BAB I

PENDAHULUAN

Pembagian kanker kulit berupa kelompok melanoma dan kelompok non melanoma.

Kelompok non melanoma dibedakan atas basalioma, karsinoma sel skuamosa, dan karsinoma

adneksa kulit. Basalioma atau yang lebih dikenal dengan basalioma adalah neoplasma

maligna dari nonkeratizing cell yang terletak pada lapisan basal epidermis dan merupakan

karsinoma kulit non melanoma terbanyak dan paling sering ditemukan. Kelompok heterogen

dari tumor ganas kutaneus derajat ringan yang ditandai dengan diferensiasi yang

berhubungan dengan perkembangan folikel rambut, agresif namun biasanya hampir tidak

pernah bermetastasis. Ukuran tumor bervariasi dari yang berdiameter beberapa millimeter

hingga beberapa sentimeter. Basalioma juga memiliki nama lain, yaitu rodent ulcer, Jacob’s

ulcer, rodent carcinoma, dan epithelioma basocellulare. Kanker ini biasanya tidak

bermetastasis, berkembang lambat, invasif, dan mengadakan detruksi lokal. 1,2,3

Basalioma terjadi pada 80% dari jumlah kasus kanker kulit. Umumnya terdapat di

daerah wajah. Paparan sinar matahari merupakan faktor utama dan sering terjadi pada orang

berkulit putih yang tinggal di kawasan garis khatulistiwa. Tumor ini juga berkembang

disebabkan oleh jaringan parut yang dihasilkan oleh sinar x-ray, vaksinasi atau trauma.

Fotosensitif, tar dan minyak sebagai kokarsinogen dengan radiasi ultraviolet. Tumor ini

berasal dari sel lapisan basal atau dari lapisan luar sel folikel rambut, pada permulaan

berbentuk nodulus kecil pada kulit yang sklerotik. Kelainan ini secara lambat meluas dan

cenderung bertukak. Pinggirnya mirip bekas gigitan tikus karena itu diberi nama ulkus

rodent. 4,5

Patogenesis basalioma yang telah banyak diketahui adalah peran paparan sinar

ultraviolet sinar matahari yang menyebabkan terjadinya mutasi pada gen supresor. Di

1

samping itu telah banyak dipelajari adanya peran faktor keturunan pada patogenesis

basalioma. Dipelajari pula peran immunosupresor dalam patogenesis basalioma namun

mekanisme pastinya belum diketahui. 4,5

Diagnosis basalioma ditegakkan melalui anamnesis, pemeriksaan fisik, dan

pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan fisik dengan gambaran klasik yang dikenal sebagai

“ulkus rodent”. Pemeriksaan penunjang terdiri atas foto polos di daerah lesi untuk melihat

infiltrasi dan biopsi insisi untuk menentukan diagnosis histopatologis. 4,5,6

Terapi berupa eksisi pada jaringan kulit sehat disekitarnya, lalu dilakukan

pemeriksaan sediaan beku untuk memastikan bahwa tepi luka eksisi sudah bebas tumor.

Radiasi sedapat mungkin dihindari mengingat dampak negatif sinar ionisasi. Terapi dapat

juga dilakukan dengan pembedahan beku. 7

BAB II

2

TINJAUAN PUSTAKA

II.1. Definisi Basalioma

Basalioma atau yang dikenal dengan basalioma adalah neoplasma maligna dari

nonkeratizing cell yang terletak pada lapisan basal epidermis dan merupakan karsinoma kulit

non melanoma terbanyak dan paling sering ditemukan. Ukuran tumor bervariasi dari yang

berdiameter beberapa millimeter hingga beberapa sentimeter. Basalioma juga memiliki nama

lain, yaitu rodent ulcer, Jacob’s ulcer, rodent carcinoma, dan epithelioma basocellulare.

Kanker ini biasanya tidak bermetastasis, berkembang lambat, invasif, dan mengadakan

detruksi lokal. 1,2,3

Basalioma atau basalioma, ulkus rodens adalah keganasan yang paling sering

ditemukan pada manusia. Tumor ini berasal dari sel lapisan basal atau dari lapisan luar sel

folikel rambut yang paling sering muncul pada daerah-daerah yang sering terekspos oleh

sinar matahari. Basalioma biasanya tumbuh lambat dan jarang bermetastase, akan tetapi dapat

menyebabkan kerusakan lokal yang nyata apabila dibiarkan atau diterapi dengan tidak

adekuat. 8,9,10,11

II.2. Epidemiologi

Di Amerika, setiap tahun 900.000 orang didiagnosa basalioma. Secara predominan

tumor ini terjadi pada individu yang berkulit cerah dan cenderung sensitif dengan sinar

matahari. Rata-rata usia yang beresiko terkena basalioma kurang lebih 60 tahun dan jarang

sebelum usia 40 tahun, namun basalioma juga dapat terjadi pada anak remaja. Perbandingan

antara laki-laki dan perempuan adalah dua kali lipat. Insidens yang lebih tinggi pada laki-laki

ini mungkin disebabkan oleh faktor perbedaan pada paparan sinar matahari yang disebabkan

oleh pekerjaan, namun perbedaan ini semakin tidak terlalu bermakna seiring dengan

3

perubahan gaya hidup. basalioma umumnya ditemukan pada orang berkulit putih, jarang pada

orang berkulit hitam.5,12

Sepertiga kasus basalioma bermanifestasi dalam bentuk nodul yang mengalami

ulserasi pada kepala dan leher. Insidens basalioma berhubungan langsung dengan usia

penderita dan berhubungan terbalik dengan jumlah pigmen melanin pada epidermis. Dari

aspek mortalitas dan morbiditas, walaupun merupakan suatu neoplasma maligna, basalioma

jarang bermetastasis. Insidens terjadinya metastasis basalioma kurang dari 0,1%.5,12

II.3. Etiologi dan Faktor Predisposisi

Etiologi dan factor predisposisi lain dari basalioma dapat dikelompokkan pada dua

kelompok yaitu faktor lingkungan dan faktor genetik.

Faktor lingkungan antara lain : 10,13,14,15

Radiasi ultraviolet adalah penyebab basalioma paling penting dan paling sering.

Radiasi ultraviolet gelombang pendek, ultraviolet B, 290 – 320 nm, yang

menyebabkan sunburn, lebih sering menyebabkan basalioma dibandingkan

ultraviolet gelombang panjang, ultraviolet B, 320 – 400 nm.

Radiasi lain, yaitu sinar x dan sinar grenz juga berhubungan dengan terjadinya

basalioma.

Paparan arsen lewat obat-obatan, pekerjaan atau diet. Kontaminasi air sering

menyebabkan ingesi arsen.

