INNLEDNING

Når vi tenker tas det i bruk kognitive prosesser og vi danner oss inntrykk av det som skjer

rundt oss. Vi kommuniserer og i samtalene med andre får vi en forståelse av hva

vedkommende føler, tenker og hvordan vedkommende har det. Dette kalles i psykoterapien

for mentalisering. Fonagy og Bateman (2003) definerer begrepet som ”den mentale

prosessen som et individ implisitt og eksplisitt tolker handlinger selv eller seg selv og andre

som meningsfull på bakgrunn av tilsiktet mentale tilstander som personlige ønsker, behov,

følelser, tro og grunner” (Bateman & Fonagy, 2003, I: Chio-Kain & Gunderson, 2008). De

identifiserer tre dimensjoner innenfor mentalisering; den første er relatert til to

funksjonsmoduser (implisitt og eksplisitt); den andre relatert til to objekter (seg selv og andre)

og den tredje relatert til to aspekter (for eks. kognitivt og affketivt) som omhandler både

innholdet og prosessen i mentaliseringen. Enkelt forklart betyr det at man forstår hva som

foregår i vårt eget sinn og i andre menneskers sinn. Når et sinn ikke klarer å verken møte eller

fortolke et annet sinn er det ofte tegn på psykopatologi. Svekket mentaliseringsevne finner vi i

borderline personlighetsforstyrrelse og ifølge DSM-IV må følgende kriterier være tilstede for

at diagnosen kan stilles: individet må ha (1) paniske forsøk på å unngå ekte eller innbilt

oppgivelse ; (2) et mønster av ustabile og intense mellommenneskelige forhold preget av

veksling mellom ekstrem idealisering og devaluering; (3) identitetsforstyrrelse: markert og

vedvarende ustabilt selvbilde eller selvfølelse; (4) impulsivitet på minst to områder som er

potensielt selvskadelig (f.eks utgifter, sex, stoffmisbruk); (5) tilbakevendende suicidal atferd,

gester eller trusler, selvskading; (6) affektiv ustabilitet på grunn av en markert reaktivitet til

humør (f.eks intens episodisk dysphoria, irritabilitet eller angst; (7) kronisk tomhetsfølelse;

(8) upassende, intenst sinne eller vanskeligheter med å kontrollere sinne ; og (9) forbigående,

stress-relatert paranoid ideation eller alvorlige dissosiative symptomer (Seligman, Walker &

Rosenhan, 2001, s.403). Borderline personlighetsforstyrrelse blir av mange klinikere ansett

som vanskelig og utfordrende å behandle. Mange psykoterapeuter kvier seg for å ta imot slike

klienter og BPD er en stigmatisert lidelse mye på grunn av den høye selvmordsraten. Det

estimeres at ca. 75% av klientene som kommer innunder kriteriene for lidelsen har prøvd å ta

selvmord (Soloff, Lis, Kelly, Cornelius & Ulrich, 1994; Linehan, Cochran & Kehrer, 2008, I:

Barlow, 2008). Behandlingen av BPD kan skje ved en psykodynamisk eller kognitiv

tilnærming. Mentaliseringsbasert terapi (MBT) er vanlig å bruke i førstnevnte tilnærming

mens dialektisk atferdsterapi (DAT) har blitt mer og mer akseptert som en nyttig intervensjon

i de senere årene. Bateman og Fonagy er hovedpersonene bak MBT og de fokuserer på

2

Bowlbys tilknytningsteori og aktiv bruk av mentalisering. Den andre intervensjonen, DAT, er

utviklet av Marsha Linehan et al. Hun forklarer BPD utifra en biososial teori og har

reorganisert diagnosekriteriene for BPD i fem kategorier: borderlinere (1) viser

dysfunksjonsmønstre i atferd ved å være uttagerende og ustabile i deres relasjoner; (2) har

ekstreme og impulsive handlinger (selvskading, rusmisbruk); (3) erfarer ofte kognitiv

dysfunksjonalitet i tenkning og sansning (vrangforestillinger); (4) har ofte et forvridd inntrykk

av sitt selv; og (5) har problemer i relasjoner med andre. Linehan blander emosjonsregulering,

mellommenneskelige systemer og kognitive atferdskomponenter i sin terapi. I tillegg bruker

hun visdom fra Østen og Zen-teknikker i behandling av borderline klienter.

Denne oppgavens hovedfokus er rettet mot de to intervensjonsformene i behandling av

BPD; nemlig MBT og DAT. Mentalisering er gjeldende i alle former for psykoterapier, men

fremmes spesielt i MBT og jeg vil derfor ha dette i minnet når jeg redegjør for MBT og vier

begrepet viktighet og plass. Linehans intervensjon derimot, tar utgangspunkt i et dialektisk

verdenssyn og den biososiale teorien om BPD. Det vil bli en presentasjon av terapien der

behandlingsstrategier og ferdighetstrening blir nevnt. Jeg vil ta for meg det teoretiske

rationalet og grunnelementene i behandlingsprosedyrene. Det vil ikke fokuseres på

behandlingenes varighet i oppgaven. Til slutt vil det bli en diskusjon rundt likheter og

forskjeller i terapiene og her vil jeg ta for meg den terapeutiske alliansen.

MENTALISERING

Vi konstruerer vårt selv ved å fortolke verden og mellommenneskelige relasjoner. Ved å

erfare andres handlinger fortolker vi følelser, tanker og intensjonene bak disse. Følelser er ofte

uklare og derfor vil det alltid være usikkerhet rundt fortolkningene og vi fortolker omtrent

godt eller dårlig (Skårderud og Sommerfeldt, 2008). Når vi evner å forstå andres og vårt eget

sinn er det tilnærmet god regulering av følelser. Men når vi misforstår og mistolker andres

sinn er det ofte knyttet til visse former for psykopatologi. Mentaliseringskompetanse betyr at

man er opptatt av sinnet og vet at sinnet lager mentale bilder av virkeligheten, men disse er

ikke virkeligheten. Man er åpen overfor egne og andres følelser og forstår uskrevne regler. I

mentalisering kommer også begreper som empati, emosjonell intelligens og (selv)refleksjon.

