bmc uppsala universitet 25/4 2012: carl Åke farbring

Carl Åke Farbring, 2009Carl Åke Farbring, 2009

Motiverande samtal/MI – Motiverande samtal/MI – hjälpa patienter/klienter ändra hjälpa patienter/klienter ändra beteendebeteende – en vetenskaplig – en vetenskaplig lägesbeskrivning 2012lägesbeskrivning 2012

BMC UPPSALA BMC UPPSALA Universitet 25/4 Universitet 25/4 2012:2012:Carl Åke FarbringCarl Åke Farbring

MI - en kunskapsexplosionMI - en kunskapsexplosion

> 1000 publikationer> 1000 publikationer > 200 randomiserade > 200 randomiserade

kliniska studier kliniska studier Dussintals böcker Dussintals böcker

och videobandoch videoband 10 Multisite kliniska 10 Multisite kliniska

trialstrials Kodningssystem för att Kodningssystem för att

fastställa kvalitetfastställa kvalitet Forskning på hur MIForskning på hur MI

bäst lärs in bäst lärs in MIA-STEP – Struktur MIA-STEP – Struktur

som hjälp till tränaresom hjälp till tränare Och ändå är vi bara i Och ändå är vi bara i

början!!! Vi vet början!!! Vi vet fortfarande väldigt lite.fortfarande väldigt lite. Motivational Interviewing; carl åke farbring, 2001- workshopmaterial

carl åke farbring, 2009 - www.farbring.comcarl åke farbring, 2009 - www.farbring.com

What Works; program som syftar till beteendeförändring

Cognitive Skills * 66 One-to-One * 121 ART * 126 Våga Välja * 253 Brotts-Brytet * 157 ROS; sexualbrottsprogram * 75 IDAP - Kvinnovåld * 114 PRISM (*) 117 BSF(MI:5;semistrukturerad MI i fem samtal)* 1011 Återfallsprevention *

What Works läget 2008What Works läget 2008

Låga och inkonsistenta effekter av Låga och inkonsistenta effekter av program (program (d = .1) d = .1) i metaanalyseri metaanalyser

Effekter från metaanalyser ej bekräftade i Effekter från metaanalyser ej bekräftade i studier av genomförda program 2000 – studier av genomförda program 2000 – 2005 i UK och USA2005 i UK och USA

Greenlight ProjectGreenlight Project

Ett väl genomfört multidimensionellt re-entry Ett väl genomfört multidimensionellt re-entry demonstrationsprogram för att minska återfall i New Yorkdemonstrationsprogram för att minska återfall i New York

Randomiserad designRandomiserad design Väl genomfört och övervakatVäl genomfört och övervakat Evidensbaserade program (bl.a. R & R, Evidensbaserade program (bl.a. R & R,

återfallsprevention, träning för jobbförberedelse (länkar), återfallsprevention, träning för jobbförberedelse (länkar), social rådgivning, social träning, förberedelse för social rådgivning, social träning, förberedelse för drogbehandling, prevention för hemlöshet (länkar), drogbehandling, prevention för hemlöshet (länkar), familjeåterföreningsgrupp; frigivningsplan etc)familjeåterföreningsgrupp; frigivningsplan etc)

Två kontrollgrupperTvå kontrollgrupper Resultat: ……..Resultat: ……..

Greenlight Project: resultatGreenlight Project: resultat

Utfall Greenlight TSP Upstate Total SignifikansUtfall Greenlight TSP Upstate Total Signifikans

n=344 n=278 n=113 n=735n=344 n=278 n=113 n=735

Gripna Gripna

på nytt 44% 35% 32% 39% .02på nytt 44% 35% 32% 39% .02

Gripna Gripna

nya brott 24% 19% 16% 21% Nsnya brott 24% 19% 16% 21% Ns

Återkallad 29% 25% 17% 25% .05 Återkallad 29% 25% 17% 25% .05

frivårdfrivård

Vera Institute of Justice

God God evidens evidens för för kausalitetkausalitet

Mekanism Mekanism ej stödd ej stödd eller eller okändokänd

Dimensioner på evidens…

God God evidensevidens

Saknar Saknar evidensevidens

Evidensbaserad?Evidensbaserad?

God God evidens evidens för för kausalitetkausalitet

Evidens-Evidens-baserad baserad

Effektivitet Effektivitet saknas saknas eller eller okändokänd

Mekanism Mekanism ej stödd ej stödd eller eller okändokänd

Effektiv Effektiv men hur men hur och och varför?varför?

Effektivitet Effektivitet saknas saknas eller eller okändokänd

Dimensioner på evidens… (forts)

God God evidensevidens

Saknar Saknar evidensevidens

c åke farbring, 2008c åke farbring, 2008

Hypoteser om färdigheter… Hypoteser om färdigheter…

KBTKBT. Klienter som hade tillägnat sig mer . Klienter som hade tillägnat sig mer sociala, kognitiva el. problemlösnings-sociala, kognitiva el. problemlösnings-färdigheter återföll inte i mindre färdigheter återföll inte i mindre utsträckning. Samband saknas.utsträckning. Samband saknas.

CRACRA. Samband saknas mellan ökad . Samband saknas mellan ökad samhällstillvändhet och återfall.samhällstillvändhet och återfall.

12-steg. 12-steg. Ökad ”andlighet” samvarierar inte Ökad ”andlighet” samvarierar inte med mindre återfall. med mindre återfall. (Moos, 2003; Miller et. al., 2006)(Moos, 2003; Miller et. al., 2006)


KBT i alkohol- och drogbehandling 1KBT i alkohol- och drogbehandling 1- - Magill, M, & Magill, M, &

Ray L. A. (2009) Cognitive-behavioural treatment with adult alcohol and illicit drug users. Ray L. A. (2009) Cognitive-behavioural treatment with adult alcohol and illicit drug users. A meta-analysis of randomized controlled trials. A meta-analysis of randomized controlled trials. Journal of Studies on Alcohol and Drugs: Journal of Studies on Alcohol and Drugs:

2009, 70, 516-5272009, 70, 516-527. .

Första översikten sedan 1999 Första översikten sedan 1999 (N=52, K=9308)(N=52, K=9308)

””Impressive research record”Impressive research record” Manualiserad behandling: vid spridning men Manualiserad behandling: vid spridning men

liten fördel vid jämförelseliten fördel vid jämförelse Ytterligare 8% drar fördel (*) av KBT jämfört Ytterligare 8% drar fördel (*) av KBT jämfört

med personer i kontrollgruppen som inte med personer i kontrollgruppen som inte använde KBT. Stora variationer: störst använde KBT. Stora variationer: störst skillnad jämfört med ingen behandling skillnad jämfört med ingen behandling (29%).(29%).


KBT i alkohol- och drogbehandling 2KBT i alkohol- och drogbehandling 2- - Magill, M, & Magill, M, &

Ray L. A. (2009) Cognitive-behavioural treatment with adult alcohol and illicit drug users. Ray L. A. (2009) Cognitive-behavioural treatment with adult alcohol and illicit drug users. A meta-analysis of randomized controlled trials. A meta-analysis of randomized controlled trials. Journal of Studies on Alcohol and Drugs: Journal of Studies on Alcohol and Drugs:

2009, 70, 516-5272009, 70, 516-527. .

Den relativa fördelen försvann efter 6-9 Den relativa fördelen försvann efter 6-9 månader och 12 månader efter behandling.månader och 12 månader efter behandling.

Bäst effekt för cannabis – (19%). Ingen Bäst effekt för cannabis – (19%). Ingen skillnad vid multipelt drogbruk. Kvinnor +.skillnad vid multipelt drogbruk. Kvinnor +.

Men : jämförelsematerialet svagt.Men : jämförelsematerialet svagt. Slutsatser: CBT ”was not convincingly Slutsatser: CBT ”was not convincingly moremore

effective than other structured therapies.effective than other structured therapies.

Utfallsvarians som tillskrivs faktorer i terapi (%)Utfallsvarians som tillskrivs faktorer i terapi (%)

Oförkl var

relation

metod

rådgivare

samspel

klient

Klientens bidrag 25% Oförklarad

varians 45%

Relation

10%

Metod

8%

Samspel 5%

Rådgiv bidrag

7%

John Norcross, ICTAB 11, 2006

Vilja eller inte vilja

Vilja OCH inte vilja


Utvecklingen inom psykosocial Utvecklingen inom psykosocial behandling under 30 årbehandling under 30 år

Scott Miller och Barry Scott Miller och Barry Duncan. Jfr Duncan. Jfr utvecklingen inom utvecklingen inom olympisk idrott och olympisk idrott och utvecklingen i utvecklingen i psykosocial psykosocial behandling.behandling.

Dra nytta av Dra nytta av all all kunskap om kunskap om förändringförändring

Miller, Duncan, (och John Norcross, ICTAB 11, 2006)

Vad är orsak och verkan i behandling – vad är kausalt i MI?

Frågan som inte ställs i psykosocial behandling…


Korrelation mellan rådgivares empati och Korrelation mellan rådgivares empati och klienters alkoholkonsumtion vid uppföljningarklienters alkoholkonsumtion vid uppföljningar

(standarddrinkar/v)(standarddrinkar/v)Miller & Baca (1983) Miller & Baca (1983) Behavior Therapy 14:441-448Behavior Therapy 14:441-448

6 månader6 månader rr = .82 = .82 rr22 =.67 =.67

12 månader 12 månader rr = .71 = .71 rr2 2 =.50 =.50

24 månader24 månader rr = .51 = .51 rr2 2 =.26 =.26

Är empati en allmän faktor?Är empati en allmän faktor?

Are we good at conveying Are we good at conveying empathy?empathy?

384 occasions where lung cancer patients 384 occasions where lung cancer patients expressed feelings of worry and anxiety.expressed feelings of worry and anxiety.

Only in 10% (N=39) of these instances Only in 10% (N=39) of these instances were the met empathically by the doctor.were the met empathically by the doctor.

Why?Why? And why is it so important that it alone can And why is it so important that it alone can

engender change?engender change?

(Archives of Internal Medicine, Sept. 2008)(Archives of Internal Medicine, Sept. 2008)

The devil is in the third year!The devil is in the third year!

456 medicinstuderande vid Jefferson 456 medicinstuderande vid Jefferson medicine college följdes under studietiden medicine college följdes under studietiden med avseende på utveckling av empati.med avseende på utveckling av empati.

Under år 1 och 2 sker inga ändringar mätt Under år 1 och 2 sker inga ändringar mätt med Jefferson Scale of Physician Empathy. med Jefferson Scale of Physician Empathy. Under år 3 – när särskild uppmärksamhet Under år 3 – när särskild uppmärksamhet riktas mot omsorg om patienter sker en stor riktas mot omsorg om patienter sker en stor signifikant nedgång.signifikant nedgång.

Hojat, M., Vergare, M. J., Maxwell, K., Brainard, G., Herrine, S. K., Isenberg, G. A., Veloski, J., & Gonnela, J. S. Hojat, M., Vergare, M. J., Maxwell, K., Brainard, G., Herrine, S. K., Isenberg, G. A., Veloski, J., & Gonnela, J. S. (2009) The devil is in the third year: A Longitudinal Study of Erosion of Empathy in Medical School. (2009) The devil is in the third year: A Longitudinal Study of Erosion of Empathy in Medical School. Academic Academic Medicine, Medicine, Vol 84, No 9/Septemb er 2009Vol 84, No 9/Septemb er 2009

Feature Empathy SympathyContribution of learning more significant less significantContribution of cognition more significant less significantContribution of affects less significant more significantContribution of innate or genetic factors less innate more innateObjectivity vs subjectivity more objective more subjectiveLikelyhood of accuracy more accurate less accurateBehavioral roots advanced primitiveRequired efforts more effortful more effortlessRelation to clinician´s Performance linear inverted U-shapeReaction time non-spontaneous spontaneousPatient´s emotions appreciated but not joining perceived by joiningFeeling felt the kind and quality of the Degree and quantity of feelings

patient´s feelingsBrain processing area neocortex limbic systemPsychological regulatory process Appraisal ArousalPsychophysiological state Energy conserving energy consumingBehavioral motivation altruistic egoisticState of mind intellectual emotionalEffect on caregiver personal growth, satisfaction exhaustion, fatigue, burnoutTypical expression to patient I understand your suffering I feel your painKey mental processing mechanism Cognitive/intellectual/understanding Affective/emotional/feeling

Källa: Hojat, M. Empathy in Patient Care. (2007)

Empathy predicts behavior change Empathy predicts behavior change in all treatmentsin all treatments

ES – 0.3 over 47 studies (Norcross)ES – 0.3 over 47 studies (Norcross) Weighed r (corrected) 0.30 (Bohart, Elliot, Weighed r (corrected) 0.30 (Bohart, Elliot,

Greenberg and Lietaer (2004).Greenberg and Lietaer (2004). Not more effective in existential therapies Not more effective in existential therapies

but perhaps even more important in CB T.but perhaps even more important in CB T. Empathy is a general factor in therapyEmpathy is a general factor in therapy

Empathy in MI and counter strikesEmpathy in MI and counter strikes

But in MI it is a specific factor! It´s a But in MI it is a specific factor! It´s a strategy defined in the treatmentstrategy defined in the treatment

How is it defined?How is it defined? Truax scale (1961) – Reflective listening Truax scale (1961) – Reflective listening

and…and… AffirmationsAffirmations What is the role of assessments? What is the role of assessments?

Negative feedback?Negative feedback?


Allians och BekräftaAllians och Bekräfta

MI korrelerar med allians och klienters MI korrelerar med allians och klienters engagemang engagemang (Boardman, Catley, Grobe, Little, Ahjluwalia, 2006)(Boardman, Catley, Grobe, Little, Ahjluwalia, 2006)

I en kontrollerad studie är utfallet av en I en kontrollerad studie är utfallet av en dialektisk KBT-insats ej bättre än dialektisk KBT-insats ej bättre än kontrollgruppen (enbart bekräftad) kontrollgruppen (enbart bekräftad) (Linehan, (Linehan,

Dimeff, Reynolds, Comtois, Welch, Heagerty, Kivlahan, 2002)Dimeff, Reynolds, Comtois, Welch, Heagerty, Kivlahan, 2002)


METAANALYSER I ALLMÄN METAANALYSER I ALLMÄN BEHANDLINGSFORSKNINGBEHANDLINGSFORSKNING

Bara c:a Bara c:a 7-8%7-8% av förändring förklaras av av förändring förklaras av specifika interventioner (kbt, specifika interventioner (kbt, psykodynamisk, kognitiv etc.)psykodynamisk, kognitiv etc.)

Allmänna faktorer förklarar mer?Allmänna faktorer förklarar mer? Är MI Är MI ≈ allmänna faktorer?≈ allmänna faktorer? Utbildning och erfarenhet har inget Utbildning och erfarenhet har inget

samband med effektivitet med avseende samband med effektivitet med avseende på utfall hos klienter!på utfall hos klienter!