Pengobatan dengan imonosupressan jangka panjang juga dapat meningkatkan

resiko basalioma. Oleh karena itu, penerima trasplantasi organ atau sel stem

mempunyai resiko tinggi hidup untuk menderita basalioma.

Adanya trauma, jaringan parut, luka bakar juga dapat menimbulkan basalioma.

Faktor genetik, antara lain : 10,13,14,15

4

Kulit tipe 1, rambut kemerahan atau keemasan dengan anak mata berwarna hijau

atau biru telah menunjukan faktor resiko yang tinggi untuk terjadinya basalioma,

dengan perkiraan ratio 1:6. Perkembangan basalioma dilaporkan lebih sering

terjadi setelah freckling pada usia anak dan setelah sunburn hebat pada usia anak.

Xeroderma pigmentosum : penyakit autosomal resesif ini dipicu oleh faktor

pembedahan pada kulit, dimulai dengan perubahan pigmen dan akhirnya menjadi

basalioma. Efeknya berhubungan dengan ketidakmampuan untuk menginduksi

kerusakan DNA karena ultraviolet.

Sindrom nevoid basalioma (sindrom nevus sel basal , sindrom Gorlin) :

Basalioma muncul pada keadaan autosomal dominan, timbul pada usia muda.

Biasanya terdapat odontogenik keratosistik, plitting palmoplantar, kalsifikasi

intracranial dan kelainan tulang iga. Biasa juga timbul tumor seperti

meduloblastoma, meningioma dan ameloblastoma.

Sindrom Bazex : terdapat atropoderma folikuler (tanda-tanda ice pick, khususnya

pada dorsal tangan), basalioma multiopel dan anhidrosis local.

Terdapat riwayat kanker kulit nonmelanoma sebelumnya. Insiden kanker kulit

nonmelanoma adalah 35% pada 3 tahun pertama dan 50% pada 5 tahun kedua

setelah diagnosis awal kanker kulit.

II.4. Patogenesis

Aspek terpenting dari basalioma adalah bahwa kanker kulit ini terdiri dari sel tumor

epithelial berasal dari sel primitif selubung akar rambut sementara komponen stroma

menyerupai lapisan papilaris dermis dan terdiri dari kolagen, fibroblast dan substansia dasar

yang sebagian besar berupa berbagai jenis glukosa aminoglikans (GAGs). Kedua komponen

ini saling ketergantungan sehingga tidak bisa berkembang tanpa komponen yang lainnya.

5

Hubungan ketergantungan ini sifatnya sangat unik, hal inilah yang dapat menjelaskan

mengapa basalioma sangat jarang bermetastase dan mengapa pertumbuhan basalioma pada

kultur sel dan jaringan sangat sulit terjadi. Hal ini dikarenakan bolus metastase yang besar

dengan komponen sel dan stroma di dalamnya sulit memasuki sistem limfatik ataupun sistem

vaskular. Dan inilah yang membedakan antara basalioma dengan melanoma maligna dan

karsinoma sel skuamosa yang keduanya sering mengadakan metastase.16,17 Dianggap berasal

dari sel-sel pluripotensial (sel yang dapat berubah menjadi sel-sel lain) yang ada pada stratum

basalis epidermis atau lapisan folikuler. Sel ini diproduksi sepanjang hidup kita dan

membentuk kelenjar sebasea dan apokrin. Tumor tumbuh dari epidermis dan muncul di

bagian luar selubung akar rambut, khususnya dan stem sel folikel rambut, tepat di bawah

duktus glandula sebasea.13,14

Radiasi sinar ultraviolet adalah penyebab paling umum dari kanker kulit baik yang

melanoma maupun yang non melanoma. Berdasarkan percobaan yang dilakukan oleh

binatang, sinar ultraviolet dengan panjang gelombang yang paling efektif adalah UVB. Hal

ini disebabkan oleh karena kemampuan dari UVB itu sendiri untuk menembus kedalam

lapisan ozon dan juga startum korneum yang akhirnya akan diabsorbsi oleh DNA. Langkah

pertama dari proses karsinogenik ini adalah penginduksian DNA oleh photon UVB. Photon

UVB ini biasanya akan diabsorbsi pada 5 – 6 ikatan dobel dari pyrimidine, yang akan

menyebabkan terbukanya ikatan tersebut. Sebagai hasilnya akan terbentuk cyclobutane

dimmer atau pyrimidine-pyrimidone photoproduct. Keduanya menyebabkan struktur DNA

yang abnormal. Pada saat terjadi replikasi DNA, DNA polymerase sering salah memasukkan

cytosine yang telah rusak berseberangan dengan thymine. Mutasi ini muncul hanya apabila

cytosine berada berseberangan dengan thymine atau dengan cytosine yang lain, yang

merefleksikan sisi spesifik dimana photoproduct UV muncul. Dua gen yang secara normal

dapat mencegah terjadinya kanker akan tetapi menjadi tidak aktif pada kanker kulit adalah

6

PTCH dan p53. PTCH yang merupakan komponen dari jalur signal seluler, bermutasi pada

sekitar 90% dari basalioma. Sedangkan p53 yang mengkode regulator dari siklus sel dan

kematian sel bermutasi pada sekitar setengah dari basalioma dan lebih dari 90% karsinoma

sel skuamosa.15,18,19

Sinar ultraviolet menginduksi mutasi pada gen suppressor tumor p53, yang terletak

pada kromosom 17p. Sebagai tambahan mutasi gen supresor tumor pada lokus 9q22 yang

menyebabkan sindrom nevoid basalioma, suatu keadaan autosomal dominan ditandai dengan

timbulnya basalioma secara dini. Mutasi pada gen supresi tumor p53 ditemukan dalam

hampir 50% kasus basalioma secara sporadik. Kebanyakan dari mutasi ini adalah translasi

dari C → T dan CC → TT pada susunan dipirimidin, yang merupakan mutasi khas yang

mengindikasikan bahwa adanya paparan terhadap radiasi ultraviolet B. Akhir-akhir ini

terdapat nukleus β-katenin yang menunjukkkan hubungannya dengan peningkatan proliferasi

sel tumor. Fungsi spesifik dari gen-gen ini masih belum diketahui.15,18,19

II.5. Prosedur Diagnosis

Diagnosis basalioma dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis dan gambaran klinis.