Det som skiller mentalisering fra de nevnte begrepene er innholdet av en selvrefleksiv og en

mellommenneskelig komponent (meg selv og andre). Man forstår andre innenfra og seg selv

utenfra. Når vi prøver å forstå hvordan andre kan oppfatte oss er det slik vi ser ting fra andres

3

ståsted. Når barnet trenger omsorg og får det av omsorgspersonene så lærer barnet at det blir

tatt vare på. De voksne viser med ansiktmimikk, språk og gester at de vet at barnet trenger

dem, de speiler det ubehaget barnet føler. De smiler, pludrer og viser at de tar ansvar.

Dermed markerer de også en forskjell, nemlig at de selv ikke har det vondt. Barnet lærer at vi

har separate sinn og at sinnet speiler ikke verden, men fortolker den.

Vi har et grunnleggende behov for å søke etter sikker tilknytning i våre relasjoner med

omsorgspersonger og andre. Men hvordan utvikles sikker tilknytning? Bowlbys

tilknytningsteori hevder at barnet bruker omsorgspersonen som en sikker base. Når barnet

erfarer denne basen får det en følelse av trygghet, det kan utforske omverdenen og innsamle

generell kunnskap og kompetanse. Hvis barnet er redd eller føler seg utrygg er

omsorgspersonene de som kan gi trygghet til barnet (Bowlby, 1989, I: Seigler et al., 2003).

Slik tilknytning fører til økt mentalisering der man er nysgjerrig overfor andres mentale

tilstander og lærer å erfare virkeligheten på ulike måter. Usikker tilknytning er når barnet

viser mindre affekt når omsorgspersonen er tilstede. I et laboratorieforsøk, The strange

situation, utført av Mary Ainsworth, viste det seg at usikkert tilknyttede barn var klengete i

starten av forsøket og med en gang moren forlot rommet ble de urolige og gråt intenst. Da

moren kom tilbake viste barnet tegn til å ville ha kontakt, men avviste henne da hun ville

trøste barnet (Ainsworth, 1973, I: Seigler et al., 2003). Usikker tilknytning svekker eller

hemmer de mentaliserende evnene. Slik tilknytning oppleves som påtrengende og bastante

virkeligheter der og da. Man er ikke lenger refleksiv og nysgjerrigheten overfor andre er

lukket. Fonagy hevder at en mishandlingseffekt av barn er at for å samarbeide med en slem

omsorgsperson lukker barnet igjen sitt eget sinn (Bateman og Fonagy, 2003). Det isolerer sitt

eget sinn som ikke får den naturlige utviklingen. Isolasjonen som barnet føler fra sin

omsorgsoperson fører til at barnets tilknytningssystem aktiveres og det søker trygghet. Når

barnet får kontakten med omsorgspersonen, dekkes det fysiske behovet for kontakt, men

mentalt er det distansert fra kontaktfølelsen. Barnet erfarer ikke innholdet i følelsen og ved

gjentakelser fører det til svekkelse i utviklingen av selvet. Hvis omsorgspersonen viser

negativ affekt vil barnet føle seg uelsket og ikke verdsatt. Stabilitet fås via mental isoalsjon;

ved å ha en ikke-vitende holdning og bruk av aggressjon for å nøytralisere antatte trusler som

ikke er virkelige. I barnets sinn er disse virkelige og dermed dannes ukorrekte og skjematiske

representasjoner av situasjoner (Bateman og Fonagy, 2003). Dette fører videre til utviklingen

av the alien self – selvet som er i aktivitet når det virkelige selvet er mentalt isolert (Bateman

og Fonagy, 2003).

4

Fonagy beskriver to former for mentaliseringssvikt: psykisk ekvivalens og

forestillingsmodus (Skårderud og Sommerfeldt, 2008). Førstnevnte viser til et

symboliseringsavvik hvor ytre og indre realiteter oppleves som like. Når vi mentaliserer har vi

et bilde av det vi persiperer. Det er ikke virkeligheten, men ”snapshots” av denne vi

mentaliserer. Som om blir til er. I en terapisituasjon kan for eksempel borderlinere oppfatte

en dør som blir lukket som avvisning. Forestillingsmodus er en alternativ måte å erfare

virkeligheten for barnet. Dette gjenspeiler seg ofte i lek der barn kan få en trestokk til å bli et

sverd. I en psykologisk sammenheng kan dette begrepet knyttes til dissosiering som er en

splittelse av ytre og indre tilstander. Borderlinere kan bruke ord som egentlig skal beskrive en

indre tilstand, men her mangler ordene referanser til klientenes følelsessituasjon der og da

(Jøgensen, 2006). På grunn av svikt i mentaliseringen har noen begrep oppstått; konkretisk

tenkning der klienten forklarer alt med konkrete erfaringer; og pseudomentalisering som

betyr at pasienten kan føle seg sikker på sin vurdering, men i realiteten tar feil. Sinne, frykt og

angst gjør vår mentaliseringsevne svakere og dermed kan man trekke analogier til borderline-

klienten som beskytter sitt skrøpelige selv ved å reagere med for eksempel sinne når et sårbart

emne blir trukket frem (Jørgensen, 2006).

MENTALISERINGSBASERT BEHANDLING AV BPD

Den mentaliseringsbaserte terapien har bakgrunn fra en psykodynamisk tilnærming til

behandling av BPD. En psykodynamisk terapeut prøver å finne ut hva som en unikt ved

klienten og hvordan denne skiller seg ut fra andre med tanke på livshistorie. Det er en genuin

interesse rundt hvorfor klienten oppfører seg slik han gjør og hvordan kommunikasjonen er.

