39LAPORAN KASUSA. Identitas PasienNama : Ny.S.AUmur: 57 TahunJenis Kelamin: PerempuanAgama: IslamStatus: MenikahAlamat: Woja, DompuPekerjaan: Tidak bekerjaTanggal MRS: 12 November 2012Tanggal Periksa: 15 November 2012B. AnamnesisKeluhan Utama: luka borok pada wajah yang tidak kunjung sembuhRiwayat Penyakit Sekarang: Pasien mengeluh luka borok pada wajah yang tidak kunjung sembuh. Luka tersebut berawal dari kebiasaan pasien menggaruk tahi lalat yang ada di wajahnya. Tahi lalat tersebut berjumlah satu buah, menonjol ke permukaan, seukuran kacang kedelai, berwarna kecoklatan dan berjarak 1 cm dari sudut luar mata kanan pasien. Rasa gatal sudah dirasakan sejak 5 tahun yang lalu. Pasien selalu menggaruk dan memencet tahi lalat setiap kali rasa gatal tersebut muncul. Kira-kira 2 tahun yang lalu mulai terjadi luka kecil pada tahi lalatnya. Selain itu pasien juga mulai mengeluhkan nyeri yang hilang timbul pada luka tersebut. Rasa gatal juga masih tetap dirasakan sehingga pasien masih sering menggaruk-garuk tahi lalatnya. Meskipun keluhan tersebut dirasakan sangat mengganggu tapi pasien tidak memeriksaan dirinya ke pusat kesehatan. 3 atau 4 bulan kemudian luka menjadi mudah berdarah jika di garuk. Hingga saat itu keluhan gatal dan nyeri masih tetap dirasakan. Karena tidak tahan dengan rasa nyeri tersebut sehingga pasien memeriksaan diri ke puskesmas. Kemudian di rujuk ke RSUD Dompu. Pasien diberi tahu bahwa ia menderita tumor kulit dan diberikan obat-obatan.Luka mulai meluas ke daerah pipi kanan sejak 1,5 tahun yang lalu. Rasa gatal, nyeri hilang timbul dan luka yang mudah berdarah masih terjadi pada saat itu. Setiap kali merasakan nyeri yang sangat mengganggu maka pasien akan berobat ke Puskesmas. Kira-kira 1 tahun yang lalu pasien dirujuk ke RSUP NTB untuk dioperasi namun saat menjalani rawat inap, pasien pulang paksa dengan alasan takut menjalani operasi. Keluhan gatal, nyeri dan luka mudah berdarah masih dirasakan saat itu. 2 bulan yang lalu pasien menyadari luka diwajahnya meluas ke kelopak mata kanan bawah dan hidungnya. Kemudian mata kanan pasien buta dan bola mata kanan tidak dapat terlihat lagi. Pasien mengaku lupa bagaimana hal tersebut dapat terjadi. Pasien menyangkal terjadinya penurunan berat badan ataupun penurunan nafasu makan. Pasien makan 3x/sehari sebanyak 1/2 piring. Pusing (-), mual (-), muntah (-), berdebar-debar (-) badan lemas (-). Pasien mengaku BAB lancar, 1x/hari, konsistensi padat, warna kecoklatan, darah (-), lendir (-). BAK pasien juga lancar sekitar 4-5x/hari, warna kekuningan, jumlah gelas belimbing, darah (-), batu (-), nyeri BAK disangkal.Riwayat Penyakit Dahulu :Pasien tidak pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya. Hipertensi (-), DM (-) & penyakit jantung (-).Riwayat Penyakit Keluarga :Tidak ada anggota keluarga pasien yang memiliki keluhan serupa. Riwayat DM (-), Hipertensi (-), sakit jantung (-).Riwayat Alergi : Alergi obat-obatan tidak ada tapi pasien mengaku alergi udang sejak beberapa tahun yang lalu.Riwayat sosial: Sejak masih muda pasien bekerja di sawah. Selama bekerja pasien tidak menggunakan penutup wajah.C. Pemeriksaan FisikStatus PresentKeadaan Umum: BaikEkspresi Wajah: BaikKesadaran / GCS: CM / E4V5M6 Vital SignTekanan darah: 140/80 mmHgDenyut Nadi: 82x / menit, teratur, kuat angkatPernafasan: 16 kali/ menit, teraturSuhu aksila: 36.5CPemeriksaan Kepala / Leher :Kepala : NormochepaliMata : Pasien tidak bisa membuka mata kananPalpebra superior OD edema, sewarna kulit, Palpebra superior OS dbn Palpebra inferior OD tampak ulkus. Palpebra inferior OS dbnKonjungtiva palpebra anemis tde/- . sclera ikterik tde/-reflek pupil tde/+ pupil bulat tde/+ , diameter tde /3mmWajah :Tampak ulkus pada wajah ukuran 9 cm x 4 cm meliputi regio maksila dekstra, regio dorsum nasi dekstra, sudut nasolabial dekstra, regio temporal dekstra dan palpebra inferior OD. Nyeri tekan (+).Telinga : deformitas (-)Hidung : deformitas (-)Mulut : sianosis bibir (-), mukosa mulut dan lidah merah muda, petekie (-), stomatitis (-), lidah kotor (-)Leher : Massa (-), pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-), distensi v. jugularis (-)Pemeriksaan Thorax dan Kardiovaskuler :ThorakBentuk normal simetris, pembesaran kel. Axilla ()PulmoInspeksi : pergerakan dinding dada simetris, jejas (-), sikatriks (-), penggunaan otot SCM (-/-), retraksi sela iga (-), pelebaran sela iga (), fossa supraclavikular cekung normal, fossa suprasternal cekung normal, fossa infraclavikular normal, frekuensi dan dalamnya nafas normalPalpasi : Pergerakan simetris, vocal fremitus simetris.Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru. nyeri ketok ()Auskultasi : Suara nafas vesikuler +/+, suara tambahan rhonki -/-, wheezing -/-Jantung dan kardiovaskularInspeksi : Iktus tak terlihat, pulsasi jantung tak terlihatPalpasi : Iktus tak teraba, thrill tidak adaPerkusi : Batas atas : ICS 2Batas bawah : ICS 4Batas kanan : linea sternalis dextraBatas kiri : linea midclavikularis sinistraAuskultasi : S1S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop ()Pemeriksaan Abdomen :Inspeksi : Bentuk abdomen normal, permukaan kulit rata, warna kulit normal, umbilikus masuk merata. Distensi (-), venektasi (-), hiperemi (-), sikatrik (-), ulkus (-), hernia (-)Auskultasi : bising usus (+) normalPerkusi : timpani pada seluruh lapang abdomen, nyeri ketok (-), pekak beralih (-)Palpasi : turgor kulit normal, nyeri tekan (-), Massa (-), defans muskular (-).Hepar/Lien/Renal tidak terabaPemeriksaan Pelvic dan inguinal :Pelvis normal, nyeri tekan suprapubic (-). Inguinal normal, benjolan (-), massa (-), nyeri tekan (-), pembesaran KGB (-).Pemeriksaan Urogenital : normal, infeksi (-), massa (-)Pemeriksaan Anal dan Perianal : Inspeksi : hiperemi (-), massa (-), nyeri tekan (-). Extremitas atas : akral hangat +/+, edema -/-, deformitas -/-, jejas (-)Extremitas bawah : Akral hangat +/+, edema -/-, deformitas -/-Status lokalisOculi DekstraPasien tidak bisa membuka mata.Palpebra superior OD edema, sewarna kulitPalpebra inferior OD tidak ada, tampak ulkus dengan dasar luka otot, perdarahan (-). Ulkus meluas hingga ke orbita dengan batas terdalam sulit dievaluasi, perdarahan (-).Konjungtiva, kornea, iris, pupil dan lensa OD tidak dapat dievaluasi.Wajah :Tampak ulkus pada wajah ukuran 9 cm x 4 cm meliputi regio maksila dekstra, regio dorsum nasi dekstra, sudut nasolabial dekstra, regio temporal dekstra dan palpebra inferior OD. Nyeri tekan (+).Regio maksila dekstra: tampak ulkus ukuran 4x5 cm, memotong sudut nasolabial di dekat nostril hidung kanan, tepi tidak rata, perdarahan (+), dasar luka otot, tampak pigmentasi di dasar luka Regio hidung dekstra: tampak ulkus di pinggir lateral dorsum nasi mulai dari sudut medial okuli dektra sampai di atas nostril kanan, tepi tidak rata, pigmentasi (+)Regio temporal dekstra: tampak nodul ukuran 2x3 cm dengan krusta warna kecoklatan di tengahnya ,tepi menggaung, pigmentasi (+) KGB: tidak terdapat pembesaran KGB regional Gambar. Status Lokalis Luka.D. ResumeAnamnesis:Ny. S.A, wanita, menikah, 57 tahun datang dengan keluhan luka pada wajah yang tidak kunjung sembuh.Sejak 5 tahun yang lalu mengeluh gatal pada tahi lalat yang terdapat di sudut luar mata kanan sehingga sering digaruk dan dipencet. Kira-kira 2 tahun yang lalu mulai terjadi luka pada tahi lalat tersebut, nyeri (+) hilang timbul. 3-4 bulan kemudian luka mudah berdarah (+), gatal (+). 1,5 tahun yang lalu luka mulai meluas ke daerah pipi kanan. Keluhan gatal (+), nyeri (+), luka mudah berdarah (+). Kira-kira 1 tahun yang lalu pasien dirujuk ke RSUP NTB untuk tapi batal karena pasien pulang paksa. Keluhan gatal (+), nyeri (+), luka mudah berdarah (+).2 bulan yang lalu luka meluas ke kelopak mata kanan bawah dan hidung. Kemudian mata kanan pasien buta.Pemeriksaan fisikTanda vital tekanan darah 140/80 mmHg, nadi 82 x/menit, kuat angkat, irama teratur, pernapasan 16 x/menit, suhu 36.5C,Pemeriksaan thorax dan abdomen dalam batas normalPada Oculi dekstra tampak palpebra superior edema, palpebra inferior tidak ada namun tampak ulkus dengan dasar luka otot. Ulkus meluas hingga ke orbita dengan batas terdalam sulit dievaluasiRegio maksila dekstra: tampak ulkus (+), tepi tidak rata, perdarahan (+), dasar luka otot, tampak pigmentasi di dasar luka Regio hidung dekstra: tampak ulkus (+), tepi tidak rata, pigmentasi (+)Regio temporal dekstra: tampak nodul ukuran 2x3 cm, di tengahnya tertutup krusta, tepi menggaung, pigmentasi (+) Tidak terdapat pembesaran KGB regional. E. Diagnosis Suspek basaliomaHipertensi grade IDiagnosis banding: SCCMelanoma malignaF. Planning a. Planning Diagnostik: BiopsiRontgen skull CT-scan kepala b. Planning Terapi: Konsul SMF mataPemeriksaan darah lengkap Pro-eksisi luasSkin graft/flapG. PrognosisDubia ad bonam TINJAUAN PUSTAKAKarsinoma sel basal (KSB) disebut juga sebagai BCC (Basal Cell Carcinoma), basalioma ataupun rudent ulcer. BCC berasal dari sel basal epidermis ataupun sel folikel rambut sehingga dapat timbul pada kulit yang berambut.1 EpidemiologiPenyakit ini merupakan kanker kulit yang paling sering ditemukan. Ditemukan sekitar 1 juta kasus baru tiap tahun di Amerika Serikat. Penyakit ini merupakan 75% kanker kulit non-melanoma. Umumnya mengenai usia tua tapi kejadiannya meningkat pada usia >50 tahun.2 Lokasinya terutama di wajah dengan presentase 20% terjadi di hidung dan 17% di area wajah lainnya. BCC juga ditemukan di leher dan bagian tubuh lain seperti di dada.2Faktor resikoKecenderungan untuk terkena BCC mungkin saja diturunkan secara genetik. Faktor utama yang berhubungan dengan terjadinya basalioma yaitu paparan radiasi sinar UV terutama spektrum UV B (290-320 nm) yang menginduksi mutasi pada gen supresor tumor.2 Faktor resiko lainnya yang diketahui berhubungan dengan kejadian basalioma antara lain:Orang kulit putih.3Orang yang tinggal di daerah cerah, atau orang yang tinggal di daerah dekat ekuator.3 Sikatrik yang disebabkan vaksinasi atau trauma. Bersama