私立嘉南藥理科技大學 醫療資訊管理研究所...
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私立嘉南藥理科技大學 醫療資訊管理研究所
碩士論文
條碼技術在病人用藥安全之設計與運用
Design and Application of Bar-Code Technology
in Medication Administration system for Patient Safety
指導教授楊美雪教授
研究生陳學源
中華民國九十六年七月三十日
私立嘉南藥理科技大學醫療資訊管理研究所
Department of
Chia-Nan University of Pharmacy and Science
碩士論文
Thesis for the Degree of Master
條碼技術在病人用藥安全之設計與運用
Design and Application of Bar-Code Technology
in Medication Administration system for Patient Safety
指導教授楊美雪教授（Prof Mei-Hseuh Yang）
研 究 生陳學源（Chen-Shyue Yuan）
中華民國九十六年七月三十日
30 July 2007
I
中文摘要
近年來由於醫療疏失事件造成的傷害與死亡使得「病人安全」
話題愈受討論與重視醫院不斷思考研究藉著科技技術之導入來營
造更安全且值得信賴的給藥方式本報告旨在說明基於病人用藥安全
之加強下有關條碼核藥系統之設計與應用
本研究將條碼技術導入單一劑量給藥系統 結合藥品自動配方
系統配合無線網路傳輸醫師處方便於藥師調劑與核對處方也提
供護理人員給藥時核對藥名劑型劑量服藥時間等整個系統
設計區為分硬體與軟體二部分硬體建置階段為藥品自動配方機體
內控制系統晶片更換與修正無線網路架設平板電腦購置行動護
理車購置掃瞄器購置等軟體區分為三大部分一微軟 Sql資料
庫二網路伺服器三使用端終端使用者功能又可區分為三部
分分別是1藥師調劑 2護理人員給藥 3電腦通報
本研究發現護理人員對於利用條碼技術於給藥系統之「處方更新
方式」與「給藥方式」持正面評價條碼技術於用藥檢核系統之實施
是能有效預防人為用藥疏失並確保以「病人安全」為中心的照護品質
關鍵詞病人安全條碼藥品自動配方系統
II
Abstract
More attention had been placed on ldquopatientrsquos medication safetyrdquo in
the past few years because of unexpected medication error events causing
death or serious physical or psychological injury This research proposed
a bar code administration system that would meet the goals of improving
patient medication safety
Introducing bar code technology in the Unit Dose Distribution
System with Automated Medication Dispensing Systems and
Computerized Physician Order Entry it is convenient for the pharmacists
to dispense and checkup and also serves as a valuable tool to check drug
names dosage forms doses timing appearance and even the name of
patients for nursing staffs during medication administration The whole
system design divides into the hardware and the software the
hardware-building stages including replacement and revision of the
control system chip in the Automated Medication Dispensing system
building the wireless network setting the tablet PC the mobile nursing
station and the bar code reader System software including three parts
MS-Windows Sql Server Web Server and User terminal The functions
of user terminal consist of three parts Pharmacist Dispensing Nurse
Administering and Data Reporting
The research found that the nursing staff evaluated positively the
ldquoprescription changerdquo and ldquodrug administrationrdquo of bar code medication
administration system Implementation of the ldquobar code-checking
systemrdquo in hospital pharmacies can be effective in medication errors
III
interception and ensuring patient medication safety
Key Words Patient safety Bar Code Automatic Drug Dispensing System
IV
誌 謝
二年的碩士生涯說長卻又一下子即將結束在這兩年裡雖然很
難說出學到什麼但自覺成長不少雖然自藥學科畢業一直都未曾離
開過醫療界但重返校園進修心中始終覺得驚恐深怕自己無法達
成長官與師長的要求幸好有楊美雪指導教授的提點讓我在整個碩
士班的學習過程中很多問題都迎刃而解楊老師可以說是在我學習
過程中對我影響最大的人楊老師不僅給予我非常大的研究空間並
不時從旁教導與指正使得我得以延續自己的專業與研究
坦白說其實二年的碩士生涯是快樂多於痛苦的雖然一路上走
來有點累感謝藥劑部陳本源部主任鄭鴻基科主任讓我能以公假方
式帶職進修使得我學習過程中壓力減輕許多另外也要感謝在我公
假進修期間幫忙我完成許多工作的好同事沒有賢進伶伶希貞
體章在工作上的幫忙我也無法全心全意進修除此之外更要感謝我
太太的支持與協助讓我可以無後顧之憂要不然很難想像家中二
個小孩會變成什麼模樣
不過碩士生涯眼看即將結束心中真是百感交集想到即將畢
業心中固然覺得欣慰但想到即將揮別校園的恩師與同學卻難免覺
得悵然雖然明白「天下無不散的筵席」但仍舊不捨或許只能以
日後的工作成績來感謝老師的教誨與指導吧
陳學源 謹識
於中華民國九十六年七月
私立嘉南藥理科技大學醫療資訊管理研究所
V
目錄
中文摘要I
ABSTRACT II
誌 謝 IV
目錄 V
圖目錄 VIII
表目錄 X
第一章 緒論1
第一節 研究背景與動機 1
一 住院病人臨床給藥流程3
二 藥師調劑流程與安全控管 5
1 電腦自動配方 7
2 藥品自動配方系統配藥流程與安全控管 9
三 單一劑量給藥系統 (Unit Dose Distribution System) 11
1 單一劑量藥車與給藥流程 12
2 藥物治療程序無誤的五項關鍵 14
第二節 研究目的 16
第二章 文獻探討 18
VI
第一節 名詞定義 18
一 一般名詞19
二 事件（Event） 19
三 錯誤（Error） 20
第二節 藥物不良事件 21
第三節 國內外醫療用藥疏失案例分析 23
一 國外醫療疏失案例分析23
二 國內醫療用藥疏失案例分析 23
第四節 條碼簡介 25
一 條碼的基本原理25
二 條碼的種類26
三 39碼簡介28
四 條碼掃瞄器(Bar Code Reader)之原理 30
五 RFID與條碼之差異性比較 31
第三章 研究方法 34
第一節系統設計與建置 34
一 系統設計與設計理念34
二 系統開發與作業平台36
三 系統硬體建置40
VII
四 韌體（Firmware）設計 41
第二節 系統評估 45
一 問卷調查45
二 研究對象46
三 分析方法46
第四章 結果 47
第一節系統操作 48
一 藥事作業系統操作48
二 護理作業系統操作52
三 管理系統操作57
四 報表作業系統操作與記錄分析 60
第二節 護理人員滿意度調查 64
第五章 結論與研究方向 65
第一節 結論65
第二節 未來研究方向 68
第三節 研究限制 69
參考文獻helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip70
附件一 護理人員滿意度調查表（系統測試版） 74
VIII
圖目錄
圖 1-1 住院病人臨床給藥流程 4
圖 1-2 藥師調劑流程與安全控管 6
圖 1-3 電腦自動配方機8
圖 1-4 藥師調劑住院病人單一劑量 8
圖 1-5 藥師核對住院病人處方與自動配方機藥品 8
圖 1-6 藥品自動除包機10
圖 1-7 電腦自動配方機藥盒10
圖 1-8 藥師核對電腦自動配方機配出之藥品頓服餐包 10
圖 1-9 單一劑量藥車11
圖 1-10 護理人員核對藥品與病人用藥記錄單 13
圖 1-11 護理人員核對藥品與病人基本資料手環 13
圖 1-12 行動護理車15
圖 1-13 IOM 2006 年出版 PREVENTING MEDICATION 17
圖 2-1 常見的條碼27
圖 2-2條碼掃瞄器(BAR CODE READER)31
圖 2-3條碼掃瞄器(BAR CODE READER)原理 31
圖 3-1 單一劑量給藥核對系統架構圖 35
圖 3-2 SQL SERVER 資料平台工具 37
IX
圖 3-3 關聯式資料庫管理系統架構圖 38
圖 3-4 三層式 ASP應用程式的執行過程 39
圖 3-5 系統硬體建置40
圖 3-6 單一劑量給藥作業系統方塊圖 43
圖 3-7 規劃後之單一劑量給藥作業系統流程 44
圖 4-1藥事作業系統操作示意圖 48
圖 4-2藥事作業系統操作畫面 49
圖 4-3藥師配藥作業系統功能示意圖 51
圖 4-4 護理作業系統操作示意圖 52
圖 4-5 護理作業系統操作畫面 53
圖 4-6 護理給藥作業系統功能示意圖 55
圖 4-7 條碼自動判別藥品與處方內容是否相符功能示意圖 56
圖 4-8 管理系統操作畫面58
圖 4-9 報表作業系統操作畫面 60
X
表目錄
表一 國外對於住院病人的藥物不良事件研究報告22
表二39碼類型29
表三 RFID和條碼的優缺點比較32
表四 護理人員給藥系統測試結果63
表五 藥師調劑系統測試結果 63
表六 護理人員基本資料與滿意度調查64
表七 條碼給藥系統的問題與對策67
1
第一章 緒論
第一節 研究背景與動機
根據 1999 年 Quality of Health Care in America Committee of the
Institute of Medicine（IOM）出版的 To Err Is Human一書中指出每年
美國大約有 44000~98000人死於醫療錯誤（medical errors）佔美
國民眾死因第八位甚至超過交通事故乳癌與 AIDS的死亡率1993
年的回顧報告也指出美國每年大約有 7000 人死於用藥疏失相當於
每 845位住院病人中就有一位死於用藥疏失（Medication Error）12
而用藥疏失更佔了醫療疏失的百分之十到百分之二十 34由此可知
用藥疏失確實是一個相當嚴重的問題
針對「如何減少用藥疏失」全球各國紛紛提出各種不同的看
法與做法美國醫療機構評鑑聯合會（ Joint Commission on
Accreditation of Healthcare Organizations簡稱 JCAHO）5也連續數年
將「病人安全」列為首要工作目標顯見「病人安全」的重要因
此尋找一個確保病患用藥安全的方法也更加急迫尤其在整個醫療疏
失通報系統中隱藏於檯面下的用藥疏失如何預防儼然已成為醫藥
界中的一大課題
目前雖然已有數種科技能提高用藥安全如目前國內列為醫院評
鑑項目之單一劑量給藥制度（Unit Dose Drug Distribution System
2
UDDS）6藥品自動配方系統（Automated Medication Dispensing
Systems）7電腦處方開藥系統 (Computerized Physician Order Entry
CPOE)8 儘管這些科技分別在不同的給藥過程中為用藥安全把
關但是根據研究指出藥物不良事件（Adverse Drug Event）9~16中
護理人員給藥時所產生不預期的錯誤是上述科技較難預防的報告
中指出住院病人的用藥疏失有34發生在護理人員給藥
（Administering） 階段但被攔截下的錯誤不超過2發生於處
方開立（Ordering） 階段為56錯誤而其中有48 會被藥師或護
理人員攔截下來
單一劑量給藥系統(Unit Dose Distribution System UDDS)為是一
種最廣泛運用於全球醫院住院病人的臨床給藥方式本研究提出一套
條碼(Bar code)導入電腦自動配方機之用藥疏失攔截功能之系統此
系統透過無線網路結合即時數位影像式藥典連線醫囑資料庫搭配
行動護理車（Mobile Nursing Station）建立一套確保用藥安全即
時且符合臨床使用的單一劑量給藥流程
本系統會自動產生給藥時間表結合線上電子藥典與藥品影像
線上警示處方更新藥品方便護理人員進行臨床給藥除維持既有的
給藥效率並可大幅降低醫療疏失保障病人住院用藥安全提升住院
病患照護給藥品質
3
一 住院病人臨床給藥流程
臨床上針對病人之給藥流程包含了醫師端電腦中心端藥局
端與護理站端的整個過程內容含概醫師開立處方箋藥師依據病人
用藥記錄單調劑藥品後將病人之單一劑量藥品置於藥車上運送至
護理站護理人員再依據病人之處方核對單一劑量藥車上之藥品最
後進行臨床給藥之動作（圖1-1）
臨床給藥時護理人員必須作出所謂三讀五對(Three-read
Five-right)的工作所謂的三讀為取出藥車中的藥物時一讀抽取或
備藥（稀釋）劑量時二讀給藥（注射）前第三讀五對則是確定投
藥前「病人對」「藥物對」「劑量對」「時間對」「途徑對」
等五對確定完全正確後才進行給藥動作給藥完成後再返回護理
站輸入給藥完成之指令則完成整個給藥流程
4
圖 1-1 住院病人臨床給藥流程
護理站端 藥局端 電腦中心端 醫師端
醫師開
立處方 電腦
中心 藥
劑
部
定時列印病人用藥記錄單
不定時列印更改處方通知
護
理
站
不定時列印病人
給藥通知單
藥師將更改處方
通知黏貼於病
人用藥記錄單上
護理人員將病人
給藥通知單置
放於病人病歷上
調劑（二次核對）運送
護理人員核對藥品
與病人給藥通知單
給 藥
5
二 藥師調劑流程與安全控管
近年來由於國內健保迫於財政逐年惡化陸續實施各項醫療費
用限制政策使得醫療給付金額日益縮減各醫療院所為節省人力
紛紛採用機器進行處方調劑電腦自動配方機（Full-Automatic
Computer-Controlled Dispensing System）因此加入藥師的調劑工作
中電腦自動配方機的調劑內容大致區分為門診作業住院作業
等其中在住院作業內容又多以單一劑量包裝為主
因此藥師在住院病人的用藥調劑內容包括調劑電腦自動配
方機未調配之針劑液劑外用藥與某些口服藥品（如毒劇藥品
管制藥品等）核對電腦自動配方機配出的單一劑量頓服包內容與
病人用藥記錄單內容完全正確後才將病人藥品置於單一劑量藥車
上即完成單一劑量調劑作業
藥師完成單一劑量調劑作業後會與其他藥師交換調劑完成之單
一劑量藥車彼此進行二次核對最後確認完全正確再將單一劑量
藥車送到護理站進行給藥（圖1-2）
6
圖 1-2 藥師調劑流程與安全控管
自動配方機端 資訊室
定期自動申撥
補給藥品
整理
病患處方資料檔
藥師輸入密碼設定
檔案傳輸之病房別
藥師輸入密碼下載
病房檔案至終端機
藥師轉換檔案為
自動配方機格式
病患處方藥包由藥
師完成初步核對
病患處方資料傳輸儲
存至約定檔案中
藥師輸入密碼傳輸
藥帳至電腦中心
選擇欲調配之病房
列印人工調配藥品
標籤後並啟動包藥
定期列印自動
申撥報表
醫師開立處方或更改處方
完成包藥作業
並整理藥帳
藥師開機（自動配方
機）暖機與補藥
藥局
列印處方
電腦自動進行藥
品消耗庫存管理
配藥錯誤
或處方更改
調劑藥師
發現錯誤或
處方更改
交車時
間配發
護理站
調劑藥師再
次核對處方
藥物（包含非
自動配方之
處方藥物）
交自動配
方室藥師
重新配藥
是
否
調劑藥師依
PDP整理
病患處方
是
否
調劑藥師人工
更改處方藥品
鋁箔
包裝
除包
與庫
存管
理
藥師端
7
1 電腦自動配方
國內目前各醫院使用的電腦自動配方機廠牌包括日本
TOSHO日本YUYAMA（圖 1-3）韓國JVM等雖然各廠牌配方
機市佔率不同但在住院病人作業中所有的醫院均使用單一劑量（圖
1-4）包裝方便病人服用藥品與護理人員進行給藥而在門診作業
中大部分的醫院則採用一種藥一個包裝其原因是因為門診病人取
藥天數長取藥量也大一種藥一個包裝比較方便藥師檢查與核對
也節省包裝耗材若遇見非長期服用之藥品也容易衛教病人於不需
要使用時自行停藥如單純的止痛藥感冒藥軟便藥等
一般大型電腦自動配方機可容納四百個藥盒每種藥的藥盒皆
依照藥品形狀量身訂做透過底座的馬達帶動齒輪再帶動藥盒底部
的齒輪轉動來完成落藥的目的
藥品先落至機器中間的預投盤再經由大漏斗掉到小漏斗此時
包覆於小漏斗旁的藥包紙已經印上病人基本資料床號藥品名稱
與數量服藥時間等在一旁等候當藥品掉入藥包紙內時必須正
確地與其藥品相對應此時就可順利又正確地包出病人的單一劑量頓
服餐包藥師再核對病人用藥記錄單與病人之單一劑量頓服餐包核
對無誤後就可將藥品放入病人藥盒內（圖 1-5）
8
圖 1-3 電腦自動配方機
圖 1-4 藥師調劑住院病人單一劑量
圖 1-5 藥師核對住院病人處方與自動配方機藥品
大漏斗
病人基本資料與服用時間
服用藥名與劑量
9
2 藥品自動配方系統配藥流程與安全控管
藥品自動配方機可謂是調劑正確的第一道防線因此藥品自動
配方機配藥正確與否與病人的用藥安全息息相關原因是單一劑量
頓服餐包內容藥品可能五花八門數種裸錠混合在同一餐內不易
查覺錯誤因此藥品自動配方機的安全控管機制也相形重要自動配
方系統的安全控管機制可區分為除包（去除藥品包裝）補藥（將
裸錠補充至藥盒）核對（藥包內容與包裝名稱是否正確）
除包可分為機器除包與人工除包機器除包是針對對稱且具有
透明鋁箔包裝藥品可藉由除包機設定藥品與鋁箔大小經由除包機
上的紅外線感應來達到自動除包的作用（圖 1-6）其餘不對稱不
透明錫箔包裝的藥品則必須藉由人工除包除包前人員必須先戴口
罩與手套再以75酒精擦拭除包容器後始進行除包動作除包完
成後將藥品置於密蓋藥瓶備用
補藥因為欲補充至自動配方機藥盒之藥品均為裸錠（圖
1-7）因此必須由二名藥師進行二次確認並有完整記錄後才可將
藥品補充至機器藥盒內
核對自動配方機配出之單一劑量頓服餐包必須經由藥師先進
行初步核對即藥包內容與包裝名稱是否正確後再交由各病房藥師
進行二次核對以確保病人之單一劑量頓服餐包完全正確（圖1-8）
10
圖 1-6 藥品自動除包機
圖 1-7 電腦自動配方機藥盒
圖 1-8 藥師核對電腦自動配方機配出之藥品頓服餐包
藥品樣品
乾燥劑
11
三 單一劑量給藥系統 (Unit Dose Distribution System)
目前住院病人之給藥方式大部分醫院都採用單一劑量給藥方
式採用單一劑量投藥服務系統遞送的藥物在往返護理站與藥房的
運作使用了單一劑量藥車裝載（圖 1-9）每個單一劑量藥車擁有
數十個藥盒每一個藥盒裝載每一個病人的一天份藥量藥盒內放置
病人當天所要使用的藥物種類包含了口服用藥吸入性用藥栓劑
注射用針劑（主要為靜脈注射皮下注射肌肉注射等類型的藥物）
等
護理人員於每日固定時間內向藥局領取藥車比對病人藥物交付
記錄單確認所有領藥數目無誤後推進入護理站為防止給藥疏失
護理人員於給藥進行時必須進行所謂三讀五對 (Three-read
Five-right)的校對工作以確保病人用藥安全
圖 1-9 單一劑量藥車
12
1 單一劑量藥車與給藥流程
護理人員利用藥物治療記錄單(Medication Administration Record
MAR)電腦醫囑單(Order Sheet)先更新住院病人用藥處方再到單
一劑量藥車上拿取該病人藥品核對藥品與劑量後與護理病歷進行
比對（圖 1-10）過敏藥物檢查安全服用劑量計算若有疑問
則進行常備藥品集查閱或詢問藥師醫師透過網路進行藥物實體
外觀查詢等來確認藥品是否正確確定處方無誤後再核對病人身份
條碼手環上之病人姓名並進行給藥（圖 1-11）完成給藥程序後
再回到護理站執行完成給藥記錄
護理人員需確認每個病房中的病人藥物正確給藥時開始進行投
藥每投藥一個病人便在藥物治療記錄單單上簽名一次而靜脈注射
或點滴加藥則在靜脈灌注管理記錄單 (IV Solution Administration
Record IVAR)上進行簽名動作此外另需注意病人過敏藥物確定投
藥前「病人對」「藥物對」「劑量對」「時間對」「途徑對」
五對計算安全服用劑量看是否有更新處方漏開藥物或是開錯
投藥完成後必須在藥物治療記錄單單上面進行簽名的動作並根據
藥物種類或病人病情不同得另於例如胰島素注射單輸出輸入記錄
單疼痛控制記錄單等數種單據之間做出注射劑量計算與照護與記
錄
13
圖 1-10 護理人員核對藥品與病人用藥記錄單
圖 1-11 護理人員核對藥品與病人基本資料手環
14
2 藥物治療程序無誤的五項關鍵
完整的藥物治療程序包含1醫師開立處方2遞送處方至藥
局3藥師配藥4護理人員給藥5監視用藥後情況其中第1
至2項的工作目前醫院已使用了電腦化醫令系統(Computerized
Physician Order Entry CPOE)結合數種警示系統包括藥物交互
作用病人過敏記錄重覆用藥劑量異常等警示系統來提醒醫師
避免錯誤發生
第3項藥師配藥方面目前也有電腦自動配方機輔助藥師配藥
加上藥師調劑進行二次核對亦可有效減少錯誤發生唯獨在第4項
護理人員給藥部分雖然已經有某些大型醫院開始使用行動護理車
協助護理人員進行床邊護理工作（包括給藥）但限於人力問題始
終無法進行二次核對等有效的安全控管機制因此仍然令人耽心病人
的用藥安全所以為保障病人用藥安全發展適合護理人員給藥之安
全防護措施利用資訊科技來協助護理人員進行二次核對實是當務
之急
行動護理車（Nursing Mobile Station）之設計主要由一般推車
與觸控式電腦（Panel PC）結合搭配無線網路傳輸醫囑與病人資訊
在行動護理車最下層則搭載蓄電池護理人員可將行動護理車推至
病人床邊利用無線傳輸病人治療資訊為病人進行臨床護理工作
15
並在床邊即時完成護理記錄（圖 1-12）
圖 1-12 行動護理車
（圖片來源httpwwwinqgencomchthtml 鉅仁科技）
16
第二節 研究目的
病人的用藥安全近年來已經成為評估醫療品質的重要一環目
前在國內住院病患的給藥方式已逐漸全部採用單一劑量給藥模式
雖然提高了醫療品質但若執行不確實仍會引發給藥錯誤的機會美
國醫學研究機構(Institute of Medicine IOM)在1999 年出版的To Err is
Human中有一句話「錯誤往往是來自於不良的系統設計作業流程
及工作條件等誘使醫護人員製造出錯誤或疏於去發現它」也因此
IOM 接著2004年出版 ldquoPatient Safety2006年出版 ldquoPreventing
Medication Errors17（圖 1-13）可見病人安全與如何預防用藥疏
失將是未來醫療品質的重要指標
換言之過去繁瑣的人工稽核步驟即便是流程設計的再完善
也容易發生疏失而處方醫令系統已廣泛運用在醫院當中來降低醫
師與藥師之間的稽核失誤單一劑量給藥制度與電腦自動配方機則是
避免藥師調劑疏失但這些系統卻都無法有效提供護理人員正確核對
藥品與給藥
使得目前在各醫院的病房中護理人員的臨床給藥仍停留在紙本
操作也因此耗費大部分護理人員的時間與精力在藥物與處方的校對
上不僅缺乏效率也容易出錯因此針對護理人員設計更方便的稽
核工具與系統避免給藥錯誤發生是刻不容緩之事
17
因此本研究希望利用條碼技術及資訊科技建立符合現行採用單
一劑量投藥服務流程的資訊系統開發一個能夠輔助護理人員有效執
行三讀五對工作的資訊化核藥系統相關工作包括整合護理人員給
藥流程結合藥品資訊化系統如自動顯示服藥時間點病人資訊病
床與用藥名細與藥品影像及圖像式的方式展示出藥劑的外觀包裝大
小之藥品資訊連結條碼掃瞄與電腦核對功能 異常給藥情況註記
如開刀前禁服藥品病人拒服等減低護理人員因為對處方整理
不完全藥品外觀藥品劑量等不熟悉而發生給藥錯誤的問題
另外結合行動護理車於病床邊進行給藥或治療透過院內無線
網路聯結整個用藥資訊系統即時顯示該時段病人醫囑與所需的服用
藥物資訊包括藥物圖像劑量副作用協助護理人員核對藥物的
工作以避免住院病人的給藥錯誤疏失
圖 1-13 IOM 2006 年出版 Preventing Medication
18
第二章 文獻探討
第一節 名詞定義
病人安全的目的在使病人『免於因為醫療照護過程中的意外而導
致不必要的傷害』而提升病人安全的做法則著重於降低系統中不安
全的設計操作及行為雖然目前國內在此方面的研究並不多而在
病人安全相關的專有名詞用法與含意也常因為使用時機不同而缺
乏普遍性的共識或因名詞相似而誤認為意義相同因此有必要對病
人安全相關之專有名詞釋意加以區隔而財團法人醫院評鑑暨醫療
品質策進會的病人安全專區提供眾多病人安全相關詞彙釋意為
利於病人安全相關工作的研究與溝通因此本研究列出數種財團法人
醫院評鑑暨醫療品質策進會的病人安全專區提供常見的相關詞彙
操作型定義以供參考
19
一 一般名詞
1 病人安全（Patient Safety）
指在醫療過程中採取的必要措施來避免或預防病人不良的結果
或傷害包括預防錯誤（error）偏誤（bias）與意外（accident）
二 事件（Event）
1 意外事件（Accident）
指非因當事人之故意過失不當作為或不作為所致之不可預見
的事故或不幸
2 異常事件（Incident）
通常指因為人為錯誤或硬體設備不良造成作業系統中某些部分
的偶然性失誤
3 重大異常事件（Critical Incident）
凡人為錯誤或硬體設備不良未及時發現或更正導致不希望發
生的結果（例如住院時間的延長或死亡）稱之為重大異常事件
4 跡近錯失（Near Miss）
由於不經意或是即時的介入行動而使其原本可能導致意外傷
害或疾病的事件或情況並未真正發生
5 高警訊藥物（High-Alert Drugs）
指凡經由不當使用或不當管理而可能對病人造成嚴重傷害的藥
20
物
6 藥物不良反應（Adverse Drug ReactionADR）
凡病人因使用藥物而產生不希望發生或是過度強烈的反應因
而造成需要停藥更換藥物調整藥物劑量住院延長住院時間
支持性治療使診斷複雜化對預後產生負面影響導致暫時或永久
性的傷害失能或死亡稱之
7 藥物不良事件（Adverse Drug EventADE）
指病人因使用藥物或應給予藥物卻未給予而造成的傷害事件
8 潛在性藥物不良事件（Potential Adverse Drug Event）
與藥物相關的錯誤或異常事件雖已發生但是並未釀成病人傷害
的藥物異常事件
三 錯誤（Error）
1 藥物錯誤（Medication Error）
藥物錯誤係指在藥物治療過程中凡與專業醫療行為健康照護
產品程序與系統相關之因素發生可預防的藥物使用不當或病人傷
害的事件其可能發生在處方的開立醫囑的轉錄藥品的標示包
裝與命名藥品的調劑分送給藥病人教育監管與使用過程
21
第二節 藥物不良事件
「病人因使用藥物或應給予藥物卻未給予而造成的傷害事件」
在醫學界統稱藥物不良事件（Adverse Drug Event）其中包括藥
物不良反應（Adverse Drug Reaction）藥物錯誤（Medication Error）
副作用等其實早在 40 年前藥物不良事件就經常發生在住院病人
與門診病人中並不是什麼新聞但從 1990 年代開始才慢慢受到
重視
見表一國外研究指出在住院病人中平均約有 68的病人
發生藥物不良事件這些事件中約有 28是屬於可預防的72則
是屬於不可預防的藥物不良事件而可預防的藥物不良事件中護理
人員給藥階段則佔了 3418Leape 的研究則更進一步分析藥品使
用時各階段發生錯誤的原因（如在護理人員給藥階段因為護理
人員快速給予 Vancomycin而導致病人低血壓）作為作業系統改進之
參考 9Kaushal 則是針對小兒科發生的藥物疏失與藥物不良事件分
析 122006 年則有Miller GC對澳洲發生的藥物不良事件進行研究 20
顯示出各國對「藥物不良事件」愈來愈重視
22
表一 國外對於住院病人的藥物不良事件研究報告
年份 amp 研究者
受測醫院 對象 研究 期間
分類 研究結果
1995
Bates DW18
et al
Two tertiary hospitals （11 units）
adult 6 month
1 Severity of ADEs and Potential
ADEs 2 Errors resulting in preventable
ADEs
1 Fatal 1 Life-Threatening 12
Serious 30 Significant 57
2 Ordering (56) Administration (34) Transcription (6)
Dispensing errors (4)
1995
Leape LL9
et al
Two tertiary hospitals （11 units）
adult 6 months
1ADEs 2Potential
ADEs
Ordering 39 Transcription 12
Dispensing 11 Administration 38
2001
Kaushal R12
et al
Two urban hospitals
pediatric 6 weeks
1Medication errors
2ADEs 3Potential
ADEs
Medication errors 57
ADEs 024 Potential ADEs 11
2006
Miller GC 20
et al
subsample of
282 general
practitioners
in the
BEACH
(Bettering the
Evaluation
And Care of
Health) data
collection
program
Both 6 months non
lt1 3y（08） 1ndash4y（68） 5ndash14y（22） 15ndash24y（62） 25ndash44y（81） 45ndash64y（124） 65ndash74y（154） 75y and over（153
）
23
第三節 國內外醫療用藥疏失案例分析
一 國外醫療疏失案例分析
除了上述藥物不良事件報告外美國食品藥物管理局FDA 曾針
對2001 年五月單月通報的273 件藥物治療疏失個案進行研究統計分
析發現在所有的給藥疏失意外中人為因素佔總體藥物疏失的42
21在2002 年更有研究明確指出許多犯錯來自於因為縮寫判讀失誤
222004 年Mayo等學者曾針對全美 5000 位平均198 年工作經驗
95女性平均年齡446 歲的合格護士隨機抽樣訪問指出護理人
員發生藥物治療疏失的原因分別為過於疲累劑量計算錯誤藥品
名稱混淆無法辨識破損標籤的藥物錯誤判讀藥物治療記錄單注
射方法錯誤等23顯示人工稽核無法完全避免錯誤發生
二 國內醫療用藥疏失案例分析
國內醫院用藥在近幾年也曾爆發極為嚴重的疏失如屏東崇愛診
所給錯藥事件將降血糖藥當作抗組織胺藥發出造成一百廿三人拿
錯藥台北縣北城醫院誤將肌肉鬆弛劑當成B 肝疫苗打錯針事件24
2004年一份針對國內護理人員給藥錯誤之原因分析指出給藥時間不
符與該給的藥漏給分別在護理人員給藥錯誤原因中佔4378與
430125依據行政院衛生署92年委託醫院評鑑暨醫療品質策進會抽
樣調查台灣地區61 家醫院所做的研究報告發現在一年中醫療人員
24
處理醫療不良事件的經驗口服與針劑藥物給錯藥佔235大約只
有五成的人會選擇向醫院通報26因此國內病人所面臨用藥疏失的威
脅將遠高於報告所揭露的數字
美國醫療機構評鑑聯合會(Joint Commission on Accreditation of
Healthcare Organization JCAHO) 每年訂定工作目標諸如加強病
患辨識之準確性醫療服務者間之有效溝通提高高危險藥物之用藥
安全消除手術病患手術位置及術式錯誤的發生增進輸液幫浦之使
用安全改善臨床警示系統之效益以及降低經健康照護得到感染的
風險等不外乎就是要落實病人安全減少醫療疏失在世界各先進
國家皆已成立許多專責機構對於病人安全進行研究世界衛生組織
(World Health Organization WHO)也在2003 年將用藥安全列為重點
監控項目
國內則有醫院評鑑暨醫療品質策進會醫療改革基金會呼籲大家
對用藥安全管控的重視希望醫療界落實醫療作業加強防範醫療疏
失之發生建立以『以病人為中心』之照護使病人就醫時能更加安
心可見國內的醫療管理也因「病人安全」逐漸動了起來
25
第四節 條碼簡介
所謂條碼（Bar Code）是由粗細不同的長方形黑線條及空白
線平行組合而成加上檢查碼的字元群相互平行配置在條碼開頭的
字元之前及結束的字元之後都要留下空白（Quiet ZoneMargin）
以作為安全空間這樣的配置即構成一個條碼符號（Bar Code
Symbol）
而條碼識別系統是由印刷設備印出來的條碼符號光學式讀取
裝置用的條碼閱讀機收集資料數據的手提袋終端機智慧型電腦
網路等硬體設備加上軟體所構成的一種資訊識別系統
一 條碼的基本原理
條碼是將線條與空白按一定的編碼規則組合起來的符號用以代
表一定的字母數字等資料在進行辨識的時候是用條碼閱讀機掃
瞄得到一組反射光訊號此訊號經光電轉換後變為一組線條空白相
應的電子訊號經解碼後還原為相應的文數字再傳入電腦以便
我們對相關數據加以分析應用
26
二 條碼的種類
條碼可分為一維條碼 (1D Barcode)二維條碼 (2D Barcode) 及
三維條碼 (3D Barcode)目前一維條碼的應用仍為世界的主流雖然
二維條碼及三維條碼可儲存更多的資料但實際應用上並不普及加
上本研究使用 Code 39所以在此只介紹一維條碼
目前世界上約有 225種以上的一維條碼每種條碼都有自己的編
碼規格一般較常見的一維條碼有UPCEANCode 39等（圖 2-1）
以及專門用於書刊管理的 ISBN ISSN等由於不同條碼都有其獨特
的編碼規格因此種類依不同的發展單位而有所不同主要的種類有
EAN 碼（European Article Number）由國際商品條碼協會
（International Article Numbering Association IANA）負責EAN 碼
共有 13位數字由 0~9所組成數字中包含國碼廠商號碼產品
編號及檢查碼因此商品條碼可以說是「 商品身分證統一號」相當
於物品在國際市場中一種通行無阻的「共通語言 」我國於 1996 年
取得 EAN 會員國資格以「471」為國家代碼由中華民國商品條
碼策進會（Article Numbering Center of ROC CAN）負責推廣工作
UPC 碼（Universal Product Code）即國際產品碼是 1973 年美
國所制訂的與 EAN 碼同樣為目前全世界利用最廣且統一規格的
條碼系統UPC 碼僅有 12 位數字且彼此的資料內容排列順序不
27
同每個字由四個直線條所組成其中兩個是暗線條兩個明線條
39 碼（CODE 39）為 1975 年美國 INTERMAKE 公司所發表
的與 EANUPC碼相比39碼則廣泛應用在製造業它可代表 26
個英文字母數字及特殊符號並且可增加到美國資訊交換標準碼
（ASC）所定的 128 個字39 碼是由九個直條所組成其中五個是
暗線條四個明線條三個寬條六個窄條39 碼雙向可讀並且
也是包含的文字數字最多的條碼系統
其他條碼系統包括 JAN 碼（Japanese Article Number）
CODE-BARCODE-128等另外書籍雜誌的條碼則由中央圖書館統
一管理其書籍編碼有ISBN碼ISSN碼等
圖 2-1 常見的條碼
EAN-14 CODE-39
CODEBAR UPC-A
28
三 39碼簡介
主要是以字母數字和 7種符號總共 43個字元來實施代碼的標
準化顯示每一組代碼共有 9個條（Bar）其條碼有中 5個黑條以及
4個白條其中均有三個寬條因為其總組合共有九個條且每一組
合中亦函 3組寬條所以稱之為 Code-39條碼
因 Code-39擁有文字種類多檢核計算方便掃描讀失誤率低等
優點被 ANSI (American National Standard Institute美國國家標準化
組織 )制定為標準條碼且 Code-39 已經為美國汽車產業集團 AIAG
（Automotive Industry Group）世界健康產業會議 HIBC（Health
Industry Business Communication Council）及日本電子機械工業會
EIAJ 等官方民間各產業做其規格的推行在世界各地大中小企業
亦將此條碼模組加入企業管理級倉儲管理等運用中
Code-39的內容含括數字英文字母以及 7種符號其代碼類
型為非連續型代碼字元長度可變長與 EANUPC 等不同使用
性較廣具自我檢查功能增加準確性Code-39 碼所含之檢驗碼可
有可無活用性高
Code-39是一種可供使用者雙向掃瞄的分散式條碼故應用較一
般一維條碼廣泛目前較主要利用於工業產品商業資料及醫院用的
保健資料它的最大優點是碼數沒有強制的限定可用大寫英文字母
29
碼且檢查碼可忽略不計
39碼具有以下特性條碼的長度沒有限制可隨著需求作彈性調
整起始碼和終止碼必須固定為ldquo rdquo字元允許條碼掃瞄器進行雙向
的掃瞄處理具有自我檢查能力故檢查碼可有可無不一定要設定
條碼佔用的空間較大可表示的資料包含有0~9的數字A~Z的英
文字母以及ldquo＋rdquoldquo－rdquoldquordquoldquordquoldquordquoldquo＄rdquoldquordquo等特殊符
號再加上空白字元ldquo rdquo共計 44組編碼並可組合出 128個 ASCII
Code的字元符號
39碼的字元編碼方式
39碼的每一個字元編碼方式都是藉由九條不同排列的線條編
碼而得可區分成如之四種類型見表二
表二39碼類型
30
四 條碼掃瞄器(Bar Code Reader)之原理
條碼掃瞄器（圖 2-2）是利用條碼符號中的底色 ( 白色 ) 的高
反射率與條色 ( 黑色 ) 的低反射率的對比來辨識它所代表的號碼
一般常見的條碼均是以白色為底色黑色為條色適合作為底色的顏
色尚有白色紅色橙色與黃色而適合作為條色顏色則包括有黑色
深棕色藍色與綠色
條碼閱讀動作原理乃是利用光源照射的掃瞄光線在條碼面上較
亮的部份（空白） 會較多暗黑的部份(線條)光線較少以致會引起
擴散反射透過光學透鏡（濾光鏡）系統利用光電變換原理檢測出
此反射光的明暗時間與長度然後在把它變換成類比的輸出信號
接著再以放大電路將之整形傳送至類比數位轉換器轉換成數位
信號後再輸入到解碼器然後再根據解碼算式進行解碼最後再經
由界面電路將條碼資料傳送至主電腦（圖 2-3）條碼的閱讀乃是
透過掃描器以數位信號把如 1001001010001111之數字 (黑 = 1
白 = 0) 傳送出去而此時解碼器會判定粗條 (寬度 = 1) 或 (狹窄 =
0) 以其特殊的計算式算出碼形
31
圖 2-2條碼掃瞄器(Bar Code Reader)
圖 2-3條碼掃瞄器(Bar Code Reader)原理
五 RFID與條碼之差異性比較
目前有眾多研究均將重心放在RFID上因為RFID有許多條碼沒
有的特點如以無線電波傳遞可重覆讀寫等但本研究考慮單一
劑量費用成本已無法再負擔每日數千包的RFID費用故採用價格
低廉又可達到兼顧增進病人安全的條碼技術因此本研究比較了
RFID 與條碼間的功能差別（表三）
32
見表三雖然RFID擁有資料可更新不須人力操作等優點但
周邊配套服務與標籤相對於條碼來說成本仍然偏高使得大部分的
醫院都無力負擔雖然市場普遍看好RFID但仍需要各個領域的多
數廠商加入才可讓RFID如同條碼系統一樣普及
表三 RFID和條碼的優缺點比較
RFID 條碼 優 點
1 資料可更新可選擇讀寫方式 2 訊號以無線電波傳遞 3 可同時辨識多個標籤 4 儲存資料量大 5 可置於內箱避免受污損 6 可重覆使用 7 讀取資料不須人力操作 8 可讀取高速移動數十米範圍的標籤資料
9 可設定密碼
1 成本低 2 適用於金屬或導電的環境 3 不受到電磁波干擾
缺 點
1 成本較高 2 無法透過液體讀取資料 3 不適用於金屬或導電的材質 4 易受到電磁波干擾
1 必須藉由人力對準條碼進行讀取 2 一次僅能讀取一個條碼 3 條碼易受到污損 4 不可重覆使用
此外RFID引人爭議的是因消磁不完全而引發「個人隱私權」
的問題尤其醫療資訊內容皆是個人隱私若每一樣醫療物品都內建
RFID不肖份子便可能輕易地在一定的範圍內窺視與收集到每個人
的醫療內容此點也是必須注意的重點因此我們可說 RFID未來
的市場有多大安全與隱私權維護的憂慮就有多大
目前條碼仍是最經濟實用的一種自動識別技術條碼技術具有
33
以下幾個方面的優點
A輸入速度快與鍵盤輸入相比條碼輸入的速度是鍵盤輸入
的 5倍並且能實現即時資料登錄
B可靠性高鍵盤輸入資料出錯率爲三百分之一利用光學字
元識別技術出錯率爲萬分之一而採用條碼技術誤碼率低於
百萬分之一
C採集信息量大利用傳統的一維條碼一次可採集幾十位元字
元的資訊二維條碼更可以攜帶數千個字元的資訊並有一
定的自動糾錯能力
D靈活實用條碼既可以作爲一種識別手段單獨使用也可以
和有關識別設備組成一個系統實現自動化識別還可以和其
他控制設備聯接起來實現自動化管理 另外條碼標簽易於
製作對設備和材料沒有特殊要求識別設備操作容易不
需要特殊培訓且設備也相對便宜
34
第三章 研究方法
第一節系統設計與建置
一 系統設計與設計理念
臨床的護理人員任何狀況給藥時必須短時間內執行所謂ldquo三讀
五對的安全把關並且完整做出給藥記錄然而近年來層出不窮的
給藥失誤事件仍常發生顯示出單是以人工來完成上述的稽核無法
完全避免錯誤的發生如何維持原有快速遞送的效能同時兼顧住院
病人的用藥安全是本系統設計的核心關鍵
本研究將條碼技術導入在單一劑量給藥制度中在系統設計上有
三個最大的挑戰
1 如何在單一劑量餐包上列印「專屬條碼」來代表餐包中多變的
藥物組合
2 如何使用軟體來確認藥品正確與否與如何呈現並提醒護理人員
給病人正確之藥品
3 使用條碼來核對用藥時有那種輕巧便利的電子設備可以給護理
人員使用
在規劃住院病人的單一劑量給藥核對系統架構設計上分成兩方
面硬體建置與韌體（Firmware）設計
硬體建置包括無線網路（Wireless）架設更換藥品自動配方
35
系統內的控制晶片以利條碼列印購置平板電腦條碼掃描器行動
護理車藥劑部伺服器（server）主機條碼標簽印表機等
軟體系統設計包括藥事作業系統護理作業系統報表作業系
統管理系統等（圖 3-1）
圖 3-1 單一劑量給藥核對系統架構圖
單一劑量
給藥核對系統
硬 體 軟 體
無線網路控制晶片
平板電腦條碼掃描器
行動護理車伺服器
條碼標籤印表機
藥事作業系統
護理作業系統
報表作業系統
管理系統
36
二 系統開發與作業平台
本研究使用微軟 Sql資料庫（MS Sql Server）網路伺服器（Web
Server）Windows 2000 ServerIIS 60Aspnet Ms Services進行
操作系統開發
SQL Server 資料平台整合端對端資料用以提升各個使用者
的工作能力利用 SQL Server 的功能集與現有系統的互通提供資
料系統在平台上建立部署管理和使用
SQL Server 資料平台包括下列工具（圖 3-2）
1關聯式資料庫因為要解決條碼固定碼數與藥包內容藥品數
量不定的問題因此利用關聯式資料庫進行本研究的條碼資
訊儲存與搜尋利用條碼最後三碼帶出關聯式資料庫內藥
包之藥品名細並使用無結構 (XML) 資料傳輸設定（圖
3-3）
2複寫服務利用行動式資料處理應用程式的資料複寫異質
系統的整合來備份條碼資訊
3管理工具使用進階資料庫管理並記錄龐大病人與藥品資訊
資料
37
4開發工具使用 SQL Server提供的資料庫引擎資料擷取
轉換和載入資料採擷OLAP 和報表的功能進行整合式開
發
伺服器（Server）為長時間提供網路服務的電腦使用Web Server 網
站伺服器以提供作業系統網頁存取服務讓系統操作人員可以透過
httphttps 等協定來取得即時資訊（圖 3-4）
圖 3-2 SQL Server 資料平台工具
（資料來源httpwwwmicrosoftcomtaiwansqldefaultmspx）
38
圖 3-3 關聯式資料庫管理系統架構圖
（資料來源2005曾守正周韻寰著資料庫系統應用實務）
當機後 重新啟動
使用者下查詢
查詢處理模組 （Query Processor）
最佳化處理模組
（Optimizer）
異動管理模組 （Transaction Manager）
存取方式處理模組
（Access Method）
檔案處理系統 （File System）
運算資料 運算資料
異動記錄 （Transaction Log）
系統目錄 （System Catalog）
回復處理模組 （Recovery Manager）
39
圖 3-4 三層式 ASP應用程式的執行過程
（資料來源2005曾守正周韻寰著資料庫系統應用實務）
Database
使用者端瀏覽器 Web 伺服器
資料庫伺服器
ASP 檔案
ActiveX Server Engine
ActiveX Scripting
ActiveX Component
ADO（ActiveX Data Object）
40
三 系統硬體建置
1 為配合本研究系統設計選定中部某醫學中心配置有行動
護理車之病房（64床血液腫瘤科與眼科）及負責該病房調
劑作業之藥劑部進行 Extreme S-300無線網路架設
2 於藥品自動配方系統內更換新的控制晶片（Eprom
M27C512）以利 Code 39碼列印
3 購置藥師調劑用平板電腦
4 購置條碼掃描器
5 伺服器乙部
6 條碼標簽印表機（圖 3-5）
圖 3-5 系統硬體建置
Extreme S-300無線網路 平板電腦
條碼標簽印表機
條碼掃描器
條碼字型機板
伺服器
41
四 韌體（Firmware）設計
A藥事作業系統
1 登入藥事作業開啟病房與系統使用功能
2 病人用藥紀錄單電腦依序出現病人用藥名細如姓名
索引號科別年齡分類藥品（電腦自動區分藥品為
高價點收藥品自動配方藥品針劑隔日給藥馬上給
藥需要時給藥點滴）以提高藥師調劑速度與核對
正確性避免劑型混淆（非配在單一劑量藥車上之藥品
如馬上給藥需要時給藥點滴等設計成隱藏式分類
按鍵螢幕只出現藥師需調劑之藥品與數量）
3 藥品影像與藥品資訊資料庫之連結
4 調劑異常註記功能藥師進行藥品調劑或核對時若發現
異常情形（如調劑錯誤破損hellip）可即時線上選點登
錄
B護理作業系統結合護理站現有的行動護理車
1 登入護理人員給藥系統功能病房與責任病床設定
2 服藥時間點顯示功能電腦自動計算責任區內之病床共
有那些服藥時間點服藥時間點內僅顯示有該服藥時間
之病床與用藥名細（因為本研究將條碼導入單一劑量
42
為使給藥與條碼資料庫能百分之百核對護理人員給藥畫
面也設計成單一劑量給藥畫面）
3 藥品影像及藥品資訊之連結
4 條碼掃瞄與核對功能護理人員給藥時掃瞄藥品外包裝
之條碼電腦自動進行處方內容（包括病人基本資料
藥名用量等）比對若比對正確則藥品名稱變色若
比對不正確則於螢幕上出現錯誤警語（未採用語音警
告系統的原因是因為怕護理人員在床邊進行給藥時語
音警告會對病人造成不安）
5 異常給藥註記若沒有正常給藥時可記錄原因如開
刀禁服藥品病人拒服等
C報表作業系統藥事人員調劑報表護理人員給藥報表
異常記錄報表等
D系統管理與警示作業使用者密碼建檔管理毒劇藥品
相似藥名外觀相似藥品冷藏藥品之建檔管
理報表統計管理等（圖 3-6）
完成之系統規劃後使得給藥流程改變除了將原本紙本給藥記
錄單電子化外條碼之掃瞄與給藥記錄甚至連結至電子藥典等功
能使得系統功能更完善（圖 3-7）
43
0-1
圖 3-6 單一劑量給藥作業系統方塊圖
藥事作業系統
護理作業系統
報表作業系統
系統管理與 警示作業
病人用藥紀錄單
紙本數位化
藥品影像與藥品
資訊資料庫
病人給藥紀錄單
紙本數位化
調劑異常註記
異常給藥註記
藥師調劑報表
護理人員給藥報表
異常記錄報表
密碼建檔管理
毒劇藥品警示
相似藥名警示
相似外觀藥品警示
冷藏藥品警示
條
碼
辨
識 技
術
人員識別
藥品用法區隔
藥品給藥量顯示
不規則給藥提示
給藥時間點計算
自動比對給藥內容
異常給藥警示
給藥記錄轉換 Excel
調劑記錄轉換 Excel
異常記錄轉換 Excel
系統管理與 警示作業建檔管
44
表示系統設計重點
圖 3-7 規劃後之單一劑量給藥作業系統流程
已註冊的無線網卡位址
與使用者 ID
護理人員
即時更新處方
查詢
查詢
藥劑部主機
藥品自動配方系統
單一劑量條碼餐包 針劑手工調劑
條碼標籤 藥師調劑 二次核對藥品
條碼資料回存
乙太網路
乙太網路
乙太網路
無線網路 無線網路
電腦中心主機
藥品影像與
資訊資料庫
電腦自動
比對處方
使用記錄 使用記錄
醫師處方 乙太
網路
電腦記錄
報表作業
分析與統計
給藥記錄 異常 記錄
服務量記錄
給藥 藥品條碼掃瞄即時更新處方
無線網路
比對條碼資料庫資料
螢幕藥品
名稱變色
正確
螢幕出現
錯誤警語
不正確
人工比對
藥品影像
進行給藥人工比對
藥品影像
行動護理車
45
第二節 系統評估
一 問卷調查
護理人員住院病人的給藥方式現在是依醫師新增刪除及更改
之配藥記錄單進行病人病歷之處方更新再以人工核對藥物與病歷
中之處方後進行給藥為評估本系統導入後之可行性因此針對受測
病房之護理人員以結構性問卷（附件一）進行系統使用前後之滿意
度調查問卷之內容主要詢問護理人員對於系統使用前後之「處方更
新方式」與「給藥方式」的滿意度
問卷調查使用 Likert五點計分方式來衡量1分表示「非常不同
意」5分表示「非常同意」並使用開放性問卷以收集護理人員對
於作業流程與系統操作之意見做為研究改進的參考
46
二 研究對象
為配合本研究之「無線網路傳輸即時處方資訊」與「條碼核對給
藥」設計因此選定中部某醫學中心配置有「行動護理車」之護理站
（64床血液腫瘤科與眼科）進行護理給藥系統測試測試期間自
2005 年 8 月至 2006 年 3月共 13 個工作天受測之護理人員皆為
醫院編制內員工無半職護理人員或實習護士
三 分析方法
研究收集之資料以Microsoft Excel 2003SPSS 120中文版進
行統計分析
47
第四章 結果
本章將介紹在韌體設計與硬體建置完畢後系統安裝於使用者端
之調劑給藥資訊系統功能包括藥事作業系統護理作業系統管
理系統與報表作業系統其餘附屬子系統如結合影像藥典提供
給藥時間等提供資訊化的三讀五對
48
第一節系統操作
一 藥事作業系統操作
藥事作業系統為藥師調劑住院病人單一劑量頓服餐包時利用無
線網路傳輸住院病人即時電子處方到平板電腦即時核對電腦自動配
方機配出之條碼單一劑量餐包與針劑條碼標箋（圖 4-1）同時利用
電腦將處方予以分類簡化處方的複雜性隱藏藥師不需配出之處方
內容讓藥師能快速又正確配出病人所需藥品
完成之藥事作業系統有數個操作步驟包括密碼登入藥師調
劑病房設定配藥作業作業完成等步驟（圖 4-2）操作畫面可聯
結至藥品圖檔與電子藥典可於調劑或進行二次核對時若發現異常
處方或調劑不正確時可於電腦上記錄（圖 4-3）
圖 4-1藥事作業系統操作示意圖
49
圖 4-2藥事作業系統操作畫面
使用者 密碼登入
使用者 選擇負責
病房
選取負責
病房會出現
病房所有病
人清單
50
圖 4-2藥事作業系統操作畫面（續）
可隨時選
取不同的
負責病房
出現不同
病房的病
人清單
選點「配藥
作業」功能則
出現病人即
時用藥明細
51
圖 4-3藥師配藥作業系統功能示意圖
藥師調劑記錄
即時記錄核對藥物時發現之錯誤型式藥師應配出藥品數量
選點藥名可聯結至藥品資料庫（圖檔與文字檔）
將處方藥品予以分類便於藥師調劑螢幕只顯示藥師應配出之藥
品其餘藥品採隱藏式按鍵
52
二 護理作業系統操作
護理作業系統乃將住院病人用藥記錄單電子化透過無線網路傳
輸至行動護理車讓護理人員依據線上處方以條碼自動核對單一劑
量藥車上之藥品（圖 4-4）
完成之護理作業系統有數個操作步驟包括密碼登入護理人
員責任病房設定給藥作業作業完成等步驟（圖 4-5）操作畫面
可聯結至藥品圖檔與電子藥典方便護理人員對藥品有疑問時進行
查詢（圖 4-6）並可於進行床邊給藥時利用條碼技術自動進行處
方藥品辨識若條碼掃瞄到不正確藥品則電腦會記錄異常給藥情
形供管理者分析（圖 4-7）
護理人員進行床邊給藥時若遇見特殊情形（如病人不在病房
內醫療處置前不能服藥病人拒絕等）可直接在電腦記錄未給藥
之原因完成給藥程序
圖 4-4 護理作業系統操作示意圖
53
圖 4-5 護理作業系統操作畫面
使用者 密碼登入
使用者 可設定照
顧病人之
床號
進入「給藥
作業」系統自
動判別責任
區內病人的
給藥時間點
54
圖 4-5 護理作業系統操作畫面（續）
選點欲給藥
時間點電
腦會出現該
時間點應給
藥病人
選點欲給藥
病人會出
現該病人該
時間點應使
用之藥物
55
圖 4-6 護理給藥作業系統功能示意圖
條碼掃入欄位護理人員給藥記錄
即時記錄未正常給藥原因
如NPO病人拒服等
選點藥名可聯結至藥品資料庫（圖檔與文字檔）
為配合單一劑量給藥給藥時只
顯示單一給藥時間之藥品明細
56
圖 4-7 條碼自動判別藥品與處方內容是否相符功能示意圖
螢幕上之處方名稱
自動變色表示正確
螢幕上出現錯誤的警語
掃瞄藥品包裝條碼後
電腦自動核對處方內容
與藥包條碼是否相符
正確藥品
不正確藥品
（錯誤的病人
錯誤的用藥時間）
電腦自動判定錯誤型態
並記錄供分析
57
三 管理系統操作
系統管理與警示功能包括使用者密碼建檔管理毒劇藥品相
似藥名外觀相似藥品冷藏藥品之建檔管理報表統計管理等（圖
4-8）
因為病人的病歷與藥歷都必須保密不能隨便讓人查閱因此要
進入本系統的藥師與護理人員必須經過管理系統的使用者密碼建檔
管理後才允許登入
另外系統附屬的警示功能也一一建檔毒劇藥品如強心劑
Digoxin支氣管括張劑降血糖藥等藥名相似如Griseofulvin amp
GlucophageAvendia amp Ativan等外觀相似如Eltroxin amp Lanoxin
Stilnox amp Semi-nax等各醫院可按使用品項分別鍵入系統群組提
醒使用者注意達到正確給藥的目的
58
圖 4-8 管理系統操作畫面
管理者可
進行藥師
與護理人
員密碼建
檔作業
管理者 可依藥品
特性進行
藥品群組
分類
管理者可
依外觀相
似藥名相
似將藥品
建檔
59
圖 4-8 管理系統操作畫面（續）
建檔完成之
冰箱藥品可
提醒藥師與
護理人員藥
品需冷藏
藥品用法
等基本功
能建檔方
便管理者
更改
管理者將
用法與給
藥時間建
檔完成
60
四 報表作業系統操作與記錄分析
使用者操作本系統時本系統會記錄使用者操作之結果包括藥
師使用記錄與護理人員使用記錄可將電腦系統記錄之資料轉換為
Excel檔案供管理者查看與進行分析（圖 4-9）
圖 4-9 報表作業系統操作畫面
管理者可 隨時查詢 區間使用者
之配藥與 給藥記錄
系統可直 接將資料 轉換成 Excel 供管理 者分析
61
圖 4-9 報表作業系統操作畫面（續）
系統記 錄藥師配
藥記錄
藥師配藥
記錄轉成
Excel供管理者分析
系統測試
護理人員給
藥錯誤時系
統會自動判
別並記錄錯
誤型態
62
系統於 2005 年 7月9月2006 年 2月針對配置行動護理車與
架設無線網路之特定護理站舉辦三次「條碼核藥系統操作說明會」
以因應條碼導入迫使給藥流程改變對護理人員造成操作不便並藉
此凝聚對「病人安全」重要性之共識並於 2005 年 8月進行使用
測試
於 2005 年 8~10月測試護理人員給藥共 10天電腦報表作業系
統記錄共 96人（744筆給藥記錄）見表四血液腫瘤病人 73人（652
筆給藥記錄）平均實際給藥時間比預定給藥時間慢了 10分鐘眼科
病人 24 人（92 筆給藥記錄）平均實際給藥時間比預定給藥時間快
了 3 分鐘而只有血液腫瘤科 23的給藥筆數符合預定給藥時間
顯示多數護理人員無法在預定時間完成給藥
於 2005 年 8~10 月進行藥師調劑測試共 10 次系統記錄共 133
人（306筆配藥紀錄）包括血液腫瘤病人 86人（221筆）平均每
張處方有 59種藥物眼科病人 47人（85筆）平均每張處方有 33
種藥物（表五）
63
表四 護理人員給藥系統測試結果
科別 血液腫瘤科 眼科 總計 病人數（） 73 （753） 24（247） 97 （100）給藥次數（） 652（876） 92（124） 744（100）
實際給藥時間比預定給藥時間快
的給藥筆數（） 252（387） 66（717） 318（427）
實際給藥時間與預定給藥時間相
同的給藥筆數（） 15 （23） 0 15 （2）
實際給藥時間比預定給藥時間慢
的給藥筆數（） 385（590） 26（283） 411（553）
實際給藥時間與預定給藥時間 相差 30分鐘以內的給藥筆數（）
510（782） 60（652） 570（766）
平均實際給藥時間與預定給藥時
間相差時間（分）plusmn 標準差 100plusmn263 -30plusmn253 84plusmn265
表五 藥師調劑系統測試結果
科別 血液腫瘤科 眼科 病人數 86 47 調劑處方數 221 85
性別人數（） 調劑處方數（）
女33（384）83（376）
男53（616）138（624）
女17（362）27（318）
男30（638）58（682）
年齡人數
25歲以下335
26~35歲9105
36~45歲11128
46~55歲17198
56~65歲20233
65歲以上26302
25歲以下7149
26~35歲243
36~45歲9191
46~55歲9191
56~65歲8170
65歲以上12255
平均每張處方 藥品筆數 plusmn 標準差
59plusmn27 33plusmn20
平均藥師每天 調劑藥品筆數
1295 313
64
第二節 護理人員滿意度調查
滿意度問卷調查於使用前發放 46份使用後發放 63份調查完
後全數回收使用前與使用後之「處方更新方式」與「給藥方式」滿
意度以 Kolmogorov-Smirnov 檢定結果呈非常態（plt0001）再檢定
使用前與使用後之「處方更新方式」與「給藥方式」滿意度結果使
用前與使用後之滿意度並無顯著性相關因此採用 Mann-Whitney二
個獨立樣本來檢定滿意度前後的差異
見表六護理人員在「處方更新方式」滿意度由使用前 25plusmn07
上升至 36plusmn07（plt005）在「給藥方式」滿意度由使用前 25plusmn05
上升至 36plusmn06（plt005）
表六 護理人員基本資料與滿意度調查
滿意度調查時間 使用前 使用後 6個月內 護理人員人數 46 44
系統操作次數（問卷回收份數） 46 63 平均年資（年）plusmn標準差 84plusmn45 560plusmn50 平均年齡（歲）plusmn標準差 314plusmn40 314plusmn73 學歷
專科 大學 研究所
26人 20人 0人
22人 20人 2人
平均每人照顧床數（床）plusmn標準差 5plusmn14 116plusmn49 「處方更新方式」
滿意度 25plusmn07 36plusmn07
「給藥方式」 滿意度
25plusmn05 36plusmn06
註使用前 vs使用後plt005
65
第五章 結論與研究方向
第一節 結論
條碼系統的開發乍看之下並不複雜實際上附加於系統的功
能如毒劇藥品警示藥品使用說明連結相似藥品警示等將使
得條碼核藥系統的功能更完整且更具價值而使用者之操作記錄報
表則不僅提供管理者分析與管理對於日後醫療責任的釐清與歸
屬將更清晰與方便
如本研究之「護理人員給藥記錄」（表四）結果顯示平均實際
給藥時間比理論給藥時間慢了約 8分鐘而 766護理人員的給藥時
間與預定給藥時間相差 30分鐘之內234差距在 30分鐘以上原
因是有些護理人員因為不熟悉新流程導致給藥時忘記掃瞄條碼事
後才進行補掃條碼或是因為照顧床數太多導致備藥給藥時間太長
所致而護理人員在血液腫瘤科病人的給藥中平均給藥時間比預定
給藥時間慢了約 10 分鐘眼科病人給藥的平均給藥時間則比預定給
藥時間快約 3分鐘則是與處方藥品筆數或病人病情變化嚴重度有關
所致根據 2006 年的一份觀察報告指出護理人員在進行給藥時
確實會有一些未能預期的事（如病人不在病房內病人還要做其他
治療病人處方藥品筆數多等）導致護理人員無法即時給藥或給藥
時間變長 27即便如此仍可看出護理人員給藥時間的落點仍有改
66
善的空間也因此在國外給藥系統設計上就有針對「給藥時間」加
以設計若病人給藥時間已到系統設定之提示時間而護理人員尚未
給藥時電腦會列印提醒單據若再超過 10 分鐘則電腦會停止給
藥功能並記錄護理人員未給藥以督促護理人員給藥但是護理人員
工作忙碌突發狀況多是否調整「即時給藥」的定義至 plusmn30分鐘
以增加使用者的可近性則應視各病房特性而定
由護理人員之滿意度調查結果（表六）得知使用前到使用後護
理人員「每人照顧床數」由 5 床人增加到 116 床人顯示出
在全民健保給付的壓力下護理人員工作量確實增加不少而在工作
量增加同時護理人員在「處方更新方式」滿意度由使用前 25上升
至 36在「給藥方式」滿意度由使用前 25上升至 36顯示護理人
員普遍認同條碼給藥系統希望藉由科技技術來協助她們龐大的工作
量另外少數不滿意的護理人員主要原因是行動護理車電池續航
力不足無線網路品質不穩定等問題本研究收集護理人員與藥師回
報關於操作系統的問題做為日後改進的方向（表七）
67
表七 條碼給藥系統的問題與對策
問 題 對 策
無線網路品質不穩定 更新無線網路發射器 增設發射點以減少死角
平板電腦螢幕字體太小 考慮使用大螢幕（目前使用 101吋） 但需經費
行動護理車 電池續航力不足
檢查並汰換老舊與接觸不良的電池
藥袋條碼常刷不出 加強色帶與藥袋列印品質 色帶規定只使用一次
考慮採用大型固定式掃瞄器 不相信無線網路傳輸內容 配合院方Web化後即可解決
目前Web已在測試階段 行動護理車備藥不便 在行動護理車加裝放置
單一劑量藥盒抽屜（尚待解決）
68
第二節 未來研究方向
雖然本系統於測試期間內尚未記錄到足夠異常給藥記錄供分
析但系統測試時透過條碼能正確辨識藥品並記錄護理人員給藥
是否正確如果發生條碼掃瞄錯誤時是何種型態的錯誤系統會自
動判定是拿錯別床藥品或是拿到正確病人還是錯誤的給藥時間
點等不同錯誤型態且系統即時在螢幕上顯示相關警語提醒護理人
員及其他功能本系統警示未設計發出聲響原因是怕護理人員在床
邊進行給藥時萬一拿錯藥包造成系統警示而發出聲響時可能造
成病人恐慌因此本系統設計成出現警語電腦處方底色不變色來
警示（掃瞄正確時處方底色變成藍色）測試結果顯示本系統在臨
床給藥時確實可達到提醒警示與二次核對給藥之功能就目前護
理人員給藥時無法進行二次核對的情況而言確實有推廣此系統的必
要
鑑於美國在「病人安全」上使用科技導入醫療國內各大醫院
（如台北榮民總醫院三軍總醫院秀傳醫院臺北醫大附醫等）
紛紛投入研發各種科技在醫療之導入甚至已傳出有計劃在醫院中導
入企業資源規劃（Enterprise Resource Planning ERP）重點鎖定在
RFID可想而知在不久的將來國內勢必有更多醫院會跟進將新
科技運用在醫療方面 28~33
69
其實條碼給藥系統只是資訊系統導入醫療的一小部份其原意是
希望流程簡化操作便利協助醫護人員作業但是由於系統設計重
點離不開「病人安全」與「降低人為疏失」等難免在系統中出現許
多為此設計的程序使得實際操作起來時間不見得縮減這種情形
與國外報告相同但考量病人照護與護理記錄的完整性未來設計可
考慮在住院病人完成整個住院療程時將護理人員每日給藥記錄完整
列印並置放於病歷上作為永久記錄以增加病歷之完整性
醫院之間的醫療照護品質競爭已經白熱化而品質內容更離不開
「病人安全」也因此日後將資訊技術導入醫療照護勢必如雨後春
筍因此系統設計如何平衡病人安全與醫護人員需求將是各醫院未
來值得探討的議題
第三節 研究限制
國內藥品目前尚未完成全面條碼化使得本研究尚必須自行列印
針劑條碼標籤以手工黏貼至針劑包裝外此一流程仍舊存在調劑
疏失之風險因此若衛生署之「藥品全面條碼化」計劃完成後改由
掃瞄針劑外包裝條碼應可改善此風險但此條碼又僅可進行藥品核
對無法進行病人時間用法等之核對是本研究之限制
70
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附件一 護理人員滿意度調查表（系統測試版）
親愛的護理同仁您好
感謝您們平日對藥劑部的支持與協助護理人員一直是病人照護體系中重要的成員為了增
進病人用藥安全務必請您協助完成此份調查問卷作為我們改善病人給藥相關作業之依據謝
謝您的合作
護理人員對住院病人給藥作業之滿意度調查表 護理人員核藥系統（測試版）測試調查
填表日期 年 月 日
請問您目前上班之班別日班 小夜班 大夜班 彈性班
請您依據您平常於此班別執行護理業務情形回答以下問題
1 請問您此班別需照顧的病人床數為 床
處方更新作業
2 請問您對此護理人員核藥系統病人給藥處方更新作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
3 請問您覺得此護理人員核藥系統之病人給藥處方更新方式與原列印給藥單作業方
式比較
較節省時間人力 處方更新即時又正確 其他
4 請問您覺得此護理人員核藥系統之病人給藥處方更新方式尚待改善之處
無線網路系統不夠穩定 其他
備藥作業
5 請問您對此護理人員核藥系統核對處方藥品備藥作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
6 請問您覺得此護理人員核藥系統之核對處方藥品備藥作業方式與原作業方式比
較
較節省時間人力 處方藥品資訊查詢方便 其他
7 請問您覺得此護理人員核藥系統之核對處方藥品備藥作業方式尚待改善之處
給藥作業
8 請問您對此護理人員核藥系統住院病人給藥作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
9 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式與原作業方式比較
較節省時間人力 隨時得知最新病人給藥處方 其他
10 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式尚待改善之處
背面還有問題ㄛ⋯謝謝您
75
處方執行紀錄 sign on 作業
11 請問您對此護理人員核藥系統住院病人給藥作業之電腦執行(sign on)方式滿意
嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
12 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥電腦執行(sign on)作業方式與原
作業方式比較
較節省時間人力 給藥與電腦執行(sign on)同步賬目正確 其他
13 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式尚待改善之處
能與 Web HIS 系統整合 其他
處方藥物諮詢
14 請問您對此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
15 請問您覺得此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊與原提供方式比較
可及時得知處方藥物資訊 其他
16 請問您覺得此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊尚待改善之處
提供藥品資訊不夠充足（尚缺
乏 ）
其他
總結
17 您對此護理人員核藥系統之整體滿意度
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
18 請問您對藥劑部發展護理人員核藥系統之相關建議
（1） 單一劑量藥車配送（處方藥物皆有調碼）
（2） 首日及臨時處方小藥袋配送（尚無條碼）
您的基本資料
1年齡 歲
2性別 女性 男性
3學歷 高職 專科 大學 碩士以上
4您在本院服務年資 年
5您在本護理站服務年資 年
~您的寶貴意見與參與是我們進步的最大助力謝謝您~
私立嘉南藥理科技大學醫療資訊管理研究所
Department of
Chia-Nan University of Pharmacy and Science
碩士論文
Thesis for the Degree of Master
條碼技術在病人用藥安全之設計與運用
Design and Application of Bar-Code Technology
in Medication Administration system for Patient Safety
指導教授楊美雪教授（Prof Mei-Hseuh Yang）
研 究 生陳學源（Chen-Shyue Yuan）
中華民國九十六年七月三十日
30 July 2007
I
中文摘要
近年來由於醫療疏失事件造成的傷害與死亡使得「病人安全」
話題愈受討論與重視醫院不斷思考研究藉著科技技術之導入來營
造更安全且值得信賴的給藥方式本報告旨在說明基於病人用藥安全
之加強下有關條碼核藥系統之設計與應用
本研究將條碼技術導入單一劑量給藥系統 結合藥品自動配方
系統配合無線網路傳輸醫師處方便於藥師調劑與核對處方也提
供護理人員給藥時核對藥名劑型劑量服藥時間等整個系統
設計區為分硬體與軟體二部分硬體建置階段為藥品自動配方機體
內控制系統晶片更換與修正無線網路架設平板電腦購置行動護
理車購置掃瞄器購置等軟體區分為三大部分一微軟 Sql資料
庫二網路伺服器三使用端終端使用者功能又可區分為三部
分分別是1藥師調劑 2護理人員給藥 3電腦通報
本研究發現護理人員對於利用條碼技術於給藥系統之「處方更新
方式」與「給藥方式」持正面評價條碼技術於用藥檢核系統之實施
是能有效預防人為用藥疏失並確保以「病人安全」為中心的照護品質
關鍵詞病人安全條碼藥品自動配方系統
II
Abstract
More attention had been placed on ldquopatientrsquos medication safetyrdquo in
the past few years because of unexpected medication error events causing
death or serious physical or psychological injury This research proposed
a bar code administration system that would meet the goals of improving
patient medication safety
Introducing bar code technology in the Unit Dose Distribution
System with Automated Medication Dispensing Systems and
Computerized Physician Order Entry it is convenient for the pharmacists
to dispense and checkup and also serves as a valuable tool to check drug
names dosage forms doses timing appearance and even the name of
patients for nursing staffs during medication administration The whole
system design divides into the hardware and the software the
hardware-building stages including replacement and revision of the
control system chip in the Automated Medication Dispensing system
building the wireless network setting the tablet PC the mobile nursing
station and the bar code reader System software including three parts
MS-Windows Sql Server Web Server and User terminal The functions
of user terminal consist of three parts Pharmacist Dispensing Nurse
Administering and Data Reporting
The research found that the nursing staff evaluated positively the
ldquoprescription changerdquo and ldquodrug administrationrdquo of bar code medication
administration system Implementation of the ldquobar code-checking
systemrdquo in hospital pharmacies can be effective in medication errors
III
interception and ensuring patient medication safety
Key Words Patient safety Bar Code Automatic Drug Dispensing System
IV
誌 謝
二年的碩士生涯說長卻又一下子即將結束在這兩年裡雖然很
難說出學到什麼但自覺成長不少雖然自藥學科畢業一直都未曾離
開過醫療界但重返校園進修心中始終覺得驚恐深怕自己無法達
成長官與師長的要求幸好有楊美雪指導教授的提點讓我在整個碩
士班的學習過程中很多問題都迎刃而解楊老師可以說是在我學習
過程中對我影響最大的人楊老師不僅給予我非常大的研究空間並
不時從旁教導與指正使得我得以延續自己的專業與研究
坦白說其實二年的碩士生涯是快樂多於痛苦的雖然一路上走
來有點累感謝藥劑部陳本源部主任鄭鴻基科主任讓我能以公假方
式帶職進修使得我學習過程中壓力減輕許多另外也要感謝在我公
假進修期間幫忙我完成許多工作的好同事沒有賢進伶伶希貞
體章在工作上的幫忙我也無法全心全意進修除此之外更要感謝我
太太的支持與協助讓我可以無後顧之憂要不然很難想像家中二
個小孩會變成什麼模樣
不過碩士生涯眼看即將結束心中真是百感交集想到即將畢
業心中固然覺得欣慰但想到即將揮別校園的恩師與同學卻難免覺
得悵然雖然明白「天下無不散的筵席」但仍舊不捨或許只能以
日後的工作成績來感謝老師的教誨與指導吧
陳學源 謹識
於中華民國九十六年七月
私立嘉南藥理科技大學醫療資訊管理研究所
V
目錄
中文摘要I
ABSTRACT II
誌 謝 IV
目錄 V
圖目錄 VIII
表目錄 X
第一章 緒論1
第一節 研究背景與動機 1
一 住院病人臨床給藥流程3
二 藥師調劑流程與安全控管 5
1 電腦自動配方 7
2 藥品自動配方系統配藥流程與安全控管 9
三 單一劑量給藥系統 (Unit Dose Distribution System) 11
1 單一劑量藥車與給藥流程 12
2 藥物治療程序無誤的五項關鍵 14
第二節 研究目的 16
第二章 文獻探討 18
VI
第一節 名詞定義 18
一 一般名詞19
二 事件（Event） 19
三 錯誤（Error） 20
第二節 藥物不良事件 21
第三節 國內外醫療用藥疏失案例分析 23
一 國外醫療疏失案例分析23
二 國內醫療用藥疏失案例分析 23
第四節 條碼簡介 25
一 條碼的基本原理25
二 條碼的種類26
三 39碼簡介28
四 條碼掃瞄器(Bar Code Reader)之原理 30
五 RFID與條碼之差異性比較 31
第三章 研究方法 34
第一節系統設計與建置 34
一 系統設計與設計理念34
二 系統開發與作業平台36
三 系統硬體建置40
VII
四 韌體（Firmware）設計 41
第二節 系統評估 45
一 問卷調查45
二 研究對象46
三 分析方法46
第四章 結果 47
第一節系統操作 48
一 藥事作業系統操作48
二 護理作業系統操作52
三 管理系統操作57
四 報表作業系統操作與記錄分析 60
第二節 護理人員滿意度調查 64
第五章 結論與研究方向 65
第一節 結論65
第二節 未來研究方向 68
第三節 研究限制 69
參考文獻helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip70
附件一 護理人員滿意度調查表（系統測試版） 74
VIII
圖目錄
圖 1-1 住院病人臨床給藥流程 4
圖 1-2 藥師調劑流程與安全控管 6
圖 1-3 電腦自動配方機8
圖 1-4 藥師調劑住院病人單一劑量 8
圖 1-5 藥師核對住院病人處方與自動配方機藥品 8
圖 1-6 藥品自動除包機10
圖 1-7 電腦自動配方機藥盒10
圖 1-8 藥師核對電腦自動配方機配出之藥品頓服餐包 10
圖 1-9 單一劑量藥車11
圖 1-10 護理人員核對藥品與病人用藥記錄單 13
圖 1-11 護理人員核對藥品與病人基本資料手環 13
圖 1-12 行動護理車15
圖 1-13 IOM 2006 年出版 PREVENTING MEDICATION 17
圖 2-1 常見的條碼27
圖 2-2條碼掃瞄器(BAR CODE READER)31
圖 2-3條碼掃瞄器(BAR CODE READER)原理 31
圖 3-1 單一劑量給藥核對系統架構圖 35
圖 3-2 SQL SERVER 資料平台工具 37
IX
圖 3-3 關聯式資料庫管理系統架構圖 38
圖 3-4 三層式 ASP應用程式的執行過程 39
圖 3-5 系統硬體建置40
圖 3-6 單一劑量給藥作業系統方塊圖 43
圖 3-7 規劃後之單一劑量給藥作業系統流程 44
圖 4-1藥事作業系統操作示意圖 48
圖 4-2藥事作業系統操作畫面 49
圖 4-3藥師配藥作業系統功能示意圖 51
圖 4-4 護理作業系統操作示意圖 52
圖 4-5 護理作業系統操作畫面 53
圖 4-6 護理給藥作業系統功能示意圖 55
圖 4-7 條碼自動判別藥品與處方內容是否相符功能示意圖 56
圖 4-8 管理系統操作畫面58
圖 4-9 報表作業系統操作畫面 60
X
表目錄
表一 國外對於住院病人的藥物不良事件研究報告22
表二39碼類型29
表三 RFID和條碼的優缺點比較32
表四 護理人員給藥系統測試結果63
表五 藥師調劑系統測試結果 63
表六 護理人員基本資料與滿意度調查64
表七 條碼給藥系統的問題與對策67
1
第一章 緒論
第一節 研究背景與動機
根據 1999 年 Quality of Health Care in America Committee of the
Institute of Medicine（IOM）出版的 To Err Is Human一書中指出每年
美國大約有 44000~98000人死於醫療錯誤（medical errors）佔美
國民眾死因第八位甚至超過交通事故乳癌與 AIDS的死亡率1993
年的回顧報告也指出美國每年大約有 7000 人死於用藥疏失相當於
每 845位住院病人中就有一位死於用藥疏失（Medication Error）12
而用藥疏失更佔了醫療疏失的百分之十到百分之二十 34由此可知
用藥疏失確實是一個相當嚴重的問題
針對「如何減少用藥疏失」全球各國紛紛提出各種不同的看
法與做法美國醫療機構評鑑聯合會（ Joint Commission on
Accreditation of Healthcare Organizations簡稱 JCAHO）5也連續數年
將「病人安全」列為首要工作目標顯見「病人安全」的重要因
此尋找一個確保病患用藥安全的方法也更加急迫尤其在整個醫療疏
失通報系統中隱藏於檯面下的用藥疏失如何預防儼然已成為醫藥
界中的一大課題
目前雖然已有數種科技能提高用藥安全如目前國內列為醫院評
鑑項目之單一劑量給藥制度（Unit Dose Drug Distribution System
2
UDDS）6藥品自動配方系統（Automated Medication Dispensing
Systems）7電腦處方開藥系統 (Computerized Physician Order Entry
CPOE)8 儘管這些科技分別在不同的給藥過程中為用藥安全把
關但是根據研究指出藥物不良事件（Adverse Drug Event）9~16中
護理人員給藥時所產生不預期的錯誤是上述科技較難預防的報告
中指出住院病人的用藥疏失有34發生在護理人員給藥
（Administering） 階段但被攔截下的錯誤不超過2發生於處
方開立（Ordering） 階段為56錯誤而其中有48 會被藥師或護
理人員攔截下來
單一劑量給藥系統(Unit Dose Distribution System UDDS)為是一
種最廣泛運用於全球醫院住院病人的臨床給藥方式本研究提出一套
條碼(Bar code)導入電腦自動配方機之用藥疏失攔截功能之系統此
系統透過無線網路結合即時數位影像式藥典連線醫囑資料庫搭配
行動護理車（Mobile Nursing Station）建立一套確保用藥安全即
時且符合臨床使用的單一劑量給藥流程
本系統會自動產生給藥時間表結合線上電子藥典與藥品影像
線上警示處方更新藥品方便護理人員進行臨床給藥除維持既有的
給藥效率並可大幅降低醫療疏失保障病人住院用藥安全提升住院
病患照護給藥品質
3
一 住院病人臨床給藥流程
臨床上針對病人之給藥流程包含了醫師端電腦中心端藥局
端與護理站端的整個過程內容含概醫師開立處方箋藥師依據病人
用藥記錄單調劑藥品後將病人之單一劑量藥品置於藥車上運送至
護理站護理人員再依據病人之處方核對單一劑量藥車上之藥品最
後進行臨床給藥之動作（圖1-1）
臨床給藥時護理人員必須作出所謂三讀五對(Three-read
Five-right)的工作所謂的三讀為取出藥車中的藥物時一讀抽取或
備藥（稀釋）劑量時二讀給藥（注射）前第三讀五對則是確定投
藥前「病人對」「藥物對」「劑量對」「時間對」「途徑對」
等五對確定完全正確後才進行給藥動作給藥完成後再返回護理
站輸入給藥完成之指令則完成整個給藥流程
4
圖 1-1 住院病人臨床給藥流程
護理站端 藥局端 電腦中心端 醫師端
醫師開
立處方 電腦
中心 藥
劑
部
定時列印病人用藥記錄單
不定時列印更改處方通知
護
理
站
不定時列印病人
給藥通知單
藥師將更改處方
通知黏貼於病
人用藥記錄單上
護理人員將病人
給藥通知單置
放於病人病歷上
調劑（二次核對）運送
護理人員核對藥品
與病人給藥通知單
給 藥
5
二 藥師調劑流程與安全控管
近年來由於國內健保迫於財政逐年惡化陸續實施各項醫療費
用限制政策使得醫療給付金額日益縮減各醫療院所為節省人力
紛紛採用機器進行處方調劑電腦自動配方機（Full-Automatic
Computer-Controlled Dispensing System）因此加入藥師的調劑工作
中電腦自動配方機的調劑內容大致區分為門診作業住院作業
等其中在住院作業內容又多以單一劑量包裝為主
因此藥師在住院病人的用藥調劑內容包括調劑電腦自動配
方機未調配之針劑液劑外用藥與某些口服藥品（如毒劇藥品
管制藥品等）核對電腦自動配方機配出的單一劑量頓服包內容與
病人用藥記錄單內容完全正確後才將病人藥品置於單一劑量藥車
上即完成單一劑量調劑作業
藥師完成單一劑量調劑作業後會與其他藥師交換調劑完成之單
一劑量藥車彼此進行二次核對最後確認完全正確再將單一劑量
藥車送到護理站進行給藥（圖1-2）
6
圖 1-2 藥師調劑流程與安全控管
自動配方機端 資訊室
定期自動申撥
補給藥品
整理
病患處方資料檔
藥師輸入密碼設定
檔案傳輸之病房別
藥師輸入密碼下載
病房檔案至終端機
藥師轉換檔案為
自動配方機格式
病患處方藥包由藥
師完成初步核對
病患處方資料傳輸儲
存至約定檔案中
藥師輸入密碼傳輸
藥帳至電腦中心
選擇欲調配之病房
列印人工調配藥品
標籤後並啟動包藥
定期列印自動
申撥報表
醫師開立處方或更改處方
完成包藥作業
並整理藥帳
藥師開機（自動配方
機）暖機與補藥
藥局
列印處方
電腦自動進行藥
品消耗庫存管理
配藥錯誤
或處方更改
調劑藥師
發現錯誤或
處方更改
交車時
間配發
護理站
調劑藥師再
次核對處方
藥物（包含非
自動配方之
處方藥物）
交自動配
方室藥師
重新配藥
是
否
調劑藥師依
PDP整理
病患處方
是
否
調劑藥師人工
更改處方藥品
鋁箔
包裝
除包
與庫
存管
理
藥師端
7
1 電腦自動配方
國內目前各醫院使用的電腦自動配方機廠牌包括日本
TOSHO日本YUYAMA（圖 1-3）韓國JVM等雖然各廠牌配方
機市佔率不同但在住院病人作業中所有的醫院均使用單一劑量（圖
1-4）包裝方便病人服用藥品與護理人員進行給藥而在門診作業
中大部分的醫院則採用一種藥一個包裝其原因是因為門診病人取
藥天數長取藥量也大一種藥一個包裝比較方便藥師檢查與核對
也節省包裝耗材若遇見非長期服用之藥品也容易衛教病人於不需
要使用時自行停藥如單純的止痛藥感冒藥軟便藥等
一般大型電腦自動配方機可容納四百個藥盒每種藥的藥盒皆
依照藥品形狀量身訂做透過底座的馬達帶動齒輪再帶動藥盒底部
的齒輪轉動來完成落藥的目的
藥品先落至機器中間的預投盤再經由大漏斗掉到小漏斗此時
包覆於小漏斗旁的藥包紙已經印上病人基本資料床號藥品名稱
與數量服藥時間等在一旁等候當藥品掉入藥包紙內時必須正
確地與其藥品相對應此時就可順利又正確地包出病人的單一劑量頓
服餐包藥師再核對病人用藥記錄單與病人之單一劑量頓服餐包核
對無誤後就可將藥品放入病人藥盒內（圖 1-5）
8
圖 1-3 電腦自動配方機
圖 1-4 藥師調劑住院病人單一劑量
圖 1-5 藥師核對住院病人處方與自動配方機藥品
大漏斗
病人基本資料與服用時間
服用藥名與劑量
9
2 藥品自動配方系統配藥流程與安全控管
藥品自動配方機可謂是調劑正確的第一道防線因此藥品自動
配方機配藥正確與否與病人的用藥安全息息相關原因是單一劑量
頓服餐包內容藥品可能五花八門數種裸錠混合在同一餐內不易
查覺錯誤因此藥品自動配方機的安全控管機制也相形重要自動配
方系統的安全控管機制可區分為除包（去除藥品包裝）補藥（將
裸錠補充至藥盒）核對（藥包內容與包裝名稱是否正確）
除包可分為機器除包與人工除包機器除包是針對對稱且具有
透明鋁箔包裝藥品可藉由除包機設定藥品與鋁箔大小經由除包機
上的紅外線感應來達到自動除包的作用（圖 1-6）其餘不對稱不
透明錫箔包裝的藥品則必須藉由人工除包除包前人員必須先戴口
罩與手套再以75酒精擦拭除包容器後始進行除包動作除包完
成後將藥品置於密蓋藥瓶備用
補藥因為欲補充至自動配方機藥盒之藥品均為裸錠（圖
1-7）因此必須由二名藥師進行二次確認並有完整記錄後才可將
藥品補充至機器藥盒內
核對自動配方機配出之單一劑量頓服餐包必須經由藥師先進
行初步核對即藥包內容與包裝名稱是否正確後再交由各病房藥師
進行二次核對以確保病人之單一劑量頓服餐包完全正確（圖1-8）
10
圖 1-6 藥品自動除包機
圖 1-7 電腦自動配方機藥盒
圖 1-8 藥師核對電腦自動配方機配出之藥品頓服餐包
藥品樣品
乾燥劑
11
三 單一劑量給藥系統 (Unit Dose Distribution System)
目前住院病人之給藥方式大部分醫院都採用單一劑量給藥方
式採用單一劑量投藥服務系統遞送的藥物在往返護理站與藥房的
運作使用了單一劑量藥車裝載（圖 1-9）每個單一劑量藥車擁有
數十個藥盒每一個藥盒裝載每一個病人的一天份藥量藥盒內放置
病人當天所要使用的藥物種類包含了口服用藥吸入性用藥栓劑
注射用針劑（主要為靜脈注射皮下注射肌肉注射等類型的藥物）
等
護理人員於每日固定時間內向藥局領取藥車比對病人藥物交付
記錄單確認所有領藥數目無誤後推進入護理站為防止給藥疏失
護理人員於給藥進行時必須進行所謂三讀五對 (Three-read
Five-right)的校對工作以確保病人用藥安全
圖 1-9 單一劑量藥車
12
1 單一劑量藥車與給藥流程
護理人員利用藥物治療記錄單(Medication Administration Record
MAR)電腦醫囑單(Order Sheet)先更新住院病人用藥處方再到單
一劑量藥車上拿取該病人藥品核對藥品與劑量後與護理病歷進行
比對（圖 1-10）過敏藥物檢查安全服用劑量計算若有疑問
則進行常備藥品集查閱或詢問藥師醫師透過網路進行藥物實體
外觀查詢等來確認藥品是否正確確定處方無誤後再核對病人身份
條碼手環上之病人姓名並進行給藥（圖 1-11）完成給藥程序後
再回到護理站執行完成給藥記錄
護理人員需確認每個病房中的病人藥物正確給藥時開始進行投
藥每投藥一個病人便在藥物治療記錄單單上簽名一次而靜脈注射
或點滴加藥則在靜脈灌注管理記錄單 (IV Solution Administration
Record IVAR)上進行簽名動作此外另需注意病人過敏藥物確定投
藥前「病人對」「藥物對」「劑量對」「時間對」「途徑對」
五對計算安全服用劑量看是否有更新處方漏開藥物或是開錯
投藥完成後必須在藥物治療記錄單單上面進行簽名的動作並根據
藥物種類或病人病情不同得另於例如胰島素注射單輸出輸入記錄
單疼痛控制記錄單等數種單據之間做出注射劑量計算與照護與記
錄
13
圖 1-10 護理人員核對藥品與病人用藥記錄單
圖 1-11 護理人員核對藥品與病人基本資料手環
14
2 藥物治療程序無誤的五項關鍵
完整的藥物治療程序包含1醫師開立處方2遞送處方至藥
局3藥師配藥4護理人員給藥5監視用藥後情況其中第1
至2項的工作目前醫院已使用了電腦化醫令系統(Computerized
Physician Order Entry CPOE)結合數種警示系統包括藥物交互
作用病人過敏記錄重覆用藥劑量異常等警示系統來提醒醫師
避免錯誤發生
第3項藥師配藥方面目前也有電腦自動配方機輔助藥師配藥
加上藥師調劑進行二次核對亦可有效減少錯誤發生唯獨在第4項
護理人員給藥部分雖然已經有某些大型醫院開始使用行動護理車
協助護理人員進行床邊護理工作（包括給藥）但限於人力問題始
終無法進行二次核對等有效的安全控管機制因此仍然令人耽心病人
的用藥安全所以為保障病人用藥安全發展適合護理人員給藥之安
全防護措施利用資訊科技來協助護理人員進行二次核對實是當務
之急
行動護理車（Nursing Mobile Station）之設計主要由一般推車
與觸控式電腦（Panel PC）結合搭配無線網路傳輸醫囑與病人資訊
在行動護理車最下層則搭載蓄電池護理人員可將行動護理車推至
病人床邊利用無線傳輸病人治療資訊為病人進行臨床護理工作
15
並在床邊即時完成護理記錄（圖 1-12）
圖 1-12 行動護理車
（圖片來源httpwwwinqgencomchthtml 鉅仁科技）
16
第二節 研究目的
病人的用藥安全近年來已經成為評估醫療品質的重要一環目
前在國內住院病患的給藥方式已逐漸全部採用單一劑量給藥模式
雖然提高了醫療品質但若執行不確實仍會引發給藥錯誤的機會美
國醫學研究機構(Institute of Medicine IOM)在1999 年出版的To Err is
Human中有一句話「錯誤往往是來自於不良的系統設計作業流程
及工作條件等誘使醫護人員製造出錯誤或疏於去發現它」也因此
IOM 接著2004年出版 ldquoPatient Safety2006年出版 ldquoPreventing
Medication Errors17（圖 1-13）可見病人安全與如何預防用藥疏
失將是未來醫療品質的重要指標
換言之過去繁瑣的人工稽核步驟即便是流程設計的再完善
也容易發生疏失而處方醫令系統已廣泛運用在醫院當中來降低醫
師與藥師之間的稽核失誤單一劑量給藥制度與電腦自動配方機則是
避免藥師調劑疏失但這些系統卻都無法有效提供護理人員正確核對
藥品與給藥
使得目前在各醫院的病房中護理人員的臨床給藥仍停留在紙本
操作也因此耗費大部分護理人員的時間與精力在藥物與處方的校對
上不僅缺乏效率也容易出錯因此針對護理人員設計更方便的稽
核工具與系統避免給藥錯誤發生是刻不容緩之事
17
因此本研究希望利用條碼技術及資訊科技建立符合現行採用單
一劑量投藥服務流程的資訊系統開發一個能夠輔助護理人員有效執
行三讀五對工作的資訊化核藥系統相關工作包括整合護理人員給
藥流程結合藥品資訊化系統如自動顯示服藥時間點病人資訊病
床與用藥名細與藥品影像及圖像式的方式展示出藥劑的外觀包裝大
小之藥品資訊連結條碼掃瞄與電腦核對功能 異常給藥情況註記
如開刀前禁服藥品病人拒服等減低護理人員因為對處方整理
不完全藥品外觀藥品劑量等不熟悉而發生給藥錯誤的問題
另外結合行動護理車於病床邊進行給藥或治療透過院內無線
網路聯結整個用藥資訊系統即時顯示該時段病人醫囑與所需的服用
藥物資訊包括藥物圖像劑量副作用協助護理人員核對藥物的
工作以避免住院病人的給藥錯誤疏失
圖 1-13 IOM 2006 年出版 Preventing Medication
18
第二章 文獻探討
第一節 名詞定義
病人安全的目的在使病人『免於因為醫療照護過程中的意外而導
致不必要的傷害』而提升病人安全的做法則著重於降低系統中不安
全的設計操作及行為雖然目前國內在此方面的研究並不多而在
病人安全相關的專有名詞用法與含意也常因為使用時機不同而缺
乏普遍性的共識或因名詞相似而誤認為意義相同因此有必要對病
人安全相關之專有名詞釋意加以區隔而財團法人醫院評鑑暨醫療
品質策進會的病人安全專區提供眾多病人安全相關詞彙釋意為
利於病人安全相關工作的研究與溝通因此本研究列出數種財團法人
醫院評鑑暨醫療品質策進會的病人安全專區提供常見的相關詞彙
操作型定義以供參考
19
一 一般名詞
1 病人安全（Patient Safety）
指在醫療過程中採取的必要措施來避免或預防病人不良的結果
或傷害包括預防錯誤（error）偏誤（bias）與意外（accident）
二 事件（Event）
1 意外事件（Accident）
指非因當事人之故意過失不當作為或不作為所致之不可預見
的事故或不幸
2 異常事件（Incident）
通常指因為人為錯誤或硬體設備不良造成作業系統中某些部分
的偶然性失誤
3 重大異常事件（Critical Incident）
凡人為錯誤或硬體設備不良未及時發現或更正導致不希望發
生的結果（例如住院時間的延長或死亡）稱之為重大異常事件
4 跡近錯失（Near Miss）
由於不經意或是即時的介入行動而使其原本可能導致意外傷
害或疾病的事件或情況並未真正發生
5 高警訊藥物（High-Alert Drugs）
指凡經由不當使用或不當管理而可能對病人造成嚴重傷害的藥
20
物
6 藥物不良反應（Adverse Drug ReactionADR）
凡病人因使用藥物而產生不希望發生或是過度強烈的反應因
而造成需要停藥更換藥物調整藥物劑量住院延長住院時間
支持性治療使診斷複雜化對預後產生負面影響導致暫時或永久
性的傷害失能或死亡稱之
7 藥物不良事件（Adverse Drug EventADE）
指病人因使用藥物或應給予藥物卻未給予而造成的傷害事件
8 潛在性藥物不良事件（Potential Adverse Drug Event）
與藥物相關的錯誤或異常事件雖已發生但是並未釀成病人傷害
的藥物異常事件
三 錯誤（Error）
1 藥物錯誤（Medication Error）
藥物錯誤係指在藥物治療過程中凡與專業醫療行為健康照護
產品程序與系統相關之因素發生可預防的藥物使用不當或病人傷
害的事件其可能發生在處方的開立醫囑的轉錄藥品的標示包
裝與命名藥品的調劑分送給藥病人教育監管與使用過程
21
第二節 藥物不良事件
「病人因使用藥物或應給予藥物卻未給予而造成的傷害事件」
在醫學界統稱藥物不良事件（Adverse Drug Event）其中包括藥
物不良反應（Adverse Drug Reaction）藥物錯誤（Medication Error）
副作用等其實早在 40 年前藥物不良事件就經常發生在住院病人
與門診病人中並不是什麼新聞但從 1990 年代開始才慢慢受到
重視
見表一國外研究指出在住院病人中平均約有 68的病人
發生藥物不良事件這些事件中約有 28是屬於可預防的72則
是屬於不可預防的藥物不良事件而可預防的藥物不良事件中護理
人員給藥階段則佔了 3418Leape 的研究則更進一步分析藥品使
用時各階段發生錯誤的原因（如在護理人員給藥階段因為護理
人員快速給予 Vancomycin而導致病人低血壓）作為作業系統改進之
參考 9Kaushal 則是針對小兒科發生的藥物疏失與藥物不良事件分
析 122006 年則有Miller GC對澳洲發生的藥物不良事件進行研究 20
顯示出各國對「藥物不良事件」愈來愈重視
22
表一 國外對於住院病人的藥物不良事件研究報告
年份 amp 研究者
受測醫院 對象 研究 期間
分類 研究結果
1995
Bates DW18
et al
Two tertiary hospitals （11 units）
adult 6 month
1 Severity of ADEs and Potential
ADEs 2 Errors resulting in preventable
ADEs
1 Fatal 1 Life-Threatening 12
Serious 30 Significant 57
2 Ordering (56) Administration (34) Transcription (6)
Dispensing errors (4)
1995
Leape LL9
et al
Two tertiary hospitals （11 units）
adult 6 months
1ADEs 2Potential
ADEs
Ordering 39 Transcription 12
Dispensing 11 Administration 38
2001
Kaushal R12
et al
Two urban hospitals
pediatric 6 weeks
1Medication errors
2ADEs 3Potential
ADEs
Medication errors 57
ADEs 024 Potential ADEs 11
2006
Miller GC 20
et al
subsample of
282 general
practitioners
in the
BEACH
(Bettering the
Evaluation
And Care of
Health) data
collection
program
Both 6 months non
lt1 3y（08） 1ndash4y（68） 5ndash14y（22） 15ndash24y（62） 25ndash44y（81） 45ndash64y（124） 65ndash74y（154） 75y and over（153
）
23
第三節 國內外醫療用藥疏失案例分析
一 國外醫療疏失案例分析
除了上述藥物不良事件報告外美國食品藥物管理局FDA 曾針
對2001 年五月單月通報的273 件藥物治療疏失個案進行研究統計分
析發現在所有的給藥疏失意外中人為因素佔總體藥物疏失的42
21在2002 年更有研究明確指出許多犯錯來自於因為縮寫判讀失誤
222004 年Mayo等學者曾針對全美 5000 位平均198 年工作經驗
95女性平均年齡446 歲的合格護士隨機抽樣訪問指出護理人
員發生藥物治療疏失的原因分別為過於疲累劑量計算錯誤藥品
名稱混淆無法辨識破損標籤的藥物錯誤判讀藥物治療記錄單注
射方法錯誤等23顯示人工稽核無法完全避免錯誤發生
二 國內醫療用藥疏失案例分析
國內醫院用藥在近幾年也曾爆發極為嚴重的疏失如屏東崇愛診
所給錯藥事件將降血糖藥當作抗組織胺藥發出造成一百廿三人拿
錯藥台北縣北城醫院誤將肌肉鬆弛劑當成B 肝疫苗打錯針事件24
2004年一份針對國內護理人員給藥錯誤之原因分析指出給藥時間不
符與該給的藥漏給分別在護理人員給藥錯誤原因中佔4378與
430125依據行政院衛生署92年委託醫院評鑑暨醫療品質策進會抽
樣調查台灣地區61 家醫院所做的研究報告發現在一年中醫療人員
24
處理醫療不良事件的經驗口服與針劑藥物給錯藥佔235大約只
有五成的人會選擇向醫院通報26因此國內病人所面臨用藥疏失的威
脅將遠高於報告所揭露的數字
美國醫療機構評鑑聯合會(Joint Commission on Accreditation of
Healthcare Organization JCAHO) 每年訂定工作目標諸如加強病
患辨識之準確性醫療服務者間之有效溝通提高高危險藥物之用藥
安全消除手術病患手術位置及術式錯誤的發生增進輸液幫浦之使
用安全改善臨床警示系統之效益以及降低經健康照護得到感染的
風險等不外乎就是要落實病人安全減少醫療疏失在世界各先進
國家皆已成立許多專責機構對於病人安全進行研究世界衛生組織
(World Health Organization WHO)也在2003 年將用藥安全列為重點
監控項目
國內則有醫院評鑑暨醫療品質策進會醫療改革基金會呼籲大家
對用藥安全管控的重視希望醫療界落實醫療作業加強防範醫療疏
失之發生建立以『以病人為中心』之照護使病人就醫時能更加安
心可見國內的醫療管理也因「病人安全」逐漸動了起來
25
第四節 條碼簡介
所謂條碼（Bar Code）是由粗細不同的長方形黑線條及空白
線平行組合而成加上檢查碼的字元群相互平行配置在條碼開頭的
字元之前及結束的字元之後都要留下空白（Quiet ZoneMargin）
以作為安全空間這樣的配置即構成一個條碼符號（Bar Code
Symbol）
而條碼識別系統是由印刷設備印出來的條碼符號光學式讀取
裝置用的條碼閱讀機收集資料數據的手提袋終端機智慧型電腦
網路等硬體設備加上軟體所構成的一種資訊識別系統
一 條碼的基本原理
條碼是將線條與空白按一定的編碼規則組合起來的符號用以代
表一定的字母數字等資料在進行辨識的時候是用條碼閱讀機掃
瞄得到一組反射光訊號此訊號經光電轉換後變為一組線條空白相
應的電子訊號經解碼後還原為相應的文數字再傳入電腦以便
我們對相關數據加以分析應用
26
二 條碼的種類
條碼可分為一維條碼 (1D Barcode)二維條碼 (2D Barcode) 及
三維條碼 (3D Barcode)目前一維條碼的應用仍為世界的主流雖然
二維條碼及三維條碼可儲存更多的資料但實際應用上並不普及加
上本研究使用 Code 39所以在此只介紹一維條碼
目前世界上約有 225種以上的一維條碼每種條碼都有自己的編
碼規格一般較常見的一維條碼有UPCEANCode 39等（圖 2-1）
以及專門用於書刊管理的 ISBN ISSN等由於不同條碼都有其獨特
的編碼規格因此種類依不同的發展單位而有所不同主要的種類有
EAN 碼（European Article Number）由國際商品條碼協會
（International Article Numbering Association IANA）負責EAN 碼
共有 13位數字由 0~9所組成數字中包含國碼廠商號碼產品
編號及檢查碼因此商品條碼可以說是「 商品身分證統一號」相當
於物品在國際市場中一種通行無阻的「共通語言 」我國於 1996 年
取得 EAN 會員國資格以「471」為國家代碼由中華民國商品條
碼策進會（Article Numbering Center of ROC CAN）負責推廣工作
UPC 碼（Universal Product Code）即國際產品碼是 1973 年美
國所制訂的與 EAN 碼同樣為目前全世界利用最廣且統一規格的
條碼系統UPC 碼僅有 12 位數字且彼此的資料內容排列順序不
27
同每個字由四個直線條所組成其中兩個是暗線條兩個明線條
39 碼（CODE 39）為 1975 年美國 INTERMAKE 公司所發表
的與 EANUPC碼相比39碼則廣泛應用在製造業它可代表 26
個英文字母數字及特殊符號並且可增加到美國資訊交換標準碼
（ASC）所定的 128 個字39 碼是由九個直條所組成其中五個是
暗線條四個明線條三個寬條六個窄條39 碼雙向可讀並且
也是包含的文字數字最多的條碼系統
其他條碼系統包括 JAN 碼（Japanese Article Number）
CODE-BARCODE-128等另外書籍雜誌的條碼則由中央圖書館統
一管理其書籍編碼有ISBN碼ISSN碼等
圖 2-1 常見的條碼
EAN-14 CODE-39
CODEBAR UPC-A
28
三 39碼簡介
主要是以字母數字和 7種符號總共 43個字元來實施代碼的標
準化顯示每一組代碼共有 9個條（Bar）其條碼有中 5個黑條以及
4個白條其中均有三個寬條因為其總組合共有九個條且每一組
合中亦函 3組寬條所以稱之為 Code-39條碼
因 Code-39擁有文字種類多檢核計算方便掃描讀失誤率低等
優點被 ANSI (American National Standard Institute美國國家標準化
組織 )制定為標準條碼且 Code-39 已經為美國汽車產業集團 AIAG
（Automotive Industry Group）世界健康產業會議 HIBC（Health
Industry Business Communication Council）及日本電子機械工業會
EIAJ 等官方民間各產業做其規格的推行在世界各地大中小企業
亦將此條碼模組加入企業管理級倉儲管理等運用中
Code-39的內容含括數字英文字母以及 7種符號其代碼類
型為非連續型代碼字元長度可變長與 EANUPC 等不同使用
性較廣具自我檢查功能增加準確性Code-39 碼所含之檢驗碼可
有可無活用性高
Code-39是一種可供使用者雙向掃瞄的分散式條碼故應用較一
般一維條碼廣泛目前較主要利用於工業產品商業資料及醫院用的
保健資料它的最大優點是碼數沒有強制的限定可用大寫英文字母
29
碼且檢查碼可忽略不計
39碼具有以下特性條碼的長度沒有限制可隨著需求作彈性調
整起始碼和終止碼必須固定為ldquo rdquo字元允許條碼掃瞄器進行雙向
的掃瞄處理具有自我檢查能力故檢查碼可有可無不一定要設定
條碼佔用的空間較大可表示的資料包含有0~9的數字A~Z的英
文字母以及ldquo＋rdquoldquo－rdquoldquordquoldquordquoldquordquoldquo＄rdquoldquordquo等特殊符
號再加上空白字元ldquo rdquo共計 44組編碼並可組合出 128個 ASCII
Code的字元符號
39碼的字元編碼方式
39碼的每一個字元編碼方式都是藉由九條不同排列的線條編
碼而得可區分成如之四種類型見表二
表二39碼類型
30
四 條碼掃瞄器(Bar Code Reader)之原理
條碼掃瞄器（圖 2-2）是利用條碼符號中的底色 ( 白色 ) 的高
反射率與條色 ( 黑色 ) 的低反射率的對比來辨識它所代表的號碼
一般常見的條碼均是以白色為底色黑色為條色適合作為底色的顏
色尚有白色紅色橙色與黃色而適合作為條色顏色則包括有黑色
深棕色藍色與綠色
條碼閱讀動作原理乃是利用光源照射的掃瞄光線在條碼面上較
亮的部份（空白） 會較多暗黑的部份(線條)光線較少以致會引起
擴散反射透過光學透鏡（濾光鏡）系統利用光電變換原理檢測出
此反射光的明暗時間與長度然後在把它變換成類比的輸出信號
接著再以放大電路將之整形傳送至類比數位轉換器轉換成數位
信號後再輸入到解碼器然後再根據解碼算式進行解碼最後再經
由界面電路將條碼資料傳送至主電腦（圖 2-3）條碼的閱讀乃是
透過掃描器以數位信號把如 1001001010001111之數字 (黑 = 1
白 = 0) 傳送出去而此時解碼器會判定粗條 (寬度 = 1) 或 (狹窄 =
0) 以其特殊的計算式算出碼形
31
圖 2-2條碼掃瞄器(Bar Code Reader)
圖 2-3條碼掃瞄器(Bar Code Reader)原理
五 RFID與條碼之差異性比較
目前有眾多研究均將重心放在RFID上因為RFID有許多條碼沒
有的特點如以無線電波傳遞可重覆讀寫等但本研究考慮單一
劑量費用成本已無法再負擔每日數千包的RFID費用故採用價格
低廉又可達到兼顧增進病人安全的條碼技術因此本研究比較了
RFID 與條碼間的功能差別（表三）
32
見表三雖然RFID擁有資料可更新不須人力操作等優點但
周邊配套服務與標籤相對於條碼來說成本仍然偏高使得大部分的
醫院都無力負擔雖然市場普遍看好RFID但仍需要各個領域的多
數廠商加入才可讓RFID如同條碼系統一樣普及
表三 RFID和條碼的優缺點比較
RFID 條碼 優 點
1 資料可更新可選擇讀寫方式 2 訊號以無線電波傳遞 3 可同時辨識多個標籤 4 儲存資料量大 5 可置於內箱避免受污損 6 可重覆使用 7 讀取資料不須人力操作 8 可讀取高速移動數十米範圍的標籤資料
9 可設定密碼
1 成本低 2 適用於金屬或導電的環境 3 不受到電磁波干擾
缺 點
1 成本較高 2 無法透過液體讀取資料 3 不適用於金屬或導電的材質 4 易受到電磁波干擾
1 必須藉由人力對準條碼進行讀取 2 一次僅能讀取一個條碼 3 條碼易受到污損 4 不可重覆使用
此外RFID引人爭議的是因消磁不完全而引發「個人隱私權」
的問題尤其醫療資訊內容皆是個人隱私若每一樣醫療物品都內建
RFID不肖份子便可能輕易地在一定的範圍內窺視與收集到每個人
的醫療內容此點也是必須注意的重點因此我們可說 RFID未來
的市場有多大安全與隱私權維護的憂慮就有多大
目前條碼仍是最經濟實用的一種自動識別技術條碼技術具有
33
以下幾個方面的優點
A輸入速度快與鍵盤輸入相比條碼輸入的速度是鍵盤輸入
的 5倍並且能實現即時資料登錄
B可靠性高鍵盤輸入資料出錯率爲三百分之一利用光學字
元識別技術出錯率爲萬分之一而採用條碼技術誤碼率低於
百萬分之一
C採集信息量大利用傳統的一維條碼一次可採集幾十位元字
元的資訊二維條碼更可以攜帶數千個字元的資訊並有一
定的自動糾錯能力
D靈活實用條碼既可以作爲一種識別手段單獨使用也可以
和有關識別設備組成一個系統實現自動化識別還可以和其
他控制設備聯接起來實現自動化管理 另外條碼標簽易於
製作對設備和材料沒有特殊要求識別設備操作容易不
需要特殊培訓且設備也相對便宜
34
第三章 研究方法
第一節系統設計與建置
一 系統設計與設計理念
臨床的護理人員任何狀況給藥時必須短時間內執行所謂ldquo三讀
五對的安全把關並且完整做出給藥記錄然而近年來層出不窮的
給藥失誤事件仍常發生顯示出單是以人工來完成上述的稽核無法
完全避免錯誤的發生如何維持原有快速遞送的效能同時兼顧住院
病人的用藥安全是本系統設計的核心關鍵
本研究將條碼技術導入在單一劑量給藥制度中在系統設計上有
三個最大的挑戰
1 如何在單一劑量餐包上列印「專屬條碼」來代表餐包中多變的
藥物組合
2 如何使用軟體來確認藥品正確與否與如何呈現並提醒護理人員
給病人正確之藥品
3 使用條碼來核對用藥時有那種輕巧便利的電子設備可以給護理
人員使用
在規劃住院病人的單一劑量給藥核對系統架構設計上分成兩方
面硬體建置與韌體（Firmware）設計
硬體建置包括無線網路（Wireless）架設更換藥品自動配方
35
系統內的控制晶片以利條碼列印購置平板電腦條碼掃描器行動
護理車藥劑部伺服器（server）主機條碼標簽印表機等
軟體系統設計包括藥事作業系統護理作業系統報表作業系
統管理系統等（圖 3-1）
圖 3-1 單一劑量給藥核對系統架構圖
單一劑量
給藥核對系統
硬 體 軟 體
無線網路控制晶片
平板電腦條碼掃描器
行動護理車伺服器
條碼標籤印表機
藥事作業系統
護理作業系統
報表作業系統
管理系統
36
二 系統開發與作業平台
本研究使用微軟 Sql資料庫（MS Sql Server）網路伺服器（Web
Server）Windows 2000 ServerIIS 60Aspnet Ms Services進行
操作系統開發
SQL Server 資料平台整合端對端資料用以提升各個使用者
的工作能力利用 SQL Server 的功能集與現有系統的互通提供資
料系統在平台上建立部署管理和使用
SQL Server 資料平台包括下列工具（圖 3-2）
1關聯式資料庫因為要解決條碼固定碼數與藥包內容藥品數
量不定的問題因此利用關聯式資料庫進行本研究的條碼資
訊儲存與搜尋利用條碼最後三碼帶出關聯式資料庫內藥
包之藥品名細並使用無結構 (XML) 資料傳輸設定（圖
3-3）
2複寫服務利用行動式資料處理應用程式的資料複寫異質
系統的整合來備份條碼資訊
3管理工具使用進階資料庫管理並記錄龐大病人與藥品資訊
資料
37
4開發工具使用 SQL Server提供的資料庫引擎資料擷取
轉換和載入資料採擷OLAP 和報表的功能進行整合式開
發
伺服器（Server）為長時間提供網路服務的電腦使用Web Server 網
站伺服器以提供作業系統網頁存取服務讓系統操作人員可以透過
httphttps 等協定來取得即時資訊（圖 3-4）
圖 3-2 SQL Server 資料平台工具
（資料來源httpwwwmicrosoftcomtaiwansqldefaultmspx）
38
圖 3-3 關聯式資料庫管理系統架構圖
（資料來源2005曾守正周韻寰著資料庫系統應用實務）
當機後 重新啟動
使用者下查詢
查詢處理模組 （Query Processor）
最佳化處理模組
（Optimizer）
異動管理模組 （Transaction Manager）
存取方式處理模組
（Access Method）
檔案處理系統 （File System）
運算資料 運算資料
異動記錄 （Transaction Log）
系統目錄 （System Catalog）
回復處理模組 （Recovery Manager）
39
圖 3-4 三層式 ASP應用程式的執行過程
（資料來源2005曾守正周韻寰著資料庫系統應用實務）
Database
使用者端瀏覽器 Web 伺服器
資料庫伺服器
ASP 檔案
ActiveX Server Engine
ActiveX Scripting
ActiveX Component
ADO（ActiveX Data Object）
40
三 系統硬體建置
1 為配合本研究系統設計選定中部某醫學中心配置有行動
護理車之病房（64床血液腫瘤科與眼科）及負責該病房調
劑作業之藥劑部進行 Extreme S-300無線網路架設
2 於藥品自動配方系統內更換新的控制晶片（Eprom
M27C512）以利 Code 39碼列印
3 購置藥師調劑用平板電腦
4 購置條碼掃描器
5 伺服器乙部
6 條碼標簽印表機（圖 3-5）
圖 3-5 系統硬體建置
Extreme S-300無線網路 平板電腦
條碼標簽印表機
條碼掃描器
條碼字型機板
伺服器
41
四 韌體（Firmware）設計
A藥事作業系統
1 登入藥事作業開啟病房與系統使用功能
2 病人用藥紀錄單電腦依序出現病人用藥名細如姓名
索引號科別年齡分類藥品（電腦自動區分藥品為
高價點收藥品自動配方藥品針劑隔日給藥馬上給
藥需要時給藥點滴）以提高藥師調劑速度與核對
正確性避免劑型混淆（非配在單一劑量藥車上之藥品
如馬上給藥需要時給藥點滴等設計成隱藏式分類
按鍵螢幕只出現藥師需調劑之藥品與數量）
3 藥品影像與藥品資訊資料庫之連結
4 調劑異常註記功能藥師進行藥品調劑或核對時若發現
異常情形（如調劑錯誤破損hellip）可即時線上選點登
錄
B護理作業系統結合護理站現有的行動護理車
1 登入護理人員給藥系統功能病房與責任病床設定
2 服藥時間點顯示功能電腦自動計算責任區內之病床共
有那些服藥時間點服藥時間點內僅顯示有該服藥時間
之病床與用藥名細（因為本研究將條碼導入單一劑量
42
為使給藥與條碼資料庫能百分之百核對護理人員給藥畫
面也設計成單一劑量給藥畫面）
3 藥品影像及藥品資訊之連結
4 條碼掃瞄與核對功能護理人員給藥時掃瞄藥品外包裝
之條碼電腦自動進行處方內容（包括病人基本資料
藥名用量等）比對若比對正確則藥品名稱變色若
比對不正確則於螢幕上出現錯誤警語（未採用語音警
告系統的原因是因為怕護理人員在床邊進行給藥時語
音警告會對病人造成不安）
5 異常給藥註記若沒有正常給藥時可記錄原因如開
刀禁服藥品病人拒服等
C報表作業系統藥事人員調劑報表護理人員給藥報表
異常記錄報表等
D系統管理與警示作業使用者密碼建檔管理毒劇藥品
相似藥名外觀相似藥品冷藏藥品之建檔管
理報表統計管理等（圖 3-6）
完成之系統規劃後使得給藥流程改變除了將原本紙本給藥記
錄單電子化外條碼之掃瞄與給藥記錄甚至連結至電子藥典等功
能使得系統功能更完善（圖 3-7）
43
0-1
圖 3-6 單一劑量給藥作業系統方塊圖
藥事作業系統
護理作業系統
報表作業系統
系統管理與 警示作業
病人用藥紀錄單
紙本數位化
藥品影像與藥品
資訊資料庫
病人給藥紀錄單
紙本數位化
調劑異常註記
異常給藥註記
藥師調劑報表
護理人員給藥報表
異常記錄報表
密碼建檔管理
毒劇藥品警示
相似藥名警示
相似外觀藥品警示
冷藏藥品警示
條
碼
辨
識 技
術
人員識別
藥品用法區隔
藥品給藥量顯示
不規則給藥提示
給藥時間點計算
自動比對給藥內容
異常給藥警示
給藥記錄轉換 Excel
調劑記錄轉換 Excel
異常記錄轉換 Excel
系統管理與 警示作業建檔管
44
表示系統設計重點
圖 3-7 規劃後之單一劑量給藥作業系統流程
已註冊的無線網卡位址
與使用者 ID
護理人員
即時更新處方
查詢
查詢
藥劑部主機
藥品自動配方系統
單一劑量條碼餐包 針劑手工調劑
條碼標籤 藥師調劑 二次核對藥品
條碼資料回存
乙太網路
乙太網路
乙太網路
無線網路 無線網路
電腦中心主機
藥品影像與
資訊資料庫
電腦自動
比對處方
使用記錄 使用記錄
醫師處方 乙太
網路
電腦記錄
報表作業
分析與統計
給藥記錄 異常 記錄
服務量記錄
給藥 藥品條碼掃瞄即時更新處方
無線網路
比對條碼資料庫資料
螢幕藥品
名稱變色
正確
螢幕出現
錯誤警語
不正確
人工比對
藥品影像
進行給藥人工比對
藥品影像
行動護理車
45
第二節 系統評估
一 問卷調查
護理人員住院病人的給藥方式現在是依醫師新增刪除及更改
之配藥記錄單進行病人病歷之處方更新再以人工核對藥物與病歷
中之處方後進行給藥為評估本系統導入後之可行性因此針對受測
病房之護理人員以結構性問卷（附件一）進行系統使用前後之滿意
度調查問卷之內容主要詢問護理人員對於系統使用前後之「處方更
新方式」與「給藥方式」的滿意度
問卷調查使用 Likert五點計分方式來衡量1分表示「非常不同
意」5分表示「非常同意」並使用開放性問卷以收集護理人員對
於作業流程與系統操作之意見做為研究改進的參考
46
二 研究對象
為配合本研究之「無線網路傳輸即時處方資訊」與「條碼核對給
藥」設計因此選定中部某醫學中心配置有「行動護理車」之護理站
（64床血液腫瘤科與眼科）進行護理給藥系統測試測試期間自
2005 年 8 月至 2006 年 3月共 13 個工作天受測之護理人員皆為
醫院編制內員工無半職護理人員或實習護士
三 分析方法
研究收集之資料以Microsoft Excel 2003SPSS 120中文版進
行統計分析
47
第四章 結果
本章將介紹在韌體設計與硬體建置完畢後系統安裝於使用者端
之調劑給藥資訊系統功能包括藥事作業系統護理作業系統管
理系統與報表作業系統其餘附屬子系統如結合影像藥典提供
給藥時間等提供資訊化的三讀五對
48
第一節系統操作
一 藥事作業系統操作
藥事作業系統為藥師調劑住院病人單一劑量頓服餐包時利用無
線網路傳輸住院病人即時電子處方到平板電腦即時核對電腦自動配
方機配出之條碼單一劑量餐包與針劑條碼標箋（圖 4-1）同時利用
電腦將處方予以分類簡化處方的複雜性隱藏藥師不需配出之處方
內容讓藥師能快速又正確配出病人所需藥品
完成之藥事作業系統有數個操作步驟包括密碼登入藥師調
劑病房設定配藥作業作業完成等步驟（圖 4-2）操作畫面可聯
結至藥品圖檔與電子藥典可於調劑或進行二次核對時若發現異常
處方或調劑不正確時可於電腦上記錄（圖 4-3）
圖 4-1藥事作業系統操作示意圖
49
圖 4-2藥事作業系統操作畫面
使用者 密碼登入
使用者 選擇負責
病房
選取負責
病房會出現
病房所有病
人清單
50
圖 4-2藥事作業系統操作畫面（續）
可隨時選
取不同的
負責病房
出現不同
病房的病
人清單
選點「配藥
作業」功能則
出現病人即
時用藥明細
51
圖 4-3藥師配藥作業系統功能示意圖
藥師調劑記錄
即時記錄核對藥物時發現之錯誤型式藥師應配出藥品數量
選點藥名可聯結至藥品資料庫（圖檔與文字檔）
將處方藥品予以分類便於藥師調劑螢幕只顯示藥師應配出之藥
品其餘藥品採隱藏式按鍵
52
二 護理作業系統操作
護理作業系統乃將住院病人用藥記錄單電子化透過無線網路傳
輸至行動護理車讓護理人員依據線上處方以條碼自動核對單一劑
量藥車上之藥品（圖 4-4）
完成之護理作業系統有數個操作步驟包括密碼登入護理人
員責任病房設定給藥作業作業完成等步驟（圖 4-5）操作畫面
可聯結至藥品圖檔與電子藥典方便護理人員對藥品有疑問時進行
查詢（圖 4-6）並可於進行床邊給藥時利用條碼技術自動進行處
方藥品辨識若條碼掃瞄到不正確藥品則電腦會記錄異常給藥情
形供管理者分析（圖 4-7）
護理人員進行床邊給藥時若遇見特殊情形（如病人不在病房
內醫療處置前不能服藥病人拒絕等）可直接在電腦記錄未給藥
之原因完成給藥程序
圖 4-4 護理作業系統操作示意圖
53
圖 4-5 護理作業系統操作畫面
使用者 密碼登入
使用者 可設定照
顧病人之
床號
進入「給藥
作業」系統自
動判別責任
區內病人的
給藥時間點
54
圖 4-5 護理作業系統操作畫面（續）
選點欲給藥
時間點電
腦會出現該
時間點應給
藥病人
選點欲給藥
病人會出
現該病人該
時間點應使
用之藥物
55
圖 4-6 護理給藥作業系統功能示意圖
條碼掃入欄位護理人員給藥記錄
即時記錄未正常給藥原因
如NPO病人拒服等
選點藥名可聯結至藥品資料庫（圖檔與文字檔）
為配合單一劑量給藥給藥時只
顯示單一給藥時間之藥品明細
56
圖 4-7 條碼自動判別藥品與處方內容是否相符功能示意圖
螢幕上之處方名稱
自動變色表示正確
螢幕上出現錯誤的警語
掃瞄藥品包裝條碼後
電腦自動核對處方內容
與藥包條碼是否相符
正確藥品
不正確藥品
（錯誤的病人
錯誤的用藥時間）
電腦自動判定錯誤型態
並記錄供分析
57
三 管理系統操作
系統管理與警示功能包括使用者密碼建檔管理毒劇藥品相
似藥名外觀相似藥品冷藏藥品之建檔管理報表統計管理等（圖
4-8）
因為病人的病歷與藥歷都必須保密不能隨便讓人查閱因此要
進入本系統的藥師與護理人員必須經過管理系統的使用者密碼建檔
管理後才允許登入
另外系統附屬的警示功能也一一建檔毒劇藥品如強心劑
Digoxin支氣管括張劑降血糖藥等藥名相似如Griseofulvin amp
GlucophageAvendia amp Ativan等外觀相似如Eltroxin amp Lanoxin
Stilnox amp Semi-nax等各醫院可按使用品項分別鍵入系統群組提
醒使用者注意達到正確給藥的目的
58
圖 4-8 管理系統操作畫面
管理者可
進行藥師
與護理人
員密碼建
檔作業
管理者 可依藥品
特性進行
藥品群組
分類
管理者可
依外觀相
似藥名相
似將藥品
建檔
59
圖 4-8 管理系統操作畫面（續）
建檔完成之
冰箱藥品可
提醒藥師與
護理人員藥
品需冷藏
藥品用法
等基本功
能建檔方
便管理者
更改
管理者將
用法與給
藥時間建
檔完成
60
四 報表作業系統操作與記錄分析
使用者操作本系統時本系統會記錄使用者操作之結果包括藥
師使用記錄與護理人員使用記錄可將電腦系統記錄之資料轉換為
Excel檔案供管理者查看與進行分析（圖 4-9）
圖 4-9 報表作業系統操作畫面
管理者可 隨時查詢 區間使用者
之配藥與 給藥記錄
系統可直 接將資料 轉換成 Excel 供管理 者分析
61
圖 4-9 報表作業系統操作畫面（續）
系統記 錄藥師配
藥記錄
藥師配藥
記錄轉成
Excel供管理者分析
系統測試
護理人員給
藥錯誤時系
統會自動判
別並記錄錯
誤型態
62
系統於 2005 年 7月9月2006 年 2月針對配置行動護理車與
架設無線網路之特定護理站舉辦三次「條碼核藥系統操作說明會」
以因應條碼導入迫使給藥流程改變對護理人員造成操作不便並藉
此凝聚對「病人安全」重要性之共識並於 2005 年 8月進行使用
測試
於 2005 年 8~10月測試護理人員給藥共 10天電腦報表作業系
統記錄共 96人（744筆給藥記錄）見表四血液腫瘤病人 73人（652
筆給藥記錄）平均實際給藥時間比預定給藥時間慢了 10分鐘眼科
病人 24 人（92 筆給藥記錄）平均實際給藥時間比預定給藥時間快
了 3 分鐘而只有血液腫瘤科 23的給藥筆數符合預定給藥時間
顯示多數護理人員無法在預定時間完成給藥
於 2005 年 8~10 月進行藥師調劑測試共 10 次系統記錄共 133
人（306筆配藥紀錄）包括血液腫瘤病人 86人（221筆）平均每
張處方有 59種藥物眼科病人 47人（85筆）平均每張處方有 33
種藥物（表五）
63
表四 護理人員給藥系統測試結果
科別 血液腫瘤科 眼科 總計 病人數（） 73 （753） 24（247） 97 （100）給藥次數（） 652（876） 92（124） 744（100）
實際給藥時間比預定給藥時間快
的給藥筆數（） 252（387） 66（717） 318（427）
實際給藥時間與預定給藥時間相
同的給藥筆數（） 15 （23） 0 15 （2）
實際給藥時間比預定給藥時間慢
的給藥筆數（） 385（590） 26（283） 411（553）
實際給藥時間與預定給藥時間 相差 30分鐘以內的給藥筆數（）
510（782） 60（652） 570（766）
平均實際給藥時間與預定給藥時
間相差時間（分）plusmn 標準差 100plusmn263 -30plusmn253 84plusmn265
表五 藥師調劑系統測試結果
科別 血液腫瘤科 眼科 病人數 86 47 調劑處方數 221 85
性別人數（） 調劑處方數（）
女33（384）83（376）
男53（616）138（624）
女17（362）27（318）
男30（638）58（682）
年齡人數
25歲以下335
26~35歲9105
36~45歲11128
46~55歲17198
56~65歲20233
65歲以上26302
25歲以下7149
26~35歲243
36~45歲9191
46~55歲9191
56~65歲8170
65歲以上12255
平均每張處方 藥品筆數 plusmn 標準差
59plusmn27 33plusmn20
平均藥師每天 調劑藥品筆數
1295 313
64
第二節 護理人員滿意度調查
滿意度問卷調查於使用前發放 46份使用後發放 63份調查完
後全數回收使用前與使用後之「處方更新方式」與「給藥方式」滿
意度以 Kolmogorov-Smirnov 檢定結果呈非常態（plt0001）再檢定
使用前與使用後之「處方更新方式」與「給藥方式」滿意度結果使
用前與使用後之滿意度並無顯著性相關因此採用 Mann-Whitney二
個獨立樣本來檢定滿意度前後的差異
見表六護理人員在「處方更新方式」滿意度由使用前 25plusmn07
上升至 36plusmn07（plt005）在「給藥方式」滿意度由使用前 25plusmn05
上升至 36plusmn06（plt005）
表六 護理人員基本資料與滿意度調查
滿意度調查時間 使用前 使用後 6個月內 護理人員人數 46 44
系統操作次數（問卷回收份數） 46 63 平均年資（年）plusmn標準差 84plusmn45 560plusmn50 平均年齡（歲）plusmn標準差 314plusmn40 314plusmn73 學歷
專科 大學 研究所
26人 20人 0人
22人 20人 2人
平均每人照顧床數（床）plusmn標準差 5plusmn14 116plusmn49 「處方更新方式」
滿意度 25plusmn07 36plusmn07
「給藥方式」 滿意度
25plusmn05 36plusmn06
註使用前 vs使用後plt005
65
第五章 結論與研究方向
第一節 結論
條碼系統的開發乍看之下並不複雜實際上附加於系統的功
能如毒劇藥品警示藥品使用說明連結相似藥品警示等將使
得條碼核藥系統的功能更完整且更具價值而使用者之操作記錄報
表則不僅提供管理者分析與管理對於日後醫療責任的釐清與歸
屬將更清晰與方便
如本研究之「護理人員給藥記錄」（表四）結果顯示平均實際
給藥時間比理論給藥時間慢了約 8分鐘而 766護理人員的給藥時
間與預定給藥時間相差 30分鐘之內234差距在 30分鐘以上原
因是有些護理人員因為不熟悉新流程導致給藥時忘記掃瞄條碼事
後才進行補掃條碼或是因為照顧床數太多導致備藥給藥時間太長
所致而護理人員在血液腫瘤科病人的給藥中平均給藥時間比預定
給藥時間慢了約 10 分鐘眼科病人給藥的平均給藥時間則比預定給
藥時間快約 3分鐘則是與處方藥品筆數或病人病情變化嚴重度有關
所致根據 2006 年的一份觀察報告指出護理人員在進行給藥時
確實會有一些未能預期的事（如病人不在病房內病人還要做其他
治療病人處方藥品筆數多等）導致護理人員無法即時給藥或給藥
時間變長 27即便如此仍可看出護理人員給藥時間的落點仍有改
66
善的空間也因此在國外給藥系統設計上就有針對「給藥時間」加
以設計若病人給藥時間已到系統設定之提示時間而護理人員尚未
給藥時電腦會列印提醒單據若再超過 10 分鐘則電腦會停止給
藥功能並記錄護理人員未給藥以督促護理人員給藥但是護理人員
工作忙碌突發狀況多是否調整「即時給藥」的定義至 plusmn30分鐘
以增加使用者的可近性則應視各病房特性而定
由護理人員之滿意度調查結果（表六）得知使用前到使用後護
理人員「每人照顧床數」由 5 床人增加到 116 床人顯示出
在全民健保給付的壓力下護理人員工作量確實增加不少而在工作
量增加同時護理人員在「處方更新方式」滿意度由使用前 25上升
至 36在「給藥方式」滿意度由使用前 25上升至 36顯示護理人
員普遍認同條碼給藥系統希望藉由科技技術來協助她們龐大的工作
量另外少數不滿意的護理人員主要原因是行動護理車電池續航
力不足無線網路品質不穩定等問題本研究收集護理人員與藥師回
報關於操作系統的問題做為日後改進的方向（表七）
67
表七 條碼給藥系統的問題與對策
問 題 對 策
無線網路品質不穩定 更新無線網路發射器 增設發射點以減少死角
平板電腦螢幕字體太小 考慮使用大螢幕（目前使用 101吋） 但需經費
行動護理車 電池續航力不足
檢查並汰換老舊與接觸不良的電池
藥袋條碼常刷不出 加強色帶與藥袋列印品質 色帶規定只使用一次
考慮採用大型固定式掃瞄器 不相信無線網路傳輸內容 配合院方Web化後即可解決
目前Web已在測試階段 行動護理車備藥不便 在行動護理車加裝放置
單一劑量藥盒抽屜（尚待解決）
68
第二節 未來研究方向
雖然本系統於測試期間內尚未記錄到足夠異常給藥記錄供分
析但系統測試時透過條碼能正確辨識藥品並記錄護理人員給藥
是否正確如果發生條碼掃瞄錯誤時是何種型態的錯誤系統會自
動判定是拿錯別床藥品或是拿到正確病人還是錯誤的給藥時間
點等不同錯誤型態且系統即時在螢幕上顯示相關警語提醒護理人
員及其他功能本系統警示未設計發出聲響原因是怕護理人員在床
邊進行給藥時萬一拿錯藥包造成系統警示而發出聲響時可能造
成病人恐慌因此本系統設計成出現警語電腦處方底色不變色來
警示（掃瞄正確時處方底色變成藍色）測試結果顯示本系統在臨
床給藥時確實可達到提醒警示與二次核對給藥之功能就目前護
理人員給藥時無法進行二次核對的情況而言確實有推廣此系統的必
要
鑑於美國在「病人安全」上使用科技導入醫療國內各大醫院
（如台北榮民總醫院三軍總醫院秀傳醫院臺北醫大附醫等）
紛紛投入研發各種科技在醫療之導入甚至已傳出有計劃在醫院中導
入企業資源規劃（Enterprise Resource Planning ERP）重點鎖定在
RFID可想而知在不久的將來國內勢必有更多醫院會跟進將新
科技運用在醫療方面 28~33
69
其實條碼給藥系統只是資訊系統導入醫療的一小部份其原意是
希望流程簡化操作便利協助醫護人員作業但是由於系統設計重
點離不開「病人安全」與「降低人為疏失」等難免在系統中出現許
多為此設計的程序使得實際操作起來時間不見得縮減這種情形
與國外報告相同但考量病人照護與護理記錄的完整性未來設計可
考慮在住院病人完成整個住院療程時將護理人員每日給藥記錄完整
列印並置放於病歷上作為永久記錄以增加病歷之完整性
醫院之間的醫療照護品質競爭已經白熱化而品質內容更離不開
「病人安全」也因此日後將資訊技術導入醫療照護勢必如雨後春
筍因此系統設計如何平衡病人安全與醫護人員需求將是各醫院未
來值得探討的議題
第三節 研究限制
國內藥品目前尚未完成全面條碼化使得本研究尚必須自行列印
針劑條碼標籤以手工黏貼至針劑包裝外此一流程仍舊存在調劑
疏失之風險因此若衛生署之「藥品全面條碼化」計劃完成後改由
掃瞄針劑外包裝條碼應可改善此風險但此條碼又僅可進行藥品核
對無法進行病人時間用法等之核對是本研究之限制
70
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74
附件一 護理人員滿意度調查表（系統測試版）
親愛的護理同仁您好
感謝您們平日對藥劑部的支持與協助護理人員一直是病人照護體系中重要的成員為了增
進病人用藥安全務必請您協助完成此份調查問卷作為我們改善病人給藥相關作業之依據謝
謝您的合作
護理人員對住院病人給藥作業之滿意度調查表 護理人員核藥系統（測試版）測試調查
填表日期 年 月 日
請問您目前上班之班別日班 小夜班 大夜班 彈性班
請您依據您平常於此班別執行護理業務情形回答以下問題
1 請問您此班別需照顧的病人床數為 床
處方更新作業
2 請問您對此護理人員核藥系統病人給藥處方更新作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
3 請問您覺得此護理人員核藥系統之病人給藥處方更新方式與原列印給藥單作業方
式比較
較節省時間人力 處方更新即時又正確 其他
4 請問您覺得此護理人員核藥系統之病人給藥處方更新方式尚待改善之處
無線網路系統不夠穩定 其他
備藥作業
5 請問您對此護理人員核藥系統核對處方藥品備藥作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
6 請問您覺得此護理人員核藥系統之核對處方藥品備藥作業方式與原作業方式比
較
較節省時間人力 處方藥品資訊查詢方便 其他
7 請問您覺得此護理人員核藥系統之核對處方藥品備藥作業方式尚待改善之處
給藥作業
8 請問您對此護理人員核藥系統住院病人給藥作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
9 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式與原作業方式比較
較節省時間人力 隨時得知最新病人給藥處方 其他
10 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式尚待改善之處
背面還有問題ㄛ⋯謝謝您
75
處方執行紀錄 sign on 作業
11 請問您對此護理人員核藥系統住院病人給藥作業之電腦執行(sign on)方式滿意
嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
12 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥電腦執行(sign on)作業方式與原
作業方式比較
較節省時間人力 給藥與電腦執行(sign on)同步賬目正確 其他
13 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式尚待改善之處
能與 Web HIS 系統整合 其他
處方藥物諮詢
14 請問您對此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
15 請問您覺得此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊與原提供方式比較
可及時得知處方藥物資訊 其他
16 請問您覺得此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊尚待改善之處
提供藥品資訊不夠充足（尚缺
乏 ）
其他
總結
17 您對此護理人員核藥系統之整體滿意度
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
18 請問您對藥劑部發展護理人員核藥系統之相關建議
（1） 單一劑量藥車配送（處方藥物皆有調碼）
（2） 首日及臨時處方小藥袋配送（尚無條碼）
您的基本資料
1年齡 歲
2性別 女性 男性
3學歷 高職 專科 大學 碩士以上
4您在本院服務年資 年
5您在本護理站服務年資 年
~您的寶貴意見與參與是我們進步的最大助力謝謝您~
I
中文摘要
近年來由於醫療疏失事件造成的傷害與死亡使得「病人安全」
話題愈受討論與重視醫院不斷思考研究藉著科技技術之導入來營
造更安全且值得信賴的給藥方式本報告旨在說明基於病人用藥安全
之加強下有關條碼核藥系統之設計與應用
本研究將條碼技術導入單一劑量給藥系統 結合藥品自動配方
系統配合無線網路傳輸醫師處方便於藥師調劑與核對處方也提
供護理人員給藥時核對藥名劑型劑量服藥時間等整個系統
設計區為分硬體與軟體二部分硬體建置階段為藥品自動配方機體
內控制系統晶片更換與修正無線網路架設平板電腦購置行動護
理車購置掃瞄器購置等軟體區分為三大部分一微軟 Sql資料
庫二網路伺服器三使用端終端使用者功能又可區分為三部
分分別是1藥師調劑 2護理人員給藥 3電腦通報
本研究發現護理人員對於利用條碼技術於給藥系統之「處方更新
方式」與「給藥方式」持正面評價條碼技術於用藥檢核系統之實施
是能有效預防人為用藥疏失並確保以「病人安全」為中心的照護品質
關鍵詞病人安全條碼藥品自動配方系統
II
Abstract
More attention had been placed on ldquopatientrsquos medication safetyrdquo in
the past few years because of unexpected medication error events causing
death or serious physical or psychological injury This research proposed
a bar code administration system that would meet the goals of improving
patient medication safety
Introducing bar code technology in the Unit Dose Distribution
System with Automated Medication Dispensing Systems and
Computerized Physician Order Entry it is convenient for the pharmacists
to dispense and checkup and also serves as a valuable tool to check drug
names dosage forms doses timing appearance and even the name of
patients for nursing staffs during medication administration The whole
system design divides into the hardware and the software the
hardware-building stages including replacement and revision of the
control system chip in the Automated Medication Dispensing system
building the wireless network setting the tablet PC the mobile nursing
station and the bar code reader System software including three parts
MS-Windows Sql Server Web Server and User terminal The functions
of user terminal consist of three parts Pharmacist Dispensing Nurse
Administering and Data Reporting
The research found that the nursing staff evaluated positively the
ldquoprescription changerdquo and ldquodrug administrationrdquo of bar code medication
administration system Implementation of the ldquobar code-checking
systemrdquo in hospital pharmacies can be effective in medication errors
III
interception and ensuring patient medication safety
Key Words Patient safety Bar Code Automatic Drug Dispensing System
IV
誌 謝
二年的碩士生涯說長卻又一下子即將結束在這兩年裡雖然很
難說出學到什麼但自覺成長不少雖然自藥學科畢業一直都未曾離
開過醫療界但重返校園進修心中始終覺得驚恐深怕自己無法達
成長官與師長的要求幸好有楊美雪指導教授的提點讓我在整個碩
士班的學習過程中很多問題都迎刃而解楊老師可以說是在我學習
過程中對我影響最大的人楊老師不僅給予我非常大的研究空間並
不時從旁教導與指正使得我得以延續自己的專業與研究
坦白說其實二年的碩士生涯是快樂多於痛苦的雖然一路上走
來有點累感謝藥劑部陳本源部主任鄭鴻基科主任讓我能以公假方
式帶職進修使得我學習過程中壓力減輕許多另外也要感謝在我公
假進修期間幫忙我完成許多工作的好同事沒有賢進伶伶希貞
體章在工作上的幫忙我也無法全心全意進修除此之外更要感謝我
太太的支持與協助讓我可以無後顧之憂要不然很難想像家中二
個小孩會變成什麼模樣
不過碩士生涯眼看即將結束心中真是百感交集想到即將畢
業心中固然覺得欣慰但想到即將揮別校園的恩師與同學卻難免覺
得悵然雖然明白「天下無不散的筵席」但仍舊不捨或許只能以
日後的工作成績來感謝老師的教誨與指導吧
陳學源 謹識
於中華民國九十六年七月
私立嘉南藥理科技大學醫療資訊管理研究所
V
目錄
中文摘要I
ABSTRACT II
誌 謝 IV
目錄 V
圖目錄 VIII
表目錄 X
第一章 緒論1
第一節 研究背景與動機 1
一 住院病人臨床給藥流程3
二 藥師調劑流程與安全控管 5
1 電腦自動配方 7
2 藥品自動配方系統配藥流程與安全控管 9
三 單一劑量給藥系統 (Unit Dose Distribution System) 11
1 單一劑量藥車與給藥流程 12
2 藥物治療程序無誤的五項關鍵 14
第二節 研究目的 16
第二章 文獻探討 18
VI
第一節 名詞定義 18
一 一般名詞19
二 事件（Event） 19
三 錯誤（Error） 20
第二節 藥物不良事件 21
第三節 國內外醫療用藥疏失案例分析 23
一 國外醫療疏失案例分析23
二 國內醫療用藥疏失案例分析 23
第四節 條碼簡介 25
一 條碼的基本原理25
二 條碼的種類26
三 39碼簡介28
四 條碼掃瞄器(Bar Code Reader)之原理 30
五 RFID與條碼之差異性比較 31
第三章 研究方法 34
第一節系統設計與建置 34
一 系統設計與設計理念34
二 系統開發與作業平台36
三 系統硬體建置40
VII
四 韌體（Firmware）設計 41
第二節 系統評估 45
一 問卷調查45
二 研究對象46
三 分析方法46
第四章 結果 47
第一節系統操作 48
一 藥事作業系統操作48
二 護理作業系統操作52
三 管理系統操作57
四 報表作業系統操作與記錄分析 60
第二節 護理人員滿意度調查 64
第五章 結論與研究方向 65
第一節 結論65
第二節 未來研究方向 68
第三節 研究限制 69
參考文獻helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip70
附件一 護理人員滿意度調查表（系統測試版） 74
VIII
圖目錄
圖 1-1 住院病人臨床給藥流程 4
圖 1-2 藥師調劑流程與安全控管 6
圖 1-3 電腦自動配方機8
圖 1-4 藥師調劑住院病人單一劑量 8
圖 1-5 藥師核對住院病人處方與自動配方機藥品 8
圖 1-6 藥品自動除包機10
圖 1-7 電腦自動配方機藥盒10
圖 1-8 藥師核對電腦自動配方機配出之藥品頓服餐包 10
圖 1-9 單一劑量藥車11
圖 1-10 護理人員核對藥品與病人用藥記錄單 13
圖 1-11 護理人員核對藥品與病人基本資料手環 13
圖 1-12 行動護理車15
圖 1-13 IOM 2006 年出版 PREVENTING MEDICATION 17
圖 2-1 常見的條碼27
圖 2-2條碼掃瞄器(BAR CODE READER)31
圖 2-3條碼掃瞄器(BAR CODE READER)原理 31
圖 3-1 單一劑量給藥核對系統架構圖 35
圖 3-2 SQL SERVER 資料平台工具 37
IX
圖 3-3 關聯式資料庫管理系統架構圖 38
圖 3-4 三層式 ASP應用程式的執行過程 39
圖 3-5 系統硬體建置40
圖 3-6 單一劑量給藥作業系統方塊圖 43
圖 3-7 規劃後之單一劑量給藥作業系統流程 44
圖 4-1藥事作業系統操作示意圖 48
圖 4-2藥事作業系統操作畫面 49
圖 4-3藥師配藥作業系統功能示意圖 51
圖 4-4 護理作業系統操作示意圖 52
圖 4-5 護理作業系統操作畫面 53
圖 4-6 護理給藥作業系統功能示意圖 55
圖 4-7 條碼自動判別藥品與處方內容是否相符功能示意圖 56
圖 4-8 管理系統操作畫面58
圖 4-9 報表作業系統操作畫面 60
X
表目錄
表一 國外對於住院病人的藥物不良事件研究報告22
表二39碼類型29
表三 RFID和條碼的優缺點比較32
表四 護理人員給藥系統測試結果63
表五 藥師調劑系統測試結果 63
表六 護理人員基本資料與滿意度調查64
表七 條碼給藥系統的問題與對策67
1
第一章 緒論
第一節 研究背景與動機
根據 1999 年 Quality of Health Care in America Committee of the
Institute of Medicine（IOM）出版的 To Err Is Human一書中指出每年
美國大約有 44000~98000人死於醫療錯誤（medical errors）佔美
國民眾死因第八位甚至超過交通事故乳癌與 AIDS的死亡率1993
年的回顧報告也指出美國每年大約有 7000 人死於用藥疏失相當於
每 845位住院病人中就有一位死於用藥疏失（Medication Error）12
而用藥疏失更佔了醫療疏失的百分之十到百分之二十 34由此可知
用藥疏失確實是一個相當嚴重的問題
針對「如何減少用藥疏失」全球各國紛紛提出各種不同的看
法與做法美國醫療機構評鑑聯合會（ Joint Commission on
Accreditation of Healthcare Organizations簡稱 JCAHO）5也連續數年
將「病人安全」列為首要工作目標顯見「病人安全」的重要因
此尋找一個確保病患用藥安全的方法也更加急迫尤其在整個醫療疏
失通報系統中隱藏於檯面下的用藥疏失如何預防儼然已成為醫藥
界中的一大課題
目前雖然已有數種科技能提高用藥安全如目前國內列為醫院評
鑑項目之單一劑量給藥制度（Unit Dose Drug Distribution System
2
UDDS）6藥品自動配方系統（Automated Medication Dispensing
Systems）7電腦處方開藥系統 (Computerized Physician Order Entry
CPOE)8 儘管這些科技分別在不同的給藥過程中為用藥安全把
關但是根據研究指出藥物不良事件（Adverse Drug Event）9~16中
護理人員給藥時所產生不預期的錯誤是上述科技較難預防的報告
中指出住院病人的用藥疏失有34發生在護理人員給藥
（Administering） 階段但被攔截下的錯誤不超過2發生於處
方開立（Ordering） 階段為56錯誤而其中有48 會被藥師或護
理人員攔截下來
單一劑量給藥系統(Unit Dose Distribution System UDDS)為是一
種最廣泛運用於全球醫院住院病人的臨床給藥方式本研究提出一套
條碼(Bar code)導入電腦自動配方機之用藥疏失攔截功能之系統此
系統透過無線網路結合即時數位影像式藥典連線醫囑資料庫搭配
行動護理車（Mobile Nursing Station）建立一套確保用藥安全即
時且符合臨床使用的單一劑量給藥流程
本系統會自動產生給藥時間表結合線上電子藥典與藥品影像
線上警示處方更新藥品方便護理人員進行臨床給藥除維持既有的
給藥效率並可大幅降低醫療疏失保障病人住院用藥安全提升住院
病患照護給藥品質
3
一 住院病人臨床給藥流程
臨床上針對病人之給藥流程包含了醫師端電腦中心端藥局
端與護理站端的整個過程內容含概醫師開立處方箋藥師依據病人
用藥記錄單調劑藥品後將病人之單一劑量藥品置於藥車上運送至
護理站護理人員再依據病人之處方核對單一劑量藥車上之藥品最
後進行臨床給藥之動作（圖1-1）
臨床給藥時護理人員必須作出所謂三讀五對(Three-read
Five-right)的工作所謂的三讀為取出藥車中的藥物時一讀抽取或
備藥（稀釋）劑量時二讀給藥（注射）前第三讀五對則是確定投
藥前「病人對」「藥物對」「劑量對」「時間對」「途徑對」
等五對確定完全正確後才進行給藥動作給藥完成後再返回護理
站輸入給藥完成之指令則完成整個給藥流程
4
圖 1-1 住院病人臨床給藥流程
護理站端 藥局端 電腦中心端 醫師端
醫師開
立處方 電腦
中心 藥
劑
部
定時列印病人用藥記錄單
不定時列印更改處方通知
護
理
站
不定時列印病人
給藥通知單
藥師將更改處方
通知黏貼於病
人用藥記錄單上
護理人員將病人
給藥通知單置
放於病人病歷上
調劑（二次核對）運送
護理人員核對藥品
與病人給藥通知單
給 藥
5
二 藥師調劑流程與安全控管
近年來由於國內健保迫於財政逐年惡化陸續實施各項醫療費
用限制政策使得醫療給付金額日益縮減各醫療院所為節省人力
紛紛採用機器進行處方調劑電腦自動配方機（Full-Automatic
Computer-Controlled Dispensing System）因此加入藥師的調劑工作
中電腦自動配方機的調劑內容大致區分為門診作業住院作業
等其中在住院作業內容又多以單一劑量包裝為主
因此藥師在住院病人的用藥調劑內容包括調劑電腦自動配
方機未調配之針劑液劑外用藥與某些口服藥品（如毒劇藥品
管制藥品等）核對電腦自動配方機配出的單一劑量頓服包內容與
病人用藥記錄單內容完全正確後才將病人藥品置於單一劑量藥車
上即完成單一劑量調劑作業
藥師完成單一劑量調劑作業後會與其他藥師交換調劑完成之單
一劑量藥車彼此進行二次核對最後確認完全正確再將單一劑量
藥車送到護理站進行給藥（圖1-2）
6
圖 1-2 藥師調劑流程與安全控管
自動配方機端 資訊室
定期自動申撥
補給藥品
整理
病患處方資料檔
藥師輸入密碼設定
檔案傳輸之病房別
藥師輸入密碼下載
病房檔案至終端機
藥師轉換檔案為
自動配方機格式
病患處方藥包由藥
師完成初步核對
病患處方資料傳輸儲
存至約定檔案中
藥師輸入密碼傳輸
藥帳至電腦中心
選擇欲調配之病房
列印人工調配藥品
標籤後並啟動包藥
定期列印自動
申撥報表
醫師開立處方或更改處方
完成包藥作業
並整理藥帳
藥師開機（自動配方
機）暖機與補藥
藥局
列印處方
電腦自動進行藥
品消耗庫存管理
配藥錯誤
或處方更改
調劑藥師
發現錯誤或
處方更改
交車時
間配發
護理站
調劑藥師再
次核對處方
藥物（包含非
自動配方之
處方藥物）
交自動配
方室藥師
重新配藥
是
否
調劑藥師依
PDP整理
病患處方
是
否
調劑藥師人工
更改處方藥品
鋁箔
包裝
除包
與庫
存管
理
藥師端
7
1 電腦自動配方
國內目前各醫院使用的電腦自動配方機廠牌包括日本
TOSHO日本YUYAMA（圖 1-3）韓國JVM等雖然各廠牌配方
機市佔率不同但在住院病人作業中所有的醫院均使用單一劑量（圖
1-4）包裝方便病人服用藥品與護理人員進行給藥而在門診作業
中大部分的醫院則採用一種藥一個包裝其原因是因為門診病人取
藥天數長取藥量也大一種藥一個包裝比較方便藥師檢查與核對
也節省包裝耗材若遇見非長期服用之藥品也容易衛教病人於不需
要使用時自行停藥如單純的止痛藥感冒藥軟便藥等
一般大型電腦自動配方機可容納四百個藥盒每種藥的藥盒皆
依照藥品形狀量身訂做透過底座的馬達帶動齒輪再帶動藥盒底部
的齒輪轉動來完成落藥的目的
藥品先落至機器中間的預投盤再經由大漏斗掉到小漏斗此時
包覆於小漏斗旁的藥包紙已經印上病人基本資料床號藥品名稱
與數量服藥時間等在一旁等候當藥品掉入藥包紙內時必須正
確地與其藥品相對應此時就可順利又正確地包出病人的單一劑量頓
服餐包藥師再核對病人用藥記錄單與病人之單一劑量頓服餐包核
對無誤後就可將藥品放入病人藥盒內（圖 1-5）
8
圖 1-3 電腦自動配方機
圖 1-4 藥師調劑住院病人單一劑量
圖 1-5 藥師核對住院病人處方與自動配方機藥品
大漏斗
病人基本資料與服用時間
服用藥名與劑量
9
2 藥品自動配方系統配藥流程與安全控管
藥品自動配方機可謂是調劑正確的第一道防線因此藥品自動
配方機配藥正確與否與病人的用藥安全息息相關原因是單一劑量
頓服餐包內容藥品可能五花八門數種裸錠混合在同一餐內不易
查覺錯誤因此藥品自動配方機的安全控管機制也相形重要自動配
方系統的安全控管機制可區分為除包（去除藥品包裝）補藥（將
裸錠補充至藥盒）核對（藥包內容與包裝名稱是否正確）
除包可分為機器除包與人工除包機器除包是針對對稱且具有
透明鋁箔包裝藥品可藉由除包機設定藥品與鋁箔大小經由除包機
上的紅外線感應來達到自動除包的作用（圖 1-6）其餘不對稱不
透明錫箔包裝的藥品則必須藉由人工除包除包前人員必須先戴口
罩與手套再以75酒精擦拭除包容器後始進行除包動作除包完
成後將藥品置於密蓋藥瓶備用
補藥因為欲補充至自動配方機藥盒之藥品均為裸錠（圖
1-7）因此必須由二名藥師進行二次確認並有完整記錄後才可將
藥品補充至機器藥盒內
核對自動配方機配出之單一劑量頓服餐包必須經由藥師先進
行初步核對即藥包內容與包裝名稱是否正確後再交由各病房藥師
進行二次核對以確保病人之單一劑量頓服餐包完全正確（圖1-8）
10
圖 1-6 藥品自動除包機
圖 1-7 電腦自動配方機藥盒
圖 1-8 藥師核對電腦自動配方機配出之藥品頓服餐包
藥品樣品
乾燥劑
11
三 單一劑量給藥系統 (Unit Dose Distribution System)
目前住院病人之給藥方式大部分醫院都採用單一劑量給藥方
式採用單一劑量投藥服務系統遞送的藥物在往返護理站與藥房的
運作使用了單一劑量藥車裝載（圖 1-9）每個單一劑量藥車擁有
數十個藥盒每一個藥盒裝載每一個病人的一天份藥量藥盒內放置
病人當天所要使用的藥物種類包含了口服用藥吸入性用藥栓劑
注射用針劑（主要為靜脈注射皮下注射肌肉注射等類型的藥物）
等
護理人員於每日固定時間內向藥局領取藥車比對病人藥物交付
記錄單確認所有領藥數目無誤後推進入護理站為防止給藥疏失
護理人員於給藥進行時必須進行所謂三讀五對 (Three-read
Five-right)的校對工作以確保病人用藥安全
圖 1-9 單一劑量藥車
12
1 單一劑量藥車與給藥流程
護理人員利用藥物治療記錄單(Medication Administration Record
MAR)電腦醫囑單(Order Sheet)先更新住院病人用藥處方再到單
一劑量藥車上拿取該病人藥品核對藥品與劑量後與護理病歷進行
比對（圖 1-10）過敏藥物檢查安全服用劑量計算若有疑問
則進行常備藥品集查閱或詢問藥師醫師透過網路進行藥物實體
外觀查詢等來確認藥品是否正確確定處方無誤後再核對病人身份
條碼手環上之病人姓名並進行給藥（圖 1-11）完成給藥程序後
再回到護理站執行完成給藥記錄
護理人員需確認每個病房中的病人藥物正確給藥時開始進行投
藥每投藥一個病人便在藥物治療記錄單單上簽名一次而靜脈注射
或點滴加藥則在靜脈灌注管理記錄單 (IV Solution Administration
Record IVAR)上進行簽名動作此外另需注意病人過敏藥物確定投
藥前「病人對」「藥物對」「劑量對」「時間對」「途徑對」
五對計算安全服用劑量看是否有更新處方漏開藥物或是開錯
投藥完成後必須在藥物治療記錄單單上面進行簽名的動作並根據
藥物種類或病人病情不同得另於例如胰島素注射單輸出輸入記錄
單疼痛控制記錄單等數種單據之間做出注射劑量計算與照護與記
錄
13
圖 1-10 護理人員核對藥品與病人用藥記錄單
圖 1-11 護理人員核對藥品與病人基本資料手環
14
2 藥物治療程序無誤的五項關鍵
完整的藥物治療程序包含1醫師開立處方2遞送處方至藥
局3藥師配藥4護理人員給藥5監視用藥後情況其中第1
至2項的工作目前醫院已使用了電腦化醫令系統(Computerized
Physician Order Entry CPOE)結合數種警示系統包括藥物交互
作用病人過敏記錄重覆用藥劑量異常等警示系統來提醒醫師
避免錯誤發生
第3項藥師配藥方面目前也有電腦自動配方機輔助藥師配藥
加上藥師調劑進行二次核對亦可有效減少錯誤發生唯獨在第4項
護理人員給藥部分雖然已經有某些大型醫院開始使用行動護理車
協助護理人員進行床邊護理工作（包括給藥）但限於人力問題始
終無法進行二次核對等有效的安全控管機制因此仍然令人耽心病人
的用藥安全所以為保障病人用藥安全發展適合護理人員給藥之安
全防護措施利用資訊科技來協助護理人員進行二次核對實是當務
之急
行動護理車（Nursing Mobile Station）之設計主要由一般推車
與觸控式電腦（Panel PC）結合搭配無線網路傳輸醫囑與病人資訊
在行動護理車最下層則搭載蓄電池護理人員可將行動護理車推至
病人床邊利用無線傳輸病人治療資訊為病人進行臨床護理工作
15
並在床邊即時完成護理記錄（圖 1-12）
圖 1-12 行動護理車
（圖片來源httpwwwinqgencomchthtml 鉅仁科技）
16
第二節 研究目的
病人的用藥安全近年來已經成為評估醫療品質的重要一環目
前在國內住院病患的給藥方式已逐漸全部採用單一劑量給藥模式
雖然提高了醫療品質但若執行不確實仍會引發給藥錯誤的機會美
國醫學研究機構(Institute of Medicine IOM)在1999 年出版的To Err is
Human中有一句話「錯誤往往是來自於不良的系統設計作業流程
及工作條件等誘使醫護人員製造出錯誤或疏於去發現它」也因此
IOM 接著2004年出版 ldquoPatient Safety2006年出版 ldquoPreventing
Medication Errors17（圖 1-13）可見病人安全與如何預防用藥疏
失將是未來醫療品質的重要指標
換言之過去繁瑣的人工稽核步驟即便是流程設計的再完善
也容易發生疏失而處方醫令系統已廣泛運用在醫院當中來降低醫
師與藥師之間的稽核失誤單一劑量給藥制度與電腦自動配方機則是
避免藥師調劑疏失但這些系統卻都無法有效提供護理人員正確核對
藥品與給藥
使得目前在各醫院的病房中護理人員的臨床給藥仍停留在紙本
操作也因此耗費大部分護理人員的時間與精力在藥物與處方的校對
上不僅缺乏效率也容易出錯因此針對護理人員設計更方便的稽
核工具與系統避免給藥錯誤發生是刻不容緩之事
17
因此本研究希望利用條碼技術及資訊科技建立符合現行採用單
一劑量投藥服務流程的資訊系統開發一個能夠輔助護理人員有效執
行三讀五對工作的資訊化核藥系統相關工作包括整合護理人員給
藥流程結合藥品資訊化系統如自動顯示服藥時間點病人資訊病
床與用藥名細與藥品影像及圖像式的方式展示出藥劑的外觀包裝大
小之藥品資訊連結條碼掃瞄與電腦核對功能 異常給藥情況註記
如開刀前禁服藥品病人拒服等減低護理人員因為對處方整理
不完全藥品外觀藥品劑量等不熟悉而發生給藥錯誤的問題
另外結合行動護理車於病床邊進行給藥或治療透過院內無線
網路聯結整個用藥資訊系統即時顯示該時段病人醫囑與所需的服用
藥物資訊包括藥物圖像劑量副作用協助護理人員核對藥物的
工作以避免住院病人的給藥錯誤疏失
圖 1-13 IOM 2006 年出版 Preventing Medication
18
第二章 文獻探討
第一節 名詞定義
病人安全的目的在使病人『免於因為醫療照護過程中的意外而導
致不必要的傷害』而提升病人安全的做法則著重於降低系統中不安
全的設計操作及行為雖然目前國內在此方面的研究並不多而在
病人安全相關的專有名詞用法與含意也常因為使用時機不同而缺
乏普遍性的共識或因名詞相似而誤認為意義相同因此有必要對病
人安全相關之專有名詞釋意加以區隔而財團法人醫院評鑑暨醫療
品質策進會的病人安全專區提供眾多病人安全相關詞彙釋意為
利於病人安全相關工作的研究與溝通因此本研究列出數種財團法人
醫院評鑑暨醫療品質策進會的病人安全專區提供常見的相關詞彙
操作型定義以供參考
19
一 一般名詞
1 病人安全（Patient Safety）
指在醫療過程中採取的必要措施來避免或預防病人不良的結果
或傷害包括預防錯誤（error）偏誤（bias）與意外（accident）
二 事件（Event）
1 意外事件（Accident）
指非因當事人之故意過失不當作為或不作為所致之不可預見
的事故或不幸
2 異常事件（Incident）
通常指因為人為錯誤或硬體設備不良造成作業系統中某些部分
的偶然性失誤
3 重大異常事件（Critical Incident）
凡人為錯誤或硬體設備不良未及時發現或更正導致不希望發
生的結果（例如住院時間的延長或死亡）稱之為重大異常事件
4 跡近錯失（Near Miss）
由於不經意或是即時的介入行動而使其原本可能導致意外傷
害或疾病的事件或情況並未真正發生
5 高警訊藥物（High-Alert Drugs）
指凡經由不當使用或不當管理而可能對病人造成嚴重傷害的藥
20
物
6 藥物不良反應（Adverse Drug ReactionADR）
凡病人因使用藥物而產生不希望發生或是過度強烈的反應因
而造成需要停藥更換藥物調整藥物劑量住院延長住院時間
支持性治療使診斷複雜化對預後產生負面影響導致暫時或永久
性的傷害失能或死亡稱之
7 藥物不良事件（Adverse Drug EventADE）
指病人因使用藥物或應給予藥物卻未給予而造成的傷害事件
8 潛在性藥物不良事件（Potential Adverse Drug Event）
與藥物相關的錯誤或異常事件雖已發生但是並未釀成病人傷害
的藥物異常事件
三 錯誤（Error）
1 藥物錯誤（Medication Error）
藥物錯誤係指在藥物治療過程中凡與專業醫療行為健康照護
產品程序與系統相關之因素發生可預防的藥物使用不當或病人傷
害的事件其可能發生在處方的開立醫囑的轉錄藥品的標示包
裝與命名藥品的調劑分送給藥病人教育監管與使用過程
21
第二節 藥物不良事件
「病人因使用藥物或應給予藥物卻未給予而造成的傷害事件」
在醫學界統稱藥物不良事件（Adverse Drug Event）其中包括藥
物不良反應（Adverse Drug Reaction）藥物錯誤（Medication Error）
副作用等其實早在 40 年前藥物不良事件就經常發生在住院病人
與門診病人中並不是什麼新聞但從 1990 年代開始才慢慢受到
重視
見表一國外研究指出在住院病人中平均約有 68的病人
發生藥物不良事件這些事件中約有 28是屬於可預防的72則
是屬於不可預防的藥物不良事件而可預防的藥物不良事件中護理
人員給藥階段則佔了 3418Leape 的研究則更進一步分析藥品使
用時各階段發生錯誤的原因（如在護理人員給藥階段因為護理
人員快速給予 Vancomycin而導致病人低血壓）作為作業系統改進之
參考 9Kaushal 則是針對小兒科發生的藥物疏失與藥物不良事件分
析 122006 年則有Miller GC對澳洲發生的藥物不良事件進行研究 20
顯示出各國對「藥物不良事件」愈來愈重視
22
表一 國外對於住院病人的藥物不良事件研究報告
年份 amp 研究者
受測醫院 對象 研究 期間
分類 研究結果
1995
Bates DW18
et al
Two tertiary hospitals （11 units）
adult 6 month
1 Severity of ADEs and Potential
ADEs 2 Errors resulting in preventable
ADEs
1 Fatal 1 Life-Threatening 12
Serious 30 Significant 57
2 Ordering (56) Administration (34) Transcription (6)
Dispensing errors (4)
1995
Leape LL9
et al
Two tertiary hospitals （11 units）
adult 6 months
1ADEs 2Potential
ADEs
Ordering 39 Transcription 12
Dispensing 11 Administration 38
2001
Kaushal R12
et al
Two urban hospitals
pediatric 6 weeks
1Medication errors
2ADEs 3Potential
ADEs
Medication errors 57
ADEs 024 Potential ADEs 11
2006
Miller GC 20
et al
subsample of
282 general
practitioners
in the
BEACH
(Bettering the
Evaluation
And Care of
Health) data
collection
program
Both 6 months non
lt1 3y（08） 1ndash4y（68） 5ndash14y（22） 15ndash24y（62） 25ndash44y（81） 45ndash64y（124） 65ndash74y（154） 75y and over（153
）
23
第三節 國內外醫療用藥疏失案例分析
一 國外醫療疏失案例分析
除了上述藥物不良事件報告外美國食品藥物管理局FDA 曾針
對2001 年五月單月通報的273 件藥物治療疏失個案進行研究統計分
析發現在所有的給藥疏失意外中人為因素佔總體藥物疏失的42
21在2002 年更有研究明確指出許多犯錯來自於因為縮寫判讀失誤
222004 年Mayo等學者曾針對全美 5000 位平均198 年工作經驗
95女性平均年齡446 歲的合格護士隨機抽樣訪問指出護理人
員發生藥物治療疏失的原因分別為過於疲累劑量計算錯誤藥品
名稱混淆無法辨識破損標籤的藥物錯誤判讀藥物治療記錄單注
射方法錯誤等23顯示人工稽核無法完全避免錯誤發生
二 國內醫療用藥疏失案例分析
國內醫院用藥在近幾年也曾爆發極為嚴重的疏失如屏東崇愛診
所給錯藥事件將降血糖藥當作抗組織胺藥發出造成一百廿三人拿
錯藥台北縣北城醫院誤將肌肉鬆弛劑當成B 肝疫苗打錯針事件24
2004年一份針對國內護理人員給藥錯誤之原因分析指出給藥時間不
符與該給的藥漏給分別在護理人員給藥錯誤原因中佔4378與
430125依據行政院衛生署92年委託醫院評鑑暨醫療品質策進會抽
樣調查台灣地區61 家醫院所做的研究報告發現在一年中醫療人員
24
處理醫療不良事件的經驗口服與針劑藥物給錯藥佔235大約只
有五成的人會選擇向醫院通報26因此國內病人所面臨用藥疏失的威
脅將遠高於報告所揭露的數字
美國醫療機構評鑑聯合會(Joint Commission on Accreditation of
Healthcare Organization JCAHO) 每年訂定工作目標諸如加強病
患辨識之準確性醫療服務者間之有效溝通提高高危險藥物之用藥
安全消除手術病患手術位置及術式錯誤的發生增進輸液幫浦之使
用安全改善臨床警示系統之效益以及降低經健康照護得到感染的
風險等不外乎就是要落實病人安全減少醫療疏失在世界各先進
國家皆已成立許多專責機構對於病人安全進行研究世界衛生組織
(World Health Organization WHO)也在2003 年將用藥安全列為重點
監控項目
國內則有醫院評鑑暨醫療品質策進會醫療改革基金會呼籲大家
對用藥安全管控的重視希望醫療界落實醫療作業加強防範醫療疏
失之發生建立以『以病人為中心』之照護使病人就醫時能更加安
心可見國內的醫療管理也因「病人安全」逐漸動了起來
25
第四節 條碼簡介
所謂條碼（Bar Code）是由粗細不同的長方形黑線條及空白
線平行組合而成加上檢查碼的字元群相互平行配置在條碼開頭的
字元之前及結束的字元之後都要留下空白（Quiet ZoneMargin）
以作為安全空間這樣的配置即構成一個條碼符號（Bar Code
Symbol）
而條碼識別系統是由印刷設備印出來的條碼符號光學式讀取
裝置用的條碼閱讀機收集資料數據的手提袋終端機智慧型電腦
網路等硬體設備加上軟體所構成的一種資訊識別系統
一 條碼的基本原理
條碼是將線條與空白按一定的編碼規則組合起來的符號用以代
表一定的字母數字等資料在進行辨識的時候是用條碼閱讀機掃
瞄得到一組反射光訊號此訊號經光電轉換後變為一組線條空白相
應的電子訊號經解碼後還原為相應的文數字再傳入電腦以便
我們對相關數據加以分析應用
26
二 條碼的種類
條碼可分為一維條碼 (1D Barcode)二維條碼 (2D Barcode) 及
三維條碼 (3D Barcode)目前一維條碼的應用仍為世界的主流雖然
二維條碼及三維條碼可儲存更多的資料但實際應用上並不普及加
上本研究使用 Code 39所以在此只介紹一維條碼
目前世界上約有 225種以上的一維條碼每種條碼都有自己的編
碼規格一般較常見的一維條碼有UPCEANCode 39等（圖 2-1）
以及專門用於書刊管理的 ISBN ISSN等由於不同條碼都有其獨特
的編碼規格因此種類依不同的發展單位而有所不同主要的種類有
EAN 碼（European Article Number）由國際商品條碼協會
（International Article Numbering Association IANA）負責EAN 碼
共有 13位數字由 0~9所組成數字中包含國碼廠商號碼產品
編號及檢查碼因此商品條碼可以說是「 商品身分證統一號」相當
於物品在國際市場中一種通行無阻的「共通語言 」我國於 1996 年
取得 EAN 會員國資格以「471」為國家代碼由中華民國商品條
碼策進會（Article Numbering Center of ROC CAN）負責推廣工作
UPC 碼（Universal Product Code）即國際產品碼是 1973 年美
國所制訂的與 EAN 碼同樣為目前全世界利用最廣且統一規格的
條碼系統UPC 碼僅有 12 位數字且彼此的資料內容排列順序不
27
同每個字由四個直線條所組成其中兩個是暗線條兩個明線條
39 碼（CODE 39）為 1975 年美國 INTERMAKE 公司所發表
的與 EANUPC碼相比39碼則廣泛應用在製造業它可代表 26
個英文字母數字及特殊符號並且可增加到美國資訊交換標準碼
（ASC）所定的 128 個字39 碼是由九個直條所組成其中五個是
暗線條四個明線條三個寬條六個窄條39 碼雙向可讀並且
也是包含的文字數字最多的條碼系統
其他條碼系統包括 JAN 碼（Japanese Article Number）
CODE-BARCODE-128等另外書籍雜誌的條碼則由中央圖書館統
一管理其書籍編碼有ISBN碼ISSN碼等
圖 2-1 常見的條碼
EAN-14 CODE-39
CODEBAR UPC-A
28
三 39碼簡介
主要是以字母數字和 7種符號總共 43個字元來實施代碼的標
準化顯示每一組代碼共有 9個條（Bar）其條碼有中 5個黑條以及
4個白條其中均有三個寬條因為其總組合共有九個條且每一組
合中亦函 3組寬條所以稱之為 Code-39條碼
因 Code-39擁有文字種類多檢核計算方便掃描讀失誤率低等
優點被 ANSI (American National Standard Institute美國國家標準化
組織 )制定為標準條碼且 Code-39 已經為美國汽車產業集團 AIAG
（Automotive Industry Group）世界健康產業會議 HIBC（Health
Industry Business Communication Council）及日本電子機械工業會
EIAJ 等官方民間各產業做其規格的推行在世界各地大中小企業
亦將此條碼模組加入企業管理級倉儲管理等運用中
Code-39的內容含括數字英文字母以及 7種符號其代碼類
型為非連續型代碼字元長度可變長與 EANUPC 等不同使用
性較廣具自我檢查功能增加準確性Code-39 碼所含之檢驗碼可
有可無活用性高
Code-39是一種可供使用者雙向掃瞄的分散式條碼故應用較一
般一維條碼廣泛目前較主要利用於工業產品商業資料及醫院用的
保健資料它的最大優點是碼數沒有強制的限定可用大寫英文字母
29
碼且檢查碼可忽略不計
39碼具有以下特性條碼的長度沒有限制可隨著需求作彈性調
整起始碼和終止碼必須固定為ldquo rdquo字元允許條碼掃瞄器進行雙向
的掃瞄處理具有自我檢查能力故檢查碼可有可無不一定要設定
條碼佔用的空間較大可表示的資料包含有0~9的數字A~Z的英
文字母以及ldquo＋rdquoldquo－rdquoldquordquoldquordquoldquordquoldquo＄rdquoldquordquo等特殊符
號再加上空白字元ldquo rdquo共計 44組編碼並可組合出 128個 ASCII
Code的字元符號
39碼的字元編碼方式
39碼的每一個字元編碼方式都是藉由九條不同排列的線條編
碼而得可區分成如之四種類型見表二
表二39碼類型
30
四 條碼掃瞄器(Bar Code Reader)之原理
條碼掃瞄器（圖 2-2）是利用條碼符號中的底色 ( 白色 ) 的高
反射率與條色 ( 黑色 ) 的低反射率的對比來辨識它所代表的號碼
一般常見的條碼均是以白色為底色黑色為條色適合作為底色的顏
色尚有白色紅色橙色與黃色而適合作為條色顏色則包括有黑色
深棕色藍色與綠色
條碼閱讀動作原理乃是利用光源照射的掃瞄光線在條碼面上較
亮的部份（空白） 會較多暗黑的部份(線條)光線較少以致會引起
擴散反射透過光學透鏡（濾光鏡）系統利用光電變換原理檢測出
此反射光的明暗時間與長度然後在把它變換成類比的輸出信號
接著再以放大電路將之整形傳送至類比數位轉換器轉換成數位
信號後再輸入到解碼器然後再根據解碼算式進行解碼最後再經
由界面電路將條碼資料傳送至主電腦（圖 2-3）條碼的閱讀乃是
透過掃描器以數位信號把如 1001001010001111之數字 (黑 = 1
白 = 0) 傳送出去而此時解碼器會判定粗條 (寬度 = 1) 或 (狹窄 =
0) 以其特殊的計算式算出碼形
31
圖 2-2條碼掃瞄器(Bar Code Reader)
圖 2-3條碼掃瞄器(Bar Code Reader)原理
五 RFID與條碼之差異性比較
目前有眾多研究均將重心放在RFID上因為RFID有許多條碼沒
有的特點如以無線電波傳遞可重覆讀寫等但本研究考慮單一
劑量費用成本已無法再負擔每日數千包的RFID費用故採用價格
低廉又可達到兼顧增進病人安全的條碼技術因此本研究比較了
RFID 與條碼間的功能差別（表三）
32
見表三雖然RFID擁有資料可更新不須人力操作等優點但
周邊配套服務與標籤相對於條碼來說成本仍然偏高使得大部分的
醫院都無力負擔雖然市場普遍看好RFID但仍需要各個領域的多
數廠商加入才可讓RFID如同條碼系統一樣普及
表三 RFID和條碼的優缺點比較
RFID 條碼 優 點
1 資料可更新可選擇讀寫方式 2 訊號以無線電波傳遞 3 可同時辨識多個標籤 4 儲存資料量大 5 可置於內箱避免受污損 6 可重覆使用 7 讀取資料不須人力操作 8 可讀取高速移動數十米範圍的標籤資料
9 可設定密碼
1 成本低 2 適用於金屬或導電的環境 3 不受到電磁波干擾
缺 點
1 成本較高 2 無法透過液體讀取資料 3 不適用於金屬或導電的材質 4 易受到電磁波干擾
1 必須藉由人力對準條碼進行讀取 2 一次僅能讀取一個條碼 3 條碼易受到污損 4 不可重覆使用
此外RFID引人爭議的是因消磁不完全而引發「個人隱私權」
的問題尤其醫療資訊內容皆是個人隱私若每一樣醫療物品都內建
RFID不肖份子便可能輕易地在一定的範圍內窺視與收集到每個人
的醫療內容此點也是必須注意的重點因此我們可說 RFID未來
的市場有多大安全與隱私權維護的憂慮就有多大
目前條碼仍是最經濟實用的一種自動識別技術條碼技術具有
33
以下幾個方面的優點
A輸入速度快與鍵盤輸入相比條碼輸入的速度是鍵盤輸入
的 5倍並且能實現即時資料登錄
B可靠性高鍵盤輸入資料出錯率爲三百分之一利用光學字
元識別技術出錯率爲萬分之一而採用條碼技術誤碼率低於
百萬分之一
C採集信息量大利用傳統的一維條碼一次可採集幾十位元字
元的資訊二維條碼更可以攜帶數千個字元的資訊並有一
定的自動糾錯能力
D靈活實用條碼既可以作爲一種識別手段單獨使用也可以
和有關識別設備組成一個系統實現自動化識別還可以和其
他控制設備聯接起來實現自動化管理 另外條碼標簽易於
製作對設備和材料沒有特殊要求識別設備操作容易不
需要特殊培訓且設備也相對便宜
34
第三章 研究方法
第一節系統設計與建置
一 系統設計與設計理念
臨床的護理人員任何狀況給藥時必須短時間內執行所謂ldquo三讀
五對的安全把關並且完整做出給藥記錄然而近年來層出不窮的
給藥失誤事件仍常發生顯示出單是以人工來完成上述的稽核無法
完全避免錯誤的發生如何維持原有快速遞送的效能同時兼顧住院
病人的用藥安全是本系統設計的核心關鍵
本研究將條碼技術導入在單一劑量給藥制度中在系統設計上有
三個最大的挑戰
1 如何在單一劑量餐包上列印「專屬條碼」來代表餐包中多變的
藥物組合
2 如何使用軟體來確認藥品正確與否與如何呈現並提醒護理人員
給病人正確之藥品
3 使用條碼來核對用藥時有那種輕巧便利的電子設備可以給護理
人員使用
在規劃住院病人的單一劑量給藥核對系統架構設計上分成兩方
面硬體建置與韌體（Firmware）設計
硬體建置包括無線網路（Wireless）架設更換藥品自動配方
35
系統內的控制晶片以利條碼列印購置平板電腦條碼掃描器行動
護理車藥劑部伺服器（server）主機條碼標簽印表機等
軟體系統設計包括藥事作業系統護理作業系統報表作業系
統管理系統等（圖 3-1）
圖 3-1 單一劑量給藥核對系統架構圖
單一劑量
給藥核對系統
硬 體 軟 體
無線網路控制晶片
平板電腦條碼掃描器
行動護理車伺服器
條碼標籤印表機
藥事作業系統
護理作業系統
報表作業系統
管理系統
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二 系統開發與作業平台
本研究使用微軟 Sql資料庫（MS Sql Server）網路伺服器（Web
Server）Windows 2000 ServerIIS 60Aspnet Ms Services進行
操作系統開發
SQL Server 資料平台整合端對端資料用以提升各個使用者
的工作能力利用 SQL Server 的功能集與現有系統的互通提供資
料系統在平台上建立部署管理和使用
SQL Server 資料平台包括下列工具（圖 3-2）
1關聯式資料庫因為要解決條碼固定碼數與藥包內容藥品數
量不定的問題因此利用關聯式資料庫進行本研究的條碼資
訊儲存與搜尋利用條碼最後三碼帶出關聯式資料庫內藥
包之藥品名細並使用無結構 (XML) 資料傳輸設定（圖
3-3）
2複寫服務利用行動式資料處理應用程式的資料複寫異質
系統的整合來備份條碼資訊
3管理工具使用進階資料庫管理並記錄龐大病人與藥品資訊
資料
37
4開發工具使用 SQL Server提供的資料庫引擎資料擷取
轉換和載入資料採擷OLAP 和報表的功能進行整合式開
發
伺服器（Server）為長時間提供網路服務的電腦使用Web Server 網
站伺服器以提供作業系統網頁存取服務讓系統操作人員可以透過
httphttps 等協定來取得即時資訊（圖 3-4）
圖 3-2 SQL Server 資料平台工具
（資料來源httpwwwmicrosoftcomtaiwansqldefaultmspx）
38
圖 3-3 關聯式資料庫管理系統架構圖
（資料來源2005曾守正周韻寰著資料庫系統應用實務）
當機後 重新啟動
使用者下查詢
查詢處理模組 （Query Processor）
最佳化處理模組
（Optimizer）
異動管理模組 （Transaction Manager）
存取方式處理模組
（Access Method）
檔案處理系統 （File System）
運算資料 運算資料
異動記錄 （Transaction Log）
系統目錄 （System Catalog）
回復處理模組 （Recovery Manager）
39
圖 3-4 三層式 ASP應用程式的執行過程
（資料來源2005曾守正周韻寰著資料庫系統應用實務）
Database
使用者端瀏覽器 Web 伺服器
資料庫伺服器
ASP 檔案
ActiveX Server Engine
ActiveX Scripting
ActiveX Component
ADO（ActiveX Data Object）
40
三 系統硬體建置
1 為配合本研究系統設計選定中部某醫學中心配置有行動
護理車之病房（64床血液腫瘤科與眼科）及負責該病房調
劑作業之藥劑部進行 Extreme S-300無線網路架設
2 於藥品自動配方系統內更換新的控制晶片（Eprom
M27C512）以利 Code 39碼列印
3 購置藥師調劑用平板電腦
4 購置條碼掃描器
5 伺服器乙部
6 條碼標簽印表機（圖 3-5）
圖 3-5 系統硬體建置
Extreme S-300無線網路 平板電腦
條碼標簽印表機
條碼掃描器
條碼字型機板
伺服器
41
四 韌體（Firmware）設計
A藥事作業系統
1 登入藥事作業開啟病房與系統使用功能
2 病人用藥紀錄單電腦依序出現病人用藥名細如姓名
索引號科別年齡分類藥品（電腦自動區分藥品為
高價點收藥品自動配方藥品針劑隔日給藥馬上給
藥需要時給藥點滴）以提高藥師調劑速度與核對
正確性避免劑型混淆（非配在單一劑量藥車上之藥品
如馬上給藥需要時給藥點滴等設計成隱藏式分類
按鍵螢幕只出現藥師需調劑之藥品與數量）
3 藥品影像與藥品資訊資料庫之連結
4 調劑異常註記功能藥師進行藥品調劑或核對時若發現
異常情形（如調劑錯誤破損hellip）可即時線上選點登
錄
B護理作業系統結合護理站現有的行動護理車
1 登入護理人員給藥系統功能病房與責任病床設定
2 服藥時間點顯示功能電腦自動計算責任區內之病床共
有那些服藥時間點服藥時間點內僅顯示有該服藥時間
之病床與用藥名細（因為本研究將條碼導入單一劑量
42
為使給藥與條碼資料庫能百分之百核對護理人員給藥畫
面也設計成單一劑量給藥畫面）
3 藥品影像及藥品資訊之連結
4 條碼掃瞄與核對功能護理人員給藥時掃瞄藥品外包裝
之條碼電腦自動進行處方內容（包括病人基本資料
藥名用量等）比對若比對正確則藥品名稱變色若
比對不正確則於螢幕上出現錯誤警語（未採用語音警
告系統的原因是因為怕護理人員在床邊進行給藥時語
音警告會對病人造成不安）
5 異常給藥註記若沒有正常給藥時可記錄原因如開
刀禁服藥品病人拒服等
C報表作業系統藥事人員調劑報表護理人員給藥報表
異常記錄報表等
D系統管理與警示作業使用者密碼建檔管理毒劇藥品
相似藥名外觀相似藥品冷藏藥品之建檔管
理報表統計管理等（圖 3-6）
完成之系統規劃後使得給藥流程改變除了將原本紙本給藥記
錄單電子化外條碼之掃瞄與給藥記錄甚至連結至電子藥典等功
能使得系統功能更完善（圖 3-7）
43
0-1
圖 3-6 單一劑量給藥作業系統方塊圖
藥事作業系統
護理作業系統
報表作業系統
系統管理與 警示作業
病人用藥紀錄單
紙本數位化
藥品影像與藥品
資訊資料庫
病人給藥紀錄單
紙本數位化
調劑異常註記
異常給藥註記
藥師調劑報表
護理人員給藥報表
異常記錄報表
密碼建檔管理
毒劇藥品警示
相似藥名警示
相似外觀藥品警示
冷藏藥品警示
條
碼
辨
識 技
術
人員識別
藥品用法區隔
藥品給藥量顯示
不規則給藥提示
給藥時間點計算
自動比對給藥內容
異常給藥警示
給藥記錄轉換 Excel
調劑記錄轉換 Excel
異常記錄轉換 Excel
系統管理與 警示作業建檔管
44
表示系統設計重點
圖 3-7 規劃後之單一劑量給藥作業系統流程
已註冊的無線網卡位址
與使用者 ID
護理人員
即時更新處方
查詢
查詢
藥劑部主機
藥品自動配方系統
單一劑量條碼餐包 針劑手工調劑
條碼標籤 藥師調劑 二次核對藥品
條碼資料回存
乙太網路
乙太網路
乙太網路
無線網路 無線網路
電腦中心主機
藥品影像與
資訊資料庫
電腦自動
比對處方
使用記錄 使用記錄
醫師處方 乙太
網路
電腦記錄
報表作業
分析與統計
給藥記錄 異常 記錄
服務量記錄
給藥 藥品條碼掃瞄即時更新處方
無線網路
比對條碼資料庫資料
螢幕藥品
名稱變色
正確
螢幕出現
錯誤警語
不正確
人工比對
藥品影像
進行給藥人工比對
藥品影像
行動護理車
45
第二節 系統評估
一 問卷調查
護理人員住院病人的給藥方式現在是依醫師新增刪除及更改
之配藥記錄單進行病人病歷之處方更新再以人工核對藥物與病歷
中之處方後進行給藥為評估本系統導入後之可行性因此針對受測
病房之護理人員以結構性問卷（附件一）進行系統使用前後之滿意
度調查問卷之內容主要詢問護理人員對於系統使用前後之「處方更
新方式」與「給藥方式」的滿意度
問卷調查使用 Likert五點計分方式來衡量1分表示「非常不同
意」5分表示「非常同意」並使用開放性問卷以收集護理人員對
於作業流程與系統操作之意見做為研究改進的參考
46
二 研究對象
為配合本研究之「無線網路傳輸即時處方資訊」與「條碼核對給
藥」設計因此選定中部某醫學中心配置有「行動護理車」之護理站
（64床血液腫瘤科與眼科）進行護理給藥系統測試測試期間自
2005 年 8 月至 2006 年 3月共 13 個工作天受測之護理人員皆為
醫院編制內員工無半職護理人員或實習護士
三 分析方法
研究收集之資料以Microsoft Excel 2003SPSS 120中文版進
行統計分析
47
第四章 結果
本章將介紹在韌體設計與硬體建置完畢後系統安裝於使用者端
之調劑給藥資訊系統功能包括藥事作業系統護理作業系統管
理系統與報表作業系統其餘附屬子系統如結合影像藥典提供
給藥時間等提供資訊化的三讀五對
48
第一節系統操作
一 藥事作業系統操作
藥事作業系統為藥師調劑住院病人單一劑量頓服餐包時利用無
線網路傳輸住院病人即時電子處方到平板電腦即時核對電腦自動配
方機配出之條碼單一劑量餐包與針劑條碼標箋（圖 4-1）同時利用
電腦將處方予以分類簡化處方的複雜性隱藏藥師不需配出之處方
內容讓藥師能快速又正確配出病人所需藥品
完成之藥事作業系統有數個操作步驟包括密碼登入藥師調
劑病房設定配藥作業作業完成等步驟（圖 4-2）操作畫面可聯
結至藥品圖檔與電子藥典可於調劑或進行二次核對時若發現異常
處方或調劑不正確時可於電腦上記錄（圖 4-3）
圖 4-1藥事作業系統操作示意圖
49
圖 4-2藥事作業系統操作畫面
使用者 密碼登入
使用者 選擇負責
病房
選取負責
病房會出現
病房所有病
人清單
50
圖 4-2藥事作業系統操作畫面（續）
可隨時選
取不同的
負責病房
出現不同
病房的病
人清單
選點「配藥
作業」功能則
出現病人即
時用藥明細
51
圖 4-3藥師配藥作業系統功能示意圖
藥師調劑記錄
即時記錄核對藥物時發現之錯誤型式藥師應配出藥品數量
選點藥名可聯結至藥品資料庫（圖檔與文字檔）
將處方藥品予以分類便於藥師調劑螢幕只顯示藥師應配出之藥
品其餘藥品採隱藏式按鍵
52
二 護理作業系統操作
護理作業系統乃將住院病人用藥記錄單電子化透過無線網路傳
輸至行動護理車讓護理人員依據線上處方以條碼自動核對單一劑
量藥車上之藥品（圖 4-4）
完成之護理作業系統有數個操作步驟包括密碼登入護理人
員責任病房設定給藥作業作業完成等步驟（圖 4-5）操作畫面
可聯結至藥品圖檔與電子藥典方便護理人員對藥品有疑問時進行
查詢（圖 4-6）並可於進行床邊給藥時利用條碼技術自動進行處
方藥品辨識若條碼掃瞄到不正確藥品則電腦會記錄異常給藥情
形供管理者分析（圖 4-7）
護理人員進行床邊給藥時若遇見特殊情形（如病人不在病房
內醫療處置前不能服藥病人拒絕等）可直接在電腦記錄未給藥
之原因完成給藥程序
圖 4-4 護理作業系統操作示意圖
53
圖 4-5 護理作業系統操作畫面
使用者 密碼登入
使用者 可設定照
顧病人之
床號
進入「給藥
作業」系統自
動判別責任
區內病人的
給藥時間點
54
圖 4-5 護理作業系統操作畫面（續）
選點欲給藥
時間點電
腦會出現該
時間點應給
藥病人
選點欲給藥
病人會出
現該病人該
時間點應使
用之藥物
55
圖 4-6 護理給藥作業系統功能示意圖
條碼掃入欄位護理人員給藥記錄
即時記錄未正常給藥原因
如NPO病人拒服等
選點藥名可聯結至藥品資料庫（圖檔與文字檔）
為配合單一劑量給藥給藥時只
顯示單一給藥時間之藥品明細
56
圖 4-7 條碼自動判別藥品與處方內容是否相符功能示意圖
螢幕上之處方名稱
自動變色表示正確
螢幕上出現錯誤的警語
掃瞄藥品包裝條碼後
電腦自動核對處方內容
與藥包條碼是否相符
正確藥品
不正確藥品
（錯誤的病人
錯誤的用藥時間）
電腦自動判定錯誤型態
並記錄供分析
57
三 管理系統操作
系統管理與警示功能包括使用者密碼建檔管理毒劇藥品相
似藥名外觀相似藥品冷藏藥品之建檔管理報表統計管理等（圖
4-8）
因為病人的病歷與藥歷都必須保密不能隨便讓人查閱因此要
進入本系統的藥師與護理人員必須經過管理系統的使用者密碼建檔
管理後才允許登入
另外系統附屬的警示功能也一一建檔毒劇藥品如強心劑
Digoxin支氣管括張劑降血糖藥等藥名相似如Griseofulvin amp
GlucophageAvendia amp Ativan等外觀相似如Eltroxin amp Lanoxin
Stilnox amp Semi-nax等各醫院可按使用品項分別鍵入系統群組提
醒使用者注意達到正確給藥的目的
58
圖 4-8 管理系統操作畫面
管理者可
進行藥師
與護理人
員密碼建
檔作業
管理者 可依藥品
特性進行
藥品群組
分類
管理者可
依外觀相
似藥名相
似將藥品
建檔
59
圖 4-8 管理系統操作畫面（續）
建檔完成之
冰箱藥品可
提醒藥師與
護理人員藥
品需冷藏
藥品用法
等基本功
能建檔方
便管理者
更改
管理者將
用法與給
藥時間建
檔完成
60
四 報表作業系統操作與記錄分析
使用者操作本系統時本系統會記錄使用者操作之結果包括藥
師使用記錄與護理人員使用記錄可將電腦系統記錄之資料轉換為
Excel檔案供管理者查看與進行分析（圖 4-9）
圖 4-9 報表作業系統操作畫面
管理者可 隨時查詢 區間使用者
之配藥與 給藥記錄
系統可直 接將資料 轉換成 Excel 供管理 者分析
61
圖 4-9 報表作業系統操作畫面（續）
系統記 錄藥師配
藥記錄
藥師配藥
記錄轉成
Excel供管理者分析
系統測試
護理人員給
藥錯誤時系
統會自動判
別並記錄錯
誤型態
62
系統於 2005 年 7月9月2006 年 2月針對配置行動護理車與
架設無線網路之特定護理站舉辦三次「條碼核藥系統操作說明會」
以因應條碼導入迫使給藥流程改變對護理人員造成操作不便並藉
此凝聚對「病人安全」重要性之共識並於 2005 年 8月進行使用
測試
於 2005 年 8~10月測試護理人員給藥共 10天電腦報表作業系
統記錄共 96人（744筆給藥記錄）見表四血液腫瘤病人 73人（652
筆給藥記錄）平均實際給藥時間比預定給藥時間慢了 10分鐘眼科
病人 24 人（92 筆給藥記錄）平均實際給藥時間比預定給藥時間快
了 3 分鐘而只有血液腫瘤科 23的給藥筆數符合預定給藥時間
顯示多數護理人員無法在預定時間完成給藥
於 2005 年 8~10 月進行藥師調劑測試共 10 次系統記錄共 133
人（306筆配藥紀錄）包括血液腫瘤病人 86人（221筆）平均每
張處方有 59種藥物眼科病人 47人（85筆）平均每張處方有 33
種藥物（表五）
63
表四 護理人員給藥系統測試結果
科別 血液腫瘤科 眼科 總計 病人數（） 73 （753） 24（247） 97 （100）給藥次數（） 652（876） 92（124） 744（100）
實際給藥時間比預定給藥時間快
的給藥筆數（） 252（387） 66（717） 318（427）
實際給藥時間與預定給藥時間相
同的給藥筆數（） 15 （23） 0 15 （2）
實際給藥時間比預定給藥時間慢
的給藥筆數（） 385（590） 26（283） 411（553）
實際給藥時間與預定給藥時間 相差 30分鐘以內的給藥筆數（）
510（782） 60（652） 570（766）
平均實際給藥時間與預定給藥時
間相差時間（分）plusmn 標準差 100plusmn263 -30plusmn253 84plusmn265
表五 藥師調劑系統測試結果
科別 血液腫瘤科 眼科 病人數 86 47 調劑處方數 221 85
性別人數（） 調劑處方數（）
女33（384）83（376）
男53（616）138（624）
女17（362）27（318）
男30（638）58（682）
年齡人數
25歲以下335
26~35歲9105
36~45歲11128
46~55歲17198
56~65歲20233
65歲以上26302
25歲以下7149
26~35歲243
36~45歲9191
46~55歲9191
56~65歲8170
65歲以上12255
平均每張處方 藥品筆數 plusmn 標準差
59plusmn27 33plusmn20
平均藥師每天 調劑藥品筆數
1295 313
64
第二節 護理人員滿意度調查
滿意度問卷調查於使用前發放 46份使用後發放 63份調查完
後全數回收使用前與使用後之「處方更新方式」與「給藥方式」滿
意度以 Kolmogorov-Smirnov 檢定結果呈非常態（plt0001）再檢定
使用前與使用後之「處方更新方式」與「給藥方式」滿意度結果使
用前與使用後之滿意度並無顯著性相關因此採用 Mann-Whitney二
個獨立樣本來檢定滿意度前後的差異
見表六護理人員在「處方更新方式」滿意度由使用前 25plusmn07
上升至 36plusmn07（plt005）在「給藥方式」滿意度由使用前 25plusmn05
上升至 36plusmn06（plt005）
表六 護理人員基本資料與滿意度調查
滿意度調查時間 使用前 使用後 6個月內 護理人員人數 46 44
系統操作次數（問卷回收份數） 46 63 平均年資（年）plusmn標準差 84plusmn45 560plusmn50 平均年齡（歲）plusmn標準差 314plusmn40 314plusmn73 學歷
專科 大學 研究所
26人 20人 0人
22人 20人 2人
平均每人照顧床數（床）plusmn標準差 5plusmn14 116plusmn49 「處方更新方式」
滿意度 25plusmn07 36plusmn07
「給藥方式」 滿意度
25plusmn05 36plusmn06
註使用前 vs使用後plt005
65
第五章 結論與研究方向
第一節 結論
條碼系統的開發乍看之下並不複雜實際上附加於系統的功
能如毒劇藥品警示藥品使用說明連結相似藥品警示等將使
得條碼核藥系統的功能更完整且更具價值而使用者之操作記錄報
表則不僅提供管理者分析與管理對於日後醫療責任的釐清與歸
屬將更清晰與方便
如本研究之「護理人員給藥記錄」（表四）結果顯示平均實際
給藥時間比理論給藥時間慢了約 8分鐘而 766護理人員的給藥時
間與預定給藥時間相差 30分鐘之內234差距在 30分鐘以上原
因是有些護理人員因為不熟悉新流程導致給藥時忘記掃瞄條碼事
後才進行補掃條碼或是因為照顧床數太多導致備藥給藥時間太長
所致而護理人員在血液腫瘤科病人的給藥中平均給藥時間比預定
給藥時間慢了約 10 分鐘眼科病人給藥的平均給藥時間則比預定給
藥時間快約 3分鐘則是與處方藥品筆數或病人病情變化嚴重度有關
所致根據 2006 年的一份觀察報告指出護理人員在進行給藥時
確實會有一些未能預期的事（如病人不在病房內病人還要做其他
治療病人處方藥品筆數多等）導致護理人員無法即時給藥或給藥
時間變長 27即便如此仍可看出護理人員給藥時間的落點仍有改
66
善的空間也因此在國外給藥系統設計上就有針對「給藥時間」加
以設計若病人給藥時間已到系統設定之提示時間而護理人員尚未
給藥時電腦會列印提醒單據若再超過 10 分鐘則電腦會停止給
藥功能並記錄護理人員未給藥以督促護理人員給藥但是護理人員
工作忙碌突發狀況多是否調整「即時給藥」的定義至 plusmn30分鐘
以增加使用者的可近性則應視各病房特性而定
由護理人員之滿意度調查結果（表六）得知使用前到使用後護
理人員「每人照顧床數」由 5 床人增加到 116 床人顯示出
在全民健保給付的壓力下護理人員工作量確實增加不少而在工作
量增加同時護理人員在「處方更新方式」滿意度由使用前 25上升
至 36在「給藥方式」滿意度由使用前 25上升至 36顯示護理人
員普遍認同條碼給藥系統希望藉由科技技術來協助她們龐大的工作
量另外少數不滿意的護理人員主要原因是行動護理車電池續航
力不足無線網路品質不穩定等問題本研究收集護理人員與藥師回
報關於操作系統的問題做為日後改進的方向（表七）
67
表七 條碼給藥系統的問題與對策
問 題 對 策
無線網路品質不穩定 更新無線網路發射器 增設發射點以減少死角
平板電腦螢幕字體太小 考慮使用大螢幕（目前使用 101吋） 但需經費
行動護理車 電池續航力不足
檢查並汰換老舊與接觸不良的電池
藥袋條碼常刷不出 加強色帶與藥袋列印品質 色帶規定只使用一次
考慮採用大型固定式掃瞄器 不相信無線網路傳輸內容 配合院方Web化後即可解決
目前Web已在測試階段 行動護理車備藥不便 在行動護理車加裝放置
單一劑量藥盒抽屜（尚待解決）
68
第二節 未來研究方向
雖然本系統於測試期間內尚未記錄到足夠異常給藥記錄供分
析但系統測試時透過條碼能正確辨識藥品並記錄護理人員給藥
是否正確如果發生條碼掃瞄錯誤時是何種型態的錯誤系統會自
動判定是拿錯別床藥品或是拿到正確病人還是錯誤的給藥時間
點等不同錯誤型態且系統即時在螢幕上顯示相關警語提醒護理人
員及其他功能本系統警示未設計發出聲響原因是怕護理人員在床
邊進行給藥時萬一拿錯藥包造成系統警示而發出聲響時可能造
成病人恐慌因此本系統設計成出現警語電腦處方底色不變色來
警示（掃瞄正確時處方底色變成藍色）測試結果顯示本系統在臨
床給藥時確實可達到提醒警示與二次核對給藥之功能就目前護
理人員給藥時無法進行二次核對的情況而言確實有推廣此系統的必
要
鑑於美國在「病人安全」上使用科技導入醫療國內各大醫院
（如台北榮民總醫院三軍總醫院秀傳醫院臺北醫大附醫等）
紛紛投入研發各種科技在醫療之導入甚至已傳出有計劃在醫院中導
入企業資源規劃（Enterprise Resource Planning ERP）重點鎖定在
RFID可想而知在不久的將來國內勢必有更多醫院會跟進將新
科技運用在醫療方面 28~33
69
其實條碼給藥系統只是資訊系統導入醫療的一小部份其原意是
希望流程簡化操作便利協助醫護人員作業但是由於系統設計重
點離不開「病人安全」與「降低人為疏失」等難免在系統中出現許
多為此設計的程序使得實際操作起來時間不見得縮減這種情形
與國外報告相同但考量病人照護與護理記錄的完整性未來設計可
考慮在住院病人完成整個住院療程時將護理人員每日給藥記錄完整
列印並置放於病歷上作為永久記錄以增加病歷之完整性
醫院之間的醫療照護品質競爭已經白熱化而品質內容更離不開
「病人安全」也因此日後將資訊技術導入醫療照護勢必如雨後春
筍因此系統設計如何平衡病人安全與醫護人員需求將是各醫院未
來值得探討的議題
第三節 研究限制
國內藥品目前尚未完成全面條碼化使得本研究尚必須自行列印
針劑條碼標籤以手工黏貼至針劑包裝外此一流程仍舊存在調劑
疏失之風險因此若衛生署之「藥品全面條碼化」計劃完成後改由
掃瞄針劑外包裝條碼應可改善此風險但此條碼又僅可進行藥品核
對無法進行病人時間用法等之核對是本研究之限制
70
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74
附件一 護理人員滿意度調查表（系統測試版）
親愛的護理同仁您好
感謝您們平日對藥劑部的支持與協助護理人員一直是病人照護體系中重要的成員為了增
進病人用藥安全務必請您協助完成此份調查問卷作為我們改善病人給藥相關作業之依據謝
謝您的合作
護理人員對住院病人給藥作業之滿意度調查表 護理人員核藥系統（測試版）測試調查
填表日期 年 月 日
請問您目前上班之班別日班 小夜班 大夜班 彈性班
請您依據您平常於此班別執行護理業務情形回答以下問題
1 請問您此班別需照顧的病人床數為 床
處方更新作業
2 請問您對此護理人員核藥系統病人給藥處方更新作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
3 請問您覺得此護理人員核藥系統之病人給藥處方更新方式與原列印給藥單作業方
式比較
較節省時間人力 處方更新即時又正確 其他
4 請問您覺得此護理人員核藥系統之病人給藥處方更新方式尚待改善之處
無線網路系統不夠穩定 其他
備藥作業
5 請問您對此護理人員核藥系統核對處方藥品備藥作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
6 請問您覺得此護理人員核藥系統之核對處方藥品備藥作業方式與原作業方式比
較
較節省時間人力 處方藥品資訊查詢方便 其他
7 請問您覺得此護理人員核藥系統之核對處方藥品備藥作業方式尚待改善之處
給藥作業
8 請問您對此護理人員核藥系統住院病人給藥作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
9 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式與原作業方式比較
較節省時間人力 隨時得知最新病人給藥處方 其他
10 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式尚待改善之處
背面還有問題ㄛ⋯謝謝您
75
處方執行紀錄 sign on 作業
11 請問您對此護理人員核藥系統住院病人給藥作業之電腦執行(sign on)方式滿意
嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
12 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥電腦執行(sign on)作業方式與原
作業方式比較
較節省時間人力 給藥與電腦執行(sign on)同步賬目正確 其他
13 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式尚待改善之處
能與 Web HIS 系統整合 其他
處方藥物諮詢
14 請問您對此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
15 請問您覺得此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊與原提供方式比較
可及時得知處方藥物資訊 其他
16 請問您覺得此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊尚待改善之處
提供藥品資訊不夠充足（尚缺
乏 ）
其他
總結
17 您對此護理人員核藥系統之整體滿意度
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
18 請問您對藥劑部發展護理人員核藥系統之相關建議
（1） 單一劑量藥車配送（處方藥物皆有調碼）
（2） 首日及臨時處方小藥袋配送（尚無條碼）
您的基本資料
1年齡 歲
2性別 女性 男性
3學歷 高職 專科 大學 碩士以上
4您在本院服務年資 年
5您在本護理站服務年資 年
~您的寶貴意見與參與是我們進步的最大助力謝謝您~
II
Abstract
More attention had been placed on ldquopatientrsquos medication safetyrdquo in
the past few years because of unexpected medication error events causing
death or serious physical or psychological injury This research proposed
a bar code administration system that would meet the goals of improving
patient medication safety
Introducing bar code technology in the Unit Dose Distribution
System with Automated Medication Dispensing Systems and
Computerized Physician Order Entry it is convenient for the pharmacists
to dispense and checkup and also serves as a valuable tool to check drug
names dosage forms doses timing appearance and even the name of
patients for nursing staffs during medication administration The whole
system design divides into the hardware and the software the
hardware-building stages including replacement and revision of the
control system chip in the Automated Medication Dispensing system
building the wireless network setting the tablet PC the mobile nursing
station and the bar code reader System software including three parts
MS-Windows Sql Server Web Server and User terminal The functions
of user terminal consist of three parts Pharmacist Dispensing Nurse
Administering and Data Reporting
The research found that the nursing staff evaluated positively the
ldquoprescription changerdquo and ldquodrug administrationrdquo of bar code medication
administration system Implementation of the ldquobar code-checking
systemrdquo in hospital pharmacies can be effective in medication errors
III
interception and ensuring patient medication safety
Key Words Patient safety Bar Code Automatic Drug Dispensing System
IV
誌 謝
二年的碩士生涯說長卻又一下子即將結束在這兩年裡雖然很
難說出學到什麼但自覺成長不少雖然自藥學科畢業一直都未曾離
開過醫療界但重返校園進修心中始終覺得驚恐深怕自己無法達
成長官與師長的要求幸好有楊美雪指導教授的提點讓我在整個碩
士班的學習過程中很多問題都迎刃而解楊老師可以說是在我學習
過程中對我影響最大的人楊老師不僅給予我非常大的研究空間並
不時從旁教導與指正使得我得以延續自己的專業與研究
坦白說其實二年的碩士生涯是快樂多於痛苦的雖然一路上走
來有點累感謝藥劑部陳本源部主任鄭鴻基科主任讓我能以公假方
式帶職進修使得我學習過程中壓力減輕許多另外也要感謝在我公
假進修期間幫忙我完成許多工作的好同事沒有賢進伶伶希貞
體章在工作上的幫忙我也無法全心全意進修除此之外更要感謝我
太太的支持與協助讓我可以無後顧之憂要不然很難想像家中二
個小孩會變成什麼模樣
不過碩士生涯眼看即將結束心中真是百感交集想到即將畢
業心中固然覺得欣慰但想到即將揮別校園的恩師與同學卻難免覺
得悵然雖然明白「天下無不散的筵席」但仍舊不捨或許只能以
日後的工作成績來感謝老師的教誨與指導吧
陳學源 謹識
於中華民國九十六年七月
私立嘉南藥理科技大學醫療資訊管理研究所
V
目錄
中文摘要I
ABSTRACT II
誌 謝 IV
目錄 V
圖目錄 VIII
表目錄 X
第一章 緒論1
第一節 研究背景與動機 1
一 住院病人臨床給藥流程3
二 藥師調劑流程與安全控管 5
1 電腦自動配方 7
2 藥品自動配方系統配藥流程與安全控管 9
三 單一劑量給藥系統 (Unit Dose Distribution System) 11
1 單一劑量藥車與給藥流程 12
2 藥物治療程序無誤的五項關鍵 14
第二節 研究目的 16
第二章 文獻探討 18
VI
第一節 名詞定義 18
一 一般名詞19
二 事件（Event） 19
三 錯誤（Error） 20
第二節 藥物不良事件 21
第三節 國內外醫療用藥疏失案例分析 23
一 國外醫療疏失案例分析23
二 國內醫療用藥疏失案例分析 23
第四節 條碼簡介 25
一 條碼的基本原理25
二 條碼的種類26
三 39碼簡介28
四 條碼掃瞄器(Bar Code Reader)之原理 30
五 RFID與條碼之差異性比較 31
第三章 研究方法 34
第一節系統設計與建置 34
一 系統設計與設計理念34
二 系統開發與作業平台36
三 系統硬體建置40
VII
四 韌體（Firmware）設計 41
第二節 系統評估 45
一 問卷調查45
二 研究對象46
三 分析方法46
第四章 結果 47
第一節系統操作 48
一 藥事作業系統操作48
二 護理作業系統操作52
三 管理系統操作57
四 報表作業系統操作與記錄分析 60
第二節 護理人員滿意度調查 64
第五章 結論與研究方向 65
第一節 結論65
第二節 未來研究方向 68
第三節 研究限制 69
參考文獻helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip70
附件一 護理人員滿意度調查表（系統測試版） 74
VIII
圖目錄
圖 1-1 住院病人臨床給藥流程 4
圖 1-2 藥師調劑流程與安全控管 6
圖 1-3 電腦自動配方機8
圖 1-4 藥師調劑住院病人單一劑量 8
圖 1-5 藥師核對住院病人處方與自動配方機藥品 8
圖 1-6 藥品自動除包機10
圖 1-7 電腦自動配方機藥盒10
圖 1-8 藥師核對電腦自動配方機配出之藥品頓服餐包 10
圖 1-9 單一劑量藥車11
圖 1-10 護理人員核對藥品與病人用藥記錄單 13
圖 1-11 護理人員核對藥品與病人基本資料手環 13
圖 1-12 行動護理車15
圖 1-13 IOM 2006 年出版 PREVENTING MEDICATION 17
圖 2-1 常見的條碼27
圖 2-2條碼掃瞄器(BAR CODE READER)31
圖 2-3條碼掃瞄器(BAR CODE READER)原理 31
圖 3-1 單一劑量給藥核對系統架構圖 35
圖 3-2 SQL SERVER 資料平台工具 37
IX
圖 3-3 關聯式資料庫管理系統架構圖 38
圖 3-4 三層式 ASP應用程式的執行過程 39
圖 3-5 系統硬體建置40
圖 3-6 單一劑量給藥作業系統方塊圖 43
圖 3-7 規劃後之單一劑量給藥作業系統流程 44
圖 4-1藥事作業系統操作示意圖 48
圖 4-2藥事作業系統操作畫面 49
圖 4-3藥師配藥作業系統功能示意圖 51
圖 4-4 護理作業系統操作示意圖 52
圖 4-5 護理作業系統操作畫面 53
圖 4-6 護理給藥作業系統功能示意圖 55
圖 4-7 條碼自動判別藥品與處方內容是否相符功能示意圖 56
圖 4-8 管理系統操作畫面58
圖 4-9 報表作業系統操作畫面 60
X
表目錄
表一 國外對於住院病人的藥物不良事件研究報告22
表二39碼類型29
表三 RFID和條碼的優缺點比較32
表四 護理人員給藥系統測試結果63
表五 藥師調劑系統測試結果 63
表六 護理人員基本資料與滿意度調查64
表七 條碼給藥系統的問題與對策67
1
第一章 緒論
第一節 研究背景與動機
根據 1999 年 Quality of Health Care in America Committee of the
Institute of Medicine（IOM）出版的 To Err Is Human一書中指出每年
美國大約有 44000~98000人死於醫療錯誤（medical errors）佔美
國民眾死因第八位甚至超過交通事故乳癌與 AIDS的死亡率1993
年的回顧報告也指出美國每年大約有 7000 人死於用藥疏失相當於
每 845位住院病人中就有一位死於用藥疏失（Medication Error）12
而用藥疏失更佔了醫療疏失的百分之十到百分之二十 34由此可知
用藥疏失確實是一個相當嚴重的問題
針對「如何減少用藥疏失」全球各國紛紛提出各種不同的看
法與做法美國醫療機構評鑑聯合會（ Joint Commission on
Accreditation of Healthcare Organizations簡稱 JCAHO）5也連續數年
將「病人安全」列為首要工作目標顯見「病人安全」的重要因
此尋找一個確保病患用藥安全的方法也更加急迫尤其在整個醫療疏
失通報系統中隱藏於檯面下的用藥疏失如何預防儼然已成為醫藥
界中的一大課題
目前雖然已有數種科技能提高用藥安全如目前國內列為醫院評
鑑項目之單一劑量給藥制度（Unit Dose Drug Distribution System
2
UDDS）6藥品自動配方系統（Automated Medication Dispensing
Systems）7電腦處方開藥系統 (Computerized Physician Order Entry
CPOE)8 儘管這些科技分別在不同的給藥過程中為用藥安全把
關但是根據研究指出藥物不良事件（Adverse Drug Event）9~16中
護理人員給藥時所產生不預期的錯誤是上述科技較難預防的報告
中指出住院病人的用藥疏失有34發生在護理人員給藥
（Administering） 階段但被攔截下的錯誤不超過2發生於處
方開立（Ordering） 階段為56錯誤而其中有48 會被藥師或護
理人員攔截下來
單一劑量給藥系統(Unit Dose Distribution System UDDS)為是一
種最廣泛運用於全球醫院住院病人的臨床給藥方式本研究提出一套
條碼(Bar code)導入電腦自動配方機之用藥疏失攔截功能之系統此
系統透過無線網路結合即時數位影像式藥典連線醫囑資料庫搭配
行動護理車（Mobile Nursing Station）建立一套確保用藥安全即
時且符合臨床使用的單一劑量給藥流程
本系統會自動產生給藥時間表結合線上電子藥典與藥品影像
線上警示處方更新藥品方便護理人員進行臨床給藥除維持既有的
給藥效率並可大幅降低醫療疏失保障病人住院用藥安全提升住院
病患照護給藥品質
3
一 住院病人臨床給藥流程
臨床上針對病人之給藥流程包含了醫師端電腦中心端藥局
端與護理站端的整個過程內容含概醫師開立處方箋藥師依據病人
用藥記錄單調劑藥品後將病人之單一劑量藥品置於藥車上運送至
護理站護理人員再依據病人之處方核對單一劑量藥車上之藥品最
後進行臨床給藥之動作（圖1-1）
臨床給藥時護理人員必須作出所謂三讀五對(Three-read
Five-right)的工作所謂的三讀為取出藥車中的藥物時一讀抽取或
備藥（稀釋）劑量時二讀給藥（注射）前第三讀五對則是確定投
藥前「病人對」「藥物對」「劑量對」「時間對」「途徑對」
等五對確定完全正確後才進行給藥動作給藥完成後再返回護理
站輸入給藥完成之指令則完成整個給藥流程
4
圖 1-1 住院病人臨床給藥流程
護理站端 藥局端 電腦中心端 醫師端
醫師開
立處方 電腦
中心 藥
劑
部
定時列印病人用藥記錄單
不定時列印更改處方通知
護
理
站
不定時列印病人
給藥通知單
藥師將更改處方
通知黏貼於病
人用藥記錄單上
護理人員將病人
給藥通知單置
放於病人病歷上
調劑（二次核對）運送
護理人員核對藥品
與病人給藥通知單
給 藥
5
二 藥師調劑流程與安全控管
近年來由於國內健保迫於財政逐年惡化陸續實施各項醫療費
用限制政策使得醫療給付金額日益縮減各醫療院所為節省人力
紛紛採用機器進行處方調劑電腦自動配方機（Full-Automatic
Computer-Controlled Dispensing System）因此加入藥師的調劑工作
中電腦自動配方機的調劑內容大致區分為門診作業住院作業
等其中在住院作業內容又多以單一劑量包裝為主
因此藥師在住院病人的用藥調劑內容包括調劑電腦自動配
方機未調配之針劑液劑外用藥與某些口服藥品（如毒劇藥品
管制藥品等）核對電腦自動配方機配出的單一劑量頓服包內容與
病人用藥記錄單內容完全正確後才將病人藥品置於單一劑量藥車
上即完成單一劑量調劑作業
藥師完成單一劑量調劑作業後會與其他藥師交換調劑完成之單
一劑量藥車彼此進行二次核對最後確認完全正確再將單一劑量
藥車送到護理站進行給藥（圖1-2）
6
圖 1-2 藥師調劑流程與安全控管
自動配方機端 資訊室
定期自動申撥
補給藥品
整理
病患處方資料檔
藥師輸入密碼設定
檔案傳輸之病房別
藥師輸入密碼下載
病房檔案至終端機
藥師轉換檔案為
自動配方機格式
病患處方藥包由藥
師完成初步核對
病患處方資料傳輸儲
存至約定檔案中
藥師輸入密碼傳輸
藥帳至電腦中心
選擇欲調配之病房
列印人工調配藥品
標籤後並啟動包藥
定期列印自動
申撥報表
醫師開立處方或更改處方
完成包藥作業
並整理藥帳
藥師開機（自動配方
機）暖機與補藥
藥局
列印處方
電腦自動進行藥
品消耗庫存管理
配藥錯誤
或處方更改
調劑藥師
發現錯誤或
處方更改
交車時
間配發
護理站
調劑藥師再
次核對處方
藥物（包含非
自動配方之
處方藥物）
交自動配
方室藥師
重新配藥
是
否
調劑藥師依
PDP整理
病患處方
是
否
調劑藥師人工
更改處方藥品
鋁箔
包裝
除包
與庫
存管
理
藥師端
7
1 電腦自動配方
國內目前各醫院使用的電腦自動配方機廠牌包括日本
TOSHO日本YUYAMA（圖 1-3）韓國JVM等雖然各廠牌配方
機市佔率不同但在住院病人作業中所有的醫院均使用單一劑量（圖
1-4）包裝方便病人服用藥品與護理人員進行給藥而在門診作業
中大部分的醫院則採用一種藥一個包裝其原因是因為門診病人取
藥天數長取藥量也大一種藥一個包裝比較方便藥師檢查與核對
也節省包裝耗材若遇見非長期服用之藥品也容易衛教病人於不需
要使用時自行停藥如單純的止痛藥感冒藥軟便藥等
一般大型電腦自動配方機可容納四百個藥盒每種藥的藥盒皆
依照藥品形狀量身訂做透過底座的馬達帶動齒輪再帶動藥盒底部
的齒輪轉動來完成落藥的目的
藥品先落至機器中間的預投盤再經由大漏斗掉到小漏斗此時
包覆於小漏斗旁的藥包紙已經印上病人基本資料床號藥品名稱
與數量服藥時間等在一旁等候當藥品掉入藥包紙內時必須正
確地與其藥品相對應此時就可順利又正確地包出病人的單一劑量頓
服餐包藥師再核對病人用藥記錄單與病人之單一劑量頓服餐包核
對無誤後就可將藥品放入病人藥盒內（圖 1-5）
8
圖 1-3 電腦自動配方機
圖 1-4 藥師調劑住院病人單一劑量
圖 1-5 藥師核對住院病人處方與自動配方機藥品
大漏斗
病人基本資料與服用時間
服用藥名與劑量
9
2 藥品自動配方系統配藥流程與安全控管
藥品自動配方機可謂是調劑正確的第一道防線因此藥品自動
配方機配藥正確與否與病人的用藥安全息息相關原因是單一劑量
頓服餐包內容藥品可能五花八門數種裸錠混合在同一餐內不易
查覺錯誤因此藥品自動配方機的安全控管機制也相形重要自動配
方系統的安全控管機制可區分為除包（去除藥品包裝）補藥（將
裸錠補充至藥盒）核對（藥包內容與包裝名稱是否正確）
除包可分為機器除包與人工除包機器除包是針對對稱且具有
透明鋁箔包裝藥品可藉由除包機設定藥品與鋁箔大小經由除包機
上的紅外線感應來達到自動除包的作用（圖 1-6）其餘不對稱不
透明錫箔包裝的藥品則必須藉由人工除包除包前人員必須先戴口
罩與手套再以75酒精擦拭除包容器後始進行除包動作除包完
成後將藥品置於密蓋藥瓶備用
補藥因為欲補充至自動配方機藥盒之藥品均為裸錠（圖
1-7）因此必須由二名藥師進行二次確認並有完整記錄後才可將
藥品補充至機器藥盒內
核對自動配方機配出之單一劑量頓服餐包必須經由藥師先進
行初步核對即藥包內容與包裝名稱是否正確後再交由各病房藥師
進行二次核對以確保病人之單一劑量頓服餐包完全正確（圖1-8）
10
圖 1-6 藥品自動除包機
圖 1-7 電腦自動配方機藥盒
圖 1-8 藥師核對電腦自動配方機配出之藥品頓服餐包
藥品樣品
乾燥劑
11
三 單一劑量給藥系統 (Unit Dose Distribution System)
目前住院病人之給藥方式大部分醫院都採用單一劑量給藥方
式採用單一劑量投藥服務系統遞送的藥物在往返護理站與藥房的
運作使用了單一劑量藥車裝載（圖 1-9）每個單一劑量藥車擁有
數十個藥盒每一個藥盒裝載每一個病人的一天份藥量藥盒內放置
病人當天所要使用的藥物種類包含了口服用藥吸入性用藥栓劑
注射用針劑（主要為靜脈注射皮下注射肌肉注射等類型的藥物）
等
護理人員於每日固定時間內向藥局領取藥車比對病人藥物交付
記錄單確認所有領藥數目無誤後推進入護理站為防止給藥疏失
護理人員於給藥進行時必須進行所謂三讀五對 (Three-read
Five-right)的校對工作以確保病人用藥安全
圖 1-9 單一劑量藥車
12
1 單一劑量藥車與給藥流程
護理人員利用藥物治療記錄單(Medication Administration Record
MAR)電腦醫囑單(Order Sheet)先更新住院病人用藥處方再到單
一劑量藥車上拿取該病人藥品核對藥品與劑量後與護理病歷進行
比對（圖 1-10）過敏藥物檢查安全服用劑量計算若有疑問
則進行常備藥品集查閱或詢問藥師醫師透過網路進行藥物實體
外觀查詢等來確認藥品是否正確確定處方無誤後再核對病人身份
條碼手環上之病人姓名並進行給藥（圖 1-11）完成給藥程序後
再回到護理站執行完成給藥記錄
護理人員需確認每個病房中的病人藥物正確給藥時開始進行投
藥每投藥一個病人便在藥物治療記錄單單上簽名一次而靜脈注射
或點滴加藥則在靜脈灌注管理記錄單 (IV Solution Administration
Record IVAR)上進行簽名動作此外另需注意病人過敏藥物確定投
藥前「病人對」「藥物對」「劑量對」「時間對」「途徑對」
五對計算安全服用劑量看是否有更新處方漏開藥物或是開錯
投藥完成後必須在藥物治療記錄單單上面進行簽名的動作並根據
藥物種類或病人病情不同得另於例如胰島素注射單輸出輸入記錄
單疼痛控制記錄單等數種單據之間做出注射劑量計算與照護與記
錄
13
圖 1-10 護理人員核對藥品與病人用藥記錄單
圖 1-11 護理人員核對藥品與病人基本資料手環
14
2 藥物治療程序無誤的五項關鍵
完整的藥物治療程序包含1醫師開立處方2遞送處方至藥
局3藥師配藥4護理人員給藥5監視用藥後情況其中第1
至2項的工作目前醫院已使用了電腦化醫令系統(Computerized
Physician Order Entry CPOE)結合數種警示系統包括藥物交互
作用病人過敏記錄重覆用藥劑量異常等警示系統來提醒醫師
避免錯誤發生
第3項藥師配藥方面目前也有電腦自動配方機輔助藥師配藥
加上藥師調劑進行二次核對亦可有效減少錯誤發生唯獨在第4項
護理人員給藥部分雖然已經有某些大型醫院開始使用行動護理車
協助護理人員進行床邊護理工作（包括給藥）但限於人力問題始
終無法進行二次核對等有效的安全控管機制因此仍然令人耽心病人
的用藥安全所以為保障病人用藥安全發展適合護理人員給藥之安
全防護措施利用資訊科技來協助護理人員進行二次核對實是當務
之急
行動護理車（Nursing Mobile Station）之設計主要由一般推車
與觸控式電腦（Panel PC）結合搭配無線網路傳輸醫囑與病人資訊
在行動護理車最下層則搭載蓄電池護理人員可將行動護理車推至
病人床邊利用無線傳輸病人治療資訊為病人進行臨床護理工作
15
並在床邊即時完成護理記錄（圖 1-12）
圖 1-12 行動護理車
（圖片來源httpwwwinqgencomchthtml 鉅仁科技）
16
第二節 研究目的
病人的用藥安全近年來已經成為評估醫療品質的重要一環目
前在國內住院病患的給藥方式已逐漸全部採用單一劑量給藥模式
雖然提高了醫療品質但若執行不確實仍會引發給藥錯誤的機會美
國醫學研究機構(Institute of Medicine IOM)在1999 年出版的To Err is
Human中有一句話「錯誤往往是來自於不良的系統設計作業流程
及工作條件等誘使醫護人員製造出錯誤或疏於去發現它」也因此
IOM 接著2004年出版 ldquoPatient Safety2006年出版 ldquoPreventing
Medication Errors17（圖 1-13）可見病人安全與如何預防用藥疏
失將是未來醫療品質的重要指標
換言之過去繁瑣的人工稽核步驟即便是流程設計的再完善
也容易發生疏失而處方醫令系統已廣泛運用在醫院當中來降低醫
師與藥師之間的稽核失誤單一劑量給藥制度與電腦自動配方機則是
避免藥師調劑疏失但這些系統卻都無法有效提供護理人員正確核對
藥品與給藥
使得目前在各醫院的病房中護理人員的臨床給藥仍停留在紙本
操作也因此耗費大部分護理人員的時間與精力在藥物與處方的校對
上不僅缺乏效率也容易出錯因此針對護理人員設計更方便的稽
核工具與系統避免給藥錯誤發生是刻不容緩之事
17
因此本研究希望利用條碼技術及資訊科技建立符合現行採用單
一劑量投藥服務流程的資訊系統開發一個能夠輔助護理人員有效執
行三讀五對工作的資訊化核藥系統相關工作包括整合護理人員給
藥流程結合藥品資訊化系統如自動顯示服藥時間點病人資訊病
床與用藥名細與藥品影像及圖像式的方式展示出藥劑的外觀包裝大
小之藥品資訊連結條碼掃瞄與電腦核對功能 異常給藥情況註記
如開刀前禁服藥品病人拒服等減低護理人員因為對處方整理
不完全藥品外觀藥品劑量等不熟悉而發生給藥錯誤的問題
另外結合行動護理車於病床邊進行給藥或治療透過院內無線
網路聯結整個用藥資訊系統即時顯示該時段病人醫囑與所需的服用
藥物資訊包括藥物圖像劑量副作用協助護理人員核對藥物的
工作以避免住院病人的給藥錯誤疏失
圖 1-13 IOM 2006 年出版 Preventing Medication
18
第二章 文獻探討
第一節 名詞定義
病人安全的目的在使病人『免於因為醫療照護過程中的意外而導
致不必要的傷害』而提升病人安全的做法則著重於降低系統中不安
全的設計操作及行為雖然目前國內在此方面的研究並不多而在
病人安全相關的專有名詞用法與含意也常因為使用時機不同而缺
乏普遍性的共識或因名詞相似而誤認為意義相同因此有必要對病
人安全相關之專有名詞釋意加以區隔而財團法人醫院評鑑暨醫療
品質策進會的病人安全專區提供眾多病人安全相關詞彙釋意為
利於病人安全相關工作的研究與溝通因此本研究列出數種財團法人
醫院評鑑暨醫療品質策進會的病人安全專區提供常見的相關詞彙
操作型定義以供參考
19
一 一般名詞
1 病人安全（Patient Safety）
指在醫療過程中採取的必要措施來避免或預防病人不良的結果
或傷害包括預防錯誤（error）偏誤（bias）與意外（accident）
二 事件（Event）
1 意外事件（Accident）
指非因當事人之故意過失不當作為或不作為所致之不可預見
的事故或不幸
2 異常事件（Incident）
通常指因為人為錯誤或硬體設備不良造成作業系統中某些部分
的偶然性失誤
3 重大異常事件（Critical Incident）
凡人為錯誤或硬體設備不良未及時發現或更正導致不希望發
生的結果（例如住院時間的延長或死亡）稱之為重大異常事件
4 跡近錯失（Near Miss）
由於不經意或是即時的介入行動而使其原本可能導致意外傷
害或疾病的事件或情況並未真正發生
5 高警訊藥物（High-Alert Drugs）
指凡經由不當使用或不當管理而可能對病人造成嚴重傷害的藥
20
物
6 藥物不良反應（Adverse Drug ReactionADR）
凡病人因使用藥物而產生不希望發生或是過度強烈的反應因
而造成需要停藥更換藥物調整藥物劑量住院延長住院時間
支持性治療使診斷複雜化對預後產生負面影響導致暫時或永久
性的傷害失能或死亡稱之
7 藥物不良事件（Adverse Drug EventADE）
指病人因使用藥物或應給予藥物卻未給予而造成的傷害事件
8 潛在性藥物不良事件（Potential Adverse Drug Event）
與藥物相關的錯誤或異常事件雖已發生但是並未釀成病人傷害
的藥物異常事件
三 錯誤（Error）
1 藥物錯誤（Medication Error）
藥物錯誤係指在藥物治療過程中凡與專業醫療行為健康照護
產品程序與系統相關之因素發生可預防的藥物使用不當或病人傷
害的事件其可能發生在處方的開立醫囑的轉錄藥品的標示包
裝與命名藥品的調劑分送給藥病人教育監管與使用過程
21
第二節 藥物不良事件
「病人因使用藥物或應給予藥物卻未給予而造成的傷害事件」
在醫學界統稱藥物不良事件（Adverse Drug Event）其中包括藥
物不良反應（Adverse Drug Reaction）藥物錯誤（Medication Error）
副作用等其實早在 40 年前藥物不良事件就經常發生在住院病人
與門診病人中並不是什麼新聞但從 1990 年代開始才慢慢受到
重視
見表一國外研究指出在住院病人中平均約有 68的病人
發生藥物不良事件這些事件中約有 28是屬於可預防的72則
是屬於不可預防的藥物不良事件而可預防的藥物不良事件中護理
人員給藥階段則佔了 3418Leape 的研究則更進一步分析藥品使
用時各階段發生錯誤的原因（如在護理人員給藥階段因為護理
人員快速給予 Vancomycin而導致病人低血壓）作為作業系統改進之
參考 9Kaushal 則是針對小兒科發生的藥物疏失與藥物不良事件分
析 122006 年則有Miller GC對澳洲發生的藥物不良事件進行研究 20
顯示出各國對「藥物不良事件」愈來愈重視
22
表一 國外對於住院病人的藥物不良事件研究報告
年份 amp 研究者
受測醫院 對象 研究 期間
分類 研究結果
1995
Bates DW18
et al
Two tertiary hospitals （11 units）
adult 6 month
1 Severity of ADEs and Potential
ADEs 2 Errors resulting in preventable
ADEs
1 Fatal 1 Life-Threatening 12
Serious 30 Significant 57
2 Ordering (56) Administration (34) Transcription (6)
Dispensing errors (4)
1995
Leape LL9
et al
Two tertiary hospitals （11 units）
adult 6 months
1ADEs 2Potential
ADEs
Ordering 39 Transcription 12
Dispensing 11 Administration 38
2001
Kaushal R12
et al
Two urban hospitals
pediatric 6 weeks
1Medication errors
2ADEs 3Potential
ADEs
Medication errors 57
ADEs 024 Potential ADEs 11
2006
Miller GC 20
et al
subsample of
282 general
practitioners
in the
BEACH
(Bettering the
Evaluation
And Care of
Health) data
collection
program
Both 6 months non
lt1 3y（08） 1ndash4y（68） 5ndash14y（22） 15ndash24y（62） 25ndash44y（81） 45ndash64y（124） 65ndash74y（154） 75y and over（153
）
23
第三節 國內外醫療用藥疏失案例分析
一 國外醫療疏失案例分析
除了上述藥物不良事件報告外美國食品藥物管理局FDA 曾針
對2001 年五月單月通報的273 件藥物治療疏失個案進行研究統計分
析發現在所有的給藥疏失意外中人為因素佔總體藥物疏失的42
21在2002 年更有研究明確指出許多犯錯來自於因為縮寫判讀失誤
222004 年Mayo等學者曾針對全美 5000 位平均198 年工作經驗
95女性平均年齡446 歲的合格護士隨機抽樣訪問指出護理人
員發生藥物治療疏失的原因分別為過於疲累劑量計算錯誤藥品
名稱混淆無法辨識破損標籤的藥物錯誤判讀藥物治療記錄單注
射方法錯誤等23顯示人工稽核無法完全避免錯誤發生
二 國內醫療用藥疏失案例分析
國內醫院用藥在近幾年也曾爆發極為嚴重的疏失如屏東崇愛診
所給錯藥事件將降血糖藥當作抗組織胺藥發出造成一百廿三人拿
錯藥台北縣北城醫院誤將肌肉鬆弛劑當成B 肝疫苗打錯針事件24
2004年一份針對國內護理人員給藥錯誤之原因分析指出給藥時間不
符與該給的藥漏給分別在護理人員給藥錯誤原因中佔4378與
430125依據行政院衛生署92年委託醫院評鑑暨醫療品質策進會抽
樣調查台灣地區61 家醫院所做的研究報告發現在一年中醫療人員
24
處理醫療不良事件的經驗口服與針劑藥物給錯藥佔235大約只
有五成的人會選擇向醫院通報26因此國內病人所面臨用藥疏失的威
脅將遠高於報告所揭露的數字
美國醫療機構評鑑聯合會(Joint Commission on Accreditation of
Healthcare Organization JCAHO) 每年訂定工作目標諸如加強病
患辨識之準確性醫療服務者間之有效溝通提高高危險藥物之用藥
安全消除手術病患手術位置及術式錯誤的發生增進輸液幫浦之使
用安全改善臨床警示系統之效益以及降低經健康照護得到感染的
風險等不外乎就是要落實病人安全減少醫療疏失在世界各先進
國家皆已成立許多專責機構對於病人安全進行研究世界衛生組織
(World Health Organization WHO)也在2003 年將用藥安全列為重點
監控項目
國內則有醫院評鑑暨醫療品質策進會醫療改革基金會呼籲大家
對用藥安全管控的重視希望醫療界落實醫療作業加強防範醫療疏
失之發生建立以『以病人為中心』之照護使病人就醫時能更加安
心可見國內的醫療管理也因「病人安全」逐漸動了起來
25
第四節 條碼簡介
所謂條碼（Bar Code）是由粗細不同的長方形黑線條及空白
線平行組合而成加上檢查碼的字元群相互平行配置在條碼開頭的
字元之前及結束的字元之後都要留下空白（Quiet ZoneMargin）
以作為安全空間這樣的配置即構成一個條碼符號（Bar Code
Symbol）
而條碼識別系統是由印刷設備印出來的條碼符號光學式讀取
裝置用的條碼閱讀機收集資料數據的手提袋終端機智慧型電腦
網路等硬體設備加上軟體所構成的一種資訊識別系統
一 條碼的基本原理
條碼是將線條與空白按一定的編碼規則組合起來的符號用以代
表一定的字母數字等資料在進行辨識的時候是用條碼閱讀機掃
瞄得到一組反射光訊號此訊號經光電轉換後變為一組線條空白相
應的電子訊號經解碼後還原為相應的文數字再傳入電腦以便
我們對相關數據加以分析應用
26
二 條碼的種類
條碼可分為一維條碼 (1D Barcode)二維條碼 (2D Barcode) 及
三維條碼 (3D Barcode)目前一維條碼的應用仍為世界的主流雖然
二維條碼及三維條碼可儲存更多的資料但實際應用上並不普及加
上本研究使用 Code 39所以在此只介紹一維條碼
目前世界上約有 225種以上的一維條碼每種條碼都有自己的編
碼規格一般較常見的一維條碼有UPCEANCode 39等（圖 2-1）
以及專門用於書刊管理的 ISBN ISSN等由於不同條碼都有其獨特
的編碼規格因此種類依不同的發展單位而有所不同主要的種類有
EAN 碼（European Article Number）由國際商品條碼協會
（International Article Numbering Association IANA）負責EAN 碼
共有 13位數字由 0~9所組成數字中包含國碼廠商號碼產品
編號及檢查碼因此商品條碼可以說是「 商品身分證統一號」相當
於物品在國際市場中一種通行無阻的「共通語言 」我國於 1996 年
取得 EAN 會員國資格以「471」為國家代碼由中華民國商品條
碼策進會（Article Numbering Center of ROC CAN）負責推廣工作
UPC 碼（Universal Product Code）即國際產品碼是 1973 年美
國所制訂的與 EAN 碼同樣為目前全世界利用最廣且統一規格的
條碼系統UPC 碼僅有 12 位數字且彼此的資料內容排列順序不
27
同每個字由四個直線條所組成其中兩個是暗線條兩個明線條
39 碼（CODE 39）為 1975 年美國 INTERMAKE 公司所發表
的與 EANUPC碼相比39碼則廣泛應用在製造業它可代表 26
個英文字母數字及特殊符號並且可增加到美國資訊交換標準碼
（ASC）所定的 128 個字39 碼是由九個直條所組成其中五個是
暗線條四個明線條三個寬條六個窄條39 碼雙向可讀並且
也是包含的文字數字最多的條碼系統
其他條碼系統包括 JAN 碼（Japanese Article Number）
CODE-BARCODE-128等另外書籍雜誌的條碼則由中央圖書館統
一管理其書籍編碼有ISBN碼ISSN碼等
圖 2-1 常見的條碼
EAN-14 CODE-39
CODEBAR UPC-A
28
三 39碼簡介
主要是以字母數字和 7種符號總共 43個字元來實施代碼的標
準化顯示每一組代碼共有 9個條（Bar）其條碼有中 5個黑條以及
4個白條其中均有三個寬條因為其總組合共有九個條且每一組
合中亦函 3組寬條所以稱之為 Code-39條碼
因 Code-39擁有文字種類多檢核計算方便掃描讀失誤率低等
優點被 ANSI (American National Standard Institute美國國家標準化
組織 )制定為標準條碼且 Code-39 已經為美國汽車產業集團 AIAG
（Automotive Industry Group）世界健康產業會議 HIBC（Health
Industry Business Communication Council）及日本電子機械工業會
EIAJ 等官方民間各產業做其規格的推行在世界各地大中小企業
亦將此條碼模組加入企業管理級倉儲管理等運用中
Code-39的內容含括數字英文字母以及 7種符號其代碼類
型為非連續型代碼字元長度可變長與 EANUPC 等不同使用
性較廣具自我檢查功能增加準確性Code-39 碼所含之檢驗碼可
有可無活用性高
Code-39是一種可供使用者雙向掃瞄的分散式條碼故應用較一
般一維條碼廣泛目前較主要利用於工業產品商業資料及醫院用的
保健資料它的最大優點是碼數沒有強制的限定可用大寫英文字母
29
碼且檢查碼可忽略不計
39碼具有以下特性條碼的長度沒有限制可隨著需求作彈性調
整起始碼和終止碼必須固定為ldquo rdquo字元允許條碼掃瞄器進行雙向
的掃瞄處理具有自我檢查能力故檢查碼可有可無不一定要設定
條碼佔用的空間較大可表示的資料包含有0~9的數字A~Z的英
文字母以及ldquo＋rdquoldquo－rdquoldquordquoldquordquoldquordquoldquo＄rdquoldquordquo等特殊符
號再加上空白字元ldquo rdquo共計 44組編碼並可組合出 128個 ASCII
Code的字元符號
39碼的字元編碼方式
39碼的每一個字元編碼方式都是藉由九條不同排列的線條編
碼而得可區分成如之四種類型見表二
表二39碼類型
30
四 條碼掃瞄器(Bar Code Reader)之原理
條碼掃瞄器（圖 2-2）是利用條碼符號中的底色 ( 白色 ) 的高
反射率與條色 ( 黑色 ) 的低反射率的對比來辨識它所代表的號碼
一般常見的條碼均是以白色為底色黑色為條色適合作為底色的顏
色尚有白色紅色橙色與黃色而適合作為條色顏色則包括有黑色
深棕色藍色與綠色
條碼閱讀動作原理乃是利用光源照射的掃瞄光線在條碼面上較
亮的部份（空白） 會較多暗黑的部份(線條)光線較少以致會引起
擴散反射透過光學透鏡（濾光鏡）系統利用光電變換原理檢測出
此反射光的明暗時間與長度然後在把它變換成類比的輸出信號
接著再以放大電路將之整形傳送至類比數位轉換器轉換成數位
信號後再輸入到解碼器然後再根據解碼算式進行解碼最後再經
由界面電路將條碼資料傳送至主電腦（圖 2-3）條碼的閱讀乃是
透過掃描器以數位信號把如 1001001010001111之數字 (黑 = 1
白 = 0) 傳送出去而此時解碼器會判定粗條 (寬度 = 1) 或 (狹窄 =
0) 以其特殊的計算式算出碼形
31
圖 2-2條碼掃瞄器(Bar Code Reader)
圖 2-3條碼掃瞄器(Bar Code Reader)原理
五 RFID與條碼之差異性比較
目前有眾多研究均將重心放在RFID上因為RFID有許多條碼沒
有的特點如以無線電波傳遞可重覆讀寫等但本研究考慮單一
劑量費用成本已無法再負擔每日數千包的RFID費用故採用價格
低廉又可達到兼顧增進病人安全的條碼技術因此本研究比較了
RFID 與條碼間的功能差別（表三）
32
見表三雖然RFID擁有資料可更新不須人力操作等優點但
周邊配套服務與標籤相對於條碼來說成本仍然偏高使得大部分的
醫院都無力負擔雖然市場普遍看好RFID但仍需要各個領域的多
數廠商加入才可讓RFID如同條碼系統一樣普及
表三 RFID和條碼的優缺點比較
RFID 條碼 優 點
1 資料可更新可選擇讀寫方式 2 訊號以無線電波傳遞 3 可同時辨識多個標籤 4 儲存資料量大 5 可置於內箱避免受污損 6 可重覆使用 7 讀取資料不須人力操作 8 可讀取高速移動數十米範圍的標籤資料
9 可設定密碼
1 成本低 2 適用於金屬或導電的環境 3 不受到電磁波干擾
缺 點
1 成本較高 2 無法透過液體讀取資料 3 不適用於金屬或導電的材質 4 易受到電磁波干擾
1 必須藉由人力對準條碼進行讀取 2 一次僅能讀取一個條碼 3 條碼易受到污損 4 不可重覆使用
此外RFID引人爭議的是因消磁不完全而引發「個人隱私權」
的問題尤其醫療資訊內容皆是個人隱私若每一樣醫療物品都內建
RFID不肖份子便可能輕易地在一定的範圍內窺視與收集到每個人
的醫療內容此點也是必須注意的重點因此我們可說 RFID未來
的市場有多大安全與隱私權維護的憂慮就有多大
目前條碼仍是最經濟實用的一種自動識別技術條碼技術具有
33
以下幾個方面的優點
A輸入速度快與鍵盤輸入相比條碼輸入的速度是鍵盤輸入
的 5倍並且能實現即時資料登錄
B可靠性高鍵盤輸入資料出錯率爲三百分之一利用光學字
元識別技術出錯率爲萬分之一而採用條碼技術誤碼率低於
百萬分之一
C採集信息量大利用傳統的一維條碼一次可採集幾十位元字
元的資訊二維條碼更可以攜帶數千個字元的資訊並有一
定的自動糾錯能力
D靈活實用條碼既可以作爲一種識別手段單獨使用也可以
和有關識別設備組成一個系統實現自動化識別還可以和其
他控制設備聯接起來實現自動化管理 另外條碼標簽易於
製作對設備和材料沒有特殊要求識別設備操作容易不
需要特殊培訓且設備也相對便宜
34
第三章 研究方法
第一節系統設計與建置
一 系統設計與設計理念
臨床的護理人員任何狀況給藥時必須短時間內執行所謂ldquo三讀
五對的安全把關並且完整做出給藥記錄然而近年來層出不窮的
給藥失誤事件仍常發生顯示出單是以人工來完成上述的稽核無法
完全避免錯誤的發生如何維持原有快速遞送的效能同時兼顧住院
病人的用藥安全是本系統設計的核心關鍵
本研究將條碼技術導入在單一劑量給藥制度中在系統設計上有
三個最大的挑戰
1 如何在單一劑量餐包上列印「專屬條碼」來代表餐包中多變的
藥物組合
2 如何使用軟體來確認藥品正確與否與如何呈現並提醒護理人員
給病人正確之藥品
3 使用條碼來核對用藥時有那種輕巧便利的電子設備可以給護理
人員使用
在規劃住院病人的單一劑量給藥核對系統架構設計上分成兩方
面硬體建置與韌體（Firmware）設計
硬體建置包括無線網路（Wireless）架設更換藥品自動配方
35
系統內的控制晶片以利條碼列印購置平板電腦條碼掃描器行動
護理車藥劑部伺服器（server）主機條碼標簽印表機等
軟體系統設計包括藥事作業系統護理作業系統報表作業系
統管理系統等（圖 3-1）
圖 3-1 單一劑量給藥核對系統架構圖
單一劑量
給藥核對系統
硬 體 軟 體
無線網路控制晶片
平板電腦條碼掃描器
行動護理車伺服器
條碼標籤印表機
藥事作業系統
護理作業系統
報表作業系統
管理系統
36
二 系統開發與作業平台
本研究使用微軟 Sql資料庫（MS Sql Server）網路伺服器（Web
Server）Windows 2000 ServerIIS 60Aspnet Ms Services進行
操作系統開發
SQL Server 資料平台整合端對端資料用以提升各個使用者
的工作能力利用 SQL Server 的功能集與現有系統的互通提供資
料系統在平台上建立部署管理和使用
SQL Server 資料平台包括下列工具（圖 3-2）
1關聯式資料庫因為要解決條碼固定碼數與藥包內容藥品數
量不定的問題因此利用關聯式資料庫進行本研究的條碼資
訊儲存與搜尋利用條碼最後三碼帶出關聯式資料庫內藥
包之藥品名細並使用無結構 (XML) 資料傳輸設定（圖
3-3）
2複寫服務利用行動式資料處理應用程式的資料複寫異質
系統的整合來備份條碼資訊
3管理工具使用進階資料庫管理並記錄龐大病人與藥品資訊
資料
37
4開發工具使用 SQL Server提供的資料庫引擎資料擷取
轉換和載入資料採擷OLAP 和報表的功能進行整合式開
發
伺服器（Server）為長時間提供網路服務的電腦使用Web Server 網
站伺服器以提供作業系統網頁存取服務讓系統操作人員可以透過
httphttps 等協定來取得即時資訊（圖 3-4）
圖 3-2 SQL Server 資料平台工具
（資料來源httpwwwmicrosoftcomtaiwansqldefaultmspx）
38
圖 3-3 關聯式資料庫管理系統架構圖
（資料來源2005曾守正周韻寰著資料庫系統應用實務）
當機後 重新啟動
使用者下查詢
查詢處理模組 （Query Processor）
最佳化處理模組
（Optimizer）
異動管理模組 （Transaction Manager）
存取方式處理模組
（Access Method）
檔案處理系統 （File System）
運算資料 運算資料
異動記錄 （Transaction Log）
系統目錄 （System Catalog）
回復處理模組 （Recovery Manager）
39
圖 3-4 三層式 ASP應用程式的執行過程
（資料來源2005曾守正周韻寰著資料庫系統應用實務）
Database
使用者端瀏覽器 Web 伺服器
資料庫伺服器
ASP 檔案
ActiveX Server Engine
ActiveX Scripting
ActiveX Component
ADO（ActiveX Data Object）
40
三 系統硬體建置
1 為配合本研究系統設計選定中部某醫學中心配置有行動
護理車之病房（64床血液腫瘤科與眼科）及負責該病房調
劑作業之藥劑部進行 Extreme S-300無線網路架設
2 於藥品自動配方系統內更換新的控制晶片（Eprom
M27C512）以利 Code 39碼列印
3 購置藥師調劑用平板電腦
4 購置條碼掃描器
5 伺服器乙部
6 條碼標簽印表機（圖 3-5）
圖 3-5 系統硬體建置
Extreme S-300無線網路 平板電腦
條碼標簽印表機
條碼掃描器
條碼字型機板
伺服器
41
四 韌體（Firmware）設計
A藥事作業系統
1 登入藥事作業開啟病房與系統使用功能
2 病人用藥紀錄單電腦依序出現病人用藥名細如姓名
索引號科別年齡分類藥品（電腦自動區分藥品為
高價點收藥品自動配方藥品針劑隔日給藥馬上給
藥需要時給藥點滴）以提高藥師調劑速度與核對
正確性避免劑型混淆（非配在單一劑量藥車上之藥品
如馬上給藥需要時給藥點滴等設計成隱藏式分類
按鍵螢幕只出現藥師需調劑之藥品與數量）
3 藥品影像與藥品資訊資料庫之連結
4 調劑異常註記功能藥師進行藥品調劑或核對時若發現
異常情形（如調劑錯誤破損hellip）可即時線上選點登
錄
B護理作業系統結合護理站現有的行動護理車
1 登入護理人員給藥系統功能病房與責任病床設定
2 服藥時間點顯示功能電腦自動計算責任區內之病床共
有那些服藥時間點服藥時間點內僅顯示有該服藥時間
之病床與用藥名細（因為本研究將條碼導入單一劑量
42
為使給藥與條碼資料庫能百分之百核對護理人員給藥畫
面也設計成單一劑量給藥畫面）
3 藥品影像及藥品資訊之連結
4 條碼掃瞄與核對功能護理人員給藥時掃瞄藥品外包裝
之條碼電腦自動進行處方內容（包括病人基本資料
藥名用量等）比對若比對正確則藥品名稱變色若
比對不正確則於螢幕上出現錯誤警語（未採用語音警
告系統的原因是因為怕護理人員在床邊進行給藥時語
音警告會對病人造成不安）
5 異常給藥註記若沒有正常給藥時可記錄原因如開
刀禁服藥品病人拒服等
C報表作業系統藥事人員調劑報表護理人員給藥報表
異常記錄報表等
D系統管理與警示作業使用者密碼建檔管理毒劇藥品
相似藥名外觀相似藥品冷藏藥品之建檔管
理報表統計管理等（圖 3-6）
完成之系統規劃後使得給藥流程改變除了將原本紙本給藥記
錄單電子化外條碼之掃瞄與給藥記錄甚至連結至電子藥典等功
能使得系統功能更完善（圖 3-7）
43
0-1
圖 3-6 單一劑量給藥作業系統方塊圖
藥事作業系統
護理作業系統
報表作業系統
系統管理與 警示作業
病人用藥紀錄單
紙本數位化
藥品影像與藥品
資訊資料庫
病人給藥紀錄單
紙本數位化
調劑異常註記
異常給藥註記
藥師調劑報表
護理人員給藥報表
異常記錄報表
密碼建檔管理
毒劇藥品警示
相似藥名警示
相似外觀藥品警示
冷藏藥品警示
條
碼
辨
識 技
術
人員識別
藥品用法區隔
藥品給藥量顯示
不規則給藥提示
給藥時間點計算
自動比對給藥內容
異常給藥警示
給藥記錄轉換 Excel
調劑記錄轉換 Excel
異常記錄轉換 Excel
系統管理與 警示作業建檔管
44
表示系統設計重點
圖 3-7 規劃後之單一劑量給藥作業系統流程
已註冊的無線網卡位址
與使用者 ID
護理人員
即時更新處方
查詢
查詢
藥劑部主機
藥品自動配方系統
單一劑量條碼餐包 針劑手工調劑
條碼標籤 藥師調劑 二次核對藥品
條碼資料回存
乙太網路
乙太網路
乙太網路
無線網路 無線網路
電腦中心主機
藥品影像與
資訊資料庫
電腦自動
比對處方
使用記錄 使用記錄
醫師處方 乙太
網路
電腦記錄
報表作業
分析與統計
給藥記錄 異常 記錄
服務量記錄
給藥 藥品條碼掃瞄即時更新處方
無線網路
比對條碼資料庫資料
螢幕藥品
名稱變色
正確
螢幕出現
錯誤警語
不正確
人工比對
藥品影像
進行給藥人工比對
藥品影像
行動護理車
45
第二節 系統評估
一 問卷調查
護理人員住院病人的給藥方式現在是依醫師新增刪除及更改
之配藥記錄單進行病人病歷之處方更新再以人工核對藥物與病歷
中之處方後進行給藥為評估本系統導入後之可行性因此針對受測
病房之護理人員以結構性問卷（附件一）進行系統使用前後之滿意
度調查問卷之內容主要詢問護理人員對於系統使用前後之「處方更
新方式」與「給藥方式」的滿意度
問卷調查使用 Likert五點計分方式來衡量1分表示「非常不同
意」5分表示「非常同意」並使用開放性問卷以收集護理人員對
於作業流程與系統操作之意見做為研究改進的參考
46
二 研究對象
為配合本研究之「無線網路傳輸即時處方資訊」與「條碼核對給
藥」設計因此選定中部某醫學中心配置有「行動護理車」之護理站
（64床血液腫瘤科與眼科）進行護理給藥系統測試測試期間自
2005 年 8 月至 2006 年 3月共 13 個工作天受測之護理人員皆為
醫院編制內員工無半職護理人員或實習護士
三 分析方法
研究收集之資料以Microsoft Excel 2003SPSS 120中文版進
行統計分析
47
第四章 結果
本章將介紹在韌體設計與硬體建置完畢後系統安裝於使用者端
之調劑給藥資訊系統功能包括藥事作業系統護理作業系統管
理系統與報表作業系統其餘附屬子系統如結合影像藥典提供
給藥時間等提供資訊化的三讀五對
48
第一節系統操作
一 藥事作業系統操作
藥事作業系統為藥師調劑住院病人單一劑量頓服餐包時利用無
線網路傳輸住院病人即時電子處方到平板電腦即時核對電腦自動配
方機配出之條碼單一劑量餐包與針劑條碼標箋（圖 4-1）同時利用
電腦將處方予以分類簡化處方的複雜性隱藏藥師不需配出之處方
內容讓藥師能快速又正確配出病人所需藥品
完成之藥事作業系統有數個操作步驟包括密碼登入藥師調
劑病房設定配藥作業作業完成等步驟（圖 4-2）操作畫面可聯
結至藥品圖檔與電子藥典可於調劑或進行二次核對時若發現異常
處方或調劑不正確時可於電腦上記錄（圖 4-3）
圖 4-1藥事作業系統操作示意圖
49
圖 4-2藥事作業系統操作畫面
使用者 密碼登入
使用者 選擇負責
病房
選取負責
病房會出現
病房所有病
人清單
50
圖 4-2藥事作業系統操作畫面（續）
可隨時選
取不同的
負責病房
出現不同
病房的病
人清單
選點「配藥
作業」功能則
出現病人即
時用藥明細
51
圖 4-3藥師配藥作業系統功能示意圖
藥師調劑記錄
即時記錄核對藥物時發現之錯誤型式藥師應配出藥品數量
選點藥名可聯結至藥品資料庫（圖檔與文字檔）
將處方藥品予以分類便於藥師調劑螢幕只顯示藥師應配出之藥
品其餘藥品採隱藏式按鍵
52
二 護理作業系統操作
護理作業系統乃將住院病人用藥記錄單電子化透過無線網路傳
輸至行動護理車讓護理人員依據線上處方以條碼自動核對單一劑
量藥車上之藥品（圖 4-4）
完成之護理作業系統有數個操作步驟包括密碼登入護理人
員責任病房設定給藥作業作業完成等步驟（圖 4-5）操作畫面
可聯結至藥品圖檔與電子藥典方便護理人員對藥品有疑問時進行
查詢（圖 4-6）並可於進行床邊給藥時利用條碼技術自動進行處
方藥品辨識若條碼掃瞄到不正確藥品則電腦會記錄異常給藥情
形供管理者分析（圖 4-7）
護理人員進行床邊給藥時若遇見特殊情形（如病人不在病房
內醫療處置前不能服藥病人拒絕等）可直接在電腦記錄未給藥
之原因完成給藥程序
圖 4-4 護理作業系統操作示意圖
53
圖 4-5 護理作業系統操作畫面
使用者 密碼登入
使用者 可設定照
顧病人之
床號
進入「給藥
作業」系統自
動判別責任
區內病人的
給藥時間點
54
圖 4-5 護理作業系統操作畫面（續）
選點欲給藥
時間點電
腦會出現該
時間點應給
藥病人
選點欲給藥
病人會出
現該病人該
時間點應使
用之藥物
55
圖 4-6 護理給藥作業系統功能示意圖
條碼掃入欄位護理人員給藥記錄
即時記錄未正常給藥原因
如NPO病人拒服等
選點藥名可聯結至藥品資料庫（圖檔與文字檔）
為配合單一劑量給藥給藥時只
顯示單一給藥時間之藥品明細
56
圖 4-7 條碼自動判別藥品與處方內容是否相符功能示意圖
螢幕上之處方名稱
自動變色表示正確
螢幕上出現錯誤的警語
掃瞄藥品包裝條碼後
電腦自動核對處方內容
與藥包條碼是否相符
正確藥品
不正確藥品
（錯誤的病人
錯誤的用藥時間）
電腦自動判定錯誤型態
並記錄供分析
57
三 管理系統操作
系統管理與警示功能包括使用者密碼建檔管理毒劇藥品相
似藥名外觀相似藥品冷藏藥品之建檔管理報表統計管理等（圖
4-8）
因為病人的病歷與藥歷都必須保密不能隨便讓人查閱因此要
進入本系統的藥師與護理人員必須經過管理系統的使用者密碼建檔
管理後才允許登入
另外系統附屬的警示功能也一一建檔毒劇藥品如強心劑
Digoxin支氣管括張劑降血糖藥等藥名相似如Griseofulvin amp
GlucophageAvendia amp Ativan等外觀相似如Eltroxin amp Lanoxin
Stilnox amp Semi-nax等各醫院可按使用品項分別鍵入系統群組提
醒使用者注意達到正確給藥的目的
58
圖 4-8 管理系統操作畫面
管理者可
進行藥師
與護理人
員密碼建
檔作業
管理者 可依藥品
特性進行
藥品群組
分類
管理者可
依外觀相
似藥名相
似將藥品
建檔
59
圖 4-8 管理系統操作畫面（續）
建檔完成之
冰箱藥品可
提醒藥師與
護理人員藥
品需冷藏
藥品用法
等基本功
能建檔方
便管理者
更改
管理者將
用法與給
藥時間建
檔完成
60
四 報表作業系統操作與記錄分析
使用者操作本系統時本系統會記錄使用者操作之結果包括藥
師使用記錄與護理人員使用記錄可將電腦系統記錄之資料轉換為
Excel檔案供管理者查看與進行分析（圖 4-9）
圖 4-9 報表作業系統操作畫面
管理者可 隨時查詢 區間使用者
之配藥與 給藥記錄
系統可直 接將資料 轉換成 Excel 供管理 者分析
61
圖 4-9 報表作業系統操作畫面（續）
系統記 錄藥師配
藥記錄
藥師配藥
記錄轉成
Excel供管理者分析
系統測試
護理人員給
藥錯誤時系
統會自動判
別並記錄錯
誤型態
62
系統於 2005 年 7月9月2006 年 2月針對配置行動護理車與
架設無線網路之特定護理站舉辦三次「條碼核藥系統操作說明會」
以因應條碼導入迫使給藥流程改變對護理人員造成操作不便並藉
此凝聚對「病人安全」重要性之共識並於 2005 年 8月進行使用
測試
於 2005 年 8~10月測試護理人員給藥共 10天電腦報表作業系
統記錄共 96人（744筆給藥記錄）見表四血液腫瘤病人 73人（652
筆給藥記錄）平均實際給藥時間比預定給藥時間慢了 10分鐘眼科
病人 24 人（92 筆給藥記錄）平均實際給藥時間比預定給藥時間快
了 3 分鐘而只有血液腫瘤科 23的給藥筆數符合預定給藥時間
顯示多數護理人員無法在預定時間完成給藥
於 2005 年 8~10 月進行藥師調劑測試共 10 次系統記錄共 133
人（306筆配藥紀錄）包括血液腫瘤病人 86人（221筆）平均每
張處方有 59種藥物眼科病人 47人（85筆）平均每張處方有 33
種藥物（表五）
63
表四 護理人員給藥系統測試結果
科別 血液腫瘤科 眼科 總計 病人數（） 73 （753） 24（247） 97 （100）給藥次數（） 652（876） 92（124） 744（100）
實際給藥時間比預定給藥時間快
的給藥筆數（） 252（387） 66（717） 318（427）
實際給藥時間與預定給藥時間相
同的給藥筆數（） 15 （23） 0 15 （2）
實際給藥時間比預定給藥時間慢
的給藥筆數（） 385（590） 26（283） 411（553）
實際給藥時間與預定給藥時間 相差 30分鐘以內的給藥筆數（）
510（782） 60（652） 570（766）
平均實際給藥時間與預定給藥時
間相差時間（分）plusmn 標準差 100plusmn263 -30plusmn253 84plusmn265
表五 藥師調劑系統測試結果
科別 血液腫瘤科 眼科 病人數 86 47 調劑處方數 221 85
性別人數（） 調劑處方數（）
女33（384）83（376）
男53（616）138（624）
女17（362）27（318）
男30（638）58（682）
年齡人數
25歲以下335
26~35歲9105
36~45歲11128
46~55歲17198
56~65歲20233
65歲以上26302
25歲以下7149
26~35歲243
36~45歲9191
46~55歲9191
56~65歲8170
65歲以上12255
平均每張處方 藥品筆數 plusmn 標準差
59plusmn27 33plusmn20
平均藥師每天 調劑藥品筆數
1295 313
64
第二節 護理人員滿意度調查
滿意度問卷調查於使用前發放 46份使用後發放 63份調查完
後全數回收使用前與使用後之「處方更新方式」與「給藥方式」滿
意度以 Kolmogorov-Smirnov 檢定結果呈非常態（plt0001）再檢定
使用前與使用後之「處方更新方式」與「給藥方式」滿意度結果使
用前與使用後之滿意度並無顯著性相關因此採用 Mann-Whitney二
個獨立樣本來檢定滿意度前後的差異
見表六護理人員在「處方更新方式」滿意度由使用前 25plusmn07
上升至 36plusmn07（plt005）在「給藥方式」滿意度由使用前 25plusmn05
上升至 36plusmn06（plt005）
表六 護理人員基本資料與滿意度調查
滿意度調查時間 使用前 使用後 6個月內 護理人員人數 46 44
系統操作次數（問卷回收份數） 46 63 平均年資（年）plusmn標準差 84plusmn45 560plusmn50 平均年齡（歲）plusmn標準差 314plusmn40 314plusmn73 學歷
專科 大學 研究所
26人 20人 0人
22人 20人 2人
平均每人照顧床數（床）plusmn標準差 5plusmn14 116plusmn49 「處方更新方式」
滿意度 25plusmn07 36plusmn07
「給藥方式」 滿意度
25plusmn05 36plusmn06
註使用前 vs使用後plt005
65
第五章 結論與研究方向
第一節 結論
條碼系統的開發乍看之下並不複雜實際上附加於系統的功
能如毒劇藥品警示藥品使用說明連結相似藥品警示等將使
得條碼核藥系統的功能更完整且更具價值而使用者之操作記錄報
表則不僅提供管理者分析與管理對於日後醫療責任的釐清與歸
屬將更清晰與方便
如本研究之「護理人員給藥記錄」（表四）結果顯示平均實際
給藥時間比理論給藥時間慢了約 8分鐘而 766護理人員的給藥時
間與預定給藥時間相差 30分鐘之內234差距在 30分鐘以上原
因是有些護理人員因為不熟悉新流程導致給藥時忘記掃瞄條碼事
後才進行補掃條碼或是因為照顧床數太多導致備藥給藥時間太長
所致而護理人員在血液腫瘤科病人的給藥中平均給藥時間比預定
給藥時間慢了約 10 分鐘眼科病人給藥的平均給藥時間則比預定給
藥時間快約 3分鐘則是與處方藥品筆數或病人病情變化嚴重度有關
所致根據 2006 年的一份觀察報告指出護理人員在進行給藥時
確實會有一些未能預期的事（如病人不在病房內病人還要做其他
治療病人處方藥品筆數多等）導致護理人員無法即時給藥或給藥
時間變長 27即便如此仍可看出護理人員給藥時間的落點仍有改
66
善的空間也因此在國外給藥系統設計上就有針對「給藥時間」加
以設計若病人給藥時間已到系統設定之提示時間而護理人員尚未
給藥時電腦會列印提醒單據若再超過 10 分鐘則電腦會停止給
藥功能並記錄護理人員未給藥以督促護理人員給藥但是護理人員
工作忙碌突發狀況多是否調整「即時給藥」的定義至 plusmn30分鐘
以增加使用者的可近性則應視各病房特性而定
由護理人員之滿意度調查結果（表六）得知使用前到使用後護
理人員「每人照顧床數」由 5 床人增加到 116 床人顯示出
在全民健保給付的壓力下護理人員工作量確實增加不少而在工作
量增加同時護理人員在「處方更新方式」滿意度由使用前 25上升
至 36在「給藥方式」滿意度由使用前 25上升至 36顯示護理人
員普遍認同條碼給藥系統希望藉由科技技術來協助她們龐大的工作
量另外少數不滿意的護理人員主要原因是行動護理車電池續航
力不足無線網路品質不穩定等問題本研究收集護理人員與藥師回
報關於操作系統的問題做為日後改進的方向（表七）
67
表七 條碼給藥系統的問題與對策
問 題 對 策
無線網路品質不穩定 更新無線網路發射器 增設發射點以減少死角
平板電腦螢幕字體太小 考慮使用大螢幕（目前使用 101吋） 但需經費
行動護理車 電池續航力不足
檢查並汰換老舊與接觸不良的電池
藥袋條碼常刷不出 加強色帶與藥袋列印品質 色帶規定只使用一次
考慮採用大型固定式掃瞄器 不相信無線網路傳輸內容 配合院方Web化後即可解決
目前Web已在測試階段 行動護理車備藥不便 在行動護理車加裝放置
單一劑量藥盒抽屜（尚待解決）
68
第二節 未來研究方向
雖然本系統於測試期間內尚未記錄到足夠異常給藥記錄供分
析但系統測試時透過條碼能正確辨識藥品並記錄護理人員給藥
是否正確如果發生條碼掃瞄錯誤時是何種型態的錯誤系統會自
動判定是拿錯別床藥品或是拿到正確病人還是錯誤的給藥時間
點等不同錯誤型態且系統即時在螢幕上顯示相關警語提醒護理人
員及其他功能本系統警示未設計發出聲響原因是怕護理人員在床
邊進行給藥時萬一拿錯藥包造成系統警示而發出聲響時可能造
成病人恐慌因此本系統設計成出現警語電腦處方底色不變色來
警示（掃瞄正確時處方底色變成藍色）測試結果顯示本系統在臨
床給藥時確實可達到提醒警示與二次核對給藥之功能就目前護
理人員給藥時無法進行二次核對的情況而言確實有推廣此系統的必
要
鑑於美國在「病人安全」上使用科技導入醫療國內各大醫院
（如台北榮民總醫院三軍總醫院秀傳醫院臺北醫大附醫等）
紛紛投入研發各種科技在醫療之導入甚至已傳出有計劃在醫院中導
入企業資源規劃（Enterprise Resource Planning ERP）重點鎖定在
RFID可想而知在不久的將來國內勢必有更多醫院會跟進將新
科技運用在醫療方面 28~33
69
其實條碼給藥系統只是資訊系統導入醫療的一小部份其原意是
希望流程簡化操作便利協助醫護人員作業但是由於系統設計重
點離不開「病人安全」與「降低人為疏失」等難免在系統中出現許
多為此設計的程序使得實際操作起來時間不見得縮減這種情形
與國外報告相同但考量病人照護與護理記錄的完整性未來設計可
考慮在住院病人完成整個住院療程時將護理人員每日給藥記錄完整
列印並置放於病歷上作為永久記錄以增加病歷之完整性
醫院之間的醫療照護品質競爭已經白熱化而品質內容更離不開
「病人安全」也因此日後將資訊技術導入醫療照護勢必如雨後春
筍因此系統設計如何平衡病人安全與醫護人員需求將是各醫院未
來值得探討的議題
第三節 研究限制
國內藥品目前尚未完成全面條碼化使得本研究尚必須自行列印
針劑條碼標籤以手工黏貼至針劑包裝外此一流程仍舊存在調劑
疏失之風險因此若衛生署之「藥品全面條碼化」計劃完成後改由
掃瞄針劑外包裝條碼應可改善此風險但此條碼又僅可進行藥品核
對無法進行病人時間用法等之核對是本研究之限制
70
參考文獻
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74
附件一 護理人員滿意度調查表（系統測試版）
親愛的護理同仁您好
感謝您們平日對藥劑部的支持與協助護理人員一直是病人照護體系中重要的成員為了增
進病人用藥安全務必請您協助完成此份調查問卷作為我們改善病人給藥相關作業之依據謝
謝您的合作
護理人員對住院病人給藥作業之滿意度調查表 護理人員核藥系統（測試版）測試調查
填表日期 年 月 日
請問您目前上班之班別日班 小夜班 大夜班 彈性班
請您依據您平常於此班別執行護理業務情形回答以下問題
1 請問您此班別需照顧的病人床數為 床
處方更新作業
2 請問您對此護理人員核藥系統病人給藥處方更新作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
3 請問您覺得此護理人員核藥系統之病人給藥處方更新方式與原列印給藥單作業方
式比較
較節省時間人力 處方更新即時又正確 其他
4 請問您覺得此護理人員核藥系統之病人給藥處方更新方式尚待改善之處
無線網路系統不夠穩定 其他
備藥作業
5 請問您對此護理人員核藥系統核對處方藥品備藥作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
6 請問您覺得此護理人員核藥系統之核對處方藥品備藥作業方式與原作業方式比
較
較節省時間人力 處方藥品資訊查詢方便 其他
7 請問您覺得此護理人員核藥系統之核對處方藥品備藥作業方式尚待改善之處
給藥作業
8 請問您對此護理人員核藥系統住院病人給藥作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
9 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式與原作業方式比較
較節省時間人力 隨時得知最新病人給藥處方 其他
10 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式尚待改善之處
背面還有問題ㄛ⋯謝謝您
75
處方執行紀錄 sign on 作業
11 請問您對此護理人員核藥系統住院病人給藥作業之電腦執行(sign on)方式滿意
嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
12 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥電腦執行(sign on)作業方式與原
作業方式比較
較節省時間人力 給藥與電腦執行(sign on)同步賬目正確 其他
13 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式尚待改善之處
能與 Web HIS 系統整合 其他
處方藥物諮詢
14 請問您對此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
15 請問您覺得此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊與原提供方式比較
可及時得知處方藥物資訊 其他
16 請問您覺得此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊尚待改善之處
提供藥品資訊不夠充足（尚缺
乏 ）
其他
總結
17 您對此護理人員核藥系統之整體滿意度
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
18 請問您對藥劑部發展護理人員核藥系統之相關建議
（1） 單一劑量藥車配送（處方藥物皆有調碼）
（2） 首日及臨時處方小藥袋配送（尚無條碼）
您的基本資料
1年齡 歲
2性別 女性 男性
3學歷 高職 專科 大學 碩士以上
4您在本院服務年資 年
5您在本護理站服務年資 年
~您的寶貴意見與參與是我們進步的最大助力謝謝您~
III
interception and ensuring patient medication safety
Key Words Patient safety Bar Code Automatic Drug Dispensing System
IV
誌 謝
二年的碩士生涯說長卻又一下子即將結束在這兩年裡雖然很
難說出學到什麼但自覺成長不少雖然自藥學科畢業一直都未曾離
開過醫療界但重返校園進修心中始終覺得驚恐深怕自己無法達
成長官與師長的要求幸好有楊美雪指導教授的提點讓我在整個碩
士班的學習過程中很多問題都迎刃而解楊老師可以說是在我學習
過程中對我影響最大的人楊老師不僅給予我非常大的研究空間並
不時從旁教導與指正使得我得以延續自己的專業與研究
坦白說其實二年的碩士生涯是快樂多於痛苦的雖然一路上走
來有點累感謝藥劑部陳本源部主任鄭鴻基科主任讓我能以公假方
式帶職進修使得我學習過程中壓力減輕許多另外也要感謝在我公
假進修期間幫忙我完成許多工作的好同事沒有賢進伶伶希貞
體章在工作上的幫忙我也無法全心全意進修除此之外更要感謝我
太太的支持與協助讓我可以無後顧之憂要不然很難想像家中二
個小孩會變成什麼模樣
不過碩士生涯眼看即將結束心中真是百感交集想到即將畢
業心中固然覺得欣慰但想到即將揮別校園的恩師與同學卻難免覺
得悵然雖然明白「天下無不散的筵席」但仍舊不捨或許只能以
日後的工作成績來感謝老師的教誨與指導吧
陳學源 謹識
於中華民國九十六年七月
私立嘉南藥理科技大學醫療資訊管理研究所
V
目錄
中文摘要I
ABSTRACT II
誌 謝 IV
目錄 V
圖目錄 VIII
表目錄 X
第一章 緒論1
第一節 研究背景與動機 1
一 住院病人臨床給藥流程3
二 藥師調劑流程與安全控管 5
1 電腦自動配方 7
2 藥品自動配方系統配藥流程與安全控管 9
三 單一劑量給藥系統 (Unit Dose Distribution System) 11
1 單一劑量藥車與給藥流程 12
2 藥物治療程序無誤的五項關鍵 14
第二節 研究目的 16
第二章 文獻探討 18
VI
第一節 名詞定義 18
一 一般名詞19
二 事件（Event） 19
三 錯誤（Error） 20
第二節 藥物不良事件 21
第三節 國內外醫療用藥疏失案例分析 23
一 國外醫療疏失案例分析23
二 國內醫療用藥疏失案例分析 23
第四節 條碼簡介 25
一 條碼的基本原理25
二 條碼的種類26
三 39碼簡介28
四 條碼掃瞄器(Bar Code Reader)之原理 30
五 RFID與條碼之差異性比較 31
第三章 研究方法 34
第一節系統設計與建置 34
一 系統設計與設計理念34
二 系統開發與作業平台36
三 系統硬體建置40
VII
四 韌體（Firmware）設計 41
第二節 系統評估 45
一 問卷調查45
二 研究對象46
三 分析方法46
第四章 結果 47
第一節系統操作 48
一 藥事作業系統操作48
二 護理作業系統操作52
三 管理系統操作57
四 報表作業系統操作與記錄分析 60
第二節 護理人員滿意度調查 64
第五章 結論與研究方向 65
第一節 結論65
第二節 未來研究方向 68
第三節 研究限制 69
參考文獻helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip70
附件一 護理人員滿意度調查表（系統測試版） 74
VIII
圖目錄
圖 1-1 住院病人臨床給藥流程 4
圖 1-2 藥師調劑流程與安全控管 6
圖 1-3 電腦自動配方機8
圖 1-4 藥師調劑住院病人單一劑量 8
圖 1-5 藥師核對住院病人處方與自動配方機藥品 8
圖 1-6 藥品自動除包機10
圖 1-7 電腦自動配方機藥盒10
圖 1-8 藥師核對電腦自動配方機配出之藥品頓服餐包 10
圖 1-9 單一劑量藥車11
圖 1-10 護理人員核對藥品與病人用藥記錄單 13
圖 1-11 護理人員核對藥品與病人基本資料手環 13
圖 1-12 行動護理車15
圖 1-13 IOM 2006 年出版 PREVENTING MEDICATION 17
圖 2-1 常見的條碼27
圖 2-2條碼掃瞄器(BAR CODE READER)31
圖 2-3條碼掃瞄器(BAR CODE READER)原理 31
圖 3-1 單一劑量給藥核對系統架構圖 35
圖 3-2 SQL SERVER 資料平台工具 37
IX
圖 3-3 關聯式資料庫管理系統架構圖 38
圖 3-4 三層式 ASP應用程式的執行過程 39
圖 3-5 系統硬體建置40
圖 3-6 單一劑量給藥作業系統方塊圖 43
圖 3-7 規劃後之單一劑量給藥作業系統流程 44
圖 4-1藥事作業系統操作示意圖 48
圖 4-2藥事作業系統操作畫面 49
圖 4-3藥師配藥作業系統功能示意圖 51
圖 4-4 護理作業系統操作示意圖 52
圖 4-5 護理作業系統操作畫面 53
圖 4-6 護理給藥作業系統功能示意圖 55
圖 4-7 條碼自動判別藥品與處方內容是否相符功能示意圖 56
圖 4-8 管理系統操作畫面58
圖 4-9 報表作業系統操作畫面 60
X
表目錄
表一 國外對於住院病人的藥物不良事件研究報告22
表二39碼類型29
表三 RFID和條碼的優缺點比較32
表四 護理人員給藥系統測試結果63
表五 藥師調劑系統測試結果 63
表六 護理人員基本資料與滿意度調查64
表七 條碼給藥系統的問題與對策67
1
第一章 緒論
第一節 研究背景與動機
根據 1999 年 Quality of Health Care in America Committee of the
Institute of Medicine（IOM）出版的 To Err Is Human一書中指出每年
美國大約有 44000~98000人死於醫療錯誤（medical errors）佔美
國民眾死因第八位甚至超過交通事故乳癌與 AIDS的死亡率1993
年的回顧報告也指出美國每年大約有 7000 人死於用藥疏失相當於
每 845位住院病人中就有一位死於用藥疏失（Medication Error）12
而用藥疏失更佔了醫療疏失的百分之十到百分之二十 34由此可知
用藥疏失確實是一個相當嚴重的問題
針對「如何減少用藥疏失」全球各國紛紛提出各種不同的看
法與做法美國醫療機構評鑑聯合會（ Joint Commission on
Accreditation of Healthcare Organizations簡稱 JCAHO）5也連續數年
將「病人安全」列為首要工作目標顯見「病人安全」的重要因
此尋找一個確保病患用藥安全的方法也更加急迫尤其在整個醫療疏
失通報系統中隱藏於檯面下的用藥疏失如何預防儼然已成為醫藥
界中的一大課題
目前雖然已有數種科技能提高用藥安全如目前國內列為醫院評
鑑項目之單一劑量給藥制度（Unit Dose Drug Distribution System
2
UDDS）6藥品自動配方系統（Automated Medication Dispensing
Systems）7電腦處方開藥系統 (Computerized Physician Order Entry
CPOE)8 儘管這些科技分別在不同的給藥過程中為用藥安全把
關但是根據研究指出藥物不良事件（Adverse Drug Event）9~16中
護理人員給藥時所產生不預期的錯誤是上述科技較難預防的報告
中指出住院病人的用藥疏失有34發生在護理人員給藥
（Administering） 階段但被攔截下的錯誤不超過2發生於處
方開立（Ordering） 階段為56錯誤而其中有48 會被藥師或護
理人員攔截下來
單一劑量給藥系統(Unit Dose Distribution System UDDS)為是一
種最廣泛運用於全球醫院住院病人的臨床給藥方式本研究提出一套
條碼(Bar code)導入電腦自動配方機之用藥疏失攔截功能之系統此
系統透過無線網路結合即時數位影像式藥典連線醫囑資料庫搭配
行動護理車（Mobile Nursing Station）建立一套確保用藥安全即
時且符合臨床使用的單一劑量給藥流程
本系統會自動產生給藥時間表結合線上電子藥典與藥品影像
線上警示處方更新藥品方便護理人員進行臨床給藥除維持既有的
給藥效率並可大幅降低醫療疏失保障病人住院用藥安全提升住院
病患照護給藥品質
3
一 住院病人臨床給藥流程
臨床上針對病人之給藥流程包含了醫師端電腦中心端藥局
端與護理站端的整個過程內容含概醫師開立處方箋藥師依據病人
用藥記錄單調劑藥品後將病人之單一劑量藥品置於藥車上運送至
護理站護理人員再依據病人之處方核對單一劑量藥車上之藥品最
後進行臨床給藥之動作（圖1-1）
臨床給藥時護理人員必須作出所謂三讀五對(Three-read
Five-right)的工作所謂的三讀為取出藥車中的藥物時一讀抽取或
備藥（稀釋）劑量時二讀給藥（注射）前第三讀五對則是確定投
藥前「病人對」「藥物對」「劑量對」「時間對」「途徑對」
等五對確定完全正確後才進行給藥動作給藥完成後再返回護理
站輸入給藥完成之指令則完成整個給藥流程
4
圖 1-1 住院病人臨床給藥流程
護理站端 藥局端 電腦中心端 醫師端
醫師開
立處方 電腦
中心 藥
劑
部
定時列印病人用藥記錄單
不定時列印更改處方通知
護
理
站
不定時列印病人
給藥通知單
藥師將更改處方
通知黏貼於病
人用藥記錄單上
護理人員將病人
給藥通知單置
放於病人病歷上
調劑（二次核對）運送
護理人員核對藥品
與病人給藥通知單
給 藥
5
二 藥師調劑流程與安全控管
近年來由於國內健保迫於財政逐年惡化陸續實施各項醫療費
用限制政策使得醫療給付金額日益縮減各醫療院所為節省人力
紛紛採用機器進行處方調劑電腦自動配方機（Full-Automatic
Computer-Controlled Dispensing System）因此加入藥師的調劑工作
中電腦自動配方機的調劑內容大致區分為門診作業住院作業
等其中在住院作業內容又多以單一劑量包裝為主
因此藥師在住院病人的用藥調劑內容包括調劑電腦自動配
方機未調配之針劑液劑外用藥與某些口服藥品（如毒劇藥品
管制藥品等）核對電腦自動配方機配出的單一劑量頓服包內容與
病人用藥記錄單內容完全正確後才將病人藥品置於單一劑量藥車
上即完成單一劑量調劑作業
藥師完成單一劑量調劑作業後會與其他藥師交換調劑完成之單
一劑量藥車彼此進行二次核對最後確認完全正確再將單一劑量
藥車送到護理站進行給藥（圖1-2）
6
圖 1-2 藥師調劑流程與安全控管
自動配方機端 資訊室
定期自動申撥
補給藥品
整理
病患處方資料檔
藥師輸入密碼設定
檔案傳輸之病房別
藥師輸入密碼下載
病房檔案至終端機
藥師轉換檔案為
自動配方機格式
病患處方藥包由藥
師完成初步核對
病患處方資料傳輸儲
存至約定檔案中
藥師輸入密碼傳輸
藥帳至電腦中心
選擇欲調配之病房
列印人工調配藥品
標籤後並啟動包藥
定期列印自動
申撥報表
醫師開立處方或更改處方
完成包藥作業
並整理藥帳
藥師開機（自動配方
機）暖機與補藥
藥局
列印處方
電腦自動進行藥
品消耗庫存管理
配藥錯誤
或處方更改
調劑藥師
發現錯誤或
處方更改
交車時
間配發
護理站
調劑藥師再
次核對處方
藥物（包含非
自動配方之
處方藥物）
交自動配
方室藥師
重新配藥
是
否
調劑藥師依
PDP整理
病患處方
是
否
調劑藥師人工
更改處方藥品
鋁箔
包裝
除包
與庫
存管
理
藥師端
7
1 電腦自動配方
國內目前各醫院使用的電腦自動配方機廠牌包括日本
TOSHO日本YUYAMA（圖 1-3）韓國JVM等雖然各廠牌配方
機市佔率不同但在住院病人作業中所有的醫院均使用單一劑量（圖
1-4）包裝方便病人服用藥品與護理人員進行給藥而在門診作業
中大部分的醫院則採用一種藥一個包裝其原因是因為門診病人取
藥天數長取藥量也大一種藥一個包裝比較方便藥師檢查與核對
也節省包裝耗材若遇見非長期服用之藥品也容易衛教病人於不需
要使用時自行停藥如單純的止痛藥感冒藥軟便藥等
一般大型電腦自動配方機可容納四百個藥盒每種藥的藥盒皆
依照藥品形狀量身訂做透過底座的馬達帶動齒輪再帶動藥盒底部
的齒輪轉動來完成落藥的目的
藥品先落至機器中間的預投盤再經由大漏斗掉到小漏斗此時
包覆於小漏斗旁的藥包紙已經印上病人基本資料床號藥品名稱
與數量服藥時間等在一旁等候當藥品掉入藥包紙內時必須正
確地與其藥品相對應此時就可順利又正確地包出病人的單一劑量頓
服餐包藥師再核對病人用藥記錄單與病人之單一劑量頓服餐包核
對無誤後就可將藥品放入病人藥盒內（圖 1-5）
8
圖 1-3 電腦自動配方機
圖 1-4 藥師調劑住院病人單一劑量
圖 1-5 藥師核對住院病人處方與自動配方機藥品
大漏斗
病人基本資料與服用時間
服用藥名與劑量
9
2 藥品自動配方系統配藥流程與安全控管
藥品自動配方機可謂是調劑正確的第一道防線因此藥品自動
配方機配藥正確與否與病人的用藥安全息息相關原因是單一劑量
頓服餐包內容藥品可能五花八門數種裸錠混合在同一餐內不易
查覺錯誤因此藥品自動配方機的安全控管機制也相形重要自動配
方系統的安全控管機制可區分為除包（去除藥品包裝）補藥（將
裸錠補充至藥盒）核對（藥包內容與包裝名稱是否正確）
除包可分為機器除包與人工除包機器除包是針對對稱且具有
透明鋁箔包裝藥品可藉由除包機設定藥品與鋁箔大小經由除包機
上的紅外線感應來達到自動除包的作用（圖 1-6）其餘不對稱不
透明錫箔包裝的藥品則必須藉由人工除包除包前人員必須先戴口
罩與手套再以75酒精擦拭除包容器後始進行除包動作除包完
成後將藥品置於密蓋藥瓶備用
補藥因為欲補充至自動配方機藥盒之藥品均為裸錠（圖
1-7）因此必須由二名藥師進行二次確認並有完整記錄後才可將
藥品補充至機器藥盒內
核對自動配方機配出之單一劑量頓服餐包必須經由藥師先進
行初步核對即藥包內容與包裝名稱是否正確後再交由各病房藥師
進行二次核對以確保病人之單一劑量頓服餐包完全正確（圖1-8）
10
圖 1-6 藥品自動除包機
圖 1-7 電腦自動配方機藥盒
圖 1-8 藥師核對電腦自動配方機配出之藥品頓服餐包
藥品樣品
乾燥劑
11
三 單一劑量給藥系統 (Unit Dose Distribution System)
目前住院病人之給藥方式大部分醫院都採用單一劑量給藥方
式採用單一劑量投藥服務系統遞送的藥物在往返護理站與藥房的
運作使用了單一劑量藥車裝載（圖 1-9）每個單一劑量藥車擁有
數十個藥盒每一個藥盒裝載每一個病人的一天份藥量藥盒內放置
病人當天所要使用的藥物種類包含了口服用藥吸入性用藥栓劑
注射用針劑（主要為靜脈注射皮下注射肌肉注射等類型的藥物）
等
護理人員於每日固定時間內向藥局領取藥車比對病人藥物交付
記錄單確認所有領藥數目無誤後推進入護理站為防止給藥疏失
護理人員於給藥進行時必須進行所謂三讀五對 (Three-read
Five-right)的校對工作以確保病人用藥安全
圖 1-9 單一劑量藥車
12
1 單一劑量藥車與給藥流程
護理人員利用藥物治療記錄單(Medication Administration Record
MAR)電腦醫囑單(Order Sheet)先更新住院病人用藥處方再到單
一劑量藥車上拿取該病人藥品核對藥品與劑量後與護理病歷進行
比對（圖 1-10）過敏藥物檢查安全服用劑量計算若有疑問
則進行常備藥品集查閱或詢問藥師醫師透過網路進行藥物實體
外觀查詢等來確認藥品是否正確確定處方無誤後再核對病人身份
條碼手環上之病人姓名並進行給藥（圖 1-11）完成給藥程序後
再回到護理站執行完成給藥記錄
護理人員需確認每個病房中的病人藥物正確給藥時開始進行投
藥每投藥一個病人便在藥物治療記錄單單上簽名一次而靜脈注射
或點滴加藥則在靜脈灌注管理記錄單 (IV Solution Administration
Record IVAR)上進行簽名動作此外另需注意病人過敏藥物確定投
藥前「病人對」「藥物對」「劑量對」「時間對」「途徑對」
五對計算安全服用劑量看是否有更新處方漏開藥物或是開錯
投藥完成後必須在藥物治療記錄單單上面進行簽名的動作並根據
藥物種類或病人病情不同得另於例如胰島素注射單輸出輸入記錄
單疼痛控制記錄單等數種單據之間做出注射劑量計算與照護與記
錄
13
圖 1-10 護理人員核對藥品與病人用藥記錄單
圖 1-11 護理人員核對藥品與病人基本資料手環
14
2 藥物治療程序無誤的五項關鍵
完整的藥物治療程序包含1醫師開立處方2遞送處方至藥
局3藥師配藥4護理人員給藥5監視用藥後情況其中第1
至2項的工作目前醫院已使用了電腦化醫令系統(Computerized
Physician Order Entry CPOE)結合數種警示系統包括藥物交互
作用病人過敏記錄重覆用藥劑量異常等警示系統來提醒醫師
避免錯誤發生
第3項藥師配藥方面目前也有電腦自動配方機輔助藥師配藥
加上藥師調劑進行二次核對亦可有效減少錯誤發生唯獨在第4項
護理人員給藥部分雖然已經有某些大型醫院開始使用行動護理車
協助護理人員進行床邊護理工作（包括給藥）但限於人力問題始
終無法進行二次核對等有效的安全控管機制因此仍然令人耽心病人
的用藥安全所以為保障病人用藥安全發展適合護理人員給藥之安
全防護措施利用資訊科技來協助護理人員進行二次核對實是當務
之急
行動護理車（Nursing Mobile Station）之設計主要由一般推車
與觸控式電腦（Panel PC）結合搭配無線網路傳輸醫囑與病人資訊
在行動護理車最下層則搭載蓄電池護理人員可將行動護理車推至
病人床邊利用無線傳輸病人治療資訊為病人進行臨床護理工作
15
並在床邊即時完成護理記錄（圖 1-12）
圖 1-12 行動護理車
（圖片來源httpwwwinqgencomchthtml 鉅仁科技）
16
第二節 研究目的
病人的用藥安全近年來已經成為評估醫療品質的重要一環目
前在國內住院病患的給藥方式已逐漸全部採用單一劑量給藥模式
雖然提高了醫療品質但若執行不確實仍會引發給藥錯誤的機會美
國醫學研究機構(Institute of Medicine IOM)在1999 年出版的To Err is
Human中有一句話「錯誤往往是來自於不良的系統設計作業流程
及工作條件等誘使醫護人員製造出錯誤或疏於去發現它」也因此
IOM 接著2004年出版 ldquoPatient Safety2006年出版 ldquoPreventing
Medication Errors17（圖 1-13）可見病人安全與如何預防用藥疏
失將是未來醫療品質的重要指標
換言之過去繁瑣的人工稽核步驟即便是流程設計的再完善
也容易發生疏失而處方醫令系統已廣泛運用在醫院當中來降低醫
師與藥師之間的稽核失誤單一劑量給藥制度與電腦自動配方機則是
避免藥師調劑疏失但這些系統卻都無法有效提供護理人員正確核對
藥品與給藥
使得目前在各醫院的病房中護理人員的臨床給藥仍停留在紙本
操作也因此耗費大部分護理人員的時間與精力在藥物與處方的校對
上不僅缺乏效率也容易出錯因此針對護理人員設計更方便的稽
核工具與系統避免給藥錯誤發生是刻不容緩之事
17
因此本研究希望利用條碼技術及資訊科技建立符合現行採用單
一劑量投藥服務流程的資訊系統開發一個能夠輔助護理人員有效執
行三讀五對工作的資訊化核藥系統相關工作包括整合護理人員給
藥流程結合藥品資訊化系統如自動顯示服藥時間點病人資訊病
床與用藥名細與藥品影像及圖像式的方式展示出藥劑的外觀包裝大
小之藥品資訊連結條碼掃瞄與電腦核對功能 異常給藥情況註記
如開刀前禁服藥品病人拒服等減低護理人員因為對處方整理
不完全藥品外觀藥品劑量等不熟悉而發生給藥錯誤的問題
另外結合行動護理車於病床邊進行給藥或治療透過院內無線
網路聯結整個用藥資訊系統即時顯示該時段病人醫囑與所需的服用
藥物資訊包括藥物圖像劑量副作用協助護理人員核對藥物的
工作以避免住院病人的給藥錯誤疏失
圖 1-13 IOM 2006 年出版 Preventing Medication
18
第二章 文獻探討
第一節 名詞定義
病人安全的目的在使病人『免於因為醫療照護過程中的意外而導
致不必要的傷害』而提升病人安全的做法則著重於降低系統中不安
全的設計操作及行為雖然目前國內在此方面的研究並不多而在
病人安全相關的專有名詞用法與含意也常因為使用時機不同而缺
乏普遍性的共識或因名詞相似而誤認為意義相同因此有必要對病
人安全相關之專有名詞釋意加以區隔而財團法人醫院評鑑暨醫療
品質策進會的病人安全專區提供眾多病人安全相關詞彙釋意為
利於病人安全相關工作的研究與溝通因此本研究列出數種財團法人
醫院評鑑暨醫療品質策進會的病人安全專區提供常見的相關詞彙
操作型定義以供參考
19
一 一般名詞
1 病人安全（Patient Safety）
指在醫療過程中採取的必要措施來避免或預防病人不良的結果
或傷害包括預防錯誤（error）偏誤（bias）與意外（accident）
二 事件（Event）
1 意外事件（Accident）
指非因當事人之故意過失不當作為或不作為所致之不可預見
的事故或不幸
2 異常事件（Incident）
通常指因為人為錯誤或硬體設備不良造成作業系統中某些部分
的偶然性失誤
3 重大異常事件（Critical Incident）
凡人為錯誤或硬體設備不良未及時發現或更正導致不希望發
生的結果（例如住院時間的延長或死亡）稱之為重大異常事件
4 跡近錯失（Near Miss）
由於不經意或是即時的介入行動而使其原本可能導致意外傷
害或疾病的事件或情況並未真正發生
5 高警訊藥物（High-Alert Drugs）
指凡經由不當使用或不當管理而可能對病人造成嚴重傷害的藥
20
物
6 藥物不良反應（Adverse Drug ReactionADR）
凡病人因使用藥物而產生不希望發生或是過度強烈的反應因
而造成需要停藥更換藥物調整藥物劑量住院延長住院時間
支持性治療使診斷複雜化對預後產生負面影響導致暫時或永久
性的傷害失能或死亡稱之
7 藥物不良事件（Adverse Drug EventADE）
指病人因使用藥物或應給予藥物卻未給予而造成的傷害事件
8 潛在性藥物不良事件（Potential Adverse Drug Event）
與藥物相關的錯誤或異常事件雖已發生但是並未釀成病人傷害
的藥物異常事件
三 錯誤（Error）
1 藥物錯誤（Medication Error）
藥物錯誤係指在藥物治療過程中凡與專業醫療行為健康照護
產品程序與系統相關之因素發生可預防的藥物使用不當或病人傷
害的事件其可能發生在處方的開立醫囑的轉錄藥品的標示包
裝與命名藥品的調劑分送給藥病人教育監管與使用過程
21
第二節 藥物不良事件
「病人因使用藥物或應給予藥物卻未給予而造成的傷害事件」
在醫學界統稱藥物不良事件（Adverse Drug Event）其中包括藥
物不良反應（Adverse Drug Reaction）藥物錯誤（Medication Error）
副作用等其實早在 40 年前藥物不良事件就經常發生在住院病人
與門診病人中並不是什麼新聞但從 1990 年代開始才慢慢受到
重視
見表一國外研究指出在住院病人中平均約有 68的病人
發生藥物不良事件這些事件中約有 28是屬於可預防的72則
是屬於不可預防的藥物不良事件而可預防的藥物不良事件中護理
人員給藥階段則佔了 3418Leape 的研究則更進一步分析藥品使
用時各階段發生錯誤的原因（如在護理人員給藥階段因為護理
人員快速給予 Vancomycin而導致病人低血壓）作為作業系統改進之
參考 9Kaushal 則是針對小兒科發生的藥物疏失與藥物不良事件分
析 122006 年則有Miller GC對澳洲發生的藥物不良事件進行研究 20
顯示出各國對「藥物不良事件」愈來愈重視
22
表一 國外對於住院病人的藥物不良事件研究報告
年份 amp 研究者
受測醫院 對象 研究 期間
分類 研究結果
1995
Bates DW18
et al
Two tertiary hospitals （11 units）
adult 6 month
1 Severity of ADEs and Potential
ADEs 2 Errors resulting in preventable
ADEs
1 Fatal 1 Life-Threatening 12
Serious 30 Significant 57
2 Ordering (56) Administration (34) Transcription (6)
Dispensing errors (4)
1995
Leape LL9
et al
Two tertiary hospitals （11 units）
adult 6 months
1ADEs 2Potential
ADEs
Ordering 39 Transcription 12
Dispensing 11 Administration 38
2001
Kaushal R12
et al
Two urban hospitals
pediatric 6 weeks
1Medication errors
2ADEs 3Potential
ADEs
Medication errors 57
ADEs 024 Potential ADEs 11
2006
Miller GC 20
et al
subsample of
282 general
practitioners
in the
BEACH
(Bettering the
Evaluation
And Care of
Health) data
collection
program
Both 6 months non
lt1 3y（08） 1ndash4y（68） 5ndash14y（22） 15ndash24y（62） 25ndash44y（81） 45ndash64y（124） 65ndash74y（154） 75y and over（153
）
23
第三節 國內外醫療用藥疏失案例分析
一 國外醫療疏失案例分析
除了上述藥物不良事件報告外美國食品藥物管理局FDA 曾針
對2001 年五月單月通報的273 件藥物治療疏失個案進行研究統計分
析發現在所有的給藥疏失意外中人為因素佔總體藥物疏失的42
21在2002 年更有研究明確指出許多犯錯來自於因為縮寫判讀失誤
222004 年Mayo等學者曾針對全美 5000 位平均198 年工作經驗
95女性平均年齡446 歲的合格護士隨機抽樣訪問指出護理人
員發生藥物治療疏失的原因分別為過於疲累劑量計算錯誤藥品
名稱混淆無法辨識破損標籤的藥物錯誤判讀藥物治療記錄單注
射方法錯誤等23顯示人工稽核無法完全避免錯誤發生
二 國內醫療用藥疏失案例分析
國內醫院用藥在近幾年也曾爆發極為嚴重的疏失如屏東崇愛診
所給錯藥事件將降血糖藥當作抗組織胺藥發出造成一百廿三人拿
錯藥台北縣北城醫院誤將肌肉鬆弛劑當成B 肝疫苗打錯針事件24
2004年一份針對國內護理人員給藥錯誤之原因分析指出給藥時間不
符與該給的藥漏給分別在護理人員給藥錯誤原因中佔4378與
430125依據行政院衛生署92年委託醫院評鑑暨醫療品質策進會抽
樣調查台灣地區61 家醫院所做的研究報告發現在一年中醫療人員
24
處理醫療不良事件的經驗口服與針劑藥物給錯藥佔235大約只
有五成的人會選擇向醫院通報26因此國內病人所面臨用藥疏失的威
脅將遠高於報告所揭露的數字
美國醫療機構評鑑聯合會(Joint Commission on Accreditation of
Healthcare Organization JCAHO) 每年訂定工作目標諸如加強病
患辨識之準確性醫療服務者間之有效溝通提高高危險藥物之用藥
安全消除手術病患手術位置及術式錯誤的發生增進輸液幫浦之使
用安全改善臨床警示系統之效益以及降低經健康照護得到感染的
風險等不外乎就是要落實病人安全減少醫療疏失在世界各先進
國家皆已成立許多專責機構對於病人安全進行研究世界衛生組織
(World Health Organization WHO)也在2003 年將用藥安全列為重點
監控項目
國內則有醫院評鑑暨醫療品質策進會醫療改革基金會呼籲大家
對用藥安全管控的重視希望醫療界落實醫療作業加強防範醫療疏
失之發生建立以『以病人為中心』之照護使病人就醫時能更加安
心可見國內的醫療管理也因「病人安全」逐漸動了起來
25
第四節 條碼簡介
所謂條碼（Bar Code）是由粗細不同的長方形黑線條及空白
線平行組合而成加上檢查碼的字元群相互平行配置在條碼開頭的
字元之前及結束的字元之後都要留下空白（Quiet ZoneMargin）
以作為安全空間這樣的配置即構成一個條碼符號（Bar Code
Symbol）
而條碼識別系統是由印刷設備印出來的條碼符號光學式讀取
裝置用的條碼閱讀機收集資料數據的手提袋終端機智慧型電腦
網路等硬體設備加上軟體所構成的一種資訊識別系統
一 條碼的基本原理
條碼是將線條與空白按一定的編碼規則組合起來的符號用以代
表一定的字母數字等資料在進行辨識的時候是用條碼閱讀機掃
瞄得到一組反射光訊號此訊號經光電轉換後變為一組線條空白相
應的電子訊號經解碼後還原為相應的文數字再傳入電腦以便
我們對相關數據加以分析應用
26
二 條碼的種類
條碼可分為一維條碼 (1D Barcode)二維條碼 (2D Barcode) 及
三維條碼 (3D Barcode)目前一維條碼的應用仍為世界的主流雖然
二維條碼及三維條碼可儲存更多的資料但實際應用上並不普及加
上本研究使用 Code 39所以在此只介紹一維條碼
目前世界上約有 225種以上的一維條碼每種條碼都有自己的編
碼規格一般較常見的一維條碼有UPCEANCode 39等（圖 2-1）
以及專門用於書刊管理的 ISBN ISSN等由於不同條碼都有其獨特
的編碼規格因此種類依不同的發展單位而有所不同主要的種類有
EAN 碼（European Article Number）由國際商品條碼協會
（International Article Numbering Association IANA）負責EAN 碼
共有 13位數字由 0~9所組成數字中包含國碼廠商號碼產品
編號及檢查碼因此商品條碼可以說是「 商品身分證統一號」相當
於物品在國際市場中一種通行無阻的「共通語言 」我國於 1996 年
取得 EAN 會員國資格以「471」為國家代碼由中華民國商品條
碼策進會（Article Numbering Center of ROC CAN）負責推廣工作
UPC 碼（Universal Product Code）即國際產品碼是 1973 年美
國所制訂的與 EAN 碼同樣為目前全世界利用最廣且統一規格的
條碼系統UPC 碼僅有 12 位數字且彼此的資料內容排列順序不
27
同每個字由四個直線條所組成其中兩個是暗線條兩個明線條
39 碼（CODE 39）為 1975 年美國 INTERMAKE 公司所發表
的與 EANUPC碼相比39碼則廣泛應用在製造業它可代表 26
個英文字母數字及特殊符號並且可增加到美國資訊交換標準碼
（ASC）所定的 128 個字39 碼是由九個直條所組成其中五個是
暗線條四個明線條三個寬條六個窄條39 碼雙向可讀並且
也是包含的文字數字最多的條碼系統
其他條碼系統包括 JAN 碼（Japanese Article Number）
CODE-BARCODE-128等另外書籍雜誌的條碼則由中央圖書館統
一管理其書籍編碼有ISBN碼ISSN碼等
圖 2-1 常見的條碼
EAN-14 CODE-39
CODEBAR UPC-A
28
三 39碼簡介
主要是以字母數字和 7種符號總共 43個字元來實施代碼的標
準化顯示每一組代碼共有 9個條（Bar）其條碼有中 5個黑條以及
4個白條其中均有三個寬條因為其總組合共有九個條且每一組
合中亦函 3組寬條所以稱之為 Code-39條碼
因 Code-39擁有文字種類多檢核計算方便掃描讀失誤率低等
優點被 ANSI (American National Standard Institute美國國家標準化
組織 )制定為標準條碼且 Code-39 已經為美國汽車產業集團 AIAG
（Automotive Industry Group）世界健康產業會議 HIBC（Health
Industry Business Communication Council）及日本電子機械工業會
EIAJ 等官方民間各產業做其規格的推行在世界各地大中小企業
亦將此條碼模組加入企業管理級倉儲管理等運用中
Code-39的內容含括數字英文字母以及 7種符號其代碼類
型為非連續型代碼字元長度可變長與 EANUPC 等不同使用
性較廣具自我檢查功能增加準確性Code-39 碼所含之檢驗碼可
有可無活用性高
Code-39是一種可供使用者雙向掃瞄的分散式條碼故應用較一
般一維條碼廣泛目前較主要利用於工業產品商業資料及醫院用的
保健資料它的最大優點是碼數沒有強制的限定可用大寫英文字母
29
碼且檢查碼可忽略不計
39碼具有以下特性條碼的長度沒有限制可隨著需求作彈性調
整起始碼和終止碼必須固定為ldquo rdquo字元允許條碼掃瞄器進行雙向
的掃瞄處理具有自我檢查能力故檢查碼可有可無不一定要設定
條碼佔用的空間較大可表示的資料包含有0~9的數字A~Z的英
文字母以及ldquo＋rdquoldquo－rdquoldquordquoldquordquoldquordquoldquo＄rdquoldquordquo等特殊符
號再加上空白字元ldquo rdquo共計 44組編碼並可組合出 128個 ASCII
Code的字元符號
39碼的字元編碼方式
39碼的每一個字元編碼方式都是藉由九條不同排列的線條編
碼而得可區分成如之四種類型見表二
表二39碼類型
30
四 條碼掃瞄器(Bar Code Reader)之原理
條碼掃瞄器（圖 2-2）是利用條碼符號中的底色 ( 白色 ) 的高
反射率與條色 ( 黑色 ) 的低反射率的對比來辨識它所代表的號碼
一般常見的條碼均是以白色為底色黑色為條色適合作為底色的顏
色尚有白色紅色橙色與黃色而適合作為條色顏色則包括有黑色
深棕色藍色與綠色
條碼閱讀動作原理乃是利用光源照射的掃瞄光線在條碼面上較
亮的部份（空白） 會較多暗黑的部份(線條)光線較少以致會引起
擴散反射透過光學透鏡（濾光鏡）系統利用光電變換原理檢測出
此反射光的明暗時間與長度然後在把它變換成類比的輸出信號
接著再以放大電路將之整形傳送至類比數位轉換器轉換成數位
信號後再輸入到解碼器然後再根據解碼算式進行解碼最後再經
由界面電路將條碼資料傳送至主電腦（圖 2-3）條碼的閱讀乃是
透過掃描器以數位信號把如 1001001010001111之數字 (黑 = 1
白 = 0) 傳送出去而此時解碼器會判定粗條 (寬度 = 1) 或 (狹窄 =
0) 以其特殊的計算式算出碼形
31
圖 2-2條碼掃瞄器(Bar Code Reader)
圖 2-3條碼掃瞄器(Bar Code Reader)原理
五 RFID與條碼之差異性比較
目前有眾多研究均將重心放在RFID上因為RFID有許多條碼沒
有的特點如以無線電波傳遞可重覆讀寫等但本研究考慮單一
劑量費用成本已無法再負擔每日數千包的RFID費用故採用價格
低廉又可達到兼顧增進病人安全的條碼技術因此本研究比較了
RFID 與條碼間的功能差別（表三）
32
見表三雖然RFID擁有資料可更新不須人力操作等優點但
周邊配套服務與標籤相對於條碼來說成本仍然偏高使得大部分的
醫院都無力負擔雖然市場普遍看好RFID但仍需要各個領域的多
數廠商加入才可讓RFID如同條碼系統一樣普及
表三 RFID和條碼的優缺點比較
RFID 條碼 優 點
1 資料可更新可選擇讀寫方式 2 訊號以無線電波傳遞 3 可同時辨識多個標籤 4 儲存資料量大 5 可置於內箱避免受污損 6 可重覆使用 7 讀取資料不須人力操作 8 可讀取高速移動數十米範圍的標籤資料
9 可設定密碼
1 成本低 2 適用於金屬或導電的環境 3 不受到電磁波干擾
缺 點
1 成本較高 2 無法透過液體讀取資料 3 不適用於金屬或導電的材質 4 易受到電磁波干擾
1 必須藉由人力對準條碼進行讀取 2 一次僅能讀取一個條碼 3 條碼易受到污損 4 不可重覆使用
此外RFID引人爭議的是因消磁不完全而引發「個人隱私權」
的問題尤其醫療資訊內容皆是個人隱私若每一樣醫療物品都內建
RFID不肖份子便可能輕易地在一定的範圍內窺視與收集到每個人
的醫療內容此點也是必須注意的重點因此我們可說 RFID未來
的市場有多大安全與隱私權維護的憂慮就有多大
目前條碼仍是最經濟實用的一種自動識別技術條碼技術具有
33
以下幾個方面的優點
A輸入速度快與鍵盤輸入相比條碼輸入的速度是鍵盤輸入
的 5倍並且能實現即時資料登錄
B可靠性高鍵盤輸入資料出錯率爲三百分之一利用光學字
元識別技術出錯率爲萬分之一而採用條碼技術誤碼率低於
百萬分之一
C採集信息量大利用傳統的一維條碼一次可採集幾十位元字
元的資訊二維條碼更可以攜帶數千個字元的資訊並有一
定的自動糾錯能力
D靈活實用條碼既可以作爲一種識別手段單獨使用也可以
和有關識別設備組成一個系統實現自動化識別還可以和其
他控制設備聯接起來實現自動化管理 另外條碼標簽易於
製作對設備和材料沒有特殊要求識別設備操作容易不
需要特殊培訓且設備也相對便宜
34
第三章 研究方法
第一節系統設計與建置
一 系統設計與設計理念
臨床的護理人員任何狀況給藥時必須短時間內執行所謂ldquo三讀
五對的安全把關並且完整做出給藥記錄然而近年來層出不窮的
給藥失誤事件仍常發生顯示出單是以人工來完成上述的稽核無法
完全避免錯誤的發生如何維持原有快速遞送的效能同時兼顧住院
病人的用藥安全是本系統設計的核心關鍵
本研究將條碼技術導入在單一劑量給藥制度中在系統設計上有
三個最大的挑戰
1 如何在單一劑量餐包上列印「專屬條碼」來代表餐包中多變的
藥物組合
2 如何使用軟體來確認藥品正確與否與如何呈現並提醒護理人員
給病人正確之藥品
3 使用條碼來核對用藥時有那種輕巧便利的電子設備可以給護理
人員使用
在規劃住院病人的單一劑量給藥核對系統架構設計上分成兩方
面硬體建置與韌體（Firmware）設計
硬體建置包括無線網路（Wireless）架設更換藥品自動配方
35
系統內的控制晶片以利條碼列印購置平板電腦條碼掃描器行動
護理車藥劑部伺服器（server）主機條碼標簽印表機等
軟體系統設計包括藥事作業系統護理作業系統報表作業系
統管理系統等（圖 3-1）
圖 3-1 單一劑量給藥核對系統架構圖
單一劑量
給藥核對系統
硬 體 軟 體
無線網路控制晶片
平板電腦條碼掃描器
行動護理車伺服器
條碼標籤印表機
藥事作業系統
護理作業系統
報表作業系統
管理系統
36
二 系統開發與作業平台
本研究使用微軟 Sql資料庫（MS Sql Server）網路伺服器（Web
Server）Windows 2000 ServerIIS 60Aspnet Ms Services進行
操作系統開發
SQL Server 資料平台整合端對端資料用以提升各個使用者
的工作能力利用 SQL Server 的功能集與現有系統的互通提供資
料系統在平台上建立部署管理和使用
SQL Server 資料平台包括下列工具（圖 3-2）
1關聯式資料庫因為要解決條碼固定碼數與藥包內容藥品數
量不定的問題因此利用關聯式資料庫進行本研究的條碼資
訊儲存與搜尋利用條碼最後三碼帶出關聯式資料庫內藥
包之藥品名細並使用無結構 (XML) 資料傳輸設定（圖
3-3）
2複寫服務利用行動式資料處理應用程式的資料複寫異質
系統的整合來備份條碼資訊
3管理工具使用進階資料庫管理並記錄龐大病人與藥品資訊
資料
37
4開發工具使用 SQL Server提供的資料庫引擎資料擷取
轉換和載入資料採擷OLAP 和報表的功能進行整合式開
發
伺服器（Server）為長時間提供網路服務的電腦使用Web Server 網
站伺服器以提供作業系統網頁存取服務讓系統操作人員可以透過
httphttps 等協定來取得即時資訊（圖 3-4）
圖 3-2 SQL Server 資料平台工具
（資料來源httpwwwmicrosoftcomtaiwansqldefaultmspx）
38
圖 3-3 關聯式資料庫管理系統架構圖
（資料來源2005曾守正周韻寰著資料庫系統應用實務）
當機後 重新啟動
使用者下查詢
查詢處理模組 （Query Processor）
最佳化處理模組
（Optimizer）
異動管理模組 （Transaction Manager）
存取方式處理模組
（Access Method）
檔案處理系統 （File System）
運算資料 運算資料
異動記錄 （Transaction Log）
系統目錄 （System Catalog）
回復處理模組 （Recovery Manager）
39
圖 3-4 三層式 ASP應用程式的執行過程
（資料來源2005曾守正周韻寰著資料庫系統應用實務）
Database
使用者端瀏覽器 Web 伺服器
資料庫伺服器
ASP 檔案
ActiveX Server Engine
ActiveX Scripting
ActiveX Component
ADO（ActiveX Data Object）
40
三 系統硬體建置
1 為配合本研究系統設計選定中部某醫學中心配置有行動
護理車之病房（64床血液腫瘤科與眼科）及負責該病房調
劑作業之藥劑部進行 Extreme S-300無線網路架設
2 於藥品自動配方系統內更換新的控制晶片（Eprom
M27C512）以利 Code 39碼列印
3 購置藥師調劑用平板電腦
4 購置條碼掃描器
5 伺服器乙部
6 條碼標簽印表機（圖 3-5）
圖 3-5 系統硬體建置
Extreme S-300無線網路 平板電腦
條碼標簽印表機
條碼掃描器
條碼字型機板
伺服器
41
四 韌體（Firmware）設計
A藥事作業系統
1 登入藥事作業開啟病房與系統使用功能
2 病人用藥紀錄單電腦依序出現病人用藥名細如姓名
索引號科別年齡分類藥品（電腦自動區分藥品為
高價點收藥品自動配方藥品針劑隔日給藥馬上給
藥需要時給藥點滴）以提高藥師調劑速度與核對
正確性避免劑型混淆（非配在單一劑量藥車上之藥品
如馬上給藥需要時給藥點滴等設計成隱藏式分類
按鍵螢幕只出現藥師需調劑之藥品與數量）
3 藥品影像與藥品資訊資料庫之連結
4 調劑異常註記功能藥師進行藥品調劑或核對時若發現
異常情形（如調劑錯誤破損hellip）可即時線上選點登
錄
B護理作業系統結合護理站現有的行動護理車
1 登入護理人員給藥系統功能病房與責任病床設定
2 服藥時間點顯示功能電腦自動計算責任區內之病床共
有那些服藥時間點服藥時間點內僅顯示有該服藥時間
之病床與用藥名細（因為本研究將條碼導入單一劑量
42
為使給藥與條碼資料庫能百分之百核對護理人員給藥畫
面也設計成單一劑量給藥畫面）
3 藥品影像及藥品資訊之連結
4 條碼掃瞄與核對功能護理人員給藥時掃瞄藥品外包裝
之條碼電腦自動進行處方內容（包括病人基本資料
藥名用量等）比對若比對正確則藥品名稱變色若
比對不正確則於螢幕上出現錯誤警語（未採用語音警
告系統的原因是因為怕護理人員在床邊進行給藥時語
音警告會對病人造成不安）
5 異常給藥註記若沒有正常給藥時可記錄原因如開
刀禁服藥品病人拒服等
C報表作業系統藥事人員調劑報表護理人員給藥報表
異常記錄報表等
D系統管理與警示作業使用者密碼建檔管理毒劇藥品
相似藥名外觀相似藥品冷藏藥品之建檔管
理報表統計管理等（圖 3-6）
完成之系統規劃後使得給藥流程改變除了將原本紙本給藥記
錄單電子化外條碼之掃瞄與給藥記錄甚至連結至電子藥典等功
能使得系統功能更完善（圖 3-7）
43
0-1
圖 3-6 單一劑量給藥作業系統方塊圖
藥事作業系統
護理作業系統
報表作業系統
系統管理與 警示作業
病人用藥紀錄單
紙本數位化
藥品影像與藥品
資訊資料庫
病人給藥紀錄單
紙本數位化
調劑異常註記
異常給藥註記
藥師調劑報表
護理人員給藥報表
異常記錄報表
密碼建檔管理
毒劇藥品警示
相似藥名警示
相似外觀藥品警示
冷藏藥品警示
條
碼
辨
識 技
術
人員識別
藥品用法區隔
藥品給藥量顯示
不規則給藥提示
給藥時間點計算
自動比對給藥內容
異常給藥警示
給藥記錄轉換 Excel
調劑記錄轉換 Excel
異常記錄轉換 Excel
系統管理與 警示作業建檔管
44
表示系統設計重點
圖 3-7 規劃後之單一劑量給藥作業系統流程
已註冊的無線網卡位址
與使用者 ID
護理人員
即時更新處方
查詢
查詢
藥劑部主機
藥品自動配方系統
單一劑量條碼餐包 針劑手工調劑
條碼標籤 藥師調劑 二次核對藥品
條碼資料回存
乙太網路
乙太網路
乙太網路
無線網路 無線網路
電腦中心主機
藥品影像與
資訊資料庫
電腦自動
比對處方
使用記錄 使用記錄
醫師處方 乙太
網路
電腦記錄
報表作業
分析與統計
給藥記錄 異常 記錄
服務量記錄
給藥 藥品條碼掃瞄即時更新處方
無線網路
比對條碼資料庫資料
螢幕藥品
名稱變色
正確
螢幕出現
錯誤警語
不正確
人工比對
藥品影像
進行給藥人工比對
藥品影像
行動護理車
45
第二節 系統評估
一 問卷調查
護理人員住院病人的給藥方式現在是依醫師新增刪除及更改
之配藥記錄單進行病人病歷之處方更新再以人工核對藥物與病歷
中之處方後進行給藥為評估本系統導入後之可行性因此針對受測
病房之護理人員以結構性問卷（附件一）進行系統使用前後之滿意
度調查問卷之內容主要詢問護理人員對於系統使用前後之「處方更
新方式」與「給藥方式」的滿意度
問卷調查使用 Likert五點計分方式來衡量1分表示「非常不同
意」5分表示「非常同意」並使用開放性問卷以收集護理人員對
於作業流程與系統操作之意見做為研究改進的參考
46
二 研究對象
為配合本研究之「無線網路傳輸即時處方資訊」與「條碼核對給
藥」設計因此選定中部某醫學中心配置有「行動護理車」之護理站
（64床血液腫瘤科與眼科）進行護理給藥系統測試測試期間自
2005 年 8 月至 2006 年 3月共 13 個工作天受測之護理人員皆為
醫院編制內員工無半職護理人員或實習護士
三 分析方法
研究收集之資料以Microsoft Excel 2003SPSS 120中文版進
行統計分析
47
第四章 結果
本章將介紹在韌體設計與硬體建置完畢後系統安裝於使用者端
之調劑給藥資訊系統功能包括藥事作業系統護理作業系統管
理系統與報表作業系統其餘附屬子系統如結合影像藥典提供
給藥時間等提供資訊化的三讀五對
48
第一節系統操作
一 藥事作業系統操作
藥事作業系統為藥師調劑住院病人單一劑量頓服餐包時利用無
線網路傳輸住院病人即時電子處方到平板電腦即時核對電腦自動配
方機配出之條碼單一劑量餐包與針劑條碼標箋（圖 4-1）同時利用
電腦將處方予以分類簡化處方的複雜性隱藏藥師不需配出之處方
內容讓藥師能快速又正確配出病人所需藥品
完成之藥事作業系統有數個操作步驟包括密碼登入藥師調
劑病房設定配藥作業作業完成等步驟（圖 4-2）操作畫面可聯
結至藥品圖檔與電子藥典可於調劑或進行二次核對時若發現異常
處方或調劑不正確時可於電腦上記錄（圖 4-3）
圖 4-1藥事作業系統操作示意圖