Utfallsvarians som tillskrivs faktorer Utfallsvarians som tillskrivs faktorer i behandling (%)i behandling (%)

Oförkl var

relation

metod

rådgivare

samspel

klient

Klientens bidrag 25% Oförklarad

varians 45%

Relation

10%

Metod

8%

Samspel 5%

Rådgiv bidrag

7%

Norcross, ICTAB 2006


Vad betyder klienters/patienters Vad betyder klienters/patienters reaktioner?reaktioner?

C:a 8-9% av all behandling gör skada.C:a 8-9% av all behandling gör skada. I nästan alla studier om allians, empati etc. I nästan alla studier om allians, empati etc.

predicerar klienters bedömningar utfall predicerar klienters bedömningar utfall bättre än behandlarensbättre än behandlarens

Klienters återkoppling är en bra indikator Klienters återkoppling är en bra indikator på om behandlingen ”surnat”.på om behandlingen ”surnat”.

Utbildning och erfarenhet har inget Utbildning och erfarenhet har inget samband med effektivitet med avseende samband med effektivitet med avseende på utfall hos klienter!på utfall hos klienter!

MI innehåller två dimensionerMI innehåller två dimensioner

• RelationskomponenterRelationskomponenter – tidigare ofullständigt – tidigare ofullständigt beskrivna (MI 3) och förklarar mer av förändringsvarians än beskrivna (MI 3) och förklarar mer av förändringsvarians än ”tekniker”.”tekniker”.

• Tekniska komponenter Tekniska komponenter - t.ex. prediktorer i MI- t.ex. prediktorer i MI

• OBS. Utförande av relationskomponenter kan innehålla OBS. Utförande av relationskomponenter kan innehålla teknikertekniker

Carl Åke Farbring, 2006

Self-determination theorySelf-determination theory

Autonomi continuumAutonomi continuum

External TForce, rewards

Unstable!l

Internalised Inner tensions, uneasiness

IdentificationImportant for something that you value

Integration In accordance with other values

Inner motivationChange interesting in itself

Deci & Ryan, (1985)


MI söker skapa inre motivation

MI- en definitionMI- en definition

MI är en samarbetsinriktad, personcentrerad form av vägledning för att framkalla och stärka motivation till

förändring...

(Miller & Rollnick, 2010)

MI- specifika definitionerMI- specifika definitioner

1. MI är en samarbetsinriktad konversationsstil för att stärka en persons egen motivation och

åtagande till förändring... (lekmannens definition)



2. Motiverande samtal är en personcentrerad metod för rådgivning för att ta upp allmänna

ambivalensproblem i samband med beteendeförändring... (praktikerns definition)



3. Motiverande samtal är en samarbets- och målinriktad stil för kommunikation som riktar särskild uppmärksamhet mot

förändringens språk. Dess avsikt är att stärka personlig motivation och åtagande för ett specifikt mål genom att framkalla och utforska individens egna argument för förändring inom en

atmosfär acceptans och medkänsla... (en teknisk definition)(Miller & Rollnick, 2010)

Tre nödvändiga element i alla Tre nödvändiga element i alla definitioner av MIdefinitioner av MI

1. MI är en unik typ av konversation om förändring (rådgivning, terapi, konsultation, metod för kommunikation

2. MI är samarbetsinriktad (personcentrerad, i partnerskap, respekterar autonomi, speglar inte relationen expert-mottagare

3. MI är framkallande – försöker framkalla människors egen motivation och åtagande till förändring.


MI- förtydligande om MI MI- förtydligande om MI som”styrande metod” (MI 3)som”styrande metod” (MI 3)

”Styrande” som rådgivarbeteende:

Målinriktning (kompass)

Målinriktad (directional) snarare än styrande…


Genomsnittliga effektstorlekar Genomsnittliga effektstorlekar efter problemområde (N=72) efter problemområde (N=72)

0,14

0,04

0,78

0,14

0,26

0,41

0,72

0,42

0,29

0,44

0,3

0,51

0,29

0,51

0,53

0,71

0 0,2 0,4 0,6 0,8 1

Uppföljn 1 år

3 MånaderHIV RiskDrogmissbrukHälsaSpelBehandlingAlkoholDiet/motionRökning

MARMITE Hettema, Steele &

Miller, 2005.

Genomsnittseffekt korttid = . 77Som tilläggskomponent 1 år = .6Narkotika 0.51 -0.29

Effektstorlekar av MI över tidEffektstorlekar av MI över tid

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1

1.2

1.4

0-1 >1-3 >3-6 >6-12 >12

All StudiesC1C2C3

MARMITEHettema, Steele & Miller, 2005.

Kontrollerade

AdditivaKomparativa

Neurobiologisk forskning i MI: Hur påverkas Neurobiologisk forskning i MI: Hur påverkas belöningscentra i hjärnan av change talk i MI belöningscentra i hjärnan av change talk i MI

(Feldstein Ewing, S. W., Filbey, F. M., Sabbineni, A., Chandler L. D., Hutchison, K. E. (2011) How (Feldstein Ewing, S. W., Filbey, F. M., Sabbineni, A., Chandler L. D., Hutchison, K. E. (2011) How Psychosocial Alcohol Interventions Work: A preliminary Look at What fMRI Can Tell Us. Alcoholism: Psychosocial Alcohol Interventions Work: A preliminary Look at What fMRI Can Tell Us. Alcoholism:

Clinical and Experimentel Research, Vol 35, No 4. April 2011)Clinical and Experimentel Research, Vol 35, No 4. April 2011)

• CCT påverkar signifikant neurologiska responser på alkoholsignaler /cues) – orbitofrontal cortex, nucleus accumbens, anterior insula, posterior insula, caudate och putamen

• Inga belöningscentra påverkades av CT.

• Preliminär slutsats: CT i MI kan hindra aktivering i hjärnans belöningscentra. (Varning för status quo prat)

Individualiserad intervention till rökare predicerar Individualiserad intervention till rökare predicerar

utfall. (Nature Neuroscience,doi:10.1038/nn.2761,utfall. (Nature Neuroscience,doi:10.1038/nn.2761,..

Ökning av bearbetning i prefrontal cortex Ökning av bearbetning i prefrontal cortex predicerar utfall – (sluta röka)predicerar utfall – (sluta röka)

One size fits all fungerar inte.One size fits all fungerar inte. Vilka slutsatser skall vi dra när det gäller Vilka slutsatser skall vi dra när det gäller

behandling av personer som använder behandling av personer som använder droger?droger?

Chua, H. F., Shaun Ho, S., Jasinska, J., Polk, T A., Welsh, R . C., Liberzon, I., k& Strecher, V. J. Self-related neural response to tailored smoking – cessation messages predicts quitting. Published online February 2011

MetaanalyserMetaanalyser

Sex metaanalyser till dags dato (2009)Sex metaanalyser till dags dato (2009) Medicinsk hälsoområde (Rubak m.fl, 2005: 72 Medicinsk hälsoområde (Rubak m.fl, 2005: 72

studier – 19 statistiskt bearbetade). studier – 19 statistiskt bearbetade). Senaste (2009) Lundahl et al. 119 studier. Senaste (2009) Lundahl et al. 119 studier.

Genomsnittseffekt = 0.22 (Hedge´s g)Genomsnittseffekt = 0.22 (Hedge´s g) 25% = ingen effekt. 50% > än 0.20, 25% högre än 25% = ingen effekt. 50% > än 0.20, 25% högre än

medium.medium. Vasilaki m fl. (2006) – enbart alk. (N=9). Vasilaki m fl. (2006) – enbart alk. (N=9).

Genomsnittseffekt 0.18 (men d= 0.60 om Genomsnittseffekt 0.18 (men d= 0.60 om undersökningstid < 3 månader.undersökningstid < 3 månader.

Se också NoK.Se/handbokMISe också NoK.Se/handbokMI

Burke, Arkowitz, Menchola, 2003Burke, Arkowitz, Menchola, 2003

30 rct-studier30 rct-studier I 11 studier påvisades signifikant I 11 studier påvisades signifikant

effektstorlek jämfört med placebo eller effektstorlek jämfört med placebo eller ingen behandling: alkohol (SEC), alkohol ingen behandling: alkohol (SEC), alkohol (BAC = koncentration i blodet) (BAC = koncentration i blodet) narkotikaberoende, diet och fysisk träning narkotikaberoende, diet och fysisk träning samt en social effekt. (Ej signifikant: HIV-samt en social effekt. (Ej signifikant: HIV-riskbeteenden, rökning) – riskbeteenden, rökning) –

Effekten försumbar av MI jämfört med Effekten försumbar av MI jämfört med annan effektiv behandlingannan effektiv behandling

Hettema, Steele, Miller, 2005 (1) Hettema, Steele, Miller, 2005 (1)

72 rct-studier72 rct-studier Genomsnittseffekt 0.77 som minskade till Genomsnittseffekt 0.77 som minskade till

0.30 efter 1 år.0.30 efter 1 år. Starkast stöd för alkohol i jämförelse med Starkast stöd för alkohol i jämförelse med

ingen behandling (d=>0.7) ingen behandling (d=>0.7) 13 studier relaterar till narkotika (0.51 resp 13 studier relaterar till narkotika (0.51 resp

0.29) Se www.fhi.se0.29) Se www.fhi.se Stora skillnader mellan effekter (-0.19-Stora skillnader mellan effekter (-0.19-

3.25); vad betyder det?3.25); vad betyder det?

Hettema, Steele, Miller, 2005 (2) Hettema, Steele, Miller, 2005 (2)

Effekt av MI + annan behandling = 0.6 Effekt av MI + annan behandling = 0.6 vid1 års uppföljning.vid1 års uppföljning.

Rökning: 0.14 (N=6), ätstörningar (N=1): - Rökning: 0.14 (N=6), ätstörningar (N=1): - 0.070.07

Motion och kosthållning (N=4) = 0.78 Motion och kosthållning (N=4) = 0.78 Var försiktig med manualerVar försiktig med manualer Vattenrening (N=4): 0.30Vattenrening (N=4): 0.30 Spelmissbruk (N=1): 0.29Spelmissbruk (N=1): 0.29 Fullföljande av behandling (N=5): 0.72Fullföljande av behandling (N=5): 0.72

Rubak, Sandbaek, Lauritzen, Rubak, Sandbaek, Lauritzen, Christensen, 2005 (1)Christensen, 2005 (1)

MI i korta samtal i hälso- och sjukvård (15 MI i korta samtal i hälso- och sjukvård (15 minuter)minuter)

72 (varav 19 med statistiska objektiva mått)72 (varav 19 med statistiska objektiva mått) Genomsnittseffekt 0.18 (men d= 0.60 om Genomsnittseffekt 0.18 (men d= 0.60 om

undersökningstid < 3 månader.undersökningstid < 3 månader. Signifikanta effekter vid viktproblem (BMI), högt Signifikanta effekter vid viktproblem (BMI), högt

systoliskt blodtryck, höga blodfetter, hög systoliskt blodtryck, höga blodfetter, hög alkoholkonsumtion.alkoholkonsumtion.

C:a 75% av studierna visar positiva effekterC:a 75% av studierna visar positiva effekter Mer än ett sammanträffande ökar sannolikheten Mer än ett sammanträffande ökar sannolikheten

för en positiv effekt.för en positiv effekt.

Rubak, Sandbaek, Lauritzen, Rubak, Sandbaek, Lauritzen, Christensen, 2005 (2)Christensen, 2005 (2)

I 8 av 12 studier redovisas positiva resultat för I 8 av 12 studier redovisas positiva resultat för rökavvänjning.rökavvänjning.

I 10 av 13 studier redovisas positiva resultat av I 10 av 13 studier redovisas positiva resultat av behandling av diabetes, astma och behandling av diabetes, astma och viktrelaterade problem. (Vissa mått indirekta)viktrelaterade problem. (Vissa mått indirekta)

Läkare/psykologer redovisas positiva effekter i Läkare/psykologer redovisas positiva effekter i c:a 80% av studierna, övriga yrkeskategorier c:a 80% av studierna, övriga yrkeskategorier inom hälso- och sjukvård i 46 % av studierna.inom hälso- och sjukvård i 46 % av studierna.

Effekten ovan kan inte härledas till Effekten ovan kan inte härledas till utbildningsbakgrund.utbildningsbakgrund.

Översikt: Rubak m.fl, 2005Översikt: Rubak m.fl, 2005

Antal studier: N=72 per behandlings-område

POS EFFEKT N

INGEN EFFEKT N

Diabetes/astmaviktminskning/fysisk aktivitet

2 8

1 2

Alkoholmissbruk 23 5

Psykiatri/beroende 12 7

Rökstopp 8 4

Lundahl, Tollefsen, Gambles, Brownell Lundahl, Tollefsen, Gambles, Brownell & Burke, 2009 (1)& Burke, 2009 (1)

MI i belysning av 25 års empiri: 119 rct-studierMI i belysning av 25 års empiri: 119 rct-studier Genomsnittseffekt = 0.22 (Hedge´s g)Genomsnittseffekt = 0.22 (Hedge´s g) 25% = ingen effekt. 50% > än 0.20, 25% högre 25% = ingen effekt. 50% > än 0.20, 25% högre

än medium.än medium. Jämför MI med svag/ingen och aktiv/positivJämför MI med svag/ingen och aktiv/positiv Jfr svag: Kliniskt signifikanta effekter (genomsnitt Jfr svag: Kliniskt signifikanta effekter (genomsnitt

g=0.28) – narkotika (0.16), tobak (0.35), g=0.28) – narkotika (0.16), tobak (0.35), spelmissbruk (0.39), hälsobeteenden (0.15), spelmissbruk (0.39), hälsobeteenden (0.15), engagemang i behandling (0.35)engagemang i behandling (0.35)


MI i jämförelse med annan aktiv behandling – MI i jämförelse med annan aktiv behandling – positiva men inte signifikanta resultat: g=0.09. positiva men inte signifikanta resultat: g=0.09. För tobak och narkotika är effekterna negativa För tobak och narkotika är effekterna negativa men ej signifikanta: -0.21 resp. -0.12men ej signifikanta: -0.21 resp. -0.12

MI förefaller effektivare för ”utstötta” – annan MI förefaller effektivare för ”utstötta” – annan etnisk tillhörighet än vita och afroamerikaneretnisk tillhörighet än vita och afroamerikaner

MI i grupp (?) förefaller (obs) försvaga effekterMI i grupp (?) förefaller (obs) försvaga effekter I jämförelse med svaga behandlingar visar I jämförelse med svaga behandlingar visar

längden av MI signifikant högre effektstorleklängden av MI signifikant högre effektstorlek MET synes ge bättre effekter när MI ges som MET synes ge bättre effekter när MI ges som

solitär behandling.solitär behandling.


