ANTICOAGULANTES

2012

HOMEOSTASIS

• PRINCIPAL MECANISMO PARA EVITAR LA PERDIDA DE SANGRE DESPUES DE LA LESION DE UN VASO.

• LA ACTIVACION DE ESTE MECANISMO SE TRADUCE EN LA FORMACION DEL TAPON HEMOSTATICO Y DEL COAGULO SANGUINEO.

• EN ESTE PROCESO PARTICIPAN INICIALMENTE LAS PLAQUETAS Y LA FIBRINA.

• DEL MISMO MODO ES NECESARIO CONTROLAR ESTE PROCESO, PARA ELLO EL ORGANISMO INACTIVA LA TROMBINA, Y EN SEGUNDO LUGAR ACTIVA EL PROCESO DE FIBRINOLISIS, A TRAVES DE LA PLASMINA.

• AL PERDER EL EQUILIBRIO DE ESTOS MECANISMOS DE PROTECCION, PROVOCA LA APARICION DE CUADROS PATOLOGICOS, DIATESIS TROMBOTICA Y DIATESIS HEMORRAGICA.

• EN LA PRIMERA PREDOMINA LA ACTIVIDAD HEMOSTATICA Y EN LA SEGUNDA ESTA DISMINUIDA LA ACTIVIDAD COAGULANTE.

ANTICOAGULANTES

• ANTICOAGULANTES PARENTERALES: HEPARINA.

• ANTICOAGULANTES ORALES: WARFARINA, ACENOCUMAROL.

INDICACIONES

• TRATAMIENTO Y PROFILAXIS DE TROMBOEMBOLISMO VENOSO.

• TRATAMIENTO DE COAGULACION INTRAVASCULAR DISEMINADA, CUANDO LA PRIMERA MANIFESTACION DEL DESORDEN SON COAGULOS MASIVOS.

• EN LOS EQUIPOS DE CIRCULACION EXTRACORPOREA.

• EN EL TRATAMIENTO DE COAGULOS ARTERIALES Y EN LA FIBRILACION AURICULAR CON EMBOLIZACION.

HEPARINAS

• LA HEPARINA SE UNE A LA ANTITROMBINA III (ATIII), GLICOPROTEINA PRESENTE EN SANGRE CON ACCION CATALITICA O INACTIVADORA SOBRE LA TROMBINA. AL UNIRSE, LA HEPARINA ACELERA LA INTERACCION ENTRE LA TROMBINA Y LA ATIII Y POR TANTO, LA INACTIVACION DE LA TROMBINA.

• TAMBIEN SE ACELERA LA INACTIVACION DE LOS FACTORES XIIA, XIA, IXA Y XA. LA ACCION DEL COMPLEJO HEPARINA-ATIII CON LOS FACTORES DE LA COAGULACION ANTES SEÑALADA, HACE QUE SE INHIBA O DISMINUYA LA FORMACION DE POLIMEROS DE FIBRINA, PASO FINAL DE LA CASCADA DE LA COAGULACION SANGUNEA.

• EN LA ACTUALIDAD SE DISPONE DE 2 GRANDES GRUPOS DE HEPARINAS:

• HEPARINAS NO FRACCIONADAS (HNF): USADAS CLASICAMENTE, SON MOLECULAS ALTAMENTE HETEROGENEAS CON UN PESO MOLECULAR QUE OSCILA ENTRE LOS 5000 Y 30 000 DALTONS. TIENEN GRAN AFINIDAD POR LA ANTITROMBINA III Y UNA MARCADA ACCION ANTICOAGULANTE.

• HEPARINAS FRACCIONADAS (HF) O HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR: TIENEN UN PESO MOLECULAR QUE OSCILA ENTRE LOS 4000 Y 6000 DALTONS. INHIBEN AL FACTOR X DE LA COAGULACION ACTIVADO (XA) Y TIENEN MENOR EFECTO SOBRE LA ANTITROMBINA III Y SOBRE LA COAGULACION. (DALTEPARINA, ENOXAPARINA)

• NINGUNA DE LAS HEPARINAS ATRAVIESA LA BARRERA PLACENTARIA, POR LO QUE, CUALQUIERA DE ELLAS ES DE ELECCION DURANTE EL EMBARAZO.

REACCIONES ADVERSAS

• LA HEPARINA PRODUCE POCAS REACCIONES ADVERSAS, SIENDO LA MAS FRECUENTE Y PREDECIBLE EL SANGRADO.

• TAMBIEN SE REPORTAN REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD (RASH, ESCALOFRIOS, FIEBRE), TROMBOCITOPENIA, ALOPECIA REVERSIBLE Y OSTEOPOROSIS.