Ved å observere de ordene en person bruker kan man danne seg et inntrykk av hvordan

personen har det innvendig. Derfor legges det stor vekt på klientens indre verden der fantasi,

drømmer, frykt, håp, impulser, selvpersepsjon og persepsjonen av andre regjerer. Den

psykodymaiske determinismen hevder at vi er bevisst forvirrede og ubevisst kontrollerte. Vi

lever livene våre i den tro at vi har fri vilje, men i mange sammenhenger er det en sannhet

med modifikasjoner. I mange sammenhenger lever vi livene våre etter et manus regissert av

ubevisstheten. En dynamisk terapeut oppdager manuset og hvilken rolle biologiske krefter,

tilknytninsproblemer, forsvarsmekanismer, objektrelasjoner og ubalansen i selvet spiller inn

hos klienten (Gabbard, 2005). Når klienten forteller om barndomsminner er dette ofte viktig

informasjon til terapeuten siden de kan ha en betydningsfull rolle i problemene klienten har.

5

Mange borderlinere har for eksempel en barndomshistorie av seksuelt misbruk og etiologien

og patogenesen kan ofte kobles til dette.

Bateman og Fonagy har utviklet et evidens-basert behandlingsprogram for

borderlinelidelser med bakgrunn i tilknytningsteorien (Bateman og Fonagy, 2003).

Behandlingens formål er å stabilisere selvets struktur hos borderlinere. Dette gjøres ved å

utvikle stabile interne representasjoner, utviklingen av et sammenhengende selv, evnen til å

skape sikre relasjoner og å kunne identifisere og uttrykke følelser hos klienten. Dette skjer ved

bruk av noen viktige strategier som blir brukt i terapien. Det bør være klarhet rundt formålet

og forventningene som stilles til terapien. Terapeuten og klienten må bli enige om disse

aspektene fordi borderlinere bruker andres motivasjon til utfall av situasjoner. Videre må

terapeuten bemerke seg hvordan klienten stabiliserer (Bateman og Fonagy, 2003) sitt selv-

struktur. Noen borderlinere kan drive med selvskading og andre kan misbruke rusmidler for å

komme seg unna intense følelser. Det er viktig at terapeuten baserer sin forståelse, tolkning og

intervensjon i forhold til stabilisatorene. En effektiv psykoterapi kjennetegnes ved at det er en

mental nærhet mellom terapeuten og klienten. Terapeuten blir ofte bombardert med aspekter

fra klientens ”alien self” og det er derfor viktig at førstnevnte kan akseptere disse endringene

som klienten projiserer over på terapeuten. Terapeuten bruker noen intervensjoner i terapien:

(1) tolkning; (2) observasjon; (3) konfrontasjon; (4) klarifikasjon; (5) oppmuntre til å

samarbeide; (6) empatisk validering; (7) psykoedukasjon og; (8) ris og ros. Tolkning betyr at

terapeuten tolker og kobler følelser, tanker, atferd og symptomer til den ubevisste konteksten.

Dette kan være i fokus på den overføringen som skjer i den terapeutiske alliansen.

Observasjon går ut på at terapeuten legger merke til non-verbal atferd som klientens

ansiktsuttrykk når det er bevegelse mellom kommentarer. Hvis det er noe klienten ikke ønsker

å akseptere er konfrontasjon en virksom intervensjon. Dette avviket viser hvilket bevisst

materiale klienten prøver å unngå. Klarifikasjon innebærer en reformulering eller

sammentrekking av det klienten prøver å si for å formidle et mer helhetlig syn på det som blir

kommunisert. Klienten hjelpes til å sette ord på det som er vanskelig. Oppmuntring til å

samarbeide går ut på å få klienten til å samarbeide om et tema og få hans mening rundt

temaet. Når klienten føler at terapeuten forstår hans subjektive erfaringer er han mer

tilbøyelige til å akseptere tolkninger fra terapeuten. Når terapeuten viser varme og emaptisk

validerer klientens følelser og tanker, kalles det for empatisk validering. Terapeutens oppgave

er også å psykoedukere klienten og kan gjøres ved for eks. å foklare forskjellen mellom sorg

og depresjon. I rollen som en varm og empatisk person er terapeutens oppgave også å gi

klienten veiledning og ros. Terapeuten skal gjennom sin atferd og kommunikasjon

6

demonstrere seg selv som en varm person som kan komme med råd og veiledning, slik det

skjer i de fleste nære relasjoner (Gabbard, 2005).

I terapien er fokuset hele tiden på her-og-nå siden man indentifiserer den viktige,

men ofte fraværende symbolske representasjonen. Borderlinere opplever ofte psykisk

ekvivalens og når fokuset er i nuet kan de lære å danne seg stabile, symbolske

representasjoner (Bateman og Fonagy, 2003). De har problemer med følelser og kan

anstrenge seg intenst for skille mellom affektive tilstander. Hvis de for opplever noe trist

oppstår en krisetilstand der de ikke vet hvordan de skal håndtere tilstanden og kan ty til

selvskading for å fortrenge følelsen. Det er viktig å få kontroll over disse utbruddene og

Bateman og Fonagys intervensjon går ut på å lære klienten om disse emosjonelle reaksjonene

i en gruppesammenheng. Fokuset er i hele terapien kontinuerlig rundt følelsene, forståelsen av

følelsetilstandene, forståelse av følelser i nåtiden og i kontrast til fortidens kontekst,

uttrykkelse av følelsene i en passende kontekst og på forståelse av responsen fra et

gruppemedlem (Bateman og Fonagy, 2003). Klienten må hjelpes til å vurdere hvem som

skapte følelsen, og hvordan, for å undersøke om følelsene er koblet til begivenheter enten i

umiddelbar eller fortidens kontekst, for å vurdere legitimiteten av følelsen til en gitt situasjon i

forhold til andres forståelse av pasienten og til å etablere den aktuelle ”locus” av disse

følelsene innenfor gjeldende forhold, enten tidligere eller nåværende, i form av

forsvarsmekanismer (Bateman og Fonagy, 2003). I gruppepsykoterapi må terapeuten forsikre

seg at gruppens affekter er utforsket og forstått av gruppen. Han må også forsikre seg om at

gruppeaffekter påvirker alle gruppemedlemmene og at de har en felles forståelse av de har

fortolket reaksjoner og motivasjoner bak affektene (Bateman og Fonagy, 2003).