dengan radiasi sinar UV, tar dan minyak akan berperan sebagai karsinogenik.3Pengobatan dengan arsenik akan memicu terjadinya multipel BCC. Multipel BCC ditemukan pada sindrom Gorlins.3BCNS (basal cell nevus syndrome). Sindrom berupa radix hidung lebar, kecerdasan rendah, kista rahang, celah-celah di palmar, abnormalitas tulang multipel (karena mutasi gen supresor tumor PTCH).2Syndrome Bazex; multipel BCC, atrofoderma multipel, dilatasi ostia folikuler dengan ice-pick scar, hipotrikosis dan hipohidrosis.2Rombo sindrom (autosomal dominan); atrofoderma vemiculate, milia, hipertrikosis, trikoepitelioma, BCC dan vasodilatasi perifer tanpa hipohidrosis.2PatofisiologiInvasi lokalInvasi lokal merupakan kemampuan BCC yang paling berbahaya. Invasi dapat terjadi hingga ke tulang. Meskipun mampu melakukan invasi lokal tapi BCC memiliki kecenderungan untuk tidak metastasis. Umumnya kanker ini tumbuh dengan lambat. Doubling time (waktu yang diperlukan untuk mencapai 2 kali luas/ukuran awal) sekitar 6 bulan dan 1 tahun. 2Invasi perineuralKondisi ini tidak umum terjadi (0,2% kasus) namun dapat ditemukan pada lesi rekuren atapun lesi yang agresif. Keluhannya dapat berupa nyeri, parestesi, kelemahan ataupun paralisis. Invasi perineural sering terjadi pada BCC di preaurikula dan area maksila. Kondisi ini butuh penanganan pembedahan luas dan kadang dilakukan eksenterasi. 2MetastasisMetastasis sangat jarang terjadi yaitu antara 0,0028%-0,05%.1,2 Biasanya mengenai paru dan KGB. 2Klasifikasi histopatologisNodul ulseratifMerupakan jenis BCC yang paling sering (80%). Lesi awal berukuran kecil, mengkilap dan transparan. Lesi berupa papul sewarna kulit yang secara perlahan membesar. Terdapat nekrosis sentral yang kemudian meninggalkan ulserasi dengan krusta yang melekat. Ditemukan juga telangiektasis kasar pembuluh darah berjalan melalui permukaan tumor. Tanpa pengobatan, lesi akan mencapai 12 cm dalam 5-10 tahun.Gambar 1. BCC nodular.1 papul kecil mengkilat di nostril hidung sisi kiri (panah hitam), merupakan tahap dini BCC.4 (sumber: Wolf K. et al., 2007) BCC tahap lanjut.4 (sumber: Wolf K. et al., 2007)Lesi dini dengan krusta sentral dan tepi oval seperti menggulung.3 (sumber: Weller et.al., 2008) BCC dengan telangiektasis dan ulserasi 3 (sumber: Weller et.al., 2008) Gambaran histologis BCC nodular. 3 (sumber: Weller et.al., 2008)Sikatrik (morphea)Lesi ini berbentuk nodul yang ulseratif dan tidak berbatas jelas, dengan krusta yang diikuti fibrosis sehingga tampak seperti sikatrik yang meluas.1,3 Lesi tersebut juga dapat berupa plak berwarna kuning atau putih lilin. Lesi ini meluas secara perlahan dan beberapa bisa meluas hingga 10 cm. Pada lokasi lesi tidak ada riwayat trauma atau insisi sebelumnya.3Gambar 2. BCC sikatrikBCC sikatrik.3 (sumber: Weller et.al., 2008)BCC morfea yang menyerupai sikatrik. 2 (Carruci J.A & Leffel D.J., 2008)SuperfisialLokasinya biasanya terdapat di dada.3 Lesi berupa perluasan tampak sebagai plak tipis ireguler berwarna merah, merah muda atau coklat dengan tepi seperti tali cambuk (whipcord). Beberapa lesi dapat tumbuh dengan diameter lebih dari 10 cm.3 Lesi tersebut tampak mirip eczema jadi eczema lokal yang tidak berespon pada terapi maka perlu dicurigai merupakan BCC. Lesi ini juga berskuama sehingga sering sulit dibedakan dengan SCC (Squamous cell carcinoma) ataupun Bowen Disease.1,2,3Gambar 3. BCC superfisialPlak persisten dengan tepi seperti tali cambuk.3 (sumber: Weller et.al., 2008)BCC superfisial yang mirip lesi inflamasi.2 (Carruci J.A & Leffel D.J., 2008)Pigmented basal cell carcinoma (PBCC)Banyak ditemukan pada orang Asia dan Amerika latin. PBCC merupakan tipe yang paling banyak ditemukan di Cina yaitu sebesar 60,1%. Tipe ini dapat muncul pada semua tipe BCC namun jarang terjadi pada tipe morfea. PBCC lebih sering terjadi pada BCC tipe noduler sehingga sering disebut sebagai sub tipe noduler. 1,2,3 PBCC terjadi karena peningkatan melanisasi sehingga menyebabkan seluruh atau sebagian tumor berwarna coklat atau di dalamnya memiliki noda hitam atau coklat. Karakteristik lesinya sama dengan karakteristik BCC umumnya dimana terdapat ulserasi, telangiektasis, permukaanya mengkilat, translusen dengan tepi yang ireguler dan elevasi,. Karena lokasinya di superfisial dermis maka permukaan PBCC tampak berbintik-bintik. Temuan ini bermanfaat untuk membedakannya dengan noduler melanoma maligna.Gambar 4. BCC berpigmenTumor berpigmen dengan rim point.3 (sumber: Weller et.al., 2008)BCC berpigmen, varian BCC noduler.2 (Carruci J.A & Leffel D.J., 2008)Cystic BCCJenis ini jarang dijumpai.1 Awalnya lesi seperti tipe noduler tapi kemudian perubahan dominan berbentuk ksitik dan nodul menjadi tegang dan lebih translusen disertai telangiektasis.3Gambar 5. Cystic BCC (sumber: http://www.hindawi.com/journals/jsc/2011/328615/fig1/)Fibroepitelioma of Pinkus (FEP)Varian yang jarang terjadi. Terutama ditemukan di punggung dengan bentuk soliter, bernodul padat, bertangkai pendek, permukaan halus