Konfirmasi histopatologis dengan cara biopsi eksisi, biopsi insisi, atau eksisi terapeutik

diperlukan tergantung pada ukuran tumor dan tindakan yang akan diambil. Bila ada destruksi

diperlukan CT-Scan dan MRI untuk menentukan tingkat kedalaman infiltrasi yang terjadi

akibat desktruksi tersebut. Apabila sudah terjadi metastasis ke kelenjar limfe atau organ

dalam perlu dilakukan pemeriksaan USG limfonodus, foto rontgen thoraks, dan CT-Scan

Abdomen. 20,21

II.5.1. Anamnesis

Orang yang mengalami sunburn lebih cenderung untuk menderita kanker

kulit. Terjadinya basalioma dipertimbangkan pada orang dengan riwayat kulit yang

sensitif atau adanya anomali kulit yang tidak membaik dalam waktu 3-4 minggu dan

7

terjadi pada kulit yang terpapar dengan cahaya matahari, terutama jika terdapat

lekukan pada bagian tengahnya. Untuk mencapai ukuran diameter 1 cm, tumor ini

bisa berlangsung beberapa bulan atau tahun. Pasien biasanya mengeluhkan adanya

lesi seperti tahi lalat yang membesar, dapat pula lesi tersebut berupa borok yang tidak

sembuh-sembuh. 21,21

II.5.2. Gambaran Klinis

Basalioma umumnya ditemukan di daerah berambut, bersifat invasif, dan

jarang bermetastasis. Selain itu tumor ini dapat merusak jaringan di sekitarnya,

bahkan dapat sampai ke tulang serta cenderung untuk residif apalagi bila

pengobatannya tidak adekuat. Pasien biasanya datang dengan luka yang sukar

sembuh. Predileksi pada daerah wajah, telinga, kulit kepala, leher, dan tubuh bagian

atas. Oleh karena basalioma sering muncul di daerah wajah, pasien sering memberi

riwayat adanya benjolan jerawat yang sering bedarah. Trauma yang sangat ringan

seperti mencuci muka atau mengeringkannya dengan handuk bisa menyebabkan

perdarahan biasanya ditemukan. Riwayat paparan sinar matahari karena pekerjaan,

sering terpapar sinar matahari sejak kanak-kanak dan dewasa muda.21,21

Terdapat lima bentuk klinis basalioma yang banyak ditemukan, yaitu: 16,22,23

1. Bentuk Nodulus

Bentuk ini paling sering ditemukan terutama pada daerah wajah, namun dapat

juga ditemukan di daerah tubuh dan ektremitas. Pada tahap awal basalioma bentuk

nodulus ini sangat sulit ditemukan bahkan dapat berwarna seperti kulit normal atau

menyerupai kutil. Gambaran klinis yang khas berupa gambaran keganasan dini

misalnya tidak berambut, berwarna coklat atau hitam, dan tidak mengkilap (keruh).

Bila diameter kurang lebih 0,5 cm sering ditemukan pada pinggir berbentuk papular,

8

meninggi, anular, tengah di bagian tengahnya, dapat berkembang menjadi ulkus

(ulkus rodent) kadang-kadang ditemukan telangiektasis.

Pada perabaan terasa keras dan berbatas tegas. Bentuk ini dapat melekat di

dasarnya apabila telah berkembang lebih lanjut. Selain itu basalioma bentuk nodulus

mudah berdarah dengan trauma ringan atau apabila krustanya diangkat.

Gambar 1. KSB nodular tipikal dengan tepi yang berputar, dan dengan

telangiektasia prominen

Gambar 2. Ulkus Rodent

9

2. Bentuk Kistik

Bentuk ini agak jarang ditemukan, Permukaannya licin, menonjol di

permukaan kulit berupa nodus atau nodulus., keras pada perabaan, dan mudah

digerakkan dari dasarnya. Telangiektasis dapat ditemukan pada tepi tumor. Lesi

memberikan gambaran translusen biru abu-abu yang mungkin tampak seperti lesi

kistik benigna. Pada bagian tengah nodul terisi dengan cairan musin jernih yang

mempunyai konsistensi seperti gelatin.

3. Bentuk Superfisial

Bentuk ini menyerupai penyakit Bowen, lupus eritematosus, psoriaris, atau

dermatomikosis tapi tidak berfluktuasi. Ditemukan di badan serta umumnya multiple

dan sedikit kemungkinan untuk invasif. Timbul dengan gambaran sisik-sisik atau

papul yang berwarna merah muda hingga merah-cokelat, biasanya dengan daerah

sentral yang jelas. Erosi lebih sedikit dibandingkan dengan tipe nodular. Biasanya

terdapat faktor etiologi berupa faktor arsen atau sindrom nevoid basalioma.

Ukurannya dapat berupa plakat denggan eritema, skuamasi halus dengan pinggir yang

agak keras seperti kawat dan agak meninggi.

Gambar 3. Basalioma tipe Superfisial

4. Bentuk Morfea (Sclerosing)

Basalioma bentuk morfea

merupakan bentuk klinis yang paling

10

penting karena bersifat agresif dengan plak atau papul yang sklerotik. Batasnya tidak

jelas sehingga eksisi langsung sukar dilakukan. Bentuk ini sekitar 5% dari jumlah

basalioma dan agak sukar didiagnosis dan manifestasinya agak lambat. Secara klinis

menyerupai morfea akan tetapi ditemukan tanda-tanda berupa kelainan yang datar,

berbatas tegas, tumbuhnya lambat, berwarna kekuningan, dan keras pada perabaan.

Gambar 4. Basalioma tipe Morfea

5. Bentuk Berpigmen

Gambaran klinisnya sama dengan nodula-ulseratif, pada jenis ini berwarna

coklat atau berbintik-bintik atau homogeni (hitam merata) kadang-kadang menyerupai

Melanoma. Banyak dijumpai pada orang dengan kulit gelap yang tinggal pada daerah

tropis.

11

Gambar 5. Basalioma tipe Berpigmen

Basalioma umumnya tumbuh lambat, namun kadang dapat berkembang cepat.

Jaringan yang paling rusak adalah pada bagian permukaan. Ulserasi dapat terjadi,

menjalar ke arah samping menuju ke dasar meliputi otot, tulang, maupun jaringan

lainnya. Ulserasi pada daerah mata dapat merusak bola mata sampai orbita. 22,23

Orang dengan basalioma mempunyai resiko tinggi untuk kambuh.

Berdasarkan sebuah penelitian, resiko kumulatif tiga tahun sebesar 33% dan 77%.