Terapeuten skal fra starten av første terapitime ha et mentaliserende fokus, ikke-

vitende holdning og hele tiden være tilstede i nuet. Han må stille seg spørsmål om hvorfor

pasienten sier det han sier, hvorfor føler han selv føler det slik. Svarene på disse spørsmålene

gir terapeuten muligheten til å koble eksterne begivenheter med interne tilstander som

klienten oppfatter som uforståelige, ukontrollerbare og meningsløse. Dette betyr ikke at

terapeuten skal fortelle klienten hva hun føler eller hvorfor det føles slik. Klienten skal selv

skal bli oppmerksom på sine følelser, kunne beskrive disse og skape en forståelse. Noen

ganger kan terapeuten begå feil og da er det viktig at en innrømmelse finner sted. Feilene skal

ikke dekkes, men heller reflekteres over og man kan bli nødt til å endre intervensjon etter

dette. Når dette skjer lærer klienten at man reflekterer over hva som foregår i et sinn

(Jørgensen, 2006).

7

Når klienten begynner å utforske sitt følelsesliv, overføres klientens tidligere

opplevelser over på terapeuten. Disse opplevelsene kan være avhengighet, kjærlighet,

sesksuell tiltrekning, sjalusi osv. som personen følte i forhold til viktige personer i sitt liv.

Dette skjer ubevisst og når slik overføring oppdages kan den hjelpe til med å overkomme

fortidens traumer. Bateman og Fonagy definerer dette som klassisk overføring. Ifølge de skal

slik overføring ikke brukes overfor borderlinere og vektlegger heller et moderne syn på

overføring der fokuset er på utforskningen av latente meninger og tro. Dette fremprovoseres i

terapien og klienten får frem de responsene som er viktige for å skape et stabilt selv (Bateman

og Fonagy, 2003). Når borderlinere blir eksponert for undertrykkede og ubevisste følelser kan

det i mange tilfeller føre til motstand mot forandring. I mange tilfeller er forståelsen av

motstanden av ypperste viktighet for terapeuten. Hvis klienten kommer for sent til timen eller

er taus i terpiforløpet er dette noe terapeuten bør bemerke seg med interesse. Motstand i

overføring har med tryggheten i den terapeutisk alliansen å gjøre, klienten forblir taus hvis

han frykter negativ respons om terapeuten ikke deler det samme synet. Noen ganger kan

terapeuten bli påvirket av den overføringen som skjer og opplevelser han selv hadde en gang i

tiden kommer frem. Dette kalles for motoverføring og kan få frem følelser i terapeuten som

ofte oppstår som en naturlig reaksjon på det klienten sier eller gjør. Winnicott (1949) kaller

dette for objektivt hat og mener at slike følelser oppstår ikke hos terapeuten fordi han har

uløste, ubevisste konflikter, men reagerer som enhver annen hadde gjort på klientens atferd

(Winnicott, 1949, I: Gabbard, 2005). For å gjenopprette den mentale nærheten må terapeuten

gå tilbake til å være nøytral og ha en splittelse i tanker og følelser. Hvis pasienten er sint så

kan ikke terapeuten reagere som andre muligens gjør, nemlig med sinne. Hvis han gjør det så

svekkes tilliten til terapeuten og klienten får rett i sine overbevisninger om at ingen forstår

han. Carsten Renè Jørgensen vektlegger at psykodynamiske terapeuter bør være dyktige til å

håndtere problemer som tvetydighet og følelser av kaos (Jørgensen, 2006).

DIALEKTISK ATFERDSTERAPI FOR BODERLINELIDELSE (DAT)

Vi har til nå lest om mentaliseringsbasert terapi og viktigheten av å fremme

mentaliseringsevnen hos borderlinere. Nå skal vi se nærmere på en annen intervensjon for

behandling av borderlinelidelse, nemlig dialektisk atferdsterapi, utviklet av Marsha Linehan

og kolleger (Linehan et al., 1993, I: Baer, 2003). Filosofien bak terapien er omkring et

dialektisk verdenssyn som postulerer at virkeligheten består av motsetningskrefter. Syntesen i

dette består av en tese og en antitese og når disse møtes skapes nye krefter. Det betyr med

8

andre ord at bruddstykker av viten blir sammensatt til et hele. Dette hele er den virkeligheten

borderlinere mangler siden flere fragmenter av viten ligger strødd rundt i deres selv, det er

ingen sammensatt selv. Det skjer hele tiden en kontinuerlig forandringsprosess og i DAT er

den sentrale dialekten rundt relasjonen mellom aksept og forandring. Terapeutens mål er å

oppsøke antitesene som eksisterer i terapien og i klientens liv og skape synteser ut av dette.

En stor del av DATs teoretiske rationale er basert på visdom og teknikker fra Østen. Linehan

bruker begrepet mindfulness i terapien og beskriver tre Hva-ferdigheter (observasjon,

beskrivelse og deltakelse) og tre Hvordan-ferdigheter (ikke-dømmende, et-sinn og

effektivitet) som klientene lærer seg i en ferdighetsgruppe som varer i et år. Klientene blir

oppmuntret til å akseptere seg selv, regulere emosjoner, toleranse overfor uro, deres

livshistorier og den situasjonen de befinner seg i (Linehan, 1993a, 1993b, I: Baer, 2003). En

slik øvelse kan være identifisering og endring av tanker med mantarer som ”Man ikke er ens

tanker” og ”Tanker er ikke fakta” (Segal, Williams & Teasdale, 2002; Linehan et al.,

1993a, 1993b, I: Baer, 2003). Linehan beskriver borderlinere som emosjonelle fobikere siden

de frykter sterke følelser. Når de prøver å unngå tanker og følelser er det dette som gjør at

lidelsen vedvarer. Hun mener at ved å observere disse vanskelige tankene og følelsene uten å

identifisere seg med disse kan fungere som eksponering. Når dette skjer en rekke ganger vil

fryktresponsen utslukkes og atferden som oppsto som en følge av frykten blir eliminert. Dette

forbedrer klientenes toleranse overfor vanskelige følelser og kan bearbeide disse effektivt

(Linehan, 1993a, 1993b, I: Baer, 2003).

