basalioma wajah new
TRANSCRIPT
BASALIOMA PADA WAJAH
I. PENDAHULUAN
Basalioma atau yang dikenal juga sebagai karsinoma sel basal adalah
salah satu keganasan pada kulit yang berasal dari sel-sel epidermis sepanjang
lapisan basal. Insidens basalioma bebanding lurus dengan umur dan
berbanding terbalik dengan jumlah pigmen melanin pada epidermis.
Etiologinya mungkin multifaktorial, tetapi paparan terhadap cahaya matahari
memegang peran penting. Sekitar 80 % dari basalioma terjadi pada daerah
terbuka yang biasanya terpapar sinar matahari, seperti wajah, kepala, dan
leher. Basalioma biasanya lambat berkembang dan jarang bermetastasis, tetapi
dapat menyebabkan destruksi lokal yang signifikan secara klinis jika
diabaikan atau diterapi secara tidak adekuat. (1,2,3,4)
II. INSIDENS DAN EPIDEMIOLOGI
Insiden basalioma diseluruh dunia sampai saat ini meningkat hingga
10% pertahun. Di Amerika Serikat, insidens tahunan adalah 900.000 kasus
(550.000 pada laki-laki dan 350.000 pada perempuan). Insidens per 100.000
individu berkulit putih adalah 475 kasus pada laki-laki dan 250 kasus pada
perempuan. Resiko terkena basalioma sepanjang hidup pada populasi kulit
putih adalah 33-39 % pada laki-laki dan 23-28 % pada perempuan. Basalioma
dapat terjadi pada umur berapa pun tetapi umumnya terjadi setelah umur 40
tahun. Insidens tertinggi terjadi pada orang dengan kulit cerah, jarang terjadi
pada orang berkulit gelap. Rasio laki-laki dan perempuan untuk basalioma
adalah 3 : 2.(1,2,3,11)
III. ANATOMI KULIT
Kulit terdiri atas dua lapisan dasar yaitu epidermis dan dermis.
Epidermis merupakan bagian terluar yang mengandung empat tipe sel utama:
keratinosit, melanosit, sel Langerhans, dan sel Merkel. Epidermis ini terbagi
menjadi lima lapisan: stratum korneum, stratum lucidum, stratum granulosum,
stratum spinosum, dan stratum basale. Dermis lebih tebal daripada epidermis
1
dan kaya akan elemen nonseluler jaringan konektif berupa kolagen, elastin,
dan substansi dasar lainnya. Saraf, pembuluh darah, limfatik, serat otot,
pilosebaseus, dan unit apokrin dan ekrin terdapat pada dermis. (1)
Gambar 1. Penampang anatomi kulit. Dikutip dari kepustakaan 6
IV. ETIOLOGI DAN FAKTOR PREDISPOSISI (1,2,3,5)
1. Radiasi sinar ultraviolet
Paparan kronik terhadap sinar matahari merupakan penyebab paling
penting dan paling sering dari basalioma. Radiasi sinar UV gelombang
pendek (290-320 nm) dipercaya mempunyai peran penting dalam
pembentukan basalioma daripada radiasi sinar UV gelombang panjang
(320-400 nm).
2. Radiasi sinar x juga berhubungan dengan terjadinya basalioma.
3. Terpapar arsen, bahan kimia yang bersifat karsinogenik baik dari
makanan maupun dari pekerjaan berhubungan dengan perkembangan
basalioma.
4. Keadaan imunosupresi, berhubungan dengan peningkatan resiko
basalioma.
5. Xeroderma pigmentosum. Merupakan penyakit autosomal resesif,
berawal dari perubahan pigmen kemudian berkembang menjadi
basalioma, karsinoma sel squamous, dan melanoma maligna.
6. Sindrom BCC nevoid (sindrom Gorlin). Penyakit autosomal dominan
yang terjadi pada umur muda dengan multipel basalioma. Odontogenik
keratocyst, palmoplantar pitting, kalsifikasi intrakranial, dan anomali
tulang iga dapat ditemui.
2
7. Sindrom Bazex. Merupakan penyakit genetik kromosom x-linked
dominan yang ditandai dengan atropoderma, multipel basalioma,
anhidrosis lokal, dan kongenital hipotrikosis.