Resiko ini tergantung pada jumlah lesi yang ada. Lesi yang berada di tubuh

mempunyai resiko yang lebih tinggi. Daerah yang paling sering terjadi metastasis

adalah kelenjar getah bening, paru-paru, dan tulang. Tumor periorbital dapat

mengadakan invasi ke orbita yang bisa menyebabkan kebutaan apabila diagnosis dan

terapi terlambat. Invasi perineural juga dapat terjadi yang dapat menyebabkan

hilangnya fungsi saraf. 22,23

Resiko untuk mengidap karsinoma sel skuamosa lebih tinggi setelah mendapat

basalioma dengan resiko 6% dalam 3 tahun. Penderita juga mempunyai resiko yang

lebih tinggi untuk menderita melanoma maligna. Pelelitian di Amerika nenunjukkan

rasio 2.2, Belanda dengan rasio 2.62, dan Sweedan dengan resiko pada laki-laki

sebanyak enam kali lipat dan wanita empat kali lipat. Resiko ini diduga mempunyai

hubungan dengan paparan radiasi ultraviolet. 22,23

II.5.3 Histopatologi

12

Pada pemeriksaan histologist, tipe-tipe yang ditemukan adalah: 15,24

1. Basalioma nodular

Nukleus oval besar, hiperkromatik dan sitoplasma sedikit. Bentuk sel seragam

dan bila ada gambaran mitotik biasanya sedikit. Bentuk padat biasanya bergabung

dengan pola palisade di daerah perifer dan membentuk sarang-sarang. Biasanya ada

peningkatan produksi musin di sekitar stroma dermis. Pembelahan sel, yang dikenal

sebagai artefak retraksi biasanya muncul di antara sarang-sarang basalioma dan

stroma, yang berkurang selama fiksasi dan pewarnaan.

2. Basalioma adenoid

Terdapat lobus di daerah pseudoglandular.Ada juga tumor lobules yang

berdegenerasi secara sentral, membentuk ruangan pseudokistik berisi musin dan

dapat dijumpai di basalioma jenis nodulokistik.

3. Basalioma pigmentasi

Pada basalioma berpigmen yang mengandung melanosit, melanosit ini terdiri

dari sitoplasma granula melanin dan dendrit.

4. Basalioma superficial

Penampakannya seperti semak-semak sel basaloid yang berlekatan dengan

epidermis. Sarang-sarang berbagai ukuran sering terlihat di dermis.

5. Basalioma morfea

Pada basalioma morfea dan bentuk infiltrasi, pola sarang pertumbuhannya

tidak melingkar tapi membentuk untaian. Bentuk morfea tertanam dalam stroma

fibrous yang padat dalam bentuk untaian. Untaian basalioma infiltrasi cenderung

lebih tipis daripada morfea dan bentuknya ireguler. Basalioma infiltrasi biasanya

tidak memperlihatkan skar stroma seperti bentuk morfea. Retraksi dan palisade

13

perifer bentuk morfea dan infiltrasi kurang tegas bila dibandingkan tumor bentuk

agresif.

II.6. Pemeriksaan Penunjang

Oleh karena basalioma jarang bermetastasis, pemeriksaan laboratorium dan radiologi

jarang diperlukan pada penderita dengan manifestasi lesi lokal. Namun biopi kulit diperlukan

untuk konfirmasi diagnosis dan penentuan tipe histologi. Biasanya yang paling diperlukan

adalah biopsi shave. Namun pada kasus lesi pigmentasi yang sukar dibedakan anatara

basalioma tipe pigmentasi dan melanoma, biopsi eksisi mungkin diperlukan. 3

Biopsi pada lesi yang berpigmen terbatas untuk teknik punch atau biopsi eksisi di 

lapisan dermis yang tebal dan dapat di evaluasi pada spesimen patologi. Biopsi punch

biasanya ukurannya berkisar dari 2 sampai 8 mm dan melibatkan pengambilan jaringan

berbentuk silinder bulat, sampai yang ideal pada batas jaringan subkutan. Kemudian jaringan

ini di jahit atau di biarkan bergranulasi. Paling sering, seluruh lesi dapat diambil untuk

pemeriksaan patologi; namun apabila tidak dapat di ambil bagian yang paling penting dari

tumor dapat dijadikan sampel. 3

14

Biopsi shave adalah teknik yang paling baik untuk lesi superfisial atau lesi yang tidak

berpigmen yang dicurigai sebagai BCC atau SCC. Teknik ini juga merupakan teknik biopsi

yang baik untuk tipe cutaneous horn atau

keratoakantoma, dapat juga di disertakan dasar

dari tumor pada specimen. Biopsi shave

menggunakan anestesi lokal pada bagian

epidermis dan lapisan atas dari dermis. Pada

sampel dilakukan di dasar tumor dengan

menggunakan pisau steril (razor blade) atau

pisau dengan no.ukuran 15 sehingga bagian

tengah dari dermis dapat disertakan sebagai spesimen biopsi. Apabila dilakukan terlalu

superfisial, invasi terhadap dermis tidak dapat dievaluasi, dan rebiopsi kemungkinan

diperlukan. 3

Gambar 6. Biopsi Shave

II.7. Stadium Klinis

Klasifikasi menurut UICC masih dapat digunakan dalam penentuan stadium

basalioma seperti halnya dengan karsinoma sel skuamosa dan karsinoma kulit lainnya, akan

tetapi secara klinis untuk penentuan T (besarnya tumor primer) sukar dilakukan dan untuk N

15

(keadaan kelenjar getah bening regional) dan M (ada tidaknya metastasis) secara praktis tidak

ada. Jadi untuk menentukan stadium dapat digunakan: 5,6

1.      Ukuran atau diameter horizontal tumor

2.      Lokasi tumor

3.      Tipe basalioma

4.      Penyebaran histologi ke jaringan yang lebih dalam (diameter vertikal)

5.      Batas keamanan tepi

6.      Batas reseksi operasi mikro

II.8. Diagnosis Banding

1. Karsinoma sel skuamous

Berkembang lebih cepat, batas tegas, papul atau nodul yang bersisik, lebih

meradang, tidak tampak batas telangiektasis seperti mutiara; diperlukan biopsi.25

2. Hiperplasia sebasea

Sangat jarang ditemukan, biasanya tampak delle dan talangiektasis, tetapi pada

keadaan meregang kulit tampak sedikit kekuningan atau oranye dan lobulus glandula

sebasea dapat terlihat. 6

3. Keratoakantoma

Berkembang dengan sangat cepat, lesi dapat tunggal, atau pada kasus yang

jarang dapat multipel; secara klinis, batas tegas, tinggi, nodul simetris dengan lubang

di bagian sentral; perlu di teliti secara histologi; dapat hilang secara spontan. Pada

kasus lain, beberapa kasus keratoakantoma dapat mendestruktif secara lokal. 25

II.9. Penatalaksanaan

Idealnya semua basalioma dibiopsi sebelum menentukan tindakan terapi yang paling

tepat. Namun hal ini akan menyebabkan bertambahnya biaya penatalaksanaan, sehingga hal

