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Enferm Infecc Microbiol Clin. 2014;32(6):386395

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Formacin mdica continuada: Infeccin nosocomial. Fundamentos y actuacin clnica

Infeccin nosocomial en el paciente receptor de un trasplantede rgano slido o de precursores hematopoyticos

Asuncin Moreno Camachoa, e Isabel Ruiz Campsb

a Servicio de Enfermedades Infecciosas, Hospital Clnic-IDIBAPS, Universidadde Barcelona, Barcelona, Espanab Servicio de Enfermedades Infecciosas, Hospital Universitari Vall dHebron, UniversidadAutnoma de Barcelona, Barcelona, Espana

informacin del artculo

Historia del artculo:

Recibido el 26 de mayode 2014Aceptado el 27 de mayo de 2014

On-line el18 dejuniode 2014

Palabras clave:

Infeccin nosocomial

Trasplante de rgano slido

Trasplante de progenitores

hematopoyticos

Bacterias multirresistentes

Medidas preventivas

r e s u m e n

Las infecciones ms frecuentes en pacientes con trasplante de rgano slido son las bacterianas, fun-

damentalmente durante el primer mes postrasplante, la mayora adquiridas en el mbito hospitalario.

Las infecciones nosocomiales comportan una gran morbilidad y constituyen la causa ms frecuente de

mortalidad en ese periodo precoz del trasplante. Suelen ser infecciones a menudo por microorganismos

multirresistentes, destacando fundamentalmente enterobacterias gramnegativas, bacilos gramnegati-

vos no fermentadores, enterococos y estafilococos. Los pacientes ms expuestos a padecer infeccin

nosocomial por bacterias son los colonizados previamente durante la lista de espera con bacterias mul-

tirresistentes. Los focos ms frecuentes son los relacionados con los catteres intravasculares, la va

urinaria, el pulmn y la herida quirrgica. Las medidas preventivas son las mismas que las aplicadas

en los pacientes hospitalizados no inmunodeprimidos, salvo en caso de pacientes con riesgo elevado de

desarrollar infeccin fngica, a los que se han de administrar antifngicos durante el tiempo de hospitali-

zacin y vacunar segn recomendaciones a lospacientes en lista de espera como prevencin de infeccin

en el periodo precoz del trasplante. A pesar de que la morbimortalidad asociada a las infecciones en el

trasplante de progenitores hematopoyticos (TPH) ha disminuido considerablemente en los ltimos anos,

estas continan siendo una de las complicaciones ms destacables en estos pacientes. Por otra parte, y

al igual que en la poblacin general, las infecciones nosocomiales han incrementado su incidencia en las

diferentes fases del TPH. Es difcil establecer unas medidas preventivas generales en estos pacientes, yaque existen muchos factores que condicionan las infecciones nosocomiales: estn sometidos a mltiples

tratamientos antibiticos e intervenciones, el grado de neutropenia e inmunodepresin es variable de

paciente a paciente y, finalmente, combinan constantemente la estancia hospitalaria y domiciliaria en el

proceso del trasplante. Sin embargo, existen medidas que ayudan sin duda a mejorar la situacin actual.

2014 Elsevier Espaa, S.L. y Sociedad Espaola de Enfermedades Infecciosas y Microbiologa Clnica.

Todos los derechos reservados.

Nosocomial infection in patients receiving a solid organ transplantor haematopoietic stem cell transplant

Keywords:

Nosocomial infectionSolid organ transplantation

Haematopoietic stem cell transplant

Multi-drug resistant bacteria

Preventive measures

a b s t r a c t

Bacterial infections are the most common infections in solid organ transplant recipients. These infections

occur mainly in the first month after transplantation and are hospital-acquired. Nosocomial infectionscause significant morbidity and are the most common cause ofmortality in this early period oftransplan-

tation. These infections are caused by multi-drugresistant (MDR) microorganisms, mainly Gram-negative

enterobacteria, non-fermentative Gram-negative bacilli, enterococci, and staphylococci. The patients at

risk of developing nosocomial bacterial infections are those previously colonized with MDR bacteria

while on the transplant waiting list. Intravascular catheters, the urinary tract, the lungs, and surgical

wounds are the most frequent sources ofinfection. Preventive measures are the same as those applied

in non-immunocompromised, hospitalized patients except in patients at high risk for developing fungal

Nota: seccin acreditada porel Consell Catal de Formaci Continuadade lesProfessionsSanitries. Consultar preguntas de cada artculo en:

http://www.eslevier.es/eimc/formacion Autor para correspondencia.

Correoelectrnico: AMORENO@clinic.ub.es (A. Moreno Camacho).

http://dx.doi.org/10.1016/j.eimc.2014.05.002

0213-005X/ 2014 Elsevier Espaa, S.L. y Sociedad Espaola de Enfermedades Infecciosas y Microbiologa Clnica. Todos los derechos reservados.

http://localhost/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_3/dx.doi.org/10.1016/j.eimc.2014.05.002http://localhost/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_3/dx.doi.org/10.1016/j.eimc.2014.05.002http://localhost/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_3/dx.doi.org/10.1016/j.eimc.2014.05.002http://www.elsevier.es/eimchttp://www.eslevier.es/eimc/formacionmailto:AMORENO@clinic.ub.eshttp://localhost/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_3/dx.doi.org/10.1016/j.eimc.2014.05.002http://localhost/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_3/dx.doi.org/10.1016/j.eimc.2014.05.002mailto:AMORENO@clinic.ub.eshttp://www.eslevier.es/eimc/formacionhttp://crossmark.crossref.org/dialog/?doi=10.1016/j.eimc.2014.05.002&domain=pdfhttp://www.elsevier.es/eimchttp://localhost/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_3/dx.doi.org/10.1016/j.eimc.2014.05.002

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infection. These patients need antifungal therapy during their hospitalization, and for preventing some

bacterial infections in the early transplant period, patients need vaccinations on the waiting list according

to the current recommendations. Although morbidity and mortality related to infectious diseases have

decreased during the last few years in haematopoietic stem cell transplant recipients, they are still one of

the most important complications in this population. Furthermore, as occurs in the general population,

the incidence of nosocomial infections has increased during the different phases of transplantation. It

is difficult to establish general preventive measures in these patients, as there are many risk factors

conditioning these infections. Firstly, they undergo multiple antibiotic treatments and interventions;

secondly, there is a wide variability in the degree ofneutropenia and immunosuppression among patients,

and finally they combine hospital and home stay during the transplant process. However, some simplemeasures could be implemented to improve the current situation.