Samband saknas med grad av trohet till MI. Samband saknas med grad av trohet till MI. Tidigare bild av manualer ifrågasätts: t.ex. METTidigare bild av manualer ifrågasätts: t.ex. MET Samband saknas med teoretisk bakgrund och Samband saknas med teoretisk bakgrund och

nivå på MI-utbildningnivå på MI-utbildning Tid i behandling spelar rollTid i behandling spelar roll Denna metaanalys uppvisar sammantaget Denna metaanalys uppvisar sammantaget

något svagare effektstorlekar än tidigare något svagare effektstorlekar än tidigare metaanalyser.metaanalyser.

Vad är det i MI som fungerar och hur???Vad är det i MI som fungerar och hur???

Smedslund, G., Berg, R. C., Hammarstrom, K. T., Steiro, A., Leiknes, Smedslund, G., Berg, R. C., Hammarstrom, K. T., Steiro, A., Leiknes, K. A, Dahl, H. M., Karlsen, K. (2011) Motivational Interviewing for K. A, Dahl, H. M., Karlsen, K. (2011) Motivational Interviewing for

Substance Abuse Substance Abuse .. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 5- Art. No.: CD008063. DOI: 10.1002/14651858pub2.5- Art. No.: CD008063. DOI: 10.1002/14651858pub2.

Bakgrund: 76 milj människor har alkoholproblem och 15 milj andra drogproblem. MI har i flera studier visat goda resultat på just dessa problem. Fråga – är MI effektiv, overksam eller gör MI skada?•59 studier (varav 57 rct), N= 13.342. Jfr MI med 1) ingen behandling 2) TAU 3) assessment och feedback och 4) annan aktiv behandling.• Signifikant effekt jämfört med ingen behandling, starkast precis efter interventionen, därefter svagare. Vid längre uppföljning var effekten inte signifikant.• Ingen skillnad mellan MI och TAU.• Endast vid medellång uppföljning visar positiv effekt av MI jämfört med assessment och feedback. • Ingen signifikant skillnad jämfört med annan aktiv behandling.

Smedslund, G., Berg, R. C., Hammarstrom, K. T., Steiro, A., Leiknes, Smedslund, G., Berg, R. C., Hammarstrom, K. T., Steiro, A., Leiknes, K. A, Dahl, H. M., Karlsen, K. (2011) Motivational Interviewing for K. A, Dahl, H. M., Karlsen, K. (2011) Motivational Interviewing for

Substance Abuse Substance Abuse .. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 5- Art. No.: CD008063. DOI: 10.1002/14651858pub2. (forts.)5- Art. No.: CD008063. DOI: 10.1002/14651858pub2. (forts.)

Implications for practice: Om behandlaren känner sig bekväm och passar för MI fungerar MI bättre än ingen behandling alls. Jämfört med KBT saknas underlag för att bedöma om endera är mer effektiv än den andra.

Implications for research:Det finns gott om RCT-studier om MI fungerar eller inte. Dags nu att studera HUR (!) MI fungerar och under vilka förutsättningar. – Ref. till Apodaca och Longabaugh (2009) – om kausalitet i MI.

Hillsdon, M., Thorogood, M., White, I., Foster, C.,(2002) Advising People to Hillsdon, M., Thorogood, M., White, I., Foster, C.,(2002) Advising People to take more exercise is ineffective: a randomized controlled trial of physical take more exercise is ineffective: a randomized controlled trial of physical

activity promotion in primary care. activity promotion in primary care. International Journal of Eidemiology 2002: International Journal of Eidemiology 2002: 31: 808-815.31: 808-815.

Utgångspunkt: Alltfler patienter råds och remitteras till fysisk Utgångspunkt: Alltfler patienter råds och remitteras till fysisk träning av behandlare.träning av behandlare.

1658 medelålders män och kvinnor i primärvård 1658 medelålders män och kvinnor i primärvård randomiserades på två grupper A: 30 minuters rådgivning randomiserades på två grupper A: 30 minuters rådgivning i en-till-en-format och B: ingen intervention. Grupperna i en-till-en-format och B: ingen intervention. Grupperna följdes upp efter 12 månader med självrapporterad följdes upp efter 12 månader med självrapporterad aktivitet samt förändring i blodtryck och BMI.aktivitet samt förändring i blodtryck och BMI.

Inga skillnader mellan grupperna. Dock ökade de som Inga skillnader mellan grupperna. Dock ökade de som genomförde hela studien fysisk aktivitet signifikant mer än genomförde hela studien fysisk aktivitet signifikant mer än kontrollgruppen. Ingen skillnad i BMI el. blodtryck. kontrollgruppen. Ingen skillnad i BMI el. blodtryck. Diastoliskt blodtryck minskade mer i grupp A.Diastoliskt blodtryck minskade mer i grupp A.

Slutsats: Kunskap saknas alltjämt om effektivt sätt att öka Slutsats: Kunskap saknas alltjämt om effektivt sätt att öka människors deltagande i fysisk aktivitet i primärvård.människors deltagande i fysisk aktivitet i primärvård.

Adams, J., & White, M. (2004) Why don´t stage-based activity promotion Adams, J., & White, M. (2004) Why don´t stage-based activity promotion interventions work? interventions work? Oxford Journals. Medicine & Health Education Research, Oxford Journals. Medicine & Health Education Research,

Vol 20, Issue 2, 237-243Vol 20, Issue 2, 237-243

Utgångspunkt: trots väl beskrivna och välkända Utgångspunkt: trots väl beskrivna och välkända fördelar av regelbunden fysisk aktivitet avstår fördelar av regelbunden fysisk aktivitet avstår 70% av vuxna befolkningen (i UK) att följa 70% av vuxna befolkningen (i UK) att följa rekommendationer.rekommendationer.

Interventioner baserade på SOC och/eller Interventioner baserade på SOC och/eller beteendebaserade modeller har (i 2 studier) inte beteendebaserade modeller har (i 2 studier) inte visat sig bättre än kontroll.visat sig bättre än kontroll.

Hypoteser om orsak till detta: Fysisk övning är Hypoteser om orsak till detta: Fysisk övning är mer komplexa sammansatta beteenden än man mer komplexa sammansatta beteenden än man tidigare insett. Fler nivåer behövs för stöd och tidigare insett. Fler nivåer behövs för stöd och beskrivna modeller kan ha förenklat problemet.beskrivna modeller kan ha förenklat problemet.

Exercise-based motivational interviewing for female Exercise-based motivational interviewing for female patients with fibromyalgia: a case series (patients with fibromyalgia: a case series (Ang, D., Kesavalu, R., Ang, D., Kesavalu, R.,

Lydon, J., Lane K. A., & Bigatti, S. (2007) Clinical Rheumatology, DOI:10.1007/ Lydon, J., Lane K. A., & Bigatti, S. (2007) Clinical Rheumatology, DOI:10.1007/ s10067-007-0587-0.s10067-007-0587-0.

Effekt av MI syftande till övningar mot smärta Effekt av MI syftande till övningar mot smärta och fysisk funktion för patienter med FMS. och fysisk funktion för patienter med FMS.

N=19. (52 år, FMS:7,5 år; FIC score 7.7)N=19. (52 år, FMS:7,5 år; FIC score 7.7) 2 övervakade övningssessioner och instruktion 2 övervakade övningssessioner och instruktion

för fortsatta övningar. 6 övningsrelaterade MI-för fortsatta övningar. 6 övningsrelaterade MI-samtal under 10 veckorsperiod. Mätningar v. 12 samtal under 10 veckorsperiod. Mätningar v. 12 och v 30: fibromyalgia impact questionnaire och v 30: fibromyalgia impact questionnaire (FMQ), brief pain inventory - pain severity (BPI), (FMQ), brief pain inventory - pain severity (BPI), antal övningar per vecka och arthritis impact antal övningar per vecka och arthritis impact measurement scale (AIMS) depression. measurement scale (AIMS) depression.

Exercise-based motivational interviewing for female Exercise-based motivational interviewing for female patients with fibromyalgia: a case series (patients with fibromyalgia: a case series (Ang, D., Kesavalu, R., Ang, D., Kesavalu, R.,

Lydon, J., Lane K. A., & Bigatti, S. (2007) Clinical Rheumatology, DOI:10.1007/ Lydon, J., Lane K. A., & Bigatti, S. (2007) Clinical Rheumatology, DOI:10.1007/ s10067-007-0587-0.(forts)s10067-007-0587-0.(forts)

Resultat: Resultat: Signifikant förbättring avseende upplevelse av Signifikant förbättring avseende upplevelse av

såväl smärta (FIQ) som upplevelse av fysisk såväl smärta (FIQ) som upplevelse av fysisk funktion vid mätning v. 30. (- 2.6 p < 0.001) resp. -funktion vid mätning v. 30. (- 2.6 p < 0.001) resp. -1.3 p< 0.01)1.3 p< 0.01)

BPI severity of pain minskade också signifikant (-BPI severity of pain minskade också signifikant (-2.4 p < 0.001). 2.4 p < 0.001).

Antal övningar ökade från 0 till 32 min.Antal övningar ökade från 0 till 32 min. AIMS-depression score var oförändrad.AIMS-depression score var oförändrad. Förf. slutsats: Telefonförmedlad MI kan öka fysisk Förf. slutsats: Telefonförmedlad MI kan öka fysisk

funktion och upplevelse av smärta.funktion och upplevelse av smärta.

Feld, R., Woodside, B., Kaplan, A. Olmsted, M., Carter, J. (2001) Pretreatment Feld, R., Woodside, B., Kaplan, A. Olmsted, M., Carter, J. (2001) Pretreatment motivational enhancement therapy for eating disorders. motivational enhancement therapy for eating disorders. International Journal of International Journal of

Eating Disorders. Eating Disorders. 29, 393-400.29, 393-400.

Patienter med ätstörningar är notoriskt Patienter med ätstörningar är notoriskt ambivalenta, saknar ofta motivation och risk för ambivalenta, saknar ofta motivation och risk för drop-out är stor.drop-out är stor.

MET användes för att höja motivation och öka MET användes för att höja motivation och öka sannolikhet för minskning av störningen.sannolikhet för minskning av störningen.

N = 19.N = 19. Resultat: Mått på motivationsskalor visade ökning Resultat: Mått på motivationsskalor visade ökning

av motivation och minskning av depressiva av motivation och minskning av depressiva symtom.symtom.

Slutsats: MET kan vara användbar för patienter Slutsats: MET kan vara användbar för patienter med ätstörningar.med ätstörningar.

Bennet, J., Lyons, K.S. Winters-Stone, K., Nail, L. M., &Scherer, J. (2007) Bennet, J., Lyons, K.S. Winters-Stone, K., Nail, L. M., &Scherer, J. (2007) Motivational Interviewing to increase physical activity in long-term cancer Motivational Interviewing to increase physical activity in long-term cancer

survivors. A randomized controlled trial. survivors. A randomized controlled trial. Nurs Res, 2007. Jan-Feb ., Nurs Res, 2007. Jan-Feb ., 56 (1): 18-56 (1): 18-27.27.

Utgångspunkt: fysisk aktivitet bidrar till cancer Utgångspunkt: fysisk aktivitet bidrar till cancer patienters lättnad av symtom i samband med patienters lättnad av symtom i samband med behandling.behandling.

Kan MI öka fysisk aktivitet (bl.a. aerobic 6 min Kan MI öka fysisk aktivitet (bl.a. aerobic 6 min prom.) hälsa och minska känsla av trötthet hos prom.) hälsa och minska känsla av trötthet hos patienter ?patienter ?

56 fysiskt inaktiva vuxna (mean= 42 månader 56 fysiskt inaktiva vuxna (mean= 42 månader efter avslutad behandling) randomiserades på efter avslutad behandling) randomiserades på MI (ett möte med behandlare, 2 telefonsamtal MI (ett möte med behandlare, 2 telefonsamtal under 6 månader. Kontrollgrupp: 2 tel.samtal under 6 månader. Kontrollgrupp: 2 tel.samtal utan MI.utan MI.

Bennet, J., Lyons, K.S. Winters-Stone, K., Nail, L. M., &Scherer, J. (2007) Bennet, J., Lyons, K.S. Winters-Stone, K., Nail, L. M., &Scherer, J. (2007) Motivational Interviewing to increase physical activity in long-term cancer Motivational Interviewing to increase physical activity in long-term cancer

survivors. A randomized controlled trial. survivors. A randomized controlled trial. Nurs Res, 2007. Jan-Feb ., Nurs Res, 2007. Jan-Feb ., 56 (1): 18-56 (1): 18-27. (Forts.)27. (Forts.)

Resultat: Signifikant skillnad i fysisk aktivitet Resultat: Signifikant skillnad i fysisk aktivitet mellan grupperna (p<.05) mätt som mellan grupperna (p<.05) mätt som kaloriförbrukning. Ingen skillnad i känsla av kaloriförbrukning. Ingen skillnad i känsla av trötthet, fysisk el. psykisk hälsa. Känsla av self trötthet, fysisk el. psykisk hälsa. Känsla av self efficacy var högre hos de fysiskt aktiva.efficacy var högre hos de fysiskt aktiva.

Slutsats: MI kan öka fysisk aktivitet hos patienter Slutsats: MI kan öka fysisk aktivitet hos patienter som genomgått cancerbehandling.som genomgått cancerbehandling.

Kreman, R., Yates, B. C., Agrawal, S., Fiandt, K., Briner, W., Shurmur, S. Kreman, R., Yates, B. C., Agrawal, S., Fiandt, K., Briner, W., Shurmur, S. (2005) The effects of motivational interviewing on physiological outcomes. (2005) The effects of motivational interviewing on physiological outcomes.

Applied Nursing Research, V. 19, Applied Nursing Research, V. 19, 167-170. (Aug. 2006) 167-170. (Aug. 2006)

Hyperlipidemiska pat randomiserades på MI en MI Hyperlipidemiska pat randomiserades på MI en MI intervention – ett samtal -(n=12) eller kontroll intervention – ett samtal -(n=12) eller kontroll (n=12) – attention control.(n=12) – attention control.

Resultat: MI patienterna reducerade kolesterol och Resultat: MI patienterna reducerade kolesterol och low density lipoprotein kolesterol. Íngen skillnad low density lipoprotein kolesterol. Íngen skillnad mellan grupperna för VO 2 max. Emot förväntan mellan grupperna för VO 2 max. Emot förväntan reducerade MI gruppen även high density reducerade MI gruppen även high density lipoprotein kolesterol. lipoprotein kolesterol.

Slutsats: MI kan ha en positiv effekt på lipidemiska Slutsats: MI kan ha en positiv effekt på lipidemiska profiler och ”fitness”.profiler och ”fitness”.

Dunn, E. C., Neighbors, C., & Larimer, M. E. (2006) Motivational Enhancement Dunn, E. C., Neighbors, C., & Larimer, M. E. (2006) Motivational Enhancement therapy and self-help treatment for binge eaters. therapy and self-help treatment for binge eaters. Psychol Addict Behav, 2006, Psychol Addict Behav, 2006,

Mar; 20 (1): 44-52.Mar; 20 (1): 44-52.