49
圖 4-2藥事作業系統操作畫面
使用者 密碼登入
使用者 選擇負責
病房
選取負責
病房會出現
病房所有病
人清單
50
圖 4-2藥事作業系統操作畫面（續）
可隨時選
取不同的
負責病房
出現不同
病房的病
人清單
選點「配藥
作業」功能則
出現病人即
時用藥明細
51
圖 4-3藥師配藥作業系統功能示意圖
藥師調劑記錄
即時記錄核對藥物時發現之錯誤型式藥師應配出藥品數量
選點藥名可聯結至藥品資料庫（圖檔與文字檔）
將處方藥品予以分類便於藥師調劑螢幕只顯示藥師應配出之藥
品其餘藥品採隱藏式按鍵
52
二 護理作業系統操作
護理作業系統乃將住院病人用藥記錄單電子化透過無線網路傳
輸至行動護理車讓護理人員依據線上處方以條碼自動核對單一劑
量藥車上之藥品（圖 4-4）
完成之護理作業系統有數個操作步驟包括密碼登入護理人
員責任病房設定給藥作業作業完成等步驟（圖 4-5）操作畫面
可聯結至藥品圖檔與電子藥典方便護理人員對藥品有疑問時進行
查詢（圖 4-6）並可於進行床邊給藥時利用條碼技術自動進行處
方藥品辨識若條碼掃瞄到不正確藥品則電腦會記錄異常給藥情
形供管理者分析（圖 4-7）
護理人員進行床邊給藥時若遇見特殊情形（如病人不在病房
內醫療處置前不能服藥病人拒絕等）可直接在電腦記錄未給藥
之原因完成給藥程序
圖 4-4 護理作業系統操作示意圖
53
圖 4-5 護理作業系統操作畫面
使用者 密碼登入
使用者 可設定照
顧病人之
床號
進入「給藥
作業」系統自
動判別責任
區內病人的
給藥時間點
54
圖 4-5 護理作業系統操作畫面（續）
選點欲給藥
時間點電
腦會出現該
時間點應給
藥病人
選點欲給藥
病人會出
現該病人該
時間點應使
用之藥物
55
圖 4-6 護理給藥作業系統功能示意圖
條碼掃入欄位護理人員給藥記錄
即時記錄未正常給藥原因
如NPO病人拒服等
選點藥名可聯結至藥品資料庫（圖檔與文字檔）
為配合單一劑量給藥給藥時只
顯示單一給藥時間之藥品明細
56
圖 4-7 條碼自動判別藥品與處方內容是否相符功能示意圖
螢幕上之處方名稱
自動變色表示正確
螢幕上出現錯誤的警語
掃瞄藥品包裝條碼後
電腦自動核對處方內容
與藥包條碼是否相符
正確藥品
不正確藥品
（錯誤的病人
錯誤的用藥時間）
電腦自動判定錯誤型態
並記錄供分析
57
三 管理系統操作
系統管理與警示功能包括使用者密碼建檔管理毒劇藥品相
似藥名外觀相似藥品冷藏藥品之建檔管理報表統計管理等（圖
4-8）
因為病人的病歷與藥歷都必須保密不能隨便讓人查閱因此要
進入本系統的藥師與護理人員必須經過管理系統的使用者密碼建檔
管理後才允許登入
另外系統附屬的警示功能也一一建檔毒劇藥品如強心劑
Digoxin支氣管括張劑降血糖藥等藥名相似如Griseofulvin amp
GlucophageAvendia amp Ativan等外觀相似如Eltroxin amp Lanoxin
Stilnox amp Semi-nax等各醫院可按使用品項分別鍵入系統群組提
醒使用者注意達到正確給藥的目的
58
圖 4-8 管理系統操作畫面
管理者可
進行藥師
與護理人
員密碼建
檔作業
管理者 可依藥品
特性進行
藥品群組
分類
管理者可
依外觀相
似藥名相
似將藥品
建檔
59
圖 4-8 管理系統操作畫面（續）
建檔完成之
冰箱藥品可
提醒藥師與
護理人員藥
品需冷藏
藥品用法
等基本功
能建檔方
便管理者
更改
管理者將
用法與給
藥時間建
檔完成
60
四 報表作業系統操作與記錄分析
使用者操作本系統時本系統會記錄使用者操作之結果包括藥
師使用記錄與護理人員使用記錄可將電腦系統記錄之資料轉換為
Excel檔案供管理者查看與進行分析（圖 4-9）
圖 4-9 報表作業系統操作畫面
管理者可 隨時查詢 區間使用者
之配藥與 給藥記錄
系統可直 接將資料 轉換成 Excel 供管理 者分析
61
圖 4-9 報表作業系統操作畫面（續）
系統記 錄藥師配
藥記錄
藥師配藥
記錄轉成
Excel供管理者分析
系統測試
護理人員給
藥錯誤時系
統會自動判
別並記錄錯
誤型態
62
系統於 2005 年 7月9月2006 年 2月針對配置行動護理車與
架設無線網路之特定護理站舉辦三次「條碼核藥系統操作說明會」
以因應條碼導入迫使給藥流程改變對護理人員造成操作不便並藉
此凝聚對「病人安全」重要性之共識並於 2005 年 8月進行使用
測試
於 2005 年 8~10月測試護理人員給藥共 10天電腦報表作業系
統記錄共 96人（744筆給藥記錄）見表四血液腫瘤病人 73人（652
筆給藥記錄）平均實際給藥時間比預定給藥時間慢了 10分鐘眼科
病人 24 人（92 筆給藥記錄）平均實際給藥時間比預定給藥時間快
了 3 分鐘而只有血液腫瘤科 23的給藥筆數符合預定給藥時間
顯示多數護理人員無法在預定時間完成給藥
於 2005 年 8~10 月進行藥師調劑測試共 10 次系統記錄共 133
人（306筆配藥紀錄）包括血液腫瘤病人 86人（221筆）平均每
張處方有 59種藥物眼科病人 47人（85筆）平均每張處方有 33
種藥物（表五）
63
表四 護理人員給藥系統測試結果
科別 血液腫瘤科 眼科 總計 病人數（） 73 （753） 24（247） 97 （100）給藥次數（） 652（876） 92（124） 744（100）
實際給藥時間比預定給藥時間快
的給藥筆數（） 252（387） 66（717） 318（427）
實際給藥時間與預定給藥時間相
同的給藥筆數（） 15 （23） 0 15 （2）
實際給藥時間比預定給藥時間慢
的給藥筆數（） 385（590） 26（283） 411（553）
實際給藥時間與預定給藥時間 相差 30分鐘以內的給藥筆數（）
510（782） 60（652） 570（766）
平均實際給藥時間與預定給藥時
間相差時間（分）plusmn 標準差 100plusmn263 -30plusmn253 84plusmn265
表五 藥師調劑系統測試結果
科別 血液腫瘤科 眼科 病人數 86 47 調劑處方數 221 85
性別人數（） 調劑處方數（）
女33（384）83（376）
男53（616）138（624）
女17（362）27（318）
男30（638）58（682）
年齡人數
25歲以下335
26~35歲9105
36~45歲11128
46~55歲17198
56~65歲20233
65歲以上26302
25歲以下7149
26~35歲243
36~45歲9191
46~55歲9191
56~65歲8170
65歲以上12255
平均每張處方 藥品筆數 plusmn 標準差
59plusmn27 33plusmn20
平均藥師每天 調劑藥品筆數
1295 313
64
第二節 護理人員滿意度調查
滿意度問卷調查於使用前發放 46份使用後發放 63份調查完
後全數回收使用前與使用後之「處方更新方式」與「給藥方式」滿
意度以 Kolmogorov-Smirnov 檢定結果呈非常態（plt0001）再檢定
使用前與使用後之「處方更新方式」與「給藥方式」滿意度結果使
用前與使用後之滿意度並無顯著性相關因此採用 Mann-Whitney二
個獨立樣本來檢定滿意度前後的差異
見表六護理人員在「處方更新方式」滿意度由使用前 25plusmn07
上升至 36plusmn07（plt005）在「給藥方式」滿意度由使用前 25plusmn05
上升至 36plusmn06（plt005）
表六 護理人員基本資料與滿意度調查
滿意度調查時間 使用前 使用後 6個月內 護理人員人數 46 44
系統操作次數（問卷回收份數） 46 63 平均年資（年）plusmn標準差 84plusmn45 560plusmn50 平均年齡（歲）plusmn標準差 314plusmn40 314plusmn73 學歷
專科 大學 研究所
26人 20人 0人
22人 20人 2人
平均每人照顧床數（床）plusmn標準差 5plusmn14 116plusmn49 「處方更新方式」
滿意度 25plusmn07 36plusmn07
「給藥方式」 滿意度
25plusmn05 36plusmn06
註使用前 vs使用後plt005
65
第五章 結論與研究方向
第一節 結論
條碼系統的開發乍看之下並不複雜實際上附加於系統的功
能如毒劇藥品警示藥品使用說明連結相似藥品警示等將使
得條碼核藥系統的功能更完整且更具價值而使用者之操作記錄報
表則不僅提供管理者分析與管理對於日後醫療責任的釐清與歸
屬將更清晰與方便
如本研究之「護理人員給藥記錄」（表四）結果顯示平均實際
給藥時間比理論給藥時間慢了約 8分鐘而 766護理人員的給藥時
間與預定給藥時間相差 30分鐘之內234差距在 30分鐘以上原
因是有些護理人員因為不熟悉新流程導致給藥時忘記掃瞄條碼事
後才進行補掃條碼或是因為照顧床數太多導致備藥給藥時間太長
所致而護理人員在血液腫瘤科病人的給藥中平均給藥時間比預定
給藥時間慢了約 10 分鐘眼科病人給藥的平均給藥時間則比預定給
藥時間快約 3分鐘則是與處方藥品筆數或病人病情變化嚴重度有關
所致根據 2006 年的一份觀察報告指出護理人員在進行給藥時
確實會有一些未能預期的事（如病人不在病房內病人還要做其他
治療病人處方藥品筆數多等）導致護理人員無法即時給藥或給藥
時間變長 27即便如此仍可看出護理人員給藥時間的落點仍有改
66
善的空間也因此在國外給藥系統設計上就有針對「給藥時間」加
以設計若病人給藥時間已到系統設定之提示時間而護理人員尚未
給藥時電腦會列印提醒單據若再超過 10 分鐘則電腦會停止給
藥功能並記錄護理人員未給藥以督促護理人員給藥但是護理人員
工作忙碌突發狀況多是否調整「即時給藥」的定義至 plusmn30分鐘
以增加使用者的可近性則應視各病房特性而定
由護理人員之滿意度調查結果（表六）得知使用前到使用後護
理人員「每人照顧床數」由 5 床人增加到 116 床人顯示出
在全民健保給付的壓力下護理人員工作量確實增加不少而在工作
量增加同時護理人員在「處方更新方式」滿意度由使用前 25上升
至 36在「給藥方式」滿意度由使用前 25上升至 36顯示護理人
員普遍認同條碼給藥系統希望藉由科技技術來協助她們龐大的工作
量另外少數不滿意的護理人員主要原因是行動護理車電池續航
力不足無線網路品質不穩定等問題本研究收集護理人員與藥師回
報關於操作系統的問題做為日後改進的方向（表七）
67
表七 條碼給藥系統的問題與對策
問 題 對 策
無線網路品質不穩定 更新無線網路發射器 增設發射點以減少死角
平板電腦螢幕字體太小 考慮使用大螢幕（目前使用 101吋） 但需經費
行動護理車 電池續航力不足
檢查並汰換老舊與接觸不良的電池
藥袋條碼常刷不出 加強色帶與藥袋列印品質 色帶規定只使用一次
考慮採用大型固定式掃瞄器 不相信無線網路傳輸內容 配合院方Web化後即可解決
目前Web已在測試階段 行動護理車備藥不便 在行動護理車加裝放置
單一劑量藥盒抽屜（尚待解決）
68
第二節 未來研究方向
雖然本系統於測試期間內尚未記錄到足夠異常給藥記錄供分
析但系統測試時透過條碼能正確辨識藥品並記錄護理人員給藥
是否正確如果發生條碼掃瞄錯誤時是何種型態的錯誤系統會自
動判定是拿錯別床藥品或是拿到正確病人還是錯誤的給藥時間
點等不同錯誤型態且系統即時在螢幕上顯示相關警語提醒護理人
員及其他功能本系統警示未設計發出聲響原因是怕護理人員在床
邊進行給藥時萬一拿錯藥包造成系統警示而發出聲響時可能造
成病人恐慌因此本系統設計成出現警語電腦處方底色不變色來
警示（掃瞄正確時處方底色變成藍色）測試結果顯示本系統在臨
床給藥時確實可達到提醒警示與二次核對給藥之功能就目前護
理人員給藥時無法進行二次核對的情況而言確實有推廣此系統的必
要
鑑於美國在「病人安全」上使用科技導入醫療國內各大醫院
（如台北榮民總醫院三軍總醫院秀傳醫院臺北醫大附醫等）
紛紛投入研發各種科技在醫療之導入甚至已傳出有計劃在醫院中導
入企業資源規劃（Enterprise Resource Planning ERP）重點鎖定在
RFID可想而知在不久的將來國內勢必有更多醫院會跟進將新
科技運用在醫療方面 28~33
69
其實條碼給藥系統只是資訊系統導入醫療的一小部份其原意是
希望流程簡化操作便利協助醫護人員作業但是由於系統設計重
點離不開「病人安全」與「降低人為疏失」等難免在系統中出現許
多為此設計的程序使得實際操作起來時間不見得縮減這種情形
與國外報告相同但考量病人照護與護理記錄的完整性未來設計可
考慮在住院病人完成整個住院療程時將護理人員每日給藥記錄完整
列印並置放於病歷上作為永久記錄以增加病歷之完整性
醫院之間的醫療照護品質競爭已經白熱化而品質內容更離不開
「病人安全」也因此日後將資訊技術導入醫療照護勢必如雨後春
筍因此系統設計如何平衡病人安全與醫護人員需求將是各醫院未
來值得探討的議題
第三節 研究限制
國內藥品目前尚未完成全面條碼化使得本研究尚必須自行列印
針劑條碼標籤以手工黏貼至針劑包裝外此一流程仍舊存在調劑
疏失之風險因此若衛生署之「藥品全面條碼化」計劃完成後改由
掃瞄針劑外包裝條碼應可改善此風險但此條碼又僅可進行藥品核
對無法進行病人時間用法等之核對是本研究之限制
70
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11 Leape LL Brennan TA Laird N Lawthers AG Localio AR Barnes
BA Hebert L Newhouse JP Weiler PC Hiatt H The nature of
adverse events and negligence in hospitalized patients Results of the
Harvard Medical Practice Study II N Engl J Med 1991 324 377-84
12 Kaushal R Bates DW Landrigan C McKenna KJ Clapp MD
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21 Thomas MR Holquist C Philip J Med error reports to FDA show a
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30 Reichley RM Seaton TL Resetar E Micek ST Scott KL Fraser VJ
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Shiono PH Suresh GK Goldmann DA Real time patient safety audits
improving safety every day Qual Saf Health Care 2005 14(4) 284-9
74
附件一 護理人員滿意度調查表（系統測試版）
親愛的護理同仁您好
感謝您們平日對藥劑部的支持與協助護理人員一直是病人照護體系中重要的成員為了增
進病人用藥安全務必請您協助完成此份調查問卷作為我們改善病人給藥相關作業之依據謝
謝您的合作
護理人員對住院病人給藥作業之滿意度調查表 護理人員核藥系統（測試版）測試調查
填表日期 年 月 日
請問您目前上班之班別日班 小夜班 大夜班 彈性班
請您依據您平常於此班別執行護理業務情形回答以下問題
1 請問您此班別需照顧的病人床數為 床
處方更新作業
2 請問您對此護理人員核藥系統病人給藥處方更新作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
3 請問您覺得此護理人員核藥系統之病人給藥處方更新方式與原列印給藥單作業方
式比較
較節省時間人力 處方更新即時又正確 其他
4 請問您覺得此護理人員核藥系統之病人給藥處方更新方式尚待改善之處
無線網路系統不夠穩定 其他
備藥作業
5 請問您對此護理人員核藥系統核對處方藥品備藥作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
6 請問您覺得此護理人員核藥系統之核對處方藥品備藥作業方式與原作業方式比
較
較節省時間人力 處方藥品資訊查詢方便 其他
7 請問您覺得此護理人員核藥系統之核對處方藥品備藥作業方式尚待改善之處
給藥作業
8 請問您對此護理人員核藥系統住院病人給藥作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
9 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式與原作業方式比較
較節省時間人力 隨時得知最新病人給藥處方 其他
10 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式尚待改善之處
背面還有問題ㄛ⋯謝謝您
75
處方執行紀錄 sign on 作業
11 請問您對此護理人員核藥系統住院病人給藥作業之電腦執行(sign on)方式滿意
嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
12 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥電腦執行(sign on)作業方式與原
作業方式比較
較節省時間人力 給藥與電腦執行(sign on)同步賬目正確 其他
13 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式尚待改善之處
能與 Web HIS 系統整合 其他
處方藥物諮詢
14 請問您對此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
15 請問您覺得此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊與原提供方式比較
可及時得知處方藥物資訊 其他
16 請問您覺得此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊尚待改善之處
提供藥品資訊不夠充足（尚缺
乏 ）
其他
總結
17 您對此護理人員核藥系統之整體滿意度
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
18 請問您對藥劑部發展護理人員核藥系統之相關建議
（1） 單一劑量藥車配送（處方藥物皆有調碼）
（2） 首日及臨時處方小藥袋配送（尚無條碼）
您的基本資料
1年齡 歲
2性別 女性 男性
3學歷 高職 專科 大學 碩士以上
4您在本院服務年資 年
5您在本護理站服務年資 年
~您的寶貴意見與參與是我們進步的最大助力謝謝您~
IV
誌 謝
二年的碩士生涯說長卻又一下子即將結束在這兩年裡雖然很
難說出學到什麼但自覺成長不少雖然自藥學科畢業一直都未曾離
開過醫療界但重返校園進修心中始終覺得驚恐深怕自己無法達
成長官與師長的要求幸好有楊美雪指導教授的提點讓我在整個碩
士班的學習過程中很多問題都迎刃而解楊老師可以說是在我學習
過程中對我影響最大的人楊老師不僅給予我非常大的研究空間並
不時從旁教導與指正使得我得以延續自己的專業與研究
坦白說其實二年的碩士生涯是快樂多於痛苦的雖然一路上走
來有點累感謝藥劑部陳本源部主任鄭鴻基科主任讓我能以公假方
式帶職進修使得我學習過程中壓力減輕許多另外也要感謝在我公
假進修期間幫忙我完成許多工作的好同事沒有賢進伶伶希貞
體章在工作上的幫忙我也無法全心全意進修除此之外更要感謝我
太太的支持與協助讓我可以無後顧之憂要不然很難想像家中二
個小孩會變成什麼模樣
不過碩士生涯眼看即將結束心中真是百感交集想到即將畢
業心中固然覺得欣慰但想到即將揮別校園的恩師與同學卻難免覺
得悵然雖然明白「天下無不散的筵席」但仍舊不捨或許只能以
日後的工作成績來感謝老師的教誨與指導吧
陳學源 謹識
於中華民國九十六年七月
私立嘉南藥理科技大學醫療資訊管理研究所
V
目錄
中文摘要I
ABSTRACT II
誌 謝 IV
目錄 V
圖目錄 VIII
表目錄 X
第一章 緒論1
第一節 研究背景與動機 1
一 住院病人臨床給藥流程3
二 藥師調劑流程與安全控管 5
1 電腦自動配方 7
2 藥品自動配方系統配藥流程與安全控管 9
三 單一劑量給藥系統 (Unit Dose Distribution System) 11
1 單一劑量藥車與給藥流程 12
2 藥物治療程序無誤的五項關鍵 14
第二節 研究目的 16
第二章 文獻探討 18
VI
第一節 名詞定義 18
一 一般名詞19
二 事件（Event） 19
三 錯誤（Error） 20
第二節 藥物不良事件 21
第三節 國內外醫療用藥疏失案例分析 23
一 國外醫療疏失案例分析23
二 國內醫療用藥疏失案例分析 23
第四節 條碼簡介 25
一 條碼的基本原理25
二 條碼的種類26
三 39碼簡介28
四 條碼掃瞄器(Bar Code Reader)之原理 30
五 RFID與條碼之差異性比較 31
第三章 研究方法 34
第一節系統設計與建置 34
一 系統設計與設計理念34
二 系統開發與作業平台36
三 系統硬體建置40
VII
四 韌體（Firmware）設計 41
第二節 系統評估 45
一 問卷調查45
二 研究對象46
三 分析方法46
第四章 結果 47
第一節系統操作 48
一 藥事作業系統操作48
二 護理作業系統操作52
三 管理系統操作57
四 報表作業系統操作與記錄分析 60
第二節 護理人員滿意度調查 64
第五章 結論與研究方向 65
第一節 結論65
第二節 未來研究方向 68
第三節 研究限制 69
參考文獻helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip70
附件一 護理人員滿意度調查表（系統測試版） 74
VIII
圖目錄
圖 1-1 住院病人臨床給藥流程 4
圖 1-2 藥師調劑流程與安全控管 6
圖 1-3 電腦自動配方機8
圖 1-4 藥師調劑住院病人單一劑量 8
圖 1-5 藥師核對住院病人處方與自動配方機藥品 8
圖 1-6 藥品自動除包機10
圖 1-7 電腦自動配方機藥盒10
圖 1-8 藥師核對電腦自動配方機配出之藥品頓服餐包 10
圖 1-9 單一劑量藥車11
圖 1-10 護理人員核對藥品與病人用藥記錄單 13
圖 1-11 護理人員核對藥品與病人基本資料手環 13
圖 1-12 行動護理車15
圖 1-13 IOM 2006 年出版 PREVENTING MEDICATION 17
圖 2-1 常見的條碼27
圖 2-2條碼掃瞄器(BAR CODE READER)31
圖 2-3條碼掃瞄器(BAR CODE READER)原理 31
圖 3-1 單一劑量給藥核對系統架構圖 35
圖 3-2 SQL SERVER 資料平台工具 37
IX
圖 3-3 關聯式資料庫管理系統架構圖 38
圖 3-4 三層式 ASP應用程式的執行過程 39
圖 3-5 系統硬體建置40
圖 3-6 單一劑量給藥作業系統方塊圖 43
圖 3-7 規劃後之單一劑量給藥作業系統流程 44
圖 4-1藥事作業系統操作示意圖 48
圖 4-2藥事作業系統操作畫面 49
圖 4-3藥師配藥作業系統功能示意圖 51
圖 4-4 護理作業系統操作示意圖 52
圖 4-5 護理作業系統操作畫面 53
圖 4-6 護理給藥作業系統功能示意圖 55
圖 4-7 條碼自動判別藥品與處方內容是否相符功能示意圖 56
圖 4-8 管理系統操作畫面58
圖 4-9 報表作業系統操作畫面 60
X
表目錄
表一 國外對於住院病人的藥物不良事件研究報告22
表二39碼類型29
表三 RFID和條碼的優缺點比較32
表四 護理人員給藥系統測試結果63
表五 藥師調劑系統測試結果 63
表六 護理人員基本資料與滿意度調查64
表七 條碼給藥系統的問題與對策67
1
第一章 緒論
第一節 研究背景與動機
根據 1999 年 Quality of Health Care in America Committee of the
Institute of Medicine（IOM）出版的 To Err Is Human一書中指出每年
美國大約有 44000~98000人死於醫療錯誤（medical errors）佔美
國民眾死因第八位甚至超過交通事故乳癌與 AIDS的死亡率1993
年的回顧報告也指出美國每年大約有 7000 人死於用藥疏失相當於
每 845位住院病人中就有一位死於用藥疏失（Medication Error）12
而用藥疏失更佔了醫療疏失的百分之十到百分之二十 34由此可知
用藥疏失確實是一個相當嚴重的問題
針對「如何減少用藥疏失」全球各國紛紛提出各種不同的看
法與做法美國醫療機構評鑑聯合會（ Joint Commission on
Accreditation of Healthcare Organizations簡稱 JCAHO）5也連續數年
將「病人安全」列為首要工作目標顯見「病人安全」的重要因
此尋找一個確保病患用藥安全的方法也更加急迫尤其在整個醫療疏
失通報系統中隱藏於檯面下的用藥疏失如何預防儼然已成為醫藥
界中的一大課題
目前雖然已有數種科技能提高用藥安全如目前國內列為醫院評
鑑項目之單一劑量給藥制度（Unit Dose Drug Distribution System
2
UDDS）6藥品自動配方系統（Automated Medication Dispensing
Systems）7電腦處方開藥系統 (Computerized Physician Order Entry
CPOE)8 儘管這些科技分別在不同的給藥過程中為用藥安全把
關但是根據研究指出藥物不良事件（Adverse Drug Event）9~16中
護理人員給藥時所產生不預期的錯誤是上述科技較難預防的報告
中指出住院病人的用藥疏失有34發生在護理人員給藥
（Administering） 階段但被攔截下的錯誤不超過2發生於處
方開立（Ordering） 階段為56錯誤而其中有48 會被藥師或護
理人員攔截下來
單一劑量給藥系統(Unit Dose Distribution System UDDS)為是一
種最廣泛運用於全球醫院住院病人的臨床給藥方式本研究提出一套
條碼(Bar code)導入電腦自動配方機之用藥疏失攔截功能之系統此
系統透過無線網路結合即時數位影像式藥典連線醫囑資料庫搭配
行動護理車（Mobile Nursing Station）建立一套確保用藥安全即
時且符合臨床使用的單一劑量給藥流程
本系統會自動產生給藥時間表結合線上電子藥典與藥品影像
線上警示處方更新藥品方便護理人員進行臨床給藥除維持既有的
給藥效率並可大幅降低醫療疏失保障病人住院用藥安全提升住院
病患照護給藥品質
3
一 住院病人臨床給藥流程
臨床上針對病人之給藥流程包含了醫師端電腦中心端藥局
端與護理站端的整個過程內容含概醫師開立處方箋藥師依據病人
用藥記錄單調劑藥品後將病人之單一劑量藥品置於藥車上運送至
護理站護理人員再依據病人之處方核對單一劑量藥車上之藥品最
後進行臨床給藥之動作（圖1-1）
臨床給藥時護理人員必須作出所謂三讀五對(Three-read
Five-right)的工作所謂的三讀為取出藥車中的藥物時一讀抽取或
備藥（稀釋）劑量時二讀給藥（注射）前第三讀五對則是確定投
藥前「病人對」「藥物對」「劑量對」「時間對」「途徑對」
等五對確定完全正確後才進行給藥動作給藥完成後再返回護理
站輸入給藥完成之指令則完成整個給藥流程
4
圖 1-1 住院病人臨床給藥流程
護理站端 藥局端 電腦中心端 醫師端
醫師開
立處方 電腦
中心 藥
劑
部
定時列印病人用藥記錄單
不定時列印更改處方通知
護
理
站
不定時列印病人
給藥通知單
藥師將更改處方
通知黏貼於病
人用藥記錄單上
護理人員將病人
給藥通知單置
放於病人病歷上
調劑（二次核對）運送
護理人員核對藥品
與病人給藥通知單
給 藥
5
二 藥師調劑流程與安全控管
近年來由於國內健保迫於財政逐年惡化陸續實施各項醫療費
用限制政策使得醫療給付金額日益縮減各醫療院所為節省人力
紛紛採用機器進行處方調劑電腦自動配方機（Full-Automatic
Computer-Controlled Dispensing System）因此加入藥師的調劑工作
中電腦自動配方機的調劑內容大致區分為門診作業住院作業
等其中在住院作業內容又多以單一劑量包裝為主
因此藥師在住院病人的用藥調劑內容包括調劑電腦自動配
方機未調配之針劑液劑外用藥與某些口服藥品（如毒劇藥品
管制藥品等）核對電腦自動配方機配出的單一劑量頓服包內容與
病人用藥記錄單內容完全正確後才將病人藥品置於單一劑量藥車
上即完成單一劑量調劑作業
藥師完成單一劑量調劑作業後會與其他藥師交換調劑完成之單
一劑量藥車彼此進行二次核對最後確認完全正確再將單一劑量
藥車送到護理站進行給藥（圖1-2）
6
圖 1-2 藥師調劑流程與安全控管
自動配方機端 資訊室
定期自動申撥
補給藥品
整理
病患處方資料檔
藥師輸入密碼設定
檔案傳輸之病房別
藥師輸入密碼下載
病房檔案至終端機
藥師轉換檔案為
自動配方機格式
病患處方藥包由藥
師完成初步核對
病患處方資料傳輸儲
存至約定檔案中
藥師輸入密碼傳輸
藥帳至電腦中心
選擇欲調配之病房
列印人工調配藥品
標籤後並啟動包藥
定期列印自動
申撥報表
醫師開立處方或更改處方
完成包藥作業
並整理藥帳
藥師開機（自動配方
機）暖機與補藥
藥局
列印處方
電腦自動進行藥
品消耗庫存管理
配藥錯誤
或處方更改
調劑藥師
發現錯誤或
處方更改
交車時
間配發
護理站
調劑藥師再
次核對處方
藥物（包含非
自動配方之
處方藥物）
交自動配
方室藥師
重新配藥
是
否
調劑藥師依
PDP整理
病患處方
是
否
調劑藥師人工
更改處方藥品
鋁箔
包裝
除包
與庫
存管
理
藥師端
7
1 電腦自動配方
國內目前各醫院使用的電腦自動配方機廠牌包括日本
TOSHO日本YUYAMA（圖 1-3）韓國JVM等雖然各廠牌配方
機市佔率不同但在住院病人作業中所有的醫院均使用單一劑量（圖
1-4）包裝方便病人服用藥品與護理人員進行給藥而在門診作業
中大部分的醫院則採用一種藥一個包裝其原因是因為門診病人取
藥天數長取藥量也大一種藥一個包裝比較方便藥師檢查與核對
也節省包裝耗材若遇見非長期服用之藥品也容易衛教病人於不需
要使用時自行停藥如單純的止痛藥感冒藥軟便藥等
一般大型電腦自動配方機可容納四百個藥盒每種藥的藥盒皆
依照藥品形狀量身訂做透過底座的馬達帶動齒輪再帶動藥盒底部
的齒輪轉動來完成落藥的目的
藥品先落至機器中間的預投盤再經由大漏斗掉到小漏斗此時
包覆於小漏斗旁的藥包紙已經印上病人基本資料床號藥品名稱
與數量服藥時間等在一旁等候當藥品掉入藥包紙內時必須正
確地與其藥品相對應此時就可順利又正確地包出病人的單一劑量頓
服餐包藥師再核對病人用藥記錄單與病人之單一劑量頓服餐包核
對無誤後就可將藥品放入病人藥盒內（圖 1-5）
8
圖 1-3 電腦自動配方機
圖 1-4 藥師調劑住院病人單一劑量
圖 1-5 藥師核對住院病人處方與自動配方機藥品
大漏斗
病人基本資料與服用時間
服用藥名與劑量
9
2 藥品自動配方系統配藥流程與安全控管
藥品自動配方機可謂是調劑正確的第一道防線因此藥品自動
配方機配藥正確與否與病人的用藥安全息息相關原因是單一劑量
頓服餐包內容藥品可能五花八門數種裸錠混合在同一餐內不易
查覺錯誤因此藥品自動配方機的安全控管機制也相形重要自動配
方系統的安全控管機制可區分為除包（去除藥品包裝）補藥（將
裸錠補充至藥盒）核對（藥包內容與包裝名稱是否正確）
除包可分為機器除包與人工除包機器除包是針對對稱且具有
透明鋁箔包裝藥品可藉由除包機設定藥品與鋁箔大小經由除包機
上的紅外線感應來達到自動除包的作用（圖 1-6）其餘不對稱不
透明錫箔包裝的藥品則必須藉由人工除包除包前人員必須先戴口
罩與手套再以75酒精擦拭除包容器後始進行除包動作除包完
成後將藥品置於密蓋藥瓶備用
補藥因為欲補充至自動配方機藥盒之藥品均為裸錠（圖
1-7）因此必須由二名藥師進行二次確認並有完整記錄後才可將
藥品補充至機器藥盒內
核對自動配方機配出之單一劑量頓服餐包必須經由藥師先進
行初步核對即藥包內容與包裝名稱是否正確後再交由各病房藥師
進行二次核對以確保病人之單一劑量頓服餐包完全正確（圖1-8）
10
圖 1-6 藥品自動除包機
圖 1-7 電腦自動配方機藥盒
圖 1-8 藥師核對電腦自動配方機配出之藥品頓服餐包
藥品樣品
乾燥劑
11
三 單一劑量給藥系統 (Unit Dose Distribution System)
目前住院病人之給藥方式大部分醫院都採用單一劑量給藥方
式採用單一劑量投藥服務系統遞送的藥物在往返護理站與藥房的
運作使用了單一劑量藥車裝載（圖 1-9）每個單一劑量藥車擁有
數十個藥盒每一個藥盒裝載每一個病人的一天份藥量藥盒內放置
病人當天所要使用的藥物種類包含了口服用藥吸入性用藥栓劑
注射用針劑（主要為靜脈注射皮下注射肌肉注射等類型的藥物）
等
護理人員於每日固定時間內向藥局領取藥車比對病人藥物交付
記錄單確認所有領藥數目無誤後推進入護理站為防止給藥疏失
護理人員於給藥進行時必須進行所謂三讀五對 (Three-read
Five-right)的校對工作以確保病人用藥安全
圖 1-9 單一劑量藥車
12
1 單一劑量藥車與給藥流程
護理人員利用藥物治療記錄單(Medication Administration Record
MAR)電腦醫囑單(Order Sheet)先更新住院病人用藥處方再到單
一劑量藥車上拿取該病人藥品核對藥品與劑量後與護理病歷進行
比對（圖 1-10）過敏藥物檢查安全服用劑量計算若有疑問
則進行常備藥品集查閱或詢問藥師醫師透過網路進行藥物實體
外觀查詢等來確認藥品是否正確確定處方無誤後再核對病人身份
條碼手環上之病人姓名並進行給藥（圖 1-11）完成給藥程序後
再回到護理站執行完成給藥記錄
護理人員需確認每個病房中的病人藥物正確給藥時開始進行投
藥每投藥一個病人便在藥物治療記錄單單上簽名一次而靜脈注射
或點滴加藥則在靜脈灌注管理記錄單 (IV Solution Administration
Record IVAR)上進行簽名動作此外另需注意病人過敏藥物確定投
藥前「病人對」「藥物對」「劑量對」「時間對」「途徑對」
五對計算安全服用劑量看是否有更新處方漏開藥物或是開錯
投藥完成後必須在藥物治療記錄單單上面進行簽名的動作並根據
藥物種類或病人病情不同得另於例如胰島素注射單輸出輸入記錄
單疼痛控制記錄單等數種單據之間做出注射劑量計算與照護與記
錄
13
圖 1-10 護理人員核對藥品與病人用藥記錄單
圖 1-11 護理人員核對藥品與病人基本資料手環
14
2 藥物治療程序無誤的五項關鍵
完整的藥物治療程序包含1醫師開立處方2遞送處方至藥
局3藥師配藥4護理人員給藥5監視用藥後情況其中第1
至2項的工作目前醫院已使用了電腦化醫令系統(Computerized
Physician Order Entry CPOE)結合數種警示系統包括藥物交互
作用病人過敏記錄重覆用藥劑量異常等警示系統來提醒醫師
避免錯誤發生
第3項藥師配藥方面目前也有電腦自動配方機輔助藥師配藥
加上藥師調劑進行二次核對亦可有效減少錯誤發生唯獨在第4項
護理人員給藥部分雖然已經有某些大型醫院開始使用行動護理車
協助護理人員進行床邊護理工作（包括給藥）但限於人力問題始
終無法進行二次核對等有效的安全控管機制因此仍然令人耽心病人
的用藥安全所以為保障病人用藥安全發展適合護理人員給藥之安
全防護措施利用資訊科技來協助護理人員進行二次核對實是當務
之急
行動護理車（Nursing Mobile Station）之設計主要由一般推車
與觸控式電腦（Panel PC）結合搭配無線網路傳輸醫囑與病人資訊
在行動護理車最下層則搭載蓄電池護理人員可將行動護理車推至
病人床邊利用無線傳輸病人治療資訊為病人進行臨床護理工作
15
並在床邊即時完成護理記錄（圖 1-12）
圖 1-12 行動護理車
（圖片來源httpwwwinqgencomchthtml 鉅仁科技）
16
第二節 研究目的
病人的用藥安全近年來已經成為評估醫療品質的重要一環目
前在國內住院病患的給藥方式已逐漸全部採用單一劑量給藥模式
雖然提高了醫療品質但若執行不確實仍會引發給藥錯誤的機會美
國醫學研究機構(Institute of Medicine IOM)在1999 年出版的To Err is
Human中有一句話「錯誤往往是來自於不良的系統設計作業流程
及工作條件等誘使醫護人員製造出錯誤或疏於去發現它」也因此
IOM 接著2004年出版 ldquoPatient Safety2006年出版 ldquoPreventing
Medication Errors17（圖 1-13）可見病人安全與如何預防用藥疏
失將是未來醫療品質的重要指標
換言之過去繁瑣的人工稽核步驟即便是流程設計的再完善
也容易發生疏失而處方醫令系統已廣泛運用在醫院當中來降低醫
師與藥師之間的稽核失誤單一劑量給藥制度與電腦自動配方機則是
避免藥師調劑疏失但這些系統卻都無法有效提供護理人員正確核對
藥品與給藥
使得目前在各醫院的病房中護理人員的臨床給藥仍停留在紙本
操作也因此耗費大部分護理人員的時間與精力在藥物與處方的校對
上不僅缺乏效率也容易出錯因此針對護理人員設計更方便的稽
核工具與系統避免給藥錯誤發生是刻不容緩之事
17
因此本研究希望利用條碼技術及資訊科技建立符合現行採用單
一劑量投藥服務流程的資訊系統開發一個能夠輔助護理人員有效執
行三讀五對工作的資訊化核藥系統相關工作包括整合護理人員給
藥流程結合藥品資訊化系統如自動顯示服藥時間點病人資訊病
床與用藥名細與藥品影像及圖像式的方式展示出藥劑的外觀包裝大
小之藥品資訊連結條碼掃瞄與電腦核對功能 異常給藥情況註記
如開刀前禁服藥品病人拒服等減低護理人員因為對處方整理
不完全藥品外觀藥品劑量等不熟悉而發生給藥錯誤的問題
另外結合行動護理車於病床邊進行給藥或治療透過院內無線
網路聯結整個用藥資訊系統即時顯示該時段病人醫囑與所需的服用
藥物資訊包括藥物圖像劑量副作用協助護理人員核對藥物的
工作以避免住院病人的給藥錯誤疏失
圖 1-13 IOM 2006 年出版 Preventing Medication
18
第二章 文獻探討
第一節 名詞定義
病人安全的目的在使病人『免於因為醫療照護過程中的意外而導
致不必要的傷害』而提升病人安全的做法則著重於降低系統中不安
全的設計操作及行為雖然目前國內在此方面的研究並不多而在
病人安全相關的專有名詞用法與含意也常因為使用時機不同而缺
乏普遍性的共識或因名詞相似而誤認為意義相同因此有必要對病
人安全相關之專有名詞釋意加以區隔而財團法人醫院評鑑暨醫療
品質策進會的病人安全專區提供眾多病人安全相關詞彙釋意為
利於病人安全相關工作的研究與溝通因此本研究列出數種財團法人
醫院評鑑暨醫療品質策進會的病人安全專區提供常見的相關詞彙
操作型定義以供參考
19
一 一般名詞
1 病人安全（Patient Safety）
指在醫療過程中採取的必要措施來避免或預防病人不良的結果
或傷害包括預防錯誤（error）偏誤（bias）與意外（accident）
二 事件（Event）
1 意外事件（Accident）
指非因當事人之故意過失不當作為或不作為所致之不可預見
的事故或不幸
2 異常事件（Incident）
通常指因為人為錯誤或硬體設備不良造成作業系統中某些部分
的偶然性失誤
3 重大異常事件（Critical Incident）
凡人為錯誤或硬體設備不良未及時發現或更正導致不希望發
生的結果（例如住院時間的延長或死亡）稱之為重大異常事件
4 跡近錯失（Near Miss）
由於不經意或是即時的介入行動而使其原本可能導致意外傷
害或疾病的事件或情況並未真正發生
5 高警訊藥物（High-Alert Drugs）
指凡經由不當使用或不當管理而可能對病人造成嚴重傷害的藥
20
物
6 藥物不良反應（Adverse Drug ReactionADR）
凡病人因使用藥物而產生不希望發生或是過度強烈的反應因
而造成需要停藥更換藥物調整藥物劑量住院延長住院時間
支持性治療使診斷複雜化對預後產生負面影響導致暫時或永久
性的傷害失能或死亡稱之
7 藥物不良事件（Adverse Drug EventADE）
指病人因使用藥物或應給予藥物卻未給予而造成的傷害事件
8 潛在性藥物不良事件（Potential Adverse Drug Event）
與藥物相關的錯誤或異常事件雖已發生但是並未釀成病人傷害
的藥物異常事件
三 錯誤（Error）
1 藥物錯誤（Medication Error）
藥物錯誤係指在藥物治療過程中凡與專業醫療行為健康照護
產品程序與系統相關之因素發生可預防的藥物使用不當或病人傷
害的事件其可能發生在處方的開立醫囑的轉錄藥品的標示包
裝與命名藥品的調劑分送給藥病人教育監管與使用過程
21
第二節 藥物不良事件
「病人因使用藥物或應給予藥物卻未給予而造成的傷害事件」
在醫學界統稱藥物不良事件（Adverse Drug Event）其中包括藥
物不良反應（Adverse Drug Reaction）藥物錯誤（Medication Error）
副作用等其實早在 40 年前藥物不良事件就經常發生在住院病人
與門診病人中並不是什麼新聞但從 1990 年代開始才慢慢受到
重視
見表一國外研究指出在住院病人中平均約有 68的病人
發生藥物不良事件這些事件中約有 28是屬於可預防的72則
是屬於不可預防的藥物不良事件而可預防的藥物不良事件中護理
人員給藥階段則佔了 3418Leape 的研究則更進一步分析藥品使
用時各階段發生錯誤的原因（如在護理人員給藥階段因為護理
人員快速給予 Vancomycin而導致病人低血壓）作為作業系統改進之
參考 9Kaushal 則是針對小兒科發生的藥物疏失與藥物不良事件分
析 122006 年則有Miller GC對澳洲發生的藥物不良事件進行研究 20
顯示出各國對「藥物不良事件」愈來愈重視
22
表一 國外對於住院病人的藥物不良事件研究報告
年份 amp 研究者
受測醫院 對象 研究 期間
分類 研究結果
1995
Bates DW18
et al
Two tertiary hospitals （11 units）
adult 6 month
1 Severity of ADEs and Potential
ADEs 2 Errors resulting in preventable
ADEs
1 Fatal 1 Life-Threatening 12
Serious 30 Significant 57
2 Ordering (56) Administration (34) Transcription (6)
Dispensing errors (4)
1995
Leape LL9
et al
Two tertiary hospitals （11 units）
adult 6 months
1ADEs 2Potential
ADEs
Ordering 39 Transcription 12
Dispensing 11 Administration 38
2001
Kaushal R12
et al
Two urban hospitals
pediatric 6 weeks
1Medication errors
2ADEs 3Potential
ADEs
Medication errors 57
ADEs 024 Potential ADEs 11
2006
Miller GC 20
et al
subsample of
282 general
practitioners
in the
BEACH
(Bettering the
Evaluation
And Care of
Health) data
collection
program
Both 6 months non
lt1 3y（08） 1ndash4y（68） 5ndash14y（22） 15ndash24y（62） 25ndash44y（81） 45ndash64y（124） 65ndash74y（154） 75y and over（153
）
23
第三節 國內外醫療用藥疏失案例分析
一 國外醫療疏失案例分析
除了上述藥物不良事件報告外美國食品藥物管理局FDA 曾針
對2001 年五月單月通報的273 件藥物治療疏失個案進行研究統計分
析發現在所有的給藥疏失意外中人為因素佔總體藥物疏失的42
21在2002 年更有研究明確指出許多犯錯來自於因為縮寫判讀失誤
222004 年Mayo等學者曾針對全美 5000 位平均198 年工作經驗
95女性平均年齡446 歲的合格護士隨機抽樣訪問指出護理人
員發生藥物治療疏失的原因分別為過於疲累劑量計算錯誤藥品
名稱混淆無法辨識破損標籤的藥物錯誤判讀藥物治療記錄單注
射方法錯誤等23顯示人工稽核無法完全避免錯誤發生
二 國內醫療用藥疏失案例分析
國內醫院用藥在近幾年也曾爆發極為嚴重的疏失如屏東崇愛診
所給錯藥事件將降血糖藥當作抗組織胺藥發出造成一百廿三人拿
錯藥台北縣北城醫院誤將肌肉鬆弛劑當成B 肝疫苗打錯針事件24
2004年一份針對國內護理人員給藥錯誤之原因分析指出給藥時間不
符與該給的藥漏給分別在護理人員給藥錯誤原因中佔4378與
430125依據行政院衛生署92年委託醫院評鑑暨醫療品質策進會抽
樣調查台灣地區61 家醫院所做的研究報告發現在一年中醫療人員
24
處理醫療不良事件的經驗口服與針劑藥物給錯藥佔235大約只
有五成的人會選擇向醫院通報26因此國內病人所面臨用藥疏失的威
脅將遠高於報告所揭露的數字
美國醫療機構評鑑聯合會(Joint Commission on Accreditation of
Healthcare Organization JCAHO) 每年訂定工作目標諸如加強病
患辨識之準確性醫療服務者間之有效溝通提高高危險藥物之用藥
安全消除手術病患手術位置及術式錯誤的發生增進輸液幫浦之使
用安全改善臨床警示系統之效益以及降低經健康照護得到感染的
風險等不外乎就是要落實病人安全減少醫療疏失在世界各先進
國家皆已成立許多專責機構對於病人安全進行研究世界衛生組織
(World Health Organization WHO)也在2003 年將用藥安全列為重點
監控項目
國內則有醫院評鑑暨醫療品質策進會醫療改革基金會呼籲大家
對用藥安全管控的重視希望醫療界落實醫療作業加強防範醫療疏
失之發生建立以『以病人為中心』之照護使病人就醫時能更加安
心可見國內的醫療管理也因「病人安全」逐漸動了起來
25
第四節 條碼簡介
所謂條碼（Bar Code）是由粗細不同的長方形黑線條及空白
線平行組合而成加上檢查碼的字元群相互平行配置在條碼開頭的
字元之前及結束的字元之後都要留下空白（Quiet ZoneMargin）
以作為安全空間這樣的配置即構成一個條碼符號（Bar Code
Symbol）
而條碼識別系統是由印刷設備印出來的條碼符號光學式讀取
裝置用的條碼閱讀機收集資料數據的手提袋終端機智慧型電腦
網路等硬體設備加上軟體所構成的一種資訊識別系統
一 條碼的基本原理
條碼是將線條與空白按一定的編碼規則組合起來的符號用以代
表一定的字母數字等資料在進行辨識的時候是用條碼閱讀機掃
瞄得到一組反射光訊號此訊號經光電轉換後變為一組線條空白相
應的電子訊號經解碼後還原為相應的文數字再傳入電腦以便
我們對相關數據加以分析應用
26
二 條碼的種類
條碼可分為一維條碼 (1D Barcode)二維條碼 (2D Barcode) 及
三維條碼 (3D Barcode)目前一維條碼的應用仍為世界的主流雖然
二維條碼及三維條碼可儲存更多的資料但實際應用上並不普及加
上本研究使用 Code 39所以在此只介紹一維條碼
目前世界上約有 225種以上的一維條碼每種條碼都有自己的編
碼規格一般較常見的一維條碼有UPCEANCode 39等（圖 2-1）
以及專門用於書刊管理的 ISBN ISSN等由於不同條碼都有其獨特
的編碼規格因此種類依不同的發展單位而有所不同主要的種類有
EAN 碼（European Article Number）由國際商品條碼協會
（International Article Numbering Association IANA）負責EAN 碼
共有 13位數字由 0~9所組成數字中包含國碼廠商號碼產品
編號及檢查碼因此商品條碼可以說是「 商品身分證統一號」相當
於物品在國際市場中一種通行無阻的「共通語言 」我國於 1996 年
取得 EAN 會員國資格以「471」為國家代碼由中華民國商品條
碼策進會（Article Numbering Center of ROC CAN）負責推廣工作
UPC 碼（Universal Product Code）即國際產品碼是 1973 年美
國所制訂的與 EAN 碼同樣為目前全世界利用最廣且統一規格的
條碼系統UPC 碼僅有 12 位數字且彼此的資料內容排列順序不
27
同每個字由四個直線條所組成其中兩個是暗線條兩個明線條
39 碼（CODE 39）為 1975 年美國 INTERMAKE 公司所發表
的與 EANUPC碼相比39碼則廣泛應用在製造業它可代表 26
個英文字母數字及特殊符號並且可增加到美國資訊交換標準碼
（ASC）所定的 128 個字39 碼是由九個直條所組成其中五個是
暗線條四個明線條三個寬條六個窄條39 碼雙向可讀並且
也是包含的文字數字最多的條碼系統
其他條碼系統包括 JAN 碼（Japanese Article Number）
CODE-BARCODE-128等另外書籍雜誌的條碼則由中央圖書館統
一管理其書籍編碼有ISBN碼ISSN碼等
圖 2-1 常見的條碼
EAN-14 CODE-39
CODEBAR UPC-A
28
三 39碼簡介
主要是以字母數字和 7種符號總共 43個字元來實施代碼的標
準化顯示每一組代碼共有 9個條（Bar）其條碼有中 5個黑條以及
4個白條其中均有三個寬條因為其總組合共有九個條且每一組
合中亦函 3組寬條所以稱之為 Code-39條碼
因 Code-39擁有文字種類多檢核計算方便掃描讀失誤率低等
優點被 ANSI (American National Standard Institute美國國家標準化
組織 )制定為標準條碼且 Code-39 已經為美國汽車產業集團 AIAG
（Automotive Industry Group）世界健康產業會議 HIBC（Health
Industry Business Communication Council）及日本電子機械工業會
EIAJ 等官方民間各產業做其規格的推行在世界各地大中小企業
亦將此條碼模組加入企業管理級倉儲管理等運用中
Code-39的內容含括數字英文字母以及 7種符號其代碼類
型為非連續型代碼字元長度可變長與 EANUPC 等不同使用
性較廣具自我檢查功能增加準確性Code-39 碼所含之檢驗碼可
有可無活用性高
Code-39是一種可供使用者雙向掃瞄的分散式條碼故應用較一
般一維條碼廣泛目前較主要利用於工業產品商業資料及醫院用的
保健資料它的最大優點是碼數沒有強制的限定可用大寫英文字母
29
碼且檢查碼可忽略不計
39碼具有以下特性條碼的長度沒有限制可隨著需求作彈性調
整起始碼和終止碼必須固定為ldquo rdquo字元允許條碼掃瞄器進行雙向
的掃瞄處理具有自我檢查能力故檢查碼可有可無不一定要設定
條碼佔用的空間較大可表示的資料包含有0~9的數字A~Z的英
文字母以及ldquo＋rdquoldquo－rdquoldquordquoldquordquoldquordquoldquo＄rdquoldquordquo等特殊符
號再加上空白字元ldquo rdquo共計 44組編碼並可組合出 128個 ASCII
Code的字元符號
39碼的字元編碼方式
39碼的每一個字元編碼方式都是藉由九條不同排列的線條編
碼而得可區分成如之四種類型見表二
表二39碼類型
30
四 條碼掃瞄器(Bar Code Reader)之原理
條碼掃瞄器（圖 2-2）是利用條碼符號中的底色 ( 白色 ) 的高
反射率與條色 ( 黑色 ) 的低反射率的對比來辨識它所代表的號碼
一般常見的條碼均是以白色為底色黑色為條色適合作為底色的顏
色尚有白色紅色橙色與黃色而適合作為條色顏色則包括有黑色
深棕色藍色與綠色
條碼閱讀動作原理乃是利用光源照射的掃瞄光線在條碼面上較
亮的部份（空白） 會較多暗黑的部份(線條)光線較少以致會引起
擴散反射透過光學透鏡（濾光鏡）系統利用光電變換原理檢測出
此反射光的明暗時間與長度然後在把它變換成類比的輸出信號
接著再以放大電路將之整形傳送至類比數位轉換器轉換成數位
信號後再輸入到解碼器然後再根據解碼算式進行解碼最後再經
由界面電路將條碼資料傳送至主電腦（圖 2-3）條碼的閱讀乃是
透過掃描器以數位信號把如 1001001010001111之數字 (黑 = 1
白 = 0) 傳送出去而此時解碼器會判定粗條 (寬度 = 1) 或 (狹窄 =
0) 以其特殊的計算式算出碼形
31
圖 2-2條碼掃瞄器(Bar Code Reader)
圖 2-3條碼掃瞄器(Bar Code Reader)原理
五 RFID與條碼之差異性比較
目前有眾多研究均將重心放在RFID上因為RFID有許多條碼沒
有的特點如以無線電波傳遞可重覆讀寫等但本研究考慮單一
劑量費用成本已無法再負擔每日數千包的RFID費用故採用價格
低廉又可達到兼顧增進病人安全的條碼技術因此本研究比較了
RFID 與條碼間的功能差別（表三）
32
見表三雖然RFID擁有資料可更新不須人力操作等優點但
周邊配套服務與標籤相對於條碼來說成本仍然偏高使得大部分的
醫院都無力負擔雖然市場普遍看好RFID但仍需要各個領域的多
數廠商加入才可讓RFID如同條碼系統一樣普及
表三 RFID和條碼的優缺點比較
RFID 條碼 優 點
1 資料可更新可選擇讀寫方式 2 訊號以無線電波傳遞 3 可同時辨識多個標籤 4 儲存資料量大 5 可置於內箱避免受污損 6 可重覆使用 7 讀取資料不須人力操作 8 可讀取高速移動數十米範圍的標籤資料
9 可設定密碼
1 成本低 2 適用於金屬或導電的環境 3 不受到電磁波干擾
缺 點
1 成本較高 2 無法透過液體讀取資料 3 不適用於金屬或導電的材質 4 易受到電磁波干擾
1 必須藉由人力對準條碼進行讀取 2 一次僅能讀取一個條碼 3 條碼易受到污損 4 不可重覆使用
此外RFID引人爭議的是因消磁不完全而引發「個人隱私權」
的問題尤其醫療資訊內容皆是個人隱私若每一樣醫療物品都內建
RFID不肖份子便可能輕易地在一定的範圍內窺視與收集到每個人
的醫療內容此點也是必須注意的重點因此我們可說 RFID未來
的市場有多大安全與隱私權維護的憂慮就有多大
目前條碼仍是最經濟實用的一種自動識別技術條碼技術具有
33
以下幾個方面的優點
A輸入速度快與鍵盤輸入相比條碼輸入的速度是鍵盤輸入
的 5倍並且能實現即時資料登錄
B可靠性高鍵盤輸入資料出錯率爲三百分之一利用光學字
元識別技術出錯率爲萬分之一而採用條碼技術誤碼率低於
百萬分之一
C採集信息量大利用傳統的一維條碼一次可採集幾十位元字
元的資訊二維條碼更可以攜帶數千個字元的資訊並有一
定的自動糾錯能力
D靈活實用條碼既可以作爲一種識別手段單獨使用也可以
和有關識別設備組成一個系統實現自動化識別還可以和其
他控制設備聯接起來實現自動化管理 另外條碼標簽易於
製作對設備和材料沒有特殊要求識別設備操作容易不
需要特殊培訓且設備也相對便宜
34
第三章 研究方法
第一節系統設計與建置
一 系統設計與設計理念
臨床的護理人員任何狀況給藥時必須短時間內執行所謂ldquo三讀
五對的安全把關並且完整做出給藥記錄然而近年來層出不窮的
給藥失誤事件仍常發生顯示出單是以人工來完成上述的稽核無法
完全避免錯誤的發生如何維持原有快速遞送的效能同時兼顧住院
病人的用藥安全是本系統設計的核心關鍵
本研究將條碼技術導入在單一劑量給藥制度中在系統設計上有
三個最大的挑戰
1 如何在單一劑量餐包上列印「專屬條碼」來代表餐包中多變的
藥物組合
2 如何使用軟體來確認藥品正確與否與如何呈現並提醒護理人員
給病人正確之藥品
3 使用條碼來核對用藥時有那種輕巧便利的電子設備可以給護理
人員使用
在規劃住院病人的單一劑量給藥核對系統架構設計上分成兩方
面硬體建置與韌體（Firmware）設計
硬體建置包括無線網路（Wireless）架設更換藥品自動配方
35
系統內的控制晶片以利條碼列印購置平板電腦條碼掃描器行動
護理車藥劑部伺服器（server）主機條碼標簽印表機等
軟體系統設計包括藥事作業系統護理作業系統報表作業系
統管理系統等（圖 3-1）
圖 3-1 單一劑量給藥核對系統架構圖
單一劑量
給藥核對系統
硬 體 軟 體
無線網路控制晶片
平板電腦條碼掃描器
行動護理車伺服器
條碼標籤印表機
藥事作業系統
護理作業系統
報表作業系統
管理系統
36
二 系統開發與作業平台
本研究使用微軟 Sql資料庫（MS Sql Server）網路伺服器（Web
Server）Windows 2000 ServerIIS 60Aspnet Ms Services進行
操作系統開發
SQL Server 資料平台整合端對端資料用以提升各個使用者
的工作能力利用 SQL Server 的功能集與現有系統的互通提供資
料系統在平台上建立部署管理和使用
SQL Server 資料平台包括下列工具（圖 3-2）
1關聯式資料庫因為要解決條碼固定碼數與藥包內容藥品數
量不定的問題因此利用關聯式資料庫進行本研究的條碼資
訊儲存與搜尋利用條碼最後三碼帶出關聯式資料庫內藥
包之藥品名細並使用無結構 (XML) 資料傳輸設定（圖
3-3）
2複寫服務利用行動式資料處理應用程式的資料複寫異質
系統的整合來備份條碼資訊
3管理工具使用進階資料庫管理並記錄龐大病人與藥品資訊
資料
37
4開發工具使用 SQL Server提供的資料庫引擎資料擷取
轉換和載入資料採擷OLAP 和報表的功能進行整合式開
發
伺服器（Server）為長時間提供網路服務的電腦使用Web Server 網
站伺服器以提供作業系統網頁存取服務讓系統操作人員可以透過
httphttps 等協定來取得即時資訊（圖 3-4）
圖 3-2 SQL Server 資料平台工具
（資料來源httpwwwmicrosoftcomtaiwansqldefaultmspx）
38
圖 3-3 關聯式資料庫管理系統架構圖
（資料來源2005曾守正周韻寰著資料庫系統應用實務）
當機後 重新啟動
使用者下查詢
查詢處理模組 （Query Processor）
最佳化處理模組
（Optimizer）
異動管理模組 （Transaction Manager）
存取方式處理模組
（Access Method）
檔案處理系統 （File System）
運算資料 運算資料
異動記錄 （Transaction Log）
系統目錄 （System Catalog）
回復處理模組 （Recovery Manager）
39
圖 3-4 三層式 ASP應用程式的執行過程
（資料來源2005曾守正周韻寰著資料庫系統應用實務）
Database
使用者端瀏覽器 Web 伺服器
資料庫伺服器
ASP 檔案
ActiveX Server Engine
ActiveX Scripting
ActiveX Component
ADO（ActiveX Data Object）
40
三 系統硬體建置
1 為配合本研究系統設計選定中部某醫學中心配置有行動
護理車之病房（64床血液腫瘤科與眼科）及負責該病房調
劑作業之藥劑部進行 Extreme S-300無線網路架設
2 於藥品自動配方系統內更換新的控制晶片（Eprom
M27C512）以利 Code 39碼列印
3 購置藥師調劑用平板電腦
4 購置條碼掃描器
5 伺服器乙部
6 條碼標簽印表機（圖 3-5）
圖 3-5 系統硬體建置
Extreme S-300無線網路 平板電腦
條碼標簽印表機
條碼掃描器
條碼字型機板
伺服器
41
四 韌體（Firmware）設計
A藥事作業系統
1 登入藥事作業開啟病房與系統使用功能
2 病人用藥紀錄單電腦依序出現病人用藥名細如姓名
索引號科別年齡分類藥品（電腦自動區分藥品為
高價點收藥品自動配方藥品針劑隔日給藥馬上給
藥需要時給藥點滴）以提高藥師調劑速度與核對
正確性避免劑型混淆（非配在單一劑量藥車上之藥品
如馬上給藥需要時給藥點滴等設計成隱藏式分類
按鍵螢幕只出現藥師需調劑之藥品與數量）
3 藥品影像與藥品資訊資料庫之連結
4 調劑異常註記功能藥師進行藥品調劑或核對時若發現
異常情形（如調劑錯誤破損hellip）可即時線上選點登
錄
B護理作業系統結合護理站現有的行動護理車
1 登入護理人員給藥系統功能病房與責任病床設定
2 服藥時間點顯示功能電腦自動計算責任區內之病床共
有那些服藥時間點服藥時間點內僅顯示有該服藥時間
之病床與用藥名細（因為本研究將條碼導入單一劑量
42
為使給藥與條碼資料庫能百分之百核對護理人員給藥畫
面也設計成單一劑量給藥畫面）
3 藥品影像及藥品資訊之連結
4 條碼掃瞄與核對功能護理人員給藥時掃瞄藥品外包裝
之條碼電腦自動進行處方內容（包括病人基本資料
藥名用量等）比對若比對正確則藥品名稱變色若
比對不正確則於螢幕上出現錯誤警語（未採用語音警
告系統的原因是因為怕護理人員在床邊進行給藥時語
音警告會對病人造成不安）
5 異常給藥註記若沒有正常給藥時可記錄原因如開
刀禁服藥品病人拒服等
C報表作業系統藥事人員調劑報表護理人員給藥報表
異常記錄報表等
D系統管理與警示作業使用者密碼建檔管理毒劇藥品
相似藥名外觀相似藥品冷藏藥品之建檔管
理報表統計管理等（圖 3-6）
完成之系統規劃後使得給藥流程改變除了將原本紙本給藥記
錄單電子化外條碼之掃瞄與給藥記錄甚至連結至電子藥典等功
能使得系統功能更完善（圖 3-7）
43
0-1
圖 3-6 單一劑量給藥作業系統方塊圖
藥事作業系統
護理作業系統
報表作業系統
系統管理與 警示作業
病人用藥紀錄單
紙本數位化
藥品影像與藥品
資訊資料庫
病人給藥紀錄單
紙本數位化
調劑異常註記
異常給藥註記
藥師調劑報表
護理人員給藥報表
異常記錄報表
密碼建檔管理
毒劇藥品警示
相似藥名警示
相似外觀藥品警示
冷藏藥品警示
條
碼
辨
識 技
術
人員識別
藥品用法區隔
藥品給藥量顯示
不規則給藥提示
給藥時間點計算
自動比對給藥內容
異常給藥警示
給藥記錄轉換 Excel
調劑記錄轉換 Excel
異常記錄轉換 Excel
系統管理與 警示作業建檔管
44
表示系統設計重點
圖 3-7 規劃後之單一劑量給藥作業系統流程
已註冊的無線網卡位址
與使用者 ID
護理人員
即時更新處方
查詢
查詢
藥劑部主機
藥品自動配方系統
單一劑量條碼餐包 針劑手工調劑
條碼標籤 藥師調劑 二次核對藥品
條碼資料回存
乙太網路
乙太網路
乙太網路
無線網路 無線網路
電腦中心主機
藥品影像與
資訊資料庫
電腦自動
比對處方
使用記錄 使用記錄
醫師處方 乙太
網路
電腦記錄
報表作業
分析與統計
給藥記錄 異常 記錄
服務量記錄
給藥 藥品條碼掃瞄即時更新處方
無線網路
比對條碼資料庫資料
螢幕藥品
名稱變色
正確
螢幕出現
錯誤警語
不正確
人工比對
藥品影像
進行給藥人工比對
藥品影像
行動護理車
45
第二節 系統評估
一 問卷調查
護理人員住院病人的給藥方式現在是依醫師新增刪除及更改
之配藥記錄單進行病人病歷之處方更新再以人工核對藥物與病歷
中之處方後進行給藥為評估本系統導入後之可行性因此針對受測
病房之護理人員以結構性問卷（附件一）進行系統使用前後之滿意
度調查問卷之內容主要詢問護理人員對於系統使用前後之「處方更
新方式」與「給藥方式」的滿意度
問卷調查使用 Likert五點計分方式來衡量1分表示「非常不同
意」5分表示「非常同意」並使用開放性問卷以收集護理人員對
於作業流程與系統操作之意見做為研究改進的參考
46
二 研究對象
為配合本研究之「無線網路傳輸即時處方資訊」與「條碼核對給
藥」設計因此選定中部某醫學中心配置有「行動護理車」之護理站
（64床血液腫瘤科與眼科）進行護理給藥系統測試測試期間自
2005 年 8 月至 2006 年 3月共 13 個工作天受測之護理人員皆為
醫院編制內員工無半職護理人員或實習護士
三 分析方法
研究收集之資料以Microsoft Excel 2003SPSS 120中文版進
行統計分析
47
第四章 結果
本章將介紹在韌體設計與硬體建置完畢後系統安裝於使用者端
之調劑給藥資訊系統功能包括藥事作業系統護理作業系統管
理系統與報表作業系統其餘附屬子系統如結合影像藥典提供
給藥時間等提供資訊化的三讀五對
48
第一節系統操作
一 藥事作業系統操作
藥事作業系統為藥師調劑住院病人單一劑量頓服餐包時利用無
線網路傳輸住院病人即時電子處方到平板電腦即時核對電腦自動配
方機配出之條碼單一劑量餐包與針劑條碼標箋（圖 4-1）同時利用
電腦將處方予以分類簡化處方的複雜性隱藏藥師不需配出之處方
內容讓藥師能快速又正確配出病人所需藥品
完成之藥事作業系統有數個操作步驟包括密碼登入藥師調
劑病房設定配藥作業作業完成等步驟（圖 4-2）操作畫面可聯
結至藥品圖檔與電子藥典可於調劑或進行二次核對時若發現異常
處方或調劑不正確時可於電腦上記錄（圖 4-3）
圖 4-1藥事作業系統操作示意圖
49
圖 4-2藥事作業系統操作畫面
使用者 密碼登入
使用者 選擇負責
病房
選取負責
病房會出現
病房所有病
人清單
50
圖 4-2藥事作業系統操作畫面（續）
可隨時選
取不同的
負責病房
出現不同
病房的病
人清單
選點「配藥
作業」功能則
出現病人即
時用藥明細
51
圖 4-3藥師配藥作業系統功能示意圖
藥師調劑記錄
即時記錄核對藥物時發現之錯誤型式藥師應配出藥品數量
選點藥名可聯結至藥品資料庫（圖檔與文字檔）
將處方藥品予以分類便於藥師調劑螢幕只顯示藥師應配出之藥
品其餘藥品採隱藏式按鍵
52
二 護理作業系統操作
護理作業系統乃將住院病人用藥記錄單電子化透過無線網路傳
輸至行動護理車讓護理人員依據線上處方以條碼自動核對單一劑
量藥車上之藥品（圖 4-4）
完成之護理作業系統有數個操作步驟包括密碼登入護理人
員責任病房設定給藥作業作業完成等步驟（圖 4-5）操作畫面
可聯結至藥品圖檔與電子藥典方便護理人員對藥品有疑問時進行
查詢（圖 4-6）並可於進行床邊給藥時利用條碼技術自動進行處
方藥品辨識若條碼掃瞄到不正確藥品則電腦會記錄異常給藥情
形供管理者分析（圖 4-7）
護理人員進行床邊給藥時若遇見特殊情形（如病人不在病房
內醫療處置前不能服藥病人拒絕等）可直接在電腦記錄未給藥
之原因完成給藥程序
圖 4-4 護理作業系統操作示意圖
53
圖 4-5 護理作業系統操作畫面
使用者 密碼登入
使用者 可設定照
顧病人之
床號
進入「給藥
作業」系統自
動判別責任
區內病人的
給藥時間點
54
圖 4-5 護理作業系統操作畫面（續）
選點欲給藥
時間點電
腦會出現該
時間點應給
藥病人
選點欲給藥
病人會出
現該病人該
時間點應使
用之藥物
55
圖 4-6 護理給藥作業系統功能示意圖
條碼掃入欄位護理人員給藥記錄
即時記錄未正常給藥原因
如NPO病人拒服等
選點藥名可聯結至藥品資料庫（圖檔與文字檔）
為配合單一劑量給藥給藥時只
顯示單一給藥時間之藥品明細
56
圖 4-7 條碼自動判別藥品與處方內容是否相符功能示意圖
螢幕上之處方名稱
自動變色表示正確
螢幕上出現錯誤的警語
掃瞄藥品包裝條碼後
電腦自動核對處方內容
與藥包條碼是否相符
正確藥品
不正確藥品
（錯誤的病人
錯誤的用藥時間）
電腦自動判定錯誤型態
並記錄供分析
57
三 管理系統操作
系統管理與警示功能包括使用者密碼建檔管理毒劇藥品相
似藥名外觀相似藥品冷藏藥品之建檔管理報表統計管理等（圖
4-8）
因為病人的病歷與藥歷都必須保密不能隨便讓人查閱因此要
進入本系統的藥師與護理人員必須經過管理系統的使用者密碼建檔
管理後才允許登入
另外系統附屬的警示功能也一一建檔毒劇藥品如強心劑
Digoxin支氣管括張劑降血糖藥等藥名相似如Griseofulvin amp
GlucophageAvendia amp Ativan等外觀相似如Eltroxin amp Lanoxin
Stilnox amp Semi-nax等各醫院可按使用品項分別鍵入系統群組提
醒使用者注意達到正確給藥的目的
58
圖 4-8 管理系統操作畫面
管理者可
進行藥師
與護理人
員密碼建
檔作業
管理者 可依藥品
特性進行
藥品群組
分類
管理者可
依外觀相
似藥名相
似將藥品
建檔
59
圖 4-8 管理系統操作畫面（續）
建檔完成之
冰箱藥品可
提醒藥師與
護理人員藥
品需冷藏
藥品用法
等基本功
能建檔方
便管理者
更改
管理者將
用法與給
藥時間建
檔完成
60
四 報表作業系統操作與記錄分析
使用者操作本系統時本系統會記錄使用者操作之結果包括藥
師使用記錄與護理人員使用記錄可將電腦系統記錄之資料轉換為
Excel檔案供管理者查看與進行分析（圖 4-9）
圖 4-9 報表作業系統操作畫面
管理者可 隨時查詢 區間使用者
之配藥與 給藥記錄
系統可直 接將資料 轉換成 Excel 供管理 者分析
61
圖 4-9 報表作業系統操作畫面（續）
系統記 錄藥師配
藥記錄
藥師配藥
記錄轉成
Excel供管理者分析
系統測試
護理人員給
藥錯誤時系
統會自動判
別並記錄錯
誤型態
62
系統於 2005 年 7月9月2006 年 2月針對配置行動護理車與
架設無線網路之特定護理站舉辦三次「條碼核藥系統操作說明會」
以因應條碼導入迫使給藥流程改變對護理人員造成操作不便並藉
此凝聚對「病人安全」重要性之共識並於 2005 年 8月進行使用
測試
於 2005 年 8~10月測試護理人員給藥共 10天電腦報表作業系
統記錄共 96人（744筆給藥記錄）見表四血液腫瘤病人 73人（652
筆給藥記錄）平均實際給藥時間比預定給藥時間慢了 10分鐘眼科
病人 24 人（92 筆給藥記錄）平均實際給藥時間比預定給藥時間快
了 3 分鐘而只有血液腫瘤科 23的給藥筆數符合預定給藥時間
顯示多數護理人員無法在預定時間完成給藥
於 2005 年 8~10 月進行藥師調劑測試共 10 次系統記錄共 133
人（306筆配藥紀錄）包括血液腫瘤病人 86人（221筆）平均每
張處方有 59種藥物眼科病人 47人（85筆）平均每張處方有 33
種藥物（表五）
63
表四 護理人員給藥系統測試結果
科別 血液腫瘤科 眼科 總計 病人數（） 73 （753） 24（247） 97 （100）給藥次數（） 652（876） 92（124） 744（100）
實際給藥時間比預定給藥時間快
的給藥筆數（） 252（387） 66（717） 318（427）
實際給藥時間與預定給藥時間相
同的給藥筆數（） 15 （23） 0 15 （2）
實際給藥時間比預定給藥時間慢
的給藥筆數（） 385（590） 26（283） 411（553）
實際給藥時間與預定給藥時間 相差 30分鐘以內的給藥筆數（）
510（782） 60（652） 570（766）
平均實際給藥時間與預定給藥時
間相差時間（分）plusmn 標準差 100plusmn263 -30plusmn253 84plusmn265
表五 藥師調劑系統測試結果
科別 血液腫瘤科 眼科 病人數 86 47 調劑處方數 221 85
性別人數（） 調劑處方數（）
女33（384）83（376）
男53（616）138（624）
女17（362）27（318）
男30（638）58（682）
年齡人數
25歲以下335
26~35歲9105
36~45歲11128
46~55歲17198
56~65歲20233
65歲以上26302
25歲以下7149
26~35歲243
36~45歲9191
46~55歲9191
56~65歲8170
65歲以上12255
平均每張處方 藥品筆數 plusmn 標準差
59plusmn27 33plusmn20
平均藥師每天 調劑藥品筆數
1295 313
64
第二節 護理人員滿意度調查
滿意度問卷調查於使用前發放 46份使用後發放 63份調查完
後全數回收使用前與使用後之「處方更新方式」與「給藥方式」滿
意度以 Kolmogorov-Smirnov 檢定結果呈非常態（plt0001）再檢定
使用前與使用後之「處方更新方式」與「給藥方式」滿意度結果使
用前與使用後之滿意度並無顯著性相關因此採用 Mann-Whitney二
個獨立樣本來檢定滿意度前後的差異
見表六護理人員在「處方更新方式」滿意度由使用前 25plusmn07
上升至 36plusmn07（plt005）在「給藥方式」滿意度由使用前 25plusmn05
上升至 36plusmn06（plt005）
表六 護理人員基本資料與滿意度調查
滿意度調查時間 使用前 使用後 6個月內 護理人員人數 46 44
系統操作次數（問卷回收份數） 46 63 平均年資（年）plusmn標準差 84plusmn45 560plusmn50 平均年齡（歲）plusmn標準差 314plusmn40 314plusmn73 學歷
專科 大學 研究所
26人 20人 0人
22人 20人 2人
平均每人照顧床數（床）plusmn標準差 5plusmn14 116plusmn49 「處方更新方式」
滿意度 25plusmn07 36plusmn07
「給藥方式」 滿意度
25plusmn05 36plusmn06
註使用前 vs使用後plt005
65
第五章 結論與研究方向
第一節 結論
條碼系統的開發乍看之下並不複雜實際上附加於系統的功
能如毒劇藥品警示藥品使用說明連結相似藥品警示等將使
得條碼核藥系統的功能更完整且更具價值而使用者之操作記錄報
表則不僅提供管理者分析與管理對於日後醫療責任的釐清與歸
屬將更清晰與方便
如本研究之「護理人員給藥記錄」（表四）結果顯示平均實際
給藥時間比理論給藥時間慢了約 8分鐘而 766護理人員的給藥時
間與預定給藥時間相差 30分鐘之內234差距在 30分鐘以上原
因是有些護理人員因為不熟悉新流程導致給藥時忘記掃瞄條碼事
後才進行補掃條碼或是因為照顧床數太多導致備藥給藥時間太長
所致而護理人員在血液腫瘤科病人的給藥中平均給藥時間比預定
給藥時間慢了約 10 分鐘眼科病人給藥的平均給藥時間則比預定給
藥時間快約 3分鐘則是與處方藥品筆數或病人病情變化嚴重度有關
所致根據 2006 年的一份觀察報告指出護理人員在進行給藥時
確實會有一些未能預期的事（如病人不在病房內病人還要做其他
治療病人處方藥品筆數多等）導致護理人員無法即時給藥或給藥
時間變長 27即便如此仍可看出護理人員給藥時間的落點仍有改
66
善的空間也因此在國外給藥系統設計上就有針對「給藥時間」加
以設計若病人給藥時間已到系統設定之提示時間而護理人員尚未
給藥時電腦會列印提醒單據若再超過 10 分鐘則電腦會停止給
藥功能並記錄護理人員未給藥以督促護理人員給藥但是護理人員
工作忙碌突發狀況多是否調整「即時給藥」的定義至 plusmn30分鐘
以增加使用者的可近性則應視各病房特性而定
由護理人員之滿意度調查結果（表六）得知使用前到使用後護
理人員「每人照顧床數」由 5 床人增加到 116 床人顯示出
在全民健保給付的壓力下護理人員工作量確實增加不少而在工作
量增加同時護理人員在「處方更新方式」滿意度由使用前 25上升
至 36在「給藥方式」滿意度由使用前 25上升至 36顯示護理人
員普遍認同條碼給藥系統希望藉由科技技術來協助她們龐大的工作
量另外少數不滿意的護理人員主要原因是行動護理車電池續航
力不足無線網路品質不穩定等問題本研究收集護理人員與藥師回
報關於操作系統的問題做為日後改進的方向（表七）
67
表七 條碼給藥系統的問題與對策
問 題 對 策
無線網路品質不穩定 更新無線網路發射器 增設發射點以減少死角
平板電腦螢幕字體太小 考慮使用大螢幕（目前使用 101吋） 但需經費
行動護理車 電池續航力不足
檢查並汰換老舊與接觸不良的電池
藥袋條碼常刷不出 加強色帶與藥袋列印品質 色帶規定只使用一次
考慮採用大型固定式掃瞄器 不相信無線網路傳輸內容 配合院方Web化後即可解決
目前Web已在測試階段 行動護理車備藥不便 在行動護理車加裝放置
單一劑量藥盒抽屜（尚待解決）
68
第二節 未來研究方向
雖然本系統於測試期間內尚未記錄到足夠異常給藥記錄供分
析但系統測試時透過條碼能正確辨識藥品並記錄護理人員給藥
是否正確如果發生條碼掃瞄錯誤時是何種型態的錯誤系統會自
動判定是拿錯別床藥品或是拿到正確病人還是錯誤的給藥時間
點等不同錯誤型態且系統即時在螢幕上顯示相關警語提醒護理人
員及其他功能本系統警示未設計發出聲響原因是怕護理人員在床
邊進行給藥時萬一拿錯藥包造成系統警示而發出聲響時可能造
成病人恐慌因此本系統設計成出現警語電腦處方底色不變色來
警示（掃瞄正確時處方底色變成藍色）測試結果顯示本系統在臨
床給藥時確實可達到提醒警示與二次核對給藥之功能就目前護
理人員給藥時無法進行二次核對的情況而言確實有推廣此系統的必
要
鑑於美國在「病人安全」上使用科技導入醫療國內各大醫院
（如台北榮民總醫院三軍總醫院秀傳醫院臺北醫大附醫等）
紛紛投入研發各種科技在醫療之導入甚至已傳出有計劃在醫院中導
入企業資源規劃（Enterprise Resource Planning ERP）重點鎖定在
RFID可想而知在不久的將來國內勢必有更多醫院會跟進將新
科技運用在醫療方面 28~33
69
其實條碼給藥系統只是資訊系統導入醫療的一小部份其原意是
希望流程簡化操作便利協助醫護人員作業但是由於系統設計重
點離不開「病人安全」與「降低人為疏失」等難免在系統中出現許
多為此設計的程序使得實際操作起來時間不見得縮減這種情形
與國外報告相同但考量病人照護與護理記錄的完整性未來設計可
考慮在住院病人完成整個住院療程時將護理人員每日給藥記錄完整
列印並置放於病歷上作為永久記錄以增加病歷之完整性
醫院之間的醫療照護品質競爭已經白熱化而品質內容更離不開
「病人安全」也因此日後將資訊技術導入醫療照護勢必如雨後春
筍因此系統設計如何平衡病人安全與醫護人員需求將是各醫院未
來值得探討的議題
第三節 研究限制
國內藥品目前尚未完成全面條碼化使得本研究尚必須自行列印
針劑條碼標籤以手工黏貼至針劑包裝外此一流程仍舊存在調劑
疏失之風險因此若衛生署之「藥品全面條碼化」計劃完成後改由
掃瞄針劑外包裝條碼應可改善此風險但此條碼又僅可進行藥品核
對無法進行病人時間用法等之核對是本研究之限制
70
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improving safety every day Qual Saf Health Care 2005 14(4) 284-9
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附件一 護理人員滿意度調查表（系統測試版）
親愛的護理同仁您好
感謝您們平日對藥劑部的支持與協助護理人員一直是病人照護體系中重要的成員為了增
進病人用藥安全務必請您協助完成此份調查問卷作為我們改善病人給藥相關作業之依據謝
謝您的合作
護理人員對住院病人給藥作業之滿意度調查表 護理人員核藥系統（測試版）測試調查
填表日期 年 月 日
請問您目前上班之班別日班 小夜班 大夜班 彈性班
請您依據您平常於此班別執行護理業務情形回答以下問題
1 請問您此班別需照顧的病人床數為 床
處方更新作業
2 請問您對此護理人員核藥系統病人給藥處方更新作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
3 請問您覺得此護理人員核藥系統之病人給藥處方更新方式與原列印給藥單作業方
式比較
較節省時間人力 處方更新即時又正確 其他
4 請問您覺得此護理人員核藥系統之病人給藥處方更新方式尚待改善之處
無線網路系統不夠穩定 其他
備藥作業
5 請問您對此護理人員核藥系統核對處方藥品備藥作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
6 請問您覺得此護理人員核藥系統之核對處方藥品備藥作業方式與原作業方式比
較
較節省時間人力 處方藥品資訊查詢方便 其他
7 請問您覺得此護理人員核藥系統之核對處方藥品備藥作業方式尚待改善之處
給藥作業
8 請問您對此護理人員核藥系統住院病人給藥作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
9 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式與原作業方式比較
較節省時間人力 隨時得知最新病人給藥處方 其他
10 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式尚待改善之處
背面還有問題ㄛ⋯謝謝您
75
處方執行紀錄 sign on 作業
11 請問您對此護理人員核藥系統住院病人給藥作業之電腦執行(sign on)方式滿意
嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
12 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥電腦執行(sign on)作業方式與原
作業方式比較
較節省時間人力 給藥與電腦執行(sign on)同步賬目正確 其他
13 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式尚待改善之處
能與 Web HIS 系統整合 其他
處方藥物諮詢
14 請問您對此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
15 請問您覺得此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊與原提供方式比較
可及時得知處方藥物資訊 其他
16 請問您覺得此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊尚待改善之處
提供藥品資訊不夠充足（尚缺
乏 ）
其他
總結
17 您對此護理人員核藥系統之整體滿意度
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
18 請問您對藥劑部發展護理人員核藥系統之相關建議
（1） 單一劑量藥車配送（處方藥物皆有調碼）
（2） 首日及臨時處方小藥袋配送（尚無條碼）
您的基本資料
1年齡 歲
2性別 女性 男性
3學歷 高職 專科 大學 碩士以上
4您在本院服務年資 年
5您在本護理站服務年資 年
~您的寶貴意見與參與是我們進步的最大助力謝謝您~
V
目錄
中文摘要I
ABSTRACT II
誌 謝 IV
目錄 V
圖目錄 VIII
表目錄 X
第一章 緒論1
第一節 研究背景與動機 1
一 住院病人臨床給藥流程3
二 藥師調劑流程與安全控管 5
1 電腦自動配方 7
2 藥品自動配方系統配藥流程與安全控管 9
三 單一劑量給藥系統 (Unit Dose Distribution System) 11
1 單一劑量藥車與給藥流程 12
2 藥物治療程序無誤的五項關鍵 14
第二節 研究目的 16
第二章 文獻探討 18
VI
第一節 名詞定義 18
一 一般名詞19
二 事件（Event） 19
三 錯誤（Error） 20
第二節 藥物不良事件 21
第三節 國內外醫療用藥疏失案例分析 23
一 國外醫療疏失案例分析23
二 國內醫療用藥疏失案例分析 23
第四節 條碼簡介 25
一 條碼的基本原理25
二 條碼的種類26
三 39碼簡介28
四 條碼掃瞄器(Bar Code Reader)之原理 30
五 RFID與條碼之差異性比較 31
第三章 研究方法 34
第一節系統設計與建置 34
一 系統設計與設計理念34
二 系統開發與作業平台36
三 系統硬體建置40
VII
四 韌體（Firmware）設計 41
第二節 系統評估 45
一 問卷調查45
二 研究對象46
三 分析方法46
第四章 結果 47
第一節系統操作 48
一 藥事作業系統操作48
二 護理作業系統操作52
三 管理系統操作57
四 報表作業系統操作與記錄分析 60
第二節 護理人員滿意度調查 64
第五章 結論與研究方向 65
第一節 結論65
第二節 未來研究方向 68
第三節 研究限制 69
參考文獻helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip70
附件一 護理人員滿意度調查表（系統測試版） 74
VIII
圖目錄
圖 1-1 住院病人臨床給藥流程 4
圖 1-2 藥師調劑流程與安全控管 6
圖 1-3 電腦自動配方機8
圖 1-4 藥師調劑住院病人單一劑量 8
圖 1-5 藥師核對住院病人處方與自動配方機藥品 8
圖 1-6 藥品自動除包機10
圖 1-7 電腦自動配方機藥盒10
圖 1-8 藥師核對電腦自動配方機配出之藥品頓服餐包 10
圖 1-9 單一劑量藥車11
圖 1-10 護理人員核對藥品與病人用藥記錄單 13
圖 1-11 護理人員核對藥品與病人基本資料手環 13
圖 1-12 行動護理車15
圖 1-13 IOM 2006 年出版 PREVENTING MEDICATION 17
圖 2-1 常見的條碼27
圖 2-2條碼掃瞄器(BAR CODE READER)31
圖 2-3條碼掃瞄器(BAR CODE READER)原理 31
圖 3-1 單一劑量給藥核對系統架構圖 35
圖 3-2 SQL SERVER 資料平台工具 37
IX
圖 3-3 關聯式資料庫管理系統架構圖 38
圖 3-4 三層式 ASP應用程式的執行過程 39
圖 3-5 系統硬體建置40
圖 3-6 單一劑量給藥作業系統方塊圖 43
圖 3-7 規劃後之單一劑量給藥作業系統流程 44
圖 4-1藥事作業系統操作示意圖 48
圖 4-2藥事作業系統操作畫面 49
圖 4-3藥師配藥作業系統功能示意圖 51
圖 4-4 護理作業系統操作示意圖 52
圖 4-5 護理作業系統操作畫面 53
圖 4-6 護理給藥作業系統功能示意圖 55
圖 4-7 條碼自動判別藥品與處方內容是否相符功能示意圖 56
圖 4-8 管理系統操作畫面58
圖 4-9 報表作業系統操作畫面 60
X
表目錄
表一 國外對於住院病人的藥物不良事件研究報告22
表二39碼類型29
表三 RFID和條碼的優缺點比較32
表四 護理人員給藥系統測試結果63
表五 藥師調劑系統測試結果 63
表六 護理人員基本資料與滿意度調查64
表七 條碼給藥系統的問題與對策67
1
第一章 緒論
第一節 研究背景與動機
根據 1999 年 Quality of Health Care in America Committee of the
Institute of Medicine（IOM）出版的 To Err Is Human一書中指出每年
美國大約有 44000~98000人死於醫療錯誤（medical errors）佔美
國民眾死因第八位甚至超過交通事故乳癌與 AIDS的死亡率1993
年的回顧報告也指出美國每年大約有 7000 人死於用藥疏失相當於
每 845位住院病人中就有一位死於用藥疏失（Medication Error）12
而用藥疏失更佔了醫療疏失的百分之十到百分之二十 34由此可知
用藥疏失確實是一個相當嚴重的問題
針對「如何減少用藥疏失」全球各國紛紛提出各種不同的看
法與做法美國醫療機構評鑑聯合會（ Joint Commission on
Accreditation of Healthcare Organizations簡稱 JCAHO）5也連續數年
將「病人安全」列為首要工作目標顯見「病人安全」的重要因
此尋找一個確保病患用藥安全的方法也更加急迫尤其在整個醫療疏
失通報系統中隱藏於檯面下的用藥疏失如何預防儼然已成為醫藥
界中的一大課題
目前雖然已有數種科技能提高用藥安全如目前國內列為醫院評
鑑項目之單一劑量給藥制度（Unit Dose Drug Distribution System
2
UDDS）6藥品自動配方系統（Automated Medication Dispensing
Systems）7電腦處方開藥系統 (Computerized Physician Order Entry
CPOE)8 儘管這些科技分別在不同的給藥過程中為用藥安全把
關但是根據研究指出藥物不良事件（Adverse Drug Event）9~16中
護理人員給藥時所產生不預期的錯誤是上述科技較難預防的報告
中指出住院病人的用藥疏失有34發生在護理人員給藥
（Administering） 階段但被攔截下的錯誤不超過2發生於處
方開立（Ordering） 階段為56錯誤而其中有48 會被藥師或護
理人員攔截下來
單一劑量給藥系統(Unit Dose Distribution System UDDS)為是一
種最廣泛運用於全球醫院住院病人的臨床給藥方式本研究提出一套
條碼(Bar code)導入電腦自動配方機之用藥疏失攔截功能之系統此
系統透過無線網路結合即時數位影像式藥典連線醫囑資料庫搭配
行動護理車（Mobile Nursing Station）建立一套確保用藥安全即
時且符合臨床使用的單一劑量給藥流程
本系統會自動產生給藥時間表結合線上電子藥典與藥品影像
線上警示處方更新藥品方便護理人員進行臨床給藥除維持既有的
給藥效率並可大幅降低醫療疏失保障病人住院用藥安全提升住院
病患照護給藥品質
3
一 住院病人臨床給藥流程
臨床上針對病人之給藥流程包含了醫師端電腦中心端藥局
端與護理站端的整個過程內容含概醫師開立處方箋藥師依據病人
用藥記錄單調劑藥品後將病人之單一劑量藥品置於藥車上運送至
護理站護理人員再依據病人之處方核對單一劑量藥車上之藥品最
後進行臨床給藥之動作（圖1-1）
臨床給藥時護理人員必須作出所謂三讀五對(Three-read
Five-right)的工作所謂的三讀為取出藥車中的藥物時一讀抽取或
備藥（稀釋）劑量時二讀給藥（注射）前第三讀五對則是確定投
藥前「病人對」「藥物對」「劑量對」「時間對」「途徑對」
等五對確定完全正確後才進行給藥動作給藥完成後再返回護理
站輸入給藥完成之指令則完成整個給藥流程
4
圖 1-1 住院病人臨床給藥流程
護理站端 藥局端 電腦中心端 醫師端
醫師開
立處方 電腦
中心 藥
劑
部
定時列印病人用藥記錄單
不定時列印更改處方通知
護
理
站
不定時列印病人
給藥通知單
藥師將更改處方
通知黏貼於病
人用藥記錄單上
護理人員將病人
給藥通知單置
放於病人病歷上
調劑（二次核對）運送
護理人員核對藥品
與病人給藥通知單
給 藥
5
二 藥師調劑流程與安全控管
近年來由於國內健保迫於財政逐年惡化陸續實施各項醫療費
用限制政策使得醫療給付金額日益縮減各醫療院所為節省人力
紛紛採用機器進行處方調劑電腦自動配方機（Full-Automatic
Computer-Controlled Dispensing System）因此加入藥師的調劑工作
中電腦自動配方機的調劑內容大致區分為門診作業住院作業
等其中在住院作業內容又多以單一劑量包裝為主
因此藥師在住院病人的用藥調劑內容包括調劑電腦自動配
方機未調配之針劑液劑外用藥與某些口服藥品（如毒劇藥品
管制藥品等）核對電腦自動配方機配出的單一劑量頓服包內容與
病人用藥記錄單內容完全正確後才將病人藥品置於單一劑量藥車
上即完成單一劑量調劑作業
藥師完成單一劑量調劑作業後會與其他藥師交換調劑完成之單
一劑量藥車彼此進行二次核對最後確認完全正確再將單一劑量
藥車送到護理站進行給藥（圖1-2）
6
圖 1-2 藥師調劑流程與安全控管
自動配方機端 資訊室
定期自動申撥
補給藥品
整理
病患處方資料檔
藥師輸入密碼設定
檔案傳輸之病房別
藥師輸入密碼下載
病房檔案至終端機
藥師轉換檔案為
自動配方機格式
病患處方藥包由藥
師完成初步核對
病患處方資料傳輸儲
存至約定檔案中
藥師輸入密碼傳輸
藥帳至電腦中心
選擇欲調配之病房
列印人工調配藥品
標籤後並啟動包藥
定期列印自動
申撥報表
醫師開立處方或更改處方
完成包藥作業
並整理藥帳
藥師開機（自動配方
機）暖機與補藥
藥局
列印處方
電腦自動進行藥
品消耗庫存管理
配藥錯誤
或處方更改
調劑藥師
發現錯誤或
處方更改
交車時
間配發
護理站
調劑藥師再
次核對處方
藥物（包含非
自動配方之
處方藥物）
交自動配
方室藥師
重新配藥
是
否
調劑藥師依
PDP整理
病患處方
是
否
調劑藥師人工
更改處方藥品
鋁箔
包裝
除包
與庫
存管
理
藥師端
7
1 電腦自動配方
國內目前各醫院使用的電腦自動配方機廠牌包括日本
TOSHO日本YUYAMA（圖 1-3）韓國JVM等雖然各廠牌配方
機市佔率不同但在住院病人作業中所有的醫院均使用單一劑量（圖
1-4）包裝方便病人服用藥品與護理人員進行給藥而在門診作業
中大部分的醫院則採用一種藥一個包裝其原因是因為門診病人取
藥天數長取藥量也大一種藥一個包裝比較方便藥師檢查與核對
也節省包裝耗材若遇見非長期服用之藥品也容易衛教病人於不需
要使用時自行停藥如單純的止痛藥感冒藥軟便藥等
一般大型電腦自動配方機可容納四百個藥盒每種藥的藥盒皆
依照藥品形狀量身訂做透過底座的馬達帶動齒輪再帶動藥盒底部
的齒輪轉動來完成落藥的目的
藥品先落至機器中間的預投盤再經由大漏斗掉到小漏斗此時
包覆於小漏斗旁的藥包紙已經印上病人基本資料床號藥品名稱
與數量服藥時間等在一旁等候當藥品掉入藥包紙內時必須正
確地與其藥品相對應此時就可順利又正確地包出病人的單一劑量頓
服餐包藥師再核對病人用藥記錄單與病人之單一劑量頓服餐包核
對無誤後就可將藥品放入病人藥盒內（圖 1-5）
8
圖 1-3 電腦自動配方機
圖 1-4 藥師調劑住院病人單一劑量
圖 1-5 藥師核對住院病人處方與自動配方機藥品
大漏斗
病人基本資料與服用時間
服用藥名與劑量
9
2 藥品自動配方系統配藥流程與安全控管
藥品自動配方機可謂是調劑正確的第一道防線因此藥品自動
配方機配藥正確與否與病人的用藥安全息息相關原因是單一劑量
頓服餐包內容藥品可能五花八門數種裸錠混合在同一餐內不易
查覺錯誤因此藥品自動配方機的安全控管機制也相形重要自動配
方系統的安全控管機制可區分為除包（去除藥品包裝）補藥（將
裸錠補充至藥盒）核對（藥包內容與包裝名稱是否正確）
除包可分為機器除包與人工除包機器除包是針對對稱且具有
透明鋁箔包裝藥品可藉由除包機設定藥品與鋁箔大小經由除包機
上的紅外線感應來達到自動除包的作用（圖 1-6）其餘不對稱不
透明錫箔包裝的藥品則必須藉由人工除包除包前人員必須先戴口
罩與手套再以75酒精擦拭除包容器後始進行除包動作除包完
成後將藥品置於密蓋藥瓶備用
補藥因為欲補充至自動配方機藥盒之藥品均為裸錠（圖
1-7）因此必須由二名藥師進行二次確認並有完整記錄後才可將
藥品補充至機器藥盒內
核對自動配方機配出之單一劑量頓服餐包必須經由藥師先進
行初步核對即藥包內容與包裝名稱是否正確後再交由各病房藥師
進行二次核對以確保病人之單一劑量頓服餐包完全正確（圖1-8）
10
圖 1-6 藥品自動除包機
圖 1-7 電腦自動配方機藥盒
圖 1-8 藥師核對電腦自動配方機配出之藥品頓服餐包
藥品樣品
乾燥劑
11
三 單一劑量給藥系統 (Unit Dose Distribution System)
目前住院病人之給藥方式大部分醫院都採用單一劑量給藥方
式採用單一劑量投藥服務系統遞送的藥物在往返護理站與藥房的
運作使用了單一劑量藥車裝載（圖 1-9）每個單一劑量藥車擁有
數十個藥盒每一個藥盒裝載每一個病人的一天份藥量藥盒內放置
病人當天所要使用的藥物種類包含了口服用藥吸入性用藥栓劑
注射用針劑（主要為靜脈注射皮下注射肌肉注射等類型的藥物）
等
護理人員於每日固定時間內向藥局領取藥車比對病人藥物交付
記錄單確認所有領藥數目無誤後推進入護理站為防止給藥疏失
護理人員於給藥進行時必須進行所謂三讀五對 (Three-read
Five-right)的校對工作以確保病人用藥安全
圖 1-9 單一劑量藥車
12
1 單一劑量藥車與給藥流程
護理人員利用藥物治療記錄單(Medication Administration Record
MAR)電腦醫囑單(Order Sheet)先更新住院病人用藥處方再到單
一劑量藥車上拿取該病人藥品核對藥品與劑量後與護理病歷進行
比對（圖 1-10）過敏藥物檢查安全服用劑量計算若有疑問
則進行常備藥品集查閱或詢問藥師醫師透過網路進行藥物實體
外觀查詢等來確認藥品是否正確確定處方無誤後再核對病人身份
條碼手環上之病人姓名並進行給藥（圖 1-11）完成給藥程序後
再回到護理站執行完成給藥記錄
護理人員需確認每個病房中的病人藥物正確給藥時開始進行投
藥每投藥一個病人便在藥物治療記錄單單上簽名一次而靜脈注射
或點滴加藥則在靜脈灌注管理記錄單 (IV Solution Administration
Record IVAR)上進行簽名動作此外另需注意病人過敏藥物確定投
藥前「病人對」「藥物對」「劑量對」「時間對」「途徑對」
五對計算安全服用劑量看是否有更新處方漏開藥物或是開錯
投藥完成後必須在藥物治療記錄單單上面進行簽名的動作並根據
藥物種類或病人病情不同得另於例如胰島素注射單輸出輸入記錄
單疼痛控制記錄單等數種單據之間做出注射劑量計算與照護與記
錄
13
圖 1-10 護理人員核對藥品與病人用藥記錄單
圖 1-11 護理人員核對藥品與病人基本資料手環
14
2 藥物治療程序無誤的五項關鍵
完整的藥物治療程序包含1醫師開立處方2遞送處方至藥
局3藥師配藥4護理人員給藥5監視用藥後情況其中第1
至2項的工作目前醫院已使用了電腦化醫令系統(Computerized
Physician Order Entry CPOE)結合數種警示系統包括藥物交互
作用病人過敏記錄重覆用藥劑量異常等警示系統來提醒醫師
避免錯誤發生
第3項藥師配藥方面目前也有電腦自動配方機輔助藥師配藥
加上藥師調劑進行二次核對亦可有效減少錯誤發生唯獨在第4項
護理人員給藥部分雖然已經有某些大型醫院開始使用行動護理車
協助護理人員進行床邊護理工作（包括給藥）但限於人力問題始
終無法進行二次核對等有效的安全控管機制因此仍然令人耽心病人
的用藥安全所以為保障病人用藥安全發展適合護理人員給藥之安
全防護措施利用資訊科技來協助護理人員進行二次核對實是當務
之急
行動護理車（Nursing Mobile Station）之設計主要由一般推車
與觸控式電腦（Panel PC）結合搭配無線網路傳輸醫囑與病人資訊
在行動護理車最下層則搭載蓄電池護理人員可將行動護理車推至
病人床邊利用無線傳輸病人治療資訊為病人進行臨床護理工作
15
並在床邊即時完成護理記錄（圖 1-12）
圖 1-12 行動護理車
（圖片來源httpwwwinqgencomchthtml 鉅仁科技）
16
第二節 研究目的
病人的用藥安全近年來已經成為評估醫療品質的重要一環目
前在國內住院病患的給藥方式已逐漸全部採用單一劑量給藥模式
雖然提高了醫療品質但若執行不確實仍會引發給藥錯誤的機會美
國醫學研究機構(Institute of Medicine IOM)在1999 年出版的To Err is
Human中有一句話「錯誤往往是來自於不良的系統設計作業流程
及工作條件等誘使醫護人員製造出錯誤或疏於去發現它」也因此
IOM 接著2004年出版 ldquoPatient Safety2006年出版 ldquoPreventing
Medication Errors17（圖 1-13）可見病人安全與如何預防用藥疏
失將是未來醫療品質的重要指標
換言之過去繁瑣的人工稽核步驟即便是流程設計的再完善
也容易發生疏失而處方醫令系統已廣泛運用在醫院當中來降低醫
師與藥師之間的稽核失誤單一劑量給藥制度與電腦自動配方機則是
避免藥師調劑疏失但這些系統卻都無法有效提供護理人員正確核對
藥品與給藥
使得目前在各醫院的病房中護理人員的臨床給藥仍停留在紙本
操作也因此耗費大部分護理人員的時間與精力在藥物與處方的校對
上不僅缺乏效率也容易出錯因此針對護理人員設計更方便的稽
核工具與系統避免給藥錯誤發生是刻不容緩之事
17
因此本研究希望利用條碼技術及資訊科技建立符合現行採用單
一劑量投藥服務流程的資訊系統開發一個能夠輔助護理人員有效執
行三讀五對工作的資訊化核藥系統相關工作包括整合護理人員給
藥流程結合藥品資訊化系統如自動顯示服藥時間點病人資訊病
床與用藥名細與藥品影像及圖像式的方式展示出藥劑的外觀包裝大
小之藥品資訊連結條碼掃瞄與電腦核對功能 異常給藥情況註記
如開刀前禁服藥品病人拒服等減低護理人員因為對處方整理
不完全藥品外觀藥品劑量等不熟悉而發生給藥錯誤的問題
另外結合行動護理車於病床邊進行給藥或治療透過院內無線
網路聯結整個用藥資訊系統即時顯示該時段病人醫囑與所需的服用
藥物資訊包括藥物圖像劑量副作用協助護理人員核對藥物的
工作以避免住院病人的給藥錯誤疏失
圖 1-13 IOM 2006 年出版 Preventing Medication
18
第二章 文獻探討
第一節 名詞定義
病人安全的目的在使病人『免於因為醫療照護過程中的意外而導
致不必要的傷害』而提升病人安全的做法則著重於降低系統中不安
全的設計操作及行為雖然目前國內在此方面的研究並不多而在
病人安全相關的專有名詞用法與含意也常因為使用時機不同而缺
乏普遍性的共識或因名詞相似而誤認為意義相同因此有必要對病
人安全相關之專有名詞釋意加以區隔而財團法人醫院評鑑暨醫療
品質策進會的病人安全專區提供眾多病人安全相關詞彙釋意為
利於病人安全相關工作的研究與溝通因此本研究列出數種財團法人
醫院評鑑暨醫療品質策進會的病人安全專區提供常見的相關詞彙
操作型定義以供參考
19
一 一般名詞
1 病人安全（Patient Safety）
指在醫療過程中採取的必要措施來避免或預防病人不良的結果
或傷害包括預防錯誤（error）偏誤（bias）與意外（accident）
二 事件（Event）
1 意外事件（Accident）
指非因當事人之故意過失不當作為或不作為所致之不可預見
的事故或不幸
2 異常事件（Incident）
通常指因為人為錯誤或硬體設備不良造成作業系統中某些部分
的偶然性失誤
3 重大異常事件（Critical Incident）
凡人為錯誤或硬體設備不良未及時發現或更正導致不希望發
生的結果（例如住院時間的延長或死亡）稱之為重大異常事件
4 跡近錯失（Near Miss）
由於不經意或是即時的介入行動而使其原本可能導致意外傷
害或疾病的事件或情況並未真正發生
5 高警訊藥物（High-Alert Drugs）
指凡經由不當使用或不當管理而可能對病人造成嚴重傷害的藥
20
物
6 藥物不良反應（Adverse Drug ReactionADR）
凡病人因使用藥物而產生不希望發生或是過度強烈的反應因
而造成需要停藥更換藥物調整藥物劑量住院延長住院時間
支持性治療使診斷複雜化對預後產生負面影響導致暫時或永久
性的傷害失能或死亡稱之
7 藥物不良事件（Adverse Drug EventADE）
指病人因使用藥物或應給予藥物卻未給予而造成的傷害事件
8 潛在性藥物不良事件（Potential Adverse Drug Event）
與藥物相關的錯誤或異常事件雖已發生但是並未釀成病人傷害
的藥物異常事件
三 錯誤（Error）
1 藥物錯誤（Medication Error）
藥物錯誤係指在藥物治療過程中凡與專業醫療行為健康照護
產品程序與系統相關之因素發生可預防的藥物使用不當或病人傷
害的事件其可能發生在處方的開立醫囑的轉錄藥品的標示包
裝與命名藥品的調劑分送給藥病人教育監管與使用過程
21
第二節 藥物不良事件
「病人因使用藥物或應給予藥物卻未給予而造成的傷害事件」
在醫學界統稱藥物不良事件（Adverse Drug Event）其中包括藥
物不良反應（Adverse Drug Reaction）藥物錯誤（Medication Error）
副作用等其實早在 40 年前藥物不良事件就經常發生在住院病人
與門診病人中並不是什麼新聞但從 1990 年代開始才慢慢受到
重視
見表一國外研究指出在住院病人中平均約有 68的病人
發生藥物不良事件這些事件中約有 28是屬於可預防的72則
是屬於不可預防的藥物不良事件而可預防的藥物不良事件中護理
人員給藥階段則佔了 3418Leape 的研究則更進一步分析藥品使
用時各階段發生錯誤的原因（如在護理人員給藥階段因為護理
人員快速給予 Vancomycin而導致病人低血壓）作為作業系統改進之
參考 9Kaushal 則是針對小兒科發生的藥物疏失與藥物不良事件分
析 122006 年則有Miller GC對澳洲發生的藥物不良事件進行研究 20
顯示出各國對「藥物不良事件」愈來愈重視
22
表一 國外對於住院病人的藥物不良事件研究報告
年份 amp 研究者
受測醫院 對象 研究 期間
分類 研究結果
1995
Bates DW18
et al
Two tertiary hospitals （11 units）
adult 6 month
1 Severity of ADEs and Potential
ADEs 2 Errors resulting in preventable
ADEs
1 Fatal 1 Life-Threatening 12
Serious 30 Significant 57
2 Ordering (56) Administration (34) Transcription (6)
Dispensing errors (4)
1995
Leape LL9
et al
Two tertiary hospitals （11 units）
adult 6 months
1ADEs 2Potential
ADEs
Ordering 39 Transcription 12
Dispensing 11 Administration 38
2001
Kaushal R12
et al
Two urban hospitals
pediatric 6 weeks
1Medication errors
2ADEs 3Potential
ADEs
Medication errors 57
ADEs 024 Potential ADEs 11
2006
Miller GC 20
et al
subsample of
282 general
practitioners
in the
BEACH
(Bettering the
Evaluation
And Care of
Health) data
collection
program
Both 6 months non
lt1 3y（08） 1ndash4y（68） 5ndash14y（22） 15ndash24y（62） 25ndash44y（81） 45ndash64y（124） 65ndash74y（154） 75y and over（153
）
23
第三節 國內外醫療用藥疏失案例分析
一 國外醫療疏失案例分析
除了上述藥物不良事件報告外美國食品藥物管理局FDA 曾針
對2001 年五月單月通報的273 件藥物治療疏失個案進行研究統計分
析發現在所有的給藥疏失意外中人為因素佔總體藥物疏失的42
21在2002 年更有研究明確指出許多犯錯來自於因為縮寫判讀失誤
222004 年Mayo等學者曾針對全美 5000 位平均198 年工作經驗
95女性平均年齡446 歲的合格護士隨機抽樣訪問指出護理人
員發生藥物治療疏失的原因分別為過於疲累劑量計算錯誤藥品
名稱混淆無法辨識破損標籤的藥物錯誤判讀藥物治療記錄單注
射方法錯誤等23顯示人工稽核無法完全避免錯誤發生
二 國內醫療用藥疏失案例分析
國內醫院用藥在近幾年也曾爆發極為嚴重的疏失如屏東崇愛診
所給錯藥事件將降血糖藥當作抗組織胺藥發出造成一百廿三人拿
錯藥台北縣北城醫院誤將肌肉鬆弛劑當成B 肝疫苗打錯針事件24
2004年一份針對國內護理人員給藥錯誤之原因分析指出給藥時間不
符與該給的藥漏給分別在護理人員給藥錯誤原因中佔4378與
430125依據行政院衛生署92年委託醫院評鑑暨醫療品質策進會抽
樣調查台灣地區61 家醫院所做的研究報告發現在一年中醫療人員
24
處理醫療不良事件的經驗口服與針劑藥物給錯藥佔235大約只
有五成的人會選擇向醫院通報26因此國內病人所面臨用藥疏失的威
脅將遠高於報告所揭露的數字
美國醫療機構評鑑聯合會(Joint Commission on Accreditation of
Healthcare Organization JCAHO) 每年訂定工作目標諸如加強病
患辨識之準確性醫療服務者間之有效溝通提高高危險藥物之用藥
安全消除手術病患手術位置及術式錯誤的發生增進輸液幫浦之使
用安全改善臨床警示系統之效益以及降低經健康照護得到感染的
風險等不外乎就是要落實病人安全減少醫療疏失在世界各先進
國家皆已成立許多專責機構對於病人安全進行研究世界衛生組織
(World Health Organization WHO)也在2003 年將用藥安全列為重點
監控項目
國內則有醫院評鑑暨醫療品質策進會醫療改革基金會呼籲大家
對用藥安全管控的重視希望醫療界落實醫療作業加強防範醫療疏
失之發生建立以『以病人為中心』之照護使病人就醫時能更加安
心可見國內的醫療管理也因「病人安全」逐漸動了起來
25
第四節 條碼簡介
所謂條碼（Bar Code）是由粗細不同的長方形黑線條及空白
線平行組合而成加上檢查碼的字元群相互平行配置在條碼開頭的
字元之前及結束的字元之後都要留下空白（Quiet ZoneMargin）
以作為安全空間這樣的配置即構成一個條碼符號（Bar Code
Symbol）
而條碼識別系統是由印刷設備印出來的條碼符號光學式讀取
裝置用的條碼閱讀機收集資料數據的手提袋終端機智慧型電腦
網路等硬體設備加上軟體所構成的一種資訊識別系統
一 條碼的基本原理
條碼是將線條與空白按一定的編碼規則組合起來的符號用以代
表一定的字母數字等資料在進行辨識的時候是用條碼閱讀機掃
瞄得到一組反射光訊號此訊號經光電轉換後變為一組線條空白相
應的電子訊號經解碼後還原為相應的文數字再傳入電腦以便
我們對相關數據加以分析應用
26
二 條碼的種類
條碼可分為一維條碼 (1D Barcode)二維條碼 (2D Barcode) 及
三維條碼 (3D Barcode)目前一維條碼的應用仍為世界的主流雖然
二維條碼及三維條碼可儲存更多的資料但實際應用上並不普及加
上本研究使用 Code 39所以在此只介紹一維條碼
目前世界上約有 225種以上的一維條碼每種條碼都有自己的編
碼規格一般較常見的一維條碼有UPCEANCode 39等（圖 2-1）
以及專門用於書刊管理的 ISBN ISSN等由於不同條碼都有其獨特
的編碼規格因此種類依不同的發展單位而有所不同主要的種類有
EAN 碼（European Article Number）由國際商品條碼協會
（International Article Numbering Association IANA）負責EAN 碼
共有 13位數字由 0~9所組成數字中包含國碼廠商號碼產品
編號及檢查碼因此商品條碼可以說是「 商品身分證統一號」相當
於物品在國際市場中一種通行無阻的「共通語言 」我國於 1996 年
取得 EAN 會員國資格以「471」為國家代碼由中華民國商品條
碼策進會（Article Numbering Center of ROC CAN）負責推廣工作
UPC 碼（Universal Product Code）即國際產品碼是 1973 年美
國所制訂的與 EAN 碼同樣為目前全世界利用最廣且統一規格的
條碼系統UPC 碼僅有 12 位數字且彼此的資料內容排列順序不
27
同每個字由四個直線條所組成其中兩個是暗線條兩個明線條
39 碼（CODE 39）為 1975 年美國 INTERMAKE 公司所發表
的與 EANUPC碼相比39碼則廣泛應用在製造業它可代表 26
個英文字母數字及特殊符號並且可增加到美國資訊交換標準碼
（ASC）所定的 128 個字39 碼是由九個直條所組成其中五個是
暗線條四個明線條三個寬條六個窄條39 碼雙向可讀並且
也是包含的文字數字最多的條碼系統
其他條碼系統包括 JAN 碼（Japanese Article Number）
CODE-BARCODE-128等另外書籍雜誌的條碼則由中央圖書館統
一管理其書籍編碼有ISBN碼ISSN碼等
圖 2-1 常見的條碼
EAN-14 CODE-39
CODEBAR UPC-A
28
三 39碼簡介
主要是以字母數字和 7種符號總共 43個字元來實施代碼的標
準化顯示每一組代碼共有 9個條（Bar）其條碼有中 5個黑條以及
4個白條其中均有三個寬條因為其總組合共有九個條且每一組
合中亦函 3組寬條所以稱之為 Code-39條碼
因 Code-39擁有文字種類多檢核計算方便掃描讀失誤率低等
優點被 ANSI (American National Standard Institute美國國家標準化
組織 )制定為標準條碼且 Code-39 已經為美國汽車產業集團 AIAG
（Automotive Industry Group）世界健康產業會議 HIBC（Health
Industry Business Communication Council）及日本電子機械工業會
EIAJ 等官方民間各產業做其規格的推行在世界各地大中小企業
亦將此條碼模組加入企業管理級倉儲管理等運用中
Code-39的內容含括數字英文字母以及 7種符號其代碼類
型為非連續型代碼字元長度可變長與 EANUPC 等不同使用
性較廣具自我檢查功能增加準確性Code-39 碼所含之檢驗碼可
有可無活用性高
Code-39是一種可供使用者雙向掃瞄的分散式條碼故應用較一
般一維條碼廣泛目前較主要利用於工業產品商業資料及醫院用的
保健資料它的最大優點是碼數沒有強制的限定可用大寫英文字母
29
碼且檢查碼可忽略不計
39碼具有以下特性條碼的長度沒有限制可隨著需求作彈性調
整起始碼和終止碼必須固定為ldquo rdquo字元允許條碼掃瞄器進行雙向
的掃瞄處理具有自我檢查能力故檢查碼可有可無不一定要設定
條碼佔用的空間較大可表示的資料包含有0~9的數字A~Z的英
文字母以及ldquo＋rdquoldquo－rdquoldquordquoldquordquoldquordquoldquo＄rdquoldquordquo等特殊符
號再加上空白字元ldquo rdquo共計 44組編碼並可組合出 128個 ASCII
Code的字元符號
39碼的字元編碼方式
39碼的每一個字元編碼方式都是藉由九條不同排列的線條編
碼而得可區分成如之四種類型見表二
表二39碼類型
30
四 條碼掃瞄器(Bar Code Reader)之原理
條碼掃瞄器（圖 2-2）是利用條碼符號中的底色 ( 白色 ) 的高
反射率與條色 ( 黑色 ) 的低反射率的對比來辨識它所代表的號碼
一般常見的條碼均是以白色為底色黑色為條色適合作為底色的顏
色尚有白色紅色橙色與黃色而適合作為條色顏色則包括有黑色
深棕色藍色與綠色
條碼閱讀動作原理乃是利用光源照射的掃瞄光線在條碼面上較
亮的部份（空白） 會較多暗黑的部份(線條)光線較少以致會引起
擴散反射透過光學透鏡（濾光鏡）系統利用光電變換原理檢測出
此反射光的明暗時間與長度然後在把它變換成類比的輸出信號
接著再以放大電路將之整形傳送至類比數位轉換器轉換成數位
信號後再輸入到解碼器然後再根據解碼算式進行解碼最後再經
由界面電路將條碼資料傳送至主電腦（圖 2-3）條碼的閱讀乃是
透過掃描器以數位信號把如 1001001010001111之數字 (黑 = 1
白 = 0) 傳送出去而此時解碼器會判定粗條 (寬度 = 1) 或 (狹窄 =
0) 以其特殊的計算式算出碼形
31
圖 2-2條碼掃瞄器(Bar Code Reader)
圖 2-3條碼掃瞄器(Bar Code Reader)原理
五 RFID與條碼之差異性比較
目前有眾多研究均將重心放在RFID上因為RFID有許多條碼沒
有的特點如以無線電波傳遞可重覆讀寫等但本研究考慮單一
劑量費用成本已無法再負擔每日數千包的RFID費用故採用價格
低廉又可達到兼顧增進病人安全的條碼技術因此本研究比較了
RFID 與條碼間的功能差別（表三）
32
見表三雖然RFID擁有資料可更新不須人力操作等優點但
周邊配套服務與標籤相對於條碼來說成本仍然偏高使得大部分的
醫院都無力負擔雖然市場普遍看好RFID但仍需要各個領域的多
數廠商加入才可讓RFID如同條碼系統一樣普及
表三 RFID和條碼的優缺點比較
RFID 條碼 優 點
1 資料可更新可選擇讀寫方式 2 訊號以無線電波傳遞 3 可同時辨識多個標籤 4 儲存資料量大 5 可置於內箱避免受污損 6 可重覆使用 7 讀取資料不須人力操作 8 可讀取高速移動數十米範圍的標籤資料
9 可設定密碼
1 成本低 2 適用於金屬或導電的環境 3 不受到電磁波干擾
缺 點
1 成本較高 2 無法透過液體讀取資料 3 不適用於金屬或導電的材質 4 易受到電磁波干擾
1 必須藉由人力對準條碼進行讀取 2 一次僅能讀取一個條碼 3 條碼易受到污損 4 不可重覆使用
此外RFID引人爭議的是因消磁不完全而引發「個人隱私權」
的問題尤其醫療資訊內容皆是個人隱私若每一樣醫療物品都內建
RFID不肖份子便可能輕易地在一定的範圍內窺視與收集到每個人
的醫療內容此點也是必須注意的重點因此我們可說 RFID未來
的市場有多大安全與隱私權維護的憂慮就有多大
目前條碼仍是最經濟實用的一種自動識別技術條碼技術具有
33
以下幾個方面的優點
A輸入速度快與鍵盤輸入相比條碼輸入的速度是鍵盤輸入
的 5倍並且能實現即時資料登錄
B可靠性高鍵盤輸入資料出錯率爲三百分之一利用光學字
元識別技術出錯率爲萬分之一而採用條碼技術誤碼率低於
百萬分之一
C採集信息量大利用傳統的一維條碼一次可採集幾十位元字
元的資訊二維條碼更可以攜帶數千個字元的資訊並有一
定的自動糾錯能力
D靈活實用條碼既可以作爲一種識別手段單獨使用也可以
和有關識別設備組成一個系統實現自動化識別還可以和其
他控制設備聯接起來實現自動化管理 另外條碼標簽易於
製作對設備和材料沒有特殊要求識別設備操作容易不
需要特殊培訓且設備也相對便宜
34
第三章 研究方法
第一節系統設計與建置
一 系統設計與設計理念
臨床的護理人員任何狀況給藥時必須短時間內執行所謂ldquo三讀
五對的安全把關並且完整做出給藥記錄然而近年來層出不窮的
給藥失誤事件仍常發生顯示出單是以人工來完成上述的稽核無法
完全避免錯誤的發生如何維持原有快速遞送的效能同時兼顧住院
病人的用藥安全是本系統設計的核心關鍵
本研究將條碼技術導入在單一劑量給藥制度中在系統設計上有
三個最大的挑戰
1 如何在單一劑量餐包上列印「專屬條碼」來代表餐包中多變的
藥物組合
2 如何使用軟體來確認藥品正確與否與如何呈現並提醒護理人員
給病人正確之藥品
3 使用條碼來核對用藥時有那種輕巧便利的電子設備可以給護理
人員使用
在規劃住院病人的單一劑量給藥核對系統架構設計上分成兩方
面硬體建置與韌體（Firmware）設計
硬體建置包括無線網路（Wireless）架設更換藥品自動配方
35
系統內的控制晶片以利條碼列印購置平板電腦條碼掃描器行動
護理車藥劑部伺服器（server）主機條碼標簽印表機等
軟體系統設計包括藥事作業系統護理作業系統報表作業系
統管理系統等（圖 3-1）
圖 3-1 單一劑量給藥核對系統架構圖
單一劑量
給藥核對系統
硬 體 軟 體
無線網路控制晶片
平板電腦條碼掃描器
行動護理車伺服器
條碼標籤印表機
藥事作業系統
護理作業系統
報表作業系統
管理系統
36
二 系統開發與作業平台
本研究使用微軟 Sql資料庫（MS Sql Server）網路伺服器（Web
Server）Windows 2000 ServerIIS 60Aspnet Ms Services進行
操作系統開發
SQL Server 資料平台整合端對端資料用以提升各個使用者
的工作能力利用 SQL Server 的功能集與現有系統的互通提供資
料系統在平台上建立部署管理和使用
SQL Server 資料平台包括下列工具（圖 3-2）
1關聯式資料庫因為要解決條碼固定碼數與藥包內容藥品數
量不定的問題因此利用關聯式資料庫進行本研究的條碼資
訊儲存與搜尋利用條碼最後三碼帶出關聯式資料庫內藥
包之藥品名細並使用無結構 (XML) 資料傳輸設定（圖
3-3）
2複寫服務利用行動式資料處理應用程式的資料複寫異質
系統的整合來備份條碼資訊
3管理工具使用進階資料庫管理並記錄龐大病人與藥品資訊
資料
37
4開發工具使用 SQL Server提供的資料庫引擎資料擷取
轉換和載入資料採擷OLAP 和報表的功能進行整合式開
發
伺服器（Server）為長時間提供網路服務的電腦使用Web Server 網
站伺服器以提供作業系統網頁存取服務讓系統操作人員可以透過
httphttps 等協定來取得即時資訊（圖 3-4）
圖 3-2 SQL Server 資料平台工具
（資料來源httpwwwmicrosoftcomtaiwansqldefaultmspx）
38
圖 3-3 關聯式資料庫管理系統架構圖
（資料來源2005曾守正周韻寰著資料庫系統應用實務）
當機後 重新啟動
使用者下查詢
查詢處理模組 （Query Processor）
最佳化處理模組
（Optimizer）
異動管理模組 （Transaction Manager）
存取方式處理模組
（Access Method）
檔案處理系統 （File System）
運算資料 運算資料
異動記錄 （Transaction Log）
系統目錄 （System Catalog）
回復處理模組 （Recovery Manager）
39
圖 3-4 三層式 ASP應用程式的執行過程
（資料來源2005曾守正周韻寰著資料庫系統應用實務）
Database
使用者端瀏覽器 Web 伺服器
資料庫伺服器
ASP 檔案
ActiveX Server Engine
ActiveX Scripting
ActiveX Component
ADO（ActiveX Data Object）
40
三 系統硬體建置
1 為配合本研究系統設計選定中部某醫學中心配置有行動
護理車之病房（64床血液腫瘤科與眼科）及負責該病房調
劑作業之藥劑部進行 Extreme S-300無線網路架設
2 於藥品自動配方系統內更換新的控制晶片（Eprom
M27C512）以利 Code 39碼列印
3 購置藥師調劑用平板電腦
4 購置條碼掃描器
5 伺服器乙部
6 條碼標簽印表機（圖 3-5）
圖 3-5 系統硬體建置
Extreme S-300無線網路 平板電腦
條碼標簽印表機
條碼掃描器
條碼字型機板
伺服器
41
四 韌體（Firmware）設計
A藥事作業系統
1 登入藥事作業開啟病房與系統使用功能
2 病人用藥紀錄單電腦依序出現病人用藥名細如姓名
索引號科別年齡分類藥品（電腦自動區分藥品為
高價點收藥品自動配方藥品針劑隔日給藥馬上給
藥需要時給藥點滴）以提高藥師調劑速度與核對
正確性避免劑型混淆（非配在單一劑量藥車上之藥品
如馬上給藥需要時給藥點滴等設計成隱藏式分類
按鍵螢幕只出現藥師需調劑之藥品與數量）
3 藥品影像與藥品資訊資料庫之連結
4 調劑異常註記功能藥師進行藥品調劑或核對時若發現
異常情形（如調劑錯誤破損hellip）可即時線上選點登
錄
B護理作業系統結合護理站現有的行動護理車
1 登入護理人員給藥系統功能病房與責任病床設定
2 服藥時間點顯示功能電腦自動計算責任區內之病床共
有那些服藥時間點服藥時間點內僅顯示有該服藥時間
之病床與用藥名細（因為本研究將條碼導入單一劑量
42
為使給藥與條碼資料庫能百分之百核對護理人員給藥畫
面也設計成單一劑量給藥畫面）
3 藥品影像及藥品資訊之連結
4 條碼掃瞄與核對功能護理人員給藥時掃瞄藥品外包裝
之條碼電腦自動進行處方內容（包括病人基本資料
藥名用量等）比對若比對正確則藥品名稱變色若
比對不正確則於螢幕上出現錯誤警語（未採用語音警
告系統的原因是因為怕護理人員在床邊進行給藥時語
音警告會對病人造成不安）
5 異常給藥註記若沒有正常給藥時可記錄原因如開
刀禁服藥品病人拒服等
C報表作業系統藥事人員調劑報表護理人員給藥報表
異常記錄報表等
D系統管理與警示作業使用者密碼建檔管理毒劇藥品
相似藥名外觀相似藥品冷藏藥品之建檔管
理報表統計管理等（圖 3-6）
完成之系統規劃後使得給藥流程改變除了將原本紙本給藥記
錄單電子化外條碼之掃瞄與給藥記錄甚至連結至電子藥典等功
能使得系統功能更完善（圖 3-7）
43
0-1
圖 3-6 單一劑量給藥作業系統方塊圖
藥事作業系統
護理作業系統
報表作業系統
系統管理與 警示作業
病人用藥紀錄單
紙本數位化
藥品影像與藥品
資訊資料庫
病人給藥紀錄單
紙本數位化
調劑異常註記
異常給藥註記
藥師調劑報表
護理人員給藥報表
異常記錄報表
密碼建檔管理
毒劇藥品警示
相似藥名警示
相似外觀藥品警示
冷藏藥品警示
條
碼
辨
識 技
術
人員識別
藥品用法區隔
藥品給藥量顯示
不規則給藥提示
給藥時間點計算
自動比對給藥內容
異常給藥警示
給藥記錄轉換 Excel
調劑記錄轉換 Excel
異常記錄轉換 Excel
系統管理與 警示作業建檔管
44
表示系統設計重點
圖 3-7 規劃後之單一劑量給藥作業系統流程
已註冊的無線網卡位址
與使用者 ID
護理人員
即時更新處方
查詢
查詢
藥劑部主機
藥品自動配方系統
單一劑量條碼餐包 針劑手工調劑
條碼標籤 藥師調劑 二次核對藥品
條碼資料回存
乙太網路
乙太網路
乙太網路
無線網路 無線網路
電腦中心主機
藥品影像與
資訊資料庫
電腦自動
比對處方
使用記錄 使用記錄
醫師處方 乙太
網路
電腦記錄
報表作業
分析與統計
給藥記錄 異常 記錄
服務量記錄
給藥 藥品條碼掃瞄即時更新處方
無線網路
比對條碼資料庫資料
螢幕藥品
名稱變色
正確
螢幕出現
錯誤警語
不正確
人工比對
藥品影像
進行給藥人工比對
藥品影像
行動護理車
45
第二節 系統評估
一 問卷調查
護理人員住院病人的給藥方式現在是依醫師新增刪除及更改
之配藥記錄單進行病人病歷之處方更新再以人工核對藥物與病歷
中之處方後進行給藥為評估本系統導入後之可行性因此針對受測
病房之護理人員以結構性問卷（附件一）進行系統使用前後之滿意
度調查問卷之內容主要詢問護理人員對於系統使用前後之「處方更
新方式」與「給藥方式」的滿意度
問卷調查使用 Likert五點計分方式來衡量1分表示「非常不同
意」5分表示「非常同意」並使用開放性問卷以收集護理人員對
於作業流程與系統操作之意見做為研究改進的參考
46
二 研究對象
為配合本研究之「無線網路傳輸即時處方資訊」與「條碼核對給
藥」設計因此選定中部某醫學中心配置有「行動護理車」之護理站
（64床血液腫瘤科與眼科）進行護理給藥系統測試測試期間自
2005 年 8 月至 2006 年 3月共 13 個工作天受測之護理人員皆為
醫院編制內員工無半職護理人員或實習護士
三 分析方法
研究收集之資料以Microsoft Excel 2003SPSS 120中文版進
行統計分析
47
第四章 結果
本章將介紹在韌體設計與硬體建置完畢後系統安裝於使用者端
之調劑給藥資訊系統功能包括藥事作業系統護理作業系統管
理系統與報表作業系統其餘附屬子系統如結合影像藥典提供
給藥時間等提供資訊化的三讀五對
48
第一節系統操作
一 藥事作業系統操作
藥事作業系統為藥師調劑住院病人單一劑量頓服餐包時利用無
線網路傳輸住院病人即時電子處方到平板電腦即時核對電腦自動配
方機配出之條碼單一劑量餐包與針劑條碼標箋（圖 4-1）同時利用
電腦將處方予以分類簡化處方的複雜性隱藏藥師不需配出之處方
內容讓藥師能快速又正確配出病人所需藥品
完成之藥事作業系統有數個操作步驟包括密碼登入藥師調
劑病房設定配藥作業作業完成等步驟（圖 4-2）操作畫面可聯
結至藥品圖檔與電子藥典可於調劑或進行二次核對時若發現異常
處方或調劑不正確時可於電腦上記錄（圖 4-3）
圖 4-1藥事作業系統操作示意圖
49
圖 4-2藥事作業系統操作畫面
使用者 密碼登入
使用者 選擇負責
病房
選取負責
病房會出現
病房所有病
人清單
50
圖 4-2藥事作業系統操作畫面（續）
可隨時選
取不同的
負責病房
出現不同
病房的病
人清單
選點「配藥
作業」功能則
出現病人即
時用藥明細
51
圖 4-3藥師配藥作業系統功能示意圖
藥師調劑記錄
即時記錄核對藥物時發現之錯誤型式藥師應配出藥品數量
選點藥名可聯結至藥品資料庫（圖檔與文字檔）
將處方藥品予以分類便於藥師調劑螢幕只顯示藥師應配出之藥
品其餘藥品採隱藏式按鍵
52
二 護理作業系統操作
護理作業系統乃將住院病人用藥記錄單電子化透過無線網路傳
輸至行動護理車讓護理人員依據線上處方以條碼自動核對單一劑
量藥車上之藥品（圖 4-4）
完成之護理作業系統有數個操作步驟包括密碼登入護理人
員責任病房設定給藥作業作業完成等步驟（圖 4-5）操作畫面
可聯結至藥品圖檔與電子藥典方便護理人員對藥品有疑問時進行
查詢（圖 4-6）並可於進行床邊給藥時利用條碼技術自動進行處
方藥品辨識若條碼掃瞄到不正確藥品則電腦會記錄異常給藥情
形供管理者分析（圖 4-7）
護理人員進行床邊給藥時若遇見特殊情形（如病人不在病房
內醫療處置前不能服藥病人拒絕等）可直接在電腦記錄未給藥
之原因完成給藥程序
圖 4-4 護理作業系統操作示意圖
53
圖 4-5 護理作業系統操作畫面
使用者 密碼登入
使用者 可設定照
顧病人之
床號
進入「給藥
作業」系統自
動判別責任
區內病人的
給藥時間點
54
圖 4-5 護理作業系統操作畫面（續）
選點欲給藥
時間點電
腦會出現該
時間點應給
藥病人
選點欲給藥
病人會出
現該病人該
時間點應使
用之藥物
55
圖 4-6 護理給藥作業系統功能示意圖
條碼掃入欄位護理人員給藥記錄
即時記錄未正常給藥原因
如NPO病人拒服等
選點藥名可聯結至藥品資料庫（圖檔與文字檔）
為配合單一劑量給藥給藥時只
顯示單一給藥時間之藥品明細
56
圖 4-7 條碼自動判別藥品與處方內容是否相符功能示意圖
螢幕上之處方名稱
自動變色表示正確
螢幕上出現錯誤的警語
掃瞄藥品包裝條碼後
電腦自動核對處方內容
與藥包條碼是否相符
正確藥品
不正確藥品
（錯誤的病人
錯誤的用藥時間）
電腦自動判定錯誤型態
並記錄供分析
57
三 管理系統操作
系統管理與警示功能包括使用者密碼建檔管理毒劇藥品相
似藥名外觀相似藥品冷藏藥品之建檔管理報表統計管理等（圖
4-8）
因為病人的病歷與藥歷都必須保密不能隨便讓人查閱因此要
進入本系統的藥師與護理人員必須經過管理系統的使用者密碼建檔
管理後才允許登入
另外系統附屬的警示功能也一一建檔毒劇藥品如強心劑
Digoxin支氣管括張劑降血糖藥等藥名相似如Griseofulvin amp
GlucophageAvendia amp Ativan等外觀相似如Eltroxin amp Lanoxin
Stilnox amp Semi-nax等各醫院可按使用品項分別鍵入系統群組提
醒使用者注意達到正確給藥的目的
58
圖 4-8 管理系統操作畫面
管理者可
進行藥師
與護理人
員密碼建
檔作業
管理者 可依藥品
特性進行
藥品群組
分類
管理者可
依外觀相
似藥名相
似將藥品
建檔
59
圖 4-8 管理系統操作畫面（續）
建檔完成之
冰箱藥品可
提醒藥師與
護理人員藥
品需冷藏
藥品用法
等基本功
能建檔方
便管理者
更改
管理者將
用法與給
藥時間建
檔完成
60
四 報表作業系統操作與記錄分析
使用者操作本系統時本系統會記錄使用者操作之結果包括藥
師使用記錄與護理人員使用記錄可將電腦系統記錄之資料轉換為
Excel檔案供管理者查看與進行分析（圖 4-9）
圖 4-9 報表作業系統操作畫面
管理者可 隨時查詢 區間使用者
之配藥與 給藥記錄
系統可直 接將資料 轉換成 Excel 供管理 者分析
61
圖 4-9 報表作業系統操作畫面（續）
系統記 錄藥師配
藥記錄
藥師配藥
記錄轉成
Excel供管理者分析
系統測試
護理人員給
藥錯誤時系
統會自動判
別並記錄錯
誤型態
62
系統於 2005 年 7月9月2006 年 2月針對配置行動護理車與
架設無線網路之特定護理站舉辦三次「條碼核藥系統操作說明會」
以因應條碼導入迫使給藥流程改變對護理人員造成操作不便並藉
此凝聚對「病人安全」重要性之共識並於 2005 年 8月進行使用
測試
於 2005 年 8~10月測試護理人員給藥共 10天電腦報表作業系
統記錄共 96人（744筆給藥記錄）見表四血液腫瘤病人 73人（652
筆給藥記錄）平均實際給藥時間比預定給藥時間慢了 10分鐘眼科
病人 24 人（92 筆給藥記錄）平均實際給藥時間比預定給藥時間快
了 3 分鐘而只有血液腫瘤科 23的給藥筆數符合預定給藥時間
顯示多數護理人員無法在預定時間完成給藥
於 2005 年 8~10 月進行藥師調劑測試共 10 次系統記錄共 133
人（306筆配藥紀錄）包括血液腫瘤病人 86人（221筆）平均每
張處方有 59種藥物眼科病人 47人（85筆）平均每張處方有 33
種藥物（表五）
63
表四 護理人員給藥系統測試結果
科別 血液腫瘤科 眼科 總計 病人數（） 73 （753） 24（247） 97 （100）給藥次數（） 652（876） 92（124） 744（100）
實際給藥時間比預定給藥時間快
的給藥筆數（） 252（387） 66（717） 318（427）
實際給藥時間與預定給藥時間相
同的給藥筆數（） 15 （23） 0 15 （2）
實際給藥時間比預定給藥時間慢
的給藥筆數（） 385（590） 26（283） 411（553）
實際給藥時間與預定給藥時間 相差 30分鐘以內的給藥筆數（）
510（782） 60（652） 570（766）
平均實際給藥時間與預定給藥時
間相差時間（分）plusmn 標準差 100plusmn263 -30plusmn253 84plusmn265
表五 藥師調劑系統測試結果
科別 血液腫瘤科 眼科 病人數 86 47 調劑處方數 221 85
性別人數（） 調劑處方數（）
女33（384）83（376）
男53（616）138（624）
女17（362）27（318）
男30（638）58（682）
年齡人數
25歲以下335
26~35歲9105
36~45歲11128
46~55歲17198
56~65歲20233
65歲以上26302
25歲以下7149
26~35歲243
36~45歲9191
46~55歲9191
56~65歲8170
65歲以上12255
平均每張處方 藥品筆數 plusmn 標準差
59plusmn27 33plusmn20
平均藥師每天 調劑藥品筆數
1295 313
64
第二節 護理人員滿意度調查
滿意度問卷調查於使用前發放 46份使用後發放 63份調查完
後全數回收使用前與使用後之「處方更新方式」與「給藥方式」滿
意度以 Kolmogorov-Smirnov 檢定結果呈非常態（plt0001）再檢定
使用前與使用後之「處方更新方式」與「給藥方式」滿意度結果使
用前與使用後之滿意度並無顯著性相關因此採用 Mann-Whitney二
個獨立樣本來檢定滿意度前後的差異
見表六護理人員在「處方更新方式」滿意度由使用前 25plusmn07
上升至 36plusmn07（plt005）在「給藥方式」滿意度由使用前 25plusmn05
上升至 36plusmn06（plt005）
表六 護理人員基本資料與滿意度調查
滿意度調查時間 使用前 使用後 6個月內 護理人員人數 46 44
系統操作次數（問卷回收份數） 46 63 平均年資（年）plusmn標準差 84plusmn45 560plusmn50 平均年齡（歲）plusmn標準差 314plusmn40 314plusmn73 學歷
專科 大學 研究所
26人 20人 0人
22人 20人 2人
平均每人照顧床數（床）plusmn標準差 5plusmn14 116plusmn49 「處方更新方式」
滿意度 25plusmn07 36plusmn07
「給藥方式」 滿意度
25plusmn05 36plusmn06
註使用前 vs使用後plt005
65
第五章 結論與研究方向
第一節 結論
條碼系統的開發乍看之下並不複雜實際上附加於系統的功
能如毒劇藥品警示藥品使用說明連結相似藥品警示等將使
得條碼核藥系統的功能更完整且更具價值而使用者之操作記錄報
表則不僅提供管理者分析與管理對於日後醫療責任的釐清與歸
屬將更清晰與方便
如本研究之「護理人員給藥記錄」（表四）結果顯示平均實際
給藥時間比理論給藥時間慢了約 8分鐘而 766護理人員的給藥時
間與預定給藥時間相差 30分鐘之內234差距在 30分鐘以上原
因是有些護理人員因為不熟悉新流程導致給藥時忘記掃瞄條碼事
後才進行補掃條碼或是因為照顧床數太多導致備藥給藥時間太長
所致而護理人員在血液腫瘤科病人的給藥中平均給藥時間比預定
給藥時間慢了約 10 分鐘眼科病人給藥的平均給藥時間則比預定給
藥時間快約 3分鐘則是與處方藥品筆數或病人病情變化嚴重度有關
所致根據 2006 年的一份觀察報告指出護理人員在進行給藥時
確實會有一些未能預期的事（如病人不在病房內病人還要做其他
治療病人處方藥品筆數多等）導致護理人員無法即時給藥或給藥
時間變長 27即便如此仍可看出護理人員給藥時間的落點仍有改
66
善的空間也因此在國外給藥系統設計上就有針對「給藥時間」加
以設計若病人給藥時間已到系統設定之提示時間而護理人員尚未
給藥時電腦會列印提醒單據若再超過 10 分鐘則電腦會停止給
藥功能並記錄護理人員未給藥以督促護理人員給藥但是護理人員
工作忙碌突發狀況多是否調整「即時給藥」的定義至 plusmn30分鐘
以增加使用者的可近性則應視各病房特性而定
由護理人員之滿意度調查結果（表六）得知使用前到使用後護
理人員「每人照顧床數」由 5 床人增加到 116 床人顯示出
在全民健保給付的壓力下護理人員工作量確實增加不少而在工作
量增加同時護理人員在「處方更新方式」滿意度由使用前 25上升
至 36在「給藥方式」滿意度由使用前 25上升至 36顯示護理人
員普遍認同條碼給藥系統希望藉由科技技術來協助她們龐大的工作
量另外少數不滿意的護理人員主要原因是行動護理車電池續航
力不足無線網路品質不穩定等問題本研究收集護理人員與藥師回
報關於操作系統的問題做為日後改進的方向（表七）
67
表七 條碼給藥系統的問題與對策
問 題 對 策
無線網路品質不穩定 更新無線網路發射器 增設發射點以減少死角
平板電腦螢幕字體太小 考慮使用大螢幕（目前使用 101吋） 但需經費
行動護理車 電池續航力不足
檢查並汰換老舊與接觸不良的電池
藥袋條碼常刷不出 加強色帶與藥袋列印品質 色帶規定只使用一次
考慮採用大型固定式掃瞄器 不相信無線網路傳輸內容 配合院方Web化後即可解決
目前Web已在測試階段 行動護理車備藥不便 在行動護理車加裝放置
單一劑量藥盒抽屜（尚待解決）
68
第二節 未來研究方向
雖然本系統於測試期間內尚未記錄到足夠異常給藥記錄供分
析但系統測試時透過條碼能正確辨識藥品並記錄護理人員給藥
是否正確如果發生條碼掃瞄錯誤時是何種型態的錯誤系統會自
動判定是拿錯別床藥品或是拿到正確病人還是錯誤的給藥時間
點等不同錯誤型態且系統即時在螢幕上顯示相關警語提醒護理人
員及其他功能本系統警示未設計發出聲響原因是怕護理人員在床
邊進行給藥時萬一拿錯藥包造成系統警示而發出聲響時可能造
成病人恐慌因此本系統設計成出現警語電腦處方底色不變色來
警示（掃瞄正確時處方底色變成藍色）測試結果顯示本系統在臨
床給藥時確實可達到提醒警示與二次核對給藥之功能就目前護
理人員給藥時無法進行二次核對的情況而言確實有推廣此系統的必
要
鑑於美國在「病人安全」上使用科技導入醫療國內各大醫院
（如台北榮民總醫院三軍總醫院秀傳醫院臺北醫大附醫等）
紛紛投入研發各種科技在醫療之導入甚至已傳出有計劃在醫院中導
入企業資源規劃（Enterprise Resource Planning ERP）重點鎖定在
RFID可想而知在不久的將來國內勢必有更多醫院會跟進將新
科技運用在醫療方面 28~33
69
其實條碼給藥系統只是資訊系統導入醫療的一小部份其原意是
希望流程簡化操作便利協助醫護人員作業但是由於系統設計重
點離不開「病人安全」與「降低人為疏失」等難免在系統中出現許
多為此設計的程序使得實際操作起來時間不見得縮減這種情形
與國外報告相同但考量病人照護與護理記錄的完整性未來設計可
考慮在住院病人完成整個住院療程時將護理人員每日給藥記錄完整
列印並置放於病歷上作為永久記錄以增加病歷之完整性
醫院之間的醫療照護品質競爭已經白熱化而品質內容更離不開
「病人安全」也因此日後將資訊技術導入醫療照護勢必如雨後春
筍因此系統設計如何平衡病人安全與醫護人員需求將是各醫院未
來值得探討的議題
第三節 研究限制
國內藥品目前尚未完成全面條碼化使得本研究尚必須自行列印
針劑條碼標籤以手工黏貼至針劑包裝外此一流程仍舊存在調劑
疏失之風險因此若衛生署之「藥品全面條碼化」計劃完成後改由
掃瞄針劑外包裝條碼應可改善此風險但此條碼又僅可進行藥品核
對無法進行病人時間用法等之核對是本研究之限制
70
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74
附件一 護理人員滿意度調查表（系統測試版）
親愛的護理同仁您好
感謝您們平日對藥劑部的支持與協助護理人員一直是病人照護體系中重要的成員為了增
進病人用藥安全務必請您協助完成此份調查問卷作為我們改善病人給藥相關作業之依據謝
謝您的合作
護理人員對住院病人給藥作業之滿意度調查表 護理人員核藥系統（測試版）測試調查
填表日期 年 月 日
請問您目前上班之班別日班 小夜班 大夜班 彈性班
請您依據您平常於此班別執行護理業務情形回答以下問題
1 請問您此班別需照顧的病人床數為 床
處方更新作業
2 請問您對此護理人員核藥系統病人給藥處方更新作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
3 請問您覺得此護理人員核藥系統之病人給藥處方更新方式與原列印給藥單作業方
式比較
較節省時間人力 處方更新即時又正確 其他
4 請問您覺得此護理人員核藥系統之病人給藥處方更新方式尚待改善之處
無線網路系統不夠穩定 其他
備藥作業
5 請問您對此護理人員核藥系統核對處方藥品備藥作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
6 請問您覺得此護理人員核藥系統之核對處方藥品備藥作業方式與原作業方式比
較
較節省時間人力 處方藥品資訊查詢方便 其他
7 請問您覺得此護理人員核藥系統之核對處方藥品備藥作業方式尚待改善之處
給藥作業
8 請問您對此護理人員核藥系統住院病人給藥作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
9 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式與原作業方式比較
較節省時間人力 隨時得知最新病人給藥處方 其他
10 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式尚待改善之處
背面還有問題ㄛ⋯謝謝您
75
處方執行紀錄 sign on 作業
11 請問您對此護理人員核藥系統住院病人給藥作業之電腦執行(sign on)方式滿意
嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
12 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥電腦執行(sign on)作業方式與原
作業方式比較
較節省時間人力 給藥與電腦執行(sign on)同步賬目正確 其他
13 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式尚待改善之處
能與 Web HIS 系統整合 其他
處方藥物諮詢
14 請問您對此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
15 請問您覺得此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊與原提供方式比較
可及時得知處方藥物資訊 其他
16 請問您覺得此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊尚待改善之處
提供藥品資訊不夠充足（尚缺
乏 ）
其他
總結
17 您對此護理人員核藥系統之整體滿意度
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
18 請問您對藥劑部發展護理人員核藥系統之相關建議
（1） 單一劑量藥車配送（處方藥物皆有調碼）
（2） 首日及臨時處方小藥袋配送（尚無條碼）
您的基本資料
1年齡 歲
2性別 女性 男性
3學歷 高職 專科 大學 碩士以上
4您在本院服務年資 年
5您在本護理站服務年資 年
~您的寶貴意見與參與是我們進步的最大助力謝謝您~
VI
第一節 名詞定義 18
一 一般名詞19
二 事件（Event） 19
三 錯誤（Error） 20
第二節 藥物不良事件 21
第三節 國內外醫療用藥疏失案例分析 23
一 國外醫療疏失案例分析23
二 國內醫療用藥疏失案例分析 23
第四節 條碼簡介 25
一 條碼的基本原理25
二 條碼的種類26
三 39碼簡介28
四 條碼掃瞄器(Bar Code Reader)之原理 30
五 RFID與條碼之差異性比較 31
第三章 研究方法 34
第一節系統設計與建置 34
一 系統設計與設計理念34
二 系統開發與作業平台36
三 系統硬體建置40
VII
四 韌體（Firmware）設計 41
第二節 系統評估 45
一 問卷調查45
二 研究對象46
三 分析方法46
第四章 結果 47
第一節系統操作 48
一 藥事作業系統操作48
二 護理作業系統操作52
三 管理系統操作57
四 報表作業系統操作與記錄分析 60
第二節 護理人員滿意度調查 64
第五章 結論與研究方向 65
第一節 結論65
第二節 未來研究方向 68
第三節 研究限制 69
參考文獻helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip70
附件一 護理人員滿意度調查表（系統測試版） 74
VIII
圖目錄
圖 1-1 住院病人臨床給藥流程 4
圖 1-2 藥師調劑流程與安全控管 6
圖 1-3 電腦自動配方機8
圖 1-4 藥師調劑住院病人單一劑量 8
圖 1-5 藥師核對住院病人處方與自動配方機藥品 8
圖 1-6 藥品自動除包機10
圖 1-7 電腦自動配方機藥盒10
圖 1-8 藥師核對電腦自動配方機配出之藥品頓服餐包 10
圖 1-9 單一劑量藥車11
圖 1-10 護理人員核對藥品與病人用藥記錄單 13
圖 1-11 護理人員核對藥品與病人基本資料手環 13
圖 1-12 行動護理車15
圖 1-13 IOM 2006 年出版 PREVENTING MEDICATION 17
圖 2-1 常見的條碼27
圖 2-2條碼掃瞄器(BAR CODE READER)31
圖 2-3條碼掃瞄器(BAR CODE READER)原理 31
圖 3-1 單一劑量給藥核對系統架構圖 35
圖 3-2 SQL SERVER 資料平台工具 37
IX
圖 3-3 關聯式資料庫管理系統架構圖 38
圖 3-4 三層式 ASP應用程式的執行過程 39
圖 3-5 系統硬體建置40
圖 3-6 單一劑量給藥作業系統方塊圖 43
圖 3-7 規劃後之單一劑量給藥作業系統流程 44
圖 4-1藥事作業系統操作示意圖 48
圖 4-2藥事作業系統操作畫面 49
圖 4-3藥師配藥作業系統功能示意圖 51
圖 4-4 護理作業系統操作示意圖 52
圖 4-5 護理作業系統操作畫面 53
圖 4-6 護理給藥作業系統功能示意圖 55
圖 4-7 條碼自動判別藥品與處方內容是否相符功能示意圖 56
圖 4-8 管理系統操作畫面58
圖 4-9 報表作業系統操作畫面 60
X
表目錄
表一 國外對於住院病人的藥物不良事件研究報告22
表二39碼類型29
表三 RFID和條碼的優缺點比較32
表四 護理人員給藥系統測試結果63
表五 藥師調劑系統測試結果 63
表六 護理人員基本資料與滿意度調查64
表七 條碼給藥系統的問題與對策67
1
第一章 緒論
第一節 研究背景與動機
根據 1999 年 Quality of Health Care in America Committee of the
Institute of Medicine（IOM）出版的 To Err Is Human一書中指出每年
美國大約有 44000~98000人死於醫療錯誤（medical errors）佔美
國民眾死因第八位甚至超過交通事故乳癌與 AIDS的死亡率1993
年的回顧報告也指出美國每年大約有 7000 人死於用藥疏失相當於
每 845位住院病人中就有一位死於用藥疏失（Medication Error）12
而用藥疏失更佔了醫療疏失的百分之十到百分之二十 34由此可知
用藥疏失確實是一個相當嚴重的問題
針對「如何減少用藥疏失」全球各國紛紛提出各種不同的看
法與做法美國醫療機構評鑑聯合會（ Joint Commission on
Accreditation of Healthcare Organizations簡稱 JCAHO）5也連續數年
將「病人安全」列為首要工作目標顯見「病人安全」的重要因
此尋找一個確保病患用藥安全的方法也更加急迫尤其在整個醫療疏
失通報系統中隱藏於檯面下的用藥疏失如何預防儼然已成為醫藥
界中的一大課題
目前雖然已有數種科技能提高用藥安全如目前國內列為醫院評
鑑項目之單一劑量給藥制度（Unit Dose Drug Distribution System
2
UDDS）6藥品自動配方系統（Automated Medication Dispensing
Systems）7電腦處方開藥系統 (Computerized Physician Order Entry
CPOE)8 儘管這些科技分別在不同的給藥過程中為用藥安全把
關但是根據研究指出藥物不良事件（Adverse Drug Event）9~16中
護理人員給藥時所產生不預期的錯誤是上述科技較難預防的報告
中指出住院病人的用藥疏失有34發生在護理人員給藥
（Administering） 階段但被攔截下的錯誤不超過2發生於處
方開立（Ordering） 階段為56錯誤而其中有48 會被藥師或護
理人員攔截下來
單一劑量給藥系統(Unit Dose Distribution System UDDS)為是一
種最廣泛運用於全球醫院住院病人的臨床給藥方式本研究提出一套
條碼(Bar code)導入電腦自動配方機之用藥疏失攔截功能之系統此
系統透過無線網路結合即時數位影像式藥典連線醫囑資料庫搭配
行動護理車（Mobile Nursing Station）建立一套確保用藥安全即
時且符合臨床使用的單一劑量給藥流程
本系統會自動產生給藥時間表結合線上電子藥典與藥品影像
線上警示處方更新藥品方便護理人員進行臨床給藥除維持既有的
給藥效率並可大幅降低醫療疏失保障病人住院用藥安全提升住院
病患照護給藥品質
3
一 住院病人臨床給藥流程
臨床上針對病人之給藥流程包含了醫師端電腦中心端藥局
端與護理站端的整個過程內容含概醫師開立處方箋藥師依據病人
用藥記錄單調劑藥品後將病人之單一劑量藥品置於藥車上運送至
護理站護理人員再依據病人之處方核對單一劑量藥車上之藥品最
後進行臨床給藥之動作（圖1-1）
臨床給藥時護理人員必須作出所謂三讀五對(Three-read
Five-right)的工作所謂的三讀為取出藥車中的藥物時一讀抽取或
備藥（稀釋）劑量時二讀給藥（注射）前第三讀五對則是確定投
藥前「病人對」「藥物對」「劑量對」「時間對」「途徑對」
等五對確定完全正確後才進行給藥動作給藥完成後再返回護理
站輸入給藥完成之指令則完成整個給藥流程
4
圖 1-1 住院病人臨床給藥流程
護理站端 藥局端 電腦中心端 醫師端
醫師開
立處方 電腦
中心 藥
劑
部
定時列印病人用藥記錄單
不定時列印更改處方通知
護
理
站
不定時列印病人
給藥通知單
藥師將更改處方
通知黏貼於病
人用藥記錄單上
護理人員將病人
給藥通知單置
放於病人病歷上
調劑（二次核對）運送
護理人員核對藥品
與病人給藥通知單
給 藥
5
二 藥師調劑流程與安全控管
近年來由於國內健保迫於財政逐年惡化陸續實施各項醫療費
用限制政策使得醫療給付金額日益縮減各醫療院所為節省人力
紛紛採用機器進行處方調劑電腦自動配方機（Full-Automatic
Computer-Controlled Dispensing System）因此加入藥師的調劑工作
中電腦自動配方機的調劑內容大致區分為門診作業住院作業
等其中在住院作業內容又多以單一劑量包裝為主
因此藥師在住院病人的用藥調劑內容包括調劑電腦自動配
方機未調配之針劑液劑外用藥與某些口服藥品（如毒劇藥品
管制藥品等）核對電腦自動配方機配出的單一劑量頓服包內容與
病人用藥記錄單內容完全正確後才將病人藥品置於單一劑量藥車
上即完成單一劑量調劑作業
藥師完成單一劑量調劑作業後會與其他藥師交換調劑完成之單
一劑量藥車彼此進行二次核對最後確認完全正確再將單一劑量
藥車送到護理站進行給藥（圖1-2）
6
圖 1-2 藥師調劑流程與安全控管
自動配方機端 資訊室
定期自動申撥
補給藥品
整理
病患處方資料檔
藥師輸入密碼設定
檔案傳輸之病房別
藥師輸入密碼下載
病房檔案至終端機
藥師轉換檔案為
自動配方機格式
病患處方藥包由藥
師完成初步核對
病患處方資料傳輸儲
存至約定檔案中
藥師輸入密碼傳輸
藥帳至電腦中心
選擇欲調配之病房
列印人工調配藥品
標籤後並啟動包藥
定期列印自動
申撥報表
醫師開立處方或更改處方
完成包藥作業
並整理藥帳
藥師開機（自動配方
機）暖機與補藥
藥局
列印處方
電腦自動進行藥
品消耗庫存管理
配藥錯誤
或處方更改
調劑藥師
發現錯誤或
處方更改
交車時
間配發
護理站
調劑藥師再
次核對處方
藥物（包含非
自動配方之
處方藥物）
交自動配
方室藥師
重新配藥
是
否
調劑藥師依
PDP整理
病患處方
是
否
調劑藥師人工
更改處方藥品
鋁箔
包裝
除包
與庫
存管
理
藥師端
7
1 電腦自動配方
國內目前各醫院使用的電腦自動配方機廠牌包括日本
TOSHO日本YUYAMA（圖 1-3）韓國JVM等雖然各廠牌配方
機市佔率不同但在住院病人作業中所有的醫院均使用單一劑量（圖
1-4）包裝方便病人服用藥品與護理人員進行給藥而在門診作業
中大部分的醫院則採用一種藥一個包裝其原因是因為門診病人取
藥天數長取藥量也大一種藥一個包裝比較方便藥師檢查與核對
也節省包裝耗材若遇見非長期服用之藥品也容易衛教病人於不需
要使用時自行停藥如單純的止痛藥感冒藥軟便藥等
一般大型電腦自動配方機可容納四百個藥盒每種藥的藥盒皆
依照藥品形狀量身訂做透過底座的馬達帶動齒輪再帶動藥盒底部
的齒輪轉動來完成落藥的目的
藥品先落至機器中間的預投盤再經由大漏斗掉到小漏斗此時
包覆於小漏斗旁的藥包紙已經印上病人基本資料床號藥品名稱
與數量服藥時間等在一旁等候當藥品掉入藥包紙內時必須正
確地與其藥品相對應此時就可順利又正確地包出病人的單一劑量頓
服餐包藥師再核對病人用藥記錄單與病人之單一劑量頓服餐包核
對無誤後就可將藥品放入病人藥盒內（圖 1-5）
8
圖 1-3 電腦自動配方機
圖 1-4 藥師調劑住院病人單一劑量
圖 1-5 藥師核對住院病人處方與自動配方機藥品
大漏斗
病人基本資料與服用時間
服用藥名與劑量
9
2 藥品自動配方系統配藥流程與安全控管
藥品自動配方機可謂是調劑正確的第一道防線因此藥品自動
配方機配藥正確與否與病人的用藥安全息息相關原因是單一劑量
頓服餐包內容藥品可能五花八門數種裸錠混合在同一餐內不易
查覺錯誤因此藥品自動配方機的安全控管機制也相形重要自動配
方系統的安全控管機制可區分為除包（去除藥品包裝）補藥（將
裸錠補充至藥盒）核對（藥包內容與包裝名稱是否正確）
除包可分為機器除包與人工除包機器除包是針對對稱且具有
透明鋁箔包裝藥品可藉由除包機設定藥品與鋁箔大小經由除包機
上的紅外線感應來達到自動除包的作用（圖 1-6）其餘不對稱不
透明錫箔包裝的藥品則必須藉由人工除包除包前人員必須先戴口
罩與手套再以75酒精擦拭除包容器後始進行除包動作除包完
成後將藥品置於密蓋藥瓶備用
補藥因為欲補充至自動配方機藥盒之藥品均為裸錠（圖
1-7）因此必須由二名藥師進行二次確認並有完整記錄後才可將
藥品補充至機器藥盒內
核對自動配方機配出之單一劑量頓服餐包必須經由藥師先進
行初步核對即藥包內容與包裝名稱是否正確後再交由各病房藥師
進行二次核對以確保病人之單一劑量頓服餐包完全正確（圖1-8）
10
圖 1-6 藥品自動除包機
圖 1-7 電腦自動配方機藥盒
圖 1-8 藥師核對電腦自動配方機配出之藥品頓服餐包
藥品樣品
乾燥劑
11
三 單一劑量給藥系統 (Unit Dose Distribution System)
目前住院病人之給藥方式大部分醫院都採用單一劑量給藥方
式採用單一劑量投藥服務系統遞送的藥物在往返護理站與藥房的
運作使用了單一劑量藥車裝載（圖 1-9）每個單一劑量藥車擁有
數十個藥盒每一個藥盒裝載每一個病人的一天份藥量藥盒內放置
病人當天所要使用的藥物種類包含了口服用藥吸入性用藥栓劑
注射用針劑（主要為靜脈注射皮下注射肌肉注射等類型的藥物）
等
護理人員於每日固定時間內向藥局領取藥車比對病人藥物交付
記錄單確認所有領藥數目無誤後推進入護理站為防止給藥疏失
護理人員於給藥進行時必須進行所謂三讀五對 (Three-read
Five-right)的校對工作以確保病人用藥安全
圖 1-9 單一劑量藥車
12
1 單一劑量藥車與給藥流程
護理人員利用藥物治療記錄單(Medication Administration Record
MAR)電腦醫囑單(Order Sheet)先更新住院病人用藥處方再到單
一劑量藥車上拿取該病人藥品核對藥品與劑量後與護理病歷進行
比對（圖 1-10）過敏藥物檢查安全服用劑量計算若有疑問
則進行常備藥品集查閱或詢問藥師醫師透過網路進行藥物實體
外觀查詢等來確認藥品是否正確確定處方無誤後再核對病人身份
條碼手環上之病人姓名並進行給藥（圖 1-11）完成給藥程序後
再回到護理站執行完成給藥記錄
護理人員需確認每個病房中的病人藥物正確給藥時開始進行投
藥每投藥一個病人便在藥物治療記錄單單上簽名一次而靜脈注射
或點滴加藥則在靜脈灌注管理記錄單 (IV Solution Administration
Record IVAR)上進行簽名動作此外另需注意病人過敏藥物確定投
藥前「病人對」「藥物對」「劑量對」「時間對」「途徑對」
五對計算安全服用劑量看是否有更新處方漏開藥物或是開錯
投藥完成後必須在藥物治療記錄單單上面進行簽名的動作並根據
藥物種類或病人病情不同得另於例如胰島素注射單輸出輸入記錄
單疼痛控制記錄單等數種單據之間做出注射劑量計算與照護與記
錄
13
圖 1-10 護理人員核對藥品與病人用藥記錄單
圖 1-11 護理人員核對藥品與病人基本資料手環
14
2 藥物治療程序無誤的五項關鍵
完整的藥物治療程序包含1醫師開立處方2遞送處方至藥
局3藥師配藥4護理人員給藥5監視用藥後情況其中第1
至2項的工作目前醫院已使用了電腦化醫令系統(Computerized
Physician Order Entry CPOE)結合數種警示系統包括藥物交互
作用病人過敏記錄重覆用藥劑量異常等警示系統來提醒醫師
避免錯誤發生
第3項藥師配藥方面目前也有電腦自動配方機輔助藥師配藥
加上藥師調劑進行二次核對亦可有效減少錯誤發生唯獨在第4項
護理人員給藥部分雖然已經有某些大型醫院開始使用行動護理車
協助護理人員進行床邊護理工作（包括給藥）但限於人力問題始
終無法進行二次核對等有效的安全控管機制因此仍然令人耽心病人
的用藥安全所以為保障病人用藥安全發展適合護理人員給藥之安
全防護措施利用資訊科技來協助護理人員進行二次核對實是當務
之急
行動護理車（Nursing Mobile Station）之設計主要由一般推車
與觸控式電腦（Panel PC）結合搭配無線網路傳輸醫囑與病人資訊
在行動護理車最下層則搭載蓄電池護理人員可將行動護理車推至
病人床邊利用無線傳輸病人治療資訊為病人進行臨床護理工作
15
並在床邊即時完成護理記錄（圖 1-12）
圖 1-12 行動護理車
（圖片來源httpwwwinqgencomchthtml 鉅仁科技）
16
第二節 研究目的
病人的用藥安全近年來已經成為評估醫療品質的重要一環目
前在國內住院病患的給藥方式已逐漸全部採用單一劑量給藥模式
雖然提高了醫療品質但若執行不確實仍會引發給藥錯誤的機會美
國醫學研究機構(Institute of Medicine IOM)在1999 年出版的To Err is
Human中有一句話「錯誤往往是來自於不良的系統設計作業流程
及工作條件等誘使醫護人員製造出錯誤或疏於去發現它」也因此
IOM 接著2004年出版 ldquoPatient Safety2006年出版 ldquoPreventing
Medication Errors17（圖 1-13）可見病人安全與如何預防用藥疏
失將是未來醫療品質的重要指標
換言之過去繁瑣的人工稽核步驟即便是流程設計的再完善
也容易發生疏失而處方醫令系統已廣泛運用在醫院當中來降低醫
師與藥師之間的稽核失誤單一劑量給藥制度與電腦自動配方機則是
避免藥師調劑疏失但這些系統卻都無法有效提供護理人員正確核對
藥品與給藥
使得目前在各醫院的病房中護理人員的臨床給藥仍停留在紙本
操作也因此耗費大部分護理人員的時間與精力在藥物與處方的校對
上不僅缺乏效率也容易出錯因此針對護理人員設計更方便的稽
核工具與系統避免給藥錯誤發生是刻不容緩之事
17
因此本研究希望利用條碼技術及資訊科技建立符合現行採用單
一劑量投藥服務流程的資訊系統開發一個能夠輔助護理人員有效執
行三讀五對工作的資訊化核藥系統相關工作包括整合護理人員給
藥流程結合藥品資訊化系統如自動顯示服藥時間點病人資訊病
床與用藥名細與藥品影像及圖像式的方式展示出藥劑的外觀包裝大
小之藥品資訊連結條碼掃瞄與電腦核對功能 異常給藥情況註記
如開刀前禁服藥品病人拒服等減低護理人員因為對處方整理
不完全藥品外觀藥品劑量等不熟悉而發生給藥錯誤的問題
另外結合行動護理車於病床邊進行給藥或治療透過院內無線
網路聯結整個用藥資訊系統即時顯示該時段病人醫囑與所需的服用
藥物資訊包括藥物圖像劑量副作用協助護理人員核對藥物的
工作以避免住院病人的給藥錯誤疏失
圖 1-13 IOM 2006 年出版 Preventing Medication
18
第二章 文獻探討
第一節 名詞定義
病人安全的目的在使病人『免於因為醫療照護過程中的意外而導
致不必要的傷害』而提升病人安全的做法則著重於降低系統中不安
全的設計操作及行為雖然目前國內在此方面的研究並不多而在
病人安全相關的專有名詞用法與含意也常因為使用時機不同而缺
乏普遍性的共識或因名詞相似而誤認為意義相同因此有必要對病
人安全相關之專有名詞釋意加以區隔而財團法人醫院評鑑暨醫療
品質策進會的病人安全專區提供眾多病人安全相關詞彙釋意為
利於病人安全相關工作的研究與溝通因此本研究列出數種財團法人
醫院評鑑暨醫療品質策進會的病人安全專區提供常見的相關詞彙
操作型定義以供參考
19
一 一般名詞
1 病人安全（Patient Safety）
指在醫療過程中採取的必要措施來避免或預防病人不良的結果
或傷害包括預防錯誤（error）偏誤（bias）與意外（accident）
二 事件（Event）
1 意外事件（Accident）
指非因當事人之故意過失不當作為或不作為所致之不可預見
的事故或不幸
2 異常事件（Incident）
通常指因為人為錯誤或硬體設備不良造成作業系統中某些部分
的偶然性失誤
3 重大異常事件（Critical Incident）
凡人為錯誤或硬體設備不良未及時發現或更正導致不希望發
生的結果（例如住院時間的延長或死亡）稱之為重大異常事件
4 跡近錯失（Near Miss）
由於不經意或是即時的介入行動而使其原本可能導致意外傷
害或疾病的事件或情況並未真正發生
5 高警訊藥物（High-Alert Drugs）
指凡經由不當使用或不當管理而可能對病人造成嚴重傷害的藥
20
物
6 藥物不良反應（Adverse Drug ReactionADR）
凡病人因使用藥物而產生不希望發生或是過度強烈的反應因
而造成需要停藥更換藥物調整藥物劑量住院延長住院時間
支持性治療使診斷複雜化對預後產生負面影響導致暫時或永久
性的傷害失能或死亡稱之
7 藥物不良事件（Adverse Drug EventADE）
指病人因使用藥物或應給予藥物卻未給予而造成的傷害事件
8 潛在性藥物不良事件（Potential Adverse Drug Event）
與藥物相關的錯誤或異常事件雖已發生但是並未釀成病人傷害
的藥物異常事件
三 錯誤（Error）
1 藥物錯誤（Medication Error）
藥物錯誤係指在藥物治療過程中凡與專業醫療行為健康照護
產品程序與系統相關之因素發生可預防的藥物使用不當或病人傷
害的事件其可能發生在處方的開立醫囑的轉錄藥品的標示包
裝與命名藥品的調劑分送給藥病人教育監管與使用過程
21
第二節 藥物不良事件
「病人因使用藥物或應給予藥物卻未給予而造成的傷害事件」
在醫學界統稱藥物不良事件（Adverse Drug Event）其中包括藥
物不良反應（Adverse Drug Reaction）藥物錯誤（Medication Error）
副作用等其實早在 40 年前藥物不良事件就經常發生在住院病人
與門診病人中並不是什麼新聞但從 1990 年代開始才慢慢受到
重視
見表一國外研究指出在住院病人中平均約有 68的病人
發生藥物不良事件這些事件中約有 28是屬於可預防的72則
是屬於不可預防的藥物不良事件而可預防的藥物不良事件中護理
人員給藥階段則佔了 3418Leape 的研究則更進一步分析藥品使
用時各階段發生錯誤的原因（如在護理人員給藥階段因為護理
人員快速給予 Vancomycin而導致病人低血壓）作為作業系統改進之
參考 9Kaushal 則是針對小兒科發生的藥物疏失與藥物不良事件分
析 122006 年則有Miller GC對澳洲發生的藥物不良事件進行研究 20
顯示出各國對「藥物不良事件」愈來愈重視
22
表一 國外對於住院病人的藥物不良事件研究報告
年份 amp 研究者
受測醫院 對象 研究 期間
分類 研究結果
1995
Bates DW18
et al
Two tertiary hospitals （11 units）
adult 6 month
1 Severity of ADEs and Potential
ADEs 2 Errors resulting in preventable
ADEs
1 Fatal 1 Life-Threatening 12
Serious 30 Significant 57
2 Ordering (56) Administration (34) Transcription (6)
Dispensing errors (4)
1995
Leape LL9
et al
Two tertiary hospitals （11 units）
adult 6 months
1ADEs 2Potential
ADEs
Ordering 39 Transcription 12
Dispensing 11 Administration 38
2001
Kaushal R12
et al
Two urban hospitals
pediatric 6 weeks
1Medication errors
2ADEs 3Potential
ADEs
Medication errors 57
ADEs 024 Potential ADEs 11
2006
Miller GC 20
et al
subsample of
282 general
practitioners
in the
BEACH
(Bettering the
Evaluation
And Care of
Health) data
collection
program
Both 6 months non
lt1 3y（08） 1ndash4y（68） 5ndash14y（22） 15ndash24y（62） 25ndash44y（81） 45ndash64y（124） 65ndash74y（154） 75y and over（153
）
23
第三節 國內外醫療用藥疏失案例分析
一 國外醫療疏失案例分析
除了上述藥物不良事件報告外美國食品藥物管理局FDA 曾針
對2001 年五月單月通報的273 件藥物治療疏失個案進行研究統計分
析發現在所有的給藥疏失意外中人為因素佔總體藥物疏失的42
21在2002 年更有研究明確指出許多犯錯來自於因為縮寫判讀失誤
222004 年Mayo等學者曾針對全美 5000 位平均198 年工作經驗
95女性平均年齡446 歲的合格護士隨機抽樣訪問指出護理人
員發生藥物治療疏失的原因分別為過於疲累劑量計算錯誤藥品
名稱混淆無法辨識破損標籤的藥物錯誤判讀藥物治療記錄單注
射方法錯誤等23顯示人工稽核無法完全避免錯誤發生
二 國內醫療用藥疏失案例分析
國內醫院用藥在近幾年也曾爆發極為嚴重的疏失如屏東崇愛診
所給錯藥事件將降血糖藥當作抗組織胺藥發出造成一百廿三人拿
錯藥台北縣北城醫院誤將肌肉鬆弛劑當成B 肝疫苗打錯針事件24
2004年一份針對國內護理人員給藥錯誤之原因分析指出給藥時間不
符與該給的藥漏給分別在護理人員給藥錯誤原因中佔4378與
430125依據行政院衛生署92年委託醫院評鑑暨醫療品質策進會抽
樣調查台灣地區61 家醫院所做的研究報告發現在一年中醫療人員
24
處理醫療不良事件的經驗口服與針劑藥物給錯藥佔235大約只
有五成的人會選擇向醫院通報26因此國內病人所面臨用藥疏失的威
脅將遠高於報告所揭露的數字
美國醫療機構評鑑聯合會(Joint Commission on Accreditation of
Healthcare Organization JCAHO) 每年訂定工作目標諸如加強病
患辨識之準確性醫療服務者間之有效溝通提高高危險藥物之用藥
安全消除手術病患手術位置及術式錯誤的發生增進輸液幫浦之使
用安全改善臨床警示系統之效益以及降低經健康照護得到感染的
風險等不外乎就是要落實病人安全減少醫療疏失在世界各先進
國家皆已成立許多專責機構對於病人安全進行研究世界衛生組織
(World Health Organization WHO)也在2003 年將用藥安全列為重點
監控項目
國內則有醫院評鑑暨醫療品質策進會醫療改革基金會呼籲大家
對用藥安全管控的重視希望醫療界落實醫療作業加強防範醫療疏
失之發生建立以『以病人為中心』之照護使病人就醫時能更加安
心可見國內的醫療管理也因「病人安全」逐漸動了起來
25
第四節 條碼簡介
所謂條碼（Bar Code）是由粗細不同的長方形黑線條及空白
線平行組合而成加上檢查碼的字元群相互平行配置在條碼開頭的
字元之前及結束的字元之後都要留下空白（Quiet ZoneMargin）
以作為安全空間這樣的配置即構成一個條碼符號（Bar Code
Symbol）
而條碼識別系統是由印刷設備印出來的條碼符號光學式讀取
裝置用的條碼閱讀機收集資料數據的手提袋終端機智慧型電腦
網路等硬體設備加上軟體所構成的一種資訊識別系統
一 條碼的基本原理
條碼是將線條與空白按一定的編碼規則組合起來的符號用以代
表一定的字母數字等資料在進行辨識的時候是用條碼閱讀機掃
瞄得到一組反射光訊號此訊號經光電轉換後變為一組線條空白相
應的電子訊號經解碼後還原為相應的文數字再傳入電腦以便
我們對相關數據加以分析應用
26
二 條碼的種類
條碼可分為一維條碼 (1D Barcode)二維條碼 (2D Barcode) 及
三維條碼 (3D Barcode)目前一維條碼的應用仍為世界的主流雖然
二維條碼及三維條碼可儲存更多的資料但實際應用上並不普及加
上本研究使用 Code 39所以在此只介紹一維條碼
目前世界上約有 225種以上的一維條碼每種條碼都有自己的編
碼規格一般較常見的一維條碼有UPCEANCode 39等（圖 2-1）
以及專門用於書刊管理的 ISBN ISSN等由於不同條碼都有其獨特
的編碼規格因此種類依不同的發展單位而有所不同主要的種類有
EAN 碼（European Article Number）由國際商品條碼協會
（International Article Numbering Association IANA）負責EAN 碼
共有 13位數字由 0~9所組成數字中包含國碼廠商號碼產品
編號及檢查碼因此商品條碼可以說是「 商品身分證統一號」相當
於物品在國際市場中一種通行無阻的「共通語言 」我國於 1996 年
取得 EAN 會員國資格以「471」為國家代碼由中華民國商品條
碼策進會（Article Numbering Center of ROC CAN）負責推廣工作
UPC 碼（Universal Product Code）即國際產品碼是 1973 年美
國所制訂的與 EAN 碼同樣為目前全世界利用最廣且統一規格的
條碼系統UPC 碼僅有 12 位數字且彼此的資料內容排列順序不
27
同每個字由四個直線條所組成其中兩個是暗線條兩個明線條
39 碼（CODE 39）為 1975 年美國 INTERMAKE 公司所發表
的與 EANUPC碼相比39碼則廣泛應用在製造業它可代表 26
個英文字母數字及特殊符號並且可增加到美國資訊交換標準碼
（ASC）所定的 128 個字39 碼是由九個直條所組成其中五個是
暗線條四個明線條三個寬條六個窄條39 碼雙向可讀並且
也是包含的文字數字最多的條碼系統
其他條碼系統包括 JAN 碼（Japanese Article Number）
CODE-BARCODE-128等另外書籍雜誌的條碼則由中央圖書館統
一管理其書籍編碼有ISBN碼ISSN碼等
圖 2-1 常見的條碼
EAN-14 CODE-39
CODEBAR UPC-A
28
三 39碼簡介
主要是以字母數字和 7種符號總共 43個字元來實施代碼的標
準化顯示每一組代碼共有 9個條（Bar）其條碼有中 5個黑條以及
4個白條其中均有三個寬條因為其總組合共有九個條且每一組
合中亦函 3組寬條所以稱之為 Code-39條碼
因 Code-39擁有文字種類多檢核計算方便掃描讀失誤率低等
優點被 ANSI (American National Standard Institute美國國家標準化
組織 )制定為標準條碼且 Code-39 已經為美國汽車產業集團 AIAG
（Automotive Industry Group）世界健康產業會議 HIBC（Health
Industry Business Communication Council）及日本電子機械工業會
EIAJ 等官方民間各產業做其規格的推行在世界各地大中小企業
亦將此條碼模組加入企業管理級倉儲管理等運用中
Code-39的內容含括數字英文字母以及 7種符號其代碼類
型為非連續型代碼字元長度可變長與 EANUPC 等不同使用
性較廣具自我檢查功能增加準確性Code-39 碼所含之檢驗碼可
有可無活用性高
Code-39是一種可供使用者雙向掃瞄的分散式條碼故應用較一
般一維條碼廣泛目前較主要利用於工業產品商業資料及醫院用的
保健資料它的最大優點是碼數沒有強制的限定可用大寫英文字母
29
碼且檢查碼可忽略不計
39碼具有以下特性條碼的長度沒有限制可隨著需求作彈性調
整起始碼和終止碼必須固定為ldquo rdquo字元允許條碼掃瞄器進行雙向
的掃瞄處理具有自我檢查能力故檢查碼可有可無不一定要設定
條碼佔用的空間較大可表示的資料包含有0~9的數字A~Z的英
文字母以及ldquo＋rdquoldquo－rdquoldquordquoldquordquoldquordquoldquo＄rdquoldquordquo等特殊符
號再加上空白字元ldquo rdquo共計 44組編碼並可組合出 128個 ASCII
Code的字元符號
39碼的字元編碼方式
39碼的每一個字元編碼方式都是藉由九條不同排列的線條編
碼而得可區分成如之四種類型見表二
表二39碼類型
30
四 條碼掃瞄器(Bar Code Reader)之原理
條碼掃瞄器（圖 2-2）是利用條碼符號中的底色 ( 白色 ) 的高
反射率與條色 ( 黑色 ) 的低反射率的對比來辨識它所代表的號碼
一般常見的條碼均是以白色為底色黑色為條色適合作為底色的顏
色尚有白色紅色橙色與黃色而適合作為條色顏色則包括有黑色
深棕色藍色與綠色
條碼閱讀動作原理乃是利用光源照射的掃瞄光線在條碼面上較
亮的部份（空白） 會較多暗黑的部份(線條)光線較少以致會引起
擴散反射透過光學透鏡（濾光鏡）系統利用光電變換原理檢測出
此反射光的明暗時間與長度然後在把它變換成類比的輸出信號
接著再以放大電路將之整形傳送至類比數位轉換器轉換成數位
信號後再輸入到解碼器然後再根據解碼算式進行解碼最後再經
由界面電路將條碼資料傳送至主電腦（圖 2-3）條碼的閱讀乃是
透過掃描器以數位信號把如 1001001010001111之數字 (黑 = 1
白 = 0) 傳送出去而此時解碼器會判定粗條 (寬度 = 1) 或 (狹窄 =
0) 以其特殊的計算式算出碼形
31
圖 2-2條碼掃瞄器(Bar Code Reader)
圖 2-3條碼掃瞄器(Bar Code Reader)原理
五 RFID與條碼之差異性比較
目前有眾多研究均將重心放在RFID上因為RFID有許多條碼沒
有的特點如以無線電波傳遞可重覆讀寫等但本研究考慮單一
劑量費用成本已無法再負擔每日數千包的RFID費用故採用價格
低廉又可達到兼顧增進病人安全的條碼技術因此本研究比較了
RFID 與條碼間的功能差別（表三）
32
見表三雖然RFID擁有資料可更新不須人力操作等優點但
周邊配套服務與標籤相對於條碼來說成本仍然偏高使得大部分的
醫院都無力負擔雖然市場普遍看好RFID但仍需要各個領域的多
數廠商加入才可讓RFID如同條碼系統一樣普及
表三 RFID和條碼的優缺點比較
RFID 條碼 優 點
1 資料可更新可選擇讀寫方式 2 訊號以無線電波傳遞 3 可同時辨識多個標籤 4 儲存資料量大 5 可置於內箱避免受污損 6 可重覆使用 7 讀取資料不須人力操作 8 可讀取高速移動數十米範圍的標籤資料
9 可設定密碼
1 成本低 2 適用於金屬或導電的環境 3 不受到電磁波干擾
缺 點
1 成本較高 2 無法透過液體讀取資料 3 不適用於金屬或導電的材質 4 易受到電磁波干擾
1 必須藉由人力對準條碼進行讀取 2 一次僅能讀取一個條碼 3 條碼易受到污損 4 不可重覆使用
此外RFID引人爭議的是因消磁不完全而引發「個人隱私權」
的問題尤其醫療資訊內容皆是個人隱私若每一樣醫療物品都內建
RFID不肖份子便可能輕易地在一定的範圍內窺視與收集到每個人
的醫療內容此點也是必須注意的重點因此我們可說 RFID未來
的市場有多大安全與隱私權維護的憂慮就有多大
目前條碼仍是最經濟實用的一種自動識別技術條碼技術具有
33
以下幾個方面的優點
A輸入速度快與鍵盤輸入相比條碼輸入的速度是鍵盤輸入
的 5倍並且能實現即時資料登錄
B可靠性高鍵盤輸入資料出錯率爲三百分之一利用光學字
元識別技術出錯率爲萬分之一而採用條碼技術誤碼率低於
百萬分之一
C採集信息量大利用傳統的一維條碼一次可採集幾十位元字
元的資訊二維條碼更可以攜帶數千個字元的資訊並有一
定的自動糾錯能力
D靈活實用條碼既可以作爲一種識別手段單獨使用也可以
和有關識別設備組成一個系統實現自動化識別還可以和其
他控制設備聯接起來實現自動化管理 另外條碼標簽易於
製作對設備和材料沒有特殊要求識別設備操作容易不
需要特殊培訓且設備也相對便宜
34
第三章 研究方法
第一節系統設計與建置
一 系統設計與設計理念
臨床的護理人員任何狀況給藥時必須短時間內執行所謂ldquo三讀
五對的安全把關並且完整做出給藥記錄然而近年來層出不窮的
給藥失誤事件仍常發生顯示出單是以人工來完成上述的稽核無法
完全避免錯誤的發生如何維持原有快速遞送的效能同時兼顧住院
病人的用藥安全是本系統設計的核心關鍵
本研究將條碼技術導入在單一劑量給藥制度中在系統設計上有
三個最大的挑戰
1 如何在單一劑量餐包上列印「專屬條碼」來代表餐包中多變的
藥物組合
2 如何使用軟體來確認藥品正確與否與如何呈現並提醒護理人員
給病人正確之藥品
3 使用條碼來核對用藥時有那種輕巧便利的電子設備可以給護理
人員使用
在規劃住院病人的單一劑量給藥核對系統架構設計上分成兩方
面硬體建置與韌體（Firmware）設計
硬體建置包括無線網路（Wireless）架設更換藥品自動配方
35
系統內的控制晶片以利條碼列印購置平板電腦條碼掃描器行動
護理車藥劑部伺服器（server）主機條碼標簽印表機等
軟體系統設計包括藥事作業系統護理作業系統報表作業系
統管理系統等（圖 3-1）
圖 3-1 單一劑量給藥核對系統架構圖
單一劑量
給藥核對系統
硬 體 軟 體
無線網路控制晶片
平板電腦條碼掃描器
行動護理車伺服器
條碼標籤印表機
藥事作業系統
護理作業系統
報表作業系統
管理系統
36
二 系統開發與作業平台
本研究使用微軟 Sql資料庫（MS Sql Server）網路伺服器（Web
Server）Windows 2000 ServerIIS 60Aspnet Ms Services進行
操作系統開發
SQL Server 資料平台整合端對端資料用以提升各個使用者
的工作能力利用 SQL Server 的功能集與現有系統的互通提供資
料系統在平台上建立部署管理和使用
SQL Server 資料平台包括下列工具（圖 3-2）
1關聯式資料庫因為要解決條碼固定碼數與藥包內容藥品數
量不定的問題因此利用關聯式資料庫進行本研究的條碼資
訊儲存與搜尋利用條碼最後三碼帶出關聯式資料庫內藥
包之藥品名細並使用無結構 (XML) 資料傳輸設定（圖
3-3）
2複寫服務利用行動式資料處理應用程式的資料複寫異質
系統的整合來備份條碼資訊
3管理工具使用進階資料庫管理並記錄龐大病人與藥品資訊
資料
37
4開發工具使用 SQL Server提供的資料庫引擎資料擷取
轉換和載入資料採擷OLAP 和報表的功能進行整合式開
發
伺服器（Server）為長時間提供網路服務的電腦使用Web Server 網
站伺服器以提供作業系統網頁存取服務讓系統操作人員可以透過
httphttps 等協定來取得即時資訊（圖 3-4）
圖 3-2 SQL Server 資料平台工具
（資料來源httpwwwmicrosoftcomtaiwansqldefaultmspx）
38
圖 3-3 關聯式資料庫管理系統架構圖
（資料來源2005曾守正周韻寰著資料庫系統應用實務）
當機後 重新啟動
使用者下查詢
查詢處理模組 （Query Processor）
最佳化處理模組
（Optimizer）
異動管理模組 （Transaction Manager）
存取方式處理模組
（Access Method）
檔案處理系統 （File System）
運算資料 運算資料
異動記錄 （Transaction Log）
系統目錄 （System Catalog）
回復處理模組 （Recovery Manager）
39
圖 3-4 三層式 ASP應用程式的執行過程
（資料來源2005曾守正周韻寰著資料庫系統應用實務）
Database
使用者端瀏覽器 Web 伺服器
資料庫伺服器
ASP 檔案
ActiveX Server Engine
ActiveX Scripting
ActiveX Component
ADO（ActiveX Data Object）
40
三 系統硬體建置
1 為配合本研究系統設計選定中部某醫學中心配置有行動
護理車之病房（64床血液腫瘤科與眼科）及負責該病房調
劑作業之藥劑部進行 Extreme S-300無線網路架設
2 於藥品自動配方系統內更換新的控制晶片（Eprom
M27C512）以利 Code 39碼列印
3 購置藥師調劑用平板電腦
4 購置條碼掃描器
5 伺服器乙部
6 條碼標簽印表機（圖 3-5）
圖 3-5 系統硬體建置
Extreme S-300無線網路 平板電腦
條碼標簽印表機
條碼掃描器
條碼字型機板
伺服器
41
四 韌體（Firmware）設計
A藥事作業系統
1 登入藥事作業開啟病房與系統使用功能
2 病人用藥紀錄單電腦依序出現病人用藥名細如姓名
索引號科別年齡分類藥品（電腦自動區分藥品為
高價點收藥品自動配方藥品針劑隔日給藥馬上給
藥需要時給藥點滴）以提高藥師調劑速度與核對
正確性避免劑型混淆（非配在單一劑量藥車上之藥品
如馬上給藥需要時給藥點滴等設計成隱藏式分類
按鍵螢幕只出現藥師需調劑之藥品與數量）
3 藥品影像與藥品資訊資料庫之連結
4 調劑異常註記功能藥師進行藥品調劑或核對時若發現
異常情形（如調劑錯誤破損hellip）可即時線上選點登
錄
B護理作業系統結合護理站現有的行動護理車
1 登入護理人員給藥系統功能病房與責任病床設定
2 服藥時間點顯示功能電腦自動計算責任區內之病床共
有那些服藥時間點服藥時間點內僅顯示有該服藥時間
之病床與用藥名細（因為本研究將條碼導入單一劑量
42
為使給藥與條碼資料庫能百分之百核對護理人員給藥畫
面也設計成單一劑量給藥畫面）
3 藥品影像及藥品資訊之連結
4 條碼掃瞄與核對功能護理人員給藥時掃瞄藥品外包裝
之條碼電腦自動進行處方內容（包括病人基本資料
藥名用量等）比對若比對正確則藥品名稱變色若
比對不正確則於螢幕上出現錯誤警語（未採用語音警
告系統的原因是因為怕護理人員在床邊進行給藥時語
音警告會對病人造成不安）
5 異常給藥註記若沒有正常給藥時可記錄原因如開
刀禁服藥品病人拒服等
C報表作業系統藥事人員調劑報表護理人員給藥報表
異常記錄報表等
D系統管理與警示作業使用者密碼建檔管理毒劇藥品
相似藥名外觀相似藥品冷藏藥品之建檔管
理報表統計管理等（圖 3-6）
完成之系統規劃後使得給藥流程改變除了將原本紙本給藥記
錄單電子化外條碼之掃瞄與給藥記錄甚至連結至電子藥典等功
能使得系統功能更完善（圖 3-7）
43
0-1
圖 3-6 單一劑量給藥作業系統方塊圖
藥事作業系統
護理作業系統
報表作業系統
系統管理與 警示作業
病人用藥紀錄單
紙本數位化
藥品影像與藥品
資訊資料庫
病人給藥紀錄單
紙本數位化
調劑異常註記
異常給藥註記
藥師調劑報表
護理人員給藥報表
異常記錄報表
密碼建檔管理
毒劇藥品警示
相似藥名警示
相似外觀藥品警示
冷藏藥品警示
條
碼
辨
識 技
術
人員識別
藥品用法區隔
藥品給藥量顯示
不規則給藥提示
給藥時間點計算
自動比對給藥內容
異常給藥警示
給藥記錄轉換 Excel
調劑記錄轉換 Excel
異常記錄轉換 Excel
系統管理與 警示作業建檔管
44
表示系統設計重點
圖 3-7 規劃後之單一劑量給藥作業系統流程
已註冊的無線網卡位址
與使用者 ID
護理人員
即時更新處方
查詢
查詢
藥劑部主機
藥品自動配方系統
單一劑量條碼餐包 針劑手工調劑
條碼標籤 藥師調劑 二次核對藥品
條碼資料回存
乙太網路
乙太網路
乙太網路
無線網路 無線網路
電腦中心主機
藥品影像與
資訊資料庫
電腦自動
比對處方
使用記錄 使用記錄
醫師處方 乙太
網路
電腦記錄
報表作業
分析與統計
給藥記錄 異常 記錄
服務量記錄
給藥 藥品條碼掃瞄即時更新處方
無線網路
比對條碼資料庫資料
螢幕藥品
名稱變色
正確
螢幕出現
錯誤警語
不正確
人工比對
藥品影像
進行給藥人工比對
藥品影像
行動護理車
45
第二節 系統評估
一 問卷調查
護理人員住院病人的給藥方式現在是依醫師新增刪除及更改
之配藥記錄單進行病人病歷之處方更新再以人工核對藥物與病歷
中之處方後進行給藥為評估本系統導入後之可行性因此針對受測
病房之護理人員以結構性問卷（附件一）進行系統使用前後之滿意
度調查問卷之內容主要詢問護理人員對於系統使用前後之「處方更
新方式」與「給藥方式」的滿意度
問卷調查使用 Likert五點計分方式來衡量1分表示「非常不同
意」5分表示「非常同意」並使用開放性問卷以收集護理人員對
於作業流程與系統操作之意見做為研究改進的參考
46
二 研究對象
為配合本研究之「無線網路傳輸即時處方資訊」與「條碼核對給
藥」設計因此選定中部某醫學中心配置有「行動護理車」之護理站
（64床血液腫瘤科與眼科）進行護理給藥系統測試測試期間自
2005 年 8 月至 2006 年 3月共 13 個工作天受測之護理人員皆為
醫院編制內員工無半職護理人員或實習護士
三 分析方法
研究收集之資料以Microsoft Excel 2003SPSS 120中文版進
行統計分析
47
第四章 結果
本章將介紹在韌體設計與硬體建置完畢後系統安裝於使用者端
之調劑給藥資訊系統功能包括藥事作業系統護理作業系統管
理系統與報表作業系統其餘附屬子系統如結合影像藥典提供
給藥時間等提供資訊化的三讀五對
48
第一節系統操作
一 藥事作業系統操作
藥事作業系統為藥師調劑住院病人單一劑量頓服餐包時利用無
線網路傳輸住院病人即時電子處方到平板電腦即時核對電腦自動配
方機配出之條碼單一劑量餐包與針劑條碼標箋（圖 4-1）同時利用
電腦將處方予以分類簡化處方的複雜性隱藏藥師不需配出之處方
內容讓藥師能快速又正確配出病人所需藥品
完成之藥事作業系統有數個操作步驟包括密碼登入藥師調
劑病房設定配藥作業作業完成等步驟（圖 4-2）操作畫面可聯
結至藥品圖檔與電子藥典可於調劑或進行二次核對時若發現異常
處方或調劑不正確時可於電腦上記錄（圖 4-3）
圖 4-1藥事作業系統操作示意圖
49
圖 4-2藥事作業系統操作畫面
使用者 密碼登入
使用者 選擇負責
病房
選取負責
病房會出現
病房所有病
人清單
50
圖 4-2藥事作業系統操作畫面（續）
可隨時選
取不同的
負責病房
出現不同
病房的病
人清單
選點「配藥
作業」功能則
出現病人即
時用藥明細
51
圖 4-3藥師配藥作業系統功能示意圖
藥師調劑記錄
即時記錄核對藥物時發現之錯誤型式藥師應配出藥品數量
選點藥名可聯結至藥品資料庫（圖檔與文字檔）
將處方藥品予以分類便於藥師調劑螢幕只顯示藥師應配出之藥
品其餘藥品採隱藏式按鍵
52
二 護理作業系統操作
護理作業系統乃將住院病人用藥記錄單電子化透過無線網路傳
輸至行動護理車讓護理人員依據線上處方以條碼自動核對單一劑
量藥車上之藥品（圖 4-4）
完成之護理作業系統有數個操作步驟包括密碼登入護理人
員責任病房設定給藥作業作業完成等步驟（圖 4-5）操作畫面
可聯結至藥品圖檔與電子藥典方便護理人員對藥品有疑問時進行
查詢（圖 4-6）並可於進行床邊給藥時利用條碼技術自動進行處
方藥品辨識若條碼掃瞄到不正確藥品則電腦會記錄異常給藥情
形供管理者分析（圖 4-7）
護理人員進行床邊給藥時若遇見特殊情形（如病人不在病房
內醫療處置前不能服藥病人拒絕等）可直接在電腦記錄未給藥
之原因完成給藥程序
圖 4-4 護理作業系統操作示意圖
53
圖 4-5 護理作業系統操作畫面
使用者 密碼登入
使用者 可設定照
顧病人之
床號
進入「給藥
作業」系統自
動判別責任
區內病人的
給藥時間點
54
圖 4-5 護理作業系統操作畫面（續）
選點欲給藥
時間點電
腦會出現該
時間點應給
藥病人
選點欲給藥
病人會出
現該病人該
時間點應使
用之藥物
55
圖 4-6 護理給藥作業系統功能示意圖
條碼掃入欄位護理人員給藥記錄
即時記錄未正常給藥原因
如NPO病人拒服等
選點藥名可聯結至藥品資料庫（圖檔與文字檔）
為配合單一劑量給藥給藥時只
顯示單一給藥時間之藥品明細
56
圖 4-7 條碼自動判別藥品與處方內容是否相符功能示意圖
螢幕上之處方名稱
自動變色表示正確
螢幕上出現錯誤的警語
掃瞄藥品包裝條碼後
電腦自動核對處方內容
與藥包條碼是否相符
正確藥品
不正確藥品
（錯誤的病人
錯誤的用藥時間）
電腦自動判定錯誤型態
並記錄供分析
57
三 管理系統操作
系統管理與警示功能包括使用者密碼建檔管理毒劇藥品相
似藥名外觀相似藥品冷藏藥品之建檔管理報表統計管理等（圖
4-8）
因為病人的病歷與藥歷都必須保密不能隨便讓人查閱因此要
進入本系統的藥師與護理人員必須經過管理系統的使用者密碼建檔
管理後才允許登入
另外系統附屬的警示功能也一一建檔毒劇藥品如強心劑
Digoxin支氣管括張劑降血糖藥等藥名相似如Griseofulvin amp
GlucophageAvendia amp Ativan等外觀相似如Eltroxin amp Lanoxin
Stilnox amp Semi-nax等各醫院可按使用品項分別鍵入系統群組提
醒使用者注意達到正確給藥的目的
58
圖 4-8 管理系統操作畫面
管理者可
進行藥師
與護理人
員密碼建
檔作業
管理者 可依藥品
特性進行
藥品群組
分類
管理者可
依外觀相
似藥名相
似將藥品
建檔
59
圖 4-8 管理系統操作畫面（續）
建檔完成之
冰箱藥品可
提醒藥師與
護理人員藥
品需冷藏
藥品用法
等基本功
能建檔方
便管理者
更改
管理者將
用法與給
藥時間建
檔完成
60
四 報表作業系統操作與記錄分析
使用者操作本系統時本系統會記錄使用者操作之結果包括藥
師使用記錄與護理人員使用記錄可將電腦系統記錄之資料轉換為
Excel檔案供管理者查看與進行分析（圖 4-9）
圖 4-9 報表作業系統操作畫面
管理者可 隨時查詢 區間使用者
之配藥與 給藥記錄
系統可直 接將資料 轉換成 Excel 供管理 者分析
61
圖 4-9 報表作業系統操作畫面（續）
系統記 錄藥師配
藥記錄
藥師配藥
記錄轉成
Excel供管理者分析
系統測試
護理人員給
藥錯誤時系
統會自動判
別並記錄錯
誤型態
62
系統於 2005 年 7月9月2006 年 2月針對配置行動護理車與
架設無線網路之特定護理站舉辦三次「條碼核藥系統操作說明會」
以因應條碼導入迫使給藥流程改變對護理人員造成操作不便並藉
此凝聚對「病人安全」重要性之共識並於 2005 年 8月進行使用
測試
於 2005 年 8~10月測試護理人員給藥共 10天電腦報表作業系
統記錄共 96人（744筆給藥記錄）見表四血液腫瘤病人 73人（652
筆給藥記錄）平均實際給藥時間比預定給藥時間慢了 10分鐘眼科
病人 24 人（92 筆給藥記錄）平均實際給藥時間比預定給藥時間快
了 3 分鐘而只有血液腫瘤科 23的給藥筆數符合預定給藥時間
顯示多數護理人員無法在預定時間完成給藥
於 2005 年 8~10 月進行藥師調劑測試共 10 次系統記錄共 133
人（306筆配藥紀錄）包括血液腫瘤病人 86人（221筆）平均每
張處方有 59種藥物眼科病人 47人（85筆）平均每張處方有 33
種藥物（表五）
63
表四 護理人員給藥系統測試結果
科別 血液腫瘤科 眼科 總計 病人數（） 73 （753） 24（247） 97 （100）給藥次數（） 652（876） 92（124） 744（100）
實際給藥時間比預定給藥時間快
的給藥筆數（） 252（387） 66（717） 318（427）
實際給藥時間與預定給藥時間相
同的給藥筆數（） 15 （23） 0 15 （2）
實際給藥時間比預定給藥時間慢
的給藥筆數（） 385（590） 26（283） 411（553）
實際給藥時間與預定給藥時間 相差 30分鐘以內的給藥筆數（）
510（782） 60（652） 570（766）
平均實際給藥時間與預定給藥時
間相差時間（分）plusmn 標準差 100plusmn263 -30plusmn253 84plusmn265
表五 藥師調劑系統測試結果
科別 血液腫瘤科 眼科 病人數 86 47 調劑處方數 221 85
性別人數（） 調劑處方數（）
女33（384）83（376）
男53（616）138（624）
女17（362）27（318）
男30（638）58（682）
年齡人數
25歲以下335
26~35歲9105
36~45歲11128
46~55歲17198
56~65歲20233
65歲以上26302
25歲以下7149
26~35歲243
36~45歲9191
46~55歲9191
56~65歲8170
65歲以上12255
平均每張處方 藥品筆數 plusmn 標準差
59plusmn27 33plusmn20
平均藥師每天 調劑藥品筆數
1295 313
64
第二節 護理人員滿意度調查
滿意度問卷調查於使用前發放 46份使用後發放 63份調查完
後全數回收使用前與使用後之「處方更新方式」與「給藥方式」滿
意度以 Kolmogorov-Smirnov 檢定結果呈非常態（plt0001）再檢定
使用前與使用後之「處方更新方式」與「給藥方式」滿意度結果使
用前與使用後之滿意度並無顯著性相關因此採用 Mann-Whitney二
個獨立樣本來檢定滿意度前後的差異
見表六護理人員在「處方更新方式」滿意度由使用前 25plusmn07
上升至 36plusmn07（plt005）在「給藥方式」滿意度由使用前 25plusmn05
上升至 36plusmn06（plt005）
表六 護理人員基本資料與滿意度調查
滿意度調查時間 使用前 使用後 6個月內 護理人員人數 46 44
系統操作次數（問卷回收份數） 46 63 平均年資（年）plusmn標準差 84plusmn45 560plusmn50 平均年齡（歲）plusmn標準差 314plusmn40 314plusmn73 學歷
專科 大學 研究所
26人 20人 0人
22人 20人 2人
平均每人照顧床數（床）plusmn標準差 5plusmn14 116plusmn49 「處方更新方式」
滿意度 25plusmn07 36plusmn07
「給藥方式」 滿意度
25plusmn05 36plusmn06
註使用前 vs使用後plt005
65
第五章 結論與研究方向
第一節 結論
條碼系統的開發乍看之下並不複雜實際上附加於系統的功
能如毒劇藥品警示藥品使用說明連結相似藥品警示等將使
得條碼核藥系統的功能更完整且更具價值而使用者之操作記錄報
表則不僅提供管理者分析與管理對於日後醫療責任的釐清與歸
屬將更清晰與方便
如本研究之「護理人員給藥記錄」（表四）結果顯示平均實際
給藥時間比理論給藥時間慢了約 8分鐘而 766護理人員的給藥時
間與預定給藥時間相差 30分鐘之內234差距在 30分鐘以上原
因是有些護理人員因為不熟悉新流程導致給藥時忘記掃瞄條碼事
後才進行補掃條碼或是因為照顧床數太多導致備藥給藥時間太長
所致而護理人員在血液腫瘤科病人的給藥中平均給藥時間比預定
給藥時間慢了約 10 分鐘眼科病人給藥的平均給藥時間則比預定給
藥時間快約 3分鐘則是與處方藥品筆數或病人病情變化嚴重度有關
所致根據 2006 年的一份觀察報告指出護理人員在進行給藥時
確實會有一些未能預期的事（如病人不在病房內病人還要做其他
治療病人處方藥品筆數多等）導致護理人員無法即時給藥或給藥
時間變長 27即便如此仍可看出護理人員給藥時間的落點仍有改
66
善的空間也因此在國外給藥系統設計上就有針對「給藥時間」加
以設計若病人給藥時間已到系統設定之提示時間而護理人員尚未
給藥時電腦會列印提醒單據若再超過 10 分鐘則電腦會停止給
藥功能並記錄護理人員未給藥以督促護理人員給藥但是護理人員
工作忙碌突發狀況多是否調整「即時給藥」的定義至 plusmn30分鐘
以增加使用者的可近性則應視各病房特性而定
由護理人員之滿意度調查結果（表六）得知使用前到使用後護
理人員「每人照顧床數」由 5 床人增加到 116 床人顯示出
在全民健保給付的壓力下護理人員工作量確實增加不少而在工作
量增加同時護理人員在「處方更新方式」滿意度由使用前 25上升
至 36在「給藥方式」滿意度由使用前 25上升至 36顯示護理人
員普遍認同條碼給藥系統希望藉由科技技術來協助她們龐大的工作
量另外少數不滿意的護理人員主要原因是行動護理車電池續航
力不足無線網路品質不穩定等問題本研究收集護理人員與藥師回
報關於操作系統的問題做為日後改進的方向（表七）
67
表七 條碼給藥系統的問題與對策
問 題 對 策
無線網路品質不穩定 更新無線網路發射器 增設發射點以減少死角
平板電腦螢幕字體太小 考慮使用大螢幕（目前使用 101吋） 但需經費
行動護理車 電池續航力不足
檢查並汰換老舊與接觸不良的電池
藥袋條碼常刷不出 加強色帶與藥袋列印品質 色帶規定只使用一次
考慮採用大型固定式掃瞄器 不相信無線網路傳輸內容 配合院方Web化後即可解決
目前Web已在測試階段 行動護理車備藥不便 在行動護理車加裝放置
單一劑量藥盒抽屜（尚待解決）
68
第二節 未來研究方向
雖然本系統於測試期間內尚未記錄到足夠異常給藥記錄供分
析但系統測試時透過條碼能正確辨識藥品並記錄護理人員給藥
是否正確如果發生條碼掃瞄錯誤時是何種型態的錯誤系統會自
動判定是拿錯別床藥品或是拿到正確病人還是錯誤的給藥時間
點等不同錯誤型態且系統即時在螢幕上顯示相關警語提醒護理人
員及其他功能本系統警示未設計發出聲響原因是怕護理人員在床
邊進行給藥時萬一拿錯藥包造成系統警示而發出聲響時可能造
成病人恐慌因此本系統設計成出現警語電腦處方底色不變色來
警示（掃瞄正確時處方底色變成藍色）測試結果顯示本系統在臨
床給藥時確實可達到提醒警示與二次核對給藥之功能就目前護
理人員給藥時無法進行二次核對的情況而言確實有推廣此系統的必
要
鑑於美國在「病人安全」上使用科技導入醫療國內各大醫院
（如台北榮民總醫院三軍總醫院秀傳醫院臺北醫大附醫等）
紛紛投入研發各種科技在醫療之導入甚至已傳出有計劃在醫院中導
入企業資源規劃（Enterprise Resource Planning ERP）重點鎖定在
RFID可想而知在不久的將來國內勢必有更多醫院會跟進將新
科技運用在醫療方面 28~33
69
其實條碼給藥系統只是資訊系統導入醫療的一小部份其原意是
希望流程簡化操作便利協助醫護人員作業但是由於系統設計重
點離不開「病人安全」與「降低人為疏失」等難免在系統中出現許
多為此設計的程序使得實際操作起來時間不見得縮減這種情形
與國外報告相同但考量病人照護與護理記錄的完整性未來設計可
考慮在住院病人完成整個住院療程時將護理人員每日給藥記錄完整
列印並置放於病歷上作為永久記錄以增加病歷之完整性
醫院之間的醫療照護品質競爭已經白熱化而品質內容更離不開
「病人安全」也因此日後將資訊技術導入醫療照護勢必如雨後春
筍因此系統設計如何平衡病人安全與醫護人員需求將是各醫院未
來值得探討的議題
第三節 研究限制
國內藥品目前尚未完成全面條碼化使得本研究尚必須自行列印
針劑條碼標籤以手工黏貼至針劑包裝外此一流程仍舊存在調劑
疏失之風險因此若衛生署之「藥品全面條碼化」計劃完成後改由
掃瞄針劑外包裝條碼應可改善此風險但此條碼又僅可進行藥品核
對無法進行病人時間用法等之核對是本研究之限制
70
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74
附件一 護理人員滿意度調查表（系統測試版）
親愛的護理同仁您好
感謝您們平日對藥劑部的支持與協助護理人員一直是病人照護體系中重要的成員為了增
進病人用藥安全務必請您協助完成此份調查問卷作為我們改善病人給藥相關作業之依據謝
謝您的合作
護理人員對住院病人給藥作業之滿意度調查表 護理人員核藥系統（測試版）測試調查
填表日期 年 月 日
請問您目前上班之班別日班 小夜班 大夜班 彈性班
請您依據您平常於此班別執行護理業務情形回答以下問題
1 請問您此班別需照顧的病人床數為 床
處方更新作業
2 請問您對此護理人員核藥系統病人給藥處方更新作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
3 請問您覺得此護理人員核藥系統之病人給藥處方更新方式與原列印給藥單作業方
式比較
較節省時間人力 處方更新即時又正確 其他
4 請問您覺得此護理人員核藥系統之病人給藥處方更新方式尚待改善之處
無線網路系統不夠穩定 其他
備藥作業
5 請問您對此護理人員核藥系統核對處方藥品備藥作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
6 請問您覺得此護理人員核藥系統之核對處方藥品備藥作業方式與原作業方式比
較
較節省時間人力 處方藥品資訊查詢方便 其他
7 請問您覺得此護理人員核藥系統之核對處方藥品備藥作業方式尚待改善之處
給藥作業
8 請問您對此護理人員核藥系統住院病人給藥作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
9 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式與原作業方式比較
較節省時間人力 隨時得知最新病人給藥處方 其他
10 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式尚待改善之處
背面還有問題ㄛ⋯謝謝您
75
處方執行紀錄 sign on 作業
11 請問您對此護理人員核藥系統住院病人給藥作業之電腦執行(sign on)方式滿意
嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
12 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥電腦執行(sign on)作業方式與原
作業方式比較
較節省時間人力 給藥與電腦執行(sign on)同步賬目正確 其他
13 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式尚待改善之處
能與 Web HIS 系統整合 其他
處方藥物諮詢
14 請問您對此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
15 請問您覺得此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊與原提供方式比較
可及時得知處方藥物資訊 其他
16 請問您覺得此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊尚待改善之處
提供藥品資訊不夠充足（尚缺
乏 ）
其他
總結
17 您對此護理人員核藥系統之整體滿意度
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
18 請問您對藥劑部發展護理人員核藥系統之相關建議
（1） 單一劑量藥車配送（處方藥物皆有調碼）
（2） 首日及臨時處方小藥袋配送（尚無條碼）
您的基本資料
1年齡 歲
2性別 女性 男性
3學歷 高職 專科 大學 碩士以上
4您在本院服務年資 年
5您在本護理站服務年資 年
~您的寶貴意見與參與是我們進步的最大助力謝謝您~
VII
四 韌體（Firmware）設計 41
第二節 系統評估 45
一 問卷調查45
二 研究對象46
三 分析方法46
第四章 結果 47
第一節系統操作 48
一 藥事作業系統操作48
二 護理作業系統操作52
三 管理系統操作57
四 報表作業系統操作與記錄分析 60
第二節 護理人員滿意度調查 64
第五章 結論與研究方向 65
第一節 結論65
第二節 未來研究方向 68
第三節 研究限制 69
參考文獻helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip70
附件一 護理人員滿意度調查表（系統測試版） 74
VIII
圖目錄
圖 1-1 住院病人臨床給藥流程 4
圖 1-2 藥師調劑流程與安全控管 6
圖 1-3 電腦自動配方機8
圖 1-4 藥師調劑住院病人單一劑量 8
圖 1-5 藥師核對住院病人處方與自動配方機藥品 8
圖 1-6 藥品自動除包機10
圖 1-7 電腦自動配方機藥盒10
圖 1-8 藥師核對電腦自動配方機配出之藥品頓服餐包 10
圖 1-9 單一劑量藥車11
圖 1-10 護理人員核對藥品與病人用藥記錄單 13
圖 1-11 護理人員核對藥品與病人基本資料手環 13
圖 1-12 行動護理車15
圖 1-13 IOM 2006 年出版 PREVENTING MEDICATION 17
圖 2-1 常見的條碼27
圖 2-2條碼掃瞄器(BAR CODE READER)31
圖 2-3條碼掃瞄器(BAR CODE READER)原理 31
圖 3-1 單一劑量給藥核對系統架構圖 35
圖 3-2 SQL SERVER 資料平台工具 37
IX
圖 3-3 關聯式資料庫管理系統架構圖 38
圖 3-4 三層式 ASP應用程式的執行過程 39
圖 3-5 系統硬體建置40
圖 3-6 單一劑量給藥作業系統方塊圖 43
圖 3-7 規劃後之單一劑量給藥作業系統流程 44
圖 4-1藥事作業系統操作示意圖 48
圖 4-2藥事作業系統操作畫面 49
圖 4-3藥師配藥作業系統功能示意圖 51
圖 4-4 護理作業系統操作示意圖 52
圖 4-5 護理作業系統操作畫面 53
圖 4-6 護理給藥作業系統功能示意圖 55
圖 4-7 條碼自動判別藥品與處方內容是否相符功能示意圖 56
圖 4-8 管理系統操作畫面58
圖 4-9 報表作業系統操作畫面 60
X
表目錄
表一 國外對於住院病人的藥物不良事件研究報告22
表二39碼類型29
表三 RFID和條碼的優缺點比較32
表四 護理人員給藥系統測試結果63
表五 藥師調劑系統測試結果 63
表六 護理人員基本資料與滿意度調查64
表七 條碼給藥系統的問題與對策67
1
第一章 緒論
第一節 研究背景與動機
根據 1999 年 Quality of Health Care in America Committee of the
Institute of Medicine（IOM）出版的 To Err Is Human一書中指出每年
美國大約有 44000~98000人死於醫療錯誤（medical errors）佔美
國民眾死因第八位甚至超過交通事故乳癌與 AIDS的死亡率1993
年的回顧報告也指出美國每年大約有 7000 人死於用藥疏失相當於
每 845位住院病人中就有一位死於用藥疏失（Medication Error）12
而用藥疏失更佔了醫療疏失的百分之十到百分之二十 34由此可知
用藥疏失確實是一個相當嚴重的問題
針對「如何減少用藥疏失」全球各國紛紛提出各種不同的看
法與做法美國醫療機構評鑑聯合會（ Joint Commission on
Accreditation of Healthcare Organizations簡稱 JCAHO）5也連續數年
將「病人安全」列為首要工作目標顯見「病人安全」的重要因
此尋找一個確保病患用藥安全的方法也更加急迫尤其在整個醫療疏
失通報系統中隱藏於檯面下的用藥疏失如何預防儼然已成為醫藥
界中的一大課題
目前雖然已有數種科技能提高用藥安全如目前國內列為醫院評
鑑項目之單一劑量給藥制度（Unit Dose Drug Distribution System
2
UDDS）6藥品自動配方系統（Automated Medication Dispensing
Systems）7電腦處方開藥系統 (Computerized Physician Order Entry
CPOE)8 儘管這些科技分別在不同的給藥過程中為用藥安全把
關但是根據研究指出藥物不良事件（Adverse Drug Event）9~16中
護理人員給藥時所產生不預期的錯誤是上述科技較難預防的報告
中指出住院病人的用藥疏失有34發生在護理人員給藥
（Administering） 階段但被攔截下的錯誤不超過2發生於處
方開立（Ordering） 階段為56錯誤而其中有48 會被藥師或護
理人員攔截下來
單一劑量給藥系統(Unit Dose Distribution System UDDS)為是一
種最廣泛運用於全球醫院住院病人的臨床給藥方式本研究提出一套
條碼(Bar code)導入電腦自動配方機之用藥疏失攔截功能之系統此
系統透過無線網路結合即時數位影像式藥典連線醫囑資料庫搭配
行動護理車（Mobile Nursing Station）建立一套確保用藥安全即
時且符合臨床使用的單一劑量給藥流程
本系統會自動產生給藥時間表結合線上電子藥典與藥品影像
線上警示處方更新藥品方便護理人員進行臨床給藥除維持既有的
給藥效率並可大幅降低醫療疏失保障病人住院用藥安全提升住院
病患照護給藥品質
3
一 住院病人臨床給藥流程
臨床上針對病人之給藥流程包含了醫師端電腦中心端藥局
端與護理站端的整個過程內容含概醫師開立處方箋藥師依據病人
用藥記錄單調劑藥品後將病人之單一劑量藥品置於藥車上運送至
護理站護理人員再依據病人之處方核對單一劑量藥車上之藥品最
後進行臨床給藥之動作（圖1-1）
臨床給藥時護理人員必須作出所謂三讀五對(Three-read
Five-right)的工作所謂的三讀為取出藥車中的藥物時一讀抽取或
備藥（稀釋）劑量時二讀給藥（注射）前第三讀五對則是確定投
藥前「病人對」「藥物對」「劑量對」「時間對」「途徑對」
等五對確定完全正確後才進行給藥動作給藥完成後再返回護理
站輸入給藥完成之指令則完成整個給藥流程
4
圖 1-1 住院病人臨床給藥流程
護理站端 藥局端 電腦中心端 醫師端
醫師開
立處方 電腦
中心 藥
劑
部
定時列印病人用藥記錄單
不定時列印更改處方通知
護
理
站
不定時列印病人
給藥通知單
藥師將更改處方
通知黏貼於病
人用藥記錄單上
護理人員將病人
給藥通知單置
放於病人病歷上
調劑（二次核對）運送
護理人員核對藥品
與病人給藥通知單
給 藥
5
二 藥師調劑流程與安全控管
近年來由於國內健保迫於財政逐年惡化陸續實施各項醫療費
用限制政策使得醫療給付金額日益縮減各醫療院所為節省人力
紛紛採用機器進行處方調劑電腦自動配方機（Full-Automatic
Computer-Controlled Dispensing System）因此加入藥師的調劑工作
中電腦自動配方機的調劑內容大致區分為門診作業住院作業
等其中在住院作業內容又多以單一劑量包裝為主
因此藥師在住院病人的用藥調劑內容包括調劑電腦自動配
方機未調配之針劑液劑外用藥與某些口服藥品（如毒劇藥品
管制藥品等）核對電腦自動配方機配出的單一劑量頓服包內容與
病人用藥記錄單內容完全正確後才將病人藥品置於單一劑量藥車
上即完成單一劑量調劑作業
藥師完成單一劑量調劑作業後會與其他藥師交換調劑完成之單
一劑量藥車彼此進行二次核對最後確認完全正確再將單一劑量
藥車送到護理站進行給藥（圖1-2）
6
圖 1-2 藥師調劑流程與安全控管
自動配方機端 資訊室
定期自動申撥
補給藥品
整理
病患處方資料檔
藥師輸入密碼設定
檔案傳輸之病房別
藥師輸入密碼下載
病房檔案至終端機
藥師轉換檔案為
自動配方機格式
病患處方藥包由藥
師完成初步核對
病患處方資料傳輸儲
存至約定檔案中
藥師輸入密碼傳輸
藥帳至電腦中心
選擇欲調配之病房
列印人工調配藥品
標籤後並啟動包藥
定期列印自動
申撥報表
醫師開立處方或更改處方
完成包藥作業
並整理藥帳
藥師開機（自動配方
機）暖機與補藥
藥局
列印處方
電腦自動進行藥
品消耗庫存管理
配藥錯誤
或處方更改
調劑藥師
發現錯誤或
處方更改
交車時
間配發
護理站
調劑藥師再
次核對處方
藥物（包含非
自動配方之
處方藥物）
交自動配
方室藥師
重新配藥
是
否
調劑藥師依
PDP整理
病患處方
是
否
調劑藥師人工
更改處方藥品
鋁箔
包裝
除包
與庫
存管
理
藥師端
7
1 電腦自動配方
國內目前各醫院使用的電腦自動配方機廠牌包括日本
TOSHO日本YUYAMA（圖 1-3）韓國JVM等雖然各廠牌配方
機市佔率不同但在住院病人作業中所有的醫院均使用單一劑量（圖
1-4）包裝方便病人服用藥品與護理人員進行給藥而在門診作業
中大部分的醫院則採用一種藥一個包裝其原因是因為門診病人取
藥天數長取藥量也大一種藥一個包裝比較方便藥師檢查與核對
也節省包裝耗材若遇見非長期服用之藥品也容易衛教病人於不需
要使用時自行停藥如單純的止痛藥感冒藥軟便藥等
一般大型電腦自動配方機可容納四百個藥盒每種藥的藥盒皆
依照藥品形狀量身訂做透過底座的馬達帶動齒輪再帶動藥盒底部
的齒輪轉動來完成落藥的目的
藥品先落至機器中間的預投盤再經由大漏斗掉到小漏斗此時
包覆於小漏斗旁的藥包紙已經印上病人基本資料床號藥品名稱
與數量服藥時間等在一旁等候當藥品掉入藥包紙內時必須正
確地與其藥品相對應此時就可順利又正確地包出病人的單一劑量頓
服餐包藥師再核對病人用藥記錄單與病人之單一劑量頓服餐包核
對無誤後就可將藥品放入病人藥盒內（圖 1-5）
8
圖 1-3 電腦自動配方機
圖 1-4 藥師調劑住院病人單一劑量
圖 1-5 藥師核對住院病人處方與自動配方機藥品
大漏斗
病人基本資料與服用時間
服用藥名與劑量
9
2 藥品自動配方系統配藥流程與安全控管
藥品自動配方機可謂是調劑正確的第一道防線因此藥品自動
配方機配藥正確與否與病人的用藥安全息息相關原因是單一劑量
頓服餐包內容藥品可能五花八門數種裸錠混合在同一餐內不易
查覺錯誤因此藥品自動配方機的安全控管機制也相形重要自動配
方系統的安全控管機制可區分為除包（去除藥品包裝）補藥（將
裸錠補充至藥盒）核對（藥包內容與包裝名稱是否正確）
除包可分為機器除包與人工除包機器除包是針對對稱且具有
透明鋁箔包裝藥品可藉由除包機設定藥品與鋁箔大小經由除包機
上的紅外線感應來達到自動除包的作用（圖 1-6）其餘不對稱不
透明錫箔包裝的藥品則必須藉由人工除包除包前人員必須先戴口
罩與手套再以75酒精擦拭除包容器後始進行除包動作除包完
成後將藥品置於密蓋藥瓶備用
補藥因為欲補充至自動配方機藥盒之藥品均為裸錠（圖
1-7）因此必須由二名藥師進行二次確認並有完整記錄後才可將
藥品補充至機器藥盒內
核對自動配方機配出之單一劑量頓服餐包必須經由藥師先進
行初步核對即藥包內容與包裝名稱是否正確後再交由各病房藥師
進行二次核對以確保病人之單一劑量頓服餐包完全正確（圖1-8）
10
圖 1-6 藥品自動除包機
圖 1-7 電腦自動配方機藥盒
圖 1-8 藥師核對電腦自動配方機配出之藥品頓服餐包
藥品樣品
乾燥劑
11
三 單一劑量給藥系統 (Unit Dose Distribution System)
目前住院病人之給藥方式大部分醫院都採用單一劑量給藥方
式採用單一劑量投藥服務系統遞送的藥物在往返護理站與藥房的
運作使用了單一劑量藥車裝載（圖 1-9）每個單一劑量藥車擁有
數十個藥盒每一個藥盒裝載每一個病人的一天份藥量藥盒內放置
病人當天所要使用的藥物種類包含了口服用藥吸入性用藥栓劑
注射用針劑（主要為靜脈注射皮下注射肌肉注射等類型的藥物）
等
護理人員於每日固定時間內向藥局領取藥車比對病人藥物交付
記錄單確認所有領藥數目無誤後推進入護理站為防止給藥疏失
護理人員於給藥進行時必須進行所謂三讀五對 (Three-read
Five-right)的校對工作以確保病人用藥安全
圖 1-9 單一劑量藥車
12
1 單一劑量藥車與給藥流程
護理人員利用藥物治療記錄單(Medication Administration Record
MAR)電腦醫囑單(Order Sheet)先更新住院病人用藥處方再到單
一劑量藥車上拿取該病人藥品核對藥品與劑量後與護理病歷進行
比對（圖 1-10）過敏藥物檢查安全服用劑量計算若有疑問
則進行常備藥品集查閱或詢問藥師醫師透過網路進行藥物實體
外觀查詢等來確認藥品是否正確確定處方無誤後再核對病人身份
條碼手環上之病人姓名並進行給藥（圖 1-11）完成給藥程序後
再回到護理站執行完成給藥記錄
護理人員需確認每個病房中的病人藥物正確給藥時開始進行投
藥每投藥一個病人便在藥物治療記錄單單上簽名一次而靜脈注射
或點滴加藥則在靜脈灌注管理記錄單 (IV Solution Administration
Record IVAR)上進行簽名動作此外另需注意病人過敏藥物確定投
藥前「病人對」「藥物對」「劑量對」「時間對」「途徑對」
五對計算安全服用劑量看是否有更新處方漏開藥物或是開錯
投藥完成後必須在藥物治療記錄單單上面進行簽名的動作並根據
藥物種類或病人病情不同得另於例如胰島素注射單輸出輸入記錄
單疼痛控制記錄單等數種單據之間做出注射劑量計算與照護與記
錄
13
圖 1-10 護理人員核對藥品與病人用藥記錄單
圖 1-11 護理人員核對藥品與病人基本資料手環
14
2 藥物治療程序無誤的五項關鍵
完整的藥物治療程序包含1醫師開立處方2遞送處方至藥
局3藥師配藥4護理人員給藥5監視用藥後情況其中第1
至2項的工作目前醫院已使用了電腦化醫令系統(Computerized
Physician Order Entry CPOE)結合數種警示系統包括藥物交互
作用病人過敏記錄重覆用藥劑量異常等警示系統來提醒醫師
避免錯誤發生
第3項藥師配藥方面目前也有電腦自動配方機輔助藥師配藥
加上藥師調劑進行二次核對亦可有效減少錯誤發生唯獨在第4項
護理人員給藥部分雖然已經有某些大型醫院開始使用行動護理車
協助護理人員進行床邊護理工作（包括給藥）但限於人力問題始
終無法進行二次核對等有效的安全控管機制因此仍然令人耽心病人
的用藥安全所以為保障病人用藥安全發展適合護理人員給藥之安
全防護措施利用資訊科技來協助護理人員進行二次核對實是當務
之急
行動護理車（Nursing Mobile Station）之設計主要由一般推車
與觸控式電腦（Panel PC）結合搭配無線網路傳輸醫囑與病人資訊
在行動護理車最下層則搭載蓄電池護理人員可將行動護理車推至
病人床邊利用無線傳輸病人治療資訊為病人進行臨床護理工作
15
並在床邊即時完成護理記錄（圖 1-12）
圖 1-12 行動護理車
（圖片來源httpwwwinqgencomchthtml 鉅仁科技）
16
第二節 研究目的
病人的用藥安全近年來已經成為評估醫療品質的重要一環目
前在國內住院病患的給藥方式已逐漸全部採用單一劑量給藥模式
雖然提高了醫療品質但若執行不確實仍會引發給藥錯誤的機會美
國醫學研究機構(Institute of Medicine IOM)在1999 年出版的To Err is
Human中有一句話「錯誤往往是來自於不良的系統設計作業流程
及工作條件等誘使醫護人員製造出錯誤或疏於去發現它」也因此
IOM 接著2004年出版 ldquoPatient Safety2006年出版 ldquoPreventing
Medication Errors17（圖 1-13）可見病人安全與如何預防用藥疏
失將是未來醫療品質的重要指標
換言之過去繁瑣的人工稽核步驟即便是流程設計的再完善
也容易發生疏失而處方醫令系統已廣泛運用在醫院當中來降低醫
師與藥師之間的稽核失誤單一劑量給藥制度與電腦自動配方機則是
避免藥師調劑疏失但這些系統卻都無法有效提供護理人員正確核對
藥品與給藥
使得目前在各醫院的病房中護理人員的臨床給藥仍停留在紙本
操作也因此耗費大部分護理人員的時間與精力在藥物與處方的校對
上不僅缺乏效率也容易出錯因此針對護理人員設計更方便的稽
核工具與系統避免給藥錯誤發生是刻不容緩之事
17
因此本研究希望利用條碼技術及資訊科技建立符合現行採用單
一劑量投藥服務流程的資訊系統開發一個能夠輔助護理人員有效執
行三讀五對工作的資訊化核藥系統相關工作包括整合護理人員給
藥流程結合藥品資訊化系統如自動顯示服藥時間點病人資訊病
床與用藥名細與藥品影像及圖像式的方式展示出藥劑的外觀包裝大
小之藥品資訊連結條碼掃瞄與電腦核對功能 異常給藥情況註記
如開刀前禁服藥品病人拒服等減低護理人員因為對處方整理
不完全藥品外觀藥品劑量等不熟悉而發生給藥錯誤的問題
另外結合行動護理車於病床邊進行給藥或治療透過院內無線
網路聯結整個用藥資訊系統即時顯示該時段病人醫囑與所需的服用
藥物資訊包括藥物圖像劑量副作用協助護理人員核對藥物的
工作以避免住院病人的給藥錯誤疏失
圖 1-13 IOM 2006 年出版 Preventing Medication
18
第二章 文獻探討
第一節 名詞定義
病人安全的目的在使病人『免於因為醫療照護過程中的意外而導
致不必要的傷害』而提升病人安全的做法則著重於降低系統中不安
全的設計操作及行為雖然目前國內在此方面的研究並不多而在
病人安全相關的專有名詞用法與含意也常因為使用時機不同而缺
乏普遍性的共識或因名詞相似而誤認為意義相同因此有必要對病
人安全相關之專有名詞釋意加以區隔而財團法人醫院評鑑暨醫療
品質策進會的病人安全專區提供眾多病人安全相關詞彙釋意為
利於病人安全相關工作的研究與溝通因此本研究列出數種財團法人
醫院評鑑暨醫療品質策進會的病人安全專區提供常見的相關詞彙
操作型定義以供參考
19
一 一般名詞
1 病人安全（Patient Safety）
指在醫療過程中採取的必要措施來避免或預防病人不良的結果
或傷害包括預防錯誤（error）偏誤（bias）與意外（accident）
二 事件（Event）
1 意外事件（Accident）
指非因當事人之故意過失不當作為或不作為所致之不可預見
的事故或不幸
2 異常事件（Incident）
通常指因為人為錯誤或硬體設備不良造成作業系統中某些部分
的偶然性失誤
3 重大異常事件（Critical Incident）
凡人為錯誤或硬體設備不良未及時發現或更正導致不希望發
生的結果（例如住院時間的延長或死亡）稱之為重大異常事件
4 跡近錯失（Near Miss）
由於不經意或是即時的介入行動而使其原本可能導致意外傷
害或疾病的事件或情況並未真正發生
5 高警訊藥物（High-Alert Drugs）
指凡經由不當使用或不當管理而可能對病人造成嚴重傷害的藥
20
物
6 藥物不良反應（Adverse Drug ReactionADR）
凡病人因使用藥物而產生不希望發生或是過度強烈的反應因
而造成需要停藥更換藥物調整藥物劑量住院延長住院時間
支持性治療使診斷複雜化對預後產生負面影響導致暫時或永久
性的傷害失能或死亡稱之
7 藥物不良事件（Adverse Drug EventADE）
指病人因使用藥物或應給予藥物卻未給予而造成的傷害事件
8 潛在性藥物不良事件（Potential Adverse Drug Event）
與藥物相關的錯誤或異常事件雖已發生但是並未釀成病人傷害
的藥物異常事件
三 錯誤（Error）
1 藥物錯誤（Medication Error）
藥物錯誤係指在藥物治療過程中凡與專業醫療行為健康照護
產品程序與系統相關之因素發生可預防的藥物使用不當或病人傷
害的事件其可能發生在處方的開立醫囑的轉錄藥品的標示包
裝與命名藥品的調劑分送給藥病人教育監管與使用過程
21
第二節 藥物不良事件
「病人因使用藥物或應給予藥物卻未給予而造成的傷害事件」
在醫學界統稱藥物不良事件（Adverse Drug Event）其中包括藥
物不良反應（Adverse Drug Reaction）藥物錯誤（Medication Error）
副作用等其實早在 40 年前藥物不良事件就經常發生在住院病人
與門診病人中並不是什麼新聞但從 1990 年代開始才慢慢受到
重視
見表一國外研究指出在住院病人中平均約有 68的病人
發生藥物不良事件這些事件中約有 28是屬於可預防的72則
是屬於不可預防的藥物不良事件而可預防的藥物不良事件中護理
人員給藥階段則佔了 3418Leape 的研究則更進一步分析藥品使
用時各階段發生錯誤的原因（如在護理人員給藥階段因為護理
人員快速給予 Vancomycin而導致病人低血壓）作為作業系統改進之
參考 9Kaushal 則是針對小兒科發生的藥物疏失與藥物不良事件分
析 122006 年則有Miller GC對澳洲發生的藥物不良事件進行研究 20
顯示出各國對「藥物不良事件」愈來愈重視
22
表一 國外對於住院病人的藥物不良事件研究報告
年份 amp 研究者
受測醫院 對象 研究 期間
分類 研究結果
1995
Bates DW18
et al
Two tertiary hospitals （11 units）
adult 6 month
1 Severity of ADEs and Potential
ADEs 2 Errors resulting in preventable
ADEs
1 Fatal 1 Life-Threatening 12
Serious 30 Significant 57
2 Ordering (56) Administration (34) Transcription (6)
Dispensing errors (4)
1995
Leape LL9
et al
Two tertiary hospitals （11 units）
adult 6 months
1ADEs 2Potential
ADEs
Ordering 39 Transcription 12
Dispensing 11 Administration 38
2001
Kaushal R12
et al
Two urban hospitals
pediatric 6 weeks
1Medication errors
2ADEs 3Potential
ADEs
Medication errors 57
ADEs 024 Potential ADEs 11
2006
Miller GC 20
et al
subsample of
282 general
practitioners
in the
BEACH
(Bettering the
Evaluation
And Care of
Health) data
collection
program
Both 6 months non
lt1 3y（08） 1ndash4y（68） 5ndash14y（22） 15ndash24y（62） 25ndash44y（81） 45ndash64y（124） 65ndash74y（154） 75y and over（153
）
23
第三節 國內外醫療用藥疏失案例分析
一 國外醫療疏失案例分析
除了上述藥物不良事件報告外美國食品藥物管理局FDA 曾針
對2001 年五月單月通報的273 件藥物治療疏失個案進行研究統計分
析發現在所有的給藥疏失意外中人為因素佔總體藥物疏失的42
21在2002 年更有研究明確指出許多犯錯來自於因為縮寫判讀失誤
222004 年Mayo等學者曾針對全美 5000 位平均198 年工作經驗
95女性平均年齡446 歲的合格護士隨機抽樣訪問指出護理人
員發生藥物治療疏失的原因分別為過於疲累劑量計算錯誤藥品
名稱混淆無法辨識破損標籤的藥物錯誤判讀藥物治療記錄單注
射方法錯誤等23顯示人工稽核無法完全避免錯誤發生
二 國內醫療用藥疏失案例分析
國內醫院用藥在近幾年也曾爆發極為嚴重的疏失如屏東崇愛診
所給錯藥事件將降血糖藥當作抗組織胺藥發出造成一百廿三人拿
錯藥台北縣北城醫院誤將肌肉鬆弛劑當成B 肝疫苗打錯針事件24
2004年一份針對國內護理人員給藥錯誤之原因分析指出給藥時間不
符與該給的藥漏給分別在護理人員給藥錯誤原因中佔4378與
430125依據行政院衛生署92年委託醫院評鑑暨醫療品質策進會抽
樣調查台灣地區61 家醫院所做的研究報告發現在一年中醫療人員
24
處理醫療不良事件的經驗口服與針劑藥物給錯藥佔235大約只
有五成的人會選擇向醫院通報26因此國內病人所面臨用藥疏失的威
脅將遠高於報告所揭露的數字
美國醫療機構評鑑聯合會(Joint Commission on Accreditation of
Healthcare Organization JCAHO) 每年訂定工作目標諸如加強病
患辨識之準確性醫療服務者間之有效溝通提高高危險藥物之用藥
安全消除手術病患手術位置及術式錯誤的發生增進輸液幫浦之使
用安全改善臨床警示系統之效益以及降低經健康照護得到感染的
風險等不外乎就是要落實病人安全減少醫療疏失在世界各先進
國家皆已成立許多專責機構對於病人安全進行研究世界衛生組織
(World Health Organization WHO)也在2003 年將用藥安全列為重點
監控項目
國內則有醫院評鑑暨醫療品質策進會醫療改革基金會呼籲大家
對用藥安全管控的重視希望醫療界落實醫療作業加強防範醫療疏
失之發生建立以『以病人為中心』之照護使病人就醫時能更加安
心可見國內的醫療管理也因「病人安全」逐漸動了起來
25
第四節 條碼簡介
所謂條碼（Bar Code）是由粗細不同的長方形黑線條及空白
線平行組合而成加上檢查碼的字元群相互平行配置在條碼開頭的
字元之前及結束的字元之後都要留下空白（Quiet ZoneMargin）
以作為安全空間這樣的配置即構成一個條碼符號（Bar Code
Symbol）
而條碼識別系統是由印刷設備印出來的條碼符號光學式讀取
裝置用的條碼閱讀機收集資料數據的手提袋終端機智慧型電腦
網路等硬體設備加上軟體所構成的一種資訊識別系統
一 條碼的基本原理
條碼是將線條與空白按一定的編碼規則組合起來的符號用以代
表一定的字母數字等資料在進行辨識的時候是用條碼閱讀機掃
瞄得到一組反射光訊號此訊號經光電轉換後變為一組線條空白相
應的電子訊號經解碼後還原為相應的文數字再傳入電腦以便
我們對相關數據加以分析應用
26
二 條碼的種類
條碼可分為一維條碼 (1D Barcode)二維條碼 (2D Barcode) 及
三維條碼 (3D Barcode)目前一維條碼的應用仍為世界的主流雖然
二維條碼及三維條碼可儲存更多的資料但實際應用上並不普及加
上本研究使用 Code 39所以在此只介紹一維條碼
目前世界上約有 225種以上的一維條碼每種條碼都有自己的編
碼規格一般較常見的一維條碼有UPCEANCode 39等（圖 2-1）
以及專門用於書刊管理的 ISBN ISSN等由於不同條碼都有其獨特
的編碼規格因此種類依不同的發展單位而有所不同主要的種類有
EAN 碼（European Article Number）由國際商品條碼協會
（International Article Numbering Association IANA）負責EAN 碼
共有 13位數字由 0~9所組成數字中包含國碼廠商號碼產品
編號及檢查碼因此商品條碼可以說是「 商品身分證統一號」相當
於物品在國際市場中一種通行無阻的「共通語言 」我國於 1996 年
取得 EAN 會員國資格以「471」為國家代碼由中華民國商品條
碼策進會（Article Numbering Center of ROC CAN）負責推廣工作
UPC 碼（Universal Product Code）即國際產品碼是 1973 年美
國所制訂的與 EAN 碼同樣為目前全世界利用最廣且統一規格的
條碼系統UPC 碼僅有 12 位數字且彼此的資料內容排列順序不
27
同每個字由四個直線條所組成其中兩個是暗線條兩個明線條
39 碼（CODE 39）為 1975 年美國 INTERMAKE 公司所發表
的與 EANUPC碼相比39碼則廣泛應用在製造業它可代表 26
個英文字母數字及特殊符號並且可增加到美國資訊交換標準碼
（ASC）所定的 128 個字39 碼是由九個直條所組成其中五個是
暗線條四個明線條三個寬條六個窄條39 碼雙向可讀並且
也是包含的文字數字最多的條碼系統
其他條碼系統包括 JAN 碼（Japanese Article Number）
CODE-BARCODE-128等另外書籍雜誌的條碼則由中央圖書館統
一管理其書籍編碼有ISBN碼ISSN碼等
圖 2-1 常見的條碼
EAN-14 CODE-39
CODEBAR UPC-A
28
三 39碼簡介
主要是以字母數字和 7種符號總共 43個字元來實施代碼的標
準化顯示每一組代碼共有 9個條（Bar）其條碼有中 5個黑條以及
4個白條其中均有三個寬條因為其總組合共有九個條且每一組
合中亦函 3組寬條所以稱之為 Code-39條碼
因 Code-39擁有文字種類多檢核計算方便掃描讀失誤率低等
優點被 ANSI (American National Standard Institute美國國家標準化
組織 )制定為標準條碼且 Code-39 已經為美國汽車產業集團 AIAG
（Automotive Industry Group）世界健康產業會議 HIBC（Health
Industry Business Communication Council）及日本電子機械工業會
EIAJ 等官方民間各產業做其規格的推行在世界各地大中小企業
亦將此條碼模組加入企業管理級倉儲管理等運用中
Code-39的內容含括數字英文字母以及 7種符號其代碼類
型為非連續型代碼字元長度可變長與 EANUPC 等不同使用
性較廣具自我檢查功能增加準確性Code-39 碼所含之檢驗碼可
有可無活用性高
Code-39是一種可供使用者雙向掃瞄的分散式條碼故應用較一
般一維條碼廣泛目前較主要利用於工業產品商業資料及醫院用的
保健資料它的最大優點是碼數沒有強制的限定可用大寫英文字母
29
碼且檢查碼可忽略不計
39碼具有以下特性條碼的長度沒有限制可隨著需求作彈性調
整起始碼和終止碼必須固定為ldquo rdquo字元允許條碼掃瞄器進行雙向
的掃瞄處理具有自我檢查能力故檢查碼可有可無不一定要設定
條碼佔用的空間較大可表示的資料包含有0~9的數字A~Z的英
文字母以及ldquo＋rdquoldquo－rdquoldquordquoldquordquoldquordquoldquo＄rdquoldquordquo等特殊符
號再加上空白字元ldquo rdquo共計 44組編碼並可組合出 128個 ASCII
Code的字元符號
39碼的字元編碼方式
39碼的每一個字元編碼方式都是藉由九條不同排列的線條編
碼而得可區分成如之四種類型見表二
表二39碼類型
30
四 條碼掃瞄器(Bar Code Reader)之原理
條碼掃瞄器（圖 2-2）是利用條碼符號中的底色 ( 白色 ) 的高
反射率與條色 ( 黑色 ) 的低反射率的對比來辨識它所代表的號碼
一般常見的條碼均是以白色為底色黑色為條色適合作為底色的顏
色尚有白色紅色橙色與黃色而適合作為條色顏色則包括有黑色
深棕色藍色與綠色
條碼閱讀動作原理乃是利用光源照射的掃瞄光線在條碼面上較
亮的部份（空白） 會較多暗黑的部份(線條)光線較少以致會引起
擴散反射透過光學透鏡（濾光鏡）系統利用光電變換原理檢測出
此反射光的明暗時間與長度然後在把它變換成類比的輸出信號
接著再以放大電路將之整形傳送至類比數位轉換器轉換成數位
信號後再輸入到解碼器然後再根據解碼算式進行解碼最後再經
由界面電路將條碼資料傳送至主電腦（圖 2-3）條碼的閱讀乃是
透過掃描器以數位信號把如 1001001010001111之數字 (黑 = 1
白 = 0) 傳送出去而此時解碼器會判定粗條 (寬度 = 1) 或 (狹窄 =
0) 以其特殊的計算式算出碼形
31
圖 2-2條碼掃瞄器(Bar Code Reader)
圖 2-3條碼掃瞄器(Bar Code Reader)原理
五 RFID與條碼之差異性比較
目前有眾多研究均將重心放在RFID上因為RFID有許多條碼沒
有的特點如以無線電波傳遞可重覆讀寫等但本研究考慮單一
劑量費用成本已無法再負擔每日數千包的RFID費用故採用價格
低廉又可達到兼顧增進病人安全的條碼技術因此本研究比較了
RFID 與條碼間的功能差別（表三）
32
見表三雖然RFID擁有資料可更新不須人力操作等優點但
周邊配套服務與標籤相對於條碼來說成本仍然偏高使得大部分的
醫院都無力負擔雖然市場普遍看好RFID但仍需要各個領域的多
數廠商加入才可讓RFID如同條碼系統一樣普及
表三 RFID和條碼的優缺點比較
RFID 條碼 優 點
1 資料可更新可選擇讀寫方式 2 訊號以無線電波傳遞 3 可同時辨識多個標籤 4 儲存資料量大 5 可置於內箱避免受污損 6 可重覆使用 7 讀取資料不須人力操作 8 可讀取高速移動數十米範圍的標籤資料
9 可設定密碼
1 成本低 2 適用於金屬或導電的環境 3 不受到電磁波干擾
缺 點
1 成本較高 2 無法透過液體讀取資料 3 不適用於金屬或導電的材質 4 易受到電磁波干擾
1 必須藉由人力對準條碼進行讀取 2 一次僅能讀取一個條碼 3 條碼易受到污損 4 不可重覆使用
此外RFID引人爭議的是因消磁不完全而引發「個人隱私權」
的問題尤其醫療資訊內容皆是個人隱私若每一樣醫療物品都內建
RFID不肖份子便可能輕易地在一定的範圍內窺視與收集到每個人
的醫療內容此點也是必須注意的重點因此我們可說 RFID未來
的市場有多大安全與隱私權維護的憂慮就有多大
目前條碼仍是最經濟實用的一種自動識別技術條碼技術具有
33
以下幾個方面的優點
A輸入速度快與鍵盤輸入相比條碼輸入的速度是鍵盤輸入
的 5倍並且能實現即時資料登錄
B可靠性高鍵盤輸入資料出錯率爲三百分之一利用光學字
元識別技術出錯率爲萬分之一而採用條碼技術誤碼率低於
百萬分之一
C採集信息量大利用傳統的一維條碼一次可採集幾十位元字
元的資訊二維條碼更可以攜帶數千個字元的資訊並有一
定的自動糾錯能力
D靈活實用條碼既可以作爲一種識別手段單獨使用也可以
和有關識別設備組成一個系統實現自動化識別還可以和其
他控制設備聯接起來實現自動化管理 另外條碼標簽易於
製作對設備和材料沒有特殊要求識別設備操作容易不
需要特殊培訓且設備也相對便宜
34
第三章 研究方法
第一節系統設計與建置
一 系統設計與設計理念
臨床的護理人員任何狀況給藥時必須短時間內執行所謂ldquo三讀
五對的安全把關並且完整做出給藥記錄然而近年來層出不窮的
給藥失誤事件仍常發生顯示出單是以人工來完成上述的稽核無法
完全避免錯誤的發生如何維持原有快速遞送的效能同時兼顧住院
病人的用藥安全是本系統設計的核心關鍵
本研究將條碼技術導入在單一劑量給藥制度中在系統設計上有
三個最大的挑戰
1 如何在單一劑量餐包上列印「專屬條碼」來代表餐包中多變的
藥物組合
2 如何使用軟體來確認藥品正確與否與如何呈現並提醒護理人員
給病人正確之藥品
3 使用條碼來核對用藥時有那種輕巧便利的電子設備可以給護理
人員使用
在規劃住院病人的單一劑量給藥核對系統架構設計上分成兩方
面硬體建置與韌體（Firmware）設計
硬體建置包括無線網路（Wireless）架設更換藥品自動配方
35
系統內的控制晶片以利條碼列印購置平板電腦條碼掃描器行動
護理車藥劑部伺服器（server）主機條碼標簽印表機等
軟體系統設計包括藥事作業系統護理作業系統報表作業系
統管理系統等（圖 3-1）
圖 3-1 單一劑量給藥核對系統架構圖
單一劑量
給藥核對系統
硬 體 軟 體
無線網路控制晶片
平板電腦條碼掃描器
行動護理車伺服器
條碼標籤印表機
藥事作業系統
護理作業系統
報表作業系統
管理系統
36
二 系統開發與作業平台
本研究使用微軟 Sql資料庫（MS Sql Server）網路伺服器（Web
Server）Windows 2000 ServerIIS 60Aspnet Ms Services進行
操作系統開發
SQL Server 資料平台整合端對端資料用以提升各個使用者
的工作能力利用 SQL Server 的功能集與現有系統的互通提供資
料系統在平台上建立部署管理和使用
SQL Server 資料平台包括下列工具（圖 3-2）
1關聯式資料庫因為要解決條碼固定碼數與藥包內容藥品數
量不定的問題因此利用關聯式資料庫進行本研究的條碼資
訊儲存與搜尋利用條碼最後三碼帶出關聯式資料庫內藥
包之藥品名細並使用無結構 (XML) 資料傳輸設定（圖
3-3）
2複寫服務利用行動式資料處理應用程式的資料複寫異質
系統的整合來備份條碼資訊
3管理工具使用進階資料庫管理並記錄龐大病人與藥品資訊
資料
37
4開發工具使用 SQL Server提供的資料庫引擎資料擷取
轉換和載入資料採擷OLAP 和報表的功能進行整合式開
發
伺服器（Server）為長時間提供網路服務的電腦使用Web Server 網
站伺服器以提供作業系統網頁存取服務讓系統操作人員可以透過
httphttps 等協定來取得即時資訊（圖 3-4）
圖 3-2 SQL Server 資料平台工具
（資料來源httpwwwmicrosoftcomtaiwansqldefaultmspx）
38
圖 3-3 關聯式資料庫管理系統架構圖
（資料來源2005曾守正周韻寰著資料庫系統應用實務）
當機後 重新啟動
使用者下查詢
查詢處理模組 （Query Processor）
最佳化處理模組
（Optimizer）
異動管理模組 （Transaction Manager）
存取方式處理模組
（Access Method）
檔案處理系統 （File System）
運算資料 運算資料
異動記錄 （Transaction Log）
系統目錄 （System Catalog）
回復處理模組 （Recovery Manager）
39
圖 3-4 三層式 ASP應用程式的執行過程
（資料來源2005曾守正周韻寰著資料庫系統應用實務）
Database
使用者端瀏覽器 Web 伺服器
資料庫伺服器
ASP 檔案
ActiveX Server Engine
ActiveX Scripting
ActiveX Component
ADO（ActiveX Data Object）
40
三 系統硬體建置
1 為配合本研究系統設計選定中部某醫學中心配置有行動
護理車之病房（64床血液腫瘤科與眼科）及負責該病房調
劑作業之藥劑部進行 Extreme S-300無線網路架設
2 於藥品自動配方系統內更換新的控制晶片（Eprom
M27C512）以利 Code 39碼列印
3 購置藥師調劑用平板電腦
4 購置條碼掃描器
5 伺服器乙部
6 條碼標簽印表機（圖 3-5）
圖 3-5 系統硬體建置
Extreme S-300無線網路 平板電腦
條碼標簽印表機
條碼掃描器
條碼字型機板
伺服器
41
四 韌體（Firmware）設計
A藥事作業系統
1 登入藥事作業開啟病房與系統使用功能
2 病人用藥紀錄單電腦依序出現病人用藥名細如姓名
索引號科別年齡分類藥品（電腦自動區分藥品為
高價點收藥品自動配方藥品針劑隔日給藥馬上給
藥需要時給藥點滴）以提高藥師調劑速度與核對
正確性避免劑型混淆（非配在單一劑量藥車上之藥品
如馬上給藥需要時給藥點滴等設計成隱藏式分類
按鍵螢幕只出現藥師需調劑之藥品與數量）
3 藥品影像與藥品資訊資料庫之連結
4 調劑異常註記功能藥師進行藥品調劑或核對時若發現
異常情形（如調劑錯誤破損hellip）可即時線上選點登
錄
B護理作業系統結合護理站現有的行動護理車
1 登入護理人員給藥系統功能病房與責任病床設定
2 服藥時間點顯示功能電腦自動計算責任區內之病床共
有那些服藥時間點服藥時間點內僅顯示有該服藥時間
之病床與用藥名細（因為本研究將條碼導入單一劑量
42
為使給藥與條碼資料庫能百分之百核對護理人員給藥畫
面也設計成單一劑量給藥畫面）
3 藥品影像及藥品資訊之連結
4 條碼掃瞄與核對功能護理人員給藥時掃瞄藥品外包裝
之條碼電腦自動進行處方內容（包括病人基本資料
藥名用量等）比對若比對正確則藥品名稱變色若
比對不正確則於螢幕上出現錯誤警語（未採用語音警
告系統的原因是因為怕護理人員在床邊進行給藥時語
音警告會對病人造成不安）
5 異常給藥註記若沒有正常給藥時可記錄原因如開
刀禁服藥品病人拒服等
C報表作業系統藥事人員調劑報表護理人員給藥報表
異常記錄報表等
D系統管理與警示作業使用者密碼建檔管理毒劇藥品
相似藥名外觀相似藥品冷藏藥品之建檔管
理報表統計管理等（圖 3-6）
完成之系統規劃後使得給藥流程改變除了將原本紙本給藥記
錄單電子化外條碼之掃瞄與給藥記錄甚至連結至電子藥典等功
能使得系統功能更完善（圖 3-7）
43
0-1
圖 3-6 單一劑量給藥作業系統方塊圖
藥事作業系統
護理作業系統
報表作業系統
系統管理與 警示作業
病人用藥紀錄單
紙本數位化
藥品影像與藥品
資訊資料庫
病人給藥紀錄單
紙本數位化
調劑異常註記
異常給藥註記
藥師調劑報表
護理人員給藥報表
異常記錄報表
密碼建檔管理
毒劇藥品警示
相似藥名警示
相似外觀藥品警示
冷藏藥品警示
條
碼
辨
識 技
術
人員識別
藥品用法區隔
藥品給藥量顯示
不規則給藥提示
給藥時間點計算
自動比對給藥內容
異常給藥警示
給藥記錄轉換 Excel
調劑記錄轉換 Excel
異常記錄轉換 Excel
系統管理與 警示作業建檔管
44
表示系統設計重點
圖 3-7 規劃後之單一劑量給藥作業系統流程
已註冊的無線網卡位址
與使用者 ID
護理人員
即時更新處方
查詢
查詢
藥劑部主機
藥品自動配方系統
單一劑量條碼餐包 針劑手工調劑
條碼標籤 藥師調劑 二次核對藥品
條碼資料回存
乙太網路
乙太網路
乙太網路
無線網路 無線網路
電腦中心主機
藥品影像與
資訊資料庫
電腦自動
比對處方
使用記錄 使用記錄
醫師處方 乙太
網路
電腦記錄
報表作業
分析與統計
給藥記錄 異常 記錄
服務量記錄
給藥 藥品條碼掃瞄即時更新處方
無線網路
比對條碼資料庫資料
螢幕藥品
名稱變色
正確
螢幕出現
錯誤警語
不正確
人工比對
藥品影像
進行給藥人工比對
藥品影像
行動護理車
45
第二節 系統評估
一 問卷調查
護理人員住院病人的給藥方式現在是依醫師新增刪除及更改
之配藥記錄單進行病人病歷之處方更新再以人工核對藥物與病歷
中之處方後進行給藥為評估本系統導入後之可行性因此針對受測
病房之護理人員以結構性問卷（附件一）進行系統使用前後之滿意
度調查問卷之內容主要詢問護理人員對於系統使用前後之「處方更
新方式」與「給藥方式」的滿意度
問卷調查使用 Likert五點計分方式來衡量1分表示「非常不同
意」5分表示「非常同意」並使用開放性問卷以收集護理人員對
於作業流程與系統操作之意見做為研究改進的參考
46
二 研究對象
為配合本研究之「無線網路傳輸即時處方資訊」與「條碼核對給
藥」設計因此選定中部某醫學中心配置有「行動護理車」之護理站
（64床血液腫瘤科與眼科）進行護理給藥系統測試測試期間自
2005 年 8 月至 2006 年 3月共 13 個工作天受測之護理人員皆為
醫院編制內員工無半職護理人員或實習護士
三 分析方法
研究收集之資料以Microsoft Excel 2003SPSS 120中文版進
行統計分析
47
第四章 結果
本章將介紹在韌體設計與硬體建置完畢後系統安裝於使用者端
之調劑給藥資訊系統功能包括藥事作業系統護理作業系統管
理系統與報表作業系統其餘附屬子系統如結合影像藥典提供
給藥時間等提供資訊化的三讀五對
48
第一節系統操作
一 藥事作業系統操作
藥事作業系統為藥師調劑住院病人單一劑量頓服餐包時利用無
線網路傳輸住院病人即時電子處方到平板電腦即時核對電腦自動配
方機配出之條碼單一劑量餐包與針劑條碼標箋（圖 4-1）同時利用
電腦將處方予以分類簡化處方的複雜性隱藏藥師不需配出之處方
內容讓藥師能快速又正確配出病人所需藥品
完成之藥事作業系統有數個操作步驟包括密碼登入藥師調
劑病房設定配藥作業作業完成等步驟（圖 4-2）操作畫面可聯
結至藥品圖檔與電子藥典可於調劑或進行二次核對時若發現異常
處方或調劑不正確時可於電腦上記錄（圖 4-3）
圖 4-1藥事作業系統操作示意圖
49
圖 4-2藥事作業系統操作畫面
使用者 密碼登入
使用者 選擇負責
病房
選取負責
病房會出現
病房所有病
人清單
50
圖 4-2藥事作業系統操作畫面（續）
可隨時選
取不同的
負責病房
出現不同
病房的病
人清單
選點「配藥
作業」功能則
出現病人即
時用藥明細
51
圖 4-3藥師配藥作業系統功能示意圖
藥師調劑記錄
即時記錄核對藥物時發現之錯誤型式藥師應配出藥品數量
選點藥名可聯結至藥品資料庫（圖檔與文字檔）
將處方藥品予以分類便於藥師調劑螢幕只顯示藥師應配出之藥
品其餘藥品採隱藏式按鍵
52
二 護理作業系統操作
護理作業系統乃將住院病人用藥記錄單電子化透過無線網路傳
輸至行動護理車讓護理人員依據線上處方以條碼自動核對單一劑
量藥車上之藥品（圖 4-4）
完成之護理作業系統有數個操作步驟包括密碼登入護理人
員責任病房設定給藥作業作業完成等步驟（圖 4-5）操作畫面
可聯結至藥品圖檔與電子藥典方便護理人員對藥品有疑問時進行
查詢（圖 4-6）並可於進行床邊給藥時利用條碼技術自動進行處
方藥品辨識若條碼掃瞄到不正確藥品則電腦會記錄異常給藥情
形供管理者分析（圖 4-7）
護理人員進行床邊給藥時若遇見特殊情形（如病人不在病房
內醫療處置前不能服藥病人拒絕等）可直接在電腦記錄未給藥
之原因完成給藥程序
圖 4-4 護理作業系統操作示意圖
53
圖 4-5 護理作業系統操作畫面
使用者 密碼登入
使用者 可設定照
顧病人之
床號
進入「給藥
作業」系統自
動判別責任
區內病人的
給藥時間點
54
圖 4-5 護理作業系統操作畫面（續）
選點欲給藥
時間點電
腦會出現該
時間點應給
藥病人
選點欲給藥
病人會出
現該病人該
時間點應使
用之藥物
55
圖 4-6 護理給藥作業系統功能示意圖
條碼掃入欄位護理人員給藥記錄
即時記錄未正常給藥原因
如NPO病人拒服等
選點藥名可聯結至藥品資料庫（圖檔與文字檔）
為配合單一劑量給藥給藥時只
顯示單一給藥時間之藥品明細
56
圖 4-7 條碼自動判別藥品與處方內容是否相符功能示意圖
螢幕上之處方名稱
自動變色表示正確
螢幕上出現錯誤的警語
掃瞄藥品包裝條碼後
電腦自動核對處方內容
與藥包條碼是否相符
正確藥品
不正確藥品
（錯誤的病人
錯誤的用藥時間）
電腦自動判定錯誤型態
並記錄供分析
57
三 管理系統操作
系統管理與警示功能包括使用者密碼建檔管理毒劇藥品相
似藥名外觀相似藥品冷藏藥品之建檔管理報表統計管理等（圖
4-8）
因為病人的病歷與藥歷都必須保密不能隨便讓人查閱因此要
進入本系統的藥師與護理人員必須經過管理系統的使用者密碼建檔
管理後才允許登入
另外系統附屬的警示功能也一一建檔毒劇藥品如強心劑
Digoxin支氣管括張劑降血糖藥等藥名相似如Griseofulvin amp
GlucophageAvendia amp Ativan等外觀相似如Eltroxin amp Lanoxin
Stilnox amp Semi-nax等各醫院可按使用品項分別鍵入系統群組提
醒使用者注意達到正確給藥的目的
58
圖 4-8 管理系統操作畫面
管理者可
進行藥師
與護理人
員密碼建
檔作業
管理者 可依藥品
特性進行
藥品群組
分類
管理者可
依外觀相
似藥名相
似將藥品
建檔
59
圖 4-8 管理系統操作畫面（續）
建檔完成之
冰箱藥品可
提醒藥師與
護理人員藥
品需冷藏
藥品用法
等基本功
能建檔方
便管理者
更改
管理者將
用法與給
藥時間建
檔完成
60
四 報表作業系統操作與記錄分析
使用者操作本系統時本系統會記錄使用者操作之結果包括藥
師使用記錄與護理人員使用記錄可將電腦系統記錄之資料轉換為
Excel檔案供管理者查看與進行分析（圖 4-9）
圖 4-9 報表作業系統操作畫面
管理者可 隨時查詢 區間使用者
之配藥與 給藥記錄
系統可直 接將資料 轉換成 Excel 供管理 者分析
61
圖 4-9 報表作業系統操作畫面（續）
系統記 錄藥師配
藥記錄
藥師配藥
記錄轉成
Excel供管理者分析
系統測試
護理人員給
藥錯誤時系
統會自動判
別並記錄錯
誤型態
62
系統於 2005 年 7月9月2006 年 2月針對配置行動護理車與
架設無線網路之特定護理站舉辦三次「條碼核藥系統操作說明會」
以因應條碼導入迫使給藥流程改變對護理人員造成操作不便並藉
此凝聚對「病人安全」重要性之共識並於 2005 年 8月進行使用
測試
於 2005 年 8~10月測試護理人員給藥共 10天電腦報表作業系
統記錄共 96人（744筆給藥記錄）見表四血液腫瘤病人 73人（652
筆給藥記錄）平均實際給藥時間比預定給藥時間慢了 10分鐘眼科
病人 24 人（92 筆給藥記錄）平均實際給藥時間比預定給藥時間快
了 3 分鐘而只有血液腫瘤科 23的給藥筆數符合預定給藥時間
顯示多數護理人員無法在預定時間完成給藥
於 2005 年 8~10 月進行藥師調劑測試共 10 次系統記錄共 133
人（306筆配藥紀錄）包括血液腫瘤病人 86人（221筆）平均每
張處方有 59種藥物眼科病人 47人（85筆）平均每張處方有 33
種藥物（表五）
63
表四 護理人員給藥系統測試結果
科別 血液腫瘤科 眼科 總計 病人數（） 73 （753） 24（247） 97 （100）給藥次數（） 652（876） 92（124） 744（100）
實際給藥時間比預定給藥時間快
的給藥筆數（） 252（387） 66（717） 318（427）
實際給藥時間與預定給藥時間相
同的給藥筆數（） 15 （23） 0 15 （2）
實際給藥時間比預定給藥時間慢
的給藥筆數（） 385（590） 26（283） 411（553）
實際給藥時間與預定給藥時間 相差 30分鐘以內的給藥筆數（）
510（782） 60（652） 570（766）
平均實際給藥時間與預定給藥時
間相差時間（分）plusmn 標準差 100plusmn263 -30plusmn253 84plusmn265
表五 藥師調劑系統測試結果
科別 血液腫瘤科 眼科 病人數 86 47 調劑處方數 221 85
性別人數（） 調劑處方數（）
女33（384）83（376）
男53（616）138（624）
女17（362）27（318）
男30（638）58（682）
年齡人數
25歲以下335
26~35歲9105
36~45歲11128
46~55歲17198
56~65歲20233
65歲以上26302
25歲以下7149
26~35歲243
36~45歲9191
46~55歲9191
56~65歲8170
65歲以上12255
平均每張處方 藥品筆數 plusmn 標準差
59plusmn27 33plusmn20
平均藥師每天 調劑藥品筆數
1295 313
64
第二節 護理人員滿意度調查
滿意度問卷調查於使用前發放 46份使用後發放 63份調查完
後全數回收使用前與使用後之「處方更新方式」與「給藥方式」滿
意度以 Kolmogorov-Smirnov 檢定結果呈非常態（plt0001）再檢定
使用前與使用後之「處方更新方式」與「給藥方式」滿意度結果使
用前與使用後之滿意度並無顯著性相關因此採用 Mann-Whitney二
個獨立樣本來檢定滿意度前後的差異
見表六護理人員在「處方更新方式」滿意度由使用前 25plusmn07
上升至 36plusmn07（plt005）在「給藥方式」滿意度由使用前 25plusmn05
上升至 36plusmn06（plt005）
表六 護理人員基本資料與滿意度調查
滿意度調查時間 使用前 使用後 6個月內 護理人員人數 46 44
系統操作次數（問卷回收份數） 46 63 平均年資（年）plusmn標準差 84plusmn45 560plusmn50 平均年齡（歲）plusmn標準差 314plusmn40 314plusmn73 學歷
專科 大學 研究所
26人 20人 0人
22人 20人 2人
平均每人照顧床數（床）plusmn標準差 5plusmn14 116plusmn49 「處方更新方式」
滿意度 25plusmn07 36plusmn07
「給藥方式」 滿意度
25plusmn05 36plusmn06
註使用前 vs使用後plt005
65
第五章 結論與研究方向
第一節 結論
條碼系統的開發乍看之下並不複雜實際上附加於系統的功
能如毒劇藥品警示藥品使用說明連結相似藥品警示等將使
得條碼核藥系統的功能更完整且更具價值而使用者之操作記錄報
表則不僅提供管理者分析與管理對於日後醫療責任的釐清與歸
屬將更清晰與方便
如本研究之「護理人員給藥記錄」（表四）結果顯示平均實際
給藥時間比理論給藥時間慢了約 8分鐘而 766護理人員的給藥時
間與預定給藥時間相差 30分鐘之內234差距在 30分鐘以上原
因是有些護理人員因為不熟悉新流程導致給藥時忘記掃瞄條碼事
後才進行補掃條碼或是因為照顧床數太多導致備藥給藥時間太長
所致而護理人員在血液腫瘤科病人的給藥中平均給藥時間比預定
給藥時間慢了約 10 分鐘眼科病人給藥的平均給藥時間則比預定給
藥時間快約 3分鐘則是與處方藥品筆數或病人病情變化嚴重度有關
所致根據 2006 年的一份觀察報告指出護理人員在進行給藥時
確實會有一些未能預期的事（如病人不在病房內病人還要做其他
治療病人處方藥品筆數多等）導致護理人員無法即時給藥或給藥
時間變長 27即便如此仍可看出護理人員給藥時間的落點仍有改
66
善的空間也因此在國外給藥系統設計上就有針對「給藥時間」加
以設計若病人給藥時間已到系統設定之提示時間而護理人員尚未
給藥時電腦會列印提醒單據若再超過 10 分鐘則電腦會停止給
藥功能並記錄護理人員未給藥以督促護理人員給藥但是護理人員
工作忙碌突發狀況多是否調整「即時給藥」的定義至 plusmn30分鐘
以增加使用者的可近性則應視各病房特性而定
由護理人員之滿意度調查結果（表六）得知使用前到使用後護
理人員「每人照顧床數」由 5 床人增加到 116 床人顯示出
在全民健保給付的壓力下護理人員工作量確實增加不少而在工作
量增加同時護理人員在「處方更新方式」滿意度由使用前 25上升
至 36在「給藥方式」滿意度由使用前 25上升至 36顯示護理人
員普遍認同條碼給藥系統希望藉由科技技術來協助她們龐大的工作
量另外少數不滿意的護理人員主要原因是行動護理車電池續航
力不足無線網路品質不穩定等問題本研究收集護理人員與藥師回
報關於操作系統的問題做為日後改進的方向（表七）
67
表七 條碼給藥系統的問題與對策
問 題 對 策
無線網路品質不穩定 更新無線網路發射器 增設發射點以減少死角
平板電腦螢幕字體太小 考慮使用大螢幕（目前使用 101吋） 但需經費
行動護理車 電池續航力不足
檢查並汰換老舊與接觸不良的電池
藥袋條碼常刷不出 加強色帶與藥袋列印品質 色帶規定只使用一次
考慮採用大型固定式掃瞄器 不相信無線網路傳輸內容 配合院方Web化後即可解決
目前Web已在測試階段 行動護理車備藥不便 在行動護理車加裝放置
單一劑量藥盒抽屜（尚待解決）
68
第二節 未來研究方向
雖然本系統於測試期間內尚未記錄到足夠異常給藥記錄供分
析但系統測試時透過條碼能正確辨識藥品並記錄護理人員給藥
是否正確如果發生條碼掃瞄錯誤時是何種型態的錯誤系統會自
動判定是拿錯別床藥品或是拿到正確病人還是錯誤的給藥時間
點等不同錯誤型態且系統即時在螢幕上顯示相關警語提醒護理人
員及其他功能本系統警示未設計發出聲響原因是怕護理人員在床
邊進行給藥時萬一拿錯藥包造成系統警示而發出聲響時可能造
成病人恐慌因此本系統設計成出現警語電腦處方底色不變色來
警示（掃瞄正確時處方底色變成藍色）測試結果顯示本系統在臨
床給藥時確實可達到提醒警示與二次核對給藥之功能就目前護
理人員給藥時無法進行二次核對的情況而言確實有推廣此系統的必
要
鑑於美國在「病人安全」上使用科技導入醫療國內各大醫院
（如台北榮民總醫院三軍總醫院秀傳醫院臺北醫大附醫等）
紛紛投入研發各種科技在醫療之導入甚至已傳出有計劃在醫院中導
入企業資源規劃（Enterprise Resource Planning ERP）重點鎖定在
RFID可想而知在不久的將來國內勢必有更多醫院會跟進將新
科技運用在醫療方面 28~33
69
其實條碼給藥系統只是資訊系統導入醫療的一小部份其原意是
希望流程簡化操作便利協助醫護人員作業但是由於系統設計重
點離不開「病人安全」與「降低人為疏失」等難免在系統中出現許
多為此設計的程序使得實際操作起來時間不見得縮減這種情形
與國外報告相同但考量病人照護與護理記錄的完整性未來設計可
考慮在住院病人完成整個住院療程時將護理人員每日給藥記錄完整
列印並置放於病歷上作為永久記錄以增加病歷之完整性
醫院之間的醫療照護品質競爭已經白熱化而品質內容更離不開
「病人安全」也因此日後將資訊技術導入醫療照護勢必如雨後春
筍因此系統設計如何平衡病人安全與醫護人員需求將是各醫院未
來值得探討的議題
第三節 研究限制
國內藥品目前尚未完成全面條碼化使得本研究尚必須自行列印
針劑條碼標籤以手工黏貼至針劑包裝外此一流程仍舊存在調劑
疏失之風險因此若衛生署之「藥品全面條碼化」計劃完成後改由
掃瞄針劑外包裝條碼應可改善此風險但此條碼又僅可進行藥品核
對無法進行病人時間用法等之核對是本研究之限制
70
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15 Morimoto T Gandhi TK Seger AC Hsieh TC Bates DW Adverse
drug events and medication errors detection and classification
methods Qual Saf Health Care 2004 13 306-14
16 Gandhi TK Weingart SN Borus J Seger AC Peterson J Burdick E
Seger DL Shu K Federico F Leape LL Bates DW Adverse Drug
72
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18 Bates DW Cullen DJ Laird N et al Incidence of adverse drug events
and potential adverse drug events implications for prevention JAMA
1995 274 29-34
19 Lazarou J Pomeranz BH Corey PN Incidence of adverse drug
reactions in hospitalized patients a meta-analysis of prospective
studies JAMA 1998 279 1200-5
20 Miller GC Britth HC Valenti L Adverse Drug Events in general
practice patients in Australia MJA 2006 184 321-4
21 Thomas MR Holquist C Philip J Med error reports to FDA show a
mixed bag Drug Topics 1 2001 145(19) 23
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22 Mahmud A Phillips J Holquist C Stemming drug errors form
abbreviations FDA safety Page Drug Topics 2002
httpwwwfdagovcderdrugMedErrorsnameAbbreviationspdf
23 Mayo AM Duncan D Nurse Perceptions of Medication Errors What
We Need to Know J Nurs Care Qual 2004 19(3) 209-17
24 東森新聞網 httpwwwettodaycom2002120923-1385460htm
聯合新聞網 httpudncomNEWSTODAYNEWSFLASH1107291shtml
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自由電子新聞網 httpwwwlibertytimescomtw2002newnov30today-t1htm
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所碩士論文
26 廖熏香羅恆廉曾慧萍張穎貞薛亞聖石崇良(2004)建立安全的醫
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二年度補助研究計畫 財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會
27 Patterson ES Rogers ML Chapman RJ Render ML Compliance
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and Long-Term Care An Observational Study Hum Factors 2006
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28 Bodenheimer T Grumbach K Electronic Technology~ A Spark to
Revitalize Primary Care JAMA 2003 290(2) 259-64
29 Bates DW Gawande AA Improving Safety with Information
Technology N Engl J Med 2003 348(25) 2526-34
30 Reichley RM Seaton TL Resetar E Micek ST Scott KL Fraser VJ
Dunagan WC Bailey TC Implementing a Commercial Rule Base as a
Medication Order Safety Net J Am Med Inform Assoc 2005 12(4)
383-9
31 Cohen MM Kimmel NL Benage MK Cox MJ Sanders N Spence D
Chen J Medication safety program reduces adverse drug events in a
community hospital Qual Saf Health Care 2005 14(3) 169-74
32 Schuerenberg BK Versatile PDAs Pick up RFID Bar Codes Health
Data Manag 2005 13(12) 56-8
33 Ursprung R Gray JE Edwards WH Horbar JD Nickerson J Plsek P
Shiono PH Suresh GK Goldmann DA Real time patient safety audits
improving safety every day Qual Saf Health Care 2005 14(4) 284-9
74
附件一 護理人員滿意度調查表（系統測試版）
親愛的護理同仁您好
感謝您們平日對藥劑部的支持與協助護理人員一直是病人照護體系中重要的成員為了增
進病人用藥安全務必請您協助完成此份調查問卷作為我們改善病人給藥相關作業之依據謝
謝您的合作
護理人員對住院病人給藥作業之滿意度調查表 護理人員核藥系統（測試版）測試調查
填表日期 年 月 日
請問您目前上班之班別日班 小夜班 大夜班 彈性班
請您依據您平常於此班別執行護理業務情形回答以下問題
1 請問您此班別需照顧的病人床數為 床
處方更新作業
2 請問您對此護理人員核藥系統病人給藥處方更新作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
3 請問您覺得此護理人員核藥系統之病人給藥處方更新方式與原列印給藥單作業方
式比較
較節省時間人力 處方更新即時又正確 其他
4 請問您覺得此護理人員核藥系統之病人給藥處方更新方式尚待改善之處
無線網路系統不夠穩定 其他
備藥作業
5 請問您對此護理人員核藥系統核對處方藥品備藥作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
6 請問您覺得此護理人員核藥系統之核對處方藥品備藥作業方式與原作業方式比
較
較節省時間人力 處方藥品資訊查詢方便 其他
7 請問您覺得此護理人員核藥系統之核對處方藥品備藥作業方式尚待改善之處
給藥作業
8 請問您對此護理人員核藥系統住院病人給藥作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
9 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式與原作業方式比較
較節省時間人力 隨時得知最新病人給藥處方 其他
10 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式尚待改善之處
背面還有問題ㄛ⋯謝謝您
75
處方執行紀錄 sign on 作業
11 請問您對此護理人員核藥系統住院病人給藥作業之電腦執行(sign on)方式滿意
嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
12 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥電腦執行(sign on)作業方式與原
作業方式比較
較節省時間人力 給藥與電腦執行(sign on)同步賬目正確 其他
13 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式尚待改善之處
能與 Web HIS 系統整合 其他
處方藥物諮詢
14 請問您對此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
15 請問您覺得此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊與原提供方式比較
可及時得知處方藥物資訊 其他
16 請問您覺得此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊尚待改善之處
提供藥品資訊不夠充足（尚缺
乏 ）
其他
總結
17 您對此護理人員核藥系統之整體滿意度
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
18 請問您對藥劑部發展護理人員核藥系統之相關建議
（1） 單一劑量藥車配送（處方藥物皆有調碼）
（2） 首日及臨時處方小藥袋配送（尚無條碼）
您的基本資料
1年齡 歲
2性別 女性 男性
3學歷 高職 專科 大學 碩士以上
4您在本院服務年資 年
5您在本護理站服務年資 年
~您的寶貴意見與參與是我們進步的最大助力謝謝您~
VIII
圖目錄
圖 1-1 住院病人臨床給藥流程 4
圖 1-2 藥師調劑流程與安全控管 6
圖 1-3 電腦自動配方機8
圖 1-4 藥師調劑住院病人單一劑量 8
圖 1-5 藥師核對住院病人處方與自動配方機藥品 8
圖 1-6 藥品自動除包機10
圖 1-7 電腦自動配方機藥盒10
圖 1-8 藥師核對電腦自動配方機配出之藥品頓服餐包 10
圖 1-9 單一劑量藥車11
圖 1-10 護理人員核對藥品與病人用藥記錄單 13
圖 1-11 護理人員核對藥品與病人基本資料手環 13
圖 1-12 行動護理車15
圖 1-13 IOM 2006 年出版 PREVENTING MEDICATION 17
圖 2-1 常見的條碼27
圖 2-2條碼掃瞄器(BAR CODE READER)31
圖 2-3條碼掃瞄器(BAR CODE READER)原理 31
圖 3-1 單一劑量給藥核對系統架構圖 35
圖 3-2 SQL SERVER 資料平台工具 37
IX
圖 3-3 關聯式資料庫管理系統架構圖 38
圖 3-4 三層式 ASP應用程式的執行過程 39
圖 3-5 系統硬體建置40
圖 3-6 單一劑量給藥作業系統方塊圖 43
圖 3-7 規劃後之單一劑量給藥作業系統流程 44
圖 4-1藥事作業系統操作示意圖 48
圖 4-2藥事作業系統操作畫面 49
圖 4-3藥師配藥作業系統功能示意圖 51
圖 4-4 護理作業系統操作示意圖 52
圖 4-5 護理作業系統操作畫面 53
圖 4-6 護理給藥作業系統功能示意圖 55
圖 4-7 條碼自動判別藥品與處方內容是否相符功能示意圖 56
圖 4-8 管理系統操作畫面58
圖 4-9 報表作業系統操作畫面 60
X
表目錄
表一 國外對於住院病人的藥物不良事件研究報告22
表二39碼類型29
表三 RFID和條碼的優缺點比較32
表四 護理人員給藥系統測試結果63
表五 藥師調劑系統測試結果 63
表六 護理人員基本資料與滿意度調查64
表七 條碼給藥系統的問題與對策67
1
第一章 緒論
第一節 研究背景與動機
根據 1999 年 Quality of Health Care in America Committee of the
Institute of Medicine（IOM）出版的 To Err Is Human一書中指出每年
美國大約有 44000~98000人死於醫療錯誤（medical errors）佔美
國民眾死因第八位甚至超過交通事故乳癌與 AIDS的死亡率1993
年的回顧報告也指出美國每年大約有 7000 人死於用藥疏失相當於
每 845位住院病人中就有一位死於用藥疏失（Medication Error）12
而用藥疏失更佔了醫療疏失的百分之十到百分之二十 34由此可知
用藥疏失確實是一個相當嚴重的問題
針對「如何減少用藥疏失」全球各國紛紛提出各種不同的看
法與做法美國醫療機構評鑑聯合會（ Joint Commission on
Accreditation of Healthcare Organizations簡稱 JCAHO）5也連續數年
將「病人安全」列為首要工作目標顯見「病人安全」的重要因
此尋找一個確保病患用藥安全的方法也更加急迫尤其在整個醫療疏
失通報系統中隱藏於檯面下的用藥疏失如何預防儼然已成為醫藥
界中的一大課題
目前雖然已有數種科技能提高用藥安全如目前國內列為醫院評
鑑項目之單一劑量給藥制度（Unit Dose Drug Distribution System
2
UDDS）6藥品自動配方系統（Automated Medication Dispensing
Systems）7電腦處方開藥系統 (Computerized Physician Order Entry
CPOE)8 儘管這些科技分別在不同的給藥過程中為用藥安全把
關但是根據研究指出藥物不良事件（Adverse Drug Event）9~16中
護理人員給藥時所產生不預期的錯誤是上述科技較難預防的報告
中指出住院病人的用藥疏失有34發生在護理人員給藥
（Administering） 階段但被攔截下的錯誤不超過2發生於處
方開立（Ordering） 階段為56錯誤而其中有48 會被藥師或護
理人員攔截下來
單一劑量給藥系統(Unit Dose Distribution System UDDS)為是一
種最廣泛運用於全球醫院住院病人的臨床給藥方式本研究提出一套
條碼(Bar code)導入電腦自動配方機之用藥疏失攔截功能之系統此
系統透過無線網路結合即時數位影像式藥典連線醫囑資料庫搭配
行動護理車（Mobile Nursing Station）建立一套確保用藥安全即
時且符合臨床使用的單一劑量給藥流程
本系統會自動產生給藥時間表結合線上電子藥典與藥品影像
線上警示處方更新藥品方便護理人員進行臨床給藥除維持既有的
給藥效率並可大幅降低醫療疏失保障病人住院用藥安全提升住院
病患照護給藥品質
3
一 住院病人臨床給藥流程
臨床上針對病人之給藥流程包含了醫師端電腦中心端藥局
端與護理站端的整個過程內容含概醫師開立處方箋藥師依據病人
用藥記錄單調劑藥品後將病人之單一劑量藥品置於藥車上運送至
護理站護理人員再依據病人之處方核對單一劑量藥車上之藥品最
後進行臨床給藥之動作（圖1-1）
臨床給藥時護理人員必須作出所謂三讀五對(Three-read
Five-right)的工作所謂的三讀為取出藥車中的藥物時一讀抽取或
備藥（稀釋）劑量時二讀給藥（注射）前第三讀五對則是確定投
藥前「病人對」「藥物對」「劑量對」「時間對」「途徑對」
等五對確定完全正確後才進行給藥動作給藥完成後再返回護理
站輸入給藥完成之指令則完成整個給藥流程
4
圖 1-1 住院病人臨床給藥流程
護理站端 藥局端 電腦中心端 醫師端
醫師開
立處方 電腦
中心 藥
劑
部
定時列印病人用藥記錄單
不定時列印更改處方通知
護
理
站
不定時列印病人
給藥通知單
藥師將更改處方
通知黏貼於病
人用藥記錄單上
護理人員將病人
給藥通知單置
放於病人病歷上
調劑（二次核對）運送
護理人員核對藥品
與病人給藥通知單
給 藥
5
二 藥師調劑流程與安全控管
近年來由於國內健保迫於財政逐年惡化陸續實施各項醫療費
用限制政策使得醫療給付金額日益縮減各醫療院所為節省人力
紛紛採用機器進行處方調劑電腦自動配方機（Full-Automatic
Computer-Controlled Dispensing System）因此加入藥師的調劑工作
中電腦自動配方機的調劑內容大致區分為門診作業住院作業
等其中在住院作業內容又多以單一劑量包裝為主
因此藥師在住院病人的用藥調劑內容包括調劑電腦自動配
方機未調配之針劑液劑外用藥與某些口服藥品（如毒劇藥品
管制藥品等）核對電腦自動配方機配出的單一劑量頓服包內容與
病人用藥記錄單內容完全正確後才將病人藥品置於單一劑量藥車
上即完成單一劑量調劑作業
藥師完成單一劑量調劑作業後會與其他藥師交換調劑完成之單
一劑量藥車彼此進行二次核對最後確認完全正確再將單一劑量
藥車送到護理站進行給藥（圖1-2）
6
圖 1-2 藥師調劑流程與安全控管
自動配方機端 資訊室
定期自動申撥
補給藥品
整理
病患處方資料檔
藥師輸入密碼設定
檔案傳輸之病房別
藥師輸入密碼下載
病房檔案至終端機
藥師轉換檔案為
自動配方機格式
病患處方藥包由藥
師完成初步核對
病患處方資料傳輸儲
存至約定檔案中
藥師輸入密碼傳輸
藥帳至電腦中心
選擇欲調配之病房
列印人工調配藥品
標籤後並啟動包藥
定期列印自動
申撥報表
醫師開立處方或更改處方
完成包藥作業
並整理藥帳
藥師開機（自動配方
機）暖機與補藥
藥局
列印處方
電腦自動進行藥
品消耗庫存管理
配藥錯誤
或處方更改
調劑藥師
發現錯誤或
處方更改
交車時
間配發
護理站
調劑藥師再
次核對處方
藥物（包含非
自動配方之
處方藥物）
交自動配
方室藥師
重新配藥
是
否
調劑藥師依
PDP整理
病患處方
是
否
調劑藥師人工
更改處方藥品
鋁箔
包裝
除包
與庫
存管
理
藥師端
7
1 電腦自動配方
國內目前各醫院使用的電腦自動配方機廠牌包括日本
TOSHO日本YUYAMA（圖 1-3）韓國JVM等雖然各廠牌配方
機市佔率不同但在住院病人作業中所有的醫院均使用單一劑量（圖
1-4）包裝方便病人服用藥品與護理人員進行給藥而在門診作業
中大部分的醫院則採用一種藥一個包裝其原因是因為門診病人取
藥天數長取藥量也大一種藥一個包裝比較方便藥師檢查與核對
也節省包裝耗材若遇見非長期服用之藥品也容易衛教病人於不需
要使用時自行停藥如單純的止痛藥感冒藥軟便藥等
一般大型電腦自動配方機可容納四百個藥盒每種藥的藥盒皆
依照藥品形狀量身訂做透過底座的馬達帶動齒輪再帶動藥盒底部
的齒輪轉動來完成落藥的目的
藥品先落至機器中間的預投盤再經由大漏斗掉到小漏斗此時
包覆於小漏斗旁的藥包紙已經印上病人基本資料床號藥品名稱
與數量服藥時間等在一旁等候當藥品掉入藥包紙內時必須正
確地與其藥品相對應此時就可順利又正確地包出病人的單一劑量頓
服餐包藥師再核對病人用藥記錄單與病人之單一劑量頓服餐包核
對無誤後就可將藥品放入病人藥盒內（圖 1-5）
8
圖 1-3 電腦自動配方機
圖 1-4 藥師調劑住院病人單一劑量
圖 1-5 藥師核對住院病人處方與自動配方機藥品
大漏斗
病人基本資料與服用時間
服用藥名與劑量
9
2 藥品自動配方系統配藥流程與安全控管
藥品自動配方機可謂是調劑正確的第一道防線因此藥品自動
配方機配藥正確與否與病人的用藥安全息息相關原因是單一劑量
頓服餐包內容藥品可能五花八門數種裸錠混合在同一餐內不易
查覺錯誤因此藥品自動配方機的安全控管機制也相形重要自動配
方系統的安全控管機制可區分為除包（去除藥品包裝）補藥（將
裸錠補充至藥盒）核對（藥包內容與包裝名稱是否正確）
除包可分為機器除包與人工除包機器除包是針對對稱且具有
透明鋁箔包裝藥品可藉由除包機設定藥品與鋁箔大小經由除包機
上的紅外線感應來達到自動除包的作用（圖 1-6）其餘不對稱不
透明錫箔包裝的藥品則必須藉由人工除包除包前人員必須先戴口
罩與手套再以75酒精擦拭除包容器後始進行除包動作除包完
成後將藥品置於密蓋藥瓶備用
補藥因為欲補充至自動配方機藥盒之藥品均為裸錠（圖
1-7）因此必須由二名藥師進行二次確認並有完整記錄後才可將
藥品補充至機器藥盒內
核對自動配方機配出之單一劑量頓服餐包必須經由藥師先進
行初步核對即藥包內容與包裝名稱是否正確後再交由各病房藥師
進行二次核對以確保病人之單一劑量頓服餐包完全正確（圖1-8）
10
圖 1-6 藥品自動除包機
圖 1-7 電腦自動配方機藥盒
圖 1-8 藥師核對電腦自動配方機配出之藥品頓服餐包
藥品樣品
乾燥劑
11
三 單一劑量給藥系統 (Unit Dose Distribution System)
目前住院病人之給藥方式大部分醫院都採用單一劑量給藥方
式採用單一劑量投藥服務系統遞送的藥物在往返護理站與藥房的
運作使用了單一劑量藥車裝載（圖 1-9）每個單一劑量藥車擁有
數十個藥盒每一個藥盒裝載每一個病人的一天份藥量藥盒內放置
病人當天所要使用的藥物種類包含了口服用藥吸入性用藥栓劑
注射用針劑（主要為靜脈注射皮下注射肌肉注射等類型的藥物）
等
護理人員於每日固定時間內向藥局領取藥車比對病人藥物交付
記錄單確認所有領藥數目無誤後推進入護理站為防止給藥疏失
護理人員於給藥進行時必須進行所謂三讀五對 (Three-read
Five-right)的校對工作以確保病人用藥安全
圖 1-9 單一劑量藥車
12
1 單一劑量藥車與給藥流程
護理人員利用藥物治療記錄單(Medication Administration Record
MAR)電腦醫囑單(Order Sheet)先更新住院病人用藥處方再到單
一劑量藥車上拿取該病人藥品核對藥品與劑量後與護理病歷進行
比對（圖 1-10）過敏藥物檢查安全服用劑量計算若有疑問
則進行常備藥品集查閱或詢問藥師醫師透過網路進行藥物實體
外觀查詢等來確認藥品是否正確確定處方無誤後再核對病人身份
條碼手環上之病人姓名並進行給藥（圖 1-11）完成給藥程序後
再回到護理站執行完成給藥記錄
護理人員需確認每個病房中的病人藥物正確給藥時開始進行投
藥每投藥一個病人便在藥物治療記錄單單上簽名一次而靜脈注射
或點滴加藥則在靜脈灌注管理記錄單 (IV Solution Administration
Record IVAR)上進行簽名動作此外另需注意病人過敏藥物確定投
藥前「病人對」「藥物對」「劑量對」「時間對」「途徑對」
五對計算安全服用劑量看是否有更新處方漏開藥物或是開錯
投藥完成後必須在藥物治療記錄單單上面進行簽名的動作並根據
藥物種類或病人病情不同得另於例如胰島素注射單輸出輸入記錄
單疼痛控制記錄單等數種單據之間做出注射劑量計算與照護與記
錄
13
圖 1-10 護理人員核對藥品與病人用藥記錄單
圖 1-11 護理人員核對藥品與病人基本資料手環
14
2 藥物治療程序無誤的五項關鍵
完整的藥物治療程序包含1醫師開立處方2遞送處方至藥
局3藥師配藥4護理人員給藥5監視用藥後情況其中第1
至2項的工作目前醫院已使用了電腦化醫令系統(Computerized
Physician Order Entry CPOE)結合數種警示系統包括藥物交互
作用病人過敏記錄重覆用藥劑量異常等警示系統來提醒醫師
避免錯誤發生
第3項藥師配藥方面目前也有電腦自動配方機輔助藥師配藥
加上藥師調劑進行二次核對亦可有效減少錯誤發生唯獨在第4項
護理人員給藥部分雖然已經有某些大型醫院開始使用行動護理車
協助護理人員進行床邊護理工作（包括給藥）但限於人力問題始
終無法進行二次核對等有效的安全控管機制因此仍然令人耽心病人
的用藥安全所以為保障病人用藥安全發展適合護理人員給藥之安
全防護措施利用資訊科技來協助護理人員進行二次核對實是當務
之急
行動護理車（Nursing Mobile Station）之設計主要由一般推車
與觸控式電腦（Panel PC）結合搭配無線網路傳輸醫囑與病人資訊
在行動護理車最下層則搭載蓄電池護理人員可將行動護理車推至
病人床邊利用無線傳輸病人治療資訊為病人進行臨床護理工作
15
並在床邊即時完成護理記錄（圖 1-12）
圖 1-12 行動護理車
（圖片來源httpwwwinqgencomchthtml 鉅仁科技）
16
第二節 研究目的
病人的用藥安全近年來已經成為評估醫療品質的重要一環目
前在國內住院病患的給藥方式已逐漸全部採用單一劑量給藥模式
雖然提高了醫療品質但若執行不確實仍會引發給藥錯誤的機會美
國醫學研究機構(Institute of Medicine IOM)在1999 年出版的To Err is
Human中有一句話「錯誤往往是來自於不良的系統設計作業流程
及工作條件等誘使醫護人員製造出錯誤或疏於去發現它」也因此
IOM 接著2004年出版 ldquoPatient Safety2006年出版 ldquoPreventing
Medication Errors17（圖 1-13）可見病人安全與如何預防用藥疏
失將是未來醫療品質的重要指標
換言之過去繁瑣的人工稽核步驟即便是流程設計的再完善
也容易發生疏失而處方醫令系統已廣泛運用在醫院當中來降低醫
師與藥師之間的稽核失誤單一劑量給藥制度與電腦自動配方機則是
避免藥師調劑疏失但這些系統卻都無法有效提供護理人員正確核對
藥品與給藥
使得目前在各醫院的病房中護理人員的臨床給藥仍停留在紙本
操作也因此耗費大部分護理人員的時間與精力在藥物與處方的校對
上不僅缺乏效率也容易出錯因此針對護理人員設計更方便的稽
核工具與系統避免給藥錯誤發生是刻不容緩之事
17
因此本研究希望利用條碼技術及資訊科技建立符合現行採用單
一劑量投藥服務流程的資訊系統開發一個能夠輔助護理人員有效執
行三讀五對工作的資訊化核藥系統相關工作包括整合護理人員給
藥流程結合藥品資訊化系統如自動顯示服藥時間點病人資訊病
床與用藥名細與藥品影像及圖像式的方式展示出藥劑的外觀包裝大
小之藥品資訊連結條碼掃瞄與電腦核對功能 異常給藥情況註記
如開刀前禁服藥品病人拒服等減低護理人員因為對處方整理
不完全藥品外觀藥品劑量等不熟悉而發生給藥錯誤的問題
另外結合行動護理車於病床邊進行給藥或治療透過院內無線
網路聯結整個用藥資訊系統即時顯示該時段病人醫囑與所需的服用
藥物資訊包括藥物圖像劑量副作用協助護理人員核對藥物的
工作以避免住院病人的給藥錯誤疏失
圖 1-13 IOM 2006 年出版 Preventing Medication
18
第二章 文獻探討
第一節 名詞定義
病人安全的目的在使病人『免於因為醫療照護過程中的意外而導
致不必要的傷害』而提升病人安全的做法則著重於降低系統中不安
全的設計操作及行為雖然目前國內在此方面的研究並不多而在
病人安全相關的專有名詞用法與含意也常因為使用時機不同而缺
乏普遍性的共識或因名詞相似而誤認為意義相同因此有必要對病
人安全相關之專有名詞釋意加以區隔而財團法人醫院評鑑暨醫療
品質策進會的病人安全專區提供眾多病人安全相關詞彙釋意為
利於病人安全相關工作的研究與溝通因此本研究列出數種財團法人
醫院評鑑暨醫療品質策進會的病人安全專區提供常見的相關詞彙
操作型定義以供參考
19
一 一般名詞
1 病人安全（Patient Safety）
指在醫療過程中採取的必要措施來避免或預防病人不良的結果
或傷害包括預防錯誤（error）偏誤（bias）與意外（accident）
二 事件（Event）
1 意外事件（Accident）
指非因當事人之故意過失不當作為或不作為所致之不可預見
的事故或不幸
2 異常事件（Incident）
通常指因為人為錯誤或硬體設備不良造成作業系統中某些部分
的偶然性失誤
3 重大異常事件（Critical Incident）
凡人為錯誤或硬體設備不良未及時發現或更正導致不希望發
生的結果（例如住院時間的延長或死亡）稱之為重大異常事件
4 跡近錯失（Near Miss）
由於不經意或是即時的介入行動而使其原本可能導致意外傷
害或疾病的事件或情況並未真正發生
5 高警訊藥物（High-Alert Drugs）
指凡經由不當使用或不當管理而可能對病人造成嚴重傷害的藥
20
物
6 藥物不良反應（Adverse Drug ReactionADR）
凡病人因使用藥物而產生不希望發生或是過度強烈的反應因
而造成需要停藥更換藥物調整藥物劑量住院延長住院時間
支持性治療使診斷複雜化對預後產生負面影響導致暫時或永久
性的傷害失能或死亡稱之
7 藥物不良事件（Adverse Drug EventADE）
指病人因使用藥物或應給予藥物卻未給予而造成的傷害事件
8 潛在性藥物不良事件（Potential Adverse Drug Event）
與藥物相關的錯誤或異常事件雖已發生但是並未釀成病人傷害
的藥物異常事件
三 錯誤（Error）
1 藥物錯誤（Medication Error）
藥物錯誤係指在藥物治療過程中凡與專業醫療行為健康照護
產品程序與系統相關之因素發生可預防的藥物使用不當或病人傷
害的事件其可能發生在處方的開立醫囑的轉錄藥品的標示包
裝與命名藥品的調劑分送給藥病人教育監管與使用過程
21
第二節 藥物不良事件
「病人因使用藥物或應給予藥物卻未給予而造成的傷害事件」
在醫學界統稱藥物不良事件（Adverse Drug Event）其中包括藥
物不良反應（Adverse Drug Reaction）藥物錯誤（Medication Error）
副作用等其實早在 40 年前藥物不良事件就經常發生在住院病人
與門診病人中並不是什麼新聞但從 1990 年代開始才慢慢受到
重視
見表一國外研究指出在住院病人中平均約有 68的病人
發生藥物不良事件這些事件中約有 28是屬於可預防的72則
是屬於不可預防的藥物不良事件而可預防的藥物不良事件中護理
人員給藥階段則佔了 3418Leape 的研究則更進一步分析藥品使
用時各階段發生錯誤的原因（如在護理人員給藥階段因為護理
人員快速給予 Vancomycin而導致病人低血壓）作為作業系統改進之
參考 9Kaushal 則是針對小兒科發生的藥物疏失與藥物不良事件分
析 122006 年則有Miller GC對澳洲發生的藥物不良事件進行研究 20
顯示出各國對「藥物不良事件」愈來愈重視
22
表一 國外對於住院病人的藥物不良事件研究報告
年份 amp 研究者
受測醫院 對象 研究 期間
分類 研究結果
1995
Bates DW18
et al
Two tertiary hospitals （11 units）
adult 6 month
1 Severity of ADEs and Potential
ADEs 2 Errors resulting in preventable
ADEs
1 Fatal 1 Life-Threatening 12
Serious 30 Significant 57
2 Ordering (56) Administration (34) Transcription (6)
Dispensing errors (4)
1995
Leape LL9
et al
Two tertiary hospitals （11 units）
adult 6 months
1ADEs 2Potential
ADEs
Ordering 39 Transcription 12
Dispensing 11 Administration 38
2001
Kaushal R12
et al
Two urban hospitals
pediatric 6 weeks
1Medication errors
2ADEs 3Potential
ADEs
Medication errors 57
ADEs 024 Potential ADEs 11
2006
Miller GC 20
et al
subsample of
282 general
practitioners
in the
BEACH
(Bettering the
Evaluation
And Care of
Health) data
collection
program
Both 6 months non
lt1 3y（08） 1ndash4y（68） 5ndash14y（22） 15ndash24y（62） 25ndash44y（81） 45ndash64y（124） 65ndash74y（154） 75y and over（153
）
23
第三節 國內外醫療用藥疏失案例分析
一 國外醫療疏失案例分析
除了上述藥物不良事件報告外美國食品藥物管理局FDA 曾針
對2001 年五月單月通報的273 件藥物治療疏失個案進行研究統計分
析發現在所有的給藥疏失意外中人為因素佔總體藥物疏失的42
21在2002 年更有研究明確指出許多犯錯來自於因為縮寫判讀失誤
222004 年Mayo等學者曾針對全美 5000 位平均198 年工作經驗
95女性平均年齡446 歲的合格護士隨機抽樣訪問指出護理人
員發生藥物治療疏失的原因分別為過於疲累劑量計算錯誤藥品
名稱混淆無法辨識破損標籤的藥物錯誤判讀藥物治療記錄單注
射方法錯誤等23顯示人工稽核無法完全避免錯誤發生
二 國內醫療用藥疏失案例分析
國內醫院用藥在近幾年也曾爆發極為嚴重的疏失如屏東崇愛診
所給錯藥事件將降血糖藥當作抗組織胺藥發出造成一百廿三人拿
錯藥台北縣北城醫院誤將肌肉鬆弛劑當成B 肝疫苗打錯針事件24
2004年一份針對國內護理人員給藥錯誤之原因分析指出給藥時間不
符與該給的藥漏給分別在護理人員給藥錯誤原因中佔4378與
430125依據行政院衛生署92年委託醫院評鑑暨醫療品質策進會抽
樣調查台灣地區61 家醫院所做的研究報告發現在一年中醫療人員
24
處理醫療不良事件的經驗口服與針劑藥物給錯藥佔235大約只
有五成的人會選擇向醫院通報26因此國內病人所面臨用藥疏失的威
脅將遠高於報告所揭露的數字
美國醫療機構評鑑聯合會(Joint Commission on Accreditation of
Healthcare Organization JCAHO) 每年訂定工作目標諸如加強病
患辨識之準確性醫療服務者間之有效溝通提高高危險藥物之用藥
安全消除手術病患手術位置及術式錯誤的發生增進輸液幫浦之使
用安全改善臨床警示系統之效益以及降低經健康照護得到感染的
風險等不外乎就是要落實病人安全減少醫療疏失在世界各先進
國家皆已成立許多專責機構對於病人安全進行研究世界衛生組織
(World Health Organization WHO)也在2003 年將用藥安全列為重點
監控項目
國內則有醫院評鑑暨醫療品質策進會醫療改革基金會呼籲大家
對用藥安全管控的重視希望醫療界落實醫療作業加強防範醫療疏
失之發生建立以『以病人為中心』之照護使病人就醫時能更加安
心可見國內的醫療管理也因「病人安全」逐漸動了起來
25
第四節 條碼簡介
所謂條碼（Bar Code）是由粗細不同的長方形黑線條及空白
線平行組合而成加上檢查碼的字元群相互平行配置在條碼開頭的
字元之前及結束的字元之後都要留下空白（Quiet ZoneMargin）
以作為安全空間這樣的配置即構成一個條碼符號（Bar Code
Symbol）
而條碼識別系統是由印刷設備印出來的條碼符號光學式讀取
裝置用的條碼閱讀機收集資料數據的手提袋終端機智慧型電腦
網路等硬體設備加上軟體所構成的一種資訊識別系統
一 條碼的基本原理
條碼是將線條與空白按一定的編碼規則組合起來的符號用以代
表一定的字母數字等資料在進行辨識的時候是用條碼閱讀機掃
瞄得到一組反射光訊號此訊號經光電轉換後變為一組線條空白相
應的電子訊號經解碼後還原為相應的文數字再傳入電腦以便
我們對相關數據加以分析應用
26
二 條碼的種類
條碼可分為一維條碼 (1D Barcode)二維條碼 (2D Barcode) 及
三維條碼 (3D Barcode)目前一維條碼的應用仍為世界的主流雖然
二維條碼及三維條碼可儲存更多的資料但實際應用上並不普及加
上本研究使用 Code 39所以在此只介紹一維條碼
目前世界上約有 225種以上的一維條碼每種條碼都有自己的編
碼規格一般較常見的一維條碼有UPCEANCode 39等（圖 2-1）
以及專門用於書刊管理的 ISBN ISSN等由於不同條碼都有其獨特
的編碼規格因此種類依不同的發展單位而有所不同主要的種類有
EAN 碼（European Article Number）由國際商品條碼協會
（International Article Numbering Association IANA）負責EAN 碼
共有 13位數字由 0~9所組成數字中包含國碼廠商號碼產品
編號及檢查碼因此商品條碼可以說是「 商品身分證統一號」相當
於物品在國際市場中一種通行無阻的「共通語言 」我國於 1996 年
取得 EAN 會員國資格以「471」為國家代碼由中華民國商品條
碼策進會（Article Numbering Center of ROC CAN）負責推廣工作
UPC 碼（Universal Product Code）即國際產品碼是 1973 年美
國所制訂的與 EAN 碼同樣為目前全世界利用最廣且統一規格的
條碼系統UPC 碼僅有 12 位數字且彼此的資料內容排列順序不
27
同每個字由四個直線條所組成其中兩個是暗線條兩個明線條
39 碼（CODE 39）為 1975 年美國 INTERMAKE 公司所發表
的與 EANUPC碼相比39碼則廣泛應用在製造業它可代表 26
個英文字母數字及特殊符號並且可增加到美國資訊交換標準碼
（ASC）所定的 128 個字39 碼是由九個直條所組成其中五個是
暗線條四個明線條三個寬條六個窄條39 碼雙向可讀並且
也是包含的文字數字最多的條碼系統
其他條碼系統包括 JAN 碼（Japanese Article Number）
CODE-BARCODE-128等另外書籍雜誌的條碼則由中央圖書館統
一管理其書籍編碼有ISBN碼ISSN碼等
圖 2-1 常見的條碼
EAN-14 CODE-39
CODEBAR UPC-A
28
三 39碼簡介
主要是以字母數字和 7種符號總共 43個字元來實施代碼的標
準化顯示每一組代碼共有 9個條（Bar）其條碼有中 5個黑條以及
4個白條其中均有三個寬條因為其總組合共有九個條且每一組
合中亦函 3組寬條所以稱之為 Code-39條碼
因 Code-39擁有文字種類多檢核計算方便掃描讀失誤率低等
優點被 ANSI (American National Standard Institute美國國家標準化
組織 )制定為標準條碼且 Code-39 已經為美國汽車產業集團 AIAG
（Automotive Industry Group）世界健康產業會議 HIBC（Health
Industry Business Communication Council）及日本電子機械工業會
EIAJ 等官方民間各產業做其規格的推行在世界各地大中小企業
亦將此條碼模組加入企業管理級倉儲管理等運用中
Code-39的內容含括數字英文字母以及 7種符號其代碼類
型為非連續型代碼字元長度可變長與 EANUPC 等不同使用
性較廣具自我檢查功能增加準確性Code-39 碼所含之檢驗碼可
有可無活用性高
Code-39是一種可供使用者雙向掃瞄的分散式條碼故應用較一
般一維條碼廣泛目前較主要利用於工業產品商業資料及醫院用的
保健資料它的最大優點是碼數沒有強制的限定可用大寫英文字母
29
碼且檢查碼可忽略不計
39碼具有以下特性條碼的長度沒有限制可隨著需求作彈性調
整起始碼和終止碼必須固定為ldquo rdquo字元允許條碼掃瞄器進行雙向
的掃瞄處理具有自我檢查能力故檢查碼可有可無不一定要設定
條碼佔用的空間較大可表示的資料包含有0~9的數字A~Z的英
文字母以及ldquo＋rdquoldquo－rdquoldquordquoldquordquoldquordquoldquo＄rdquoldquordquo等特殊符
號再加上空白字元ldquo rdquo共計 44組編碼並可組合出 128個 ASCII
Code的字元符號
39碼的字元編碼方式
39碼的每一個字元編碼方式都是藉由九條不同排列的線條編
碼而得可區分成如之四種類型見表二
表二39碼類型
30
四 條碼掃瞄器(Bar Code Reader)之原理
條碼掃瞄器（圖 2-2）是利用條碼符號中的底色 ( 白色 ) 的高
反射率與條色 ( 黑色 ) 的低反射率的對比來辨識它所代表的號碼
一般常見的條碼均是以白色為底色黑色為條色適合作為底色的顏
色尚有白色紅色橙色與黃色而適合作為條色顏色則包括有黑色
深棕色藍色與綠色
條碼閱讀動作原理乃是利用光源照射的掃瞄光線在條碼面上較
亮的部份（空白） 會較多暗黑的部份(線條)光線較少以致會引起
擴散反射透過光學透鏡（濾光鏡）系統利用光電變換原理檢測出
此反射光的明暗時間與長度然後在把它變換成類比的輸出信號
接著再以放大電路將之整形傳送至類比數位轉換器轉換成數位
信號後再輸入到解碼器然後再根據解碼算式進行解碼最後再經
由界面電路將條碼資料傳送至主電腦（圖 2-3）條碼的閱讀乃是
透過掃描器以數位信號把如 1001001010001111之數字 (黑 = 1
白 = 0) 傳送出去而此時解碼器會判定粗條 (寬度 = 1) 或 (狹窄 =
0) 以其特殊的計算式算出碼形
31
圖 2-2條碼掃瞄器(Bar Code Reader)
圖 2-3條碼掃瞄器(Bar Code Reader)原理
五 RFID與條碼之差異性比較
目前有眾多研究均將重心放在RFID上因為RFID有許多條碼沒
有的特點如以無線電波傳遞可重覆讀寫等但本研究考慮單一
劑量費用成本已無法再負擔每日數千包的RFID費用故採用價格
低廉又可達到兼顧增進病人安全的條碼技術因此本研究比較了
RFID 與條碼間的功能差別（表三）
32
見表三雖然RFID擁有資料可更新不須人力操作等優點但
周邊配套服務與標籤相對於條碼來說成本仍然偏高使得大部分的
醫院都無力負擔雖然市場普遍看好RFID但仍需要各個領域的多
數廠商加入才可讓RFID如同條碼系統一樣普及
表三 RFID和條碼的優缺點比較
RFID 條碼 優 點
1 資料可更新可選擇讀寫方式 2 訊號以無線電波傳遞 3 可同時辨識多個標籤 4 儲存資料量大 5 可置於內箱避免受污損 6 可重覆使用 7 讀取資料不須人力操作 8 可讀取高速移動數十米範圍的標籤資料
9 可設定密碼
1 成本低 2 適用於金屬或導電的環境 3 不受到電磁波干擾
缺 點
1 成本較高 2 無法透過液體讀取資料 3 不適用於金屬或導電的材質 4 易受到電磁波干擾
1 必須藉由人力對準條碼進行讀取 2 一次僅能讀取一個條碼 3 條碼易受到污損 4 不可重覆使用
此外RFID引人爭議的是因消磁不完全而引發「個人隱私權」
的問題尤其醫療資訊內容皆是個人隱私若每一樣醫療物品都內建
RFID不肖份子便可能輕易地在一定的範圍內窺視與收集到每個人
的醫療內容此點也是必須注意的重點因此我們可說 RFID未來
的市場有多大安全與隱私權維護的憂慮就有多大
目前條碼仍是最經濟實用的一種自動識別技術條碼技術具有
33
以下幾個方面的優點
A輸入速度快與鍵盤輸入相比條碼輸入的速度是鍵盤輸入
的 5倍並且能實現即時資料登錄
B可靠性高鍵盤輸入資料出錯率爲三百分之一利用光學字
元識別技術出錯率爲萬分之一而採用條碼技術誤碼率低於
百萬分之一
C採集信息量大利用傳統的一維條碼一次可採集幾十位元字
元的資訊二維條碼更可以攜帶數千個字元的資訊並有一
定的自動糾錯能力
D靈活實用條碼既可以作爲一種識別手段單獨使用也可以
和有關識別設備組成一個系統實現自動化識別還可以和其
他控制設備聯接起來實現自動化管理 另外條碼標簽易於
製作對設備和材料沒有特殊要求識別設備操作容易不
需要特殊培訓且設備也相對便宜
34
第三章 研究方法
第一節系統設計與建置
一 系統設計與設計理念
臨床的護理人員任何狀況給藥時必須短時間內執行所謂ldquo三讀
五對的安全把關並且完整做出給藥記錄然而近年來層出不窮的
給藥失誤事件仍常發生顯示出單是以人工來完成上述的稽核無法
完全避免錯誤的發生如何維持原有快速遞送的效能同時兼顧住院
病人的用藥安全是本系統設計的核心關鍵
本研究將條碼技術導入在單一劑量給藥制度中在系統設計上有
三個最大的挑戰
1 如何在單一劑量餐包上列印「專屬條碼」來代表餐包中多變的
藥物組合
2 如何使用軟體來確認藥品正確與否與如何呈現並提醒護理人員
給病人正確之藥品
3 使用條碼來核對用藥時有那種輕巧便利的電子設備可以給護理
人員使用
在規劃住院病人的單一劑量給藥核對系統架構設計上分成兩方
面硬體建置與韌體（Firmware）設計
硬體建置包括無線網路（Wireless）架設更換藥品自動配方
35
系統內的控制晶片以利條碼列印購置平板電腦條碼掃描器行動
護理車藥劑部伺服器（server）主機條碼標簽印表機等
軟體系統設計包括藥事作業系統護理作業系統報表作業系
統管理系統等（圖 3-1）
圖 3-1 單一劑量給藥核對系統架構圖
單一劑量
給藥核對系統
硬 體 軟 體
無線網路控制晶片
平板電腦條碼掃描器
行動護理車伺服器
條碼標籤印表機
藥事作業系統
護理作業系統
報表作業系統
管理系統
36
二 系統開發與作業平台
本研究使用微軟 Sql資料庫（MS Sql Server）網路伺服器（Web
Server）Windows 2000 ServerIIS 60Aspnet Ms Services進行
操作系統開發
SQL Server 資料平台整合端對端資料用以提升各個使用者
的工作能力利用 SQL Server 的功能集與現有系統的互通提供資
料系統在平台上建立部署管理和使用
SQL Server 資料平台包括下列工具（圖 3-2）
1關聯式資料庫因為要解決條碼固定碼數與藥包內容藥品數
量不定的問題因此利用關聯式資料庫進行本研究的條碼資
訊儲存與搜尋利用條碼最後三碼帶出關聯式資料庫內藥
包之藥品名細並使用無結構 (XML) 資料傳輸設定（圖
3-3）
2複寫服務利用行動式資料處理應用程式的資料複寫異質
系統的整合來備份條碼資訊
3管理工具使用進階資料庫管理並記錄龐大病人與藥品資訊
資料
37
4開發工具使用 SQL Server提供的資料庫引擎資料擷取
轉換和載入資料採擷OLAP 和報表的功能進行整合式開
發
伺服器（Server）為長時間提供網路服務的電腦使用Web Server 網
站伺服器以提供作業系統網頁存取服務讓系統操作人員可以透過
httphttps 等協定來取得即時資訊（圖 3-4）
圖 3-2 SQL Server 資料平台工具
（資料來源httpwwwmicrosoftcomtaiwansqldefaultmspx）
38
圖 3-3 關聯式資料庫管理系統架構圖
（資料來源2005曾守正周韻寰著資料庫系統應用實務）
當機後 重新啟動
使用者下查詢
查詢處理模組 （Query Processor）
最佳化處理模組
（Optimizer）
異動管理模組 （Transaction Manager）
存取方式處理模組
（Access Method）
檔案處理系統 （File System）
運算資料 運算資料
異動記錄 （Transaction Log）
系統目錄 （System Catalog）
回復處理模組 （Recovery Manager）
39
圖 3-4 三層式 ASP應用程式的執行過程
（資料來源2005曾守正周韻寰著資料庫系統應用實務）
Database
使用者端瀏覽器 Web 伺服器
資料庫伺服器
ASP 檔案
ActiveX Server Engine
ActiveX Scripting
ActiveX Component
ADO（ActiveX Data Object）
40
三 系統硬體建置
1 為配合本研究系統設計選定中部某醫學中心配置有行動
護理車之病房（64床血液腫瘤科與眼科）及負責該病房調
劑作業之藥劑部進行 Extreme S-300無線網路架設
2 於藥品自動配方系統內更換新的控制晶片（Eprom
M27C512）以利 Code 39碼列印
3 購置藥師調劑用平板電腦
4 購置條碼掃描器
5 伺服器乙部
6 條碼標簽印表機（圖 3-5）
圖 3-5 系統硬體建置
Extreme S-300無線網路 平板電腦
條碼標簽印表機
條碼掃描器
條碼字型機板
伺服器
41
四 韌體（Firmware）設計
A藥事作業系統
1 登入藥事作業開啟病房與系統使用功能
2 病人用藥紀錄單電腦依序出現病人用藥名細如姓名
索引號科別年齡分類藥品（電腦自動區分藥品為
高價點收藥品自動配方藥品針劑隔日給藥馬上給
藥需要時給藥點滴）以提高藥師調劑速度與核對
正確性避免劑型混淆（非配在單一劑量藥車上之藥品
如馬上給藥需要時給藥點滴等設計成隱藏式分類
按鍵螢幕只出現藥師需調劑之藥品與數量）
3 藥品影像與藥品資訊資料庫之連結
4 調劑異常註記功能藥師進行藥品調劑或核對時若發現
異常情形（如調劑錯誤破損hellip）可即時線上選點登
錄
B護理作業系統結合護理站現有的行動護理車
1 登入護理人員給藥系統功能病房與責任病床設定
2 服藥時間點顯示功能電腦自動計算責任區內之病床共
有那些服藥時間點服藥時間點內僅顯示有該服藥時間
之病床與用藥名細（因為本研究將條碼導入單一劑量
42
為使給藥與條碼資料庫能百分之百核對護理人員給藥畫
面也設計成單一劑量給藥畫面）
3 藥品影像及藥品資訊之連結
4 條碼掃瞄與核對功能護理人員給藥時掃瞄藥品外包裝
之條碼電腦自動進行處方內容（包括病人基本資料
藥名用量等）比對若比對正確則藥品名稱變色若
比對不正確則於螢幕上出現錯誤警語（未採用語音警
告系統的原因是因為怕護理人員在床邊進行給藥時語
音警告會對病人造成不安）
5 異常給藥註記若沒有正常給藥時可記錄原因如開
刀禁服藥品病人拒服等
C報表作業系統藥事人員調劑報表護理人員給藥報表
異常記錄報表等
D系統管理與警示作業使用者密碼建檔管理毒劇藥品
相似藥名外觀相似藥品冷藏藥品之建檔管
理報表統計管理等（圖 3-6）
完成之系統規劃後使得給藥流程改變除了將原本紙本給藥記
錄單電子化外條碼之掃瞄與給藥記錄甚至連結至電子藥典等功
能使得系統功能更完善（圖 3-7）
43
0-1
圖 3-6 單一劑量給藥作業系統方塊圖
藥事作業系統
護理作業系統
報表作業系統
系統管理與 警示作業
病人用藥紀錄單
紙本數位化
藥品影像與藥品
資訊資料庫
病人給藥紀錄單
紙本數位化
調劑異常註記
異常給藥註記
藥師調劑報表
護理人員給藥報表
異常記錄報表
密碼建檔管理
毒劇藥品警示
相似藥名警示
相似外觀藥品警示
冷藏藥品警示
條
碼
辨
識 技
術
人員識別
藥品用法區隔
藥品給藥量顯示
不規則給藥提示
給藥時間點計算
自動比對給藥內容
異常給藥警示
給藥記錄轉換 Excel
調劑記錄轉換 Excel
異常記錄轉換 Excel
系統管理與 警示作業建檔管
44
表示系統設計重點
圖 3-7 規劃後之單一劑量給藥作業系統流程
已註冊的無線網卡位址
與使用者 ID
護理人員
即時更新處方
查詢
查詢
藥劑部主機
藥品自動配方系統
單一劑量條碼餐包 針劑手工調劑
條碼標籤 藥師調劑 二次核對藥品
條碼資料回存
乙太網路
乙太網路
乙太網路
無線網路 無線網路
電腦中心主機
藥品影像與
資訊資料庫
電腦自動
比對處方
使用記錄 使用記錄
醫師處方 乙太
網路
電腦記錄
報表作業
分析與統計
給藥記錄 異常 記錄
服務量記錄
給藥 藥品條碼掃瞄即時更新處方
無線網路
比對條碼資料庫資料
螢幕藥品
名稱變色
正確
螢幕出現
錯誤警語
不正確
人工比對
藥品影像
進行給藥人工比對
藥品影像
行動護理車
45
第二節 系統評估
一 問卷調查
護理人員住院病人的給藥方式現在是依醫師新增刪除及更改
之配藥記錄單進行病人病歷之處方更新再以人工核對藥物與病歷
中之處方後進行給藥為評估本系統導入後之可行性因此針對受測
病房之護理人員以結構性問卷（附件一）進行系統使用前後之滿意
度調查問卷之內容主要詢問護理人員對於系統使用前後之「處方更
新方式」與「給藥方式」的滿意度
問卷調查使用 Likert五點計分方式來衡量1分表示「非常不同
意」5分表示「非常同意」並使用開放性問卷以收集護理人員對
於作業流程與系統操作之意見做為研究改進的參考
46
二 研究對象
為配合本研究之「無線網路傳輸即時處方資訊」與「條碼核對給
藥」設計因此選定中部某醫學中心配置有「行動護理車」之護理站
（64床血液腫瘤科與眼科）進行護理給藥系統測試測試期間自
2005 年 8 月至 2006 年 3月共 13 個工作天受測之護理人員皆為
醫院編制內員工無半職護理人員或實習護士
三 分析方法
研究收集之資料以Microsoft Excel 2003SPSS 120中文版進
行統計分析
47
第四章 結果
本章將介紹在韌體設計與硬體建置完畢後系統安裝於使用者端
之調劑給藥資訊系統功能包括藥事作業系統護理作業系統管
理系統與報表作業系統其餘附屬子系統如結合影像藥典提供
給藥時間等提供資訊化的三讀五對
48
第一節系統操作
一 藥事作業系統操作
藥事作業系統為藥師調劑住院病人單一劑量頓服餐包時利用無
線網路傳輸住院病人即時電子處方到平板電腦即時核對電腦自動配
方機配出之條碼單一劑量餐包與針劑條碼標箋（圖 4-1）同時利用
電腦將處方予以分類簡化處方的複雜性隱藏藥師不需配出之處方
內容讓藥師能快速又正確配出病人所需藥品
完成之藥事作業系統有數個操作步驟包括密碼登入藥師調
劑病房設定配藥作業作業完成等步驟（圖 4-2）操作畫面可聯
結至藥品圖檔與電子藥典可於調劑或進行二次核對時若發現異常
處方或調劑不正確時可於電腦上記錄（圖 4-3）
圖 4-1藥事作業系統操作示意圖
49
圖 4-2藥事作業系統操作畫面
使用者 密碼登入
使用者 選擇負責
病房
選取負責
病房會出現
病房所有病
人清單
50
圖 4-2藥事作業系統操作畫面（續）
可隨時選
取不同的
負責病房
出現不同
病房的病
人清單
選點「配藥
作業」功能則
出現病人即
時用藥明細
51
圖 4-3藥師配藥作業系統功能示意圖
藥師調劑記錄
即時記錄核對藥物時發現之錯誤型式藥師應配出藥品數量
選點藥名可聯結至藥品資料庫（圖檔與文字檔）
將處方藥品予以分類便於藥師調劑螢幕只顯示藥師應配出之藥
品其餘藥品採隱藏式按鍵
52
二 護理作業系統操作
護理作業系統乃將住院病人用藥記錄單電子化透過無線網路傳
輸至行動護理車讓護理人員依據線上處方以條碼自動核對單一劑
量藥車上之藥品（圖 4-4）
完成之護理作業系統有數個操作步驟包括密碼登入護理人
員責任病房設定給藥作業作業完成等步驟（圖 4-5）操作畫面
可聯結至藥品圖檔與電子藥典方便護理人員對藥品有疑問時進行
查詢（圖 4-6）並可於進行床邊給藥時利用條碼技術自動進行處
方藥品辨識若條碼掃瞄到不正確藥品則電腦會記錄異常給藥情
形供管理者分析（圖 4-7）
護理人員進行床邊給藥時若遇見特殊情形（如病人不在病房
內醫療處置前不能服藥病人拒絕等）可直接在電腦記錄未給藥
之原因完成給藥程序
圖 4-4 護理作業系統操作示意圖
53
圖 4-5 護理作業系統操作畫面
使用者 密碼登入
使用者 可設定照
顧病人之
床號
進入「給藥
作業」系統自
動判別責任
區內病人的
給藥時間點
54
圖 4-5 護理作業系統操作畫面（續）
選點欲給藥
時間點電
腦會出現該
時間點應給
藥病人
選點欲給藥
病人會出
現該病人該
時間點應使
用之藥物
55
圖 4-6 護理給藥作業系統功能示意圖
條碼掃入欄位護理人員給藥記錄
即時記錄未正常給藥原因
如NPO病人拒服等
選點藥名可聯結至藥品資料庫（圖檔與文字檔）
為配合單一劑量給藥給藥時只
顯示單一給藥時間之藥品明細
56
圖 4-7 條碼自動判別藥品與處方內容是否相符功能示意圖
螢幕上之處方名稱
自動變色表示正確
螢幕上出現錯誤的警語
掃瞄藥品包裝條碼後
電腦自動核對處方內容
與藥包條碼是否相符
正確藥品
不正確藥品
（錯誤的病人
錯誤的用藥時間）
電腦自動判定錯誤型態
並記錄供分析
57
三 管理系統操作
系統管理與警示功能包括使用者密碼建檔管理毒劇藥品相
似藥名外觀相似藥品冷藏藥品之建檔管理報表統計管理等（圖
4-8）
因為病人的病歷與藥歷都必須保密不能隨便讓人查閱因此要
進入本系統的藥師與護理人員必須經過管理系統的使用者密碼建檔
管理後才允許登入
另外系統附屬的警示功能也一一建檔毒劇藥品如強心劑
Digoxin支氣管括張劑降血糖藥等藥名相似如Griseofulvin amp
GlucophageAvendia amp Ativan等外觀相似如Eltroxin amp Lanoxin
Stilnox amp Semi-nax等各醫院可按使用品項分別鍵入系統群組提
醒使用者注意達到正確給藥的目的
58
圖 4-8 管理系統操作畫面
管理者可
進行藥師
與護理人
員密碼建
檔作業
管理者 可依藥品
特性進行
藥品群組
分類
管理者可
依外觀相
似藥名相
似將藥品
建檔
59
圖 4-8 管理系統操作畫面（續）
建檔完成之
冰箱藥品可
提醒藥師與
護理人員藥
品需冷藏
藥品用法
等基本功
能建檔方
便管理者
更改
管理者將
用法與給
藥時間建
檔完成
60
四 報表作業系統操作與記錄分析
使用者操作本系統時本系統會記錄使用者操作之結果包括藥
師使用記錄與護理人員使用記錄可將電腦系統記錄之資料轉換為
Excel檔案供管理者查看與進行分析（圖 4-9）
圖 4-9 報表作業系統操作畫面
管理者可 隨時查詢 區間使用者
之配藥與 給藥記錄
系統可直 接將資料 轉換成 Excel 供管理 者分析
61
圖 4-9 報表作業系統操作畫面（續）
系統記 錄藥師配
藥記錄
藥師配藥
記錄轉成
Excel供管理者分析
系統測試
護理人員給
藥錯誤時系
統會自動判
別並記錄錯
誤型態
62
系統於 2005 年 7月9月2006 年 2月針對配置行動護理車與