8. Iritasi kronik atau ulserasi
9. Riwayat kanker kulit nonmelanoma sebelumnya meningkatkan resiko
seseorang untuk terkena kanker kulit.
V. PATOGENESIS
Dianggap berasal dari sel-sel pluripotensial (sel yang dapat berubah
menjadi sel-sel lain) yang ada pada stratum basalis epidermis atau lapisan
folikular. Sel ini diproduksi sepanjang hidup kita dan membentuk kelenjar
sebasea dan kelenjar apokrin. Tumor tumbuh dari epidermis dan muncul di
bagian luar selubung akar rambut, khususnya dan stem sel folikel rambut,
tepat di bawah duktus glandula sebasea. Sinar UV menginduksi mutasi pada
gen supresor tumor p53, yang terletak pada kromosom 17p. Sebagai
tambahan, mutasi gen supresor tumor pada pita 9q22 yang meyebabkan
sindrom nevoid basalioma, suatu keadaan autosomal dominan ditandai dengan
timbulnya basalioma secara dini. (3,5)
Awalnya terjadi pada lapisan epidermis kulit, kemudian tumbuh pelan-
pelan tanpa rasa sakit. Dengan pertumbuhan kulit baru yang mudah berdarah
atau tidak dapat sembuh, maka diagnosa basalioma sudah dapat ditegakkan.
Basalioma hampir tidak pernah menyebar. Tetapi, jika tidak diterapi,
kemungkinan menyebar ke tulang ataupun jaringan terdekat. (11)
VI.GAMBARAN KLINIS
Predileksi basalioma adalah area yang sering terpapar sinar ultraviolet,
terutama pada wajah (pipi, dahi, hidung, lipat nasolabial, periorbital) dan
leher, kadang juga ditemukan dikulit kepala. Gambaran klasik basalioma
memiliki tepi yang meninggi dan daerah tengah yang mengkilap seperi
mutiara dengan telangiektasis. Dapat nampak bersisik dengan daerah atrofi
atau parut akibat inflamasi kronik. (1,10)
Basalioma diklasifikasikan menjadi subtipe yang menggambarkan
3
apakah basalioma tersebut agresif atau tidak. (1)
1. Nodular
Bentuk ini paling sering dijumpai. Lesi biasanya tampak sebagai lesi
tunggal. Paling sering mengenai wajah, terutama pipi, lipat nasolabial,
dahi, dan tepi kelopak mata. Pada awalnya tampak papul atau nodul kecil,
transparan seperti mutiara, berdiameter kurang dari 2 cm dengan tepi
meninggi. Permukaannya tampak mengkilat, sering dijumpai adanya
telangiektasia dan kadang-kadang dengan skuama yang halus atau krusta
yang tipis. Lesi membesar secara perlahan dan suatu saat bagian tengah
lesi menjadi cekung yang dapat berkembang menjadi ulkus rodens dengan
destruksi jaringan di sekitarnya. Dengan trauma ringan atau bila krusta
diangkat, mudah terjadi perdarahan.(3,7)
Gambar 2. Basalioma tipe nodular. Dikutip dari kepustakaan 7
2. Berpigmen
Gambaran klinisnya sama dengan yang tipe nodular. Bedanya, pada jenis
ini berwarna coklat atau hitam berbintik-bintik atau homogen, yang secara
klinis dapat menyerupai melanoma.(3,7)
4
Gambar 3. Basalioma tipe berpigmen. Dikutip dari kepustakaan 7
3. Morfea / Fibrosing / sklerosing
Merupakan tipe basalioma agresif dan biasanya terjadi pada kepala dan
leher. Lesi tampak sebagai plak sklerotik yang cekung, berwarna putih
kekuningan dengan batas tidak jelas. (3,7)
Gambar 4. Basalioma tipe morfea. Dikutip dari kepustakaan 5
4. Superfisial
Lesi biasanya multipel, mengenai badan, dan sedikit kemungkinan untuk
invasif. Secara klinis tampak sebagai plak transparan, eritematosa sampai
berpigmen terang, berbentuk oval sampai ireguler dengan tepi berbatas
tegas, sedikit meninggi.(3,7)
Gambar 5. Basalioma tipe superfisial. Dikutip dari kepustakaan 5
5
Gambaran klinis yang jarang ditemukan adalah tumor metastase ke
jaringan sekitar, ke kelenjar limfe regional dan destruksi terhadap tulang.