I sin biososiale teori (Linehan et al., 1993, I: Baer, 2003) hevder hun at borderlinere

innehar en dysfunksjon i emosjonsreguleringssystemet. De sees på som et resultat av en

biologisk sårbarhet for emosjonelle stimuli i tillegg til at de har problemer med å modulere

emosjoner selv. Dette fører til at de opplever intense emosjonelle reaksjoner på emosjonelt

ladet stimuli. Videre har de en forsinket tilbakegang til emosjonstilstanden (baseline) som

eksisterte før de ble eksponert for det nye stimuliet. Klientene får problemer med å regulere:

(1) fysiologisk opphisselse, (2) får vansker med å flytte oppmerksomheten bort fra det

emosjonelt ladde stimuliet, (3) får vansker med informasjonsprosessering på grunn av høye

verdier av emosjonell aktivitet og har (4) problemer med å erstatte impulsiv atferd med

hensiktsmessig atferd (Linehan, Cochran & Kehrer, 2001, I: Barlow, 2008). Dette kan også

føre til andre typer for psykopatologi som kronisk angst og depresjon (Bradley, Zittel &

Westen, 2005; Linehan, Cochran & Kehrer, I: Barlow, 2008). Teorien vektlegger at ikke alle

slike individer nødvendigvis utvikler BPD. Det invalidiserende miljøet (for eks. hjem, skole,

vennegjengen) kan avvise individets forsøk på å kommunikasjon av private saker. Man kan av

9

det samme miljøet bli ”straffet” når noe vondt har skjedd. Til slutt kan problemer bli

oversimplifisert slik at individet må fortrenge det inntrufne. Hvis for eksempel et barn har blitt

seksuelt misbrukt og forteller sin mor om dette og hun blir sint på, så lærer barnet å fortrenge

det vonde. Ved å ikke kunne snakke om det vonde og heller ikke få en følelse av forståelse

lærer barnet å fortrenge. I en undersøkelse viste det seg at de personene som kom innunder

kriteriene for BPD også hadde en historie av seksuelt misbruk i barndommen (Silk, Lee, Hill

& Lohr, 1995; Linehan, Cochran & Kehrer, I: Barlow 2008).

Alt etter alvorlighetsgraden plasseres borderlinere i en av fem stadier. I før-

behandlingsstadiet forberedes klienten på hva som venter i terapiforløpet og hvilke

forpliktelser som venter begge. Klienten blir presentert for DBT, hvordan den brukes og

viktigheten av ferdighetstilegnelse. Terapeuten samler inn relevante data om klienten ved

bruk av intervju og analyser om høy-prioritets målatferd blir innlemmet i terapien videre.

Terapeuten anstrenger seg for at klienten forplikter seg til å unngå NSSI-atferd1. I de neste

stadiene skal; klienten stabiliseres og lære seg atferdskontroll; lære å føle seg bedre; gjensidig

samarbeide for å bedre livssituasjonen og til slutt hjelp med å finne ”friheten” (Linehan,

Cochran & Kehrer, I: Barlow, 2008). Vi leste innledningsvis at dette er en krevende

klientgruppe med tanke på deres kaotiske følelsesliv og i terapisammenheng stilles det krav til

terapeuten. Linehan beskriver tre bipolare dimensjoner som må balanseres i terapien. Den

første dimensjonen berører aksept og forandring. Terapeuten skal ha en ikke-dømmende

innstilling og praktisere aksept overfor klienten i den terapauetiske alliansen. Fokuset skal

være her-og-nå for det er nettopp her forandringens potensiale ligger. I den andre

dimensjonen påpeker hun viktigheten av medfølelse og troen på terapien, seg selv og klienten

siden alt sammen motoverføres tilbake til klienten. I den siste dimensjonen mener hun at

terapeuten må kunne balansere høy grad av læring og forsterkning overfor klienten.

Terapeuten må fremme positiv atferd og nekte å gjøre ting for klientene som de kan

klare selv (Linehan, Cochran & Kehrer, I: Barlow, 2008). Akkurat som i mentaliseringsbasert

der de bruker aktivt behandlingsstrategier for borderlinere bruker DAT-terapeuten dialektiske

strategier aktivt i hele terapiforløpet. Dialektisk tenkning vektlegges i hele terapien og

terapeuten kan gjennom modellering lære klienten dette. Klienten får hjelp til å bevege seg fra

enten-eller tenkning til både-og tenkning. Siden DAT har hentet mye av sin filosofi fra

buddhismen er all form for ekstremitet og stivhet i terapien sett på som ikke-dialektisk og

rettes opp umiddelbart ved oppdagelse. Det blir brukt en del behandlingsteknikker i DAT,

blant annet: (1) bruk av paradoks; (2) bruk av metafor; (3) spille djevelens advokat; (4)

