9 anticoagulantes

Universidad de San Martin de Porres - filial norte

1 6 d e N o v i e m b r e d e 2 0 0 9

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

Anticoagulantes

INTRODUCCION...........................................................................................................................................4

I. MARCO TEORICO.................................................................................................................................6

1. HEPARINA NO FRACCIONADA o DE ALTO PESO MOLECULAR (HNF):..............................................6

a) Mecanismo de acción.................................................................................................................6

b) Farmacocinética.........................................................................................................................7

c) Reacciones adversas..................................................................................................................8

d) Vías de administración-posología..............................................................................................9

2. HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR (HBPM):..........................................................................9

a) Mecanismo de acción.................................................................................................................9

b) Farmacocinética.......................................................................................................................10

c) Control de terapia....................................................................................................................11

d) Vías de administración-posología............................................................................................11

e) Usos clínicos.............................................................................................................................11

3. ANTICOAGULANTES ORALES (ACO):.............................................................................................13

a) Mecanismo de acción...............................................................................................................13

b) Farmacocinética.......................................................................................................................14

II. PROBLEMA:.......................................................................................................................................15

III. HIPOTESIS:....................................................................................................................................15

IV. OBJETIVOS:...................................................................................................................................16

V. MATERIAL Y METODOS:.....................................................................................................................17

VI. RESULTADOS:...............................................................................................................................18

TABLA Nº 1: ANTICOAGULANTES...........................................................................................18

VII. DISCUSION E INTERPRETACIÓN:...................................................................................................19

VIII. CONCLUSIONES:...........................................................................................................................22

IX. ARTICULO:....................................................................................................................................24

LA TOLERANCIA Y LA SEGURIDAD DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES EN ANCIANOS ES PEOR EN LAS CONDICIONES DE USO HABITUALES QUE EN LOS

ENSAYOS CLÍNICOS.........................................................................................................................24

Introducción..............................................................................................................................24

Objetivo.......................................................................................................................................24

2 Universidad de San Martin de Porres - filial norte

Alumno:

Rodriguez Ayra Luis.

Docente:

Dr. Miguel Angel Marcelo Vereau.Dr. Wilson Becerra.

Sección: 07A

Curso:

Farmacología

Área:

Laboratorio

Anticoagulantes

Perfil del estudio................................................................................................................24

Métodos..........................................................................................................................................24

Resultados...................................................................................................................................25

Conclusiones..............................................................................................................................26

Conflictos de interés.........................................................................................................26

Bibliografía..............................................................................................................................26

X. REFERENCIAS:....................................................................................................................................28


Anticoagulantes

INTRODUCCION

n anticoagulante es un medicamento que ayuda a evitar la formación

de coágulos (coagulación de la sangre). Estos medicamentos

impiden que se formen nuevos coágulos o que un coágulo que ya

existe aumente de tamaño. Sin embargo, no disuelven un coágulo. Los

anticoagulantes son un grupo de sustancias de distinta naturaleza química

relacionados por su efecto biológico.

USe pueden dividir en: Anticoagulantes de acción directa: aquellos que

por sí solos son capaces de inhibir la cascada de la coagulación. Ejemplos:

inhibidores directos de trombina (hirudina, argatroban), y Anticoagulantes de

acción indirecta: aquellos que mediante su interacción con otrasproteínas o

actuando en otras vías metabólicas, alteran el funcionamiento de la cascada de

la coagulación. Ejemplos: inhibidores mediados por antitrombina III (heparina

no fraccionada, heparinas de bajo peso molecular, danaparoide sódico);

inhibidores de la síntesis de factores de coagulación (derivados del dicumarol).

Pueden administrarse por vía parenteral(subcutánea o endovenosa)

para inducir un estado hipocoagulante en forma rápida. En clínica esta ruta se

usa, habitualmente, por cortos períodos de tiempo. Cuando se administran por

vía oral el efecto anticoagulante, es de lenta instalación. En general, esta vía es

utilizada en los tratamientos de mantención.

Los anticoagulantes orales reducen la capacidad coagulante de la

sangre y por lo tanto ayudan a prevenir la formación de coágulos dañinos en

los vasos sanguíneos. Estos medicamentos son llamados algunas veces

‘disolventes de la sangre’, aunque en realidad no la disuelven. Estos


Anticoagulantes

medicamentos no disolverán los coágulos ya formados. Sin embargo, pueden

impedir que los coágulos existentes se agranden y causen problemas más

serios.