Destruksi tulang sering ditemukan pada basalioma wajah dan kepala. (15)
VII. STADIUM DAN KLASIFIKASI (2)
Klasifikasi TNM digunakan sebagai sistem klasifikasi pada tumor
ganas kulit non melanoma. Klasifikasi TNM Tumor Ganas Kulit ( kecuali
Melanoma Maligna ) :
T : tumor primer
Tx : tumor primer tidak dapat dievaluasi
T0 : tidak ditemukan tumor primer
Tis : karsinoma insitu
T1 : tumor dengan ukuran terbesar tidak melebihi 2 cm.
T2 : tumor dengan ukuran terbesar antara 2-5 cm.
T3 : tumor dengan ukuran lebih dari 5 cm.
T4 : tumor menginvasi struktur ekstradermal dalam misalnya kartilago,
otot skelet atau tulang.
N : kelenjar getah bening
Nx : kelenjar getah bening tidak dapat diperiksa
N0 : tidak ada metastasis ke kelenjar limfe regional
N1 : ada metastasis kelenjar limfe regional
M : metastasis jauh
Mx : tidak dapat diperiksa
M0 : tidak ada metastasis jauh
M1 : ada metastasis jauh
Stadium tumor ganas kulit non melanoma menurut American Joint
Committee on Cancer tahun 2006 :
Stadium T N M
0 Tis N0 M0
I T1 N0 M0
6
IIT2 N0 M0
T3 N0 M0
IIIT4 N0 M0
Tiap T N1 M0
IV Tiap T Tiap N M1
Tabel 1. Stadium tumor ganas kulit non melanoma menurut AJCC tahun 2006.
VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG (3,4)
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk membantu
menegakkan diagnosis basalioma yaitu pemeriksaan histopatologis. Biopsi
kulit sering diperlukan untuk memperkuat diagnosis dan menentukan
gambaran histopatologi. Dari pemeriksaan ini dapat ditemukan :
Karsinoma sel basal tipe nodular : nukleus oval besar, hiperkromatik,
dan sitoplasma sedikit. Bentuk sel seragam dan bila ada gambaran mitotik
biasanya sedikit. Bentuk padat biasanya bergabung dengan pola berbentuk
palisade di daerah perifer dan membentuk sarang-sarang. Biasanya ada
peningkatan produksi musin di sekitar stroma dermis. Pembelahan sel,
yang dikenal sebagai artefak retraksi biasanya muncul diantara sarang-
sarang basalioma dan stroma, yang berkurang selama fiksasi dan
pewarnaan.
Karsinoma tipe berpigmen : mengandung melanosit yang terdiri dari
sitoplasma granula melanin dan dendrit.
Karsinoma sel basal tipe morfea : pola sarang pertumbuhannya tidak
melingkar tapi membentuk untaian.
Karsinoma sel basal tipe superfisial : penampakannya seperti semak-
semak sel basaloid yang berlekatan dengan epidermis. Sarang-sarang
berbagai ukuran sering terlihat di dermis.2,3,7
7
(a) (b)
Gambar 6. Gambaran histopatologi kulit normal(a). Basalioma (b).
Dikutip dari kepustakaan 14
Untuk basalioma yang metastasis atau yang berpenetrasi ke tulang
dapat dilakukan pemeriksaan radiologi. Salah satunya adalah dengan MRI
(Magnetic Resonance Imaging). Pemeriksaan ini memiliki sensitivitas yang
tinggi untuk mendeteksi terjadinya destruksi tulang pada basalioma.
a b
Gambar 7. Dikutip dari kepustakaan 15
(a) Ulserasi supefisial dari tumor yang berpenetrasi ke lapisan superfisial
pada regio temporalis. (potongan axial)
(b) MRI potongan coronal. Gambaran destruksi tulang zygoma (panah),
tetapi tidak dapat dipastikan berasal dari tumor yang mengalami
penetrasi, sehingga dibutuhkan konfirmasi dengan pemeriksaan
hystopatologi.