1 NSSI: Non-Suicidal-Self-Injury

10

forlenging – aikido (Linehan, Cochran & Kehrer, I: Barlow, 2008). Når terapeuten bruker

paradokset skjer det uten forklaring på hvordan ting kan løses, men klienten blir introdusert

for en fortelling eller en gåte som klienten må løse selv. Hvis klienten stiller spørsmål blir han

enten møtt med stillhet eller et nytt spørsmål fra terapeuten. Ifølge DAT fører slikt til

selvstendighet hos klienten. Det er et høyt fokus på problemløsning og blir ansett som de

strategiene som fører til forandring hos borderlinere. Ulikt fra mentaliseringbasert terapi

brukes det i DAT metaforer, analogier og fortellinger. Metaforisk bruk skal ta for seg noe

klienten forstår og bruker denne kunnskapen som en analogi til noe uforståelig. Å spille

djevelens advokat er en argumenterende strategi som går ut på at terapeuten redegjør

klientens dysfunksjonelle tanker i en ekstrem form. Denne ekstremiteten fører til slutt til en

utsletting av tanken. Forlenging eller aikido brukes når terapeuten tar det klienten sier mer

seriøse enn det klientens intensjon opprinnelig var og brukes når klienten truer med for eks. å

ta selvmord for å få gjennom viljen sin.

Når forandring enten er på vei til å skje eller bevisstheten om gamle ødeleggende

tankemønstre oppstår hos klienten kan det noen ganger hende at terapiforløpet stopper opp.

Linehan beskriver dette som dialektiske dilemmaer, atferdsmønstre fra klientens side som

interferer med terapien. Det er seks typer atferd som er polarisert i tre dimensjoner: (1)

emosjonell sårbarhet-selvinvalidisering; (2) aktiv passivitet-tilsynelatende kompetanse; og (3)

ubarmhjertig krise-undertrykket sorg (Linehan, Cochran & Kehrer; I: Barlow, 2008).

Hvis intervensjonene og strategiene ikke fører til fruktbare resultater brukes en

atferdsanalyse. Denne anses som blant de viktigste strategiene og ikke minst den

vanskeligste. Hensikten er å utvelge et problem og deretter empirisk finne ut hva som

forårsaker det, hvilke hindre som fører til vedvarenhet og hvilke hjelpemidler er tigjengelige

for å løse det. Atferdsanalysen belyser fire spørsmål: (1) er ineffektiv atferd forsterket, er

effektiv atferd etterfulgt av utsatt belønning?; (2) har klienten tilstrekkelig atferdsferdigheter

til emosjonsregulering, responderer ferdighetsmessig på konflikter og administrerer sin egen

atferd?; (3) eksisterer det avvikstendenser eller er effektiv atferd en undertrykket frykt eller

skyldfølelse?; og (4) er klienten uoppmerksom på kontigensene som opererer i dens miljø

eller er effektiv atferd undertrykket av feilaktig tro og antakelser?

Svarene på disse spørsmålene fører til at terapeuten kan velge behandlingsprosedyrer

som passer til den enkelte klienten. En måte å gjøre dette på er ved å analysere diary card.

Disse kortene er hjemmelekser for klienten og brukes når atferden er i ferd med å gjenta seg

eller vedvarer. Hver gang slikt skjer skal klienten lese kortet og følge prosedyren for å løse

situasjonen. I terapitimen er terapeutens oppgave å identifisere ytre og indre faktorer som

11

bidrar til en spesifikk atferd. Helt til slutt testes og utvikles det hypoteser som omhandler den

vedvarende atferden. Når dette er utført presenteres klienten for problemsløsningteknikker;

(1) ferdighetstrening individuelt eller i gruppe; (2) kognitiv endring der fokuset er på

emosjonelle endringer som en følge av de kognitive elementene og konsekvensene av disse;

(3) eksponering og; (4) forløpsprosedyrer der man prøver å endre årsakene til

problematferdkjedene. Vi skal ikke ta for oss alle teknikkene, men tar en nærmere kikk på

ferdighetstrening. Teknikken vektlegges gjennom hele terapiforløpet og kan skje i grupper

eller individuelt. I begge tilfellene oppfordrer terapeuten at klienten bruker ferdighetene

aktivt. Gjennom modellering, instruksjoner og rådgivning kan terapeuten forsterke disse slik

at klienten kan generalisere instruksjonene til også å gjelde utenom terapi.

DAT har bred empirisk støtte for effektiviteten og virkningen i behandling overfor

BPD. Intervensjonen har blitt evaluert ved seks tilfeldige tester. Resultatene viser at

intervensjonen er en sterk evidens-basert behandling for BPD (Koons et al,. 2001; Linehan et

al,. 1991, 1999, 2002, 2006; Linehan, Heard & Armstrong, 1993; Linehan, Tutek, Heard &

Armstrong, 1994; Verheul et al., 2003, I: Barlow, 2008). I fire av studiene viste det seg en

markant reduksjon i selvmordsforsøk, selvskading og suicidal tenkning (Koons et al., 2001;

Linehan et al., 1991, 1999, 2002; Verheul et al., 2003,: I: Barlow, 2008). I to studier som tok

for seg stoffavhengige klienter som også hadde BPD viste det seg at DAT var mer effektivt

for disse enn for klientene i kontrollgruppen (Linehan et al., 1999, 2002, I: Barlow, 2008).

LIKHETER OG FORSKJELLER I MBT og DAT

Mentalisering finner vi i alle former for psykoterapier, men i MBT fremmes den sterkere. Vi

leste tidligere at psykisk determinisme sier at individet lever sitt liv etter et manus som er

forfattet av ubevisstheten. Vi har god emosjonsregulering når vi evner å forstå vårt eget og

andres sinn. Men når vi ikke klarer det så brister virkelighetsbildet, misforståelser kan lett

oppstå og ifølge Bateman og Fonagy er det disse bristene som er grunnen til svekket

mentaliseringsevne. I DAT derimot har Linehan fokusert på den biososiale teorien og hevder

at svekket mentaliseringevne skyldes en dysfunksjon i emosjonregulering. Det dialektiske

synet hevder at viten ligger strødd rundt og når det samles oppstår et hele. Ved å oppsøke

antiteser prøver terapeuten på at klientene skaper meningsfulle synteser ut av dette. I MBT er

vekten lagt på overføringen fra terapeuten til klienten. Ved å speile ønsket respons tilbake

hjelper terapeuten klienten med å forstå hva han føler og hvorfor han føler det. Klienten skal

finne seg selv ved hjelp av mentale prosesser i terapeuten og sistnevnte skal også forstå seg

12

selv gjennom klientens mentale tilstand. Grunnholdningen til terapeuten er å være ikke-

vitende og med dette menes at han aktivt spør klienten om hva han tenker og føler. Når slik

villighet vises av klienten får terapeuten et innblikk i de interpersonelle prosessene hos

klienten (Bateman og Fonagy, 2006). Klientene er mer mottakelige for slike tolkninger når de

føler at deres subjektive erfaringer blir lyttet til. Terapeuten kan endre klientens

mentaliseringssvikt ved å fremheve alternative perspektiver som fører til kommunikasjon.