2014 Elsevier Espaa, S.L. and Sociedad Espaola de Enfermedades Infecciosas y Microbiologa Clnica.

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Infeccin nosocomial en pacientes con trasplante de rgano

slido

Las infecciones ms frecuentes en pacientes con trasplante de

rgano slido son las bacterianas, fundamentalmente durante el

primer mes postrasplante, la mayora adquiridas en el mbito

hospitalario. Estas infecciones relacionadas con la estancia hospi-

talaria comportan una gran morbilidad y constituyen la causa ms

frecuentede mortalidad en ese periodo precoz. Suelenser infeccio-

nes a menudo por microorganismos multirresistentes, destacando

fundamentalmente enterobacterias gramnegativas, bacilos gram-

negativos no fermentadores, enterococos y estafilococos. Los

pacientes ms expuestos a padecer infeccinnosocomial por bacte-

rias sonlos colonizadospreviamente, durante la lista de espera, con

bacterias multirresistentes: Staphylococcus aureus resistentes a la

meticilina (SARM), enterococos resistentes a la vancomicina,bacte-

rias gramnegativas multirresistentes, Clostridium difficile, especies

de Candida resistentes al fluconazol y Aspergillus. Despus del

trasplante, estos microorganismos pueden causar neumonas,

infecciones quirrgicas o de catteres, etc.1-4.

La incidencia de infeccin bacteriana en el postrasplante renal

es de 23 casos por 100 trasplantes y ano en Norteamrica5. Los

trasplantes que con mayor frecuencia desarrollan infecciones bac-

terianas son los renales, los abdominales (hgado, pncreas e

intestino) y los de pulmn, mientras que los cardiacos presen-

tan menos complicaciones bacterianas. Los factores de riesgo para

desarrollar una infeccin nosocomial son los secundarios a la ciru-

ga(manipulacin e implantacinde losinjertos)y el requerimiento

de procedimientos relacionados con el postoperatorio inicial (cat-

teres intravasculares, urinarios, intubacin orotraqueal). Entre los

factores de riesgo ms frecuentes para desarrollar una infeccin

nosocomial en el primermes postrasplanteestn: recibir un injerto

de donante cadver, en caso de trasplante heptico tener un MELD

superior a 20 y/o anastomosis bilioentrica, hipoalbuminemia,

necesidad de politransfusin y/o requerimiento de ms de 12U de

plasma, estancia enla UCI superior a 6 das o enel hospital superior

a 21das6.La bacteriemia es la expresin ms grave de la infeccin

bacteriana7. La clnica vara desde ausencia de sntomas a sintoma-

tologa grave concomplicaciones que amenazanla vida, tales como

el shock sptico. La bacteriemia cursa con una mortalidad que

oscila entre el 3 y el 33% en el trasplantado cardiaco, entre el 10 y

el 27% en el heptico y entre el 2,5 y el 11% en el trasplantadorenal.

Casi el 15% de las bacteriemias en los receptores de trasplante

de rgano slido desarrollan shock sptico, que conllevar una

mortalidad superior al 50%8. El riesgo de mortalidad est influido

por varios factores. Entre los factores de riesgo que comportan

una mayor mortalidad por bacteriemia estn el foco pulmonar7,8,

el desarrollo de shock sptico8 , el deterioro de la funcin renal9

y el empleo de una terapia emprica inadecuada en caso de que

se anada que los microorganismos puedan presentar resistencia

a los antibiticos habitualmente usados10. El foco ms frecuente

de bacteriemia y que se asocia a menor mortalidad es el catter

intravascular, y los aislamientos ms frecuentes son los estafi-

lococos coagulasa negativos y Staphylococcus aureus11. Le sigue

en frecuencia la orina, especialmente en los receptores de rinn

y dobles trasplantes con participacin renal (rinn y pncreas,

hgado y rinn, corazn y rinn. . .). La bacteriemia en pacientes

con ventilacin mecnica puede ser secundaria a una infeccin

pulmonar, aunque la tasa de bacteriemia por neumona nosoco-

mial en pacientes trasplantados es muy baja (3%)12. El riesgo de

infeccin por bacterias oportunistas durante el primer mes es bajo.

Infecciones nosocomiales segn foco

Uno de los focos relativamente frecuente de infeccin es el

relacionado con la herida quirrgica. La tasa de incidencia de esta

infeccin en pacientes con trasplante de hgado es ms alta que la

registrada en otros trasplantes de rgano slido. Las complicaciones

derivadas incluyen abscesos y peritonitis. En un reciente estudio

espanolla infeccinquirrgica se produjo en casi el 9% de losrecep-

tores de trasplante heptico, con una mortalidad asociada del 10%.

El agente etiolgico ms frecuente fue Enterococcus spp., seguido

de Escherichia coli y S.aureus. Los factores de riesgo asociados a

esta complicacin fueron coledocoyeyunostoma o hepatoyeyu-

nostoma,retrasplante y requerimiento de politransfusin13. En los

pacientes con trasplante renal la incidencia de infeccin quirrgica

es de aproximadamente el 4%, y los microorganismos responsables

son principalmente E.coli (32%), Pseudomonas aeruginosa (13%),

Enterococcus faecalis (12%), Enterobacterspp. (10%) y estafilococos

coagulasa negativos (8%). La diabetes previa al trasplante y el uso

de inhibidores de mTOR como inmunosupresores se asocian a un

aumento del riesgo de infeccin14. En los pacientes sometidos a

trasplante doble de rinny pncreas la incidencia de infeccin qui-

rrgica es muy elevada, y los principales patgenos responsables

son bacilos gramnegativos. Los factores de riesgo para infeccin de

la herida quirrgica incluyen necrosis tubular aguda, el desarrollode fstulas y el rechazo del injerto15. En los receptores de trasplante

de corazn la incidencia de infeccin quirrgica ocurre en el 5% de

los pacientes, predominantemente cocos grampositivos,aunque en

algunos casos se aslan bacilos gramnegativos y Candidaspp.16. La

complicacin ms grave en los receptores cardiacos y/o pulmona-

res es el desarrollo de mediastinitis, que ocurre en el 2 al 7% de los

casos, con una mortalidad muy elevada17.

La infeccin pulmonares una causa frecuente de morbimorta-

lidad en los receptores de trasplante de rgano slido (hasta el

30% cuando aparece en los primeros 3meses despus del tras-

plante, y superior cuando acontece durante el primer mes)18,19.