架設無線網路之特定護理站舉辦三次「條碼核藥系統操作說明會」
以因應條碼導入迫使給藥流程改變對護理人員造成操作不便並藉
此凝聚對「病人安全」重要性之共識並於 2005 年 8月進行使用
測試
於 2005 年 8~10月測試護理人員給藥共 10天電腦報表作業系
統記錄共 96人（744筆給藥記錄）見表四血液腫瘤病人 73人（652
筆給藥記錄）平均實際給藥時間比預定給藥時間慢了 10分鐘眼科
病人 24 人（92 筆給藥記錄）平均實際給藥時間比預定給藥時間快
了 3 分鐘而只有血液腫瘤科 23的給藥筆數符合預定給藥時間
顯示多數護理人員無法在預定時間完成給藥
於 2005 年 8~10 月進行藥師調劑測試共 10 次系統記錄共 133
人（306筆配藥紀錄）包括血液腫瘤病人 86人（221筆）平均每
張處方有 59種藥物眼科病人 47人（85筆）平均每張處方有 33
種藥物（表五）
63
表四 護理人員給藥系統測試結果
科別 血液腫瘤科 眼科 總計 病人數（） 73 （753） 24（247） 97 （100）給藥次數（） 652（876） 92（124） 744（100）
實際給藥時間比預定給藥時間快
的給藥筆數（） 252（387） 66（717） 318（427）
實際給藥時間與預定給藥時間相
同的給藥筆數（） 15 （23） 0 15 （2）
實際給藥時間比預定給藥時間慢
的給藥筆數（） 385（590） 26（283） 411（553）
實際給藥時間與預定給藥時間 相差 30分鐘以內的給藥筆數（）
510（782） 60（652） 570（766）
平均實際給藥時間與預定給藥時
間相差時間（分）plusmn 標準差 100plusmn263 -30plusmn253 84plusmn265
表五 藥師調劑系統測試結果
科別 血液腫瘤科 眼科 病人數 86 47 調劑處方數 221 85
性別人數（） 調劑處方數（）
女33（384）83（376）
男53（616）138（624）
女17（362）27（318）
男30（638）58（682）
年齡人數
25歲以下335
26~35歲9105
36~45歲11128
46~55歲17198
56~65歲20233
65歲以上26302
25歲以下7149
26~35歲243
36~45歲9191
46~55歲9191
56~65歲8170
65歲以上12255
平均每張處方 藥品筆數 plusmn 標準差
59plusmn27 33plusmn20
平均藥師每天 調劑藥品筆數
1295 313
64
第二節 護理人員滿意度調查
滿意度問卷調查於使用前發放 46份使用後發放 63份調查完
後全數回收使用前與使用後之「處方更新方式」與「給藥方式」滿
意度以 Kolmogorov-Smirnov 檢定結果呈非常態（plt0001）再檢定
使用前與使用後之「處方更新方式」與「給藥方式」滿意度結果使
用前與使用後之滿意度並無顯著性相關因此採用 Mann-Whitney二
個獨立樣本來檢定滿意度前後的差異
見表六護理人員在「處方更新方式」滿意度由使用前 25plusmn07
上升至 36plusmn07（plt005）在「給藥方式」滿意度由使用前 25plusmn05
上升至 36plusmn06（plt005）
表六 護理人員基本資料與滿意度調查
滿意度調查時間 使用前 使用後 6個月內 護理人員人數 46 44
系統操作次數（問卷回收份數） 46 63 平均年資（年）plusmn標準差 84plusmn45 560plusmn50 平均年齡（歲）plusmn標準差 314plusmn40 314plusmn73 學歷
專科 大學 研究所
26人 20人 0人
22人 20人 2人
平均每人照顧床數（床）plusmn標準差 5plusmn14 116plusmn49 「處方更新方式」
滿意度 25plusmn07 36plusmn07
「給藥方式」 滿意度
25plusmn05 36plusmn06
註使用前 vs使用後plt005
65
第五章 結論與研究方向
第一節 結論
條碼系統的開發乍看之下並不複雜實際上附加於系統的功
能如毒劇藥品警示藥品使用說明連結相似藥品警示等將使
得條碼核藥系統的功能更完整且更具價值而使用者之操作記錄報
表則不僅提供管理者分析與管理對於日後醫療責任的釐清與歸
屬將更清晰與方便
如本研究之「護理人員給藥記錄」（表四）結果顯示平均實際
給藥時間比理論給藥時間慢了約 8分鐘而 766護理人員的給藥時
間與預定給藥時間相差 30分鐘之內234差距在 30分鐘以上原
因是有些護理人員因為不熟悉新流程導致給藥時忘記掃瞄條碼事
後才進行補掃條碼或是因為照顧床數太多導致備藥給藥時間太長
所致而護理人員在血液腫瘤科病人的給藥中平均給藥時間比預定
給藥時間慢了約 10 分鐘眼科病人給藥的平均給藥時間則比預定給
藥時間快約 3分鐘則是與處方藥品筆數或病人病情變化嚴重度有關
所致根據 2006 年的一份觀察報告指出護理人員在進行給藥時
確實會有一些未能預期的事（如病人不在病房內病人還要做其他
治療病人處方藥品筆數多等）導致護理人員無法即時給藥或給藥
時間變長 27即便如此仍可看出護理人員給藥時間的落點仍有改
66
善的空間也因此在國外給藥系統設計上就有針對「給藥時間」加
以設計若病人給藥時間已到系統設定之提示時間而護理人員尚未
給藥時電腦會列印提醒單據若再超過 10 分鐘則電腦會停止給
藥功能並記錄護理人員未給藥以督促護理人員給藥但是護理人員
工作忙碌突發狀況多是否調整「即時給藥」的定義至 plusmn30分鐘
以增加使用者的可近性則應視各病房特性而定
由護理人員之滿意度調查結果（表六）得知使用前到使用後護
理人員「每人照顧床數」由 5 床人增加到 116 床人顯示出
在全民健保給付的壓力下護理人員工作量確實增加不少而在工作
量增加同時護理人員在「處方更新方式」滿意度由使用前 25上升
至 36在「給藥方式」滿意度由使用前 25上升至 36顯示護理人
員普遍認同條碼給藥系統希望藉由科技技術來協助她們龐大的工作
量另外少數不滿意的護理人員主要原因是行動護理車電池續航
力不足無線網路品質不穩定等問題本研究收集護理人員與藥師回
報關於操作系統的問題做為日後改進的方向（表七）
67
表七 條碼給藥系統的問題與對策
問 題 對 策
無線網路品質不穩定 更新無線網路發射器 增設發射點以減少死角
平板電腦螢幕字體太小 考慮使用大螢幕（目前使用 101吋） 但需經費
行動護理車 電池續航力不足
檢查並汰換老舊與接觸不良的電池
藥袋條碼常刷不出 加強色帶與藥袋列印品質 色帶規定只使用一次
考慮採用大型固定式掃瞄器 不相信無線網路傳輸內容 配合院方Web化後即可解決
目前Web已在測試階段 行動護理車備藥不便 在行動護理車加裝放置
單一劑量藥盒抽屜（尚待解決）
68
第二節 未來研究方向
雖然本系統於測試期間內尚未記錄到足夠異常給藥記錄供分
析但系統測試時透過條碼能正確辨識藥品並記錄護理人員給藥
是否正確如果發生條碼掃瞄錯誤時是何種型態的錯誤系統會自
動判定是拿錯別床藥品或是拿到正確病人還是錯誤的給藥時間
點等不同錯誤型態且系統即時在螢幕上顯示相關警語提醒護理人
員及其他功能本系統警示未設計發出聲響原因是怕護理人員在床
邊進行給藥時萬一拿錯藥包造成系統警示而發出聲響時可能造
成病人恐慌因此本系統設計成出現警語電腦處方底色不變色來
警示（掃瞄正確時處方底色變成藍色）測試結果顯示本系統在臨
床給藥時確實可達到提醒警示與二次核對給藥之功能就目前護
理人員給藥時無法進行二次核對的情況而言確實有推廣此系統的必
要
鑑於美國在「病人安全」上使用科技導入醫療國內各大醫院
（如台北榮民總醫院三軍總醫院秀傳醫院臺北醫大附醫等）
紛紛投入研發各種科技在醫療之導入甚至已傳出有計劃在醫院中導
入企業資源規劃（Enterprise Resource Planning ERP）重點鎖定在
RFID可想而知在不久的將來國內勢必有更多醫院會跟進將新
科技運用在醫療方面 28~33
69
其實條碼給藥系統只是資訊系統導入醫療的一小部份其原意是
希望流程簡化操作便利協助醫護人員作業但是由於系統設計重
點離不開「病人安全」與「降低人為疏失」等難免在系統中出現許
多為此設計的程序使得實際操作起來時間不見得縮減這種情形
與國外報告相同但考量病人照護與護理記錄的完整性未來設計可
考慮在住院病人完成整個住院療程時將護理人員每日給藥記錄完整
列印並置放於病歷上作為永久記錄以增加病歷之完整性
醫院之間的醫療照護品質競爭已經白熱化而品質內容更離不開
「病人安全」也因此日後將資訊技術導入醫療照護勢必如雨後春
筍因此系統設計如何平衡病人安全與醫護人員需求將是各醫院未
來值得探討的議題
第三節 研究限制
國內藥品目前尚未完成全面條碼化使得本研究尚必須自行列印
針劑條碼標籤以手工黏貼至針劑包裝外此一流程仍舊存在調劑
疏失之風險因此若衛生署之「藥品全面條碼化」計劃完成後改由
掃瞄針劑外包裝條碼應可改善此風險但此條碼又僅可進行藥品核
對無法進行病人時間用法等之核對是本研究之限制
70
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improving safety every day Qual Saf Health Care 2005 14(4) 284-9
74
附件一 護理人員滿意度調查表（系統測試版）
親愛的護理同仁您好
感謝您們平日對藥劑部的支持與協助護理人員一直是病人照護體系中重要的成員為了增
進病人用藥安全務必請您協助完成此份調查問卷作為我們改善病人給藥相關作業之依據謝
謝您的合作
護理人員對住院病人給藥作業之滿意度調查表 護理人員核藥系統（測試版）測試調查
填表日期 年 月 日
請問您目前上班之班別日班 小夜班 大夜班 彈性班
請您依據您平常於此班別執行護理業務情形回答以下問題
1 請問您此班別需照顧的病人床數為 床
處方更新作業
2 請問您對此護理人員核藥系統病人給藥處方更新作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
3 請問您覺得此護理人員核藥系統之病人給藥處方更新方式與原列印給藥單作業方
式比較
較節省時間人力 處方更新即時又正確 其他
4 請問您覺得此護理人員核藥系統之病人給藥處方更新方式尚待改善之處
無線網路系統不夠穩定 其他
備藥作業
5 請問您對此護理人員核藥系統核對處方藥品備藥作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
6 請問您覺得此護理人員核藥系統之核對處方藥品備藥作業方式與原作業方式比
較
較節省時間人力 處方藥品資訊查詢方便 其他
7 請問您覺得此護理人員核藥系統之核對處方藥品備藥作業方式尚待改善之處
給藥作業
8 請問您對此護理人員核藥系統住院病人給藥作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
9 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式與原作業方式比較
較節省時間人力 隨時得知最新病人給藥處方 其他
10 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式尚待改善之處
背面還有問題ㄛ⋯謝謝您
75
處方執行紀錄 sign on 作業
11 請問您對此護理人員核藥系統住院病人給藥作業之電腦執行(sign on)方式滿意
嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
12 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥電腦執行(sign on)作業方式與原
作業方式比較
較節省時間人力 給藥與電腦執行(sign on)同步賬目正確 其他
13 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式尚待改善之處
能與 Web HIS 系統整合 其他
處方藥物諮詢
14 請問您對此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
15 請問您覺得此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊與原提供方式比較
可及時得知處方藥物資訊 其他
16 請問您覺得此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊尚待改善之處
提供藥品資訊不夠充足（尚缺
乏 ）
其他
總結
17 您對此護理人員核藥系統之整體滿意度
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
18 請問您對藥劑部發展護理人員核藥系統之相關建議
（1） 單一劑量藥車配送（處方藥物皆有調碼）
（2） 首日及臨時處方小藥袋配送（尚無條碼）
您的基本資料
1年齡 歲
2性別 女性 男性
3學歷 高職 專科 大學 碩士以上
4您在本院服務年資 年
5您在本護理站服務年資 年
~您的寶貴意見與參與是我們進步的最大助力謝謝您~
IX
圖 3-3 關聯式資料庫管理系統架構圖 38
圖 3-4 三層式 ASP應用程式的執行過程 39
圖 3-5 系統硬體建置40
圖 3-6 單一劑量給藥作業系統方塊圖 43
圖 3-7 規劃後之單一劑量給藥作業系統流程 44
圖 4-1藥事作業系統操作示意圖 48
圖 4-2藥事作業系統操作畫面 49
圖 4-3藥師配藥作業系統功能示意圖 51
圖 4-4 護理作業系統操作示意圖 52
圖 4-5 護理作業系統操作畫面 53
圖 4-6 護理給藥作業系統功能示意圖 55
圖 4-7 條碼自動判別藥品與處方內容是否相符功能示意圖 56
圖 4-8 管理系統操作畫面58
圖 4-9 報表作業系統操作畫面 60
X
表目錄
表一 國外對於住院病人的藥物不良事件研究報告22
表二39碼類型29
表三 RFID和條碼的優缺點比較32
表四 護理人員給藥系統測試結果63
表五 藥師調劑系統測試結果 63
表六 護理人員基本資料與滿意度調查64
表七 條碼給藥系統的問題與對策67
1
第一章 緒論
第一節 研究背景與動機
根據 1999 年 Quality of Health Care in America Committee of the
Institute of Medicine（IOM）出版的 To Err Is Human一書中指出每年
美國大約有 44000~98000人死於醫療錯誤（medical errors）佔美
國民眾死因第八位甚至超過交通事故乳癌與 AIDS的死亡率1993
年的回顧報告也指出美國每年大約有 7000 人死於用藥疏失相當於
每 845位住院病人中就有一位死於用藥疏失（Medication Error）12
而用藥疏失更佔了醫療疏失的百分之十到百分之二十 34由此可知
用藥疏失確實是一個相當嚴重的問題
針對「如何減少用藥疏失」全球各國紛紛提出各種不同的看
法與做法美國醫療機構評鑑聯合會（ Joint Commission on
Accreditation of Healthcare Organizations簡稱 JCAHO）5也連續數年
將「病人安全」列為首要工作目標顯見「病人安全」的重要因
此尋找一個確保病患用藥安全的方法也更加急迫尤其在整個醫療疏
失通報系統中隱藏於檯面下的用藥疏失如何預防儼然已成為醫藥
界中的一大課題
目前雖然已有數種科技能提高用藥安全如目前國內列為醫院評
鑑項目之單一劑量給藥制度（Unit Dose Drug Distribution System
2
UDDS）6藥品自動配方系統（Automated Medication Dispensing
Systems）7電腦處方開藥系統 (Computerized Physician Order Entry
CPOE)8 儘管這些科技分別在不同的給藥過程中為用藥安全把
關但是根據研究指出藥物不良事件（Adverse Drug Event）9~16中
護理人員給藥時所產生不預期的錯誤是上述科技較難預防的報告
中指出住院病人的用藥疏失有34發生在護理人員給藥
（Administering） 階段但被攔截下的錯誤不超過2發生於處
方開立（Ordering） 階段為56錯誤而其中有48 會被藥師或護
理人員攔截下來
單一劑量給藥系統(Unit Dose Distribution System UDDS)為是一
種最廣泛運用於全球醫院住院病人的臨床給藥方式本研究提出一套
條碼(Bar code)導入電腦自動配方機之用藥疏失攔截功能之系統此
系統透過無線網路結合即時數位影像式藥典連線醫囑資料庫搭配
行動護理車（Mobile Nursing Station）建立一套確保用藥安全即
時且符合臨床使用的單一劑量給藥流程
本系統會自動產生給藥時間表結合線上電子藥典與藥品影像
線上警示處方更新藥品方便護理人員進行臨床給藥除維持既有的
給藥效率並可大幅降低醫療疏失保障病人住院用藥安全提升住院
病患照護給藥品質
3
一 住院病人臨床給藥流程
臨床上針對病人之給藥流程包含了醫師端電腦中心端藥局
端與護理站端的整個過程內容含概醫師開立處方箋藥師依據病人
用藥記錄單調劑藥品後將病人之單一劑量藥品置於藥車上運送至
護理站護理人員再依據病人之處方核對單一劑量藥車上之藥品最
後進行臨床給藥之動作（圖1-1）
臨床給藥時護理人員必須作出所謂三讀五對(Three-read
Five-right)的工作所謂的三讀為取出藥車中的藥物時一讀抽取或
備藥（稀釋）劑量時二讀給藥（注射）前第三讀五對則是確定投
藥前「病人對」「藥物對」「劑量對」「時間對」「途徑對」
等五對確定完全正確後才進行給藥動作給藥完成後再返回護理
站輸入給藥完成之指令則完成整個給藥流程
4
圖 1-1 住院病人臨床給藥流程
護理站端 藥局端 電腦中心端 醫師端
醫師開
立處方 電腦
中心 藥
劑
部
定時列印病人用藥記錄單
不定時列印更改處方通知
護
理
站
不定時列印病人
給藥通知單
藥師將更改處方
通知黏貼於病
人用藥記錄單上
護理人員將病人
給藥通知單置
放於病人病歷上
調劑（二次核對）運送
護理人員核對藥品
與病人給藥通知單
給 藥
5
二 藥師調劑流程與安全控管
近年來由於國內健保迫於財政逐年惡化陸續實施各項醫療費
用限制政策使得醫療給付金額日益縮減各醫療院所為節省人力
紛紛採用機器進行處方調劑電腦自動配方機（Full-Automatic
Computer-Controlled Dispensing System）因此加入藥師的調劑工作
中電腦自動配方機的調劑內容大致區分為門診作業住院作業
等其中在住院作業內容又多以單一劑量包裝為主
因此藥師在住院病人的用藥調劑內容包括調劑電腦自動配
方機未調配之針劑液劑外用藥與某些口服藥品（如毒劇藥品
管制藥品等）核對電腦自動配方機配出的單一劑量頓服包內容與
病人用藥記錄單內容完全正確後才將病人藥品置於單一劑量藥車
上即完成單一劑量調劑作業
藥師完成單一劑量調劑作業後會與其他藥師交換調劑完成之單
一劑量藥車彼此進行二次核對最後確認完全正確再將單一劑量
藥車送到護理站進行給藥（圖1-2）
6
圖 1-2 藥師調劑流程與安全控管
自動配方機端 資訊室
定期自動申撥
補給藥品
整理
病患處方資料檔
藥師輸入密碼設定
檔案傳輸之病房別
藥師輸入密碼下載
病房檔案至終端機
藥師轉換檔案為
自動配方機格式
病患處方藥包由藥
師完成初步核對
病患處方資料傳輸儲
存至約定檔案中
藥師輸入密碼傳輸
藥帳至電腦中心
選擇欲調配之病房
列印人工調配藥品
標籤後並啟動包藥
定期列印自動
申撥報表
醫師開立處方或更改處方
完成包藥作業
並整理藥帳
藥師開機（自動配方
機）暖機與補藥
藥局
列印處方
電腦自動進行藥
品消耗庫存管理
配藥錯誤
或處方更改
調劑藥師
發現錯誤或
處方更改
交車時
間配發
護理站
調劑藥師再
次核對處方
藥物（包含非
自動配方之
處方藥物）
交自動配
方室藥師
重新配藥
是
否
調劑藥師依
PDP整理
病患處方
是
否
調劑藥師人工
更改處方藥品
鋁箔
包裝
除包
與庫
存管
理
藥師端
7
1 電腦自動配方
國內目前各醫院使用的電腦自動配方機廠牌包括日本
TOSHO日本YUYAMA（圖 1-3）韓國JVM等雖然各廠牌配方
機市佔率不同但在住院病人作業中所有的醫院均使用單一劑量（圖
1-4）包裝方便病人服用藥品與護理人員進行給藥而在門診作業
中大部分的醫院則採用一種藥一個包裝其原因是因為門診病人取
藥天數長取藥量也大一種藥一個包裝比較方便藥師檢查與核對
也節省包裝耗材若遇見非長期服用之藥品也容易衛教病人於不需
要使用時自行停藥如單純的止痛藥感冒藥軟便藥等
一般大型電腦自動配方機可容納四百個藥盒每種藥的藥盒皆
依照藥品形狀量身訂做透過底座的馬達帶動齒輪再帶動藥盒底部
的齒輪轉動來完成落藥的目的
藥品先落至機器中間的預投盤再經由大漏斗掉到小漏斗此時
包覆於小漏斗旁的藥包紙已經印上病人基本資料床號藥品名稱
與數量服藥時間等在一旁等候當藥品掉入藥包紙內時必須正
確地與其藥品相對應此時就可順利又正確地包出病人的單一劑量頓
服餐包藥師再核對病人用藥記錄單與病人之單一劑量頓服餐包核
對無誤後就可將藥品放入病人藥盒內（圖 1-5）
8
圖 1-3 電腦自動配方機
圖 1-4 藥師調劑住院病人單一劑量
圖 1-5 藥師核對住院病人處方與自動配方機藥品
大漏斗
病人基本資料與服用時間
服用藥名與劑量
9
2 藥品自動配方系統配藥流程與安全控管
藥品自動配方機可謂是調劑正確的第一道防線因此藥品自動
配方機配藥正確與否與病人的用藥安全息息相關原因是單一劑量
頓服餐包內容藥品可能五花八門數種裸錠混合在同一餐內不易
查覺錯誤因此藥品自動配方機的安全控管機制也相形重要自動配
方系統的安全控管機制可區分為除包（去除藥品包裝）補藥（將
裸錠補充至藥盒）核對（藥包內容與包裝名稱是否正確）
除包可分為機器除包與人工除包機器除包是針對對稱且具有
透明鋁箔包裝藥品可藉由除包機設定藥品與鋁箔大小經由除包機
上的紅外線感應來達到自動除包的作用（圖 1-6）其餘不對稱不
透明錫箔包裝的藥品則必須藉由人工除包除包前人員必須先戴口
罩與手套再以75酒精擦拭除包容器後始進行除包動作除包完
成後將藥品置於密蓋藥瓶備用
補藥因為欲補充至自動配方機藥盒之藥品均為裸錠（圖
1-7）因此必須由二名藥師進行二次確認並有完整記錄後才可將
藥品補充至機器藥盒內
核對自動配方機配出之單一劑量頓服餐包必須經由藥師先進
行初步核對即藥包內容與包裝名稱是否正確後再交由各病房藥師
進行二次核對以確保病人之單一劑量頓服餐包完全正確（圖1-8）
10
圖 1-6 藥品自動除包機
圖 1-7 電腦自動配方機藥盒
圖 1-8 藥師核對電腦自動配方機配出之藥品頓服餐包
藥品樣品
乾燥劑
11
三 單一劑量給藥系統 (Unit Dose Distribution System)
目前住院病人之給藥方式大部分醫院都採用單一劑量給藥方
式採用單一劑量投藥服務系統遞送的藥物在往返護理站與藥房的
運作使用了單一劑量藥車裝載（圖 1-9）每個單一劑量藥車擁有
數十個藥盒每一個藥盒裝載每一個病人的一天份藥量藥盒內放置
病人當天所要使用的藥物種類包含了口服用藥吸入性用藥栓劑
注射用針劑（主要為靜脈注射皮下注射肌肉注射等類型的藥物）
等
護理人員於每日固定時間內向藥局領取藥車比對病人藥物交付
記錄單確認所有領藥數目無誤後推進入護理站為防止給藥疏失
護理人員於給藥進行時必須進行所謂三讀五對 (Three-read
Five-right)的校對工作以確保病人用藥安全
圖 1-9 單一劑量藥車
12
1 單一劑量藥車與給藥流程
護理人員利用藥物治療記錄單(Medication Administration Record
MAR)電腦醫囑單(Order Sheet)先更新住院病人用藥處方再到單
一劑量藥車上拿取該病人藥品核對藥品與劑量後與護理病歷進行
比對（圖 1-10）過敏藥物檢查安全服用劑量計算若有疑問
則進行常備藥品集查閱或詢問藥師醫師透過網路進行藥物實體
外觀查詢等來確認藥品是否正確確定處方無誤後再核對病人身份
條碼手環上之病人姓名並進行給藥（圖 1-11）完成給藥程序後
再回到護理站執行完成給藥記錄
護理人員需確認每個病房中的病人藥物正確給藥時開始進行投
藥每投藥一個病人便在藥物治療記錄單單上簽名一次而靜脈注射
或點滴加藥則在靜脈灌注管理記錄單 (IV Solution Administration
Record IVAR)上進行簽名動作此外另需注意病人過敏藥物確定投
藥前「病人對」「藥物對」「劑量對」「時間對」「途徑對」
五對計算安全服用劑量看是否有更新處方漏開藥物或是開錯
投藥完成後必須在藥物治療記錄單單上面進行簽名的動作並根據
藥物種類或病人病情不同得另於例如胰島素注射單輸出輸入記錄
單疼痛控制記錄單等數種單據之間做出注射劑量計算與照護與記
錄
13
圖 1-10 護理人員核對藥品與病人用藥記錄單
圖 1-11 護理人員核對藥品與病人基本資料手環
14
2 藥物治療程序無誤的五項關鍵
完整的藥物治療程序包含1醫師開立處方2遞送處方至藥
局3藥師配藥4護理人員給藥5監視用藥後情況其中第1
至2項的工作目前醫院已使用了電腦化醫令系統(Computerized
Physician Order Entry CPOE)結合數種警示系統包括藥物交互
作用病人過敏記錄重覆用藥劑量異常等警示系統來提醒醫師
避免錯誤發生
第3項藥師配藥方面目前也有電腦自動配方機輔助藥師配藥
加上藥師調劑進行二次核對亦可有效減少錯誤發生唯獨在第4項
護理人員給藥部分雖然已經有某些大型醫院開始使用行動護理車
協助護理人員進行床邊護理工作（包括給藥）但限於人力問題始
終無法進行二次核對等有效的安全控管機制因此仍然令人耽心病人
的用藥安全所以為保障病人用藥安全發展適合護理人員給藥之安
全防護措施利用資訊科技來協助護理人員進行二次核對實是當務
之急
行動護理車（Nursing Mobile Station）之設計主要由一般推車
與觸控式電腦（Panel PC）結合搭配無線網路傳輸醫囑與病人資訊
在行動護理車最下層則搭載蓄電池護理人員可將行動護理車推至
病人床邊利用無線傳輸病人治療資訊為病人進行臨床護理工作
15
並在床邊即時完成護理記錄（圖 1-12）
圖 1-12 行動護理車
（圖片來源httpwwwinqgencomchthtml 鉅仁科技）
16
第二節 研究目的
病人的用藥安全近年來已經成為評估醫療品質的重要一環目
前在國內住院病患的給藥方式已逐漸全部採用單一劑量給藥模式
雖然提高了醫療品質但若執行不確實仍會引發給藥錯誤的機會美
國醫學研究機構(Institute of Medicine IOM)在1999 年出版的To Err is
Human中有一句話「錯誤往往是來自於不良的系統設計作業流程
及工作條件等誘使醫護人員製造出錯誤或疏於去發現它」也因此
IOM 接著2004年出版 ldquoPatient Safety2006年出版 ldquoPreventing
Medication Errors17（圖 1-13）可見病人安全與如何預防用藥疏
失將是未來醫療品質的重要指標
換言之過去繁瑣的人工稽核步驟即便是流程設計的再完善
也容易發生疏失而處方醫令系統已廣泛運用在醫院當中來降低醫
師與藥師之間的稽核失誤單一劑量給藥制度與電腦自動配方機則是
避免藥師調劑疏失但這些系統卻都無法有效提供護理人員正確核對
藥品與給藥
使得目前在各醫院的病房中護理人員的臨床給藥仍停留在紙本
操作也因此耗費大部分護理人員的時間與精力在藥物與處方的校對
上不僅缺乏效率也容易出錯因此針對護理人員設計更方便的稽
核工具與系統避免給藥錯誤發生是刻不容緩之事
17
因此本研究希望利用條碼技術及資訊科技建立符合現行採用單
一劑量投藥服務流程的資訊系統開發一個能夠輔助護理人員有效執
行三讀五對工作的資訊化核藥系統相關工作包括整合護理人員給
藥流程結合藥品資訊化系統如自動顯示服藥時間點病人資訊病
床與用藥名細與藥品影像及圖像式的方式展示出藥劑的外觀包裝大
小之藥品資訊連結條碼掃瞄與電腦核對功能 異常給藥情況註記
如開刀前禁服藥品病人拒服等減低護理人員因為對處方整理
不完全藥品外觀藥品劑量等不熟悉而發生給藥錯誤的問題
另外結合行動護理車於病床邊進行給藥或治療透過院內無線
網路聯結整個用藥資訊系統即時顯示該時段病人醫囑與所需的服用
藥物資訊包括藥物圖像劑量副作用協助護理人員核對藥物的
工作以避免住院病人的給藥錯誤疏失
圖 1-13 IOM 2006 年出版 Preventing Medication
18
第二章 文獻探討
第一節 名詞定義
病人安全的目的在使病人『免於因為醫療照護過程中的意外而導
致不必要的傷害』而提升病人安全的做法則著重於降低系統中不安
全的設計操作及行為雖然目前國內在此方面的研究並不多而在
病人安全相關的專有名詞用法與含意也常因為使用時機不同而缺
乏普遍性的共識或因名詞相似而誤認為意義相同因此有必要對病
人安全相關之專有名詞釋意加以區隔而財團法人醫院評鑑暨醫療
品質策進會的病人安全專區提供眾多病人安全相關詞彙釋意為
利於病人安全相關工作的研究與溝通因此本研究列出數種財團法人
醫院評鑑暨醫療品質策進會的病人安全專區提供常見的相關詞彙
操作型定義以供參考
19
一 一般名詞
1 病人安全（Patient Safety）
指在醫療過程中採取的必要措施來避免或預防病人不良的結果
或傷害包括預防錯誤（error）偏誤（bias）與意外（accident）
二 事件（Event）
1 意外事件（Accident）
指非因當事人之故意過失不當作為或不作為所致之不可預見
的事故或不幸
2 異常事件（Incident）
通常指因為人為錯誤或硬體設備不良造成作業系統中某些部分
的偶然性失誤
3 重大異常事件（Critical Incident）
凡人為錯誤或硬體設備不良未及時發現或更正導致不希望發
生的結果（例如住院時間的延長或死亡）稱之為重大異常事件
4 跡近錯失（Near Miss）
由於不經意或是即時的介入行動而使其原本可能導致意外傷
害或疾病的事件或情況並未真正發生
5 高警訊藥物（High-Alert Drugs）
指凡經由不當使用或不當管理而可能對病人造成嚴重傷害的藥
20
物
6 藥物不良反應（Adverse Drug ReactionADR）
凡病人因使用藥物而產生不希望發生或是過度強烈的反應因
而造成需要停藥更換藥物調整藥物劑量住院延長住院時間
支持性治療使診斷複雜化對預後產生負面影響導致暫時或永久
性的傷害失能或死亡稱之
7 藥物不良事件（Adverse Drug EventADE）
指病人因使用藥物或應給予藥物卻未給予而造成的傷害事件
8 潛在性藥物不良事件（Potential Adverse Drug Event）
與藥物相關的錯誤或異常事件雖已發生但是並未釀成病人傷害
的藥物異常事件
三 錯誤（Error）
1 藥物錯誤（Medication Error）
藥物錯誤係指在藥物治療過程中凡與專業醫療行為健康照護
產品程序與系統相關之因素發生可預防的藥物使用不當或病人傷
害的事件其可能發生在處方的開立醫囑的轉錄藥品的標示包
裝與命名藥品的調劑分送給藥病人教育監管與使用過程
21
第二節 藥物不良事件
「病人因使用藥物或應給予藥物卻未給予而造成的傷害事件」
在醫學界統稱藥物不良事件（Adverse Drug Event）其中包括藥
物不良反應（Adverse Drug Reaction）藥物錯誤（Medication Error）
副作用等其實早在 40 年前藥物不良事件就經常發生在住院病人
與門診病人中並不是什麼新聞但從 1990 年代開始才慢慢受到
重視
見表一國外研究指出在住院病人中平均約有 68的病人
發生藥物不良事件這些事件中約有 28是屬於可預防的72則
是屬於不可預防的藥物不良事件而可預防的藥物不良事件中護理
人員給藥階段則佔了 3418Leape 的研究則更進一步分析藥品使
用時各階段發生錯誤的原因（如在護理人員給藥階段因為護理
人員快速給予 Vancomycin而導致病人低血壓）作為作業系統改進之
參考 9Kaushal 則是針對小兒科發生的藥物疏失與藥物不良事件分
析 122006 年則有Miller GC對澳洲發生的藥物不良事件進行研究 20
顯示出各國對「藥物不良事件」愈來愈重視
22
表一 國外對於住院病人的藥物不良事件研究報告
年份 amp 研究者
受測醫院 對象 研究 期間
分類 研究結果
1995
Bates DW18
et al
Two tertiary hospitals （11 units）
adult 6 month
1 Severity of ADEs and Potential
ADEs 2 Errors resulting in preventable
ADEs
1 Fatal 1 Life-Threatening 12
Serious 30 Significant 57
2 Ordering (56) Administration (34) Transcription (6)
Dispensing errors (4)
1995
Leape LL9
et al
Two tertiary hospitals （11 units）
adult 6 months
1ADEs 2Potential
ADEs
Ordering 39 Transcription 12
Dispensing 11 Administration 38
2001
Kaushal R12
et al
Two urban hospitals
pediatric 6 weeks
1Medication errors
2ADEs 3Potential
ADEs
Medication errors 57
ADEs 024 Potential ADEs 11
2006
Miller GC 20
et al
subsample of
282 general
practitioners
in the
BEACH
(Bettering the
Evaluation
And Care of
Health) data
collection
program
Both 6 months non
lt1 3y（08） 1ndash4y（68） 5ndash14y（22） 15ndash24y（62） 25ndash44y（81） 45ndash64y（124） 65ndash74y（154） 75y and over（153
）
23
第三節 國內外醫療用藥疏失案例分析
一 國外醫療疏失案例分析
除了上述藥物不良事件報告外美國食品藥物管理局FDA 曾針
對2001 年五月單月通報的273 件藥物治療疏失個案進行研究統計分
析發現在所有的給藥疏失意外中人為因素佔總體藥物疏失的42
21在2002 年更有研究明確指出許多犯錯來自於因為縮寫判讀失誤
222004 年Mayo等學者曾針對全美 5000 位平均198 年工作經驗
95女性平均年齡446 歲的合格護士隨機抽樣訪問指出護理人
員發生藥物治療疏失的原因分別為過於疲累劑量計算錯誤藥品
名稱混淆無法辨識破損標籤的藥物錯誤判讀藥物治療記錄單注
射方法錯誤等23顯示人工稽核無法完全避免錯誤發生
二 國內醫療用藥疏失案例分析
國內醫院用藥在近幾年也曾爆發極為嚴重的疏失如屏東崇愛診
所給錯藥事件將降血糖藥當作抗組織胺藥發出造成一百廿三人拿
錯藥台北縣北城醫院誤將肌肉鬆弛劑當成B 肝疫苗打錯針事件24
2004年一份針對國內護理人員給藥錯誤之原因分析指出給藥時間不
符與該給的藥漏給分別在護理人員給藥錯誤原因中佔4378與
430125依據行政院衛生署92年委託醫院評鑑暨醫療品質策進會抽
樣調查台灣地區61 家醫院所做的研究報告發現在一年中醫療人員
24
處理醫療不良事件的經驗口服與針劑藥物給錯藥佔235大約只
有五成的人會選擇向醫院通報26因此國內病人所面臨用藥疏失的威
脅將遠高於報告所揭露的數字
美國醫療機構評鑑聯合會(Joint Commission on Accreditation of
Healthcare Organization JCAHO) 每年訂定工作目標諸如加強病
患辨識之準確性醫療服務者間之有效溝通提高高危險藥物之用藥
安全消除手術病患手術位置及術式錯誤的發生增進輸液幫浦之使
用安全改善臨床警示系統之效益以及降低經健康照護得到感染的
風險等不外乎就是要落實病人安全減少醫療疏失在世界各先進
國家皆已成立許多專責機構對於病人安全進行研究世界衛生組織
(World Health Organization WHO)也在2003 年將用藥安全列為重點
監控項目
國內則有醫院評鑑暨醫療品質策進會醫療改革基金會呼籲大家
對用藥安全管控的重視希望醫療界落實醫療作業加強防範醫療疏
失之發生建立以『以病人為中心』之照護使病人就醫時能更加安
心可見國內的醫療管理也因「病人安全」逐漸動了起來
25
第四節 條碼簡介
所謂條碼（Bar Code）是由粗細不同的長方形黑線條及空白
線平行組合而成加上檢查碼的字元群相互平行配置在條碼開頭的
字元之前及結束的字元之後都要留下空白（Quiet ZoneMargin）
以作為安全空間這樣的配置即構成一個條碼符號（Bar Code
Symbol）
而條碼識別系統是由印刷設備印出來的條碼符號光學式讀取
裝置用的條碼閱讀機收集資料數據的手提袋終端機智慧型電腦
網路等硬體設備加上軟體所構成的一種資訊識別系統
一 條碼的基本原理
條碼是將線條與空白按一定的編碼規則組合起來的符號用以代
表一定的字母數字等資料在進行辨識的時候是用條碼閱讀機掃
瞄得到一組反射光訊號此訊號經光電轉換後變為一組線條空白相
應的電子訊號經解碼後還原為相應的文數字再傳入電腦以便
我們對相關數據加以分析應用
26
二 條碼的種類
條碼可分為一維條碼 (1D Barcode)二維條碼 (2D Barcode) 及
三維條碼 (3D Barcode)目前一維條碼的應用仍為世界的主流雖然
二維條碼及三維條碼可儲存更多的資料但實際應用上並不普及加
上本研究使用 Code 39所以在此只介紹一維條碼
目前世界上約有 225種以上的一維條碼每種條碼都有自己的編
碼規格一般較常見的一維條碼有UPCEANCode 39等（圖 2-1）
以及專門用於書刊管理的 ISBN ISSN等由於不同條碼都有其獨特
的編碼規格因此種類依不同的發展單位而有所不同主要的種類有
EAN 碼（European Article Number）由國際商品條碼協會
（International Article Numbering Association IANA）負責EAN 碼
共有 13位數字由 0~9所組成數字中包含國碼廠商號碼產品
編號及檢查碼因此商品條碼可以說是「 商品身分證統一號」相當
於物品在國際市場中一種通行無阻的「共通語言 」我國於 1996 年
取得 EAN 會員國資格以「471」為國家代碼由中華民國商品條
碼策進會（Article Numbering Center of ROC CAN）負責推廣工作
UPC 碼（Universal Product Code）即國際產品碼是 1973 年美
國所制訂的與 EAN 碼同樣為目前全世界利用最廣且統一規格的
條碼系統UPC 碼僅有 12 位數字且彼此的資料內容排列順序不
27
同每個字由四個直線條所組成其中兩個是暗線條兩個明線條
39 碼（CODE 39）為 1975 年美國 INTERMAKE 公司所發表
的與 EANUPC碼相比39碼則廣泛應用在製造業它可代表 26
個英文字母數字及特殊符號並且可增加到美國資訊交換標準碼
（ASC）所定的 128 個字39 碼是由九個直條所組成其中五個是
暗線條四個明線條三個寬條六個窄條39 碼雙向可讀並且
也是包含的文字數字最多的條碼系統
其他條碼系統包括 JAN 碼（Japanese Article Number）
CODE-BARCODE-128等另外書籍雜誌的條碼則由中央圖書館統
一管理其書籍編碼有ISBN碼ISSN碼等
圖 2-1 常見的條碼
EAN-14 CODE-39
CODEBAR UPC-A
28
三 39碼簡介
主要是以字母數字和 7種符號總共 43個字元來實施代碼的標
準化顯示每一組代碼共有 9個條（Bar）其條碼有中 5個黑條以及
4個白條其中均有三個寬條因為其總組合共有九個條且每一組
合中亦函 3組寬條所以稱之為 Code-39條碼
因 Code-39擁有文字種類多檢核計算方便掃描讀失誤率低等
優點被 ANSI (American National Standard Institute美國國家標準化
組織 )制定為標準條碼且 Code-39 已經為美國汽車產業集團 AIAG
（Automotive Industry Group）世界健康產業會議 HIBC（Health
Industry Business Communication Council）及日本電子機械工業會
EIAJ 等官方民間各產業做其規格的推行在世界各地大中小企業
亦將此條碼模組加入企業管理級倉儲管理等運用中
Code-39的內容含括數字英文字母以及 7種符號其代碼類
型為非連續型代碼字元長度可變長與 EANUPC 等不同使用
性較廣具自我檢查功能增加準確性Code-39 碼所含之檢驗碼可
有可無活用性高
Code-39是一種可供使用者雙向掃瞄的分散式條碼故應用較一
般一維條碼廣泛目前較主要利用於工業產品商業資料及醫院用的
保健資料它的最大優點是碼數沒有強制的限定可用大寫英文字母
29
碼且檢查碼可忽略不計
39碼具有以下特性條碼的長度沒有限制可隨著需求作彈性調
整起始碼和終止碼必須固定為ldquo rdquo字元允許條碼掃瞄器進行雙向
的掃瞄處理具有自我檢查能力故檢查碼可有可無不一定要設定
條碼佔用的空間較大可表示的資料包含有0~9的數字A~Z的英
文字母以及ldquo＋rdquoldquo－rdquoldquordquoldquordquoldquordquoldquo＄rdquoldquordquo等特殊符
號再加上空白字元ldquo rdquo共計 44組編碼並可組合出 128個 ASCII
Code的字元符號
39碼的字元編碼方式
39碼的每一個字元編碼方式都是藉由九條不同排列的線條編
碼而得可區分成如之四種類型見表二
表二39碼類型
30
四 條碼掃瞄器(Bar Code Reader)之原理
條碼掃瞄器（圖 2-2）是利用條碼符號中的底色 ( 白色 ) 的高
反射率與條色 ( 黑色 ) 的低反射率的對比來辨識它所代表的號碼
一般常見的條碼均是以白色為底色黑色為條色適合作為底色的顏
色尚有白色紅色橙色與黃色而適合作為條色顏色則包括有黑色
深棕色藍色與綠色
條碼閱讀動作原理乃是利用光源照射的掃瞄光線在條碼面上較
亮的部份（空白） 會較多暗黑的部份(線條)光線較少以致會引起
擴散反射透過光學透鏡（濾光鏡）系統利用光電變換原理檢測出
此反射光的明暗時間與長度然後在把它變換成類比的輸出信號
接著再以放大電路將之整形傳送至類比數位轉換器轉換成數位
信號後再輸入到解碼器然後再根據解碼算式進行解碼最後再經
由界面電路將條碼資料傳送至主電腦（圖 2-3）條碼的閱讀乃是
透過掃描器以數位信號把如 1001001010001111之數字 (黑 = 1
白 = 0) 傳送出去而此時解碼器會判定粗條 (寬度 = 1) 或 (狹窄 =
0) 以其特殊的計算式算出碼形
31
圖 2-2條碼掃瞄器(Bar Code Reader)
圖 2-3條碼掃瞄器(Bar Code Reader)原理
五 RFID與條碼之差異性比較
目前有眾多研究均將重心放在RFID上因為RFID有許多條碼沒
有的特點如以無線電波傳遞可重覆讀寫等但本研究考慮單一
劑量費用成本已無法再負擔每日數千包的RFID費用故採用價格
低廉又可達到兼顧增進病人安全的條碼技術因此本研究比較了
RFID 與條碼間的功能差別（表三）
32
見表三雖然RFID擁有資料可更新不須人力操作等優點但
周邊配套服務與標籤相對於條碼來說成本仍然偏高使得大部分的
醫院都無力負擔雖然市場普遍看好RFID但仍需要各個領域的多
數廠商加入才可讓RFID如同條碼系統一樣普及
表三 RFID和條碼的優缺點比較
RFID 條碼 優 點
1 資料可更新可選擇讀寫方式 2 訊號以無線電波傳遞 3 可同時辨識多個標籤 4 儲存資料量大 5 可置於內箱避免受污損 6 可重覆使用 7 讀取資料不須人力操作 8 可讀取高速移動數十米範圍的標籤資料
9 可設定密碼
1 成本低 2 適用於金屬或導電的環境 3 不受到電磁波干擾
缺 點
1 成本較高 2 無法透過液體讀取資料 3 不適用於金屬或導電的材質 4 易受到電磁波干擾
1 必須藉由人力對準條碼進行讀取 2 一次僅能讀取一個條碼 3 條碼易受到污損 4 不可重覆使用
此外RFID引人爭議的是因消磁不完全而引發「個人隱私權」
的問題尤其醫療資訊內容皆是個人隱私若每一樣醫療物品都內建
RFID不肖份子便可能輕易地在一定的範圍內窺視與收集到每個人
的醫療內容此點也是必須注意的重點因此我們可說 RFID未來
的市場有多大安全與隱私權維護的憂慮就有多大
目前條碼仍是最經濟實用的一種自動識別技術條碼技術具有
33
以下幾個方面的優點
A輸入速度快與鍵盤輸入相比條碼輸入的速度是鍵盤輸入
的 5倍並且能實現即時資料登錄
B可靠性高鍵盤輸入資料出錯率爲三百分之一利用光學字
元識別技術出錯率爲萬分之一而採用條碼技術誤碼率低於
百萬分之一
C採集信息量大利用傳統的一維條碼一次可採集幾十位元字
元的資訊二維條碼更可以攜帶數千個字元的資訊並有一
定的自動糾錯能力
D靈活實用條碼既可以作爲一種識別手段單獨使用也可以
和有關識別設備組成一個系統實現自動化識別還可以和其
他控制設備聯接起來實現自動化管理 另外條碼標簽易於
製作對設備和材料沒有特殊要求識別設備操作容易不
需要特殊培訓且設備也相對便宜
34
第三章 研究方法
第一節系統設計與建置
一 系統設計與設計理念
臨床的護理人員任何狀況給藥時必須短時間內執行所謂ldquo三讀
五對的安全把關並且完整做出給藥記錄然而近年來層出不窮的
給藥失誤事件仍常發生顯示出單是以人工來完成上述的稽核無法
完全避免錯誤的發生如何維持原有快速遞送的效能同時兼顧住院
病人的用藥安全是本系統設計的核心關鍵
本研究將條碼技術導入在單一劑量給藥制度中在系統設計上有
三個最大的挑戰
1 如何在單一劑量餐包上列印「專屬條碼」來代表餐包中多變的
藥物組合
2 如何使用軟體來確認藥品正確與否與如何呈現並提醒護理人員
給病人正確之藥品
3 使用條碼來核對用藥時有那種輕巧便利的電子設備可以給護理
人員使用
在規劃住院病人的單一劑量給藥核對系統架構設計上分成兩方
面硬體建置與韌體（Firmware）設計
硬體建置包括無線網路（Wireless）架設更換藥品自動配方
35
系統內的控制晶片以利條碼列印購置平板電腦條碼掃描器行動
護理車藥劑部伺服器（server）主機條碼標簽印表機等
軟體系統設計包括藥事作業系統護理作業系統報表作業系
統管理系統等（圖 3-1）
圖 3-1 單一劑量給藥核對系統架構圖
單一劑量
給藥核對系統
硬 體 軟 體
無線網路控制晶片
平板電腦條碼掃描器
行動護理車伺服器
條碼標籤印表機
藥事作業系統
護理作業系統
報表作業系統
管理系統
36
二 系統開發與作業平台
本研究使用微軟 Sql資料庫（MS Sql Server）網路伺服器（Web
Server）Windows 2000 ServerIIS 60Aspnet Ms Services進行
操作系統開發
SQL Server 資料平台整合端對端資料用以提升各個使用者
的工作能力利用 SQL Server 的功能集與現有系統的互通提供資
料系統在平台上建立部署管理和使用
SQL Server 資料平台包括下列工具（圖 3-2）
1關聯式資料庫因為要解決條碼固定碼數與藥包內容藥品數
量不定的問題因此利用關聯式資料庫進行本研究的條碼資
訊儲存與搜尋利用條碼最後三碼帶出關聯式資料庫內藥
包之藥品名細並使用無結構 (XML) 資料傳輸設定（圖
3-3）
2複寫服務利用行動式資料處理應用程式的資料複寫異質
系統的整合來備份條碼資訊
3管理工具使用進階資料庫管理並記錄龐大病人與藥品資訊
資料
37
4開發工具使用 SQL Server提供的資料庫引擎資料擷取
轉換和載入資料採擷OLAP 和報表的功能進行整合式開
發
伺服器（Server）為長時間提供網路服務的電腦使用Web Server 網
站伺服器以提供作業系統網頁存取服務讓系統操作人員可以透過
httphttps 等協定來取得即時資訊（圖 3-4）
圖 3-2 SQL Server 資料平台工具
（資料來源httpwwwmicrosoftcomtaiwansqldefaultmspx）
38
圖 3-3 關聯式資料庫管理系統架構圖
（資料來源2005曾守正周韻寰著資料庫系統應用實務）
當機後 重新啟動
使用者下查詢
查詢處理模組 （Query Processor）
最佳化處理模組
（Optimizer）
異動管理模組 （Transaction Manager）
存取方式處理模組
（Access Method）
檔案處理系統 （File System）
運算資料 運算資料
異動記錄 （Transaction Log）
系統目錄 （System Catalog）
回復處理模組 （Recovery Manager）
39
圖 3-4 三層式 ASP應用程式的執行過程
（資料來源2005曾守正周韻寰著資料庫系統應用實務）
Database
使用者端瀏覽器 Web 伺服器
資料庫伺服器
ASP 檔案
ActiveX Server Engine
ActiveX Scripting
ActiveX Component
ADO（ActiveX Data Object）
40
三 系統硬體建置
1 為配合本研究系統設計選定中部某醫學中心配置有行動
護理車之病房（64床血液腫瘤科與眼科）及負責該病房調
劑作業之藥劑部進行 Extreme S-300無線網路架設
2 於藥品自動配方系統內更換新的控制晶片（Eprom
M27C512）以利 Code 39碼列印
3 購置藥師調劑用平板電腦
4 購置條碼掃描器
5 伺服器乙部
6 條碼標簽印表機（圖 3-5）
圖 3-5 系統硬體建置
Extreme S-300無線網路 平板電腦
條碼標簽印表機
條碼掃描器
條碼字型機板
伺服器
41
四 韌體（Firmware）設計
A藥事作業系統
1 登入藥事作業開啟病房與系統使用功能
2 病人用藥紀錄單電腦依序出現病人用藥名細如姓名
索引號科別年齡分類藥品（電腦自動區分藥品為
高價點收藥品自動配方藥品針劑隔日給藥馬上給
藥需要時給藥點滴）以提高藥師調劑速度與核對
正確性避免劑型混淆（非配在單一劑量藥車上之藥品
如馬上給藥需要時給藥點滴等設計成隱藏式分類
按鍵螢幕只出現藥師需調劑之藥品與數量）
3 藥品影像與藥品資訊資料庫之連結
4 調劑異常註記功能藥師進行藥品調劑或核對時若發現
異常情形（如調劑錯誤破損hellip）可即時線上選點登
錄
B護理作業系統結合護理站現有的行動護理車
1 登入護理人員給藥系統功能病房與責任病床設定
2 服藥時間點顯示功能電腦自動計算責任區內之病床共
有那些服藥時間點服藥時間點內僅顯示有該服藥時間
之病床與用藥名細（因為本研究將條碼導入單一劑量
42
為使給藥與條碼資料庫能百分之百核對護理人員給藥畫
面也設計成單一劑量給藥畫面）
3 藥品影像及藥品資訊之連結
4 條碼掃瞄與核對功能護理人員給藥時掃瞄藥品外包裝
之條碼電腦自動進行處方內容（包括病人基本資料
藥名用量等）比對若比對正確則藥品名稱變色若
比對不正確則於螢幕上出現錯誤警語（未採用語音警
告系統的原因是因為怕護理人員在床邊進行給藥時語
音警告會對病人造成不安）
5 異常給藥註記若沒有正常給藥時可記錄原因如開
刀禁服藥品病人拒服等
C報表作業系統藥事人員調劑報表護理人員給藥報表
異常記錄報表等
D系統管理與警示作業使用者密碼建檔管理毒劇藥品
相似藥名外觀相似藥品冷藏藥品之建檔管
理報表統計管理等（圖 3-6）
完成之系統規劃後使得給藥流程改變除了將原本紙本給藥記
錄單電子化外條碼之掃瞄與給藥記錄甚至連結至電子藥典等功
能使得系統功能更完善（圖 3-7）
43
0-1
圖 3-6 單一劑量給藥作業系統方塊圖
藥事作業系統
護理作業系統
報表作業系統
系統管理與 警示作業
病人用藥紀錄單
紙本數位化
藥品影像與藥品
資訊資料庫
病人給藥紀錄單
紙本數位化
調劑異常註記
異常給藥註記
藥師調劑報表
護理人員給藥報表
異常記錄報表
密碼建檔管理
毒劇藥品警示
相似藥名警示
相似外觀藥品警示
冷藏藥品警示
條
碼
辨
識 技
術
人員識別
藥品用法區隔
藥品給藥量顯示
不規則給藥提示
給藥時間點計算
自動比對給藥內容
異常給藥警示
給藥記錄轉換 Excel
調劑記錄轉換 Excel
異常記錄轉換 Excel
系統管理與 警示作業建檔管
44
表示系統設計重點
圖 3-7 規劃後之單一劑量給藥作業系統流程
已註冊的無線網卡位址
與使用者 ID
護理人員
即時更新處方
查詢
查詢
藥劑部主機
藥品自動配方系統
單一劑量條碼餐包 針劑手工調劑
條碼標籤 藥師調劑 二次核對藥品
條碼資料回存
乙太網路
乙太網路
乙太網路
無線網路 無線網路
電腦中心主機
藥品影像與
資訊資料庫
電腦自動
比對處方
使用記錄 使用記錄
醫師處方 乙太
網路
電腦記錄
報表作業
分析與統計
給藥記錄 異常 記錄
服務量記錄
給藥 藥品條碼掃瞄即時更新處方
無線網路
比對條碼資料庫資料
螢幕藥品
名稱變色
正確
螢幕出現
錯誤警語
不正確
人工比對
藥品影像
進行給藥人工比對
藥品影像
行動護理車
45
第二節 系統評估
一 問卷調查
護理人員住院病人的給藥方式現在是依醫師新增刪除及更改
之配藥記錄單進行病人病歷之處方更新再以人工核對藥物與病歷
中之處方後進行給藥為評估本系統導入後之可行性因此針對受測
病房之護理人員以結構性問卷（附件一）進行系統使用前後之滿意
度調查問卷之內容主要詢問護理人員對於系統使用前後之「處方更
新方式」與「給藥方式」的滿意度
問卷調查使用 Likert五點計分方式來衡量1分表示「非常不同
意」5分表示「非常同意」並使用開放性問卷以收集護理人員對
於作業流程與系統操作之意見做為研究改進的參考
46
二 研究對象
為配合本研究之「無線網路傳輸即時處方資訊」與「條碼核對給
藥」設計因此選定中部某醫學中心配置有「行動護理車」之護理站
（64床血液腫瘤科與眼科）進行護理給藥系統測試測試期間自
2005 年 8 月至 2006 年 3月共 13 個工作天受測之護理人員皆為
醫院編制內員工無半職護理人員或實習護士
三 分析方法
研究收集之資料以Microsoft Excel 2003SPSS 120中文版進
行統計分析
47
第四章 結果
本章將介紹在韌體設計與硬體建置完畢後系統安裝於使用者端
之調劑給藥資訊系統功能包括藥事作業系統護理作業系統管
理系統與報表作業系統其餘附屬子系統如結合影像藥典提供
給藥時間等提供資訊化的三讀五對
48
第一節系統操作
一 藥事作業系統操作
藥事作業系統為藥師調劑住院病人單一劑量頓服餐包時利用無
線網路傳輸住院病人即時電子處方到平板電腦即時核對電腦自動配
方機配出之條碼單一劑量餐包與針劑條碼標箋（圖 4-1）同時利用
電腦將處方予以分類簡化處方的複雜性隱藏藥師不需配出之處方
內容讓藥師能快速又正確配出病人所需藥品
完成之藥事作業系統有數個操作步驟包括密碼登入藥師調
劑病房設定配藥作業作業完成等步驟（圖 4-2）操作畫面可聯
結至藥品圖檔與電子藥典可於調劑或進行二次核對時若發現異常
處方或調劑不正確時可於電腦上記錄（圖 4-3）
圖 4-1藥事作業系統操作示意圖
49
圖 4-2藥事作業系統操作畫面
使用者 密碼登入
使用者 選擇負責
病房
選取負責
病房會出現
病房所有病
人清單
50
圖 4-2藥事作業系統操作畫面（續）
可隨時選
取不同的
負責病房
出現不同
病房的病
人清單
選點「配藥
作業」功能則
出現病人即
時用藥明細
51
圖 4-3藥師配藥作業系統功能示意圖
藥師調劑記錄
即時記錄核對藥物時發現之錯誤型式藥師應配出藥品數量
選點藥名可聯結至藥品資料庫（圖檔與文字檔）
將處方藥品予以分類便於藥師調劑螢幕只顯示藥師應配出之藥
品其餘藥品採隱藏式按鍵
52
二 護理作業系統操作
護理作業系統乃將住院病人用藥記錄單電子化透過無線網路傳
輸至行動護理車讓護理人員依據線上處方以條碼自動核對單一劑
量藥車上之藥品（圖 4-4）
完成之護理作業系統有數個操作步驟包括密碼登入護理人
員責任病房設定給藥作業作業完成等步驟（圖 4-5）操作畫面
可聯結至藥品圖檔與電子藥典方便護理人員對藥品有疑問時進行
查詢（圖 4-6）並可於進行床邊給藥時利用條碼技術自動進行處
方藥品辨識若條碼掃瞄到不正確藥品則電腦會記錄異常給藥情
形供管理者分析（圖 4-7）
護理人員進行床邊給藥時若遇見特殊情形（如病人不在病房
內醫療處置前不能服藥病人拒絕等）可直接在電腦記錄未給藥
之原因完成給藥程序
圖 4-4 護理作業系統操作示意圖
53
圖 4-5 護理作業系統操作畫面
使用者 密碼登入
使用者 可設定照
顧病人之
床號
進入「給藥
作業」系統自
動判別責任
區內病人的
給藥時間點
54
圖 4-5 護理作業系統操作畫面（續）
選點欲給藥
時間點電
腦會出現該
時間點應給
藥病人
選點欲給藥
病人會出
現該病人該
時間點應使
用之藥物
55
圖 4-6 護理給藥作業系統功能示意圖
條碼掃入欄位護理人員給藥記錄
即時記錄未正常給藥原因
如NPO病人拒服等
選點藥名可聯結至藥品資料庫（圖檔與文字檔）
為配合單一劑量給藥給藥時只
顯示單一給藥時間之藥品明細
56
圖 4-7 條碼自動判別藥品與處方內容是否相符功能示意圖
螢幕上之處方名稱
自動變色表示正確
螢幕上出現錯誤的警語
掃瞄藥品包裝條碼後
電腦自動核對處方內容
與藥包條碼是否相符
正確藥品
不正確藥品
（錯誤的病人
錯誤的用藥時間）
電腦自動判定錯誤型態
並記錄供分析
57
三 管理系統操作
系統管理與警示功能包括使用者密碼建檔管理毒劇藥品相
似藥名外觀相似藥品冷藏藥品之建檔管理報表統計管理等（圖
4-8）
因為病人的病歷與藥歷都必須保密不能隨便讓人查閱因此要
進入本系統的藥師與護理人員必須經過管理系統的使用者密碼建檔
管理後才允許登入
另外系統附屬的警示功能也一一建檔毒劇藥品如強心劑
Digoxin支氣管括張劑降血糖藥等藥名相似如Griseofulvin amp
GlucophageAvendia amp Ativan等外觀相似如Eltroxin amp Lanoxin
Stilnox amp Semi-nax等各醫院可按使用品項分別鍵入系統群組提
醒使用者注意達到正確給藥的目的
58
圖 4-8 管理系統操作畫面
管理者可
進行藥師
與護理人
員密碼建
檔作業
管理者 可依藥品
特性進行
藥品群組
分類
管理者可
依外觀相
似藥名相
似將藥品
建檔
59
圖 4-8 管理系統操作畫面（續）
建檔完成之
冰箱藥品可
提醒藥師與
護理人員藥
品需冷藏
藥品用法
等基本功
能建檔方
便管理者
更改
管理者將
用法與給
藥時間建
檔完成
60
四 報表作業系統操作與記錄分析
使用者操作本系統時本系統會記錄使用者操作之結果包括藥
師使用記錄與護理人員使用記錄可將電腦系統記錄之資料轉換為
Excel檔案供管理者查看與進行分析（圖 4-9）
圖 4-9 報表作業系統操作畫面
管理者可 隨時查詢 區間使用者
之配藥與 給藥記錄
系統可直 接將資料 轉換成 Excel 供管理 者分析
61
圖 4-9 報表作業系統操作畫面（續）
系統記 錄藥師配
藥記錄
藥師配藥
記錄轉成
Excel供管理者分析
系統測試
護理人員給
藥錯誤時系
統會自動判
別並記錄錯
誤型態
62
系統於 2005 年 7月9月2006 年 2月針對配置行動護理車與
架設無線網路之特定護理站舉辦三次「條碼核藥系統操作說明會」
以因應條碼導入迫使給藥流程改變對護理人員造成操作不便並藉
此凝聚對「病人安全」重要性之共識並於 2005 年 8月進行使用
測試
於 2005 年 8~10月測試護理人員給藥共 10天電腦報表作業系
統記錄共 96人（744筆給藥記錄）見表四血液腫瘤病人 73人（652
筆給藥記錄）平均實際給藥時間比預定給藥時間慢了 10分鐘眼科
病人 24 人（92 筆給藥記錄）平均實際給藥時間比預定給藥時間快
了 3 分鐘而只有血液腫瘤科 23的給藥筆數符合預定給藥時間
顯示多數護理人員無法在預定時間完成給藥
於 2005 年 8~10 月進行藥師調劑測試共 10 次系統記錄共 133
人（306筆配藥紀錄）包括血液腫瘤病人 86人（221筆）平均每
張處方有 59種藥物眼科病人 47人（85筆）平均每張處方有 33
種藥物（表五）
63
表四 護理人員給藥系統測試結果
科別 血液腫瘤科 眼科 總計 病人數（） 73 （753） 24（247） 97 （100）給藥次數（） 652（876） 92（124） 744（100）
實際給藥時間比預定給藥時間快
的給藥筆數（） 252（387） 66（717） 318（427）
實際給藥時間與預定給藥時間相
同的給藥筆數（） 15 （23） 0 15 （2）
實際給藥時間比預定給藥時間慢
的給藥筆數（） 385（590） 26（283） 411（553）
實際給藥時間與預定給藥時間 相差 30分鐘以內的給藥筆數（）
510（782） 60（652） 570（766）
平均實際給藥時間與預定給藥時
間相差時間（分）plusmn 標準差 100plusmn263 -30plusmn253 84plusmn265
表五 藥師調劑系統測試結果
科別 血液腫瘤科 眼科 病人數 86 47 調劑處方數 221 85
性別人數（） 調劑處方數（）
女33（384）83（376）
男53（616）138（624）
女17（362）27（318）
男30（638）58（682）
年齡人數
25歲以下335
26~35歲9105
36~45歲11128
46~55歲17198
56~65歲20233
65歲以上26302
25歲以下7149
26~35歲243
36~45歲9191
46~55歲9191
56~65歲8170
65歲以上12255
平均每張處方 藥品筆數 plusmn 標準差
59plusmn27 33plusmn20
平均藥師每天 調劑藥品筆數
1295 313
64
第二節 護理人員滿意度調查
滿意度問卷調查於使用前發放 46份使用後發放 63份調查完
後全數回收使用前與使用後之「處方更新方式」與「給藥方式」滿
意度以 Kolmogorov-Smirnov 檢定結果呈非常態（plt0001）再檢定
使用前與使用後之「處方更新方式」與「給藥方式」滿意度結果使
用前與使用後之滿意度並無顯著性相關因此採用 Mann-Whitney二
個獨立樣本來檢定滿意度前後的差異
見表六護理人員在「處方更新方式」滿意度由使用前 25plusmn07
上升至 36plusmn07（plt005）在「給藥方式」滿意度由使用前 25plusmn05
上升至 36plusmn06（plt005）
表六 護理人員基本資料與滿意度調查
滿意度調查時間 使用前 使用後 6個月內 護理人員人數 46 44
系統操作次數（問卷回收份數） 46 63 平均年資（年）plusmn標準差 84plusmn45 560plusmn50 平均年齡（歲）plusmn標準差 314plusmn40 314plusmn73 學歷
專科 大學 研究所
26人 20人 0人
22人 20人 2人
平均每人照顧床數（床）plusmn標準差 5plusmn14 116plusmn49 「處方更新方式」
滿意度 25plusmn07 36plusmn07
「給藥方式」 滿意度
25plusmn05 36plusmn06
註使用前 vs使用後plt005
65
第五章 結論與研究方向
第一節 結論
條碼系統的開發乍看之下並不複雜實際上附加於系統的功
能如毒劇藥品警示藥品使用說明連結相似藥品警示等將使
得條碼核藥系統的功能更完整且更具價值而使用者之操作記錄報
表則不僅提供管理者分析與管理對於日後醫療責任的釐清與歸
屬將更清晰與方便
如本研究之「護理人員給藥記錄」（表四）結果顯示平均實際
給藥時間比理論給藥時間慢了約 8分鐘而 766護理人員的給藥時
間與預定給藥時間相差 30分鐘之內234差距在 30分鐘以上原
因是有些護理人員因為不熟悉新流程導致給藥時忘記掃瞄條碼事
後才進行補掃條碼或是因為照顧床數太多導致備藥給藥時間太長
所致而護理人員在血液腫瘤科病人的給藥中平均給藥時間比預定
給藥時間慢了約 10 分鐘眼科病人給藥的平均給藥時間則比預定給
藥時間快約 3分鐘則是與處方藥品筆數或病人病情變化嚴重度有關
所致根據 2006 年的一份觀察報告指出護理人員在進行給藥時
確實會有一些未能預期的事（如病人不在病房內病人還要做其他
治療病人處方藥品筆數多等）導致護理人員無法即時給藥或給藥
時間變長 27即便如此仍可看出護理人員給藥時間的落點仍有改
66
善的空間也因此在國外給藥系統設計上就有針對「給藥時間」加
以設計若病人給藥時間已到系統設定之提示時間而護理人員尚未
給藥時電腦會列印提醒單據若再超過 10 分鐘則電腦會停止給
藥功能並記錄護理人員未給藥以督促護理人員給藥但是護理人員
工作忙碌突發狀況多是否調整「即時給藥」的定義至 plusmn30分鐘
以增加使用者的可近性則應視各病房特性而定
由護理人員之滿意度調查結果（表六）得知使用前到使用後護
理人員「每人照顧床數」由 5 床人增加到 116 床人顯示出
在全民健保給付的壓力下護理人員工作量確實增加不少而在工作
量增加同時護理人員在「處方更新方式」滿意度由使用前 25上升
至 36在「給藥方式」滿意度由使用前 25上升至 36顯示護理人
員普遍認同條碼給藥系統希望藉由科技技術來協助她們龐大的工作
量另外少數不滿意的護理人員主要原因是行動護理車電池續航
力不足無線網路品質不穩定等問題本研究收集護理人員與藥師回
報關於操作系統的問題做為日後改進的方向（表七）
67
表七 條碼給藥系統的問題與對策
問 題 對 策
無線網路品質不穩定 更新無線網路發射器 增設發射點以減少死角
平板電腦螢幕字體太小 考慮使用大螢幕（目前使用 101吋） 但需經費
行動護理車 電池續航力不足
檢查並汰換老舊與接觸不良的電池
藥袋條碼常刷不出 加強色帶與藥袋列印品質 色帶規定只使用一次
考慮採用大型固定式掃瞄器 不相信無線網路傳輸內容 配合院方Web化後即可解決
目前Web已在測試階段 行動護理車備藥不便 在行動護理車加裝放置
單一劑量藥盒抽屜（尚待解決）
68
第二節 未來研究方向
雖然本系統於測試期間內尚未記錄到足夠異常給藥記錄供分
析但系統測試時透過條碼能正確辨識藥品並記錄護理人員給藥
是否正確如果發生條碼掃瞄錯誤時是何種型態的錯誤系統會自
動判定是拿錯別床藥品或是拿到正確病人還是錯誤的給藥時間
點等不同錯誤型態且系統即時在螢幕上顯示相關警語提醒護理人
員及其他功能本系統警示未設計發出聲響原因是怕護理人員在床
邊進行給藥時萬一拿錯藥包造成系統警示而發出聲響時可能造
成病人恐慌因此本系統設計成出現警語電腦處方底色不變色來
警示（掃瞄正確時處方底色變成藍色）測試結果顯示本系統在臨
床給藥時確實可達到提醒警示與二次核對給藥之功能就目前護
理人員給藥時無法進行二次核對的情況而言確實有推廣此系統的必
要
鑑於美國在「病人安全」上使用科技導入醫療國內各大醫院
（如台北榮民總醫院三軍總醫院秀傳醫院臺北醫大附醫等）
紛紛投入研發各種科技在醫療之導入甚至已傳出有計劃在醫院中導
入企業資源規劃（Enterprise Resource Planning ERP）重點鎖定在
RFID可想而知在不久的將來國內勢必有更多醫院會跟進將新
科技運用在醫療方面 28~33
69
其實條碼給藥系統只是資訊系統導入醫療的一小部份其原意是
希望流程簡化操作便利協助醫護人員作業但是由於系統設計重
點離不開「病人安全」與「降低人為疏失」等難免在系統中出現許
多為此設計的程序使得實際操作起來時間不見得縮減這種情形
與國外報告相同但考量病人照護與護理記錄的完整性未來設計可
考慮在住院病人完成整個住院療程時將護理人員每日給藥記錄完整
列印並置放於病歷上作為永久記錄以增加病歷之完整性
醫院之間的醫療照護品質競爭已經白熱化而品質內容更離不開
「病人安全」也因此日後將資訊技術導入醫療照護勢必如雨後春
筍因此系統設計如何平衡病人安全與醫護人員需求將是各醫院未
來值得探討的議題
第三節 研究限制
國內藥品目前尚未完成全面條碼化使得本研究尚必須自行列印
針劑條碼標籤以手工黏貼至針劑包裝外此一流程仍舊存在調劑
疏失之風險因此若衛生署之「藥品全面條碼化」計劃完成後改由
掃瞄針劑外包裝條碼應可改善此風險但此條碼又僅可進行藥品核
對無法進行病人時間用法等之核對是本研究之限制
70
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74
附件一 護理人員滿意度調查表（系統測試版）
親愛的護理同仁您好
感謝您們平日對藥劑部的支持與協助護理人員一直是病人照護體系中重要的成員為了增
進病人用藥安全務必請您協助完成此份調查問卷作為我們改善病人給藥相關作業之依據謝
謝您的合作
護理人員對住院病人給藥作業之滿意度調查表 護理人員核藥系統（測試版）測試調查
填表日期 年 月 日
請問您目前上班之班別日班 小夜班 大夜班 彈性班
請您依據您平常於此班別執行護理業務情形回答以下問題
1 請問您此班別需照顧的病人床數為 床
處方更新作業
2 請問您對此護理人員核藥系統病人給藥處方更新作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
3 請問您覺得此護理人員核藥系統之病人給藥處方更新方式與原列印給藥單作業方
式比較
較節省時間人力 處方更新即時又正確 其他
4 請問您覺得此護理人員核藥系統之病人給藥處方更新方式尚待改善之處
無線網路系統不夠穩定 其他
備藥作業
5 請問您對此護理人員核藥系統核對處方藥品備藥作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
6 請問您覺得此護理人員核藥系統之核對處方藥品備藥作業方式與原作業方式比
較
較節省時間人力 處方藥品資訊查詢方便 其他
7 請問您覺得此護理人員核藥系統之核對處方藥品備藥作業方式尚待改善之處
給藥作業
8 請問您對此護理人員核藥系統住院病人給藥作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
9 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式與原作業方式比較
較節省時間人力 隨時得知最新病人給藥處方 其他
10 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式尚待改善之處
背面還有問題ㄛ⋯謝謝您
75
處方執行紀錄 sign on 作業
11 請問您對此護理人員核藥系統住院病人給藥作業之電腦執行(sign on)方式滿意
嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
12 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥電腦執行(sign on)作業方式與原
作業方式比較
較節省時間人力 給藥與電腦執行(sign on)同步賬目正確 其他
13 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式尚待改善之處
能與 Web HIS 系統整合 其他
處方藥物諮詢
14 請問您對此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
15 請問您覺得此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊與原提供方式比較
可及時得知處方藥物資訊 其他
16 請問您覺得此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊尚待改善之處
提供藥品資訊不夠充足（尚缺
乏 ）
其他
總結
17 您對此護理人員核藥系統之整體滿意度
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
18 請問您對藥劑部發展護理人員核藥系統之相關建議
（1） 單一劑量藥車配送（處方藥物皆有調碼）
（2） 首日及臨時處方小藥袋配送（尚無條碼）
您的基本資料
1年齡 歲
2性別 女性 男性
3學歷 高職 專科 大學 碩士以上
4您在本院服務年資 年
5您在本護理站服務年資 年
~您的寶貴意見與參與是我們進步的最大助力謝謝您~
X
表目錄
表一 國外對於住院病人的藥物不良事件研究報告22
表二39碼類型29
表三 RFID和條碼的優缺點比較32
表四 護理人員給藥系統測試結果63
表五 藥師調劑系統測試結果 63
表六 護理人員基本資料與滿意度調查64
表七 條碼給藥系統的問題與對策67
1
第一章 緒論
第一節 研究背景與動機
根據 1999 年 Quality of Health Care in America Committee of the
Institute of Medicine（IOM）出版的 To Err Is Human一書中指出每年
美國大約有 44000~98000人死於醫療錯誤（medical errors）佔美
國民眾死因第八位甚至超過交通事故乳癌與 AIDS的死亡率1993
年的回顧報告也指出美國每年大約有 7000 人死於用藥疏失相當於
每 845位住院病人中就有一位死於用藥疏失（Medication Error）12
而用藥疏失更佔了醫療疏失的百分之十到百分之二十 34由此可知
用藥疏失確實是一個相當嚴重的問題
針對「如何減少用藥疏失」全球各國紛紛提出各種不同的看
法與做法美國醫療機構評鑑聯合會（ Joint Commission on
Accreditation of Healthcare Organizations簡稱 JCAHO）5也連續數年
將「病人安全」列為首要工作目標顯見「病人安全」的重要因
此尋找一個確保病患用藥安全的方法也更加急迫尤其在整個醫療疏
失通報系統中隱藏於檯面下的用藥疏失如何預防儼然已成為醫藥
界中的一大課題
目前雖然已有數種科技能提高用藥安全如目前國內列為醫院評
鑑項目之單一劑量給藥制度（Unit Dose Drug Distribution System
2
UDDS）6藥品自動配方系統（Automated Medication Dispensing
Systems）7電腦處方開藥系統 (Computerized Physician Order Entry
CPOE)8 儘管這些科技分別在不同的給藥過程中為用藥安全把
關但是根據研究指出藥物不良事件（Adverse Drug Event）9~16中
護理人員給藥時所產生不預期的錯誤是上述科技較難預防的報告
中指出住院病人的用藥疏失有34發生在護理人員給藥
（Administering） 階段但被攔截下的錯誤不超過2發生於處
方開立（Ordering） 階段為56錯誤而其中有48 會被藥師或護
理人員攔截下來
單一劑量給藥系統(Unit Dose Distribution System UDDS)為是一
種最廣泛運用於全球醫院住院病人的臨床給藥方式本研究提出一套
條碼(Bar code)導入電腦自動配方機之用藥疏失攔截功能之系統此
系統透過無線網路結合即時數位影像式藥典連線醫囑資料庫搭配
行動護理車（Mobile Nursing Station）建立一套確保用藥安全即
時且符合臨床使用的單一劑量給藥流程
本系統會自動產生給藥時間表結合線上電子藥典與藥品影像
線上警示處方更新藥品方便護理人員進行臨床給藥除維持既有的
給藥效率並可大幅降低醫療疏失保障病人住院用藥安全提升住院
病患照護給藥品質
3
一 住院病人臨床給藥流程
臨床上針對病人之給藥流程包含了醫師端電腦中心端藥局
端與護理站端的整個過程內容含概醫師開立處方箋藥師依據病人
用藥記錄單調劑藥品後將病人之單一劑量藥品置於藥車上運送至
護理站護理人員再依據病人之處方核對單一劑量藥車上之藥品最
後進行臨床給藥之動作（圖1-1）
臨床給藥時護理人員必須作出所謂三讀五對(Three-read
Five-right)的工作所謂的三讀為取出藥車中的藥物時一讀抽取或
備藥（稀釋）劑量時二讀給藥（注射）前第三讀五對則是確定投
藥前「病人對」「藥物對」「劑量對」「時間對」「途徑對」
等五對確定完全正確後才進行給藥動作給藥完成後再返回護理
站輸入給藥完成之指令則完成整個給藥流程
4
圖 1-1 住院病人臨床給藥流程
護理站端 藥局端 電腦中心端 醫師端
醫師開
立處方 電腦
中心 藥
劑
部
定時列印病人用藥記錄單
不定時列印更改處方通知
護
理
站
不定時列印病人
給藥通知單
藥師將更改處方
通知黏貼於病
人用藥記錄單上
護理人員將病人
給藥通知單置
放於病人病歷上
調劑（二次核對）運送
護理人員核對藥品
與病人給藥通知單
給 藥
5
二 藥師調劑流程與安全控管
近年來由於國內健保迫於財政逐年惡化陸續實施各項醫療費
用限制政策使得醫療給付金額日益縮減各醫療院所為節省人力
紛紛採用機器進行處方調劑電腦自動配方機（Full-Automatic
Computer-Controlled Dispensing System）因此加入藥師的調劑工作
中電腦自動配方機的調劑內容大致區分為門診作業住院作業
等其中在住院作業內容又多以單一劑量包裝為主
因此藥師在住院病人的用藥調劑內容包括調劑電腦自動配
方機未調配之針劑液劑外用藥與某些口服藥品（如毒劇藥品
管制藥品等）核對電腦自動配方機配出的單一劑量頓服包內容與
病人用藥記錄單內容完全正確後才將病人藥品置於單一劑量藥車
上即完成單一劑量調劑作業
藥師完成單一劑量調劑作業後會與其他藥師交換調劑完成之單
一劑量藥車彼此進行二次核對最後確認完全正確再將單一劑量
藥車送到護理站進行給藥（圖1-2）
6
圖 1-2 藥師調劑流程與安全控管
自動配方機端 資訊室
定期自動申撥
補給藥品
整理
病患處方資料檔
藥師輸入密碼設定
檔案傳輸之病房別
藥師輸入密碼下載
病房檔案至終端機
藥師轉換檔案為
自動配方機格式
病患處方藥包由藥
師完成初步核對
病患處方資料傳輸儲
存至約定檔案中
藥師輸入密碼傳輸
藥帳至電腦中心
選擇欲調配之病房
列印人工調配藥品
標籤後並啟動包藥
定期列印自動
申撥報表
醫師開立處方或更改處方
完成包藥作業
並整理藥帳
藥師開機（自動配方
機）暖機與補藥
藥局
列印處方
電腦自動進行藥
品消耗庫存管理
配藥錯誤
或處方更改
調劑藥師
發現錯誤或
處方更改
交車時
間配發
護理站
調劑藥師再
次核對處方
藥物（包含非
自動配方之
處方藥物）
交自動配
方室藥師
重新配藥
是
否
調劑藥師依
PDP整理
病患處方
是
否
調劑藥師人工
更改處方藥品
鋁箔
包裝
除包
與庫
存管
理
藥師端
7
1 電腦自動配方
國內目前各醫院使用的電腦自動配方機廠牌包括日本
TOSHO日本YUYAMA（圖 1-3）韓國JVM等雖然各廠牌配方
機市佔率不同但在住院病人作業中所有的醫院均使用單一劑量（圖
1-4）包裝方便病人服用藥品與護理人員進行給藥而在門診作業
中大部分的醫院則採用一種藥一個包裝其原因是因為門診病人取
藥天數長取藥量也大一種藥一個包裝比較方便藥師檢查與核對
也節省包裝耗材若遇見非長期服用之藥品也容易衛教病人於不需
要使用時自行停藥如單純的止痛藥感冒藥軟便藥等
一般大型電腦自動配方機可容納四百個藥盒每種藥的藥盒皆
依照藥品形狀量身訂做透過底座的馬達帶動齒輪再帶動藥盒底部
的齒輪轉動來完成落藥的目的
藥品先落至機器中間的預投盤再經由大漏斗掉到小漏斗此時
包覆於小漏斗旁的藥包紙已經印上病人基本資料床號藥品名稱
與數量服藥時間等在一旁等候當藥品掉入藥包紙內時必須正
確地與其藥品相對應此時就可順利又正確地包出病人的單一劑量頓
服餐包藥師再核對病人用藥記錄單與病人之單一劑量頓服餐包核
對無誤後就可將藥品放入病人藥盒內（圖 1-5）
8
圖 1-3 電腦自動配方機
圖 1-4 藥師調劑住院病人單一劑量
圖 1-5 藥師核對住院病人處方與自動配方機藥品
大漏斗
病人基本資料與服用時間
服用藥名與劑量
9
2 藥品自動配方系統配藥流程與安全控管
藥品自動配方機可謂是調劑正確的第一道防線因此藥品自動
配方機配藥正確與否與病人的用藥安全息息相關原因是單一劑量
頓服餐包內容藥品可能五花八門數種裸錠混合在同一餐內不易
查覺錯誤因此藥品自動配方機的安全控管機制也相形重要自動配
方系統的安全控管機制可區分為除包（去除藥品包裝）補藥（將
裸錠補充至藥盒）核對（藥包內容與包裝名稱是否正確）
除包可分為機器除包與人工除包機器除包是針對對稱且具有
透明鋁箔包裝藥品可藉由除包機設定藥品與鋁箔大小經由除包機
上的紅外線感應來達到自動除包的作用（圖 1-6）其餘不對稱不
透明錫箔包裝的藥品則必須藉由人工除包除包前人員必須先戴口
罩與手套再以75酒精擦拭除包容器後始進行除包動作除包完
成後將藥品置於密蓋藥瓶備用
補藥因為欲補充至自動配方機藥盒之藥品均為裸錠（圖
1-7）因此必須由二名藥師進行二次確認並有完整記錄後才可將
藥品補充至機器藥盒內
核對自動配方機配出之單一劑量頓服餐包必須經由藥師先進
行初步核對即藥包內容與包裝名稱是否正確後再交由各病房藥師
進行二次核對以確保病人之單一劑量頓服餐包完全正確（圖1-8）
10
圖 1-6 藥品自動除包機
圖 1-7 電腦自動配方機藥盒
圖 1-8 藥師核對電腦自動配方機配出之藥品頓服餐包
藥品樣品
乾燥劑
11
三 單一劑量給藥系統 (Unit Dose Distribution System)
目前住院病人之給藥方式大部分醫院都採用單一劑量給藥方
式採用單一劑量投藥服務系統遞送的藥物在往返護理站與藥房的
運作使用了單一劑量藥車裝載（圖 1-9）每個單一劑量藥車擁有
數十個藥盒每一個藥盒裝載每一個病人的一天份藥量藥盒內放置
病人當天所要使用的藥物種類包含了口服用藥吸入性用藥栓劑
注射用針劑（主要為靜脈注射皮下注射肌肉注射等類型的藥物）
等
護理人員於每日固定時間內向藥局領取藥車比對病人藥物交付
記錄單確認所有領藥數目無誤後推進入護理站為防止給藥疏失
護理人員於給藥進行時必須進行所謂三讀五對 (Three-read
Five-right)的校對工作以確保病人用藥安全
圖 1-9 單一劑量藥車
12
1 單一劑量藥車與給藥流程
護理人員利用藥物治療記錄單(Medication Administration Record
MAR)電腦醫囑單(Order Sheet)先更新住院病人用藥處方再到單
一劑量藥車上拿取該病人藥品核對藥品與劑量後與護理病歷進行
比對（圖 1-10）過敏藥物檢查安全服用劑量計算若有疑問
則進行常備藥品集查閱或詢問藥師醫師透過網路進行藥物實體
外觀查詢等來確認藥品是否正確確定處方無誤後再核對病人身份
條碼手環上之病人姓名並進行給藥（圖 1-11）完成給藥程序後
再回到護理站執行完成給藥記錄
護理人員需確認每個病房中的病人藥物正確給藥時開始進行投
藥每投藥一個病人便在藥物治療記錄單單上簽名一次而靜脈注射
或點滴加藥則在靜脈灌注管理記錄單 (IV Solution Administration
Record IVAR)上進行簽名動作此外另需注意病人過敏藥物確定投
藥前「病人對」「藥物對」「劑量對」「時間對」「途徑對」
五對計算安全服用劑量看是否有更新處方漏開藥物或是開錯
投藥完成後必須在藥物治療記錄單單上面進行簽名的動作並根據
藥物種類或病人病情不同得另於例如胰島素注射單輸出輸入記錄
單疼痛控制記錄單等數種單據之間做出注射劑量計算與照護與記
錄
13
圖 1-10 護理人員核對藥品與病人用藥記錄單
圖 1-11 護理人員核對藥品與病人基本資料手環
14
2 藥物治療程序無誤的五項關鍵
完整的藥物治療程序包含1醫師開立處方2遞送處方至藥
局3藥師配藥4護理人員給藥5監視用藥後情況其中第1
至2項的工作目前醫院已使用了電腦化醫令系統(Computerized
Physician Order Entry CPOE)結合數種警示系統包括藥物交互
作用病人過敏記錄重覆用藥劑量異常等警示系統來提醒醫師
避免錯誤發生
第3項藥師配藥方面目前也有電腦自動配方機輔助藥師配藥
加上藥師調劑進行二次核對亦可有效減少錯誤發生唯獨在第4項
護理人員給藥部分雖然已經有某些大型醫院開始使用行動護理車
協助護理人員進行床邊護理工作（包括給藥）但限於人力問題始
終無法進行二次核對等有效的安全控管機制因此仍然令人耽心病人
的用藥安全所以為保障病人用藥安全發展適合護理人員給藥之安
全防護措施利用資訊科技來協助護理人員進行二次核對實是當務
之急
行動護理車（Nursing Mobile Station）之設計主要由一般推車
與觸控式電腦（Panel PC）結合搭配無線網路傳輸醫囑與病人資訊
在行動護理車最下層則搭載蓄電池護理人員可將行動護理車推至
病人床邊利用無線傳輸病人治療資訊為病人進行臨床護理工作
15
並在床邊即時完成護理記錄（圖 1-12）
圖 1-12 行動護理車
（圖片來源httpwwwinqgencomchthtml 鉅仁科技）
16
第二節 研究目的
病人的用藥安全近年來已經成為評估醫療品質的重要一環目
前在國內住院病患的給藥方式已逐漸全部採用單一劑量給藥模式
雖然提高了醫療品質但若執行不確實仍會引發給藥錯誤的機會美
國醫學研究機構(Institute of Medicine IOM)在1999 年出版的To Err is
Human中有一句話「錯誤往往是來自於不良的系統設計作業流程
及工作條件等誘使醫護人員製造出錯誤或疏於去發現它」也因此
IOM 接著2004年出版 ldquoPatient Safety2006年出版 ldquoPreventing
Medication Errors17（圖 1-13）可見病人安全與如何預防用藥疏
失將是未來醫療品質的重要指標
換言之過去繁瑣的人工稽核步驟即便是流程設計的再完善
也容易發生疏失而處方醫令系統已廣泛運用在醫院當中來降低醫
師與藥師之間的稽核失誤單一劑量給藥制度與電腦自動配方機則是
避免藥師調劑疏失但這些系統卻都無法有效提供護理人員正確核對
藥品與給藥
使得目前在各醫院的病房中護理人員的臨床給藥仍停留在紙本
操作也因此耗費大部分護理人員的時間與精力在藥物與處方的校對
上不僅缺乏效率也容易出錯因此針對護理人員設計更方便的稽
核工具與系統避免給藥錯誤發生是刻不容緩之事
17
因此本研究希望利用條碼技術及資訊科技建立符合現行採用單
一劑量投藥服務流程的資訊系統開發一個能夠輔助護理人員有效執
行三讀五對工作的資訊化核藥系統相關工作包括整合護理人員給
藥流程結合藥品資訊化系統如自動顯示服藥時間點病人資訊病
床與用藥名細與藥品影像及圖像式的方式展示出藥劑的外觀包裝大
小之藥品資訊連結條碼掃瞄與電腦核對功能 異常給藥情況註記
如開刀前禁服藥品病人拒服等減低護理人員因為對處方整理
不完全藥品外觀藥品劑量等不熟悉而發生給藥錯誤的問題
另外結合行動護理車於病床邊進行給藥或治療透過院內無線
網路聯結整個用藥資訊系統即時顯示該時段病人醫囑與所需的服用
藥物資訊包括藥物圖像劑量副作用協助護理人員核對藥物的
工作以避免住院病人的給藥錯誤疏失
圖 1-13 IOM 2006 年出版 Preventing Medication
18
第二章 文獻探討
第一節 名詞定義
病人安全的目的在使病人『免於因為醫療照護過程中的意外而導
致不必要的傷害』而提升病人安全的做法則著重於降低系統中不安
全的設計操作及行為雖然目前國內在此方面的研究並不多而在
病人安全相關的專有名詞用法與含意也常因為使用時機不同而缺
乏普遍性的共識或因名詞相似而誤認為意義相同因此有必要對病
人安全相關之專有名詞釋意加以區隔而財團法人醫院評鑑暨醫療
品質策進會的病人安全專區提供眾多病人安全相關詞彙釋意為
利於病人安全相關工作的研究與溝通因此本研究列出數種財團法人
醫院評鑑暨醫療品質策進會的病人安全專區提供常見的相關詞彙
操作型定義以供參考
19
一 一般名詞
1 病人安全（Patient Safety）
指在醫療過程中採取的必要措施來避免或預防病人不良的結果
或傷害包括預防錯誤（error）偏誤（bias）與意外（accident）
二 事件（Event）
1 意外事件（Accident）
指非因當事人之故意過失不當作為或不作為所致之不可預見
的事故或不幸
2 異常事件（Incident）
通常指因為人為錯誤或硬體設備不良造成作業系統中某些部分
的偶然性失誤
3 重大異常事件（Critical Incident）
凡人為錯誤或硬體設備不良未及時發現或更正導致不希望發
生的結果（例如住院時間的延長或死亡）稱之為重大異常事件
4 跡近錯失（Near Miss）
由於不經意或是即時的介入行動而使其原本可能導致意外傷
害或疾病的事件或情況並未真正發生
5 高警訊藥物（High-Alert Drugs）
指凡經由不當使用或不當管理而可能對病人造成嚴重傷害的藥
20
物
6 藥物不良反應（Adverse Drug ReactionADR）
凡病人因使用藥物而產生不希望發生或是過度強烈的反應因
而造成需要停藥更換藥物調整藥物劑量住院延長住院時間
支持性治療使診斷複雜化對預後產生負面影響導致暫時或永久
性的傷害失能或死亡稱之
7 藥物不良事件（Adverse Drug EventADE）
指病人因使用藥物或應給予藥物卻未給予而造成的傷害事件
8 潛在性藥物不良事件（Potential Adverse Drug Event）
與藥物相關的錯誤或異常事件雖已發生但是並未釀成病人傷害
的藥物異常事件
三 錯誤（Error）
1 藥物錯誤（Medication Error）
藥物錯誤係指在藥物治療過程中凡與專業醫療行為健康照護
產品程序與系統相關之因素發生可預防的藥物使用不當或病人傷
害的事件其可能發生在處方的開立醫囑的轉錄藥品的標示包
裝與命名藥品的調劑分送給藥病人教育監管與使用過程
21
第二節 藥物不良事件
「病人因使用藥物或應給予藥物卻未給予而造成的傷害事件」
在醫學界統稱藥物不良事件（Adverse Drug Event）其中包括藥
物不良反應（Adverse Drug Reaction）藥物錯誤（Medication Error）
副作用等其實早在 40 年前藥物不良事件就經常發生在住院病人
與門診病人中並不是什麼新聞但從 1990 年代開始才慢慢受到
重視
見表一國外研究指出在住院病人中平均約有 68的病人
發生藥物不良事件這些事件中約有 28是屬於可預防的72則
是屬於不可預防的藥物不良事件而可預防的藥物不良事件中護理
人員給藥階段則佔了 3418Leape 的研究則更進一步分析藥品使
用時各階段發生錯誤的原因（如在護理人員給藥階段因為護理
人員快速給予 Vancomycin而導致病人低血壓）作為作業系統改進之
參考 9Kaushal 則是針對小兒科發生的藥物疏失與藥物不良事件分
析 122006 年則有Miller GC對澳洲發生的藥物不良事件進行研究 20
顯示出各國對「藥物不良事件」愈來愈重視
22
表一 國外對於住院病人的藥物不良事件研究報告
年份 amp 研究者
受測醫院 對象 研究 期間
分類 研究結果
1995
Bates DW18
et al
Two tertiary hospitals （11 units）
adult 6 month
1 Severity of ADEs and Potential
ADEs 2 Errors resulting in preventable
ADEs
1 Fatal 1 Life-Threatening 12
Serious 30 Significant 57
2 Ordering (56) Administration (34) Transcription (6)
Dispensing errors (4)
1995
Leape LL9
et al
Two tertiary hospitals （11 units）
adult 6 months
1ADEs 2Potential
ADEs
Ordering 39 Transcription 12
Dispensing 11 Administration 38
2001
Kaushal R12
et al
Two urban hospitals
pediatric 6 weeks
1Medication errors
2ADEs 3Potential
ADEs
Medication errors 57
ADEs 024 Potential ADEs 11
2006
Miller GC 20
et al
subsample of
282 general
practitioners
in the
BEACH
(Bettering the
Evaluation
And Care of
Health) data
collection
program
Both 6 months non
lt1 3y（08） 1ndash4y（68） 5ndash14y（22） 15ndash24y（62） 25ndash44y（81） 45ndash64y（124） 65ndash74y（154） 75y and over（153
）
23
第三節 國內外醫療用藥疏失案例分析
一 國外醫療疏失案例分析
除了上述藥物不良事件報告外美國食品藥物管理局FDA 曾針
對2001 年五月單月通報的273 件藥物治療疏失個案進行研究統計分
析發現在所有的給藥疏失意外中人為因素佔總體藥物疏失的42
21在2002 年更有研究明確指出許多犯錯來自於因為縮寫判讀失誤
222004 年Mayo等學者曾針對全美 5000 位平均198 年工作經驗
95女性平均年齡446 歲的合格護士隨機抽樣訪問指出護理人
員發生藥物治療疏失的原因分別為過於疲累劑量計算錯誤藥品
名稱混淆無法辨識破損標籤的藥物錯誤判讀藥物治療記錄單注
射方法錯誤等23顯示人工稽核無法完全避免錯誤發生
二 國內醫療用藥疏失案例分析
國內醫院用藥在近幾年也曾爆發極為嚴重的疏失如屏東崇愛診
所給錯藥事件將降血糖藥當作抗組織胺藥發出造成一百廿三人拿
錯藥台北縣北城醫院誤將肌肉鬆弛劑當成B 肝疫苗打錯針事件24
2004年一份針對國內護理人員給藥錯誤之原因分析指出給藥時間不
符與該給的藥漏給分別在護理人員給藥錯誤原因中佔4378與
430125依據行政院衛生署92年委託醫院評鑑暨醫療品質策進會抽
樣調查台灣地區61 家醫院所做的研究報告發現在一年中醫療人員
24
處理醫療不良事件的經驗口服與針劑藥物給錯藥佔235大約只
有五成的人會選擇向醫院通報26因此國內病人所面臨用藥疏失的威
脅將遠高於報告所揭露的數字
美國醫療機構評鑑聯合會(Joint Commission on Accreditation of
Healthcare Organization JCAHO) 每年訂定工作目標諸如加強病
患辨識之準確性醫療服務者間之有效溝通提高高危險藥物之用藥
安全消除手術病患手術位置及術式錯誤的發生增進輸液幫浦之使
用安全改善臨床警示系統之效益以及降低經健康照護得到感染的
風險等不外乎就是要落實病人安全減少醫療疏失在世界各先進
國家皆已成立許多專責機構對於病人安全進行研究世界衛生組織
(World Health Organization WHO)也在2003 年將用藥安全列為重點
監控項目
國內則有醫院評鑑暨醫療品質策進會醫療改革基金會呼籲大家
對用藥安全管控的重視希望醫療界落實醫療作業加強防範醫療疏
失之發生建立以『以病人為中心』之照護使病人就醫時能更加安
心可見國內的醫療管理也因「病人安全」逐漸動了起來
25
第四節 條碼簡介
所謂條碼（Bar Code）是由粗細不同的長方形黑線條及空白
線平行組合而成加上檢查碼的字元群相互平行配置在條碼開頭的
字元之前及結束的字元之後都要留下空白（Quiet ZoneMargin）
以作為安全空間這樣的配置即構成一個條碼符號（Bar Code
Symbol）
而條碼識別系統是由印刷設備印出來的條碼符號光學式讀取
裝置用的條碼閱讀機收集資料數據的手提袋終端機智慧型電腦
網路等硬體設備加上軟體所構成的一種資訊識別系統
一 條碼的基本原理
條碼是將線條與空白按一定的編碼規則組合起來的符號用以代
表一定的字母數字等資料在進行辨識的時候是用條碼閱讀機掃
瞄得到一組反射光訊號此訊號經光電轉換後變為一組線條空白相
應的電子訊號經解碼後還原為相應的文數字再傳入電腦以便
我們對相關數據加以分析應用
26
二 條碼的種類
條碼可分為一維條碼 (1D Barcode)二維條碼 (2D Barcode) 及
三維條碼 (3D Barcode)目前一維條碼的應用仍為世界的主流雖然
二維條碼及三維條碼可儲存更多的資料但實際應用上並不普及加
上本研究使用 Code 39所以在此只介紹一維條碼
目前世界上約有 225種以上的一維條碼每種條碼都有自己的編
碼規格一般較常見的一維條碼有UPCEANCode 39等（圖 2-1）
以及專門用於書刊管理的 ISBN ISSN等由於不同條碼都有其獨特
的編碼規格因此種類依不同的發展單位而有所不同主要的種類有
EAN 碼（European Article Number）由國際商品條碼協會
（International Article Numbering Association IANA）負責EAN 碼
共有 13位數字由 0~9所組成數字中包含國碼廠商號碼產品
編號及檢查碼因此商品條碼可以說是「 商品身分證統一號」相當
於物品在國際市場中一種通行無阻的「共通語言 」我國於 1996 年
取得 EAN 會員國資格以「471」為國家代碼由中華民國商品條
碼策進會（Article Numbering Center of ROC CAN）負責推廣工作
UPC 碼（Universal Product Code）即國際產品碼是 1973 年美
國所制訂的與 EAN 碼同樣為目前全世界利用最廣且統一規格的
條碼系統UPC 碼僅有 12 位數字且彼此的資料內容排列順序不
27
同每個字由四個直線條所組成其中兩個是暗線條兩個明線條
39 碼（CODE 39）為 1975 年美國 INTERMAKE 公司所發表
的與 EANUPC碼相比39碼則廣泛應用在製造業它可代表 26
個英文字母數字及特殊符號並且可增加到美國資訊交換標準碼
（ASC）所定的 128 個字39 碼是由九個直條所組成其中五個是
暗線條四個明線條三個寬條六個窄條39 碼雙向可讀並且
也是包含的文字數字最多的條碼系統
其他條碼系統包括 JAN 碼（Japanese Article Number）
CODE-BARCODE-128等另外書籍雜誌的條碼則由中央圖書館統
一管理其書籍編碼有ISBN碼ISSN碼等
圖 2-1 常見的條碼
EAN-14 CODE-39
CODEBAR UPC-A
28
三 39碼簡介
主要是以字母數字和 7種符號總共 43個字元來實施代碼的標
準化顯示每一組代碼共有 9個條（Bar）其條碼有中 5個黑條以及
4個白條其中均有三個寬條因為其總組合共有九個條且每一組
合中亦函 3組寬條所以稱之為 Code-39條碼
因 Code-39擁有文字種類多檢核計算方便掃描讀失誤率低等
優點被 ANSI (American National Standard Institute美國國家標準化
組織 )制定為標準條碼且 Code-39 已經為美國汽車產業集團 AIAG
（Automotive Industry Group）世界健康產業會議 HIBC（Health
Industry Business Communication Council）及日本電子機械工業會
EIAJ 等官方民間各產業做其規格的推行在世界各地大中小企業
亦將此條碼模組加入企業管理級倉儲管理等運用中
Code-39的內容含括數字英文字母以及 7種符號其代碼類
型為非連續型代碼字元長度可變長與 EANUPC 等不同使用
性較廣具自我檢查功能增加準確性Code-39 碼所含之檢驗碼可
有可無活用性高
Code-39是一種可供使用者雙向掃瞄的分散式條碼故應用較一
般一維條碼廣泛目前較主要利用於工業產品商業資料及醫院用的
保健資料它的最大優點是碼數沒有強制的限定可用大寫英文字母
29
碼且檢查碼可忽略不計
39碼具有以下特性條碼的長度沒有限制可隨著需求作彈性調
整起始碼和終止碼必須固定為ldquo rdquo字元允許條碼掃瞄器進行雙向
的掃瞄處理具有自我檢查能力故檢查碼可有可無不一定要設定
條碼佔用的空間較大可表示的資料包含有0~9的數字A~Z的英
文字母以及ldquo＋rdquoldquo－rdquoldquordquoldquordquoldquordquoldquo＄rdquoldquordquo等特殊符
號再加上空白字元ldquo rdquo共計 44組編碼並可組合出 128個 ASCII
Code的字元符號
39碼的字元編碼方式
39碼的每一個字元編碼方式都是藉由九條不同排列的線條編
碼而得可區分成如之四種類型見表二
表二39碼類型
30
四 條碼掃瞄器(Bar Code Reader)之原理
條碼掃瞄器（圖 2-2）是利用條碼符號中的底色 ( 白色 ) 的高
反射率與條色 ( 黑色 ) 的低反射率的對比來辨識它所代表的號碼
一般常見的條碼均是以白色為底色黑色為條色適合作為底色的顏
色尚有白色紅色橙色與黃色而適合作為條色顏色則包括有黑色
深棕色藍色與綠色
條碼閱讀動作原理乃是利用光源照射的掃瞄光線在條碼面上較
亮的部份（空白） 會較多暗黑的部份(線條)光線較少以致會引起
擴散反射透過光學透鏡（濾光鏡）系統利用光電變換原理檢測出
此反射光的明暗時間與長度然後在把它變換成類比的輸出信號
接著再以放大電路將之整形傳送至類比數位轉換器轉換成數位
信號後再輸入到解碼器然後再根據解碼算式進行解碼最後再經
由界面電路將條碼資料傳送至主電腦（圖 2-3）條碼的閱讀乃是
透過掃描器以數位信號把如 1001001010001111之數字 (黑 = 1
白 = 0) 傳送出去而此時解碼器會判定粗條 (寬度 = 1) 或 (狹窄 =
0) 以其特殊的計算式算出碼形
31
圖 2-2條碼掃瞄器(Bar Code Reader)
圖 2-3條碼掃瞄器(Bar Code Reader)原理
五 RFID與條碼之差異性比較
目前有眾多研究均將重心放在RFID上因為RFID有許多條碼沒
有的特點如以無線電波傳遞可重覆讀寫等但本研究考慮單一
劑量費用成本已無法再負擔每日數千包的RFID費用故採用價格
低廉又可達到兼顧增進病人安全的條碼技術因此本研究比較了
RFID 與條碼間的功能差別（表三）
32
見表三雖然RFID擁有資料可更新不須人力操作等優點但
周邊配套服務與標籤相對於條碼來說成本仍然偏高使得大部分的
醫院都無力負擔雖然市場普遍看好RFID但仍需要各個領域的多
數廠商加入才可讓RFID如同條碼系統一樣普及
表三 RFID和條碼的優缺點比較
RFID 條碼 優 點
1 資料可更新可選擇讀寫方式 2 訊號以無線電波傳遞 3 可同時辨識多個標籤 4 儲存資料量大 5 可置於內箱避免受污損 6 可重覆使用 7 讀取資料不須人力操作 8 可讀取高速移動數十米範圍的標籤資料
9 可設定密碼
1 成本低 2 適用於金屬或導電的環境 3 不受到電磁波干擾
缺 點
1 成本較高 2 無法透過液體讀取資料 3 不適用於金屬或導電的材質 4 易受到電磁波干擾
1 必須藉由人力對準條碼進行讀取 2 一次僅能讀取一個條碼 3 條碼易受到污損 4 不可重覆使用
此外RFID引人爭議的是因消磁不完全而引發「個人隱私權」
的問題尤其醫療資訊內容皆是個人隱私若每一樣醫療物品都內建
RFID不肖份子便可能輕易地在一定的範圍內窺視與收集到每個人
的醫療內容此點也是必須注意的重點因此我們可說 RFID未來
的市場有多大安全與隱私權維護的憂慮就有多大
目前條碼仍是最經濟實用的一種自動識別技術條碼技術具有
33
以下幾個方面的優點
A輸入速度快與鍵盤輸入相比條碼輸入的速度是鍵盤輸入
的 5倍並且能實現即時資料登錄
B可靠性高鍵盤輸入資料出錯率爲三百分之一利用光學字
元識別技術出錯率爲萬分之一而採用條碼技術誤碼率低於
百萬分之一
C採集信息量大利用傳統的一維條碼一次可採集幾十位元字
元的資訊二維條碼更可以攜帶數千個字元的資訊並有一
定的自動糾錯能力
D靈活實用條碼既可以作爲一種識別手段單獨使用也可以
和有關識別設備組成一個系統實現自動化識別還可以和其
他控制設備聯接起來實現自動化管理 另外條碼標簽易於
製作對設備和材料沒有特殊要求識別設備操作容易不
需要特殊培訓且設備也相對便宜
34
第三章 研究方法
第一節系統設計與建置
一 系統設計與設計理念
臨床的護理人員任何狀況給藥時必須短時間內執行所謂ldquo三讀
五對的安全把關並且完整做出給藥記錄然而近年來層出不窮的
給藥失誤事件仍常發生顯示出單是以人工來完成上述的稽核無法
完全避免錯誤的發生如何維持原有快速遞送的效能同時兼顧住院
病人的用藥安全是本系統設計的核心關鍵
本研究將條碼技術導入在單一劑量給藥制度中在系統設計上有
三個最大的挑戰
1 如何在單一劑量餐包上列印「專屬條碼」來代表餐包中多變的
藥物組合
2 如何使用軟體來確認藥品正確與否與如何呈現並提醒護理人員
給病人正確之藥品
3 使用條碼來核對用藥時有那種輕巧便利的電子設備可以給護理
人員使用
在規劃住院病人的單一劑量給藥核對系統架構設計上分成兩方
面硬體建置與韌體（Firmware）設計
硬體建置包括無線網路（Wireless）架設更換藥品自動配方
35
系統內的控制晶片以利條碼列印購置平板電腦條碼掃描器行動
護理車藥劑部伺服器（server）主機條碼標簽印表機等
軟體系統設計包括藥事作業系統護理作業系統報表作業系
統管理系統等（圖 3-1）
圖 3-1 單一劑量給藥核對系統架構圖
單一劑量
給藥核對系統
硬 體 軟 體
無線網路控制晶片
平板電腦條碼掃描器
行動護理車伺服器
條碼標籤印表機
藥事作業系統
護理作業系統
報表作業系統
管理系統
36
二 系統開發與作業平台
本研究使用微軟 Sql資料庫（MS Sql Server）網路伺服器（Web
Server）Windows 2000 ServerIIS 60Aspnet Ms Services進行
操作系統開發
SQL Server 資料平台整合端對端資料用以提升各個使用者
的工作能力利用 SQL Server 的功能集與現有系統的互通提供資
料系統在平台上建立部署管理和使用
SQL Server 資料平台包括下列工具（圖 3-2）
1關聯式資料庫因為要解決條碼固定碼數與藥包內容藥品數
量不定的問題因此利用關聯式資料庫進行本研究的條碼資
訊儲存與搜尋利用條碼最後三碼帶出關聯式資料庫內藥
包之藥品名細並使用無結構 (XML) 資料傳輸設定（圖
3-3）
2複寫服務利用行動式資料處理應用程式的資料複寫異質
系統的整合來備份條碼資訊
3管理工具使用進階資料庫管理並記錄龐大病人與藥品資訊
資料
37
4開發工具使用 SQL Server提供的資料庫引擎資料擷取
轉換和載入資料採擷OLAP 和報表的功能進行整合式開
發
伺服器（Server）為長時間提供網路服務的電腦使用Web Server 網
站伺服器以提供作業系統網頁存取服務讓系統操作人員可以透過
httphttps 等協定來取得即時資訊（圖 3-4）
圖 3-2 SQL Server 資料平台工具
（資料來源httpwwwmicrosoftcomtaiwansqldefaultmspx）
38
圖 3-3 關聯式資料庫管理系統架構圖
（資料來源2005曾守正周韻寰著資料庫系統應用實務）
當機後 重新啟動
使用者下查詢
查詢處理模組 （Query Processor）
最佳化處理模組
（Optimizer）
異動管理模組 （Transaction Manager）
存取方式處理模組
（Access Method）
檔案處理系統 （File System）
運算資料 運算資料
異動記錄 （Transaction Log）
系統目錄 （System Catalog）
回復處理模組 （Recovery Manager）
39
圖 3-4 三層式 ASP應用程式的執行過程
（資料來源2005曾守正周韻寰著資料庫系統應用實務）
Database
使用者端瀏覽器 Web 伺服器
資料庫伺服器
ASP 檔案
ActiveX Server Engine
ActiveX Scripting
ActiveX Component
ADO（ActiveX Data Object）
40
三 系統硬體建置
1 為配合本研究系統設計選定中部某醫學中心配置有行動
護理車之病房（64床血液腫瘤科與眼科）及負責該病房調
劑作業之藥劑部進行 Extreme S-300無線網路架設
2 於藥品自動配方系統內更換新的控制晶片（Eprom
M27C512）以利 Code 39碼列印
3 購置藥師調劑用平板電腦
4 購置條碼掃描器
5 伺服器乙部
6 條碼標簽印表機（圖 3-5）
圖 3-5 系統硬體建置
Extreme S-300無線網路 平板電腦
條碼標簽印表機
條碼掃描器
條碼字型機板
伺服器
41
四 韌體（Firmware）設計
A藥事作業系統
1 登入藥事作業開啟病房與系統使用功能
2 病人用藥紀錄單電腦依序出現病人用藥名細如姓名
索引號科別年齡分類藥品（電腦自動區分藥品為
高價點收藥品自動配方藥品針劑隔日給藥馬上給
藥需要時給藥點滴）以提高藥師調劑速度與核對
正確性避免劑型混淆（非配在單一劑量藥車上之藥品
如馬上給藥需要時給藥點滴等設計成隱藏式分類
按鍵螢幕只出現藥師需調劑之藥品與數量）
3 藥品影像與藥品資訊資料庫之連結
4 調劑異常註記功能藥師進行藥品調劑或核對時若發現
異常情形（如調劑錯誤破損hellip）可即時線上選點登
錄
B護理作業系統結合護理站現有的行動護理車
1 登入護理人員給藥系統功能病房與責任病床設定
2 服藥時間點顯示功能電腦自動計算責任區內之病床共
有那些服藥時間點服藥時間點內僅顯示有該服藥時間
之病床與用藥名細（因為本研究將條碼導入單一劑量
42
為使給藥與條碼資料庫能百分之百核對護理人員給藥畫
面也設計成單一劑量給藥畫面）
3 藥品影像及藥品資訊之連結
4 條碼掃瞄與核對功能護理人員給藥時掃瞄藥品外包裝
之條碼電腦自動進行處方內容（包括病人基本資料
藥名用量等）比對若比對正確則藥品名稱變色若
比對不正確則於螢幕上出現錯誤警語（未採用語音警
告系統的原因是因為怕護理人員在床邊進行給藥時語
音警告會對病人造成不安）
5 異常給藥註記若沒有正常給藥時可記錄原因如開
刀禁服藥品病人拒服等
C報表作業系統藥事人員調劑報表護理人員給藥報表
異常記錄報表等
D系統管理與警示作業使用者密碼建檔管理毒劇藥品
相似藥名外觀相似藥品冷藏藥品之建檔管
理報表統計管理等（圖 3-6）
完成之系統規劃後使得給藥流程改變除了將原本紙本給藥記
錄單電子化外條碼之掃瞄與給藥記錄甚至連結至電子藥典等功
能使得系統功能更完善（圖 3-7）
43
0-1
圖 3-6 單一劑量給藥作業系統方塊圖
藥事作業系統
護理作業系統
報表作業系統
系統管理與 警示作業
病人用藥紀錄單
紙本數位化
藥品影像與藥品
資訊資料庫
病人給藥紀錄單
紙本數位化
調劑異常註記
異常給藥註記
藥師調劑報表
護理人員給藥報表
異常記錄報表
密碼建檔管理
毒劇藥品警示
相似藥名警示
相似外觀藥品警示
冷藏藥品警示
條
碼
辨
識 技
術
人員識別
藥品用法區隔
藥品給藥量顯示
不規則給藥提示
給藥時間點計算
自動比對給藥內容
異常給藥警示
給藥記錄轉換 Excel
調劑記錄轉換 Excel
異常記錄轉換 Excel
系統管理與 警示作業建檔管
44
表示系統設計重點
圖 3-7 規劃後之單一劑量給藥作業系統流程
已註冊的無線網卡位址
與使用者 ID
護理人員
即時更新處方
查詢
查詢
藥劑部主機
藥品自動配方系統
單一劑量條碼餐包 針劑手工調劑
條碼標籤 藥師調劑 二次核對藥品
條碼資料回存
乙太網路
乙太網路
乙太網路
無線網路 無線網路
電腦中心主機
藥品影像與
資訊資料庫
電腦自動
比對處方
使用記錄 使用記錄
醫師處方 乙太
網路
電腦記錄
報表作業
分析與統計
給藥記錄 異常 記錄
服務量記錄
給藥 藥品條碼掃瞄即時更新處方
無線網路
比對條碼資料庫資料
螢幕藥品
名稱變色
正確
螢幕出現
錯誤警語
不正確
人工比對
藥品影像
進行給藥人工比對
藥品影像
行動護理車
45
第二節 系統評估
一 問卷調查
護理人員住院病人的給藥方式現在是依醫師新增刪除及更改
之配藥記錄單進行病人病歷之處方更新再以人工核對藥物與病歷
中之處方後進行給藥為評估本系統導入後之可行性因此針對受測
病房之護理人員以結構性問卷（附件一）進行系統使用前後之滿意
度調查問卷之內容主要詢問護理人員對於系統使用前後之「處方更
新方式」與「給藥方式」的滿意度
問卷調查使用 Likert五點計分方式來衡量1分表示「非常不同
意」5分表示「非常同意」並使用開放性問卷以收集護理人員對
於作業流程與系統操作之意見做為研究改進的參考
46
二 研究對象
為配合本研究之「無線網路傳輸即時處方資訊」與「條碼核對給
藥」設計因此選定中部某醫學中心配置有「行動護理車」之護理站
（64床血液腫瘤科與眼科）進行護理給藥系統測試測試期間自
2005 年 8 月至 2006 年 3月共 13 個工作天受測之護理人員皆為
醫院編制內員工無半職護理人員或實習護士
三 分析方法
研究收集之資料以Microsoft Excel 2003SPSS 120中文版進
行統計分析
47
第四章 結果
本章將介紹在韌體設計與硬體建置完畢後系統安裝於使用者端
之調劑給藥資訊系統功能包括藥事作業系統護理作業系統管
理系統與報表作業系統其餘附屬子系統如結合影像藥典提供
給藥時間等提供資訊化的三讀五對
48
第一節系統操作
一 藥事作業系統操作
藥事作業系統為藥師調劑住院病人單一劑量頓服餐包時利用無
線網路傳輸住院病人即時電子處方到平板電腦即時核對電腦自動配
方機配出之條碼單一劑量餐包與針劑條碼標箋（圖 4-1）同時利用
電腦將處方予以分類簡化處方的複雜性隱藏藥師不需配出之處方
內容讓藥師能快速又正確配出病人所需藥品
完成之藥事作業系統有數個操作步驟包括密碼登入藥師調
劑病房設定配藥作業作業完成等步驟（圖 4-2）操作畫面可聯
結至藥品圖檔與電子藥典可於調劑或進行二次核對時若發現異常
處方或調劑不正確時可於電腦上記錄（圖 4-3）
圖 4-1藥事作業系統操作示意圖
49
圖 4-2藥事作業系統操作畫面
使用者 密碼登入
使用者 選擇負責
病房
選取負責
病房會出現
病房所有病
人清單
50
圖 4-2藥事作業系統操作畫面（續）
可隨時選
取不同的
負責病房
出現不同
病房的病
人清單
選點「配藥
作業」功能則
出現病人即
時用藥明細
51
圖 4-3藥師配藥作業系統功能示意圖
藥師調劑記錄
即時記錄核對藥物時發現之錯誤型式藥師應配出藥品數量
選點藥名可聯結至藥品資料庫（圖檔與文字檔）
將處方藥品予以分類便於藥師調劑螢幕只顯示藥師應配出之藥
品其餘藥品採隱藏式按鍵
52
二 護理作業系統操作
護理作業系統乃將住院病人用藥記錄單電子化透過無線網路傳
輸至行動護理車讓護理人員依據線上處方以條碼自動核對單一劑
量藥車上之藥品（圖 4-4）
完成之護理作業系統有數個操作步驟包括密碼登入護理人
員責任病房設定給藥作業作業完成等步驟（圖 4-5）操作畫面
可聯結至藥品圖檔與電子藥典方便護理人員對藥品有疑問時進行
查詢（圖 4-6）並可於進行床邊給藥時利用條碼技術自動進行處
方藥品辨識若條碼掃瞄到不正確藥品則電腦會記錄異常給藥情
形供管理者分析（圖 4-7）
護理人員進行床邊給藥時若遇見特殊情形（如病人不在病房
內醫療處置前不能服藥病人拒絕等）可直接在電腦記錄未給藥
之原因完成給藥程序
圖 4-4 護理作業系統操作示意圖
53
圖 4-5 護理作業系統操作畫面
使用者 密碼登入
使用者 可設定照
顧病人之
床號
進入「給藥
作業」系統自
動判別責任
區內病人的
給藥時間點
54
圖 4-5 護理作業系統操作畫面（續）
選點欲給藥
時間點電
腦會出現該
時間點應給
藥病人
選點欲給藥
病人會出
現該病人該
時間點應使
用之藥物
55
圖 4-6 護理給藥作業系統功能示意圖
條碼掃入欄位護理人員給藥記錄
即時記錄未正常給藥原因
如NPO病人拒服等
選點藥名可聯結至藥品資料庫（圖檔與文字檔）
為配合單一劑量給藥給藥時只
顯示單一給藥時間之藥品明細
56
圖 4-7 條碼自動判別藥品與處方內容是否相符功能示意圖
螢幕上之處方名稱
自動變色表示正確
螢幕上出現錯誤的警語
掃瞄藥品包裝條碼後
電腦自動核對處方內容
與藥包條碼是否相符
正確藥品
不正確藥品
（錯誤的病人
錯誤的用藥時間）
電腦自動判定錯誤型態
並記錄供分析
57
三 管理系統操作
系統管理與警示功能包括使用者密碼建檔管理毒劇藥品相
似藥名外觀相似藥品冷藏藥品之建檔管理報表統計管理等（圖
4-8）
因為病人的病歷與藥歷都必須保密不能隨便讓人查閱因此要
進入本系統的藥師與護理人員必須經過管理系統的使用者密碼建檔
管理後才允許登入
另外系統附屬的警示功能也一一建檔毒劇藥品如強心劑
Digoxin支氣管括張劑降血糖藥等藥名相似如Griseofulvin amp
GlucophageAvendia amp Ativan等外觀相似如Eltroxin amp Lanoxin
Stilnox amp Semi-nax等各醫院可按使用品項分別鍵入系統群組提
醒使用者注意達到正確給藥的目的
58
圖 4-8 管理系統操作畫面
管理者可
進行藥師
與護理人
員密碼建
檔作業
管理者 可依藥品
特性進行
藥品群組
分類
管理者可
依外觀相
似藥名相
似將藥品
建檔
59
圖 4-8 管理系統操作畫面（續）
建檔完成之
冰箱藥品可
提醒藥師與
護理人員藥
品需冷藏
藥品用法
等基本功
能建檔方
便管理者
更改
管理者將
用法與給
藥時間建
檔完成
60
四 報表作業系統操作與記錄分析
使用者操作本系統時本系統會記錄使用者操作之結果包括藥
師使用記錄與護理人員使用記錄可將電腦系統記錄之資料轉換為
Excel檔案供管理者查看與進行分析（圖 4-9）
圖 4-9 報表作業系統操作畫面
管理者可 隨時查詢 區間使用者
之配藥與 給藥記錄
系統可直 接將資料 轉換成 Excel 供管理 者分析
61
圖 4-9 報表作業系統操作畫面（續）
系統記 錄藥師配
藥記錄
藥師配藥
記錄轉成
Excel供管理者分析
系統測試
護理人員給
藥錯誤時系
統會自動判
別並記錄錯
誤型態
62
系統於 2005 年 7月9月2006 年 2月針對配置行動護理車與
架設無線網路之特定護理站舉辦三次「條碼核藥系統操作說明會」
以因應條碼導入迫使給藥流程改變對護理人員造成操作不便並藉
此凝聚對「病人安全」重要性之共識並於 2005 年 8月進行使用
測試
於 2005 年 8~10月測試護理人員給藥共 10天電腦報表作業系
統記錄共 96人（744筆給藥記錄）見表四血液腫瘤病人 73人（652
筆給藥記錄）平均實際給藥時間比預定給藥時間慢了 10分鐘眼科
病人 24 人（92 筆給藥記錄）平均實際給藥時間比預定給藥時間快
了 3 分鐘而只有血液腫瘤科 23的給藥筆數符合預定給藥時間
顯示多數護理人員無法在預定時間完成給藥
於 2005 年 8~10 月進行藥師調劑測試共 10 次系統記錄共 133
人（306筆配藥紀錄）包括血液腫瘤病人 86人（221筆）平均每
張處方有 59種藥物眼科病人 47人（85筆）平均每張處方有 33
種藥物（表五）
63
表四 護理人員給藥系統測試結果
科別 血液腫瘤科 眼科 總計 病人數（） 73 （753） 24（247） 97 （100）給藥次數（） 652（876） 92（124） 744（100）
實際給藥時間比預定給藥時間快
的給藥筆數（） 252（387） 66（717） 318（427）
實際給藥時間與預定給藥時間相
同的給藥筆數（） 15 （23） 0 15 （2）
實際給藥時間比預定給藥時間慢
的給藥筆數（） 385（590） 26（283） 411（553）
實際給藥時間與預定給藥時間 相差 30分鐘以內的給藥筆數（）
510（782） 60（652） 570（766）
平均實際給藥時間與預定給藥時
間相差時間（分）plusmn 標準差 100plusmn263 -30plusmn253 84plusmn265
表五 藥師調劑系統測試結果
科別 血液腫瘤科 眼科 病人數 86 47 調劑處方數 221 85
性別人數（） 調劑處方數（）
女33（384）83（376）
男53（616）138（624）
女17（362）27（318）
男30（638）58（682）
年齡人數
25歲以下335
26~35歲9105
36~45歲11128
46~55歲17198
56~65歲20233
65歲以上26302
25歲以下7149
26~35歲243
36~45歲9191
46~55歲9191
56~65歲8170
65歲以上12255
平均每張處方 藥品筆數 plusmn 標準差
59plusmn27 33plusmn20
平均藥師每天 調劑藥品筆數
1295 313
64
第二節 護理人員滿意度調查
滿意度問卷調查於使用前發放 46份使用後發放 63份調查完
後全數回收使用前與使用後之「處方更新方式」與「給藥方式」滿
意度以 Kolmogorov-Smirnov 檢定結果呈非常態（plt0001）再檢定
使用前與使用後之「處方更新方式」與「給藥方式」滿意度結果使
用前與使用後之滿意度並無顯著性相關因此採用 Mann-Whitney二
個獨立樣本來檢定滿意度前後的差異
見表六護理人員在「處方更新方式」滿意度由使用前 25plusmn07
上升至 36plusmn07（plt005）在「給藥方式」滿意度由使用前 25plusmn05
上升至 36plusmn06（plt005）
表六 護理人員基本資料與滿意度調查
滿意度調查時間 使用前 使用後 6個月內 護理人員人數 46 44
系統操作次數（問卷回收份數） 46 63 平均年資（年）plusmn標準差 84plusmn45 560plusmn50 平均年齡（歲）plusmn標準差 314plusmn40 314plusmn73 學歷
專科 大學 研究所
26人 20人 0人
22人 20人 2人
平均每人照顧床數（床）plusmn標準差 5plusmn14 116plusmn49 「處方更新方式」
滿意度 25plusmn07 36plusmn07
「給藥方式」 滿意度
25plusmn05 36plusmn06
註使用前 vs使用後plt005
65
第五章 結論與研究方向
第一節 結論
條碼系統的開發乍看之下並不複雜實際上附加於系統的功
能如毒劇藥品警示藥品使用說明連結相似藥品警示等將使
得條碼核藥系統的功能更完整且更具價值而使用者之操作記錄報
表則不僅提供管理者分析與管理對於日後醫療責任的釐清與歸
屬將更清晰與方便
如本研究之「護理人員給藥記錄」（表四）結果顯示平均實際
給藥時間比理論給藥時間慢了約 8分鐘而 766護理人員的給藥時
間與預定給藥時間相差 30分鐘之內234差距在 30分鐘以上原
因是有些護理人員因為不熟悉新流程導致給藥時忘記掃瞄條碼事
後才進行補掃條碼或是因為照顧床數太多導致備藥給藥時間太長
所致而護理人員在血液腫瘤科病人的給藥中平均給藥時間比預定
給藥時間慢了約 10 分鐘眼科病人給藥的平均給藥時間則比預定給
藥時間快約 3分鐘則是與處方藥品筆數或病人病情變化嚴重度有關
所致根據 2006 年的一份觀察報告指出護理人員在進行給藥時
確實會有一些未能預期的事（如病人不在病房內病人還要做其他
治療病人處方藥品筆數多等）導致護理人員無法即時給藥或給藥
時間變長 27即便如此仍可看出護理人員給藥時間的落點仍有改
66
善的空間也因此在國外給藥系統設計上就有針對「給藥時間」加
以設計若病人給藥時間已到系統設定之提示時間而護理人員尚未
給藥時電腦會列印提醒單據若再超過 10 分鐘則電腦會停止給
藥功能並記錄護理人員未給藥以督促護理人員給藥但是護理人員
工作忙碌突發狀況多是否調整「即時給藥」的定義至 plusmn30分鐘
以增加使用者的可近性則應視各病房特性而定
由護理人員之滿意度調查結果（表六）得知使用前到使用後護
理人員「每人照顧床數」由 5 床人增加到 116 床人顯示出
在全民健保給付的壓力下護理人員工作量確實增加不少而在工作
量增加同時護理人員在「處方更新方式」滿意度由使用前 25上升
至 36在「給藥方式」滿意度由使用前 25上升至 36顯示護理人
員普遍認同條碼給藥系統希望藉由科技技術來協助她們龐大的工作
量另外少數不滿意的護理人員主要原因是行動護理車電池續航
力不足無線網路品質不穩定等問題本研究收集護理人員與藥師回
報關於操作系統的問題做為日後改進的方向（表七）
67
表七 條碼給藥系統的問題與對策
問 題 對 策
無線網路品質不穩定 更新無線網路發射器 增設發射點以減少死角
平板電腦螢幕字體太小 考慮使用大螢幕（目前使用 101吋） 但需經費
行動護理車 電池續航力不足
檢查並汰換老舊與接觸不良的電池
藥袋條碼常刷不出 加強色帶與藥袋列印品質 色帶規定只使用一次
考慮採用大型固定式掃瞄器 不相信無線網路傳輸內容 配合院方Web化後即可解決
目前Web已在測試階段 行動護理車備藥不便 在行動護理車加裝放置
單一劑量藥盒抽屜（尚待解決）
68
第二節 未來研究方向
雖然本系統於測試期間內尚未記錄到足夠異常給藥記錄供分
析但系統測試時透過條碼能正確辨識藥品並記錄護理人員給藥
是否正確如果發生條碼掃瞄錯誤時是何種型態的錯誤系統會自
動判定是拿錯別床藥品或是拿到正確病人還是錯誤的給藥時間
點等不同錯誤型態且系統即時在螢幕上顯示相關警語提醒護理人
員及其他功能本系統警示未設計發出聲響原因是怕護理人員在床
邊進行給藥時萬一拿錯藥包造成系統警示而發出聲響時可能造
成病人恐慌因此本系統設計成出現警語電腦處方底色不變色來
警示（掃瞄正確時處方底色變成藍色）測試結果顯示本系統在臨
床給藥時確實可達到提醒警示與二次核對給藥之功能就目前護
理人員給藥時無法進行二次核對的情況而言確實有推廣此系統的必
要
鑑於美國在「病人安全」上使用科技導入醫療國內各大醫院
（如台北榮民總醫院三軍總醫院秀傳醫院臺北醫大附醫等）
紛紛投入研發各種科技在醫療之導入甚至已傳出有計劃在醫院中導
入企業資源規劃（Enterprise Resource Planning ERP）重點鎖定在
RFID可想而知在不久的將來國內勢必有更多醫院會跟進將新
科技運用在醫療方面 28~33
69
其實條碼給藥系統只是資訊系統導入醫療的一小部份其原意是
希望流程簡化操作便利協助醫護人員作業但是由於系統設計重
點離不開「病人安全」與「降低人為疏失」等難免在系統中出現許
多為此設計的程序使得實際操作起來時間不見得縮減這種情形
與國外報告相同但考量病人照護與護理記錄的完整性未來設計可
考慮在住院病人完成整個住院療程時將護理人員每日給藥記錄完整
列印並置放於病歷上作為永久記錄以增加病歷之完整性
醫院之間的醫療照護品質競爭已經白熱化而品質內容更離不開
「病人安全」也因此日後將資訊技術導入醫療照護勢必如雨後春
筍因此系統設計如何平衡病人安全與醫護人員需求將是各醫院未
來值得探討的議題
第三節 研究限制
國內藥品目前尚未完成全面條碼化使得本研究尚必須自行列印
針劑條碼標籤以手工黏貼至針劑包裝外此一流程仍舊存在調劑
疏失之風險因此若衛生署之「藥品全面條碼化」計劃完成後改由
掃瞄針劑外包裝條碼應可改善此風險但此條碼又僅可進行藥品核
對無法進行病人時間用法等之核對是本研究之限制
70
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383-9
31 Cohen MM Kimmel NL Benage MK Cox MJ Sanders N Spence D
Chen J Medication safety program reduces adverse drug events in a
community hospital Qual Saf Health Care 2005 14(3) 169-74
32 Schuerenberg BK Versatile PDAs Pick up RFID Bar Codes Health
Data Manag 2005 13(12) 56-8
33 Ursprung R Gray JE Edwards WH Horbar JD Nickerson J Plsek P
Shiono PH Suresh GK Goldmann DA Real time patient safety audits
improving safety every day Qual Saf Health Care 2005 14(4) 284-9
74
附件一 護理人員滿意度調查表（系統測試版）
親愛的護理同仁您好
感謝您們平日對藥劑部的支持與協助護理人員一直是病人照護體系中重要的成員為了增
進病人用藥安全務必請您協助完成此份調查問卷作為我們改善病人給藥相關作業之依據謝
謝您的合作
護理人員對住院病人給藥作業之滿意度調查表 護理人員核藥系統（測試版）測試調查
填表日期 年 月 日
請問您目前上班之班別日班 小夜班 大夜班 彈性班
請您依據您平常於此班別執行護理業務情形回答以下問題
1 請問您此班別需照顧的病人床數為 床
處方更新作業
2 請問您對此護理人員核藥系統病人給藥處方更新作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
3 請問您覺得此護理人員核藥系統之病人給藥處方更新方式與原列印給藥單作業方
式比較
較節省時間人力 處方更新即時又正確 其他
4 請問您覺得此護理人員核藥系統之病人給藥處方更新方式尚待改善之處
無線網路系統不夠穩定 其他
備藥作業
5 請問您對此護理人員核藥系統核對處方藥品備藥作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
6 請問您覺得此護理人員核藥系統之核對處方藥品備藥作業方式與原作業方式比
較
較節省時間人力 處方藥品資訊查詢方便 其他
7 請問您覺得此護理人員核藥系統之核對處方藥品備藥作業方式尚待改善之處
給藥作業
8 請問您對此護理人員核藥系統住院病人給藥作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
9 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式與原作業方式比較
較節省時間人力 隨時得知最新病人給藥處方 其他
10 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式尚待改善之處
背面還有問題ㄛ⋯謝謝您
75
處方執行紀錄 sign on 作業
11 請問您對此護理人員核藥系統住院病人給藥作業之電腦執行(sign on)方式滿意
嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
12 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥電腦執行(sign on)作業方式與原
作業方式比較
較節省時間人力 給藥與電腦執行(sign on)同步賬目正確 其他
13 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式尚待改善之處
能與 Web HIS 系統整合 其他
處方藥物諮詢
14 請問您對此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
15 請問您覺得此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊與原提供方式比較
可及時得知處方藥物資訊 其他
16 請問您覺得此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊尚待改善之處
提供藥品資訊不夠充足（尚缺
乏 ）
其他
總結
17 您對此護理人員核藥系統之整體滿意度
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
18 請問您對藥劑部發展護理人員核藥系統之相關建議
（1） 單一劑量藥車配送（處方藥物皆有調碼）
（2） 首日及臨時處方小藥袋配送（尚無條碼）
您的基本資料
1年齡 歲
2性別 女性 男性
3學歷 高職 專科 大學 碩士以上
4您在本院服務年資 年
5您在本護理站服務年資 年
~您的寶貴意見與參與是我們進步的最大助力謝謝您~
1
第一章 緒論
第一節 研究背景與動機
根據 1999 年 Quality of Health Care in America Committee of the
Institute of Medicine（IOM）出版的 To Err Is Human一書中指出每年
美國大約有 44000~98000人死於醫療錯誤（medical errors）佔美
國民眾死因第八位甚至超過交通事故乳癌與 AIDS的死亡率1993
年的回顧報告也指出美國每年大約有 7000 人死於用藥疏失相當於
每 845位住院病人中就有一位死於用藥疏失（Medication Error）12
而用藥疏失更佔了醫療疏失的百分之十到百分之二十 34由此可知
用藥疏失確實是一個相當嚴重的問題
針對「如何減少用藥疏失」全球各國紛紛提出各種不同的看
法與做法美國醫療機構評鑑聯合會（ Joint Commission on
Accreditation of Healthcare Organizations簡稱 JCAHO）5也連續數年
將「病人安全」列為首要工作目標顯見「病人安全」的重要因
此尋找一個確保病患用藥安全的方法也更加急迫尤其在整個醫療疏
失通報系統中隱藏於檯面下的用藥疏失如何預防儼然已成為醫藥
界中的一大課題
目前雖然已有數種科技能提高用藥安全如目前國內列為醫院評
鑑項目之單一劑量給藥制度（Unit Dose Drug Distribution System
2
UDDS）6藥品自動配方系統（Automated Medication Dispensing
Systems）7電腦處方開藥系統 (Computerized Physician Order Entry
CPOE)8 儘管這些科技分別在不同的給藥過程中為用藥安全把
關但是根據研究指出藥物不良事件（Adverse Drug Event）9~16中
護理人員給藥時所產生不預期的錯誤是上述科技較難預防的報告
中指出住院病人的用藥疏失有34發生在護理人員給藥
（Administering） 階段但被攔截下的錯誤不超過2發生於處
方開立（Ordering） 階段為56錯誤而其中有48 會被藥師或護
理人員攔截下來
單一劑量給藥系統(Unit Dose Distribution System UDDS)為是一
種最廣泛運用於全球醫院住院病人的臨床給藥方式本研究提出一套
條碼(Bar code)導入電腦自動配方機之用藥疏失攔截功能之系統此
系統透過無線網路結合即時數位影像式藥典連線醫囑資料庫搭配
行動護理車（Mobile Nursing Station）建立一套確保用藥安全即
時且符合臨床使用的單一劑量給藥流程
本系統會自動產生給藥時間表結合線上電子藥典與藥品影像
線上警示處方更新藥品方便護理人員進行臨床給藥除維持既有的
給藥效率並可大幅降低醫療疏失保障病人住院用藥安全提升住院
病患照護給藥品質
3
一 住院病人臨床給藥流程
臨床上針對病人之給藥流程包含了醫師端電腦中心端藥局
端與護理站端的整個過程內容含概醫師開立處方箋藥師依據病人
用藥記錄單調劑藥品後將病人之單一劑量藥品置於藥車上運送至
護理站護理人員再依據病人之處方核對單一劑量藥車上之藥品最
後進行臨床給藥之動作（圖1-1）
臨床給藥時護理人員必須作出所謂三讀五對(Three-read
Five-right)的工作所謂的三讀為取出藥車中的藥物時一讀抽取或
備藥（稀釋）劑量時二讀給藥（注射）前第三讀五對則是確定投
藥前「病人對」「藥物對」「劑量對」「時間對」「途徑對」
等五對確定完全正確後才進行給藥動作給藥完成後再返回護理
站輸入給藥完成之指令則完成整個給藥流程
4
圖 1-1 住院病人臨床給藥流程
護理站端 藥局端 電腦中心端 醫師端
醫師開
立處方 電腦
中心 藥
劑
部
定時列印病人用藥記錄單
不定時列印更改處方通知
護
理
站
不定時列印病人
給藥通知單
藥師將更改處方
通知黏貼於病
人用藥記錄單上
護理人員將病人
給藥通知單置
放於病人病歷上
調劑（二次核對）運送
護理人員核對藥品
與病人給藥通知單
給 藥
5
二 藥師調劑流程與安全控管
近年來由於國內健保迫於財政逐年惡化陸續實施各項醫療費
用限制政策使得醫療給付金額日益縮減各醫療院所為節省人力
紛紛採用機器進行處方調劑電腦自動配方機（Full-Automatic
Computer-Controlled Dispensing System）因此加入藥師的調劑工作
中電腦自動配方機的調劑內容大致區分為門診作業住院作業
等其中在住院作業內容又多以單一劑量包裝為主
因此藥師在住院病人的用藥調劑內容包括調劑電腦自動配
方機未調配之針劑液劑外用藥與某些口服藥品（如毒劇藥品
管制藥品等）核對電腦自動配方機配出的單一劑量頓服包內容與
病人用藥記錄單內容完全正確後才將病人藥品置於單一劑量藥車
上即完成單一劑量調劑作業
藥師完成單一劑量調劑作業後會與其他藥師交換調劑完成之單
一劑量藥車彼此進行二次核對最後確認完全正確再將單一劑量
藥車送到護理站進行給藥（圖1-2）
6
圖 1-2 藥師調劑流程與安全控管
自動配方機端 資訊室
定期自動申撥
補給藥品
整理
病患處方資料檔
藥師輸入密碼設定
檔案傳輸之病房別
藥師輸入密碼下載
病房檔案至終端機
藥師轉換檔案為
自動配方機格式
病患處方藥包由藥
師完成初步核對
病患處方資料傳輸儲
存至約定檔案中
藥師輸入密碼傳輸
藥帳至電腦中心
選擇欲調配之病房
列印人工調配藥品
標籤後並啟動包藥
定期列印自動
申撥報表
醫師開立處方或更改處方
完成包藥作業
並整理藥帳
藥師開機（自動配方
機）暖機與補藥
藥局
列印處方
電腦自動進行藥
品消耗庫存管理
配藥錯誤
或處方更改
調劑藥師
發現錯誤或
處方更改
交車時
間配發
護理站
調劑藥師再
次核對處方
藥物（包含非
自動配方之
處方藥物）
交自動配
方室藥師
重新配藥
是
否
調劑藥師依
PDP整理
病患處方
是
否
調劑藥師人工
更改處方藥品
鋁箔
包裝
除包
與庫
存管
理
藥師端
7
1 電腦自動配方
國內目前各醫院使用的電腦自動配方機廠牌包括日本
TOSHO日本YUYAMA（圖 1-3）韓國JVM等雖然各廠牌配方
機市佔率不同但在住院病人作業中所有的醫院均使用單一劑量（圖
1-4）包裝方便病人服用藥品與護理人員進行給藥而在門診作業
中大部分的醫院則採用一種藥一個包裝其原因是因為門診病人取
藥天數長取藥量也大一種藥一個包裝比較方便藥師檢查與核對
也節省包裝耗材若遇見非長期服用之藥品也容易衛教病人於不需
要使用時自行停藥如單純的止痛藥感冒藥軟便藥等
一般大型電腦自動配方機可容納四百個藥盒每種藥的藥盒皆
依照藥品形狀量身訂做透過底座的馬達帶動齒輪再帶動藥盒底部
的齒輪轉動來完成落藥的目的
藥品先落至機器中間的預投盤再經由大漏斗掉到小漏斗此時
包覆於小漏斗旁的藥包紙已經印上病人基本資料床號藥品名稱
與數量服藥時間等在一旁等候當藥品掉入藥包紙內時必須正
確地與其藥品相對應此時就可順利又正確地包出病人的單一劑量頓
服餐包藥師再核對病人用藥記錄單與病人之單一劑量頓服餐包核
對無誤後就可將藥品放入病人藥盒內（圖 1-5）
8
圖 1-3 電腦自動配方機
圖 1-4 藥師調劑住院病人單一劑量
圖 1-5 藥師核對住院病人處方與自動配方機藥品
大漏斗
病人基本資料與服用時間
服用藥名與劑量
9
2 藥品自動配方系統配藥流程與安全控管
藥品自動配方機可謂是調劑正確的第一道防線因此藥品自動
配方機配藥正確與否與病人的用藥安全息息相關原因是單一劑量
頓服餐包內容藥品可能五花八門數種裸錠混合在同一餐內不易
查覺錯誤因此藥品自動配方機的安全控管機制也相形重要自動配
方系統的安全控管機制可區分為除包（去除藥品包裝）補藥（將
裸錠補充至藥盒）核對（藥包內容與包裝名稱是否正確）
除包可分為機器除包與人工除包機器除包是針對對稱且具有
透明鋁箔包裝藥品可藉由除包機設定藥品與鋁箔大小經由除包機
上的紅外線感應來達到自動除包的作用（圖 1-6）其餘不對稱不
透明錫箔包裝的藥品則必須藉由人工除包除包前人員必須先戴口
罩與手套再以75酒精擦拭除包容器後始進行除包動作除包完
成後將藥品置於密蓋藥瓶備用
補藥因為欲補充至自動配方機藥盒之藥品均為裸錠（圖
1-7）因此必須由二名藥師進行二次確認並有完整記錄後才可將
藥品補充至機器藥盒內
核對自動配方機配出之單一劑量頓服餐包必須經由藥師先進
行初步核對即藥包內容與包裝名稱是否正確後再交由各病房藥師
進行二次核對以確保病人之單一劑量頓服餐包完全正確（圖1-8）
10
圖 1-6 藥品自動除包機
圖 1-7 電腦自動配方機藥盒
圖 1-8 藥師核對電腦自動配方機配出之藥品頓服餐包
藥品樣品
乾燥劑
11
三 單一劑量給藥系統 (Unit Dose Distribution System)
目前住院病人之給藥方式大部分醫院都採用單一劑量給藥方
式採用單一劑量投藥服務系統遞送的藥物在往返護理站與藥房的
運作使用了單一劑量藥車裝載（圖 1-9）每個單一劑量藥車擁有
數十個藥盒每一個藥盒裝載每一個病人的一天份藥量藥盒內放置
病人當天所要使用的藥物種類包含了口服用藥吸入性用藥栓劑
注射用針劑（主要為靜脈注射皮下注射肌肉注射等類型的藥物）
等
護理人員於每日固定時間內向藥局領取藥車比對病人藥物交付
記錄單確認所有領藥數目無誤後推進入護理站為防止給藥疏失
護理人員於給藥進行時必須進行所謂三讀五對 (Three-read
Five-right)的校對工作以確保病人用藥安全
圖 1-9 單一劑量藥車
12
1 單一劑量藥車與給藥流程
護理人員利用藥物治療記錄單(Medication Administration Record
MAR)電腦醫囑單(Order Sheet)先更新住院病人用藥處方再到單
一劑量藥車上拿取該病人藥品核對藥品與劑量後與護理病歷進行
比對（圖 1-10）過敏藥物檢查安全服用劑量計算若有疑問
則進行常備藥品集查閱或詢問藥師醫師透過網路進行藥物實體
外觀查詢等來確認藥品是否正確確定處方無誤後再核對病人身份
條碼手環上之病人姓名並進行給藥（圖 1-11）完成給藥程序後
再回到護理站執行完成給藥記錄
護理人員需確認每個病房中的病人藥物正確給藥時開始進行投
藥每投藥一個病人便在藥物治療記錄單單上簽名一次而靜脈注射
或點滴加藥則在靜脈灌注管理記錄單 (IV Solution Administration
Record IVAR)上進行簽名動作此外另需注意病人過敏藥物確定投
藥前「病人對」「藥物對」「劑量對」「時間對」「途徑對」
五對計算安全服用劑量看是否有更新處方漏開藥物或是開錯
投藥完成後必須在藥物治療記錄單單上面進行簽名的動作並根據
藥物種類或病人病情不同得另於例如胰島素注射單輸出輸入記錄
單疼痛控制記錄單等數種單據之間做出注射劑量計算與照護與記
錄
13
圖 1-10 護理人員核對藥品與病人用藥記錄單
圖 1-11 護理人員核對藥品與病人基本資料手環
14
2 藥物治療程序無誤的五項關鍵
完整的藥物治療程序包含1醫師開立處方2遞送處方至藥
局3藥師配藥4護理人員給藥5監視用藥後情況其中第1
至2項的工作目前醫院已使用了電腦化醫令系統(Computerized
Physician Order Entry CPOE)結合數種警示系統包括藥物交互
作用病人過敏記錄重覆用藥劑量異常等警示系統來提醒醫師
避免錯誤發生
第3項藥師配藥方面目前也有電腦自動配方機輔助藥師配藥
加上藥師調劑進行二次核對亦可有效減少錯誤發生唯獨在第4項
護理人員給藥部分雖然已經有某些大型醫院開始使用行動護理車
協助護理人員進行床邊護理工作（包括給藥）但限於人力問題始
終無法進行二次核對等有效的安全控管機制因此仍然令人耽心病人
的用藥安全所以為保障病人用藥安全發展適合護理人員給藥之安
全防護措施利用資訊科技來協助護理人員進行二次核對實是當務
之急
行動護理車（Nursing Mobile Station）之設計主要由一般推車
與觸控式電腦（Panel PC）結合搭配無線網路傳輸醫囑與病人資訊
在行動護理車最下層則搭載蓄電池護理人員可將行動護理車推至
病人床邊利用無線傳輸病人治療資訊為病人進行臨床護理工作
15
並在床邊即時完成護理記錄（圖 1-12）
圖 1-12 行動護理車
（圖片來源httpwwwinqgencomchthtml 鉅仁科技）
16
第二節 研究目的
病人的用藥安全近年來已經成為評估醫療品質的重要一環目
前在國內住院病患的給藥方式已逐漸全部採用單一劑量給藥模式
雖然提高了醫療品質但若執行不確實仍會引發給藥錯誤的機會美
國醫學研究機構(Institute of Medicine IOM)在1999 年出版的To Err is
Human中有一句話「錯誤往往是來自於不良的系統設計作業流程
及工作條件等誘使醫護人員製造出錯誤或疏於去發現它」也因此
IOM 接著2004年出版 ldquoPatient Safety2006年出版 ldquoPreventing
Medication Errors17（圖 1-13）可見病人安全與如何預防用藥疏
失將是未來醫療品質的重要指標
換言之過去繁瑣的人工稽核步驟即便是流程設計的再完善
也容易發生疏失而處方醫令系統已廣泛運用在醫院當中來降低醫
師與藥師之間的稽核失誤單一劑量給藥制度與電腦自動配方機則是
避免藥師調劑疏失但這些系統卻都無法有效提供護理人員正確核對
藥品與給藥
使得目前在各醫院的病房中護理人員的臨床給藥仍停留在紙本
操作也因此耗費大部分護理人員的時間與精力在藥物與處方的校對
上不僅缺乏效率也容易出錯因此針對護理人員設計更方便的稽
核工具與系統避免給藥錯誤發生是刻不容緩之事
17
因此本研究希望利用條碼技術及資訊科技建立符合現行採用單
一劑量投藥服務流程的資訊系統開發一個能夠輔助護理人員有效執
行三讀五對工作的資訊化核藥系統相關工作包括整合護理人員給
藥流程結合藥品資訊化系統如自動顯示服藥時間點病人資訊病
床與用藥名細與藥品影像及圖像式的方式展示出藥劑的外觀包裝大
小之藥品資訊連結條碼掃瞄與電腦核對功能 異常給藥情況註記
如開刀前禁服藥品病人拒服等減低護理人員因為對處方整理
不完全藥品外觀藥品劑量等不熟悉而發生給藥錯誤的問題
另外結合行動護理車於病床邊進行給藥或治療透過院內無線
網路聯結整個用藥資訊系統即時顯示該時段病人醫囑與所需的服用
藥物資訊包括藥物圖像劑量副作用協助護理人員核對藥物的
工作以避免住院病人的給藥錯誤疏失
圖 1-13 IOM 2006 年出版 Preventing Medication
18
第二章 文獻探討
第一節 名詞定義
病人安全的目的在使病人『免於因為醫療照護過程中的意外而導
致不必要的傷害』而提升病人安全的做法則著重於降低系統中不安
全的設計操作及行為雖然目前國內在此方面的研究並不多而在
病人安全相關的專有名詞用法與含意也常因為使用時機不同而缺
乏普遍性的共識或因名詞相似而誤認為意義相同因此有必要對病
人安全相關之專有名詞釋意加以區隔而財團法人醫院評鑑暨醫療
品質策進會的病人安全專區提供眾多病人安全相關詞彙釋意為
利於病人安全相關工作的研究與溝通因此本研究列出數種財團法人
醫院評鑑暨醫療品質策進會的病人安全專區提供常見的相關詞彙
操作型定義以供參考
19
一 一般名詞
1 病人安全（Patient Safety）
指在醫療過程中採取的必要措施來避免或預防病人不良的結果
或傷害包括預防錯誤（error）偏誤（bias）與意外（accident）
二 事件（Event）
1 意外事件（Accident）
指非因當事人之故意過失不當作為或不作為所致之不可預見
的事故或不幸
2 異常事件（Incident）
通常指因為人為錯誤或硬體設備不良造成作業系統中某些部分
的偶然性失誤
3 重大異常事件（Critical Incident）
凡人為錯誤或硬體設備不良未及時發現或更正導致不希望發
生的結果（例如住院時間的延長或死亡）稱之為重大異常事件
4 跡近錯失（Near Miss）
由於不經意或是即時的介入行動而使其原本可能導致意外傷
害或疾病的事件或情況並未真正發生
5 高警訊藥物（High-Alert Drugs）
指凡經由不當使用或不當管理而可能對病人造成嚴重傷害的藥
20
物
6 藥物不良反應（Adverse Drug ReactionADR）
凡病人因使用藥物而產生不希望發生或是過度強烈的反應因
而造成需要停藥更換藥物調整藥物劑量住院延長住院時間
支持性治療使診斷複雜化對預後產生負面影響導致暫時或永久
性的傷害失能或死亡稱之
7 藥物不良事件（Adverse Drug EventADE）
指病人因使用藥物或應給予藥物卻未給予而造成的傷害事件
8 潛在性藥物不良事件（Potential Adverse Drug Event）
與藥物相關的錯誤或異常事件雖已發生但是並未釀成病人傷害
的藥物異常事件
三 錯誤（Error）
1 藥物錯誤（Medication Error）
藥物錯誤係指在藥物治療過程中凡與專業醫療行為健康照護
產品程序與系統相關之因素發生可預防的藥物使用不當或病人傷
害的事件其可能發生在處方的開立醫囑的轉錄藥品的標示包
裝與命名藥品的調劑分送給藥病人教育監管與使用過程
21
第二節 藥物不良事件
「病人因使用藥物或應給予藥物卻未給予而造成的傷害事件」
在醫學界統稱藥物不良事件（Adverse Drug Event）其中包括藥
物不良反應（Adverse Drug Reaction）藥物錯誤（Medication Error）
副作用等其實早在 40 年前藥物不良事件就經常發生在住院病人
與門診病人中並不是什麼新聞但從 1990 年代開始才慢慢受到
重視
見表一國外研究指出在住院病人中平均約有 68的病人
發生藥物不良事件這些事件中約有 28是屬於可預防的72則
是屬於不可預防的藥物不良事件而可預防的藥物不良事件中護理
人員給藥階段則佔了 3418Leape 的研究則更進一步分析藥品使
用時各階段發生錯誤的原因（如在護理人員給藥階段因為護理
人員快速給予 Vancomycin而導致病人低血壓）作為作業系統改進之
參考 9Kaushal 則是針對小兒科發生的藥物疏失與藥物不良事件分
析 122006 年則有Miller GC對澳洲發生的藥物不良事件進行研究 20
顯示出各國對「藥物不良事件」愈來愈重視
22
表一 國外對於住院病人的藥物不良事件研究報告
年份 amp 研究者
受測醫院 對象 研究 期間
分類 研究結果
1995
Bates DW18
et al
Two tertiary hospitals （11 units）
adult 6 month
1 Severity of ADEs and Potential
ADEs 2 Errors resulting in preventable
ADEs
1 Fatal 1 Life-Threatening 12
Serious 30 Significant 57
2 Ordering (56) Administration (34) Transcription (6)
Dispensing errors (4)
1995
Leape LL9
et al
Two tertiary hospitals （11 units）
adult 6 months
1ADEs 2Potential
ADEs
Ordering 39 Transcription 12
Dispensing 11 Administration 38
2001
Kaushal R12
et al
Two urban hospitals
pediatric 6 weeks
1Medication errors
2ADEs 3Potential
ADEs
Medication errors 57
ADEs 024 Potential ADEs 11
2006
Miller GC 20
et al
subsample of
282 general
practitioners
in the
BEACH
(Bettering the
Evaluation
And Care of
Health) data
collection
program
Both 6 months non
lt1 3y（08） 1ndash4y（68） 5ndash14y（22） 15ndash24y（62） 25ndash44y（81） 45ndash64y（124） 65ndash74y（154） 75y and over（153
）
23
第三節 國內外醫療用藥疏失案例分析
一 國外醫療疏失案例分析
除了上述藥物不良事件報告外美國食品藥物管理局FDA 曾針
對2001 年五月單月通報的273 件藥物治療疏失個案進行研究統計分
析發現在所有的給藥疏失意外中人為因素佔總體藥物疏失的42
21在2002 年更有研究明確指出許多犯錯來自於因為縮寫判讀失誤
222004 年Mayo等學者曾針對全美 5000 位平均198 年工作經驗
95女性平均年齡446 歲的合格護士隨機抽樣訪問指出護理人
員發生藥物治療疏失的原因分別為過於疲累劑量計算錯誤藥品
名稱混淆無法辨識破損標籤的藥物錯誤判讀藥物治療記錄單注
射方法錯誤等23顯示人工稽核無法完全避免錯誤發生
二 國內醫療用藥疏失案例分析
國內醫院用藥在近幾年也曾爆發極為嚴重的疏失如屏東崇愛診
所給錯藥事件將降血糖藥當作抗組織胺藥發出造成一百廿三人拿
錯藥台北縣北城醫院誤將肌肉鬆弛劑當成B 肝疫苗打錯針事件24
2004年一份針對國內護理人員給藥錯誤之原因分析指出給藥時間不
符與該給的藥漏給分別在護理人員給藥錯誤原因中佔4378與
430125依據行政院衛生署92年委託醫院評鑑暨醫療品質策進會抽
樣調查台灣地區61 家醫院所做的研究報告發現在一年中醫療人員
24
處理醫療不良事件的經驗口服與針劑藥物給錯藥佔235大約只
有五成的人會選擇向醫院通報26因此國內病人所面臨用藥疏失的威
脅將遠高於報告所揭露的數字
美國醫療機構評鑑聯合會(Joint Commission on Accreditation of
Healthcare Organization JCAHO) 每年訂定工作目標諸如加強病
患辨識之準確性醫療服務者間之有效溝通提高高危險藥物之用藥
安全消除手術病患手術位置及術式錯誤的發生增進輸液幫浦之使
用安全改善臨床警示系統之效益以及降低經健康照護得到感染的
風險等不外乎就是要落實病人安全減少醫療疏失在世界各先進
國家皆已成立許多專責機構對於病人安全進行研究世界衛生組織
(World Health Organization WHO)也在2003 年將用藥安全列為重點
監控項目
國內則有醫院評鑑暨醫療品質策進會醫療改革基金會呼籲大家
對用藥安全管控的重視希望醫療界落實醫療作業加強防範醫療疏
失之發生建立以『以病人為中心』之照護使病人就醫時能更加安
心可見國內的醫療管理也因「病人安全」逐漸動了起來
25
第四節 條碼簡介
所謂條碼（Bar Code）是由粗細不同的長方形黑線條及空白
線平行組合而成加上檢查碼的字元群相互平行配置在條碼開頭的
字元之前及結束的字元之後都要留下空白（Quiet ZoneMargin）
以作為安全空間這樣的配置即構成一個條碼符號（Bar Code
Symbol）
而條碼識別系統是由印刷設備印出來的條碼符號光學式讀取
裝置用的條碼閱讀機收集資料數據的手提袋終端機智慧型電腦
網路等硬體設備加上軟體所構成的一種資訊識別系統
一 條碼的基本原理
條碼是將線條與空白按一定的編碼規則組合起來的符號用以代
表一定的字母數字等資料在進行辨識的時候是用條碼閱讀機掃
瞄得到一組反射光訊號此訊號經光電轉換後變為一組線條空白相
應的電子訊號經解碼後還原為相應的文數字再傳入電腦以便
我們對相關數據加以分析應用
26
二 條碼的種類
條碼可分為一維條碼 (1D Barcode)二維條碼 (2D Barcode) 及
三維條碼 (3D Barcode)目前一維條碼的應用仍為世界的主流雖然
二維條碼及三維條碼可儲存更多的資料但實際應用上並不普及加
上本研究使用 Code 39所以在此只介紹一維條碼
目前世界上約有 225種以上的一維條碼每種條碼都有自己的編
碼規格一般較常見的一維條碼有UPCEANCode 39等（圖 2-1）
以及專門用於書刊管理的 ISBN ISSN等由於不同條碼都有其獨特
的編碼規格因此種類依不同的發展單位而有所不同主要的種類有
EAN 碼（European Article Number）由國際商品條碼協會
（International Article Numbering Association IANA）負責EAN 碼
共有 13位數字由 0~9所組成數字中包含國碼廠商號碼產品
編號及檢查碼因此商品條碼可以說是「 商品身分證統一號」相當
於物品在國際市場中一種通行無阻的「共通語言 」我國於 1996 年
取得 EAN 會員國資格以「471」為國家代碼由中華民國商品條
碼策進會（Article Numbering Center of ROC CAN）負責推廣工作
UPC 碼（Universal Product Code）即國際產品碼是 1973 年美
國所制訂的與 EAN 碼同樣為目前全世界利用最廣且統一規格的
條碼系統UPC 碼僅有 12 位數字且彼此的資料內容排列順序不
27
同每個字由四個直線條所組成其中兩個是暗線條兩個明線條
39 碼（CODE 39）為 1975 年美國 INTERMAKE 公司所發表
的與 EANUPC碼相比39碼則廣泛應用在製造業它可代表 26
個英文字母數字及特殊符號並且可增加到美國資訊交換標準碼
（ASC）所定的 128 個字39 碼是由九個直條所組成其中五個是
暗線條四個明線條三個寬條六個窄條39 碼雙向可讀並且
也是包含的文字數字最多的條碼系統
其他條碼系統包括 JAN 碼（Japanese Article Number）
CODE-BARCODE-128等另外書籍雜誌的條碼則由中央圖書館統
一管理其書籍編碼有ISBN碼ISSN碼等
圖 2-1 常見的條碼
EAN-14 CODE-39
CODEBAR UPC-A
28
三 39碼簡介
主要是以字母數字和 7種符號總共 43個字元來實施代碼的標
準化顯示每一組代碼共有 9個條（Bar）其條碼有中 5個黑條以及
4個白條其中均有三個寬條因為其總組合共有九個條且每一組
合中亦函 3組寬條所以稱之為 Code-39條碼
因 Code-39擁有文字種類多檢核計算方便掃描讀失誤率低等
優點被 ANSI (American National Standard Institute美國國家標準化
組織 )制定為標準條碼且 Code-39 已經為美國汽車產業集團 AIAG
（Automotive Industry Group）世界健康產業會議 HIBC（Health
Industry Business Communication Council）及日本電子機械工業會
EIAJ 等官方民間各產業做其規格的推行在世界各地大中小企業
亦將此條碼模組加入企業管理級倉儲管理等運用中
Code-39的內容含括數字英文字母以及 7種符號其代碼類
型為非連續型代碼字元長度可變長與 EANUPC 等不同使用
性較廣具自我檢查功能增加準確性Code-39 碼所含之檢驗碼可
有可無活用性高
Code-39是一種可供使用者雙向掃瞄的分散式條碼故應用較一
般一維條碼廣泛目前較主要利用於工業產品商業資料及醫院用的
保健資料它的最大優點是碼數沒有強制的限定可用大寫英文字母
29
碼且檢查碼可忽略不計
39碼具有以下特性條碼的長度沒有限制可隨著需求作彈性調
整起始碼和終止碼必須固定為ldquo rdquo字元允許條碼掃瞄器進行雙向
的掃瞄處理具有自我檢查能力故檢查碼可有可無不一定要設定
條碼佔用的空間較大可表示的資料包含有0~9的數字A~Z的英
文字母以及ldquo＋rdquoldquo－rdquoldquordquoldquordquoldquordquoldquo＄rdquoldquordquo等特殊符
號再加上空白字元ldquo rdquo共計 44組編碼並可組合出 128個 ASCII
Code的字元符號
39碼的字元編碼方式
39碼的每一個字元編碼方式都是藉由九條不同排列的線條編
碼而得可區分成如之四種類型見表二
表二39碼類型
30
四 條碼掃瞄器(Bar Code Reader)之原理
條碼掃瞄器（圖 2-2）是利用條碼符號中的底色 ( 白色 ) 的高
反射率與條色 ( 黑色 ) 的低反射率的對比來辨識它所代表的號碼
一般常見的條碼均是以白色為底色黑色為條色適合作為底色的顏
色尚有白色紅色橙色與黃色而適合作為條色顏色則包括有黑色
深棕色藍色與綠色
條碼閱讀動作原理乃是利用光源照射的掃瞄光線在條碼面上較
亮的部份（空白） 會較多暗黑的部份(線條)光線較少以致會引起
擴散反射透過光學透鏡（濾光鏡）系統利用光電變換原理檢測出
此反射光的明暗時間與長度然後在把它變換成類比的輸出信號
接著再以放大電路將之整形傳送至類比數位轉換器轉換成數位
信號後再輸入到解碼器然後再根據解碼算式進行解碼最後再經
由界面電路將條碼資料傳送至主電腦（圖 2-3）條碼的閱讀乃是
透過掃描器以數位信號把如 1001001010001111之數字 (黑 = 1
白 = 0) 傳送出去而此時解碼器會判定粗條 (寬度 = 1) 或 (狹窄 =
0) 以其特殊的計算式算出碼形
31
圖 2-2條碼掃瞄器(Bar Code Reader)
圖 2-3條碼掃瞄器(Bar Code Reader)原理
五 RFID與條碼之差異性比較
目前有眾多研究均將重心放在RFID上因為RFID有許多條碼沒
有的特點如以無線電波傳遞可重覆讀寫等但本研究考慮單一
劑量費用成本已無法再負擔每日數千包的RFID費用故採用價格
低廉又可達到兼顧增進病人安全的條碼技術因此本研究比較了
RFID 與條碼間的功能差別（表三）
32
見表三雖然RFID擁有資料可更新不須人力操作等優點但
周邊配套服務與標籤相對於條碼來說成本仍然偏高使得大部分的
醫院都無力負擔雖然市場普遍看好RFID但仍需要各個領域的多
數廠商加入才可讓RFID如同條碼系統一樣普及
表三 RFID和條碼的優缺點比較
RFID 條碼 優 點
1 資料可更新可選擇讀寫方式 2 訊號以無線電波傳遞 3 可同時辨識多個標籤 4 儲存資料量大 5 可置於內箱避免受污損 6 可重覆使用 7 讀取資料不須人力操作 8 可讀取高速移動數十米範圍的標籤資料
9 可設定密碼
1 成本低 2 適用於金屬或導電的環境 3 不受到電磁波干擾
缺 點
1 成本較高 2 無法透過液體讀取資料 3 不適用於金屬或導電的材質 4 易受到電磁波干擾
1 必須藉由人力對準條碼進行讀取 2 一次僅能讀取一個條碼 3 條碼易受到污損 4 不可重覆使用
此外RFID引人爭議的是因消磁不完全而引發「個人隱私權」
的問題尤其醫療資訊內容皆是個人隱私若每一樣醫療物品都內建
RFID不肖份子便可能輕易地在一定的範圍內窺視與收集到每個人
的醫療內容此點也是必須注意的重點因此我們可說 RFID未來
的市場有多大安全與隱私權維護的憂慮就有多大
目前條碼仍是最經濟實用的一種自動識別技術條碼技術具有
33
以下幾個方面的優點
A輸入速度快與鍵盤輸入相比條碼輸入的速度是鍵盤輸入
的 5倍並且能實現即時資料登錄
B可靠性高鍵盤輸入資料出錯率爲三百分之一利用光學字
元識別技術出錯率爲萬分之一而採用條碼技術誤碼率低於
百萬分之一
C採集信息量大利用傳統的一維條碼一次可採集幾十位元字
元的資訊二維條碼更可以攜帶數千個字元的資訊並有一
定的自動糾錯能力
D靈活實用條碼既可以作爲一種識別手段單獨使用也可以
和有關識別設備組成一個系統實現自動化識別還可以和其
他控制設備聯接起來實現自動化管理 另外條碼標簽易於
製作對設備和材料沒有特殊要求識別設備操作容易不
需要特殊培訓且設備也相對便宜
34
第三章 研究方法
第一節系統設計與建置
一 系統設計與設計理念
臨床的護理人員任何狀況給藥時必須短時間內執行所謂ldquo三讀
五對的安全把關並且完整做出給藥記錄然而近年來層出不窮的
給藥失誤事件仍常發生顯示出單是以人工來完成上述的稽核無法
完全避免錯誤的發生如何維持原有快速遞送的效能同時兼顧住院
病人的用藥安全是本系統設計的核心關鍵
本研究將條碼技術導入在單一劑量給藥制度中在系統設計上有
三個最大的挑戰
1 如何在單一劑量餐包上列印「專屬條碼」來代表餐包中多變的
藥物組合
2 如何使用軟體來確認藥品正確與否與如何呈現並提醒護理人員
給病人正確之藥品
3 使用條碼來核對用藥時有那種輕巧便利的電子設備可以給護理
人員使用
在規劃住院病人的單一劑量給藥核對系統架構設計上分成兩方
面硬體建置與韌體（Firmware）設計
硬體建置包括無線網路（Wireless）架設更換藥品自動配方
35
系統內的控制晶片以利條碼列印購置平板電腦條碼掃描器行動
護理車藥劑部伺服器（server）主機條碼標簽印表機等
軟體系統設計包括藥事作業系統護理作業系統報表作業系
統管理系統等（圖 3-1）
圖 3-1 單一劑量給藥核對系統架構圖
單一劑量
給藥核對系統
硬 體 軟 體
無線網路控制晶片
平板電腦條碼掃描器
行動護理車伺服器
條碼標籤印表機
藥事作業系統
護理作業系統
報表作業系統
管理系統
36
二 系統開發與作業平台
本研究使用微軟 Sql資料庫（MS Sql Server）網路伺服器（Web
Server）Windows 2000 ServerIIS 60Aspnet Ms Services進行
操作系統開發
SQL Server 資料平台整合端對端資料用以提升各個使用者
的工作能力利用 SQL Server 的功能集與現有系統的互通提供資
料系統在平台上建立部署管理和使用
SQL Server 資料平台包括下列工具（圖 3-2）
1關聯式資料庫因為要解決條碼固定碼數與藥包內容藥品數
量不定的問題因此利用關聯式資料庫進行本研究的條碼資
訊儲存與搜尋利用條碼最後三碼帶出關聯式資料庫內藥
包之藥品名細並使用無結構 (XML) 資料傳輸設定（圖
3-3）
2複寫服務利用行動式資料處理應用程式的資料複寫異質
系統的整合來備份條碼資訊
3管理工具使用進階資料庫管理並記錄龐大病人與藥品資訊
資料
37
4開發工具使用 SQL Server提供的資料庫引擎資料擷取
轉換和載入資料採擷OLAP 和報表的功能進行整合式開
發
伺服器（Server）為長時間提供網路服務的電腦使用Web Server 網
站伺服器以提供作業系統網頁存取服務讓系統操作人員可以透過
httphttps 等協定來取得即時資訊（圖 3-4）
圖 3-2 SQL Server 資料平台工具
（資料來源httpwwwmicrosoftcomtaiwansqldefaultmspx）
38
圖 3-3 關聯式資料庫管理系統架構圖
（資料來源2005曾守正周韻寰著資料庫系統應用實務）
當機後 重新啟動
使用者下查詢
查詢處理模組 （Query Processor）
最佳化處理模組
（Optimizer）
異動管理模組 （Transaction Manager）
存取方式處理模組
（Access Method）
檔案處理系統 （File System）
運算資料 運算資料
異動記錄 （Transaction Log）
系統目錄 （System Catalog）
回復處理模組 （Recovery Manager）
39
圖 3-4 三層式 ASP應用程式的執行過程
（資料來源2005曾守正周韻寰著資料庫系統應用實務）
Database
使用者端瀏覽器 Web 伺服器
資料庫伺服器
ASP 檔案
ActiveX Server Engine
ActiveX Scripting
ActiveX Component
ADO（ActiveX Data Object）
40
三 系統硬體建置
1 為配合本研究系統設計選定中部某醫學中心配置有行動
護理車之病房（64床血液腫瘤科與眼科）及負責該病房調
劑作業之藥劑部進行 Extreme S-300無線網路架設
2 於藥品自動配方系統內更換新的控制晶片（Eprom
M27C512）以利 Code 39碼列印
3 購置藥師調劑用平板電腦
4 購置條碼掃描器
5 伺服器乙部
6 條碼標簽印表機（圖 3-5）
圖 3-5 系統硬體建置
Extreme S-300無線網路 平板電腦
條碼標簽印表機
條碼掃描器
條碼字型機板
伺服器
41
四 韌體（Firmware）設計
A藥事作業系統
1 登入藥事作業開啟病房與系統使用功能
2 病人用藥紀錄單電腦依序出現病人用藥名細如姓名
索引號科別年齡分類藥品（電腦自動區分藥品為
高價點收藥品自動配方藥品針劑隔日給藥馬上給
藥需要時給藥點滴）以提高藥師調劑速度與核對
正確性避免劑型混淆（非配在單一劑量藥車上之藥品
如馬上給藥需要時給藥點滴等設計成隱藏式分類
按鍵螢幕只出現藥師需調劑之藥品與數量）
3 藥品影像與藥品資訊資料庫之連結
4 調劑異常註記功能藥師進行藥品調劑或核對時若發現
異常情形（如調劑錯誤破損hellip）可即時線上選點登
錄
B護理作業系統結合護理站現有的行動護理車
1 登入護理人員給藥系統功能病房與責任病床設定
2 服藥時間點顯示功能電腦自動計算責任區內之病床共
有那些服藥時間點服藥時間點內僅顯示有該服藥時間
之病床與用藥名細（因為本研究將條碼導入單一劑量
42
為使給藥與條碼資料庫能百分之百核對護理人員給藥畫
面也設計成單一劑量給藥畫面）
3 藥品影像及藥品資訊之連結
4 條碼掃瞄與核對功能護理人員給藥時掃瞄藥品外包裝
之條碼電腦自動進行處方內容（包括病人基本資料
藥名用量等）比對若比對正確則藥品名稱變色若
比對不正確則於螢幕上出現錯誤警語（未採用語音警
告系統的原因是因為怕護理人員在床邊進行給藥時語
音警告會對病人造成不安）
5 異常給藥註記若沒有正常給藥時可記錄原因如開
刀禁服藥品病人拒服等
C報表作業系統藥事人員調劑報表護理人員給藥報表
異常記錄報表等
D系統管理與警示作業使用者密碼建檔管理毒劇藥品
相似藥名外觀相似藥品冷藏藥品之建檔管
理報表統計管理等（圖 3-6）
完成之系統規劃後使得給藥流程改變除了將原本紙本給藥記
錄單電子化外條碼之掃瞄與給藥記錄甚至連結至電子藥典等功
能使得系統功能更完善（圖 3-7）
43
0-1
圖 3-6 單一劑量給藥作業系統方塊圖
藥事作業系統
護理作業系統
報表作業系統
系統管理與 警示作業
病人用藥紀錄單
紙本數位化
藥品影像與藥品
資訊資料庫
病人給藥紀錄單
紙本數位化
調劑異常註記
異常給藥註記
藥師調劑報表
護理人員給藥報表
異常記錄報表
密碼建檔管理
毒劇藥品警示
相似藥名警示
相似外觀藥品警示
冷藏藥品警示
條
碼
辨
識 技
術
人員識別
藥品用法區隔
藥品給藥量顯示
不規則給藥提示
給藥時間點計算
自動比對給藥內容
異常給藥警示
給藥記錄轉換 Excel
調劑記錄轉換 Excel
異常記錄轉換 Excel
系統管理與 警示作業建檔管
44
表示系統設計重點
圖 3-7 規劃後之單一劑量給藥作業系統流程
已註冊的無線網卡位址
與使用者 ID
護理人員
即時更新處方
查詢
查詢
藥劑部主機
藥品自動配方系統
單一劑量條碼餐包 針劑手工調劑
條碼標籤 藥師調劑 二次核對藥品
條碼資料回存
乙太網路
乙太網路
乙太網路
無線網路 無線網路
電腦中心主機
藥品影像與
資訊資料庫
電腦自動
比對處方
使用記錄 使用記錄
醫師處方 乙太
網路
電腦記錄
報表作業
分析與統計
給藥記錄 異常 記錄
服務量記錄
給藥 藥品條碼掃瞄即時更新處方
無線網路
比對條碼資料庫資料
螢幕藥品
名稱變色
正確
螢幕出現
錯誤警語
不正確
人工比對
藥品影像
進行給藥人工比對
藥品影像
行動護理車
45
第二節 系統評估
一 問卷調查
護理人員住院病人的給藥方式現在是依醫師新增刪除及更改
之配藥記錄單進行病人病歷之處方更新再以人工核對藥物與病歷
中之處方後進行給藥為評估本系統導入後之可行性因此針對受測
病房之護理人員以結構性問卷（附件一）進行系統使用前後之滿意
度調查問卷之內容主要詢問護理人員對於系統使用前後之「處方更
新方式」與「給藥方式」的滿意度
問卷調查使用 Likert五點計分方式來衡量1分表示「非常不同
意」5分表示「非常同意」並使用開放性問卷以收集護理人員對
於作業流程與系統操作之意見做為研究改進的參考
46
二 研究對象
為配合本研究之「無線網路傳輸即時處方資訊」與「條碼核對給
藥」設計因此選定中部某醫學中心配置有「行動護理車」之護理站
（64床血液腫瘤科與眼科）進行護理給藥系統測試測試期間自
2005 年 8 月至 2006 年 3月共 13 個工作天受測之護理人員皆為
醫院編制內員工無半職護理人員或實習護士
三 分析方法
研究收集之資料以Microsoft Excel 2003SPSS 120中文版進
行統計分析
47
第四章 結果
本章將介紹在韌體設計與硬體建置完畢後系統安裝於使用者端
之調劑給藥資訊系統功能包括藥事作業系統護理作業系統管
理系統與報表作業系統其餘附屬子系統如結合影像藥典提供
給藥時間等提供資訊化的三讀五對
48
第一節系統操作
一 藥事作業系統操作
藥事作業系統為藥師調劑住院病人單一劑量頓服餐包時利用無
線網路傳輸住院病人即時電子處方到平板電腦即時核對電腦自動配
方機配出之條碼單一劑量餐包與針劑條碼標箋（圖 4-1）同時利用
電腦將處方予以分類簡化處方的複雜性隱藏藥師不需配出之處方
內容讓藥師能快速又正確配出病人所需藥品
完成之藥事作業系統有數個操作步驟包括密碼登入藥師調
劑病房設定配藥作業作業完成等步驟（圖 4-2）操作畫面可聯
結至藥品圖檔與電子藥典可於調劑或進行二次核對時若發現異常
處方或調劑不正確時可於電腦上記錄（圖 4-3）
圖 4-1藥事作業系統操作示意圖
49
圖 4-2藥事作業系統操作畫面
使用者 密碼登入
使用者 選擇負責
病房
選取負責
病房會出現
病房所有病
人清單
50
圖 4-2藥事作業系統操作畫面（續）
可隨時選
取不同的
負責病房
出現不同
病房的病
人清單
選點「配藥
作業」功能則
出現病人即
時用藥明細
51
圖 4-3藥師配藥作業系統功能示意圖
藥師調劑記錄
即時記錄核對藥物時發現之錯誤型式藥師應配出藥品數量
選點藥名可聯結至藥品資料庫（圖檔與文字檔）
將處方藥品予以分類便於藥師調劑螢幕只顯示藥師應配出之藥
品其餘藥品採隱藏式按鍵
52
二 護理作業系統操作
護理作業系統乃將住院病人用藥記錄單電子化透過無線網路傳
輸至行動護理車讓護理人員依據線上處方以條碼自動核對單一劑
量藥車上之藥品（圖 4-4）
完成之護理作業系統有數個操作步驟包括密碼登入護理人
員責任病房設定給藥作業作業完成等步驟（圖 4-5）操作畫面
可聯結至藥品圖檔與電子藥典方便護理人員對藥品有疑問時進行
查詢（圖 4-6）並可於進行床邊給藥時利用條碼技術自動進行處
方藥品辨識若條碼掃瞄到不正確藥品則電腦會記錄異常給藥情
形供管理者分析（圖 4-7）
護理人員進行床邊給藥時若遇見特殊情形（如病人不在病房
內醫療處置前不能服藥病人拒絕等）可直接在電腦記錄未給藥
之原因完成給藥程序
圖 4-4 護理作業系統操作示意圖
53
圖 4-5 護理作業系統操作畫面
使用者 密碼登入
使用者 可設定照
顧病人之
床號
進入「給藥
作業」系統自
動判別責任
區內病人的
給藥時間點
54
圖 4-5 護理作業系統操作畫面（續）
選點欲給藥
時間點電
腦會出現該
時間點應給
藥病人
選點欲給藥
病人會出
現該病人該
時間點應使
用之藥物
55
圖 4-6 護理給藥作業系統功能示意圖
條碼掃入欄位護理人員給藥記錄
即時記錄未正常給藥原因
如NPO病人拒服等
選點藥名可聯結至藥品資料庫（圖檔與文字檔）
為配合單一劑量給藥給藥時只
顯示單一給藥時間之藥品明細
56
圖 4-7 條碼自動判別藥品與處方內容是否相符功能示意圖
螢幕上之處方名稱
自動變色表示正確
螢幕上出現錯誤的警語
掃瞄藥品包裝條碼後
電腦自動核對處方內容
與藥包條碼是否相符
正確藥品
不正確藥品
（錯誤的病人
錯誤的用藥時間）
電腦自動判定錯誤型態
並記錄供分析
57
三 管理系統操作
系統管理與警示功能包括使用者密碼建檔管理毒劇藥品相
似藥名外觀相似藥品冷藏藥品之建檔管理報表統計管理等（圖
4-8）
因為病人的病歷與藥歷都必須保密不能隨便讓人查閱因此要
進入本系統的藥師與護理人員必須經過管理系統的使用者密碼建檔
管理後才允許登入
另外系統附屬的警示功能也一一建檔毒劇藥品如強心劑
Digoxin支氣管括張劑降血糖藥等藥名相似如Griseofulvin amp
GlucophageAvendia amp Ativan等外觀相似如Eltroxin amp Lanoxin
Stilnox amp Semi-nax等各醫院可按使用品項分別鍵入系統群組提
醒使用者注意達到正確給藥的目的
58
圖 4-8 管理系統操作畫面
管理者可
進行藥師
與護理人
員密碼建
檔作業
管理者 可依藥品
特性進行
藥品群組
分類
管理者可
依外觀相
似藥名相
似將藥品
建檔
59
圖 4-8 管理系統操作畫面（續）
建檔完成之
冰箱藥品可
提醒藥師與
護理人員藥
品需冷藏
藥品用法
等基本功
能建檔方
便管理者
更改
管理者將
用法與給
藥時間建
檔完成
60
四 報表作業系統操作與記錄分析
使用者操作本系統時本系統會記錄使用者操作之結果包括藥
師使用記錄與護理人員使用記錄可將電腦系統記錄之資料轉換為
Excel檔案供管理者查看與進行分析（圖 4-9）
圖 4-9 報表作業系統操作畫面
管理者可 隨時查詢 區間使用者
之配藥與 給藥記錄
系統可直 接將資料 轉換成 Excel 供管理 者分析
61
圖 4-9 報表作業系統操作畫面（續）
系統記 錄藥師配
藥記錄
藥師配藥
記錄轉成
Excel供管理者分析
系統測試
護理人員給
藥錯誤時系
統會自動判
別並記錄錯
誤型態
62
系統於 2005 年 7月9月2006 年 2月針對配置行動護理車與
架設無線網路之特定護理站舉辦三次「條碼核藥系統操作說明會」
以因應條碼導入迫使給藥流程改變對護理人員造成操作不便並藉
此凝聚對「病人安全」重要性之共識並於 2005 年 8月進行使用
測試
於 2005 年 8~10月測試護理人員給藥共 10天電腦報表作業系
統記錄共 96人（744筆給藥記錄）見表四血液腫瘤病人 73人（652
筆給藥記錄）平均實際給藥時間比預定給藥時間慢了 10分鐘眼科
病人 24 人（92 筆給藥記錄）平均實際給藥時間比預定給藥時間快
了 3 分鐘而只有血液腫瘤科 23的給藥筆數符合預定給藥時間
顯示多數護理人員無法在預定時間完成給藥
於 2005 年 8~10 月進行藥師調劑測試共 10 次系統記錄共 133
人（306筆配藥紀錄）包括血液腫瘤病人 86人（221筆）平均每
張處方有 59種藥物眼科病人 47人（85筆）平均每張處方有 33
種藥物（表五）
63
表四 護理人員給藥系統測試結果
科別 血液腫瘤科 眼科 總計 病人數（） 73 （753） 24（247） 97 （100）給藥次數（） 652（876） 92（124） 744（100）
實際給藥時間比預定給藥時間快
的給藥筆數（） 252（387） 66（717） 318（427）
實際給藥時間與預定給藥時間相
同的給藥筆數（） 15 （23） 0 15 （2）
實際給藥時間比預定給藥時間慢
的給藥筆數（） 385（590） 26（283） 411（553）
實際給藥時間與預定給藥時間 相差 30分鐘以內的給藥筆數（）
510（782） 60（652） 570（766）
平均實際給藥時間與預定給藥時
間相差時間（分）plusmn 標準差 100plusmn263 -30plusmn253 84plusmn265
表五 藥師調劑系統測試結果
科別 血液腫瘤科 眼科 病人數 86 47 調劑處方數 221 85
性別人數（） 調劑處方數（）
女33（384）83（376）
男53（616）138（624）
女17（362）27（318）
男30（638）58（682）
年齡人數
25歲以下335
26~35歲9105
36~45歲11128
46~55歲17198
56~65歲20233
65歲以上26302
25歲以下7149
26~35歲243
36~45歲9191
46~55歲9191
56~65歲8170
65歲以上12255
平均每張處方 藥品筆數 plusmn 標準差
59plusmn27 33plusmn20
平均藥師每天 調劑藥品筆數
1295 313
64
第二節 護理人員滿意度調查
滿意度問卷調查於使用前發放 46份使用後發放 63份調查完
後全數回收使用前與使用後之「處方更新方式」與「給藥方式」滿
意度以 Kolmogorov-Smirnov 檢定結果呈非常態（plt0001）再檢定
使用前與使用後之「處方更新方式」與「給藥方式」滿意度結果使
用前與使用後之滿意度並無顯著性相關因此採用 Mann-Whitney二
個獨立樣本來檢定滿意度前後的差異
見表六護理人員在「處方更新方式」滿意度由使用前 25plusmn07
上升至 36plusmn07（plt005）在「給藥方式」滿意度由使用前 25plusmn05
上升至 36plusmn06（plt005）
表六 護理人員基本資料與滿意度調查
滿意度調查時間 使用前 使用後 6個月內 護理人員人數 46 44
系統操作次數（問卷回收份數） 46 63 平均年資（年）plusmn標準差 84plusmn45 560plusmn50 平均年齡（歲）plusmn標準差 314plusmn40 314plusmn73 學歷
專科 大學 研究所
26人 20人 0人
22人 20人 2人
平均每人照顧床數（床）plusmn標準差 5plusmn14 116plusmn49 「處方更新方式」
滿意度 25plusmn07 36plusmn07
「給藥方式」 滿意度
25plusmn05 36plusmn06
註使用前 vs使用後plt005
65
第五章 結論與研究方向
第一節 結論
條碼系統的開發乍看之下並不複雜實際上附加於系統的功
能如毒劇藥品警示藥品使用說明連結相似藥品警示等將使
得條碼核藥系統的功能更完整且更具價值而使用者之操作記錄報
表則不僅提供管理者分析與管理對於日後醫療責任的釐清與歸
屬將更清晰與方便
如本研究之「護理人員給藥記錄」（表四）結果顯示平均實際
給藥時間比理論給藥時間慢了約 8分鐘而 766護理人員的給藥時
間與預定給藥時間相差 30分鐘之內234差距在 30分鐘以上原
因是有些護理人員因為不熟悉新流程導致給藥時忘記掃瞄條碼事
後才進行補掃條碼或是因為照顧床數太多導致備藥給藥時間太長
所致而護理人員在血液腫瘤科病人的給藥中平均給藥時間比預定
給藥時間慢了約 10 分鐘眼科病人給藥的平均給藥時間則比預定給
藥時間快約 3分鐘則是與處方藥品筆數或病人病情變化嚴重度有關
所致根據 2006 年的一份觀察報告指出護理人員在進行給藥時
確實會有一些未能預期的事（如病人不在病房內病人還要做其他
治療病人處方藥品筆數多等）導致護理人員無法即時給藥或給藥
時間變長 27即便如此仍可看出護理人員給藥時間的落點仍有改
66
善的空間也因此在國外給藥系統設計上就有針對「給藥時間」加
以設計若病人給藥時間已到系統設定之提示時間而護理人員尚未
給藥時電腦會列印提醒單據若再超過 10 分鐘則電腦會停止給
藥功能並記錄護理人員未給藥以督促護理人員給藥但是護理人員
工作忙碌突發狀況多是否調整「即時給藥」的定義至 plusmn30分鐘
以增加使用者的可近性則應視各病房特性而定
由護理人員之滿意度調查結果（表六）得知使用前到使用後護
理人員「每人照顧床數」由 5 床人增加到 116 床人顯示出
在全民健保給付的壓力下護理人員工作量確實增加不少而在工作
量增加同時護理人員在「處方更新方式」滿意度由使用前 25上升
至 36在「給藥方式」滿意度由使用前 25上升至 36顯示護理人
員普遍認同條碼給藥系統希望藉由科技技術來協助她們龐大的工作
量另外少數不滿意的護理人員主要原因是行動護理車電池續航
力不足無線網路品質不穩定等問題本研究收集護理人員與藥師回
報關於操作系統的問題做為日後改進的方向（表七）
67
表七 條碼給藥系統的問題與對策
問 題 對 策
無線網路品質不穩定 更新無線網路發射器 增設發射點以減少死角
平板電腦螢幕字體太小 考慮使用大螢幕（目前使用 101吋） 但需經費
行動護理車 電池續航力不足
檢查並汰換老舊與接觸不良的電池
藥袋條碼常刷不出 加強色帶與藥袋列印品質 色帶規定只使用一次
考慮採用大型固定式掃瞄器 不相信無線網路傳輸內容 配合院方Web化後即可解決
目前Web已在測試階段 行動護理車備藥不便 在行動護理車加裝放置
單一劑量藥盒抽屜（尚待解決）
68
第二節 未來研究方向
雖然本系統於測試期間內尚未記錄到足夠異常給藥記錄供分
析但系統測試時透過條碼能正確辨識藥品並記錄護理人員給藥
是否正確如果發生條碼掃瞄錯誤時是何種型態的錯誤系統會自
動判定是拿錯別床藥品或是拿到正確病人還是錯誤的給藥時間
點等不同錯誤型態且系統即時在螢幕上顯示相關警語提醒護理人
員及其他功能本系統警示未設計發出聲響原因是怕護理人員在床
邊進行給藥時萬一拿錯藥包造成系統警示而發出聲響時可能造
成病人恐慌因此本系統設計成出現警語電腦處方底色不變色來
警示（掃瞄正確時處方底色變成藍色）測試結果顯示本系統在臨
床給藥時確實可達到提醒警示與二次核對給藥之功能就目前護
理人員給藥時無法進行二次核對的情況而言確實有推廣此系統的必
要
鑑於美國在「病人安全」上使用科技導入醫療國內各大醫院
（如台北榮民總醫院三軍總醫院秀傳醫院臺北醫大附醫等）
紛紛投入研發各種科技在醫療之導入甚至已傳出有計劃在醫院中導
入企業資源規劃（Enterprise Resource Planning ERP）重點鎖定在
RFID可想而知在不久的將來國內勢必有更多醫院會跟進將新
科技運用在醫療方面 28~33
69
其實條碼給藥系統只是資訊系統導入醫療的一小部份其原意是
希望流程簡化操作便利協助醫護人員作業但是由於系統設計重
點離不開「病人安全」與「降低人為疏失」等難免在系統中出現許
多為此設計的程序使得實際操作起來時間不見得縮減這種情形
與國外報告相同但考量病人照護與護理記錄的完整性未來設計可
考慮在住院病人完成整個住院療程時將護理人員每日給藥記錄完整
列印並置放於病歷上作為永久記錄以增加病歷之完整性
醫院之間的醫療照護品質競爭已經白熱化而品質內容更離不開
「病人安全」也因此日後將資訊技術導入醫療照護勢必如雨後春
筍因此系統設計如何平衡病人安全與醫護人員需求將是各醫院未
來值得探討的議題
第三節 研究限制
國內藥品目前尚未完成全面條碼化使得本研究尚必須自行列印
針劑條碼標籤以手工黏貼至針劑包裝外此一流程仍舊存在調劑
疏失之風險因此若衛生署之「藥品全面條碼化」計劃完成後改由
掃瞄針劑外包裝條碼應可改善此風險但此條碼又僅可進行藥品核
對無法進行病人時間用法等之核對是本研究之限制
70
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74
附件一 護理人員滿意度調查表（系統測試版）
親愛的護理同仁您好
感謝您們平日對藥劑部的支持與協助護理人員一直是病人照護體系中重要的成員為了增
進病人用藥安全務必請您協助完成此份調查問卷作為我們改善病人給藥相關作業之依據謝
謝您的合作
護理人員對住院病人給藥作業之滿意度調查表 護理人員核藥系統（測試版）測試調查
填表日期 年 月 日
請問您目前上班之班別日班 小夜班 大夜班 彈性班
請您依據您平常於此班別執行護理業務情形回答以下問題
1 請問您此班別需照顧的病人床數為 床
處方更新作業
2 請問您對此護理人員核藥系統病人給藥處方更新作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
3 請問您覺得此護理人員核藥系統之病人給藥處方更新方式與原列印給藥單作業方
式比較
較節省時間人力 處方更新即時又正確 其他
4 請問您覺得此護理人員核藥系統之病人給藥處方更新方式尚待改善之處
無線網路系統不夠穩定 其他
備藥作業
5 請問您對此護理人員核藥系統核對處方藥品備藥作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
6 請問您覺得此護理人員核藥系統之核對處方藥品備藥作業方式與原作業方式比
較
較節省時間人力 處方藥品資訊查詢方便 其他
7 請問您覺得此護理人員核藥系統之核對處方藥品備藥作業方式尚待改善之處
給藥作業
8 請問您對此護理人員核藥系統住院病人給藥作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
9 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式與原作業方式比較
較節省時間人力 隨時得知最新病人給藥處方 其他
10 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式尚待改善之處
背面還有問題ㄛ⋯謝謝您
75
處方執行紀錄 sign on 作業
11 請問您對此護理人員核藥系統住院病人給藥作業之電腦執行(sign on)方式滿意
嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
12 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥電腦執行(sign on)作業方式與原
作業方式比較
較節省時間人力 給藥與電腦執行(sign on)同步賬目正確 其他
13 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式尚待改善之處
能與 Web HIS 系統整合 其他
處方藥物諮詢
14 請問您對此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
15 請問您覺得此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊與原提供方式比較
可及時得知處方藥物資訊 其他
16 請問您覺得此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊尚待改善之處
提供藥品資訊不夠充足（尚缺
乏 ）
其他
總結
17 您對此護理人員核藥系統之整體滿意度
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
18 請問您對藥劑部發展護理人員核藥系統之相關建議
（1） 單一劑量藥車配送（處方藥物皆有調碼）
（2） 首日及臨時處方小藥袋配送（尚無條碼）
您的基本資料
1年齡 歲
2性別 女性 男性
3學歷 高職 專科 大學 碩士以上
4您在本院服務年資 年
5您在本護理站服務年資 年
~您的寶貴意見與參與是我們進步的最大助力謝謝您~
2
UDDS）6藥品自動配方系統（Automated Medication Dispensing
Systems）7電腦處方開藥系統 (Computerized Physician Order Entry
CPOE)8 儘管這些科技分別在不同的給藥過程中為用藥安全把
關但是根據研究指出藥物不良事件（Adverse Drug Event）9~16中
護理人員給藥時所產生不預期的錯誤是上述科技較難預防的報告
中指出住院病人的用藥疏失有34發生在護理人員給藥
（Administering） 階段但被攔截下的錯誤不超過2發生於處
方開立（Ordering） 階段為56錯誤而其中有48 會被藥師或護
理人員攔截下來
單一劑量給藥系統(Unit Dose Distribution System UDDS)為是一
種最廣泛運用於全球醫院住院病人的臨床給藥方式本研究提出一套
條碼(Bar code)導入電腦自動配方機之用藥疏失攔截功能之系統此
系統透過無線網路結合即時數位影像式藥典連線醫囑資料庫搭配
行動護理車（Mobile Nursing Station）建立一套確保用藥安全即
時且符合臨床使用的單一劑量給藥流程
本系統會自動產生給藥時間表結合線上電子藥典與藥品影像
線上警示處方更新藥品方便護理人員進行臨床給藥除維持既有的
給藥效率並可大幅降低醫療疏失保障病人住院用藥安全提升住院
病患照護給藥品質
3
一 住院病人臨床給藥流程
臨床上針對病人之給藥流程包含了醫師端電腦中心端藥局
端與護理站端的整個過程內容含概醫師開立處方箋藥師依據病人
用藥記錄單調劑藥品後將病人之單一劑量藥品置於藥車上運送至
護理站護理人員再依據病人之處方核對單一劑量藥車上之藥品最
後進行臨床給藥之動作（圖1-1）
臨床給藥時護理人員必須作出所謂三讀五對(Three-read
Five-right)的工作所謂的三讀為取出藥車中的藥物時一讀抽取或
備藥（稀釋）劑量時二讀給藥（注射）前第三讀五對則是確定投
藥前「病人對」「藥物對」「劑量對」「時間對」「途徑對」
等五對確定完全正確後才進行給藥動作給藥完成後再返回護理
站輸入給藥完成之指令則完成整個給藥流程
4
圖 1-1 住院病人臨床給藥流程
護理站端 藥局端 電腦中心端 醫師端
醫師開
立處方 電腦
中心 藥
劑
部
定時列印病人用藥記錄單
不定時列印更改處方通知
護
理
站
不定時列印病人
給藥通知單
藥師將更改處方
通知黏貼於病
人用藥記錄單上
護理人員將病人
給藥通知單置
放於病人病歷上
調劑（二次核對）運送
護理人員核對藥品
與病人給藥通知單
給 藥
5
二 藥師調劑流程與安全控管
近年來由於國內健保迫於財政逐年惡化陸續實施各項醫療費
用限制政策使得醫療給付金額日益縮減各醫療院所為節省人力
紛紛採用機器進行處方調劑電腦自動配方機（Full-Automatic
Computer-Controlled Dispensing System）因此加入藥師的調劑工作
中電腦自動配方機的調劑內容大致區分為門診作業住院作業
等其中在住院作業內容又多以單一劑量包裝為主
因此藥師在住院病人的用藥調劑內容包括調劑電腦自動配
方機未調配之針劑液劑外用藥與某些口服藥品（如毒劇藥品
管制藥品等）核對電腦自動配方機配出的單一劑量頓服包內容與
病人用藥記錄單內容完全正確後才將病人藥品置於單一劑量藥車
上即完成單一劑量調劑作業
藥師完成單一劑量調劑作業後會與其他藥師交換調劑完成之單
一劑量藥車彼此進行二次核對最後確認完全正確再將單一劑量
藥車送到護理站進行給藥（圖1-2）
6
圖 1-2 藥師調劑流程與安全控管
自動配方機端 資訊室
定期自動申撥
補給藥品
整理
病患處方資料檔
藥師輸入密碼設定
檔案傳輸之病房別
藥師輸入密碼下載
病房檔案至終端機
藥師轉換檔案為
自動配方機格式
病患處方藥包由藥
師完成初步核對
病患處方資料傳輸儲
存至約定檔案中
藥師輸入密碼傳輸
藥帳至電腦中心
選擇欲調配之病房
列印人工調配藥品
標籤後並啟動包藥
定期列印自動
申撥報表
醫師開立處方或更改處方
完成包藥作業
並整理藥帳
藥師開機（自動配方
機）暖機與補藥
藥局
列印處方
電腦自動進行藥
品消耗庫存管理
配藥錯誤
或處方更改
調劑藥師
發現錯誤或
處方更改
交車時
間配發
護理站
調劑藥師再
次核對處方
藥物（包含非
自動配方之
處方藥物）
交自動配
方室藥師
重新配藥
是
否
調劑藥師依
PDP整理
病患處方
是
否
調劑藥師人工
更改處方藥品
鋁箔
包裝
除包
與庫
存管
理
藥師端
7
1 電腦自動配方
國內目前各醫院使用的電腦自動配方機廠牌包括日本
TOSHO日本YUYAMA（圖 1-3）韓國JVM等雖然各廠牌配方
機市佔率不同但在住院病人作業中所有的醫院均使用單一劑量（圖
1-4）包裝方便病人服用藥品與護理人員進行給藥而在門診作業
中大部分的醫院則採用一種藥一個包裝其原因是因為門診病人取
藥天數長取藥量也大一種藥一個包裝比較方便藥師檢查與核對
也節省包裝耗材若遇見非長期服用之藥品也容易衛教病人於不需
要使用時自行停藥如單純的止痛藥感冒藥軟便藥等
一般大型電腦自動配方機可容納四百個藥盒每種藥的藥盒皆
依照藥品形狀量身訂做透過底座的馬達帶動齒輪再帶動藥盒底部
的齒輪轉動來完成落藥的目的
藥品先落至機器中間的預投盤再經由大漏斗掉到小漏斗此時
包覆於小漏斗旁的藥包紙已經印上病人基本資料床號藥品名稱
與數量服藥時間等在一旁等候當藥品掉入藥包紙內時必須正
確地與其藥品相對應此時就可順利又正確地包出病人的單一劑量頓
服餐包藥師再核對病人用藥記錄單與病人之單一劑量頓服餐包核
對無誤後就可將藥品放入病人藥盒內（圖 1-5）
8
圖 1-3 電腦自動配方機
圖 1-4 藥師調劑住院病人單一劑量
圖 1-5 藥師核對住院病人處方與自動配方機藥品
大漏斗
病人基本資料與服用時間
服用藥名與劑量
9
2 藥品自動配方系統配藥流程與安全控管
藥品自動配方機可謂是調劑正確的第一道防線因此藥品自動
配方機配藥正確與否與病人的用藥安全息息相關原因是單一劑量
頓服餐包內容藥品可能五花八門數種裸錠混合在同一餐內不易
查覺錯誤因此藥品自動配方機的安全控管機制也相形重要自動配
方系統的安全控管機制可區分為除包（去除藥品包裝）補藥（將
裸錠補充至藥盒）核對（藥包內容與包裝名稱是否正確）
除包可分為機器除包與人工除包機器除包是針對對稱且具有
透明鋁箔包裝藥品可藉由除包機設定藥品與鋁箔大小經由除包機
上的紅外線感應來達到自動除包的作用（圖 1-6）其餘不對稱不
透明錫箔包裝的藥品則必須藉由人工除包除包前人員必須先戴口
罩與手套再以75酒精擦拭除包容器後始進行除包動作除包完
成後將藥品置於密蓋藥瓶備用
補藥因為欲補充至自動配方機藥盒之藥品均為裸錠（圖
1-7）因此必須由二名藥師進行二次確認並有完整記錄後才可將
藥品補充至機器藥盒內
核對自動配方機配出之單一劑量頓服餐包必須經由藥師先進
行初步核對即藥包內容與包裝名稱是否正確後再交由各病房藥師
進行二次核對以確保病人之單一劑量頓服餐包完全正確（圖1-8）
10
圖 1-6 藥品自動除包機
圖 1-7 電腦自動配方機藥盒
圖 1-8 藥師核對電腦自動配方機配出之藥品頓服餐包
藥品樣品
乾燥劑
11
三 單一劑量給藥系統 (Unit Dose Distribution System)
目前住院病人之給藥方式大部分醫院都採用單一劑量給藥方
式採用單一劑量投藥服務系統遞送的藥物在往返護理站與藥房的
運作使用了單一劑量藥車裝載（圖 1-9）每個單一劑量藥車擁有
數十個藥盒每一個藥盒裝載每一個病人的一天份藥量藥盒內放置
病人當天所要使用的藥物種類包含了口服用藥吸入性用藥栓劑
注射用針劑（主要為靜脈注射皮下注射肌肉注射等類型的藥物）
等
護理人員於每日固定時間內向藥局領取藥車比對病人藥物交付
記錄單確認所有領藥數目無誤後推進入護理站為防止給藥疏失
護理人員於給藥進行時必須進行所謂三讀五對 (Three-read
Five-right)的校對工作以確保病人用藥安全
圖 1-9 單一劑量藥車
12
1 單一劑量藥車與給藥流程
護理人員利用藥物治療記錄單(Medication Administration Record
MAR)電腦醫囑單(Order Sheet)先更新住院病人用藥處方再到單
一劑量藥車上拿取該病人藥品核對藥品與劑量後與護理病歷進行
比對（圖 1-10）過敏藥物檢查安全服用劑量計算若有疑問
則進行常備藥品集查閱或詢問藥師醫師透過網路進行藥物實體
外觀查詢等來確認藥品是否正確確定處方無誤後再核對病人身份
條碼手環上之病人姓名並進行給藥（圖 1-11）完成給藥程序後
再回到護理站執行完成給藥記錄
護理人員需確認每個病房中的病人藥物正確給藥時開始進行投
藥每投藥一個病人便在藥物治療記錄單單上簽名一次而靜脈注射
或點滴加藥則在靜脈灌注管理記錄單 (IV Solution Administration
Record IVAR)上進行簽名動作此外另需注意病人過敏藥物確定投
藥前「病人對」「藥物對」「劑量對」「時間對」「途徑對」
五對計算安全服用劑量看是否有更新處方漏開藥物或是開錯
投藥完成後必須在藥物治療記錄單單上面進行簽名的動作並根據
藥物種類或病人病情不同得另於例如胰島素注射單輸出輸入記錄
單疼痛控制記錄單等數種單據之間做出注射劑量計算與照護與記
錄
13
圖 1-10 護理人員核對藥品與病人用藥記錄單
圖 1-11 護理人員核對藥品與病人基本資料手環
14
2 藥物治療程序無誤的五項關鍵
完整的藥物治療程序包含1醫師開立處方2遞送處方至藥
局3藥師配藥4護理人員給藥5監視用藥後情況其中第1
至2項的工作目前醫院已使用了電腦化醫令系統(Computerized
Physician Order Entry CPOE)結合數種警示系統包括藥物交互
作用病人過敏記錄重覆用藥劑量異常等警示系統來提醒醫師
避免錯誤發生
第3項藥師配藥方面目前也有電腦自動配方機輔助藥師配藥
加上藥師調劑進行二次核對亦可有效減少錯誤發生唯獨在第4項
護理人員給藥部分雖然已經有某些大型醫院開始使用行動護理車
協助護理人員進行床邊護理工作（包括給藥）但限於人力問題始
終無法進行二次核對等有效的安全控管機制因此仍然令人耽心病人
的用藥安全所以為保障病人用藥安全發展適合護理人員給藥之安
全防護措施利用資訊科技來協助護理人員進行二次核對實是當務
之急
行動護理車（Nursing Mobile Station）之設計主要由一般推車
與觸控式電腦（Panel PC）結合搭配無線網路傳輸醫囑與病人資訊
在行動護理車最下層則搭載蓄電池護理人員可將行動護理車推至
病人床邊利用無線傳輸病人治療資訊為病人進行臨床護理工作
15
並在床邊即時完成護理記錄（圖 1-12）
圖 1-12 行動護理車
（圖片來源httpwwwinqgencomchthtml 鉅仁科技）
16
第二節 研究目的
病人的用藥安全近年來已經成為評估醫療品質的重要一環目
前在國內住院病患的給藥方式已逐漸全部採用單一劑量給藥模式
雖然提高了醫療品質但若執行不確實仍會引發給藥錯誤的機會美
國醫學研究機構(Institute of Medicine IOM)在1999 年出版的To Err is
Human中有一句話「錯誤往往是來自於不良的系統設計作業流程
及工作條件等誘使醫護人員製造出錯誤或疏於去發現它」也因此
IOM 接著2004年出版 ldquoPatient Safety2006年出版 ldquoPreventing
Medication Errors17（圖 1-13）可見病人安全與如何預防用藥疏
失將是未來醫療品質的重要指標
換言之過去繁瑣的人工稽核步驟即便是流程設計的再完善
也容易發生疏失而處方醫令系統已廣泛運用在醫院當中來降低醫
師與藥師之間的稽核失誤單一劑量給藥制度與電腦自動配方機則是
避免藥師調劑疏失但這些系統卻都無法有效提供護理人員正確核對
藥品與給藥
使得目前在各醫院的病房中護理人員的臨床給藥仍停留在紙本
操作也因此耗費大部分護理人員的時間與精力在藥物與處方的校對
上不僅缺乏效率也容易出錯因此針對護理人員設計更方便的稽
核工具與系統避免給藥錯誤發生是刻不容緩之事
17
因此本研究希望利用條碼技術及資訊科技建立符合現行採用單
一劑量投藥服務流程的資訊系統開發一個能夠輔助護理人員有效執
行三讀五對工作的資訊化核藥系統相關工作包括整合護理人員給
藥流程結合藥品資訊化系統如自動顯示服藥時間點病人資訊病
床與用藥名細與藥品影像及圖像式的方式展示出藥劑的外觀包裝大
小之藥品資訊連結條碼掃瞄與電腦核對功能 異常給藥情況註記
如開刀前禁服藥品病人拒服等減低護理人員因為對處方整理
不完全藥品外觀藥品劑量等不熟悉而發生給藥錯誤的問題
另外結合行動護理車於病床邊進行給藥或治療透過院內無線
網路聯結整個用藥資訊系統即時顯示該時段病人醫囑與所需的服用
藥物資訊包括藥物圖像劑量副作用協助護理人員核對藥物的
工作以避免住院病人的給藥錯誤疏失
圖 1-13 IOM 2006 年出版 Preventing Medication
18
第二章 文獻探討
第一節 名詞定義
病人安全的目的在使病人『免於因為醫療照護過程中的意外而導
致不必要的傷害』而提升病人安全的做法則著重於降低系統中不安
全的設計操作及行為雖然目前國內在此方面的研究並不多而在
病人安全相關的專有名詞用法與含意也常因為使用時機不同而缺
乏普遍性的共識或因名詞相似而誤認為意義相同因此有必要對病
人安全相關之專有名詞釋意加以區隔而財團法人醫院評鑑暨醫療
品質策進會的病人安全專區提供眾多病人安全相關詞彙釋意為
利於病人安全相關工作的研究與溝通因此本研究列出數種財團法人
醫院評鑑暨醫療品質策進會的病人安全專區提供常見的相關詞彙
操作型定義以供參考
19
一 一般名詞
1 病人安全（Patient Safety）
指在醫療過程中採取的必要措施來避免或預防病人不良的結果
或傷害包括預防錯誤（error）偏誤（bias）與意外（accident）
二 事件（Event）
1 意外事件（Accident）
指非因當事人之故意過失不當作為或不作為所致之不可預見
的事故或不幸
2 異常事件（Incident）
通常指因為人為錯誤或硬體設備不良造成作業系統中某些部分
的偶然性失誤
3 重大異常事件（Critical Incident）
凡人為錯誤或硬體設備不良未及時發現或更正導致不希望發
生的結果（例如住院時間的延長或死亡）稱之為重大異常事件
4 跡近錯失（Near Miss）
由於不經意或是即時的介入行動而使其原本可能導致意外傷
害或疾病的事件或情況並未真正發生
5 高警訊藥物（High-Alert Drugs）
指凡經由不當使用或不當管理而可能對病人造成嚴重傷害的藥
20
物
6 藥物不良反應（Adverse Drug ReactionADR）
凡病人因使用藥物而產生不希望發生或是過度強烈的反應因
而造成需要停藥更換藥物調整藥物劑量住院延長住院時間
支持性治療使診斷複雜化對預後產生負面影響導致暫時或永久
性的傷害失能或死亡稱之
7 藥物不良事件（Adverse Drug EventADE）
指病人因使用藥物或應給予藥物卻未給予而造成的傷害事件
8 潛在性藥物不良事件（Potential Adverse Drug Event）
與藥物相關的錯誤或異常事件雖已發生但是並未釀成病人傷害
的藥物異常事件
三 錯誤（Error）
1 藥物錯誤（Medication Error）
藥物錯誤係指在藥物治療過程中凡與專業醫療行為健康照護
產品程序與系統相關之因素發生可預防的藥物使用不當或病人傷
害的事件其可能發生在處方的開立醫囑的轉錄藥品的標示包
裝與命名藥品的調劑分送給藥病人教育監管與使用過程
21
第二節 藥物不良事件
「病人因使用藥物或應給予藥物卻未給予而造成的傷害事件」
在醫學界統稱藥物不良事件（Adverse Drug Event）其中包括藥
物不良反應（Adverse Drug Reaction）藥物錯誤（Medication Error）
副作用等其實早在 40 年前藥物不良事件就經常發生在住院病人
與門診病人中並不是什麼新聞但從 1990 年代開始才慢慢受到
重視
見表一國外研究指出在住院病人中平均約有 68的病人
發生藥物不良事件這些事件中約有 28是屬於可預防的72則
是屬於不可預防的藥物不良事件而可預防的藥物不良事件中護理
人員給藥階段則佔了 3418Leape 的研究則更進一步分析藥品使
用時各階段發生錯誤的原因（如在護理人員給藥階段因為護理
人員快速給予 Vancomycin而導致病人低血壓）作為作業系統改進之
參考 9Kaushal 則是針對小兒科發生的藥物疏失與藥物不良事件分
析 122006 年則有Miller GC對澳洲發生的藥物不良事件進行研究 20
顯示出各國對「藥物不良事件」愈來愈重視
22
表一 國外對於住院病人的藥物不良事件研究報告
年份 amp 研究者
受測醫院 對象 研究 期間
分類 研究結果
1995
Bates DW18
et al
Two tertiary hospitals （11 units）
adult 6 month
1 Severity of ADEs and Potential
ADEs 2 Errors resulting in preventable
ADEs
1 Fatal 1 Life-Threatening 12
Serious 30 Significant 57
2 Ordering (56) Administration (34) Transcription (6)
Dispensing errors (4)
1995
Leape LL9
et al
Two tertiary hospitals （11 units）
adult 6 months
1ADEs 2Potential
ADEs
Ordering 39 Transcription 12
Dispensing 11 Administration 38
2001
Kaushal R12
et al
Two urban hospitals
pediatric 6 weeks
1Medication errors
2ADEs 3Potential
ADEs
Medication errors 57
ADEs 024 Potential ADEs 11
2006
Miller GC 20
et al
subsample of
282 general
practitioners
in the
BEACH
(Bettering the
Evaluation
And Care of
Health) data
collection
program
Both 6 months non
lt1 3y（08） 1ndash4y（68） 5ndash14y（22） 15ndash24y（62） 25ndash44y（81） 45ndash64y（124） 65ndash74y（154） 75y and over（153
）
23
第三節 國內外醫療用藥疏失案例分析
一 國外醫療疏失案例分析
除了上述藥物不良事件報告外美國食品藥物管理局FDA 曾針
對2001 年五月單月通報的273 件藥物治療疏失個案進行研究統計分
析發現在所有的給藥疏失意外中人為因素佔總體藥物疏失的42
21在2002 年更有研究明確指出許多犯錯來自於因為縮寫判讀失誤
222004 年Mayo等學者曾針對全美 5000 位平均198 年工作經驗
95女性平均年齡446 歲的合格護士隨機抽樣訪問指出護理人
員發生藥物治療疏失的原因分別為過於疲累劑量計算錯誤藥品
名稱混淆無法辨識破損標籤的藥物錯誤判讀藥物治療記錄單注
射方法錯誤等23顯示人工稽核無法完全避免錯誤發生
二 國內醫療用藥疏失案例分析
國內醫院用藥在近幾年也曾爆發極為嚴重的疏失如屏東崇愛診
所給錯藥事件將降血糖藥當作抗組織胺藥發出造成一百廿三人拿
錯藥台北縣北城醫院誤將肌肉鬆弛劑當成B 肝疫苗打錯針事件24
2004年一份針對國內護理人員給藥錯誤之原因分析指出給藥時間不
符與該給的藥漏給分別在護理人員給藥錯誤原因中佔4378與
430125依據行政院衛生署92年委託醫院評鑑暨醫療品質策進會抽
樣調查台灣地區61 家醫院所做的研究報告發現在一年中醫療人員
24
處理醫療不良事件的經驗口服與針劑藥物給錯藥佔235大約只
有五成的人會選擇向醫院通報26因此國內病人所面臨用藥疏失的威
脅將遠高於報告所揭露的數字
美國醫療機構評鑑聯合會(Joint Commission on Accreditation of
Healthcare Organization JCAHO) 每年訂定工作目標諸如加強病
患辨識之準確性醫療服務者間之有效溝通提高高危險藥物之用藥
安全消除手術病患手術位置及術式錯誤的發生增進輸液幫浦之使
用安全改善臨床警示系統之效益以及降低經健康照護得到感染的
風險等不外乎就是要落實病人安全減少醫療疏失在世界各先進
國家皆已成立許多專責機構對於病人安全進行研究世界衛生組織
(World Health Organization WHO)也在2003 年將用藥安全列為重點
監控項目
國內則有醫院評鑑暨醫療品質策進會醫療改革基金會呼籲大家
對用藥安全管控的重視希望醫療界落實醫療作業加強防範醫療疏
失之發生建立以『以病人為中心』之照護使病人就醫時能更加安
心可見國內的醫療管理也因「病人安全」逐漸動了起來
25
第四節 條碼簡介
所謂條碼（Bar Code）是由粗細不同的長方形黑線條及空白
線平行組合而成加上檢查碼的字元群相互平行配置在條碼開頭的
字元之前及結束的字元之後都要留下空白（Quiet ZoneMargin）
以作為安全空間這樣的配置即構成一個條碼符號（Bar Code
Symbol）
而條碼識別系統是由印刷設備印出來的條碼符號光學式讀取
裝置用的條碼閱讀機收集資料數據的手提袋終端機智慧型電腦
網路等硬體設備加上軟體所構成的一種資訊識別系統
一 條碼的基本原理
條碼是將線條與空白按一定的編碼規則組合起來的符號用以代
表一定的字母數字等資料在進行辨識的時候是用條碼閱讀機掃
瞄得到一組反射光訊號此訊號經光電轉換後變為一組線條空白相
應的電子訊號經解碼後還原為相應的文數字再傳入電腦以便
我們對相關數據加以分析應用
26
二 條碼的種類
條碼可分為一維條碼 (1D Barcode)二維條碼 (2D Barcode) 及
三維條碼 (3D Barcode)目前一維條碼的應用仍為世界的主流雖然
二維條碼及三維條碼可儲存更多的資料但實際應用上並不普及加
上本研究使用 Code 39所以在此只介紹一維條碼
目前世界上約有 225種以上的一維條碼每種條碼都有自己的編
碼規格一般較常見的一維條碼有UPCEANCode 39等（圖 2-1）
以及專門用於書刊管理的 ISBN ISSN等由於不同條碼都有其獨特
的編碼規格因此種類依不同的發展單位而有所不同主要的種類有
EAN 碼（European Article Number）由國際商品條碼協會
（International Article Numbering Association IANA）負責EAN 碼
共有 13位數字由 0~9所組成數字中包含國碼廠商號碼產品
編號及檢查碼因此商品條碼可以說是「 商品身分證統一號」相當
於物品在國際市場中一種通行無阻的「共通語言 」我國於 1996 年
取得 EAN 會員國資格以「471」為國家代碼由中華民國商品條
碼策進會（Article Numbering Center of ROC CAN）負責推廣工作
UPC 碼（Universal Product Code）即國際產品碼是 1973 年美
國所制訂的與 EAN 碼同樣為目前全世界利用最廣且統一規格的
條碼系統UPC 碼僅有 12 位數字且彼此的資料內容排列順序不
27
同每個字由四個直線條所組成其中兩個是暗線條兩個明線條
39 碼（CODE 39）為 1975 年美國 INTERMAKE 公司所發表
的與 EANUPC碼相比39碼則廣泛應用在製造業它可代表 26
個英文字母數字及特殊符號並且可增加到美國資訊交換標準碼
（ASC）所定的 128 個字39 碼是由九個直條所組成其中五個是
暗線條四個明線條三個寬條六個窄條39 碼雙向可讀並且
也是包含的文字數字最多的條碼系統
其他條碼系統包括 JAN 碼（Japanese Article Number）
CODE-BARCODE-128等另外書籍雜誌的條碼則由中央圖書館統
一管理其書籍編碼有ISBN碼ISSN碼等
圖 2-1 常見的條碼
EAN-14 CODE-39
CODEBAR UPC-A
28
三 39碼簡介
主要是以字母數字和 7種符號總共 43個字元來實施代碼的標
準化顯示每一組代碼共有 9個條（Bar）其條碼有中 5個黑條以及
4個白條其中均有三個寬條因為其總組合共有九個條且每一組
合中亦函 3組寬條所以稱之為 Code-39條碼
因 Code-39擁有文字種類多檢核計算方便掃描讀失誤率低等
優點被 ANSI (American National Standard Institute美國國家標準化
組織 )制定為標準條碼且 Code-39 已經為美國汽車產業集團 AIAG
（Automotive Industry Group）世界健康產業會議 HIBC（Health
Industry Business Communication Council）及日本電子機械工業會
EIAJ 等官方民間各產業做其規格的推行在世界各地大中小企業
亦將此條碼模組加入企業管理級倉儲管理等運用中
Code-39的內容含括數字英文字母以及 7種符號其代碼類
型為非連續型代碼字元長度可變長與 EANUPC 等不同使用
性較廣具自我檢查功能增加準確性Code-39 碼所含之檢驗碼可
有可無活用性高
Code-39是一種可供使用者雙向掃瞄的分散式條碼故應用較一
般一維條碼廣泛目前較主要利用於工業產品商業資料及醫院用的
保健資料它的最大優點是碼數沒有強制的限定可用大寫英文字母
29
碼且檢查碼可忽略不計
39碼具有以下特性條碼的長度沒有限制可隨著需求作彈性調
整起始碼和終止碼必須固定為ldquo rdquo字元允許條碼掃瞄器進行雙向
的掃瞄處理具有自我檢查能力故檢查碼可有可無不一定要設定
條碼佔用的空間較大可表示的資料包含有0~9的數字A~Z的英
文字母以及ldquo＋rdquoldquo－rdquoldquordquoldquordquoldquordquoldquo＄rdquoldquordquo等特殊符
號再加上空白字元ldquo rdquo共計 44組編碼並可組合出 128個 ASCII
Code的字元符號
39碼的字元編碼方式
39碼的每一個字元編碼方式都是藉由九條不同排列的線條編
碼而得可區分成如之四種類型見表二
表二39碼類型
30
四 條碼掃瞄器(Bar Code Reader)之原理
條碼掃瞄器（圖 2-2）是利用條碼符號中的底色 ( 白色 ) 的高
反射率與條色 ( 黑色 ) 的低反射率的對比來辨識它所代表的號碼
一般常見的條碼均是以白色為底色黑色為條色適合作為底色的顏
色尚有白色紅色橙色與黃色而適合作為條色顏色則包括有黑色
深棕色藍色與綠色
條碼閱讀動作原理乃是利用光源照射的掃瞄光線在條碼面上較
亮的部份（空白） 會較多暗黑的部份(線條)光線較少以致會引起
擴散反射透過光學透鏡（濾光鏡）系統利用光電變換原理檢測出
此反射光的明暗時間與長度然後在把它變換成類比的輸出信號
接著再以放大電路將之整形傳送至類比數位轉換器轉換成數位
信號後再輸入到解碼器然後再根據解碼算式進行解碼最後再經
由界面電路將條碼資料傳送至主電腦（圖 2-3）條碼的閱讀乃是
透過掃描器以數位信號把如 1001001010001111之數字 (黑 = 1
白 = 0) 傳送出去而此時解碼器會判定粗條 (寬度 = 1) 或 (狹窄 =
0) 以其特殊的計算式算出碼形
31
圖 2-2條碼掃瞄器(Bar Code Reader)
圖 2-3條碼掃瞄器(Bar Code Reader)原理
五 RFID與條碼之差異性比較
目前有眾多研究均將重心放在RFID上因為RFID有許多條碼沒
有的特點如以無線電波傳遞可重覆讀寫等但本研究考慮單一
劑量費用成本已無法再負擔每日數千包的RFID費用故採用價格
低廉又可達到兼顧增進病人安全的條碼技術因此本研究比較了
RFID 與條碼間的功能差別（表三）
32
見表三雖然RFID擁有資料可更新不須人力操作等優點但
周邊配套服務與標籤相對於條碼來說成本仍然偏高使得大部分的
醫院都無力負擔雖然市場普遍看好RFID但仍需要各個領域的多
數廠商加入才可讓RFID如同條碼系統一樣普及
表三 RFID和條碼的優缺點比較
RFID 條碼 優 點
1 資料可更新可選擇讀寫方式 2 訊號以無線電波傳遞 3 可同時辨識多個標籤 4 儲存資料量大 5 可置於內箱避免受污損 6 可重覆使用 7 讀取資料不須人力操作 8 可讀取高速移動數十米範圍的標籤資料
9 可設定密碼
1 成本低 2 適用於金屬或導電的環境 3 不受到電磁波干擾
缺 點
1 成本較高 2 無法透過液體讀取資料 3 不適用於金屬或導電的材質 4 易受到電磁波干擾
1 必須藉由人力對準條碼進行讀取 2 一次僅能讀取一個條碼 3 條碼易受到污損 4 不可重覆使用
此外RFID引人爭議的是因消磁不完全而引發「個人隱私權」
的問題尤其醫療資訊內容皆是個人隱私若每一樣醫療物品都內建
RFID不肖份子便可能輕易地在一定的範圍內窺視與收集到每個人
的醫療內容此點也是必須注意的重點因此我們可說 RFID未來
的市場有多大安全與隱私權維護的憂慮就有多大
目前條碼仍是最經濟實用的一種自動識別技術條碼技術具有
33
以下幾個方面的優點
A輸入速度快與鍵盤輸入相比條碼輸入的速度是鍵盤輸入
的 5倍並且能實現即時資料登錄
B可靠性高鍵盤輸入資料出錯率爲三百分之一利用光學字
元識別技術出錯率爲萬分之一而採用條碼技術誤碼率低於
百萬分之一
C採集信息量大利用傳統的一維條碼一次可採集幾十位元字
元的資訊二維條碼更可以攜帶數千個字元的資訊並有一
定的自動糾錯能力
D靈活實用條碼既可以作爲一種識別手段單獨使用也可以
和有關識別設備組成一個系統實現自動化識別還可以和其
他控制設備聯接起來實現自動化管理 另外條碼標簽易於
製作對設備和材料沒有特殊要求識別設備操作容易不
需要特殊培訓且設備也相對便宜
34
第三章 研究方法
第一節系統設計與建置
一 系統設計與設計理念
臨床的護理人員任何狀況給藥時必須短時間內執行所謂ldquo三讀
五對的安全把關並且完整做出給藥記錄然而近年來層出不窮的
給藥失誤事件仍常發生顯示出單是以人工來完成上述的稽核無法
完全避免錯誤的發生如何維持原有快速遞送的效能同時兼顧住院
病人的用藥安全是本系統設計的核心關鍵
本研究將條碼技術導入在單一劑量給藥制度中在系統設計上有
三個最大的挑戰
1 如何在單一劑量餐包上列印「專屬條碼」來代表餐包中多變的
藥物組合
2 如何使用軟體來確認藥品正確與否與如何呈現並提醒護理人員
給病人正確之藥品
3 使用條碼來核對用藥時有那種輕巧便利的電子設備可以給護理
人員使用
在規劃住院病人的單一劑量給藥核對系統架構設計上分成兩方
面硬體建置與韌體（Firmware）設計
硬體建置包括無線網路（Wireless）架設更換藥品自動配方
35
系統內的控制晶片以利條碼列印購置平板電腦條碼掃描器行動
護理車藥劑部伺服器（server）主機條碼標簽印表機等
軟體系統設計包括藥事作業系統護理作業系統報表作業系
統管理系統等（圖 3-1）
圖 3-1 單一劑量給藥核對系統架構圖
單一劑量
給藥核對系統
硬 體 軟 體
無線網路控制晶片
平板電腦條碼掃描器
行動護理車伺服器
條碼標籤印表機
藥事作業系統
護理作業系統
報表作業系統
管理系統
36
二 系統開發與作業平台
本研究使用微軟 Sql資料庫（MS Sql Server）網路伺服器（Web
Server）Windows 2000 ServerIIS 60Aspnet Ms Services進行
操作系統開發
SQL Server 資料平台整合端對端資料用以提升各個使用者
的工作能力利用 SQL Server 的功能集與現有系統的互通提供資
料系統在平台上建立部署管理和使用
SQL Server 資料平台包括下列工具（圖 3-2）
1關聯式資料庫因為要解決條碼固定碼數與藥包內容藥品數
量不定的問題因此利用關聯式資料庫進行本研究的條碼資
訊儲存與搜尋利用條碼最後三碼帶出關聯式資料庫內藥
包之藥品名細並使用無結構 (XML) 資料傳輸設定（圖
3-3）
2複寫服務利用行動式資料處理應用程式的資料複寫異質
系統的整合來備份條碼資訊
3管理工具使用進階資料庫管理並記錄龐大病人與藥品資訊
資料
37
4開發工具使用 SQL Server提供的資料庫引擎資料擷取
轉換和載入資料採擷OLAP 和報表的功能進行整合式開
發
伺服器（Server）為長時間提供網路服務的電腦使用Web Server 網
站伺服器以提供作業系統網頁存取服務讓系統操作人員可以透過
httphttps 等協定來取得即時資訊（圖 3-4）
圖 3-2 SQL Server 資料平台工具
（資料來源httpwwwmicrosoftcomtaiwansqldefaultmspx）
38
圖 3-3 關聯式資料庫管理系統架構圖
（資料來源2005曾守正周韻寰著資料庫系統應用實務）
當機後 重新啟動
使用者下查詢
查詢處理模組 （Query Processor）
最佳化處理模組
（Optimizer）
異動管理模組 （Transaction Manager）
存取方式處理模組
（Access Method）
檔案處理系統 （File System）
運算資料 運算資料
異動記錄 （Transaction Log）
系統目錄 （System Catalog）
回復處理模組 （Recovery Manager）
39
圖 3-4 三層式 ASP應用程式的執行過程
（資料來源2005曾守正周韻寰著資料庫系統應用實務）
Database
使用者端瀏覽器 Web 伺服器
資料庫伺服器
ASP 檔案
ActiveX Server Engine
ActiveX Scripting
ActiveX Component
ADO（ActiveX Data Object）
40
三 系統硬體建置
1 為配合本研究系統設計選定中部某醫學中心配置有行動
護理車之病房（64床血液腫瘤科與眼科）及負責該病房調
劑作業之藥劑部進行 Extreme S-300無線網路架設
2 於藥品自動配方系統內更換新的控制晶片（Eprom
M27C512）以利 Code 39碼列印
3 購置藥師調劑用平板電腦
4 購置條碼掃描器
5 伺服器乙部
6 條碼標簽印表機（圖 3-5）
圖 3-5 系統硬體建置
Extreme S-300無線網路 平板電腦
條碼標簽印表機
條碼掃描器
條碼字型機板
伺服器
41
四 韌體（Firmware）設計
A藥事作業系統
1 登入藥事作業開啟病房與系統使用功能
2 病人用藥紀錄單電腦依序出現病人用藥名細如姓名
索引號科別年齡分類藥品（電腦自動區分藥品為
高價點收藥品自動配方藥品針劑隔日給藥馬上給
藥需要時給藥點滴）以提高藥師調劑速度與核對
正確性避免劑型混淆（非配在單一劑量藥車上之藥品
如馬上給藥需要時給藥點滴等設計成隱藏式分類
按鍵螢幕只出現藥師需調劑之藥品與數量）
3 藥品影像與藥品資訊資料庫之連結
4 調劑異常註記功能藥師進行藥品調劑或核對時若發現
異常情形（如調劑錯誤破損hellip）可即時線上選點登
錄
B護理作業系統結合護理站現有的行動護理車
1 登入護理人員給藥系統功能病房與責任病床設定
2 服藥時間點顯示功能電腦自動計算責任區內之病床共
有那些服藥時間點服藥時間點內僅顯示有該服藥時間
之病床與用藥名細（因為本研究將條碼導入單一劑量
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為使給藥與條碼資料庫能百分之百核對護理人員給藥畫
面也設計成單一劑量給藥畫面）
3 藥品影像及藥品資訊之連結
4 條碼掃瞄與核對功能護理人員給藥時掃瞄藥品外包裝
之條碼電腦自動進行處方內容（包括病人基本資料
藥名用量等）比對若比對正確則藥品名稱變色若
比對不正確則於螢幕上出現錯誤警語（未採用語音警
告系統的原因是因為怕護理人員在床邊進行給藥時語
音警告會對病人造成不安）
5 異常給藥註記若沒有正常給藥時可記錄原因如開
刀禁服藥品病人拒服等
C報表作業系統藥事人員調劑報表護理人員給藥報表
異常記錄報表等
D系統管理與警示作業使用者密碼建檔管理毒劇藥品
相似藥名外觀相似藥品冷藏藥品之建檔管
理報表統計管理等（圖 3-6）
完成之系統規劃後使得給藥流程改變除了將原本紙本給藥記
錄單電子化外條碼之掃瞄與給藥記錄甚至連結至電子藥典等功
能使得系統功能更完善（圖 3-7）
43
0-1
圖 3-6 單一劑量給藥作業系統方塊圖
藥事作業系統
護理作業系統
報表作業系統
系統管理與 警示作業
病人用藥紀錄單
紙本數位化
藥品影像與藥品
資訊資料庫
病人給藥紀錄單
紙本數位化
調劑異常註記
異常給藥註記
藥師調劑報表
護理人員給藥報表
異常記錄報表
密碼建檔管理
毒劇藥品警示
相似藥名警示
相似外觀藥品警示
冷藏藥品警示
條
碼
辨
識 技
術
人員識別
藥品用法區隔
藥品給藥量顯示
不規則給藥提示
給藥時間點計算
自動比對給藥內容
異常給藥警示
給藥記錄轉換 Excel
調劑記錄轉換 Excel
異常記錄轉換 Excel
系統管理與 警示作業建檔管
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表示系統設計重點
圖 3-7 規劃後之單一劑量給藥作業系統流程
已註冊的無線網卡位址
與使用者 ID
護理人員
即時更新處方
查詢
查詢
藥劑部主機
藥品自動配方系統
單一劑量條碼餐包 針劑手工調劑
條碼標籤 藥師調劑 二次核對藥品
條碼資料回存
乙太網路
乙太網路
乙太網路
無線網路 無線網路
電腦中心主機
藥品影像與
資訊資料庫
電腦自動
比對處方
使用記錄 使用記錄
醫師處方 乙太
網路
電腦記錄
報表作業
分析與統計
給藥記錄 異常 記錄
服務量記錄
給藥 藥品條碼掃瞄即時更新處方
無線網路
比對條碼資料庫資料
螢幕藥品
名稱變色
正確
螢幕出現
錯誤警語
不正確
人工比對
藥品影像
進行給藥人工比對
藥品影像
行動護理車
45
第二節 系統評估
一 問卷調查
護理人員住院病人的給藥方式現在是依醫師新增刪除及更改
之配藥記錄單進行病人病歷之處方更新再以人工核對藥物與病歷
中之處方後進行給藥為評估本系統導入後之可行性因此針對受測
病房之護理人員以結構性問卷（附件一）進行系統使用前後之滿意
度調查問卷之內容主要詢問護理人員對於系統使用前後之「處方更
新方式」與「給藥方式」的滿意度
問卷調查使用 Likert五點計分方式來衡量1分表示「非常不同
意」5分表示「非常同意」並使用開放性問卷以收集護理人員對
於作業流程與系統操作之意見做為研究改進的參考
46
二 研究對象
為配合本研究之「無線網路傳輸即時處方資訊」與「條碼核對給
藥」設計因此選定中部某醫學中心配置有「行動護理車」之護理站
（64床血液腫瘤科與眼科）進行護理給藥系統測試測試期間自
2005 年 8 月至 2006 年 3月共 13 個工作天受測之護理人員皆為
醫院編制內員工無半職護理人員或實習護士
三 分析方法
研究收集之資料以Microsoft Excel 2003SPSS 120中文版進
行統計分析
47
第四章 結果
本章將介紹在韌體設計與硬體建置完畢後系統安裝於使用者端
之調劑給藥資訊系統功能包括藥事作業系統護理作業系統管
理系統與報表作業系統其餘附屬子系統如結合影像藥典提供
給藥時間等提供資訊化的三讀五對
48
第一節系統操作
一 藥事作業系統操作
藥事作業系統為藥師調劑住院病人單一劑量頓服餐包時利用無
線網路傳輸住院病人即時電子處方到平板電腦即時核對電腦自動配
方機配出之條碼單一劑量餐包與針劑條碼標箋（圖 4-1）同時利用
電腦將處方予以分類簡化處方的複雜性隱藏藥師不需配出之處方
內容讓藥師能快速又正確配出病人所需藥品
完成之藥事作業系統有數個操作步驟包括密碼登入藥師調
劑病房設定配藥作業作業完成等步驟（圖 4-2）操作畫面可聯
結至藥品圖檔與電子藥典可於調劑或進行二次核對時若發現異常
處方或調劑不正確時可於電腦上記錄（圖 4-3）
圖 4-1藥事作業系統操作示意圖
49
圖 4-2藥事作業系統操作畫面
使用者 密碼登入
使用者 選擇負責
病房
選取負責
病房會出現
病房所有病
人清單
50
圖 4-2藥事作業系統操作畫面（續）
可隨時選
取不同的
負責病房
出現不同
病房的病
人清單
選點「配藥
作業」功能則
出現病人即
時用藥明細
51
圖 4-3藥師配藥作業系統功能示意圖
藥師調劑記錄
即時記錄核對藥物時發現之錯誤型式藥師應配出藥品數量
選點藥名可聯結至藥品資料庫（圖檔與文字檔）
將處方藥品予以分類便於藥師調劑螢幕只顯示藥師應配出之藥
品其餘藥品採隱藏式按鍵
52
二 護理作業系統操作
護理作業系統乃將住院病人用藥記錄單電子化透過無線網路傳
輸至行動護理車讓護理人員依據線上處方以條碼自動核對單一劑
量藥車上之藥品（圖 4-4）
完成之護理作業系統有數個操作步驟包括密碼登入護理人
員責任病房設定給藥作業作業完成等步驟（圖 4-5）操作畫面
可聯結至藥品圖檔與電子藥典方便護理人員對藥品有疑問時進行
查詢（圖 4-6）並可於進行床邊給藥時利用條碼技術自動進行處
方藥品辨識若條碼掃瞄到不正確藥品則電腦會記錄異常給藥情
形供管理者分析（圖 4-7）
護理人員進行床邊給藥時若遇見特殊情形（如病人不在病房
內醫療處置前不能服藥病人拒絕等）可直接在電腦記錄未給藥
之原因完成給藥程序
圖 4-4 護理作業系統操作示意圖
53
圖 4-5 護理作業系統操作畫面
使用者 密碼登入
使用者 可設定照
顧病人之
床號
進入「給藥
作業」系統自
動判別責任
區內病人的
給藥時間點
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圖 4-5 護理作業系統操作畫面（續）
選點欲給藥
時間點電
腦會出現該
時間點應給
藥病人
選點欲給藥
病人會出
現該病人該
時間點應使
用之藥物
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圖 4-6 護理給藥作業系統功能示意圖
條碼掃入欄位護理人員給藥記錄
即時記錄未正常給藥原因
如NPO病人拒服等
選點藥名可聯結至藥品資料庫（圖檔與文字檔）
為配合單一劑量給藥給藥時只
顯示單一給藥時間之藥品明細
56
圖 4-7 條碼自動判別藥品與處方內容是否相符功能示意圖
螢幕上之處方名稱
自動變色表示正確
螢幕上出現錯誤的警語
掃瞄藥品包裝條碼後
電腦自動核對處方內容
與藥包條碼是否相符
正確藥品
不正確藥品
（錯誤的病人
錯誤的用藥時間）
電腦自動判定錯誤型態
並記錄供分析
57
三 管理系統操作
系統管理與警示功能包括使用者密碼建檔管理毒劇藥品相
似藥名外觀相似藥品冷藏藥品之建檔管理報表統計管理等（圖
4-8）
因為病人的病歷與藥歷都必須保密不能隨便讓人查閱因此要
進入本系統的藥師與護理人員必須經過管理系統的使用者密碼建檔
管理後才允許登入
另外系統附屬的警示功能也一一建檔毒劇藥品如強心劑
Digoxin支氣管括張劑降血糖藥等藥名相似如Griseofulvin amp
GlucophageAvendia amp Ativan等外觀相似如Eltroxin amp Lanoxin
Stilnox amp Semi-nax等各醫院可按使用品項分別鍵入系統群組提
醒使用者注意達到正確給藥的目的
58
圖 4-8 管理系統操作畫面
管理者可
進行藥師
與護理人
員密碼建
檔作業
管理者 可依藥品
特性進行
藥品群組
分類
管理者可
依外觀相
似藥名相
似將藥品
建檔
59
圖 4-8 管理系統操作畫面（續）
建檔完成之
冰箱藥品可
提醒藥師與
護理人員藥
品需冷藏
藥品用法
等基本功
能建檔方
便管理者
更改
管理者將
用法與給
藥時間建
檔完成
60
四 報表作業系統操作與記錄分析
使用者操作本系統時本系統會記錄使用者操作之結果包括藥
師使用記錄與護理人員使用記錄可將電腦系統記錄之資料轉換為
Excel檔案供管理者查看與進行分析（圖 4-9）
圖 4-9 報表作業系統操作畫面
管理者可 隨時查詢 區間使用者
之配藥與 給藥記錄
系統可直 接將資料 轉換成 Excel 供管理 者分析
61
圖 4-9 報表作業系統操作畫面（續）
系統記 錄藥師配
藥記錄
藥師配藥
記錄轉成
Excel供管理者分析
系統測試
護理人員給
藥錯誤時系
統會自動判
別並記錄錯
誤型態
62
系統於 2005 年 7月9月2006 年 2月針對配置行動護理車與
架設無線網路之特定護理站舉辦三次「條碼核藥系統操作說明會」
以因應條碼導入迫使給藥流程改變對護理人員造成操作不便並藉
此凝聚對「病人安全」重要性之共識並於 2005 年 8月進行使用
測試
於 2005 年 8~10月測試護理人員給藥共 10天電腦報表作業系
統記錄共 96人（744筆給藥記錄）見表四血液腫瘤病人 73人（652
筆給藥記錄）平均實際給藥時間比預定給藥時間慢了 10分鐘眼科
病人 24 人（92 筆給藥記錄）平均實際給藥時間比預定給藥時間快
了 3 分鐘而只有血液腫瘤科 23的給藥筆數符合預定給藥時間
顯示多數護理人員無法在預定時間完成給藥
於 2005 年 8~10 月進行藥師調劑測試共 10 次系統記錄共 133
人（306筆配藥紀錄）包括血液腫瘤病人 86人（221筆）平均每
張處方有 59種藥物眼科病人 47人（85筆）平均每張處方有 33
種藥物（表五）
63
表四 護理人員給藥系統測試結果
科別 血液腫瘤科 眼科 總計 病人數（） 73 （753） 24（247） 97 （100）給藥次數（） 652（876） 92（124） 744（100）
實際給藥時間比預定給藥時間快
的給藥筆數（） 252（387） 66（717） 318（427）
實際給藥時間與預定給藥時間相
同的給藥筆數（） 15 （23） 0 15 （2）
實際給藥時間比預定給藥時間慢
的給藥筆數（） 385（590） 26（283） 411（553）
實際給藥時間與預定給藥時間 相差 30分鐘以內的給藥筆數（）
510（782） 60（652） 570（766）
平均實際給藥時間與預定給藥時
間相差時間（分）plusmn 標準差 100plusmn263 -30plusmn253 84plusmn265
表五 藥師調劑系統測試結果
科別 血液腫瘤科 眼科 病人數 86 47 調劑處方數 221 85
性別人數（） 調劑處方數（）
女33（384）83（376）
男53（616）138（624）
女17（362）27（318）
男30（638）58（682）
年齡人數
25歲以下335
26~35歲9105
36~45歲11128
46~55歲17198
56~65歲20233
65歲以上26302
25歲以下7149
26~35歲243
36~45歲9191
46~55歲9191
56~65歲8170
65歲以上12255
平均每張處方 藥品筆數 plusmn 標準差
59plusmn27 33plusmn20
平均藥師每天 調劑藥品筆數
1295 313
64
第二節 護理人員滿意度調查
滿意度問卷調查於使用前發放 46份使用後發放 63份調查完
後全數回收使用前與使用後之「處方更新方式」與「給藥方式」滿
意度以 Kolmogorov-Smirnov 檢定結果呈非常態（plt0001）再檢定
使用前與使用後之「處方更新方式」與「給藥方式」滿意度結果使
用前與使用後之滿意度並無顯著性相關因此採用 Mann-Whitney二
個獨立樣本來檢定滿意度前後的差異
見表六護理人員在「處方更新方式」滿意度由使用前 25plusmn07
上升至 36plusmn07（plt005）在「給藥方式」滿意度由使用前 25plusmn05
上升至 36plusmn06（plt005）
表六 護理人員基本資料與滿意度調查
滿意度調查時間 使用前 使用後 6個月內 護理人員人數 46 44
系統操作次數（問卷回收份數） 46 63 平均年資（年）plusmn標準差 84plusmn45 560plusmn50 平均年齡（歲）plusmn標準差 314plusmn40 314plusmn73 學歷
專科 大學 研究所
26人 20人 0人
22人 20人 2人
平均每人照顧床數（床）plusmn標準差 5plusmn14 116plusmn49 「處方更新方式」
滿意度 25plusmn07 36plusmn07
「給藥方式」 滿意度
25plusmn05 36plusmn06
註使用前 vs使用後plt005
65
第五章 結論與研究方向
第一節 結論
條碼系統的開發乍看之下並不複雜實際上附加於系統的功
能如毒劇藥品警示藥品使用說明連結相似藥品警示等將使
得條碼核藥系統的功能更完整且更具價值而使用者之操作記錄報
表則不僅提供管理者分析與管理對於日後醫療責任的釐清與歸
屬將更清晰與方便
如本研究之「護理人員給藥記錄」（表四）結果顯示平均實際
給藥時間比理論給藥時間慢了約 8分鐘而 766護理人員的給藥時
間與預定給藥時間相差 30分鐘之內234差距在 30分鐘以上原
因是有些護理人員因為不熟悉新流程導致給藥時忘記掃瞄條碼事
後才進行補掃條碼或是因為照顧床數太多導致備藥給藥時間太長
所致而護理人員在血液腫瘤科病人的給藥中平均給藥時間比預定
給藥時間慢了約 10 分鐘眼科病人給藥的平均給藥時間則比預定給
藥時間快約 3分鐘則是與處方藥品筆數或病人病情變化嚴重度有關
所致根據 2006 年的一份觀察報告指出護理人員在進行給藥時
確實會有一些未能預期的事（如病人不在病房內病人還要做其他
治療病人處方藥品筆數多等）導致護理人員無法即時給藥或給藥
時間變長 27即便如此仍可看出護理人員給藥時間的落點仍有改
66
善的空間也因此在國外給藥系統設計上就有針對「給藥時間」加
以設計若病人給藥時間已到系統設定之提示時間而護理人員尚未
給藥時電腦會列印提醒單據若再超過 10 分鐘則電腦會停止給
藥功能並記錄護理人員未給藥以督促護理人員給藥但是護理人員
工作忙碌突發狀況多是否調整「即時給藥」的定義至 plusmn30分鐘
以增加使用者的可近性則應視各病房特性而定
由護理人員之滿意度調查結果（表六）得知使用前到使用後護
理人員「每人照顧床數」由 5 床人增加到 116 床人顯示出
在全民健保給付的壓力下護理人員工作量確實增加不少而在工作
量增加同時護理人員在「處方更新方式」滿意度由使用前 25上升
至 36在「給藥方式」滿意度由使用前 25上升至 36顯示護理人
員普遍認同條碼給藥系統希望藉由科技技術來協助她們龐大的工作
量另外少數不滿意的護理人員主要原因是行動護理車電池續航
力不足無線網路品質不穩定等問題本研究收集護理人員與藥師回
報關於操作系統的問題做為日後改進的方向（表七）
67
表七 條碼給藥系統的問題與對策
問 題 對 策
無線網路品質不穩定 更新無線網路發射器 增設發射點以減少死角
平板電腦螢幕字體太小 考慮使用大螢幕（目前使用 101吋） 但需經費
行動護理車 電池續航力不足
檢查並汰換老舊與接觸不良的電池
藥袋條碼常刷不出 加強色帶與藥袋列印品質 色帶規定只使用一次
考慮採用大型固定式掃瞄器 不相信無線網路傳輸內容 配合院方Web化後即可解決
目前Web已在測試階段 行動護理車備藥不便 在行動護理車加裝放置
單一劑量藥盒抽屜（尚待解決）
68
第二節 未來研究方向
雖然本系統於測試期間內尚未記錄到足夠異常給藥記錄供分
析但系統測試時透過條碼能正確辨識藥品並記錄護理人員給藥
是否正確如果發生條碼掃瞄錯誤時是何種型態的錯誤系統會自
動判定是拿錯別床藥品或是拿到正確病人還是錯誤的給藥時間
點等不同錯誤型態且系統即時在螢幕上顯示相關警語提醒護理人
員及其他功能本系統警示未設計發出聲響原因是怕護理人員在床
邊進行給藥時萬一拿錯藥包造成系統警示而發出聲響時可能造
成病人恐慌因此本系統設計成出現警語電腦處方底色不變色來
警示（掃瞄正確時處方底色變成藍色）測試結果顯示本系統在臨
床給藥時確實可達到提醒警示與二次核對給藥之功能就目前護
理人員給藥時無法進行二次核對的情況而言確實有推廣此系統的必
要
鑑於美國在「病人安全」上使用科技導入醫療國內各大醫院
（如台北榮民總醫院三軍總醫院秀傳醫院臺北醫大附醫等）
紛紛投入研發各種科技在醫療之導入甚至已傳出有計劃在醫院中導
入企業資源規劃（Enterprise Resource Planning ERP）重點鎖定在
RFID可想而知在不久的將來國內勢必有更多醫院會跟進將新
科技運用在醫療方面 28~33
69
其實條碼給藥系統只是資訊系統導入醫療的一小部份其原意是
希望流程簡化操作便利協助醫護人員作業但是由於系統設計重
點離不開「病人安全」與「降低人為疏失」等難免在系統中出現許
多為此設計的程序使得實際操作起來時間不見得縮減這種情形
與國外報告相同但考量病人照護與護理記錄的完整性未來設計可
考慮在住院病人完成整個住院療程時將護理人員每日給藥記錄完整
列印並置放於病歷上作為永久記錄以增加病歷之完整性
醫院之間的醫療照護品質競爭已經白熱化而品質內容更離不開
「病人安全」也因此日後將資訊技術導入醫療照護勢必如雨後春
筍因此系統設計如何平衡病人安全與醫護人員需求將是各醫院未
來值得探討的議題
第三節 研究限制
國內藥品目前尚未完成全面條碼化使得本研究尚必須自行列印
針劑條碼標籤以手工黏貼至針劑包裝外此一流程仍舊存在調劑
疏失之風險因此若衛生署之「藥品全面條碼化」計劃完成後改由
掃瞄針劑外包裝條碼應可改善此風險但此條碼又僅可進行藥品核
對無法進行病人時間用法等之核對是本研究之限制
70
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Shiono PH Suresh GK Goldmann DA Real time patient safety audits
improving safety every day Qual Saf Health Care 2005 14(4) 284-9
74
附件一 護理人員滿意度調查表（系統測試版）
親愛的護理同仁您好
感謝您們平日對藥劑部的支持與協助護理人員一直是病人照護體系中重要的成員為了增
進病人用藥安全務必請您協助完成此份調查問卷作為我們改善病人給藥相關作業之依據謝
謝您的合作
護理人員對住院病人給藥作業之滿意度調查表 護理人員核藥系統（測試版）測試調查
填表日期 年 月 日
請問您目前上班之班別日班 小夜班 大夜班 彈性班
請您依據您平常於此班別執行護理業務情形回答以下問題
1 請問您此班別需照顧的病人床數為 床
處方更新作業
2 請問您對此護理人員核藥系統病人給藥處方更新作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
3 請問您覺得此護理人員核藥系統之病人給藥處方更新方式與原列印給藥單作業方
式比較
較節省時間人力 處方更新即時又正確 其他
4 請問您覺得此護理人員核藥系統之病人給藥處方更新方式尚待改善之處
無線網路系統不夠穩定 其他
備藥作業
5 請問您對此護理人員核藥系統核對處方藥品備藥作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
6 請問您覺得此護理人員核藥系統之核對處方藥品備藥作業方式與原作業方式比
較
較節省時間人力 處方藥品資訊查詢方便 其他
7 請問您覺得此護理人員核藥系統之核對處方藥品備藥作業方式尚待改善之處
給藥作業
8 請問您對此護理人員核藥系統住院病人給藥作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
9 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式與原作業方式比較
較節省時間人力 隨時得知最新病人給藥處方 其他
10 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式尚待改善之處
背面還有問題ㄛ⋯謝謝您
75
處方執行紀錄 sign on 作業
11 請問您對此護理人員核藥系統住院病人給藥作業之電腦執行(sign on)方式滿意
嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
12 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥電腦執行(sign on)作業方式與原
作業方式比較
較節省時間人力 給藥與電腦執行(sign on)同步賬目正確 其他
13 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式尚待改善之處
能與 Web HIS 系統整合 其他
處方藥物諮詢
14 請問您對此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
15 請問您覺得此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊與原提供方式比較
可及時得知處方藥物資訊 其他
16 請問您覺得此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊尚待改善之處
提供藥品資訊不夠充足（尚缺
乏 ）
其他
總結
17 您對此護理人員核藥系統之整體滿意度
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
18 請問您對藥劑部發展護理人員核藥系統之相關建議
（1） 單一劑量藥車配送（處方藥物皆有調碼）
（2） 首日及臨時處方小藥袋配送（尚無條碼）
您的基本資料
1年齡 歲
2性別 女性 男性
3學歷 高職 專科 大學 碩士以上
4您在本院服務年資 年
5您在本護理站服務年資 年
~您的寶貴意見與參與是我們進步的最大助力謝謝您~
3
一 住院病人臨床給藥流程
臨床上針對病人之給藥流程包含了醫師端電腦中心端藥局
端與護理站端的整個過程內容含概醫師開立處方箋藥師依據病人
用藥記錄單調劑藥品後將病人之單一劑量藥品置於藥車上運送至
護理站護理人員再依據病人之處方核對單一劑量藥車上之藥品最
後進行臨床給藥之動作（圖1-1）
臨床給藥時護理人員必須作出所謂三讀五對(Three-read
Five-right)的工作所謂的三讀為取出藥車中的藥物時一讀抽取或
備藥（稀釋）劑量時二讀給藥（注射）前第三讀五對則是確定投
藥前「病人對」「藥物對」「劑量對」「時間對」「途徑對」
等五對確定完全正確後才進行給藥動作給藥完成後再返回護理
站輸入給藥完成之指令則完成整個給藥流程
4
圖 1-1 住院病人臨床給藥流程
護理站端 藥局端 電腦中心端 醫師端
醫師開
立處方 電腦
中心 藥
劑
部
定時列印病人用藥記錄單
不定時列印更改處方通知
護
理
站
不定時列印病人
給藥通知單
藥師將更改處方
通知黏貼於病
人用藥記錄單上
護理人員將病人
給藥通知單置
放於病人病歷上
調劑（二次核對）運送
護理人員核對藥品
與病人給藥通知單
給 藥
5
二 藥師調劑流程與安全控管
近年來由於國內健保迫於財政逐年惡化陸續實施各項醫療費
用限制政策使得醫療給付金額日益縮減各醫療院所為節省人力
紛紛採用機器進行處方調劑電腦自動配方機（Full-Automatic
Computer-Controlled Dispensing System）因此加入藥師的調劑工作
中電腦自動配方機的調劑內容大致區分為門診作業住院作業
等其中在住院作業內容又多以單一劑量包裝為主
因此藥師在住院病人的用藥調劑內容包括調劑電腦自動配
方機未調配之針劑液劑外用藥與某些口服藥品（如毒劇藥品
管制藥品等）核對電腦自動配方機配出的單一劑量頓服包內容與
病人用藥記錄單內容完全正確後才將病人藥品置於單一劑量藥車
上即完成單一劑量調劑作業
藥師完成單一劑量調劑作業後會與其他藥師交換調劑完成之單
一劑量藥車彼此進行二次核對最後確認完全正確再將單一劑量
藥車送到護理站進行給藥（圖1-2）
6
圖 1-2 藥師調劑流程與安全控管
自動配方機端 資訊室
定期自動申撥
補給藥品
整理
病患處方資料檔
藥師輸入密碼設定
檔案傳輸之病房別
藥師輸入密碼下載
病房檔案至終端機
藥師轉換檔案為
自動配方機格式
病患處方藥包由藥
師完成初步核對
病患處方資料傳輸儲
存至約定檔案中
藥師輸入密碼傳輸
藥帳至電腦中心
選擇欲調配之病房
列印人工調配藥品
標籤後並啟動包藥
定期列印自動
申撥報表
醫師開立處方或更改處方
完成包藥作業
並整理藥帳
藥師開機（自動配方
機）暖機與補藥
藥局
列印處方
電腦自動進行藥
品消耗庫存管理
配藥錯誤
或處方更改
調劑藥師
發現錯誤或
處方更改
交車時
間配發
護理站
調劑藥師再
次核對處方
藥物（包含非
自動配方之
處方藥物）
交自動配
方室藥師
重新配藥
是
否
調劑藥師依
PDP整理
病患處方
是
否
調劑藥師人工
更改處方藥品
鋁箔
包裝
除包
與庫
存管
理
藥師端
7
1 電腦自動配方
國內目前各醫院使用的電腦自動配方機廠牌包括日本
TOSHO日本YUYAMA（圖 1-3）韓國JVM等雖然各廠牌配方
機市佔率不同但在住院病人作業中所有的醫院均使用單一劑量（圖
1-4）包裝方便病人服用藥品與護理人員進行給藥而在門診作業
中大部分的醫院則採用一種藥一個包裝其原因是因為門診病人取
藥天數長取藥量也大一種藥一個包裝比較方便藥師檢查與核對
也節省包裝耗材若遇見非長期服用之藥品也容易衛教病人於不需
要使用時自行停藥如單純的止痛藥感冒藥軟便藥等
一般大型電腦自動配方機可容納四百個藥盒每種藥的藥盒皆
依照藥品形狀量身訂做透過底座的馬達帶動齒輪再帶動藥盒底部
的齒輪轉動來完成落藥的目的
藥品先落至機器中間的預投盤再經由大漏斗掉到小漏斗此時
包覆於小漏斗旁的藥包紙已經印上病人基本資料床號藥品名稱
與數量服藥時間等在一旁等候當藥品掉入藥包紙內時必須正
確地與其藥品相對應此時就可順利又正確地包出病人的單一劑量頓
服餐包藥師再核對病人用藥記錄單與病人之單一劑量頓服餐包核
對無誤後就可將藥品放入病人藥盒內（圖 1-5）
8
圖 1-3 電腦自動配方機
圖 1-4 藥師調劑住院病人單一劑量
圖 1-5 藥師核對住院病人處方與自動配方機藥品
大漏斗
病人基本資料與服用時間
服用藥名與劑量
9
2 藥品自動配方系統配藥流程與安全控管
藥品自動配方機可謂是調劑正確的第一道防線因此藥品自動
配方機配藥正確與否與病人的用藥安全息息相關原因是單一劑量
頓服餐包內容藥品可能五花八門數種裸錠混合在同一餐內不易
查覺錯誤因此藥品自動配方機的安全控管機制也相形重要自動配
方系統的安全控管機制可區分為除包（去除藥品包裝）補藥（將
裸錠補充至藥盒）核對（藥包內容與包裝名稱是否正確）
除包可分為機器除包與人工除包機器除包是針對對稱且具有
透明鋁箔包裝藥品可藉由除包機設定藥品與鋁箔大小經由除包機
上的紅外線感應來達到自動除包的作用（圖 1-6）其餘不對稱不
透明錫箔包裝的藥品則必須藉由人工除包除包前人員必須先戴口
罩與手套再以75酒精擦拭除包容器後始進行除包動作除包完
成後將藥品置於密蓋藥瓶備用
補藥因為欲補充至自動配方機藥盒之藥品均為裸錠（圖
1-7）因此必須由二名藥師進行二次確認並有完整記錄後才可將
藥品補充至機器藥盒內
核對自動配方機配出之單一劑量頓服餐包必須經由藥師先進
行初步核對即藥包內容與包裝名稱是否正確後再交由各病房藥師
進行二次核對以確保病人之單一劑量頓服餐包完全正確（圖1-8）
10
圖 1-6 藥品自動除包機
圖 1-7 電腦自動配方機藥盒
圖 1-8 藥師核對電腦自動配方機配出之藥品頓服餐包
藥品樣品
乾燥劑
11
三 單一劑量給藥系統 (Unit Dose Distribution System)
目前住院病人之給藥方式大部分醫院都採用單一劑量給藥方
式採用單一劑量投藥服務系統遞送的藥物在往返護理站與藥房的
運作使用了單一劑量藥車裝載（圖 1-9）每個單一劑量藥車擁有
數十個藥盒每一個藥盒裝載每一個病人的一天份藥量藥盒內放置
病人當天所要使用的藥物種類包含了口服用藥吸入性用藥栓劑
注射用針劑（主要為靜脈注射皮下注射肌肉注射等類型的藥物）
等
護理人員於每日固定時間內向藥局領取藥車比對病人藥物交付
記錄單確認所有領藥數目無誤後推進入護理站為防止給藥疏失
護理人員於給藥進行時必須進行所謂三讀五對 (Three-read
Five-right)的校對工作以確保病人用藥安全
圖 1-9 單一劑量藥車
12
1 單一劑量藥車與給藥流程
護理人員利用藥物治療記錄單(Medication Administration Record
MAR)電腦醫囑單(Order Sheet)先更新住院病人用藥處方再到單
一劑量藥車上拿取該病人藥品核對藥品與劑量後與護理病歷進行
比對（圖 1-10）過敏藥物檢查安全服用劑量計算若有疑問
則進行常備藥品集查閱或詢問藥師醫師透過網路進行藥物實體
外觀查詢等來確認藥品是否正確確定處方無誤後再核對病人身份
條碼手環上之病人姓名並進行給藥（圖 1-11）完成給藥程序後
再回到護理站執行完成給藥記錄
護理人員需確認每個病房中的病人藥物正確給藥時開始進行投
藥每投藥一個病人便在藥物治療記錄單單上簽名一次而靜脈注射
或點滴加藥則在靜脈灌注管理記錄單 (IV Solution Administration
Record IVAR)上進行簽名動作此外另需注意病人過敏藥物確定投
藥前「病人對」「藥物對」「劑量對」「時間對」「途徑對」
五對計算安全服用劑量看是否有更新處方漏開藥物或是開錯
投藥完成後必須在藥物治療記錄單單上面進行簽名的動作並根據
藥物種類或病人病情不同得另於例如胰島素注射單輸出輸入記錄
單疼痛控制記錄單等數種單據之間做出注射劑量計算與照護與記
錄
13
圖 1-10 護理人員核對藥品與病人用藥記錄單
圖 1-11 護理人員核對藥品與病人基本資料手環
14
2 藥物治療程序無誤的五項關鍵
完整的藥物治療程序包含1醫師開立處方2遞送處方至藥
局3藥師配藥4護理人員給藥5監視用藥後情況其中第1
至2項的工作目前醫院已使用了電腦化醫令系統(Computerized
Physician Order Entry CPOE)結合數種警示系統包括藥物交互
作用病人過敏記錄重覆用藥劑量異常等警示系統來提醒醫師
避免錯誤發生
第3項藥師配藥方面目前也有電腦自動配方機輔助藥師配藥
加上藥師調劑進行二次核對亦可有效減少錯誤發生唯獨在第4項
護理人員給藥部分雖然已經有某些大型醫院開始使用行動護理車
協助護理人員進行床邊護理工作（包括給藥）但限於人力問題始
終無法進行二次核對等有效的安全控管機制因此仍然令人耽心病人
的用藥安全所以為保障病人用藥安全發展適合護理人員給藥之安
全防護措施利用資訊科技來協助護理人員進行二次核對實是當務
之急
行動護理車（Nursing Mobile Station）之設計主要由一般推車
與觸控式電腦（Panel PC）結合搭配無線網路傳輸醫囑與病人資訊
在行動護理車最下層則搭載蓄電池護理人員可將行動護理車推至
病人床邊利用無線傳輸病人治療資訊為病人進行臨床護理工作
15
並在床邊即時完成護理記錄（圖 1-12）
圖 1-12 行動護理車
（圖片來源httpwwwinqgencomchthtml 鉅仁科技）
16
第二節 研究目的
病人的用藥安全近年來已經成為評估醫療品質的重要一環目
前在國內住院病患的給藥方式已逐漸全部採用單一劑量給藥模式
雖然提高了醫療品質但若執行不確實仍會引發給藥錯誤的機會美
國醫學研究機構(Institute of Medicine IOM)在1999 年出版的To Err is
Human中有一句話「錯誤往往是來自於不良的系統設計作業流程
及工作條件等誘使醫護人員製造出錯誤或疏於去發現它」也因此
IOM 接著2004年出版 ldquoPatient Safety2006年出版 ldquoPreventing
Medication Errors17（圖 1-13）可見病人安全與如何預防用藥疏
失將是未來醫療品質的重要指標
換言之過去繁瑣的人工稽核步驟即便是流程設計的再完善
也容易發生疏失而處方醫令系統已廣泛運用在醫院當中來降低醫
師與藥師之間的稽核失誤單一劑量給藥制度與電腦自動配方機則是
避免藥師調劑疏失但這些系統卻都無法有效提供護理人員正確核對
藥品與給藥
使得目前在各醫院的病房中護理人員的臨床給藥仍停留在紙本
操作也因此耗費大部分護理人員的時間與精力在藥物與處方的校對
上不僅缺乏效率也容易出錯因此針對護理人員設計更方便的稽
核工具與系統避免給藥錯誤發生是刻不容緩之事
17
因此本研究希望利用條碼技術及資訊科技建立符合現行採用單
一劑量投藥服務流程的資訊系統開發一個能夠輔助護理人員有效執
行三讀五對工作的資訊化核藥系統相關工作包括整合護理人員給
藥流程結合藥品資訊化系統如自動顯示服藥時間點病人資訊病
床與用藥名細與藥品影像及圖像式的方式展示出藥劑的外觀包裝大
小之藥品資訊連結條碼掃瞄與電腦核對功能 異常給藥情況註記
如開刀前禁服藥品病人拒服等減低護理人員因為對處方整理
不完全藥品外觀藥品劑量等不熟悉而發生給藥錯誤的問題
另外結合行動護理車於病床邊進行給藥或治療透過院內無線
網路聯結整個用藥資訊系統即時顯示該時段病人醫囑與所需的服用
藥物資訊包括藥物圖像劑量副作用協助護理人員核對藥物的
工作以避免住院病人的給藥錯誤疏失
圖 1-13 IOM 2006 年出版 Preventing Medication
18
第二章 文獻探討
第一節 名詞定義
病人安全的目的在使病人『免於因為醫療照護過程中的意外而導
致不必要的傷害』而提升病人安全的做法則著重於降低系統中不安
全的設計操作及行為雖然目前國內在此方面的研究並不多而在
病人安全相關的專有名詞用法與含意也常因為使用時機不同而缺
乏普遍性的共識或因名詞相似而誤認為意義相同因此有必要對病
人安全相關之專有名詞釋意加以區隔而財團法人醫院評鑑暨醫療
品質策進會的病人安全專區提供眾多病人安全相關詞彙釋意為
利於病人安全相關工作的研究與溝通因此本研究列出數種財團法人
醫院評鑑暨醫療品質策進會的病人安全專區提供常見的相關詞彙
操作型定義以供參考
19
一 一般名詞
1 病人安全（Patient Safety）
指在醫療過程中採取的必要措施來避免或預防病人不良的結果
或傷害包括預防錯誤（error）偏誤（bias）與意外（accident）
二 事件（Event）
1 意外事件（Accident）
指非因當事人之故意過失不當作為或不作為所致之不可預見
的事故或不幸
2 異常事件（Incident）
通常指因為人為錯誤或硬體設備不良造成作業系統中某些部分
的偶然性失誤
3 重大異常事件（Critical Incident）
凡人為錯誤或硬體設備不良未及時發現或更正導致不希望發
生的結果（例如住院時間的延長或死亡）稱之為重大異常事件
4 跡近錯失（Near Miss）
由於不經意或是即時的介入行動而使其原本可能導致意外傷
害或疾病的事件或情況並未真正發生
5 高警訊藥物（High-Alert Drugs）
指凡經由不當使用或不當管理而可能對病人造成嚴重傷害的藥
20
物
6 藥物不良反應（Adverse Drug ReactionADR）
凡病人因使用藥物而產生不希望發生或是過度強烈的反應因
而造成需要停藥更換藥物調整藥物劑量住院延長住院時間
支持性治療使診斷複雜化對預後產生負面影響導致暫時或永久
性的傷害失能或死亡稱之
7 藥物不良事件（Adverse Drug EventADE）
指病人因使用藥物或應給予藥物卻未給予而造成的傷害事件
8 潛在性藥物不良事件（Potential Adverse Drug Event）
與藥物相關的錯誤或異常事件雖已發生但是並未釀成病人傷害
的藥物異常事件
三 錯誤（Error）
1 藥物錯誤（Medication Error）
藥物錯誤係指在藥物治療過程中凡與專業醫療行為健康照護
產品程序與系統相關之因素發生可預防的藥物使用不當或病人傷
害的事件其可能發生在處方的開立醫囑的轉錄藥品的標示包
裝與命名藥品的調劑分送給藥病人教育監管與使用過程
21
第二節 藥物不良事件
「病人因使用藥物或應給予藥物卻未給予而造成的傷害事件」
在醫學界統稱藥物不良事件（Adverse Drug Event）其中包括藥
物不良反應（Adverse Drug Reaction）藥物錯誤（Medication Error）
副作用等其實早在 40 年前藥物不良事件就經常發生在住院病人
與門診病人中並不是什麼新聞但從 1990 年代開始才慢慢受到
重視
見表一國外研究指出在住院病人中平均約有 68的病人
發生藥物不良事件這些事件中約有 28是屬於可預防的72則
是屬於不可預防的藥物不良事件而可預防的藥物不良事件中護理
人員給藥階段則佔了 3418Leape 的研究則更進一步分析藥品使
用時各階段發生錯誤的原因（如在護理人員給藥階段因為護理
人員快速給予 Vancomycin而導致病人低血壓）作為作業系統改進之
參考 9Kaushal 則是針對小兒科發生的藥物疏失與藥物不良事件分
析 122006 年則有Miller GC對澳洲發生的藥物不良事件進行研究 20
顯示出各國對「藥物不良事件」愈來愈重視
22
表一 國外對於住院病人的藥物不良事件研究報告
年份 amp 研究者
受測醫院 對象 研究 期間
分類 研究結果
1995
Bates DW18
et al
Two tertiary hospitals （11 units）
adult 6 month
1 Severity of ADEs and Potential
ADEs 2 Errors resulting in preventable
ADEs
1 Fatal 1 Life-Threatening 12
Serious 30 Significant 57
2 Ordering (56) Administration (34) Transcription (6)
Dispensing errors (4)
1995
Leape LL9
et al
Two tertiary hospitals （11 units）
adult 6 months
1ADEs 2Potential
ADEs
Ordering 39 Transcription 12
Dispensing 11 Administration 38
2001
Kaushal R12
et al
Two urban hospitals
pediatric 6 weeks
1Medication errors
2ADEs 3Potential
ADEs
Medication errors 57
ADEs 024 Potential ADEs 11
2006
Miller GC 20
et al
subsample of
282 general
practitioners
in the
BEACH
(Bettering the
Evaluation
And Care of
Health) data
collection
program
Both 6 months non
lt1 3y（08） 1ndash4y（68） 5ndash14y（22） 15ndash24y（62） 25ndash44y（81） 45ndash64y（124） 65ndash74y（154） 75y and over（153
）
23
第三節 國內外醫療用藥疏失案例分析
一 國外醫療疏失案例分析
除了上述藥物不良事件報告外美國食品藥物管理局FDA 曾針
對2001 年五月單月通報的273 件藥物治療疏失個案進行研究統計分
析發現在所有的給藥疏失意外中人為因素佔總體藥物疏失的42
21在2002 年更有研究明確指出許多犯錯來自於因為縮寫判讀失誤
222004 年Mayo等學者曾針對全美 5000 位平均198 年工作經驗
95女性平均年齡446 歲的合格護士隨機抽樣訪問指出護理人
員發生藥物治療疏失的原因分別為過於疲累劑量計算錯誤藥品
名稱混淆無法辨識破損標籤的藥物錯誤判讀藥物治療記錄單注
射方法錯誤等23顯示人工稽核無法完全避免錯誤發生
二 國內醫療用藥疏失案例分析
國內醫院用藥在近幾年也曾爆發極為嚴重的疏失如屏東崇愛診
所給錯藥事件將降血糖藥當作抗組織胺藥發出造成一百廿三人拿
錯藥台北縣北城醫院誤將肌肉鬆弛劑當成B 肝疫苗打錯針事件24
2004年一份針對國內護理人員給藥錯誤之原因分析指出給藥時間不
符與該給的藥漏給分別在護理人員給藥錯誤原因中佔4378與
430125依據行政院衛生署92年委託醫院評鑑暨醫療品質策進會抽
樣調查台灣地區61 家醫院所做的研究報告發現在一年中醫療人員
24
處理醫療不良事件的經驗口服與針劑藥物給錯藥佔235大約只
有五成的人會選擇向醫院通報26因此國內病人所面臨用藥疏失的威
脅將遠高於報告所揭露的數字
美國醫療機構評鑑聯合會(Joint Commission on Accreditation of
Healthcare Organization JCAHO) 每年訂定工作目標諸如加強病
患辨識之準確性醫療服務者間之有效溝通提高高危險藥物之用藥
安全消除手術病患手術位置及術式錯誤的發生增進輸液幫浦之使
用安全改善臨床警示系統之效益以及降低經健康照護得到感染的
風險等不外乎就是要落實病人安全減少醫療疏失在世界各先進
國家皆已成立許多專責機構對於病人安全進行研究世界衛生組織
(World Health Organization WHO)也在2003 年將用藥安全列為重點
監控項目
國內則有醫院評鑑暨醫療品質策進會醫療改革基金會呼籲大家
對用藥安全管控的重視希望醫療界落實醫療作業加強防範醫療疏
失之發生建立以『以病人為中心』之照護使病人就醫時能更加安
心可見國內的醫療管理也因「病人安全」逐漸動了起來
25
第四節 條碼簡介
所謂條碼（Bar Code）是由粗細不同的長方形黑線條及空白
線平行組合而成加上檢查碼的字元群相互平行配置在條碼開頭的
字元之前及結束的字元之後都要留下空白（Quiet ZoneMargin）
以作為安全空間這樣的配置即構成一個條碼符號（Bar Code
Symbol）
而條碼識別系統是由印刷設備印出來的條碼符號光學式讀取
裝置用的條碼閱讀機收集資料數據的手提袋終端機智慧型電腦
網路等硬體設備加上軟體所構成的一種資訊識別系統
一 條碼的基本原理
條碼是將線條與空白按一定的編碼規則組合起來的符號用以代
表一定的字母數字等資料在進行辨識的時候是用條碼閱讀機掃
瞄得到一組反射光訊號此訊號經光電轉換後變為一組線條空白相
應的電子訊號經解碼後還原為相應的文數字再傳入電腦以便
我們對相關數據加以分析應用
26
二 條碼的種類
條碼可分為一維條碼 (1D Barcode)二維條碼 (2D Barcode) 及
三維條碼 (3D Barcode)目前一維條碼的應用仍為世界的主流雖然
二維條碼及三維條碼可儲存更多的資料但實際應用上並不普及加
上本研究使用 Code 39所以在此只介紹一維條碼
目前世界上約有 225種以上的一維條碼每種條碼都有自己的編
碼規格一般較常見的一維條碼有UPCEANCode 39等（圖 2-1）
以及專門用於書刊管理的 ISBN ISSN等由於不同條碼都有其獨特
的編碼規格因此種類依不同的發展單位而有所不同主要的種類有
EAN 碼（European Article Number）由國際商品條碼協會
（International Article Numbering Association IANA）負責EAN 碼
共有 13位數字由 0~9所組成數字中包含國碼廠商號碼產品
編號及檢查碼因此商品條碼可以說是「 商品身分證統一號」相當
於物品在國際市場中一種通行無阻的「共通語言 」我國於 1996 年
取得 EAN 會員國資格以「471」為國家代碼由中華民國商品條
碼策進會（Article Numbering Center of ROC CAN）負責推廣工作
UPC 碼（Universal Product Code）即國際產品碼是 1973 年美
國所制訂的與 EAN 碼同樣為目前全世界利用最廣且統一規格的
條碼系統UPC 碼僅有 12 位數字且彼此的資料內容排列順序不
27
同每個字由四個直線條所組成其中兩個是暗線條兩個明線條
39 碼（CODE 39）為 1975 年美國 INTERMAKE 公司所發表
的與 EANUPC碼相比39碼則廣泛應用在製造業它可代表 26
個英文字母數字及特殊符號並且可增加到美國資訊交換標準碼
（ASC）所定的 128 個字39 碼是由九個直條所組成其中五個是
暗線條四個明線條三個寬條六個窄條39 碼雙向可讀並且
也是包含的文字數字最多的條碼系統
其他條碼系統包括 JAN 碼（Japanese Article Number）
CODE-BARCODE-128等另外書籍雜誌的條碼則由中央圖書館統
一管理其書籍編碼有ISBN碼ISSN碼等
圖 2-1 常見的條碼
EAN-14 CODE-39
CODEBAR UPC-A
28
三 39碼簡介
主要是以字母數字和 7種符號總共 43個字元來實施代碼的標
準化顯示每一組代碼共有 9個條（Bar）其條碼有中 5個黑條以及
4個白條其中均有三個寬條因為其總組合共有九個條且每一組
合中亦函 3組寬條所以稱之為 Code-39條碼
因 Code-39擁有文字種類多檢核計算方便掃描讀失誤率低等
優點被 ANSI (American National Standard Institute美國國家標準化
組織 )制定為標準條碼且 Code-39 已經為美國汽車產業集團 AIAG
（Automotive Industry Group）世界健康產業會議 HIBC（Health
Industry Business Communication Council）及日本電子機械工業會
EIAJ 等官方民間各產業做其規格的推行在世界各地大中小企業
亦將此條碼模組加入企業管理級倉儲管理等運用中
Code-39的內容含括數字英文字母以及 7種符號其代碼類
型為非連續型代碼字元長度可變長與 EANUPC 等不同使用
性較廣具自我檢查功能增加準確性Code-39 碼所含之檢驗碼可
有可無活用性高
Code-39是一種可供使用者雙向掃瞄的分散式條碼故應用較一
般一維條碼廣泛目前較主要利用於工業產品商業資料及醫院用的
保健資料它的最大優點是碼數沒有強制的限定可用大寫英文字母
29
碼且檢查碼可忽略不計
39碼具有以下特性條碼的長度沒有限制可隨著需求作彈性調
整起始碼和終止碼必須固定為ldquo rdquo字元允許條碼掃瞄器進行雙向
的掃瞄處理具有自我檢查能力故檢查碼可有可無不一定要設定
條碼佔用的空間較大可表示的資料包含有0~9的數字A~Z的英
文字母以及ldquo＋rdquoldquo－rdquoldquordquoldquordquoldquordquoldquo＄rdquoldquordquo等特殊符
號再加上空白字元ldquo rdquo共計 44組編碼並可組合出 128個 ASCII
Code的字元符號
39碼的字元編碼方式
39碼的每一個字元編碼方式都是藉由九條不同排列的線條編
碼而得可區分成如之四種類型見表二
表二39碼類型
30
四 條碼掃瞄器(Bar Code Reader)之原理
條碼掃瞄器（圖 2-2）是利用條碼符號中的底色 ( 白色 ) 的高
反射率與條色 ( 黑色 ) 的低反射率的對比來辨識它所代表的號碼
一般常見的條碼均是以白色為底色黑色為條色適合作為底色的顏
色尚有白色紅色橙色與黃色而適合作為條色顏色則包括有黑色
深棕色藍色與綠色
條碼閱讀動作原理乃是利用光源照射的掃瞄光線在條碼面上較
亮的部份（空白） 會較多暗黑的部份(線條)光線較少以致會引起
擴散反射透過光學透鏡（濾光鏡）系統利用光電變換原理檢測出
此反射光的明暗時間與長度然後在把它變換成類比的輸出信號
接著再以放大電路將之整形傳送至類比數位轉換器轉換成數位
信號後再輸入到解碼器然後再根據解碼算式進行解碼最後再經
由界面電路將條碼資料傳送至主電腦（圖 2-3）條碼的閱讀乃是
透過掃描器以數位信號把如 1001001010001111之數字 (黑 = 1
白 = 0) 傳送出去而此時解碼器會判定粗條 (寬度 = 1) 或 (狹窄 =
0) 以其特殊的計算式算出碼形
31
圖 2-2條碼掃瞄器(Bar Code Reader)
圖 2-3條碼掃瞄器(Bar Code Reader)原理
五 RFID與條碼之差異性比較
目前有眾多研究均將重心放在RFID上因為RFID有許多條碼沒
有的特點如以無線電波傳遞可重覆讀寫等但本研究考慮單一
劑量費用成本已無法再負擔每日數千包的RFID費用故採用價格
低廉又可達到兼顧增進病人安全的條碼技術因此本研究比較了
RFID 與條碼間的功能差別（表三）
32
見表三雖然RFID擁有資料可更新不須人力操作等優點但
周邊配套服務與標籤相對於條碼來說成本仍然偏高使得大部分的
醫院都無力負擔雖然市場普遍看好RFID但仍需要各個領域的多
數廠商加入才可讓RFID如同條碼系統一樣普及
表三 RFID和條碼的優缺點比較
RFID 條碼 優 點
1 資料可更新可選擇讀寫方式 2 訊號以無線電波傳遞 3 可同時辨識多個標籤 4 儲存資料量大 5 可置於內箱避免受污損 6 可重覆使用 7 讀取資料不須人力操作 8 可讀取高速移動數十米範圍的標籤資料
9 可設定密碼
1 成本低 2 適用於金屬或導電的環境 3 不受到電磁波干擾
缺 點
1 成本較高 2 無法透過液體讀取資料 3 不適用於金屬或導電的材質 4 易受到電磁波干擾
1 必須藉由人力對準條碼進行讀取 2 一次僅能讀取一個條碼 3 條碼易受到污損 4 不可重覆使用
此外RFID引人爭議的是因消磁不完全而引發「個人隱私權」
的問題尤其醫療資訊內容皆是個人隱私若每一樣醫療物品都內建
RFID不肖份子便可能輕易地在一定的範圍內窺視與收集到每個人
的醫療內容此點也是必須注意的重點因此我們可說 RFID未來
的市場有多大安全與隱私權維護的憂慮就有多大
目前條碼仍是最經濟實用的一種自動識別技術條碼技術具有
33
以下幾個方面的優點
A輸入速度快與鍵盤輸入相比條碼輸入的速度是鍵盤輸入
的 5倍並且能實現即時資料登錄
B可靠性高鍵盤輸入資料出錯率爲三百分之一利用光學字
元識別技術出錯率爲萬分之一而採用條碼技術誤碼率低於
百萬分之一
C採集信息量大利用傳統的一維條碼一次可採集幾十位元字
元的資訊二維條碼更可以攜帶數千個字元的資訊並有一
定的自動糾錯能力
D靈活實用條碼既可以作爲一種識別手段單獨使用也可以
和有關識別設備組成一個系統實現自動化識別還可以和其
他控制設備聯接起來實現自動化管理 另外條碼標簽易於
製作對設備和材料沒有特殊要求識別設備操作容易不
需要特殊培訓且設備也相對便宜
34
第三章 研究方法
第一節系統設計與建置
一 系統設計與設計理念
臨床的護理人員任何狀況給藥時必須短時間內執行所謂ldquo三讀
五對的安全把關並且完整做出給藥記錄然而近年來層出不窮的
給藥失誤事件仍常發生顯示出單是以人工來完成上述的稽核無法
完全避免錯誤的發生如何維持原有快速遞送的效能同時兼顧住院
病人的用藥安全是本系統設計的核心關鍵
本研究將條碼技術導入在單一劑量給藥制度中在系統設計上有
三個最大的挑戰
1 如何在單一劑量餐包上列印「專屬條碼」來代表餐包中多變的
藥物組合
2 如何使用軟體來確認藥品正確與否與如何呈現並提醒護理人員
給病人正確之藥品
3 使用條碼來核對用藥時有那種輕巧便利的電子設備可以給護理
人員使用
在規劃住院病人的單一劑量給藥核對系統架構設計上分成兩方
面硬體建置與韌體（Firmware）設計
硬體建置包括無線網路（Wireless）架設更換藥品自動配方
35
系統內的控制晶片以利條碼列印購置平板電腦條碼掃描器行動
護理車藥劑部伺服器（server）主機條碼標簽印表機等
軟體系統設計包括藥事作業系統護理作業系統報表作業系
統管理系統等（圖 3-1）
圖 3-1 單一劑量給藥核對系統架構圖
單一劑量
給藥核對系統
硬 體 軟 體
無線網路控制晶片
平板電腦條碼掃描器
行動護理車伺服器
條碼標籤印表機
藥事作業系統
護理作業系統
報表作業系統
管理系統
36
二 系統開發與作業平台
本研究使用微軟 Sql資料庫（MS Sql Server）網路伺服器（Web
Server）Windows 2000 ServerIIS 60Aspnet Ms Services進行
操作系統開發
SQL Server 資料平台整合端對端資料用以提升各個使用者
的工作能力利用 SQL Server 的功能集與現有系統的互通提供資
料系統在平台上建立部署管理和使用
SQL Server 資料平台包括下列工具（圖 3-2）
1關聯式資料庫因為要解決條碼固定碼數與藥包內容藥品數
量不定的問題因此利用關聯式資料庫進行本研究的條碼資
訊儲存與搜尋利用條碼最後三碼帶出關聯式資料庫內藥
包之藥品名細並使用無結構 (XML) 資料傳輸設定（圖
3-3）
2複寫服務利用行動式資料處理應用程式的資料複寫異質
系統的整合來備份條碼資訊
3管理工具使用進階資料庫管理並記錄龐大病人與藥品資訊
資料
37
4開發工具使用 SQL Server提供的資料庫引擎資料擷取
轉換和載入資料採擷OLAP 和報表的功能進行整合式開
發
伺服器（Server）為長時間提供網路服務的電腦使用Web Server 網
站伺服器以提供作業系統網頁存取服務讓系統操作人員可以透過
httphttps 等協定來取得即時資訊（圖 3-4）
圖 3-2 SQL Server 資料平台工具
（資料來源httpwwwmicrosoftcomtaiwansqldefaultmspx）
38
圖 3-3 關聯式資料庫管理系統架構圖
（資料來源2005曾守正周韻寰著資料庫系統應用實務）
當機後 重新啟動
使用者下查詢
查詢處理模組 （Query Processor）
最佳化處理模組
（Optimizer）
異動管理模組 （Transaction Manager）
存取方式處理模組
（Access Method）
檔案處理系統 （File System）
運算資料 運算資料
異動記錄 （Transaction Log）
系統目錄 （System Catalog）
回復處理模組 （Recovery Manager）
39
圖 3-4 三層式 ASP應用程式的執行過程
（資料來源2005曾守正周韻寰著資料庫系統應用實務）
Database
使用者端瀏覽器 Web 伺服器
資料庫伺服器
ASP 檔案
ActiveX Server Engine
ActiveX Scripting
ActiveX Component
ADO（ActiveX Data Object）
40
三 系統硬體建置
1 為配合本研究系統設計選定中部某醫學中心配置有行動
護理車之病房（64床血液腫瘤科與眼科）及負責該病房調
劑作業之藥劑部進行 Extreme S-300無線網路架設
2 於藥品自動配方系統內更換新的控制晶片（Eprom
M27C512）以利 Code 39碼列印
3 購置藥師調劑用平板電腦
4 購置條碼掃描器
5 伺服器乙部
6 條碼標簽印表機（圖 3-5）
圖 3-5 系統硬體建置
Extreme S-300無線網路 平板電腦
條碼標簽印表機
條碼掃描器
條碼字型機板
伺服器
41
四 韌體（Firmware）設計
A藥事作業系統
1 登入藥事作業開啟病房與系統使用功能
2 病人用藥紀錄單電腦依序出現病人用藥名細如姓名
索引號科別年齡分類藥品（電腦自動區分藥品為
高價點收藥品自動配方藥品針劑隔日給藥馬上給
藥需要時給藥點滴）以提高藥師調劑速度與核對
正確性避免劑型混淆（非配在單一劑量藥車上之藥品
如馬上給藥需要時給藥點滴等設計成隱藏式分類
按鍵螢幕只出現藥師需調劑之藥品與數量）
3 藥品影像與藥品資訊資料庫之連結
4 調劑異常註記功能藥師進行藥品調劑或核對時若發現
異常情形（如調劑錯誤破損hellip）可即時線上選點登
錄
B護理作業系統結合護理站現有的行動護理車
1 登入護理人員給藥系統功能病房與責任病床設定
2 服藥時間點顯示功能電腦自動計算責任區內之病床共
有那些服藥時間點服藥時間點內僅顯示有該服藥時間
之病床與用藥名細（因為本研究將條碼導入單一劑量
42
為使給藥與條碼資料庫能百分之百核對護理人員給藥畫
面也設計成單一劑量給藥畫面）
3 藥品影像及藥品資訊之連結
4 條碼掃瞄與核對功能護理人員給藥時掃瞄藥品外包裝
之條碼電腦自動進行處方內容（包括病人基本資料
藥名用量等）比對若比對正確則藥品名稱變色若
比對不正確則於螢幕上出現錯誤警語（未採用語音警
告系統的原因是因為怕護理人員在床邊進行給藥時語
音警告會對病人造成不安）
5 異常給藥註記若沒有正常給藥時可記錄原因如開
刀禁服藥品病人拒服等
C報表作業系統藥事人員調劑報表護理人員給藥報表
異常記錄報表等
D系統管理與警示作業使用者密碼建檔管理毒劇藥品
相似藥名外觀相似藥品冷藏藥品之建檔管
理報表統計管理等（圖 3-6）
完成之系統規劃後使得給藥流程改變除了將原本紙本給藥記
錄單電子化外條碼之掃瞄與給藥記錄甚至連結至電子藥典等功
能使得系統功能更完善（圖 3-7）
43
0-1
圖 3-6 單一劑量給藥作業系統方塊圖
藥事作業系統
護理作業系統
報表作業系統
系統管理與 警示作業
病人用藥紀錄單
紙本數位化
藥品影像與藥品
資訊資料庫
病人給藥紀錄單
紙本數位化
調劑異常註記
異常給藥註記
藥師調劑報表
護理人員給藥報表
異常記錄報表
密碼建檔管理
毒劇藥品警示
相似藥名警示
相似外觀藥品警示
冷藏藥品警示
條
碼
辨
識 技
術
人員識別
藥品用法區隔
藥品給藥量顯示
不規則給藥提示
給藥時間點計算
自動比對給藥內容
異常給藥警示
給藥記錄轉換 Excel
調劑記錄轉換 Excel
異常記錄轉換 Excel
系統管理與 警示作業建檔管
44
表示系統設計重點
圖 3-7 規劃後之單一劑量給藥作業系統流程
已註冊的無線網卡位址
與使用者 ID
護理人員
即時更新處方
查詢
查詢
藥劑部主機
藥品自動配方系統
單一劑量條碼餐包 針劑手工調劑
條碼標籤 藥師調劑 二次核對藥品
條碼資料回存
乙太網路
乙太網路
乙太網路
無線網路 無線網路
電腦中心主機
藥品影像與
資訊資料庫
電腦自動
比對處方
使用記錄 使用記錄
醫師處方 乙太
網路
電腦記錄
報表作業
分析與統計
給藥記錄 異常 記錄
服務量記錄
給藥 藥品條碼掃瞄即時更新處方
無線網路
比對條碼資料庫資料
螢幕藥品
名稱變色
正確
螢幕出現
錯誤警語
不正確
人工比對
藥品影像
進行給藥人工比對
藥品影像
行動護理車
45
第二節 系統評估
一 問卷調查
護理人員住院病人的給藥方式現在是依醫師新增刪除及更改
之配藥記錄單進行病人病歷之處方更新再以人工核對藥物與病歷
中之處方後進行給藥為評估本系統導入後之可行性因此針對受測
病房之護理人員以結構性問卷（附件一）進行系統使用前後之滿意
度調查問卷之內容主要詢問護理人員對於系統使用前後之「處方更
新方式」與「給藥方式」的滿意度
問卷調查使用 Likert五點計分方式來衡量1分表示「非常不同
意」5分表示「非常同意」並使用開放性問卷以收集護理人員對
於作業流程與系統操作之意見做為研究改進的參考
46
二 研究對象
為配合本研究之「無線網路傳輸即時處方資訊」與「條碼核對給
藥」設計因此選定中部某醫學中心配置有「行動護理車」之護理站
（64床血液腫瘤科與眼科）進行護理給藥系統測試測試期間自
2005 年 8 月至 2006 年 3月共 13 個工作天受測之護理人員皆為
醫院編制內員工無半職護理人員或實習護士
三 分析方法
研究收集之資料以Microsoft Excel 2003SPSS 120中文版進
行統計分析
47
第四章 結果
本章將介紹在韌體設計與硬體建置完畢後系統安裝於使用者端
之調劑給藥資訊系統功能包括藥事作業系統護理作業系統管
理系統與報表作業系統其餘附屬子系統如結合影像藥典提供
給藥時間等提供資訊化的三讀五對
48
第一節系統操作
一 藥事作業系統操作
藥事作業系統為藥師調劑住院病人單一劑量頓服餐包時利用無
線網路傳輸住院病人即時電子處方到平板電腦即時核對電腦自動配
方機配出之條碼單一劑量餐包與針劑條碼標箋（圖 4-1）同時利用
電腦將處方予以分類簡化處方的複雜性隱藏藥師不需配出之處方
內容讓藥師能快速又正確配出病人所需藥品
完成之藥事作業系統有數個操作步驟包括密碼登入藥師調
劑病房設定配藥作業作業完成等步驟（圖 4-2）操作畫面可聯
結至藥品圖檔與電子藥典可於調劑或進行二次核對時若發現異常
處方或調劑不正確時可於電腦上記錄（圖 4-3）
圖 4-1藥事作業系統操作示意圖
49
圖 4-2藥事作業系統操作畫面
使用者 密碼登入
使用者 選擇負責
病房
選取負責
病房會出現
病房所有病
人清單
50
圖 4-2藥事作業系統操作畫面（續）
可隨時選
取不同的
負責病房
出現不同
病房的病
人清單
選點「配藥
作業」功能則
出現病人即
時用藥明細
51
圖 4-3藥師配藥作業系統功能示意圖
藥師調劑記錄
即時記錄核對藥物時發現之錯誤型式藥師應配出藥品數量
選點藥名可聯結至藥品資料庫（圖檔與文字檔）
將處方藥品予以分類便於藥師調劑螢幕只顯示藥師應配出之藥
品其餘藥品採隱藏式按鍵
52
二 護理作業系統操作
護理作業系統乃將住院病人用藥記錄單電子化透過無線網路傳
輸至行動護理車讓護理人員依據線上處方以條碼自動核對單一劑
量藥車上之藥品（圖 4-4）
完成之護理作業系統有數個操作步驟包括密碼登入護理人
員責任病房設定給藥作業作業完成等步驟（圖 4-5）操作畫面
可聯結至藥品圖檔與電子藥典方便護理人員對藥品有疑問時進行
查詢（圖 4-6）並可於進行床邊給藥時利用條碼技術自動進行處
方藥品辨識若條碼掃瞄到不正確藥品則電腦會記錄異常給藥情
形供管理者分析（圖 4-7）
護理人員進行床邊給藥時若遇見特殊情形（如病人不在病房
內醫療處置前不能服藥病人拒絕等）可直接在電腦記錄未給藥
之原因完成給藥程序
圖 4-4 護理作業系統操作示意圖
53
圖 4-5 護理作業系統操作畫面
使用者 密碼登入
使用者 可設定照
顧病人之
床號
進入「給藥
作業」系統自
動判別責任
區內病人的
給藥時間點
54
圖 4-5 護理作業系統操作畫面（續）
選點欲給藥
時間點電
腦會出現該
時間點應給
藥病人
選點欲給藥
病人會出
現該病人該
時間點應使
用之藥物
55
圖 4-6 護理給藥作業系統功能示意圖
條碼掃入欄位護理人員給藥記錄
即時記錄未正常給藥原因
如NPO病人拒服等
選點藥名可聯結至藥品資料庫（圖檔與文字檔）
為配合單一劑量給藥給藥時只
顯示單一給藥時間之藥品明細
56
圖 4-7 條碼自動判別藥品與處方內容是否相符功能示意圖
螢幕上之處方名稱
自動變色表示正確
螢幕上出現錯誤的警語
掃瞄藥品包裝條碼後
電腦自動核對處方內容
與藥包條碼是否相符
正確藥品
不正確藥品
（錯誤的病人
錯誤的用藥時間）
電腦自動判定錯誤型態
並記錄供分析
57
三 管理系統操作
系統管理與警示功能包括使用者密碼建檔管理毒劇藥品相
似藥名外觀相似藥品冷藏藥品之建檔管理報表統計管理等（圖
4-8）
因為病人的病歷與藥歷都必須保密不能隨便讓人查閱因此要
進入本系統的藥師與護理人員必須經過管理系統的使用者密碼建檔
管理後才允許登入
另外系統附屬的警示功能也一一建檔毒劇藥品如強心劑
Digoxin支氣管括張劑降血糖藥等藥名相似如Griseofulvin amp
GlucophageAvendia amp Ativan等外觀相似如Eltroxin amp Lanoxin
Stilnox amp Semi-nax等各醫院可按使用品項分別鍵入系統群組提
醒使用者注意達到正確給藥的目的
58
圖 4-8 管理系統操作畫面
管理者可
進行藥師
與護理人
員密碼建
檔作業
管理者 可依藥品
特性進行
藥品群組
分類
管理者可
依外觀相
似藥名相
似將藥品
建檔
59
圖 4-8 管理系統操作畫面（續）
建檔完成之
冰箱藥品可
提醒藥師與
護理人員藥
品需冷藏
藥品用法
等基本功
能建檔方
便管理者
更改
管理者將
用法與給
藥時間建
檔完成
60
四 報表作業系統操作與記錄分析
使用者操作本系統時本系統會記錄使用者操作之結果包括藥
師使用記錄與護理人員使用記錄可將電腦系統記錄之資料轉換為
Excel檔案供管理者查看與進行分析（圖 4-9）
圖 4-9 報表作業系統操作畫面
管理者可 隨時查詢 區間使用者
之配藥與 給藥記錄
系統可直 接將資料 轉換成 Excel 供管理 者分析
61
圖 4-9 報表作業系統操作畫面（續）
系統記 錄藥師配
藥記錄
藥師配藥
記錄轉成
Excel供管理者分析
系統測試
護理人員給
藥錯誤時系
統會自動判
別並記錄錯
誤型態
62
系統於 2005 年 7月9月2006 年 2月針對配置行動護理車與
架設無線網路之特定護理站舉辦三次「條碼核藥系統操作說明會」
以因應條碼導入迫使給藥流程改變對護理人員造成操作不便並藉
此凝聚對「病人安全」重要性之共識並於 2005 年 8月進行使用
測試
於 2005 年 8~10月測試護理人員給藥共 10天電腦報表作業系
統記錄共 96人（744筆給藥記錄）見表四血液腫瘤病人 73人（652
筆給藥記錄）平均實際給藥時間比預定給藥時間慢了 10分鐘眼科
病人 24 人（92 筆給藥記錄）平均實際給藥時間比預定給藥時間快
了 3 分鐘而只有血液腫瘤科 23的給藥筆數符合預定給藥時間
顯示多數護理人員無法在預定時間完成給藥
於 2005 年 8~10 月進行藥師調劑測試共 10 次系統記錄共 133
人（306筆配藥紀錄）包括血液腫瘤病人 86人（221筆）平均每
張處方有 59種藥物眼科病人 47人（85筆）平均每張處方有 33
種藥物（表五）
63
表四 護理人員給藥系統測試結果
科別 血液腫瘤科 眼科 總計 病人數（） 73 （753） 24（247） 97 （100）給藥次數（） 652（876） 92（124） 744（100）
實際給藥時間比預定給藥時間快
的給藥筆數（） 252（387） 66（717） 318（427）
實際給藥時間與預定給藥時間相
同的給藥筆數（） 15 （23） 0 15 （2）
實際給藥時間比預定給藥時間慢
的給藥筆數（） 385（590） 26（283） 411（553）
實際給藥時間與預定給藥時間 相差 30分鐘以內的給藥筆數（）
510（782） 60（652） 570（766）
平均實際給藥時間與預定給藥時
間相差時間（分）plusmn 標準差 100plusmn263 -30plusmn253 84plusmn265
表五 藥師調劑系統測試結果
科別 血液腫瘤科 眼科 病人數 86 47 調劑處方數 221 85
性別人數（） 調劑處方數（）
女33（384）83（376）
男53（616）138（624）
女17（362）27（318）
男30（638）58（682）
年齡人數
25歲以下335
26~35歲9105
36~45歲11128
46~55歲17198
56~65歲20233
65歲以上26302
25歲以下7149
26~35歲243
36~45歲9191
46~55歲9191
56~65歲8170
65歲以上12255
平均每張處方 藥品筆數 plusmn 標準差
59plusmn27 33plusmn20
平均藥師每天 調劑藥品筆數
1295 313
64
第二節 護理人員滿意度調查
滿意度問卷調查於使用前發放 46份使用後發放 63份調查完
後全數回收使用前與使用後之「處方更新方式」與「給藥方式」滿
意度以 Kolmogorov-Smirnov 檢定結果呈非常態（plt0001）再檢定
使用前與使用後之「處方更新方式」與「給藥方式」滿意度結果使
用前與使用後之滿意度並無顯著性相關因此採用 Mann-Whitney二
個獨立樣本來檢定滿意度前後的差異
見表六護理人員在「處方更新方式」滿意度由使用前 25plusmn07
上升至 36plusmn07（plt005）在「給藥方式」滿意度由使用前 25plusmn05
上升至 36plusmn06（plt005）
表六 護理人員基本資料與滿意度調查
滿意度調查時間 使用前 使用後 6個月內 護理人員人數 46 44
系統操作次數（問卷回收份數） 46 63 平均年資（年）plusmn標準差 84plusmn45 560plusmn50 平均年齡（歲）plusmn標準差 314plusmn40 314plusmn73 學歷
專科 大學 研究所
26人 20人 0人
22人 20人 2人
平均每人照顧床數（床）plusmn標準差 5plusmn14 116plusmn49 「處方更新方式」
滿意度 25plusmn07 36plusmn07
「給藥方式」 滿意度
25plusmn05 36plusmn06
註使用前 vs使用後plt005
65
第五章 結論與研究方向
第一節 結論
條碼系統的開發乍看之下並不複雜實際上附加於系統的功
能如毒劇藥品警示藥品使用說明連結相似藥品警示等將使
得條碼核藥系統的功能更完整且更具價值而使用者之操作記錄報
表則不僅提供管理者分析與管理對於日後醫療責任的釐清與歸
屬將更清晰與方便
如本研究之「護理人員給藥記錄」（表四）結果顯示平均實際
給藥時間比理論給藥時間慢了約 8分鐘而 766護理人員的給藥時
間與預定給藥時間相差 30分鐘之內234差距在 30分鐘以上原
因是有些護理人員因為不熟悉新流程導致給藥時忘記掃瞄條碼事
後才進行補掃條碼或是因為照顧床數太多導致備藥給藥時間太長
所致而護理人員在血液腫瘤科病人的給藥中平均給藥時間比預定
給藥時間慢了約 10 分鐘眼科病人給藥的平均給藥時間則比預定給
藥時間快約 3分鐘則是與處方藥品筆數或病人病情變化嚴重度有關
所致根據 2006 年的一份觀察報告指出護理人員在進行給藥時
確實會有一些未能預期的事（如病人不在病房內病人還要做其他
治療病人處方藥品筆數多等）導致護理人員無法即時給藥或給藥
時間變長 27即便如此仍可看出護理人員給藥時間的落點仍有改
66
善的空間也因此在國外給藥系統設計上就有針對「給藥時間」加
以設計若病人給藥時間已到系統設定之提示時間而護理人員尚未
給藥時電腦會列印提醒單據若再超過 10 分鐘則電腦會停止給
藥功能並記錄護理人員未給藥以督促護理人員給藥但是護理人員
工作忙碌突發狀況多是否調整「即時給藥」的定義至 plusmn30分鐘
以增加使用者的可近性則應視各病房特性而定
由護理人員之滿意度調查結果（表六）得知使用前到使用後護
理人員「每人照顧床數」由 5 床人增加到 116 床人顯示出
在全民健保給付的壓力下護理人員工作量確實增加不少而在工作
量增加同時護理人員在「處方更新方式」滿意度由使用前 25上升
至 36在「給藥方式」滿意度由使用前 25上升至 36顯示護理人
員普遍認同條碼給藥系統希望藉由科技技術來協助她們龐大的工作
量另外少數不滿意的護理人員主要原因是行動護理車電池續航
力不足無線網路品質不穩定等問題本研究收集護理人員與藥師回
報關於操作系統的問題做為日後改進的方向（表七）
67
表七 條碼給藥系統的問題與對策
問 題 對 策
無線網路品質不穩定 更新無線網路發射器 增設發射點以減少死角
平板電腦螢幕字體太小 考慮使用大螢幕（目前使用 101吋） 但需經費
行動護理車 電池續航力不足
檢查並汰換老舊與接觸不良的電池
藥袋條碼常刷不出 加強色帶與藥袋列印品質 色帶規定只使用一次
考慮採用大型固定式掃瞄器 不相信無線網路傳輸內容 配合院方Web化後即可解決
目前Web已在測試階段 行動護理車備藥不便 在行動護理車加裝放置
單一劑量藥盒抽屜（尚待解決）
68
第二節 未來研究方向
雖然本系統於測試期間內尚未記錄到足夠異常給藥記錄供分
析但系統測試時透過條碼能正確辨識藥品並記錄護理人員給藥
是否正確如果發生條碼掃瞄錯誤時是何種型態的錯誤系統會自
動判定是拿錯別床藥品或是拿到正確病人還是錯誤的給藥時間
點等不同錯誤型態且系統即時在螢幕上顯示相關警語提醒護理人
員及其他功能本系統警示未設計發出聲響原因是怕護理人員在床
邊進行給藥時萬一拿錯藥包造成系統警示而發出聲響時可能造
成病人恐慌因此本系統設計成出現警語電腦處方底色不變色來
警示（掃瞄正確時處方底色變成藍色）測試結果顯示本系統在臨
床給藥時確實可達到提醒警示與二次核對給藥之功能就目前護
理人員給藥時無法進行二次核對的情況而言確實有推廣此系統的必
要
鑑於美國在「病人安全」上使用科技導入醫療國內各大醫院
（如台北榮民總醫院三軍總醫院秀傳醫院臺北醫大附醫等）
紛紛投入研發各種科技在醫療之導入甚至已傳出有計劃在醫院中導
入企業資源規劃（Enterprise Resource Planning ERP）重點鎖定在
RFID可想而知在不久的將來國內勢必有更多醫院會跟進將新
科技運用在醫療方面 28~33
69
其實條碼給藥系統只是資訊系統導入醫療的一小部份其原意是
希望流程簡化操作便利協助醫護人員作業但是由於系統設計重
點離不開「病人安全」與「降低人為疏失」等難免在系統中出現許
多為此設計的程序使得實際操作起來時間不見得縮減這種情形
與國外報告相同但考量病人照護與護理記錄的完整性未來設計可
考慮在住院病人完成整個住院療程時將護理人員每日給藥記錄完整
列印並置放於病歷上作為永久記錄以增加病歷之完整性
醫院之間的醫療照護品質競爭已經白熱化而品質內容更離不開
「病人安全」也因此日後將資訊技術導入醫療照護勢必如雨後春
筍因此系統設計如何平衡病人安全與醫護人員需求將是各醫院未
來值得探討的議題
第三節 研究限制
國內藥品目前尚未完成全面條碼化使得本研究尚必須自行列印
針劑條碼標籤以手工黏貼至針劑包裝外此一流程仍舊存在調劑
疏失之風險因此若衛生署之「藥品全面條碼化」計劃完成後改由
掃瞄針劑外包裝條碼應可改善此風險但此條碼又僅可進行藥品核
對無法進行病人時間用法等之核對是本研究之限制
70
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附件一 護理人員滿意度調查表（系統測試版）
親愛的護理同仁您好
感謝您們平日對藥劑部的支持與協助護理人員一直是病人照護體系中重要的成員為了增
進病人用藥安全務必請您協助完成此份調查問卷作為我們改善病人給藥相關作業之依據謝
謝您的合作
護理人員對住院病人給藥作業之滿意度調查表 護理人員核藥系統（測試版）測試調查
填表日期 年 月 日
請問您目前上班之班別日班 小夜班 大夜班 彈性班
請您依據您平常於此班別執行護理業務情形回答以下問題
1 請問您此班別需照顧的病人床數為 床
處方更新作業
2 請問您對此護理人員核藥系統病人給藥處方更新作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
3 請問您覺得此護理人員核藥系統之病人給藥處方更新方式與原列印給藥單作業方
式比較
較節省時間人力 處方更新即時又正確 其他
4 請問您覺得此護理人員核藥系統之病人給藥處方更新方式尚待改善之處
無線網路系統不夠穩定 其他
備藥作業
5 請問您對此護理人員核藥系統核對處方藥品備藥作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
6 請問您覺得此護理人員核藥系統之核對處方藥品備藥作業方式與原作業方式比
較
較節省時間人力 處方藥品資訊查詢方便 其他
7 請問您覺得此護理人員核藥系統之核對處方藥品備藥作業方式尚待改善之處
給藥作業
8 請問您對此護理人員核藥系統住院病人給藥作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
9 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式與原作業方式比較
較節省時間人力 隨時得知最新病人給藥處方 其他
10 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式尚待改善之處
背面還有問題ㄛ⋯謝謝您
75
處方執行紀錄 sign on 作業
11 請問您對此護理人員核藥系統住院病人給藥作業之電腦執行(sign on)方式滿意
嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
12 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥電腦執行(sign on)作業方式與原
作業方式比較
較節省時間人力 給藥與電腦執行(sign on)同步賬目正確 其他
13 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式尚待改善之處
能與 Web HIS 系統整合 其他
處方藥物諮詢
14 請問您對此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
15 請問您覺得此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊與原提供方式比較
可及時得知處方藥物資訊 其他
16 請問您覺得此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊尚待改善之處
提供藥品資訊不夠充足（尚缺
乏 ）
其他
總結
17 您對此護理人員核藥系統之整體滿意度
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
18 請問您對藥劑部發展護理人員核藥系統之相關建議
（1） 單一劑量藥車配送（處方藥物皆有調碼）
（2） 首日及臨時處方小藥袋配送（尚無條碼）
您的基本資料
1年齡 歲
2性別 女性 男性
3學歷 高職 專科 大學 碩士以上
4您在本院服務年資 年
5您在本護理站服務年資 年
~您的寶貴意見與參與是我們進步的最大助力謝謝您~
4
圖 1-1 住院病人臨床給藥流程
護理站端 藥局端 電腦中心端 醫師端
醫師開
立處方 電腦
中心 藥
劑
部
定時列印病人用藥記錄單
不定時列印更改處方通知
護
理
站
不定時列印病人
給藥通知單
藥師將更改處方
通知黏貼於病
人用藥記錄單上
護理人員將病人
給藥通知單置
放於病人病歷上
調劑（二次核對）運送
護理人員核對藥品
與病人給藥通知單
給 藥
5
二 藥師調劑流程與安全控管
近年來由於國內健保迫於財政逐年惡化陸續實施各項醫療費
用限制政策使得醫療給付金額日益縮減各醫療院所為節省人力
紛紛採用機器進行處方調劑電腦自動配方機（Full-Automatic
Computer-Controlled Dispensing System）因此加入藥師的調劑工作
中電腦自動配方機的調劑內容大致區分為門診作業住院作業
等其中在住院作業內容又多以單一劑量包裝為主
因此藥師在住院病人的用藥調劑內容包括調劑電腦自動配
方機未調配之針劑液劑外用藥與某些口服藥品（如毒劇藥品
管制藥品等）核對電腦自動配方機配出的單一劑量頓服包內容與
病人用藥記錄單內容完全正確後才將病人藥品置於單一劑量藥車
上即完成單一劑量調劑作業
藥師完成單一劑量調劑作業後會與其他藥師交換調劑完成之單
一劑量藥車彼此進行二次核對最後確認完全正確再將單一劑量
藥車送到護理站進行給藥（圖1-2）
6
圖 1-2 藥師調劑流程與安全控管
自動配方機端 資訊室
定期自動申撥
補給藥品
整理
病患處方資料檔
藥師輸入密碼設定
檔案傳輸之病房別
藥師輸入密碼下載
病房檔案至終端機
藥師轉換檔案為
自動配方機格式
病患處方藥包由藥
師完成初步核對
病患處方資料傳輸儲
存至約定檔案中
藥師輸入密碼傳輸
藥帳至電腦中心
選擇欲調配之病房
列印人工調配藥品
標籤後並啟動包藥
定期列印自動
申撥報表
醫師開立處方或更改處方
完成包藥作業
並整理藥帳
藥師開機（自動配方
機）暖機與補藥
藥局
列印處方
電腦自動進行藥
品消耗庫存管理
配藥錯誤
或處方更改
調劑藥師
發現錯誤或
處方更改
交車時
間配發
護理站
調劑藥師再
次核對處方
藥物（包含非
自動配方之
處方藥物）
交自動配
方室藥師
重新配藥
是
否
調劑藥師依
PDP整理
病患處方
是
否
調劑藥師人工
更改處方藥品
鋁箔
包裝
除包
與庫
存管
理
藥師端
7
1 電腦自動配方
國內目前各醫院使用的電腦自動配方機廠牌包括日本
TOSHO日本YUYAMA（圖 1-3）韓國JVM等雖然各廠牌配方
機市佔率不同但在住院病人作業中所有的醫院均使用單一劑量（圖
1-4）包裝方便病人服用藥品與護理人員進行給藥而在門診作業
中大部分的醫院則採用一種藥一個包裝其原因是因為門診病人取
藥天數長取藥量也大一種藥一個包裝比較方便藥師檢查與核對
也節省包裝耗材若遇見非長期服用之藥品也容易衛教病人於不需
要使用時自行停藥如單純的止痛藥感冒藥軟便藥等
一般大型電腦自動配方機可容納四百個藥盒每種藥的藥盒皆
依照藥品形狀量身訂做透過底座的馬達帶動齒輪再帶動藥盒底部
的齒輪轉動來完成落藥的目的
藥品先落至機器中間的預投盤再經由大漏斗掉到小漏斗此時
包覆於小漏斗旁的藥包紙已經印上病人基本資料床號藥品名稱
與數量服藥時間等在一旁等候當藥品掉入藥包紙內時必須正
確地與其藥品相對應此時就可順利又正確地包出病人的單一劑量頓
服餐包藥師再核對病人用藥記錄單與病人之單一劑量頓服餐包核
對無誤後就可將藥品放入病人藥盒內（圖 1-5）
8
圖 1-3 電腦自動配方機
圖 1-4 藥師調劑住院病人單一劑量
圖 1-5 藥師核對住院病人處方與自動配方機藥品
大漏斗
病人基本資料與服用時間
服用藥名與劑量
9
2 藥品自動配方系統配藥流程與安全控管
藥品自動配方機可謂是調劑正確的第一道防線因此藥品自動
配方機配藥正確與否與病人的用藥安全息息相關原因是單一劑量
頓服餐包內容藥品可能五花八門數種裸錠混合在同一餐內不易
查覺錯誤因此藥品自動配方機的安全控管機制也相形重要自動配
方系統的安全控管機制可區分為除包（去除藥品包裝）補藥（將
裸錠補充至藥盒）核對（藥包內容與包裝名稱是否正確）
除包可分為機器除包與人工除包機器除包是針對對稱且具有
透明鋁箔包裝藥品可藉由除包機設定藥品與鋁箔大小經由除包機
上的紅外線感應來達到自動除包的作用（圖 1-6）其餘不對稱不
透明錫箔包裝的藥品則必須藉由人工除包除包前人員必須先戴口
罩與手套再以75酒精擦拭除包容器後始進行除包動作除包完
成後將藥品置於密蓋藥瓶備用
補藥因為欲補充至自動配方機藥盒之藥品均為裸錠（圖
1-7）因此必須由二名藥師進行二次確認並有完整記錄後才可將
藥品補充至機器藥盒內
核對自動配方機配出之單一劑量頓服餐包必須經由藥師先進
行初步核對即藥包內容與包裝名稱是否正確後再交由各病房藥師
進行二次核對以確保病人之單一劑量頓服餐包完全正確（圖1-8）
10
圖 1-6 藥品自動除包機
圖 1-7 電腦自動配方機藥盒
圖 1-8 藥師核對電腦自動配方機配出之藥品頓服餐包
藥品樣品
乾燥劑
11
三 單一劑量給藥系統 (Unit Dose Distribution System)
目前住院病人之給藥方式大部分醫院都採用單一劑量給藥方
式採用單一劑量投藥服務系統遞送的藥物在往返護理站與藥房的
運作使用了單一劑量藥車裝載（圖 1-9）每個單一劑量藥車擁有
數十個藥盒每一個藥盒裝載每一個病人的一天份藥量藥盒內放置
病人當天所要使用的藥物種類包含了口服用藥吸入性用藥栓劑
注射用針劑（主要為靜脈注射皮下注射肌肉注射等類型的藥物）
等
護理人員於每日固定時間內向藥局領取藥車比對病人藥物交付
記錄單確認所有領藥數目無誤後推進入護理站為防止給藥疏失
護理人員於給藥進行時必須進行所謂三讀五對 (Three-read
Five-right)的校對工作以確保病人用藥安全
圖 1-9 單一劑量藥車
12
1 單一劑量藥車與給藥流程
護理人員利用藥物治療記錄單(Medication Administration Record
MAR)電腦醫囑單(Order Sheet)先更新住院病人用藥處方再到單
一劑量藥車上拿取該病人藥品核對藥品與劑量後與護理病歷進行
比對（圖 1-10）過敏藥物檢查安全服用劑量計算若有疑問
則進行常備藥品集查閱或詢問藥師醫師透過網路進行藥物實體
外觀查詢等來確認藥品是否正確確定處方無誤後再核對病人身份
條碼手環上之病人姓名並進行給藥（圖 1-11）完成給藥程序後
再回到護理站執行完成給藥記錄
護理人員需確認每個病房中的病人藥物正確給藥時開始進行投
藥每投藥一個病人便在藥物治療記錄單單上簽名一次而靜脈注射
或點滴加藥則在靜脈灌注管理記錄單 (IV Solution Administration
Record IVAR)上進行簽名動作此外另需注意病人過敏藥物確定投
藥前「病人對」「藥物對」「劑量對」「時間對」「途徑對」
五對計算安全服用劑量看是否有更新處方漏開藥物或是開錯
投藥完成後必須在藥物治療記錄單單上面進行簽名的動作並根據
藥物種類或病人病情不同得另於例如胰島素注射單輸出輸入記錄
單疼痛控制記錄單等數種單據之間做出注射劑量計算與照護與記
錄
13
圖 1-10 護理人員核對藥品與病人用藥記錄單
圖 1-11 護理人員核對藥品與病人基本資料手環
14
2 藥物治療程序無誤的五項關鍵
完整的藥物治療程序包含1醫師開立處方2遞送處方至藥
局3藥師配藥4護理人員給藥5監視用藥後情況其中第1
至2項的工作目前醫院已使用了電腦化醫令系統(Computerized
Physician Order Entry CPOE)結合數種警示系統包括藥物交互
作用病人過敏記錄重覆用藥劑量異常等警示系統來提醒醫師
避免錯誤發生
第3項藥師配藥方面目前也有電腦自動配方機輔助藥師配藥
加上藥師調劑進行二次核對亦可有效減少錯誤發生唯獨在第4項
護理人員給藥部分雖然已經有某些大型醫院開始使用行動護理車
協助護理人員進行床邊護理工作（包括給藥）但限於人力問題始
終無法進行二次核對等有效的安全控管機制因此仍然令人耽心病人
的用藥安全所以為保障病人用藥安全發展適合護理人員給藥之安
全防護措施利用資訊科技來協助護理人員進行二次核對實是當務
之急
行動護理車（Nursing Mobile Station）之設計主要由一般推車
與觸控式電腦（Panel PC）結合搭配無線網路傳輸醫囑與病人資訊
在行動護理車最下層則搭載蓄電池護理人員可將行動護理車推至
病人床邊利用無線傳輸病人治療資訊為病人進行臨床護理工作
15
並在床邊即時完成護理記錄（圖 1-12）
圖 1-12 行動護理車
（圖片來源httpwwwinqgencomchthtml 鉅仁科技）
16
第二節 研究目的
病人的用藥安全近年來已經成為評估醫療品質的重要一環目
前在國內住院病患的給藥方式已逐漸全部採用單一劑量給藥模式
雖然提高了醫療品質但若執行不確實仍會引發給藥錯誤的機會美
國醫學研究機構(Institute of Medicine IOM)在1999 年出版的To Err is
Human中有一句話「錯誤往往是來自於不良的系統設計作業流程
及工作條件等誘使醫護人員製造出錯誤或疏於去發現它」也因此
IOM 接著2004年出版 ldquoPatient Safety2006年出版 ldquoPreventing
Medication Errors17（圖 1-13）可見病人安全與如何預防用藥疏
失將是未來醫療品質的重要指標
換言之過去繁瑣的人工稽核步驟即便是流程設計的再完善
也容易發生疏失而處方醫令系統已廣泛運用在醫院當中來降低醫
師與藥師之間的稽核失誤單一劑量給藥制度與電腦自動配方機則是
避免藥師調劑疏失但這些系統卻都無法有效提供護理人員正確核對
藥品與給藥
使得目前在各醫院的病房中護理人員的臨床給藥仍停留在紙本
操作也因此耗費大部分護理人員的時間與精力在藥物與處方的校對
上不僅缺乏效率也容易出錯因此針對護理人員設計更方便的稽
核工具與系統避免給藥錯誤發生是刻不容緩之事
17
因此本研究希望利用條碼技術及資訊科技建立符合現行採用單
一劑量投藥服務流程的資訊系統開發一個能夠輔助護理人員有效執
行三讀五對工作的資訊化核藥系統相關工作包括整合護理人員給
藥流程結合藥品資訊化系統如自動顯示服藥時間點病人資訊病
床與用藥名細與藥品影像及圖像式的方式展示出藥劑的外觀包裝大
小之藥品資訊連結條碼掃瞄與電腦核對功能 異常給藥情況註記
如開刀前禁服藥品病人拒服等減低護理人員因為對處方整理
不完全藥品外觀藥品劑量等不熟悉而發生給藥錯誤的問題
另外結合行動護理車於病床邊進行給藥或治療透過院內無線
網路聯結整個用藥資訊系統即時顯示該時段病人醫囑與所需的服用
藥物資訊包括藥物圖像劑量副作用協助護理人員核對藥物的
工作以避免住院病人的給藥錯誤疏失
圖 1-13 IOM 2006 年出版 Preventing Medication
18
第二章 文獻探討
第一節 名詞定義
病人安全的目的在使病人『免於因為醫療照護過程中的意外而導
致不必要的傷害』而提升病人安全的做法則著重於降低系統中不安
全的設計操作及行為雖然目前國內在此方面的研究並不多而在
病人安全相關的專有名詞用法與含意也常因為使用時機不同而缺
乏普遍性的共識或因名詞相似而誤認為意義相同因此有必要對病
人安全相關之專有名詞釋意加以區隔而財團法人醫院評鑑暨醫療
品質策進會的病人安全專區提供眾多病人安全相關詞彙釋意為
利於病人安全相關工作的研究與溝通因此本研究列出數種財團法人
醫院評鑑暨醫療品質策進會的病人安全專區提供常見的相關詞彙
操作型定義以供參考
19
一 一般名詞
1 病人安全（Patient Safety）
指在醫療過程中採取的必要措施來避免或預防病人不良的結果
或傷害包括預防錯誤（error）偏誤（bias）與意外（accident）
二 事件（Event）
1 意外事件（Accident）
指非因當事人之故意過失不當作為或不作為所致之不可預見
的事故或不幸
2 異常事件（Incident）
通常指因為人為錯誤或硬體設備不良造成作業系統中某些部分
的偶然性失誤
3 重大異常事件（Critical Incident）
凡人為錯誤或硬體設備不良未及時發現或更正導致不希望發
生的結果（例如住院時間的延長或死亡）稱之為重大異常事件
4 跡近錯失（Near Miss）
由於不經意或是即時的介入行動而使其原本可能導致意外傷
害或疾病的事件或情況並未真正發生
5 高警訊藥物（High-Alert Drugs）
指凡經由不當使用或不當管理而可能對病人造成嚴重傷害的藥
20
物
6 藥物不良反應（Adverse Drug ReactionADR）
凡病人因使用藥物而產生不希望發生或是過度強烈的反應因
而造成需要停藥更換藥物調整藥物劑量住院延長住院時間
支持性治療使診斷複雜化對預後產生負面影響導致暫時或永久
性的傷害失能或死亡稱之
7 藥物不良事件（Adverse Drug EventADE）
指病人因使用藥物或應給予藥物卻未給予而造成的傷害事件
8 潛在性藥物不良事件（Potential Adverse Drug Event）
與藥物相關的錯誤或異常事件雖已發生但是並未釀成病人傷害
的藥物異常事件
三 錯誤（Error）
1 藥物錯誤（Medication Error）
藥物錯誤係指在藥物治療過程中凡與專業醫療行為健康照護
產品程序與系統相關之因素發生可預防的藥物使用不當或病人傷
害的事件其可能發生在處方的開立醫囑的轉錄藥品的標示包
裝與命名藥品的調劑分送給藥病人教育監管與使用過程
21
第二節 藥物不良事件
「病人因使用藥物或應給予藥物卻未給予而造成的傷害事件」
在醫學界統稱藥物不良事件（Adverse Drug Event）其中包括藥
物不良反應（Adverse Drug Reaction）藥物錯誤（Medication Error）
副作用等其實早在 40 年前藥物不良事件就經常發生在住院病人
與門診病人中並不是什麼新聞但從 1990 年代開始才慢慢受到
重視
見表一國外研究指出在住院病人中平均約有 68的病人
發生藥物不良事件這些事件中約有 28是屬於可預防的72則
是屬於不可預防的藥物不良事件而可預防的藥物不良事件中護理
人員給藥階段則佔了 3418Leape 的研究則更進一步分析藥品使
用時各階段發生錯誤的原因（如在護理人員給藥階段因為護理
人員快速給予 Vancomycin而導致病人低血壓）作為作業系統改進之
參考 9Kaushal 則是針對小兒科發生的藥物疏失與藥物不良事件分
析 122006 年則有Miller GC對澳洲發生的藥物不良事件進行研究 20
顯示出各國對「藥物不良事件」愈來愈重視
22
表一 國外對於住院病人的藥物不良事件研究報告
年份 amp 研究者
受測醫院 對象 研究 期間
分類 研究結果
1995
Bates DW18
et al
Two tertiary hospitals （11 units）
adult 6 month
1 Severity of ADEs and Potential
ADEs 2 Errors resulting in preventable
ADEs
1 Fatal 1 Life-Threatening 12
Serious 30 Significant 57
2 Ordering (56) Administration (34) Transcription (6)
Dispensing errors (4)
1995
Leape LL9
et al
Two tertiary hospitals （11 units）
adult 6 months
1ADEs 2Potential
ADEs
Ordering 39 Transcription 12
Dispensing 11 Administration 38
2001
Kaushal R12
et al
Two urban hospitals
pediatric 6 weeks
1Medication errors
2ADEs 3Potential
ADEs
Medication errors 57
ADEs 024 Potential ADEs 11
2006
Miller GC 20
et al
subsample of
282 general
practitioners
in the
BEACH
(Bettering the
Evaluation
And Care of
Health) data
collection
program
Both 6 months non
lt1 3y（08） 1ndash4y（68） 5ndash14y（22） 15ndash24y（62） 25ndash44y（81） 45ndash64y（124） 65ndash74y（154） 75y and over（153
）
23
第三節 國內外醫療用藥疏失案例分析
一 國外醫療疏失案例分析
除了上述藥物不良事件報告外美國食品藥物管理局FDA 曾針
對2001 年五月單月通報的273 件藥物治療疏失個案進行研究統計分
析發現在所有的給藥疏失意外中人為因素佔總體藥物疏失的42
21在2002 年更有研究明確指出許多犯錯來自於因為縮寫判讀失誤
222004 年Mayo等學者曾針對全美 5000 位平均198 年工作經驗
95女性平均年齡446 歲的合格護士隨機抽樣訪問指出護理人
員發生藥物治療疏失的原因分別為過於疲累劑量計算錯誤藥品
名稱混淆無法辨識破損標籤的藥物錯誤判讀藥物治療記錄單注
射方法錯誤等23顯示人工稽核無法完全避免錯誤發生
二 國內醫療用藥疏失案例分析
國內醫院用藥在近幾年也曾爆發極為嚴重的疏失如屏東崇愛診
所給錯藥事件將降血糖藥當作抗組織胺藥發出造成一百廿三人拿
錯藥台北縣北城醫院誤將肌肉鬆弛劑當成B 肝疫苗打錯針事件24
2004年一份針對國內護理人員給藥錯誤之原因分析指出給藥時間不