Hypotes: MI (en session) kan öka patienters motivation till Hypotes: MI (en session) kan öka patienters motivation till förändring, öka känsla av self efficacy till själv-hjälp och förändring, öka känsla av self efficacy till själv-hjälp och öka fullföljande med hjälp av en manual.öka fullföljande med hjälp av en manual.

N=45 patienter med bulemi-ätstörningar randomiserades N=45 patienter med bulemi-ätstörningar randomiserades på MI + självhjälpsmanual; kontrollgrupp (N=45) fick på MI + självhjälpsmanual; kontrollgrupp (N=45) fick enbart självhjälpsmanual. Patienterna följdes i 4 mån.enbart självhjälpsmanual. Patienterna följdes i 4 mån.

Resultat: MET resulterade i större ökning av motivation Resultat: MET resulterade i större ökning av motivation än kontrollgruppen. Ej signifikanta skillnader avseende än kontrollgruppen. Ej signifikanta skillnader avseende binge eating eller kompensatoriska beteenden.binge eating eller kompensatoriska beteenden.

Slutsats: Studien har bidragit till kunskap om att kort MI Slutsats: Studien har bidragit till kunskap om att kort MI kan öka motivation till förändring hos binge eaters. kan öka motivation till förändring hos binge eaters.

Reflektioner om forskning om MIReflektioner om forskning om MI

The black box: har MI använts? Med acceptabel The black box: har MI använts? Med acceptabel kvalitet? Räcker det? Allt i MI är inte kvalitet? Räcker det? Allt i MI är inte evidensbaserat… Vad i MI är kausalt?evidensbaserat… Vad i MI är kausalt?

Utfall varierar Utfall varierar mycket mycket trots att samma behandling trots att samma behandling givits. Varför?givits. Varför?

Enligt Miller & Rollnick varierar utfall mellan 0-Enligt Miller & Rollnick varierar utfall mellan 0-75% beroende på rådgivare. (dock ej p g a 75% beroende på rådgivare. (dock ej p g a utbildning el erfarenhet…) Supershrinks ger utbildning el erfarenhet…) Supershrinks ger påtagligt bättre resultat. Vilka är de och varför är påtagligt bättre resultat. Vilka är de och varför är de bra?de bra?

Lämplighet ger inte automatiskt bättre utfall om Lämplighet ger inte automatiskt bättre utfall om inte organisationen arbetar effektivt – inte organisationen arbetar effektivt – IMPLEGRERING.IMPLEGRERING.


Det enda säkra: en evidensbaserad MI – modellFörändringsprat (äv. negativt) predicerar beteende

MI

Problemigenkänning

Behov

Vilja

Kunna

Göra

Förändring

W R Miller, ICTAB 11, 2006

I vilken riktning går forskningen i I vilken riktning går forskningen i MI nu 2011 och framöver?MI nu 2011 och framöver?

MI fungerar men MI fungerar men storastora variationer från variationer från inga effekter till stora effekter. Varför?inga effekter till stora effekter. Varför?

Vad är kausalt i MI?Vad är kausalt i MI? Hur kan MI utvecklas utifrån annan Hur kan MI utvecklas utifrån annan

kunskap om effekter? kunskap om effekter? Implementering/implegreringImplementering/implegrering Empati, allians, förväntningar, affirmationerEmpati, allians, förväntningar, affirmationer MI utvecklas mycket f n i relationsbygget.MI utvecklas mycket f n i relationsbygget.

Miller den 25 juni 2011Miller den 25 juni 2011

No effect studies seem to accumulate. Fyra No effect studies seem to accumulate. Fyra stora multisite trials genomförda av NIDA stora multisite trials genomförda av NIDA Clinical Trials Network visar sammantaget Clinical Trials Network visar sammantaget ingen effekt av MI. Hög metodologisk ingen effekt av MI. Hög metodologisk kvalitet – närmare studium visade att MI kvalitet – närmare studium visade att MI fungerade på vissa ställen, men inte på fungerade på vissa ställen, men inte på andra – effekterna tar på så sätt ut varandra andra – effekterna tar på så sätt ut varandra i metaanalyser.i metaanalyser.

Fidelity verkar inte vara helt utslagsgivande.Fidelity verkar inte vara helt utslagsgivande.

Vad är viktigt att veta och göra Vad är viktigt att veta och göra för sjukgymnaster?för sjukgymnaster?

Patienten måste stanna kvar i behandlingen. Patienten måste stanna kvar i behandlingen. (!)(!)

Patienten måste ha realistiska förväntningarPatienten måste ha realistiska förväntningar Patienten måste vara a-k-t-i-v. Patienten måste vara a-k-t-i-v. Patienten måste uppleva behandlingen som Patienten måste uppleva behandlingen som

ett samarbete med sjukgymnasten.ett samarbete med sjukgymnasten. Patienten måste uppleva att det är Patienten måste uppleva att det är

meningsfullt.meningsfullt.


Återfall: fokus på completionsÅterfall: fokus på completions

McMurran & Theodosi (2007). Stor skillnad McMurran & Theodosi (2007). Stor skillnad mellan de som fullföljde behandling och de som mellan de som fullföljde behandling och de som avbröt (avbröt (dd= .11)= .11)

De som avbröt hade t.o.m. högre De som avbröt hade t.o.m. högre återfallsfrekvens än de som inte erbjudits återfallsfrekvens än de som inte erbjudits behandling (behandling (d d = .23)= .23)

Retention påverkas positivt av MI Retention påverkas positivt av MI (Brocato, (Brocato, Wagner, 2008) N=141 – (SOCRATES-värden) Wagner, 2008) N=141 – (SOCRATES-värden) se nästa bild…se nästa bild…

Typ III-fel. Har MI levererats?Typ III-fel. Har MI levererats?

MITI (MI Treatment Integrity)MITI (MI Treatment Integrity)

Globalt: Globalt: Empati, Empati, Styrning, Styrning, MI-anda: Autonomi/Stöd, Samarbete, Framkallande stil.MI-anda: Autonomi/Stöd, Samarbete, Framkallande stil.

Numeriskt: Numeriskt: Ge informationGe information MI-adherent, MI non-adherent, MI-adherent, MI non-adherent, Frågor: öppna, slutnaFrågor: öppna, slutna Reflektioner: enkla komplexaReflektioner: enkla komplexa


Implementering & kliniska Implementering & kliniska färdigheter (hör ihop)färdigheter (hör ihop)

””Counseling rapport had a unique predictive value Counseling rapport had a unique predictive value beyond that offered by the other measures.beyond that offered by the other measures.

I två kohorter (n=354, n=223) är rapport (I två kohorter (n=354, n=223) är rapport (≈≈allians) en allians) en mer signifikant prediktor för missbruks- och mer signifikant prediktor för missbruks- och kriminalitetsutfall än retention, tillfredställelse med kriminalitetsutfall än retention, tillfredställelse med behandlingen eller behandlingsstatus efter. Det behandlingen eller behandlingsstatus efter. Det sambandet försvinner!sambandet försvinner!

Strategier som var prediktiva i ”rapport”: Strategier som var prediktiva i ”rapport”: kommunikationsfärdigheter, sätta mål, problemlösning, kommunikationsfärdigheter, sätta mål, problemlösning, förbättring av klients objektivitetsuppfattningförbättring av klients objektivitetsuppfattning

Joe, Simpson, Dansereau, Rowan-Szal, Relationships Between Counseling Rapport and Drug Abuse Joe, Simpson, Dansereau, Rowan-Szal, Relationships Between Counseling Rapport and Drug Abuse Treatment Outcomes (2001) Treatment Outcomes (2001) Psychiatric Services, Vol. 52, Psychiatric Services, Vol. 52, No. 9,No. 9, 1223-1229)1223-1229)

Hjärnans belöningssystemHjärnans belöningssystem

Frontala cortex

Limbiska systemet

Amygdala

Nucleus accumbens

Hippocampus

Mesolimbiska dopaminsystemet

Ventrala tegmentum

Individualiserad intervention till rökare predicerar Individualiserad intervention till rökare predicerar

utfall. (Nature Neuroscience,doi:10.1038/nn.2761,utfall. (Nature Neuroscience,doi:10.1038/nn.2761,..

Ökning av bearbetning i prefrontal cortex Ökning av bearbetning i prefrontal cortex predicerar utfall – (sluta röka)predicerar utfall – (sluta röka)

One size fits all fungerar inte.One size fits all fungerar inte. Vilka slutsatser skall vi dra när det gäller Vilka slutsatser skall vi dra när det gäller

behandling av personer som använder behandling av personer som använder droger?droger?

Chua, H. F., Shaun Ho, S., Jasinska, J., Polk, T A., Welsh, R . C., Liberzon, I., k& Strecher, V. J. Self-related neural response to tailored smoking – cessation messages predicts quitting. Published online February 2011

Kausalitetsanalys i MI Kausalitetsanalys i MI (Apodaca & Longabaugh, 2009)(Apodaca & Longabaugh, 2009)

Motiverandesamtal

Rådgivar-beteende

Utfall (missbruk)

Klient-beteende

0.33

0.20

0.46

0.13

0.23

MI – anda hos rådgivareMI – anda hos rådgivare(Apodaca & Longabaugh, 2009)(Apodaca & Longabaugh, 2009)

Motiverandesamtal

MI Anda

Utfall (missbruk)

Klient-beteende

0.22

0.13

0.36

Rådgivare – MI konsistens Rådgivare – MI konsistens (Apodaca & Longabaugh, 2009)(Apodaca & Longabaugh, 2009)

Motiverandesamtal

MICO

Utfall (missbruk)

Klient-beteende

0.64

Guame m fl. och Moyers m fl. (2009) rapporterar MICO CT och CCT; Houck & Moyers (2008) :MICO CT

MI-inkonsistenta beteenden MI-inkonsistenta beteenden (Apodaca & Longabaugh, 2009)(Apodaca & Longabaugh, 2009)

Motiverandesamtal

MIIN

Utfall (missbruk)

Klient-beteende

0.30

0.49

0.43

Rådgivares specifika Rådgivares specifika komponenter i MI komponenter i MI (Apodaca & Longabaugh, 2009)(Apodaca & Longabaugh, 2009)

Motiverandesamtal

Rådgivar-specifika

Utfall (missbruk)

Klient-beteende

0.52

0.19

Guame m fl., 2009; Baer m fl., 2008; Moyers m fl., 2009 påvisar ytterligare stöd för denna länk

Klienters beredskap till förändring Klienters beredskap till förändring (Apodaca & Longabaugh, 2009)(Apodaca & Longabaugh, 2009)

Motiverandesamtal

Rådgivar-beteende

Utfall (missbruk)

Klient beredskap till förändring

?

Klienters motstånd Klienters motstånd (Apodaca & Longabaugh, 2009)(Apodaca & Longabaugh, 2009)

Motiverandesamtal

Rådgivar-beteende

Utfall (missbruk)

Klientmotstånd

0.12

0.58Miller

Klienters tilltro till förändring Klienters tilltro till förändring (Apodaca & Longabaugh, 2009) (Apodaca & Longabaugh, 2009)

Motiverandesamtal

Rådgivar-beteende

Utfall (missbruk)

KlientersSelf efficacy

0.25

Barnett (2010) föreslår visst underlag för denna länk

Klienters upplevelse av diskrepansKlienters upplevelse av diskrepans (Apodaca & Longabaugh, 2009)(Apodaca & Longabaugh, 2009)

Motiverandesamtal

Rådgivar-beteende

Utfall (missbruk)

Klient upplevelse av diskrepans

0.18

0.20

Walters (2009) visar visst förstärkt underlag för denna länk

Kausalitetsanalys i MI Kausalitetsanalys i MI (Apodaca & Longabaugh, 2009)(Apodaca & Longabaugh, 2009)

Motiverandesamtal

Rådgivar-beteende

Utfall (missbruk)

Klient-beteende

0.33

0.20

0.46

0.13

0.23

Verksamma mekanismer i MIVerksamma mekanismer i MI

Apodaca & Longabaugh (2009):Apodaca & Longabaugh (2009): Mekanismer f f g undersökta i kausalitetskedjor. Mekanismer f f g undersökta i kausalitetskedjor.

Resultat:Resultat: MI-rådgivare uppvisar fler MI-konsistenta beteenden än MI-rådgivare uppvisar fler MI-konsistenta beteenden än

standard.standard. MI-inkonsistenta beteenden (motstånd) - motstånd en MI-inkonsistenta beteenden (motstånd) - motstånd en

stark prediktor trots föga undersöktstark prediktor trots föga undersökt FörändringspratFörändringsprat Engagemang påverkas av MIEngagemang påverkas av MI Specifika tekniker: öka diskrepansSpecifika tekniker: öka diskrepans Och MI-anda, öka tilltro, beredskap till förändring?Och MI-anda, öka tilltro, beredskap till förändring? Slutsats: MI påverkar rådgivares beteende, vilket i sin tur Slutsats: MI påverkar rådgivares beteende, vilket i sin tur

påverkar klienters beteende och samband med utfall kan påverkar klienters beteende och samband med utfall kan påvisas. Klienters beteende är mer prediktivt (r=0.23) än påvisas. Klienters beteende är mer prediktivt (r=0.23) än rådgivares (0.13)rådgivares (0.13)


Motivational Interviewing; förhållningssätt

► Handläggaren hjälper klienten att utforska sin referensram och sin problematik

► Ambivalens är naturlig

► Motivation är inte en egenskap och kan förändras

► Skapa diskrepans

► Rådgivaren kan liknas vid en guldgrävare; det man söker efter är förändringsinriktade uttalanden.

motivational interviewing, workshopmaterial carl åke farbring -2002


TRE SÄTT ATT NÄRMA SIG MI

• Den transteoretiska modellen

• Vilja – Kunna - Redo

• Tre stilar

BIBEHÅLLANDET ÅTERFALL/MISSBRUK = att fortsätta förändringen…! ”Nu är det lika bra att

”en gång --alltid…” köra - eller…”

GENOMFÖRANDET FÖRE ÖVERVÄGANDET What Works; ackrediterade program, Det obekymrade känsloläget behandling; åtgärder...

BESLUTET ”nu får det vara nog… ÖVERVÄGANDET måste ta itu med det här…” = det ambivalenta känsloläget

börjar se nackdelar...

FÖRBEREDANDET funderar men… prövar på...

börjar fråga en del…

STAGES OF CHANGE; Förändringshjulet enligt Prochaska-DiClemente

C. Åke Farbring, 2003

Motivationen funktion av angelägenhetsgrad (A)och tillit till sig

själv (T) • f(A x T) = B

• Olika förhållningssätt erfordras från rådgivaren beroende på om A eller T är låg.

• Prioritet och Inre/Yttre motivation.