16

ini tidak selalu dilakukan. Apabila biopsi preoperatif tidak dilakukan, dianjurkan untuk

melakukan pemeriksaan biopsi pada saat dilakukan tindakan operatif. 26,27

Dalam memilih penatalaksanaan yang tepat harus diperhatikan hal-hal sebagai

berikut: ukuran, lokasi lesi, umur penderita, hasil kosmetik, tipe histologi, bentuk tumor, dan

kemampuan penderita untuk mentoleransi tindakan operasi. Terapi operatif kombinasi

dengan konfirmasi histologis merupakan prosedur standar penanganan basalioma. Tujuan

tindakan operasi adalah untuk mengangkat tumor sehingga tidak berproliferasi lagi. Dalam

penatalaksanaan basalioma eksisi harus mencapai lesi primer yang radikal dan  rekonstruksi

dengan memperhatikan fungsi dan kesannya terutama yang terdapat di wajah. 26,27

II.9.1. Terapi Operatif

Terapi basalioma secara operatif dibagi menjadi dua, yaitu destruksi dan

eksisi. Terapi secara destruksi meliputi:1,2,17,25,27,28

1. Kuretase dan kauter / elektrodesikasi

Kuretase dan kauter paling baik digunakan untuk lesi yang beresiko

rendah (berukuran kecil, berbatas tegas dengan gambaran histologi yang

tidak agresif). Tumor dibuang dengan scraping. Prosedurnya dengan

anatesi lokal, lesi dicungkil dengan kuret dan dasar serta tepi lateral

dikauter dengan arus listrik untuk menghentikan perdarahan. Luka

biasanya cepat sembuh tanpa jahitan dan biasanya tanpa aesthetic scar.

Kuterase dan kauter tidak direkomendasikan untuk penatalaksanaan tumor

yang rekuren atau morfea dan tumor pada wajah yang beresiko tinggi

seperti di hidung, lipatan nasolabial, dan sekitar mata.

Ukuran tumor merupakan faktor penting karena kadar kekambuhan

meningkat sebanding dengan ukuran tumor. Kelebihan teknik ini adalah

prosedurnya cepat (biasanya kurang dari 5 menit) dan efektif untuk

17

basalioma tipe nodular dan superfisial. Kadar sembuh mencapai 95%.

Kekurangan teknik ini adalah prosedurnya tergantung pada operator dan

sering meninggalkan white atrophic scar. Prosedur ini kurang efektif

untuk terapi basalioma tipe infiltrasi, mikronodular, morfea, dan basalioma

rekuren dibanding teknik operasi Mohs yang merupakan pilihan terapi

untuk kebanyakan kasus.

2. Cryosurgery

Cryosurgery digunakan secara meluas untuk terapi basalioma yang

tunggal dan multipel. Cryosurgery dengan nitrogen cair digunakan dengan

teknik kontak atau spray pada tumor untuk dibekukan. Kemudian

temperature probe ditusuk ke dalam kulit pada tepi lateral. Terapi

dihentikan apabila suhu di tepi lateral mencapai – 60 oC.

Beberapa referensi mengeluarkan teknik ini dari terapi basalioma yang

beresiko tinggi dengan menekankan pentingnya menyeleksi lesi yang

sesuai dengan gambaran histologi yang tidak agresif dan jauh dari wajah

untuk memperoleh angka kesembuhan yang tinggi. Pada kasus tumor

superfisial dengan batas jelas cryosurgery merupakan alternatif terapi

pilihan utama, khususnya pada penderita dengan usia lanjut.

Kelebihan teknik ini adalah hasil kosmetik dan angka kesembuhannya

baik apabila digunakan untuk tumor yang mempunyai tepi jelas, misalnya

ada basalioma nodular. Kekurangan teknik ini adalah tergantung operator

dimana deteksi tepi tumor yang tepat menentukan keefektifan prosedur.

3. Laser karbondioksida

Prosedur ini mengangkat lesi dengan menggunakan laser

karbondioksida yang menggunakan sinar bertenaga tinggi untuk

18

mendestruksi sel kanker dan menghentikan pertumbuhannya. Teknik ini

tidak rutin digunakan pada penderita dengan resio perdarahan yang tinggi.

Prosedur ini direkomendasikan untuk lesi yang beresiko rendah.

Terapi secara eksisi meliputi: 1,2,17,25,27,28

1. Operasi konvensional

Setelah anastesi lokal yang cukup diinjeksikan pada penderita, skalpel

no.15 atau no.10 digunakan untuk insisi subkutis. Untuk memastikan

keseluruhan tumor diangkat, margin (tepi) dari kulit yang kelihatan normal

harus dibuang/diangkat. Lebih banyak margin kulit yang normal dibuang,

lebih tinggi angka kesembuhan, namun pengangkatan yang ekstensif ini

akan meninggalkan defek yang lebih luas dan hasil kosmetik yang kurang

baik pada kebanyakan penderita. Pada kebanyakan kasus, 3-4 mm (di

referensi lain disebutkan 3-10 mm) tepi kulit yang normal dibuang.

Tingkat rekurensinya 5-10%. Operasi ini digunakan untuk tumor yang

berukuran 3-10 mm.

2. Operasi mikrografi (pemotongan lengkap)

Ada dua metode yaitu frozen section contohnya teknik Mohs dan

paraffin section (metode Breuninger). Prosedur ini memiliki tingkat

akurasi diagnostic yang tinggi, sehingga kulit yang sehat dapat

diselamatkan dan hanya mengeksisi tumornya saja sehingga teknik ini

aman serta bagus dari segi kosmetik. Operasi mikrografi ini diperlukan

untuk basalioma yang kurang potensial dan yang mengalami rekurensi,

yaitu:

1)      Tipe infiltrat yang terdapat di kepala dan bagian distal ekstremitas.

2)      Basalioma tipe infiltratif dengan dengan ukuran kurang dari 20 mm

yang berlokasi di daerah non-kosmetik.

19

3)      Basalioma dengan diameter lebih dari 5 mm dan berlokasi di hidung,

mata, dan daerah telinga, serta tumor yang berdiameter lebih dari 20 mmm

di daerah selain yang disebutkan di atas.

4)    Tumor yang rekuren.

Teknik Mohs merupakan teknik operasi yang digunakan untuk

basalioma tipe morfea atau rekuren atau basalioma yang terdapat pada

daerah wajah. Setelah anastesi lokal, lesi dieksisi lapis demi lapis biasanya

dengan ketebalan kurang dari 1 mm, lalu diperiksa di bawah mikroskop

sehingga semua tumor dibuang. Prosedur ini memerlukan waktu yang agak

lama dan merupakan terapi standar pada penatalaksanaan basalioma.