CONTRAINDICACIONES

• ESTA CONTRAINDICADA EN PACIENTES CON HIPERTENSION ARTERIAL SEVERA, ALCOHOLISMO, ULCERA PEPTICA, TUBERCULOSIS ACTIVA, ENFERMEDAD HEPATICA O RENAL AVANZADA.

• TAMPOCO DEBE USARSE DESPUES DE INTERVENCIONES QUIRURGICAS DE CEREBRO Y OJO.

ANTAGONISTA DE LA HEPARINA

• SULFATO DE PROTAMINA, PEPTIDO RICO EN GRUPOS BASICOS QUE NEUTRALIZA LOS GRUPOS ACIDOS DE LA HEPARINA.

ANTICOAGULANTES ORALES (TACO)

• LOS PRINCIPALES FARMACOS DE ESTE GRUPO SON LOS DICUMARINICOS Y DE ELLOS LOS MAS EMPLEADOS SON LA WARFARINA Y EL ACENOCUMAROL.

• SE CONSIDERA PROTOTIPO DEL GRUPO A LA WARFARINA.

• A DIFERENCIA DE LA HEPARINA, ESTOS ANTICOAGULANTES SOLO INHIBEN LA COAGULACION SANGUINEA DENTRO DEL ORGANISMO (EN VIVO).

• LA WARFARINA SE ABSORBE RAPIDAMENTE Y CASI COMPLETAMENTE DESPUES DE SU ADMINISTRACION ORAL, LOS ALIMENTOS DISMINUYEN LA VELOCIDAD DE ABSORCION PERO NO LA CANTIDAD ABSORBIDA.

• SE METABOLIZAN EN EL HIGADO Y SE EXCRETAN POR LA ORINA.

• ATRAVIESAN LA BARRERA PLACENTARIA.

• EL INICIO DE ACCION DE ESTOS COMPUESTOS OCURRE ENTRE LAS 24 Y 72 H DE ADMINISTRADOS.

• A PESAR DE QUE LOS ANTICOAGULANTES ORALES APARECEN EN SANGRE RAPIDAMENTE DESPUES DE SU ADMINISTRACION, LA ACCION ANTICOAGULANTE NO OCURRE HASTA QUE LOS FACTORES DE LA COAGULACION, PREVIAMENTE SINTETIZADOS, HAYAN SIDO ELIMINADOS.

• EL TIEMPO DE VIDA MEDIA DE LOS COMPUESTOS CUMARINICOS VARIA DE 0,5 A 2 DIAS PARA LA WARFARINA.

• LA DURACION DE ACCION DE LA WARFARINA ES DE 2 A 5 DIAS.

• LA RECUPERACION DE LOS FACTORES DE LA COAGULACION ES LENTA, PUES ES NECESARIO QUE ESTOS SE SINTETICEN NUEVAMENTE.

INDICACIONES

• PACIENTES CON ISQUEMIAS TRANSITORIAS Y ACCIDENTES VASCULARES TROMBOEMBOLICOS.

• INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO.

• ANGINA INESTABLE.

MECANISMO DE ACCION

• LOS ANTICOAGULANTES ORALES SE CONSIDERAN ANTAGONISTAS DE LA VITAMINA K.

• IMPIDEN LA PARTICIPACION DE LA VITAMINA K EN LA FORMACION DE FACTORES DE LA COAGULACION BIOLOGICAMENTE ACTIVOS. ESTOS FACTORES SON LA PROTROMBINA, EL FACTOR VII, FACTOR IX Y EL FACTOR X .

• A NIVEL MOLECULAR, LA VITAMINA K PARTICIPA COMO COFACTOR EN LA GAMMA CARBOXILACION DE RESIDUOS DE ACIDO GLUTAMICO, PRESENTES EN LOS FACTORES DE LA COAGULACION II, VII, IX Y X.

• EN ESTAS REACCIONES LOS ANTICOAGULANTES ORALES PUEDEN BLOQUEAR LA FORMACION DE HIDROXIQUINONA, FORMA REDUCIDA Y ACTIVA DE LA VITAMINA K, A PARTIR DEL EPOXIDO DE VITAMINA K .

• ESTE BLOQUEO RESULTA EN LA FORMACION DE FACTORES DE LA COAGULACION INCOMPLETOS QUE SON BIOLOGICAMENTE INACTIVOS EN LA COAGULACION.

• POSIBLE SITIO DE ACCIÓN DE LA WARFARINA. LA VITAMINA K SE ACTIVA AL REDUCIRSE A HIDROXIQUINONA (KH2). EN PRESENCIA DE CARBOXILASA, CO2, OXÍGENO MOLECULAR (O2) Y KH2 SE PRODUCE LA CARBOXILACIÓN DE RESIDUOS DE ÁCIDO GLUTÁMICO (GLU) PRESENTES EN LOS FACTORES DE LA COAGULACIÓN (II, VII, IX Y X) PREVIAMENTE SINTETIZADOS. EN ESTE PROCESO LA KH2 SE TRANSFORMA EN EPÓXIDO DE VITAMINA K (KO) QUE ES INACTIVA. LA TRANSFORMACIÓN KO A KH2 ES NECESARIA PARA QUE CONTINÚE EL CICLO Y PUEDE SER BLOQUEADA POR LA WARFARINA.