• Klienten måste själv genomföra förändringen

• Varaktig förändring sker inom klientens referensram

• Rådgivaren måste arbeta inom referensramen

Vad får balansen att tippa över...?

motivational interviewing, workshopmaterial carl åke farbring -2002

Tre kommunikationsstilarStyra - Vägleda/Guida - Följa

0

10

20

30

40

50

60

70

styra guida följa

Carl Åke Farbring, 2010 från Miller W R.

Informera /Guida/vägleda /Lyssna

92

The three styles intervention relates to this recent book

The three styles further developed in:

Rollnick, S., Miller, W. R.,

& Butler, C. C. (2008)

Motivational Interviewing in

Health Care.

Helping Patients

Change Behavior.

Guilford Press. Swedish edition

MI utanför terapirummet

• En interaktiv produkt med videoinspelade ”situationer”

• Anpassad till vardagskommunikation

• Manual

• Tre kommunikationsstilar i ”korta” och ”svåra” samtal – säga till, lyssna, vägleda

► Minska stress för personal

► Skapa ett mer förändringsinriktat klimat för klienter

• Stor randomiserad forskningsinsats


carl åke farbring, 2009 - www.farbring.com

Styra - Vägleda/Guida - Följa

Beteendeterapi MI Psykodynamisk terapi

Kognitiv terapi Lösningsfokuserad Klientcentrerad terapi

Dr Phil

Används genom hela MI (MI 3)

ETT NATURLIGT KONTINUUM


• Beskrivs inte i MI 2 • Däremot i MI in Health Care• Nödvändig i vardags- och yrkesliv• Definierat som icke konsistent med MI• Kan göras respektfullt med ord som appellerar till cortex

Styra, informera, säga till vad som gäller utifrån befattningsbeskrivning


• ”Du måste klä av dig helt naken när du lämnar urinprov. Du ska följa reglerna här som alla andra. Är det svårt att förstå…”

• ”Du kan kanske uppfatta reglerna som fyrkantiga men dom är till för att hålla stället drogfritt. Hur ser du själv på risken att få in droger om man underlättar för fusk.

• Dina levervärden är verkligen katastrofala. Du måste helt och hållet avstå från alkohol under lång tid framöver.

• Jag måste som din läkare tyvärr informera dig om att ditt blodtryck inte har blivit mycket bättre. Du har misslyckats med att komma igång med motivation och viktminskning.

• Tillsägelser kan göras respektfullt med ord som appellerar till cortex (patientperspektivet ≠ rådgivarperspektivet)

Exempel:


Gemensamt och genomsyrar alla färdigheter:

MI ANDA (MI SPIRIT) ”PACE”

• Partnership (collaboration/samarbete) Aktivera. Det är klienten som ska förändra sig.

Acceptance (autonomy): absolute worth, accurate empathy, affirmation and autonomy

Compassion = medkännande : Menschenbild – inte egentligen sympati eller att identifiera sig.

Evocation - Framkalla – Ta fram – inte montera in

Fyra grundläggande principer för att skapa inre motivation

• Diskrepans - Öka diskrepans mellan mål och verklighet. Känslomässigt obehag inför den

upplevda diskrepansen mellan vad som är och vad som kunde vara, är startmotorn för förändringen! Tankarna på vad som kunde vara bättre kan utgöra grund för förändringsinriktade uttalanden.

• Rulla med motstånd/argumentera inte - (psykologisk judo) Om motstånd

möts med motstånd höjs konfliktnivån. Överbevisa inte klienten om att han har fel. Undvik rättningsreflexen. Motstånd är oftast känslomässigt grundad - logiska analyser fungerar dåligt; en skada som uppstår i relationen försvårar förändringsarbetet

• Kompetenskänsla - Förmedla upplevelsen ”JAG KAN”…Den kemiska reaktionen uppstår när

”jag borde” förenas med ”jag kan”. Tron på möjligheten till förändring är motivationsskapande. Eftersträva

balans. Om ”borde” väger avsevärt tyngre än ”kan” är risken för tillbakagång i förändringscykeln överhängande.

• Empati - Acceptans av klienten underlättar förändring = (behandlingsparadoxen) Förmedla att

ambivalens är naturlig. Reflektivt lyssnande är grundläggande. Förmedla känslan av att klienten blir ”sedd” som person - inte bara som klient.

Motivational Interviewing; carl åke farbring, 2001- workshopmaterial

DRaKE

RULE - ett alternativt sätt att beskriva principer för vägledning i MI (från MI in Health Care)

• Rättningsreflexen – …kan få paradoxala effekter. Människor har en naturlig tendens att

vilja motstå övertalning. Fara för katastrofscenariot! Rättningsreflexen måste motstås (vilket kan vara svårt).

• Utforska och förstå patientens motivation - Det är patientens skäl för

förändring som har störst sannolikhet att genomföras. Det viktiga är att framkalla dessa skäl och få patienten/klienten att uttrycka dem.

• Lyssna - Att lyssna är en komplex klinisk färdighet i MI och förutsätter empatiskt intresse för

patienten/klienten.

• Empowerment – Det är större sannolikhet att klienter kan genomföra förändring om de tror att

de kan genomföra den. Egna resurser och idéer är avgörande för varaktig förändring.


Fyra processer – (MI 3) Fyra processer – (MI 3) ersätter principer och ersätter principer och faser i MI 1 och MI 2.faser i MI 1 och MI 2.

Engagemang Engagemang - skapa relation - skapa relation

FokuseraFokusera - vägleda - vägledasätta agenda, hitta fokus (vems?), ge information sätta agenda, hitta fokus (vems?), ge information och råd och råd (tre scenarier: klar riktning, meny/ agenda, oklar (tre scenarier: klar riktning, meny/ agenda, oklar – försöka klargöra.)– försöka klargöra.)

FramkallaFramkalla – vägen till MI – vägen till MIselektivt framkallande, selektiva svar, selektiva selektivt framkallande, selektiva svar, selektiva summeringarsummeringar

Planering Planering (tre scenarier: klar planering, meny, oklar)(tre scenarier: klar planering, meny, oklar)

Fyra tidiga strategier(fyra färdigheter…)

• Bekräfta: Det är viktigt att klienten blir ”sedd”

• Öppna frågor: Ge klienten chans att själv utforska sin

problematik • Reflektivt lyssnande: (ung.

= empati ”) ”Att följa med.” Den viktigaste färdigheten! Förmedlar intresse och ger klienten drivmedel för att utveckla inom sin egen referensram…

• Summera: Gör sammanfattning med särskild betoning på förändringsinriktade uttalanden

Motivational Interviewing; carl åke farbring, 2001- shopmaterial

FÖRÄNDRINGSPRAT: Att framkalla förändringsinriktade uttalanden är ett övergripande mål genomgående i Motiverande Samtal.

ERBJUDA INFORMATION OCH RÅD (MI 3)

BÖRS

B E K R Ä F T A

Reflekterande lyssnande har en bekräftande karaktär i sig självt men stödjande och bekräftandeyttranden har sin också sin plats, särskilt när samtalet blir väldigt probleminriktat och påfrestandeför klienten. Bekräftande yttranden uttrycker förståelse och uppskattning för klientens arbete medsig själv. Bekräftelse kan också ske genom att klienten blir sedd som person.

I. Allusioner på det som yttrats…(sakinnehåll)

- Jag förstår att det är jobbigt för dig att prata om det här...

- Jag tycker att det är jättebra att du vill ta itu med dom här problemen...

- Du visade att du har mycket resurser och positiva egenskaper att bygga på...

- Du visade ju att du verkligen kunde..

- Det måste ha varit jättesvårt för dig... och du klarade det!

II. Positiva attributioner (person) = att ”se” någon…- Du är litet av en filosof egentligen. Du tänker mycket på saker och ting.

- Du är en sån som bryr sig mycket om andra människor…

- Du är ju litet konstnärligt lagd…

- Du har mycket ledaregenskaper. Andra människor lyssnar på dig…

- Du är en människa med hög integritet…

REFLEKTIVT LYSSNANDE - FEM NIVÅER 1. Repetera. Den enklaste reflektionen: ett eller några av de ord som yttrats

upprepas. 2. Omfrasering. Lyssnaren förhåller sig nära till det som sagts men

använder andra ord. 3. Parafras. En omformulering av det som sagts som också innehåller en

tolkning av meningen i det som sagts, som kan bidra till utveckling av klientens utforskande.

4. Reflektion av känsla. En parafras som betonar den emotionella

dimensionen genom en metafor eller yttrande om en känsla. 5. Fortsättningsreflektion. Föregriper det som klienten förväntas (eller

borde) säga. Vilar ibland på en hypotes och kan fungera som en retning för en ny tankegång.

6. Handlingsreflektion. I stället för att fråga om lov att få ge råd ger rådgivaren incitament för handling i form av lyssnande.

Motivational Interviewing - OH-material - carl åke farbring, 2002

Vad styr effekter i MI och hur kan de förbättras.Vad styr effekter i MI och hur kan de förbättras.

MI-inkonsistent MI-inkonsistent rådgivarbeteende, t.ex. rådgivarbeteende, t.ex. konfrontationer m m som ger konfrontationer m m som ger motstånd – ord som triggar motstånd – ord som triggar respons från limbiska systemetrespons från limbiska systemet

Förändringsprat (Hur framkalla Förändringsprat (Hur framkalla och styra mot förändring: och styra mot förändring: Kompasskurs.Kompasskurs.

Empati – vad är det?Empati – vad är det? AddendumAddendum: : 1) affirmationer1) affirmationer 2) samarbete - aktivitet2) samarbete - aktivitet


- Motivational Interviewing - carl åke farbring, 2001 -

Strategier mot motstånd

Enkel reflektion - ge kvitto på att klienten är

förstådd.

Förstärkt reflektion - kan innebära

att klienten vill moderera

Dubbelsidig reflektion - spegla

ambivalensen; å ena sidan … men å andra sidan...

Skifta fokus - gå runt hindren, inte över dem.

Instämmande med skruv - rulla med motstånd men ändra riktning

Betona personlig kontroll när människor känner sin frihet hotad reagerar de med försvar...

Omramning/omtolkning - förmedla annan infallsvinkel; är det verkligen så bra att tåla mycket alkohol…?

Vad betyder åtagande (göra-Vad betyder åtagande (göra-språk) i dagligt tal?språk) i dagligt tal?

• Jag lovar till 100% att vara trogen…

• Klart, vi har ju kommit överens om trohet…

• Jag har faktiskt för avsikt att vara trogen...

• Jag hoppas att jag kommer att kunna vara trogen...

• Jag skall försöka att vara trogen... men litet flirt är väl inte fel…


A Streetcar named Desire LINJE LUSTA

VILJA KUNNABEHÖVAINSIKT

GÖRALINJEN

GÖRAVilken linje

går ända fram

till slutstationen?

Utfall - förändrarna (n=31)Utfall - förändrarna (n=31)

00,10,2

0,30,40,50,60,7

0,80,9

1

intagning 6 mån 12 mån

Proportion drogfria dagar i genomsnitt per utfallsgrupp och utvärderingsperiod

Carl Åke Farbring, 2006 från Miller W R.

Förändrarna (n=31)Förändrarna (n=31)

-1,5

-1

-0,5

0

0,5

1

1,5

2

Genomsnittlig åtagandestyrka per decil


Avvikarna (n=9)Avvikarna (n=9)

-1,5

-1

-0,5

0

0,5

1

1,5

2

Genomsnittlig åtagandestyrka per decil



COMPASS DIRECTION COMPASS DIRECTION

Hjärnans belöningssystemHjärnans belöningssystem

Frontala cortex

Limbiska systemet

Amygdala

Nucleus accumbens

Hippocampus

Mesolimbiska dopaminsystemet

Ventrala tegmentum

Kortikal konversation --------------- Limbiskt systemKortikal konversation --------------- Limbiskt system

Att prata om förändring: En nomenklatur för klienters uttalandenAtt prata om förändring: En nomenklatur för klienters uttalandenMiller, Moyers, Amrhein & Rollnick, 2006Miller, Moyers, Amrhein & Rollnick, 2006

Förberedande tal:

Förståelse av orsak

Vilja

Kunna

Behöva

Åtagande till

förändring (göra)

Ta steg mot

förändring:

Vilja till status quo

Oförmåga

Skäl till s q

Behov till s q

Åtagande för s q

Avbryta

Ej överens

Nedvärdera

Minimera

Argumentera

Byta ämne

Förändringsprat Neutralt Status quo-prat Dissonans/Motstånd

Riktat mot förändringsföretag riktat bort från förändring

Neutral diskussion som kan innehålla flera olika spår

K o m p a s s k u r s

Farbring, 2011. Bearbetning efter Moyers, ICTAB 2006.

Motstånd eller status quoMotstånd eller status quo

Motstånd är en emotionellt färgad reaktion (med Motstånd är en emotionellt färgad reaktion (med rötter i limbiska systemet)rötter i limbiska systemet)

Status quo är uttalanden riktade bort från Status quo är uttalanden riktade bort från förändring men i grunden ”logisk” konversation – förändring men i grunden ”logisk” konversation – grundad i cortex.grundad i cortex.

OBS. Ett transkriberat påstående som ska kodas OBS. Ett transkriberat påstående som ska kodas kan vara både motstånd och status quo. Vad det kan vara både motstånd och status quo. Vad det är beror på hur det sägs.är beror på hur det sägs.

Tools to help you change or stay on course Tools to help you change or stay on course towards changetowards change

DifferentialDifferential reflective listening reflective listening Continuing –the- paragraph- reflections Continuing –the- paragraph- reflections Recency rule (conversation mechanics)Recency rule (conversation mechanics) Action reflectionsAction reflections Affirmations (Steele, 1989)Affirmations (Steele, 1989)

Verktyg för att hålla kompasskursenVerktyg för att hålla kompasskursen

Svara på förändringsprat: EARS – elaborate, Svara på förändringsprat: EARS – elaborate, affirm, reflect, summarize)affirm, reflect, summarize)

________________________________________________________ Differentiellt reflektivt lyssnandeDifferentiellt reflektivt lyssnande FortsättningsreflektionerFortsättningsreflektioner SistregelnSistregeln HandlingsreflektionerHandlingsreflektioner

Val av ord bestämmer ofta vad som följerVal av ord bestämmer ofta vad som följer

Motstånd (limbiska systemet)…Motstånd (limbiska systemet)…

eller lugn status quo konversation (cortex) ?eller lugn status quo konversation (cortex) ? Pat avböjer förslag till övning för 56:e gången.Pat avböjer förslag till övning för 56:e gången. Terapeut: ”Du klagar på smärta men du vill ju inte göra Terapeut: ”Du klagar på smärta men du vill ju inte göra

någonting åt det. Det verkar som om du trivs bättre med någonting åt det. Det verkar som om du trivs bättre med att sitta stilla och konstatera att du mår dåligt…att sitta stilla och konstatera att du mår dåligt…

Bättre förslag…?Bättre förslag…? Terapeut: ”Uppriktigt sagt, med så mycket övervikt som Terapeut: ”Uppriktigt sagt, med så mycket övervikt som

du har dragit på dig så måste du förstå att mycket av du har dragit på dig så måste du förstå att mycket av dina problem hör ihop med dina osunda matvanor.dina problem hör ihop med dina osunda matvanor.