Si la infeccin pulmonar es de adquisicin nosocomial, el pro-

nstico es peor12. En los trasplantados hepticos, la etiologa de

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los infiltrados pulmonares es infecciosa en el 48% de los casos,

y los microorganismos responsables son predominantemente

bacilos gramnegativos, en el periodo precoz postrasplante20. En

los pacientes con trasplante renal los agentes causantes ms

frecuentes sonS. aureus, P. aeruginosa,Acinetobacterspp.y Haemop-

hilus influenzae21. En los receptores de trasplante de pulmn la

incidencia general de neumona es mayor que en otros receptores

de trasplante de rgano slido, alcanzando una tasa de inciden-

cia de 72 casos por 100 trasplantes/ano. El agente etiolgico ms

frecuente es P. aeruginosa22. En los ltimos anos los bacilos gram-

negativos multirresistentes se hanconvertido en agentes causantes

de infecciones pulmonares nosocomiales en receptores de tras-

plante, sobre todo de hgado (especialmente en pacientes con

encefalopata), que requieren intubacin orotraqueal prolongada

y/o traqueostoma, y reintervencin en el postrasplante precoz. Si

la etiologaes por bacilos gramnegativos multirresistentes,las tasas

de mortalidad son ms altas12,20,23.

La vaurinariaes la localizacinms frecuente de la infeccinen

los receptores de trasplante renal. Los microorganismos responsa-

bles son las enterobacterias gramnegativas, especialmente E.coli y

Klebsiellaspp., seguido de P. aeruginosa y Enterococcus spp. En los

ltimos anos ha habido un aumento progresivo de las infecciones

urinarias causadas por enterobacterias gramnegativas productoras

de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) (superior al 20%de las infecciones porE.coli y Klebsiellaspp.)24. El tratamiento anti-

bitico emprico de las infecciones urinarias en los receptores de

trasplante de rgano slido depende de las tasas de resistencia a

los antibiticos en cada centro. A medida que la incidencia de la

infeccin por BLEE es alta, se recomienda un frmaco activo, espe-

cialmente en el caso de infeccin grave. En general, se recomienda

un rgimen antibitico activo frente a P. aeruginosa en etapas pre-

coces (durante el primer mes despus del trasplante).

La infeccin por catteres muy frecuente y sus caractersticas no

difieren de la poblacin hospitalizada no trasplantada.

Infeccin pormicroorganismos resistentes

La infeccinpor microorganismos resistentes a mltiplesfrma-cos en receptores de trasplante puede tener varias implicaciones

para el injerto y el paciente. Aproximadamente el 14% de los

pacientes con trasplante renal van a desarrollar un episodio infec-

cioso causado por bacterias resistentes a mltiples frmacos en

el periodo postrasplante (enterobacterias gramnegativas, bacilos

gramnegativos no fermentadores, enterococos y estafilococos)25.

Los factores de riesgo para desarrollar una infeccin por bacterias

productoras de BLEE son el tratamiento previo de antibiticos, el

trasplante doble de rinn y pncreas, el requerimiento de dili-

sis postrasplante y la presencia de obstruccin de la va urinaria26.

El desarrollo de esta complicacin se asocia a peor pronstico

del injerto y del paciente. Otro hecho importante es que las

cepas resistentes a mltiples frmacos tienen que ser tratadas

con antibiticos de segunda o tercera lnea que generalmente tie-nen considerables desventajas, destacando la mayor incidencia

de efectos adversos (toxicidad renal en caso de aminoglucsidos

y colistina, toxicidad neurolgica con colistina, etc.) y la menor

disponibilidad de formulaciones por va oral que conlleva prolon-

gacin de la estancia hospitalaria. Si el tratamiento emprico no

cubre eficazmente dichos microorganismos, la mortalidad puede

elevarse25.

La mayora de las infecciones con cepas multirresistentes se

adquieren durante la hospitalizacin26. Sin embargo, la mayora de

los pacientes sometidos a trasplante de rgano slidotienen enfer-

medades crnicas subyacentes que conducen a mltiples ingresos

hospitalarios y un contacto continuo con los dispositivos de aten-

cin sanitaria antes del trasplante (p. ej., hemodilisis, pacientes

ambulatorios con tratamiento antimicrobiano parenteral, etc.), lo

que aumenta el riesgo de infecciones asociadas al medio sanita-

rio (similares a las nosocomiales). La colonizacin pretrasplante

por cepas resistentes a mltiples frmacos (intestino, oral, etc.)

puede representar un factor de riesgo de infeccin por bacterias

multirresistentes en el periodo postrasplante1.

Las enterobacterias gramnegativas productoras de BLEE o beta-

lactamasas cromosmicas representan una de las principales

causas de infecciones hospitalarias,. E.coli y Klebsiella pneumoniae

son los principales patgenos productores de BLEE, y Enterobac-terspp., Citrobacter freundii y Morganella morganii suelen expresar

betalactamasas cromosmicas inducibles (AmpC). Estas bacte-

rias son resistentes a la penicilina y a las cefalosporinas y son

susceptibles a los carbapenmicos. La tigeciclina, los aminoglu-

csidos y la colistina son eficaces contra estas bacterias. E.coli

BLEE suelen ser susceptibles a nitrofurantona; sin embargo,

muchas cepas de Klebsiellaspp. son intrnsecamente resistentes

a este antibitico. El trasplante renal es un factor de riesgo

independiente para el desarrollo de la infeccin bacterimica

por E. coli o Klebsiellaspp. BLEE. Los carbapenems son la pie-

dra angular del tratamiento para estas infecciones, aunque se ha

demostrado que su uso previo puede seleccionar enterobacterias

multirresistentes27, al igual que ocurre con las fluoroquinolonas28.

En pacientes hemodinmicamente inestables o en estado crtico la

administracin de un aminoglucsido puede estar indicada. Otras

opciones teraputicas incluyen tigeciclina y cotrimoxazol, quino-

lonas, nitrofurantona y fosfomicina en el caso de susceptibilidad

probada.

Las infecciones por bacilos gramnegativos no fermentadoresson

cada vezms frecuentesen el mediohospitalario. P. aeruginosaesel

cuarto microorganismo en frecuencia que causa bacteriemia en el

trasplante de rgano slido y representa el 14% de las bacteriemias

en pacientes con trasplante renal, el 6,5% con trasplante heptico,

el 5% con trasplante pancretico y el 6% con trasplante de pulmn.

Est presente en el 6% de las infecciones quirrgicas y en el 18%

de neumonas nosocomiales7. Acinetobacter baumannii multirre-

sistente es una causa comn de brotes epidmicos de infecciones

graves en pacientes ingresados en la unidad de cuidadosintensivos.