Los anticoagulantes también se administran a ciertas personas que

están en riesgo de tener coágulos, como aquellas que tienen válvulas

cardiacas artificiales o fibrilación auricular.

Un tipo común de ataque cerebral es causado cuando un coágulo

bloquea el flujo de sangre al cerebro. Para evitar que se formen esos coágulos,

con frecuencia se recetan anticoagulantes a las personas que tienen

afecciones como fibrilación auricular para prevenir un primer ataque cerebral o

su recurrencia.

La heparina y la warfarina, un derivado de la coumarina, son algunos

ejemplos de anticoagulantes.


Anticoagulantes

I. MARCO TEORICO

1. HEPARINA NO FRACCIONADA o DE ALTO PESO MOLECULAR (HNF):

Es una mezcla de glicosaminoglicanos extraída del cerdo o bovino, con

un variable número de residuos que les dan cargas negativas. Existen formas

comerciales con pesos moleculares entre 5 y 30 kd (media 15 kd).


Anticoagulantes

a)Mecanismo de acción

Se une a antitrombina III (ATIII), produciendo un cambio conformacional

que aumenta la capacidad inhibitoria de esta enzima sobre los factores de

coagulación: trombina, Xa y IXa. Para que la inactivación de trombina sea

acelerada debe formarse un complejo terciario de ATIII + heparina + trombina.

El factor Xa sólo requiere del cambio conformacional.

La limitación biológica de

la reacción está determinada

por la incapacidad del complejo

ATIII+heparina de inhibir al

factor Xa y a la trombina

que ya están unidas al

coágulo.

b)Farmacocinética

La vida media de la heparina depende del tamaño de las moléculas y

de la dosis administrada.

Su depuración ocurre por depolimerización intracelular, siendo las

moléculas más grandes las que más rápido se depuran. El sistema es

saturable, de modo que una dosis de 100 UI/kg en bolo e.v. es depurada en

1 hora, mientras una de 25 UI/ kg sólo en media hora.

Sus cargas negativas la unen de forma inespecífica a diversas

proteínas plasmáticas (vitronectina, fibronectina, lipoproteínas, fibrinógeno,

factor plaquetario 4 [PAF4], factor von Willebrand), lo que reduce el número

de moléculas de heparina disponibles para combinarse con ATIII. La


Anticoagulantes

concentración de estas proteínas ligadoras inespecíficas es variable de una

persona a otra. Este hecho explica la variabilidad del efecto anticoagulante

obtenido a dosis iguales en personas diferentes.

c) Reacciones adversas

1. Asociadas a sobredosis: Sangrado. Si el sangrado es leve basta

con suspender la infusión por 1 hora, y reiniciar con una dosis más baja. Si esta

complicación amenaza la vida, puede usarse el antagonista Sulfato de

Protamina (1 mg neutraliza 100 UI de heparina). El cálculo de la dosis de

protamina requerida para antagonizar toda la heparina administrada, puede

efectuarse sumando el total pasado en 1 hora, más la mitad de la dosis de la

hora previa, más un cuarto de la dosis pasada 3 horas antes. Ejemplo: Para

una infusión de 1500 U/hora el cálculo es: 1500UI+750UI+ 375UI =2625UI de

heparina a neutralizar =26,25 mg de protamina a pasar e.v. en 30 a 60 min.

Los diabéticos en tratamiento con insulina NPH[lenta] pueden presentar

anafilaxia.

2. Asociadas a uso prolongado: Osteoporosis. La heparina induce

reabsorción ósea acelerada. En general se observa luego de 3 meses de uso.

3. Asociadas a formación de complejos inmunes: Síndrome de

trombocitopenia / trombosis y necrosis cutánea por heparina. La unión de

heparina con el factor plaquetario 4 (PAF4) puede inducir la formación de

autoanticuerpos. Los complejos inmunes (PAF4-heparina-IgG), son capaces de

activar a las plaquetas provocando un estado de hipercoagulabilidad

paradójico, con consumo plaquetario (trombocitopenia), y coagulación

intravascular (trombosis y necrosis cutánea por isquemia). El cuadro se

desarrolla luego de 5 días de tratamiento con heparina en hasta el 5% de los

pacientes, y puede evitarse acortando el tiempo de su utilización al imbricar

precozmente la infusión de heparina con los anticoagulantes orales.