Kelebihan teknik ini adalah angka kesembuhan yang tinggi dibanding

teknik yang lain (99% untuk basalioma primer, 90-95% untuk basalioma

rekuren). Selain itu teknik ini dapat menyelamatkan jaringan kulit yang

sehat dan merupakan terapi pilihan untuk basalioma tipe infiltrat,

mikronodular, morfea, dan rekuren. Kekurangannya adalah prosedur ini

memerlukan waktu yang agak lama dan pasien mungkin memerlukan

anastesi tambahan.

20

Gambar 7. Operasi teknik Mohs

II.9.2. Terapi Non-Operatif

Terapi basalioma secara non-operatif meliputi: 1,2,17,25,27,28

1. Radioterapi

Kebanyakan basalioma bersifat radiosensitif, sehingga radioterapi

dapat digunakan untuk kebanyakan tipe. Radioterapi tidak dianjurkan

untuk basalioma pada area yang berpotensi untuk mengalami trauma

berulang seperti di ekstremitas atau tubuh dan pada penderita muda karena

21

onset perubahan atrofi kutaneus dan telangiektasis yang lambat akan

menyebabkan efek kosmetik setelah terapi. Onset fibrosis yang lambat bisa

menimbulkan masalah seperti epifora dan ektropion setelah terapi pada

kelopak mata bawah dan lesi kantus bagian dalam. Selain itu resiko terjadi

katarak juga ada walaupun dapat dikurangi denan penggunaan lensa

kontak protektif.

Radioterapi diperlukan untuk kasus inoperable atau post operasi mikro

atau makroskopis, lebih penting lagi pada kasus rekuren atau residif.

Teknik radiasi yang digunakan yaitu pengobatan standar terdiri dari sinar-

X. area radiasi adalah tumor yang kelihatan dan safety margin dengan

range 0,5 - 1,5 cm, tergantung pada ukuran tumor.  Jaringan sekitarnya

seperti mata termasuk palpebra dan glandula lakrimalis harus dilindungi.

Dosis radioterapi ditentukan oleh ukuran, lokasi, jaringan sekitar, dan

tingkat radiosensitivitas tumor. Dosis tunggal anatara 1,8 – 5 Gy. Dosis

total maksimum adalah 50 – 74 Gy.

2. Kemotrapi/ imunoterapi

Pada penatalaksanaan dengan imunoterapi dapat dilakukan dengan

cara imunoterapi lokal dan sistemik. Imunoterapi lokal penting untuk

basalioma multipel. Sitostatik 5-fluorourasil diberikan secara topikal dua

kali setiap hari selama 4 – 6 minggu (1-5 % dalam bentuk krim atau salep),

di referensi lain disebutkan sampai 12 minggu dengan kadar remisi

setinggi 93% pada kasus basalioma tipe superfisial. Sitostatik ini bekerja

selektif terhadap tumor epidermal yang hiperproliferasi, namun juga dapat

mengiritasi kulit yang sehat. Setelah 1 – 2 minggu pengobatan, kulit

mengalami inflamasi dan erosi.

22

Basalioma juga berespon terhadap pengobatan intra lesi dengan

menggunakan interferon tipe 1 yang diberikan lebih dari 3 minggu dengan

pemberian 1-3 juta IU tiga kali seminggu (terapi ini masih dalam

penelitian). Basalioma yang bermetastasis memiliki prognosis yang jelek

dan usia harapan hidup dilaporkan 10 – 20 bulan. Keberhasilan terapi

dengan cisplatin (100 mg/m2 setiap 3 minggu) dan dengan 5-fluorourasil

kombinasi dengan cisplatin (100 mg/m2 cisplatin d1 dan 1000 mg/m2 5-

fluorourasil  dilanjutkan dengan pemberian d1-d5 setiap 3 minggu).

Dengan kombinasi ini tingkat remisi mencapai 50%.

Banyak orang yang enggan untuk dilakukan operasi terhadap tumor

yang terdapat pada wajah, oleh karena itu diperlukan adanya suatu teknik

untuk menghilangkan basalioma yang terdapat pada area tertentu yang

berkaitan dengan kosmetik. Krim imiquimod sering digunakan untuk

terapi basalioma. Sebuah penelitian menunjukkan angka kesembuhan

hingga 88% pada basalioma tipe superfisial dan nodular. Terapi biasanya

diawali tiga kali seminggu dan ditingkatkan 1 – 2 kali sehari ergantung

dari toleransi untuk menjaga iritasi kulit. Cara kerja krim imiquimod 5%

adalah dengan menginduksi respon imun seluler sehingga menyebabkan

sekresi interferon-gamma (IFN-γ), interleukin-12 (IL-12) dan sitokin

lainnya. Masuknya IFN ke dalam tumor akan menurunkan sifat inhibitor

IL-10 dan membantu T-helper-1 (Th-1) untuk menstimulasi IL-2 dan

menginduksi adhesi molekul permukaan sel. Hal ini akan menyebabkan

perlekatan limfosit dengan CD4+ serta membunuh sel tumor dan regresi

tumor.

23

Imiquimod dapat menjadi alternatif yang baik mengingat ada banyak

alasan orang tidak mau dioperasi. Kelebihannya adalah tidak

menyebabkan terbentuknya jaringan parut. Imiquimod cenderung

menyebabkan reaksi inflamasi lokal yang secara umum ringan hingga

sedang dan hilang setelah pengobatan dihentikan. Imiquimod menyerupai

kerja dari respon imun alami pada tubuh dalam melawan basalioma. Pada

lesi ini sitokin yang penting pada imunitas seluler seperti IFN-γ terdeteksi

dan berperan untuk meningkatkan infiltrasi CD4 dan limfosit terhadap

stroma. Sebagai pengobatan topikal, imiquimod dapat meningkatkan

jumlah IFN-γ pada kulit. Kemoterapi digunakan untuk penatalaksanaan

penyakit lokal yang tidak dapat dikawal dan untuk penderita dengan

metastasis (hal ini jarang terjadi).