Actualmente es la tercera causa de bacteriemia en pacientes tras-plantados en Espana,y es responsable del 3% de lasbacteriemias en

trasplante renal, el 14%en trasplante heptico,el 16%en trasplante

de pncreas, el 3% en el cardiaco y 12% en los trasplantados de

pulmn7,22. Es una causa frecuente de infeccin quirrgica en

trasplantados hepticos13. Stenotrophomonas maltophilia es la

causa del 1% de bacteriemias en pacientes trasplantados de rgano

slido. Este microorganismo suele aparecer en pacientes crticos

en tratamiento con carbapenmicos7. El frmaco de eleccin

para el tratamiento de infecciones causadas por S.maltophilia es

cotrimoxazol.S.aureus resistente a la meticilina (SARM) es la sexta

causa en receptores de trasplante de rgano slido, y junto a esta-

filococos coagulasa negativos, E.coli, A. baumannii, P. aeruginosa y

Enterococcus spp. se asocia a una alta mortalidad en trasplantados

hepticos7. El foco ms frecuente de las infecciones por SARM es lacolonizacinnasal, presente en el 1,5-3% de la poblacin general. En

trasplantados de hgado, la incidencia de colonizacinnasal alcanza

el 43-44% en algunos estudios29. En un estudio de vigilancia de tras-

plantados de hgado que tenan colonizacin nasal por SARM y que

fueron tratados con mupirocina tpica, la infeccin se redujo del

40,4 al 4,1%, y la tasa de bacteriemia disminuy del 25,5 al 4,1%30.

Los enterococos son una causa infecciosa emergente en receptores

de trasplante, y en particular los resistentes a vancomicina, por su

difcil manejo y gravedad. Las opciones teraputicas para el trata-

miento de cepas resistentes de Enterococcus faecium son limitadas

en muchos casos a linezolid o daptomicina31. Aunque la incidencia

de infecciones porE. faecium resistente a la vancomicina en Espana

es muy baja en la actualidad, es posible que aumente en un futuro

prximo32

.

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Infecciones por Clostridium difficile

La incidencia de diarrea asociada a C.difficile en pacientes

hospitalizados ha ido aumentando en los ltimos anos33. Se

calcula unos 500.000 por ano en Estados Unidos34. Es patente que

tambin ocurre en los pacientes trasplantados de rgano slido35.

En un estudio de Boutros et al.36 sobre infeccin por C.difficile

en pacientes trasplantados de rgano slido la incidencia fue

del 12,4%, aumentando en los ltimos anos, fundamentalmente

en los primeros 15das postrasplante. La incidencia vara segn

el tipo de trasplante, oscilando entre el 3,5% en trasplantados

renales37, del 7,4%38 al 22,5%39 en trasplantados de pulmn, el 8%

en trasplantados hepticos o el 16% en trasplantados peditricos40,

y el 9% en trasplantados de intestino41. Sin embargo, en Espana su

incidencia en trasplantados de rgano slido es baja (0,94%) y la

mortalidad, nula42. Los factores de riesgo son fundamentalmente

la ingesta de antibiticos de amplio espectro y de inhibidores de la

bomba de protones, as como el aumento de la inmunosupresin43.

Cuando la diarrea es grave, los factores de riesgo asociados son la

leucocitosis (> 25.000/l) y la evidencia de pancolitis mediante una

TAC36. Cuando el paciente trasplantado cursa con diarrea severa

y/o colitis pseudomembranosa, la mortalidad es elevada (hasta el

20-30% cuando la cepa es del tipoiii ribotype O2744,45), as como

la prdida del injerto, que puede alcanzar hasta el 100%36. En estoscasos de severidad la colectoma mejora la supervivencia (83%) y

la prdida del injerto (20%)36.

Infecciones fngicas

Los pacientes que reciben un trasplante de rgano slido tienen

un riesgo elevado de presentar infeccin fngica invasora.

Infecciones por Candida spp. y Aspergillus

Candidaspp. es el responsable de la mayora de casos46. En

los ltimos anos la incidencia de candidiasis invasora en el tras-

plante de rgano slido se ha reducido notablemente(alrededor del

2%, cifra inferior a la referida en dcadas previas, que oscilaba

entre el 4 y el 6%). Su incidencia vara segn el rgano trasplan-tado, siendo especialmente elevada en los trasplantes de rganos

abdominales (heptico, pancretico e intestinal). En estos pacien-

tes la supervivencia global al ano del trasplante es del 66%47. Enun

estudio reciente de casos y controles de trasplantados de rgano

slido en Espana (156 casos y 300 controles), ms de la mitad de

los casos (57%) ocurran en el periodo precoz del postrasplante y,

por ello, durante la hospitalizacin48. Los factores de riesgo para

padecer infeccin nosocomial por infeccin fngica invasora en el

trasplantado son los relacionados con la intervencin quirrgica

(presencia de colecciones, drenajes y catteres), insuficiencia renal

que requiera dilisis o hemofiltracin, retrasplante, requerimiento

transfusional importante, reintervencin inmediata, trombosis del

injerto, donante anoso, fistula de lquido pancretico al perito-

neo y anastomosis vesical (en trasplante pancretico), hepatitisfulminante, coledocoyeyunostoma como anastomosis biliar (en

trasplante heptico), colonizacin por Aspergillusspp. durante los

6meses previos al trasplante de pulmn49,50. Tambin se han

descrito infecciones fngicas, comoHistoplasmacapsulatum, trans-

mitidas por los injertos y procedentes del donante o de los lquidos

de preservacin51.

Las puertas de entrada ms frecuentes en caso de Candidaspp.

son la intestinal (colonizacin previa) y la relacionada con catteres

endovasculares y urinarios. La candidemia es la presentacin ms

frecuente en las formas invasivas, y la mucocutnea, la orofarngea

y la vaginal son formas no invasivas muy frecuentes en pacientes

hospitalizados47. La candidemia es una infeccin frecuente en las

UCI, en pacientes con trasplantes de rganos abdominales, poli-

traumatizados o grandes quemados52

. Con frecuencia Candidaspp.

ocupa el tercer lugar como causa de infeccin en la poblacin de

pacientescrticos (tras S.aureusyP. aeruginosa)53. Los pacientes con

candidemia ingresados en una UCI tienen una tasa de mortalidad

relacionada que oscila entre el 46 y el 56%54,55.

La infeccin porAspergillus spp. ocurre con frecuencia durante

la hospitalizacin, aunque en pacientes severamente inmunode-

primidos aumenta nuevamente su incidencia en el periodo tardo.

Cuando el tejido (pulmonar y/o cutneo) se infecta, invade el

sistema vascular originando infartos, hemorragia y diseminacin

hematgena. La manifestacin ms frecuente es la pulmonar, aun-

que ocasionalmente puede presentarse como infeccin de la herida

quirrgica. No suele diferir de otros pacientes inmunodeprimi-

dos no trasplantados. La mortalidad es elevada (alrededor del

50%)56.