REACCIONES ADVERSAS

• LOS ANCIANOS SON MAS SENSIBLES A LOS ANTICOAGULANTES ORALES Y TIENEN UN MAYOR RIESGO DE HEMORRAGIA.

• PUEDE PRESENTARSE HEMORRAGIA, LEUCOPENIA, ILEO PARALITICO, OBSTRUCCION INTESTINAL (AMBOS POR HEMORRAGIA), DIARREA, VOMITOS, DOLORES ABDOMINALES.

• PUEDEN PRODUCIR SANGRADO UTERINO EXCESIVO, DERMATITIS, URTICARIA, RASH, FIEBRE.

• EN LAS MUJERES EMBARAZADAS LOS ANTICOAGULANTES ORALES ESTAN CONTRAINDICADOS, PUES SE HAN REPORTADO MALFORMACIONES FETALES Y DESORDENES HEMORRAGICOS EN EL FETO.

HEMORRAGIAS POR TACO• SE DEBE ADMINISTRAR VITAMINA K1.

ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOSEL PAPEL DE LAS PLAQUETAS EN LA FORMACION DE PROCESOS TROMBOEMBOLICOS ESTA BIEN DEFINIDO, ASI COMO EL DE LOS FARMACOS QUE INTERFIEREN CON SU AGREGACION.

LOS ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS HAN DEMOSTRADO SER EFECTIVOS EN LA PREVENCION SECUNDARIA DEL INFARTO DEL MIOCARDIO, ASI COMO EN LA PREVENCION DE ACCIDENTES CEREBROVASCULARES.

• EN ESTE GRUPO APARECEN, COMO FARMACOS PRINCIPALES, LA ASPIRINA, DIPIRIDAMOL, CLOPIDOGREL Y LA TICLOPIDINA.

ASPIRINA

• ES EL PROTOTIPO DE ANTIAGREGANTE PLAQUETARIO.

• INHIBE LA SINTESIS DE TROMBOXANO A2 (SUSTANCIA PROAGREGANTE). ESTE EFECTO LO HACE POR INHIBICION IRREVERSIBLE DE LA ENZIMA CICLOOXIGENASA PLAQUETARIA.

• SE EMPLEA EN DOSIS DE 80 A 100 MG/D POR VIA ORAL.

• EL EFECTO ADVERSO MAS FRECUENTE ES LA IRRITACION GASTRICA, QUE PUEDE DISMINUIRSE AL INGERIR EL FARMACO CON ALIMENTOS.

DIPIRIDAMOL

• ES UN VASODILATADOR DE PEQUEÑOS VASOS CORONARIOS CON ACCION ANTIAGREGANTE PLAQUETARIA.

• UTIL EN LA PROFILAXIS DEL TROMBOEMBOLISMO POST QUIRURGICO DEL REEMPLAZO DE VALVULAS CARDIACAS.

• SE EMPLEA POR VIA ORAL (TABLETAS DE 25 MG, 50 MG, 75 MG), EN DOSIS DE 75-100 MG 4 V/D CON LA WARFARINA.

• EL DIPIRIDAMOL PRODUCE POCOS EFECTOS ADVERSOS, ENTRE LOS MAS FRECUENTES PODEMOS ENCONTRAR MAREOS, IRRITACION GASTRICA, DIARREAS, CALAMBRES Y CEFALEA.

CLOPIDOGREL Y TICLOPIDINA

• REDUCEN LA AGREGACION PLAQUETARIA AL INHIBIR EL ADP PLAQUETARIO, INDUCTOR DE LA AGREGACION PLAQUETARIA.

• LA TICLOPIDINA (TABLETAS DE 250 MG) SE CONSIDERA UTIL, EN PACIENTES QUE NO TOLERAN LA ASPIRINA, EN DOSIS DE 250 MG, 2 VECES AL DIA.

• LA DOSIS DE MANTENIMIENTO DEL CLOPIDOGREL (TABLETAS DE 75 MG) ES DE 75 MG/D.

• ESTE TIENE MENOS EFECTOS ADVERSOS QUE LA TICLOPIDINA (NAUSEAS, DISPEPSIA Y DIARREA EN 20 % DE LOS PACIENTES).

• NO SE RECOMIENDA USO CONJUNTO CON OMEPRAZOL, ESOMEPRAZOL.