sedikit kemerahan seperti fibroma.1Gambar 6. FEP BCC (sumber: http://www.iqb.es/dermatologia/atlas/c basocelular/basocelular14.htm)DiagnosisAnamnesisPasien mengeluhkan adanya lesi kulit seperti tahi lalat yang berubah warna, gatal, nyeri, berdarah, membesar, atau timbul tukak ataupun ulkus. Kadang disebut sebagai borok yang tidak kunjung sembuh.1Pemeriksaan fisikDapat dijumpai gambaran klasik berupa ulkus rodent yaitu ulkus dengan satu sisi berbentuk tidak rata, seakan-akan seperti gambaran gigitan rodent/tikus. Biasanya disertai adanya hiperpigmentasi pada bagian tepi. Bentuk klinis lain yang dijumpai pada BCC sesuai dengan penjelasan gambaran histopatologis di atas.Jenis nodul-ulseratifJenis berpigmenJenis morphea like atau fibrosis Jenis superfisial.Jenis fibroepitelNevoid basal cell syndromeSindrom xeroderma pigmentosaJenis generalized folikuler, disertai kerontokan rambut sebagai akibat kerusakan folikel rambut karena pertumbuhan tumor.Albinisme, sensitif terhadap UV sehingga mudah terjadi BCC, SCC ataupun melanoma.Gambar 7. Lokasi predileksi BCC.4 (sumber: Wolf K. et al., 2007)Pemeriksaan penunjangFoto polos (X ray) terutama pada lesi BCC yang besar dan luas untuk melihat adanya infiltrasi sel tumor pada tulang di bawahnya (BCC daerah muka akan mengalami infiltrasi ke maksila).CT scan untuk melihat luas destruksi tulang, operabilitas dan perencanaan bedahPemeriksaan patologiBiopsi eksisional (jika lesi kecil) untuk pemeriksaan histopatologi yang sekaligus merupakan tindakan terapi. Dalam melakukan eksisi harus disertakan margin bebas tumor yang cukup.Biopsi insisi sebaiknya dihindari karena dapat mendorong sel tumor lebih dalam lagi.Punch biopsy merupakan biopsi yang dianjurkan dan mudah dilakukan. Punch biopsy dilakukan pada bagian yang nodular sampai bagian subkutan untuk mendapat gambaran lengkap.Shave biopsy merupakan teknik yang cukup baik dilakukan pada lesi superfisial ataupun lesi yang dicurigai BCC atau SCC. Teknik biopsi ini juga cukup baik untuk lesi seperti cutaneous horn, atau kerato acanthoma. Anestesi cukup dengan anestesi lokal. Biopsi dilakukan secara tangensial sampai pada lapisan dermis untuk mendapatkan laporan kedalaman infiltrasi tumor.Diagnosa banding 3BCC noduler:Naevus melanosit intradermalSCCMolluscum contagiosum raksasaPapul benigna traumatikSCC kerato-akantomosaBCC pigmentasiWarts seborrhoeicMelanoma malignanBCC SikatrikSikatrikMorphoeaBCC superfisialKarsinoma intra-epidermalPsoriasisEczema numularStadium KlinisTabel 1. Stadium klinis BCC menurut AJCC cancer staging manual edisi ke 7.5TTXTumor primer tidak ditemukanT0Tidak ada bukti tumor primerTisKarsinoma in situT1Tumor terbatas pada kulit, 2 cm dengan 2 resiko tinggiT2Tumor terbatas pada kulit >2 cm atauTumor ukuran apapun dengan 2 resiko tinggiT3Tumor dengan invasi ke maksila, mandibular, orbita atau tulang temporalT4Invasi tumor ke tulang (aksial atau apendikular) atau invasi perineural pada basis cranium.NNXLimofonodi regional tidak dapat dinilaiN0Tidak metastasis limfonodi regionalN1Metastasis tunggal pada limfonodi regional ipsilateral ukuran 3 cmN2Metastasis tunggal pada limfonodi regional ipsilateral ukuran >3 cm sampai 6 cm atauMetastasis multipel pada limfonodi regional ipsilateral ukuran 6 cm atauMetastasis bilateral atau kontralateral ukuran 6 cmN2aMetastasis tunggal pada limfonodi regional ipsilateral ukuran >3 cm sampai 6 cmN2bMetastasis multipel pada limfonodi regional ipsilateral ukuran 6 cmN2cMetastasis bilateral atau kontralateral ukuran 6 cmN3Metastasis pada limfonodi ukuran >6 cmMM0Tidak ada metastasis jauhM1Terdapat metastasis jauh Tabel 2. Kategori Resiko tinggi pada tumor primer (T) untuk keganasan non-eyelidKedalaman/invasi>2 mm Level Clark 4 cmInvasi perineuralAnatomi Lokasi primer di telingaLokasi Lokasi primer di hair-bearing lipdiferensiasiDiferensisasi buruk atau undifferentiatedTabel 3. Stadium BCC menurut TNMStage TNM0TisNOM0IT1N0M0IIT2N0M0IIIT3N0M0T1N1M0T2N1M0T3N1M0IVT1N2M0T2N2M0T3N2M0Setiap TN3M0T4Setiap NM0Setiap TSetiap NM1TerapiAngka kesembuhan 5 tahun untuk semua tipe BCC adalah 95% namun follow-up teratur disarankan untuk mendeteksi rekurensi lokal.2 Bedah bekuBedah beku merupakan metode terapi dengan menggunakan bahan yang dapat menurunkan suhu jaringan tubuh dari puluhan sampai ratusan derajat celcius di bawah nol (subzero). Efek yang ingin dicapai yaitu: Perubahan sel epidermal dan epidermolisis dengan pembekuan ringan dimana terjadi vesikulasi (tampak vesikel dan bula) kemudian diikuti krustasi dan proses wound healing tanpa jaringan parut dan kemungkinan hipopigmentasi. Cryonecrosis, destruksi serta nekrosis sel dalam jaringan dermis dan jaringan di bawahnya dengan cara pembentukan Kristal es intra sel dan ekstra sel sehingga terjadi kerusakan membran sel dan perubahan konsentrasi elekrolit, iskemik, respon imunologis selama masa pencairan kristal es.EksisiDalam penatalaksanaan BCC, objektif yang harus dicapai ialah:Eksisi luas dengan margin adekuat