Infecciones por Pneumocystis jirovecii

A pesar de que Pneumocystis es un microorganismo oportu-

nista y por tanto produce infecciones a partir del primer mes

en aquellos pacientes que no reciben profilaxis con cotrimoxazol,

recientemente se han descrito brotes de transmisin nosocomial

en pacientes sin profilaxis, demostrndose total homogeneidad en

las secuencias del ADN de las muestras de Pneumocystis57-59. Los

autores consideran que todos los pacientestrasplantados de rganoslido deben recibir profilaxis al menos 6 meses despus del tras-

plante.

Virus

Las infecciones por virus respiratorios comunes, como rinovirus

(RV), metapneumovirus (MPV), adenovirus (ADV), parainfluenza

(PIV), virus respiratorio sincitial (SRV), bocavirus(BV) y coronavirus

(COV), aparecen a lo largo del ano y algunos son estaciona-

les, como el virus influenza (IV). Aunque la mayor parte de las

veces producen infecciones comunitarias, tambin se han des-

crito como causantes de infeccin intrahospitalaria, a veces por

transmisin nosocomial (a travs de pacientes infectados o de

personal sanitario) a partir de tejidos o sangre infectada, poreliminacin prolongada del virus debido a la inmunosupresin

farmacolgica o por reactivacin de virus latentes en el periodo

precoz60-63.

Aunque los virus de la gripe afectan a los pacientes en el

periodo tardo del trasplante, ocasionalmente son causa de infec-

cin precozy, por tanto,de aparicin durante la hospitalizacin. Su

manifestacin clnica ms frecuente es la afectacin pulmonar en

forma de neumona bilateral. En estos casos la morbimortalidad es

elevada64,65.

Las infecciones por virus del herpes simplex (VHS) son frecuen-

tes durante las primeras 2-3 semanas postrasplante en pacientes

sin profilaxis, ya que con la inmunosupresin el virus se reactiva

rpidamente (fundamentalmente los pacientes con micofenolato

mofetilo y con globulinas antitimocticas) hasta en un 40-50%66

.El efecto de otros frmacos, como alemtuzumab y basiliximab,

no es bien conocido. Las manifestaciones ms frecuentes son las

mucocutneas, al igual que en otros pacientes no trasplantados,

aunque de duracin ms prolongada. En algunas ocasiones pueden

diseminarse y provocar desde una esofagitis, afectacin intestinal,

pulmonar o una hepatitis grave con una mortalidad cercana al 60-

80%67,68.

Otros virus de la familia herpes, como varicela-zoster (VVZ),

no aparecen durante la hospitalizacin, ya que suelen reactivarse

tardamente. Muy rara vez puede aparecer precozmente por trans-

misin del donante69.

Otras infecciones por microorganismos, como protozoos o

helmintos, son excepcionales comoresponsables de infeccinnoso-

comial, ya que se requiere la colonizacin previa.

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Medidas preventivas

Con respecto a las infeccionesbacterianas, las medidas para pre-

venir la bacteriemia en pacientes con trasplante de rgano slido

son las mismas que en los pacientes hospitalizados no inmuno-

deprimidos. Con respecto a los catteres, las medidas preventivas

estn relacionadas con la simple aplicacin de las recomendadas

por el CDC en el manejo de los catteres intravasculares: lavado de

manos, uso de mtodos de barrera y evitar la canalizacin femoral

como acceso venoso central, antisepsia de la piel con clorhexidina

y eliminacin de todos los catteres innecesarios: de esta forma se

reduce drsticamente la incidencia de bacteriemia relacionada con

el catter. En muchos pacientes, especialmente en los que reciben

un trasplante renal, la sonda urinaria es tambin una fuente

frecuente de bacteriemia, y la retirada temprana del sondaje

urinario se asocia a una menor incidencia de infeccin urinaria y

de recurrencias. Aunque la aparicin de bacterias oportunistas no

suele darse en el periodo precoz del trasplante, cuando el paciente

esthospitalizado la administracin de cotrimoxazol(paraprevenir

P. jirovecii) tambin previene infecciones por Listeria monocytoge-

nes, Streptococcus pneumoniae, H. influenzae, Nocardia asteroides y

algunas bacterias gramnegativas. Es recomendable hacer estudios

de vigilancia para identificar colonizacin nasal por SARM y, en

caso de positividad, tratar con mupirocina tpica. Con esta medidase ha demostrado que la infeccin por este microorganismo se

reduce significativamente, as como la tasa de bacteriemia30. Es

importante instaurar pautas de profilaxis antibitica quirrgica,

as como acortar el tiempo en la UCI y de intubacin traqueal.

La prevencin de la infeccin por bacilos no fermentadores se

basa siempre en las medidas de aislamiento y el lavado apropiado

de manos. Para evitar la aparicin de cepas multirresistentes se ha

demostrado que el uso restringido de quinolonas y la rotacin de

antibiticos son medidas tiles en terapia intensiva.

La prevencin de la infeccin por C.difficile no est bien esta-

blecida. Como medidas generales es muy importante aislar a los

pacientes afectos desde el punto de vista entrico para prevenir

transmisin entre pacientes durante el ingreso. El lavado de manos

y el uso de guantes son muy importantes en el personal sanitario,con especial nfasis en los pacientes con diarrea.

Otras medidas ms especficas seran ajustar la duracin del tra-

tamiento antibitico y limitar su uso siempre que sea posible, y

reducir o suprimir los frmacos inhibidores de la bomba de proto-

nes. Otras medidas en pacientes con factores de riesgo, como son

la profilaxis primaria con metronidazol o la ingesta de probiticos,

no estn suficientemente demostradas35,70.

No existe una recomendacin absoluta para la prevencin de

las infecciones fngicas en los pacientes trasplantados. Existen

pocos estudios aleatorizados, aunque se ha llegado a un con-

senso que los pacientes que tengan riesgo de infeccin fngica

invasora se benefician de profilaxis primaria. No se acepta la ins-

tauracin universal de azoles, ya que puede seleccionar cepas de

Candidaspp. con menor sensibilidad o resistencia a estos antifn-gicos. Sin embargo, los pacientes de riesgo y los pacientes con

trasplante pancretico, intestinal y pulmonar reciben profilaxis

durante su hospitalizacin. Con respecto al trasplante heptico,

una estrategia que se est llevando a cabo en la mayora de los

centros espanoles es la de administrar profilaxis selectiva solo a

los receptores con factores de riesgo de padecer infeccin fn-

gica invasora35,36. Para la profilaxis selectiva en estos pacientes

de riesgo se ha utilizado y recomendado en las guas americanas

sobre todo fluconazol y anfotericinas lipdicas (suponen un ele-

vado riesgo de nefrotoxicidad para el paciente trasplantado), que

en caso del pulmn pueden administrarse nebulizadas71. Recien-

temente se han realizado o se estn llevando a cabo en el seno de

GESITRA estudios que demuestran la eficacia de la profilaxis con

candinas (caspofungina, anidulafungina y micafungina) durante la

hospitalizacin, motivo por el que las recomendaciones espanolas

las han incorporado72-74.

