lapsus basalioma jualita

5/27/2018 Lapsus Basalioma Jualita

1/40

LAPORAN KASUS

BASALIOMA REGIO ORIS RESIDIF

Disusun untuk memenuhi tugas Kepaniteraan Klinik Madya

SMF Bedah RSUD dr. Soebandi Jember

Oleh :

Jualita Heidy Saputri

NIM 072011101008

SMF BEDAH RSUD DR. SOEBANDI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBER

2011


2/40

2

DAFTAR ISI

Halaman

HALAMAN SAMPUL ....................................................................................... i

DAFTAR ISI ....................................................................................................... ii

BAB 1. TINJAUAN PUSTAKA ........................................................................ 1

1.1 Pendahuluan......................................................................................... 11.2 Anatomi dan fisiologi kulit.................................................................. 21.3 Definisi Basalioma ............................................................................... 61.4 Epidemiologi ........................................................................................ 61.5 Etiologi dan Faktor Predisposisi ........................................................ 71.6 Patofisiologi .......................................................................................... 91.7 Gambaran Histologipatologi .............................................................. 101.8 Gambaran Klinik ................................................................................ 111.9 Diagnosis .............................................................................................. 151.10Staging .................................................................................................. 151.11Diagnosis Banding................................................................................ 161.12Penatalaksanaan................................................................................... 161.13Prognosis............................................................................................... 201.14Pencegahan........................................................................................... 20

BAB 2. LAPORAN KASUS ............................................................................... 22

2.1 Identitas Pasien.................................................................................... 222.2 Anamnesis ............................................................................................ 222.3 Pemeriksaan Fisik ............................................................................... 232.4 Pemeriksaan Penunjang ..................................................................... 252.5 Assesment ............................................................................................. 262.6 Planning ................................................................................................ 272.7 Laporan Pre Operasi............................................................................ 272.8 Laporan Operasi .................................................................................. 312.9 Laporan Post Operasi ......................................................................... 31

DAFTAR PUSTAKA .......................................................................................... 38


3/40

3

BAB 1. TINJAUAN PUSTAKA

1.1 Pendahuluan

Tumor kulit merupakan tumor yang paling sering ditemukan pada manusia.

Bahkan beberapa jenis tumor kulit didiagnosa pada lebih dari satu juta orang

pertahun di Amerika Serikat. Tumor kulit merupakan salah satu dari beberapa

jenis tumor pada manusia yang dapat diikuti secara dini karena dapat dilihat dan

diraba sejak permulaan. Pengawasan dan penemuan tumor kulit dapat dilakukan

lebih dini dan teliti apabila masyarakat juga ikut ditingkatkan pengetahuannya.

Kanker kulit secara umum terbagi atas dua yaitu melanoma dan non melanoma.

Non melanoma sendiri terdiri atas karsinoma sel squamos, karsinoma sel basal,

dan karsinoma adneksa kulit. Kanker kulit yang paling umum ditemukan adalah

basal sel karsinoma. Walaupun demikian basal sel karsinoma ini jarang menyebar

ke seluruh tubuh, biasanya keganasn ini hanya akan menyebabkan destruksi lokal

apabila tidak ditangani dengan baik. Pada kanker kulit, interaksi antara gen dan

lingkungan memegang faktor penting. Pada tingkat molekuler, kanker kulit

diperkirakan timbul oleh karena perubahan genetik. Yang mana hal ini disebabkan

kebanyakan oleh karsinogen, seperti yang paling umum adalah paparan sinar

matahari.1


4/40

4

1.2

Anatomi dan Fisiologi Kulit

Gambar 1. Anatomi Kulit

1.2.1 Anatomi Kulit2Kulit adalah organ tubuh yang terletak paling luar dan membatasinya dari

lingkungan hidup manusia. Menurut Price dan Wilson (1995), kulit merupakan

organ terbesar pada tubuh manusia yang membungkus otot-otot dan organ dalam

tubuh.Pembagian kulit secara garis besar tersusun atas 3 lapisan utama yaitu :

1. Lapisan epidermisTerdiri atas : stratum korneum, stratum lusidum, stratum granulosum, stratum

spinosum dan stratum basal.


5/40

5

a. Stratum korneum (lapisan tanduk), terletak paling luar dan terdiri daribeberapa lapis sel-sel gepeng yang mati, tidak berinti dan protoplasmanya

telah berubah menjadi keratin (zat tanduk).

b. Stratum lusidum, terdapat dibawah lapisan korneum, selnya pipih, sudahbanyak yang kehilangan inti dan butir-butir sel telah menjadi jernih sekali

dan tembus sinar.

c. Stratum granulosum (lapisan keratohidin), merupakan dua atau lapisan sel-sel gepeng dengan sitoplasma berbutir kakr dan terdapat inti diantaranya.

Butir-butir ini terdiri atas keratohialin dimana sel mukosa biasanya tidak

mempunyai lapisan ini. Lapisan ini juga tampak jelas pada telapak tangan

dan telapak kaki.

d. Stratum spinosum (stratum malphigi) disebut juga pickle cell layel.Merupakan lapisan yang paling tebal dan dapat mencapai 0,2 mm dan

terdiri dari s-8 lapisan. Jika dilihat di bawah mikroskop sel-selnya

berbentuk polygonal / banyak sudut dan mempunyai tanduk (spina).

e. Stratum basal terdiri atas sel-sel berbentuk kubus yang tersusun vertikalpada perbatasan dermo-epidermal berbaris seperti pagar (palisade), dan

merupakan lapisan epidermis yang paling bawah. Sel-sel basal ini

mengadakan mitosis dan berfungsi reproduktif. Terdapat melanocyt yaitu

sel yang memproduksi melanin untuk memberi warna pada kulit, dan yang

paling penting fungsi melanocyt untuk melindungi DNA di inti sel kulit

agar tidak bermutasi karena radiasi sinar matahari. Mutasi DNA di inti sel

kulit karena sinar matahari dapat menyebabkan kerusakan sel sehingga

terlihat lebih cepat menua dan dapat menyebabkan kanker.

Gambar 2.Lapisan Epidermis Kulit


6/40

6

2. Lapisan dermisAdalah lapisan dibawah epidermis yang jauh lebih tebal dari pada epidermis.

Secara garis besar dibagi menjadi dua bagian, yaitu:

a. Pars papilare, yaitu bagian yang menonjol melewati epidermis, berisiujung serabut saraf dan pembuluh darah.

b. Pars retikulare, yaitu bagian di bawahnya yang menonjol ke arah subkutan,bagian ini terdiri dari serabut kolagen, elastin, dan retikulin.