符與該給的藥漏給分別在護理人員給藥錯誤原因中佔4378與
430125依據行政院衛生署92年委託醫院評鑑暨醫療品質策進會抽
樣調查台灣地區61 家醫院所做的研究報告發現在一年中醫療人員
24
處理醫療不良事件的經驗口服與針劑藥物給錯藥佔235大約只
有五成的人會選擇向醫院通報26因此國內病人所面臨用藥疏失的威
脅將遠高於報告所揭露的數字
美國醫療機構評鑑聯合會(Joint Commission on Accreditation of
Healthcare Organization JCAHO) 每年訂定工作目標諸如加強病
患辨識之準確性醫療服務者間之有效溝通提高高危險藥物之用藥
安全消除手術病患手術位置及術式錯誤的發生增進輸液幫浦之使
用安全改善臨床警示系統之效益以及降低經健康照護得到感染的
風險等不外乎就是要落實病人安全減少醫療疏失在世界各先進
國家皆已成立許多專責機構對於病人安全進行研究世界衛生組織
(World Health Organization WHO)也在2003 年將用藥安全列為重點
監控項目
國內則有醫院評鑑暨醫療品質策進會醫療改革基金會呼籲大家
對用藥安全管控的重視希望醫療界落實醫療作業加強防範醫療疏
失之發生建立以『以病人為中心』之照護使病人就醫時能更加安
心可見國內的醫療管理也因「病人安全」逐漸動了起來
25
第四節 條碼簡介
所謂條碼（Bar Code）是由粗細不同的長方形黑線條及空白
線平行組合而成加上檢查碼的字元群相互平行配置在條碼開頭的
字元之前及結束的字元之後都要留下空白（Quiet ZoneMargin）
以作為安全空間這樣的配置即構成一個條碼符號（Bar Code
Symbol）
而條碼識別系統是由印刷設備印出來的條碼符號光學式讀取
裝置用的條碼閱讀機收集資料數據的手提袋終端機智慧型電腦
網路等硬體設備加上軟體所構成的一種資訊識別系統
一 條碼的基本原理
條碼是將線條與空白按一定的編碼規則組合起來的符號用以代
表一定的字母數字等資料在進行辨識的時候是用條碼閱讀機掃
瞄得到一組反射光訊號此訊號經光電轉換後變為一組線條空白相
應的電子訊號經解碼後還原為相應的文數字再傳入電腦以便
我們對相關數據加以分析應用
26
二 條碼的種類
條碼可分為一維條碼 (1D Barcode)二維條碼 (2D Barcode) 及
三維條碼 (3D Barcode)目前一維條碼的應用仍為世界的主流雖然
二維條碼及三維條碼可儲存更多的資料但實際應用上並不普及加
上本研究使用 Code 39所以在此只介紹一維條碼
目前世界上約有 225種以上的一維條碼每種條碼都有自己的編
碼規格一般較常見的一維條碼有UPCEANCode 39等（圖 2-1）
以及專門用於書刊管理的 ISBN ISSN等由於不同條碼都有其獨特
的編碼規格因此種類依不同的發展單位而有所不同主要的種類有
EAN 碼（European Article Number）由國際商品條碼協會
（International Article Numbering Association IANA）負責EAN 碼
共有 13位數字由 0~9所組成數字中包含國碼廠商號碼產品
編號及檢查碼因此商品條碼可以說是「 商品身分證統一號」相當
於物品在國際市場中一種通行無阻的「共通語言 」我國於 1996 年
取得 EAN 會員國資格以「471」為國家代碼由中華民國商品條
碼策進會（Article Numbering Center of ROC CAN）負責推廣工作
UPC 碼（Universal Product Code）即國際產品碼是 1973 年美
國所制訂的與 EAN 碼同樣為目前全世界利用最廣且統一規格的
條碼系統UPC 碼僅有 12 位數字且彼此的資料內容排列順序不
27
同每個字由四個直線條所組成其中兩個是暗線條兩個明線條
39 碼（CODE 39）為 1975 年美國 INTERMAKE 公司所發表
的與 EANUPC碼相比39碼則廣泛應用在製造業它可代表 26
個英文字母數字及特殊符號並且可增加到美國資訊交換標準碼
（ASC）所定的 128 個字39 碼是由九個直條所組成其中五個是
暗線條四個明線條三個寬條六個窄條39 碼雙向可讀並且
也是包含的文字數字最多的條碼系統
其他條碼系統包括 JAN 碼（Japanese Article Number）
CODE-BARCODE-128等另外書籍雜誌的條碼則由中央圖書館統
一管理其書籍編碼有ISBN碼ISSN碼等
圖 2-1 常見的條碼
EAN-14 CODE-39
CODEBAR UPC-A
28
三 39碼簡介
主要是以字母數字和 7種符號總共 43個字元來實施代碼的標
準化顯示每一組代碼共有 9個條（Bar）其條碼有中 5個黑條以及
4個白條其中均有三個寬條因為其總組合共有九個條且每一組
合中亦函 3組寬條所以稱之為 Code-39條碼
因 Code-39擁有文字種類多檢核計算方便掃描讀失誤率低等
優點被 ANSI (American National Standard Institute美國國家標準化
組織 )制定為標準條碼且 Code-39 已經為美國汽車產業集團 AIAG
（Automotive Industry Group）世界健康產業會議 HIBC（Health
Industry Business Communication Council）及日本電子機械工業會
EIAJ 等官方民間各產業做其規格的推行在世界各地大中小企業
亦將此條碼模組加入企業管理級倉儲管理等運用中
Code-39的內容含括數字英文字母以及 7種符號其代碼類
型為非連續型代碼字元長度可變長與 EANUPC 等不同使用
性較廣具自我檢查功能增加準確性Code-39 碼所含之檢驗碼可
有可無活用性高
Code-39是一種可供使用者雙向掃瞄的分散式條碼故應用較一
般一維條碼廣泛目前較主要利用於工業產品商業資料及醫院用的
保健資料它的最大優點是碼數沒有強制的限定可用大寫英文字母
29
碼且檢查碼可忽略不計
39碼具有以下特性條碼的長度沒有限制可隨著需求作彈性調
整起始碼和終止碼必須固定為ldquo rdquo字元允許條碼掃瞄器進行雙向
的掃瞄處理具有自我檢查能力故檢查碼可有可無不一定要設定
條碼佔用的空間較大可表示的資料包含有0~9的數字A~Z的英
文字母以及ldquo＋rdquoldquo－rdquoldquordquoldquordquoldquordquoldquo＄rdquoldquordquo等特殊符
號再加上空白字元ldquo rdquo共計 44組編碼並可組合出 128個 ASCII
Code的字元符號
39碼的字元編碼方式
39碼的每一個字元編碼方式都是藉由九條不同排列的線條編
碼而得可區分成如之四種類型見表二
表二39碼類型
30
四 條碼掃瞄器(Bar Code Reader)之原理
條碼掃瞄器（圖 2-2）是利用條碼符號中的底色 ( 白色 ) 的高
反射率與條色 ( 黑色 ) 的低反射率的對比來辨識它所代表的號碼
一般常見的條碼均是以白色為底色黑色為條色適合作為底色的顏
色尚有白色紅色橙色與黃色而適合作為條色顏色則包括有黑色
深棕色藍色與綠色
條碼閱讀動作原理乃是利用光源照射的掃瞄光線在條碼面上較
亮的部份（空白） 會較多暗黑的部份(線條)光線較少以致會引起
擴散反射透過光學透鏡（濾光鏡）系統利用光電變換原理檢測出
此反射光的明暗時間與長度然後在把它變換成類比的輸出信號
接著再以放大電路將之整形傳送至類比數位轉換器轉換成數位
信號後再輸入到解碼器然後再根據解碼算式進行解碼最後再經
由界面電路將條碼資料傳送至主電腦（圖 2-3）條碼的閱讀乃是
透過掃描器以數位信號把如 1001001010001111之數字 (黑 = 1
白 = 0) 傳送出去而此時解碼器會判定粗條 (寬度 = 1) 或 (狹窄 =
0) 以其特殊的計算式算出碼形
31
圖 2-2條碼掃瞄器(Bar Code Reader)
圖 2-3條碼掃瞄器(Bar Code Reader)原理
五 RFID與條碼之差異性比較
目前有眾多研究均將重心放在RFID上因為RFID有許多條碼沒
有的特點如以無線電波傳遞可重覆讀寫等但本研究考慮單一
劑量費用成本已無法再負擔每日數千包的RFID費用故採用價格
低廉又可達到兼顧增進病人安全的條碼技術因此本研究比較了
RFID 與條碼間的功能差別（表三）
32
見表三雖然RFID擁有資料可更新不須人力操作等優點但
周邊配套服務與標籤相對於條碼來說成本仍然偏高使得大部分的
醫院都無力負擔雖然市場普遍看好RFID但仍需要各個領域的多
數廠商加入才可讓RFID如同條碼系統一樣普及
表三 RFID和條碼的優缺點比較
RFID 條碼 優 點
1 資料可更新可選擇讀寫方式 2 訊號以無線電波傳遞 3 可同時辨識多個標籤 4 儲存資料量大 5 可置於內箱避免受污損 6 可重覆使用 7 讀取資料不須人力操作 8 可讀取高速移動數十米範圍的標籤資料
9 可設定密碼
1 成本低 2 適用於金屬或導電的環境 3 不受到電磁波干擾
缺 點
1 成本較高 2 無法透過液體讀取資料 3 不適用於金屬或導電的材質 4 易受到電磁波干擾
1 必須藉由人力對準條碼進行讀取 2 一次僅能讀取一個條碼 3 條碼易受到污損 4 不可重覆使用
此外RFID引人爭議的是因消磁不完全而引發「個人隱私權」
的問題尤其醫療資訊內容皆是個人隱私若每一樣醫療物品都內建
RFID不肖份子便可能輕易地在一定的範圍內窺視與收集到每個人
的醫療內容此點也是必須注意的重點因此我們可說 RFID未來
的市場有多大安全與隱私權維護的憂慮就有多大
目前條碼仍是最經濟實用的一種自動識別技術條碼技術具有
33
以下幾個方面的優點
A輸入速度快與鍵盤輸入相比條碼輸入的速度是鍵盤輸入
的 5倍並且能實現即時資料登錄
B可靠性高鍵盤輸入資料出錯率爲三百分之一利用光學字
元識別技術出錯率爲萬分之一而採用條碼技術誤碼率低於
百萬分之一
C採集信息量大利用傳統的一維條碼一次可採集幾十位元字
元的資訊二維條碼更可以攜帶數千個字元的資訊並有一
定的自動糾錯能力
D靈活實用條碼既可以作爲一種識別手段單獨使用也可以
和有關識別設備組成一個系統實現自動化識別還可以和其
他控制設備聯接起來實現自動化管理 另外條碼標簽易於
製作對設備和材料沒有特殊要求識別設備操作容易不
需要特殊培訓且設備也相對便宜
34
第三章 研究方法
第一節系統設計與建置
一 系統設計與設計理念
臨床的護理人員任何狀況給藥時必須短時間內執行所謂ldquo三讀
五對的安全把關並且完整做出給藥記錄然而近年來層出不窮的
給藥失誤事件仍常發生顯示出單是以人工來完成上述的稽核無法
完全避免錯誤的發生如何維持原有快速遞送的效能同時兼顧住院
病人的用藥安全是本系統設計的核心關鍵
本研究將條碼技術導入在單一劑量給藥制度中在系統設計上有
三個最大的挑戰
1 如何在單一劑量餐包上列印「專屬條碼」來代表餐包中多變的
藥物組合
2 如何使用軟體來確認藥品正確與否與如何呈現並提醒護理人員
給病人正確之藥品
3 使用條碼來核對用藥時有那種輕巧便利的電子設備可以給護理
人員使用
在規劃住院病人的單一劑量給藥核對系統架構設計上分成兩方
面硬體建置與韌體（Firmware）設計
硬體建置包括無線網路（Wireless）架設更換藥品自動配方
35
系統內的控制晶片以利條碼列印購置平板電腦條碼掃描器行動
護理車藥劑部伺服器（server）主機條碼標簽印表機等
軟體系統設計包括藥事作業系統護理作業系統報表作業系
統管理系統等（圖 3-1）
圖 3-1 單一劑量給藥核對系統架構圖
單一劑量
給藥核對系統
硬 體 軟 體
無線網路控制晶片
平板電腦條碼掃描器
行動護理車伺服器
條碼標籤印表機
藥事作業系統
護理作業系統
報表作業系統
管理系統
36
二 系統開發與作業平台
本研究使用微軟 Sql資料庫（MS Sql Server）網路伺服器（Web
Server）Windows 2000 ServerIIS 60Aspnet Ms Services進行
操作系統開發
SQL Server 資料平台整合端對端資料用以提升各個使用者
的工作能力利用 SQL Server 的功能集與現有系統的互通提供資
料系統在平台上建立部署管理和使用
SQL Server 資料平台包括下列工具（圖 3-2）
1關聯式資料庫因為要解決條碼固定碼數與藥包內容藥品數
量不定的問題因此利用關聯式資料庫進行本研究的條碼資
訊儲存與搜尋利用條碼最後三碼帶出關聯式資料庫內藥
包之藥品名細並使用無結構 (XML) 資料傳輸設定（圖
3-3）
2複寫服務利用行動式資料處理應用程式的資料複寫異質
系統的整合來備份條碼資訊
3管理工具使用進階資料庫管理並記錄龐大病人與藥品資訊
資料
37
4開發工具使用 SQL Server提供的資料庫引擎資料擷取
轉換和載入資料採擷OLAP 和報表的功能進行整合式開
發
伺服器（Server）為長時間提供網路服務的電腦使用Web Server 網
站伺服器以提供作業系統網頁存取服務讓系統操作人員可以透過
httphttps 等協定來取得即時資訊（圖 3-4）
圖 3-2 SQL Server 資料平台工具
（資料來源httpwwwmicrosoftcomtaiwansqldefaultmspx）
38
圖 3-3 關聯式資料庫管理系統架構圖
（資料來源2005曾守正周韻寰著資料庫系統應用實務）
當機後 重新啟動
使用者下查詢
查詢處理模組 （Query Processor）
最佳化處理模組
（Optimizer）
異動管理模組 （Transaction Manager）
存取方式處理模組
（Access Method）
檔案處理系統 （File System）
運算資料 運算資料
異動記錄 （Transaction Log）
系統目錄 （System Catalog）
回復處理模組 （Recovery Manager）
39
圖 3-4 三層式 ASP應用程式的執行過程
（資料來源2005曾守正周韻寰著資料庫系統應用實務）
Database
使用者端瀏覽器 Web 伺服器
資料庫伺服器
ASP 檔案
ActiveX Server Engine
ActiveX Scripting
ActiveX Component
ADO（ActiveX Data Object）
40
三 系統硬體建置
1 為配合本研究系統設計選定中部某醫學中心配置有行動
護理車之病房（64床血液腫瘤科與眼科）及負責該病房調
劑作業之藥劑部進行 Extreme S-300無線網路架設
2 於藥品自動配方系統內更換新的控制晶片（Eprom
M27C512）以利 Code 39碼列印
3 購置藥師調劑用平板電腦
4 購置條碼掃描器
5 伺服器乙部
6 條碼標簽印表機（圖 3-5）
圖 3-5 系統硬體建置
Extreme S-300無線網路 平板電腦
條碼標簽印表機
條碼掃描器
條碼字型機板
伺服器
41
四 韌體（Firmware）設計
A藥事作業系統
1 登入藥事作業開啟病房與系統使用功能
2 病人用藥紀錄單電腦依序出現病人用藥名細如姓名
索引號科別年齡分類藥品（電腦自動區分藥品為
高價點收藥品自動配方藥品針劑隔日給藥馬上給
藥需要時給藥點滴）以提高藥師調劑速度與核對
正確性避免劑型混淆（非配在單一劑量藥車上之藥品
如馬上給藥需要時給藥點滴等設計成隱藏式分類
按鍵螢幕只出現藥師需調劑之藥品與數量）
3 藥品影像與藥品資訊資料庫之連結
4 調劑異常註記功能藥師進行藥品調劑或核對時若發現
異常情形（如調劑錯誤破損hellip）可即時線上選點登
錄
B護理作業系統結合護理站現有的行動護理車
1 登入護理人員給藥系統功能病房與責任病床設定
2 服藥時間點顯示功能電腦自動計算責任區內之病床共
有那些服藥時間點服藥時間點內僅顯示有該服藥時間
之病床與用藥名細（因為本研究將條碼導入單一劑量
42
為使給藥與條碼資料庫能百分之百核對護理人員給藥畫
面也設計成單一劑量給藥畫面）
3 藥品影像及藥品資訊之連結
4 條碼掃瞄與核對功能護理人員給藥時掃瞄藥品外包裝
之條碼電腦自動進行處方內容（包括病人基本資料
藥名用量等）比對若比對正確則藥品名稱變色若
比對不正確則於螢幕上出現錯誤警語（未採用語音警
告系統的原因是因為怕護理人員在床邊進行給藥時語
音警告會對病人造成不安）
5 異常給藥註記若沒有正常給藥時可記錄原因如開
刀禁服藥品病人拒服等
C報表作業系統藥事人員調劑報表護理人員給藥報表
異常記錄報表等
D系統管理與警示作業使用者密碼建檔管理毒劇藥品
相似藥名外觀相似藥品冷藏藥品之建檔管
理報表統計管理等（圖 3-6）
完成之系統規劃後使得給藥流程改變除了將原本紙本給藥記
錄單電子化外條碼之掃瞄與給藥記錄甚至連結至電子藥典等功
能使得系統功能更完善（圖 3-7）
43
0-1
圖 3-6 單一劑量給藥作業系統方塊圖
藥事作業系統
護理作業系統
報表作業系統
系統管理與 警示作業
病人用藥紀錄單
紙本數位化
藥品影像與藥品
資訊資料庫
病人給藥紀錄單
紙本數位化
調劑異常註記
異常給藥註記
藥師調劑報表
護理人員給藥報表
異常記錄報表
密碼建檔管理
毒劇藥品警示
相似藥名警示
相似外觀藥品警示
冷藏藥品警示
條
碼
辨
識 技
術
人員識別
藥品用法區隔
藥品給藥量顯示
不規則給藥提示
給藥時間點計算
自動比對給藥內容
異常給藥警示
給藥記錄轉換 Excel
調劑記錄轉換 Excel
異常記錄轉換 Excel
系統管理與 警示作業建檔管
44
表示系統設計重點
圖 3-7 規劃後之單一劑量給藥作業系統流程
已註冊的無線網卡位址
與使用者 ID
護理人員
即時更新處方
查詢
查詢
藥劑部主機
藥品自動配方系統
單一劑量條碼餐包 針劑手工調劑
條碼標籤 藥師調劑 二次核對藥品
條碼資料回存
乙太網路
乙太網路
乙太網路
無線網路 無線網路
電腦中心主機
藥品影像與
資訊資料庫
電腦自動
比對處方
使用記錄 使用記錄
醫師處方 乙太
網路
電腦記錄
報表作業
分析與統計
給藥記錄 異常 記錄
服務量記錄
給藥 藥品條碼掃瞄即時更新處方
無線網路
比對條碼資料庫資料
螢幕藥品
名稱變色
正確
螢幕出現
錯誤警語
不正確
人工比對
藥品影像
進行給藥人工比對
藥品影像
行動護理車
45
第二節 系統評估
一 問卷調查
護理人員住院病人的給藥方式現在是依醫師新增刪除及更改
之配藥記錄單進行病人病歷之處方更新再以人工核對藥物與病歷
中之處方後進行給藥為評估本系統導入後之可行性因此針對受測
病房之護理人員以結構性問卷（附件一）進行系統使用前後之滿意
度調查問卷之內容主要詢問護理人員對於系統使用前後之「處方更
新方式」與「給藥方式」的滿意度
問卷調查使用 Likert五點計分方式來衡量1分表示「非常不同
意」5分表示「非常同意」並使用開放性問卷以收集護理人員對
於作業流程與系統操作之意見做為研究改進的參考
46
二 研究對象
為配合本研究之「無線網路傳輸即時處方資訊」與「條碼核對給
藥」設計因此選定中部某醫學中心配置有「行動護理車」之護理站
（64床血液腫瘤科與眼科）進行護理給藥系統測試測試期間自
2005 年 8 月至 2006 年 3月共 13 個工作天受測之護理人員皆為
醫院編制內員工無半職護理人員或實習護士
三 分析方法
研究收集之資料以Microsoft Excel 2003SPSS 120中文版進
行統計分析
47
第四章 結果
本章將介紹在韌體設計與硬體建置完畢後系統安裝於使用者端
之調劑給藥資訊系統功能包括藥事作業系統護理作業系統管
理系統與報表作業系統其餘附屬子系統如結合影像藥典提供
給藥時間等提供資訊化的三讀五對
48
第一節系統操作
一 藥事作業系統操作
藥事作業系統為藥師調劑住院病人單一劑量頓服餐包時利用無
線網路傳輸住院病人即時電子處方到平板電腦即時核對電腦自動配
方機配出之條碼單一劑量餐包與針劑條碼標箋（圖 4-1）同時利用
電腦將處方予以分類簡化處方的複雜性隱藏藥師不需配出之處方
內容讓藥師能快速又正確配出病人所需藥品
完成之藥事作業系統有數個操作步驟包括密碼登入藥師調
劑病房設定配藥作業作業完成等步驟（圖 4-2）操作畫面可聯
結至藥品圖檔與電子藥典可於調劑或進行二次核對時若發現異常
處方或調劑不正確時可於電腦上記錄（圖 4-3）
圖 4-1藥事作業系統操作示意圖
49
圖 4-2藥事作業系統操作畫面
使用者 密碼登入
使用者 選擇負責
病房
選取負責
病房會出現
病房所有病
人清單
50
圖 4-2藥事作業系統操作畫面（續）
可隨時選
取不同的
負責病房
出現不同
病房的病
人清單
選點「配藥
作業」功能則
出現病人即
時用藥明細
51
圖 4-3藥師配藥作業系統功能示意圖
藥師調劑記錄
即時記錄核對藥物時發現之錯誤型式藥師應配出藥品數量
選點藥名可聯結至藥品資料庫（圖檔與文字檔）
將處方藥品予以分類便於藥師調劑螢幕只顯示藥師應配出之藥
品其餘藥品採隱藏式按鍵
52
二 護理作業系統操作
護理作業系統乃將住院病人用藥記錄單電子化透過無線網路傳
輸至行動護理車讓護理人員依據線上處方以條碼自動核對單一劑
量藥車上之藥品（圖 4-4）
完成之護理作業系統有數個操作步驟包括密碼登入護理人
員責任病房設定給藥作業作業完成等步驟（圖 4-5）操作畫面
可聯結至藥品圖檔與電子藥典方便護理人員對藥品有疑問時進行
查詢（圖 4-6）並可於進行床邊給藥時利用條碼技術自動進行處
方藥品辨識若條碼掃瞄到不正確藥品則電腦會記錄異常給藥情
形供管理者分析（圖 4-7）
護理人員進行床邊給藥時若遇見特殊情形（如病人不在病房
內醫療處置前不能服藥病人拒絕等）可直接在電腦記錄未給藥
之原因完成給藥程序
圖 4-4 護理作業系統操作示意圖
53
圖 4-5 護理作業系統操作畫面
使用者 密碼登入
使用者 可設定照
顧病人之
床號
進入「給藥
作業」系統自
動判別責任
區內病人的
給藥時間點
54
圖 4-5 護理作業系統操作畫面（續）
選點欲給藥
時間點電
腦會出現該
時間點應給
藥病人
選點欲給藥
病人會出
現該病人該
時間點應使
用之藥物
55
圖 4-6 護理給藥作業系統功能示意圖
條碼掃入欄位護理人員給藥記錄
即時記錄未正常給藥原因
如NPO病人拒服等
選點藥名可聯結至藥品資料庫（圖檔與文字檔）
為配合單一劑量給藥給藥時只
顯示單一給藥時間之藥品明細
56
圖 4-7 條碼自動判別藥品與處方內容是否相符功能示意圖
螢幕上之處方名稱
自動變色表示正確
螢幕上出現錯誤的警語
掃瞄藥品包裝條碼後
電腦自動核對處方內容
與藥包條碼是否相符
正確藥品
不正確藥品
（錯誤的病人
錯誤的用藥時間）
電腦自動判定錯誤型態
並記錄供分析
57
三 管理系統操作
系統管理與警示功能包括使用者密碼建檔管理毒劇藥品相
似藥名外觀相似藥品冷藏藥品之建檔管理報表統計管理等（圖
4-8）
因為病人的病歷與藥歷都必須保密不能隨便讓人查閱因此要
進入本系統的藥師與護理人員必須經過管理系統的使用者密碼建檔
管理後才允許登入
另外系統附屬的警示功能也一一建檔毒劇藥品如強心劑
Digoxin支氣管括張劑降血糖藥等藥名相似如Griseofulvin amp
GlucophageAvendia amp Ativan等外觀相似如Eltroxin amp Lanoxin
Stilnox amp Semi-nax等各醫院可按使用品項分別鍵入系統群組提
醒使用者注意達到正確給藥的目的
58
圖 4-8 管理系統操作畫面
管理者可
進行藥師
與護理人
員密碼建
檔作業
管理者 可依藥品
特性進行
藥品群組
分類
管理者可
依外觀相
似藥名相
似將藥品
建檔
59
圖 4-8 管理系統操作畫面（續）
建檔完成之
冰箱藥品可
提醒藥師與
護理人員藥
品需冷藏
藥品用法
等基本功
能建檔方
便管理者
更改
管理者將
用法與給
藥時間建
檔完成
60
四 報表作業系統操作與記錄分析
使用者操作本系統時本系統會記錄使用者操作之結果包括藥
師使用記錄與護理人員使用記錄可將電腦系統記錄之資料轉換為
Excel檔案供管理者查看與進行分析（圖 4-9）
圖 4-9 報表作業系統操作畫面
管理者可 隨時查詢 區間使用者
之配藥與 給藥記錄
系統可直 接將資料 轉換成 Excel 供管理 者分析
61
圖 4-9 報表作業系統操作畫面（續）
系統記 錄藥師配
藥記錄
藥師配藥
記錄轉成
Excel供管理者分析
系統測試
護理人員給
藥錯誤時系
統會自動判
別並記錄錯
誤型態
62
系統於 2005 年 7月9月2006 年 2月針對配置行動護理車與
架設無線網路之特定護理站舉辦三次「條碼核藥系統操作說明會」
以因應條碼導入迫使給藥流程改變對護理人員造成操作不便並藉
此凝聚對「病人安全」重要性之共識並於 2005 年 8月進行使用
測試
於 2005 年 8~10月測試護理人員給藥共 10天電腦報表作業系
統記錄共 96人（744筆給藥記錄）見表四血液腫瘤病人 73人（652
筆給藥記錄）平均實際給藥時間比預定給藥時間慢了 10分鐘眼科
病人 24 人（92 筆給藥記錄）平均實際給藥時間比預定給藥時間快
了 3 分鐘而只有血液腫瘤科 23的給藥筆數符合預定給藥時間
顯示多數護理人員無法在預定時間完成給藥
於 2005 年 8~10 月進行藥師調劑測試共 10 次系統記錄共 133
人（306筆配藥紀錄）包括血液腫瘤病人 86人（221筆）平均每
張處方有 59種藥物眼科病人 47人（85筆）平均每張處方有 33
種藥物（表五）
63
表四 護理人員給藥系統測試結果
科別 血液腫瘤科 眼科 總計 病人數（） 73 （753） 24（247） 97 （100）給藥次數（） 652（876） 92（124） 744（100）
實際給藥時間比預定給藥時間快
的給藥筆數（） 252（387） 66（717） 318（427）
實際給藥時間與預定給藥時間相
同的給藥筆數（） 15 （23） 0 15 （2）
實際給藥時間比預定給藥時間慢
的給藥筆數（） 385（590） 26（283） 411（553）
實際給藥時間與預定給藥時間 相差 30分鐘以內的給藥筆數（）
510（782） 60（652） 570（766）
平均實際給藥時間與預定給藥時
間相差時間（分）plusmn 標準差 100plusmn263 -30plusmn253 84plusmn265
表五 藥師調劑系統測試結果
科別 血液腫瘤科 眼科 病人數 86 47 調劑處方數 221 85
性別人數（） 調劑處方數（）
女33（384）83（376）
男53（616）138（624）
女17（362）27（318）
男30（638）58（682）
年齡人數
25歲以下335
26~35歲9105
36~45歲11128
46~55歲17198
56~65歲20233
65歲以上26302
25歲以下7149
26~35歲243
36~45歲9191
46~55歲9191
56~65歲8170
65歲以上12255
平均每張處方 藥品筆數 plusmn 標準差
59plusmn27 33plusmn20
平均藥師每天 調劑藥品筆數
1295 313
64
第二節 護理人員滿意度調查
滿意度問卷調查於使用前發放 46份使用後發放 63份調查完
後全數回收使用前與使用後之「處方更新方式」與「給藥方式」滿
意度以 Kolmogorov-Smirnov 檢定結果呈非常態（plt0001）再檢定
使用前與使用後之「處方更新方式」與「給藥方式」滿意度結果使
用前與使用後之滿意度並無顯著性相關因此採用 Mann-Whitney二
個獨立樣本來檢定滿意度前後的差異
見表六護理人員在「處方更新方式」滿意度由使用前 25plusmn07
上升至 36plusmn07（plt005）在「給藥方式」滿意度由使用前 25plusmn05
上升至 36plusmn06（plt005）
表六 護理人員基本資料與滿意度調查
滿意度調查時間 使用前 使用後 6個月內 護理人員人數 46 44
系統操作次數（問卷回收份數） 46 63 平均年資（年）plusmn標準差 84plusmn45 560plusmn50 平均年齡（歲）plusmn標準差 314plusmn40 314plusmn73 學歷
專科 大學 研究所
26人 20人 0人
22人 20人 2人
平均每人照顧床數（床）plusmn標準差 5plusmn14 116plusmn49 「處方更新方式」
滿意度 25plusmn07 36plusmn07
「給藥方式」 滿意度
25plusmn05 36plusmn06
註使用前 vs使用後plt005
65
第五章 結論與研究方向
第一節 結論
條碼系統的開發乍看之下並不複雜實際上附加於系統的功
能如毒劇藥品警示藥品使用說明連結相似藥品警示等將使
得條碼核藥系統的功能更完整且更具價值而使用者之操作記錄報
表則不僅提供管理者分析與管理對於日後醫療責任的釐清與歸
屬將更清晰與方便
如本研究之「護理人員給藥記錄」（表四）結果顯示平均實際
給藥時間比理論給藥時間慢了約 8分鐘而 766護理人員的給藥時
間與預定給藥時間相差 30分鐘之內234差距在 30分鐘以上原
因是有些護理人員因為不熟悉新流程導致給藥時忘記掃瞄條碼事
後才進行補掃條碼或是因為照顧床數太多導致備藥給藥時間太長
所致而護理人員在血液腫瘤科病人的給藥中平均給藥時間比預定
給藥時間慢了約 10 分鐘眼科病人給藥的平均給藥時間則比預定給
藥時間快約 3分鐘則是與處方藥品筆數或病人病情變化嚴重度有關
所致根據 2006 年的一份觀察報告指出護理人員在進行給藥時
確實會有一些未能預期的事（如病人不在病房內病人還要做其他
治療病人處方藥品筆數多等）導致護理人員無法即時給藥或給藥
時間變長 27即便如此仍可看出護理人員給藥時間的落點仍有改
66
善的空間也因此在國外給藥系統設計上就有針對「給藥時間」加
以設計若病人給藥時間已到系統設定之提示時間而護理人員尚未
給藥時電腦會列印提醒單據若再超過 10 分鐘則電腦會停止給
藥功能並記錄護理人員未給藥以督促護理人員給藥但是護理人員
工作忙碌突發狀況多是否調整「即時給藥」的定義至 plusmn30分鐘
以增加使用者的可近性則應視各病房特性而定
由護理人員之滿意度調查結果（表六）得知使用前到使用後護
理人員「每人照顧床數」由 5 床人增加到 116 床人顯示出
在全民健保給付的壓力下護理人員工作量確實增加不少而在工作
量增加同時護理人員在「處方更新方式」滿意度由使用前 25上升
至 36在「給藥方式」滿意度由使用前 25上升至 36顯示護理人
員普遍認同條碼給藥系統希望藉由科技技術來協助她們龐大的工作
量另外少數不滿意的護理人員主要原因是行動護理車電池續航
力不足無線網路品質不穩定等問題本研究收集護理人員與藥師回
報關於操作系統的問題做為日後改進的方向（表七）
67
表七 條碼給藥系統的問題與對策
問 題 對 策
無線網路品質不穩定 更新無線網路發射器 增設發射點以減少死角
平板電腦螢幕字體太小 考慮使用大螢幕（目前使用 101吋） 但需經費
行動護理車 電池續航力不足
檢查並汰換老舊與接觸不良的電池
藥袋條碼常刷不出 加強色帶與藥袋列印品質 色帶規定只使用一次
考慮採用大型固定式掃瞄器 不相信無線網路傳輸內容 配合院方Web化後即可解決
目前Web已在測試階段 行動護理車備藥不便 在行動護理車加裝放置
單一劑量藥盒抽屜（尚待解決）
68
第二節 未來研究方向
雖然本系統於測試期間內尚未記錄到足夠異常給藥記錄供分
析但系統測試時透過條碼能正確辨識藥品並記錄護理人員給藥
是否正確如果發生條碼掃瞄錯誤時是何種型態的錯誤系統會自
動判定是拿錯別床藥品或是拿到正確病人還是錯誤的給藥時間
點等不同錯誤型態且系統即時在螢幕上顯示相關警語提醒護理人
員及其他功能本系統警示未設計發出聲響原因是怕護理人員在床
邊進行給藥時萬一拿錯藥包造成系統警示而發出聲響時可能造
成病人恐慌因此本系統設計成出現警語電腦處方底色不變色來
警示（掃瞄正確時處方底色變成藍色）測試結果顯示本系統在臨
床給藥時確實可達到提醒警示與二次核對給藥之功能就目前護
理人員給藥時無法進行二次核對的情況而言確實有推廣此系統的必
要
鑑於美國在「病人安全」上使用科技導入醫療國內各大醫院
（如台北榮民總醫院三軍總醫院秀傳醫院臺北醫大附醫等）
紛紛投入研發各種科技在醫療之導入甚至已傳出有計劃在醫院中導
入企業資源規劃（Enterprise Resource Planning ERP）重點鎖定在
RFID可想而知在不久的將來國內勢必有更多醫院會跟進將新
科技運用在醫療方面 28~33
69
其實條碼給藥系統只是資訊系統導入醫療的一小部份其原意是
希望流程簡化操作便利協助醫護人員作業但是由於系統設計重
點離不開「病人安全」與「降低人為疏失」等難免在系統中出現許
多為此設計的程序使得實際操作起來時間不見得縮減這種情形
與國外報告相同但考量病人照護與護理記錄的完整性未來設計可
考慮在住院病人完成整個住院療程時將護理人員每日給藥記錄完整
列印並置放於病歷上作為永久記錄以增加病歷之完整性
醫院之間的醫療照護品質競爭已經白熱化而品質內容更離不開
「病人安全」也因此日後將資訊技術導入醫療照護勢必如雨後春
筍因此系統設計如何平衡病人安全與醫護人員需求將是各醫院未
來值得探討的議題
第三節 研究限制
國內藥品目前尚未完成全面條碼化使得本研究尚必須自行列印
針劑條碼標籤以手工黏貼至針劑包裝外此一流程仍舊存在調劑
疏失之風險因此若衛生署之「藥品全面條碼化」計劃完成後改由
掃瞄針劑外包裝條碼應可改善此風險但此條碼又僅可進行藥品核
對無法進行病人時間用法等之核對是本研究之限制
70
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We Need to Know J Nurs Care Qual 2004 19(3) 209-17
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聯合新聞網 httpudncomNEWSTODAYNEWSFLASH1107291shtml
TVBS-N httpwwwtvbscomtwnewsnews_listaspno=kenneth20021209185850
自由電子新聞網 httpwwwlibertytimescomtw2002newnov30today-t1htm
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25 張秉宜(2004) 護理給藥錯誤之研究 臺灣大學醫療機構管理研究
73
所碩士論文
26 廖熏香羅恆廉曾慧萍張穎貞薛亞聖石崇良(2004)建立安全的醫
療環境－病人安全架構之規劃研究成果報告 行政院衛生署九十
二年度補助研究計畫 財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會
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With Intended Use of Bar Code Medication Administration in Acute
and Long-Term Care An Observational Study Hum Factors 2006
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Technology N Engl J Med 2003 348(25) 2526-34
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Shiono PH Suresh GK Goldmann DA Real time patient safety audits
improving safety every day Qual Saf Health Care 2005 14(4) 284-9
74
附件一 護理人員滿意度調查表（系統測試版）
親愛的護理同仁您好
感謝您們平日對藥劑部的支持與協助護理人員一直是病人照護體系中重要的成員為了增
進病人用藥安全務必請您協助完成此份調查問卷作為我們改善病人給藥相關作業之依據謝
謝您的合作
護理人員對住院病人給藥作業之滿意度調查表 護理人員核藥系統（測試版）測試調查
填表日期 年 月 日
請問您目前上班之班別日班 小夜班 大夜班 彈性班
請您依據您平常於此班別執行護理業務情形回答以下問題
1 請問您此班別需照顧的病人床數為 床
處方更新作業
2 請問您對此護理人員核藥系統病人給藥處方更新作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
3 請問您覺得此護理人員核藥系統之病人給藥處方更新方式與原列印給藥單作業方
式比較
較節省時間人力 處方更新即時又正確 其他
4 請問您覺得此護理人員核藥系統之病人給藥處方更新方式尚待改善之處
無線網路系統不夠穩定 其他
備藥作業
5 請問您對此護理人員核藥系統核對處方藥品備藥作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
6 請問您覺得此護理人員核藥系統之核對處方藥品備藥作業方式與原作業方式比
較
較節省時間人力 處方藥品資訊查詢方便 其他
7 請問您覺得此護理人員核藥系統之核對處方藥品備藥作業方式尚待改善之處
給藥作業
8 請問您對此護理人員核藥系統住院病人給藥作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
9 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式與原作業方式比較
較節省時間人力 隨時得知最新病人給藥處方 其他
10 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式尚待改善之處
背面還有問題ㄛ⋯謝謝您
75
處方執行紀錄 sign on 作業
11 請問您對此護理人員核藥系統住院病人給藥作業之電腦執行(sign on)方式滿意
嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
12 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥電腦執行(sign on)作業方式與原
作業方式比較
較節省時間人力 給藥與電腦執行(sign on)同步賬目正確 其他
13 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式尚待改善之處
能與 Web HIS 系統整合 其他
處方藥物諮詢
14 請問您對此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
15 請問您覺得此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊與原提供方式比較
可及時得知處方藥物資訊 其他
16 請問您覺得此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊尚待改善之處
提供藥品資訊不夠充足（尚缺
乏 ）
其他
總結
17 您對此護理人員核藥系統之整體滿意度
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
18 請問您對藥劑部發展護理人員核藥系統之相關建議
（1） 單一劑量藥車配送（處方藥物皆有調碼）
（2） 首日及臨時處方小藥袋配送（尚無條碼）
您的基本資料
1年齡 歲
2性別 女性 男性
3學歷 高職 專科 大學 碩士以上
4您在本院服務年資 年
5您在本護理站服務年資 年
~您的寶貴意見與參與是我們進步的最大助力謝謝您~
5
二 藥師調劑流程與安全控管
近年來由於國內健保迫於財政逐年惡化陸續實施各項醫療費
用限制政策使得醫療給付金額日益縮減各醫療院所為節省人力
紛紛採用機器進行處方調劑電腦自動配方機（Full-Automatic
Computer-Controlled Dispensing System）因此加入藥師的調劑工作
中電腦自動配方機的調劑內容大致區分為門診作業住院作業
等其中在住院作業內容又多以單一劑量包裝為主
因此藥師在住院病人的用藥調劑內容包括調劑電腦自動配
方機未調配之針劑液劑外用藥與某些口服藥品（如毒劇藥品
管制藥品等）核對電腦自動配方機配出的單一劑量頓服包內容與
病人用藥記錄單內容完全正確後才將病人藥品置於單一劑量藥車
上即完成單一劑量調劑作業
藥師完成單一劑量調劑作業後會與其他藥師交換調劑完成之單
一劑量藥車彼此進行二次核對最後確認完全正確再將單一劑量
藥車送到護理站進行給藥（圖1-2）
6
圖 1-2 藥師調劑流程與安全控管
自動配方機端 資訊室
定期自動申撥
補給藥品
整理
病患處方資料檔
藥師輸入密碼設定
檔案傳輸之病房別
藥師輸入密碼下載
病房檔案至終端機
藥師轉換檔案為
自動配方機格式
病患處方藥包由藥
師完成初步核對
病患處方資料傳輸儲
存至約定檔案中
藥師輸入密碼傳輸
藥帳至電腦中心
選擇欲調配之病房
列印人工調配藥品
標籤後並啟動包藥
定期列印自動
申撥報表
醫師開立處方或更改處方
完成包藥作業
並整理藥帳
藥師開機（自動配方
機）暖機與補藥
藥局
列印處方
電腦自動進行藥
品消耗庫存管理
配藥錯誤
或處方更改
調劑藥師
發現錯誤或
處方更改
交車時
間配發
護理站
調劑藥師再
次核對處方
藥物（包含非
自動配方之
處方藥物）
交自動配
方室藥師
重新配藥
是
否
調劑藥師依
PDP整理
病患處方
是
否
調劑藥師人工
更改處方藥品
鋁箔
包裝
除包
與庫
存管
理
藥師端
7
1 電腦自動配方
國內目前各醫院使用的電腦自動配方機廠牌包括日本
TOSHO日本YUYAMA（圖 1-3）韓國JVM等雖然各廠牌配方
機市佔率不同但在住院病人作業中所有的醫院均使用單一劑量（圖
1-4）包裝方便病人服用藥品與護理人員進行給藥而在門診作業
中大部分的醫院則採用一種藥一個包裝其原因是因為門診病人取
藥天數長取藥量也大一種藥一個包裝比較方便藥師檢查與核對
也節省包裝耗材若遇見非長期服用之藥品也容易衛教病人於不需
要使用時自行停藥如單純的止痛藥感冒藥軟便藥等
一般大型電腦自動配方機可容納四百個藥盒每種藥的藥盒皆
依照藥品形狀量身訂做透過底座的馬達帶動齒輪再帶動藥盒底部
的齒輪轉動來完成落藥的目的
藥品先落至機器中間的預投盤再經由大漏斗掉到小漏斗此時
包覆於小漏斗旁的藥包紙已經印上病人基本資料床號藥品名稱
與數量服藥時間等在一旁等候當藥品掉入藥包紙內時必須正
確地與其藥品相對應此時就可順利又正確地包出病人的單一劑量頓
服餐包藥師再核對病人用藥記錄單與病人之單一劑量頓服餐包核
對無誤後就可將藥品放入病人藥盒內（圖 1-5）
8
圖 1-3 電腦自動配方機
圖 1-4 藥師調劑住院病人單一劑量
圖 1-5 藥師核對住院病人處方與自動配方機藥品
大漏斗
病人基本資料與服用時間
服用藥名與劑量
9
2 藥品自動配方系統配藥流程與安全控管
藥品自動配方機可謂是調劑正確的第一道防線因此藥品自動
配方機配藥正確與否與病人的用藥安全息息相關原因是單一劑量
頓服餐包內容藥品可能五花八門數種裸錠混合在同一餐內不易
查覺錯誤因此藥品自動配方機的安全控管機制也相形重要自動配
方系統的安全控管機制可區分為除包（去除藥品包裝）補藥（將
裸錠補充至藥盒）核對（藥包內容與包裝名稱是否正確）
除包可分為機器除包與人工除包機器除包是針對對稱且具有
透明鋁箔包裝藥品可藉由除包機設定藥品與鋁箔大小經由除包機
上的紅外線感應來達到自動除包的作用（圖 1-6）其餘不對稱不
透明錫箔包裝的藥品則必須藉由人工除包除包前人員必須先戴口
罩與手套再以75酒精擦拭除包容器後始進行除包動作除包完
成後將藥品置於密蓋藥瓶備用
補藥因為欲補充至自動配方機藥盒之藥品均為裸錠（圖
1-7）因此必須由二名藥師進行二次確認並有完整記錄後才可將
藥品補充至機器藥盒內
核對自動配方機配出之單一劑量頓服餐包必須經由藥師先進
行初步核對即藥包內容與包裝名稱是否正確後再交由各病房藥師
進行二次核對以確保病人之單一劑量頓服餐包完全正確（圖1-8）
10
圖 1-6 藥品自動除包機
圖 1-7 電腦自動配方機藥盒
圖 1-8 藥師核對電腦自動配方機配出之藥品頓服餐包
藥品樣品
乾燥劑
11
三 單一劑量給藥系統 (Unit Dose Distribution System)
目前住院病人之給藥方式大部分醫院都採用單一劑量給藥方
式採用單一劑量投藥服務系統遞送的藥物在往返護理站與藥房的
運作使用了單一劑量藥車裝載（圖 1-9）每個單一劑量藥車擁有
數十個藥盒每一個藥盒裝載每一個病人的一天份藥量藥盒內放置
病人當天所要使用的藥物種類包含了口服用藥吸入性用藥栓劑
注射用針劑（主要為靜脈注射皮下注射肌肉注射等類型的藥物）
等
護理人員於每日固定時間內向藥局領取藥車比對病人藥物交付
記錄單確認所有領藥數目無誤後推進入護理站為防止給藥疏失
護理人員於給藥進行時必須進行所謂三讀五對 (Three-read
Five-right)的校對工作以確保病人用藥安全
圖 1-9 單一劑量藥車
12
1 單一劑量藥車與給藥流程
護理人員利用藥物治療記錄單(Medication Administration Record
MAR)電腦醫囑單(Order Sheet)先更新住院病人用藥處方再到單
一劑量藥車上拿取該病人藥品核對藥品與劑量後與護理病歷進行
比對（圖 1-10）過敏藥物檢查安全服用劑量計算若有疑問
則進行常備藥品集查閱或詢問藥師醫師透過網路進行藥物實體
外觀查詢等來確認藥品是否正確確定處方無誤後再核對病人身份
條碼手環上之病人姓名並進行給藥（圖 1-11）完成給藥程序後
再回到護理站執行完成給藥記錄
護理人員需確認每個病房中的病人藥物正確給藥時開始進行投
藥每投藥一個病人便在藥物治療記錄單單上簽名一次而靜脈注射
或點滴加藥則在靜脈灌注管理記錄單 (IV Solution Administration
Record IVAR)上進行簽名動作此外另需注意病人過敏藥物確定投
藥前「病人對」「藥物對」「劑量對」「時間對」「途徑對」
五對計算安全服用劑量看是否有更新處方漏開藥物或是開錯
投藥完成後必須在藥物治療記錄單單上面進行簽名的動作並根據
藥物種類或病人病情不同得另於例如胰島素注射單輸出輸入記錄
單疼痛控制記錄單等數種單據之間做出注射劑量計算與照護與記
錄
13
圖 1-10 護理人員核對藥品與病人用藥記錄單
圖 1-11 護理人員核對藥品與病人基本資料手環
14
2 藥物治療程序無誤的五項關鍵
完整的藥物治療程序包含1醫師開立處方2遞送處方至藥
局3藥師配藥4護理人員給藥5監視用藥後情況其中第1
至2項的工作目前醫院已使用了電腦化醫令系統(Computerized
Physician Order Entry CPOE)結合數種警示系統包括藥物交互
作用病人過敏記錄重覆用藥劑量異常等警示系統來提醒醫師
避免錯誤發生
第3項藥師配藥方面目前也有電腦自動配方機輔助藥師配藥
加上藥師調劑進行二次核對亦可有效減少錯誤發生唯獨在第4項
護理人員給藥部分雖然已經有某些大型醫院開始使用行動護理車
協助護理人員進行床邊護理工作（包括給藥）但限於人力問題始
終無法進行二次核對等有效的安全控管機制因此仍然令人耽心病人
的用藥安全所以為保障病人用藥安全發展適合護理人員給藥之安
全防護措施利用資訊科技來協助護理人員進行二次核對實是當務
之急
行動護理車（Nursing Mobile Station）之設計主要由一般推車
與觸控式電腦（Panel PC）結合搭配無線網路傳輸醫囑與病人資訊
在行動護理車最下層則搭載蓄電池護理人員可將行動護理車推至
病人床邊利用無線傳輸病人治療資訊為病人進行臨床護理工作
15
並在床邊即時完成護理記錄（圖 1-12）
圖 1-12 行動護理車
（圖片來源httpwwwinqgencomchthtml 鉅仁科技）
16
第二節 研究目的
病人的用藥安全近年來已經成為評估醫療品質的重要一環目
前在國內住院病患的給藥方式已逐漸全部採用單一劑量給藥模式
雖然提高了醫療品質但若執行不確實仍會引發給藥錯誤的機會美
國醫學研究機構(Institute of Medicine IOM)在1999 年出版的To Err is
Human中有一句話「錯誤往往是來自於不良的系統設計作業流程
及工作條件等誘使醫護人員製造出錯誤或疏於去發現它」也因此
IOM 接著2004年出版 ldquoPatient Safety2006年出版 ldquoPreventing
Medication Errors17（圖 1-13）可見病人安全與如何預防用藥疏
失將是未來醫療品質的重要指標
換言之過去繁瑣的人工稽核步驟即便是流程設計的再完善
也容易發生疏失而處方醫令系統已廣泛運用在醫院當中來降低醫
師與藥師之間的稽核失誤單一劑量給藥制度與電腦自動配方機則是
避免藥師調劑疏失但這些系統卻都無法有效提供護理人員正確核對
藥品與給藥
使得目前在各醫院的病房中護理人員的臨床給藥仍停留在紙本
操作也因此耗費大部分護理人員的時間與精力在藥物與處方的校對
上不僅缺乏效率也容易出錯因此針對護理人員設計更方便的稽
核工具與系統避免給藥錯誤發生是刻不容緩之事
17
因此本研究希望利用條碼技術及資訊科技建立符合現行採用單
一劑量投藥服務流程的資訊系統開發一個能夠輔助護理人員有效執
行三讀五對工作的資訊化核藥系統相關工作包括整合護理人員給
藥流程結合藥品資訊化系統如自動顯示服藥時間點病人資訊病
床與用藥名細與藥品影像及圖像式的方式展示出藥劑的外觀包裝大
小之藥品資訊連結條碼掃瞄與電腦核對功能 異常給藥情況註記
如開刀前禁服藥品病人拒服等減低護理人員因為對處方整理
不完全藥品外觀藥品劑量等不熟悉而發生給藥錯誤的問題
另外結合行動護理車於病床邊進行給藥或治療透過院內無線
網路聯結整個用藥資訊系統即時顯示該時段病人醫囑與所需的服用
藥物資訊包括藥物圖像劑量副作用協助護理人員核對藥物的
工作以避免住院病人的給藥錯誤疏失
圖 1-13 IOM 2006 年出版 Preventing Medication
18
第二章 文獻探討
第一節 名詞定義
病人安全的目的在使病人『免於因為醫療照護過程中的意外而導
致不必要的傷害』而提升病人安全的做法則著重於降低系統中不安
全的設計操作及行為雖然目前國內在此方面的研究並不多而在
病人安全相關的專有名詞用法與含意也常因為使用時機不同而缺
乏普遍性的共識或因名詞相似而誤認為意義相同因此有必要對病
人安全相關之專有名詞釋意加以區隔而財團法人醫院評鑑暨醫療
品質策進會的病人安全專區提供眾多病人安全相關詞彙釋意為
利於病人安全相關工作的研究與溝通因此本研究列出數種財團法人
醫院評鑑暨醫療品質策進會的病人安全專區提供常見的相關詞彙
操作型定義以供參考
19
一 一般名詞
1 病人安全（Patient Safety）
指在醫療過程中採取的必要措施來避免或預防病人不良的結果
或傷害包括預防錯誤（error）偏誤（bias）與意外（accident）
二 事件（Event）
1 意外事件（Accident）
指非因當事人之故意過失不當作為或不作為所致之不可預見
的事故或不幸
2 異常事件（Incident）
通常指因為人為錯誤或硬體設備不良造成作業系統中某些部分
的偶然性失誤
3 重大異常事件（Critical Incident）
凡人為錯誤或硬體設備不良未及時發現或更正導致不希望發
生的結果（例如住院時間的延長或死亡）稱之為重大異常事件
4 跡近錯失（Near Miss）
由於不經意或是即時的介入行動而使其原本可能導致意外傷
害或疾病的事件或情況並未真正發生
5 高警訊藥物（High-Alert Drugs）
指凡經由不當使用或不當管理而可能對病人造成嚴重傷害的藥
20
物
6 藥物不良反應（Adverse Drug ReactionADR）
凡病人因使用藥物而產生不希望發生或是過度強烈的反應因
而造成需要停藥更換藥物調整藥物劑量住院延長住院時間
支持性治療使診斷複雜化對預後產生負面影響導致暫時或永久
性的傷害失能或死亡稱之
7 藥物不良事件（Adverse Drug EventADE）
指病人因使用藥物或應給予藥物卻未給予而造成的傷害事件
8 潛在性藥物不良事件（Potential Adverse Drug Event）
與藥物相關的錯誤或異常事件雖已發生但是並未釀成病人傷害
的藥物異常事件
三 錯誤（Error）
1 藥物錯誤（Medication Error）
藥物錯誤係指在藥物治療過程中凡與專業醫療行為健康照護
產品程序與系統相關之因素發生可預防的藥物使用不當或病人傷
害的事件其可能發生在處方的開立醫囑的轉錄藥品的標示包
裝與命名藥品的調劑分送給藥病人教育監管與使用過程
21
第二節 藥物不良事件
「病人因使用藥物或應給予藥物卻未給予而造成的傷害事件」
在醫學界統稱藥物不良事件（Adverse Drug Event）其中包括藥
物不良反應（Adverse Drug Reaction）藥物錯誤（Medication Error）
副作用等其實早在 40 年前藥物不良事件就經常發生在住院病人
與門診病人中並不是什麼新聞但從 1990 年代開始才慢慢受到
重視
見表一國外研究指出在住院病人中平均約有 68的病人
發生藥物不良事件這些事件中約有 28是屬於可預防的72則
是屬於不可預防的藥物不良事件而可預防的藥物不良事件中護理
人員給藥階段則佔了 3418Leape 的研究則更進一步分析藥品使
用時各階段發生錯誤的原因（如在護理人員給藥階段因為護理
人員快速給予 Vancomycin而導致病人低血壓）作為作業系統改進之
參考 9Kaushal 則是針對小兒科發生的藥物疏失與藥物不良事件分
析 122006 年則有Miller GC對澳洲發生的藥物不良事件進行研究 20
顯示出各國對「藥物不良事件」愈來愈重視
22
表一 國外對於住院病人的藥物不良事件研究報告
年份 amp 研究者
受測醫院 對象 研究 期間
分類 研究結果
1995
Bates DW18
et al
Two tertiary hospitals （11 units）
adult 6 month
1 Severity of ADEs and Potential
ADEs 2 Errors resulting in preventable
ADEs
1 Fatal 1 Life-Threatening 12
Serious 30 Significant 57
2 Ordering (56) Administration (34) Transcription (6)
Dispensing errors (4)
1995
Leape LL9
et al
Two tertiary hospitals （11 units）
adult 6 months
1ADEs 2Potential
ADEs
Ordering 39 Transcription 12
Dispensing 11 Administration 38
2001
Kaushal R12
et al
Two urban hospitals
pediatric 6 weeks
1Medication errors
2ADEs 3Potential
ADEs
Medication errors 57
ADEs 024 Potential ADEs 11
2006
Miller GC 20
et al
subsample of
282 general
practitioners
in the
BEACH
(Bettering the
Evaluation
And Care of
Health) data
collection
program
Both 6 months non
lt1 3y（08） 1ndash4y（68） 5ndash14y（22） 15ndash24y（62） 25ndash44y（81） 45ndash64y（124） 65ndash74y（154） 75y and over（153
）
23
第三節 國內外醫療用藥疏失案例分析
一 國外醫療疏失案例分析
除了上述藥物不良事件報告外美國食品藥物管理局FDA 曾針
對2001 年五月單月通報的273 件藥物治療疏失個案進行研究統計分
析發現在所有的給藥疏失意外中人為因素佔總體藥物疏失的42
21在2002 年更有研究明確指出許多犯錯來自於因為縮寫判讀失誤
222004 年Mayo等學者曾針對全美 5000 位平均198 年工作經驗
95女性平均年齡446 歲的合格護士隨機抽樣訪問指出護理人
員發生藥物治療疏失的原因分別為過於疲累劑量計算錯誤藥品
名稱混淆無法辨識破損標籤的藥物錯誤判讀藥物治療記錄單注
射方法錯誤等23顯示人工稽核無法完全避免錯誤發生
二 國內醫療用藥疏失案例分析
國內醫院用藥在近幾年也曾爆發極為嚴重的疏失如屏東崇愛診
所給錯藥事件將降血糖藥當作抗組織胺藥發出造成一百廿三人拿
錯藥台北縣北城醫院誤將肌肉鬆弛劑當成B 肝疫苗打錯針事件24
2004年一份針對國內護理人員給藥錯誤之原因分析指出給藥時間不
符與該給的藥漏給分別在護理人員給藥錯誤原因中佔4378與
430125依據行政院衛生署92年委託醫院評鑑暨醫療品質策進會抽
樣調查台灣地區61 家醫院所做的研究報告發現在一年中醫療人員
24
處理醫療不良事件的經驗口服與針劑藥物給錯藥佔235大約只
有五成的人會選擇向醫院通報26因此國內病人所面臨用藥疏失的威
脅將遠高於報告所揭露的數字
美國醫療機構評鑑聯合會(Joint Commission on Accreditation of
Healthcare Organization JCAHO) 每年訂定工作目標諸如加強病
患辨識之準確性醫療服務者間之有效溝通提高高危險藥物之用藥
安全消除手術病患手術位置及術式錯誤的發生增進輸液幫浦之使
用安全改善臨床警示系統之效益以及降低經健康照護得到感染的
風險等不外乎就是要落實病人安全減少醫療疏失在世界各先進
國家皆已成立許多專責機構對於病人安全進行研究世界衛生組織
(World Health Organization WHO)也在2003 年將用藥安全列為重點
監控項目
國內則有醫院評鑑暨醫療品質策進會醫療改革基金會呼籲大家
對用藥安全管控的重視希望醫療界落實醫療作業加強防範醫療疏
失之發生建立以『以病人為中心』之照護使病人就醫時能更加安
心可見國內的醫療管理也因「病人安全」逐漸動了起來
25
第四節 條碼簡介
所謂條碼（Bar Code）是由粗細不同的長方形黑線條及空白
線平行組合而成加上檢查碼的字元群相互平行配置在條碼開頭的
字元之前及結束的字元之後都要留下空白（Quiet ZoneMargin）
以作為安全空間這樣的配置即構成一個條碼符號（Bar Code
Symbol）
而條碼識別系統是由印刷設備印出來的條碼符號光學式讀取
裝置用的條碼閱讀機收集資料數據的手提袋終端機智慧型電腦
網路等硬體設備加上軟體所構成的一種資訊識別系統
一 條碼的基本原理
條碼是將線條與空白按一定的編碼規則組合起來的符號用以代
表一定的字母數字等資料在進行辨識的時候是用條碼閱讀機掃
瞄得到一組反射光訊號此訊號經光電轉換後變為一組線條空白相
應的電子訊號經解碼後還原為相應的文數字再傳入電腦以便
我們對相關數據加以分析應用
26
二 條碼的種類
條碼可分為一維條碼 (1D Barcode)二維條碼 (2D Barcode) 及
三維條碼 (3D Barcode)目前一維條碼的應用仍為世界的主流雖然
二維條碼及三維條碼可儲存更多的資料但實際應用上並不普及加
上本研究使用 Code 39所以在此只介紹一維條碼
目前世界上約有 225種以上的一維條碼每種條碼都有自己的編
碼規格一般較常見的一維條碼有UPCEANCode 39等（圖 2-1）
以及專門用於書刊管理的 ISBN ISSN等由於不同條碼都有其獨特
的編碼規格因此種類依不同的發展單位而有所不同主要的種類有
EAN 碼（European Article Number）由國際商品條碼協會
（International Article Numbering Association IANA）負責EAN 碼
共有 13位數字由 0~9所組成數字中包含國碼廠商號碼產品
編號及檢查碼因此商品條碼可以說是「 商品身分證統一號」相當
於物品在國際市場中一種通行無阻的「共通語言 」我國於 1996 年
取得 EAN 會員國資格以「471」為國家代碼由中華民國商品條
碼策進會（Article Numbering Center of ROC CAN）負責推廣工作
UPC 碼（Universal Product Code）即國際產品碼是 1973 年美
國所制訂的與 EAN 碼同樣為目前全世界利用最廣且統一規格的
條碼系統UPC 碼僅有 12 位數字且彼此的資料內容排列順序不
27
同每個字由四個直線條所組成其中兩個是暗線條兩個明線條
39 碼（CODE 39）為 1975 年美國 INTERMAKE 公司所發表
的與 EANUPC碼相比39碼則廣泛應用在製造業它可代表 26
個英文字母數字及特殊符號並且可增加到美國資訊交換標準碼
（ASC）所定的 128 個字39 碼是由九個直條所組成其中五個是
暗線條四個明線條三個寬條六個窄條39 碼雙向可讀並且
也是包含的文字數字最多的條碼系統
其他條碼系統包括 JAN 碼（Japanese Article Number）
CODE-BARCODE-128等另外書籍雜誌的條碼則由中央圖書館統
一管理其書籍編碼有ISBN碼ISSN碼等
圖 2-1 常見的條碼
EAN-14 CODE-39
CODEBAR UPC-A
28
三 39碼簡介
主要是以字母數字和 7種符號總共 43個字元來實施代碼的標
準化顯示每一組代碼共有 9個條（Bar）其條碼有中 5個黑條以及
4個白條其中均有三個寬條因為其總組合共有九個條且每一組
合中亦函 3組寬條所以稱之為 Code-39條碼
因 Code-39擁有文字種類多檢核計算方便掃描讀失誤率低等
優點被 ANSI (American National Standard Institute美國國家標準化
組織 )制定為標準條碼且 Code-39 已經為美國汽車產業集團 AIAG
（Automotive Industry Group）世界健康產業會議 HIBC（Health
Industry Business Communication Council）及日本電子機械工業會
EIAJ 等官方民間各產業做其規格的推行在世界各地大中小企業
亦將此條碼模組加入企業管理級倉儲管理等運用中
Code-39的內容含括數字英文字母以及 7種符號其代碼類
型為非連續型代碼字元長度可變長與 EANUPC 等不同使用
性較廣具自我檢查功能增加準確性Code-39 碼所含之檢驗碼可
有可無活用性高
Code-39是一種可供使用者雙向掃瞄的分散式條碼故應用較一
般一維條碼廣泛目前較主要利用於工業產品商業資料及醫院用的
保健資料它的最大優點是碼數沒有強制的限定可用大寫英文字母
29
碼且檢查碼可忽略不計
39碼具有以下特性條碼的長度沒有限制可隨著需求作彈性調
整起始碼和終止碼必須固定為ldquo rdquo字元允許條碼掃瞄器進行雙向
的掃瞄處理具有自我檢查能力故檢查碼可有可無不一定要設定
條碼佔用的空間較大可表示的資料包含有0~9的數字A~Z的英
文字母以及ldquo＋rdquoldquo－rdquoldquordquoldquordquoldquordquoldquo＄rdquoldquordquo等特殊符
號再加上空白字元ldquo rdquo共計 44組編碼並可組合出 128個 ASCII
Code的字元符號
39碼的字元編碼方式
39碼的每一個字元編碼方式都是藉由九條不同排列的線條編
碼而得可區分成如之四種類型見表二
表二39碼類型
30
四 條碼掃瞄器(Bar Code Reader)之原理
條碼掃瞄器（圖 2-2）是利用條碼符號中的底色 ( 白色 ) 的高
反射率與條色 ( 黑色 ) 的低反射率的對比來辨識它所代表的號碼
一般常見的條碼均是以白色為底色黑色為條色適合作為底色的顏
色尚有白色紅色橙色與黃色而適合作為條色顏色則包括有黑色
深棕色藍色與綠色
條碼閱讀動作原理乃是利用光源照射的掃瞄光線在條碼面上較
亮的部份（空白） 會較多暗黑的部份(線條)光線較少以致會引起
擴散反射透過光學透鏡（濾光鏡）系統利用光電變換原理檢測出
此反射光的明暗時間與長度然後在把它變換成類比的輸出信號
接著再以放大電路將之整形傳送至類比數位轉換器轉換成數位
信號後再輸入到解碼器然後再根據解碼算式進行解碼最後再經
由界面電路將條碼資料傳送至主電腦（圖 2-3）條碼的閱讀乃是
透過掃描器以數位信號把如 1001001010001111之數字 (黑 = 1
白 = 0) 傳送出去而此時解碼器會判定粗條 (寬度 = 1) 或 (狹窄 =
0) 以其特殊的計算式算出碼形
31
圖 2-2條碼掃瞄器(Bar Code Reader)
圖 2-3條碼掃瞄器(Bar Code Reader)原理
五 RFID與條碼之差異性比較
目前有眾多研究均將重心放在RFID上因為RFID有許多條碼沒
有的特點如以無線電波傳遞可重覆讀寫等但本研究考慮單一
劑量費用成本已無法再負擔每日數千包的RFID費用故採用價格
低廉又可達到兼顧增進病人安全的條碼技術因此本研究比較了
RFID 與條碼間的功能差別（表三）
32
見表三雖然RFID擁有資料可更新不須人力操作等優點但
周邊配套服務與標籤相對於條碼來說成本仍然偏高使得大部分的
醫院都無力負擔雖然市場普遍看好RFID但仍需要各個領域的多
數廠商加入才可讓RFID如同條碼系統一樣普及
表三 RFID和條碼的優缺點比較
RFID 條碼 優 點
1 資料可更新可選擇讀寫方式 2 訊號以無線電波傳遞 3 可同時辨識多個標籤 4 儲存資料量大 5 可置於內箱避免受污損 6 可重覆使用 7 讀取資料不須人力操作 8 可讀取高速移動數十米範圍的標籤資料
9 可設定密碼
1 成本低 2 適用於金屬或導電的環境 3 不受到電磁波干擾
缺 點
1 成本較高 2 無法透過液體讀取資料 3 不適用於金屬或導電的材質 4 易受到電磁波干擾
1 必須藉由人力對準條碼進行讀取 2 一次僅能讀取一個條碼 3 條碼易受到污損 4 不可重覆使用
此外RFID引人爭議的是因消磁不完全而引發「個人隱私權」
的問題尤其醫療資訊內容皆是個人隱私若每一樣醫療物品都內建
RFID不肖份子便可能輕易地在一定的範圍內窺視與收集到每個人
的醫療內容此點也是必須注意的重點因此我們可說 RFID未來
的市場有多大安全與隱私權維護的憂慮就有多大
目前條碼仍是最經濟實用的一種自動識別技術條碼技術具有
33
以下幾個方面的優點
A輸入速度快與鍵盤輸入相比條碼輸入的速度是鍵盤輸入
的 5倍並且能實現即時資料登錄
B可靠性高鍵盤輸入資料出錯率爲三百分之一利用光學字
元識別技術出錯率爲萬分之一而採用條碼技術誤碼率低於
百萬分之一
C採集信息量大利用傳統的一維條碼一次可採集幾十位元字
元的資訊二維條碼更可以攜帶數千個字元的資訊並有一
定的自動糾錯能力
D靈活實用條碼既可以作爲一種識別手段單獨使用也可以
和有關識別設備組成一個系統實現自動化識別還可以和其
他控制設備聯接起來實現自動化管理 另外條碼標簽易於
製作對設備和材料沒有特殊要求識別設備操作容易不
需要特殊培訓且設備也相對便宜
34
第三章 研究方法
第一節系統設計與建置
一 系統設計與設計理念
臨床的護理人員任何狀況給藥時必須短時間內執行所謂ldquo三讀
五對的安全把關並且完整做出給藥記錄然而近年來層出不窮的
給藥失誤事件仍常發生顯示出單是以人工來完成上述的稽核無法
完全避免錯誤的發生如何維持原有快速遞送的效能同時兼顧住院
病人的用藥安全是本系統設計的核心關鍵
本研究將條碼技術導入在單一劑量給藥制度中在系統設計上有
三個最大的挑戰
1 如何在單一劑量餐包上列印「專屬條碼」來代表餐包中多變的
藥物組合
2 如何使用軟體來確認藥品正確與否與如何呈現並提醒護理人員
給病人正確之藥品
3 使用條碼來核對用藥時有那種輕巧便利的電子設備可以給護理
人員使用
在規劃住院病人的單一劑量給藥核對系統架構設計上分成兩方
面硬體建置與韌體（Firmware）設計
硬體建置包括無線網路（Wireless）架設更換藥品自動配方
35
系統內的控制晶片以利條碼列印購置平板電腦條碼掃描器行動
護理車藥劑部伺服器（server）主機條碼標簽印表機等
軟體系統設計包括藥事作業系統護理作業系統報表作業系
統管理系統等（圖 3-1）
圖 3-1 單一劑量給藥核對系統架構圖
單一劑量
給藥核對系統
硬 體 軟 體
無線網路控制晶片
平板電腦條碼掃描器
行動護理車伺服器
條碼標籤印表機
藥事作業系統
護理作業系統
報表作業系統
管理系統
36
二 系統開發與作業平台
本研究使用微軟 Sql資料庫（MS Sql Server）網路伺服器（Web
Server）Windows 2000 ServerIIS 60Aspnet Ms Services進行
操作系統開發
SQL Server 資料平台整合端對端資料用以提升各個使用者
的工作能力利用 SQL Server 的功能集與現有系統的互通提供資
料系統在平台上建立部署管理和使用
SQL Server 資料平台包括下列工具（圖 3-2）
1關聯式資料庫因為要解決條碼固定碼數與藥包內容藥品數
量不定的問題因此利用關聯式資料庫進行本研究的條碼資
訊儲存與搜尋利用條碼最後三碼帶出關聯式資料庫內藥
包之藥品名細並使用無結構 (XML) 資料傳輸設定（圖
3-3）
2複寫服務利用行動式資料處理應用程式的資料複寫異質
系統的整合來備份條碼資訊
3管理工具使用進階資料庫管理並記錄龐大病人與藥品資訊
資料
37
4開發工具使用 SQL Server提供的資料庫引擎資料擷取
轉換和載入資料採擷OLAP 和報表的功能進行整合式開
發
伺服器（Server）為長時間提供網路服務的電腦使用Web Server 網
站伺服器以提供作業系統網頁存取服務讓系統操作人員可以透過
httphttps 等協定來取得即時資訊（圖 3-4）
圖 3-2 SQL Server 資料平台工具
（資料來源httpwwwmicrosoftcomtaiwansqldefaultmspx）
38
圖 3-3 關聯式資料庫管理系統架構圖
（資料來源2005曾守正周韻寰著資料庫系統應用實務）
當機後 重新啟動
使用者下查詢
查詢處理模組 （Query Processor）
最佳化處理模組
（Optimizer）
異動管理模組 （Transaction Manager）
存取方式處理模組
（Access Method）
檔案處理系統 （File System）
運算資料 運算資料
異動記錄 （Transaction Log）
系統目錄 （System Catalog）
回復處理模組 （Recovery Manager）
39
圖 3-4 三層式 ASP應用程式的執行過程
（資料來源2005曾守正周韻寰著資料庫系統應用實務）
Database
使用者端瀏覽器 Web 伺服器
資料庫伺服器
ASP 檔案
ActiveX Server Engine
ActiveX Scripting
ActiveX Component
ADO（ActiveX Data Object）
40
三 系統硬體建置
1 為配合本研究系統設計選定中部某醫學中心配置有行動
護理車之病房（64床血液腫瘤科與眼科）及負責該病房調
劑作業之藥劑部進行 Extreme S-300無線網路架設
2 於藥品自動配方系統內更換新的控制晶片（Eprom
M27C512）以利 Code 39碼列印
3 購置藥師調劑用平板電腦
4 購置條碼掃描器
5 伺服器乙部
6 條碼標簽印表機（圖 3-5）
圖 3-5 系統硬體建置
Extreme S-300無線網路 平板電腦
條碼標簽印表機
條碼掃描器
條碼字型機板
伺服器
41
四 韌體（Firmware）設計
A藥事作業系統
1 登入藥事作業開啟病房與系統使用功能
2 病人用藥紀錄單電腦依序出現病人用藥名細如姓名
索引號科別年齡分類藥品（電腦自動區分藥品為
高價點收藥品自動配方藥品針劑隔日給藥馬上給
藥需要時給藥點滴）以提高藥師調劑速度與核對
正確性避免劑型混淆（非配在單一劑量藥車上之藥品
如馬上給藥需要時給藥點滴等設計成隱藏式分類
按鍵螢幕只出現藥師需調劑之藥品與數量）
3 藥品影像與藥品資訊資料庫之連結
4 調劑異常註記功能藥師進行藥品調劑或核對時若發現
異常情形（如調劑錯誤破損hellip）可即時線上選點登
錄
B護理作業系統結合護理站現有的行動護理車
1 登入護理人員給藥系統功能病房與責任病床設定
2 服藥時間點顯示功能電腦自動計算責任區內之病床共
有那些服藥時間點服藥時間點內僅顯示有該服藥時間
之病床與用藥名細（因為本研究將條碼導入單一劑量
42
為使給藥與條碼資料庫能百分之百核對護理人員給藥畫
面也設計成單一劑量給藥畫面）
3 藥品影像及藥品資訊之連結
4 條碼掃瞄與核對功能護理人員給藥時掃瞄藥品外包裝
之條碼電腦自動進行處方內容（包括病人基本資料
藥名用量等）比對若比對正確則藥品名稱變色若
比對不正確則於螢幕上出現錯誤警語（未採用語音警
告系統的原因是因為怕護理人員在床邊進行給藥時語
音警告會對病人造成不安）
5 異常給藥註記若沒有正常給藥時可記錄原因如開
刀禁服藥品病人拒服等
C報表作業系統藥事人員調劑報表護理人員給藥報表
異常記錄報表等
D系統管理與警示作業使用者密碼建檔管理毒劇藥品
相似藥名外觀相似藥品冷藏藥品之建檔管
理報表統計管理等（圖 3-6）
完成之系統規劃後使得給藥流程改變除了將原本紙本給藥記
錄單電子化外條碼之掃瞄與給藥記錄甚至連結至電子藥典等功
能使得系統功能更完善（圖 3-7）
43
0-1
圖 3-6 單一劑量給藥作業系統方塊圖
藥事作業系統
護理作業系統
報表作業系統
系統管理與 警示作業
病人用藥紀錄單
紙本數位化
藥品影像與藥品
資訊資料庫
病人給藥紀錄單
紙本數位化
調劑異常註記
異常給藥註記
藥師調劑報表
護理人員給藥報表
異常記錄報表
密碼建檔管理
毒劇藥品警示
相似藥名警示
相似外觀藥品警示
冷藏藥品警示
條
碼
辨
識 技
術
人員識別
藥品用法區隔
藥品給藥量顯示
不規則給藥提示
給藥時間點計算
自動比對給藥內容
異常給藥警示
給藥記錄轉換 Excel
調劑記錄轉換 Excel
異常記錄轉換 Excel
系統管理與 警示作業建檔管
44
表示系統設計重點
圖 3-7 規劃後之單一劑量給藥作業系統流程
已註冊的無線網卡位址
與使用者 ID
護理人員
即時更新處方
查詢
查詢
藥劑部主機
藥品自動配方系統
單一劑量條碼餐包 針劑手工調劑
條碼標籤 藥師調劑 二次核對藥品
條碼資料回存
乙太網路
乙太網路
乙太網路
無線網路 無線網路
電腦中心主機
藥品影像與
資訊資料庫
電腦自動
比對處方
使用記錄 使用記錄
醫師處方 乙太
網路
電腦記錄
報表作業
分析與統計
給藥記錄 異常 記錄
服務量記錄
給藥 藥品條碼掃瞄即時更新處方
無線網路
比對條碼資料庫資料
螢幕藥品
名稱變色
正確
螢幕出現
錯誤警語
不正確
人工比對
藥品影像
進行給藥人工比對
藥品影像
行動護理車
45
第二節 系統評估
一 問卷調查
護理人員住院病人的給藥方式現在是依醫師新增刪除及更改
之配藥記錄單進行病人病歷之處方更新再以人工核對藥物與病歷
中之處方後進行給藥為評估本系統導入後之可行性因此針對受測
病房之護理人員以結構性問卷（附件一）進行系統使用前後之滿意
度調查問卷之內容主要詢問護理人員對於系統使用前後之「處方更
新方式」與「給藥方式」的滿意度
問卷調查使用 Likert五點計分方式來衡量1分表示「非常不同
意」5分表示「非常同意」並使用開放性問卷以收集護理人員對
於作業流程與系統操作之意見做為研究改進的參考
46
二 研究對象
為配合本研究之「無線網路傳輸即時處方資訊」與「條碼核對給
藥」設計因此選定中部某醫學中心配置有「行動護理車」之護理站
（64床血液腫瘤科與眼科）進行護理給藥系統測試測試期間自
2005 年 8 月至 2006 年 3月共 13 個工作天受測之護理人員皆為
醫院編制內員工無半職護理人員或實習護士
三 分析方法
研究收集之資料以Microsoft Excel 2003SPSS 120中文版進
行統計分析
47
第四章 結果
本章將介紹在韌體設計與硬體建置完畢後系統安裝於使用者端
之調劑給藥資訊系統功能包括藥事作業系統護理作業系統管
理系統與報表作業系統其餘附屬子系統如結合影像藥典提供
給藥時間等提供資訊化的三讀五對
48
第一節系統操作
一 藥事作業系統操作
藥事作業系統為藥師調劑住院病人單一劑量頓服餐包時利用無
線網路傳輸住院病人即時電子處方到平板電腦即時核對電腦自動配
方機配出之條碼單一劑量餐包與針劑條碼標箋（圖 4-1）同時利用
電腦將處方予以分類簡化處方的複雜性隱藏藥師不需配出之處方
內容讓藥師能快速又正確配出病人所需藥品
完成之藥事作業系統有數個操作步驟包括密碼登入藥師調
劑病房設定配藥作業作業完成等步驟（圖 4-2）操作畫面可聯
結至藥品圖檔與電子藥典可於調劑或進行二次核對時若發現異常
處方或調劑不正確時可於電腦上記錄（圖 4-3）
圖 4-1藥事作業系統操作示意圖
49
圖 4-2藥事作業系統操作畫面
使用者 密碼登入
使用者 選擇負責
病房
選取負責
病房會出現
病房所有病
人清單
50
圖 4-2藥事作業系統操作畫面（續）
可隨時選
取不同的
負責病房
出現不同
病房的病
人清單
選點「配藥
作業」功能則
出現病人即
時用藥明細
51
圖 4-3藥師配藥作業系統功能示意圖
藥師調劑記錄
即時記錄核對藥物時發現之錯誤型式藥師應配出藥品數量
選點藥名可聯結至藥品資料庫（圖檔與文字檔）
將處方藥品予以分類便於藥師調劑螢幕只顯示藥師應配出之藥
品其餘藥品採隱藏式按鍵
52
二 護理作業系統操作
護理作業系統乃將住院病人用藥記錄單電子化透過無線網路傳
輸至行動護理車讓護理人員依據線上處方以條碼自動核對單一劑
量藥車上之藥品（圖 4-4）
完成之護理作業系統有數個操作步驟包括密碼登入護理人
員責任病房設定給藥作業作業完成等步驟（圖 4-5）操作畫面
可聯結至藥品圖檔與電子藥典方便護理人員對藥品有疑問時進行
查詢（圖 4-6）並可於進行床邊給藥時利用條碼技術自動進行處
方藥品辨識若條碼掃瞄到不正確藥品則電腦會記錄異常給藥情
形供管理者分析（圖 4-7）
護理人員進行床邊給藥時若遇見特殊情形（如病人不在病房
內醫療處置前不能服藥病人拒絕等）可直接在電腦記錄未給藥
之原因完成給藥程序
圖 4-4 護理作業系統操作示意圖
53
圖 4-5 護理作業系統操作畫面
使用者 密碼登入
使用者 可設定照
顧病人之
床號
進入「給藥
作業」系統自
動判別責任
區內病人的
給藥時間點
54
圖 4-5 護理作業系統操作畫面（續）
選點欲給藥
時間點電
腦會出現該
時間點應給
藥病人
選點欲給藥
病人會出
現該病人該
時間點應使
用之藥物
55
圖 4-6 護理給藥作業系統功能示意圖
條碼掃入欄位護理人員給藥記錄
即時記錄未正常給藥原因
如NPO病人拒服等
選點藥名可聯結至藥品資料庫（圖檔與文字檔）
為配合單一劑量給藥給藥時只
顯示單一給藥時間之藥品明細
56
圖 4-7 條碼自動判別藥品與處方內容是否相符功能示意圖
螢幕上之處方名稱
自動變色表示正確
螢幕上出現錯誤的警語
掃瞄藥品包裝條碼後
電腦自動核對處方內容
與藥包條碼是否相符
正確藥品
不正確藥品
（錯誤的病人
錯誤的用藥時間）
電腦自動判定錯誤型態
並記錄供分析
57
三 管理系統操作
系統管理與警示功能包括使用者密碼建檔管理毒劇藥品相
似藥名外觀相似藥品冷藏藥品之建檔管理報表統計管理等（圖
4-8）
因為病人的病歷與藥歷都必須保密不能隨便讓人查閱因此要
進入本系統的藥師與護理人員必須經過管理系統的使用者密碼建檔
管理後才允許登入
另外系統附屬的警示功能也一一建檔毒劇藥品如強心劑
Digoxin支氣管括張劑降血糖藥等藥名相似如Griseofulvin amp
GlucophageAvendia amp Ativan等外觀相似如Eltroxin amp Lanoxin
Stilnox amp Semi-nax等各醫院可按使用品項分別鍵入系統群組提
醒使用者注意達到正確給藥的目的
58
圖 4-8 管理系統操作畫面
管理者可
進行藥師
與護理人
員密碼建
檔作業
管理者 可依藥品
特性進行
藥品群組
分類
管理者可
依外觀相
似藥名相
似將藥品
建檔
59
圖 4-8 管理系統操作畫面（續）
建檔完成之
冰箱藥品可
提醒藥師與
護理人員藥
品需冷藏
藥品用法
等基本功
能建檔方
便管理者
更改
管理者將
用法與給
藥時間建
檔完成
60
四 報表作業系統操作與記錄分析
使用者操作本系統時本系統會記錄使用者操作之結果包括藥
師使用記錄與護理人員使用記錄可將電腦系統記錄之資料轉換為
Excel檔案供管理者查看與進行分析（圖 4-9）
圖 4-9 報表作業系統操作畫面
管理者可 隨時查詢 區間使用者
之配藥與 給藥記錄
系統可直 接將資料 轉換成 Excel 供管理 者分析
61
圖 4-9 報表作業系統操作畫面（續）
系統記 錄藥師配
藥記錄
藥師配藥
記錄轉成
Excel供管理者分析
系統測試
護理人員給
藥錯誤時系
統會自動判
別並記錄錯
誤型態
62
系統於 2005 年 7月9月2006 年 2月針對配置行動護理車與
架設無線網路之特定護理站舉辦三次「條碼核藥系統操作說明會」
以因應條碼導入迫使給藥流程改變對護理人員造成操作不便並藉
此凝聚對「病人安全」重要性之共識並於 2005 年 8月進行使用
測試
於 2005 年 8~10月測試護理人員給藥共 10天電腦報表作業系
統記錄共 96人（744筆給藥記錄）見表四血液腫瘤病人 73人（652
筆給藥記錄）平均實際給藥時間比預定給藥時間慢了 10分鐘眼科
病人 24 人（92 筆給藥記錄）平均實際給藥時間比預定給藥時間快
了 3 分鐘而只有血液腫瘤科 23的給藥筆數符合預定給藥時間
顯示多數護理人員無法在預定時間完成給藥
於 2005 年 8~10 月進行藥師調劑測試共 10 次系統記錄共 133
人（306筆配藥紀錄）包括血液腫瘤病人 86人（221筆）平均每
張處方有 59種藥物眼科病人 47人（85筆）平均每張處方有 33
種藥物（表五）
63
表四 護理人員給藥系統測試結果
科別 血液腫瘤科 眼科 總計 病人數（） 73 （753） 24（247） 97 （100）給藥次數（） 652（876） 92（124） 744（100）
實際給藥時間比預定給藥時間快
的給藥筆數（） 252（387） 66（717） 318（427）
實際給藥時間與預定給藥時間相
同的給藥筆數（） 15 （23） 0 15 （2）
實際給藥時間比預定給藥時間慢
的給藥筆數（） 385（590） 26（283） 411（553）
實際給藥時間與預定給藥時間 相差 30分鐘以內的給藥筆數（）
510（782） 60（652） 570（766）
平均實際給藥時間與預定給藥時
間相差時間（分）plusmn 標準差 100plusmn263 -30plusmn253 84plusmn265
表五 藥師調劑系統測試結果
科別 血液腫瘤科 眼科 病人數 86 47 調劑處方數 221 85
性別人數（） 調劑處方數（）
女33（384）83（376）
男53（616）138（624）
女17（362）27（318）
男30（638）58（682）
年齡人數
25歲以下335
26~35歲9105
36~45歲11128
46~55歲17198
56~65歲20233
65歲以上26302
25歲以下7149
26~35歲243
36~45歲9191
46~55歲9191
56~65歲8170
65歲以上12255
平均每張處方 藥品筆數 plusmn 標準差
59plusmn27 33plusmn20
平均藥師每天 調劑藥品筆數
1295 313
64
第二節 護理人員滿意度調查
滿意度問卷調查於使用前發放 46份使用後發放 63份調查完
後全數回收使用前與使用後之「處方更新方式」與「給藥方式」滿
意度以 Kolmogorov-Smirnov 檢定結果呈非常態（plt0001）再檢定
使用前與使用後之「處方更新方式」與「給藥方式」滿意度結果使
用前與使用後之滿意度並無顯著性相關因此採用 Mann-Whitney二
個獨立樣本來檢定滿意度前後的差異
見表六護理人員在「處方更新方式」滿意度由使用前 25plusmn07
上升至 36plusmn07（plt005）在「給藥方式」滿意度由使用前 25plusmn05
上升至 36plusmn06（plt005）
表六 護理人員基本資料與滿意度調查
滿意度調查時間 使用前 使用後 6個月內 護理人員人數 46 44
系統操作次數（問卷回收份數） 46 63 平均年資（年）plusmn標準差 84plusmn45 560plusmn50 平均年齡（歲）plusmn標準差 314plusmn40 314plusmn73 學歷
專科 大學 研究所
26人 20人 0人
22人 20人 2人
平均每人照顧床數（床）plusmn標準差 5plusmn14 116plusmn49 「處方更新方式」
滿意度 25plusmn07 36plusmn07
「給藥方式」 滿意度
25plusmn05 36plusmn06
註使用前 vs使用後plt005
65
第五章 結論與研究方向
第一節 結論
條碼系統的開發乍看之下並不複雜實際上附加於系統的功
能如毒劇藥品警示藥品使用說明連結相似藥品警示等將使
得條碼核藥系統的功能更完整且更具價值而使用者之操作記錄報
表則不僅提供管理者分析與管理對於日後醫療責任的釐清與歸
屬將更清晰與方便
如本研究之「護理人員給藥記錄」（表四）結果顯示平均實際
給藥時間比理論給藥時間慢了約 8分鐘而 766護理人員的給藥時
間與預定給藥時間相差 30分鐘之內234差距在 30分鐘以上原
因是有些護理人員因為不熟悉新流程導致給藥時忘記掃瞄條碼事
後才進行補掃條碼或是因為照顧床數太多導致備藥給藥時間太長
所致而護理人員在血液腫瘤科病人的給藥中平均給藥時間比預定
給藥時間慢了約 10 分鐘眼科病人給藥的平均給藥時間則比預定給
藥時間快約 3分鐘則是與處方藥品筆數或病人病情變化嚴重度有關
所致根據 2006 年的一份觀察報告指出護理人員在進行給藥時
確實會有一些未能預期的事（如病人不在病房內病人還要做其他
治療病人處方藥品筆數多等）導致護理人員無法即時給藥或給藥
時間變長 27即便如此仍可看出護理人員給藥時間的落點仍有改
66
善的空間也因此在國外給藥系統設計上就有針對「給藥時間」加
以設計若病人給藥時間已到系統設定之提示時間而護理人員尚未
給藥時電腦會列印提醒單據若再超過 10 分鐘則電腦會停止給
藥功能並記錄護理人員未給藥以督促護理人員給藥但是護理人員
工作忙碌突發狀況多是否調整「即時給藥」的定義至 plusmn30分鐘
以增加使用者的可近性則應視各病房特性而定
由護理人員之滿意度調查結果（表六）得知使用前到使用後護
理人員「每人照顧床數」由 5 床人增加到 116 床人顯示出
在全民健保給付的壓力下護理人員工作量確實增加不少而在工作
量增加同時護理人員在「處方更新方式」滿意度由使用前 25上升
至 36在「給藥方式」滿意度由使用前 25上升至 36顯示護理人
員普遍認同條碼給藥系統希望藉由科技技術來協助她們龐大的工作
量另外少數不滿意的護理人員主要原因是行動護理車電池續航
力不足無線網路品質不穩定等問題本研究收集護理人員與藥師回
報關於操作系統的問題做為日後改進的方向（表七）
67
表七 條碼給藥系統的問題與對策
問 題 對 策
無線網路品質不穩定 更新無線網路發射器 增設發射點以減少死角
平板電腦螢幕字體太小 考慮使用大螢幕（目前使用 101吋） 但需經費
行動護理車 電池續航力不足
檢查並汰換老舊與接觸不良的電池
藥袋條碼常刷不出 加強色帶與藥袋列印品質 色帶規定只使用一次
考慮採用大型固定式掃瞄器 不相信無線網路傳輸內容 配合院方Web化後即可解決
目前Web已在測試階段 行動護理車備藥不便 在行動護理車加裝放置
單一劑量藥盒抽屜（尚待解決）
68
第二節 未來研究方向
雖然本系統於測試期間內尚未記錄到足夠異常給藥記錄供分
析但系統測試時透過條碼能正確辨識藥品並記錄護理人員給藥
是否正確如果發生條碼掃瞄錯誤時是何種型態的錯誤系統會自
動判定是拿錯別床藥品或是拿到正確病人還是錯誤的給藥時間
點等不同錯誤型態且系統即時在螢幕上顯示相關警語提醒護理人
員及其他功能本系統警示未設計發出聲響原因是怕護理人員在床
邊進行給藥時萬一拿錯藥包造成系統警示而發出聲響時可能造
成病人恐慌因此本系統設計成出現警語電腦處方底色不變色來
警示（掃瞄正確時處方底色變成藍色）測試結果顯示本系統在臨
床給藥時確實可達到提醒警示與二次核對給藥之功能就目前護
理人員給藥時無法進行二次核對的情況而言確實有推廣此系統的必
要
鑑於美國在「病人安全」上使用科技導入醫療國內各大醫院
（如台北榮民總醫院三軍總醫院秀傳醫院臺北醫大附醫等）
紛紛投入研發各種科技在醫療之導入甚至已傳出有計劃在醫院中導
入企業資源規劃（Enterprise Resource Planning ERP）重點鎖定在
RFID可想而知在不久的將來國內勢必有更多醫院會跟進將新
科技運用在醫療方面 28~33
69
其實條碼給藥系統只是資訊系統導入醫療的一小部份其原意是
希望流程簡化操作便利協助醫護人員作業但是由於系統設計重
點離不開「病人安全」與「降低人為疏失」等難免在系統中出現許
多為此設計的程序使得實際操作起來時間不見得縮減這種情形
與國外報告相同但考量病人照護與護理記錄的完整性未來設計可
考慮在住院病人完成整個住院療程時將護理人員每日給藥記錄完整
列印並置放於病歷上作為永久記錄以增加病歷之完整性
醫院之間的醫療照護品質競爭已經白熱化而品質內容更離不開
「病人安全」也因此日後將資訊技術導入醫療照護勢必如雨後春
筍因此系統設計如何平衡病人安全與醫護人員需求將是各醫院未
來值得探討的議題
第三節 研究限制
國內藥品目前尚未完成全面條碼化使得本研究尚必須自行列印
針劑條碼標籤以手工黏貼至針劑包裝外此一流程仍舊存在調劑
疏失之風險因此若衛生署之「藥品全面條碼化」計劃完成後改由
掃瞄針劑外包裝條碼應可改善此風險但此條碼又僅可進行藥品核
對無法進行病人時間用法等之核對是本研究之限制
70
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74
附件一 護理人員滿意度調查表（系統測試版）
親愛的護理同仁您好
感謝您們平日對藥劑部的支持與協助護理人員一直是病人照護體系中重要的成員為了增
進病人用藥安全務必請您協助完成此份調查問卷作為我們改善病人給藥相關作業之依據謝
謝您的合作
護理人員對住院病人給藥作業之滿意度調查表 護理人員核藥系統（測試版）測試調查
填表日期 年 月 日
請問您目前上班之班別日班 小夜班 大夜班 彈性班
請您依據您平常於此班別執行護理業務情形回答以下問題
1 請問您此班別需照顧的病人床數為 床
處方更新作業
2 請問您對此護理人員核藥系統病人給藥處方更新作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
3 請問您覺得此護理人員核藥系統之病人給藥處方更新方式與原列印給藥單作業方
式比較
較節省時間人力 處方更新即時又正確 其他
4 請問您覺得此護理人員核藥系統之病人給藥處方更新方式尚待改善之處
無線網路系統不夠穩定 其他
備藥作業
5 請問您對此護理人員核藥系統核對處方藥品備藥作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
6 請問您覺得此護理人員核藥系統之核對處方藥品備藥作業方式與原作業方式比
較
較節省時間人力 處方藥品資訊查詢方便 其他
7 請問您覺得此護理人員核藥系統之核對處方藥品備藥作業方式尚待改善之處
給藥作業
8 請問您對此護理人員核藥系統住院病人給藥作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
9 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式與原作業方式比較
較節省時間人力 隨時得知最新病人給藥處方 其他
10 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式尚待改善之處
背面還有問題ㄛ⋯謝謝您
75
處方執行紀錄 sign on 作業
11 請問您對此護理人員核藥系統住院病人給藥作業之電腦執行(sign on)方式滿意
嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
12 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥電腦執行(sign on)作業方式與原
作業方式比較
較節省時間人力 給藥與電腦執行(sign on)同步賬目正確 其他
13 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式尚待改善之處
能與 Web HIS 系統整合 其他
處方藥物諮詢
14 請問您對此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
15 請問您覺得此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊與原提供方式比較
可及時得知處方藥物資訊 其他
16 請問您覺得此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊尚待改善之處
提供藥品資訊不夠充足（尚缺
乏 ）
其他
總結
17 您對此護理人員核藥系統之整體滿意度
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
18 請問您對藥劑部發展護理人員核藥系統之相關建議
（1） 單一劑量藥車配送（處方藥物皆有調碼）
（2） 首日及臨時處方小藥袋配送（尚無條碼）
您的基本資料
1年齡 歲
2性別 女性 男性
3學歷 高職 專科 大學 碩士以上
4您在本院服務年資 年
5您在本護理站服務年資 年
~您的寶貴意見與參與是我們進步的最大助力謝謝您~
6
圖 1-2 藥師調劑流程與安全控管
自動配方機端 資訊室
定期自動申撥
補給藥品
整理
病患處方資料檔
藥師輸入密碼設定
檔案傳輸之病房別
藥師輸入密碼下載
病房檔案至終端機
藥師轉換檔案為
自動配方機格式
病患處方藥包由藥
師完成初步核對
病患處方資料傳輸儲
存至約定檔案中
藥師輸入密碼傳輸
藥帳至電腦中心
選擇欲調配之病房
列印人工調配藥品
標籤後並啟動包藥
定期列印自動
申撥報表
醫師開立處方或更改處方
完成包藥作業
並整理藥帳
藥師開機（自動配方
機）暖機與補藥
藥局
列印處方
電腦自動進行藥
品消耗庫存管理
配藥錯誤
或處方更改
調劑藥師
發現錯誤或
處方更改
交車時
間配發
護理站
調劑藥師再
次核對處方
藥物（包含非
自動配方之
處方藥物）
交自動配
方室藥師
重新配藥
是
否
調劑藥師依
PDP整理
病患處方
是
否
調劑藥師人工
更改處方藥品
鋁箔
包裝
除包
與庫
存管
理
藥師端
7
1 電腦自動配方
國內目前各醫院使用的電腦自動配方機廠牌包括日本
TOSHO日本YUYAMA（圖 1-3）韓國JVM等雖然各廠牌配方
機市佔率不同但在住院病人作業中所有的醫院均使用單一劑量（圖
1-4）包裝方便病人服用藥品與護理人員進行給藥而在門診作業
中大部分的醫院則採用一種藥一個包裝其原因是因為門診病人取
藥天數長取藥量也大一種藥一個包裝比較方便藥師檢查與核對
也節省包裝耗材若遇見非長期服用之藥品也容易衛教病人於不需
要使用時自行停藥如單純的止痛藥感冒藥軟便藥等
一般大型電腦自動配方機可容納四百個藥盒每種藥的藥盒皆
依照藥品形狀量身訂做透過底座的馬達帶動齒輪再帶動藥盒底部
的齒輪轉動來完成落藥的目的
藥品先落至機器中間的預投盤再經由大漏斗掉到小漏斗此時
包覆於小漏斗旁的藥包紙已經印上病人基本資料床號藥品名稱
與數量服藥時間等在一旁等候當藥品掉入藥包紙內時必須正
確地與其藥品相對應此時就可順利又正確地包出病人的單一劑量頓
服餐包藥師再核對病人用藥記錄單與病人之單一劑量頓服餐包核
對無誤後就可將藥品放入病人藥盒內（圖 1-5）
8
圖 1-3 電腦自動配方機
圖 1-4 藥師調劑住院病人單一劑量
圖 1-5 藥師核對住院病人處方與自動配方機藥品
大漏斗
病人基本資料與服用時間
服用藥名與劑量
9
2 藥品自動配方系統配藥流程與安全控管
藥品自動配方機可謂是調劑正確的第一道防線因此藥品自動
配方機配藥正確與否與病人的用藥安全息息相關原因是單一劑量
頓服餐包內容藥品可能五花八門數種裸錠混合在同一餐內不易
查覺錯誤因此藥品自動配方機的安全控管機制也相形重要自動配
方系統的安全控管機制可區分為除包（去除藥品包裝）補藥（將
裸錠補充至藥盒）核對（藥包內容與包裝名稱是否正確）
除包可分為機器除包與人工除包機器除包是針對對稱且具有
透明鋁箔包裝藥品可藉由除包機設定藥品與鋁箔大小經由除包機
上的紅外線感應來達到自動除包的作用（圖 1-6）其餘不對稱不
透明錫箔包裝的藥品則必須藉由人工除包除包前人員必須先戴口
罩與手套再以75酒精擦拭除包容器後始進行除包動作除包完
成後將藥品置於密蓋藥瓶備用
補藥因為欲補充至自動配方機藥盒之藥品均為裸錠（圖
1-7）因此必須由二名藥師進行二次確認並有完整記錄後才可將
藥品補充至機器藥盒內
核對自動配方機配出之單一劑量頓服餐包必須經由藥師先進
行初步核對即藥包內容與包裝名稱是否正確後再交由各病房藥師
進行二次核對以確保病人之單一劑量頓服餐包完全正確（圖1-8）
10
圖 1-6 藥品自動除包機
圖 1-7 電腦自動配方機藥盒
圖 1-8 藥師核對電腦自動配方機配出之藥品頓服餐包
藥品樣品
乾燥劑
11
三 單一劑量給藥系統 (Unit Dose Distribution System)
目前住院病人之給藥方式大部分醫院都採用單一劑量給藥方
式採用單一劑量投藥服務系統遞送的藥物在往返護理站與藥房的
運作使用了單一劑量藥車裝載（圖 1-9）每個單一劑量藥車擁有
數十個藥盒每一個藥盒裝載每一個病人的一天份藥量藥盒內放置
病人當天所要使用的藥物種類包含了口服用藥吸入性用藥栓劑
注射用針劑（主要為靜脈注射皮下注射肌肉注射等類型的藥物）
等
護理人員於每日固定時間內向藥局領取藥車比對病人藥物交付
記錄單確認所有領藥數目無誤後推進入護理站為防止給藥疏失
護理人員於給藥進行時必須進行所謂三讀五對 (Three-read
Five-right)的校對工作以確保病人用藥安全
圖 1-9 單一劑量藥車
12
1 單一劑量藥車與給藥流程
護理人員利用藥物治療記錄單(Medication Administration Record
MAR)電腦醫囑單(Order Sheet)先更新住院病人用藥處方再到單
一劑量藥車上拿取該病人藥品核對藥品與劑量後與護理病歷進行
比對（圖 1-10）過敏藥物檢查安全服用劑量計算若有疑問
則進行常備藥品集查閱或詢問藥師醫師透過網路進行藥物實體
外觀查詢等來確認藥品是否正確確定處方無誤後再核對病人身份
條碼手環上之病人姓名並進行給藥（圖 1-11）完成給藥程序後
再回到護理站執行完成給藥記錄
護理人員需確認每個病房中的病人藥物正確給藥時開始進行投
藥每投藥一個病人便在藥物治療記錄單單上簽名一次而靜脈注射
或點滴加藥則在靜脈灌注管理記錄單 (IV Solution Administration
Record IVAR)上進行簽名動作此外另需注意病人過敏藥物確定投
藥前「病人對」「藥物對」「劑量對」「時間對」「途徑對」
五對計算安全服用劑量看是否有更新處方漏開藥物或是開錯
投藥完成後必須在藥物治療記錄單單上面進行簽名的動作並根據
藥物種類或病人病情不同得另於例如胰島素注射單輸出輸入記錄
單疼痛控制記錄單等數種單據之間做出注射劑量計算與照護與記
錄
13
圖 1-10 護理人員核對藥品與病人用藥記錄單
圖 1-11 護理人員核對藥品與病人基本資料手環
14
2 藥物治療程序無誤的五項關鍵
完整的藥物治療程序包含1醫師開立處方2遞送處方至藥
局3藥師配藥4護理人員給藥5監視用藥後情況其中第1
至2項的工作目前醫院已使用了電腦化醫令系統(Computerized
Physician Order Entry CPOE)結合數種警示系統包括藥物交互
作用病人過敏記錄重覆用藥劑量異常等警示系統來提醒醫師
避免錯誤發生
第3項藥師配藥方面目前也有電腦自動配方機輔助藥師配藥
加上藥師調劑進行二次核對亦可有效減少錯誤發生唯獨在第4項
護理人員給藥部分雖然已經有某些大型醫院開始使用行動護理車
協助護理人員進行床邊護理工作（包括給藥）但限於人力問題始
終無法進行二次核對等有效的安全控管機制因此仍然令人耽心病人
的用藥安全所以為保障病人用藥安全發展適合護理人員給藥之安
全防護措施利用資訊科技來協助護理人員進行二次核對實是當務
之急
行動護理車（Nursing Mobile Station）之設計主要由一般推車
與觸控式電腦（Panel PC）結合搭配無線網路傳輸醫囑與病人資訊
在行動護理車最下層則搭載蓄電池護理人員可將行動護理車推至
病人床邊利用無線傳輸病人治療資訊為病人進行臨床護理工作
15
並在床邊即時完成護理記錄（圖 1-12）
圖 1-12 行動護理車
（圖片來源httpwwwinqgencomchthtml 鉅仁科技）
16
第二節 研究目的
病人的用藥安全近年來已經成為評估醫療品質的重要一環目
前在國內住院病患的給藥方式已逐漸全部採用單一劑量給藥模式
雖然提高了醫療品質但若執行不確實仍會引發給藥錯誤的機會美
國醫學研究機構(Institute of Medicine IOM)在1999 年出版的To Err is
Human中有一句話「錯誤往往是來自於不良的系統設計作業流程
及工作條件等誘使醫護人員製造出錯誤或疏於去發現它」也因此
IOM 接著2004年出版 ldquoPatient Safety2006年出版 ldquoPreventing
Medication Errors17（圖 1-13）可見病人安全與如何預防用藥疏
失將是未來醫療品質的重要指標
換言之過去繁瑣的人工稽核步驟即便是流程設計的再完善
也容易發生疏失而處方醫令系統已廣泛運用在醫院當中來降低醫
師與藥師之間的稽核失誤單一劑量給藥制度與電腦自動配方機則是
避免藥師調劑疏失但這些系統卻都無法有效提供護理人員正確核對
藥品與給藥
使得目前在各醫院的病房中護理人員的臨床給藥仍停留在紙本
操作也因此耗費大部分護理人員的時間與精力在藥物與處方的校對
上不僅缺乏效率也容易出錯因此針對護理人員設計更方便的稽
核工具與系統避免給藥錯誤發生是刻不容緩之事
17
因此本研究希望利用條碼技術及資訊科技建立符合現行採用單
一劑量投藥服務流程的資訊系統開發一個能夠輔助護理人員有效執
行三讀五對工作的資訊化核藥系統相關工作包括整合護理人員給
藥流程結合藥品資訊化系統如自動顯示服藥時間點病人資訊病
床與用藥名細與藥品影像及圖像式的方式展示出藥劑的外觀包裝大
小之藥品資訊連結條碼掃瞄與電腦核對功能 異常給藥情況註記
如開刀前禁服藥品病人拒服等減低護理人員因為對處方整理
不完全藥品外觀藥品劑量等不熟悉而發生給藥錯誤的問題
另外結合行動護理車於病床邊進行給藥或治療透過院內無線
網路聯結整個用藥資訊系統即時顯示該時段病人醫囑與所需的服用
藥物資訊包括藥物圖像劑量副作用協助護理人員核對藥物的
工作以避免住院病人的給藥錯誤疏失
圖 1-13 IOM 2006 年出版 Preventing Medication
18
第二章 文獻探討
第一節 名詞定義
病人安全的目的在使病人『免於因為醫療照護過程中的意外而導
致不必要的傷害』而提升病人安全的做法則著重於降低系統中不安
全的設計操作及行為雖然目前國內在此方面的研究並不多而在
病人安全相關的專有名詞用法與含意也常因為使用時機不同而缺
乏普遍性的共識或因名詞相似而誤認為意義相同因此有必要對病
人安全相關之專有名詞釋意加以區隔而財團法人醫院評鑑暨醫療
品質策進會的病人安全專區提供眾多病人安全相關詞彙釋意為
利於病人安全相關工作的研究與溝通因此本研究列出數種財團法人
醫院評鑑暨醫療品質策進會的病人安全專區提供常見的相關詞彙
操作型定義以供參考
19
一 一般名詞
1 病人安全（Patient Safety）
指在醫療過程中採取的必要措施來避免或預防病人不良的結果
或傷害包括預防錯誤（error）偏誤（bias）與意外（accident）
二 事件（Event）
1 意外事件（Accident）
指非因當事人之故意過失不當作為或不作為所致之不可預見
的事故或不幸
2 異常事件（Incident）
通常指因為人為錯誤或硬體設備不良造成作業系統中某些部分
的偶然性失誤
3 重大異常事件（Critical Incident）
凡人為錯誤或硬體設備不良未及時發現或更正導致不希望發
生的結果（例如住院時間的延長或死亡）稱之為重大異常事件
4 跡近錯失（Near Miss）
由於不經意或是即時的介入行動而使其原本可能導致意外傷
害或疾病的事件或情況並未真正發生
5 高警訊藥物（High-Alert Drugs）
指凡經由不當使用或不當管理而可能對病人造成嚴重傷害的藥
20
物
6 藥物不良反應（Adverse Drug ReactionADR）
凡病人因使用藥物而產生不希望發生或是過度強烈的反應因
而造成需要停藥更換藥物調整藥物劑量住院延長住院時間
支持性治療使診斷複雜化對預後產生負面影響導致暫時或永久
性的傷害失能或死亡稱之
7 藥物不良事件（Adverse Drug EventADE）
指病人因使用藥物或應給予藥物卻未給予而造成的傷害事件
8 潛在性藥物不良事件（Potential Adverse Drug Event）
與藥物相關的錯誤或異常事件雖已發生但是並未釀成病人傷害
的藥物異常事件
三 錯誤（Error）
1 藥物錯誤（Medication Error）
藥物錯誤係指在藥物治療過程中凡與專業醫療行為健康照護
產品程序與系統相關之因素發生可預防的藥物使用不當或病人傷
害的事件其可能發生在處方的開立醫囑的轉錄藥品的標示包
裝與命名藥品的調劑分送給藥病人教育監管與使用過程
21
第二節 藥物不良事件
「病人因使用藥物或應給予藥物卻未給予而造成的傷害事件」
在醫學界統稱藥物不良事件（Adverse Drug Event）其中包括藥
物不良反應（Adverse Drug Reaction）藥物錯誤（Medication Error）
副作用等其實早在 40 年前藥物不良事件就經常發生在住院病人
與門診病人中並不是什麼新聞但從 1990 年代開始才慢慢受到
重視
見表一國外研究指出在住院病人中平均約有 68的病人
發生藥物不良事件這些事件中約有 28是屬於可預防的72則
是屬於不可預防的藥物不良事件而可預防的藥物不良事件中護理
人員給藥階段則佔了 3418Leape 的研究則更進一步分析藥品使
用時各階段發生錯誤的原因（如在護理人員給藥階段因為護理
人員快速給予 Vancomycin而導致病人低血壓）作為作業系統改進之
參考 9Kaushal 則是針對小兒科發生的藥物疏失與藥物不良事件分
析 122006 年則有Miller GC對澳洲發生的藥物不良事件進行研究 20
顯示出各國對「藥物不良事件」愈來愈重視
22
表一 國外對於住院病人的藥物不良事件研究報告
年份 amp 研究者
受測醫院 對象 研究 期間
分類 研究結果
1995
Bates DW18
et al
Two tertiary hospitals （11 units）
adult 6 month
1 Severity of ADEs and Potential
ADEs 2 Errors resulting in preventable
ADEs
1 Fatal 1 Life-Threatening 12
Serious 30 Significant 57
2 Ordering (56) Administration (34) Transcription (6)
Dispensing errors (4)
1995
Leape LL9
et al
Two tertiary hospitals （11 units）
adult 6 months
1ADEs 2Potential
ADEs
Ordering 39 Transcription 12
Dispensing 11 Administration 38
2001
Kaushal R12
et al
Two urban hospitals
pediatric 6 weeks
1Medication errors
2ADEs 3Potential
ADEs
Medication errors 57
ADEs 024 Potential ADEs 11
2006
Miller GC 20
et al
subsample of
282 general
practitioners
in the
BEACH
(Bettering the
Evaluation
And Care of
Health) data
collection
program
Both 6 months non
lt1 3y（08） 1ndash4y（68） 5ndash14y（22） 15ndash24y（62） 25ndash44y（81） 45ndash64y（124） 65ndash74y（154） 75y and over（153
）
23
第三節 國內外醫療用藥疏失案例分析
一 國外醫療疏失案例分析
除了上述藥物不良事件報告外美國食品藥物管理局FDA 曾針
對2001 年五月單月通報的273 件藥物治療疏失個案進行研究統計分
析發現在所有的給藥疏失意外中人為因素佔總體藥物疏失的42
21在2002 年更有研究明確指出許多犯錯來自於因為縮寫判讀失誤
222004 年Mayo等學者曾針對全美 5000 位平均198 年工作經驗
95女性平均年齡446 歲的合格護士隨機抽樣訪問指出護理人
員發生藥物治療疏失的原因分別為過於疲累劑量計算錯誤藥品
名稱混淆無法辨識破損標籤的藥物錯誤判讀藥物治療記錄單注
射方法錯誤等23顯示人工稽核無法完全避免錯誤發生
二 國內醫療用藥疏失案例分析
國內醫院用藥在近幾年也曾爆發極為嚴重的疏失如屏東崇愛診
所給錯藥事件將降血糖藥當作抗組織胺藥發出造成一百廿三人拿
錯藥台北縣北城醫院誤將肌肉鬆弛劑當成B 肝疫苗打錯針事件24
2004年一份針對國內護理人員給藥錯誤之原因分析指出給藥時間不
符與該給的藥漏給分別在護理人員給藥錯誤原因中佔4378與
430125依據行政院衛生署92年委託醫院評鑑暨醫療品質策進會抽
樣調查台灣地區61 家醫院所做的研究報告發現在一年中醫療人員
24
處理醫療不良事件的經驗口服與針劑藥物給錯藥佔235大約只
有五成的人會選擇向醫院通報26因此國內病人所面臨用藥疏失的威
脅將遠高於報告所揭露的數字
美國醫療機構評鑑聯合會(Joint Commission on Accreditation of
Healthcare Organization JCAHO) 每年訂定工作目標諸如加強病
患辨識之準確性醫療服務者間之有效溝通提高高危險藥物之用藥
安全消除手術病患手術位置及術式錯誤的發生增進輸液幫浦之使
用安全改善臨床警示系統之效益以及降低經健康照護得到感染的
風險等不外乎就是要落實病人安全減少醫療疏失在世界各先進
國家皆已成立許多專責機構對於病人安全進行研究世界衛生組織
(World Health Organization WHO)也在2003 年將用藥安全列為重點
監控項目
國內則有醫院評鑑暨醫療品質策進會醫療改革基金會呼籲大家
對用藥安全管控的重視希望醫療界落實醫療作業加強防範醫療疏
失之發生建立以『以病人為中心』之照護使病人就醫時能更加安
心可見國內的醫療管理也因「病人安全」逐漸動了起來
25
第四節 條碼簡介
所謂條碼（Bar Code）是由粗細不同的長方形黑線條及空白
線平行組合而成加上檢查碼的字元群相互平行配置在條碼開頭的
字元之前及結束的字元之後都要留下空白（Quiet ZoneMargin）
以作為安全空間這樣的配置即構成一個條碼符號（Bar Code
Symbol）
而條碼識別系統是由印刷設備印出來的條碼符號光學式讀取
裝置用的條碼閱讀機收集資料數據的手提袋終端機智慧型電腦
網路等硬體設備加上軟體所構成的一種資訊識別系統
一 條碼的基本原理
條碼是將線條與空白按一定的編碼規則組合起來的符號用以代
表一定的字母數字等資料在進行辨識的時候是用條碼閱讀機掃
瞄得到一組反射光訊號此訊號經光電轉換後變為一組線條空白相
應的電子訊號經解碼後還原為相應的文數字再傳入電腦以便
我們對相關數據加以分析應用
26
二 條碼的種類
條碼可分為一維條碼 (1D Barcode)二維條碼 (2D Barcode) 及
三維條碼 (3D Barcode)目前一維條碼的應用仍為世界的主流雖然
二維條碼及三維條碼可儲存更多的資料但實際應用上並不普及加
上本研究使用 Code 39所以在此只介紹一維條碼
目前世界上約有 225種以上的一維條碼每種條碼都有自己的編
碼規格一般較常見的一維條碼有UPCEANCode 39等（圖 2-1）
以及專門用於書刊管理的 ISBN ISSN等由於不同條碼都有其獨特
的編碼規格因此種類依不同的發展單位而有所不同主要的種類有
EAN 碼（European Article Number）由國際商品條碼協會
（International Article Numbering Association IANA）負責EAN 碼
共有 13位數字由 0~9所組成數字中包含國碼廠商號碼產品
編號及檢查碼因此商品條碼可以說是「 商品身分證統一號」相當
於物品在國際市場中一種通行無阻的「共通語言 」我國於 1996 年
取得 EAN 會員國資格以「471」為國家代碼由中華民國商品條
碼策進會（Article Numbering Center of ROC CAN）負責推廣工作
UPC 碼（Universal Product Code）即國際產品碼是 1973 年美
國所制訂的與 EAN 碼同樣為目前全世界利用最廣且統一規格的
條碼系統UPC 碼僅有 12 位數字且彼此的資料內容排列順序不
27
同每個字由四個直線條所組成其中兩個是暗線條兩個明線條
39 碼（CODE 39）為 1975 年美國 INTERMAKE 公司所發表
的與 EANUPC碼相比39碼則廣泛應用在製造業它可代表 26
個英文字母數字及特殊符號並且可增加到美國資訊交換標準碼
（ASC）所定的 128 個字39 碼是由九個直條所組成其中五個是
暗線條四個明線條三個寬條六個窄條39 碼雙向可讀並且
也是包含的文字數字最多的條碼系統
其他條碼系統包括 JAN 碼（Japanese Article Number）
CODE-BARCODE-128等另外書籍雜誌的條碼則由中央圖書館統
一管理其書籍編碼有ISBN碼ISSN碼等
圖 2-1 常見的條碼
EAN-14 CODE-39
CODEBAR UPC-A
28
三 39碼簡介
主要是以字母數字和 7種符號總共 43個字元來實施代碼的標
準化顯示每一組代碼共有 9個條（Bar）其條碼有中 5個黑條以及
4個白條其中均有三個寬條因為其總組合共有九個條且每一組
合中亦函 3組寬條所以稱之為 Code-39條碼
因 Code-39擁有文字種類多檢核計算方便掃描讀失誤率低等
優點被 ANSI (American National Standard Institute美國國家標準化
組織 )制定為標準條碼且 Code-39 已經為美國汽車產業集團 AIAG
（Automotive Industry Group）世界健康產業會議 HIBC（Health
Industry Business Communication Council）及日本電子機械工業會
EIAJ 等官方民間各產業做其規格的推行在世界各地大中小企業
亦將此條碼模組加入企業管理級倉儲管理等運用中
Code-39的內容含括數字英文字母以及 7種符號其代碼類
型為非連續型代碼字元長度可變長與 EANUPC 等不同使用
性較廣具自我檢查功能增加準確性Code-39 碼所含之檢驗碼可
有可無活用性高
Code-39是一種可供使用者雙向掃瞄的分散式條碼故應用較一
般一維條碼廣泛目前較主要利用於工業產品商業資料及醫院用的
保健資料它的最大優點是碼數沒有強制的限定可用大寫英文字母
29
碼且檢查碼可忽略不計
39碼具有以下特性條碼的長度沒有限制可隨著需求作彈性調
整起始碼和終止碼必須固定為ldquo rdquo字元允許條碼掃瞄器進行雙向
的掃瞄處理具有自我檢查能力故檢查碼可有可無不一定要設定
條碼佔用的空間較大可表示的資料包含有0~9的數字A~Z的英
文字母以及ldquo＋rdquoldquo－rdquoldquordquoldquordquoldquordquoldquo＄rdquoldquordquo等特殊符
號再加上空白字元ldquo rdquo共計 44組編碼並可組合出 128個 ASCII
Code的字元符號
39碼的字元編碼方式
39碼的每一個字元編碼方式都是藉由九條不同排列的線條編
碼而得可區分成如之四種類型見表二
表二39碼類型
30
四 條碼掃瞄器(Bar Code Reader)之原理
條碼掃瞄器（圖 2-2）是利用條碼符號中的底色 ( 白色 ) 的高
反射率與條色 ( 黑色 ) 的低反射率的對比來辨識它所代表的號碼
一般常見的條碼均是以白色為底色黑色為條色適合作為底色的顏
色尚有白色紅色橙色與黃色而適合作為條色顏色則包括有黑色
深棕色藍色與綠色
條碼閱讀動作原理乃是利用光源照射的掃瞄光線在條碼面上較
亮的部份（空白） 會較多暗黑的部份(線條)光線較少以致會引起
擴散反射透過光學透鏡（濾光鏡）系統利用光電變換原理檢測出
此反射光的明暗時間與長度然後在把它變換成類比的輸出信號
接著再以放大電路將之整形傳送至類比數位轉換器轉換成數位
信號後再輸入到解碼器然後再根據解碼算式進行解碼最後再經
由界面電路將條碼資料傳送至主電腦（圖 2-3）條碼的閱讀乃是
透過掃描器以數位信號把如 1001001010001111之數字 (黑 = 1
白 = 0) 傳送出去而此時解碼器會判定粗條 (寬度 = 1) 或 (狹窄 =
0) 以其特殊的計算式算出碼形
31
圖 2-2條碼掃瞄器(Bar Code Reader)
圖 2-3條碼掃瞄器(Bar Code Reader)原理
五 RFID與條碼之差異性比較
目前有眾多研究均將重心放在RFID上因為RFID有許多條碼沒
有的特點如以無線電波傳遞可重覆讀寫等但本研究考慮單一
劑量費用成本已無法再負擔每日數千包的RFID費用故採用價格
低廉又可達到兼顧增進病人安全的條碼技術因此本研究比較了
RFID 與條碼間的功能差別（表三）
32
見表三雖然RFID擁有資料可更新不須人力操作等優點但
周邊配套服務與標籤相對於條碼來說成本仍然偏高使得大部分的
醫院都無力負擔雖然市場普遍看好RFID但仍需要各個領域的多
數廠商加入才可讓RFID如同條碼系統一樣普及
表三 RFID和條碼的優缺點比較
RFID 條碼 優 點
1 資料可更新可選擇讀寫方式 2 訊號以無線電波傳遞 3 可同時辨識多個標籤 4 儲存資料量大 5 可置於內箱避免受污損 6 可重覆使用 7 讀取資料不須人力操作 8 可讀取高速移動數十米範圍的標籤資料
9 可設定密碼
1 成本低 2 適用於金屬或導電的環境 3 不受到電磁波干擾
缺 點
1 成本較高 2 無法透過液體讀取資料 3 不適用於金屬或導電的材質 4 易受到電磁波干擾
1 必須藉由人力對準條碼進行讀取 2 一次僅能讀取一個條碼 3 條碼易受到污損 4 不可重覆使用
此外RFID引人爭議的是因消磁不完全而引發「個人隱私權」
的問題尤其醫療資訊內容皆是個人隱私若每一樣醫療物品都內建
RFID不肖份子便可能輕易地在一定的範圍內窺視與收集到每個人
的醫療內容此點也是必須注意的重點因此我們可說 RFID未來
的市場有多大安全與隱私權維護的憂慮就有多大
目前條碼仍是最經濟實用的一種自動識別技術條碼技術具有
33
以下幾個方面的優點
A輸入速度快與鍵盤輸入相比條碼輸入的速度是鍵盤輸入
的 5倍並且能實現即時資料登錄
B可靠性高鍵盤輸入資料出錯率爲三百分之一利用光學字
元識別技術出錯率爲萬分之一而採用條碼技術誤碼率低於
百萬分之一
C採集信息量大利用傳統的一維條碼一次可採集幾十位元字
元的資訊二維條碼更可以攜帶數千個字元的資訊並有一
定的自動糾錯能力
D靈活實用條碼既可以作爲一種識別手段單獨使用也可以
和有關識別設備組成一個系統實現自動化識別還可以和其
他控制設備聯接起來實現自動化管理 另外條碼標簽易於
製作對設備和材料沒有特殊要求識別設備操作容易不
需要特殊培訓且設備也相對便宜
34
第三章 研究方法
第一節系統設計與建置
一 系統設計與設計理念
臨床的護理人員任何狀況給藥時必須短時間內執行所謂ldquo三讀
五對的安全把關並且完整做出給藥記錄然而近年來層出不窮的
給藥失誤事件仍常發生顯示出單是以人工來完成上述的稽核無法
完全避免錯誤的發生如何維持原有快速遞送的效能同時兼顧住院
病人的用藥安全是本系統設計的核心關鍵
本研究將條碼技術導入在單一劑量給藥制度中在系統設計上有
三個最大的挑戰
1 如何在單一劑量餐包上列印「專屬條碼」來代表餐包中多變的
藥物組合
2 如何使用軟體來確認藥品正確與否與如何呈現並提醒護理人員
給病人正確之藥品
3 使用條碼來核對用藥時有那種輕巧便利的電子設備可以給護理
人員使用
在規劃住院病人的單一劑量給藥核對系統架構設計上分成兩方
面硬體建置與韌體（Firmware）設計
硬體建置包括無線網路（Wireless）架設更換藥品自動配方
35
系統內的控制晶片以利條碼列印購置平板電腦條碼掃描器行動
護理車藥劑部伺服器（server）主機條碼標簽印表機等
軟體系統設計包括藥事作業系統護理作業系統報表作業系
統管理系統等（圖 3-1）
圖 3-1 單一劑量給藥核對系統架構圖
單一劑量
給藥核對系統
硬 體 軟 體
無線網路控制晶片
平板電腦條碼掃描器
行動護理車伺服器
條碼標籤印表機
藥事作業系統
護理作業系統
報表作業系統
管理系統
36
二 系統開發與作業平台
本研究使用微軟 Sql資料庫（MS Sql Server）網路伺服器（Web
Server）Windows 2000 ServerIIS 60Aspnet Ms Services進行
操作系統開發
SQL Server 資料平台整合端對端資料用以提升各個使用者
的工作能力利用 SQL Server 的功能集與現有系統的互通提供資
料系統在平台上建立部署管理和使用
SQL Server 資料平台包括下列工具（圖 3-2）
1關聯式資料庫因為要解決條碼固定碼數與藥包內容藥品數
量不定的問題因此利用關聯式資料庫進行本研究的條碼資
訊儲存與搜尋利用條碼最後三碼帶出關聯式資料庫內藥
包之藥品名細並使用無結構 (XML) 資料傳輸設定（圖
3-3）
2複寫服務利用行動式資料處理應用程式的資料複寫異質
系統的整合來備份條碼資訊
3管理工具使用進階資料庫管理並記錄龐大病人與藥品資訊
資料
37
4開發工具使用 SQL Server提供的資料庫引擎資料擷取
轉換和載入資料採擷OLAP 和報表的功能進行整合式開
發
伺服器（Server）為長時間提供網路服務的電腦使用Web Server 網
站伺服器以提供作業系統網頁存取服務讓系統操作人員可以透過
httphttps 等協定來取得即時資訊（圖 3-4）
圖 3-2 SQL Server 資料平台工具
（資料來源httpwwwmicrosoftcomtaiwansqldefaultmspx）
38
圖 3-3 關聯式資料庫管理系統架構圖
（資料來源2005曾守正周韻寰著資料庫系統應用實務）
當機後 重新啟動
使用者下查詢
查詢處理模組 （Query Processor）
最佳化處理模組
（Optimizer）
異動管理模組 （Transaction Manager）
存取方式處理模組
（Access Method）
檔案處理系統 （File System）
運算資料 運算資料
異動記錄 （Transaction Log）
系統目錄 （System Catalog）
回復處理模組 （Recovery Manager）
39
圖 3-4 三層式 ASP應用程式的執行過程
（資料來源2005曾守正周韻寰著資料庫系統應用實務）
Database
使用者端瀏覽器 Web 伺服器
資料庫伺服器
ASP 檔案
ActiveX Server Engine
ActiveX Scripting
ActiveX Component
ADO（ActiveX Data Object）
40
三 系統硬體建置
1 為配合本研究系統設計選定中部某醫學中心配置有行動
護理車之病房（64床血液腫瘤科與眼科）及負責該病房調
劑作業之藥劑部進行 Extreme S-300無線網路架設
2 於藥品自動配方系統內更換新的控制晶片（Eprom
M27C512）以利 Code 39碼列印
3 購置藥師調劑用平板電腦
4 購置條碼掃描器
5 伺服器乙部
6 條碼標簽印表機（圖 3-5）
圖 3-5 系統硬體建置
Extreme S-300無線網路 平板電腦
條碼標簽印表機
條碼掃描器
條碼字型機板
伺服器
41
四 韌體（Firmware）設計
A藥事作業系統
1 登入藥事作業開啟病房與系統使用功能
2 病人用藥紀錄單電腦依序出現病人用藥名細如姓名
索引號科別年齡分類藥品（電腦自動區分藥品為
高價點收藥品自動配方藥品針劑隔日給藥馬上給
藥需要時給藥點滴）以提高藥師調劑速度與核對
正確性避免劑型混淆（非配在單一劑量藥車上之藥品
如馬上給藥需要時給藥點滴等設計成隱藏式分類
按鍵螢幕只出現藥師需調劑之藥品與數量）
3 藥品影像與藥品資訊資料庫之連結
4 調劑異常註記功能藥師進行藥品調劑或核對時若發現
異常情形（如調劑錯誤破損hellip）可即時線上選點登
錄
B護理作業系統結合護理站現有的行動護理車
1 登入護理人員給藥系統功能病房與責任病床設定
2 服藥時間點顯示功能電腦自動計算責任區內之病床共
有那些服藥時間點服藥時間點內僅顯示有該服藥時間
之病床與用藥名細（因為本研究將條碼導入單一劑量
42
為使給藥與條碼資料庫能百分之百核對護理人員給藥畫
面也設計成單一劑量給藥畫面）
3 藥品影像及藥品資訊之連結
4 條碼掃瞄與核對功能護理人員給藥時掃瞄藥品外包裝
之條碼電腦自動進行處方內容（包括病人基本資料
藥名用量等）比對若比對正確則藥品名稱變色若
比對不正確則於螢幕上出現錯誤警語（未採用語音警
告系統的原因是因為怕護理人員在床邊進行給藥時語
音警告會對病人造成不安）
5 異常給藥註記若沒有正常給藥時可記錄原因如開
刀禁服藥品病人拒服等
C報表作業系統藥事人員調劑報表護理人員給藥報表
異常記錄報表等
D系統管理與警示作業使用者密碼建檔管理毒劇藥品
相似藥名外觀相似藥品冷藏藥品之建檔管
理報表統計管理等（圖 3-6）
完成之系統規劃後使得給藥流程改變除了將原本紙本給藥記
錄單電子化外條碼之掃瞄與給藥記錄甚至連結至電子藥典等功
能使得系統功能更完善（圖 3-7）
43
0-1
圖 3-6 單一劑量給藥作業系統方塊圖
藥事作業系統
護理作業系統
報表作業系統
系統管理與 警示作業
病人用藥紀錄單
紙本數位化
藥品影像與藥品
資訊資料庫
病人給藥紀錄單
紙本數位化
調劑異常註記
異常給藥註記
藥師調劑報表
護理人員給藥報表
異常記錄報表
密碼建檔管理
毒劇藥品警示
相似藥名警示
相似外觀藥品警示
冷藏藥品警示
條
碼
辨
識 技
術
人員識別
藥品用法區隔
藥品給藥量顯示
不規則給藥提示
給藥時間點計算
自動比對給藥內容
異常給藥警示
給藥記錄轉換 Excel
調劑記錄轉換 Excel
異常記錄轉換 Excel
系統管理與 警示作業建檔管
44
表示系統設計重點
圖 3-7 規劃後之單一劑量給藥作業系統流程
已註冊的無線網卡位址
與使用者 ID
護理人員
即時更新處方
查詢
查詢
藥劑部主機
藥品自動配方系統
單一劑量條碼餐包 針劑手工調劑
條碼標籤 藥師調劑 二次核對藥品
條碼資料回存
乙太網路
乙太網路
乙太網路
無線網路 無線網路
電腦中心主機
藥品影像與
資訊資料庫
電腦自動
比對處方
使用記錄 使用記錄
醫師處方 乙太
網路
電腦記錄
報表作業
分析與統計
給藥記錄 異常 記錄
服務量記錄
給藥 藥品條碼掃瞄即時更新處方
無線網路
比對條碼資料庫資料
螢幕藥品
名稱變色
正確
螢幕出現
錯誤警語
不正確
人工比對
藥品影像
進行給藥人工比對
藥品影像
行動護理車
45
第二節 系統評估
一 問卷調查
護理人員住院病人的給藥方式現在是依醫師新增刪除及更改
之配藥記錄單進行病人病歷之處方更新再以人工核對藥物與病歷
中之處方後進行給藥為評估本系統導入後之可行性因此針對受測
病房之護理人員以結構性問卷（附件一）進行系統使用前後之滿意
度調查問卷之內容主要詢問護理人員對於系統使用前後之「處方更
新方式」與「給藥方式」的滿意度
問卷調查使用 Likert五點計分方式來衡量1分表示「非常不同
意」5分表示「非常同意」並使用開放性問卷以收集護理人員對
於作業流程與系統操作之意見做為研究改進的參考
46
二 研究對象
為配合本研究之「無線網路傳輸即時處方資訊」與「條碼核對給
藥」設計因此選定中部某醫學中心配置有「行動護理車」之護理站
（64床血液腫瘤科與眼科）進行護理給藥系統測試測試期間自
2005 年 8 月至 2006 年 3月共 13 個工作天受測之護理人員皆為
醫院編制內員工無半職護理人員或實習護士
三 分析方法
研究收集之資料以Microsoft Excel 2003SPSS 120中文版進
行統計分析
47
第四章 結果
本章將介紹在韌體設計與硬體建置完畢後系統安裝於使用者端
之調劑給藥資訊系統功能包括藥事作業系統護理作業系統管
理系統與報表作業系統其餘附屬子系統如結合影像藥典提供
給藥時間等提供資訊化的三讀五對
48
第一節系統操作
一 藥事作業系統操作
藥事作業系統為藥師調劑住院病人單一劑量頓服餐包時利用無
線網路傳輸住院病人即時電子處方到平板電腦即時核對電腦自動配
方機配出之條碼單一劑量餐包與針劑條碼標箋（圖 4-1）同時利用
電腦將處方予以分類簡化處方的複雜性隱藏藥師不需配出之處方
內容讓藥師能快速又正確配出病人所需藥品
完成之藥事作業系統有數個操作步驟包括密碼登入藥師調
劑病房設定配藥作業作業完成等步驟（圖 4-2）操作畫面可聯
結至藥品圖檔與電子藥典可於調劑或進行二次核對時若發現異常
處方或調劑不正確時可於電腦上記錄（圖 4-3）
圖 4-1藥事作業系統操作示意圖
49
圖 4-2藥事作業系統操作畫面
使用者 密碼登入
使用者 選擇負責
病房
選取負責
病房會出現
病房所有病
人清單
50
圖 4-2藥事作業系統操作畫面（續）
可隨時選
取不同的
負責病房
出現不同
病房的病
人清單
選點「配藥
作業」功能則
出現病人即
時用藥明細
51
圖 4-3藥師配藥作業系統功能示意圖
藥師調劑記錄
即時記錄核對藥物時發現之錯誤型式藥師應配出藥品數量
選點藥名可聯結至藥品資料庫（圖檔與文字檔）
將處方藥品予以分類便於藥師調劑螢幕只顯示藥師應配出之藥
品其餘藥品採隱藏式按鍵
52
二 護理作業系統操作
護理作業系統乃將住院病人用藥記錄單電子化透過無線網路傳
輸至行動護理車讓護理人員依據線上處方以條碼自動核對單一劑
量藥車上之藥品（圖 4-4）
完成之護理作業系統有數個操作步驟包括密碼登入護理人
員責任病房設定給藥作業作業完成等步驟（圖 4-5）操作畫面
可聯結至藥品圖檔與電子藥典方便護理人員對藥品有疑問時進行
查詢（圖 4-6）並可於進行床邊給藥時利用條碼技術自動進行處
方藥品辨識若條碼掃瞄到不正確藥品則電腦會記錄異常給藥情
形供管理者分析（圖 4-7）
護理人員進行床邊給藥時若遇見特殊情形（如病人不在病房
內醫療處置前不能服藥病人拒絕等）可直接在電腦記錄未給藥
之原因完成給藥程序
圖 4-4 護理作業系統操作示意圖
53
圖 4-5 護理作業系統操作畫面
使用者 密碼登入
使用者 可設定照
顧病人之
床號
進入「給藥
作業」系統自
動判別責任
區內病人的
給藥時間點
54
圖 4-5 護理作業系統操作畫面（續）
選點欲給藥
時間點電
腦會出現該
時間點應給
藥病人
選點欲給藥
病人會出
現該病人該
時間點應使
用之藥物
55
圖 4-6 護理給藥作業系統功能示意圖
條碼掃入欄位護理人員給藥記錄
即時記錄未正常給藥原因
如NPO病人拒服等
選點藥名可聯結至藥品資料庫（圖檔與文字檔）
為配合單一劑量給藥給藥時只
顯示單一給藥時間之藥品明細
56
圖 4-7 條碼自動判別藥品與處方內容是否相符功能示意圖
螢幕上之處方名稱
自動變色表示正確
螢幕上出現錯誤的警語
掃瞄藥品包裝條碼後
電腦自動核對處方內容
與藥包條碼是否相符
正確藥品
不正確藥品
（錯誤的病人
錯誤的用藥時間）
電腦自動判定錯誤型態
並記錄供分析
57
三 管理系統操作
系統管理與警示功能包括使用者密碼建檔管理毒劇藥品相
似藥名外觀相似藥品冷藏藥品之建檔管理報表統計管理等（圖
4-8）
因為病人的病歷與藥歷都必須保密不能隨便讓人查閱因此要
進入本系統的藥師與護理人員必須經過管理系統的使用者密碼建檔
管理後才允許登入
另外系統附屬的警示功能也一一建檔毒劇藥品如強心劑
Digoxin支氣管括張劑降血糖藥等藥名相似如Griseofulvin amp
GlucophageAvendia amp Ativan等外觀相似如Eltroxin amp Lanoxin
Stilnox amp Semi-nax等各醫院可按使用品項分別鍵入系統群組提
醒使用者注意達到正確給藥的目的
58
圖 4-8 管理系統操作畫面
管理者可
進行藥師
與護理人
員密碼建
檔作業
管理者 可依藥品
特性進行
藥品群組
分類
管理者可
依外觀相
似藥名相
似將藥品
建檔
59
圖 4-8 管理系統操作畫面（續）
建檔完成之
冰箱藥品可
提醒藥師與
護理人員藥
品需冷藏
藥品用法
等基本功
能建檔方
便管理者
更改
管理者將
用法與給
藥時間建
檔完成
60
四 報表作業系統操作與記錄分析
使用者操作本系統時本系統會記錄使用者操作之結果包括藥
師使用記錄與護理人員使用記錄可將電腦系統記錄之資料轉換為
Excel檔案供管理者查看與進行分析（圖 4-9）
圖 4-9 報表作業系統操作畫面
管理者可 隨時查詢 區間使用者
之配藥與 給藥記錄
系統可直 接將資料 轉換成 Excel 供管理 者分析
61
圖 4-9 報表作業系統操作畫面（續）
系統記 錄藥師配
藥記錄
藥師配藥
記錄轉成
Excel供管理者分析
系統測試
護理人員給
藥錯誤時系
統會自動判
別並記錄錯
誤型態
62
系統於 2005 年 7月9月2006 年 2月針對配置行動護理車與
架設無線網路之特定護理站舉辦三次「條碼核藥系統操作說明會」
以因應條碼導入迫使給藥流程改變對護理人員造成操作不便並藉
此凝聚對「病人安全」重要性之共識並於 2005 年 8月進行使用
測試
於 2005 年 8~10月測試護理人員給藥共 10天電腦報表作業系
統記錄共 96人（744筆給藥記錄）見表四血液腫瘤病人 73人（652
筆給藥記錄）平均實際給藥時間比預定給藥時間慢了 10分鐘眼科
病人 24 人（92 筆給藥記錄）平均實際給藥時間比預定給藥時間快
了 3 分鐘而只有血液腫瘤科 23的給藥筆數符合預定給藥時間
顯示多數護理人員無法在預定時間完成給藥
於 2005 年 8~10 月進行藥師調劑測試共 10 次系統記錄共 133
人（306筆配藥紀錄）包括血液腫瘤病人 86人（221筆）平均每
張處方有 59種藥物眼科病人 47人（85筆）平均每張處方有 33
種藥物（表五）
63
表四 護理人員給藥系統測試結果
科別 血液腫瘤科 眼科 總計 病人數（） 73 （753） 24（247） 97 （100）給藥次數（） 652（876） 92（124） 744（100）
實際給藥時間比預定給藥時間快
的給藥筆數（） 252（387） 66（717） 318（427）
實際給藥時間與預定給藥時間相
同的給藥筆數（） 15 （23） 0 15 （2）
實際給藥時間比預定給藥時間慢
的給藥筆數（） 385（590） 26（283） 411（553）
實際給藥時間與預定給藥時間 相差 30分鐘以內的給藥筆數（）
510（782） 60（652） 570（766）
平均實際給藥時間與預定給藥時
間相差時間（分）plusmn 標準差 100plusmn263 -30plusmn253 84plusmn265
表五 藥師調劑系統測試結果
科別 血液腫瘤科 眼科 病人數 86 47 調劑處方數 221 85
性別人數（） 調劑處方數（）
女33（384）83（376）
男53（616）138（624）
女17（362）27（318）
男30（638）58（682）
年齡人數
25歲以下335
26~35歲9105
36~45歲11128
46~55歲17198
56~65歲20233
65歲以上26302
25歲以下7149
26~35歲243
36~45歲9191
46~55歲9191
56~65歲8170
65歲以上12255
平均每張處方 藥品筆數 plusmn 標準差
59plusmn27 33plusmn20
平均藥師每天 調劑藥品筆數
1295 313
64
第二節 護理人員滿意度調查
滿意度問卷調查於使用前發放 46份使用後發放 63份調查完
後全數回收使用前與使用後之「處方更新方式」與「給藥方式」滿
意度以 Kolmogorov-Smirnov 檢定結果呈非常態（plt0001）再檢定
使用前與使用後之「處方更新方式」與「給藥方式」滿意度結果使
用前與使用後之滿意度並無顯著性相關因此採用 Mann-Whitney二
個獨立樣本來檢定滿意度前後的差異
見表六護理人員在「處方更新方式」滿意度由使用前 25plusmn07
上升至 36plusmn07（plt005）在「給藥方式」滿意度由使用前 25plusmn05
上升至 36plusmn06（plt005）
表六 護理人員基本資料與滿意度調查
滿意度調查時間 使用前 使用後 6個月內 護理人員人數 46 44
系統操作次數（問卷回收份數） 46 63 平均年資（年）plusmn標準差 84plusmn45 560plusmn50 平均年齡（歲）plusmn標準差 314plusmn40 314plusmn73 學歷
專科 大學 研究所
26人 20人 0人
22人 20人 2人
平均每人照顧床數（床）plusmn標準差 5plusmn14 116plusmn49 「處方更新方式」
滿意度 25plusmn07 36plusmn07
「給藥方式」 滿意度
25plusmn05 36plusmn06
註使用前 vs使用後plt005
65
第五章 結論與研究方向
第一節 結論
條碼系統的開發乍看之下並不複雜實際上附加於系統的功
能如毒劇藥品警示藥品使用說明連結相似藥品警示等將使
得條碼核藥系統的功能更完整且更具價值而使用者之操作記錄報
表則不僅提供管理者分析與管理對於日後醫療責任的釐清與歸
屬將更清晰與方便
如本研究之「護理人員給藥記錄」（表四）結果顯示平均實際
給藥時間比理論給藥時間慢了約 8分鐘而 766護理人員的給藥時
間與預定給藥時間相差 30分鐘之內234差距在 30分鐘以上原
因是有些護理人員因為不熟悉新流程導致給藥時忘記掃瞄條碼事
後才進行補掃條碼或是因為照顧床數太多導致備藥給藥時間太長
所致而護理人員在血液腫瘤科病人的給藥中平均給藥時間比預定
給藥時間慢了約 10 分鐘眼科病人給藥的平均給藥時間則比預定給
藥時間快約 3分鐘則是與處方藥品筆數或病人病情變化嚴重度有關
所致根據 2006 年的一份觀察報告指出護理人員在進行給藥時
確實會有一些未能預期的事（如病人不在病房內病人還要做其他
治療病人處方藥品筆數多等）導致護理人員無法即時給藥或給藥
時間變長 27即便如此仍可看出護理人員給藥時間的落點仍有改
66
善的空間也因此在國外給藥系統設計上就有針對「給藥時間」加
以設計若病人給藥時間已到系統設定之提示時間而護理人員尚未
給藥時電腦會列印提醒單據若再超過 10 分鐘則電腦會停止給
藥功能並記錄護理人員未給藥以督促護理人員給藥但是護理人員
工作忙碌突發狀況多是否調整「即時給藥」的定義至 plusmn30分鐘
以增加使用者的可近性則應視各病房特性而定
由護理人員之滿意度調查結果（表六）得知使用前到使用後護
理人員「每人照顧床數」由 5 床人增加到 116 床人顯示出
在全民健保給付的壓力下護理人員工作量確實增加不少而在工作
量增加同時護理人員在「處方更新方式」滿意度由使用前 25上升
至 36在「給藥方式」滿意度由使用前 25上升至 36顯示護理人
員普遍認同條碼給藥系統希望藉由科技技術來協助她們龐大的工作
量另外少數不滿意的護理人員主要原因是行動護理車電池續航
力不足無線網路品質不穩定等問題本研究收集護理人員與藥師回
報關於操作系統的問題做為日後改進的方向（表七）
67
表七 條碼給藥系統的問題與對策
問 題 對 策
無線網路品質不穩定 更新無線網路發射器 增設發射點以減少死角
平板電腦螢幕字體太小 考慮使用大螢幕（目前使用 101吋） 但需經費
行動護理車 電池續航力不足
檢查並汰換老舊與接觸不良的電池
藥袋條碼常刷不出 加強色帶與藥袋列印品質 色帶規定只使用一次
考慮採用大型固定式掃瞄器 不相信無線網路傳輸內容 配合院方Web化後即可解決
目前Web已在測試階段 行動護理車備藥不便 在行動護理車加裝放置
單一劑量藥盒抽屜（尚待解決）
68
第二節 未來研究方向
雖然本系統於測試期間內尚未記錄到足夠異常給藥記錄供分
析但系統測試時透過條碼能正確辨識藥品並記錄護理人員給藥
是否正確如果發生條碼掃瞄錯誤時是何種型態的錯誤系統會自
動判定是拿錯別床藥品或是拿到正確病人還是錯誤的給藥時間
點等不同錯誤型態且系統即時在螢幕上顯示相關警語提醒護理人
員及其他功能本系統警示未設計發出聲響原因是怕護理人員在床
邊進行給藥時萬一拿錯藥包造成系統警示而發出聲響時可能造
成病人恐慌因此本系統設計成出現警語電腦處方底色不變色來
警示（掃瞄正確時處方底色變成藍色）測試結果顯示本系統在臨
床給藥時確實可達到提醒警示與二次核對給藥之功能就目前護
理人員給藥時無法進行二次核對的情況而言確實有推廣此系統的必
要
鑑於美國在「病人安全」上使用科技導入醫療國內各大醫院
（如台北榮民總醫院三軍總醫院秀傳醫院臺北醫大附醫等）
紛紛投入研發各種科技在醫療之導入甚至已傳出有計劃在醫院中導
入企業資源規劃（Enterprise Resource Planning ERP）重點鎖定在
RFID可想而知在不久的將來國內勢必有更多醫院會跟進將新
科技運用在醫療方面 28~33
69
其實條碼給藥系統只是資訊系統導入醫療的一小部份其原意是
希望流程簡化操作便利協助醫護人員作業但是由於系統設計重
點離不開「病人安全」與「降低人為疏失」等難免在系統中出現許
多為此設計的程序使得實際操作起來時間不見得縮減這種情形
與國外報告相同但考量病人照護與護理記錄的完整性未來設計可
考慮在住院病人完成整個住院療程時將護理人員每日給藥記錄完整
列印並置放於病歷上作為永久記錄以增加病歷之完整性
醫院之間的醫療照護品質競爭已經白熱化而品質內容更離不開
「病人安全」也因此日後將資訊技術導入醫療照護勢必如雨後春
筍因此系統設計如何平衡病人安全與醫護人員需求將是各醫院未
來值得探討的議題
第三節 研究限制
國內藥品目前尚未完成全面條碼化使得本研究尚必須自行列印
針劑條碼標籤以手工黏貼至針劑包裝外此一流程仍舊存在調劑
疏失之風險因此若衛生署之「藥品全面條碼化」計劃完成後改由
掃瞄針劑外包裝條碼應可改善此風險但此條碼又僅可進行藥品核
對無法進行病人時間用法等之核對是本研究之限制
70
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74
附件一 護理人員滿意度調查表（系統測試版）
親愛的護理同仁您好
感謝您們平日對藥劑部的支持與協助護理人員一直是病人照護體系中重要的成員為了增
進病人用藥安全務必請您協助完成此份調查問卷作為我們改善病人給藥相關作業之依據謝
謝您的合作
護理人員對住院病人給藥作業之滿意度調查表 護理人員核藥系統（測試版）測試調查
填表日期 年 月 日
請問您目前上班之班別日班 小夜班 大夜班 彈性班
請您依據您平常於此班別執行護理業務情形回答以下問題
1 請問您此班別需照顧的病人床數為 床
處方更新作業
2 請問您對此護理人員核藥系統病人給藥處方更新作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
3 請問您覺得此護理人員核藥系統之病人給藥處方更新方式與原列印給藥單作業方
式比較
較節省時間人力 處方更新即時又正確 其他
4 請問您覺得此護理人員核藥系統之病人給藥處方更新方式尚待改善之處
無線網路系統不夠穩定 其他
備藥作業
5 請問您對此護理人員核藥系統核對處方藥品備藥作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
6 請問您覺得此護理人員核藥系統之核對處方藥品備藥作業方式與原作業方式比
較
較節省時間人力 處方藥品資訊查詢方便 其他
7 請問您覺得此護理人員核藥系統之核對處方藥品備藥作業方式尚待改善之處
給藥作業
8 請問您對此護理人員核藥系統住院病人給藥作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
9 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式與原作業方式比較
較節省時間人力 隨時得知最新病人給藥處方 其他
10 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式尚待改善之處
背面還有問題ㄛ⋯謝謝您
75
處方執行紀錄 sign on 作業
11 請問您對此護理人員核藥系統住院病人給藥作業之電腦執行(sign on)方式滿意
嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
12 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥電腦執行(sign on)作業方式與原
作業方式比較
較節省時間人力 給藥與電腦執行(sign on)同步賬目正確 其他
13 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式尚待改善之處
能與 Web HIS 系統整合 其他
處方藥物諮詢
14 請問您對此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
15 請問您覺得此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊與原提供方式比較
可及時得知處方藥物資訊 其他
16 請問您覺得此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊尚待改善之處
提供藥品資訊不夠充足（尚缺
乏 ）
其他
總結
17 您對此護理人員核藥系統之整體滿意度
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
18 請問您對藥劑部發展護理人員核藥系統之相關建議
（1） 單一劑量藥車配送（處方藥物皆有調碼）
（2） 首日及臨時處方小藥袋配送（尚無條碼）
您的基本資料
1年齡 歲
2性別 女性 男性
3學歷 高職 專科 大學 碩士以上
4您在本院服務年資 年
5您在本護理站服務年資 年
~您的寶貴意見與參與是我們進步的最大助力謝謝您~
7
1 電腦自動配方
國內目前各醫院使用的電腦自動配方機廠牌包括日本
TOSHO日本YUYAMA（圖 1-3）韓國JVM等雖然各廠牌配方
機市佔率不同但在住院病人作業中所有的醫院均使用單一劑量（圖
1-4）包裝方便病人服用藥品與護理人員進行給藥而在門診作業
中大部分的醫院則採用一種藥一個包裝其原因是因為門診病人取
藥天數長取藥量也大一種藥一個包裝比較方便藥師檢查與核對
也節省包裝耗材若遇見非長期服用之藥品也容易衛教病人於不需
要使用時自行停藥如單純的止痛藥感冒藥軟便藥等
一般大型電腦自動配方機可容納四百個藥盒每種藥的藥盒皆
依照藥品形狀量身訂做透過底座的馬達帶動齒輪再帶動藥盒底部
的齒輪轉動來完成落藥的目的
藥品先落至機器中間的預投盤再經由大漏斗掉到小漏斗此時
包覆於小漏斗旁的藥包紙已經印上病人基本資料床號藥品名稱
與數量服藥時間等在一旁等候當藥品掉入藥包紙內時必須正
確地與其藥品相對應此時就可順利又正確地包出病人的單一劑量頓
服餐包藥師再核對病人用藥記錄單與病人之單一劑量頓服餐包核
對無誤後就可將藥品放入病人藥盒內（圖 1-5）
8
圖 1-3 電腦自動配方機
圖 1-4 藥師調劑住院病人單一劑量
圖 1-5 藥師核對住院病人處方與自動配方機藥品
大漏斗
病人基本資料與服用時間
服用藥名與劑量
9
2 藥品自動配方系統配藥流程與安全控管
藥品自動配方機可謂是調劑正確的第一道防線因此藥品自動
配方機配藥正確與否與病人的用藥安全息息相關原因是單一劑量
頓服餐包內容藥品可能五花八門數種裸錠混合在同一餐內不易
查覺錯誤因此藥品自動配方機的安全控管機制也相形重要自動配
方系統的安全控管機制可區分為除包（去除藥品包裝）補藥（將
裸錠補充至藥盒）核對（藥包內容與包裝名稱是否正確）
除包可分為機器除包與人工除包機器除包是針對對稱且具有
透明鋁箔包裝藥品可藉由除包機設定藥品與鋁箔大小經由除包機
上的紅外線感應來達到自動除包的作用（圖 1-6）其餘不對稱不
透明錫箔包裝的藥品則必須藉由人工除包除包前人員必須先戴口
罩與手套再以75酒精擦拭除包容器後始進行除包動作除包完
成後將藥品置於密蓋藥瓶備用
補藥因為欲補充至自動配方機藥盒之藥品均為裸錠（圖
1-7）因此必須由二名藥師進行二次確認並有完整記錄後才可將
藥品補充至機器藥盒內
核對自動配方機配出之單一劑量頓服餐包必須經由藥師先進
行初步核對即藥包內容與包裝名稱是否正確後再交由各病房藥師
進行二次核對以確保病人之單一劑量頓服餐包完全正確（圖1-8）
10
圖 1-6 藥品自動除包機
圖 1-7 電腦自動配方機藥盒
圖 1-8 藥師核對電腦自動配方機配出之藥品頓服餐包
藥品樣品
乾燥劑
11
三 單一劑量給藥系統 (Unit Dose Distribution System)
目前住院病人之給藥方式大部分醫院都採用單一劑量給藥方
式採用單一劑量投藥服務系統遞送的藥物在往返護理站與藥房的
運作使用了單一劑量藥車裝載（圖 1-9）每個單一劑量藥車擁有
數十個藥盒每一個藥盒裝載每一個病人的一天份藥量藥盒內放置
病人當天所要使用的藥物種類包含了口服用藥吸入性用藥栓劑
注射用針劑（主要為靜脈注射皮下注射肌肉注射等類型的藥物）
等
護理人員於每日固定時間內向藥局領取藥車比對病人藥物交付
記錄單確認所有領藥數目無誤後推進入護理站為防止給藥疏失
護理人員於給藥進行時必須進行所謂三讀五對 (Three-read
Five-right)的校對工作以確保病人用藥安全
圖 1-9 單一劑量藥車
12
1 單一劑量藥車與給藥流程
護理人員利用藥物治療記錄單(Medication Administration Record
MAR)電腦醫囑單(Order Sheet)先更新住院病人用藥處方再到單
一劑量藥車上拿取該病人藥品核對藥品與劑量後與護理病歷進行
比對（圖 1-10）過敏藥物檢查安全服用劑量計算若有疑問
則進行常備藥品集查閱或詢問藥師醫師透過網路進行藥物實體
外觀查詢等來確認藥品是否正確確定處方無誤後再核對病人身份
條碼手環上之病人姓名並進行給藥（圖 1-11）完成給藥程序後
再回到護理站執行完成給藥記錄
護理人員需確認每個病房中的病人藥物正確給藥時開始進行投
藥每投藥一個病人便在藥物治療記錄單單上簽名一次而靜脈注射
或點滴加藥則在靜脈灌注管理記錄單 (IV Solution Administration
Record IVAR)上進行簽名動作此外另需注意病人過敏藥物確定投
藥前「病人對」「藥物對」「劑量對」「時間對」「途徑對」
五對計算安全服用劑量看是否有更新處方漏開藥物或是開錯
投藥完成後必須在藥物治療記錄單單上面進行簽名的動作並根據
藥物種類或病人病情不同得另於例如胰島素注射單輸出輸入記錄
單疼痛控制記錄單等數種單據之間做出注射劑量計算與照護與記
錄
13
圖 1-10 護理人員核對藥品與病人用藥記錄單
圖 1-11 護理人員核對藥品與病人基本資料手環
14
2 藥物治療程序無誤的五項關鍵
完整的藥物治療程序包含1醫師開立處方2遞送處方至藥
局3藥師配藥4護理人員給藥5監視用藥後情況其中第1
至2項的工作目前醫院已使用了電腦化醫令系統(Computerized
Physician Order Entry CPOE)結合數種警示系統包括藥物交互
作用病人過敏記錄重覆用藥劑量異常等警示系統來提醒醫師
避免錯誤發生
第3項藥師配藥方面目前也有電腦自動配方機輔助藥師配藥
加上藥師調劑進行二次核對亦可有效減少錯誤發生唯獨在第4項
護理人員給藥部分雖然已經有某些大型醫院開始使用行動護理車
協助護理人員進行床邊護理工作（包括給藥）但限於人力問題始
終無法進行二次核對等有效的安全控管機制因此仍然令人耽心病人
的用藥安全所以為保障病人用藥安全發展適合護理人員給藥之安
全防護措施利用資訊科技來協助護理人員進行二次核對實是當務
之急
行動護理車（Nursing Mobile Station）之設計主要由一般推車
與觸控式電腦（Panel PC）結合搭配無線網路傳輸醫囑與病人資訊
在行動護理車最下層則搭載蓄電池護理人員可將行動護理車推至
病人床邊利用無線傳輸病人治療資訊為病人進行臨床護理工作
15
並在床邊即時完成護理記錄（圖 1-12）
圖 1-12 行動護理車
（圖片來源httpwwwinqgencomchthtml 鉅仁科技）
16
第二節 研究目的
病人的用藥安全近年來已經成為評估醫療品質的重要一環目
前在國內住院病患的給藥方式已逐漸全部採用單一劑量給藥模式
雖然提高了醫療品質但若執行不確實仍會引發給藥錯誤的機會美
國醫學研究機構(Institute of Medicine IOM)在1999 年出版的To Err is
Human中有一句話「錯誤往往是來自於不良的系統設計作業流程
及工作條件等誘使醫護人員製造出錯誤或疏於去發現它」也因此
IOM 接著2004年出版 ldquoPatient Safety2006年出版 ldquoPreventing
Medication Errors17（圖 1-13）可見病人安全與如何預防用藥疏
失將是未來醫療品質的重要指標
換言之過去繁瑣的人工稽核步驟即便是流程設計的再完善
也容易發生疏失而處方醫令系統已廣泛運用在醫院當中來降低醫
師與藥師之間的稽核失誤單一劑量給藥制度與電腦自動配方機則是
避免藥師調劑疏失但這些系統卻都無法有效提供護理人員正確核對
藥品與給藥
使得目前在各醫院的病房中護理人員的臨床給藥仍停留在紙本
操作也因此耗費大部分護理人員的時間與精力在藥物與處方的校對
上不僅缺乏效率也容易出錯因此針對護理人員設計更方便的稽
核工具與系統避免給藥錯誤發生是刻不容緩之事
17
因此本研究希望利用條碼技術及資訊科技建立符合現行採用單
一劑量投藥服務流程的資訊系統開發一個能夠輔助護理人員有效執
行三讀五對工作的資訊化核藥系統相關工作包括整合護理人員給
藥流程結合藥品資訊化系統如自動顯示服藥時間點病人資訊病
床與用藥名細與藥品影像及圖像式的方式展示出藥劑的外觀包裝大
小之藥品資訊連結條碼掃瞄與電腦核對功能 異常給藥情況註記
如開刀前禁服藥品病人拒服等減低護理人員因為對處方整理
不完全藥品外觀藥品劑量等不熟悉而發生給藥錯誤的問題
另外結合行動護理車於病床邊進行給藥或治療透過院內無線
網路聯結整個用藥資訊系統即時顯示該時段病人醫囑與所需的服用
藥物資訊包括藥物圖像劑量副作用協助護理人員核對藥物的
工作以避免住院病人的給藥錯誤疏失
圖 1-13 IOM 2006 年出版 Preventing Medication
18
第二章 文獻探討
第一節 名詞定義
病人安全的目的在使病人『免於因為醫療照護過程中的意外而導
致不必要的傷害』而提升病人安全的做法則著重於降低系統中不安
全的設計操作及行為雖然目前國內在此方面的研究並不多而在
病人安全相關的專有名詞用法與含意也常因為使用時機不同而缺
乏普遍性的共識或因名詞相似而誤認為意義相同因此有必要對病
人安全相關之專有名詞釋意加以區隔而財團法人醫院評鑑暨醫療
品質策進會的病人安全專區提供眾多病人安全相關詞彙釋意為
利於病人安全相關工作的研究與溝通因此本研究列出數種財團法人
醫院評鑑暨醫療品質策進會的病人安全專區提供常見的相關詞彙
操作型定義以供參考
19
一 一般名詞
1 病人安全（Patient Safety）
指在醫療過程中採取的必要措施來避免或預防病人不良的結果
或傷害包括預防錯誤（error）偏誤（bias）與意外（accident）
二 事件（Event）
1 意外事件（Accident）
指非因當事人之故意過失不當作為或不作為所致之不可預見
的事故或不幸
2 異常事件（Incident）
通常指因為人為錯誤或硬體設備不良造成作業系統中某些部分
的偶然性失誤
3 重大異常事件（Critical Incident）
凡人為錯誤或硬體設備不良未及時發現或更正導致不希望發
生的結果（例如住院時間的延長或死亡）稱之為重大異常事件
4 跡近錯失（Near Miss）
由於不經意或是即時的介入行動而使其原本可能導致意外傷
害或疾病的事件或情況並未真正發生
5 高警訊藥物（High-Alert Drugs）
指凡經由不當使用或不當管理而可能對病人造成嚴重傷害的藥
20
物
6 藥物不良反應（Adverse Drug ReactionADR）
凡病人因使用藥物而產生不希望發生或是過度強烈的反應因
而造成需要停藥更換藥物調整藥物劑量住院延長住院時間
支持性治療使診斷複雜化對預後產生負面影響導致暫時或永久
性的傷害失能或死亡稱之
7 藥物不良事件（Adverse Drug EventADE）
指病人因使用藥物或應給予藥物卻未給予而造成的傷害事件
8 潛在性藥物不良事件（Potential Adverse Drug Event）
與藥物相關的錯誤或異常事件雖已發生但是並未釀成病人傷害
的藥物異常事件
三 錯誤（Error）
1 藥物錯誤（Medication Error）
藥物錯誤係指在藥物治療過程中凡與專業醫療行為健康照護
產品程序與系統相關之因素發生可預防的藥物使用不當或病人傷
害的事件其可能發生在處方的開立醫囑的轉錄藥品的標示包
裝與命名藥品的調劑分送給藥病人教育監管與使用過程
21
第二節 藥物不良事件
「病人因使用藥物或應給予藥物卻未給予而造成的傷害事件」
在醫學界統稱藥物不良事件（Adverse Drug Event）其中包括藥
物不良反應（Adverse Drug Reaction）藥物錯誤（Medication Error）
副作用等其實早在 40 年前藥物不良事件就經常發生在住院病人
與門診病人中並不是什麼新聞但從 1990 年代開始才慢慢受到
重視
見表一國外研究指出在住院病人中平均約有 68的病人
發生藥物不良事件這些事件中約有 28是屬於可預防的72則
是屬於不可預防的藥物不良事件而可預防的藥物不良事件中護理
人員給藥階段則佔了 3418Leape 的研究則更進一步分析藥品使
用時各階段發生錯誤的原因（如在護理人員給藥階段因為護理
人員快速給予 Vancomycin而導致病人低血壓）作為作業系統改進之
參考 9Kaushal 則是針對小兒科發生的藥物疏失與藥物不良事件分
析 122006 年則有Miller GC對澳洲發生的藥物不良事件進行研究 20
顯示出各國對「藥物不良事件」愈來愈重視
22
表一 國外對於住院病人的藥物不良事件研究報告
年份 amp 研究者
受測醫院 對象 研究 期間
分類 研究結果
1995
Bates DW18
et al
Two tertiary hospitals （11 units）
adult 6 month
1 Severity of ADEs and Potential
ADEs 2 Errors resulting in preventable
ADEs
1 Fatal 1 Life-Threatening 12
Serious 30 Significant 57
2 Ordering (56) Administration (34) Transcription (6)
Dispensing errors (4)
1995
Leape LL9
et al
Two tertiary hospitals （11 units）
adult 6 months
1ADEs 2Potential
ADEs
Ordering 39 Transcription 12
Dispensing 11 Administration 38
2001
Kaushal R12
et al
Two urban hospitals
pediatric 6 weeks
1Medication errors
2ADEs 3Potential
ADEs
Medication errors 57
ADEs 024 Potential ADEs 11
2006
Miller GC 20
et al
subsample of
282 general
practitioners
in the
BEACH
(Bettering the
Evaluation
And Care of
Health) data
collection
program
Both 6 months non
lt1 3y（08） 1ndash4y（68） 5ndash14y（22） 15ndash24y（62） 25ndash44y（81） 45ndash64y（124） 65ndash74y（154） 75y and over（153
）
23
第三節 國內外醫療用藥疏失案例分析
一 國外醫療疏失案例分析
除了上述藥物不良事件報告外美國食品藥物管理局FDA 曾針
對2001 年五月單月通報的273 件藥物治療疏失個案進行研究統計分
析發現在所有的給藥疏失意外中人為因素佔總體藥物疏失的42
21在2002 年更有研究明確指出許多犯錯來自於因為縮寫判讀失誤
222004 年Mayo等學者曾針對全美 5000 位平均198 年工作經驗
95女性平均年齡446 歲的合格護士隨機抽樣訪問指出護理人
員發生藥物治療疏失的原因分別為過於疲累劑量計算錯誤藥品
名稱混淆無法辨識破損標籤的藥物錯誤判讀藥物治療記錄單注
射方法錯誤等23顯示人工稽核無法完全避免錯誤發生
二 國內醫療用藥疏失案例分析
國內醫院用藥在近幾年也曾爆發極為嚴重的疏失如屏東崇愛診
所給錯藥事件將降血糖藥當作抗組織胺藥發出造成一百廿三人拿
錯藥台北縣北城醫院誤將肌肉鬆弛劑當成B 肝疫苗打錯針事件24
2004年一份針對國內護理人員給藥錯誤之原因分析指出給藥時間不
符與該給的藥漏給分別在護理人員給藥錯誤原因中佔4378與
430125依據行政院衛生署92年委託醫院評鑑暨醫療品質策進會抽
樣調查台灣地區61 家醫院所做的研究報告發現在一年中醫療人員
24
處理醫療不良事件的經驗口服與針劑藥物給錯藥佔235大約只
有五成的人會選擇向醫院通報26因此國內病人所面臨用藥疏失的威
脅將遠高於報告所揭露的數字
美國醫療機構評鑑聯合會(Joint Commission on Accreditation of
Healthcare Organization JCAHO) 每年訂定工作目標諸如加強病
患辨識之準確性醫療服務者間之有效溝通提高高危險藥物之用藥
安全消除手術病患手術位置及術式錯誤的發生增進輸液幫浦之使
用安全改善臨床警示系統之效益以及降低經健康照護得到感染的
風險等不外乎就是要落實病人安全減少醫療疏失在世界各先進
國家皆已成立許多專責機構對於病人安全進行研究世界衛生組織
(World Health Organization WHO)也在2003 年將用藥安全列為重點
監控項目
國內則有醫院評鑑暨醫療品質策進會醫療改革基金會呼籲大家
對用藥安全管控的重視希望醫療界落實醫療作業加強防範醫療疏
失之發生建立以『以病人為中心』之照護使病人就醫時能更加安
心可見國內的醫療管理也因「病人安全」逐漸動了起來
25
第四節 條碼簡介
所謂條碼（Bar Code）是由粗細不同的長方形黑線條及空白
線平行組合而成加上檢查碼的字元群相互平行配置在條碼開頭的
字元之前及結束的字元之後都要留下空白（Quiet ZoneMargin）
以作為安全空間這樣的配置即構成一個條碼符號（Bar Code
Symbol）
而條碼識別系統是由印刷設備印出來的條碼符號光學式讀取
裝置用的條碼閱讀機收集資料數據的手提袋終端機智慧型電腦
網路等硬體設備加上軟體所構成的一種資訊識別系統
一 條碼的基本原理
條碼是將線條與空白按一定的編碼規則組合起來的符號用以代
表一定的字母數字等資料在進行辨識的時候是用條碼閱讀機掃
瞄得到一組反射光訊號此訊號經光電轉換後變為一組線條空白相
應的電子訊號經解碼後還原為相應的文數字再傳入電腦以便
我們對相關數據加以分析應用
26
二 條碼的種類
條碼可分為一維條碼 (1D Barcode)二維條碼 (2D Barcode) 及
三維條碼 (3D Barcode)目前一維條碼的應用仍為世界的主流雖然
二維條碼及三維條碼可儲存更多的資料但實際應用上並不普及加
上本研究使用 Code 39所以在此只介紹一維條碼
目前世界上約有 225種以上的一維條碼每種條碼都有自己的編
碼規格一般較常見的一維條碼有UPCEANCode 39等（圖 2-1）
以及專門用於書刊管理的 ISBN ISSN等由於不同條碼都有其獨特
的編碼規格因此種類依不同的發展單位而有所不同主要的種類有
EAN 碼（European Article Number）由國際商品條碼協會
（International Article Numbering Association IANA）負責EAN 碼
共有 13位數字由 0~9所組成數字中包含國碼廠商號碼產品
編號及檢查碼因此商品條碼可以說是「 商品身分證統一號」相當
於物品在國際市場中一種通行無阻的「共通語言 」我國於 1996 年
取得 EAN 會員國資格以「471」為國家代碼由中華民國商品條
碼策進會（Article Numbering Center of ROC CAN）負責推廣工作
UPC 碼（Universal Product Code）即國際產品碼是 1973 年美
國所制訂的與 EAN 碼同樣為目前全世界利用最廣且統一規格的
條碼系統UPC 碼僅有 12 位數字且彼此的資料內容排列順序不
27
同每個字由四個直線條所組成其中兩個是暗線條兩個明線條
39 碼（CODE 39）為 1975 年美國 INTERMAKE 公司所發表
的與 EANUPC碼相比39碼則廣泛應用在製造業它可代表 26
個英文字母數字及特殊符號並且可增加到美國資訊交換標準碼
（ASC）所定的 128 個字39 碼是由九個直條所組成其中五個是
暗線條四個明線條三個寬條六個窄條39 碼雙向可讀並且
也是包含的文字數字最多的條碼系統
其他條碼系統包括 JAN 碼（Japanese Article Number）
CODE-BARCODE-128等另外書籍雜誌的條碼則由中央圖書館統
一管理其書籍編碼有ISBN碼ISSN碼等
圖 2-1 常見的條碼
EAN-14 CODE-39
CODEBAR UPC-A
28
三 39碼簡介
主要是以字母數字和 7種符號總共 43個字元來實施代碼的標
準化顯示每一組代碼共有 9個條（Bar）其條碼有中 5個黑條以及
4個白條其中均有三個寬條因為其總組合共有九個條且每一組
合中亦函 3組寬條所以稱之為 Code-39條碼
因 Code-39擁有文字種類多檢核計算方便掃描讀失誤率低等
優點被 ANSI (American National Standard Institute美國國家標準化
組織 )制定為標準條碼且 Code-39 已經為美國汽車產業集團 AIAG
（Automotive Industry Group）世界健康產業會議 HIBC（Health
Industry Business Communication Council）及日本電子機械工業會
EIAJ 等官方民間各產業做其規格的推行在世界各地大中小企業
亦將此條碼模組加入企業管理級倉儲管理等運用中
Code-39的內容含括數字英文字母以及 7種符號其代碼類
型為非連續型代碼字元長度可變長與 EANUPC 等不同使用
性較廣具自我檢查功能增加準確性Code-39 碼所含之檢驗碼可
有可無活用性高
Code-39是一種可供使用者雙向掃瞄的分散式條碼故應用較一
般一維條碼廣泛目前較主要利用於工業產品商業資料及醫院用的
保健資料它的最大優點是碼數沒有強制的限定可用大寫英文字母
29
碼且檢查碼可忽略不計
39碼具有以下特性條碼的長度沒有限制可隨著需求作彈性調
整起始碼和終止碼必須固定為ldquo rdquo字元允許條碼掃瞄器進行雙向
的掃瞄處理具有自我檢查能力故檢查碼可有可無不一定要設定
條碼佔用的空間較大可表示的資料包含有0~9的數字A~Z的英
文字母以及ldquo＋rdquoldquo－rdquoldquordquoldquordquoldquordquoldquo＄rdquoldquordquo等特殊符
號再加上空白字元ldquo rdquo共計 44組編碼並可組合出 128個 ASCII
Code的字元符號
39碼的字元編碼方式
39碼的每一個字元編碼方式都是藉由九條不同排列的線條編
碼而得可區分成如之四種類型見表二
表二39碼類型
30
四 條碼掃瞄器(Bar Code Reader)之原理
條碼掃瞄器（圖 2-2）是利用條碼符號中的底色 ( 白色 ) 的高
反射率與條色 ( 黑色 ) 的低反射率的對比來辨識它所代表的號碼
一般常見的條碼均是以白色為底色黑色為條色適合作為底色的顏
色尚有白色紅色橙色與黃色而適合作為條色顏色則包括有黑色
深棕色藍色與綠色
條碼閱讀動作原理乃是利用光源照射的掃瞄光線在條碼面上較
亮的部份（空白） 會較多暗黑的部份(線條)光線較少以致會引起
擴散反射透過光學透鏡（濾光鏡）系統利用光電變換原理檢測出
此反射光的明暗時間與長度然後在把它變換成類比的輸出信號
接著再以放大電路將之整形傳送至類比數位轉換器轉換成數位
信號後再輸入到解碼器然後再根據解碼算式進行解碼最後再經
由界面電路將條碼資料傳送至主電腦（圖 2-3）條碼的閱讀乃是
透過掃描器以數位信號把如 1001001010001111之數字 (黑 = 1
白 = 0) 傳送出去而此時解碼器會判定粗條 (寬度 = 1) 或 (狹窄 =
0) 以其特殊的計算式算出碼形
31
圖 2-2條碼掃瞄器(Bar Code Reader)
圖 2-3條碼掃瞄器(Bar Code Reader)原理
五 RFID與條碼之差異性比較
目前有眾多研究均將重心放在RFID上因為RFID有許多條碼沒
有的特點如以無線電波傳遞可重覆讀寫等但本研究考慮單一
劑量費用成本已無法再負擔每日數千包的RFID費用故採用價格
低廉又可達到兼顧增進病人安全的條碼技術因此本研究比較了
RFID 與條碼間的功能差別（表三）
32
見表三雖然RFID擁有資料可更新不須人力操作等優點但
周邊配套服務與標籤相對於條碼來說成本仍然偏高使得大部分的
醫院都無力負擔雖然市場普遍看好RFID但仍需要各個領域的多
數廠商加入才可讓RFID如同條碼系統一樣普及
表三 RFID和條碼的優缺點比較
RFID 條碼 優 點
1 資料可更新可選擇讀寫方式 2 訊號以無線電波傳遞 3 可同時辨識多個標籤 4 儲存資料量大 5 可置於內箱避免受污損 6 可重覆使用 7 讀取資料不須人力操作 8 可讀取高速移動數十米範圍的標籤資料
9 可設定密碼
1 成本低 2 適用於金屬或導電的環境 3 不受到電磁波干擾
缺 點
1 成本較高 2 無法透過液體讀取資料 3 不適用於金屬或導電的材質 4 易受到電磁波干擾
1 必須藉由人力對準條碼進行讀取 2 一次僅能讀取一個條碼 3 條碼易受到污損 4 不可重覆使用
此外RFID引人爭議的是因消磁不完全而引發「個人隱私權」
的問題尤其醫療資訊內容皆是個人隱私若每一樣醫療物品都內建
RFID不肖份子便可能輕易地在一定的範圍內窺視與收集到每個人
的醫療內容此點也是必須注意的重點因此我們可說 RFID未來
的市場有多大安全與隱私權維護的憂慮就有多大
目前條碼仍是最經濟實用的一種自動識別技術條碼技術具有
33
以下幾個方面的優點
A輸入速度快與鍵盤輸入相比條碼輸入的速度是鍵盤輸入
的 5倍並且能實現即時資料登錄
B可靠性高鍵盤輸入資料出錯率爲三百分之一利用光學字
元識別技術出錯率爲萬分之一而採用條碼技術誤碼率低於
百萬分之一
C採集信息量大利用傳統的一維條碼一次可採集幾十位元字
元的資訊二維條碼更可以攜帶數千個字元的資訊並有一
定的自動糾錯能力
D靈活實用條碼既可以作爲一種識別手段單獨使用也可以
和有關識別設備組成一個系統實現自動化識別還可以和其
他控制設備聯接起來實現自動化管理 另外條碼標簽易於
製作對設備和材料沒有特殊要求識別設備操作容易不
需要特殊培訓且設備也相對便宜
34
第三章 研究方法
第一節系統設計與建置
一 系統設計與設計理念
臨床的護理人員任何狀況給藥時必須短時間內執行所謂ldquo三讀
五對的安全把關並且完整做出給藥記錄然而近年來層出不窮的
給藥失誤事件仍常發生顯示出單是以人工來完成上述的稽核無法
完全避免錯誤的發生如何維持原有快速遞送的效能同時兼顧住院
病人的用藥安全是本系統設計的核心關鍵
本研究將條碼技術導入在單一劑量給藥制度中在系統設計上有
三個最大的挑戰
1 如何在單一劑量餐包上列印「專屬條碼」來代表餐包中多變的
藥物組合
2 如何使用軟體來確認藥品正確與否與如何呈現並提醒護理人員
給病人正確之藥品
3 使用條碼來核對用藥時有那種輕巧便利的電子設備可以給護理
人員使用
在規劃住院病人的單一劑量給藥核對系統架構設計上分成兩方
面硬體建置與韌體（Firmware）設計
硬體建置包括無線網路（Wireless）架設更換藥品自動配方
35
系統內的控制晶片以利條碼列印購置平板電腦條碼掃描器行動
護理車藥劑部伺服器（server）主機條碼標簽印表機等
軟體系統設計包括藥事作業系統護理作業系統報表作業系
統管理系統等（圖 3-1）
圖 3-1 單一劑量給藥核對系統架構圖
單一劑量
給藥核對系統
硬 體 軟 體
無線網路控制晶片
平板電腦條碼掃描器
行動護理車伺服器
條碼標籤印表機
藥事作業系統
護理作業系統
報表作業系統
管理系統
36
二 系統開發與作業平台
本研究使用微軟 Sql資料庫（MS Sql Server）網路伺服器（Web
Server）Windows 2000 ServerIIS 60Aspnet Ms Services進行
操作系統開發
SQL Server 資料平台整合端對端資料用以提升各個使用者
的工作能力利用 SQL Server 的功能集與現有系統的互通提供資
料系統在平台上建立部署管理和使用
SQL Server 資料平台包括下列工具（圖 3-2）
1關聯式資料庫因為要解決條碼固定碼數與藥包內容藥品數
量不定的問題因此利用關聯式資料庫進行本研究的條碼資
訊儲存與搜尋利用條碼最後三碼帶出關聯式資料庫內藥
包之藥品名細並使用無結構 (XML) 資料傳輸設定（圖
3-3）
2複寫服務利用行動式資料處理應用程式的資料複寫異質
系統的整合來備份條碼資訊
3管理工具使用進階資料庫管理並記錄龐大病人與藥品資訊
資料
37
4開發工具使用 SQL Server提供的資料庫引擎資料擷取
轉換和載入資料採擷OLAP 和報表的功能進行整合式開
發
伺服器（Server）為長時間提供網路服務的電腦使用Web Server 網
站伺服器以提供作業系統網頁存取服務讓系統操作人員可以透過
httphttps 等協定來取得即時資訊（圖 3-4）
圖 3-2 SQL Server 資料平台工具
（資料來源httpwwwmicrosoftcomtaiwansqldefaultmspx）
38
圖 3-3 關聯式資料庫管理系統架構圖
（資料來源2005曾守正周韻寰著資料庫系統應用實務）
當機後 重新啟動
使用者下查詢
查詢處理模組 （Query Processor）
最佳化處理模組
（Optimizer）
異動管理模組 （Transaction Manager）
存取方式處理模組
（Access Method）
檔案處理系統 （File System）
運算資料 運算資料
異動記錄 （Transaction Log）
系統目錄 （System Catalog）
回復處理模組 （Recovery Manager）
39
圖 3-4 三層式 ASP應用程式的執行過程
（資料來源2005曾守正周韻寰著資料庫系統應用實務）
Database
使用者端瀏覽器 Web 伺服器
資料庫伺服器
ASP 檔案
ActiveX Server Engine
ActiveX Scripting
ActiveX Component
ADO（ActiveX Data Object）
40
三 系統硬體建置
1 為配合本研究系統設計選定中部某醫學中心配置有行動
護理車之病房（64床血液腫瘤科與眼科）及負責該病房調
劑作業之藥劑部進行 Extreme S-300無線網路架設
2 於藥品自動配方系統內更換新的控制晶片（Eprom
M27C512）以利 Code 39碼列印
3 購置藥師調劑用平板電腦
4 購置條碼掃描器
5 伺服器乙部
6 條碼標簽印表機（圖 3-5）
圖 3-5 系統硬體建置
Extreme S-300無線網路 平板電腦
條碼標簽印表機
條碼掃描器
條碼字型機板
伺服器
41
四 韌體（Firmware）設計
A藥事作業系統
1 登入藥事作業開啟病房與系統使用功能
2 病人用藥紀錄單電腦依序出現病人用藥名細如姓名
索引號科別年齡分類藥品（電腦自動區分藥品為
高價點收藥品自動配方藥品針劑隔日給藥馬上給
藥需要時給藥點滴）以提高藥師調劑速度與核對
正確性避免劑型混淆（非配在單一劑量藥車上之藥品
如馬上給藥需要時給藥點滴等設計成隱藏式分類
按鍵螢幕只出現藥師需調劑之藥品與數量）
3 藥品影像與藥品資訊資料庫之連結
4 調劑異常註記功能藥師進行藥品調劑或核對時若發現
異常情形（如調劑錯誤破損hellip）可即時線上選點登
錄
B護理作業系統結合護理站現有的行動護理車
1 登入護理人員給藥系統功能病房與責任病床設定
2 服藥時間點顯示功能電腦自動計算責任區內之病床共
有那些服藥時間點服藥時間點內僅顯示有該服藥時間
之病床與用藥名細（因為本研究將條碼導入單一劑量
42
為使給藥與條碼資料庫能百分之百核對護理人員給藥畫
面也設計成單一劑量給藥畫面）
3 藥品影像及藥品資訊之連結
4 條碼掃瞄與核對功能護理人員給藥時掃瞄藥品外包裝
之條碼電腦自動進行處方內容（包括病人基本資料
藥名用量等）比對若比對正確則藥品名稱變色若
比對不正確則於螢幕上出現錯誤警語（未採用語音警
告系統的原因是因為怕護理人員在床邊進行給藥時語
音警告會對病人造成不安）
5 異常給藥註記若沒有正常給藥時可記錄原因如開
刀禁服藥品病人拒服等
C報表作業系統藥事人員調劑報表護理人員給藥報表
異常記錄報表等
D系統管理與警示作業使用者密碼建檔管理毒劇藥品
相似藥名外觀相似藥品冷藏藥品之建檔管
理報表統計管理等（圖 3-6）
完成之系統規劃後使得給藥流程改變除了將原本紙本給藥記
錄單電子化外條碼之掃瞄與給藥記錄甚至連結至電子藥典等功
能使得系統功能更完善（圖 3-7）
43
0-1
圖 3-6 單一劑量給藥作業系統方塊圖
藥事作業系統
護理作業系統
報表作業系統
系統管理與 警示作業
病人用藥紀錄單
紙本數位化
藥品影像與藥品
資訊資料庫
病人給藥紀錄單
紙本數位化
調劑異常註記
異常給藥註記
藥師調劑報表
護理人員給藥報表
異常記錄報表
密碼建檔管理
毒劇藥品警示
相似藥名警示
相似外觀藥品警示
冷藏藥品警示
條
碼
辨
識 技
術
人員識別
藥品用法區隔
藥品給藥量顯示
不規則給藥提示
給藥時間點計算
自動比對給藥內容
異常給藥警示
給藥記錄轉換 Excel
調劑記錄轉換 Excel
異常記錄轉換 Excel
系統管理與 警示作業建檔管
44
表示系統設計重點
圖 3-7 規劃後之單一劑量給藥作業系統流程
已註冊的無線網卡位址
與使用者 ID
護理人員
即時更新處方
查詢
查詢
藥劑部主機
藥品自動配方系統
單一劑量條碼餐包 針劑手工調劑
條碼標籤 藥師調劑 二次核對藥品
條碼資料回存
乙太網路
乙太網路
乙太網路
無線網路 無線網路
電腦中心主機
藥品影像與
資訊資料庫
電腦自動
比對處方
使用記錄 使用記錄
醫師處方 乙太
網路
電腦記錄
報表作業
分析與統計
給藥記錄 異常 記錄
服務量記錄
給藥 藥品條碼掃瞄即時更新處方
無線網路
比對條碼資料庫資料
螢幕藥品
名稱變色
正確
螢幕出現
錯誤警語
不正確
人工比對
藥品影像
進行給藥人工比對
藥品影像
行動護理車
45
第二節 系統評估
一 問卷調查
護理人員住院病人的給藥方式現在是依醫師新增刪除及更改
之配藥記錄單進行病人病歷之處方更新再以人工核對藥物與病歷
中之處方後進行給藥為評估本系統導入後之可行性因此針對受測
病房之護理人員以結構性問卷（附件一）進行系統使用前後之滿意
度調查問卷之內容主要詢問護理人員對於系統使用前後之「處方更
新方式」與「給藥方式」的滿意度
問卷調查使用 Likert五點計分方式來衡量1分表示「非常不同
意」5分表示「非常同意」並使用開放性問卷以收集護理人員對
於作業流程與系統操作之意見做為研究改進的參考
46
二 研究對象
為配合本研究之「無線網路傳輸即時處方資訊」與「條碼核對給
藥」設計因此選定中部某醫學中心配置有「行動護理車」之護理站
（64床血液腫瘤科與眼科）進行護理給藥系統測試測試期間自
2005 年 8 月至 2006 年 3月共 13 個工作天受測之護理人員皆為
醫院編制內員工無半職護理人員或實習護士
三 分析方法
研究收集之資料以Microsoft Excel 2003SPSS 120中文版進
行統計分析
47
第四章 結果
本章將介紹在韌體設計與硬體建置完畢後系統安裝於使用者端
之調劑給藥資訊系統功能包括藥事作業系統護理作業系統管
理系統與報表作業系統其餘附屬子系統如結合影像藥典提供
給藥時間等提供資訊化的三讀五對
48
第一節系統操作
一 藥事作業系統操作
藥事作業系統為藥師調劑住院病人單一劑量頓服餐包時利用無
線網路傳輸住院病人即時電子處方到平板電腦即時核對電腦自動配
方機配出之條碼單一劑量餐包與針劑條碼標箋（圖 4-1）同時利用
電腦將處方予以分類簡化處方的複雜性隱藏藥師不需配出之處方
內容讓藥師能快速又正確配出病人所需藥品
完成之藥事作業系統有數個操作步驟包括密碼登入藥師調
劑病房設定配藥作業作業完成等步驟（圖 4-2）操作畫面可聯
結至藥品圖檔與電子藥典可於調劑或進行二次核對時若發現異常
處方或調劑不正確時可於電腦上記錄（圖 4-3）
圖 4-1藥事作業系統操作示意圖
49
圖 4-2藥事作業系統操作畫面
使用者 密碼登入
使用者 選擇負責
病房
選取負責
病房會出現
病房所有病
人清單
50
圖 4-2藥事作業系統操作畫面（續）
可隨時選
取不同的
負責病房
出現不同
病房的病
人清單
選點「配藥
作業」功能則
出現病人即
時用藥明細
51
圖 4-3藥師配藥作業系統功能示意圖
藥師調劑記錄
即時記錄核對藥物時發現之錯誤型式藥師應配出藥品數量
選點藥名可聯結至藥品資料庫（圖檔與文字檔）
將處方藥品予以分類便於藥師調劑螢幕只顯示藥師應配出之藥
品其餘藥品採隱藏式按鍵
52
二 護理作業系統操作
護理作業系統乃將住院病人用藥記錄單電子化透過無線網路傳
輸至行動護理車讓護理人員依據線上處方以條碼自動核對單一劑
量藥車上之藥品（圖 4-4）
完成之護理作業系統有數個操作步驟包括密碼登入護理人
員責任病房設定給藥作業作業完成等步驟（圖 4-5）操作畫面
可聯結至藥品圖檔與電子藥典方便護理人員對藥品有疑問時進行
查詢（圖 4-6）並可於進行床邊給藥時利用條碼技術自動進行處
方藥品辨識若條碼掃瞄到不正確藥品則電腦會記錄異常給藥情
形供管理者分析（圖 4-7）
護理人員進行床邊給藥時若遇見特殊情形（如病人不在病房
內醫療處置前不能服藥病人拒絕等）可直接在電腦記錄未給藥
之原因完成給藥程序
圖 4-4 護理作業系統操作示意圖
53
圖 4-5 護理作業系統操作畫面
使用者 密碼登入
使用者 可設定照
顧病人之
床號
進入「給藥
作業」系統自
動判別責任
區內病人的
給藥時間點
54
圖 4-5 護理作業系統操作畫面（續）
選點欲給藥
時間點電
腦會出現該
時間點應給
藥病人
選點欲給藥
病人會出
現該病人該
時間點應使
用之藥物
55
圖 4-6 護理給藥作業系統功能示意圖
條碼掃入欄位護理人員給藥記錄
即時記錄未正常給藥原因
如NPO病人拒服等
選點藥名可聯結至藥品資料庫（圖檔與文字檔）
為配合單一劑量給藥給藥時只
顯示單一給藥時間之藥品明細
56
圖 4-7 條碼自動判別藥品與處方內容是否相符功能示意圖
螢幕上之處方名稱
自動變色表示正確
螢幕上出現錯誤的警語
掃瞄藥品包裝條碼後
電腦自動核對處方內容
與藥包條碼是否相符
正確藥品
不正確藥品
（錯誤的病人
錯誤的用藥時間）
電腦自動判定錯誤型態
並記錄供分析
57
三 管理系統操作
系統管理與警示功能包括使用者密碼建檔管理毒劇藥品相
似藥名外觀相似藥品冷藏藥品之建檔管理報表統計管理等（圖
4-8）
因為病人的病歷與藥歷都必須保密不能隨便讓人查閱因此要
進入本系統的藥師與護理人員必須經過管理系統的使用者密碼建檔
管理後才允許登入
另外系統附屬的警示功能也一一建檔毒劇藥品如強心劑
Digoxin支氣管括張劑降血糖藥等藥名相似如Griseofulvin amp
GlucophageAvendia amp Ativan等外觀相似如Eltroxin amp Lanoxin
Stilnox amp Semi-nax等各醫院可按使用品項分別鍵入系統群組提
醒使用者注意達到正確給藥的目的
58
圖 4-8 管理系統操作畫面
管理者可
進行藥師
與護理人
員密碼建
檔作業
管理者 可依藥品
特性進行
藥品群組
分類
管理者可
依外觀相
似藥名相
似將藥品
建檔
59
圖 4-8 管理系統操作畫面（續）
建檔完成之
冰箱藥品可
提醒藥師與
護理人員藥
品需冷藏
藥品用法
等基本功
能建檔方
便管理者
更改
管理者將
用法與給
藥時間建
檔完成
60
四 報表作業系統操作與記錄分析
使用者操作本系統時本系統會記錄使用者操作之結果包括藥
師使用記錄與護理人員使用記錄可將電腦系統記錄之資料轉換為
Excel檔案供管理者查看與進行分析（圖 4-9）
圖 4-9 報表作業系統操作畫面
管理者可 隨時查詢 區間使用者
之配藥與 給藥記錄
系統可直 接將資料 轉換成 Excel 供管理 者分析
61
圖 4-9 報表作業系統操作畫面（續）
系統記 錄藥師配
藥記錄
藥師配藥
記錄轉成
Excel供管理者分析
系統測試
護理人員給
藥錯誤時系
統會自動判
別並記錄錯
誤型態
62
系統於 2005 年 7月9月2006 年 2月針對配置行動護理車與
架設無線網路之特定護理站舉辦三次「條碼核藥系統操作說明會」
以因應條碼導入迫使給藥流程改變對護理人員造成操作不便並藉
此凝聚對「病人安全」重要性之共識並於 2005 年 8月進行使用
測試
於 2005 年 8~10月測試護理人員給藥共 10天電腦報表作業系
統記錄共 96人（744筆給藥記錄）見表四血液腫瘤病人 73人（652
筆給藥記錄）平均實際給藥時間比預定給藥時間慢了 10分鐘眼科
病人 24 人（92 筆給藥記錄）平均實際給藥時間比預定給藥時間快
了 3 分鐘而只有血液腫瘤科 23的給藥筆數符合預定給藥時間
顯示多數護理人員無法在預定時間完成給藥
於 2005 年 8~10 月進行藥師調劑測試共 10 次系統記錄共 133
人（306筆配藥紀錄）包括血液腫瘤病人 86人（221筆）平均每
張處方有 59種藥物眼科病人 47人（85筆）平均每張處方有 33
種藥物（表五）
63
表四 護理人員給藥系統測試結果
科別 血液腫瘤科 眼科 總計 病人數（） 73 （753） 24（247） 97 （100）給藥次數（） 652（876） 92（124） 744（100）
實際給藥時間比預定給藥時間快
的給藥筆數（） 252（387） 66（717） 318（427）
實際給藥時間與預定給藥時間相
同的給藥筆數（） 15 （23） 0 15 （2）
實際給藥時間比預定給藥時間慢
的給藥筆數（） 385（590） 26（283） 411（553）
實際給藥時間與預定給藥時間 相差 30分鐘以內的給藥筆數（）
510（782） 60（652） 570（766）
平均實際給藥時間與預定給藥時
間相差時間（分）plusmn 標準差 100plusmn263 -30plusmn253 84plusmn265
表五 藥師調劑系統測試結果
科別 血液腫瘤科 眼科 病人數 86 47 調劑處方數 221 85
性別人數（） 調劑處方數（）
女33（384）83（376）
男53（616）138（624）
女17（362）27（318）
男30（638）58（682）
年齡人數
25歲以下335
26~35歲9105
36~45歲11128
46~55歲17198
56~65歲20233
65歲以上26302
25歲以下7149
26~35歲243
36~45歲9191
46~55歲9191
56~65歲8170
65歲以上12255
平均每張處方 藥品筆數 plusmn 標準差
59plusmn27 33plusmn20
平均藥師每天 調劑藥品筆數
1295 313
64
第二節 護理人員滿意度調查
滿意度問卷調查於使用前發放 46份使用後發放 63份調查完
後全數回收使用前與使用後之「處方更新方式」與「給藥方式」滿
意度以 Kolmogorov-Smirnov 檢定結果呈非常態（plt0001）再檢定
使用前與使用後之「處方更新方式」與「給藥方式」滿意度結果使
用前與使用後之滿意度並無顯著性相關因此採用 Mann-Whitney二
個獨立樣本來檢定滿意度前後的差異
見表六護理人員在「處方更新方式」滿意度由使用前 25plusmn07
上升至 36plusmn07（plt005）在「給藥方式」滿意度由使用前 25plusmn05
上升至 36plusmn06（plt005）
表六 護理人員基本資料與滿意度調查
滿意度調查時間 使用前 使用後 6個月內 護理人員人數 46 44
系統操作次數（問卷回收份數） 46 63 平均年資（年）plusmn標準差 84plusmn45 560plusmn50 平均年齡（歲）plusmn標準差 314plusmn40 314plusmn73 學歷
專科 大學 研究所
26人 20人 0人
22人 20人 2人
平均每人照顧床數（床）plusmn標準差 5plusmn14 116plusmn49 「處方更新方式」
滿意度 25plusmn07 36plusmn07
「給藥方式」 滿意度
25plusmn05 36plusmn06
註使用前 vs使用後plt005
65
第五章 結論與研究方向
第一節 結論
條碼系統的開發乍看之下並不複雜實際上附加於系統的功
能如毒劇藥品警示藥品使用說明連結相似藥品警示等將使
得條碼核藥系統的功能更完整且更具價值而使用者之操作記錄報
表則不僅提供管理者分析與管理對於日後醫療責任的釐清與歸
屬將更清晰與方便
如本研究之「護理人員給藥記錄」（表四）結果顯示平均實際
給藥時間比理論給藥時間慢了約 8分鐘而 766護理人員的給藥時
間與預定給藥時間相差 30分鐘之內234差距在 30分鐘以上原
因是有些護理人員因為不熟悉新流程導致給藥時忘記掃瞄條碼事
後才進行補掃條碼或是因為照顧床數太多導致備藥給藥時間太長
所致而護理人員在血液腫瘤科病人的給藥中平均給藥時間比預定
給藥時間慢了約 10 分鐘眼科病人給藥的平均給藥時間則比預定給
藥時間快約 3分鐘則是與處方藥品筆數或病人病情變化嚴重度有關
所致根據 2006 年的一份觀察報告指出護理人員在進行給藥時
確實會有一些未能預期的事（如病人不在病房內病人還要做其他
治療病人處方藥品筆數多等）導致護理人員無法即時給藥或給藥
時間變長 27即便如此仍可看出護理人員給藥時間的落點仍有改
66
善的空間也因此在國外給藥系統設計上就有針對「給藥時間」加
以設計若病人給藥時間已到系統設定之提示時間而護理人員尚未
給藥時電腦會列印提醒單據若再超過 10 分鐘則電腦會停止給
藥功能並記錄護理人員未給藥以督促護理人員給藥但是護理人員
工作忙碌突發狀況多是否調整「即時給藥」的定義至 plusmn30分鐘
以增加使用者的可近性則應視各病房特性而定
由護理人員之滿意度調查結果（表六）得知使用前到使用後護
理人員「每人照顧床數」由 5 床人增加到 116 床人顯示出
在全民健保給付的壓力下護理人員工作量確實增加不少而在工作
量增加同時護理人員在「處方更新方式」滿意度由使用前 25上升
至 36在「給藥方式」滿意度由使用前 25上升至 36顯示護理人
員普遍認同條碼給藥系統希望藉由科技技術來協助她們龐大的工作
量另外少數不滿意的護理人員主要原因是行動護理車電池續航
力不足無線網路品質不穩定等問題本研究收集護理人員與藥師回
報關於操作系統的問題做為日後改進的方向（表七）
67
表七 條碼給藥系統的問題與對策
問 題 對 策
無線網路品質不穩定 更新無線網路發射器 增設發射點以減少死角
平板電腦螢幕字體太小 考慮使用大螢幕（目前使用 101吋） 但需經費
行動護理車 電池續航力不足
檢查並汰換老舊與接觸不良的電池
藥袋條碼常刷不出 加強色帶與藥袋列印品質 色帶規定只使用一次
考慮採用大型固定式掃瞄器 不相信無線網路傳輸內容 配合院方Web化後即可解決
目前Web已在測試階段 行動護理車備藥不便 在行動護理車加裝放置
單一劑量藥盒抽屜（尚待解決）
68
第二節 未來研究方向
雖然本系統於測試期間內尚未記錄到足夠異常給藥記錄供分
析但系統測試時透過條碼能正確辨識藥品並記錄護理人員給藥
是否正確如果發生條碼掃瞄錯誤時是何種型態的錯誤系統會自
動判定是拿錯別床藥品或是拿到正確病人還是錯誤的給藥時間
點等不同錯誤型態且系統即時在螢幕上顯示相關警語提醒護理人
員及其他功能本系統警示未設計發出聲響原因是怕護理人員在床
邊進行給藥時萬一拿錯藥包造成系統警示而發出聲響時可能造
成病人恐慌因此本系統設計成出現警語電腦處方底色不變色來
警示（掃瞄正確時處方底色變成藍色）測試結果顯示本系統在臨
床給藥時確實可達到提醒警示與二次核對給藥之功能就目前護
理人員給藥時無法進行二次核對的情況而言確實有推廣此系統的必
要
鑑於美國在「病人安全」上使用科技導入醫療國內各大醫院
（如台北榮民總醫院三軍總醫院秀傳醫院臺北醫大附醫等）
紛紛投入研發各種科技在醫療之導入甚至已傳出有計劃在醫院中導
入企業資源規劃（Enterprise Resource Planning ERP）重點鎖定在
RFID可想而知在不久的將來國內勢必有更多醫院會跟進將新
科技運用在醫療方面 28~33
69
其實條碼給藥系統只是資訊系統導入醫療的一小部份其原意是
希望流程簡化操作便利協助醫護人員作業但是由於系統設計重
點離不開「病人安全」與「降低人為疏失」等難免在系統中出現許
多為此設計的程序使得實際操作起來時間不見得縮減這種情形
與國外報告相同但考量病人照護與護理記錄的完整性未來設計可
考慮在住院病人完成整個住院療程時將護理人員每日給藥記錄完整
列印並置放於病歷上作為永久記錄以增加病歷之完整性
醫院之間的醫療照護品質競爭已經白熱化而品質內容更離不開
「病人安全」也因此日後將資訊技術導入醫療照護勢必如雨後春
筍因此系統設計如何平衡病人安全與醫護人員需求將是各醫院未
來值得探討的議題
第三節 研究限制
國內藥品目前尚未完成全面條碼化使得本研究尚必須自行列印
針劑條碼標籤以手工黏貼至針劑包裝外此一流程仍舊存在調劑
疏失之風險因此若衛生署之「藥品全面條碼化」計劃完成後改由
掃瞄針劑外包裝條碼應可改善此風險但此條碼又僅可進行藥品核
對無法進行病人時間用法等之核對是本研究之限制
70
參考文獻
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improving safety every day Qual Saf Health Care 2005 14(4) 284-9
74
附件一 護理人員滿意度調查表（系統測試版）
親愛的護理同仁您好
感謝您們平日對藥劑部的支持與協助護理人員一直是病人照護體系中重要的成員為了增
進病人用藥安全務必請您協助完成此份調查問卷作為我們改善病人給藥相關作業之依據謝
謝您的合作
護理人員對住院病人給藥作業之滿意度調查表 護理人員核藥系統（測試版）測試調查
填表日期 年 月 日
請問您目前上班之班別日班 小夜班 大夜班 彈性班
請您依據您平常於此班別執行護理業務情形回答以下問題
1 請問您此班別需照顧的病人床數為 床
處方更新作業
2 請問您對此護理人員核藥系統病人給藥處方更新作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
3 請問您覺得此護理人員核藥系統之病人給藥處方更新方式與原列印給藥單作業方
式比較
較節省時間人力 處方更新即時又正確 其他
4 請問您覺得此護理人員核藥系統之病人給藥處方更新方式尚待改善之處
無線網路系統不夠穩定 其他
備藥作業
5 請問您對此護理人員核藥系統核對處方藥品備藥作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
6 請問您覺得此護理人員核藥系統之核對處方藥品備藥作業方式與原作業方式比
較
較節省時間人力 處方藥品資訊查詢方便 其他
7 請問您覺得此護理人員核藥系統之核對處方藥品備藥作業方式尚待改善之處
給藥作業
8 請問您對此護理人員核藥系統住院病人給藥作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
9 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式與原作業方式比較
較節省時間人力 隨時得知最新病人給藥處方 其他
10 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式尚待改善之處
背面還有問題ㄛ⋯謝謝您
75
處方執行紀錄 sign on 作業
11 請問您對此護理人員核藥系統住院病人給藥作業之電腦執行(sign on)方式滿意
嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
12 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥電腦執行(sign on)作業方式與原
作業方式比較
較節省時間人力 給藥與電腦執行(sign on)同步賬目正確 其他
13 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式尚待改善之處
能與 Web HIS 系統整合 其他
處方藥物諮詢
14 請問您對此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
15 請問您覺得此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊與原提供方式比較
可及時得知處方藥物資訊 其他
16 請問您覺得此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊尚待改善之處
提供藥品資訊不夠充足（尚缺
乏 ）
其他
總結
17 您對此護理人員核藥系統之整體滿意度
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
18 請問您對藥劑部發展護理人員核藥系統之相關建議
（1） 單一劑量藥車配送（處方藥物皆有調碼）
（2） 首日及臨時處方小藥袋配送（尚無條碼）
您的基本資料
1年齡 歲
2性別 女性 男性
3學歷 高職 專科 大學 碩士以上
4您在本院服務年資 年
5您在本護理站服務年資 年
~您的寶貴意見與參與是我們進步的最大助力謝謝您~
8
圖 1-3 電腦自動配方機
圖 1-4 藥師調劑住院病人單一劑量
圖 1-5 藥師核對住院病人處方與自動配方機藥品
大漏斗
病人基本資料與服用時間
服用藥名與劑量
9
2 藥品自動配方系統配藥流程與安全控管
藥品自動配方機可謂是調劑正確的第一道防線因此藥品自動
配方機配藥正確與否與病人的用藥安全息息相關原因是單一劑量
頓服餐包內容藥品可能五花八門數種裸錠混合在同一餐內不易
查覺錯誤因此藥品自動配方機的安全控管機制也相形重要自動配
方系統的安全控管機制可區分為除包（去除藥品包裝）補藥（將
裸錠補充至藥盒）核對（藥包內容與包裝名稱是否正確）
除包可分為機器除包與人工除包機器除包是針對對稱且具有
透明鋁箔包裝藥品可藉由除包機設定藥品與鋁箔大小經由除包機
上的紅外線感應來達到自動除包的作用（圖 1-6）其餘不對稱不
透明錫箔包裝的藥品則必須藉由人工除包除包前人員必須先戴口
罩與手套再以75酒精擦拭除包容器後始進行除包動作除包完
成後將藥品置於密蓋藥瓶備用
補藥因為欲補充至自動配方機藥盒之藥品均為裸錠（圖
1-7）因此必須由二名藥師進行二次確認並有完整記錄後才可將
藥品補充至機器藥盒內
核對自動配方機配出之單一劑量頓服餐包必須經由藥師先進
行初步核對即藥包內容與包裝名稱是否正確後再交由各病房藥師
進行二次核對以確保病人之單一劑量頓服餐包完全正確（圖1-8）
10
圖 1-6 藥品自動除包機
圖 1-7 電腦自動配方機藥盒
圖 1-8 藥師核對電腦自動配方機配出之藥品頓服餐包
藥品樣品
乾燥劑
11
三 單一劑量給藥系統 (Unit Dose Distribution System)
目前住院病人之給藥方式大部分醫院都採用單一劑量給藥方
式採用單一劑量投藥服務系統遞送的藥物在往返護理站與藥房的
運作使用了單一劑量藥車裝載（圖 1-9）每個單一劑量藥車擁有
數十個藥盒每一個藥盒裝載每一個病人的一天份藥量藥盒內放置
病人當天所要使用的藥物種類包含了口服用藥吸入性用藥栓劑
注射用針劑（主要為靜脈注射皮下注射肌肉注射等類型的藥物）
等
護理人員於每日固定時間內向藥局領取藥車比對病人藥物交付
記錄單確認所有領藥數目無誤後推進入護理站為防止給藥疏失
護理人員於給藥進行時必須進行所謂三讀五對 (Three-read
Five-right)的校對工作以確保病人用藥安全
圖 1-9 單一劑量藥車
12
1 單一劑量藥車與給藥流程
護理人員利用藥物治療記錄單(Medication Administration Record
MAR)電腦醫囑單(Order Sheet)先更新住院病人用藥處方再到單
一劑量藥車上拿取該病人藥品核對藥品與劑量後與護理病歷進行
比對（圖 1-10）過敏藥物檢查安全服用劑量計算若有疑問
則進行常備藥品集查閱或詢問藥師醫師透過網路進行藥物實體
外觀查詢等來確認藥品是否正確確定處方無誤後再核對病人身份
條碼手環上之病人姓名並進行給藥（圖 1-11）完成給藥程序後
再回到護理站執行完成給藥記錄
護理人員需確認每個病房中的病人藥物正確給藥時開始進行投
藥每投藥一個病人便在藥物治療記錄單單上簽名一次而靜脈注射
或點滴加藥則在靜脈灌注管理記錄單 (IV Solution Administration
Record IVAR)上進行簽名動作此外另需注意病人過敏藥物確定投
藥前「病人對」「藥物對」「劑量對」「時間對」「途徑對」
五對計算安全服用劑量看是否有更新處方漏開藥物或是開錯
投藥完成後必須在藥物治療記錄單單上面進行簽名的動作並根據
藥物種類或病人病情不同得另於例如胰島素注射單輸出輸入記錄
單疼痛控制記錄單等數種單據之間做出注射劑量計算與照護與記
錄
13
圖 1-10 護理人員核對藥品與病人用藥記錄單
圖 1-11 護理人員核對藥品與病人基本資料手環
14
2 藥物治療程序無誤的五項關鍵
完整的藥物治療程序包含1醫師開立處方2遞送處方至藥
局3藥師配藥4護理人員給藥5監視用藥後情況其中第1
至2項的工作目前醫院已使用了電腦化醫令系統(Computerized
Physician Order Entry CPOE)結合數種警示系統包括藥物交互
作用病人過敏記錄重覆用藥劑量異常等警示系統來提醒醫師
避免錯誤發生
第3項藥師配藥方面目前也有電腦自動配方機輔助藥師配藥
加上藥師調劑進行二次核對亦可有效減少錯誤發生唯獨在第4項
護理人員給藥部分雖然已經有某些大型醫院開始使用行動護理車
協助護理人員進行床邊護理工作（包括給藥）但限於人力問題始
終無法進行二次核對等有效的安全控管機制因此仍然令人耽心病人
的用藥安全所以為保障病人用藥安全發展適合護理人員給藥之安
全防護措施利用資訊科技來協助護理人員進行二次核對實是當務
之急
行動護理車（Nursing Mobile Station）之設計主要由一般推車
與觸控式電腦（Panel PC）結合搭配無線網路傳輸醫囑與病人資訊
在行動護理車最下層則搭載蓄電池護理人員可將行動護理車推至
病人床邊利用無線傳輸病人治療資訊為病人進行臨床護理工作
15
並在床邊即時完成護理記錄（圖 1-12）
圖 1-12 行動護理車
（圖片來源httpwwwinqgencomchthtml 鉅仁科技）
16
第二節 研究目的
病人的用藥安全近年來已經成為評估醫療品質的重要一環目
前在國內住院病患的給藥方式已逐漸全部採用單一劑量給藥模式
雖然提高了醫療品質但若執行不確實仍會引發給藥錯誤的機會美
國醫學研究機構(Institute of Medicine IOM)在1999 年出版的To Err is
Human中有一句話「錯誤往往是來自於不良的系統設計作業流程
及工作條件等誘使醫護人員製造出錯誤或疏於去發現它」也因此
IOM 接著2004年出版 ldquoPatient Safety2006年出版 ldquoPreventing
Medication Errors17（圖 1-13）可見病人安全與如何預防用藥疏
失將是未來醫療品質的重要指標
換言之過去繁瑣的人工稽核步驟即便是流程設計的再完善
也容易發生疏失而處方醫令系統已廣泛運用在醫院當中來降低醫
師與藥師之間的稽核失誤單一劑量給藥制度與電腦自動配方機則是
避免藥師調劑疏失但這些系統卻都無法有效提供護理人員正確核對
藥品與給藥
使得目前在各醫院的病房中護理人員的臨床給藥仍停留在紙本
操作也因此耗費大部分護理人員的時間與精力在藥物與處方的校對
上不僅缺乏效率也容易出錯因此針對護理人員設計更方便的稽
核工具與系統避免給藥錯誤發生是刻不容緩之事
17
因此本研究希望利用條碼技術及資訊科技建立符合現行採用單
一劑量投藥服務流程的資訊系統開發一個能夠輔助護理人員有效執
行三讀五對工作的資訊化核藥系統相關工作包括整合護理人員給
藥流程結合藥品資訊化系統如自動顯示服藥時間點病人資訊病
床與用藥名細與藥品影像及圖像式的方式展示出藥劑的外觀包裝大
小之藥品資訊連結條碼掃瞄與電腦核對功能 異常給藥情況註記
如開刀前禁服藥品病人拒服等減低護理人員因為對處方整理
不完全藥品外觀藥品劑量等不熟悉而發生給藥錯誤的問題
另外結合行動護理車於病床邊進行給藥或治療透過院內無線
網路聯結整個用藥資訊系統即時顯示該時段病人醫囑與所需的服用
藥物資訊包括藥物圖像劑量副作用協助護理人員核對藥物的
工作以避免住院病人的給藥錯誤疏失
圖 1-13 IOM 2006 年出版 Preventing Medication
18
第二章 文獻探討
第一節 名詞定義
病人安全的目的在使病人『免於因為醫療照護過程中的意外而導
致不必要的傷害』而提升病人安全的做法則著重於降低系統中不安
全的設計操作及行為雖然目前國內在此方面的研究並不多而在
病人安全相關的專有名詞用法與含意也常因為使用時機不同而缺
乏普遍性的共識或因名詞相似而誤認為意義相同因此有必要對病
人安全相關之專有名詞釋意加以區隔而財團法人醫院評鑑暨醫療
品質策進會的病人安全專區提供眾多病人安全相關詞彙釋意為
利於病人安全相關工作的研究與溝通因此本研究列出數種財團法人
醫院評鑑暨醫療品質策進會的病人安全專區提供常見的相關詞彙
操作型定義以供參考
19
一 一般名詞
1 病人安全（Patient Safety）
指在醫療過程中採取的必要措施來避免或預防病人不良的結果
或傷害包括預防錯誤（error）偏誤（bias）與意外（accident）
二 事件（Event）
1 意外事件（Accident）
指非因當事人之故意過失不當作為或不作為所致之不可預見
的事故或不幸
2 異常事件（Incident）
通常指因為人為錯誤或硬體設備不良造成作業系統中某些部分
的偶然性失誤
3 重大異常事件（Critical Incident）
凡人為錯誤或硬體設備不良未及時發現或更正導致不希望發
生的結果（例如住院時間的延長或死亡）稱之為重大異常事件
4 跡近錯失（Near Miss）
由於不經意或是即時的介入行動而使其原本可能導致意外傷
害或疾病的事件或情況並未真正發生
5 高警訊藥物（High-Alert Drugs）
指凡經由不當使用或不當管理而可能對病人造成嚴重傷害的藥
20
物
6 藥物不良反應（Adverse Drug ReactionADR）
凡病人因使用藥物而產生不希望發生或是過度強烈的反應因
而造成需要停藥更換藥物調整藥物劑量住院延長住院時間
支持性治療使診斷複雜化對預後產生負面影響導致暫時或永久
性的傷害失能或死亡稱之
7 藥物不良事件（Adverse Drug EventADE）
指病人因使用藥物或應給予藥物卻未給予而造成的傷害事件
8 潛在性藥物不良事件（Potential Adverse Drug Event）
與藥物相關的錯誤或異常事件雖已發生但是並未釀成病人傷害
的藥物異常事件
三 錯誤（Error）
1 藥物錯誤（Medication Error）
藥物錯誤係指在藥物治療過程中凡與專業醫療行為健康照護
產品程序與系統相關之因素發生可預防的藥物使用不當或病人傷
害的事件其可能發生在處方的開立醫囑的轉錄藥品的標示包
裝與命名藥品的調劑分送給藥病人教育監管與使用過程
21
第二節 藥物不良事件
「病人因使用藥物或應給予藥物卻未給予而造成的傷害事件」
在醫學界統稱藥物不良事件（Adverse Drug Event）其中包括藥
物不良反應（Adverse Drug Reaction）藥物錯誤（Medication Error）
副作用等其實早在 40 年前藥物不良事件就經常發生在住院病人
與門診病人中並不是什麼新聞但從 1990 年代開始才慢慢受到
重視
見表一國外研究指出在住院病人中平均約有 68的病人
發生藥物不良事件這些事件中約有 28是屬於可預防的72則
是屬於不可預防的藥物不良事件而可預防的藥物不良事件中護理
人員給藥階段則佔了 3418Leape 的研究則更進一步分析藥品使
用時各階段發生錯誤的原因（如在護理人員給藥階段因為護理
人員快速給予 Vancomycin而導致病人低血壓）作為作業系統改進之
參考 9Kaushal 則是針對小兒科發生的藥物疏失與藥物不良事件分
析 122006 年則有Miller GC對澳洲發生的藥物不良事件進行研究 20
顯示出各國對「藥物不良事件」愈來愈重視
22
表一 國外對於住院病人的藥物不良事件研究報告
年份 amp 研究者
受測醫院 對象 研究 期間
分類 研究結果
1995
Bates DW18
et al
Two tertiary hospitals （11 units）
adult 6 month
1 Severity of ADEs and Potential
ADEs 2 Errors resulting in preventable
ADEs
1 Fatal 1 Life-Threatening 12
Serious 30 Significant 57
2 Ordering (56) Administration (34) Transcription (6)
Dispensing errors (4)
1995
Leape LL9
et al
Two tertiary hospitals （11 units）
adult 6 months
1ADEs 2Potential
ADEs
Ordering 39 Transcription 12
Dispensing 11 Administration 38
2001
Kaushal R12
et al
Two urban hospitals
pediatric 6 weeks
1Medication errors
2ADEs 3Potential
ADEs
Medication errors 57
ADEs 024 Potential ADEs 11
2006
Miller GC 20
et al
subsample of
282 general
practitioners
in the
BEACH
(Bettering the
Evaluation
And Care of
Health) data
collection
program
Both 6 months non
lt1 3y（08） 1ndash4y（68） 5ndash14y（22） 15ndash24y（62） 25ndash44y（81） 45ndash64y（124） 65ndash74y（154） 75y and over（153
）
23
第三節 國內外醫療用藥疏失案例分析
一 國外醫療疏失案例分析
除了上述藥物不良事件報告外美國食品藥物管理局FDA 曾針
對2001 年五月單月通報的273 件藥物治療疏失個案進行研究統計分
析發現在所有的給藥疏失意外中人為因素佔總體藥物疏失的42
21在2002 年更有研究明確指出許多犯錯來自於因為縮寫判讀失誤
222004 年Mayo等學者曾針對全美 5000 位平均198 年工作經驗
95女性平均年齡446 歲的合格護士隨機抽樣訪問指出護理人
員發生藥物治療疏失的原因分別為過於疲累劑量計算錯誤藥品
名稱混淆無法辨識破損標籤的藥物錯誤判讀藥物治療記錄單注
射方法錯誤等23顯示人工稽核無法完全避免錯誤發生
二 國內醫療用藥疏失案例分析
國內醫院用藥在近幾年也曾爆發極為嚴重的疏失如屏東崇愛診
所給錯藥事件將降血糖藥當作抗組織胺藥發出造成一百廿三人拿
錯藥台北縣北城醫院誤將肌肉鬆弛劑當成B 肝疫苗打錯針事件24
2004年一份針對國內護理人員給藥錯誤之原因分析指出給藥時間不
符與該給的藥漏給分別在護理人員給藥錯誤原因中佔4378與
430125依據行政院衛生署92年委託醫院評鑑暨醫療品質策進會抽
樣調查台灣地區61 家醫院所做的研究報告發現在一年中醫療人員
24
處理醫療不良事件的經驗口服與針劑藥物給錯藥佔235大約只
有五成的人會選擇向醫院通報26因此國內病人所面臨用藥疏失的威
脅將遠高於報告所揭露的數字
美國醫療機構評鑑聯合會(Joint Commission on Accreditation of
Healthcare Organization JCAHO) 每年訂定工作目標諸如加強病
患辨識之準確性醫療服務者間之有效溝通提高高危險藥物之用藥
安全消除手術病患手術位置及術式錯誤的發生增進輸液幫浦之使
用安全改善臨床警示系統之效益以及降低經健康照護得到感染的
風險等不外乎就是要落實病人安全減少醫療疏失在世界各先進
國家皆已成立許多專責機構對於病人安全進行研究世界衛生組織
(World Health Organization WHO)也在2003 年將用藥安全列為重點
監控項目
國內則有醫院評鑑暨醫療品質策進會醫療改革基金會呼籲大家
對用藥安全管控的重視希望醫療界落實醫療作業加強防範醫療疏
失之發生建立以『以病人為中心』之照護使病人就醫時能更加安
心可見國內的醫療管理也因「病人安全」逐漸動了起來
25
第四節 條碼簡介
所謂條碼（Bar Code）是由粗細不同的長方形黑線條及空白
線平行組合而成加上檢查碼的字元群相互平行配置在條碼開頭的
字元之前及結束的字元之後都要留下空白（Quiet ZoneMargin）
以作為安全空間這樣的配置即構成一個條碼符號（Bar Code
Symbol）
而條碼識別系統是由印刷設備印出來的條碼符號光學式讀取
裝置用的條碼閱讀機收集資料數據的手提袋終端機智慧型電腦
網路等硬體設備加上軟體所構成的一種資訊識別系統
一 條碼的基本原理
條碼是將線條與空白按一定的編碼規則組合起來的符號用以代
表一定的字母數字等資料在進行辨識的時候是用條碼閱讀機掃
瞄得到一組反射光訊號此訊號經光電轉換後變為一組線條空白相
應的電子訊號經解碼後還原為相應的文數字再傳入電腦以便
我們對相關數據加以分析應用
26
二 條碼的種類
條碼可分為一維條碼 (1D Barcode)二維條碼 (2D Barcode) 及
三維條碼 (3D Barcode)目前一維條碼的應用仍為世界的主流雖然
二維條碼及三維條碼可儲存更多的資料但實際應用上並不普及加
上本研究使用 Code 39所以在此只介紹一維條碼
目前世界上約有 225種以上的一維條碼每種條碼都有自己的編
碼規格一般較常見的一維條碼有UPCEANCode 39等（圖 2-1）
以及專門用於書刊管理的 ISBN ISSN等由於不同條碼都有其獨特
的編碼規格因此種類依不同的發展單位而有所不同主要的種類有
EAN 碼（European Article Number）由國際商品條碼協會
（International Article Numbering Association IANA）負責EAN 碼
共有 13位數字由 0~9所組成數字中包含國碼廠商號碼產品
編號及檢查碼因此商品條碼可以說是「 商品身分證統一號」相當
於物品在國際市場中一種通行無阻的「共通語言 」我國於 1996 年
取得 EAN 會員國資格以「471」為國家代碼由中華民國商品條
碼策進會（Article Numbering Center of ROC CAN）負責推廣工作
UPC 碼（Universal Product Code）即國際產品碼是 1973 年美
國所制訂的與 EAN 碼同樣為目前全世界利用最廣且統一規格的
條碼系統UPC 碼僅有 12 位數字且彼此的資料內容排列順序不
27
同每個字由四個直線條所組成其中兩個是暗線條兩個明線條
39 碼（CODE 39）為 1975 年美國 INTERMAKE 公司所發表
的與 EANUPC碼相比39碼則廣泛應用在製造業它可代表 26
個英文字母數字及特殊符號並且可增加到美國資訊交換標準碼
（ASC）所定的 128 個字39 碼是由九個直條所組成其中五個是
暗線條四個明線條三個寬條六個窄條39 碼雙向可讀並且
也是包含的文字數字最多的條碼系統
其他條碼系統包括 JAN 碼（Japanese Article Number）
CODE-BARCODE-128等另外書籍雜誌的條碼則由中央圖書館統
一管理其書籍編碼有ISBN碼ISSN碼等
圖 2-1 常見的條碼
EAN-14 CODE-39
CODEBAR UPC-A
28
三 39碼簡介
主要是以字母數字和 7種符號總共 43個字元來實施代碼的標
準化顯示每一組代碼共有 9個條（Bar）其條碼有中 5個黑條以及
4個白條其中均有三個寬條因為其總組合共有九個條且每一組
合中亦函 3組寬條所以稱之為 Code-39條碼
因 Code-39擁有文字種類多檢核計算方便掃描讀失誤率低等
優點被 ANSI (American National Standard Institute美國國家標準化
組織 )制定為標準條碼且 Code-39 已經為美國汽車產業集團 AIAG
（Automotive Industry Group）世界健康產業會議 HIBC（Health
Industry Business Communication Council）及日本電子機械工業會
EIAJ 等官方民間各產業做其規格的推行在世界各地大中小企業
亦將此條碼模組加入企業管理級倉儲管理等運用中
Code-39的內容含括數字英文字母以及 7種符號其代碼類
型為非連續型代碼字元長度可變長與 EANUPC 等不同使用
性較廣具自我檢查功能增加準確性Code-39 碼所含之檢驗碼可
有可無活用性高
Code-39是一種可供使用者雙向掃瞄的分散式條碼故應用較一
般一維條碼廣泛目前較主要利用於工業產品商業資料及醫院用的
保健資料它的最大優點是碼數沒有強制的限定可用大寫英文字母
29
碼且檢查碼可忽略不計
39碼具有以下特性條碼的長度沒有限制可隨著需求作彈性調
整起始碼和終止碼必須固定為ldquo rdquo字元允許條碼掃瞄器進行雙向
的掃瞄處理具有自我檢查能力故檢查碼可有可無不一定要設定
條碼佔用的空間較大可表示的資料包含有0~9的數字A~Z的英
文字母以及ldquo＋rdquoldquo－rdquoldquordquoldquordquoldquordquoldquo＄rdquoldquordquo等特殊符
號再加上空白字元ldquo rdquo共計 44組編碼並可組合出 128個 ASCII
Code的字元符號
39碼的字元編碼方式
39碼的每一個字元編碼方式都是藉由九條不同排列的線條編
碼而得可區分成如之四種類型見表二
表二39碼類型
30
四 條碼掃瞄器(Bar Code Reader)之原理
條碼掃瞄器（圖 2-2）是利用條碼符號中的底色 ( 白色 ) 的高
反射率與條色 ( 黑色 ) 的低反射率的對比來辨識它所代表的號碼
一般常見的條碼均是以白色為底色黑色為條色適合作為底色的顏
色尚有白色紅色橙色與黃色而適合作為條色顏色則包括有黑色
深棕色藍色與綠色
條碼閱讀動作原理乃是利用光源照射的掃瞄光線在條碼面上較
亮的部份（空白） 會較多暗黑的部份(線條)光線較少以致會引起
擴散反射透過光學透鏡（濾光鏡）系統利用光電變換原理檢測出
此反射光的明暗時間與長度然後在把它變換成類比的輸出信號
接著再以放大電路將之整形傳送至類比數位轉換器轉換成數位
信號後再輸入到解碼器然後再根據解碼算式進行解碼最後再經
由界面電路將條碼資料傳送至主電腦（圖 2-3）條碼的閱讀乃是
透過掃描器以數位信號把如 1001001010001111之數字 (黑 = 1
白 = 0) 傳送出去而此時解碼器會判定粗條 (寬度 = 1) 或 (狹窄 =
0) 以其特殊的計算式算出碼形
31
圖 2-2條碼掃瞄器(Bar Code Reader)
圖 2-3條碼掃瞄器(Bar Code Reader)原理
五 RFID與條碼之差異性比較
目前有眾多研究均將重心放在RFID上因為RFID有許多條碼沒
有的特點如以無線電波傳遞可重覆讀寫等但本研究考慮單一
劑量費用成本已無法再負擔每日數千包的RFID費用故採用價格
低廉又可達到兼顧增進病人安全的條碼技術因此本研究比較了
RFID 與條碼間的功能差別（表三）
32
見表三雖然RFID擁有資料可更新不須人力操作等優點但
周邊配套服務與標籤相對於條碼來說成本仍然偏高使得大部分的
醫院都無力負擔雖然市場普遍看好RFID但仍需要各個領域的多
數廠商加入才可讓RFID如同條碼系統一樣普及
表三 RFID和條碼的優缺點比較
RFID 條碼 優 點
1 資料可更新可選擇讀寫方式 2 訊號以無線電波傳遞 3 可同時辨識多個標籤 4 儲存資料量大 5 可置於內箱避免受污損 6 可重覆使用 7 讀取資料不須人力操作 8 可讀取高速移動數十米範圍的標籤資料
9 可設定密碼
1 成本低 2 適用於金屬或導電的環境 3 不受到電磁波干擾
缺 點
1 成本較高 2 無法透過液體讀取資料 3 不適用於金屬或導電的材質 4 易受到電磁波干擾
1 必須藉由人力對準條碼進行讀取 2 一次僅能讀取一個條碼 3 條碼易受到污損 4 不可重覆使用
此外RFID引人爭議的是因消磁不完全而引發「個人隱私權」
的問題尤其醫療資訊內容皆是個人隱私若每一樣醫療物品都內建
RFID不肖份子便可能輕易地在一定的範圍內窺視與收集到每個人
的醫療內容此點也是必須注意的重點因此我們可說 RFID未來
的市場有多大安全與隱私權維護的憂慮就有多大
目前條碼仍是最經濟實用的一種自動識別技術條碼技術具有
33
以下幾個方面的優點
A輸入速度快與鍵盤輸入相比條碼輸入的速度是鍵盤輸入
的 5倍並且能實現即時資料登錄
B可靠性高鍵盤輸入資料出錯率爲三百分之一利用光學字
元識別技術出錯率爲萬分之一而採用條碼技術誤碼率低於
百萬分之一
C採集信息量大利用傳統的一維條碼一次可採集幾十位元字
元的資訊二維條碼更可以攜帶數千個字元的資訊並有一
定的自動糾錯能力
D靈活實用條碼既可以作爲一種識別手段單獨使用也可以
和有關識別設備組成一個系統實現自動化識別還可以和其
他控制設備聯接起來實現自動化管理 另外條碼標簽易於
製作對設備和材料沒有特殊要求識別設備操作容易不
需要特殊培訓且設備也相對便宜
34
第三章 研究方法
第一節系統設計與建置
一 系統設計與設計理念
臨床的護理人員任何狀況給藥時必須短時間內執行所謂ldquo三讀
五對的安全把關並且完整做出給藥記錄然而近年來層出不窮的
給藥失誤事件仍常發生顯示出單是以人工來完成上述的稽核無法
完全避免錯誤的發生如何維持原有快速遞送的效能同時兼顧住院
病人的用藥安全是本系統設計的核心關鍵
本研究將條碼技術導入在單一劑量給藥制度中在系統設計上有
三個最大的挑戰
1 如何在單一劑量餐包上列印「專屬條碼」來代表餐包中多變的
藥物組合
2 如何使用軟體來確認藥品正確與否與如何呈現並提醒護理人員
給病人正確之藥品
3 使用條碼來核對用藥時有那種輕巧便利的電子設備可以給護理
人員使用
在規劃住院病人的單一劑量給藥核對系統架構設計上分成兩方
面硬體建置與韌體（Firmware）設計
硬體建置包括無線網路（Wireless）架設更換藥品自動配方
35
系統內的控制晶片以利條碼列印購置平板電腦條碼掃描器行動
護理車藥劑部伺服器（server）主機條碼標簽印表機等
軟體系統設計包括藥事作業系統護理作業系統報表作業系
統管理系統等（圖 3-1）
圖 3-1 單一劑量給藥核對系統架構圖
單一劑量
給藥核對系統
硬 體 軟 體
無線網路控制晶片
平板電腦條碼掃描器
行動護理車伺服器
條碼標籤印表機
藥事作業系統
護理作業系統
報表作業系統
管理系統
36
二 系統開發與作業平台
本研究使用微軟 Sql資料庫（MS Sql Server）網路伺服器（Web
Server）Windows 2000 ServerIIS 60Aspnet Ms Services進行
操作系統開發
SQL Server 資料平台整合端對端資料用以提升各個使用者
的工作能力利用 SQL Server 的功能集與現有系統的互通提供資
料系統在平台上建立部署管理和使用
SQL Server 資料平台包括下列工具（圖 3-2）
1關聯式資料庫因為要解決條碼固定碼數與藥包內容藥品數
量不定的問題因此利用關聯式資料庫進行本研究的條碼資
訊儲存與搜尋利用條碼最後三碼帶出關聯式資料庫內藥
包之藥品名細並使用無結構 (XML) 資料傳輸設定（圖
3-3）
2複寫服務利用行動式資料處理應用程式的資料複寫異質
系統的整合來備份條碼資訊
3管理工具使用進階資料庫管理並記錄龐大病人與藥品資訊
資料
37
4開發工具使用 SQL Server提供的資料庫引擎資料擷取
轉換和載入資料採擷OLAP 和報表的功能進行整合式開
發
伺服器（Server）為長時間提供網路服務的電腦使用Web Server 網
站伺服器以提供作業系統網頁存取服務讓系統操作人員可以透過
httphttps 等協定來取得即時資訊（圖 3-4）
圖 3-2 SQL Server 資料平台工具
（資料來源httpwwwmicrosoftcomtaiwansqldefaultmspx）
38
圖 3-3 關聯式資料庫管理系統架構圖
（資料來源2005曾守正周韻寰著資料庫系統應用實務）
當機後 重新啟動
使用者下查詢
查詢處理模組 （Query Processor）
最佳化處理模組
（Optimizer）
異動管理模組 （Transaction Manager）
存取方式處理模組
（Access Method）
檔案處理系統 （File System）
運算資料 運算資料
異動記錄 （Transaction Log）
系統目錄 （System Catalog）
回復處理模組 （Recovery Manager）
39
圖 3-4 三層式 ASP應用程式的執行過程
（資料來源2005曾守正周韻寰著資料庫系統應用實務）
Database
使用者端瀏覽器 Web 伺服器
資料庫伺服器
ASP 檔案
ActiveX Server Engine
ActiveX Scripting
ActiveX Component
ADO（ActiveX Data Object）
40
三 系統硬體建置
1 為配合本研究系統設計選定中部某醫學中心配置有行動
護理車之病房（64床血液腫瘤科與眼科）及負責該病房調
劑作業之藥劑部進行 Extreme S-300無線網路架設
2 於藥品自動配方系統內更換新的控制晶片（Eprom
M27C512）以利 Code 39碼列印
3 購置藥師調劑用平板電腦
4 購置條碼掃描器
5 伺服器乙部
6 條碼標簽印表機（圖 3-5）
圖 3-5 系統硬體建置
Extreme S-300無線網路 平板電腦
條碼標簽印表機
條碼掃描器
條碼字型機板
伺服器
41
四 韌體（Firmware）設計
A藥事作業系統
1 登入藥事作業開啟病房與系統使用功能
2 病人用藥紀錄單電腦依序出現病人用藥名細如姓名
索引號科別年齡分類藥品（電腦自動區分藥品為
高價點收藥品自動配方藥品針劑隔日給藥馬上給
藥需要時給藥點滴）以提高藥師調劑速度與核對
正確性避免劑型混淆（非配在單一劑量藥車上之藥品
如馬上給藥需要時給藥點滴等設計成隱藏式分類
按鍵螢幕只出現藥師需調劑之藥品與數量）
3 藥品影像與藥品資訊資料庫之連結
4 調劑異常註記功能藥師進行藥品調劑或核對時若發現
異常情形（如調劑錯誤破損hellip）可即時線上選點登
錄
B護理作業系統結合護理站現有的行動護理車
1 登入護理人員給藥系統功能病房與責任病床設定
2 服藥時間點顯示功能電腦自動計算責任區內之病床共
有那些服藥時間點服藥時間點內僅顯示有該服藥時間
之病床與用藥名細（因為本研究將條碼導入單一劑量
42
為使給藥與條碼資料庫能百分之百核對護理人員給藥畫
面也設計成單一劑量給藥畫面）
3 藥品影像及藥品資訊之連結
4 條碼掃瞄與核對功能護理人員給藥時掃瞄藥品外包裝
之條碼電腦自動進行處方內容（包括病人基本資料
藥名用量等）比對若比對正確則藥品名稱變色若
比對不正確則於螢幕上出現錯誤警語（未採用語音警
告系統的原因是因為怕護理人員在床邊進行給藥時語
音警告會對病人造成不安）
5 異常給藥註記若沒有正常給藥時可記錄原因如開
刀禁服藥品病人拒服等
C報表作業系統藥事人員調劑報表護理人員給藥報表
異常記錄報表等
D系統管理與警示作業使用者密碼建檔管理毒劇藥品
相似藥名外觀相似藥品冷藏藥品之建檔管
理報表統計管理等（圖 3-6）
完成之系統規劃後使得給藥流程改變除了將原本紙本給藥記
錄單電子化外條碼之掃瞄與給藥記錄甚至連結至電子藥典等功
能使得系統功能更完善（圖 3-7）
43
0-1
圖 3-6 單一劑量給藥作業系統方塊圖
藥事作業系統
護理作業系統
報表作業系統
系統管理與 警示作業
病人用藥紀錄單
紙本數位化
藥品影像與藥品
資訊資料庫
病人給藥紀錄單
紙本數位化
調劑異常註記
異常給藥註記
藥師調劑報表
護理人員給藥報表
異常記錄報表
密碼建檔管理
毒劇藥品警示
相似藥名警示
相似外觀藥品警示
冷藏藥品警示
條
碼
辨
識 技
術
人員識別
藥品用法區隔
藥品給藥量顯示
不規則給藥提示
給藥時間點計算
自動比對給藥內容
異常給藥警示
給藥記錄轉換 Excel
調劑記錄轉換 Excel
異常記錄轉換 Excel
系統管理與 警示作業建檔管
44
表示系統設計重點
圖 3-7 規劃後之單一劑量給藥作業系統流程
已註冊的無線網卡位址
與使用者 ID
護理人員
即時更新處方
查詢
查詢
藥劑部主機
藥品自動配方系統
單一劑量條碼餐包 針劑手工調劑
條碼標籤 藥師調劑 二次核對藥品
條碼資料回存
乙太網路
乙太網路
乙太網路
無線網路 無線網路
電腦中心主機
藥品影像與
資訊資料庫
電腦自動
比對處方
使用記錄 使用記錄
醫師處方 乙太
網路
電腦記錄
報表作業
分析與統計
給藥記錄 異常 記錄
服務量記錄
給藥 藥品條碼掃瞄即時更新處方
無線網路
比對條碼資料庫資料
螢幕藥品
名稱變色
正確
螢幕出現
錯誤警語
不正確
人工比對
藥品影像
進行給藥人工比對
藥品影像
行動護理車
45
第二節 系統評估
一 問卷調查
護理人員住院病人的給藥方式現在是依醫師新增刪除及更改
之配藥記錄單進行病人病歷之處方更新再以人工核對藥物與病歷
中之處方後進行給藥為評估本系統導入後之可行性因此針對受測
病房之護理人員以結構性問卷（附件一）進行系統使用前後之滿意
度調查問卷之內容主要詢問護理人員對於系統使用前後之「處方更
新方式」與「給藥方式」的滿意度
問卷調查使用 Likert五點計分方式來衡量1分表示「非常不同
意」5分表示「非常同意」並使用開放性問卷以收集護理人員對
於作業流程與系統操作之意見做為研究改進的參考
46
二 研究對象
為配合本研究之「無線網路傳輸即時處方資訊」與「條碼核對給
藥」設計因此選定中部某醫學中心配置有「行動護理車」之護理站
（64床血液腫瘤科與眼科）進行護理給藥系統測試測試期間自
2005 年 8 月至 2006 年 3月共 13 個工作天受測之護理人員皆為
醫院編制內員工無半職護理人員或實習護士
三 分析方法
研究收集之資料以Microsoft Excel 2003SPSS 120中文版進
行統計分析
47
第四章 結果
本章將介紹在韌體設計與硬體建置完畢後系統安裝於使用者端
之調劑給藥資訊系統功能包括藥事作業系統護理作業系統管
理系統與報表作業系統其餘附屬子系統如結合影像藥典提供
給藥時間等提供資訊化的三讀五對
48
第一節系統操作
一 藥事作業系統操作
藥事作業系統為藥師調劑住院病人單一劑量頓服餐包時利用無
線網路傳輸住院病人即時電子處方到平板電腦即時核對電腦自動配
方機配出之條碼單一劑量餐包與針劑條碼標箋（圖 4-1）同時利用
電腦將處方予以分類簡化處方的複雜性隱藏藥師不需配出之處方
內容讓藥師能快速又正確配出病人所需藥品
完成之藥事作業系統有數個操作步驟包括密碼登入藥師調
劑病房設定配藥作業作業完成等步驟（圖 4-2）操作畫面可聯
結至藥品圖檔與電子藥典可於調劑或進行二次核對時若發現異常
處方或調劑不正確時可於電腦上記錄（圖 4-3）
圖 4-1藥事作業系統操作示意圖
49
圖 4-2藥事作業系統操作畫面
使用者 密碼登入
使用者 選擇負責
病房
選取負責
病房會出現
病房所有病
人清單
50
圖 4-2藥事作業系統操作畫面（續）
可隨時選
取不同的
負責病房
出現不同
病房的病
人清單
選點「配藥
作業」功能則
出現病人即
時用藥明細
51
圖 4-3藥師配藥作業系統功能示意圖
藥師調劑記錄
即時記錄核對藥物時發現之錯誤型式藥師應配出藥品數量
選點藥名可聯結至藥品資料庫（圖檔與文字檔）
將處方藥品予以分類便於藥師調劑螢幕只顯示藥師應配出之藥
品其餘藥品採隱藏式按鍵
52
二 護理作業系統操作
護理作業系統乃將住院病人用藥記錄單電子化透過無線網路傳
輸至行動護理車讓護理人員依據線上處方以條碼自動核對單一劑
量藥車上之藥品（圖 4-4）
完成之護理作業系統有數個操作步驟包括密碼登入護理人
員責任病房設定給藥作業作業完成等步驟（圖 4-5）操作畫面
可聯結至藥品圖檔與電子藥典方便護理人員對藥品有疑問時進行
查詢（圖 4-6）並可於進行床邊給藥時利用條碼技術自動進行處
方藥品辨識若條碼掃瞄到不正確藥品則電腦會記錄異常給藥情
形供管理者分析（圖 4-7）
護理人員進行床邊給藥時若遇見特殊情形（如病人不在病房
內醫療處置前不能服藥病人拒絕等）可直接在電腦記錄未給藥
之原因完成給藥程序
圖 4-4 護理作業系統操作示意圖
53
圖 4-5 護理作業系統操作畫面
使用者 密碼登入
使用者 可設定照
顧病人之
床號
進入「給藥
作業」系統自
動判別責任
區內病人的
給藥時間點
54
圖 4-5 護理作業系統操作畫面（續）
選點欲給藥
時間點電
腦會出現該
時間點應給
藥病人
選點欲給藥
病人會出
現該病人該
時間點應使
用之藥物
55
圖 4-6 護理給藥作業系統功能示意圖
條碼掃入欄位護理人員給藥記錄
即時記錄未正常給藥原因
如NPO病人拒服等
選點藥名可聯結至藥品資料庫（圖檔與文字檔）
為配合單一劑量給藥給藥時只
顯示單一給藥時間之藥品明細
56
圖 4-7 條碼自動判別藥品與處方內容是否相符功能示意圖
螢幕上之處方名稱
自動變色表示正確
螢幕上出現錯誤的警語
掃瞄藥品包裝條碼後
電腦自動核對處方內容
與藥包條碼是否相符
正確藥品
不正確藥品
（錯誤的病人
錯誤的用藥時間）
電腦自動判定錯誤型態
並記錄供分析
57
三 管理系統操作
系統管理與警示功能包括使用者密碼建檔管理毒劇藥品相
似藥名外觀相似藥品冷藏藥品之建檔管理報表統計管理等（圖
4-8）
因為病人的病歷與藥歷都必須保密不能隨便讓人查閱因此要
進入本系統的藥師與護理人員必須經過管理系統的使用者密碼建檔
管理後才允許登入
另外系統附屬的警示功能也一一建檔毒劇藥品如強心劑
Digoxin支氣管括張劑降血糖藥等藥名相似如Griseofulvin amp
GlucophageAvendia amp Ativan等外觀相似如Eltroxin amp Lanoxin
Stilnox amp Semi-nax等各醫院可按使用品項分別鍵入系統群組提
醒使用者注意達到正確給藥的目的
58
圖 4-8 管理系統操作畫面
管理者可
進行藥師
與護理人
員密碼建
檔作業
管理者 可依藥品
特性進行
藥品群組
分類
管理者可
依外觀相
似藥名相
似將藥品
建檔
59
圖 4-8 管理系統操作畫面（續）
建檔完成之
冰箱藥品可
提醒藥師與
護理人員藥
品需冷藏
藥品用法
等基本功
能建檔方
便管理者
更改
管理者將
用法與給
藥時間建
檔完成
60
四 報表作業系統操作與記錄分析
使用者操作本系統時本系統會記錄使用者操作之結果包括藥
師使用記錄與護理人員使用記錄可將電腦系統記錄之資料轉換為
Excel檔案供管理者查看與進行分析（圖 4-9）
圖 4-9 報表作業系統操作畫面
管理者可 隨時查詢 區間使用者
之配藥與 給藥記錄
系統可直 接將資料 轉換成 Excel 供管理 者分析
61
圖 4-9 報表作業系統操作畫面（續）
系統記 錄藥師配
藥記錄
藥師配藥
記錄轉成
Excel供管理者分析
系統測試
護理人員給
藥錯誤時系
統會自動判
別並記錄錯
誤型態
62
系統於 2005 年 7月9月2006 年 2月針對配置行動護理車與
架設無線網路之特定護理站舉辦三次「條碼核藥系統操作說明會」
以因應條碼導入迫使給藥流程改變對護理人員造成操作不便並藉
此凝聚對「病人安全」重要性之共識並於 2005 年 8月進行使用
測試
於 2005 年 8~10月測試護理人員給藥共 10天電腦報表作業系
統記錄共 96人（744筆給藥記錄）見表四血液腫瘤病人 73人（652
筆給藥記錄）平均實際給藥時間比預定給藥時間慢了 10分鐘眼科
病人 24 人（92 筆給藥記錄）平均實際給藥時間比預定給藥時間快
了 3 分鐘而只有血液腫瘤科 23的給藥筆數符合預定給藥時間
顯示多數護理人員無法在預定時間完成給藥
於 2005 年 8~10 月進行藥師調劑測試共 10 次系統記錄共 133
人（306筆配藥紀錄）包括血液腫瘤病人 86人（221筆）平均每
張處方有 59種藥物眼科病人 47人（85筆）平均每張處方有 33
種藥物（表五）
63
表四 護理人員給藥系統測試結果
科別 血液腫瘤科 眼科 總計 病人數（） 73 （753） 24（247） 97 （100）給藥次數（） 652（876） 92（124） 744（100）
實際給藥時間比預定給藥時間快
的給藥筆數（） 252（387） 66（717） 318（427）
實際給藥時間與預定給藥時間相
同的給藥筆數（） 15 （23） 0 15 （2）
實際給藥時間比預定給藥時間慢
的給藥筆數（） 385（590） 26（283） 411（553）
實際給藥時間與預定給藥時間 相差 30分鐘以內的給藥筆數（）
510（782） 60（652） 570（766）
平均實際給藥時間與預定給藥時
間相差時間（分）plusmn 標準差 100plusmn263 -30plusmn253 84plusmn265
表五 藥師調劑系統測試結果
科別 血液腫瘤科 眼科 病人數 86 47 調劑處方數 221 85
性別人數（） 調劑處方數（）
女33（384）83（376）
男53（616）138（624）
女17（362）27（318）
男30（638）58（682）
年齡人數
25歲以下335
26~35歲9105
36~45歲11128
46~55歲17198
56~65歲20233
65歲以上26302
25歲以下7149
26~35歲243
36~45歲9191
46~55歲9191
56~65歲8170
65歲以上12255
平均每張處方 藥品筆數 plusmn 標準差
59plusmn27 33plusmn20
平均藥師每天 調劑藥品筆數
1295 313
64
第二節 護理人員滿意度調查
滿意度問卷調查於使用前發放 46份使用後發放 63份調查完
後全數回收使用前與使用後之「處方更新方式」與「給藥方式」滿
意度以 Kolmogorov-Smirnov 檢定結果呈非常態（plt0001）再檢定
使用前與使用後之「處方更新方式」與「給藥方式」滿意度結果使
用前與使用後之滿意度並無顯著性相關因此採用 Mann-Whitney二
個獨立樣本來檢定滿意度前後的差異
見表六護理人員在「處方更新方式」滿意度由使用前 25plusmn07
上升至 36plusmn07（plt005）在「給藥方式」滿意度由使用前 25plusmn05
上升至 36plusmn06（plt005）
表六 護理人員基本資料與滿意度調查
滿意度調查時間 使用前 使用後 6個月內 護理人員人數 46 44
系統操作次數（問卷回收份數） 46 63 平均年資（年）plusmn標準差 84plusmn45 560plusmn50 平均年齡（歲）plusmn標準差 314plusmn40 314plusmn73 學歷
專科 大學 研究所
26人 20人 0人
22人 20人 2人
平均每人照顧床數（床）plusmn標準差 5plusmn14 116plusmn49 「處方更新方式」
滿意度 25plusmn07 36plusmn07
「給藥方式」 滿意度
25plusmn05 36plusmn06
註使用前 vs使用後plt005
65
第五章 結論與研究方向
第一節 結論
條碼系統的開發乍看之下並不複雜實際上附加於系統的功
能如毒劇藥品警示藥品使用說明連結相似藥品警示等將使
得條碼核藥系統的功能更完整且更具價值而使用者之操作記錄報
表則不僅提供管理者分析與管理對於日後醫療責任的釐清與歸
屬將更清晰與方便
如本研究之「護理人員給藥記錄」（表四）結果顯示平均實際
給藥時間比理論給藥時間慢了約 8分鐘而 766護理人員的給藥時
間與預定給藥時間相差 30分鐘之內234差距在 30分鐘以上原
因是有些護理人員因為不熟悉新流程導致給藥時忘記掃瞄條碼事
後才進行補掃條碼或是因為照顧床數太多導致備藥給藥時間太長
所致而護理人員在血液腫瘤科病人的給藥中平均給藥時間比預定
給藥時間慢了約 10 分鐘眼科病人給藥的平均給藥時間則比預定給
藥時間快約 3分鐘則是與處方藥品筆數或病人病情變化嚴重度有關
所致根據 2006 年的一份觀察報告指出護理人員在進行給藥時
確實會有一些未能預期的事（如病人不在病房內病人還要做其他
治療病人處方藥品筆數多等）導致護理人員無法即時給藥或給藥
時間變長 27即便如此仍可看出護理人員給藥時間的落點仍有改
66
善的空間也因此在國外給藥系統設計上就有針對「給藥時間」加
以設計若病人給藥時間已到系統設定之提示時間而護理人員尚未
給藥時電腦會列印提醒單據若再超過 10 分鐘則電腦會停止給
藥功能並記錄護理人員未給藥以督促護理人員給藥但是護理人員
工作忙碌突發狀況多是否調整「即時給藥」的定義至 plusmn30分鐘
以增加使用者的可近性則應視各病房特性而定
由護理人員之滿意度調查結果（表六）得知使用前到使用後護
理人員「每人照顧床數」由 5 床人增加到 116 床人顯示出
在全民健保給付的壓力下護理人員工作量確實增加不少而在工作
量增加同時護理人員在「處方更新方式」滿意度由使用前 25上升
至 36在「給藥方式」滿意度由使用前 25上升至 36顯示護理人
員普遍認同條碼給藥系統希望藉由科技技術來協助她們龐大的工作
量另外少數不滿意的護理人員主要原因是行動護理車電池續航
力不足無線網路品質不穩定等問題本研究收集護理人員與藥師回
報關於操作系統的問題做為日後改進的方向（表七）
67
表七 條碼給藥系統的問題與對策
問 題 對 策
無線網路品質不穩定 更新無線網路發射器 增設發射點以減少死角
平板電腦螢幕字體太小 考慮使用大螢幕（目前使用 101吋） 但需經費
行動護理車 電池續航力不足
檢查並汰換老舊與接觸不良的電池
藥袋條碼常刷不出 加強色帶與藥袋列印品質 色帶規定只使用一次
考慮採用大型固定式掃瞄器 不相信無線網路傳輸內容 配合院方Web化後即可解決
目前Web已在測試階段 行動護理車備藥不便 在行動護理車加裝放置
單一劑量藥盒抽屜（尚待解決）
68
第二節 未來研究方向
雖然本系統於測試期間內尚未記錄到足夠異常給藥記錄供分
析但系統測試時透過條碼能正確辨識藥品並記錄護理人員給藥
是否正確如果發生條碼掃瞄錯誤時是何種型態的錯誤系統會自
動判定是拿錯別床藥品或是拿到正確病人還是錯誤的給藥時間
點等不同錯誤型態且系統即時在螢幕上顯示相關警語提醒護理人
員及其他功能本系統警示未設計發出聲響原因是怕護理人員在床
邊進行給藥時萬一拿錯藥包造成系統警示而發出聲響時可能造
成病人恐慌因此本系統設計成出現警語電腦處方底色不變色來
警示（掃瞄正確時處方底色變成藍色）測試結果顯示本系統在臨
床給藥時確實可達到提醒警示與二次核對給藥之功能就目前護
理人員給藥時無法進行二次核對的情況而言確實有推廣此系統的必
要
鑑於美國在「病人安全」上使用科技導入醫療國內各大醫院
（如台北榮民總醫院三軍總醫院秀傳醫院臺北醫大附醫等）
紛紛投入研發各種科技在醫療之導入甚至已傳出有計劃在醫院中導
入企業資源規劃（Enterprise Resource Planning ERP）重點鎖定在
RFID可想而知在不久的將來國內勢必有更多醫院會跟進將新
科技運用在醫療方面 28~33
69
其實條碼給藥系統只是資訊系統導入醫療的一小部份其原意是
希望流程簡化操作便利協助醫護人員作業但是由於系統設計重
點離不開「病人安全」與「降低人為疏失」等難免在系統中出現許
多為此設計的程序使得實際操作起來時間不見得縮減這種情形
與國外報告相同但考量病人照護與護理記錄的完整性未來設計可
考慮在住院病人完成整個住院療程時將護理人員每日給藥記錄完整
列印並置放於病歷上作為永久記錄以增加病歷之完整性
醫院之間的醫療照護品質競爭已經白熱化而品質內容更離不開
「病人安全」也因此日後將資訊技術導入醫療照護勢必如雨後春
筍因此系統設計如何平衡病人安全與醫護人員需求將是各醫院未
來值得探討的議題
第三節 研究限制
國內藥品目前尚未完成全面條碼化使得本研究尚必須自行列印
針劑條碼標籤以手工黏貼至針劑包裝外此一流程仍舊存在調劑
疏失之風險因此若衛生署之「藥品全面條碼化」計劃完成後改由
掃瞄針劑外包裝條碼應可改善此風險但此條碼又僅可進行藥品核
對無法進行病人時間用法等之核對是本研究之限制
70
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74
附件一 護理人員滿意度調查表（系統測試版）
親愛的護理同仁您好
感謝您們平日對藥劑部的支持與協助護理人員一直是病人照護體系中重要的成員為了增
進病人用藥安全務必請您協助完成此份調查問卷作為我們改善病人給藥相關作業之依據謝
謝您的合作
護理人員對住院病人給藥作業之滿意度調查表 護理人員核藥系統（測試版）測試調查
填表日期 年 月 日
請問您目前上班之班別日班 小夜班 大夜班 彈性班
請您依據您平常於此班別執行護理業務情形回答以下問題
1 請問您此班別需照顧的病人床數為 床
處方更新作業
2 請問您對此護理人員核藥系統病人給藥處方更新作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
3 請問您覺得此護理人員核藥系統之病人給藥處方更新方式與原列印給藥單作業方
式比較
較節省時間人力 處方更新即時又正確 其他
4 請問您覺得此護理人員核藥系統之病人給藥處方更新方式尚待改善之處
無線網路系統不夠穩定 其他
備藥作業
5 請問您對此護理人員核藥系統核對處方藥品備藥作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
6 請問您覺得此護理人員核藥系統之核對處方藥品備藥作業方式與原作業方式比
較
較節省時間人力 處方藥品資訊查詢方便 其他
7 請問您覺得此護理人員核藥系統之核對處方藥品備藥作業方式尚待改善之處
給藥作業
8 請問您對此護理人員核藥系統住院病人給藥作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
9 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式與原作業方式比較
較節省時間人力 隨時得知最新病人給藥處方 其他
10 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式尚待改善之處
背面還有問題ㄛ⋯謝謝您
75
處方執行紀錄 sign on 作業
11 請問您對此護理人員核藥系統住院病人給藥作業之電腦執行(sign on)方式滿意
嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
12 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥電腦執行(sign on)作業方式與原
作業方式比較
較節省時間人力 給藥與電腦執行(sign on)同步賬目正確 其他
13 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式尚待改善之處
能與 Web HIS 系統整合 其他
處方藥物諮詢
14 請問您對此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
15 請問您覺得此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊與原提供方式比較
可及時得知處方藥物資訊 其他
16 請問您覺得此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊尚待改善之處
提供藥品資訊不夠充足（尚缺
乏 ）
其他
總結
17 您對此護理人員核藥系統之整體滿意度
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
18 請問您對藥劑部發展護理人員核藥系統之相關建議
（1） 單一劑量藥車配送（處方藥物皆有調碼）
（2） 首日及臨時處方小藥袋配送（尚無條碼）
您的基本資料
1年齡 歲
2性別 女性 男性
3學歷 高職 專科 大學 碩士以上
4您在本院服務年資 年
5您在本護理站服務年資 年
~您的寶貴意見與參與是我們進步的最大助力謝謝您~
9
2 藥品自動配方系統配藥流程與安全控管
藥品自動配方機可謂是調劑正確的第一道防線因此藥品自動
配方機配藥正確與否與病人的用藥安全息息相關原因是單一劑量
頓服餐包內容藥品可能五花八門數種裸錠混合在同一餐內不易
查覺錯誤因此藥品自動配方機的安全控管機制也相形重要自動配
方系統的安全控管機制可區分為除包（去除藥品包裝）補藥（將
裸錠補充至藥盒）核對（藥包內容與包裝名稱是否正確）
除包可分為機器除包與人工除包機器除包是針對對稱且具有
透明鋁箔包裝藥品可藉由除包機設定藥品與鋁箔大小經由除包機
上的紅外線感應來達到自動除包的作用（圖 1-6）其餘不對稱不
透明錫箔包裝的藥品則必須藉由人工除包除包前人員必須先戴口
罩與手套再以75酒精擦拭除包容器後始進行除包動作除包完
成後將藥品置於密蓋藥瓶備用
補藥因為欲補充至自動配方機藥盒之藥品均為裸錠（圖
1-7）因此必須由二名藥師進行二次確認並有完整記錄後才可將
藥品補充至機器藥盒內
核對自動配方機配出之單一劑量頓服餐包必須經由藥師先進
行初步核對即藥包內容與包裝名稱是否正確後再交由各病房藥師
進行二次核對以確保病人之單一劑量頓服餐包完全正確（圖1-8）
10
圖 1-6 藥品自動除包機
圖 1-7 電腦自動配方機藥盒
圖 1-8 藥師核對電腦自動配方機配出之藥品頓服餐包
藥品樣品
乾燥劑
11
三 單一劑量給藥系統 (Unit Dose Distribution System)
目前住院病人之給藥方式大部分醫院都採用單一劑量給藥方
式採用單一劑量投藥服務系統遞送的藥物在往返護理站與藥房的
運作使用了單一劑量藥車裝載（圖 1-9）每個單一劑量藥車擁有
數十個藥盒每一個藥盒裝載每一個病人的一天份藥量藥盒內放置
病人當天所要使用的藥物種類包含了口服用藥吸入性用藥栓劑
注射用針劑（主要為靜脈注射皮下注射肌肉注射等類型的藥物）
等
護理人員於每日固定時間內向藥局領取藥車比對病人藥物交付
記錄單確認所有領藥數目無誤後推進入護理站為防止給藥疏失
護理人員於給藥進行時必須進行所謂三讀五對 (Three-read
Five-right)的校對工作以確保病人用藥安全
圖 1-9 單一劑量藥車
12
1 單一劑量藥車與給藥流程
護理人員利用藥物治療記錄單(Medication Administration Record
MAR)電腦醫囑單(Order Sheet)先更新住院病人用藥處方再到單
一劑量藥車上拿取該病人藥品核對藥品與劑量後與護理病歷進行
比對（圖 1-10）過敏藥物檢查安全服用劑量計算若有疑問
則進行常備藥品集查閱或詢問藥師醫師透過網路進行藥物實體
外觀查詢等來確認藥品是否正確確定處方無誤後再核對病人身份
條碼手環上之病人姓名並進行給藥（圖 1-11）完成給藥程序後
再回到護理站執行完成給藥記錄
護理人員需確認每個病房中的病人藥物正確給藥時開始進行投
藥每投藥一個病人便在藥物治療記錄單單上簽名一次而靜脈注射
或點滴加藥則在靜脈灌注管理記錄單 (IV Solution Administration
Record IVAR)上進行簽名動作此外另需注意病人過敏藥物確定投
藥前「病人對」「藥物對」「劑量對」「時間對」「途徑對」
五對計算安全服用劑量看是否有更新處方漏開藥物或是開錯
投藥完成後必須在藥物治療記錄單單上面進行簽名的動作並根據
藥物種類或病人病情不同得另於例如胰島素注射單輸出輸入記錄
單疼痛控制記錄單等數種單據之間做出注射劑量計算與照護與記
錄
13
圖 1-10 護理人員核對藥品與病人用藥記錄單
圖 1-11 護理人員核對藥品與病人基本資料手環
14
2 藥物治療程序無誤的五項關鍵
完整的藥物治療程序包含1醫師開立處方2遞送處方至藥
局3藥師配藥4護理人員給藥5監視用藥後情況其中第1
至2項的工作目前醫院已使用了電腦化醫令系統(Computerized
Physician Order Entry CPOE)結合數種警示系統包括藥物交互
作用病人過敏記錄重覆用藥劑量異常等警示系統來提醒醫師
避免錯誤發生
第3項藥師配藥方面目前也有電腦自動配方機輔助藥師配藥
加上藥師調劑進行二次核對亦可有效減少錯誤發生唯獨在第4項
護理人員給藥部分雖然已經有某些大型醫院開始使用行動護理車
協助護理人員進行床邊護理工作（包括給藥）但限於人力問題始
終無法進行二次核對等有效的安全控管機制因此仍然令人耽心病人
的用藥安全所以為保障病人用藥安全發展適合護理人員給藥之安
全防護措施利用資訊科技來協助護理人員進行二次核對實是當務
之急
行動護理車（Nursing Mobile Station）之設計主要由一般推車
與觸控式電腦（Panel PC）結合搭配無線網路傳輸醫囑與病人資訊
在行動護理車最下層則搭載蓄電池護理人員可將行動護理車推至
病人床邊利用無線傳輸病人治療資訊為病人進行臨床護理工作
15
並在床邊即時完成護理記錄（圖 1-12）
圖 1-12 行動護理車
（圖片來源httpwwwinqgencomchthtml 鉅仁科技）
16
第二節 研究目的
病人的用藥安全近年來已經成為評估醫療品質的重要一環目
前在國內住院病患的給藥方式已逐漸全部採用單一劑量給藥模式
雖然提高了醫療品質但若執行不確實仍會引發給藥錯誤的機會美
國醫學研究機構(Institute of Medicine IOM)在1999 年出版的To Err is
Human中有一句話「錯誤往往是來自於不良的系統設計作業流程
及工作條件等誘使醫護人員製造出錯誤或疏於去發現它」也因此
IOM 接著2004年出版 ldquoPatient Safety2006年出版 ldquoPreventing
Medication Errors17（圖 1-13）可見病人安全與如何預防用藥疏
失將是未來醫療品質的重要指標
換言之過去繁瑣的人工稽核步驟即便是流程設計的再完善
也容易發生疏失而處方醫令系統已廣泛運用在醫院當中來降低醫
師與藥師之間的稽核失誤單一劑量給藥制度與電腦自動配方機則是
避免藥師調劑疏失但這些系統卻都無法有效提供護理人員正確核對
藥品與給藥
使得目前在各醫院的病房中護理人員的臨床給藥仍停留在紙本
操作也因此耗費大部分護理人員的時間與精力在藥物與處方的校對
上不僅缺乏效率也容易出錯因此針對護理人員設計更方便的稽
核工具與系統避免給藥錯誤發生是刻不容緩之事
17
因此本研究希望利用條碼技術及資訊科技建立符合現行採用單
一劑量投藥服務流程的資訊系統開發一個能夠輔助護理人員有效執
行三讀五對工作的資訊化核藥系統相關工作包括整合護理人員給
藥流程結合藥品資訊化系統如自動顯示服藥時間點病人資訊病
床與用藥名細與藥品影像及圖像式的方式展示出藥劑的外觀包裝大
小之藥品資訊連結條碼掃瞄與電腦核對功能 異常給藥情況註記
如開刀前禁服藥品病人拒服等減低護理人員因為對處方整理
不完全藥品外觀藥品劑量等不熟悉而發生給藥錯誤的問題
另外結合行動護理車於病床邊進行給藥或治療透過院內無線
網路聯結整個用藥資訊系統即時顯示該時段病人醫囑與所需的服用
藥物資訊包括藥物圖像劑量副作用協助護理人員核對藥物的
工作以避免住院病人的給藥錯誤疏失
圖 1-13 IOM 2006 年出版 Preventing Medication
18
第二章 文獻探討
第一節 名詞定義
病人安全的目的在使病人『免於因為醫療照護過程中的意外而導
致不必要的傷害』而提升病人安全的做法則著重於降低系統中不安
全的設計操作及行為雖然目前國內在此方面的研究並不多而在
病人安全相關的專有名詞用法與含意也常因為使用時機不同而缺
乏普遍性的共識或因名詞相似而誤認為意義相同因此有必要對病
人安全相關之專有名詞釋意加以區隔而財團法人醫院評鑑暨醫療
品質策進會的病人安全專區提供眾多病人安全相關詞彙釋意為
利於病人安全相關工作的研究與溝通因此本研究列出數種財團法人
醫院評鑑暨醫療品質策進會的病人安全專區提供常見的相關詞彙
操作型定義以供參考
19
一 一般名詞
1 病人安全（Patient Safety）
指在醫療過程中採取的必要措施來避免或預防病人不良的結果
或傷害包括預防錯誤（error）偏誤（bias）與意外（accident）
二 事件（Event）
1 意外事件（Accident）
指非因當事人之故意過失不當作為或不作為所致之不可預見
的事故或不幸
2 異常事件（Incident）
通常指因為人為錯誤或硬體設備不良造成作業系統中某些部分
的偶然性失誤
3 重大異常事件（Critical Incident）
凡人為錯誤或硬體設備不良未及時發現或更正導致不希望發
生的結果（例如住院時間的延長或死亡）稱之為重大異常事件
4 跡近錯失（Near Miss）
由於不經意或是即時的介入行動而使其原本可能導致意外傷
害或疾病的事件或情況並未真正發生
5 高警訊藥物（High-Alert Drugs）
指凡經由不當使用或不當管理而可能對病人造成嚴重傷害的藥
20
物
6 藥物不良反應（Adverse Drug ReactionADR）
凡病人因使用藥物而產生不希望發生或是過度強烈的反應因
而造成需要停藥更換藥物調整藥物劑量住院延長住院時間
支持性治療使診斷複雜化對預後產生負面影響導致暫時或永久
性的傷害失能或死亡稱之
7 藥物不良事件（Adverse Drug EventADE）
指病人因使用藥物或應給予藥物卻未給予而造成的傷害事件
8 潛在性藥物不良事件（Potential Adverse Drug Event）
與藥物相關的錯誤或異常事件雖已發生但是並未釀成病人傷害
的藥物異常事件
三 錯誤（Error）
1 藥物錯誤（Medication Error）
藥物錯誤係指在藥物治療過程中凡與專業醫療行為健康照護
產品程序與系統相關之因素發生可預防的藥物使用不當或病人傷
害的事件其可能發生在處方的開立醫囑的轉錄藥品的標示包
裝與命名藥品的調劑分送給藥病人教育監管與使用過程
21
第二節 藥物不良事件
「病人因使用藥物或應給予藥物卻未給予而造成的傷害事件」
在醫學界統稱藥物不良事件（Adverse Drug Event）其中包括藥
物不良反應（Adverse Drug Reaction）藥物錯誤（Medication Error）
副作用等其實早在 40 年前藥物不良事件就經常發生在住院病人
與門診病人中並不是什麼新聞但從 1990 年代開始才慢慢受到
重視
見表一國外研究指出在住院病人中平均約有 68的病人
發生藥物不良事件這些事件中約有 28是屬於可預防的72則
是屬於不可預防的藥物不良事件而可預防的藥物不良事件中護理
人員給藥階段則佔了 3418Leape 的研究則更進一步分析藥品使
用時各階段發生錯誤的原因（如在護理人員給藥階段因為護理
人員快速給予 Vancomycin而導致病人低血壓）作為作業系統改進之
參考 9Kaushal 則是針對小兒科發生的藥物疏失與藥物不良事件分
析 122006 年則有Miller GC對澳洲發生的藥物不良事件進行研究 20
顯示出各國對「藥物不良事件」愈來愈重視
22
表一 國外對於住院病人的藥物不良事件研究報告
年份 amp 研究者
受測醫院 對象 研究 期間
分類 研究結果
1995
Bates DW18
et al
Two tertiary hospitals （11 units）
adult 6 month
1 Severity of ADEs and Potential
ADEs 2 Errors resulting in preventable
ADEs
1 Fatal 1 Life-Threatening 12
Serious 30 Significant 57
2 Ordering (56) Administration (34) Transcription (6)
Dispensing errors (4)
1995
Leape LL9
et al
Two tertiary hospitals （11 units）
adult 6 months
1ADEs 2Potential
ADEs
Ordering 39 Transcription 12
Dispensing 11 Administration 38
2001
Kaushal R12
et al
Two urban hospitals
pediatric 6 weeks
1Medication errors
2ADEs 3Potential
ADEs
Medication errors 57
ADEs 024 Potential ADEs 11
2006
Miller GC 20
et al
subsample of
282 general
practitioners
in the
BEACH
(Bettering the
Evaluation
And Care of
Health) data
collection
program
Both 6 months non
lt1 3y（08） 1ndash4y（68） 5ndash14y（22） 15ndash24y（62） 25ndash44y（81） 45ndash64y（124） 65ndash74y（154） 75y and over（153
）
23
第三節 國內外醫療用藥疏失案例分析
一 國外醫療疏失案例分析
除了上述藥物不良事件報告外美國食品藥物管理局FDA 曾針
對2001 年五月單月通報的273 件藥物治療疏失個案進行研究統計分
析發現在所有的給藥疏失意外中人為因素佔總體藥物疏失的42
21在2002 年更有研究明確指出許多犯錯來自於因為縮寫判讀失誤
222004 年Mayo等學者曾針對全美 5000 位平均198 年工作經驗
95女性平均年齡446 歲的合格護士隨機抽樣訪問指出護理人
員發生藥物治療疏失的原因分別為過於疲累劑量計算錯誤藥品
名稱混淆無法辨識破損標籤的藥物錯誤判讀藥物治療記錄單注
射方法錯誤等23顯示人工稽核無法完全避免錯誤發生
二 國內醫療用藥疏失案例分析
國內醫院用藥在近幾年也曾爆發極為嚴重的疏失如屏東崇愛診
所給錯藥事件將降血糖藥當作抗組織胺藥發出造成一百廿三人拿
錯藥台北縣北城醫院誤將肌肉鬆弛劑當成B 肝疫苗打錯針事件24
2004年一份針對國內護理人員給藥錯誤之原因分析指出給藥時間不
符與該給的藥漏給分別在護理人員給藥錯誤原因中佔4378與
430125依據行政院衛生署92年委託醫院評鑑暨醫療品質策進會抽
樣調查台灣地區61 家醫院所做的研究報告發現在一年中醫療人員
24
處理醫療不良事件的經驗口服與針劑藥物給錯藥佔235大約只
有五成的人會選擇向醫院通報26因此國內病人所面臨用藥疏失的威
脅將遠高於報告所揭露的數字
美國醫療機構評鑑聯合會(Joint Commission on Accreditation of
Healthcare Organization JCAHO) 每年訂定工作目標諸如加強病
患辨識之準確性醫療服務者間之有效溝通提高高危險藥物之用藥
安全消除手術病患手術位置及術式錯誤的發生增進輸液幫浦之使
用安全改善臨床警示系統之效益以及降低經健康照護得到感染的
風險等不外乎就是要落實病人安全減少醫療疏失在世界各先進
國家皆已成立許多專責機構對於病人安全進行研究世界衛生組織
(World Health Organization WHO)也在2003 年將用藥安全列為重點
監控項目
國內則有醫院評鑑暨醫療品質策進會醫療改革基金會呼籲大家
對用藥安全管控的重視希望醫療界落實醫療作業加強防範醫療疏
失之發生建立以『以病人為中心』之照護使病人就醫時能更加安
心可見國內的醫療管理也因「病人安全」逐漸動了起來
25
第四節 條碼簡介
所謂條碼（Bar Code）是由粗細不同的長方形黑線條及空白
線平行組合而成加上檢查碼的字元群相互平行配置在條碼開頭的
字元之前及結束的字元之後都要留下空白（Quiet ZoneMargin）
以作為安全空間這樣的配置即構成一個條碼符號（Bar Code
Symbol）
而條碼識別系統是由印刷設備印出來的條碼符號光學式讀取
裝置用的條碼閱讀機收集資料數據的手提袋終端機智慧型電腦
網路等硬體設備加上軟體所構成的一種資訊識別系統
一 條碼的基本原理
條碼是將線條與空白按一定的編碼規則組合起來的符號用以代
表一定的字母數字等資料在進行辨識的時候是用條碼閱讀機掃
瞄得到一組反射光訊號此訊號經光電轉換後變為一組線條空白相
應的電子訊號經解碼後還原為相應的文數字再傳入電腦以便
我們對相關數據加以分析應用
26
二 條碼的種類
條碼可分為一維條碼 (1D Barcode)二維條碼 (2D Barcode) 及
三維條碼 (3D Barcode)目前一維條碼的應用仍為世界的主流雖然
二維條碼及三維條碼可儲存更多的資料但實際應用上並不普及加
上本研究使用 Code 39所以在此只介紹一維條碼
目前世界上約有 225種以上的一維條碼每種條碼都有自己的編
碼規格一般較常見的一維條碼有UPCEANCode 39等（圖 2-1）
以及專門用於書刊管理的 ISBN ISSN等由於不同條碼都有其獨特
的編碼規格因此種類依不同的發展單位而有所不同主要的種類有
EAN 碼（European Article Number）由國際商品條碼協會
（International Article Numbering Association IANA）負責EAN 碼
共有 13位數字由 0~9所組成數字中包含國碼廠商號碼產品
編號及檢查碼因此商品條碼可以說是「 商品身分證統一號」相當
於物品在國際市場中一種通行無阻的「共通語言 」我國於 1996 年
取得 EAN 會員國資格以「471」為國家代碼由中華民國商品條
碼策進會（Article Numbering Center of ROC CAN）負責推廣工作
UPC 碼（Universal Product Code）即國際產品碼是 1973 年美
國所制訂的與 EAN 碼同樣為目前全世界利用最廣且統一規格的
條碼系統UPC 碼僅有 12 位數字且彼此的資料內容排列順序不
27
同每個字由四個直線條所組成其中兩個是暗線條兩個明線條
39 碼（CODE 39）為 1975 年美國 INTERMAKE 公司所發表
的與 EANUPC碼相比39碼則廣泛應用在製造業它可代表 26
個英文字母數字及特殊符號並且可增加到美國資訊交換標準碼
（ASC）所定的 128 個字39 碼是由九個直條所組成其中五個是
暗線條四個明線條三個寬條六個窄條39 碼雙向可讀並且
也是包含的文字數字最多的條碼系統
其他條碼系統包括 JAN 碼（Japanese Article Number）
CODE-BARCODE-128等另外書籍雜誌的條碼則由中央圖書館統
一管理其書籍編碼有ISBN碼ISSN碼等
圖 2-1 常見的條碼
EAN-14 CODE-39
CODEBAR UPC-A
28
三 39碼簡介
主要是以字母數字和 7種符號總共 43個字元來實施代碼的標
準化顯示每一組代碼共有 9個條（Bar）其條碼有中 5個黑條以及
4個白條其中均有三個寬條因為其總組合共有九個條且每一組
合中亦函 3組寬條所以稱之為 Code-39條碼
因 Code-39擁有文字種類多檢核計算方便掃描讀失誤率低等
優點被 ANSI (American National Standard Institute美國國家標準化
組織 )制定為標準條碼且 Code-39 已經為美國汽車產業集團 AIAG
（Automotive Industry Group）世界健康產業會議 HIBC（Health
Industry Business Communication Council）及日本電子機械工業會
EIAJ 等官方民間各產業做其規格的推行在世界各地大中小企業
亦將此條碼模組加入企業管理級倉儲管理等運用中
Code-39的內容含括數字英文字母以及 7種符號其代碼類
型為非連續型代碼字元長度可變長與 EANUPC 等不同使用
性較廣具自我檢查功能增加準確性Code-39 碼所含之檢驗碼可
有可無活用性高
Code-39是一種可供使用者雙向掃瞄的分散式條碼故應用較一
般一維條碼廣泛目前較主要利用於工業產品商業資料及醫院用的
保健資料它的最大優點是碼數沒有強制的限定可用大寫英文字母
29
碼且檢查碼可忽略不計
39碼具有以下特性條碼的長度沒有限制可隨著需求作彈性調
整起始碼和終止碼必須固定為ldquo rdquo字元允許條碼掃瞄器進行雙向
的掃瞄處理具有自我檢查能力故檢查碼可有可無不一定要設定
條碼佔用的空間較大可表示的資料包含有0~9的數字A~Z的英
文字母以及ldquo＋rdquoldquo－rdquoldquordquoldquordquoldquordquoldquo＄rdquoldquordquo等特殊符
號再加上空白字元ldquo rdquo共計 44組編碼並可組合出 128個 ASCII
Code的字元符號
39碼的字元編碼方式
39碼的每一個字元編碼方式都是藉由九條不同排列的線條編
碼而得可區分成如之四種類型見表二
表二39碼類型
30
四 條碼掃瞄器(Bar Code Reader)之原理
條碼掃瞄器（圖 2-2）是利用條碼符號中的底色 ( 白色 ) 的高
反射率與條色 ( 黑色 ) 的低反射率的對比來辨識它所代表的號碼
一般常見的條碼均是以白色為底色黑色為條色適合作為底色的顏
色尚有白色紅色橙色與黃色而適合作為條色顏色則包括有黑色
深棕色藍色與綠色
條碼閱讀動作原理乃是利用光源照射的掃瞄光線在條碼面上較
亮的部份（空白） 會較多暗黑的部份(線條)光線較少以致會引起
擴散反射透過光學透鏡（濾光鏡）系統利用光電變換原理檢測出
此反射光的明暗時間與長度然後在把它變換成類比的輸出信號
接著再以放大電路將之整形傳送至類比數位轉換器轉換成數位
信號後再輸入到解碼器然後再根據解碼算式進行解碼最後再經
由界面電路將條碼資料傳送至主電腦（圖 2-3）條碼的閱讀乃是
透過掃描器以數位信號把如 1001001010001111之數字 (黑 = 1
白 = 0) 傳送出去而此時解碼器會判定粗條 (寬度 = 1) 或 (狹窄 =
0) 以其特殊的計算式算出碼形
31
圖 2-2條碼掃瞄器(Bar Code Reader)
圖 2-3條碼掃瞄器(Bar Code Reader)原理
五 RFID與條碼之差異性比較
目前有眾多研究均將重心放在RFID上因為RFID有許多條碼沒
有的特點如以無線電波傳遞可重覆讀寫等但本研究考慮單一
劑量費用成本已無法再負擔每日數千包的RFID費用故採用價格
低廉又可達到兼顧增進病人安全的條碼技術因此本研究比較了
RFID 與條碼間的功能差別（表三）
32
見表三雖然RFID擁有資料可更新不須人力操作等優點但
周邊配套服務與標籤相對於條碼來說成本仍然偏高使得大部分的
醫院都無力負擔雖然市場普遍看好RFID但仍需要各個領域的多
數廠商加入才可讓RFID如同條碼系統一樣普及
表三 RFID和條碼的優缺點比較
RFID 條碼 優 點
1 資料可更新可選擇讀寫方式 2 訊號以無線電波傳遞 3 可同時辨識多個標籤 4 儲存資料量大 5 可置於內箱避免受污損 6 可重覆使用 7 讀取資料不須人力操作 8 可讀取高速移動數十米範圍的標籤資料
9 可設定密碼
1 成本低 2 適用於金屬或導電的環境 3 不受到電磁波干擾
缺 點
1 成本較高 2 無法透過液體讀取資料 3 不適用於金屬或導電的材質 4 易受到電磁波干擾
1 必須藉由人力對準條碼進行讀取 2 一次僅能讀取一個條碼 3 條碼易受到污損 4 不可重覆使用
此外RFID引人爭議的是因消磁不完全而引發「個人隱私權」
的問題尤其醫療資訊內容皆是個人隱私若每一樣醫療物品都內建
RFID不肖份子便可能輕易地在一定的範圍內窺視與收集到每個人
的醫療內容此點也是必須注意的重點因此我們可說 RFID未來
的市場有多大安全與隱私權維護的憂慮就有多大
目前條碼仍是最經濟實用的一種自動識別技術條碼技術具有
33
以下幾個方面的優點
A輸入速度快與鍵盤輸入相比條碼輸入的速度是鍵盤輸入
的 5倍並且能實現即時資料登錄
B可靠性高鍵盤輸入資料出錯率爲三百分之一利用光學字
元識別技術出錯率爲萬分之一而採用條碼技術誤碼率低於
百萬分之一
C採集信息量大利用傳統的一維條碼一次可採集幾十位元字
元的資訊二維條碼更可以攜帶數千個字元的資訊並有一
定的自動糾錯能力
D靈活實用條碼既可以作爲一種識別手段單獨使用也可以
和有關識別設備組成一個系統實現自動化識別還可以和其
他控制設備聯接起來實現自動化管理 另外條碼標簽易於
製作對設備和材料沒有特殊要求識別設備操作容易不
需要特殊培訓且設備也相對便宜
34
第三章 研究方法
第一節系統設計與建置
一 系統設計與設計理念
臨床的護理人員任何狀況給藥時必須短時間內執行所謂ldquo三讀
五對的安全把關並且完整做出給藥記錄然而近年來層出不窮的
給藥失誤事件仍常發生顯示出單是以人工來完成上述的稽核無法
完全避免錯誤的發生如何維持原有快速遞送的效能同時兼顧住院
病人的用藥安全是本系統設計的核心關鍵
本研究將條碼技術導入在單一劑量給藥制度中在系統設計上有
三個最大的挑戰
1 如何在單一劑量餐包上列印「專屬條碼」來代表餐包中多變的
藥物組合
2 如何使用軟體來確認藥品正確與否與如何呈現並提醒護理人員
給病人正確之藥品
3 使用條碼來核對用藥時有那種輕巧便利的電子設備可以給護理
人員使用
在規劃住院病人的單一劑量給藥核對系統架構設計上分成兩方
面硬體建置與韌體（Firmware）設計
硬體建置包括無線網路（Wireless）架設更換藥品自動配方
35
系統內的控制晶片以利條碼列印購置平板電腦條碼掃描器行動
護理車藥劑部伺服器（server）主機條碼標簽印表機等
軟體系統設計包括藥事作業系統護理作業系統報表作業系
統管理系統等（圖 3-1）
圖 3-1 單一劑量給藥核對系統架構圖
單一劑量
給藥核對系統
硬 體 軟 體
無線網路控制晶片
平板電腦條碼掃描器
行動護理車伺服器
條碼標籤印表機
藥事作業系統
護理作業系統
報表作業系統
管理系統
36
二 系統開發與作業平台
本研究使用微軟 Sql資料庫（MS Sql Server）網路伺服器（Web
Server）Windows 2000 ServerIIS 60Aspnet Ms Services進行
操作系統開發
SQL Server 資料平台整合端對端資料用以提升各個使用者
的工作能力利用 SQL Server 的功能集與現有系統的互通提供資
料系統在平台上建立部署管理和使用
SQL Server 資料平台包括下列工具（圖 3-2）
1關聯式資料庫因為要解決條碼固定碼數與藥包內容藥品數
量不定的問題因此利用關聯式資料庫進行本研究的條碼資
訊儲存與搜尋利用條碼最後三碼帶出關聯式資料庫內藥
包之藥品名細並使用無結構 (XML) 資料傳輸設定（圖
3-3）
2複寫服務利用行動式資料處理應用程式的資料複寫異質
系統的整合來備份條碼資訊
3管理工具使用進階資料庫管理並記錄龐大病人與藥品資訊
資料
37
4開發工具使用 SQL Server提供的資料庫引擎資料擷取
轉換和載入資料採擷OLAP 和報表的功能進行整合式開
發
伺服器（Server）為長時間提供網路服務的電腦使用Web Server 網
站伺服器以提供作業系統網頁存取服務讓系統操作人員可以透過
httphttps 等協定來取得即時資訊（圖 3-4）
圖 3-2 SQL Server 資料平台工具
（資料來源httpwwwmicrosoftcomtaiwansqldefaultmspx）
38
圖 3-3 關聯式資料庫管理系統架構圖
（資料來源2005曾守正周韻寰著資料庫系統應用實務）
當機後 重新啟動
使用者下查詢
查詢處理模組 （Query Processor）
最佳化處理模組
（Optimizer）
異動管理模組 （Transaction Manager）
存取方式處理模組
（Access Method）
檔案處理系統 （File System）
運算資料 運算資料
異動記錄 （Transaction Log）
系統目錄 （System Catalog）
回復處理模組 （Recovery Manager）
39
圖 3-4 三層式 ASP應用程式的執行過程
（資料來源2005曾守正周韻寰著資料庫系統應用實務）
Database
使用者端瀏覽器 Web 伺服器
資料庫伺服器
ASP 檔案
ActiveX Server Engine
ActiveX Scripting
ActiveX Component
ADO（ActiveX Data Object）
40
三 系統硬體建置
1 為配合本研究系統設計選定中部某醫學中心配置有行動
護理車之病房（64床血液腫瘤科與眼科）及負責該病房調
劑作業之藥劑部進行 Extreme S-300無線網路架設
2 於藥品自動配方系統內更換新的控制晶片（Eprom
M27C512）以利 Code 39碼列印
3 購置藥師調劑用平板電腦
4 購置條碼掃描器
5 伺服器乙部
6 條碼標簽印表機（圖 3-5）
圖 3-5 系統硬體建置
Extreme S-300無線網路 平板電腦
條碼標簽印表機
條碼掃描器
條碼字型機板
伺服器
41
四 韌體（Firmware）設計
A藥事作業系統
1 登入藥事作業開啟病房與系統使用功能
2 病人用藥紀錄單電腦依序出現病人用藥名細如姓名
索引號科別年齡分類藥品（電腦自動區分藥品為
高價點收藥品自動配方藥品針劑隔日給藥馬上給
藥需要時給藥點滴）以提高藥師調劑速度與核對
正確性避免劑型混淆（非配在單一劑量藥車上之藥品
如馬上給藥需要時給藥點滴等設計成隱藏式分類
按鍵螢幕只出現藥師需調劑之藥品與數量）
3 藥品影像與藥品資訊資料庫之連結
4 調劑異常註記功能藥師進行藥品調劑或核對時若發現
異常情形（如調劑錯誤破損hellip）可即時線上選點登
錄
B護理作業系統結合護理站現有的行動護理車
1 登入護理人員給藥系統功能病房與責任病床設定
2 服藥時間點顯示功能電腦自動計算責任區內之病床共
有那些服藥時間點服藥時間點內僅顯示有該服藥時間
之病床與用藥名細（因為本研究將條碼導入單一劑量
42
為使給藥與條碼資料庫能百分之百核對護理人員給藥畫
面也設計成單一劑量給藥畫面）
3 藥品影像及藥品資訊之連結
4 條碼掃瞄與核對功能護理人員給藥時掃瞄藥品外包裝
之條碼電腦自動進行處方內容（包括病人基本資料
藥名用量等）比對若比對正確則藥品名稱變色若
比對不正確則於螢幕上出現錯誤警語（未採用語音警
告系統的原因是因為怕護理人員在床邊進行給藥時語
音警告會對病人造成不安）
5 異常給藥註記若沒有正常給藥時可記錄原因如開
刀禁服藥品病人拒服等
C報表作業系統藥事人員調劑報表護理人員給藥報表
異常記錄報表等
D系統管理與警示作業使用者密碼建檔管理毒劇藥品
相似藥名外觀相似藥品冷藏藥品之建檔管
理報表統計管理等（圖 3-6）
完成之系統規劃後使得給藥流程改變除了將原本紙本給藥記
錄單電子化外條碼之掃瞄與給藥記錄甚至連結至電子藥典等功
能使得系統功能更完善（圖 3-7）
43
0-1
圖 3-6 單一劑量給藥作業系統方塊圖
藥事作業系統
護理作業系統
報表作業系統
系統管理與 警示作業
病人用藥紀錄單
紙本數位化
藥品影像與藥品
資訊資料庫
病人給藥紀錄單
紙本數位化
調劑異常註記
異常給藥註記
藥師調劑報表
護理人員給藥報表
異常記錄報表
密碼建檔管理
毒劇藥品警示
相似藥名警示
相似外觀藥品警示
冷藏藥品警示
條
碼
辨
識 技
術
人員識別
藥品用法區隔
藥品給藥量顯示
不規則給藥提示
給藥時間點計算
自動比對給藥內容
異常給藥警示
給藥記錄轉換 Excel
調劑記錄轉換 Excel
異常記錄轉換 Excel
系統管理與 警示作業建檔管
44
表示系統設計重點
圖 3-7 規劃後之單一劑量給藥作業系統流程
已註冊的無線網卡位址
與使用者 ID
護理人員
即時更新處方
查詢
查詢
藥劑部主機
藥品自動配方系統
單一劑量條碼餐包 針劑手工調劑
條碼標籤 藥師調劑 二次核對藥品
條碼資料回存
乙太網路
乙太網路
乙太網路
無線網路 無線網路
電腦中心主機
藥品影像與
資訊資料庫
電腦自動
比對處方
使用記錄 使用記錄
醫師處方 乙太
網路
電腦記錄
報表作業
分析與統計
給藥記錄 異常 記錄
服務量記錄
給藥 藥品條碼掃瞄即時更新處方
無線網路
比對條碼資料庫資料
螢幕藥品
名稱變色
正確
螢幕出現
錯誤警語
不正確
人工比對
藥品影像
進行給藥人工比對
藥品影像
行動護理車
45
第二節 系統評估
一 問卷調查
護理人員住院病人的給藥方式現在是依醫師新增刪除及更改
之配藥記錄單進行病人病歷之處方更新再以人工核對藥物與病歷
中之處方後進行給藥為評估本系統導入後之可行性因此針對受測
病房之護理人員以結構性問卷（附件一）進行系統使用前後之滿意
度調查問卷之內容主要詢問護理人員對於系統使用前後之「處方更
新方式」與「給藥方式」的滿意度
問卷調查使用 Likert五點計分方式來衡量1分表示「非常不同
意」5分表示「非常同意」並使用開放性問卷以收集護理人員對
於作業流程與系統操作之意見做為研究改進的參考
46
二 研究對象
為配合本研究之「無線網路傳輸即時處方資訊」與「條碼核對給
藥」設計因此選定中部某醫學中心配置有「行動護理車」之護理站
（64床血液腫瘤科與眼科）進行護理給藥系統測試測試期間自
2005 年 8 月至 2006 年 3月共 13 個工作天受測之護理人員皆為
醫院編制內員工無半職護理人員或實習護士
三 分析方法
研究收集之資料以Microsoft Excel 2003SPSS 120中文版進
行統計分析
47
第四章 結果
本章將介紹在韌體設計與硬體建置完畢後系統安裝於使用者端
之調劑給藥資訊系統功能包括藥事作業系統護理作業系統管
理系統與報表作業系統其餘附屬子系統如結合影像藥典提供
給藥時間等提供資訊化的三讀五對
48
第一節系統操作
一 藥事作業系統操作
藥事作業系統為藥師調劑住院病人單一劑量頓服餐包時利用無
線網路傳輸住院病人即時電子處方到平板電腦即時核對電腦自動配
方機配出之條碼單一劑量餐包與針劑條碼標箋（圖 4-1）同時利用
電腦將處方予以分類簡化處方的複雜性隱藏藥師不需配出之處方
內容讓藥師能快速又正確配出病人所需藥品
完成之藥事作業系統有數個操作步驟包括密碼登入藥師調
劑病房設定配藥作業作業完成等步驟（圖 4-2）操作畫面可聯
結至藥品圖檔與電子藥典可於調劑或進行二次核對時若發現異常
處方或調劑不正確時可於電腦上記錄（圖 4-3）
圖 4-1藥事作業系統操作示意圖
49
圖 4-2藥事作業系統操作畫面
使用者 密碼登入
使用者 選擇負責
病房
選取負責
病房會出現
病房所有病
人清單
50
圖 4-2藥事作業系統操作畫面（續）
可隨時選
取不同的
負責病房
出現不同
病房的病
人清單
選點「配藥
作業」功能則
出現病人即
時用藥明細
51
圖 4-3藥師配藥作業系統功能示意圖
藥師調劑記錄
即時記錄核對藥物時發現之錯誤型式藥師應配出藥品數量
選點藥名可聯結至藥品資料庫（圖檔與文字檔）
將處方藥品予以分類便於藥師調劑螢幕只顯示藥師應配出之藥
品其餘藥品採隱藏式按鍵
52
二 護理作業系統操作
護理作業系統乃將住院病人用藥記錄單電子化透過無線網路傳
輸至行動護理車讓護理人員依據線上處方以條碼自動核對單一劑
量藥車上之藥品（圖 4-4）
完成之護理作業系統有數個操作步驟包括密碼登入護理人
員責任病房設定給藥作業作業完成等步驟（圖 4-5）操作畫面
可聯結至藥品圖檔與電子藥典方便護理人員對藥品有疑問時進行
查詢（圖 4-6）並可於進行床邊給藥時利用條碼技術自動進行處
方藥品辨識若條碼掃瞄到不正確藥品則電腦會記錄異常給藥情
形供管理者分析（圖 4-7）
護理人員進行床邊給藥時若遇見特殊情形（如病人不在病房
內醫療處置前不能服藥病人拒絕等）可直接在電腦記錄未給藥
之原因完成給藥程序
圖 4-4 護理作業系統操作示意圖
53
圖 4-5 護理作業系統操作畫面
使用者 密碼登入
使用者 可設定照
顧病人之
床號
進入「給藥
作業」系統自
動判別責任
區內病人的
給藥時間點
54
圖 4-5 護理作業系統操作畫面（續）
選點欲給藥
時間點電
腦會出現該
時間點應給
藥病人
選點欲給藥
病人會出
現該病人該
時間點應使
用之藥物
55
圖 4-6 護理給藥作業系統功能示意圖
條碼掃入欄位護理人員給藥記錄
即時記錄未正常給藥原因
如NPO病人拒服等
選點藥名可聯結至藥品資料庫（圖檔與文字檔）
為配合單一劑量給藥給藥時只
顯示單一給藥時間之藥品明細
56
圖 4-7 條碼自動判別藥品與處方內容是否相符功能示意圖
螢幕上之處方名稱
自動變色表示正確
螢幕上出現錯誤的警語
掃瞄藥品包裝條碼後
電腦自動核對處方內容
與藥包條碼是否相符
正確藥品
不正確藥品
（錯誤的病人
錯誤的用藥時間）
電腦自動判定錯誤型態
並記錄供分析
57
三 管理系統操作
系統管理與警示功能包括使用者密碼建檔管理毒劇藥品相
似藥名外觀相似藥品冷藏藥品之建檔管理報表統計管理等（圖
4-8）
因為病人的病歷與藥歷都必須保密不能隨便讓人查閱因此要
進入本系統的藥師與護理人員必須經過管理系統的使用者密碼建檔
管理後才允許登入
另外系統附屬的警示功能也一一建檔毒劇藥品如強心劑
Digoxin支氣管括張劑降血糖藥等藥名相似如Griseofulvin amp
GlucophageAvendia amp Ativan等外觀相似如Eltroxin amp Lanoxin
Stilnox amp Semi-nax等各醫院可按使用品項分別鍵入系統群組提
醒使用者注意達到正確給藥的目的
58
圖 4-8 管理系統操作畫面
管理者可
進行藥師
與護理人
員密碼建
檔作業
管理者 可依藥品
特性進行
藥品群組
分類
管理者可
依外觀相
似藥名相
似將藥品
建檔
59
圖 4-8 管理系統操作畫面（續）
建檔完成之
冰箱藥品可
提醒藥師與
護理人員藥
品需冷藏
藥品用法
等基本功
能建檔方
便管理者
更改
管理者將
用法與給
藥時間建
檔完成
60
四 報表作業系統操作與記錄分析
使用者操作本系統時本系統會記錄使用者操作之結果包括藥
師使用記錄與護理人員使用記錄可將電腦系統記錄之資料轉換為
Excel檔案供管理者查看與進行分析（圖 4-9）
圖 4-9 報表作業系統操作畫面
管理者可 隨時查詢 區間使用者
之配藥與 給藥記錄
系統可直 接將資料 轉換成 Excel 供管理 者分析
61
圖 4-9 報表作業系統操作畫面（續）
系統記 錄藥師配
藥記錄
藥師配藥
記錄轉成
Excel供管理者分析
系統測試
護理人員給
藥錯誤時系
統會自動判
別並記錄錯
誤型態
62
系統於 2005 年 7月9月2006 年 2月針對配置行動護理車與
架設無線網路之特定護理站舉辦三次「條碼核藥系統操作說明會」
以因應條碼導入迫使給藥流程改變對護理人員造成操作不便並藉
此凝聚對「病人安全」重要性之共識並於 2005 年 8月進行使用
測試
於 2005 年 8~10月測試護理人員給藥共 10天電腦報表作業系
統記錄共 96人（744筆給藥記錄）見表四血液腫瘤病人 73人（652
筆給藥記錄）平均實際給藥時間比預定給藥時間慢了 10分鐘眼科
病人 24 人（92 筆給藥記錄）平均實際給藥時間比預定給藥時間快
了 3 分鐘而只有血液腫瘤科 23的給藥筆數符合預定給藥時間
顯示多數護理人員無法在預定時間完成給藥
於 2005 年 8~10 月進行藥師調劑測試共 10 次系統記錄共 133
人（306筆配藥紀錄）包括血液腫瘤病人 86人（221筆）平均每
張處方有 59種藥物眼科病人 47人（85筆）平均每張處方有 33
種藥物（表五）
63
表四 護理人員給藥系統測試結果
科別 血液腫瘤科 眼科 總計 病人數（） 73 （753） 24（247） 97 （100）給藥次數（） 652（876） 92（124） 744（100）
實際給藥時間比預定給藥時間快
的給藥筆數（） 252（387） 66（717） 318（427）
實際給藥時間與預定給藥時間相
同的給藥筆數（） 15 （23） 0 15 （2）
實際給藥時間比預定給藥時間慢
的給藥筆數（） 385（590） 26（283） 411（553）
實際給藥時間與預定給藥時間 相差 30分鐘以內的給藥筆數（）
510（782） 60（652） 570（766）
平均實際給藥時間與預定給藥時
間相差時間（分）plusmn 標準差 100plusmn263 -30plusmn253 84plusmn265
表五 藥師調劑系統測試結果
科別 血液腫瘤科 眼科 病人數 86 47 調劑處方數 221 85
性別人數（） 調劑處方數（）
女33（384）83（376）
男53（616）138（624）
女17（362）27（318）
男30（638）58（682）
年齡人數
25歲以下335
26~35歲9105
36~45歲11128
46~55歲17198
56~65歲20233
65歲以上26302
25歲以下7149
26~35歲243
36~45歲9191
46~55歲9191
56~65歲8170
65歲以上12255
平均每張處方 藥品筆數 plusmn 標準差
59plusmn27 33plusmn20
平均藥師每天 調劑藥品筆數
1295 313
64
第二節 護理人員滿意度調查
滿意度問卷調查於使用前發放 46份使用後發放 63份調查完
後全數回收使用前與使用後之「處方更新方式」與「給藥方式」滿
意度以 Kolmogorov-Smirnov 檢定結果呈非常態（plt0001）再檢定
使用前與使用後之「處方更新方式」與「給藥方式」滿意度結果使
用前與使用後之滿意度並無顯著性相關因此採用 Mann-Whitney二
個獨立樣本來檢定滿意度前後的差異
見表六護理人員在「處方更新方式」滿意度由使用前 25plusmn07
上升至 36plusmn07（plt005）在「給藥方式」滿意度由使用前 25plusmn05
上升至 36plusmn06（plt005）
表六 護理人員基本資料與滿意度調查
滿意度調查時間 使用前 使用後 6個月內 護理人員人數 46 44
系統操作次數（問卷回收份數） 46 63 平均年資（年）plusmn標準差 84plusmn45 560plusmn50 平均年齡（歲）plusmn標準差 314plusmn40 314plusmn73 學歷
專科 大學 研究所
26人 20人 0人
22人 20人 2人
平均每人照顧床數（床）plusmn標準差 5plusmn14 116plusmn49 「處方更新方式」
滿意度 25plusmn07 36plusmn07
「給藥方式」 滿意度
25plusmn05 36plusmn06
註使用前 vs使用後plt005
65
第五章 結論與研究方向
第一節 結論
條碼系統的開發乍看之下並不複雜實際上附加於系統的功
能如毒劇藥品警示藥品使用說明連結相似藥品警示等將使
得條碼核藥系統的功能更完整且更具價值而使用者之操作記錄報
表則不僅提供管理者分析與管理對於日後醫療責任的釐清與歸
屬將更清晰與方便
如本研究之「護理人員給藥記錄」（表四）結果顯示平均實際
給藥時間比理論給藥時間慢了約 8分鐘而 766護理人員的給藥時
間與預定給藥時間相差 30分鐘之內234差距在 30分鐘以上原
因是有些護理人員因為不熟悉新流程導致給藥時忘記掃瞄條碼事
後才進行補掃條碼或是因為照顧床數太多導致備藥給藥時間太長
所致而護理人員在血液腫瘤科病人的給藥中平均給藥時間比預定
給藥時間慢了約 10 分鐘眼科病人給藥的平均給藥時間則比預定給
藥時間快約 3分鐘則是與處方藥品筆數或病人病情變化嚴重度有關
所致根據 2006 年的一份觀察報告指出護理人員在進行給藥時
確實會有一些未能預期的事（如病人不在病房內病人還要做其他
治療病人處方藥品筆數多等）導致護理人員無法即時給藥或給藥
時間變長 27即便如此仍可看出護理人員給藥時間的落點仍有改
66
善的空間也因此在國外給藥系統設計上就有針對「給藥時間」加
以設計若病人給藥時間已到系統設定之提示時間而護理人員尚未
給藥時電腦會列印提醒單據若再超過 10 分鐘則電腦會停止給
藥功能並記錄護理人員未給藥以督促護理人員給藥但是護理人員
工作忙碌突發狀況多是否調整「即時給藥」的定義至 plusmn30分鐘
以增加使用者的可近性則應視各病房特性而定
由護理人員之滿意度調查結果（表六）得知使用前到使用後護
理人員「每人照顧床數」由 5 床人增加到 116 床人顯示出
在全民健保給付的壓力下護理人員工作量確實增加不少而在工作
量增加同時護理人員在「處方更新方式」滿意度由使用前 25上升
至 36在「給藥方式」滿意度由使用前 25上升至 36顯示護理人
員普遍認同條碼給藥系統希望藉由科技技術來協助她們龐大的工作
量另外少數不滿意的護理人員主要原因是行動護理車電池續航
力不足無線網路品質不穩定等問題本研究收集護理人員與藥師回
報關於操作系統的問題做為日後改進的方向（表七）
67
表七 條碼給藥系統的問題與對策
問 題 對 策
無線網路品質不穩定 更新無線網路發射器 增設發射點以減少死角
平板電腦螢幕字體太小 考慮使用大螢幕（目前使用 101吋） 但需經費
行動護理車 電池續航力不足
檢查並汰換老舊與接觸不良的電池
藥袋條碼常刷不出 加強色帶與藥袋列印品質 色帶規定只使用一次
考慮採用大型固定式掃瞄器 不相信無線網路傳輸內容 配合院方Web化後即可解決
目前Web已在測試階段 行動護理車備藥不便 在行動護理車加裝放置
單一劑量藥盒抽屜（尚待解決）
68
第二節 未來研究方向
雖然本系統於測試期間內尚未記錄到足夠異常給藥記錄供分
析但系統測試時透過條碼能正確辨識藥品並記錄護理人員給藥
是否正確如果發生條碼掃瞄錯誤時是何種型態的錯誤系統會自
動判定是拿錯別床藥品或是拿到正確病人還是錯誤的給藥時間
點等不同錯誤型態且系統即時在螢幕上顯示相關警語提醒護理人
員及其他功能本系統警示未設計發出聲響原因是怕護理人員在床
邊進行給藥時萬一拿錯藥包造成系統警示而發出聲響時可能造
成病人恐慌因此本系統設計成出現警語電腦處方底色不變色來
警示（掃瞄正確時處方底色變成藍色）測試結果顯示本系統在臨
床給藥時確實可達到提醒警示與二次核對給藥之功能就目前護
理人員給藥時無法進行二次核對的情況而言確實有推廣此系統的必
要
鑑於美國在「病人安全」上使用科技導入醫療國內各大醫院
（如台北榮民總醫院三軍總醫院秀傳醫院臺北醫大附醫等）
紛紛投入研發各種科技在醫療之導入甚至已傳出有計劃在醫院中導
入企業資源規劃（Enterprise Resource Planning ERP）重點鎖定在
RFID可想而知在不久的將來國內勢必有更多醫院會跟進將新
科技運用在醫療方面 28~33
69
其實條碼給藥系統只是資訊系統導入醫療的一小部份其原意是
希望流程簡化操作便利協助醫護人員作業但是由於系統設計重
點離不開「病人安全」與「降低人為疏失」等難免在系統中出現許
多為此設計的程序使得實際操作起來時間不見得縮減這種情形
與國外報告相同但考量病人照護與護理記錄的完整性未來設計可
考慮在住院病人完成整個住院療程時將護理人員每日給藥記錄完整
列印並置放於病歷上作為永久記錄以增加病歷之完整性
醫院之間的醫療照護品質競爭已經白熱化而品質內容更離不開
「病人安全」也因此日後將資訊技術導入醫療照護勢必如雨後春
筍因此系統設計如何平衡病人安全與醫護人員需求將是各醫院未
來值得探討的議題
第三節 研究限制
國內藥品目前尚未完成全面條碼化使得本研究尚必須自行列印
針劑條碼標籤以手工黏貼至針劑包裝外此一流程仍舊存在調劑
疏失之風險因此若衛生署之「藥品全面條碼化」計劃完成後改由
掃瞄針劑外包裝條碼應可改善此風險但此條碼又僅可進行藥品核
對無法進行病人時間用法等之核對是本研究之限制
70
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附件一 護理人員滿意度調查表（系統測試版）
親愛的護理同仁您好
感謝您們平日對藥劑部的支持與協助護理人員一直是病人照護體系中重要的成員為了增
進病人用藥安全務必請您協助完成此份調查問卷作為我們改善病人給藥相關作業之依據謝
謝您的合作
護理人員對住院病人給藥作業之滿意度調查表 護理人員核藥系統（測試版）測試調查
填表日期 年 月 日
請問您目前上班之班別日班 小夜班 大夜班 彈性班
請您依據您平常於此班別執行護理業務情形回答以下問題
1 請問您此班別需照顧的病人床數為 床
處方更新作業
2 請問您對此護理人員核藥系統病人給藥處方更新作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
3 請問您覺得此護理人員核藥系統之病人給藥處方更新方式與原列印給藥單作業方
式比較
較節省時間人力 處方更新即時又正確 其他
4 請問您覺得此護理人員核藥系統之病人給藥處方更新方式尚待改善之處
無線網路系統不夠穩定 其他
備藥作業
5 請問您對此護理人員核藥系統核對處方藥品備藥作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
6 請問您覺得此護理人員核藥系統之核對處方藥品備藥作業方式與原作業方式比
較
較節省時間人力 處方藥品資訊查詢方便 其他
7 請問您覺得此護理人員核藥系統之核對處方藥品備藥作業方式尚待改善之處
給藥作業
8 請問您對此護理人員核藥系統住院病人給藥作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
9 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式與原作業方式比較
較節省時間人力 隨時得知最新病人給藥處方 其他
10 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式尚待改善之處
背面還有問題ㄛ⋯謝謝您
75
處方執行紀錄 sign on 作業
11 請問您對此護理人員核藥系統住院病人給藥作業之電腦執行(sign on)方式滿意
嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
12 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥電腦執行(sign on)作業方式與原
作業方式比較
較節省時間人力 給藥與電腦執行(sign on)同步賬目正確 其他
13 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式尚待改善之處
能與 Web HIS 系統整合 其他
處方藥物諮詢
14 請問您對此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
15 請問您覺得此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊與原提供方式比較
可及時得知處方藥物資訊 其他
16 請問您覺得此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊尚待改善之處
提供藥品資訊不夠充足（尚缺
乏 ）
其他
總結
17 您對此護理人員核藥系統之整體滿意度
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
18 請問您對藥劑部發展護理人員核藥系統之相關建議
（1） 單一劑量藥車配送（處方藥物皆有調碼）
（2） 首日及臨時處方小藥袋配送（尚無條碼）
您的基本資料
1年齡 歲
2性別 女性 男性
3學歷 高職 專科 大學 碩士以上
4您在本院服務年資 年
5您在本護理站服務年資 年
~您的寶貴意見與參與是我們進步的最大助力謝謝您~
10
圖 1-6 藥品自動除包機
圖 1-7 電腦自動配方機藥盒
圖 1-8 藥師核對電腦自動配方機配出之藥品頓服餐包
藥品樣品
乾燥劑
11
三 單一劑量給藥系統 (Unit Dose Distribution System)
目前住院病人之給藥方式大部分醫院都採用單一劑量給藥方
式採用單一劑量投藥服務系統遞送的藥物在往返護理站與藥房的
運作使用了單一劑量藥車裝載（圖 1-9）每個單一劑量藥車擁有
數十個藥盒每一個藥盒裝載每一個病人的一天份藥量藥盒內放置
病人當天所要使用的藥物種類包含了口服用藥吸入性用藥栓劑
注射用針劑（主要為靜脈注射皮下注射肌肉注射等類型的藥物）
等
護理人員於每日固定時間內向藥局領取藥車比對病人藥物交付
記錄單確認所有領藥數目無誤後推進入護理站為防止給藥疏失
護理人員於給藥進行時必須進行所謂三讀五對 (Three-read
Five-right)的校對工作以確保病人用藥安全
圖 1-9 單一劑量藥車
12
1 單一劑量藥車與給藥流程
護理人員利用藥物治療記錄單(Medication Administration Record
MAR)電腦醫囑單(Order Sheet)先更新住院病人用藥處方再到單
一劑量藥車上拿取該病人藥品核對藥品與劑量後與護理病歷進行
比對（圖 1-10）過敏藥物檢查安全服用劑量計算若有疑問
則進行常備藥品集查閱或詢問藥師醫師透過網路進行藥物實體
外觀查詢等來確認藥品是否正確確定處方無誤後再核對病人身份
條碼手環上之病人姓名並進行給藥（圖 1-11）完成給藥程序後
再回到護理站執行完成給藥記錄
護理人員需確認每個病房中的病人藥物正確給藥時開始進行投
藥每投藥一個病人便在藥物治療記錄單單上簽名一次而靜脈注射
或點滴加藥則在靜脈灌注管理記錄單 (IV Solution Administration
Record IVAR)上進行簽名動作此外另需注意病人過敏藥物確定投
藥前「病人對」「藥物對」「劑量對」「時間對」「途徑對」
五對計算安全服用劑量看是否有更新處方漏開藥物或是開錯
投藥完成後必須在藥物治療記錄單單上面進行簽名的動作並根據
藥物種類或病人病情不同得另於例如胰島素注射單輸出輸入記錄
單疼痛控制記錄單等數種單據之間做出注射劑量計算與照護與記
錄
13
圖 1-10 護理人員核對藥品與病人用藥記錄單
圖 1-11 護理人員核對藥品與病人基本資料手環
14
2 藥物治療程序無誤的五項關鍵
完整的藥物治療程序包含1醫師開立處方2遞送處方至藥
局3藥師配藥4護理人員給藥5監視用藥後情況其中第1
至2項的工作目前醫院已使用了電腦化醫令系統(Computerized
Physician Order Entry CPOE)結合數種警示系統包括藥物交互
作用病人過敏記錄重覆用藥劑量異常等警示系統來提醒醫師
避免錯誤發生
第3項藥師配藥方面目前也有電腦自動配方機輔助藥師配藥
加上藥師調劑進行二次核對亦可有效減少錯誤發生唯獨在第4項
護理人員給藥部分雖然已經有某些大型醫院開始使用行動護理車
協助護理人員進行床邊護理工作（包括給藥）但限於人力問題始
終無法進行二次核對等有效的安全控管機制因此仍然令人耽心病人
的用藥安全所以為保障病人用藥安全發展適合護理人員給藥之安
全防護措施利用資訊科技來協助護理人員進行二次核對實是當務
之急
行動護理車（Nursing Mobile Station）之設計主要由一般推車
與觸控式電腦（Panel PC）結合搭配無線網路傳輸醫囑與病人資訊
在行動護理車最下層則搭載蓄電池護理人員可將行動護理車推至
病人床邊利用無線傳輸病人治療資訊為病人進行臨床護理工作
15
並在床邊即時完成護理記錄（圖 1-12）
圖 1-12 行動護理車
（圖片來源httpwwwinqgencomchthtml 鉅仁科技）
16
第二節 研究目的
病人的用藥安全近年來已經成為評估醫療品質的重要一環目
前在國內住院病患的給藥方式已逐漸全部採用單一劑量給藥模式
雖然提高了醫療品質但若執行不確實仍會引發給藥錯誤的機會美
國醫學研究機構(Institute of Medicine IOM)在1999 年出版的To Err is
Human中有一句話「錯誤往往是來自於不良的系統設計作業流程
及工作條件等誘使醫護人員製造出錯誤或疏於去發現它」也因此
IOM 接著2004年出版 ldquoPatient Safety2006年出版 ldquoPreventing
Medication Errors17（圖 1-13）可見病人安全與如何預防用藥疏
失將是未來醫療品質的重要指標
換言之過去繁瑣的人工稽核步驟即便是流程設計的再完善
也容易發生疏失而處方醫令系統已廣泛運用在醫院當中來降低醫
師與藥師之間的稽核失誤單一劑量給藥制度與電腦自動配方機則是
避免藥師調劑疏失但這些系統卻都無法有效提供護理人員正確核對
藥品與給藥
使得目前在各醫院的病房中護理人員的臨床給藥仍停留在紙本
操作也因此耗費大部分護理人員的時間與精力在藥物與處方的校對
上不僅缺乏效率也容易出錯因此針對護理人員設計更方便的稽
核工具與系統避免給藥錯誤發生是刻不容緩之事
17
因此本研究希望利用條碼技術及資訊科技建立符合現行採用單
一劑量投藥服務流程的資訊系統開發一個能夠輔助護理人員有效執
行三讀五對工作的資訊化核藥系統相關工作包括整合護理人員給
藥流程結合藥品資訊化系統如自動顯示服藥時間點病人資訊病
床與用藥名細與藥品影像及圖像式的方式展示出藥劑的外觀包裝大
小之藥品資訊連結條碼掃瞄與電腦核對功能 異常給藥情況註記
如開刀前禁服藥品病人拒服等減低護理人員因為對處方整理
不完全藥品外觀藥品劑量等不熟悉而發生給藥錯誤的問題
另外結合行動護理車於病床邊進行給藥或治療透過院內無線
網路聯結整個用藥資訊系統即時顯示該時段病人醫囑與所需的服用
藥物資訊包括藥物圖像劑量副作用協助護理人員核對藥物的
工作以避免住院病人的給藥錯誤疏失
圖 1-13 IOM 2006 年出版 Preventing Medication
18
第二章 文獻探討
第一節 名詞定義
病人安全的目的在使病人『免於因為醫療照護過程中的意外而導
致不必要的傷害』而提升病人安全的做法則著重於降低系統中不安
全的設計操作及行為雖然目前國內在此方面的研究並不多而在
病人安全相關的專有名詞用法與含意也常因為使用時機不同而缺
乏普遍性的共識或因名詞相似而誤認為意義相同因此有必要對病
人安全相關之專有名詞釋意加以區隔而財團法人醫院評鑑暨醫療
品質策進會的病人安全專區提供眾多病人安全相關詞彙釋意為
利於病人安全相關工作的研究與溝通因此本研究列出數種財團法人
醫院評鑑暨醫療品質策進會的病人安全專區提供常見的相關詞彙
操作型定義以供參考
19
一 一般名詞
1 病人安全（Patient Safety）
指在醫療過程中採取的必要措施來避免或預防病人不良的結果
或傷害包括預防錯誤（error）偏誤（bias）與意外（accident）
二 事件（Event）
1 意外事件（Accident）
指非因當事人之故意過失不當作為或不作為所致之不可預見
的事故或不幸
2 異常事件（Incident）
通常指因為人為錯誤或硬體設備不良造成作業系統中某些部分
的偶然性失誤
3 重大異常事件（Critical Incident）
凡人為錯誤或硬體設備不良未及時發現或更正導致不希望發
生的結果（例如住院時間的延長或死亡）稱之為重大異常事件
4 跡近錯失（Near Miss）
由於不經意或是即時的介入行動而使其原本可能導致意外傷
害或疾病的事件或情況並未真正發生
5 高警訊藥物（High-Alert Drugs）
指凡經由不當使用或不當管理而可能對病人造成嚴重傷害的藥
20
物
6 藥物不良反應（Adverse Drug ReactionADR）
凡病人因使用藥物而產生不希望發生或是過度強烈的反應因
而造成需要停藥更換藥物調整藥物劑量住院延長住院時間
支持性治療使診斷複雜化對預後產生負面影響導致暫時或永久
性的傷害失能或死亡稱之
7 藥物不良事件（Adverse Drug EventADE）
指病人因使用藥物或應給予藥物卻未給予而造成的傷害事件
8 潛在性藥物不良事件（Potential Adverse Drug Event）
與藥物相關的錯誤或異常事件雖已發生但是並未釀成病人傷害
的藥物異常事件
三 錯誤（Error）
1 藥物錯誤（Medication Error）
藥物錯誤係指在藥物治療過程中凡與專業醫療行為健康照護
產品程序與系統相關之因素發生可預防的藥物使用不當或病人傷
害的事件其可能發生在處方的開立醫囑的轉錄藥品的標示包
裝與命名藥品的調劑分送給藥病人教育監管與使用過程
21
第二節 藥物不良事件
「病人因使用藥物或應給予藥物卻未給予而造成的傷害事件」
在醫學界統稱藥物不良事件（Adverse Drug Event）其中包括藥
物不良反應（Adverse Drug Reaction）藥物錯誤（Medication Error）
副作用等其實早在 40 年前藥物不良事件就經常發生在住院病人
與門診病人中並不是什麼新聞但從 1990 年代開始才慢慢受到
重視
見表一國外研究指出在住院病人中平均約有 68的病人
發生藥物不良事件這些事件中約有 28是屬於可預防的72則
是屬於不可預防的藥物不良事件而可預防的藥物不良事件中護理
人員給藥階段則佔了 3418Leape 的研究則更進一步分析藥品使
用時各階段發生錯誤的原因（如在護理人員給藥階段因為護理
人員快速給予 Vancomycin而導致病人低血壓）作為作業系統改進之
參考 9Kaushal 則是針對小兒科發生的藥物疏失與藥物不良事件分
析 122006 年則有Miller GC對澳洲發生的藥物不良事件進行研究 20
顯示出各國對「藥物不良事件」愈來愈重視
22
表一 國外對於住院病人的藥物不良事件研究報告
年份 amp 研究者
受測醫院 對象 研究 期間
分類 研究結果
1995
Bates DW18
et al
Two tertiary hospitals （11 units）
adult 6 month
1 Severity of ADEs and Potential
ADEs 2 Errors resulting in preventable
ADEs
1 Fatal 1 Life-Threatening 12
Serious 30 Significant 57
2 Ordering (56) Administration (34) Transcription (6)
Dispensing errors (4)
1995
Leape LL9
et al
Two tertiary hospitals （11 units）
adult 6 months
1ADEs 2Potential
ADEs
Ordering 39 Transcription 12
Dispensing 11 Administration 38
2001
Kaushal R12
et al
Two urban hospitals
pediatric 6 weeks
1Medication errors
2ADEs 3Potential
ADEs
Medication errors 57
ADEs 024 Potential ADEs 11
2006
Miller GC 20
et al
subsample of
282 general
practitioners
in the
BEACH
(Bettering the
Evaluation
And Care of
Health) data
collection
program
Both 6 months non
lt1 3y（08） 1ndash4y（68） 5ndash14y（22） 15ndash24y（62） 25ndash44y（81） 45ndash64y（124） 65ndash74y（154） 75y and over（153
）
23
第三節 國內外醫療用藥疏失案例分析
一 國外醫療疏失案例分析
除了上述藥物不良事件報告外美國食品藥物管理局FDA 曾針
對2001 年五月單月通報的273 件藥物治療疏失個案進行研究統計分
析發現在所有的給藥疏失意外中人為因素佔總體藥物疏失的42
21在2002 年更有研究明確指出許多犯錯來自於因為縮寫判讀失誤
222004 年Mayo等學者曾針對全美 5000 位平均198 年工作經驗
95女性平均年齡446 歲的合格護士隨機抽樣訪問指出護理人
員發生藥物治療疏失的原因分別為過於疲累劑量計算錯誤藥品
名稱混淆無法辨識破損標籤的藥物錯誤判讀藥物治療記錄單注
射方法錯誤等23顯示人工稽核無法完全避免錯誤發生
二 國內醫療用藥疏失案例分析
國內醫院用藥在近幾年也曾爆發極為嚴重的疏失如屏東崇愛診
所給錯藥事件將降血糖藥當作抗組織胺藥發出造成一百廿三人拿
錯藥台北縣北城醫院誤將肌肉鬆弛劑當成B 肝疫苗打錯針事件24
2004年一份針對國內護理人員給藥錯誤之原因分析指出給藥時間不
符與該給的藥漏給分別在護理人員給藥錯誤原因中佔4378與
430125依據行政院衛生署92年委託醫院評鑑暨醫療品質策進會抽
樣調查台灣地區61 家醫院所做的研究報告發現在一年中醫療人員
24
處理醫療不良事件的經驗口服與針劑藥物給錯藥佔235大約只
有五成的人會選擇向醫院通報26因此國內病人所面臨用藥疏失的威
脅將遠高於報告所揭露的數字
美國醫療機構評鑑聯合會(Joint Commission on Accreditation of
Healthcare Organization JCAHO) 每年訂定工作目標諸如加強病
患辨識之準確性醫療服務者間之有效溝通提高高危險藥物之用藥
安全消除手術病患手術位置及術式錯誤的發生增進輸液幫浦之使
用安全改善臨床警示系統之效益以及降低經健康照護得到感染的
風險等不外乎就是要落實病人安全減少醫療疏失在世界各先進
國家皆已成立許多專責機構對於病人安全進行研究世界衛生組織
(World Health Organization WHO)也在2003 年將用藥安全列為重點
監控項目
國內則有醫院評鑑暨醫療品質策進會醫療改革基金會呼籲大家
對用藥安全管控的重視希望醫療界落實醫療作業加強防範醫療疏
失之發生建立以『以病人為中心』之照護使病人就醫時能更加安
心可見國內的醫療管理也因「病人安全」逐漸動了起來
25
第四節 條碼簡介
所謂條碼（Bar Code）是由粗細不同的長方形黑線條及空白
線平行組合而成加上檢查碼的字元群相互平行配置在條碼開頭的
字元之前及結束的字元之後都要留下空白（Quiet ZoneMargin）
以作為安全空間這樣的配置即構成一個條碼符號（Bar Code
Symbol）
而條碼識別系統是由印刷設備印出來的條碼符號光學式讀取
裝置用的條碼閱讀機收集資料數據的手提袋終端機智慧型電腦
網路等硬體設備加上軟體所構成的一種資訊識別系統
一 條碼的基本原理
條碼是將線條與空白按一定的編碼規則組合起來的符號用以代
表一定的字母數字等資料在進行辨識的時候是用條碼閱讀機掃
瞄得到一組反射光訊號此訊號經光電轉換後變為一組線條空白相
應的電子訊號經解碼後還原為相應的文數字再傳入電腦以便
我們對相關數據加以分析應用
26
二 條碼的種類
條碼可分為一維條碼 (1D Barcode)二維條碼 (2D Barcode) 及
三維條碼 (3D Barcode)目前一維條碼的應用仍為世界的主流雖然
二維條碼及三維條碼可儲存更多的資料但實際應用上並不普及加
上本研究使用 Code 39所以在此只介紹一維條碼
目前世界上約有 225種以上的一維條碼每種條碼都有自己的編
碼規格一般較常見的一維條碼有UPCEANCode 39等（圖 2-1）
以及專門用於書刊管理的 ISBN ISSN等由於不同條碼都有其獨特
的編碼規格因此種類依不同的發展單位而有所不同主要的種類有
EAN 碼（European Article Number）由國際商品條碼協會
（International Article Numbering Association IANA）負責EAN 碼
共有 13位數字由 0~9所組成數字中包含國碼廠商號碼產品
編號及檢查碼因此商品條碼可以說是「 商品身分證統一號」相當
於物品在國際市場中一種通行無阻的「共通語言 」我國於 1996 年
取得 EAN 會員國資格以「471」為國家代碼由中華民國商品條
碼策進會（Article Numbering Center of ROC CAN）負責推廣工作
UPC 碼（Universal Product Code）即國際產品碼是 1973 年美
國所制訂的與 EAN 碼同樣為目前全世界利用最廣且統一規格的
條碼系統UPC 碼僅有 12 位數字且彼此的資料內容排列順序不
27
同每個字由四個直線條所組成其中兩個是暗線條兩個明線條
39 碼（CODE 39）為 1975 年美國 INTERMAKE 公司所發表
的與 EANUPC碼相比39碼則廣泛應用在製造業它可代表 26
個英文字母數字及特殊符號並且可增加到美國資訊交換標準碼
（ASC）所定的 128 個字39 碼是由九個直條所組成其中五個是
暗線條四個明線條三個寬條六個窄條39 碼雙向可讀並且
也是包含的文字數字最多的條碼系統
其他條碼系統包括 JAN 碼（Japanese Article Number）
CODE-BARCODE-128等另外書籍雜誌的條碼則由中央圖書館統
一管理其書籍編碼有ISBN碼ISSN碼等
圖 2-1 常見的條碼
EAN-14 CODE-39
CODEBAR UPC-A
28
三 39碼簡介
主要是以字母數字和 7種符號總共 43個字元來實施代碼的標
準化顯示每一組代碼共有 9個條（Bar）其條碼有中 5個黑條以及
4個白條其中均有三個寬條因為其總組合共有九個條且每一組
合中亦函 3組寬條所以稱之為 Code-39條碼
因 Code-39擁有文字種類多檢核計算方便掃描讀失誤率低等
優點被 ANSI (American National Standard Institute美國國家標準化
組織 )制定為標準條碼且 Code-39 已經為美國汽車產業集團 AIAG
（Automotive Industry Group）世界健康產業會議 HIBC（Health
Industry Business Communication Council）及日本電子機械工業會
EIAJ 等官方民間各產業做其規格的推行在世界各地大中小企業
亦將此條碼模組加入企業管理級倉儲管理等運用中
Code-39的內容含括數字英文字母以及 7種符號其代碼類
型為非連續型代碼字元長度可變長與 EANUPC 等不同使用
性較廣具自我檢查功能增加準確性Code-39 碼所含之檢驗碼可
有可無活用性高
Code-39是一種可供使用者雙向掃瞄的分散式條碼故應用較一
般一維條碼廣泛目前較主要利用於工業產品商業資料及醫院用的
保健資料它的最大優點是碼數沒有強制的限定可用大寫英文字母
29
碼且檢查碼可忽略不計
39碼具有以下特性條碼的長度沒有限制可隨著需求作彈性調
整起始碼和終止碼必須固定為ldquo rdquo字元允許條碼掃瞄器進行雙向
的掃瞄處理具有自我檢查能力故檢查碼可有可無不一定要設定
條碼佔用的空間較大可表示的資料包含有0~9的數字A~Z的英
文字母以及ldquo＋rdquoldquo－rdquoldquordquoldquordquoldquordquoldquo＄rdquoldquordquo等特殊符
號再加上空白字元ldquo rdquo共計 44組編碼並可組合出 128個 ASCII
