BED SITE TEACHING (CRS)PNEUMONIA

Diajukan untuk memenuhi tugas Program Pendidikan Profesi Dokter (P3D)SMF Ilmu Penyakit Anak

Disusun oleh:Yasir Hady12100114037

Partisipan :Nurul Fauziah Mahmudah12100114022Novian Adi Saputra12100114089Fitri Milasari12100114031Hafizh Budhiman Mahmud12100114050Iin Farlina12100114088Mutiara Ratry Purwati12100114034Fithri Latifah Amrulloh12100113070

Preseptor:

Nina Surtiretna, dr., Sp.A., M.Kes

SMF ILMU PENYAKIT ANAKPROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER (P3D)FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM BANDUNGRS MUHAMMADIYAH BANDUNG2015

IDENTITAS PASIEN Nama : An. N Jenis Kelamin: Perempuan Tanggal Lahir: 20 Juni 2014 Usia: 9 bulan 26 hari Anak ke: 2 dari 2 bersaudara Alamat : Maleer Tanggal masuk RS : Rabu, 15 April 2015 Tanggal Pemeriksaan: Kamis, 16 April 2015

Identitas Orang Tua Nama Ibu : Ny. E Usia: 31 tahun Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Nama Ayah : Tn. A Usia: 36 tahun Pekerjaan : Pegawai Swasta

AnamnesisKeluhan Utama: Panas badanAnamnesis KhususPasien mengeluhkan adanya panas badan sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit (Jumat,10-4-15). Panas badan dirasakan muncul tiba-tiba dan dirasakan hilang timbul tetapi tidak dipengaruhi oleh waktu. Orang tua pasien pernah mengukur suhu tubuh pasien dengan termometer, panas badan pernah mencapai 390C. Pada saat 4 hari sebelum masuk rumah sakit pasien dibawa ke poliklinik anak RSMB. Keluhan sudah diobati dengan obat penurun panas yang diberikan dari poliklinik, panas turun sementara & respon berkeringat, kemudian setelah 4 jam kemudian panas naik kembali.Keluhan disertai batuk tidak berdahak tanpa pilek, nafas cepat terutama saat panas badan meningkat. Nafas cepat dan dangkal dan tidak terdengar suara mengi dan mengorok. Pasien menjadi rewel, terlihat menggigil, dan nafsu makan menurun, hanya 2 sendok tiap makan kemudian pasien mual dan enggan menelan makanan. Keluhan disertai juga dengan BAB mencret 1x tanpa disertai lendir & darah.Keluhan nafas cepat tidak disertai dengan suara mengi, mengorok, dan tanpa batuk hebat yang terus-menerus. Tidak disertai dengan keluar cairan dari telinga. Keluhan tidak disertai dengan penurunan kesadaran, kejang, terlihat mengantuk, ataupun malas menetek. Tidak disertai bercak kemerahan di kulit, bintik-bintik merah di kulit, mimisan, gusi berdarah, muntah darah, atau BAB berdarah. Bayi tidak terlihat kesakitan pada saat buang air kecil. Tidak disertai dengan kebiruan di sekitar mulut.Pada saat 4 hari sebelum masuk rumah sakit pasien dibawa ke klinik anak dan diberi penurun panas tapi tidak ada perbaikan akhirnya pasien dibawa ke rumah sakit dan disarankan untuk dirawat. Pasien sudah dirawat selama 1 hari dan belum ada perbaikan.

Riwayat Penyakit Dahulu. : Keluhan belum pernah dialami pasien sebelumnya. Orang tua pasien mengatakan bahwa pasien jarang sakit.Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat alergi di keluarga disangkal Dirumah tidak ada anggota keluarga dengan gejala yang samaRiwayat kehamilan : Selama mengandung, ibu kontrol teratur ke bidan, tidak pernah mengalami sakit berat seperti hipertensi, kencing manis, anemia, infeksi saluran kemih. Pasien lahir dari ibu P2A0 yang merasa hamil cukup bulan, letak kepala, lahir spontan, ditolong oleh bidan, langsung menangis, air ketuban jernih, dengan berat lahir 2,6 kg. Panjang lahir 49 cm.Riwayat imunisasi : Menurut ibu pasien, pasien telah diimunisasi dasar lengkap yang terdiri dari Polio 3 kali, Hepatitis 3 kali, BCG 1 kali (1 bulan) , DPT 3 kali, Campak 1 kali (9 bulan) di bidan. Riwayat makanan : 0-6 bulan : ASI 6 bulan - sekarang : ASI + bubur saringRiwayat tumbuh kembang :Motorik kasar: sudah bisa berdiri dengan peganganMotorik halus: mengambil makanan / mainanBahasa: sudah bisa berkata-kata terpotongSosial: sudah ingin menyatakan keinginan

Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum : sakit sedang Kesadaran : composmentis Tanda vital : Tekanan darah : 100/70 mmHg Nadi : 120x/mnt, teratur, isi cukup, equal Suhu : 38 oC Pernafasan : 44x/menit torakoabdominalAntropometri Berat Badan : 6,2 kg Tinggi Badan : 66 cm Lingkar kepala : 40 cm Lingkar dada : 43 cm BB/U : diantara -1 sampai -2 SD (normal) TB/U : diantara -1 sampai -2 SD (normal) BB/TB : diantara 0 sampai -1 SD (normal) Status gizi : baik

Status Generalis Kulit: biru , pucat -, ikterik -, rash -, ptechiae - Otot: tidak ada atrofi Tulang: tidak ada deformitas Sendi: tidak ada kelainan Kepala: normocephal, simetris Bentuk: tidak ada kelainan bentuk Mata: letak simetris, conjunctiva anemis -/-, sclera ikterik -/-, cekung -/-, pupil isokor, reflek cahaya +/+ Hidung: deviasi septum -, PCH -, sekret -/-, perdarahan -/- Telinga: simetris, sekret -/- Mulut: perioral sianosis -, mukosa mulut basah, perdarahan gusi - Tonsil: T1/T1 Faring: tidak hiperemis Leher: pembesaran KGB -, tiroid - Thoraks: simetris, bentuk kanan = kiri, retraksi interkostal - Pulmo: bentuk normal, simetris, VBS kanan=kiri, ronchi -/-, wheezing -/- Cor: S1 dan S2 murni reguler, murmur -, gallop , ictus kordis tidak terlihat dan terpalpasi pada ICS 4 linea midklavikularis sinistra Abdomen : I: cembung, jelas, hiperemis - P: lembut, massa -, turgor kulit baik P: timpani A: bising usus + normal Hepar: hepar tidak teraba Limfa: limfa tidak teraba Extrimitas: bentuk normal, tidak ada deformitas, akral hangat, CRT Corg.

Pencegahan Makan yang teratur Vaksin PCV (Pneumococcal Conjugated Vaccine) setelah sembuh dan 2 bulan kemudian Vaksin influenza ulangan 1 kali tiap 1 tahunPrognosis : Quo ad vitam : ad bonam Quo ad fungtionam : ad bonam Quo ad sanationam: dubia ad bonam