danRekonstruksi defek pembedahan dengan memperhatikan estetika, fungsi, terutama jika operasi dilakukan di daerah wajah.Eksisi BCC memerlukan surgical safety margin antara 0,5-1 cm. Bila radikalitas tak tercapai dapat dilakukan re-eksisi ataupun pemberian terapi adjuvan radioterapi. Eksisi BCC di daerah wajah perlu diperhatikan garis tarikan kulit/langer lines untuk mendapatkan kosmetik yang baik.1Mohs Micrographic surgery (MMS) MMS menjadi pilihan untuk tumor besar (>1 cm) dan tumor yang berlokasi di tempat estetika. Dimana diperlukan eksisi tangensial berulang dengan bantuan pemeriksaan potong beku sampai mendapatkan daerah subklinis yang bebas tumor. Dengan teknik ini diharapkan dapat mengkonservasi jaringan lebih banyak dan memberikan hasil kosmetik yang lebih baik. 1 RadioterapiPenyinaran lokal diberikan lapangan radiasi meliputi 1-2 cm jaringan sehat di sekelilingnya. Penyinaran dilakukan dengan dosis 200 cGy per fraksi, 5 fraksi dalam seminggu dengan total dosis 5000 cGyBedah laser Prosedur ini membuang lesi dengan menggunakan laser karbon dioksida yang menggunakan sinar energi tinggi untuk merusak sel-sel kanker dan menghentikan pertumbuhannya. Teknik rutin tidak berguna pada pasien dengan resiko tinggi perdarahan. Sesudah pengobatan dapat terjadi beberapa perubahan di kulit yang akan menjadi nyata setelah beberapa tahun kemudianKuret / kauterisasi Lesi dikuret sementara dasarnya dikauter dengan aliran listrik untuk menghentikan perdarahan. Prosedur ini sering digunakan pada pasien dengan lesi nodular yang diameternya kurang dari 2 cm dengan tepi yang tegas. Luka biasanya menyembuh dengan cepat tanpa dijahit, sering dengan jaringan parut yang nonestetik. Prosedur kuret dan kauterisasi tidak cocok untuk lesi morfea, pasien dengan pacemaker jantung, pengobatan invasif yang dalam, atau pasien dengan tumor rekuren yang tepinya tidak tegas.5-Fluorouracil (5-FU) Penggunaan fluorouracil secara lokal dapat menolong para ahli untuk penanganan basalioma pada pasien selektif (seperti pada kanker yang terbataspada lapisan superfisial kulit dari pasien yang berumur lanjut yang tidak bisa menjalaniperawatan agresif lainnya). Penggunaannya dua kali sehari selama beberapa minggu. Selama pengobatan, pasien dapat mengalami peradangan tetapi jaringan parut kurang.Angka rekurensi sangat tinggiRekonstruksi Rekonstruksi defek pembedahan dapat dilakukan dengan partial thickness skin graft, full thickness skin graft (di wajah), local flaps (rotation, advancement, transposition, dan atau interpolation).1 Defek yang besar dapat dilakukan rekonstruksi dengan distant pedicled flaps, seperti jika defek besar di wajah, misalnya dengan menggunakan deltoid-pectoralis cutaneous flap dan juga defek bersifat multijaringan maka dapat digunakan pectoralis musculocutaneus flap, latissimus dorsi musculocutaneus flap, trapezius musculo-cutaneus flap, sternocleidomastoideus musculocutaneus flap ataupun platysma flap. Untuk lesi rekuren dianjurkan re-eksisi luas atau Mohs Micrographic syrgery. 1PrognosisSeperti yang telah disampaikan sebelumnya bahwa BCC tidak mengalami metastasis. Masalah utamanya adalah invasi ke jaringan sehingga dapat merusakan otot, tulang bahkan dapat meginvasi hingga duramater.4SQUAMOUS CELL CARCINOMA (SCC)SCC merupakan neoplasma maligna yang berasal dari sel keratinosit epidermis dengan karakteristik terjadinya anaplasia, tumbuh cepat, menginfiltrasi jaringan sekitarnya dan memiliki potensi untuk metastasis. SCC merupakan kanker kulit non-melanoma terbanyak ke dua setelah BCC.1EpidemiologiTerjadinya pada usia >55 tahun. Insidensi di Amerika Serikat yaitu 12/100000 laki-laki berkulit putih, 7 dari 100000 wanita kulit putih. Biasanya lebih banyak mengenai laki-laki.4 Faktor ResikoTerdapat dua faktor utama yang mempengaruhi terjadinya SCC yaitu paparan sinar matahari/solar damage dan kulit putih. Faktor lain yang berpengaruh yaitu:1,6 Adanya jaringan parutInflamasi kronis ataupun ulkus kronis yang tidak menyembuh Jaringan parut akibat luka bakar (Marjolin Ulcer). Radiasi sinar UV (terutama UVB)Bahan kimia Virus (HPV) yang mengakibatkan terjadinya kerusakan DNA dari keratinositSCC dapat tumbuh secara de novo tetapi dapat juga tumbuh dari lesi pra kanker seperti actinic keratosis, keratosis arsenik, Bowen Disease (SCC insitu). Bowen Disease juga sering tumbuh pada gland penis (lebih jarang pada vulva) dan biasanya disebut erythroplasia querat. SCC pada bibir terjadi akibat kerusakan lapisan epitel bibir (solar/actinic cheilitis). SCC tipe verrucosa juga terdapat pada mukosa rongga mulut, vagina ataupun anus.1Carcinoma verrucosa plak tebal pada mukosa bukarEpithelioma cunculatum, verrucosa pada telapak kakiGambar 8. SCC tipe verucossa.4 (Grossman D.,Leffel D.J.,2008)Manifestasi klinisSCC lebih sering dijumpai pada area leher dan kepala pada kulit putih serta pada daerah yang tidak terekspos matahari pada kulit hitam dan orang Asia. Pada awalnya SCC tumbuh secara vertikal dan menembus dinding dermis masuk ke jaringan yang lebih dalam. SCC tipe verrucosa adalah SCC tipe low grade yang tumbuh lambat dan sering dijumpai pada plantar telapak kaki (epithelioma cunilatum), pada daerah glutea, genital, oral, kuku, wajah dan ekstremitas.1,4,6 Bowen disease berbentuk plague yang kemerahan berkrusta pada permukaannya dan tumbuh lambat. Sering disalahartikan sebagai psoriasis atau nummular eczema. Pada 3-5% akan menjadi invasif. Erythroplasia Querat secara klinis menyerupai Bowen Disease, tetapi tanpa disertai krusta pada permukaannya. 