3. Lapisan subkutisKelanjutan dermis, terdiri atas jaringan ikat longgar berisi sel-sel lemak di

dalamnya.

1.2.2 Fisiologi Kulit3Kulit sebagai organ paling luar dari tubuh manusia selain mempunyai fungsi

utama untuk menjamin kelangsungan hidup juga mempunyai arti lain yaitu

estetika, ras, indicator sistemik, dan sarana komunikasi non verbal antara satu

dengan yang lain. Dibawah ini akan diuraikan satu persatu fungsi kulit bagi

kehidupan manusia :

1. Fungsi proteksiDalam fungsi ini kulit melindungi tubuh dari gangguan luar baik berupa fisik

maupun mekanik seperti gesekan, tarikan dan tekanan. Proteksi Terhadap

gangguan kimia seperti zat-zat kimia iritan : asam/asa kuat, lisol, karbol, dan

gangguan dari panas seperti radiasi dan sinar ultraviolet. Selain itu juga

proteksi terhadap gangguan dari mikroorganisme, seperti jamur, bakteri, dan

virus.

2. Fungsi absorbsiKulit yang sehat tidak mudah menyerap air, laruran dan benda padat, tetapi

larutan yang mudah menyerap air, larutan dan benda padat, tetapi larutan

yang mudah menguap lebih cepat diserap begitu juga zat yang larut di dalam

lemak. Permeabilitas kulit terhadap CO2, O2 dan H2O memungkinkan kulit

ikut mengambil bagian dalam fungsi respirasi. Kemampuan absorbsinya

dipengaruhi tebal tipisnya kulit, jenis hidrasi dan kelelmbaban.


7/40

7

3. Fungsi eksresiKulit mengeluarkan zat-zat sisa metabolisme yang tidak berguna seperti Nacl,

Ured, Asam urat, dan amonid. Sebum yang diproduksi meminyaki kulit dan

menahan evaporasi (penguapan air), sehingga kulit tidak menjadi kering.

Dengan diproduksinya lemak dan keringat menyebabkan keasaman pada pH

kulit 56,8.

4. Fungsi persepsiAdapun ujung-ujung saraf pada dermis dan subkutis memungkinkan kulit

menjadi indera persepsi panas, dingin, rabaan, dan tekanan.

5. Fungsi pengatur suhu (termoregulasi)Kulit melakukan peran ini dengan cara mengeluarkan keringat dan

mengerutkan (otot berkontraksi) pembuluh darah dikulit.

6. Fungsi pembentukan pigmenSel pembentuk pigmen disebut melanosit yang terdapat distratum basale.

Jumlah melanosit dan jumlah serta besarnya butiran pigmen (melanosom)

menentukan warna kulit ras dan individu.

7. Fungsi keratinisasiKeratiniasi merupakan perubahan keratonis menjadi sel tanduk. Proses

kreatinisasi ini berlangsung terus menrus sepanjang kehidupan. Lamanya

proses ini berlangsung 14 21 hari yang memberikan perlindungan terhadap

infeksi secara mekanik fisiologis.

8. Fungsi pengubahan pro vitamin DDengan bantuan sinar matahari (ultra violet) kulit dapat mengubah dan

dihidruksi kolesterol (pro vitamin D) menjadi vitamin D.

9. Fungsi kosmetikTanpa diragukan lagi, kulit memberikan arti penting bagi estetika individu

sehingga kulit yang sehat akan memberikan performance yang menarik pada

individu.


8/40

8

1.3

Definisi Basalioma

4,5,6

Basalioma atau Karsinoma Sel Basal (KSB) dikenal juga dengan : ulcus

rodent, ulcus jacobi, basal cell epithelioma (BCE), komprecher tumor, basal cell

carcinoma (BCC), rodent carcinoma dan ephitelioma basocellulare. Basalioma

merupakan kanker kulit yang paling sering ditemukan. Berasal dari lapisan

epidermis paling bawah, sepanjang lapisan basal. Biasanya tidak bermatastasis,

berkembang lambat, invasif dan mengadakan destruksi lokal.

Gambar 3. Basalioma

1.4 Epidemiologi1,3Basalioma tumbuh di kulit yang secara rutin terpapar sinar matahari atau

penyinaran sinar ultraviolet lainnya.Makin tinggi paparan sinar matahari, makin

besar peluang sel-sel tumor menyerang. Insiden basalioma berhubungan langsung


9/40

9

dengan usia penderita dan berhubungan terbalik dengan jumlah pigmen melanin

pada epidermis. Penyakit ini lebih kerap menyerang kelompok usia produktif,

yakni antara 30-60 tahun di mana seseorang lebih banyak beraktifitas di luar

ruangan, dengan perbandingan yang lebih besar pada laki-laki dari perempuan

yaitu 3 : 2. Selain itu, orang kuit putih memilki resiko lebih besar terkena tumor

kulit di banding orang kulit berwarna. Ini karena orang kulit putih memiliki

pigmen melanin yang lebih sedikit. Sekitar 80 % dari kanker sel basal terjadi pada

daerah terbuka yang biasanya terpapar sinar matahari seperti : wajah, kepala, dan

leher. Akan tetapi tak lazim pada telapak tangan sebagai daerah yang sering

terpapar sinar matahari. Pada sumber lain menyebutkan bahwa Rata- rata usia

yang beresiko terkena basalioma kurang lebih 60 tahun dan jarang sebelum usia

40 tahun, namun basalioma juga bisa terjadi pada anak remaja dan sekarang lebih

sering ditemukan pada pasien yang berkulit cerah yang berumur sekitar 30 50

tahun.

Karsinoma sel basal tumbuh lambat tapi hampir selalu terus menerus.

Mungkin telah tumbuh selama beberapa bulan atau tahun sebelum pasien

menyadarinya. Tanpa terapi dapat terjadi invasi yang meluas dan kerusakan pada

jaringan sekitarnya, yang menimbulkan ulserasi. Pada daerah kepala dapat terjadi

penetrasi ke dalam jaringan-jaringan yang lebih dalam, bahkan ke dalam tulang-

tulang wajah dan otak. Karsinoma Sel Basal jarang bermetastasis tetapi dapat

menyebabkan kematian oleh karena perluasan langsung ke dalam tengkorak atau

erosi pembuluh-pembuluh darah besar.