Code的字元符號
39碼的字元編碼方式
39碼的每一個字元編碼方式都是藉由九條不同排列的線條編
碼而得可區分成如之四種類型見表二
表二39碼類型
30
四 條碼掃瞄器(Bar Code Reader)之原理
條碼掃瞄器（圖 2-2）是利用條碼符號中的底色 ( 白色 ) 的高
反射率與條色 ( 黑色 ) 的低反射率的對比來辨識它所代表的號碼
一般常見的條碼均是以白色為底色黑色為條色適合作為底色的顏
色尚有白色紅色橙色與黃色而適合作為條色顏色則包括有黑色
深棕色藍色與綠色
條碼閱讀動作原理乃是利用光源照射的掃瞄光線在條碼面上較
亮的部份（空白） 會較多暗黑的部份(線條)光線較少以致會引起
擴散反射透過光學透鏡（濾光鏡）系統利用光電變換原理檢測出
此反射光的明暗時間與長度然後在把它變換成類比的輸出信號
接著再以放大電路將之整形傳送至類比數位轉換器轉換成數位
信號後再輸入到解碼器然後再根據解碼算式進行解碼最後再經
由界面電路將條碼資料傳送至主電腦（圖 2-3）條碼的閱讀乃是
透過掃描器以數位信號把如 1001001010001111之數字 (黑 = 1
白 = 0) 傳送出去而此時解碼器會判定粗條 (寬度 = 1) 或 (狹窄 =
0) 以其特殊的計算式算出碼形
31
圖 2-2條碼掃瞄器(Bar Code Reader)
圖 2-3條碼掃瞄器(Bar Code Reader)原理
五 RFID與條碼之差異性比較
目前有眾多研究均將重心放在RFID上因為RFID有許多條碼沒
有的特點如以無線電波傳遞可重覆讀寫等但本研究考慮單一
劑量費用成本已無法再負擔每日數千包的RFID費用故採用價格
低廉又可達到兼顧增進病人安全的條碼技術因此本研究比較了
RFID 與條碼間的功能差別（表三）
32
見表三雖然RFID擁有資料可更新不須人力操作等優點但
周邊配套服務與標籤相對於條碼來說成本仍然偏高使得大部分的
醫院都無力負擔雖然市場普遍看好RFID但仍需要各個領域的多
數廠商加入才可讓RFID如同條碼系統一樣普及
表三 RFID和條碼的優缺點比較
RFID 條碼 優 點
1 資料可更新可選擇讀寫方式 2 訊號以無線電波傳遞 3 可同時辨識多個標籤 4 儲存資料量大 5 可置於內箱避免受污損 6 可重覆使用 7 讀取資料不須人力操作 8 可讀取高速移動數十米範圍的標籤資料
9 可設定密碼
1 成本低 2 適用於金屬或導電的環境 3 不受到電磁波干擾
缺 點
1 成本較高 2 無法透過液體讀取資料 3 不適用於金屬或導電的材質 4 易受到電磁波干擾
1 必須藉由人力對準條碼進行讀取 2 一次僅能讀取一個條碼 3 條碼易受到污損 4 不可重覆使用
此外RFID引人爭議的是因消磁不完全而引發「個人隱私權」
的問題尤其醫療資訊內容皆是個人隱私若每一樣醫療物品都內建
RFID不肖份子便可能輕易地在一定的範圍內窺視與收集到每個人
的醫療內容此點也是必須注意的重點因此我們可說 RFID未來
的市場有多大安全與隱私權維護的憂慮就有多大
目前條碼仍是最經濟實用的一種自動識別技術條碼技術具有
33
以下幾個方面的優點
A輸入速度快與鍵盤輸入相比條碼輸入的速度是鍵盤輸入
的 5倍並且能實現即時資料登錄
B可靠性高鍵盤輸入資料出錯率爲三百分之一利用光學字
元識別技術出錯率爲萬分之一而採用條碼技術誤碼率低於
百萬分之一
C採集信息量大利用傳統的一維條碼一次可採集幾十位元字
元的資訊二維條碼更可以攜帶數千個字元的資訊並有一
定的自動糾錯能力
D靈活實用條碼既可以作爲一種識別手段單獨使用也可以
和有關識別設備組成一個系統實現自動化識別還可以和其
他控制設備聯接起來實現自動化管理 另外條碼標簽易於
製作對設備和材料沒有特殊要求識別設備操作容易不
需要特殊培訓且設備也相對便宜
34
第三章 研究方法
第一節系統設計與建置
一 系統設計與設計理念
臨床的護理人員任何狀況給藥時必須短時間內執行所謂ldquo三讀
五對的安全把關並且完整做出給藥記錄然而近年來層出不窮的
給藥失誤事件仍常發生顯示出單是以人工來完成上述的稽核無法
完全避免錯誤的發生如何維持原有快速遞送的效能同時兼顧住院
病人的用藥安全是本系統設計的核心關鍵
本研究將條碼技術導入在單一劑量給藥制度中在系統設計上有
三個最大的挑戰
1 如何在單一劑量餐包上列印「專屬條碼」來代表餐包中多變的
藥物組合
2 如何使用軟體來確認藥品正確與否與如何呈現並提醒護理人員
給病人正確之藥品
3 使用條碼來核對用藥時有那種輕巧便利的電子設備可以給護理
人員使用
在規劃住院病人的單一劑量給藥核對系統架構設計上分成兩方
面硬體建置與韌體（Firmware）設計
硬體建置包括無線網路（Wireless）架設更換藥品自動配方
35
系統內的控制晶片以利條碼列印購置平板電腦條碼掃描器行動
護理車藥劑部伺服器（server）主機條碼標簽印表機等
軟體系統設計包括藥事作業系統護理作業系統報表作業系
統管理系統等（圖 3-1）
圖 3-1 單一劑量給藥核對系統架構圖
單一劑量
給藥核對系統
硬 體 軟 體
無線網路控制晶片
平板電腦條碼掃描器
行動護理車伺服器
條碼標籤印表機
藥事作業系統
護理作業系統
報表作業系統
管理系統
36
二 系統開發與作業平台
本研究使用微軟 Sql資料庫（MS Sql Server）網路伺服器（Web
Server）Windows 2000 ServerIIS 60Aspnet Ms Services進行
操作系統開發
SQL Server 資料平台整合端對端資料用以提升各個使用者
的工作能力利用 SQL Server 的功能集與現有系統的互通提供資
料系統在平台上建立部署管理和使用
SQL Server 資料平台包括下列工具（圖 3-2）
1關聯式資料庫因為要解決條碼固定碼數與藥包內容藥品數
量不定的問題因此利用關聯式資料庫進行本研究的條碼資
訊儲存與搜尋利用條碼最後三碼帶出關聯式資料庫內藥
包之藥品名細並使用無結構 (XML) 資料傳輸設定（圖
3-3）
2複寫服務利用行動式資料處理應用程式的資料複寫異質
系統的整合來備份條碼資訊
3管理工具使用進階資料庫管理並記錄龐大病人與藥品資訊
資料
37
4開發工具使用 SQL Server提供的資料庫引擎資料擷取
轉換和載入資料採擷OLAP 和報表的功能進行整合式開
發
伺服器（Server）為長時間提供網路服務的電腦使用Web Server 網
站伺服器以提供作業系統網頁存取服務讓系統操作人員可以透過
httphttps 等協定來取得即時資訊（圖 3-4）
圖 3-2 SQL Server 資料平台工具
（資料來源httpwwwmicrosoftcomtaiwansqldefaultmspx）
38
圖 3-3 關聯式資料庫管理系統架構圖
（資料來源2005曾守正周韻寰著資料庫系統應用實務）
當機後 重新啟動
使用者下查詢
查詢處理模組 （Query Processor）
最佳化處理模組
（Optimizer）
異動管理模組 （Transaction Manager）
存取方式處理模組
（Access Method）
檔案處理系統 （File System）
運算資料 運算資料
異動記錄 （Transaction Log）
系統目錄 （System Catalog）
回復處理模組 （Recovery Manager）
39
圖 3-4 三層式 ASP應用程式的執行過程
（資料來源2005曾守正周韻寰著資料庫系統應用實務）
Database
使用者端瀏覽器 Web 伺服器
資料庫伺服器
ASP 檔案
ActiveX Server Engine
ActiveX Scripting
ActiveX Component
ADO（ActiveX Data Object）
40
三 系統硬體建置
1 為配合本研究系統設計選定中部某醫學中心配置有行動
護理車之病房（64床血液腫瘤科與眼科）及負責該病房調
劑作業之藥劑部進行 Extreme S-300無線網路架設
2 於藥品自動配方系統內更換新的控制晶片（Eprom
M27C512）以利 Code 39碼列印
3 購置藥師調劑用平板電腦
4 購置條碼掃描器
5 伺服器乙部
6 條碼標簽印表機（圖 3-5）
圖 3-5 系統硬體建置
Extreme S-300無線網路 平板電腦
條碼標簽印表機
條碼掃描器
條碼字型機板
伺服器
41
四 韌體（Firmware）設計
A藥事作業系統
1 登入藥事作業開啟病房與系統使用功能
2 病人用藥紀錄單電腦依序出現病人用藥名細如姓名
索引號科別年齡分類藥品（電腦自動區分藥品為
高價點收藥品自動配方藥品針劑隔日給藥馬上給
藥需要時給藥點滴）以提高藥師調劑速度與核對
正確性避免劑型混淆（非配在單一劑量藥車上之藥品
如馬上給藥需要時給藥點滴等設計成隱藏式分類
按鍵螢幕只出現藥師需調劑之藥品與數量）
3 藥品影像與藥品資訊資料庫之連結
4 調劑異常註記功能藥師進行藥品調劑或核對時若發現
異常情形（如調劑錯誤破損hellip）可即時線上選點登
錄
B護理作業系統結合護理站現有的行動護理車
1 登入護理人員給藥系統功能病房與責任病床設定
2 服藥時間點顯示功能電腦自動計算責任區內之病床共
有那些服藥時間點服藥時間點內僅顯示有該服藥時間
之病床與用藥名細（因為本研究將條碼導入單一劑量
42
為使給藥與條碼資料庫能百分之百核對護理人員給藥畫
面也設計成單一劑量給藥畫面）
3 藥品影像及藥品資訊之連結
4 條碼掃瞄與核對功能護理人員給藥時掃瞄藥品外包裝
之條碼電腦自動進行處方內容（包括病人基本資料
藥名用量等）比對若比對正確則藥品名稱變色若
比對不正確則於螢幕上出現錯誤警語（未採用語音警
告系統的原因是因為怕護理人員在床邊進行給藥時語
音警告會對病人造成不安）
5 異常給藥註記若沒有正常給藥時可記錄原因如開
刀禁服藥品病人拒服等
C報表作業系統藥事人員調劑報表護理人員給藥報表
異常記錄報表等
D系統管理與警示作業使用者密碼建檔管理毒劇藥品
相似藥名外觀相似藥品冷藏藥品之建檔管
理報表統計管理等（圖 3-6）
完成之系統規劃後使得給藥流程改變除了將原本紙本給藥記
錄單電子化外條碼之掃瞄與給藥記錄甚至連結至電子藥典等功
能使得系統功能更完善（圖 3-7）
43
0-1
圖 3-6 單一劑量給藥作業系統方塊圖
藥事作業系統
護理作業系統
報表作業系統
系統管理與 警示作業
病人用藥紀錄單
紙本數位化
藥品影像與藥品
資訊資料庫
病人給藥紀錄單
紙本數位化
調劑異常註記
異常給藥註記
藥師調劑報表
護理人員給藥報表
異常記錄報表
密碼建檔管理
毒劇藥品警示
相似藥名警示
相似外觀藥品警示
冷藏藥品警示
條
碼
辨
識 技
術
人員識別
藥品用法區隔
藥品給藥量顯示
不規則給藥提示
給藥時間點計算
自動比對給藥內容
異常給藥警示
給藥記錄轉換 Excel
調劑記錄轉換 Excel
異常記錄轉換 Excel
系統管理與 警示作業建檔管
44
表示系統設計重點
圖 3-7 規劃後之單一劑量給藥作業系統流程
已註冊的無線網卡位址
與使用者 ID
護理人員
即時更新處方
查詢
查詢
藥劑部主機
藥品自動配方系統
單一劑量條碼餐包 針劑手工調劑
條碼標籤 藥師調劑 二次核對藥品
條碼資料回存
乙太網路
乙太網路
乙太網路
無線網路 無線網路
電腦中心主機
藥品影像與
資訊資料庫
電腦自動
比對處方
使用記錄 使用記錄
醫師處方 乙太
網路
電腦記錄
報表作業
分析與統計
給藥記錄 異常 記錄
服務量記錄
給藥 藥品條碼掃瞄即時更新處方
無線網路
比對條碼資料庫資料
螢幕藥品
名稱變色
正確
螢幕出現
錯誤警語
不正確
人工比對
藥品影像
進行給藥人工比對
藥品影像
行動護理車
45
第二節 系統評估
一 問卷調查
護理人員住院病人的給藥方式現在是依醫師新增刪除及更改
之配藥記錄單進行病人病歷之處方更新再以人工核對藥物與病歷
中之處方後進行給藥為評估本系統導入後之可行性因此針對受測
病房之護理人員以結構性問卷（附件一）進行系統使用前後之滿意
度調查問卷之內容主要詢問護理人員對於系統使用前後之「處方更
新方式」與「給藥方式」的滿意度
問卷調查使用 Likert五點計分方式來衡量1分表示「非常不同
意」5分表示「非常同意」並使用開放性問卷以收集護理人員對
於作業流程與系統操作之意見做為研究改進的參考
46
二 研究對象
為配合本研究之「無線網路傳輸即時處方資訊」與「條碼核對給
藥」設計因此選定中部某醫學中心配置有「行動護理車」之護理站
（64床血液腫瘤科與眼科）進行護理給藥系統測試測試期間自
2005 年 8 月至 2006 年 3月共 13 個工作天受測之護理人員皆為
醫院編制內員工無半職護理人員或實習護士
三 分析方法
研究收集之資料以Microsoft Excel 2003SPSS 120中文版進
行統計分析
47
第四章 結果
本章將介紹在韌體設計與硬體建置完畢後系統安裝於使用者端
之調劑給藥資訊系統功能包括藥事作業系統護理作業系統管
理系統與報表作業系統其餘附屬子系統如結合影像藥典提供
給藥時間等提供資訊化的三讀五對
48
第一節系統操作
一 藥事作業系統操作
藥事作業系統為藥師調劑住院病人單一劑量頓服餐包時利用無
線網路傳輸住院病人即時電子處方到平板電腦即時核對電腦自動配
方機配出之條碼單一劑量餐包與針劑條碼標箋（圖 4-1）同時利用
電腦將處方予以分類簡化處方的複雜性隱藏藥師不需配出之處方
內容讓藥師能快速又正確配出病人所需藥品
完成之藥事作業系統有數個操作步驟包括密碼登入藥師調
劑病房設定配藥作業作業完成等步驟（圖 4-2）操作畫面可聯
結至藥品圖檔與電子藥典可於調劑或進行二次核對時若發現異常
處方或調劑不正確時可於電腦上記錄（圖 4-3）
圖 4-1藥事作業系統操作示意圖
49
圖 4-2藥事作業系統操作畫面
使用者 密碼登入
使用者 選擇負責
病房
選取負責
病房會出現
病房所有病
人清單
50
圖 4-2藥事作業系統操作畫面（續）
可隨時選
取不同的
負責病房
出現不同
病房的病
人清單
選點「配藥
作業」功能則
出現病人即
時用藥明細
51
圖 4-3藥師配藥作業系統功能示意圖
藥師調劑記錄
即時記錄核對藥物時發現之錯誤型式藥師應配出藥品數量
選點藥名可聯結至藥品資料庫（圖檔與文字檔）
將處方藥品予以分類便於藥師調劑螢幕只顯示藥師應配出之藥
品其餘藥品採隱藏式按鍵
52
二 護理作業系統操作
護理作業系統乃將住院病人用藥記錄單電子化透過無線網路傳
輸至行動護理車讓護理人員依據線上處方以條碼自動核對單一劑
量藥車上之藥品（圖 4-4）
完成之護理作業系統有數個操作步驟包括密碼登入護理人
員責任病房設定給藥作業作業完成等步驟（圖 4-5）操作畫面
可聯結至藥品圖檔與電子藥典方便護理人員對藥品有疑問時進行
查詢（圖 4-6）並可於進行床邊給藥時利用條碼技術自動進行處
方藥品辨識若條碼掃瞄到不正確藥品則電腦會記錄異常給藥情
形供管理者分析（圖 4-7）
護理人員進行床邊給藥時若遇見特殊情形（如病人不在病房
內醫療處置前不能服藥病人拒絕等）可直接在電腦記錄未給藥
之原因完成給藥程序
圖 4-4 護理作業系統操作示意圖
53
圖 4-5 護理作業系統操作畫面
使用者 密碼登入
使用者 可設定照
顧病人之
床號
進入「給藥
作業」系統自
動判別責任
區內病人的
給藥時間點
54
圖 4-5 護理作業系統操作畫面（續）
選點欲給藥
時間點電
腦會出現該
時間點應給
藥病人
選點欲給藥
病人會出
現該病人該
時間點應使
用之藥物
55
圖 4-6 護理給藥作業系統功能示意圖
條碼掃入欄位護理人員給藥記錄
即時記錄未正常給藥原因
如NPO病人拒服等
選點藥名可聯結至藥品資料庫（圖檔與文字檔）
為配合單一劑量給藥給藥時只
顯示單一給藥時間之藥品明細
56
圖 4-7 條碼自動判別藥品與處方內容是否相符功能示意圖
螢幕上之處方名稱
自動變色表示正確
螢幕上出現錯誤的警語
掃瞄藥品包裝條碼後
電腦自動核對處方內容
與藥包條碼是否相符
正確藥品
不正確藥品
（錯誤的病人
錯誤的用藥時間）
電腦自動判定錯誤型態
並記錄供分析
57
三 管理系統操作
系統管理與警示功能包括使用者密碼建檔管理毒劇藥品相
似藥名外觀相似藥品冷藏藥品之建檔管理報表統計管理等（圖
4-8）
因為病人的病歷與藥歷都必須保密不能隨便讓人查閱因此要
進入本系統的藥師與護理人員必須經過管理系統的使用者密碼建檔
管理後才允許登入
另外系統附屬的警示功能也一一建檔毒劇藥品如強心劑
Digoxin支氣管括張劑降血糖藥等藥名相似如Griseofulvin amp
GlucophageAvendia amp Ativan等外觀相似如Eltroxin amp Lanoxin
Stilnox amp Semi-nax等各醫院可按使用品項分別鍵入系統群組提
醒使用者注意達到正確給藥的目的
58
圖 4-8 管理系統操作畫面
管理者可
進行藥師
與護理人
員密碼建
檔作業
管理者 可依藥品
特性進行
藥品群組
分類
管理者可
依外觀相
似藥名相
似將藥品
建檔
59
圖 4-8 管理系統操作畫面（續）
建檔完成之
冰箱藥品可
提醒藥師與
護理人員藥
品需冷藏
藥品用法
等基本功
能建檔方
便管理者
更改
管理者將
用法與給
藥時間建
檔完成
60
四 報表作業系統操作與記錄分析
使用者操作本系統時本系統會記錄使用者操作之結果包括藥
師使用記錄與護理人員使用記錄可將電腦系統記錄之資料轉換為
Excel檔案供管理者查看與進行分析（圖 4-9）
圖 4-9 報表作業系統操作畫面
管理者可 隨時查詢 區間使用者
之配藥與 給藥記錄
系統可直 接將資料 轉換成 Excel 供管理 者分析
61
圖 4-9 報表作業系統操作畫面（續）
系統記 錄藥師配
藥記錄
藥師配藥
記錄轉成
Excel供管理者分析
系統測試
護理人員給
藥錯誤時系
統會自動判
別並記錄錯
誤型態
62
系統於 2005 年 7月9月2006 年 2月針對配置行動護理車與
架設無線網路之特定護理站舉辦三次「條碼核藥系統操作說明會」
以因應條碼導入迫使給藥流程改變對護理人員造成操作不便並藉
此凝聚對「病人安全」重要性之共識並於 2005 年 8月進行使用
測試
於 2005 年 8~10月測試護理人員給藥共 10天電腦報表作業系
統記錄共 96人（744筆給藥記錄）見表四血液腫瘤病人 73人（652
筆給藥記錄）平均實際給藥時間比預定給藥時間慢了 10分鐘眼科
病人 24 人（92 筆給藥記錄）平均實際給藥時間比預定給藥時間快
了 3 分鐘而只有血液腫瘤科 23的給藥筆數符合預定給藥時間
顯示多數護理人員無法在預定時間完成給藥
於 2005 年 8~10 月進行藥師調劑測試共 10 次系統記錄共 133
人（306筆配藥紀錄）包括血液腫瘤病人 86人（221筆）平均每
張處方有 59種藥物眼科病人 47人（85筆）平均每張處方有 33
種藥物（表五）
63
表四 護理人員給藥系統測試結果
科別 血液腫瘤科 眼科 總計 病人數（） 73 （753） 24（247） 97 （100）給藥次數（） 652（876） 92（124） 744（100）
實際給藥時間比預定給藥時間快
的給藥筆數（） 252（387） 66（717） 318（427）
實際給藥時間與預定給藥時間相
同的給藥筆數（） 15 （23） 0 15 （2）
實際給藥時間比預定給藥時間慢
的給藥筆數（） 385（590） 26（283） 411（553）
實際給藥時間與預定給藥時間 相差 30分鐘以內的給藥筆數（）
510（782） 60（652） 570（766）
平均實際給藥時間與預定給藥時
間相差時間（分）plusmn 標準差 100plusmn263 -30plusmn253 84plusmn265
表五 藥師調劑系統測試結果
科別 血液腫瘤科 眼科 病人數 86 47 調劑處方數 221 85
性別人數（） 調劑處方數（）
女33（384）83（376）
男53（616）138（624）
女17（362）27（318）
男30（638）58（682）
年齡人數
25歲以下335
26~35歲9105
36~45歲11128
46~55歲17198
56~65歲20233
65歲以上26302
25歲以下7149
26~35歲243
36~45歲9191
46~55歲9191
56~65歲8170
65歲以上12255
平均每張處方 藥品筆數 plusmn 標準差
59plusmn27 33plusmn20
平均藥師每天 調劑藥品筆數
1295 313
64
第二節 護理人員滿意度調查
滿意度問卷調查於使用前發放 46份使用後發放 63份調查完
後全數回收使用前與使用後之「處方更新方式」與「給藥方式」滿
意度以 Kolmogorov-Smirnov 檢定結果呈非常態（plt0001）再檢定
使用前與使用後之「處方更新方式」與「給藥方式」滿意度結果使
用前與使用後之滿意度並無顯著性相關因此採用 Mann-Whitney二
個獨立樣本來檢定滿意度前後的差異
見表六護理人員在「處方更新方式」滿意度由使用前 25plusmn07
上升至 36plusmn07（plt005）在「給藥方式」滿意度由使用前 25plusmn05
上升至 36plusmn06（plt005）
表六 護理人員基本資料與滿意度調查
滿意度調查時間 使用前 使用後 6個月內 護理人員人數 46 44
系統操作次數（問卷回收份數） 46 63 平均年資（年）plusmn標準差 84plusmn45 560plusmn50 平均年齡（歲）plusmn標準差 314plusmn40 314plusmn73 學歷
專科 大學 研究所
26人 20人 0人
22人 20人 2人
平均每人照顧床數（床）plusmn標準差 5plusmn14 116plusmn49 「處方更新方式」
滿意度 25plusmn07 36plusmn07
「給藥方式」 滿意度
25plusmn05 36plusmn06
註使用前 vs使用後plt005
65
第五章 結論與研究方向
第一節 結論
條碼系統的開發乍看之下並不複雜實際上附加於系統的功
能如毒劇藥品警示藥品使用說明連結相似藥品警示等將使
得條碼核藥系統的功能更完整且更具價值而使用者之操作記錄報
表則不僅提供管理者分析與管理對於日後醫療責任的釐清與歸
屬將更清晰與方便
如本研究之「護理人員給藥記錄」（表四）結果顯示平均實際
給藥時間比理論給藥時間慢了約 8分鐘而 766護理人員的給藥時
間與預定給藥時間相差 30分鐘之內234差距在 30分鐘以上原
因是有些護理人員因為不熟悉新流程導致給藥時忘記掃瞄條碼事
後才進行補掃條碼或是因為照顧床數太多導致備藥給藥時間太長
所致而護理人員在血液腫瘤科病人的給藥中平均給藥時間比預定
給藥時間慢了約 10 分鐘眼科病人給藥的平均給藥時間則比預定給
藥時間快約 3分鐘則是與處方藥品筆數或病人病情變化嚴重度有關
所致根據 2006 年的一份觀察報告指出護理人員在進行給藥時
確實會有一些未能預期的事（如病人不在病房內病人還要做其他
治療病人處方藥品筆數多等）導致護理人員無法即時給藥或給藥
時間變長 27即便如此仍可看出護理人員給藥時間的落點仍有改
66
善的空間也因此在國外給藥系統設計上就有針對「給藥時間」加
以設計若病人給藥時間已到系統設定之提示時間而護理人員尚未
給藥時電腦會列印提醒單據若再超過 10 分鐘則電腦會停止給
藥功能並記錄護理人員未給藥以督促護理人員給藥但是護理人員
工作忙碌突發狀況多是否調整「即時給藥」的定義至 plusmn30分鐘
以增加使用者的可近性則應視各病房特性而定
由護理人員之滿意度調查結果（表六）得知使用前到使用後護
理人員「每人照顧床數」由 5 床人增加到 116 床人顯示出
在全民健保給付的壓力下護理人員工作量確實增加不少而在工作
量增加同時護理人員在「處方更新方式」滿意度由使用前 25上升
至 36在「給藥方式」滿意度由使用前 25上升至 36顯示護理人
員普遍認同條碼給藥系統希望藉由科技技術來協助她們龐大的工作
量另外少數不滿意的護理人員主要原因是行動護理車電池續航
力不足無線網路品質不穩定等問題本研究收集護理人員與藥師回
報關於操作系統的問題做為日後改進的方向（表七）
67
表七 條碼給藥系統的問題與對策
問 題 對 策
無線網路品質不穩定 更新無線網路發射器 增設發射點以減少死角
平板電腦螢幕字體太小 考慮使用大螢幕（目前使用 101吋） 但需經費
行動護理車 電池續航力不足
檢查並汰換老舊與接觸不良的電池
藥袋條碼常刷不出 加強色帶與藥袋列印品質 色帶規定只使用一次
考慮採用大型固定式掃瞄器 不相信無線網路傳輸內容 配合院方Web化後即可解決
目前Web已在測試階段 行動護理車備藥不便 在行動護理車加裝放置
單一劑量藥盒抽屜（尚待解決）
68
第二節 未來研究方向
雖然本系統於測試期間內尚未記錄到足夠異常給藥記錄供分
析但系統測試時透過條碼能正確辨識藥品並記錄護理人員給藥
是否正確如果發生條碼掃瞄錯誤時是何種型態的錯誤系統會自
動判定是拿錯別床藥品或是拿到正確病人還是錯誤的給藥時間
點等不同錯誤型態且系統即時在螢幕上顯示相關警語提醒護理人
員及其他功能本系統警示未設計發出聲響原因是怕護理人員在床
邊進行給藥時萬一拿錯藥包造成系統警示而發出聲響時可能造
成病人恐慌因此本系統設計成出現警語電腦處方底色不變色來
警示（掃瞄正確時處方底色變成藍色）測試結果顯示本系統在臨
床給藥時確實可達到提醒警示與二次核對給藥之功能就目前護
理人員給藥時無法進行二次核對的情況而言確實有推廣此系統的必
要
鑑於美國在「病人安全」上使用科技導入醫療國內各大醫院
（如台北榮民總醫院三軍總醫院秀傳醫院臺北醫大附醫等）
紛紛投入研發各種科技在醫療之導入甚至已傳出有計劃在醫院中導
入企業資源規劃（Enterprise Resource Planning ERP）重點鎖定在
RFID可想而知在不久的將來國內勢必有更多醫院會跟進將新
科技運用在醫療方面 28~33
69
其實條碼給藥系統只是資訊系統導入醫療的一小部份其原意是
希望流程簡化操作便利協助醫護人員作業但是由於系統設計重
點離不開「病人安全」與「降低人為疏失」等難免在系統中出現許
多為此設計的程序使得實際操作起來時間不見得縮減這種情形
與國外報告相同但考量病人照護與護理記錄的完整性未來設計可
考慮在住院病人完成整個住院療程時將護理人員每日給藥記錄完整
列印並置放於病歷上作為永久記錄以增加病歷之完整性
醫院之間的醫療照護品質競爭已經白熱化而品質內容更離不開
「病人安全」也因此日後將資訊技術導入醫療照護勢必如雨後春
筍因此系統設計如何平衡病人安全與醫護人員需求將是各醫院未
來值得探討的議題
第三節 研究限制
國內藥品目前尚未完成全面條碼化使得本研究尚必須自行列印
針劑條碼標籤以手工黏貼至針劑包裝外此一流程仍舊存在調劑
疏失之風險因此若衛生署之「藥品全面條碼化」計劃完成後改由
掃瞄針劑外包裝條碼應可改善此風險但此條碼又僅可進行藥品核
對無法進行病人時間用法等之核對是本研究之限制
70
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自由電子新聞網 httpwwwlibertytimescomtw2002newnov30today-t1htm
Accessed April 10 2007
25 張秉宜(2004) 護理給藥錯誤之研究 臺灣大學醫療機構管理研究
73
所碩士論文
26 廖熏香羅恆廉曾慧萍張穎貞薛亞聖石崇良(2004)建立安全的醫
療環境－病人安全架構之規劃研究成果報告 行政院衛生署九十
二年度補助研究計畫 財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會
27 Patterson ES Rogers ML Chapman RJ Render ML Compliance
With Intended Use of Bar Code Medication Administration in Acute
and Long-Term Care An Observational Study Hum Factors 2006
48(1) 15-22
28 Bodenheimer T Grumbach K Electronic Technology~ A Spark to
Revitalize Primary Care JAMA 2003 290(2) 259-64
29 Bates DW Gawande AA Improving Safety with Information
Technology N Engl J Med 2003 348(25) 2526-34
30 Reichley RM Seaton TL Resetar E Micek ST Scott KL Fraser VJ
Dunagan WC Bailey TC Implementing a Commercial Rule Base as a
Medication Order Safety Net J Am Med Inform Assoc 2005 12(4)
383-9
31 Cohen MM Kimmel NL Benage MK Cox MJ Sanders N Spence D
Chen J Medication safety program reduces adverse drug events in a
community hospital Qual Saf Health Care 2005 14(3) 169-74
32 Schuerenberg BK Versatile PDAs Pick up RFID Bar Codes Health
Data Manag 2005 13(12) 56-8
33 Ursprung R Gray JE Edwards WH Horbar JD Nickerson J Plsek P
Shiono PH Suresh GK Goldmann DA Real time patient safety audits
improving safety every day Qual Saf Health Care 2005 14(4) 284-9
74
附件一 護理人員滿意度調查表（系統測試版）
親愛的護理同仁您好
感謝您們平日對藥劑部的支持與協助護理人員一直是病人照護體系中重要的成員為了增
進病人用藥安全務必請您協助完成此份調查問卷作為我們改善病人給藥相關作業之依據謝
謝您的合作
護理人員對住院病人給藥作業之滿意度調查表 護理人員核藥系統（測試版）測試調查
填表日期 年 月 日
請問您目前上班之班別日班 小夜班 大夜班 彈性班
請您依據您平常於此班別執行護理業務情形回答以下問題
1 請問您此班別需照顧的病人床數為 床
處方更新作業
2 請問您對此護理人員核藥系統病人給藥處方更新作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
3 請問您覺得此護理人員核藥系統之病人給藥處方更新方式與原列印給藥單作業方
式比較
較節省時間人力 處方更新即時又正確 其他
4 請問您覺得此護理人員核藥系統之病人給藥處方更新方式尚待改善之處
無線網路系統不夠穩定 其他
備藥作業
5 請問您對此護理人員核藥系統核對處方藥品備藥作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
6 請問您覺得此護理人員核藥系統之核對處方藥品備藥作業方式與原作業方式比
較
較節省時間人力 處方藥品資訊查詢方便 其他
7 請問您覺得此護理人員核藥系統之核對處方藥品備藥作業方式尚待改善之處
給藥作業
8 請問您對此護理人員核藥系統住院病人給藥作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
9 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式與原作業方式比較
較節省時間人力 隨時得知最新病人給藥處方 其他
10 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式尚待改善之處
背面還有問題ㄛ⋯謝謝您
75
處方執行紀錄 sign on 作業
11 請問您對此護理人員核藥系統住院病人給藥作業之電腦執行(sign on)方式滿意
嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
12 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥電腦執行(sign on)作業方式與原
作業方式比較
較節省時間人力 給藥與電腦執行(sign on)同步賬目正確 其他
13 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式尚待改善之處
能與 Web HIS 系統整合 其他
處方藥物諮詢
14 請問您對此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
15 請問您覺得此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊與原提供方式比較
可及時得知處方藥物資訊 其他
16 請問您覺得此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊尚待改善之處
提供藥品資訊不夠充足（尚缺
乏 ）
其他
總結
17 您對此護理人員核藥系統之整體滿意度
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
18 請問您對藥劑部發展護理人員核藥系統之相關建議
（1） 單一劑量藥車配送（處方藥物皆有調碼）
（2） 首日及臨時處方小藥袋配送（尚無條碼）
您的基本資料
1年齡 歲
2性別 女性 男性
3學歷 高職 專科 大學 碩士以上
4您在本院服務年資 年
5您在本護理站服務年資 年
~您的寶貴意見與參與是我們進步的最大助力謝謝您~
11
三 單一劑量給藥系統 (Unit Dose Distribution System)
目前住院病人之給藥方式大部分醫院都採用單一劑量給藥方
式採用單一劑量投藥服務系統遞送的藥物在往返護理站與藥房的
運作使用了單一劑量藥車裝載（圖 1-9）每個單一劑量藥車擁有
數十個藥盒每一個藥盒裝載每一個病人的一天份藥量藥盒內放置
病人當天所要使用的藥物種類包含了口服用藥吸入性用藥栓劑
注射用針劑（主要為靜脈注射皮下注射肌肉注射等類型的藥物）
等
護理人員於每日固定時間內向藥局領取藥車比對病人藥物交付
記錄單確認所有領藥數目無誤後推進入護理站為防止給藥疏失
護理人員於給藥進行時必須進行所謂三讀五對 (Three-read
Five-right)的校對工作以確保病人用藥安全
圖 1-9 單一劑量藥車
12
1 單一劑量藥車與給藥流程
護理人員利用藥物治療記錄單(Medication Administration Record
MAR)電腦醫囑單(Order Sheet)先更新住院病人用藥處方再到單
一劑量藥車上拿取該病人藥品核對藥品與劑量後與護理病歷進行
比對（圖 1-10）過敏藥物檢查安全服用劑量計算若有疑問
則進行常備藥品集查閱或詢問藥師醫師透過網路進行藥物實體
外觀查詢等來確認藥品是否正確確定處方無誤後再核對病人身份
條碼手環上之病人姓名並進行給藥（圖 1-11）完成給藥程序後
再回到護理站執行完成給藥記錄
護理人員需確認每個病房中的病人藥物正確給藥時開始進行投
藥每投藥一個病人便在藥物治療記錄單單上簽名一次而靜脈注射
或點滴加藥則在靜脈灌注管理記錄單 (IV Solution Administration
Record IVAR)上進行簽名動作此外另需注意病人過敏藥物確定投
藥前「病人對」「藥物對」「劑量對」「時間對」「途徑對」
五對計算安全服用劑量看是否有更新處方漏開藥物或是開錯
投藥完成後必須在藥物治療記錄單單上面進行簽名的動作並根據
藥物種類或病人病情不同得另於例如胰島素注射單輸出輸入記錄
單疼痛控制記錄單等數種單據之間做出注射劑量計算與照護與記
錄
13
圖 1-10 護理人員核對藥品與病人用藥記錄單
圖 1-11 護理人員核對藥品與病人基本資料手環
14
2 藥物治療程序無誤的五項關鍵
完整的藥物治療程序包含1醫師開立處方2遞送處方至藥
局3藥師配藥4護理人員給藥5監視用藥後情況其中第1
至2項的工作目前醫院已使用了電腦化醫令系統(Computerized
Physician Order Entry CPOE)結合數種警示系統包括藥物交互
作用病人過敏記錄重覆用藥劑量異常等警示系統來提醒醫師
避免錯誤發生
第3項藥師配藥方面目前也有電腦自動配方機輔助藥師配藥
加上藥師調劑進行二次核對亦可有效減少錯誤發生唯獨在第4項
護理人員給藥部分雖然已經有某些大型醫院開始使用行動護理車
協助護理人員進行床邊護理工作（包括給藥）但限於人力問題始
終無法進行二次核對等有效的安全控管機制因此仍然令人耽心病人
的用藥安全所以為保障病人用藥安全發展適合護理人員給藥之安
全防護措施利用資訊科技來協助護理人員進行二次核對實是當務
之急
行動護理車（Nursing Mobile Station）之設計主要由一般推車
與觸控式電腦（Panel PC）結合搭配無線網路傳輸醫囑與病人資訊
在行動護理車最下層則搭載蓄電池護理人員可將行動護理車推至
病人床邊利用無線傳輸病人治療資訊為病人進行臨床護理工作
15
並在床邊即時完成護理記錄（圖 1-12）
圖 1-12 行動護理車
（圖片來源httpwwwinqgencomchthtml 鉅仁科技）
16
第二節 研究目的
病人的用藥安全近年來已經成為評估醫療品質的重要一環目
前在國內住院病患的給藥方式已逐漸全部採用單一劑量給藥模式
雖然提高了醫療品質但若執行不確實仍會引發給藥錯誤的機會美
國醫學研究機構(Institute of Medicine IOM)在1999 年出版的To Err is
Human中有一句話「錯誤往往是來自於不良的系統設計作業流程
及工作條件等誘使醫護人員製造出錯誤或疏於去發現它」也因此
IOM 接著2004年出版 ldquoPatient Safety2006年出版 ldquoPreventing
Medication Errors17（圖 1-13）可見病人安全與如何預防用藥疏
失將是未來醫療品質的重要指標
換言之過去繁瑣的人工稽核步驟即便是流程設計的再完善
也容易發生疏失而處方醫令系統已廣泛運用在醫院當中來降低醫
師與藥師之間的稽核失誤單一劑量給藥制度與電腦自動配方機則是
避免藥師調劑疏失但這些系統卻都無法有效提供護理人員正確核對
藥品與給藥
使得目前在各醫院的病房中護理人員的臨床給藥仍停留在紙本
操作也因此耗費大部分護理人員的時間與精力在藥物與處方的校對
上不僅缺乏效率也容易出錯因此針對護理人員設計更方便的稽
核工具與系統避免給藥錯誤發生是刻不容緩之事
17
因此本研究希望利用條碼技術及資訊科技建立符合現行採用單
一劑量投藥服務流程的資訊系統開發一個能夠輔助護理人員有效執
行三讀五對工作的資訊化核藥系統相關工作包括整合護理人員給
藥流程結合藥品資訊化系統如自動顯示服藥時間點病人資訊病
床與用藥名細與藥品影像及圖像式的方式展示出藥劑的外觀包裝大
小之藥品資訊連結條碼掃瞄與電腦核對功能 異常給藥情況註記
如開刀前禁服藥品病人拒服等減低護理人員因為對處方整理
不完全藥品外觀藥品劑量等不熟悉而發生給藥錯誤的問題
另外結合行動護理車於病床邊進行給藥或治療透過院內無線
網路聯結整個用藥資訊系統即時顯示該時段病人醫囑與所需的服用
藥物資訊包括藥物圖像劑量副作用協助護理人員核對藥物的
工作以避免住院病人的給藥錯誤疏失
圖 1-13 IOM 2006 年出版 Preventing Medication
18
第二章 文獻探討
第一節 名詞定義
病人安全的目的在使病人『免於因為醫療照護過程中的意外而導
致不必要的傷害』而提升病人安全的做法則著重於降低系統中不安
全的設計操作及行為雖然目前國內在此方面的研究並不多而在
病人安全相關的專有名詞用法與含意也常因為使用時機不同而缺
乏普遍性的共識或因名詞相似而誤認為意義相同因此有必要對病
人安全相關之專有名詞釋意加以區隔而財團法人醫院評鑑暨醫療
品質策進會的病人安全專區提供眾多病人安全相關詞彙釋意為
利於病人安全相關工作的研究與溝通因此本研究列出數種財團法人
醫院評鑑暨醫療品質策進會的病人安全專區提供常見的相關詞彙
操作型定義以供參考
19
一 一般名詞
1 病人安全（Patient Safety）
指在醫療過程中採取的必要措施來避免或預防病人不良的結果
或傷害包括預防錯誤（error）偏誤（bias）與意外（accident）
二 事件（Event）
1 意外事件（Accident）
指非因當事人之故意過失不當作為或不作為所致之不可預見
的事故或不幸
2 異常事件（Incident）
通常指因為人為錯誤或硬體設備不良造成作業系統中某些部分
的偶然性失誤
3 重大異常事件（Critical Incident）
凡人為錯誤或硬體設備不良未及時發現或更正導致不希望發
生的結果（例如住院時間的延長或死亡）稱之為重大異常事件
4 跡近錯失（Near Miss）
由於不經意或是即時的介入行動而使其原本可能導致意外傷
害或疾病的事件或情況並未真正發生
5 高警訊藥物（High-Alert Drugs）
指凡經由不當使用或不當管理而可能對病人造成嚴重傷害的藥
20
物
6 藥物不良反應（Adverse Drug ReactionADR）
凡病人因使用藥物而產生不希望發生或是過度強烈的反應因
而造成需要停藥更換藥物調整藥物劑量住院延長住院時間
支持性治療使診斷複雜化對預後產生負面影響導致暫時或永久
性的傷害失能或死亡稱之
7 藥物不良事件（Adverse Drug EventADE）
指病人因使用藥物或應給予藥物卻未給予而造成的傷害事件
8 潛在性藥物不良事件（Potential Adverse Drug Event）
與藥物相關的錯誤或異常事件雖已發生但是並未釀成病人傷害
的藥物異常事件
三 錯誤（Error）
1 藥物錯誤（Medication Error）
藥物錯誤係指在藥物治療過程中凡與專業醫療行為健康照護
產品程序與系統相關之因素發生可預防的藥物使用不當或病人傷
害的事件其可能發生在處方的開立醫囑的轉錄藥品的標示包
裝與命名藥品的調劑分送給藥病人教育監管與使用過程
21
第二節 藥物不良事件
「病人因使用藥物或應給予藥物卻未給予而造成的傷害事件」
在醫學界統稱藥物不良事件（Adverse Drug Event）其中包括藥
物不良反應（Adverse Drug Reaction）藥物錯誤（Medication Error）
副作用等其實早在 40 年前藥物不良事件就經常發生在住院病人
與門診病人中並不是什麼新聞但從 1990 年代開始才慢慢受到
重視
見表一國外研究指出在住院病人中平均約有 68的病人
發生藥物不良事件這些事件中約有 28是屬於可預防的72則
是屬於不可預防的藥物不良事件而可預防的藥物不良事件中護理
人員給藥階段則佔了 3418Leape 的研究則更進一步分析藥品使
用時各階段發生錯誤的原因（如在護理人員給藥階段因為護理
人員快速給予 Vancomycin而導致病人低血壓）作為作業系統改進之
參考 9Kaushal 則是針對小兒科發生的藥物疏失與藥物不良事件分
析 122006 年則有Miller GC對澳洲發生的藥物不良事件進行研究 20
顯示出各國對「藥物不良事件」愈來愈重視
22
表一 國外對於住院病人的藥物不良事件研究報告
年份 amp 研究者
受測醫院 對象 研究 期間
分類 研究結果
1995
Bates DW18
et al
Two tertiary hospitals （11 units）
adult 6 month
1 Severity of ADEs and Potential
ADEs 2 Errors resulting in preventable
ADEs
1 Fatal 1 Life-Threatening 12
Serious 30 Significant 57
2 Ordering (56) Administration (34) Transcription (6)
Dispensing errors (4)
1995
Leape LL9
et al
Two tertiary hospitals （11 units）
adult 6 months
1ADEs 2Potential
ADEs
Ordering 39 Transcription 12
Dispensing 11 Administration 38
2001
Kaushal R12
et al
Two urban hospitals
pediatric 6 weeks
1Medication errors
2ADEs 3Potential
ADEs
Medication errors 57
ADEs 024 Potential ADEs 11
2006
Miller GC 20
et al
subsample of
282 general
practitioners
in the
BEACH
(Bettering the
Evaluation
And Care of
Health) data
collection
program
Both 6 months non
lt1 3y（08） 1ndash4y（68） 5ndash14y（22） 15ndash24y（62） 25ndash44y（81） 45ndash64y（124） 65ndash74y（154） 75y and over（153
）
23
第三節 國內外醫療用藥疏失案例分析
一 國外醫療疏失案例分析
除了上述藥物不良事件報告外美國食品藥物管理局FDA 曾針
對2001 年五月單月通報的273 件藥物治療疏失個案進行研究統計分
析發現在所有的給藥疏失意外中人為因素佔總體藥物疏失的42
21在2002 年更有研究明確指出許多犯錯來自於因為縮寫判讀失誤
222004 年Mayo等學者曾針對全美 5000 位平均198 年工作經驗
95女性平均年齡446 歲的合格護士隨機抽樣訪問指出護理人
員發生藥物治療疏失的原因分別為過於疲累劑量計算錯誤藥品
名稱混淆無法辨識破損標籤的藥物錯誤判讀藥物治療記錄單注
射方法錯誤等23顯示人工稽核無法完全避免錯誤發生
二 國內醫療用藥疏失案例分析
國內醫院用藥在近幾年也曾爆發極為嚴重的疏失如屏東崇愛診
所給錯藥事件將降血糖藥當作抗組織胺藥發出造成一百廿三人拿
錯藥台北縣北城醫院誤將肌肉鬆弛劑當成B 肝疫苗打錯針事件24
2004年一份針對國內護理人員給藥錯誤之原因分析指出給藥時間不
符與該給的藥漏給分別在護理人員給藥錯誤原因中佔4378與
430125依據行政院衛生署92年委託醫院評鑑暨醫療品質策進會抽
樣調查台灣地區61 家醫院所做的研究報告發現在一年中醫療人員
24
處理醫療不良事件的經驗口服與針劑藥物給錯藥佔235大約只
有五成的人會選擇向醫院通報26因此國內病人所面臨用藥疏失的威
脅將遠高於報告所揭露的數字
美國醫療機構評鑑聯合會(Joint Commission on Accreditation of
Healthcare Organization JCAHO) 每年訂定工作目標諸如加強病
患辨識之準確性醫療服務者間之有效溝通提高高危險藥物之用藥
安全消除手術病患手術位置及術式錯誤的發生增進輸液幫浦之使
用安全改善臨床警示系統之效益以及降低經健康照護得到感染的
風險等不外乎就是要落實病人安全減少醫療疏失在世界各先進
國家皆已成立許多專責機構對於病人安全進行研究世界衛生組織
(World Health Organization WHO)也在2003 年將用藥安全列為重點
監控項目
國內則有醫院評鑑暨醫療品質策進會醫療改革基金會呼籲大家
對用藥安全管控的重視希望醫療界落實醫療作業加強防範醫療疏
失之發生建立以『以病人為中心』之照護使病人就醫時能更加安
心可見國內的醫療管理也因「病人安全」逐漸動了起來
25
第四節 條碼簡介
所謂條碼（Bar Code）是由粗細不同的長方形黑線條及空白
線平行組合而成加上檢查碼的字元群相互平行配置在條碼開頭的
字元之前及結束的字元之後都要留下空白（Quiet ZoneMargin）
以作為安全空間這樣的配置即構成一個條碼符號（Bar Code
Symbol）
而條碼識別系統是由印刷設備印出來的條碼符號光學式讀取
裝置用的條碼閱讀機收集資料數據的手提袋終端機智慧型電腦
網路等硬體設備加上軟體所構成的一種資訊識別系統
一 條碼的基本原理
條碼是將線條與空白按一定的編碼規則組合起來的符號用以代
表一定的字母數字等資料在進行辨識的時候是用條碼閱讀機掃
瞄得到一組反射光訊號此訊號經光電轉換後變為一組線條空白相
應的電子訊號經解碼後還原為相應的文數字再傳入電腦以便
我們對相關數據加以分析應用
26
二 條碼的種類
條碼可分為一維條碼 (1D Barcode)二維條碼 (2D Barcode) 及
三維條碼 (3D Barcode)目前一維條碼的應用仍為世界的主流雖然
二維條碼及三維條碼可儲存更多的資料但實際應用上並不普及加
上本研究使用 Code 39所以在此只介紹一維條碼
目前世界上約有 225種以上的一維條碼每種條碼都有自己的編
碼規格一般較常見的一維條碼有UPCEANCode 39等（圖 2-1）
以及專門用於書刊管理的 ISBN ISSN等由於不同條碼都有其獨特
的編碼規格因此種類依不同的發展單位而有所不同主要的種類有
EAN 碼（European Article Number）由國際商品條碼協會
（International Article Numbering Association IANA）負責EAN 碼
共有 13位數字由 0~9所組成數字中包含國碼廠商號碼產品
編號及檢查碼因此商品條碼可以說是「 商品身分證統一號」相當
於物品在國際市場中一種通行無阻的「共通語言 」我國於 1996 年
取得 EAN 會員國資格以「471」為國家代碼由中華民國商品條
碼策進會（Article Numbering Center of ROC CAN）負責推廣工作
UPC 碼（Universal Product Code）即國際產品碼是 1973 年美
國所制訂的與 EAN 碼同樣為目前全世界利用最廣且統一規格的
條碼系統UPC 碼僅有 12 位數字且彼此的資料內容排列順序不
27
同每個字由四個直線條所組成其中兩個是暗線條兩個明線條
39 碼（CODE 39）為 1975 年美國 INTERMAKE 公司所發表
的與 EANUPC碼相比39碼則廣泛應用在製造業它可代表 26
個英文字母數字及特殊符號並且可增加到美國資訊交換標準碼
（ASC）所定的 128 個字39 碼是由九個直條所組成其中五個是
暗線條四個明線條三個寬條六個窄條39 碼雙向可讀並且
也是包含的文字數字最多的條碼系統
其他條碼系統包括 JAN 碼（Japanese Article Number）
CODE-BARCODE-128等另外書籍雜誌的條碼則由中央圖書館統
一管理其書籍編碼有ISBN碼ISSN碼等
圖 2-1 常見的條碼
EAN-14 CODE-39
CODEBAR UPC-A
28
三 39碼簡介
主要是以字母數字和 7種符號總共 43個字元來實施代碼的標
準化顯示每一組代碼共有 9個條（Bar）其條碼有中 5個黑條以及
4個白條其中均有三個寬條因為其總組合共有九個條且每一組
合中亦函 3組寬條所以稱之為 Code-39條碼
因 Code-39擁有文字種類多檢核計算方便掃描讀失誤率低等
優點被 ANSI (American National Standard Institute美國國家標準化
組織 )制定為標準條碼且 Code-39 已經為美國汽車產業集團 AIAG
（Automotive Industry Group）世界健康產業會議 HIBC（Health
Industry Business Communication Council）及日本電子機械工業會
EIAJ 等官方民間各產業做其規格的推行在世界各地大中小企業
亦將此條碼模組加入企業管理級倉儲管理等運用中
Code-39的內容含括數字英文字母以及 7種符號其代碼類
型為非連續型代碼字元長度可變長與 EANUPC 等不同使用
性較廣具自我檢查功能增加準確性Code-39 碼所含之檢驗碼可
有可無活用性高
Code-39是一種可供使用者雙向掃瞄的分散式條碼故應用較一
般一維條碼廣泛目前較主要利用於工業產品商業資料及醫院用的
保健資料它的最大優點是碼數沒有強制的限定可用大寫英文字母
29
碼且檢查碼可忽略不計
39碼具有以下特性條碼的長度沒有限制可隨著需求作彈性調
整起始碼和終止碼必須固定為ldquo rdquo字元允許條碼掃瞄器進行雙向
的掃瞄處理具有自我檢查能力故檢查碼可有可無不一定要設定
條碼佔用的空間較大可表示的資料包含有0~9的數字A~Z的英
文字母以及ldquo＋rdquoldquo－rdquoldquordquoldquordquoldquordquoldquo＄rdquoldquordquo等特殊符
號再加上空白字元ldquo rdquo共計 44組編碼並可組合出 128個 ASCII
Code的字元符號
39碼的字元編碼方式
39碼的每一個字元編碼方式都是藉由九條不同排列的線條編
碼而得可區分成如之四種類型見表二
表二39碼類型
30
四 條碼掃瞄器(Bar Code Reader)之原理
條碼掃瞄器（圖 2-2）是利用條碼符號中的底色 ( 白色 ) 的高
反射率與條色 ( 黑色 ) 的低反射率的對比來辨識它所代表的號碼
一般常見的條碼均是以白色為底色黑色為條色適合作為底色的顏
色尚有白色紅色橙色與黃色而適合作為條色顏色則包括有黑色
深棕色藍色與綠色
條碼閱讀動作原理乃是利用光源照射的掃瞄光線在條碼面上較
亮的部份（空白） 會較多暗黑的部份(線條)光線較少以致會引起
擴散反射透過光學透鏡（濾光鏡）系統利用光電變換原理檢測出
此反射光的明暗時間與長度然後在把它變換成類比的輸出信號
接著再以放大電路將之整形傳送至類比數位轉換器轉換成數位
信號後再輸入到解碼器然後再根據解碼算式進行解碼最後再經
由界面電路將條碼資料傳送至主電腦（圖 2-3）條碼的閱讀乃是
透過掃描器以數位信號把如 1001001010001111之數字 (黑 = 1
白 = 0) 傳送出去而此時解碼器會判定粗條 (寬度 = 1) 或 (狹窄 =
0) 以其特殊的計算式算出碼形
31
圖 2-2條碼掃瞄器(Bar Code Reader)
圖 2-3條碼掃瞄器(Bar Code Reader)原理
五 RFID與條碼之差異性比較
目前有眾多研究均將重心放在RFID上因為RFID有許多條碼沒
有的特點如以無線電波傳遞可重覆讀寫等但本研究考慮單一
劑量費用成本已無法再負擔每日數千包的RFID費用故採用價格
低廉又可達到兼顧增進病人安全的條碼技術因此本研究比較了
RFID 與條碼間的功能差別（表三）
32
見表三雖然RFID擁有資料可更新不須人力操作等優點但
周邊配套服務與標籤相對於條碼來說成本仍然偏高使得大部分的
醫院都無力負擔雖然市場普遍看好RFID但仍需要各個領域的多
數廠商加入才可讓RFID如同條碼系統一樣普及
表三 RFID和條碼的優缺點比較
RFID 條碼 優 點
1 資料可更新可選擇讀寫方式 2 訊號以無線電波傳遞 3 可同時辨識多個標籤 4 儲存資料量大 5 可置於內箱避免受污損 6 可重覆使用 7 讀取資料不須人力操作 8 可讀取高速移動數十米範圍的標籤資料
9 可設定密碼
1 成本低 2 適用於金屬或導電的環境 3 不受到電磁波干擾
缺 點
1 成本較高 2 無法透過液體讀取資料 3 不適用於金屬或導電的材質 4 易受到電磁波干擾
1 必須藉由人力對準條碼進行讀取 2 一次僅能讀取一個條碼 3 條碼易受到污損 4 不可重覆使用
此外RFID引人爭議的是因消磁不完全而引發「個人隱私權」
的問題尤其醫療資訊內容皆是個人隱私若每一樣醫療物品都內建
RFID不肖份子便可能輕易地在一定的範圍內窺視與收集到每個人
的醫療內容此點也是必須注意的重點因此我們可說 RFID未來
的市場有多大安全與隱私權維護的憂慮就有多大
目前條碼仍是最經濟實用的一種自動識別技術條碼技術具有
33
以下幾個方面的優點
A輸入速度快與鍵盤輸入相比條碼輸入的速度是鍵盤輸入
的 5倍並且能實現即時資料登錄
B可靠性高鍵盤輸入資料出錯率爲三百分之一利用光學字
元識別技術出錯率爲萬分之一而採用條碼技術誤碼率低於
百萬分之一
C採集信息量大利用傳統的一維條碼一次可採集幾十位元字
元的資訊二維條碼更可以攜帶數千個字元的資訊並有一
定的自動糾錯能力
D靈活實用條碼既可以作爲一種識別手段單獨使用也可以
和有關識別設備組成一個系統實現自動化識別還可以和其
他控制設備聯接起來實現自動化管理 另外條碼標簽易於
製作對設備和材料沒有特殊要求識別設備操作容易不
需要特殊培訓且設備也相對便宜
34
第三章 研究方法
第一節系統設計與建置
一 系統設計與設計理念
臨床的護理人員任何狀況給藥時必須短時間內執行所謂ldquo三讀
五對的安全把關並且完整做出給藥記錄然而近年來層出不窮的
給藥失誤事件仍常發生顯示出單是以人工來完成上述的稽核無法
完全避免錯誤的發生如何維持原有快速遞送的效能同時兼顧住院
病人的用藥安全是本系統設計的核心關鍵
本研究將條碼技術導入在單一劑量給藥制度中在系統設計上有
三個最大的挑戰
1 如何在單一劑量餐包上列印「專屬條碼」來代表餐包中多變的
藥物組合
2 如何使用軟體來確認藥品正確與否與如何呈現並提醒護理人員
給病人正確之藥品
3 使用條碼來核對用藥時有那種輕巧便利的電子設備可以給護理
人員使用
在規劃住院病人的單一劑量給藥核對系統架構設計上分成兩方
面硬體建置與韌體（Firmware）設計
硬體建置包括無線網路（Wireless）架設更換藥品自動配方
35
系統內的控制晶片以利條碼列印購置平板電腦條碼掃描器行動
護理車藥劑部伺服器（server）主機條碼標簽印表機等
軟體系統設計包括藥事作業系統護理作業系統報表作業系
統管理系統等（圖 3-1）
圖 3-1 單一劑量給藥核對系統架構圖
單一劑量
給藥核對系統
硬 體 軟 體
無線網路控制晶片
平板電腦條碼掃描器
行動護理車伺服器
條碼標籤印表機
藥事作業系統
護理作業系統
報表作業系統
管理系統
36
二 系統開發與作業平台
本研究使用微軟 Sql資料庫（MS Sql Server）網路伺服器（Web
Server）Windows 2000 ServerIIS 60Aspnet Ms Services進行
操作系統開發
SQL Server 資料平台整合端對端資料用以提升各個使用者
的工作能力利用 SQL Server 的功能集與現有系統的互通提供資
料系統在平台上建立部署管理和使用
SQL Server 資料平台包括下列工具（圖 3-2）
1關聯式資料庫因為要解決條碼固定碼數與藥包內容藥品數
量不定的問題因此利用關聯式資料庫進行本研究的條碼資
訊儲存與搜尋利用條碼最後三碼帶出關聯式資料庫內藥
包之藥品名細並使用無結構 (XML) 資料傳輸設定（圖
3-3）
2複寫服務利用行動式資料處理應用程式的資料複寫異質
系統的整合來備份條碼資訊
3管理工具使用進階資料庫管理並記錄龐大病人與藥品資訊
資料
37
4開發工具使用 SQL Server提供的資料庫引擎資料擷取
轉換和載入資料採擷OLAP 和報表的功能進行整合式開
發
伺服器（Server）為長時間提供網路服務的電腦使用Web Server 網
站伺服器以提供作業系統網頁存取服務讓系統操作人員可以透過
httphttps 等協定來取得即時資訊（圖 3-4）
圖 3-2 SQL Server 資料平台工具
（資料來源httpwwwmicrosoftcomtaiwansqldefaultmspx）
38
圖 3-3 關聯式資料庫管理系統架構圖
（資料來源2005曾守正周韻寰著資料庫系統應用實務）
當機後 重新啟動
使用者下查詢
查詢處理模組 （Query Processor）
最佳化處理模組
（Optimizer）
異動管理模組 （Transaction Manager）
存取方式處理模組
（Access Method）
檔案處理系統 （File System）
運算資料 運算資料
異動記錄 （Transaction Log）
系統目錄 （System Catalog）
回復處理模組 （Recovery Manager）
39
圖 3-4 三層式 ASP應用程式的執行過程
（資料來源2005曾守正周韻寰著資料庫系統應用實務）
Database
使用者端瀏覽器 Web 伺服器
資料庫伺服器
ASP 檔案
ActiveX Server Engine
ActiveX Scripting
ActiveX Component
ADO（ActiveX Data Object）
40
三 系統硬體建置
1 為配合本研究系統設計選定中部某醫學中心配置有行動
護理車之病房（64床血液腫瘤科與眼科）及負責該病房調
劑作業之藥劑部進行 Extreme S-300無線網路架設
2 於藥品自動配方系統內更換新的控制晶片（Eprom
M27C512）以利 Code 39碼列印
3 購置藥師調劑用平板電腦
4 購置條碼掃描器
5 伺服器乙部
6 條碼標簽印表機（圖 3-5）
圖 3-5 系統硬體建置
Extreme S-300無線網路 平板電腦
條碼標簽印表機
條碼掃描器
條碼字型機板
伺服器
41
四 韌體（Firmware）設計
A藥事作業系統
1 登入藥事作業開啟病房與系統使用功能
2 病人用藥紀錄單電腦依序出現病人用藥名細如姓名
索引號科別年齡分類藥品（電腦自動區分藥品為
高價點收藥品自動配方藥品針劑隔日給藥馬上給
藥需要時給藥點滴）以提高藥師調劑速度與核對
正確性避免劑型混淆（非配在單一劑量藥車上之藥品
如馬上給藥需要時給藥點滴等設計成隱藏式分類
按鍵螢幕只出現藥師需調劑之藥品與數量）
3 藥品影像與藥品資訊資料庫之連結
4 調劑異常註記功能藥師進行藥品調劑或核對時若發現
異常情形（如調劑錯誤破損hellip）可即時線上選點登
錄
B護理作業系統結合護理站現有的行動護理車
1 登入護理人員給藥系統功能病房與責任病床設定
2 服藥時間點顯示功能電腦自動計算責任區內之病床共
有那些服藥時間點服藥時間點內僅顯示有該服藥時間
之病床與用藥名細（因為本研究將條碼導入單一劑量
42
為使給藥與條碼資料庫能百分之百核對護理人員給藥畫
面也設計成單一劑量給藥畫面）
3 藥品影像及藥品資訊之連結
4 條碼掃瞄與核對功能護理人員給藥時掃瞄藥品外包裝
之條碼電腦自動進行處方內容（包括病人基本資料
藥名用量等）比對若比對正確則藥品名稱變色若
比對不正確則於螢幕上出現錯誤警語（未採用語音警
告系統的原因是因為怕護理人員在床邊進行給藥時語
音警告會對病人造成不安）
5 異常給藥註記若沒有正常給藥時可記錄原因如開
刀禁服藥品病人拒服等
C報表作業系統藥事人員調劑報表護理人員給藥報表
異常記錄報表等
D系統管理與警示作業使用者密碼建檔管理毒劇藥品
相似藥名外觀相似藥品冷藏藥品之建檔管
理報表統計管理等（圖 3-6）
完成之系統規劃後使得給藥流程改變除了將原本紙本給藥記
錄單電子化外條碼之掃瞄與給藥記錄甚至連結至電子藥典等功
能使得系統功能更完善（圖 3-7）
43
0-1
圖 3-6 單一劑量給藥作業系統方塊圖
藥事作業系統
護理作業系統
報表作業系統
系統管理與 警示作業
病人用藥紀錄單
紙本數位化
藥品影像與藥品
資訊資料庫
病人給藥紀錄單
紙本數位化
調劑異常註記
異常給藥註記
藥師調劑報表
護理人員給藥報表
異常記錄報表
密碼建檔管理
毒劇藥品警示
相似藥名警示
相似外觀藥品警示
冷藏藥品警示
條
碼
辨
識 技
術
人員識別
藥品用法區隔
藥品給藥量顯示
不規則給藥提示
給藥時間點計算
自動比對給藥內容
異常給藥警示
給藥記錄轉換 Excel
調劑記錄轉換 Excel
異常記錄轉換 Excel
系統管理與 警示作業建檔管
44
表示系統設計重點
圖 3-7 規劃後之單一劑量給藥作業系統流程
已註冊的無線網卡位址
與使用者 ID
護理人員
即時更新處方
查詢
查詢
藥劑部主機
藥品自動配方系統
單一劑量條碼餐包 針劑手工調劑
條碼標籤 藥師調劑 二次核對藥品
條碼資料回存
乙太網路
乙太網路
乙太網路
無線網路 無線網路
電腦中心主機
藥品影像與
資訊資料庫
電腦自動
比對處方
使用記錄 使用記錄
醫師處方 乙太
網路
電腦記錄
報表作業
分析與統計
給藥記錄 異常 記錄
服務量記錄
給藥 藥品條碼掃瞄即時更新處方
無線網路
比對條碼資料庫資料
螢幕藥品
名稱變色
正確
螢幕出現
錯誤警語
不正確
人工比對
藥品影像
進行給藥人工比對
藥品影像
行動護理車
45
第二節 系統評估
一 問卷調查
護理人員住院病人的給藥方式現在是依醫師新增刪除及更改
之配藥記錄單進行病人病歷之處方更新再以人工核對藥物與病歷
中之處方後進行給藥為評估本系統導入後之可行性因此針對受測
病房之護理人員以結構性問卷（附件一）進行系統使用前後之滿意
度調查問卷之內容主要詢問護理人員對於系統使用前後之「處方更
新方式」與「給藥方式」的滿意度
問卷調查使用 Likert五點計分方式來衡量1分表示「非常不同
意」5分表示「非常同意」並使用開放性問卷以收集護理人員對
於作業流程與系統操作之意見做為研究改進的參考
46
二 研究對象
為配合本研究之「無線網路傳輸即時處方資訊」與「條碼核對給
藥」設計因此選定中部某醫學中心配置有「行動護理車」之護理站
（64床血液腫瘤科與眼科）進行護理給藥系統測試測試期間自
2005 年 8 月至 2006 年 3月共 13 個工作天受測之護理人員皆為
醫院編制內員工無半職護理人員或實習護士
三 分析方法
研究收集之資料以Microsoft Excel 2003SPSS 120中文版進
行統計分析
47
第四章 結果
本章將介紹在韌體設計與硬體建置完畢後系統安裝於使用者端
之調劑給藥資訊系統功能包括藥事作業系統護理作業系統管
理系統與報表作業系統其餘附屬子系統如結合影像藥典提供
給藥時間等提供資訊化的三讀五對
48
第一節系統操作
一 藥事作業系統操作
藥事作業系統為藥師調劑住院病人單一劑量頓服餐包時利用無
線網路傳輸住院病人即時電子處方到平板電腦即時核對電腦自動配
方機配出之條碼單一劑量餐包與針劑條碼標箋（圖 4-1）同時利用
電腦將處方予以分類簡化處方的複雜性隱藏藥師不需配出之處方
內容讓藥師能快速又正確配出病人所需藥品
完成之藥事作業系統有數個操作步驟包括密碼登入藥師調
劑病房設定配藥作業作業完成等步驟（圖 4-2）操作畫面可聯
結至藥品圖檔與電子藥典可於調劑或進行二次核對時若發現異常
處方或調劑不正確時可於電腦上記錄（圖 4-3）
圖 4-1藥事作業系統操作示意圖
49
圖 4-2藥事作業系統操作畫面
使用者 密碼登入
使用者 選擇負責
病房
選取負責
病房會出現
病房所有病
人清單
50
圖 4-2藥事作業系統操作畫面（續）
可隨時選
取不同的
負責病房
出現不同
病房的病
人清單
選點「配藥
作業」功能則
出現病人即
時用藥明細
51
圖 4-3藥師配藥作業系統功能示意圖
藥師調劑記錄
即時記錄核對藥物時發現之錯誤型式藥師應配出藥品數量
選點藥名可聯結至藥品資料庫（圖檔與文字檔）
將處方藥品予以分類便於藥師調劑螢幕只顯示藥師應配出之藥
品其餘藥品採隱藏式按鍵
52
二 護理作業系統操作
護理作業系統乃將住院病人用藥記錄單電子化透過無線網路傳
輸至行動護理車讓護理人員依據線上處方以條碼自動核對單一劑
量藥車上之藥品（圖 4-4）
完成之護理作業系統有數個操作步驟包括密碼登入護理人
員責任病房設定給藥作業作業完成等步驟（圖 4-5）操作畫面
可聯結至藥品圖檔與電子藥典方便護理人員對藥品有疑問時進行
查詢（圖 4-6）並可於進行床邊給藥時利用條碼技術自動進行處
方藥品辨識若條碼掃瞄到不正確藥品則電腦會記錄異常給藥情
形供管理者分析（圖 4-7）
護理人員進行床邊給藥時若遇見特殊情形（如病人不在病房
內醫療處置前不能服藥病人拒絕等）可直接在電腦記錄未給藥
之原因完成給藥程序
圖 4-4 護理作業系統操作示意圖
53
圖 4-5 護理作業系統操作畫面
使用者 密碼登入
使用者 可設定照
顧病人之
床號
進入「給藥
作業」系統自
動判別責任
區內病人的
給藥時間點
54
圖 4-5 護理作業系統操作畫面（續）
選點欲給藥
時間點電
腦會出現該
時間點應給
藥病人
選點欲給藥
病人會出
現該病人該
時間點應使
用之藥物
55
圖 4-6 護理給藥作業系統功能示意圖
條碼掃入欄位護理人員給藥記錄
即時記錄未正常給藥原因
如NPO病人拒服等
選點藥名可聯結至藥品資料庫（圖檔與文字檔）
為配合單一劑量給藥給藥時只
顯示單一給藥時間之藥品明細
56
圖 4-7 條碼自動判別藥品與處方內容是否相符功能示意圖
螢幕上之處方名稱
自動變色表示正確
螢幕上出現錯誤的警語
掃瞄藥品包裝條碼後
電腦自動核對處方內容
與藥包條碼是否相符
正確藥品
不正確藥品
（錯誤的病人
錯誤的用藥時間）
電腦自動判定錯誤型態
並記錄供分析
57
三 管理系統操作
系統管理與警示功能包括使用者密碼建檔管理毒劇藥品相
似藥名外觀相似藥品冷藏藥品之建檔管理報表統計管理等（圖
4-8）
因為病人的病歷與藥歷都必須保密不能隨便讓人查閱因此要
進入本系統的藥師與護理人員必須經過管理系統的使用者密碼建檔
管理後才允許登入
另外系統附屬的警示功能也一一建檔毒劇藥品如強心劑
Digoxin支氣管括張劑降血糖藥等藥名相似如Griseofulvin amp
GlucophageAvendia amp Ativan等外觀相似如Eltroxin amp Lanoxin
Stilnox amp Semi-nax等各醫院可按使用品項分別鍵入系統群組提
醒使用者注意達到正確給藥的目的
58
圖 4-8 管理系統操作畫面
管理者可
進行藥師
與護理人
員密碼建
檔作業
管理者 可依藥品
特性進行
藥品群組
分類
管理者可
依外觀相
似藥名相
似將藥品
建檔
59
圖 4-8 管理系統操作畫面（續）
建檔完成之
冰箱藥品可
提醒藥師與
護理人員藥
品需冷藏
藥品用法
等基本功
能建檔方
便管理者
更改
管理者將
用法與給
藥時間建
檔完成
60
四 報表作業系統操作與記錄分析
使用者操作本系統時本系統會記錄使用者操作之結果包括藥
師使用記錄與護理人員使用記錄可將電腦系統記錄之資料轉換為
Excel檔案供管理者查看與進行分析（圖 4-9）
圖 4-9 報表作業系統操作畫面
管理者可 隨時查詢 區間使用者
之配藥與 給藥記錄
系統可直 接將資料 轉換成 Excel 供管理 者分析
61
圖 4-9 報表作業系統操作畫面（續）
系統記 錄藥師配
藥記錄
藥師配藥
記錄轉成
Excel供管理者分析
系統測試
護理人員給
藥錯誤時系
統會自動判
別並記錄錯
誤型態
62
系統於 2005 年 7月9月2006 年 2月針對配置行動護理車與
架設無線網路之特定護理站舉辦三次「條碼核藥系統操作說明會」
以因應條碼導入迫使給藥流程改變對護理人員造成操作不便並藉
此凝聚對「病人安全」重要性之共識並於 2005 年 8月進行使用
測試
於 2005 年 8~10月測試護理人員給藥共 10天電腦報表作業系
統記錄共 96人（744筆給藥記錄）見表四血液腫瘤病人 73人（652
筆給藥記錄）平均實際給藥時間比預定給藥時間慢了 10分鐘眼科
病人 24 人（92 筆給藥記錄）平均實際給藥時間比預定給藥時間快
了 3 分鐘而只有血液腫瘤科 23的給藥筆數符合預定給藥時間
顯示多數護理人員無法在預定時間完成給藥
於 2005 年 8~10 月進行藥師調劑測試共 10 次系統記錄共 133
人（306筆配藥紀錄）包括血液腫瘤病人 86人（221筆）平均每
張處方有 59種藥物眼科病人 47人（85筆）平均每張處方有 33
種藥物（表五）
63
表四 護理人員給藥系統測試結果
科別 血液腫瘤科 眼科 總計 病人數（） 73 （753） 24（247） 97 （100）給藥次數（） 652（876） 92（124） 744（100）
實際給藥時間比預定給藥時間快
的給藥筆數（） 252（387） 66（717） 318（427）
實際給藥時間與預定給藥時間相
同的給藥筆數（） 15 （23） 0 15 （2）
實際給藥時間比預定給藥時間慢
的給藥筆數（） 385（590） 26（283） 411（553）
實際給藥時間與預定給藥時間 相差 30分鐘以內的給藥筆數（）
510（782） 60（652） 570（766）
平均實際給藥時間與預定給藥時
間相差時間（分）plusmn 標準差 100plusmn263 -30plusmn253 84plusmn265
表五 藥師調劑系統測試結果
科別 血液腫瘤科 眼科 病人數 86 47 調劑處方數 221 85
性別人數（） 調劑處方數（）
女33（384）83（376）
男53（616）138（624）
女17（362）27（318）
男30（638）58（682）
年齡人數
25歲以下335
26~35歲9105
36~45歲11128
46~55歲17198
56~65歲20233
65歲以上26302
25歲以下7149
26~35歲243
36~45歲9191
46~55歲9191
56~65歲8170
65歲以上12255
平均每張處方 藥品筆數 plusmn 標準差
59plusmn27 33plusmn20
平均藥師每天 調劑藥品筆數
1295 313
64
第二節 護理人員滿意度調查
滿意度問卷調查於使用前發放 46份使用後發放 63份調查完
後全數回收使用前與使用後之「處方更新方式」與「給藥方式」滿
意度以 Kolmogorov-Smirnov 檢定結果呈非常態（plt0001）再檢定
使用前與使用後之「處方更新方式」與「給藥方式」滿意度結果使
用前與使用後之滿意度並無顯著性相關因此採用 Mann-Whitney二
個獨立樣本來檢定滿意度前後的差異
見表六護理人員在「處方更新方式」滿意度由使用前 25plusmn07
上升至 36plusmn07（plt005）在「給藥方式」滿意度由使用前 25plusmn05
上升至 36plusmn06（plt005）
表六 護理人員基本資料與滿意度調查
滿意度調查時間 使用前 使用後 6個月內 護理人員人數 46 44
系統操作次數（問卷回收份數） 46 63 平均年資（年）plusmn標準差 84plusmn45 560plusmn50 平均年齡（歲）plusmn標準差 314plusmn40 314plusmn73 學歷
專科 大學 研究所
26人 20人 0人
22人 20人 2人
平均每人照顧床數（床）plusmn標準差 5plusmn14 116plusmn49 「處方更新方式」
滿意度 25plusmn07 36plusmn07
「給藥方式」 滿意度
25plusmn05 36plusmn06
註使用前 vs使用後plt005
65
第五章 結論與研究方向
第一節 結論
條碼系統的開發乍看之下並不複雜實際上附加於系統的功
能如毒劇藥品警示藥品使用說明連結相似藥品警示等將使
得條碼核藥系統的功能更完整且更具價值而使用者之操作記錄報
表則不僅提供管理者分析與管理對於日後醫療責任的釐清與歸
屬將更清晰與方便
如本研究之「護理人員給藥記錄」（表四）結果顯示平均實際
給藥時間比理論給藥時間慢了約 8分鐘而 766護理人員的給藥時
間與預定給藥時間相差 30分鐘之內234差距在 30分鐘以上原
因是有些護理人員因為不熟悉新流程導致給藥時忘記掃瞄條碼事
後才進行補掃條碼或是因為照顧床數太多導致備藥給藥時間太長
所致而護理人員在血液腫瘤科病人的給藥中平均給藥時間比預定
給藥時間慢了約 10 分鐘眼科病人給藥的平均給藥時間則比預定給
藥時間快約 3分鐘則是與處方藥品筆數或病人病情變化嚴重度有關
所致根據 2006 年的一份觀察報告指出護理人員在進行給藥時
確實會有一些未能預期的事（如病人不在病房內病人還要做其他
治療病人處方藥品筆數多等）導致護理人員無法即時給藥或給藥
時間變長 27即便如此仍可看出護理人員給藥時間的落點仍有改
66
善的空間也因此在國外給藥系統設計上就有針對「給藥時間」加
以設計若病人給藥時間已到系統設定之提示時間而護理人員尚未
給藥時電腦會列印提醒單據若再超過 10 分鐘則電腦會停止給
藥功能並記錄護理人員未給藥以督促護理人員給藥但是護理人員
工作忙碌突發狀況多是否調整「即時給藥」的定義至 plusmn30分鐘
以增加使用者的可近性則應視各病房特性而定
由護理人員之滿意度調查結果（表六）得知使用前到使用後護
理人員「每人照顧床數」由 5 床人增加到 116 床人顯示出
在全民健保給付的壓力下護理人員工作量確實增加不少而在工作
量增加同時護理人員在「處方更新方式」滿意度由使用前 25上升
至 36在「給藥方式」滿意度由使用前 25上升至 36顯示護理人
員普遍認同條碼給藥系統希望藉由科技技術來協助她們龐大的工作
量另外少數不滿意的護理人員主要原因是行動護理車電池續航
力不足無線網路品質不穩定等問題本研究收集護理人員與藥師回
報關於操作系統的問題做為日後改進的方向（表七）
67
表七 條碼給藥系統的問題與對策
問 題 對 策
無線網路品質不穩定 更新無線網路發射器 增設發射點以減少死角
平板電腦螢幕字體太小 考慮使用大螢幕（目前使用 101吋） 但需經費
行動護理車 電池續航力不足
檢查並汰換老舊與接觸不良的電池
藥袋條碼常刷不出 加強色帶與藥袋列印品質 色帶規定只使用一次
考慮採用大型固定式掃瞄器 不相信無線網路傳輸內容 配合院方Web化後即可解決
目前Web已在測試階段 行動護理車備藥不便 在行動護理車加裝放置
單一劑量藥盒抽屜（尚待解決）
68
第二節 未來研究方向
雖然本系統於測試期間內尚未記錄到足夠異常給藥記錄供分
析但系統測試時透過條碼能正確辨識藥品並記錄護理人員給藥
是否正確如果發生條碼掃瞄錯誤時是何種型態的錯誤系統會自
動判定是拿錯別床藥品或是拿到正確病人還是錯誤的給藥時間
點等不同錯誤型態且系統即時在螢幕上顯示相關警語提醒護理人
員及其他功能本系統警示未設計發出聲響原因是怕護理人員在床
邊進行給藥時萬一拿錯藥包造成系統警示而發出聲響時可能造
成病人恐慌因此本系統設計成出現警語電腦處方底色不變色來
警示（掃瞄正確時處方底色變成藍色）測試結果顯示本系統在臨
床給藥時確實可達到提醒警示與二次核對給藥之功能就目前護
理人員給藥時無法進行二次核對的情況而言確實有推廣此系統的必
要
鑑於美國在「病人安全」上使用科技導入醫療國內各大醫院
（如台北榮民總醫院三軍總醫院秀傳醫院臺北醫大附醫等）
紛紛投入研發各種科技在醫療之導入甚至已傳出有計劃在醫院中導
入企業資源規劃（Enterprise Resource Planning ERP）重點鎖定在
RFID可想而知在不久的將來國內勢必有更多醫院會跟進將新
科技運用在醫療方面 28~33
69
其實條碼給藥系統只是資訊系統導入醫療的一小部份其原意是
希望流程簡化操作便利協助醫護人員作業但是由於系統設計重
點離不開「病人安全」與「降低人為疏失」等難免在系統中出現許
多為此設計的程序使得實際操作起來時間不見得縮減這種情形
與國外報告相同但考量病人照護與護理記錄的完整性未來設計可
考慮在住院病人完成整個住院療程時將護理人員每日給藥記錄完整
列印並置放於病歷上作為永久記錄以增加病歷之完整性
醫院之間的醫療照護品質競爭已經白熱化而品質內容更離不開
「病人安全」也因此日後將資訊技術導入醫療照護勢必如雨後春
筍因此系統設計如何平衡病人安全與醫護人員需求將是各醫院未
來值得探討的議題
第三節 研究限制
國內藥品目前尚未完成全面條碼化使得本研究尚必須自行列印
針劑條碼標籤以手工黏貼至針劑包裝外此一流程仍舊存在調劑
疏失之風險因此若衛生署之「藥品全面條碼化」計劃完成後改由
掃瞄針劑外包裝條碼應可改善此風險但此條碼又僅可進行藥品核
對無法進行病人時間用法等之核對是本研究之限制
70
參考文獻
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74
附件一 護理人員滿意度調查表（系統測試版）
親愛的護理同仁您好
感謝您們平日對藥劑部的支持與協助護理人員一直是病人照護體系中重要的成員為了增
進病人用藥安全務必請您協助完成此份調查問卷作為我們改善病人給藥相關作業之依據謝
謝您的合作
護理人員對住院病人給藥作業之滿意度調查表 護理人員核藥系統（測試版）測試調查
填表日期 年 月 日
請問您目前上班之班別日班 小夜班 大夜班 彈性班
請您依據您平常於此班別執行護理業務情形回答以下問題
1 請問您此班別需照顧的病人床數為 床
處方更新作業
2 請問您對此護理人員核藥系統病人給藥處方更新作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
3 請問您覺得此護理人員核藥系統之病人給藥處方更新方式與原列印給藥單作業方
式比較
較節省時間人力 處方更新即時又正確 其他
4 請問您覺得此護理人員核藥系統之病人給藥處方更新方式尚待改善之處
無線網路系統不夠穩定 其他
備藥作業
5 請問您對此護理人員核藥系統核對處方藥品備藥作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
6 請問您覺得此護理人員核藥系統之核對處方藥品備藥作業方式與原作業方式比
較
較節省時間人力 處方藥品資訊查詢方便 其他
7 請問您覺得此護理人員核藥系統之核對處方藥品備藥作業方式尚待改善之處
給藥作業
8 請問您對此護理人員核藥系統住院病人給藥作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
9 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式與原作業方式比較
較節省時間人力 隨時得知最新病人給藥處方 其他
10 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式尚待改善之處
背面還有問題ㄛ⋯謝謝您
75
處方執行紀錄 sign on 作業
11 請問您對此護理人員核藥系統住院病人給藥作業之電腦執行(sign on)方式滿意
嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
12 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥電腦執行(sign on)作業方式與原
作業方式比較
較節省時間人力 給藥與電腦執行(sign on)同步賬目正確 其他
13 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式尚待改善之處
能與 Web HIS 系統整合 其他
處方藥物諮詢
14 請問您對此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
15 請問您覺得此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊與原提供方式比較
可及時得知處方藥物資訊 其他
16 請問您覺得此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊尚待改善之處
提供藥品資訊不夠充足（尚缺
乏 ）
其他
總結
17 您對此護理人員核藥系統之整體滿意度
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
18 請問您對藥劑部發展護理人員核藥系統之相關建議
（1） 單一劑量藥車配送（處方藥物皆有調碼）
（2） 首日及臨時處方小藥袋配送（尚無條碼）
您的基本資料
1年齡 歲
2性別 女性 男性
3學歷 高職 專科 大學 碩士以上
4您在本院服務年資 年
5您在本護理站服務年資 年
~您的寶貴意見與參與是我們進步的最大助力謝謝您~
12
1 單一劑量藥車與給藥流程
護理人員利用藥物治療記錄單(Medication Administration Record
MAR)電腦醫囑單(Order Sheet)先更新住院病人用藥處方再到單
一劑量藥車上拿取該病人藥品核對藥品與劑量後與護理病歷進行
比對（圖 1-10）過敏藥物檢查安全服用劑量計算若有疑問
則進行常備藥品集查閱或詢問藥師醫師透過網路進行藥物實體
外觀查詢等來確認藥品是否正確確定處方無誤後再核對病人身份
條碼手環上之病人姓名並進行給藥（圖 1-11）完成給藥程序後
再回到護理站執行完成給藥記錄
護理人員需確認每個病房中的病人藥物正確給藥時開始進行投
藥每投藥一個病人便在藥物治療記錄單單上簽名一次而靜脈注射
或點滴加藥則在靜脈灌注管理記錄單 (IV Solution Administration
Record IVAR)上進行簽名動作此外另需注意病人過敏藥物確定投
藥前「病人對」「藥物對」「劑量對」「時間對」「途徑對」
五對計算安全服用劑量看是否有更新處方漏開藥物或是開錯
投藥完成後必須在藥物治療記錄單單上面進行簽名的動作並根據
藥物種類或病人病情不同得另於例如胰島素注射單輸出輸入記錄
單疼痛控制記錄單等數種單據之間做出注射劑量計算與照護與記
錄
13
圖 1-10 護理人員核對藥品與病人用藥記錄單
圖 1-11 護理人員核對藥品與病人基本資料手環
14
2 藥物治療程序無誤的五項關鍵
完整的藥物治療程序包含1醫師開立處方2遞送處方至藥
局3藥師配藥4護理人員給藥5監視用藥後情況其中第1
至2項的工作目前醫院已使用了電腦化醫令系統(Computerized
Physician Order Entry CPOE)結合數種警示系統包括藥物交互
作用病人過敏記錄重覆用藥劑量異常等警示系統來提醒醫師
避免錯誤發生
第3項藥師配藥方面目前也有電腦自動配方機輔助藥師配藥
加上藥師調劑進行二次核對亦可有效減少錯誤發生唯獨在第4項
護理人員給藥部分雖然已經有某些大型醫院開始使用行動護理車
協助護理人員進行床邊護理工作（包括給藥）但限於人力問題始
終無法進行二次核對等有效的安全控管機制因此仍然令人耽心病人
的用藥安全所以為保障病人用藥安全發展適合護理人員給藥之安
全防護措施利用資訊科技來協助護理人員進行二次核對實是當務
之急
行動護理車（Nursing Mobile Station）之設計主要由一般推車
與觸控式電腦（Panel PC）結合搭配無線網路傳輸醫囑與病人資訊
在行動護理車最下層則搭載蓄電池護理人員可將行動護理車推至
病人床邊利用無線傳輸病人治療資訊為病人進行臨床護理工作
15
並在床邊即時完成護理記錄（圖 1-12）
圖 1-12 行動護理車
（圖片來源httpwwwinqgencomchthtml 鉅仁科技）
16
第二節 研究目的
病人的用藥安全近年來已經成為評估醫療品質的重要一環目
前在國內住院病患的給藥方式已逐漸全部採用單一劑量給藥模式
雖然提高了醫療品質但若執行不確實仍會引發給藥錯誤的機會美
國醫學研究機構(Institute of Medicine IOM)在1999 年出版的To Err is
Human中有一句話「錯誤往往是來自於不良的系統設計作業流程
及工作條件等誘使醫護人員製造出錯誤或疏於去發現它」也因此
IOM 接著2004年出版 ldquoPatient Safety2006年出版 ldquoPreventing
Medication Errors17（圖 1-13）可見病人安全與如何預防用藥疏
失將是未來醫療品質的重要指標
換言之過去繁瑣的人工稽核步驟即便是流程設計的再完善
也容易發生疏失而處方醫令系統已廣泛運用在醫院當中來降低醫
師與藥師之間的稽核失誤單一劑量給藥制度與電腦自動配方機則是
避免藥師調劑疏失但這些系統卻都無法有效提供護理人員正確核對
藥品與給藥
使得目前在各醫院的病房中護理人員的臨床給藥仍停留在紙本
操作也因此耗費大部分護理人員的時間與精力在藥物與處方的校對
上不僅缺乏效率也容易出錯因此針對護理人員設計更方便的稽
核工具與系統避免給藥錯誤發生是刻不容緩之事
17
因此本研究希望利用條碼技術及資訊科技建立符合現行採用單
一劑量投藥服務流程的資訊系統開發一個能夠輔助護理人員有效執
行三讀五對工作的資訊化核藥系統相關工作包括整合護理人員給
藥流程結合藥品資訊化系統如自動顯示服藥時間點病人資訊病
床與用藥名細與藥品影像及圖像式的方式展示出藥劑的外觀包裝大
小之藥品資訊連結條碼掃瞄與電腦核對功能 異常給藥情況註記
如開刀前禁服藥品病人拒服等減低護理人員因為對處方整理
不完全藥品外觀藥品劑量等不熟悉而發生給藥錯誤的問題
另外結合行動護理車於病床邊進行給藥或治療透過院內無線
網路聯結整個用藥資訊系統即時顯示該時段病人醫囑與所需的服用
藥物資訊包括藥物圖像劑量副作用協助護理人員核對藥物的
工作以避免住院病人的給藥錯誤疏失
圖 1-13 IOM 2006 年出版 Preventing Medication
18
第二章 文獻探討
第一節 名詞定義
病人安全的目的在使病人『免於因為醫療照護過程中的意外而導
致不必要的傷害』而提升病人安全的做法則著重於降低系統中不安
全的設計操作及行為雖然目前國內在此方面的研究並不多而在
病人安全相關的專有名詞用法與含意也常因為使用時機不同而缺
乏普遍性的共識或因名詞相似而誤認為意義相同因此有必要對病
人安全相關之專有名詞釋意加以區隔而財團法人醫院評鑑暨醫療
品質策進會的病人安全專區提供眾多病人安全相關詞彙釋意為
利於病人安全相關工作的研究與溝通因此本研究列出數種財團法人
醫院評鑑暨醫療品質策進會的病人安全專區提供常見的相關詞彙
操作型定義以供參考
19
一 一般名詞
1 病人安全（Patient Safety）
指在醫療過程中採取的必要措施來避免或預防病人不良的結果
或傷害包括預防錯誤（error）偏誤（bias）與意外（accident）
二 事件（Event）
1 意外事件（Accident）
指非因當事人之故意過失不當作為或不作為所致之不可預見
的事故或不幸
2 異常事件（Incident）
通常指因為人為錯誤或硬體設備不良造成作業系統中某些部分
的偶然性失誤
3 重大異常事件（Critical Incident）
凡人為錯誤或硬體設備不良未及時發現或更正導致不希望發
生的結果（例如住院時間的延長或死亡）稱之為重大異常事件
4 跡近錯失（Near Miss）
由於不經意或是即時的介入行動而使其原本可能導致意外傷
害或疾病的事件或情況並未真正發生
5 高警訊藥物（High-Alert Drugs）
指凡經由不當使用或不當管理而可能對病人造成嚴重傷害的藥
20
物
6 藥物不良反應（Adverse Drug ReactionADR）
凡病人因使用藥物而產生不希望發生或是過度強烈的反應因
而造成需要停藥更換藥物調整藥物劑量住院延長住院時間
支持性治療使診斷複雜化對預後產生負面影響導致暫時或永久
性的傷害失能或死亡稱之
7 藥物不良事件（Adverse Drug EventADE）
指病人因使用藥物或應給予藥物卻未給予而造成的傷害事件
8 潛在性藥物不良事件（Potential Adverse Drug Event）
與藥物相關的錯誤或異常事件雖已發生但是並未釀成病人傷害
的藥物異常事件
三 錯誤（Error）
1 藥物錯誤（Medication Error）
藥物錯誤係指在藥物治療過程中凡與專業醫療行為健康照護
產品程序與系統相關之因素發生可預防的藥物使用不當或病人傷
害的事件其可能發生在處方的開立醫囑的轉錄藥品的標示包
裝與命名藥品的調劑分送給藥病人教育監管與使用過程
21
第二節 藥物不良事件
「病人因使用藥物或應給予藥物卻未給予而造成的傷害事件」
在醫學界統稱藥物不良事件（Adverse Drug Event）其中包括藥
物不良反應（Adverse Drug Reaction）藥物錯誤（Medication Error）
副作用等其實早在 40 年前藥物不良事件就經常發生在住院病人
與門診病人中並不是什麼新聞但從 1990 年代開始才慢慢受到
重視
見表一國外研究指出在住院病人中平均約有 68的病人
發生藥物不良事件這些事件中約有 28是屬於可預防的72則
是屬於不可預防的藥物不良事件而可預防的藥物不良事件中護理
人員給藥階段則佔了 3418Leape 的研究則更進一步分析藥品使
用時各階段發生錯誤的原因（如在護理人員給藥階段因為護理
人員快速給予 Vancomycin而導致病人低血壓）作為作業系統改進之
參考 9Kaushal 則是針對小兒科發生的藥物疏失與藥物不良事件分
析 122006 年則有Miller GC對澳洲發生的藥物不良事件進行研究 20
顯示出各國對「藥物不良事件」愈來愈重視
22
表一 國外對於住院病人的藥物不良事件研究報告
年份 amp 研究者
受測醫院 對象 研究 期間
分類 研究結果
1995
Bates DW18
et al
Two tertiary hospitals （11 units）
adult 6 month
1 Severity of ADEs and Potential
ADEs 2 Errors resulting in preventable
ADEs
1 Fatal 1 Life-Threatening 12
Serious 30 Significant 57
2 Ordering (56) Administration (34) Transcription (6)
Dispensing errors (4)
1995
Leape LL9
et al
Two tertiary hospitals （11 units）
adult 6 months
1ADEs 2Potential
ADEs
Ordering 39 Transcription 12
Dispensing 11 Administration 38
2001
Kaushal R12
et al
Two urban hospitals
pediatric 6 weeks
1Medication errors
2ADEs 3Potential
ADEs
Medication errors 57
ADEs 024 Potential ADEs 11
2006
Miller GC 20
et al
subsample of
282 general
practitioners
in the
BEACH
(Bettering the
Evaluation
And Care of
Health) data
collection
program
Both 6 months non
lt1 3y（08） 1ndash4y（68） 5ndash14y（22） 15ndash24y（62） 25ndash44y（81） 45ndash64y（124） 65ndash74y（154） 75y and over（153
）
23
第三節 國內外醫療用藥疏失案例分析
一 國外醫療疏失案例分析
除了上述藥物不良事件報告外美國食品藥物管理局FDA 曾針
對2001 年五月單月通報的273 件藥物治療疏失個案進行研究統計分
析發現在所有的給藥疏失意外中人為因素佔總體藥物疏失的42
21在2002 年更有研究明確指出許多犯錯來自於因為縮寫判讀失誤
222004 年Mayo等學者曾針對全美 5000 位平均198 年工作經驗
95女性平均年齡446 歲的合格護士隨機抽樣訪問指出護理人
員發生藥物治療疏失的原因分別為過於疲累劑量計算錯誤藥品
名稱混淆無法辨識破損標籤的藥物錯誤判讀藥物治療記錄單注
射方法錯誤等23顯示人工稽核無法完全避免錯誤發生
二 國內醫療用藥疏失案例分析
國內醫院用藥在近幾年也曾爆發極為嚴重的疏失如屏東崇愛診
所給錯藥事件將降血糖藥當作抗組織胺藥發出造成一百廿三人拿
錯藥台北縣北城醫院誤將肌肉鬆弛劑當成B 肝疫苗打錯針事件24
2004年一份針對國內護理人員給藥錯誤之原因分析指出給藥時間不
符與該給的藥漏給分別在護理人員給藥錯誤原因中佔4378與
430125依據行政院衛生署92年委託醫院評鑑暨醫療品質策進會抽
樣調查台灣地區61 家醫院所做的研究報告發現在一年中醫療人員
24
處理醫療不良事件的經驗口服與針劑藥物給錯藥佔235大約只
有五成的人會選擇向醫院通報26因此國內病人所面臨用藥疏失的威
脅將遠高於報告所揭露的數字
美國醫療機構評鑑聯合會(Joint Commission on Accreditation of
Healthcare Organization JCAHO) 每年訂定工作目標諸如加強病
患辨識之準確性醫療服務者間之有效溝通提高高危險藥物之用藥
安全消除手術病患手術位置及術式錯誤的發生增進輸液幫浦之使
用安全改善臨床警示系統之效益以及降低經健康照護得到感染的
風險等不外乎就是要落實病人安全減少醫療疏失在世界各先進
國家皆已成立許多專責機構對於病人安全進行研究世界衛生組織
(World Health Organization WHO)也在2003 年將用藥安全列為重點
監控項目
國內則有醫院評鑑暨醫療品質策進會醫療改革基金會呼籲大家
對用藥安全管控的重視希望醫療界落實醫療作業加強防範醫療疏
失之發生建立以『以病人為中心』之照護使病人就醫時能更加安
心可見國內的醫療管理也因「病人安全」逐漸動了起來
25
第四節 條碼簡介
所謂條碼（Bar Code）是由粗細不同的長方形黑線條及空白
線平行組合而成加上檢查碼的字元群相互平行配置在條碼開頭的
字元之前及結束的字元之後都要留下空白（Quiet ZoneMargin）
以作為安全空間這樣的配置即構成一個條碼符號（Bar Code
Symbol）
而條碼識別系統是由印刷設備印出來的條碼符號光學式讀取
裝置用的條碼閱讀機收集資料數據的手提袋終端機智慧型電腦
網路等硬體設備加上軟體所構成的一種資訊識別系統
一 條碼的基本原理
條碼是將線條與空白按一定的編碼規則組合起來的符號用以代
表一定的字母數字等資料在進行辨識的時候是用條碼閱讀機掃
瞄得到一組反射光訊號此訊號經光電轉換後變為一組線條空白相
應的電子訊號經解碼後還原為相應的文數字再傳入電腦以便
我們對相關數據加以分析應用
26
二 條碼的種類
條碼可分為一維條碼 (1D Barcode)二維條碼 (2D Barcode) 及
三維條碼 (3D Barcode)目前一維條碼的應用仍為世界的主流雖然
二維條碼及三維條碼可儲存更多的資料但實際應用上並不普及加
上本研究使用 Code 39所以在此只介紹一維條碼
目前世界上約有 225種以上的一維條碼每種條碼都有自己的編
碼規格一般較常見的一維條碼有UPCEANCode 39等（圖 2-1）
以及專門用於書刊管理的 ISBN ISSN等由於不同條碼都有其獨特
的編碼規格因此種類依不同的發展單位而有所不同主要的種類有
EAN 碼（European Article Number）由國際商品條碼協會
（International Article Numbering Association IANA）負責EAN 碼
共有 13位數字由 0~9所組成數字中包含國碼廠商號碼產品
編號及檢查碼因此商品條碼可以說是「 商品身分證統一號」相當
於物品在國際市場中一種通行無阻的「共通語言 」我國於 1996 年
取得 EAN 會員國資格以「471」為國家代碼由中華民國商品條
碼策進會（Article Numbering Center of ROC CAN）負責推廣工作
UPC 碼（Universal Product Code）即國際產品碼是 1973 年美
國所制訂的與 EAN 碼同樣為目前全世界利用最廣且統一規格的
條碼系統UPC 碼僅有 12 位數字且彼此的資料內容排列順序不
27
同每個字由四個直線條所組成其中兩個是暗線條兩個明線條
39 碼（CODE 39）為 1975 年美國 INTERMAKE 公司所發表
的與 EANUPC碼相比39碼則廣泛應用在製造業它可代表 26
個英文字母數字及特殊符號並且可增加到美國資訊交換標準碼
（ASC）所定的 128 個字39 碼是由九個直條所組成其中五個是
暗線條四個明線條三個寬條六個窄條39 碼雙向可讀並且
也是包含的文字數字最多的條碼系統
其他條碼系統包括 JAN 碼（Japanese Article Number）
CODE-BARCODE-128等另外書籍雜誌的條碼則由中央圖書館統
一管理其書籍編碼有ISBN碼ISSN碼等
圖 2-1 常見的條碼
EAN-14 CODE-39
CODEBAR UPC-A
28
三 39碼簡介
主要是以字母數字和 7種符號總共 43個字元來實施代碼的標
準化顯示每一組代碼共有 9個條（Bar）其條碼有中 5個黑條以及
4個白條其中均有三個寬條因為其總組合共有九個條且每一組
合中亦函 3組寬條所以稱之為 Code-39條碼
因 Code-39擁有文字種類多檢核計算方便掃描讀失誤率低等
優點被 ANSI (American National Standard Institute美國國家標準化
組織 )制定為標準條碼且 Code-39 已經為美國汽車產業集團 AIAG
（Automotive Industry Group）世界健康產業會議 HIBC（Health
Industry Business Communication Council）及日本電子機械工業會
EIAJ 等官方民間各產業做其規格的推行在世界各地大中小企業
亦將此條碼模組加入企業管理級倉儲管理等運用中
Code-39的內容含括數字英文字母以及 7種符號其代碼類
型為非連續型代碼字元長度可變長與 EANUPC 等不同使用
性較廣具自我檢查功能增加準確性Code-39 碼所含之檢驗碼可
有可無活用性高
Code-39是一種可供使用者雙向掃瞄的分散式條碼故應用較一
般一維條碼廣泛目前較主要利用於工業產品商業資料及醫院用的
保健資料它的最大優點是碼數沒有強制的限定可用大寫英文字母
29
碼且檢查碼可忽略不計
39碼具有以下特性條碼的長度沒有限制可隨著需求作彈性調
整起始碼和終止碼必須固定為ldquo rdquo字元允許條碼掃瞄器進行雙向
的掃瞄處理具有自我檢查能力故檢查碼可有可無不一定要設定
條碼佔用的空間較大可表示的資料包含有0~9的數字A~Z的英
文字母以及ldquo＋rdquoldquo－rdquoldquordquoldquordquoldquordquoldquo＄rdquoldquordquo等特殊符
號再加上空白字元ldquo rdquo共計 44組編碼並可組合出 128個 ASCII
Code的字元符號
39碼的字元編碼方式
39碼的每一個字元編碼方式都是藉由九條不同排列的線條編
碼而得可區分成如之四種類型見表二
表二39碼類型
30
四 條碼掃瞄器(Bar Code Reader)之原理
條碼掃瞄器（圖 2-2）是利用條碼符號中的底色 ( 白色 ) 的高
反射率與條色 ( 黑色 ) 的低反射率的對比來辨識它所代表的號碼
一般常見的條碼均是以白色為底色黑色為條色適合作為底色的顏
色尚有白色紅色橙色與黃色而適合作為條色顏色則包括有黑色
深棕色藍色與綠色
條碼閱讀動作原理乃是利用光源照射的掃瞄光線在條碼面上較
亮的部份（空白） 會較多暗黑的部份(線條)光線較少以致會引起
擴散反射透過光學透鏡（濾光鏡）系統利用光電變換原理檢測出
此反射光的明暗時間與長度然後在把它變換成類比的輸出信號
接著再以放大電路將之整形傳送至類比數位轉換器轉換成數位
信號後再輸入到解碼器然後再根據解碼算式進行解碼最後再經
由界面電路將條碼資料傳送至主電腦（圖 2-3）條碼的閱讀乃是
透過掃描器以數位信號把如 1001001010001111之數字 (黑 = 1
白 = 0) 傳送出去而此時解碼器會判定粗條 (寬度 = 1) 或 (狹窄 =
0) 以其特殊的計算式算出碼形
31
圖 2-2條碼掃瞄器(Bar Code Reader)
圖 2-3條碼掃瞄器(Bar Code Reader)原理
五 RFID與條碼之差異性比較
目前有眾多研究均將重心放在RFID上因為RFID有許多條碼沒
有的特點如以無線電波傳遞可重覆讀寫等但本研究考慮單一
劑量費用成本已無法再負擔每日數千包的RFID費用故採用價格
低廉又可達到兼顧增進病人安全的條碼技術因此本研究比較了
RFID 與條碼間的功能差別（表三）
32
見表三雖然RFID擁有資料可更新不須人力操作等優點但
周邊配套服務與標籤相對於條碼來說成本仍然偏高使得大部分的
醫院都無力負擔雖然市場普遍看好RFID但仍需要各個領域的多
數廠商加入才可讓RFID如同條碼系統一樣普及
表三 RFID和條碼的優缺點比較
RFID 條碼 優 點
1 資料可更新可選擇讀寫方式 2 訊號以無線電波傳遞 3 可同時辨識多個標籤 4 儲存資料量大 5 可置於內箱避免受污損 6 可重覆使用 7 讀取資料不須人力操作 8 可讀取高速移動數十米範圍的標籤資料
9 可設定密碼
1 成本低 2 適用於金屬或導電的環境 3 不受到電磁波干擾
缺 點
1 成本較高 2 無法透過液體讀取資料 3 不適用於金屬或導電的材質 4 易受到電磁波干擾
1 必須藉由人力對準條碼進行讀取 2 一次僅能讀取一個條碼 3 條碼易受到污損 4 不可重覆使用
此外RFID引人爭議的是因消磁不完全而引發「個人隱私權」
的問題尤其醫療資訊內容皆是個人隱私若每一樣醫療物品都內建
RFID不肖份子便可能輕易地在一定的範圍內窺視與收集到每個人
的醫療內容此點也是必須注意的重點因此我們可說 RFID未來
的市場有多大安全與隱私權維護的憂慮就有多大
目前條碼仍是最經濟實用的一種自動識別技術條碼技術具有
33
以下幾個方面的優點
A輸入速度快與鍵盤輸入相比條碼輸入的速度是鍵盤輸入
的 5倍並且能實現即時資料登錄
B可靠性高鍵盤輸入資料出錯率爲三百分之一利用光學字
元識別技術出錯率爲萬分之一而採用條碼技術誤碼率低於
百萬分之一
C採集信息量大利用傳統的一維條碼一次可採集幾十位元字
元的資訊二維條碼更可以攜帶數千個字元的資訊並有一
定的自動糾錯能力
D靈活實用條碼既可以作爲一種識別手段單獨使用也可以
和有關識別設備組成一個系統實現自動化識別還可以和其
他控制設備聯接起來實現自動化管理 另外條碼標簽易於
製作對設備和材料沒有特殊要求識別設備操作容易不
需要特殊培訓且設備也相對便宜
34
第三章 研究方法
第一節系統設計與建置
一 系統設計與設計理念
臨床的護理人員任何狀況給藥時必須短時間內執行所謂ldquo三讀
五對的安全把關並且完整做出給藥記錄然而近年來層出不窮的
給藥失誤事件仍常發生顯示出單是以人工來完成上述的稽核無法
完全避免錯誤的發生如何維持原有快速遞送的效能同時兼顧住院
病人的用藥安全是本系統設計的核心關鍵
本研究將條碼技術導入在單一劑量給藥制度中在系統設計上有
三個最大的挑戰
1 如何在單一劑量餐包上列印「專屬條碼」來代表餐包中多變的
藥物組合
2 如何使用軟體來確認藥品正確與否與如何呈現並提醒護理人員
給病人正確之藥品
3 使用條碼來核對用藥時有那種輕巧便利的電子設備可以給護理
人員使用
在規劃住院病人的單一劑量給藥核對系統架構設計上分成兩方
面硬體建置與韌體（Firmware）設計
硬體建置包括無線網路（Wireless）架設更換藥品自動配方
35
系統內的控制晶片以利條碼列印購置平板電腦條碼掃描器行動
護理車藥劑部伺服器（server）主機條碼標簽印表機等
軟體系統設計包括藥事作業系統護理作業系統報表作業系
統管理系統等（圖 3-1）
圖 3-1 單一劑量給藥核對系統架構圖
單一劑量
給藥核對系統
硬 體 軟 體
無線網路控制晶片
平板電腦條碼掃描器
行動護理車伺服器
條碼標籤印表機
藥事作業系統
護理作業系統
報表作業系統
管理系統
36
二 系統開發與作業平台
本研究使用微軟 Sql資料庫（MS Sql Server）網路伺服器（Web
Server）Windows 2000 ServerIIS 60Aspnet Ms Services進行
操作系統開發
SQL Server 資料平台整合端對端資料用以提升各個使用者
的工作能力利用 SQL Server 的功能集與現有系統的互通提供資
料系統在平台上建立部署管理和使用
SQL Server 資料平台包括下列工具（圖 3-2）
1關聯式資料庫因為要解決條碼固定碼數與藥包內容藥品數
量不定的問題因此利用關聯式資料庫進行本研究的條碼資
訊儲存與搜尋利用條碼最後三碼帶出關聯式資料庫內藥
包之藥品名細並使用無結構 (XML) 資料傳輸設定（圖
3-3）
2複寫服務利用行動式資料處理應用程式的資料複寫異質
系統的整合來備份條碼資訊
3管理工具使用進階資料庫管理並記錄龐大病人與藥品資訊
資料
37
4開發工具使用 SQL Server提供的資料庫引擎資料擷取
轉換和載入資料採擷OLAP 和報表的功能進行整合式開
發
伺服器（Server）為長時間提供網路服務的電腦使用Web Server 網
站伺服器以提供作業系統網頁存取服務讓系統操作人員可以透過
httphttps 等協定來取得即時資訊（圖 3-4）
圖 3-2 SQL Server 資料平台工具
（資料來源httpwwwmicrosoftcomtaiwansqldefaultmspx）
38
圖 3-3 關聯式資料庫管理系統架構圖
（資料來源2005曾守正周韻寰著資料庫系統應用實務）
當機後 重新啟動
使用者下查詢
查詢處理模組 （Query Processor）
最佳化處理模組
（Optimizer）
異動管理模組 （Transaction Manager）
存取方式處理模組
（Access Method）
檔案處理系統 （File System）
運算資料 運算資料
異動記錄 （Transaction Log）
系統目錄 （System Catalog）
回復處理模組 （Recovery Manager）
39
圖 3-4 三層式 ASP應用程式的執行過程
（資料來源2005曾守正周韻寰著資料庫系統應用實務）
Database
使用者端瀏覽器 Web 伺服器
資料庫伺服器
ASP 檔案
ActiveX Server Engine
ActiveX Scripting
ActiveX Component
ADO（ActiveX Data Object）
40
三 系統硬體建置
1 為配合本研究系統設計選定中部某醫學中心配置有行動
護理車之病房（64床血液腫瘤科與眼科）及負責該病房調
劑作業之藥劑部進行 Extreme S-300無線網路架設
2 於藥品自動配方系統內更換新的控制晶片（Eprom
M27C512）以利 Code 39碼列印
3 購置藥師調劑用平板電腦
4 購置條碼掃描器
5 伺服器乙部
6 條碼標簽印表機（圖 3-5）
圖 3-5 系統硬體建置
Extreme S-300無線網路 平板電腦
條碼標簽印表機
條碼掃描器
條碼字型機板
伺服器
41
四 韌體（Firmware）設計
A藥事作業系統
1 登入藥事作業開啟病房與系統使用功能
2 病人用藥紀錄單電腦依序出現病人用藥名細如姓名
索引號科別年齡分類藥品（電腦自動區分藥品為
高價點收藥品自動配方藥品針劑隔日給藥馬上給
藥需要時給藥點滴）以提高藥師調劑速度與核對
正確性避免劑型混淆（非配在單一劑量藥車上之藥品
如馬上給藥需要時給藥點滴等設計成隱藏式分類
按鍵螢幕只出現藥師需調劑之藥品與數量）
3 藥品影像與藥品資訊資料庫之連結
4 調劑異常註記功能藥師進行藥品調劑或核對時若發現
異常情形（如調劑錯誤破損hellip）可即時線上選點登
錄
B護理作業系統結合護理站現有的行動護理車
1 登入護理人員給藥系統功能病房與責任病床設定
2 服藥時間點顯示功能電腦自動計算責任區內之病床共
有那些服藥時間點服藥時間點內僅顯示有該服藥時間
之病床與用藥名細（因為本研究將條碼導入單一劑量
42
為使給藥與條碼資料庫能百分之百核對護理人員給藥畫
面也設計成單一劑量給藥畫面）
3 藥品影像及藥品資訊之連結
4 條碼掃瞄與核對功能護理人員給藥時掃瞄藥品外包裝
之條碼電腦自動進行處方內容（包括病人基本資料
藥名用量等）比對若比對正確則藥品名稱變色若
比對不正確則於螢幕上出現錯誤警語（未採用語音警
告系統的原因是因為怕護理人員在床邊進行給藥時語
音警告會對病人造成不安）
5 異常給藥註記若沒有正常給藥時可記錄原因如開
刀禁服藥品病人拒服等
C報表作業系統藥事人員調劑報表護理人員給藥報表
異常記錄報表等
D系統管理與警示作業使用者密碼建檔管理毒劇藥品
相似藥名外觀相似藥品冷藏藥品之建檔管
理報表統計管理等（圖 3-6）
完成之系統規劃後使得給藥流程改變除了將原本紙本給藥記
錄單電子化外條碼之掃瞄與給藥記錄甚至連結至電子藥典等功
能使得系統功能更完善（圖 3-7）
43
0-1
圖 3-6 單一劑量給藥作業系統方塊圖
藥事作業系統
護理作業系統
報表作業系統
系統管理與 警示作業
病人用藥紀錄單
紙本數位化
藥品影像與藥品
資訊資料庫
病人給藥紀錄單
紙本數位化
調劑異常註記
異常給藥註記
藥師調劑報表
護理人員給藥報表
異常記錄報表
密碼建檔管理
毒劇藥品警示
相似藥名警示
相似外觀藥品警示
冷藏藥品警示
條
碼
辨
識 技
術
人員識別
藥品用法區隔
藥品給藥量顯示
不規則給藥提示
給藥時間點計算
自動比對給藥內容
異常給藥警示
給藥記錄轉換 Excel
調劑記錄轉換 Excel
異常記錄轉換 Excel
系統管理與 警示作業建檔管
44
表示系統設計重點
圖 3-7 規劃後之單一劑量給藥作業系統流程
已註冊的無線網卡位址
與使用者 ID
護理人員
即時更新處方
查詢
查詢
藥劑部主機
藥品自動配方系統
單一劑量條碼餐包 針劑手工調劑
條碼標籤 藥師調劑 二次核對藥品
條碼資料回存
乙太網路
乙太網路
乙太網路
無線網路 無線網路
電腦中心主機
藥品影像與
資訊資料庫
電腦自動
比對處方
使用記錄 使用記錄
醫師處方 乙太
網路
電腦記錄
報表作業
分析與統計
給藥記錄 異常 記錄
服務量記錄
給藥 藥品條碼掃瞄即時更新處方
無線網路
比對條碼資料庫資料
螢幕藥品
名稱變色
正確
螢幕出現
錯誤警語
不正確
人工比對
藥品影像
進行給藥人工比對
藥品影像
行動護理車
45
第二節 系統評估
一 問卷調查
護理人員住院病人的給藥方式現在是依醫師新增刪除及更改
之配藥記錄單進行病人病歷之處方更新再以人工核對藥物與病歷
中之處方後進行給藥為評估本系統導入後之可行性因此針對受測
病房之護理人員以結構性問卷（附件一）進行系統使用前後之滿意
度調查問卷之內容主要詢問護理人員對於系統使用前後之「處方更
新方式」與「給藥方式」的滿意度
問卷調查使用 Likert五點計分方式來衡量1分表示「非常不同
意」5分表示「非常同意」並使用開放性問卷以收集護理人員對
於作業流程與系統操作之意見做為研究改進的參考
46
二 研究對象
為配合本研究之「無線網路傳輸即時處方資訊」與「條碼核對給
藥」設計因此選定中部某醫學中心配置有「行動護理車」之護理站
（64床血液腫瘤科與眼科）進行護理給藥系統測試測試期間自
2005 年 8 月至 2006 年 3月共 13 個工作天受測之護理人員皆為
醫院編制內員工無半職護理人員或實習護士
三 分析方法
研究收集之資料以Microsoft Excel 2003SPSS 120中文版進
行統計分析
47
第四章 結果
本章將介紹在韌體設計與硬體建置完畢後系統安裝於使用者端
之調劑給藥資訊系統功能包括藥事作業系統護理作業系統管
理系統與報表作業系統其餘附屬子系統如結合影像藥典提供
給藥時間等提供資訊化的三讀五對
48
第一節系統操作
一 藥事作業系統操作
藥事作業系統為藥師調劑住院病人單一劑量頓服餐包時利用無
線網路傳輸住院病人即時電子處方到平板電腦即時核對電腦自動配
方機配出之條碼單一劑量餐包與針劑條碼標箋（圖 4-1）同時利用
電腦將處方予以分類簡化處方的複雜性隱藏藥師不需配出之處方
內容讓藥師能快速又正確配出病人所需藥品
完成之藥事作業系統有數個操作步驟包括密碼登入藥師調
劑病房設定配藥作業作業完成等步驟（圖 4-2）操作畫面可聯
結至藥品圖檔與電子藥典可於調劑或進行二次核對時若發現異常
處方或調劑不正確時可於電腦上記錄（圖 4-3）
圖 4-1藥事作業系統操作示意圖
49
圖 4-2藥事作業系統操作畫面
使用者 密碼登入
使用者 選擇負責
病房
選取負責
病房會出現
病房所有病
人清單
50
圖 4-2藥事作業系統操作畫面（續）
可隨時選
取不同的
負責病房
出現不同
病房的病
人清單
選點「配藥
作業」功能則
出現病人即
時用藥明細
51
圖 4-3藥師配藥作業系統功能示意圖
藥師調劑記錄
即時記錄核對藥物時發現之錯誤型式藥師應配出藥品數量
選點藥名可聯結至藥品資料庫（圖檔與文字檔）
將處方藥品予以分類便於藥師調劑螢幕只顯示藥師應配出之藥
品其餘藥品採隱藏式按鍵
52
二 護理作業系統操作
護理作業系統乃將住院病人用藥記錄單電子化透過無線網路傳
輸至行動護理車讓護理人員依據線上處方以條碼自動核對單一劑
量藥車上之藥品（圖 4-4）
完成之護理作業系統有數個操作步驟包括密碼登入護理人
員責任病房設定給藥作業作業完成等步驟（圖 4-5）操作畫面
可聯結至藥品圖檔與電子藥典方便護理人員對藥品有疑問時進行
查詢（圖 4-6）並可於進行床邊給藥時利用條碼技術自動進行處
方藥品辨識若條碼掃瞄到不正確藥品則電腦會記錄異常給藥情
形供管理者分析（圖 4-7）
護理人員進行床邊給藥時若遇見特殊情形（如病人不在病房
內醫療處置前不能服藥病人拒絕等）可直接在電腦記錄未給藥
之原因完成給藥程序
圖 4-4 護理作業系統操作示意圖
53
圖 4-5 護理作業系統操作畫面
使用者 密碼登入
使用者 可設定照
顧病人之
床號
進入「給藥
作業」系統自
動判別責任
區內病人的
給藥時間點
54
圖 4-5 護理作業系統操作畫面（續）
選點欲給藥
時間點電
腦會出現該
時間點應給
藥病人
選點欲給藥
病人會出
現該病人該
時間點應使
用之藥物
55
圖 4-6 護理給藥作業系統功能示意圖
條碼掃入欄位護理人員給藥記錄
即時記錄未正常給藥原因
如NPO病人拒服等
選點藥名可聯結至藥品資料庫（圖檔與文字檔）
為配合單一劑量給藥給藥時只
顯示單一給藥時間之藥品明細
56
圖 4-7 條碼自動判別藥品與處方內容是否相符功能示意圖
螢幕上之處方名稱
自動變色表示正確
螢幕上出現錯誤的警語
掃瞄藥品包裝條碼後
電腦自動核對處方內容
與藥包條碼是否相符
正確藥品
不正確藥品
（錯誤的病人
錯誤的用藥時間）
電腦自動判定錯誤型態
並記錄供分析
57
三 管理系統操作
系統管理與警示功能包括使用者密碼建檔管理毒劇藥品相
似藥名外觀相似藥品冷藏藥品之建檔管理報表統計管理等（圖
4-8）
因為病人的病歷與藥歷都必須保密不能隨便讓人查閱因此要
進入本系統的藥師與護理人員必須經過管理系統的使用者密碼建檔
管理後才允許登入
另外系統附屬的警示功能也一一建檔毒劇藥品如強心劑
Digoxin支氣管括張劑降血糖藥等藥名相似如Griseofulvin amp
GlucophageAvendia amp Ativan等外觀相似如Eltroxin amp Lanoxin
Stilnox amp Semi-nax等各醫院可按使用品項分別鍵入系統群組提
醒使用者注意達到正確給藥的目的
58
圖 4-8 管理系統操作畫面
管理者可
進行藥師
與護理人
員密碼建
檔作業
管理者 可依藥品
特性進行
藥品群組
分類
管理者可
依外觀相
似藥名相
似將藥品
建檔
59
圖 4-8 管理系統操作畫面（續）
建檔完成之
冰箱藥品可
提醒藥師與
護理人員藥
品需冷藏
藥品用法
等基本功
能建檔方
便管理者
更改
管理者將
用法與給
藥時間建
檔完成
60
四 報表作業系統操作與記錄分析
使用者操作本系統時本系統會記錄使用者操作之結果包括藥
師使用記錄與護理人員使用記錄可將電腦系統記錄之資料轉換為
Excel檔案供管理者查看與進行分析（圖 4-9）
圖 4-9 報表作業系統操作畫面
管理者可 隨時查詢 區間使用者
之配藥與 給藥記錄
系統可直 接將資料 轉換成 Excel 供管理 者分析
61
圖 4-9 報表作業系統操作畫面（續）
系統記 錄藥師配
藥記錄
藥師配藥
記錄轉成
Excel供管理者分析
系統測試
護理人員給
藥錯誤時系
統會自動判
別並記錄錯
誤型態
62
系統於 2005 年 7月9月2006 年 2月針對配置行動護理車與
架設無線網路之特定護理站舉辦三次「條碼核藥系統操作說明會」
以因應條碼導入迫使給藥流程改變對護理人員造成操作不便並藉
此凝聚對「病人安全」重要性之共識並於 2005 年 8月進行使用
測試
於 2005 年 8~10月測試護理人員給藥共 10天電腦報表作業系
統記錄共 96人（744筆給藥記錄）見表四血液腫瘤病人 73人（652
筆給藥記錄）平均實際給藥時間比預定給藥時間慢了 10分鐘眼科
病人 24 人（92 筆給藥記錄）平均實際給藥時間比預定給藥時間快
了 3 分鐘而只有血液腫瘤科 23的給藥筆數符合預定給藥時間
顯示多數護理人員無法在預定時間完成給藥
於 2005 年 8~10 月進行藥師調劑測試共 10 次系統記錄共 133
人（306筆配藥紀錄）包括血液腫瘤病人 86人（221筆）平均每
張處方有 59種藥物眼科病人 47人（85筆）平均每張處方有 33
種藥物（表五）
63
表四 護理人員給藥系統測試結果
科別 血液腫瘤科 眼科 總計 病人數（） 73 （753） 24（247） 97 （100）給藥次數（） 652（876） 92（124） 744（100）
實際給藥時間比預定給藥時間快
的給藥筆數（） 252（387） 66（717） 318（427）
實際給藥時間與預定給藥時間相
同的給藥筆數（） 15 （23） 0 15 （2）
實際給藥時間比預定給藥時間慢
的給藥筆數（） 385（590） 26（283） 411（553）
實際給藥時間與預定給藥時間 相差 30分鐘以內的給藥筆數（）
510（782） 60（652） 570（766）
平均實際給藥時間與預定給藥時
間相差時間（分）plusmn 標準差 100plusmn263 -30plusmn253 84plusmn265
表五 藥師調劑系統測試結果
科別 血液腫瘤科 眼科 病人數 86 47 調劑處方數 221 85
性別人數（） 調劑處方數（）
女33（384）83（376）
男53（616）138（624）
女17（362）27（318）
男30（638）58（682）
年齡人數
25歲以下335
26~35歲9105
36~45歲11128
46~55歲17198
56~65歲20233
65歲以上26302
25歲以下7149
26~35歲243
36~45歲9191
46~55歲9191
56~65歲8170
65歲以上12255
平均每張處方 藥品筆數 plusmn 標準差
59plusmn27 33plusmn20
平均藥師每天 調劑藥品筆數
1295 313
64
第二節 護理人員滿意度調查
滿意度問卷調查於使用前發放 46份使用後發放 63份調查完
後全數回收使用前與使用後之「處方更新方式」與「給藥方式」滿
意度以 Kolmogorov-Smirnov 檢定結果呈非常態（plt0001）再檢定
使用前與使用後之「處方更新方式」與「給藥方式」滿意度結果使
用前與使用後之滿意度並無顯著性相關因此採用 Mann-Whitney二
個獨立樣本來檢定滿意度前後的差異
見表六護理人員在「處方更新方式」滿意度由使用前 25plusmn07
上升至 36plusmn07（plt005）在「給藥方式」滿意度由使用前 25plusmn05
上升至 36plusmn06（plt005）
表六 護理人員基本資料與滿意度調查
滿意度調查時間 使用前 使用後 6個月內 護理人員人數 46 44
系統操作次數（問卷回收份數） 46 63 平均年資（年）plusmn標準差 84plusmn45 560plusmn50 平均年齡（歲）plusmn標準差 314plusmn40 314plusmn73 學歷
專科 大學 研究所
26人 20人 0人
22人 20人 2人
平均每人照顧床數（床）plusmn標準差 5plusmn14 116plusmn49 「處方更新方式」
滿意度 25plusmn07 36plusmn07
「給藥方式」 滿意度
25plusmn05 36plusmn06
註使用前 vs使用後plt005
65
第五章 結論與研究方向
第一節 結論
條碼系統的開發乍看之下並不複雜實際上附加於系統的功
能如毒劇藥品警示藥品使用說明連結相似藥品警示等將使
得條碼核藥系統的功能更完整且更具價值而使用者之操作記錄報
表則不僅提供管理者分析與管理對於日後醫療責任的釐清與歸
屬將更清晰與方便
如本研究之「護理人員給藥記錄」（表四）結果顯示平均實際
給藥時間比理論給藥時間慢了約 8分鐘而 766護理人員的給藥時
間與預定給藥時間相差 30分鐘之內234差距在 30分鐘以上原
因是有些護理人員因為不熟悉新流程導致給藥時忘記掃瞄條碼事
後才進行補掃條碼或是因為照顧床數太多導致備藥給藥時間太長
所致而護理人員在血液腫瘤科病人的給藥中平均給藥時間比預定
給藥時間慢了約 10 分鐘眼科病人給藥的平均給藥時間則比預定給
藥時間快約 3分鐘則是與處方藥品筆數或病人病情變化嚴重度有關
所致根據 2006 年的一份觀察報告指出護理人員在進行給藥時
確實會有一些未能預期的事（如病人不在病房內病人還要做其他
治療病人處方藥品筆數多等）導致護理人員無法即時給藥或給藥
時間變長 27即便如此仍可看出護理人員給藥時間的落點仍有改
66
善的空間也因此在國外給藥系統設計上就有針對「給藥時間」加
以設計若病人給藥時間已到系統設定之提示時間而護理人員尚未
給藥時電腦會列印提醒單據若再超過 10 分鐘則電腦會停止給
藥功能並記錄護理人員未給藥以督促護理人員給藥但是護理人員
工作忙碌突發狀況多是否調整「即時給藥」的定義至 plusmn30分鐘
以增加使用者的可近性則應視各病房特性而定
由護理人員之滿意度調查結果（表六）得知使用前到使用後護
理人員「每人照顧床數」由 5 床人增加到 116 床人顯示出
在全民健保給付的壓力下護理人員工作量確實增加不少而在工作
量增加同時護理人員在「處方更新方式」滿意度由使用前 25上升
至 36在「給藥方式」滿意度由使用前 25上升至 36顯示護理人
員普遍認同條碼給藥系統希望藉由科技技術來協助她們龐大的工作
量另外少數不滿意的護理人員主要原因是行動護理車電池續航
力不足無線網路品質不穩定等問題本研究收集護理人員與藥師回
報關於操作系統的問題做為日後改進的方向（表七）
67
表七 條碼給藥系統的問題與對策
問 題 對 策
無線網路品質不穩定 更新無線網路發射器 增設發射點以減少死角
平板電腦螢幕字體太小 考慮使用大螢幕（目前使用 101吋） 但需經費
行動護理車 電池續航力不足
檢查並汰換老舊與接觸不良的電池
藥袋條碼常刷不出 加強色帶與藥袋列印品質 色帶規定只使用一次
考慮採用大型固定式掃瞄器 不相信無線網路傳輸內容 配合院方Web化後即可解決
目前Web已在測試階段 行動護理車備藥不便 在行動護理車加裝放置
單一劑量藥盒抽屜（尚待解決）
68
第二節 未來研究方向
雖然本系統於測試期間內尚未記錄到足夠異常給藥記錄供分
析但系統測試時透過條碼能正確辨識藥品並記錄護理人員給藥
是否正確如果發生條碼掃瞄錯誤時是何種型態的錯誤系統會自
動判定是拿錯別床藥品或是拿到正確病人還是錯誤的給藥時間
點等不同錯誤型態且系統即時在螢幕上顯示相關警語提醒護理人
員及其他功能本系統警示未設計發出聲響原因是怕護理人員在床
邊進行給藥時萬一拿錯藥包造成系統警示而發出聲響時可能造
成病人恐慌因此本系統設計成出現警語電腦處方底色不變色來
警示（掃瞄正確時處方底色變成藍色）測試結果顯示本系統在臨
床給藥時確實可達到提醒警示與二次核對給藥之功能就目前護
理人員給藥時無法進行二次核對的情況而言確實有推廣此系統的必
要
鑑於美國在「病人安全」上使用科技導入醫療國內各大醫院
（如台北榮民總醫院三軍總醫院秀傳醫院臺北醫大附醫等）
紛紛投入研發各種科技在醫療之導入甚至已傳出有計劃在醫院中導
入企業資源規劃（Enterprise Resource Planning ERP）重點鎖定在
RFID可想而知在不久的將來國內勢必有更多醫院會跟進將新
科技運用在醫療方面 28~33
69
其實條碼給藥系統只是資訊系統導入醫療的一小部份其原意是
希望流程簡化操作便利協助醫護人員作業但是由於系統設計重
點離不開「病人安全」與「降低人為疏失」等難免在系統中出現許
多為此設計的程序使得實際操作起來時間不見得縮減這種情形
與國外報告相同但考量病人照護與護理記錄的完整性未來設計可
考慮在住院病人完成整個住院療程時將護理人員每日給藥記錄完整
列印並置放於病歷上作為永久記錄以增加病歷之完整性
醫院之間的醫療照護品質競爭已經白熱化而品質內容更離不開
「病人安全」也因此日後將資訊技術導入醫療照護勢必如雨後春
筍因此系統設計如何平衡病人安全與醫護人員需求將是各醫院未
來值得探討的議題
第三節 研究限制
國內藥品目前尚未完成全面條碼化使得本研究尚必須自行列印
針劑條碼標籤以手工黏貼至針劑包裝外此一流程仍舊存在調劑
疏失之風險因此若衛生署之「藥品全面條碼化」計劃完成後改由
掃瞄針劑外包裝條碼應可改善此風險但此條碼又僅可進行藥品核
對無法進行病人時間用法等之核對是本研究之限制
70
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74
附件一 護理人員滿意度調查表（系統測試版）
親愛的護理同仁您好
感謝您們平日對藥劑部的支持與協助護理人員一直是病人照護體系中重要的成員為了增
進病人用藥安全務必請您協助完成此份調查問卷作為我們改善病人給藥相關作業之依據謝
謝您的合作
護理人員對住院病人給藥作業之滿意度調查表 護理人員核藥系統（測試版）測試調查
填表日期 年 月 日
請問您目前上班之班別日班 小夜班 大夜班 彈性班
請您依據您平常於此班別執行護理業務情形回答以下問題
1 請問您此班別需照顧的病人床數為 床
處方更新作業
2 請問您對此護理人員核藥系統病人給藥處方更新作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
3 請問您覺得此護理人員核藥系統之病人給藥處方更新方式與原列印給藥單作業方
式比較
較節省時間人力 處方更新即時又正確 其他
4 請問您覺得此護理人員核藥系統之病人給藥處方更新方式尚待改善之處
無線網路系統不夠穩定 其他
備藥作業
5 請問您對此護理人員核藥系統核對處方藥品備藥作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
6 請問您覺得此護理人員核藥系統之核對處方藥品備藥作業方式與原作業方式比
較
較節省時間人力 處方藥品資訊查詢方便 其他
7 請問您覺得此護理人員核藥系統之核對處方藥品備藥作業方式尚待改善之處
給藥作業
8 請問您對此護理人員核藥系統住院病人給藥作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
9 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式與原作業方式比較
較節省時間人力 隨時得知最新病人給藥處方 其他
10 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式尚待改善之處
背面還有問題ㄛ⋯謝謝您
75
處方執行紀錄 sign on 作業
11 請問您對此護理人員核藥系統住院病人給藥作業之電腦執行(sign on)方式滿意
嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
12 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥電腦執行(sign on)作業方式與原
作業方式比較
較節省時間人力 給藥與電腦執行(sign on)同步賬目正確 其他
13 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式尚待改善之處
能與 Web HIS 系統整合 其他
處方藥物諮詢
14 請問您對此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
15 請問您覺得此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊與原提供方式比較
可及時得知處方藥物資訊 其他
16 請問您覺得此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊尚待改善之處
提供藥品資訊不夠充足（尚缺
乏 ）
其他
總結
17 您對此護理人員核藥系統之整體滿意度
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
18 請問您對藥劑部發展護理人員核藥系統之相關建議
（1） 單一劑量藥車配送（處方藥物皆有調碼）
（2） 首日及臨時處方小藥袋配送（尚無條碼）
您的基本資料
1年齡 歲
2性別 女性 男性
3學歷 高職 專科 大學 碩士以上
4您在本院服務年資 年
5您在本護理站服務年資 年
~您的寶貴意見與參與是我們進步的最大助力謝謝您~
13
圖 1-10 護理人員核對藥品與病人用藥記錄單
圖 1-11 護理人員核對藥品與病人基本資料手環
14
2 藥物治療程序無誤的五項關鍵
完整的藥物治療程序包含1醫師開立處方2遞送處方至藥
局3藥師配藥4護理人員給藥5監視用藥後情況其中第1
至2項的工作目前醫院已使用了電腦化醫令系統(Computerized
Physician Order Entry CPOE)結合數種警示系統包括藥物交互
作用病人過敏記錄重覆用藥劑量異常等警示系統來提醒醫師
避免錯誤發生
第3項藥師配藥方面目前也有電腦自動配方機輔助藥師配藥
加上藥師調劑進行二次核對亦可有效減少錯誤發生唯獨在第4項
護理人員給藥部分雖然已經有某些大型醫院開始使用行動護理車
協助護理人員進行床邊護理工作（包括給藥）但限於人力問題始
終無法進行二次核對等有效的安全控管機制因此仍然令人耽心病人
的用藥安全所以為保障病人用藥安全發展適合護理人員給藥之安
全防護措施利用資訊科技來協助護理人員進行二次核對實是當務
之急
行動護理車（Nursing Mobile Station）之設計主要由一般推車
與觸控式電腦（Panel PC）結合搭配無線網路傳輸醫囑與病人資訊
在行動護理車最下層則搭載蓄電池護理人員可將行動護理車推至
病人床邊利用無線傳輸病人治療資訊為病人進行臨床護理工作
15
並在床邊即時完成護理記錄（圖 1-12）
圖 1-12 行動護理車
（圖片來源httpwwwinqgencomchthtml 鉅仁科技）
16
第二節 研究目的
病人的用藥安全近年來已經成為評估醫療品質的重要一環目
前在國內住院病患的給藥方式已逐漸全部採用單一劑量給藥模式
雖然提高了醫療品質但若執行不確實仍會引發給藥錯誤的機會美
國醫學研究機構(Institute of Medicine IOM)在1999 年出版的To Err is
Human中有一句話「錯誤往往是來自於不良的系統設計作業流程
及工作條件等誘使醫護人員製造出錯誤或疏於去發現它」也因此
IOM 接著2004年出版 ldquoPatient Safety2006年出版 ldquoPreventing
Medication Errors17（圖 1-13）可見病人安全與如何預防用藥疏
失將是未來醫療品質的重要指標
換言之過去繁瑣的人工稽核步驟即便是流程設計的再完善
也容易發生疏失而處方醫令系統已廣泛運用在醫院當中來降低醫
師與藥師之間的稽核失誤單一劑量給藥制度與電腦自動配方機則是
避免藥師調劑疏失但這些系統卻都無法有效提供護理人員正確核對
藥品與給藥
使得目前在各醫院的病房中護理人員的臨床給藥仍停留在紙本
操作也因此耗費大部分護理人員的時間與精力在藥物與處方的校對
上不僅缺乏效率也容易出錯因此針對護理人員設計更方便的稽
核工具與系統避免給藥錯誤發生是刻不容緩之事
17
因此本研究希望利用條碼技術及資訊科技建立符合現行採用單
一劑量投藥服務流程的資訊系統開發一個能夠輔助護理人員有效執
行三讀五對工作的資訊化核藥系統相關工作包括整合護理人員給
藥流程結合藥品資訊化系統如自動顯示服藥時間點病人資訊病
床與用藥名細與藥品影像及圖像式的方式展示出藥劑的外觀包裝大
小之藥品資訊連結條碼掃瞄與電腦核對功能 異常給藥情況註記
如開刀前禁服藥品病人拒服等減低護理人員因為對處方整理
不完全藥品外觀藥品劑量等不熟悉而發生給藥錯誤的問題
另外結合行動護理車於病床邊進行給藥或治療透過院內無線
網路聯結整個用藥資訊系統即時顯示該時段病人醫囑與所需的服用
藥物資訊包括藥物圖像劑量副作用協助護理人員核對藥物的
工作以避免住院病人的給藥錯誤疏失
圖 1-13 IOM 2006 年出版 Preventing Medication
18
第二章 文獻探討
第一節 名詞定義
病人安全的目的在使病人『免於因為醫療照護過程中的意外而導
致不必要的傷害』而提升病人安全的做法則著重於降低系統中不安
全的設計操作及行為雖然目前國內在此方面的研究並不多而在
病人安全相關的專有名詞用法與含意也常因為使用時機不同而缺
乏普遍性的共識或因名詞相似而誤認為意義相同因此有必要對病
人安全相關之專有名詞釋意加以區隔而財團法人醫院評鑑暨醫療
品質策進會的病人安全專區提供眾多病人安全相關詞彙釋意為
利於病人安全相關工作的研究與溝通因此本研究列出數種財團法人
醫院評鑑暨醫療品質策進會的病人安全專區提供常見的相關詞彙
操作型定義以供參考
19
一 一般名詞
1 病人安全（Patient Safety）
指在醫療過程中採取的必要措施來避免或預防病人不良的結果
或傷害包括預防錯誤（error）偏誤（bias）與意外（accident）
二 事件（Event）
1 意外事件（Accident）
指非因當事人之故意過失不當作為或不作為所致之不可預見
的事故或不幸
2 異常事件（Incident）
通常指因為人為錯誤或硬體設備不良造成作業系統中某些部分
的偶然性失誤
3 重大異常事件（Critical Incident）
凡人為錯誤或硬體設備不良未及時發現或更正導致不希望發
生的結果（例如住院時間的延長或死亡）稱之為重大異常事件
4 跡近錯失（Near Miss）
由於不經意或是即時的介入行動而使其原本可能導致意外傷
害或疾病的事件或情況並未真正發生
5 高警訊藥物（High-Alert Drugs）
指凡經由不當使用或不當管理而可能對病人造成嚴重傷害的藥
20
物
6 藥物不良反應（Adverse Drug ReactionADR）
凡病人因使用藥物而產生不希望發生或是過度強烈的反應因
而造成需要停藥更換藥物調整藥物劑量住院延長住院時間
支持性治療使診斷複雜化對預後產生負面影響導致暫時或永久
性的傷害失能或死亡稱之
7 藥物不良事件（Adverse Drug EventADE）
指病人因使用藥物或應給予藥物卻未給予而造成的傷害事件
8 潛在性藥物不良事件（Potential Adverse Drug Event）
與藥物相關的錯誤或異常事件雖已發生但是並未釀成病人傷害
的藥物異常事件
三 錯誤（Error）
1 藥物錯誤（Medication Error）
藥物錯誤係指在藥物治療過程中凡與專業醫療行為健康照護
產品程序與系統相關之因素發生可預防的藥物使用不當或病人傷
害的事件其可能發生在處方的開立醫囑的轉錄藥品的標示包
裝與命名藥品的調劑分送給藥病人教育監管與使用過程
21
第二節 藥物不良事件
「病人因使用藥物或應給予藥物卻未給予而造成的傷害事件」
在醫學界統稱藥物不良事件（Adverse Drug Event）其中包括藥
物不良反應（Adverse Drug Reaction）藥物錯誤（Medication Error）
副作用等其實早在 40 年前藥物不良事件就經常發生在住院病人
與門診病人中並不是什麼新聞但從 1990 年代開始才慢慢受到
重視
見表一國外研究指出在住院病人中平均約有 68的病人
發生藥物不良事件這些事件中約有 28是屬於可預防的72則
是屬於不可預防的藥物不良事件而可預防的藥物不良事件中護理
人員給藥階段則佔了 3418Leape 的研究則更進一步分析藥品使
用時各階段發生錯誤的原因（如在護理人員給藥階段因為護理
人員快速給予 Vancomycin而導致病人低血壓）作為作業系統改進之
參考 9Kaushal 則是針對小兒科發生的藥物疏失與藥物不良事件分
析 122006 年則有Miller GC對澳洲發生的藥物不良事件進行研究 20
顯示出各國對「藥物不良事件」愈來愈重視
22
表一 國外對於住院病人的藥物不良事件研究報告
年份 amp 研究者
受測醫院 對象 研究 期間
分類 研究結果
1995
Bates DW18
et al
Two tertiary hospitals （11 units）
adult 6 month
1 Severity of ADEs and Potential
ADEs 2 Errors resulting in preventable
ADEs
1 Fatal 1 Life-Threatening 12
Serious 30 Significant 57
2 Ordering (56) Administration (34) Transcription (6)
Dispensing errors (4)
1995
Leape LL9
et al
Two tertiary hospitals （11 units）
adult 6 months
1ADEs 2Potential
ADEs
Ordering 39 Transcription 12
Dispensing 11 Administration 38
2001
Kaushal R12
et al
Two urban hospitals
pediatric 6 weeks
1Medication errors
2ADEs 3Potential
ADEs
Medication errors 57
ADEs 024 Potential ADEs 11
2006
Miller GC 20
et al
subsample of
282 general
practitioners
in the
BEACH
(Bettering the
Evaluation
And Care of
Health) data
collection
program
Both 6 months non
lt1 3y（08） 1ndash4y（68） 5ndash14y（22） 15ndash24y（62） 25ndash44y（81） 45ndash64y（124） 65ndash74y（154） 75y and over（153
）
23
第三節 國內外醫療用藥疏失案例分析
一 國外醫療疏失案例分析
除了上述藥物不良事件報告外美國食品藥物管理局FDA 曾針
對2001 年五月單月通報的273 件藥物治療疏失個案進行研究統計分
析發現在所有的給藥疏失意外中人為因素佔總體藥物疏失的42
21在2002 年更有研究明確指出許多犯錯來自於因為縮寫判讀失誤
222004 年Mayo等學者曾針對全美 5000 位平均198 年工作經驗
95女性平均年齡446 歲的合格護士隨機抽樣訪問指出護理人
員發生藥物治療疏失的原因分別為過於疲累劑量計算錯誤藥品
名稱混淆無法辨識破損標籤的藥物錯誤判讀藥物治療記錄單注
射方法錯誤等23顯示人工稽核無法完全避免錯誤發生
二 國內醫療用藥疏失案例分析
國內醫院用藥在近幾年也曾爆發極為嚴重的疏失如屏東崇愛診
所給錯藥事件將降血糖藥當作抗組織胺藥發出造成一百廿三人拿
錯藥台北縣北城醫院誤將肌肉鬆弛劑當成B 肝疫苗打錯針事件24
2004年一份針對國內護理人員給藥錯誤之原因分析指出給藥時間不
符與該給的藥漏給分別在護理人員給藥錯誤原因中佔4378與
430125依據行政院衛生署92年委託醫院評鑑暨醫療品質策進會抽
樣調查台灣地區61 家醫院所做的研究報告發現在一年中醫療人員
24
處理醫療不良事件的經驗口服與針劑藥物給錯藥佔235大約只
有五成的人會選擇向醫院通報26因此國內病人所面臨用藥疏失的威
脅將遠高於報告所揭露的數字
美國醫療機構評鑑聯合會(Joint Commission on Accreditation of
Healthcare Organization JCAHO) 每年訂定工作目標諸如加強病
患辨識之準確性醫療服務者間之有效溝通提高高危險藥物之用藥
安全消除手術病患手術位置及術式錯誤的發生增進輸液幫浦之使
用安全改善臨床警示系統之效益以及降低經健康照護得到感染的
風險等不外乎就是要落實病人安全減少醫療疏失在世界各先進
國家皆已成立許多專責機構對於病人安全進行研究世界衛生組織
(World Health Organization WHO)也在2003 年將用藥安全列為重點
監控項目
國內則有醫院評鑑暨醫療品質策進會醫療改革基金會呼籲大家
對用藥安全管控的重視希望醫療界落實醫療作業加強防範醫療疏
失之發生建立以『以病人為中心』之照護使病人就醫時能更加安
心可見國內的醫療管理也因「病人安全」逐漸動了起來
25
第四節 條碼簡介
所謂條碼（Bar Code）是由粗細不同的長方形黑線條及空白
線平行組合而成加上檢查碼的字元群相互平行配置在條碼開頭的
字元之前及結束的字元之後都要留下空白（Quiet ZoneMargin）
以作為安全空間這樣的配置即構成一個條碼符號（Bar Code
Symbol）
而條碼識別系統是由印刷設備印出來的條碼符號光學式讀取
裝置用的條碼閱讀機收集資料數據的手提袋終端機智慧型電腦
網路等硬體設備加上軟體所構成的一種資訊識別系統
一 條碼的基本原理
條碼是將線條與空白按一定的編碼規則組合起來的符號用以代
表一定的字母數字等資料在進行辨識的時候是用條碼閱讀機掃
瞄得到一組反射光訊號此訊號經光電轉換後變為一組線條空白相
應的電子訊號經解碼後還原為相應的文數字再傳入電腦以便
我們對相關數據加以分析應用
26
二 條碼的種類
條碼可分為一維條碼 (1D Barcode)二維條碼 (2D Barcode) 及
三維條碼 (3D Barcode)目前一維條碼的應用仍為世界的主流雖然
二維條碼及三維條碼可儲存更多的資料但實際應用上並不普及加
上本研究使用 Code 39所以在此只介紹一維條碼
目前世界上約有 225種以上的一維條碼每種條碼都有自己的編
碼規格一般較常見的一維條碼有UPCEANCode 39等（圖 2-1）
以及專門用於書刊管理的 ISBN ISSN等由於不同條碼都有其獨特
的編碼規格因此種類依不同的發展單位而有所不同主要的種類有
EAN 碼（European Article Number）由國際商品條碼協會
（International Article Numbering Association IANA）負責EAN 碼
共有 13位數字由 0~9所組成數字中包含國碼廠商號碼產品
編號及檢查碼因此商品條碼可以說是「 商品身分證統一號」相當
於物品在國際市場中一種通行無阻的「共通語言 」我國於 1996 年
取得 EAN 會員國資格以「471」為國家代碼由中華民國商品條
碼策進會（Article Numbering Center of ROC CAN）負責推廣工作
UPC 碼（Universal Product Code）即國際產品碼是 1973 年美
國所制訂的與 EAN 碼同樣為目前全世界利用最廣且統一規格的
條碼系統UPC 碼僅有 12 位數字且彼此的資料內容排列順序不
27
同每個字由四個直線條所組成其中兩個是暗線條兩個明線條
39 碼（CODE 39）為 1975 年美國 INTERMAKE 公司所發表
的與 EANUPC碼相比39碼則廣泛應用在製造業它可代表 26
個英文字母數字及特殊符號並且可增加到美國資訊交換標準碼
（ASC）所定的 128 個字39 碼是由九個直條所組成其中五個是
暗線條四個明線條三個寬條六個窄條39 碼雙向可讀並且
也是包含的文字數字最多的條碼系統
其他條碼系統包括 JAN 碼（Japanese Article Number）
CODE-BARCODE-128等另外書籍雜誌的條碼則由中央圖書館統
一管理其書籍編碼有ISBN碼ISSN碼等
圖 2-1 常見的條碼
EAN-14 CODE-39
CODEBAR UPC-A
28
三 39碼簡介
主要是以字母數字和 7種符號總共 43個字元來實施代碼的標
準化顯示每一組代碼共有 9個條（Bar）其條碼有中 5個黑條以及
4個白條其中均有三個寬條因為其總組合共有九個條且每一組
合中亦函 3組寬條所以稱之為 Code-39條碼
因 Code-39擁有文字種類多檢核計算方便掃描讀失誤率低等
優點被 ANSI (American National Standard Institute美國國家標準化
組織 )制定為標準條碼且 Code-39 已經為美國汽車產業集團 AIAG
（Automotive Industry Group）世界健康產業會議 HIBC（Health
Industry Business Communication Council）及日本電子機械工業會
EIAJ 等官方民間各產業做其規格的推行在世界各地大中小企業
亦將此條碼模組加入企業管理級倉儲管理等運用中
Code-39的內容含括數字英文字母以及 7種符號其代碼類
型為非連續型代碼字元長度可變長與 EANUPC 等不同使用
性較廣具自我檢查功能增加準確性Code-39 碼所含之檢驗碼可
有可無活用性高
Code-39是一種可供使用者雙向掃瞄的分散式條碼故應用較一
般一維條碼廣泛目前較主要利用於工業產品商業資料及醫院用的
保健資料它的最大優點是碼數沒有強制的限定可用大寫英文字母
29
碼且檢查碼可忽略不計
39碼具有以下特性條碼的長度沒有限制可隨著需求作彈性調
整起始碼和終止碼必須固定為ldquo rdquo字元允許條碼掃瞄器進行雙向
的掃瞄處理具有自我檢查能力故檢查碼可有可無不一定要設定
條碼佔用的空間較大可表示的資料包含有0~9的數字A~Z的英
文字母以及ldquo＋rdquoldquo－rdquoldquordquoldquordquoldquordquoldquo＄rdquoldquordquo等特殊符
號再加上空白字元ldquo rdquo共計 44組編碼並可組合出 128個 ASCII
Code的字元符號
39碼的字元編碼方式
39碼的每一個字元編碼方式都是藉由九條不同排列的線條編
碼而得可區分成如之四種類型見表二
表二39碼類型
30
四 條碼掃瞄器(Bar Code Reader)之原理
條碼掃瞄器（圖 2-2）是利用條碼符號中的底色 ( 白色 ) 的高
反射率與條色 ( 黑色 ) 的低反射率的對比來辨識它所代表的號碼
一般常見的條碼均是以白色為底色黑色為條色適合作為底色的顏
色尚有白色紅色橙色與黃色而適合作為條色顏色則包括有黑色
深棕色藍色與綠色
條碼閱讀動作原理乃是利用光源照射的掃瞄光線在條碼面上較
亮的部份（空白） 會較多暗黑的部份(線條)光線較少以致會引起
擴散反射透過光學透鏡（濾光鏡）系統利用光電變換原理檢測出
此反射光的明暗時間與長度然後在把它變換成類比的輸出信號
接著再以放大電路將之整形傳送至類比數位轉換器轉換成數位
信號後再輸入到解碼器然後再根據解碼算式進行解碼最後再經
由界面電路將條碼資料傳送至主電腦（圖 2-3）條碼的閱讀乃是
透過掃描器以數位信號把如 1001001010001111之數字 (黑 = 1
白 = 0) 傳送出去而此時解碼器會判定粗條 (寬度 = 1) 或 (狹窄 =
0) 以其特殊的計算式算出碼形
31
圖 2-2條碼掃瞄器(Bar Code Reader)
圖 2-3條碼掃瞄器(Bar Code Reader)原理
五 RFID與條碼之差異性比較
目前有眾多研究均將重心放在RFID上因為RFID有許多條碼沒
有的特點如以無線電波傳遞可重覆讀寫等但本研究考慮單一
劑量費用成本已無法再負擔每日數千包的RFID費用故採用價格
低廉又可達到兼顧增進病人安全的條碼技術因此本研究比較了
RFID 與條碼間的功能差別（表三）
32
見表三雖然RFID擁有資料可更新不須人力操作等優點但
周邊配套服務與標籤相對於條碼來說成本仍然偏高使得大部分的
醫院都無力負擔雖然市場普遍看好RFID但仍需要各個領域的多
數廠商加入才可讓RFID如同條碼系統一樣普及
表三 RFID和條碼的優缺點比較
RFID 條碼 優 點
1 資料可更新可選擇讀寫方式 2 訊號以無線電波傳遞 3 可同時辨識多個標籤 4 儲存資料量大 5 可置於內箱避免受污損 6 可重覆使用 7 讀取資料不須人力操作 8 可讀取高速移動數十米範圍的標籤資料
9 可設定密碼
1 成本低 2 適用於金屬或導電的環境 3 不受到電磁波干擾
缺 點
1 成本較高 2 無法透過液體讀取資料 3 不適用於金屬或導電的材質 4 易受到電磁波干擾
1 必須藉由人力對準條碼進行讀取 2 一次僅能讀取一個條碼 3 條碼易受到污損 4 不可重覆使用
此外RFID引人爭議的是因消磁不完全而引發「個人隱私權」
的問題尤其醫療資訊內容皆是個人隱私若每一樣醫療物品都內建
RFID不肖份子便可能輕易地在一定的範圍內窺視與收集到每個人
的醫療內容此點也是必須注意的重點因此我們可說 RFID未來
的市場有多大安全與隱私權維護的憂慮就有多大
目前條碼仍是最經濟實用的一種自動識別技術條碼技術具有
33
以下幾個方面的優點
A輸入速度快與鍵盤輸入相比條碼輸入的速度是鍵盤輸入
的 5倍並且能實現即時資料登錄
B可靠性高鍵盤輸入資料出錯率爲三百分之一利用光學字
元識別技術出錯率爲萬分之一而採用條碼技術誤碼率低於
百萬分之一
C採集信息量大利用傳統的一維條碼一次可採集幾十位元字
元的資訊二維條碼更可以攜帶數千個字元的資訊並有一
定的自動糾錯能力
D靈活實用條碼既可以作爲一種識別手段單獨使用也可以
和有關識別設備組成一個系統實現自動化識別還可以和其
他控制設備聯接起來實現自動化管理 另外條碼標簽易於
製作對設備和材料沒有特殊要求識別設備操作容易不
需要特殊培訓且設備也相對便宜
34
第三章 研究方法
第一節系統設計與建置
一 系統設計與設計理念
臨床的護理人員任何狀況給藥時必須短時間內執行所謂ldquo三讀
五對的安全把關並且完整做出給藥記錄然而近年來層出不窮的
給藥失誤事件仍常發生顯示出單是以人工來完成上述的稽核無法
完全避免錯誤的發生如何維持原有快速遞送的效能同時兼顧住院
病人的用藥安全是本系統設計的核心關鍵
本研究將條碼技術導入在單一劑量給藥制度中在系統設計上有
三個最大的挑戰
1 如何在單一劑量餐包上列印「專屬條碼」來代表餐包中多變的
藥物組合
2 如何使用軟體來確認藥品正確與否與如何呈現並提醒護理人員
給病人正確之藥品
3 使用條碼來核對用藥時有那種輕巧便利的電子設備可以給護理
人員使用
在規劃住院病人的單一劑量給藥核對系統架構設計上分成兩方
面硬體建置與韌體（Firmware）設計
硬體建置包括無線網路（Wireless）架設更換藥品自動配方
35
系統內的控制晶片以利條碼列印購置平板電腦條碼掃描器行動
護理車藥劑部伺服器（server）主機條碼標簽印表機等
軟體系統設計包括藥事作業系統護理作業系統報表作業系
統管理系統等（圖 3-1）
圖 3-1 單一劑量給藥核對系統架構圖
單一劑量
給藥核對系統
硬 體 軟 體
無線網路控制晶片
平板電腦條碼掃描器
行動護理車伺服器
條碼標籤印表機
藥事作業系統
護理作業系統
報表作業系統
管理系統
36
二 系統開發與作業平台
本研究使用微軟 Sql資料庫（MS Sql Server）網路伺服器（Web
Server）Windows 2000 ServerIIS 60Aspnet Ms Services進行
操作系統開發
SQL Server 資料平台整合端對端資料用以提升各個使用者
的工作能力利用 SQL Server 的功能集與現有系統的互通提供資
料系統在平台上建立部署管理和使用
SQL Server 資料平台包括下列工具（圖 3-2）
1關聯式資料庫因為要解決條碼固定碼數與藥包內容藥品數
量不定的問題因此利用關聯式資料庫進行本研究的條碼資
訊儲存與搜尋利用條碼最後三碼帶出關聯式資料庫內藥
包之藥品名細並使用無結構 (XML) 資料傳輸設定（圖
3-3）
2複寫服務利用行動式資料處理應用程式的資料複寫異質
系統的整合來備份條碼資訊
3管理工具使用進階資料庫管理並記錄龐大病人與藥品資訊
資料
37
4開發工具使用 SQL Server提供的資料庫引擎資料擷取
轉換和載入資料採擷OLAP 和報表的功能進行整合式開
發
伺服器（Server）為長時間提供網路服務的電腦使用Web Server 網
站伺服器以提供作業系統網頁存取服務讓系統操作人員可以透過
httphttps 等協定來取得即時資訊（圖 3-4）
圖 3-2 SQL Server 資料平台工具
（資料來源httpwwwmicrosoftcomtaiwansqldefaultmspx）
38
圖 3-3 關聯式資料庫管理系統架構圖
（資料來源2005曾守正周韻寰著資料庫系統應用實務）
當機後 重新啟動
使用者下查詢
查詢處理模組 （Query Processor）
最佳化處理模組
（Optimizer）
異動管理模組 （Transaction Manager）
存取方式處理模組
（Access Method）
檔案處理系統 （File System）
運算資料 運算資料
異動記錄 （Transaction Log）
系統目錄 （System Catalog）
回復處理模組 （Recovery Manager）
39
圖 3-4 三層式 ASP應用程式的執行過程
（資料來源2005曾守正周韻寰著資料庫系統應用實務）
Database
使用者端瀏覽器 Web 伺服器
資料庫伺服器
ASP 檔案
ActiveX Server Engine
ActiveX Scripting
ActiveX Component
ADO（ActiveX Data Object）
40
三 系統硬體建置
1 為配合本研究系統設計選定中部某醫學中心配置有行動
護理車之病房（64床血液腫瘤科與眼科）及負責該病房調
劑作業之藥劑部進行 Extreme S-300無線網路架設
2 於藥品自動配方系統內更換新的控制晶片（Eprom
M27C512）以利 Code 39碼列印
3 購置藥師調劑用平板電腦
4 購置條碼掃描器
5 伺服器乙部
6 條碼標簽印表機（圖 3-5）
圖 3-5 系統硬體建置
Extreme S-300無線網路 平板電腦
條碼標簽印表機
條碼掃描器
條碼字型機板
伺服器
41
四 韌體（Firmware）設計
A藥事作業系統
1 登入藥事作業開啟病房與系統使用功能
2 病人用藥紀錄單電腦依序出現病人用藥名細如姓名
索引號科別年齡分類藥品（電腦自動區分藥品為
高價點收藥品自動配方藥品針劑隔日給藥馬上給
藥需要時給藥點滴）以提高藥師調劑速度與核對
正確性避免劑型混淆（非配在單一劑量藥車上之藥品
如馬上給藥需要時給藥點滴等設計成隱藏式分類
按鍵螢幕只出現藥師需調劑之藥品與數量）
3 藥品影像與藥品資訊資料庫之連結
4 調劑異常註記功能藥師進行藥品調劑或核對時若發現
異常情形（如調劑錯誤破損hellip）可即時線上選點登
錄
B護理作業系統結合護理站現有的行動護理車
1 登入護理人員給藥系統功能病房與責任病床設定
2 服藥時間點顯示功能電腦自動計算責任區內之病床共
有那些服藥時間點服藥時間點內僅顯示有該服藥時間
之病床與用藥名細（因為本研究將條碼導入單一劑量
42
為使給藥與條碼資料庫能百分之百核對護理人員給藥畫
面也設計成單一劑量給藥畫面）
3 藥品影像及藥品資訊之連結
4 條碼掃瞄與核對功能護理人員給藥時掃瞄藥品外包裝
之條碼電腦自動進行處方內容（包括病人基本資料
藥名用量等）比對若比對正確則藥品名稱變色若
比對不正確則於螢幕上出現錯誤警語（未採用語音警
告系統的原因是因為怕護理人員在床邊進行給藥時語
音警告會對病人造成不安）
5 異常給藥註記若沒有正常給藥時可記錄原因如開
刀禁服藥品病人拒服等
C報表作業系統藥事人員調劑報表護理人員給藥報表
異常記錄報表等
D系統管理與警示作業使用者密碼建檔管理毒劇藥品
相似藥名外觀相似藥品冷藏藥品之建檔管
理報表統計管理等（圖 3-6）
完成之系統規劃後使得給藥流程改變除了將原本紙本給藥記
錄單電子化外條碼之掃瞄與給藥記錄甚至連結至電子藥典等功
能使得系統功能更完善（圖 3-7）
43
0-1
圖 3-6 單一劑量給藥作業系統方塊圖
藥事作業系統
護理作業系統
報表作業系統
系統管理與 警示作業
病人用藥紀錄單
紙本數位化
藥品影像與藥品
資訊資料庫
病人給藥紀錄單
紙本數位化
調劑異常註記
異常給藥註記
藥師調劑報表
護理人員給藥報表
異常記錄報表
密碼建檔管理
毒劇藥品警示
相似藥名警示
相似外觀藥品警示
冷藏藥品警示
條
碼
辨
識 技
術
人員識別
藥品用法區隔
藥品給藥量顯示
不規則給藥提示
給藥時間點計算
自動比對給藥內容
異常給藥警示
給藥記錄轉換 Excel
調劑記錄轉換 Excel
異常記錄轉換 Excel
系統管理與 警示作業建檔管
44
表示系統設計重點
圖 3-7 規劃後之單一劑量給藥作業系統流程
已註冊的無線網卡位址
與使用者 ID
護理人員
即時更新處方
查詢
查詢
藥劑部主機
藥品自動配方系統
單一劑量條碼餐包 針劑手工調劑
條碼標籤 藥師調劑 二次核對藥品
條碼資料回存
乙太網路
乙太網路
乙太網路
無線網路 無線網路
電腦中心主機
藥品影像與
資訊資料庫
電腦自動
比對處方
使用記錄 使用記錄
醫師處方 乙太
網路
電腦記錄
報表作業
分析與統計
給藥記錄 異常 記錄
服務量記錄
給藥 藥品條碼掃瞄即時更新處方
無線網路
比對條碼資料庫資料
螢幕藥品
名稱變色
正確
螢幕出現
錯誤警語
不正確
人工比對
藥品影像
進行給藥人工比對
藥品影像
行動護理車
45
第二節 系統評估
一 問卷調查
護理人員住院病人的給藥方式現在是依醫師新增刪除及更改
之配藥記錄單進行病人病歷之處方更新再以人工核對藥物與病歷
中之處方後進行給藥為評估本系統導入後之可行性因此針對受測
病房之護理人員以結構性問卷（附件一）進行系統使用前後之滿意
度調查問卷之內容主要詢問護理人員對於系統使用前後之「處方更
新方式」與「給藥方式」的滿意度
問卷調查使用 Likert五點計分方式來衡量1分表示「非常不同
意」5分表示「非常同意」並使用開放性問卷以收集護理人員對
於作業流程與系統操作之意見做為研究改進的參考
46
二 研究對象
為配合本研究之「無線網路傳輸即時處方資訊」與「條碼核對給
藥」設計因此選定中部某醫學中心配置有「行動護理車」之護理站
（64床血液腫瘤科與眼科）進行護理給藥系統測試測試期間自
2005 年 8 月至 2006 年 3月共 13 個工作天受測之護理人員皆為
醫院編制內員工無半職護理人員或實習護士
三 分析方法
研究收集之資料以Microsoft Excel 2003SPSS 120中文版進
行統計分析
47
第四章 結果
本章將介紹在韌體設計與硬體建置完畢後系統安裝於使用者端
之調劑給藥資訊系統功能包括藥事作業系統護理作業系統管
理系統與報表作業系統其餘附屬子系統如結合影像藥典提供
給藥時間等提供資訊化的三讀五對
48
第一節系統操作
一 藥事作業系統操作
藥事作業系統為藥師調劑住院病人單一劑量頓服餐包時利用無
線網路傳輸住院病人即時電子處方到平板電腦即時核對電腦自動配
方機配出之條碼單一劑量餐包與針劑條碼標箋（圖 4-1）同時利用
電腦將處方予以分類簡化處方的複雜性隱藏藥師不需配出之處方
內容讓藥師能快速又正確配出病人所需藥品
完成之藥事作業系統有數個操作步驟包括密碼登入藥師調
劑病房設定配藥作業作業完成等步驟（圖 4-2）操作畫面可聯
結至藥品圖檔與電子藥典可於調劑或進行二次核對時若發現異常
處方或調劑不正確時可於電腦上記錄（圖 4-3）
圖 4-1藥事作業系統操作示意圖
49
圖 4-2藥事作業系統操作畫面
使用者 密碼登入
使用者 選擇負責
病房
選取負責
病房會出現
病房所有病
人清單
50
圖 4-2藥事作業系統操作畫面（續）
可隨時選
取不同的
負責病房
出現不同
病房的病
人清單
選點「配藥
作業」功能則
出現病人即
時用藥明細
51
圖 4-3藥師配藥作業系統功能示意圖
藥師調劑記錄
即時記錄核對藥物時發現之錯誤型式藥師應配出藥品數量
選點藥名可聯結至藥品資料庫（圖檔與文字檔）
將處方藥品予以分類便於藥師調劑螢幕只顯示藥師應配出之藥
品其餘藥品採隱藏式按鍵
52
二 護理作業系統操作
護理作業系統乃將住院病人用藥記錄單電子化透過無線網路傳
輸至行動護理車讓護理人員依據線上處方以條碼自動核對單一劑
量藥車上之藥品（圖 4-4）
完成之護理作業系統有數個操作步驟包括密碼登入護理人
員責任病房設定給藥作業作業完成等步驟（圖 4-5）操作畫面
可聯結至藥品圖檔與電子藥典方便護理人員對藥品有疑問時進行
查詢（圖 4-6）並可於進行床邊給藥時利用條碼技術自動進行處
方藥品辨識若條碼掃瞄到不正確藥品則電腦會記錄異常給藥情
形供管理者分析（圖 4-7）
護理人員進行床邊給藥時若遇見特殊情形（如病人不在病房
內醫療處置前不能服藥病人拒絕等）可直接在電腦記錄未給藥
之原因完成給藥程序
圖 4-4 護理作業系統操作示意圖
53
圖 4-5 護理作業系統操作畫面
使用者 密碼登入
使用者 可設定照
顧病人之
床號
進入「給藥
作業」系統自
動判別責任
區內病人的
給藥時間點
54
圖 4-5 護理作業系統操作畫面（續）
選點欲給藥
時間點電
腦會出現該
時間點應給
藥病人
選點欲給藥
病人會出
現該病人該
時間點應使
用之藥物
55
圖 4-6 護理給藥作業系統功能示意圖
條碼掃入欄位護理人員給藥記錄
即時記錄未正常給藥原因
如NPO病人拒服等
選點藥名可聯結至藥品資料庫（圖檔與文字檔）
為配合單一劑量給藥給藥時只
顯示單一給藥時間之藥品明細
56
圖 4-7 條碼自動判別藥品與處方內容是否相符功能示意圖
螢幕上之處方名稱
自動變色表示正確
螢幕上出現錯誤的警語
掃瞄藥品包裝條碼後
電腦自動核對處方內容
與藥包條碼是否相符
正確藥品
不正確藥品
（錯誤的病人
錯誤的用藥時間）
電腦自動判定錯誤型態
並記錄供分析
57
三 管理系統操作
系統管理與警示功能包括使用者密碼建檔管理毒劇藥品相
似藥名外觀相似藥品冷藏藥品之建檔管理報表統計管理等（圖
4-8）
因為病人的病歷與藥歷都必須保密不能隨便讓人查閱因此要
進入本系統的藥師與護理人員必須經過管理系統的使用者密碼建檔
管理後才允許登入
另外系統附屬的警示功能也一一建檔毒劇藥品如強心劑
Digoxin支氣管括張劑降血糖藥等藥名相似如Griseofulvin amp
GlucophageAvendia amp Ativan等外觀相似如Eltroxin amp Lanoxin
Stilnox amp Semi-nax等各醫院可按使用品項分別鍵入系統群組提
醒使用者注意達到正確給藥的目的
58
圖 4-8 管理系統操作畫面
管理者可
進行藥師
與護理人
員密碼建
檔作業
管理者 可依藥品
特性進行
藥品群組
分類
管理者可
依外觀相
似藥名相
似將藥品
建檔
59
圖 4-8 管理系統操作畫面（續）
建檔完成之
冰箱藥品可
提醒藥師與
護理人員藥
品需冷藏
藥品用法
等基本功
能建檔方
便管理者
更改
管理者將
用法與給
藥時間建
檔完成
60
四 報表作業系統操作與記錄分析
使用者操作本系統時本系統會記錄使用者操作之結果包括藥
師使用記錄與護理人員使用記錄可將電腦系統記錄之資料轉換為
Excel檔案供管理者查看與進行分析（圖 4-9）
圖 4-9 報表作業系統操作畫面
管理者可 隨時查詢 區間使用者
之配藥與 給藥記錄
系統可直 接將資料 轉換成 Excel 供管理 者分析
61
圖 4-9 報表作業系統操作畫面（續）
系統記 錄藥師配
藥記錄
藥師配藥
記錄轉成
Excel供管理者分析
系統測試
護理人員給
藥錯誤時系
統會自動判
別並記錄錯
誤型態
62
系統於 2005 年 7月9月2006 年 2月針對配置行動護理車與
架設無線網路之特定護理站舉辦三次「條碼核藥系統操作說明會」
以因應條碼導入迫使給藥流程改變對護理人員造成操作不便並藉
此凝聚對「病人安全」重要性之共識並於 2005 年 8月進行使用
測試
於 2005 年 8~10月測試護理人員給藥共 10天電腦報表作業系
統記錄共 96人（744筆給藥記錄）見表四血液腫瘤病人 73人（652
筆給藥記錄）平均實際給藥時間比預定給藥時間慢了 10分鐘眼科
病人 24 人（92 筆給藥記錄）平均實際給藥時間比預定給藥時間快
了 3 分鐘而只有血液腫瘤科 23的給藥筆數符合預定給藥時間
顯示多數護理人員無法在預定時間完成給藥
於 2005 年 8~10 月進行藥師調劑測試共 10 次系統記錄共 133
人（306筆配藥紀錄）包括血液腫瘤病人 86人（221筆）平均每
張處方有 59種藥物眼科病人 47人（85筆）平均每張處方有 33
種藥物（表五）
63
表四 護理人員給藥系統測試結果
科別 血液腫瘤科 眼科 總計 病人數（） 73 （753） 24（247） 97 （100）給藥次數（） 652（876） 92（124） 744（100）
實際給藥時間比預定給藥時間快
的給藥筆數（） 252（387） 66（717） 318（427）
實際給藥時間與預定給藥時間相
同的給藥筆數（） 15 （23） 0 15 （2）
實際給藥時間比預定給藥時間慢
的給藥筆數（） 385（590） 26（283） 411（553）
實際給藥時間與預定給藥時間 相差 30分鐘以內的給藥筆數（）
510（782） 60（652） 570（766）
平均實際給藥時間與預定給藥時
間相差時間（分）plusmn 標準差 100plusmn263 -30plusmn253 84plusmn265
表五 藥師調劑系統測試結果
科別 血液腫瘤科 眼科 病人數 86 47 調劑處方數 221 85
性別人數（） 調劑處方數（）
女33（384）83（376）
男53（616）138（624）
女17（362）27（318）
男30（638）58（682）
年齡人數
25歲以下335
26~35歲9105
36~45歲11128
46~55歲17198
56~65歲20233
65歲以上26302
25歲以下7149
26~35歲243
36~45歲9191
46~55歲9191
56~65歲8170
65歲以上12255
平均每張處方 藥品筆數 plusmn 標準差
59plusmn27 33plusmn20
平均藥師每天 調劑藥品筆數
1295 313
64
第二節 護理人員滿意度調查
滿意度問卷調查於使用前發放 46份使用後發放 63份調查完
後全數回收使用前與使用後之「處方更新方式」與「給藥方式」滿
意度以 Kolmogorov-Smirnov 檢定結果呈非常態（plt0001）再檢定
使用前與使用後之「處方更新方式」與「給藥方式」滿意度結果使
用前與使用後之滿意度並無顯著性相關因此採用 Mann-Whitney二
個獨立樣本來檢定滿意度前後的差異
見表六護理人員在「處方更新方式」滿意度由使用前 25plusmn07
上升至 36plusmn07（plt005）在「給藥方式」滿意度由使用前 25plusmn05
上升至 36plusmn06（plt005）
表六 護理人員基本資料與滿意度調查
滿意度調查時間 使用前 使用後 6個月內 護理人員人數 46 44
系統操作次數（問卷回收份數） 46 63 平均年資（年）plusmn標準差 84plusmn45 560plusmn50 平均年齡（歲）plusmn標準差 314plusmn40 314plusmn73 學歷
專科 大學 研究所
26人 20人 0人
22人 20人 2人
平均每人照顧床數（床）plusmn標準差 5plusmn14 116plusmn49 「處方更新方式」
滿意度 25plusmn07 36plusmn07
「給藥方式」 滿意度
25plusmn05 36plusmn06
註使用前 vs使用後plt005
65
第五章 結論與研究方向
第一節 結論
條碼系統的開發乍看之下並不複雜實際上附加於系統的功
能如毒劇藥品警示藥品使用說明連結相似藥品警示等將使
得條碼核藥系統的功能更完整且更具價值而使用者之操作記錄報
表則不僅提供管理者分析與管理對於日後醫療責任的釐清與歸
屬將更清晰與方便
如本研究之「護理人員給藥記錄」（表四）結果顯示平均實際
給藥時間比理論給藥時間慢了約 8分鐘而 766護理人員的給藥時
間與預定給藥時間相差 30分鐘之內234差距在 30分鐘以上原
因是有些護理人員因為不熟悉新流程導致給藥時忘記掃瞄條碼事
後才進行補掃條碼或是因為照顧床數太多導致備藥給藥時間太長
所致而護理人員在血液腫瘤科病人的給藥中平均給藥時間比預定
給藥時間慢了約 10 分鐘眼科病人給藥的平均給藥時間則比預定給
藥時間快約 3分鐘則是與處方藥品筆數或病人病情變化嚴重度有關
所致根據 2006 年的一份觀察報告指出護理人員在進行給藥時
確實會有一些未能預期的事（如病人不在病房內病人還要做其他
治療病人處方藥品筆數多等）導致護理人員無法即時給藥或給藥
時間變長 27即便如此仍可看出護理人員給藥時間的落點仍有改
66
善的空間也因此在國外給藥系統設計上就有針對「給藥時間」加
以設計若病人給藥時間已到系統設定之提示時間而護理人員尚未
給藥時電腦會列印提醒單據若再超過 10 分鐘則電腦會停止給
藥功能並記錄護理人員未給藥以督促護理人員給藥但是護理人員
工作忙碌突發狀況多是否調整「即時給藥」的定義至 plusmn30分鐘
以增加使用者的可近性則應視各病房特性而定
由護理人員之滿意度調查結果（表六）得知使用前到使用後護
理人員「每人照顧床數」由 5 床人增加到 116 床人顯示出
在全民健保給付的壓力下護理人員工作量確實增加不少而在工作
量增加同時護理人員在「處方更新方式」滿意度由使用前 25上升
至 36在「給藥方式」滿意度由使用前 25上升至 36顯示護理人
員普遍認同條碼給藥系統希望藉由科技技術來協助她們龐大的工作
量另外少數不滿意的護理人員主要原因是行動護理車電池續航
力不足無線網路品質不穩定等問題本研究收集護理人員與藥師回
報關於操作系統的問題做為日後改進的方向（表七）
67
表七 條碼給藥系統的問題與對策
問 題 對 策
無線網路品質不穩定 更新無線網路發射器 增設發射點以減少死角
平板電腦螢幕字體太小 考慮使用大螢幕（目前使用 101吋） 但需經費
行動護理車 電池續航力不足
檢查並汰換老舊與接觸不良的電池
藥袋條碼常刷不出 加強色帶與藥袋列印品質 色帶規定只使用一次
考慮採用大型固定式掃瞄器 不相信無線網路傳輸內容 配合院方Web化後即可解決
目前Web已在測試階段 行動護理車備藥不便 在行動護理車加裝放置
單一劑量藥盒抽屜（尚待解決）
68
第二節 未來研究方向
雖然本系統於測試期間內尚未記錄到足夠異常給藥記錄供分
析但系統測試時透過條碼能正確辨識藥品並記錄護理人員給藥
是否正確如果發生條碼掃瞄錯誤時是何種型態的錯誤系統會自
動判定是拿錯別床藥品或是拿到正確病人還是錯誤的給藥時間
點等不同錯誤型態且系統即時在螢幕上顯示相關警語提醒護理人
員及其他功能本系統警示未設計發出聲響原因是怕護理人員在床
邊進行給藥時萬一拿錯藥包造成系統警示而發出聲響時可能造
成病人恐慌因此本系統設計成出現警語電腦處方底色不變色來
警示（掃瞄正確時處方底色變成藍色）測試結果顯示本系統在臨
床給藥時確實可達到提醒警示與二次核對給藥之功能就目前護
理人員給藥時無法進行二次核對的情況而言確實有推廣此系統的必
要
鑑於美國在「病人安全」上使用科技導入醫療國內各大醫院
（如台北榮民總醫院三軍總醫院秀傳醫院臺北醫大附醫等）
紛紛投入研發各種科技在醫療之導入甚至已傳出有計劃在醫院中導
入企業資源規劃（Enterprise Resource Planning ERP）重點鎖定在
RFID可想而知在不久的將來國內勢必有更多醫院會跟進將新
科技運用在醫療方面 28~33
69
其實條碼給藥系統只是資訊系統導入醫療的一小部份其原意是
希望流程簡化操作便利協助醫護人員作業但是由於系統設計重
點離不開「病人安全」與「降低人為疏失」等難免在系統中出現許
多為此設計的程序使得實際操作起來時間不見得縮減這種情形
與國外報告相同但考量病人照護與護理記錄的完整性未來設計可
考慮在住院病人完成整個住院療程時將護理人員每日給藥記錄完整
列印並置放於病歷上作為永久記錄以增加病歷之完整性
醫院之間的醫療照護品質競爭已經白熱化而品質內容更離不開
「病人安全」也因此日後將資訊技術導入醫療照護勢必如雨後春
筍因此系統設計如何平衡病人安全與醫護人員需求將是各醫院未
來值得探討的議題
第三節 研究限制
國內藥品目前尚未完成全面條碼化使得本研究尚必須自行列印
針劑條碼標籤以手工黏貼至針劑包裝外此一流程仍舊存在調劑
疏失之風險因此若衛生署之「藥品全面條碼化」計劃完成後改由
掃瞄針劑外包裝條碼應可改善此風險但此條碼又僅可進行藥品核
對無法進行病人時間用法等之核對是本研究之限制
70
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附件一 護理人員滿意度調查表（系統測試版）
親愛的護理同仁您好
感謝您們平日對藥劑部的支持與協助護理人員一直是病人照護體系中重要的成員為了增
進病人用藥安全務必請您協助完成此份調查問卷作為我們改善病人給藥相關作業之依據謝
謝您的合作
護理人員對住院病人給藥作業之滿意度調查表 護理人員核藥系統（測試版）測試調查
填表日期 年 月 日
請問您目前上班之班別日班 小夜班 大夜班 彈性班
請您依據您平常於此班別執行護理業務情形回答以下問題
1 請問您此班別需照顧的病人床數為 床
處方更新作業
2 請問您對此護理人員核藥系統病人給藥處方更新作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
3 請問您覺得此護理人員核藥系統之病人給藥處方更新方式與原列印給藥單作業方
式比較
較節省時間人力 處方更新即時又正確 其他
4 請問您覺得此護理人員核藥系統之病人給藥處方更新方式尚待改善之處
無線網路系統不夠穩定 其他
備藥作業
5 請問您對此護理人員核藥系統核對處方藥品備藥作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
6 請問您覺得此護理人員核藥系統之核對處方藥品備藥作業方式與原作業方式比
較
較節省時間人力 處方藥品資訊查詢方便 其他
7 請問您覺得此護理人員核藥系統之核對處方藥品備藥作業方式尚待改善之處
給藥作業
8 請問您對此護理人員核藥系統住院病人給藥作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
9 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式與原作業方式比較
較節省時間人力 隨時得知最新病人給藥處方 其他
10 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式尚待改善之處
背面還有問題ㄛ⋯謝謝您
75
處方執行紀錄 sign on 作業
11 請問您對此護理人員核藥系統住院病人給藥作業之電腦執行(sign on)方式滿意
嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
12 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥電腦執行(sign on)作業方式與原
作業方式比較
較節省時間人力 給藥與電腦執行(sign on)同步賬目正確 其他
13 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式尚待改善之處
能與 Web HIS 系統整合 其他
處方藥物諮詢
14 請問您對此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
15 請問您覺得此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊與原提供方式比較
可及時得知處方藥物資訊 其他
16 請問您覺得此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊尚待改善之處
提供藥品資訊不夠充足（尚缺
乏 ）
其他
總結
17 您對此護理人員核藥系統之整體滿意度
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
18 請問您對藥劑部發展護理人員核藥系統之相關建議
（1） 單一劑量藥車配送（處方藥物皆有調碼）
（2） 首日及臨時處方小藥袋配送（尚無條碼）
您的基本資料
1年齡 歲
2性別 女性 男性
3學歷 高職 專科 大學 碩士以上
4您在本院服務年資 年
5您在本護理站服務年資 年
~您的寶貴意見與參與是我們進步的最大助力謝謝您~
14
2 藥物治療程序無誤的五項關鍵
完整的藥物治療程序包含1醫師開立處方2遞送處方至藥
局3藥師配藥4護理人員給藥5監視用藥後情況其中第1
至2項的工作目前醫院已使用了電腦化醫令系統(Computerized
Physician Order Entry CPOE)結合數種警示系統包括藥物交互
作用病人過敏記錄重覆用藥劑量異常等警示系統來提醒醫師
避免錯誤發生
第3項藥師配藥方面目前也有電腦自動配方機輔助藥師配藥
加上藥師調劑進行二次核對亦可有效減少錯誤發生唯獨在第4項
護理人員給藥部分雖然已經有某些大型醫院開始使用行動護理車
協助護理人員進行床邊護理工作（包括給藥）但限於人力問題始
終無法進行二次核對等有效的安全控管機制因此仍然令人耽心病人
的用藥安全所以為保障病人用藥安全發展適合護理人員給藥之安
全防護措施利用資訊科技來協助護理人員進行二次核對實是當務
之急
行動護理車（Nursing Mobile Station）之設計主要由一般推車
與觸控式電腦（Panel PC）結合搭配無線網路傳輸醫囑與病人資訊
在行動護理車最下層則搭載蓄電池護理人員可將行動護理車推至
病人床邊利用無線傳輸病人治療資訊為病人進行臨床護理工作
15
並在床邊即時完成護理記錄（圖 1-12）
圖 1-12 行動護理車
（圖片來源httpwwwinqgencomchthtml 鉅仁科技）
16
第二節 研究目的
病人的用藥安全近年來已經成為評估醫療品質的重要一環目
前在國內住院病患的給藥方式已逐漸全部採用單一劑量給藥模式
雖然提高了醫療品質但若執行不確實仍會引發給藥錯誤的機會美
國醫學研究機構(Institute of Medicine IOM)在1999 年出版的To Err is
Human中有一句話「錯誤往往是來自於不良的系統設計作業流程
及工作條件等誘使醫護人員製造出錯誤或疏於去發現它」也因此
IOM 接著2004年出版 ldquoPatient Safety2006年出版 ldquoPreventing
Medication Errors17（圖 1-13）可見病人安全與如何預防用藥疏
失將是未來醫療品質的重要指標
換言之過去繁瑣的人工稽核步驟即便是流程設計的再完善
也容易發生疏失而處方醫令系統已廣泛運用在醫院當中來降低醫
師與藥師之間的稽核失誤單一劑量給藥制度與電腦自動配方機則是
避免藥師調劑疏失但這些系統卻都無法有效提供護理人員正確核對
藥品與給藥
使得目前在各醫院的病房中護理人員的臨床給藥仍停留在紙本
操作也因此耗費大部分護理人員的時間與精力在藥物與處方的校對
上不僅缺乏效率也容易出錯因此針對護理人員設計更方便的稽
核工具與系統避免給藥錯誤發生是刻不容緩之事
17
因此本研究希望利用條碼技術及資訊科技建立符合現行採用單
一劑量投藥服務流程的資訊系統開發一個能夠輔助護理人員有效執
行三讀五對工作的資訊化核藥系統相關工作包括整合護理人員給
藥流程結合藥品資訊化系統如自動顯示服藥時間點病人資訊病
床與用藥名細與藥品影像及圖像式的方式展示出藥劑的外觀包裝大
小之藥品資訊連結條碼掃瞄與電腦核對功能 異常給藥情況註記
如開刀前禁服藥品病人拒服等減低護理人員因為對處方整理
不完全藥品外觀藥品劑量等不熟悉而發生給藥錯誤的問題
另外結合行動護理車於病床邊進行給藥或治療透過院內無線
網路聯結整個用藥資訊系統即時顯示該時段病人醫囑與所需的服用
藥物資訊包括藥物圖像劑量副作用協助護理人員核對藥物的
工作以避免住院病人的給藥錯誤疏失
圖 1-13 IOM 2006 年出版 Preventing Medication
18
第二章 文獻探討
第一節 名詞定義
病人安全的目的在使病人『免於因為醫療照護過程中的意外而導
致不必要的傷害』而提升病人安全的做法則著重於降低系統中不安
全的設計操作及行為雖然目前國內在此方面的研究並不多而在
病人安全相關的專有名詞用法與含意也常因為使用時機不同而缺
乏普遍性的共識或因名詞相似而誤認為意義相同因此有必要對病
人安全相關之專有名詞釋意加以區隔而財團法人醫院評鑑暨醫療
品質策進會的病人安全專區提供眾多病人安全相關詞彙釋意為
利於病人安全相關工作的研究與溝通因此本研究列出數種財團法人
醫院評鑑暨醫療品質策進會的病人安全專區提供常見的相關詞彙
操作型定義以供參考
19
一 一般名詞
1 病人安全（Patient Safety）
指在醫療過程中採取的必要措施來避免或預防病人不良的結果
或傷害包括預防錯誤（error）偏誤（bias）與意外（accident）
二 事件（Event）
1 意外事件（Accident）
指非因當事人之故意過失不當作為或不作為所致之不可預見
的事故或不幸
2 異常事件（Incident）
通常指因為人為錯誤或硬體設備不良造成作業系統中某些部分
的偶然性失誤
3 重大異常事件（Critical Incident）
凡人為錯誤或硬體設備不良未及時發現或更正導致不希望發
生的結果（例如住院時間的延長或死亡）稱之為重大異常事件
4 跡近錯失（Near Miss）
由於不經意或是即時的介入行動而使其原本可能導致意外傷
害或疾病的事件或情況並未真正發生
5 高警訊藥物（High-Alert Drugs）
指凡經由不當使用或不當管理而可能對病人造成嚴重傷害的藥
20
物
6 藥物不良反應（Adverse Drug ReactionADR）
凡病人因使用藥物而產生不希望發生或是過度強烈的反應因
而造成需要停藥更換藥物調整藥物劑量住院延長住院時間
支持性治療使診斷複雜化對預後產生負面影響導致暫時或永久
性的傷害失能或死亡稱之
7 藥物不良事件（Adverse Drug EventADE）
指病人因使用藥物或應給予藥物卻未給予而造成的傷害事件
8 潛在性藥物不良事件（Potential Adverse Drug Event）
與藥物相關的錯誤或異常事件雖已發生但是並未釀成病人傷害
的藥物異常事件
三 錯誤（Error）
1 藥物錯誤（Medication Error）
藥物錯誤係指在藥物治療過程中凡與專業醫療行為健康照護
產品程序與系統相關之因素發生可預防的藥物使用不當或病人傷
害的事件其可能發生在處方的開立醫囑的轉錄藥品的標示包
裝與命名藥品的調劑分送給藥病人教育監管與使用過程
21
第二節 藥物不良事件
「病人因使用藥物或應給予藥物卻未給予而造成的傷害事件」
在醫學界統稱藥物不良事件（Adverse Drug Event）其中包括藥
物不良反應（Adverse Drug Reaction）藥物錯誤（Medication Error）
副作用等其實早在 40 年前藥物不良事件就經常發生在住院病人
與門診病人中並不是什麼新聞但從 1990 年代開始才慢慢受到
重視
見表一國外研究指出在住院病人中平均約有 68的病人
發生藥物不良事件這些事件中約有 28是屬於可預防的72則
是屬於不可預防的藥物不良事件而可預防的藥物不良事件中護理
人員給藥階段則佔了 3418Leape 的研究則更進一步分析藥品使
用時各階段發生錯誤的原因（如在護理人員給藥階段因為護理
人員快速給予 Vancomycin而導致病人低血壓）作為作業系統改進之
參考 9Kaushal 則是針對小兒科發生的藥物疏失與藥物不良事件分
析 122006 年則有Miller GC對澳洲發生的藥物不良事件進行研究 20
顯示出各國對「藥物不良事件」愈來愈重視
22
表一 國外對於住院病人的藥物不良事件研究報告
年份 amp 研究者
受測醫院 對象 研究 期間
分類 研究結果
1995
Bates DW18
et al
Two tertiary hospitals （11 units）
adult 6 month
1 Severity of ADEs and Potential
ADEs 2 Errors resulting in preventable
ADEs
1 Fatal 1 Life-Threatening 12
Serious 30 Significant 57
2 Ordering (56) Administration (34) Transcription (6)
Dispensing errors (4)
1995
Leape LL9
et al
Two tertiary hospitals （11 units）
adult 6 months
1ADEs 2Potential
ADEs
Ordering 39 Transcription 12
Dispensing 11 Administration 38
2001
Kaushal R12
et al
Two urban hospitals
pediatric 6 weeks
1Medication errors
2ADEs 3Potential
ADEs
Medication errors 57
ADEs 024 Potential ADEs 11
2006
Miller GC 20
et al
subsample of
282 general
practitioners
in the
BEACH
(Bettering the
Evaluation
And Care of
Health) data
collection
program
Both 6 months non
lt1 3y（08） 1ndash4y（68） 5ndash14y（22） 15ndash24y（62） 25ndash44y（81） 45ndash64y（124） 65ndash74y（154） 75y and over（153
）
23
第三節 國內外醫療用藥疏失案例分析
一 國外醫療疏失案例分析
除了上述藥物不良事件報告外美國食品藥物管理局FDA 曾針
對2001 年五月單月通報的273 件藥物治療疏失個案進行研究統計分
析發現在所有的給藥疏失意外中人為因素佔總體藥物疏失的42
21在2002 年更有研究明確指出許多犯錯來自於因為縮寫判讀失誤
222004 年Mayo等學者曾針對全美 5000 位平均198 年工作經驗
95女性平均年齡446 歲的合格護士隨機抽樣訪問指出護理人
員發生藥物治療疏失的原因分別為過於疲累劑量計算錯誤藥品
名稱混淆無法辨識破損標籤的藥物錯誤判讀藥物治療記錄單注
射方法錯誤等23顯示人工稽核無法完全避免錯誤發生
二 國內醫療用藥疏失案例分析
國內醫院用藥在近幾年也曾爆發極為嚴重的疏失如屏東崇愛診
所給錯藥事件將降血糖藥當作抗組織胺藥發出造成一百廿三人拿
錯藥台北縣北城醫院誤將肌肉鬆弛劑當成B 肝疫苗打錯針事件24
2004年一份針對國內護理人員給藥錯誤之原因分析指出給藥時間不
符與該給的藥漏給分別在護理人員給藥錯誤原因中佔4378與
430125依據行政院衛生署92年委託醫院評鑑暨醫療品質策進會抽
樣調查台灣地區61 家醫院所做的研究報告發現在一年中醫療人員
24
處理醫療不良事件的經驗口服與針劑藥物給錯藥佔235大約只
有五成的人會選擇向醫院通報26因此國內病人所面臨用藥疏失的威
脅將遠高於報告所揭露的數字
美國醫療機構評鑑聯合會(Joint Commission on Accreditation of
Healthcare Organization JCAHO) 每年訂定工作目標諸如加強病
患辨識之準確性醫療服務者間之有效溝通提高高危險藥物之用藥
安全消除手術病患手術位置及術式錯誤的發生增進輸液幫浦之使
用安全改善臨床警示系統之效益以及降低經健康照護得到感染的
風險等不外乎就是要落實病人安全減少醫療疏失在世界各先進
國家皆已成立許多專責機構對於病人安全進行研究世界衛生組織
(World Health Organization WHO)也在2003 年將用藥安全列為重點
監控項目
國內則有醫院評鑑暨醫療品質策進會醫療改革基金會呼籲大家
對用藥安全管控的重視希望醫療界落實醫療作業加強防範醫療疏
失之發生建立以『以病人為中心』之照護使病人就醫時能更加安
心可見國內的醫療管理也因「病人安全」逐漸動了起來
25
第四節 條碼簡介
所謂條碼（Bar Code）是由粗細不同的長方形黑線條及空白
線平行組合而成加上檢查碼的字元群相互平行配置在條碼開頭的
字元之前及結束的字元之後都要留下空白（Quiet ZoneMargin）
以作為安全空間這樣的配置即構成一個條碼符號（Bar Code
Symbol）
而條碼識別系統是由印刷設備印出來的條碼符號光學式讀取
裝置用的條碼閱讀機收集資料數據的手提袋終端機智慧型電腦
網路等硬體設備加上軟體所構成的一種資訊識別系統
一 條碼的基本原理
條碼是將線條與空白按一定的編碼規則組合起來的符號用以代
表一定的字母數字等資料在進行辨識的時候是用條碼閱讀機掃
瞄得到一組反射光訊號此訊號經光電轉換後變為一組線條空白相
應的電子訊號經解碼後還原為相應的文數字再傳入電腦以便
我們對相關數據加以分析應用
26
二 條碼的種類
條碼可分為一維條碼 (1D Barcode)二維條碼 (2D Barcode) 及
三維條碼 (3D Barcode)目前一維條碼的應用仍為世界的主流雖然
二維條碼及三維條碼可儲存更多的資料但實際應用上並不普及加
上本研究使用 Code 39所以在此只介紹一維條碼
目前世界上約有 225種以上的一維條碼每種條碼都有自己的編
碼規格一般較常見的一維條碼有UPCEANCode 39等（圖 2-1）
以及專門用於書刊管理的 ISBN ISSN等由於不同條碼都有其獨特
的編碼規格因此種類依不同的發展單位而有所不同主要的種類有
EAN 碼（European Article Number）由國際商品條碼協會
（International Article Numbering Association IANA）負責EAN 碼
共有 13位數字由 0~9所組成數字中包含國碼廠商號碼產品
編號及檢查碼因此商品條碼可以說是「 商品身分證統一號」相當
於物品在國際市場中一種通行無阻的「共通語言 」我國於 1996 年
取得 EAN 會員國資格以「471」為國家代碼由中華民國商品條
碼策進會（Article Numbering Center of ROC CAN）負責推廣工作
UPC 碼（Universal Product Code）即國際產品碼是 1973 年美
國所制訂的與 EAN 碼同樣為目前全世界利用最廣且統一規格的
條碼系統UPC 碼僅有 12 位數字且彼此的資料內容排列順序不
27
同每個字由四個直線條所組成其中兩個是暗線條兩個明線條
39 碼（CODE 39）為 1975 年美國 INTERMAKE 公司所發表
的與 EANUPC碼相比39碼則廣泛應用在製造業它可代表 26
個英文字母數字及特殊符號並且可增加到美國資訊交換標準碼
（ASC）所定的 128 個字39 碼是由九個直條所組成其中五個是
暗線條四個明線條三個寬條六個窄條39 碼雙向可讀並且
也是包含的文字數字最多的條碼系統
其他條碼系統包括 JAN 碼（Japanese Article Number）
CODE-BARCODE-128等另外書籍雜誌的條碼則由中央圖書館統
一管理其書籍編碼有ISBN碼ISSN碼等
圖 2-1 常見的條碼
EAN-14 CODE-39
CODEBAR UPC-A
28
三 39碼簡介
主要是以字母數字和 7種符號總共 43個字元來實施代碼的標
準化顯示每一組代碼共有 9個條（Bar）其條碼有中 5個黑條以及
4個白條其中均有三個寬條因為其總組合共有九個條且每一組
合中亦函 3組寬條所以稱之為 Code-39條碼
因 Code-39擁有文字種類多檢核計算方便掃描讀失誤率低等
優點被 ANSI (American National Standard Institute美國國家標準化
組織 )制定為標準條碼且 Code-39 已經為美國汽車產業集團 AIAG
（Automotive Industry Group）世界健康產業會議 HIBC（Health
Industry Business Communication Council）及日本電子機械工業會
EIAJ 等官方民間各產業做其規格的推行在世界各地大中小企業
亦將此條碼模組加入企業管理級倉儲管理等運用中
Code-39的內容含括數字英文字母以及 7種符號其代碼類
型為非連續型代碼字元長度可變長與 EANUPC 等不同使用
性較廣具自我檢查功能增加準確性Code-39 碼所含之檢驗碼可
有可無活用性高
Code-39是一種可供使用者雙向掃瞄的分散式條碼故應用較一
般一維條碼廣泛目前較主要利用於工業產品商業資料及醫院用的
保健資料它的最大優點是碼數沒有強制的限定可用大寫英文字母
29
碼且檢查碼可忽略不計
39碼具有以下特性條碼的長度沒有限制可隨著需求作彈性調
整起始碼和終止碼必須固定為ldquo rdquo字元允許條碼掃瞄器進行雙向
的掃瞄處理具有自我檢查能力故檢查碼可有可無不一定要設定
條碼佔用的空間較大可表示的資料包含有0~9的數字A~Z的英
文字母以及ldquo＋rdquoldquo－rdquoldquordquoldquordquoldquordquoldquo＄rdquoldquordquo等特殊符
號再加上空白字元ldquo rdquo共計 44組編碼並可組合出 128個 ASCII
Code的字元符號
39碼的字元編碼方式
39碼的每一個字元編碼方式都是藉由九條不同排列的線條編
碼而得可區分成如之四種類型見表二
表二39碼類型
30
四 條碼掃瞄器(Bar Code Reader)之原理
條碼掃瞄器（圖 2-2）是利用條碼符號中的底色 ( 白色 ) 的高
反射率與條色 ( 黑色 ) 的低反射率的對比來辨識它所代表的號碼
一般常見的條碼均是以白色為底色黑色為條色適合作為底色的顏
色尚有白色紅色橙色與黃色而適合作為條色顏色則包括有黑色
深棕色藍色與綠色
條碼閱讀動作原理乃是利用光源照射的掃瞄光線在條碼面上較
亮的部份（空白） 會較多暗黑的部份(線條)光線較少以致會引起
擴散反射透過光學透鏡（濾光鏡）系統利用光電變換原理檢測出
此反射光的明暗時間與長度然後在把它變換成類比的輸出信號
接著再以放大電路將之整形傳送至類比數位轉換器轉換成數位
信號後再輸入到解碼器然後再根據解碼算式進行解碼最後再經
由界面電路將條碼資料傳送至主電腦（圖 2-3）條碼的閱讀乃是
透過掃描器以數位信號把如 1001001010001111之數字 (黑 = 1
白 = 0) 傳送出去而此時解碼器會判定粗條 (寬度 = 1) 或 (狹窄 =
0) 以其特殊的計算式算出碼形
31
圖 2-2條碼掃瞄器(Bar Code Reader)
圖 2-3條碼掃瞄器(Bar Code Reader)原理
五 RFID與條碼之差異性比較
目前有眾多研究均將重心放在RFID上因為RFID有許多條碼沒
有的特點如以無線電波傳遞可重覆讀寫等但本研究考慮單一
劑量費用成本已無法再負擔每日數千包的RFID費用故採用價格
低廉又可達到兼顧增進病人安全的條碼技術因此本研究比較了
RFID 與條碼間的功能差別（表三）
32
見表三雖然RFID擁有資料可更新不須人力操作等優點但
周邊配套服務與標籤相對於條碼來說成本仍然偏高使得大部分的
醫院都無力負擔雖然市場普遍看好RFID但仍需要各個領域的多
數廠商加入才可讓RFID如同條碼系統一樣普及
表三 RFID和條碼的優缺點比較
RFID 條碼 優 點
1 資料可更新可選擇讀寫方式 2 訊號以無線電波傳遞 3 可同時辨識多個標籤 4 儲存資料量大 5 可置於內箱避免受污損 6 可重覆使用 7 讀取資料不須人力操作 8 可讀取高速移動數十米範圍的標籤資料
9 可設定密碼
1 成本低 2 適用於金屬或導電的環境 3 不受到電磁波干擾
缺 點
1 成本較高 2 無法透過液體讀取資料 3 不適用於金屬或導電的材質 4 易受到電磁波干擾
1 必須藉由人力對準條碼進行讀取 2 一次僅能讀取一個條碼 3 條碼易受到污損 4 不可重覆使用
此外RFID引人爭議的是因消磁不完全而引發「個人隱私權」
的問題尤其醫療資訊內容皆是個人隱私若每一樣醫療物品都內建
RFID不肖份子便可能輕易地在一定的範圍內窺視與收集到每個人
的醫療內容此點也是必須注意的重點因此我們可說 RFID未來
的市場有多大安全與隱私權維護的憂慮就有多大
目前條碼仍是最經濟實用的一種自動識別技術條碼技術具有
33
以下幾個方面的優點
A輸入速度快與鍵盤輸入相比條碼輸入的速度是鍵盤輸入
的 5倍並且能實現即時資料登錄
B可靠性高鍵盤輸入資料出錯率爲三百分之一利用光學字
元識別技術出錯率爲萬分之一而採用條碼技術誤碼率低於
百萬分之一
C採集信息量大利用傳統的一維條碼一次可採集幾十位元字
元的資訊二維條碼更可以攜帶數千個字元的資訊並有一
定的自動糾錯能力
D靈活實用條碼既可以作爲一種識別手段單獨使用也可以
和有關識別設備組成一個系統實現自動化識別還可以和其
他控制設備聯接起來實現自動化管理 另外條碼標簽易於
製作對設備和材料沒有特殊要求識別設備操作容易不
需要特殊培訓且設備也相對便宜
34
第三章 研究方法
第一節系統設計與建置
一 系統設計與設計理念
臨床的護理人員任何狀況給藥時必須短時間內執行所謂ldquo三讀
五對的安全把關並且完整做出給藥記錄然而近年來層出不窮的
給藥失誤事件仍常發生顯示出單是以人工來完成上述的稽核無法
完全避免錯誤的發生如何維持原有快速遞送的效能同時兼顧住院
病人的用藥安全是本系統設計的核心關鍵
本研究將條碼技術導入在單一劑量給藥制度中在系統設計上有
三個最大的挑戰
1 如何在單一劑量餐包上列印「專屬條碼」來代表餐包中多變的
藥物組合
2 如何使用軟體來確認藥品正確與否與如何呈現並提醒護理人員
給病人正確之藥品
3 使用條碼來核對用藥時有那種輕巧便利的電子設備可以給護理
人員使用
在規劃住院病人的單一劑量給藥核對系統架構設計上分成兩方
面硬體建置與韌體（Firmware）設計
硬體建置包括無線網路（Wireless）架設更換藥品自動配方
35
系統內的控制晶片以利條碼列印購置平板電腦條碼掃描器行動
護理車藥劑部伺服器（server）主機條碼標簽印表機等
軟體系統設計包括藥事作業系統護理作業系統報表作業系
統管理系統等（圖 3-1）
圖 3-1 單一劑量給藥核對系統架構圖
單一劑量
給藥核對系統
硬 體 軟 體
無線網路控制晶片
平板電腦條碼掃描器
行動護理車伺服器
條碼標籤印表機
藥事作業系統
護理作業系統
報表作業系統
管理系統
36
二 系統開發與作業平台
本研究使用微軟 Sql資料庫（MS Sql Server）網路伺服器（Web
Server）Windows 2000 ServerIIS 60Aspnet Ms Services進行
操作系統開發
SQL Server 資料平台整合端對端資料用以提升各個使用者
的工作能力利用 SQL Server 的功能集與現有系統的互通提供資
料系統在平台上建立部署管理和使用
SQL Server 資料平台包括下列工具（圖 3-2）
1關聯式資料庫因為要解決條碼固定碼數與藥包內容藥品數
量不定的問題因此利用關聯式資料庫進行本研究的條碼資
訊儲存與搜尋利用條碼最後三碼帶出關聯式資料庫內藥
包之藥品名細並使用無結構 (XML) 資料傳輸設定（圖
3-3）
2複寫服務利用行動式資料處理應用程式的資料複寫異質
系統的整合來備份條碼資訊
3管理工具使用進階資料庫管理並記錄龐大病人與藥品資訊
資料
37
4開發工具使用 SQL Server提供的資料庫引擎資料擷取
轉換和載入資料採擷OLAP 和報表的功能進行整合式開
發
伺服器（Server）為長時間提供網路服務的電腦使用Web Server 網
站伺服器以提供作業系統網頁存取服務讓系統操作人員可以透過
httphttps 等協定來取得即時資訊（圖 3-4）
圖 3-2 SQL Server 資料平台工具
（資料來源httpwwwmicrosoftcomtaiwansqldefaultmspx）
38
圖 3-3 關聯式資料庫管理系統架構圖
（資料來源2005曾守正周韻寰著資料庫系統應用實務）
當機後 重新啟動
使用者下查詢
查詢處理模組 （Query Processor）
最佳化處理模組
（Optimizer）
異動管理模組 （Transaction Manager）
存取方式處理模組
（Access Method）
檔案處理系統 （File System）
運算資料 運算資料
異動記錄 （Transaction Log）
系統目錄 （System Catalog）
回復處理模組 （Recovery Manager）
39
圖 3-4 三層式 ASP應用程式的執行過程
（資料來源2005曾守正周韻寰著資料庫系統應用實務）
Database
使用者端瀏覽器 Web 伺服器
資料庫伺服器
ASP 檔案
ActiveX Server Engine
ActiveX Scripting
ActiveX Component
ADO（ActiveX Data Object）
40
三 系統硬體建置
1 為配合本研究系統設計選定中部某醫學中心配置有行動
護理車之病房（64床血液腫瘤科與眼科）及負責該病房調
劑作業之藥劑部進行 Extreme S-300無線網路架設
2 於藥品自動配方系統內更換新的控制晶片（Eprom
M27C512）以利 Code 39碼列印
3 購置藥師調劑用平板電腦
4 購置條碼掃描器
5 伺服器乙部
6 條碼標簽印表機（圖 3-5）
圖 3-5 系統硬體建置
Extreme S-300無線網路 平板電腦
條碼標簽印表機
條碼掃描器
條碼字型機板
伺服器
41
四 韌體（Firmware）設計
A藥事作業系統
1 登入藥事作業開啟病房與系統使用功能
2 病人用藥紀錄單電腦依序出現病人用藥名細如姓名
索引號科別年齡分類藥品（電腦自動區分藥品為
高價點收藥品自動配方藥品針劑隔日給藥馬上給
藥需要時給藥點滴）以提高藥師調劑速度與核對
正確性避免劑型混淆（非配在單一劑量藥車上之藥品
如馬上給藥需要時給藥點滴等設計成隱藏式分類
按鍵螢幕只出現藥師需調劑之藥品與數量）
3 藥品影像與藥品資訊資料庫之連結
4 調劑異常註記功能藥師進行藥品調劑或核對時若發現
異常情形（如調劑錯誤破損hellip）可即時線上選點登
錄
B護理作業系統結合護理站現有的行動護理車
1 登入護理人員給藥系統功能病房與責任病床設定
2 服藥時間點顯示功能電腦自動計算責任區內之病床共
有那些服藥時間點服藥時間點內僅顯示有該服藥時間
之病床與用藥名細（因為本研究將條碼導入單一劑量
42
為使給藥與條碼資料庫能百分之百核對護理人員給藥畫
面也設計成單一劑量給藥畫面）
3 藥品影像及藥品資訊之連結
4 條碼掃瞄與核對功能護理人員給藥時掃瞄藥品外包裝
之條碼電腦自動進行處方內容（包括病人基本資料
藥名用量等）比對若比對正確則藥品名稱變色若
比對不正確則於螢幕上出現錯誤警語（未採用語音警
告系統的原因是因為怕護理人員在床邊進行給藥時語
音警告會對病人造成不安）
5 異常給藥註記若沒有正常給藥時可記錄原因如開
刀禁服藥品病人拒服等
C報表作業系統藥事人員調劑報表護理人員給藥報表
異常記錄報表等
D系統管理與警示作業使用者密碼建檔管理毒劇藥品
相似藥名外觀相似藥品冷藏藥品之建檔管
理報表統計管理等（圖 3-6）
完成之系統規劃後使得給藥流程改變除了將原本紙本給藥記
錄單電子化外條碼之掃瞄與給藥記錄甚至連結至電子藥典等功
能使得系統功能更完善（圖 3-7）
43
0-1
圖 3-6 單一劑量給藥作業系統方塊圖
藥事作業系統
護理作業系統
報表作業系統
系統管理與 警示作業
病人用藥紀錄單
紙本數位化
藥品影像與藥品
資訊資料庫
病人給藥紀錄單
紙本數位化
調劑異常註記
異常給藥註記
藥師調劑報表
護理人員給藥報表
異常記錄報表
密碼建檔管理
毒劇藥品警示
相似藥名警示
相似外觀藥品警示
冷藏藥品警示
條
碼
辨
識 技
術
人員識別
藥品用法區隔
藥品給藥量顯示
不規則給藥提示
給藥時間點計算
自動比對給藥內容
異常給藥警示
給藥記錄轉換 Excel
調劑記錄轉換 Excel
異常記錄轉換 Excel
系統管理與 警示作業建檔管
44
表示系統設計重點
圖 3-7 規劃後之單一劑量給藥作業系統流程
已註冊的無線網卡位址
與使用者 ID
護理人員
即時更新處方
查詢
查詢
藥劑部主機
藥品自動配方系統
單一劑量條碼餐包 針劑手工調劑
條碼標籤 藥師調劑 二次核對藥品
條碼資料回存
乙太網路
乙太網路
乙太網路
無線網路 無線網路
電腦中心主機
藥品影像與
資訊資料庫
電腦自動
比對處方
使用記錄 使用記錄
醫師處方 乙太
網路
電腦記錄
報表作業
分析與統計
給藥記錄 異常 記錄
服務量記錄
給藥 藥品條碼掃瞄即時更新處方
無線網路
比對條碼資料庫資料
螢幕藥品
名稱變色
正確
螢幕出現
錯誤警語
不正確
人工比對
藥品影像
進行給藥人工比對
藥品影像
行動護理車
45
第二節 系統評估
一 問卷調查
護理人員住院病人的給藥方式現在是依醫師新增刪除及更改
之配藥記錄單進行病人病歷之處方更新再以人工核對藥物與病歷
中之處方後進行給藥為評估本系統導入後之可行性因此針對受測
病房之護理人員以結構性問卷（附件一）進行系統使用前後之滿意
度調查問卷之內容主要詢問護理人員對於系統使用前後之「處方更
新方式」與「給藥方式」的滿意度
問卷調查使用 Likert五點計分方式來衡量1分表示「非常不同
意」5分表示「非常同意」並使用開放性問卷以收集護理人員對
於作業流程與系統操作之意見做為研究改進的參考
46
二 研究對象
為配合本研究之「無線網路傳輸即時處方資訊」與「條碼核對給
藥」設計因此選定中部某醫學中心配置有「行動護理車」之護理站
（64床血液腫瘤科與眼科）進行護理給藥系統測試測試期間自
2005 年 8 月至 2006 年 3月共 13 個工作天受測之護理人員皆為
醫院編制內員工無半職護理人員或實習護士
三 分析方法
研究收集之資料以Microsoft Excel 2003SPSS 120中文版進
行統計分析
47
第四章 結果
本章將介紹在韌體設計與硬體建置完畢後系統安裝於使用者端
之調劑給藥資訊系統功能包括藥事作業系統護理作業系統管
理系統與報表作業系統其餘附屬子系統如結合影像藥典提供
給藥時間等提供資訊化的三讀五對
48
第一節系統操作
一 藥事作業系統操作
藥事作業系統為藥師調劑住院病人單一劑量頓服餐包時利用無
線網路傳輸住院病人即時電子處方到平板電腦即時核對電腦自動配
方機配出之條碼單一劑量餐包與針劑條碼標箋（圖 4-1）同時利用
電腦將處方予以分類簡化處方的複雜性隱藏藥師不需配出之處方
內容讓藥師能快速又正確配出病人所需藥品
完成之藥事作業系統有數個操作步驟包括密碼登入藥師調
劑病房設定配藥作業作業完成等步驟（圖 4-2）操作畫面可聯
結至藥品圖檔與電子藥典可於調劑或進行二次核對時若發現異常
處方或調劑不正確時可於電腦上記錄（圖 4-3）
圖 4-1藥事作業系統操作示意圖
49
圖 4-2藥事作業系統操作畫面
使用者 密碼登入
使用者 選擇負責
病房
選取負責
病房會出現
病房所有病
人清單
50
圖 4-2藥事作業系統操作畫面（續）
可隨時選
取不同的
負責病房
出現不同
病房的病
人清單
選點「配藥
作業」功能則
出現病人即
時用藥明細
51
圖 4-3藥師配藥作業系統功能示意圖
藥師調劑記錄
即時記錄核對藥物時發現之錯誤型式藥師應配出藥品數量
選點藥名可聯結至藥品資料庫（圖檔與文字檔）
將處方藥品予以分類便於藥師調劑螢幕只顯示藥師應配出之藥
品其餘藥品採隱藏式按鍵
52
二 護理作業系統操作
護理作業系統乃將住院病人用藥記錄單電子化透過無線網路傳
輸至行動護理車讓護理人員依據線上處方以條碼自動核對單一劑
量藥車上之藥品（圖 4-4）
完成之護理作業系統有數個操作步驟包括密碼登入護理人
員責任病房設定給藥作業作業完成等步驟（圖 4-5）操作畫面
可聯結至藥品圖檔與電子藥典方便護理人員對藥品有疑問時進行
查詢（圖 4-6）並可於進行床邊給藥時利用條碼技術自動進行處
方藥品辨識若條碼掃瞄到不正確藥品則電腦會記錄異常給藥情
形供管理者分析（圖 4-7）
護理人員進行床邊給藥時若遇見特殊情形（如病人不在病房
內醫療處置前不能服藥病人拒絕等）可直接在電腦記錄未給藥
之原因完成給藥程序
圖 4-4 護理作業系統操作示意圖
53
圖 4-5 護理作業系統操作畫面
使用者 密碼登入
使用者 可設定照
顧病人之
床號
進入「給藥
作業」系統自
動判別責任
區內病人的
給藥時間點
54
圖 4-5 護理作業系統操作畫面（續）
選點欲給藥
時間點電
腦會出現該
時間點應給
藥病人
選點欲給藥
病人會出
現該病人該
時間點應使
用之藥物
55
圖 4-6 護理給藥作業系統功能示意圖
條碼掃入欄位護理人員給藥記錄
即時記錄未正常給藥原因
如NPO病人拒服等
選點藥名可聯結至藥品資料庫（圖檔與文字檔）
為配合單一劑量給藥給藥時只
顯示單一給藥時間之藥品明細
56
圖 4-7 條碼自動判別藥品與處方內容是否相符功能示意圖
螢幕上之處方名稱
自動變色表示正確
螢幕上出現錯誤的警語
掃瞄藥品包裝條碼後
電腦自動核對處方內容
與藥包條碼是否相符
正確藥品
不正確藥品
（錯誤的病人
錯誤的用藥時間）
電腦自動判定錯誤型態
並記錄供分析
57
三 管理系統操作
系統管理與警示功能包括使用者密碼建檔管理毒劇藥品相
似藥名外觀相似藥品冷藏藥品之建檔管理報表統計管理等（圖
4-8）
因為病人的病歷與藥歷都必須保密不能隨便讓人查閱因此要
進入本系統的藥師與護理人員必須經過管理系統的使用者密碼建檔
管理後才允許登入
另外系統附屬的警示功能也一一建檔毒劇藥品如強心劑
Digoxin支氣管括張劑降血糖藥等藥名相似如Griseofulvin amp
GlucophageAvendia amp Ativan等外觀相似如Eltroxin amp Lanoxin
Stilnox amp Semi-nax等各醫院可按使用品項分別鍵入系統群組提
醒使用者注意達到正確給藥的目的
58
圖 4-8 管理系統操作畫面
管理者可
進行藥師
與護理人
員密碼建
檔作業
管理者 可依藥品
特性進行
藥品群組
分類
管理者可
依外觀相
似藥名相
似將藥品
建檔
59
圖 4-8 管理系統操作畫面（續）
建檔完成之
冰箱藥品可
提醒藥師與
護理人員藥
品需冷藏
藥品用法
等基本功
能建檔方
便管理者
更改
管理者將
用法與給
藥時間建
檔完成
60
四 報表作業系統操作與記錄分析
使用者操作本系統時本系統會記錄使用者操作之結果包括藥
師使用記錄與護理人員使用記錄可將電腦系統記錄之資料轉換為
Excel檔案供管理者查看與進行分析（圖 4-9）
圖 4-9 報表作業系統操作畫面
管理者可 隨時查詢 區間使用者
之配藥與 給藥記錄
系統可直 接將資料 轉換成 Excel 供管理 者分析
61
圖 4-9 報表作業系統操作畫面（續）
系統記 錄藥師配
藥記錄
藥師配藥
記錄轉成
Excel供管理者分析
系統測試
護理人員給
藥錯誤時系
統會自動判
別並記錄錯
誤型態
62
系統於 2005 年 7月9月2006 年 2月針對配置行動護理車與
架設無線網路之特定護理站舉辦三次「條碼核藥系統操作說明會」
以因應條碼導入迫使給藥流程改變對護理人員造成操作不便並藉
此凝聚對「病人安全」重要性之共識並於 2005 年 8月進行使用
測試
於 2005 年 8~10月測試護理人員給藥共 10天電腦報表作業系
統記錄共 96人（744筆給藥記錄）見表四血液腫瘤病人 73人（652
筆給藥記錄）平均實際給藥時間比預定給藥時間慢了 10分鐘眼科
病人 24 人（92 筆給藥記錄）平均實際給藥時間比預定給藥時間快
了 3 分鐘而只有血液腫瘤科 23的給藥筆數符合預定給藥時間
顯示多數護理人員無法在預定時間完成給藥
於 2005 年 8~10 月進行藥師調劑測試共 10 次系統記錄共 133
人（306筆配藥紀錄）包括血液腫瘤病人 86人（221筆）平均每
張處方有 59種藥物眼科病人 47人（85筆）平均每張處方有 33
種藥物（表五）
63
表四 護理人員給藥系統測試結果
科別 血液腫瘤科 眼科 總計 病人數（） 73 （753） 24（247） 97 （100）給藥次數（） 652（876） 92（124） 744（100）
實際給藥時間比預定給藥時間快
的給藥筆數（） 252（387） 66（717） 318（427）
實際給藥時間與預定給藥時間相
同的給藥筆數（） 15 （23） 0 15 （2）
實際給藥時間比預定給藥時間慢
的給藥筆數（） 385（590） 26（283） 411（553）
實際給藥時間與預定給藥時間 相差 30分鐘以內的給藥筆數（）
510（782） 60（652） 570（766）
平均實際給藥時間與預定給藥時
間相差時間（分）plusmn 標準差 100plusmn263 -30plusmn253 84plusmn265
表五 藥師調劑系統測試結果
科別 血液腫瘤科 眼科 病人數 86 47 調劑處方數 221 85
性別人數（） 調劑處方數（）
女33（384）83（376）
男53（616）138（624）
女17（362）27（318）
男30（638）58（682）
年齡人數
25歲以下335
26~35歲9105
36~45歲11128
46~55歲17198
56~65歲20233
65歲以上26302
25歲以下7149
26~35歲243
36~45歲9191
46~55歲9191
56~65歲8170
65歲以上12255
平均每張處方 藥品筆數 plusmn 標準差
59plusmn27 33plusmn20
平均藥師每天 調劑藥品筆數
1295 313
64
第二節 護理人員滿意度調查
滿意度問卷調查於使用前發放 46份使用後發放 63份調查完
後全數回收使用前與使用後之「處方更新方式」與「給藥方式」滿
意度以 Kolmogorov-Smirnov 檢定結果呈非常態（plt0001）再檢定
使用前與使用後之「處方更新方式」與「給藥方式」滿意度結果使
用前與使用後之滿意度並無顯著性相關因此採用 Mann-Whitney二
個獨立樣本來檢定滿意度前後的差異
見表六護理人員在「處方更新方式」滿意度由使用前 25plusmn07
上升至 36plusmn07（plt005）在「給藥方式」滿意度由使用前 25plusmn05
上升至 36plusmn06（plt005）
表六 護理人員基本資料與滿意度調查
滿意度調查時間 使用前 使用後 6個月內 護理人員人數 46 44
系統操作次數（問卷回收份數） 46 63 平均年資（年）plusmn標準差 84plusmn45 560plusmn50 平均年齡（歲）plusmn標準差 314plusmn40 314plusmn73 學歷
專科 大學 研究所
26人 20人 0人
22人 20人 2人
平均每人照顧床數（床）plusmn標準差 5plusmn14 116plusmn49 「處方更新方式」
滿意度 25plusmn07 36plusmn07
「給藥方式」 滿意度
25plusmn05 36plusmn06
註使用前 vs使用後plt005
65
第五章 結論與研究方向
第一節 結論
條碼系統的開發乍看之下並不複雜實際上附加於系統的功
能如毒劇藥品警示藥品使用說明連結相似藥品警示等將使
得條碼核藥系統的功能更完整且更具價值而使用者之操作記錄報
表則不僅提供管理者分析與管理對於日後醫療責任的釐清與歸
屬將更清晰與方便
如本研究之「護理人員給藥記錄」（表四）結果顯示平均實際
給藥時間比理論給藥時間慢了約 8分鐘而 766護理人員的給藥時
間與預定給藥時間相差 30分鐘之內234差距在 30分鐘以上原
因是有些護理人員因為不熟悉新流程導致給藥時忘記掃瞄條碼事
後才進行補掃條碼或是因為照顧床數太多導致備藥給藥時間太長
所致而護理人員在血液腫瘤科病人的給藥中平均給藥時間比預定
給藥時間慢了約 10 分鐘眼科病人給藥的平均給藥時間則比預定給
藥時間快約 3分鐘則是與處方藥品筆數或病人病情變化嚴重度有關
所致根據 2006 年的一份觀察報告指出護理人員在進行給藥時
確實會有一些未能預期的事（如病人不在病房內病人還要做其他
治療病人處方藥品筆數多等）導致護理人員無法即時給藥或給藥
時間變長 27即便如此仍可看出護理人員給藥時間的落點仍有改
66
善的空間也因此在國外給藥系統設計上就有針對「給藥時間」加
以設計若病人給藥時間已到系統設定之提示時間而護理人員尚未
給藥時電腦會列印提醒單據若再超過 10 分鐘則電腦會停止給
藥功能並記錄護理人員未給藥以督促護理人員給藥但是護理人員
工作忙碌突發狀況多是否調整「即時給藥」的定義至 plusmn30分鐘
以增加使用者的可近性則應視各病房特性而定
由護理人員之滿意度調查結果（表六）得知使用前到使用後護
理人員「每人照顧床數」由 5 床人增加到 116 床人顯示出
在全民健保給付的壓力下護理人員工作量確實增加不少而在工作
量增加同時護理人員在「處方更新方式」滿意度由使用前 25上升
至 36在「給藥方式」滿意度由使用前 25上升至 36顯示護理人
員普遍認同條碼給藥系統希望藉由科技技術來協助她們龐大的工作
量另外少數不滿意的護理人員主要原因是行動護理車電池續航
力不足無線網路品質不穩定等問題本研究收集護理人員與藥師回
報關於操作系統的問題做為日後改進的方向（表七）
67
表七 條碼給藥系統的問題與對策
問 題 對 策
無線網路品質不穩定 更新無線網路發射器 增設發射點以減少死角
平板電腦螢幕字體太小 考慮使用大螢幕（目前使用 101吋） 但需經費
行動護理車 電池續航力不足
檢查並汰換老舊與接觸不良的電池
藥袋條碼常刷不出 加強色帶與藥袋列印品質 色帶規定只使用一次
考慮採用大型固定式掃瞄器 不相信無線網路傳輸內容 配合院方Web化後即可解決
目前Web已在測試階段 行動護理車備藥不便 在行動護理車加裝放置
單一劑量藥盒抽屜（尚待解決）
68
第二節 未來研究方向
雖然本系統於測試期間內尚未記錄到足夠異常給藥記錄供分
析但系統測試時透過條碼能正確辨識藥品並記錄護理人員給藥
是否正確如果發生條碼掃瞄錯誤時是何種型態的錯誤系統會自
動判定是拿錯別床藥品或是拿到正確病人還是錯誤的給藥時間
點等不同錯誤型態且系統即時在螢幕上顯示相關警語提醒護理人
員及其他功能本系統警示未設計發出聲響原因是怕護理人員在床
邊進行給藥時萬一拿錯藥包造成系統警示而發出聲響時可能造
成病人恐慌因此本系統設計成出現警語電腦處方底色不變色來
警示（掃瞄正確時處方底色變成藍色）測試結果顯示本系統在臨
床給藥時確實可達到提醒警示與二次核對給藥之功能就目前護
理人員給藥時無法進行二次核對的情況而言確實有推廣此系統的必
要
鑑於美國在「病人安全」上使用科技導入醫療國內各大醫院
（如台北榮民總醫院三軍總醫院秀傳醫院臺北醫大附醫等）
紛紛投入研發各種科技在醫療之導入甚至已傳出有計劃在醫院中導
入企業資源規劃（Enterprise Resource Planning ERP）重點鎖定在
RFID可想而知在不久的將來國內勢必有更多醫院會跟進將新
科技運用在醫療方面 28~33
69
其實條碼給藥系統只是資訊系統導入醫療的一小部份其原意是
希望流程簡化操作便利協助醫護人員作業但是由於系統設計重
點離不開「病人安全」與「降低人為疏失」等難免在系統中出現許
多為此設計的程序使得實際操作起來時間不見得縮減這種情形
與國外報告相同但考量病人照護與護理記錄的完整性未來設計可
考慮在住院病人完成整個住院療程時將護理人員每日給藥記錄完整
列印並置放於病歷上作為永久記錄以增加病歷之完整性
醫院之間的醫療照護品質競爭已經白熱化而品質內容更離不開
「病人安全」也因此日後將資訊技術導入醫療照護勢必如雨後春
筍因此系統設計如何平衡病人安全與醫護人員需求將是各醫院未
來值得探討的議題
第三節 研究限制
國內藥品目前尚未完成全面條碼化使得本研究尚必須自行列印
針劑條碼標籤以手工黏貼至針劑包裝外此一流程仍舊存在調劑
疏失之風險因此若衛生署之「藥品全面條碼化」計劃完成後改由
掃瞄針劑外包裝條碼應可改善此風險但此條碼又僅可進行藥品核
對無法進行病人時間用法等之核對是本研究之限制
70
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附件一 護理人員滿意度調查表（系統測試版）
親愛的護理同仁您好
感謝您們平日對藥劑部的支持與協助護理人員一直是病人照護體系中重要的成員為了增
進病人用藥安全務必請您協助完成此份調查問卷作為我們改善病人給藥相關作業之依據謝
謝您的合作
護理人員對住院病人給藥作業之滿意度調查表 護理人員核藥系統（測試版）測試調查
填表日期 年 月 日
請問您目前上班之班別日班 小夜班 大夜班 彈性班
請您依據您平常於此班別執行護理業務情形回答以下問題
1 請問您此班別需照顧的病人床數為 床
處方更新作業
2 請問您對此護理人員核藥系統病人給藥處方更新作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
3 請問您覺得此護理人員核藥系統之病人給藥處方更新方式與原列印給藥單作業方
式比較
較節省時間人力 處方更新即時又正確 其他
4 請問您覺得此護理人員核藥系統之病人給藥處方更新方式尚待改善之處
無線網路系統不夠穩定 其他
備藥作業
5 請問您對此護理人員核藥系統核對處方藥品備藥作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
6 請問您覺得此護理人員核藥系統之核對處方藥品備藥作業方式與原作業方式比
較
較節省時間人力 處方藥品資訊查詢方便 其他
7 請問您覺得此護理人員核藥系統之核對處方藥品備藥作業方式尚待改善之處
給藥作業
8 請問您對此護理人員核藥系統住院病人給藥作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
9 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式與原作業方式比較
較節省時間人力 隨時得知最新病人給藥處方 其他
10 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式尚待改善之處
背面還有問題ㄛ⋯謝謝您
75
處方執行紀錄 sign on 作業
11 請問您對此護理人員核藥系統住院病人給藥作業之電腦執行(sign on)方式滿意
嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
12 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥電腦執行(sign on)作業方式與原
作業方式比較
較節省時間人力 給藥與電腦執行(sign on)同步賬目正確 其他
13 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式尚待改善之處
能與 Web HIS 系統整合 其他
處方藥物諮詢
14 請問您對此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
15 請問您覺得此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊與原提供方式比較
可及時得知處方藥物資訊 其他
16 請問您覺得此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊尚待改善之處
提供藥品資訊不夠充足（尚缺
乏 ）
其他
總結
17 您對此護理人員核藥系統之整體滿意度
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
18 請問您對藥劑部發展護理人員核藥系統之相關建議
（1） 單一劑量藥車配送（處方藥物皆有調碼）
（2） 首日及臨時處方小藥袋配送（尚無條碼）
您的基本資料
1年齡 歲
2性別 女性 男性
3學歷 高職 專科 大學 碩士以上
4您在本院服務年資 年
5您在本護理站服務年資 年
~您的寶貴意見與參與是我們進步的最大助力謝謝您~
15
並在床邊即時完成護理記錄（圖 1-12）
圖 1-12 行動護理車
（圖片來源httpwwwinqgencomchthtml 鉅仁科技）
16
第二節 研究目的
病人的用藥安全近年來已經成為評估醫療品質的重要一環目
前在國內住院病患的給藥方式已逐漸全部採用單一劑量給藥模式
雖然提高了醫療品質但若執行不確實仍會引發給藥錯誤的機會美
國醫學研究機構(Institute of Medicine IOM)在1999 年出版的To Err is
Human中有一句話「錯誤往往是來自於不良的系統設計作業流程
及工作條件等誘使醫護人員製造出錯誤或疏於去發現它」也因此
IOM 接著2004年出版 ldquoPatient Safety2006年出版 ldquoPreventing
Medication Errors17（圖 1-13）可見病人安全與如何預防用藥疏
失將是未來醫療品質的重要指標
換言之過去繁瑣的人工稽核步驟即便是流程設計的再完善
也容易發生疏失而處方醫令系統已廣泛運用在醫院當中來降低醫
師與藥師之間的稽核失誤單一劑量給藥制度與電腦自動配方機則是
避免藥師調劑疏失但這些系統卻都無法有效提供護理人員正確核對
藥品與給藥
使得目前在各醫院的病房中護理人員的臨床給藥仍停留在紙本
操作也因此耗費大部分護理人員的時間與精力在藥物與處方的校對
上不僅缺乏效率也容易出錯因此針對護理人員設計更方便的稽
核工具與系統避免給藥錯誤發生是刻不容緩之事
17
因此本研究希望利用條碼技術及資訊科技建立符合現行採用單
一劑量投藥服務流程的資訊系統開發一個能夠輔助護理人員有效執
行三讀五對工作的資訊化核藥系統相關工作包括整合護理人員給
藥流程結合藥品資訊化系統如自動顯示服藥時間點病人資訊病
床與用藥名細與藥品影像及圖像式的方式展示出藥劑的外觀包裝大
小之藥品資訊連結條碼掃瞄與電腦核對功能 異常給藥情況註記
如開刀前禁服藥品病人拒服等減低護理人員因為對處方整理
不完全藥品外觀藥品劑量等不熟悉而發生給藥錯誤的問題
另外結合行動護理車於病床邊進行給藥或治療透過院內無線
網路聯結整個用藥資訊系統即時顯示該時段病人醫囑與所需的服用
藥物資訊包括藥物圖像劑量副作用協助護理人員核對藥物的
工作以避免住院病人的給藥錯誤疏失
圖 1-13 IOM 2006 年出版 Preventing Medication
18
第二章 文獻探討
第一節 名詞定義
病人安全的目的在使病人『免於因為醫療照護過程中的意外而導
致不必要的傷害』而提升病人安全的做法則著重於降低系統中不安
全的設計操作及行為雖然目前國內在此方面的研究並不多而在
病人安全相關的專有名詞用法與含意也常因為使用時機不同而缺
乏普遍性的共識或因名詞相似而誤認為意義相同因此有必要對病
人安全相關之專有名詞釋意加以區隔而財團法人醫院評鑑暨醫療
品質策進會的病人安全專區提供眾多病人安全相關詞彙釋意為
利於病人安全相關工作的研究與溝通因此本研究列出數種財團法人
醫院評鑑暨醫療品質策進會的病人安全專區提供常見的相關詞彙
操作型定義以供參考
19
一 一般名詞
1 病人安全（Patient Safety）
指在醫療過程中採取的必要措施來避免或預防病人不良的結果
或傷害包括預防錯誤（error）偏誤（bias）與意外（accident）
二 事件（Event）
1 意外事件（Accident）
指非因當事人之故意過失不當作為或不作為所致之不可預見
的事故或不幸
2 異常事件（Incident）
通常指因為人為錯誤或硬體設備不良造成作業系統中某些部分
的偶然性失誤
3 重大異常事件（Critical Incident）
凡人為錯誤或硬體設備不良未及時發現或更正導致不希望發
生的結果（例如住院時間的延長或死亡）稱之為重大異常事件
4 跡近錯失（Near Miss）
由於不經意或是即時的介入行動而使其原本可能導致意外傷
害或疾病的事件或情況並未真正發生
5 高警訊藥物（High-Alert Drugs）
指凡經由不當使用或不當管理而可能對病人造成嚴重傷害的藥
20
物
6 藥物不良反應（Adverse Drug ReactionADR）
凡病人因使用藥物而產生不希望發生或是過度強烈的反應因
而造成需要停藥更換藥物調整藥物劑量住院延長住院時間
支持性治療使診斷複雜化對預後產生負面影響導致暫時或永久
性的傷害失能或死亡稱之
7 藥物不良事件（Adverse Drug EventADE）
指病人因使用藥物或應給予藥物卻未給予而造成的傷害事件
8 潛在性藥物不良事件（Potential Adverse Drug Event）
與藥物相關的錯誤或異常事件雖已發生但是並未釀成病人傷害
的藥物異常事件
三 錯誤（Error）
1 藥物錯誤（Medication Error）
藥物錯誤係指在藥物治療過程中凡與專業醫療行為健康照護
產品程序與系統相關之因素發生可預防的藥物使用不當或病人傷
害的事件其可能發生在處方的開立醫囑的轉錄藥品的標示包
裝與命名藥品的調劑分送給藥病人教育監管與使用過程
21
第二節 藥物不良事件
「病人因使用藥物或應給予藥物卻未給予而造成的傷害事件」
在醫學界統稱藥物不良事件（Adverse Drug Event）其中包括藥
物不良反應（Adverse Drug Reaction）藥物錯誤（Medication Error）
副作用等其實早在 40 年前藥物不良事件就經常發生在住院病人
與門診病人中並不是什麼新聞但從 1990 年代開始才慢慢受到
重視
見表一國外研究指出在住院病人中平均約有 68的病人
發生藥物不良事件這些事件中約有 28是屬於可預防的72則
是屬於不可預防的藥物不良事件而可預防的藥物不良事件中護理
人員給藥階段則佔了 3418Leape 的研究則更進一步分析藥品使
用時各階段發生錯誤的原因（如在護理人員給藥階段因為護理
人員快速給予 Vancomycin而導致病人低血壓）作為作業系統改進之
參考 9Kaushal 則是針對小兒科發生的藥物疏失與藥物不良事件分
析 122006 年則有Miller GC對澳洲發生的藥物不良事件進行研究 20
顯示出各國對「藥物不良事件」愈來愈重視
22
表一 國外對於住院病人的藥物不良事件研究報告
年份 amp 研究者
受測醫院 對象 研究 期間
分類 研究結果
1995
Bates DW18
et al
Two tertiary hospitals （11 units）
adult 6 month
1 Severity of ADEs and Potential
ADEs 2 Errors resulting in preventable
ADEs
1 Fatal 1 Life-Threatening 12
Serious 30 Significant 57
2 Ordering (56) Administration (34) Transcription (6)
Dispensing errors (4)
1995
Leape LL9
et al
Two tertiary hospitals （11 units）
adult 6 months
1ADEs 2Potential
ADEs
Ordering 39 Transcription 12
Dispensing 11 Administration 38
2001
Kaushal R12
et al
Two urban hospitals
pediatric 6 weeks
1Medication errors
2ADEs 3Potential
ADEs
Medication errors 57
ADEs 024 Potential ADEs 11
2006
Miller GC 20
et al
subsample of
282 general
practitioners
in the
BEACH
(Bettering the
Evaluation
And Care of
Health) data
collection
program
Both 6 months non
lt1 3y（08） 1ndash4y（68） 5ndash14y（22） 15ndash24y（62） 25ndash44y（81） 45ndash64y（124） 65ndash74y（154） 75y and over（153
）
23
第三節 國內外醫療用藥疏失案例分析
一 國外醫療疏失案例分析
除了上述藥物不良事件報告外美國食品藥物管理局FDA 曾針
對2001 年五月單月通報的273 件藥物治療疏失個案進行研究統計分
析發現在所有的給藥疏失意外中人為因素佔總體藥物疏失的42
21在2002 年更有研究明確指出許多犯錯來自於因為縮寫判讀失誤
222004 年Mayo等學者曾針對全美 5000 位平均198 年工作經驗
95女性平均年齡446 歲的合格護士隨機抽樣訪問指出護理人
員發生藥物治療疏失的原因分別為過於疲累劑量計算錯誤藥品
名稱混淆無法辨識破損標籤的藥物錯誤判讀藥物治療記錄單注
射方法錯誤等23顯示人工稽核無法完全避免錯誤發生
二 國內醫療用藥疏失案例分析
國內醫院用藥在近幾年也曾爆發極為嚴重的疏失如屏東崇愛診
所給錯藥事件將降血糖藥當作抗組織胺藥發出造成一百廿三人拿
錯藥台北縣北城醫院誤將肌肉鬆弛劑當成B 肝疫苗打錯針事件24
2004年一份針對國內護理人員給藥錯誤之原因分析指出給藥時間不
符與該給的藥漏給分別在護理人員給藥錯誤原因中佔4378與
430125依據行政院衛生署92年委託醫院評鑑暨醫療品質策進會抽
樣調查台灣地區61 家醫院所做的研究報告發現在一年中醫療人員
24
處理醫療不良事件的經驗口服與針劑藥物給錯藥佔235大約只
有五成的人會選擇向醫院通報26因此國內病人所面臨用藥疏失的威
脅將遠高於報告所揭露的數字
美國醫療機構評鑑聯合會(Joint Commission on Accreditation of
Healthcare Organization JCAHO) 每年訂定工作目標諸如加強病
患辨識之準確性醫療服務者間之有效溝通提高高危險藥物之用藥
安全消除手術病患手術位置及術式錯誤的發生增進輸液幫浦之使
用安全改善臨床警示系統之效益以及降低經健康照護得到感染的
風險等不外乎就是要落實病人安全減少醫療疏失在世界各先進
國家皆已成立許多專責機構對於病人安全進行研究世界衛生組織
(World Health Organization WHO)也在2003 年將用藥安全列為重點
監控項目
國內則有醫院評鑑暨醫療品質策進會醫療改革基金會呼籲大家
對用藥安全管控的重視希望醫療界落實醫療作業加強防範醫療疏
失之發生建立以『以病人為中心』之照護使病人就醫時能更加安
心可見國內的醫療管理也因「病人安全」逐漸動了起來
25
第四節 條碼簡介
所謂條碼（Bar Code）是由粗細不同的長方形黑線條及空白
線平行組合而成加上檢查碼的字元群相互平行配置在條碼開頭的
字元之前及結束的字元之後都要留下空白（Quiet ZoneMargin）
以作為安全空間這樣的配置即構成一個條碼符號（Bar Code
Symbol）
而條碼識別系統是由印刷設備印出來的條碼符號光學式讀取
裝置用的條碼閱讀機收集資料數據的手提袋終端機智慧型電腦
網路等硬體設備加上軟體所構成的一種資訊識別系統
一 條碼的基本原理
條碼是將線條與空白按一定的編碼規則組合起來的符號用以代
表一定的字母數字等資料在進行辨識的時候是用條碼閱讀機掃
瞄得到一組反射光訊號此訊號經光電轉換後變為一組線條空白相
應的電子訊號經解碼後還原為相應的文數字再傳入電腦以便
我們對相關數據加以分析應用
26
二 條碼的種類
條碼可分為一維條碼 (1D Barcode)二維條碼 (2D Barcode) 及
三維條碼 (3D Barcode)目前一維條碼的應用仍為世界的主流雖然
二維條碼及三維條碼可儲存更多的資料但實際應用上並不普及加
上本研究使用 Code 39所以在此只介紹一維條碼
目前世界上約有 225種以上的一維條碼每種條碼都有自己的編
碼規格一般較常見的一維條碼有UPCEANCode 39等（圖 2-1）
以及專門用於書刊管理的 ISBN ISSN等由於不同條碼都有其獨特
的編碼規格因此種類依不同的發展單位而有所不同主要的種類有
EAN 碼（European Article Number）由國際商品條碼協會
（International Article Numbering Association IANA）負責EAN 碼
共有 13位數字由 0~9所組成數字中包含國碼廠商號碼產品
編號及檢查碼因此商品條碼可以說是「 商品身分證統一號」相當
於物品在國際市場中一種通行無阻的「共通語言 」我國於 1996 年
取得 EAN 會員國資格以「471」為國家代碼由中華民國商品條
碼策進會（Article Numbering Center of ROC CAN）負責推廣工作
UPC 碼（Universal Product Code）即國際產品碼是 1973 年美
國所制訂的與 EAN 碼同樣為目前全世界利用最廣且統一規格的
條碼系統UPC 碼僅有 12 位數字且彼此的資料內容排列順序不
27
同每個字由四個直線條所組成其中兩個是暗線條兩個明線條
39 碼（CODE 39）為 1975 年美國 INTERMAKE 公司所發表
的與 EANUPC碼相比39碼則廣泛應用在製造業它可代表 26
個英文字母數字及特殊符號並且可增加到美國資訊交換標準碼
（ASC）所定的 128 個字39 碼是由九個直條所組成其中五個是
暗線條四個明線條三個寬條六個窄條39 碼雙向可讀並且
也是包含的文字數字最多的條碼系統
其他條碼系統包括 JAN 碼（Japanese Article Number）
CODE-BARCODE-128等另外書籍雜誌的條碼則由中央圖書館統
一管理其書籍編碼有ISBN碼ISSN碼等
圖 2-1 常見的條碼
EAN-14 CODE-39
CODEBAR UPC-A
28
三 39碼簡介
主要是以字母數字和 7種符號總共 43個字元來實施代碼的標
準化顯示每一組代碼共有 9個條（Bar）其條碼有中 5個黑條以及
4個白條其中均有三個寬條因為其總組合共有九個條且每一組
合中亦函 3組寬條所以稱之為 Code-39條碼
因 Code-39擁有文字種類多檢核計算方便掃描讀失誤率低等
優點被 ANSI (American National Standard Institute美國國家標準化
組織 )制定為標準條碼且 Code-39 已經為美國汽車產業集團 AIAG
（Automotive Industry Group）世界健康產業會議 HIBC（Health
Industry Business Communication Council）及日本電子機械工業會
EIAJ 等官方民間各產業做其規格的推行在世界各地大中小企業
亦將此條碼模組加入企業管理級倉儲管理等運用中
Code-39的內容含括數字英文字母以及 7種符號其代碼類
型為非連續型代碼字元長度可變長與 EANUPC 等不同使用
性較廣具自我檢查功能增加準確性Code-39 碼所含之檢驗碼可
有可無活用性高
Code-39是一種可供使用者雙向掃瞄的分散式條碼故應用較一
般一維條碼廣泛目前較主要利用於工業產品商業資料及醫院用的
保健資料它的最大優點是碼數沒有強制的限定可用大寫英文字母
29
碼且檢查碼可忽略不計
39碼具有以下特性條碼的長度沒有限制可隨著需求作彈性調
整起始碼和終止碼必須固定為ldquo rdquo字元允許條碼掃瞄器進行雙向
的掃瞄處理具有自我檢查能力故檢查碼可有可無不一定要設定
條碼佔用的空間較大可表示的資料包含有0~9的數字A~Z的英
文字母以及ldquo＋rdquoldquo－rdquoldquordquoldquordquoldquordquoldquo＄rdquoldquordquo等特殊符
號再加上空白字元ldquo rdquo共計 44組編碼並可組合出 128個 ASCII
Code的字元符號
39碼的字元編碼方式
39碼的每一個字元編碼方式都是藉由九條不同排列的線條編
碼而得可區分成如之四種類型見表二
表二39碼類型
30
四 條碼掃瞄器(Bar Code Reader)之原理
條碼掃瞄器（圖 2-2）是利用條碼符號中的底色 ( 白色 ) 的高
反射率與條色 ( 黑色 ) 的低反射率的對比來辨識它所代表的號碼
一般常見的條碼均是以白色為底色黑色為條色適合作為底色的顏
色尚有白色紅色橙色與黃色而適合作為條色顏色則包括有黑色
深棕色藍色與綠色
條碼閱讀動作原理乃是利用光源照射的掃瞄光線在條碼面上較
亮的部份（空白） 會較多暗黑的部份(線條)光線較少以致會引起
擴散反射透過光學透鏡（濾光鏡）系統利用光電變換原理檢測出
此反射光的明暗時間與長度然後在把它變換成類比的輸出信號
接著再以放大電路將之整形傳送至類比數位轉換器轉換成數位
信號後再輸入到解碼器然後再根據解碼算式進行解碼最後再經
由界面電路將條碼資料傳送至主電腦（圖 2-3）條碼的閱讀乃是
透過掃描器以數位信號把如 1001001010001111之數字 (黑 = 1
白 = 0) 傳送出去而此時解碼器會判定粗條 (寬度 = 1) 或 (狹窄 =
0) 以其特殊的計算式算出碼形
31
圖 2-2條碼掃瞄器(Bar Code Reader)
圖 2-3條碼掃瞄器(Bar Code Reader)原理
五 RFID與條碼之差異性比較
目前有眾多研究均將重心放在RFID上因為RFID有許多條碼沒
有的特點如以無線電波傳遞可重覆讀寫等但本研究考慮單一
劑量費用成本已無法再負擔每日數千包的RFID費用故採用價格
低廉又可達到兼顧增進病人安全的條碼技術因此本研究比較了
RFID 與條碼間的功能差別（表三）
32
見表三雖然RFID擁有資料可更新不須人力操作等優點但
周邊配套服務與標籤相對於條碼來說成本仍然偏高使得大部分的
醫院都無力負擔雖然市場普遍看好RFID但仍需要各個領域的多
數廠商加入才可讓RFID如同條碼系統一樣普及
表三 RFID和條碼的優缺點比較
RFID 條碼 優 點
1 資料可更新可選擇讀寫方式 2 訊號以無線電波傳遞 3 可同時辨識多個標籤 4 儲存資料量大 5 可置於內箱避免受污損 6 可重覆使用 7 讀取資料不須人力操作 8 可讀取高速移動數十米範圍的標籤資料
9 可設定密碼
1 成本低 2 適用於金屬或導電的環境 3 不受到電磁波干擾
缺 點
1 成本較高 2 無法透過液體讀取資料 3 不適用於金屬或導電的材質 4 易受到電磁波干擾
1 必須藉由人力對準條碼進行讀取 2 一次僅能讀取一個條碼 3 條碼易受到污損 4 不可重覆使用
此外RFID引人爭議的是因消磁不完全而引發「個人隱私權」
的問題尤其醫療資訊內容皆是個人隱私若每一樣醫療物品都內建
RFID不肖份子便可能輕易地在一定的範圍內窺視與收集到每個人
的醫療內容此點也是必須注意的重點因此我們可說 RFID未來
的市場有多大安全與隱私權維護的憂慮就有多大
目前條碼仍是最經濟實用的一種自動識別技術條碼技術具有
33
以下幾個方面的優點
A輸入速度快與鍵盤輸入相比條碼輸入的速度是鍵盤輸入
的 5倍並且能實現即時資料登錄
B可靠性高鍵盤輸入資料出錯率爲三百分之一利用光學字
元識別技術出錯率爲萬分之一而採用條碼技術誤碼率低於
百萬分之一
C採集信息量大利用傳統的一維條碼一次可採集幾十位元字
元的資訊二維條碼更可以攜帶數千個字元的資訊並有一
定的自動糾錯能力
D靈活實用條碼既可以作爲一種識別手段單獨使用也可以
和有關識別設備組成一個系統實現自動化識別還可以和其
他控制設備聯接起來實現自動化管理 另外條碼標簽易於
製作對設備和材料沒有特殊要求識別設備操作容易不
需要特殊培訓且設備也相對便宜
34
第三章 研究方法
第一節系統設計與建置
一 系統設計與設計理念
臨床的護理人員任何狀況給藥時必須短時間內執行所謂ldquo三讀
五對的安全把關並且完整做出給藥記錄然而近年來層出不窮的
給藥失誤事件仍常發生顯示出單是以人工來完成上述的稽核無法
完全避免錯誤的發生如何維持原有快速遞送的效能同時兼顧住院
病人的用藥安全是本系統設計的核心關鍵
本研究將條碼技術導入在單一劑量給藥制度中在系統設計上有
三個最大的挑戰
1 如何在單一劑量餐包上列印「專屬條碼」來代表餐包中多變的
藥物組合
2 如何使用軟體來確認藥品正確與否與如何呈現並提醒護理人員
給病人正確之藥品
3 使用條碼來核對用藥時有那種輕巧便利的電子設備可以給護理
人員使用
在規劃住院病人的單一劑量給藥核對系統架構設計上分成兩方
面硬體建置與韌體（Firmware）設計
硬體建置包括無線網路（Wireless）架設更換藥品自動配方
35
系統內的控制晶片以利條碼列印購置平板電腦條碼掃描器行動
護理車藥劑部伺服器（server）主機條碼標簽印表機等
軟體系統設計包括藥事作業系統護理作業系統報表作業系
統管理系統等（圖 3-1）
圖 3-1 單一劑量給藥核對系統架構圖
單一劑量
給藥核對系統
硬 體 軟 體
無線網路控制晶片
平板電腦條碼掃描器
行動護理車伺服器
條碼標籤印表機
藥事作業系統
護理作業系統
報表作業系統
管理系統
36
二 系統開發與作業平台
本研究使用微軟 Sql資料庫（MS Sql Server）網路伺服器（Web
Server）Windows 2000 ServerIIS 60Aspnet Ms Services進行
操作系統開發
SQL Server 資料平台整合端對端資料用以提升各個使用者
的工作能力利用 SQL Server 的功能集與現有系統的互通提供資
料系統在平台上建立部署管理和使用
SQL Server 資料平台包括下列工具（圖 3-2）
1關聯式資料庫因為要解決條碼固定碼數與藥包內容藥品數
量不定的問題因此利用關聯式資料庫進行本研究的條碼資
訊儲存與搜尋利用條碼最後三碼帶出關聯式資料庫內藥
包之藥品名細並使用無結構 (XML) 資料傳輸設定（圖
3-3）
2複寫服務利用行動式資料處理應用程式的資料複寫異質
系統的整合來備份條碼資訊
3管理工具使用進階資料庫管理並記錄龐大病人與藥品資訊
資料
37
4開發工具使用 SQL Server提供的資料庫引擎資料擷取
轉換和載入資料採擷OLAP 和報表的功能進行整合式開
發
伺服器（Server）為長時間提供網路服務的電腦使用Web Server 網
站伺服器以提供作業系統網頁存取服務讓系統操作人員可以透過
httphttps 等協定來取得即時資訊（圖 3-4）
圖 3-2 SQL Server 資料平台工具
（資料來源httpwwwmicrosoftcomtaiwansqldefaultmspx）
38
圖 3-3 關聯式資料庫管理系統架構圖
（資料來源2005曾守正周韻寰著資料庫系統應用實務）
當機後 重新啟動
使用者下查詢
查詢處理模組 （Query Processor）
最佳化處理模組
（Optimizer）
異動管理模組 （Transaction Manager）
存取方式處理模組
（Access Method）
檔案處理系統 （File System）
運算資料 運算資料
異動記錄 （Transaction Log）
系統目錄 （System Catalog）
回復處理模組 （Recovery Manager）
39
圖 3-4 三層式 ASP應用程式的執行過程
（資料來源2005曾守正周韻寰著資料庫系統應用實務）
Database
使用者端瀏覽器 Web 伺服器
資料庫伺服器
ASP 檔案
ActiveX Server Engine
ActiveX Scripting
ActiveX Component
ADO（ActiveX Data Object）
40
三 系統硬體建置
1 為配合本研究系統設計選定中部某醫學中心配置有行動
護理車之病房（64床血液腫瘤科與眼科）及負責該病房調
劑作業之藥劑部進行 Extreme S-300無線網路架設
2 於藥品自動配方系統內更換新的控制晶片（Eprom
M27C512）以利 Code 39碼列印
3 購置藥師調劑用平板電腦
4 購置條碼掃描器
5 伺服器乙部
6 條碼標簽印表機（圖 3-5）
圖 3-5 系統硬體建置
Extreme S-300無線網路 平板電腦
條碼標簽印表機
條碼掃描器
條碼字型機板
伺服器
41
四 韌體（Firmware）設計
A藥事作業系統
1 登入藥事作業開啟病房與系統使用功能
2 病人用藥紀錄單電腦依序出現病人用藥名細如姓名
索引號科別年齡分類藥品（電腦自動區分藥品為
高價點收藥品自動配方藥品針劑隔日給藥馬上給
藥需要時給藥點滴）以提高藥師調劑速度與核對
正確性避免劑型混淆（非配在單一劑量藥車上之藥品
如馬上給藥需要時給藥點滴等設計成隱藏式分類
按鍵螢幕只出現藥師需調劑之藥品與數量）
3 藥品影像與藥品資訊資料庫之連結
4 調劑異常註記功能藥師進行藥品調劑或核對時若發現
異常情形（如調劑錯誤破損hellip）可即時線上選點登
錄
B護理作業系統結合護理站現有的行動護理車
1 登入護理人員給藥系統功能病房與責任病床設定
2 服藥時間點顯示功能電腦自動計算責任區內之病床共
有那些服藥時間點服藥時間點內僅顯示有該服藥時間
之病床與用藥名細（因為本研究將條碼導入單一劑量
42
為使給藥與條碼資料庫能百分之百核對護理人員給藥畫
面也設計成單一劑量給藥畫面）
3 藥品影像及藥品資訊之連結
4 條碼掃瞄與核對功能護理人員給藥時掃瞄藥品外包裝
之條碼電腦自動進行處方內容（包括病人基本資料
藥名用量等）比對若比對正確則藥品名稱變色若
比對不正確則於螢幕上出現錯誤警語（未採用語音警
告系統的原因是因為怕護理人員在床邊進行給藥時語
音警告會對病人造成不安）
5 異常給藥註記若沒有正常給藥時可記錄原因如開
刀禁服藥品病人拒服等
C報表作業系統藥事人員調劑報表護理人員給藥報表
異常記錄報表等
D系統管理與警示作業使用者密碼建檔管理毒劇藥品
相似藥名外觀相似藥品冷藏藥品之建檔管
理報表統計管理等（圖 3-6）
完成之系統規劃後使得給藥流程改變除了將原本紙本給藥記
錄單電子化外條碼之掃瞄與給藥記錄甚至連結至電子藥典等功
能使得系統功能更完善（圖 3-7）
43
0-1
圖 3-6 單一劑量給藥作業系統方塊圖
藥事作業系統
護理作業系統
報表作業系統
系統管理與 警示作業
病人用藥紀錄單
紙本數位化
藥品影像與藥品
資訊資料庫
病人給藥紀錄單
紙本數位化
調劑異常註記
異常給藥註記
藥師調劑報表
護理人員給藥報表
異常記錄報表
密碼建檔管理
毒劇藥品警示
相似藥名警示
相似外觀藥品警示
冷藏藥品警示
條
碼
辨
識 技
術
人員識別
藥品用法區隔
藥品給藥量顯示
不規則給藥提示
給藥時間點計算
自動比對給藥內容
異常給藥警示
給藥記錄轉換 Excel
調劑記錄轉換 Excel
異常記錄轉換 Excel
系統管理與 警示作業建檔管
44
表示系統設計重點
圖 3-7 規劃後之單一劑量給藥作業系統流程
已註冊的無線網卡位址
與使用者 ID
護理人員
即時更新處方
查詢
查詢
藥劑部主機
藥品自動配方系統
單一劑量條碼餐包 針劑手工調劑
條碼標籤 藥師調劑 二次核對藥品
條碼資料回存
乙太網路
乙太網路
乙太網路
無線網路 無線網路
電腦中心主機
藥品影像與
資訊資料庫
電腦自動
比對處方
使用記錄 使用記錄
醫師處方 乙太
網路
電腦記錄
報表作業
分析與統計
給藥記錄 異常 記錄
服務量記錄
給藥 藥品條碼掃瞄即時更新處方
無線網路
比對條碼資料庫資料
螢幕藥品
名稱變色
正確
螢幕出現
錯誤警語
不正確
人工比對
藥品影像
進行給藥人工比對
藥品影像
行動護理車
45
第二節 系統評估
一 問卷調查
護理人員住院病人的給藥方式現在是依醫師新增刪除及更改
之配藥記錄單進行病人病歷之處方更新再以人工核對藥物與病歷
中之處方後進行給藥為評估本系統導入後之可行性因此針對受測
病房之護理人員以結構性問卷（附件一）進行系統使用前後之滿意
度調查問卷之內容主要詢問護理人員對於系統使用前後之「處方更
新方式」與「給藥方式」的滿意度
問卷調查使用 Likert五點計分方式來衡量1分表示「非常不同
意」5分表示「非常同意」並使用開放性問卷以收集護理人員對
於作業流程與系統操作之意見做為研究改進的參考
46
二 研究對象
為配合本研究之「無線網路傳輸即時處方資訊」與「條碼核對給
藥」設計因此選定中部某醫學中心配置有「行動護理車」之護理站
（64床血液腫瘤科與眼科）進行護理給藥系統測試測試期間自
2005 年 8 月至 2006 年 3月共 13 個工作天受測之護理人員皆為
醫院編制內員工無半職護理人員或實習護士
三 分析方法
研究收集之資料以Microsoft Excel 2003SPSS 120中文版進
行統計分析
47
第四章 結果
本章將介紹在韌體設計與硬體建置完畢後系統安裝於使用者端
之調劑給藥資訊系統功能包括藥事作業系統護理作業系統管
理系統與報表作業系統其餘附屬子系統如結合影像藥典提供
給藥時間等提供資訊化的三讀五對
48
第一節系統操作
一 藥事作業系統操作
藥事作業系統為藥師調劑住院病人單一劑量頓服餐包時利用無
線網路傳輸住院病人即時電子處方到平板電腦即時核對電腦自動配
方機配出之條碼單一劑量餐包與針劑條碼標箋（圖 4-1）同時利用
電腦將處方予以分類簡化處方的複雜性隱藏藥師不需配出之處方
內容讓藥師能快速又正確配出病人所需藥品
完成之藥事作業系統有數個操作步驟包括密碼登入藥師調
劑病房設定配藥作業作業完成等步驟（圖 4-2）操作畫面可聯
結至藥品圖檔與電子藥典可於調劑或進行二次核對時若發現異常
處方或調劑不正確時可於電腦上記錄（圖 4-3）
圖 4-1藥事作業系統操作示意圖
49
圖 4-2藥事作業系統操作畫面
使用者 密碼登入
使用者 選擇負責
病房
選取負責
病房會出現
病房所有病
人清單
50
圖 4-2藥事作業系統操作畫面（續）
可隨時選
取不同的
負責病房
出現不同
病房的病
人清單
選點「配藥
作業」功能則
出現病人即
時用藥明細
51
圖 4-3藥師配藥作業系統功能示意圖
藥師調劑記錄
即時記錄核對藥物時發現之錯誤型式藥師應配出藥品數量
選點藥名可聯結至藥品資料庫（圖檔與文字檔）
將處方藥品予以分類便於藥師調劑螢幕只顯示藥師應配出之藥
品其餘藥品採隱藏式按鍵
52
二 護理作業系統操作
護理作業系統乃將住院病人用藥記錄單電子化透過無線網路傳
輸至行動護理車讓護理人員依據線上處方以條碼自動核對單一劑
量藥車上之藥品（圖 4-4）
完成之護理作業系統有數個操作步驟包括密碼登入護理人
員責任病房設定給藥作業作業完成等步驟（圖 4-5）操作畫面
可聯結至藥品圖檔與電子藥典方便護理人員對藥品有疑問時進行
查詢（圖 4-6）並可於進行床邊給藥時利用條碼技術自動進行處
方藥品辨識若條碼掃瞄到不正確藥品則電腦會記錄異常給藥情
形供管理者分析（圖 4-7）
護理人員進行床邊給藥時若遇見特殊情形（如病人不在病房
內醫療處置前不能服藥病人拒絕等）可直接在電腦記錄未給藥
之原因完成給藥程序
圖 4-4 護理作業系統操作示意圖
53
圖 4-5 護理作業系統操作畫面
使用者 密碼登入
使用者 可設定照
顧病人之
床號
進入「給藥
作業」系統自
動判別責任
區內病人的
給藥時間點
54
圖 4-5 護理作業系統操作畫面（續）
選點欲給藥
時間點電
腦會出現該
時間點應給
藥病人
選點欲給藥
病人會出
現該病人該
時間點應使
用之藥物
55
圖 4-6 護理給藥作業系統功能示意圖
條碼掃入欄位護理人員給藥記錄
即時記錄未正常給藥原因
如NPO病人拒服等
選點藥名可聯結至藥品資料庫（圖檔與文字檔）
為配合單一劑量給藥給藥時只
顯示單一給藥時間之藥品明細
56
圖 4-7 條碼自動判別藥品與處方內容是否相符功能示意圖
螢幕上之處方名稱
自動變色表示正確
螢幕上出現錯誤的警語
掃瞄藥品包裝條碼後
電腦自動核對處方內容
與藥包條碼是否相符
正確藥品
不正確藥品
（錯誤的病人
錯誤的用藥時間）
電腦自動判定錯誤型態
並記錄供分析
57
三 管理系統操作
系統管理與警示功能包括使用者密碼建檔管理毒劇藥品相
似藥名外觀相似藥品冷藏藥品之建檔管理報表統計管理等（圖
4-8）
因為病人的病歷與藥歷都必須保密不能隨便讓人查閱因此要
進入本系統的藥師與護理人員必須經過管理系統的使用者密碼建檔
管理後才允許登入
另外系統附屬的警示功能也一一建檔毒劇藥品如強心劑
Digoxin支氣管括張劑降血糖藥等藥名相似如Griseofulvin amp
GlucophageAvendia amp Ativan等外觀相似如Eltroxin amp Lanoxin
Stilnox amp Semi-nax等各醫院可按使用品項分別鍵入系統群組提
醒使用者注意達到正確給藥的目的
58
圖 4-8 管理系統操作畫面
管理者可
進行藥師
與護理人
員密碼建
檔作業
管理者 可依藥品
特性進行
藥品群組
分類
管理者可
依外觀相
似藥名相
似將藥品
建檔
59
圖 4-8 管理系統操作畫面（續）
建檔完成之
冰箱藥品可
提醒藥師與
護理人員藥
品需冷藏
藥品用法
等基本功
能建檔方
便管理者
更改
管理者將
用法與給
藥時間建
檔完成
60
四 報表作業系統操作與記錄分析
使用者操作本系統時本系統會記錄使用者操作之結果包括藥
師使用記錄與護理人員使用記錄可將電腦系統記錄之資料轉換為
Excel檔案供管理者查看與進行分析（圖 4-9）
圖 4-9 報表作業系統操作畫面
管理者可 隨時查詢 區間使用者
之配藥與 給藥記錄
系統可直 接將資料 轉換成 Excel 供管理 者分析
61
圖 4-9 報表作業系統操作畫面（續）
系統記 錄藥師配
藥記錄
藥師配藥
記錄轉成
Excel供管理者分析
系統測試
護理人員給
藥錯誤時系
統會自動判
別並記錄錯
誤型態
62
系統於 2005 年 7月9月2006 年 2月針對配置行動護理車與
架設無線網路之特定護理站舉辦三次「條碼核藥系統操作說明會」
以因應條碼導入迫使給藥流程改變對護理人員造成操作不便並藉
此凝聚對「病人安全」重要性之共識並於 2005 年 8月進行使用
測試
於 2005 年 8~10月測試護理人員給藥共 10天電腦報表作業系
統記錄共 96人（744筆給藥記錄）見表四血液腫瘤病人 73人（652
筆給藥記錄）平均實際給藥時間比預定給藥時間慢了 10分鐘眼科
病人 24 人（92 筆給藥記錄）平均實際給藥時間比預定給藥時間快
了 3 分鐘而只有血液腫瘤科 23的給藥筆數符合預定給藥時間
顯示多數護理人員無法在預定時間完成給藥
於 2005 年 8~10 月進行藥師調劑測試共 10 次系統記錄共 133
人（306筆配藥紀錄）包括血液腫瘤病人 86人（221筆）平均每
張處方有 59種藥物眼科病人 47人（85筆）平均每張處方有 33
種藥物（表五）
63
表四 護理人員給藥系統測試結果
科別 血液腫瘤科 眼科 總計 病人數（） 73 （753） 24（247） 97 （100）給藥次數（） 652（876） 92（124） 744（100）
實際給藥時間比預定給藥時間快
的給藥筆數（） 252（387） 66（717） 318（427）
實際給藥時間與預定給藥時間相
同的給藥筆數（） 15 （23） 0 15 （2）
實際給藥時間比預定給藥時間慢
的給藥筆數（） 385（590） 26（283） 411（553）
實際給藥時間與預定給藥時間 相差 30分鐘以內的給藥筆數（）
510（782） 60（652） 570（766）
平均實際給藥時間與預定給藥時
間相差時間（分）plusmn 標準差 100plusmn263 -30plusmn253 84plusmn265
表五 藥師調劑系統測試結果
科別 血液腫瘤科 眼科 病人數 86 47 調劑處方數 221 85
性別人數（） 調劑處方數（）
女33（384）83（376）
男53（616）138（624）
女17（362）27（318）
男30（638）58（682）
年齡人數
25歲以下335
26~35歲9105
36~45歲11128
46~55歲17198
56~65歲20233
65歲以上26302
25歲以下7149
26~35歲243
36~45歲9191
46~55歲9191
56~65歲8170
65歲以上12255
平均每張處方 藥品筆數 plusmn 標準差
59plusmn27 33plusmn20
平均藥師每天 調劑藥品筆數
1295 313
64
第二節 護理人員滿意度調查
滿意度問卷調查於使用前發放 46份使用後發放 63份調查完
後全數回收使用前與使用後之「處方更新方式」與「給藥方式」滿
意度以 Kolmogorov-Smirnov 檢定結果呈非常態（plt0001）再檢定
使用前與使用後之「處方更新方式」與「給藥方式」滿意度結果使
用前與使用後之滿意度並無顯著性相關因此採用 Mann-Whitney二
個獨立樣本來檢定滿意度前後的差異
見表六護理人員在「處方更新方式」滿意度由使用前 25plusmn07
上升至 36plusmn07（plt005）在「給藥方式」滿意度由使用前 25plusmn05
上升至 36plusmn06（plt005）
表六 護理人員基本資料與滿意度調查
滿意度調查時間 使用前 使用後 6個月內 護理人員人數 46 44
系統操作次數（問卷回收份數） 46 63 平均年資（年）plusmn標準差 84plusmn45 560plusmn50 平均年齡（歲）plusmn標準差 314plusmn40 314plusmn73 學歷
專科 大學 研究所
26人 20人 0人
22人 20人 2人
平均每人照顧床數（床）plusmn標準差 5plusmn14 116plusmn49 「處方更新方式」
滿意度 25plusmn07 36plusmn07
「給藥方式」 滿意度
25plusmn05 36plusmn06
註使用前 vs使用後plt005
65
第五章 結論與研究方向
第一節 結論
條碼系統的開發乍看之下並不複雜實際上附加於系統的功
能如毒劇藥品警示藥品使用說明連結相似藥品警示等將使
得條碼核藥系統的功能更完整且更具價值而使用者之操作記錄報
表則不僅提供管理者分析與管理對於日後醫療責任的釐清與歸
屬將更清晰與方便
如本研究之「護理人員給藥記錄」（表四）結果顯示平均實際
給藥時間比理論給藥時間慢了約 8分鐘而 766護理人員的給藥時
間與預定給藥時間相差 30分鐘之內234差距在 30分鐘以上原
因是有些護理人員因為不熟悉新流程導致給藥時忘記掃瞄條碼事
後才進行補掃條碼或是因為照顧床數太多導致備藥給藥時間太長
所致而護理人員在血液腫瘤科病人的給藥中平均給藥時間比預定
給藥時間慢了約 10 分鐘眼科病人給藥的平均給藥時間則比預定給
藥時間快約 3分鐘則是與處方藥品筆數或病人病情變化嚴重度有關
所致根據 2006 年的一份觀察報告指出護理人員在進行給藥時
確實會有一些未能預期的事（如病人不在病房內病人還要做其他
治療病人處方藥品筆數多等）導致護理人員無法即時給藥或給藥
時間變長 27即便如此仍可看出護理人員給藥時間的落點仍有改
66
善的空間也因此在國外給藥系統設計上就有針對「給藥時間」加
以設計若病人給藥時間已到系統設定之提示時間而護理人員尚未
給藥時電腦會列印提醒單據若再超過 10 分鐘則電腦會停止給
藥功能並記錄護理人員未給藥以督促護理人員給藥但是護理人員
工作忙碌突發狀況多是否調整「即時給藥」的定義至 plusmn30分鐘
以增加使用者的可近性則應視各病房特性而定
由護理人員之滿意度調查結果（表六）得知使用前到使用後護
理人員「每人照顧床數」由 5 床人增加到 116 床人顯示出
在全民健保給付的壓力下護理人員工作量確實增加不少而在工作
量增加同時護理人員在「處方更新方式」滿意度由使用前 25上升
至 36在「給藥方式」滿意度由使用前 25上升至 36顯示護理人
員普遍認同條碼給藥系統希望藉由科技技術來協助她們龐大的工作
量另外少數不滿意的護理人員主要原因是行動護理車電池續航
力不足無線網路品質不穩定等問題本研究收集護理人員與藥師回
報關於操作系統的問題做為日後改進的方向（表七）
67
表七 條碼給藥系統的問題與對策
問 題 對 策
無線網路品質不穩定 更新無線網路發射器 增設發射點以減少死角
平板電腦螢幕字體太小 考慮使用大螢幕（目前使用 101吋） 但需經費
行動護理車 電池續航力不足
檢查並汰換老舊與接觸不良的電池
藥袋條碼常刷不出 加強色帶與藥袋列印品質 色帶規定只使用一次
考慮採用大型固定式掃瞄器 不相信無線網路傳輸內容 配合院方Web化後即可解決
目前Web已在測試階段 行動護理車備藥不便 在行動護理車加裝放置
單一劑量藥盒抽屜（尚待解決）
68
第二節 未來研究方向
雖然本系統於測試期間內尚未記錄到足夠異常給藥記錄供分
析但系統測試時透過條碼能正確辨識藥品並記錄護理人員給藥
是否正確如果發生條碼掃瞄錯誤時是何種型態的錯誤系統會自
動判定是拿錯別床藥品或是拿到正確病人還是錯誤的給藥時間
點等不同錯誤型態且系統即時在螢幕上顯示相關警語提醒護理人
員及其他功能本系統警示未設計發出聲響原因是怕護理人員在床
邊進行給藥時萬一拿錯藥包造成系統警示而發出聲響時可能造
成病人恐慌因此本系統設計成出現警語電腦處方底色不變色來
警示（掃瞄正確時處方底色變成藍色）測試結果顯示本系統在臨
床給藥時確實可達到提醒警示與二次核對給藥之功能就目前護
理人員給藥時無法進行二次核對的情況而言確實有推廣此系統的必
要
鑑於美國在「病人安全」上使用科技導入醫療國內各大醫院
（如台北榮民總醫院三軍總醫院秀傳醫院臺北醫大附醫等）
紛紛投入研發各種科技在醫療之導入甚至已傳出有計劃在醫院中導
入企業資源規劃（Enterprise Resource Planning ERP）重點鎖定在
RFID可想而知在不久的將來國內勢必有更多醫院會跟進將新
科技運用在醫療方面 28~33
69
其實條碼給藥系統只是資訊系統導入醫療的一小部份其原意是
希望流程簡化操作便利協助醫護人員作業但是由於系統設計重
點離不開「病人安全」與「降低人為疏失」等難免在系統中出現許
多為此設計的程序使得實際操作起來時間不見得縮減這種情形
與國外報告相同但考量病人照護與護理記錄的完整性未來設計可
考慮在住院病人完成整個住院療程時將護理人員每日給藥記錄完整
列印並置放於病歷上作為永久記錄以增加病歷之完整性
醫院之間的醫療照護品質競爭已經白熱化而品質內容更離不開
「病人安全」也因此日後將資訊技術導入醫療照護勢必如雨後春
筍因此系統設計如何平衡病人安全與醫護人員需求將是各醫院未
來值得探討的議題
第三節 研究限制
國內藥品目前尚未完成全面條碼化使得本研究尚必須自行列印
針劑條碼標籤以手工黏貼至針劑包裝外此一流程仍舊存在調劑
疏失之風險因此若衛生署之「藥品全面條碼化」計劃完成後改由
掃瞄針劑外包裝條碼應可改善此風險但此條碼又僅可進行藥品核
對無法進行病人時間用法等之核對是本研究之限制
70
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附件一 護理人員滿意度調查表（系統測試版）
親愛的護理同仁您好
感謝您們平日對藥劑部的支持與協助護理人員一直是病人照護體系中重要的成員為了增
進病人用藥安全務必請您協助完成此份調查問卷作為我們改善病人給藥相關作業之依據謝
謝您的合作
護理人員對住院病人給藥作業之滿意度調查表 護理人員核藥系統（測試版）測試調查
填表日期 年 月 日
請問您目前上班之班別日班 小夜班 大夜班 彈性班
請您依據您平常於此班別執行護理業務情形回答以下問題
1 請問您此班別需照顧的病人床數為 床
處方更新作業
2 請問您對此護理人員核藥系統病人給藥處方更新作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
3 請問您覺得此護理人員核藥系統之病人給藥處方更新方式與原列印給藥單作業方
式比較
較節省時間人力 處方更新即時又正確 其他
4 請問您覺得此護理人員核藥系統之病人給藥處方更新方式尚待改善之處
無線網路系統不夠穩定 其他
備藥作業
5 請問您對此護理人員核藥系統核對處方藥品備藥作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
6 請問您覺得此護理人員核藥系統之核對處方藥品備藥作業方式與原作業方式比
較
較節省時間人力 處方藥品資訊查詢方便 其他
7 請問您覺得此護理人員核藥系統之核對處方藥品備藥作業方式尚待改善之處
給藥作業
8 請問您對此護理人員核藥系統住院病人給藥作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
9 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式與原作業方式比較
較節省時間人力 隨時得知最新病人給藥處方 其他
10 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式尚待改善之處
背面還有問題ㄛ⋯謝謝您
75
處方執行紀錄 sign on 作業
11 請問您對此護理人員核藥系統住院病人給藥作業之電腦執行(sign on)方式滿意
嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
12 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥電腦執行(sign on)作業方式與原
作業方式比較
較節省時間人力 給藥與電腦執行(sign on)同步賬目正確 其他
13 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式尚待改善之處
能與 Web HIS 系統整合 其他
處方藥物諮詢
14 請問您對此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
15 請問您覺得此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊與原提供方式比較
可及時得知處方藥物資訊 其他
16 請問您覺得此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊尚待改善之處
提供藥品資訊不夠充足（尚缺
乏 ）
其他
總結
17 您對此護理人員核藥系統之整體滿意度
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
18 請問您對藥劑部發展護理人員核藥系統之相關建議
（1） 單一劑量藥車配送（處方藥物皆有調碼）
（2） 首日及臨時處方小藥袋配送（尚無條碼）
您的基本資料
1年齡 歲
2性別 女性 男性
3學歷 高職 專科 大學 碩士以上
4您在本院服務年資 年
5您在本護理站服務年資 年
~您的寶貴意見與參與是我們進步的最大助力謝謝您~
16
第二節 研究目的
病人的用藥安全近年來已經成為評估醫療品質的重要一環目
前在國內住院病患的給藥方式已逐漸全部採用單一劑量給藥模式
雖然提高了醫療品質但若執行不確實仍會引發給藥錯誤的機會美
國醫學研究機構(Institute of Medicine IOM)在1999 年出版的To Err is
Human中有一句話「錯誤往往是來自於不良的系統設計作業流程
及工作條件等誘使醫護人員製造出錯誤或疏於去發現它」也因此
IOM 接著2004年出版 ldquoPatient Safety2006年出版 ldquoPreventing
Medication Errors17（圖 1-13）可見病人安全與如何預防用藥疏
失將是未來醫療品質的重要指標
換言之過去繁瑣的人工稽核步驟即便是流程設計的再完善
也容易發生疏失而處方醫令系統已廣泛運用在醫院當中來降低醫
師與藥師之間的稽核失誤單一劑量給藥制度與電腦自動配方機則是
避免藥師調劑疏失但這些系統卻都無法有效提供護理人員正確核對
藥品與給藥
使得目前在各醫院的病房中護理人員的臨床給藥仍停留在紙本
操作也因此耗費大部分護理人員的時間與精力在藥物與處方的校對
上不僅缺乏效率也容易出錯因此針對護理人員設計更方便的稽
核工具與系統避免給藥錯誤發生是刻不容緩之事
17
因此本研究希望利用條碼技術及資訊科技建立符合現行採用單
一劑量投藥服務流程的資訊系統開發一個能夠輔助護理人員有效執
行三讀五對工作的資訊化核藥系統相關工作包括整合護理人員給
藥流程結合藥品資訊化系統如自動顯示服藥時間點病人資訊病
床與用藥名細與藥品影像及圖像式的方式展示出藥劑的外觀包裝大
小之藥品資訊連結條碼掃瞄與電腦核對功能 異常給藥情況註記
如開刀前禁服藥品病人拒服等減低護理人員因為對處方整理
不完全藥品外觀藥品劑量等不熟悉而發生給藥錯誤的問題
另外結合行動護理車於病床邊進行給藥或治療透過院內無線
網路聯結整個用藥資訊系統即時顯示該時段病人醫囑與所需的服用
藥物資訊包括藥物圖像劑量副作用協助護理人員核對藥物的
工作以避免住院病人的給藥錯誤疏失
圖 1-13 IOM 2006 年出版 Preventing Medication
18
第二章 文獻探討
第一節 名詞定義
病人安全的目的在使病人『免於因為醫療照護過程中的意外而導
致不必要的傷害』而提升病人安全的做法則著重於降低系統中不安
全的設計操作及行為雖然目前國內在此方面的研究並不多而在
病人安全相關的專有名詞用法與含意也常因為使用時機不同而缺
乏普遍性的共識或因名詞相似而誤認為意義相同因此有必要對病
人安全相關之專有名詞釋意加以區隔而財團法人醫院評鑑暨醫療
品質策進會的病人安全專區提供眾多病人安全相關詞彙釋意為
利於病人安全相關工作的研究與溝通因此本研究列出數種財團法人
醫院評鑑暨醫療品質策進會的病人安全專區提供常見的相關詞彙
操作型定義以供參考
19
一 一般名詞
1 病人安全（Patient Safety）
指在醫療過程中採取的必要措施來避免或預防病人不良的結果
或傷害包括預防錯誤（error）偏誤（bias）與意外（accident）
二 事件（Event）
1 意外事件（Accident）
指非因當事人之故意過失不當作為或不作為所致之不可預見
的事故或不幸
2 異常事件（Incident）
通常指因為人為錯誤或硬體設備不良造成作業系統中某些部分
的偶然性失誤
3 重大異常事件（Critical Incident）
凡人為錯誤或硬體設備不良未及時發現或更正導致不希望發
生的結果（例如住院時間的延長或死亡）稱之為重大異常事件
4 跡近錯失（Near Miss）
由於不經意或是即時的介入行動而使其原本可能導致意外傷
害或疾病的事件或情況並未真正發生
5 高警訊藥物（High-Alert Drugs）
指凡經由不當使用或不當管理而可能對病人造成嚴重傷害的藥
20
物
6 藥物不良反應（Adverse Drug ReactionADR）
凡病人因使用藥物而產生不希望發生或是過度強烈的反應因
而造成需要停藥更換藥物調整藥物劑量住院延長住院時間
支持性治療使診斷複雜化對預後產生負面影響導致暫時或永久
性的傷害失能或死亡稱之
7 藥物不良事件（Adverse Drug EventADE）
指病人因使用藥物或應給予藥物卻未給予而造成的傷害事件
8 潛在性藥物不良事件（Potential Adverse Drug Event）
與藥物相關的錯誤或異常事件雖已發生但是並未釀成病人傷害
的藥物異常事件
三 錯誤（Error）
1 藥物錯誤（Medication Error）
藥物錯誤係指在藥物治療過程中凡與專業醫療行為健康照護
產品程序與系統相關之因素發生可預防的藥物使用不當或病人傷
害的事件其可能發生在處方的開立醫囑的轉錄藥品的標示包
裝與命名藥品的調劑分送給藥病人教育監管與使用過程
21
第二節 藥物不良事件
「病人因使用藥物或應給予藥物卻未給予而造成的傷害事件」
在醫學界統稱藥物不良事件（Adverse Drug Event）其中包括藥
物不良反應（Adverse Drug Reaction）藥物錯誤（Medication Error）
副作用等其實早在 40 年前藥物不良事件就經常發生在住院病人
與門診病人中並不是什麼新聞但從 1990 年代開始才慢慢受到
重視
見表一國外研究指出在住院病人中平均約有 68的病人
發生藥物不良事件這些事件中約有 28是屬於可預防的72則
是屬於不可預防的藥物不良事件而可預防的藥物不良事件中護理
人員給藥階段則佔了 3418Leape 的研究則更進一步分析藥品使
用時各階段發生錯誤的原因（如在護理人員給藥階段因為護理
人員快速給予 Vancomycin而導致病人低血壓）作為作業系統改進之
參考 9Kaushal 則是針對小兒科發生的藥物疏失與藥物不良事件分
析 122006 年則有Miller GC對澳洲發生的藥物不良事件進行研究 20
顯示出各國對「藥物不良事件」愈來愈重視
22
表一 國外對於住院病人的藥物不良事件研究報告
年份 amp 研究者
受測醫院 對象 研究 期間
分類 研究結果
1995
Bates DW18
et al
Two tertiary hospitals （11 units）
adult 6 month
1 Severity of ADEs and Potential
ADEs 2 Errors resulting in preventable
ADEs
1 Fatal 1 Life-Threatening 12
Serious 30 Significant 57
2 Ordering (56) Administration (34) Transcription (6)
Dispensing errors (4)
1995
Leape LL9
et al
Two tertiary hospitals （11 units）
adult 6 months
1ADEs 2Potential
ADEs
Ordering 39 Transcription 12
Dispensing 11 Administration 38
2001
Kaushal R12
et al
Two urban hospitals
pediatric 6 weeks
1Medication errors
2ADEs 3Potential
ADEs
Medication errors 57
ADEs 024 Potential ADEs 11
2006
Miller GC 20
et al
subsample of
282 general
practitioners
in the
BEACH
(Bettering the
Evaluation
And Care of
Health) data
collection
program
Both 6 months non
lt1 3y（08） 1ndash4y（68） 5ndash14y（22） 15ndash24y（62） 25ndash44y（81） 45ndash64y（124） 65ndash74y（154） 75y and over（153
）
23
第三節 國內外醫療用藥疏失案例分析
一 國外醫療疏失案例分析
除了上述藥物不良事件報告外美國食品藥物管理局FDA 曾針
對2001 年五月單月通報的273 件藥物治療疏失個案進行研究統計分
析發現在所有的給藥疏失意外中人為因素佔總體藥物疏失的42
21在2002 年更有研究明確指出許多犯錯來自於因為縮寫判讀失誤
222004 年Mayo等學者曾針對全美 5000 位平均198 年工作經驗
95女性平均年齡446 歲的合格護士隨機抽樣訪問指出護理人
員發生藥物治療疏失的原因分別為過於疲累劑量計算錯誤藥品
名稱混淆無法辨識破損標籤的藥物錯誤判讀藥物治療記錄單注
射方法錯誤等23顯示人工稽核無法完全避免錯誤發生
二 國內醫療用藥疏失案例分析
國內醫院用藥在近幾年也曾爆發極為嚴重的疏失如屏東崇愛診
所給錯藥事件將降血糖藥當作抗組織胺藥發出造成一百廿三人拿
錯藥台北縣北城醫院誤將肌肉鬆弛劑當成B 肝疫苗打錯針事件24
2004年一份針對國內護理人員給藥錯誤之原因分析指出給藥時間不
符與該給的藥漏給分別在護理人員給藥錯誤原因中佔4378與
430125依據行政院衛生署92年委託醫院評鑑暨醫療品質策進會抽
樣調查台灣地區61 家醫院所做的研究報告發現在一年中醫療人員
24
處理醫療不良事件的經驗口服與針劑藥物給錯藥佔235大約只
有五成的人會選擇向醫院通報26因此國內病人所面臨用藥疏失的威
脅將遠高於報告所揭露的數字
美國醫療機構評鑑聯合會(Joint Commission on Accreditation of
Healthcare Organization JCAHO) 每年訂定工作目標諸如加強病
患辨識之準確性醫療服務者間之有效溝通提高高危險藥物之用藥
安全消除手術病患手術位置及術式錯誤的發生增進輸液幫浦之使
用安全改善臨床警示系統之效益以及降低經健康照護得到感染的
風險等不外乎就是要落實病人安全減少醫療疏失在世界各先進
國家皆已成立許多專責機構對於病人安全進行研究世界衛生組織
(World Health Organization WHO)也在2003 年將用藥安全列為重點
監控項目
國內則有醫院評鑑暨醫療品質策進會醫療改革基金會呼籲大家
對用藥安全管控的重視希望醫療界落實醫療作業加強防範醫療疏
失之發生建立以『以病人為中心』之照護使病人就醫時能更加安
心可見國內的醫療管理也因「病人安全」逐漸動了起來
25
第四節 條碼簡介
所謂條碼（Bar Code）是由粗細不同的長方形黑線條及空白
線平行組合而成加上檢查碼的字元群相互平行配置在條碼開頭的
字元之前及結束的字元之後都要留下空白（Quiet ZoneMargin）
以作為安全空間這樣的配置即構成一個條碼符號（Bar Code
Symbol）
而條碼識別系統是由印刷設備印出來的條碼符號光學式讀取
裝置用的條碼閱讀機收集資料數據的手提袋終端機智慧型電腦
網路等硬體設備加上軟體所構成的一種資訊識別系統
一 條碼的基本原理
條碼是將線條與空白按一定的編碼規則組合起來的符號用以代
表一定的字母數字等資料在進行辨識的時候是用條碼閱讀機掃
瞄得到一組反射光訊號此訊號經光電轉換後變為一組線條空白相
應的電子訊號經解碼後還原為相應的文數字再傳入電腦以便
我們對相關數據加以分析應用
26
二 條碼的種類
條碼可分為一維條碼 (1D Barcode)二維條碼 (2D Barcode) 及
三維條碼 (3D Barcode)目前一維條碼的應用仍為世界的主流雖然
二維條碼及三維條碼可儲存更多的資料但實際應用上並不普及加
上本研究使用 Code 39所以在此只介紹一維條碼
目前世界上約有 225種以上的一維條碼每種條碼都有自己的編
碼規格一般較常見的一維條碼有UPCEANCode 39等（圖 2-1）
以及專門用於書刊管理的 ISBN ISSN等由於不同條碼都有其獨特
的編碼規格因此種類依不同的發展單位而有所不同主要的種類有
EAN 碼（European Article Number）由國際商品條碼協會
（International Article Numbering Association IANA）負責EAN 碼
共有 13位數字由 0~9所組成數字中包含國碼廠商號碼產品
編號及檢查碼因此商品條碼可以說是「 商品身分證統一號」相當
於物品在國際市場中一種通行無阻的「共通語言 」我國於 1996 年
取得 EAN 會員國資格以「471」為國家代碼由中華民國商品條
碼策進會（Article Numbering Center of ROC CAN）負責推廣工作
UPC 碼（Universal Product Code）即國際產品碼是 1973 年美
國所制訂的與 EAN 碼同樣為目前全世界利用最廣且統一規格的
條碼系統UPC 碼僅有 12 位數字且彼此的資料內容排列順序不
27
同每個字由四個直線條所組成其中兩個是暗線條兩個明線條
39 碼（CODE 39）為 1975 年美國 INTERMAKE 公司所發表
的與 EANUPC碼相比39碼則廣泛應用在製造業它可代表 26
個英文字母數字及特殊符號並且可增加到美國資訊交換標準碼
（ASC）所定的 128 個字39 碼是由九個直條所組成其中五個是
暗線條四個明線條三個寬條六個窄條39 碼雙向可讀並且
也是包含的文字數字最多的條碼系統
其他條碼系統包括 JAN 碼（Japanese Article Number）
CODE-BARCODE-128等另外書籍雜誌的條碼則由中央圖書館統
一管理其書籍編碼有ISBN碼ISSN碼等
圖 2-1 常見的條碼
EAN-14 CODE-39
CODEBAR UPC-A
28
三 39碼簡介
主要是以字母數字和 7種符號總共 43個字元來實施代碼的標
準化顯示每一組代碼共有 9個條（Bar）其條碼有中 5個黑條以及
4個白條其中均有三個寬條因為其總組合共有九個條且每一組
合中亦函 3組寬條所以稱之為 Code-39條碼
因 Code-39擁有文字種類多檢核計算方便掃描讀失誤率低等
優點被 ANSI (American National Standard Institute美國國家標準化
組織 )制定為標準條碼且 Code-39 已經為美國汽車產業集團 AIAG
（Automotive Industry Group）世界健康產業會議 HIBC（Health
Industry Business Communication Council）及日本電子機械工業會
EIAJ 等官方民間各產業做其規格的推行在世界各地大中小企業
亦將此條碼模組加入企業管理級倉儲管理等運用中
Code-39的內容含括數字英文字母以及 7種符號其代碼類
型為非連續型代碼字元長度可變長與 EANUPC 等不同使用
性較廣具自我檢查功能增加準確性Code-39 碼所含之檢驗碼可
有可無活用性高
Code-39是一種可供使用者雙向掃瞄的分散式條碼故應用較一
般一維條碼廣泛目前較主要利用於工業產品商業資料及醫院用的
保健資料它的最大優點是碼數沒有強制的限定可用大寫英文字母
29
碼且檢查碼可忽略不計
39碼具有以下特性條碼的長度沒有限制可隨著需求作彈性調
整起始碼和終止碼必須固定為ldquo rdquo字元允許條碼掃瞄器進行雙向
的掃瞄處理具有自我檢查能力故檢查碼可有可無不一定要設定
條碼佔用的空間較大可表示的資料包含有0~9的數字A~Z的英
文字母以及ldquo＋rdquoldquo－rdquoldquordquoldquordquoldquordquoldquo＄rdquoldquordquo等特殊符
號再加上空白字元ldquo rdquo共計 44組編碼並可組合出 128個 ASCII
Code的字元符號
39碼的字元編碼方式
39碼的每一個字元編碼方式都是藉由九條不同排列的線條編
碼而得可區分成如之四種類型見表二
表二39碼類型
30
四 條碼掃瞄器(Bar Code Reader)之原理
條碼掃瞄器（圖 2-2）是利用條碼符號中的底色 ( 白色 ) 的高
反射率與條色 ( 黑色 ) 的低反射率的對比來辨識它所代表的號碼
一般常見的條碼均是以白色為底色黑色為條色適合作為底色的顏
色尚有白色紅色橙色與黃色而適合作為條色顏色則包括有黑色
深棕色藍色與綠色
條碼閱讀動作原理乃是利用光源照射的掃瞄光線在條碼面上較
亮的部份（空白） 會較多暗黑的部份(線條)光線較少以致會引起
擴散反射透過光學透鏡（濾光鏡）系統利用光電變換原理檢測出
此反射光的明暗時間與長度然後在把它變換成類比的輸出信號
接著再以放大電路將之整形傳送至類比數位轉換器轉換成數位
信號後再輸入到解碼器然後再根據解碼算式進行解碼最後再經
由界面電路將條碼資料傳送至主電腦（圖 2-3）條碼的閱讀乃是
透過掃描器以數位信號把如 1001001010001111之數字 (黑 = 1
白 = 0) 傳送出去而此時解碼器會判定粗條 (寬度 = 1) 或 (狹窄 =
0) 以其特殊的計算式算出碼形
31
圖 2-2條碼掃瞄器(Bar Code Reader)
圖 2-3條碼掃瞄器(Bar Code Reader)原理
五 RFID與條碼之差異性比較
目前有眾多研究均將重心放在RFID上因為RFID有許多條碼沒
有的特點如以無線電波傳遞可重覆讀寫等但本研究考慮單一
劑量費用成本已無法再負擔每日數千包的RFID費用故採用價格
低廉又可達到兼顧增進病人安全的條碼技術因此本研究比較了
RFID 與條碼間的功能差別（表三）
32
見表三雖然RFID擁有資料可更新不須人力操作等優點但
周邊配套服務與標籤相對於條碼來說成本仍然偏高使得大部分的
醫院都無力負擔雖然市場普遍看好RFID但仍需要各個領域的多
數廠商加入才可讓RFID如同條碼系統一樣普及
表三 RFID和條碼的優缺點比較
RFID 條碼 優 點
1 資料可更新可選擇讀寫方式 2 訊號以無線電波傳遞 3 可同時辨識多個標籤 4 儲存資料量大 5 可置於內箱避免受污損 6 可重覆使用 7 讀取資料不須人力操作 8 可讀取高速移動數十米範圍的標籤資料
9 可設定密碼
1 成本低 2 適用於金屬或導電的環境 3 不受到電磁波干擾
缺 點
1 成本較高 2 無法透過液體讀取資料 3 不適用於金屬或導電的材質 4 易受到電磁波干擾
1 必須藉由人力對準條碼進行讀取 2 一次僅能讀取一個條碼 3 條碼易受到污損 4 不可重覆使用
此外RFID引人爭議的是因消磁不完全而引發「個人隱私權」
的問題尤其醫療資訊內容皆是個人隱私若每一樣醫療物品都內建
RFID不肖份子便可能輕易地在一定的範圍內窺視與收集到每個人
的醫療內容此點也是必須注意的重點因此我們可說 RFID未來
的市場有多大安全與隱私權維護的憂慮就有多大
目前條碼仍是最經濟實用的一種自動識別技術條碼技術具有
33
以下幾個方面的優點
A輸入速度快與鍵盤輸入相比條碼輸入的速度是鍵盤輸入
的 5倍並且能實現即時資料登錄
B可靠性高鍵盤輸入資料出錯率爲三百分之一利用光學字
元識別技術出錯率爲萬分之一而採用條碼技術誤碼率低於
百萬分之一
C採集信息量大利用傳統的一維條碼一次可採集幾十位元字
元的資訊二維條碼更可以攜帶數千個字元的資訊並有一
定的自動糾錯能力
D靈活實用條碼既可以作爲一種識別手段單獨使用也可以
和有關識別設備組成一個系統實現自動化識別還可以和其
他控制設備聯接起來實現自動化管理 另外條碼標簽易於
製作對設備和材料沒有特殊要求識別設備操作容易不
需要特殊培訓且設備也相對便宜
34
第三章 研究方法
第一節系統設計與建置
一 系統設計與設計理念
臨床的護理人員任何狀況給藥時必須短時間內執行所謂ldquo三讀
五對的安全把關並且完整做出給藥記錄然而近年來層出不窮的
給藥失誤事件仍常發生顯示出單是以人工來完成上述的稽核無法
完全避免錯誤的發生如何維持原有快速遞送的效能同時兼顧住院
病人的用藥安全是本系統設計的核心關鍵
本研究將條碼技術導入在單一劑量給藥制度中在系統設計上有
三個最大的挑戰
1 如何在單一劑量餐包上列印「專屬條碼」來代表餐包中多變的
藥物組合
2 如何使用軟體來確認藥品正確與否與如何呈現並提醒護理人員
給病人正確之藥品
3 使用條碼來核對用藥時有那種輕巧便利的電子設備可以給護理
人員使用
在規劃住院病人的單一劑量給藥核對系統架構設計上分成兩方
面硬體建置與韌體（Firmware）設計
硬體建置包括無線網路（Wireless）架設更換藥品自動配方
35
系統內的控制晶片以利條碼列印購置平板電腦條碼掃描器行動
護理車藥劑部伺服器（server）主機條碼標簽印表機等
軟體系統設計包括藥事作業系統護理作業系統報表作業系
統管理系統等（圖 3-1）
圖 3-1 單一劑量給藥核對系統架構圖
單一劑量
給藥核對系統
硬 體 軟 體
無線網路控制晶片
平板電腦條碼掃描器
行動護理車伺服器
條碼標籤印表機
藥事作業系統
護理作業系統
報表作業系統
管理系統
36
二 系統開發與作業平台
本研究使用微軟 Sql資料庫（MS Sql Server）網路伺服器（Web
Server）Windows 2000 ServerIIS 60Aspnet Ms Services進行
操作系統開發
SQL Server 資料平台整合端對端資料用以提升各個使用者
的工作能力利用 SQL Server 的功能集與現有系統的互通提供資
料系統在平台上建立部署管理和使用
SQL Server 資料平台包括下列工具（圖 3-2）
1關聯式資料庫因為要解決條碼固定碼數與藥包內容藥品數
量不定的問題因此利用關聯式資料庫進行本研究的條碼資
訊儲存與搜尋利用條碼最後三碼帶出關聯式資料庫內藥
包之藥品名細並使用無結構 (XML) 資料傳輸設定（圖
3-3）
2複寫服務利用行動式資料處理應用程式的資料複寫異質
系統的整合來備份條碼資訊
3管理工具使用進階資料庫管理並記錄龐大病人與藥品資訊
資料
37
4開發工具使用 SQL Server提供的資料庫引擎資料擷取
轉換和載入資料採擷OLAP 和報表的功能進行整合式開
發
伺服器（Server）為長時間提供網路服務的電腦使用Web Server 網
站伺服器以提供作業系統網頁存取服務讓系統操作人員可以透過
httphttps 等協定來取得即時資訊（圖 3-4）
圖 3-2 SQL Server 資料平台工具
（資料來源httpwwwmicrosoftcomtaiwansqldefaultmspx）
38
圖 3-3 關聯式資料庫管理系統架構圖
（資料來源2005曾守正周韻寰著資料庫系統應用實務）
當機後 重新啟動
使用者下查詢
查詢處理模組 （Query Processor）
最佳化處理模組
（Optimizer）
異動管理模組 （Transaction Manager）
存取方式處理模組
（Access Method）
檔案處理系統 （File System）
運算資料 運算資料
異動記錄 （Transaction Log）
系統目錄 （System Catalog）
回復處理模組 （Recovery Manager）
39
圖 3-4 三層式 ASP應用程式的執行過程
（資料來源2005曾守正周韻寰著資料庫系統應用實務）
Database
使用者端瀏覽器 Web 伺服器
資料庫伺服器
ASP 檔案
ActiveX Server Engine
ActiveX Scripting
ActiveX Component
ADO（ActiveX Data Object）
40
三 系統硬體建置
1 為配合本研究系統設計選定中部某醫學中心配置有行動
護理車之病房（64床血液腫瘤科與眼科）及負責該病房調
劑作業之藥劑部進行 Extreme S-300無線網路架設
2 於藥品自動配方系統內更換新的控制晶片（Eprom
M27C512）以利 Code 39碼列印
3 購置藥師調劑用平板電腦
4 購置條碼掃描器
5 伺服器乙部
6 條碼標簽印表機（圖 3-5）
圖 3-5 系統硬體建置
Extreme S-300無線網路 平板電腦
條碼標簽印表機
條碼掃描器
條碼字型機板
伺服器
41
四 韌體（Firmware）設計
A藥事作業系統
1 登入藥事作業開啟病房與系統使用功能
2 病人用藥紀錄單電腦依序出現病人用藥名細如姓名
索引號科別年齡分類藥品（電腦自動區分藥品為
高價點收藥品自動配方藥品針劑隔日給藥馬上給
藥需要時給藥點滴）以提高藥師調劑速度與核對
正確性避免劑型混淆（非配在單一劑量藥車上之藥品
如馬上給藥需要時給藥點滴等設計成隱藏式分類
按鍵螢幕只出現藥師需調劑之藥品與數量）
3 藥品影像與藥品資訊資料庫之連結
4 調劑異常註記功能藥師進行藥品調劑或核對時若發現
異常情形（如調劑錯誤破損hellip）可即時線上選點登
錄
B護理作業系統結合護理站現有的行動護理車
1 登入護理人員給藥系統功能病房與責任病床設定
2 服藥時間點顯示功能電腦自動計算責任區內之病床共
有那些服藥時間點服藥時間點內僅顯示有該服藥時間
之病床與用藥名細（因為本研究將條碼導入單一劑量
42
為使給藥與條碼資料庫能百分之百核對護理人員給藥畫
面也設計成單一劑量給藥畫面）
3 藥品影像及藥品資訊之連結
4 條碼掃瞄與核對功能護理人員給藥時掃瞄藥品外包裝
之條碼電腦自動進行處方內容（包括病人基本資料
藥名用量等）比對若比對正確則藥品名稱變色若
比對不正確則於螢幕上出現錯誤警語（未採用語音警
告系統的原因是因為怕護理人員在床邊進行給藥時語
音警告會對病人造成不安）
5 異常給藥註記若沒有正常給藥時可記錄原因如開
刀禁服藥品病人拒服等
C報表作業系統藥事人員調劑報表護理人員給藥報表
異常記錄報表等
D系統管理與警示作業使用者密碼建檔管理毒劇藥品
相似藥名外觀相似藥品冷藏藥品之建檔管
理報表統計管理等（圖 3-6）
完成之系統規劃後使得給藥流程改變除了將原本紙本給藥記
錄單電子化外條碼之掃瞄與給藥記錄甚至連結至電子藥典等功
能使得系統功能更完善（圖 3-7）
43
0-1
圖 3-6 單一劑量給藥作業系統方塊圖
藥事作業系統
護理作業系統
報表作業系統
系統管理與 警示作業
病人用藥紀錄單
紙本數位化
藥品影像與藥品
資訊資料庫
病人給藥紀錄單
紙本數位化
調劑異常註記
異常給藥註記
藥師調劑報表
護理人員給藥報表
異常記錄報表
密碼建檔管理
毒劇藥品警示
相似藥名警示
相似外觀藥品警示
冷藏藥品警示
條
碼
辨
識 技
術
人員識別
藥品用法區隔
藥品給藥量顯示
不規則給藥提示
給藥時間點計算
自動比對給藥內容
異常給藥警示
給藥記錄轉換 Excel
調劑記錄轉換 Excel
異常記錄轉換 Excel
系統管理與 警示作業建檔管
44
表示系統設計重點
圖 3-7 規劃後之單一劑量給藥作業系統流程
已註冊的無線網卡位址
與使用者 ID
護理人員
即時更新處方
查詢
查詢
藥劑部主機
藥品自動配方系統
單一劑量條碼餐包 針劑手工調劑
條碼標籤 藥師調劑 二次核對藥品
條碼資料回存
乙太網路
乙太網路
乙太網路
無線網路 無線網路
電腦中心主機
藥品影像與
資訊資料庫
電腦自動
比對處方
使用記錄 使用記錄
醫師處方 乙太
網路
電腦記錄
報表作業
分析與統計
給藥記錄 異常 記錄
服務量記錄
給藥 藥品條碼掃瞄即時更新處方
無線網路
比對條碼資料庫資料
螢幕藥品
名稱變色
正確
螢幕出現
錯誤警語
不正確
人工比對
藥品影像
進行給藥人工比對
藥品影像
行動護理車
45
第二節 系統評估
一 問卷調查
護理人員住院病人的給藥方式現在是依醫師新增刪除及更改
之配藥記錄單進行病人病歷之處方更新再以人工核對藥物與病歷
中之處方後進行給藥為評估本系統導入後之可行性因此針對受測
病房之護理人員以結構性問卷（附件一）進行系統使用前後之滿意
度調查問卷之內容主要詢問護理人員對於系統使用前後之「處方更
新方式」與「給藥方式」的滿意度
問卷調查使用 Likert五點計分方式來衡量1分表示「非常不同
意」5分表示「非常同意」並使用開放性問卷以收集護理人員對
於作業流程與系統操作之意見做為研究改進的參考
46
二 研究對象
為配合本研究之「無線網路傳輸即時處方資訊」與「條碼核對給
藥」設計因此選定中部某醫學中心配置有「行動護理車」之護理站
（64床血液腫瘤科與眼科）進行護理給藥系統測試測試期間自
2005 年 8 月至 2006 年 3月共 13 個工作天受測之護理人員皆為
醫院編制內員工無半職護理人員或實習護士
三 分析方法
研究收集之資料以Microsoft Excel 2003SPSS 120中文版進
行統計分析
47
第四章 結果
本章將介紹在韌體設計與硬體建置完畢後系統安裝於使用者端
之調劑給藥資訊系統功能包括藥事作業系統護理作業系統管
理系統與報表作業系統其餘附屬子系統如結合影像藥典提供
給藥時間等提供資訊化的三讀五對
48
第一節系統操作
一 藥事作業系統操作
藥事作業系統為藥師調劑住院病人單一劑量頓服餐包時利用無
線網路傳輸住院病人即時電子處方到平板電腦即時核對電腦自動配
方機配出之條碼單一劑量餐包與針劑條碼標箋（圖 4-1）同時利用
電腦將處方予以分類簡化處方的複雜性隱藏藥師不需配出之處方
內容讓藥師能快速又正確配出病人所需藥品
完成之藥事作業系統有數個操作步驟包括密碼登入藥師調
劑病房設定配藥作業作業完成等步驟（圖 4-2）操作畫面可聯
結至藥品圖檔與電子藥典可於調劑或進行二次核對時若發現異常
處方或調劑不正確時可於電腦上記錄（圖 4-3）
圖 4-1藥事作業系統操作示意圖
49
圖 4-2藥事作業系統操作畫面
使用者 密碼登入
使用者 選擇負責
病房
選取負責
病房會出現
病房所有病
人清單
50
圖 4-2藥事作業系統操作畫面（續）
可隨時選
取不同的
負責病房
出現不同
病房的病
人清單
選點「配藥
作業」功能則
出現病人即
時用藥明細
51
圖 4-3藥師配藥作業系統功能示意圖
藥師調劑記錄
即時記錄核對藥物時發現之錯誤型式藥師應配出藥品數量
選點藥名可聯結至藥品資料庫（圖檔與文字檔）
將處方藥品予以分類便於藥師調劑螢幕只顯示藥師應配出之藥
品其餘藥品採隱藏式按鍵
52
二 護理作業系統操作
護理作業系統乃將住院病人用藥記錄單電子化透過無線網路傳
輸至行動護理車讓護理人員依據線上處方以條碼自動核對單一劑
量藥車上之藥品（圖 4-4）
完成之護理作業系統有數個操作步驟包括密碼登入護理人
員責任病房設定給藥作業作業完成等步驟（圖 4-5）操作畫面
可聯結至藥品圖檔與電子藥典方便護理人員對藥品有疑問時進行
查詢（圖 4-6）並可於進行床邊給藥時利用條碼技術自動進行處
方藥品辨識若條碼掃瞄到不正確藥品則電腦會記錄異常給藥情
形供管理者分析（圖 4-7）
護理人員進行床邊給藥時若遇見特殊情形（如病人不在病房
內醫療處置前不能服藥病人拒絕等）可直接在電腦記錄未給藥
之原因完成給藥程序
圖 4-4 護理作業系統操作示意圖
53
圖 4-5 護理作業系統操作畫面
使用者 密碼登入
使用者 可設定照
顧病人之
床號
進入「給藥
作業」系統自
動判別責任
區內病人的
給藥時間點
54
圖 4-5 護理作業系統操作畫面（續）
選點欲給藥
時間點電
腦會出現該
時間點應給
藥病人
選點欲給藥
病人會出
現該病人該
時間點應使
用之藥物
55
圖 4-6 護理給藥作業系統功能示意圖
條碼掃入欄位護理人員給藥記錄
即時記錄未正常給藥原因
如NPO病人拒服等
選點藥名可聯結至藥品資料庫（圖檔與文字檔）
為配合單一劑量給藥給藥時只
顯示單一給藥時間之藥品明細
56
圖 4-7 條碼自動判別藥品與處方內容是否相符功能示意圖
螢幕上之處方名稱
自動變色表示正確
螢幕上出現錯誤的警語
掃瞄藥品包裝條碼後
電腦自動核對處方內容
與藥包條碼是否相符
正確藥品
不正確藥品
（錯誤的病人
錯誤的用藥時間）
電腦自動判定錯誤型態
並記錄供分析
57
三 管理系統操作
系統管理與警示功能包括使用者密碼建檔管理毒劇藥品相
似藥名外觀相似藥品冷藏藥品之建檔管理報表統計管理等（圖
4-8）
因為病人的病歷與藥歷都必須保密不能隨便讓人查閱因此要
進入本系統的藥師與護理人員必須經過管理系統的使用者密碼建檔
管理後才允許登入
另外系統附屬的警示功能也一一建檔毒劇藥品如強心劑
Digoxin支氣管括張劑降血糖藥等藥名相似如Griseofulvin amp
GlucophageAvendia amp Ativan等外觀相似如Eltroxin amp Lanoxin
Stilnox amp Semi-nax等各醫院可按使用品項分別鍵入系統群組提
醒使用者注意達到正確給藥的目的
58
圖 4-8 管理系統操作畫面
管理者可
進行藥師
與護理人
員密碼建
檔作業
管理者 可依藥品
特性進行
藥品群組
分類
管理者可
依外觀相
似藥名相
似將藥品
建檔
59
圖 4-8 管理系統操作畫面（續）
建檔完成之
冰箱藥品可
提醒藥師與
護理人員藥
品需冷藏
藥品用法
等基本功
能建檔方
便管理者
更改
管理者將
用法與給
藥時間建
檔完成
60
四 報表作業系統操作與記錄分析
使用者操作本系統時本系統會記錄使用者操作之結果包括藥
師使用記錄與護理人員使用記錄可將電腦系統記錄之資料轉換為
Excel檔案供管理者查看與進行分析（圖 4-9）
圖 4-9 報表作業系統操作畫面
管理者可 隨時查詢 區間使用者
之配藥與 給藥記錄
系統可直 接將資料 轉換成 Excel 供管理 者分析
61
圖 4-9 報表作業系統操作畫面（續）
系統記 錄藥師配
藥記錄
藥師配藥
記錄轉成
Excel供管理者分析
系統測試
護理人員給
藥錯誤時系
統會自動判
別並記錄錯
誤型態
62
系統於 2005 年 7月9月2006 年 2月針對配置行動護理車與
架設無線網路之特定護理站舉辦三次「條碼核藥系統操作說明會」
以因應條碼導入迫使給藥流程改變對護理人員造成操作不便並藉
此凝聚對「病人安全」重要性之共識並於 2005 年 8月進行使用
測試
於 2005 年 8~10月測試護理人員給藥共 10天電腦報表作業系
統記錄共 96人（744筆給藥記錄）見表四血液腫瘤病人 73人（652
筆給藥記錄）平均實際給藥時間比預定給藥時間慢了 10分鐘眼科
病人 24 人（92 筆給藥記錄）平均實際給藥時間比預定給藥時間快
了 3 分鐘而只有血液腫瘤科 23的給藥筆數符合預定給藥時間
顯示多數護理人員無法在預定時間完成給藥
於 2005 年 8~10 月進行藥師調劑測試共 10 次系統記錄共 133
人（306筆配藥紀錄）包括血液腫瘤病人 86人（221筆）平均每
張處方有 59種藥物眼科病人 47人（85筆）平均每張處方有 33
種藥物（表五）
63
表四 護理人員給藥系統測試結果
科別 血液腫瘤科 眼科 總計 病人數（） 73 （753） 24（247） 97 （100）給藥次數（） 652（876） 92（124） 744（100）
實際給藥時間比預定給藥時間快
的給藥筆數（） 252（387） 66（717） 318（427）
實際給藥時間與預定給藥時間相
同的給藥筆數（） 15 （23） 0 15 （2）
實際給藥時間比預定給藥時間慢
的給藥筆數（） 385（590） 26（283） 411（553）
實際給藥時間與預定給藥時間 相差 30分鐘以內的給藥筆數（）
510（782） 60（652） 570（766）
平均實際給藥時間與預定給藥時
間相差時間（分）plusmn 標準差 100plusmn263 -30plusmn253 84plusmn265
表五 藥師調劑系統測試結果
科別 血液腫瘤科 眼科 病人數 86 47 調劑處方數 221 85
性別人數（） 調劑處方數（）
女33（384）83（376）
男53（616）138（624）
女17（362）27（318）
男30（638）58（682）
年齡人數
25歲以下335
26~35歲9105
36~45歲11128
46~55歲17198
56~65歲20233
65歲以上26302
25歲以下7149
26~35歲243
36~45歲9191
46~55歲9191
56~65歲8170
65歲以上12255
平均每張處方 藥品筆數 plusmn 標準差
59plusmn27 33plusmn20
平均藥師每天 調劑藥品筆數
1295 313
64
第二節 護理人員滿意度調查
滿意度問卷調查於使用前發放 46份使用後發放 63份調查完
後全數回收使用前與使用後之「處方更新方式」與「給藥方式」滿
意度以 Kolmogorov-Smirnov 檢定結果呈非常態（plt0001）再檢定
使用前與使用後之「處方更新方式」與「給藥方式」滿意度結果使
用前與使用後之滿意度並無顯著性相關因此採用 Mann-Whitney二
個獨立樣本來檢定滿意度前後的差異
見表六護理人員在「處方更新方式」滿意度由使用前 25plusmn07
上升至 36plusmn07（plt005）在「給藥方式」滿意度由使用前 25plusmn05
上升至 36plusmn06（plt005）
表六 護理人員基本資料與滿意度調查
滿意度調查時間 使用前 使用後 6個月內 護理人員人數 46 44
系統操作次數（問卷回收份數） 46 63 平均年資（年）plusmn標準差 84plusmn45 560plusmn50 平均年齡（歲）plusmn標準差 314plusmn40 314plusmn73 學歷
專科 大學 研究所
26人 20人 0人
22人 20人 2人
平均每人照顧床數（床）plusmn標準差 5plusmn14 116plusmn49 「處方更新方式」
滿意度 25plusmn07 36plusmn07
「給藥方式」 滿意度
25plusmn05 36plusmn06
註使用前 vs使用後plt005
65
第五章 結論與研究方向
第一節 結論
條碼系統的開發乍看之下並不複雜實際上附加於系統的功
能如毒劇藥品警示藥品使用說明連結相似藥品警示等將使
得條碼核藥系統的功能更完整且更具價值而使用者之操作記錄報
表則不僅提供管理者分析與管理對於日後醫療責任的釐清與歸
屬將更清晰與方便
如本研究之「護理人員給藥記錄」（表四）結果顯示平均實際
給藥時間比理論給藥時間慢了約 8分鐘而 766護理人員的給藥時
間與預定給藥時間相差 30分鐘之內234差距在 30分鐘以上原
因是有些護理人員因為不熟悉新流程導致給藥時忘記掃瞄條碼事
後才進行補掃條碼或是因為照顧床數太多導致備藥給藥時間太長
所致而護理人員在血液腫瘤科病人的給藥中平均給藥時間比預定
給藥時間慢了約 10 分鐘眼科病人給藥的平均給藥時間則比預定給
藥時間快約 3分鐘則是與處方藥品筆數或病人病情變化嚴重度有關
所致根據 2006 年的一份觀察報告指出護理人員在進行給藥時
確實會有一些未能預期的事（如病人不在病房內病人還要做其他
治療病人處方藥品筆數多等）導致護理人員無法即時給藥或給藥
時間變長 27即便如此仍可看出護理人員給藥時間的落點仍有改
66
善的空間也因此在國外給藥系統設計上就有針對「給藥時間」加
以設計若病人給藥時間已到系統設定之提示時間而護理人員尚未
給藥時電腦會列印提醒單據若再超過 10 分鐘則電腦會停止給
藥功能並記錄護理人員未給藥以督促護理人員給藥但是護理人員
工作忙碌突發狀況多是否調整「即時給藥」的定義至 plusmn30分鐘
以增加使用者的可近性則應視各病房特性而定
由護理人員之滿意度調查結果（表六）得知使用前到使用後護
理人員「每人照顧床數」由 5 床人增加到 116 床人顯示出
在全民健保給付的壓力下護理人員工作量確實增加不少而在工作
量增加同時護理人員在「處方更新方式」滿意度由使用前 25上升
至 36在「給藥方式」滿意度由使用前 25上升至 36顯示護理人
員普遍認同條碼給藥系統希望藉由科技技術來協助她們龐大的工作
量另外少數不滿意的護理人員主要原因是行動護理車電池續航
力不足無線網路品質不穩定等問題本研究收集護理人員與藥師回
報關於操作系統的問題做為日後改進的方向（表七）
67
表七 條碼給藥系統的問題與對策
問 題 對 策
無線網路品質不穩定 更新無線網路發射器 增設發射點以減少死角
平板電腦螢幕字體太小 考慮使用大螢幕（目前使用 101吋） 但需經費
行動護理車 電池續航力不足
檢查並汰換老舊與接觸不良的電池
藥袋條碼常刷不出 加強色帶與藥袋列印品質 色帶規定只使用一次
考慮採用大型固定式掃瞄器 不相信無線網路傳輸內容 配合院方Web化後即可解決
目前Web已在測試階段 行動護理車備藥不便 在行動護理車加裝放置
單一劑量藥盒抽屜（尚待解決）
68
第二節 未來研究方向
雖然本系統於測試期間內尚未記錄到足夠異常給藥記錄供分
析但系統測試時透過條碼能正確辨識藥品並記錄護理人員給藥
是否正確如果發生條碼掃瞄錯誤時是何種型態的錯誤系統會自
動判定是拿錯別床藥品或是拿到正確病人還是錯誤的給藥時間
點等不同錯誤型態且系統即時在螢幕上顯示相關警語提醒護理人
員及其他功能本系統警示未設計發出聲響原因是怕護理人員在床
邊進行給藥時萬一拿錯藥包造成系統警示而發出聲響時可能造
成病人恐慌因此本系統設計成出現警語電腦處方底色不變色來
警示（掃瞄正確時處方底色變成藍色）測試結果顯示本系統在臨
床給藥時確實可達到提醒警示與二次核對給藥之功能就目前護
理人員給藥時無法進行二次核對的情況而言確實有推廣此系統的必
要
鑑於美國在「病人安全」上使用科技導入醫療國內各大醫院
（如台北榮民總醫院三軍總醫院秀傳醫院臺北醫大附醫等）
紛紛投入研發各種科技在醫療之導入甚至已傳出有計劃在醫院中導
入企業資源規劃（Enterprise Resource Planning ERP）重點鎖定在
RFID可想而知在不久的將來國內勢必有更多醫院會跟進將新
科技運用在醫療方面 28~33
69
其實條碼給藥系統只是資訊系統導入醫療的一小部份其原意是
希望流程簡化操作便利協助醫護人員作業但是由於系統設計重
點離不開「病人安全」與「降低人為疏失」等難免在系統中出現許
多為此設計的程序使得實際操作起來時間不見得縮減這種情形
與國外報告相同但考量病人照護與護理記錄的完整性未來設計可
考慮在住院病人完成整個住院療程時將護理人員每日給藥記錄完整
列印並置放於病歷上作為永久記錄以增加病歷之完整性
醫院之間的醫療照護品質競爭已經白熱化而品質內容更離不開
「病人安全」也因此日後將資訊技術導入醫療照護勢必如雨後春
筍因此系統設計如何平衡病人安全與醫護人員需求將是各醫院未
來值得探討的議題
第三節 研究限制
國內藥品目前尚未完成全面條碼化使得本研究尚必須自行列印
針劑條碼標籤以手工黏貼至針劑包裝外此一流程仍舊存在調劑
疏失之風險因此若衛生署之「藥品全面條碼化」計劃完成後改由
掃瞄針劑外包裝條碼應可改善此風險但此條碼又僅可進行藥品核
對無法進行病人時間用法等之核對是本研究之限制
70
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附件一 護理人員滿意度調查表（系統測試版）
親愛的護理同仁您好
感謝您們平日對藥劑部的支持與協助護理人員一直是病人照護體系中重要的成員為了增
進病人用藥安全務必請您協助完成此份調查問卷作為我們改善病人給藥相關作業之依據謝
謝您的合作
護理人員對住院病人給藥作業之滿意度調查表 護理人員核藥系統（測試版）測試調查
填表日期 年 月 日
請問您目前上班之班別日班 小夜班 大夜班 彈性班
請您依據您平常於此班別執行護理業務情形回答以下問題
1 請問您此班別需照顧的病人床數為 床
處方更新作業
2 請問您對此護理人員核藥系統病人給藥處方更新作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
3 請問您覺得此護理人員核藥系統之病人給藥處方更新方式與原列印給藥單作業方
式比較
較節省時間人力 處方更新即時又正確 其他
4 請問您覺得此護理人員核藥系統之病人給藥處方更新方式尚待改善之處
無線網路系統不夠穩定 其他
備藥作業
5 請問您對此護理人員核藥系統核對處方藥品備藥作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
6 請問您覺得此護理人員核藥系統之核對處方藥品備藥作業方式與原作業方式比
較
較節省時間人力 處方藥品資訊查詢方便 其他
7 請問您覺得此護理人員核藥系統之核對處方藥品備藥作業方式尚待改善之處
給藥作業
8 請問您對此護理人員核藥系統住院病人給藥作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
9 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式與原作業方式比較
較節省時間人力 隨時得知最新病人給藥處方 其他
10 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式尚待改善之處
背面還有問題ㄛ⋯謝謝您
75
處方執行紀錄 sign on 作業
11 請問您對此護理人員核藥系統住院病人給藥作業之電腦執行(sign on)方式滿意
嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
12 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥電腦執行(sign on)作業方式與原
作業方式比較
較節省時間人力 給藥與電腦執行(sign on)同步賬目正確 其他
13 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式尚待改善之處
能與 Web HIS 系統整合 其他
處方藥物諮詢
14 請問您對此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
15 請問您覺得此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊與原提供方式比較
可及時得知處方藥物資訊 其他
16 請問您覺得此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊尚待改善之處
提供藥品資訊不夠充足（尚缺
乏 ）
其他
總結
17 您對此護理人員核藥系統之整體滿意度
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
18 請問您對藥劑部發展護理人員核藥系統之相關建議
（1） 單一劑量藥車配送（處方藥物皆有調碼）
（2） 首日及臨時處方小藥袋配送（尚無條碼）
您的基本資料
1年齡 歲
2性別 女性 男性
3學歷 高職 專科 大學 碩士以上
4您在本院服務年資 年
5您在本護理站服務年資 年
~您的寶貴意見與參與是我們進步的最大助力謝謝您~
17
因此本研究希望利用條碼技術及資訊科技建立符合現行採用單
一劑量投藥服務流程的資訊系統開發一個能夠輔助護理人員有效執
行三讀五對工作的資訊化核藥系統相關工作包括整合護理人員給
藥流程結合藥品資訊化系統如自動顯示服藥時間點病人資訊病
床與用藥名細與藥品影像及圖像式的方式展示出藥劑的外觀包裝大
小之藥品資訊連結條碼掃瞄與電腦核對功能 異常給藥情況註記
如開刀前禁服藥品病人拒服等減低護理人員因為對處方整理
不完全藥品外觀藥品劑量等不熟悉而發生給藥錯誤的問題
另外結合行動護理車於病床邊進行給藥或治療透過院內無線
網路聯結整個用藥資訊系統即時顯示該時段病人醫囑與所需的服用
藥物資訊包括藥物圖像劑量副作用協助護理人員核對藥物的
工作以避免住院病人的給藥錯誤疏失
圖 1-13 IOM 2006 年出版 Preventing Medication
18
第二章 文獻探討
第一節 名詞定義