Anticoagulantes

4. Asociada a impurezas en la mezcla: Urticaria.

d)Vías de administración-posología

Cuando la heparina no fraccionada se usa a dosis terapéuticas, se

recomienda la vía endovenosa continua con bomba de infusión. En este caso la

posología debe ser ajustada según el peso del paciente iniciando con un bolo

e.v. de 80 UI/kg de peso, y luego con la infusión continua de heparina a 18

UI/kg/hora. La dosis a infundir debe corregirse periódicamente, ya sea directa

(niveles plasmáticos) o indirectamente (TTPa), de modo que el paciente

mantenga un nivel de anticoagulación dentro del rango terapéutico.

Cada centro debe confeccionar nomogramas de corrección de dosis

ajustados a sus valores de TTPa estandarizados, que faciliten el uso del

medicamento. Los controles se realizan a intervalos de 6 horas, que

corresponde al tiempo requerido por la infusión para alcanzar un estado de

cinética estable.

Cuando la heparina es usada a dosis profilácticas se recomienda la vía

subcutánea, con intervalos de administración de 8 a 12 horas, debido a que la

absorción es mucho más lenta que cuando se usa por vía endovenosa. En esta

situación no se requiere de control de laboratorio.

2. HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR (HBPM):

La depolimerización química o enzimática de la heparina no fraccionada

produce moléculas más pequeñas con pesos moleculares entre 1 y 10kd

(media kd), denominadas heparinas de bajo peso molecular. Dependiendo de

la técnica de depolimerización (fraccionamiento) utilizada, se obtienen distintos

tipos de HBPM, cuyas propiedades farmacocinéticas son también distintas.


Anticoagulantes


Tal como la heparina

no fraccionada (HNF),

aceleran la inhibición del

factor Xa y la trombina por

ATIII, con la que forman un

complejo. Sin embargo, se

diferencian en que las

HBPM inhiben más al factor

Xa que a la trombina

(relación de inactivación

Xa: trombina de 4:1 a 2:1).

El complejo HBPM+ATIII, al

igual que el complejo

HNF+ATIII, tampoco puede

inhibir al factor Xa que ya

está unido al coágulo.

b)Farmacocinética

Al ser más pequeñas que la heparina no fraccionada, las HBPM se unen

menos a células, depurándose más lento, se absorben mejor por vía

subcutánea y su unión a proteínas plasmáticas diferentes a ATIII es menor. Lo

anterior permite:

- Una mejor relación dosis:respuesta. Es decir un efecto anticoagulante

equivalente a igual dosis, en personas diferentes.

- La administración 1 ó 2 veces al día sin necesidad de control de

laboratorio.


Anticoagulantes

- Un tratamiento ambulatorio seguro de pacientes con TVP no

complicada.

Otras ventajas son:

- Producen menos síndrome de trombocitopenia /trombosis y necrosis

cutánea por heparina.

- Probablemente producen menos osteoporosis.

- Probablemente producen menos sangrado.

c) Control de terapia

La inhibición del factor Xa por las HBPM induce cambios muy discretos

en el TTPa, por lo que este test no sirve para el control. Por su buena y

predecible relación dosis respuesta no requieren de monitorización, salvo en

nefrópatas, en los que se puede determinar su actividad anti-Xa.

d)Vías de administración-posología

Se usan por vía subcutánea, tanto en la profilaxis como en el tratamiento

de enfermedades tromboembólicas. Las dosis dependen del tipo específico de

HBPM escogida (dalteparina, enoxaparina, etc.) por lo que debe consultarse la

posología recomendada para cada una.

e)Usos clínicos


Anticoagulantes

Como se señaló, pueden usarse en la prevención o el tratamiento de las

enfermedades tromboembólicas. Su efecto anticoagulante a dosis terapéuticas

es inmediato.

Prevención de tromboembolismo venoso:

1. Tienen similar eficacia que la HNF para prevenir el tromboembolismo

en los pacientes con patologías médicas de riesgo, postquirúrgicos de cirugía

general o de cirugía ginecológica no oncológica o urológica. En estos casos

pueden utilizarse a dosis profilácticas como única medida, incluso en los

pacientes con cirugía urológica que tienen factores de riesgo.

2. En los pacientes con cirugía ginecológica oncológica, se recomienda

usar dosis altas de HBPM.