Differential reflective listening towards changeDifferential reflective listening towards change

Patient: ”These two exercises that you wanted Patient: ”These two exercises that you wanted me to do simply don´t work. I am just wasting me to do simply don´t work. I am just wasting time with this. I need to function both at work time with this. I need to function both at work and at home and I need something that really and at home and I need something that really works, a medicine that kills the pain…works, a medicine that kills the pain…

Physiotherapist: You are disappointed with what Physiotherapist: You are disappointed with what we have done so far and you would rather have we have done so far and you would rather have a medicine for your pain.a medicine for your pain.

Differentiellt reflektivt lyssnande styr mot Differentiellt reflektivt lyssnande styr mot förändringförändring

Klienten: De här övningarna som jag fick för att Klienten: De här övningarna som jag fick för att hantera smärta funkar inte. Jag har försökt i en hantera smärta funkar inte. Jag har försökt i en vecka. Dessutom tar de för lång tid. Jag har vecka. Dessutom tar de för lång tid. Jag har barn och familj, jag måste fungera i mitt arbete barn och familj, jag måste fungera i mitt arbete också. Jag bara måste ha en medicin som också. Jag bara måste ha en medicin som fungerar - det här går inte.fungerar - det här går inte.

Rådgivaren: Du är lite besviken på vad vi har Rådgivaren: Du är lite besviken på vad vi har gjort hittills och du vill ha en medicin och tror att gjort hittills och du vill ha en medicin och tror att det skulle fungera bättre för dig.det skulle fungera bättre för dig.

Differentiellt reflektivt lyssnande styr mot Differentiellt reflektivt lyssnande styr mot förändringförändring

Klienten: De här övningarna som jag fick för att Klienten: De här övningarna som jag fick för att hantera smärta funkar inte. Jag har försökt i en hantera smärta funkar inte. Jag har försökt i en vecka. Dessutom tar de för lång tid. Jag har barn och vecka. Dessutom tar de för lång tid. Jag har barn och familj, jag måste fungera i mitt arbete också. Jag bara familj, jag måste fungera i mitt arbete också. Jag bara måste ha en medicin som fungerar – det här går inte.måste ha en medicin som fungerar – det här går inte.

Rådgivaren: Det känns jobbigt just nu… och samtidigt Rådgivaren: Det känns jobbigt just nu… och samtidigt är det så viktigt för dig att du verkligen blir helt frisk är det så viktigt för dig att du verkligen blir helt frisk och du är en sådan person som är beredd att göra det och du är en sådan person som är beredd att göra det som behövs för att du ska kunna fungera på jobb och som behövs för att du ska kunna fungera på jobb och hemma för din familj. (hemma för din familj. (empatisk reflektion, fortsättningsreflektion, empatisk reflektion, fortsättningsreflektion,

sistregeln…sistregeln…))

Motstånd (limbiskt grundat) eller status quo Motstånd (limbiskt grundat) eller status quo (cortikalt)(cortikalt)

Jag har väldigt ont faktiskt och det börjar gå upp för mig att det är någonting Jag har väldigt ont faktiskt och det börjar gå upp för mig att det är någonting som bara läkare kan förstå. Så jag börjar undra vad jag gör här.som bara läkare kan förstå. Så jag börjar undra vad jag gör här.

(Avvisar förslag om fysisk träning) Jag kan bara inte gå på sådana där GYM!! (Avvisar förslag om fysisk träning) Jag kan bara inte gå på sådana där GYM!! Där är folk så smala och vältrimmade och jag skäms bara över min kropp. Där är folk så smala och vältrimmade och jag skäms bara över min kropp.

När man bara har storätare i familjen så är det verkligen svårt att äta lagom. När man bara har storätare i familjen så är det verkligen svårt att äta lagom. Ni är skrivbordsterapeuter och ger råd som inte fungerar i verkligheten.Ni är skrivbordsterapeuter och ger råd som inte fungerar i verkligheten.

Klienten: (ilsket) Jag har fått sitta i väntrummet i fyra timmar och nya Klienten: (ilsket) Jag har fått sitta i väntrummet i fyra timmar och nya patienter kommer hela tiden in före mig. Ni tycker inte att min hälsa är lika patienter kommer hela tiden in före mig. Ni tycker inte att min hälsa är lika mycket värd kanske?mycket värd kanske?

Neutral kursriktningNeutral kursriktning

Patienten: Jo, nu har jag lika ont igen som förut. Jag var Patienten: Jo, nu har jag lika ont igen som förut. Jag var tvungen att sluta med övningarna för ett tag sedan. Min tvungen att sluta med övningarna för ett tag sedan. Min hund dog och jag blev alldeles deppig. Hon var vår hund dog och jag blev alldeles deppig. Hon var vår familjemedlem. Jag kan inte leva utan hund, jag måste familjemedlem. Jag kan inte leva utan hund, jag måste bara ha hund. Nu funderar vi på att skaffa en ny, kanske bara ha hund. Nu funderar vi på att skaffa en ny, kanske en litet mindre hund och kanske en hane, en kille alltså. en litet mindre hund och kanske en hane, en kille alltså. Dom är lite mer utåtriktade och inte så svåra att sköta, Dom är lite mer utåtriktade och inte så svåra att sköta, jag menar dom löper ju inte två ggr om året t.ex.jag menar dom löper ju inte två ggr om året t.ex.

Rådgivaren: Så du tycker så mycket om hundar. Dom är Rådgivaren: Så du tycker så mycket om hundar. Dom är ju underbara sällskap för oss människor. Du beskriver ju underbara sällskap för oss människor. Du beskriver verkligen hur mycket du saknar din hund.verkligen hur mycket du saknar din hund.

Changing neutral courseChanging neutral course

Patient: Yes, I am in as much pain now as I was before. I Patient: Yes, I am in as much pain now as I was before. I had to stop doing the exercises because my dog died had to stop doing the exercises because my dog died and I was so depressed. She was a family member for and I was so depressed. She was a family member for more than 10 years. I can´t live without a dog. Now we more than 10 years. I can´t live without a dog. Now we are beginning to think about buying a new one, perhaps are beginning to think about buying a new one, perhaps a smaller one and not a female this time. A dog is more a smaller one and not a female this time. A dog is more daring and easy going in a way. I mean we don´t have daring and easy going in a way. I mean we don´t have to watch a dog twice a year...to watch a dog twice a year...

Physiotherapist: So you really love dogs. They are Physiotherapist: So you really love dogs. They are wonderful companions…I can see how you must miss wonderful companions…I can see how you must miss your dog.your dog.

Paul Amrhein: Following neutral is worse than doing nothing at all. (Amrhein, P., & Walker, D.



Physiotherapist: Du älskar verkligen hundar. Det gör jag Physiotherapist: Du älskar verkligen hundar. Det gör jag också. Jag har två shelties själv, jag håller på lite med också. Jag har två shelties själv, jag håller på lite med agility. agility.




Physiotherapist: Att ha hund är viktigt för dig och nu Physiotherapist: Att ha hund är viktigt för dig och nu känner du att det är viktigt att börja träna igen så att du känner du att det är viktigt att börja träna igen så att du får mindre ont och kan gå ut och gå och leka med din får mindre ont och kan gå ut och gå och leka med din nya valp när då får hem honom.nya valp när då får hem honom.


Fler exempel (risk för limbiskt grundade responser) Fler exempel (risk för limbiskt grundade responser) ::

Nu har jag försökt allt som läkare och sjukgymnaster har sagt åt mig och ingenting hjälper mot min Nu har jag försökt allt som läkare och sjukgymnaster har sagt åt mig och ingenting hjälper mot min smärta.smärta.

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Alla säger att jag måste lära mig leva med min smärta men jag kan inte acceptera det.Alla säger att jag måste lära mig leva med min smärta men jag kan inte acceptera det.

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Jag tror det måste finnas någon kirurgisk metod där ute som kan hjälpa mig oavsett vad folk säger.Jag tror det måste finnas någon kirurgisk metod där ute som kan hjälpa mig oavsett vad folk säger.

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Alla de här samtalen är bara slöseri med tid. Jag blir inte hjälpt av ert prat.Alla de här samtalen är bara slöseri med tid. Jag blir inte hjälpt av ert prat.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Varför kan inte någon enda person ägna sig åt mig och hjälpa mig att bli smärtfri?Varför kan inte någon enda person ägna sig åt mig och hjälpa mig att bli smärtfri?

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Action reflection (negligence or Inability to move to Action reflection (negligence or Inability to move to phase II from high motivation levels may backfire) phase II from high motivation levels may backfire)

A suggestion for action phrased as A suggestion for action phrased as listening. listening. (in stead of: ” is it ok if I…” )(in stead of: ” is it ok if I…” )

Paves way for cognitions of behavior Paves way for cognitions of behavior based ways to move on from increased based ways to move on from increased motivation to the next practical stepmotivation to the next practical step

Counselor: .. And now you are beginning Counselor: .. And now you are beginning to consider what you can actually do to to consider what you can actually do to improve your health, e.g. cut down or stop improve your health, e.g. cut down or stop smoking, remove ash trays from your smoking, remove ash trays from your apartment or something else …apartment or something else …

Handlingsreflektionen – risk för Handlingsreflektionen – risk för backfirebackfire

Banar väg för kognitioner om praktiska Banar väg för kognitioner om praktiska beteendebaserade sätt att gå vidare:beteendebaserade sätt att gå vidare:

(Alternativ till: Är det ok om jag ger råd om hur jag tycker att du kan gå (Alternativ till: Är det ok om jag ger råd om hur jag tycker att du kan gå vidare…?)vidare…?)

Rådgivaren: (formulerar råd som lyssnande) ”och Rådgivaren: (formulerar råd som lyssnande) ”och nu börjar du komma så långt att du tänker på nu börjar du komma så långt att du tänker på hur du skulle kunna göra något konkret för att hur du skulle kunna göra något konkret för att förbättra din livskvalitet, kanske dra ner på eller förbättra din livskvalitet, kanske dra ner på eller sluta röka, ta bort askkoppar från lägenheten, sluta röka, ta bort askkoppar från lägenheten, äta frukt, ta promenader… äta frukt, ta promenader…


Compass direction – continuing Compass direction – continuing the paragraphthe paragraph

It´s not going to work for me. It seems hopeless.... I give up.

- My drinking pal, Charlie, he just quit one day, just like that…


Compass direction – continuing Compass direction – continuing the paragraphthe paragraph

(Depression) It´s not going to work for me. It seems hopeless.... I give up.- And still you know that there are many good days ahead of you if you really want. How would you describe one of those days?

- (Noticing and catching the opportunity for change talk) My drinking pal, Charlie, he just quit one day, just like that…-And now you are thinking it could happen to you….How would that be?

Summary: clinical observations : Reflections (even Summary: clinical observations : Reflections (even complex) reinforce the client´s direction: staying on complex) reinforce the client´s direction: staying on

course towards change is importantcourse towards change is important

Elicit change talk on the stage where the client is Elicit change talk on the stage where the client is at (default: problem recognition, need, wishing, at (default: problem recognition, need, wishing, being able to, do)being able to, do)

Watch out for deviations, do not reinforce Watch out for deviations, do not reinforce sustain talk, neutral or resistance; reflecting on sustain talk, neutral or resistance; reflecting on those may impart empathy but also help the those may impart empathy but also help the client to talk him-/herself into resistance and client to talk him-/herself into resistance and undermineundermine previous change talk. previous change talk.

Try to end on an up slope of change talkTry to end on an up slope of change talk

Bra resultat från MI i metaanalyser – så Bra resultat från MI i metaanalyser – så vad är problemet?vad är problemet?

Drygt tio års erfarenhet visar :Drygt tio års erfarenhet visar :

MI är svårt att lära in och ännu svårare att MI är svårt att lära in och ännu svårare att tillämpa:tillämpa:

Egna erfarenheter i kvv (2500 under 3 år) Egna erfarenheter i kvv (2500 under 3 år) Brottsförebyggande rådet undersökning (2005)Brottsförebyggande rådet undersökning (2005)

Miller & Mount (2001)Miller & Mount (2001) EMMEE-studien (2004) EMMEE-studien (2004) (Evaluating Methods for Motivational (Evaluating Methods for Motivational

Enhancement Education; Miller, Yahne, Moyers, Martinez, Pirritano, Journal of Clinical and Enhancement Education; Miller, Yahne, Moyers, Martinez, Pirritano, Journal of Clinical and Consulting Psychology)Consulting Psychology)

MI är svårt att lära in!!!MI är svårt att lära in!!!

EMMEE: en randomiserad studieEMMEE: en randomiserad studie

140 deltagare betalade för att komma till New 140 deltagare betalade för att komma till New Mexico; alla fick bok och videobandMexico; alla fick bok och videoband

Undervisning, mat och husrum betalda…Undervisning, mat och husrum betalda… $ 40 efter 4 och 8 mån; $ 50 efter 12 mån$ 40 efter 4 och 8 mån; $ 50 efter 12 mån Budskap: Lära sig lära…Budskap: Lära sig lära… Välutbildad grupp – hög motivation att lära?Välutbildad grupp – hög motivation att lära? Upplägg: Baselinjevärdering, skådespelarklient Upplägg: Baselinjevärdering, skådespelarklient

efter träning och därefter 4, 8 och 12 månader efter träning och därefter 4, 8 och 12 månader efter träning; band med faktisk klient.efter träning; band med faktisk klient.

RandomiseringenRandomiseringen

Alla fick bok och videobandAlla fick bok och videoband W = bara workshop (feedback efter 8 månader)W = bara workshop (feedback efter 8 månader) WF= Workshop + feedback (feedback på alla WF= Workshop + feedback (feedback på alla

band under hela studien samt efter 8 månader: band under hela studien samt efter 8 månader: 6 coaching tillfällen)6 coaching tillfällen)

WC= Workshop + coaching (6 individuella WC= Workshop + coaching (6 individuella coaching tillfällen per tel. under 4 mån efter coaching tillfällen per tel. under 4 mån efter workshop)workshop)

WFC= Workshop + feedback + coachingWFC= Workshop + feedback + coaching STC = Självträningsgrupp = väntelista under 6 STC = Självträningsgrupp = väntelista under 6

månader. Därefter = WFC.månader. Därefter = WFC.


Endast de tre grupper som fick åtgärd utöver grundträning visade skillnad jämfört med baseline.

Spirit: p = .047

95% MI consistency:

p = .125


Klinisk skicklighet i jämförelse med baseline

P = .006

Efter 4 mån

4-årigt kodningsprojekt av band 4-årigt kodningsprojekt av band (Timothy Apodaca, Ph.D)(Timothy Apodaca, Ph.D)

Distanskurs, träning i närvaro av lärare, MI Distanskurs, träning i närvaro av lärare, MI följd av supervisor, booster träning (MIA följd av supervisor, booster träning (MIA step) – inspelning av band.step) – inspelning av band.