1,4,6Potensi metastasis dari SCC tergantung pada kedalaman inflitrasinya. Semakin dalam inflitrasinya semakin tinggi potensi untuk metastasis. Tumor rekuren juga mempunyai resiko metastasis lebih tinggi. Adanya infiltrasi/invasi perineural mempunyai potensi untuk metastasis sebesar 35%. SCC pada bibir, pada daun telinga dan pada daerah dengan jaringan parut dan inflamasi mempunyai potensi untuk metastasis lebih besar.6Massa preaurikula akibat metastasis SCCSCC noduler pada dahi. Merupakan lesi rekuren, terjadi karena sikatrik pos operasi.Papul SCC pada telinga. Diagnosa bandingnya meliputi chondrodermatosis nodularis helicis.SCC ulserasi pada rahangGambar 9. SCC 6(Grossman D.,Leffel D.J.,2008)Tipe HistopatologiBiopsi yang baik penting untuk membedakan SCC insitu dan SCC invasif. Pada umumnya SCC ditunjukkan oleh kumpulan sel epidermis yang menginvasi dermis/subdermis dengan bentuk sel skuamosa yang atipik dan adanya mitosis. Diferensiasi dari SCC ditunjukkan oleh derajat atipia dari sel-sel epidermis. 1,6Bowen disease merupakan SCC in situSpindle cell SCC, merupakan varian yang jarang dengan sifat yang lebih agresif, berdiferensiasi buruk, menginvasi struktur jaringan yang lebih dalam dan memiliki potensi metastasis yang lebih besar serta prognosis yang buruk. 1,6 Achantolytic/adenoid SCC juga merupakan varian yang jarang. Tipe ini sering dijumpai di daerah leher, kepala dan membentuk kumpulan sel diskeratosis dan acantholisis di bagian sentral dan sering membentuk struktur pseudoglandular. 1,6Pembagian derajat menurut histologi: 2Gx: grading tidak dapat diperiksaG1: diferensiasi baikG2: diferensiasi sedangG3: diferensiasi burukG4: undifferentiatedStadium klinisPenentuan stadium klinis menggunakan kriteria yang sama dengan BCC karena kedua kanker ini berada dalam kelompok keganasan kulit non-melanoma.5DiagnosisAnamnesisDitujukan untuk mencari adanya faktor resiko, riwayat solar burn, riwayat transplantasi organ, konsumsi obat-obat imunosupresan, HIV, dsb. Digali juga informasi mengenai riwayat pertumbuhan tumor dari kulit yang sehat (de novo), atau dari lesi yang sebelumnya ada. Perlu diperhatikan kemungkinan adanya lesi yang multipel terutama pada pasien kulit putih. Faktor resiko lainnya yaitu riwayat keluarga atau riwayat terkena kanker kulit sebelumnya.1,4,6Pemeriksaan fisikPemeriksaan fisik pada SCC terutama ditujukan pada daerah tumor primer dan KGB regional terkait. Hal-hal yang perlu diperhatikan antara lain:Biasanya muncul pada lokasi lesi predileksi sebelumnya (actinic keratosis ataupun bowen disease) Bentuk/morfologi tumor primer: fungating, bentuk seperti bunga kol (cauliflower), adanya ulserasi di sentral, ada tidaknya krustaKedalaman infiltrasi penting untuk mengetahui kemungkinan terkenanya struktur lain (tulang, kartilago) dan potensi metastasis. 1,6Bau karena adanya jaringan nekrosis atau infeksi sekunder.Palpasi dengan teliti KGB regional adanya tidaknya pembesaran KGB dan pemeriksaan kemungkianan adanya metastasis jauh seperti ke paru, hati, dsb.Gambar 10. Lokasi predileksi SCC (Wolff K., Johnson R.A & Suurmond P., 2007)Pemeriksaan penunjangPemeriksaan penunjang terutama ditujukan untuk mengetahui diagnosis histopatologis, adanya struktur sekitar yang terinvasi/infiltrasi, ada tidaknya metastasi jauh dan pada tumor yang masif untuk melihat operabilitas tumor dan kemungkinan melakukan compound resection.1Pemeriksaan biopsi dan histopatologisBiopsi insisional sebaiknya dihindari. Biospi untuk lesi yang besar adalah dengan punch atau shaved biopsy dengan catatan harus mendapatkan spesimen yang cukup besar dan kedalaman yang cukup.Biopsi eksisional dilakukan untuk tujuan diagnosis dan terapeutik terutama untuk lesi yang kecil (6 mmExisting melanocyt nevi with recent change in color, size, and shapeFinding a new pigmented lesion in man >40 year.Selain gambaran tersebut, juga harus dilakukan pemeriksaan KGB regional secara teliti. Pemeriksaan terhadap kemungkinan adanya metastasis jauh seperti hati, paru, yang lebih jarang pada tulang, usus, dan vesica urinaria. 