anatomy en pathologie lever
DESCRIPTION
Lever_Francque_nov2010TRANSCRIPT
Fysiologie en pathofysiologieFysiologie en pathofysiologievan de levervan de lever
Dr. S. Francque
Dienst Gastroenterologie HepatologieMaster in de Verpleegkunde
Cursus Homeostase
Fysiologie & pathofysiologieFysiologie & pathofysiologievan de levervan de lever
1. Anatomie
2. Leverfuncties
3. Bilirubine en icterus
4. Syndroom leverfalen
5. Portale hypertensie
Macroscopie van de leverMacroscopie van de lever
• Grootste orgaan (1200-1500 g) • Dubbele bloedvoorziening
– 20% A hepatica– 80% V portae
• Porta hepatis of leverhilus– A hepatica– V portae– ductus hepaticus
• Veneuze outflow– Venae hepaticae
Anatomie
Microscopie van de leverMicroscopie van de lever
• Organisatie in lobuli (Kiernan)– portavelden perifeer– centrale venen centrum
Anatomie
Microscopie van de leverMicroscopie van de lever
Anatomie
Microscopie van de leverMicroscopie van de lever
• Levercellen– hepatocyten (2/3)– Kupffercellen– endotheelcellen– stellaatcellen– galwegcellen– steunweefsel
• Sinusoïden – fenestrae – ruimte van Disse
Anatomie
Microscopie van de leverMicroscopie van de lever
Polarisatie levercellen• Basolaterale zijde • Biliaire pool
Cellen met biliaire pool tegen elkaar
• Vormen van galcanaliculi tussen cellen
• Gaan over in galwegen met eigen epitheel thv portavelden
Basolaterale zijde
Biliaire poolgalcanaliculus
Anatomie
Fysiologie & pathofysiologieFysiologie & pathofysiologievan de levervan de lever
1. Anatomie
2. Leverfuncties
3. Bilirubine en icterus
4. Syndroom leverfalen
5. Portale hypertensie
LeverfunctiesLeverfuncties1. Metabolisme
– Opbouw– Afbraak – Stapeling
2. Detoxificatie3. Immunologische functie4. Galsecretie
A. KoolhydratenA. Koolhydraten• Samen met skeletspier voornaamste plaats van
glycogeenstapeling– aaneenschakeling van glucosemoleculen: stapelvorm van
glucose• Voornaamste plaats van gluconeogenese
– = synthese van een nieuwe glucosemolecule– = omzetting aminozuren, lipiden, melkzuur tot glucose
• Regeling glycemie:– hoge glycemie: omzetting glucose in glycogeen– lage glycemie:
• bevorderen gluconeogenese• afbraak glycogeen met vrijstelling glucose (glycogenolyse)
1. Metabolisme
B. EiwittenB. Eiwitten• Afbraak eiwitten tot aminozuren
– Verwerken van N-groep uit aminozuren – Verwerken van N-groep van eiwitten afgebroken in de darm
• bereiken lever onder de vorm van ammoniak via de portale circulatie
N gaat in de ureumcyclus
• Synthese niet-essentiële aminozuren en alle belangrijke eiwitten– Bijvoorbeeld
• albumine: transport vetzuren, steroidhormonen, vetoplosbare vitaminen en geneesmiddelen, Ca++
• glycoproteinen: transport corticoiden, testosteron, oestradiol, schildklierhormonen, Fe (transferrine)
• acute fase eiwitten (CRP)• apolipoproteïnen• stollingsfactoren
1. Metabolisme
C. LipidenC. Lipiden
• synthese– vetzuren + glycerol: triglyceriden, gekoppeld
aan apolipoproteinen lipoproteinen (VLDL, pre- HDL)
– cholesterolsynthese uit acetaat
• afbraak vetzuren tot acetaat ketolichamen (energiebron)
1. Metabolisme
LeverfunctiesLeverfuncties1. Metabolisme
– Opbouw– Afbraak – Stapeling