1.5 Etiologi dan Faktor Predisposisi4,6Etiologi dan faktor predisposisi lain dari basalioma dapat dikelompokkan pada

dua kelompok yaitu faktor lingkungan dan faktor genetik.

Faktor lingkungan antara lain :o Radiasi ultraviolet adalah penyebab basalioma paling penting dan paling

sering. Radiasi ultraviolet gelombang pendek, ultraviolet B, 290 320 nm,

yang menyebabkan sunburn, lebih sering menyebabkan basalioma

dibandingkan ultraviolet gelombang panjang, ultraviolet B, 320400 nm.


10/40

10

o Radiasi lain, yaitu sinar x dan sinar grenz juga berhubungan denganterjadinya basalioma.

o Paparan arsen lewat obat-obatan, pekerjaan atau diet. Kontaminasi air seringmenyebabkan ingesi arsen.

o Pengobatan dengan imonosupressan jangka panjang juga dapatmeningkatkan resiko basalioma. Oleh karena itu, penerima trasplantasi

organ atau sel stem mempunyai resiko tinggi hidup untuk menderita

basalioma.

o Adanya trauma, jaringan parut, luka bakar juga dapat menimbulkanbasalioma.

Faktor genetic, antara lain :o Kulit tipe 1, rambut kemerahan atau keemasan dengan anak mata berwarna

hijau atau biru telah menunjukan faktor resiko yang tinggi untuk terjadinya

basalioma, dengan perkiraan ratio 1:6. Perkembangan basalioma dilaporkan

lebih sering terjadi setelah freckling pada usia anak dan setelah sunburn

hebat pada usia anak.

o Xeroderma pigmentosum : penmyakit autosomal resesif ini dipicu olehfaktor pendedahan pada kulit, dimulai dengan perubahan pigmen dan

akhirnya menjadi basalioma. Efeknya berhubungan dengan

ketidakmampuan untuk menginduksi kerusakan DNA karena ultraviolet.

o Sindrom nevoid basalioma (sindrom nevus sel basal , sindrom Gorlin) :Basalioma muncul pada keadaan autosomal dominan, timbul pada usia

muda. Biasanya terdapat odontogenik keratosistik, plitting palmoplantar,

kalsifikasi intracranial dan kelainan tulang iga. Biasa juga timbul tumor

seperti meduloblastoma, meningioma dan ameloblastoma.

o Sindrom Bazex : terdapat atropoderma folikuler (tanda-tanda ice pick,khususnya pada dorsal tangan), basalioma multiopel dan anhidrosis local.

o Terdapat riwayat kanker kulit nonmelanoma sebelumnya. Insiden kankerkulit nonmelanoma adalah 35% pada 3 tahun pertama dan 50% pada 5 tahun

kedua setelah diagnosis awal kanker kulit.


11/40

11

1.6 Patofisiologi1,6Aspek terpenting dari basalioma adalah bahwa kanker kulit ini terdiri dari sel

tumor epithelial berasal dari sel primitive selubung akar rambut sementara

komponen stroma menyerupai lapisan papilaris dermis dan terdiri dari kolagen,

fibroblast dan subtansia dasar yang sebagian besar berupa berbagai jenis glukosa

aminoglikans (GAGs). Kedua komponen ini saling ketergantungan sehingga tidak

bisa berkembang tanpa komponen yang lainnya. Hubungan ketergantungan ini

sifatnya sangat unik, hal inilah yang dapat menjelaskan mengapa basalioma

sangat jarang bermetastase dan mengapa pertumbuhan basalioma pada kultur sel

dan jaringan sangat sulit terjadi. Hal ini dikarenakan bolus metastase yang besar

dengan komponen sel dan stroma didalamnya sulit memasuki system limfatik

ataupun system vascular. Dan inilah yang membedakan antara basalioma dengan

melanoma maligna dan karsinoma sel skuamosa yang keduanya sering

mengadakan metastase. Dianggap berasal dari sel-sel pluripotensial (sel yang

dapat berubah menjadi sel-sel lain) yang ada pada stratum basalis epidermis atau

lapisan follikuler. Sel ini diproduksi sepanjang hidup kita dan membentuk

kelenjar sebacea dan apokrin. Tumor tumbuh dari epidermis dan muncul dibagian

luar selubung akar rambut, khususnya dan stem sel folikel rambut, tepat dibawah

duktus glandula sebacea. Sinar ultraviolet menginduksi mutasi pada gen

suppressor tumor p53, yang terletak pada kromosom 17p. Sebai tambahan mutasi

gen suppressor tumor pada lokus 9q22 yang menyebabkan sindrom nevoid

basalioma, suatu keadaan autosomal dominan ditandai dengan timbulnya

basalioma secara dini. Mutasi pada gen supresi tumor p53 ditemukan dalam

hampir 50% kasus karsinoma sel basal secara sporadic. Kebanyakan dari mutasi

ini adalah translasi dari C T dan CC TT pada susunan dipyrimidine, yang

merupakaan mutasi khas yang mengindikasikan bahwa adanya paparan terhadap

radiasi ultraviolet B. Akhir-akhir ini terdapat nucleus -catenin yang

menunjukkkan hubungannya dengan peningkatan proliferasi sel tumor. Fungsi

spesifik dari gen-gen ini masih belum diketahui.


12/40

12

1.7

Gambaran Histopatologi

1,4,6

Secara histologi, sel tumor ini membentuk sarang, tali dan pulau di dalam

dermis. Sel-sel ini kecil dan menyerupai sel basal normal dari epidermis. Pada tepi

sarang, sel basal cenderung membentuk pagar, suatu gambaran khas dan

diagnostik. Gambaran mitosis jarang ditemukan. Degenerasi musinosa dan

differensiasi ke arah struktur alat tambahan dapat timbul. Hubungan karsinoma sel

basal dengan stroma sekelilingnya tampak penting, karena ada jaringan musinosa

fibrovaskuler khas yang mengelilingi sarang tumor.

Gambar 4. Gambaran Histologi Basalioma

Pada pemeriksaan histologis, tipe-tipe yang ditemukan adalah :

1. Karsinoma sel basal nodularNucleus oval besar, hiperkromatik dan sitoplasma sedikit. Bentuk sel seragam

dan bila ada gambaran mitotic biasanya sedikit. Bentuk padat biasanya

bergabung dengan pola palisade di daerah perifer dan membentuk sarang-

sarang. Biasanya ada peningkatan produksi musin di sekitar stroma dermis.