La infeccin por P. jirovecii puede y debe prevenirse mediante

profilaxis con trimetoprim-sulfametoxazol, inicindose precoz-

mente tras el trasplante, dado que no solo puede ocurrir en el

periodo tardo sino que se han descrito brotes por transmisin de

persona a persona y, por tanto, puede aparecer como neumona

nosocomial57-59.

Finalmente, conrespectoa losvirus, es recomendable que en los

pacientes seropositivos frente a los virus herpes (VHS-1 y 2) y que

no reciban profilaxispara CMV, y en los severamente inmunodepri-

midos, pueda prevenirse su reactivacin en el periodo precoz con

aciclovir al menos un mes66,67,75. Con respecto al virus influenza,

es recomendable la vacunacin antes del trasplante (en lista de

espera) con la finalidad de que no ocurra la infeccin en el pos-

trasplante precoz.

Infecciones nosocomiales en el receptor de un trasplantede progenitores hematopoyticos

El trasplante de progenitores hematopoyticos (TPH), en sus

2 modalidades alognico (aloTPH) y autlogo (TAPH), es una tera-

putica ampliamente utilizada para el tratamiento de diversas

hemopatas y tumores slidos76. Anualmente se realizanen nuestro

pas ms de 2.000 TPH. Cambios en la metodologa del trasplante,

que proporcionan una recuperacin hematopoytica ms rpida,

han permitido la realizacin de TPH en pacientes de mayor riesgo

por su edad y por la fase de la enfermedad. Adems, el uso de

agentes inmunosupresores cada vez ms potentes y/o la deplecin

linfoide del inculo han incrementado notablemente la ya de por

s elevada incidencia de complicaciones infecciosas que hoy en da

constituyen la causa ms importante de morbimortalidad en el TPH

de donante no emparentado y de mortalidad precoz postrasplante

en el autoTPH77,78.

La incidencia y la prevalencia de infecciones nosocomiales en

pacientes sometidos a un TPH no estn bien establecidas. La mayo-

ra de estudios hacen referencia a la fase neutropnica, y las que

ocurren despus de msde 3 meses postrasplante no han sido estu-diadas. Se necesitan estudios en estos pacientes que combinen las

etapas de hospitalizacin y no hospitalizacin pero relacionadas

con el sistema sanitario que definen el manejo de estos pacientes.

Factores predisponentes y patrones de infeccin

Losfactoresde riesgo relacionados conla infeccinson mltiples

y pueden clasificarse en endgenos (relacionados con el husped y

enfermedad de base) y exgenos (relacionados con el tratamiento

y el ambiente).

Pretrasplante

La mayora de receptores de un TPH presentaninmunosupresin

debido a la enfermedad de base y a los tratamientos recibidos. Lasbarreras mucocutneas estn a menudo comprometidas (mucosi-

tis, catteres, sondas urinarias) y la flora bacteriana normal est

comprometida por medicaciones previas. En esta fase la mayo-

ra de infecciones se producen por flora endgena del paciente:

el 47% de los pacientes estn colonizados por microorganismos

adquiridos de forma nosocomial, y predominan las infecciones por

gramnegativos79,80.

Postrasplante

El periodo de reconstitucin inmunolgica tras el TPH es

muy variable y depende del tipo de trasplante, de la fuente

de progenitores (sangre perifrica o mdula sea), del rgimen

de acondicionamiento, del grado de histocompatibilidad entre

donante y receptor, de la presencia de EICH y de su tratamiento81

.

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Tabla 1

Riesgo de infeccinen el receptorde un TPH

Periodo Agentes infecciosos

Periodo neutropnico(das 0-30) Bacterias: grampositivas, gramnegativas, C.difficile

Hongos: Candida spp.,Aspergillus spp., Fusarium spp.

Virus: VHS, VRS

Protozoo: Toxoplasmagondii

Periodo intermedio (despus del implante

medular, das 30-100)

Bacterias

Virus: CMV, VVZ, HHV-6, VRS, Adenovirus, BK virus

Hongos:Aspergillus spp., P. jiroveciProtozoo: Toxoplasmagondii

Periodo tardo (> 100 d as post-TPH) Bacterias encapsuladas: S.pneumoniae, H. influenzae, C.difficile

Virus:VVZ, CMV, VRS

Hongos:Aspergillus spp., P. jirovecci

Protozoo: Toxoplasmagondii

Por ello, la incidencia de infecciones en el TAPH ser mucho menor

que en el aloTPH. Otros factores comunes a ambos tipos de tras-

plante sonlos mencionadosen la fase pretrasplante. Ademsexiste

una alteracin en la inmunidad celular, tanto en el nmerocomoen

la funcin de los linfocitosT, durante 6 meses tras el aloTPH y hasta

18mesessi se tratade un aloTPHcon deplecinde linfocitos T (DLT)

y entre 4-12 meses en el TAPH quefavorecela aparicinde infeccio-

nes vricas.La inmunidad humoral esttambinalterada, la IgGest

disminuida durante 9meses (18meses si es un aloTPH con DLT y3-4meses en el TAPH).Si existe EICH crnica, esta inmunodeficien-

cia se mantiene mientras persiste dicha complicacin, estando el

pacientepredispuestoa presentarinfeccionespor grmenesencap-

sulados. El dficit persistente de IgA aumenta la susceptibilidad a

infecciones de las barreras mucosas (p. ej., sinusitis e infecciones

intestinales).

A partir del da del TPH (da0), en funcin de los factores de

riesgo antes mencionados, y de la recuperacin inmune, se distin-

guen 3 fases evolutivas en las que predominan determinados tipos

de infeccin82 (tabla 1).

1. Perodo neutropnico. Das 0-30. La neutropenia es el princi-

pal factor de riesgo durante este perodo. El riesgo de infeccin

aumenta con la severidad de la neutropenia (mayor si < 100l), la

rapidez con que se produce y la duracin de la misma. La duracin

media de la neutropenia es de 2-3 semanas.

Los patgenos ms frecuentes en esta fase son las bacterias

(principalmente endgenas), Candidaspp. En fases ms tardas de

neutropenia pueden verse infecciones por microorganismos resis-

tentes, diarreas porC.difficile yAspergillusspp.83.

2. Perodo intermedio. Das 30-100. Es el periodo que sigue al

implante medular, incluye el segundo y tercer mes post-TPH.