3. En los pacientes con cirugía ortopédica mayor (prótesis de cadera o

rodilla, fractura de cadera), el ideal es utilizar las HBPM en dosis profilácticas,

ya que han demostrado mayor eficacia en la prevención de la TVP, que la HNF

con o sin medidas mecánicas. En estos casos se recomienda mantener la

profilaxis por 7 a 10 días.

Tratamiento de enfermedades tromboembólicas:

1. La evidencia actualmente disponible indica que su efectividad es

similar a la de la HNF en el tratamiento de la angina inestable y de la TVP.

Incluso se ha demostrado que la enoxaparina es mejor que la HNF en el

manejo de la angina inestable.

Probablemente sean igualmente efectivas para el tratamiento de la

embolia pulmonar.


Anticoagulantes

2. Como se señaló previamente, las dosis a utilizar en dichas patologías

dependen del tipo de HBPM, ya que a diferencia de las HNF, estas drogas no

son intercambiables.mantenga un nivel de anticoagula ción dentro del rango

terapéutico. Cada centro debe confeccionar nomogramas de corrección de

dosis ajustados a sus valores de TTPa estandarizados, que faciliten el uso del

medicamento. Los controles se realizan a intervalos de 6 horas, que

corresponde al tiempo requerido por la infusión para alcanzar un estado de

cinética estable.

3. ANTICOAGULANTES ORALES (ACO):

Son un grupo de medicamentos anticoagulantes que deben su

denominación genérica a la excelente biodisponibilidad que tienen cuando se

administran por vía oral. Los más utilizados son la warfarina y el acenocumarol

(Neo-sintrom®), ambos derivados del dicumarol.


Inhiben el ciclo de interconversión de la vitamina K desde su forma

oxidada a la reducida. La vitamina K (vit K) reducida es el cofactor esencial

para la síntesis hepática de las denominadas proteínas vitamina-K

dependientes.

Estas incluyen a factores de

coagulación (protrombina, VII, IX, X) y

también a proteínas anticoagulantes

(proteína C, proteína S y ATIII). Los

ACOs inducen síntesis defectuosa de

todas las proteínas vit K dependientes.

Sin embargo, se ha demostrado que su

efecto anticoagulante se debe


Anticoagulantes

principalmente a la disminución de los niveles plasmáticos de protrombina

funcional).

La vit K también puede ser reducida por una vía alterna dependiente de

NADH. Esta vía no es inhibida por los ACOs, y opera con niveles plasmáticos

de vit K muy altos. Lo anterior explica por qué los pacientes con suplementos

de esta vitamina (ej. nutrición parenteral), se hacen “refractarios” a los ACOs.

b)Farmacocinética

Su buena solubilidad en lípidos les permite ser absorbidos rápida y

completamente desde el tubo digestivo, y explica por qué son capaces de

traspasar la barrera placentaria. El acenocumarol tiene una vida media de 9

horas, y la warfarina de 36 horas. En el plasma circulan unidos a albúmina en


Anticoagulantes

un 98%, de la cual se liberan para entrar a los hepatocitos, donde alteran la

síntesis de proteínas y son metabolizados (por oxidación).

Los residuos se eliminan por vía renal. Numerosos fármacos

interaccionan con los ACOs, alterando su absorción (colestiramina), o su

metabolismo hepático (retardan el metabolismo: amiodarona, fenilbutazona,

metronidazol, cotrimoxazol, cimetidina, omeprazol; aceleran el metabolismo:

fenobarbital, carbamazepina, rifampicina, griseofulvina). Otros fármacos

interactúan con farmacodinamia de los ACO, potenciando su efecto

anticoagulante:

AINEs (antiplaquetarios); antibióticos amplio espectro (reducen la

producción de vit K por las bacterias intestinales); tiroxina (aumenta el

catabolismo de los factores de coagulación).

Las enfermedades también pueden modificar la respuesta a los ACO: en

la pancreatitis crónica y el síndrome de mal absorción se reduce la absorción

de vit K desde los alimentos; la fiebre y el hipertiroidismo aumentan el

catabolismo de los factores de coagulación; en el daño hepático crónico la

síntesis de factores de coagulación está disminuida.

II. PROBLEMA:

a) ¿Los fármacos anticoagulantes actúan de la misma manera in -

vitro que in - vivo?