Pembalahan sel, yang dikenal sebgai artefak retraksi biasanya muncul di

antara sarang-sarang basalioma dan stroma, yang berkurang selama fiksasi

dan pewarnaan.


13/40

13

2. Karsinoma sel basal adenoidTerdapat lobus di daerah pseudoglandular.Ada juga tumor lobules yang

berdegenerasi secara sentral, membentuk ruangan pseudokistik berisi musin

dan dapat dijumpai di basalioma jenis nodulokistik

3. Karsinoma sel basal pigmentasiPada karsinoma sel basal berpigmen yang mengandung melanosit, melanosit

ini terdiri dari sitoplasma granula melanin dan dendrite

4. Karsinoma sel basal superficialPenampakannya seperti semak-semak sel basaloid yang berlekatan dengan

epidermis. Sarang-sarang berbagai ukuran sering terlihat di dermis.

5. Karsinoma sel basal morfeaPada karsinoma sel basal morfea dan bentuk infiltrasi, pola sarang

pertumbuhannya tidak melingkar tapi membentuk untaian. Bentuk morfea

tertanam dalam stroma fibrous yang padat dalam bentuk untaian. Untaian

karsioma sel basal infiltrasi cenderung lebih tipis daripada morfea dan

bentuknya ireguler. Krsinoma sel basal infiltrasi biasanya tidak

memperlihatkan skar stroma seperti bentuk morfea. Retraksi dan palisade

perifer bentuk morfea dan infiltrasi kurang tegas bila dibandingkan tumor

bentuk agresif

1.8 Gambaran Klinik2,3,7Tumor ini umumnya ditemukan di daerah berambut, bersifat invasif,

jarang bermetastase. Dapat merusak jaringan di sekitarnya, malah dapat sampai ke

tulang, serta sering cenderung untuk residif lebih-lebih bila pengobatan tidak

adekuat. Penderita biasanya datang dengan luka yang tidak sembuh. Predileksi

pada daerah muka, telinga, kulit kepala, leher dan tubuh bagian atas. Trauma yang

sangat ringan seperti mencuci muka atau mengeringkannya dengan handuk bisa

menyebabkan perdarahan biasanya ditemukan.

Pada permulaan berbentuk nodulus kecil pada kulit yang sklerotik.

Kelainan ini secara lambat meluas dan cenderung bertukak, pinggirnya mirip

bekas gigitan tikus karena itu diberi nama ulkus rodens. Kelainan ini


14/40

14

menyebabkan destruksi setempat. Penetrasi pada tulang tulang tengkorak

merupakan kasus yang lanjut. Basalioma sangat jarang bermetastasis, tapi dapat

menyebabkan kematian karena ekstensi atau erosi secara langsung pada pembuluh

darah intracranial.

Gambar 4.Basalioma (a) tipe nodular; (b) tipe superfisial; (c) tipe berpigmen dan

kistik; (d) ulkus rodent


15/40

15

Beberapa subtype dari Basalioma yaitu :

1. Karsinoma Sel Basal tipe nodularKarsinoma sel basal tipa nodular merupakan bentuk paling umum. Sering

terdapat pada kepala, leher, dan punggung, memiliki beberapa tanda, yaitu :

papul yang rnengkilat dengan cekungan pada tengahnya, seperti mutiara,

erosi atau ulserasi, pendarahan, krusta, tepi meninggi, translusen,

telangiektasis di permukaannya, riwayat berdarah oleh trauma ringan.

Biasanya berwarna pink, merah atau putih.

2. Karsinoma Sel Basal tipe pigmentasiKarsinoma sel basal tipe pigmentasi merupakan KSB nodular dengan

peningkatan proses melanisasi. Memiliki tanda yang sama dengan bentuk

nodular tapi memiliki pigmen coklat atau hitam yang lebih banyak, sering

terdapat pada individu kulit hitam.

3. Karsinoma Sel Basal tipe kistikBentuk kista, lesinya berupa nodul kista translusen berwarna biru keabu-

abuan, menyerupai bentuk kista jinak. Biasanya terdapat pada daerah

kelopak mata atau pipi bagian atas. Tumor ini relatif lunak, dengan

permukaan kulit di sekitarnya teregang, dan bentuknya bulat atau oval.

4. Karsinoma Sel Basal tipe superficialBentuk superfisial, tampak sebagai bagian bersisik atau papul yang

berwarna merah jambu sampai merah kecoklatan, sering dengan tengah

yang jelas, dengan pinggiran yang beralur. Erosinya lebih sedikit dibanding

bentuk nodular. Sering tampak pada badan dan bertendensi rendah untuk

invasif. Papulnya menyerupai psoriasis atau eksim tapi progresifitasnya

rendah dan tidak berfluktuasi. Adanya bentuk superfisial ini mungkin

mengindikasikan seringnya terpapar arsen.

5. Karsinoma Sel Basal bentuk mikronodularBentuk mikronodular, merupakan bentuk yang agresif, jarang berulserasi,

dapat tampak kuning putih bila digaruk. Mempunyai batas yang tegas.


16/40

16

6. Karsinoma Sel Basal tipe morfea dan infiltrasiBentuk morfea, merupakan varian KSB yang pertumbuhannya agresif

dengan gambaran klinis dan histologis yang jelas. Gambaran lesi dari KSB

tipe morfea tampak seperti putih gading yang menyerupai jaringan parut.

Oleh karena itu, jika terdapat gambaran jaringan parut tanpa trauma atau

prosedur pembedahan sebelumnya atau gambaran jaringan parut yang

sebelumnya terdapat lesi harus dicurigai kemungkinan KSB morfea dan

segera dilakukan biopsi. Bentuk infiltrasi merupakan bentuk yang agresif

dengan plak sklerotik atau papul. Batas sering tidak tegas dan sering

memiliki pinggir yang melebar. Jarang terjadi ulserasi, perdarahan, dan

krusta.

Lima tanda bahaya basalioma4

1. Luka terbuka yang berdarah, kotor, atau berkrusta, dan masih terbukaselama lebih 3 minggu. Luka yang tidak sembuhsembuh merupakan tanda

paling sering dari basalioma dini.

2. Bagian yang merah atau area yang teiritasi sering terdapat pada dada, bahu,lengan, atau tungkai. Seringkali berkrusta. Ini juga dapat gatal dan sakit.

Kadangkadang juga tidak ada keluhan.