La inmunodepresin y la EICH aguda son las responsable de las

infecciones vricas y fngicas en esta etapa. Destacan por su fre-

cuencia la infeccin por CMV, cistitis hemorrgica por adenovirus

o virus BK, candidiasis diseminada y aspergilosis, que aumen-

tan de forma alarmante si el periodo de neutropenia ha sido

prolongado84.

3. Perodo tardo (>100 das post-TPH).Despus de los primeros

100das, el riesgo de infeccin depende de la rapidez en comple-tar la recuperacin del sistema inmune, de la coexistencia o no

de EICH crnica y de la intensidad de su tratamiento. Las infec-

ciones tardas suelen ser secundarias a bacterias encapsuladas

(S. pneumoniae y H. influenza), Aspergillus, Pneumocystis jiroveci y

VVZ83.

Microorganismos responsables de infecciones nosocomiales

y manifestaciones clnicas

Bacterias

Patgenos bacterianosms comunes. Las infecciones bacterianas

se presentan en el periodo inmediato postrasplante, suponen ms

del 90% de las infecciones observadas en la fase de neutropenia y

cursan con bacteriemia en el 30% de los casos.

Tanto la sangre perifrica como la mdula sea pueden estar

contaminadas. En un estudio realizado, el 1% y el 6%, respecti-

vamente, de las preparaciones presentaban cultivo positivo. Sin

embargo, la significacinclnica y la contribucin a la sepsis de este

hecho es insignificante80.

En los ltimos anos, debido a la mucositis y a las aplasias ms

severas, al empleo de sistemas de acceso venoso permanente y al

uso de profilaxis antibitica con fluoroquinolonas, se ha asistido

a una disminucin de las infecciones causadas por gramnegati-vos y a un aumento de las originadas por grampositivos (68% de

los casos)81-83, y en particular estafilococos coagulasa-negativos,

cuyo origen se encuentra en el catter. Aunque es difcil defi-

nir la incidencia de la infeccin de catter en estos pacientes,

podra estar alrededor de 11,5 por cada 1.000 das de catter. Estas

infecciones presentan unaescasa mortalidad (

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Hongos

La prevalencia de infeccin fngica invasiva demostrada en

autopsias durante las 2 ltimas dcadas en estos enfermos oscila

en torno al 31%, y la mayora de ellas son un hallazgo necrpsico85.

Los hongos aislados con mayor frecuencia son Candidaspp. y

Aspergilusspp.85,86. Otros hongos que aparecen con menos fre-

cuencia son Fusarium, Scedosporium, Mucorales y otros hongos

emergentes, en relacin probablemente con la seleccin de espe-

cies producida con el uso de los nuevos antifngicos79,83,85,86.

Son factores predisponentes la inmunosupresin, la administra-

cin de antibiticos de amplio espectro, el uso de CVC durante la

rgos perodos de tiempo, la administracin de nutricin parente-

ral, la desnutricin, la alteracin de las barreras anatmicas (piel y

mucosas) y la neutropenia prolongada83.

Candida spp. La incidencia de candidemia en el TPH es inferior

al 5%, y aparece en el periodo de neutropenia. En los ltimos anos

y en relacin con el uso de fluconazol en profilaxis, las infeccio-

nes producidas por Candida no-albicans son las ms frecuentes en

estos pacientes86,87. Se ha documentado transmisin nosocomial

de Candidaspp. por estudios de biologa molecular, siendo el factor

predisponente el contacto indirecto entre pacientes a travs de las

manos del personal del hospital. C. parapsilosis, por su implicacin

en la infeccin de catter, hasidola ms frecuentemente aislada en

estos casos79.Aspergillus spp. La infeccin por Aspergillusspp. tiene una inci-

dencia en nuestro pas del 8,9% (datos RESITRA), similar a la

observada en otras localizaciones85. La aspergilosis invasora sigue

una distribucin bimodal con un primer pico durante la fase de

neutropenia y un segundo, cada vez ms frecuente, alrededor

del da +100 en los pacientes con EICH sometidos a tratamiento

inmunosupresor83,86.Aspergillus fumigatussensible a los antifngi-

cos habituales esla especie msfrecuentementeaisladasen nuestro

pas88. La afectacin ms frecuente es la pulmonar, pudiendo dise-

minarse al sistema nervioso central o a cualquier otro rgano.

Dada la ubicuidad del hongo, el factor ambiental tiene clara-

mente un impacto en el desarrollo de la infeccin. Durante la fase

neutropnica, el no estar en zonas confiltros de alta eficacia (HEPA)

incrementa en 10 veces la probabilidad de presentar una aspergi-losis. Se han descrito brotes de infeccin nosocomial en relacin

con obras cercanas a las unidades de trasplante o en relacin conla

colonizacin de los sistemas del agua79.

Otros. En un estudio reciente realizado a travs del GETH, el

1,3% de 557 aloTPH presentaron una infeccin por hongos fila-

mentosos no-Aspergillus (datos no publicados). Clnicamente estas

infecciones son difciles de diferenciar de la infeccin aspergilar,

y es necesario el diagnstico microbiolgico para establecer, si es

posible, el tratamiento correcto.

La neumona por P. jiroveci es infrecuente debido a la profila-

xis con cotrimoxazol, pero puede aparecer en cualquier periodo

postrasplante89. Se han demostrado casos de transmisin persona

a persona, por lo podra estar indicado aislar a los pacientes79,80.

Protozoos y helmintos

La infeccin por parsitos es poco frecuente en el TPH, predo-

mina en fases tardas y se trata habitualmente de una reactivacin

de infeccin latente (Toxoplasma gondii)90. Se han descrito casos

de enfermedad de Chagas transmitida por el donante o por trans-

fusiones sanguneas, por lo que debe hacerse el cribado tanto del

donante como del receptor de zonas endmicas o de pacientes con

estancias prolongadas en dichas zonas80.

Virus

Las infecciones vricas sonfrecuentes en los pacientes sometidos

a unTPH, y podemos clasificarlasen lasdebidasa losvirus delgrupo

herpes y las producidas por virus respiratorios.

En general, las infecciones por virus herpes (citomegalovirus,

herpes simple, virus varicela-zoster, herpes virus humano 6, 7 y 8,

virus Epstein-Barr) son reactivaciones de infecciones previas, y por

tanto no sonobjeto de esta revisin. Se han descrito casos de trans-

misin nosocomial de virus del herpes simple y varicela-zoster por

contacto directo y/o por va area79.