IX. DIAGNOSIS
8
Diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik
dan gambaran klinis dan pemeriksaan histopatologis.(1)
X. PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan basalioma tergantung dari jenis, lokasi, ukuran, dan
pilihan atau keahlian operator yang akan melakukan pengobatan. Terapi yang
dapat dilakukan adalah dengan nonbedah maupun pembedahan.
A. Penatalaksanaan non-bedah
Penatalaksanaan nonbedah meliputi radioterapi, terapi fotodinamik,
dan immunomodulator topikal. Kemoterapi topikal dengan bahan
immunomodulasi berguna pada beberapa kasus basalioma. Basalioma
kecil dan superfisial mungkin berespon baik dengan terapi topikal. Sebagai
tambahan, terapi topikal dapat digunakan sebagai profilaksis atau
pemeliharaan pada pasien dengan multipel basalioma seperti sindroma
basal sel nevus. (3, 13)
1. Radioterapi.(1,2,3)
Prosedur ini perlu untuk kasus inoperabel atau post operasi mikro atau
makroskopis, lebih penting lagi pada kasus rekuren dan residif. Teknik
radiasi yang digunakan yaitu pengobatan standar terdiri dari sinar-x.
Area radiasi adalah tumor yang kelihatan dan safety margin dengan
range 0,5-1,5 cm, tergantung dari ukuran tumor. Jaringan di sekitarnya
seperti mata termasuk palpebra dan glandula lakrimalis harus
dilindungi. Dosis ditentukan oleh ukuran, lokasi, jaringan sekitar, dan
tingkat radiosensitivitasnya. Dosis tunggal antara 1,8-5 Gy. Total
maksimum dosis 50-74 Gy.
2. Terapi fotodinamik untuk basalioma telah digunakan lebih dari 20
tahun. Terapi ini efektif untuk basalioma superfisial. Tehnik ini
menggunakan asam aminolaevulinic yang dibuat dalam emulsi 20 %,
dan diberikan topikal pada lesi. Jaringan tumor menyerap metabolit
porfirin ini dan menjadi fotosensitif terhadap konversinya yaitu
protoporfirin IX yang menjadi fotodestruktif ketika dipaparkan pada
sinar dengan panjang gelombang 620-670 nm. 85% basalioma
9
superfisial yang diberikan terapi fotodinamik sembuh dengan hasil
kosmetik yang sangat baik.(3)
3. Immunomodulator topikal berupa Imiquimod 5% krim. Imiquimod
bekerja dengan menginduksi respon imun seluler sehingga
menyebabkan sekresi interferon gamma (IFN-g), interleukin 12, dan
sitokin lainnya. Masuknya IFN ke dalam tumor akan menyebabkan
perlekatan limfosit dengan CD 4+ serta membunuh sel tumor dengan
regresi tumor. Basalioma superfisial yang diterapi dengan imiquimod
sembuh hingga 85%. 5-Fluorourasil, sitostatik, diberikan secara topikal
setiap hari selama 4-6 minggu (1-5% dalam bentuk krim atau salep).