1Gambar 12. Lokasi melanoma maligna pada 731 laki-laki dan perempuan (Wolff K., Johnson R.A & Suurmond P., 2007)Gambaran klinis varian melanoma malignaLMM (Lentigo Malignant Melanoma)Tidak banyak dijumpai (4-10%), banyak terdapat di muka dan ditempat yang terpapar matahari dan memerlukan waktu cukup lama untuk menjadi invasif. Sering dijumpai pada wanita usia >50 tahun. Lesi coklat kehitaman, tepi ireguler, permukaan rata, dengan bercak-bercak hitam kebiruan. Pada umumnya, memiliki prognosis yang baik. Prognosis tergantung kedalaman infiltrasi sel melanoma.1,7Superficial spreading malignant melanomaMerupakan jenis melanoma maligna yang sering dijumpai (70%) dan muncul dari nevus yang sebelumnya ada. Pada laki-laki sering dijumpai pada badan, sedangkan wanita lebih sering dijumpai pada ekstremitas. Tumbuh secara radial dan horizontal, pada umumnya berukuran besar pada saat ditemukan dengan tepi tidak teratur, dan variasi warna yang berbeda-beda (cokleat, hitam, biru). 1,7Nodular malignant melanoma (NMM)Tipe yang kedua tersering (15-30%). Tumbuh invasif lebih cepat dibandingkan tipe lain tetapi memiliki prognosis yang sama baik jika distandarisasi berdasarkan kedalaman infiltrasi. Biasanya berbentuk setengah bola (dome shape), sering dijumpai pada punggung (laki-laki), meninggi, dengan warna coklat/kemerahan, hitam, kebiruan. Seperti SSM dihubungkan dengan radiasi UV yang bersifat lebih kuat. 1,7Acral lentigenous malignant melanoma (ALM)Biasanya dijumpai pada kaki, telapak kaki, tumit, telapak tangan, dasar kuku (subungual), ibu jari tangan. Lebih sering dijumpai pada populasi kulit berwarna/hitam (35-60%, kulit putih hanya 2-85). Biasa dijumpai dalam ukuran besar. 1,7Amelanotic melanomaMerupakan tipe melanoma maligna yang jarang dijumpai dan sulit didiagnosis karena tidak adanya pigmentasi. Biasanya diagnosis berdasarkan tipe yang tidak teratur, ukuran yang lebih besar. Diagnosis pasti adalah dengan biopsi. Amelanotic melanoma sering dijumpai pada mukosa anus. 1,7Desmoplastic melanomaMerupakan tipe melanoma yang jarang dijumpai dengan karakteristik adanya sel melanoma yang berbentuk spindle dan adanya sel melanosit berbentuk fusiform. Melanoma tipe ini sering dijumpai pada berbagai tumor primer yang tebal dan sering terjadi rekurensi paska bedah, dibandingkan jenis melanoma yang lain. 1,7Pemeriksaan penunjang 1Radiologi: terutama ditujukan untuk melihat ekstensi melanoma pada tulang dan metastasis. Rontgen toraks rutin dilakukan untuk melihat metastasis pada paru. USG abdomen untuk melihat metastasis hati, KGB para-aorta, para-iliaka. CT-scan untuk mencari metastasis organ intra-abdominal dan paru. Laboratorium ditujukan pada adanya aktivitas tumor, metastasis pada hati/liver. Pemeriksaan yang rutin dilakukan adalah fungsi hati dan LDH.Sitologi dan patologi. Spesimen sitologi didapatkan dari biopsi jarum halus, ataupun inprint cytology.Lesi > 2 cm dilakukan biopsi insisional atau dengan punch biopsy (dengan tang) dan dilakukan sedemikian rupa agar tidak mendorong sel tumor masuk lebih dalam dan tidak mengganggu operasi definitif (arah dan besar insisi) dan memudahkan penutupan luka. Biopsisi insisi harus mengenai seluruh lapisan lesi untuk kepentingan microstaging.1Pemeriksaan patologi penting untuk mengetahui tipe histologi melanoma dan klasifikasi mikroskopis kedalaman infiltrasi tumor. 1 Lesi 1,5 mm2 cm5Subungual Amputasi proksimal dari distal interfalang joint6Jika ada infiltrasi tulangAmputasi dari ekstremitasTabel 4. Terapi lesi primer pada MMPenutupan atau rekonstruksi defek pembedahan perlu direncanakan dengan baik terutama jika penutupan primer tidak mungkin dilakukan. Prinsip dari penutupan luka adalah: 1Jika mungkin luka pembedahan ditutup secara primerJika tidak mungkin sebagai pilihan kedua dilakukan skin graft. Partial thickness skin grafting, terutama pada defek di daerah ektremitas. Full thickness skin grafting dilakukan pada defek di wajah. Donor kulit harus dipilih pada daerah kontralateral ekstremitas dan jangan diambil di daerah dengan kemungkinan intransit metastasis atau diseksi (KGB).Local flaps merupakan teknik penutupan luka yang baik. Flap dapat berupa rotasi, advancement, transposisi, interpolasi, dsbPada defek yang lebih besar, penutupan luka dapat dilakukan dengan distant flap dengan pedicle atau free microvascularized flap.Terapi metastasis regional 1Jika pada pemeriksaan klinis dan USG tidak dijumpai adanya pembesaran KGB regional maka dapat ditempuh beberapa tahap berikut.Expectant treatment observasi klinis dan USG jika dijumpai pembesaran (FNA, biopsi terbuka) positif dilakukan diseksi. Hasil penelitian menunjukkan bahwa grup ini mempunyai regional failure yang lebih tinggi dibandingkan grup yang menjalani pemeriksaan lymphoscintigraphy & sentinel lymp node biopsy.Jika mempunyai fasilitas radioaktif dilakukan lymphatic mapping & sentinel node biopsy jika terdapat metastasis diseksi KGB regional Electival prophylactic lymph nodes dissection tidak dianjurkan karena tidak memperbaiki survival yang lebih baik, dan mayoritas penderita pada grup ini tidak memiliki metastasis pada KGB nya.Metastasis KGB regional 1No Lokasi KGBTindakan 1Ekstremitas bawahDiseksi inguinal superfisial2Ekstremitas atasDiseksi aksila sampai level III3Leher Diseksi leher radikal (MRND/SLND+radioterapi).Tabel 5. Tindakan menurut metastasis pada KGB Tumor rekurenRekurensi dapat terjadi pada lokasi tumor primer ataupun KGB regional. Pada prinsipnya, jika terjadi rekurensi, baik pada lokasi tumor primer ataupun tanpa disertai adanya metastasis di tempat lain dan masih operable maka dilakukan re-eksisi.Jika sudah tidak operablel maka dipertimbangkan untuk terapi radiasi. Kemoterapi terhadap melanoma maligna pada umumnya tidak memberikan hasil. Prognosis pada umumnya buruk. 