Los virus respiratorios (Rhinovirus,Parainfluenza, Influenza, virus

respiratorio Sincitial [VRS], etc.) tienen, la mayora de ellos, un

predominio estacional y constituyen un verdadero problema para

los pacientes trasplantados. Habitualmente causan infecciones del

tracto areo superior, pero pueden originar neumonas y asociarse

a una elevada morbimortalidad, que puede oscilar entre el 30 y

el 60%79,91,92. Se considera que aproximadamente la mitad de las

infecciones respiratorias pueden ser adquiridas en el hospital79.

Otros virus, comoCoxsackieyRotavirus, pueden transmitirse por

va respiratoria o fecal/oral y pueden causar erupcin, sntomas

respiratorios y diarrea.

Medidas preventivas y estrategias de control

Es difcil establecer medidas preventivas generales, ya que exis-

ten muchos factores que condicionan las infecciones nosocomiales

en estos pacientes. Adems, son pacientes sometidos a mltiples

tratamientos antibiticos e intervenciones(quimioterapia, factores

estimulantes granulocticos, transfusiones, etc.), el grado de neu-

tropenia e inmunodepresin es variable de paciente a paciente y

combinanconstantementela estanciahospitalariay domiciliaria en

el proceso del trasplante. Muchas de las prcticas instauradas en el

hospital deben ser mantenidas en casa.Hablaremos, pues, de medi-

das generales y medidas farmacolgicas.

Medidas preventivas generales

No existen medidas de prevencin y control de la infeccinespe-

cfica para ser aplicadas de forma universal en las unidades de

trasplante. Existen varias guas, con recomendaciones ambienta-

les y de medidas que afectan al paciente, a sus cuidadores y a los

familiares

79

.

Ambientales.

- Aire. Alrededor del 80% de los centros disponen de reas de ais-

lamiento con ambiente protegido con filtros HEPA que evitan la

presencia bacterias y esporas de hongos en el aire. Existen reco-

mendaciones de cmo deben serestasunidades desde el punto de

vista ambiental, y los controles y mantenimiento de estructuras

que deben seguir93.

- Agua. Control y mantenimiento de los circuitos y depsitos de

agua con descontaminacin si es preciso93.

- Superficies y equipos.El ambienteinanimado que rodeaal paciente

puede jugar un papel en la transmisin de infecciones, y por

lo tanto deben seguirse una serie de normas para su limpiezacorrecta93. Si no se est en situacin de brote no se recomiendan

cultivos medioambientales rutinarios.

Lavado de manos y precauciones de aislamiento. El lavado correcto

de las manos previene la infeccin nosocomial, y por lo tanto dicha

tcnica es de obligado cumplimiento por parte del personal sanita-

rioy de losfamiliares y visitantes94. Nose hademostrado que eluso

de gorro,guantes, mascarillas, batas y polainas al entrara lasunida-

des disminuya la incidencia de infeccin nosocomial; sin embargo,

existen centros donde esta prctica es habitual. El uso de mascari-

llas puede estar recomendado en poca invernal si el paciente sale

de la zona de aislamiento o cuando el personal que le atiende y los

familiares que le visitan pueden sufrir riesgo de presentar un virus

respiratorio.

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Tabla 2

Vacunas recomendadas en nin os > 7 anos, adolescentesy adultos receptores de TPH (segn nivel de evidencia)

Vacuna Tipo recomendacin Nmero de dosis Tiempo post-TPH (meses) Serologa posvacunal Comentarios

Ttanos, difteria,

tosferina (DTPa)

BII 3 6-12 S

Polio inactivada BII 3 6-12

H. influenzae tipo B BII 4 6-12 S

Hepatitis B BII 3 6-12 S No respondedores, administrar

3 dosis dobles (0, 1, 6meses)

Meningococo Cconjugada

BII 1 6-12 S

Neumoccica 13v BI 3 3-6 Administrar 23v a los 2 meses

de la ltima dosis 13v

Neumoccica 23v BII 1

Hepatitis A CIII 2-3 6-12 S

Gripe AII 1 4-6 Periodo estacional

Sarampin

Rbeola

Parotiditis

BII

BIII

CIII

2 > 24 S Contraindicada (EIII)

< 24meses TPH, EICH activa

o inmunosupresin

Varicela CIII 2 > 24 S Contraindicada (EIII)

< 24meses TPH, EICH activa

o inmunosupresin

Fuente: Magda Campins, Xavier Martines, Yolima Cossio, Jos M. Bayas.Disponible en: http://www.sempsph.com/sempsph/index.php.

AII: siempre recomendada; BI: muy recomendada; BII: generalmente recomendada; CIII: opcional; EIII: contraindicada.

Serologa posvacunal 1-3 meses tras vacunacin.

Medidas preventivas farmacolgicas

- Profilaxis antibacteriana. En este momento, la profilaxis con

trimetoprim-sulfametoxazol (3 das a la semana) evita la infec-

cin por P. jiroveci y evita tambin otras infecciones bacterianas.

No existe actualmente consenso respecto al uso de quinolonas u

otros antibiticos en profilaxis en pacientes neutropnicos. Tam-

poco se recomienda el uso de antibiticos para la prevencin de

la infeccin de catter.

En pacientes con EICH crnica en tratamiento inmunosupresor

prolongado se aconseja la profilaxis antibitica con el fin de evitar

infecciones por bacterias encapsuladas80.

Se recomienda hacer una poltica de antibiticos correcta en

estos pacientes, reducir el espectro y el tiempo de administracin

siempre que sea posible con el fin de evitar la aparicin de patge-

nos resistentes y de C.difficile.

- Profilaxis antifngica. La seleccin de un protocolo de profilaxis

tendra queir en funcin de la epidemiologa de cada centro. En la

actualidad el uso de los nuevos antifngicos(posaconazol, vorico-

nazol, micafungina, anfotericina liposomal) con actividad frente

a hongos filamentosos en profilaxis en el aloTPH ha desplazado al

uso de fluconazol en estos pacientes. Se recomienda la lectura de

las guas ECIL para la eleccindel antifngicoen cada situacin95.

- Profilaxis antivrica. Se realiza con aciclovir hasta el momento

del implante o la recuperacin de la mucositis. Para CMV puede

hacerse profilaxis con valganciclovir/ganciclovir, aunque est

mucho ms estandarizada la prctica de determinacin seriada

de PCR para establecer en el caso de positividad un tratamiento

anticipado de la infeccin.

- Inmunoglobulinas. No se ha evidenciadoningnefecto beneficioso

con su uso. Por lo tanto, su indicacin se somete a valoracin

individual en casos concretos de hipogammaglobulinemia con

infecciones de repeticin79,80,83.

- Inmunizacin activa. Se recomienda la reinmunizacin de todos

los pacientes siguiendo el calendario vacunacional establecido

(tabla 2). Se recomienda la vacunacin de los familiares y del

personal sanitario frente al virus de la gripe en poca invernal.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

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