2. Detoxificatie3. Immunologische functie4. Galsecretie
• Doel: biotransformatie van stoffen (medicatie, voedseladditieven, steroidhormonen) om deze meer wateroplosbaar te maken
• Soms prodrug omgevormd tot actief product
2. Detoxificatie
• Fase 1 reacties: oxidatie, reductie, deacetylatie, hydroxylatie – via cytochroom P-450 enzymen op het endoplasmatisch
reticulum– soms vorming intermediairen die toxisch kunnen zijn
• bv. acetaldehyde uit alcohol
• Fase 2 reacties: conjugatie– toevoegen van een groep (glucuronzuur, glutathion,
taurine, glycine, sulfaat) via enzymen in de cytosol• bv. bilirubine
2. Detoxificatie
LeverfunctiesLeverfuncties1. Metabolisme
– Opbouw– Afbraak – Stapeling
2. Detoxificatie3. Immunologische functie4. Galsecretie
KupffercellenKupffercellen
• Fagocytose
• Secretie cytokines
3. Immunologische functie
LeverfunctiesLeverfuncties1. Metabolisme
– Opbouw– Afbraak – Stapeling
2. Detoxificatie3. Immunologische functie4. Galsecretie
GalsamenstellingGalsamenstelling
• Water (82%)
• Vaste stof (18%)– Galzouten (67%)– Fosfolipiden (22%)– Cholesterol (4%)– Eiwitten (5%)– Galpigmenten (<2%): vnl bilirubine– Anorganische ionen: Na+, K+, Ca++, Cl-, HCO3
- (<1%)
4. Galsecretie
FunctiesFuncties
• Emulsificatie lipiden door galzouten en fosfolipiden (gemengde micellen)
• Eliminatie lipofiele moleculen– cholesterol, bilirubine, steroidhormonen, medicatie,
toxines• HCO3
-: pH regeling duodenum– samen met pancreassecretie
• IgA: immunologische afweer
4. Galsecretie
Enterohepatische circulatie Enterohepatische circulatie galzoutengalzouten
4. Galsecretie
Enterohepatische circulatie Enterohepatische circulatie galzoutengalzouten
• Galzouten gerabsorbeerd– Voornamelijk distaal: ileum– Via Vena portae terug naar lever– Terug in gal
• Emulsificatie• Ionaire evenwichten
– Pool• Ook cholesterol recirculeert
4. Galsecretie
Functie galblaasFunctie galblaasInterdigestiefInterdigestief
• concentratie gal door absorptie water• cyclische contracties galblaas
– beperkte evacuatie van gal naar duodenum
– gecorreleerd met contractiegolven van de darm in rust
– beschermt tegen vorming microkristallen
4. Galsecretie
Functie galblaasFunctie galblaasPostprandiaalPostprandiaal
• contractie galblaas en relaxatie sfincter van Oddi – lediging galblaas naar duodenum
4. Galsecretie
Fysiologie & pathofysiologieFysiologie & pathofysiologievan de levervan de lever
1. Anatomie
2. Leverfuncties
3. Bilirubine en icterus
4. Syndroom leverfalen
5. Portale hypertensie
Bilirubine metabolismeBilirubine metabolisme
Eindproduct degradatie heemhemoglobinemyoglobineCYP450
Bilirubine en icterus
BronBron
• 70-90% afkomstig van degradatie RBC in milt of perifere RES
• Overige: ineffectieve erythropoiese en afbraak andere heemproteïnen
Bilirubine en icterus
Bilirubine en icterus
Bilirubine metabolismeBilirubine metabolismeLeverLever
1. Ongeconjugeerd (indirect) bilirubine– Slecht wateroplosbaar– In bloed aan albumine gebonden– Naar lever getransporteerd
2. Leveropname3. Intracellulair transport4. Conjugatie aan glucuronzuur (wateroplosbaar)5. Excretie in de galwegen
Bilirubine en icterus