Anticoagulantes

III. HIPOTESIS:

a) La acción de estos fármacos varían de acuerdo a la situacion ( in vivo

– in vitro), por ejemplo los anticoagulantes orales (warfina, dicumarol,

etc), tienen un mayor efecto in vivo; el Oxalato de K+ y Citrato de

Na+ poseen mayor efecto in vitro y la heparina que posee un efecto

similar en vivo e in vitro.

IV. OBJETIVOS:

OBJETIVO GENERAL:


Anticoagulantes

Permitir, al alumno, la adquisición de conocimientos, habilidades y

destrezas que le permitan explicar satisfactoriamente el fenómeno de la

coagulación sanguínea y la farmacocinética, la farmacodinamia y la

farmacosología de los diferentes fármacos que la modifican.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS (COMPETENCIAS):

Explica correctamente las diferentes etapas de la coagulación

sanguínea y los factores que en ella intervienen, in vivo e in vitro

Explica correctamente la acción de la Heparina, mecanismos de

acción, indicaciones, contraindicaciones y manifestaciones

adversas

Explica correctamente la acción del Citrato de sodio, Oxalato de

sodio y Cloruro de calcio; mecanismo de acción, indicaciones y

manifestaciones adversas.

V. MATERIAL Y METODOS:

MATERIALES:

Fármacos:

o Heparina (Liquemine)


Anticoagulantes

o Warfarina 5mg., solución al 1%o Citrato de Sodio al 2%o Oxalato de Sodio solución al 2%o Cloruro de Calcio al 10%

Otros:

o Jeringas o tubos de ensayoo sangre

METODO Y PROCEDIMIENTO:

a) Colocar 5 tubos de prueba, en una gradilla; conteniendo,

respectivamente, las siguientes soluciones. Usar guantes por medida de

suridad.

Tubo Nº1: 0.05 ml de Heparina

Tubo Nº2: 0.10 ml de Warfarina 5mg.

Tubo Nº3: 0.10 ml de Citrato de sodio al 2%

Tubo Nº4: Citrato de Sodio al 2% + 5 gtas de cloruro de calcio al

10%

Tubo Nº5: 0.10 ml de Oxalato de Sodio en sol al 2%

Tubo Nº6: control, sin solución anticoagulante.

b) Extraer sangre de la vena de un alumno voluntario, usando

jeringa estéril. Colocar un ml de sangre en cada tubo. Observar el

fenómeno de coagulación, hasta que se forme el coágulo completo.

Anotar los tiempos en que se produce la coagulación.


Anticoagulantes

VI. RESULTADOS:

TABLA Nº 1: ANTICOAGULANTES

TUBO N° Fármaco Efecto anticoagulante

Tiempo

1 Heparina ++++ ’

2 Warfarina + 22’25”

3 Citrato de Sodio ++++ 46’

4Citrato de Sodio +Cloruro de Calcio +++ 48’

5 Oxalato de Sodio ++++ 47’

6Control sin

Anticoagulante - 15’40”


Anticoagulantes

VII. DISCUSION E INTERPRETACIÓN:

En la práctica trabajamos con 6 tubos con sangre, a 5 de ellos se le agregó

anticoagulantes diferentes:

Tubo Nº1: 0.05 ml de Heparina

Tubo Nº2: 0.10 ml de Warfarina 5mg.

Tubo Nº3: 0.10 ml de Citrato de sodio al 2%

Tubo Nº4: Citrato de Sodio al 2% + 5 gtas de cloruro de calcio al

10%

Tubo Nº5: 0.10 ml de Oxalato de Sodio en sol al 2%

Tubo Nº6: control, sin solución anticoagulante.

Luego de haber agregado los anticoagulantes, después de 16 minutos

observamos el efecto anticoagulante del fármaco.

Tubo n°1 (sangre + 0.05 ml de Heparina):

Este fármaco posee una acción eficaz tanto in vivo como en in vitro,

hizo que la sangre no coagulara en su totalidad, no se observó muestra de

ningún coagulo. Se demostró su propiedad de inhibir la coagulación, su efecto

esta mediado por un cofactor denominado antitrombina III, que se sintetiza en

el hígado. Este cofactor en presencia de heparina es capaz de inhibir la

trombina. La heparina se adhiere a la AT III plásmatica, por una combinación

de 5 azucares consecutivos (pentasacáridos) y de esta manera se produce el

efecto anticoagulante. Entonces este fármaco neutraliza los siguientes factores

activados: XII, IX, XI, X, II, XIII y calicreina.