3. Nodul atau benjolan yang mengkilat yang tampak seperti mutiara atautranslusen, dan sering berwarna merah jambu, merah, atau putih. Benjolan

juga dapat berwarna coklat kemerahan, hitam, atau coklat, terutama pada

orang orang berambut hitam dan dapat timbul bersamaan dengan tahi

lalat.

4. Pertumbuhan yang kemerahan dengan tepi yang meninggi dan indentasikrusta di tengahnya. Sebagai pertumbuhan yang lambat membesar,

pembuluh darah yang kecil dapat timbul pada permukaannya.

5. Daerah bekas luka yang berwarna putih, kuning, atau licin, dan seringterdapat tepi yang sedikit tegas. Kulitnya sendiri terlihat mengkilat dan


17/40

17

tegang. Meskipun merupakan tanda yang jarang, dapat mengindikasikan

adanya tumor yang agresif.

1.9 Diagnosis2,3,5,8Diagnosis basalioma tegak berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisis dan

pemeriksaan penunjang. Pada anamnesis ditemukan keluhan berupa adanya lesi

seperti tahi lalat yang membesar, dapat pula lesi tersebut berupa borok yang tidak

sembuh-sembuh. Lesi yang semakin mebesar, biasanya disertai rasa sakit yang

tidak bias sembuh dalam jangka waktu yang bervariasi. Lesi paling sering terlihat

pada daerah wajah. Telinga, leher dan ekstremitas atas. Trauma ringan seperti

misalnya membersihkan wajah dengan handuk dapat menimbulkan perdarahan.

Adanya riwayat berwisata atau pekerjaan yang sering terpapar dengan sinar

matahari biasa dijumpai. Pada pemeriksaan fisik didapatkan gambaran klasik yang

dikenal sebagai ulkus rodent yaitu ulkus dengan tepi tidak rata, warna

kehitaman di daerah perifer tampak hiperplasia dan di sentral tampak ulkus.

Bentuk lain yang tidak klasik, tergantung dari variasi klinis seperti yang telah

dijelaskan pada gambaran klinik.

Pemeriksaan penunjang yang dilakukan yaitu foto polos di daerah lesi

untuk melihat infiltrasi, kalau perlu dilakukan CT-Scan, dan Biopsi eksisi. Biopsi

kulit diperlukan untuk menentukan diagnosis pasti dan identifikasi secara

histologik bentuk dari basalioma. Karena itu sebaiknya biopsi dilakukan secara

tajam.

1.10 Staging 1,4,8Untuk basalioma seperti halnya pada karsinoma sel skuamosa dan karsinoma kulit

lainya, penentuan stadium tumor berdasarkan klasifikasi menurut UICC masih

dapat digunakan. Akan tetapi secara klinis tidak berguna karena untuk penentuan

T (besarnya tumor primer) sukar dilakukan dan N (keadaan kelenjar getah bening

regional) dan M (ada atau tidaknya metastase) secara praktis tidak ada. Jadi untuk

menentukan stadium dapat dipakai :


18/40

18

1. Ukuran atau diameter horizontal tumor

2. Lokasi tumor

3. Tipe basalioma

4. Penyebaran histologik ke jaringan yang lebih dalam (diameter vertical)

5. Batas keamanan tepi

6. Batas reseksi operasi mikroskopis.

1.11 Diagnosis Banding2,3,4- Karsinoma sel gepeng

- Hiperplasie sebasea

- Penyakit Bowen

- Karsinoma Sel Squamosa

1.12 Penatalaksanaan1,4,5,8,9Dalam penatalaksanaan basalioma, kita harus mencapai:

Eksisi lesi primer yang radikal Rekontruksi dengan memperhatikan fungsi dan kosmetik terutama yang di

daerah wajah.

Terapi yang dianjurkan adalah eksisi luas dengan safety margin 0,5-1 cm.

Bila radikalitas tidak tercapai, diberi adjuvant radioterapi. Untuk lesi di daerah

canthus, nasolabial fold, periorbital dan periauricular, dianjurkan untuk

melakukan Mohs micrographic surgery (MMS). Bila tidak ada fasilitas, dapat

dilakukan eksisi luas. Untuk lesi di kelopak mata dan telinga dapat diberikan

radioterapi.(Protokol Peraboi).

Rekontruksi daerah lesi dapat dikerjakan dengan :

Penutupan primer Penutupan dengan tandur kulit secara STSG/FTSG (Split/Full thickness

skin graft)

Pembuatan flap Untuk lesi rekuren dianjurkan tindakan eksisi luas. Atau bila

memungkinkan dilakukan MMS


19/40

19

Gambar 5. Basalioma post eksisi, flap, dan skin graft

Idealnya semua basalioma harus dibiopsi sebelum menentukan tindakan

terapi yang paling tepat. Bila biopsy preoperative tidak dilakukan, dianjurkan

untuk melakukan biopsy pada saat tindakan operatif dilakukan. Dalam memilih

penatalaksanaan yang tepat harus diperhatikan hal-hal sebagai berikut : ukuran,

lokasi lesi, umur penderita, dapat memberikan hasil kosmetik yang baik, tipe

histologiknya, bentuk tumor dan kemampuan penderita untuk mentoleransi

tindakan operasi. Terapi operatif kombinasi dengan konfirmasi histologis

merupakan prosedur standar penanganan basalioma. Operasi bertujuan untuk

menghilangkan tumor.

1. Terapi Non BedahTerapi dari basalioma sangat bervariasi tergantung dari ukuran kanker,

kedalaman, dan lokasi.

a. Krioterapi : Terapi ini menggunakan nitrogen cair untuk membekukan lesisuperfisial yang kecil, dengan menyisakan sedikit jaringan parut. Banyak

pasien yang merasa kesakitan dan bengkak pada area yang diterapi. Secaraumum cara ini tidak direkomendasikan untuk basalioma, khususnya untuk

bentuk morfea, invasif dalam, dan lesi ulserasi, atau pada tumor yang

berbatas jelek.

b. 5-Fluorouracil (5-FU) : Penggunaan fluorouracil secara lokal dapatmenolong para ahli untuk penanganan basalioma pada pasien selektif

(seperti pada kanker yang terbatas pada lapisan superfisial kulit dari pasien

yang berumur lanjut yang tidak bisa menjalani perawatan agresif lainnya).