病人安全的目的在使病人『免於因為醫療照護過程中的意外而導
致不必要的傷害』而提升病人安全的做法則著重於降低系統中不安
全的設計操作及行為雖然目前國內在此方面的研究並不多而在
病人安全相關的專有名詞用法與含意也常因為使用時機不同而缺
乏普遍性的共識或因名詞相似而誤認為意義相同因此有必要對病
人安全相關之專有名詞釋意加以區隔而財團法人醫院評鑑暨醫療
品質策進會的病人安全專區提供眾多病人安全相關詞彙釋意為
利於病人安全相關工作的研究與溝通因此本研究列出數種財團法人
醫院評鑑暨醫療品質策進會的病人安全專區提供常見的相關詞彙
操作型定義以供參考
19
一 一般名詞
1 病人安全（Patient Safety）
指在醫療過程中採取的必要措施來避免或預防病人不良的結果
或傷害包括預防錯誤（error）偏誤（bias）與意外（accident）
二 事件（Event）
1 意外事件（Accident）
指非因當事人之故意過失不當作為或不作為所致之不可預見
的事故或不幸
2 異常事件（Incident）
通常指因為人為錯誤或硬體設備不良造成作業系統中某些部分
的偶然性失誤
3 重大異常事件（Critical Incident）
凡人為錯誤或硬體設備不良未及時發現或更正導致不希望發
生的結果（例如住院時間的延長或死亡）稱之為重大異常事件
4 跡近錯失（Near Miss）
由於不經意或是即時的介入行動而使其原本可能導致意外傷
害或疾病的事件或情況並未真正發生
5 高警訊藥物（High-Alert Drugs）
指凡經由不當使用或不當管理而可能對病人造成嚴重傷害的藥
20
物
6 藥物不良反應（Adverse Drug ReactionADR）
凡病人因使用藥物而產生不希望發生或是過度強烈的反應因
而造成需要停藥更換藥物調整藥物劑量住院延長住院時間
支持性治療使診斷複雜化對預後產生負面影響導致暫時或永久
性的傷害失能或死亡稱之
7 藥物不良事件（Adverse Drug EventADE）
指病人因使用藥物或應給予藥物卻未給予而造成的傷害事件
8 潛在性藥物不良事件（Potential Adverse Drug Event）
與藥物相關的錯誤或異常事件雖已發生但是並未釀成病人傷害
的藥物異常事件
三 錯誤（Error）
1 藥物錯誤（Medication Error）
藥物錯誤係指在藥物治療過程中凡與專業醫療行為健康照護
產品程序與系統相關之因素發生可預防的藥物使用不當或病人傷
害的事件其可能發生在處方的開立醫囑的轉錄藥品的標示包
裝與命名藥品的調劑分送給藥病人教育監管與使用過程
21
第二節 藥物不良事件
「病人因使用藥物或應給予藥物卻未給予而造成的傷害事件」
在醫學界統稱藥物不良事件（Adverse Drug Event）其中包括藥
物不良反應（Adverse Drug Reaction）藥物錯誤（Medication Error）
副作用等其實早在 40 年前藥物不良事件就經常發生在住院病人
與門診病人中並不是什麼新聞但從 1990 年代開始才慢慢受到
重視
見表一國外研究指出在住院病人中平均約有 68的病人
發生藥物不良事件這些事件中約有 28是屬於可預防的72則
是屬於不可預防的藥物不良事件而可預防的藥物不良事件中護理
人員給藥階段則佔了 3418Leape 的研究則更進一步分析藥品使
用時各階段發生錯誤的原因（如在護理人員給藥階段因為護理
人員快速給予 Vancomycin而導致病人低血壓）作為作業系統改進之
參考 9Kaushal 則是針對小兒科發生的藥物疏失與藥物不良事件分
析 122006 年則有Miller GC對澳洲發生的藥物不良事件進行研究 20
顯示出各國對「藥物不良事件」愈來愈重視
22
表一 國外對於住院病人的藥物不良事件研究報告
年份 amp 研究者
受測醫院 對象 研究 期間
分類 研究結果
1995
Bates DW18
et al
Two tertiary hospitals （11 units）
adult 6 month
1 Severity of ADEs and Potential
ADEs 2 Errors resulting in preventable
ADEs
1 Fatal 1 Life-Threatening 12
Serious 30 Significant 57
2 Ordering (56) Administration (34) Transcription (6)
Dispensing errors (4)
1995
Leape LL9
et al
Two tertiary hospitals （11 units）
adult 6 months
1ADEs 2Potential
ADEs
Ordering 39 Transcription 12
Dispensing 11 Administration 38
2001
Kaushal R12
et al
Two urban hospitals
pediatric 6 weeks
1Medication errors
2ADEs 3Potential
ADEs
Medication errors 57
ADEs 024 Potential ADEs 11
2006
Miller GC 20
et al
subsample of
282 general
practitioners
in the
BEACH
(Bettering the
Evaluation
And Care of
Health) data
collection
program
Both 6 months non
lt1 3y（08） 1ndash4y（68） 5ndash14y（22） 15ndash24y（62） 25ndash44y（81） 45ndash64y（124） 65ndash74y（154） 75y and over（153
）
23
第三節 國內外醫療用藥疏失案例分析
一 國外醫療疏失案例分析
除了上述藥物不良事件報告外美國食品藥物管理局FDA 曾針
對2001 年五月單月通報的273 件藥物治療疏失個案進行研究統計分
析發現在所有的給藥疏失意外中人為因素佔總體藥物疏失的42
21在2002 年更有研究明確指出許多犯錯來自於因為縮寫判讀失誤
222004 年Mayo等學者曾針對全美 5000 位平均198 年工作經驗
95女性平均年齡446 歲的合格護士隨機抽樣訪問指出護理人
員發生藥物治療疏失的原因分別為過於疲累劑量計算錯誤藥品
名稱混淆無法辨識破損標籤的藥物錯誤判讀藥物治療記錄單注
射方法錯誤等23顯示人工稽核無法完全避免錯誤發生
二 國內醫療用藥疏失案例分析
國內醫院用藥在近幾年也曾爆發極為嚴重的疏失如屏東崇愛診
所給錯藥事件將降血糖藥當作抗組織胺藥發出造成一百廿三人拿
錯藥台北縣北城醫院誤將肌肉鬆弛劑當成B 肝疫苗打錯針事件24
2004年一份針對國內護理人員給藥錯誤之原因分析指出給藥時間不
符與該給的藥漏給分別在護理人員給藥錯誤原因中佔4378與
430125依據行政院衛生署92年委託醫院評鑑暨醫療品質策進會抽
樣調查台灣地區61 家醫院所做的研究報告發現在一年中醫療人員
24
處理醫療不良事件的經驗口服與針劑藥物給錯藥佔235大約只
有五成的人會選擇向醫院通報26因此國內病人所面臨用藥疏失的威
脅將遠高於報告所揭露的數字
美國醫療機構評鑑聯合會(Joint Commission on Accreditation of
Healthcare Organization JCAHO) 每年訂定工作目標諸如加強病
患辨識之準確性醫療服務者間之有效溝通提高高危險藥物之用藥
安全消除手術病患手術位置及術式錯誤的發生增進輸液幫浦之使
用安全改善臨床警示系統之效益以及降低經健康照護得到感染的
風險等不外乎就是要落實病人安全減少醫療疏失在世界各先進
國家皆已成立許多專責機構對於病人安全進行研究世界衛生組織
(World Health Organization WHO)也在2003 年將用藥安全列為重點
監控項目
國內則有醫院評鑑暨醫療品質策進會醫療改革基金會呼籲大家
對用藥安全管控的重視希望醫療界落實醫療作業加強防範醫療疏
失之發生建立以『以病人為中心』之照護使病人就醫時能更加安
心可見國內的醫療管理也因「病人安全」逐漸動了起來
25
第四節 條碼簡介
所謂條碼（Bar Code）是由粗細不同的長方形黑線條及空白
線平行組合而成加上檢查碼的字元群相互平行配置在條碼開頭的
字元之前及結束的字元之後都要留下空白（Quiet ZoneMargin）
以作為安全空間這樣的配置即構成一個條碼符號（Bar Code
Symbol）
而條碼識別系統是由印刷設備印出來的條碼符號光學式讀取
裝置用的條碼閱讀機收集資料數據的手提袋終端機智慧型電腦
網路等硬體設備加上軟體所構成的一種資訊識別系統
一 條碼的基本原理
條碼是將線條與空白按一定的編碼規則組合起來的符號用以代
表一定的字母數字等資料在進行辨識的時候是用條碼閱讀機掃
瞄得到一組反射光訊號此訊號經光電轉換後變為一組線條空白相
應的電子訊號經解碼後還原為相應的文數字再傳入電腦以便
我們對相關數據加以分析應用
26
二 條碼的種類
條碼可分為一維條碼 (1D Barcode)二維條碼 (2D Barcode) 及
三維條碼 (3D Barcode)目前一維條碼的應用仍為世界的主流雖然
二維條碼及三維條碼可儲存更多的資料但實際應用上並不普及加
上本研究使用 Code 39所以在此只介紹一維條碼
目前世界上約有 225種以上的一維條碼每種條碼都有自己的編
碼規格一般較常見的一維條碼有UPCEANCode 39等（圖 2-1）
以及專門用於書刊管理的 ISBN ISSN等由於不同條碼都有其獨特
的編碼規格因此種類依不同的發展單位而有所不同主要的種類有
EAN 碼（European Article Number）由國際商品條碼協會
（International Article Numbering Association IANA）負責EAN 碼
共有 13位數字由 0~9所組成數字中包含國碼廠商號碼產品
編號及檢查碼因此商品條碼可以說是「 商品身分證統一號」相當
於物品在國際市場中一種通行無阻的「共通語言 」我國於 1996 年
取得 EAN 會員國資格以「471」為國家代碼由中華民國商品條
碼策進會（Article Numbering Center of ROC CAN）負責推廣工作
UPC 碼（Universal Product Code）即國際產品碼是 1973 年美
國所制訂的與 EAN 碼同樣為目前全世界利用最廣且統一規格的
條碼系統UPC 碼僅有 12 位數字且彼此的資料內容排列順序不
27
同每個字由四個直線條所組成其中兩個是暗線條兩個明線條
39 碼（CODE 39）為 1975 年美國 INTERMAKE 公司所發表
的與 EANUPC碼相比39碼則廣泛應用在製造業它可代表 26
個英文字母數字及特殊符號並且可增加到美國資訊交換標準碼
（ASC）所定的 128 個字39 碼是由九個直條所組成其中五個是
暗線條四個明線條三個寬條六個窄條39 碼雙向可讀並且
也是包含的文字數字最多的條碼系統
其他條碼系統包括 JAN 碼（Japanese Article Number）
CODE-BARCODE-128等另外書籍雜誌的條碼則由中央圖書館統
一管理其書籍編碼有ISBN碼ISSN碼等
圖 2-1 常見的條碼
EAN-14 CODE-39
CODEBAR UPC-A
28
三 39碼簡介
主要是以字母數字和 7種符號總共 43個字元來實施代碼的標
準化顯示每一組代碼共有 9個條（Bar）其條碼有中 5個黑條以及
4個白條其中均有三個寬條因為其總組合共有九個條且每一組
合中亦函 3組寬條所以稱之為 Code-39條碼
因 Code-39擁有文字種類多檢核計算方便掃描讀失誤率低等
優點被 ANSI (American National Standard Institute美國國家標準化
組織 )制定為標準條碼且 Code-39 已經為美國汽車產業集團 AIAG
（Automotive Industry Group）世界健康產業會議 HIBC（Health
Industry Business Communication Council）及日本電子機械工業會
EIAJ 等官方民間各產業做其規格的推行在世界各地大中小企業
亦將此條碼模組加入企業管理級倉儲管理等運用中
Code-39的內容含括數字英文字母以及 7種符號其代碼類
型為非連續型代碼字元長度可變長與 EANUPC 等不同使用
性較廣具自我檢查功能增加準確性Code-39 碼所含之檢驗碼可
有可無活用性高
Code-39是一種可供使用者雙向掃瞄的分散式條碼故應用較一
般一維條碼廣泛目前較主要利用於工業產品商業資料及醫院用的
保健資料它的最大優點是碼數沒有強制的限定可用大寫英文字母
29
碼且檢查碼可忽略不計
39碼具有以下特性條碼的長度沒有限制可隨著需求作彈性調
整起始碼和終止碼必須固定為ldquo rdquo字元允許條碼掃瞄器進行雙向
的掃瞄處理具有自我檢查能力故檢查碼可有可無不一定要設定
條碼佔用的空間較大可表示的資料包含有0~9的數字A~Z的英
文字母以及ldquo＋rdquoldquo－rdquoldquordquoldquordquoldquordquoldquo＄rdquoldquordquo等特殊符
號再加上空白字元ldquo rdquo共計 44組編碼並可組合出 128個 ASCII
Code的字元符號
39碼的字元編碼方式
39碼的每一個字元編碼方式都是藉由九條不同排列的線條編
碼而得可區分成如之四種類型見表二
表二39碼類型
30
四 條碼掃瞄器(Bar Code Reader)之原理
條碼掃瞄器（圖 2-2）是利用條碼符號中的底色 ( 白色 ) 的高
反射率與條色 ( 黑色 ) 的低反射率的對比來辨識它所代表的號碼
一般常見的條碼均是以白色為底色黑色為條色適合作為底色的顏
色尚有白色紅色橙色與黃色而適合作為條色顏色則包括有黑色
深棕色藍色與綠色
條碼閱讀動作原理乃是利用光源照射的掃瞄光線在條碼面上較
亮的部份（空白） 會較多暗黑的部份(線條)光線較少以致會引起
擴散反射透過光學透鏡（濾光鏡）系統利用光電變換原理檢測出
此反射光的明暗時間與長度然後在把它變換成類比的輸出信號
接著再以放大電路將之整形傳送至類比數位轉換器轉換成數位
信號後再輸入到解碼器然後再根據解碼算式進行解碼最後再經
由界面電路將條碼資料傳送至主電腦（圖 2-3）條碼的閱讀乃是
透過掃描器以數位信號把如 1001001010001111之數字 (黑 = 1
白 = 0) 傳送出去而此時解碼器會判定粗條 (寬度 = 1) 或 (狹窄 =
0) 以其特殊的計算式算出碼形
31
圖 2-2條碼掃瞄器(Bar Code Reader)
圖 2-3條碼掃瞄器(Bar Code Reader)原理
五 RFID與條碼之差異性比較
目前有眾多研究均將重心放在RFID上因為RFID有許多條碼沒
有的特點如以無線電波傳遞可重覆讀寫等但本研究考慮單一
劑量費用成本已無法再負擔每日數千包的RFID費用故採用價格
低廉又可達到兼顧增進病人安全的條碼技術因此本研究比較了
RFID 與條碼間的功能差別（表三）
32
見表三雖然RFID擁有資料可更新不須人力操作等優點但
周邊配套服務與標籤相對於條碼來說成本仍然偏高使得大部分的
醫院都無力負擔雖然市場普遍看好RFID但仍需要各個領域的多
數廠商加入才可讓RFID如同條碼系統一樣普及
表三 RFID和條碼的優缺點比較
RFID 條碼 優 點
1 資料可更新可選擇讀寫方式 2 訊號以無線電波傳遞 3 可同時辨識多個標籤 4 儲存資料量大 5 可置於內箱避免受污損 6 可重覆使用 7 讀取資料不須人力操作 8 可讀取高速移動數十米範圍的標籤資料
9 可設定密碼
1 成本低 2 適用於金屬或導電的環境 3 不受到電磁波干擾
缺 點
1 成本較高 2 無法透過液體讀取資料 3 不適用於金屬或導電的材質 4 易受到電磁波干擾
1 必須藉由人力對準條碼進行讀取 2 一次僅能讀取一個條碼 3 條碼易受到污損 4 不可重覆使用
此外RFID引人爭議的是因消磁不完全而引發「個人隱私權」
的問題尤其醫療資訊內容皆是個人隱私若每一樣醫療物品都內建
RFID不肖份子便可能輕易地在一定的範圍內窺視與收集到每個人
的醫療內容此點也是必須注意的重點因此我們可說 RFID未來
的市場有多大安全與隱私權維護的憂慮就有多大
目前條碼仍是最經濟實用的一種自動識別技術條碼技術具有
33
以下幾個方面的優點
A輸入速度快與鍵盤輸入相比條碼輸入的速度是鍵盤輸入
的 5倍並且能實現即時資料登錄
B可靠性高鍵盤輸入資料出錯率爲三百分之一利用光學字
元識別技術出錯率爲萬分之一而採用條碼技術誤碼率低於
百萬分之一
C採集信息量大利用傳統的一維條碼一次可採集幾十位元字
元的資訊二維條碼更可以攜帶數千個字元的資訊並有一
定的自動糾錯能力
D靈活實用條碼既可以作爲一種識別手段單獨使用也可以
和有關識別設備組成一個系統實現自動化識別還可以和其
他控制設備聯接起來實現自動化管理 另外條碼標簽易於
製作對設備和材料沒有特殊要求識別設備操作容易不
需要特殊培訓且設備也相對便宜
34
第三章 研究方法
第一節系統設計與建置
一 系統設計與設計理念
臨床的護理人員任何狀況給藥時必須短時間內執行所謂ldquo三讀
五對的安全把關並且完整做出給藥記錄然而近年來層出不窮的
給藥失誤事件仍常發生顯示出單是以人工來完成上述的稽核無法
完全避免錯誤的發生如何維持原有快速遞送的效能同時兼顧住院
病人的用藥安全是本系統設計的核心關鍵
本研究將條碼技術導入在單一劑量給藥制度中在系統設計上有
三個最大的挑戰
1 如何在單一劑量餐包上列印「專屬條碼」來代表餐包中多變的
藥物組合
2 如何使用軟體來確認藥品正確與否與如何呈現並提醒護理人員
給病人正確之藥品
3 使用條碼來核對用藥時有那種輕巧便利的電子設備可以給護理
人員使用
在規劃住院病人的單一劑量給藥核對系統架構設計上分成兩方
面硬體建置與韌體（Firmware）設計
硬體建置包括無線網路（Wireless）架設更換藥品自動配方
35
系統內的控制晶片以利條碼列印購置平板電腦條碼掃描器行動
護理車藥劑部伺服器（server）主機條碼標簽印表機等
軟體系統設計包括藥事作業系統護理作業系統報表作業系
統管理系統等（圖 3-1）
圖 3-1 單一劑量給藥核對系統架構圖
單一劑量
給藥核對系統
硬 體 軟 體
無線網路控制晶片
平板電腦條碼掃描器
行動護理車伺服器
條碼標籤印表機
藥事作業系統
護理作業系統
報表作業系統
管理系統
36
二 系統開發與作業平台
本研究使用微軟 Sql資料庫（MS Sql Server）網路伺服器（Web
Server）Windows 2000 ServerIIS 60Aspnet Ms Services進行
操作系統開發
SQL Server 資料平台整合端對端資料用以提升各個使用者
的工作能力利用 SQL Server 的功能集與現有系統的互通提供資
料系統在平台上建立部署管理和使用
SQL Server 資料平台包括下列工具（圖 3-2）
1關聯式資料庫因為要解決條碼固定碼數與藥包內容藥品數
量不定的問題因此利用關聯式資料庫進行本研究的條碼資
訊儲存與搜尋利用條碼最後三碼帶出關聯式資料庫內藥
包之藥品名細並使用無結構 (XML) 資料傳輸設定（圖
3-3）
2複寫服務利用行動式資料處理應用程式的資料複寫異質
系統的整合來備份條碼資訊
3管理工具使用進階資料庫管理並記錄龐大病人與藥品資訊
資料
37
4開發工具使用 SQL Server提供的資料庫引擎資料擷取
轉換和載入資料採擷OLAP 和報表的功能進行整合式開
發
伺服器（Server）為長時間提供網路服務的電腦使用Web Server 網
站伺服器以提供作業系統網頁存取服務讓系統操作人員可以透過
httphttps 等協定來取得即時資訊（圖 3-4）
圖 3-2 SQL Server 資料平台工具
（資料來源httpwwwmicrosoftcomtaiwansqldefaultmspx）
38
圖 3-3 關聯式資料庫管理系統架構圖
（資料來源2005曾守正周韻寰著資料庫系統應用實務）
當機後 重新啟動
使用者下查詢
查詢處理模組 （Query Processor）
最佳化處理模組
（Optimizer）
異動管理模組 （Transaction Manager）
存取方式處理模組
（Access Method）
檔案處理系統 （File System）
運算資料 運算資料
異動記錄 （Transaction Log）
系統目錄 （System Catalog）
回復處理模組 （Recovery Manager）
39
圖 3-4 三層式 ASP應用程式的執行過程
（資料來源2005曾守正周韻寰著資料庫系統應用實務）
Database
使用者端瀏覽器 Web 伺服器
資料庫伺服器
ASP 檔案
ActiveX Server Engine
ActiveX Scripting
ActiveX Component
ADO（ActiveX Data Object）
40
三 系統硬體建置
1 為配合本研究系統設計選定中部某醫學中心配置有行動
護理車之病房（64床血液腫瘤科與眼科）及負責該病房調
劑作業之藥劑部進行 Extreme S-300無線網路架設
2 於藥品自動配方系統內更換新的控制晶片（Eprom
M27C512）以利 Code 39碼列印
3 購置藥師調劑用平板電腦
4 購置條碼掃描器
5 伺服器乙部
6 條碼標簽印表機（圖 3-5）
圖 3-5 系統硬體建置
Extreme S-300無線網路 平板電腦
條碼標簽印表機
條碼掃描器
條碼字型機板
伺服器
41
四 韌體（Firmware）設計
A藥事作業系統
1 登入藥事作業開啟病房與系統使用功能
2 病人用藥紀錄單電腦依序出現病人用藥名細如姓名
索引號科別年齡分類藥品（電腦自動區分藥品為
高價點收藥品自動配方藥品針劑隔日給藥馬上給
藥需要時給藥點滴）以提高藥師調劑速度與核對
正確性避免劑型混淆（非配在單一劑量藥車上之藥品
如馬上給藥需要時給藥點滴等設計成隱藏式分類
按鍵螢幕只出現藥師需調劑之藥品與數量）
3 藥品影像與藥品資訊資料庫之連結
4 調劑異常註記功能藥師進行藥品調劑或核對時若發現
異常情形（如調劑錯誤破損hellip）可即時線上選點登
錄
B護理作業系統結合護理站現有的行動護理車
1 登入護理人員給藥系統功能病房與責任病床設定
2 服藥時間點顯示功能電腦自動計算責任區內之病床共
有那些服藥時間點服藥時間點內僅顯示有該服藥時間
之病床與用藥名細（因為本研究將條碼導入單一劑量
42
為使給藥與條碼資料庫能百分之百核對護理人員給藥畫
面也設計成單一劑量給藥畫面）
3 藥品影像及藥品資訊之連結
4 條碼掃瞄與核對功能護理人員給藥時掃瞄藥品外包裝
之條碼電腦自動進行處方內容（包括病人基本資料
藥名用量等）比對若比對正確則藥品名稱變色若
比對不正確則於螢幕上出現錯誤警語（未採用語音警
告系統的原因是因為怕護理人員在床邊進行給藥時語
音警告會對病人造成不安）
5 異常給藥註記若沒有正常給藥時可記錄原因如開
刀禁服藥品病人拒服等
C報表作業系統藥事人員調劑報表護理人員給藥報表
異常記錄報表等
D系統管理與警示作業使用者密碼建檔管理毒劇藥品
相似藥名外觀相似藥品冷藏藥品之建檔管
理報表統計管理等（圖 3-6）
完成之系統規劃後使得給藥流程改變除了將原本紙本給藥記
錄單電子化外條碼之掃瞄與給藥記錄甚至連結至電子藥典等功
能使得系統功能更完善（圖 3-7）
43
0-1
圖 3-6 單一劑量給藥作業系統方塊圖
藥事作業系統
護理作業系統
報表作業系統
系統管理與 警示作業
病人用藥紀錄單
紙本數位化
藥品影像與藥品
資訊資料庫
病人給藥紀錄單
紙本數位化
調劑異常註記
異常給藥註記
藥師調劑報表
護理人員給藥報表
異常記錄報表
密碼建檔管理
毒劇藥品警示
相似藥名警示
相似外觀藥品警示
冷藏藥品警示
條
碼
辨
識 技
術
人員識別
藥品用法區隔
藥品給藥量顯示
不規則給藥提示
給藥時間點計算
自動比對給藥內容
異常給藥警示
給藥記錄轉換 Excel
調劑記錄轉換 Excel
異常記錄轉換 Excel
系統管理與 警示作業建檔管
44
表示系統設計重點
圖 3-7 規劃後之單一劑量給藥作業系統流程
已註冊的無線網卡位址
與使用者 ID
護理人員
即時更新處方
查詢
查詢
藥劑部主機
藥品自動配方系統
單一劑量條碼餐包 針劑手工調劑
條碼標籤 藥師調劑 二次核對藥品
條碼資料回存
乙太網路
乙太網路
乙太網路
無線網路 無線網路
電腦中心主機
藥品影像與
資訊資料庫
電腦自動
比對處方
使用記錄 使用記錄
醫師處方 乙太
網路
電腦記錄
報表作業
分析與統計
給藥記錄 異常 記錄
服務量記錄
給藥 藥品條碼掃瞄即時更新處方
無線網路
比對條碼資料庫資料
螢幕藥品
名稱變色
正確
螢幕出現
錯誤警語
不正確
人工比對
藥品影像
進行給藥人工比對
藥品影像
行動護理車
45
第二節 系統評估
一 問卷調查
護理人員住院病人的給藥方式現在是依醫師新增刪除及更改
之配藥記錄單進行病人病歷之處方更新再以人工核對藥物與病歷
中之處方後進行給藥為評估本系統導入後之可行性因此針對受測
病房之護理人員以結構性問卷（附件一）進行系統使用前後之滿意
度調查問卷之內容主要詢問護理人員對於系統使用前後之「處方更
新方式」與「給藥方式」的滿意度
問卷調查使用 Likert五點計分方式來衡量1分表示「非常不同
意」5分表示「非常同意」並使用開放性問卷以收集護理人員對
於作業流程與系統操作之意見做為研究改進的參考
46
二 研究對象
為配合本研究之「無線網路傳輸即時處方資訊」與「條碼核對給
藥」設計因此選定中部某醫學中心配置有「行動護理車」之護理站
（64床血液腫瘤科與眼科）進行護理給藥系統測試測試期間自
2005 年 8 月至 2006 年 3月共 13 個工作天受測之護理人員皆為
醫院編制內員工無半職護理人員或實習護士
三 分析方法
研究收集之資料以Microsoft Excel 2003SPSS 120中文版進
行統計分析
47
第四章 結果
本章將介紹在韌體設計與硬體建置完畢後系統安裝於使用者端
之調劑給藥資訊系統功能包括藥事作業系統護理作業系統管
理系統與報表作業系統其餘附屬子系統如結合影像藥典提供
給藥時間等提供資訊化的三讀五對
48
第一節系統操作
一 藥事作業系統操作
藥事作業系統為藥師調劑住院病人單一劑量頓服餐包時利用無
線網路傳輸住院病人即時電子處方到平板電腦即時核對電腦自動配
方機配出之條碼單一劑量餐包與針劑條碼標箋（圖 4-1）同時利用
電腦將處方予以分類簡化處方的複雜性隱藏藥師不需配出之處方
內容讓藥師能快速又正確配出病人所需藥品
完成之藥事作業系統有數個操作步驟包括密碼登入藥師調
劑病房設定配藥作業作業完成等步驟（圖 4-2）操作畫面可聯
結至藥品圖檔與電子藥典可於調劑或進行二次核對時若發現異常
處方或調劑不正確時可於電腦上記錄（圖 4-3）
圖 4-1藥事作業系統操作示意圖
49
圖 4-2藥事作業系統操作畫面
使用者 密碼登入
使用者 選擇負責
病房
選取負責
病房會出現
病房所有病
人清單
50
圖 4-2藥事作業系統操作畫面（續）
可隨時選
取不同的
負責病房
出現不同
病房的病
人清單
選點「配藥
作業」功能則
出現病人即
時用藥明細
51
圖 4-3藥師配藥作業系統功能示意圖
藥師調劑記錄
即時記錄核對藥物時發現之錯誤型式藥師應配出藥品數量
選點藥名可聯結至藥品資料庫（圖檔與文字檔）
將處方藥品予以分類便於藥師調劑螢幕只顯示藥師應配出之藥
品其餘藥品採隱藏式按鍵
52
二 護理作業系統操作
護理作業系統乃將住院病人用藥記錄單電子化透過無線網路傳
輸至行動護理車讓護理人員依據線上處方以條碼自動核對單一劑
量藥車上之藥品（圖 4-4）
完成之護理作業系統有數個操作步驟包括密碼登入護理人
員責任病房設定給藥作業作業完成等步驟（圖 4-5）操作畫面
可聯結至藥品圖檔與電子藥典方便護理人員對藥品有疑問時進行
查詢（圖 4-6）並可於進行床邊給藥時利用條碼技術自動進行處
方藥品辨識若條碼掃瞄到不正確藥品則電腦會記錄異常給藥情
形供管理者分析（圖 4-7）
護理人員進行床邊給藥時若遇見特殊情形（如病人不在病房
內醫療處置前不能服藥病人拒絕等）可直接在電腦記錄未給藥
之原因完成給藥程序
圖 4-4 護理作業系統操作示意圖
53
圖 4-5 護理作業系統操作畫面
使用者 密碼登入
使用者 可設定照
顧病人之
床號
進入「給藥
作業」系統自
動判別責任
區內病人的
給藥時間點
54
圖 4-5 護理作業系統操作畫面（續）
選點欲給藥
時間點電
腦會出現該
時間點應給
藥病人
選點欲給藥
病人會出
現該病人該
時間點應使
用之藥物
55
圖 4-6 護理給藥作業系統功能示意圖
條碼掃入欄位護理人員給藥記錄
即時記錄未正常給藥原因
如NPO病人拒服等
選點藥名可聯結至藥品資料庫（圖檔與文字檔）
為配合單一劑量給藥給藥時只
顯示單一給藥時間之藥品明細
56
圖 4-7 條碼自動判別藥品與處方內容是否相符功能示意圖
螢幕上之處方名稱
自動變色表示正確
螢幕上出現錯誤的警語
掃瞄藥品包裝條碼後
電腦自動核對處方內容
與藥包條碼是否相符
正確藥品
不正確藥品
（錯誤的病人
錯誤的用藥時間）
電腦自動判定錯誤型態
並記錄供分析
57
三 管理系統操作
系統管理與警示功能包括使用者密碼建檔管理毒劇藥品相
似藥名外觀相似藥品冷藏藥品之建檔管理報表統計管理等（圖
4-8）
因為病人的病歷與藥歷都必須保密不能隨便讓人查閱因此要
進入本系統的藥師與護理人員必須經過管理系統的使用者密碼建檔
管理後才允許登入
另外系統附屬的警示功能也一一建檔毒劇藥品如強心劑
Digoxin支氣管括張劑降血糖藥等藥名相似如Griseofulvin amp
GlucophageAvendia amp Ativan等外觀相似如Eltroxin amp Lanoxin
Stilnox amp Semi-nax等各醫院可按使用品項分別鍵入系統群組提
醒使用者注意達到正確給藥的目的
58
圖 4-8 管理系統操作畫面
管理者可
進行藥師
與護理人
員密碼建
檔作業
管理者 可依藥品
特性進行
藥品群組
分類
管理者可
依外觀相
似藥名相
似將藥品
建檔
59
圖 4-8 管理系統操作畫面（續）
建檔完成之
冰箱藥品可
提醒藥師與
護理人員藥
品需冷藏
藥品用法
等基本功
能建檔方
便管理者
更改
管理者將
用法與給
藥時間建
檔完成
60
四 報表作業系統操作與記錄分析
使用者操作本系統時本系統會記錄使用者操作之結果包括藥
師使用記錄與護理人員使用記錄可將電腦系統記錄之資料轉換為
Excel檔案供管理者查看與進行分析（圖 4-9）
圖 4-9 報表作業系統操作畫面
管理者可 隨時查詢 區間使用者
之配藥與 給藥記錄
系統可直 接將資料 轉換成 Excel 供管理 者分析
61
圖 4-9 報表作業系統操作畫面（續）
系統記 錄藥師配
藥記錄
藥師配藥
記錄轉成
Excel供管理者分析
系統測試
護理人員給
藥錯誤時系
統會自動判
別並記錄錯
誤型態
62
系統於 2005 年 7月9月2006 年 2月針對配置行動護理車與
架設無線網路之特定護理站舉辦三次「條碼核藥系統操作說明會」
以因應條碼導入迫使給藥流程改變對護理人員造成操作不便並藉
此凝聚對「病人安全」重要性之共識並於 2005 年 8月進行使用
測試
於 2005 年 8~10月測試護理人員給藥共 10天電腦報表作業系
統記錄共 96人（744筆給藥記錄）見表四血液腫瘤病人 73人（652
筆給藥記錄）平均實際給藥時間比預定給藥時間慢了 10分鐘眼科
病人 24 人（92 筆給藥記錄）平均實際給藥時間比預定給藥時間快
了 3 分鐘而只有血液腫瘤科 23的給藥筆數符合預定給藥時間
顯示多數護理人員無法在預定時間完成給藥
於 2005 年 8~10 月進行藥師調劑測試共 10 次系統記錄共 133
人（306筆配藥紀錄）包括血液腫瘤病人 86人（221筆）平均每
張處方有 59種藥物眼科病人 47人（85筆）平均每張處方有 33
種藥物（表五）
63
表四 護理人員給藥系統測試結果
科別 血液腫瘤科 眼科 總計 病人數（） 73 （753） 24（247） 97 （100）給藥次數（） 652（876） 92（124） 744（100）
實際給藥時間比預定給藥時間快
的給藥筆數（） 252（387） 66（717） 318（427）
實際給藥時間與預定給藥時間相
同的給藥筆數（） 15 （23） 0 15 （2）
實際給藥時間比預定給藥時間慢
的給藥筆數（） 385（590） 26（283） 411（553）
實際給藥時間與預定給藥時間 相差 30分鐘以內的給藥筆數（）
510（782） 60（652） 570（766）
平均實際給藥時間與預定給藥時
間相差時間（分）plusmn 標準差 100plusmn263 -30plusmn253 84plusmn265
表五 藥師調劑系統測試結果
科別 血液腫瘤科 眼科 病人數 86 47 調劑處方數 221 85
性別人數（） 調劑處方數（）
女33（384）83（376）
男53（616）138（624）
女17（362）27（318）
男30（638）58（682）
年齡人數
25歲以下335
26~35歲9105
36~45歲11128
46~55歲17198
56~65歲20233
65歲以上26302
25歲以下7149
26~35歲243
36~45歲9191
46~55歲9191
56~65歲8170
65歲以上12255
平均每張處方 藥品筆數 plusmn 標準差
59plusmn27 33plusmn20
平均藥師每天 調劑藥品筆數
1295 313
64
第二節 護理人員滿意度調查
滿意度問卷調查於使用前發放 46份使用後發放 63份調查完
後全數回收使用前與使用後之「處方更新方式」與「給藥方式」滿
意度以 Kolmogorov-Smirnov 檢定結果呈非常態（plt0001）再檢定
使用前與使用後之「處方更新方式」與「給藥方式」滿意度結果使
用前與使用後之滿意度並無顯著性相關因此採用 Mann-Whitney二
個獨立樣本來檢定滿意度前後的差異
見表六護理人員在「處方更新方式」滿意度由使用前 25plusmn07
上升至 36plusmn07（plt005）在「給藥方式」滿意度由使用前 25plusmn05
上升至 36plusmn06（plt005）
表六 護理人員基本資料與滿意度調查
滿意度調查時間 使用前 使用後 6個月內 護理人員人數 46 44
系統操作次數（問卷回收份數） 46 63 平均年資（年）plusmn標準差 84plusmn45 560plusmn50 平均年齡（歲）plusmn標準差 314plusmn40 314plusmn73 學歷
專科 大學 研究所
26人 20人 0人
22人 20人 2人
平均每人照顧床數（床）plusmn標準差 5plusmn14 116plusmn49 「處方更新方式」
滿意度 25plusmn07 36plusmn07
「給藥方式」 滿意度
25plusmn05 36plusmn06
註使用前 vs使用後plt005
65
第五章 結論與研究方向
第一節 結論
條碼系統的開發乍看之下並不複雜實際上附加於系統的功
能如毒劇藥品警示藥品使用說明連結相似藥品警示等將使
得條碼核藥系統的功能更完整且更具價值而使用者之操作記錄報
表則不僅提供管理者分析與管理對於日後醫療責任的釐清與歸
屬將更清晰與方便
如本研究之「護理人員給藥記錄」（表四）結果顯示平均實際
給藥時間比理論給藥時間慢了約 8分鐘而 766護理人員的給藥時
間與預定給藥時間相差 30分鐘之內234差距在 30分鐘以上原
因是有些護理人員因為不熟悉新流程導致給藥時忘記掃瞄條碼事
後才進行補掃條碼或是因為照顧床數太多導致備藥給藥時間太長
所致而護理人員在血液腫瘤科病人的給藥中平均給藥時間比預定
給藥時間慢了約 10 分鐘眼科病人給藥的平均給藥時間則比預定給
藥時間快約 3分鐘則是與處方藥品筆數或病人病情變化嚴重度有關
所致根據 2006 年的一份觀察報告指出護理人員在進行給藥時
確實會有一些未能預期的事（如病人不在病房內病人還要做其他
治療病人處方藥品筆數多等）導致護理人員無法即時給藥或給藥
時間變長 27即便如此仍可看出護理人員給藥時間的落點仍有改
66
善的空間也因此在國外給藥系統設計上就有針對「給藥時間」加
以設計若病人給藥時間已到系統設定之提示時間而護理人員尚未
給藥時電腦會列印提醒單據若再超過 10 分鐘則電腦會停止給
藥功能並記錄護理人員未給藥以督促護理人員給藥但是護理人員
工作忙碌突發狀況多是否調整「即時給藥」的定義至 plusmn30分鐘
以增加使用者的可近性則應視各病房特性而定
由護理人員之滿意度調查結果（表六）得知使用前到使用後護
理人員「每人照顧床數」由 5 床人增加到 116 床人顯示出
在全民健保給付的壓力下護理人員工作量確實增加不少而在工作
量增加同時護理人員在「處方更新方式」滿意度由使用前 25上升
至 36在「給藥方式」滿意度由使用前 25上升至 36顯示護理人
員普遍認同條碼給藥系統希望藉由科技技術來協助她們龐大的工作
量另外少數不滿意的護理人員主要原因是行動護理車電池續航
力不足無線網路品質不穩定等問題本研究收集護理人員與藥師回
報關於操作系統的問題做為日後改進的方向（表七）
67
表七 條碼給藥系統的問題與對策
問 題 對 策
無線網路品質不穩定 更新無線網路發射器 增設發射點以減少死角
平板電腦螢幕字體太小 考慮使用大螢幕（目前使用 101吋） 但需經費
行動護理車 電池續航力不足
檢查並汰換老舊與接觸不良的電池
藥袋條碼常刷不出 加強色帶與藥袋列印品質 色帶規定只使用一次
考慮採用大型固定式掃瞄器 不相信無線網路傳輸內容 配合院方Web化後即可解決
目前Web已在測試階段 行動護理車備藥不便 在行動護理車加裝放置
單一劑量藥盒抽屜（尚待解決）
68
第二節 未來研究方向
雖然本系統於測試期間內尚未記錄到足夠異常給藥記錄供分
析但系統測試時透過條碼能正確辨識藥品並記錄護理人員給藥
是否正確如果發生條碼掃瞄錯誤時是何種型態的錯誤系統會自
動判定是拿錯別床藥品或是拿到正確病人還是錯誤的給藥時間
點等不同錯誤型態且系統即時在螢幕上顯示相關警語提醒護理人
員及其他功能本系統警示未設計發出聲響原因是怕護理人員在床
邊進行給藥時萬一拿錯藥包造成系統警示而發出聲響時可能造
成病人恐慌因此本系統設計成出現警語電腦處方底色不變色來
警示（掃瞄正確時處方底色變成藍色）測試結果顯示本系統在臨
床給藥時確實可達到提醒警示與二次核對給藥之功能就目前護
理人員給藥時無法進行二次核對的情況而言確實有推廣此系統的必
要
鑑於美國在「病人安全」上使用科技導入醫療國內各大醫院
（如台北榮民總醫院三軍總醫院秀傳醫院臺北醫大附醫等）
紛紛投入研發各種科技在醫療之導入甚至已傳出有計劃在醫院中導
入企業資源規劃（Enterprise Resource Planning ERP）重點鎖定在
RFID可想而知在不久的將來國內勢必有更多醫院會跟進將新
科技運用在醫療方面 28~33
69
其實條碼給藥系統只是資訊系統導入醫療的一小部份其原意是
希望流程簡化操作便利協助醫護人員作業但是由於系統設計重
點離不開「病人安全」與「降低人為疏失」等難免在系統中出現許
多為此設計的程序使得實際操作起來時間不見得縮減這種情形
與國外報告相同但考量病人照護與護理記錄的完整性未來設計可
考慮在住院病人完成整個住院療程時將護理人員每日給藥記錄完整
列印並置放於病歷上作為永久記錄以增加病歷之完整性
醫院之間的醫療照護品質競爭已經白熱化而品質內容更離不開
「病人安全」也因此日後將資訊技術導入醫療照護勢必如雨後春
筍因此系統設計如何平衡病人安全與醫護人員需求將是各醫院未
來值得探討的議題
第三節 研究限制
國內藥品目前尚未完成全面條碼化使得本研究尚必須自行列印
針劑條碼標籤以手工黏貼至針劑包裝外此一流程仍舊存在調劑
疏失之風險因此若衛生署之「藥品全面條碼化」計劃完成後改由
掃瞄針劑外包裝條碼應可改善此風險但此條碼又僅可進行藥品核
對無法進行病人時間用法等之核對是本研究之限制
70
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improving safety every day Qual Saf Health Care 2005 14(4) 284-9
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附件一 護理人員滿意度調查表（系統測試版）
親愛的護理同仁您好
感謝您們平日對藥劑部的支持與協助護理人員一直是病人照護體系中重要的成員為了增
進病人用藥安全務必請您協助完成此份調查問卷作為我們改善病人給藥相關作業之依據謝
謝您的合作
護理人員對住院病人給藥作業之滿意度調查表 護理人員核藥系統（測試版）測試調查
填表日期 年 月 日
請問您目前上班之班別日班 小夜班 大夜班 彈性班
請您依據您平常於此班別執行護理業務情形回答以下問題
1 請問您此班別需照顧的病人床數為 床
處方更新作業
2 請問您對此護理人員核藥系統病人給藥處方更新作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
3 請問您覺得此護理人員核藥系統之病人給藥處方更新方式與原列印給藥單作業方
式比較
較節省時間人力 處方更新即時又正確 其他
4 請問您覺得此護理人員核藥系統之病人給藥處方更新方式尚待改善之處
無線網路系統不夠穩定 其他
備藥作業
5 請問您對此護理人員核藥系統核對處方藥品備藥作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
6 請問您覺得此護理人員核藥系統之核對處方藥品備藥作業方式與原作業方式比
較
較節省時間人力 處方藥品資訊查詢方便 其他
7 請問您覺得此護理人員核藥系統之核對處方藥品備藥作業方式尚待改善之處
給藥作業
8 請問您對此護理人員核藥系統住院病人給藥作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
9 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式與原作業方式比較
較節省時間人力 隨時得知最新病人給藥處方 其他
10 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式尚待改善之處
背面還有問題ㄛ⋯謝謝您
75
處方執行紀錄 sign on 作業
11 請問您對此護理人員核藥系統住院病人給藥作業之電腦執行(sign on)方式滿意
嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
12 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥電腦執行(sign on)作業方式與原
作業方式比較
較節省時間人力 給藥與電腦執行(sign on)同步賬目正確 其他
13 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式尚待改善之處
能與 Web HIS 系統整合 其他
處方藥物諮詢
14 請問您對此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
15 請問您覺得此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊與原提供方式比較
可及時得知處方藥物資訊 其他
16 請問您覺得此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊尚待改善之處
提供藥品資訊不夠充足（尚缺
乏 ）
其他
總結
17 您對此護理人員核藥系統之整體滿意度
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
18 請問您對藥劑部發展護理人員核藥系統之相關建議
（1） 單一劑量藥車配送（處方藥物皆有調碼）
（2） 首日及臨時處方小藥袋配送（尚無條碼）
您的基本資料
1年齡 歲
2性別 女性 男性
3學歷 高職 專科 大學 碩士以上
4您在本院服務年資 年
5您在本護理站服務年資 年
~您的寶貴意見與參與是我們進步的最大助力謝謝您~
18
第二章 文獻探討
第一節 名詞定義
病人安全的目的在使病人『免於因為醫療照護過程中的意外而導
致不必要的傷害』而提升病人安全的做法則著重於降低系統中不安
全的設計操作及行為雖然目前國內在此方面的研究並不多而在
病人安全相關的專有名詞用法與含意也常因為使用時機不同而缺
乏普遍性的共識或因名詞相似而誤認為意義相同因此有必要對病
人安全相關之專有名詞釋意加以區隔而財團法人醫院評鑑暨醫療
品質策進會的病人安全專區提供眾多病人安全相關詞彙釋意為
利於病人安全相關工作的研究與溝通因此本研究列出數種財團法人
醫院評鑑暨醫療品質策進會的病人安全專區提供常見的相關詞彙
操作型定義以供參考
19
一 一般名詞
1 病人安全（Patient Safety）
指在醫療過程中採取的必要措施來避免或預防病人不良的結果
或傷害包括預防錯誤（error）偏誤（bias）與意外（accident）
二 事件（Event）
1 意外事件（Accident）
指非因當事人之故意過失不當作為或不作為所致之不可預見
的事故或不幸
2 異常事件（Incident）
通常指因為人為錯誤或硬體設備不良造成作業系統中某些部分
的偶然性失誤
3 重大異常事件（Critical Incident）
凡人為錯誤或硬體設備不良未及時發現或更正導致不希望發
生的結果（例如住院時間的延長或死亡）稱之為重大異常事件
4 跡近錯失（Near Miss）
由於不經意或是即時的介入行動而使其原本可能導致意外傷
害或疾病的事件或情況並未真正發生
5 高警訊藥物（High-Alert Drugs）
指凡經由不當使用或不當管理而可能對病人造成嚴重傷害的藥
20
物
6 藥物不良反應（Adverse Drug ReactionADR）
凡病人因使用藥物而產生不希望發生或是過度強烈的反應因
而造成需要停藥更換藥物調整藥物劑量住院延長住院時間
支持性治療使診斷複雜化對預後產生負面影響導致暫時或永久
性的傷害失能或死亡稱之
7 藥物不良事件（Adverse Drug EventADE）
指病人因使用藥物或應給予藥物卻未給予而造成的傷害事件
8 潛在性藥物不良事件（Potential Adverse Drug Event）
與藥物相關的錯誤或異常事件雖已發生但是並未釀成病人傷害
的藥物異常事件
三 錯誤（Error）
1 藥物錯誤（Medication Error）
藥物錯誤係指在藥物治療過程中凡與專業醫療行為健康照護
產品程序與系統相關之因素發生可預防的藥物使用不當或病人傷
害的事件其可能發生在處方的開立醫囑的轉錄藥品的標示包
裝與命名藥品的調劑分送給藥病人教育監管與使用過程
21
第二節 藥物不良事件
「病人因使用藥物或應給予藥物卻未給予而造成的傷害事件」
在醫學界統稱藥物不良事件（Adverse Drug Event）其中包括藥
物不良反應（Adverse Drug Reaction）藥物錯誤（Medication Error）
副作用等其實早在 40 年前藥物不良事件就經常發生在住院病人
與門診病人中並不是什麼新聞但從 1990 年代開始才慢慢受到
重視
見表一國外研究指出在住院病人中平均約有 68的病人
發生藥物不良事件這些事件中約有 28是屬於可預防的72則
是屬於不可預防的藥物不良事件而可預防的藥物不良事件中護理
人員給藥階段則佔了 3418Leape 的研究則更進一步分析藥品使
用時各階段發生錯誤的原因（如在護理人員給藥階段因為護理
人員快速給予 Vancomycin而導致病人低血壓）作為作業系統改進之
參考 9Kaushal 則是針對小兒科發生的藥物疏失與藥物不良事件分
析 122006 年則有Miller GC對澳洲發生的藥物不良事件進行研究 20
顯示出各國對「藥物不良事件」愈來愈重視
22
表一 國外對於住院病人的藥物不良事件研究報告
年份 amp 研究者
受測醫院 對象 研究 期間
分類 研究結果
1995
Bates DW18
et al
Two tertiary hospitals （11 units）
adult 6 month
1 Severity of ADEs and Potential
ADEs 2 Errors resulting in preventable
ADEs
1 Fatal 1 Life-Threatening 12
Serious 30 Significant 57
2 Ordering (56) Administration (34) Transcription (6)
Dispensing errors (4)
1995
Leape LL9
et al
Two tertiary hospitals （11 units）
adult 6 months
1ADEs 2Potential
ADEs
Ordering 39 Transcription 12
Dispensing 11 Administration 38
2001
Kaushal R12
et al
Two urban hospitals
pediatric 6 weeks
1Medication errors
2ADEs 3Potential
ADEs
Medication errors 57
ADEs 024 Potential ADEs 11
2006
Miller GC 20
et al
subsample of
282 general
practitioners
in the
BEACH
(Bettering the
Evaluation
And Care of
Health) data
collection
program
Both 6 months non
lt1 3y（08） 1ndash4y（68） 5ndash14y（22） 15ndash24y（62） 25ndash44y（81） 45ndash64y（124） 65ndash74y（154） 75y and over（153
）
23
第三節 國內外醫療用藥疏失案例分析
一 國外醫療疏失案例分析
除了上述藥物不良事件報告外美國食品藥物管理局FDA 曾針
對2001 年五月單月通報的273 件藥物治療疏失個案進行研究統計分
析發現在所有的給藥疏失意外中人為因素佔總體藥物疏失的42
21在2002 年更有研究明確指出許多犯錯來自於因為縮寫判讀失誤
222004 年Mayo等學者曾針對全美 5000 位平均198 年工作經驗
95女性平均年齡446 歲的合格護士隨機抽樣訪問指出護理人
員發生藥物治療疏失的原因分別為過於疲累劑量計算錯誤藥品
名稱混淆無法辨識破損標籤的藥物錯誤判讀藥物治療記錄單注
射方法錯誤等23顯示人工稽核無法完全避免錯誤發生
二 國內醫療用藥疏失案例分析
國內醫院用藥在近幾年也曾爆發極為嚴重的疏失如屏東崇愛診
所給錯藥事件將降血糖藥當作抗組織胺藥發出造成一百廿三人拿
錯藥台北縣北城醫院誤將肌肉鬆弛劑當成B 肝疫苗打錯針事件24
2004年一份針對國內護理人員給藥錯誤之原因分析指出給藥時間不
符與該給的藥漏給分別在護理人員給藥錯誤原因中佔4378與
430125依據行政院衛生署92年委託醫院評鑑暨醫療品質策進會抽
樣調查台灣地區61 家醫院所做的研究報告發現在一年中醫療人員
24
處理醫療不良事件的經驗口服與針劑藥物給錯藥佔235大約只
有五成的人會選擇向醫院通報26因此國內病人所面臨用藥疏失的威
脅將遠高於報告所揭露的數字
美國醫療機構評鑑聯合會(Joint Commission on Accreditation of
Healthcare Organization JCAHO) 每年訂定工作目標諸如加強病
患辨識之準確性醫療服務者間之有效溝通提高高危險藥物之用藥
安全消除手術病患手術位置及術式錯誤的發生增進輸液幫浦之使
用安全改善臨床警示系統之效益以及降低經健康照護得到感染的
風險等不外乎就是要落實病人安全減少醫療疏失在世界各先進
國家皆已成立許多專責機構對於病人安全進行研究世界衛生組織
(World Health Organization WHO)也在2003 年將用藥安全列為重點
監控項目
國內則有醫院評鑑暨醫療品質策進會醫療改革基金會呼籲大家
對用藥安全管控的重視希望醫療界落實醫療作業加強防範醫療疏
失之發生建立以『以病人為中心』之照護使病人就醫時能更加安
心可見國內的醫療管理也因「病人安全」逐漸動了起來
25
第四節 條碼簡介
所謂條碼（Bar Code）是由粗細不同的長方形黑線條及空白
線平行組合而成加上檢查碼的字元群相互平行配置在條碼開頭的
字元之前及結束的字元之後都要留下空白（Quiet ZoneMargin）
以作為安全空間這樣的配置即構成一個條碼符號（Bar Code
Symbol）
而條碼識別系統是由印刷設備印出來的條碼符號光學式讀取
裝置用的條碼閱讀機收集資料數據的手提袋終端機智慧型電腦
網路等硬體設備加上軟體所構成的一種資訊識別系統
一 條碼的基本原理
條碼是將線條與空白按一定的編碼規則組合起來的符號用以代
表一定的字母數字等資料在進行辨識的時候是用條碼閱讀機掃
瞄得到一組反射光訊號此訊號經光電轉換後變為一組線條空白相
應的電子訊號經解碼後還原為相應的文數字再傳入電腦以便
我們對相關數據加以分析應用
26
二 條碼的種類
條碼可分為一維條碼 (1D Barcode)二維條碼 (2D Barcode) 及
三維條碼 (3D Barcode)目前一維條碼的應用仍為世界的主流雖然
二維條碼及三維條碼可儲存更多的資料但實際應用上並不普及加
上本研究使用 Code 39所以在此只介紹一維條碼
目前世界上約有 225種以上的一維條碼每種條碼都有自己的編
碼規格一般較常見的一維條碼有UPCEANCode 39等（圖 2-1）
以及專門用於書刊管理的 ISBN ISSN等由於不同條碼都有其獨特
的編碼規格因此種類依不同的發展單位而有所不同主要的種類有
EAN 碼（European Article Number）由國際商品條碼協會
（International Article Numbering Association IANA）負責EAN 碼
共有 13位數字由 0~9所組成數字中包含國碼廠商號碼產品
編號及檢查碼因此商品條碼可以說是「 商品身分證統一號」相當
於物品在國際市場中一種通行無阻的「共通語言 」我國於 1996 年
取得 EAN 會員國資格以「471」為國家代碼由中華民國商品條
碼策進會（Article Numbering Center of ROC CAN）負責推廣工作
UPC 碼（Universal Product Code）即國際產品碼是 1973 年美
國所制訂的與 EAN 碼同樣為目前全世界利用最廣且統一規格的
條碼系統UPC 碼僅有 12 位數字且彼此的資料內容排列順序不
27
同每個字由四個直線條所組成其中兩個是暗線條兩個明線條
39 碼（CODE 39）為 1975 年美國 INTERMAKE 公司所發表
的與 EANUPC碼相比39碼則廣泛應用在製造業它可代表 26
個英文字母數字及特殊符號並且可增加到美國資訊交換標準碼
（ASC）所定的 128 個字39 碼是由九個直條所組成其中五個是
暗線條四個明線條三個寬條六個窄條39 碼雙向可讀並且
也是包含的文字數字最多的條碼系統
其他條碼系統包括 JAN 碼（Japanese Article Number）
CODE-BARCODE-128等另外書籍雜誌的條碼則由中央圖書館統
一管理其書籍編碼有ISBN碼ISSN碼等
圖 2-1 常見的條碼
EAN-14 CODE-39
CODEBAR UPC-A
28
三 39碼簡介
主要是以字母數字和 7種符號總共 43個字元來實施代碼的標
準化顯示每一組代碼共有 9個條（Bar）其條碼有中 5個黑條以及
4個白條其中均有三個寬條因為其總組合共有九個條且每一組
合中亦函 3組寬條所以稱之為 Code-39條碼
因 Code-39擁有文字種類多檢核計算方便掃描讀失誤率低等
優點被 ANSI (American National Standard Institute美國國家標準化
組織 )制定為標準條碼且 Code-39 已經為美國汽車產業集團 AIAG
（Automotive Industry Group）世界健康產業會議 HIBC（Health
Industry Business Communication Council）及日本電子機械工業會
EIAJ 等官方民間各產業做其規格的推行在世界各地大中小企業
亦將此條碼模組加入企業管理級倉儲管理等運用中
Code-39的內容含括數字英文字母以及 7種符號其代碼類
型為非連續型代碼字元長度可變長與 EANUPC 等不同使用
性較廣具自我檢查功能增加準確性Code-39 碼所含之檢驗碼可
有可無活用性高
Code-39是一種可供使用者雙向掃瞄的分散式條碼故應用較一
般一維條碼廣泛目前較主要利用於工業產品商業資料及醫院用的
保健資料它的最大優點是碼數沒有強制的限定可用大寫英文字母
29
碼且檢查碼可忽略不計
39碼具有以下特性條碼的長度沒有限制可隨著需求作彈性調
整起始碼和終止碼必須固定為ldquo rdquo字元允許條碼掃瞄器進行雙向
的掃瞄處理具有自我檢查能力故檢查碼可有可無不一定要設定
條碼佔用的空間較大可表示的資料包含有0~9的數字A~Z的英
文字母以及ldquo＋rdquoldquo－rdquoldquordquoldquordquoldquordquoldquo＄rdquoldquordquo等特殊符
號再加上空白字元ldquo rdquo共計 44組編碼並可組合出 128個 ASCII
Code的字元符號
39碼的字元編碼方式
39碼的每一個字元編碼方式都是藉由九條不同排列的線條編
碼而得可區分成如之四種類型見表二
表二39碼類型
30
四 條碼掃瞄器(Bar Code Reader)之原理
條碼掃瞄器（圖 2-2）是利用條碼符號中的底色 ( 白色 ) 的高
反射率與條色 ( 黑色 ) 的低反射率的對比來辨識它所代表的號碼
一般常見的條碼均是以白色為底色黑色為條色適合作為底色的顏
色尚有白色紅色橙色與黃色而適合作為條色顏色則包括有黑色
深棕色藍色與綠色
條碼閱讀動作原理乃是利用光源照射的掃瞄光線在條碼面上較
亮的部份（空白） 會較多暗黑的部份(線條)光線較少以致會引起
擴散反射透過光學透鏡（濾光鏡）系統利用光電變換原理檢測出
此反射光的明暗時間與長度然後在把它變換成類比的輸出信號
接著再以放大電路將之整形傳送至類比數位轉換器轉換成數位
信號後再輸入到解碼器然後再根據解碼算式進行解碼最後再經
由界面電路將條碼資料傳送至主電腦（圖 2-3）條碼的閱讀乃是
透過掃描器以數位信號把如 1001001010001111之數字 (黑 = 1
白 = 0) 傳送出去而此時解碼器會判定粗條 (寬度 = 1) 或 (狹窄 =
0) 以其特殊的計算式算出碼形
31
圖 2-2條碼掃瞄器(Bar Code Reader)
圖 2-3條碼掃瞄器(Bar Code Reader)原理
五 RFID與條碼之差異性比較
目前有眾多研究均將重心放在RFID上因為RFID有許多條碼沒
有的特點如以無線電波傳遞可重覆讀寫等但本研究考慮單一
劑量費用成本已無法再負擔每日數千包的RFID費用故採用價格
低廉又可達到兼顧增進病人安全的條碼技術因此本研究比較了
RFID 與條碼間的功能差別（表三）
32
見表三雖然RFID擁有資料可更新不須人力操作等優點但
周邊配套服務與標籤相對於條碼來說成本仍然偏高使得大部分的
醫院都無力負擔雖然市場普遍看好RFID但仍需要各個領域的多
數廠商加入才可讓RFID如同條碼系統一樣普及
表三 RFID和條碼的優缺點比較
RFID 條碼 優 點
1 資料可更新可選擇讀寫方式 2 訊號以無線電波傳遞 3 可同時辨識多個標籤 4 儲存資料量大 5 可置於內箱避免受污損 6 可重覆使用 7 讀取資料不須人力操作 8 可讀取高速移動數十米範圍的標籤資料
9 可設定密碼
1 成本低 2 適用於金屬或導電的環境 3 不受到電磁波干擾
缺 點
1 成本較高 2 無法透過液體讀取資料 3 不適用於金屬或導電的材質 4 易受到電磁波干擾
1 必須藉由人力對準條碼進行讀取 2 一次僅能讀取一個條碼 3 條碼易受到污損 4 不可重覆使用
此外RFID引人爭議的是因消磁不完全而引發「個人隱私權」
的問題尤其醫療資訊內容皆是個人隱私若每一樣醫療物品都內建
RFID不肖份子便可能輕易地在一定的範圍內窺視與收集到每個人
的醫療內容此點也是必須注意的重點因此我們可說 RFID未來
的市場有多大安全與隱私權維護的憂慮就有多大
目前條碼仍是最經濟實用的一種自動識別技術條碼技術具有
33
以下幾個方面的優點
A輸入速度快與鍵盤輸入相比條碼輸入的速度是鍵盤輸入
的 5倍並且能實現即時資料登錄
B可靠性高鍵盤輸入資料出錯率爲三百分之一利用光學字
元識別技術出錯率爲萬分之一而採用條碼技術誤碼率低於
百萬分之一
C採集信息量大利用傳統的一維條碼一次可採集幾十位元字
元的資訊二維條碼更可以攜帶數千個字元的資訊並有一
定的自動糾錯能力
D靈活實用條碼既可以作爲一種識別手段單獨使用也可以
和有關識別設備組成一個系統實現自動化識別還可以和其
他控制設備聯接起來實現自動化管理 另外條碼標簽易於
製作對設備和材料沒有特殊要求識別設備操作容易不
需要特殊培訓且設備也相對便宜
34
第三章 研究方法
第一節系統設計與建置
一 系統設計與設計理念
臨床的護理人員任何狀況給藥時必須短時間內執行所謂ldquo三讀
五對的安全把關並且完整做出給藥記錄然而近年來層出不窮的
給藥失誤事件仍常發生顯示出單是以人工來完成上述的稽核無法
完全避免錯誤的發生如何維持原有快速遞送的效能同時兼顧住院
病人的用藥安全是本系統設計的核心關鍵
本研究將條碼技術導入在單一劑量給藥制度中在系統設計上有
三個最大的挑戰
1 如何在單一劑量餐包上列印「專屬條碼」來代表餐包中多變的
藥物組合
2 如何使用軟體來確認藥品正確與否與如何呈現並提醒護理人員
給病人正確之藥品
3 使用條碼來核對用藥時有那種輕巧便利的電子設備可以給護理
人員使用
在規劃住院病人的單一劑量給藥核對系統架構設計上分成兩方
面硬體建置與韌體（Firmware）設計
硬體建置包括無線網路（Wireless）架設更換藥品自動配方
35
系統內的控制晶片以利條碼列印購置平板電腦條碼掃描器行動
護理車藥劑部伺服器（server）主機條碼標簽印表機等
軟體系統設計包括藥事作業系統護理作業系統報表作業系
統管理系統等（圖 3-1）
圖 3-1 單一劑量給藥核對系統架構圖
單一劑量
給藥核對系統
硬 體 軟 體
無線網路控制晶片
平板電腦條碼掃描器
行動護理車伺服器
條碼標籤印表機
藥事作業系統
護理作業系統
報表作業系統
管理系統
36
二 系統開發與作業平台
本研究使用微軟 Sql資料庫（MS Sql Server）網路伺服器（Web
Server）Windows 2000 ServerIIS 60Aspnet Ms Services進行
操作系統開發
SQL Server 資料平台整合端對端資料用以提升各個使用者
的工作能力利用 SQL Server 的功能集與現有系統的互通提供資
料系統在平台上建立部署管理和使用
SQL Server 資料平台包括下列工具（圖 3-2）
1關聯式資料庫因為要解決條碼固定碼數與藥包內容藥品數
量不定的問題因此利用關聯式資料庫進行本研究的條碼資
訊儲存與搜尋利用條碼最後三碼帶出關聯式資料庫內藥
包之藥品名細並使用無結構 (XML) 資料傳輸設定（圖
3-3）
2複寫服務利用行動式資料處理應用程式的資料複寫異質
系統的整合來備份條碼資訊
3管理工具使用進階資料庫管理並記錄龐大病人與藥品資訊
資料
37
4開發工具使用 SQL Server提供的資料庫引擎資料擷取
轉換和載入資料採擷OLAP 和報表的功能進行整合式開
發
伺服器（Server）為長時間提供網路服務的電腦使用Web Server 網
站伺服器以提供作業系統網頁存取服務讓系統操作人員可以透過
httphttps 等協定來取得即時資訊（圖 3-4）
圖 3-2 SQL Server 資料平台工具
（資料來源httpwwwmicrosoftcomtaiwansqldefaultmspx）
38
圖 3-3 關聯式資料庫管理系統架構圖
（資料來源2005曾守正周韻寰著資料庫系統應用實務）
當機後 重新啟動
使用者下查詢
查詢處理模組 （Query Processor）
最佳化處理模組
（Optimizer）
異動管理模組 （Transaction Manager）
存取方式處理模組
（Access Method）
檔案處理系統 （File System）
運算資料 運算資料
異動記錄 （Transaction Log）
系統目錄 （System Catalog）
回復處理模組 （Recovery Manager）
39
圖 3-4 三層式 ASP應用程式的執行過程
（資料來源2005曾守正周韻寰著資料庫系統應用實務）
Database
使用者端瀏覽器 Web 伺服器
資料庫伺服器
ASP 檔案
ActiveX Server Engine
ActiveX Scripting
ActiveX Component
ADO（ActiveX Data Object）
40
三 系統硬體建置
1 為配合本研究系統設計選定中部某醫學中心配置有行動
護理車之病房（64床血液腫瘤科與眼科）及負責該病房調
劑作業之藥劑部進行 Extreme S-300無線網路架設
2 於藥品自動配方系統內更換新的控制晶片（Eprom
M27C512）以利 Code 39碼列印
3 購置藥師調劑用平板電腦
4 購置條碼掃描器
5 伺服器乙部
6 條碼標簽印表機（圖 3-5）
圖 3-5 系統硬體建置
Extreme S-300無線網路 平板電腦
條碼標簽印表機
條碼掃描器
條碼字型機板
伺服器
41
四 韌體（Firmware）設計
A藥事作業系統
1 登入藥事作業開啟病房與系統使用功能
2 病人用藥紀錄單電腦依序出現病人用藥名細如姓名
索引號科別年齡分類藥品（電腦自動區分藥品為
高價點收藥品自動配方藥品針劑隔日給藥馬上給
藥需要時給藥點滴）以提高藥師調劑速度與核對
正確性避免劑型混淆（非配在單一劑量藥車上之藥品
如馬上給藥需要時給藥點滴等設計成隱藏式分類
按鍵螢幕只出現藥師需調劑之藥品與數量）
3 藥品影像與藥品資訊資料庫之連結
4 調劑異常註記功能藥師進行藥品調劑或核對時若發現
異常情形（如調劑錯誤破損hellip）可即時線上選點登
錄
B護理作業系統結合護理站現有的行動護理車
1 登入護理人員給藥系統功能病房與責任病床設定
2 服藥時間點顯示功能電腦自動計算責任區內之病床共
有那些服藥時間點服藥時間點內僅顯示有該服藥時間
之病床與用藥名細（因為本研究將條碼導入單一劑量
42
為使給藥與條碼資料庫能百分之百核對護理人員給藥畫
面也設計成單一劑量給藥畫面）
3 藥品影像及藥品資訊之連結
4 條碼掃瞄與核對功能護理人員給藥時掃瞄藥品外包裝
之條碼電腦自動進行處方內容（包括病人基本資料
藥名用量等）比對若比對正確則藥品名稱變色若
比對不正確則於螢幕上出現錯誤警語（未採用語音警
告系統的原因是因為怕護理人員在床邊進行給藥時語
音警告會對病人造成不安）
5 異常給藥註記若沒有正常給藥時可記錄原因如開
刀禁服藥品病人拒服等
C報表作業系統藥事人員調劑報表護理人員給藥報表
異常記錄報表等
D系統管理與警示作業使用者密碼建檔管理毒劇藥品
相似藥名外觀相似藥品冷藏藥品之建檔管
理報表統計管理等（圖 3-6）
完成之系統規劃後使得給藥流程改變除了將原本紙本給藥記
錄單電子化外條碼之掃瞄與給藥記錄甚至連結至電子藥典等功
能使得系統功能更完善（圖 3-7）
43
0-1
圖 3-6 單一劑量給藥作業系統方塊圖
藥事作業系統
護理作業系統
報表作業系統
系統管理與 警示作業
病人用藥紀錄單
紙本數位化
藥品影像與藥品
資訊資料庫
病人給藥紀錄單
紙本數位化
調劑異常註記
異常給藥註記
藥師調劑報表
護理人員給藥報表
異常記錄報表
密碼建檔管理
毒劇藥品警示
相似藥名警示
相似外觀藥品警示
冷藏藥品警示
條
碼
辨
識 技
術
人員識別
藥品用法區隔
藥品給藥量顯示
不規則給藥提示
給藥時間點計算
自動比對給藥內容
異常給藥警示
給藥記錄轉換 Excel
調劑記錄轉換 Excel
異常記錄轉換 Excel
系統管理與 警示作業建檔管
44
表示系統設計重點
圖 3-7 規劃後之單一劑量給藥作業系統流程
已註冊的無線網卡位址
與使用者 ID
護理人員
即時更新處方
查詢
查詢
藥劑部主機
藥品自動配方系統
單一劑量條碼餐包 針劑手工調劑
條碼標籤 藥師調劑 二次核對藥品
條碼資料回存
乙太網路
乙太網路
乙太網路
無線網路 無線網路
電腦中心主機
藥品影像與
資訊資料庫
電腦自動
比對處方
使用記錄 使用記錄
醫師處方 乙太
網路
電腦記錄
報表作業
分析與統計
給藥記錄 異常 記錄
服務量記錄
給藥 藥品條碼掃瞄即時更新處方
無線網路
比對條碼資料庫資料
螢幕藥品
名稱變色
正確
螢幕出現
錯誤警語
不正確
人工比對
藥品影像
進行給藥人工比對
藥品影像
行動護理車
45
第二節 系統評估
一 問卷調查
護理人員住院病人的給藥方式現在是依醫師新增刪除及更改
之配藥記錄單進行病人病歷之處方更新再以人工核對藥物與病歷
中之處方後進行給藥為評估本系統導入後之可行性因此針對受測
病房之護理人員以結構性問卷（附件一）進行系統使用前後之滿意
度調查問卷之內容主要詢問護理人員對於系統使用前後之「處方更
新方式」與「給藥方式」的滿意度
問卷調查使用 Likert五點計分方式來衡量1分表示「非常不同
意」5分表示「非常同意」並使用開放性問卷以收集護理人員對
於作業流程與系統操作之意見做為研究改進的參考
46
二 研究對象
為配合本研究之「無線網路傳輸即時處方資訊」與「條碼核對給
藥」設計因此選定中部某醫學中心配置有「行動護理車」之護理站
（64床血液腫瘤科與眼科）進行護理給藥系統測試測試期間自
2005 年 8 月至 2006 年 3月共 13 個工作天受測之護理人員皆為
醫院編制內員工無半職護理人員或實習護士
三 分析方法
研究收集之資料以Microsoft Excel 2003SPSS 120中文版進
行統計分析
47
第四章 結果
本章將介紹在韌體設計與硬體建置完畢後系統安裝於使用者端
之調劑給藥資訊系統功能包括藥事作業系統護理作業系統管
理系統與報表作業系統其餘附屬子系統如結合影像藥典提供
給藥時間等提供資訊化的三讀五對
48
第一節系統操作
一 藥事作業系統操作
藥事作業系統為藥師調劑住院病人單一劑量頓服餐包時利用無
線網路傳輸住院病人即時電子處方到平板電腦即時核對電腦自動配
方機配出之條碼單一劑量餐包與針劑條碼標箋（圖 4-1）同時利用
電腦將處方予以分類簡化處方的複雜性隱藏藥師不需配出之處方
內容讓藥師能快速又正確配出病人所需藥品
完成之藥事作業系統有數個操作步驟包括密碼登入藥師調
劑病房設定配藥作業作業完成等步驟（圖 4-2）操作畫面可聯
結至藥品圖檔與電子藥典可於調劑或進行二次核對時若發現異常
處方或調劑不正確時可於電腦上記錄（圖 4-3）
圖 4-1藥事作業系統操作示意圖
49
圖 4-2藥事作業系統操作畫面
使用者 密碼登入
使用者 選擇負責
病房
選取負責
病房會出現
病房所有病
人清單
50
圖 4-2藥事作業系統操作畫面（續）
可隨時選
取不同的
負責病房
出現不同
病房的病
人清單
選點「配藥
作業」功能則
出現病人即
時用藥明細
51
圖 4-3藥師配藥作業系統功能示意圖
藥師調劑記錄
即時記錄核對藥物時發現之錯誤型式藥師應配出藥品數量
選點藥名可聯結至藥品資料庫（圖檔與文字檔）
將處方藥品予以分類便於藥師調劑螢幕只顯示藥師應配出之藥
品其餘藥品採隱藏式按鍵
52
二 護理作業系統操作
護理作業系統乃將住院病人用藥記錄單電子化透過無線網路傳
輸至行動護理車讓護理人員依據線上處方以條碼自動核對單一劑
量藥車上之藥品（圖 4-4）
完成之護理作業系統有數個操作步驟包括密碼登入護理人
員責任病房設定給藥作業作業完成等步驟（圖 4-5）操作畫面
可聯結至藥品圖檔與電子藥典方便護理人員對藥品有疑問時進行
查詢（圖 4-6）並可於進行床邊給藥時利用條碼技術自動進行處
方藥品辨識若條碼掃瞄到不正確藥品則電腦會記錄異常給藥情
形供管理者分析（圖 4-7）
護理人員進行床邊給藥時若遇見特殊情形（如病人不在病房
內醫療處置前不能服藥病人拒絕等）可直接在電腦記錄未給藥
之原因完成給藥程序
圖 4-4 護理作業系統操作示意圖
53
圖 4-5 護理作業系統操作畫面
使用者 密碼登入
使用者 可設定照
顧病人之
床號
進入「給藥
作業」系統自
動判別責任
區內病人的
給藥時間點
54
圖 4-5 護理作業系統操作畫面（續）
選點欲給藥
時間點電
腦會出現該
時間點應給
藥病人
選點欲給藥
病人會出
現該病人該
時間點應使
用之藥物
55
圖 4-6 護理給藥作業系統功能示意圖
條碼掃入欄位護理人員給藥記錄
即時記錄未正常給藥原因
如NPO病人拒服等
選點藥名可聯結至藥品資料庫（圖檔與文字檔）
為配合單一劑量給藥給藥時只
顯示單一給藥時間之藥品明細
56
圖 4-7 條碼自動判別藥品與處方內容是否相符功能示意圖
螢幕上之處方名稱
自動變色表示正確
螢幕上出現錯誤的警語
掃瞄藥品包裝條碼後
電腦自動核對處方內容
與藥包條碼是否相符
正確藥品
不正確藥品
（錯誤的病人
錯誤的用藥時間）
電腦自動判定錯誤型態
並記錄供分析
57
三 管理系統操作
系統管理與警示功能包括使用者密碼建檔管理毒劇藥品相
似藥名外觀相似藥品冷藏藥品之建檔管理報表統計管理等（圖
4-8）
因為病人的病歷與藥歷都必須保密不能隨便讓人查閱因此要
進入本系統的藥師與護理人員必須經過管理系統的使用者密碼建檔
管理後才允許登入
另外系統附屬的警示功能也一一建檔毒劇藥品如強心劑
Digoxin支氣管括張劑降血糖藥等藥名相似如Griseofulvin amp
GlucophageAvendia amp Ativan等外觀相似如Eltroxin amp Lanoxin
Stilnox amp Semi-nax等各醫院可按使用品項分別鍵入系統群組提
醒使用者注意達到正確給藥的目的
58
圖 4-8 管理系統操作畫面
管理者可
進行藥師
與護理人
員密碼建
檔作業
管理者 可依藥品
特性進行
藥品群組
分類
管理者可
依外觀相
似藥名相
似將藥品
建檔
59
圖 4-8 管理系統操作畫面（續）
建檔完成之
冰箱藥品可
提醒藥師與
護理人員藥
品需冷藏
藥品用法
等基本功
能建檔方
便管理者
更改
管理者將
用法與給
藥時間建
檔完成
60
四 報表作業系統操作與記錄分析
使用者操作本系統時本系統會記錄使用者操作之結果包括藥
師使用記錄與護理人員使用記錄可將電腦系統記錄之資料轉換為
Excel檔案供管理者查看與進行分析（圖 4-9）
圖 4-9 報表作業系統操作畫面
管理者可 隨時查詢 區間使用者
之配藥與 給藥記錄
系統可直 接將資料 轉換成 Excel 供管理 者分析
61
圖 4-9 報表作業系統操作畫面（續）
系統記 錄藥師配
藥記錄
藥師配藥
記錄轉成
Excel供管理者分析
系統測試
護理人員給
藥錯誤時系
統會自動判
別並記錄錯
誤型態
62
系統於 2005 年 7月9月2006 年 2月針對配置行動護理車與
架設無線網路之特定護理站舉辦三次「條碼核藥系統操作說明會」
以因應條碼導入迫使給藥流程改變對護理人員造成操作不便並藉
此凝聚對「病人安全」重要性之共識並於 2005 年 8月進行使用
測試
於 2005 年 8~10月測試護理人員給藥共 10天電腦報表作業系
統記錄共 96人（744筆給藥記錄）見表四血液腫瘤病人 73人（652
筆給藥記錄）平均實際給藥時間比預定給藥時間慢了 10分鐘眼科
病人 24 人（92 筆給藥記錄）平均實際給藥時間比預定給藥時間快
了 3 分鐘而只有血液腫瘤科 23的給藥筆數符合預定給藥時間
顯示多數護理人員無法在預定時間完成給藥
於 2005 年 8~10 月進行藥師調劑測試共 10 次系統記錄共 133
人（306筆配藥紀錄）包括血液腫瘤病人 86人（221筆）平均每
張處方有 59種藥物眼科病人 47人（85筆）平均每張處方有 33
種藥物（表五）
63
表四 護理人員給藥系統測試結果
科別 血液腫瘤科 眼科 總計 病人數（） 73 （753） 24（247） 97 （100）給藥次數（） 652（876） 92（124） 744（100）
實際給藥時間比預定給藥時間快
的給藥筆數（） 252（387） 66（717） 318（427）
實際給藥時間與預定給藥時間相
同的給藥筆數（） 15 （23） 0 15 （2）
實際給藥時間比預定給藥時間慢
的給藥筆數（） 385（590） 26（283） 411（553）
實際給藥時間與預定給藥時間 相差 30分鐘以內的給藥筆數（）
510（782） 60（652） 570（766）
平均實際給藥時間與預定給藥時
間相差時間（分）plusmn 標準差 100plusmn263 -30plusmn253 84plusmn265
表五 藥師調劑系統測試結果
科別 血液腫瘤科 眼科 病人數 86 47 調劑處方數 221 85
性別人數（） 調劑處方數（）
女33（384）83（376）
男53（616）138（624）
女17（362）27（318）
男30（638）58（682）
年齡人數
25歲以下335
26~35歲9105
36~45歲11128
46~55歲17198
56~65歲20233
65歲以上26302
25歲以下7149
26~35歲243
36~45歲9191
46~55歲9191
56~65歲8170
65歲以上12255
平均每張處方 藥品筆數 plusmn 標準差
59plusmn27 33plusmn20
平均藥師每天 調劑藥品筆數
1295 313
64
第二節 護理人員滿意度調查
滿意度問卷調查於使用前發放 46份使用後發放 63份調查完
後全數回收使用前與使用後之「處方更新方式」與「給藥方式」滿
意度以 Kolmogorov-Smirnov 檢定結果呈非常態（plt0001）再檢定
使用前與使用後之「處方更新方式」與「給藥方式」滿意度結果使
用前與使用後之滿意度並無顯著性相關因此採用 Mann-Whitney二
個獨立樣本來檢定滿意度前後的差異
見表六護理人員在「處方更新方式」滿意度由使用前 25plusmn07
上升至 36plusmn07（plt005）在「給藥方式」滿意度由使用前 25plusmn05
上升至 36plusmn06（plt005）
表六 護理人員基本資料與滿意度調查
滿意度調查時間 使用前 使用後 6個月內 護理人員人數 46 44
系統操作次數（問卷回收份數） 46 63 平均年資（年）plusmn標準差 84plusmn45 560plusmn50 平均年齡（歲）plusmn標準差 314plusmn40 314plusmn73 學歷
專科 大學 研究所
26人 20人 0人
22人 20人 2人
平均每人照顧床數（床）plusmn標準差 5plusmn14 116plusmn49 「處方更新方式」
滿意度 25plusmn07 36plusmn07
「給藥方式」 滿意度
25plusmn05 36plusmn06
註使用前 vs使用後plt005
65
第五章 結論與研究方向
第一節 結論
條碼系統的開發乍看之下並不複雜實際上附加於系統的功
能如毒劇藥品警示藥品使用說明連結相似藥品警示等將使
得條碼核藥系統的功能更完整且更具價值而使用者之操作記錄報
表則不僅提供管理者分析與管理對於日後醫療責任的釐清與歸
屬將更清晰與方便
如本研究之「護理人員給藥記錄」（表四）結果顯示平均實際
給藥時間比理論給藥時間慢了約 8分鐘而 766護理人員的給藥時
間與預定給藥時間相差 30分鐘之內234差距在 30分鐘以上原
因是有些護理人員因為不熟悉新流程導致給藥時忘記掃瞄條碼事
後才進行補掃條碼或是因為照顧床數太多導致備藥給藥時間太長
所致而護理人員在血液腫瘤科病人的給藥中平均給藥時間比預定
給藥時間慢了約 10 分鐘眼科病人給藥的平均給藥時間則比預定給
藥時間快約 3分鐘則是與處方藥品筆數或病人病情變化嚴重度有關
所致根據 2006 年的一份觀察報告指出護理人員在進行給藥時
確實會有一些未能預期的事（如病人不在病房內病人還要做其他
治療病人處方藥品筆數多等）導致護理人員無法即時給藥或給藥
時間變長 27即便如此仍可看出護理人員給藥時間的落點仍有改
66
善的空間也因此在國外給藥系統設計上就有針對「給藥時間」加
以設計若病人給藥時間已到系統設定之提示時間而護理人員尚未
給藥時電腦會列印提醒單據若再超過 10 分鐘則電腦會停止給
藥功能並記錄護理人員未給藥以督促護理人員給藥但是護理人員
工作忙碌突發狀況多是否調整「即時給藥」的定義至 plusmn30分鐘
以增加使用者的可近性則應視各病房特性而定
由護理人員之滿意度調查結果（表六）得知使用前到使用後護
理人員「每人照顧床數」由 5 床人增加到 116 床人顯示出
在全民健保給付的壓力下護理人員工作量確實增加不少而在工作
量增加同時護理人員在「處方更新方式」滿意度由使用前 25上升
至 36在「給藥方式」滿意度由使用前 25上升至 36顯示護理人
員普遍認同條碼給藥系統希望藉由科技技術來協助她們龐大的工作
量另外少數不滿意的護理人員主要原因是行動護理車電池續航
力不足無線網路品質不穩定等問題本研究收集護理人員與藥師回
報關於操作系統的問題做為日後改進的方向（表七）
67
表七 條碼給藥系統的問題與對策
問 題 對 策
無線網路品質不穩定 更新無線網路發射器 增設發射點以減少死角
平板電腦螢幕字體太小 考慮使用大螢幕（目前使用 101吋） 但需經費
行動護理車 電池續航力不足
檢查並汰換老舊與接觸不良的電池
藥袋條碼常刷不出 加強色帶與藥袋列印品質 色帶規定只使用一次
考慮採用大型固定式掃瞄器 不相信無線網路傳輸內容 配合院方Web化後即可解決
目前Web已在測試階段 行動護理車備藥不便 在行動護理車加裝放置
單一劑量藥盒抽屜（尚待解決）
68
第二節 未來研究方向
雖然本系統於測試期間內尚未記錄到足夠異常給藥記錄供分
析但系統測試時透過條碼能正確辨識藥品並記錄護理人員給藥
是否正確如果發生條碼掃瞄錯誤時是何種型態的錯誤系統會自
動判定是拿錯別床藥品或是拿到正確病人還是錯誤的給藥時間
點等不同錯誤型態且系統即時在螢幕上顯示相關警語提醒護理人
員及其他功能本系統警示未設計發出聲響原因是怕護理人員在床
邊進行給藥時萬一拿錯藥包造成系統警示而發出聲響時可能造
成病人恐慌因此本系統設計成出現警語電腦處方底色不變色來
警示（掃瞄正確時處方底色變成藍色）測試結果顯示本系統在臨
床給藥時確實可達到提醒警示與二次核對給藥之功能就目前護
理人員給藥時無法進行二次核對的情況而言確實有推廣此系統的必
要
鑑於美國在「病人安全」上使用科技導入醫療國內各大醫院
（如台北榮民總醫院三軍總醫院秀傳醫院臺北醫大附醫等）
紛紛投入研發各種科技在醫療之導入甚至已傳出有計劃在醫院中導
入企業資源規劃（Enterprise Resource Planning ERP）重點鎖定在
RFID可想而知在不久的將來國內勢必有更多醫院會跟進將新
科技運用在醫療方面 28~33
69
其實條碼給藥系統只是資訊系統導入醫療的一小部份其原意是
希望流程簡化操作便利協助醫護人員作業但是由於系統設計重
點離不開「病人安全」與「降低人為疏失」等難免在系統中出現許
多為此設計的程序使得實際操作起來時間不見得縮減這種情形
與國外報告相同但考量病人照護與護理記錄的完整性未來設計可
考慮在住院病人完成整個住院療程時將護理人員每日給藥記錄完整
列印並置放於病歷上作為永久記錄以增加病歷之完整性
醫院之間的醫療照護品質競爭已經白熱化而品質內容更離不開
「病人安全」也因此日後將資訊技術導入醫療照護勢必如雨後春
筍因此系統設計如何平衡病人安全與醫護人員需求將是各醫院未
來值得探討的議題
第三節 研究限制
國內藥品目前尚未完成全面條碼化使得本研究尚必須自行列印
針劑條碼標籤以手工黏貼至針劑包裝外此一流程仍舊存在調劑
疏失之風險因此若衛生署之「藥品全面條碼化」計劃完成後改由
掃瞄針劑外包裝條碼應可改善此風險但此條碼又僅可進行藥品核
對無法進行病人時間用法等之核對是本研究之限制
70
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improving safety every day Qual Saf Health Care 2005 14(4) 284-9
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附件一 護理人員滿意度調查表（系統測試版）
親愛的護理同仁您好
感謝您們平日對藥劑部的支持與協助護理人員一直是病人照護體系中重要的成員為了增
進病人用藥安全務必請您協助完成此份調查問卷作為我們改善病人給藥相關作業之依據謝
謝您的合作
護理人員對住院病人給藥作業之滿意度調查表 護理人員核藥系統（測試版）測試調查
填表日期 年 月 日
請問您目前上班之班別日班 小夜班 大夜班 彈性班
請您依據您平常於此班別執行護理業務情形回答以下問題
1 請問您此班別需照顧的病人床數為 床
處方更新作業
2 請問您對此護理人員核藥系統病人給藥處方更新作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
3 請問您覺得此護理人員核藥系統之病人給藥處方更新方式與原列印給藥單作業方
式比較
較節省時間人力 處方更新即時又正確 其他
4 請問您覺得此護理人員核藥系統之病人給藥處方更新方式尚待改善之處
無線網路系統不夠穩定 其他
備藥作業
5 請問您對此護理人員核藥系統核對處方藥品備藥作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
6 請問您覺得此護理人員核藥系統之核對處方藥品備藥作業方式與原作業方式比
較
較節省時間人力 處方藥品資訊查詢方便 其他
7 請問您覺得此護理人員核藥系統之核對處方藥品備藥作業方式尚待改善之處
給藥作業
8 請問您對此護理人員核藥系統住院病人給藥作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
9 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式與原作業方式比較
較節省時間人力 隨時得知最新病人給藥處方 其他
10 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式尚待改善之處
背面還有問題ㄛ⋯謝謝您
75
處方執行紀錄 sign on 作業
11 請問您對此護理人員核藥系統住院病人給藥作業之電腦執行(sign on)方式滿意
嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
12 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥電腦執行(sign on)作業方式與原
作業方式比較
較節省時間人力 給藥與電腦執行(sign on)同步賬目正確 其他
13 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式尚待改善之處
能與 Web HIS 系統整合 其他
處方藥物諮詢
14 請問您對此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
15 請問您覺得此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊與原提供方式比較
可及時得知處方藥物資訊 其他
16 請問您覺得此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊尚待改善之處
提供藥品資訊不夠充足（尚缺
乏 ）
其他
總結
17 您對此護理人員核藥系統之整體滿意度
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
18 請問您對藥劑部發展護理人員核藥系統之相關建議
（1） 單一劑量藥車配送（處方藥物皆有調碼）
（2） 首日及臨時處方小藥袋配送（尚無條碼）
您的基本資料
1年齡 歲
2性別 女性 男性
3學歷 高職 專科 大學 碩士以上
4您在本院服務年資 年
5您在本護理站服務年資 年
~您的寶貴意見與參與是我們進步的最大助力謝謝您~
19
一 一般名詞
1 病人安全（Patient Safety）
指在醫療過程中採取的必要措施來避免或預防病人不良的結果
或傷害包括預防錯誤（error）偏誤（bias）與意外（accident）
二 事件（Event）
1 意外事件（Accident）
指非因當事人之故意過失不當作為或不作為所致之不可預見
的事故或不幸
2 異常事件（Incident）
通常指因為人為錯誤或硬體設備不良造成作業系統中某些部分
的偶然性失誤
3 重大異常事件（Critical Incident）
凡人為錯誤或硬體設備不良未及時發現或更正導致不希望發
生的結果（例如住院時間的延長或死亡）稱之為重大異常事件
4 跡近錯失（Near Miss）
由於不經意或是即時的介入行動而使其原本可能導致意外傷
害或疾病的事件或情況並未真正發生
5 高警訊藥物（High-Alert Drugs）
指凡經由不當使用或不當管理而可能對病人造成嚴重傷害的藥
20
物
6 藥物不良反應（Adverse Drug ReactionADR）
凡病人因使用藥物而產生不希望發生或是過度強烈的反應因
而造成需要停藥更換藥物調整藥物劑量住院延長住院時間
支持性治療使診斷複雜化對預後產生負面影響導致暫時或永久
性的傷害失能或死亡稱之
7 藥物不良事件（Adverse Drug EventADE）
指病人因使用藥物或應給予藥物卻未給予而造成的傷害事件
8 潛在性藥物不良事件（Potential Adverse Drug Event）
與藥物相關的錯誤或異常事件雖已發生但是並未釀成病人傷害
的藥物異常事件
三 錯誤（Error）
1 藥物錯誤（Medication Error）
藥物錯誤係指在藥物治療過程中凡與專業醫療行為健康照護
產品程序與系統相關之因素發生可預防的藥物使用不當或病人傷
害的事件其可能發生在處方的開立醫囑的轉錄藥品的標示包
裝與命名藥品的調劑分送給藥病人教育監管與使用過程
21
第二節 藥物不良事件
「病人因使用藥物或應給予藥物卻未給予而造成的傷害事件」
在醫學界統稱藥物不良事件（Adverse Drug Event）其中包括藥
物不良反應（Adverse Drug Reaction）藥物錯誤（Medication Error）
副作用等其實早在 40 年前藥物不良事件就經常發生在住院病人
與門診病人中並不是什麼新聞但從 1990 年代開始才慢慢受到
重視
見表一國外研究指出在住院病人中平均約有 68的病人
發生藥物不良事件這些事件中約有 28是屬於可預防的72則
是屬於不可預防的藥物不良事件而可預防的藥物不良事件中護理
人員給藥階段則佔了 3418Leape 的研究則更進一步分析藥品使
用時各階段發生錯誤的原因（如在護理人員給藥階段因為護理
人員快速給予 Vancomycin而導致病人低血壓）作為作業系統改進之
參考 9Kaushal 則是針對小兒科發生的藥物疏失與藥物不良事件分
析 122006 年則有Miller GC對澳洲發生的藥物不良事件進行研究 20
顯示出各國對「藥物不良事件」愈來愈重視
22
表一 國外對於住院病人的藥物不良事件研究報告
年份 amp 研究者
受測醫院 對象 研究 期間
分類 研究結果
1995
Bates DW18
et al
Two tertiary hospitals （11 units）
adult 6 month
1 Severity of ADEs and Potential
ADEs 2 Errors resulting in preventable
ADEs
1 Fatal 1 Life-Threatening 12
Serious 30 Significant 57
2 Ordering (56) Administration (34) Transcription (6)
Dispensing errors (4)
1995
Leape LL9
et al
Two tertiary hospitals （11 units）
adult 6 months
1ADEs 2Potential
ADEs
Ordering 39 Transcription 12
Dispensing 11 Administration 38
2001
Kaushal R12
et al
Two urban hospitals
pediatric 6 weeks
1Medication errors
2ADEs 3Potential
ADEs
Medication errors 57
ADEs 024 Potential ADEs 11
2006
Miller GC 20
et al
subsample of
282 general
practitioners
in the
BEACH
(Bettering the
Evaluation
And Care of
Health) data
collection
program
Both 6 months non
lt1 3y（08） 1ndash4y（68） 5ndash14y（22） 15ndash24y（62） 25ndash44y（81） 45ndash64y（124） 65ndash74y（154） 75y and over（153
）
23
第三節 國內外醫療用藥疏失案例分析
一 國外醫療疏失案例分析
除了上述藥物不良事件報告外美國食品藥物管理局FDA 曾針
對2001 年五月單月通報的273 件藥物治療疏失個案進行研究統計分
析發現在所有的給藥疏失意外中人為因素佔總體藥物疏失的42
21在2002 年更有研究明確指出許多犯錯來自於因為縮寫判讀失誤
222004 年Mayo等學者曾針對全美 5000 位平均198 年工作經驗
95女性平均年齡446 歲的合格護士隨機抽樣訪問指出護理人
員發生藥物治療疏失的原因分別為過於疲累劑量計算錯誤藥品
名稱混淆無法辨識破損標籤的藥物錯誤判讀藥物治療記錄單注
射方法錯誤等23顯示人工稽核無法完全避免錯誤發生
二 國內醫療用藥疏失案例分析
國內醫院用藥在近幾年也曾爆發極為嚴重的疏失如屏東崇愛診
所給錯藥事件將降血糖藥當作抗組織胺藥發出造成一百廿三人拿
錯藥台北縣北城醫院誤將肌肉鬆弛劑當成B 肝疫苗打錯針事件24
2004年一份針對國內護理人員給藥錯誤之原因分析指出給藥時間不
符與該給的藥漏給分別在護理人員給藥錯誤原因中佔4378與
430125依據行政院衛生署92年委託醫院評鑑暨醫療品質策進會抽
樣調查台灣地區61 家醫院所做的研究報告發現在一年中醫療人員
24
處理醫療不良事件的經驗口服與針劑藥物給錯藥佔235大約只
有五成的人會選擇向醫院通報26因此國內病人所面臨用藥疏失的威
脅將遠高於報告所揭露的數字
美國醫療機構評鑑聯合會(Joint Commission on Accreditation of
Healthcare Organization JCAHO) 每年訂定工作目標諸如加強病
患辨識之準確性醫療服務者間之有效溝通提高高危險藥物之用藥
安全消除手術病患手術位置及術式錯誤的發生增進輸液幫浦之使
用安全改善臨床警示系統之效益以及降低經健康照護得到感染的
風險等不外乎就是要落實病人安全減少醫療疏失在世界各先進
國家皆已成立許多專責機構對於病人安全進行研究世界衛生組織
(World Health Organization WHO)也在2003 年將用藥安全列為重點
監控項目
國內則有醫院評鑑暨醫療品質策進會醫療改革基金會呼籲大家
對用藥安全管控的重視希望醫療界落實醫療作業加強防範醫療疏
失之發生建立以『以病人為中心』之照護使病人就醫時能更加安
心可見國內的醫療管理也因「病人安全」逐漸動了起來
25
第四節 條碼簡介
所謂條碼（Bar Code）是由粗細不同的長方形黑線條及空白
線平行組合而成加上檢查碼的字元群相互平行配置在條碼開頭的
字元之前及結束的字元之後都要留下空白（Quiet ZoneMargin）
以作為安全空間這樣的配置即構成一個條碼符號（Bar Code
Symbol）
而條碼識別系統是由印刷設備印出來的條碼符號光學式讀取
裝置用的條碼閱讀機收集資料數據的手提袋終端機智慧型電腦
網路等硬體設備加上軟體所構成的一種資訊識別系統
一 條碼的基本原理
條碼是將線條與空白按一定的編碼規則組合起來的符號用以代
表一定的字母數字等資料在進行辨識的時候是用條碼閱讀機掃
瞄得到一組反射光訊號此訊號經光電轉換後變為一組線條空白相
應的電子訊號經解碼後還原為相應的文數字再傳入電腦以便
我們對相關數據加以分析應用
26
二 條碼的種類
條碼可分為一維條碼 (1D Barcode)二維條碼 (2D Barcode) 及
三維條碼 (3D Barcode)目前一維條碼的應用仍為世界的主流雖然
二維條碼及三維條碼可儲存更多的資料但實際應用上並不普及加
上本研究使用 Code 39所以在此只介紹一維條碼
目前世界上約有 225種以上的一維條碼每種條碼都有自己的編
碼規格一般較常見的一維條碼有UPCEANCode 39等（圖 2-1）
以及專門用於書刊管理的 ISBN ISSN等由於不同條碼都有其獨特
的編碼規格因此種類依不同的發展單位而有所不同主要的種類有
EAN 碼（European Article Number）由國際商品條碼協會
（International Article Numbering Association IANA）負責EAN 碼
共有 13位數字由 0~9所組成數字中包含國碼廠商號碼產品
編號及檢查碼因此商品條碼可以說是「 商品身分證統一號」相當
於物品在國際市場中一種通行無阻的「共通語言 」我國於 1996 年
取得 EAN 會員國資格以「471」為國家代碼由中華民國商品條
碼策進會（Article Numbering Center of ROC CAN）負責推廣工作
UPC 碼（Universal Product Code）即國際產品碼是 1973 年美
國所制訂的與 EAN 碼同樣為目前全世界利用最廣且統一規格的
條碼系統UPC 碼僅有 12 位數字且彼此的資料內容排列順序不
27
同每個字由四個直線條所組成其中兩個是暗線條兩個明線條
39 碼（CODE 39）為 1975 年美國 INTERMAKE 公司所發表
的與 EANUPC碼相比39碼則廣泛應用在製造業它可代表 26
個英文字母數字及特殊符號並且可增加到美國資訊交換標準碼
（ASC）所定的 128 個字39 碼是由九個直條所組成其中五個是
暗線條四個明線條三個寬條六個窄條39 碼雙向可讀並且
也是包含的文字數字最多的條碼系統
其他條碼系統包括 JAN 碼（Japanese Article Number）
CODE-BARCODE-128等另外書籍雜誌的條碼則由中央圖書館統
一管理其書籍編碼有ISBN碼ISSN碼等
圖 2-1 常見的條碼
EAN-14 CODE-39
CODEBAR UPC-A
28
三 39碼簡介
主要是以字母數字和 7種符號總共 43個字元來實施代碼的標
準化顯示每一組代碼共有 9個條（Bar）其條碼有中 5個黑條以及
4個白條其中均有三個寬條因為其總組合共有九個條且每一組
合中亦函 3組寬條所以稱之為 Code-39條碼
因 Code-39擁有文字種類多檢核計算方便掃描讀失誤率低等
優點被 ANSI (American National Standard Institute美國國家標準化
組織 )制定為標準條碼且 Code-39 已經為美國汽車產業集團 AIAG
（Automotive Industry Group）世界健康產業會議 HIBC（Health
Industry Business Communication Council）及日本電子機械工業會
EIAJ 等官方民間各產業做其規格的推行在世界各地大中小企業
亦將此條碼模組加入企業管理級倉儲管理等運用中
Code-39的內容含括數字英文字母以及 7種符號其代碼類
型為非連續型代碼字元長度可變長與 EANUPC 等不同使用
性較廣具自我檢查功能增加準確性Code-39 碼所含之檢驗碼可
有可無活用性高
Code-39是一種可供使用者雙向掃瞄的分散式條碼故應用較一
般一維條碼廣泛目前較主要利用於工業產品商業資料及醫院用的
保健資料它的最大優點是碼數沒有強制的限定可用大寫英文字母
29
碼且檢查碼可忽略不計
39碼具有以下特性條碼的長度沒有限制可隨著需求作彈性調
整起始碼和終止碼必須固定為ldquo rdquo字元允許條碼掃瞄器進行雙向
的掃瞄處理具有自我檢查能力故檢查碼可有可無不一定要設定
條碼佔用的空間較大可表示的資料包含有0~9的數字A~Z的英
文字母以及ldquo＋rdquoldquo－rdquoldquordquoldquordquoldquordquoldquo＄rdquoldquordquo等特殊符
號再加上空白字元ldquo rdquo共計 44組編碼並可組合出 128個 ASCII
Code的字元符號
39碼的字元編碼方式
39碼的每一個字元編碼方式都是藉由九條不同排列的線條編
碼而得可區分成如之四種類型見表二
表二39碼類型
30
四 條碼掃瞄器(Bar Code Reader)之原理
條碼掃瞄器（圖 2-2）是利用條碼符號中的底色 ( 白色 ) 的高
反射率與條色 ( 黑色 ) 的低反射率的對比來辨識它所代表的號碼
一般常見的條碼均是以白色為底色黑色為條色適合作為底色的顏
色尚有白色紅色橙色與黃色而適合作為條色顏色則包括有黑色
深棕色藍色與綠色
條碼閱讀動作原理乃是利用光源照射的掃瞄光線在條碼面上較
亮的部份（空白） 會較多暗黑的部份(線條)光線較少以致會引起
擴散反射透過光學透鏡（濾光鏡）系統利用光電變換原理檢測出
此反射光的明暗時間與長度然後在把它變換成類比的輸出信號
接著再以放大電路將之整形傳送至類比數位轉換器轉換成數位
信號後再輸入到解碼器然後再根據解碼算式進行解碼最後再經
由界面電路將條碼資料傳送至主電腦（圖 2-3）條碼的閱讀乃是
透過掃描器以數位信號把如 1001001010001111之數字 (黑 = 1
白 = 0) 傳送出去而此時解碼器會判定粗條 (寬度 = 1) 或 (狹窄 =
0) 以其特殊的計算式算出碼形
31
圖 2-2條碼掃瞄器(Bar Code Reader)
圖 2-3條碼掃瞄器(Bar Code Reader)原理
五 RFID與條碼之差異性比較
目前有眾多研究均將重心放在RFID上因為RFID有許多條碼沒
有的特點如以無線電波傳遞可重覆讀寫等但本研究考慮單一
劑量費用成本已無法再負擔每日數千包的RFID費用故採用價格
低廉又可達到兼顧增進病人安全的條碼技術因此本研究比較了
RFID 與條碼間的功能差別（表三）
32
見表三雖然RFID擁有資料可更新不須人力操作等優點但
周邊配套服務與標籤相對於條碼來說成本仍然偏高使得大部分的
醫院都無力負擔雖然市場普遍看好RFID但仍需要各個領域的多
數廠商加入才可讓RFID如同條碼系統一樣普及
表三 RFID和條碼的優缺點比較
RFID 條碼 優 點
1 資料可更新可選擇讀寫方式 2 訊號以無線電波傳遞 3 可同時辨識多個標籤 4 儲存資料量大 5 可置於內箱避免受污損 6 可重覆使用 7 讀取資料不須人力操作 8 可讀取高速移動數十米範圍的標籤資料
9 可設定密碼
1 成本低 2 適用於金屬或導電的環境 3 不受到電磁波干擾
缺 點
1 成本較高 2 無法透過液體讀取資料 3 不適用於金屬或導電的材質 4 易受到電磁波干擾
1 必須藉由人力對準條碼進行讀取 2 一次僅能讀取一個條碼 3 條碼易受到污損 4 不可重覆使用
此外RFID引人爭議的是因消磁不完全而引發「個人隱私權」
的問題尤其醫療資訊內容皆是個人隱私若每一樣醫療物品都內建
RFID不肖份子便可能輕易地在一定的範圍內窺視與收集到每個人
的醫療內容此點也是必須注意的重點因此我們可說 RFID未來
的市場有多大安全與隱私權維護的憂慮就有多大
目前條碼仍是最經濟實用的一種自動識別技術條碼技術具有
33
以下幾個方面的優點
A輸入速度快與鍵盤輸入相比條碼輸入的速度是鍵盤輸入
的 5倍並且能實現即時資料登錄
B可靠性高鍵盤輸入資料出錯率爲三百分之一利用光學字
元識別技術出錯率爲萬分之一而採用條碼技術誤碼率低於
百萬分之一
C採集信息量大利用傳統的一維條碼一次可採集幾十位元字
元的資訊二維條碼更可以攜帶數千個字元的資訊並有一
定的自動糾錯能力
D靈活實用條碼既可以作爲一種識別手段單獨使用也可以
和有關識別設備組成一個系統實現自動化識別還可以和其
他控制設備聯接起來實現自動化管理 另外條碼標簽易於
製作對設備和材料沒有特殊要求識別設備操作容易不
需要特殊培訓且設備也相對便宜
34
第三章 研究方法
第一節系統設計與建置
一 系統設計與設計理念
臨床的護理人員任何狀況給藥時必須短時間內執行所謂ldquo三讀
五對的安全把關並且完整做出給藥記錄然而近年來層出不窮的
給藥失誤事件仍常發生顯示出單是以人工來完成上述的稽核無法
完全避免錯誤的發生如何維持原有快速遞送的效能同時兼顧住院
病人的用藥安全是本系統設計的核心關鍵
本研究將條碼技術導入在單一劑量給藥制度中在系統設計上有
三個最大的挑戰
1 如何在單一劑量餐包上列印「專屬條碼」來代表餐包中多變的
藥物組合
2 如何使用軟體來確認藥品正確與否與如何呈現並提醒護理人員
給病人正確之藥品
3 使用條碼來核對用藥時有那種輕巧便利的電子設備可以給護理
人員使用
在規劃住院病人的單一劑量給藥核對系統架構設計上分成兩方
面硬體建置與韌體（Firmware）設計
硬體建置包括無線網路（Wireless）架設更換藥品自動配方
35
系統內的控制晶片以利條碼列印購置平板電腦條碼掃描器行動
護理車藥劑部伺服器（server）主機條碼標簽印表機等
軟體系統設計包括藥事作業系統護理作業系統報表作業系
統管理系統等（圖 3-1）
圖 3-1 單一劑量給藥核對系統架構圖
單一劑量
給藥核對系統
硬 體 軟 體
無線網路控制晶片
平板電腦條碼掃描器
行動護理車伺服器
條碼標籤印表機
藥事作業系統
護理作業系統
報表作業系統
管理系統
36
二 系統開發與作業平台
本研究使用微軟 Sql資料庫（MS Sql Server）網路伺服器（Web
Server）Windows 2000 ServerIIS 60Aspnet Ms Services進行
操作系統開發
SQL Server 資料平台整合端對端資料用以提升各個使用者
的工作能力利用 SQL Server 的功能集與現有系統的互通提供資
料系統在平台上建立部署管理和使用
SQL Server 資料平台包括下列工具（圖 3-2）
1關聯式資料庫因為要解決條碼固定碼數與藥包內容藥品數
量不定的問題因此利用關聯式資料庫進行本研究的條碼資
訊儲存與搜尋利用條碼最後三碼帶出關聯式資料庫內藥
包之藥品名細並使用無結構 (XML) 資料傳輸設定（圖
3-3）
2複寫服務利用行動式資料處理應用程式的資料複寫異質
系統的整合來備份條碼資訊
3管理工具使用進階資料庫管理並記錄龐大病人與藥品資訊
資料
37
4開發工具使用 SQL Server提供的資料庫引擎資料擷取
轉換和載入資料採擷OLAP 和報表的功能進行整合式開
發
伺服器（Server）為長時間提供網路服務的電腦使用Web Server 網
站伺服器以提供作業系統網頁存取服務讓系統操作人員可以透過
httphttps 等協定來取得即時資訊（圖 3-4）
圖 3-2 SQL Server 資料平台工具
（資料來源httpwwwmicrosoftcomtaiwansqldefaultmspx）
38
圖 3-3 關聯式資料庫管理系統架構圖
（資料來源2005曾守正周韻寰著資料庫系統應用實務）
當機後 重新啟動
使用者下查詢
查詢處理模組 （Query Processor）
最佳化處理模組
（Optimizer）
異動管理模組 （Transaction Manager）
存取方式處理模組
（Access Method）
檔案處理系統 （File System）
運算資料 運算資料
異動記錄 （Transaction Log）
系統目錄 （System Catalog）
回復處理模組 （Recovery Manager）
39
圖 3-4 三層式 ASP應用程式的執行過程
（資料來源2005曾守正周韻寰著資料庫系統應用實務）
Database
使用者端瀏覽器 Web 伺服器
資料庫伺服器
ASP 檔案
ActiveX Server Engine
ActiveX Scripting
ActiveX Component
ADO（ActiveX Data Object）
40
三 系統硬體建置
1 為配合本研究系統設計選定中部某醫學中心配置有行動
護理車之病房（64床血液腫瘤科與眼科）及負責該病房調
劑作業之藥劑部進行 Extreme S-300無線網路架設
2 於藥品自動配方系統內更換新的控制晶片（Eprom
M27C512）以利 Code 39碼列印
3 購置藥師調劑用平板電腦
4 購置條碼掃描器
5 伺服器乙部
6 條碼標簽印表機（圖 3-5）
圖 3-5 系統硬體建置
Extreme S-300無線網路 平板電腦
條碼標簽印表機
條碼掃描器
條碼字型機板
伺服器
41
四 韌體（Firmware）設計
A藥事作業系統
1 登入藥事作業開啟病房與系統使用功能
2 病人用藥紀錄單電腦依序出現病人用藥名細如姓名
索引號科別年齡分類藥品（電腦自動區分藥品為
高價點收藥品自動配方藥品針劑隔日給藥馬上給
藥需要時給藥點滴）以提高藥師調劑速度與核對
正確性避免劑型混淆（非配在單一劑量藥車上之藥品
如馬上給藥需要時給藥點滴等設計成隱藏式分類
按鍵螢幕只出現藥師需調劑之藥品與數量）
3 藥品影像與藥品資訊資料庫之連結
4 調劑異常註記功能藥師進行藥品調劑或核對時若發現
異常情形（如調劑錯誤破損hellip）可即時線上選點登
錄
B護理作業系統結合護理站現有的行動護理車
1 登入護理人員給藥系統功能病房與責任病床設定
2 服藥時間點顯示功能電腦自動計算責任區內之病床共
有那些服藥時間點服藥時間點內僅顯示有該服藥時間
之病床與用藥名細（因為本研究將條碼導入單一劑量
42
為使給藥與條碼資料庫能百分之百核對護理人員給藥畫
面也設計成單一劑量給藥畫面）
3 藥品影像及藥品資訊之連結
4 條碼掃瞄與核對功能護理人員給藥時掃瞄藥品外包裝
之條碼電腦自動進行處方內容（包括病人基本資料
藥名用量等）比對若比對正確則藥品名稱變色若
比對不正確則於螢幕上出現錯誤警語（未採用語音警
告系統的原因是因為怕護理人員在床邊進行給藥時語
音警告會對病人造成不安）
5 異常給藥註記若沒有正常給藥時可記錄原因如開
刀禁服藥品病人拒服等
C報表作業系統藥事人員調劑報表護理人員給藥報表
異常記錄報表等
D系統管理與警示作業使用者密碼建檔管理毒劇藥品
相似藥名外觀相似藥品冷藏藥品之建檔管
理報表統計管理等（圖 3-6）
完成之系統規劃後使得給藥流程改變除了將原本紙本給藥記
錄單電子化外條碼之掃瞄與給藥記錄甚至連結至電子藥典等功
能使得系統功能更完善（圖 3-7）
43
0-1
圖 3-6 單一劑量給藥作業系統方塊圖
藥事作業系統
護理作業系統
報表作業系統
系統管理與 警示作業
病人用藥紀錄單
紙本數位化
藥品影像與藥品
資訊資料庫
病人給藥紀錄單
紙本數位化
調劑異常註記
異常給藥註記
藥師調劑報表
護理人員給藥報表
異常記錄報表
密碼建檔管理
毒劇藥品警示
相似藥名警示
相似外觀藥品警示
冷藏藥品警示
條
碼
辨
識 技
術
人員識別
藥品用法區隔
藥品給藥量顯示
不規則給藥提示
給藥時間點計算
自動比對給藥內容
異常給藥警示
給藥記錄轉換 Excel
調劑記錄轉換 Excel
異常記錄轉換 Excel
系統管理與 警示作業建檔管
44
表示系統設計重點
圖 3-7 規劃後之單一劑量給藥作業系統流程
已註冊的無線網卡位址
與使用者 ID
護理人員
即時更新處方
查詢
查詢
藥劑部主機
藥品自動配方系統
單一劑量條碼餐包 針劑手工調劑
條碼標籤 藥師調劑 二次核對藥品
條碼資料回存
乙太網路
乙太網路
乙太網路
無線網路 無線網路
電腦中心主機
藥品影像與
資訊資料庫
電腦自動
比對處方
使用記錄 使用記錄
醫師處方 乙太
網路
電腦記錄
報表作業
分析與統計
給藥記錄 異常 記錄
服務量記錄
給藥 藥品條碼掃瞄即時更新處方
無線網路
比對條碼資料庫資料
螢幕藥品
名稱變色
正確
螢幕出現
錯誤警語
不正確
人工比對
藥品影像
進行給藥人工比對
藥品影像
行動護理車
45
第二節 系統評估
一 問卷調查
護理人員住院病人的給藥方式現在是依醫師新增刪除及更改
之配藥記錄單進行病人病歷之處方更新再以人工核對藥物與病歷
中之處方後進行給藥為評估本系統導入後之可行性因此針對受測
病房之護理人員以結構性問卷（附件一）進行系統使用前後之滿意
度調查問卷之內容主要詢問護理人員對於系統使用前後之「處方更
新方式」與「給藥方式」的滿意度
問卷調查使用 Likert五點計分方式來衡量1分表示「非常不同
意」5分表示「非常同意」並使用開放性問卷以收集護理人員對
於作業流程與系統操作之意見做為研究改進的參考
46
二 研究對象
為配合本研究之「無線網路傳輸即時處方資訊」與「條碼核對給
藥」設計因此選定中部某醫學中心配置有「行動護理車」之護理站
（64床血液腫瘤科與眼科）進行護理給藥系統測試測試期間自
2005 年 8 月至 2006 年 3月共 13 個工作天受測之護理人員皆為
醫院編制內員工無半職護理人員或實習護士
三 分析方法
研究收集之資料以Microsoft Excel 2003SPSS 120中文版進
行統計分析
47
第四章 結果
本章將介紹在韌體設計與硬體建置完畢後系統安裝於使用者端
之調劑給藥資訊系統功能包括藥事作業系統護理作業系統管
理系統與報表作業系統其餘附屬子系統如結合影像藥典提供
給藥時間等提供資訊化的三讀五對
48
第一節系統操作
一 藥事作業系統操作
藥事作業系統為藥師調劑住院病人單一劑量頓服餐包時利用無
線網路傳輸住院病人即時電子處方到平板電腦即時核對電腦自動配
方機配出之條碼單一劑量餐包與針劑條碼標箋（圖 4-1）同時利用
電腦將處方予以分類簡化處方的複雜性隱藏藥師不需配出之處方
內容讓藥師能快速又正確配出病人所需藥品
完成之藥事作業系統有數個操作步驟包括密碼登入藥師調
劑病房設定配藥作業作業完成等步驟（圖 4-2）操作畫面可聯
結至藥品圖檔與電子藥典可於調劑或進行二次核對時若發現異常
處方或調劑不正確時可於電腦上記錄（圖 4-3）
圖 4-1藥事作業系統操作示意圖
49
圖 4-2藥事作業系統操作畫面
使用者 密碼登入
使用者 選擇負責
病房
選取負責
病房會出現
病房所有病
人清單
50
圖 4-2藥事作業系統操作畫面（續）
可隨時選
取不同的
負責病房
出現不同
病房的病
人清單
選點「配藥
作業」功能則
出現病人即
時用藥明細
51
圖 4-3藥師配藥作業系統功能示意圖
藥師調劑記錄
即時記錄核對藥物時發現之錯誤型式藥師應配出藥品數量
選點藥名可聯結至藥品資料庫（圖檔與文字檔）
將處方藥品予以分類便於藥師調劑螢幕只顯示藥師應配出之藥
品其餘藥品採隱藏式按鍵
52
二 護理作業系統操作
護理作業系統乃將住院病人用藥記錄單電子化透過無線網路傳
輸至行動護理車讓護理人員依據線上處方以條碼自動核對單一劑
量藥車上之藥品（圖 4-4）
完成之護理作業系統有數個操作步驟包括密碼登入護理人
員責任病房設定給藥作業作業完成等步驟（圖 4-5）操作畫面
可聯結至藥品圖檔與電子藥典方便護理人員對藥品有疑問時進行
查詢（圖 4-6）並可於進行床邊給藥時利用條碼技術自動進行處
方藥品辨識若條碼掃瞄到不正確藥品則電腦會記錄異常給藥情
形供管理者分析（圖 4-7）
護理人員進行床邊給藥時若遇見特殊情形（如病人不在病房
內醫療處置前不能服藥病人拒絕等）可直接在電腦記錄未給藥
之原因完成給藥程序
圖 4-4 護理作業系統操作示意圖
53
圖 4-5 護理作業系統操作畫面
使用者 密碼登入
使用者 可設定照
顧病人之
床號
進入「給藥
作業」系統自
動判別責任
區內病人的
給藥時間點
54
圖 4-5 護理作業系統操作畫面（續）
選點欲給藥
時間點電
腦會出現該
時間點應給
藥病人
選點欲給藥
病人會出
現該病人該
時間點應使
用之藥物
55
圖 4-6 護理給藥作業系統功能示意圖
條碼掃入欄位護理人員給藥記錄
即時記錄未正常給藥原因
如NPO病人拒服等
選點藥名可聯結至藥品資料庫（圖檔與文字檔）
為配合單一劑量給藥給藥時只
顯示單一給藥時間之藥品明細
56
圖 4-7 條碼自動判別藥品與處方內容是否相符功能示意圖
螢幕上之處方名稱
自動變色表示正確
螢幕上出現錯誤的警語
掃瞄藥品包裝條碼後
電腦自動核對處方內容
與藥包條碼是否相符
正確藥品
不正確藥品
（錯誤的病人
錯誤的用藥時間）
電腦自動判定錯誤型態
並記錄供分析
57
三 管理系統操作
系統管理與警示功能包括使用者密碼建檔管理毒劇藥品相
似藥名外觀相似藥品冷藏藥品之建檔管理報表統計管理等（圖
4-8）
因為病人的病歷與藥歷都必須保密不能隨便讓人查閱因此要
進入本系統的藥師與護理人員必須經過管理系統的使用者密碼建檔
管理後才允許登入
另外系統附屬的警示功能也一一建檔毒劇藥品如強心劑
Digoxin支氣管括張劑降血糖藥等藥名相似如Griseofulvin amp
GlucophageAvendia amp Ativan等外觀相似如Eltroxin amp Lanoxin
Stilnox amp Semi-nax等各醫院可按使用品項分別鍵入系統群組提
醒使用者注意達到正確給藥的目的
58
圖 4-8 管理系統操作畫面
管理者可
進行藥師
與護理人
員密碼建
檔作業
管理者 可依藥品
特性進行
藥品群組
分類
管理者可
依外觀相
似藥名相
似將藥品
建檔
59
圖 4-8 管理系統操作畫面（續）
建檔完成之
冰箱藥品可
提醒藥師與
護理人員藥
品需冷藏
藥品用法
等基本功
能建檔方
便管理者
更改
管理者將
用法與給
藥時間建
檔完成
60
四 報表作業系統操作與記錄分析
使用者操作本系統時本系統會記錄使用者操作之結果包括藥
師使用記錄與護理人員使用記錄可將電腦系統記錄之資料轉換為
Excel檔案供管理者查看與進行分析（圖 4-9）
圖 4-9 報表作業系統操作畫面
管理者可 隨時查詢 區間使用者
之配藥與 給藥記錄
系統可直 接將資料 轉換成 Excel 供管理 者分析
61
圖 4-9 報表作業系統操作畫面（續）
系統記 錄藥師配
藥記錄
藥師配藥
記錄轉成
Excel供管理者分析
系統測試
護理人員給
藥錯誤時系
統會自動判
別並記錄錯
誤型態
62
系統於 2005 年 7月9月2006 年 2月針對配置行動護理車與
架設無線網路之特定護理站舉辦三次「條碼核藥系統操作說明會」
以因應條碼導入迫使給藥流程改變對護理人員造成操作不便並藉
此凝聚對「病人安全」重要性之共識並於 2005 年 8月進行使用
測試
於 2005 年 8~10月測試護理人員給藥共 10天電腦報表作業系
統記錄共 96人（744筆給藥記錄）見表四血液腫瘤病人 73人（652
筆給藥記錄）平均實際給藥時間比預定給藥時間慢了 10分鐘眼科
病人 24 人（92 筆給藥記錄）平均實際給藥時間比預定給藥時間快
了 3 分鐘而只有血液腫瘤科 23的給藥筆數符合預定給藥時間
顯示多數護理人員無法在預定時間完成給藥
於 2005 年 8~10 月進行藥師調劑測試共 10 次系統記錄共 133
人（306筆配藥紀錄）包括血液腫瘤病人 86人（221筆）平均每
張處方有 59種藥物眼科病人 47人（85筆）平均每張處方有 33
種藥物（表五）
63
表四 護理人員給藥系統測試結果
科別 血液腫瘤科 眼科 總計 病人數（） 73 （753） 24（247） 97 （100）給藥次數（） 652（876） 92（124） 744（100）
實際給藥時間比預定給藥時間快
的給藥筆數（） 252（387） 66（717） 318（427）
實際給藥時間與預定給藥時間相
同的給藥筆數（） 15 （23） 0 15 （2）
實際給藥時間比預定給藥時間慢
的給藥筆數（） 385（590） 26（283） 411（553）
實際給藥時間與預定給藥時間 相差 30分鐘以內的給藥筆數（）
510（782） 60（652） 570（766）
平均實際給藥時間與預定給藥時
間相差時間（分）plusmn 標準差 100plusmn263 -30plusmn253 84plusmn265
表五 藥師調劑系統測試結果
科別 血液腫瘤科 眼科 病人數 86 47 調劑處方數 221 85
性別人數（） 調劑處方數（）
女33（384）83（376）
男53（616）138（624）
女17（362）27（318）
男30（638）58（682）
年齡人數
25歲以下335
26~35歲9105
36~45歲11128
46~55歲17198
56~65歲20233
65歲以上26302
25歲以下7149
26~35歲243
36~45歲9191
46~55歲9191
56~65歲8170
65歲以上12255
平均每張處方 藥品筆數 plusmn 標準差
59plusmn27 33plusmn20
平均藥師每天 調劑藥品筆數
1295 313
64
第二節 護理人員滿意度調查
滿意度問卷調查於使用前發放 46份使用後發放 63份調查完
後全數回收使用前與使用後之「處方更新方式」與「給藥方式」滿
意度以 Kolmogorov-Smirnov 檢定結果呈非常態（plt0001）再檢定
使用前與使用後之「處方更新方式」與「給藥方式」滿意度結果使
用前與使用後之滿意度並無顯著性相關因此採用 Mann-Whitney二
個獨立樣本來檢定滿意度前後的差異
見表六護理人員在「處方更新方式」滿意度由使用前 25plusmn07
上升至 36plusmn07（plt005）在「給藥方式」滿意度由使用前 25plusmn05
上升至 36plusmn06（plt005）
表六 護理人員基本資料與滿意度調查
滿意度調查時間 使用前 使用後 6個月內 護理人員人數 46 44
系統操作次數（問卷回收份數） 46 63 平均年資（年）plusmn標準差 84plusmn45 560plusmn50 平均年齡（歲）plusmn標準差 314plusmn40 314plusmn73 學歷
專科 大學 研究所
26人 20人 0人
22人 20人 2人
平均每人照顧床數（床）plusmn標準差 5plusmn14 116plusmn49 「處方更新方式」
滿意度 25plusmn07 36plusmn07
「給藥方式」 滿意度
25plusmn05 36plusmn06
註使用前 vs使用後plt005
65
第五章 結論與研究方向
第一節 結論
條碼系統的開發乍看之下並不複雜實際上附加於系統的功
能如毒劇藥品警示藥品使用說明連結相似藥品警示等將使
得條碼核藥系統的功能更完整且更具價值而使用者之操作記錄報
表則不僅提供管理者分析與管理對於日後醫療責任的釐清與歸
屬將更清晰與方便
如本研究之「護理人員給藥記錄」（表四）結果顯示平均實際
給藥時間比理論給藥時間慢了約 8分鐘而 766護理人員的給藥時
間與預定給藥時間相差 30分鐘之內234差距在 30分鐘以上原
因是有些護理人員因為不熟悉新流程導致給藥時忘記掃瞄條碼事
後才進行補掃條碼或是因為照顧床數太多導致備藥給藥時間太長
所致而護理人員在血液腫瘤科病人的給藥中平均給藥時間比預定
給藥時間慢了約 10 分鐘眼科病人給藥的平均給藥時間則比預定給
藥時間快約 3分鐘則是與處方藥品筆數或病人病情變化嚴重度有關
所致根據 2006 年的一份觀察報告指出護理人員在進行給藥時
確實會有一些未能預期的事（如病人不在病房內病人還要做其他
治療病人處方藥品筆數多等）導致護理人員無法即時給藥或給藥
時間變長 27即便如此仍可看出護理人員給藥時間的落點仍有改
66
善的空間也因此在國外給藥系統設計上就有針對「給藥時間」加
以設計若病人給藥時間已到系統設定之提示時間而護理人員尚未
給藥時電腦會列印提醒單據若再超過 10 分鐘則電腦會停止給
藥功能並記錄護理人員未給藥以督促護理人員給藥但是護理人員
工作忙碌突發狀況多是否調整「即時給藥」的定義至 plusmn30分鐘
以增加使用者的可近性則應視各病房特性而定
由護理人員之滿意度調查結果（表六）得知使用前到使用後護
理人員「每人照顧床數」由 5 床人增加到 116 床人顯示出
在全民健保給付的壓力下護理人員工作量確實增加不少而在工作
量增加同時護理人員在「處方更新方式」滿意度由使用前 25上升
至 36在「給藥方式」滿意度由使用前 25上升至 36顯示護理人
員普遍認同條碼給藥系統希望藉由科技技術來協助她們龐大的工作
量另外少數不滿意的護理人員主要原因是行動護理車電池續航
力不足無線網路品質不穩定等問題本研究收集護理人員與藥師回
報關於操作系統的問題做為日後改進的方向（表七）
67
表七 條碼給藥系統的問題與對策
問 題 對 策
無線網路品質不穩定 更新無線網路發射器 增設發射點以減少死角
平板電腦螢幕字體太小 考慮使用大螢幕（目前使用 101吋） 但需經費
行動護理車 電池續航力不足
檢查並汰換老舊與接觸不良的電池
藥袋條碼常刷不出 加強色帶與藥袋列印品質 色帶規定只使用一次
考慮採用大型固定式掃瞄器 不相信無線網路傳輸內容 配合院方Web化後即可解決
目前Web已在測試階段 行動護理車備藥不便 在行動護理車加裝放置
單一劑量藥盒抽屜（尚待解決）
68
第二節 未來研究方向
雖然本系統於測試期間內尚未記錄到足夠異常給藥記錄供分
析但系統測試時透過條碼能正確辨識藥品並記錄護理人員給藥
是否正確如果發生條碼掃瞄錯誤時是何種型態的錯誤系統會自
動判定是拿錯別床藥品或是拿到正確病人還是錯誤的給藥時間
點等不同錯誤型態且系統即時在螢幕上顯示相關警語提醒護理人
員及其他功能本系統警示未設計發出聲響原因是怕護理人員在床
邊進行給藥時萬一拿錯藥包造成系統警示而發出聲響時可能造
成病人恐慌因此本系統設計成出現警語電腦處方底色不變色來
警示（掃瞄正確時處方底色變成藍色）測試結果顯示本系統在臨
床給藥時確實可達到提醒警示與二次核對給藥之功能就目前護
理人員給藥時無法進行二次核對的情況而言確實有推廣此系統的必
要
鑑於美國在「病人安全」上使用科技導入醫療國內各大醫院
（如台北榮民總醫院三軍總醫院秀傳醫院臺北醫大附醫等）
紛紛投入研發各種科技在醫療之導入甚至已傳出有計劃在醫院中導
入企業資源規劃（Enterprise Resource Planning ERP）重點鎖定在
RFID可想而知在不久的將來國內勢必有更多醫院會跟進將新
科技運用在醫療方面 28~33
69
其實條碼給藥系統只是資訊系統導入醫療的一小部份其原意是
希望流程簡化操作便利協助醫護人員作業但是由於系統設計重
點離不開「病人安全」與「降低人為疏失」等難免在系統中出現許
多為此設計的程序使得實際操作起來時間不見得縮減這種情形
與國外報告相同但考量病人照護與護理記錄的完整性未來設計可
考慮在住院病人完成整個住院療程時將護理人員每日給藥記錄完整
列印並置放於病歷上作為永久記錄以增加病歷之完整性
醫院之間的醫療照護品質競爭已經白熱化而品質內容更離不開
「病人安全」也因此日後將資訊技術導入醫療照護勢必如雨後春
筍因此系統設計如何平衡病人安全與醫護人員需求將是各醫院未
來值得探討的議題
第三節 研究限制
國內藥品目前尚未完成全面條碼化使得本研究尚必須自行列印
針劑條碼標籤以手工黏貼至針劑包裝外此一流程仍舊存在調劑
疏失之風險因此若衛生署之「藥品全面條碼化」計劃完成後改由
掃瞄針劑外包裝條碼應可改善此風險但此條碼又僅可進行藥品核
對無法進行病人時間用法等之核對是本研究之限制
70
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附件一 護理人員滿意度調查表（系統測試版）
親愛的護理同仁您好
感謝您們平日對藥劑部的支持與協助護理人員一直是病人照護體系中重要的成員為了增
進病人用藥安全務必請您協助完成此份調查問卷作為我們改善病人給藥相關作業之依據謝
謝您的合作
護理人員對住院病人給藥作業之滿意度調查表 護理人員核藥系統（測試版）測試調查
填表日期 年 月 日
請問您目前上班之班別日班 小夜班 大夜班 彈性班
請您依據您平常於此班別執行護理業務情形回答以下問題
1 請問您此班別需照顧的病人床數為 床
處方更新作業
2 請問您對此護理人員核藥系統病人給藥處方更新作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
3 請問您覺得此護理人員核藥系統之病人給藥處方更新方式與原列印給藥單作業方
式比較
較節省時間人力 處方更新即時又正確 其他
4 請問您覺得此護理人員核藥系統之病人給藥處方更新方式尚待改善之處
無線網路系統不夠穩定 其他
備藥作業
5 請問您對此護理人員核藥系統核對處方藥品備藥作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
6 請問您覺得此護理人員核藥系統之核對處方藥品備藥作業方式與原作業方式比
較
較節省時間人力 處方藥品資訊查詢方便 其他
7 請問您覺得此護理人員核藥系統之核對處方藥品備藥作業方式尚待改善之處
給藥作業
8 請問您對此護理人員核藥系統住院病人給藥作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
9 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式與原作業方式比較
較節省時間人力 隨時得知最新病人給藥處方 其他
10 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式尚待改善之處
背面還有問題ㄛ⋯謝謝您
75
處方執行紀錄 sign on 作業
11 請問您對此護理人員核藥系統住院病人給藥作業之電腦執行(sign on)方式滿意
嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
12 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥電腦執行(sign on)作業方式與原
作業方式比較
較節省時間人力 給藥與電腦執行(sign on)同步賬目正確 其他
13 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式尚待改善之處
能與 Web HIS 系統整合 其他
處方藥物諮詢
14 請問您對此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
15 請問您覺得此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊與原提供方式比較
可及時得知處方藥物資訊 其他
16 請問您覺得此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊尚待改善之處
提供藥品資訊不夠充足（尚缺
乏 ）
其他
總結
17 您對此護理人員核藥系統之整體滿意度
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
18 請問您對藥劑部發展護理人員核藥系統之相關建議
（1） 單一劑量藥車配送（處方藥物皆有調碼）
（2） 首日及臨時處方小藥袋配送（尚無條碼）
您的基本資料
1年齡 歲
2性別 女性 男性
3學歷 高職 專科 大學 碩士以上
4您在本院服務年資 年
5您在本護理站服務年資 年
~您的寶貴意見與參與是我們進步的最大助力謝謝您~
20
物
6 藥物不良反應（Adverse Drug ReactionADR）
凡病人因使用藥物而產生不希望發生或是過度強烈的反應因
而造成需要停藥更換藥物調整藥物劑量住院延長住院時間
支持性治療使診斷複雜化對預後產生負面影響導致暫時或永久
性的傷害失能或死亡稱之
7 藥物不良事件（Adverse Drug EventADE）
指病人因使用藥物或應給予藥物卻未給予而造成的傷害事件
8 潛在性藥物不良事件（Potential Adverse Drug Event）
與藥物相關的錯誤或異常事件雖已發生但是並未釀成病人傷害
的藥物異常事件
三 錯誤（Error）
1 藥物錯誤（Medication Error）
藥物錯誤係指在藥物治療過程中凡與專業醫療行為健康照護
產品程序與系統相關之因素發生可預防的藥物使用不當或病人傷
害的事件其可能發生在處方的開立醫囑的轉錄藥品的標示包
裝與命名藥品的調劑分送給藥病人教育監管與使用過程
21
第二節 藥物不良事件
「病人因使用藥物或應給予藥物卻未給予而造成的傷害事件」
在醫學界統稱藥物不良事件（Adverse Drug Event）其中包括藥
物不良反應（Adverse Drug Reaction）藥物錯誤（Medication Error）
副作用等其實早在 40 年前藥物不良事件就經常發生在住院病人
與門診病人中並不是什麼新聞但從 1990 年代開始才慢慢受到
重視
見表一國外研究指出在住院病人中平均約有 68的病人
發生藥物不良事件這些事件中約有 28是屬於可預防的72則
是屬於不可預防的藥物不良事件而可預防的藥物不良事件中護理
人員給藥階段則佔了 3418Leape 的研究則更進一步分析藥品使
用時各階段發生錯誤的原因（如在護理人員給藥階段因為護理
人員快速給予 Vancomycin而導致病人低血壓）作為作業系統改進之
參考 9Kaushal 則是針對小兒科發生的藥物疏失與藥物不良事件分
析 122006 年則有Miller GC對澳洲發生的藥物不良事件進行研究 20
顯示出各國對「藥物不良事件」愈來愈重視
22
表一 國外對於住院病人的藥物不良事件研究報告
年份 amp 研究者
受測醫院 對象 研究 期間
分類 研究結果
1995
Bates DW18
et al
Two tertiary hospitals （11 units）
adult 6 month
1 Severity of ADEs and Potential
ADEs 2 Errors resulting in preventable
ADEs
1 Fatal 1 Life-Threatening 12
Serious 30 Significant 57
2 Ordering (56) Administration (34) Transcription (6)
Dispensing errors (4)
1995
Leape LL9
et al
Two tertiary hospitals （11 units）
adult 6 months
1ADEs 2Potential
ADEs
Ordering 39 Transcription 12
Dispensing 11 Administration 38
2001
Kaushal R12
et al
Two urban hospitals
pediatric 6 weeks
1Medication errors
2ADEs 3Potential
ADEs
Medication errors 57
ADEs 024 Potential ADEs 11
2006
Miller GC 20
et al
subsample of
282 general
practitioners
in the
BEACH
(Bettering the
Evaluation
And Care of
Health) data
collection
program
Both 6 months non
lt1 3y（08） 1ndash4y（68） 5ndash14y（22） 15ndash24y（62） 25ndash44y（81） 45ndash64y（124） 65ndash74y（154） 75y and over（153
）
23
第三節 國內外醫療用藥疏失案例分析
一 國外醫療疏失案例分析
除了上述藥物不良事件報告外美國食品藥物管理局FDA 曾針
對2001 年五月單月通報的273 件藥物治療疏失個案進行研究統計分
析發現在所有的給藥疏失意外中人為因素佔總體藥物疏失的42
21在2002 年更有研究明確指出許多犯錯來自於因為縮寫判讀失誤
222004 年Mayo等學者曾針對全美 5000 位平均198 年工作經驗
95女性平均年齡446 歲的合格護士隨機抽樣訪問指出護理人
員發生藥物治療疏失的原因分別為過於疲累劑量計算錯誤藥品
名稱混淆無法辨識破損標籤的藥物錯誤判讀藥物治療記錄單注
射方法錯誤等23顯示人工稽核無法完全避免錯誤發生
二 國內醫療用藥疏失案例分析
國內醫院用藥在近幾年也曾爆發極為嚴重的疏失如屏東崇愛診
所給錯藥事件將降血糖藥當作抗組織胺藥發出造成一百廿三人拿
錯藥台北縣北城醫院誤將肌肉鬆弛劑當成B 肝疫苗打錯針事件24
2004年一份針對國內護理人員給藥錯誤之原因分析指出給藥時間不
符與該給的藥漏給分別在護理人員給藥錯誤原因中佔4378與
430125依據行政院衛生署92年委託醫院評鑑暨醫療品質策進會抽
樣調查台灣地區61 家醫院所做的研究報告發現在一年中醫療人員
24
處理醫療不良事件的經驗口服與針劑藥物給錯藥佔235大約只
有五成的人會選擇向醫院通報26因此國內病人所面臨用藥疏失的威
脅將遠高於報告所揭露的數字
美國醫療機構評鑑聯合會(Joint Commission on Accreditation of
Healthcare Organization JCAHO) 每年訂定工作目標諸如加強病
患辨識之準確性醫療服務者間之有效溝通提高高危險藥物之用藥
安全消除手術病患手術位置及術式錯誤的發生增進輸液幫浦之使
用安全改善臨床警示系統之效益以及降低經健康照護得到感染的
風險等不外乎就是要落實病人安全減少醫療疏失在世界各先進
國家皆已成立許多專責機構對於病人安全進行研究世界衛生組織
(World Health Organization WHO)也在2003 年將用藥安全列為重點
監控項目
國內則有醫院評鑑暨醫療品質策進會醫療改革基金會呼籲大家
對用藥安全管控的重視希望醫療界落實醫療作業加強防範醫療疏
失之發生建立以『以病人為中心』之照護使病人就醫時能更加安
心可見國內的醫療管理也因「病人安全」逐漸動了起來
25
第四節 條碼簡介
所謂條碼（Bar Code）是由粗細不同的長方形黑線條及空白
線平行組合而成加上檢查碼的字元群相互平行配置在條碼開頭的
字元之前及結束的字元之後都要留下空白（Quiet ZoneMargin）
以作為安全空間這樣的配置即構成一個條碼符號（Bar Code
Symbol）
而條碼識別系統是由印刷設備印出來的條碼符號光學式讀取
裝置用的條碼閱讀機收集資料數據的手提袋終端機智慧型電腦
網路等硬體設備加上軟體所構成的一種資訊識別系統
一 條碼的基本原理
條碼是將線條與空白按一定的編碼規則組合起來的符號用以代
表一定的字母數字等資料在進行辨識的時候是用條碼閱讀機掃
瞄得到一組反射光訊號此訊號經光電轉換後變為一組線條空白相
應的電子訊號經解碼後還原為相應的文數字再傳入電腦以便
我們對相關數據加以分析應用
26
二 條碼的種類
條碼可分為一維條碼 (1D Barcode)二維條碼 (2D Barcode) 及
三維條碼 (3D Barcode)目前一維條碼的應用仍為世界的主流雖然
二維條碼及三維條碼可儲存更多的資料但實際應用上並不普及加
上本研究使用 Code 39所以在此只介紹一維條碼
目前世界上約有 225種以上的一維條碼每種條碼都有自己的編
碼規格一般較常見的一維條碼有UPCEANCode 39等（圖 2-1）
以及專門用於書刊管理的 ISBN ISSN等由於不同條碼都有其獨特
的編碼規格因此種類依不同的發展單位而有所不同主要的種類有
EAN 碼（European Article Number）由國際商品條碼協會
（International Article Numbering Association IANA）負責EAN 碼
共有 13位數字由 0~9所組成數字中包含國碼廠商號碼產品
編號及檢查碼因此商品條碼可以說是「 商品身分證統一號」相當
於物品在國際市場中一種通行無阻的「共通語言 」我國於 1996 年
取得 EAN 會員國資格以「471」為國家代碼由中華民國商品條
碼策進會（Article Numbering Center of ROC CAN）負責推廣工作
UPC 碼（Universal Product Code）即國際產品碼是 1973 年美
國所制訂的與 EAN 碼同樣為目前全世界利用最廣且統一規格的
條碼系統UPC 碼僅有 12 位數字且彼此的資料內容排列順序不
27
同每個字由四個直線條所組成其中兩個是暗線條兩個明線條
39 碼（CODE 39）為 1975 年美國 INTERMAKE 公司所發表
的與 EANUPC碼相比39碼則廣泛應用在製造業它可代表 26
個英文字母數字及特殊符號並且可增加到美國資訊交換標準碼
（ASC）所定的 128 個字39 碼是由九個直條所組成其中五個是
暗線條四個明線條三個寬條六個窄條39 碼雙向可讀並且
也是包含的文字數字最多的條碼系統
其他條碼系統包括 JAN 碼（Japanese Article Number）
CODE-BARCODE-128等另外書籍雜誌的條碼則由中央圖書館統
一管理其書籍編碼有ISBN碼ISSN碼等
圖 2-1 常見的條碼
EAN-14 CODE-39
CODEBAR UPC-A
28
三 39碼簡介
主要是以字母數字和 7種符號總共 43個字元來實施代碼的標
準化顯示每一組代碼共有 9個條（Bar）其條碼有中 5個黑條以及
4個白條其中均有三個寬條因為其總組合共有九個條且每一組
合中亦函 3組寬條所以稱之為 Code-39條碼
因 Code-39擁有文字種類多檢核計算方便掃描讀失誤率低等
優點被 ANSI (American National Standard Institute美國國家標準化
組織 )制定為標準條碼且 Code-39 已經為美國汽車產業集團 AIAG
（Automotive Industry Group）世界健康產業會議 HIBC（Health
Industry Business Communication Council）及日本電子機械工業會
EIAJ 等官方民間各產業做其規格的推行在世界各地大中小企業
亦將此條碼模組加入企業管理級倉儲管理等運用中
Code-39的內容含括數字英文字母以及 7種符號其代碼類
型為非連續型代碼字元長度可變長與 EANUPC 等不同使用
性較廣具自我檢查功能增加準確性Code-39 碼所含之檢驗碼可
有可無活用性高
Code-39是一種可供使用者雙向掃瞄的分散式條碼故應用較一
般一維條碼廣泛目前較主要利用於工業產品商業資料及醫院用的
保健資料它的最大優點是碼數沒有強制的限定可用大寫英文字母
29
碼且檢查碼可忽略不計
39碼具有以下特性條碼的長度沒有限制可隨著需求作彈性調
整起始碼和終止碼必須固定為ldquo rdquo字元允許條碼掃瞄器進行雙向
的掃瞄處理具有自我檢查能力故檢查碼可有可無不一定要設定
條碼佔用的空間較大可表示的資料包含有0~9的數字A~Z的英
文字母以及ldquo＋rdquoldquo－rdquoldquordquoldquordquoldquordquoldquo＄rdquoldquordquo等特殊符
號再加上空白字元ldquo rdquo共計 44組編碼並可組合出 128個 ASCII
Code的字元符號
39碼的字元編碼方式
39碼的每一個字元編碼方式都是藉由九條不同排列的線條編
碼而得可區分成如之四種類型見表二
表二39碼類型
30
四 條碼掃瞄器(Bar Code Reader)之原理
條碼掃瞄器（圖 2-2）是利用條碼符號中的底色 ( 白色 ) 的高
反射率與條色 ( 黑色 ) 的低反射率的對比來辨識它所代表的號碼
一般常見的條碼均是以白色為底色黑色為條色適合作為底色的顏
色尚有白色紅色橙色與黃色而適合作為條色顏色則包括有黑色
深棕色藍色與綠色
條碼閱讀動作原理乃是利用光源照射的掃瞄光線在條碼面上較
亮的部份（空白） 會較多暗黑的部份(線條)光線較少以致會引起
擴散反射透過光學透鏡（濾光鏡）系統利用光電變換原理檢測出
此反射光的明暗時間與長度然後在把它變換成類比的輸出信號
接著再以放大電路將之整形傳送至類比數位轉換器轉換成數位
信號後再輸入到解碼器然後再根據解碼算式進行解碼最後再經
由界面電路將條碼資料傳送至主電腦（圖 2-3）條碼的閱讀乃是
透過掃描器以數位信號把如 1001001010001111之數字 (黑 = 1
白 = 0) 傳送出去而此時解碼器會判定粗條 (寬度 = 1) 或 (狹窄 =
0) 以其特殊的計算式算出碼形
31
圖 2-2條碼掃瞄器(Bar Code Reader)
圖 2-3條碼掃瞄器(Bar Code Reader)原理
五 RFID與條碼之差異性比較
目前有眾多研究均將重心放在RFID上因為RFID有許多條碼沒
有的特點如以無線電波傳遞可重覆讀寫等但本研究考慮單一
劑量費用成本已無法再負擔每日數千包的RFID費用故採用價格
低廉又可達到兼顧增進病人安全的條碼技術因此本研究比較了
RFID 與條碼間的功能差別（表三）
32
見表三雖然RFID擁有資料可更新不須人力操作等優點但
周邊配套服務與標籤相對於條碼來說成本仍然偏高使得大部分的
醫院都無力負擔雖然市場普遍看好RFID但仍需要各個領域的多
數廠商加入才可讓RFID如同條碼系統一樣普及
表三 RFID和條碼的優缺點比較
RFID 條碼 優 點
1 資料可更新可選擇讀寫方式 2 訊號以無線電波傳遞 3 可同時辨識多個標籤 4 儲存資料量大 5 可置於內箱避免受污損 6 可重覆使用 7 讀取資料不須人力操作 8 可讀取高速移動數十米範圍的標籤資料
9 可設定密碼
1 成本低 2 適用於金屬或導電的環境 3 不受到電磁波干擾
缺 點
1 成本較高 2 無法透過液體讀取資料 3 不適用於金屬或導電的材質 4 易受到電磁波干擾
1 必須藉由人力對準條碼進行讀取 2 一次僅能讀取一個條碼 3 條碼易受到污損 4 不可重覆使用
此外RFID引人爭議的是因消磁不完全而引發「個人隱私權」
的問題尤其醫療資訊內容皆是個人隱私若每一樣醫療物品都內建
RFID不肖份子便可能輕易地在一定的範圍內窺視與收集到每個人
的醫療內容此點也是必須注意的重點因此我們可說 RFID未來
的市場有多大安全與隱私權維護的憂慮就有多大
目前條碼仍是最經濟實用的一種自動識別技術條碼技術具有
33
以下幾個方面的優點
A輸入速度快與鍵盤輸入相比條碼輸入的速度是鍵盤輸入
的 5倍並且能實現即時資料登錄
B可靠性高鍵盤輸入資料出錯率爲三百分之一利用光學字
元識別技術出錯率爲萬分之一而採用條碼技術誤碼率低於
百萬分之一
C採集信息量大利用傳統的一維條碼一次可採集幾十位元字
元的資訊二維條碼更可以攜帶數千個字元的資訊並有一
定的自動糾錯能力
D靈活實用條碼既可以作爲一種識別手段單獨使用也可以
和有關識別設備組成一個系統實現自動化識別還可以和其
他控制設備聯接起來實現自動化管理 另外條碼標簽易於
製作對設備和材料沒有特殊要求識別設備操作容易不
需要特殊培訓且設備也相對便宜
34
第三章 研究方法
第一節系統設計與建置
一 系統設計與設計理念
臨床的護理人員任何狀況給藥時必須短時間內執行所謂ldquo三讀
五對的安全把關並且完整做出給藥記錄然而近年來層出不窮的
給藥失誤事件仍常發生顯示出單是以人工來完成上述的稽核無法
完全避免錯誤的發生如何維持原有快速遞送的效能同時兼顧住院
病人的用藥安全是本系統設計的核心關鍵
本研究將條碼技術導入在單一劑量給藥制度中在系統設計上有
三個最大的挑戰
1 如何在單一劑量餐包上列印「專屬條碼」來代表餐包中多變的
藥物組合
2 如何使用軟體來確認藥品正確與否與如何呈現並提醒護理人員
給病人正確之藥品
3 使用條碼來核對用藥時有那種輕巧便利的電子設備可以給護理
人員使用
在規劃住院病人的單一劑量給藥核對系統架構設計上分成兩方
面硬體建置與韌體（Firmware）設計
硬體建置包括無線網路（Wireless）架設更換藥品自動配方
35
系統內的控制晶片以利條碼列印購置平板電腦條碼掃描器行動
護理車藥劑部伺服器（server）主機條碼標簽印表機等
軟體系統設計包括藥事作業系統護理作業系統報表作業系
統管理系統等（圖 3-1）
圖 3-1 單一劑量給藥核對系統架構圖
單一劑量
給藥核對系統
硬 體 軟 體
無線網路控制晶片
平板電腦條碼掃描器
行動護理車伺服器
條碼標籤印表機
藥事作業系統
護理作業系統
報表作業系統
管理系統
36
二 系統開發與作業平台
本研究使用微軟 Sql資料庫（MS Sql Server）網路伺服器（Web
Server）Windows 2000 ServerIIS 60Aspnet Ms Services進行
操作系統開發
SQL Server 資料平台整合端對端資料用以提升各個使用者
的工作能力利用 SQL Server 的功能集與現有系統的互通提供資
料系統在平台上建立部署管理和使用
SQL Server 資料平台包括下列工具（圖 3-2）
1關聯式資料庫因為要解決條碼固定碼數與藥包內容藥品數
量不定的問題因此利用關聯式資料庫進行本研究的條碼資
訊儲存與搜尋利用條碼最後三碼帶出關聯式資料庫內藥
包之藥品名細並使用無結構 (XML) 資料傳輸設定（圖
3-3）
2複寫服務利用行動式資料處理應用程式的資料複寫異質
系統的整合來備份條碼資訊
3管理工具使用進階資料庫管理並記錄龐大病人與藥品資訊
資料
37
4開發工具使用 SQL Server提供的資料庫引擎資料擷取
轉換和載入資料採擷OLAP 和報表的功能進行整合式開
發
伺服器（Server）為長時間提供網路服務的電腦使用Web Server 網
站伺服器以提供作業系統網頁存取服務讓系統操作人員可以透過
httphttps 等協定來取得即時資訊（圖 3-4）
圖 3-2 SQL Server 資料平台工具
（資料來源httpwwwmicrosoftcomtaiwansqldefaultmspx）
38
圖 3-3 關聯式資料庫管理系統架構圖
（資料來源2005曾守正周韻寰著資料庫系統應用實務）
當機後 重新啟動
使用者下查詢
查詢處理模組 （Query Processor）
最佳化處理模組
（Optimizer）
異動管理模組 （Transaction Manager）
存取方式處理模組
（Access Method）
檔案處理系統 （File System）
運算資料 運算資料
異動記錄 （Transaction Log）
系統目錄 （System Catalog）
回復處理模組 （Recovery Manager）
39
圖 3-4 三層式 ASP應用程式的執行過程
（資料來源2005曾守正周韻寰著資料庫系統應用實務）
Database
使用者端瀏覽器 Web 伺服器
資料庫伺服器
ASP 檔案
ActiveX Server Engine
ActiveX Scripting
ActiveX Component
ADO（ActiveX Data Object）
40
三 系統硬體建置
1 為配合本研究系統設計選定中部某醫學中心配置有行動
護理車之病房（64床血液腫瘤科與眼科）及負責該病房調
劑作業之藥劑部進行 Extreme S-300無線網路架設
2 於藥品自動配方系統內更換新的控制晶片（Eprom
M27C512）以利 Code 39碼列印
3 購置藥師調劑用平板電腦
4 購置條碼掃描器
5 伺服器乙部
6 條碼標簽印表機（圖 3-5）
圖 3-5 系統硬體建置
Extreme S-300無線網路 平板電腦
條碼標簽印表機
條碼掃描器
條碼字型機板
伺服器
41
四 韌體（Firmware）設計
A藥事作業系統
1 登入藥事作業開啟病房與系統使用功能
2 病人用藥紀錄單電腦依序出現病人用藥名細如姓名
索引號科別年齡分類藥品（電腦自動區分藥品為
高價點收藥品自動配方藥品針劑隔日給藥馬上給
藥需要時給藥點滴）以提高藥師調劑速度與核對
正確性避免劑型混淆（非配在單一劑量藥車上之藥品
如馬上給藥需要時給藥點滴等設計成隱藏式分類
按鍵螢幕只出現藥師需調劑之藥品與數量）
3 藥品影像與藥品資訊資料庫之連結
4 調劑異常註記功能藥師進行藥品調劑或核對時若發現
異常情形（如調劑錯誤破損hellip）可即時線上選點登
錄
B護理作業系統結合護理站現有的行動護理車
1 登入護理人員給藥系統功能病房與責任病床設定
2 服藥時間點顯示功能電腦自動計算責任區內之病床共
有那些服藥時間點服藥時間點內僅顯示有該服藥時間
之病床與用藥名細（因為本研究將條碼導入單一劑量
42
為使給藥與條碼資料庫能百分之百核對護理人員給藥畫
面也設計成單一劑量給藥畫面）
3 藥品影像及藥品資訊之連結
4 條碼掃瞄與核對功能護理人員給藥時掃瞄藥品外包裝
之條碼電腦自動進行處方內容（包括病人基本資料
藥名用量等）比對若比對正確則藥品名稱變色若
比對不正確則於螢幕上出現錯誤警語（未採用語音警
告系統的原因是因為怕護理人員在床邊進行給藥時語
音警告會對病人造成不安）
5 異常給藥註記若沒有正常給藥時可記錄原因如開
刀禁服藥品病人拒服等
C報表作業系統藥事人員調劑報表護理人員給藥報表
異常記錄報表等
D系統管理與警示作業使用者密碼建檔管理毒劇藥品
相似藥名外觀相似藥品冷藏藥品之建檔管
理報表統計管理等（圖 3-6）
完成之系統規劃後使得給藥流程改變除了將原本紙本給藥記
錄單電子化外條碼之掃瞄與給藥記錄甚至連結至電子藥典等功
能使得系統功能更完善（圖 3-7）
43
0-1
圖 3-6 單一劑量給藥作業系統方塊圖
藥事作業系統
護理作業系統
報表作業系統
系統管理與 警示作業
病人用藥紀錄單
紙本數位化
藥品影像與藥品
資訊資料庫
病人給藥紀錄單
紙本數位化
調劑異常註記
異常給藥註記
藥師調劑報表
護理人員給藥報表
異常記錄報表
密碼建檔管理
毒劇藥品警示
相似藥名警示
相似外觀藥品警示
冷藏藥品警示
條
碼
辨
識 技
術
人員識別
藥品用法區隔
藥品給藥量顯示
不規則給藥提示
給藥時間點計算
自動比對給藥內容
異常給藥警示
給藥記錄轉換 Excel
調劑記錄轉換 Excel
異常記錄轉換 Excel
系統管理與 警示作業建檔管
44
表示系統設計重點
圖 3-7 規劃後之單一劑量給藥作業系統流程
已註冊的無線網卡位址
與使用者 ID
護理人員
即時更新處方
查詢
查詢
藥劑部主機
藥品自動配方系統
單一劑量條碼餐包 針劑手工調劑
條碼標籤 藥師調劑 二次核對藥品
條碼資料回存
乙太網路
乙太網路
乙太網路
無線網路 無線網路
電腦中心主機
藥品影像與
資訊資料庫
電腦自動
比對處方
使用記錄 使用記錄
醫師處方 乙太
網路
電腦記錄
報表作業
分析與統計
給藥記錄 異常 記錄
服務量記錄
給藥 藥品條碼掃瞄即時更新處方
無線網路
比對條碼資料庫資料
螢幕藥品
名稱變色
正確
螢幕出現
錯誤警語
不正確
人工比對
藥品影像
進行給藥人工比對
藥品影像
行動護理車
45
第二節 系統評估
一 問卷調查
護理人員住院病人的給藥方式現在是依醫師新增刪除及更改
之配藥記錄單進行病人病歷之處方更新再以人工核對藥物與病歷
中之處方後進行給藥為評估本系統導入後之可行性因此針對受測
病房之護理人員以結構性問卷（附件一）進行系統使用前後之滿意
度調查問卷之內容主要詢問護理人員對於系統使用前後之「處方更
新方式」與「給藥方式」的滿意度
問卷調查使用 Likert五點計分方式來衡量1分表示「非常不同
意」5分表示「非常同意」並使用開放性問卷以收集護理人員對
於作業流程與系統操作之意見做為研究改進的參考
46
二 研究對象
為配合本研究之「無線網路傳輸即時處方資訊」與「條碼核對給
藥」設計因此選定中部某醫學中心配置有「行動護理車」之護理站
（64床血液腫瘤科與眼科）進行護理給藥系統測試測試期間自
2005 年 8 月至 2006 年 3月共 13 個工作天受測之護理人員皆為
醫院編制內員工無半職護理人員或實習護士
三 分析方法
研究收集之資料以Microsoft Excel 2003SPSS 120中文版進
行統計分析
47
第四章 結果
本章將介紹在韌體設計與硬體建置完畢後系統安裝於使用者端
之調劑給藥資訊系統功能包括藥事作業系統護理作業系統管
理系統與報表作業系統其餘附屬子系統如結合影像藥典提供
給藥時間等提供資訊化的三讀五對
48
第一節系統操作
一 藥事作業系統操作
藥事作業系統為藥師調劑住院病人單一劑量頓服餐包時利用無
線網路傳輸住院病人即時電子處方到平板電腦即時核對電腦自動配
方機配出之條碼單一劑量餐包與針劑條碼標箋（圖 4-1）同時利用
電腦將處方予以分類簡化處方的複雜性隱藏藥師不需配出之處方
內容讓藥師能快速又正確配出病人所需藥品
完成之藥事作業系統有數個操作步驟包括密碼登入藥師調
劑病房設定配藥作業作業完成等步驟（圖 4-2）操作畫面可聯
結至藥品圖檔與電子藥典可於調劑或進行二次核對時若發現異常
處方或調劑不正確時可於電腦上記錄（圖 4-3）
圖 4-1藥事作業系統操作示意圖
49
圖 4-2藥事作業系統操作畫面
使用者 密碼登入
使用者 選擇負責
病房
選取負責
病房會出現
病房所有病
人清單
50
圖 4-2藥事作業系統操作畫面（續）
可隨時選
取不同的
負責病房
出現不同
病房的病
人清單
選點「配藥
作業」功能則
出現病人即
時用藥明細
51
圖 4-3藥師配藥作業系統功能示意圖
藥師調劑記錄
即時記錄核對藥物時發現之錯誤型式藥師應配出藥品數量
選點藥名可聯結至藥品資料庫（圖檔與文字檔）
將處方藥品予以分類便於藥師調劑螢幕只顯示藥師應配出之藥
品其餘藥品採隱藏式按鍵
52
二 護理作業系統操作
護理作業系統乃將住院病人用藥記錄單電子化透過無線網路傳
輸至行動護理車讓護理人員依據線上處方以條碼自動核對單一劑
量藥車上之藥品（圖 4-4）
完成之護理作業系統有數個操作步驟包括密碼登入護理人
員責任病房設定給藥作業作業完成等步驟（圖 4-5）操作畫面
可聯結至藥品圖檔與電子藥典方便護理人員對藥品有疑問時進行
查詢（圖 4-6）並可於進行床邊給藥時利用條碼技術自動進行處
方藥品辨識若條碼掃瞄到不正確藥品則電腦會記錄異常給藥情
形供管理者分析（圖 4-7）
護理人員進行床邊給藥時若遇見特殊情形（如病人不在病房
內醫療處置前不能服藥病人拒絕等）可直接在電腦記錄未給藥
之原因完成給藥程序
圖 4-4 護理作業系統操作示意圖
53
圖 4-5 護理作業系統操作畫面
使用者 密碼登入
使用者 可設定照
顧病人之
床號
進入「給藥
作業」系統自
動判別責任
區內病人的
給藥時間點
54
圖 4-5 護理作業系統操作畫面（續）
選點欲給藥
時間點電
腦會出現該
時間點應給
藥病人
選點欲給藥
病人會出
現該病人該
時間點應使
用之藥物
55
圖 4-6 護理給藥作業系統功能示意圖
條碼掃入欄位護理人員給藥記錄
即時記錄未正常給藥原因
如NPO病人拒服等
選點藥名可聯結至藥品資料庫（圖檔與文字檔）
為配合單一劑量給藥給藥時只
顯示單一給藥時間之藥品明細
56
圖 4-7 條碼自動判別藥品與處方內容是否相符功能示意圖
螢幕上之處方名稱
自動變色表示正確
螢幕上出現錯誤的警語
掃瞄藥品包裝條碼後
電腦自動核對處方內容
與藥包條碼是否相符
正確藥品
不正確藥品
（錯誤的病人
錯誤的用藥時間）
電腦自動判定錯誤型態
並記錄供分析
57
三 管理系統操作
系統管理與警示功能包括使用者密碼建檔管理毒劇藥品相
似藥名外觀相似藥品冷藏藥品之建檔管理報表統計管理等（圖
4-8）
因為病人的病歷與藥歷都必須保密不能隨便讓人查閱因此要
進入本系統的藥師與護理人員必須經過管理系統的使用者密碼建檔
管理後才允許登入
另外系統附屬的警示功能也一一建檔毒劇藥品如強心劑
Digoxin支氣管括張劑降血糖藥等藥名相似如Griseofulvin amp
GlucophageAvendia amp Ativan等外觀相似如Eltroxin amp Lanoxin
Stilnox amp Semi-nax等各醫院可按使用品項分別鍵入系統群組提
醒使用者注意達到正確給藥的目的
58
圖 4-8 管理系統操作畫面
管理者可
進行藥師
與護理人
員密碼建
檔作業
管理者 可依藥品
特性進行
藥品群組
分類
管理者可
依外觀相
似藥名相
似將藥品
建檔
59
圖 4-8 管理系統操作畫面（續）
建檔完成之
冰箱藥品可
提醒藥師與
護理人員藥
品需冷藏
藥品用法
等基本功
能建檔方
便管理者
更改
管理者將
用法與給
藥時間建
檔完成
60
四 報表作業系統操作與記錄分析
使用者操作本系統時本系統會記錄使用者操作之結果包括藥
師使用記錄與護理人員使用記錄可將電腦系統記錄之資料轉換為
Excel檔案供管理者查看與進行分析（圖 4-9）
圖 4-9 報表作業系統操作畫面
管理者可 隨時查詢 區間使用者
之配藥與 給藥記錄
系統可直 接將資料 轉換成 Excel 供管理 者分析
61
圖 4-9 報表作業系統操作畫面（續）
系統記 錄藥師配
藥記錄
藥師配藥
記錄轉成
Excel供管理者分析
系統測試
護理人員給
藥錯誤時系
統會自動判
別並記錄錯
誤型態
62
系統於 2005 年 7月9月2006 年 2月針對配置行動護理車與
架設無線網路之特定護理站舉辦三次「條碼核藥系統操作說明會」
以因應條碼導入迫使給藥流程改變對護理人員造成操作不便並藉
此凝聚對「病人安全」重要性之共識並於 2005 年 8月進行使用
測試
於 2005 年 8~10月測試護理人員給藥共 10天電腦報表作業系
統記錄共 96人（744筆給藥記錄）見表四血液腫瘤病人 73人（652
筆給藥記錄）平均實際給藥時間比預定給藥時間慢了 10分鐘眼科
病人 24 人（92 筆給藥記錄）平均實際給藥時間比預定給藥時間快
了 3 分鐘而只有血液腫瘤科 23的給藥筆數符合預定給藥時間
顯示多數護理人員無法在預定時間完成給藥
於 2005 年 8~10 月進行藥師調劑測試共 10 次系統記錄共 133
人（306筆配藥紀錄）包括血液腫瘤病人 86人（221筆）平均每
張處方有 59種藥物眼科病人 47人（85筆）平均每張處方有 33
種藥物（表五）
63
表四 護理人員給藥系統測試結果
科別 血液腫瘤科 眼科 總計 病人數（） 73 （753） 24（247） 97 （100）給藥次數（） 652（876） 92（124） 744（100）
實際給藥時間比預定給藥時間快
的給藥筆數（） 252（387） 66（717） 318（427）
實際給藥時間與預定給藥時間相
同的給藥筆數（） 15 （23） 0 15 （2）
實際給藥時間比預定給藥時間慢
的給藥筆數（） 385（590） 26（283） 411（553）
實際給藥時間與預定給藥時間 相差 30分鐘以內的給藥筆數（）
510（782） 60（652） 570（766）
平均實際給藥時間與預定給藥時
間相差時間（分）plusmn 標準差 100plusmn263 -30plusmn253 84plusmn265
表五 藥師調劑系統測試結果
科別 血液腫瘤科 眼科 病人數 86 47 調劑處方數 221 85
性別人數（） 調劑處方數（）
女33（384）83（376）
男53（616）138（624）
女17（362）27（318）
男30（638）58（682）
年齡人數
25歲以下335
26~35歲9105
36~45歲11128
46~55歲17198
56~65歲20233
65歲以上26302
25歲以下7149
26~35歲243
36~45歲9191
46~55歲9191
56~65歲8170
65歲以上12255
平均每張處方 藥品筆數 plusmn 標準差
59plusmn27 33plusmn20
平均藥師每天 調劑藥品筆數
1295 313
64
第二節 護理人員滿意度調查
滿意度問卷調查於使用前發放 46份使用後發放 63份調查完
後全數回收使用前與使用後之「處方更新方式」與「給藥方式」滿
意度以 Kolmogorov-Smirnov 檢定結果呈非常態（plt0001）再檢定
使用前與使用後之「處方更新方式」與「給藥方式」滿意度結果使
用前與使用後之滿意度並無顯著性相關因此採用 Mann-Whitney二
個獨立樣本來檢定滿意度前後的差異
見表六護理人員在「處方更新方式」滿意度由使用前 25plusmn07
上升至 36plusmn07（plt005）在「給藥方式」滿意度由使用前 25plusmn05
上升至 36plusmn06（plt005）
表六 護理人員基本資料與滿意度調查
滿意度調查時間 使用前 使用後 6個月內 護理人員人數 46 44
系統操作次數（問卷回收份數） 46 63 平均年資（年）plusmn標準差 84plusmn45 560plusmn50 平均年齡（歲）plusmn標準差 314plusmn40 314plusmn73 學歷
專科 大學 研究所
26人 20人 0人
22人 20人 2人
平均每人照顧床數（床）plusmn標準差 5plusmn14 116plusmn49 「處方更新方式」
滿意度 25plusmn07 36plusmn07
「給藥方式」 滿意度
25plusmn05 36plusmn06
註使用前 vs使用後plt005
65
第五章 結論與研究方向
第一節 結論
條碼系統的開發乍看之下並不複雜實際上附加於系統的功
能如毒劇藥品警示藥品使用說明連結相似藥品警示等將使
得條碼核藥系統的功能更完整且更具價值而使用者之操作記錄報
表則不僅提供管理者分析與管理對於日後醫療責任的釐清與歸
屬將更清晰與方便
如本研究之「護理人員給藥記錄」（表四）結果顯示平均實際
給藥時間比理論給藥時間慢了約 8分鐘而 766護理人員的給藥時
間與預定給藥時間相差 30分鐘之內234差距在 30分鐘以上原
因是有些護理人員因為不熟悉新流程導致給藥時忘記掃瞄條碼事
後才進行補掃條碼或是因為照顧床數太多導致備藥給藥時間太長
所致而護理人員在血液腫瘤科病人的給藥中平均給藥時間比預定
給藥時間慢了約 10 分鐘眼科病人給藥的平均給藥時間則比預定給
藥時間快約 3分鐘則是與處方藥品筆數或病人病情變化嚴重度有關
所致根據 2006 年的一份觀察報告指出護理人員在進行給藥時
確實會有一些未能預期的事（如病人不在病房內病人還要做其他
治療病人處方藥品筆數多等）導致護理人員無法即時給藥或給藥
時間變長 27即便如此仍可看出護理人員給藥時間的落點仍有改
66
善的空間也因此在國外給藥系統設計上就有針對「給藥時間」加
以設計若病人給藥時間已到系統設定之提示時間而護理人員尚未
給藥時電腦會列印提醒單據若再超過 10 分鐘則電腦會停止給
藥功能並記錄護理人員未給藥以督促護理人員給藥但是護理人員
工作忙碌突發狀況多是否調整「即時給藥」的定義至 plusmn30分鐘
以增加使用者的可近性則應視各病房特性而定
由護理人員之滿意度調查結果（表六）得知使用前到使用後護
理人員「每人照顧床數」由 5 床人增加到 116 床人顯示出
在全民健保給付的壓力下護理人員工作量確實增加不少而在工作
量增加同時護理人員在「處方更新方式」滿意度由使用前 25上升
至 36在「給藥方式」滿意度由使用前 25上升至 36顯示護理人
員普遍認同條碼給藥系統希望藉由科技技術來協助她們龐大的工作
量另外少數不滿意的護理人員主要原因是行動護理車電池續航
力不足無線網路品質不穩定等問題本研究收集護理人員與藥師回
報關於操作系統的問題做為日後改進的方向（表七）
67
表七 條碼給藥系統的問題與對策
問 題 對 策
無線網路品質不穩定 更新無線網路發射器 增設發射點以減少死角
平板電腦螢幕字體太小 考慮使用大螢幕（目前使用 101吋） 但需經費
行動護理車 電池續航力不足
檢查並汰換老舊與接觸不良的電池
藥袋條碼常刷不出 加強色帶與藥袋列印品質 色帶規定只使用一次
考慮採用大型固定式掃瞄器 不相信無線網路傳輸內容 配合院方Web化後即可解決
目前Web已在測試階段 行動護理車備藥不便 在行動護理車加裝放置
單一劑量藥盒抽屜（尚待解決）
68
第二節 未來研究方向
雖然本系統於測試期間內尚未記錄到足夠異常給藥記錄供分
析但系統測試時透過條碼能正確辨識藥品並記錄護理人員給藥
是否正確如果發生條碼掃瞄錯誤時是何種型態的錯誤系統會自
動判定是拿錯別床藥品或是拿到正確病人還是錯誤的給藥時間
點等不同錯誤型態且系統即時在螢幕上顯示相關警語提醒護理人
員及其他功能本系統警示未設計發出聲響原因是怕護理人員在床
邊進行給藥時萬一拿錯藥包造成系統警示而發出聲響時可能造
成病人恐慌因此本系統設計成出現警語電腦處方底色不變色來
警示（掃瞄正確時處方底色變成藍色）測試結果顯示本系統在臨
床給藥時確實可達到提醒警示與二次核對給藥之功能就目前護
理人員給藥時無法進行二次核對的情況而言確實有推廣此系統的必
要
鑑於美國在「病人安全」上使用科技導入醫療國內各大醫院
（如台北榮民總醫院三軍總醫院秀傳醫院臺北醫大附醫等）
紛紛投入研發各種科技在醫療之導入甚至已傳出有計劃在醫院中導
入企業資源規劃（Enterprise Resource Planning ERP）重點鎖定在
RFID可想而知在不久的將來國內勢必有更多醫院會跟進將新
科技運用在醫療方面 28~33
69
其實條碼給藥系統只是資訊系統導入醫療的一小部份其原意是
希望流程簡化操作便利協助醫護人員作業但是由於系統設計重
點離不開「病人安全」與「降低人為疏失」等難免在系統中出現許
多為此設計的程序使得實際操作起來時間不見得縮減這種情形
與國外報告相同但考量病人照護與護理記錄的完整性未來設計可
考慮在住院病人完成整個住院療程時將護理人員每日給藥記錄完整
列印並置放於病歷上作為永久記錄以增加病歷之完整性
醫院之間的醫療照護品質競爭已經白熱化而品質內容更離不開
「病人安全」也因此日後將資訊技術導入醫療照護勢必如雨後春
筍因此系統設計如何平衡病人安全與醫護人員需求將是各醫院未
來值得探討的議題
第三節 研究限制
國內藥品目前尚未完成全面條碼化使得本研究尚必須自行列印
針劑條碼標籤以手工黏貼至針劑包裝外此一流程仍舊存在調劑
疏失之風險因此若衛生署之「藥品全面條碼化」計劃完成後改由
掃瞄針劑外包裝條碼應可改善此風險但此條碼又僅可進行藥品核
對無法進行病人時間用法等之核對是本研究之限制
70
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improving safety every day Qual Saf Health Care 2005 14(4) 284-9
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附件一 護理人員滿意度調查表（系統測試版）
親愛的護理同仁您好
感謝您們平日對藥劑部的支持與協助護理人員一直是病人照護體系中重要的成員為了增
進病人用藥安全務必請您協助完成此份調查問卷作為我們改善病人給藥相關作業之依據謝
謝您的合作
護理人員對住院病人給藥作業之滿意度調查表 護理人員核藥系統（測試版）測試調查
填表日期 年 月 日
請問您目前上班之班別日班 小夜班 大夜班 彈性班
請您依據您平常於此班別執行護理業務情形回答以下問題
1 請問您此班別需照顧的病人床數為 床
處方更新作業
2 請問您對此護理人員核藥系統病人給藥處方更新作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
3 請問您覺得此護理人員核藥系統之病人給藥處方更新方式與原列印給藥單作業方
式比較
較節省時間人力 處方更新即時又正確 其他
4 請問您覺得此護理人員核藥系統之病人給藥處方更新方式尚待改善之處
無線網路系統不夠穩定 其他
備藥作業
5 請問您對此護理人員核藥系統核對處方藥品備藥作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
6 請問您覺得此護理人員核藥系統之核對處方藥品備藥作業方式與原作業方式比
較
較節省時間人力 處方藥品資訊查詢方便 其他
7 請問您覺得此護理人員核藥系統之核對處方藥品備藥作業方式尚待改善之處
給藥作業
8 請問您對此護理人員核藥系統住院病人給藥作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
9 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式與原作業方式比較
較節省時間人力 隨時得知最新病人給藥處方 其他
10 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式尚待改善之處
背面還有問題ㄛ⋯謝謝您
75
處方執行紀錄 sign on 作業
11 請問您對此護理人員核藥系統住院病人給藥作業之電腦執行(sign on)方式滿意
嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
12 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥電腦執行(sign on)作業方式與原
作業方式比較
較節省時間人力 給藥與電腦執行(sign on)同步賬目正確 其他
13 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式尚待改善之處
能與 Web HIS 系統整合 其他
處方藥物諮詢
14 請問您對此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
15 請問您覺得此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊與原提供方式比較
可及時得知處方藥物資訊 其他
16 請問您覺得此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊尚待改善之處
提供藥品資訊不夠充足（尚缺
乏 ）
其他
總結
17 您對此護理人員核藥系統之整體滿意度
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
18 請問您對藥劑部發展護理人員核藥系統之相關建議
（1） 單一劑量藥車配送（處方藥物皆有調碼）
（2） 首日及臨時處方小藥袋配送（尚無條碼）
您的基本資料
1年齡 歲
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21
第二節 藥物不良事件
「病人因使用藥物或應給予藥物卻未給予而造成的傷害事件」
在醫學界統稱藥物不良事件（Adverse Drug Event）其中包括藥
物不良反應（Adverse Drug Reaction）藥物錯誤（Medication Error）
副作用等其實早在 40 年前藥物不良事件就經常發生在住院病人
與門診病人中並不是什麼新聞但從 1990 年代開始才慢慢受到
重視
見表一國外研究指出在住院病人中平均約有 68的病人
發生藥物不良事件這些事件中約有 28是屬於可預防的72則
是屬於不可預防的藥物不良事件而可預防的藥物不良事件中護理
人員給藥階段則佔了 3418Leape 的研究則更進一步分析藥品使
用時各階段發生錯誤的原因（如在護理人員給藥階段因為護理
人員快速給予 Vancomycin而導致病人低血壓）作為作業系統改進之
參考 9Kaushal 則是針對小兒科發生的藥物疏失與藥物不良事件分
析 122006 年則有Miller GC對澳洲發生的藥物不良事件進行研究 20
顯示出各國對「藥物不良事件」愈來愈重視
22
表一 國外對於住院病人的藥物不良事件研究報告
年份 amp 研究者
受測醫院 對象 研究 期間
分類 研究結果
1995
Bates DW18
et al
Two tertiary hospitals （11 units）
adult 6 month
1 Severity of ADEs and Potential
ADEs 2 Errors resulting in preventable
ADEs
1 Fatal 1 Life-Threatening 12
Serious 30 Significant 57
2 Ordering (56) Administration (34) Transcription (6)
Dispensing errors (4)
1995
Leape LL9
et al
Two tertiary hospitals （11 units）
adult 6 months
1ADEs 2Potential
ADEs
Ordering 39 Transcription 12
Dispensing 11 Administration 38
2001
Kaushal R12
et al
Two urban hospitals
pediatric 6 weeks
1Medication errors
2ADEs 3Potential
ADEs
Medication errors 57
ADEs 024 Potential ADEs 11
2006
Miller GC 20
et al
subsample of
282 general
practitioners
in the
BEACH
(Bettering the
Evaluation
And Care of
Health) data
collection
program
Both 6 months non
lt1 3y（08） 1ndash4y（68） 5ndash14y（22） 15ndash24y（62） 25ndash44y（81） 45ndash64y（124） 65ndash74y（154） 75y and over（153
）
23
第三節 國內外醫療用藥疏失案例分析
一 國外醫療疏失案例分析
除了上述藥物不良事件報告外美國食品藥物管理局FDA 曾針
對2001 年五月單月通報的273 件藥物治療疏失個案進行研究統計分
析發現在所有的給藥疏失意外中人為因素佔總體藥物疏失的42
21在2002 年更有研究明確指出許多犯錯來自於因為縮寫判讀失誤
222004 年Mayo等學者曾針對全美 5000 位平均198 年工作經驗
95女性平均年齡446 歲的合格護士隨機抽樣訪問指出護理人
員發生藥物治療疏失的原因分別為過於疲累劑量計算錯誤藥品
名稱混淆無法辨識破損標籤的藥物錯誤判讀藥物治療記錄單注
射方法錯誤等23顯示人工稽核無法完全避免錯誤發生
二 國內醫療用藥疏失案例分析
國內醫院用藥在近幾年也曾爆發極為嚴重的疏失如屏東崇愛診
所給錯藥事件將降血糖藥當作抗組織胺藥發出造成一百廿三人拿
錯藥台北縣北城醫院誤將肌肉鬆弛劑當成B 肝疫苗打錯針事件24
2004年一份針對國內護理人員給藥錯誤之原因分析指出給藥時間不
符與該給的藥漏給分別在護理人員給藥錯誤原因中佔4378與
430125依據行政院衛生署92年委託醫院評鑑暨醫療品質策進會抽
樣調查台灣地區61 家醫院所做的研究報告發現在一年中醫療人員
24
處理醫療不良事件的經驗口服與針劑藥物給錯藥佔235大約只
有五成的人會選擇向醫院通報26因此國內病人所面臨用藥疏失的威
脅將遠高於報告所揭露的數字
美國醫療機構評鑑聯合會(Joint Commission on Accreditation of
Healthcare Organization JCAHO) 每年訂定工作目標諸如加強病
患辨識之準確性醫療服務者間之有效溝通提高高危險藥物之用藥
安全消除手術病患手術位置及術式錯誤的發生增進輸液幫浦之使
用安全改善臨床警示系統之效益以及降低經健康照護得到感染的
風險等不外乎就是要落實病人安全減少醫療疏失在世界各先進
國家皆已成立許多專責機構對於病人安全進行研究世界衛生組織
(World Health Organization WHO)也在2003 年將用藥安全列為重點
監控項目
國內則有醫院評鑑暨醫療品質策進會醫療改革基金會呼籲大家
對用藥安全管控的重視希望醫療界落實醫療作業加強防範醫療疏
失之發生建立以『以病人為中心』之照護使病人就醫時能更加安
心可見國內的醫療管理也因「病人安全」逐漸動了起來
25
第四節 條碼簡介
所謂條碼（Bar Code）是由粗細不同的長方形黑線條及空白
線平行組合而成加上檢查碼的字元群相互平行配置在條碼開頭的
字元之前及結束的字元之後都要留下空白（Quiet ZoneMargin）
以作為安全空間這樣的配置即構成一個條碼符號（Bar Code
Symbol）
而條碼識別系統是由印刷設備印出來的條碼符號光學式讀取
裝置用的條碼閱讀機收集資料數據的手提袋終端機智慧型電腦
網路等硬體設備加上軟體所構成的一種資訊識別系統
一 條碼的基本原理
條碼是將線條與空白按一定的編碼規則組合起來的符號用以代
表一定的字母數字等資料在進行辨識的時候是用條碼閱讀機掃
瞄得到一組反射光訊號此訊號經光電轉換後變為一組線條空白相
應的電子訊號經解碼後還原為相應的文數字再傳入電腦以便
我們對相關數據加以分析應用
26
二 條碼的種類
條碼可分為一維條碼 (1D Barcode)二維條碼 (2D Barcode) 及
三維條碼 (3D Barcode)目前一維條碼的應用仍為世界的主流雖然
二維條碼及三維條碼可儲存更多的資料但實際應用上並不普及加
上本研究使用 Code 39所以在此只介紹一維條碼
目前世界上約有 225種以上的一維條碼每種條碼都有自己的編
碼規格一般較常見的一維條碼有UPCEANCode 39等（圖 2-1）
以及專門用於書刊管理的 ISBN ISSN等由於不同條碼都有其獨特
的編碼規格因此種類依不同的發展單位而有所不同主要的種類有
EAN 碼（European Article Number）由國際商品條碼協會
（International Article Numbering Association IANA）負責EAN 碼
共有 13位數字由 0~9所組成數字中包含國碼廠商號碼產品
編號及檢查碼因此商品條碼可以說是「 商品身分證統一號」相當
於物品在國際市場中一種通行無阻的「共通語言 」我國於 1996 年
取得 EAN 會員國資格以「471」為國家代碼由中華民國商品條
碼策進會（Article Numbering Center of ROC CAN）負責推廣工作
UPC 碼（Universal Product Code）即國際產品碼是 1973 年美
國所制訂的與 EAN 碼同樣為目前全世界利用最廣且統一規格的
條碼系統UPC 碼僅有 12 位數字且彼此的資料內容排列順序不
27
同每個字由四個直線條所組成其中兩個是暗線條兩個明線條
39 碼（CODE 39）為 1975 年美國 INTERMAKE 公司所發表
的與 EANUPC碼相比39碼則廣泛應用在製造業它可代表 26
個英文字母數字及特殊符號並且可增加到美國資訊交換標準碼
（ASC）所定的 128 個字39 碼是由九個直條所組成其中五個是
暗線條四個明線條三個寬條六個窄條39 碼雙向可讀並且
也是包含的文字數字最多的條碼系統
其他條碼系統包括 JAN 碼（Japanese Article Number）
CODE-BARCODE-128等另外書籍雜誌的條碼則由中央圖書館統
一管理其書籍編碼有ISBN碼ISSN碼等
圖 2-1 常見的條碼
EAN-14 CODE-39
CODEBAR UPC-A
28
三 39碼簡介
主要是以字母數字和 7種符號總共 43個字元來實施代碼的標
準化顯示每一組代碼共有 9個條（Bar）其條碼有中 5個黑條以及
4個白條其中均有三個寬條因為其總組合共有九個條且每一組
合中亦函 3組寬條所以稱之為 Code-39條碼
因 Code-39擁有文字種類多檢核計算方便掃描讀失誤率低等
優點被 ANSI (American National Standard Institute美國國家標準化
組織 )制定為標準條碼且 Code-39 已經為美國汽車產業集團 AIAG
（Automotive Industry Group）世界健康產業會議 HIBC（Health
Industry Business Communication Council）及日本電子機械工業會
EIAJ 等官方民間各產業做其規格的推行在世界各地大中小企業
亦將此條碼模組加入企業管理級倉儲管理等運用中
Code-39的內容含括數字英文字母以及 7種符號其代碼類
型為非連續型代碼字元長度可變長與 EANUPC 等不同使用
性較廣具自我檢查功能增加準確性Code-39 碼所含之檢驗碼可
有可無活用性高
Code-39是一種可供使用者雙向掃瞄的分散式條碼故應用較一
般一維條碼廣泛目前較主要利用於工業產品商業資料及醫院用的
保健資料它的最大優點是碼數沒有強制的限定可用大寫英文字母
29
碼且檢查碼可忽略不計
39碼具有以下特性條碼的長度沒有限制可隨著需求作彈性調
整起始碼和終止碼必須固定為ldquo rdquo字元允許條碼掃瞄器進行雙向
的掃瞄處理具有自我檢查能力故檢查碼可有可無不一定要設定
條碼佔用的空間較大可表示的資料包含有0~9的數字A~Z的英
文字母以及ldquo＋rdquoldquo－rdquoldquordquoldquordquoldquordquoldquo＄rdquoldquordquo等特殊符
號再加上空白字元ldquo rdquo共計 44組編碼並可組合出 128個 ASCII
Code的字元符號
39碼的字元編碼方式
39碼的每一個字元編碼方式都是藉由九條不同排列的線條編
碼而得可區分成如之四種類型見表二
表二39碼類型
30
四 條碼掃瞄器(Bar Code Reader)之原理
條碼掃瞄器（圖 2-2）是利用條碼符號中的底色 ( 白色 ) 的高
反射率與條色 ( 黑色 ) 的低反射率的對比來辨識它所代表的號碼
一般常見的條碼均是以白色為底色黑色為條色適合作為底色的顏
色尚有白色紅色橙色與黃色而適合作為條色顏色則包括有黑色
深棕色藍色與綠色
條碼閱讀動作原理乃是利用光源照射的掃瞄光線在條碼面上較
亮的部份（空白） 會較多暗黑的部份(線條)光線較少以致會引起
擴散反射透過光學透鏡（濾光鏡）系統利用光電變換原理檢測出
此反射光的明暗時間與長度然後在把它變換成類比的輸出信號
接著再以放大電路將之整形傳送至類比數位轉換器轉換成數位
信號後再輸入到解碼器然後再根據解碼算式進行解碼最後再經
由界面電路將條碼資料傳送至主電腦（圖 2-3）條碼的閱讀乃是
透過掃描器以數位信號把如 1001001010001111之數字 (黑 = 1
白 = 0) 傳送出去而此時解碼器會判定粗條 (寬度 = 1) 或 (狹窄 =
0) 以其特殊的計算式算出碼形
31
圖 2-2條碼掃瞄器(Bar Code Reader)
圖 2-3條碼掃瞄器(Bar Code Reader)原理
五 RFID與條碼之差異性比較
目前有眾多研究均將重心放在RFID上因為RFID有許多條碼沒
有的特點如以無線電波傳遞可重覆讀寫等但本研究考慮單一
劑量費用成本已無法再負擔每日數千包的RFID費用故採用價格
低廉又可達到兼顧增進病人安全的條碼技術因此本研究比較了
RFID 與條碼間的功能差別（表三）
32
見表三雖然RFID擁有資料可更新不須人力操作等優點但
周邊配套服務與標籤相對於條碼來說成本仍然偏高使得大部分的
醫院都無力負擔雖然市場普遍看好RFID但仍需要各個領域的多
數廠商加入才可讓RFID如同條碼系統一樣普及
表三 RFID和條碼的優缺點比較
RFID 條碼 優 點
1 資料可更新可選擇讀寫方式 2 訊號以無線電波傳遞 3 可同時辨識多個標籤 4 儲存資料量大 5 可置於內箱避免受污損 6 可重覆使用 7 讀取資料不須人力操作 8 可讀取高速移動數十米範圍的標籤資料
9 可設定密碼
1 成本低 2 適用於金屬或導電的環境 3 不受到電磁波干擾
缺 點
1 成本較高 2 無法透過液體讀取資料 3 不適用於金屬或導電的材質 4 易受到電磁波干擾
1 必須藉由人力對準條碼進行讀取 2 一次僅能讀取一個條碼 3 條碼易受到污損 4 不可重覆使用
此外RFID引人爭議的是因消磁不完全而引發「個人隱私權」
的問題尤其醫療資訊內容皆是個人隱私若每一樣醫療物品都內建
RFID不肖份子便可能輕易地在一定的範圍內窺視與收集到每個人
的醫療內容此點也是必須注意的重點因此我們可說 RFID未來
的市場有多大安全與隱私權維護的憂慮就有多大
目前條碼仍是最經濟實用的一種自動識別技術條碼技術具有
33
以下幾個方面的優點
A輸入速度快與鍵盤輸入相比條碼輸入的速度是鍵盤輸入
的 5倍並且能實現即時資料登錄
B可靠性高鍵盤輸入資料出錯率爲三百分之一利用光學字
元識別技術出錯率爲萬分之一而採用條碼技術誤碼率低於
百萬分之一
C採集信息量大利用傳統的一維條碼一次可採集幾十位元字
元的資訊二維條碼更可以攜帶數千個字元的資訊並有一
定的自動糾錯能力
D靈活實用條碼既可以作爲一種識別手段單獨使用也可以
和有關識別設備組成一個系統實現自動化識別還可以和其
他控制設備聯接起來實現自動化管理 另外條碼標簽易於
製作對設備和材料沒有特殊要求識別設備操作容易不
需要特殊培訓且設備也相對便宜
34
第三章 研究方法
第一節系統設計與建置
一 系統設計與設計理念
臨床的護理人員任何狀況給藥時必須短時間內執行所謂ldquo三讀
五對的安全把關並且完整做出給藥記錄然而近年來層出不窮的
給藥失誤事件仍常發生顯示出單是以人工來完成上述的稽核無法
完全避免錯誤的發生如何維持原有快速遞送的效能同時兼顧住院
病人的用藥安全是本系統設計的核心關鍵
本研究將條碼技術導入在單一劑量給藥制度中在系統設計上有
三個最大的挑戰
1 如何在單一劑量餐包上列印「專屬條碼」來代表餐包中多變的
藥物組合
2 如何使用軟體來確認藥品正確與否與如何呈現並提醒護理人員
給病人正確之藥品
3 使用條碼來核對用藥時有那種輕巧便利的電子設備可以給護理
人員使用
在規劃住院病人的單一劑量給藥核對系統架構設計上分成兩方
面硬體建置與韌體（Firmware）設計
硬體建置包括無線網路（Wireless）架設更換藥品自動配方
35
系統內的控制晶片以利條碼列印購置平板電腦條碼掃描器行動
護理車藥劑部伺服器（server）主機條碼標簽印表機等
軟體系統設計包括藥事作業系統護理作業系統報表作業系
統管理系統等（圖 3-1）
圖 3-1 單一劑量給藥核對系統架構圖
單一劑量
給藥核對系統
硬 體 軟 體
無線網路控制晶片
平板電腦條碼掃描器
行動護理車伺服器
條碼標籤印表機
藥事作業系統
護理作業系統
報表作業系統
管理系統
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二 系統開發與作業平台
本研究使用微軟 Sql資料庫（MS Sql Server）網路伺服器（Web
Server）Windows 2000 ServerIIS 60Aspnet Ms Services進行
操作系統開發
SQL Server 資料平台整合端對端資料用以提升各個使用者
的工作能力利用 SQL Server 的功能集與現有系統的互通提供資
料系統在平台上建立部署管理和使用
SQL Server 資料平台包括下列工具（圖 3-2）
1關聯式資料庫因為要解決條碼固定碼數與藥包內容藥品數
量不定的問題因此利用關聯式資料庫進行本研究的條碼資
訊儲存與搜尋利用條碼最後三碼帶出關聯式資料庫內藥
包之藥品名細並使用無結構 (XML) 資料傳輸設定（圖
3-3）
2複寫服務利用行動式資料處理應用程式的資料複寫異質
系統的整合來備份條碼資訊
3管理工具使用進階資料庫管理並記錄龐大病人與藥品資訊
資料
37
4開發工具使用 SQL Server提供的資料庫引擎資料擷取
轉換和載入資料採擷OLAP 和報表的功能進行整合式開
發
伺服器（Server）為長時間提供網路服務的電腦使用Web Server 網
站伺服器以提供作業系統網頁存取服務讓系統操作人員可以透過
httphttps 等協定來取得即時資訊（圖 3-4）
圖 3-2 SQL Server 資料平台工具
（資料來源httpwwwmicrosoftcomtaiwansqldefaultmspx）
38
圖 3-3 關聯式資料庫管理系統架構圖
（資料來源2005曾守正周韻寰著資料庫系統應用實務）
當機後 重新啟動
使用者下查詢
查詢處理模組 （Query Processor）
最佳化處理模組
（Optimizer）
異動管理模組 （Transaction Manager）
存取方式處理模組
（Access Method）
檔案處理系統 （File System）
運算資料 運算資料
異動記錄 （Transaction Log）
系統目錄 （System Catalog）
回復處理模組 （Recovery Manager）
39
圖 3-4 三層式 ASP應用程式的執行過程
（資料來源2005曾守正周韻寰著資料庫系統應用實務）
Database
使用者端瀏覽器 Web 伺服器
資料庫伺服器
ASP 檔案
ActiveX Server Engine
ActiveX Scripting
ActiveX Component
ADO（ActiveX Data Object）
40
三 系統硬體建置
1 為配合本研究系統設計選定中部某醫學中心配置有行動
護理車之病房（64床血液腫瘤科與眼科）及負責該病房調
劑作業之藥劑部進行 Extreme S-300無線網路架設
2 於藥品自動配方系統內更換新的控制晶片（Eprom
M27C512）以利 Code 39碼列印
3 購置藥師調劑用平板電腦
4 購置條碼掃描器
5 伺服器乙部
6 條碼標簽印表機（圖 3-5）
圖 3-5 系統硬體建置
Extreme S-300無線網路 平板電腦
條碼標簽印表機
條碼掃描器
條碼字型機板
伺服器
41
四 韌體（Firmware）設計
A藥事作業系統
1 登入藥事作業開啟病房與系統使用功能
2 病人用藥紀錄單電腦依序出現病人用藥名細如姓名
索引號科別年齡分類藥品（電腦自動區分藥品為
高價點收藥品自動配方藥品針劑隔日給藥馬上給
藥需要時給藥點滴）以提高藥師調劑速度與核對
正確性避免劑型混淆（非配在單一劑量藥車上之藥品
如馬上給藥需要時給藥點滴等設計成隱藏式分類
按鍵螢幕只出現藥師需調劑之藥品與數量）
3 藥品影像與藥品資訊資料庫之連結
4 調劑異常註記功能藥師進行藥品調劑或核對時若發現
異常情形（如調劑錯誤破損hellip）可即時線上選點登
錄
B護理作業系統結合護理站現有的行動護理車
1 登入護理人員給藥系統功能病房與責任病床設定
2 服藥時間點顯示功能電腦自動計算責任區內之病床共
有那些服藥時間點服藥時間點內僅顯示有該服藥時間
之病床與用藥名細（因為本研究將條碼導入單一劑量
42
為使給藥與條碼資料庫能百分之百核對護理人員給藥畫
面也設計成單一劑量給藥畫面）
3 藥品影像及藥品資訊之連結
4 條碼掃瞄與核對功能護理人員給藥時掃瞄藥品外包裝
之條碼電腦自動進行處方內容（包括病人基本資料
藥名用量等）比對若比對正確則藥品名稱變色若
比對不正確則於螢幕上出現錯誤警語（未採用語音警
告系統的原因是因為怕護理人員在床邊進行給藥時語
音警告會對病人造成不安）
5 異常給藥註記若沒有正常給藥時可記錄原因如開
刀禁服藥品病人拒服等
C報表作業系統藥事人員調劑報表護理人員給藥報表
異常記錄報表等
D系統管理與警示作業使用者密碼建檔管理毒劇藥品
相似藥名外觀相似藥品冷藏藥品之建檔管
理報表統計管理等（圖 3-6）
完成之系統規劃後使得給藥流程改變除了將原本紙本給藥記
錄單電子化外條碼之掃瞄與給藥記錄甚至連結至電子藥典等功
能使得系統功能更完善（圖 3-7）
43
0-1
圖 3-6 單一劑量給藥作業系統方塊圖
藥事作業系統
護理作業系統
報表作業系統
系統管理與 警示作業
病人用藥紀錄單
紙本數位化
藥品影像與藥品
資訊資料庫
病人給藥紀錄單
紙本數位化
調劑異常註記
異常給藥註記
藥師調劑報表
護理人員給藥報表
異常記錄報表
密碼建檔管理
毒劇藥品警示
相似藥名警示
相似外觀藥品警示
冷藏藥品警示
條
碼
辨
識 技
術
人員識別
藥品用法區隔
藥品給藥量顯示
不規則給藥提示
給藥時間點計算
自動比對給藥內容
異常給藥警示
給藥記錄轉換 Excel
調劑記錄轉換 Excel
異常記錄轉換 Excel
系統管理與 警示作業建檔管
44
表示系統設計重點
圖 3-7 規劃後之單一劑量給藥作業系統流程
已註冊的無線網卡位址
與使用者 ID
護理人員
即時更新處方
查詢
查詢
藥劑部主機
藥品自動配方系統
單一劑量條碼餐包 針劑手工調劑
條碼標籤 藥師調劑 二次核對藥品
條碼資料回存
乙太網路
乙太網路
乙太網路
無線網路 無線網路
電腦中心主機
藥品影像與
資訊資料庫
電腦自動
比對處方
使用記錄 使用記錄
醫師處方 乙太
網路
電腦記錄
報表作業
分析與統計
給藥記錄 異常 記錄
服務量記錄
給藥 藥品條碼掃瞄即時更新處方
無線網路
比對條碼資料庫資料
螢幕藥品
名稱變色
正確
螢幕出現
錯誤警語
不正確
人工比對
藥品影像
進行給藥人工比對
藥品影像
行動護理車
45
第二節 系統評估
一 問卷調查
護理人員住院病人的給藥方式現在是依醫師新增刪除及更改
之配藥記錄單進行病人病歷之處方更新再以人工核對藥物與病歷
中之處方後進行給藥為評估本系統導入後之可行性因此針對受測
病房之護理人員以結構性問卷（附件一）進行系統使用前後之滿意
度調查問卷之內容主要詢問護理人員對於系統使用前後之「處方更
新方式」與「給藥方式」的滿意度
問卷調查使用 Likert五點計分方式來衡量1分表示「非常不同
意」5分表示「非常同意」並使用開放性問卷以收集護理人員對
於作業流程與系統操作之意見做為研究改進的參考
46
二 研究對象
為配合本研究之「無線網路傳輸即時處方資訊」與「條碼核對給
藥」設計因此選定中部某醫學中心配置有「行動護理車」之護理站
（64床血液腫瘤科與眼科）進行護理給藥系統測試測試期間自
2005 年 8 月至 2006 年 3月共 13 個工作天受測之護理人員皆為
醫院編制內員工無半職護理人員或實習護士
三 分析方法
研究收集之資料以Microsoft Excel 2003SPSS 120中文版進
行統計分析
47
第四章 結果
本章將介紹在韌體設計與硬體建置完畢後系統安裝於使用者端
之調劑給藥資訊系統功能包括藥事作業系統護理作業系統管
理系統與報表作業系統其餘附屬子系統如結合影像藥典提供
給藥時間等提供資訊化的三讀五對
48
第一節系統操作
一 藥事作業系統操作
藥事作業系統為藥師調劑住院病人單一劑量頓服餐包時利用無
線網路傳輸住院病人即時電子處方到平板電腦即時核對電腦自動配
方機配出之條碼單一劑量餐包與針劑條碼標箋（圖 4-1）同時利用
電腦將處方予以分類簡化處方的複雜性隱藏藥師不需配出之處方
內容讓藥師能快速又正確配出病人所需藥品
完成之藥事作業系統有數個操作步驟包括密碼登入藥師調
劑病房設定配藥作業作業完成等步驟（圖 4-2）操作畫面可聯
結至藥品圖檔與電子藥典可於調劑或進行二次核對時若發現異常
處方或調劑不正確時可於電腦上記錄（圖 4-3）
圖 4-1藥事作業系統操作示意圖
49
圖 4-2藥事作業系統操作畫面
使用者 密碼登入
使用者 選擇負責
病房
選取負責
病房會出現
病房所有病
人清單
50
圖 4-2藥事作業系統操作畫面（續）
可隨時選
取不同的
負責病房
出現不同
病房的病
人清單
選點「配藥
作業」功能則
出現病人即
時用藥明細
51
圖 4-3藥師配藥作業系統功能示意圖
藥師調劑記錄
即時記錄核對藥物時發現之錯誤型式藥師應配出藥品數量
選點藥名可聯結至藥品資料庫（圖檔與文字檔）
將處方藥品予以分類便於藥師調劑螢幕只顯示藥師應配出之藥
品其餘藥品採隱藏式按鍵
52
二 護理作業系統操作
護理作業系統乃將住院病人用藥記錄單電子化透過無線網路傳
輸至行動護理車讓護理人員依據線上處方以條碼自動核對單一劑
量藥車上之藥品（圖 4-4）
完成之護理作業系統有數個操作步驟包括密碼登入護理人
員責任病房設定給藥作業作業完成等步驟（圖 4-5）操作畫面
可聯結至藥品圖檔與電子藥典方便護理人員對藥品有疑問時進行
查詢（圖 4-6）並可於進行床邊給藥時利用條碼技術自動進行處
方藥品辨識若條碼掃瞄到不正確藥品則電腦會記錄異常給藥情
形供管理者分析（圖 4-7）
護理人員進行床邊給藥時若遇見特殊情形（如病人不在病房
內醫療處置前不能服藥病人拒絕等）可直接在電腦記錄未給藥
之原因完成給藥程序
圖 4-4 護理作業系統操作示意圖
53
圖 4-5 護理作業系統操作畫面
使用者 密碼登入
使用者 可設定照
顧病人之
床號
進入「給藥
作業」系統自
動判別責任
區內病人的
給藥時間點
54
圖 4-5 護理作業系統操作畫面（續）
選點欲給藥
時間點電
腦會出現該
時間點應給
藥病人
選點欲給藥
病人會出
現該病人該
時間點應使
用之藥物
55
圖 4-6 護理給藥作業系統功能示意圖
條碼掃入欄位護理人員給藥記錄
即時記錄未正常給藥原因
如NPO病人拒服等
選點藥名可聯結至藥品資料庫（圖檔與文字檔）
為配合單一劑量給藥給藥時只
顯示單一給藥時間之藥品明細
56
圖 4-7 條碼自動判別藥品與處方內容是否相符功能示意圖
螢幕上之處方名稱
自動變色表示正確
螢幕上出現錯誤的警語
掃瞄藥品包裝條碼後
電腦自動核對處方內容
與藥包條碼是否相符
正確藥品
不正確藥品
（錯誤的病人
錯誤的用藥時間）
電腦自動判定錯誤型態
並記錄供分析
57
三 管理系統操作
系統管理與警示功能包括使用者密碼建檔管理毒劇藥品相
似藥名外觀相似藥品冷藏藥品之建檔管理報表統計管理等（圖
4-8）
因為病人的病歷與藥歷都必須保密不能隨便讓人查閱因此要
進入本系統的藥師與護理人員必須經過管理系統的使用者密碼建檔
管理後才允許登入
另外系統附屬的警示功能也一一建檔毒劇藥品如強心劑
Digoxin支氣管括張劑降血糖藥等藥名相似如Griseofulvin amp
GlucophageAvendia amp Ativan等外觀相似如Eltroxin amp Lanoxin
Stilnox amp Semi-nax等各醫院可按使用品項分別鍵入系統群組提
醒使用者注意達到正確給藥的目的
58
圖 4-8 管理系統操作畫面
管理者可
進行藥師
與護理人
員密碼建
檔作業
管理者 可依藥品
特性進行
藥品群組
分類
管理者可
依外觀相
似藥名相
似將藥品
建檔
59
圖 4-8 管理系統操作畫面（續）
建檔完成之
冰箱藥品可
提醒藥師與
護理人員藥
品需冷藏
藥品用法
等基本功
能建檔方
便管理者
更改
管理者將
用法與給
藥時間建
檔完成
60
四 報表作業系統操作與記錄分析
使用者操作本系統時本系統會記錄使用者操作之結果包括藥
師使用記錄與護理人員使用記錄可將電腦系統記錄之資料轉換為
Excel檔案供管理者查看與進行分析（圖 4-9）
圖 4-9 報表作業系統操作畫面
管理者可 隨時查詢 區間使用者
之配藥與 給藥記錄
系統可直 接將資料 轉換成 Excel 供管理 者分析
61
圖 4-9 報表作業系統操作畫面（續）
系統記 錄藥師配
藥記錄
藥師配藥
記錄轉成
Excel供管理者分析
系統測試
護理人員給
藥錯誤時系
統會自動判
別並記錄錯
誤型態
62
系統於 2005 年 7月9月2006 年 2月針對配置行動護理車與
架設無線網路之特定護理站舉辦三次「條碼核藥系統操作說明會」
以因應條碼導入迫使給藥流程改變對護理人員造成操作不便並藉
此凝聚對「病人安全」重要性之共識並於 2005 年 8月進行使用
測試
於 2005 年 8~10月測試護理人員給藥共 10天電腦報表作業系
統記錄共 96人（744筆給藥記錄）見表四血液腫瘤病人 73人（652
筆給藥記錄）平均實際給藥時間比預定給藥時間慢了 10分鐘眼科
病人 24 人（92 筆給藥記錄）平均實際給藥時間比預定給藥時間快
了 3 分鐘而只有血液腫瘤科 23的給藥筆數符合預定給藥時間
顯示多數護理人員無法在預定時間完成給藥
於 2005 年 8~10 月進行藥師調劑測試共 10 次系統記錄共 133
人（306筆配藥紀錄）包括血液腫瘤病人 86人（221筆）平均每
張處方有 59種藥物眼科病人 47人（85筆）平均每張處方有 33
種藥物（表五）
63
表四 護理人員給藥系統測試結果
科別 血液腫瘤科 眼科 總計 病人數（） 73 （753） 24（247） 97 （100）給藥次數（） 652（876） 92（124） 744（100）
實際給藥時間比預定給藥時間快
的給藥筆數（） 252（387） 66（717） 318（427）
實際給藥時間與預定給藥時間相
同的給藥筆數（） 15 （23） 0 15 （2）
實際給藥時間比預定給藥時間慢
的給藥筆數（） 385（590） 26（283） 411（553）
實際給藥時間與預定給藥時間 相差 30分鐘以內的給藥筆數（）
510（782） 60（652） 570（766）
平均實際給藥時間與預定給藥時
間相差時間（分）plusmn 標準差 100plusmn263 -30plusmn253 84plusmn265
表五 藥師調劑系統測試結果
科別 血液腫瘤科 眼科 病人數 86 47 調劑處方數 221 85
性別人數（） 調劑處方數（）
女33（384）83（376）
男53（616）138（624）
女17（362）27（318）
男30（638）58（682）
年齡人數
25歲以下335
26~35歲9105
36~45歲11128
46~55歲17198
56~65歲20233
65歲以上26302
25歲以下7149
26~35歲243
36~45歲9191
46~55歲9191
56~65歲8170
65歲以上12255
平均每張處方 藥品筆數 plusmn 標準差
59plusmn27 33plusmn20
平均藥師每天 調劑藥品筆數
1295 313
64
第二節 護理人員滿意度調查
滿意度問卷調查於使用前發放 46份使用後發放 63份調查完
後全數回收使用前與使用後之「處方更新方式」與「給藥方式」滿
意度以 Kolmogorov-Smirnov 檢定結果呈非常態（plt0001）再檢定
使用前與使用後之「處方更新方式」與「給藥方式」滿意度結果使
用前與使用後之滿意度並無顯著性相關因此採用 Mann-Whitney二
個獨立樣本來檢定滿意度前後的差異
見表六護理人員在「處方更新方式」滿意度由使用前 25plusmn07
上升至 36plusmn07（plt005）在「給藥方式」滿意度由使用前 25plusmn05
上升至 36plusmn06（plt005）
表六 護理人員基本資料與滿意度調查
滿意度調查時間 使用前 使用後 6個月內 護理人員人數 46 44
系統操作次數（問卷回收份數） 46 63 平均年資（年）plusmn標準差 84plusmn45 560plusmn50 平均年齡（歲）plusmn標準差 314plusmn40 314plusmn73 學歷
專科 大學 研究所
26人 20人 0人
22人 20人 2人
平均每人照顧床數（床）plusmn標準差 5plusmn14 116plusmn49 「處方更新方式」
滿意度 25plusmn07 36plusmn07
「給藥方式」 滿意度
25plusmn05 36plusmn06
註使用前 vs使用後plt005
65
第五章 結論與研究方向
第一節 結論
條碼系統的開發乍看之下並不複雜實際上附加於系統的功
能如毒劇藥品警示藥品使用說明連結相似藥品警示等將使
得條碼核藥系統的功能更完整且更具價值而使用者之操作記錄報
表則不僅提供管理者分析與管理對於日後醫療責任的釐清與歸
屬將更清晰與方便
如本研究之「護理人員給藥記錄」（表四）結果顯示平均實際
給藥時間比理論給藥時間慢了約 8分鐘而 766護理人員的給藥時
間與預定給藥時間相差 30分鐘之內234差距在 30分鐘以上原
因是有些護理人員因為不熟悉新流程導致給藥時忘記掃瞄條碼事
後才進行補掃條碼或是因為照顧床數太多導致備藥給藥時間太長
所致而護理人員在血液腫瘤科病人的給藥中平均給藥時間比預定
給藥時間慢了約 10 分鐘眼科病人給藥的平均給藥時間則比預定給
藥時間快約 3分鐘則是與處方藥品筆數或病人病情變化嚴重度有關
所致根據 2006 年的一份觀察報告指出護理人員在進行給藥時
確實會有一些未能預期的事（如病人不在病房內病人還要做其他
治療病人處方藥品筆數多等）導致護理人員無法即時給藥或給藥
時間變長 27即便如此仍可看出護理人員給藥時間的落點仍有改
66
善的空間也因此在國外給藥系統設計上就有針對「給藥時間」加
以設計若病人給藥時間已到系統設定之提示時間而護理人員尚未
給藥時電腦會列印提醒單據若再超過 10 分鐘則電腦會停止給
藥功能並記錄護理人員未給藥以督促護理人員給藥但是護理人員
工作忙碌突發狀況多是否調整「即時給藥」的定義至 plusmn30分鐘
以增加使用者的可近性則應視各病房特性而定
由護理人員之滿意度調查結果（表六）得知使用前到使用後護
理人員「每人照顧床數」由 5 床人增加到 116 床人顯示出
在全民健保給付的壓力下護理人員工作量確實增加不少而在工作
量增加同時護理人員在「處方更新方式」滿意度由使用前 25上升
至 36在「給藥方式」滿意度由使用前 25上升至 36顯示護理人
員普遍認同條碼給藥系統希望藉由科技技術來協助她們龐大的工作
量另外少數不滿意的護理人員主要原因是行動護理車電池續航
力不足無線網路品質不穩定等問題本研究收集護理人員與藥師回
報關於操作系統的問題做為日後改進的方向（表七）
67
表七 條碼給藥系統的問題與對策
問 題 對 策
無線網路品質不穩定 更新無線網路發射器 增設發射點以減少死角
平板電腦螢幕字體太小 考慮使用大螢幕（目前使用 101吋） 但需經費
行動護理車 電池續航力不足
檢查並汰換老舊與接觸不良的電池
藥袋條碼常刷不出 加強色帶與藥袋列印品質 色帶規定只使用一次
考慮採用大型固定式掃瞄器 不相信無線網路傳輸內容 配合院方Web化後即可解決
目前Web已在測試階段 行動護理車備藥不便 在行動護理車加裝放置
單一劑量藥盒抽屜（尚待解決）
68
第二節 未來研究方向
雖然本系統於測試期間內尚未記錄到足夠異常給藥記錄供分
析但系統測試時透過條碼能正確辨識藥品並記錄護理人員給藥
是否正確如果發生條碼掃瞄錯誤時是何種型態的錯誤系統會自
動判定是拿錯別床藥品或是拿到正確病人還是錯誤的給藥時間
點等不同錯誤型態且系統即時在螢幕上顯示相關警語提醒護理人
員及其他功能本系統警示未設計發出聲響原因是怕護理人員在床
邊進行給藥時萬一拿錯藥包造成系統警示而發出聲響時可能造
成病人恐慌因此本系統設計成出現警語電腦處方底色不變色來
警示（掃瞄正確時處方底色變成藍色）測試結果顯示本系統在臨
床給藥時確實可達到提醒警示與二次核對給藥之功能就目前護
理人員給藥時無法進行二次核對的情況而言確實有推廣此系統的必
要
鑑於美國在「病人安全」上使用科技導入醫療國內各大醫院
（如台北榮民總醫院三軍總醫院秀傳醫院臺北醫大附醫等）
紛紛投入研發各種科技在醫療之導入甚至已傳出有計劃在醫院中導
入企業資源規劃（Enterprise Resource Planning ERP）重點鎖定在
RFID可想而知在不久的將來國內勢必有更多醫院會跟進將新
科技運用在醫療方面 28~33
69
其實條碼給藥系統只是資訊系統導入醫療的一小部份其原意是
希望流程簡化操作便利協助醫護人員作業但是由於系統設計重
點離不開「病人安全」與「降低人為疏失」等難免在系統中出現許
多為此設計的程序使得實際操作起來時間不見得縮減這種情形
與國外報告相同但考量病人照護與護理記錄的完整性未來設計可
考慮在住院病人完成整個住院療程時將護理人員每日給藥記錄完整
列印並置放於病歷上作為永久記錄以增加病歷之完整性
醫院之間的醫療照護品質競爭已經白熱化而品質內容更離不開
「病人安全」也因此日後將資訊技術導入醫療照護勢必如雨後春
筍因此系統設計如何平衡病人安全與醫護人員需求將是各醫院未
來值得探討的議題
第三節 研究限制
國內藥品目前尚未完成全面條碼化使得本研究尚必須自行列印
針劑條碼標籤以手工黏貼至針劑包裝外此一流程仍舊存在調劑
疏失之風險因此若衛生署之「藥品全面條碼化」計劃完成後改由
掃瞄針劑外包裝條碼應可改善此風險但此條碼又僅可進行藥品核
對無法進行病人時間用法等之核對是本研究之限制
70
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74
附件一 護理人員滿意度調查表（系統測試版）
親愛的護理同仁您好
感謝您們平日對藥劑部的支持與協助護理人員一直是病人照護體系中重要的成員為了增
進病人用藥安全務必請您協助完成此份調查問卷作為我們改善病人給藥相關作業之依據謝
謝您的合作
護理人員對住院病人給藥作業之滿意度調查表 護理人員核藥系統（測試版）測試調查
填表日期 年 月 日
請問您目前上班之班別日班 小夜班 大夜班 彈性班
請您依據您平常於此班別執行護理業務情形回答以下問題
1 請問您此班別需照顧的病人床數為 床
處方更新作業
2 請問您對此護理人員核藥系統病人給藥處方更新作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
3 請問您覺得此護理人員核藥系統之病人給藥處方更新方式與原列印給藥單作業方
式比較
較節省時間人力 處方更新即時又正確 其他
4 請問您覺得此護理人員核藥系統之病人給藥處方更新方式尚待改善之處
無線網路系統不夠穩定 其他
備藥作業
5 請問您對此護理人員核藥系統核對處方藥品備藥作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
6 請問您覺得此護理人員核藥系統之核對處方藥品備藥作業方式與原作業方式比
較
較節省時間人力 處方藥品資訊查詢方便 其他
7 請問您覺得此護理人員核藥系統之核對處方藥品備藥作業方式尚待改善之處
給藥作業
8 請問您對此護理人員核藥系統住院病人給藥作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
9 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式與原作業方式比較
較節省時間人力 隨時得知最新病人給藥處方 其他
10 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式尚待改善之處
背面還有問題ㄛ⋯謝謝您
75
處方執行紀錄 sign on 作業
11 請問您對此護理人員核藥系統住院病人給藥作業之電腦執行(sign on)方式滿意
嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
12 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥電腦執行(sign on)作業方式與原
作業方式比較
較節省時間人力 給藥與電腦執行(sign on)同步賬目正確 其他
13 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式尚待改善之處
能與 Web HIS 系統整合 其他
處方藥物諮詢
14 請問您對此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
15 請問您覺得此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊與原提供方式比較
可及時得知處方藥物資訊 其他
16 請問您覺得此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊尚待改善之處
提供藥品資訊不夠充足（尚缺
乏 ）
其他
總結
17 您對此護理人員核藥系統之整體滿意度
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
18 請問您對藥劑部發展護理人員核藥系統之相關建議
（1） 單一劑量藥車配送（處方藥物皆有調碼）
（2） 首日及臨時處方小藥袋配送（尚無條碼）
您的基本資料
1年齡 歲
2性別 女性 男性
3學歷 高職 專科 大學 碩士以上
4您在本院服務年資 年
5您在本護理站服務年資 年
~您的寶貴意見與參與是我們進步的最大助力謝謝您~
22
表一 國外對於住院病人的藥物不良事件研究報告
年份 amp 研究者
受測醫院 對象 研究 期間
分類 研究結果
1995
Bates DW18
et al
Two tertiary hospitals （11 units）
adult 6 month
1 Severity of ADEs and Potential
ADEs 2 Errors resulting in preventable
ADEs
1 Fatal 1 Life-Threatening 12
Serious 30 Significant 57
2 Ordering (56) Administration (34) Transcription (6)
Dispensing errors (4)
1995
Leape LL9
et al
Two tertiary hospitals （11 units）
adult 6 months
1ADEs 2Potential
ADEs
Ordering 39 Transcription 12
Dispensing 11 Administration 38
2001
Kaushal R12
et al
Two urban hospitals
pediatric 6 weeks
1Medication errors
2ADEs 3Potential
ADEs
Medication errors 57
ADEs 024 Potential ADEs 11
2006
Miller GC 20
et al
subsample of
282 general
practitioners
in the
BEACH
(Bettering the
Evaluation
And Care of
Health) data
collection
program
Both 6 months non
lt1 3y（08） 1ndash4y（68） 5ndash14y（22） 15ndash24y（62） 25ndash44y（81） 45ndash64y（124） 65ndash74y（154） 75y and over（153
）
23
第三節 國內外醫療用藥疏失案例分析
一 國外醫療疏失案例分析
除了上述藥物不良事件報告外美國食品藥物管理局FDA 曾針
對2001 年五月單月通報的273 件藥物治療疏失個案進行研究統計分
析發現在所有的給藥疏失意外中人為因素佔總體藥物疏失的42
21在2002 年更有研究明確指出許多犯錯來自於因為縮寫判讀失誤
222004 年Mayo等學者曾針對全美 5000 位平均198 年工作經驗
95女性平均年齡446 歲的合格護士隨機抽樣訪問指出護理人
員發生藥物治療疏失的原因分別為過於疲累劑量計算錯誤藥品
名稱混淆無法辨識破損標籤的藥物錯誤判讀藥物治療記錄單注
射方法錯誤等23顯示人工稽核無法完全避免錯誤發生
二 國內醫療用藥疏失案例分析
國內醫院用藥在近幾年也曾爆發極為嚴重的疏失如屏東崇愛診
所給錯藥事件將降血糖藥當作抗組織胺藥發出造成一百廿三人拿
錯藥台北縣北城醫院誤將肌肉鬆弛劑當成B 肝疫苗打錯針事件24
2004年一份針對國內護理人員給藥錯誤之原因分析指出給藥時間不
符與該給的藥漏給分別在護理人員給藥錯誤原因中佔4378與
430125依據行政院衛生署92年委託醫院評鑑暨醫療品質策進會抽
樣調查台灣地區61 家醫院所做的研究報告發現在一年中醫療人員
24
處理醫療不良事件的經驗口服與針劑藥物給錯藥佔235大約只
有五成的人會選擇向醫院通報26因此國內病人所面臨用藥疏失的威
脅將遠高於報告所揭露的數字
美國醫療機構評鑑聯合會(Joint Commission on Accreditation of
Healthcare Organization JCAHO) 每年訂定工作目標諸如加強病
患辨識之準確性醫療服務者間之有效溝通提高高危險藥物之用藥
安全消除手術病患手術位置及術式錯誤的發生增進輸液幫浦之使
用安全改善臨床警示系統之效益以及降低經健康照護得到感染的
風險等不外乎就是要落實病人安全減少醫療疏失在世界各先進
國家皆已成立許多專責機構對於病人安全進行研究世界衛生組織
(World Health Organization WHO)也在2003 年將用藥安全列為重點
監控項目
國內則有醫院評鑑暨醫療品質策進會醫療改革基金會呼籲大家
對用藥安全管控的重視希望醫療界落實醫療作業加強防範醫療疏
失之發生建立以『以病人為中心』之照護使病人就醫時能更加安
心可見國內的醫療管理也因「病人安全」逐漸動了起來
25
第四節 條碼簡介
所謂條碼（Bar Code）是由粗細不同的長方形黑線條及空白
線平行組合而成加上檢查碼的字元群相互平行配置在條碼開頭的
字元之前及結束的字元之後都要留下空白（Quiet ZoneMargin）
以作為安全空間這樣的配置即構成一個條碼符號（Bar Code
Symbol）
而條碼識別系統是由印刷設備印出來的條碼符號光學式讀取
裝置用的條碼閱讀機收集資料數據的手提袋終端機智慧型電腦
網路等硬體設備加上軟體所構成的一種資訊識別系統
一 條碼的基本原理
條碼是將線條與空白按一定的編碼規則組合起來的符號用以代
表一定的字母數字等資料在進行辨識的時候是用條碼閱讀機掃
瞄得到一組反射光訊號此訊號經光電轉換後變為一組線條空白相
應的電子訊號經解碼後還原為相應的文數字再傳入電腦以便
我們對相關數據加以分析應用
26
二 條碼的種類
條碼可分為一維條碼 (1D Barcode)二維條碼 (2D Barcode) 及
三維條碼 (3D Barcode)目前一維條碼的應用仍為世界的主流雖然
二維條碼及三維條碼可儲存更多的資料但實際應用上並不普及加
上本研究使用 Code 39所以在此只介紹一維條碼
目前世界上約有 225種以上的一維條碼每種條碼都有自己的編
碼規格一般較常見的一維條碼有UPCEANCode 39等（圖 2-1）
以及專門用於書刊管理的 ISBN ISSN等由於不同條碼都有其獨特
的編碼規格因此種類依不同的發展單位而有所不同主要的種類有
EAN 碼（European Article Number）由國際商品條碼協會
（International Article Numbering Association IANA）負責EAN 碼
共有 13位數字由 0~9所組成數字中包含國碼廠商號碼產品
編號及檢查碼因此商品條碼可以說是「 商品身分證統一號」相當
於物品在國際市場中一種通行無阻的「共通語言 」我國於 1996 年
取得 EAN 會員國資格以「471」為國家代碼由中華民國商品條
碼策進會（Article Numbering Center of ROC CAN）負責推廣工作
UPC 碼（Universal Product Code）即國際產品碼是 1973 年美
國所制訂的與 EAN 碼同樣為目前全世界利用最廣且統一規格的
條碼系統UPC 碼僅有 12 位數字且彼此的資料內容排列順序不
27
同每個字由四個直線條所組成其中兩個是暗線條兩個明線條
39 碼（CODE 39）為 1975 年美國 INTERMAKE 公司所發表
的與 EANUPC碼相比39碼則廣泛應用在製造業它可代表 26
個英文字母數字及特殊符號並且可增加到美國資訊交換標準碼
（ASC）所定的 128 個字39 碼是由九個直條所組成其中五個是
暗線條四個明線條三個寬條六個窄條39 碼雙向可讀並且
也是包含的文字數字最多的條碼系統
其他條碼系統包括 JAN 碼（Japanese Article Number）
CODE-BARCODE-128等另外書籍雜誌的條碼則由中央圖書館統
一管理其書籍編碼有ISBN碼ISSN碼等
圖 2-1 常見的條碼
EAN-14 CODE-39
CODEBAR UPC-A
28
三 39碼簡介
主要是以字母數字和 7種符號總共 43個字元來實施代碼的標
準化顯示每一組代碼共有 9個條（Bar）其條碼有中 5個黑條以及
4個白條其中均有三個寬條因為其總組合共有九個條且每一組
合中亦函 3組寬條所以稱之為 Code-39條碼
因 Code-39擁有文字種類多檢核計算方便掃描讀失誤率低等
優點被 ANSI (American National Standard Institute美國國家標準化
組織 )制定為標準條碼且 Code-39 已經為美國汽車產業集團 AIAG
（Automotive Industry Group）世界健康產業會議 HIBC（Health
Industry Business Communication Council）及日本電子機械工業會
EIAJ 等官方民間各產業做其規格的推行在世界各地大中小企業
亦將此條碼模組加入企業管理級倉儲管理等運用中
Code-39的內容含括數字英文字母以及 7種符號其代碼類
型為非連續型代碼字元長度可變長與 EANUPC 等不同使用
性較廣具自我檢查功能增加準確性Code-39 碼所含之檢驗碼可
有可無活用性高
Code-39是一種可供使用者雙向掃瞄的分散式條碼故應用較一
般一維條碼廣泛目前較主要利用於工業產品商業資料及醫院用的
保健資料它的最大優點是碼數沒有強制的限定可用大寫英文字母
29
碼且檢查碼可忽略不計
39碼具有以下特性條碼的長度沒有限制可隨著需求作彈性調
整起始碼和終止碼必須固定為ldquo rdquo字元允許條碼掃瞄器進行雙向
的掃瞄處理具有自我檢查能力故檢查碼可有可無不一定要設定
條碼佔用的空間較大可表示的資料包含有0~9的數字A~Z的英
文字母以及ldquo＋rdquoldquo－rdquoldquordquoldquordquoldquordquoldquo＄rdquoldquordquo等特殊符
號再加上空白字元ldquo rdquo共計 44組編碼並可組合出 128個 ASCII
Code的字元符號
39碼的字元編碼方式
39碼的每一個字元編碼方式都是藉由九條不同排列的線條編
碼而得可區分成如之四種類型見表二
表二39碼類型
30
四 條碼掃瞄器(Bar Code Reader)之原理
條碼掃瞄器（圖 2-2）是利用條碼符號中的底色 ( 白色 ) 的高
反射率與條色 ( 黑色 ) 的低反射率的對比來辨識它所代表的號碼
一般常見的條碼均是以白色為底色黑色為條色適合作為底色的顏
色尚有白色紅色橙色與黃色而適合作為條色顏色則包括有黑色
深棕色藍色與綠色
條碼閱讀動作原理乃是利用光源照射的掃瞄光線在條碼面上較
亮的部份（空白） 會較多暗黑的部份(線條)光線較少以致會引起
擴散反射透過光學透鏡（濾光鏡）系統利用光電變換原理檢測出
此反射光的明暗時間與長度然後在把它變換成類比的輸出信號
接著再以放大電路將之整形傳送至類比數位轉換器轉換成數位
信號後再輸入到解碼器然後再根據解碼算式進行解碼最後再經
由界面電路將條碼資料傳送至主電腦（圖 2-3）條碼的閱讀乃是
透過掃描器以數位信號把如 1001001010001111之數字 (黑 = 1
白 = 0) 傳送出去而此時解碼器會判定粗條 (寬度 = 1) 或 (狹窄 =
0) 以其特殊的計算式算出碼形
31
圖 2-2條碼掃瞄器(Bar Code Reader)
圖 2-3條碼掃瞄器(Bar Code Reader)原理
五 RFID與條碼之差異性比較
目前有眾多研究均將重心放在RFID上因為RFID有許多條碼沒
有的特點如以無線電波傳遞可重覆讀寫等但本研究考慮單一
劑量費用成本已無法再負擔每日數千包的RFID費用故採用價格
低廉又可達到兼顧增進病人安全的條碼技術因此本研究比較了
RFID 與條碼間的功能差別（表三）
32
見表三雖然RFID擁有資料可更新不須人力操作等優點但
周邊配套服務與標籤相對於條碼來說成本仍然偏高使得大部分的
醫院都無力負擔雖然市場普遍看好RFID但仍需要各個領域的多
數廠商加入才可讓RFID如同條碼系統一樣普及
表三 RFID和條碼的優缺點比較
RFID 條碼 優 點
1 資料可更新可選擇讀寫方式 2 訊號以無線電波傳遞 3 可同時辨識多個標籤 4 儲存資料量大 5 可置於內箱避免受污損 6 可重覆使用 7 讀取資料不須人力操作 8 可讀取高速移動數十米範圍的標籤資料
9 可設定密碼
1 成本低 2 適用於金屬或導電的環境 3 不受到電磁波干擾
缺 點
1 成本較高 2 無法透過液體讀取資料 3 不適用於金屬或導電的材質 4 易受到電磁波干擾
1 必須藉由人力對準條碼進行讀取 2 一次僅能讀取一個條碼 3 條碼易受到污損 4 不可重覆使用
此外RFID引人爭議的是因消磁不完全而引發「個人隱私權」
的問題尤其醫療資訊內容皆是個人隱私若每一樣醫療物品都內建
RFID不肖份子便可能輕易地在一定的範圍內窺視與收集到每個人
的醫療內容此點也是必須注意的重點因此我們可說 RFID未來
的市場有多大安全與隱私權維護的憂慮就有多大
目前條碼仍是最經濟實用的一種自動識別技術條碼技術具有
33
以下幾個方面的優點
A輸入速度快與鍵盤輸入相比條碼輸入的速度是鍵盤輸入
的 5倍並且能實現即時資料登錄
B可靠性高鍵盤輸入資料出錯率爲三百分之一利用光學字
元識別技術出錯率爲萬分之一而採用條碼技術誤碼率低於
百萬分之一
C採集信息量大利用傳統的一維條碼一次可採集幾十位元字
元的資訊二維條碼更可以攜帶數千個字元的資訊並有一
定的自動糾錯能力
D靈活實用條碼既可以作爲一種識別手段單獨使用也可以
和有關識別設備組成一個系統實現自動化識別還可以和其
他控制設備聯接起來實現自動化管理 另外條碼標簽易於
製作對設備和材料沒有特殊要求識別設備操作容易不
需要特殊培訓且設備也相對便宜
34
第三章 研究方法
第一節系統設計與建置
一 系統設計與設計理念
臨床的護理人員任何狀況給藥時必須短時間內執行所謂ldquo三讀
五對的安全把關並且完整做出給藥記錄然而近年來層出不窮的
給藥失誤事件仍常發生顯示出單是以人工來完成上述的稽核無法
完全避免錯誤的發生如何維持原有快速遞送的效能同時兼顧住院
病人的用藥安全是本系統設計的核心關鍵
本研究將條碼技術導入在單一劑量給藥制度中在系統設計上有
三個最大的挑戰
1 如何在單一劑量餐包上列印「專屬條碼」來代表餐包中多變的
藥物組合
2 如何使用軟體來確認藥品正確與否與如何呈現並提醒護理人員
給病人正確之藥品
3 使用條碼來核對用藥時有那種輕巧便利的電子設備可以給護理
人員使用
在規劃住院病人的單一劑量給藥核對系統架構設計上分成兩方
面硬體建置與韌體（Firmware）設計
硬體建置包括無線網路（Wireless）架設更換藥品自動配方
35
系統內的控制晶片以利條碼列印購置平板電腦條碼掃描器行動
護理車藥劑部伺服器（server）主機條碼標簽印表機等
軟體系統設計包括藥事作業系統護理作業系統報表作業系
統管理系統等（圖 3-1）
圖 3-1 單一劑量給藥核對系統架構圖
單一劑量
給藥核對系統
硬 體 軟 體
無線網路控制晶片
平板電腦條碼掃描器
行動護理車伺服器
條碼標籤印表機
藥事作業系統
護理作業系統
報表作業系統
管理系統
36
二 系統開發與作業平台
本研究使用微軟 Sql資料庫（MS Sql Server）網路伺服器（Web
Server）Windows 2000 ServerIIS 60Aspnet Ms Services進行
操作系統開發
SQL Server 資料平台整合端對端資料用以提升各個使用者
的工作能力利用 SQL Server 的功能集與現有系統的互通提供資
料系統在平台上建立部署管理和使用
SQL Server 資料平台包括下列工具（圖 3-2）
1關聯式資料庫因為要解決條碼固定碼數與藥包內容藥品數
量不定的問題因此利用關聯式資料庫進行本研究的條碼資
訊儲存與搜尋利用條碼最後三碼帶出關聯式資料庫內藥
包之藥品名細並使用無結構 (XML) 資料傳輸設定（圖
3-3）
2複寫服務利用行動式資料處理應用程式的資料複寫異質
系統的整合來備份條碼資訊
3管理工具使用進階資料庫管理並記錄龐大病人與藥品資訊
資料
37
4開發工具使用 SQL Server提供的資料庫引擎資料擷取
轉換和載入資料採擷OLAP 和報表的功能進行整合式開
發
伺服器（Server）為長時間提供網路服務的電腦使用Web Server 網
站伺服器以提供作業系統網頁存取服務讓系統操作人員可以透過
httphttps 等協定來取得即時資訊（圖 3-4）
圖 3-2 SQL Server 資料平台工具
（資料來源httpwwwmicrosoftcomtaiwansqldefaultmspx）
38
圖 3-3 關聯式資料庫管理系統架構圖
（資料來源2005曾守正周韻寰著資料庫系統應用實務）
當機後 重新啟動
使用者下查詢
查詢處理模組 （Query Processor）
最佳化處理模組
（Optimizer）
異動管理模組 （Transaction Manager）
存取方式處理模組
（Access Method）
檔案處理系統 （File System）
運算資料 運算資料
異動記錄 （Transaction Log）
系統目錄 （System Catalog）
回復處理模組 （Recovery Manager）
39
圖 3-4 三層式 ASP應用程式的執行過程
（資料來源2005曾守正周韻寰著資料庫系統應用實務）
Database
使用者端瀏覽器 Web 伺服器
資料庫伺服器
ASP 檔案
ActiveX Server Engine
ActiveX Scripting
ActiveX Component
ADO（ActiveX Data Object）
40
三 系統硬體建置
1 為配合本研究系統設計選定中部某醫學中心配置有行動
護理車之病房（64床血液腫瘤科與眼科）及負責該病房調
劑作業之藥劑部進行 Extreme S-300無線網路架設
2 於藥品自動配方系統內更換新的控制晶片（Eprom
M27C512）以利 Code 39碼列印
3 購置藥師調劑用平板電腦
4 購置條碼掃描器
5 伺服器乙部
6 條碼標簽印表機（圖 3-5）
圖 3-5 系統硬體建置
Extreme S-300無線網路 平板電腦
條碼標簽印表機
條碼掃描器
條碼字型機板
伺服器
41
四 韌體（Firmware）設計
A藥事作業系統
1 登入藥事作業開啟病房與系統使用功能
2 病人用藥紀錄單電腦依序出現病人用藥名細如姓名
索引號科別年齡分類藥品（電腦自動區分藥品為
高價點收藥品自動配方藥品針劑隔日給藥馬上給
藥需要時給藥點滴）以提高藥師調劑速度與核對
正確性避免劑型混淆（非配在單一劑量藥車上之藥品
如馬上給藥需要時給藥點滴等設計成隱藏式分類
按鍵螢幕只出現藥師需調劑之藥品與數量）
3 藥品影像與藥品資訊資料庫之連結
4 調劑異常註記功能藥師進行藥品調劑或核對時若發現
異常情形（如調劑錯誤破損hellip）可即時線上選點登
錄
B護理作業系統結合護理站現有的行動護理車
1 登入護理人員給藥系統功能病房與責任病床設定
2 服藥時間點顯示功能電腦自動計算責任區內之病床共
有那些服藥時間點服藥時間點內僅顯示有該服藥時間
之病床與用藥名細（因為本研究將條碼導入單一劑量
42
為使給藥與條碼資料庫能百分之百核對護理人員給藥畫
面也設計成單一劑量給藥畫面）
3 藥品影像及藥品資訊之連結
4 條碼掃瞄與核對功能護理人員給藥時掃瞄藥品外包裝
之條碼電腦自動進行處方內容（包括病人基本資料
藥名用量等）比對若比對正確則藥品名稱變色若
比對不正確則於螢幕上出現錯誤警語（未採用語音警
告系統的原因是因為怕護理人員在床邊進行給藥時語
音警告會對病人造成不安）
5 異常給藥註記若沒有正常給藥時可記錄原因如開
刀禁服藥品病人拒服等
C報表作業系統藥事人員調劑報表護理人員給藥報表
異常記錄報表等
D系統管理與警示作業使用者密碼建檔管理毒劇藥品
相似藥名外觀相似藥品冷藏藥品之建檔管
理報表統計管理等（圖 3-6）
完成之系統規劃後使得給藥流程改變除了將原本紙本給藥記
錄單電子化外條碼之掃瞄與給藥記錄甚至連結至電子藥典等功
能使得系統功能更完善（圖 3-7）
43
0-1
圖 3-6 單一劑量給藥作業系統方塊圖
藥事作業系統
護理作業系統
報表作業系統
系統管理與 警示作業
病人用藥紀錄單
紙本數位化
藥品影像與藥品
資訊資料庫
病人給藥紀錄單
紙本數位化
調劑異常註記
異常給藥註記
藥師調劑報表
護理人員給藥報表
異常記錄報表
密碼建檔管理
毒劇藥品警示
相似藥名警示
相似外觀藥品警示
冷藏藥品警示
條
碼
辨
識 技
術
人員識別
藥品用法區隔
藥品給藥量顯示
不規則給藥提示
給藥時間點計算
自動比對給藥內容
異常給藥警示
給藥記錄轉換 Excel
調劑記錄轉換 Excel
異常記錄轉換 Excel
系統管理與 警示作業建檔管
44
表示系統設計重點
圖 3-7 規劃後之單一劑量給藥作業系統流程
已註冊的無線網卡位址
與使用者 ID
護理人員
即時更新處方
查詢
查詢
藥劑部主機
藥品自動配方系統
單一劑量條碼餐包 針劑手工調劑
條碼標籤 藥師調劑 二次核對藥品
條碼資料回存
乙太網路
乙太網路
乙太網路
無線網路 無線網路
電腦中心主機
藥品影像與
資訊資料庫
電腦自動
比對處方
使用記錄 使用記錄
醫師處方 乙太
網路
電腦記錄
報表作業
分析與統計
給藥記錄 異常 記錄
服務量記錄
給藥 藥品條碼掃瞄即時更新處方
無線網路
比對條碼資料庫資料
螢幕藥品
名稱變色
正確
螢幕出現
錯誤警語
不正確
人工比對
藥品影像
進行給藥人工比對
藥品影像
行動護理車
45
第二節 系統評估
一 問卷調查
護理人員住院病人的給藥方式現在是依醫師新增刪除及更改
之配藥記錄單進行病人病歷之處方更新再以人工核對藥物與病歷
中之處方後進行給藥為評估本系統導入後之可行性因此針對受測
病房之護理人員以結構性問卷（附件一）進行系統使用前後之滿意
度調查問卷之內容主要詢問護理人員對於系統使用前後之「處方更
新方式」與「給藥方式」的滿意度
問卷調查使用 Likert五點計分方式來衡量1分表示「非常不同
意」5分表示「非常同意」並使用開放性問卷以收集護理人員對
於作業流程與系統操作之意見做為研究改進的參考
46
二 研究對象
為配合本研究之「無線網路傳輸即時處方資訊」與「條碼核對給
藥」設計因此選定中部某醫學中心配置有「行動護理車」之護理站
（64床血液腫瘤科與眼科）進行護理給藥系統測試測試期間自
2005 年 8 月至 2006 年 3月共 13 個工作天受測之護理人員皆為
醫院編制內員工無半職護理人員或實習護士
三 分析方法
研究收集之資料以Microsoft Excel 2003SPSS 120中文版進
行統計分析
47
第四章 結果
本章將介紹在韌體設計與硬體建置完畢後系統安裝於使用者端
之調劑給藥資訊系統功能包括藥事作業系統護理作業系統管
理系統與報表作業系統其餘附屬子系統如結合影像藥典提供
給藥時間等提供資訊化的三讀五對
48
第一節系統操作
一 藥事作業系統操作
藥事作業系統為藥師調劑住院病人單一劑量頓服餐包時利用無
線網路傳輸住院病人即時電子處方到平板電腦即時核對電腦自動配
方機配出之條碼單一劑量餐包與針劑條碼標箋（圖 4-1）同時利用
電腦將處方予以分類簡化處方的複雜性隱藏藥師不需配出之處方
內容讓藥師能快速又正確配出病人所需藥品
完成之藥事作業系統有數個操作步驟包括密碼登入藥師調
劑病房設定配藥作業作業完成等步驟（圖 4-2）操作畫面可聯
結至藥品圖檔與電子藥典可於調劑或進行二次核對時若發現異常
處方或調劑不正確時可於電腦上記錄（圖 4-3）
圖 4-1藥事作業系統操作示意圖
49
圖 4-2藥事作業系統操作畫面
使用者 密碼登入
使用者 選擇負責
病房
選取負責
病房會出現
病房所有病
人清單
50
圖 4-2藥事作業系統操作畫面（續）
可隨時選
取不同的
負責病房
出現不同
病房的病
人清單
選點「配藥
作業」功能則
出現病人即
時用藥明細
51
圖 4-3藥師配藥作業系統功能示意圖
藥師調劑記錄
即時記錄核對藥物時發現之錯誤型式藥師應配出藥品數量
選點藥名可聯結至藥品資料庫（圖檔與文字檔）
將處方藥品予以分類便於藥師調劑螢幕只顯示藥師應配出之藥
品其餘藥品採隱藏式按鍵
52
二 護理作業系統操作
護理作業系統乃將住院病人用藥記錄單電子化透過無線網路傳
輸至行動護理車讓護理人員依據線上處方以條碼自動核對單一劑
量藥車上之藥品（圖 4-4）
完成之護理作業系統有數個操作步驟包括密碼登入護理人
員責任病房設定給藥作業作業完成等步驟（圖 4-5）操作畫面
可聯結至藥品圖檔與電子藥典方便護理人員對藥品有疑問時進行
查詢（圖 4-6）並可於進行床邊給藥時利用條碼技術自動進行處
方藥品辨識若條碼掃瞄到不正確藥品則電腦會記錄異常給藥情
形供管理者分析（圖 4-7）
護理人員進行床邊給藥時若遇見特殊情形（如病人不在病房
內醫療處置前不能服藥病人拒絕等）可直接在電腦記錄未給藥
之原因完成給藥程序
圖 4-4 護理作業系統操作示意圖
53
圖 4-5 護理作業系統操作畫面
使用者 密碼登入
使用者 可設定照
顧病人之
床號
進入「給藥
作業」系統自
動判別責任
區內病人的
給藥時間點
54
圖 4-5 護理作業系統操作畫面（續）
選點欲給藥
時間點電
腦會出現該
時間點應給
藥病人
選點欲給藥
病人會出
現該病人該
時間點應使
用之藥物
55
圖 4-6 護理給藥作業系統功能示意圖
條碼掃入欄位護理人員給藥記錄
即時記錄未正常給藥原因
如NPO病人拒服等
選點藥名可聯結至藥品資料庫（圖檔與文字檔）
為配合單一劑量給藥給藥時只
顯示單一給藥時間之藥品明細
56
圖 4-7 條碼自動判別藥品與處方內容是否相符功能示意圖
螢幕上之處方名稱
自動變色表示正確
螢幕上出現錯誤的警語
掃瞄藥品包裝條碼後
電腦自動核對處方內容
與藥包條碼是否相符
正確藥品
不正確藥品
（錯誤的病人
錯誤的用藥時間）
電腦自動判定錯誤型態
並記錄供分析
57
三 管理系統操作
系統管理與警示功能包括使用者密碼建檔管理毒劇藥品相
似藥名外觀相似藥品冷藏藥品之建檔管理報表統計管理等（圖
4-8）
因為病人的病歷與藥歷都必須保密不能隨便讓人查閱因此要
進入本系統的藥師與護理人員必須經過管理系統的使用者密碼建檔
管理後才允許登入
另外系統附屬的警示功能也一一建檔毒劇藥品如強心劑
Digoxin支氣管括張劑降血糖藥等藥名相似如Griseofulvin amp
GlucophageAvendia amp Ativan等外觀相似如Eltroxin amp Lanoxin
Stilnox amp Semi-nax等各醫院可按使用品項分別鍵入系統群組提
醒使用者注意達到正確給藥的目的
58
圖 4-8 管理系統操作畫面
管理者可
進行藥師
與護理人
員密碼建
檔作業
管理者 可依藥品
特性進行
藥品群組
分類
管理者可
依外觀相
似藥名相
似將藥品
建檔
59
圖 4-8 管理系統操作畫面（續）
建檔完成之
冰箱藥品可
提醒藥師與
護理人員藥
品需冷藏
藥品用法
等基本功
能建檔方
便管理者
更改
管理者將
用法與給
藥時間建
檔完成
60
四 報表作業系統操作與記錄分析
使用者操作本系統時本系統會記錄使用者操作之結果包括藥
師使用記錄與護理人員使用記錄可將電腦系統記錄之資料轉換為
Excel檔案供管理者查看與進行分析（圖 4-9）
圖 4-9 報表作業系統操作畫面
管理者可 隨時查詢 區間使用者
之配藥與 給藥記錄
系統可直 接將資料 轉換成 Excel 供管理 者分析
61
圖 4-9 報表作業系統操作畫面（續）
系統記 錄藥師配
藥記錄
藥師配藥
記錄轉成
Excel供管理者分析
系統測試
護理人員給
藥錯誤時系
統會自動判
別並記錄錯
誤型態
62
系統於 2005 年 7月9月2006 年 2月針對配置行動護理車與
架設無線網路之特定護理站舉辦三次「條碼核藥系統操作說明會」
以因應條碼導入迫使給藥流程改變對護理人員造成操作不便並藉
此凝聚對「病人安全」重要性之共識並於 2005 年 8月進行使用
測試
於 2005 年 8~10月測試護理人員給藥共 10天電腦報表作業系
統記錄共 96人（744筆給藥記錄）見表四血液腫瘤病人 73人（652
筆給藥記錄）平均實際給藥時間比預定給藥時間慢了 10分鐘眼科
病人 24 人（92 筆給藥記錄）平均實際給藥時間比預定給藥時間快
了 3 分鐘而只有血液腫瘤科 23的給藥筆數符合預定給藥時間
顯示多數護理人員無法在預定時間完成給藥
於 2005 年 8~10 月進行藥師調劑測試共 10 次系統記錄共 133
人（306筆配藥紀錄）包括血液腫瘤病人 86人（221筆）平均每
張處方有 59種藥物眼科病人 47人（85筆）平均每張處方有 33
種藥物（表五）
63
表四 護理人員給藥系統測試結果
科別 血液腫瘤科 眼科 總計 病人數（） 73 （753） 24（247） 97 （100）給藥次數（） 652（876） 92（124） 744（100）
實際給藥時間比預定給藥時間快
的給藥筆數（） 252（387） 66（717） 318（427）
實際給藥時間與預定給藥時間相
同的給藥筆數（） 15 （23） 0 15 （2）
實際給藥時間比預定給藥時間慢
的給藥筆數（） 385（590） 26（283） 411（553）
實際給藥時間與預定給藥時間 相差 30分鐘以內的給藥筆數（）
510（782） 60（652） 570（766）
平均實際給藥時間與預定給藥時
間相差時間（分）plusmn 標準差 100plusmn263 -30plusmn253 84plusmn265
表五 藥師調劑系統測試結果
科別 血液腫瘤科 眼科 病人數 86 47 調劑處方數 221 85
性別人數（） 調劑處方數（）
女33（384）83（376）
男53（616）138（624）
女17（362）27（318）
男30（638）58（682）
年齡人數
25歲以下335
26~35歲9105
36~45歲11128
46~55歲17198
56~65歲20233
65歲以上26302
25歲以下7149
26~35歲243
36~45歲9191
46~55歲9191
56~65歲8170
65歲以上12255
平均每張處方 藥品筆數 plusmn 標準差
59plusmn27 33plusmn20
平均藥師每天 調劑藥品筆數
1295 313
64
第二節 護理人員滿意度調查
滿意度問卷調查於使用前發放 46份使用後發放 63份調查完
後全數回收使用前與使用後之「處方更新方式」與「給藥方式」滿
意度以 Kolmogorov-Smirnov 檢定結果呈非常態（plt0001）再檢定
使用前與使用後之「處方更新方式」與「給藥方式」滿意度結果使
用前與使用後之滿意度並無顯著性相關因此採用 Mann-Whitney二
個獨立樣本來檢定滿意度前後的差異
見表六護理人員在「處方更新方式」滿意度由使用前 25plusmn07
上升至 36plusmn07（plt005）在「給藥方式」滿意度由使用前 25plusmn05
上升至 36plusmn06（plt005）
表六 護理人員基本資料與滿意度調查
滿意度調查時間 使用前 使用後 6個月內 護理人員人數 46 44
系統操作次數（問卷回收份數） 46 63 平均年資（年）plusmn標準差 84plusmn45 560plusmn50 平均年齡（歲）plusmn標準差 314plusmn40 314plusmn73 學歷
專科 大學 研究所
26人 20人 0人
22人 20人 2人
平均每人照顧床數（床）plusmn標準差 5plusmn14 116plusmn49 「處方更新方式」
滿意度 25plusmn07 36plusmn07
「給藥方式」 滿意度
25plusmn05 36plusmn06
註使用前 vs使用後plt005
65
第五章 結論與研究方向
第一節 結論
條碼系統的開發乍看之下並不複雜實際上附加於系統的功
能如毒劇藥品警示藥品使用說明連結相似藥品警示等將使
得條碼核藥系統的功能更完整且更具價值而使用者之操作記錄報
表則不僅提供管理者分析與管理對於日後醫療責任的釐清與歸
屬將更清晰與方便
如本研究之「護理人員給藥記錄」（表四）結果顯示平均實際
給藥時間比理論給藥時間慢了約 8分鐘而 766護理人員的給藥時
間與預定給藥時間相差 30分鐘之內234差距在 30分鐘以上原
因是有些護理人員因為不熟悉新流程導致給藥時忘記掃瞄條碼事
後才進行補掃條碼或是因為照顧床數太多導致備藥給藥時間太長
所致而護理人員在血液腫瘤科病人的給藥中平均給藥時間比預定
給藥時間慢了約 10 分鐘眼科病人給藥的平均給藥時間則比預定給
藥時間快約 3分鐘則是與處方藥品筆數或病人病情變化嚴重度有關
所致根據 2006 年的一份觀察報告指出護理人員在進行給藥時
確實會有一些未能預期的事（如病人不在病房內病人還要做其他
治療病人處方藥品筆數多等）導致護理人員無法即時給藥或給藥
時間變長 27即便如此仍可看出護理人員給藥時間的落點仍有改
66
善的空間也因此在國外給藥系統設計上就有針對「給藥時間」加
以設計若病人給藥時間已到系統設定之提示時間而護理人員尚未
給藥時電腦會列印提醒單據若再超過 10 分鐘則電腦會停止給
藥功能並記錄護理人員未給藥以督促護理人員給藥但是護理人員
工作忙碌突發狀況多是否調整「即時給藥」的定義至 plusmn30分鐘
以增加使用者的可近性則應視各病房特性而定
由護理人員之滿意度調查結果（表六）得知使用前到使用後護
理人員「每人照顧床數」由 5 床人增加到 116 床人顯示出
在全民健保給付的壓力下護理人員工作量確實增加不少而在工作
量增加同時護理人員在「處方更新方式」滿意度由使用前 25上升
至 36在「給藥方式」滿意度由使用前 25上升至 36顯示護理人
員普遍認同條碼給藥系統希望藉由科技技術來協助她們龐大的工作
量另外少數不滿意的護理人員主要原因是行動護理車電池續航
力不足無線網路品質不穩定等問題本研究收集護理人員與藥師回
報關於操作系統的問題做為日後改進的方向（表七）
67
表七 條碼給藥系統的問題與對策
問 題 對 策
無線網路品質不穩定 更新無線網路發射器 增設發射點以減少死角
平板電腦螢幕字體太小 考慮使用大螢幕（目前使用 101吋） 但需經費
行動護理車 電池續航力不足
檢查並汰換老舊與接觸不良的電池
藥袋條碼常刷不出 加強色帶與藥袋列印品質 色帶規定只使用一次
考慮採用大型固定式掃瞄器 不相信無線網路傳輸內容 配合院方Web化後即可解決
目前Web已在測試階段 行動護理車備藥不便 在行動護理車加裝放置
單一劑量藥盒抽屜（尚待解決）
68
第二節 未來研究方向
雖然本系統於測試期間內尚未記錄到足夠異常給藥記錄供分
析但系統測試時透過條碼能正確辨識藥品並記錄護理人員給藥
是否正確如果發生條碼掃瞄錯誤時是何種型態的錯誤系統會自
動判定是拿錯別床藥品或是拿到正確病人還是錯誤的給藥時間
點等不同錯誤型態且系統即時在螢幕上顯示相關警語提醒護理人
員及其他功能本系統警示未設計發出聲響原因是怕護理人員在床
邊進行給藥時萬一拿錯藥包造成系統警示而發出聲響時可能造
成病人恐慌因此本系統設計成出現警語電腦處方底色不變色來
警示（掃瞄正確時處方底色變成藍色）測試結果顯示本系統在臨
床給藥時確實可達到提醒警示與二次核對給藥之功能就目前護
理人員給藥時無法進行二次核對的情況而言確實有推廣此系統的必
要
鑑於美國在「病人安全」上使用科技導入醫療國內各大醫院
（如台北榮民總醫院三軍總醫院秀傳醫院臺北醫大附醫等）
紛紛投入研發各種科技在醫療之導入甚至已傳出有計劃在醫院中導
入企業資源規劃（Enterprise Resource Planning ERP）重點鎖定在
RFID可想而知在不久的將來國內勢必有更多醫院會跟進將新
科技運用在醫療方面 28~33
69
其實條碼給藥系統只是資訊系統導入醫療的一小部份其原意是
希望流程簡化操作便利協助醫護人員作業但是由於系統設計重
點離不開「病人安全」與「降低人為疏失」等難免在系統中出現許
多為此設計的程序使得實際操作起來時間不見得縮減這種情形
與國外報告相同但考量病人照護與護理記錄的完整性未來設計可
考慮在住院病人完成整個住院療程時將護理人員每日給藥記錄完整
列印並置放於病歷上作為永久記錄以增加病歷之完整性
醫院之間的醫療照護品質競爭已經白熱化而品質內容更離不開
「病人安全」也因此日後將資訊技術導入醫療照護勢必如雨後春
筍因此系統設計如何平衡病人安全與醫護人員需求將是各醫院未
來值得探討的議題
第三節 研究限制
國內藥品目前尚未完成全面條碼化使得本研究尚必須自行列印
針劑條碼標籤以手工黏貼至針劑包裝外此一流程仍舊存在調劑
疏失之風險因此若衛生署之「藥品全面條碼化」計劃完成後改由
掃瞄針劑外包裝條碼應可改善此風險但此條碼又僅可進行藥品核
對無法進行病人時間用法等之核對是本研究之限制
70
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74
附件一 護理人員滿意度調查表（系統測試版）
親愛的護理同仁您好
感謝您們平日對藥劑部的支持與協助護理人員一直是病人照護體系中重要的成員為了增
進病人用藥安全務必請您協助完成此份調查問卷作為我們改善病人給藥相關作業之依據謝
謝您的合作
護理人員對住院病人給藥作業之滿意度調查表 護理人員核藥系統（測試版）測試調查
填表日期 年 月 日
請問您目前上班之班別日班 小夜班 大夜班 彈性班
請您依據您平常於此班別執行護理業務情形回答以下問題
1 請問您此班別需照顧的病人床數為 床
處方更新作業
2 請問您對此護理人員核藥系統病人給藥處方更新作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
3 請問您覺得此護理人員核藥系統之病人給藥處方更新方式與原列印給藥單作業方
式比較
較節省時間人力 處方更新即時又正確 其他
4 請問您覺得此護理人員核藥系統之病人給藥處方更新方式尚待改善之處
無線網路系統不夠穩定 其他
備藥作業
5 請問您對此護理人員核藥系統核對處方藥品備藥作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
6 請問您覺得此護理人員核藥系統之核對處方藥品備藥作業方式與原作業方式比
較
較節省時間人力 處方藥品資訊查詢方便 其他
7 請問您覺得此護理人員核藥系統之核對處方藥品備藥作業方式尚待改善之處
給藥作業
8 請問您對此護理人員核藥系統住院病人給藥作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
9 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式與原作業方式比較
較節省時間人力 隨時得知最新病人給藥處方 其他
10 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式尚待改善之處
背面還有問題ㄛ⋯謝謝您
75
處方執行紀錄 sign on 作業
11 請問您對此護理人員核藥系統住院病人給藥作業之電腦執行(sign on)方式滿意
嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
12 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥電腦執行(sign on)作業方式與原
作業方式比較
較節省時間人力 給藥與電腦執行(sign on)同步賬目正確 其他
13 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式尚待改善之處
能與 Web HIS 系統整合 其他
處方藥物諮詢
14 請問您對此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
15 請問您覺得此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊與原提供方式比較
可及時得知處方藥物資訊 其他
16 請問您覺得此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊尚待改善之處
提供藥品資訊不夠充足（尚缺
乏 ）
其他
總結
17 您對此護理人員核藥系統之整體滿意度
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
18 請問您對藥劑部發展護理人員核藥系統之相關建議
（1） 單一劑量藥車配送（處方藥物皆有調碼）
（2） 首日及臨時處方小藥袋配送（尚無條碼）
您的基本資料
1年齡 歲
2性別 女性 男性
3學歷 高職 專科 大學 碩士以上
4您在本院服務年資 年
5您在本護理站服務年資 年
~您的寶貴意見與參與是我們進步的最大助力謝謝您~
23
第三節 國內外醫療用藥疏失案例分析
一 國外醫療疏失案例分析
除了上述藥物不良事件報告外美國食品藥物管理局FDA 曾針
對2001 年五月單月通報的273 件藥物治療疏失個案進行研究統計分
析發現在所有的給藥疏失意外中人為因素佔總體藥物疏失的42
21在2002 年更有研究明確指出許多犯錯來自於因為縮寫判讀失誤
222004 年Mayo等學者曾針對全美 5000 位平均198 年工作經驗
95女性平均年齡446 歲的合格護士隨機抽樣訪問指出護理人
員發生藥物治療疏失的原因分別為過於疲累劑量計算錯誤藥品
名稱混淆無法辨識破損標籤的藥物錯誤判讀藥物治療記錄單注
射方法錯誤等23顯示人工稽核無法完全避免錯誤發生
二 國內醫療用藥疏失案例分析
國內醫院用藥在近幾年也曾爆發極為嚴重的疏失如屏東崇愛診
所給錯藥事件將降血糖藥當作抗組織胺藥發出造成一百廿三人拿
錯藥台北縣北城醫院誤將肌肉鬆弛劑當成B 肝疫苗打錯針事件24
2004年一份針對國內護理人員給藥錯誤之原因分析指出給藥時間不
符與該給的藥漏給分別在護理人員給藥錯誤原因中佔4378與
430125依據行政院衛生署92年委託醫院評鑑暨醫療品質策進會抽
樣調查台灣地區61 家醫院所做的研究報告發現在一年中醫療人員
24
處理醫療不良事件的經驗口服與針劑藥物給錯藥佔235大約只
有五成的人會選擇向醫院通報26因此國內病人所面臨用藥疏失的威
脅將遠高於報告所揭露的數字
美國醫療機構評鑑聯合會(Joint Commission on Accreditation of
Healthcare Organization JCAHO) 每年訂定工作目標諸如加強病
患辨識之準確性醫療服務者間之有效溝通提高高危險藥物之用藥
安全消除手術病患手術位置及術式錯誤的發生增進輸液幫浦之使
用安全改善臨床警示系統之效益以及降低經健康照護得到感染的
風險等不外乎就是要落實病人安全減少醫療疏失在世界各先進
國家皆已成立許多專責機構對於病人安全進行研究世界衛生組織
(World Health Organization WHO)也在2003 年將用藥安全列為重點
監控項目
國內則有醫院評鑑暨醫療品質策進會醫療改革基金會呼籲大家
對用藥安全管控的重視希望醫療界落實醫療作業加強防範醫療疏
失之發生建立以『以病人為中心』之照護使病人就醫時能更加安
心可見國內的醫療管理也因「病人安全」逐漸動了起來
25
第四節 條碼簡介
所謂條碼（Bar Code）是由粗細不同的長方形黑線條及空白
線平行組合而成加上檢查碼的字元群相互平行配置在條碼開頭的
字元之前及結束的字元之後都要留下空白（Quiet ZoneMargin）
以作為安全空間這樣的配置即構成一個條碼符號（Bar Code
Symbol）
而條碼識別系統是由印刷設備印出來的條碼符號光學式讀取
裝置用的條碼閱讀機收集資料數據的手提袋終端機智慧型電腦
網路等硬體設備加上軟體所構成的一種資訊識別系統
一 條碼的基本原理
條碼是將線條與空白按一定的編碼規則組合起來的符號用以代
表一定的字母數字等資料在進行辨識的時候是用條碼閱讀機掃
瞄得到一組反射光訊號此訊號經光電轉換後變為一組線條空白相
應的電子訊號經解碼後還原為相應的文數字再傳入電腦以便
我們對相關數據加以分析應用
26
二 條碼的種類
條碼可分為一維條碼 (1D Barcode)二維條碼 (2D Barcode) 及
三維條碼 (3D Barcode)目前一維條碼的應用仍為世界的主流雖然
二維條碼及三維條碼可儲存更多的資料但實際應用上並不普及加
上本研究使用 Code 39所以在此只介紹一維條碼
目前世界上約有 225種以上的一維條碼每種條碼都有自己的編
碼規格一般較常見的一維條碼有UPCEANCode 39等（圖 2-1）
以及專門用於書刊管理的 ISBN ISSN等由於不同條碼都有其獨特
的編碼規格因此種類依不同的發展單位而有所不同主要的種類有
EAN 碼（European Article Number）由國際商品條碼協會
（International Article Numbering Association IANA）負責EAN 碼
共有 13位數字由 0~9所組成數字中包含國碼廠商號碼產品
編號及檢查碼因此商品條碼可以說是「 商品身分證統一號」相當
於物品在國際市場中一種通行無阻的「共通語言 」我國於 1996 年
取得 EAN 會員國資格以「471」為國家代碼由中華民國商品條
碼策進會（Article Numbering Center of ROC CAN）負責推廣工作
UPC 碼（Universal Product Code）即國際產品碼是 1973 年美
國所制訂的與 EAN 碼同樣為目前全世界利用最廣且統一規格的
條碼系統UPC 碼僅有 12 位數字且彼此的資料內容排列順序不
27
同每個字由四個直線條所組成其中兩個是暗線條兩個明線條
39 碼（CODE 39）為 1975 年美國 INTERMAKE 公司所發表
的與 EANUPC碼相比39碼則廣泛應用在製造業它可代表 26
個英文字母數字及特殊符號並且可增加到美國資訊交換標準碼
（ASC）所定的 128 個字39 碼是由九個直條所組成其中五個是
暗線條四個明線條三個寬條六個窄條39 碼雙向可讀並且
也是包含的文字數字最多的條碼系統
其他條碼系統包括 JAN 碼（Japanese Article Number）
CODE-BARCODE-128等另外書籍雜誌的條碼則由中央圖書館統
一管理其書籍編碼有ISBN碼ISSN碼等
圖 2-1 常見的條碼
EAN-14 CODE-39
CODEBAR UPC-A
28
三 39碼簡介
主要是以字母數字和 7種符號總共 43個字元來實施代碼的標
準化顯示每一組代碼共有 9個條（Bar）其條碼有中 5個黑條以及
4個白條其中均有三個寬條因為其總組合共有九個條且每一組
合中亦函 3組寬條所以稱之為 Code-39條碼
因 Code-39擁有文字種類多檢核計算方便掃描讀失誤率低等
優點被 ANSI (American National Standard Institute美國國家標準化
組織 )制定為標準條碼且 Code-39 已經為美國汽車產業集團 AIAG
（Automotive Industry Group）世界健康產業會議 HIBC（Health
Industry Business Communication Council）及日本電子機械工業會
EIAJ 等官方民間各產業做其規格的推行在世界各地大中小企業
亦將此條碼模組加入企業管理級倉儲管理等運用中
Code-39的內容含括數字英文字母以及 7種符號其代碼類
型為非連續型代碼字元長度可變長與 EANUPC 等不同使用
性較廣具自我檢查功能增加準確性Code-39 碼所含之檢驗碼可
有可無活用性高
Code-39是一種可供使用者雙向掃瞄的分散式條碼故應用較一
般一維條碼廣泛目前較主要利用於工業產品商業資料及醫院用的
保健資料它的最大優點是碼數沒有強制的限定可用大寫英文字母
29
碼且檢查碼可忽略不計
39碼具有以下特性條碼的長度沒有限制可隨著需求作彈性調
整起始碼和終止碼必須固定為ldquo rdquo字元允許條碼掃瞄器進行雙向
的掃瞄處理具有自我檢查能力故檢查碼可有可無不一定要設定
條碼佔用的空間較大可表示的資料包含有0~9的數字A~Z的英
文字母以及ldquo＋rdquoldquo－rdquoldquordquoldquordquoldquordquoldquo＄rdquoldquordquo等特殊符
號再加上空白字元ldquo rdquo共計 44組編碼並可組合出 128個 ASCII
Code的字元符號
39碼的字元編碼方式
39碼的每一個字元編碼方式都是藉由九條不同排列的線條編
碼而得可區分成如之四種類型見表二
表二39碼類型
30
四 條碼掃瞄器(Bar Code Reader)之原理
條碼掃瞄器（圖 2-2）是利用條碼符號中的底色 ( 白色 ) 的高
反射率與條色 ( 黑色 ) 的低反射率的對比來辨識它所代表的號碼
一般常見的條碼均是以白色為底色黑色為條色適合作為底色的顏
色尚有白色紅色橙色與黃色而適合作為條色顏色則包括有黑色
深棕色藍色與綠色
條碼閱讀動作原理乃是利用光源照射的掃瞄光線在條碼面上較
亮的部份（空白） 會較多暗黑的部份(線條)光線較少以致會引起
擴散反射透過光學透鏡（濾光鏡）系統利用光電變換原理檢測出
此反射光的明暗時間與長度然後在把它變換成類比的輸出信號
接著再以放大電路將之整形傳送至類比數位轉換器轉換成數位
信號後再輸入到解碼器然後再根據解碼算式進行解碼最後再經
由界面電路將條碼資料傳送至主電腦（圖 2-3）條碼的閱讀乃是
透過掃描器以數位信號把如 1001001010001111之數字 (黑 = 1
白 = 0) 傳送出去而此時解碼器會判定粗條 (寬度 = 1) 或 (狹窄 =
0) 以其特殊的計算式算出碼形
31
圖 2-2條碼掃瞄器(Bar Code Reader)
圖 2-3條碼掃瞄器(Bar Code Reader)原理
五 RFID與條碼之差異性比較
目前有眾多研究均將重心放在RFID上因為RFID有許多條碼沒
有的特點如以無線電波傳遞可重覆讀寫等但本研究考慮單一
劑量費用成本已無法再負擔每日數千包的RFID費用故採用價格
低廉又可達到兼顧增進病人安全的條碼技術因此本研究比較了
RFID 與條碼間的功能差別（表三）
32
見表三雖然RFID擁有資料可更新不須人力操作等優點但
周邊配套服務與標籤相對於條碼來說成本仍然偏高使得大部分的
醫院都無力負擔雖然市場普遍看好RFID但仍需要各個領域的多
數廠商加入才可讓RFID如同條碼系統一樣普及
表三 RFID和條碼的優缺點比較
RFID 條碼 優 點
1 資料可更新可選擇讀寫方式 2 訊號以無線電波傳遞 3 可同時辨識多個標籤 4 儲存資料量大 5 可置於內箱避免受污損 6 可重覆使用 7 讀取資料不須人力操作 8 可讀取高速移動數十米範圍的標籤資料
9 可設定密碼
1 成本低 2 適用於金屬或導電的環境 3 不受到電磁波干擾
缺 點
1 成本較高 2 無法透過液體讀取資料 3 不適用於金屬或導電的材質 4 易受到電磁波干擾
1 必須藉由人力對準條碼進行讀取 2 一次僅能讀取一個條碼 3 條碼易受到污損 4 不可重覆使用
此外RFID引人爭議的是因消磁不完全而引發「個人隱私權」
的問題尤其醫療資訊內容皆是個人隱私若每一樣醫療物品都內建
RFID不肖份子便可能輕易地在一定的範圍內窺視與收集到每個人
的醫療內容此點也是必須注意的重點因此我們可說 RFID未來
的市場有多大安全與隱私權維護的憂慮就有多大
目前條碼仍是最經濟實用的一種自動識別技術條碼技術具有
33
以下幾個方面的優點
A輸入速度快與鍵盤輸入相比條碼輸入的速度是鍵盤輸入
的 5倍並且能實現即時資料登錄
B可靠性高鍵盤輸入資料出錯率爲三百分之一利用光學字
元識別技術出錯率爲萬分之一而採用條碼技術誤碼率低於
百萬分之一
C採集信息量大利用傳統的一維條碼一次可採集幾十位元字
元的資訊二維條碼更可以攜帶數千個字元的資訊並有一
定的自動糾錯能力
D靈活實用條碼既可以作爲一種識別手段單獨使用也可以
和有關識別設備組成一個系統實現自動化識別還可以和其
他控制設備聯接起來實現自動化管理 另外條碼標簽易於
製作對設備和材料沒有特殊要求識別設備操作容易不
需要特殊培訓且設備也相對便宜
34
第三章 研究方法
第一節系統設計與建置
一 系統設計與設計理念
臨床的護理人員任何狀況給藥時必須短時間內執行所謂ldquo三讀
五對的安全把關並且完整做出給藥記錄然而近年來層出不窮的
給藥失誤事件仍常發生顯示出單是以人工來完成上述的稽核無法
完全避免錯誤的發生如何維持原有快速遞送的效能同時兼顧住院
病人的用藥安全是本系統設計的核心關鍵
本研究將條碼技術導入在單一劑量給藥制度中在系統設計上有
三個最大的挑戰
1 如何在單一劑量餐包上列印「專屬條碼」來代表餐包中多變的
藥物組合
2 如何使用軟體來確認藥品正確與否與如何呈現並提醒護理人員
給病人正確之藥品
3 使用條碼來核對用藥時有那種輕巧便利的電子設備可以給護理
人員使用
在規劃住院病人的單一劑量給藥核對系統架構設計上分成兩方
面硬體建置與韌體（Firmware）設計
硬體建置包括無線網路（Wireless）架設更換藥品自動配方
35
系統內的控制晶片以利條碼列印購置平板電腦條碼掃描器行動
護理車藥劑部伺服器（server）主機條碼標簽印表機等
軟體系統設計包括藥事作業系統護理作業系統報表作業系
統管理系統等（圖 3-1）
圖 3-1 單一劑量給藥核對系統架構圖
單一劑量
給藥核對系統
硬 體 軟 體
無線網路控制晶片
平板電腦條碼掃描器
行動護理車伺服器
條碼標籤印表機
藥事作業系統
護理作業系統
報表作業系統
管理系統
36
二 系統開發與作業平台
本研究使用微軟 Sql資料庫（MS Sql Server）網路伺服器（Web
Server）Windows 2000 ServerIIS 60Aspnet Ms Services進行
操作系統開發
SQL Server 資料平台整合端對端資料用以提升各個使用者
的工作能力利用 SQL Server 的功能集與現有系統的互通提供資
料系統在平台上建立部署管理和使用
SQL Server 資料平台包括下列工具（圖 3-2）
1關聯式資料庫因為要解決條碼固定碼數與藥包內容藥品數
量不定的問題因此利用關聯式資料庫進行本研究的條碼資
訊儲存與搜尋利用條碼最後三碼帶出關聯式資料庫內藥
包之藥品名細並使用無結構 (XML) 資料傳輸設定（圖
3-3）
2複寫服務利用行動式資料處理應用程式的資料複寫異質
系統的整合來備份條碼資訊
3管理工具使用進階資料庫管理並記錄龐大病人與藥品資訊
資料
37
4開發工具使用 SQL Server提供的資料庫引擎資料擷取
轉換和載入資料採擷OLAP 和報表的功能進行整合式開
發
伺服器（Server）為長時間提供網路服務的電腦使用Web Server 網
站伺服器以提供作業系統網頁存取服務讓系統操作人員可以透過
httphttps 等協定來取得即時資訊（圖 3-4）
圖 3-2 SQL Server 資料平台工具
（資料來源httpwwwmicrosoftcomtaiwansqldefaultmspx）
38
圖 3-3 關聯式資料庫管理系統架構圖
（資料來源2005曾守正周韻寰著資料庫系統應用實務）
當機後 重新啟動
使用者下查詢
查詢處理模組 （Query Processor）
最佳化處理模組
（Optimizer）
異動管理模組 （Transaction Manager）
存取方式處理模組
（Access Method）
檔案處理系統 （File System）
運算資料 運算資料
異動記錄 （Transaction Log）
系統目錄 （System Catalog）
回復處理模組 （Recovery Manager）
39
圖 3-4 三層式 ASP應用程式的執行過程
（資料來源2005曾守正周韻寰著資料庫系統應用實務）
Database
使用者端瀏覽器 Web 伺服器
資料庫伺服器
ASP 檔案
ActiveX Server Engine
ActiveX Scripting
ActiveX Component
ADO（ActiveX Data Object）
40
三 系統硬體建置
1 為配合本研究系統設計選定中部某醫學中心配置有行動
護理車之病房（64床血液腫瘤科與眼科）及負責該病房調
劑作業之藥劑部進行 Extreme S-300無線網路架設
2 於藥品自動配方系統內更換新的控制晶片（Eprom
M27C512）以利 Code 39碼列印
3 購置藥師調劑用平板電腦
4 購置條碼掃描器
5 伺服器乙部
6 條碼標簽印表機（圖 3-5）
圖 3-5 系統硬體建置
Extreme S-300無線網路 平板電腦
條碼標簽印表機
條碼掃描器
條碼字型機板
伺服器
41
四 韌體（Firmware）設計
A藥事作業系統
1 登入藥事作業開啟病房與系統使用功能
2 病人用藥紀錄單電腦依序出現病人用藥名細如姓名
索引號科別年齡分類藥品（電腦自動區分藥品為
高價點收藥品自動配方藥品針劑隔日給藥馬上給
藥需要時給藥點滴）以提高藥師調劑速度與核對
正確性避免劑型混淆（非配在單一劑量藥車上之藥品
如馬上給藥需要時給藥點滴等設計成隱藏式分類
按鍵螢幕只出現藥師需調劑之藥品與數量）
3 藥品影像與藥品資訊資料庫之連結
4 調劑異常註記功能藥師進行藥品調劑或核對時若發現
異常情形（如調劑錯誤破損hellip）可即時線上選點登
錄
B護理作業系統結合護理站現有的行動護理車
1 登入護理人員給藥系統功能病房與責任病床設定
2 服藥時間點顯示功能電腦自動計算責任區內之病床共
有那些服藥時間點服藥時間點內僅顯示有該服藥時間
之病床與用藥名細（因為本研究將條碼導入單一劑量
42
為使給藥與條碼資料庫能百分之百核對護理人員給藥畫
面也設計成單一劑量給藥畫面）
3 藥品影像及藥品資訊之連結
4 條碼掃瞄與核對功能護理人員給藥時掃瞄藥品外包裝
之條碼電腦自動進行處方內容（包括病人基本資料
藥名用量等）比對若比對正確則藥品名稱變色若
比對不正確則於螢幕上出現錯誤警語（未採用語音警
告系統的原因是因為怕護理人員在床邊進行給藥時語
音警告會對病人造成不安）
5 異常給藥註記若沒有正常給藥時可記錄原因如開
刀禁服藥品病人拒服等
C報表作業系統藥事人員調劑報表護理人員給藥報表
異常記錄報表等
D系統管理與警示作業使用者密碼建檔管理毒劇藥品
相似藥名外觀相似藥品冷藏藥品之建檔管
理報表統計管理等（圖 3-6）
完成之系統規劃後使得給藥流程改變除了將原本紙本給藥記
錄單電子化外條碼之掃瞄與給藥記錄甚至連結至電子藥典等功
能使得系統功能更完善（圖 3-7）
43
0-1
圖 3-6 單一劑量給藥作業系統方塊圖
藥事作業系統
護理作業系統
報表作業系統
系統管理與 警示作業
病人用藥紀錄單
紙本數位化
藥品影像與藥品
資訊資料庫
病人給藥紀錄單
紙本數位化
調劑異常註記
異常給藥註記
藥師調劑報表
護理人員給藥報表
異常記錄報表
密碼建檔管理
毒劇藥品警示
相似藥名警示
相似外觀藥品警示
冷藏藥品警示
條
碼
辨
識 技
術
人員識別
藥品用法區隔
藥品給藥量顯示
不規則給藥提示
給藥時間點計算
自動比對給藥內容
異常給藥警示
給藥記錄轉換 Excel
調劑記錄轉換 Excel
異常記錄轉換 Excel
系統管理與 警示作業建檔管
44
表示系統設計重點
圖 3-7 規劃後之單一劑量給藥作業系統流程
已註冊的無線網卡位址
與使用者 ID
護理人員
即時更新處方
查詢
查詢
藥劑部主機
藥品自動配方系統
單一劑量條碼餐包 針劑手工調劑
條碼標籤 藥師調劑 二次核對藥品
條碼資料回存
乙太網路
乙太網路
乙太網路
無線網路 無線網路
電腦中心主機
藥品影像與
資訊資料庫
電腦自動
比對處方
使用記錄 使用記錄
醫師處方 乙太
網路
電腦記錄
報表作業
分析與統計
給藥記錄 異常 記錄
服務量記錄
給藥 藥品條碼掃瞄即時更新處方
無線網路
比對條碼資料庫資料
螢幕藥品
名稱變色
正確
螢幕出現
錯誤警語
不正確
人工比對
藥品影像
進行給藥人工比對
藥品影像
行動護理車
45
第二節 系統評估
一 問卷調查
護理人員住院病人的給藥方式現在是依醫師新增刪除及更改
之配藥記錄單進行病人病歷之處方更新再以人工核對藥物與病歷
中之處方後進行給藥為評估本系統導入後之可行性因此針對受測
病房之護理人員以結構性問卷（附件一）進行系統使用前後之滿意
度調查問卷之內容主要詢問護理人員對於系統使用前後之「處方更
新方式」與「給藥方式」的滿意度
問卷調查使用 Likert五點計分方式來衡量1分表示「非常不同
意」5分表示「非常同意」並使用開放性問卷以收集護理人員對
於作業流程與系統操作之意見做為研究改進的參考
46
二 研究對象
為配合本研究之「無線網路傳輸即時處方資訊」與「條碼核對給
藥」設計因此選定中部某醫學中心配置有「行動護理車」之護理站
（64床血液腫瘤科與眼科）進行護理給藥系統測試測試期間自
2005 年 8 月至 2006 年 3月共 13 個工作天受測之護理人員皆為
醫院編制內員工無半職護理人員或實習護士
三 分析方法
研究收集之資料以Microsoft Excel 2003SPSS 120中文版進
行統計分析
47
第四章 結果
本章將介紹在韌體設計與硬體建置完畢後系統安裝於使用者端
之調劑給藥資訊系統功能包括藥事作業系統護理作業系統管
理系統與報表作業系統其餘附屬子系統如結合影像藥典提供
給藥時間等提供資訊化的三讀五對
48
第一節系統操作
一 藥事作業系統操作
藥事作業系統為藥師調劑住院病人單一劑量頓服餐包時利用無
線網路傳輸住院病人即時電子處方到平板電腦即時核對電腦自動配
方機配出之條碼單一劑量餐包與針劑條碼標箋（圖 4-1）同時利用
電腦將處方予以分類簡化處方的複雜性隱藏藥師不需配出之處方
內容讓藥師能快速又正確配出病人所需藥品
完成之藥事作業系統有數個操作步驟包括密碼登入藥師調
劑病房設定配藥作業作業完成等步驟（圖 4-2）操作畫面可聯
結至藥品圖檔與電子藥典可於調劑或進行二次核對時若發現異常
處方或調劑不正確時可於電腦上記錄（圖 4-3）
圖 4-1藥事作業系統操作示意圖
49
圖 4-2藥事作業系統操作畫面
使用者 密碼登入
使用者 選擇負責
病房
選取負責
病房會出現
病房所有病
人清單
50
圖 4-2藥事作業系統操作畫面（續）
可隨時選
取不同的
負責病房
出現不同
病房的病
人清單
選點「配藥
作業」功能則
出現病人即
時用藥明細
51
圖 4-3藥師配藥作業系統功能示意圖
藥師調劑記錄
即時記錄核對藥物時發現之錯誤型式藥師應配出藥品數量
選點藥名可聯結至藥品資料庫（圖檔與文字檔）
將處方藥品予以分類便於藥師調劑螢幕只顯示藥師應配出之藥
品其餘藥品採隱藏式按鍵
52
二 護理作業系統操作
護理作業系統乃將住院病人用藥記錄單電子化透過無線網路傳
輸至行動護理車讓護理人員依據線上處方以條碼自動核對單一劑
量藥車上之藥品（圖 4-4）
完成之護理作業系統有數個操作步驟包括密碼登入護理人
員責任病房設定給藥作業作業完成等步驟（圖 4-5）操作畫面
可聯結至藥品圖檔與電子藥典方便護理人員對藥品有疑問時進行
查詢（圖 4-6）並可於進行床邊給藥時利用條碼技術自動進行處
方藥品辨識若條碼掃瞄到不正確藥品則電腦會記錄異常給藥情
形供管理者分析（圖 4-7）
護理人員進行床邊給藥時若遇見特殊情形（如病人不在病房
內醫療處置前不能服藥病人拒絕等）可直接在電腦記錄未給藥
之原因完成給藥程序
圖 4-4 護理作業系統操作示意圖
53
圖 4-5 護理作業系統操作畫面
使用者 密碼登入
使用者 可設定照
顧病人之
床號
進入「給藥
作業」系統自
動判別責任
區內病人的
給藥時間點
54
圖 4-5 護理作業系統操作畫面（續）
選點欲給藥
時間點電
腦會出現該
時間點應給
藥病人
選點欲給藥
病人會出
現該病人該
時間點應使
用之藥物
55
圖 4-6 護理給藥作業系統功能示意圖
條碼掃入欄位護理人員給藥記錄
即時記錄未正常給藥原因
如NPO病人拒服等
選點藥名可聯結至藥品資料庫（圖檔與文字檔）
為配合單一劑量給藥給藥時只
顯示單一給藥時間之藥品明細
56
圖 4-7 條碼自動判別藥品與處方內容是否相符功能示意圖
螢幕上之處方名稱
自動變色表示正確
螢幕上出現錯誤的警語
掃瞄藥品包裝條碼後
電腦自動核對處方內容
與藥包條碼是否相符
正確藥品
不正確藥品
（錯誤的病人
錯誤的用藥時間）
電腦自動判定錯誤型態
並記錄供分析
57
三 管理系統操作
系統管理與警示功能包括使用者密碼建檔管理毒劇藥品相
似藥名外觀相似藥品冷藏藥品之建檔管理報表統計管理等（圖
4-8）
因為病人的病歷與藥歷都必須保密不能隨便讓人查閱因此要
進入本系統的藥師與護理人員必須經過管理系統的使用者密碼建檔
管理後才允許登入
另外系統附屬的警示功能也一一建檔毒劇藥品如強心劑
Digoxin支氣管括張劑降血糖藥等藥名相似如Griseofulvin amp
GlucophageAvendia amp Ativan等外觀相似如Eltroxin amp Lanoxin
Stilnox amp Semi-nax等各醫院可按使用品項分別鍵入系統群組提
醒使用者注意達到正確給藥的目的
58
圖 4-8 管理系統操作畫面
管理者可
進行藥師
與護理人
員密碼建
檔作業
管理者 可依藥品
特性進行
藥品群組
分類
管理者可
依外觀相
似藥名相
似將藥品
建檔
59
圖 4-8 管理系統操作畫面（續）
建檔完成之
冰箱藥品可
提醒藥師與
護理人員藥
品需冷藏
藥品用法
等基本功
能建檔方
便管理者
更改
管理者將
用法與給
藥時間建
檔完成
60
四 報表作業系統操作與記錄分析
使用者操作本系統時本系統會記錄使用者操作之結果包括藥
師使用記錄與護理人員使用記錄可將電腦系統記錄之資料轉換為
Excel檔案供管理者查看與進行分析（圖 4-9）
圖 4-9 報表作業系統操作畫面
管理者可 隨時查詢 區間使用者
之配藥與 給藥記錄
系統可直 接將資料 轉換成 Excel 供管理 者分析
61
圖 4-9 報表作業系統操作畫面（續）
系統記 錄藥師配
藥記錄
藥師配藥
記錄轉成
Excel供管理者分析
系統測試
護理人員給
藥錯誤時系
統會自動判
別並記錄錯
誤型態
62
系統於 2005 年 7月9月2006 年 2月針對配置行動護理車與
架設無線網路之特定護理站舉辦三次「條碼核藥系統操作說明會」
以因應條碼導入迫使給藥流程改變對護理人員造成操作不便並藉
此凝聚對「病人安全」重要性之共識並於 2005 年 8月進行使用
測試
於 2005 年 8~10月測試護理人員給藥共 10天電腦報表作業系
統記錄共 96人（744筆給藥記錄）見表四血液腫瘤病人 73人（652
筆給藥記錄）平均實際給藥時間比預定給藥時間慢了 10分鐘眼科
病人 24 人（92 筆給藥記錄）平均實際給藥時間比預定給藥時間快
了 3 分鐘而只有血液腫瘤科 23的給藥筆數符合預定給藥時間
顯示多數護理人員無法在預定時間完成給藥
於 2005 年 8~10 月進行藥師調劑測試共 10 次系統記錄共 133
人（306筆配藥紀錄）包括血液腫瘤病人 86人（221筆）平均每
張處方有 59種藥物眼科病人 47人（85筆）平均每張處方有 33
種藥物（表五）
63
表四 護理人員給藥系統測試結果
科別 血液腫瘤科 眼科 總計 病人數（） 73 （753） 24（247） 97 （100）給藥次數（） 652（876） 92（124） 744（100）
實際給藥時間比預定給藥時間快
的給藥筆數（） 252（387） 66（717） 318（427）
實際給藥時間與預定給藥時間相
同的給藥筆數（） 15 （23） 0 15 （2）
實際給藥時間比預定給藥時間慢
的給藥筆數（） 385（590） 26（283） 411（553）
實際給藥時間與預定給藥時間 相差 30分鐘以內的給藥筆數（）
510（782） 60（652） 570（766）
平均實際給藥時間與預定給藥時
間相差時間（分）plusmn 標準差 100plusmn263 -30plusmn253 84plusmn265
表五 藥師調劑系統測試結果
科別 血液腫瘤科 眼科 病人數 86 47 調劑處方數 221 85
性別人數（） 調劑處方數（）
女33（384）83（376）
男53（616）138（624）
女17（362）27（318）
男30（638）58（682）
年齡人數
25歲以下335
26~35歲9105
36~45歲11128
46~55歲17198
56~65歲20233
65歲以上26302
25歲以下7149
26~35歲243
36~45歲9191
46~55歲9191
56~65歲8170
65歲以上12255
平均每張處方 藥品筆數 plusmn 標準差
59plusmn27 33plusmn20
平均藥師每天 調劑藥品筆數
1295 313
64
第二節 護理人員滿意度調查
滿意度問卷調查於使用前發放 46份使用後發放 63份調查完
後全數回收使用前與使用後之「處方更新方式」與「給藥方式」滿
意度以 Kolmogorov-Smirnov 檢定結果呈非常態（plt0001）再檢定
使用前與使用後之「處方更新方式」與「給藥方式」滿意度結果使
用前與使用後之滿意度並無顯著性相關因此採用 Mann-Whitney二
個獨立樣本來檢定滿意度前後的差異
見表六護理人員在「處方更新方式」滿意度由使用前 25plusmn07
上升至 36plusmn07（plt005）在「給藥方式」滿意度由使用前 25plusmn05
上升至 36plusmn06（plt005）
表六 護理人員基本資料與滿意度調查
滿意度調查時間 使用前 使用後 6個月內 護理人員人數 46 44
系統操作次數（問卷回收份數） 46 63 平均年資（年）plusmn標準差 84plusmn45 560plusmn50 平均年齡（歲）plusmn標準差 314plusmn40 314plusmn73 學歷
專科 大學 研究所
26人 20人 0人
22人 20人 2人
平均每人照顧床數（床）plusmn標準差 5plusmn14 116plusmn49 「處方更新方式」
滿意度 25plusmn07 36plusmn07
「給藥方式」 滿意度
25plusmn05 36plusmn06
註使用前 vs使用後plt005
65
第五章 結論與研究方向
第一節 結論
條碼系統的開發乍看之下並不複雜實際上附加於系統的功
能如毒劇藥品警示藥品使用說明連結相似藥品警示等將使
得條碼核藥系統的功能更完整且更具價值而使用者之操作記錄報
表則不僅提供管理者分析與管理對於日後醫療責任的釐清與歸
屬將更清晰與方便
如本研究之「護理人員給藥記錄」（表四）結果顯示平均實際
給藥時間比理論給藥時間慢了約 8分鐘而 766護理人員的給藥時
間與預定給藥時間相差 30分鐘之內234差距在 30分鐘以上原
因是有些護理人員因為不熟悉新流程導致給藥時忘記掃瞄條碼事
後才進行補掃條碼或是因為照顧床數太多導致備藥給藥時間太長
所致而護理人員在血液腫瘤科病人的給藥中平均給藥時間比預定
給藥時間慢了約 10 分鐘眼科病人給藥的平均給藥時間則比預定給
藥時間快約 3分鐘則是與處方藥品筆數或病人病情變化嚴重度有關
所致根據 2006 年的一份觀察報告指出護理人員在進行給藥時
確實會有一些未能預期的事（如病人不在病房內病人還要做其他
治療病人處方藥品筆數多等）導致護理人員無法即時給藥或給藥
時間變長 27即便如此仍可看出護理人員給藥時間的落點仍有改
66
善的空間也因此在國外給藥系統設計上就有針對「給藥時間」加
以設計若病人給藥時間已到系統設定之提示時間而護理人員尚未
給藥時電腦會列印提醒單據若再超過 10 分鐘則電腦會停止給
藥功能並記錄護理人員未給藥以督促護理人員給藥但是護理人員
工作忙碌突發狀況多是否調整「即時給藥」的定義至 plusmn30分鐘
以增加使用者的可近性則應視各病房特性而定
由護理人員之滿意度調查結果（表六）得知使用前到使用後護
理人員「每人照顧床數」由 5 床人增加到 116 床人顯示出
在全民健保給付的壓力下護理人員工作量確實增加不少而在工作
量增加同時護理人員在「處方更新方式」滿意度由使用前 25上升
至 36在「給藥方式」滿意度由使用前 25上升至 36顯示護理人
員普遍認同條碼給藥系統希望藉由科技技術來協助她們龐大的工作
量另外少數不滿意的護理人員主要原因是行動護理車電池續航
力不足無線網路品質不穩定等問題本研究收集護理人員與藥師回
報關於操作系統的問題做為日後改進的方向（表七）
67
表七 條碼給藥系統的問題與對策
問 題 對 策
無線網路品質不穩定 更新無線網路發射器 增設發射點以減少死角
平板電腦螢幕字體太小 考慮使用大螢幕（目前使用 101吋） 但需經費
行動護理車 電池續航力不足
檢查並汰換老舊與接觸不良的電池
藥袋條碼常刷不出 加強色帶與藥袋列印品質 色帶規定只使用一次
考慮採用大型固定式掃瞄器 不相信無線網路傳輸內容 配合院方Web化後即可解決
目前Web已在測試階段 行動護理車備藥不便 在行動護理車加裝放置
單一劑量藥盒抽屜（尚待解決）
68
第二節 未來研究方向
雖然本系統於測試期間內尚未記錄到足夠異常給藥記錄供分
析但系統測試時透過條碼能正確辨識藥品並記錄護理人員給藥
是否正確如果發生條碼掃瞄錯誤時是何種型態的錯誤系統會自
動判定是拿錯別床藥品或是拿到正確病人還是錯誤的給藥時間
點等不同錯誤型態且系統即時在螢幕上顯示相關警語提醒護理人
員及其他功能本系統警示未設計發出聲響原因是怕護理人員在床
邊進行給藥時萬一拿錯藥包造成系統警示而發出聲響時可能造
成病人恐慌因此本系統設計成出現警語電腦處方底色不變色來
警示（掃瞄正確時處方底色變成藍色）測試結果顯示本系統在臨
床給藥時確實可達到提醒警示與二次核對給藥之功能就目前護
理人員給藥時無法進行二次核對的情況而言確實有推廣此系統的必
要
鑑於美國在「病人安全」上使用科技導入醫療國內各大醫院
（如台北榮民總醫院三軍總醫院秀傳醫院臺北醫大附醫等）
紛紛投入研發各種科技在醫療之導入甚至已傳出有計劃在醫院中導
入企業資源規劃（Enterprise Resource Planning ERP）重點鎖定在
RFID可想而知在不久的將來國內勢必有更多醫院會跟進將新
科技運用在醫療方面 28~33
69
其實條碼給藥系統只是資訊系統導入醫療的一小部份其原意是
希望流程簡化操作便利協助醫護人員作業但是由於系統設計重
點離不開「病人安全」與「降低人為疏失」等難免在系統中出現許
多為此設計的程序使得實際操作起來時間不見得縮減這種情形
與國外報告相同但考量病人照護與護理記錄的完整性未來設計可
考慮在住院病人完成整個住院療程時將護理人員每日給藥記錄完整
列印並置放於病歷上作為永久記錄以增加病歷之完整性
醫院之間的醫療照護品質競爭已經白熱化而品質內容更離不開
「病人安全」也因此日後將資訊技術導入醫療照護勢必如雨後春
筍因此系統設計如何平衡病人安全與醫護人員需求將是各醫院未
來值得探討的議題
第三節 研究限制
國內藥品目前尚未完成全面條碼化使得本研究尚必須自行列印
針劑條碼標籤以手工黏貼至針劑包裝外此一流程仍舊存在調劑
疏失之風險因此若衛生署之「藥品全面條碼化」計劃完成後改由
掃瞄針劑外包裝條碼應可改善此風險但此條碼又僅可進行藥品核
對無法進行病人時間用法等之核對是本研究之限制
70
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74
附件一 護理人員滿意度調查表（系統測試版）
親愛的護理同仁您好
感謝您們平日對藥劑部的支持與協助護理人員一直是病人照護體系中重要的成員為了增
進病人用藥安全務必請您協助完成此份調查問卷作為我們改善病人給藥相關作業之依據謝
謝您的合作
護理人員對住院病人給藥作業之滿意度調查表 護理人員核藥系統（測試版）測試調查
填表日期 年 月 日
請問您目前上班之班別日班 小夜班 大夜班 彈性班
請您依據您平常於此班別執行護理業務情形回答以下問題
1 請問您此班別需照顧的病人床數為 床
處方更新作業
2 請問您對此護理人員核藥系統病人給藥處方更新作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
3 請問您覺得此護理人員核藥系統之病人給藥處方更新方式與原列印給藥單作業方
式比較
較節省時間人力 處方更新即時又正確 其他
4 請問您覺得此護理人員核藥系統之病人給藥處方更新方式尚待改善之處
無線網路系統不夠穩定 其他
備藥作業
5 請問您對此護理人員核藥系統核對處方藥品備藥作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
6 請問您覺得此護理人員核藥系統之核對處方藥品備藥作業方式與原作業方式比
較
較節省時間人力 處方藥品資訊查詢方便 其他
7 請問您覺得此護理人員核藥系統之核對處方藥品備藥作業方式尚待改善之處
給藥作業
8 請問您對此護理人員核藥系統住院病人給藥作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
9 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式與原作業方式比較
較節省時間人力 隨時得知最新病人給藥處方 其他
10 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式尚待改善之處
背面還有問題ㄛ⋯謝謝您
75
處方執行紀錄 sign on 作業
11 請問您對此護理人員核藥系統住院病人給藥作業之電腦執行(sign on)方式滿意
嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
12 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥電腦執行(sign on)作業方式與原
作業方式比較
較節省時間人力 給藥與電腦執行(sign on)同步賬目正確 其他
13 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式尚待改善之處
能與 Web HIS 系統整合 其他
處方藥物諮詢
14 請問您對此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
15 請問您覺得此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊與原提供方式比較
可及時得知處方藥物資訊 其他
16 請問您覺得此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊尚待改善之處
提供藥品資訊不夠充足（尚缺
乏 ）
其他
總結
17 您對此護理人員核藥系統之整體滿意度
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
18 請問您對藥劑部發展護理人員核藥系統之相關建議
（1） 單一劑量藥車配送（處方藥物皆有調碼）
（2） 首日及臨時處方小藥袋配送（尚無條碼）
您的基本資料
1年齡 歲
2性別 女性 男性
3學歷 高職 專科 大學 碩士以上
4您在本院服務年資 年
5您在本護理站服務年資 年
~您的寶貴意見與參與是我們進步的最大助力謝謝您~
24
處理醫療不良事件的經驗口服與針劑藥物給錯藥佔235大約只
有五成的人會選擇向醫院通報26因此國內病人所面臨用藥疏失的威
脅將遠高於報告所揭露的數字
美國醫療機構評鑑聯合會(Joint Commission on Accreditation of
Healthcare Organization JCAHO) 每年訂定工作目標諸如加強病
患辨識之準確性醫療服務者間之有效溝通提高高危險藥物之用藥
安全消除手術病患手術位置及術式錯誤的發生增進輸液幫浦之使
用安全改善臨床警示系統之效益以及降低經健康照護得到感染的
風險等不外乎就是要落實病人安全減少醫療疏失在世界各先進
國家皆已成立許多專責機構對於病人安全進行研究世界衛生組織
(World Health Organization WHO)也在2003 年將用藥安全列為重點
監控項目
國內則有醫院評鑑暨醫療品質策進會醫療改革基金會呼籲大家
對用藥安全管控的重視希望醫療界落實醫療作業加強防範醫療疏
失之發生建立以『以病人為中心』之照護使病人就醫時能更加安
心可見國內的醫療管理也因「病人安全」逐漸動了起來
25
第四節 條碼簡介
所謂條碼（Bar Code）是由粗細不同的長方形黑線條及空白
線平行組合而成加上檢查碼的字元群相互平行配置在條碼開頭的
字元之前及結束的字元之後都要留下空白（Quiet ZoneMargin）
以作為安全空間這樣的配置即構成一個條碼符號（Bar Code
Symbol）
而條碼識別系統是由印刷設備印出來的條碼符號光學式讀取
裝置用的條碼閱讀機收集資料數據的手提袋終端機智慧型電腦
網路等硬體設備加上軟體所構成的一種資訊識別系統
一 條碼的基本原理
條碼是將線條與空白按一定的編碼規則組合起來的符號用以代
表一定的字母數字等資料在進行辨識的時候是用條碼閱讀機掃
瞄得到一組反射光訊號此訊號經光電轉換後變為一組線條空白相
應的電子訊號經解碼後還原為相應的文數字再傳入電腦以便
我們對相關數據加以分析應用
26
二 條碼的種類
條碼可分為一維條碼 (1D Barcode)二維條碼 (2D Barcode) 及
三維條碼 (3D Barcode)目前一維條碼的應用仍為世界的主流雖然
二維條碼及三維條碼可儲存更多的資料但實際應用上並不普及加
上本研究使用 Code 39所以在此只介紹一維條碼
目前世界上約有 225種以上的一維條碼每種條碼都有自己的編
碼規格一般較常見的一維條碼有UPCEANCode 39等（圖 2-1）
以及專門用於書刊管理的 ISBN ISSN等由於不同條碼都有其獨特
的編碼規格因此種類依不同的發展單位而有所不同主要的種類有
EAN 碼（European Article Number）由國際商品條碼協會
（International Article Numbering Association IANA）負責EAN 碼
共有 13位數字由 0~9所組成數字中包含國碼廠商號碼產品
編號及檢查碼因此商品條碼可以說是「 商品身分證統一號」相當
於物品在國際市場中一種通行無阻的「共通語言 」我國於 1996 年
取得 EAN 會員國資格以「471」為國家代碼由中華民國商品條
碼策進會（Article Numbering Center of ROC CAN）負責推廣工作
UPC 碼（Universal Product Code）即國際產品碼是 1973 年美
國所制訂的與 EAN 碼同樣為目前全世界利用最廣且統一規格的
條碼系統UPC 碼僅有 12 位數字且彼此的資料內容排列順序不
27
同每個字由四個直線條所組成其中兩個是暗線條兩個明線條
39 碼（CODE 39）為 1975 年美國 INTERMAKE 公司所發表
的與 EANUPC碼相比39碼則廣泛應用在製造業它可代表 26
個英文字母數字及特殊符號並且可增加到美國資訊交換標準碼
（ASC）所定的 128 個字39 碼是由九個直條所組成其中五個是
暗線條四個明線條三個寬條六個窄條39 碼雙向可讀並且
也是包含的文字數字最多的條碼系統
其他條碼系統包括 JAN 碼（Japanese Article Number）
CODE-BARCODE-128等另外書籍雜誌的條碼則由中央圖書館統
一管理其書籍編碼有ISBN碼ISSN碼等
圖 2-1 常見的條碼
EAN-14 CODE-39
CODEBAR UPC-A
28
三 39碼簡介
主要是以字母數字和 7種符號總共 43個字元來實施代碼的標
準化顯示每一組代碼共有 9個條（Bar）其條碼有中 5個黑條以及
4個白條其中均有三個寬條因為其總組合共有九個條且每一組
合中亦函 3組寬條所以稱之為 Code-39條碼
因 Code-39擁有文字種類多檢核計算方便掃描讀失誤率低等
優點被 ANSI (American National Standard Institute美國國家標準化
組織 )制定為標準條碼且 Code-39 已經為美國汽車產業集團 AIAG
（Automotive Industry Group）世界健康產業會議 HIBC（Health
Industry Business Communication Council）及日本電子機械工業會
EIAJ 等官方民間各產業做其規格的推行在世界各地大中小企業
亦將此條碼模組加入企業管理級倉儲管理等運用中
Code-39的內容含括數字英文字母以及 7種符號其代碼類
型為非連續型代碼字元長度可變長與 EANUPC 等不同使用
性較廣具自我檢查功能增加準確性Code-39 碼所含之檢驗碼可
有可無活用性高
Code-39是一種可供使用者雙向掃瞄的分散式條碼故應用較一
般一維條碼廣泛目前較主要利用於工業產品商業資料及醫院用的
保健資料它的最大優點是碼數沒有強制的限定可用大寫英文字母
29
碼且檢查碼可忽略不計
39碼具有以下特性條碼的長度沒有限制可隨著需求作彈性調
整起始碼和終止碼必須固定為ldquo rdquo字元允許條碼掃瞄器進行雙向
的掃瞄處理具有自我檢查能力故檢查碼可有可無不一定要設定
條碼佔用的空間較大可表示的資料包含有0~9的數字A~Z的英
文字母以及ldquo＋rdquoldquo－rdquoldquordquoldquordquoldquordquoldquo＄rdquoldquordquo等特殊符
號再加上空白字元ldquo rdquo共計 44組編碼並可組合出 128個 ASCII
Code的字元符號
39碼的字元編碼方式
39碼的每一個字元編碼方式都是藉由九條不同排列的線條編
碼而得可區分成如之四種類型見表二
表二39碼類型
30
四 條碼掃瞄器(Bar Code Reader)之原理
條碼掃瞄器（圖 2-2）是利用條碼符號中的底色 ( 白色 ) 的高
反射率與條色 ( 黑色 ) 的低反射率的對比來辨識它所代表的號碼
一般常見的條碼均是以白色為底色黑色為條色適合作為底色的顏
色尚有白色紅色橙色與黃色而適合作為條色顏色則包括有黑色
深棕色藍色與綠色
條碼閱讀動作原理乃是利用光源照射的掃瞄光線在條碼面上較
亮的部份（空白） 會較多暗黑的部份(線條)光線較少以致會引起
擴散反射透過光學透鏡（濾光鏡）系統利用光電變換原理檢測出
此反射光的明暗時間與長度然後在把它變換成類比的輸出信號
接著再以放大電路將之整形傳送至類比數位轉換器轉換成數位
信號後再輸入到解碼器然後再根據解碼算式進行解碼最後再經
由界面電路將條碼資料傳送至主電腦（圖 2-3）條碼的閱讀乃是
透過掃描器以數位信號把如 1001001010001111之數字 (黑 = 1
白 = 0) 傳送出去而此時解碼器會判定粗條 (寬度 = 1) 或 (狹窄 =
0) 以其特殊的計算式算出碼形
31
圖 2-2條碼掃瞄器(Bar Code Reader)
圖 2-3條碼掃瞄器(Bar Code Reader)原理
五 RFID與條碼之差異性比較
目前有眾多研究均將重心放在RFID上因為RFID有許多條碼沒
有的特點如以無線電波傳遞可重覆讀寫等但本研究考慮單一
劑量費用成本已無法再負擔每日數千包的RFID費用故採用價格
低廉又可達到兼顧增進病人安全的條碼技術因此本研究比較了
RFID 與條碼間的功能差別（表三）
32
見表三雖然RFID擁有資料可更新不須人力操作等優點但
周邊配套服務與標籤相對於條碼來說成本仍然偏高使得大部分的
醫院都無力負擔雖然市場普遍看好RFID但仍需要各個領域的多
數廠商加入才可讓RFID如同條碼系統一樣普及
表三 RFID和條碼的優缺點比較
RFID 條碼 優 點
1 資料可更新可選擇讀寫方式 2 訊號以無線電波傳遞 3 可同時辨識多個標籤 4 儲存資料量大 5 可置於內箱避免受污損 6 可重覆使用 7 讀取資料不須人力操作 8 可讀取高速移動數十米範圍的標籤資料
9 可設定密碼
1 成本低 2 適用於金屬或導電的環境 3 不受到電磁波干擾
缺 點
1 成本較高 2 無法透過液體讀取資料 3 不適用於金屬或導電的材質 4 易受到電磁波干擾
1 必須藉由人力對準條碼進行讀取 2 一次僅能讀取一個條碼 3 條碼易受到污損 4 不可重覆使用
此外RFID引人爭議的是因消磁不完全而引發「個人隱私權」
的問題尤其醫療資訊內容皆是個人隱私若每一樣醫療物品都內建
RFID不肖份子便可能輕易地在一定的範圍內窺視與收集到每個人
的醫療內容此點也是必須注意的重點因此我們可說 RFID未來
的市場有多大安全與隱私權維護的憂慮就有多大
目前條碼仍是最經濟實用的一種自動識別技術條碼技術具有
33
以下幾個方面的優點
A輸入速度快與鍵盤輸入相比條碼輸入的速度是鍵盤輸入
的 5倍並且能實現即時資料登錄
B可靠性高鍵盤輸入資料出錯率爲三百分之一利用光學字
元識別技術出錯率爲萬分之一而採用條碼技術誤碼率低於
百萬分之一
C採集信息量大利用傳統的一維條碼一次可採集幾十位元字
元的資訊二維條碼更可以攜帶數千個字元的資訊並有一
定的自動糾錯能力
D靈活實用條碼既可以作爲一種識別手段單獨使用也可以
和有關識別設備組成一個系統實現自動化識別還可以和其
他控制設備聯接起來實現自動化管理 另外條碼標簽易於
製作對設備和材料沒有特殊要求識別設備操作容易不
需要特殊培訓且設備也相對便宜
34
第三章 研究方法
第一節系統設計與建置
一 系統設計與設計理念
臨床的護理人員任何狀況給藥時必須短時間內執行所謂ldquo三讀
五對的安全把關並且完整做出給藥記錄然而近年來層出不窮的
給藥失誤事件仍常發生顯示出單是以人工來完成上述的稽核無法
完全避免錯誤的發生如何維持原有快速遞送的效能同時兼顧住院
病人的用藥安全是本系統設計的核心關鍵
本研究將條碼技術導入在單一劑量給藥制度中在系統設計上有
三個最大的挑戰
1 如何在單一劑量餐包上列印「專屬條碼」來代表餐包中多變的
藥物組合
2 如何使用軟體來確認藥品正確與否與如何呈現並提醒護理人員
給病人正確之藥品
3 使用條碼來核對用藥時有那種輕巧便利的電子設備可以給護理
人員使用
在規劃住院病人的單一劑量給藥核對系統架構設計上分成兩方
面硬體建置與韌體（Firmware）設計
硬體建置包括無線網路（Wireless）架設更換藥品自動配方
35
系統內的控制晶片以利條碼列印購置平板電腦條碼掃描器行動
護理車藥劑部伺服器（server）主機條碼標簽印表機等
軟體系統設計包括藥事作業系統護理作業系統報表作業系
統管理系統等（圖 3-1）
圖 3-1 單一劑量給藥核對系統架構圖
單一劑量
給藥核對系統
硬 體 軟 體
無線網路控制晶片
平板電腦條碼掃描器
行動護理車伺服器
條碼標籤印表機
藥事作業系統
護理作業系統
報表作業系統
管理系統
36
二 系統開發與作業平台
本研究使用微軟 Sql資料庫（MS Sql Server）網路伺服器（Web
Server）Windows 2000 ServerIIS 60Aspnet Ms Services進行
操作系統開發
SQL Server 資料平台整合端對端資料用以提升各個使用者
的工作能力利用 SQL Server 的功能集與現有系統的互通提供資
料系統在平台上建立部署管理和使用
SQL Server 資料平台包括下列工具（圖 3-2）
1關聯式資料庫因為要解決條碼固定碼數與藥包內容藥品數
量不定的問題因此利用關聯式資料庫進行本研究的條碼資
訊儲存與搜尋利用條碼最後三碼帶出關聯式資料庫內藥
包之藥品名細並使用無結構 (XML) 資料傳輸設定（圖
3-3）
2複寫服務利用行動式資料處理應用程式的資料複寫異質
系統的整合來備份條碼資訊
3管理工具使用進階資料庫管理並記錄龐大病人與藥品資訊
資料
37
4開發工具使用 SQL Server提供的資料庫引擎資料擷取
轉換和載入資料採擷OLAP 和報表的功能進行整合式開
發
伺服器（Server）為長時間提供網路服務的電腦使用Web Server 網
站伺服器以提供作業系統網頁存取服務讓系統操作人員可以透過
httphttps 等協定來取得即時資訊（圖 3-4）
圖 3-2 SQL Server 資料平台工具
（資料來源httpwwwmicrosoftcomtaiwansqldefaultmspx）
38
圖 3-3 關聯式資料庫管理系統架構圖
（資料來源2005曾守正周韻寰著資料庫系統應用實務）
當機後 重新啟動
使用者下查詢
查詢處理模組 （Query Processor）
最佳化處理模組
（Optimizer）
異動管理模組 （Transaction Manager）
存取方式處理模組
（Access Method）
檔案處理系統 （File System）
運算資料 運算資料
異動記錄 （Transaction Log）
系統目錄 （System Catalog）
回復處理模組 （Recovery Manager）
39
圖 3-4 三層式 ASP應用程式的執行過程
（資料來源2005曾守正周韻寰著資料庫系統應用實務）
Database
使用者端瀏覽器 Web 伺服器
資料庫伺服器
ASP 檔案
ActiveX Server Engine
ActiveX Scripting
ActiveX Component
ADO（ActiveX Data Object）
40
三 系統硬體建置
1 為配合本研究系統設計選定中部某醫學中心配置有行動
護理車之病房（64床血液腫瘤科與眼科）及負責該病房調
劑作業之藥劑部進行 Extreme S-300無線網路架設
2 於藥品自動配方系統內更換新的控制晶片（Eprom
M27C512）以利 Code 39碼列印
3 購置藥師調劑用平板電腦
4 購置條碼掃描器
5 伺服器乙部
6 條碼標簽印表機（圖 3-5）
圖 3-5 系統硬體建置
Extreme S-300無線網路 平板電腦
條碼標簽印表機
條碼掃描器
條碼字型機板
伺服器
41
四 韌體（Firmware）設計
A藥事作業系統
1 登入藥事作業開啟病房與系統使用功能
2 病人用藥紀錄單電腦依序出現病人用藥名細如姓名
索引號科別年齡分類藥品（電腦自動區分藥品為
高價點收藥品自動配方藥品針劑隔日給藥馬上給
藥需要時給藥點滴）以提高藥師調劑速度與核對
正確性避免劑型混淆（非配在單一劑量藥車上之藥品
如馬上給藥需要時給藥點滴等設計成隱藏式分類
按鍵螢幕只出現藥師需調劑之藥品與數量）
3 藥品影像與藥品資訊資料庫之連結
4 調劑異常註記功能藥師進行藥品調劑或核對時若發現
異常情形（如調劑錯誤破損hellip）可即時線上選點登
錄
B護理作業系統結合護理站現有的行動護理車
1 登入護理人員給藥系統功能病房與責任病床設定
2 服藥時間點顯示功能電腦自動計算責任區內之病床共
有那些服藥時間點服藥時間點內僅顯示有該服藥時間
之病床與用藥名細（因為本研究將條碼導入單一劑量
42
為使給藥與條碼資料庫能百分之百核對護理人員給藥畫
面也設計成單一劑量給藥畫面）
3 藥品影像及藥品資訊之連結
4 條碼掃瞄與核對功能護理人員給藥時掃瞄藥品外包裝
之條碼電腦自動進行處方內容（包括病人基本資料
藥名用量等）比對若比對正確則藥品名稱變色若
比對不正確則於螢幕上出現錯誤警語（未採用語音警
告系統的原因是因為怕護理人員在床邊進行給藥時語
音警告會對病人造成不安）
5 異常給藥註記若沒有正常給藥時可記錄原因如開
刀禁服藥品病人拒服等
C報表作業系統藥事人員調劑報表護理人員給藥報表
異常記錄報表等
D系統管理與警示作業使用者密碼建檔管理毒劇藥品
相似藥名外觀相似藥品冷藏藥品之建檔管
理報表統計管理等（圖 3-6）
完成之系統規劃後使得給藥流程改變除了將原本紙本給藥記
錄單電子化外條碼之掃瞄與給藥記錄甚至連結至電子藥典等功
能使得系統功能更完善（圖 3-7）
43
0-1
圖 3-6 單一劑量給藥作業系統方塊圖
藥事作業系統
護理作業系統
報表作業系統
系統管理與 警示作業
病人用藥紀錄單
紙本數位化
藥品影像與藥品
資訊資料庫
病人給藥紀錄單
紙本數位化
調劑異常註記
異常給藥註記
藥師調劑報表
護理人員給藥報表
異常記錄報表
密碼建檔管理
毒劇藥品警示
相似藥名警示
相似外觀藥品警示
冷藏藥品警示
條
碼
辨
識 技
術
人員識別
藥品用法區隔
藥品給藥量顯示
不規則給藥提示
給藥時間點計算
自動比對給藥內容
異常給藥警示
給藥記錄轉換 Excel
調劑記錄轉換 Excel
異常記錄轉換 Excel
系統管理與 警示作業建檔管
44
表示系統設計重點
圖 3-7 規劃後之單一劑量給藥作業系統流程
已註冊的無線網卡位址
與使用者 ID
護理人員
即時更新處方
查詢
查詢
藥劑部主機
藥品自動配方系統
單一劑量條碼餐包 針劑手工調劑
條碼標籤 藥師調劑 二次核對藥品
條碼資料回存
乙太網路
乙太網路
乙太網路
無線網路 無線網路
電腦中心主機
藥品影像與
資訊資料庫
電腦自動
比對處方
使用記錄 使用記錄
醫師處方 乙太
網路
電腦記錄
報表作業
分析與統計
給藥記錄 異常 記錄
服務量記錄
給藥 藥品條碼掃瞄即時更新處方
無線網路
比對條碼資料庫資料
螢幕藥品
名稱變色
正確
螢幕出現
錯誤警語
不正確
人工比對
藥品影像
進行給藥人工比對
藥品影像
行動護理車
45
第二節 系統評估
一 問卷調查
護理人員住院病人的給藥方式現在是依醫師新增刪除及更改
之配藥記錄單進行病人病歷之處方更新再以人工核對藥物與病歷
中之處方後進行給藥為評估本系統導入後之可行性因此針對受測
病房之護理人員以結構性問卷（附件一）進行系統使用前後之滿意
度調查問卷之內容主要詢問護理人員對於系統使用前後之「處方更
新方式」與「給藥方式」的滿意度
問卷調查使用 Likert五點計分方式來衡量1分表示「非常不同
意」5分表示「非常同意」並使用開放性問卷以收集護理人員對
於作業流程與系統操作之意見做為研究改進的參考
46
二 研究對象
為配合本研究之「無線網路傳輸即時處方資訊」與「條碼核對給
藥」設計因此選定中部某醫學中心配置有「行動護理車」之護理站
（64床血液腫瘤科與眼科）進行護理給藥系統測試測試期間自
2005 年 8 月至 2006 年 3月共 13 個工作天受測之護理人員皆為
醫院編制內員工無半職護理人員或實習護士
三 分析方法
研究收集之資料以Microsoft Excel 2003SPSS 120中文版進
行統計分析
47
第四章 結果
本章將介紹在韌體設計與硬體建置完畢後系統安裝於使用者端
之調劑給藥資訊系統功能包括藥事作業系統護理作業系統管
理系統與報表作業系統其餘附屬子系統如結合影像藥典提供
給藥時間等提供資訊化的三讀五對
48
第一節系統操作
一 藥事作業系統操作
藥事作業系統為藥師調劑住院病人單一劑量頓服餐包時利用無
線網路傳輸住院病人即時電子處方到平板電腦即時核對電腦自動配
方機配出之條碼單一劑量餐包與針劑條碼標箋（圖 4-1）同時利用
電腦將處方予以分類簡化處方的複雜性隱藏藥師不需配出之處方
內容讓藥師能快速又正確配出病人所需藥品
完成之藥事作業系統有數個操作步驟包括密碼登入藥師調
劑病房設定配藥作業作業完成等步驟（圖 4-2）操作畫面可聯
結至藥品圖檔與電子藥典可於調劑或進行二次核對時若發現異常
處方或調劑不正確時可於電腦上記錄（圖 4-3）
圖 4-1藥事作業系統操作示意圖
49
圖 4-2藥事作業系統操作畫面
使用者 密碼登入
使用者 選擇負責
病房
選取負責
病房會出現
病房所有病
人清單
50
圖 4-2藥事作業系統操作畫面（續）
可隨時選
取不同的
負責病房
出現不同
病房的病
人清單
選點「配藥
作業」功能則
出現病人即
時用藥明細
51
圖 4-3藥師配藥作業系統功能示意圖
藥師調劑記錄
即時記錄核對藥物時發現之錯誤型式藥師應配出藥品數量
選點藥名可聯結至藥品資料庫（圖檔與文字檔）
將處方藥品予以分類便於藥師調劑螢幕只顯示藥師應配出之藥
品其餘藥品採隱藏式按鍵
52
二 護理作業系統操作
護理作業系統乃將住院病人用藥記錄單電子化透過無線網路傳
輸至行動護理車讓護理人員依據線上處方以條碼自動核對單一劑
量藥車上之藥品（圖 4-4）
完成之護理作業系統有數個操作步驟包括密碼登入護理人
員責任病房設定給藥作業作業完成等步驟（圖 4-5）操作畫面
可聯結至藥品圖檔與電子藥典方便護理人員對藥品有疑問時進行
查詢（圖 4-6）並可於進行床邊給藥時利用條碼技術自動進行處
方藥品辨識若條碼掃瞄到不正確藥品則電腦會記錄異常給藥情
形供管理者分析（圖 4-7）
護理人員進行床邊給藥時若遇見特殊情形（如病人不在病房
內醫療處置前不能服藥病人拒絕等）可直接在電腦記錄未給藥
之原因完成給藥程序
圖 4-4 護理作業系統操作示意圖
53
圖 4-5 護理作業系統操作畫面
使用者 密碼登入
使用者 可設定照
顧病人之
床號
進入「給藥
作業」系統自
動判別責任
區內病人的
給藥時間點
54
圖 4-5 護理作業系統操作畫面（續）
選點欲給藥
時間點電
腦會出現該
時間點應給
藥病人
選點欲給藥
病人會出
現該病人該
時間點應使
用之藥物
55
圖 4-6 護理給藥作業系統功能示意圖
條碼掃入欄位護理人員給藥記錄
即時記錄未正常給藥原因
如NPO病人拒服等
選點藥名可聯結至藥品資料庫（圖檔與文字檔）
為配合單一劑量給藥給藥時只
顯示單一給藥時間之藥品明細
56
圖 4-7 條碼自動判別藥品與處方內容是否相符功能示意圖
螢幕上之處方名稱
自動變色表示正確
螢幕上出現錯誤的警語
掃瞄藥品包裝條碼後
電腦自動核對處方內容
與藥包條碼是否相符
正確藥品
不正確藥品
（錯誤的病人
錯誤的用藥時間）
電腦自動判定錯誤型態
並記錄供分析
57
三 管理系統操作
系統管理與警示功能包括使用者密碼建檔管理毒劇藥品相
似藥名外觀相似藥品冷藏藥品之建檔管理報表統計管理等（圖
4-8）
因為病人的病歷與藥歷都必須保密不能隨便讓人查閱因此要
進入本系統的藥師與護理人員必須經過管理系統的使用者密碼建檔
管理後才允許登入
另外系統附屬的警示功能也一一建檔毒劇藥品如強心劑
Digoxin支氣管括張劑降血糖藥等藥名相似如Griseofulvin amp
GlucophageAvendia amp Ativan等外觀相似如Eltroxin amp Lanoxin
Stilnox amp Semi-nax等各醫院可按使用品項分別鍵入系統群組提
醒使用者注意達到正確給藥的目的
58
圖 4-8 管理系統操作畫面
管理者可
進行藥師
與護理人
員密碼建
檔作業
管理者 可依藥品
特性進行
藥品群組
分類
管理者可
依外觀相
似藥名相
似將藥品
建檔
59
圖 4-8 管理系統操作畫面（續）
建檔完成之
冰箱藥品可
提醒藥師與
護理人員藥
品需冷藏
藥品用法
等基本功
能建檔方
便管理者
更改
管理者將
用法與給
藥時間建
檔完成
60
四 報表作業系統操作與記錄分析
使用者操作本系統時本系統會記錄使用者操作之結果包括藥
師使用記錄與護理人員使用記錄可將電腦系統記錄之資料轉換為
Excel檔案供管理者查看與進行分析（圖 4-9）
圖 4-9 報表作業系統操作畫面
管理者可 隨時查詢 區間使用者
之配藥與 給藥記錄
系統可直 接將資料 轉換成 Excel 供管理 者分析
61
圖 4-9 報表作業系統操作畫面（續）
系統記 錄藥師配
藥記錄
藥師配藥
記錄轉成
Excel供管理者分析
系統測試
護理人員給
藥錯誤時系
統會自動判
別並記錄錯
誤型態
62
系統於 2005 年 7月9月2006 年 2月針對配置行動護理車與
架設無線網路之特定護理站舉辦三次「條碼核藥系統操作說明會」
以因應條碼導入迫使給藥流程改變對護理人員造成操作不便並藉
此凝聚對「病人安全」重要性之共識並於 2005 年 8月進行使用
測試
於 2005 年 8~10月測試護理人員給藥共 10天電腦報表作業系
統記錄共 96人（744筆給藥記錄）見表四血液腫瘤病人 73人（652
筆給藥記錄）平均實際給藥時間比預定給藥時間慢了 10分鐘眼科
病人 24 人（92 筆給藥記錄）平均實際給藥時間比預定給藥時間快
了 3 分鐘而只有血液腫瘤科 23的給藥筆數符合預定給藥時間
顯示多數護理人員無法在預定時間完成給藥
於 2005 年 8~10 月進行藥師調劑測試共 10 次系統記錄共 133
人（306筆配藥紀錄）包括血液腫瘤病人 86人（221筆）平均每
張處方有 59種藥物眼科病人 47人（85筆）平均每張處方有 33
種藥物（表五）
63
表四 護理人員給藥系統測試結果
科別 血液腫瘤科 眼科 總計 病人數（） 73 （753） 24（247） 97 （100）給藥次數（） 652（876） 92（124） 744（100）
實際給藥時間比預定給藥時間快
的給藥筆數（） 252（387） 66（717） 318（427）
實際給藥時間與預定給藥時間相
同的給藥筆數（） 15 （23） 0 15 （2）
實際給藥時間比預定給藥時間慢
的給藥筆數（） 385（590） 26（283） 411（553）
實際給藥時間與預定給藥時間 相差 30分鐘以內的給藥筆數（）
510（782） 60（652） 570（766）
平均實際給藥時間與預定給藥時
間相差時間（分）plusmn 標準差 100plusmn263 -30plusmn253 84plusmn265
表五 藥師調劑系統測試結果
科別 血液腫瘤科 眼科 病人數 86 47 調劑處方數 221 85
性別人數（） 調劑處方數（）
女33（384）83（376）
男53（616）138（624）
女17（362）27（318）
男30（638）58（682）
年齡人數
25歲以下335
26~35歲9105
36~45歲11128
46~55歲17198
56~65歲20233
65歲以上26302
25歲以下7149
26~35歲243
36~45歲9191
46~55歲9191
56~65歲8170
65歲以上12255
平均每張處方 藥品筆數 plusmn 標準差
59plusmn27 33plusmn20
平均藥師每天 調劑藥品筆數
1295 313
64
第二節 護理人員滿意度調查
滿意度問卷調查於使用前發放 46份使用後發放 63份調查完
後全數回收使用前與使用後之「處方更新方式」與「給藥方式」滿