Sitostatik ini bekerja selektif terhadap tumor epidermal yang
hiperproliferasi. Namun juga dapat mengiritasi kulit yang sehat
sehingga harus diawasi penggunaannya.(3)
B. Penatalaksanaan Bedah
Tujuan penatalaksanaan bedah pada basalioma adalah untuk
mengangkat tumor sehingga tidak ada jaringan tumor yang dapat
berkembang lebih lanjut. Beberapa hal yang perlu dipertimbangkan dalam
memilih terapi adalah jenis subtipe basalioma, lokasi dan ukuran tumor,
umur pasien, kemampuan pasien untuk menoleransi pembedahan, serta
biaya. Metode bedah yang banyak digunakan adalah kuretase dan
elektrodesikasi, eksisi dengan pemeriksaan tepi tumor atau bedah
mikrografik Mohs. Krioterapi kadang digunakan. Namun dari penelitian
ditemukan bahwa pengobatan basalioma pada wajah adalah pembedahan
metode mikrografik Mohs lebih baik dibanding metode pengobatan lain,
dimana angka kekambuhan sangat minimal, tetapi kekurangannya biaya
operasi lebih mahal dan waktu operasinya lebih lama.(3,10)
1. Kuretase dan elektrodesikasi
Merupakan pilihan terapi yang umumnya digunakan pada lesi dengan
batas tidak tegas. Dapat digunakan sebagai penatalaksanaan basalioma
nodular dengan ukuran kurang dari 2 cm dan basalioma superfisial
dengan berbagai ukuran. Walaupun dilaporkan tingkat kesembuhan
10
dengan metode ini lebih dari 90 %, tetapi rekurensi dilaporkan pada 30
% lesi dengan diameter lebih dari 3 cm. Karena tingkat rekurensi yang
tinggi, luaran kosmetik yang kurang baik, dan kurangnya kontrol
histologis, metode ini tidak diterima sebagai terapi utama pada
basalioma.(1,2,3)
2. Biopsi eksisi
Metode ini menghasilkan tingkat kesembuhan lebih dari 90 %. Pada
metode ini tumor diangkat seluruhnya hingga jaringan lemak subkutan
dengan dikelilingi oleh jaringan normal. Literatur merekomendasikan
batas 3 mm untuk basalioma kecil (<10 mm) dan 5 mm untuk basalioma
yang lebih besar (10-20 mm) pada wajah. Untuk lesi yang ditemukan pada
lokasi lain, direkomendasikan batas 5 mm. Tepi tumor harus dikonfirmasi
”negatif” dengan pemeriksaan histologis. Teknik ini memerlukan
penutupan lesi bekas eksisi berupa flap atau graft. Metode ini baik
digunakan untuk basalioma tipe noduler, morfea dan basalioma yang telah
berinfiltrasi. (1,2,9,13)
3. Bedah mikrografik Mohs
Merupakan teknik bedah yang mengkombinasikan ekstirpasi tumor dan
pemeriksaan mikroskopik tepi jaringan. Eksisi miring dan pemetaan yang
teliti dari tepi perifer dan batas dalam dari horizontal frozen section
memungkinkan pemeriksaan yang komprehensif dari semua tepi jaringan
yang dieksisi dan menjamin tingkat kesembuhan yang sangat baik
melebihi 98% untuk sebagian besar kanker kulit. Indikasi bedah
mikrografik Mohs : basalioma yang terletak pada daerah H (telinga,
periaurikuler, daerah temporal, periokular, hidung, bibir), basalioma yang
rekuren, basalioma yang besar (>2 cm), basalioma dengan batas yang tidak
jelas, basalioma subtipe agresif, pasien dengan imunosupresi, sindroma
basal sel nevus, dan xeroderma pigmentosum. Teknik operasinya adalah
dengan menginsisi daerah tumor, dan langsung diperiksa histopatologi
dibawah mikroskop dengan pewarnaan hematoxilin dan Eosin atau
pewarnaan lainnya. Insisi lapis demi lapis, dan masing-masing diperiksa
11
secara mikroskopik. Insisi sejauh 5-8 sentimeter dari batas jaringan yang
histopatologinya masih tampak basalioma. Jika benar-benar jaringan
basalioma sudah hilang dengan pemeriksaan mikroskopik, maka dilakukan
bedah rekonstruksi untuk menutupi defek akibat insisi yang dilakukan.
Operasi ini membutuhkan keahlian tersendiri dan membutuhkan waktu
yang lebih lama dibanding eksisi biasa dan biaya yang dibutuhkan lebih
mahal. (1,2)
4. Krioterapi
Merupakan teknik yang dapat digunakan pada lesi primer dengan ukuran <
2 cm dan subtipe nonagresif. Tingkat kesembuhan >95 % tetapi
berhubungan dengan hipopigmentasi dan jaringan parut. Tidak ada kontrol
histologis dengan metode ini, dan jaringan biasanya awalnya menjadi
sangat edema. Tingkat rekurensi dilaporkan 3,7 – 7,5%.
