ANTICOAGULANTES Ximena Sánchez Katherine Díaz Narváez

Rafael López MayorgaJhon Eulyn Martínez

HEMOSTASIA: FUNCIÓN PLAQUETARIA, COAGULACIÓN SANGUINEA Y FIBRINÓLISIS

HEMOSTASIA NORMAL

FUNCION PLAQUETARIA

CASCADA DE COAGULACION

COAGULACION SANGUINEA

Factor V y Vlll(Activados por trombina Va

y Vllla)

COFACTORES PROTEINICOS NO ENZIMATICOS

ACTIVACION DE LA

PROTROMBINA

El factor Xa escinde dos

enlaces peptidicos en la protrombina y la

transforma en trombina

En presencia del factor Va ,

superficien de fosfolipidos

negativa, Ca y factorXa, activa a la protrombina con una eficacia

mayor de 10⁹ veces.

COAGULACIÓN IN VITRO

condiciones normales la sangre completa se coagula en término de 4 a 8 min en un tubo

de vidrio.

TTPa(tiempo de

tromboplastina parcial Activada)

evalúa la vía intrínseca de la cascada de la

coagulación 26 a 33 seg.

TP(tiempo de

protrombina)Evalúa específicamente la vía extrínseca de la

coagulaciónn sanguínea 12 a 14s.

FIBRINOLISIS

ANTICOAGULANTES PARENTERALES

HEPARINA Y SUS DERIVADOS

HeparinaDerivados de la heparina:

LMWHfondaparinux

Mecanismo de acción Heparina, LMWH y el fondaparinux

carecen de actividad anticoagulante intrínseca; más bien

se unen a la antitrombina y aceleran la rapidez con la cual

inhiben a diversas proteasas de coagulación

HEPARINA Y SUS DERIVADOS – Uso clinico

La heparina, las LMWH y el fondaparinux

tratamiento de la trombosis venosa y la embolia pulmonar por su rápido inicio de acción

tratamiento de individuos con angina inestable o infarto agudo del miocardio

más indicado en operaciones que obligan a usar la circulación extracorpórea

pacientes seleccionados con coagulación intravascular diseminada

El régimen recomendado para evitar la trombosis venosa profunda en el posoperatorio y la embolia pulmonar.

HEPARINA Y SUS DERIVADOS – Presentaciones de LMWH

Esta categoría incluye:

EnoxaparinaDalteparinaTinzaparinaardeparina, reviparina

HEPARINA Y SUS DERIVADOS – Fondaparinux y idraparinux

FONDAPARINUX

•Se administra por inyección subcutánea•Alcanza concentraciones plasmáticas máximas en término de 2 h•No se usa en pacientes con insuficiencia renal•Tiene una menor probabilidad de desencadenar el síndrome de trombocitopenia inducida por heparina

IDRAPARINUX•Es la versión hipermetilada del fondaparinux con una semivida de 80 h• se aplica por vía subcutánea una vez por semana.

TOXICIDAD Y EFECTOS SECUNDARIOS

1) HEMORRAGIA

2) Trombocitopenia inducida por heparina.

3) Otros efectos tóxicos.

OTROS ANTICOAGULANTES PARENTERALES

LEPIRUDINA DESIRUDINA BIVALIRUDINA ARGATROBÁN ANTITROMBINA•Es un inhibidordirecto de trombina•para tratar a enfermos con trombocitopenia inducida por heparina.•Se administra por vía intravenosa•El fármaco se excreta por los riñones

•Está indicada en la profilaxis de DVT en personas sometidas a reemplazo de cadera.•Se elimina en los riñones.•Aplicación subcutánea.

•Inhibe en formadirecta la trombina por un mecanismo similar al que posee la lepirudina.•Se administra por vía intravenosa.

•Se une de manera reversible al sitio catalítico de la trombina.•Se administra por vía intravenosa.•Se excreta por la bilis.

•Se usa en individuos con deficiencia hereditaria de la antitrombina programados para procedimientos quirúrgicos.

ANTICOAGULANTES ORALES

WARFARINA – Mecanismo de acción

Los anticoagulantes orales son antagonistas de la vitamina K.

Vitamina K epoxidorreductasa (VKOR), se inhibe por la warfarina en dosis terapéuticas.

WARFARINA

FÁRMACOS Y OTRAS INTERACCIONES CON LOS ANTICOAGULANTES ORALES.