意度以 Kolmogorov-Smirnov 檢定結果呈非常態（plt0001）再檢定
使用前與使用後之「處方更新方式」與「給藥方式」滿意度結果使
用前與使用後之滿意度並無顯著性相關因此採用 Mann-Whitney二
個獨立樣本來檢定滿意度前後的差異
見表六護理人員在「處方更新方式」滿意度由使用前 25plusmn07
上升至 36plusmn07（plt005）在「給藥方式」滿意度由使用前 25plusmn05
上升至 36plusmn06（plt005）
表六 護理人員基本資料與滿意度調查
滿意度調查時間 使用前 使用後 6個月內 護理人員人數 46 44
系統操作次數（問卷回收份數） 46 63 平均年資（年）plusmn標準差 84plusmn45 560plusmn50 平均年齡（歲）plusmn標準差 314plusmn40 314plusmn73 學歷
專科 大學 研究所
26人 20人 0人
22人 20人 2人
平均每人照顧床數（床）plusmn標準差 5plusmn14 116plusmn49 「處方更新方式」
滿意度 25plusmn07 36plusmn07
「給藥方式」 滿意度
25plusmn05 36plusmn06
註使用前 vs使用後plt005
65
第五章 結論與研究方向
第一節 結論
條碼系統的開發乍看之下並不複雜實際上附加於系統的功
能如毒劇藥品警示藥品使用說明連結相似藥品警示等將使
得條碼核藥系統的功能更完整且更具價值而使用者之操作記錄報
表則不僅提供管理者分析與管理對於日後醫療責任的釐清與歸
屬將更清晰與方便
如本研究之「護理人員給藥記錄」（表四）結果顯示平均實際
給藥時間比理論給藥時間慢了約 8分鐘而 766護理人員的給藥時
間與預定給藥時間相差 30分鐘之內234差距在 30分鐘以上原
因是有些護理人員因為不熟悉新流程導致給藥時忘記掃瞄條碼事
後才進行補掃條碼或是因為照顧床數太多導致備藥給藥時間太長
所致而護理人員在血液腫瘤科病人的給藥中平均給藥時間比預定
給藥時間慢了約 10 分鐘眼科病人給藥的平均給藥時間則比預定給
藥時間快約 3分鐘則是與處方藥品筆數或病人病情變化嚴重度有關
所致根據 2006 年的一份觀察報告指出護理人員在進行給藥時
確實會有一些未能預期的事（如病人不在病房內病人還要做其他
治療病人處方藥品筆數多等）導致護理人員無法即時給藥或給藥
時間變長 27即便如此仍可看出護理人員給藥時間的落點仍有改
66
善的空間也因此在國外給藥系統設計上就有針對「給藥時間」加
以設計若病人給藥時間已到系統設定之提示時間而護理人員尚未
給藥時電腦會列印提醒單據若再超過 10 分鐘則電腦會停止給
藥功能並記錄護理人員未給藥以督促護理人員給藥但是護理人員
工作忙碌突發狀況多是否調整「即時給藥」的定義至 plusmn30分鐘
以增加使用者的可近性則應視各病房特性而定
由護理人員之滿意度調查結果（表六）得知使用前到使用後護
理人員「每人照顧床數」由 5 床人增加到 116 床人顯示出
在全民健保給付的壓力下護理人員工作量確實增加不少而在工作
量增加同時護理人員在「處方更新方式」滿意度由使用前 25上升
至 36在「給藥方式」滿意度由使用前 25上升至 36顯示護理人
員普遍認同條碼給藥系統希望藉由科技技術來協助她們龐大的工作
量另外少數不滿意的護理人員主要原因是行動護理車電池續航
力不足無線網路品質不穩定等問題本研究收集護理人員與藥師回
報關於操作系統的問題做為日後改進的方向（表七）
67
表七 條碼給藥系統的問題與對策
問 題 對 策
無線網路品質不穩定 更新無線網路發射器 增設發射點以減少死角
平板電腦螢幕字體太小 考慮使用大螢幕（目前使用 101吋） 但需經費
行動護理車 電池續航力不足
檢查並汰換老舊與接觸不良的電池
藥袋條碼常刷不出 加強色帶與藥袋列印品質 色帶規定只使用一次
考慮採用大型固定式掃瞄器 不相信無線網路傳輸內容 配合院方Web化後即可解決
目前Web已在測試階段 行動護理車備藥不便 在行動護理車加裝放置
單一劑量藥盒抽屜（尚待解決）
68
第二節 未來研究方向
雖然本系統於測試期間內尚未記錄到足夠異常給藥記錄供分
析但系統測試時透過條碼能正確辨識藥品並記錄護理人員給藥
是否正確如果發生條碼掃瞄錯誤時是何種型態的錯誤系統會自
動判定是拿錯別床藥品或是拿到正確病人還是錯誤的給藥時間
點等不同錯誤型態且系統即時在螢幕上顯示相關警語提醒護理人
員及其他功能本系統警示未設計發出聲響原因是怕護理人員在床
邊進行給藥時萬一拿錯藥包造成系統警示而發出聲響時可能造
成病人恐慌因此本系統設計成出現警語電腦處方底色不變色來
警示（掃瞄正確時處方底色變成藍色）測試結果顯示本系統在臨
床給藥時確實可達到提醒警示與二次核對給藥之功能就目前護
理人員給藥時無法進行二次核對的情況而言確實有推廣此系統的必
要
鑑於美國在「病人安全」上使用科技導入醫療國內各大醫院
（如台北榮民總醫院三軍總醫院秀傳醫院臺北醫大附醫等）
紛紛投入研發各種科技在醫療之導入甚至已傳出有計劃在醫院中導
入企業資源規劃（Enterprise Resource Planning ERP）重點鎖定在
RFID可想而知在不久的將來國內勢必有更多醫院會跟進將新
科技運用在醫療方面 28~33
69
其實條碼給藥系統只是資訊系統導入醫療的一小部份其原意是
希望流程簡化操作便利協助醫護人員作業但是由於系統設計重
點離不開「病人安全」與「降低人為疏失」等難免在系統中出現許
多為此設計的程序使得實際操作起來時間不見得縮減這種情形
與國外報告相同但考量病人照護與護理記錄的完整性未來設計可
考慮在住院病人完成整個住院療程時將護理人員每日給藥記錄完整
列印並置放於病歷上作為永久記錄以增加病歷之完整性
醫院之間的醫療照護品質競爭已經白熱化而品質內容更離不開
「病人安全」也因此日後將資訊技術導入醫療照護勢必如雨後春
筍因此系統設計如何平衡病人安全與醫護人員需求將是各醫院未
來值得探討的議題
第三節 研究限制
國內藥品目前尚未完成全面條碼化使得本研究尚必須自行列印
針劑條碼標籤以手工黏貼至針劑包裝外此一流程仍舊存在調劑
疏失之風險因此若衛生署之「藥品全面條碼化」計劃完成後改由
掃瞄針劑外包裝條碼應可改善此風險但此條碼又僅可進行藥品核
對無法進行病人時間用法等之核對是本研究之限制
70
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improving safety every day Qual Saf Health Care 2005 14(4) 284-9
74
附件一 護理人員滿意度調查表（系統測試版）
親愛的護理同仁您好
感謝您們平日對藥劑部的支持與協助護理人員一直是病人照護體系中重要的成員為了增
進病人用藥安全務必請您協助完成此份調查問卷作為我們改善病人給藥相關作業之依據謝
謝您的合作
護理人員對住院病人給藥作業之滿意度調查表 護理人員核藥系統（測試版）測試調查
填表日期 年 月 日
請問您目前上班之班別日班 小夜班 大夜班 彈性班
請您依據您平常於此班別執行護理業務情形回答以下問題
1 請問您此班別需照顧的病人床數為 床
處方更新作業
2 請問您對此護理人員核藥系統病人給藥處方更新作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
3 請問您覺得此護理人員核藥系統之病人給藥處方更新方式與原列印給藥單作業方
式比較
較節省時間人力 處方更新即時又正確 其他
4 請問您覺得此護理人員核藥系統之病人給藥處方更新方式尚待改善之處
無線網路系統不夠穩定 其他
備藥作業
5 請問您對此護理人員核藥系統核對處方藥品備藥作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
6 請問您覺得此護理人員核藥系統之核對處方藥品備藥作業方式與原作業方式比
較
較節省時間人力 處方藥品資訊查詢方便 其他
7 請問您覺得此護理人員核藥系統之核對處方藥品備藥作業方式尚待改善之處
給藥作業
8 請問您對此護理人員核藥系統住院病人給藥作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
9 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式與原作業方式比較
較節省時間人力 隨時得知最新病人給藥處方 其他
10 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式尚待改善之處
背面還有問題ㄛ⋯謝謝您
75
處方執行紀錄 sign on 作業
11 請問您對此護理人員核藥系統住院病人給藥作業之電腦執行(sign on)方式滿意
嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
12 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥電腦執行(sign on)作業方式與原
作業方式比較
較節省時間人力 給藥與電腦執行(sign on)同步賬目正確 其他
13 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式尚待改善之處
能與 Web HIS 系統整合 其他
處方藥物諮詢
14 請問您對此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
15 請問您覺得此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊與原提供方式比較
可及時得知處方藥物資訊 其他
16 請問您覺得此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊尚待改善之處
提供藥品資訊不夠充足（尚缺
乏 ）
其他
總結
17 您對此護理人員核藥系統之整體滿意度
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
18 請問您對藥劑部發展護理人員核藥系統之相關建議
（1） 單一劑量藥車配送（處方藥物皆有調碼）
（2） 首日及臨時處方小藥袋配送（尚無條碼）
您的基本資料
1年齡 歲
2性別 女性 男性
3學歷 高職 專科 大學 碩士以上
4您在本院服務年資 年
5您在本護理站服務年資 年
~您的寶貴意見與參與是我們進步的最大助力謝謝您~
25
第四節 條碼簡介
所謂條碼（Bar Code）是由粗細不同的長方形黑線條及空白
線平行組合而成加上檢查碼的字元群相互平行配置在條碼開頭的
字元之前及結束的字元之後都要留下空白（Quiet ZoneMargin）
以作為安全空間這樣的配置即構成一個條碼符號（Bar Code
Symbol）
而條碼識別系統是由印刷設備印出來的條碼符號光學式讀取
裝置用的條碼閱讀機收集資料數據的手提袋終端機智慧型電腦
網路等硬體設備加上軟體所構成的一種資訊識別系統
一 條碼的基本原理
條碼是將線條與空白按一定的編碼規則組合起來的符號用以代
表一定的字母數字等資料在進行辨識的時候是用條碼閱讀機掃
瞄得到一組反射光訊號此訊號經光電轉換後變為一組線條空白相
應的電子訊號經解碼後還原為相應的文數字再傳入電腦以便
我們對相關數據加以分析應用
26
二 條碼的種類
條碼可分為一維條碼 (1D Barcode)二維條碼 (2D Barcode) 及
三維條碼 (3D Barcode)目前一維條碼的應用仍為世界的主流雖然
二維條碼及三維條碼可儲存更多的資料但實際應用上並不普及加
上本研究使用 Code 39所以在此只介紹一維條碼
目前世界上約有 225種以上的一維條碼每種條碼都有自己的編
碼規格一般較常見的一維條碼有UPCEANCode 39等（圖 2-1）
以及專門用於書刊管理的 ISBN ISSN等由於不同條碼都有其獨特
的編碼規格因此種類依不同的發展單位而有所不同主要的種類有
EAN 碼（European Article Number）由國際商品條碼協會
（International Article Numbering Association IANA）負責EAN 碼
共有 13位數字由 0~9所組成數字中包含國碼廠商號碼產品
編號及檢查碼因此商品條碼可以說是「 商品身分證統一號」相當
於物品在國際市場中一種通行無阻的「共通語言 」我國於 1996 年
取得 EAN 會員國資格以「471」為國家代碼由中華民國商品條
碼策進會（Article Numbering Center of ROC CAN）負責推廣工作
UPC 碼（Universal Product Code）即國際產品碼是 1973 年美
國所制訂的與 EAN 碼同樣為目前全世界利用最廣且統一規格的
條碼系統UPC 碼僅有 12 位數字且彼此的資料內容排列順序不
27
同每個字由四個直線條所組成其中兩個是暗線條兩個明線條
39 碼（CODE 39）為 1975 年美國 INTERMAKE 公司所發表
的與 EANUPC碼相比39碼則廣泛應用在製造業它可代表 26
個英文字母數字及特殊符號並且可增加到美國資訊交換標準碼
（ASC）所定的 128 個字39 碼是由九個直條所組成其中五個是
暗線條四個明線條三個寬條六個窄條39 碼雙向可讀並且
也是包含的文字數字最多的條碼系統
其他條碼系統包括 JAN 碼（Japanese Article Number）
CODE-BARCODE-128等另外書籍雜誌的條碼則由中央圖書館統
一管理其書籍編碼有ISBN碼ISSN碼等
圖 2-1 常見的條碼
EAN-14 CODE-39
CODEBAR UPC-A
28
三 39碼簡介
主要是以字母數字和 7種符號總共 43個字元來實施代碼的標
準化顯示每一組代碼共有 9個條（Bar）其條碼有中 5個黑條以及
4個白條其中均有三個寬條因為其總組合共有九個條且每一組
合中亦函 3組寬條所以稱之為 Code-39條碼
因 Code-39擁有文字種類多檢核計算方便掃描讀失誤率低等
優點被 ANSI (American National Standard Institute美國國家標準化
組織 )制定為標準條碼且 Code-39 已經為美國汽車產業集團 AIAG
（Automotive Industry Group）世界健康產業會議 HIBC（Health
Industry Business Communication Council）及日本電子機械工業會
EIAJ 等官方民間各產業做其規格的推行在世界各地大中小企業
亦將此條碼模組加入企業管理級倉儲管理等運用中
Code-39的內容含括數字英文字母以及 7種符號其代碼類
型為非連續型代碼字元長度可變長與 EANUPC 等不同使用
性較廣具自我檢查功能增加準確性Code-39 碼所含之檢驗碼可
有可無活用性高
Code-39是一種可供使用者雙向掃瞄的分散式條碼故應用較一
般一維條碼廣泛目前較主要利用於工業產品商業資料及醫院用的
保健資料它的最大優點是碼數沒有強制的限定可用大寫英文字母
29
碼且檢查碼可忽略不計
39碼具有以下特性條碼的長度沒有限制可隨著需求作彈性調
整起始碼和終止碼必須固定為ldquo rdquo字元允許條碼掃瞄器進行雙向
的掃瞄處理具有自我檢查能力故檢查碼可有可無不一定要設定
條碼佔用的空間較大可表示的資料包含有0~9的數字A~Z的英
文字母以及ldquo＋rdquoldquo－rdquoldquordquoldquordquoldquordquoldquo＄rdquoldquordquo等特殊符
號再加上空白字元ldquo rdquo共計 44組編碼並可組合出 128個 ASCII
Code的字元符號
39碼的字元編碼方式
39碼的每一個字元編碼方式都是藉由九條不同排列的線條編
碼而得可區分成如之四種類型見表二
表二39碼類型
30
四 條碼掃瞄器(Bar Code Reader)之原理
條碼掃瞄器（圖 2-2）是利用條碼符號中的底色 ( 白色 ) 的高
反射率與條色 ( 黑色 ) 的低反射率的對比來辨識它所代表的號碼
一般常見的條碼均是以白色為底色黑色為條色適合作為底色的顏
色尚有白色紅色橙色與黃色而適合作為條色顏色則包括有黑色
深棕色藍色與綠色
條碼閱讀動作原理乃是利用光源照射的掃瞄光線在條碼面上較
亮的部份（空白） 會較多暗黑的部份(線條)光線較少以致會引起
擴散反射透過光學透鏡（濾光鏡）系統利用光電變換原理檢測出
此反射光的明暗時間與長度然後在把它變換成類比的輸出信號
接著再以放大電路將之整形傳送至類比數位轉換器轉換成數位
信號後再輸入到解碼器然後再根據解碼算式進行解碼最後再經
由界面電路將條碼資料傳送至主電腦（圖 2-3）條碼的閱讀乃是
透過掃描器以數位信號把如 1001001010001111之數字 (黑 = 1
白 = 0) 傳送出去而此時解碼器會判定粗條 (寬度 = 1) 或 (狹窄 =
0) 以其特殊的計算式算出碼形
31
圖 2-2條碼掃瞄器(Bar Code Reader)
圖 2-3條碼掃瞄器(Bar Code Reader)原理
五 RFID與條碼之差異性比較
目前有眾多研究均將重心放在RFID上因為RFID有許多條碼沒
有的特點如以無線電波傳遞可重覆讀寫等但本研究考慮單一
劑量費用成本已無法再負擔每日數千包的RFID費用故採用價格
低廉又可達到兼顧增進病人安全的條碼技術因此本研究比較了
RFID 與條碼間的功能差別（表三）
32
見表三雖然RFID擁有資料可更新不須人力操作等優點但
周邊配套服務與標籤相對於條碼來說成本仍然偏高使得大部分的
醫院都無力負擔雖然市場普遍看好RFID但仍需要各個領域的多
數廠商加入才可讓RFID如同條碼系統一樣普及
表三 RFID和條碼的優缺點比較
RFID 條碼 優 點
1 資料可更新可選擇讀寫方式 2 訊號以無線電波傳遞 3 可同時辨識多個標籤 4 儲存資料量大 5 可置於內箱避免受污損 6 可重覆使用 7 讀取資料不須人力操作 8 可讀取高速移動數十米範圍的標籤資料
9 可設定密碼
1 成本低 2 適用於金屬或導電的環境 3 不受到電磁波干擾
缺 點
1 成本較高 2 無法透過液體讀取資料 3 不適用於金屬或導電的材質 4 易受到電磁波干擾
1 必須藉由人力對準條碼進行讀取 2 一次僅能讀取一個條碼 3 條碼易受到污損 4 不可重覆使用
此外RFID引人爭議的是因消磁不完全而引發「個人隱私權」
的問題尤其醫療資訊內容皆是個人隱私若每一樣醫療物品都內建
RFID不肖份子便可能輕易地在一定的範圍內窺視與收集到每個人
的醫療內容此點也是必須注意的重點因此我們可說 RFID未來
的市場有多大安全與隱私權維護的憂慮就有多大
目前條碼仍是最經濟實用的一種自動識別技術條碼技術具有
33
以下幾個方面的優點
A輸入速度快與鍵盤輸入相比條碼輸入的速度是鍵盤輸入
的 5倍並且能實現即時資料登錄
B可靠性高鍵盤輸入資料出錯率爲三百分之一利用光學字
元識別技術出錯率爲萬分之一而採用條碼技術誤碼率低於
百萬分之一
C採集信息量大利用傳統的一維條碼一次可採集幾十位元字
元的資訊二維條碼更可以攜帶數千個字元的資訊並有一
定的自動糾錯能力
D靈活實用條碼既可以作爲一種識別手段單獨使用也可以
和有關識別設備組成一個系統實現自動化識別還可以和其
他控制設備聯接起來實現自動化管理 另外條碼標簽易於
製作對設備和材料沒有特殊要求識別設備操作容易不
需要特殊培訓且設備也相對便宜
34
第三章 研究方法
第一節系統設計與建置
一 系統設計與設計理念
臨床的護理人員任何狀況給藥時必須短時間內執行所謂ldquo三讀
五對的安全把關並且完整做出給藥記錄然而近年來層出不窮的
給藥失誤事件仍常發生顯示出單是以人工來完成上述的稽核無法
完全避免錯誤的發生如何維持原有快速遞送的效能同時兼顧住院
病人的用藥安全是本系統設計的核心關鍵
本研究將條碼技術導入在單一劑量給藥制度中在系統設計上有
三個最大的挑戰
1 如何在單一劑量餐包上列印「專屬條碼」來代表餐包中多變的
藥物組合
2 如何使用軟體來確認藥品正確與否與如何呈現並提醒護理人員
給病人正確之藥品
3 使用條碼來核對用藥時有那種輕巧便利的電子設備可以給護理
人員使用
在規劃住院病人的單一劑量給藥核對系統架構設計上分成兩方
面硬體建置與韌體（Firmware）設計
硬體建置包括無線網路（Wireless）架設更換藥品自動配方
35
系統內的控制晶片以利條碼列印購置平板電腦條碼掃描器行動
護理車藥劑部伺服器（server）主機條碼標簽印表機等
軟體系統設計包括藥事作業系統護理作業系統報表作業系
統管理系統等（圖 3-1）
圖 3-1 單一劑量給藥核對系統架構圖
單一劑量
給藥核對系統
硬 體 軟 體
無線網路控制晶片
平板電腦條碼掃描器
行動護理車伺服器
條碼標籤印表機
藥事作業系統
護理作業系統
報表作業系統
管理系統
36
二 系統開發與作業平台
本研究使用微軟 Sql資料庫（MS Sql Server）網路伺服器（Web
Server）Windows 2000 ServerIIS 60Aspnet Ms Services進行
操作系統開發
SQL Server 資料平台整合端對端資料用以提升各個使用者
的工作能力利用 SQL Server 的功能集與現有系統的互通提供資
料系統在平台上建立部署管理和使用
SQL Server 資料平台包括下列工具（圖 3-2）
1關聯式資料庫因為要解決條碼固定碼數與藥包內容藥品數
量不定的問題因此利用關聯式資料庫進行本研究的條碼資
訊儲存與搜尋利用條碼最後三碼帶出關聯式資料庫內藥
包之藥品名細並使用無結構 (XML) 資料傳輸設定（圖
3-3）
2複寫服務利用行動式資料處理應用程式的資料複寫異質
系統的整合來備份條碼資訊
3管理工具使用進階資料庫管理並記錄龐大病人與藥品資訊
資料
37
4開發工具使用 SQL Server提供的資料庫引擎資料擷取
轉換和載入資料採擷OLAP 和報表的功能進行整合式開
發
伺服器（Server）為長時間提供網路服務的電腦使用Web Server 網
站伺服器以提供作業系統網頁存取服務讓系統操作人員可以透過
httphttps 等協定來取得即時資訊（圖 3-4）
圖 3-2 SQL Server 資料平台工具
（資料來源httpwwwmicrosoftcomtaiwansqldefaultmspx）
38
圖 3-3 關聯式資料庫管理系統架構圖
（資料來源2005曾守正周韻寰著資料庫系統應用實務）
當機後 重新啟動
使用者下查詢
查詢處理模組 （Query Processor）
最佳化處理模組
（Optimizer）
異動管理模組 （Transaction Manager）
存取方式處理模組
（Access Method）
檔案處理系統 （File System）
運算資料 運算資料
異動記錄 （Transaction Log）
系統目錄 （System Catalog）
回復處理模組 （Recovery Manager）
39
圖 3-4 三層式 ASP應用程式的執行過程
（資料來源2005曾守正周韻寰著資料庫系統應用實務）
Database
使用者端瀏覽器 Web 伺服器
資料庫伺服器
ASP 檔案
ActiveX Server Engine
ActiveX Scripting
ActiveX Component
ADO（ActiveX Data Object）
40
三 系統硬體建置
1 為配合本研究系統設計選定中部某醫學中心配置有行動
護理車之病房（64床血液腫瘤科與眼科）及負責該病房調
劑作業之藥劑部進行 Extreme S-300無線網路架設
2 於藥品自動配方系統內更換新的控制晶片（Eprom
M27C512）以利 Code 39碼列印
3 購置藥師調劑用平板電腦
4 購置條碼掃描器
5 伺服器乙部
6 條碼標簽印表機（圖 3-5）
圖 3-5 系統硬體建置
Extreme S-300無線網路 平板電腦
條碼標簽印表機
條碼掃描器
條碼字型機板
伺服器
41
四 韌體（Firmware）設計
A藥事作業系統
1 登入藥事作業開啟病房與系統使用功能
2 病人用藥紀錄單電腦依序出現病人用藥名細如姓名
索引號科別年齡分類藥品（電腦自動區分藥品為
高價點收藥品自動配方藥品針劑隔日給藥馬上給
藥需要時給藥點滴）以提高藥師調劑速度與核對
正確性避免劑型混淆（非配在單一劑量藥車上之藥品
如馬上給藥需要時給藥點滴等設計成隱藏式分類
按鍵螢幕只出現藥師需調劑之藥品與數量）
3 藥品影像與藥品資訊資料庫之連結
4 調劑異常註記功能藥師進行藥品調劑或核對時若發現
異常情形（如調劑錯誤破損hellip）可即時線上選點登
錄
B護理作業系統結合護理站現有的行動護理車
1 登入護理人員給藥系統功能病房與責任病床設定
2 服藥時間點顯示功能電腦自動計算責任區內之病床共
有那些服藥時間點服藥時間點內僅顯示有該服藥時間
之病床與用藥名細（因為本研究將條碼導入單一劑量
42
為使給藥與條碼資料庫能百分之百核對護理人員給藥畫
面也設計成單一劑量給藥畫面）
3 藥品影像及藥品資訊之連結
4 條碼掃瞄與核對功能護理人員給藥時掃瞄藥品外包裝
之條碼電腦自動進行處方內容（包括病人基本資料
藥名用量等）比對若比對正確則藥品名稱變色若
比對不正確則於螢幕上出現錯誤警語（未採用語音警
告系統的原因是因為怕護理人員在床邊進行給藥時語
音警告會對病人造成不安）
5 異常給藥註記若沒有正常給藥時可記錄原因如開
刀禁服藥品病人拒服等
C報表作業系統藥事人員調劑報表護理人員給藥報表
異常記錄報表等
D系統管理與警示作業使用者密碼建檔管理毒劇藥品
相似藥名外觀相似藥品冷藏藥品之建檔管
理報表統計管理等（圖 3-6）
完成之系統規劃後使得給藥流程改變除了將原本紙本給藥記
錄單電子化外條碼之掃瞄與給藥記錄甚至連結至電子藥典等功
能使得系統功能更完善（圖 3-7）
43
0-1
圖 3-6 單一劑量給藥作業系統方塊圖
藥事作業系統
護理作業系統
報表作業系統
系統管理與 警示作業
病人用藥紀錄單
紙本數位化
藥品影像與藥品
資訊資料庫
病人給藥紀錄單
紙本數位化
調劑異常註記
異常給藥註記
藥師調劑報表
護理人員給藥報表
異常記錄報表
密碼建檔管理
毒劇藥品警示
相似藥名警示
相似外觀藥品警示
冷藏藥品警示
條
碼
辨
識 技
術
人員識別
藥品用法區隔
藥品給藥量顯示
不規則給藥提示
給藥時間點計算
自動比對給藥內容
異常給藥警示
給藥記錄轉換 Excel
調劑記錄轉換 Excel
異常記錄轉換 Excel
系統管理與 警示作業建檔管
44
表示系統設計重點
圖 3-7 規劃後之單一劑量給藥作業系統流程
已註冊的無線網卡位址
與使用者 ID
護理人員
即時更新處方
查詢
查詢
藥劑部主機
藥品自動配方系統
單一劑量條碼餐包 針劑手工調劑
條碼標籤 藥師調劑 二次核對藥品
條碼資料回存
乙太網路
乙太網路
乙太網路
無線網路 無線網路
電腦中心主機
藥品影像與
資訊資料庫
電腦自動
比對處方
使用記錄 使用記錄
醫師處方 乙太
網路
電腦記錄
報表作業
分析與統計
給藥記錄 異常 記錄
服務量記錄
給藥 藥品條碼掃瞄即時更新處方
無線網路
比對條碼資料庫資料
螢幕藥品
名稱變色
正確
螢幕出現
錯誤警語
不正確
人工比對
藥品影像
進行給藥人工比對
藥品影像
行動護理車
45
第二節 系統評估
一 問卷調查
護理人員住院病人的給藥方式現在是依醫師新增刪除及更改
之配藥記錄單進行病人病歷之處方更新再以人工核對藥物與病歷
中之處方後進行給藥為評估本系統導入後之可行性因此針對受測
病房之護理人員以結構性問卷（附件一）進行系統使用前後之滿意
度調查問卷之內容主要詢問護理人員對於系統使用前後之「處方更
新方式」與「給藥方式」的滿意度
問卷調查使用 Likert五點計分方式來衡量1分表示「非常不同
意」5分表示「非常同意」並使用開放性問卷以收集護理人員對
於作業流程與系統操作之意見做為研究改進的參考
46
二 研究對象
為配合本研究之「無線網路傳輸即時處方資訊」與「條碼核對給
藥」設計因此選定中部某醫學中心配置有「行動護理車」之護理站
（64床血液腫瘤科與眼科）進行護理給藥系統測試測試期間自
2005 年 8 月至 2006 年 3月共 13 個工作天受測之護理人員皆為
醫院編制內員工無半職護理人員或實習護士
三 分析方法
研究收集之資料以Microsoft Excel 2003SPSS 120中文版進
行統計分析
47
第四章 結果
本章將介紹在韌體設計與硬體建置完畢後系統安裝於使用者端
之調劑給藥資訊系統功能包括藥事作業系統護理作業系統管
理系統與報表作業系統其餘附屬子系統如結合影像藥典提供
給藥時間等提供資訊化的三讀五對
48
第一節系統操作
一 藥事作業系統操作
藥事作業系統為藥師調劑住院病人單一劑量頓服餐包時利用無
線網路傳輸住院病人即時電子處方到平板電腦即時核對電腦自動配
方機配出之條碼單一劑量餐包與針劑條碼標箋（圖 4-1）同時利用
電腦將處方予以分類簡化處方的複雜性隱藏藥師不需配出之處方
內容讓藥師能快速又正確配出病人所需藥品
完成之藥事作業系統有數個操作步驟包括密碼登入藥師調
劑病房設定配藥作業作業完成等步驟（圖 4-2）操作畫面可聯
結至藥品圖檔與電子藥典可於調劑或進行二次核對時若發現異常
處方或調劑不正確時可於電腦上記錄（圖 4-3）
圖 4-1藥事作業系統操作示意圖
49
圖 4-2藥事作業系統操作畫面
使用者 密碼登入
使用者 選擇負責
病房
選取負責
病房會出現
病房所有病
人清單
50
圖 4-2藥事作業系統操作畫面（續）
可隨時選
取不同的
負責病房
出現不同
病房的病
人清單
選點「配藥
作業」功能則
出現病人即
時用藥明細
51
圖 4-3藥師配藥作業系統功能示意圖
藥師調劑記錄
即時記錄核對藥物時發現之錯誤型式藥師應配出藥品數量
選點藥名可聯結至藥品資料庫（圖檔與文字檔）
將處方藥品予以分類便於藥師調劑螢幕只顯示藥師應配出之藥
品其餘藥品採隱藏式按鍵
52
二 護理作業系統操作
護理作業系統乃將住院病人用藥記錄單電子化透過無線網路傳
輸至行動護理車讓護理人員依據線上處方以條碼自動核對單一劑
量藥車上之藥品（圖 4-4）
完成之護理作業系統有數個操作步驟包括密碼登入護理人
員責任病房設定給藥作業作業完成等步驟（圖 4-5）操作畫面
可聯結至藥品圖檔與電子藥典方便護理人員對藥品有疑問時進行
查詢（圖 4-6）並可於進行床邊給藥時利用條碼技術自動進行處
方藥品辨識若條碼掃瞄到不正確藥品則電腦會記錄異常給藥情
形供管理者分析（圖 4-7）
護理人員進行床邊給藥時若遇見特殊情形（如病人不在病房
內醫療處置前不能服藥病人拒絕等）可直接在電腦記錄未給藥
之原因完成給藥程序
圖 4-4 護理作業系統操作示意圖
53
圖 4-5 護理作業系統操作畫面
使用者 密碼登入
使用者 可設定照
顧病人之
床號
進入「給藥
作業」系統自
動判別責任
區內病人的
給藥時間點
54
圖 4-5 護理作業系統操作畫面（續）
選點欲給藥
時間點電
腦會出現該
時間點應給
藥病人
選點欲給藥
病人會出
現該病人該
時間點應使
用之藥物
55
圖 4-6 護理給藥作業系統功能示意圖
條碼掃入欄位護理人員給藥記錄
即時記錄未正常給藥原因
如NPO病人拒服等
選點藥名可聯結至藥品資料庫（圖檔與文字檔）
為配合單一劑量給藥給藥時只
顯示單一給藥時間之藥品明細
56
圖 4-7 條碼自動判別藥品與處方內容是否相符功能示意圖
螢幕上之處方名稱
自動變色表示正確
螢幕上出現錯誤的警語
掃瞄藥品包裝條碼後
電腦自動核對處方內容
與藥包條碼是否相符
正確藥品
不正確藥品
（錯誤的病人
錯誤的用藥時間）
電腦自動判定錯誤型態
並記錄供分析
57
三 管理系統操作
系統管理與警示功能包括使用者密碼建檔管理毒劇藥品相
似藥名外觀相似藥品冷藏藥品之建檔管理報表統計管理等（圖
4-8）
因為病人的病歷與藥歷都必須保密不能隨便讓人查閱因此要
進入本系統的藥師與護理人員必須經過管理系統的使用者密碼建檔
管理後才允許登入
另外系統附屬的警示功能也一一建檔毒劇藥品如強心劑
Digoxin支氣管括張劑降血糖藥等藥名相似如Griseofulvin amp
GlucophageAvendia amp Ativan等外觀相似如Eltroxin amp Lanoxin
Stilnox amp Semi-nax等各醫院可按使用品項分別鍵入系統群組提
醒使用者注意達到正確給藥的目的
58
圖 4-8 管理系統操作畫面
管理者可
進行藥師
與護理人
員密碼建
檔作業
管理者 可依藥品
特性進行
藥品群組
分類
管理者可
依外觀相
似藥名相
似將藥品
建檔
59
圖 4-8 管理系統操作畫面（續）
建檔完成之
冰箱藥品可
提醒藥師與
護理人員藥
品需冷藏
藥品用法
等基本功
能建檔方
便管理者
更改
管理者將
用法與給
藥時間建
檔完成
60
四 報表作業系統操作與記錄分析
使用者操作本系統時本系統會記錄使用者操作之結果包括藥
師使用記錄與護理人員使用記錄可將電腦系統記錄之資料轉換為
Excel檔案供管理者查看與進行分析（圖 4-9）
圖 4-9 報表作業系統操作畫面
管理者可 隨時查詢 區間使用者
之配藥與 給藥記錄
系統可直 接將資料 轉換成 Excel 供管理 者分析
61
圖 4-9 報表作業系統操作畫面（續）
系統記 錄藥師配
藥記錄
藥師配藥
記錄轉成
Excel供管理者分析
系統測試
護理人員給
藥錯誤時系
統會自動判
別並記錄錯
誤型態
62
系統於 2005 年 7月9月2006 年 2月針對配置行動護理車與
架設無線網路之特定護理站舉辦三次「條碼核藥系統操作說明會」
以因應條碼導入迫使給藥流程改變對護理人員造成操作不便並藉
此凝聚對「病人安全」重要性之共識並於 2005 年 8月進行使用
測試
於 2005 年 8~10月測試護理人員給藥共 10天電腦報表作業系
統記錄共 96人（744筆給藥記錄）見表四血液腫瘤病人 73人（652
筆給藥記錄）平均實際給藥時間比預定給藥時間慢了 10分鐘眼科
病人 24 人（92 筆給藥記錄）平均實際給藥時間比預定給藥時間快
了 3 分鐘而只有血液腫瘤科 23的給藥筆數符合預定給藥時間
顯示多數護理人員無法在預定時間完成給藥
於 2005 年 8~10 月進行藥師調劑測試共 10 次系統記錄共 133
人（306筆配藥紀錄）包括血液腫瘤病人 86人（221筆）平均每
張處方有 59種藥物眼科病人 47人（85筆）平均每張處方有 33
種藥物（表五）
63
表四 護理人員給藥系統測試結果
科別 血液腫瘤科 眼科 總計 病人數（） 73 （753） 24（247） 97 （100）給藥次數（） 652（876） 92（124） 744（100）
實際給藥時間比預定給藥時間快
的給藥筆數（） 252（387） 66（717） 318（427）
實際給藥時間與預定給藥時間相
同的給藥筆數（） 15 （23） 0 15 （2）
實際給藥時間比預定給藥時間慢
的給藥筆數（） 385（590） 26（283） 411（553）
實際給藥時間與預定給藥時間 相差 30分鐘以內的給藥筆數（）
510（782） 60（652） 570（766）
平均實際給藥時間與預定給藥時
間相差時間（分）plusmn 標準差 100plusmn263 -30plusmn253 84plusmn265
表五 藥師調劑系統測試結果
科別 血液腫瘤科 眼科 病人數 86 47 調劑處方數 221 85
性別人數（） 調劑處方數（）
女33（384）83（376）
男53（616）138（624）
女17（362）27（318）
男30（638）58（682）
年齡人數
25歲以下335
26~35歲9105
36~45歲11128
46~55歲17198
56~65歲20233
65歲以上26302
25歲以下7149
26~35歲243
36~45歲9191
46~55歲9191
56~65歲8170
65歲以上12255
平均每張處方 藥品筆數 plusmn 標準差
59plusmn27 33plusmn20
平均藥師每天 調劑藥品筆數
1295 313
64
第二節 護理人員滿意度調查
滿意度問卷調查於使用前發放 46份使用後發放 63份調查完
後全數回收使用前與使用後之「處方更新方式」與「給藥方式」滿
意度以 Kolmogorov-Smirnov 檢定結果呈非常態（plt0001）再檢定
使用前與使用後之「處方更新方式」與「給藥方式」滿意度結果使
用前與使用後之滿意度並無顯著性相關因此採用 Mann-Whitney二
個獨立樣本來檢定滿意度前後的差異
見表六護理人員在「處方更新方式」滿意度由使用前 25plusmn07
上升至 36plusmn07（plt005）在「給藥方式」滿意度由使用前 25plusmn05
上升至 36plusmn06（plt005）
表六 護理人員基本資料與滿意度調查
滿意度調查時間 使用前 使用後 6個月內 護理人員人數 46 44
系統操作次數（問卷回收份數） 46 63 平均年資（年）plusmn標準差 84plusmn45 560plusmn50 平均年齡（歲）plusmn標準差 314plusmn40 314plusmn73 學歷
專科 大學 研究所
26人 20人 0人
22人 20人 2人
平均每人照顧床數（床）plusmn標準差 5plusmn14 116plusmn49 「處方更新方式」
滿意度 25plusmn07 36plusmn07
「給藥方式」 滿意度
25plusmn05 36plusmn06
註使用前 vs使用後plt005
65
第五章 結論與研究方向
第一節 結論
條碼系統的開發乍看之下並不複雜實際上附加於系統的功
能如毒劇藥品警示藥品使用說明連結相似藥品警示等將使
得條碼核藥系統的功能更完整且更具價值而使用者之操作記錄報
表則不僅提供管理者分析與管理對於日後醫療責任的釐清與歸
屬將更清晰與方便
如本研究之「護理人員給藥記錄」（表四）結果顯示平均實際
給藥時間比理論給藥時間慢了約 8分鐘而 766護理人員的給藥時
間與預定給藥時間相差 30分鐘之內234差距在 30分鐘以上原
因是有些護理人員因為不熟悉新流程導致給藥時忘記掃瞄條碼事
後才進行補掃條碼或是因為照顧床數太多導致備藥給藥時間太長
所致而護理人員在血液腫瘤科病人的給藥中平均給藥時間比預定
給藥時間慢了約 10 分鐘眼科病人給藥的平均給藥時間則比預定給
藥時間快約 3分鐘則是與處方藥品筆數或病人病情變化嚴重度有關
所致根據 2006 年的一份觀察報告指出護理人員在進行給藥時
確實會有一些未能預期的事（如病人不在病房內病人還要做其他
治療病人處方藥品筆數多等）導致護理人員無法即時給藥或給藥
時間變長 27即便如此仍可看出護理人員給藥時間的落點仍有改
66
善的空間也因此在國外給藥系統設計上就有針對「給藥時間」加
以設計若病人給藥時間已到系統設定之提示時間而護理人員尚未
給藥時電腦會列印提醒單據若再超過 10 分鐘則電腦會停止給
藥功能並記錄護理人員未給藥以督促護理人員給藥但是護理人員
工作忙碌突發狀況多是否調整「即時給藥」的定義至 plusmn30分鐘
以增加使用者的可近性則應視各病房特性而定
由護理人員之滿意度調查結果（表六）得知使用前到使用後護
理人員「每人照顧床數」由 5 床人增加到 116 床人顯示出
在全民健保給付的壓力下護理人員工作量確實增加不少而在工作
量增加同時護理人員在「處方更新方式」滿意度由使用前 25上升
至 36在「給藥方式」滿意度由使用前 25上升至 36顯示護理人
員普遍認同條碼給藥系統希望藉由科技技術來協助她們龐大的工作
量另外少數不滿意的護理人員主要原因是行動護理車電池續航
力不足無線網路品質不穩定等問題本研究收集護理人員與藥師回
報關於操作系統的問題做為日後改進的方向（表七）
67
表七 條碼給藥系統的問題與對策
問 題 對 策
無線網路品質不穩定 更新無線網路發射器 增設發射點以減少死角
平板電腦螢幕字體太小 考慮使用大螢幕（目前使用 101吋） 但需經費
行動護理車 電池續航力不足
檢查並汰換老舊與接觸不良的電池
藥袋條碼常刷不出 加強色帶與藥袋列印品質 色帶規定只使用一次
考慮採用大型固定式掃瞄器 不相信無線網路傳輸內容 配合院方Web化後即可解決
目前Web已在測試階段 行動護理車備藥不便 在行動護理車加裝放置
單一劑量藥盒抽屜（尚待解決）
68
第二節 未來研究方向
雖然本系統於測試期間內尚未記錄到足夠異常給藥記錄供分
析但系統測試時透過條碼能正確辨識藥品並記錄護理人員給藥
是否正確如果發生條碼掃瞄錯誤時是何種型態的錯誤系統會自
動判定是拿錯別床藥品或是拿到正確病人還是錯誤的給藥時間
點等不同錯誤型態且系統即時在螢幕上顯示相關警語提醒護理人
員及其他功能本系統警示未設計發出聲響原因是怕護理人員在床
邊進行給藥時萬一拿錯藥包造成系統警示而發出聲響時可能造
成病人恐慌因此本系統設計成出現警語電腦處方底色不變色來
警示（掃瞄正確時處方底色變成藍色）測試結果顯示本系統在臨
床給藥時確實可達到提醒警示與二次核對給藥之功能就目前護
理人員給藥時無法進行二次核對的情況而言確實有推廣此系統的必
要
鑑於美國在「病人安全」上使用科技導入醫療國內各大醫院
（如台北榮民總醫院三軍總醫院秀傳醫院臺北醫大附醫等）
紛紛投入研發各種科技在醫療之導入甚至已傳出有計劃在醫院中導
入企業資源規劃（Enterprise Resource Planning ERP）重點鎖定在
RFID可想而知在不久的將來國內勢必有更多醫院會跟進將新
科技運用在醫療方面 28~33
69
其實條碼給藥系統只是資訊系統導入醫療的一小部份其原意是
希望流程簡化操作便利協助醫護人員作業但是由於系統設計重
點離不開「病人安全」與「降低人為疏失」等難免在系統中出現許
多為此設計的程序使得實際操作起來時間不見得縮減這種情形
與國外報告相同但考量病人照護與護理記錄的完整性未來設計可
考慮在住院病人完成整個住院療程時將護理人員每日給藥記錄完整
列印並置放於病歷上作為永久記錄以增加病歷之完整性
醫院之間的醫療照護品質競爭已經白熱化而品質內容更離不開
「病人安全」也因此日後將資訊技術導入醫療照護勢必如雨後春
筍因此系統設計如何平衡病人安全與醫護人員需求將是各醫院未
來值得探討的議題
第三節 研究限制
國內藥品目前尚未完成全面條碼化使得本研究尚必須自行列印
針劑條碼標籤以手工黏貼至針劑包裝外此一流程仍舊存在調劑
疏失之風險因此若衛生署之「藥品全面條碼化」計劃完成後改由
掃瞄針劑外包裝條碼應可改善此風險但此條碼又僅可進行藥品核
對無法進行病人時間用法等之核對是本研究之限制
70
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74
附件一 護理人員滿意度調查表（系統測試版）
親愛的護理同仁您好
感謝您們平日對藥劑部的支持與協助護理人員一直是病人照護體系中重要的成員為了增
進病人用藥安全務必請您協助完成此份調查問卷作為我們改善病人給藥相關作業之依據謝
謝您的合作
護理人員對住院病人給藥作業之滿意度調查表 護理人員核藥系統（測試版）測試調查
填表日期 年 月 日
請問您目前上班之班別日班 小夜班 大夜班 彈性班
請您依據您平常於此班別執行護理業務情形回答以下問題
1 請問您此班別需照顧的病人床數為 床
處方更新作業
2 請問您對此護理人員核藥系統病人給藥處方更新作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
3 請問您覺得此護理人員核藥系統之病人給藥處方更新方式與原列印給藥單作業方
式比較
較節省時間人力 處方更新即時又正確 其他
4 請問您覺得此護理人員核藥系統之病人給藥處方更新方式尚待改善之處
無線網路系統不夠穩定 其他
備藥作業
5 請問您對此護理人員核藥系統核對處方藥品備藥作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
6 請問您覺得此護理人員核藥系統之核對處方藥品備藥作業方式與原作業方式比
較
較節省時間人力 處方藥品資訊查詢方便 其他
7 請問您覺得此護理人員核藥系統之核對處方藥品備藥作業方式尚待改善之處
給藥作業
8 請問您對此護理人員核藥系統住院病人給藥作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
9 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式與原作業方式比較
較節省時間人力 隨時得知最新病人給藥處方 其他
10 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式尚待改善之處
背面還有問題ㄛ⋯謝謝您
75
處方執行紀錄 sign on 作業
11 請問您對此護理人員核藥系統住院病人給藥作業之電腦執行(sign on)方式滿意
嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
12 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥電腦執行(sign on)作業方式與原
作業方式比較
較節省時間人力 給藥與電腦執行(sign on)同步賬目正確 其他
13 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式尚待改善之處
能與 Web HIS 系統整合 其他
處方藥物諮詢
14 請問您對此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
15 請問您覺得此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊與原提供方式比較
可及時得知處方藥物資訊 其他
16 請問您覺得此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊尚待改善之處
提供藥品資訊不夠充足（尚缺
乏 ）
其他
總結
17 您對此護理人員核藥系統之整體滿意度
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
18 請問您對藥劑部發展護理人員核藥系統之相關建議
（1） 單一劑量藥車配送（處方藥物皆有調碼）
（2） 首日及臨時處方小藥袋配送（尚無條碼）
您的基本資料
1年齡 歲
2性別 女性 男性
3學歷 高職 專科 大學 碩士以上
4您在本院服務年資 年
5您在本護理站服務年資 年
~您的寶貴意見與參與是我們進步的最大助力謝謝您~
26
二 條碼的種類
條碼可分為一維條碼 (1D Barcode)二維條碼 (2D Barcode) 及
三維條碼 (3D Barcode)目前一維條碼的應用仍為世界的主流雖然
二維條碼及三維條碼可儲存更多的資料但實際應用上並不普及加
上本研究使用 Code 39所以在此只介紹一維條碼
目前世界上約有 225種以上的一維條碼每種條碼都有自己的編
碼規格一般較常見的一維條碼有UPCEANCode 39等（圖 2-1）
以及專門用於書刊管理的 ISBN ISSN等由於不同條碼都有其獨特
的編碼規格因此種類依不同的發展單位而有所不同主要的種類有
EAN 碼（European Article Number）由國際商品條碼協會
（International Article Numbering Association IANA）負責EAN 碼
共有 13位數字由 0~9所組成數字中包含國碼廠商號碼產品
編號及檢查碼因此商品條碼可以說是「 商品身分證統一號」相當
於物品在國際市場中一種通行無阻的「共通語言 」我國於 1996 年
取得 EAN 會員國資格以「471」為國家代碼由中華民國商品條
碼策進會（Article Numbering Center of ROC CAN）負責推廣工作
UPC 碼（Universal Product Code）即國際產品碼是 1973 年美
國所制訂的與 EAN 碼同樣為目前全世界利用最廣且統一規格的
條碼系統UPC 碼僅有 12 位數字且彼此的資料內容排列順序不
27
同每個字由四個直線條所組成其中兩個是暗線條兩個明線條
39 碼（CODE 39）為 1975 年美國 INTERMAKE 公司所發表
的與 EANUPC碼相比39碼則廣泛應用在製造業它可代表 26
個英文字母數字及特殊符號並且可增加到美國資訊交換標準碼
（ASC）所定的 128 個字39 碼是由九個直條所組成其中五個是
暗線條四個明線條三個寬條六個窄條39 碼雙向可讀並且
也是包含的文字數字最多的條碼系統
其他條碼系統包括 JAN 碼（Japanese Article Number）
CODE-BARCODE-128等另外書籍雜誌的條碼則由中央圖書館統
一管理其書籍編碼有ISBN碼ISSN碼等
圖 2-1 常見的條碼
EAN-14 CODE-39
CODEBAR UPC-A
28
三 39碼簡介
主要是以字母數字和 7種符號總共 43個字元來實施代碼的標
準化顯示每一組代碼共有 9個條（Bar）其條碼有中 5個黑條以及
4個白條其中均有三個寬條因為其總組合共有九個條且每一組
合中亦函 3組寬條所以稱之為 Code-39條碼
因 Code-39擁有文字種類多檢核計算方便掃描讀失誤率低等
優點被 ANSI (American National Standard Institute美國國家標準化
組織 )制定為標準條碼且 Code-39 已經為美國汽車產業集團 AIAG
（Automotive Industry Group）世界健康產業會議 HIBC（Health
Industry Business Communication Council）及日本電子機械工業會
EIAJ 等官方民間各產業做其規格的推行在世界各地大中小企業
亦將此條碼模組加入企業管理級倉儲管理等運用中
Code-39的內容含括數字英文字母以及 7種符號其代碼類
型為非連續型代碼字元長度可變長與 EANUPC 等不同使用
性較廣具自我檢查功能增加準確性Code-39 碼所含之檢驗碼可
有可無活用性高
Code-39是一種可供使用者雙向掃瞄的分散式條碼故應用較一
般一維條碼廣泛目前較主要利用於工業產品商業資料及醫院用的
保健資料它的最大優點是碼數沒有強制的限定可用大寫英文字母
29
碼且檢查碼可忽略不計
39碼具有以下特性條碼的長度沒有限制可隨著需求作彈性調
整起始碼和終止碼必須固定為ldquo rdquo字元允許條碼掃瞄器進行雙向
的掃瞄處理具有自我檢查能力故檢查碼可有可無不一定要設定
條碼佔用的空間較大可表示的資料包含有0~9的數字A~Z的英
文字母以及ldquo＋rdquoldquo－rdquoldquordquoldquordquoldquordquoldquo＄rdquoldquordquo等特殊符
號再加上空白字元ldquo rdquo共計 44組編碼並可組合出 128個 ASCII
Code的字元符號
39碼的字元編碼方式
39碼的每一個字元編碼方式都是藉由九條不同排列的線條編
碼而得可區分成如之四種類型見表二
表二39碼類型
30
四 條碼掃瞄器(Bar Code Reader)之原理
條碼掃瞄器（圖 2-2）是利用條碼符號中的底色 ( 白色 ) 的高
反射率與條色 ( 黑色 ) 的低反射率的對比來辨識它所代表的號碼
一般常見的條碼均是以白色為底色黑色為條色適合作為底色的顏
色尚有白色紅色橙色與黃色而適合作為條色顏色則包括有黑色
深棕色藍色與綠色
條碼閱讀動作原理乃是利用光源照射的掃瞄光線在條碼面上較
亮的部份（空白） 會較多暗黑的部份(線條)光線較少以致會引起
擴散反射透過光學透鏡（濾光鏡）系統利用光電變換原理檢測出
此反射光的明暗時間與長度然後在把它變換成類比的輸出信號
接著再以放大電路將之整形傳送至類比數位轉換器轉換成數位
信號後再輸入到解碼器然後再根據解碼算式進行解碼最後再經
由界面電路將條碼資料傳送至主電腦（圖 2-3）條碼的閱讀乃是
透過掃描器以數位信號把如 1001001010001111之數字 (黑 = 1
白 = 0) 傳送出去而此時解碼器會判定粗條 (寬度 = 1) 或 (狹窄 =
0) 以其特殊的計算式算出碼形
31
圖 2-2條碼掃瞄器(Bar Code Reader)
圖 2-3條碼掃瞄器(Bar Code Reader)原理
五 RFID與條碼之差異性比較
目前有眾多研究均將重心放在RFID上因為RFID有許多條碼沒
有的特點如以無線電波傳遞可重覆讀寫等但本研究考慮單一
劑量費用成本已無法再負擔每日數千包的RFID費用故採用價格
低廉又可達到兼顧增進病人安全的條碼技術因此本研究比較了
RFID 與條碼間的功能差別（表三）
32
見表三雖然RFID擁有資料可更新不須人力操作等優點但
周邊配套服務與標籤相對於條碼來說成本仍然偏高使得大部分的
醫院都無力負擔雖然市場普遍看好RFID但仍需要各個領域的多
數廠商加入才可讓RFID如同條碼系統一樣普及
表三 RFID和條碼的優缺點比較
RFID 條碼 優 點
1 資料可更新可選擇讀寫方式 2 訊號以無線電波傳遞 3 可同時辨識多個標籤 4 儲存資料量大 5 可置於內箱避免受污損 6 可重覆使用 7 讀取資料不須人力操作 8 可讀取高速移動數十米範圍的標籤資料
9 可設定密碼
1 成本低 2 適用於金屬或導電的環境 3 不受到電磁波干擾
缺 點
1 成本較高 2 無法透過液體讀取資料 3 不適用於金屬或導電的材質 4 易受到電磁波干擾
1 必須藉由人力對準條碼進行讀取 2 一次僅能讀取一個條碼 3 條碼易受到污損 4 不可重覆使用
此外RFID引人爭議的是因消磁不完全而引發「個人隱私權」
的問題尤其醫療資訊內容皆是個人隱私若每一樣醫療物品都內建
RFID不肖份子便可能輕易地在一定的範圍內窺視與收集到每個人
的醫療內容此點也是必須注意的重點因此我們可說 RFID未來
的市場有多大安全與隱私權維護的憂慮就有多大
目前條碼仍是最經濟實用的一種自動識別技術條碼技術具有
33
以下幾個方面的優點
A輸入速度快與鍵盤輸入相比條碼輸入的速度是鍵盤輸入
的 5倍並且能實現即時資料登錄
B可靠性高鍵盤輸入資料出錯率爲三百分之一利用光學字
元識別技術出錯率爲萬分之一而採用條碼技術誤碼率低於
百萬分之一
C採集信息量大利用傳統的一維條碼一次可採集幾十位元字
元的資訊二維條碼更可以攜帶數千個字元的資訊並有一
定的自動糾錯能力
D靈活實用條碼既可以作爲一種識別手段單獨使用也可以
和有關識別設備組成一個系統實現自動化識別還可以和其
他控制設備聯接起來實現自動化管理 另外條碼標簽易於
製作對設備和材料沒有特殊要求識別設備操作容易不
需要特殊培訓且設備也相對便宜
34
第三章 研究方法
第一節系統設計與建置
一 系統設計與設計理念
臨床的護理人員任何狀況給藥時必須短時間內執行所謂ldquo三讀
五對的安全把關並且完整做出給藥記錄然而近年來層出不窮的
給藥失誤事件仍常發生顯示出單是以人工來完成上述的稽核無法
完全避免錯誤的發生如何維持原有快速遞送的效能同時兼顧住院
病人的用藥安全是本系統設計的核心關鍵
本研究將條碼技術導入在單一劑量給藥制度中在系統設計上有
三個最大的挑戰
1 如何在單一劑量餐包上列印「專屬條碼」來代表餐包中多變的
藥物組合
2 如何使用軟體來確認藥品正確與否與如何呈現並提醒護理人員
給病人正確之藥品
3 使用條碼來核對用藥時有那種輕巧便利的電子設備可以給護理
人員使用
在規劃住院病人的單一劑量給藥核對系統架構設計上分成兩方
面硬體建置與韌體（Firmware）設計
硬體建置包括無線網路（Wireless）架設更換藥品自動配方
35
系統內的控制晶片以利條碼列印購置平板電腦條碼掃描器行動
護理車藥劑部伺服器（server）主機條碼標簽印表機等
軟體系統設計包括藥事作業系統護理作業系統報表作業系
統管理系統等（圖 3-1）
圖 3-1 單一劑量給藥核對系統架構圖
單一劑量
給藥核對系統
硬 體 軟 體
無線網路控制晶片
平板電腦條碼掃描器
行動護理車伺服器
條碼標籤印表機
藥事作業系統
護理作業系統
報表作業系統
管理系統
36
二 系統開發與作業平台
本研究使用微軟 Sql資料庫（MS Sql Server）網路伺服器（Web
Server）Windows 2000 ServerIIS 60Aspnet Ms Services進行
操作系統開發
SQL Server 資料平台整合端對端資料用以提升各個使用者
的工作能力利用 SQL Server 的功能集與現有系統的互通提供資
料系統在平台上建立部署管理和使用
SQL Server 資料平台包括下列工具（圖 3-2）
1關聯式資料庫因為要解決條碼固定碼數與藥包內容藥品數
量不定的問題因此利用關聯式資料庫進行本研究的條碼資
訊儲存與搜尋利用條碼最後三碼帶出關聯式資料庫內藥
包之藥品名細並使用無結構 (XML) 資料傳輸設定（圖
3-3）
2複寫服務利用行動式資料處理應用程式的資料複寫異質
系統的整合來備份條碼資訊
3管理工具使用進階資料庫管理並記錄龐大病人與藥品資訊
資料
37
4開發工具使用 SQL Server提供的資料庫引擎資料擷取
轉換和載入資料採擷OLAP 和報表的功能進行整合式開
發
伺服器（Server）為長時間提供網路服務的電腦使用Web Server 網
站伺服器以提供作業系統網頁存取服務讓系統操作人員可以透過
httphttps 等協定來取得即時資訊（圖 3-4）
圖 3-2 SQL Server 資料平台工具
（資料來源httpwwwmicrosoftcomtaiwansqldefaultmspx）
38
圖 3-3 關聯式資料庫管理系統架構圖
（資料來源2005曾守正周韻寰著資料庫系統應用實務）
當機後 重新啟動
使用者下查詢
查詢處理模組 （Query Processor）
最佳化處理模組
（Optimizer）
異動管理模組 （Transaction Manager）
存取方式處理模組
（Access Method）
檔案處理系統 （File System）
運算資料 運算資料
異動記錄 （Transaction Log）
系統目錄 （System Catalog）
回復處理模組 （Recovery Manager）
39
圖 3-4 三層式 ASP應用程式的執行過程
（資料來源2005曾守正周韻寰著資料庫系統應用實務）
Database
使用者端瀏覽器 Web 伺服器
資料庫伺服器
ASP 檔案
ActiveX Server Engine
ActiveX Scripting
ActiveX Component
ADO（ActiveX Data Object）
40
三 系統硬體建置
1 為配合本研究系統設計選定中部某醫學中心配置有行動
護理車之病房（64床血液腫瘤科與眼科）及負責該病房調
劑作業之藥劑部進行 Extreme S-300無線網路架設
2 於藥品自動配方系統內更換新的控制晶片（Eprom
M27C512）以利 Code 39碼列印
3 購置藥師調劑用平板電腦
4 購置條碼掃描器
5 伺服器乙部
6 條碼標簽印表機（圖 3-5）
圖 3-5 系統硬體建置
Extreme S-300無線網路 平板電腦
條碼標簽印表機
條碼掃描器
條碼字型機板
伺服器
41
四 韌體（Firmware）設計
A藥事作業系統
1 登入藥事作業開啟病房與系統使用功能
2 病人用藥紀錄單電腦依序出現病人用藥名細如姓名
索引號科別年齡分類藥品（電腦自動區分藥品為
高價點收藥品自動配方藥品針劑隔日給藥馬上給
藥需要時給藥點滴）以提高藥師調劑速度與核對
正確性避免劑型混淆（非配在單一劑量藥車上之藥品
如馬上給藥需要時給藥點滴等設計成隱藏式分類
按鍵螢幕只出現藥師需調劑之藥品與數量）
3 藥品影像與藥品資訊資料庫之連結
4 調劑異常註記功能藥師進行藥品調劑或核對時若發現
異常情形（如調劑錯誤破損hellip）可即時線上選點登
錄
B護理作業系統結合護理站現有的行動護理車
1 登入護理人員給藥系統功能病房與責任病床設定
2 服藥時間點顯示功能電腦自動計算責任區內之病床共
有那些服藥時間點服藥時間點內僅顯示有該服藥時間
之病床與用藥名細（因為本研究將條碼導入單一劑量
42
為使給藥與條碼資料庫能百分之百核對護理人員給藥畫
面也設計成單一劑量給藥畫面）
3 藥品影像及藥品資訊之連結
4 條碼掃瞄與核對功能護理人員給藥時掃瞄藥品外包裝
之條碼電腦自動進行處方內容（包括病人基本資料
藥名用量等）比對若比對正確則藥品名稱變色若
比對不正確則於螢幕上出現錯誤警語（未採用語音警
告系統的原因是因為怕護理人員在床邊進行給藥時語
音警告會對病人造成不安）
5 異常給藥註記若沒有正常給藥時可記錄原因如開
刀禁服藥品病人拒服等
C報表作業系統藥事人員調劑報表護理人員給藥報表
異常記錄報表等
D系統管理與警示作業使用者密碼建檔管理毒劇藥品
相似藥名外觀相似藥品冷藏藥品之建檔管
理報表統計管理等（圖 3-6）
完成之系統規劃後使得給藥流程改變除了將原本紙本給藥記
錄單電子化外條碼之掃瞄與給藥記錄甚至連結至電子藥典等功
能使得系統功能更完善（圖 3-7）
43
0-1
圖 3-6 單一劑量給藥作業系統方塊圖
藥事作業系統
護理作業系統
報表作業系統
系統管理與 警示作業
病人用藥紀錄單
紙本數位化
藥品影像與藥品
資訊資料庫
病人給藥紀錄單
紙本數位化
調劑異常註記
異常給藥註記
藥師調劑報表
護理人員給藥報表
異常記錄報表
密碼建檔管理
毒劇藥品警示
相似藥名警示
相似外觀藥品警示
冷藏藥品警示
條
碼
辨
識 技
術
人員識別
藥品用法區隔
藥品給藥量顯示
不規則給藥提示
給藥時間點計算
自動比對給藥內容
異常給藥警示
給藥記錄轉換 Excel
調劑記錄轉換 Excel
異常記錄轉換 Excel
系統管理與 警示作業建檔管
44
表示系統設計重點
圖 3-7 規劃後之單一劑量給藥作業系統流程
已註冊的無線網卡位址
與使用者 ID
護理人員
即時更新處方
查詢
查詢
藥劑部主機
藥品自動配方系統
單一劑量條碼餐包 針劑手工調劑
條碼標籤 藥師調劑 二次核對藥品
條碼資料回存
乙太網路
乙太網路
乙太網路
無線網路 無線網路
電腦中心主機
藥品影像與
資訊資料庫
電腦自動
比對處方
使用記錄 使用記錄
醫師處方 乙太
網路
電腦記錄
報表作業
分析與統計
給藥記錄 異常 記錄
服務量記錄
給藥 藥品條碼掃瞄即時更新處方
無線網路
比對條碼資料庫資料
螢幕藥品
名稱變色
正確
螢幕出現
錯誤警語
不正確
人工比對
藥品影像
進行給藥人工比對
藥品影像
行動護理車
45
第二節 系統評估
一 問卷調查
護理人員住院病人的給藥方式現在是依醫師新增刪除及更改
之配藥記錄單進行病人病歷之處方更新再以人工核對藥物與病歷
中之處方後進行給藥為評估本系統導入後之可行性因此針對受測
病房之護理人員以結構性問卷（附件一）進行系統使用前後之滿意
度調查問卷之內容主要詢問護理人員對於系統使用前後之「處方更
新方式」與「給藥方式」的滿意度
問卷調查使用 Likert五點計分方式來衡量1分表示「非常不同
意」5分表示「非常同意」並使用開放性問卷以收集護理人員對
於作業流程與系統操作之意見做為研究改進的參考
46
二 研究對象
為配合本研究之「無線網路傳輸即時處方資訊」與「條碼核對給
藥」設計因此選定中部某醫學中心配置有「行動護理車」之護理站
（64床血液腫瘤科與眼科）進行護理給藥系統測試測試期間自
2005 年 8 月至 2006 年 3月共 13 個工作天受測之護理人員皆為
醫院編制內員工無半職護理人員或實習護士
三 分析方法
研究收集之資料以Microsoft Excel 2003SPSS 120中文版進
行統計分析
47
第四章 結果
本章將介紹在韌體設計與硬體建置完畢後系統安裝於使用者端
之調劑給藥資訊系統功能包括藥事作業系統護理作業系統管
理系統與報表作業系統其餘附屬子系統如結合影像藥典提供
給藥時間等提供資訊化的三讀五對
48
第一節系統操作
一 藥事作業系統操作
藥事作業系統為藥師調劑住院病人單一劑量頓服餐包時利用無
線網路傳輸住院病人即時電子處方到平板電腦即時核對電腦自動配
方機配出之條碼單一劑量餐包與針劑條碼標箋（圖 4-1）同時利用
電腦將處方予以分類簡化處方的複雜性隱藏藥師不需配出之處方
內容讓藥師能快速又正確配出病人所需藥品
完成之藥事作業系統有數個操作步驟包括密碼登入藥師調
劑病房設定配藥作業作業完成等步驟（圖 4-2）操作畫面可聯
結至藥品圖檔與電子藥典可於調劑或進行二次核對時若發現異常
處方或調劑不正確時可於電腦上記錄（圖 4-3）
圖 4-1藥事作業系統操作示意圖
49
圖 4-2藥事作業系統操作畫面
使用者 密碼登入
使用者 選擇負責
病房
選取負責
病房會出現
病房所有病
人清單
50
圖 4-2藥事作業系統操作畫面（續）
可隨時選
取不同的
負責病房
出現不同
病房的病
人清單
選點「配藥
作業」功能則
出現病人即
時用藥明細
51
圖 4-3藥師配藥作業系統功能示意圖
藥師調劑記錄
即時記錄核對藥物時發現之錯誤型式藥師應配出藥品數量
選點藥名可聯結至藥品資料庫（圖檔與文字檔）
將處方藥品予以分類便於藥師調劑螢幕只顯示藥師應配出之藥
品其餘藥品採隱藏式按鍵
52
二 護理作業系統操作
護理作業系統乃將住院病人用藥記錄單電子化透過無線網路傳
輸至行動護理車讓護理人員依據線上處方以條碼自動核對單一劑
量藥車上之藥品（圖 4-4）
完成之護理作業系統有數個操作步驟包括密碼登入護理人
員責任病房設定給藥作業作業完成等步驟（圖 4-5）操作畫面
可聯結至藥品圖檔與電子藥典方便護理人員對藥品有疑問時進行
查詢（圖 4-6）並可於進行床邊給藥時利用條碼技術自動進行處
方藥品辨識若條碼掃瞄到不正確藥品則電腦會記錄異常給藥情
形供管理者分析（圖 4-7）
護理人員進行床邊給藥時若遇見特殊情形（如病人不在病房
內醫療處置前不能服藥病人拒絕等）可直接在電腦記錄未給藥
之原因完成給藥程序
圖 4-4 護理作業系統操作示意圖
53
圖 4-5 護理作業系統操作畫面
使用者 密碼登入
使用者 可設定照
顧病人之
床號
進入「給藥
作業」系統自
動判別責任
區內病人的
給藥時間點
54
圖 4-5 護理作業系統操作畫面（續）
選點欲給藥
時間點電
腦會出現該
時間點應給
藥病人
選點欲給藥
病人會出
現該病人該
時間點應使
用之藥物
55
圖 4-6 護理給藥作業系統功能示意圖
條碼掃入欄位護理人員給藥記錄
即時記錄未正常給藥原因
如NPO病人拒服等
選點藥名可聯結至藥品資料庫（圖檔與文字檔）
為配合單一劑量給藥給藥時只
顯示單一給藥時間之藥品明細
56
圖 4-7 條碼自動判別藥品與處方內容是否相符功能示意圖
螢幕上之處方名稱
自動變色表示正確
螢幕上出現錯誤的警語
掃瞄藥品包裝條碼後
電腦自動核對處方內容
與藥包條碼是否相符
正確藥品
不正確藥品
（錯誤的病人
錯誤的用藥時間）
電腦自動判定錯誤型態
並記錄供分析
57
三 管理系統操作
系統管理與警示功能包括使用者密碼建檔管理毒劇藥品相
似藥名外觀相似藥品冷藏藥品之建檔管理報表統計管理等（圖
4-8）
因為病人的病歷與藥歷都必須保密不能隨便讓人查閱因此要
進入本系統的藥師與護理人員必須經過管理系統的使用者密碼建檔
管理後才允許登入
另外系統附屬的警示功能也一一建檔毒劇藥品如強心劑
Digoxin支氣管括張劑降血糖藥等藥名相似如Griseofulvin amp
GlucophageAvendia amp Ativan等外觀相似如Eltroxin amp Lanoxin
Stilnox amp Semi-nax等各醫院可按使用品項分別鍵入系統群組提
醒使用者注意達到正確給藥的目的
58
圖 4-8 管理系統操作畫面
管理者可
進行藥師
與護理人
員密碼建
檔作業
管理者 可依藥品
特性進行
藥品群組
分類
管理者可
依外觀相
似藥名相
似將藥品
建檔
59
圖 4-8 管理系統操作畫面（續）
建檔完成之
冰箱藥品可
提醒藥師與
護理人員藥
品需冷藏
藥品用法
等基本功
能建檔方
便管理者
更改
管理者將
用法與給
藥時間建
檔完成
60
四 報表作業系統操作與記錄分析
使用者操作本系統時本系統會記錄使用者操作之結果包括藥
師使用記錄與護理人員使用記錄可將電腦系統記錄之資料轉換為
Excel檔案供管理者查看與進行分析（圖 4-9）
圖 4-9 報表作業系統操作畫面
管理者可 隨時查詢 區間使用者
之配藥與 給藥記錄
系統可直 接將資料 轉換成 Excel 供管理 者分析
61
圖 4-9 報表作業系統操作畫面（續）
系統記 錄藥師配
藥記錄
藥師配藥
記錄轉成
Excel供管理者分析
系統測試
護理人員給
藥錯誤時系
統會自動判
別並記錄錯
誤型態
62
系統於 2005 年 7月9月2006 年 2月針對配置行動護理車與
架設無線網路之特定護理站舉辦三次「條碼核藥系統操作說明會」
以因應條碼導入迫使給藥流程改變對護理人員造成操作不便並藉
此凝聚對「病人安全」重要性之共識並於 2005 年 8月進行使用
測試
於 2005 年 8~10月測試護理人員給藥共 10天電腦報表作業系
統記錄共 96人（744筆給藥記錄）見表四血液腫瘤病人 73人（652
筆給藥記錄）平均實際給藥時間比預定給藥時間慢了 10分鐘眼科
病人 24 人（92 筆給藥記錄）平均實際給藥時間比預定給藥時間快
了 3 分鐘而只有血液腫瘤科 23的給藥筆數符合預定給藥時間
顯示多數護理人員無法在預定時間完成給藥
於 2005 年 8~10 月進行藥師調劑測試共 10 次系統記錄共 133
人（306筆配藥紀錄）包括血液腫瘤病人 86人（221筆）平均每
張處方有 59種藥物眼科病人 47人（85筆）平均每張處方有 33
種藥物（表五）
63
表四 護理人員給藥系統測試結果
科別 血液腫瘤科 眼科 總計 病人數（） 73 （753） 24（247） 97 （100）給藥次數（） 652（876） 92（124） 744（100）
實際給藥時間比預定給藥時間快
的給藥筆數（） 252（387） 66（717） 318（427）
實際給藥時間與預定給藥時間相
同的給藥筆數（） 15 （23） 0 15 （2）
實際給藥時間比預定給藥時間慢
的給藥筆數（） 385（590） 26（283） 411（553）
實際給藥時間與預定給藥時間 相差 30分鐘以內的給藥筆數（）
510（782） 60（652） 570（766）
平均實際給藥時間與預定給藥時
間相差時間（分）plusmn 標準差 100plusmn263 -30plusmn253 84plusmn265
表五 藥師調劑系統測試結果
科別 血液腫瘤科 眼科 病人數 86 47 調劑處方數 221 85
性別人數（） 調劑處方數（）
女33（384）83（376）
男53（616）138（624）
女17（362）27（318）
男30（638）58（682）
年齡人數
25歲以下335
26~35歲9105
36~45歲11128
46~55歲17198
56~65歲20233
65歲以上26302
25歲以下7149
26~35歲243
36~45歲9191
46~55歲9191
56~65歲8170
65歲以上12255
平均每張處方 藥品筆數 plusmn 標準差
59plusmn27 33plusmn20
平均藥師每天 調劑藥品筆數
1295 313
64
第二節 護理人員滿意度調查
滿意度問卷調查於使用前發放 46份使用後發放 63份調查完
後全數回收使用前與使用後之「處方更新方式」與「給藥方式」滿
意度以 Kolmogorov-Smirnov 檢定結果呈非常態（plt0001）再檢定
使用前與使用後之「處方更新方式」與「給藥方式」滿意度結果使
用前與使用後之滿意度並無顯著性相關因此採用 Mann-Whitney二
個獨立樣本來檢定滿意度前後的差異
見表六護理人員在「處方更新方式」滿意度由使用前 25plusmn07
上升至 36plusmn07（plt005）在「給藥方式」滿意度由使用前 25plusmn05
上升至 36plusmn06（plt005）
表六 護理人員基本資料與滿意度調查
滿意度調查時間 使用前 使用後 6個月內 護理人員人數 46 44
系統操作次數（問卷回收份數） 46 63 平均年資（年）plusmn標準差 84plusmn45 560plusmn50 平均年齡（歲）plusmn標準差 314plusmn40 314plusmn73 學歷
專科 大學 研究所
26人 20人 0人
22人 20人 2人
平均每人照顧床數（床）plusmn標準差 5plusmn14 116plusmn49 「處方更新方式」
滿意度 25plusmn07 36plusmn07
「給藥方式」 滿意度
25plusmn05 36plusmn06
註使用前 vs使用後plt005
65
第五章 結論與研究方向
第一節 結論
條碼系統的開發乍看之下並不複雜實際上附加於系統的功
能如毒劇藥品警示藥品使用說明連結相似藥品警示等將使
得條碼核藥系統的功能更完整且更具價值而使用者之操作記錄報
表則不僅提供管理者分析與管理對於日後醫療責任的釐清與歸
屬將更清晰與方便
如本研究之「護理人員給藥記錄」（表四）結果顯示平均實際
給藥時間比理論給藥時間慢了約 8分鐘而 766護理人員的給藥時
間與預定給藥時間相差 30分鐘之內234差距在 30分鐘以上原
因是有些護理人員因為不熟悉新流程導致給藥時忘記掃瞄條碼事
後才進行補掃條碼或是因為照顧床數太多導致備藥給藥時間太長
所致而護理人員在血液腫瘤科病人的給藥中平均給藥時間比預定
給藥時間慢了約 10 分鐘眼科病人給藥的平均給藥時間則比預定給
藥時間快約 3分鐘則是與處方藥品筆數或病人病情變化嚴重度有關
所致根據 2006 年的一份觀察報告指出護理人員在進行給藥時
確實會有一些未能預期的事（如病人不在病房內病人還要做其他
治療病人處方藥品筆數多等）導致護理人員無法即時給藥或給藥
時間變長 27即便如此仍可看出護理人員給藥時間的落點仍有改
66
善的空間也因此在國外給藥系統設計上就有針對「給藥時間」加
以設計若病人給藥時間已到系統設定之提示時間而護理人員尚未
給藥時電腦會列印提醒單據若再超過 10 分鐘則電腦會停止給
藥功能並記錄護理人員未給藥以督促護理人員給藥但是護理人員
工作忙碌突發狀況多是否調整「即時給藥」的定義至 plusmn30分鐘
以增加使用者的可近性則應視各病房特性而定
由護理人員之滿意度調查結果（表六）得知使用前到使用後護
理人員「每人照顧床數」由 5 床人增加到 116 床人顯示出
在全民健保給付的壓力下護理人員工作量確實增加不少而在工作
量增加同時護理人員在「處方更新方式」滿意度由使用前 25上升
至 36在「給藥方式」滿意度由使用前 25上升至 36顯示護理人
員普遍認同條碼給藥系統希望藉由科技技術來協助她們龐大的工作
量另外少數不滿意的護理人員主要原因是行動護理車電池續航
力不足無線網路品質不穩定等問題本研究收集護理人員與藥師回
報關於操作系統的問題做為日後改進的方向（表七）
67
表七 條碼給藥系統的問題與對策
問 題 對 策
無線網路品質不穩定 更新無線網路發射器 增設發射點以減少死角
平板電腦螢幕字體太小 考慮使用大螢幕（目前使用 101吋） 但需經費
行動護理車 電池續航力不足
檢查並汰換老舊與接觸不良的電池
藥袋條碼常刷不出 加強色帶與藥袋列印品質 色帶規定只使用一次
考慮採用大型固定式掃瞄器 不相信無線網路傳輸內容 配合院方Web化後即可解決
目前Web已在測試階段 行動護理車備藥不便 在行動護理車加裝放置
單一劑量藥盒抽屜（尚待解決）
68
第二節 未來研究方向
雖然本系統於測試期間內尚未記錄到足夠異常給藥記錄供分
析但系統測試時透過條碼能正確辨識藥品並記錄護理人員給藥
是否正確如果發生條碼掃瞄錯誤時是何種型態的錯誤系統會自
動判定是拿錯別床藥品或是拿到正確病人還是錯誤的給藥時間
點等不同錯誤型態且系統即時在螢幕上顯示相關警語提醒護理人
員及其他功能本系統警示未設計發出聲響原因是怕護理人員在床
邊進行給藥時萬一拿錯藥包造成系統警示而發出聲響時可能造
成病人恐慌因此本系統設計成出現警語電腦處方底色不變色來
警示（掃瞄正確時處方底色變成藍色）測試結果顯示本系統在臨
床給藥時確實可達到提醒警示與二次核對給藥之功能就目前護
理人員給藥時無法進行二次核對的情況而言確實有推廣此系統的必
要
鑑於美國在「病人安全」上使用科技導入醫療國內各大醫院
（如台北榮民總醫院三軍總醫院秀傳醫院臺北醫大附醫等）
紛紛投入研發各種科技在醫療之導入甚至已傳出有計劃在醫院中導
入企業資源規劃（Enterprise Resource Planning ERP）重點鎖定在
RFID可想而知在不久的將來國內勢必有更多醫院會跟進將新
科技運用在醫療方面 28~33
69
其實條碼給藥系統只是資訊系統導入醫療的一小部份其原意是
希望流程簡化操作便利協助醫護人員作業但是由於系統設計重
點離不開「病人安全」與「降低人為疏失」等難免在系統中出現許
多為此設計的程序使得實際操作起來時間不見得縮減這種情形
與國外報告相同但考量病人照護與護理記錄的完整性未來設計可
考慮在住院病人完成整個住院療程時將護理人員每日給藥記錄完整
列印並置放於病歷上作為永久記錄以增加病歷之完整性
醫院之間的醫療照護品質競爭已經白熱化而品質內容更離不開
「病人安全」也因此日後將資訊技術導入醫療照護勢必如雨後春
筍因此系統設計如何平衡病人安全與醫護人員需求將是各醫院未
來值得探討的議題
第三節 研究限制
國內藥品目前尚未完成全面條碼化使得本研究尚必須自行列印
針劑條碼標籤以手工黏貼至針劑包裝外此一流程仍舊存在調劑
疏失之風險因此若衛生署之「藥品全面條碼化」計劃完成後改由
掃瞄針劑外包裝條碼應可改善此風險但此條碼又僅可進行藥品核
對無法進行病人時間用法等之核對是本研究之限制
70
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74
附件一 護理人員滿意度調查表（系統測試版）
親愛的護理同仁您好
感謝您們平日對藥劑部的支持與協助護理人員一直是病人照護體系中重要的成員為了增
進病人用藥安全務必請您協助完成此份調查問卷作為我們改善病人給藥相關作業之依據謝
謝您的合作
護理人員對住院病人給藥作業之滿意度調查表 護理人員核藥系統（測試版）測試調查
填表日期 年 月 日
請問您目前上班之班別日班 小夜班 大夜班 彈性班
請您依據您平常於此班別執行護理業務情形回答以下問題
1 請問您此班別需照顧的病人床數為 床
處方更新作業
2 請問您對此護理人員核藥系統病人給藥處方更新作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
3 請問您覺得此護理人員核藥系統之病人給藥處方更新方式與原列印給藥單作業方
式比較
較節省時間人力 處方更新即時又正確 其他
4 請問您覺得此護理人員核藥系統之病人給藥處方更新方式尚待改善之處
無線網路系統不夠穩定 其他
備藥作業
5 請問您對此護理人員核藥系統核對處方藥品備藥作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
6 請問您覺得此護理人員核藥系統之核對處方藥品備藥作業方式與原作業方式比
較
較節省時間人力 處方藥品資訊查詢方便 其他
7 請問您覺得此護理人員核藥系統之核對處方藥品備藥作業方式尚待改善之處
給藥作業
8 請問您對此護理人員核藥系統住院病人給藥作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
9 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式與原作業方式比較
較節省時間人力 隨時得知最新病人給藥處方 其他
10 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式尚待改善之處
背面還有問題ㄛ⋯謝謝您
75
處方執行紀錄 sign on 作業
11 請問您對此護理人員核藥系統住院病人給藥作業之電腦執行(sign on)方式滿意
嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
12 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥電腦執行(sign on)作業方式與原
作業方式比較
較節省時間人力 給藥與電腦執行(sign on)同步賬目正確 其他
13 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式尚待改善之處
能與 Web HIS 系統整合 其他
處方藥物諮詢
14 請問您對此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
15 請問您覺得此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊與原提供方式比較
可及時得知處方藥物資訊 其他
16 請問您覺得此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊尚待改善之處
提供藥品資訊不夠充足（尚缺
乏 ）
其他
總結
17 您對此護理人員核藥系統之整體滿意度
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
18 請問您對藥劑部發展護理人員核藥系統之相關建議
（1） 單一劑量藥車配送（處方藥物皆有調碼）
（2） 首日及臨時處方小藥袋配送（尚無條碼）
您的基本資料
1年齡 歲
2性別 女性 男性
3學歷 高職 專科 大學 碩士以上
4您在本院服務年資 年
5您在本護理站服務年資 年
~您的寶貴意見與參與是我們進步的最大助力謝謝您~
27
同每個字由四個直線條所組成其中兩個是暗線條兩個明線條
39 碼（CODE 39）為 1975 年美國 INTERMAKE 公司所發表
的與 EANUPC碼相比39碼則廣泛應用在製造業它可代表 26
個英文字母數字及特殊符號並且可增加到美國資訊交換標準碼
（ASC）所定的 128 個字39 碼是由九個直條所組成其中五個是
暗線條四個明線條三個寬條六個窄條39 碼雙向可讀並且
也是包含的文字數字最多的條碼系統
其他條碼系統包括 JAN 碼（Japanese Article Number）
CODE-BARCODE-128等另外書籍雜誌的條碼則由中央圖書館統
一管理其書籍編碼有ISBN碼ISSN碼等
圖 2-1 常見的條碼
EAN-14 CODE-39
CODEBAR UPC-A
28
三 39碼簡介
主要是以字母數字和 7種符號總共 43個字元來實施代碼的標
準化顯示每一組代碼共有 9個條（Bar）其條碼有中 5個黑條以及
4個白條其中均有三個寬條因為其總組合共有九個條且每一組
合中亦函 3組寬條所以稱之為 Code-39條碼
因 Code-39擁有文字種類多檢核計算方便掃描讀失誤率低等
優點被 ANSI (American National Standard Institute美國國家標準化
組織 )制定為標準條碼且 Code-39 已經為美國汽車產業集團 AIAG
（Automotive Industry Group）世界健康產業會議 HIBC（Health
Industry Business Communication Council）及日本電子機械工業會
EIAJ 等官方民間各產業做其規格的推行在世界各地大中小企業
亦將此條碼模組加入企業管理級倉儲管理等運用中
Code-39的內容含括數字英文字母以及 7種符號其代碼類
型為非連續型代碼字元長度可變長與 EANUPC 等不同使用
性較廣具自我檢查功能增加準確性Code-39 碼所含之檢驗碼可
有可無活用性高
Code-39是一種可供使用者雙向掃瞄的分散式條碼故應用較一
般一維條碼廣泛目前較主要利用於工業產品商業資料及醫院用的
保健資料它的最大優點是碼數沒有強制的限定可用大寫英文字母
29
碼且檢查碼可忽略不計
39碼具有以下特性條碼的長度沒有限制可隨著需求作彈性調
整起始碼和終止碼必須固定為ldquo rdquo字元允許條碼掃瞄器進行雙向
的掃瞄處理具有自我檢查能力故檢查碼可有可無不一定要設定
條碼佔用的空間較大可表示的資料包含有0~9的數字A~Z的英
文字母以及ldquo＋rdquoldquo－rdquoldquordquoldquordquoldquordquoldquo＄rdquoldquordquo等特殊符
號再加上空白字元ldquo rdquo共計 44組編碼並可組合出 128個 ASCII
Code的字元符號
39碼的字元編碼方式
39碼的每一個字元編碼方式都是藉由九條不同排列的線條編
碼而得可區分成如之四種類型見表二
表二39碼類型
30
四 條碼掃瞄器(Bar Code Reader)之原理
條碼掃瞄器（圖 2-2）是利用條碼符號中的底色 ( 白色 ) 的高
反射率與條色 ( 黑色 ) 的低反射率的對比來辨識它所代表的號碼
一般常見的條碼均是以白色為底色黑色為條色適合作為底色的顏
色尚有白色紅色橙色與黃色而適合作為條色顏色則包括有黑色
深棕色藍色與綠色
條碼閱讀動作原理乃是利用光源照射的掃瞄光線在條碼面上較
亮的部份（空白） 會較多暗黑的部份(線條)光線較少以致會引起
擴散反射透過光學透鏡（濾光鏡）系統利用光電變換原理檢測出
此反射光的明暗時間與長度然後在把它變換成類比的輸出信號
接著再以放大電路將之整形傳送至類比數位轉換器轉換成數位
信號後再輸入到解碼器然後再根據解碼算式進行解碼最後再經
由界面電路將條碼資料傳送至主電腦（圖 2-3）條碼的閱讀乃是
透過掃描器以數位信號把如 1001001010001111之數字 (黑 = 1
白 = 0) 傳送出去而此時解碼器會判定粗條 (寬度 = 1) 或 (狹窄 =
0) 以其特殊的計算式算出碼形
31
圖 2-2條碼掃瞄器(Bar Code Reader)
圖 2-3條碼掃瞄器(Bar Code Reader)原理
五 RFID與條碼之差異性比較
目前有眾多研究均將重心放在RFID上因為RFID有許多條碼沒
有的特點如以無線電波傳遞可重覆讀寫等但本研究考慮單一
劑量費用成本已無法再負擔每日數千包的RFID費用故採用價格
低廉又可達到兼顧增進病人安全的條碼技術因此本研究比較了
RFID 與條碼間的功能差別（表三）
32
見表三雖然RFID擁有資料可更新不須人力操作等優點但
周邊配套服務與標籤相對於條碼來說成本仍然偏高使得大部分的
醫院都無力負擔雖然市場普遍看好RFID但仍需要各個領域的多
數廠商加入才可讓RFID如同條碼系統一樣普及
表三 RFID和條碼的優缺點比較
RFID 條碼 優 點
1 資料可更新可選擇讀寫方式 2 訊號以無線電波傳遞 3 可同時辨識多個標籤 4 儲存資料量大 5 可置於內箱避免受污損 6 可重覆使用 7 讀取資料不須人力操作 8 可讀取高速移動數十米範圍的標籤資料
9 可設定密碼
1 成本低 2 適用於金屬或導電的環境 3 不受到電磁波干擾
缺 點
1 成本較高 2 無法透過液體讀取資料 3 不適用於金屬或導電的材質 4 易受到電磁波干擾
1 必須藉由人力對準條碼進行讀取 2 一次僅能讀取一個條碼 3 條碼易受到污損 4 不可重覆使用
此外RFID引人爭議的是因消磁不完全而引發「個人隱私權」
的問題尤其醫療資訊內容皆是個人隱私若每一樣醫療物品都內建
RFID不肖份子便可能輕易地在一定的範圍內窺視與收集到每個人
的醫療內容此點也是必須注意的重點因此我們可說 RFID未來
的市場有多大安全與隱私權維護的憂慮就有多大
目前條碼仍是最經濟實用的一種自動識別技術條碼技術具有
33
以下幾個方面的優點
A輸入速度快與鍵盤輸入相比條碼輸入的速度是鍵盤輸入
的 5倍並且能實現即時資料登錄
B可靠性高鍵盤輸入資料出錯率爲三百分之一利用光學字
元識別技術出錯率爲萬分之一而採用條碼技術誤碼率低於
百萬分之一
C採集信息量大利用傳統的一維條碼一次可採集幾十位元字
元的資訊二維條碼更可以攜帶數千個字元的資訊並有一
定的自動糾錯能力
D靈活實用條碼既可以作爲一種識別手段單獨使用也可以
和有關識別設備組成一個系統實現自動化識別還可以和其
他控制設備聯接起來實現自動化管理 另外條碼標簽易於
製作對設備和材料沒有特殊要求識別設備操作容易不
需要特殊培訓且設備也相對便宜
34
第三章 研究方法
第一節系統設計與建置
一 系統設計與設計理念
臨床的護理人員任何狀況給藥時必須短時間內執行所謂ldquo三讀
五對的安全把關並且完整做出給藥記錄然而近年來層出不窮的
給藥失誤事件仍常發生顯示出單是以人工來完成上述的稽核無法
完全避免錯誤的發生如何維持原有快速遞送的效能同時兼顧住院
病人的用藥安全是本系統設計的核心關鍵
本研究將條碼技術導入在單一劑量給藥制度中在系統設計上有
三個最大的挑戰
1 如何在單一劑量餐包上列印「專屬條碼」來代表餐包中多變的
藥物組合
2 如何使用軟體來確認藥品正確與否與如何呈現並提醒護理人員
給病人正確之藥品
3 使用條碼來核對用藥時有那種輕巧便利的電子設備可以給護理
人員使用
在規劃住院病人的單一劑量給藥核對系統架構設計上分成兩方
面硬體建置與韌體（Firmware）設計
硬體建置包括無線網路（Wireless）架設更換藥品自動配方
35
系統內的控制晶片以利條碼列印購置平板電腦條碼掃描器行動
護理車藥劑部伺服器（server）主機條碼標簽印表機等
軟體系統設計包括藥事作業系統護理作業系統報表作業系
統管理系統等（圖 3-1）
圖 3-1 單一劑量給藥核對系統架構圖
單一劑量
給藥核對系統
硬 體 軟 體
無線網路控制晶片
平板電腦條碼掃描器
行動護理車伺服器
條碼標籤印表機
藥事作業系統
護理作業系統
報表作業系統
管理系統
36
二 系統開發與作業平台
本研究使用微軟 Sql資料庫（MS Sql Server）網路伺服器（Web
Server）Windows 2000 ServerIIS 60Aspnet Ms Services進行
操作系統開發
SQL Server 資料平台整合端對端資料用以提升各個使用者
的工作能力利用 SQL Server 的功能集與現有系統的互通提供資
料系統在平台上建立部署管理和使用
SQL Server 資料平台包括下列工具（圖 3-2）
1關聯式資料庫因為要解決條碼固定碼數與藥包內容藥品數
量不定的問題因此利用關聯式資料庫進行本研究的條碼資
訊儲存與搜尋利用條碼最後三碼帶出關聯式資料庫內藥
包之藥品名細並使用無結構 (XML) 資料傳輸設定（圖
3-3）
2複寫服務利用行動式資料處理應用程式的資料複寫異質
系統的整合來備份條碼資訊
3管理工具使用進階資料庫管理並記錄龐大病人與藥品資訊
資料
37
4開發工具使用 SQL Server提供的資料庫引擎資料擷取
轉換和載入資料採擷OLAP 和報表的功能進行整合式開
發
伺服器（Server）為長時間提供網路服務的電腦使用Web Server 網
站伺服器以提供作業系統網頁存取服務讓系統操作人員可以透過
httphttps 等協定來取得即時資訊（圖 3-4）
圖 3-2 SQL Server 資料平台工具
（資料來源httpwwwmicrosoftcomtaiwansqldefaultmspx）
38
圖 3-3 關聯式資料庫管理系統架構圖
（資料來源2005曾守正周韻寰著資料庫系統應用實務）
當機後 重新啟動
使用者下查詢
查詢處理模組 （Query Processor）
最佳化處理模組
（Optimizer）
異動管理模組 （Transaction Manager）
存取方式處理模組
（Access Method）
檔案處理系統 （File System）
運算資料 運算資料
異動記錄 （Transaction Log）
系統目錄 （System Catalog）
回復處理模組 （Recovery Manager）
39
圖 3-4 三層式 ASP應用程式的執行過程
（資料來源2005曾守正周韻寰著資料庫系統應用實務）
Database
使用者端瀏覽器 Web 伺服器
資料庫伺服器
ASP 檔案
ActiveX Server Engine
ActiveX Scripting
ActiveX Component
ADO（ActiveX Data Object）
40
三 系統硬體建置
1 為配合本研究系統設計選定中部某醫學中心配置有行動
護理車之病房（64床血液腫瘤科與眼科）及負責該病房調
劑作業之藥劑部進行 Extreme S-300無線網路架設
2 於藥品自動配方系統內更換新的控制晶片（Eprom
M27C512）以利 Code 39碼列印
3 購置藥師調劑用平板電腦
4 購置條碼掃描器
5 伺服器乙部
6 條碼標簽印表機（圖 3-5）
圖 3-5 系統硬體建置
Extreme S-300無線網路 平板電腦
條碼標簽印表機
條碼掃描器
條碼字型機板
伺服器
41
四 韌體（Firmware）設計
A藥事作業系統
1 登入藥事作業開啟病房與系統使用功能
2 病人用藥紀錄單電腦依序出現病人用藥名細如姓名
索引號科別年齡分類藥品（電腦自動區分藥品為
高價點收藥品自動配方藥品針劑隔日給藥馬上給
藥需要時給藥點滴）以提高藥師調劑速度與核對
正確性避免劑型混淆（非配在單一劑量藥車上之藥品
如馬上給藥需要時給藥點滴等設計成隱藏式分類
按鍵螢幕只出現藥師需調劑之藥品與數量）
3 藥品影像與藥品資訊資料庫之連結
4 調劑異常註記功能藥師進行藥品調劑或核對時若發現
異常情形（如調劑錯誤破損hellip）可即時線上選點登
錄
B護理作業系統結合護理站現有的行動護理車
1 登入護理人員給藥系統功能病房與責任病床設定
2 服藥時間點顯示功能電腦自動計算責任區內之病床共
有那些服藥時間點服藥時間點內僅顯示有該服藥時間
之病床與用藥名細（因為本研究將條碼導入單一劑量
42
為使給藥與條碼資料庫能百分之百核對護理人員給藥畫
面也設計成單一劑量給藥畫面）
3 藥品影像及藥品資訊之連結
4 條碼掃瞄與核對功能護理人員給藥時掃瞄藥品外包裝
之條碼電腦自動進行處方內容（包括病人基本資料
藥名用量等）比對若比對正確則藥品名稱變色若
比對不正確則於螢幕上出現錯誤警語（未採用語音警
告系統的原因是因為怕護理人員在床邊進行給藥時語
音警告會對病人造成不安）
5 異常給藥註記若沒有正常給藥時可記錄原因如開
刀禁服藥品病人拒服等
C報表作業系統藥事人員調劑報表護理人員給藥報表
異常記錄報表等
D系統管理與警示作業使用者密碼建檔管理毒劇藥品
相似藥名外觀相似藥品冷藏藥品之建檔管
理報表統計管理等（圖 3-6）
完成之系統規劃後使得給藥流程改變除了將原本紙本給藥記
錄單電子化外條碼之掃瞄與給藥記錄甚至連結至電子藥典等功
能使得系統功能更完善（圖 3-7）
43
0-1
圖 3-6 單一劑量給藥作業系統方塊圖
藥事作業系統
護理作業系統
報表作業系統
系統管理與 警示作業
病人用藥紀錄單
紙本數位化
藥品影像與藥品
資訊資料庫
病人給藥紀錄單
紙本數位化
調劑異常註記
異常給藥註記
藥師調劑報表
護理人員給藥報表
異常記錄報表
密碼建檔管理
毒劇藥品警示
相似藥名警示
相似外觀藥品警示
冷藏藥品警示
條
碼
辨
識 技
術
人員識別
藥品用法區隔
藥品給藥量顯示
不規則給藥提示
給藥時間點計算
自動比對給藥內容
異常給藥警示
給藥記錄轉換 Excel
調劑記錄轉換 Excel
異常記錄轉換 Excel
系統管理與 警示作業建檔管
44
表示系統設計重點
圖 3-7 規劃後之單一劑量給藥作業系統流程
已註冊的無線網卡位址
與使用者 ID
護理人員
即時更新處方
查詢
查詢
藥劑部主機
藥品自動配方系統
單一劑量條碼餐包 針劑手工調劑
條碼標籤 藥師調劑 二次核對藥品
條碼資料回存
乙太網路
乙太網路
乙太網路
無線網路 無線網路
電腦中心主機
藥品影像與
資訊資料庫
電腦自動
比對處方
使用記錄 使用記錄
醫師處方 乙太
網路
電腦記錄
報表作業
分析與統計
給藥記錄 異常 記錄
服務量記錄
給藥 藥品條碼掃瞄即時更新處方
無線網路
比對條碼資料庫資料
螢幕藥品
名稱變色
正確
螢幕出現
錯誤警語
不正確
人工比對
藥品影像
進行給藥人工比對
藥品影像
行動護理車
45
第二節 系統評估
一 問卷調查
護理人員住院病人的給藥方式現在是依醫師新增刪除及更改
之配藥記錄單進行病人病歷之處方更新再以人工核對藥物與病歷
中之處方後進行給藥為評估本系統導入後之可行性因此針對受測
病房之護理人員以結構性問卷（附件一）進行系統使用前後之滿意
度調查問卷之內容主要詢問護理人員對於系統使用前後之「處方更
新方式」與「給藥方式」的滿意度
問卷調查使用 Likert五點計分方式來衡量1分表示「非常不同
意」5分表示「非常同意」並使用開放性問卷以收集護理人員對
於作業流程與系統操作之意見做為研究改進的參考
46
二 研究對象
為配合本研究之「無線網路傳輸即時處方資訊」與「條碼核對給
藥」設計因此選定中部某醫學中心配置有「行動護理車」之護理站
（64床血液腫瘤科與眼科）進行護理給藥系統測試測試期間自
2005 年 8 月至 2006 年 3月共 13 個工作天受測之護理人員皆為
醫院編制內員工無半職護理人員或實習護士
三 分析方法
研究收集之資料以Microsoft Excel 2003SPSS 120中文版進
行統計分析
47
第四章 結果
本章將介紹在韌體設計與硬體建置完畢後系統安裝於使用者端
之調劑給藥資訊系統功能包括藥事作業系統護理作業系統管
理系統與報表作業系統其餘附屬子系統如結合影像藥典提供
給藥時間等提供資訊化的三讀五對
48
第一節系統操作
一 藥事作業系統操作
藥事作業系統為藥師調劑住院病人單一劑量頓服餐包時利用無
線網路傳輸住院病人即時電子處方到平板電腦即時核對電腦自動配
方機配出之條碼單一劑量餐包與針劑條碼標箋（圖 4-1）同時利用
電腦將處方予以分類簡化處方的複雜性隱藏藥師不需配出之處方
內容讓藥師能快速又正確配出病人所需藥品
完成之藥事作業系統有數個操作步驟包括密碼登入藥師調
劑病房設定配藥作業作業完成等步驟（圖 4-2）操作畫面可聯
結至藥品圖檔與電子藥典可於調劑或進行二次核對時若發現異常
處方或調劑不正確時可於電腦上記錄（圖 4-3）
圖 4-1藥事作業系統操作示意圖
49
圖 4-2藥事作業系統操作畫面
使用者 密碼登入
使用者 選擇負責
病房
選取負責
病房會出現
病房所有病
人清單
50
圖 4-2藥事作業系統操作畫面（續）
可隨時選
取不同的
負責病房
出現不同
病房的病
人清單
選點「配藥
作業」功能則
出現病人即
時用藥明細
51
圖 4-3藥師配藥作業系統功能示意圖
藥師調劑記錄
即時記錄核對藥物時發現之錯誤型式藥師應配出藥品數量
選點藥名可聯結至藥品資料庫（圖檔與文字檔）
將處方藥品予以分類便於藥師調劑螢幕只顯示藥師應配出之藥
品其餘藥品採隱藏式按鍵
52
二 護理作業系統操作
護理作業系統乃將住院病人用藥記錄單電子化透過無線網路傳
輸至行動護理車讓護理人員依據線上處方以條碼自動核對單一劑
量藥車上之藥品（圖 4-4）
完成之護理作業系統有數個操作步驟包括密碼登入護理人
員責任病房設定給藥作業作業完成等步驟（圖 4-5）操作畫面
可聯結至藥品圖檔與電子藥典方便護理人員對藥品有疑問時進行
查詢（圖 4-6）並可於進行床邊給藥時利用條碼技術自動進行處
方藥品辨識若條碼掃瞄到不正確藥品則電腦會記錄異常給藥情
形供管理者分析（圖 4-7）
護理人員進行床邊給藥時若遇見特殊情形（如病人不在病房
內醫療處置前不能服藥病人拒絕等）可直接在電腦記錄未給藥
之原因完成給藥程序
圖 4-4 護理作業系統操作示意圖
53
圖 4-5 護理作業系統操作畫面
使用者 密碼登入
使用者 可設定照
顧病人之
床號
進入「給藥
作業」系統自
動判別責任
區內病人的
給藥時間點
54
圖 4-5 護理作業系統操作畫面（續）
選點欲給藥
時間點電
腦會出現該
時間點應給
藥病人
選點欲給藥
病人會出
現該病人該
時間點應使
用之藥物
55
圖 4-6 護理給藥作業系統功能示意圖
條碼掃入欄位護理人員給藥記錄
即時記錄未正常給藥原因
如NPO病人拒服等
選點藥名可聯結至藥品資料庫（圖檔與文字檔）
為配合單一劑量給藥給藥時只
顯示單一給藥時間之藥品明細
56
圖 4-7 條碼自動判別藥品與處方內容是否相符功能示意圖
螢幕上之處方名稱
自動變色表示正確
螢幕上出現錯誤的警語
掃瞄藥品包裝條碼後
電腦自動核對處方內容
與藥包條碼是否相符
正確藥品
不正確藥品
（錯誤的病人
錯誤的用藥時間）
電腦自動判定錯誤型態
並記錄供分析
57
三 管理系統操作
系統管理與警示功能包括使用者密碼建檔管理毒劇藥品相
似藥名外觀相似藥品冷藏藥品之建檔管理報表統計管理等（圖
4-8）
因為病人的病歷與藥歷都必須保密不能隨便讓人查閱因此要
進入本系統的藥師與護理人員必須經過管理系統的使用者密碼建檔
管理後才允許登入
另外系統附屬的警示功能也一一建檔毒劇藥品如強心劑
Digoxin支氣管括張劑降血糖藥等藥名相似如Griseofulvin amp
GlucophageAvendia amp Ativan等外觀相似如Eltroxin amp Lanoxin
Stilnox amp Semi-nax等各醫院可按使用品項分別鍵入系統群組提
醒使用者注意達到正確給藥的目的
58
圖 4-8 管理系統操作畫面
管理者可
進行藥師
與護理人
員密碼建
檔作業
管理者 可依藥品
特性進行
藥品群組
分類
管理者可
依外觀相
似藥名相
似將藥品
建檔
59
圖 4-8 管理系統操作畫面（續）
建檔完成之
冰箱藥品可
提醒藥師與
護理人員藥
品需冷藏
藥品用法
等基本功
能建檔方
便管理者
更改
管理者將
用法與給
藥時間建
檔完成
60
四 報表作業系統操作與記錄分析
使用者操作本系統時本系統會記錄使用者操作之結果包括藥
師使用記錄與護理人員使用記錄可將電腦系統記錄之資料轉換為
Excel檔案供管理者查看與進行分析（圖 4-9）
圖 4-9 報表作業系統操作畫面
管理者可 隨時查詢 區間使用者
之配藥與 給藥記錄
系統可直 接將資料 轉換成 Excel 供管理 者分析
61
圖 4-9 報表作業系統操作畫面（續）
系統記 錄藥師配
藥記錄
藥師配藥
記錄轉成
Excel供管理者分析
系統測試
護理人員給
藥錯誤時系
統會自動判
別並記錄錯
誤型態
62
系統於 2005 年 7月9月2006 年 2月針對配置行動護理車與
架設無線網路之特定護理站舉辦三次「條碼核藥系統操作說明會」
以因應條碼導入迫使給藥流程改變對護理人員造成操作不便並藉
此凝聚對「病人安全」重要性之共識並於 2005 年 8月進行使用
測試
於 2005 年 8~10月測試護理人員給藥共 10天電腦報表作業系
統記錄共 96人（744筆給藥記錄）見表四血液腫瘤病人 73人（652
筆給藥記錄）平均實際給藥時間比預定給藥時間慢了 10分鐘眼科
病人 24 人（92 筆給藥記錄）平均實際給藥時間比預定給藥時間快
了 3 分鐘而只有血液腫瘤科 23的給藥筆數符合預定給藥時間
顯示多數護理人員無法在預定時間完成給藥
於 2005 年 8~10 月進行藥師調劑測試共 10 次系統記錄共 133
人（306筆配藥紀錄）包括血液腫瘤病人 86人（221筆）平均每
張處方有 59種藥物眼科病人 47人（85筆）平均每張處方有 33
種藥物（表五）
63
表四 護理人員給藥系統測試結果
科別 血液腫瘤科 眼科 總計 病人數（） 73 （753） 24（247） 97 （100）給藥次數（） 652（876） 92（124） 744（100）
實際給藥時間比預定給藥時間快
的給藥筆數（） 252（387） 66（717） 318（427）
實際給藥時間與預定給藥時間相
同的給藥筆數（） 15 （23） 0 15 （2）
實際給藥時間比預定給藥時間慢
的給藥筆數（） 385（590） 26（283） 411（553）
實際給藥時間與預定給藥時間 相差 30分鐘以內的給藥筆數（）
510（782） 60（652） 570（766）
平均實際給藥時間與預定給藥時
間相差時間（分）plusmn 標準差 100plusmn263 -30plusmn253 84plusmn265
表五 藥師調劑系統測試結果
科別 血液腫瘤科 眼科 病人數 86 47 調劑處方數 221 85
性別人數（） 調劑處方數（）
女33（384）83（376）
男53（616）138（624）
女17（362）27（318）
男30（638）58（682）
年齡人數
25歲以下335
26~35歲9105
36~45歲11128
46~55歲17198
56~65歲20233
65歲以上26302
25歲以下7149
26~35歲243
36~45歲9191
46~55歲9191
56~65歲8170
65歲以上12255
平均每張處方 藥品筆數 plusmn 標準差
59plusmn27 33plusmn20
平均藥師每天 調劑藥品筆數
1295 313
64
第二節 護理人員滿意度調查
滿意度問卷調查於使用前發放 46份使用後發放 63份調查完
後全數回收使用前與使用後之「處方更新方式」與「給藥方式」滿
意度以 Kolmogorov-Smirnov 檢定結果呈非常態（plt0001）再檢定
使用前與使用後之「處方更新方式」與「給藥方式」滿意度結果使
用前與使用後之滿意度並無顯著性相關因此採用 Mann-Whitney二
個獨立樣本來檢定滿意度前後的差異
見表六護理人員在「處方更新方式」滿意度由使用前 25plusmn07
上升至 36plusmn07（plt005）在「給藥方式」滿意度由使用前 25plusmn05
上升至 36plusmn06（plt005）
表六 護理人員基本資料與滿意度調查
滿意度調查時間 使用前 使用後 6個月內 護理人員人數 46 44
系統操作次數（問卷回收份數） 46 63 平均年資（年）plusmn標準差 84plusmn45 560plusmn50 平均年齡（歲）plusmn標準差 314plusmn40 314plusmn73 學歷
專科 大學 研究所
26人 20人 0人
22人 20人 2人
平均每人照顧床數（床）plusmn標準差 5plusmn14 116plusmn49 「處方更新方式」
滿意度 25plusmn07 36plusmn07
「給藥方式」 滿意度
25plusmn05 36plusmn06
註使用前 vs使用後plt005
65
第五章 結論與研究方向
第一節 結論
條碼系統的開發乍看之下並不複雜實際上附加於系統的功
能如毒劇藥品警示藥品使用說明連結相似藥品警示等將使
得條碼核藥系統的功能更完整且更具價值而使用者之操作記錄報
表則不僅提供管理者分析與管理對於日後醫療責任的釐清與歸
屬將更清晰與方便
如本研究之「護理人員給藥記錄」（表四）結果顯示平均實際
給藥時間比理論給藥時間慢了約 8分鐘而 766護理人員的給藥時
間與預定給藥時間相差 30分鐘之內234差距在 30分鐘以上原
因是有些護理人員因為不熟悉新流程導致給藥時忘記掃瞄條碼事
後才進行補掃條碼或是因為照顧床數太多導致備藥給藥時間太長
所致而護理人員在血液腫瘤科病人的給藥中平均給藥時間比預定
給藥時間慢了約 10 分鐘眼科病人給藥的平均給藥時間則比預定給
藥時間快約 3分鐘則是與處方藥品筆數或病人病情變化嚴重度有關
所致根據 2006 年的一份觀察報告指出護理人員在進行給藥時
確實會有一些未能預期的事（如病人不在病房內病人還要做其他
治療病人處方藥品筆數多等）導致護理人員無法即時給藥或給藥
時間變長 27即便如此仍可看出護理人員給藥時間的落點仍有改
66
善的空間也因此在國外給藥系統設計上就有針對「給藥時間」加
以設計若病人給藥時間已到系統設定之提示時間而護理人員尚未
給藥時電腦會列印提醒單據若再超過 10 分鐘則電腦會停止給
藥功能並記錄護理人員未給藥以督促護理人員給藥但是護理人員
工作忙碌突發狀況多是否調整「即時給藥」的定義至 plusmn30分鐘
以增加使用者的可近性則應視各病房特性而定
由護理人員之滿意度調查結果（表六）得知使用前到使用後護
理人員「每人照顧床數」由 5 床人增加到 116 床人顯示出
在全民健保給付的壓力下護理人員工作量確實增加不少而在工作
量增加同時護理人員在「處方更新方式」滿意度由使用前 25上升
至 36在「給藥方式」滿意度由使用前 25上升至 36顯示護理人
員普遍認同條碼給藥系統希望藉由科技技術來協助她們龐大的工作
量另外少數不滿意的護理人員主要原因是行動護理車電池續航
力不足無線網路品質不穩定等問題本研究收集護理人員與藥師回
報關於操作系統的問題做為日後改進的方向（表七）
67
表七 條碼給藥系統的問題與對策
問 題 對 策
無線網路品質不穩定 更新無線網路發射器 增設發射點以減少死角
平板電腦螢幕字體太小 考慮使用大螢幕（目前使用 101吋） 但需經費
行動護理車 電池續航力不足
檢查並汰換老舊與接觸不良的電池
藥袋條碼常刷不出 加強色帶與藥袋列印品質 色帶規定只使用一次
考慮採用大型固定式掃瞄器 不相信無線網路傳輸內容 配合院方Web化後即可解決
目前Web已在測試階段 行動護理車備藥不便 在行動護理車加裝放置
單一劑量藥盒抽屜（尚待解決）
68
第二節 未來研究方向
雖然本系統於測試期間內尚未記錄到足夠異常給藥記錄供分
析但系統測試時透過條碼能正確辨識藥品並記錄護理人員給藥
是否正確如果發生條碼掃瞄錯誤時是何種型態的錯誤系統會自
動判定是拿錯別床藥品或是拿到正確病人還是錯誤的給藥時間
點等不同錯誤型態且系統即時在螢幕上顯示相關警語提醒護理人
員及其他功能本系統警示未設計發出聲響原因是怕護理人員在床
邊進行給藥時萬一拿錯藥包造成系統警示而發出聲響時可能造
成病人恐慌因此本系統設計成出現警語電腦處方底色不變色來
警示（掃瞄正確時處方底色變成藍色）測試結果顯示本系統在臨
床給藥時確實可達到提醒警示與二次核對給藥之功能就目前護
理人員給藥時無法進行二次核對的情況而言確實有推廣此系統的必
要
鑑於美國在「病人安全」上使用科技導入醫療國內各大醫院
（如台北榮民總醫院三軍總醫院秀傳醫院臺北醫大附醫等）
紛紛投入研發各種科技在醫療之導入甚至已傳出有計劃在醫院中導
入企業資源規劃（Enterprise Resource Planning ERP）重點鎖定在
RFID可想而知在不久的將來國內勢必有更多醫院會跟進將新
科技運用在醫療方面 28~33
69
其實條碼給藥系統只是資訊系統導入醫療的一小部份其原意是
希望流程簡化操作便利協助醫護人員作業但是由於系統設計重
點離不開「病人安全」與「降低人為疏失」等難免在系統中出現許
多為此設計的程序使得實際操作起來時間不見得縮減這種情形
與國外報告相同但考量病人照護與護理記錄的完整性未來設計可
考慮在住院病人完成整個住院療程時將護理人員每日給藥記錄完整
列印並置放於病歷上作為永久記錄以增加病歷之完整性
醫院之間的醫療照護品質競爭已經白熱化而品質內容更離不開
「病人安全」也因此日後將資訊技術導入醫療照護勢必如雨後春
筍因此系統設計如何平衡病人安全與醫護人員需求將是各醫院未
來值得探討的議題
第三節 研究限制
國內藥品目前尚未完成全面條碼化使得本研究尚必須自行列印
針劑條碼標籤以手工黏貼至針劑包裝外此一流程仍舊存在調劑
疏失之風險因此若衛生署之「藥品全面條碼化」計劃完成後改由
掃瞄針劑外包裝條碼應可改善此風險但此條碼又僅可進行藥品核
對無法進行病人時間用法等之核對是本研究之限制
70
參考文獻
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Practice Study II N Engl J Med 1991 324 (6) 377-84
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74
附件一 護理人員滿意度調查表（系統測試版）
親愛的護理同仁您好
感謝您們平日對藥劑部的支持與協助護理人員一直是病人照護體系中重要的成員為了增
進病人用藥安全務必請您協助完成此份調查問卷作為我們改善病人給藥相關作業之依據謝
謝您的合作
護理人員對住院病人給藥作業之滿意度調查表 護理人員核藥系統（測試版）測試調查
填表日期 年 月 日
請問您目前上班之班別日班 小夜班 大夜班 彈性班
請您依據您平常於此班別執行護理業務情形回答以下問題
1 請問您此班別需照顧的病人床數為 床
處方更新作業
2 請問您對此護理人員核藥系統病人給藥處方更新作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
3 請問您覺得此護理人員核藥系統之病人給藥處方更新方式與原列印給藥單作業方
式比較
較節省時間人力 處方更新即時又正確 其他
4 請問您覺得此護理人員核藥系統之病人給藥處方更新方式尚待改善之處
無線網路系統不夠穩定 其他
備藥作業
5 請問您對此護理人員核藥系統核對處方藥品備藥作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
6 請問您覺得此護理人員核藥系統之核對處方藥品備藥作業方式與原作業方式比
較
較節省時間人力 處方藥品資訊查詢方便 其他
7 請問您覺得此護理人員核藥系統之核對處方藥品備藥作業方式尚待改善之處
給藥作業
8 請問您對此護理人員核藥系統住院病人給藥作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
9 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式與原作業方式比較
較節省時間人力 隨時得知最新病人給藥處方 其他
10 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式尚待改善之處
背面還有問題ㄛ⋯謝謝您
75
處方執行紀錄 sign on 作業
11 請問您對此護理人員核藥系統住院病人給藥作業之電腦執行(sign on)方式滿意
嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
12 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥電腦執行(sign on)作業方式與原
作業方式比較
較節省時間人力 給藥與電腦執行(sign on)同步賬目正確 其他
13 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式尚待改善之處
能與 Web HIS 系統整合 其他
處方藥物諮詢
14 請問您對此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
15 請問您覺得此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊與原提供方式比較
可及時得知處方藥物資訊 其他
16 請問您覺得此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊尚待改善之處
提供藥品資訊不夠充足（尚缺
乏 ）
其他
總結
17 您對此護理人員核藥系統之整體滿意度
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
18 請問您對藥劑部發展護理人員核藥系統之相關建議
（1） 單一劑量藥車配送（處方藥物皆有調碼）
（2） 首日及臨時處方小藥袋配送（尚無條碼）
您的基本資料
1年齡 歲
2性別 女性 男性
3學歷 高職 專科 大學 碩士以上
4您在本院服務年資 年
5您在本護理站服務年資 年
~您的寶貴意見與參與是我們進步的最大助力謝謝您~
28
三 39碼簡介
主要是以字母數字和 7種符號總共 43個字元來實施代碼的標
準化顯示每一組代碼共有 9個條（Bar）其條碼有中 5個黑條以及
4個白條其中均有三個寬條因為其總組合共有九個條且每一組
合中亦函 3組寬條所以稱之為 Code-39條碼
因 Code-39擁有文字種類多檢核計算方便掃描讀失誤率低等
優點被 ANSI (American National Standard Institute美國國家標準化
組織 )制定為標準條碼且 Code-39 已經為美國汽車產業集團 AIAG
（Automotive Industry Group）世界健康產業會議 HIBC（Health
Industry Business Communication Council）及日本電子機械工業會
EIAJ 等官方民間各產業做其規格的推行在世界各地大中小企業
亦將此條碼模組加入企業管理級倉儲管理等運用中
Code-39的內容含括數字英文字母以及 7種符號其代碼類
型為非連續型代碼字元長度可變長與 EANUPC 等不同使用
性較廣具自我檢查功能增加準確性Code-39 碼所含之檢驗碼可
有可無活用性高
Code-39是一種可供使用者雙向掃瞄的分散式條碼故應用較一
般一維條碼廣泛目前較主要利用於工業產品商業資料及醫院用的
保健資料它的最大優點是碼數沒有強制的限定可用大寫英文字母
29
碼且檢查碼可忽略不計
39碼具有以下特性條碼的長度沒有限制可隨著需求作彈性調
整起始碼和終止碼必須固定為ldquo rdquo字元允許條碼掃瞄器進行雙向
的掃瞄處理具有自我檢查能力故檢查碼可有可無不一定要設定
條碼佔用的空間較大可表示的資料包含有0~9的數字A~Z的英
文字母以及ldquo＋rdquoldquo－rdquoldquordquoldquordquoldquordquoldquo＄rdquoldquordquo等特殊符
號再加上空白字元ldquo rdquo共計 44組編碼並可組合出 128個 ASCII
Code的字元符號
39碼的字元編碼方式
39碼的每一個字元編碼方式都是藉由九條不同排列的線條編
碼而得可區分成如之四種類型見表二
表二39碼類型
30
四 條碼掃瞄器(Bar Code Reader)之原理
條碼掃瞄器（圖 2-2）是利用條碼符號中的底色 ( 白色 ) 的高
反射率與條色 ( 黑色 ) 的低反射率的對比來辨識它所代表的號碼
一般常見的條碼均是以白色為底色黑色為條色適合作為底色的顏
色尚有白色紅色橙色與黃色而適合作為條色顏色則包括有黑色
深棕色藍色與綠色
條碼閱讀動作原理乃是利用光源照射的掃瞄光線在條碼面上較
亮的部份（空白） 會較多暗黑的部份(線條)光線較少以致會引起
擴散反射透過光學透鏡（濾光鏡）系統利用光電變換原理檢測出
此反射光的明暗時間與長度然後在把它變換成類比的輸出信號
接著再以放大電路將之整形傳送至類比數位轉換器轉換成數位
信號後再輸入到解碼器然後再根據解碼算式進行解碼最後再經
由界面電路將條碼資料傳送至主電腦（圖 2-3）條碼的閱讀乃是
透過掃描器以數位信號把如 1001001010001111之數字 (黑 = 1
白 = 0) 傳送出去而此時解碼器會判定粗條 (寬度 = 1) 或 (狹窄 =
0) 以其特殊的計算式算出碼形
31
圖 2-2條碼掃瞄器(Bar Code Reader)
圖 2-3條碼掃瞄器(Bar Code Reader)原理
五 RFID與條碼之差異性比較
目前有眾多研究均將重心放在RFID上因為RFID有許多條碼沒
有的特點如以無線電波傳遞可重覆讀寫等但本研究考慮單一
劑量費用成本已無法再負擔每日數千包的RFID費用故採用價格
低廉又可達到兼顧增進病人安全的條碼技術因此本研究比較了
RFID 與條碼間的功能差別（表三）
32
見表三雖然RFID擁有資料可更新不須人力操作等優點但
周邊配套服務與標籤相對於條碼來說成本仍然偏高使得大部分的
醫院都無力負擔雖然市場普遍看好RFID但仍需要各個領域的多
數廠商加入才可讓RFID如同條碼系統一樣普及
表三 RFID和條碼的優缺點比較
RFID 條碼 優 點
1 資料可更新可選擇讀寫方式 2 訊號以無線電波傳遞 3 可同時辨識多個標籤 4 儲存資料量大 5 可置於內箱避免受污損 6 可重覆使用 7 讀取資料不須人力操作 8 可讀取高速移動數十米範圍的標籤資料
9 可設定密碼
1 成本低 2 適用於金屬或導電的環境 3 不受到電磁波干擾
缺 點
1 成本較高 2 無法透過液體讀取資料 3 不適用於金屬或導電的材質 4 易受到電磁波干擾
1 必須藉由人力對準條碼進行讀取 2 一次僅能讀取一個條碼 3 條碼易受到污損 4 不可重覆使用
此外RFID引人爭議的是因消磁不完全而引發「個人隱私權」
的問題尤其醫療資訊內容皆是個人隱私若每一樣醫療物品都內建
RFID不肖份子便可能輕易地在一定的範圍內窺視與收集到每個人
的醫療內容此點也是必須注意的重點因此我們可說 RFID未來
的市場有多大安全與隱私權維護的憂慮就有多大
目前條碼仍是最經濟實用的一種自動識別技術條碼技術具有
33
以下幾個方面的優點
A輸入速度快與鍵盤輸入相比條碼輸入的速度是鍵盤輸入
的 5倍並且能實現即時資料登錄
B可靠性高鍵盤輸入資料出錯率爲三百分之一利用光學字
元識別技術出錯率爲萬分之一而採用條碼技術誤碼率低於
百萬分之一
C採集信息量大利用傳統的一維條碼一次可採集幾十位元字
元的資訊二維條碼更可以攜帶數千個字元的資訊並有一
定的自動糾錯能力
D靈活實用條碼既可以作爲一種識別手段單獨使用也可以
和有關識別設備組成一個系統實現自動化識別還可以和其
他控制設備聯接起來實現自動化管理 另外條碼標簽易於
製作對設備和材料沒有特殊要求識別設備操作容易不
需要特殊培訓且設備也相對便宜
34
第三章 研究方法
第一節系統設計與建置
一 系統設計與設計理念
臨床的護理人員任何狀況給藥時必須短時間內執行所謂ldquo三讀
五對的安全把關並且完整做出給藥記錄然而近年來層出不窮的
給藥失誤事件仍常發生顯示出單是以人工來完成上述的稽核無法
完全避免錯誤的發生如何維持原有快速遞送的效能同時兼顧住院
病人的用藥安全是本系統設計的核心關鍵
本研究將條碼技術導入在單一劑量給藥制度中在系統設計上有
三個最大的挑戰
1 如何在單一劑量餐包上列印「專屬條碼」來代表餐包中多變的
藥物組合
2 如何使用軟體來確認藥品正確與否與如何呈現並提醒護理人員
給病人正確之藥品
3 使用條碼來核對用藥時有那種輕巧便利的電子設備可以給護理
人員使用
在規劃住院病人的單一劑量給藥核對系統架構設計上分成兩方
面硬體建置與韌體（Firmware）設計
硬體建置包括無線網路（Wireless）架設更換藥品自動配方
35
系統內的控制晶片以利條碼列印購置平板電腦條碼掃描器行動
護理車藥劑部伺服器（server）主機條碼標簽印表機等
軟體系統設計包括藥事作業系統護理作業系統報表作業系
統管理系統等（圖 3-1）
圖 3-1 單一劑量給藥核對系統架構圖
單一劑量
給藥核對系統
硬 體 軟 體
無線網路控制晶片
平板電腦條碼掃描器
行動護理車伺服器
條碼標籤印表機
藥事作業系統
護理作業系統
報表作業系統
管理系統
36
二 系統開發與作業平台
本研究使用微軟 Sql資料庫（MS Sql Server）網路伺服器（Web
Server）Windows 2000 ServerIIS 60Aspnet Ms Services進行
操作系統開發
SQL Server 資料平台整合端對端資料用以提升各個使用者
的工作能力利用 SQL Server 的功能集與現有系統的互通提供資
料系統在平台上建立部署管理和使用
SQL Server 資料平台包括下列工具（圖 3-2）
1關聯式資料庫因為要解決條碼固定碼數與藥包內容藥品數
量不定的問題因此利用關聯式資料庫進行本研究的條碼資
訊儲存與搜尋利用條碼最後三碼帶出關聯式資料庫內藥
包之藥品名細並使用無結構 (XML) 資料傳輸設定（圖
3-3）
2複寫服務利用行動式資料處理應用程式的資料複寫異質
系統的整合來備份條碼資訊
3管理工具使用進階資料庫管理並記錄龐大病人與藥品資訊
資料
37
4開發工具使用 SQL Server提供的資料庫引擎資料擷取
轉換和載入資料採擷OLAP 和報表的功能進行整合式開
發
伺服器（Server）為長時間提供網路服務的電腦使用Web Server 網
站伺服器以提供作業系統網頁存取服務讓系統操作人員可以透過
httphttps 等協定來取得即時資訊（圖 3-4）
圖 3-2 SQL Server 資料平台工具
（資料來源httpwwwmicrosoftcomtaiwansqldefaultmspx）
38
圖 3-3 關聯式資料庫管理系統架構圖
（資料來源2005曾守正周韻寰著資料庫系統應用實務）
當機後 重新啟動
使用者下查詢
查詢處理模組 （Query Processor）
最佳化處理模組
（Optimizer）
異動管理模組 （Transaction Manager）
存取方式處理模組
（Access Method）
檔案處理系統 （File System）
運算資料 運算資料
異動記錄 （Transaction Log）
系統目錄 （System Catalog）
回復處理模組 （Recovery Manager）
39
圖 3-4 三層式 ASP應用程式的執行過程
（資料來源2005曾守正周韻寰著資料庫系統應用實務）
Database
使用者端瀏覽器 Web 伺服器
資料庫伺服器
ASP 檔案
ActiveX Server Engine
ActiveX Scripting
ActiveX Component
ADO（ActiveX Data Object）
40
三 系統硬體建置
1 為配合本研究系統設計選定中部某醫學中心配置有行動
護理車之病房（64床血液腫瘤科與眼科）及負責該病房調
劑作業之藥劑部進行 Extreme S-300無線網路架設
2 於藥品自動配方系統內更換新的控制晶片（Eprom
M27C512）以利 Code 39碼列印
3 購置藥師調劑用平板電腦
4 購置條碼掃描器
5 伺服器乙部
6 條碼標簽印表機（圖 3-5）
圖 3-5 系統硬體建置
Extreme S-300無線網路 平板電腦
條碼標簽印表機
條碼掃描器
條碼字型機板
伺服器
41
四 韌體（Firmware）設計
A藥事作業系統
1 登入藥事作業開啟病房與系統使用功能
2 病人用藥紀錄單電腦依序出現病人用藥名細如姓名
索引號科別年齡分類藥品（電腦自動區分藥品為
高價點收藥品自動配方藥品針劑隔日給藥馬上給
藥需要時給藥點滴）以提高藥師調劑速度與核對
正確性避免劑型混淆（非配在單一劑量藥車上之藥品
如馬上給藥需要時給藥點滴等設計成隱藏式分類
按鍵螢幕只出現藥師需調劑之藥品與數量）
3 藥品影像與藥品資訊資料庫之連結
4 調劑異常註記功能藥師進行藥品調劑或核對時若發現
異常情形（如調劑錯誤破損hellip）可即時線上選點登
錄
B護理作業系統結合護理站現有的行動護理車
1 登入護理人員給藥系統功能病房與責任病床設定
2 服藥時間點顯示功能電腦自動計算責任區內之病床共
有那些服藥時間點服藥時間點內僅顯示有該服藥時間
之病床與用藥名細（因為本研究將條碼導入單一劑量
42
為使給藥與條碼資料庫能百分之百核對護理人員給藥畫
面也設計成單一劑量給藥畫面）
3 藥品影像及藥品資訊之連結
4 條碼掃瞄與核對功能護理人員給藥時掃瞄藥品外包裝
之條碼電腦自動進行處方內容（包括病人基本資料
藥名用量等）比對若比對正確則藥品名稱變色若
比對不正確則於螢幕上出現錯誤警語（未採用語音警
告系統的原因是因為怕護理人員在床邊進行給藥時語
音警告會對病人造成不安）
5 異常給藥註記若沒有正常給藥時可記錄原因如開
刀禁服藥品病人拒服等
C報表作業系統藥事人員調劑報表護理人員給藥報表
異常記錄報表等
D系統管理與警示作業使用者密碼建檔管理毒劇藥品
相似藥名外觀相似藥品冷藏藥品之建檔管
理報表統計管理等（圖 3-6）
完成之系統規劃後使得給藥流程改變除了將原本紙本給藥記
錄單電子化外條碼之掃瞄與給藥記錄甚至連結至電子藥典等功
能使得系統功能更完善（圖 3-7）
43
0-1
圖 3-6 單一劑量給藥作業系統方塊圖
藥事作業系統
護理作業系統
報表作業系統
系統管理與 警示作業
病人用藥紀錄單
紙本數位化
藥品影像與藥品
資訊資料庫
病人給藥紀錄單
紙本數位化
調劑異常註記
異常給藥註記
藥師調劑報表
護理人員給藥報表
異常記錄報表
密碼建檔管理
毒劇藥品警示
相似藥名警示
相似外觀藥品警示
冷藏藥品警示
條
碼
辨
識 技
術
人員識別
藥品用法區隔
藥品給藥量顯示
不規則給藥提示
給藥時間點計算
自動比對給藥內容
異常給藥警示
給藥記錄轉換 Excel
調劑記錄轉換 Excel
異常記錄轉換 Excel
系統管理與 警示作業建檔管
44
表示系統設計重點
圖 3-7 規劃後之單一劑量給藥作業系統流程
已註冊的無線網卡位址
與使用者 ID
護理人員
即時更新處方
查詢
查詢
藥劑部主機
藥品自動配方系統
單一劑量條碼餐包 針劑手工調劑
條碼標籤 藥師調劑 二次核對藥品
條碼資料回存
乙太網路
乙太網路
乙太網路
無線網路 無線網路
電腦中心主機
藥品影像與
資訊資料庫
電腦自動
比對處方
使用記錄 使用記錄
醫師處方 乙太
網路
電腦記錄
報表作業
分析與統計
給藥記錄 異常 記錄
服務量記錄
給藥 藥品條碼掃瞄即時更新處方
無線網路
比對條碼資料庫資料
螢幕藥品
名稱變色
正確
螢幕出現
錯誤警語
不正確
人工比對
藥品影像
進行給藥人工比對
藥品影像
行動護理車
45
第二節 系統評估
一 問卷調查
護理人員住院病人的給藥方式現在是依醫師新增刪除及更改
之配藥記錄單進行病人病歷之處方更新再以人工核對藥物與病歷
中之處方後進行給藥為評估本系統導入後之可行性因此針對受測
病房之護理人員以結構性問卷（附件一）進行系統使用前後之滿意
度調查問卷之內容主要詢問護理人員對於系統使用前後之「處方更
新方式」與「給藥方式」的滿意度
問卷調查使用 Likert五點計分方式來衡量1分表示「非常不同
意」5分表示「非常同意」並使用開放性問卷以收集護理人員對
於作業流程與系統操作之意見做為研究改進的參考
46
二 研究對象
為配合本研究之「無線網路傳輸即時處方資訊」與「條碼核對給
藥」設計因此選定中部某醫學中心配置有「行動護理車」之護理站
（64床血液腫瘤科與眼科）進行護理給藥系統測試測試期間自
2005 年 8 月至 2006 年 3月共 13 個工作天受測之護理人員皆為
醫院編制內員工無半職護理人員或實習護士
三 分析方法
研究收集之資料以Microsoft Excel 2003SPSS 120中文版進
行統計分析
47
第四章 結果
本章將介紹在韌體設計與硬體建置完畢後系統安裝於使用者端
之調劑給藥資訊系統功能包括藥事作業系統護理作業系統管
理系統與報表作業系統其餘附屬子系統如結合影像藥典提供
給藥時間等提供資訊化的三讀五對
48
第一節系統操作
一 藥事作業系統操作
藥事作業系統為藥師調劑住院病人單一劑量頓服餐包時利用無
線網路傳輸住院病人即時電子處方到平板電腦即時核對電腦自動配
方機配出之條碼單一劑量餐包與針劑條碼標箋（圖 4-1）同時利用
電腦將處方予以分類簡化處方的複雜性隱藏藥師不需配出之處方
內容讓藥師能快速又正確配出病人所需藥品
完成之藥事作業系統有數個操作步驟包括密碼登入藥師調
劑病房設定配藥作業作業完成等步驟（圖 4-2）操作畫面可聯
結至藥品圖檔與電子藥典可於調劑或進行二次核對時若發現異常
處方或調劑不正確時可於電腦上記錄（圖 4-3）
圖 4-1藥事作業系統操作示意圖
49
圖 4-2藥事作業系統操作畫面
使用者 密碼登入
使用者 選擇負責
病房
選取負責
病房會出現
病房所有病
人清單
50
圖 4-2藥事作業系統操作畫面（續）
可隨時選
取不同的
負責病房
出現不同
病房的病
人清單
選點「配藥
作業」功能則
出現病人即
時用藥明細
51
圖 4-3藥師配藥作業系統功能示意圖
藥師調劑記錄
即時記錄核對藥物時發現之錯誤型式藥師應配出藥品數量
選點藥名可聯結至藥品資料庫（圖檔與文字檔）
將處方藥品予以分類便於藥師調劑螢幕只顯示藥師應配出之藥
品其餘藥品採隱藏式按鍵
52
二 護理作業系統操作
護理作業系統乃將住院病人用藥記錄單電子化透過無線網路傳
輸至行動護理車讓護理人員依據線上處方以條碼自動核對單一劑
量藥車上之藥品（圖 4-4）
完成之護理作業系統有數個操作步驟包括密碼登入護理人
員責任病房設定給藥作業作業完成等步驟（圖 4-5）操作畫面
可聯結至藥品圖檔與電子藥典方便護理人員對藥品有疑問時進行
查詢（圖 4-6）並可於進行床邊給藥時利用條碼技術自動進行處
方藥品辨識若條碼掃瞄到不正確藥品則電腦會記錄異常給藥情
形供管理者分析（圖 4-7）
護理人員進行床邊給藥時若遇見特殊情形（如病人不在病房
內醫療處置前不能服藥病人拒絕等）可直接在電腦記錄未給藥
之原因完成給藥程序
圖 4-4 護理作業系統操作示意圖
53
圖 4-5 護理作業系統操作畫面
使用者 密碼登入
使用者 可設定照
顧病人之
床號
進入「給藥
作業」系統自
動判別責任
區內病人的
給藥時間點
54
圖 4-5 護理作業系統操作畫面（續）
選點欲給藥
時間點電
腦會出現該
時間點應給
藥病人
選點欲給藥
病人會出
現該病人該
時間點應使
用之藥物
55
圖 4-6 護理給藥作業系統功能示意圖
條碼掃入欄位護理人員給藥記錄
即時記錄未正常給藥原因
如NPO病人拒服等
選點藥名可聯結至藥品資料庫（圖檔與文字檔）
為配合單一劑量給藥給藥時只
顯示單一給藥時間之藥品明細
56
圖 4-7 條碼自動判別藥品與處方內容是否相符功能示意圖
螢幕上之處方名稱
自動變色表示正確
螢幕上出現錯誤的警語
掃瞄藥品包裝條碼後
電腦自動核對處方內容
與藥包條碼是否相符
正確藥品
不正確藥品
（錯誤的病人
錯誤的用藥時間）
電腦自動判定錯誤型態
並記錄供分析
57
三 管理系統操作
系統管理與警示功能包括使用者密碼建檔管理毒劇藥品相
似藥名外觀相似藥品冷藏藥品之建檔管理報表統計管理等（圖
4-8）
因為病人的病歷與藥歷都必須保密不能隨便讓人查閱因此要
進入本系統的藥師與護理人員必須經過管理系統的使用者密碼建檔
管理後才允許登入
另外系統附屬的警示功能也一一建檔毒劇藥品如強心劑
Digoxin支氣管括張劑降血糖藥等藥名相似如Griseofulvin amp
GlucophageAvendia amp Ativan等外觀相似如Eltroxin amp Lanoxin
Stilnox amp Semi-nax等各醫院可按使用品項分別鍵入系統群組提
醒使用者注意達到正確給藥的目的
58
圖 4-8 管理系統操作畫面
管理者可
進行藥師
與護理人
員密碼建
檔作業
管理者 可依藥品
特性進行
藥品群組
分類
管理者可
依外觀相
似藥名相
似將藥品
建檔
59
圖 4-8 管理系統操作畫面（續）
建檔完成之
冰箱藥品可
提醒藥師與
護理人員藥
品需冷藏
藥品用法
等基本功
能建檔方
便管理者
更改
管理者將
用法與給
藥時間建
檔完成
60
四 報表作業系統操作與記錄分析
使用者操作本系統時本系統會記錄使用者操作之結果包括藥
師使用記錄與護理人員使用記錄可將電腦系統記錄之資料轉換為
Excel檔案供管理者查看與進行分析（圖 4-9）
圖 4-9 報表作業系統操作畫面
管理者可 隨時查詢 區間使用者
之配藥與 給藥記錄
系統可直 接將資料 轉換成 Excel 供管理 者分析
61
圖 4-9 報表作業系統操作畫面（續）
系統記 錄藥師配
藥記錄
藥師配藥
記錄轉成
Excel供管理者分析
系統測試
護理人員給
藥錯誤時系
統會自動判
別並記錄錯
誤型態
62
系統於 2005 年 7月9月2006 年 2月針對配置行動護理車與
架設無線網路之特定護理站舉辦三次「條碼核藥系統操作說明會」
以因應條碼導入迫使給藥流程改變對護理人員造成操作不便並藉
此凝聚對「病人安全」重要性之共識並於 2005 年 8月進行使用
測試
於 2005 年 8~10月測試護理人員給藥共 10天電腦報表作業系
統記錄共 96人（744筆給藥記錄）見表四血液腫瘤病人 73人（652
筆給藥記錄）平均實際給藥時間比預定給藥時間慢了 10分鐘眼科
病人 24 人（92 筆給藥記錄）平均實際給藥時間比預定給藥時間快
了 3 分鐘而只有血液腫瘤科 23的給藥筆數符合預定給藥時間
顯示多數護理人員無法在預定時間完成給藥
於 2005 年 8~10 月進行藥師調劑測試共 10 次系統記錄共 133
人（306筆配藥紀錄）包括血液腫瘤病人 86人（221筆）平均每
張處方有 59種藥物眼科病人 47人（85筆）平均每張處方有 33
種藥物（表五）
63
表四 護理人員給藥系統測試結果
科別 血液腫瘤科 眼科 總計 病人數（） 73 （753） 24（247） 97 （100）給藥次數（） 652（876） 92（124） 744（100）
實際給藥時間比預定給藥時間快
的給藥筆數（） 252（387） 66（717） 318（427）
實際給藥時間與預定給藥時間相
同的給藥筆數（） 15 （23） 0 15 （2）
實際給藥時間比預定給藥時間慢
的給藥筆數（） 385（590） 26（283） 411（553）
實際給藥時間與預定給藥時間 相差 30分鐘以內的給藥筆數（）
510（782） 60（652） 570（766）
平均實際給藥時間與預定給藥時
間相差時間（分）plusmn 標準差 100plusmn263 -30plusmn253 84plusmn265
表五 藥師調劑系統測試結果
科別 血液腫瘤科 眼科 病人數 86 47 調劑處方數 221 85
性別人數（） 調劑處方數（）
女33（384）83（376）
男53（616）138（624）
女17（362）27（318）
男30（638）58（682）
年齡人數
25歲以下335
26~35歲9105
36~45歲11128
46~55歲17198
56~65歲20233
65歲以上26302
25歲以下7149
26~35歲243
36~45歲9191
46~55歲9191
56~65歲8170
65歲以上12255
平均每張處方 藥品筆數 plusmn 標準差
59plusmn27 33plusmn20
平均藥師每天 調劑藥品筆數
1295 313
64
第二節 護理人員滿意度調查
滿意度問卷調查於使用前發放 46份使用後發放 63份調查完
後全數回收使用前與使用後之「處方更新方式」與「給藥方式」滿
意度以 Kolmogorov-Smirnov 檢定結果呈非常態（plt0001）再檢定
使用前與使用後之「處方更新方式」與「給藥方式」滿意度結果使
用前與使用後之滿意度並無顯著性相關因此採用 Mann-Whitney二
個獨立樣本來檢定滿意度前後的差異
見表六護理人員在「處方更新方式」滿意度由使用前 25plusmn07
上升至 36plusmn07（plt005）在「給藥方式」滿意度由使用前 25plusmn05
上升至 36plusmn06（plt005）
表六 護理人員基本資料與滿意度調查
滿意度調查時間 使用前 使用後 6個月內 護理人員人數 46 44
系統操作次數（問卷回收份數） 46 63 平均年資（年）plusmn標準差 84plusmn45 560plusmn50 平均年齡（歲）plusmn標準差 314plusmn40 314plusmn73 學歷
專科 大學 研究所
26人 20人 0人
22人 20人 2人
平均每人照顧床數（床）plusmn標準差 5plusmn14 116plusmn49 「處方更新方式」
滿意度 25plusmn07 36plusmn07
「給藥方式」 滿意度
25plusmn05 36plusmn06
註使用前 vs使用後plt005
65
第五章 結論與研究方向
第一節 結論
條碼系統的開發乍看之下並不複雜實際上附加於系統的功
能如毒劇藥品警示藥品使用說明連結相似藥品警示等將使
得條碼核藥系統的功能更完整且更具價值而使用者之操作記錄報
表則不僅提供管理者分析與管理對於日後醫療責任的釐清與歸
屬將更清晰與方便
如本研究之「護理人員給藥記錄」（表四）結果顯示平均實際
給藥時間比理論給藥時間慢了約 8分鐘而 766護理人員的給藥時
間與預定給藥時間相差 30分鐘之內234差距在 30分鐘以上原
因是有些護理人員因為不熟悉新流程導致給藥時忘記掃瞄條碼事
後才進行補掃條碼或是因為照顧床數太多導致備藥給藥時間太長
所致而護理人員在血液腫瘤科病人的給藥中平均給藥時間比預定
給藥時間慢了約 10 分鐘眼科病人給藥的平均給藥時間則比預定給
藥時間快約 3分鐘則是與處方藥品筆數或病人病情變化嚴重度有關
所致根據 2006 年的一份觀察報告指出護理人員在進行給藥時
確實會有一些未能預期的事（如病人不在病房內病人還要做其他
治療病人處方藥品筆數多等）導致護理人員無法即時給藥或給藥
時間變長 27即便如此仍可看出護理人員給藥時間的落點仍有改
66
善的空間也因此在國外給藥系統設計上就有針對「給藥時間」加
以設計若病人給藥時間已到系統設定之提示時間而護理人員尚未
給藥時電腦會列印提醒單據若再超過 10 分鐘則電腦會停止給
藥功能並記錄護理人員未給藥以督促護理人員給藥但是護理人員
工作忙碌突發狀況多是否調整「即時給藥」的定義至 plusmn30分鐘
以增加使用者的可近性則應視各病房特性而定
由護理人員之滿意度調查結果（表六）得知使用前到使用後護
理人員「每人照顧床數」由 5 床人增加到 116 床人顯示出
在全民健保給付的壓力下護理人員工作量確實增加不少而在工作
量增加同時護理人員在「處方更新方式」滿意度由使用前 25上升
至 36在「給藥方式」滿意度由使用前 25上升至 36顯示護理人
員普遍認同條碼給藥系統希望藉由科技技術來協助她們龐大的工作
量另外少數不滿意的護理人員主要原因是行動護理車電池續航
力不足無線網路品質不穩定等問題本研究收集護理人員與藥師回
報關於操作系統的問題做為日後改進的方向（表七）
67
表七 條碼給藥系統的問題與對策
問 題 對 策
無線網路品質不穩定 更新無線網路發射器 增設發射點以減少死角
平板電腦螢幕字體太小 考慮使用大螢幕（目前使用 101吋） 但需經費
行動護理車 電池續航力不足
檢查並汰換老舊與接觸不良的電池
藥袋條碼常刷不出 加強色帶與藥袋列印品質 色帶規定只使用一次
考慮採用大型固定式掃瞄器 不相信無線網路傳輸內容 配合院方Web化後即可解決
目前Web已在測試階段 行動護理車備藥不便 在行動護理車加裝放置
單一劑量藥盒抽屜（尚待解決）
68
第二節 未來研究方向
雖然本系統於測試期間內尚未記錄到足夠異常給藥記錄供分
析但系統測試時透過條碼能正確辨識藥品並記錄護理人員給藥
是否正確如果發生條碼掃瞄錯誤時是何種型態的錯誤系統會自
動判定是拿錯別床藥品或是拿到正確病人還是錯誤的給藥時間
點等不同錯誤型態且系統即時在螢幕上顯示相關警語提醒護理人
員及其他功能本系統警示未設計發出聲響原因是怕護理人員在床
邊進行給藥時萬一拿錯藥包造成系統警示而發出聲響時可能造
成病人恐慌因此本系統設計成出現警語電腦處方底色不變色來
警示（掃瞄正確時處方底色變成藍色）測試結果顯示本系統在臨
床給藥時確實可達到提醒警示與二次核對給藥之功能就目前護
理人員給藥時無法進行二次核對的情況而言確實有推廣此系統的必
要
鑑於美國在「病人安全」上使用科技導入醫療國內各大醫院
（如台北榮民總醫院三軍總醫院秀傳醫院臺北醫大附醫等）
紛紛投入研發各種科技在醫療之導入甚至已傳出有計劃在醫院中導
入企業資源規劃（Enterprise Resource Planning ERP）重點鎖定在
RFID可想而知在不久的將來國內勢必有更多醫院會跟進將新
科技運用在醫療方面 28~33
69
其實條碼給藥系統只是資訊系統導入醫療的一小部份其原意是
希望流程簡化操作便利協助醫護人員作業但是由於系統設計重
點離不開「病人安全」與「降低人為疏失」等難免在系統中出現許
多為此設計的程序使得實際操作起來時間不見得縮減這種情形
與國外報告相同但考量病人照護與護理記錄的完整性未來設計可
考慮在住院病人完成整個住院療程時將護理人員每日給藥記錄完整
列印並置放於病歷上作為永久記錄以增加病歷之完整性
醫院之間的醫療照護品質競爭已經白熱化而品質內容更離不開
「病人安全」也因此日後將資訊技術導入醫療照護勢必如雨後春
筍因此系統設計如何平衡病人安全與醫護人員需求將是各醫院未
來值得探討的議題
第三節 研究限制
國內藥品目前尚未完成全面條碼化使得本研究尚必須自行列印
針劑條碼標籤以手工黏貼至針劑包裝外此一流程仍舊存在調劑
疏失之風險因此若衛生署之「藥品全面條碼化」計劃完成後改由
掃瞄針劑外包裝條碼應可改善此風險但此條碼又僅可進行藥品核
對無法進行病人時間用法等之核對是本研究之限制
70
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74
附件一 護理人員滿意度調查表（系統測試版）
親愛的護理同仁您好
感謝您們平日對藥劑部的支持與協助護理人員一直是病人照護體系中重要的成員為了增
進病人用藥安全務必請您協助完成此份調查問卷作為我們改善病人給藥相關作業之依據謝
謝您的合作
護理人員對住院病人給藥作業之滿意度調查表 護理人員核藥系統（測試版）測試調查
填表日期 年 月 日
請問您目前上班之班別日班 小夜班 大夜班 彈性班
請您依據您平常於此班別執行護理業務情形回答以下問題
1 請問您此班別需照顧的病人床數為 床
處方更新作業
2 請問您對此護理人員核藥系統病人給藥處方更新作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
3 請問您覺得此護理人員核藥系統之病人給藥處方更新方式與原列印給藥單作業方
式比較
較節省時間人力 處方更新即時又正確 其他
4 請問您覺得此護理人員核藥系統之病人給藥處方更新方式尚待改善之處
無線網路系統不夠穩定 其他
備藥作業
5 請問您對此護理人員核藥系統核對處方藥品備藥作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
6 請問您覺得此護理人員核藥系統之核對處方藥品備藥作業方式與原作業方式比
較
較節省時間人力 處方藥品資訊查詢方便 其他
7 請問您覺得此護理人員核藥系統之核對處方藥品備藥作業方式尚待改善之處
給藥作業
8 請問您對此護理人員核藥系統住院病人給藥作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
9 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式與原作業方式比較
較節省時間人力 隨時得知最新病人給藥處方 其他
10 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式尚待改善之處
背面還有問題ㄛ⋯謝謝您
75
處方執行紀錄 sign on 作業
11 請問您對此護理人員核藥系統住院病人給藥作業之電腦執行(sign on)方式滿意
嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
12 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥電腦執行(sign on)作業方式與原
作業方式比較
較節省時間人力 給藥與電腦執行(sign on)同步賬目正確 其他
13 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式尚待改善之處
能與 Web HIS 系統整合 其他
處方藥物諮詢
14 請問您對此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
15 請問您覺得此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊與原提供方式比較
可及時得知處方藥物資訊 其他
16 請問您覺得此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊尚待改善之處
提供藥品資訊不夠充足（尚缺
乏 ）
其他
總結
17 您對此護理人員核藥系統之整體滿意度
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
18 請問您對藥劑部發展護理人員核藥系統之相關建議
（1） 單一劑量藥車配送（處方藥物皆有調碼）
（2） 首日及臨時處方小藥袋配送（尚無條碼）
您的基本資料
1年齡 歲
2性別 女性 男性
3學歷 高職 專科 大學 碩士以上
4您在本院服務年資 年
5您在本護理站服務年資 年
~您的寶貴意見與參與是我們進步的最大助力謝謝您~
29
碼且檢查碼可忽略不計
39碼具有以下特性條碼的長度沒有限制可隨著需求作彈性調
整起始碼和終止碼必須固定為ldquo rdquo字元允許條碼掃瞄器進行雙向
的掃瞄處理具有自我檢查能力故檢查碼可有可無不一定要設定
條碼佔用的空間較大可表示的資料包含有0~9的數字A~Z的英
文字母以及ldquo＋rdquoldquo－rdquoldquordquoldquordquoldquordquoldquo＄rdquoldquordquo等特殊符
號再加上空白字元ldquo rdquo共計 44組編碼並可組合出 128個 ASCII
Code的字元符號
39碼的字元編碼方式
39碼的每一個字元編碼方式都是藉由九條不同排列的線條編
碼而得可區分成如之四種類型見表二
表二39碼類型
30
四 條碼掃瞄器(Bar Code Reader)之原理
條碼掃瞄器（圖 2-2）是利用條碼符號中的底色 ( 白色 ) 的高
反射率與條色 ( 黑色 ) 的低反射率的對比來辨識它所代表的號碼
一般常見的條碼均是以白色為底色黑色為條色適合作為底色的顏
色尚有白色紅色橙色與黃色而適合作為條色顏色則包括有黑色
深棕色藍色與綠色
條碼閱讀動作原理乃是利用光源照射的掃瞄光線在條碼面上較
亮的部份（空白） 會較多暗黑的部份(線條)光線較少以致會引起
擴散反射透過光學透鏡（濾光鏡）系統利用光電變換原理檢測出
此反射光的明暗時間與長度然後在把它變換成類比的輸出信號
接著再以放大電路將之整形傳送至類比數位轉換器轉換成數位
信號後再輸入到解碼器然後再根據解碼算式進行解碼最後再經
由界面電路將條碼資料傳送至主電腦（圖 2-3）條碼的閱讀乃是
透過掃描器以數位信號把如 1001001010001111之數字 (黑 = 1
白 = 0) 傳送出去而此時解碼器會判定粗條 (寬度 = 1) 或 (狹窄 =
0) 以其特殊的計算式算出碼形
31
圖 2-2條碼掃瞄器(Bar Code Reader)
圖 2-3條碼掃瞄器(Bar Code Reader)原理
五 RFID與條碼之差異性比較
目前有眾多研究均將重心放在RFID上因為RFID有許多條碼沒
有的特點如以無線電波傳遞可重覆讀寫等但本研究考慮單一
劑量費用成本已無法再負擔每日數千包的RFID費用故採用價格
低廉又可達到兼顧增進病人安全的條碼技術因此本研究比較了
RFID 與條碼間的功能差別（表三）
32
見表三雖然RFID擁有資料可更新不須人力操作等優點但
周邊配套服務與標籤相對於條碼來說成本仍然偏高使得大部分的
醫院都無力負擔雖然市場普遍看好RFID但仍需要各個領域的多
數廠商加入才可讓RFID如同條碼系統一樣普及
表三 RFID和條碼的優缺點比較
RFID 條碼 優 點
1 資料可更新可選擇讀寫方式 2 訊號以無線電波傳遞 3 可同時辨識多個標籤 4 儲存資料量大 5 可置於內箱避免受污損 6 可重覆使用 7 讀取資料不須人力操作 8 可讀取高速移動數十米範圍的標籤資料
9 可設定密碼
1 成本低 2 適用於金屬或導電的環境 3 不受到電磁波干擾
缺 點
1 成本較高 2 無法透過液體讀取資料 3 不適用於金屬或導電的材質 4 易受到電磁波干擾
1 必須藉由人力對準條碼進行讀取 2 一次僅能讀取一個條碼 3 條碼易受到污損 4 不可重覆使用
此外RFID引人爭議的是因消磁不完全而引發「個人隱私權」
的問題尤其醫療資訊內容皆是個人隱私若每一樣醫療物品都內建
RFID不肖份子便可能輕易地在一定的範圍內窺視與收集到每個人
的醫療內容此點也是必須注意的重點因此我們可說 RFID未來
的市場有多大安全與隱私權維護的憂慮就有多大
目前條碼仍是最經濟實用的一種自動識別技術條碼技術具有
33
以下幾個方面的優點
A輸入速度快與鍵盤輸入相比條碼輸入的速度是鍵盤輸入
的 5倍並且能實現即時資料登錄
B可靠性高鍵盤輸入資料出錯率爲三百分之一利用光學字
元識別技術出錯率爲萬分之一而採用條碼技術誤碼率低於
百萬分之一
C採集信息量大利用傳統的一維條碼一次可採集幾十位元字
元的資訊二維條碼更可以攜帶數千個字元的資訊並有一
定的自動糾錯能力
D靈活實用條碼既可以作爲一種識別手段單獨使用也可以
和有關識別設備組成一個系統實現自動化識別還可以和其
他控制設備聯接起來實現自動化管理 另外條碼標簽易於
製作對設備和材料沒有特殊要求識別設備操作容易不
需要特殊培訓且設備也相對便宜
34
第三章 研究方法
第一節系統設計與建置
一 系統設計與設計理念
臨床的護理人員任何狀況給藥時必須短時間內執行所謂ldquo三讀
五對的安全把關並且完整做出給藥記錄然而近年來層出不窮的
給藥失誤事件仍常發生顯示出單是以人工來完成上述的稽核無法
完全避免錯誤的發生如何維持原有快速遞送的效能同時兼顧住院
病人的用藥安全是本系統設計的核心關鍵
本研究將條碼技術導入在單一劑量給藥制度中在系統設計上有
三個最大的挑戰
1 如何在單一劑量餐包上列印「專屬條碼」來代表餐包中多變的
藥物組合
2 如何使用軟體來確認藥品正確與否與如何呈現並提醒護理人員
給病人正確之藥品
3 使用條碼來核對用藥時有那種輕巧便利的電子設備可以給護理
人員使用
在規劃住院病人的單一劑量給藥核對系統架構設計上分成兩方
面硬體建置與韌體（Firmware）設計
硬體建置包括無線網路（Wireless）架設更換藥品自動配方
35
系統內的控制晶片以利條碼列印購置平板電腦條碼掃描器行動
護理車藥劑部伺服器（server）主機條碼標簽印表機等
軟體系統設計包括藥事作業系統護理作業系統報表作業系
統管理系統等（圖 3-1）
圖 3-1 單一劑量給藥核對系統架構圖
單一劑量
給藥核對系統
硬 體 軟 體
無線網路控制晶片
平板電腦條碼掃描器
行動護理車伺服器
條碼標籤印表機
藥事作業系統
護理作業系統
報表作業系統
管理系統
36
二 系統開發與作業平台
本研究使用微軟 Sql資料庫（MS Sql Server）網路伺服器（Web
Server）Windows 2000 ServerIIS 60Aspnet Ms Services進行
操作系統開發
SQL Server 資料平台整合端對端資料用以提升各個使用者
的工作能力利用 SQL Server 的功能集與現有系統的互通提供資
料系統在平台上建立部署管理和使用
SQL Server 資料平台包括下列工具（圖 3-2）
1關聯式資料庫因為要解決條碼固定碼數與藥包內容藥品數
量不定的問題因此利用關聯式資料庫進行本研究的條碼資
訊儲存與搜尋利用條碼最後三碼帶出關聯式資料庫內藥
包之藥品名細並使用無結構 (XML) 資料傳輸設定（圖
3-3）
2複寫服務利用行動式資料處理應用程式的資料複寫異質
系統的整合來備份條碼資訊
3管理工具使用進階資料庫管理並記錄龐大病人與藥品資訊
資料
37
4開發工具使用 SQL Server提供的資料庫引擎資料擷取
轉換和載入資料採擷OLAP 和報表的功能進行整合式開
發
伺服器（Server）為長時間提供網路服務的電腦使用Web Server 網
站伺服器以提供作業系統網頁存取服務讓系統操作人員可以透過
httphttps 等協定來取得即時資訊（圖 3-4）
圖 3-2 SQL Server 資料平台工具
（資料來源httpwwwmicrosoftcomtaiwansqldefaultmspx）
38
圖 3-3 關聯式資料庫管理系統架構圖
（資料來源2005曾守正周韻寰著資料庫系統應用實務）
當機後 重新啟動
使用者下查詢
查詢處理模組 （Query Processor）
最佳化處理模組
（Optimizer）
異動管理模組 （Transaction Manager）
存取方式處理模組
（Access Method）
檔案處理系統 （File System）
運算資料 運算資料
異動記錄 （Transaction Log）
系統目錄 （System Catalog）
回復處理模組 （Recovery Manager）
39
圖 3-4 三層式 ASP應用程式的執行過程
（資料來源2005曾守正周韻寰著資料庫系統應用實務）
Database
使用者端瀏覽器 Web 伺服器
資料庫伺服器
ASP 檔案
ActiveX Server Engine
ActiveX Scripting
ActiveX Component
ADO（ActiveX Data Object）
40
三 系統硬體建置
1 為配合本研究系統設計選定中部某醫學中心配置有行動
護理車之病房（64床血液腫瘤科與眼科）及負責該病房調
劑作業之藥劑部進行 Extreme S-300無線網路架設
2 於藥品自動配方系統內更換新的控制晶片（Eprom
M27C512）以利 Code 39碼列印
3 購置藥師調劑用平板電腦
4 購置條碼掃描器
5 伺服器乙部
6 條碼標簽印表機（圖 3-5）
圖 3-5 系統硬體建置
Extreme S-300無線網路 平板電腦
條碼標簽印表機
條碼掃描器
條碼字型機板
伺服器
41
四 韌體（Firmware）設計
A藥事作業系統
1 登入藥事作業開啟病房與系統使用功能
2 病人用藥紀錄單電腦依序出現病人用藥名細如姓名
索引號科別年齡分類藥品（電腦自動區分藥品為
高價點收藥品自動配方藥品針劑隔日給藥馬上給
藥需要時給藥點滴）以提高藥師調劑速度與核對
正確性避免劑型混淆（非配在單一劑量藥車上之藥品
如馬上給藥需要時給藥點滴等設計成隱藏式分類
按鍵螢幕只出現藥師需調劑之藥品與數量）
3 藥品影像與藥品資訊資料庫之連結
4 調劑異常註記功能藥師進行藥品調劑或核對時若發現
異常情形（如調劑錯誤破損hellip）可即時線上選點登
錄
B護理作業系統結合護理站現有的行動護理車
1 登入護理人員給藥系統功能病房與責任病床設定
2 服藥時間點顯示功能電腦自動計算責任區內之病床共
有那些服藥時間點服藥時間點內僅顯示有該服藥時間
之病床與用藥名細（因為本研究將條碼導入單一劑量
42
為使給藥與條碼資料庫能百分之百核對護理人員給藥畫
面也設計成單一劑量給藥畫面）
3 藥品影像及藥品資訊之連結
4 條碼掃瞄與核對功能護理人員給藥時掃瞄藥品外包裝
之條碼電腦自動進行處方內容（包括病人基本資料
藥名用量等）比對若比對正確則藥品名稱變色若
比對不正確則於螢幕上出現錯誤警語（未採用語音警
告系統的原因是因為怕護理人員在床邊進行給藥時語
音警告會對病人造成不安）
5 異常給藥註記若沒有正常給藥時可記錄原因如開
刀禁服藥品病人拒服等
C報表作業系統藥事人員調劑報表護理人員給藥報表
異常記錄報表等
D系統管理與警示作業使用者密碼建檔管理毒劇藥品
相似藥名外觀相似藥品冷藏藥品之建檔管
理報表統計管理等（圖 3-6）
完成之系統規劃後使得給藥流程改變除了將原本紙本給藥記
錄單電子化外條碼之掃瞄與給藥記錄甚至連結至電子藥典等功
能使得系統功能更完善（圖 3-7）
43
0-1
圖 3-6 單一劑量給藥作業系統方塊圖
藥事作業系統
護理作業系統
報表作業系統
系統管理與 警示作業
病人用藥紀錄單
紙本數位化
藥品影像與藥品
資訊資料庫
病人給藥紀錄單
紙本數位化
調劑異常註記
異常給藥註記
藥師調劑報表
護理人員給藥報表
異常記錄報表
密碼建檔管理
毒劇藥品警示
相似藥名警示
相似外觀藥品警示
冷藏藥品警示
條
碼
辨
識 技
術
人員識別
藥品用法區隔
藥品給藥量顯示
不規則給藥提示
給藥時間點計算
自動比對給藥內容
異常給藥警示
給藥記錄轉換 Excel
調劑記錄轉換 Excel
異常記錄轉換 Excel
系統管理與 警示作業建檔管
44
表示系統設計重點
圖 3-7 規劃後之單一劑量給藥作業系統流程
已註冊的無線網卡位址
與使用者 ID
護理人員
即時更新處方
查詢
查詢
藥劑部主機
藥品自動配方系統
單一劑量條碼餐包 針劑手工調劑
條碼標籤 藥師調劑 二次核對藥品
條碼資料回存
乙太網路
乙太網路
乙太網路
無線網路 無線網路
電腦中心主機
藥品影像與
資訊資料庫
電腦自動
比對處方
使用記錄 使用記錄
醫師處方 乙太
網路
電腦記錄
報表作業
分析與統計
給藥記錄 異常 記錄
服務量記錄
給藥 藥品條碼掃瞄即時更新處方
無線網路
比對條碼資料庫資料
螢幕藥品
名稱變色
正確
螢幕出現
錯誤警語
不正確
人工比對
藥品影像
進行給藥人工比對
藥品影像
行動護理車
45
第二節 系統評估
一 問卷調查
護理人員住院病人的給藥方式現在是依醫師新增刪除及更改
之配藥記錄單進行病人病歷之處方更新再以人工核對藥物與病歷
中之處方後進行給藥為評估本系統導入後之可行性因此針對受測
病房之護理人員以結構性問卷（附件一）進行系統使用前後之滿意
度調查問卷之內容主要詢問護理人員對於系統使用前後之「處方更
新方式」與「給藥方式」的滿意度
問卷調查使用 Likert五點計分方式來衡量1分表示「非常不同
意」5分表示「非常同意」並使用開放性問卷以收集護理人員對
於作業流程與系統操作之意見做為研究改進的參考
46
二 研究對象
為配合本研究之「無線網路傳輸即時處方資訊」與「條碼核對給
藥」設計因此選定中部某醫學中心配置有「行動護理車」之護理站
（64床血液腫瘤科與眼科）進行護理給藥系統測試測試期間自
2005 年 8 月至 2006 年 3月共 13 個工作天受測之護理人員皆為
醫院編制內員工無半職護理人員或實習護士
三 分析方法
研究收集之資料以Microsoft Excel 2003SPSS 120中文版進
行統計分析
47
第四章 結果
本章將介紹在韌體設計與硬體建置完畢後系統安裝於使用者端
之調劑給藥資訊系統功能包括藥事作業系統護理作業系統管
理系統與報表作業系統其餘附屬子系統如結合影像藥典提供
給藥時間等提供資訊化的三讀五對
48
第一節系統操作
一 藥事作業系統操作
藥事作業系統為藥師調劑住院病人單一劑量頓服餐包時利用無
線網路傳輸住院病人即時電子處方到平板電腦即時核對電腦自動配
方機配出之條碼單一劑量餐包與針劑條碼標箋（圖 4-1）同時利用
電腦將處方予以分類簡化處方的複雜性隱藏藥師不需配出之處方
內容讓藥師能快速又正確配出病人所需藥品
完成之藥事作業系統有數個操作步驟包括密碼登入藥師調
劑病房設定配藥作業作業完成等步驟（圖 4-2）操作畫面可聯
結至藥品圖檔與電子藥典可於調劑或進行二次核對時若發現異常
處方或調劑不正確時可於電腦上記錄（圖 4-3）
圖 4-1藥事作業系統操作示意圖
49
圖 4-2藥事作業系統操作畫面
使用者 密碼登入
使用者 選擇負責
病房
選取負責
病房會出現
病房所有病
人清單
50
圖 4-2藥事作業系統操作畫面（續）
可隨時選
取不同的
負責病房
出現不同
病房的病
人清單
選點「配藥
作業」功能則
出現病人即
時用藥明細
51
圖 4-3藥師配藥作業系統功能示意圖
藥師調劑記錄
即時記錄核對藥物時發現之錯誤型式藥師應配出藥品數量
選點藥名可聯結至藥品資料庫（圖檔與文字檔）
將處方藥品予以分類便於藥師調劑螢幕只顯示藥師應配出之藥
品其餘藥品採隱藏式按鍵
52
二 護理作業系統操作
護理作業系統乃將住院病人用藥記錄單電子化透過無線網路傳
輸至行動護理車讓護理人員依據線上處方以條碼自動核對單一劑
量藥車上之藥品（圖 4-4）
完成之護理作業系統有數個操作步驟包括密碼登入護理人
員責任病房設定給藥作業作業完成等步驟（圖 4-5）操作畫面
可聯結至藥品圖檔與電子藥典方便護理人員對藥品有疑問時進行
查詢（圖 4-6）並可於進行床邊給藥時利用條碼技術自動進行處
方藥品辨識若條碼掃瞄到不正確藥品則電腦會記錄異常給藥情
形供管理者分析（圖 4-7）
護理人員進行床邊給藥時若遇見特殊情形（如病人不在病房
內醫療處置前不能服藥病人拒絕等）可直接在電腦記錄未給藥
之原因完成給藥程序
圖 4-4 護理作業系統操作示意圖
53
圖 4-5 護理作業系統操作畫面
使用者 密碼登入
使用者 可設定照
顧病人之
床號
進入「給藥
作業」系統自
動判別責任
區內病人的
給藥時間點
54
圖 4-5 護理作業系統操作畫面（續）
選點欲給藥
時間點電
腦會出現該
時間點應給
藥病人
選點欲給藥
病人會出
現該病人該
時間點應使
用之藥物
55
圖 4-6 護理給藥作業系統功能示意圖
條碼掃入欄位護理人員給藥記錄
即時記錄未正常給藥原因
如NPO病人拒服等
選點藥名可聯結至藥品資料庫（圖檔與文字檔）
為配合單一劑量給藥給藥時只
顯示單一給藥時間之藥品明細
56
圖 4-7 條碼自動判別藥品與處方內容是否相符功能示意圖
螢幕上之處方名稱
自動變色表示正確
螢幕上出現錯誤的警語
掃瞄藥品包裝條碼後
電腦自動核對處方內容
與藥包條碼是否相符
正確藥品
不正確藥品
（錯誤的病人
錯誤的用藥時間）
電腦自動判定錯誤型態
並記錄供分析
57
三 管理系統操作
系統管理與警示功能包括使用者密碼建檔管理毒劇藥品相
似藥名外觀相似藥品冷藏藥品之建檔管理報表統計管理等（圖
4-8）
因為病人的病歷與藥歷都必須保密不能隨便讓人查閱因此要
進入本系統的藥師與護理人員必須經過管理系統的使用者密碼建檔
管理後才允許登入
另外系統附屬的警示功能也一一建檔毒劇藥品如強心劑
Digoxin支氣管括張劑降血糖藥等藥名相似如Griseofulvin amp
GlucophageAvendia amp Ativan等外觀相似如Eltroxin amp Lanoxin
Stilnox amp Semi-nax等各醫院可按使用品項分別鍵入系統群組提
醒使用者注意達到正確給藥的目的
58
圖 4-8 管理系統操作畫面
管理者可
進行藥師
與護理人
員密碼建
檔作業
管理者 可依藥品
特性進行
藥品群組
分類
管理者可
依外觀相
似藥名相
似將藥品
建檔
59
圖 4-8 管理系統操作畫面（續）
建檔完成之
冰箱藥品可
提醒藥師與
護理人員藥
品需冷藏
藥品用法
等基本功
能建檔方
便管理者
更改
管理者將
用法與給
藥時間建
檔完成
60
四 報表作業系統操作與記錄分析
使用者操作本系統時本系統會記錄使用者操作之結果包括藥
師使用記錄與護理人員使用記錄可將電腦系統記錄之資料轉換為
Excel檔案供管理者查看與進行分析（圖 4-9）
圖 4-9 報表作業系統操作畫面
管理者可 隨時查詢 區間使用者
之配藥與 給藥記錄
系統可直 接將資料 轉換成 Excel 供管理 者分析
61
圖 4-9 報表作業系統操作畫面（續）
系統記 錄藥師配
藥記錄
藥師配藥
記錄轉成
Excel供管理者分析
系統測試
護理人員給
藥錯誤時系
統會自動判
別並記錄錯
誤型態
62
系統於 2005 年 7月9月2006 年 2月針對配置行動護理車與
架設無線網路之特定護理站舉辦三次「條碼核藥系統操作說明會」
以因應條碼導入迫使給藥流程改變對護理人員造成操作不便並藉
此凝聚對「病人安全」重要性之共識並於 2005 年 8月進行使用
測試
於 2005 年 8~10月測試護理人員給藥共 10天電腦報表作業系
統記錄共 96人（744筆給藥記錄）見表四血液腫瘤病人 73人（652
筆給藥記錄）平均實際給藥時間比預定給藥時間慢了 10分鐘眼科
病人 24 人（92 筆給藥記錄）平均實際給藥時間比預定給藥時間快
了 3 分鐘而只有血液腫瘤科 23的給藥筆數符合預定給藥時間
顯示多數護理人員無法在預定時間完成給藥
於 2005 年 8~10 月進行藥師調劑測試共 10 次系統記錄共 133
人（306筆配藥紀錄）包括血液腫瘤病人 86人（221筆）平均每
張處方有 59種藥物眼科病人 47人（85筆）平均每張處方有 33
種藥物（表五）
63
表四 護理人員給藥系統測試結果
科別 血液腫瘤科 眼科 總計 病人數（） 73 （753） 24（247） 97 （100）給藥次數（） 652（876） 92（124） 744（100）
實際給藥時間比預定給藥時間快
的給藥筆數（） 252（387） 66（717） 318（427）
實際給藥時間與預定給藥時間相
同的給藥筆數（） 15 （23） 0 15 （2）
實際給藥時間比預定給藥時間慢
的給藥筆數（） 385（590） 26（283） 411（553）
實際給藥時間與預定給藥時間 相差 30分鐘以內的給藥筆數（）
510（782） 60（652） 570（766）
平均實際給藥時間與預定給藥時
間相差時間（分）plusmn 標準差 100plusmn263 -30plusmn253 84plusmn265
表五 藥師調劑系統測試結果
科別 血液腫瘤科 眼科 病人數 86 47 調劑處方數 221 85
性別人數（） 調劑處方數（）
女33（384）83（376）
男53（616）138（624）
女17（362）27（318）
男30（638）58（682）
年齡人數
25歲以下335
26~35歲9105
36~45歲11128
46~55歲17198
56~65歲20233
65歲以上26302
25歲以下7149
26~35歲243
36~45歲9191
46~55歲9191
56~65歲8170
65歲以上12255
平均每張處方 藥品筆數 plusmn 標準差
59plusmn27 33plusmn20
平均藥師每天 調劑藥品筆數
1295 313
64
第二節 護理人員滿意度調查
滿意度問卷調查於使用前發放 46份使用後發放 63份調查完
後全數回收使用前與使用後之「處方更新方式」與「給藥方式」滿
意度以 Kolmogorov-Smirnov 檢定結果呈非常態（plt0001）再檢定
使用前與使用後之「處方更新方式」與「給藥方式」滿意度結果使
用前與使用後之滿意度並無顯著性相關因此採用 Mann-Whitney二
個獨立樣本來檢定滿意度前後的差異
見表六護理人員在「處方更新方式」滿意度由使用前 25plusmn07
上升至 36plusmn07（plt005）在「給藥方式」滿意度由使用前 25plusmn05
上升至 36plusmn06（plt005）
表六 護理人員基本資料與滿意度調查
滿意度調查時間 使用前 使用後 6個月內 護理人員人數 46 44
系統操作次數（問卷回收份數） 46 63 平均年資（年）plusmn標準差 84plusmn45 560plusmn50 平均年齡（歲）plusmn標準差 314plusmn40 314plusmn73 學歷
專科 大學 研究所
26人 20人 0人
22人 20人 2人
平均每人照顧床數（床）plusmn標準差 5plusmn14 116plusmn49 「處方更新方式」
滿意度 25plusmn07 36plusmn07
「給藥方式」 滿意度
25plusmn05 36plusmn06
註使用前 vs使用後plt005
65
第五章 結論與研究方向
第一節 結論
條碼系統的開發乍看之下並不複雜實際上附加於系統的功
能如毒劇藥品警示藥品使用說明連結相似藥品警示等將使
得條碼核藥系統的功能更完整且更具價值而使用者之操作記錄報
表則不僅提供管理者分析與管理對於日後醫療責任的釐清與歸
屬將更清晰與方便
如本研究之「護理人員給藥記錄」（表四）結果顯示平均實際
給藥時間比理論給藥時間慢了約 8分鐘而 766護理人員的給藥時
間與預定給藥時間相差 30分鐘之內234差距在 30分鐘以上原
因是有些護理人員因為不熟悉新流程導致給藥時忘記掃瞄條碼事
後才進行補掃條碼或是因為照顧床數太多導致備藥給藥時間太長
所致而護理人員在血液腫瘤科病人的給藥中平均給藥時間比預定
給藥時間慢了約 10 分鐘眼科病人給藥的平均給藥時間則比預定給
藥時間快約 3分鐘則是與處方藥品筆數或病人病情變化嚴重度有關
所致根據 2006 年的一份觀察報告指出護理人員在進行給藥時
確實會有一些未能預期的事（如病人不在病房內病人還要做其他
治療病人處方藥品筆數多等）導致護理人員無法即時給藥或給藥
時間變長 27即便如此仍可看出護理人員給藥時間的落點仍有改
66
善的空間也因此在國外給藥系統設計上就有針對「給藥時間」加
以設計若病人給藥時間已到系統設定之提示時間而護理人員尚未
給藥時電腦會列印提醒單據若再超過 10 分鐘則電腦會停止給
藥功能並記錄護理人員未給藥以督促護理人員給藥但是護理人員
工作忙碌突發狀況多是否調整「即時給藥」的定義至 plusmn30分鐘
以增加使用者的可近性則應視各病房特性而定
由護理人員之滿意度調查結果（表六）得知使用前到使用後護
理人員「每人照顧床數」由 5 床人增加到 116 床人顯示出
在全民健保給付的壓力下護理人員工作量確實增加不少而在工作
量增加同時護理人員在「處方更新方式」滿意度由使用前 25上升
至 36在「給藥方式」滿意度由使用前 25上升至 36顯示護理人
員普遍認同條碼給藥系統希望藉由科技技術來協助她們龐大的工作
量另外少數不滿意的護理人員主要原因是行動護理車電池續航
力不足無線網路品質不穩定等問題本研究收集護理人員與藥師回
報關於操作系統的問題做為日後改進的方向（表七）
67
表七 條碼給藥系統的問題與對策
問 題 對 策
無線網路品質不穩定 更新無線網路發射器 增設發射點以減少死角
平板電腦螢幕字體太小 考慮使用大螢幕（目前使用 101吋） 但需經費
行動護理車 電池續航力不足
檢查並汰換老舊與接觸不良的電池
藥袋條碼常刷不出 加強色帶與藥袋列印品質 色帶規定只使用一次
考慮採用大型固定式掃瞄器 不相信無線網路傳輸內容 配合院方Web化後即可解決
目前Web已在測試階段 行動護理車備藥不便 在行動護理車加裝放置
單一劑量藥盒抽屜（尚待解決）
68
第二節 未來研究方向
雖然本系統於測試期間內尚未記錄到足夠異常給藥記錄供分
析但系統測試時透過條碼能正確辨識藥品並記錄護理人員給藥
是否正確如果發生條碼掃瞄錯誤時是何種型態的錯誤系統會自
動判定是拿錯別床藥品或是拿到正確病人還是錯誤的給藥時間
點等不同錯誤型態且系統即時在螢幕上顯示相關警語提醒護理人
員及其他功能本系統警示未設計發出聲響原因是怕護理人員在床
邊進行給藥時萬一拿錯藥包造成系統警示而發出聲響時可能造
成病人恐慌因此本系統設計成出現警語電腦處方底色不變色來
警示（掃瞄正確時處方底色變成藍色）測試結果顯示本系統在臨
床給藥時確實可達到提醒警示與二次核對給藥之功能就目前護
理人員給藥時無法進行二次核對的情況而言確實有推廣此系統的必
要
鑑於美國在「病人安全」上使用科技導入醫療國內各大醫院
（如台北榮民總醫院三軍總醫院秀傳醫院臺北醫大附醫等）
紛紛投入研發各種科技在醫療之導入甚至已傳出有計劃在醫院中導
入企業資源規劃（Enterprise Resource Planning ERP）重點鎖定在
RFID可想而知在不久的將來國內勢必有更多醫院會跟進將新
科技運用在醫療方面 28~33
69
其實條碼給藥系統只是資訊系統導入醫療的一小部份其原意是
希望流程簡化操作便利協助醫護人員作業但是由於系統設計重
點離不開「病人安全」與「降低人為疏失」等難免在系統中出現許
多為此設計的程序使得實際操作起來時間不見得縮減這種情形
與國外報告相同但考量病人照護與護理記錄的完整性未來設計可
考慮在住院病人完成整個住院療程時將護理人員每日給藥記錄完整
列印並置放於病歷上作為永久記錄以增加病歷之完整性
醫院之間的醫療照護品質競爭已經白熱化而品質內容更離不開
「病人安全」也因此日後將資訊技術導入醫療照護勢必如雨後春
筍因此系統設計如何平衡病人安全與醫護人員需求將是各醫院未
來值得探討的議題
第三節 研究限制
國內藥品目前尚未完成全面條碼化使得本研究尚必須自行列印
針劑條碼標籤以手工黏貼至針劑包裝外此一流程仍舊存在調劑
疏失之風險因此若衛生署之「藥品全面條碼化」計劃完成後改由
掃瞄針劑外包裝條碼應可改善此風險但此條碼又僅可進行藥品核
對無法進行病人時間用法等之核對是本研究之限制
70
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74
附件一 護理人員滿意度調查表（系統測試版）
親愛的護理同仁您好
感謝您們平日對藥劑部的支持與協助護理人員一直是病人照護體系中重要的成員為了增
進病人用藥安全務必請您協助完成此份調查問卷作為我們改善病人給藥相關作業之依據謝
謝您的合作
護理人員對住院病人給藥作業之滿意度調查表 護理人員核藥系統（測試版）測試調查
填表日期 年 月 日
請問您目前上班之班別日班 小夜班 大夜班 彈性班
請您依據您平常於此班別執行護理業務情形回答以下問題
1 請問您此班別需照顧的病人床數為 床
處方更新作業
2 請問您對此護理人員核藥系統病人給藥處方更新作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
3 請問您覺得此護理人員核藥系統之病人給藥處方更新方式與原列印給藥單作業方
式比較
較節省時間人力 處方更新即時又正確 其他
4 請問您覺得此護理人員核藥系統之病人給藥處方更新方式尚待改善之處
無線網路系統不夠穩定 其他
備藥作業
5 請問您對此護理人員核藥系統核對處方藥品備藥作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
6 請問您覺得此護理人員核藥系統之核對處方藥品備藥作業方式與原作業方式比
較
較節省時間人力 處方藥品資訊查詢方便 其他
7 請問您覺得此護理人員核藥系統之核對處方藥品備藥作業方式尚待改善之處
給藥作業
8 請問您對此護理人員核藥系統住院病人給藥作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
9 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式與原作業方式比較
較節省時間人力 隨時得知最新病人給藥處方 其他
10 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式尚待改善之處
背面還有問題ㄛ⋯謝謝您
75
處方執行紀錄 sign on 作業
11 請問您對此護理人員核藥系統住院病人給藥作業之電腦執行(sign on)方式滿意
嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
12 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥電腦執行(sign on)作業方式與原
作業方式比較
較節省時間人力 給藥與電腦執行(sign on)同步賬目正確 其他
13 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式尚待改善之處
能與 Web HIS 系統整合 其他
處方藥物諮詢
14 請問您對此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
15 請問您覺得此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊與原提供方式比較
可及時得知處方藥物資訊 其他
16 請問您覺得此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊尚待改善之處
提供藥品資訊不夠充足（尚缺
乏 ）
其他
總結
17 您對此護理人員核藥系統之整體滿意度
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
18 請問您對藥劑部發展護理人員核藥系統之相關建議
（1） 單一劑量藥車配送（處方藥物皆有調碼）
（2） 首日及臨時處方小藥袋配送（尚無條碼）
您的基本資料
1年齡 歲
2性別 女性 男性
3學歷 高職 專科 大學 碩士以上
4您在本院服務年資 年
5您在本護理站服務年資 年
~您的寶貴意見與參與是我們進步的最大助力謝謝您~
30
四 條碼掃瞄器(Bar Code Reader)之原理
條碼掃瞄器（圖 2-2）是利用條碼符號中的底色 ( 白色 ) 的高
反射率與條色 ( 黑色 ) 的低反射率的對比來辨識它所代表的號碼
一般常見的條碼均是以白色為底色黑色為條色適合作為底色的顏
色尚有白色紅色橙色與黃色而適合作為條色顏色則包括有黑色
深棕色藍色與綠色
條碼閱讀動作原理乃是利用光源照射的掃瞄光線在條碼面上較
亮的部份（空白） 會較多暗黑的部份(線條)光線較少以致會引起
擴散反射透過光學透鏡（濾光鏡）系統利用光電變換原理檢測出
此反射光的明暗時間與長度然後在把它變換成類比的輸出信號
接著再以放大電路將之整形傳送至類比數位轉換器轉換成數位
信號後再輸入到解碼器然後再根據解碼算式進行解碼最後再經
由界面電路將條碼資料傳送至主電腦（圖 2-3）條碼的閱讀乃是
透過掃描器以數位信號把如 1001001010001111之數字 (黑 = 1
白 = 0) 傳送出去而此時解碼器會判定粗條 (寬度 = 1) 或 (狹窄 =
0) 以其特殊的計算式算出碼形
31
圖 2-2條碼掃瞄器(Bar Code Reader)
圖 2-3條碼掃瞄器(Bar Code Reader)原理
五 RFID與條碼之差異性比較
目前有眾多研究均將重心放在RFID上因為RFID有許多條碼沒
有的特點如以無線電波傳遞可重覆讀寫等但本研究考慮單一
劑量費用成本已無法再負擔每日數千包的RFID費用故採用價格
低廉又可達到兼顧增進病人安全的條碼技術因此本研究比較了
RFID 與條碼間的功能差別（表三）
32
見表三雖然RFID擁有資料可更新不須人力操作等優點但
周邊配套服務與標籤相對於條碼來說成本仍然偏高使得大部分的
醫院都無力負擔雖然市場普遍看好RFID但仍需要各個領域的多
數廠商加入才可讓RFID如同條碼系統一樣普及
表三 RFID和條碼的優缺點比較
RFID 條碼 優 點
1 資料可更新可選擇讀寫方式 2 訊號以無線電波傳遞 3 可同時辨識多個標籤 4 儲存資料量大 5 可置於內箱避免受污損 6 可重覆使用 7 讀取資料不須人力操作 8 可讀取高速移動數十米範圍的標籤資料
9 可設定密碼
1 成本低 2 適用於金屬或導電的環境 3 不受到電磁波干擾
缺 點
1 成本較高 2 無法透過液體讀取資料 3 不適用於金屬或導電的材質 4 易受到電磁波干擾
1 必須藉由人力對準條碼進行讀取 2 一次僅能讀取一個條碼 3 條碼易受到污損 4 不可重覆使用
此外RFID引人爭議的是因消磁不完全而引發「個人隱私權」
的問題尤其醫療資訊內容皆是個人隱私若每一樣醫療物品都內建
RFID不肖份子便可能輕易地在一定的範圍內窺視與收集到每個人
的醫療內容此點也是必須注意的重點因此我們可說 RFID未來
的市場有多大安全與隱私權維護的憂慮就有多大
目前條碼仍是最經濟實用的一種自動識別技術條碼技術具有
33
以下幾個方面的優點
A輸入速度快與鍵盤輸入相比條碼輸入的速度是鍵盤輸入
的 5倍並且能實現即時資料登錄
B可靠性高鍵盤輸入資料出錯率爲三百分之一利用光學字
元識別技術出錯率爲萬分之一而採用條碼技術誤碼率低於
百萬分之一
C採集信息量大利用傳統的一維條碼一次可採集幾十位元字
元的資訊二維條碼更可以攜帶數千個字元的資訊並有一
定的自動糾錯能力
D靈活實用條碼既可以作爲一種識別手段單獨使用也可以
和有關識別設備組成一個系統實現自動化識別還可以和其
他控制設備聯接起來實現自動化管理 另外條碼標簽易於
製作對設備和材料沒有特殊要求識別設備操作容易不
需要特殊培訓且設備也相對便宜
34
第三章 研究方法
第一節系統設計與建置
一 系統設計與設計理念
臨床的護理人員任何狀況給藥時必須短時間內執行所謂ldquo三讀
五對的安全把關並且完整做出給藥記錄然而近年來層出不窮的
給藥失誤事件仍常發生顯示出單是以人工來完成上述的稽核無法
完全避免錯誤的發生如何維持原有快速遞送的效能同時兼顧住院
病人的用藥安全是本系統設計的核心關鍵
本研究將條碼技術導入在單一劑量給藥制度中在系統設計上有
三個最大的挑戰
1 如何在單一劑量餐包上列印「專屬條碼」來代表餐包中多變的
藥物組合
2 如何使用軟體來確認藥品正確與否與如何呈現並提醒護理人員
給病人正確之藥品
3 使用條碼來核對用藥時有那種輕巧便利的電子設備可以給護理
人員使用
在規劃住院病人的單一劑量給藥核對系統架構設計上分成兩方
面硬體建置與韌體（Firmware）設計
硬體建置包括無線網路（Wireless）架設更換藥品自動配方
35
系統內的控制晶片以利條碼列印購置平板電腦條碼掃描器行動
護理車藥劑部伺服器（server）主機條碼標簽印表機等
軟體系統設計包括藥事作業系統護理作業系統報表作業系
統管理系統等（圖 3-1）
圖 3-1 單一劑量給藥核對系統架構圖
單一劑量
給藥核對系統
硬 體 軟 體
無線網路控制晶片
平板電腦條碼掃描器
行動護理車伺服器
條碼標籤印表機
藥事作業系統
護理作業系統
報表作業系統
管理系統
36
二 系統開發與作業平台
本研究使用微軟 Sql資料庫（MS Sql Server）網路伺服器（Web
Server）Windows 2000 ServerIIS 60Aspnet Ms Services進行
操作系統開發
SQL Server 資料平台整合端對端資料用以提升各個使用者
的工作能力利用 SQL Server 的功能集與現有系統的互通提供資
料系統在平台上建立部署管理和使用
SQL Server 資料平台包括下列工具（圖 3-2）
1關聯式資料庫因為要解決條碼固定碼數與藥包內容藥品數
量不定的問題因此利用關聯式資料庫進行本研究的條碼資
訊儲存與搜尋利用條碼最後三碼帶出關聯式資料庫內藥
包之藥品名細並使用無結構 (XML) 資料傳輸設定（圖
3-3）
2複寫服務利用行動式資料處理應用程式的資料複寫異質
系統的整合來備份條碼資訊
3管理工具使用進階資料庫管理並記錄龐大病人與藥品資訊
資料
37
4開發工具使用 SQL Server提供的資料庫引擎資料擷取
轉換和載入資料採擷OLAP 和報表的功能進行整合式開
發
伺服器（Server）為長時間提供網路服務的電腦使用Web Server 網
站伺服器以提供作業系統網頁存取服務讓系統操作人員可以透過
httphttps 等協定來取得即時資訊（圖 3-4）
圖 3-2 SQL Server 資料平台工具
（資料來源httpwwwmicrosoftcomtaiwansqldefaultmspx）
38
圖 3-3 關聯式資料庫管理系統架構圖
（資料來源2005曾守正周韻寰著資料庫系統應用實務）
當機後 重新啟動
使用者下查詢
查詢處理模組 （Query Processor）
最佳化處理模組
（Optimizer）
異動管理模組 （Transaction Manager）
存取方式處理模組
（Access Method）
檔案處理系統 （File System）
運算資料 運算資料
異動記錄 （Transaction Log）
系統目錄 （System Catalog）
回復處理模組 （Recovery Manager）
39
圖 3-4 三層式 ASP應用程式的執行過程
（資料來源2005曾守正周韻寰著資料庫系統應用實務）
Database
使用者端瀏覽器 Web 伺服器
資料庫伺服器
ASP 檔案
ActiveX Server Engine
ActiveX Scripting
ActiveX Component
ADO（ActiveX Data Object）
40
三 系統硬體建置
1 為配合本研究系統設計選定中部某醫學中心配置有行動
護理車之病房（64床血液腫瘤科與眼科）及負責該病房調
劑作業之藥劑部進行 Extreme S-300無線網路架設
2 於藥品自動配方系統內更換新的控制晶片（Eprom
M27C512）以利 Code 39碼列印
3 購置藥師調劑用平板電腦
4 購置條碼掃描器
5 伺服器乙部
6 條碼標簽印表機（圖 3-5）
圖 3-5 系統硬體建置
Extreme S-300無線網路 平板電腦
條碼標簽印表機
條碼掃描器
條碼字型機板
伺服器
41
四 韌體（Firmware）設計
A藥事作業系統
1 登入藥事作業開啟病房與系統使用功能
2 病人用藥紀錄單電腦依序出現病人用藥名細如姓名
索引號科別年齡分類藥品（電腦自動區分藥品為
高價點收藥品自動配方藥品針劑隔日給藥馬上給
藥需要時給藥點滴）以提高藥師調劑速度與核對
正確性避免劑型混淆（非配在單一劑量藥車上之藥品
如馬上給藥需要時給藥點滴等設計成隱藏式分類
按鍵螢幕只出現藥師需調劑之藥品與數量）
3 藥品影像與藥品資訊資料庫之連結
4 調劑異常註記功能藥師進行藥品調劑或核對時若發現
異常情形（如調劑錯誤破損hellip）可即時線上選點登
錄
B護理作業系統結合護理站現有的行動護理車
1 登入護理人員給藥系統功能病房與責任病床設定
2 服藥時間點顯示功能電腦自動計算責任區內之病床共
有那些服藥時間點服藥時間點內僅顯示有該服藥時間
之病床與用藥名細（因為本研究將條碼導入單一劑量
42
為使給藥與條碼資料庫能百分之百核對護理人員給藥畫
面也設計成單一劑量給藥畫面）
3 藥品影像及藥品資訊之連結
4 條碼掃瞄與核對功能護理人員給藥時掃瞄藥品外包裝
之條碼電腦自動進行處方內容（包括病人基本資料
藥名用量等）比對若比對正確則藥品名稱變色若
比對不正確則於螢幕上出現錯誤警語（未採用語音警
告系統的原因是因為怕護理人員在床邊進行給藥時語
音警告會對病人造成不安）
5 異常給藥註記若沒有正常給藥時可記錄原因如開
刀禁服藥品病人拒服等
C報表作業系統藥事人員調劑報表護理人員給藥報表
異常記錄報表等
D系統管理與警示作業使用者密碼建檔管理毒劇藥品
相似藥名外觀相似藥品冷藏藥品之建檔管
理報表統計管理等（圖 3-6）
完成之系統規劃後使得給藥流程改變除了將原本紙本給藥記
錄單電子化外條碼之掃瞄與給藥記錄甚至連結至電子藥典等功
能使得系統功能更完善（圖 3-7）
43
0-1
圖 3-6 單一劑量給藥作業系統方塊圖
藥事作業系統
護理作業系統
報表作業系統
系統管理與 警示作業
病人用藥紀錄單
紙本數位化
藥品影像與藥品
資訊資料庫
病人給藥紀錄單
紙本數位化
調劑異常註記
異常給藥註記
藥師調劑報表
護理人員給藥報表
異常記錄報表
密碼建檔管理
毒劇藥品警示
相似藥名警示
相似外觀藥品警示
冷藏藥品警示
條
碼
辨
識 技
術
人員識別
藥品用法區隔
藥品給藥量顯示
不規則給藥提示
給藥時間點計算
自動比對給藥內容
異常給藥警示
給藥記錄轉換 Excel
調劑記錄轉換 Excel
異常記錄轉換 Excel
系統管理與 警示作業建檔管
44
表示系統設計重點
圖 3-7 規劃後之單一劑量給藥作業系統流程
已註冊的無線網卡位址
與使用者 ID
護理人員
即時更新處方
查詢
查詢
藥劑部主機
藥品自動配方系統
單一劑量條碼餐包 針劑手工調劑
條碼標籤 藥師調劑 二次核對藥品
條碼資料回存
乙太網路
乙太網路
乙太網路
無線網路 無線網路
電腦中心主機
藥品影像與
資訊資料庫
電腦自動
比對處方
使用記錄 使用記錄
醫師處方 乙太
網路
電腦記錄
報表作業
分析與統計
給藥記錄 異常 記錄
服務量記錄
給藥 藥品條碼掃瞄即時更新處方
無線網路
比對條碼資料庫資料
螢幕藥品
名稱變色
正確
螢幕出現
錯誤警語
不正確
人工比對
藥品影像
進行給藥人工比對
藥品影像
行動護理車
45
第二節 系統評估
一 問卷調查
護理人員住院病人的給藥方式現在是依醫師新增刪除及更改
之配藥記錄單進行病人病歷之處方更新再以人工核對藥物與病歷
中之處方後進行給藥為評估本系統導入後之可行性因此針對受測
病房之護理人員以結構性問卷（附件一）進行系統使用前後之滿意
度調查問卷之內容主要詢問護理人員對於系統使用前後之「處方更
新方式」與「給藥方式」的滿意度
問卷調查使用 Likert五點計分方式來衡量1分表示「非常不同
意」5分表示「非常同意」並使用開放性問卷以收集護理人員對
於作業流程與系統操作之意見做為研究改進的參考
46
二 研究對象
為配合本研究之「無線網路傳輸即時處方資訊」與「條碼核對給
藥」設計因此選定中部某醫學中心配置有「行動護理車」之護理站
（64床血液腫瘤科與眼科）進行護理給藥系統測試測試期間自
2005 年 8 月至 2006 年 3月共 13 個工作天受測之護理人員皆為
醫院編制內員工無半職護理人員或實習護士
三 分析方法
研究收集之資料以Microsoft Excel 2003SPSS 120中文版進
行統計分析
47
第四章 結果
本章將介紹在韌體設計與硬體建置完畢後系統安裝於使用者端
之調劑給藥資訊系統功能包括藥事作業系統護理作業系統管
理系統與報表作業系統其餘附屬子系統如結合影像藥典提供
給藥時間等提供資訊化的三讀五對
48
第一節系統操作
一 藥事作業系統操作
藥事作業系統為藥師調劑住院病人單一劑量頓服餐包時利用無
線網路傳輸住院病人即時電子處方到平板電腦即時核對電腦自動配
方機配出之條碼單一劑量餐包與針劑條碼標箋（圖 4-1）同時利用
電腦將處方予以分類簡化處方的複雜性隱藏藥師不需配出之處方
內容讓藥師能快速又正確配出病人所需藥品
完成之藥事作業系統有數個操作步驟包括密碼登入藥師調
劑病房設定配藥作業作業完成等步驟（圖 4-2）操作畫面可聯
結至藥品圖檔與電子藥典可於調劑或進行二次核對時若發現異常
處方或調劑不正確時可於電腦上記錄（圖 4-3）
圖 4-1藥事作業系統操作示意圖
49
圖 4-2藥事作業系統操作畫面
使用者 密碼登入
使用者 選擇負責
病房
選取負責
病房會出現
病房所有病
人清單
50
圖 4-2藥事作業系統操作畫面（續）
可隨時選
取不同的
負責病房
出現不同
病房的病
人清單
選點「配藥
作業」功能則
出現病人即
時用藥明細
51
圖 4-3藥師配藥作業系統功能示意圖
藥師調劑記錄
即時記錄核對藥物時發現之錯誤型式藥師應配出藥品數量
選點藥名可聯結至藥品資料庫（圖檔與文字檔）
將處方藥品予以分類便於藥師調劑螢幕只顯示藥師應配出之藥
品其餘藥品採隱藏式按鍵
52
二 護理作業系統操作
護理作業系統乃將住院病人用藥記錄單電子化透過無線網路傳
輸至行動護理車讓護理人員依據線上處方以條碼自動核對單一劑
量藥車上之藥品（圖 4-4）
完成之護理作業系統有數個操作步驟包括密碼登入護理人
員責任病房設定給藥作業作業完成等步驟（圖 4-5）操作畫面
可聯結至藥品圖檔與電子藥典方便護理人員對藥品有疑問時進行
查詢（圖 4-6）並可於進行床邊給藥時利用條碼技術自動進行處
方藥品辨識若條碼掃瞄到不正確藥品則電腦會記錄異常給藥情
形供管理者分析（圖 4-7）
護理人員進行床邊給藥時若遇見特殊情形（如病人不在病房
內醫療處置前不能服藥病人拒絕等）可直接在電腦記錄未給藥
之原因完成給藥程序
圖 4-4 護理作業系統操作示意圖
53
圖 4-5 護理作業系統操作畫面
使用者 密碼登入
使用者 可設定照
顧病人之
床號
進入「給藥
作業」系統自
動判別責任
區內病人的
給藥時間點
54
圖 4-5 護理作業系統操作畫面（續）
選點欲給藥
時間點電
腦會出現該
時間點應給
藥病人
選點欲給藥
病人會出
現該病人該
時間點應使
用之藥物
55
圖 4-6 護理給藥作業系統功能示意圖
條碼掃入欄位護理人員給藥記錄
即時記錄未正常給藥原因
如NPO病人拒服等
選點藥名可聯結至藥品資料庫（圖檔與文字檔）
為配合單一劑量給藥給藥時只
顯示單一給藥時間之藥品明細
56
圖 4-7 條碼自動判別藥品與處方內容是否相符功能示意圖
螢幕上之處方名稱
自動變色表示正確
螢幕上出現錯誤的警語
掃瞄藥品包裝條碼後
電腦自動核對處方內容
與藥包條碼是否相符
正確藥品
不正確藥品
（錯誤的病人
錯誤的用藥時間）
電腦自動判定錯誤型態
並記錄供分析
57
三 管理系統操作
系統管理與警示功能包括使用者密碼建檔管理毒劇藥品相
似藥名外觀相似藥品冷藏藥品之建檔管理報表統計管理等（圖
4-8）
因為病人的病歷與藥歷都必須保密不能隨便讓人查閱因此要
進入本系統的藥師與護理人員必須經過管理系統的使用者密碼建檔
管理後才允許登入
另外系統附屬的警示功能也一一建檔毒劇藥品如強心劑
Digoxin支氣管括張劑降血糖藥等藥名相似如Griseofulvin amp
GlucophageAvendia amp Ativan等外觀相似如Eltroxin amp Lanoxin
Stilnox amp Semi-nax等各醫院可按使用品項分別鍵入系統群組提
醒使用者注意達到正確給藥的目的
58
圖 4-8 管理系統操作畫面
管理者可
進行藥師
與護理人
員密碼建
檔作業
管理者 可依藥品
特性進行
藥品群組
分類
管理者可
依外觀相
似藥名相
似將藥品
建檔
59
圖 4-8 管理系統操作畫面（續）
建檔完成之
冰箱藥品可
提醒藥師與
護理人員藥
品需冷藏
藥品用法
等基本功
能建檔方
便管理者
更改
管理者將
用法與給
藥時間建
檔完成
60
四 報表作業系統操作與記錄分析
使用者操作本系統時本系統會記錄使用者操作之結果包括藥
師使用記錄與護理人員使用記錄可將電腦系統記錄之資料轉換為
Excel檔案供管理者查看與進行分析（圖 4-9）
圖 4-9 報表作業系統操作畫面
管理者可 隨時查詢 區間使用者
之配藥與 給藥記錄
系統可直 接將資料 轉換成 Excel 供管理 者分析
61
圖 4-9 報表作業系統操作畫面（續）
系統記 錄藥師配
藥記錄
藥師配藥
記錄轉成
Excel供管理者分析
系統測試
護理人員給
藥錯誤時系
統會自動判
別並記錄錯
誤型態
62
系統於 2005 年 7月9月2006 年 2月針對配置行動護理車與
架設無線網路之特定護理站舉辦三次「條碼核藥系統操作說明會」
以因應條碼導入迫使給藥流程改變對護理人員造成操作不便並藉
此凝聚對「病人安全」重要性之共識並於 2005 年 8月進行使用
測試
於 2005 年 8~10月測試護理人員給藥共 10天電腦報表作業系
統記錄共 96人（744筆給藥記錄）見表四血液腫瘤病人 73人（652
筆給藥記錄）平均實際給藥時間比預定給藥時間慢了 10分鐘眼科
病人 24 人（92 筆給藥記錄）平均實際給藥時間比預定給藥時間快
了 3 分鐘而只有血液腫瘤科 23的給藥筆數符合預定給藥時間
顯示多數護理人員無法在預定時間完成給藥
於 2005 年 8~10 月進行藥師調劑測試共 10 次系統記錄共 133
人（306筆配藥紀錄）包括血液腫瘤病人 86人（221筆）平均每
張處方有 59種藥物眼科病人 47人（85筆）平均每張處方有 33
種藥物（表五）
63
表四 護理人員給藥系統測試結果
科別 血液腫瘤科 眼科 總計 病人數（） 73 （753） 24（247） 97 （100）給藥次數（） 652（876） 92（124） 744（100）
實際給藥時間比預定給藥時間快
的給藥筆數（） 252（387） 66（717） 318（427）
實際給藥時間與預定給藥時間相
同的給藥筆數（） 15 （23） 0 15 （2）
實際給藥時間比預定給藥時間慢
的給藥筆數（） 385（590） 26（283） 411（553）
實際給藥時間與預定給藥時間 相差 30分鐘以內的給藥筆數（）
510（782） 60（652） 570（766）
平均實際給藥時間與預定給藥時
間相差時間（分）plusmn 標準差 100plusmn263 -30plusmn253 84plusmn265
表五 藥師調劑系統測試結果
科別 血液腫瘤科 眼科 病人數 86 47 調劑處方數 221 85
性別人數（） 調劑處方數（）
女33（384）83（376）
男53（616）138（624）
女17（362）27（318）
男30（638）58（682）
年齡人數
25歲以下335
26~35歲9105
36~45歲11128
46~55歲17198
56~65歲20233
65歲以上26302
25歲以下7149
26~35歲243
36~45歲9191
46~55歲9191
56~65歲8170
65歲以上12255
平均每張處方 藥品筆數 plusmn 標準差
59plusmn27 33plusmn20
平均藥師每天 調劑藥品筆數
1295 313
64
第二節 護理人員滿意度調查
滿意度問卷調查於使用前發放 46份使用後發放 63份調查完
後全數回收使用前與使用後之「處方更新方式」與「給藥方式」滿
意度以 Kolmogorov-Smirnov 檢定結果呈非常態（plt0001）再檢定
使用前與使用後之「處方更新方式」與「給藥方式」滿意度結果使
用前與使用後之滿意度並無顯著性相關因此採用 Mann-Whitney二
個獨立樣本來檢定滿意度前後的差異
見表六護理人員在「處方更新方式」滿意度由使用前 25plusmn07
上升至 36plusmn07（plt005）在「給藥方式」滿意度由使用前 25plusmn05
上升至 36plusmn06（plt005）
表六 護理人員基本資料與滿意度調查
滿意度調查時間 使用前 使用後 6個月內 護理人員人數 46 44
系統操作次數（問卷回收份數） 46 63 平均年資（年）plusmn標準差 84plusmn45 560plusmn50 平均年齡（歲）plusmn標準差 314plusmn40 314plusmn73 學歷
專科 大學 研究所
26人 20人 0人
22人 20人 2人
平均每人照顧床數（床）plusmn標準差 5plusmn14 116plusmn49 「處方更新方式」
滿意度 25plusmn07 36plusmn07
「給藥方式」 滿意度
25plusmn05 36plusmn06
註使用前 vs使用後plt005
65
第五章 結論與研究方向
第一節 結論
條碼系統的開發乍看之下並不複雜實際上附加於系統的功
能如毒劇藥品警示藥品使用說明連結相似藥品警示等將使
得條碼核藥系統的功能更完整且更具價值而使用者之操作記錄報
表則不僅提供管理者分析與管理對於日後醫療責任的釐清與歸
屬將更清晰與方便
如本研究之「護理人員給藥記錄」（表四）結果顯示平均實際
給藥時間比理論給藥時間慢了約 8分鐘而 766護理人員的給藥時
間與預定給藥時間相差 30分鐘之內234差距在 30分鐘以上原
因是有些護理人員因為不熟悉新流程導致給藥時忘記掃瞄條碼事
後才進行補掃條碼或是因為照顧床數太多導致備藥給藥時間太長
所致而護理人員在血液腫瘤科病人的給藥中平均給藥時間比預定
給藥時間慢了約 10 分鐘眼科病人給藥的平均給藥時間則比預定給
藥時間快約 3分鐘則是與處方藥品筆數或病人病情變化嚴重度有關
所致根據 2006 年的一份觀察報告指出護理人員在進行給藥時
確實會有一些未能預期的事（如病人不在病房內病人還要做其他
治療病人處方藥品筆數多等）導致護理人員無法即時給藥或給藥
時間變長 27即便如此仍可看出護理人員給藥時間的落點仍有改
66
善的空間也因此在國外給藥系統設計上就有針對「給藥時間」加
以設計若病人給藥時間已到系統設定之提示時間而護理人員尚未
給藥時電腦會列印提醒單據若再超過 10 分鐘則電腦會停止給
藥功能並記錄護理人員未給藥以督促護理人員給藥但是護理人員
工作忙碌突發狀況多是否調整「即時給藥」的定義至 plusmn30分鐘
以增加使用者的可近性則應視各病房特性而定
由護理人員之滿意度調查結果（表六）得知使用前到使用後護
理人員「每人照顧床數」由 5 床人增加到 116 床人顯示出
在全民健保給付的壓力下護理人員工作量確實增加不少而在工作
量增加同時護理人員在「處方更新方式」滿意度由使用前 25上升
至 36在「給藥方式」滿意度由使用前 25上升至 36顯示護理人
員普遍認同條碼給藥系統希望藉由科技技術來協助她們龐大的工作
量另外少數不滿意的護理人員主要原因是行動護理車電池續航
力不足無線網路品質不穩定等問題本研究收集護理人員與藥師回
報關於操作系統的問題做為日後改進的方向（表七）
67
表七 條碼給藥系統的問題與對策
問 題 對 策
無線網路品質不穩定 更新無線網路發射器 增設發射點以減少死角
平板電腦螢幕字體太小 考慮使用大螢幕（目前使用 101吋） 但需經費
行動護理車 電池續航力不足
檢查並汰換老舊與接觸不良的電池
藥袋條碼常刷不出 加強色帶與藥袋列印品質 色帶規定只使用一次
考慮採用大型固定式掃瞄器 不相信無線網路傳輸內容 配合院方Web化後即可解決
目前Web已在測試階段 行動護理車備藥不便 在行動護理車加裝放置
單一劑量藥盒抽屜（尚待解決）
68
第二節 未來研究方向
雖然本系統於測試期間內尚未記錄到足夠異常給藥記錄供分
析但系統測試時透過條碼能正確辨識藥品並記錄護理人員給藥
是否正確如果發生條碼掃瞄錯誤時是何種型態的錯誤系統會自
動判定是拿錯別床藥品或是拿到正確病人還是錯誤的給藥時間
點等不同錯誤型態且系統即時在螢幕上顯示相關警語提醒護理人
員及其他功能本系統警示未設計發出聲響原因是怕護理人員在床
邊進行給藥時萬一拿錯藥包造成系統警示而發出聲響時可能造
成病人恐慌因此本系統設計成出現警語電腦處方底色不變色來
警示（掃瞄正確時處方底色變成藍色）測試結果顯示本系統在臨
床給藥時確實可達到提醒警示與二次核對給藥之功能就目前護
理人員給藥時無法進行二次核對的情況而言確實有推廣此系統的必
要
鑑於美國在「病人安全」上使用科技導入醫療國內各大醫院
（如台北榮民總醫院三軍總醫院秀傳醫院臺北醫大附醫等）
紛紛投入研發各種科技在醫療之導入甚至已傳出有計劃在醫院中導
入企業資源規劃（Enterprise Resource Planning ERP）重點鎖定在
RFID可想而知在不久的將來國內勢必有更多醫院會跟進將新
科技運用在醫療方面 28~33
69
其實條碼給藥系統只是資訊系統導入醫療的一小部份其原意是
希望流程簡化操作便利協助醫護人員作業但是由於系統設計重
點離不開「病人安全」與「降低人為疏失」等難免在系統中出現許
多為此設計的程序使得實際操作起來時間不見得縮減這種情形
與國外報告相同但考量病人照護與護理記錄的完整性未來設計可
考慮在住院病人完成整個住院療程時將護理人員每日給藥記錄完整
列印並置放於病歷上作為永久記錄以增加病歷之完整性
醫院之間的醫療照護品質競爭已經白熱化而品質內容更離不開
「病人安全」也因此日後將資訊技術導入醫療照護勢必如雨後春
筍因此系統設計如何平衡病人安全與醫護人員需求將是各醫院未
來值得探討的議題
第三節 研究限制
國內藥品目前尚未完成全面條碼化使得本研究尚必須自行列印
針劑條碼標籤以手工黏貼至針劑包裝外此一流程仍舊存在調劑
疏失之風險因此若衛生署之「藥品全面條碼化」計劃完成後改由
掃瞄針劑外包裝條碼應可改善此風險但此條碼又僅可進行藥品核
對無法進行病人時間用法等之核對是本研究之限制
70
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Shiono PH Suresh GK Goldmann DA Real time patient safety audits
improving safety every day Qual Saf Health Care 2005 14(4) 284-9
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附件一 護理人員滿意度調查表（系統測試版）
親愛的護理同仁您好
感謝您們平日對藥劑部的支持與協助護理人員一直是病人照護體系中重要的成員為了增
進病人用藥安全務必請您協助完成此份調查問卷作為我們改善病人給藥相關作業之依據謝
謝您的合作
護理人員對住院病人給藥作業之滿意度調查表 護理人員核藥系統（測試版）測試調查
填表日期 年 月 日
請問您目前上班之班別日班 小夜班 大夜班 彈性班
請您依據您平常於此班別執行護理業務情形回答以下問題
1 請問您此班別需照顧的病人床數為 床
處方更新作業
2 請問您對此護理人員核藥系統病人給藥處方更新作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
3 請問您覺得此護理人員核藥系統之病人給藥處方更新方式與原列印給藥單作業方
式比較
較節省時間人力 處方更新即時又正確 其他
4 請問您覺得此護理人員核藥系統之病人給藥處方更新方式尚待改善之處
無線網路系統不夠穩定 其他
備藥作業
5 請問您對此護理人員核藥系統核對處方藥品備藥作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
6 請問您覺得此護理人員核藥系統之核對處方藥品備藥作業方式與原作業方式比
較
較節省時間人力 處方藥品資訊查詢方便 其他
7 請問您覺得此護理人員核藥系統之核對處方藥品備藥作業方式尚待改善之處
給藥作業
8 請問您對此護理人員核藥系統住院病人給藥作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
9 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式與原作業方式比較
較節省時間人力 隨時得知最新病人給藥處方 其他
10 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式尚待改善之處
背面還有問題ㄛ⋯謝謝您
75
處方執行紀錄 sign on 作業
11 請問您對此護理人員核藥系統住院病人給藥作業之電腦執行(sign on)方式滿意
嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
12 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥電腦執行(sign on)作業方式與原
作業方式比較
較節省時間人力 給藥與電腦執行(sign on)同步賬目正確 其他
13 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式尚待改善之處
能與 Web HIS 系統整合 其他
處方藥物諮詢
14 請問您對此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
15 請問您覺得此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊與原提供方式比較
可及時得知處方藥物資訊 其他
16 請問您覺得此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊尚待改善之處
提供藥品資訊不夠充足（尚缺
乏 ）
其他
總結
17 您對此護理人員核藥系統之整體滿意度
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
18 請問您對藥劑部發展護理人員核藥系統之相關建議
（1） 單一劑量藥車配送（處方藥物皆有調碼）
（2） 首日及臨時處方小藥袋配送（尚無條碼）
您的基本資料
1年齡 歲
2性別 女性 男性
3學歷 高職 專科 大學 碩士以上
4您在本院服務年資 年
5您在本護理站服務年資 年
~您的寶貴意見與參與是我們進步的最大助力謝謝您~
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圖 2-2條碼掃瞄器(Bar Code Reader)
圖 2-3條碼掃瞄器(Bar Code Reader)原理
五 RFID與條碼之差異性比較
目前有眾多研究均將重心放在RFID上因為RFID有許多條碼沒
有的特點如以無線電波傳遞可重覆讀寫等但本研究考慮單一
劑量費用成本已無法再負擔每日數千包的RFID費用故採用價格
低廉又可達到兼顧增進病人安全的條碼技術因此本研究比較了
RFID 與條碼間的功能差別（表三）
32
見表三雖然RFID擁有資料可更新不須人力操作等優點但
周邊配套服務與標籤相對於條碼來說成本仍然偏高使得大部分的
醫院都無力負擔雖然市場普遍看好RFID但仍需要各個領域的多
數廠商加入才可讓RFID如同條碼系統一樣普及
表三 RFID和條碼的優缺點比較
RFID 條碼 優 點
1 資料可更新可選擇讀寫方式 2 訊號以無線電波傳遞 3 可同時辨識多個標籤 4 儲存資料量大 5 可置於內箱避免受污損 6 可重覆使用 7 讀取資料不須人力操作 8 可讀取高速移動數十米範圍的標籤資料
9 可設定密碼
1 成本低 2 適用於金屬或導電的環境 3 不受到電磁波干擾
缺 點
1 成本較高 2 無法透過液體讀取資料 3 不適用於金屬或導電的材質 4 易受到電磁波干擾
1 必須藉由人力對準條碼進行讀取 2 一次僅能讀取一個條碼 3 條碼易受到污損 4 不可重覆使用
此外RFID引人爭議的是因消磁不完全而引發「個人隱私權」
的問題尤其醫療資訊內容皆是個人隱私若每一樣醫療物品都內建
RFID不肖份子便可能輕易地在一定的範圍內窺視與收集到每個人
的醫療內容此點也是必須注意的重點因此我們可說 RFID未來
的市場有多大安全與隱私權維護的憂慮就有多大
目前條碼仍是最經濟實用的一種自動識別技術條碼技術具有
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以下幾個方面的優點
A輸入速度快與鍵盤輸入相比條碼輸入的速度是鍵盤輸入
的 5倍並且能實現即時資料登錄
B可靠性高鍵盤輸入資料出錯率爲三百分之一利用光學字
元識別技術出錯率爲萬分之一而採用條碼技術誤碼率低於
百萬分之一
C採集信息量大利用傳統的一維條碼一次可採集幾十位元字
元的資訊二維條碼更可以攜帶數千個字元的資訊並有一
定的自動糾錯能力
D靈活實用條碼既可以作爲一種識別手段單獨使用也可以
和有關識別設備組成一個系統實現自動化識別還可以和其
他控制設備聯接起來實現自動化管理 另外條碼標簽易於
製作對設備和材料沒有特殊要求識別設備操作容易不
需要特殊培訓且設備也相對便宜
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第三章 研究方法
第一節系統設計與建置
一 系統設計與設計理念
臨床的護理人員任何狀況給藥時必須短時間內執行所謂ldquo三讀
五對的安全把關並且完整做出給藥記錄然而近年來層出不窮的
給藥失誤事件仍常發生顯示出單是以人工來完成上述的稽核無法
完全避免錯誤的發生如何維持原有快速遞送的效能同時兼顧住院
病人的用藥安全是本系統設計的核心關鍵
本研究將條碼技術導入在單一劑量給藥制度中在系統設計上有
三個最大的挑戰
1 如何在單一劑量餐包上列印「專屬條碼」來代表餐包中多變的
藥物組合
2 如何使用軟體來確認藥品正確與否與如何呈現並提醒護理人員
給病人正確之藥品
3 使用條碼來核對用藥時有那種輕巧便利的電子設備可以給護理
人員使用
在規劃住院病人的單一劑量給藥核對系統架構設計上分成兩方
面硬體建置與韌體（Firmware）設計
硬體建置包括無線網路（Wireless）架設更換藥品自動配方
35
系統內的控制晶片以利條碼列印購置平板電腦條碼掃描器行動
護理車藥劑部伺服器（server）主機條碼標簽印表機等
軟體系統設計包括藥事作業系統護理作業系統報表作業系
統管理系統等（圖 3-1）
圖 3-1 單一劑量給藥核對系統架構圖
單一劑量
給藥核對系統
硬 體 軟 體
無線網路控制晶片
平板電腦條碼掃描器
行動護理車伺服器
條碼標籤印表機
藥事作業系統
護理作業系統
報表作業系統
管理系統
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二 系統開發與作業平台
本研究使用微軟 Sql資料庫（MS Sql Server）網路伺服器（Web
Server）Windows 2000 ServerIIS 60Aspnet Ms Services進行
操作系統開發
SQL Server 資料平台整合端對端資料用以提升各個使用者
的工作能力利用 SQL Server 的功能集與現有系統的互通提供資
料系統在平台上建立部署管理和使用
SQL Server 資料平台包括下列工具（圖 3-2）
1關聯式資料庫因為要解決條碼固定碼數與藥包內容藥品數
量不定的問題因此利用關聯式資料庫進行本研究的條碼資
訊儲存與搜尋利用條碼最後三碼帶出關聯式資料庫內藥
包之藥品名細並使用無結構 (XML) 資料傳輸設定（圖
3-3）
2複寫服務利用行動式資料處理應用程式的資料複寫異質
系統的整合來備份條碼資訊
3管理工具使用進階資料庫管理並記錄龐大病人與藥品資訊
資料
37
4開發工具使用 SQL Server提供的資料庫引擎資料擷取
轉換和載入資料採擷OLAP 和報表的功能進行整合式開
發
伺服器（Server）為長時間提供網路服務的電腦使用Web Server 網
站伺服器以提供作業系統網頁存取服務讓系統操作人員可以透過
httphttps 等協定來取得即時資訊（圖 3-4）
圖 3-2 SQL Server 資料平台工具
（資料來源httpwwwmicrosoftcomtaiwansqldefaultmspx）
38
圖 3-3 關聯式資料庫管理系統架構圖
（資料來源2005曾守正周韻寰著資料庫系統應用實務）
當機後 重新啟動
使用者下查詢
查詢處理模組 （Query Processor）
最佳化處理模組
（Optimizer）
異動管理模組 （Transaction Manager）
存取方式處理模組
（Access Method）
檔案處理系統 （File System）
運算資料 運算資料
異動記錄 （Transaction Log）
系統目錄 （System Catalog）
回復處理模組 （Recovery Manager）
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圖 3-4 三層式 ASP應用程式的執行過程
（資料來源2005曾守正周韻寰著資料庫系統應用實務）
Database
使用者端瀏覽器 Web 伺服器
資料庫伺服器
ASP 檔案
ActiveX Server Engine
ActiveX Scripting
ActiveX Component
ADO（ActiveX Data Object）
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三 系統硬體建置
1 為配合本研究系統設計選定中部某醫學中心配置有行動
護理車之病房（64床血液腫瘤科與眼科）及負責該病房調
劑作業之藥劑部進行 Extreme S-300無線網路架設
2 於藥品自動配方系統內更換新的控制晶片（Eprom
M27C512）以利 Code 39碼列印
3 購置藥師調劑用平板電腦
4 購置條碼掃描器
5 伺服器乙部
6 條碼標簽印表機（圖 3-5）
圖 3-5 系統硬體建置
Extreme S-300無線網路 平板電腦
條碼標簽印表機
條碼掃描器
條碼字型機板
伺服器
41
四 韌體（Firmware）設計
A藥事作業系統
1 登入藥事作業開啟病房與系統使用功能
2 病人用藥紀錄單電腦依序出現病人用藥名細如姓名
索引號科別年齡分類藥品（電腦自動區分藥品為
高價點收藥品自動配方藥品針劑隔日給藥馬上給
藥需要時給藥點滴）以提高藥師調劑速度與核對
正確性避免劑型混淆（非配在單一劑量藥車上之藥品
如馬上給藥需要時給藥點滴等設計成隱藏式分類
按鍵螢幕只出現藥師需調劑之藥品與數量）
3 藥品影像與藥品資訊資料庫之連結
4 調劑異常註記功能藥師進行藥品調劑或核對時若發現
異常情形（如調劑錯誤破損hellip）可即時線上選點登
錄
B護理作業系統結合護理站現有的行動護理車
1 登入護理人員給藥系統功能病房與責任病床設定
2 服藥時間點顯示功能電腦自動計算責任區內之病床共
有那些服藥時間點服藥時間點內僅顯示有該服藥時間
之病床與用藥名細（因為本研究將條碼導入單一劑量
42
為使給藥與條碼資料庫能百分之百核對護理人員給藥畫
面也設計成單一劑量給藥畫面）
3 藥品影像及藥品資訊之連結
4 條碼掃瞄與核對功能護理人員給藥時掃瞄藥品外包裝
之條碼電腦自動進行處方內容（包括病人基本資料
藥名用量等）比對若比對正確則藥品名稱變色若
比對不正確則於螢幕上出現錯誤警語（未採用語音警
告系統的原因是因為怕護理人員在床邊進行給藥時語
音警告會對病人造成不安）
5 異常給藥註記若沒有正常給藥時可記錄原因如開
刀禁服藥品病人拒服等
C報表作業系統藥事人員調劑報表護理人員給藥報表
異常記錄報表等
D系統管理與警示作業使用者密碼建檔管理毒劇藥品
相似藥名外觀相似藥品冷藏藥品之建檔管
理報表統計管理等（圖 3-6）
完成之系統規劃後使得給藥流程改變除了將原本紙本給藥記
錄單電子化外條碼之掃瞄與給藥記錄甚至連結至電子藥典等功
能使得系統功能更完善（圖 3-7）
43
0-1
圖 3-6 單一劑量給藥作業系統方塊圖
藥事作業系統
護理作業系統
報表作業系統
系統管理與 警示作業
病人用藥紀錄單
紙本數位化
藥品影像與藥品
資訊資料庫
病人給藥紀錄單
紙本數位化
調劑異常註記
異常給藥註記
藥師調劑報表
護理人員給藥報表
異常記錄報表
密碼建檔管理
毒劇藥品警示
相似藥名警示
相似外觀藥品警示
冷藏藥品警示
條
碼
辨
識 技
術
人員識別
藥品用法區隔
藥品給藥量顯示
不規則給藥提示
給藥時間點計算
自動比對給藥內容
異常給藥警示
給藥記錄轉換 Excel
調劑記錄轉換 Excel
異常記錄轉換 Excel
系統管理與 警示作業建檔管
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表示系統設計重點
圖 3-7 規劃後之單一劑量給藥作業系統流程
已註冊的無線網卡位址
與使用者 ID
護理人員
即時更新處方
查詢
查詢
藥劑部主機
藥品自動配方系統
單一劑量條碼餐包 針劑手工調劑
條碼標籤 藥師調劑 二次核對藥品
條碼資料回存
乙太網路
乙太網路
乙太網路
無線網路 無線網路
電腦中心主機
藥品影像與
資訊資料庫
電腦自動
比對處方
使用記錄 使用記錄
醫師處方 乙太
網路
電腦記錄
報表作業
分析與統計
給藥記錄 異常 記錄
服務量記錄
給藥 藥品條碼掃瞄即時更新處方
無線網路
比對條碼資料庫資料
螢幕藥品
名稱變色
正確
螢幕出現
錯誤警語
不正確
人工比對
藥品影像
進行給藥人工比對
藥品影像
行動護理車
45
第二節 系統評估
一 問卷調查
護理人員住院病人的給藥方式現在是依醫師新增刪除及更改
之配藥記錄單進行病人病歷之處方更新再以人工核對藥物與病歷
中之處方後進行給藥為評估本系統導入後之可行性因此針對受測
病房之護理人員以結構性問卷（附件一）進行系統使用前後之滿意
度調查問卷之內容主要詢問護理人員對於系統使用前後之「處方更
新方式」與「給藥方式」的滿意度
問卷調查使用 Likert五點計分方式來衡量1分表示「非常不同
意」5分表示「非常同意」並使用開放性問卷以收集護理人員對
於作業流程與系統操作之意見做為研究改進的參考
46
二 研究對象
為配合本研究之「無線網路傳輸即時處方資訊」與「條碼核對給
藥」設計因此選定中部某醫學中心配置有「行動護理車」之護理站
（64床血液腫瘤科與眼科）進行護理給藥系統測試測試期間自
2005 年 8 月至 2006 年 3月共 13 個工作天受測之護理人員皆為
醫院編制內員工無半職護理人員或實習護士
三 分析方法
研究收集之資料以Microsoft Excel 2003SPSS 120中文版進
行統計分析
47
第四章 結果
本章將介紹在韌體設計與硬體建置完畢後系統安裝於使用者端
之調劑給藥資訊系統功能包括藥事作業系統護理作業系統管
理系統與報表作業系統其餘附屬子系統如結合影像藥典提供
給藥時間等提供資訊化的三讀五對
48
第一節系統操作
一 藥事作業系統操作
藥事作業系統為藥師調劑住院病人單一劑量頓服餐包時利用無
線網路傳輸住院病人即時電子處方到平板電腦即時核對電腦自動配
方機配出之條碼單一劑量餐包與針劑條碼標箋（圖 4-1）同時利用
電腦將處方予以分類簡化處方的複雜性隱藏藥師不需配出之處方
內容讓藥師能快速又正確配出病人所需藥品
完成之藥事作業系統有數個操作步驟包括密碼登入藥師調
劑病房設定配藥作業作業完成等步驟（圖 4-2）操作畫面可聯
結至藥品圖檔與電子藥典可於調劑或進行二次核對時若發現異常
處方或調劑不正確時可於電腦上記錄（圖 4-3）
圖 4-1藥事作業系統操作示意圖
49
圖 4-2藥事作業系統操作畫面
使用者 密碼登入
使用者 選擇負責
病房
選取負責
病房會出現
病房所有病
人清單
50
圖 4-2藥事作業系統操作畫面（續）
可隨時選
取不同的
負責病房
出現不同
病房的病
人清單
選點「配藥
作業」功能則
出現病人即
時用藥明細
51
圖 4-3藥師配藥作業系統功能示意圖
藥師調劑記錄
即時記錄核對藥物時發現之錯誤型式藥師應配出藥品數量
選點藥名可聯結至藥品資料庫（圖檔與文字檔）
將處方藥品予以分類便於藥師調劑螢幕只顯示藥師應配出之藥
品其餘藥品採隱藏式按鍵
52
二 護理作業系統操作
護理作業系統乃將住院病人用藥記錄單電子化透過無線網路傳
輸至行動護理車讓護理人員依據線上處方以條碼自動核對單一劑
量藥車上之藥品（圖 4-4）
完成之護理作業系統有數個操作步驟包括密碼登入護理人
員責任病房設定給藥作業作業完成等步驟（圖 4-5）操作畫面
可聯結至藥品圖檔與電子藥典方便護理人員對藥品有疑問時進行
查詢（圖 4-6）並可於進行床邊給藥時利用條碼技術自動進行處
方藥品辨識若條碼掃瞄到不正確藥品則電腦會記錄異常給藥情
形供管理者分析（圖 4-7）
護理人員進行床邊給藥時若遇見特殊情形（如病人不在病房
內醫療處置前不能服藥病人拒絕等）可直接在電腦記錄未給藥
之原因完成給藥程序
圖 4-4 護理作業系統操作示意圖
53
圖 4-5 護理作業系統操作畫面
使用者 密碼登入
使用者 可設定照
顧病人之
床號
進入「給藥
作業」系統自
動判別責任
區內病人的
給藥時間點
54
圖 4-5 護理作業系統操作畫面（續）
選點欲給藥
時間點電
腦會出現該
時間點應給
藥病人
選點欲給藥
病人會出
現該病人該
時間點應使
用之藥物
55
圖 4-6 護理給藥作業系統功能示意圖
條碼掃入欄位護理人員給藥記錄
即時記錄未正常給藥原因
如NPO病人拒服等
選點藥名可聯結至藥品資料庫（圖檔與文字檔）
為配合單一劑量給藥給藥時只
顯示單一給藥時間之藥品明細
56
圖 4-7 條碼自動判別藥品與處方內容是否相符功能示意圖
螢幕上之處方名稱
自動變色表示正確
螢幕上出現錯誤的警語
掃瞄藥品包裝條碼後
電腦自動核對處方內容
與藥包條碼是否相符
正確藥品
不正確藥品
（錯誤的病人
錯誤的用藥時間）
電腦自動判定錯誤型態
並記錄供分析
57
三 管理系統操作
系統管理與警示功能包括使用者密碼建檔管理毒劇藥品相
似藥名外觀相似藥品冷藏藥品之建檔管理報表統計管理等（圖
4-8）
因為病人的病歷與藥歷都必須保密不能隨便讓人查閱因此要
進入本系統的藥師與護理人員必須經過管理系統的使用者密碼建檔
管理後才允許登入
另外系統附屬的警示功能也一一建檔毒劇藥品如強心劑
Digoxin支氣管括張劑降血糖藥等藥名相似如Griseofulvin amp
GlucophageAvendia amp Ativan等外觀相似如Eltroxin amp Lanoxin
Stilnox amp Semi-nax等各醫院可按使用品項分別鍵入系統群組提
醒使用者注意達到正確給藥的目的
58
圖 4-8 管理系統操作畫面
管理者可
進行藥師
與護理人
員密碼建
檔作業
管理者 可依藥品
特性進行
藥品群組
分類
管理者可
依外觀相
似藥名相
似將藥品
建檔
59
圖 4-8 管理系統操作畫面（續）
建檔完成之
冰箱藥品可
提醒藥師與
護理人員藥
品需冷藏
藥品用法
等基本功
能建檔方
便管理者
更改
管理者將
用法與給
藥時間建
檔完成
60
四 報表作業系統操作與記錄分析
使用者操作本系統時本系統會記錄使用者操作之結果包括藥
師使用記錄與護理人員使用記錄可將電腦系統記錄之資料轉換為
Excel檔案供管理者查看與進行分析（圖 4-9）
圖 4-9 報表作業系統操作畫面
管理者可 隨時查詢 區間使用者
之配藥與 給藥記錄
系統可直 接將資料 轉換成 Excel 供管理 者分析
61
圖 4-9 報表作業系統操作畫面（續）
系統記 錄藥師配
藥記錄
藥師配藥
記錄轉成
Excel供管理者分析
系統測試
護理人員給
藥錯誤時系
統會自動判
別並記錄錯
誤型態
62
系統於 2005 年 7月9月2006 年 2月針對配置行動護理車與
架設無線網路之特定護理站舉辦三次「條碼核藥系統操作說明會」
以因應條碼導入迫使給藥流程改變對護理人員造成操作不便並藉
此凝聚對「病人安全」重要性之共識並於 2005 年 8月進行使用
測試
於 2005 年 8~10月測試護理人員給藥共 10天電腦報表作業系
統記錄共 96人（744筆給藥記錄）見表四血液腫瘤病人 73人（652
筆給藥記錄）平均實際給藥時間比預定給藥時間慢了 10分鐘眼科
病人 24 人（92 筆給藥記錄）平均實際給藥時間比預定給藥時間快
了 3 分鐘而只有血液腫瘤科 23的給藥筆數符合預定給藥時間
顯示多數護理人員無法在預定時間完成給藥
於 2005 年 8~10 月進行藥師調劑測試共 10 次系統記錄共 133
人（306筆配藥紀錄）包括血液腫瘤病人 86人（221筆）平均每
張處方有 59種藥物眼科病人 47人（85筆）平均每張處方有 33
種藥物（表五）
63
表四 護理人員給藥系統測試結果
科別 血液腫瘤科 眼科 總計 病人數（） 73 （753） 24（247） 97 （100）給藥次數（） 652（876） 92（124） 744（100）
實際給藥時間比預定給藥時間快
的給藥筆數（） 252（387） 66（717） 318（427）
實際給藥時間與預定給藥時間相
同的給藥筆數（） 15 （23） 0 15 （2）
實際給藥時間比預定給藥時間慢
的給藥筆數（） 385（590） 26（283） 411（553）
實際給藥時間與預定給藥時間 相差 30分鐘以內的給藥筆數（）
510（782） 60（652） 570（766）
平均實際給藥時間與預定給藥時
間相差時間（分）plusmn 標準差 100plusmn263 -30plusmn253 84plusmn265
表五 藥師調劑系統測試結果
科別 血液腫瘤科 眼科 病人數 86 47 調劑處方數 221 85
性別人數（） 調劑處方數（）
女33（384）83（376）
男53（616）138（624）
女17（362）27（318）
男30（638）58（682）
年齡人數
25歲以下335
26~35歲9105
36~45歲11128
46~55歲17198
56~65歲20233
65歲以上26302
25歲以下7149
26~35歲243
36~45歲9191
46~55歲9191
56~65歲8170
65歲以上12255
平均每張處方 藥品筆數 plusmn 標準差
59plusmn27 33plusmn20
平均藥師每天 調劑藥品筆數
1295 313
64
第二節 護理人員滿意度調查
滿意度問卷調查於使用前發放 46份使用後發放 63份調查完
後全數回收使用前與使用後之「處方更新方式」與「給藥方式」滿
意度以 Kolmogorov-Smirnov 檢定結果呈非常態（plt0001）再檢定
使用前與使用後之「處方更新方式」與「給藥方式」滿意度結果使
用前與使用後之滿意度並無顯著性相關因此採用 Mann-Whitney二
個獨立樣本來檢定滿意度前後的差異
見表六護理人員在「處方更新方式」滿意度由使用前 25plusmn07
上升至 36plusmn07（plt005）在「給藥方式」滿意度由使用前 25plusmn05
上升至 36plusmn06（plt005）
表六 護理人員基本資料與滿意度調查
滿意度調查時間 使用前 使用後 6個月內 護理人員人數 46 44
系統操作次數（問卷回收份數） 46 63 平均年資（年）plusmn標準差 84plusmn45 560plusmn50 平均年齡（歲）plusmn標準差 314plusmn40 314plusmn73 學歷
專科 大學 研究所
26人 20人 0人
22人 20人 2人
平均每人照顧床數（床）plusmn標準差 5plusmn14 116plusmn49 「處方更新方式」
滿意度 25plusmn07 36plusmn07
「給藥方式」 滿意度
25plusmn05 36plusmn06
註使用前 vs使用後plt005
65
第五章 結論與研究方向
第一節 結論
條碼系統的開發乍看之下並不複雜實際上附加於系統的功
能如毒劇藥品警示藥品使用說明連結相似藥品警示等將使
得條碼核藥系統的功能更完整且更具價值而使用者之操作記錄報
表則不僅提供管理者分析與管理對於日後醫療責任的釐清與歸
屬將更清晰與方便
如本研究之「護理人員給藥記錄」（表四）結果顯示平均實際
給藥時間比理論給藥時間慢了約 8分鐘而 766護理人員的給藥時
間與預定給藥時間相差 30分鐘之內234差距在 30分鐘以上原
因是有些護理人員因為不熟悉新流程導致給藥時忘記掃瞄條碼事
後才進行補掃條碼或是因為照顧床數太多導致備藥給藥時間太長
所致而護理人員在血液腫瘤科病人的給藥中平均給藥時間比預定
給藥時間慢了約 10 分鐘眼科病人給藥的平均給藥時間則比預定給
藥時間快約 3分鐘則是與處方藥品筆數或病人病情變化嚴重度有關
所致根據 2006 年的一份觀察報告指出護理人員在進行給藥時
確實會有一些未能預期的事（如病人不在病房內病人還要做其他
治療病人處方藥品筆數多等）導致護理人員無法即時給藥或給藥
時間變長 27即便如此仍可看出護理人員給藥時間的落點仍有改
66
善的空間也因此在國外給藥系統設計上就有針對「給藥時間」加
以設計若病人給藥時間已到系統設定之提示時間而護理人員尚未
給藥時電腦會列印提醒單據若再超過 10 分鐘則電腦會停止給
藥功能並記錄護理人員未給藥以督促護理人員給藥但是護理人員
工作忙碌突發狀況多是否調整「即時給藥」的定義至 plusmn30分鐘
以增加使用者的可近性則應視各病房特性而定
由護理人員之滿意度調查結果（表六）得知使用前到使用後護
理人員「每人照顧床數」由 5 床人增加到 116 床人顯示出
在全民健保給付的壓力下護理人員工作量確實增加不少而在工作
量增加同時護理人員在「處方更新方式」滿意度由使用前 25上升
至 36在「給藥方式」滿意度由使用前 25上升至 36顯示護理人
員普遍認同條碼給藥系統希望藉由科技技術來協助她們龐大的工作
量另外少數不滿意的護理人員主要原因是行動護理車電池續航
力不足無線網路品質不穩定等問題本研究收集護理人員與藥師回
報關於操作系統的問題做為日後改進的方向（表七）
67
表七 條碼給藥系統的問題與對策
問 題 對 策
無線網路品質不穩定 更新無線網路發射器 增設發射點以減少死角
平板電腦螢幕字體太小 考慮使用大螢幕（目前使用 101吋） 但需經費
行動護理車 電池續航力不足
檢查並汰換老舊與接觸不良的電池
藥袋條碼常刷不出 加強色帶與藥袋列印品質 色帶規定只使用一次
考慮採用大型固定式掃瞄器 不相信無線網路傳輸內容 配合院方Web化後即可解決
目前Web已在測試階段 行動護理車備藥不便 在行動護理車加裝放置
單一劑量藥盒抽屜（尚待解決）
68
第二節 未來研究方向
雖然本系統於測試期間內尚未記錄到足夠異常給藥記錄供分
析但系統測試時透過條碼能正確辨識藥品並記錄護理人員給藥
是否正確如果發生條碼掃瞄錯誤時是何種型態的錯誤系統會自
動判定是拿錯別床藥品或是拿到正確病人還是錯誤的給藥時間
點等不同錯誤型態且系統即時在螢幕上顯示相關警語提醒護理人
員及其他功能本系統警示未設計發出聲響原因是怕護理人員在床
邊進行給藥時萬一拿錯藥包造成系統警示而發出聲響時可能造
成病人恐慌因此本系統設計成出現警語電腦處方底色不變色來
警示（掃瞄正確時處方底色變成藍色）測試結果顯示本系統在臨
床給藥時確實可達到提醒警示與二次核對給藥之功能就目前護
理人員給藥時無法進行二次核對的情況而言確實有推廣此系統的必
要
鑑於美國在「病人安全」上使用科技導入醫療國內各大醫院
（如台北榮民總醫院三軍總醫院秀傳醫院臺北醫大附醫等）
紛紛投入研發各種科技在醫療之導入甚至已傳出有計劃在醫院中導
入企業資源規劃（Enterprise Resource Planning ERP）重點鎖定在
RFID可想而知在不久的將來國內勢必有更多醫院會跟進將新
科技運用在醫療方面 28~33
69
其實條碼給藥系統只是資訊系統導入醫療的一小部份其原意是
希望流程簡化操作便利協助醫護人員作業但是由於系統設計重
點離不開「病人安全」與「降低人為疏失」等難免在系統中出現許
多為此設計的程序使得實際操作起來時間不見得縮減這種情形
與國外報告相同但考量病人照護與護理記錄的完整性未來設計可
考慮在住院病人完成整個住院療程時將護理人員每日給藥記錄完整
列印並置放於病歷上作為永久記錄以增加病歷之完整性
醫院之間的醫療照護品質競爭已經白熱化而品質內容更離不開
「病人安全」也因此日後將資訊技術導入醫療照護勢必如雨後春
筍因此系統設計如何平衡病人安全與醫護人員需求將是各醫院未
來值得探討的議題
第三節 研究限制
國內藥品目前尚未完成全面條碼化使得本研究尚必須自行列印
針劑條碼標籤以手工黏貼至針劑包裝外此一流程仍舊存在調劑
疏失之風險因此若衛生署之「藥品全面條碼化」計劃完成後改由
掃瞄針劑外包裝條碼應可改善此風險但此條碼又僅可進行藥品核
對無法進行病人時間用法等之核對是本研究之限制
70
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74
附件一 護理人員滿意度調查表（系統測試版）
親愛的護理同仁您好
感謝您們平日對藥劑部的支持與協助護理人員一直是病人照護體系中重要的成員為了增
進病人用藥安全務必請您協助完成此份調查問卷作為我們改善病人給藥相關作業之依據謝
謝您的合作
護理人員對住院病人給藥作業之滿意度調查表 護理人員核藥系統（測試版）測試調查
填表日期 年 月 日
請問您目前上班之班別日班 小夜班 大夜班 彈性班
請您依據您平常於此班別執行護理業務情形回答以下問題
1 請問您此班別需照顧的病人床數為 床
處方更新作業
2 請問您對此護理人員核藥系統病人給藥處方更新作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
3 請問您覺得此護理人員核藥系統之病人給藥處方更新方式與原列印給藥單作業方
式比較
較節省時間人力 處方更新即時又正確 其他
4 請問您覺得此護理人員核藥系統之病人給藥處方更新方式尚待改善之處
無線網路系統不夠穩定 其他
備藥作業
5 請問您對此護理人員核藥系統核對處方藥品備藥作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
6 請問您覺得此護理人員核藥系統之核對處方藥品備藥作業方式與原作業方式比
較
較節省時間人力 處方藥品資訊查詢方便 其他
7 請問您覺得此護理人員核藥系統之核對處方藥品備藥作業方式尚待改善之處
給藥作業
8 請問您對此護理人員核藥系統住院病人給藥作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
9 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式與原作業方式比較
較節省時間人力 隨時得知最新病人給藥處方 其他
10 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式尚待改善之處
背面還有問題ㄛ⋯謝謝您
75
處方執行紀錄 sign on 作業
11 請問您對此護理人員核藥系統住院病人給藥作業之電腦執行(sign on)方式滿意
嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
12 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥電腦執行(sign on)作業方式與原
作業方式比較
較節省時間人力 給藥與電腦執行(sign on)同步賬目正確 其他
13 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式尚待改善之處
能與 Web HIS 系統整合 其他
處方藥物諮詢
14 請問您對此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
15 請問您覺得此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊與原提供方式比較
可及時得知處方藥物資訊 其他
16 請問您覺得此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊尚待改善之處
提供藥品資訊不夠充足（尚缺
乏 ）
其他
總結
17 您對此護理人員核藥系統之整體滿意度
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
18 請問您對藥劑部發展護理人員核藥系統之相關建議
（1） 單一劑量藥車配送（處方藥物皆有調碼）
（2） 首日及臨時處方小藥袋配送（尚無條碼）
您的基本資料
1年齡 歲
2性別 女性 男性
3學歷 高職 專科 大學 碩士以上
4您在本院服務年資 年
5您在本護理站服務年資 年
~您的寶貴意見與參與是我們進步的最大助力謝謝您~
32
見表三雖然RFID擁有資料可更新不須人力操作等優點但
周邊配套服務與標籤相對於條碼來說成本仍然偏高使得大部分的
醫院都無力負擔雖然市場普遍看好RFID但仍需要各個領域的多
數廠商加入才可讓RFID如同條碼系統一樣普及
表三 RFID和條碼的優缺點比較
RFID 條碼 優 點
1 資料可更新可選擇讀寫方式 2 訊號以無線電波傳遞 3 可同時辨識多個標籤 4 儲存資料量大 5 可置於內箱避免受污損 6 可重覆使用 7 讀取資料不須人力操作 8 可讀取高速移動數十米範圍的標籤資料
9 可設定密碼
1 成本低 2 適用於金屬或導電的環境 3 不受到電磁波干擾
缺 點
1 成本較高 2 無法透過液體讀取資料 3 不適用於金屬或導電的材質 4 易受到電磁波干擾
1 必須藉由人力對準條碼進行讀取 2 一次僅能讀取一個條碼 3 條碼易受到污損 4 不可重覆使用
此外RFID引人爭議的是因消磁不完全而引發「個人隱私權」
的問題尤其醫療資訊內容皆是個人隱私若每一樣醫療物品都內建
RFID不肖份子便可能輕易地在一定的範圍內窺視與收集到每個人
的醫療內容此點也是必須注意的重點因此我們可說 RFID未來
的市場有多大安全與隱私權維護的憂慮就有多大
目前條碼仍是最經濟實用的一種自動識別技術條碼技術具有
33
以下幾個方面的優點
A輸入速度快與鍵盤輸入相比條碼輸入的速度是鍵盤輸入
的 5倍並且能實現即時資料登錄
B可靠性高鍵盤輸入資料出錯率爲三百分之一利用光學字
元識別技術出錯率爲萬分之一而採用條碼技術誤碼率低於
百萬分之一
C採集信息量大利用傳統的一維條碼一次可採集幾十位元字
元的資訊二維條碼更可以攜帶數千個字元的資訊並有一
定的自動糾錯能力
D靈活實用條碼既可以作爲一種識別手段單獨使用也可以
和有關識別設備組成一個系統實現自動化識別還可以和其
他控制設備聯接起來實現自動化管理 另外條碼標簽易於
製作對設備和材料沒有特殊要求識別設備操作容易不
需要特殊培訓且設備也相對便宜
34
第三章 研究方法
第一節系統設計與建置
一 系統設計與設計理念
臨床的護理人員任何狀況給藥時必須短時間內執行所謂ldquo三讀
五對的安全把關並且完整做出給藥記錄然而近年來層出不窮的
給藥失誤事件仍常發生顯示出單是以人工來完成上述的稽核無法
完全避免錯誤的發生如何維持原有快速遞送的效能同時兼顧住院
病人的用藥安全是本系統設計的核心關鍵
本研究將條碼技術導入在單一劑量給藥制度中在系統設計上有
三個最大的挑戰
1 如何在單一劑量餐包上列印「專屬條碼」來代表餐包中多變的
藥物組合
2 如何使用軟體來確認藥品正確與否與如何呈現並提醒護理人員
給病人正確之藥品
3 使用條碼來核對用藥時有那種輕巧便利的電子設備可以給護理
人員使用
在規劃住院病人的單一劑量給藥核對系統架構設計上分成兩方
面硬體建置與韌體（Firmware）設計
硬體建置包括無線網路（Wireless）架設更換藥品自動配方
35
系統內的控制晶片以利條碼列印購置平板電腦條碼掃描器行動
護理車藥劑部伺服器（server）主機條碼標簽印表機等
軟體系統設計包括藥事作業系統護理作業系統報表作業系
統管理系統等（圖 3-1）
圖 3-1 單一劑量給藥核對系統架構圖
單一劑量
給藥核對系統
硬 體 軟 體
無線網路控制晶片
平板電腦條碼掃描器
行動護理車伺服器
條碼標籤印表機
藥事作業系統
護理作業系統
報表作業系統
管理系統
36
二 系統開發與作業平台
本研究使用微軟 Sql資料庫（MS Sql Server）網路伺服器（Web
Server）Windows 2000 ServerIIS 60Aspnet Ms Services進行
操作系統開發
SQL Server 資料平台整合端對端資料用以提升各個使用者
的工作能力利用 SQL Server 的功能集與現有系統的互通提供資
料系統在平台上建立部署管理和使用
SQL Server 資料平台包括下列工具（圖 3-2）
1關聯式資料庫因為要解決條碼固定碼數與藥包內容藥品數
量不定的問題因此利用關聯式資料庫進行本研究的條碼資
訊儲存與搜尋利用條碼最後三碼帶出關聯式資料庫內藥
包之藥品名細並使用無結構 (XML) 資料傳輸設定（圖
3-3）
2複寫服務利用行動式資料處理應用程式的資料複寫異質
系統的整合來備份條碼資訊
3管理工具使用進階資料庫管理並記錄龐大病人與藥品資訊
資料
37
4開發工具使用 SQL Server提供的資料庫引擎資料擷取
轉換和載入資料採擷OLAP 和報表的功能進行整合式開
發
伺服器（Server）為長時間提供網路服務的電腦使用Web Server 網
站伺服器以提供作業系統網頁存取服務讓系統操作人員可以透過
httphttps 等協定來取得即時資訊（圖 3-4）
圖 3-2 SQL Server 資料平台工具
（資料來源httpwwwmicrosoftcomtaiwansqldefaultmspx）
38
圖 3-3 關聯式資料庫管理系統架構圖
（資料來源2005曾守正周韻寰著資料庫系統應用實務）
當機後 重新啟動
使用者下查詢
查詢處理模組 （Query Processor）
最佳化處理模組
（Optimizer）
異動管理模組 （Transaction Manager）
存取方式處理模組
（Access Method）
檔案處理系統 （File System）
運算資料 運算資料
異動記錄 （Transaction Log）
系統目錄 （System Catalog）
回復處理模組 （Recovery Manager）
39
圖 3-4 三層式 ASP應用程式的執行過程
（資料來源2005曾守正周韻寰著資料庫系統應用實務）
Database
使用者端瀏覽器 Web 伺服器
資料庫伺服器
ASP 檔案
ActiveX Server Engine
ActiveX Scripting
ActiveX Component
ADO（ActiveX Data Object）
40
三 系統硬體建置
1 為配合本研究系統設計選定中部某醫學中心配置有行動
護理車之病房（64床血液腫瘤科與眼科）及負責該病房調
劑作業之藥劑部進行 Extreme S-300無線網路架設
2 於藥品自動配方系統內更換新的控制晶片（Eprom
M27C512）以利 Code 39碼列印
3 購置藥師調劑用平板電腦
4 購置條碼掃描器
5 伺服器乙部
6 條碼標簽印表機（圖 3-5）
圖 3-5 系統硬體建置
Extreme S-300無線網路 平板電腦
條碼標簽印表機
條碼掃描器
條碼字型機板
伺服器
41
四 韌體（Firmware）設計
A藥事作業系統
1 登入藥事作業開啟病房與系統使用功能
2 病人用藥紀錄單電腦依序出現病人用藥名細如姓名
索引號科別年齡分類藥品（電腦自動區分藥品為
高價點收藥品自動配方藥品針劑隔日給藥馬上給
藥需要時給藥點滴）以提高藥師調劑速度與核對
正確性避免劑型混淆（非配在單一劑量藥車上之藥品
如馬上給藥需要時給藥點滴等設計成隱藏式分類
按鍵螢幕只出現藥師需調劑之藥品與數量）
3 藥品影像與藥品資訊資料庫之連結
4 調劑異常註記功能藥師進行藥品調劑或核對時若發現
異常情形（如調劑錯誤破損hellip）可即時線上選點登
錄
B護理作業系統結合護理站現有的行動護理車
1 登入護理人員給藥系統功能病房與責任病床設定
2 服藥時間點顯示功能電腦自動計算責任區內之病床共
有那些服藥時間點服藥時間點內僅顯示有該服藥時間
之病床與用藥名細（因為本研究將條碼導入單一劑量
42
為使給藥與條碼資料庫能百分之百核對護理人員給藥畫
面也設計成單一劑量給藥畫面）
3 藥品影像及藥品資訊之連結
4 條碼掃瞄與核對功能護理人員給藥時掃瞄藥品外包裝
之條碼電腦自動進行處方內容（包括病人基本資料
藥名用量等）比對若比對正確則藥品名稱變色若
比對不正確則於螢幕上出現錯誤警語（未採用語音警
告系統的原因是因為怕護理人員在床邊進行給藥時語
音警告會對病人造成不安）
5 異常給藥註記若沒有正常給藥時可記錄原因如開
刀禁服藥品病人拒服等
C報表作業系統藥事人員調劑報表護理人員給藥報表
異常記錄報表等
D系統管理與警示作業使用者密碼建檔管理毒劇藥品
相似藥名外觀相似藥品冷藏藥品之建檔管
理報表統計管理等（圖 3-6）
完成之系統規劃後使得給藥流程改變除了將原本紙本給藥記
錄單電子化外條碼之掃瞄與給藥記錄甚至連結至電子藥典等功
能使得系統功能更完善（圖 3-7）
43
0-1
圖 3-6 單一劑量給藥作業系統方塊圖
藥事作業系統
護理作業系統
報表作業系統
系統管理與 警示作業
病人用藥紀錄單
紙本數位化
藥品影像與藥品
資訊資料庫
病人給藥紀錄單
紙本數位化
調劑異常註記
異常給藥註記
藥師調劑報表
護理人員給藥報表
異常記錄報表
密碼建檔管理
毒劇藥品警示
相似藥名警示
相似外觀藥品警示
冷藏藥品警示
條
碼
辨
識 技
術
人員識別
藥品用法區隔
藥品給藥量顯示
不規則給藥提示
給藥時間點計算
自動比對給藥內容
異常給藥警示
給藥記錄轉換 Excel
調劑記錄轉換 Excel
異常記錄轉換 Excel
系統管理與 警示作業建檔管
44
表示系統設計重點
圖 3-7 規劃後之單一劑量給藥作業系統流程
已註冊的無線網卡位址
與使用者 ID
護理人員
即時更新處方
查詢
查詢
藥劑部主機
藥品自動配方系統
單一劑量條碼餐包 針劑手工調劑
條碼標籤 藥師調劑 二次核對藥品
條碼資料回存
乙太網路
乙太網路
乙太網路
無線網路 無線網路
電腦中心主機
藥品影像與
資訊資料庫
電腦自動
比對處方
使用記錄 使用記錄
醫師處方 乙太
網路
電腦記錄
報表作業
分析與統計
給藥記錄 異常 記錄
服務量記錄
給藥 藥品條碼掃瞄即時更新處方
無線網路
比對條碼資料庫資料
螢幕藥品
名稱變色
正確
螢幕出現
錯誤警語
不正確
人工比對
藥品影像
進行給藥人工比對
藥品影像
行動護理車
45
第二節 系統評估
一 問卷調查
護理人員住院病人的給藥方式現在是依醫師新增刪除及更改
之配藥記錄單進行病人病歷之處方更新再以人工核對藥物與病歷
中之處方後進行給藥為評估本系統導入後之可行性因此針對受測
病房之護理人員以結構性問卷（附件一）進行系統使用前後之滿意
度調查問卷之內容主要詢問護理人員對於系統使用前後之「處方更
新方式」與「給藥方式」的滿意度
問卷調查使用 Likert五點計分方式來衡量1分表示「非常不同
意」5分表示「非常同意」並使用開放性問卷以收集護理人員對
於作業流程與系統操作之意見做為研究改進的參考
46
二 研究對象
為配合本研究之「無線網路傳輸即時處方資訊」與「條碼核對給
藥」設計因此選定中部某醫學中心配置有「行動護理車」之護理站
（64床血液腫瘤科與眼科）進行護理給藥系統測試測試期間自
2005 年 8 月至 2006 年 3月共 13 個工作天受測之護理人員皆為
醫院編制內員工無半職護理人員或實習護士
三 分析方法
研究收集之資料以Microsoft Excel 2003SPSS 120中文版進
行統計分析
47
第四章 結果
本章將介紹在韌體設計與硬體建置完畢後系統安裝於使用者端
之調劑給藥資訊系統功能包括藥事作業系統護理作業系統管
理系統與報表作業系統其餘附屬子系統如結合影像藥典提供
給藥時間等提供資訊化的三讀五對
48
第一節系統操作
一 藥事作業系統操作
藥事作業系統為藥師調劑住院病人單一劑量頓服餐包時利用無
線網路傳輸住院病人即時電子處方到平板電腦即時核對電腦自動配
方機配出之條碼單一劑量餐包與針劑條碼標箋（圖 4-1）同時利用
電腦將處方予以分類簡化處方的複雜性隱藏藥師不需配出之處方
內容讓藥師能快速又正確配出病人所需藥品
完成之藥事作業系統有數個操作步驟包括密碼登入藥師調
劑病房設定配藥作業作業完成等步驟（圖 4-2）操作畫面可聯
結至藥品圖檔與電子藥典可於調劑或進行二次核對時若發現異常
處方或調劑不正確時可於電腦上記錄（圖 4-3）
圖 4-1藥事作業系統操作示意圖
49
圖 4-2藥事作業系統操作畫面
使用者 密碼登入
使用者 選擇負責
病房
選取負責
病房會出現
病房所有病
人清單
50
圖 4-2藥事作業系統操作畫面（續）
可隨時選
取不同的
負責病房
出現不同
病房的病
人清單
選點「配藥
作業」功能則
出現病人即
時用藥明細
51
圖 4-3藥師配藥作業系統功能示意圖
藥師調劑記錄
即時記錄核對藥物時發現之錯誤型式藥師應配出藥品數量
選點藥名可聯結至藥品資料庫（圖檔與文字檔）
將處方藥品予以分類便於藥師調劑螢幕只顯示藥師應配出之藥
品其餘藥品採隱藏式按鍵
52
二 護理作業系統操作
護理作業系統乃將住院病人用藥記錄單電子化透過無線網路傳
輸至行動護理車讓護理人員依據線上處方以條碼自動核對單一劑
量藥車上之藥品（圖 4-4）
完成之護理作業系統有數個操作步驟包括密碼登入護理人
員責任病房設定給藥作業作業完成等步驟（圖 4-5）操作畫面
可聯結至藥品圖檔與電子藥典方便護理人員對藥品有疑問時進行
查詢（圖 4-6）並可於進行床邊給藥時利用條碼技術自動進行處
方藥品辨識若條碼掃瞄到不正確藥品則電腦會記錄異常給藥情
形供管理者分析（圖 4-7）
護理人員進行床邊給藥時若遇見特殊情形（如病人不在病房
內醫療處置前不能服藥病人拒絕等）可直接在電腦記錄未給藥
之原因完成給藥程序
圖 4-4 護理作業系統操作示意圖
53
圖 4-5 護理作業系統操作畫面
使用者 密碼登入
使用者 可設定照
顧病人之
床號
進入「給藥
作業」系統自
動判別責任
區內病人的
給藥時間點
54
圖 4-5 護理作業系統操作畫面（續）
選點欲給藥
時間點電
腦會出現該
時間點應給
藥病人
選點欲給藥
病人會出
現該病人該
時間點應使
用之藥物
55
圖 4-6 護理給藥作業系統功能示意圖
條碼掃入欄位護理人員給藥記錄
即時記錄未正常給藥原因
如NPO病人拒服等
選點藥名可聯結至藥品資料庫（圖檔與文字檔）
為配合單一劑量給藥給藥時只
顯示單一給藥時間之藥品明細
56
圖 4-7 條碼自動判別藥品與處方內容是否相符功能示意圖
螢幕上之處方名稱
自動變色表示正確
螢幕上出現錯誤的警語
掃瞄藥品包裝條碼後
電腦自動核對處方內容
與藥包條碼是否相符
正確藥品
不正確藥品
（錯誤的病人
錯誤的用藥時間）
電腦自動判定錯誤型態
並記錄供分析
57
三 管理系統操作
系統管理與警示功能包括使用者密碼建檔管理毒劇藥品相
似藥名外觀相似藥品冷藏藥品之建檔管理報表統計管理等（圖
4-8）
因為病人的病歷與藥歷都必須保密不能隨便讓人查閱因此要
進入本系統的藥師與護理人員必須經過管理系統的使用者密碼建檔
管理後才允許登入
另外系統附屬的警示功能也一一建檔毒劇藥品如強心劑
Digoxin支氣管括張劑降血糖藥等藥名相似如Griseofulvin amp
GlucophageAvendia amp Ativan等外觀相似如Eltroxin amp Lanoxin
Stilnox amp Semi-nax等各醫院可按使用品項分別鍵入系統群組提
醒使用者注意達到正確給藥的目的
58
圖 4-8 管理系統操作畫面
管理者可
進行藥師
與護理人
員密碼建
檔作業
管理者 可依藥品
特性進行
藥品群組
分類
管理者可
依外觀相
似藥名相
似將藥品
建檔
59
圖 4-8 管理系統操作畫面（續）
建檔完成之
冰箱藥品可
提醒藥師與
護理人員藥
品需冷藏
藥品用法
等基本功
能建檔方
便管理者
更改
管理者將
用法與給
藥時間建
檔完成
60
四 報表作業系統操作與記錄分析
使用者操作本系統時本系統會記錄使用者操作之結果包括藥
師使用記錄與護理人員使用記錄可將電腦系統記錄之資料轉換為
Excel檔案供管理者查看與進行分析（圖 4-9）
圖 4-9 報表作業系統操作畫面
管理者可 隨時查詢 區間使用者
之配藥與 給藥記錄
系統可直 接將資料 轉換成 Excel 供管理 者分析
61
圖 4-9 報表作業系統操作畫面（續）
系統記 錄藥師配
藥記錄
藥師配藥
記錄轉成
Excel供管理者分析
系統測試
護理人員給
藥錯誤時系
統會自動判
別並記錄錯
誤型態
62
系統於 2005 年 7月9月2006 年 2月針對配置行動護理車與
架設無線網路之特定護理站舉辦三次「條碼核藥系統操作說明會」
以因應條碼導入迫使給藥流程改變對護理人員造成操作不便並藉
此凝聚對「病人安全」重要性之共識並於 2005 年 8月進行使用
測試
於 2005 年 8~10月測試護理人員給藥共 10天電腦報表作業系
統記錄共 96人（744筆給藥記錄）見表四血液腫瘤病人 73人（652
筆給藥記錄）平均實際給藥時間比預定給藥時間慢了 10分鐘眼科
病人 24 人（92 筆給藥記錄）平均實際給藥時間比預定給藥時間快
了 3 分鐘而只有血液腫瘤科 23的給藥筆數符合預定給藥時間
顯示多數護理人員無法在預定時間完成給藥
於 2005 年 8~10 月進行藥師調劑測試共 10 次系統記錄共 133
人（306筆配藥紀錄）包括血液腫瘤病人 86人（221筆）平均每
張處方有 59種藥物眼科病人 47人（85筆）平均每張處方有 33
種藥物（表五）
63
表四 護理人員給藥系統測試結果
科別 血液腫瘤科 眼科 總計 病人數（） 73 （753） 24（247） 97 （100）給藥次數（） 652（876） 92（124） 744（100）
實際給藥時間比預定給藥時間快
的給藥筆數（） 252（387） 66（717） 318（427）
實際給藥時間與預定給藥時間相
同的給藥筆數（） 15 （23） 0 15 （2）
實際給藥時間比預定給藥時間慢
的給藥筆數（） 385（590） 26（283） 411（553）
實際給藥時間與預定給藥時間 相差 30分鐘以內的給藥筆數（）
510（782） 60（652） 570（766）
平均實際給藥時間與預定給藥時
間相差時間（分）plusmn 標準差 100plusmn263 -30plusmn253 84plusmn265
表五 藥師調劑系統測試結果
科別 血液腫瘤科 眼科 病人數 86 47 調劑處方數 221 85
性別人數（） 調劑處方數（）
女33（384）83（376）
男53（616）138（624）
女17（362）27（318）
男30（638）58（682）
年齡人數
25歲以下335
26~35歲9105
36~45歲11128
46~55歲17198
56~65歲20233
65歲以上26302
25歲以下7149
26~35歲243
36~45歲9191
46~55歲9191
56~65歲8170
65歲以上12255
平均每張處方 藥品筆數 plusmn 標準差
59plusmn27 33plusmn20
平均藥師每天 調劑藥品筆數
1295 313
64
第二節 護理人員滿意度調查
滿意度問卷調查於使用前發放 46份使用後發放 63份調查完
後全數回收使用前與使用後之「處方更新方式」與「給藥方式」滿
意度以 Kolmogorov-Smirnov 檢定結果呈非常態（plt0001）再檢定
使用前與使用後之「處方更新方式」與「給藥方式」滿意度結果使
用前與使用後之滿意度並無顯著性相關因此採用 Mann-Whitney二
個獨立樣本來檢定滿意度前後的差異
見表六護理人員在「處方更新方式」滿意度由使用前 25plusmn07
上升至 36plusmn07（plt005）在「給藥方式」滿意度由使用前 25plusmn05
上升至 36plusmn06（plt005）
表六 護理人員基本資料與滿意度調查
滿意度調查時間 使用前 使用後 6個月內 護理人員人數 46 44
系統操作次數（問卷回收份數） 46 63 平均年資（年）plusmn標準差 84plusmn45 560plusmn50 平均年齡（歲）plusmn標準差 314plusmn40 314plusmn73 學歷
專科 大學 研究所
26人 20人 0人
22人 20人 2人
平均每人照顧床數（床）plusmn標準差 5plusmn14 116plusmn49 「處方更新方式」
滿意度 25plusmn07 36plusmn07
「給藥方式」 滿意度
25plusmn05 36plusmn06
註使用前 vs使用後plt005
65
第五章 結論與研究方向
第一節 結論
條碼系統的開發乍看之下並不複雜實際上附加於系統的功
能如毒劇藥品警示藥品使用說明連結相似藥品警示等將使
得條碼核藥系統的功能更完整且更具價值而使用者之操作記錄報
表則不僅提供管理者分析與管理對於日後醫療責任的釐清與歸
屬將更清晰與方便
如本研究之「護理人員給藥記錄」（表四）結果顯示平均實際
給藥時間比理論給藥時間慢了約 8分鐘而 766護理人員的給藥時
間與預定給藥時間相差 30分鐘之內234差距在 30分鐘以上原
因是有些護理人員因為不熟悉新流程導致給藥時忘記掃瞄條碼事
後才進行補掃條碼或是因為照顧床數太多導致備藥給藥時間太長
所致而護理人員在血液腫瘤科病人的給藥中平均給藥時間比預定
給藥時間慢了約 10 分鐘眼科病人給藥的平均給藥時間則比預定給
藥時間快約 3分鐘則是與處方藥品筆數或病人病情變化嚴重度有關
所致根據 2006 年的一份觀察報告指出護理人員在進行給藥時
確實會有一些未能預期的事（如病人不在病房內病人還要做其他
治療病人處方藥品筆數多等）導致護理人員無法即時給藥或給藥
時間變長 27即便如此仍可看出護理人員給藥時間的落點仍有改
66
善的空間也因此在國外給藥系統設計上就有針對「給藥時間」加
以設計若病人給藥時間已到系統設定之提示時間而護理人員尚未
給藥時電腦會列印提醒單據若再超過 10 分鐘則電腦會停止給
藥功能並記錄護理人員未給藥以督促護理人員給藥但是護理人員
工作忙碌突發狀況多是否調整「即時給藥」的定義至 plusmn30分鐘
以增加使用者的可近性則應視各病房特性而定
由護理人員之滿意度調查結果（表六）得知使用前到使用後護
理人員「每人照顧床數」由 5 床人增加到 116 床人顯示出
在全民健保給付的壓力下護理人員工作量確實增加不少而在工作
量增加同時護理人員在「處方更新方式」滿意度由使用前 25上升
至 36在「給藥方式」滿意度由使用前 25上升至 36顯示護理人
員普遍認同條碼給藥系統希望藉由科技技術來協助她們龐大的工作
量另外少數不滿意的護理人員主要原因是行動護理車電池續航
力不足無線網路品質不穩定等問題本研究收集護理人員與藥師回
報關於操作系統的問題做為日後改進的方向（表七）
67
表七 條碼給藥系統的問題與對策
問 題 對 策
無線網路品質不穩定 更新無線網路發射器 增設發射點以減少死角
平板電腦螢幕字體太小 考慮使用大螢幕（目前使用 101吋） 但需經費
行動護理車 電池續航力不足
檢查並汰換老舊與接觸不良的電池
藥袋條碼常刷不出 加強色帶與藥袋列印品質 色帶規定只使用一次
考慮採用大型固定式掃瞄器 不相信無線網路傳輸內容 配合院方Web化後即可解決
目前Web已在測試階段 行動護理車備藥不便 在行動護理車加裝放置
單一劑量藥盒抽屜（尚待解決）
68
第二節 未來研究方向
雖然本系統於測試期間內尚未記錄到足夠異常給藥記錄供分
析但系統測試時透過條碼能正確辨識藥品並記錄護理人員給藥
是否正確如果發生條碼掃瞄錯誤時是何種型態的錯誤系統會自
動判定是拿錯別床藥品或是拿到正確病人還是錯誤的給藥時間
點等不同錯誤型態且系統即時在螢幕上顯示相關警語提醒護理人
員及其他功能本系統警示未設計發出聲響原因是怕護理人員在床
邊進行給藥時萬一拿錯藥包造成系統警示而發出聲響時可能造
成病人恐慌因此本系統設計成出現警語電腦處方底色不變色來
警示（掃瞄正確時處方底色變成藍色）測試結果顯示本系統在臨
床給藥時確實可達到提醒警示與二次核對給藥之功能就目前護
理人員給藥時無法進行二次核對的情況而言確實有推廣此系統的必
要
鑑於美國在「病人安全」上使用科技導入醫療國內各大醫院
（如台北榮民總醫院三軍總醫院秀傳醫院臺北醫大附醫等）
紛紛投入研發各種科技在醫療之導入甚至已傳出有計劃在醫院中導
入企業資源規劃（Enterprise Resource Planning ERP）重點鎖定在
RFID可想而知在不久的將來國內勢必有更多醫院會跟進將新
科技運用在醫療方面 28~33
69
其實條碼給藥系統只是資訊系統導入醫療的一小部份其原意是
希望流程簡化操作便利協助醫護人員作業但是由於系統設計重
點離不開「病人安全」與「降低人為疏失」等難免在系統中出現許
多為此設計的程序使得實際操作起來時間不見得縮減這種情形
與國外報告相同但考量病人照護與護理記錄的完整性未來設計可
考慮在住院病人完成整個住院療程時將護理人員每日給藥記錄完整
列印並置放於病歷上作為永久記錄以增加病歷之完整性
醫院之間的醫療照護品質競爭已經白熱化而品質內容更離不開
「病人安全」也因此日後將資訊技術導入醫療照護勢必如雨後春
筍因此系統設計如何平衡病人安全與醫護人員需求將是各醫院未
來值得探討的議題
第三節 研究限制
國內藥品目前尚未完成全面條碼化使得本研究尚必須自行列印
針劑條碼標籤以手工黏貼至針劑包裝外此一流程仍舊存在調劑
疏失之風險因此若衛生署之「藥品全面條碼化」計劃完成後改由
掃瞄針劑外包裝條碼應可改善此風險但此條碼又僅可進行藥品核
對無法進行病人時間用法等之核對是本研究之限制
70
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improving safety every day Qual Saf Health Care 2005 14(4) 284-9
74
附件一 護理人員滿意度調查表（系統測試版）
親愛的護理同仁您好
感謝您們平日對藥劑部的支持與協助護理人員一直是病人照護體系中重要的成員為了增
進病人用藥安全務必請您協助完成此份調查問卷作為我們改善病人給藥相關作業之依據謝
謝您的合作
護理人員對住院病人給藥作業之滿意度調查表 護理人員核藥系統（測試版）測試調查
填表日期 年 月 日
請問您目前上班之班別日班 小夜班 大夜班 彈性班
請您依據您平常於此班別執行護理業務情形回答以下問題
1 請問您此班別需照顧的病人床數為 床
處方更新作業
2 請問您對此護理人員核藥系統病人給藥處方更新作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
3 請問您覺得此護理人員核藥系統之病人給藥處方更新方式與原列印給藥單作業方
式比較
較節省時間人力 處方更新即時又正確 其他
4 請問您覺得此護理人員核藥系統之病人給藥處方更新方式尚待改善之處
無線網路系統不夠穩定 其他
備藥作業
5 請問您對此護理人員核藥系統核對處方藥品備藥作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
6 請問您覺得此護理人員核藥系統之核對處方藥品備藥作業方式與原作業方式比
較
較節省時間人力 處方藥品資訊查詢方便 其他
7 請問您覺得此護理人員核藥系統之核對處方藥品備藥作業方式尚待改善之處
給藥作業
8 請問您對此護理人員核藥系統住院病人給藥作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
9 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式與原作業方式比較
較節省時間人力 隨時得知最新病人給藥處方 其他
10 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式尚待改善之處
背面還有問題ㄛ⋯謝謝您
75
處方執行紀錄 sign on 作業
11 請問您對此護理人員核藥系統住院病人給藥作業之電腦執行(sign on)方式滿意
嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
12 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥電腦執行(sign on)作業方式與原
作業方式比較
較節省時間人力 給藥與電腦執行(sign on)同步賬目正確 其他
13 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式尚待改善之處
能與 Web HIS 系統整合 其他
處方藥物諮詢
14 請問您對此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
15 請問您覺得此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊與原提供方式比較
可及時得知處方藥物資訊 其他
16 請問您覺得此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊尚待改善之處
提供藥品資訊不夠充足（尚缺
乏 ）
其他
總結
17 您對此護理人員核藥系統之整體滿意度
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
18 請問您對藥劑部發展護理人員核藥系統之相關建議
（1） 單一劑量藥車配送（處方藥物皆有調碼）
（2） 首日及臨時處方小藥袋配送（尚無條碼）
您的基本資料
1年齡 歲
2性別 女性 男性
3學歷 高職 專科 大學 碩士以上
4您在本院服務年資 年
5您在本護理站服務年資 年
~您的寶貴意見與參與是我們進步的最大助力謝謝您~
33
以下幾個方面的優點
A輸入速度快與鍵盤輸入相比條碼輸入的速度是鍵盤輸入
的 5倍並且能實現即時資料登錄
B可靠性高鍵盤輸入資料出錯率爲三百分之一利用光學字
元識別技術出錯率爲萬分之一而採用條碼技術誤碼率低於
百萬分之一
C採集信息量大利用傳統的一維條碼一次可採集幾十位元字
元的資訊二維條碼更可以攜帶數千個字元的資訊並有一
定的自動糾錯能力
D靈活實用條碼既可以作爲一種識別手段單獨使用也可以
和有關識別設備組成一個系統實現自動化識別還可以和其
他控制設備聯接起來實現自動化管理 另外條碼標簽易於
製作對設備和材料沒有特殊要求識別設備操作容易不
需要特殊培訓且設備也相對便宜
34
第三章 研究方法
第一節系統設計與建置
一 系統設計與設計理念
臨床的護理人員任何狀況給藥時必須短時間內執行所謂ldquo三讀
五對的安全把關並且完整做出給藥記錄然而近年來層出不窮的
給藥失誤事件仍常發生顯示出單是以人工來完成上述的稽核無法
完全避免錯誤的發生如何維持原有快速遞送的效能同時兼顧住院
病人的用藥安全是本系統設計的核心關鍵
本研究將條碼技術導入在單一劑量給藥制度中在系統設計上有
三個最大的挑戰
1 如何在單一劑量餐包上列印「專屬條碼」來代表餐包中多變的
藥物組合
2 如何使用軟體來確認藥品正確與否與如何呈現並提醒護理人員
給病人正確之藥品
3 使用條碼來核對用藥時有那種輕巧便利的電子設備可以給護理
人員使用
在規劃住院病人的單一劑量給藥核對系統架構設計上分成兩方
面硬體建置與韌體（Firmware）設計
硬體建置包括無線網路（Wireless）架設更換藥品自動配方
35
系統內的控制晶片以利條碼列印購置平板電腦條碼掃描器行動
護理車藥劑部伺服器（server）主機條碼標簽印表機等
軟體系統設計包括藥事作業系統護理作業系統報表作業系
統管理系統等（圖 3-1）
圖 3-1 單一劑量給藥核對系統架構圖
單一劑量
給藥核對系統
硬 體 軟 體
無線網路控制晶片
平板電腦條碼掃描器
行動護理車伺服器
條碼標籤印表機
藥事作業系統
護理作業系統
報表作業系統
管理系統
36
二 系統開發與作業平台
本研究使用微軟 Sql資料庫（MS Sql Server）網路伺服器（Web
Server）Windows 2000 ServerIIS 60Aspnet Ms Services進行
操作系統開發
SQL Server 資料平台整合端對端資料用以提升各個使用者
的工作能力利用 SQL Server 的功能集與現有系統的互通提供資
料系統在平台上建立部署管理和使用
SQL Server 資料平台包括下列工具（圖 3-2）
1關聯式資料庫因為要解決條碼固定碼數與藥包內容藥品數
量不定的問題因此利用關聯式資料庫進行本研究的條碼資
訊儲存與搜尋利用條碼最後三碼帶出關聯式資料庫內藥
包之藥品名細並使用無結構 (XML) 資料傳輸設定（圖
3-3）
2複寫服務利用行動式資料處理應用程式的資料複寫異質
系統的整合來備份條碼資訊
3管理工具使用進階資料庫管理並記錄龐大病人與藥品資訊
資料
37
4開發工具使用 SQL Server提供的資料庫引擎資料擷取
轉換和載入資料採擷OLAP 和報表的功能進行整合式開
發
伺服器（Server）為長時間提供網路服務的電腦使用Web Server 網
站伺服器以提供作業系統網頁存取服務讓系統操作人員可以透過
httphttps 等協定來取得即時資訊（圖 3-4）
圖 3-2 SQL Server 資料平台工具
（資料來源httpwwwmicrosoftcomtaiwansqldefaultmspx）
38
圖 3-3 關聯式資料庫管理系統架構圖
（資料來源2005曾守正周韻寰著資料庫系統應用實務）
當機後 重新啟動
使用者下查詢
查詢處理模組 （Query Processor）
最佳化處理模組
（Optimizer）
異動管理模組 （Transaction Manager）
存取方式處理模組
（Access Method）
檔案處理系統 （File System）
運算資料 運算資料
異動記錄 （Transaction Log）
系統目錄 （System Catalog）
回復處理模組 （Recovery Manager）
39
圖 3-4 三層式 ASP應用程式的執行過程
（資料來源2005曾守正周韻寰著資料庫系統應用實務）
Database
使用者端瀏覽器 Web 伺服器
資料庫伺服器
ASP 檔案
ActiveX Server Engine
ActiveX Scripting
ActiveX Component
ADO（ActiveX Data Object）
40
三 系統硬體建置
1 為配合本研究系統設計選定中部某醫學中心配置有行動
護理車之病房（64床血液腫瘤科與眼科）及負責該病房調
劑作業之藥劑部進行 Extreme S-300無線網路架設
2 於藥品自動配方系統內更換新的控制晶片（Eprom
M27C512）以利 Code 39碼列印
3 購置藥師調劑用平板電腦
4 購置條碼掃描器
5 伺服器乙部
6 條碼標簽印表機（圖 3-5）
圖 3-5 系統硬體建置
Extreme S-300無線網路 平板電腦
條碼標簽印表機
條碼掃描器
條碼字型機板
伺服器
41
四 韌體（Firmware）設計
A藥事作業系統
1 登入藥事作業開啟病房與系統使用功能
2 病人用藥紀錄單電腦依序出現病人用藥名細如姓名
索引號科別年齡分類藥品（電腦自動區分藥品為
高價點收藥品自動配方藥品針劑隔日給藥馬上給
藥需要時給藥點滴）以提高藥師調劑速度與核對
正確性避免劑型混淆（非配在單一劑量藥車上之藥品
如馬上給藥需要時給藥點滴等設計成隱藏式分類
按鍵螢幕只出現藥師需調劑之藥品與數量）
3 藥品影像與藥品資訊資料庫之連結
4 調劑異常註記功能藥師進行藥品調劑或核對時若發現
異常情形（如調劑錯誤破損hellip）可即時線上選點登
錄
B護理作業系統結合護理站現有的行動護理車
1 登入護理人員給藥系統功能病房與責任病床設定
2 服藥時間點顯示功能電腦自動計算責任區內之病床共
有那些服藥時間點服藥時間點內僅顯示有該服藥時間
之病床與用藥名細（因為本研究將條碼導入單一劑量
42
為使給藥與條碼資料庫能百分之百核對護理人員給藥畫
面也設計成單一劑量給藥畫面）
3 藥品影像及藥品資訊之連結
4 條碼掃瞄與核對功能護理人員給藥時掃瞄藥品外包裝
之條碼電腦自動進行處方內容（包括病人基本資料
藥名用量等）比對若比對正確則藥品名稱變色若
比對不正確則於螢幕上出現錯誤警語（未採用語音警
告系統的原因是因為怕護理人員在床邊進行給藥時語
音警告會對病人造成不安）
5 異常給藥註記若沒有正常給藥時可記錄原因如開
刀禁服藥品病人拒服等
C報表作業系統藥事人員調劑報表護理人員給藥報表
異常記錄報表等
D系統管理與警示作業使用者密碼建檔管理毒劇藥品
相似藥名外觀相似藥品冷藏藥品之建檔管
理報表統計管理等（圖 3-6）
完成之系統規劃後使得給藥流程改變除了將原本紙本給藥記
錄單電子化外條碼之掃瞄與給藥記錄甚至連結至電子藥典等功
能使得系統功能更完善（圖 3-7）
43
0-1
圖 3-6 單一劑量給藥作業系統方塊圖
藥事作業系統
護理作業系統
報表作業系統
系統管理與 警示作業
病人用藥紀錄單
紙本數位化
藥品影像與藥品
資訊資料庫
病人給藥紀錄單
紙本數位化
調劑異常註記
異常給藥註記
藥師調劑報表
護理人員給藥報表
異常記錄報表
密碼建檔管理
毒劇藥品警示
相似藥名警示
相似外觀藥品警示
冷藏藥品警示
條
碼
辨
識 技
術
人員識別
藥品用法區隔
藥品給藥量顯示
不規則給藥提示
給藥時間點計算
自動比對給藥內容
異常給藥警示
給藥記錄轉換 Excel
調劑記錄轉換 Excel
異常記錄轉換 Excel
系統管理與 警示作業建檔管
44
表示系統設計重點
圖 3-7 規劃後之單一劑量給藥作業系統流程
已註冊的無線網卡位址
與使用者 ID
護理人員
即時更新處方
查詢
查詢
藥劑部主機
藥品自動配方系統
單一劑量條碼餐包 針劑手工調劑
條碼標籤 藥師調劑 二次核對藥品
條碼資料回存
乙太網路
乙太網路
乙太網路
無線網路 無線網路
電腦中心主機
藥品影像與
資訊資料庫
電腦自動
比對處方
使用記錄 使用記錄
醫師處方 乙太
網路
電腦記錄
報表作業
分析與統計
給藥記錄 異常 記錄
服務量記錄
給藥 藥品條碼掃瞄即時更新處方
無線網路
比對條碼資料庫資料
螢幕藥品
名稱變色
正確
螢幕出現
錯誤警語
不正確
人工比對
藥品影像
進行給藥人工比對
藥品影像
行動護理車
45
第二節 系統評估
一 問卷調查
護理人員住院病人的給藥方式現在是依醫師新增刪除及更改
之配藥記錄單進行病人病歷之處方更新再以人工核對藥物與病歷
中之處方後進行給藥為評估本系統導入後之可行性因此針對受測
病房之護理人員以結構性問卷（附件一）進行系統使用前後之滿意
度調查問卷之內容主要詢問護理人員對於系統使用前後之「處方更
新方式」與「給藥方式」的滿意度
問卷調查使用 Likert五點計分方式來衡量1分表示「非常不同
意」5分表示「非常同意」並使用開放性問卷以收集護理人員對
於作業流程與系統操作之意見做為研究改進的參考
46
二 研究對象
為配合本研究之「無線網路傳輸即時處方資訊」與「條碼核對給
藥」設計因此選定中部某醫學中心配置有「行動護理車」之護理站
（64床血液腫瘤科與眼科）進行護理給藥系統測試測試期間自
2005 年 8 月至 2006 年 3月共 13 個工作天受測之護理人員皆為
醫院編制內員工無半職護理人員或實習護士
三 分析方法
研究收集之資料以Microsoft Excel 2003SPSS 120中文版進
行統計分析
47
第四章 結果
本章將介紹在韌體設計與硬體建置完畢後系統安裝於使用者端
之調劑給藥資訊系統功能包括藥事作業系統護理作業系統管
理系統與報表作業系統其餘附屬子系統如結合影像藥典提供
給藥時間等提供資訊化的三讀五對
48
第一節系統操作
一 藥事作業系統操作
藥事作業系統為藥師調劑住院病人單一劑量頓服餐包時利用無
線網路傳輸住院病人即時電子處方到平板電腦即時核對電腦自動配
方機配出之條碼單一劑量餐包與針劑條碼標箋（圖 4-1）同時利用
電腦將處方予以分類簡化處方的複雜性隱藏藥師不需配出之處方
內容讓藥師能快速又正確配出病人所需藥品
完成之藥事作業系統有數個操作步驟包括密碼登入藥師調
劑病房設定配藥作業作業完成等步驟（圖 4-2）操作畫面可聯
結至藥品圖檔與電子藥典可於調劑或進行二次核對時若發現異常
處方或調劑不正確時可於電腦上記錄（圖 4-3）
圖 4-1藥事作業系統操作示意圖
49
圖 4-2藥事作業系統操作畫面
使用者 密碼登入
使用者 選擇負責
病房
選取負責
病房會出現
病房所有病
人清單
50
圖 4-2藥事作業系統操作畫面（續）
可隨時選
取不同的
負責病房
出現不同
病房的病
人清單
選點「配藥
作業」功能則
出現病人即
時用藥明細
51
圖 4-3藥師配藥作業系統功能示意圖
藥師調劑記錄
即時記錄核對藥物時發現之錯誤型式藥師應配出藥品數量
選點藥名可聯結至藥品資料庫（圖檔與文字檔）
將處方藥品予以分類便於藥師調劑螢幕只顯示藥師應配出之藥
品其餘藥品採隱藏式按鍵
52
二 護理作業系統操作
護理作業系統乃將住院病人用藥記錄單電子化透過無線網路傳
輸至行動護理車讓護理人員依據線上處方以條碼自動核對單一劑
量藥車上之藥品（圖 4-4）
完成之護理作業系統有數個操作步驟包括密碼登入護理人
員責任病房設定給藥作業作業完成等步驟（圖 4-5）操作畫面
可聯結至藥品圖檔與電子藥典方便護理人員對藥品有疑問時進行
查詢（圖 4-6）並可於進行床邊給藥時利用條碼技術自動進行處
方藥品辨識若條碼掃瞄到不正確藥品則電腦會記錄異常給藥情
形供管理者分析（圖 4-7）
護理人員進行床邊給藥時若遇見特殊情形（如病人不在病房
內醫療處置前不能服藥病人拒絕等）可直接在電腦記錄未給藥
之原因完成給藥程序
圖 4-4 護理作業系統操作示意圖
53
圖 4-5 護理作業系統操作畫面
使用者 密碼登入
使用者 可設定照
顧病人之
床號
進入「給藥
作業」系統自
動判別責任
區內病人的
給藥時間點
54
圖 4-5 護理作業系統操作畫面（續）
選點欲給藥
時間點電
腦會出現該
時間點應給
藥病人
選點欲給藥
病人會出
現該病人該
時間點應使
用之藥物
55
圖 4-6 護理給藥作業系統功能示意圖
條碼掃入欄位護理人員給藥記錄
即時記錄未正常給藥原因
如NPO病人拒服等
選點藥名可聯結至藥品資料庫（圖檔與文字檔）
為配合單一劑量給藥給藥時只
顯示單一給藥時間之藥品明細
56
圖 4-7 條碼自動判別藥品與處方內容是否相符功能示意圖
螢幕上之處方名稱
自動變色表示正確
螢幕上出現錯誤的警語
掃瞄藥品包裝條碼後
電腦自動核對處方內容
與藥包條碼是否相符
正確藥品
不正確藥品
（錯誤的病人
錯誤的用藥時間）
電腦自動判定錯誤型態
並記錄供分析
57
三 管理系統操作
系統管理與警示功能包括使用者密碼建檔管理毒劇藥品相
似藥名外觀相似藥品冷藏藥品之建檔管理報表統計管理等（圖
4-8）
因為病人的病歷與藥歷都必須保密不能隨便讓人查閱因此要
進入本系統的藥師與護理人員必須經過管理系統的使用者密碼建檔
管理後才允許登入
另外系統附屬的警示功能也一一建檔毒劇藥品如強心劑
Digoxin支氣管括張劑降血糖藥等藥名相似如Griseofulvin amp
GlucophageAvendia amp Ativan等外觀相似如Eltroxin amp Lanoxin
Stilnox amp Semi-nax等各醫院可按使用品項分別鍵入系統群組提
醒使用者注意達到正確給藥的目的
58
圖 4-8 管理系統操作畫面
管理者可
進行藥師
與護理人
員密碼建
檔作業
管理者 可依藥品
特性進行
藥品群組
分類
管理者可
依外觀相
似藥名相
似將藥品
建檔
59
圖 4-8 管理系統操作畫面（續）
建檔完成之
冰箱藥品可
提醒藥師與
護理人員藥
品需冷藏
藥品用法
等基本功
能建檔方
便管理者
更改
管理者將
用法與給
藥時間建
檔完成
60
四 報表作業系統操作與記錄分析
使用者操作本系統時本系統會記錄使用者操作之結果包括藥
師使用記錄與護理人員使用記錄可將電腦系統記錄之資料轉換為
Excel檔案供管理者查看與進行分析（圖 4-9）
圖 4-9 報表作業系統操作畫面
管理者可 隨時查詢 區間使用者
之配藥與 給藥記錄
系統可直 接將資料 轉換成 Excel 供管理 者分析
61
圖 4-9 報表作業系統操作畫面（續）
系統記 錄藥師配
藥記錄
藥師配藥
記錄轉成
Excel供管理者分析
系統測試
護理人員給
藥錯誤時系
統會自動判
別並記錄錯
誤型態
62
系統於 2005 年 7月9月2006 年 2月針對配置行動護理車與
架設無線網路之特定護理站舉辦三次「條碼核藥系統操作說明會」
以因應條碼導入迫使給藥流程改變對護理人員造成操作不便並藉
此凝聚對「病人安全」重要性之共識並於 2005 年 8月進行使用
測試
於 2005 年 8~10月測試護理人員給藥共 10天電腦報表作業系
統記錄共 96人（744筆給藥記錄）見表四血液腫瘤病人 73人（652
筆給藥記錄）平均實際給藥時間比預定給藥時間慢了 10分鐘眼科
病人 24 人（92 筆給藥記錄）平均實際給藥時間比預定給藥時間快
了 3 分鐘而只有血液腫瘤科 23的給藥筆數符合預定給藥時間
顯示多數護理人員無法在預定時間完成給藥
於 2005 年 8~10 月進行藥師調劑測試共 10 次系統記錄共 133
人（306筆配藥紀錄）包括血液腫瘤病人 86人（221筆）平均每
張處方有 59種藥物眼科病人 47人（85筆）平均每張處方有 33
種藥物（表五）
63
表四 護理人員給藥系統測試結果
科別 血液腫瘤科 眼科 總計 病人數（） 73 （753） 24（247） 97 （100）給藥次數（） 652（876） 92（124） 744（100）
實際給藥時間比預定給藥時間快
的給藥筆數（） 252（387） 66（717） 318（427）
實際給藥時間與預定給藥時間相
同的給藥筆數（） 15 （23） 0 15 （2）
實際給藥時間比預定給藥時間慢
的給藥筆數（） 385（590） 26（283） 411（553）
實際給藥時間與預定給藥時間 相差 30分鐘以內的給藥筆數（）
510（782） 60（652） 570（766）
平均實際給藥時間與預定給藥時
間相差時間（分）plusmn 標準差 100plusmn263 -30plusmn253 84plusmn265
表五 藥師調劑系統測試結果
科別 血液腫瘤科 眼科 病人數 86 47 調劑處方數 221 85
性別人數（） 調劑處方數（）
女33（384）83（376）
男53（616）138（624）
女17（362）27（318）
男30（638）58（682）
年齡人數
25歲以下335
26~35歲9105
36~45歲11128
46~55歲17198
56~65歲20233
65歲以上26302
25歲以下7149
26~35歲243
36~45歲9191
46~55歲9191
56~65歲8170
65歲以上12255
平均每張處方 藥品筆數 plusmn 標準差
59plusmn27 33plusmn20
平均藥師每天 調劑藥品筆數
1295 313
64
第二節 護理人員滿意度調查
滿意度問卷調查於使用前發放 46份使用後發放 63份調查完
後全數回收使用前與使用後之「處方更新方式」與「給藥方式」滿
意度以 Kolmogorov-Smirnov 檢定結果呈非常態（plt0001）再檢定
使用前與使用後之「處方更新方式」與「給藥方式」滿意度結果使
用前與使用後之滿意度並無顯著性相關因此採用 Mann-Whitney二
個獨立樣本來檢定滿意度前後的差異
見表六護理人員在「處方更新方式」滿意度由使用前 25plusmn07
上升至 36plusmn07（plt005）在「給藥方式」滿意度由使用前 25plusmn05
上升至 36plusmn06（plt005）
表六 護理人員基本資料與滿意度調查
滿意度調查時間 使用前 使用後 6個月內 護理人員人數 46 44
系統操作次數（問卷回收份數） 46 63 平均年資（年）plusmn標準差 84plusmn45 560plusmn50 平均年齡（歲）plusmn標準差 314plusmn40 314plusmn73 學歷
專科 大學 研究所
26人 20人 0人
22人 20人 2人
平均每人照顧床數（床）plusmn標準差 5plusmn14 116plusmn49 「處方更新方式」
滿意度 25plusmn07 36plusmn07
「給藥方式」 滿意度
25plusmn05 36plusmn06
註使用前 vs使用後plt005
65
第五章 結論與研究方向
第一節 結論
條碼系統的開發乍看之下並不複雜實際上附加於系統的功
能如毒劇藥品警示藥品使用說明連結相似藥品警示等將使
得條碼核藥系統的功能更完整且更具價值而使用者之操作記錄報
表則不僅提供管理者分析與管理對於日後醫療責任的釐清與歸
屬將更清晰與方便
如本研究之「護理人員給藥記錄」（表四）結果顯示平均實際
給藥時間比理論給藥時間慢了約 8分鐘而 766護理人員的給藥時
間與預定給藥時間相差 30分鐘之內234差距在 30分鐘以上原
因是有些護理人員因為不熟悉新流程導致給藥時忘記掃瞄條碼事
後才進行補掃條碼或是因為照顧床數太多導致備藥給藥時間太長
所致而護理人員在血液腫瘤科病人的給藥中平均給藥時間比預定
給藥時間慢了約 10 分鐘眼科病人給藥的平均給藥時間則比預定給
藥時間快約 3分鐘則是與處方藥品筆數或病人病情變化嚴重度有關
所致根據 2006 年的一份觀察報告指出護理人員在進行給藥時
確實會有一些未能預期的事（如病人不在病房內病人還要做其他
治療病人處方藥品筆數多等）導致護理人員無法即時給藥或給藥
時間變長 27即便如此仍可看出護理人員給藥時間的落點仍有改
66
善的空間也因此在國外給藥系統設計上就有針對「給藥時間」加
以設計若病人給藥時間已到系統設定之提示時間而護理人員尚未
給藥時電腦會列印提醒單據若再超過 10 分鐘則電腦會停止給
藥功能並記錄護理人員未給藥以督促護理人員給藥但是護理人員
工作忙碌突發狀況多是否調整「即時給藥」的定義至 plusmn30分鐘
以增加使用者的可近性則應視各病房特性而定
由護理人員之滿意度調查結果（表六）得知使用前到使用後護
理人員「每人照顧床數」由 5 床人增加到 116 床人顯示出
在全民健保給付的壓力下護理人員工作量確實增加不少而在工作
量增加同時護理人員在「處方更新方式」滿意度由使用前 25上升
至 36在「給藥方式」滿意度由使用前 25上升至 36顯示護理人
員普遍認同條碼給藥系統希望藉由科技技術來協助她們龐大的工作
量另外少數不滿意的護理人員主要原因是行動護理車電池續航
力不足無線網路品質不穩定等問題本研究收集護理人員與藥師回
報關於操作系統的問題做為日後改進的方向（表七）
67
表七 條碼給藥系統的問題與對策
問 題 對 策
無線網路品質不穩定 更新無線網路發射器 增設發射點以減少死角
平板電腦螢幕字體太小 考慮使用大螢幕（目前使用 101吋） 但需經費
行動護理車 電池續航力不足
檢查並汰換老舊與接觸不良的電池
藥袋條碼常刷不出 加強色帶與藥袋列印品質 色帶規定只使用一次
考慮採用大型固定式掃瞄器 不相信無線網路傳輸內容 配合院方Web化後即可解決
目前Web已在測試階段 行動護理車備藥不便 在行動護理車加裝放置
單一劑量藥盒抽屜（尚待解決）
68
第二節 未來研究方向
雖然本系統於測試期間內尚未記錄到足夠異常給藥記錄供分
析但系統測試時透過條碼能正確辨識藥品並記錄護理人員給藥
是否正確如果發生條碼掃瞄錯誤時是何種型態的錯誤系統會自
動判定是拿錯別床藥品或是拿到正確病人還是錯誤的給藥時間
點等不同錯誤型態且系統即時在螢幕上顯示相關警語提醒護理人
員及其他功能本系統警示未設計發出聲響原因是怕護理人員在床
邊進行給藥時萬一拿錯藥包造成系統警示而發出聲響時可能造
成病人恐慌因此本系統設計成出現警語電腦處方底色不變色來
警示（掃瞄正確時處方底色變成藍色）測試結果顯示本系統在臨
床給藥時確實可達到提醒警示與二次核對給藥之功能就目前護
理人員給藥時無法進行二次核對的情況而言確實有推廣此系統的必
要
鑑於美國在「病人安全」上使用科技導入醫療國內各大醫院
（如台北榮民總醫院三軍總醫院秀傳醫院臺北醫大附醫等）
紛紛投入研發各種科技在醫療之導入甚至已傳出有計劃在醫院中導
入企業資源規劃（Enterprise Resource Planning ERP）重點鎖定在
RFID可想而知在不久的將來國內勢必有更多醫院會跟進將新
科技運用在醫療方面 28~33
69
其實條碼給藥系統只是資訊系統導入醫療的一小部份其原意是
希望流程簡化操作便利協助醫護人員作業但是由於系統設計重
點離不開「病人安全」與「降低人為疏失」等難免在系統中出現許
多為此設計的程序使得實際操作起來時間不見得縮減這種情形
與國外報告相同但考量病人照護與護理記錄的完整性未來設計可
考慮在住院病人完成整個住院療程時將護理人員每日給藥記錄完整
列印並置放於病歷上作為永久記錄以增加病歷之完整性
醫院之間的醫療照護品質競爭已經白熱化而品質內容更離不開
「病人安全」也因此日後將資訊技術導入醫療照護勢必如雨後春
筍因此系統設計如何平衡病人安全與醫護人員需求將是各醫院未
來值得探討的議題
第三節 研究限制
國內藥品目前尚未完成全面條碼化使得本研究尚必須自行列印
針劑條碼標籤以手工黏貼至針劑包裝外此一流程仍舊存在調劑
疏失之風險因此若衛生署之「藥品全面條碼化」計劃完成後改由
掃瞄針劑外包裝條碼應可改善此風險但此條碼又僅可進行藥品核
對無法進行病人時間用法等之核對是本研究之限制
70
參考文獻
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and negligence in hospitalized patients results of the Harvard Medical
Practice Study I N Engl J Med 1991 324(6) 370-6
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improving safety every day Qual Saf Health Care 2005 14(4) 284-9
74
附件一 護理人員滿意度調查表（系統測試版）
親愛的護理同仁您好
感謝您們平日對藥劑部的支持與協助護理人員一直是病人照護體系中重要的成員為了增
進病人用藥安全務必請您協助完成此份調查問卷作為我們改善病人給藥相關作業之依據謝
謝您的合作
護理人員對住院病人給藥作業之滿意度調查表 護理人員核藥系統（測試版）測試調查
填表日期 年 月 日
請問您目前上班之班別日班 小夜班 大夜班 彈性班
請您依據您平常於此班別執行護理業務情形回答以下問題
1 請問您此班別需照顧的病人床數為 床
處方更新作業
2 請問您對此護理人員核藥系統病人給藥處方更新作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
3 請問您覺得此護理人員核藥系統之病人給藥處方更新方式與原列印給藥單作業方
式比較
較節省時間人力 處方更新即時又正確 其他
4 請問您覺得此護理人員核藥系統之病人給藥處方更新方式尚待改善之處
無線網路系統不夠穩定 其他
備藥作業
5 請問您對此護理人員核藥系統核對處方藥品備藥作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
6 請問您覺得此護理人員核藥系統之核對處方藥品備藥作業方式與原作業方式比
較
較節省時間人力 處方藥品資訊查詢方便 其他
7 請問您覺得此護理人員核藥系統之核對處方藥品備藥作業方式尚待改善之處
給藥作業
8 請問您對此護理人員核藥系統住院病人給藥作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
9 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式與原作業方式比較
較節省時間人力 隨時得知最新病人給藥處方 其他
10 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式尚待改善之處
背面還有問題ㄛ⋯謝謝您
75
處方執行紀錄 sign on 作業
11 請問您對此護理人員核藥系統住院病人給藥作業之電腦執行(sign on)方式滿意
嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
12 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥電腦執行(sign on)作業方式與原
作業方式比較
較節省時間人力 給藥與電腦執行(sign on)同步賬目正確 其他
13 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式尚待改善之處
能與 Web HIS 系統整合 其他
處方藥物諮詢
14 請問您對此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
15 請問您覺得此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊與原提供方式比較
可及時得知處方藥物資訊 其他
16 請問您覺得此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊尚待改善之處
提供藥品資訊不夠充足（尚缺
乏 ）
其他
總結
17 您對此護理人員核藥系統之整體滿意度
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
18 請問您對藥劑部發展護理人員核藥系統之相關建議
（1） 單一劑量藥車配送（處方藥物皆有調碼）
（2） 首日及臨時處方小藥袋配送（尚無條碼）
您的基本資料
1年齡 歲
2性別 女性 男性
3學歷 高職 專科 大學 碩士以上
4您在本院服務年資 年
5您在本護理站服務年資 年
~您的寶貴意見與參與是我們進步的最大助力謝謝您~
34
第三章 研究方法
第一節系統設計與建置
一 系統設計與設計理念
臨床的護理人員任何狀況給藥時必須短時間內執行所謂ldquo三讀
五對的安全把關並且完整做出給藥記錄然而近年來層出不窮的
給藥失誤事件仍常發生顯示出單是以人工來完成上述的稽核無法
完全避免錯誤的發生如何維持原有快速遞送的效能同時兼顧住院
病人的用藥安全是本系統設計的核心關鍵
本研究將條碼技術導入在單一劑量給藥制度中在系統設計上有
三個最大的挑戰
1 如何在單一劑量餐包上列印「專屬條碼」來代表餐包中多變的
藥物組合
2 如何使用軟體來確認藥品正確與否與如何呈現並提醒護理人員
給病人正確之藥品
3 使用條碼來核對用藥時有那種輕巧便利的電子設備可以給護理
人員使用
在規劃住院病人的單一劑量給藥核對系統架構設計上分成兩方
面硬體建置與韌體（Firmware）設計
硬體建置包括無線網路（Wireless）架設更換藥品自動配方
35
系統內的控制晶片以利條碼列印購置平板電腦條碼掃描器行動
護理車藥劑部伺服器（server）主機條碼標簽印表機等
軟體系統設計包括藥事作業系統護理作業系統報表作業系
統管理系統等（圖 3-1）
圖 3-1 單一劑量給藥核對系統架構圖
單一劑量
給藥核對系統
硬 體 軟 體
無線網路控制晶片
平板電腦條碼掃描器
行動護理車伺服器
條碼標籤印表機
藥事作業系統
護理作業系統
報表作業系統
管理系統
36
二 系統開發與作業平台
本研究使用微軟 Sql資料庫（MS Sql Server）網路伺服器（Web
Server）Windows 2000 ServerIIS 60Aspnet Ms Services進行
操作系統開發
SQL Server 資料平台整合端對端資料用以提升各個使用者
的工作能力利用 SQL Server 的功能集與現有系統的互通提供資
料系統在平台上建立部署管理和使用
SQL Server 資料平台包括下列工具（圖 3-2）
1關聯式資料庫因為要解決條碼固定碼數與藥包內容藥品數
量不定的問題因此利用關聯式資料庫進行本研究的條碼資
訊儲存與搜尋利用條碼最後三碼帶出關聯式資料庫內藥
包之藥品名細並使用無結構 (XML) 資料傳輸設定（圖
3-3）
2複寫服務利用行動式資料處理應用程式的資料複寫異質
系統的整合來備份條碼資訊
3管理工具使用進階資料庫管理並記錄龐大病人與藥品資訊
資料
37
4開發工具使用 SQL Server提供的資料庫引擎資料擷取
轉換和載入資料採擷OLAP 和報表的功能進行整合式開
發
伺服器（Server）為長時間提供網路服務的電腦使用Web Server 網
站伺服器以提供作業系統網頁存取服務讓系統操作人員可以透過
httphttps 等協定來取得即時資訊（圖 3-4）
圖 3-2 SQL Server 資料平台工具
（資料來源httpwwwmicrosoftcomtaiwansqldefaultmspx）
38
圖 3-3 關聯式資料庫管理系統架構圖
（資料來源2005曾守正周韻寰著資料庫系統應用實務）
當機後 重新啟動
使用者下查詢
查詢處理模組 （Query Processor）
最佳化處理模組
（Optimizer）
異動管理模組 （Transaction Manager）
存取方式處理模組
（Access Method）
檔案處理系統 （File System）
運算資料 運算資料
異動記錄 （Transaction Log）
系統目錄 （System Catalog）
回復處理模組 （Recovery Manager）
39
圖 3-4 三層式 ASP應用程式的執行過程
（資料來源2005曾守正周韻寰著資料庫系統應用實務）
Database
使用者端瀏覽器 Web 伺服器
資料庫伺服器
ASP 檔案
ActiveX Server Engine
ActiveX Scripting
ActiveX Component
ADO（ActiveX Data Object）
40
三 系統硬體建置
1 為配合本研究系統設計選定中部某醫學中心配置有行動
護理車之病房（64床血液腫瘤科與眼科）及負責該病房調
劑作業之藥劑部進行 Extreme S-300無線網路架設
2 於藥品自動配方系統內更換新的控制晶片（Eprom
M27C512）以利 Code 39碼列印
3 購置藥師調劑用平板電腦
4 購置條碼掃描器
5 伺服器乙部
6 條碼標簽印表機（圖 3-5）
圖 3-5 系統硬體建置
Extreme S-300無線網路 平板電腦
條碼標簽印表機
條碼掃描器
條碼字型機板
伺服器
41
四 韌體（Firmware）設計
A藥事作業系統
1 登入藥事作業開啟病房與系統使用功能
2 病人用藥紀錄單電腦依序出現病人用藥名細如姓名
索引號科別年齡分類藥品（電腦自動區分藥品為
高價點收藥品自動配方藥品針劑隔日給藥馬上給
藥需要時給藥點滴）以提高藥師調劑速度與核對
正確性避免劑型混淆（非配在單一劑量藥車上之藥品
如馬上給藥需要時給藥點滴等設計成隱藏式分類
按鍵螢幕只出現藥師需調劑之藥品與數量）
3 藥品影像與藥品資訊資料庫之連結
4 調劑異常註記功能藥師進行藥品調劑或核對時若發現
異常情形（如調劑錯誤破損hellip）可即時線上選點登
錄
B護理作業系統結合護理站現有的行動護理車
1 登入護理人員給藥系統功能病房與責任病床設定
2 服藥時間點顯示功能電腦自動計算責任區內之病床共
有那些服藥時間點服藥時間點內僅顯示有該服藥時間
之病床與用藥名細（因為本研究將條碼導入單一劑量
42
為使給藥與條碼資料庫能百分之百核對護理人員給藥畫
面也設計成單一劑量給藥畫面）
3 藥品影像及藥品資訊之連結
4 條碼掃瞄與核對功能護理人員給藥時掃瞄藥品外包裝
之條碼電腦自動進行處方內容（包括病人基本資料
藥名用量等）比對若比對正確則藥品名稱變色若
比對不正確則於螢幕上出現錯誤警語（未採用語音警
告系統的原因是因為怕護理人員在床邊進行給藥時語
音警告會對病人造成不安）
5 異常給藥註記若沒有正常給藥時可記錄原因如開
刀禁服藥品病人拒服等
C報表作業系統藥事人員調劑報表護理人員給藥報表
異常記錄報表等
D系統管理與警示作業使用者密碼建檔管理毒劇藥品
相似藥名外觀相似藥品冷藏藥品之建檔管
理報表統計管理等（圖 3-6）
完成之系統規劃後使得給藥流程改變除了將原本紙本給藥記
錄單電子化外條碼之掃瞄與給藥記錄甚至連結至電子藥典等功
能使得系統功能更完善（圖 3-7）
43
0-1
圖 3-6 單一劑量給藥作業系統方塊圖
藥事作業系統
護理作業系統
報表作業系統
系統管理與 警示作業
病人用藥紀錄單
紙本數位化
藥品影像與藥品
資訊資料庫
病人給藥紀錄單
紙本數位化
調劑異常註記
異常給藥註記
藥師調劑報表
護理人員給藥報表
異常記錄報表
密碼建檔管理
毒劇藥品警示
相似藥名警示
相似外觀藥品警示
冷藏藥品警示
條
碼
辨
識 技
術
人員識別
藥品用法區隔
藥品給藥量顯示
不規則給藥提示
給藥時間點計算
自動比對給藥內容
異常給藥警示
給藥記錄轉換 Excel
調劑記錄轉換 Excel
異常記錄轉換 Excel
系統管理與 警示作業建檔管
44
表示系統設計重點
圖 3-7 規劃後之單一劑量給藥作業系統流程
已註冊的無線網卡位址
與使用者 ID
護理人員
即時更新處方
查詢
查詢
藥劑部主機
藥品自動配方系統
單一劑量條碼餐包 針劑手工調劑
條碼標籤 藥師調劑 二次核對藥品
條碼資料回存
乙太網路
乙太網路
乙太網路
無線網路 無線網路
電腦中心主機
藥品影像與
資訊資料庫
電腦自動
比對處方
使用記錄 使用記錄
醫師處方 乙太
網路
電腦記錄
報表作業
分析與統計
給藥記錄 異常 記錄
服務量記錄
給藥 藥品條碼掃瞄即時更新處方
無線網路
比對條碼資料庫資料
螢幕藥品
名稱變色
正確
螢幕出現
錯誤警語
不正確
人工比對
藥品影像
進行給藥人工比對
藥品影像
行動護理車
45
第二節 系統評估
一 問卷調查
護理人員住院病人的給藥方式現在是依醫師新增刪除及更改
之配藥記錄單進行病人病歷之處方更新再以人工核對藥物與病歷
中之處方後進行給藥為評估本系統導入後之可行性因此針對受測
病房之護理人員以結構性問卷（附件一）進行系統使用前後之滿意
度調查問卷之內容主要詢問護理人員對於系統使用前後之「處方更
新方式」與「給藥方式」的滿意度
問卷調查使用 Likert五點計分方式來衡量1分表示「非常不同
意」5分表示「非常同意」並使用開放性問卷以收集護理人員對
於作業流程與系統操作之意見做為研究改進的參考
46
二 研究對象
為配合本研究之「無線網路傳輸即時處方資訊」與「條碼核對給
藥」設計因此選定中部某醫學中心配置有「行動護理車」之護理站
（64床血液腫瘤科與眼科）進行護理給藥系統測試測試期間自
2005 年 8 月至 2006 年 3月共 13 個工作天受測之護理人員皆為
醫院編制內員工無半職護理人員或實習護士
三 分析方法
研究收集之資料以Microsoft Excel 2003SPSS 120中文版進
行統計分析
47
第四章 結果
本章將介紹在韌體設計與硬體建置完畢後系統安裝於使用者端
之調劑給藥資訊系統功能包括藥事作業系統護理作業系統管
理系統與報表作業系統其餘附屬子系統如結合影像藥典提供
給藥時間等提供資訊化的三讀五對
48
第一節系統操作
一 藥事作業系統操作
藥事作業系統為藥師調劑住院病人單一劑量頓服餐包時利用無
線網路傳輸住院病人即時電子處方到平板電腦即時核對電腦自動配
方機配出之條碼單一劑量餐包與針劑條碼標箋（圖 4-1）同時利用
電腦將處方予以分類簡化處方的複雜性隱藏藥師不需配出之處方
內容讓藥師能快速又正確配出病人所需藥品
完成之藥事作業系統有數個操作步驟包括密碼登入藥師調
劑病房設定配藥作業作業完成等步驟（圖 4-2）操作畫面可聯
結至藥品圖檔與電子藥典可於調劑或進行二次核對時若發現異常
處方或調劑不正確時可於電腦上記錄（圖 4-3）
圖 4-1藥事作業系統操作示意圖
49
圖 4-2藥事作業系統操作畫面
使用者 密碼登入
使用者 選擇負責
病房
選取負責
病房會出現
病房所有病
人清單
50
圖 4-2藥事作業系統操作畫面（續）
可隨時選
取不同的
負責病房
出現不同
病房的病
人清單
選點「配藥
作業」功能則
出現病人即
時用藥明細
51
圖 4-3藥師配藥作業系統功能示意圖
藥師調劑記錄
即時記錄核對藥物時發現之錯誤型式藥師應配出藥品數量
選點藥名可聯結至藥品資料庫（圖檔與文字檔）
將處方藥品予以分類便於藥師調劑螢幕只顯示藥師應配出之藥
品其餘藥品採隱藏式按鍵
52
二 護理作業系統操作
護理作業系統乃將住院病人用藥記錄單電子化透過無線網路傳
輸至行動護理車讓護理人員依據線上處方以條碼自動核對單一劑
量藥車上之藥品（圖 4-4）
完成之護理作業系統有數個操作步驟包括密碼登入護理人
員責任病房設定給藥作業作業完成等步驟（圖 4-5）操作畫面
可聯結至藥品圖檔與電子藥典方便護理人員對藥品有疑問時進行
查詢（圖 4-6）並可於進行床邊給藥時利用條碼技術自動進行處
方藥品辨識若條碼掃瞄到不正確藥品則電腦會記錄異常給藥情
形供管理者分析（圖 4-7）
護理人員進行床邊給藥時若遇見特殊情形（如病人不在病房
內醫療處置前不能服藥病人拒絕等）可直接在電腦記錄未給藥
之原因完成給藥程序
圖 4-4 護理作業系統操作示意圖
53
圖 4-5 護理作業系統操作畫面
使用者 密碼登入
使用者 可設定照
顧病人之
床號
進入「給藥
作業」系統自
動判別責任
區內病人的
給藥時間點
54
圖 4-5 護理作業系統操作畫面（續）
選點欲給藥
時間點電
腦會出現該
時間點應給
藥病人
選點欲給藥
病人會出
現該病人該
時間點應使
用之藥物
55
圖 4-6 護理給藥作業系統功能示意圖
條碼掃入欄位護理人員給藥記錄
即時記錄未正常給藥原因
如NPO病人拒服等
選點藥名可聯結至藥品資料庫（圖檔與文字檔）
為配合單一劑量給藥給藥時只
顯示單一給藥時間之藥品明細
56
圖 4-7 條碼自動判別藥品與處方內容是否相符功能示意圖
螢幕上之處方名稱
自動變色表示正確
螢幕上出現錯誤的警語
掃瞄藥品包裝條碼後
電腦自動核對處方內容
與藥包條碼是否相符
正確藥品
不正確藥品
（錯誤的病人
錯誤的用藥時間）
電腦自動判定錯誤型態
並記錄供分析
57
三 管理系統操作
系統管理與警示功能包括使用者密碼建檔管理毒劇藥品相
似藥名外觀相似藥品冷藏藥品之建檔管理報表統計管理等（圖
4-8）
因為病人的病歷與藥歷都必須保密不能隨便讓人查閱因此要
進入本系統的藥師與護理人員必須經過管理系統的使用者密碼建檔
管理後才允許登入
另外系統附屬的警示功能也一一建檔毒劇藥品如強心劑
Digoxin支氣管括張劑降血糖藥等藥名相似如Griseofulvin amp
GlucophageAvendia amp Ativan等外觀相似如Eltroxin amp Lanoxin
Stilnox amp Semi-nax等各醫院可按使用品項分別鍵入系統群組提
醒使用者注意達到正確給藥的目的
58
圖 4-8 管理系統操作畫面
管理者可
進行藥師
與護理人
員密碼建
檔作業
管理者 可依藥品
特性進行
藥品群組
分類
管理者可
依外觀相
似藥名相
似將藥品
建檔
59
圖 4-8 管理系統操作畫面（續）
建檔完成之
冰箱藥品可
提醒藥師與
護理人員藥
品需冷藏
藥品用法
等基本功
能建檔方
便管理者
更改
管理者將
用法與給
藥時間建
檔完成
60
四 報表作業系統操作與記錄分析
使用者操作本系統時本系統會記錄使用者操作之結果包括藥
師使用記錄與護理人員使用記錄可將電腦系統記錄之資料轉換為
Excel檔案供管理者查看與進行分析（圖 4-9）
圖 4-9 報表作業系統操作畫面
管理者可 隨時查詢 區間使用者
之配藥與 給藥記錄
系統可直 接將資料 轉換成 Excel 供管理 者分析
61
圖 4-9 報表作業系統操作畫面（續）
系統記 錄藥師配
藥記錄
藥師配藥
記錄轉成
Excel供管理者分析
系統測試
護理人員給
藥錯誤時系
統會自動判
別並記錄錯
誤型態
62
系統於 2005 年 7月9月2006 年 2月針對配置行動護理車與
架設無線網路之特定護理站舉辦三次「條碼核藥系統操作說明會」
以因應條碼導入迫使給藥流程改變對護理人員造成操作不便並藉
此凝聚對「病人安全」重要性之共識並於 2005 年 8月進行使用
測試
於 2005 年 8~10月測試護理人員給藥共 10天電腦報表作業系
統記錄共 96人（744筆給藥記錄）見表四血液腫瘤病人 73人（652
筆給藥記錄）平均實際給藥時間比預定給藥時間慢了 10分鐘眼科
病人 24 人（92 筆給藥記錄）平均實際給藥時間比預定給藥時間快
了 3 分鐘而只有血液腫瘤科 23的給藥筆數符合預定給藥時間
顯示多數護理人員無法在預定時間完成給藥
於 2005 年 8~10 月進行藥師調劑測試共 10 次系統記錄共 133
人（306筆配藥紀錄）包括血液腫瘤病人 86人（221筆）平均每
張處方有 59種藥物眼科病人 47人（85筆）平均每張處方有 33
種藥物（表五）
63
表四 護理人員給藥系統測試結果
科別 血液腫瘤科 眼科 總計 病人數（） 73 （753） 24（247） 97 （100）給藥次數（） 652（876） 92（124） 744（100）
實際給藥時間比預定給藥時間快
的給藥筆數（） 252（387） 66（717） 318（427）
實際給藥時間與預定給藥時間相
同的給藥筆數（） 15 （23） 0 15 （2）
實際給藥時間比預定給藥時間慢
的給藥筆數（） 385（590） 26（283） 411（553）
實際給藥時間與預定給藥時間 相差 30分鐘以內的給藥筆數（）
510（782） 60（652） 570（766）
平均實際給藥時間與預定給藥時
間相差時間（分）plusmn 標準差 100plusmn263 -30plusmn253 84plusmn265
表五 藥師調劑系統測試結果
科別 血液腫瘤科 眼科 病人數 86 47 調劑處方數 221 85
性別人數（） 調劑處方數（）
女33（384）83（376）
男53（616）138（624）
女17（362）27（318）
男30（638）58（682）
年齡人數
25歲以下335
26~35歲9105
36~45歲11128
46~55歲17198
56~65歲20233
65歲以上26302
25歲以下7149
26~35歲243
36~45歲9191
46~55歲9191
56~65歲8170
65歲以上12255
平均每張處方 藥品筆數 plusmn 標準差
59plusmn27 33plusmn20
平均藥師每天 調劑藥品筆數
1295 313
64
第二節 護理人員滿意度調查
滿意度問卷調查於使用前發放 46份使用後發放 63份調查完
後全數回收使用前與使用後之「處方更新方式」與「給藥方式」滿
意度以 Kolmogorov-Smirnov 檢定結果呈非常態（plt0001）再檢定
使用前與使用後之「處方更新方式」與「給藥方式」滿意度結果使
用前與使用後之滿意度並無顯著性相關因此採用 Mann-Whitney二
個獨立樣本來檢定滿意度前後的差異
見表六護理人員在「處方更新方式」滿意度由使用前 25plusmn07
上升至 36plusmn07（plt005）在「給藥方式」滿意度由使用前 25plusmn05
上升至 36plusmn06（plt005）
表六 護理人員基本資料與滿意度調查
滿意度調查時間 使用前 使用後 6個月內 護理人員人數 46 44
系統操作次數（問卷回收份數） 46 63 平均年資（年）plusmn標準差 84plusmn45 560plusmn50 平均年齡（歲）plusmn標準差 314plusmn40 314plusmn73 學歷
專科 大學 研究所
26人 20人 0人
22人 20人 2人
平均每人照顧床數（床）plusmn標準差 5plusmn14 116plusmn49 「處方更新方式」
滿意度 25plusmn07 36plusmn07
「給藥方式」 滿意度
25plusmn05 36plusmn06
註使用前 vs使用後plt005
65
第五章 結論與研究方向
第一節 結論
條碼系統的開發乍看之下並不複雜實際上附加於系統的功
能如毒劇藥品警示藥品使用說明連結相似藥品警示等將使
得條碼核藥系統的功能更完整且更具價值而使用者之操作記錄報
表則不僅提供管理者分析與管理對於日後醫療責任的釐清與歸
屬將更清晰與方便
如本研究之「護理人員給藥記錄」（表四）結果顯示平均實際
給藥時間比理論給藥時間慢了約 8分鐘而 766護理人員的給藥時
間與預定給藥時間相差 30分鐘之內234差距在 30分鐘以上原
因是有些護理人員因為不熟悉新流程導致給藥時忘記掃瞄條碼事
後才進行補掃條碼或是因為照顧床數太多導致備藥給藥時間太長
所致而護理人員在血液腫瘤科病人的給藥中平均給藥時間比預定
給藥時間慢了約 10 分鐘眼科病人給藥的平均給藥時間則比預定給
藥時間快約 3分鐘則是與處方藥品筆數或病人病情變化嚴重度有關
所致根據 2006 年的一份觀察報告指出護理人員在進行給藥時
確實會有一些未能預期的事（如病人不在病房內病人還要做其他
治療病人處方藥品筆數多等）導致護理人員無法即時給藥或給藥
時間變長 27即便如此仍可看出護理人員給藥時間的落點仍有改
66
善的空間也因此在國外給藥系統設計上就有針對「給藥時間」加
以設計若病人給藥時間已到系統設定之提示時間而護理人員尚未
給藥時電腦會列印提醒單據若再超過 10 分鐘則電腦會停止給
藥功能並記錄護理人員未給藥以督促護理人員給藥但是護理人員
工作忙碌突發狀況多是否調整「即時給藥」的定義至 plusmn30分鐘
以增加使用者的可近性則應視各病房特性而定
由護理人員之滿意度調查結果（表六）得知使用前到使用後護
理人員「每人照顧床數」由 5 床人增加到 116 床人顯示出
在全民健保給付的壓力下護理人員工作量確實增加不少而在工作
量增加同時護理人員在「處方更新方式」滿意度由使用前 25上升
至 36在「給藥方式」滿意度由使用前 25上升至 36顯示護理人
員普遍認同條碼給藥系統希望藉由科技技術來協助她們龐大的工作
量另外少數不滿意的護理人員主要原因是行動護理車電池續航
力不足無線網路品質不穩定等問題本研究收集護理人員與藥師回
報關於操作系統的問題做為日後改進的方向（表七）
67
表七 條碼給藥系統的問題與對策
問 題 對 策
無線網路品質不穩定 更新無線網路發射器 增設發射點以減少死角
平板電腦螢幕字體太小 考慮使用大螢幕（目前使用 101吋） 但需經費
行動護理車 電池續航力不足
檢查並汰換老舊與接觸不良的電池
藥袋條碼常刷不出 加強色帶與藥袋列印品質 色帶規定只使用一次
考慮採用大型固定式掃瞄器 不相信無線網路傳輸內容 配合院方Web化後即可解決
目前Web已在測試階段 行動護理車備藥不便 在行動護理車加裝放置
單一劑量藥盒抽屜（尚待解決）
68
第二節 未來研究方向
雖然本系統於測試期間內尚未記錄到足夠異常給藥記錄供分
析但系統測試時透過條碼能正確辨識藥品並記錄護理人員給藥
是否正確如果發生條碼掃瞄錯誤時是何種型態的錯誤系統會自
動判定是拿錯別床藥品或是拿到正確病人還是錯誤的給藥時間
點等不同錯誤型態且系統即時在螢幕上顯示相關警語提醒護理人
員及其他功能本系統警示未設計發出聲響原因是怕護理人員在床
邊進行給藥時萬一拿錯藥包造成系統警示而發出聲響時可能造
成病人恐慌因此本系統設計成出現警語電腦處方底色不變色來
警示（掃瞄正確時處方底色變成藍色）測試結果顯示本系統在臨
床給藥時確實可達到提醒警示與二次核對給藥之功能就目前護
理人員給藥時無法進行二次核對的情況而言確實有推廣此系統的必
要
鑑於美國在「病人安全」上使用科技導入醫療國內各大醫院
（如台北榮民總醫院三軍總醫院秀傳醫院臺北醫大附醫等）
紛紛投入研發各種科技在醫療之導入甚至已傳出有計劃在醫院中導
入企業資源規劃（Enterprise Resource Planning ERP）重點鎖定在
RFID可想而知在不久的將來國內勢必有更多醫院會跟進將新
科技運用在醫療方面 28~33
69
其實條碼給藥系統只是資訊系統導入醫療的一小部份其原意是
希望流程簡化操作便利協助醫護人員作業但是由於系統設計重
點離不開「病人安全」與「降低人為疏失」等難免在系統中出現許
多為此設計的程序使得實際操作起來時間不見得縮減這種情形
與國外報告相同但考量病人照護與護理記錄的完整性未來設計可
考慮在住院病人完成整個住院療程時將護理人員每日給藥記錄完整
列印並置放於病歷上作為永久記錄以增加病歷之完整性
醫院之間的醫療照護品質競爭已經白熱化而品質內容更離不開
「病人安全」也因此日後將資訊技術導入醫療照護勢必如雨後春
筍因此系統設計如何平衡病人安全與醫護人員需求將是各醫院未
來值得探討的議題
第三節 研究限制
國內藥品目前尚未完成全面條碼化使得本研究尚必須自行列印
針劑條碼標籤以手工黏貼至針劑包裝外此一流程仍舊存在調劑
疏失之風險因此若衛生署之「藥品全面條碼化」計劃完成後改由
掃瞄針劑外包裝條碼應可改善此風險但此條碼又僅可進行藥品核
對無法進行病人時間用法等之核對是本研究之限制
70
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74
附件一 護理人員滿意度調查表（系統測試版）
親愛的護理同仁您好
感謝您們平日對藥劑部的支持與協助護理人員一直是病人照護體系中重要的成員為了增
進病人用藥安全務必請您協助完成此份調查問卷作為我們改善病人給藥相關作業之依據謝
謝您的合作
護理人員對住院病人給藥作業之滿意度調查表 護理人員核藥系統（測試版）測試調查
填表日期 年 月 日
請問您目前上班之班別日班 小夜班 大夜班 彈性班
請您依據您平常於此班別執行護理業務情形回答以下問題
1 請問您此班別需照顧的病人床數為 床
處方更新作業
2 請問您對此護理人員核藥系統病人給藥處方更新作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
3 請問您覺得此護理人員核藥系統之病人給藥處方更新方式與原列印給藥單作業方
式比較
較節省時間人力 處方更新即時又正確 其他
4 請問您覺得此護理人員核藥系統之病人給藥處方更新方式尚待改善之處
無線網路系統不夠穩定 其他
備藥作業
5 請問您對此護理人員核藥系統核對處方藥品備藥作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