Bateman og Fonagy vektlegger at overføring må komme over tid. I starten skal terapeuten

kartlegge de ulike perspektivene og den interne påvirkning fra klienten. Han må starte fra en

ikke-vitende posisjon der iver etter forståelse er hele tiden tilstedeværende. For å bygge opp

dette brukes overføringsspor og de finner han etter flere samtaler med klienten. Terapeuten

kan for eksempel lese i klientens journaler og finne tendenser som opprettholder sykdommen

hos klienten og eventuelt terminering av terapi (Bateman og Fonagy, 2003).

Vi leste tidligere at DAT er inndelt i fem stadier. I det første stadiet forberedes

klienten på terapiens innhold, forventninger, krav og viktigheten av ferdighetstilegnelse blir

lagt frem. I de neste stadiene skal klienten lære seg å kontrollere affekter og finne frem til

friheten i sinnet. Det som imidlertid er ganske likt med MBT er de tre bipolare dimensjonene

til Linehan (Linehan, Cochran & Kehrer, I: Barlow, 2008). Ifølge disse må terapeuten ha en

ikke-dømmende innstilling og praktisere aksept overfor klienten. I MBT skal terapeuten ha en

ikke-vitende, men nysgjerrig holdning for å fremme mentaliseringsevnen hos klienten.

Terapeuten må også ha troen på seg selv, klienten og terapien siden alt motoverføres til

klienten. Det må være en balanse mellom læring og fortserkning overfor klienten. Positiv

atferd skal fremmes og det samme skjer i MBT når terapeuten roser eller veileder klienten.

Formålet og klarheten rundt terapien er også likt med DAT; terapeuten og klienten må bli

enige om disse. Han må dessuten kartlegge hvilke stabilisatorer klienten bruker for

opprettholde selv-strukturen. Dette kan sammenlignes med den kartleggingen DAT-

terapeuten gjør når han inngår avtale med klienten om NSSI-attferden som ikke skal utføres i

en gitt periode. Atferd som interferer som interferer med terapien bør adresseres straks siden

man kan man få svar om klienten ved å analysere materialet.

I DAT brukes metaforer aktivt. Hensikten bak dette er at klienten skal bruke det han

forstår som en analogi til det han ikke forstår. Hvis klienten og terapeuten har diskutert en

gåte og klienten fant løsningen så kan den brukes som en analogi til å løse problemer der

klienten sitter fast en annen gang. Linehan et al. mener at slike analogier gir klienten

alternative måter å tenke dialektisk på (Linehan, Cochran & Kehrer, I: Barlow, 2008). Å tenke

dialektisk betyr å ha kunne flere tanker samtidig og klare å akseptere det. Dette er ulikt fra

13

MBT der bruk av metaforer frarådes. Bateman og Fonagy (2003) mener at borderlinere har fra

før en dårlig utviklet evne til å kunne bruke sekundære representasjoner (analogier) og

begrenset symbolsk binding, derfor vil bruk av metaforer være unyttig. De klarer knapt å

holde en tanke eller ønske av gangen slik at forsøk på å få de til å tenke abstrakt vil føre til at

de vil bli forvirrede (Bateman og Fonagy, 2003).

En fellesnevner for begge terapiformene er hvordan relasjonen mellom klienten og

terapeuten er. Ingen terapiform vil nå inn til klientens indre om ikke en god og trygg klient-

terapeut relasjon er opprettet. Freud var oppmerksom på at klientene ikke ville kunne klare å

fortolke og forstå inntil en god relasjonell harmoni var tilstedeværende (Freud, 1912/1958/,

1913/1966). Han identifiserte tre aspekter ved den terapeutiske alliansen: (1) overføring –

klientens ubevisste identifisering av like personer fra sin fortid, (2) motoverføring –

terapeutens ubevisste kobling av klienten til andre eller uløste konflikter fra hans fortid; og (3)

klientens positive og vennlige kobling med andre fra sin fortid (Freud, 1913/1958, 1913/1966,

I: Gabbard, 2005). Det siste aspektet har fått termen alliansen og har vært i utvikling av en

del psykoanalytikere (Greenson, 1965; Zetzel, 1956; I: Gabbard, 2005). Carl Rogers (1951)

skapte den idelle terapeutiske relasjonen der han vektla terapeutegenskaper som empati,

ekthet og ubetinget positivt syn på klienten (Rogers, 1951, I: Bachelor og Horvath, 1999).

Ifølge han er det viktig at terapeuten har en varm og empatisk holdning allerede fra starten av

terapien og det viser seg at klientene vurderer en terapeut utifra dette. Siden borderlinere har

et skjørt selv viser det seg at terapeuter mener at alliansen er vanskeligere å utvikle og

oprettholde med slike klienter. Borderlinerens kaotiske overføring fører til at vedlikeholdelsen

og utviklingen av alliansen forstyrres og det kan ta en stund før klienten forstår at terapeuten

er en hjelpsom person som ønsker å hjelpe klienten med å oppnå de terapeutiske målene

(Adler, 1979, I: Gabbard, 2005). Dessuten er det viktig at terapeuten beklager seg om noe i

den terapeutiske alliansen gikk galt eller om det oppsto misforståelser. Borderlineren har en

begrenset kapasitet til å skille mellom intensjon og handling. Derfor er det viktig at terapeuten

holder det han lover. Selv om klienten kan forstå at terapeuten forglemte seg og beklager seg,

kan troen i mange sammenhenger være at han er mislikt eller blir straffet av terapeuten

(Bateman og Fonagy, 2003).