20/40

20

Penggunaannya dua kali sehari selama beberapa minggu. Selama

pengobatan, pasien dapat mengalami peradangan tetapi jaringan parut

kurang. Angka rekurensi sangat tinggi.

c. Radioterapi : Basalioma selalu radiosensitif, dan radioterapi dapatdigunakan untuk tingkat lanjut dan lesi yang luas dimana pembedahan

tidak cocok (seperti pada pasien yang alergi sama obat anestesi, pada

terapi antikoagulan, bertendensi jadi bentuk keloid). Tipe terapi ini

merupakan kontra indikasi pada pasien muda, oleh karena resiko tinggi

menjadi jaringan parut, lesi pada tubuh dan anggota gerak, atau kanker

yang rekuren.

d. Retinoid sistemik : Beberapa laporan menunjukkan efektifitas daripengobatan retinoid sistemik, tapi daya toksik dari penggunaan yang lama

membatasi penggunaannya pada banyak pasien.

2. Terapi BedahTerapi operatif dikombinasi dengan konfirmasi histologis merupakan

prosedur standar penanganan basalioma. Operasi tujuannya untuk

membuang tumor sehingga tidak bisa lagi berfloriferasi. Pengetahuan

tentang sifat dan perbedaan bentuk klinik dan patologi dari berbagai sub tipe

basalioma sangat diperlukan untuk pemilihan jenis terapi yang tepat.

Dikenal dua macam operasi yaitu :

a. Operasi Mikrografi (pemotongan kompilt), ada 2 metode yaitu Frozensection contohnya tekhnik Mohs dan Parafin Section. Prosedur ini memilki

tingkat akurasi diagnostic yang tinggi, sehingga kulit yang sehat bisa

diselamatkan dan hanya mengeksisi tumornya saja sehingga teknik ini

aman serta bagus dari segimkosmetik. Operasi mikrografi ini diperlukan

untuk basalioma yang kurang potensial untuk mengalami rekurensi, yaitu :

i. Tipe infiltrate, yang ada di kepala dan bagian distal ekstremitas.ii. KSB dengan diameter >5 mm dan berlokasi di hidung, mata dan

daerah telinga, dan tumor yang berdiameter >20 mm di daerah lain

selain yang disebut di atas.

iii. Tumor yang rekuren.


21/40

21

b. Operasi Konvensional. Tingkat rekurensinya 5-10%. Untuk meminimalisirtingkat rekurensinya maka harus digunakan batas eksisi 0,3-1,2 cm di luar

tumor bahkan pada penderita dengan tumor yang kecil. Operasi ini untuk

tumor yang berukuran 3-10 mm.

3. Selain operasi, terapi yang lain yaitu :a. Eksisi : Memotong keluar lesi dan menjahit kulit. Prosedur ini secara

normal dinamakan biopsi kulit, dimana diambil sedikitnya 4 mm jaringan

sehat di sekitar tepi tumor. Eksisi merupakan penanganan terbaik

b. Kuret / kauterisasi : Seorang ahli dapat menggabungkan teknik ini, dengancara mengorek tumor untuk dibuang. Lesi di garuk dengan kuret dan

dasarnya dikauter dengan aliran listrik untuk menghentikan perdarahan.

Prosedur ini sering digunakan pada pasien dengan lesi nodular yang

diameternya kurang dari 2 cm dengan tepi yang tegas. Luka biasanya

menyembuh dengan cepat tanpa dijahit, sering dengan jaringan parut yang

nonestetik. Prosedur kuret dan kauterisasi tidak cocok untuk lesi morfea,

pasien dengan pacemaker jantung, pengobatan invasif yang dalam, atau

pasien dengan tumor rekuren yang tepinya tidak tegas.

c. Bedah plastik : Prosedur ini sangat berguna untuk penanganan lesi yanglebih besar dari 3 mm atau untuk lokasi tumor yang sulit. Biasanya, ahli

bedah menggunakan prosedur ini sesudah suatu eksisi simple untuk hasil

yang estetik. Untuk melakukan prosedur ini, digunakan skin graft atau skin

flap untuk memperbaiki defek sesudah eksisi. Teknik ini digunakan khusus

untuk mengurangi jaringan parut atau untuk penutupan luka yang cepat.

d. Bedah laser : Prosedur ini membuang lesi dengan menggunakan laserkarbon dioksida yang menggunakan sinar energi tinggi untuk merusak sel-

sel kanker dan menghentikan pertumbuhannya. Teknik rutin tidak berguna

pada pasien dengan resiko tinggi perdarahan. Sesudah pengobatan,

beberapa perubahan di kulit dapat terjadi, yang akan menjadi nyata setelah

beberapa tahun kemudian.


22/40

22

1.13

Prognosis

1,4

Basalioma yang ditangani secara inkomplit dapat rekuren, sehingga semua

penanganan harus diikuti dengan follow-up, mengingat 20% dari kekambuhan

yang ada biasanya terjadi antara 6-10 tahun pasca operasi. Jika diterapi dengan

tepat maka prognosis pasian dengan KSB rekuren masih cukup baik, walaupun

tumor yang rekuren memilki kecenderungan untuk kambuh lagi dan menjadi

agresif. Pasien dengan riwayat penyakit yang rekuren harus dimonitor lebih sering

terhadap perkembangan rekurensinya dan timbulnya tumor primer. Sedangkan

untuk kasus yang bermetastasis, prognosisnya adalah buruk di mana hanya dapat

bertahan sekitar 8-10 bulan setelah di diagnosis. Rekurensi KSB setelah follow up

adalah 18% untuk eksisi, 10% untuk radiasi, 40% untuk elektrodesikasi dan

kuretasi, dan 12% untuk krioterapi (dengan follow up


23/40

23

o Mengajari pasien untuk mengenali perubahan aneh pada kulitnya,terutama perubahan lebih dari 3-4 minggu. Juga mengajari pasien

untuk memeriksa kulitnya sendiri.

o Beritahu pasien untuk melihat bagian depan dan belakang dari tubuhmereka sendiri pada cermin. Kemudian berputar untuk melihat

bagian samping badan sambil kedua lengan diangkat. Selanjutnya

mengangkat kedua siku untuk melihat lengan bagian depan dan

belakang serta pada telapak tangan.

o Instruksikan pasien untuk duduk kemudian periksa bagian belakangkedua tungkai dan kaki, termasuk sela jari-jari kaki dan bagian

bawah kaki.

o Pasien harus menggunakan cermin tangan untuk memeriksa bagianbelakang leher dan kulit kepala serta bagian punggung.