1. Menor absorción2. Aumento del volumen de distribución y

acortamiento de la semivida3. Mayor eliminación4. Ingestión de grandes cantidades de alimentos

con abundante vitamina K o complementos5. Mayores concentraciones de factores de

coagulación durante el embarazo.

Factores que atenúan el efecto de los anticoagulantes orales

WARFARINA – Efectos toxicos

1) HEMORRAGIA.

2) Alteraciones congénitas.

3) Necrosis cutánea.

4) Otras reacciones tóxicas.

WARFARINA – Usos clinicos

Los antagonistas de vitamina K se usan para evitar la evolución o reaparición de DVT aguda o embolia pulmonar después de un ciclo inicial con heparina. También son eficaces para impedir la tromboembolia venosa en personas programadas para operaciones ortopédicas o ginecológicas

OTROS ANTAGONISTAS DE VITAMINA K

FENPROCUMÓN Y ACENOCUMAROL.

DERIVADOS DE INDANDIONA.

RODENTICIDAS.

NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES

ETEXILATO DE DABIGATRÁN.

RIVAROXABÁN. APIXABÁN

•Bloquea de manera reversible el sitio activo de la trombina.•Evitar la apoplejía en personas con fibrilación auricular

•Inhibidor ingerible del factor Xa.•Evitar apoplejía en sujetos con fibrilación auricular no valvular.

•Inhibidor ingerible del factor Xa.•Prevenir la apoplejía y la embolia en individuos con fibrilación no valvular

PLASMINÓGENO. ANTIPLASMINA α2. ACTIVADOR DEL PLASMINÓGENO HÍSTICO.

ESTREPTOCINASA.

•glucoproteína monocatenaria que se convierte en plasmina•actúa en la disolución de coagulos sanguíneos

•forma un complejo estable con la plasmina y la inactiva.•Las concentraciones plasmáticas de antiplasmina α2 bastan para inhibir, en promedio, la mitad de la plasminapotencial.•Al surgir la activación masiva del plasminógeno se agota el inhibidor.

•El t-PA es una proteasa serínica y un deficiente activador del plasminógeno en ausencia de fibrina. •El t-PA se une a la fibrina y activa al plasminógeno unido a esta última con una rapidez cientos de veces mayor que la que activa al plasminógeno en la circulación.

•producida por estreptococos hemolíticos β.•no posee actividad enzimática intrínseca•crea un cambio de conformación que expone el sitio activo en el plasminógeno y facilita la formación de plasmina.•rara vez se utiliza en humanos para obtener fibrinólisis.

FARMACOS FIBRINOLITICOS

EFECTOS TÓXICOS HEMORRÁGICOS DE LOS TROMBOLÍTICOS.

Es secundaria a dos factores:1. La lisis de fibrina en los coágulos hemostáticos en sitios de lesión vascular.2. El estado lítico sistémico consecutivo

El principal efecto tóxico de todos los compuestos trombolíticos es la hemorragia

INHIBIDORES DE LA FIBRINÓLISIS

ÁCIDO AMINOCAPROICO. ÁCIDO TRANEXÁMICO.

*compite por los sitios deunión lisínicos sobre el plasminógeno y la plasmita*constituye un inhibidor potente de la fibrinólisis y puede revertir estados quese acompañan de fibrinólisis excesiva.*El principal problema con el empleo del ácido aminocaproico es que los trombos formados durante su utilización noexperimentan lisis

*El ácido tranexámico es un análogo lisínico que compite por los sitios de uniónde lisina sobre el plasminógeno y la plasmina, y con ello bloquea su interacción con la fibrina.

FARMACOS ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS

FÁRMACOS ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS

Las plaquetas integran el coágulo hemostático inicial en sitios de lesión vascular.

*En las plaquetas, el principal producto de la ciclooxigenasa es el tromboxano A2 (TxA2), inductor lábil de la agregación plaquetaria y vasoconstrictor potente. *El ácido acetilsalicílico bloquea la producción de TxA2.*Las plaquetas no sintetizan nuevas proteínas y por ello es permanente la acción del ácido acetilsalicílico con COX-1 plaquetaria*Las dosis mayores también intensifican los efectos secundarios, en particular la hemorragia.