Vi leste tidligere i oppgaven at på grunn av borderlinerens motoverføring kan det det

oppstå objektivt hat hos terapeuten. Dette hatet oppstår ikke fordi terapeuten misliker klienten

eller selv har uløste konflikter, men fordi den reaksjonen hadde alle mennesker opplevd på

samme måte. Men i noen tilfeller kan terapeuten bringe med seg sin egen livshistorie i

alliansen som igjen påvirker harmonien. Studier som tar for seg terapeutenes livshistorier

14

viser at de tenderer å gjenskape atferdsmønstre fra tidligere i livet og behandler klienten

deretter (Henry, 1996; Henry & Strupp, 1994, I: Bachelor & Horvath, 1999). Terapeuter som

var selvkritiske og neglisjerende overfor seg selv var mer tilbøyelig til å være fiendtlige og

kontrollerende overfor klientene enn terapeuter med positive selvbilder (Henry & Horvath,

1994, I: Henry & Horvath, 1999). Dette forteller oss hvor viktig det er å hele tiden ha fokus på

den terapeutiske alliansen i begge terapiene.

KONKLUSJON

Borderline personlighetsforstyrrelse er omfattende og kompleks. Behandlingen kan utføres på

to måter og i denne oppgaven har jeg belyst mentaliseringsbasert terapi og dialektisk

atferdsterapi. Disse to har gode resultater å vise til. Selv om teoriene har forskjellige

utgangspunkter så har de et felles aspekt og det er å bedre mentaliseringsevnen til

borderlinere. Bateman og Fonagys intervensjon har vist oss hvor viktig terapeutens rolle er

når han skal utforske klientes manus og finne ut hvilke måter unikheten er tilstede på. Når

terapeuten kommuniserer med klienten prøves det å finne hvor problemet ligger eller hva

aktivere en spesifikk repsons hos klienten. Projiseringen fra klienten gir terapeuten innsikt i

klientens verden. Dermed kan behandlingen finne sted. Dialektisk atferdsterapi vinkler seg

inn på BPD fra en annen side når de forklarer den med biososiale teori. Svikt i

emosjonsreguleringssystemet fører til en svekket kognisjonsevne og med det; svekket

mentaliseringsevne. Borderlineren har problemer med å forstå metaforer og hos Linehan et al.

brukes disse ofte i terapien i motsetning til MBT. Den løsningen klienten kommer ved selv i

gåteløsning brukes videre som analogier til problemløsninger når klienten sitter fast. En annen

viktig del av DAT er mindfulness som bidrar til at borderlinere klarer å holde vonde og

vanskelige tanker i sinnet og akspetere de.

I begge intervensjonene er terapeutvariabler som varme og empati av særdeles viktighet. Den

terapeutiske alliansen skal gi klienten den tryggheten og støtten de ellers har vært i mangel av.

Jeg har med denne oppgaven redegjort for mentaliseringsbasert terapi og dialektisk

atferdsterapi i behandling av borderline personlighetsforstyrrelse. Intervensjonene har god

empiri som viser at de kan være effektive for behandlinge av denne klientgruppen.

15

REFERANSER

Bachelor, A. & Horvath, A. (1999). The therapeutic relationship. I: M. A. Hubble, S. D.

Miller & B. L. Duncan (red.), The heart and soul of change: What works in therapy. N.Y:

American Psychological Association, s. 133-163

Baer, R.A. (2003). Mindfulness training as clinical intervention: A conceptual and empirical

review. Clinical Psychology: Science and practice, 10/2, s. 124-142.

Bateman, A. & Fonagy, P. (2003). The Development of an Attachment-Based Treatment

Program For Borderline Personality Disorder. Bulletin of the Menninger Clinic, vol. 67, s.

187-211.

Bateman, A. & Fonagy, P. (2006). Mentaliseringsbaseret behandling af borderline

personlighedsforstyrrelser. København: Akademisk Forlag, s. 137-185.

Choi-Kain, L.W. & Gunderson, J.G. (2008). Mentalization: Ontogeny, assessment, and

application in the treatment of Borderline personality disorder. Lastet ned 9. desember 2009,

fra http://ajp.psychiatryonline.org/cgi/content/full/165/9/1127

Gabbard, G.O. (2005). Psychodynamic Psychiatry in Clinical Pratcice, 4. utgave. Kapittel

1+2+4

Jørgensen, C.R. (2006). Personlighedsforstyrrelser. Moderne relationel forståelse og

behandling af borderlinelidelser. København: Akademisk Forlag (kap. 5, s. 338-395).

Linehan, M.M. Cochran, B.N. & Kehrer, C.A. (2008). Dialectical Behavior Therapy for

Borderline Personlity Disorder. I: D.H. Barlow (ed.). Clinical handbook of psychological

disorders. A Step-by-Step Treatment Manual, 4rd. New York: Guilford, s. 365-420.

Seligman, M.E.P., Walker, E.F. & Rosenhan, D.L. Abnormal Psychology. 4 utgave.

N.Y.: W.W. Norton Company. (2001)

16

Siegler, R., DeLoache, J. & Eisenberg, N. How children develop. 1. utgave. Worth Publishers,

N.Y. (2003)

Skårderud, F. & Sommerfeldt, B. (2008). Mentalisering – et nytt teoretisk og terapeutisk

begrep. Lastet ned 7. desember 2009, fra http://www.tidsskriftet.no/?seks_id=1685473

17