Pemeriksaan kulit dianjurkan setiap 3 tahun untuk pasien usia 20-40 tahundan setiap tahun pada pasien usia diatas 40 tahun.

Saat ini para peneliti sedang mencari cara kemopreventif dengan retinoidsistematik sebagai agen pencegah kanker untuk pasien resiko tinggi

terkena basalioma. Walaupun begitu, kegunaan dari agen tersebut

dibutuhkan evaluasi beberapa tahun lagi.


24/40

24

BAB 2. LAPORAN KASUS

1. IDENTITAS PASIENNama : Ny. A

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 55 tahun

Berat Badan : 56 kg

Suku : Madura

Agama : Islam

Alamat : Bondowoso

No. Rekam Medik : 339858

Tgl. MRS : 2506 - 2011

Tgl. KRS : 407 - 2011

2. ANAMNESISAutoanamnesis

Keluhan Utama:

Nyeri dan gatal pada benjolan di daerah pipi bawah kanan

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien sejak 4 bulan yang lalu mengeluh mempunyai tahi lalat berupa

benjolan kecil berwarna hitam di daerah pipi bawah kanan, sekitar mulut.

Kemudian tidak lama, benjolan tersebut terasa gatal sehingga digaruk dan

berdarah yang akhirnya terbentuk borok (ulkus). Sejak borok terbentuk, borok

tersebut jadi sering berdarah ketika digaruk dan lama-lama menjadi nyeri.

Pasien mengeluhkan gangguan pada saat berbicara dan makan-minum,

karena terganjal borok tadi. Namun nafsu makan pasien tetap. BAB dan BAK

seperti biasa.


25/40

25

Riwayat Penyakit Dahulu4 tahun yang lalu pasien pernah mengalami hal yang serupa di tempat

yang sama dengan sekarang, namun borok yang terbentuk relatif kecil dibanding

yang sekarang, kurang lebih 2 x 3 cm, dan sudah di operasi pengangkatan borok

di RS Bondowoso.

Riwayat Penyakit Keluarga

Anggota keluarga yang menderita penyakit serupa dengan pasien

disangkal.

Riwayat Pengobatan

Pada awal terbentuk borok pasien pernah berobat sebelumnya di pak

mantri dan diberi obat 2 macam namun tidak ada perubahan, sehingga pasien

membiarkan boroknya tersebut.

Riwayat Pekerjaan

Pasien sejak masih muda bekerja sebagai pembantu rumah tangga dan

sering terpapar sinar matahari

3. PEMERIKSAAN FISIKKeadaan Umum : Cukup

Kesadaran : komposmentis

Vital sign : T : 160/100 mmHg

N : 80 x/menit

RR : 20 x/menit

t : 36,5 C

Status generalis:

Kepala:

- Mata : konjungtiva tidak anemissklera tidak icterik


26/40

26

- Hidung : tidak ada sekret / bau /perdarahan- Telinga : tidak ada sekret / bau /perdarahan- Mulut :bibir tidak sianosis, tidak ada pigmentasi, mukosa tidak

pucat, terdapat ulkus berwarna hitam di sekitar mulut

dextra 9 x 4 cm

Leher:

- KGB : tidak ada pembesaran- Tiroid : tidak ada pembesaran

Thoraks:

Cor: I: ictus cordis tidak tampak P: ictus codis tidak teraba P: batas jantung ICS V PSL (D)ICS IV MCL (S) A: S1S2 tunggalPulmo:

I: Simetris, tidak ada retraksi P: Fremitus raba normal P: Sonor +/+ A: Vesikuler +/+, Ronkhi -/- Wheezing -/-

Abdomen:

I : cembung A: bising usus (+) normal P : soepel, tidak ada nyeri tekan P : tympani

Ektremitas:

Akral hangat pada ke empat ekstremitas dan tidak ada odem.


27/40

27

Status Lokalis :

Regio peri oris Dextra : ulkus (+), batas tegas, berukuran 9x4 cm, warna hitam,

darah (-) tengah cekung, gatal (+), nyeri (+).

4. PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan Laboratorium tanggal 2606 - 2011

Hematologi :

Hemoglobin

LekositHematocrit

Trombosit

PPT penderita

Kontrol

APTT penderita

Kontrol

Faal Hati:

SGOT

SGPTAlbumin

Faal Ginjal:

Kreatinin Serum

BUN

Urea

Asam urat

Kadar Gula Darah

Gula Darah Sewaktu

2 jam PP

Elektrolit:

Natrium

Kalium

Clorida

13,1

10,441,3

275

12,8

11,8

22,5

29,3

25

224,4

0,8

7

16

3,2

112

126

142,0

3,56

106,9

Harga Normal

11,415,1 gr/dL

4,311,3 x 109/L40-47 %

150-450 x 109/L

Beda dg kontrol < 2

Beda dg kontro


28/40

28

Pemeriksaan Laboratorium tanggal 3006 - 2011

Hematologi :

Hemoglobin

Lekosit

Hematocrit

Trombosit

13,2

14,6

20,6

316

Harga Normal

11,415,1 gr/dL

4,311,3 x 109/L

40-47 %

150-450 x 109/L

Rontgen Thoraks AP

Gambar 7. Foto thorax pasien Ny. A dalam batas normal

5. ASSESMENTBasalioma Regio Oris Residif


29/40

29

6.PLANNING

Pro Eksisi basalioma dengan general anestesi

7. LAPORAN PRE OPERASISenin, 27 Juni 2011

S : Pasien sebelumnya memiliki tahi lalat, berbentuk benjolan kecil, warna

hitam, benjolan terasa gatal sehingga digaruk dan berdarah sehingga

timbul ulkus. Dibawa ke dr. Bedah dan di operasi di RS Bondowoso 4

tahun yang lalu. 4 bulan yang lalu, benjolan tersebut muncul lagi, gatal,

digaruk, berdarah, dan terbentuk ulkus lagi yang semakin besar daripada

sebelumnya.