1. Acido acetilsalicilic

o

*Interfiere con la función plaquetaria al incrementar la concentración celular de AMP cíclico.*se vinculan con la estimulación de la adenilato ciclasa plaquetaria. *El dipiridamol es un vasodilatador que en combinación con la warfarina inhibe la embolización proveniente de prótesis valvulares cardiacas.

2. Dipirimadol

Ticlopidina

Plaquetas

Receptores purinergicos

P2Y1 P2Y12GPCR - ADP

• Gq – PLC – IP3 – Ca+2• Induce cambios

conformacionales• Agregación

G1 – una vez acoplado a ADP • inhibe adenilato ciclasa • disminuye AMPc • Menor inhibición de la

activación plaquetaria que depende de AMP

Parece que los dos receptores deben ser activados para que

Se produzca agregación plaquetaria

Inhibición de uno u otro para Bloquer la activación plaquetaria

Ticlopidina es un profarmaco tienopiridinico que inhibe P2Y12

Efectos secundarios

Vómito – Diarrea: mas frecuente*

Neutopenia: Numero absoluto de neutrófilos menor de 500 clls/microlitros (2.4% población)

En el termino de 3 meses primeros de tratamientos casos de agranulocitosis mortal con trombocitopenia

Prácticas de hemograma frecuentes

Clopidogrel

Sólo en raras ocasiones trombocitopenia y leucopenia

Similar pero mas potente que la Ticlopidina

Inhibidor irreversible de receptores plaquetarios P2Y12

Profarmaco de inicio lento

Prevención de apoplejía

Clopidogrel + Acido acetil salisilico: mejor para evitar isquemia repetitiva en individuos con angina inestable

Dosis

75 mg/día

Dosis inicial: 300 a 600 mg

FDA

CYP – CYP2C19

Inhibidores de la glucoproteína IIB/IIIA

Integrina de superficie plaquetaria αIIbβ3: glucoproteína dimérica que experimenta transformación de su conformación cuando se activan las plaquetas para actuar con el receptor de fribrinógeno y el factor Von Willebrand que fija plaquetas a superficies extrañas entre sí mediando agregación.

Los inhibidores de esta integrina son antiagregantes plaquetarios que actúan por un mecanismo diferente al del Acido acetil salisilico o al de inhibidores plaquetarios tienopiridínicos.

Aciximab

Fragmento Fab de Ac monoclonal humanizado

Dirigido contra

Receptor αIIbβ3

Receptor de vitronectina en plaquetas

Celulas endoteliales vasculares

Celulas de musculo liso

Usado en pacientes sometidos a angioplasia percutánea por trombosis coronaria

Aciximab + Acido Acetil Salisilico + Heparina

Impide: • Repetición de estenosis

• Infarto repetitivo de miocardio • muerte

Efectos secundarios

Accion prolongada

Cirugia de emergencia

Trasfusion plaquetaria corrige la agregación porque disminuye

la acción del AC libre

Fx limitante de uso: costo

Similares a fribrinoliticos

Hemorragias (1 a 10 %) según intensidad de coagulación con

heparina

2% trombocitopenia con recuento

plaquetario de <50000 células/ml

(por aparición neoepitopo inducida

por Ac ligado)

Eptifibatida

Bl

oquea agregaci

ón

pla

quetaria

Eptifibatida

• Usualmente se administra con heparina y acido acetil salisilico • Efecto menor al abiximab posiblemente porque no

interacciona con el vitronectina• Es especifica para αIIbβ3

Hemorragia – 10%Trombocitopenia: 0,5% - 1%

Tirofibán

Inhibidor αIIbβ3 de molecula

pequeña no peptídico

mecanismo similar al

eptifibatida

sin afinidad por

vitronectinaEspecificidad

αIIbβ3

Acción breve

Eficaz en infarto de miocardio sin alteración de onda Q y angina inestable

Escasa ultilidad como antiplaquetario luego de IAM

Administrado vía intravenosa: 0,4 ug/kg/min durante 30 minutos y luego 0,1 ug/kg/min 12 a 24 hrs luego de angioplastia o aterectomía

Usado junto

con hepat ina

Funcion de la vitamina K

Función: Cofactor escencial para la ϒ-carboxilación en residuos glutamáticos de varios fx de coagulación y proenzimas

coagulantes

Fuente Nutricíonal: Plantas Verdes

Carboxilación Glutamina permite:

Inter-accion

Fx coagulaci

on

CalcioProteinas modulad

oras

Fosfolipidos de

membrana

Antagonistas de Vitamina K

Exceso de vitamina K1 anula esos efectos

Inhibición de coagulación

Derivado

cumarínico

Bloqueo de

síntesis de Gla

ϒ-glutamat

ocarboxila

sa

epóxido

reductasa

Complejo

multicompone

nte

Son proteínas de la membrana integral del retículo endoplasmatico

En hígadoPulmonesHuesos

Dos mutaciones naturales en Y-glutamil

Terminan en transtornos hemorragicos

Requerimientos humanos

Ingreso promedio recomendado para adultos: 70 ug/día

En hipovitaminosis por inanición y antibioticoterapia (3 a 4 semanas) minimo diario 0.03ug/Kg y posibiblemente

hasta 1 ug/kg

Sintomas de deficiencia

Mayor tendencia a hemorragias: Equimosis Epitaxis Hematuria Hemorragia del tubo digestivo y

postoperatoria Hemorragia intracraneal Hemoptisis infrecuente “síndrome fetal por warfarina”*

Vitamina K:

Interviene en conservación del esqueleto y prevención de osteoporosis

Concentraciones pequeñas déficit de densidad osea y fracturas

Fitonadiona - Melaquinona

No son toxicas Menadiona y derivados (forma sintetica) Se refiere en: Genesis de anemia hemolítica Quernictero neonatal No deben usarse como forma terapéutica de vitamina K

Usos terapeuticos

Corrección de tendencia hemorrágica Tendencia hemorrágica por hipovitaminosis

Hipoprotrombinemia neonatal

Luego del nacimiento recién nacidos sanos muestran disminución de fx de coagulación dependientes de vitamina K ya que en ese

periodo deben obtenerla de la alimentación y establecer flora intestinal

normal

Enfermedad Hemorragica del Recien Nacido

Vinculada con el consumo de leche materna por concentraciones pequeñas de vitamina K

La flora intestinal del RN no tiene los microorganismos que sintetizan la vitamina

El control de enfermedad hemorrágica se hace en 6 hrs administrando vitamina K

Se puede prevenir administrando a la madre 20 mg/día de vitamina K dos semanas antes del parto

Obstrucción o fistula de vías biliares

Perdida de sangre de ictericia obstructiva o fistula biliar reacciona en poco tiempo a la administacion de vitamina K

Si no hay enfermedad hepatocelular notable, la actividad protrombínica de la sangre se normaliza con rapidez

Si es imposible la ingestión se hace preparado parenteral y suministran 10 mg/día de vitamina K

La administración de vitamina K o sus análogos en grandes dosis para corregir la hipoprotrombinemia en casos de hepatitis o cirrosis grave puede disminuir mas

la concentración de protrombinemia

Anticoagulantes como la warfarina actúan como antagonistas competitivos de vitamina K e interfieren con biosíntesis de factores

de coagulación que contienen Gla en el hígado

GRACIAS

Grabación de la expo

La vitamina k se aplica cuando nace, pero también se debe aplicar a la madre antes de que el niño nazcaPreguntas del quiz1)Que examen se solicita cuando se trata con warfarinaRta: tp y inr para evaluar específicamente el factor 72)Existe el antídoto cuando se bloquea el factor Xa?Rta: no por que solo se referia al factor Xa y no a los demás3)Cual es el antídoto de una sobredosis de warfarinaRta: dar vitaminaK4)Que examen se manda cuando se va aevaluar solo facto xRta: ninguna!

*cuando hay una patología de base queda difícil manejarla con aspirina entonces se usa heparina y warfarina*herarina es lenta en actuar y se demora 5 días entonces se da warfarina para no dejar desprotegido a la persona.*la heparina se una se une a la antitrombina y bloquea a la trombina y el factor 10*antiagregantes plaquetarios= asa*tiempo de sangría en los antiagregantes plaquetarios esta prolongado

*plasminogeno no hace nada por que la que hace la acción es la plasminaTiempo de sangría: Es un examen de sangre que analiza qué tan rápido se cierran los vasos sanguíneos pequeños en la piel para detener el sangrad.*plasmina sirve para degradar la fibrina*cuando se tiene mordedura de serpiente y se hace sangrado, ellos activan plasminogeno y la plasmina se esta activando.*si el fibrinógeno es cero no hay tapon hemostático, el tp y tpp están prolongados y se presentara hemorragia.