Lesi yang sangat besar mungkin membutuhkan flap atau skin graft
untuk memperbaiki defek pada kulit setelah eksisi. Luas defek harus
diperkirakan sebaik-baiknya, terutama jika defek berada di area yang sulit,
agar hasil operasi sesuai dengan yang diinginkan(8)
XI. PENCEGAHAN
Cara terbaik untuk mencegah basalioma adalah dengan mengurangi
paparan sinar ultraviolet, dengan memakai topi, payung, atau menggunakan
tabir surya (Sun-block), sinar UVA dan UVB dengan SPF (faktor
perlindungan matahari) ukuran maksimum 15. Mencegah kemungkinan
radiasi sinar x atau paparan arsen dengan memakai pelindung, untuk pekerja
yang harus kontak langsung dengan bahan tersebut. Berkonsultasi secara dini
kepada dokter ahli jika terjadi perubahan pada kulit.(12)
XII. PROGNOSIS
Basalioma yang diterapi tidak menyeluruh dapat mengalami rekurensi.
Daerah yang telah diterapi harus terus dipantau. Individu dengan basalioma
12
memiliki resiko 30 % lebih besar untuk mendapatkan basalioma lain yang
tidak berhubungan dengan lesi sebelumnya, jika dibandingkan dengan resiko
pada populasi umum. (3)
DAFTAR PUSTAKA
1. Culliford, A. and Alexes Hazen. Dermatology for plastic surgeons. In: Grabb
and Smith’s plastic surgery. 6th edition. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins; 2007. p.111-2
2. Hubert, D.M. and Benjamin Chang. Basal cell and squamous cell carcinoma.
In: Practical plastic surgery. Texas: Landes Bioscience; 2007. p.126-30
3. Ramsey ML. Skin Malignancies,Basal cell carcinoma [Online]. 2008
December 18 [cited 2009 juni 1];[5 screens]. Available
from:URL:http:// www.emedicine.medscape.com/article/1296383-
overview
4. Stawiski MA. Tumor kulit. Dalam: Price SA, Wilson LM, editors.
Patofisiologi konsep klinis proses-proses penyakit. Edisi 4. buku 2.
Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 1994. hal. 1299-1301
5. Bader RS. Basal cell carcinoma [Online]. 2008 August 7 [cited 2009 juni 1];[4
screens]. Available from:
URL:http://www.emedicine.com/derm/topic214.htm
6. Wasiaatmadja SM, Rata IG. Anatomi kulit dan tumor kulit. Dalam: Djuanda
A, Hamzah M, Aisah S, editors. Ilmu penyakit kulit dan kelamin. Edisi
3. Jakarta: FK UI; 1999. hal.6
13
7. Wong CS, Strange RC, Lear JT. Basal cell carcinoma [Online]. [cited 2009
juni 1];[10 screens]. Available from:
URL:http://bmj.bmjjournals.com/cgi/contaent/full/327/7418/794
8. Anonym. Basal cell carcinoma [Online]. [cited 2009 Juni 1];[5 screens].
Available from:URL:http://www. DermNet NZ.com.htm
9. Sjamsuhidajat R, Jong W. Bedah plastik. Dalam: Buku ajar ilmu bedah. Edisi
2. Jakarta: Buku Kedokteran EGC; 2003. hal. 331
10. Smeets NW. Surgical excision vs Mohs' micrographic surgery for basal-cell
carcinoma of the face: randomised controlled trial. [Online] 2004
November 13 [cited 2009 Juni 1];[2 screens]. Available from:URL:
/das/journal/view/0/N/15119303?issn=&source=MI
11. Berman, K. MD, PhD, Associate. Basal cell carcinoma [Online] 2008 May 2
[cited 2009 Juni 1];[2 screens]. Available from:URL:
/das/journal/view/0/N/15119303?issn=&source=MI
12. Rubin, I et al. Basal-cell carcinoma [Online] 2005 November 24 [cited 2009
Juni 15];[5 screens]. Available from:URL: beta.nejm.org
13. DermNet, NZ. Basal cell carcinoma, BCC. [Online] 2008 December 30 [cited
2009 Juni 15];[5 screens]. Available from:URL: DermNet NZ
bookstore.
14. College of American Pathologists. Skin Basal cell carcinoma, pdf. [Online]
2006 December [cited 2009 Juni 15];[2 screens]. Available from:URL:
www.skincancer.org
15. Gufler, et al. High-Resolution MRI of Basal Cell Carcinomas of the Face
Using a Microscopy Coil,pdf [Online] 2007 Mei [cited 2009 Juni 22];
[5 screens]. Available from:URL: www.skincancer.org
14