O : Keadaan Umum : sedang



N : 80 x/menit

RR : 20 x/menit

t : 36,5C

K/L : a/i/c/d : -/-/-/-

Thoraks:


I: Simetris, tidak ada retraksi P: Fremitus raba normal P: Sonor +/+ A: Vesikuler, Ronkhi -/- Wheezing -/-


30/40

30

Abdomen:

I: cembung A: bising usus (+) normal P: soepel, tidak ada nyeri tekan P: tympaniEkstremitas:

Akral hangat dan kering, tidak ada edema (pada semua ekstremitas)

Status Lokalis : Terdapat ulkus ukuran 4x9 cm, warna hitam, tengah cekung,

terasa gatal dan nyeriregio oris dextra

A : Basalioma regio oris residif

P :Inj Ceftriaxone 1x2 gr

Pro eksisi

Selasa, 28 Juni 2011

S : -




N : 84 x/menit

RR : 20 x/menit

t : 36,2C

K/L : a/i/c/d : -/-/-/-

Thoraks:

Cor: I: ictus cordis tidak tampak P: ictus codis tidak teraba


31/40

31

P: batas jantung ICS V PSL (D)ICS IV MCL (S) A: S1S2 tunggalPulmo:


Abdomen:






P : Pro eksisi

Kamis, 30 Juni 2011

S : -




N : 84 x/menit

RR : 20 x/menit


32/40

32

t : 36,2C

K/L : a/i/c/d : -/-/-/-

Thoraks:



Abdomen:






P :Inj Ceftriaxone 1x2 gr

Pro eksisi


33/40

33

8. LAPORAN OPERASIOperasi : Eksisi, flap mukosa, dan rotation flap (Khusus/Elective)

Waktu : 30 Juni 2011 Pukul 09.4513.20 WIB

DPO : Basalioma regio oris residif

DDO : Basalioma regio oris residif

Durante Op. :

Eksisi tumor sampai pada batas yang sehat, rawat perdarahan Eksisi untuk flap rotation Flap mukosa Jahit luka operasi Pasang drainInstruksi Post Operasi

Infus RL : D5 = 2:2 / 24 jam Injeksi Cefotaxime 1x1 gr Injeksi ketorolac 1x1 amp

Sadar baik Kumur betadin

9. LAPORAN POST OPERASIJumat, 1 Juli 2011

S : -




N : 80 x/menit

RR : 20 x/menit

t : 36,5C

K/L : a/i/c/d : -/-/-/-

Thoraks:

Cor: I: ictus cordis tidak tampak


34/40

34

P: ictus codis tidak teraba P: batas jantung ICS V PSL (D)ICS IV MCL (S) A: S1S2 tunggalPulmo:


Abdomen:



Status Lokalis : Luka post op tertutup verban, darah merembes (-)

A : Basalioma regio oris residif post op eksisi, flap mukosa, dan rotation flap

P :Infus RL : D5 = 1:1

Inj Ceftriaxone 1x2 gr

Inj Ketorolac 3x1 amp

Diet cair TKTP

Kumur betadin

Sabtu, 2 Juli 2011

S : -



35/40

35



N : 80 x/menit

RR : 20 x/menit

t : 36C

K/L : a/i/c/d : -/-/-/-

Thoraks:



Abdomen:






36/40

36

P : p/o Cefixime 2x1 tab

Asam mefenamat 3x1 tab

Neurodex 1x1 tab

Diet bubur TKTP

Kumur betadin

Minggu, 3 Juli 2011

S : -




N : 80 x/menit

RR : 20 x/menit

t : 36,5C

K/L : a/i/c/d : -/-/-/-

Thoraks:



Abdomen:

I: cembung A: bising usus (+) normal


37/40

37

P: soepel, tidak ada nyeri tekan P: tympaniEkstremitas:




P :p/o Cefixime 2x1 tab


Diet bebas TKTP

Kumur betadin

Rawat lukaaff drain, rawat luka terbuka dengan gentamisin zalf

Senin, 4 Juli 2011

S : -




N : 80 x/menit

RR : 20 x/menit

t : 36,5C

K/L : a/i/c/d : -/-/-/-

Thoraks:

Cor: I: ictus cordis tidak tampak P: ictus codis tidak teraba P: batas jantung ICS V PSL (D)ICS IV MCL (S) A: S1S2 tunggal


38/40

38

Pulmo:

I: Simetris, tidak ada retraksi

P: Fremitus raba normal P: Sonor +/+ A: Vesikuler, Ronkhi -/- Wheezing -/-

Abdomen:





P :p/o Cefixime 2x1 tab


Diet bebas TKTP

Kumur betadin

KRS

Kontrol ke poli seminggu lagi


39/40

39

Gambar 8. Basalioma (a) pre operasi; (b) post operasi eksisi, flap mukosa dan

rotation flap


40/40

40

DAFTAR PUSTAKA

1. Anonim. 2011. Kanker Kulit. http://www.ilmubedah.info.com/kanker-kulit.htm[28 Juni 2011]

2. Djuanda, A., dkk. 2009. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Edisi kelima.Jakarta: FKUI

3. Harahap, Marwali. 2000.Ilmu Penyakit Kulit. Jakarta: EGC.4. Anonim. 2011. Basalioma, Tumor, Kanker Sel Basal.

http://www.ilmubedah.info.com/basalioma-tumor-kanker sel basal.htm[28

Juni 2011]

5. Sjamsuhidayat, R. Wim de Jong. 2004. Buku ajar Ilmu Bedah edisi 2.Jakarta: EGC.

6. Kumar, dkk. 2007.Buku Ajar Patologi Edisi 7. Jakarta: EGC.7. Siregar, S. 2005.Atlas Berwarna Saripati Penyakit Kulit. Jakarta: EGC.8. Anonim. 2011. Karsinoma Sel Basal.

http://www.ilmubedah.info.com/karsinoma-sel-basal.htm[28 Juni 2011]

9. Brunicardi, F. Charles, et al. Schwartzs Manual of Surgery. 2006. NewYork: McGraw-Hill.
http://www.ilmubedah.info.com/kanker-kulit.htmhttp://www.ilmubedah.info.com/kanker-kulit.htmhttp://www.ilmubedah.info.com/kanker-kulit.htmhttp://www.ilmubedah.info.com/basalioma-tumor-kanker%20sel%20basal.htmhttp://www.ilmubedah.info.com/basalioma-tumor-kanker%20sel%20basal.htmhttp://www.ilmubedah.info.com/karsinoma-sel-basal.htmhttp://www.ilmubedah.info.com/karsinoma-sel-basal.htmhttp://www.ilmubedah.info.com/karsinoma-sel-basal.htmhttp://www.ilmubedah.info.com/basalioma-tumor-kanker%20sel%20basal.htmhttp://www.ilmubedah.info.com/kanker-kulit.htmhttp://www.ilmubedah.info.com/kanker-kulit.htm

lapsus basalioma jualita

Documents