1Intransit metastasisSebenarnya merupakan in transit metastasis merupakan suaru loco-regional recurrence yang unik terjadi pada melanoma maligna yaitu rekurensi yang terjadi antara antara tumor primer dan KGB regional. Rekurensi ini terjadi pada dermis ataupun jaringan subkutan. Insiden in transit metastasis adalah 5-15% pada melanoma maligna dan diperkirakan berasal dari intra lymphatic recurrence. 1 Lokasi tersering pada ekstremitas inferior.Metastasis jauhPembedahanMelanoma maligna dapat bermetastasis pada hampir semua organ. Pembedahan metastasectomy ditujukan pada lesi metastasis yang soliter dan dapat dicapai dengan pembedahan, misalnya:Metastasis paru soliterMetastasis intestinum yang soliter (isolated)Metastasis cerebral soliterMetastasis hati soliter (jarang).RadioterapiHasil pemberian radioterapi bergantung pada lokasi metastasi dan toleransi jaringan sekitar metastasis tersebut. Pemberian dengan dosis fraksinasi yang lebih tinggi dan pada tempat di mana toleransi jaringan sekitar yang baik (dermis/subkutan) akan memberikan kontrol metastasis yang lebih baik dan memperpanjang survival. 1Kemoterapi 1Kemoterapi yang diberikan untuk metastasis jauh, antara lain:DacarbazinePaclitaxelDectaxelAnalog dari dacarbazin temozolomideDarmouth regiment (dacarbazine, cisplatin, carmustine dan tamoxifen). Pernah dilaporkan memberikan hasil yang cukup baik meskipun pada penelitian multisenter tidak terbukti.Vaksin dan bioterapiPemberian BCG pernah dilaporkan kembali oleh Morton yang digunakan pada melanoma maligna dermis dengan hasil cukup baik. Tumor vaksin adalah:Sel-sel melanoma maligna yang diradiasi yang didapatkan dari pasien sendiriCompletely partially purified melanoma antigensMemberan sel tumor yang terinfeksi oleh virus (viral oncolysates).Terapi seluler dilakukan dengan menyuntikkan sel limfositik dan dendritik yang diambil dari tumor infiltrating lymphocytes pasien sendiri setelah dihibridisasi dengan antigen melanoma.Imunoterapi adalah pemberian interferon alfa 2a dan 2b ataupun interleukin 2. Diberikan sebagai single agent atau dikombinasikan dengan kemoterapi.Tabel 6. Perbandingan antara melanoma maligna (MM), SCC dan BCC.MMSCCBCCInsidensi10% total keganasan kulit90% total keganasan kulitUsiaPuncaknya pada usia dewasa dan meningkat seiring pertambahan usiaUsia tuaUsia tuaFaktor resikoRadiasi sinar matahariRadiasi sinar matahariRadiasi sinar matahariAsalSel melanositSel keratinositSel basal ataupun sel folikel rambutPatogenesisDapat muncul secara de novo atau dari lesi yang ada sebelumnya (misalnya: giant conginetal nevi, nevus atipikal, nevus displastik)Dapat tumbuh de novo ataupun dari lesi prekanker(60% berkembang pada tempat actinic keratosis)De novoFaktor herediterBerpengaruh Tidak berpengaruhBerpengaruhJenis kelaminLaki-laki >> perempuanLaki-laki >> perempuanLaki-laki >> perempuanRasKulit putihKulit putihKulit putihNevusMempengaruhi resikoTidak mempengaruhiTidak mempengaruhiMetastasis ++ (2-5%)Hampir tidak pernah (0,0028-0,05%)Surgical margin pada eksisi luasMargin 1-2 cmMinimal 1 cm0,5-1 cmGambaran khasSesuai dengan gambaran A-B-C-D-E-FGambaran fungating, cauliflowerRodent ulcerTabel 5. Perbandingan antara SCC dan BCCSCCBCCLokasi Pada lokasi radiasi, luka bakar, ulkus, sinus, inflamasi, sikatrik, lokasi yang tertutuoWajah, leher, telingaSubtipe histologisSpindle cell (carcinosarcoma), acantholytic, desmoplastic)Infiltrat dan mikronodulerLesi rekuren+Biasanya pada jenis perineural atau perivaskulerKeterlibatan KGB ++Angka kesembuhan99%95-99%Metastasis jauh++ (hampir tidak pernah terjadi)Daftar PustakaManuaba, Tjakra Wibawa. Panduan penatalaksanaan kanker solid PERABOI 2010. Sagung seto: Denpasar hal 147-152Carucci J.A. & Leffell D.J., Basal Cell Carcinoma. In: Wolff K. et al., Fitzpatricks: Dermatology in General Medicine. 17th ed. pp 1036-1042 Weller Richard, Hunter John, Savin John, & Dahl Mark. 2008. Clinical Dermatology. 4th ed., pp 300-303 Blacwell PublishingWolff K., Johnson R.A & Suurmond P., 2007.Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology. McGraw-HillsNational Cancer Institute at The National Institutes of Health. 2012. Stage Information for Skin Cancer. Available from http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/treatment/skin/HealthProfessional/page3Grossman D.,Leffel D.J.2008. Squamous Cell Carcinoma. In: Wolff K. et al., Fitzpatricks: Dermatology in General Medicine. 17th ed pp: 1028-1046Paek S.C., et al. 2008. Cutaneus Melanoma.In: Wolff K. et al., Fitzpatricks: Dermatology in General Medicine. 17th ed pp:1134-1143