Resultat: ingen ökning av refl.lyssnande; Resultat: ingen ökning av refl.lyssnande; ingen ökning av empati, ingen ökning av ingen ökning av empati, ingen ökning av MI-spirit etc. En enda skillnad: ökning av MI-spirit etc. En enda skillnad: ökning av öppna frågor mot slutet av projektet.öppna frågor mot slutet av projektet.

Handledningsstöd:Handledningsstöd:

I en randomiserad studie (Mitcheson, Bhavsar & I en randomiserad studie (Mitcheson, Bhavsar & McCambridge, 2009) kunde man inte se några McCambridge, 2009) kunde man inte se några skillnader (mätt med MITI version 2 – mellan skillnader (mätt med MITI version 2 – mellan dem som enbart fått workshop och en grupp dem som enbart fått workshop och en grupp som deltagit i fyra supervisionsträffar - två som deltagit i fyra supervisionsträffar - två individuella och två i grupp – där avlyssning av individuella och två i grupp – där avlyssning av band ingått och ytterligare material och artiklar band ingått och ytterligare material och artiklar skickats ut per e-post. Endast vissa specifika skickats ut per e-post. Endast vissa specifika förbättringar med avseende på MI-anda kunde förbättringar med avseende på MI-anda kunde urskiljas. Författarna drar slutsatsen att det urskiljas. Författarna drar slutsatsen att det fordras ”intensivt stöd vid inlärning av egen fordras ”intensivt stöd vid inlärning av egen praktik” för att få en ökning av MI-färdigheter.praktik” för att få en ökning av MI-färdigheter.

Ett länge förbisett problemEtt länge förbisett problem

Inlärning av MI förutsätter ”bortlärning” av Inlärning av MI förutsätter ”bortlärning” av med MI inkonsistenta rådgivarbeteenden:med MI inkonsistenta rådgivarbeteenden:

Miller & Mount, 2001. A small study of Miller & Mount, 2001. A small study of training in motivational interviewing: Does training in motivational interviewing: Does one workshop change clinician and client one workshop change clinician and client behaviour? behaviour? Behavioural and Cognitive Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 37, Psychotherapy, 37, 129-140.129-140.


Återfall: fokus på completionsÅterfall: fokus på completions

McMurran & Theodosi (2007). Stor skillnad McMurran & Theodosi (2007). Stor skillnad mellan de som fullföljde behandling och de som mellan de som fullföljde behandling och de som avbröt (avbröt (dd= .11)= .11)

De som avbröt hade t.o.m. högre De som avbröt hade t.o.m. högre återfallsfrekvens än de som inte erbjudits återfallsfrekvens än de som inte erbjudits behandling (behandling (d d = .23)= .23)

Österåkers TC: completers (N=516) 33,4% Österåkers TC: completers (N=516) 33,4% återföll. Dropouts (N=186) 64,6% återföll återföll. Dropouts (N=186) 64,6% återföll

MEN…..:MEN…..:


Implementering & kliniska Implementering & kliniska färdigheter (hör ihop)färdigheter (hör ihop)

””Counseling rapport had a unique predictive value Counseling rapport had a unique predictive value beyond that offered by the other measures.beyond that offered by the other measures.

I två kohorter (n=354, n=223) är rapport (I två kohorter (n=354, n=223) är rapport (≈≈allians) en allians) en mer signifikant prediktor för missbruks- och mer signifikant prediktor för missbruks- och kriminalitetsutfall än retention, tillfredställelse med kriminalitetsutfall än retention, tillfredställelse med behandlingen eller behandlingsstatus efter. Det behandlingen eller behandlingsstatus efter. Det sambandet försvinner!sambandet försvinner!

Strategier som var prediktiva i ”rapport”: Strategier som var prediktiva i ”rapport”: kommunikationsfärdigheter, sätta mål, problemlösning, kommunikationsfärdigheter, sätta mål, problemlösning, förbättring av klients objektivitetsuppfattningförbättring av klients objektivitetsuppfattning

Joe, Simpson, Dansereau, Rowan-Szal, Relationships Between Counseling Rapport and Drug Abuse Joe, Simpson, Dansereau, Rowan-Szal, Relationships Between Counseling Rapport and Drug Abuse Treatment Outcomes (2001) Treatment Outcomes (2001) Psychiatric Services, Vol. 52, Psychiatric Services, Vol. 52, No. 9,No. 9, 1223-1229)1223-1229)


BSF – (MI 5):BSF – (MI 5): Beteende – Beteende –

Samtal - Samtal - FörändringFörändring

Ett exempel på Ett exempel på implementering av MI genom implementering av MI genom

BSFBSF

Men…Men…MI är svårt att lära in! MI är svårt att lära in!

Learning by doing!Learning by doing!


Utgångspunkt och hypoteser i BSFUtgångspunkt och hypoteser i BSF

Hypotes nr 1: MI lärs bäst in genom Hypotes nr 1: MI lärs bäst in genom ”learning by doing”: Inlärning i skarp drift.”learning by doing”: Inlärning i skarp drift.

Hypotes nr 2: Effekter på klienter Hypotes nr 2: Effekter på klienter uppnås först när MI förmedlas med goda uppnås först när MI förmedlas med goda färdigheter i MI.färdigheter i MI.

Färdigheter i MI kan säkerställas genom Färdigheter i MI kan säkerställas genom monitoring (god implementering) och monitoring (god implementering) och bedömning med hjälp av bedömning med hjälp av integritetsinstrument samt feedback.integritetsinstrument samt feedback.


Supervision och handledning i BSFSupervision och handledning i BSF

Geografisk indelningGeografisk indelning Kamratgrupper – peer Kamratgrupper – peer

review var 5:e veckareview var 5:e vecka Certifiering – 3 band Certifiering – 3 band

med mellan-med mellan- kommande feedback kommande feedback

mellan PHL – PLmellan PHL – PL PHL nationella möten PHL nationella möten

4 ggr/år 4 ggr/år Ha trevligt!!!Ha trevligt!!!

PL

PL

PL

PL

PL

PL

PHL


COMPLETIONS – a closer lookCOMPLETIONS – a closer look

Programme presented for the first time APRIL 2003Programme presented for the first time APRIL 2003 2003: 175 completions2003: 175 completions 2004: 568 = 79% completion rate2004: 568 = 79% completion rate BSF: 73% of increase of programs 2003-04BSF: 73% of increase of programs 2003-04 BSF: 36% av program volume 2004.BSF: 36% av program volume 2004. 2005: 777 completions, 84% completion rate – 64 % of 2005: 777 completions, 84% completion rate – 64 % of

total program volumetotal program volume 2006: 1011 completions2006: 1011 completions 2007: 1698 completions; 90 % completion rate2007: 1698 completions; 90 % completion rate 2008: commitment > 2502…(Prison 1551; Probation 951)2008: commitment > 2502…(Prison 1551; Probation 951) 2009-2011: > 2000 completions every yeas2009-2011: > 2000 completions every yeas


BSF- client related evaluationBSF- client related evaluation

• SOC; degrees from ”no change” (graphic estimation)

• Number of statements and value of ”commitment language = do language”.

• Number of completions…

• Structured client feedback!

• Follow up of client treatment plan: 3 mån, 6 mån. ev. 12 mån.

• SOCRATES/8A, /8D, URICA; interpretation of scores, deciles, T-scores, profiles

• Own estimation of quality of presentation of MI

• Change talk: problem recognition, need, wanting, being able to, priority, inner or external motivation


SOCRATES 8/DSOCRATES 8/D

N Probl recognition /Ambivalence/ StepsN Probl recognition /Ambivalence/ Steps

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

950 0,36 - 0,66 1,84 950 0,36 - 0,66 1,84

p<.03 p<.0001 p<.0001 p<.03 p<.0001 p<.0001

----------------------------------------------------------------- -----------------------------------------------------------------

AverageAverage

differencedifference

from pre- to from pre- to

post testpost test


SOCRATES 8/ASOCRATES 8/A

N Probl recognition /Ambivalence/ StepsN Probl recognition /Ambivalence/ Steps

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

304 0,63 - 0,56 1,78 304 0,63 - 0,56 1,78

p<.03 p<.01 p<.0001 p<.03 p<.01 p<.0001

----------------------------------------------------------------- -----------------------------------------------------------------

AverageAverage



post testpost test


URICAURICA

N Pre C/ Contempl/ Action/ MaintenanceN Pre C/ Contempl/ Action/ Maintenance

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

645 0,54 -0,83 1,69 -1,11 645 0,54 -0,83 1,69 -1,11

p<.004 p<0001 p<.0001 p<.0001 p<.004 p<0001 p<.0001 p<.0001

----------------------------------------------------------------- -----------------------------------------------------------------

AverageAverage



post testpost test


The Change Questionnaire – a motivational The Change Questionnaire – a motivational index based on change talk (Miller, 2008)index based on change talk (Miller, 2008)

DIMENSIONS:DIMENSIONS:Problem recognition: p <.02 Problem recognition: p <.02 Need: p <.3Need: p <.3Desire: p <.0006Desire: p <.0006Confidence: p <.002Confidence: p <.002Commitment: p <.02Commitment: p <.02Taking Steps: p <.0009Taking Steps: p <.0009Total (N=88) p <.0005 Total (N=88) p <.0005 ________________________________________________________________________

Pearson r = .072 (2-tailed) p<.0001 (N=78)Pearson r = .072 (2-tailed) p<.0001 (N=78)


Motivational factors (scales)Motivational factors (scales)

Desire: 3,85; p<.0001Desire: 3,85; p<.0001 Self Efficacy: 0,43; p<.0001Self Efficacy: 0,43; p<.0001 Priority; 0,83; p<.0001Priority; 0,83; p<.0001 Inner motivation: 0,61; p<.0001Inner motivation: 0,61; p<.0001 Total;3,85; p<.0001Total;3,85; p<.0001

AverageAveragedifferencedifferencefrom pre- to from pre- to post testpost test

The Scale of Balance Exercise: Why I want to change personally (ME) orThe Scale of Balance Exercise: Why I want to change personally (ME) or

Other people or circumstances that influence me (OTHERS)Other people or circumstances that influence me (OTHERS)

MEME OTHERSOTHERS


Graphical position in TTMGraphical position in TTM

MAINTENANCE RELAPSE/DRUG USE= continuation of change…! ”Now I might just as well ”once --always…” keep on - or…”

ACTION PRECONTEMPLATION What Works; accredited programs, It doesn´t concern me at all

treatment ...

DECISION ”Now I have had enough… CONTEMPLATION I really have do to something…” = I am ambivalent

beginning to see disadvantages...

PREPARATION beginning to think how… trying out...

I am asking others how they…

18

STAGES OF CHANGE; Where are you in the wheel? Put a mark in the figure!

The Transtheoretical Model according toProchaska- DiClemente

DATES AND DEGREES

/ - = °

/ - = °

/ - = °

C. Åke Farbring, 2003


ResultsResults

N Prep-5th 5th-laterN Prep-5th 5th-later

1368 43,82 24,511368 43,82 24,51

P<.0001 P<.0001P<.0001 P<.0001

AverageAverage differencedifference from pre- to from pre- to post testpost test


Program counselors assessment of client´s Program counselors assessment of client´s progress during interventionprogress during intervention

QuestionQuestion NN %%

yesyes

%%

nono

%%

no no answer answer

Does the client intend to go into more Does the client intend to go into more treatmenttreatment

15531553 52.5452.54 37.03 37.03 10.4310.43

Does the client want follow-up sessions in Does the client want follow-up sessions in BSFBSF

15371537 44.1244.12 38.7138.71 17.1717.17

Have you noticed improvement in Have you noticed improvement in collaborationcollaboration

15411541 55.0955.09 38.6138.61 6.296.29

Have you noticed improvement in desire to Have you noticed improvement in desire to changechange

15501550 80.7180.71 15.5515.55 3.743.74


Client´s own assessment of the effect of the Client´s own assessment of the effect of the program on their thinking about changeprogram on their thinking about change

StatementStatement NN % %

AbsoluAbsolutely tely

NOTNOT

%%

May-May-bebe

%%

Yes, to Yes, to some some degreedegree

%%

Yes, Yes, very very muchmuch

%%

No No answeranswer

I am thinking more about I am thinking more about change now than I did change now than I did before the programmebefore the programme

306306 0.650.65 9.89.8 33.0133.01 46.4146.41 10.1310.13

I have already started to I have already started to make changesmake changes

305305 1.311.31 4.594.59 32.7932.79 51.851.8 3.743.74

ONE PASS – underlag för strukturerad monitoring och feedback i BSF/1

ONE PASS – underlag för strukturerad monitoring och feedback i BSF/2


Vad betyder Vad betyder implementering ? implementering ?

Hur förbättrar vi effekter av Hur förbättrar vi effekter av behandling? Och hur behandling? Och hur undviker vi negativa undviker vi negativa

effekter?effekter?

Exemplet BSF, Beteende-Samtal-Förändring

DAA (Don Andrews, 2007) 165

Mean ES by Level of RNR Adherence and Mean ES by Level of RNR Adherence and by Demonstration vs Regular Correctionsby Demonstration vs Regular Corrections

-0,05

0

0,05

0,1

0,15

0,2

0,25

0,3

0,35

0 None 1 Low 2 Mod 3 Full

Demo

Mixed

Regular

DAA (Don Andrews, 2007) 166

Två skilda världarTvå skilda världar

“ “REAL WORLD” (k =209) REAL WORLD” (k =209) “DEMO PROJECT” (k = 47)“DEMO PROJECT” (k = 47) Any Human ServiceAny Human Service 65%65% 98%98% Mean RNR AdherenceMean RNR Adherence 0.82 0.82 2.302.30 Mean BreadthMean Breadth

0.060.06 2.112.11 Staff Selection, Training, Clinical SupervisionStaff Selection, Training, Clinical Supervision 01%01% 28%28% Sum Core Correctional PracticesSum Core Correctional Practices 0.230.23 2.192.19 Sum of Integrity ScoresSum of Integrity Scores 1.52 1.52 4.324.32 Mean ESMean ES 0.03 0.03 0.290.29


Utvärdering av 38 program i OhioUtvärdering av 38 program i Ohio

Grupp N EffektstorlekGrupp N Effektstorlek

Alla 38 - 0.43

Fullföljda 38 0.15

Lowenkamp, C. T., Latessa, E. J., & Smith, P. (2006). Does Correctional Program Quality Really Matter? Criminology & Public Policy, 5, 3, 201-220


Ett närmare studiumEtt närmare studium

Correctional Program Assessment Inventory Correctional Program Assessment Inventory (CPAI)(CPAI)

Otillfredsställande nivå (24 program): -1,7%Otillfredsställande nivå (24 program): -1,7%

Tillfredsställande behov av förbättring (13): - 8,1% Tillfredsställande behov av förbättring (13): - 8,1%

Tillfredsställande (1): - 22%Tillfredsställande (1): - 22%

Mycket tillfredsställande (0)Mycket tillfredsställande (0)

(Andrews & Gendreau, 2001)

178178

ImplegrationImplegration – –

a practitioner´s reporta practitioner´s report

ICTAB 12, Santa ICTAB 12, Santa Fe, February 8-10, Fe, February 8-10, 20102010Carl Åke FarbringCarl Åke Farbring

ImplegrationImplegration - - Integrated implementation of Integrated implementation of Motivational Interviewing, an evidence based Motivational Interviewing, an evidence based treatment in Swedish Correctionstreatment in Swedish Corrections

Dean L. Fixsen, NIRNDean L. Fixsen, NIRN

99% av budget går åt till att förstå etiologi och ta fram 99% av budget går åt till att förstå etiologi och ta fram evidensbaserade behandlingar; 1% av budget går åt till att få dem evidensbaserade behandlingar; 1% av budget går åt till att få dem att fungeraatt fungera

Människor kan inte tillgodogöra sig behandling som de inte Människor kan inte tillgodogöra sig behandling som de inte upplever!upplever!