Anticoagulantes

Tuno n°2 (sangre + 0.10 ml de Warfarina 5mg.):

Este fármaco es considerado un anticoagulante oral, este fármaco actúa

de mejor manera in – vivo, debido a esto se observó un leve efecto

anticoagulante, con formación de un tampón coagulado. Debido a que este

fármaco no actúa directamente sobre la coagulación, pues interfiere con la

vitamina K, necesaria para la síntesis hepática de algunos factores de

coagulación, comportándose como antagonista de la vitamina K, es por etsa

razón que actúa in vivo.

Tubo n°3 (sangre + 0.10 ml de Citrato de sodio al 2%):

Debido a que este fármaco es utilizado in vitro, cumplió su rol

anticoagulante en un 100%. Su mecanismo para evitar la coagulación es fijarse

al Ca (Factor IV), en el proceso de coagulación el calcio es indispensable ya

que interviene tanto en la formación de la tromboplastina como en la

transformación de la protrombina en trombina. Basta eliminarlo para que ya no

se produzca la coagulación. El citrato no puede ser utilizado en conteo celular

de plaquetas ya que las estalla para tener listos los factores de la coagulación

en dichas pruebas.

Tubo n°3 (sangre + Citrato de Sodio al 2% + 5 gotas de cloruro de calcio al

10%):

Esta combinación de sales de sodio y calcio, el citrato de sodio es útil

para evitar la hemostasia fijándose al Ca (Factor IV), la fijación la hacen muy

fuertemente por ello no se utiliza mucho en pruebas de coagulación, entonces

secuestra al calcio y lo separa de la cascada de la coagulación, impidiendo que


Anticoagulantes

la sangre coagule. El cloruro de calcio es un coagulante. Por esta razón

anticoagulante fue inferior a las demás.

Tubo n°5 (sangre + 0.10 ml de Oxalato de Sodio en sol al 2%):

Debido a que este fármaco es utilizado in vitro, cumplió su rol

anticoagulante en un 100%. Su mecanismo para evitar la coagulación es fijarse

al Ca (Factor IV), en el proceso de coagulación el calcio es indispensable ya

que interviene tanto en la formación de la tromboplastina como en la

transformación de la protrombina en trombina. Basta eliminarlo para que ya no

se produzca la coagulación.

Tubo n°6 (sangre sin solución anticoagulante – control):

En este tubo ocurrió la coagulación al 100 %, debido a al ausencia de

sustancias anticoagulantes. La coagulación o hemostasia es el proceso

encargado de detener la pérdida de sangre a partir de un vaso dañado.

Inicialmente se forma un tapón hemostático primario por agregación de

plaquetas. Las plaquetas estimulan la activación de los factores de la

coagulación, dando lugar a la transformación de fibrinógeno (proteína soluble)

en fibrina (proteína insoluble). Esta fibrina aprisiona las plaquetas, hematíes y

leucocitos, constituyéndose así el denominado coágulo definitivo.

La activación de coagulación se produce a través de un sistema "de

cascada” que se divide en dos vías: extrínseca e intrínseca, ambas vías

confluyen en la activación del factor X, que transforma protrombina en

trombina, cuya función más importante es transformar el fibrinógeno en fibrina.

Normalmente la activación plaquetaria y la coagulación no se producen

un vaso intacto ya que existen diferentes sistemas anticoagulantes naturales en

los que podemos destacar: Prostaciclina (PGI2); antitrombina; heparán

sulfatos; Proteína C.


Anticoagulantes

VIII. CONCLUSIONES:

Las conclusiones que pude sacar de la práctica elaborada son:

La acción de estos fármacos varían de acuerdo a la situacion ( in vivo –

in vitro), por ejemplo los anticoagulantes orales (warfina, dicumarol, etc),

tienen un mayor efecto in vivo; el Oxalato de K+ y Citrato de Na+

poseen mayor efecto in vitro y la heparina que posee un efecto similar

en vivo e in vitro.

La acción de los anticoagulantes no es destruir el coagulo ya formado

sino evitar la formación o retardar la formación y extensión de este.

La heparina posee una acción eficaz tanto in vivo como en in vitro, hizo

que la sangre no coagulara en su totalidad, su efecto esta mediado por

un cofactor denominado antitrombina III. Entonces este fármaco

neutraliza los siguientes factores activados: XII, IX, XI, X, II, XIII y

calicreina.