Bilirubine metabolismeBilirubine metabolismeDarmDarm
• Bilirubine omgezet tot urobilinogeen door bacteriën– Geoxydeerd tot stercobiline
• Kleurstof faeces– Gereabsorbeerd
• Enterohepatische cyclus• Renale excretie (urobiline)
Bilirubine en icterus
Bilirubine metabolismeBilirubine metabolismeNierNier
• Urobilinogeen deels renaal uitgescheiden, geoxydeerd tot urobiline (kleurstof urine)
• Ongeconjugeerd bilirubine wordt nooit renaal uitgescheiden, wel het geconjugeerde
Bilirubine en icterus
IcterusIcterus
Bilirubine en icterus
Differentiaal diagnose icterusDifferentiaal diagnose icterus
• Prehepatisch– verhoogd aanbod bilirubine
• Hepatisch– leverceldysfunctie
• Posthepatisch = cholestatisch– onvoldoende bilirubine in duodenum
Bilirubine en icterus
PrehepatischPrehepatisch
– Oorzaken• overaanbod bilirubine• stoornis
opname/transport bilirubine hepatocyt
– Kenmerken indirect
(ongeconjugeerd) bilirubine
• Levertests normaal• geen bilirubinurie
Bilirubine en icterus
IntrahepatischIntrahepatisch– Leverceldysfunctie door
• virale hepatitis• toxisch• erfelijke afwijkingen• autoimmuun
– Kenmerken • levertests gestoord• gemengde
hyperbilirubinemie
Bilirubine en icterus
Posthepatisch Posthepatisch (cholestatisch)(cholestatisch)– Oorzaken: dysfunctie/obstructie
• intrahepatische galwegen– medicatie, cholangitis
• extrahepatische galwegen– galwegstenen– cholangiocarcinoom– pancreastumor
– Kenmerken geconjugeerd bilirubine• donkere urine
– geconjugeerd bilirubine• ontkleurde stoelgang canaliculaire testen
– Alkalische fosfatase– GammaGT
cholesterol• malabsorptie, steatorree door tekort
galzouten in darm• jeuk
Bilirubine en icterus
Fysiologie & pathofysiologieFysiologie & pathofysiologievan de levervan de lever
1. Anatomie
2. Leverfuncties
3. Bilirubine en icterus
4. Syndroom leverfalen
5. Portale hypertensie
• Algemeen onwelvoelen, zwakte, moeheid, spiermassaverlies– verminderde eiwitsynthese– malnutritie (anorexie, slechte
voedingsgewoonten)• Icterus
– maat voor ernst leverbeschadiging zowel acuut als chronisch leverlijden
Syndroom leverfalen
StollingsstoornissenStollingsstoornissen
Syndroom leverfalen
StollingsstoornissenStollingsstoornissen
• Verminderde leversynthese stollingsfactoren• Cholestase
– verminderde opname vit K (=cofactor synthese stollingsfactoren)
• Verminderde leverklaring geactiveerde stollingsfactoren
• Trombopenie (hypersplenisme)• Gestoorde plaatjesfunctie door alcohol
Syndroom leverfalen
Endocrinologische afwijkingenEndocrinologische afwijkingenGlobaal productie
geslachtshormonenOverwicht
oestrogenen > androgenenKlinisch
M: libido en potentie schaambeharingkleine testesgynaecomastie
V: borst- en uterusatrofie menses
Syndroom leverfalen
Endocrinologische afwijkingenEndocrinologische afwijkingen
• Spider naevi
Syndroom leverfalen
Foetor hepaticusFoetor hepaticus• Zoeterige licht fecale geur van de adem• Veroorzaakt door mercaptanen, afkomstig van
zwavelhoudende stoffen als methionine, normaal in lever gedemethyleerd
• Mercaptanen komen in de uitgeademde lucht– door slechte leverfunctie (omineus teken!)– door collateralen
Syndroom leverfalen