II.10. Komplikasi

Basalioma sering didiagnosis sebagai ringworm atau dermatitis dan diterapi sebagai

penyakit tersebut. Apabila dibiarkan tanpa terapi, basalioma akan membesar dan dapat

menyababkan peradarahan. Walaupun jarang bermetastasis, basalioma dapat berkembang

bahkan sampai ke tulang sehingga menyebabkan kerusakan akibat destruksi jaringan. Proses

ini dapat menyebabkan terbentuknya ulkus yang dikenal sebagai ulkus rodent. Kurang dari

1% basalioma menyebar ke area lain tubuh, namun setelah diterapi yang biasanya sembuh

pada lebih dari 95% kasus, basalioma dapat muncul kembali di lokasi yang berbeda. 1,2,25,27

II.11. Prognosis

Basalioma yang tidak diobati secara menyeluruh dapat timbul kembali. Semua

pengobatan yang telah dilakukan harus terus dimonitor meningat sekitar 20% dari

kekambuhan yang ada biasanya terjadi antara 6 – 10 tahun pasca operasi. Rekurensi

basalioma setelah follow-up adalah sebanyak 18% untuk kasus eksisi, 10% untuk terapi

24

radiasi, 40% untuk elektrodesikasi dan kuretasi (dengan follow-up kurang dari lima tahun).

Sedangkan tingkat rekurensi dengan menggunakan terapi Mohs setelah follow-up lima tahun

adalah antara 3,4% dan 7,9%. Dengan demikian Mohs mikrografi merupakan terapi pilihan

untuk basalioma yang rekuren. 1,22,23

BAB III

LAPORAN KASUS

3.1 Identitas pasien

Nama : Ny. Siti Mufrotin

25

Usia : 39 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Tegal Paron 2/9, Selodakon, Tanggul, Jember

Agama : Islam

Bangsa / Suku : Madura

Tanggal MRS : 12 Desember 2014

Tanggal Pemeriksaan : 15 Desember 2014

Tanggal Follow-up : 18 Desember 2014

3.2 Keluhan utama

Benjolan di kepala

3.3 Riwayat penyakit sekarang

Pasien mengeluh ada benjolan di kepala daerah dahi kanan yang disertai luka dan bau.

Awalnya berupa benjolan kecil berwarna hitam seperti tahi lalat berukuran + 1x1 mm yang

muncul sejak + 18 tahun yang lalu dan makin lama makin membesar sejak 3 tahun terakhir.

Benjolan tersebut pecah dan menjadi luka sejak 3 hari yang lalu. Pasien juga mengalami

penurunan berat badan sebesar 5 kg dalam 1 bulan terakhir.

3.4 Riwayat penyakit dahulu

Pasien tidak pernah menderita gejala penyakit serupa sebelumnya.

Riwayat hipertensi, diabetes mellitus, alergi disangkal.

3.5 Riwayat pemberian obat

Pasien belum diberikan pengobatan apapun.

3.6 Pemeriksaan fisik (15 Desember 2014)

A. Pemeriksaan Umum

26

1. Keadaan Umum : Cukup

2. Kesadaran : Compos mentis

3. Vital Sign

Tekanan Darah : 110/60 mmHg

Nadi : 80 x/menit

RR : 20 x/menit

Suhu : 36,5 ᴼC

B. Pemeriksaan Khusus

1. Kulit : Ptechia (-), Purpura (-)

2. Kepala

a. Mata

Konjungtiva : Anemis -/-, perdarahan -/-

Sklera : ikterus -/-

Palpebra : oedem -/-

Pupil : refleks cahaya +/+, isokor 3mm/3mm

b. Telinga

Lubang telinga : Sekret -/-, Darah -/-

Bentuk : Normal/Normal

Lubang : Normal/Normal

27

Pendengaran : Normal/Normal

c. Hidung

Sekret (-), perdarahan (-), massa (-)

d. Mulut

Bibir : tidak sianosis, mukosa tidak pucat

Lidah : tidak ada deformitas

e. Leher

KGB : tidak ada pembesaran

Tiroid : tidak ada pembesaran

f. Thorax

Paru

Inspeksi : Simetris, tidak ada retraksi

Palpasi : Fremitus raba normal

Perkusi : Sonor di kedua lapangan paru

Auskultasi : Ves +/+ Rh -/- Wh -/-

Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

Palpasi : ictus cordis tidak teraba

Perkusi : redup

28

Auskultasi : S1 S2 tunggal

g. Abdomen

Inspeksi : Cembung

Auskultasi : BU (+) Normal

Palpasi : Soepel

Perkusi : Tympani

h. Ekstremitas

Akral Hangat + + Oedem - -

+ + - -

i. Status Lokalis

Regio Frontalis Dextra :

Massa (+) ukuran 8x7 cm , batas tegas, tepi berwarna hitam dan meninggi, permukaan

berdungkul-dungkul berwarna kemerahan, bagian tengah massa menggaung dan ada

ulkus, darah (+), pus (+)

j. Hasil Pemeriksaan

Laboratorium

Tanggal 14 Desember 2014

Hematologi Lengkap Hasil Pemeriksaan Normal

Hemoglobin 12.2 12.0 – 16.0 gr/dL

29

Leukosit 7.8 4.5 – 11.0 109/L

Hematokrit 37.4 36 – 46 %

Trombosit 486 150 – 450 109/L

k. Hasil Pemeriksaan FNA

Tanggal 15 Desember 2014

Hasil : Basal Cell Carcinoma

3.7 Diagnosa

Basalioma Frontalis Dextra

3.8 Differensial diagnosa

30

Squamous Cell Carcinoma Frontalis Dextra

3.9 Penatalaksanaan

Pro wide excisi

3.10 Follow up pasien

Tanggal 18 November 2014

S : Mata kanan terasa panas dan bengkak

O :

Keadaan Umum : Lemah

Kesadaran : Compos mentis

Vital Sign

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Nadi : 84 x/menit

RR : 24 x/menit

Suhu : 36,3 ᴼC

Kepala

Konjungtiva : Anemis sde/-, perdarahan sde/-

Sklera : ikterus sde/-

Palpebra : oedem +/-

Leher

KGB : tidak ada pembesaran

Tiroid : tidak ada pembesaran

Thoraks

31

Paru

Inspeksi : Simetris, tidak ada retraksi

Palpasi : Fremitus raba normal

Perkusi : Sonor di kedua lapangan paru

Auskultasi : Ves +/+ Rh -/- Wh -/-

Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

Palpasi : ictus cordis tidak teraba

Perkusi : redup

Auskultasi : S1 S2 tunggal

Abdomen

Inspeksi : Cembung

Auskultasi : BU (+) Normal

Palpasi : Soepel

Perkusi : Tympani

Ekstremitas

• Akral Hangat + + Oedem - -

+ + - -

Status lokalis

Regio Frontalis Dextra :

Elastic Band (+), nyeri (+), darah (-), pus, (-), drain isi darah 32 cc

32

Regio Palpebra Dextra :

Oedem (+), nyeri (+), hiperemia (+)

Regio Retroauricula Dextra :

Ditemukan vesikel-vesikel yang bergerombol, nyeri (+), darah (-), pus (-)

Regio Femur Dextra :

Kasa (+), nyeri (+), darah (-), pus (-)

A : Basalioma Frontalis Dextra post Wide Excisi + Skin Graft H1 , Herpes Zoster regio

Palpebra Superior Dextra + Retroauricula Dextra

P : Inj. Ceftriaxone 2x1 gram / iv

Inj. Norages 3x1 ampul / iv

33

Inj. Ranitidin 3x1 ampul / iv

Konsul ke Dokter Spesialis Kulit dan Kelamin

Rawat Luka

BAB IV

PEMBAHASAN

34

Pasien ini didiagnosis dengan Basalioma Frontalis Dextra berdasarkan anamnesis,

pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan Histopatologi yang dilakukan. Dari anamnesis

didapatkan benjolan pada kepala daerah dahi sebelah kanan sejak 18 tahun yang lalu.