La warfarina es un anticoagulante oral, este fármaco actúa de mejor

manera in – vivo, debido a esto se observó un leve efecto

anticoagulante.

La warfarina no actúa directamente sobre la coagulación, pues interfiere

con la vitamina K, necesaria para la síntesis hepática de algunos

factores de coagulación, comportándose como antagonista de la

vitamina K, es por esta razón que actúa in vivo.


Anticoagulantes

El citrato de sodio y oxalato de sodio por separados son utilizados in

vitro, cumplen su rol anticoagulante en un 100%. Su mecanismo para

evitar la coagulación es fijarse al Ca (Factor IV), en el proceso de

coagulación el calcio es indispensable ya que interviene tanto en la

formación de la tromboplastina como en la transformación de la

protrombina en trombina. Basta eliminarlo para que ya no se produzca la

coagulación.

La combinación de citrato de sodio y cloruro de calcio, hizo que el

cloruro de calcio (simule acción de trombina) disminuyera la acción

anticoagulante del citrato de sodio.

El oxalato de sodio, este fármaco es utilizado in vitro, cumplió su rol

anticoagulante en un 100%. Su mecanismo para evitar la coagulación es

fijarse al Ca (Factor IV).

IX. ARTICULO:

LA TOLERANCIA Y LA SEGURIDAD DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES EN ANCIANOS ES PEOR EN LAS CONDICIONES DE USO HABITUALES QUE EN LOS ENSAYOS

CLÍNICOS

Hylek EM, Evans-Molina C, Shea C, Henault LE, Regan S. Major Hemorrhage and Tolerability of Warfarin in the First Year of Therapy Among Elderly Patients With Atrial Fibrillation. Circulation 2007; 115: 2689-2696. R TC PDF

Introducción

El tratamiento con anticoagulantes orales en pacientes con fibrilación auricular está infrautilizado. Uno de los factores responsables es el miedo de los profesionales a los efectos adversos de la medicación, en


http://circ.ahajournals.org/cgi/reprint/115/21/2689

http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/115/21/2689

http://circ.ahajournals.org/cgi/content/abstract/115/21/2689

Anticoagulantes

especial a las hemorragias. La tasa de efectos adversos observada en los ensayos clínicos es baja, pero se desconoce si es la misma que se da en la utilización de los fármacos en condiciones reales.

Objetivo

Estudiar la tolerancia del tratamiento anticoagulante oral en ancianos.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Estudio de cohortes

Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

Se incluyó en el estudio a pacientes de ≥65 años de edad, con fibrilación auricular (FA) constatada en ECG y que habían iniciado un tratamiento con anticoagulantes orales indicado y controlado por el hospital en el que se llevó a cabo el estudio. Se les siguió durante el año inmediatamente posterior al inicio del tratamiento. Se registraron las hemorragias mayores (fatal, que requiriese la transfusión de ≥2 concentrados de hematíes o localización crítica ), las interrupciones de tratamiento y los motivos de las mismas. Además, se incluyó el INR en el momento del evento, otros factores que hubiesen podido contribuir a la hemorragia, los factores de riesgo de AVC y de hemorragia y las medicaciones concurrentes.

Resultados

Se incluyeron en el estudio 472 pacientes. El 53% eran varones. El 54% tenían una edad >75 años. En un 59% de los casos se indicó por un primer episodio de FA. Un 90% de los pacientes >80 años tenían un riesgo elevado de AVC (escala CHADS2 ≥2) y un 5% un riesgo elevado de hemorragia. Un 40% estaban tomando aspirina a dosis de 80 mg/día. El seguimiento fue completo para el 100% de los participantes. El 65% seguían tomando los anticoagulantes al cabo de un año, un 28% habían abandonado el tratamiento y un 3% habían muerto por causas no relacionadas con el tratamiento.

La tasa de hemorragias mayores fue de 7,2 por 100 pacientes y año. El riesgo de hemorragia fue superior en los pacientes >80 años que en los más jóvenes (fig. 1).


Anticoagulantes

Como era previsible, el riesgo de hemorragia aumentó en relación con el INR y fue superior en los primeros 3 meses de tratamiento (fig. 2). También fue superior en los que tenían una puntuación en la escala CHADS2 ≥3 (de valoración del riesgo de AVC).