Implementeringsteam! 80% på 3 år jämfört med 14% på 17 år.Implementeringsteam! 80% på 3 år jämfört med 14% på 17 år. Behandlingsintervention är inte samma sak som implementering!Behandlingsintervention är inte samma sak som implementering!

Effektiv INTE effektiv

Effektiv Bra utfall Ej hållbart över tid, dåliga utfall

INTE effektiv Dåliga utfall Dåliga och rent av skadliga utfall

Implementering

Behandling

ICTAB 12, Santa Fe, 2010

180180

MI on the organizational level, part II.MI on the organizational level, part II.Three styles – Three styles –

• Taking MI from the therapy room into the real world – corridors, kitchens

• Authored by Steve Rollnick in collaboration with Carl Åke Farbring,

• An interactive product with videorecorded ”situations”

• Three communication styles in ”short” and ”difficult” conversations – telling (instruct), listening, guiding

► Primary focus on reducing stress (stress cortisole) and secondly

► Creating a climate more conducive for change (for clients)

181181

The three styles intervention The three styles intervention relates to this recent bookrelates to this recent book

The three styles further developed inThe three styles further developed in::

Rollnick, S., Miller, W. R., Rollnick, S., Miller, W. R.,

& Butler, C. C. (2008) & Butler, C. C. (2008)

Motivational Interviewing in Motivational Interviewing in

Health Care.Health Care.

Helping PatientsHelping Patients

Change Behavior. Change Behavior.

Guilford Press.Guilford Press. Swedish edition

182182

RESULTS RESULTS (Forsberg, L., Lundberg, U., Theorell, T., Farbring, C. Å., Rollnick, S. (Forsberg, L., Lundberg, U., Theorell, T., Farbring, C. Å., Rollnick, S.

under preparation)under preparation)

• Staff involved in non-therapeutic communication with (e.g. prison officers, staff in mental hospitals) rate applicability higher than full scale MI: 8.2 on average.

• In a randomized trial, stress cortisol among staff has been reduced – this finding is not supported by psychological questionnaires, burn out etc.

• It has been estimated to change work climate by heads of organizations


Recent book about this Recent book about this implementationimplementation

Farbring, C. Å. & Farbring, C. Å. &

Johnson, W.R. (2008). MI Corrections.Johnson, W.R. (2008). MI Corrections.

In Hal Arkowitz, Henny Westra, WilliamIn Hal Arkowitz, Henny Westra, William

R. Miller & Steve Rollnick: MotivationalR. Miller & Steve Rollnick: Motivational

Interviewing in the Treatment ofInterviewing in the Treatment of

Psychological Problems. New York:Psychological Problems. New York:

GuilfordGuilford


MI with patients with personality MI with patients with personality disordersdisorders

Ginsburg, Farbring & Forsberg. Motivational Interviewing.

In F. Rotgers & M. Maniacci (eds.) (2006)

Antisocial Personality Disorder. NY: Springer


Över 50 experter analyserar behandling i kriminalvård

Berman, A., & Farbring, C.Å. (in press) Kriminalvård i praktiken. Strategier för att minska återfall i brott och missbruk. Studentlitteratur. I boken medverkar bl.a. James McGuire, Don Andrews, Philip Priestley, Joel Ginsburg, Belinda Seagram, Johan Franck, Sten Levander, Marie Levander, Sten Rönnberg, Johan Kakko, Björn Fries, Agneta Öjehagen, Hans Bergman, Helene Lööw, Siv Nyström m. fl.


Förväntningar styr utfallet!Förväntningar styr utfallet!


AlliansinstrumentetAlliansinstrumentet

Låt klienten värdera er allians!Låt klienten värdera er allians!

Alliansinstrument - Relationsbarometer – Engagement ruler


AlliansAllians

Låt klienten föreslå hur du kan bli bättre!Låt klienten föreslå hur du kan bli bättre!


AlliansAllians

Lambert (2003) rapporterar en ES på 0.39 Lambert (2003) rapporterar en ES på 0.39 av av feedbackfeedback jämfört med en grupp där jämfört med en grupp där feedbackfeedback ej givits. ej givits.

I en färsk studie i Norge (2009) rapporterar I en färsk studie i Norge (2009) rapporterar Anker, Duncan & Sparks en 4 ggr större Anker, Duncan & Sparks en 4 ggr större kliniskt signifikant skillnad till förmån för kliniskt signifikant skillnad till förmån för feedbackgruppen.feedbackgruppen.

(JCCP, 2009, Vol 77, No 4, 693-704.(JCCP, 2009, Vol 77, No 4, 693-704.

Article CBMH: Article CBMH: Forsberg, L., Ernst, D. B. & Forsberg, L., Ernst, D. B. & Farbring, C. Å *Farbring, C. Å *

192192

Karolinska Institute performs randomized research on the implementation.

Submitted : Reviewers suggest two studies in stead of one:1) learning effects *2) outcome effects on clients **

Findings of learning effects: But first effects on motivation:

* Criminal Behaviour and Mental Health

** Substance Use and Misuse

Forsberg, L., Ernst, D., & Farbring, C. Å. (2010) Learning motivational interviewing in a real-life setting: A randomised controlled trial in the Swedish Prison Service. Criminal Behaviour and Mental Health. (wileyonlinelibrary.com) DOI: 10.1002/cbm.792 ABSTRACT:Background Motivational interviewing (MI) is a client-centred, directive counselling style for helping people to explore and resolve ambivalence about behaviour change and shown to decrease drug and alcohol use. A five-session semi-structured MI intervention (Beteende Samtal Förändring (BSF; Behaviour, Counselling, Change)) was implemented in Swedish prisons.

Aims To examine whether, in a real-life implementation of semi-structured MI, staff receiving ongoing MI training, based on audio-recorded feedback in peer groups (BSF+) possess greater MI skill compared with staff receiving workshop-only MI training (BSF), and staff conducting usual prison planning interviews (UPI).Methods Prisoners were randomised to one of the three interventions. The first sessions between staff and prisoner with complete data were assessed with the Motivational Intreviewing Treatment Integrity Code 3.0.Results Content analysis of 45 staff: prisoner sessions revealed that counsellors in the BSF+ group were significantly more competent in MI than those in the UPI group, but there was no difference in MI competency between the BSF and the UPI groups. Overall, staff were rated as not having achieved beginning proficiency.

Conclusions Our findings suggest that staff delivering motivational interviewing programmes for substance-misusing prisoners in Sweden are not being given sufficient training for the task. Previous literature has suggested that staff need more than a basic 3- to 5-day workshop training, but our findings suggest that they may need longer-term continuing supervision and support than previously recognised.

Note: This is not effect of training but an effect of implegration.

Global variables

Reflec-tions/q

Complex r/r (%)

Open q/q (%)

MI adherent

MI non-adherent

Informa-tion giving

Ref valueUPI Mn=14 SDBSF Mn=27 SDBSF+ Mn=42 SD

M=1.0.49.24.53.32.56.31

M=0.40.09.12.21.16.27 *.21

M=0.50.26.15.28.11.33.15

.10

.32

.86

.951.24 *1.34

1.701.571.141.66.521.12

11.5010.5713.146.1614.625.43

203203

Mean value of indices calculated on estimates of behavioral measures and behavior counts for all intervention groups

BSF+ > (s) UPI in percentage complex reflections and MI adherent than UPI. Mean MITI scores BSF > UPI but not significant. Here BSF+ and even – if not significantly – BSF seems to matter. (Note no difference between BSF and BSF+) However suggested level of proficiency is not reached.

Global variables

Empathy Evocation Collabor Autonom MI Spirit Direction

UPI Mn=10 SDBSF MN=14 SDBSF+ MN=21 SD

2.30.822.50.853.10 (*).89

2.10.742.431.023.10 *.89

2.40.972.57.763.10.89

2.20.792.71.823.14 *.79

2.23.742.57.723.11 *.71

4.201.034.141.454.71.56

204204

Mean value for estimate of global measures in all intervention groups

Analysis of variance: BSF+ > (s) UPI/BSF in empathy, evocation, autonomy and MI spirit. BSF+ scores > 3 on average (ref.value 3.5 (Moyers et al., 2007) No difference between UPI and BSFAdjusted (Bonferroni, post hoc tests) indicate significant differences in evocation : (mean difference -.995, p = .019), autonomy (-.943, p = .012), MI spirit: -878, p = .008)

Global variables

Reflec-tions/q

Complex r/r (%)

Open q/q (%)

MI adherent

MI non-adherent

Informa-tion giving

Ref valueUPI Mn=14 SDBSF Mn=27 SDBSF+ Mn=42 SD

M=1.0.49.24.53.32.56.31

M=0.40.09.12.21.16.27 *.21

M=0.50.26.15.28.11.33.15

.10

.32

.86

.951.24 *1.34

1.701.571.141.66.521.12

11.5010.5713.146.1614.625.43

205205

Mean value of indices calculated on estimates of behavioral measures and behavior counts for all intervention groups

BSF+ > (s) UPI in percentage complex reflections and MI adherent than UPI. Mean MITI scores BSF > UPI but not significant. Here BSF+ and even – if not significantly – BSF seems to matter. (Note no difference between BSF and BSF+) However suggested level of proficiency is not reached.

Forsberg, L. G., Ernst, D., Sundqvist, K., & Farbring, C. Å. (2011) Motivational Interviewing Delivered by Existing Prison Staff: A Randomized Controlled

Study of Effectiveness on Substance Use After Release. Substance Use & Misuse. Informa Healthcare. DOI: 10.3109/10826084.2011.591880.

Abstract: A sample of 296 drug-using inmates in 1 Swedish prisons was randomized during 2004-2006 into three intervention groups; Motivational interviewing deleviered by counselors with workshop-only training, or by counselors with workshop training followed by peer group supervision, and controls. Drug and alcohol use was measured by the Addiction Severity Index (ASI) at intage and at 10 months after release. Complete data from 114 clients were analyzed by a stepwise regression analysis. All three groups reduced alcohol and drug use. .. There were no significant differences between the groups.

Days with drug use in 30 days prior to arrest (pre-ASI) and 30 days prior to post-ASI interview for subjects with complete data (n=114)

Intervention

Pre M(SD) Post M(SD)

t df p

UPI (N=24) 21.8 (11.8) 6.5 (11,8) 5.63 23 <0.001

BSF (n=35) 23.1 (11.5) 6.5 (11.7) 6.30 34 <0.001

BSF +(n=55)

19.9 (12.1) 7.2 (11,6) 6.07 54 <.001

Total (n=114)

21.3 (11.8) 6.8 (11.6) 10.23 113 <.001

Difference betw. groups

F= .839 F= .045

p= .435 p= .956

Number of days of illegal activity in 30 days prior to interview

Intervention


t df p

UPI (N=23) 16.0 (13.8) 3.3 (9.0) 4.16 22 <0.001

BSF (n=33) 18.6 (13.5) 3.1 (8.8) 6.5 32 <0.001

BSF +(n=47)

12.2 (13.2) 4.5 (9.5) 3.54 46 <.001

Total (n=103)

15.1 (13.6) 3.8 (9.1) 7.79 102 <.001

Difference betw. Groups

F= 2.176 F=.083

p=.119 p=.920

Number of days working 30 days prior to interview

Intervention


t df p

UPI (N=24) 5.1 (9.1) 7.8 (11.0) -1.07 23 <.296

BSF (n=33) 2.0(5.9) 5.5 (9.9) -1.90 32 <.067

BSF +(n=53)

2.1(6.1) 4.8 (8.8) - 2.13 52 <.038

Total (n=110)

2.73 (6.8) 5.7 (9.6) -2.99 109 <.003

Difference betw. Groups

F= 2.049 F=.818

p=.134 p=.444

ConclusionsConclusions

MI implegration has been highly successful in MI implegration has been highly successful in increasing client motivation to changeincreasing client motivation to change

MI implegration (MI+) outperforms significantly MI implegration (MI+) outperforms significantly UPI in clinical excellence. Effect is probably UPI in clinical excellence. Effect is probably underestimated, since the study was performed underestimated, since the study was performed very early …very early …

There is no evidence that MI changes offender´s There is no evidence that MI changes offender´s behavior in prison contexts.behavior in prison contexts.

210210

211211

Summary: Organizational factors contributing to Summary: Organizational factors contributing to more than 12000 motivational sessions/yearmore than 12000 motivational sessions/year

Head staff informed, support from director general, org. StructureHead staff informed, support from director general, org. Structure Semi structure = MI program (avoiding chat item); learning by doingSemi structure = MI program (avoiding chat item); learning by doing manuals focusing on accreditation (management (coaching manuals focusing on accreditation (management (coaching

sessions every 5 weeks, certification), teaching, evaluation etc.) sessions every 5 weeks, certification), teaching, evaluation etc.) A completed series is followed by reinforcement by superiors/mark A completed series is followed by reinforcement by superiors/mark

in the statistics makes the head look goodin the statistics makes the head look good Integrated ”monitoring of audio tapesIntegrated ”monitoring of audio tapes MI Integrity formMI Integrity form Program sessions happen: possible to evaluate - integrity , numberProgram sessions happen: possible to evaluate - integrity , number Coaching in stead of ”objective” feedbackCoaching in stead of ”objective” feedback Supportive (not critical) atmosphereSupportive (not critical) atmosphere Enjoyment (coffee etc.)... Positive communication Enjoyment (coffee etc.)... Positive communication ≠ demands on ≠ demands on

accomplishmentaccomplishment

Slut på bildspel. Tack för uppmärksamheten!

www.farbring.com; [email protected]; www.farbring.com; [email protected];

bmc uppsala universitet 25/4 2012: carl Åke farbring

Documents