Benjolan ini awalnya kecil dan berwarna hitam dengan ukuran + 1x1 mm yang makin

membesar dalam 3 tahun terakhir. Benjolan pecah dan muncul luka sejak 3 hari yang lalu.

Dari pemeriksaan fisik Massa (+) ukuran 8x7 cm , batas tidak tegas, tepi berwarna hitam dan

meninggi, permukaan berdungkul-dungkul berwarna kemerahan, bagian tengah massa

menggaung dan ada ulkus, darah (+), pus (+). Dari hasil pemeriksaan Histopatologi dengan

metode FNA didapatkan diagnosis Basalioma.

DAFTAR PUSTAKA

35

1 Bull, TR. Color Atlas of ENT Diagnosis 4th Edition. 2003. NewYork: Thieme Stuttgart.

p.60,107,158.

2 Casciato, DA, Lowitz, BB. Manual of Clinical Oncology. 2000. Lippincott Williams &

Wilkins. P.17.

3 Frankel, DH. Field Guide to Clinical Dermatology, 2nd edition. 2006. Lippincott Williams

& Wilkins.p.94-6.

4 Hunter, J, Savin, J, Dahl, M. Clinical Dermatology 3rd Edition. 2003. USA: Blackwell

Science. p.265-7.

5 LeBoit, PE, et al. World Health Organization Classification of Tumours – Pathology &

Genetics Skin Tumours. 2006. Lyon: IARC Press.p.16-21.

6 Hall, JC. Sauer’s Manual of Skin Disease, 9th edition. 2006. Lippincott Williams &

Wilkins. p.281-3.

7 Saclarides, TJ, Millikan, KW, Godellas CV. Surgical Oncology – An Algorithmic

Approach. 2003. New York: Springer. P.238-41.

8 Bachtiar MM. Djawad K. 2003. Karsinoma Sel Basal. Dalam Dali Amiruddin. Bagian

Tumor dan Bedah Kulit. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Edisi Pertama. Makassar. FK-

Unhas, hal 187-193.

9 Bisono, Halimun EM, Prasetyono TOH, Pieter J. 2005. Kulit . Dalam : Sjamsuhidajat R,

Jong W, Editors. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi ke-2. Jakarta. EGC, h:319-34.

10 Habif P Thomas. 2004. Benign Skin Tumors in Clinical Dermatology A Colour Guide to

Diagnosis and Therapy. Mosby the Curtis Centre. Pennsylvania, pp: 384-479.

11 Rata IGA. 2002. Tumor Kulit . Dalam Djuanda A, Hamzah M, Aisah S, Editor. Ilmu

Penyakit Kulit dan Kelamin Edisi ke-3. Jakarta. Balai Penerbit FKUI, hal:211-223.

12 Kasper, et al. Harrison’s Manual of Medicine. 2005. USA: McGraw-Hill Companies.

P.308.

36

13 Bader, RS. 2011. Basal Cell Carcinoma. Diakses tanggal 14 Desember 2014

(http://www.emedicine.com)

14 Hanjono D. 2003. Protokol pelaksanaan kanker kulit. In: Albar ZA, Tjindarbumi D, Ramli

M, etc, Editors. Protokol Peraboi. Bandung. Peraboi. p : 74-97.

15 Soultar DS, Robertson AG. 2002. Skin cancer other than melanoma. In: Souhami RL,

Tannok I, Hohenberger P, Horiot JC, Editor. Oxford textbook of oncology. 2nded. Oxford

press.

16 Vant uchov á Y, Čuřík R. Histological Types of Basal Cell Carcinoma. 2006. SCRIPTA

MEDICA (BRNO) – 79 (5–6): 261–270.

17 Thiessen MR. Dermatological Therapy. 1999. 135(10):1177–1183. P.86.

18 Schwartz SI et al. 1989. Principles of Surgery.5th ed. New York : Mc Graw-Hill. pp 527-46

19 Ponten F,Lundeberg J. 2003. Principles of Tumor Biology and pathogenesis of BCC and

SCC. In : Horn TD et al,Editors. Dermatology. Philadelphia. Elsevier Mosby. pp:1663-1670.

20 Williams, H, et al. Evidence-based Dermatology. 2003. BMJ Publishing Group. P.324-5.

21 Grant-Kels, JM. Dermatology: Clinical & Basic Science Series - Color Atlas of

Dermatopathology. 2007. USA: Informa Health Care. P.195-6,229.

22 DeVita, VT, Hellman, S, Rosenberg, SA. Cancer – Principles & Practice of Oncology –

volume 1. 2001. Lippincott Williams & Wilkins Publishers. P.113.

23 Abraham, J, Allegra, CJ, Gulley, J. Bethesda – Handbook of Clinical Oncology 2nd

edition. 2005. Lippincott Williams & Wilkins. p.301.

24 Rubin AI.et al. 2003. Basal Cell Carcinoma. Diakses tanggal 14 Desember 2014

(http://www.nejm.org)

25 Dhillon, RS, East, CA. An Illustrated Colour Text: Ear, Nose, and Throat and Head

and Neck Surgery 2nd edition. 1999. Churchill Livingstone. p.114.

37

26 Feig, BW, Berger DH, Fuhrman, GM. The M.D. Anderson Surgical Oncology

Handbook. 2006. Lippincott Williams & Wilkins. p.114,117.

27 Bailey, BJ, Johnson, JT, Newlands, SD. Head & Neck Surgery – Otolaryngology, 4th

edition. 2006. Lippincott Williams & Wilkins.p.1456,1460.

28 Souhami, RL, et al. Oxford Textbook of Oncology – Volume 1 - 2nd edition. 2002.

Oxford Press. p.86.

38