El 28% de los pacientes habían abandonado los anticoagulantes en el primer año. El principal motivo en los <80 años fue el restablecimiento del ritmo sinusal, mientras que en los >80 años fueron las dudas sobre la seguridad del tratamiento. En el grupo de mayor edad, los abandonos fueron mucho más frecuentes en los primeros 3 meses para igualarse con los más jóvenes posteriormente.

Conclusiones

Los autores concluyen que la tasa de hemorragias en los pacientes de edad es superior a la publicada en los ensayos clínicos llevados a cabo en poblaciones más jóvenes, lo que puede suponer un obstáculo en la instauración de este tratamiento.


Anticoagulantes

Conflictos de interés

Varios de los autores han recibido honorarios de diferentes laboratorios farmacéuticos por diferentes conceptos. Financiado por el Robert Wood Johnson Foundation Generalist Physician Faculty Scholars Program.

Bibliografía

1. Holbrook AM, Pereira JA, Labiris R, McDonald H, James D. Douketis JD, et al. Systematic Overview of Warfarin and Its Drug and Food Interactions. Arch Intern Med 2005; 165: 1095-1106. R TC (s) PDF (s) RC

2. Choudhry NK, Anderson GM, Laupacis A, Ross-Degnan D, Normand S-LT, Soumerai SB. Impact of adverse events on prescribing warfarin in patients with atrial fibrillation: matched pair analysis. BMJ 2006; 332: 141-145. R TC PDF RC

3. Bungard TJ, Ghali WA, Teo KK, McAlister FA, Tsuyuki RT. Why do patients with atrial fibrillation not receive warfarin?. Arch Intern Med 2000; 160: 41-46.

Comentario

La indicación de tratamiento anticoagulante es un desafío para el médico.


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http://archinte.ama-assn.org/cgi/content/abstract/165/10/1095

Anticoagulantes

Usado oportunamente y con precaución puede aportar grandes beneficios al paciente. En los casos más complejos influirá en la sobrevida del enfermo, y en otros, determinará si su postoperatorio cursa sin incidentes, o se transforma en una larga y tórpida hospitalización.

La adecuada consideración de los factores individuales que influencian el equilibrio riesgo/ beneficio de la terapia, hará que el médico optimice su indicación de tratamiento anticoagulante. De esta forma aprovechará al máximo sus beneficios y reducirá sus riesgos al mínimo tolerable.

Los anticoagulantes orales son un grupo de fármacos que han demostrado ampliamente su eficacia en la prevención secundaria del tromboembolismo venoso, en la prevención del tromboembolismo sistémico en pacientes con prótesis valvulares o con fibrilación auricular y en la prevención del AVC, la recurrencia del infarto y la muerte en pacientes con infarto agudo de miocardio. Sin embargo, en varios estudios se ha demostrado que muchos pacientes en los que teóricamente estaría indicado no los reciben. En parte se debe a que se trata de un grupo de fármacos de manejo difícil, puesto que tienen una ventana terapéutica estrecha, existe una gran variabilidad en la respuesta entre los sujetos y presentan interacciones con numerosos alimentos y fármacos, por lo que en algunos casos no se prescriben por miedo a sus efectos indeseables.

La tasa de hemorragias observada en este estudio es netamente superior a la de los ensayos clínicos publicados, especialmente en las personas >80 años. La indicación del tratamiento anticoagulante en este grupo de población es objeto de debate. Pese a que en todos los estudios el riesgo de hemorragia aumenta con la edad, para algunos autores se debería a la presencia de factores asociados, por lo que, en igualdad de condiciones, el riesgo no sería superior al de pacientes más jóvenes. Este estudio se ha llevado a cabo en un único centro, por lo que sería conveniente disponer de más trabajos llevados a cabo en personas de este grupo de edad para conocer con un mayor grado de precisión el riesgo del tratamiento anticoagulante en ancianos.

X. REFERENCIAS:


Anticoagulantes

- Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica, Joel Hardman, Lee

Limbird, 10ª edición, 2003, Mc Graw Hill.

- Farmacología Básica y Clínica, Beltram G. Katzung, octava edición,

2002, Manual Moderno.

- Farmacología, Richard A. Harvey, Pamela C. Champe, segunda edición,

2004, Mc Graw Hill.

- Farmacología Fundamental, Alfonso Velazco Martín, primera edición,

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- Farmacología, Apuntes Médicos del Perú, Juan C. Alvarado Alba.

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