Hepatische encefalopathie (HE)Hepatische encefalopathie (HE)
• Complexe stoornis cerebrale metabolisme resulterend in neuropsychiatrisch syndroom
• Klinische tekens– asterixis– cijfer-verbindingstest
Syndroom leverfalen
Hepatische encefalopathie (HE)Hepatische encefalopathie (HE)
• EEG afwijkingen
Syndroom leverfalen
Hepatische encefalopathie (HE)Hepatische encefalopathie (HE)
Klinische gradering• Graad 1: confusie• Graad 2: slaperig• Graad 3: stupor• Graad 4: coma
Syndroom leverfalen
Hepatische encefalopathie (HE)Hepatische encefalopathie (HE)
Fysiopathologie• Hoge concentratie NH3
– Slechte leverfunctie– Collateralen
• Hyponatriemie– Hypervolemisch (dilutioneel)
Zwelling astrocyten Reversiebel
Syndroom leverfalen
Fysiologie & pathofysiologieFysiologie & pathofysiologievan de levervan de lever
1. Anatomie
2. Leverfuncties
3. Bilirubine en icterus
4. Syndroom leverfalen
5. Portale hypertensie
FysiopathologieFysiopathologie
• Definitie– drukgradiënt V portae
en V cava inferior > 2-4 mm Hg
• Vaak, doch niet altijd, gevolg van ernstig leverlijden
Portale hypertensie
HemodynamicaHemodynamica
Wet van Ohm P = Q x R
Portale druk (P) stijgt als• weerstand (R) stijgt en/of • portale inflow (Q) stijgt
Portale hypertensie
Oorzaken / Weerstand (R)Oorzaken / Weerstand (R)
• Prehepatisch: – splenische of VP trombose
• Intrahepatisch– presinusoïdaal: granulomen bij
schistosomiasis– sinusoïdaal: cirrose– postsinusoïdaal: ‘sinusoïdaal
obstructie syndroom’
• Posthepatisch: – Budd-Chiari, congestief hartfalen
Portale hypertensie
Portale inflow (Q)Portale inflow (Q)
• Q is de portale inflow, bepaald door de splanchnische arteriolen. Bij splanchnische vasodilatatie stijgt de portale veneuze inflow
• Bij cirrose is er een splanchnische VD
• Etiologie onduidelijk
Portale hypertensie
Hyperdynamische circulatieHyperdynamische circulatie
Wet van Ohm (algemene circulatie):P = Q x R• P: systemischebloeddruk (laag)• Q: hartdebiet (hoog)• R: perifere weerstand, vooral
bepaald door splanchnische weerstand (laag)
Portale hypertensie
GevolgenGevolgen
• Verhoogde weerstand– Vorming collateralen– Hypersplenisme
• Verhoogde druk en perifere vasodilatatie– Portaal hypertensieve gastropathie/colopathie– Ascites– Hepatorenaal syndroom– Hepatopulmonaal syndroom
Portale hypertensie
Portosystemische collateralenPortosystemische collateralen• craniaal: gastro-oesofagale
varices• ventraal: repermeabilisatie v.
umbilicalis met vorming caput medusae
• caudaal: rectale varices, hemorroïden
• dorsaal: retroperitoneaal, splenorenaal
Complicaties– bloeding– uitlokken encephalopathie
Portale hypertensie
Hepatopulmonaal syndroomHepatopulmonaal syndroom
Ventilatie-perfusie onevenwicht
Leidt tot hypoxie en cyanose Gezien in 1/3 der gedecompenseerde
cirrosepatiënten
Portale hypertensie
ReferentieReferentie
• Textbook of Hepatology. From Basic Science to Clinical Practice.Juan Rodès, Jean-Pierre Benhamou, Andres T. Blei, Jürg Reichen, Mario Rizzetto© Blackwell Publishing, 2007
• Schiff’s Diseases of the Liver, 10th editionEugene R. Schiff, Michael F. Sorrell, Willis C. MaddreyLippincott Williams & Willis, 2006