6 請問您覺得此護理人員核藥系統之核對處方藥品備藥作業方式與原作業方式比
較
較節省時間人力 處方藥品資訊查詢方便 其他
7 請問您覺得此護理人員核藥系統之核對處方藥品備藥作業方式尚待改善之處
給藥作業
8 請問您對此護理人員核藥系統住院病人給藥作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
9 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式與原作業方式比較
較節省時間人力 隨時得知最新病人給藥處方 其他
10 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式尚待改善之處
背面還有問題ㄛ⋯謝謝您
75
處方執行紀錄 sign on 作業
11 請問您對此護理人員核藥系統住院病人給藥作業之電腦執行(sign on)方式滿意
嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
12 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥電腦執行(sign on)作業方式與原
作業方式比較
較節省時間人力 給藥與電腦執行(sign on)同步賬目正確 其他
13 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式尚待改善之處
能與 Web HIS 系統整合 其他
處方藥物諮詢
14 請問您對此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
15 請問您覺得此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊與原提供方式比較
可及時得知處方藥物資訊 其他
16 請問您覺得此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊尚待改善之處
提供藥品資訊不夠充足（尚缺
乏 ）
其他
總結
17 您對此護理人員核藥系統之整體滿意度
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
18 請問您對藥劑部發展護理人員核藥系統之相關建議
（1） 單一劑量藥車配送（處方藥物皆有調碼）
（2） 首日及臨時處方小藥袋配送（尚無條碼）
您的基本資料
1年齡 歲
2性別 女性 男性
3學歷 高職 專科 大學 碩士以上
4您在本院服務年資 年
5您在本護理站服務年資 年
~您的寶貴意見與參與是我們進步的最大助力謝謝您~
35
系統內的控制晶片以利條碼列印購置平板電腦條碼掃描器行動
護理車藥劑部伺服器（server）主機條碼標簽印表機等
軟體系統設計包括藥事作業系統護理作業系統報表作業系
統管理系統等（圖 3-1）
圖 3-1 單一劑量給藥核對系統架構圖
單一劑量
給藥核對系統
硬 體 軟 體
無線網路控制晶片
平板電腦條碼掃描器
行動護理車伺服器
條碼標籤印表機
藥事作業系統
護理作業系統
報表作業系統
管理系統
36
二 系統開發與作業平台
本研究使用微軟 Sql資料庫（MS Sql Server）網路伺服器（Web
Server）Windows 2000 ServerIIS 60Aspnet Ms Services進行
操作系統開發
SQL Server 資料平台整合端對端資料用以提升各個使用者
的工作能力利用 SQL Server 的功能集與現有系統的互通提供資
料系統在平台上建立部署管理和使用
SQL Server 資料平台包括下列工具（圖 3-2）
1關聯式資料庫因為要解決條碼固定碼數與藥包內容藥品數
量不定的問題因此利用關聯式資料庫進行本研究的條碼資
訊儲存與搜尋利用條碼最後三碼帶出關聯式資料庫內藥
包之藥品名細並使用無結構 (XML) 資料傳輸設定（圖
3-3）
2複寫服務利用行動式資料處理應用程式的資料複寫異質
系統的整合來備份條碼資訊
3管理工具使用進階資料庫管理並記錄龐大病人與藥品資訊
資料
37
4開發工具使用 SQL Server提供的資料庫引擎資料擷取
轉換和載入資料採擷OLAP 和報表的功能進行整合式開
發
伺服器（Server）為長時間提供網路服務的電腦使用Web Server 網
站伺服器以提供作業系統網頁存取服務讓系統操作人員可以透過
httphttps 等協定來取得即時資訊（圖 3-4）
圖 3-2 SQL Server 資料平台工具
（資料來源httpwwwmicrosoftcomtaiwansqldefaultmspx）
38
圖 3-3 關聯式資料庫管理系統架構圖
（資料來源2005曾守正周韻寰著資料庫系統應用實務）
當機後 重新啟動
使用者下查詢
查詢處理模組 （Query Processor）
最佳化處理模組
（Optimizer）
異動管理模組 （Transaction Manager）
存取方式處理模組
（Access Method）
檔案處理系統 （File System）
運算資料 運算資料
異動記錄 （Transaction Log）
系統目錄 （System Catalog）
回復處理模組 （Recovery Manager）
39
圖 3-4 三層式 ASP應用程式的執行過程
（資料來源2005曾守正周韻寰著資料庫系統應用實務）
Database
使用者端瀏覽器 Web 伺服器
資料庫伺服器
ASP 檔案
ActiveX Server Engine
ActiveX Scripting
ActiveX Component
ADO（ActiveX Data Object）
40
三 系統硬體建置
1 為配合本研究系統設計選定中部某醫學中心配置有行動
護理車之病房（64床血液腫瘤科與眼科）及負責該病房調
劑作業之藥劑部進行 Extreme S-300無線網路架設
2 於藥品自動配方系統內更換新的控制晶片（Eprom
M27C512）以利 Code 39碼列印
3 購置藥師調劑用平板電腦
4 購置條碼掃描器
5 伺服器乙部
6 條碼標簽印表機（圖 3-5）
圖 3-5 系統硬體建置
Extreme S-300無線網路 平板電腦
條碼標簽印表機
條碼掃描器
條碼字型機板
伺服器
41
四 韌體（Firmware）設計
A藥事作業系統
1 登入藥事作業開啟病房與系統使用功能
2 病人用藥紀錄單電腦依序出現病人用藥名細如姓名
索引號科別年齡分類藥品（電腦自動區分藥品為
高價點收藥品自動配方藥品針劑隔日給藥馬上給
藥需要時給藥點滴）以提高藥師調劑速度與核對
正確性避免劑型混淆（非配在單一劑量藥車上之藥品
如馬上給藥需要時給藥點滴等設計成隱藏式分類
按鍵螢幕只出現藥師需調劑之藥品與數量）
3 藥品影像與藥品資訊資料庫之連結
4 調劑異常註記功能藥師進行藥品調劑或核對時若發現
異常情形（如調劑錯誤破損hellip）可即時線上選點登
錄
B護理作業系統結合護理站現有的行動護理車
1 登入護理人員給藥系統功能病房與責任病床設定
2 服藥時間點顯示功能電腦自動計算責任區內之病床共
有那些服藥時間點服藥時間點內僅顯示有該服藥時間
之病床與用藥名細（因為本研究將條碼導入單一劑量
42
為使給藥與條碼資料庫能百分之百核對護理人員給藥畫
面也設計成單一劑量給藥畫面）
3 藥品影像及藥品資訊之連結
4 條碼掃瞄與核對功能護理人員給藥時掃瞄藥品外包裝
之條碼電腦自動進行處方內容（包括病人基本資料
藥名用量等）比對若比對正確則藥品名稱變色若
比對不正確則於螢幕上出現錯誤警語（未採用語音警
告系統的原因是因為怕護理人員在床邊進行給藥時語
音警告會對病人造成不安）
5 異常給藥註記若沒有正常給藥時可記錄原因如開
刀禁服藥品病人拒服等
C報表作業系統藥事人員調劑報表護理人員給藥報表
異常記錄報表等
D系統管理與警示作業使用者密碼建檔管理毒劇藥品
相似藥名外觀相似藥品冷藏藥品之建檔管
理報表統計管理等（圖 3-6）
完成之系統規劃後使得給藥流程改變除了將原本紙本給藥記
錄單電子化外條碼之掃瞄與給藥記錄甚至連結至電子藥典等功
能使得系統功能更完善（圖 3-7）
43
0-1
圖 3-6 單一劑量給藥作業系統方塊圖
藥事作業系統
護理作業系統
報表作業系統
系統管理與 警示作業
病人用藥紀錄單
紙本數位化
藥品影像與藥品
資訊資料庫
病人給藥紀錄單
紙本數位化
調劑異常註記
異常給藥註記
藥師調劑報表
護理人員給藥報表
異常記錄報表
密碼建檔管理
毒劇藥品警示
相似藥名警示
相似外觀藥品警示
冷藏藥品警示
條
碼
辨
識 技
術
人員識別
藥品用法區隔
藥品給藥量顯示
不規則給藥提示
給藥時間點計算
自動比對給藥內容
異常給藥警示
給藥記錄轉換 Excel
調劑記錄轉換 Excel
異常記錄轉換 Excel
系統管理與 警示作業建檔管
44
表示系統設計重點
圖 3-7 規劃後之單一劑量給藥作業系統流程
已註冊的無線網卡位址
與使用者 ID
護理人員
即時更新處方
查詢
查詢
藥劑部主機
藥品自動配方系統
單一劑量條碼餐包 針劑手工調劑
條碼標籤 藥師調劑 二次核對藥品
條碼資料回存
乙太網路
乙太網路
乙太網路
無線網路 無線網路
電腦中心主機
藥品影像與
資訊資料庫
電腦自動
比對處方
使用記錄 使用記錄
醫師處方 乙太
網路
電腦記錄
報表作業
分析與統計
給藥記錄 異常 記錄
服務量記錄
給藥 藥品條碼掃瞄即時更新處方
無線網路
比對條碼資料庫資料
螢幕藥品
名稱變色
正確
螢幕出現
錯誤警語
不正確
人工比對
藥品影像
進行給藥人工比對
藥品影像
行動護理車
45
第二節 系統評估
一 問卷調查
護理人員住院病人的給藥方式現在是依醫師新增刪除及更改
之配藥記錄單進行病人病歷之處方更新再以人工核對藥物與病歷
中之處方後進行給藥為評估本系統導入後之可行性因此針對受測
病房之護理人員以結構性問卷（附件一）進行系統使用前後之滿意
度調查問卷之內容主要詢問護理人員對於系統使用前後之「處方更
新方式」與「給藥方式」的滿意度
問卷調查使用 Likert五點計分方式來衡量1分表示「非常不同
意」5分表示「非常同意」並使用開放性問卷以收集護理人員對
於作業流程與系統操作之意見做為研究改進的參考
46
二 研究對象
為配合本研究之「無線網路傳輸即時處方資訊」與「條碼核對給
藥」設計因此選定中部某醫學中心配置有「行動護理車」之護理站
（64床血液腫瘤科與眼科）進行護理給藥系統測試測試期間自
2005 年 8 月至 2006 年 3月共 13 個工作天受測之護理人員皆為
醫院編制內員工無半職護理人員或實習護士
三 分析方法
研究收集之資料以Microsoft Excel 2003SPSS 120中文版進
行統計分析
47
第四章 結果
本章將介紹在韌體設計與硬體建置完畢後系統安裝於使用者端
之調劑給藥資訊系統功能包括藥事作業系統護理作業系統管
理系統與報表作業系統其餘附屬子系統如結合影像藥典提供
給藥時間等提供資訊化的三讀五對
48
第一節系統操作
一 藥事作業系統操作
藥事作業系統為藥師調劑住院病人單一劑量頓服餐包時利用無
線網路傳輸住院病人即時電子處方到平板電腦即時核對電腦自動配
方機配出之條碼單一劑量餐包與針劑條碼標箋（圖 4-1）同時利用
電腦將處方予以分類簡化處方的複雜性隱藏藥師不需配出之處方
內容讓藥師能快速又正確配出病人所需藥品
完成之藥事作業系統有數個操作步驟包括密碼登入藥師調
劑病房設定配藥作業作業完成等步驟（圖 4-2）操作畫面可聯
結至藥品圖檔與電子藥典可於調劑或進行二次核對時若發現異常
處方或調劑不正確時可於電腦上記錄（圖 4-3）
圖 4-1藥事作業系統操作示意圖
49
圖 4-2藥事作業系統操作畫面
使用者 密碼登入
使用者 選擇負責
病房
選取負責
病房會出現
病房所有病
人清單
50
圖 4-2藥事作業系統操作畫面（續）
可隨時選
取不同的
負責病房
出現不同
病房的病
人清單
選點「配藥
作業」功能則
出現病人即
時用藥明細
51
圖 4-3藥師配藥作業系統功能示意圖
藥師調劑記錄
即時記錄核對藥物時發現之錯誤型式藥師應配出藥品數量
選點藥名可聯結至藥品資料庫（圖檔與文字檔）
將處方藥品予以分類便於藥師調劑螢幕只顯示藥師應配出之藥
品其餘藥品採隱藏式按鍵
52
二 護理作業系統操作
護理作業系統乃將住院病人用藥記錄單電子化透過無線網路傳
輸至行動護理車讓護理人員依據線上處方以條碼自動核對單一劑
量藥車上之藥品（圖 4-4）
完成之護理作業系統有數個操作步驟包括密碼登入護理人
員責任病房設定給藥作業作業完成等步驟（圖 4-5）操作畫面
可聯結至藥品圖檔與電子藥典方便護理人員對藥品有疑問時進行
查詢（圖 4-6）並可於進行床邊給藥時利用條碼技術自動進行處
方藥品辨識若條碼掃瞄到不正確藥品則電腦會記錄異常給藥情
形供管理者分析（圖 4-7）
護理人員進行床邊給藥時若遇見特殊情形（如病人不在病房
內醫療處置前不能服藥病人拒絕等）可直接在電腦記錄未給藥
之原因完成給藥程序
圖 4-4 護理作業系統操作示意圖
53
圖 4-5 護理作業系統操作畫面
使用者 密碼登入
使用者 可設定照
顧病人之
床號
進入「給藥
作業」系統自
動判別責任
區內病人的
給藥時間點
54
圖 4-5 護理作業系統操作畫面（續）
選點欲給藥
時間點電
腦會出現該
時間點應給
藥病人
選點欲給藥
病人會出
現該病人該
時間點應使
用之藥物
55
圖 4-6 護理給藥作業系統功能示意圖
條碼掃入欄位護理人員給藥記錄
即時記錄未正常給藥原因
如NPO病人拒服等
選點藥名可聯結至藥品資料庫（圖檔與文字檔）
為配合單一劑量給藥給藥時只
顯示單一給藥時間之藥品明細
56
圖 4-7 條碼自動判別藥品與處方內容是否相符功能示意圖
螢幕上之處方名稱
自動變色表示正確
螢幕上出現錯誤的警語
掃瞄藥品包裝條碼後
電腦自動核對處方內容
與藥包條碼是否相符
正確藥品
不正確藥品
（錯誤的病人
錯誤的用藥時間）
電腦自動判定錯誤型態
並記錄供分析
57
三 管理系統操作
系統管理與警示功能包括使用者密碼建檔管理毒劇藥品相
似藥名外觀相似藥品冷藏藥品之建檔管理報表統計管理等（圖
4-8）
因為病人的病歷與藥歷都必須保密不能隨便讓人查閱因此要
進入本系統的藥師與護理人員必須經過管理系統的使用者密碼建檔
管理後才允許登入
另外系統附屬的警示功能也一一建檔毒劇藥品如強心劑
Digoxin支氣管括張劑降血糖藥等藥名相似如Griseofulvin amp
GlucophageAvendia amp Ativan等外觀相似如Eltroxin amp Lanoxin
Stilnox amp Semi-nax等各醫院可按使用品項分別鍵入系統群組提
醒使用者注意達到正確給藥的目的
58
圖 4-8 管理系統操作畫面
管理者可
進行藥師
與護理人
員密碼建
檔作業
管理者 可依藥品
特性進行
藥品群組
分類
管理者可
依外觀相
似藥名相
似將藥品
建檔
59
圖 4-8 管理系統操作畫面（續）
建檔完成之
冰箱藥品可
提醒藥師與
護理人員藥
品需冷藏
藥品用法
等基本功
能建檔方
便管理者
更改
管理者將
用法與給
藥時間建
檔完成
60
四 報表作業系統操作與記錄分析
使用者操作本系統時本系統會記錄使用者操作之結果包括藥
師使用記錄與護理人員使用記錄可將電腦系統記錄之資料轉換為
Excel檔案供管理者查看與進行分析（圖 4-9）
圖 4-9 報表作業系統操作畫面
管理者可 隨時查詢 區間使用者
之配藥與 給藥記錄
系統可直 接將資料 轉換成 Excel 供管理 者分析
61
圖 4-9 報表作業系統操作畫面（續）
系統記 錄藥師配
藥記錄
藥師配藥
記錄轉成
Excel供管理者分析
系統測試
護理人員給
藥錯誤時系
統會自動判
別並記錄錯
誤型態
62
系統於 2005 年 7月9月2006 年 2月針對配置行動護理車與
架設無線網路之特定護理站舉辦三次「條碼核藥系統操作說明會」
以因應條碼導入迫使給藥流程改變對護理人員造成操作不便並藉
此凝聚對「病人安全」重要性之共識並於 2005 年 8月進行使用
測試
於 2005 年 8~10月測試護理人員給藥共 10天電腦報表作業系
統記錄共 96人（744筆給藥記錄）見表四血液腫瘤病人 73人（652
筆給藥記錄）平均實際給藥時間比預定給藥時間慢了 10分鐘眼科
病人 24 人（92 筆給藥記錄）平均實際給藥時間比預定給藥時間快
了 3 分鐘而只有血液腫瘤科 23的給藥筆數符合預定給藥時間
顯示多數護理人員無法在預定時間完成給藥
於 2005 年 8~10 月進行藥師調劑測試共 10 次系統記錄共 133
人（306筆配藥紀錄）包括血液腫瘤病人 86人（221筆）平均每
張處方有 59種藥物眼科病人 47人（85筆）平均每張處方有 33
種藥物（表五）
63
表四 護理人員給藥系統測試結果
科別 血液腫瘤科 眼科 總計 病人數（） 73 （753） 24（247） 97 （100）給藥次數（） 652（876） 92（124） 744（100）
實際給藥時間比預定給藥時間快
的給藥筆數（） 252（387） 66（717） 318（427）
實際給藥時間與預定給藥時間相
同的給藥筆數（） 15 （23） 0 15 （2）
實際給藥時間比預定給藥時間慢
的給藥筆數（） 385（590） 26（283） 411（553）
實際給藥時間與預定給藥時間 相差 30分鐘以內的給藥筆數（）
510（782） 60（652） 570（766）
平均實際給藥時間與預定給藥時
間相差時間（分）plusmn 標準差 100plusmn263 -30plusmn253 84plusmn265
表五 藥師調劑系統測試結果
科別 血液腫瘤科 眼科 病人數 86 47 調劑處方數 221 85
性別人數（） 調劑處方數（）
女33（384）83（376）
男53（616）138（624）
女17（362）27（318）
男30（638）58（682）
年齡人數
25歲以下335
26~35歲9105
36~45歲11128
46~55歲17198
56~65歲20233
65歲以上26302
25歲以下7149
26~35歲243
36~45歲9191
46~55歲9191
56~65歲8170
65歲以上12255
平均每張處方 藥品筆數 plusmn 標準差
59plusmn27 33plusmn20
平均藥師每天 調劑藥品筆數
1295 313
64
第二節 護理人員滿意度調查
滿意度問卷調查於使用前發放 46份使用後發放 63份調查完
後全數回收使用前與使用後之「處方更新方式」與「給藥方式」滿
意度以 Kolmogorov-Smirnov 檢定結果呈非常態（plt0001）再檢定
使用前與使用後之「處方更新方式」與「給藥方式」滿意度結果使
用前與使用後之滿意度並無顯著性相關因此採用 Mann-Whitney二
個獨立樣本來檢定滿意度前後的差異
見表六護理人員在「處方更新方式」滿意度由使用前 25plusmn07
上升至 36plusmn07（plt005）在「給藥方式」滿意度由使用前 25plusmn05
上升至 36plusmn06（plt005）
表六 護理人員基本資料與滿意度調查
滿意度調查時間 使用前 使用後 6個月內 護理人員人數 46 44
系統操作次數（問卷回收份數） 46 63 平均年資（年）plusmn標準差 84plusmn45 560plusmn50 平均年齡（歲）plusmn標準差 314plusmn40 314plusmn73 學歷
專科 大學 研究所
26人 20人 0人
22人 20人 2人
平均每人照顧床數（床）plusmn標準差 5plusmn14 116plusmn49 「處方更新方式」
滿意度 25plusmn07 36plusmn07
「給藥方式」 滿意度
25plusmn05 36plusmn06
註使用前 vs使用後plt005
65
第五章 結論與研究方向
第一節 結論
條碼系統的開發乍看之下並不複雜實際上附加於系統的功
能如毒劇藥品警示藥品使用說明連結相似藥品警示等將使
得條碼核藥系統的功能更完整且更具價值而使用者之操作記錄報
表則不僅提供管理者分析與管理對於日後醫療責任的釐清與歸
屬將更清晰與方便
如本研究之「護理人員給藥記錄」（表四）結果顯示平均實際
給藥時間比理論給藥時間慢了約 8分鐘而 766護理人員的給藥時
間與預定給藥時間相差 30分鐘之內234差距在 30分鐘以上原
因是有些護理人員因為不熟悉新流程導致給藥時忘記掃瞄條碼事
後才進行補掃條碼或是因為照顧床數太多導致備藥給藥時間太長
所致而護理人員在血液腫瘤科病人的給藥中平均給藥時間比預定
給藥時間慢了約 10 分鐘眼科病人給藥的平均給藥時間則比預定給
藥時間快約 3分鐘則是與處方藥品筆數或病人病情變化嚴重度有關
所致根據 2006 年的一份觀察報告指出護理人員在進行給藥時
確實會有一些未能預期的事（如病人不在病房內病人還要做其他
治療病人處方藥品筆數多等）導致護理人員無法即時給藥或給藥
時間變長 27即便如此仍可看出護理人員給藥時間的落點仍有改
66
善的空間也因此在國外給藥系統設計上就有針對「給藥時間」加
以設計若病人給藥時間已到系統設定之提示時間而護理人員尚未
給藥時電腦會列印提醒單據若再超過 10 分鐘則電腦會停止給
藥功能並記錄護理人員未給藥以督促護理人員給藥但是護理人員
工作忙碌突發狀況多是否調整「即時給藥」的定義至 plusmn30分鐘
以增加使用者的可近性則應視各病房特性而定
由護理人員之滿意度調查結果（表六）得知使用前到使用後護
理人員「每人照顧床數」由 5 床人增加到 116 床人顯示出
在全民健保給付的壓力下護理人員工作量確實增加不少而在工作
量增加同時護理人員在「處方更新方式」滿意度由使用前 25上升
至 36在「給藥方式」滿意度由使用前 25上升至 36顯示護理人
員普遍認同條碼給藥系統希望藉由科技技術來協助她們龐大的工作
量另外少數不滿意的護理人員主要原因是行動護理車電池續航
力不足無線網路品質不穩定等問題本研究收集護理人員與藥師回
報關於操作系統的問題做為日後改進的方向（表七）
67
表七 條碼給藥系統的問題與對策
問 題 對 策
無線網路品質不穩定 更新無線網路發射器 增設發射點以減少死角
平板電腦螢幕字體太小 考慮使用大螢幕（目前使用 101吋） 但需經費
行動護理車 電池續航力不足
檢查並汰換老舊與接觸不良的電池
藥袋條碼常刷不出 加強色帶與藥袋列印品質 色帶規定只使用一次
考慮採用大型固定式掃瞄器 不相信無線網路傳輸內容 配合院方Web化後即可解決
目前Web已在測試階段 行動護理車備藥不便 在行動護理車加裝放置
單一劑量藥盒抽屜（尚待解決）
68
第二節 未來研究方向
雖然本系統於測試期間內尚未記錄到足夠異常給藥記錄供分
析但系統測試時透過條碼能正確辨識藥品並記錄護理人員給藥
是否正確如果發生條碼掃瞄錯誤時是何種型態的錯誤系統會自
動判定是拿錯別床藥品或是拿到正確病人還是錯誤的給藥時間
點等不同錯誤型態且系統即時在螢幕上顯示相關警語提醒護理人
員及其他功能本系統警示未設計發出聲響原因是怕護理人員在床
邊進行給藥時萬一拿錯藥包造成系統警示而發出聲響時可能造
成病人恐慌因此本系統設計成出現警語電腦處方底色不變色來
警示（掃瞄正確時處方底色變成藍色）測試結果顯示本系統在臨
床給藥時確實可達到提醒警示與二次核對給藥之功能就目前護
理人員給藥時無法進行二次核對的情況而言確實有推廣此系統的必
要
鑑於美國在「病人安全」上使用科技導入醫療國內各大醫院
（如台北榮民總醫院三軍總醫院秀傳醫院臺北醫大附醫等）
紛紛投入研發各種科技在醫療之導入甚至已傳出有計劃在醫院中導
入企業資源規劃（Enterprise Resource Planning ERP）重點鎖定在
RFID可想而知在不久的將來國內勢必有更多醫院會跟進將新
科技運用在醫療方面 28~33
69
其實條碼給藥系統只是資訊系統導入醫療的一小部份其原意是
希望流程簡化操作便利協助醫護人員作業但是由於系統設計重
點離不開「病人安全」與「降低人為疏失」等難免在系統中出現許
多為此設計的程序使得實際操作起來時間不見得縮減這種情形
與國外報告相同但考量病人照護與護理記錄的完整性未來設計可
考慮在住院病人完成整個住院療程時將護理人員每日給藥記錄完整
列印並置放於病歷上作為永久記錄以增加病歷之完整性
醫院之間的醫療照護品質競爭已經白熱化而品質內容更離不開
「病人安全」也因此日後將資訊技術導入醫療照護勢必如雨後春
筍因此系統設計如何平衡病人安全與醫護人員需求將是各醫院未
來值得探討的議題
第三節 研究限制
國內藥品目前尚未完成全面條碼化使得本研究尚必須自行列印
針劑條碼標籤以手工黏貼至針劑包裝外此一流程仍舊存在調劑
疏失之風險因此若衛生署之「藥品全面條碼化」計劃完成後改由
掃瞄針劑外包裝條碼應可改善此風險但此條碼又僅可進行藥品核
對無法進行病人時間用法等之核對是本研究之限制
70
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74
附件一 護理人員滿意度調查表（系統測試版）
親愛的護理同仁您好
感謝您們平日對藥劑部的支持與協助護理人員一直是病人照護體系中重要的成員為了增
進病人用藥安全務必請您協助完成此份調查問卷作為我們改善病人給藥相關作業之依據謝
謝您的合作
護理人員對住院病人給藥作業之滿意度調查表 護理人員核藥系統（測試版）測試調查
填表日期 年 月 日
請問您目前上班之班別日班 小夜班 大夜班 彈性班
請您依據您平常於此班別執行護理業務情形回答以下問題
1 請問您此班別需照顧的病人床數為 床
處方更新作業
2 請問您對此護理人員核藥系統病人給藥處方更新作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
3 請問您覺得此護理人員核藥系統之病人給藥處方更新方式與原列印給藥單作業方
式比較
較節省時間人力 處方更新即時又正確 其他
4 請問您覺得此護理人員核藥系統之病人給藥處方更新方式尚待改善之處
無線網路系統不夠穩定 其他
備藥作業
5 請問您對此護理人員核藥系統核對處方藥品備藥作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
6 請問您覺得此護理人員核藥系統之核對處方藥品備藥作業方式與原作業方式比
較
較節省時間人力 處方藥品資訊查詢方便 其他
7 請問您覺得此護理人員核藥系統之核對處方藥品備藥作業方式尚待改善之處
給藥作業
8 請問您對此護理人員核藥系統住院病人給藥作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
9 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式與原作業方式比較
較節省時間人力 隨時得知最新病人給藥處方 其他
10 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式尚待改善之處
背面還有問題ㄛ⋯謝謝您
75
處方執行紀錄 sign on 作業
11 請問您對此護理人員核藥系統住院病人給藥作業之電腦執行(sign on)方式滿意
嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
12 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥電腦執行(sign on)作業方式與原
作業方式比較
較節省時間人力 給藥與電腦執行(sign on)同步賬目正確 其他
13 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式尚待改善之處
能與 Web HIS 系統整合 其他
處方藥物諮詢
14 請問您對此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
15 請問您覺得此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊與原提供方式比較
可及時得知處方藥物資訊 其他
16 請問您覺得此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊尚待改善之處
提供藥品資訊不夠充足（尚缺
乏 ）
其他
總結
17 您對此護理人員核藥系統之整體滿意度
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
18 請問您對藥劑部發展護理人員核藥系統之相關建議
（1） 單一劑量藥車配送（處方藥物皆有調碼）
（2） 首日及臨時處方小藥袋配送（尚無條碼）
您的基本資料
1年齡 歲
2性別 女性 男性
3學歷 高職 專科 大學 碩士以上
4您在本院服務年資 年
5您在本護理站服務年資 年
~您的寶貴意見與參與是我們進步的最大助力謝謝您~
36
二 系統開發與作業平台
本研究使用微軟 Sql資料庫（MS Sql Server）網路伺服器（Web
Server）Windows 2000 ServerIIS 60Aspnet Ms Services進行
操作系統開發
SQL Server 資料平台整合端對端資料用以提升各個使用者
的工作能力利用 SQL Server 的功能集與現有系統的互通提供資
料系統在平台上建立部署管理和使用
SQL Server 資料平台包括下列工具（圖 3-2）
1關聯式資料庫因為要解決條碼固定碼數與藥包內容藥品數
量不定的問題因此利用關聯式資料庫進行本研究的條碼資
訊儲存與搜尋利用條碼最後三碼帶出關聯式資料庫內藥
包之藥品名細並使用無結構 (XML) 資料傳輸設定（圖
3-3）
2複寫服務利用行動式資料處理應用程式的資料複寫異質
系統的整合來備份條碼資訊
3管理工具使用進階資料庫管理並記錄龐大病人與藥品資訊
資料
37
4開發工具使用 SQL Server提供的資料庫引擎資料擷取
轉換和載入資料採擷OLAP 和報表的功能進行整合式開
發
伺服器（Server）為長時間提供網路服務的電腦使用Web Server 網
站伺服器以提供作業系統網頁存取服務讓系統操作人員可以透過
httphttps 等協定來取得即時資訊（圖 3-4）
圖 3-2 SQL Server 資料平台工具
（資料來源httpwwwmicrosoftcomtaiwansqldefaultmspx）
38
圖 3-3 關聯式資料庫管理系統架構圖
（資料來源2005曾守正周韻寰著資料庫系統應用實務）
當機後 重新啟動
使用者下查詢
查詢處理模組 （Query Processor）
最佳化處理模組
（Optimizer）
異動管理模組 （Transaction Manager）
存取方式處理模組
（Access Method）
檔案處理系統 （File System）
運算資料 運算資料
異動記錄 （Transaction Log）
系統目錄 （System Catalog）
回復處理模組 （Recovery Manager）
39
圖 3-4 三層式 ASP應用程式的執行過程
（資料來源2005曾守正周韻寰著資料庫系統應用實務）
Database
使用者端瀏覽器 Web 伺服器
資料庫伺服器
ASP 檔案
ActiveX Server Engine
ActiveX Scripting
ActiveX Component
ADO（ActiveX Data Object）
40
三 系統硬體建置
1 為配合本研究系統設計選定中部某醫學中心配置有行動
護理車之病房（64床血液腫瘤科與眼科）及負責該病房調
劑作業之藥劑部進行 Extreme S-300無線網路架設
2 於藥品自動配方系統內更換新的控制晶片（Eprom
M27C512）以利 Code 39碼列印
3 購置藥師調劑用平板電腦
4 購置條碼掃描器
5 伺服器乙部
6 條碼標簽印表機（圖 3-5）
圖 3-5 系統硬體建置
Extreme S-300無線網路 平板電腦
條碼標簽印表機
條碼掃描器
條碼字型機板
伺服器
41
四 韌體（Firmware）設計
A藥事作業系統
1 登入藥事作業開啟病房與系統使用功能
2 病人用藥紀錄單電腦依序出現病人用藥名細如姓名
索引號科別年齡分類藥品（電腦自動區分藥品為
高價點收藥品自動配方藥品針劑隔日給藥馬上給
藥需要時給藥點滴）以提高藥師調劑速度與核對
正確性避免劑型混淆（非配在單一劑量藥車上之藥品
如馬上給藥需要時給藥點滴等設計成隱藏式分類
按鍵螢幕只出現藥師需調劑之藥品與數量）
3 藥品影像與藥品資訊資料庫之連結
4 調劑異常註記功能藥師進行藥品調劑或核對時若發現
異常情形（如調劑錯誤破損hellip）可即時線上選點登
錄
B護理作業系統結合護理站現有的行動護理車
1 登入護理人員給藥系統功能病房與責任病床設定
2 服藥時間點顯示功能電腦自動計算責任區內之病床共
有那些服藥時間點服藥時間點內僅顯示有該服藥時間
之病床與用藥名細（因為本研究將條碼導入單一劑量
42
為使給藥與條碼資料庫能百分之百核對護理人員給藥畫
面也設計成單一劑量給藥畫面）
3 藥品影像及藥品資訊之連結
4 條碼掃瞄與核對功能護理人員給藥時掃瞄藥品外包裝
之條碼電腦自動進行處方內容（包括病人基本資料
藥名用量等）比對若比對正確則藥品名稱變色若
比對不正確則於螢幕上出現錯誤警語（未採用語音警
告系統的原因是因為怕護理人員在床邊進行給藥時語
音警告會對病人造成不安）
5 異常給藥註記若沒有正常給藥時可記錄原因如開
刀禁服藥品病人拒服等
C報表作業系統藥事人員調劑報表護理人員給藥報表
異常記錄報表等
D系統管理與警示作業使用者密碼建檔管理毒劇藥品
相似藥名外觀相似藥品冷藏藥品之建檔管
理報表統計管理等（圖 3-6）
完成之系統規劃後使得給藥流程改變除了將原本紙本給藥記
錄單電子化外條碼之掃瞄與給藥記錄甚至連結至電子藥典等功
能使得系統功能更完善（圖 3-7）
43
0-1
圖 3-6 單一劑量給藥作業系統方塊圖
藥事作業系統
護理作業系統
報表作業系統
系統管理與 警示作業
病人用藥紀錄單
紙本數位化
藥品影像與藥品
資訊資料庫
病人給藥紀錄單
紙本數位化
調劑異常註記
異常給藥註記
藥師調劑報表
護理人員給藥報表
異常記錄報表
密碼建檔管理
毒劇藥品警示
相似藥名警示
相似外觀藥品警示
冷藏藥品警示
條
碼
辨
識 技
術
人員識別
藥品用法區隔
藥品給藥量顯示
不規則給藥提示
給藥時間點計算
自動比對給藥內容
異常給藥警示
給藥記錄轉換 Excel
調劑記錄轉換 Excel
異常記錄轉換 Excel
系統管理與 警示作業建檔管
44
表示系統設計重點
圖 3-7 規劃後之單一劑量給藥作業系統流程
已註冊的無線網卡位址
與使用者 ID
護理人員
即時更新處方
查詢
查詢
藥劑部主機
藥品自動配方系統
單一劑量條碼餐包 針劑手工調劑
條碼標籤 藥師調劑 二次核對藥品
條碼資料回存
乙太網路
乙太網路
乙太網路
無線網路 無線網路
電腦中心主機
藥品影像與
資訊資料庫
電腦自動
比對處方
使用記錄 使用記錄
醫師處方 乙太
網路
電腦記錄
報表作業
分析與統計
給藥記錄 異常 記錄
服務量記錄
給藥 藥品條碼掃瞄即時更新處方
無線網路
比對條碼資料庫資料
螢幕藥品
名稱變色
正確
螢幕出現
錯誤警語
不正確
人工比對
藥品影像
進行給藥人工比對
藥品影像
行動護理車
45
第二節 系統評估
一 問卷調查
護理人員住院病人的給藥方式現在是依醫師新增刪除及更改
之配藥記錄單進行病人病歷之處方更新再以人工核對藥物與病歷
中之處方後進行給藥為評估本系統導入後之可行性因此針對受測
病房之護理人員以結構性問卷（附件一）進行系統使用前後之滿意
度調查問卷之內容主要詢問護理人員對於系統使用前後之「處方更
新方式」與「給藥方式」的滿意度
問卷調查使用 Likert五點計分方式來衡量1分表示「非常不同
意」5分表示「非常同意」並使用開放性問卷以收集護理人員對
於作業流程與系統操作之意見做為研究改進的參考
46
二 研究對象
為配合本研究之「無線網路傳輸即時處方資訊」與「條碼核對給
藥」設計因此選定中部某醫學中心配置有「行動護理車」之護理站
（64床血液腫瘤科與眼科）進行護理給藥系統測試測試期間自
2005 年 8 月至 2006 年 3月共 13 個工作天受測之護理人員皆為
醫院編制內員工無半職護理人員或實習護士
三 分析方法
研究收集之資料以Microsoft Excel 2003SPSS 120中文版進
行統計分析
47
第四章 結果
本章將介紹在韌體設計與硬體建置完畢後系統安裝於使用者端
之調劑給藥資訊系統功能包括藥事作業系統護理作業系統管
理系統與報表作業系統其餘附屬子系統如結合影像藥典提供
給藥時間等提供資訊化的三讀五對
48
第一節系統操作
一 藥事作業系統操作
藥事作業系統為藥師調劑住院病人單一劑量頓服餐包時利用無
線網路傳輸住院病人即時電子處方到平板電腦即時核對電腦自動配
方機配出之條碼單一劑量餐包與針劑條碼標箋（圖 4-1）同時利用
電腦將處方予以分類簡化處方的複雜性隱藏藥師不需配出之處方
內容讓藥師能快速又正確配出病人所需藥品
完成之藥事作業系統有數個操作步驟包括密碼登入藥師調
劑病房設定配藥作業作業完成等步驟（圖 4-2）操作畫面可聯
結至藥品圖檔與電子藥典可於調劑或進行二次核對時若發現異常
處方或調劑不正確時可於電腦上記錄（圖 4-3）
圖 4-1藥事作業系統操作示意圖
49
圖 4-2藥事作業系統操作畫面
使用者 密碼登入
使用者 選擇負責
病房
選取負責
病房會出現
病房所有病
人清單
50
圖 4-2藥事作業系統操作畫面（續）
可隨時選
取不同的
負責病房
出現不同
病房的病
人清單
選點「配藥
作業」功能則
出現病人即
時用藥明細
51
圖 4-3藥師配藥作業系統功能示意圖
藥師調劑記錄
即時記錄核對藥物時發現之錯誤型式藥師應配出藥品數量
選點藥名可聯結至藥品資料庫（圖檔與文字檔）
將處方藥品予以分類便於藥師調劑螢幕只顯示藥師應配出之藥
品其餘藥品採隱藏式按鍵
52
二 護理作業系統操作
護理作業系統乃將住院病人用藥記錄單電子化透過無線網路傳
輸至行動護理車讓護理人員依據線上處方以條碼自動核對單一劑
量藥車上之藥品（圖 4-4）
完成之護理作業系統有數個操作步驟包括密碼登入護理人
員責任病房設定給藥作業作業完成等步驟（圖 4-5）操作畫面
可聯結至藥品圖檔與電子藥典方便護理人員對藥品有疑問時進行
查詢（圖 4-6）並可於進行床邊給藥時利用條碼技術自動進行處
方藥品辨識若條碼掃瞄到不正確藥品則電腦會記錄異常給藥情
形供管理者分析（圖 4-7）
護理人員進行床邊給藥時若遇見特殊情形（如病人不在病房
內醫療處置前不能服藥病人拒絕等）可直接在電腦記錄未給藥
之原因完成給藥程序
圖 4-4 護理作業系統操作示意圖
53
圖 4-5 護理作業系統操作畫面
使用者 密碼登入
使用者 可設定照
顧病人之
床號
進入「給藥
作業」系統自
動判別責任
區內病人的
給藥時間點
54
圖 4-5 護理作業系統操作畫面（續）
選點欲給藥
時間點電
腦會出現該
時間點應給
藥病人
選點欲給藥
病人會出
現該病人該
時間點應使
用之藥物
55
圖 4-6 護理給藥作業系統功能示意圖
條碼掃入欄位護理人員給藥記錄
即時記錄未正常給藥原因
如NPO病人拒服等
選點藥名可聯結至藥品資料庫（圖檔與文字檔）
為配合單一劑量給藥給藥時只
顯示單一給藥時間之藥品明細
56
圖 4-7 條碼自動判別藥品與處方內容是否相符功能示意圖
螢幕上之處方名稱
自動變色表示正確
螢幕上出現錯誤的警語
掃瞄藥品包裝條碼後
電腦自動核對處方內容
與藥包條碼是否相符
正確藥品
不正確藥品
（錯誤的病人
錯誤的用藥時間）
電腦自動判定錯誤型態
並記錄供分析
57
三 管理系統操作
系統管理與警示功能包括使用者密碼建檔管理毒劇藥品相
似藥名外觀相似藥品冷藏藥品之建檔管理報表統計管理等（圖
4-8）
因為病人的病歷與藥歷都必須保密不能隨便讓人查閱因此要
進入本系統的藥師與護理人員必須經過管理系統的使用者密碼建檔
管理後才允許登入
另外系統附屬的警示功能也一一建檔毒劇藥品如強心劑
Digoxin支氣管括張劑降血糖藥等藥名相似如Griseofulvin amp
GlucophageAvendia amp Ativan等外觀相似如Eltroxin amp Lanoxin
Stilnox amp Semi-nax等各醫院可按使用品項分別鍵入系統群組提
醒使用者注意達到正確給藥的目的
58
圖 4-8 管理系統操作畫面
管理者可
進行藥師
與護理人
員密碼建
檔作業
管理者 可依藥品
特性進行
藥品群組
分類
管理者可
依外觀相
似藥名相
似將藥品
建檔
59
圖 4-8 管理系統操作畫面（續）
建檔完成之
冰箱藥品可
提醒藥師與
護理人員藥
品需冷藏
藥品用法
等基本功
能建檔方
便管理者
更改
管理者將
用法與給
藥時間建
檔完成
60
四 報表作業系統操作與記錄分析
使用者操作本系統時本系統會記錄使用者操作之結果包括藥
師使用記錄與護理人員使用記錄可將電腦系統記錄之資料轉換為
Excel檔案供管理者查看與進行分析（圖 4-9）
圖 4-9 報表作業系統操作畫面
管理者可 隨時查詢 區間使用者
之配藥與 給藥記錄
系統可直 接將資料 轉換成 Excel 供管理 者分析
61
圖 4-9 報表作業系統操作畫面（續）
系統記 錄藥師配
藥記錄
藥師配藥
記錄轉成
Excel供管理者分析
系統測試
護理人員給
藥錯誤時系
統會自動判
別並記錄錯
誤型態
62
系統於 2005 年 7月9月2006 年 2月針對配置行動護理車與
架設無線網路之特定護理站舉辦三次「條碼核藥系統操作說明會」
以因應條碼導入迫使給藥流程改變對護理人員造成操作不便並藉
此凝聚對「病人安全」重要性之共識並於 2005 年 8月進行使用
測試
於 2005 年 8~10月測試護理人員給藥共 10天電腦報表作業系
統記錄共 96人（744筆給藥記錄）見表四血液腫瘤病人 73人（652
筆給藥記錄）平均實際給藥時間比預定給藥時間慢了 10分鐘眼科
病人 24 人（92 筆給藥記錄）平均實際給藥時間比預定給藥時間快
了 3 分鐘而只有血液腫瘤科 23的給藥筆數符合預定給藥時間
顯示多數護理人員無法在預定時間完成給藥
於 2005 年 8~10 月進行藥師調劑測試共 10 次系統記錄共 133
人（306筆配藥紀錄）包括血液腫瘤病人 86人（221筆）平均每
張處方有 59種藥物眼科病人 47人（85筆）平均每張處方有 33
種藥物（表五）
63
表四 護理人員給藥系統測試結果
科別 血液腫瘤科 眼科 總計 病人數（） 73 （753） 24（247） 97 （100）給藥次數（） 652（876） 92（124） 744（100）
實際給藥時間比預定給藥時間快
的給藥筆數（） 252（387） 66（717） 318（427）
實際給藥時間與預定給藥時間相
同的給藥筆數（） 15 （23） 0 15 （2）
實際給藥時間比預定給藥時間慢
的給藥筆數（） 385（590） 26（283） 411（553）
實際給藥時間與預定給藥時間 相差 30分鐘以內的給藥筆數（）
510（782） 60（652） 570（766）
平均實際給藥時間與預定給藥時
間相差時間（分）plusmn 標準差 100plusmn263 -30plusmn253 84plusmn265
表五 藥師調劑系統測試結果
科別 血液腫瘤科 眼科 病人數 86 47 調劑處方數 221 85
性別人數（） 調劑處方數（）
女33（384）83（376）
男53（616）138（624）
女17（362）27（318）
男30（638）58（682）
年齡人數
25歲以下335
26~35歲9105
36~45歲11128
46~55歲17198
56~65歲20233
65歲以上26302
25歲以下7149
26~35歲243
36~45歲9191
46~55歲9191
56~65歲8170
65歲以上12255
平均每張處方 藥品筆數 plusmn 標準差
59plusmn27 33plusmn20
平均藥師每天 調劑藥品筆數
1295 313
64
第二節 護理人員滿意度調查
滿意度問卷調查於使用前發放 46份使用後發放 63份調查完
後全數回收使用前與使用後之「處方更新方式」與「給藥方式」滿
意度以 Kolmogorov-Smirnov 檢定結果呈非常態（plt0001）再檢定
使用前與使用後之「處方更新方式」與「給藥方式」滿意度結果使
用前與使用後之滿意度並無顯著性相關因此採用 Mann-Whitney二
個獨立樣本來檢定滿意度前後的差異
見表六護理人員在「處方更新方式」滿意度由使用前 25plusmn07
上升至 36plusmn07（plt005）在「給藥方式」滿意度由使用前 25plusmn05
上升至 36plusmn06（plt005）
表六 護理人員基本資料與滿意度調查
滿意度調查時間 使用前 使用後 6個月內 護理人員人數 46 44
系統操作次數（問卷回收份數） 46 63 平均年資（年）plusmn標準差 84plusmn45 560plusmn50 平均年齡（歲）plusmn標準差 314plusmn40 314plusmn73 學歷
專科 大學 研究所
26人 20人 0人
22人 20人 2人
平均每人照顧床數（床）plusmn標準差 5plusmn14 116plusmn49 「處方更新方式」
滿意度 25plusmn07 36plusmn07
「給藥方式」 滿意度
25plusmn05 36plusmn06
註使用前 vs使用後plt005
65
第五章 結論與研究方向
第一節 結論
條碼系統的開發乍看之下並不複雜實際上附加於系統的功
能如毒劇藥品警示藥品使用說明連結相似藥品警示等將使
得條碼核藥系統的功能更完整且更具價值而使用者之操作記錄報
表則不僅提供管理者分析與管理對於日後醫療責任的釐清與歸
屬將更清晰與方便
如本研究之「護理人員給藥記錄」（表四）結果顯示平均實際
給藥時間比理論給藥時間慢了約 8分鐘而 766護理人員的給藥時
間與預定給藥時間相差 30分鐘之內234差距在 30分鐘以上原
因是有些護理人員因為不熟悉新流程導致給藥時忘記掃瞄條碼事
後才進行補掃條碼或是因為照顧床數太多導致備藥給藥時間太長
所致而護理人員在血液腫瘤科病人的給藥中平均給藥時間比預定
給藥時間慢了約 10 分鐘眼科病人給藥的平均給藥時間則比預定給
藥時間快約 3分鐘則是與處方藥品筆數或病人病情變化嚴重度有關
所致根據 2006 年的一份觀察報告指出護理人員在進行給藥時
確實會有一些未能預期的事（如病人不在病房內病人還要做其他
治療病人處方藥品筆數多等）導致護理人員無法即時給藥或給藥
時間變長 27即便如此仍可看出護理人員給藥時間的落點仍有改
66
善的空間也因此在國外給藥系統設計上就有針對「給藥時間」加
以設計若病人給藥時間已到系統設定之提示時間而護理人員尚未
給藥時電腦會列印提醒單據若再超過 10 分鐘則電腦會停止給
藥功能並記錄護理人員未給藥以督促護理人員給藥但是護理人員
工作忙碌突發狀況多是否調整「即時給藥」的定義至 plusmn30分鐘
以增加使用者的可近性則應視各病房特性而定
由護理人員之滿意度調查結果（表六）得知使用前到使用後護
理人員「每人照顧床數」由 5 床人增加到 116 床人顯示出
在全民健保給付的壓力下護理人員工作量確實增加不少而在工作
量增加同時護理人員在「處方更新方式」滿意度由使用前 25上升
至 36在「給藥方式」滿意度由使用前 25上升至 36顯示護理人
員普遍認同條碼給藥系統希望藉由科技技術來協助她們龐大的工作
量另外少數不滿意的護理人員主要原因是行動護理車電池續航
力不足無線網路品質不穩定等問題本研究收集護理人員與藥師回
報關於操作系統的問題做為日後改進的方向（表七）
67
表七 條碼給藥系統的問題與對策
問 題 對 策
無線網路品質不穩定 更新無線網路發射器 增設發射點以減少死角
平板電腦螢幕字體太小 考慮使用大螢幕（目前使用 101吋） 但需經費
行動護理車 電池續航力不足
檢查並汰換老舊與接觸不良的電池
藥袋條碼常刷不出 加強色帶與藥袋列印品質 色帶規定只使用一次
考慮採用大型固定式掃瞄器 不相信無線網路傳輸內容 配合院方Web化後即可解決
目前Web已在測試階段 行動護理車備藥不便 在行動護理車加裝放置
單一劑量藥盒抽屜（尚待解決）
68
第二節 未來研究方向
雖然本系統於測試期間內尚未記錄到足夠異常給藥記錄供分
析但系統測試時透過條碼能正確辨識藥品並記錄護理人員給藥
是否正確如果發生條碼掃瞄錯誤時是何種型態的錯誤系統會自
動判定是拿錯別床藥品或是拿到正確病人還是錯誤的給藥時間
點等不同錯誤型態且系統即時在螢幕上顯示相關警語提醒護理人
員及其他功能本系統警示未設計發出聲響原因是怕護理人員在床
邊進行給藥時萬一拿錯藥包造成系統警示而發出聲響時可能造
成病人恐慌因此本系統設計成出現警語電腦處方底色不變色來
警示（掃瞄正確時處方底色變成藍色）測試結果顯示本系統在臨
床給藥時確實可達到提醒警示與二次核對給藥之功能就目前護
理人員給藥時無法進行二次核對的情況而言確實有推廣此系統的必
要
鑑於美國在「病人安全」上使用科技導入醫療國內各大醫院
（如台北榮民總醫院三軍總醫院秀傳醫院臺北醫大附醫等）
紛紛投入研發各種科技在醫療之導入甚至已傳出有計劃在醫院中導
入企業資源規劃（Enterprise Resource Planning ERP）重點鎖定在
RFID可想而知在不久的將來國內勢必有更多醫院會跟進將新
科技運用在醫療方面 28~33
69
其實條碼給藥系統只是資訊系統導入醫療的一小部份其原意是
希望流程簡化操作便利協助醫護人員作業但是由於系統設計重
點離不開「病人安全」與「降低人為疏失」等難免在系統中出現許
多為此設計的程序使得實際操作起來時間不見得縮減這種情形
與國外報告相同但考量病人照護與護理記錄的完整性未來設計可
考慮在住院病人完成整個住院療程時將護理人員每日給藥記錄完整
列印並置放於病歷上作為永久記錄以增加病歷之完整性
醫院之間的醫療照護品質競爭已經白熱化而品質內容更離不開
「病人安全」也因此日後將資訊技術導入醫療照護勢必如雨後春
筍因此系統設計如何平衡病人安全與醫護人員需求將是各醫院未
來值得探討的議題
第三節 研究限制
國內藥品目前尚未完成全面條碼化使得本研究尚必須自行列印
針劑條碼標籤以手工黏貼至針劑包裝外此一流程仍舊存在調劑
疏失之風險因此若衛生署之「藥品全面條碼化」計劃完成後改由
掃瞄針劑外包裝條碼應可改善此風險但此條碼又僅可進行藥品核
對無法進行病人時間用法等之核對是本研究之限制
70
參考文獻
1 Kohn KT Corrigan JM Donaldson MS To Err Is Human Building a
Safer Health System Washington DC National Academy Press
1999
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Have We Learned JAMA 2005 293(19) 2384-90
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74
附件一 護理人員滿意度調查表（系統測試版）
親愛的護理同仁您好
感謝您們平日對藥劑部的支持與協助護理人員一直是病人照護體系中重要的成員為了增
進病人用藥安全務必請您協助完成此份調查問卷作為我們改善病人給藥相關作業之依據謝
謝您的合作
護理人員對住院病人給藥作業之滿意度調查表 護理人員核藥系統（測試版）測試調查
填表日期 年 月 日
請問您目前上班之班別日班 小夜班 大夜班 彈性班
請您依據您平常於此班別執行護理業務情形回答以下問題
1 請問您此班別需照顧的病人床數為 床
處方更新作業
2 請問您對此護理人員核藥系統病人給藥處方更新作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
3 請問您覺得此護理人員核藥系統之病人給藥處方更新方式與原列印給藥單作業方
式比較
較節省時間人力 處方更新即時又正確 其他
4 請問您覺得此護理人員核藥系統之病人給藥處方更新方式尚待改善之處
無線網路系統不夠穩定 其他
備藥作業
5 請問您對此護理人員核藥系統核對處方藥品備藥作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
6 請問您覺得此護理人員核藥系統之核對處方藥品備藥作業方式與原作業方式比
較
較節省時間人力 處方藥品資訊查詢方便 其他
7 請問您覺得此護理人員核藥系統之核對處方藥品備藥作業方式尚待改善之處
給藥作業
8 請問您對此護理人員核藥系統住院病人給藥作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
9 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式與原作業方式比較
較節省時間人力 隨時得知最新病人給藥處方 其他
10 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式尚待改善之處
背面還有問題ㄛ⋯謝謝您
75
處方執行紀錄 sign on 作業
11 請問您對此護理人員核藥系統住院病人給藥作業之電腦執行(sign on)方式滿意
嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
12 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥電腦執行(sign on)作業方式與原
作業方式比較
較節省時間人力 給藥與電腦執行(sign on)同步賬目正確 其他
13 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式尚待改善之處
能與 Web HIS 系統整合 其他
處方藥物諮詢
14 請問您對此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
15 請問您覺得此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊與原提供方式比較
可及時得知處方藥物資訊 其他
16 請問您覺得此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊尚待改善之處
提供藥品資訊不夠充足（尚缺
乏 ）
其他
總結
17 您對此護理人員核藥系統之整體滿意度
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
18 請問您對藥劑部發展護理人員核藥系統之相關建議
（1） 單一劑量藥車配送（處方藥物皆有調碼）
（2） 首日及臨時處方小藥袋配送（尚無條碼）
您的基本資料
1年齡 歲
2性別 女性 男性
3學歷 高職 專科 大學 碩士以上
4您在本院服務年資 年
5您在本護理站服務年資 年
~您的寶貴意見與參與是我們進步的最大助力謝謝您~
37
4開發工具使用 SQL Server提供的資料庫引擎資料擷取
轉換和載入資料採擷OLAP 和報表的功能進行整合式開
發
伺服器（Server）為長時間提供網路服務的電腦使用Web Server 網
站伺服器以提供作業系統網頁存取服務讓系統操作人員可以透過
httphttps 等協定來取得即時資訊（圖 3-4）
圖 3-2 SQL Server 資料平台工具
（資料來源httpwwwmicrosoftcomtaiwansqldefaultmspx）
38
圖 3-3 關聯式資料庫管理系統架構圖
（資料來源2005曾守正周韻寰著資料庫系統應用實務）
當機後 重新啟動
使用者下查詢
查詢處理模組 （Query Processor）
最佳化處理模組
（Optimizer）
異動管理模組 （Transaction Manager）
存取方式處理模組
（Access Method）
檔案處理系統 （File System）
運算資料 運算資料
異動記錄 （Transaction Log）
系統目錄 （System Catalog）
回復處理模組 （Recovery Manager）
39
圖 3-4 三層式 ASP應用程式的執行過程
（資料來源2005曾守正周韻寰著資料庫系統應用實務）
Database
使用者端瀏覽器 Web 伺服器
資料庫伺服器
ASP 檔案
ActiveX Server Engine
ActiveX Scripting
ActiveX Component
ADO（ActiveX Data Object）
40
三 系統硬體建置
1 為配合本研究系統設計選定中部某醫學中心配置有行動
護理車之病房（64床血液腫瘤科與眼科）及負責該病房調
劑作業之藥劑部進行 Extreme S-300無線網路架設
2 於藥品自動配方系統內更換新的控制晶片（Eprom
M27C512）以利 Code 39碼列印
3 購置藥師調劑用平板電腦
4 購置條碼掃描器
5 伺服器乙部
6 條碼標簽印表機（圖 3-5）
圖 3-5 系統硬體建置
Extreme S-300無線網路 平板電腦
條碼標簽印表機
條碼掃描器
條碼字型機板
伺服器
41
四 韌體（Firmware）設計
A藥事作業系統
1 登入藥事作業開啟病房與系統使用功能
2 病人用藥紀錄單電腦依序出現病人用藥名細如姓名
索引號科別年齡分類藥品（電腦自動區分藥品為
高價點收藥品自動配方藥品針劑隔日給藥馬上給
藥需要時給藥點滴）以提高藥師調劑速度與核對
正確性避免劑型混淆（非配在單一劑量藥車上之藥品
如馬上給藥需要時給藥點滴等設計成隱藏式分類
按鍵螢幕只出現藥師需調劑之藥品與數量）
3 藥品影像與藥品資訊資料庫之連結
4 調劑異常註記功能藥師進行藥品調劑或核對時若發現
異常情形（如調劑錯誤破損hellip）可即時線上選點登
錄
B護理作業系統結合護理站現有的行動護理車
1 登入護理人員給藥系統功能病房與責任病床設定
2 服藥時間點顯示功能電腦自動計算責任區內之病床共
有那些服藥時間點服藥時間點內僅顯示有該服藥時間
之病床與用藥名細（因為本研究將條碼導入單一劑量
42
為使給藥與條碼資料庫能百分之百核對護理人員給藥畫
面也設計成單一劑量給藥畫面）
3 藥品影像及藥品資訊之連結
4 條碼掃瞄與核對功能護理人員給藥時掃瞄藥品外包裝
之條碼電腦自動進行處方內容（包括病人基本資料
藥名用量等）比對若比對正確則藥品名稱變色若
比對不正確則於螢幕上出現錯誤警語（未採用語音警
告系統的原因是因為怕護理人員在床邊進行給藥時語
音警告會對病人造成不安）
5 異常給藥註記若沒有正常給藥時可記錄原因如開
刀禁服藥品病人拒服等
C報表作業系統藥事人員調劑報表護理人員給藥報表
異常記錄報表等
D系統管理與警示作業使用者密碼建檔管理毒劇藥品
相似藥名外觀相似藥品冷藏藥品之建檔管
理報表統計管理等（圖 3-6）
完成之系統規劃後使得給藥流程改變除了將原本紙本給藥記
錄單電子化外條碼之掃瞄與給藥記錄甚至連結至電子藥典等功
能使得系統功能更完善（圖 3-7）
43
0-1
圖 3-6 單一劑量給藥作業系統方塊圖
藥事作業系統
護理作業系統
報表作業系統
系統管理與 警示作業
病人用藥紀錄單
紙本數位化
藥品影像與藥品
資訊資料庫
病人給藥紀錄單
紙本數位化
調劑異常註記
異常給藥註記
藥師調劑報表
護理人員給藥報表
異常記錄報表
密碼建檔管理
毒劇藥品警示
相似藥名警示
相似外觀藥品警示
冷藏藥品警示
條
碼
辨
識 技
術
人員識別
藥品用法區隔
藥品給藥量顯示
不規則給藥提示
給藥時間點計算
自動比對給藥內容
異常給藥警示
給藥記錄轉換 Excel
調劑記錄轉換 Excel
異常記錄轉換 Excel
系統管理與 警示作業建檔管
44
表示系統設計重點
圖 3-7 規劃後之單一劑量給藥作業系統流程
已註冊的無線網卡位址
與使用者 ID
護理人員
即時更新處方
查詢
查詢
藥劑部主機
藥品自動配方系統
單一劑量條碼餐包 針劑手工調劑
條碼標籤 藥師調劑 二次核對藥品
條碼資料回存
乙太網路
乙太網路
乙太網路
無線網路 無線網路
電腦中心主機
藥品影像與
資訊資料庫
電腦自動
比對處方
使用記錄 使用記錄
醫師處方 乙太
網路
電腦記錄
報表作業
分析與統計
給藥記錄 異常 記錄
服務量記錄
給藥 藥品條碼掃瞄即時更新處方
無線網路
比對條碼資料庫資料
螢幕藥品
名稱變色
正確
螢幕出現
錯誤警語
不正確
人工比對
藥品影像
進行給藥人工比對
藥品影像
行動護理車
45
第二節 系統評估
一 問卷調查
護理人員住院病人的給藥方式現在是依醫師新增刪除及更改
之配藥記錄單進行病人病歷之處方更新再以人工核對藥物與病歷
中之處方後進行給藥為評估本系統導入後之可行性因此針對受測
病房之護理人員以結構性問卷（附件一）進行系統使用前後之滿意
度調查問卷之內容主要詢問護理人員對於系統使用前後之「處方更
新方式」與「給藥方式」的滿意度
問卷調查使用 Likert五點計分方式來衡量1分表示「非常不同
意」5分表示「非常同意」並使用開放性問卷以收集護理人員對
於作業流程與系統操作之意見做為研究改進的參考
46
二 研究對象
為配合本研究之「無線網路傳輸即時處方資訊」與「條碼核對給
藥」設計因此選定中部某醫學中心配置有「行動護理車」之護理站
（64床血液腫瘤科與眼科）進行護理給藥系統測試測試期間自
2005 年 8 月至 2006 年 3月共 13 個工作天受測之護理人員皆為
醫院編制內員工無半職護理人員或實習護士
三 分析方法
研究收集之資料以Microsoft Excel 2003SPSS 120中文版進
行統計分析
47
第四章 結果
本章將介紹在韌體設計與硬體建置完畢後系統安裝於使用者端
之調劑給藥資訊系統功能包括藥事作業系統護理作業系統管
理系統與報表作業系統其餘附屬子系統如結合影像藥典提供
給藥時間等提供資訊化的三讀五對
48
第一節系統操作
一 藥事作業系統操作
藥事作業系統為藥師調劑住院病人單一劑量頓服餐包時利用無
線網路傳輸住院病人即時電子處方到平板電腦即時核對電腦自動配
方機配出之條碼單一劑量餐包與針劑條碼標箋（圖 4-1）同時利用
電腦將處方予以分類簡化處方的複雜性隱藏藥師不需配出之處方
內容讓藥師能快速又正確配出病人所需藥品
完成之藥事作業系統有數個操作步驟包括密碼登入藥師調
劑病房設定配藥作業作業完成等步驟（圖 4-2）操作畫面可聯
結至藥品圖檔與電子藥典可於調劑或進行二次核對時若發現異常
處方或調劑不正確時可於電腦上記錄（圖 4-3）
圖 4-1藥事作業系統操作示意圖
49
圖 4-2藥事作業系統操作畫面
使用者 密碼登入
使用者 選擇負責
病房
選取負責
病房會出現
病房所有病
人清單
50
圖 4-2藥事作業系統操作畫面（續）
可隨時選
取不同的
負責病房
出現不同
病房的病
人清單
選點「配藥
作業」功能則
出現病人即
時用藥明細
51
圖 4-3藥師配藥作業系統功能示意圖
藥師調劑記錄
即時記錄核對藥物時發現之錯誤型式藥師應配出藥品數量
選點藥名可聯結至藥品資料庫（圖檔與文字檔）
將處方藥品予以分類便於藥師調劑螢幕只顯示藥師應配出之藥
品其餘藥品採隱藏式按鍵
52
二 護理作業系統操作
護理作業系統乃將住院病人用藥記錄單電子化透過無線網路傳
輸至行動護理車讓護理人員依據線上處方以條碼自動核對單一劑
量藥車上之藥品（圖 4-4）
完成之護理作業系統有數個操作步驟包括密碼登入護理人
員責任病房設定給藥作業作業完成等步驟（圖 4-5）操作畫面
可聯結至藥品圖檔與電子藥典方便護理人員對藥品有疑問時進行
查詢（圖 4-6）並可於進行床邊給藥時利用條碼技術自動進行處
方藥品辨識若條碼掃瞄到不正確藥品則電腦會記錄異常給藥情
形供管理者分析（圖 4-7）
護理人員進行床邊給藥時若遇見特殊情形（如病人不在病房
內醫療處置前不能服藥病人拒絕等）可直接在電腦記錄未給藥
之原因完成給藥程序
圖 4-4 護理作業系統操作示意圖
53
圖 4-5 護理作業系統操作畫面
使用者 密碼登入
使用者 可設定照
顧病人之
床號
進入「給藥
作業」系統自
動判別責任
區內病人的
給藥時間點
54
圖 4-5 護理作業系統操作畫面（續）
選點欲給藥
時間點電
腦會出現該
時間點應給
藥病人
選點欲給藥
病人會出
現該病人該
時間點應使
用之藥物
55
圖 4-6 護理給藥作業系統功能示意圖
條碼掃入欄位護理人員給藥記錄
即時記錄未正常給藥原因
如NPO病人拒服等
選點藥名可聯結至藥品資料庫（圖檔與文字檔）
為配合單一劑量給藥給藥時只
顯示單一給藥時間之藥品明細
56
圖 4-7 條碼自動判別藥品與處方內容是否相符功能示意圖
螢幕上之處方名稱
自動變色表示正確
螢幕上出現錯誤的警語
掃瞄藥品包裝條碼後
電腦自動核對處方內容
與藥包條碼是否相符
正確藥品
不正確藥品
（錯誤的病人
錯誤的用藥時間）
電腦自動判定錯誤型態
並記錄供分析
57
三 管理系統操作
系統管理與警示功能包括使用者密碼建檔管理毒劇藥品相
似藥名外觀相似藥品冷藏藥品之建檔管理報表統計管理等（圖
4-8）
因為病人的病歷與藥歷都必須保密不能隨便讓人查閱因此要
進入本系統的藥師與護理人員必須經過管理系統的使用者密碼建檔
管理後才允許登入
另外系統附屬的警示功能也一一建檔毒劇藥品如強心劑
Digoxin支氣管括張劑降血糖藥等藥名相似如Griseofulvin amp
GlucophageAvendia amp Ativan等外觀相似如Eltroxin amp Lanoxin
Stilnox amp Semi-nax等各醫院可按使用品項分別鍵入系統群組提
醒使用者注意達到正確給藥的目的
58
圖 4-8 管理系統操作畫面
管理者可
進行藥師
與護理人
員密碼建
檔作業
管理者 可依藥品
特性進行
藥品群組
分類
管理者可
依外觀相
似藥名相
似將藥品
建檔
59
圖 4-8 管理系統操作畫面（續）
建檔完成之
冰箱藥品可
提醒藥師與
護理人員藥
品需冷藏
藥品用法
等基本功
能建檔方
便管理者
更改
管理者將
用法與給
藥時間建
檔完成
60
四 報表作業系統操作與記錄分析
使用者操作本系統時本系統會記錄使用者操作之結果包括藥
師使用記錄與護理人員使用記錄可將電腦系統記錄之資料轉換為
Excel檔案供管理者查看與進行分析（圖 4-9）
圖 4-9 報表作業系統操作畫面
管理者可 隨時查詢 區間使用者
之配藥與 給藥記錄
系統可直 接將資料 轉換成 Excel 供管理 者分析
61
圖 4-9 報表作業系統操作畫面（續）
系統記 錄藥師配
藥記錄
藥師配藥
記錄轉成
Excel供管理者分析
系統測試
護理人員給
藥錯誤時系
統會自動判
別並記錄錯
誤型態
62
系統於 2005 年 7月9月2006 年 2月針對配置行動護理車與
架設無線網路之特定護理站舉辦三次「條碼核藥系統操作說明會」
以因應條碼導入迫使給藥流程改變對護理人員造成操作不便並藉
此凝聚對「病人安全」重要性之共識並於 2005 年 8月進行使用
測試
於 2005 年 8~10月測試護理人員給藥共 10天電腦報表作業系
統記錄共 96人（744筆給藥記錄）見表四血液腫瘤病人 73人（652
筆給藥記錄）平均實際給藥時間比預定給藥時間慢了 10分鐘眼科
病人 24 人（92 筆給藥記錄）平均實際給藥時間比預定給藥時間快
了 3 分鐘而只有血液腫瘤科 23的給藥筆數符合預定給藥時間
顯示多數護理人員無法在預定時間完成給藥
於 2005 年 8~10 月進行藥師調劑測試共 10 次系統記錄共 133
人（306筆配藥紀錄）包括血液腫瘤病人 86人（221筆）平均每
張處方有 59種藥物眼科病人 47人（85筆）平均每張處方有 33
種藥物（表五）
63
表四 護理人員給藥系統測試結果
科別 血液腫瘤科 眼科 總計 病人數（） 73 （753） 24（247） 97 （100）給藥次數（） 652（876） 92（124） 744（100）
實際給藥時間比預定給藥時間快
的給藥筆數（） 252（387） 66（717） 318（427）
實際給藥時間與預定給藥時間相
同的給藥筆數（） 15 （23） 0 15 （2）
實際給藥時間比預定給藥時間慢
的給藥筆數（） 385（590） 26（283） 411（553）
實際給藥時間與預定給藥時間 相差 30分鐘以內的給藥筆數（）
510（782） 60（652） 570（766）
平均實際給藥時間與預定給藥時
間相差時間（分）plusmn 標準差 100plusmn263 -30plusmn253 84plusmn265
表五 藥師調劑系統測試結果
科別 血液腫瘤科 眼科 病人數 86 47 調劑處方數 221 85
性別人數（） 調劑處方數（）
女33（384）83（376）
男53（616）138（624）
女17（362）27（318）
男30（638）58（682）
年齡人數
25歲以下335
26~35歲9105
36~45歲11128
46~55歲17198
56~65歲20233
65歲以上26302
25歲以下7149
26~35歲243
36~45歲9191
46~55歲9191
56~65歲8170
65歲以上12255
平均每張處方 藥品筆數 plusmn 標準差
59plusmn27 33plusmn20
平均藥師每天 調劑藥品筆數
1295 313
64
第二節 護理人員滿意度調查
滿意度問卷調查於使用前發放 46份使用後發放 63份調查完
後全數回收使用前與使用後之「處方更新方式」與「給藥方式」滿
意度以 Kolmogorov-Smirnov 檢定結果呈非常態（plt0001）再檢定
使用前與使用後之「處方更新方式」與「給藥方式」滿意度結果使
用前與使用後之滿意度並無顯著性相關因此採用 Mann-Whitney二
個獨立樣本來檢定滿意度前後的差異
見表六護理人員在「處方更新方式」滿意度由使用前 25plusmn07
上升至 36plusmn07（plt005）在「給藥方式」滿意度由使用前 25plusmn05
上升至 36plusmn06（plt005）
表六 護理人員基本資料與滿意度調查
滿意度調查時間 使用前 使用後 6個月內 護理人員人數 46 44
系統操作次數（問卷回收份數） 46 63 平均年資（年）plusmn標準差 84plusmn45 560plusmn50 平均年齡（歲）plusmn標準差 314plusmn40 314plusmn73 學歷
專科 大學 研究所
26人 20人 0人
22人 20人 2人
平均每人照顧床數（床）plusmn標準差 5plusmn14 116plusmn49 「處方更新方式」
滿意度 25plusmn07 36plusmn07
「給藥方式」 滿意度
25plusmn05 36plusmn06
註使用前 vs使用後plt005
65
第五章 結論與研究方向
第一節 結論
條碼系統的開發乍看之下並不複雜實際上附加於系統的功
能如毒劇藥品警示藥品使用說明連結相似藥品警示等將使
得條碼核藥系統的功能更完整且更具價值而使用者之操作記錄報
表則不僅提供管理者分析與管理對於日後醫療責任的釐清與歸
屬將更清晰與方便
如本研究之「護理人員給藥記錄」（表四）結果顯示平均實際
給藥時間比理論給藥時間慢了約 8分鐘而 766護理人員的給藥時
間與預定給藥時間相差 30分鐘之內234差距在 30分鐘以上原
因是有些護理人員因為不熟悉新流程導致給藥時忘記掃瞄條碼事
後才進行補掃條碼或是因為照顧床數太多導致備藥給藥時間太長
所致而護理人員在血液腫瘤科病人的給藥中平均給藥時間比預定
給藥時間慢了約 10 分鐘眼科病人給藥的平均給藥時間則比預定給
藥時間快約 3分鐘則是與處方藥品筆數或病人病情變化嚴重度有關
所致根據 2006 年的一份觀察報告指出護理人員在進行給藥時
確實會有一些未能預期的事（如病人不在病房內病人還要做其他
治療病人處方藥品筆數多等）導致護理人員無法即時給藥或給藥
時間變長 27即便如此仍可看出護理人員給藥時間的落點仍有改
66
善的空間也因此在國外給藥系統設計上就有針對「給藥時間」加
以設計若病人給藥時間已到系統設定之提示時間而護理人員尚未
給藥時電腦會列印提醒單據若再超過 10 分鐘則電腦會停止給
藥功能並記錄護理人員未給藥以督促護理人員給藥但是護理人員
工作忙碌突發狀況多是否調整「即時給藥」的定義至 plusmn30分鐘
以增加使用者的可近性則應視各病房特性而定
由護理人員之滿意度調查結果（表六）得知使用前到使用後護
理人員「每人照顧床數」由 5 床人增加到 116 床人顯示出
在全民健保給付的壓力下護理人員工作量確實增加不少而在工作
量增加同時護理人員在「處方更新方式」滿意度由使用前 25上升
至 36在「給藥方式」滿意度由使用前 25上升至 36顯示護理人
員普遍認同條碼給藥系統希望藉由科技技術來協助她們龐大的工作
量另外少數不滿意的護理人員主要原因是行動護理車電池續航
力不足無線網路品質不穩定等問題本研究收集護理人員與藥師回
報關於操作系統的問題做為日後改進的方向（表七）
67
表七 條碼給藥系統的問題與對策
問 題 對 策
無線網路品質不穩定 更新無線網路發射器 增設發射點以減少死角
平板電腦螢幕字體太小 考慮使用大螢幕（目前使用 101吋） 但需經費
行動護理車 電池續航力不足
檢查並汰換老舊與接觸不良的電池
藥袋條碼常刷不出 加強色帶與藥袋列印品質 色帶規定只使用一次
考慮採用大型固定式掃瞄器 不相信無線網路傳輸內容 配合院方Web化後即可解決
目前Web已在測試階段 行動護理車備藥不便 在行動護理車加裝放置
單一劑量藥盒抽屜（尚待解決）
68
第二節 未來研究方向
雖然本系統於測試期間內尚未記錄到足夠異常給藥記錄供分
析但系統測試時透過條碼能正確辨識藥品並記錄護理人員給藥
是否正確如果發生條碼掃瞄錯誤時是何種型態的錯誤系統會自
動判定是拿錯別床藥品或是拿到正確病人還是錯誤的給藥時間
點等不同錯誤型態且系統即時在螢幕上顯示相關警語提醒護理人
員及其他功能本系統警示未設計發出聲響原因是怕護理人員在床
邊進行給藥時萬一拿錯藥包造成系統警示而發出聲響時可能造
成病人恐慌因此本系統設計成出現警語電腦處方底色不變色來
警示（掃瞄正確時處方底色變成藍色）測試結果顯示本系統在臨
床給藥時確實可達到提醒警示與二次核對給藥之功能就目前護
理人員給藥時無法進行二次核對的情況而言確實有推廣此系統的必
要
鑑於美國在「病人安全」上使用科技導入醫療國內各大醫院
（如台北榮民總醫院三軍總醫院秀傳醫院臺北醫大附醫等）
紛紛投入研發各種科技在醫療之導入甚至已傳出有計劃在醫院中導
入企業資源規劃（Enterprise Resource Planning ERP）重點鎖定在
RFID可想而知在不久的將來國內勢必有更多醫院會跟進將新
科技運用在醫療方面 28~33
69
其實條碼給藥系統只是資訊系統導入醫療的一小部份其原意是
希望流程簡化操作便利協助醫護人員作業但是由於系統設計重
點離不開「病人安全」與「降低人為疏失」等難免在系統中出現許
多為此設計的程序使得實際操作起來時間不見得縮減這種情形
與國外報告相同但考量病人照護與護理記錄的完整性未來設計可
考慮在住院病人完成整個住院療程時將護理人員每日給藥記錄完整
列印並置放於病歷上作為永久記錄以增加病歷之完整性
醫院之間的醫療照護品質競爭已經白熱化而品質內容更離不開
「病人安全」也因此日後將資訊技術導入醫療照護勢必如雨後春
筍因此系統設計如何平衡病人安全與醫護人員需求將是各醫院未
來值得探討的議題
第三節 研究限制
國內藥品目前尚未完成全面條碼化使得本研究尚必須自行列印
針劑條碼標籤以手工黏貼至針劑包裝外此一流程仍舊存在調劑
疏失之風險因此若衛生署之「藥品全面條碼化」計劃完成後改由
掃瞄針劑外包裝條碼應可改善此風險但此條碼又僅可進行藥品核
對無法進行病人時間用法等之核對是本研究之限制
70
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附件一 護理人員滿意度調查表（系統測試版）
親愛的護理同仁您好
感謝您們平日對藥劑部的支持與協助護理人員一直是病人照護體系中重要的成員為了增
進病人用藥安全務必請您協助完成此份調查問卷作為我們改善病人給藥相關作業之依據謝
謝您的合作
護理人員對住院病人給藥作業之滿意度調查表 護理人員核藥系統（測試版）測試調查
填表日期 年 月 日
請問您目前上班之班別日班 小夜班 大夜班 彈性班
請您依據您平常於此班別執行護理業務情形回答以下問題
1 請問您此班別需照顧的病人床數為 床
處方更新作業
2 請問您對此護理人員核藥系統病人給藥處方更新作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
3 請問您覺得此護理人員核藥系統之病人給藥處方更新方式與原列印給藥單作業方
式比較
較節省時間人力 處方更新即時又正確 其他
4 請問您覺得此護理人員核藥系統之病人給藥處方更新方式尚待改善之處
無線網路系統不夠穩定 其他
備藥作業
5 請問您對此護理人員核藥系統核對處方藥品備藥作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
6 請問您覺得此護理人員核藥系統之核對處方藥品備藥作業方式與原作業方式比
較
較節省時間人力 處方藥品資訊查詢方便 其他
7 請問您覺得此護理人員核藥系統之核對處方藥品備藥作業方式尚待改善之處
給藥作業
8 請問您對此護理人員核藥系統住院病人給藥作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
9 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式與原作業方式比較
較節省時間人力 隨時得知最新病人給藥處方 其他
10 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式尚待改善之處
背面還有問題ㄛ⋯謝謝您
75
處方執行紀錄 sign on 作業
11 請問您對此護理人員核藥系統住院病人給藥作業之電腦執行(sign on)方式滿意
嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
12 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥電腦執行(sign on)作業方式與原
作業方式比較
較節省時間人力 給藥與電腦執行(sign on)同步賬目正確 其他
13 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式尚待改善之處
能與 Web HIS 系統整合 其他
處方藥物諮詢
14 請問您對此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
15 請問您覺得此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊與原提供方式比較
可及時得知處方藥物資訊 其他
16 請問您覺得此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊尚待改善之處
提供藥品資訊不夠充足（尚缺
乏 ）
其他
總結
17 您對此護理人員核藥系統之整體滿意度
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
18 請問您對藥劑部發展護理人員核藥系統之相關建議
（1） 單一劑量藥車配送（處方藥物皆有調碼）
（2） 首日及臨時處方小藥袋配送（尚無條碼）
您的基本資料
1年齡 歲
2性別 女性 男性
3學歷 高職 專科 大學 碩士以上
4您在本院服務年資 年
5您在本護理站服務年資 年
~您的寶貴意見與參與是我們進步的最大助力謝謝您~
38
圖 3-3 關聯式資料庫管理系統架構圖
（資料來源2005曾守正周韻寰著資料庫系統應用實務）
當機後 重新啟動
使用者下查詢
查詢處理模組 （Query Processor）
最佳化處理模組
（Optimizer）
異動管理模組 （Transaction Manager）
存取方式處理模組
（Access Method）
檔案處理系統 （File System）
運算資料 運算資料
異動記錄 （Transaction Log）
系統目錄 （System Catalog）
回復處理模組 （Recovery Manager）
39
圖 3-4 三層式 ASP應用程式的執行過程
（資料來源2005曾守正周韻寰著資料庫系統應用實務）
Database
使用者端瀏覽器 Web 伺服器
資料庫伺服器
ASP 檔案
ActiveX Server Engine
ActiveX Scripting
ActiveX Component
ADO（ActiveX Data Object）
40
三 系統硬體建置
1 為配合本研究系統設計選定中部某醫學中心配置有行動
護理車之病房（64床血液腫瘤科與眼科）及負責該病房調
劑作業之藥劑部進行 Extreme S-300無線網路架設
2 於藥品自動配方系統內更換新的控制晶片（Eprom
M27C512）以利 Code 39碼列印
3 購置藥師調劑用平板電腦
4 購置條碼掃描器
5 伺服器乙部
6 條碼標簽印表機（圖 3-5）
圖 3-5 系統硬體建置
Extreme S-300無線網路 平板電腦
條碼標簽印表機
條碼掃描器
條碼字型機板
伺服器
41
四 韌體（Firmware）設計
A藥事作業系統
1 登入藥事作業開啟病房與系統使用功能
2 病人用藥紀錄單電腦依序出現病人用藥名細如姓名
索引號科別年齡分類藥品（電腦自動區分藥品為
高價點收藥品自動配方藥品針劑隔日給藥馬上給
藥需要時給藥點滴）以提高藥師調劑速度與核對
正確性避免劑型混淆（非配在單一劑量藥車上之藥品
如馬上給藥需要時給藥點滴等設計成隱藏式分類
按鍵螢幕只出現藥師需調劑之藥品與數量）
3 藥品影像與藥品資訊資料庫之連結
4 調劑異常註記功能藥師進行藥品調劑或核對時若發現
異常情形（如調劑錯誤破損hellip）可即時線上選點登
錄
B護理作業系統結合護理站現有的行動護理車
1 登入護理人員給藥系統功能病房與責任病床設定
2 服藥時間點顯示功能電腦自動計算責任區內之病床共
有那些服藥時間點服藥時間點內僅顯示有該服藥時間
之病床與用藥名細（因為本研究將條碼導入單一劑量
42
為使給藥與條碼資料庫能百分之百核對護理人員給藥畫
面也設計成單一劑量給藥畫面）
3 藥品影像及藥品資訊之連結
4 條碼掃瞄與核對功能護理人員給藥時掃瞄藥品外包裝
之條碼電腦自動進行處方內容（包括病人基本資料
藥名用量等）比對若比對正確則藥品名稱變色若
比對不正確則於螢幕上出現錯誤警語（未採用語音警
告系統的原因是因為怕護理人員在床邊進行給藥時語
音警告會對病人造成不安）
5 異常給藥註記若沒有正常給藥時可記錄原因如開
刀禁服藥品病人拒服等
C報表作業系統藥事人員調劑報表護理人員給藥報表
異常記錄報表等
D系統管理與警示作業使用者密碼建檔管理毒劇藥品
相似藥名外觀相似藥品冷藏藥品之建檔管
理報表統計管理等（圖 3-6）
完成之系統規劃後使得給藥流程改變除了將原本紙本給藥記
錄單電子化外條碼之掃瞄與給藥記錄甚至連結至電子藥典等功
能使得系統功能更完善（圖 3-7）
43
0-1
圖 3-6 單一劑量給藥作業系統方塊圖
藥事作業系統
護理作業系統
報表作業系統
系統管理與 警示作業
病人用藥紀錄單
紙本數位化
藥品影像與藥品
資訊資料庫
病人給藥紀錄單
紙本數位化
調劑異常註記
異常給藥註記
藥師調劑報表
護理人員給藥報表
異常記錄報表
密碼建檔管理
毒劇藥品警示
相似藥名警示
相似外觀藥品警示
冷藏藥品警示
條
碼
辨
識 技
術
人員識別
藥品用法區隔
藥品給藥量顯示
不規則給藥提示
給藥時間點計算
自動比對給藥內容
異常給藥警示
給藥記錄轉換 Excel
調劑記錄轉換 Excel
異常記錄轉換 Excel
系統管理與 警示作業建檔管
44
表示系統設計重點
圖 3-7 規劃後之單一劑量給藥作業系統流程
已註冊的無線網卡位址
與使用者 ID
護理人員
即時更新處方
查詢
查詢
藥劑部主機
藥品自動配方系統
單一劑量條碼餐包 針劑手工調劑
條碼標籤 藥師調劑 二次核對藥品
條碼資料回存
乙太網路
乙太網路
乙太網路
無線網路 無線網路
電腦中心主機
藥品影像與
資訊資料庫
電腦自動
比對處方
使用記錄 使用記錄
醫師處方 乙太
網路
電腦記錄
報表作業
分析與統計
給藥記錄 異常 記錄
服務量記錄
給藥 藥品條碼掃瞄即時更新處方
無線網路
比對條碼資料庫資料
螢幕藥品
名稱變色
正確
螢幕出現
錯誤警語
不正確
人工比對
藥品影像
進行給藥人工比對
藥品影像
行動護理車
45
第二節 系統評估
一 問卷調查
護理人員住院病人的給藥方式現在是依醫師新增刪除及更改
之配藥記錄單進行病人病歷之處方更新再以人工核對藥物與病歷
中之處方後進行給藥為評估本系統導入後之可行性因此針對受測
病房之護理人員以結構性問卷（附件一）進行系統使用前後之滿意
度調查問卷之內容主要詢問護理人員對於系統使用前後之「處方更
新方式」與「給藥方式」的滿意度
問卷調查使用 Likert五點計分方式來衡量1分表示「非常不同
意」5分表示「非常同意」並使用開放性問卷以收集護理人員對
於作業流程與系統操作之意見做為研究改進的參考
46
二 研究對象
為配合本研究之「無線網路傳輸即時處方資訊」與「條碼核對給
藥」設計因此選定中部某醫學中心配置有「行動護理車」之護理站
（64床血液腫瘤科與眼科）進行護理給藥系統測試測試期間自
2005 年 8 月至 2006 年 3月共 13 個工作天受測之護理人員皆為
醫院編制內員工無半職護理人員或實習護士
三 分析方法
研究收集之資料以Microsoft Excel 2003SPSS 120中文版進
行統計分析
47
第四章 結果
本章將介紹在韌體設計與硬體建置完畢後系統安裝於使用者端
之調劑給藥資訊系統功能包括藥事作業系統護理作業系統管
理系統與報表作業系統其餘附屬子系統如結合影像藥典提供
給藥時間等提供資訊化的三讀五對
48
第一節系統操作
一 藥事作業系統操作
藥事作業系統為藥師調劑住院病人單一劑量頓服餐包時利用無
線網路傳輸住院病人即時電子處方到平板電腦即時核對電腦自動配
方機配出之條碼單一劑量餐包與針劑條碼標箋（圖 4-1）同時利用
電腦將處方予以分類簡化處方的複雜性隱藏藥師不需配出之處方
內容讓藥師能快速又正確配出病人所需藥品
完成之藥事作業系統有數個操作步驟包括密碼登入藥師調
劑病房設定配藥作業作業完成等步驟（圖 4-2）操作畫面可聯
結至藥品圖檔與電子藥典可於調劑或進行二次核對時若發現異常
處方或調劑不正確時可於電腦上記錄（圖 4-3）
圖 4-1藥事作業系統操作示意圖
49
圖 4-2藥事作業系統操作畫面
使用者 密碼登入
使用者 選擇負責
病房
選取負責
病房會出現
病房所有病
人清單
50
圖 4-2藥事作業系統操作畫面（續）
可隨時選
取不同的
負責病房
出現不同
病房的病
人清單
選點「配藥
作業」功能則
出現病人即
時用藥明細
51
圖 4-3藥師配藥作業系統功能示意圖
藥師調劑記錄
即時記錄核對藥物時發現之錯誤型式藥師應配出藥品數量
選點藥名可聯結至藥品資料庫（圖檔與文字檔）
將處方藥品予以分類便於藥師調劑螢幕只顯示藥師應配出之藥
品其餘藥品採隱藏式按鍵
52
二 護理作業系統操作
護理作業系統乃將住院病人用藥記錄單電子化透過無線網路傳
輸至行動護理車讓護理人員依據線上處方以條碼自動核對單一劑
量藥車上之藥品（圖 4-4）
完成之護理作業系統有數個操作步驟包括密碼登入護理人
員責任病房設定給藥作業作業完成等步驟（圖 4-5）操作畫面
可聯結至藥品圖檔與電子藥典方便護理人員對藥品有疑問時進行
查詢（圖 4-6）並可於進行床邊給藥時利用條碼技術自動進行處
方藥品辨識若條碼掃瞄到不正確藥品則電腦會記錄異常給藥情
形供管理者分析（圖 4-7）
護理人員進行床邊給藥時若遇見特殊情形（如病人不在病房
內醫療處置前不能服藥病人拒絕等）可直接在電腦記錄未給藥
之原因完成給藥程序
圖 4-4 護理作業系統操作示意圖
53
圖 4-5 護理作業系統操作畫面
使用者 密碼登入
使用者 可設定照
顧病人之
床號
進入「給藥
作業」系統自
動判別責任
區內病人的
給藥時間點
54
圖 4-5 護理作業系統操作畫面（續）
選點欲給藥
時間點電
腦會出現該
時間點應給
藥病人
選點欲給藥
病人會出
現該病人該
時間點應使
用之藥物
55
圖 4-6 護理給藥作業系統功能示意圖
條碼掃入欄位護理人員給藥記錄
即時記錄未正常給藥原因
如NPO病人拒服等
選點藥名可聯結至藥品資料庫（圖檔與文字檔）
為配合單一劑量給藥給藥時只
顯示單一給藥時間之藥品明細
56
圖 4-7 條碼自動判別藥品與處方內容是否相符功能示意圖
螢幕上之處方名稱
自動變色表示正確
螢幕上出現錯誤的警語
掃瞄藥品包裝條碼後
電腦自動核對處方內容
與藥包條碼是否相符
正確藥品
不正確藥品
（錯誤的病人
錯誤的用藥時間）
電腦自動判定錯誤型態
並記錄供分析
57
三 管理系統操作
系統管理與警示功能包括使用者密碼建檔管理毒劇藥品相
似藥名外觀相似藥品冷藏藥品之建檔管理報表統計管理等（圖
4-8）
因為病人的病歷與藥歷都必須保密不能隨便讓人查閱因此要
進入本系統的藥師與護理人員必須經過管理系統的使用者密碼建檔
管理後才允許登入
另外系統附屬的警示功能也一一建檔毒劇藥品如強心劑
Digoxin支氣管括張劑降血糖藥等藥名相似如Griseofulvin amp
GlucophageAvendia amp Ativan等外觀相似如Eltroxin amp Lanoxin
Stilnox amp Semi-nax等各醫院可按使用品項分別鍵入系統群組提
醒使用者注意達到正確給藥的目的
58
圖 4-8 管理系統操作畫面
管理者可
進行藥師
與護理人
員密碼建
檔作業
管理者 可依藥品
特性進行
藥品群組
分類
管理者可
依外觀相
似藥名相
似將藥品
建檔
59
圖 4-8 管理系統操作畫面（續）
建檔完成之
冰箱藥品可
提醒藥師與
護理人員藥
品需冷藏
藥品用法
等基本功
能建檔方
便管理者
更改
管理者將
用法與給
藥時間建
檔完成
60
四 報表作業系統操作與記錄分析
使用者操作本系統時本系統會記錄使用者操作之結果包括藥
師使用記錄與護理人員使用記錄可將電腦系統記錄之資料轉換為
Excel檔案供管理者查看與進行分析（圖 4-9）
圖 4-9 報表作業系統操作畫面
管理者可 隨時查詢 區間使用者
之配藥與 給藥記錄
系統可直 接將資料 轉換成 Excel 供管理 者分析
61
圖 4-9 報表作業系統操作畫面（續）
系統記 錄藥師配
藥記錄
藥師配藥
記錄轉成
Excel供管理者分析
系統測試
護理人員給
藥錯誤時系
統會自動判
別並記錄錯
誤型態
62
系統於 2005 年 7月9月2006 年 2月針對配置行動護理車與
架設無線網路之特定護理站舉辦三次「條碼核藥系統操作說明會」
以因應條碼導入迫使給藥流程改變對護理人員造成操作不便並藉
此凝聚對「病人安全」重要性之共識並於 2005 年 8月進行使用
測試
於 2005 年 8~10月測試護理人員給藥共 10天電腦報表作業系
統記錄共 96人（744筆給藥記錄）見表四血液腫瘤病人 73人（652
筆給藥記錄）平均實際給藥時間比預定給藥時間慢了 10分鐘眼科
病人 24 人（92 筆給藥記錄）平均實際給藥時間比預定給藥時間快
了 3 分鐘而只有血液腫瘤科 23的給藥筆數符合預定給藥時間
顯示多數護理人員無法在預定時間完成給藥
於 2005 年 8~10 月進行藥師調劑測試共 10 次系統記錄共 133
人（306筆配藥紀錄）包括血液腫瘤病人 86人（221筆）平均每
張處方有 59種藥物眼科病人 47人（85筆）平均每張處方有 33
種藥物（表五）
63
表四 護理人員給藥系統測試結果
科別 血液腫瘤科 眼科 總計 病人數（） 73 （753） 24（247） 97 （100）給藥次數（） 652（876） 92（124） 744（100）
實際給藥時間比預定給藥時間快
的給藥筆數（） 252（387） 66（717） 318（427）
實際給藥時間與預定給藥時間相
同的給藥筆數（） 15 （23） 0 15 （2）
實際給藥時間比預定給藥時間慢
的給藥筆數（） 385（590） 26（283） 411（553）
實際給藥時間與預定給藥時間 相差 30分鐘以內的給藥筆數（）
510（782） 60（652） 570（766）
平均實際給藥時間與預定給藥時
間相差時間（分）plusmn 標準差 100plusmn263 -30plusmn253 84plusmn265
表五 藥師調劑系統測試結果
科別 血液腫瘤科 眼科 病人數 86 47 調劑處方數 221 85
性別人數（） 調劑處方數（）
女33（384）83（376）
男53（616）138（624）
女17（362）27（318）
男30（638）58（682）
年齡人數
25歲以下335
26~35歲9105
36~45歲11128
46~55歲17198
56~65歲20233
65歲以上26302
25歲以下7149
26~35歲243
36~45歲9191
46~55歲9191
56~65歲8170
65歲以上12255
平均每張處方 藥品筆數 plusmn 標準差
59plusmn27 33plusmn20
平均藥師每天 調劑藥品筆數
1295 313
64
第二節 護理人員滿意度調查
滿意度問卷調查於使用前發放 46份使用後發放 63份調查完
後全數回收使用前與使用後之「處方更新方式」與「給藥方式」滿
意度以 Kolmogorov-Smirnov 檢定結果呈非常態（plt0001）再檢定
使用前與使用後之「處方更新方式」與「給藥方式」滿意度結果使
用前與使用後之滿意度並無顯著性相關因此採用 Mann-Whitney二
個獨立樣本來檢定滿意度前後的差異
見表六護理人員在「處方更新方式」滿意度由使用前 25plusmn07
上升至 36plusmn07（plt005）在「給藥方式」滿意度由使用前 25plusmn05
上升至 36plusmn06（plt005）
表六 護理人員基本資料與滿意度調查
滿意度調查時間 使用前 使用後 6個月內 護理人員人數 46 44
系統操作次數（問卷回收份數） 46 63 平均年資（年）plusmn標準差 84plusmn45 560plusmn50 平均年齡（歲）plusmn標準差 314plusmn40 314plusmn73 學歷
專科 大學 研究所
26人 20人 0人
22人 20人 2人
平均每人照顧床數（床）plusmn標準差 5plusmn14 116plusmn49 「處方更新方式」
滿意度 25plusmn07 36plusmn07
「給藥方式」 滿意度
25plusmn05 36plusmn06
註使用前 vs使用後plt005
65
第五章 結論與研究方向
第一節 結論
條碼系統的開發乍看之下並不複雜實際上附加於系統的功
能如毒劇藥品警示藥品使用說明連結相似藥品警示等將使
得條碼核藥系統的功能更完整且更具價值而使用者之操作記錄報
表則不僅提供管理者分析與管理對於日後醫療責任的釐清與歸
屬將更清晰與方便
如本研究之「護理人員給藥記錄」（表四）結果顯示平均實際
給藥時間比理論給藥時間慢了約 8分鐘而 766護理人員的給藥時
間與預定給藥時間相差 30分鐘之內234差距在 30分鐘以上原
因是有些護理人員因為不熟悉新流程導致給藥時忘記掃瞄條碼事
後才進行補掃條碼或是因為照顧床數太多導致備藥給藥時間太長
所致而護理人員在血液腫瘤科病人的給藥中平均給藥時間比預定
給藥時間慢了約 10 分鐘眼科病人給藥的平均給藥時間則比預定給
藥時間快約 3分鐘則是與處方藥品筆數或病人病情變化嚴重度有關
所致根據 2006 年的一份觀察報告指出護理人員在進行給藥時
確實會有一些未能預期的事（如病人不在病房內病人還要做其他
治療病人處方藥品筆數多等）導致護理人員無法即時給藥或給藥
時間變長 27即便如此仍可看出護理人員給藥時間的落點仍有改
66
善的空間也因此在國外給藥系統設計上就有針對「給藥時間」加
以設計若病人給藥時間已到系統設定之提示時間而護理人員尚未
給藥時電腦會列印提醒單據若再超過 10 分鐘則電腦會停止給
藥功能並記錄護理人員未給藥以督促護理人員給藥但是護理人員
工作忙碌突發狀況多是否調整「即時給藥」的定義至 plusmn30分鐘
以增加使用者的可近性則應視各病房特性而定
由護理人員之滿意度調查結果（表六）得知使用前到使用後護
理人員「每人照顧床數」由 5 床人增加到 116 床人顯示出
在全民健保給付的壓力下護理人員工作量確實增加不少而在工作
量增加同時護理人員在「處方更新方式」滿意度由使用前 25上升
至 36在「給藥方式」滿意度由使用前 25上升至 36顯示護理人
員普遍認同條碼給藥系統希望藉由科技技術來協助她們龐大的工作
量另外少數不滿意的護理人員主要原因是行動護理車電池續航
力不足無線網路品質不穩定等問題本研究收集護理人員與藥師回
報關於操作系統的問題做為日後改進的方向（表七）
67
表七 條碼給藥系統的問題與對策
問 題 對 策
無線網路品質不穩定 更新無線網路發射器 增設發射點以減少死角
平板電腦螢幕字體太小 考慮使用大螢幕（目前使用 101吋） 但需經費
行動護理車 電池續航力不足
檢查並汰換老舊與接觸不良的電池
藥袋條碼常刷不出 加強色帶與藥袋列印品質 色帶規定只使用一次
考慮採用大型固定式掃瞄器 不相信無線網路傳輸內容 配合院方Web化後即可解決
目前Web已在測試階段 行動護理車備藥不便 在行動護理車加裝放置
單一劑量藥盒抽屜（尚待解決）
68
第二節 未來研究方向
雖然本系統於測試期間內尚未記錄到足夠異常給藥記錄供分
析但系統測試時透過條碼能正確辨識藥品並記錄護理人員給藥
是否正確如果發生條碼掃瞄錯誤時是何種型態的錯誤系統會自
動判定是拿錯別床藥品或是拿到正確病人還是錯誤的給藥時間
點等不同錯誤型態且系統即時在螢幕上顯示相關警語提醒護理人
員及其他功能本系統警示未設計發出聲響原因是怕護理人員在床
邊進行給藥時萬一拿錯藥包造成系統警示而發出聲響時可能造
成病人恐慌因此本系統設計成出現警語電腦處方底色不變色來
警示（掃瞄正確時處方底色變成藍色）測試結果顯示本系統在臨
床給藥時確實可達到提醒警示與二次核對給藥之功能就目前護
理人員給藥時無法進行二次核對的情況而言確實有推廣此系統的必
要
鑑於美國在「病人安全」上使用科技導入醫療國內各大醫院
（如台北榮民總醫院三軍總醫院秀傳醫院臺北醫大附醫等）
紛紛投入研發各種科技在醫療之導入甚至已傳出有計劃在醫院中導
入企業資源規劃（Enterprise Resource Planning ERP）重點鎖定在
RFID可想而知在不久的將來國內勢必有更多醫院會跟進將新
科技運用在醫療方面 28~33
69
其實條碼給藥系統只是資訊系統導入醫療的一小部份其原意是
希望流程簡化操作便利協助醫護人員作業但是由於系統設計重
點離不開「病人安全」與「降低人為疏失」等難免在系統中出現許
多為此設計的程序使得實際操作起來時間不見得縮減這種情形
與國外報告相同但考量病人照護與護理記錄的完整性未來設計可
考慮在住院病人完成整個住院療程時將護理人員每日給藥記錄完整
列印並置放於病歷上作為永久記錄以增加病歷之完整性
醫院之間的醫療照護品質競爭已經白熱化而品質內容更離不開
「病人安全」也因此日後將資訊技術導入醫療照護勢必如雨後春
筍因此系統設計如何平衡病人安全與醫護人員需求將是各醫院未
來值得探討的議題
第三節 研究限制
國內藥品目前尚未完成全面條碼化使得本研究尚必須自行列印
針劑條碼標籤以手工黏貼至針劑包裝外此一流程仍舊存在調劑
疏失之風險因此若衛生署之「藥品全面條碼化」計劃完成後改由
掃瞄針劑外包裝條碼應可改善此風險但此條碼又僅可進行藥品核
對無法進行病人時間用法等之核對是本研究之限制
70
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74
附件一 護理人員滿意度調查表（系統測試版）
親愛的護理同仁您好
感謝您們平日對藥劑部的支持與協助護理人員一直是病人照護體系中重要的成員為了增
進病人用藥安全務必請您協助完成此份調查問卷作為我們改善病人給藥相關作業之依據謝
謝您的合作
護理人員對住院病人給藥作業之滿意度調查表 護理人員核藥系統（測試版）測試調查
填表日期 年 月 日
請問您目前上班之班別日班 小夜班 大夜班 彈性班
請您依據您平常於此班別執行護理業務情形回答以下問題
1 請問您此班別需照顧的病人床數為 床
處方更新作業
2 請問您對此護理人員核藥系統病人給藥處方更新作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
3 請問您覺得此護理人員核藥系統之病人給藥處方更新方式與原列印給藥單作業方
式比較
較節省時間人力 處方更新即時又正確 其他
4 請問您覺得此護理人員核藥系統之病人給藥處方更新方式尚待改善之處
無線網路系統不夠穩定 其他
備藥作業
5 請問您對此護理人員核藥系統核對處方藥品備藥作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
6 請問您覺得此護理人員核藥系統之核對處方藥品備藥作業方式與原作業方式比
較
較節省時間人力 處方藥品資訊查詢方便 其他
7 請問您覺得此護理人員核藥系統之核對處方藥品備藥作業方式尚待改善之處
給藥作業
8 請問您對此護理人員核藥系統住院病人給藥作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
9 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式與原作業方式比較
較節省時間人力 隨時得知最新病人給藥處方 其他
10 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式尚待改善之處
背面還有問題ㄛ⋯謝謝您
75
處方執行紀錄 sign on 作業
11 請問您對此護理人員核藥系統住院病人給藥作業之電腦執行(sign on)方式滿意
嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
12 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥電腦執行(sign on)作業方式與原
作業方式比較
較節省時間人力 給藥與電腦執行(sign on)同步賬目正確 其他
13 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式尚待改善之處
能與 Web HIS 系統整合 其他
處方藥物諮詢
14 請問您對此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
15 請問您覺得此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊與原提供方式比較
可及時得知處方藥物資訊 其他
16 請問您覺得此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊尚待改善之處
提供藥品資訊不夠充足（尚缺
乏 ）
其他
總結
17 您對此護理人員核藥系統之整體滿意度
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
18 請問您對藥劑部發展護理人員核藥系統之相關建議
（1） 單一劑量藥車配送（處方藥物皆有調碼）
（2） 首日及臨時處方小藥袋配送（尚無條碼）
您的基本資料
1年齡 歲
2性別 女性 男性
3學歷 高職 專科 大學 碩士以上
4您在本院服務年資 年
5您在本護理站服務年資 年
~您的寶貴意見與參與是我們進步的最大助力謝謝您~
39
圖 3-4 三層式 ASP應用程式的執行過程
（資料來源2005曾守正周韻寰著資料庫系統應用實務）
Database
使用者端瀏覽器 Web 伺服器
資料庫伺服器
ASP 檔案
ActiveX Server Engine
ActiveX Scripting
ActiveX Component
ADO（ActiveX Data Object）
40
三 系統硬體建置
1 為配合本研究系統設計選定中部某醫學中心配置有行動
護理車之病房（64床血液腫瘤科與眼科）及負責該病房調
劑作業之藥劑部進行 Extreme S-300無線網路架設
2 於藥品自動配方系統內更換新的控制晶片（Eprom
M27C512）以利 Code 39碼列印
3 購置藥師調劑用平板電腦
4 購置條碼掃描器
5 伺服器乙部
6 條碼標簽印表機（圖 3-5）
圖 3-5 系統硬體建置
Extreme S-300無線網路 平板電腦
條碼標簽印表機
條碼掃描器
條碼字型機板
伺服器
41
四 韌體（Firmware）設計
A藥事作業系統
1 登入藥事作業開啟病房與系統使用功能
2 病人用藥紀錄單電腦依序出現病人用藥名細如姓名
索引號科別年齡分類藥品（電腦自動區分藥品為
高價點收藥品自動配方藥品針劑隔日給藥馬上給
藥需要時給藥點滴）以提高藥師調劑速度與核對
正確性避免劑型混淆（非配在單一劑量藥車上之藥品
如馬上給藥需要時給藥點滴等設計成隱藏式分類
按鍵螢幕只出現藥師需調劑之藥品與數量）
3 藥品影像與藥品資訊資料庫之連結
4 調劑異常註記功能藥師進行藥品調劑或核對時若發現
異常情形（如調劑錯誤破損hellip）可即時線上選點登
錄
B護理作業系統結合護理站現有的行動護理車
1 登入護理人員給藥系統功能病房與責任病床設定
2 服藥時間點顯示功能電腦自動計算責任區內之病床共
有那些服藥時間點服藥時間點內僅顯示有該服藥時間
之病床與用藥名細（因為本研究將條碼導入單一劑量
42
為使給藥與條碼資料庫能百分之百核對護理人員給藥畫
面也設計成單一劑量給藥畫面）
3 藥品影像及藥品資訊之連結
4 條碼掃瞄與核對功能護理人員給藥時掃瞄藥品外包裝
之條碼電腦自動進行處方內容（包括病人基本資料
藥名用量等）比對若比對正確則藥品名稱變色若
比對不正確則於螢幕上出現錯誤警語（未採用語音警
告系統的原因是因為怕護理人員在床邊進行給藥時語
音警告會對病人造成不安）
5 異常給藥註記若沒有正常給藥時可記錄原因如開
刀禁服藥品病人拒服等
C報表作業系統藥事人員調劑報表護理人員給藥報表
異常記錄報表等
D系統管理與警示作業使用者密碼建檔管理毒劇藥品
相似藥名外觀相似藥品冷藏藥品之建檔管
理報表統計管理等（圖 3-6）
完成之系統規劃後使得給藥流程改變除了將原本紙本給藥記
錄單電子化外條碼之掃瞄與給藥記錄甚至連結至電子藥典等功
能使得系統功能更完善（圖 3-7）
43
0-1
圖 3-6 單一劑量給藥作業系統方塊圖
藥事作業系統
護理作業系統
報表作業系統
系統管理與 警示作業
病人用藥紀錄單
紙本數位化
藥品影像與藥品
資訊資料庫
病人給藥紀錄單
紙本數位化
調劑異常註記
異常給藥註記
藥師調劑報表
護理人員給藥報表
異常記錄報表
密碼建檔管理
毒劇藥品警示
相似藥名警示
相似外觀藥品警示
冷藏藥品警示
條
碼
辨
識 技
術
人員識別
藥品用法區隔
藥品給藥量顯示
不規則給藥提示
給藥時間點計算
自動比對給藥內容
異常給藥警示
給藥記錄轉換 Excel
調劑記錄轉換 Excel
異常記錄轉換 Excel
系統管理與 警示作業建檔管
44
表示系統設計重點
圖 3-7 規劃後之單一劑量給藥作業系統流程
已註冊的無線網卡位址
與使用者 ID
護理人員
即時更新處方
查詢
查詢
藥劑部主機
藥品自動配方系統
單一劑量條碼餐包 針劑手工調劑
條碼標籤 藥師調劑 二次核對藥品
條碼資料回存
乙太網路
乙太網路
乙太網路
無線網路 無線網路
電腦中心主機
藥品影像與
資訊資料庫
電腦自動
比對處方
使用記錄 使用記錄
醫師處方 乙太
網路
電腦記錄
報表作業
分析與統計
給藥記錄 異常 記錄
服務量記錄
給藥 藥品條碼掃瞄即時更新處方
無線網路
比對條碼資料庫資料
螢幕藥品
名稱變色
正確
螢幕出現
錯誤警語
不正確
人工比對
藥品影像
進行給藥人工比對
藥品影像
行動護理車
45
第二節 系統評估
一 問卷調查
護理人員住院病人的給藥方式現在是依醫師新增刪除及更改
之配藥記錄單進行病人病歷之處方更新再以人工核對藥物與病歷
中之處方後進行給藥為評估本系統導入後之可行性因此針對受測
病房之護理人員以結構性問卷（附件一）進行系統使用前後之滿意
度調查問卷之內容主要詢問護理人員對於系統使用前後之「處方更
新方式」與「給藥方式」的滿意度
問卷調查使用 Likert五點計分方式來衡量1分表示「非常不同
意」5分表示「非常同意」並使用開放性問卷以收集護理人員對
於作業流程與系統操作之意見做為研究改進的參考
46
二 研究對象
為配合本研究之「無線網路傳輸即時處方資訊」與「條碼核對給
藥」設計因此選定中部某醫學中心配置有「行動護理車」之護理站
（64床血液腫瘤科與眼科）進行護理給藥系統測試測試期間自
2005 年 8 月至 2006 年 3月共 13 個工作天受測之護理人員皆為
醫院編制內員工無半職護理人員或實習護士
三 分析方法
研究收集之資料以Microsoft Excel 2003SPSS 120中文版進
行統計分析
47
第四章 結果
本章將介紹在韌體設計與硬體建置完畢後系統安裝於使用者端
之調劑給藥資訊系統功能包括藥事作業系統護理作業系統管
理系統與報表作業系統其餘附屬子系統如結合影像藥典提供
給藥時間等提供資訊化的三讀五對
48
第一節系統操作
一 藥事作業系統操作
藥事作業系統為藥師調劑住院病人單一劑量頓服餐包時利用無
線網路傳輸住院病人即時電子處方到平板電腦即時核對電腦自動配
方機配出之條碼單一劑量餐包與針劑條碼標箋（圖 4-1）同時利用
電腦將處方予以分類簡化處方的複雜性隱藏藥師不需配出之處方
內容讓藥師能快速又正確配出病人所需藥品
完成之藥事作業系統有數個操作步驟包括密碼登入藥師調
劑病房設定配藥作業作業完成等步驟（圖 4-2）操作畫面可聯
結至藥品圖檔與電子藥典可於調劑或進行二次核對時若發現異常
處方或調劑不正確時可於電腦上記錄（圖 4-3）
圖 4-1藥事作業系統操作示意圖
49
圖 4-2藥事作業系統操作畫面
使用者 密碼登入
使用者 選擇負責
病房
選取負責
病房會出現
病房所有病
人清單
50
圖 4-2藥事作業系統操作畫面（續）
可隨時選
取不同的
負責病房
出現不同
病房的病
人清單
選點「配藥
作業」功能則
出現病人即
時用藥明細
51
圖 4-3藥師配藥作業系統功能示意圖
藥師調劑記錄
即時記錄核對藥物時發現之錯誤型式藥師應配出藥品數量
選點藥名可聯結至藥品資料庫（圖檔與文字檔）
將處方藥品予以分類便於藥師調劑螢幕只顯示藥師應配出之藥
品其餘藥品採隱藏式按鍵
52
二 護理作業系統操作
護理作業系統乃將住院病人用藥記錄單電子化透過無線網路傳
輸至行動護理車讓護理人員依據線上處方以條碼自動核對單一劑
量藥車上之藥品（圖 4-4）
完成之護理作業系統有數個操作步驟包括密碼登入護理人
員責任病房設定給藥作業作業完成等步驟（圖 4-5）操作畫面
可聯結至藥品圖檔與電子藥典方便護理人員對藥品有疑問時進行
查詢（圖 4-6）並可於進行床邊給藥時利用條碼技術自動進行處
方藥品辨識若條碼掃瞄到不正確藥品則電腦會記錄異常給藥情
形供管理者分析（圖 4-7）
護理人員進行床邊給藥時若遇見特殊情形（如病人不在病房
內醫療處置前不能服藥病人拒絕等）可直接在電腦記錄未給藥
之原因完成給藥程序
圖 4-4 護理作業系統操作示意圖
53
圖 4-5 護理作業系統操作畫面
使用者 密碼登入
使用者 可設定照
顧病人之
床號
進入「給藥
作業」系統自
動判別責任
區內病人的
給藥時間點
54
圖 4-5 護理作業系統操作畫面（續）
選點欲給藥
時間點電
腦會出現該
時間點應給
藥病人
選點欲給藥
病人會出
現該病人該
時間點應使
用之藥物
55
圖 4-6 護理給藥作業系統功能示意圖
條碼掃入欄位護理人員給藥記錄
即時記錄未正常給藥原因
如NPO病人拒服等
選點藥名可聯結至藥品資料庫（圖檔與文字檔）
為配合單一劑量給藥給藥時只
顯示單一給藥時間之藥品明細
56
圖 4-7 條碼自動判別藥品與處方內容是否相符功能示意圖
螢幕上之處方名稱
自動變色表示正確
螢幕上出現錯誤的警語
掃瞄藥品包裝條碼後
電腦自動核對處方內容
與藥包條碼是否相符
正確藥品
不正確藥品
（錯誤的病人
錯誤的用藥時間）
電腦自動判定錯誤型態
並記錄供分析
57
三 管理系統操作
系統管理與警示功能包括使用者密碼建檔管理毒劇藥品相
似藥名外觀相似藥品冷藏藥品之建檔管理報表統計管理等（圖
4-8）
因為病人的病歷與藥歷都必須保密不能隨便讓人查閱因此要
進入本系統的藥師與護理人員必須經過管理系統的使用者密碼建檔
管理後才允許登入
另外系統附屬的警示功能也一一建檔毒劇藥品如強心劑
Digoxin支氣管括張劑降血糖藥等藥名相似如Griseofulvin amp
GlucophageAvendia amp Ativan等外觀相似如Eltroxin amp Lanoxin
Stilnox amp Semi-nax等各醫院可按使用品項分別鍵入系統群組提
醒使用者注意達到正確給藥的目的
58
圖 4-8 管理系統操作畫面
管理者可
進行藥師
與護理人
員密碼建
檔作業
管理者 可依藥品
特性進行
藥品群組
分類
管理者可
依外觀相
似藥名相
似將藥品
建檔
59
圖 4-8 管理系統操作畫面（續）
建檔完成之
冰箱藥品可
提醒藥師與
護理人員藥
品需冷藏
藥品用法
等基本功
能建檔方
便管理者
更改
管理者將
用法與給
藥時間建
檔完成
60
四 報表作業系統操作與記錄分析
使用者操作本系統時本系統會記錄使用者操作之結果包括藥
師使用記錄與護理人員使用記錄可將電腦系統記錄之資料轉換為
Excel檔案供管理者查看與進行分析（圖 4-9）
圖 4-9 報表作業系統操作畫面
管理者可 隨時查詢 區間使用者
之配藥與 給藥記錄
系統可直 接將資料 轉換成 Excel 供管理 者分析
61
圖 4-9 報表作業系統操作畫面（續）
系統記 錄藥師配
藥記錄
藥師配藥
記錄轉成
Excel供管理者分析
系統測試
護理人員給
藥錯誤時系
統會自動判
別並記錄錯
誤型態
62
系統於 2005 年 7月9月2006 年 2月針對配置行動護理車與
架設無線網路之特定護理站舉辦三次「條碼核藥系統操作說明會」
以因應條碼導入迫使給藥流程改變對護理人員造成操作不便並藉
此凝聚對「病人安全」重要性之共識並於 2005 年 8月進行使用
測試
於 2005 年 8~10月測試護理人員給藥共 10天電腦報表作業系
統記錄共 96人（744筆給藥記錄）見表四血液腫瘤病人 73人（652
筆給藥記錄）平均實際給藥時間比預定給藥時間慢了 10分鐘眼科
病人 24 人（92 筆給藥記錄）平均實際給藥時間比預定給藥時間快
了 3 分鐘而只有血液腫瘤科 23的給藥筆數符合預定給藥時間
顯示多數護理人員無法在預定時間完成給藥
於 2005 年 8~10 月進行藥師調劑測試共 10 次系統記錄共 133
人（306筆配藥紀錄）包括血液腫瘤病人 86人（221筆）平均每
張處方有 59種藥物眼科病人 47人（85筆）平均每張處方有 33
種藥物（表五）
63
表四 護理人員給藥系統測試結果
科別 血液腫瘤科 眼科 總計 病人數（） 73 （753） 24（247） 97 （100）給藥次數（） 652（876） 92（124） 744（100）
實際給藥時間比預定給藥時間快
的給藥筆數（） 252（387） 66（717） 318（427）
實際給藥時間與預定給藥時間相
同的給藥筆數（） 15 （23） 0 15 （2）
實際給藥時間比預定給藥時間慢
的給藥筆數（） 385（590） 26（283） 411（553）
實際給藥時間與預定給藥時間 相差 30分鐘以內的給藥筆數（）
510（782） 60（652） 570（766）
平均實際給藥時間與預定給藥時
間相差時間（分）plusmn 標準差 100plusmn263 -30plusmn253 84plusmn265
表五 藥師調劑系統測試結果
科別 血液腫瘤科 眼科 病人數 86 47 調劑處方數 221 85
性別人數（） 調劑處方數（）
女33（384）83（376）
男53（616）138（624）
女17（362）27（318）
男30（638）58（682）
年齡人數
25歲以下335
26~35歲9105
36~45歲11128
46~55歲17198
56~65歲20233
65歲以上26302
25歲以下7149
26~35歲243
36~45歲9191
46~55歲9191
56~65歲8170
65歲以上12255
平均每張處方 藥品筆數 plusmn 標準差
59plusmn27 33plusmn20
平均藥師每天 調劑藥品筆數
1295 313
64
第二節 護理人員滿意度調查
滿意度問卷調查於使用前發放 46份使用後發放 63份調查完
後全數回收使用前與使用後之「處方更新方式」與「給藥方式」滿
意度以 Kolmogorov-Smirnov 檢定結果呈非常態（plt0001）再檢定
使用前與使用後之「處方更新方式」與「給藥方式」滿意度結果使
用前與使用後之滿意度並無顯著性相關因此採用 Mann-Whitney二
個獨立樣本來檢定滿意度前後的差異
見表六護理人員在「處方更新方式」滿意度由使用前 25plusmn07
上升至 36plusmn07（plt005）在「給藥方式」滿意度由使用前 25plusmn05
上升至 36plusmn06（plt005）
表六 護理人員基本資料與滿意度調查
滿意度調查時間 使用前 使用後 6個月內 護理人員人數 46 44
系統操作次數（問卷回收份數） 46 63 平均年資（年）plusmn標準差 84plusmn45 560plusmn50 平均年齡（歲）plusmn標準差 314plusmn40 314plusmn73 學歷
專科 大學 研究所
26人 20人 0人
22人 20人 2人
平均每人照顧床數（床）plusmn標準差 5plusmn14 116plusmn49 「處方更新方式」
滿意度 25plusmn07 36plusmn07
「給藥方式」 滿意度
25plusmn05 36plusmn06
註使用前 vs使用後plt005
65
第五章 結論與研究方向
第一節 結論
條碼系統的開發乍看之下並不複雜實際上附加於系統的功
能如毒劇藥品警示藥品使用說明連結相似藥品警示等將使
得條碼核藥系統的功能更完整且更具價值而使用者之操作記錄報
表則不僅提供管理者分析與管理對於日後醫療責任的釐清與歸
屬將更清晰與方便
如本研究之「護理人員給藥記錄」（表四）結果顯示平均實際
給藥時間比理論給藥時間慢了約 8分鐘而 766護理人員的給藥時
間與預定給藥時間相差 30分鐘之內234差距在 30分鐘以上原
因是有些護理人員因為不熟悉新流程導致給藥時忘記掃瞄條碼事
後才進行補掃條碼或是因為照顧床數太多導致備藥給藥時間太長
所致而護理人員在血液腫瘤科病人的給藥中平均給藥時間比預定
給藥時間慢了約 10 分鐘眼科病人給藥的平均給藥時間則比預定給
藥時間快約 3分鐘則是與處方藥品筆數或病人病情變化嚴重度有關
所致根據 2006 年的一份觀察報告指出護理人員在進行給藥時
確實會有一些未能預期的事（如病人不在病房內病人還要做其他
治療病人處方藥品筆數多等）導致護理人員無法即時給藥或給藥
時間變長 27即便如此仍可看出護理人員給藥時間的落點仍有改
66
善的空間也因此在國外給藥系統設計上就有針對「給藥時間」加
以設計若病人給藥時間已到系統設定之提示時間而護理人員尚未
給藥時電腦會列印提醒單據若再超過 10 分鐘則電腦會停止給
藥功能並記錄護理人員未給藥以督促護理人員給藥但是護理人員
工作忙碌突發狀況多是否調整「即時給藥」的定義至 plusmn30分鐘
以增加使用者的可近性則應視各病房特性而定
由護理人員之滿意度調查結果（表六）得知使用前到使用後護
理人員「每人照顧床數」由 5 床人增加到 116 床人顯示出
在全民健保給付的壓力下護理人員工作量確實增加不少而在工作
量增加同時護理人員在「處方更新方式」滿意度由使用前 25上升
至 36在「給藥方式」滿意度由使用前 25上升至 36顯示護理人
員普遍認同條碼給藥系統希望藉由科技技術來協助她們龐大的工作
量另外少數不滿意的護理人員主要原因是行動護理車電池續航
力不足無線網路品質不穩定等問題本研究收集護理人員與藥師回
報關於操作系統的問題做為日後改進的方向（表七）
67
表七 條碼給藥系統的問題與對策
問 題 對 策
無線網路品質不穩定 更新無線網路發射器 增設發射點以減少死角
平板電腦螢幕字體太小 考慮使用大螢幕（目前使用 101吋） 但需經費
行動護理車 電池續航力不足
檢查並汰換老舊與接觸不良的電池
藥袋條碼常刷不出 加強色帶與藥袋列印品質 色帶規定只使用一次
考慮採用大型固定式掃瞄器 不相信無線網路傳輸內容 配合院方Web化後即可解決
目前Web已在測試階段 行動護理車備藥不便 在行動護理車加裝放置
單一劑量藥盒抽屜（尚待解決）
68
第二節 未來研究方向
雖然本系統於測試期間內尚未記錄到足夠異常給藥記錄供分
析但系統測試時透過條碼能正確辨識藥品並記錄護理人員給藥
是否正確如果發生條碼掃瞄錯誤時是何種型態的錯誤系統會自
動判定是拿錯別床藥品或是拿到正確病人還是錯誤的給藥時間
點等不同錯誤型態且系統即時在螢幕上顯示相關警語提醒護理人
員及其他功能本系統警示未設計發出聲響原因是怕護理人員在床
邊進行給藥時萬一拿錯藥包造成系統警示而發出聲響時可能造
成病人恐慌因此本系統設計成出現警語電腦處方底色不變色來
警示（掃瞄正確時處方底色變成藍色）測試結果顯示本系統在臨
床給藥時確實可達到提醒警示與二次核對給藥之功能就目前護
理人員給藥時無法進行二次核對的情況而言確實有推廣此系統的必
要
鑑於美國在「病人安全」上使用科技導入醫療國內各大醫院
（如台北榮民總醫院三軍總醫院秀傳醫院臺北醫大附醫等）
紛紛投入研發各種科技在醫療之導入甚至已傳出有計劃在醫院中導
入企業資源規劃（Enterprise Resource Planning ERP）重點鎖定在
RFID可想而知在不久的將來國內勢必有更多醫院會跟進將新
科技運用在醫療方面 28~33
69
其實條碼給藥系統只是資訊系統導入醫療的一小部份其原意是
希望流程簡化操作便利協助醫護人員作業但是由於系統設計重
點離不開「病人安全」與「降低人為疏失」等難免在系統中出現許
多為此設計的程序使得實際操作起來時間不見得縮減這種情形
與國外報告相同但考量病人照護與護理記錄的完整性未來設計可
考慮在住院病人完成整個住院療程時將護理人員每日給藥記錄完整
列印並置放於病歷上作為永久記錄以增加病歷之完整性
醫院之間的醫療照護品質競爭已經白熱化而品質內容更離不開
「病人安全」也因此日後將資訊技術導入醫療照護勢必如雨後春
筍因此系統設計如何平衡病人安全與醫護人員需求將是各醫院未
來值得探討的議題
第三節 研究限制
國內藥品目前尚未完成全面條碼化使得本研究尚必須自行列印
針劑條碼標籤以手工黏貼至針劑包裝外此一流程仍舊存在調劑
疏失之風險因此若衛生署之「藥品全面條碼化」計劃完成後改由
掃瞄針劑外包裝條碼應可改善此風險但此條碼又僅可進行藥品核
對無法進行病人時間用法等之核對是本研究之限制
70
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附件一 護理人員滿意度調查表（系統測試版）
親愛的護理同仁您好
感謝您們平日對藥劑部的支持與協助護理人員一直是病人照護體系中重要的成員為了增
進病人用藥安全務必請您協助完成此份調查問卷作為我們改善病人給藥相關作業之依據謝
謝您的合作
護理人員對住院病人給藥作業之滿意度調查表 護理人員核藥系統（測試版）測試調查
填表日期 年 月 日
請問您目前上班之班別日班 小夜班 大夜班 彈性班
請您依據您平常於此班別執行護理業務情形回答以下問題
1 請問您此班別需照顧的病人床數為 床
處方更新作業
2 請問您對此護理人員核藥系統病人給藥處方更新作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
3 請問您覺得此護理人員核藥系統之病人給藥處方更新方式與原列印給藥單作業方
式比較
較節省時間人力 處方更新即時又正確 其他
4 請問您覺得此護理人員核藥系統之病人給藥處方更新方式尚待改善之處
無線網路系統不夠穩定 其他
備藥作業
5 請問您對此護理人員核藥系統核對處方藥品備藥作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
6 請問您覺得此護理人員核藥系統之核對處方藥品備藥作業方式與原作業方式比
較
較節省時間人力 處方藥品資訊查詢方便 其他
7 請問您覺得此護理人員核藥系統之核對處方藥品備藥作業方式尚待改善之處
給藥作業
8 請問您對此護理人員核藥系統住院病人給藥作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
9 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式與原作業方式比較
較節省時間人力 隨時得知最新病人給藥處方 其他
10 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式尚待改善之處
背面還有問題ㄛ⋯謝謝您
75
處方執行紀錄 sign on 作業
11 請問您對此護理人員核藥系統住院病人給藥作業之電腦執行(sign on)方式滿意
嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
12 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥電腦執行(sign on)作業方式與原
作業方式比較
較節省時間人力 給藥與電腦執行(sign on)同步賬目正確 其他
13 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式尚待改善之處
能與 Web HIS 系統整合 其他
處方藥物諮詢
14 請問您對此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
15 請問您覺得此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊與原提供方式比較
可及時得知處方藥物資訊 其他
16 請問您覺得此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊尚待改善之處
提供藥品資訊不夠充足（尚缺
乏 ）
其他
總結
17 您對此護理人員核藥系統之整體滿意度
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
18 請問您對藥劑部發展護理人員核藥系統之相關建議
（1） 單一劑量藥車配送（處方藥物皆有調碼）
（2） 首日及臨時處方小藥袋配送（尚無條碼）
您的基本資料
1年齡 歲
2性別 女性 男性
3學歷 高職 專科 大學 碩士以上
4您在本院服務年資 年
5您在本護理站服務年資 年
~您的寶貴意見與參與是我們進步的最大助力謝謝您~
40
三 系統硬體建置
1 為配合本研究系統設計選定中部某醫學中心配置有行動
護理車之病房（64床血液腫瘤科與眼科）及負責該病房調
劑作業之藥劑部進行 Extreme S-300無線網路架設
2 於藥品自動配方系統內更換新的控制晶片（Eprom
M27C512）以利 Code 39碼列印
3 購置藥師調劑用平板電腦
4 購置條碼掃描器
5 伺服器乙部
6 條碼標簽印表機（圖 3-5）
圖 3-5 系統硬體建置
Extreme S-300無線網路 平板電腦
條碼標簽印表機
條碼掃描器
條碼字型機板
伺服器
41
四 韌體（Firmware）設計
A藥事作業系統
1 登入藥事作業開啟病房與系統使用功能
2 病人用藥紀錄單電腦依序出現病人用藥名細如姓名
索引號科別年齡分類藥品（電腦自動區分藥品為
高價點收藥品自動配方藥品針劑隔日給藥馬上給
藥需要時給藥點滴）以提高藥師調劑速度與核對
正確性避免劑型混淆（非配在單一劑量藥車上之藥品
如馬上給藥需要時給藥點滴等設計成隱藏式分類
按鍵螢幕只出現藥師需調劑之藥品與數量）
3 藥品影像與藥品資訊資料庫之連結
4 調劑異常註記功能藥師進行藥品調劑或核對時若發現
異常情形（如調劑錯誤破損hellip）可即時線上選點登
錄
B護理作業系統結合護理站現有的行動護理車
1 登入護理人員給藥系統功能病房與責任病床設定
2 服藥時間點顯示功能電腦自動計算責任區內之病床共
有那些服藥時間點服藥時間點內僅顯示有該服藥時間
之病床與用藥名細（因為本研究將條碼導入單一劑量
42
為使給藥與條碼資料庫能百分之百核對護理人員給藥畫
面也設計成單一劑量給藥畫面）
3 藥品影像及藥品資訊之連結
4 條碼掃瞄與核對功能護理人員給藥時掃瞄藥品外包裝
之條碼電腦自動進行處方內容（包括病人基本資料
藥名用量等）比對若比對正確則藥品名稱變色若
比對不正確則於螢幕上出現錯誤警語（未採用語音警
告系統的原因是因為怕護理人員在床邊進行給藥時語
音警告會對病人造成不安）
5 異常給藥註記若沒有正常給藥時可記錄原因如開
刀禁服藥品病人拒服等
C報表作業系統藥事人員調劑報表護理人員給藥報表
異常記錄報表等
D系統管理與警示作業使用者密碼建檔管理毒劇藥品
相似藥名外觀相似藥品冷藏藥品之建檔管
理報表統計管理等（圖 3-6）
完成之系統規劃後使得給藥流程改變除了將原本紙本給藥記
錄單電子化外條碼之掃瞄與給藥記錄甚至連結至電子藥典等功
能使得系統功能更完善（圖 3-7）
43
0-1
圖 3-6 單一劑量給藥作業系統方塊圖
藥事作業系統
護理作業系統
報表作業系統
系統管理與 警示作業
病人用藥紀錄單
紙本數位化
藥品影像與藥品
資訊資料庫
病人給藥紀錄單
紙本數位化
調劑異常註記
異常給藥註記
藥師調劑報表
護理人員給藥報表
異常記錄報表
密碼建檔管理
毒劇藥品警示
相似藥名警示
相似外觀藥品警示
冷藏藥品警示
條
碼
辨
識 技
術
人員識別
藥品用法區隔
藥品給藥量顯示
不規則給藥提示
給藥時間點計算
自動比對給藥內容
異常給藥警示
給藥記錄轉換 Excel
調劑記錄轉換 Excel
異常記錄轉換 Excel
系統管理與 警示作業建檔管
44
表示系統設計重點
圖 3-7 規劃後之單一劑量給藥作業系統流程
已註冊的無線網卡位址
與使用者 ID
護理人員
即時更新處方
查詢
查詢
藥劑部主機
藥品自動配方系統
單一劑量條碼餐包 針劑手工調劑
條碼標籤 藥師調劑 二次核對藥品
條碼資料回存
乙太網路
乙太網路
乙太網路
無線網路 無線網路
電腦中心主機
藥品影像與
資訊資料庫
電腦自動
比對處方
使用記錄 使用記錄
醫師處方 乙太
網路
電腦記錄
報表作業
分析與統計
給藥記錄 異常 記錄
服務量記錄
給藥 藥品條碼掃瞄即時更新處方
無線網路
比對條碼資料庫資料
螢幕藥品
名稱變色
正確
螢幕出現
錯誤警語
不正確
人工比對
藥品影像
進行給藥人工比對
藥品影像
行動護理車
45
第二節 系統評估
一 問卷調查
護理人員住院病人的給藥方式現在是依醫師新增刪除及更改
之配藥記錄單進行病人病歷之處方更新再以人工核對藥物與病歷
中之處方後進行給藥為評估本系統導入後之可行性因此針對受測
病房之護理人員以結構性問卷（附件一）進行系統使用前後之滿意
度調查問卷之內容主要詢問護理人員對於系統使用前後之「處方更
新方式」與「給藥方式」的滿意度
問卷調查使用 Likert五點計分方式來衡量1分表示「非常不同
意」5分表示「非常同意」並使用開放性問卷以收集護理人員對
於作業流程與系統操作之意見做為研究改進的參考
46
二 研究對象
為配合本研究之「無線網路傳輸即時處方資訊」與「條碼核對給
藥」設計因此選定中部某醫學中心配置有「行動護理車」之護理站
（64床血液腫瘤科與眼科）進行護理給藥系統測試測試期間自
2005 年 8 月至 2006 年 3月共 13 個工作天受測之護理人員皆為
醫院編制內員工無半職護理人員或實習護士
三 分析方法
研究收集之資料以Microsoft Excel 2003SPSS 120中文版進
行統計分析
47
第四章 結果
本章將介紹在韌體設計與硬體建置完畢後系統安裝於使用者端
之調劑給藥資訊系統功能包括藥事作業系統護理作業系統管
理系統與報表作業系統其餘附屬子系統如結合影像藥典提供
給藥時間等提供資訊化的三讀五對
48
第一節系統操作
一 藥事作業系統操作
藥事作業系統為藥師調劑住院病人單一劑量頓服餐包時利用無
線網路傳輸住院病人即時電子處方到平板電腦即時核對電腦自動配
方機配出之條碼單一劑量餐包與針劑條碼標箋（圖 4-1）同時利用
電腦將處方予以分類簡化處方的複雜性隱藏藥師不需配出之處方
內容讓藥師能快速又正確配出病人所需藥品
完成之藥事作業系統有數個操作步驟包括密碼登入藥師調
劑病房設定配藥作業作業完成等步驟（圖 4-2）操作畫面可聯
結至藥品圖檔與電子藥典可於調劑或進行二次核對時若發現異常
處方或調劑不正確時可於電腦上記錄（圖 4-3）
圖 4-1藥事作業系統操作示意圖
49
圖 4-2藥事作業系統操作畫面
使用者 密碼登入
使用者 選擇負責
病房
選取負責
病房會出現
病房所有病
人清單
50
圖 4-2藥事作業系統操作畫面（續）
可隨時選
取不同的
負責病房
出現不同
病房的病
人清單
選點「配藥
作業」功能則
出現病人即
時用藥明細
51
圖 4-3藥師配藥作業系統功能示意圖
藥師調劑記錄
即時記錄核對藥物時發現之錯誤型式藥師應配出藥品數量
選點藥名可聯結至藥品資料庫（圖檔與文字檔）
將處方藥品予以分類便於藥師調劑螢幕只顯示藥師應配出之藥
品其餘藥品採隱藏式按鍵
52
二 護理作業系統操作
護理作業系統乃將住院病人用藥記錄單電子化透過無線網路傳
輸至行動護理車讓護理人員依據線上處方以條碼自動核對單一劑
量藥車上之藥品（圖 4-4）
完成之護理作業系統有數個操作步驟包括密碼登入護理人
員責任病房設定給藥作業作業完成等步驟（圖 4-5）操作畫面
可聯結至藥品圖檔與電子藥典方便護理人員對藥品有疑問時進行
查詢（圖 4-6）並可於進行床邊給藥時利用條碼技術自動進行處
方藥品辨識若條碼掃瞄到不正確藥品則電腦會記錄異常給藥情
形供管理者分析（圖 4-7）
護理人員進行床邊給藥時若遇見特殊情形（如病人不在病房
內醫療處置前不能服藥病人拒絕等）可直接在電腦記錄未給藥
之原因完成給藥程序
圖 4-4 護理作業系統操作示意圖
53
圖 4-5 護理作業系統操作畫面
使用者 密碼登入
使用者 可設定照
顧病人之
床號
進入「給藥
作業」系統自
動判別責任
區內病人的
給藥時間點
54
圖 4-5 護理作業系統操作畫面（續）
選點欲給藥
時間點電
腦會出現該
時間點應給
藥病人
選點欲給藥
病人會出
現該病人該
時間點應使
用之藥物
55
圖 4-6 護理給藥作業系統功能示意圖
條碼掃入欄位護理人員給藥記錄
即時記錄未正常給藥原因
如NPO病人拒服等
選點藥名可聯結至藥品資料庫（圖檔與文字檔）
為配合單一劑量給藥給藥時只
顯示單一給藥時間之藥品明細
56
圖 4-7 條碼自動判別藥品與處方內容是否相符功能示意圖
螢幕上之處方名稱
自動變色表示正確
螢幕上出現錯誤的警語
掃瞄藥品包裝條碼後
電腦自動核對處方內容
與藥包條碼是否相符
正確藥品
不正確藥品
（錯誤的病人
錯誤的用藥時間）
電腦自動判定錯誤型態
並記錄供分析
57
三 管理系統操作
系統管理與警示功能包括使用者密碼建檔管理毒劇藥品相
似藥名外觀相似藥品冷藏藥品之建檔管理報表統計管理等（圖
4-8）
因為病人的病歷與藥歷都必須保密不能隨便讓人查閱因此要
進入本系統的藥師與護理人員必須經過管理系統的使用者密碼建檔
管理後才允許登入
另外系統附屬的警示功能也一一建檔毒劇藥品如強心劑
Digoxin支氣管括張劑降血糖藥等藥名相似如Griseofulvin amp
GlucophageAvendia amp Ativan等外觀相似如Eltroxin amp Lanoxin
Stilnox amp Semi-nax等各醫院可按使用品項分別鍵入系統群組提
醒使用者注意達到正確給藥的目的
58
圖 4-8 管理系統操作畫面
管理者可
進行藥師
與護理人
員密碼建
檔作業
管理者 可依藥品
特性進行
藥品群組
分類
管理者可
依外觀相
似藥名相
似將藥品
建檔
59
圖 4-8 管理系統操作畫面（續）
建檔完成之
冰箱藥品可
提醒藥師與
護理人員藥
品需冷藏
藥品用法
等基本功
能建檔方
便管理者
更改
管理者將
用法與給
藥時間建
檔完成
60
四 報表作業系統操作與記錄分析
使用者操作本系統時本系統會記錄使用者操作之結果包括藥
師使用記錄與護理人員使用記錄可將電腦系統記錄之資料轉換為
Excel檔案供管理者查看與進行分析（圖 4-9）
圖 4-9 報表作業系統操作畫面
管理者可 隨時查詢 區間使用者
之配藥與 給藥記錄
系統可直 接將資料 轉換成 Excel 供管理 者分析
61
圖 4-9 報表作業系統操作畫面（續）
系統記 錄藥師配
藥記錄
藥師配藥
記錄轉成
Excel供管理者分析
系統測試
護理人員給
藥錯誤時系
統會自動判
別並記錄錯
誤型態
62
系統於 2005 年 7月9月2006 年 2月針對配置行動護理車與
架設無線網路之特定護理站舉辦三次「條碼核藥系統操作說明會」
以因應條碼導入迫使給藥流程改變對護理人員造成操作不便並藉
此凝聚對「病人安全」重要性之共識並於 2005 年 8月進行使用
測試
於 2005 年 8~10月測試護理人員給藥共 10天電腦報表作業系
統記錄共 96人（744筆給藥記錄）見表四血液腫瘤病人 73人（652
筆給藥記錄）平均實際給藥時間比預定給藥時間慢了 10分鐘眼科
病人 24 人（92 筆給藥記錄）平均實際給藥時間比預定給藥時間快
了 3 分鐘而只有血液腫瘤科 23的給藥筆數符合預定給藥時間
顯示多數護理人員無法在預定時間完成給藥
於 2005 年 8~10 月進行藥師調劑測試共 10 次系統記錄共 133
人（306筆配藥紀錄）包括血液腫瘤病人 86人（221筆）平均每
張處方有 59種藥物眼科病人 47人（85筆）平均每張處方有 33
種藥物（表五）
63
表四 護理人員給藥系統測試結果
科別 血液腫瘤科 眼科 總計 病人數（） 73 （753） 24（247） 97 （100）給藥次數（） 652（876） 92（124） 744（100）
實際給藥時間比預定給藥時間快
的給藥筆數（） 252（387） 66（717） 318（427）
實際給藥時間與預定給藥時間相
同的給藥筆數（） 15 （23） 0 15 （2）
實際給藥時間比預定給藥時間慢
的給藥筆數（） 385（590） 26（283） 411（553）
實際給藥時間與預定給藥時間 相差 30分鐘以內的給藥筆數（）
510（782） 60（652） 570（766）
平均實際給藥時間與預定給藥時
間相差時間（分）plusmn 標準差 100plusmn263 -30plusmn253 84plusmn265
表五 藥師調劑系統測試結果
科別 血液腫瘤科 眼科 病人數 86 47 調劑處方數 221 85
性別人數（） 調劑處方數（）
女33（384）83（376）
男53（616）138（624）
女17（362）27（318）
男30（638）58（682）
年齡人數
25歲以下335
26~35歲9105
36~45歲11128
46~55歲17198
56~65歲20233
65歲以上26302
25歲以下7149
26~35歲243
36~45歲9191
46~55歲9191
56~65歲8170
65歲以上12255
平均每張處方 藥品筆數 plusmn 標準差
59plusmn27 33plusmn20
平均藥師每天 調劑藥品筆數
1295 313
64
第二節 護理人員滿意度調查
滿意度問卷調查於使用前發放 46份使用後發放 63份調查完
後全數回收使用前與使用後之「處方更新方式」與「給藥方式」滿
意度以 Kolmogorov-Smirnov 檢定結果呈非常態（plt0001）再檢定
使用前與使用後之「處方更新方式」與「給藥方式」滿意度結果使
用前與使用後之滿意度並無顯著性相關因此採用 Mann-Whitney二
個獨立樣本來檢定滿意度前後的差異
見表六護理人員在「處方更新方式」滿意度由使用前 25plusmn07
上升至 36plusmn07（plt005）在「給藥方式」滿意度由使用前 25plusmn05
上升至 36plusmn06（plt005）
表六 護理人員基本資料與滿意度調查
滿意度調查時間 使用前 使用後 6個月內 護理人員人數 46 44
系統操作次數（問卷回收份數） 46 63 平均年資（年）plusmn標準差 84plusmn45 560plusmn50 平均年齡（歲）plusmn標準差 314plusmn40 314plusmn73 學歷
專科 大學 研究所
26人 20人 0人
22人 20人 2人
平均每人照顧床數（床）plusmn標準差 5plusmn14 116plusmn49 「處方更新方式」
滿意度 25plusmn07 36plusmn07
「給藥方式」 滿意度
25plusmn05 36plusmn06
註使用前 vs使用後plt005
65
第五章 結論與研究方向
第一節 結論
條碼系統的開發乍看之下並不複雜實際上附加於系統的功
能如毒劇藥品警示藥品使用說明連結相似藥品警示等將使
得條碼核藥系統的功能更完整且更具價值而使用者之操作記錄報
表則不僅提供管理者分析與管理對於日後醫療責任的釐清與歸
屬將更清晰與方便
如本研究之「護理人員給藥記錄」（表四）結果顯示平均實際
給藥時間比理論給藥時間慢了約 8分鐘而 766護理人員的給藥時
間與預定給藥時間相差 30分鐘之內234差距在 30分鐘以上原
因是有些護理人員因為不熟悉新流程導致給藥時忘記掃瞄條碼事
後才進行補掃條碼或是因為照顧床數太多導致備藥給藥時間太長
所致而護理人員在血液腫瘤科病人的給藥中平均給藥時間比預定
給藥時間慢了約 10 分鐘眼科病人給藥的平均給藥時間則比預定給
藥時間快約 3分鐘則是與處方藥品筆數或病人病情變化嚴重度有關
所致根據 2006 年的一份觀察報告指出護理人員在進行給藥時
確實會有一些未能預期的事（如病人不在病房內病人還要做其他
治療病人處方藥品筆數多等）導致護理人員無法即時給藥或給藥
時間變長 27即便如此仍可看出護理人員給藥時間的落點仍有改
66
善的空間也因此在國外給藥系統設計上就有針對「給藥時間」加
以設計若病人給藥時間已到系統設定之提示時間而護理人員尚未
給藥時電腦會列印提醒單據若再超過 10 分鐘則電腦會停止給
藥功能並記錄護理人員未給藥以督促護理人員給藥但是護理人員
工作忙碌突發狀況多是否調整「即時給藥」的定義至 plusmn30分鐘
以增加使用者的可近性則應視各病房特性而定
由護理人員之滿意度調查結果（表六）得知使用前到使用後護
理人員「每人照顧床數」由 5 床人增加到 116 床人顯示出
在全民健保給付的壓力下護理人員工作量確實增加不少而在工作
量增加同時護理人員在「處方更新方式」滿意度由使用前 25上升
至 36在「給藥方式」滿意度由使用前 25上升至 36顯示護理人
員普遍認同條碼給藥系統希望藉由科技技術來協助她們龐大的工作
量另外少數不滿意的護理人員主要原因是行動護理車電池續航
力不足無線網路品質不穩定等問題本研究收集護理人員與藥師回
報關於操作系統的問題做為日後改進的方向（表七）
67
表七 條碼給藥系統的問題與對策
問 題 對 策
無線網路品質不穩定 更新無線網路發射器 增設發射點以減少死角
平板電腦螢幕字體太小 考慮使用大螢幕（目前使用 101吋） 但需經費
行動護理車 電池續航力不足
檢查並汰換老舊與接觸不良的電池
藥袋條碼常刷不出 加強色帶與藥袋列印品質 色帶規定只使用一次
考慮採用大型固定式掃瞄器 不相信無線網路傳輸內容 配合院方Web化後即可解決
目前Web已在測試階段 行動護理車備藥不便 在行動護理車加裝放置
單一劑量藥盒抽屜（尚待解決）
68
第二節 未來研究方向
雖然本系統於測試期間內尚未記錄到足夠異常給藥記錄供分
析但系統測試時透過條碼能正確辨識藥品並記錄護理人員給藥
是否正確如果發生條碼掃瞄錯誤時是何種型態的錯誤系統會自
動判定是拿錯別床藥品或是拿到正確病人還是錯誤的給藥時間
點等不同錯誤型態且系統即時在螢幕上顯示相關警語提醒護理人
員及其他功能本系統警示未設計發出聲響原因是怕護理人員在床
邊進行給藥時萬一拿錯藥包造成系統警示而發出聲響時可能造
成病人恐慌因此本系統設計成出現警語電腦處方底色不變色來
警示（掃瞄正確時處方底色變成藍色）測試結果顯示本系統在臨
床給藥時確實可達到提醒警示與二次核對給藥之功能就目前護
理人員給藥時無法進行二次核對的情況而言確實有推廣此系統的必
要
鑑於美國在「病人安全」上使用科技導入醫療國內各大醫院
（如台北榮民總醫院三軍總醫院秀傳醫院臺北醫大附醫等）
紛紛投入研發各種科技在醫療之導入甚至已傳出有計劃在醫院中導
入企業資源規劃（Enterprise Resource Planning ERP）重點鎖定在
RFID可想而知在不久的將來國內勢必有更多醫院會跟進將新
科技運用在醫療方面 28~33
69
其實條碼給藥系統只是資訊系統導入醫療的一小部份其原意是
希望流程簡化操作便利協助醫護人員作業但是由於系統設計重
點離不開「病人安全」與「降低人為疏失」等難免在系統中出現許
多為此設計的程序使得實際操作起來時間不見得縮減這種情形
與國外報告相同但考量病人照護與護理記錄的完整性未來設計可
考慮在住院病人完成整個住院療程時將護理人員每日給藥記錄完整
列印並置放於病歷上作為永久記錄以增加病歷之完整性
醫院之間的醫療照護品質競爭已經白熱化而品質內容更離不開
「病人安全」也因此日後將資訊技術導入醫療照護勢必如雨後春
筍因此系統設計如何平衡病人安全與醫護人員需求將是各醫院未
來值得探討的議題
第三節 研究限制
國內藥品目前尚未完成全面條碼化使得本研究尚必須自行列印
針劑條碼標籤以手工黏貼至針劑包裝外此一流程仍舊存在調劑
疏失之風險因此若衛生署之「藥品全面條碼化」計劃完成後改由
掃瞄針劑外包裝條碼應可改善此風險但此條碼又僅可進行藥品核
對無法進行病人時間用法等之核對是本研究之限制
70
參考文獻
1 Kohn KT Corrigan JM Donaldson MS To Err Is Human Building a
Safer Health System Washington DC National Academy Press
1999
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74
附件一 護理人員滿意度調查表（系統測試版）
親愛的護理同仁您好
感謝您們平日對藥劑部的支持與協助護理人員一直是病人照護體系中重要的成員為了增
進病人用藥安全務必請您協助完成此份調查問卷作為我們改善病人給藥相關作業之依據謝
謝您的合作
護理人員對住院病人給藥作業之滿意度調查表 護理人員核藥系統（測試版）測試調查
填表日期 年 月 日
請問您目前上班之班別日班 小夜班 大夜班 彈性班
請您依據您平常於此班別執行護理業務情形回答以下問題
1 請問您此班別需照顧的病人床數為 床
處方更新作業
2 請問您對此護理人員核藥系統病人給藥處方更新作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
3 請問您覺得此護理人員核藥系統之病人給藥處方更新方式與原列印給藥單作業方
式比較
較節省時間人力 處方更新即時又正確 其他
4 請問您覺得此護理人員核藥系統之病人給藥處方更新方式尚待改善之處
無線網路系統不夠穩定 其他
備藥作業
5 請問您對此護理人員核藥系統核對處方藥品備藥作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
6 請問您覺得此護理人員核藥系統之核對處方藥品備藥作業方式與原作業方式比
較
較節省時間人力 處方藥品資訊查詢方便 其他
7 請問您覺得此護理人員核藥系統之核對處方藥品備藥作業方式尚待改善之處
給藥作業
8 請問您對此護理人員核藥系統住院病人給藥作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
9 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式與原作業方式比較
較節省時間人力 隨時得知最新病人給藥處方 其他
10 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式尚待改善之處
背面還有問題ㄛ⋯謝謝您
75
處方執行紀錄 sign on 作業
11 請問您對此護理人員核藥系統住院病人給藥作業之電腦執行(sign on)方式滿意
嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
12 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥電腦執行(sign on)作業方式與原
作業方式比較
較節省時間人力 給藥與電腦執行(sign on)同步賬目正確 其他
13 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式尚待改善之處
能與 Web HIS 系統整合 其他
處方藥物諮詢
14 請問您對此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
15 請問您覺得此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊與原提供方式比較
可及時得知處方藥物資訊 其他
16 請問您覺得此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊尚待改善之處
提供藥品資訊不夠充足（尚缺
乏 ）
其他
總結
17 您對此護理人員核藥系統之整體滿意度
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
18 請問您對藥劑部發展護理人員核藥系統之相關建議
（1） 單一劑量藥車配送（處方藥物皆有調碼）
（2） 首日及臨時處方小藥袋配送（尚無條碼）
您的基本資料
1年齡 歲
2性別 女性 男性
3學歷 高職 專科 大學 碩士以上
4您在本院服務年資 年
5您在本護理站服務年資 年
~您的寶貴意見與參與是我們進步的最大助力謝謝您~
41
四 韌體（Firmware）設計
A藥事作業系統
1 登入藥事作業開啟病房與系統使用功能
2 病人用藥紀錄單電腦依序出現病人用藥名細如姓名
索引號科別年齡分類藥品（電腦自動區分藥品為
高價點收藥品自動配方藥品針劑隔日給藥馬上給
藥需要時給藥點滴）以提高藥師調劑速度與核對
正確性避免劑型混淆（非配在單一劑量藥車上之藥品
如馬上給藥需要時給藥點滴等設計成隱藏式分類
按鍵螢幕只出現藥師需調劑之藥品與數量）
3 藥品影像與藥品資訊資料庫之連結
4 調劑異常註記功能藥師進行藥品調劑或核對時若發現
異常情形（如調劑錯誤破損hellip）可即時線上選點登
錄
B護理作業系統結合護理站現有的行動護理車
1 登入護理人員給藥系統功能病房與責任病床設定
2 服藥時間點顯示功能電腦自動計算責任區內之病床共
有那些服藥時間點服藥時間點內僅顯示有該服藥時間
之病床與用藥名細（因為本研究將條碼導入單一劑量
42
為使給藥與條碼資料庫能百分之百核對護理人員給藥畫
面也設計成單一劑量給藥畫面）
3 藥品影像及藥品資訊之連結
4 條碼掃瞄與核對功能護理人員給藥時掃瞄藥品外包裝
之條碼電腦自動進行處方內容（包括病人基本資料
藥名用量等）比對若比對正確則藥品名稱變色若
比對不正確則於螢幕上出現錯誤警語（未採用語音警
告系統的原因是因為怕護理人員在床邊進行給藥時語
音警告會對病人造成不安）
5 異常給藥註記若沒有正常給藥時可記錄原因如開
刀禁服藥品病人拒服等
C報表作業系統藥事人員調劑報表護理人員給藥報表
異常記錄報表等
D系統管理與警示作業使用者密碼建檔管理毒劇藥品
相似藥名外觀相似藥品冷藏藥品之建檔管
理報表統計管理等（圖 3-6）
完成之系統規劃後使得給藥流程改變除了將原本紙本給藥記
錄單電子化外條碼之掃瞄與給藥記錄甚至連結至電子藥典等功
能使得系統功能更完善（圖 3-7）
43
0-1
圖 3-6 單一劑量給藥作業系統方塊圖
藥事作業系統
護理作業系統
報表作業系統
系統管理與 警示作業
病人用藥紀錄單
紙本數位化
藥品影像與藥品
資訊資料庫
病人給藥紀錄單
紙本數位化
調劑異常註記
異常給藥註記
藥師調劑報表
護理人員給藥報表
異常記錄報表
密碼建檔管理
毒劇藥品警示
相似藥名警示
相似外觀藥品警示
冷藏藥品警示
條
碼
辨
識 技
術
人員識別
藥品用法區隔
藥品給藥量顯示
不規則給藥提示
給藥時間點計算
自動比對給藥內容
異常給藥警示
給藥記錄轉換 Excel
調劑記錄轉換 Excel
異常記錄轉換 Excel
系統管理與 警示作業建檔管
44
表示系統設計重點
圖 3-7 規劃後之單一劑量給藥作業系統流程
已註冊的無線網卡位址
與使用者 ID
護理人員
即時更新處方
查詢
查詢
藥劑部主機
藥品自動配方系統
單一劑量條碼餐包 針劑手工調劑
條碼標籤 藥師調劑 二次核對藥品
條碼資料回存
乙太網路
乙太網路
乙太網路
無線網路 無線網路
電腦中心主機
藥品影像與
資訊資料庫
電腦自動
比對處方
使用記錄 使用記錄
醫師處方 乙太
網路
電腦記錄
報表作業
分析與統計
給藥記錄 異常 記錄
服務量記錄
給藥 藥品條碼掃瞄即時更新處方
無線網路
比對條碼資料庫資料
螢幕藥品
名稱變色
正確
螢幕出現
錯誤警語
不正確
人工比對
藥品影像
進行給藥人工比對
藥品影像
行動護理車
45
第二節 系統評估
一 問卷調查
護理人員住院病人的給藥方式現在是依醫師新增刪除及更改
之配藥記錄單進行病人病歷之處方更新再以人工核對藥物與病歷
中之處方後進行給藥為評估本系統導入後之可行性因此針對受測
病房之護理人員以結構性問卷（附件一）進行系統使用前後之滿意
度調查問卷之內容主要詢問護理人員對於系統使用前後之「處方更
新方式」與「給藥方式」的滿意度
問卷調查使用 Likert五點計分方式來衡量1分表示「非常不同
意」5分表示「非常同意」並使用開放性問卷以收集護理人員對
於作業流程與系統操作之意見做為研究改進的參考
46
二 研究對象
為配合本研究之「無線網路傳輸即時處方資訊」與「條碼核對給
藥」設計因此選定中部某醫學中心配置有「行動護理車」之護理站
（64床血液腫瘤科與眼科）進行護理給藥系統測試測試期間自
2005 年 8 月至 2006 年 3月共 13 個工作天受測之護理人員皆為
醫院編制內員工無半職護理人員或實習護士
三 分析方法
研究收集之資料以Microsoft Excel 2003SPSS 120中文版進
行統計分析
47
第四章 結果
本章將介紹在韌體設計與硬體建置完畢後系統安裝於使用者端
之調劑給藥資訊系統功能包括藥事作業系統護理作業系統管
理系統與報表作業系統其餘附屬子系統如結合影像藥典提供
給藥時間等提供資訊化的三讀五對
48
第一節系統操作
一 藥事作業系統操作
藥事作業系統為藥師調劑住院病人單一劑量頓服餐包時利用無
線網路傳輸住院病人即時電子處方到平板電腦即時核對電腦自動配
方機配出之條碼單一劑量餐包與針劑條碼標箋（圖 4-1）同時利用
電腦將處方予以分類簡化處方的複雜性隱藏藥師不需配出之處方
內容讓藥師能快速又正確配出病人所需藥品
完成之藥事作業系統有數個操作步驟包括密碼登入藥師調
劑病房設定配藥作業作業完成等步驟（圖 4-2）操作畫面可聯
結至藥品圖檔與電子藥典可於調劑或進行二次核對時若發現異常
處方或調劑不正確時可於電腦上記錄（圖 4-3）
圖 4-1藥事作業系統操作示意圖
49
圖 4-2藥事作業系統操作畫面
使用者 密碼登入
使用者 選擇負責
病房
選取負責
病房會出現
病房所有病
人清單
50
圖 4-2藥事作業系統操作畫面（續）
可隨時選
取不同的
負責病房
出現不同
病房的病
人清單
選點「配藥
作業」功能則
出現病人即
時用藥明細
51
圖 4-3藥師配藥作業系統功能示意圖
藥師調劑記錄
即時記錄核對藥物時發現之錯誤型式藥師應配出藥品數量
選點藥名可聯結至藥品資料庫（圖檔與文字檔）
將處方藥品予以分類便於藥師調劑螢幕只顯示藥師應配出之藥
品其餘藥品採隱藏式按鍵
52
二 護理作業系統操作
護理作業系統乃將住院病人用藥記錄單電子化透過無線網路傳
輸至行動護理車讓護理人員依據線上處方以條碼自動核對單一劑
量藥車上之藥品（圖 4-4）
完成之護理作業系統有數個操作步驟包括密碼登入護理人
員責任病房設定給藥作業作業完成等步驟（圖 4-5）操作畫面
可聯結至藥品圖檔與電子藥典方便護理人員對藥品有疑問時進行
查詢（圖 4-6）並可於進行床邊給藥時利用條碼技術自動進行處
方藥品辨識若條碼掃瞄到不正確藥品則電腦會記錄異常給藥情
形供管理者分析（圖 4-7）
護理人員進行床邊給藥時若遇見特殊情形（如病人不在病房
內醫療處置前不能服藥病人拒絕等）可直接在電腦記錄未給藥
之原因完成給藥程序
圖 4-4 護理作業系統操作示意圖
53
圖 4-5 護理作業系統操作畫面
使用者 密碼登入
使用者 可設定照
顧病人之
床號
進入「給藥
作業」系統自
動判別責任
區內病人的
給藥時間點
54
圖 4-5 護理作業系統操作畫面（續）
選點欲給藥
時間點電
腦會出現該
時間點應給
藥病人
選點欲給藥
病人會出
現該病人該
時間點應使
用之藥物
55
圖 4-6 護理給藥作業系統功能示意圖
條碼掃入欄位護理人員給藥記錄
即時記錄未正常給藥原因
如NPO病人拒服等
選點藥名可聯結至藥品資料庫（圖檔與文字檔）
為配合單一劑量給藥給藥時只
顯示單一給藥時間之藥品明細
56
圖 4-7 條碼自動判別藥品與處方內容是否相符功能示意圖
螢幕上之處方名稱
自動變色表示正確
螢幕上出現錯誤的警語
掃瞄藥品包裝條碼後
電腦自動核對處方內容
與藥包條碼是否相符
正確藥品
不正確藥品
（錯誤的病人
錯誤的用藥時間）
電腦自動判定錯誤型態
並記錄供分析
57
三 管理系統操作
系統管理與警示功能包括使用者密碼建檔管理毒劇藥品相
似藥名外觀相似藥品冷藏藥品之建檔管理報表統計管理等（圖
4-8）
因為病人的病歷與藥歷都必須保密不能隨便讓人查閱因此要
進入本系統的藥師與護理人員必須經過管理系統的使用者密碼建檔
管理後才允許登入
另外系統附屬的警示功能也一一建檔毒劇藥品如強心劑
Digoxin支氣管括張劑降血糖藥等藥名相似如Griseofulvin amp
GlucophageAvendia amp Ativan等外觀相似如Eltroxin amp Lanoxin
Stilnox amp Semi-nax等各醫院可按使用品項分別鍵入系統群組提
醒使用者注意達到正確給藥的目的
58
圖 4-8 管理系統操作畫面
管理者可
進行藥師
與護理人
員密碼建
檔作業
管理者 可依藥品
特性進行
藥品群組
分類
管理者可
依外觀相
似藥名相
似將藥品
建檔
59
圖 4-8 管理系統操作畫面（續）
建檔完成之
冰箱藥品可
提醒藥師與
護理人員藥
品需冷藏
藥品用法
等基本功
能建檔方
便管理者
更改
管理者將
用法與給
藥時間建
檔完成
60
四 報表作業系統操作與記錄分析
使用者操作本系統時本系統會記錄使用者操作之結果包括藥
師使用記錄與護理人員使用記錄可將電腦系統記錄之資料轉換為
Excel檔案供管理者查看與進行分析（圖 4-9）
圖 4-9 報表作業系統操作畫面
管理者可 隨時查詢 區間使用者
之配藥與 給藥記錄
系統可直 接將資料 轉換成 Excel 供管理 者分析
61
圖 4-9 報表作業系統操作畫面（續）
系統記 錄藥師配
藥記錄
藥師配藥
記錄轉成
Excel供管理者分析
系統測試
護理人員給
藥錯誤時系
統會自動判
別並記錄錯
誤型態
62
系統於 2005 年 7月9月2006 年 2月針對配置行動護理車與
架設無線網路之特定護理站舉辦三次「條碼核藥系統操作說明會」
以因應條碼導入迫使給藥流程改變對護理人員造成操作不便並藉
此凝聚對「病人安全」重要性之共識並於 2005 年 8月進行使用
測試
於 2005 年 8~10月測試護理人員給藥共 10天電腦報表作業系
統記錄共 96人（744筆給藥記錄）見表四血液腫瘤病人 73人（652
筆給藥記錄）平均實際給藥時間比預定給藥時間慢了 10分鐘眼科
病人 24 人（92 筆給藥記錄）平均實際給藥時間比預定給藥時間快
了 3 分鐘而只有血液腫瘤科 23的給藥筆數符合預定給藥時間
顯示多數護理人員無法在預定時間完成給藥
於 2005 年 8~10 月進行藥師調劑測試共 10 次系統記錄共 133
人（306筆配藥紀錄）包括血液腫瘤病人 86人（221筆）平均每
張處方有 59種藥物眼科病人 47人（85筆）平均每張處方有 33
種藥物（表五）
63
表四 護理人員給藥系統測試結果
科別 血液腫瘤科 眼科 總計 病人數（） 73 （753） 24（247） 97 （100）給藥次數（） 652（876） 92（124） 744（100）
實際給藥時間比預定給藥時間快
的給藥筆數（） 252（387） 66（717） 318（427）
實際給藥時間與預定給藥時間相
同的給藥筆數（） 15 （23） 0 15 （2）
實際給藥時間比預定給藥時間慢
的給藥筆數（） 385（590） 26（283） 411（553）
實際給藥時間與預定給藥時間 相差 30分鐘以內的給藥筆數（）
510（782） 60（652） 570（766）
平均實際給藥時間與預定給藥時
間相差時間（分）plusmn 標準差 100plusmn263 -30plusmn253 84plusmn265
表五 藥師調劑系統測試結果
科別 血液腫瘤科 眼科 病人數 86 47 調劑處方數 221 85
性別人數（） 調劑處方數（）
女33（384）83（376）
男53（616）138（624）
女17（362）27（318）
男30（638）58（682）
年齡人數
25歲以下335
26~35歲9105
36~45歲11128
46~55歲17198
56~65歲20233
65歲以上26302
25歲以下7149
26~35歲243
36~45歲9191
46~55歲9191
56~65歲8170
65歲以上12255
平均每張處方 藥品筆數 plusmn 標準差
59plusmn27 33plusmn20
平均藥師每天 調劑藥品筆數
1295 313
64
第二節 護理人員滿意度調查
滿意度問卷調查於使用前發放 46份使用後發放 63份調查完
後全數回收使用前與使用後之「處方更新方式」與「給藥方式」滿
意度以 Kolmogorov-Smirnov 檢定結果呈非常態（plt0001）再檢定
使用前與使用後之「處方更新方式」與「給藥方式」滿意度結果使
用前與使用後之滿意度並無顯著性相關因此採用 Mann-Whitney二
個獨立樣本來檢定滿意度前後的差異
見表六護理人員在「處方更新方式」滿意度由使用前 25plusmn07
上升至 36plusmn07（plt005）在「給藥方式」滿意度由使用前 25plusmn05
上升至 36plusmn06（plt005）
表六 護理人員基本資料與滿意度調查
滿意度調查時間 使用前 使用後 6個月內 護理人員人數 46 44
系統操作次數（問卷回收份數） 46 63 平均年資（年）plusmn標準差 84plusmn45 560plusmn50 平均年齡（歲）plusmn標準差 314plusmn40 314plusmn73 學歷
專科 大學 研究所
26人 20人 0人
22人 20人 2人
平均每人照顧床數（床）plusmn標準差 5plusmn14 116plusmn49 「處方更新方式」
滿意度 25plusmn07 36plusmn07
「給藥方式」 滿意度
25plusmn05 36plusmn06
註使用前 vs使用後plt005
65
第五章 結論與研究方向
第一節 結論
條碼系統的開發乍看之下並不複雜實際上附加於系統的功
能如毒劇藥品警示藥品使用說明連結相似藥品警示等將使
得條碼核藥系統的功能更完整且更具價值而使用者之操作記錄報
表則不僅提供管理者分析與管理對於日後醫療責任的釐清與歸
屬將更清晰與方便
如本研究之「護理人員給藥記錄」（表四）結果顯示平均實際
給藥時間比理論給藥時間慢了約 8分鐘而 766護理人員的給藥時
間與預定給藥時間相差 30分鐘之內234差距在 30分鐘以上原
因是有些護理人員因為不熟悉新流程導致給藥時忘記掃瞄條碼事
後才進行補掃條碼或是因為照顧床數太多導致備藥給藥時間太長
所致而護理人員在血液腫瘤科病人的給藥中平均給藥時間比預定
給藥時間慢了約 10 分鐘眼科病人給藥的平均給藥時間則比預定給
藥時間快約 3分鐘則是與處方藥品筆數或病人病情變化嚴重度有關
所致根據 2006 年的一份觀察報告指出護理人員在進行給藥時
確實會有一些未能預期的事（如病人不在病房內病人還要做其他
治療病人處方藥品筆數多等）導致護理人員無法即時給藥或給藥
時間變長 27即便如此仍可看出護理人員給藥時間的落點仍有改
66
善的空間也因此在國外給藥系統設計上就有針對「給藥時間」加
以設計若病人給藥時間已到系統設定之提示時間而護理人員尚未
給藥時電腦會列印提醒單據若再超過 10 分鐘則電腦會停止給
藥功能並記錄護理人員未給藥以督促護理人員給藥但是護理人員
工作忙碌突發狀況多是否調整「即時給藥」的定義至 plusmn30分鐘
以增加使用者的可近性則應視各病房特性而定
由護理人員之滿意度調查結果（表六）得知使用前到使用後護
理人員「每人照顧床數」由 5 床人增加到 116 床人顯示出
在全民健保給付的壓力下護理人員工作量確實增加不少而在工作
量增加同時護理人員在「處方更新方式」滿意度由使用前 25上升
至 36在「給藥方式」滿意度由使用前 25上升至 36顯示護理人
員普遍認同條碼給藥系統希望藉由科技技術來協助她們龐大的工作
量另外少數不滿意的護理人員主要原因是行動護理車電池續航
力不足無線網路品質不穩定等問題本研究收集護理人員與藥師回
報關於操作系統的問題做為日後改進的方向（表七）
67
表七 條碼給藥系統的問題與對策
問 題 對 策
無線網路品質不穩定 更新無線網路發射器 增設發射點以減少死角
平板電腦螢幕字體太小 考慮使用大螢幕（目前使用 101吋） 但需經費
行動護理車 電池續航力不足
檢查並汰換老舊與接觸不良的電池
藥袋條碼常刷不出 加強色帶與藥袋列印品質 色帶規定只使用一次
考慮採用大型固定式掃瞄器 不相信無線網路傳輸內容 配合院方Web化後即可解決
目前Web已在測試階段 行動護理車備藥不便 在行動護理車加裝放置
單一劑量藥盒抽屜（尚待解決）
68
第二節 未來研究方向
雖然本系統於測試期間內尚未記錄到足夠異常給藥記錄供分
析但系統測試時透過條碼能正確辨識藥品並記錄護理人員給藥
是否正確如果發生條碼掃瞄錯誤時是何種型態的錯誤系統會自
動判定是拿錯別床藥品或是拿到正確病人還是錯誤的給藥時間
點等不同錯誤型態且系統即時在螢幕上顯示相關警語提醒護理人
員及其他功能本系統警示未設計發出聲響原因是怕護理人員在床
邊進行給藥時萬一拿錯藥包造成系統警示而發出聲響時可能造
成病人恐慌因此本系統設計成出現警語電腦處方底色不變色來
警示（掃瞄正確時處方底色變成藍色）測試結果顯示本系統在臨
床給藥時確實可達到提醒警示與二次核對給藥之功能就目前護
理人員給藥時無法進行二次核對的情況而言確實有推廣此系統的必
要
鑑於美國在「病人安全」上使用科技導入醫療國內各大醫院
（如台北榮民總醫院三軍總醫院秀傳醫院臺北醫大附醫等）
紛紛投入研發各種科技在醫療之導入甚至已傳出有計劃在醫院中導
入企業資源規劃（Enterprise Resource Planning ERP）重點鎖定在
RFID可想而知在不久的將來國內勢必有更多醫院會跟進將新
科技運用在醫療方面 28~33
69
其實條碼給藥系統只是資訊系統導入醫療的一小部份其原意是
希望流程簡化操作便利協助醫護人員作業但是由於系統設計重
點離不開「病人安全」與「降低人為疏失」等難免在系統中出現許
多為此設計的程序使得實際操作起來時間不見得縮減這種情形
與國外報告相同但考量病人照護與護理記錄的完整性未來設計可
考慮在住院病人完成整個住院療程時將護理人員每日給藥記錄完整
列印並置放於病歷上作為永久記錄以增加病歷之完整性
醫院之間的醫療照護品質競爭已經白熱化而品質內容更離不開
「病人安全」也因此日後將資訊技術導入醫療照護勢必如雨後春
筍因此系統設計如何平衡病人安全與醫護人員需求將是各醫院未
來值得探討的議題
第三節 研究限制
國內藥品目前尚未完成全面條碼化使得本研究尚必須自行列印
針劑條碼標籤以手工黏貼至針劑包裝外此一流程仍舊存在調劑
疏失之風險因此若衛生署之「藥品全面條碼化」計劃完成後改由
掃瞄針劑外包裝條碼應可改善此風險但此條碼又僅可進行藥品核
對無法進行病人時間用法等之核對是本研究之限制
70
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附件一 護理人員滿意度調查表（系統測試版）
親愛的護理同仁您好
感謝您們平日對藥劑部的支持與協助護理人員一直是病人照護體系中重要的成員為了增
進病人用藥安全務必請您協助完成此份調查問卷作為我們改善病人給藥相關作業之依據謝
謝您的合作
護理人員對住院病人給藥作業之滿意度調查表 護理人員核藥系統（測試版）測試調查
填表日期 年 月 日
請問您目前上班之班別日班 小夜班 大夜班 彈性班
請您依據您平常於此班別執行護理業務情形回答以下問題
1 請問您此班別需照顧的病人床數為 床
處方更新作業
2 請問您對此護理人員核藥系統病人給藥處方更新作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
3 請問您覺得此護理人員核藥系統之病人給藥處方更新方式與原列印給藥單作業方
式比較
較節省時間人力 處方更新即時又正確 其他
4 請問您覺得此護理人員核藥系統之病人給藥處方更新方式尚待改善之處
無線網路系統不夠穩定 其他
備藥作業
5 請問您對此護理人員核藥系統核對處方藥品備藥作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
6 請問您覺得此護理人員核藥系統之核對處方藥品備藥作業方式與原作業方式比
較
較節省時間人力 處方藥品資訊查詢方便 其他
7 請問您覺得此護理人員核藥系統之核對處方藥品備藥作業方式尚待改善之處
給藥作業
8 請問您對此護理人員核藥系統住院病人給藥作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
9 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式與原作業方式比較
較節省時間人力 隨時得知最新病人給藥處方 其他
10 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式尚待改善之處
背面還有問題ㄛ⋯謝謝您
75
處方執行紀錄 sign on 作業
11 請問您對此護理人員核藥系統住院病人給藥作業之電腦執行(sign on)方式滿意
嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
12 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥電腦執行(sign on)作業方式與原
作業方式比較
較節省時間人力 給藥與電腦執行(sign on)同步賬目正確 其他
13 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式尚待改善之處
能與 Web HIS 系統整合 其他
處方藥物諮詢
14 請問您對此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
15 請問您覺得此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊與原提供方式比較
可及時得知處方藥物資訊 其他
16 請問您覺得此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊尚待改善之處
提供藥品資訊不夠充足（尚缺
乏 ）
其他
總結
17 您對此護理人員核藥系統之整體滿意度
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
18 請問您對藥劑部發展護理人員核藥系統之相關建議
（1） 單一劑量藥車配送（處方藥物皆有調碼）
（2） 首日及臨時處方小藥袋配送（尚無條碼）
您的基本資料
1年齡 歲
2性別 女性 男性
3學歷 高職 專科 大學 碩士以上
4您在本院服務年資 年
5您在本護理站服務年資 年
~您的寶貴意見與參與是我們進步的最大助力謝謝您~
42
為使給藥與條碼資料庫能百分之百核對護理人員給藥畫
面也設計成單一劑量給藥畫面）
3 藥品影像及藥品資訊之連結
4 條碼掃瞄與核對功能護理人員給藥時掃瞄藥品外包裝
之條碼電腦自動進行處方內容（包括病人基本資料
藥名用量等）比對若比對正確則藥品名稱變色若
比對不正確則於螢幕上出現錯誤警語（未採用語音警
告系統的原因是因為怕護理人員在床邊進行給藥時語
音警告會對病人造成不安）
5 異常給藥註記若沒有正常給藥時可記錄原因如開
刀禁服藥品病人拒服等
C報表作業系統藥事人員調劑報表護理人員給藥報表
異常記錄報表等
D系統管理與警示作業使用者密碼建檔管理毒劇藥品
相似藥名外觀相似藥品冷藏藥品之建檔管
理報表統計管理等（圖 3-6）
完成之系統規劃後使得給藥流程改變除了將原本紙本給藥記
錄單電子化外條碼之掃瞄與給藥記錄甚至連結至電子藥典等功
能使得系統功能更完善（圖 3-7）
43
0-1
圖 3-6 單一劑量給藥作業系統方塊圖
藥事作業系統
護理作業系統
報表作業系統
系統管理與 警示作業
病人用藥紀錄單
紙本數位化
藥品影像與藥品
資訊資料庫
病人給藥紀錄單
紙本數位化
調劑異常註記
異常給藥註記
藥師調劑報表
護理人員給藥報表
異常記錄報表
密碼建檔管理
毒劇藥品警示
相似藥名警示
相似外觀藥品警示
冷藏藥品警示
條
碼
辨
識 技
術
人員識別
藥品用法區隔
藥品給藥量顯示
不規則給藥提示
給藥時間點計算
自動比對給藥內容
異常給藥警示
給藥記錄轉換 Excel
調劑記錄轉換 Excel
異常記錄轉換 Excel
系統管理與 警示作業建檔管
44
表示系統設計重點
圖 3-7 規劃後之單一劑量給藥作業系統流程
已註冊的無線網卡位址
與使用者 ID
護理人員
即時更新處方
查詢
查詢
藥劑部主機
藥品自動配方系統
單一劑量條碼餐包 針劑手工調劑
條碼標籤 藥師調劑 二次核對藥品
條碼資料回存
乙太網路
乙太網路
乙太網路
無線網路 無線網路
電腦中心主機
藥品影像與
資訊資料庫
電腦自動
比對處方
使用記錄 使用記錄
醫師處方 乙太
網路
電腦記錄
報表作業
分析與統計
給藥記錄 異常 記錄
服務量記錄
給藥 藥品條碼掃瞄即時更新處方
無線網路
比對條碼資料庫資料
螢幕藥品
名稱變色
正確
螢幕出現
錯誤警語
不正確
人工比對
藥品影像
進行給藥人工比對
藥品影像
行動護理車
45
第二節 系統評估
一 問卷調查
護理人員住院病人的給藥方式現在是依醫師新增刪除及更改
之配藥記錄單進行病人病歷之處方更新再以人工核對藥物與病歷
中之處方後進行給藥為評估本系統導入後之可行性因此針對受測
病房之護理人員以結構性問卷（附件一）進行系統使用前後之滿意
度調查問卷之內容主要詢問護理人員對於系統使用前後之「處方更
新方式」與「給藥方式」的滿意度
問卷調查使用 Likert五點計分方式來衡量1分表示「非常不同
意」5分表示「非常同意」並使用開放性問卷以收集護理人員對
於作業流程與系統操作之意見做為研究改進的參考
46
二 研究對象
為配合本研究之「無線網路傳輸即時處方資訊」與「條碼核對給
藥」設計因此選定中部某醫學中心配置有「行動護理車」之護理站
（64床血液腫瘤科與眼科）進行護理給藥系統測試測試期間自
2005 年 8 月至 2006 年 3月共 13 個工作天受測之護理人員皆為
醫院編制內員工無半職護理人員或實習護士
三 分析方法
研究收集之資料以Microsoft Excel 2003SPSS 120中文版進
行統計分析
47
第四章 結果
本章將介紹在韌體設計與硬體建置完畢後系統安裝於使用者端
之調劑給藥資訊系統功能包括藥事作業系統護理作業系統管
理系統與報表作業系統其餘附屬子系統如結合影像藥典提供
給藥時間等提供資訊化的三讀五對
48
第一節系統操作
一 藥事作業系統操作
藥事作業系統為藥師調劑住院病人單一劑量頓服餐包時利用無
線網路傳輸住院病人即時電子處方到平板電腦即時核對電腦自動配
方機配出之條碼單一劑量餐包與針劑條碼標箋（圖 4-1）同時利用
電腦將處方予以分類簡化處方的複雜性隱藏藥師不需配出之處方
內容讓藥師能快速又正確配出病人所需藥品
完成之藥事作業系統有數個操作步驟包括密碼登入藥師調
劑病房設定配藥作業作業完成等步驟（圖 4-2）操作畫面可聯
結至藥品圖檔與電子藥典可於調劑或進行二次核對時若發現異常
處方或調劑不正確時可於電腦上記錄（圖 4-3）
圖 4-1藥事作業系統操作示意圖
49
圖 4-2藥事作業系統操作畫面
使用者 密碼登入
使用者 選擇負責
病房
選取負責
病房會出現
病房所有病
人清單
50
圖 4-2藥事作業系統操作畫面（續）
可隨時選
取不同的
負責病房
出現不同
病房的病
人清單
選點「配藥
作業」功能則
出現病人即
時用藥明細
51
圖 4-3藥師配藥作業系統功能示意圖
藥師調劑記錄
即時記錄核對藥物時發現之錯誤型式藥師應配出藥品數量
選點藥名可聯結至藥品資料庫（圖檔與文字檔）
將處方藥品予以分類便於藥師調劑螢幕只顯示藥師應配出之藥
品其餘藥品採隱藏式按鍵
52
二 護理作業系統操作
護理作業系統乃將住院病人用藥記錄單電子化透過無線網路傳
輸至行動護理車讓護理人員依據線上處方以條碼自動核對單一劑
量藥車上之藥品（圖 4-4）
完成之護理作業系統有數個操作步驟包括密碼登入護理人
員責任病房設定給藥作業作業完成等步驟（圖 4-5）操作畫面
可聯結至藥品圖檔與電子藥典方便護理人員對藥品有疑問時進行
查詢（圖 4-6）並可於進行床邊給藥時利用條碼技術自動進行處
方藥品辨識若條碼掃瞄到不正確藥品則電腦會記錄異常給藥情
形供管理者分析（圖 4-7）
護理人員進行床邊給藥時若遇見特殊情形（如病人不在病房
內醫療處置前不能服藥病人拒絕等）可直接在電腦記錄未給藥
之原因完成給藥程序
圖 4-4 護理作業系統操作示意圖
53
圖 4-5 護理作業系統操作畫面
使用者 密碼登入
使用者 可設定照
顧病人之
床號
進入「給藥
作業」系統自
動判別責任
區內病人的
給藥時間點
54
圖 4-5 護理作業系統操作畫面（續）
選點欲給藥
時間點電
腦會出現該
時間點應給
藥病人
選點欲給藥
病人會出
現該病人該
時間點應使
用之藥物
55
圖 4-6 護理給藥作業系統功能示意圖
條碼掃入欄位護理人員給藥記錄
即時記錄未正常給藥原因
如NPO病人拒服等
選點藥名可聯結至藥品資料庫（圖檔與文字檔）
為配合單一劑量給藥給藥時只
顯示單一給藥時間之藥品明細
56
圖 4-7 條碼自動判別藥品與處方內容是否相符功能示意圖
螢幕上之處方名稱
自動變色表示正確
螢幕上出現錯誤的警語
掃瞄藥品包裝條碼後
電腦自動核對處方內容
與藥包條碼是否相符
正確藥品
不正確藥品
（錯誤的病人
錯誤的用藥時間）
電腦自動判定錯誤型態
並記錄供分析
57
三 管理系統操作
系統管理與警示功能包括使用者密碼建檔管理毒劇藥品相
似藥名外觀相似藥品冷藏藥品之建檔管理報表統計管理等（圖
4-8）
因為病人的病歷與藥歷都必須保密不能隨便讓人查閱因此要
進入本系統的藥師與護理人員必須經過管理系統的使用者密碼建檔
管理後才允許登入
另外系統附屬的警示功能也一一建檔毒劇藥品如強心劑
Digoxin支氣管括張劑降血糖藥等藥名相似如Griseofulvin amp
GlucophageAvendia amp Ativan等外觀相似如Eltroxin amp Lanoxin
Stilnox amp Semi-nax等各醫院可按使用品項分別鍵入系統群組提
醒使用者注意達到正確給藥的目的
58
圖 4-8 管理系統操作畫面
管理者可
進行藥師
與護理人
員密碼建
檔作業
管理者 可依藥品
特性進行
藥品群組
分類
管理者可
依外觀相
似藥名相
似將藥品
建檔
59
圖 4-8 管理系統操作畫面（續）
建檔完成之
冰箱藥品可
提醒藥師與
護理人員藥
品需冷藏
藥品用法
等基本功
能建檔方
便管理者
更改
管理者將
用法與給
藥時間建
檔完成
60
四 報表作業系統操作與記錄分析
使用者操作本系統時本系統會記錄使用者操作之結果包括藥
師使用記錄與護理人員使用記錄可將電腦系統記錄之資料轉換為
Excel檔案供管理者查看與進行分析（圖 4-9）
圖 4-9 報表作業系統操作畫面
管理者可 隨時查詢 區間使用者
之配藥與 給藥記錄
系統可直 接將資料 轉換成 Excel 供管理 者分析
61
圖 4-9 報表作業系統操作畫面（續）
系統記 錄藥師配
藥記錄
藥師配藥
記錄轉成
Excel供管理者分析
系統測試
護理人員給
藥錯誤時系
統會自動判
別並記錄錯
誤型態
62
系統於 2005 年 7月9月2006 年 2月針對配置行動護理車與
架設無線網路之特定護理站舉辦三次「條碼核藥系統操作說明會」
以因應條碼導入迫使給藥流程改變對護理人員造成操作不便並藉
此凝聚對「病人安全」重要性之共識並於 2005 年 8月進行使用
測試
於 2005 年 8~10月測試護理人員給藥共 10天電腦報表作業系
統記錄共 96人（744筆給藥記錄）見表四血液腫瘤病人 73人（652
筆給藥記錄）平均實際給藥時間比預定給藥時間慢了 10分鐘眼科
病人 24 人（92 筆給藥記錄）平均實際給藥時間比預定給藥時間快
了 3 分鐘而只有血液腫瘤科 23的給藥筆數符合預定給藥時間
顯示多數護理人員無法在預定時間完成給藥
於 2005 年 8~10 月進行藥師調劑測試共 10 次系統記錄共 133
人（306筆配藥紀錄）包括血液腫瘤病人 86人（221筆）平均每
張處方有 59種藥物眼科病人 47人（85筆）平均每張處方有 33
種藥物（表五）
63
表四 護理人員給藥系統測試結果
科別 血液腫瘤科 眼科 總計 病人數（） 73 （753） 24（247） 97 （100）給藥次數（） 652（876） 92（124） 744（100）
實際給藥時間比預定給藥時間快
的給藥筆數（） 252（387） 66（717） 318（427）
實際給藥時間與預定給藥時間相
同的給藥筆數（） 15 （23） 0 15 （2）
實際給藥時間比預定給藥時間慢
的給藥筆數（） 385（590） 26（283） 411（553）
實際給藥時間與預定給藥時間 相差 30分鐘以內的給藥筆數（）
510（782） 60（652） 570（766）
平均實際給藥時間與預定給藥時
間相差時間（分）plusmn 標準差 100plusmn263 -30plusmn253 84plusmn265
表五 藥師調劑系統測試結果
科別 血液腫瘤科 眼科 病人數 86 47 調劑處方數 221 85
性別人數（） 調劑處方數（）
女33（384）83（376）
男53（616）138（624）
女17（362）27（318）
男30（638）58（682）
年齡人數
25歲以下335
26~35歲9105
36~45歲11128
46~55歲17198
56~65歲20233
65歲以上26302
25歲以下7149
26~35歲243
36~45歲9191
46~55歲9191
56~65歲8170
65歲以上12255
平均每張處方 藥品筆數 plusmn 標準差
59plusmn27 33plusmn20
平均藥師每天 調劑藥品筆數
1295 313
64
第二節 護理人員滿意度調查
滿意度問卷調查於使用前發放 46份使用後發放 63份調查完
後全數回收使用前與使用後之「處方更新方式」與「給藥方式」滿
意度以 Kolmogorov-Smirnov 檢定結果呈非常態（plt0001）再檢定
使用前與使用後之「處方更新方式」與「給藥方式」滿意度結果使
用前與使用後之滿意度並無顯著性相關因此採用 Mann-Whitney二
個獨立樣本來檢定滿意度前後的差異
見表六護理人員在「處方更新方式」滿意度由使用前 25plusmn07
上升至 36plusmn07（plt005）在「給藥方式」滿意度由使用前 25plusmn05
上升至 36plusmn06（plt005）
表六 護理人員基本資料與滿意度調查
滿意度調查時間 使用前 使用後 6個月內 護理人員人數 46 44
系統操作次數（問卷回收份數） 46 63 平均年資（年）plusmn標準差 84plusmn45 560plusmn50 平均年齡（歲）plusmn標準差 314plusmn40 314plusmn73 學歷
專科 大學 研究所
26人 20人 0人
22人 20人 2人
平均每人照顧床數（床）plusmn標準差 5plusmn14 116plusmn49 「處方更新方式」
滿意度 25plusmn07 36plusmn07
「給藥方式」 滿意度
25plusmn05 36plusmn06
註使用前 vs使用後plt005
65
第五章 結論與研究方向
第一節 結論
條碼系統的開發乍看之下並不複雜實際上附加於系統的功
能如毒劇藥品警示藥品使用說明連結相似藥品警示等將使
得條碼核藥系統的功能更完整且更具價值而使用者之操作記錄報
表則不僅提供管理者分析與管理對於日後醫療責任的釐清與歸
屬將更清晰與方便
如本研究之「護理人員給藥記錄」（表四）結果顯示平均實際
給藥時間比理論給藥時間慢了約 8分鐘而 766護理人員的給藥時
間與預定給藥時間相差 30分鐘之內234差距在 30分鐘以上原
因是有些護理人員因為不熟悉新流程導致給藥時忘記掃瞄條碼事
後才進行補掃條碼或是因為照顧床數太多導致備藥給藥時間太長
所致而護理人員在血液腫瘤科病人的給藥中平均給藥時間比預定
給藥時間慢了約 10 分鐘眼科病人給藥的平均給藥時間則比預定給
藥時間快約 3分鐘則是與處方藥品筆數或病人病情變化嚴重度有關
所致根據 2006 年的一份觀察報告指出護理人員在進行給藥時
確實會有一些未能預期的事（如病人不在病房內病人還要做其他
治療病人處方藥品筆數多等）導致護理人員無法即時給藥或給藥
時間變長 27即便如此仍可看出護理人員給藥時間的落點仍有改
66
善的空間也因此在國外給藥系統設計上就有針對「給藥時間」加
以設計若病人給藥時間已到系統設定之提示時間而護理人員尚未
給藥時電腦會列印提醒單據若再超過 10 分鐘則電腦會停止給
藥功能並記錄護理人員未給藥以督促護理人員給藥但是護理人員
工作忙碌突發狀況多是否調整「即時給藥」的定義至 plusmn30分鐘
以增加使用者的可近性則應視各病房特性而定
由護理人員之滿意度調查結果（表六）得知使用前到使用後護
理人員「每人照顧床數」由 5 床人增加到 116 床人顯示出
在全民健保給付的壓力下護理人員工作量確實增加不少而在工作
量增加同時護理人員在「處方更新方式」滿意度由使用前 25上升
至 36在「給藥方式」滿意度由使用前 25上升至 36顯示護理人
員普遍認同條碼給藥系統希望藉由科技技術來協助她們龐大的工作
量另外少數不滿意的護理人員主要原因是行動護理車電池續航
力不足無線網路品質不穩定等問題本研究收集護理人員與藥師回
報關於操作系統的問題做為日後改進的方向（表七）
67
表七 條碼給藥系統的問題與對策
問 題 對 策
無線網路品質不穩定 更新無線網路發射器 增設發射點以減少死角
平板電腦螢幕字體太小 考慮使用大螢幕（目前使用 101吋） 但需經費
行動護理車 電池續航力不足
檢查並汰換老舊與接觸不良的電池
藥袋條碼常刷不出 加強色帶與藥袋列印品質 色帶規定只使用一次
考慮採用大型固定式掃瞄器 不相信無線網路傳輸內容 配合院方Web化後即可解決
目前Web已在測試階段 行動護理車備藥不便 在行動護理車加裝放置
單一劑量藥盒抽屜（尚待解決）
68
第二節 未來研究方向
雖然本系統於測試期間內尚未記錄到足夠異常給藥記錄供分
析但系統測試時透過條碼能正確辨識藥品並記錄護理人員給藥
是否正確如果發生條碼掃瞄錯誤時是何種型態的錯誤系統會自
動判定是拿錯別床藥品或是拿到正確病人還是錯誤的給藥時間
點等不同錯誤型態且系統即時在螢幕上顯示相關警語提醒護理人
員及其他功能本系統警示未設計發出聲響原因是怕護理人員在床
邊進行給藥時萬一拿錯藥包造成系統警示而發出聲響時可能造
成病人恐慌因此本系統設計成出現警語電腦處方底色不變色來
警示（掃瞄正確時處方底色變成藍色）測試結果顯示本系統在臨
床給藥時確實可達到提醒警示與二次核對給藥之功能就目前護
理人員給藥時無法進行二次核對的情況而言確實有推廣此系統的必
要
鑑於美國在「病人安全」上使用科技導入醫療國內各大醫院
（如台北榮民總醫院三軍總醫院秀傳醫院臺北醫大附醫等）
紛紛投入研發各種科技在醫療之導入甚至已傳出有計劃在醫院中導
入企業資源規劃（Enterprise Resource Planning ERP）重點鎖定在
RFID可想而知在不久的將來國內勢必有更多醫院會跟進將新
科技運用在醫療方面 28~33
69
其實條碼給藥系統只是資訊系統導入醫療的一小部份其原意是
希望流程簡化操作便利協助醫護人員作業但是由於系統設計重
點離不開「病人安全」與「降低人為疏失」等難免在系統中出現許
多為此設計的程序使得實際操作起來時間不見得縮減這種情形
與國外報告相同但考量病人照護與護理記錄的完整性未來設計可
考慮在住院病人完成整個住院療程時將護理人員每日給藥記錄完整
列印並置放於病歷上作為永久記錄以增加病歷之完整性
醫院之間的醫療照護品質競爭已經白熱化而品質內容更離不開
「病人安全」也因此日後將資訊技術導入醫療照護勢必如雨後春
筍因此系統設計如何平衡病人安全與醫護人員需求將是各醫院未
來值得探討的議題
第三節 研究限制
國內藥品目前尚未完成全面條碼化使得本研究尚必須自行列印
針劑條碼標籤以手工黏貼至針劑包裝外此一流程仍舊存在調劑
疏失之風險因此若衛生署之「藥品全面條碼化」計劃完成後改由
掃瞄針劑外包裝條碼應可改善此風險但此條碼又僅可進行藥品核
對無法進行病人時間用法等之核對是本研究之限制
70
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74
附件一 護理人員滿意度調查表（系統測試版）
親愛的護理同仁您好
感謝您們平日對藥劑部的支持與協助護理人員一直是病人照護體系中重要的成員為了增
進病人用藥安全務必請您協助完成此份調查問卷作為我們改善病人給藥相關作業之依據謝
謝您的合作
護理人員對住院病人給藥作業之滿意度調查表 護理人員核藥系統（測試版）測試調查
填表日期 年 月 日
請問您目前上班之班別日班 小夜班 大夜班 彈性班
請您依據您平常於此班別執行護理業務情形回答以下問題
1 請問您此班別需照顧的病人床數為 床
處方更新作業
2 請問您對此護理人員核藥系統病人給藥處方更新作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
3 請問您覺得此護理人員核藥系統之病人給藥處方更新方式與原列印給藥單作業方
式比較
較節省時間人力 處方更新即時又正確 其他
4 請問您覺得此護理人員核藥系統之病人給藥處方更新方式尚待改善之處
無線網路系統不夠穩定 其他
備藥作業
5 請問您對此護理人員核藥系統核對處方藥品備藥作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
6 請問您覺得此護理人員核藥系統之核對處方藥品備藥作業方式與原作業方式比
較
較節省時間人力 處方藥品資訊查詢方便 其他
7 請問您覺得此護理人員核藥系統之核對處方藥品備藥作業方式尚待改善之處
給藥作業
8 請問您對此護理人員核藥系統住院病人給藥作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
9 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式與原作業方式比較
較節省時間人力 隨時得知最新病人給藥處方 其他
10 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式尚待改善之處
背面還有問題ㄛ⋯謝謝您
75
處方執行紀錄 sign on 作業
11 請問您對此護理人員核藥系統住院病人給藥作業之電腦執行(sign on)方式滿意
嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
12 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥電腦執行(sign on)作業方式與原
作業方式比較
較節省時間人力 給藥與電腦執行(sign on)同步賬目正確 其他
13 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式尚待改善之處
能與 Web HIS 系統整合 其他
處方藥物諮詢
14 請問您對此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
15 請問您覺得此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊與原提供方式比較
可及時得知處方藥物資訊 其他
16 請問您覺得此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊尚待改善之處
提供藥品資訊不夠充足（尚缺
乏 ）
其他
總結
17 您對此護理人員核藥系統之整體滿意度
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
18 請問您對藥劑部發展護理人員核藥系統之相關建議
（1） 單一劑量藥車配送（處方藥物皆有調碼）
（2） 首日及臨時處方小藥袋配送（尚無條碼）
您的基本資料
1年齡 歲
2性別 女性 男性
3學歷 高職 專科 大學 碩士以上
4您在本院服務年資 年
5您在本護理站服務年資 年
~您的寶貴意見與參與是我們進步的最大助力謝謝您~
43
0-1
圖 3-6 單一劑量給藥作業系統方塊圖
藥事作業系統
護理作業系統
報表作業系統
系統管理與 警示作業
病人用藥紀錄單
紙本數位化
藥品影像與藥品
資訊資料庫
病人給藥紀錄單
紙本數位化
調劑異常註記
異常給藥註記
藥師調劑報表
護理人員給藥報表
異常記錄報表
密碼建檔管理
毒劇藥品警示
相似藥名警示
相似外觀藥品警示
冷藏藥品警示
條
碼
辨
識 技
術
人員識別
藥品用法區隔
藥品給藥量顯示
不規則給藥提示
給藥時間點計算
自動比對給藥內容
異常給藥警示
給藥記錄轉換 Excel
調劑記錄轉換 Excel
異常記錄轉換 Excel
系統管理與 警示作業建檔管
44
表示系統設計重點
圖 3-7 規劃後之單一劑量給藥作業系統流程
已註冊的無線網卡位址
與使用者 ID
護理人員
即時更新處方
查詢
查詢
藥劑部主機
藥品自動配方系統
單一劑量條碼餐包 針劑手工調劑
條碼標籤 藥師調劑 二次核對藥品
條碼資料回存
乙太網路
乙太網路
乙太網路
無線網路 無線網路
電腦中心主機
藥品影像與
資訊資料庫
電腦自動
比對處方
使用記錄 使用記錄
醫師處方 乙太
網路
電腦記錄
報表作業
分析與統計
給藥記錄 異常 記錄
服務量記錄
給藥 藥品條碼掃瞄即時更新處方
無線網路
比對條碼資料庫資料
螢幕藥品
名稱變色
正確
螢幕出現
錯誤警語
不正確
人工比對
藥品影像
進行給藥人工比對
藥品影像
行動護理車
45
第二節 系統評估
一 問卷調查
護理人員住院病人的給藥方式現在是依醫師新增刪除及更改
之配藥記錄單進行病人病歷之處方更新再以人工核對藥物與病歷
中之處方後進行給藥為評估本系統導入後之可行性因此針對受測
病房之護理人員以結構性問卷（附件一）進行系統使用前後之滿意
度調查問卷之內容主要詢問護理人員對於系統使用前後之「處方更
新方式」與「給藥方式」的滿意度
問卷調查使用 Likert五點計分方式來衡量1分表示「非常不同
意」5分表示「非常同意」並使用開放性問卷以收集護理人員對
於作業流程與系統操作之意見做為研究改進的參考
46
二 研究對象
為配合本研究之「無線網路傳輸即時處方資訊」與「條碼核對給
藥」設計因此選定中部某醫學中心配置有「行動護理車」之護理站
（64床血液腫瘤科與眼科）進行護理給藥系統測試測試期間自
2005 年 8 月至 2006 年 3月共 13 個工作天受測之護理人員皆為
醫院編制內員工無半職護理人員或實習護士
三 分析方法
研究收集之資料以Microsoft Excel 2003SPSS 120中文版進
行統計分析
47
第四章 結果
本章將介紹在韌體設計與硬體建置完畢後系統安裝於使用者端
之調劑給藥資訊系統功能包括藥事作業系統護理作業系統管
理系統與報表作業系統其餘附屬子系統如結合影像藥典提供
給藥時間等提供資訊化的三讀五對
48
第一節系統操作
一 藥事作業系統操作
藥事作業系統為藥師調劑住院病人單一劑量頓服餐包時利用無
線網路傳輸住院病人即時電子處方到平板電腦即時核對電腦自動配
方機配出之條碼單一劑量餐包與針劑條碼標箋（圖 4-1）同時利用
電腦將處方予以分類簡化處方的複雜性隱藏藥師不需配出之處方
內容讓藥師能快速又正確配出病人所需藥品
完成之藥事作業系統有數個操作步驟包括密碼登入藥師調
劑病房設定配藥作業作業完成等步驟（圖 4-2）操作畫面可聯
結至藥品圖檔與電子藥典可於調劑或進行二次核對時若發現異常
處方或調劑不正確時可於電腦上記錄（圖 4-3）
圖 4-1藥事作業系統操作示意圖
49
圖 4-2藥事作業系統操作畫面
使用者 密碼登入
使用者 選擇負責
病房
選取負責
病房會出現
病房所有病
人清單
50
圖 4-2藥事作業系統操作畫面（續）
可隨時選
取不同的
負責病房
出現不同
病房的病
人清單
選點「配藥
作業」功能則
出現病人即
時用藥明細
51
圖 4-3藥師配藥作業系統功能示意圖
藥師調劑記錄
即時記錄核對藥物時發現之錯誤型式藥師應配出藥品數量
選點藥名可聯結至藥品資料庫（圖檔與文字檔）
將處方藥品予以分類便於藥師調劑螢幕只顯示藥師應配出之藥
品其餘藥品採隱藏式按鍵
52
二 護理作業系統操作
護理作業系統乃將住院病人用藥記錄單電子化透過無線網路傳
輸至行動護理車讓護理人員依據線上處方以條碼自動核對單一劑
量藥車上之藥品（圖 4-4）
完成之護理作業系統有數個操作步驟包括密碼登入護理人
員責任病房設定給藥作業作業完成等步驟（圖 4-5）操作畫面
可聯結至藥品圖檔與電子藥典方便護理人員對藥品有疑問時進行
查詢（圖 4-6）並可於進行床邊給藥時利用條碼技術自動進行處
方藥品辨識若條碼掃瞄到不正確藥品則電腦會記錄異常給藥情
形供管理者分析（圖 4-7）
護理人員進行床邊給藥時若遇見特殊情形（如病人不在病房
內醫療處置前不能服藥病人拒絕等）可直接在電腦記錄未給藥
之原因完成給藥程序
圖 4-4 護理作業系統操作示意圖
53
圖 4-5 護理作業系統操作畫面
使用者 密碼登入
使用者 可設定照
顧病人之
床號
進入「給藥
作業」系統自
動判別責任
區內病人的
給藥時間點
54
圖 4-5 護理作業系統操作畫面（續）
選點欲給藥
時間點電
腦會出現該
時間點應給
藥病人
選點欲給藥
病人會出
現該病人該
時間點應使
用之藥物
55
圖 4-6 護理給藥作業系統功能示意圖
條碼掃入欄位護理人員給藥記錄
即時記錄未正常給藥原因
如NPO病人拒服等
選點藥名可聯結至藥品資料庫（圖檔與文字檔）
為配合單一劑量給藥給藥時只
顯示單一給藥時間之藥品明細
56
圖 4-7 條碼自動判別藥品與處方內容是否相符功能示意圖
螢幕上之處方名稱
自動變色表示正確
螢幕上出現錯誤的警語
掃瞄藥品包裝條碼後
電腦自動核對處方內容
與藥包條碼是否相符
正確藥品
不正確藥品
（錯誤的病人
錯誤的用藥時間）
電腦自動判定錯誤型態
並記錄供分析
57
三 管理系統操作
系統管理與警示功能包括使用者密碼建檔管理毒劇藥品相
似藥名外觀相似藥品冷藏藥品之建檔管理報表統計管理等（圖
4-8）
因為病人的病歷與藥歷都必須保密不能隨便讓人查閱因此要
進入本系統的藥師與護理人員必須經過管理系統的使用者密碼建檔
管理後才允許登入
另外系統附屬的警示功能也一一建檔毒劇藥品如強心劑
Digoxin支氣管括張劑降血糖藥等藥名相似如Griseofulvin amp
GlucophageAvendia amp Ativan等外觀相似如Eltroxin amp Lanoxin
Stilnox amp Semi-nax等各醫院可按使用品項分別鍵入系統群組提
醒使用者注意達到正確給藥的目的
58
圖 4-8 管理系統操作畫面
管理者可
進行藥師
與護理人
員密碼建
檔作業
管理者 可依藥品
特性進行
藥品群組
分類
管理者可
依外觀相
似藥名相
似將藥品
建檔
59
圖 4-8 管理系統操作畫面（續）
建檔完成之
冰箱藥品可
提醒藥師與
護理人員藥
品需冷藏
藥品用法
等基本功
能建檔方
便管理者
更改
管理者將
用法與給
藥時間建
檔完成
60
四 報表作業系統操作與記錄分析
使用者操作本系統時本系統會記錄使用者操作之結果包括藥
師使用記錄與護理人員使用記錄可將電腦系統記錄之資料轉換為
Excel檔案供管理者查看與進行分析（圖 4-9）
圖 4-9 報表作業系統操作畫面
管理者可 隨時查詢 區間使用者
之配藥與 給藥記錄
系統可直 接將資料 轉換成 Excel 供管理 者分析
61
圖 4-9 報表作業系統操作畫面（續）
系統記 錄藥師配
藥記錄
藥師配藥
記錄轉成
Excel供管理者分析
系統測試
護理人員給
藥錯誤時系
統會自動判
別並記錄錯
誤型態
62
系統於 2005 年 7月9月2006 年 2月針對配置行動護理車與
架設無線網路之特定護理站舉辦三次「條碼核藥系統操作說明會」
以因應條碼導入迫使給藥流程改變對護理人員造成操作不便並藉
此凝聚對「病人安全」重要性之共識並於 2005 年 8月進行使用
測試
於 2005 年 8~10月測試護理人員給藥共 10天電腦報表作業系
統記錄共 96人（744筆給藥記錄）見表四血液腫瘤病人 73人（652
筆給藥記錄）平均實際給藥時間比預定給藥時間慢了 10分鐘眼科
病人 24 人（92 筆給藥記錄）平均實際給藥時間比預定給藥時間快
了 3 分鐘而只有血液腫瘤科 23的給藥筆數符合預定給藥時間
顯示多數護理人員無法在預定時間完成給藥
於 2005 年 8~10 月進行藥師調劑測試共 10 次系統記錄共 133
人（306筆配藥紀錄）包括血液腫瘤病人 86人（221筆）平均每
張處方有 59種藥物眼科病人 47人（85筆）平均每張處方有 33
種藥物（表五）
63
表四 護理人員給藥系統測試結果
科別 血液腫瘤科 眼科 總計 病人數（） 73 （753） 24（247） 97 （100）給藥次數（） 652（876） 92（124） 744（100）
實際給藥時間比預定給藥時間快
的給藥筆數（） 252（387） 66（717） 318（427）
實際給藥時間與預定給藥時間相
同的給藥筆數（） 15 （23） 0 15 （2）
實際給藥時間比預定給藥時間慢
的給藥筆數（） 385（590） 26（283） 411（553）
實際給藥時間與預定給藥時間 相差 30分鐘以內的給藥筆數（）
510（782） 60（652） 570（766）
平均實際給藥時間與預定給藥時
間相差時間（分）plusmn 標準差 100plusmn263 -30plusmn253 84plusmn265
表五 藥師調劑系統測試結果
科別 血液腫瘤科 眼科 病人數 86 47 調劑處方數 221 85
性別人數（） 調劑處方數（）
女33（384）83（376）
男53（616）138（624）
女17（362）27（318）
男30（638）58（682）
年齡人數
25歲以下335
26~35歲9105
36~45歲11128
46~55歲17198
56~65歲20233
65歲以上26302
25歲以下7149
26~35歲243
36~45歲9191
46~55歲9191
56~65歲8170
65歲以上12255
平均每張處方 藥品筆數 plusmn 標準差
59plusmn27 33plusmn20
平均藥師每天 調劑藥品筆數
1295 313
64
第二節 護理人員滿意度調查
滿意度問卷調查於使用前發放 46份使用後發放 63份調查完
後全數回收使用前與使用後之「處方更新方式」與「給藥方式」滿
意度以 Kolmogorov-Smirnov 檢定結果呈非常態（plt0001）再檢定
使用前與使用後之「處方更新方式」與「給藥方式」滿意度結果使
用前與使用後之滿意度並無顯著性相關因此採用 Mann-Whitney二
個獨立樣本來檢定滿意度前後的差異
見表六護理人員在「處方更新方式」滿意度由使用前 25plusmn07
上升至 36plusmn07（plt005）在「給藥方式」滿意度由使用前 25plusmn05
上升至 36plusmn06（plt005）
表六 護理人員基本資料與滿意度調查
滿意度調查時間 使用前 使用後 6個月內 護理人員人數 46 44
系統操作次數（問卷回收份數） 46 63 平均年資（年）plusmn標準差 84plusmn45 560plusmn50 平均年齡（歲）plusmn標準差 314plusmn40 314plusmn73 學歷
專科 大學 研究所
26人 20人 0人
22人 20人 2人
平均每人照顧床數（床）plusmn標準差 5plusmn14 116plusmn49 「處方更新方式」
滿意度 25plusmn07 36plusmn07
「給藥方式」 滿意度
25plusmn05 36plusmn06
註使用前 vs使用後plt005
65
第五章 結論與研究方向
第一節 結論
條碼系統的開發乍看之下並不複雜實際上附加於系統的功
能如毒劇藥品警示藥品使用說明連結相似藥品警示等將使
得條碼核藥系統的功能更完整且更具價值而使用者之操作記錄報
表則不僅提供管理者分析與管理對於日後醫療責任的釐清與歸
屬將更清晰與方便
如本研究之「護理人員給藥記錄」（表四）結果顯示平均實際
給藥時間比理論給藥時間慢了約 8分鐘而 766護理人員的給藥時
間與預定給藥時間相差 30分鐘之內234差距在 30分鐘以上原
因是有些護理人員因為不熟悉新流程導致給藥時忘記掃瞄條碼事
後才進行補掃條碼或是因為照顧床數太多導致備藥給藥時間太長
所致而護理人員在血液腫瘤科病人的給藥中平均給藥時間比預定
給藥時間慢了約 10 分鐘眼科病人給藥的平均給藥時間則比預定給
藥時間快約 3分鐘則是與處方藥品筆數或病人病情變化嚴重度有關
所致根據 2006 年的一份觀察報告指出護理人員在進行給藥時
確實會有一些未能預期的事（如病人不在病房內病人還要做其他
治療病人處方藥品筆數多等）導致護理人員無法即時給藥或給藥
時間變長 27即便如此仍可看出護理人員給藥時間的落點仍有改
66
善的空間也因此在國外給藥系統設計上就有針對「給藥時間」加
以設計若病人給藥時間已到系統設定之提示時間而護理人員尚未
給藥時電腦會列印提醒單據若再超過 10 分鐘則電腦會停止給
藥功能並記錄護理人員未給藥以督促護理人員給藥但是護理人員
工作忙碌突發狀況多是否調整「即時給藥」的定義至 plusmn30分鐘
以增加使用者的可近性則應視各病房特性而定
由護理人員之滿意度調查結果（表六）得知使用前到使用後護
理人員「每人照顧床數」由 5 床人增加到 116 床人顯示出
在全民健保給付的壓力下護理人員工作量確實增加不少而在工作
量增加同時護理人員在「處方更新方式」滿意度由使用前 25上升
至 36在「給藥方式」滿意度由使用前 25上升至 36顯示護理人
員普遍認同條碼給藥系統希望藉由科技技術來協助她們龐大的工作
量另外少數不滿意的護理人員主要原因是行動護理車電池續航
力不足無線網路品質不穩定等問題本研究收集護理人員與藥師回
報關於操作系統的問題做為日後改進的方向（表七）
67
表七 條碼給藥系統的問題與對策
問 題 對 策
無線網路品質不穩定 更新無線網路發射器 增設發射點以減少死角
平板電腦螢幕字體太小 考慮使用大螢幕（目前使用 101吋） 但需經費
行動護理車 電池續航力不足
檢查並汰換老舊與接觸不良的電池
藥袋條碼常刷不出 加強色帶與藥袋列印品質 色帶規定只使用一次
考慮採用大型固定式掃瞄器 不相信無線網路傳輸內容 配合院方Web化後即可解決
目前Web已在測試階段 行動護理車備藥不便 在行動護理車加裝放置
單一劑量藥盒抽屜（尚待解決）
68
第二節 未來研究方向
雖然本系統於測試期間內尚未記錄到足夠異常給藥記錄供分
析但系統測試時透過條碼能正確辨識藥品並記錄護理人員給藥
是否正確如果發生條碼掃瞄錯誤時是何種型態的錯誤系統會自
動判定是拿錯別床藥品或是拿到正確病人還是錯誤的給藥時間
點等不同錯誤型態且系統即時在螢幕上顯示相關警語提醒護理人
員及其他功能本系統警示未設計發出聲響原因是怕護理人員在床
邊進行給藥時萬一拿錯藥包造成系統警示而發出聲響時可能造
成病人恐慌因此本系統設計成出現警語電腦處方底色不變色來
警示（掃瞄正確時處方底色變成藍色）測試結果顯示本系統在臨
床給藥時確實可達到提醒警示與二次核對給藥之功能就目前護
理人員給藥時無法進行二次核對的情況而言確實有推廣此系統的必
要
鑑於美國在「病人安全」上使用科技導入醫療國內各大醫院
（如台北榮民總醫院三軍總醫院秀傳醫院臺北醫大附醫等）
紛紛投入研發各種科技在醫療之導入甚至已傳出有計劃在醫院中導
入企業資源規劃（Enterprise Resource Planning ERP）重點鎖定在
RFID可想而知在不久的將來國內勢必有更多醫院會跟進將新
科技運用在醫療方面 28~33
69
其實條碼給藥系統只是資訊系統導入醫療的一小部份其原意是
希望流程簡化操作便利協助醫護人員作業但是由於系統設計重
點離不開「病人安全」與「降低人為疏失」等難免在系統中出現許
多為此設計的程序使得實際操作起來時間不見得縮減這種情形
與國外報告相同但考量病人照護與護理記錄的完整性未來設計可
考慮在住院病人完成整個住院療程時將護理人員每日給藥記錄完整
列印並置放於病歷上作為永久記錄以增加病歷之完整性
醫院之間的醫療照護品質競爭已經白熱化而品質內容更離不開
「病人安全」也因此日後將資訊技術導入醫療照護勢必如雨後春
筍因此系統設計如何平衡病人安全與醫護人員需求將是各醫院未
來值得探討的議題
第三節 研究限制
國內藥品目前尚未完成全面條碼化使得本研究尚必須自行列印
針劑條碼標籤以手工黏貼至針劑包裝外此一流程仍舊存在調劑
疏失之風險因此若衛生署之「藥品全面條碼化」計劃完成後改由
掃瞄針劑外包裝條碼應可改善此風險但此條碼又僅可進行藥品核
對無法進行病人時間用法等之核對是本研究之限制
70
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附件一 護理人員滿意度調查表（系統測試版）
親愛的護理同仁您好
感謝您們平日對藥劑部的支持與協助護理人員一直是病人照護體系中重要的成員為了增
進病人用藥安全務必請您協助完成此份調查問卷作為我們改善病人給藥相關作業之依據謝
謝您的合作
護理人員對住院病人給藥作業之滿意度調查表 護理人員核藥系統（測試版）測試調查
填表日期 年 月 日
請問您目前上班之班別日班 小夜班 大夜班 彈性班
請您依據您平常於此班別執行護理業務情形回答以下問題
1 請問您此班別需照顧的病人床數為 床
處方更新作業
2 請問您對此護理人員核藥系統病人給藥處方更新作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
3 請問您覺得此護理人員核藥系統之病人給藥處方更新方式與原列印給藥單作業方
式比較
較節省時間人力 處方更新即時又正確 其他
4 請問您覺得此護理人員核藥系統之病人給藥處方更新方式尚待改善之處
無線網路系統不夠穩定 其他
備藥作業
5 請問您對此護理人員核藥系統核對處方藥品備藥作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
6 請問您覺得此護理人員核藥系統之核對處方藥品備藥作業方式與原作業方式比
較
較節省時間人力 處方藥品資訊查詢方便 其他
7 請問您覺得此護理人員核藥系統之核對處方藥品備藥作業方式尚待改善之處
給藥作業
8 請問您對此護理人員核藥系統住院病人給藥作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
9 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式與原作業方式比較
較節省時間人力 隨時得知最新病人給藥處方 其他
10 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式尚待改善之處
背面還有問題ㄛ⋯謝謝您
75
處方執行紀錄 sign on 作業
11 請問您對此護理人員核藥系統住院病人給藥作業之電腦執行(sign on)方式滿意
嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
12 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥電腦執行(sign on)作業方式與原
作業方式比較
較節省時間人力 給藥與電腦執行(sign on)同步賬目正確 其他
13 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式尚待改善之處
能與 Web HIS 系統整合 其他
處方藥物諮詢
14 請問您對此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
15 請問您覺得此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊與原提供方式比較
可及時得知處方藥物資訊 其他
16 請問您覺得此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊尚待改善之處
提供藥品資訊不夠充足（尚缺
乏 ）
其他
總結
17 您對此護理人員核藥系統之整體滿意度
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
18 請問您對藥劑部發展護理人員核藥系統之相關建議
（1） 單一劑量藥車配送（處方藥物皆有調碼）
（2） 首日及臨時處方小藥袋配送（尚無條碼）
您的基本資料
1年齡 歲
2性別 女性 男性
3學歷 高職 專科 大學 碩士以上
4您在本院服務年資 年
5您在本護理站服務年資 年
~您的寶貴意見與參與是我們進步的最大助力謝謝您~
44
表示系統設計重點
圖 3-7 規劃後之單一劑量給藥作業系統流程
已註冊的無線網卡位址
與使用者 ID
護理人員
即時更新處方
查詢
查詢
藥劑部主機
藥品自動配方系統
單一劑量條碼餐包 針劑手工調劑
條碼標籤 藥師調劑 二次核對藥品
條碼資料回存
乙太網路
乙太網路
乙太網路
無線網路 無線網路
電腦中心主機
藥品影像與
資訊資料庫
電腦自動
比對處方
使用記錄 使用記錄
醫師處方 乙太
網路
電腦記錄
報表作業
分析與統計
給藥記錄 異常 記錄
服務量記錄
給藥 藥品條碼掃瞄即時更新處方
無線網路
比對條碼資料庫資料
螢幕藥品
名稱變色
正確
螢幕出現
錯誤警語
不正確
人工比對
藥品影像
進行給藥人工比對
藥品影像
行動護理車
45
第二節 系統評估
一 問卷調查
護理人員住院病人的給藥方式現在是依醫師新增刪除及更改
之配藥記錄單進行病人病歷之處方更新再以人工核對藥物與病歷
中之處方後進行給藥為評估本系統導入後之可行性因此針對受測
病房之護理人員以結構性問卷（附件一）進行系統使用前後之滿意
度調查問卷之內容主要詢問護理人員對於系統使用前後之「處方更
新方式」與「給藥方式」的滿意度
問卷調查使用 Likert五點計分方式來衡量1分表示「非常不同
意」5分表示「非常同意」並使用開放性問卷以收集護理人員對
於作業流程與系統操作之意見做為研究改進的參考
46
二 研究對象
為配合本研究之「無線網路傳輸即時處方資訊」與「條碼核對給
藥」設計因此選定中部某醫學中心配置有「行動護理車」之護理站
（64床血液腫瘤科與眼科）進行護理給藥系統測試測試期間自
2005 年 8 月至 2006 年 3月共 13 個工作天受測之護理人員皆為
醫院編制內員工無半職護理人員或實習護士
三 分析方法
研究收集之資料以Microsoft Excel 2003SPSS 120中文版進
行統計分析
47
第四章 結果
本章將介紹在韌體設計與硬體建置完畢後系統安裝於使用者端
之調劑給藥資訊系統功能包括藥事作業系統護理作業系統管
理系統與報表作業系統其餘附屬子系統如結合影像藥典提供
給藥時間等提供資訊化的三讀五對
48
第一節系統操作
一 藥事作業系統操作
藥事作業系統為藥師調劑住院病人單一劑量頓服餐包時利用無
線網路傳輸住院病人即時電子處方到平板電腦即時核對電腦自動配
方機配出之條碼單一劑量餐包與針劑條碼標箋（圖 4-1）同時利用
電腦將處方予以分類簡化處方的複雜性隱藏藥師不需配出之處方
內容讓藥師能快速又正確配出病人所需藥品
完成之藥事作業系統有數個操作步驟包括密碼登入藥師調
劑病房設定配藥作業作業完成等步驟（圖 4-2）操作畫面可聯
結至藥品圖檔與電子藥典可於調劑或進行二次核對時若發現異常
處方或調劑不正確時可於電腦上記錄（圖 4-3）
圖 4-1藥事作業系統操作示意圖
49
圖 4-2藥事作業系統操作畫面
使用者 密碼登入
使用者 選擇負責
病房
選取負責
病房會出現
病房所有病
人清單
50
圖 4-2藥事作業系統操作畫面（續）
可隨時選
取不同的
負責病房
出現不同
病房的病
人清單
選點「配藥
作業」功能則
出現病人即
時用藥明細
51
圖 4-3藥師配藥作業系統功能示意圖
藥師調劑記錄
即時記錄核對藥物時發現之錯誤型式藥師應配出藥品數量
選點藥名可聯結至藥品資料庫（圖檔與文字檔）
將處方藥品予以分類便於藥師調劑螢幕只顯示藥師應配出之藥
品其餘藥品採隱藏式按鍵
52
二 護理作業系統操作
護理作業系統乃將住院病人用藥記錄單電子化透過無線網路傳
輸至行動護理車讓護理人員依據線上處方以條碼自動核對單一劑
量藥車上之藥品（圖 4-4）
完成之護理作業系統有數個操作步驟包括密碼登入護理人
員責任病房設定給藥作業作業完成等步驟（圖 4-5）操作畫面
可聯結至藥品圖檔與電子藥典方便護理人員對藥品有疑問時進行
查詢（圖 4-6）並可於進行床邊給藥時利用條碼技術自動進行處
方藥品辨識若條碼掃瞄到不正確藥品則電腦會記錄異常給藥情
形供管理者分析（圖 4-7）
護理人員進行床邊給藥時若遇見特殊情形（如病人不在病房
內醫療處置前不能服藥病人拒絕等）可直接在電腦記錄未給藥
之原因完成給藥程序
圖 4-4 護理作業系統操作示意圖
53
圖 4-5 護理作業系統操作畫面
使用者 密碼登入
使用者 可設定照
顧病人之
床號
進入「給藥
作業」系統自
動判別責任
區內病人的
給藥時間點
54
圖 4-5 護理作業系統操作畫面（續）
選點欲給藥
時間點電
腦會出現該
時間點應給
藥病人
選點欲給藥
病人會出
現該病人該
時間點應使
用之藥物
55
圖 4-6 護理給藥作業系統功能示意圖
條碼掃入欄位護理人員給藥記錄
即時記錄未正常給藥原因
如NPO病人拒服等
選點藥名可聯結至藥品資料庫（圖檔與文字檔）
為配合單一劑量給藥給藥時只
顯示單一給藥時間之藥品明細
56
圖 4-7 條碼自動判別藥品與處方內容是否相符功能示意圖
螢幕上之處方名稱
自動變色表示正確
螢幕上出現錯誤的警語
掃瞄藥品包裝條碼後
電腦自動核對處方內容
與藥包條碼是否相符
正確藥品
不正確藥品
（錯誤的病人
錯誤的用藥時間）
電腦自動判定錯誤型態
並記錄供分析
57
三 管理系統操作
系統管理與警示功能包括使用者密碼建檔管理毒劇藥品相
似藥名外觀相似藥品冷藏藥品之建檔管理報表統計管理等（圖
4-8）
因為病人的病歷與藥歷都必須保密不能隨便讓人查閱因此要
進入本系統的藥師與護理人員必須經過管理系統的使用者密碼建檔
管理後才允許登入
另外系統附屬的警示功能也一一建檔毒劇藥品如強心劑
Digoxin支氣管括張劑降血糖藥等藥名相似如Griseofulvin amp
GlucophageAvendia amp Ativan等外觀相似如Eltroxin amp Lanoxin
Stilnox amp Semi-nax等各醫院可按使用品項分別鍵入系統群組提
醒使用者注意達到正確給藥的目的
58
圖 4-8 管理系統操作畫面
管理者可
進行藥師
與護理人
員密碼建
檔作業
管理者 可依藥品
特性進行
藥品群組
分類
管理者可
依外觀相
似藥名相
似將藥品
建檔
59
圖 4-8 管理系統操作畫面（續）
建檔完成之
冰箱藥品可
提醒藥師與
護理人員藥
品需冷藏
藥品用法
等基本功
能建檔方
便管理者
更改
管理者將
用法與給
藥時間建
檔完成
60
四 報表作業系統操作與記錄分析
使用者操作本系統時本系統會記錄使用者操作之結果包括藥
師使用記錄與護理人員使用記錄可將電腦系統記錄之資料轉換為
Excel檔案供管理者查看與進行分析（圖 4-9）
圖 4-9 報表作業系統操作畫面
管理者可 隨時查詢 區間使用者
之配藥與 給藥記錄
系統可直 接將資料 轉換成 Excel 供管理 者分析
61
圖 4-9 報表作業系統操作畫面（續）
系統記 錄藥師配
藥記錄
藥師配藥
記錄轉成
Excel供管理者分析
系統測試
護理人員給
藥錯誤時系
統會自動判
別並記錄錯
誤型態
62
系統於 2005 年 7月9月2006 年 2月針對配置行動護理車與
架設無線網路之特定護理站舉辦三次「條碼核藥系統操作說明會」
以因應條碼導入迫使給藥流程改變對護理人員造成操作不便並藉
此凝聚對「病人安全」重要性之共識並於 2005 年 8月進行使用
測試
於 2005 年 8~10月測試護理人員給藥共 10天電腦報表作業系
統記錄共 96人（744筆給藥記錄）見表四血液腫瘤病人 73人（652
筆給藥記錄）平均實際給藥時間比預定給藥時間慢了 10分鐘眼科
病人 24 人（92 筆給藥記錄）平均實際給藥時間比預定給藥時間快
了 3 分鐘而只有血液腫瘤科 23的給藥筆數符合預定給藥時間
顯示多數護理人員無法在預定時間完成給藥
於 2005 年 8~10 月進行藥師調劑測試共 10 次系統記錄共 133
人（306筆配藥紀錄）包括血液腫瘤病人 86人（221筆）平均每
張處方有 59種藥物眼科病人 47人（85筆）平均每張處方有 33
種藥物（表五）
63
表四 護理人員給藥系統測試結果
科別 血液腫瘤科 眼科 總計 病人數（） 73 （753） 24（247） 97 （100）給藥次數（） 652（876） 92（124） 744（100）
實際給藥時間比預定給藥時間快
的給藥筆數（） 252（387） 66（717） 318（427）
實際給藥時間與預定給藥時間相
同的給藥筆數（） 15 （23） 0 15 （2）
實際給藥時間比預定給藥時間慢
的給藥筆數（） 385（590） 26（283） 411（553）
實際給藥時間與預定給藥時間 相差 30分鐘以內的給藥筆數（）
510（782） 60（652） 570（766）
平均實際給藥時間與預定給藥時
間相差時間（分）plusmn 標準差 100plusmn263 -30plusmn253 84plusmn265
表五 藥師調劑系統測試結果
科別 血液腫瘤科 眼科 病人數 86 47 調劑處方數 221 85
性別人數（） 調劑處方數（）
女33（384）83（376）
男53（616）138（624）
女17（362）27（318）
男30（638）58（682）
年齡人數
25歲以下335
26~35歲9105
36~45歲11128
46~55歲17198
56~65歲20233
65歲以上26302
25歲以下7149
26~35歲243
36~45歲9191
46~55歲9191
56~65歲8170
65歲以上12255
平均每張處方 藥品筆數 plusmn 標準差
59plusmn27 33plusmn20
平均藥師每天 調劑藥品筆數
1295 313
64
第二節 護理人員滿意度調查
滿意度問卷調查於使用前發放 46份使用後發放 63份調查完
後全數回收使用前與使用後之「處方更新方式」與「給藥方式」滿
意度以 Kolmogorov-Smirnov 檢定結果呈非常態（plt0001）再檢定
使用前與使用後之「處方更新方式」與「給藥方式」滿意度結果使
用前與使用後之滿意度並無顯著性相關因此採用 Mann-Whitney二
個獨立樣本來檢定滿意度前後的差異
見表六護理人員在「處方更新方式」滿意度由使用前 25plusmn07
上升至 36plusmn07（plt005）在「給藥方式」滿意度由使用前 25plusmn05
上升至 36plusmn06（plt005）
表六 護理人員基本資料與滿意度調查
滿意度調查時間 使用前 使用後 6個月內 護理人員人數 46 44
系統操作次數（問卷回收份數） 46 63 平均年資（年）plusmn標準差 84plusmn45 560plusmn50 平均年齡（歲）plusmn標準差 314plusmn40 314plusmn73 學歷
專科 大學 研究所
26人 20人 0人
22人 20人 2人
平均每人照顧床數（床）plusmn標準差 5plusmn14 116plusmn49 「處方更新方式」
滿意度 25plusmn07 36plusmn07
「給藥方式」 滿意度
25plusmn05 36plusmn06
註使用前 vs使用後plt005
65
第五章 結論與研究方向
第一節 結論
條碼系統的開發乍看之下並不複雜實際上附加於系統的功
能如毒劇藥品警示藥品使用說明連結相似藥品警示等將使
得條碼核藥系統的功能更完整且更具價值而使用者之操作記錄報
表則不僅提供管理者分析與管理對於日後醫療責任的釐清與歸
屬將更清晰與方便
如本研究之「護理人員給藥記錄」（表四）結果顯示平均實際
給藥時間比理論給藥時間慢了約 8分鐘而 766護理人員的給藥時
間與預定給藥時間相差 30分鐘之內234差距在 30分鐘以上原
因是有些護理人員因為不熟悉新流程導致給藥時忘記掃瞄條碼事
後才進行補掃條碼或是因為照顧床數太多導致備藥給藥時間太長
所致而護理人員在血液腫瘤科病人的給藥中平均給藥時間比預定
給藥時間慢了約 10 分鐘眼科病人給藥的平均給藥時間則比預定給
藥時間快約 3分鐘則是與處方藥品筆數或病人病情變化嚴重度有關
所致根據 2006 年的一份觀察報告指出護理人員在進行給藥時
確實會有一些未能預期的事（如病人不在病房內病人還要做其他
治療病人處方藥品筆數多等）導致護理人員無法即時給藥或給藥
時間變長 27即便如此仍可看出護理人員給藥時間的落點仍有改
66
善的空間也因此在國外給藥系統設計上就有針對「給藥時間」加
以設計若病人給藥時間已到系統設定之提示時間而護理人員尚未
給藥時電腦會列印提醒單據若再超過 10 分鐘則電腦會停止給
藥功能並記錄護理人員未給藥以督促護理人員給藥但是護理人員
工作忙碌突發狀況多是否調整「即時給藥」的定義至 plusmn30分鐘
以增加使用者的可近性則應視各病房特性而定
由護理人員之滿意度調查結果（表六）得知使用前到使用後護
理人員「每人照顧床數」由 5 床人增加到 116 床人顯示出
在全民健保給付的壓力下護理人員工作量確實增加不少而在工作
量增加同時護理人員在「處方更新方式」滿意度由使用前 25上升
至 36在「給藥方式」滿意度由使用前 25上升至 36顯示護理人
員普遍認同條碼給藥系統希望藉由科技技術來協助她們龐大的工作
量另外少數不滿意的護理人員主要原因是行動護理車電池續航
力不足無線網路品質不穩定等問題本研究收集護理人員與藥師回
報關於操作系統的問題做為日後改進的方向（表七）
67
表七 條碼給藥系統的問題與對策
問 題 對 策
無線網路品質不穩定 更新無線網路發射器 增設發射點以減少死角
平板電腦螢幕字體太小 考慮使用大螢幕（目前使用 101吋） 但需經費
行動護理車 電池續航力不足
檢查並汰換老舊與接觸不良的電池
藥袋條碼常刷不出 加強色帶與藥袋列印品質 色帶規定只使用一次
考慮採用大型固定式掃瞄器 不相信無線網路傳輸內容 配合院方Web化後即可解決
目前Web已在測試階段 行動護理車備藥不便 在行動護理車加裝放置
單一劑量藥盒抽屜（尚待解決）
68
第二節 未來研究方向
雖然本系統於測試期間內尚未記錄到足夠異常給藥記錄供分
析但系統測試時透過條碼能正確辨識藥品並記錄護理人員給藥
是否正確如果發生條碼掃瞄錯誤時是何種型態的錯誤系統會自
動判定是拿錯別床藥品或是拿到正確病人還是錯誤的給藥時間
點等不同錯誤型態且系統即時在螢幕上顯示相關警語提醒護理人
員及其他功能本系統警示未設計發出聲響原因是怕護理人員在床
邊進行給藥時萬一拿錯藥包造成系統警示而發出聲響時可能造
成病人恐慌因此本系統設計成出現警語電腦處方底色不變色來
警示（掃瞄正確時處方底色變成藍色）測試結果顯示本系統在臨
床給藥時確實可達到提醒警示與二次核對給藥之功能就目前護
理人員給藥時無法進行二次核對的情況而言確實有推廣此系統的必
要
鑑於美國在「病人安全」上使用科技導入醫療國內各大醫院
（如台北榮民總醫院三軍總醫院秀傳醫院臺北醫大附醫等）
紛紛投入研發各種科技在醫療之導入甚至已傳出有計劃在醫院中導
入企業資源規劃（Enterprise Resource Planning ERP）重點鎖定在
RFID可想而知在不久的將來國內勢必有更多醫院會跟進將新
科技運用在醫療方面 28~33
69
其實條碼給藥系統只是資訊系統導入醫療的一小部份其原意是
希望流程簡化操作便利協助醫護人員作業但是由於系統設計重
點離不開「病人安全」與「降低人為疏失」等難免在系統中出現許
多為此設計的程序使得實際操作起來時間不見得縮減這種情形
與國外報告相同但考量病人照護與護理記錄的完整性未來設計可
考慮在住院病人完成整個住院療程時將護理人員每日給藥記錄完整
列印並置放於病歷上作為永久記錄以增加病歷之完整性
醫院之間的醫療照護品質競爭已經白熱化而品質內容更離不開
「病人安全」也因此日後將資訊技術導入醫療照護勢必如雨後春
筍因此系統設計如何平衡病人安全與醫護人員需求將是各醫院未
來值得探討的議題
第三節 研究限制
國內藥品目前尚未完成全面條碼化使得本研究尚必須自行列印
針劑條碼標籤以手工黏貼至針劑包裝外此一流程仍舊存在調劑
疏失之風險因此若衛生署之「藥品全面條碼化」計劃完成後改由
掃瞄針劑外包裝條碼應可改善此風險但此條碼又僅可進行藥品核
對無法進行病人時間用法等之核對是本研究之限制
70
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附件一 護理人員滿意度調查表（系統測試版）
親愛的護理同仁您好
感謝您們平日對藥劑部的支持與協助護理人員一直是病人照護體系中重要的成員為了增
進病人用藥安全務必請您協助完成此份調查問卷作為我們改善病人給藥相關作業之依據謝
謝您的合作
護理人員對住院病人給藥作業之滿意度調查表 護理人員核藥系統（測試版）測試調查
填表日期 年 月 日
請問您目前上班之班別日班 小夜班 大夜班 彈性班
請您依據您平常於此班別執行護理業務情形回答以下問題
1 請問您此班別需照顧的病人床數為 床
處方更新作業
2 請問您對此護理人員核藥系統病人給藥處方更新作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
3 請問您覺得此護理人員核藥系統之病人給藥處方更新方式與原列印給藥單作業方
式比較
較節省時間人力 處方更新即時又正確 其他
4 請問您覺得此護理人員核藥系統之病人給藥處方更新方式尚待改善之處
無線網路系統不夠穩定 其他
備藥作業
5 請問您對此護理人員核藥系統核對處方藥品備藥作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
6 請問您覺得此護理人員核藥系統之核對處方藥品備藥作業方式與原作業方式比
較
較節省時間人力 處方藥品資訊查詢方便 其他
7 請問您覺得此護理人員核藥系統之核對處方藥品備藥作業方式尚待改善之處
給藥作業
8 請問您對此護理人員核藥系統住院病人給藥作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
9 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式與原作業方式比較
較節省時間人力 隨時得知最新病人給藥處方 其他
10 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式尚待改善之處
背面還有問題ㄛ⋯謝謝您
75
處方執行紀錄 sign on 作業
11 請問您對此護理人員核藥系統住院病人給藥作業之電腦執行(sign on)方式滿意
嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
12 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥電腦執行(sign on)作業方式與原
作業方式比較
較節省時間人力 給藥與電腦執行(sign on)同步賬目正確 其他
13 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式尚待改善之處
能與 Web HIS 系統整合 其他
處方藥物諮詢
14 請問您對此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
15 請問您覺得此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊與原提供方式比較
可及時得知處方藥物資訊 其他
16 請問您覺得此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊尚待改善之處
提供藥品資訊不夠充足（尚缺
乏 ）
其他
總結
17 您對此護理人員核藥系統之整體滿意度
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
18 請問您對藥劑部發展護理人員核藥系統之相關建議
（1） 單一劑量藥車配送（處方藥物皆有調碼）
（2） 首日及臨時處方小藥袋配送（尚無條碼）
您的基本資料
1年齡 歲
2性別 女性 男性
3學歷 高職 專科 大學 碩士以上
4您在本院服務年資 年
5您在本護理站服務年資 年
~您的寶貴意見與參與是我們進步的最大助力謝謝您~
45
第二節 系統評估
一 問卷調查
護理人員住院病人的給藥方式現在是依醫師新增刪除及更改
之配藥記錄單進行病人病歷之處方更新再以人工核對藥物與病歷
中之處方後進行給藥為評估本系統導入後之可行性因此針對受測
病房之護理人員以結構性問卷（附件一）進行系統使用前後之滿意
度調查問卷之內容主要詢問護理人員對於系統使用前後之「處方更
新方式」與「給藥方式」的滿意度
問卷調查使用 Likert五點計分方式來衡量1分表示「非常不同
意」5分表示「非常同意」並使用開放性問卷以收集護理人員對
於作業流程與系統操作之意見做為研究改進的參考
46
二 研究對象
為配合本研究之「無線網路傳輸即時處方資訊」與「條碼核對給
藥」設計因此選定中部某醫學中心配置有「行動護理車」之護理站
（64床血液腫瘤科與眼科）進行護理給藥系統測試測試期間自
2005 年 8 月至 2006 年 3月共 13 個工作天受測之護理人員皆為
醫院編制內員工無半職護理人員或實習護士
三 分析方法
研究收集之資料以Microsoft Excel 2003SPSS 120中文版進
行統計分析
47
第四章 結果
本章將介紹在韌體設計與硬體建置完畢後系統安裝於使用者端
之調劑給藥資訊系統功能包括藥事作業系統護理作業系統管
理系統與報表作業系統其餘附屬子系統如結合影像藥典提供
給藥時間等提供資訊化的三讀五對
48
第一節系統操作
一 藥事作業系統操作
藥事作業系統為藥師調劑住院病人單一劑量頓服餐包時利用無
線網路傳輸住院病人即時電子處方到平板電腦即時核對電腦自動配
方機配出之條碼單一劑量餐包與針劑條碼標箋（圖 4-1）同時利用
電腦將處方予以分類簡化處方的複雜性隱藏藥師不需配出之處方
內容讓藥師能快速又正確配出病人所需藥品
完成之藥事作業系統有數個操作步驟包括密碼登入藥師調
劑病房設定配藥作業作業完成等步驟（圖 4-2）操作畫面可聯
結至藥品圖檔與電子藥典可於調劑或進行二次核對時若發現異常
處方或調劑不正確時可於電腦上記錄（圖 4-3）
圖 4-1藥事作業系統操作示意圖
49
圖 4-2藥事作業系統操作畫面
使用者 密碼登入
使用者 選擇負責
病房
選取負責
病房會出現
病房所有病
人清單
50
圖 4-2藥事作業系統操作畫面（續）
可隨時選
取不同的
負責病房
出現不同
病房的病
人清單
選點「配藥
作業」功能則
出現病人即
時用藥明細
51
圖 4-3藥師配藥作業系統功能示意圖
藥師調劑記錄
即時記錄核對藥物時發現之錯誤型式藥師應配出藥品數量
選點藥名可聯結至藥品資料庫（圖檔與文字檔）
將處方藥品予以分類便於藥師調劑螢幕只顯示藥師應配出之藥
品其餘藥品採隱藏式按鍵
52
二 護理作業系統操作
護理作業系統乃將住院病人用藥記錄單電子化透過無線網路傳
輸至行動護理車讓護理人員依據線上處方以條碼自動核對單一劑
量藥車上之藥品（圖 4-4）
完成之護理作業系統有數個操作步驟包括密碼登入護理人
員責任病房設定給藥作業作業完成等步驟（圖 4-5）操作畫面
可聯結至藥品圖檔與電子藥典方便護理人員對藥品有疑問時進行
查詢（圖 4-6）並可於進行床邊給藥時利用條碼技術自動進行處
方藥品辨識若條碼掃瞄到不正確藥品則電腦會記錄異常給藥情
形供管理者分析（圖 4-7）
護理人員進行床邊給藥時若遇見特殊情形（如病人不在病房
內醫療處置前不能服藥病人拒絕等）可直接在電腦記錄未給藥
之原因完成給藥程序
圖 4-4 護理作業系統操作示意圖
53
圖 4-5 護理作業系統操作畫面
使用者 密碼登入
使用者 可設定照
顧病人之
床號
進入「給藥
作業」系統自
動判別責任
區內病人的
給藥時間點
54
圖 4-5 護理作業系統操作畫面（續）
選點欲給藥
時間點電
腦會出現該
時間點應給
藥病人
選點欲給藥
病人會出
現該病人該
時間點應使
用之藥物
55
圖 4-6 護理給藥作業系統功能示意圖
條碼掃入欄位護理人員給藥記錄
即時記錄未正常給藥原因
如NPO病人拒服等
選點藥名可聯結至藥品資料庫（圖檔與文字檔）
為配合單一劑量給藥給藥時只
顯示單一給藥時間之藥品明細
56
圖 4-7 條碼自動判別藥品與處方內容是否相符功能示意圖
螢幕上之處方名稱
自動變色表示正確
螢幕上出現錯誤的警語
掃瞄藥品包裝條碼後
電腦自動核對處方內容
與藥包條碼是否相符
正確藥品
不正確藥品
（錯誤的病人
錯誤的用藥時間）
電腦自動判定錯誤型態
並記錄供分析
57
三 管理系統操作
系統管理與警示功能包括使用者密碼建檔管理毒劇藥品相
似藥名外觀相似藥品冷藏藥品之建檔管理報表統計管理等（圖
4-8）
因為病人的病歷與藥歷都必須保密不能隨便讓人查閱因此要
進入本系統的藥師與護理人員必須經過管理系統的使用者密碼建檔
管理後才允許登入
另外系統附屬的警示功能也一一建檔毒劇藥品如強心劑
Digoxin支氣管括張劑降血糖藥等藥名相似如Griseofulvin amp
GlucophageAvendia amp Ativan等外觀相似如Eltroxin amp Lanoxin
Stilnox amp Semi-nax等各醫院可按使用品項分別鍵入系統群組提
醒使用者注意達到正確給藥的目的
58
圖 4-8 管理系統操作畫面
管理者可
進行藥師
與護理人
員密碼建
檔作業
管理者 可依藥品
特性進行
藥品群組
分類
管理者可
依外觀相
似藥名相
似將藥品
建檔
59
圖 4-8 管理系統操作畫面（續）
建檔完成之
冰箱藥品可
提醒藥師與
護理人員藥
品需冷藏
藥品用法
等基本功
能建檔方
便管理者
更改
管理者將
用法與給
藥時間建
檔完成
60
四 報表作業系統操作與記錄分析
使用者操作本系統時本系統會記錄使用者操作之結果包括藥
師使用記錄與護理人員使用記錄可將電腦系統記錄之資料轉換為
Excel檔案供管理者查看與進行分析（圖 4-9）
圖 4-9 報表作業系統操作畫面
管理者可 隨時查詢 區間使用者
之配藥與 給藥記錄
系統可直 接將資料 轉換成 Excel 供管理 者分析
61
圖 4-9 報表作業系統操作畫面（續）
系統記 錄藥師配
藥記錄
藥師配藥
記錄轉成
Excel供管理者分析
系統測試
護理人員給
藥錯誤時系
統會自動判
別並記錄錯
誤型態
62
系統於 2005 年 7月9月2006 年 2月針對配置行動護理車與
架設無線網路之特定護理站舉辦三次「條碼核藥系統操作說明會」
以因應條碼導入迫使給藥流程改變對護理人員造成操作不便並藉
此凝聚對「病人安全」重要性之共識並於 2005 年 8月進行使用
測試
於 2005 年 8~10月測試護理人員給藥共 10天電腦報表作業系
統記錄共 96人（744筆給藥記錄）見表四血液腫瘤病人 73人（652
筆給藥記錄）平均實際給藥時間比預定給藥時間慢了 10分鐘眼科
病人 24 人（92 筆給藥記錄）平均實際給藥時間比預定給藥時間快
了 3 分鐘而只有血液腫瘤科 23的給藥筆數符合預定給藥時間
顯示多數護理人員無法在預定時間完成給藥
於 2005 年 8~10 月進行藥師調劑測試共 10 次系統記錄共 133
人（306筆配藥紀錄）包括血液腫瘤病人 86人（221筆）平均每
張處方有 59種藥物眼科病人 47人（85筆）平均每張處方有 33
種藥物（表五）
63
表四 護理人員給藥系統測試結果
科別 血液腫瘤科 眼科 總計 病人數（） 73 （753） 24（247） 97 （100）給藥次數（） 652（876） 92（124） 744（100）
實際給藥時間比預定給藥時間快
的給藥筆數（） 252（387） 66（717） 318（427）
實際給藥時間與預定給藥時間相
同的給藥筆數（） 15 （23） 0 15 （2）
實際給藥時間比預定給藥時間慢
的給藥筆數（） 385（590） 26（283） 411（553）
實際給藥時間與預定給藥時間 相差 30分鐘以內的給藥筆數（）
510（782） 60（652） 570（766）
平均實際給藥時間與預定給藥時
間相差時間（分）plusmn 標準差 100plusmn263 -30plusmn253 84plusmn265
表五 藥師調劑系統測試結果
科別 血液腫瘤科 眼科 病人數 86 47 調劑處方數 221 85
性別人數（） 調劑處方數（）
女33（384）83（376）
男53（616）138（624）
女17（362）27（318）
男30（638）58（682）
年齡人數
25歲以下335
26~35歲9105
36~45歲11128
46~55歲17198
56~65歲20233
65歲以上26302
25歲以下7149
26~35歲243
36~45歲9191
46~55歲9191
56~65歲8170
65歲以上12255
平均每張處方 藥品筆數 plusmn 標準差
59plusmn27 33plusmn20
平均藥師每天 調劑藥品筆數
1295 313
64
第二節 護理人員滿意度調查
滿意度問卷調查於使用前發放 46份使用後發放 63份調查完
後全數回收使用前與使用後之「處方更新方式」與「給藥方式」滿
意度以 Kolmogorov-Smirnov 檢定結果呈非常態（plt0001）再檢定
使用前與使用後之「處方更新方式」與「給藥方式」滿意度結果使
用前與使用後之滿意度並無顯著性相關因此採用 Mann-Whitney二
個獨立樣本來檢定滿意度前後的差異
見表六護理人員在「處方更新方式」滿意度由使用前 25plusmn07
上升至 36plusmn07（plt005）在「給藥方式」滿意度由使用前 25plusmn05
上升至 36plusmn06（plt005）
表六 護理人員基本資料與滿意度調查
滿意度調查時間 使用前 使用後 6個月內 護理人員人數 46 44
系統操作次數（問卷回收份數） 46 63 平均年資（年）plusmn標準差 84plusmn45 560plusmn50 平均年齡（歲）plusmn標準差 314plusmn40 314plusmn73 學歷
專科 大學 研究所
26人 20人 0人
22人 20人 2人
平均每人照顧床數（床）plusmn標準差 5plusmn14 116plusmn49 「處方更新方式」
滿意度 25plusmn07 36plusmn07
「給藥方式」 滿意度
25plusmn05 36plusmn06
註使用前 vs使用後plt005
65
第五章 結論與研究方向
第一節 結論
條碼系統的開發乍看之下並不複雜實際上附加於系統的功
能如毒劇藥品警示藥品使用說明連結相似藥品警示等將使
得條碼核藥系統的功能更完整且更具價值而使用者之操作記錄報
表則不僅提供管理者分析與管理對於日後醫療責任的釐清與歸
屬將更清晰與方便
如本研究之「護理人員給藥記錄」（表四）結果顯示平均實際
給藥時間比理論給藥時間慢了約 8分鐘而 766護理人員的給藥時
間與預定給藥時間相差 30分鐘之內234差距在 30分鐘以上原
因是有些護理人員因為不熟悉新流程導致給藥時忘記掃瞄條碼事
後才進行補掃條碼或是因為照顧床數太多導致備藥給藥時間太長
所致而護理人員在血液腫瘤科病人的給藥中平均給藥時間比預定
給藥時間慢了約 10 分鐘眼科病人給藥的平均給藥時間則比預定給
藥時間快約 3分鐘則是與處方藥品筆數或病人病情變化嚴重度有關
所致根據 2006 年的一份觀察報告指出護理人員在進行給藥時
確實會有一些未能預期的事（如病人不在病房內病人還要做其他
治療病人處方藥品筆數多等）導致護理人員無法即時給藥或給藥
時間變長 27即便如此仍可看出護理人員給藥時間的落點仍有改
66
善的空間也因此在國外給藥系統設計上就有針對「給藥時間」加
以設計若病人給藥時間已到系統設定之提示時間而護理人員尚未
給藥時電腦會列印提醒單據若再超過 10 分鐘則電腦會停止給
藥功能並記錄護理人員未給藥以督促護理人員給藥但是護理人員
工作忙碌突發狀況多是否調整「即時給藥」的定義至 plusmn30分鐘
以增加使用者的可近性則應視各病房特性而定
由護理人員之滿意度調查結果（表六）得知使用前到使用後護
理人員「每人照顧床數」由 5 床人增加到 116 床人顯示出
在全民健保給付的壓力下護理人員工作量確實增加不少而在工作
量增加同時護理人員在「處方更新方式」滿意度由使用前 25上升
至 36在「給藥方式」滿意度由使用前 25上升至 36顯示護理人
員普遍認同條碼給藥系統希望藉由科技技術來協助她們龐大的工作
量另外少數不滿意的護理人員主要原因是行動護理車電池續航
力不足無線網路品質不穩定等問題本研究收集護理人員與藥師回
報關於操作系統的問題做為日後改進的方向（表七）
67
表七 條碼給藥系統的問題與對策
問 題 對 策
無線網路品質不穩定 更新無線網路發射器 增設發射點以減少死角
平板電腦螢幕字體太小 考慮使用大螢幕（目前使用 101吋） 但需經費
行動護理車 電池續航力不足
檢查並汰換老舊與接觸不良的電池
藥袋條碼常刷不出 加強色帶與藥袋列印品質 色帶規定只使用一次
考慮採用大型固定式掃瞄器 不相信無線網路傳輸內容 配合院方Web化後即可解決
目前Web已在測試階段 行動護理車備藥不便 在行動護理車加裝放置
單一劑量藥盒抽屜（尚待解決）
68
第二節 未來研究方向
雖然本系統於測試期間內尚未記錄到足夠異常給藥記錄供分
析但系統測試時透過條碼能正確辨識藥品並記錄護理人員給藥
是否正確如果發生條碼掃瞄錯誤時是何種型態的錯誤系統會自
動判定是拿錯別床藥品或是拿到正確病人還是錯誤的給藥時間
點等不同錯誤型態且系統即時在螢幕上顯示相關警語提醒護理人
員及其他功能本系統警示未設計發出聲響原因是怕護理人員在床
邊進行給藥時萬一拿錯藥包造成系統警示而發出聲響時可能造
成病人恐慌因此本系統設計成出現警語電腦處方底色不變色來
警示（掃瞄正確時處方底色變成藍色）測試結果顯示本系統在臨
床給藥時確實可達到提醒警示與二次核對給藥之功能就目前護
理人員給藥時無法進行二次核對的情況而言確實有推廣此系統的必
要
鑑於美國在「病人安全」上使用科技導入醫療國內各大醫院
（如台北榮民總醫院三軍總醫院秀傳醫院臺北醫大附醫等）
紛紛投入研發各種科技在醫療之導入甚至已傳出有計劃在醫院中導
入企業資源規劃（Enterprise Resource Planning ERP）重點鎖定在
RFID可想而知在不久的將來國內勢必有更多醫院會跟進將新
科技運用在醫療方面 28~33
69
其實條碼給藥系統只是資訊系統導入醫療的一小部份其原意是
希望流程簡化操作便利協助醫護人員作業但是由於系統設計重
點離不開「病人安全」與「降低人為疏失」等難免在系統中出現許
多為此設計的程序使得實際操作起來時間不見得縮減這種情形
與國外報告相同但考量病人照護與護理記錄的完整性未來設計可
考慮在住院病人完成整個住院療程時將護理人員每日給藥記錄完整
列印並置放於病歷上作為永久記錄以增加病歷之完整性
醫院之間的醫療照護品質競爭已經白熱化而品質內容更離不開
「病人安全」也因此日後將資訊技術導入醫療照護勢必如雨後春
筍因此系統設計如何平衡病人安全與醫護人員需求將是各醫院未
來值得探討的議題
第三節 研究限制
國內藥品目前尚未完成全面條碼化使得本研究尚必須自行列印
針劑條碼標籤以手工黏貼至針劑包裝外此一流程仍舊存在調劑
疏失之風險因此若衛生署之「藥品全面條碼化」計劃完成後改由
掃瞄針劑外包裝條碼應可改善此風險但此條碼又僅可進行藥品核
對無法進行病人時間用法等之核對是本研究之限制
70
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附件一 護理人員滿意度調查表（系統測試版）
親愛的護理同仁您好
感謝您們平日對藥劑部的支持與協助護理人員一直是病人照護體系中重要的成員為了增
進病人用藥安全務必請您協助完成此份調查問卷作為我們改善病人給藥相關作業之依據謝
謝您的合作
護理人員對住院病人給藥作業之滿意度調查表 護理人員核藥系統（測試版）測試調查
填表日期 年 月 日
請問您目前上班之班別日班 小夜班 大夜班 彈性班
請您依據您平常於此班別執行護理業務情形回答以下問題
1 請問您此班別需照顧的病人床數為 床
處方更新作業
2 請問您對此護理人員核藥系統病人給藥處方更新作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
3 請問您覺得此護理人員核藥系統之病人給藥處方更新方式與原列印給藥單作業方
式比較
較節省時間人力 處方更新即時又正確 其他
4 請問您覺得此護理人員核藥系統之病人給藥處方更新方式尚待改善之處
無線網路系統不夠穩定 其他
備藥作業
5 請問您對此護理人員核藥系統核對處方藥品備藥作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
6 請問您覺得此護理人員核藥系統之核對處方藥品備藥作業方式與原作業方式比
較
較節省時間人力 處方藥品資訊查詢方便 其他
7 請問您覺得此護理人員核藥系統之核對處方藥品備藥作業方式尚待改善之處
給藥作業
8 請問您對此護理人員核藥系統住院病人給藥作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
9 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式與原作業方式比較
較節省時間人力 隨時得知最新病人給藥處方 其他
10 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式尚待改善之處
背面還有問題ㄛ⋯謝謝您
75
處方執行紀錄 sign on 作業
11 請問您對此護理人員核藥系統住院病人給藥作業之電腦執行(sign on)方式滿意
嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
12 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥電腦執行(sign on)作業方式與原
作業方式比較
較節省時間人力 給藥與電腦執行(sign on)同步賬目正確 其他
13 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式尚待改善之處
能與 Web HIS 系統整合 其他
處方藥物諮詢
14 請問您對此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
15 請問您覺得此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊與原提供方式比較
可及時得知處方藥物資訊 其他
16 請問您覺得此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊尚待改善之處
提供藥品資訊不夠充足（尚缺
乏 ）
其他
總結
17 您對此護理人員核藥系統之整體滿意度
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
18 請問您對藥劑部發展護理人員核藥系統之相關建議
（1） 單一劑量藥車配送（處方藥物皆有調碼）
（2） 首日及臨時處方小藥袋配送（尚無條碼）
您的基本資料
1年齡 歲
2性別 女性 男性
3學歷 高職 專科 大學 碩士以上
4您在本院服務年資 年
5您在本護理站服務年資 年
~您的寶貴意見與參與是我們進步的最大助力謝謝您~
46
二 研究對象
為配合本研究之「無線網路傳輸即時處方資訊」與「條碼核對給
藥」設計因此選定中部某醫學中心配置有「行動護理車」之護理站
（64床血液腫瘤科與眼科）進行護理給藥系統測試測試期間自
2005 年 8 月至 2006 年 3月共 13 個工作天受測之護理人員皆為
醫院編制內員工無半職護理人員或實習護士
三 分析方法
研究收集之資料以Microsoft Excel 2003SPSS 120中文版進
行統計分析
47
第四章 結果
本章將介紹在韌體設計與硬體建置完畢後系統安裝於使用者端
之調劑給藥資訊系統功能包括藥事作業系統護理作業系統管
理系統與報表作業系統其餘附屬子系統如結合影像藥典提供
給藥時間等提供資訊化的三讀五對
48
第一節系統操作
一 藥事作業系統操作
藥事作業系統為藥師調劑住院病人單一劑量頓服餐包時利用無
線網路傳輸住院病人即時電子處方到平板電腦即時核對電腦自動配
方機配出之條碼單一劑量餐包與針劑條碼標箋（圖 4-1）同時利用
電腦將處方予以分類簡化處方的複雜性隱藏藥師不需配出之處方
內容讓藥師能快速又正確配出病人所需藥品
完成之藥事作業系統有數個操作步驟包括密碼登入藥師調
劑病房設定配藥作業作業完成等步驟（圖 4-2）操作畫面可聯
結至藥品圖檔與電子藥典可於調劑或進行二次核對時若發現異常
處方或調劑不正確時可於電腦上記錄（圖 4-3）
圖 4-1藥事作業系統操作示意圖
49
圖 4-2藥事作業系統操作畫面
使用者 密碼登入
使用者 選擇負責
病房
選取負責
病房會出現
病房所有病
人清單
50
圖 4-2藥事作業系統操作畫面（續）
可隨時選
取不同的
負責病房
出現不同
病房的病
人清單
選點「配藥
作業」功能則
出現病人即
時用藥明細
51
圖 4-3藥師配藥作業系統功能示意圖
藥師調劑記錄
即時記錄核對藥物時發現之錯誤型式藥師應配出藥品數量
選點藥名可聯結至藥品資料庫（圖檔與文字檔）
將處方藥品予以分類便於藥師調劑螢幕只顯示藥師應配出之藥
品其餘藥品採隱藏式按鍵
52
二 護理作業系統操作
護理作業系統乃將住院病人用藥記錄單電子化透過無線網路傳
輸至行動護理車讓護理人員依據線上處方以條碼自動核對單一劑
量藥車上之藥品（圖 4-4）
完成之護理作業系統有數個操作步驟包括密碼登入護理人
員責任病房設定給藥作業作業完成等步驟（圖 4-5）操作畫面
可聯結至藥品圖檔與電子藥典方便護理人員對藥品有疑問時進行
查詢（圖 4-6）並可於進行床邊給藥時利用條碼技術自動進行處
方藥品辨識若條碼掃瞄到不正確藥品則電腦會記錄異常給藥情
形供管理者分析（圖 4-7）
護理人員進行床邊給藥時若遇見特殊情形（如病人不在病房
內醫療處置前不能服藥病人拒絕等）可直接在電腦記錄未給藥
之原因完成給藥程序
圖 4-4 護理作業系統操作示意圖
53
圖 4-5 護理作業系統操作畫面
使用者 密碼登入
使用者 可設定照
顧病人之
床號
進入「給藥
作業」系統自
動判別責任
區內病人的
給藥時間點
54
圖 4-5 護理作業系統操作畫面（續）
選點欲給藥
時間點電
腦會出現該
時間點應給
藥病人
選點欲給藥
病人會出
現該病人該
時間點應使
用之藥物
55
圖 4-6 護理給藥作業系統功能示意圖
條碼掃入欄位護理人員給藥記錄
即時記錄未正常給藥原因
如NPO病人拒服等
選點藥名可聯結至藥品資料庫（圖檔與文字檔）
為配合單一劑量給藥給藥時只
顯示單一給藥時間之藥品明細
56
圖 4-7 條碼自動判別藥品與處方內容是否相符功能示意圖
螢幕上之處方名稱
自動變色表示正確
螢幕上出現錯誤的警語
掃瞄藥品包裝條碼後
電腦自動核對處方內容
與藥包條碼是否相符
正確藥品
不正確藥品
（錯誤的病人
錯誤的用藥時間）
電腦自動判定錯誤型態
並記錄供分析
57
三 管理系統操作
系統管理與警示功能包括使用者密碼建檔管理毒劇藥品相
似藥名外觀相似藥品冷藏藥品之建檔管理報表統計管理等（圖
4-8）
因為病人的病歷與藥歷都必須保密不能隨便讓人查閱因此要
進入本系統的藥師與護理人員必須經過管理系統的使用者密碼建檔
管理後才允許登入
另外系統附屬的警示功能也一一建檔毒劇藥品如強心劑
Digoxin支氣管括張劑降血糖藥等藥名相似如Griseofulvin amp
GlucophageAvendia amp Ativan等外觀相似如Eltroxin amp Lanoxin
Stilnox amp Semi-nax等各醫院可按使用品項分別鍵入系統群組提
醒使用者注意達到正確給藥的目的
58
圖 4-8 管理系統操作畫面
管理者可
進行藥師
與護理人
員密碼建
檔作業
管理者 可依藥品
特性進行
藥品群組
分類
管理者可
依外觀相
似藥名相
似將藥品
建檔
59
圖 4-8 管理系統操作畫面（續）
建檔完成之
冰箱藥品可
提醒藥師與
護理人員藥
品需冷藏
藥品用法
等基本功
能建檔方
便管理者
更改
管理者將
用法與給
藥時間建
檔完成
60
四 報表作業系統操作與記錄分析
使用者操作本系統時本系統會記錄使用者操作之結果包括藥
師使用記錄與護理人員使用記錄可將電腦系統記錄之資料轉換為
Excel檔案供管理者查看與進行分析（圖 4-9）
圖 4-9 報表作業系統操作畫面
管理者可 隨時查詢 區間使用者
之配藥與 給藥記錄
系統可直 接將資料 轉換成 Excel 供管理 者分析
61
圖 4-9 報表作業系統操作畫面（續）
系統記 錄藥師配
藥記錄
藥師配藥
記錄轉成
Excel供管理者分析
系統測試
護理人員給
藥錯誤時系
統會自動判
別並記錄錯
誤型態
62
系統於 2005 年 7月9月2006 年 2月針對配置行動護理車與
架設無線網路之特定護理站舉辦三次「條碼核藥系統操作說明會」
以因應條碼導入迫使給藥流程改變對護理人員造成操作不便並藉
此凝聚對「病人安全」重要性之共識並於 2005 年 8月進行使用
測試
於 2005 年 8~10月測試護理人員給藥共 10天電腦報表作業系
統記錄共 96人（744筆給藥記錄）見表四血液腫瘤病人 73人（652
筆給藥記錄）平均實際給藥時間比預定給藥時間慢了 10分鐘眼科
病人 24 人（92 筆給藥記錄）平均實際給藥時間比預定給藥時間快
了 3 分鐘而只有血液腫瘤科 23的給藥筆數符合預定給藥時間
顯示多數護理人員無法在預定時間完成給藥
於 2005 年 8~10 月進行藥師調劑測試共 10 次系統記錄共 133
人（306筆配藥紀錄）包括血液腫瘤病人 86人（221筆）平均每
張處方有 59種藥物眼科病人 47人（85筆）平均每張處方有 33
種藥物（表五）
63
表四 護理人員給藥系統測試結果
科別 血液腫瘤科 眼科 總計 病人數（） 73 （753） 24（247） 97 （100）給藥次數（） 652（876） 92（124） 744（100）
實際給藥時間比預定給藥時間快
的給藥筆數（） 252（387） 66（717） 318（427）
實際給藥時間與預定給藥時間相
同的給藥筆數（） 15 （23） 0 15 （2）
實際給藥時間比預定給藥時間慢
的給藥筆數（） 385（590） 26（283） 411（553）
實際給藥時間與預定給藥時間 相差 30分鐘以內的給藥筆數（）
510（782） 60（652） 570（766）
平均實際給藥時間與預定給藥時
間相差時間（分）plusmn 標準差 100plusmn263 -30plusmn253 84plusmn265
表五 藥師調劑系統測試結果
科別 血液腫瘤科 眼科 病人數 86 47 調劑處方數 221 85
性別人數（） 調劑處方數（）
女33（384）83（376）
男53（616）138（624）
女17（362）27（318）
男30（638）58（682）
年齡人數
25歲以下335
26~35歲9105
36~45歲11128
46~55歲17198
56~65歲20233
65歲以上26302
25歲以下7149
26~35歲243
36~45歲9191
46~55歲9191
56~65歲8170
65歲以上12255
平均每張處方 藥品筆數 plusmn 標準差
59plusmn27 33plusmn20
平均藥師每天 調劑藥品筆數
1295 313
64
第二節 護理人員滿意度調查
滿意度問卷調查於使用前發放 46份使用後發放 63份調查完
後全數回收使用前與使用後之「處方更新方式」與「給藥方式」滿
意度以 Kolmogorov-Smirnov 檢定結果呈非常態（plt0001）再檢定
使用前與使用後之「處方更新方式」與「給藥方式」滿意度結果使
用前與使用後之滿意度並無顯著性相關因此採用 Mann-Whitney二
個獨立樣本來檢定滿意度前後的差異
見表六護理人員在「處方更新方式」滿意度由使用前 25plusmn07
上升至 36plusmn07（plt005）在「給藥方式」滿意度由使用前 25plusmn05
上升至 36plusmn06（plt005）
表六 護理人員基本資料與滿意度調查
滿意度調查時間 使用前 使用後 6個月內 護理人員人數 46 44
系統操作次數（問卷回收份數） 46 63 平均年資（年）plusmn標準差 84plusmn45 560plusmn50 平均年齡（歲）plusmn標準差 314plusmn40 314plusmn73 學歷
專科 大學 研究所
26人 20人 0人
22人 20人 2人
平均每人照顧床數（床）plusmn標準差 5plusmn14 116plusmn49 「處方更新方式」
滿意度 25plusmn07 36plusmn07
「給藥方式」 滿意度
25plusmn05 36plusmn06
註使用前 vs使用後plt005
65
第五章 結論與研究方向
第一節 結論
條碼系統的開發乍看之下並不複雜實際上附加於系統的功
能如毒劇藥品警示藥品使用說明連結相似藥品警示等將使
得條碼核藥系統的功能更完整且更具價值而使用者之操作記錄報
表則不僅提供管理者分析與管理對於日後醫療責任的釐清與歸
屬將更清晰與方便
如本研究之「護理人員給藥記錄」（表四）結果顯示平均實際
給藥時間比理論給藥時間慢了約 8分鐘而 766護理人員的給藥時
間與預定給藥時間相差 30分鐘之內234差距在 30分鐘以上原
因是有些護理人員因為不熟悉新流程導致給藥時忘記掃瞄條碼事
後才進行補掃條碼或是因為照顧床數太多導致備藥給藥時間太長
所致而護理人員在血液腫瘤科病人的給藥中平均給藥時間比預定
給藥時間慢了約 10 分鐘眼科病人給藥的平均給藥時間則比預定給
藥時間快約 3分鐘則是與處方藥品筆數或病人病情變化嚴重度有關
所致根據 2006 年的一份觀察報告指出護理人員在進行給藥時
確實會有一些未能預期的事（如病人不在病房內病人還要做其他
治療病人處方藥品筆數多等）導致護理人員無法即時給藥或給藥
時間變長 27即便如此仍可看出護理人員給藥時間的落點仍有改
66
善的空間也因此在國外給藥系統設計上就有針對「給藥時間」加
以設計若病人給藥時間已到系統設定之提示時間而護理人員尚未
給藥時電腦會列印提醒單據若再超過 10 分鐘則電腦會停止給
藥功能並記錄護理人員未給藥以督促護理人員給藥但是護理人員
工作忙碌突發狀況多是否調整「即時給藥」的定義至 plusmn30分鐘
以增加使用者的可近性則應視各病房特性而定
由護理人員之滿意度調查結果（表六）得知使用前到使用後護
理人員「每人照顧床數」由 5 床人增加到 116 床人顯示出
在全民健保給付的壓力下護理人員工作量確實增加不少而在工作
量增加同時護理人員在「處方更新方式」滿意度由使用前 25上升
至 36在「給藥方式」滿意度由使用前 25上升至 36顯示護理人
員普遍認同條碼給藥系統希望藉由科技技術來協助她們龐大的工作
量另外少數不滿意的護理人員主要原因是行動護理車電池續航
力不足無線網路品質不穩定等問題本研究收集護理人員與藥師回
報關於操作系統的問題做為日後改進的方向（表七）
67
表七 條碼給藥系統的問題與對策
問 題 對 策
無線網路品質不穩定 更新無線網路發射器 增設發射點以減少死角
平板電腦螢幕字體太小 考慮使用大螢幕（目前使用 101吋） 但需經費
行動護理車 電池續航力不足
檢查並汰換老舊與接觸不良的電池
藥袋條碼常刷不出 加強色帶與藥袋列印品質 色帶規定只使用一次
考慮採用大型固定式掃瞄器 不相信無線網路傳輸內容 配合院方Web化後即可解決
目前Web已在測試階段 行動護理車備藥不便 在行動護理車加裝放置
單一劑量藥盒抽屜（尚待解決）
68
第二節 未來研究方向
雖然本系統於測試期間內尚未記錄到足夠異常給藥記錄供分
析但系統測試時透過條碼能正確辨識藥品並記錄護理人員給藥
是否正確如果發生條碼掃瞄錯誤時是何種型態的錯誤系統會自
動判定是拿錯別床藥品或是拿到正確病人還是錯誤的給藥時間
點等不同錯誤型態且系統即時在螢幕上顯示相關警語提醒護理人
員及其他功能本系統警示未設計發出聲響原因是怕護理人員在床
邊進行給藥時萬一拿錯藥包造成系統警示而發出聲響時可能造
成病人恐慌因此本系統設計成出現警語電腦處方底色不變色來
警示（掃瞄正確時處方底色變成藍色）測試結果顯示本系統在臨
床給藥時確實可達到提醒警示與二次核對給藥之功能就目前護
理人員給藥時無法進行二次核對的情況而言確實有推廣此系統的必
要
鑑於美國在「病人安全」上使用科技導入醫療國內各大醫院
（如台北榮民總醫院三軍總醫院秀傳醫院臺北醫大附醫等）
紛紛投入研發各種科技在醫療之導入甚至已傳出有計劃在醫院中導
入企業資源規劃（Enterprise Resource Planning ERP）重點鎖定在
RFID可想而知在不久的將來國內勢必有更多醫院會跟進將新
科技運用在醫療方面 28~33
69
其實條碼給藥系統只是資訊系統導入醫療的一小部份其原意是
希望流程簡化操作便利協助醫護人員作業但是由於系統設計重
點離不開「病人安全」與「降低人為疏失」等難免在系統中出現許
多為此設計的程序使得實際操作起來時間不見得縮減這種情形
與國外報告相同但考量病人照護與護理記錄的完整性未來設計可
考慮在住院病人完成整個住院療程時將護理人員每日給藥記錄完整
列印並置放於病歷上作為永久記錄以增加病歷之完整性
醫院之間的醫療照護品質競爭已經白熱化而品質內容更離不開
「病人安全」也因此日後將資訊技術導入醫療照護勢必如雨後春
筍因此系統設計如何平衡病人安全與醫護人員需求將是各醫院未
來值得探討的議題
第三節 研究限制
國內藥品目前尚未完成全面條碼化使得本研究尚必須自行列印
針劑條碼標籤以手工黏貼至針劑包裝外此一流程仍舊存在調劑
疏失之風險因此若衛生署之「藥品全面條碼化」計劃完成後改由
掃瞄針劑外包裝條碼應可改善此風險但此條碼又僅可進行藥品核
對無法進行病人時間用法等之核對是本研究之限制
70
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附件一 護理人員滿意度調查表（系統測試版）
親愛的護理同仁您好
感謝您們平日對藥劑部的支持與協助護理人員一直是病人照護體系中重要的成員為了增
進病人用藥安全務必請您協助完成此份調查問卷作為我們改善病人給藥相關作業之依據謝
謝您的合作
護理人員對住院病人給藥作業之滿意度調查表 護理人員核藥系統（測試版）測試調查
填表日期 年 月 日
請問您目前上班之班別日班 小夜班 大夜班 彈性班
請您依據您平常於此班別執行護理業務情形回答以下問題
1 請問您此班別需照顧的病人床數為 床
處方更新作業
2 請問您對此護理人員核藥系統病人給藥處方更新作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
3 請問您覺得此護理人員核藥系統之病人給藥處方更新方式與原列印給藥單作業方
式比較
較節省時間人力 處方更新即時又正確 其他
4 請問您覺得此護理人員核藥系統之病人給藥處方更新方式尚待改善之處
無線網路系統不夠穩定 其他
備藥作業
5 請問您對此護理人員核藥系統核對處方藥品備藥作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
6 請問您覺得此護理人員核藥系統之核對處方藥品備藥作業方式與原作業方式比
較
較節省時間人力 處方藥品資訊查詢方便 其他
7 請問您覺得此護理人員核藥系統之核對處方藥品備藥作業方式尚待改善之處
給藥作業
8 請問您對此護理人員核藥系統住院病人給藥作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
9 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式與原作業方式比較
較節省時間人力 隨時得知最新病人給藥處方 其他
10 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式尚待改善之處
背面還有問題ㄛ⋯謝謝您
75
處方執行紀錄 sign on 作業
11 請問您對此護理人員核藥系統住院病人給藥作業之電腦執行(sign on)方式滿意
嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
12 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥電腦執行(sign on)作業方式與原
作業方式比較
較節省時間人力 給藥與電腦執行(sign on)同步賬目正確 其他
13 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式尚待改善之處
能與 Web HIS 系統整合 其他
處方藥物諮詢
14 請問您對此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
15 請問您覺得此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊與原提供方式比較
可及時得知處方藥物資訊 其他
16 請問您覺得此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊尚待改善之處
提供藥品資訊不夠充足（尚缺
乏 ）
其他
總結
17 您對此護理人員核藥系統之整體滿意度
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
18 請問您對藥劑部發展護理人員核藥系統之相關建議
（1） 單一劑量藥車配送（處方藥物皆有調碼）
（2） 首日及臨時處方小藥袋配送（尚無條碼）
您的基本資料
1年齡 歲
2性別 女性 男性
3學歷 高職 專科 大學 碩士以上
4您在本院服務年資 年
5您在本護理站服務年資 年
~您的寶貴意見與參與是我們進步的最大助力謝謝您~
47
第四章 結果
本章將介紹在韌體設計與硬體建置完畢後系統安裝於使用者端
之調劑給藥資訊系統功能包括藥事作業系統護理作業系統管
理系統與報表作業系統其餘附屬子系統如結合影像藥典提供
給藥時間等提供資訊化的三讀五對
48
第一節系統操作
一 藥事作業系統操作
藥事作業系統為藥師調劑住院病人單一劑量頓服餐包時利用無
線網路傳輸住院病人即時電子處方到平板電腦即時核對電腦自動配
方機配出之條碼單一劑量餐包與針劑條碼標箋（圖 4-1）同時利用
電腦將處方予以分類簡化處方的複雜性隱藏藥師不需配出之處方
內容讓藥師能快速又正確配出病人所需藥品
完成之藥事作業系統有數個操作步驟包括密碼登入藥師調
劑病房設定配藥作業作業完成等步驟（圖 4-2）操作畫面可聯
結至藥品圖檔與電子藥典可於調劑或進行二次核對時若發現異常
處方或調劑不正確時可於電腦上記錄（圖 4-3）
圖 4-1藥事作業系統操作示意圖
49
圖 4-2藥事作業系統操作畫面
使用者 密碼登入
使用者 選擇負責
病房
選取負責
病房會出現
病房所有病
人清單
50
圖 4-2藥事作業系統操作畫面（續）
可隨時選
取不同的
負責病房
出現不同
病房的病
人清單
選點「配藥
作業」功能則
出現病人即
時用藥明細
51
圖 4-3藥師配藥作業系統功能示意圖
藥師調劑記錄
即時記錄核對藥物時發現之錯誤型式藥師應配出藥品數量
選點藥名可聯結至藥品資料庫（圖檔與文字檔）
將處方藥品予以分類便於藥師調劑螢幕只顯示藥師應配出之藥
品其餘藥品採隱藏式按鍵
52
二 護理作業系統操作
護理作業系統乃將住院病人用藥記錄單電子化透過無線網路傳
輸至行動護理車讓護理人員依據線上處方以條碼自動核對單一劑
量藥車上之藥品（圖 4-4）
完成之護理作業系統有數個操作步驟包括密碼登入護理人
員責任病房設定給藥作業作業完成等步驟（圖 4-5）操作畫面
可聯結至藥品圖檔與電子藥典方便護理人員對藥品有疑問時進行
查詢（圖 4-6）並可於進行床邊給藥時利用條碼技術自動進行處
方藥品辨識若條碼掃瞄到不正確藥品則電腦會記錄異常給藥情
形供管理者分析（圖 4-7）
護理人員進行床邊給藥時若遇見特殊情形（如病人不在病房
內醫療處置前不能服藥病人拒絕等）可直接在電腦記錄未給藥
之原因完成給藥程序
圖 4-4 護理作業系統操作示意圖
53
圖 4-5 護理作業系統操作畫面
使用者 密碼登入
使用者 可設定照
顧病人之
床號
進入「給藥
作業」系統自
動判別責任
區內病人的
給藥時間點
54
圖 4-5 護理作業系統操作畫面（續）
選點欲給藥
時間點電
腦會出現該
時間點應給
藥病人
選點欲給藥
病人會出
現該病人該
時間點應使
用之藥物
55
圖 4-6 護理給藥作業系統功能示意圖
條碼掃入欄位護理人員給藥記錄
即時記錄未正常給藥原因
如NPO病人拒服等
選點藥名可聯結至藥品資料庫（圖檔與文字檔）
為配合單一劑量給藥給藥時只
顯示單一給藥時間之藥品明細
56
圖 4-7 條碼自動判別藥品與處方內容是否相符功能示意圖
螢幕上之處方名稱
自動變色表示正確
螢幕上出現錯誤的警語
掃瞄藥品包裝條碼後
電腦自動核對處方內容
與藥包條碼是否相符
正確藥品
不正確藥品
（錯誤的病人
錯誤的用藥時間）
電腦自動判定錯誤型態
並記錄供分析
57
三 管理系統操作
系統管理與警示功能包括使用者密碼建檔管理毒劇藥品相
似藥名外觀相似藥品冷藏藥品之建檔管理報表統計管理等（圖
4-8）
因為病人的病歷與藥歷都必須保密不能隨便讓人查閱因此要
進入本系統的藥師與護理人員必須經過管理系統的使用者密碼建檔
管理後才允許登入
另外系統附屬的警示功能也一一建檔毒劇藥品如強心劑
Digoxin支氣管括張劑降血糖藥等藥名相似如Griseofulvin amp
GlucophageAvendia amp Ativan等外觀相似如Eltroxin amp Lanoxin
Stilnox amp Semi-nax等各醫院可按使用品項分別鍵入系統群組提
醒使用者注意達到正確給藥的目的
58
圖 4-8 管理系統操作畫面
管理者可
進行藥師
與護理人
員密碼建
檔作業
管理者 可依藥品
特性進行
藥品群組
分類
管理者可
依外觀相
似藥名相
似將藥品
建檔
59
圖 4-8 管理系統操作畫面（續）
建檔完成之
冰箱藥品可
提醒藥師與
護理人員藥
品需冷藏
藥品用法
等基本功
能建檔方
便管理者
更改
管理者將
用法與給
藥時間建
檔完成
60
四 報表作業系統操作與記錄分析
使用者操作本系統時本系統會記錄使用者操作之結果包括藥
師使用記錄與護理人員使用記錄可將電腦系統記錄之資料轉換為
Excel檔案供管理者查看與進行分析（圖 4-9）
圖 4-9 報表作業系統操作畫面
管理者可 隨時查詢 區間使用者
之配藥與 給藥記錄
系統可直 接將資料 轉換成 Excel 供管理 者分析
61
圖 4-9 報表作業系統操作畫面（續）
系統記 錄藥師配
藥記錄
藥師配藥
記錄轉成
Excel供管理者分析
系統測試
護理人員給
藥錯誤時系
統會自動判
別並記錄錯
誤型態
62
系統於 2005 年 7月9月2006 年 2月針對配置行動護理車與
架設無線網路之特定護理站舉辦三次「條碼核藥系統操作說明會」
以因應條碼導入迫使給藥流程改變對護理人員造成操作不便並藉
此凝聚對「病人安全」重要性之共識並於 2005 年 8月進行使用
測試
於 2005 年 8~10月測試護理人員給藥共 10天電腦報表作業系
統記錄共 96人（744筆給藥記錄）見表四血液腫瘤病人 73人（652
筆給藥記錄）平均實際給藥時間比預定給藥時間慢了 10分鐘眼科
病人 24 人（92 筆給藥記錄）平均實際給藥時間比預定給藥時間快
了 3 分鐘而只有血液腫瘤科 23的給藥筆數符合預定給藥時間
顯示多數護理人員無法在預定時間完成給藥
於 2005 年 8~10 月進行藥師調劑測試共 10 次系統記錄共 133
人（306筆配藥紀錄）包括血液腫瘤病人 86人（221筆）平均每
張處方有 59種藥物眼科病人 47人（85筆）平均每張處方有 33
種藥物（表五）
63
表四 護理人員給藥系統測試結果
科別 血液腫瘤科 眼科 總計 病人數（） 73 （753） 24（247） 97 （100）給藥次數（） 652（876） 92（124） 744（100）
實際給藥時間比預定給藥時間快
的給藥筆數（） 252（387） 66（717） 318（427）
實際給藥時間與預定給藥時間相
同的給藥筆數（） 15 （23） 0 15 （2）
實際給藥時間比預定給藥時間慢
的給藥筆數（） 385（590） 26（283） 411（553）
實際給藥時間與預定給藥時間 相差 30分鐘以內的給藥筆數（）
510（782） 60（652） 570（766）
平均實際給藥時間與預定給藥時
間相差時間（分）plusmn 標準差 100plusmn263 -30plusmn253 84plusmn265
表五 藥師調劑系統測試結果
科別 血液腫瘤科 眼科 病人數 86 47 調劑處方數 221 85
性別人數（） 調劑處方數（）
女33（384）83（376）
男53（616）138（624）
女17（362）27（318）
男30（638）58（682）
年齡人數
25歲以下335
26~35歲9105
36~45歲11128
46~55歲17198
56~65歲20233
65歲以上26302
25歲以下7149
26~35歲243
36~45歲9191
46~55歲9191
56~65歲8170
65歲以上12255
平均每張處方 藥品筆數 plusmn 標準差
59plusmn27 33plusmn20
平均藥師每天 調劑藥品筆數
1295 313
64
第二節 護理人員滿意度調查
滿意度問卷調查於使用前發放 46份使用後發放 63份調查完
後全數回收使用前與使用後之「處方更新方式」與「給藥方式」滿
意度以 Kolmogorov-Smirnov 檢定結果呈非常態（plt0001）再檢定
使用前與使用後之「處方更新方式」與「給藥方式」滿意度結果使
用前與使用後之滿意度並無顯著性相關因此採用 Mann-Whitney二
個獨立樣本來檢定滿意度前後的差異
見表六護理人員在「處方更新方式」滿意度由使用前 25plusmn07
上升至 36plusmn07（plt005）在「給藥方式」滿意度由使用前 25plusmn05
上升至 36plusmn06（plt005）
表六 護理人員基本資料與滿意度調查
滿意度調查時間 使用前 使用後 6個月內 護理人員人數 46 44
系統操作次數（問卷回收份數） 46 63 平均年資（年）plusmn標準差 84plusmn45 560plusmn50 平均年齡（歲）plusmn標準差 314plusmn40 314plusmn73 學歷
專科 大學 研究所
26人 20人 0人
22人 20人 2人
平均每人照顧床數（床）plusmn標準差 5plusmn14 116plusmn49 「處方更新方式」
滿意度 25plusmn07 36plusmn07
「給藥方式」 滿意度
25plusmn05 36plusmn06
註使用前 vs使用後plt005
65
第五章 結論與研究方向
第一節 結論
條碼系統的開發乍看之下並不複雜實際上附加於系統的功
能如毒劇藥品警示藥品使用說明連結相似藥品警示等將使
得條碼核藥系統的功能更完整且更具價值而使用者之操作記錄報
表則不僅提供管理者分析與管理對於日後醫療責任的釐清與歸
屬將更清晰與方便
如本研究之「護理人員給藥記錄」（表四）結果顯示平均實際
給藥時間比理論給藥時間慢了約 8分鐘而 766護理人員的給藥時
間與預定給藥時間相差 30分鐘之內234差距在 30分鐘以上原
因是有些護理人員因為不熟悉新流程導致給藥時忘記掃瞄條碼事
後才進行補掃條碼或是因為照顧床數太多導致備藥給藥時間太長
所致而護理人員在血液腫瘤科病人的給藥中平均給藥時間比預定
給藥時間慢了約 10 分鐘眼科病人給藥的平均給藥時間則比預定給
藥時間快約 3分鐘則是與處方藥品筆數或病人病情變化嚴重度有關
所致根據 2006 年的一份觀察報告指出護理人員在進行給藥時
確實會有一些未能預期的事（如病人不在病房內病人還要做其他
治療病人處方藥品筆數多等）導致護理人員無法即時給藥或給藥
時間變長 27即便如此仍可看出護理人員給藥時間的落點仍有改
66
善的空間也因此在國外給藥系統設計上就有針對「給藥時間」加
以設計若病人給藥時間已到系統設定之提示時間而護理人員尚未
給藥時電腦會列印提醒單據若再超過 10 分鐘則電腦會停止給
藥功能並記錄護理人員未給藥以督促護理人員給藥但是護理人員
工作忙碌突發狀況多是否調整「即時給藥」的定義至 plusmn30分鐘
以增加使用者的可近性則應視各病房特性而定
由護理人員之滿意度調查結果（表六）得知使用前到使用後護
理人員「每人照顧床數」由 5 床人增加到 116 床人顯示出
在全民健保給付的壓力下護理人員工作量確實增加不少而在工作
量增加同時護理人員在「處方更新方式」滿意度由使用前 25上升
至 36在「給藥方式」滿意度由使用前 25上升至 36顯示護理人
員普遍認同條碼給藥系統希望藉由科技技術來協助她們龐大的工作
量另外少數不滿意的護理人員主要原因是行動護理車電池續航
力不足無線網路品質不穩定等問題本研究收集護理人員與藥師回
報關於操作系統的問題做為日後改進的方向（表七）
67
表七 條碼給藥系統的問題與對策
問 題 對 策
無線網路品質不穩定 更新無線網路發射器 增設發射點以減少死角
平板電腦螢幕字體太小 考慮使用大螢幕（目前使用 101吋） 但需經費
行動護理車 電池續航力不足
檢查並汰換老舊與接觸不良的電池
藥袋條碼常刷不出 加強色帶與藥袋列印品質 色帶規定只使用一次
考慮採用大型固定式掃瞄器 不相信無線網路傳輸內容 配合院方Web化後即可解決
目前Web已在測試階段 行動護理車備藥不便 在行動護理車加裝放置
單一劑量藥盒抽屜（尚待解決）
68
第二節 未來研究方向
雖然本系統於測試期間內尚未記錄到足夠異常給藥記錄供分
析但系統測試時透過條碼能正確辨識藥品並記錄護理人員給藥
是否正確如果發生條碼掃瞄錯誤時是何種型態的錯誤系統會自
動判定是拿錯別床藥品或是拿到正確病人還是錯誤的給藥時間
點等不同錯誤型態且系統即時在螢幕上顯示相關警語提醒護理人
員及其他功能本系統警示未設計發出聲響原因是怕護理人員在床
邊進行給藥時萬一拿錯藥包造成系統警示而發出聲響時可能造
成病人恐慌因此本系統設計成出現警語電腦處方底色不變色來
警示（掃瞄正確時處方底色變成藍色）測試結果顯示本系統在臨
床給藥時確實可達到提醒警示與二次核對給藥之功能就目前護
理人員給藥時無法進行二次核對的情況而言確實有推廣此系統的必
要
鑑於美國在「病人安全」上使用科技導入醫療國內各大醫院
（如台北榮民總醫院三軍總醫院秀傳醫院臺北醫大附醫等）
紛紛投入研發各種科技在醫療之導入甚至已傳出有計劃在醫院中導
入企業資源規劃（Enterprise Resource Planning ERP）重點鎖定在
RFID可想而知在不久的將來國內勢必有更多醫院會跟進將新
科技運用在醫療方面 28~33
69
其實條碼給藥系統只是資訊系統導入醫療的一小部份其原意是
希望流程簡化操作便利協助醫護人員作業但是由於系統設計重
點離不開「病人安全」與「降低人為疏失」等難免在系統中出現許
多為此設計的程序使得實際操作起來時間不見得縮減這種情形
與國外報告相同但考量病人照護與護理記錄的完整性未來設計可
考慮在住院病人完成整個住院療程時將護理人員每日給藥記錄完整
列印並置放於病歷上作為永久記錄以增加病歷之完整性
醫院之間的醫療照護品質競爭已經白熱化而品質內容更離不開
「病人安全」也因此日後將資訊技術導入醫療照護勢必如雨後春
筍因此系統設計如何平衡病人安全與醫護人員需求將是各醫院未
來值得探討的議題
第三節 研究限制
國內藥品目前尚未完成全面條碼化使得本研究尚必須自行列印
針劑條碼標籤以手工黏貼至針劑包裝外此一流程仍舊存在調劑
疏失之風險因此若衛生署之「藥品全面條碼化」計劃完成後改由
掃瞄針劑外包裝條碼應可改善此風險但此條碼又僅可進行藥品核
對無法進行病人時間用法等之核對是本研究之限制
70
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附件一 護理人員滿意度調查表（系統測試版）
親愛的護理同仁您好
感謝您們平日對藥劑部的支持與協助護理人員一直是病人照護體系中重要的成員為了增
進病人用藥安全務必請您協助完成此份調查問卷作為我們改善病人給藥相關作業之依據謝
謝您的合作
護理人員對住院病人給藥作業之滿意度調查表 護理人員核藥系統（測試版）測試調查
填表日期 年 月 日
請問您目前上班之班別日班 小夜班 大夜班 彈性班
請您依據您平常於此班別執行護理業務情形回答以下問題
1 請問您此班別需照顧的病人床數為 床
處方更新作業
2 請問您對此護理人員核藥系統病人給藥處方更新作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
3 請問您覺得此護理人員核藥系統之病人給藥處方更新方式與原列印給藥單作業方
式比較
較節省時間人力 處方更新即時又正確 其他
4 請問您覺得此護理人員核藥系統之病人給藥處方更新方式尚待改善之處
無線網路系統不夠穩定 其他
備藥作業
5 請問您對此護理人員核藥系統核對處方藥品備藥作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
6 請問您覺得此護理人員核藥系統之核對處方藥品備藥作業方式與原作業方式比
較
較節省時間人力 處方藥品資訊查詢方便 其他
7 請問您覺得此護理人員核藥系統之核對處方藥品備藥作業方式尚待改善之處
給藥作業
8 請問您對此護理人員核藥系統住院病人給藥作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
9 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式與原作業方式比較
較節省時間人力 隨時得知最新病人給藥處方 其他
10 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式尚待改善之處
背面還有問題ㄛ⋯謝謝您
75
處方執行紀錄 sign on 作業
11 請問您對此護理人員核藥系統住院病人給藥作業之電腦執行(sign on)方式滿意
嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
12 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥電腦執行(sign on)作業方式與原
作業方式比較
較節省時間人力 給藥與電腦執行(sign on)同步賬目正確 其他
13 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式尚待改善之處
能與 Web HIS 系統整合 其他
處方藥物諮詢
14 請問您對此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
15 請問您覺得此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊與原提供方式比較
可及時得知處方藥物資訊 其他
16 請問您覺得此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊尚待改善之處
提供藥品資訊不夠充足（尚缺
乏 ）
其他
總結
17 您對此護理人員核藥系統之整體滿意度
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
18 請問您對藥劑部發展護理人員核藥系統之相關建議
（1） 單一劑量藥車配送（處方藥物皆有調碼）
（2） 首日及臨時處方小藥袋配送（尚無條碼）
您的基本資料
1年齡 歲
2性別 女性 男性
3學歷 高職 專科 大學 碩士以上
4您在本院服務年資 年
5您在本護理站服務年資 年
~您的寶貴意見與參與是我們進步的最大助力謝謝您~
48
第一節系統操作
一 藥事作業系統操作
藥事作業系統為藥師調劑住院病人單一劑量頓服餐包時利用無
線網路傳輸住院病人即時電子處方到平板電腦即時核對電腦自動配
方機配出之條碼單一劑量餐包與針劑條碼標箋（圖 4-1）同時利用
電腦將處方予以分類簡化處方的複雜性隱藏藥師不需配出之處方
內容讓藥師能快速又正確配出病人所需藥品
完成之藥事作業系統有數個操作步驟包括密碼登入藥師調
劑病房設定配藥作業作業完成等步驟（圖 4-2）操作畫面可聯
結至藥品圖檔與電子藥典可於調劑或進行二次核對時若發現異常
處方或調劑不正確時可於電腦上記錄（圖 4-3）
圖 4-1藥事作業系統操作示意圖
49
圖 4-2藥事作業系統操作畫面
使用者 密碼登入
使用者 選擇負責
病房
選取負責
病房會出現
病房所有病
人清單
50
圖 4-2藥事作業系統操作畫面（續）
可隨時選
取不同的
負責病房
出現不同
病房的病
人清單
選點「配藥
作業」功能則
出現病人即
時用藥明細
51
圖 4-3藥師配藥作業系統功能示意圖
藥師調劑記錄
即時記錄核對藥物時發現之錯誤型式藥師應配出藥品數量
選點藥名可聯結至藥品資料庫（圖檔與文字檔）
將處方藥品予以分類便於藥師調劑螢幕只顯示藥師應配出之藥
品其餘藥品採隱藏式按鍵
52
二 護理作業系統操作
護理作業系統乃將住院病人用藥記錄單電子化透過無線網路傳
輸至行動護理車讓護理人員依據線上處方以條碼自動核對單一劑
量藥車上之藥品（圖 4-4）
完成之護理作業系統有數個操作步驟包括密碼登入護理人
員責任病房設定給藥作業作業完成等步驟（圖 4-5）操作畫面
可聯結至藥品圖檔與電子藥典方便護理人員對藥品有疑問時進行
查詢（圖 4-6）並可於進行床邊給藥時利用條碼技術自動進行處
方藥品辨識若條碼掃瞄到不正確藥品則電腦會記錄異常給藥情
形供管理者分析（圖 4-7）
護理人員進行床邊給藥時若遇見特殊情形（如病人不在病房
內醫療處置前不能服藥病人拒絕等）可直接在電腦記錄未給藥
之原因完成給藥程序
圖 4-4 護理作業系統操作示意圖
53
圖 4-5 護理作業系統操作畫面
使用者 密碼登入
使用者 可設定照
顧病人之
床號
進入「給藥
作業」系統自
動判別責任
區內病人的
給藥時間點
54
圖 4-5 護理作業系統操作畫面（續）
選點欲給藥
時間點電
腦會出現該
時間點應給
藥病人
選點欲給藥
病人會出
現該病人該
時間點應使
用之藥物
55
圖 4-6 護理給藥作業系統功能示意圖
條碼掃入欄位護理人員給藥記錄
即時記錄未正常給藥原因
如NPO病人拒服等
選點藥名可聯結至藥品資料庫（圖檔與文字檔）
為配合單一劑量給藥給藥時只
顯示單一給藥時間之藥品明細
56
圖 4-7 條碼自動判別藥品與處方內容是否相符功能示意圖
螢幕上之處方名稱
自動變色表示正確
螢幕上出現錯誤的警語
掃瞄藥品包裝條碼後
電腦自動核對處方內容
與藥包條碼是否相符
正確藥品
不正確藥品
（錯誤的病人
錯誤的用藥時間）
電腦自動判定錯誤型態
並記錄供分析
57
三 管理系統操作
系統管理與警示功能包括使用者密碼建檔管理毒劇藥品相
似藥名外觀相似藥品冷藏藥品之建檔管理報表統計管理等（圖
4-8）
因為病人的病歷與藥歷都必須保密不能隨便讓人查閱因此要
進入本系統的藥師與護理人員必須經過管理系統的使用者密碼建檔
管理後才允許登入
另外系統附屬的警示功能也一一建檔毒劇藥品如強心劑
Digoxin支氣管括張劑降血糖藥等藥名相似如Griseofulvin amp
GlucophageAvendia amp Ativan等外觀相似如Eltroxin amp Lanoxin
Stilnox amp Semi-nax等各醫院可按使用品項分別鍵入系統群組提
醒使用者注意達到正確給藥的目的
58
圖 4-8 管理系統操作畫面
管理者可
進行藥師
與護理人
員密碼建
檔作業
管理者 可依藥品
特性進行
藥品群組
分類
管理者可
依外觀相
似藥名相
似將藥品
建檔
59
圖 4-8 管理系統操作畫面（續）
建檔完成之
冰箱藥品可
提醒藥師與
護理人員藥
品需冷藏
藥品用法
等基本功
能建檔方
便管理者
更改
管理者將
用法與給
藥時間建
檔完成
60
四 報表作業系統操作與記錄分析
使用者操作本系統時本系統會記錄使用者操作之結果包括藥
師使用記錄與護理人員使用記錄可將電腦系統記錄之資料轉換為
Excel檔案供管理者查看與進行分析（圖 4-9）
圖 4-9 報表作業系統操作畫面
管理者可 隨時查詢 區間使用者
之配藥與 給藥記錄
系統可直 接將資料 轉換成 Excel 供管理 者分析
61
圖 4-9 報表作業系統操作畫面（續）
系統記 錄藥師配
藥記錄
藥師配藥
記錄轉成
Excel供管理者分析
系統測試
護理人員給
藥錯誤時系
統會自動判
別並記錄錯
誤型態
62
系統於 2005 年 7月9月2006 年 2月針對配置行動護理車與
架設無線網路之特定護理站舉辦三次「條碼核藥系統操作說明會」
以因應條碼導入迫使給藥流程改變對護理人員造成操作不便並藉
此凝聚對「病人安全」重要性之共識並於 2005 年 8月進行使用
測試
於 2005 年 8~10月測試護理人員給藥共 10天電腦報表作業系
統記錄共 96人（744筆給藥記錄）見表四血液腫瘤病人 73人（652
筆給藥記錄）平均實際給藥時間比預定給藥時間慢了 10分鐘眼科
病人 24 人（92 筆給藥記錄）平均實際給藥時間比預定給藥時間快
了 3 分鐘而只有血液腫瘤科 23的給藥筆數符合預定給藥時間
顯示多數護理人員無法在預定時間完成給藥
於 2005 年 8~10 月進行藥師調劑測試共 10 次系統記錄共 133
人（306筆配藥紀錄）包括血液腫瘤病人 86人（221筆）平均每
張處方有 59種藥物眼科病人 47人（85筆）平均每張處方有 33
種藥物（表五）
63
表四 護理人員給藥系統測試結果
科別 血液腫瘤科 眼科 總計 病人數（） 73 （753） 24（247） 97 （100）給藥次數（） 652（876） 92（124） 744（100）
實際給藥時間比預定給藥時間快
的給藥筆數（） 252（387） 66（717） 318（427）
實際給藥時間與預定給藥時間相
同的給藥筆數（） 15 （23） 0 15 （2）
實際給藥時間比預定給藥時間慢
的給藥筆數（） 385（590） 26（283） 411（553）
實際給藥時間與預定給藥時間 相差 30分鐘以內的給藥筆數（）
510（782） 60（652） 570（766）
平均實際給藥時間與預定給藥時
間相差時間（分）plusmn 標準差 100plusmn263 -30plusmn253 84plusmn265
表五 藥師調劑系統測試結果
科別 血液腫瘤科 眼科 病人數 86 47 調劑處方數 221 85
性別人數（） 調劑處方數（）
女33（384）83（376）
男53（616）138（624）
女17（362）27（318）
男30（638）58（682）
年齡人數
25歲以下335
26~35歲9105
36~45歲11128
46~55歲17198
56~65歲20233
65歲以上26302
25歲以下7149
26~35歲243
36~45歲9191
46~55歲9191
56~65歲8170
65歲以上12255
平均每張處方 藥品筆數 plusmn 標準差
59plusmn27 33plusmn20
平均藥師每天 調劑藥品筆數
1295 313
64
第二節 護理人員滿意度調查
滿意度問卷調查於使用前發放 46份使用後發放 63份調查完
後全數回收使用前與使用後之「處方更新方式」與「給藥方式」滿
意度以 Kolmogorov-Smirnov 檢定結果呈非常態（plt0001）再檢定
使用前與使用後之「處方更新方式」與「給藥方式」滿意度結果使
用前與使用後之滿意度並無顯著性相關因此採用 Mann-Whitney二
個獨立樣本來檢定滿意度前後的差異
見表六護理人員在「處方更新方式」滿意度由使用前 25plusmn07
上升至 36plusmn07（plt005）在「給藥方式」滿意度由使用前 25plusmn05
上升至 36plusmn06（plt005）
表六 護理人員基本資料與滿意度調查
滿意度調查時間 使用前 使用後 6個月內 護理人員人數 46 44
系統操作次數（問卷回收份數） 46 63 平均年資（年）plusmn標準差 84plusmn45 560plusmn50 平均年齡（歲）plusmn標準差 314plusmn40 314plusmn73 學歷
專科 大學 研究所
26人 20人 0人
22人 20人 2人
平均每人照顧床數（床）plusmn標準差 5plusmn14 116plusmn49 「處方更新方式」
滿意度 25plusmn07 36plusmn07
「給藥方式」 滿意度
25plusmn05 36plusmn06
註使用前 vs使用後plt005
65
第五章 結論與研究方向
第一節 結論
條碼系統的開發乍看之下並不複雜實際上附加於系統的功
能如毒劇藥品警示藥品使用說明連結相似藥品警示等將使
得條碼核藥系統的功能更完整且更具價值而使用者之操作記錄報
表則不僅提供管理者分析與管理對於日後醫療責任的釐清與歸
屬將更清晰與方便
如本研究之「護理人員給藥記錄」（表四）結果顯示平均實際
給藥時間比理論給藥時間慢了約 8分鐘而 766護理人員的給藥時
間與預定給藥時間相差 30分鐘之內234差距在 30分鐘以上原
因是有些護理人員因為不熟悉新流程導致給藥時忘記掃瞄條碼事
後才進行補掃條碼或是因為照顧床數太多導致備藥給藥時間太長
所致而護理人員在血液腫瘤科病人的給藥中平均給藥時間比預定
給藥時間慢了約 10 分鐘眼科病人給藥的平均給藥時間則比預定給
藥時間快約 3分鐘則是與處方藥品筆數或病人病情變化嚴重度有關
所致根據 2006 年的一份觀察報告指出護理人員在進行給藥時
確實會有一些未能預期的事（如病人不在病房內病人還要做其他
治療病人處方藥品筆數多等）導致護理人員無法即時給藥或給藥
時間變長 27即便如此仍可看出護理人員給藥時間的落點仍有改
66
善的空間也因此在國外給藥系統設計上就有針對「給藥時間」加
以設計若病人給藥時間已到系統設定之提示時間而護理人員尚未
給藥時電腦會列印提醒單據若再超過 10 分鐘則電腦會停止給
藥功能並記錄護理人員未給藥以督促護理人員給藥但是護理人員
工作忙碌突發狀況多是否調整「即時給藥」的定義至 plusmn30分鐘
以增加使用者的可近性則應視各病房特性而定
由護理人員之滿意度調查結果（表六）得知使用前到使用後護
理人員「每人照顧床數」由 5 床人增加到 116 床人顯示出
在全民健保給付的壓力下護理人員工作量確實增加不少而在工作
量增加同時護理人員在「處方更新方式」滿意度由使用前 25上升
至 36在「給藥方式」滿意度由使用前 25上升至 36顯示護理人
員普遍認同條碼給藥系統希望藉由科技技術來協助她們龐大的工作
量另外少數不滿意的護理人員主要原因是行動護理車電池續航
力不足無線網路品質不穩定等問題本研究收集護理人員與藥師回
報關於操作系統的問題做為日後改進的方向（表七）
67
表七 條碼給藥系統的問題與對策
問 題 對 策
無線網路品質不穩定 更新無線網路發射器 增設發射點以減少死角
平板電腦螢幕字體太小 考慮使用大螢幕（目前使用 101吋） 但需經費
行動護理車 電池續航力不足
檢查並汰換老舊與接觸不良的電池
藥袋條碼常刷不出 加強色帶與藥袋列印品質 色帶規定只使用一次
考慮採用大型固定式掃瞄器 不相信無線網路傳輸內容 配合院方Web化後即可解決
目前Web已在測試階段 行動護理車備藥不便 在行動護理車加裝放置
單一劑量藥盒抽屜（尚待解決）
68
第二節 未來研究方向
雖然本系統於測試期間內尚未記錄到足夠異常給藥記錄供分
析但系統測試時透過條碼能正確辨識藥品並記錄護理人員給藥
是否正確如果發生條碼掃瞄錯誤時是何種型態的錯誤系統會自
動判定是拿錯別床藥品或是拿到正確病人還是錯誤的給藥時間
點等不同錯誤型態且系統即時在螢幕上顯示相關警語提醒護理人
員及其他功能本系統警示未設計發出聲響原因是怕護理人員在床
邊進行給藥時萬一拿錯藥包造成系統警示而發出聲響時可能造
成病人恐慌因此本系統設計成出現警語電腦處方底色不變色來
警示（掃瞄正確時處方底色變成藍色）測試結果顯示本系統在臨
床給藥時確實可達到提醒警示與二次核對給藥之功能就目前護
理人員給藥時無法進行二次核對的情況而言確實有推廣此系統的必
要
鑑於美國在「病人安全」上使用科技導入醫療國內各大醫院
（如台北榮民總醫院三軍總醫院秀傳醫院臺北醫大附醫等）
紛紛投入研發各種科技在醫療之導入甚至已傳出有計劃在醫院中導
入企業資源規劃（Enterprise Resource Planning ERP）重點鎖定在
RFID可想而知在不久的將來國內勢必有更多醫院會跟進將新
科技運用在醫療方面 28~33
69
其實條碼給藥系統只是資訊系統導入醫療的一小部份其原意是
希望流程簡化操作便利協助醫護人員作業但是由於系統設計重
點離不開「病人安全」與「降低人為疏失」等難免在系統中出現許
多為此設計的程序使得實際操作起來時間不見得縮減這種情形
與國外報告相同但考量病人照護與護理記錄的完整性未來設計可
考慮在住院病人完成整個住院療程時將護理人員每日給藥記錄完整
列印並置放於病歷上作為永久記錄以增加病歷之完整性
醫院之間的醫療照護品質競爭已經白熱化而品質內容更離不開
「病人安全」也因此日後將資訊技術導入醫療照護勢必如雨後春
筍因此系統設計如何平衡病人安全與醫護人員需求將是各醫院未
來值得探討的議題
第三節 研究限制
國內藥品目前尚未完成全面條碼化使得本研究尚必須自行列印
針劑條碼標籤以手工黏貼至針劑包裝外此一流程仍舊存在調劑
疏失之風險因此若衛生署之「藥品全面條碼化」計劃完成後改由
掃瞄針劑外包裝條碼應可改善此風險但此條碼又僅可進行藥品核
對無法進行病人時間用法等之核對是本研究之限制
70
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附件一 護理人員滿意度調查表（系統測試版）
親愛的護理同仁您好
感謝您們平日對藥劑部的支持與協助護理人員一直是病人照護體系中重要的成員為了增
進病人用藥安全務必請您協助完成此份調查問卷作為我們改善病人給藥相關作業之依據謝
謝您的合作
護理人員對住院病人給藥作業之滿意度調查表 護理人員核藥系統（測試版）測試調查
填表日期 年 月 日
請問您目前上班之班別日班 小夜班 大夜班 彈性班
請您依據您平常於此班別執行護理業務情形回答以下問題
1 請問您此班別需照顧的病人床數為 床
處方更新作業
2 請問您對此護理人員核藥系統病人給藥處方更新作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
3 請問您覺得此護理人員核藥系統之病人給藥處方更新方式與原列印給藥單作業方
式比較
較節省時間人力 處方更新即時又正確 其他
4 請問您覺得此護理人員核藥系統之病人給藥處方更新方式尚待改善之處
無線網路系統不夠穩定 其他
備藥作業
5 請問您對此護理人員核藥系統核對處方藥品備藥作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
6 請問您覺得此護理人員核藥系統之核對處方藥品備藥作業方式與原作業方式比
較
較節省時間人力 處方藥品資訊查詢方便 其他
7 請問您覺得此護理人員核藥系統之核對處方藥品備藥作業方式尚待改善之處
給藥作業
8 請問您對此護理人員核藥系統住院病人給藥作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
9 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式與原作業方式比較
較節省時間人力 隨時得知最新病人給藥處方 其他
10 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式尚待改善之處
背面還有問題ㄛ⋯謝謝您
75
處方執行紀錄 sign on 作業
11 請問您對此護理人員核藥系統住院病人給藥作業之電腦執行(sign on)方式滿意
嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
12 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥電腦執行(sign on)作業方式與原
作業方式比較
較節省時間人力 給藥與電腦執行(sign on)同步賬目正確 其他
13 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式尚待改善之處
能與 Web HIS 系統整合 其他
處方藥物諮詢
14 請問您對此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
15 請問您覺得此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊與原提供方式比較
可及時得知處方藥物資訊 其他
16 請問您覺得此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊尚待改善之處
提供藥品資訊不夠充足（尚缺
乏 ）
其他
總結
17 您對此護理人員核藥系統之整體滿意度
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
18 請問您對藥劑部發展護理人員核藥系統之相關建議
（1） 單一劑量藥車配送（處方藥物皆有調碼）
（2） 首日及臨時處方小藥袋配送（尚無條碼）
您的基本資料
1年齡 歲
2性別 女性 男性
3學歷 高職 專科 大學 碩士以上
4您在本院服務年資 年
5您在本護理站服務年資 年
~您的寶貴意見與參與是我們進步的最大助力謝謝您~
49
圖 4-2藥事作業系統操作畫面
使用者 密碼登入
使用者 選擇負責
病房
選取負責
病房會出現
病房所有病
人清單
50
圖 4-2藥事作業系統操作畫面（續）
可隨時選
取不同的
負責病房
出現不同
病房的病
人清單
選點「配藥
作業」功能則
出現病人即
時用藥明細
51
圖 4-3藥師配藥作業系統功能示意圖
藥師調劑記錄
即時記錄核對藥物時發現之錯誤型式藥師應配出藥品數量
選點藥名可聯結至藥品資料庫（圖檔與文字檔）
將處方藥品予以分類便於藥師調劑螢幕只顯示藥師應配出之藥
品其餘藥品採隱藏式按鍵
52
二 護理作業系統操作
護理作業系統乃將住院病人用藥記錄單電子化透過無線網路傳
輸至行動護理車讓護理人員依據線上處方以條碼自動核對單一劑
量藥車上之藥品（圖 4-4）
完成之護理作業系統有數個操作步驟包括密碼登入護理人
員責任病房設定給藥作業作業完成等步驟（圖 4-5）操作畫面
可聯結至藥品圖檔與電子藥典方便護理人員對藥品有疑問時進行
查詢（圖 4-6）並可於進行床邊給藥時利用條碼技術自動進行處
方藥品辨識若條碼掃瞄到不正確藥品則電腦會記錄異常給藥情
形供管理者分析（圖 4-7）
護理人員進行床邊給藥時若遇見特殊情形（如病人不在病房
內醫療處置前不能服藥病人拒絕等）可直接在電腦記錄未給藥
之原因完成給藥程序
圖 4-4 護理作業系統操作示意圖
53
圖 4-5 護理作業系統操作畫面
使用者 密碼登入
使用者 可設定照
顧病人之
床號
進入「給藥
作業」系統自
動判別責任
區內病人的
給藥時間點
54
圖 4-5 護理作業系統操作畫面（續）
選點欲給藥
時間點電
腦會出現該
時間點應給
藥病人
選點欲給藥
病人會出
現該病人該
時間點應使
用之藥物
55
圖 4-6 護理給藥作業系統功能示意圖
條碼掃入欄位護理人員給藥記錄
即時記錄未正常給藥原因
如NPO病人拒服等
選點藥名可聯結至藥品資料庫（圖檔與文字檔）
為配合單一劑量給藥給藥時只
顯示單一給藥時間之藥品明細
56
圖 4-7 條碼自動判別藥品與處方內容是否相符功能示意圖
螢幕上之處方名稱
自動變色表示正確
螢幕上出現錯誤的警語
掃瞄藥品包裝條碼後
電腦自動核對處方內容
與藥包條碼是否相符
正確藥品
不正確藥品
（錯誤的病人
錯誤的用藥時間）
電腦自動判定錯誤型態
並記錄供分析
57
三 管理系統操作
系統管理與警示功能包括使用者密碼建檔管理毒劇藥品相
似藥名外觀相似藥品冷藏藥品之建檔管理報表統計管理等（圖
4-8）
因為病人的病歷與藥歷都必須保密不能隨便讓人查閱因此要
進入本系統的藥師與護理人員必須經過管理系統的使用者密碼建檔
管理後才允許登入
另外系統附屬的警示功能也一一建檔毒劇藥品如強心劑
Digoxin支氣管括張劑降血糖藥等藥名相似如Griseofulvin amp
GlucophageAvendia amp Ativan等外觀相似如Eltroxin amp Lanoxin
Stilnox amp Semi-nax等各醫院可按使用品項分別鍵入系統群組提
醒使用者注意達到正確給藥的目的
58
圖 4-8 管理系統操作畫面
管理者可
進行藥師
與護理人
員密碼建
檔作業
管理者 可依藥品
特性進行
藥品群組
分類
管理者可
依外觀相
似藥名相
似將藥品
建檔
59
圖 4-8 管理系統操作畫面（續）
建檔完成之
冰箱藥品可
提醒藥師與
護理人員藥
品需冷藏
藥品用法
等基本功
能建檔方
便管理者
更改
管理者將
用法與給
藥時間建
檔完成
60
四 報表作業系統操作與記錄分析
使用者操作本系統時本系統會記錄使用者操作之結果包括藥
師使用記錄與護理人員使用記錄可將電腦系統記錄之資料轉換為
Excel檔案供管理者查看與進行分析（圖 4-9）
圖 4-9 報表作業系統操作畫面
管理者可 隨時查詢 區間使用者
之配藥與 給藥記錄
系統可直 接將資料 轉換成 Excel 供管理 者分析
61
圖 4-9 報表作業系統操作畫面（續）
系統記 錄藥師配
藥記錄
藥師配藥
記錄轉成
Excel供管理者分析
系統測試
護理人員給
藥錯誤時系
統會自動判
別並記錄錯
誤型態
62
系統於 2005 年 7月9月2006 年 2月針對配置行動護理車與
架設無線網路之特定護理站舉辦三次「條碼核藥系統操作說明會」
以因應條碼導入迫使給藥流程改變對護理人員造成操作不便並藉
此凝聚對「病人安全」重要性之共識並於 2005 年 8月進行使用
測試
於 2005 年 8~10月測試護理人員給藥共 10天電腦報表作業系
統記錄共 96人（744筆給藥記錄）見表四血液腫瘤病人 73人（652
筆給藥記錄）平均實際給藥時間比預定給藥時間慢了 10分鐘眼科
病人 24 人（92 筆給藥記錄）平均實際給藥時間比預定給藥時間快
了 3 分鐘而只有血液腫瘤科 23的給藥筆數符合預定給藥時間
顯示多數護理人員無法在預定時間完成給藥
於 2005 年 8~10 月進行藥師調劑測試共 10 次系統記錄共 133
人（306筆配藥紀錄）包括血液腫瘤病人 86人（221筆）平均每
張處方有 59種藥物眼科病人 47人（85筆）平均每張處方有 33
種藥物（表五）
63
表四 護理人員給藥系統測試結果
科別 血液腫瘤科 眼科 總計 病人數（） 73 （753） 24（247） 97 （100）給藥次數（） 652（876） 92（124） 744（100）
實際給藥時間比預定給藥時間快
的給藥筆數（） 252（387） 66（717） 318（427）
實際給藥時間與預定給藥時間相
同的給藥筆數（） 15 （23） 0 15 （2）
實際給藥時間比預定給藥時間慢
的給藥筆數（） 385（590） 26（283） 411（553）
實際給藥時間與預定給藥時間 相差 30分鐘以內的給藥筆數（）
510（782） 60（652） 570（766）
平均實際給藥時間與預定給藥時
間相差時間（分）plusmn 標準差 100plusmn263 -30plusmn253 84plusmn265
表五 藥師調劑系統測試結果
科別 血液腫瘤科 眼科 病人數 86 47 調劑處方數 221 85
性別人數（） 調劑處方數（）
女33（384）83（376）
男53（616）138（624）
女17（362）27（318）
男30（638）58（682）
年齡人數
25歲以下335
26~35歲9105
36~45歲11128
46~55歲17198
56~65歲20233
65歲以上26302
25歲以下7149
26~35歲243
36~45歲9191
46~55歲9191
56~65歲8170
65歲以上12255
平均每張處方 藥品筆數 plusmn 標準差
59plusmn27 33plusmn20
平均藥師每天 調劑藥品筆數
1295 313
64
第二節 護理人員滿意度調查
滿意度問卷調查於使用前發放 46份使用後發放 63份調查完
後全數回收使用前與使用後之「處方更新方式」與「給藥方式」滿
意度以 Kolmogorov-Smirnov 檢定結果呈非常態（plt0001）再檢定
使用前與使用後之「處方更新方式」與「給藥方式」滿意度結果使
用前與使用後之滿意度並無顯著性相關因此採用 Mann-Whitney二
個獨立樣本來檢定滿意度前後的差異
見表六護理人員在「處方更新方式」滿意度由使用前 25plusmn07
上升至 36plusmn07（plt005）在「給藥方式」滿意度由使用前 25plusmn05
上升至 36plusmn06（plt005）
表六 護理人員基本資料與滿意度調查
滿意度調查時間 使用前 使用後 6個月內 護理人員人數 46 44
系統操作次數（問卷回收份數） 46 63 平均年資（年）plusmn標準差 84plusmn45 560plusmn50 平均年齡（歲）plusmn標準差 314plusmn40 314plusmn73 學歷
專科 大學 研究所
26人 20人 0人
22人 20人 2人
平均每人照顧床數（床）plusmn標準差 5plusmn14 116plusmn49 「處方更新方式」
滿意度 25plusmn07 36plusmn07
「給藥方式」 滿意度
25plusmn05 36plusmn06
註使用前 vs使用後plt005
65
第五章 結論與研究方向
第一節 結論
條碼系統的開發乍看之下並不複雜實際上附加於系統的功
能如毒劇藥品警示藥品使用說明連結相似藥品警示等將使
得條碼核藥系統的功能更完整且更具價值而使用者之操作記錄報
表則不僅提供管理者分析與管理對於日後醫療責任的釐清與歸
屬將更清晰與方便
如本研究之「護理人員給藥記錄」（表四）結果顯示平均實際
給藥時間比理論給藥時間慢了約 8分鐘而 766護理人員的給藥時
間與預定給藥時間相差 30分鐘之內234差距在 30分鐘以上原
因是有些護理人員因為不熟悉新流程導致給藥時忘記掃瞄條碼事
後才進行補掃條碼或是因為照顧床數太多導致備藥給藥時間太長
所致而護理人員在血液腫瘤科病人的給藥中平均給藥時間比預定
給藥時間慢了約 10 分鐘眼科病人給藥的平均給藥時間則比預定給
藥時間快約 3分鐘則是與處方藥品筆數或病人病情變化嚴重度有關
所致根據 2006 年的一份觀察報告指出護理人員在進行給藥時
確實會有一些未能預期的事（如病人不在病房內病人還要做其他
治療病人處方藥品筆數多等）導致護理人員無法即時給藥或給藥
時間變長 27即便如此仍可看出護理人員給藥時間的落點仍有改
66
善的空間也因此在國外給藥系統設計上就有針對「給藥時間」加
以設計若病人給藥時間已到系統設定之提示時間而護理人員尚未
給藥時電腦會列印提醒單據若再超過 10 分鐘則電腦會停止給
藥功能並記錄護理人員未給藥以督促護理人員給藥但是護理人員
工作忙碌突發狀況多是否調整「即時給藥」的定義至 plusmn30分鐘
以增加使用者的可近性則應視各病房特性而定
由護理人員之滿意度調查結果（表六）得知使用前到使用後護
理人員「每人照顧床數」由 5 床人增加到 116 床人顯示出
在全民健保給付的壓力下護理人員工作量確實增加不少而在工作
量增加同時護理人員在「處方更新方式」滿意度由使用前 25上升
至 36在「給藥方式」滿意度由使用前 25上升至 36顯示護理人
員普遍認同條碼給藥系統希望藉由科技技術來協助她們龐大的工作
量另外少數不滿意的護理人員主要原因是行動護理車電池續航
力不足無線網路品質不穩定等問題本研究收集護理人員與藥師回
報關於操作系統的問題做為日後改進的方向（表七）
67
表七 條碼給藥系統的問題與對策
問 題 對 策
無線網路品質不穩定 更新無線網路發射器 增設發射點以減少死角
平板電腦螢幕字體太小 考慮使用大螢幕（目前使用 101吋） 但需經費
行動護理車 電池續航力不足
檢查並汰換老舊與接觸不良的電池
藥袋條碼常刷不出 加強色帶與藥袋列印品質 色帶規定只使用一次
考慮採用大型固定式掃瞄器 不相信無線網路傳輸內容 配合院方Web化後即可解決
目前Web已在測試階段 行動護理車備藥不便 在行動護理車加裝放置
單一劑量藥盒抽屜（尚待解決）
68
第二節 未來研究方向
雖然本系統於測試期間內尚未記錄到足夠異常給藥記錄供分
析但系統測試時透過條碼能正確辨識藥品並記錄護理人員給藥
是否正確如果發生條碼掃瞄錯誤時是何種型態的錯誤系統會自
動判定是拿錯別床藥品或是拿到正確病人還是錯誤的給藥時間
點等不同錯誤型態且系統即時在螢幕上顯示相關警語提醒護理人
員及其他功能本系統警示未設計發出聲響原因是怕護理人員在床
邊進行給藥時萬一拿錯藥包造成系統警示而發出聲響時可能造
成病人恐慌因此本系統設計成出現警語電腦處方底色不變色來
警示（掃瞄正確時處方底色變成藍色）測試結果顯示本系統在臨
床給藥時確實可達到提醒警示與二次核對給藥之功能就目前護
理人員給藥時無法進行二次核對的情況而言確實有推廣此系統的必
要
鑑於美國在「病人安全」上使用科技導入醫療國內各大醫院
（如台北榮民總醫院三軍總醫院秀傳醫院臺北醫大附醫等）
紛紛投入研發各種科技在醫療之導入甚至已傳出有計劃在醫院中導
入企業資源規劃（Enterprise Resource Planning ERP）重點鎖定在
RFID可想而知在不久的將來國內勢必有更多醫院會跟進將新
科技運用在醫療方面 28~33
69
其實條碼給藥系統只是資訊系統導入醫療的一小部份其原意是
希望流程簡化操作便利協助醫護人員作業但是由於系統設計重
點離不開「病人安全」與「降低人為疏失」等難免在系統中出現許
多為此設計的程序使得實際操作起來時間不見得縮減這種情形
與國外報告相同但考量病人照護與護理記錄的完整性未來設計可
考慮在住院病人完成整個住院療程時將護理人員每日給藥記錄完整
列印並置放於病歷上作為永久記錄以增加病歷之完整性
醫院之間的醫療照護品質競爭已經白熱化而品質內容更離不開
「病人安全」也因此日後將資訊技術導入醫療照護勢必如雨後春
筍因此系統設計如何平衡病人安全與醫護人員需求將是各醫院未
來值得探討的議題
第三節 研究限制
國內藥品目前尚未完成全面條碼化使得本研究尚必須自行列印
針劑條碼標籤以手工黏貼至針劑包裝外此一流程仍舊存在調劑
疏失之風險因此若衛生署之「藥品全面條碼化」計劃完成後改由
掃瞄針劑外包裝條碼應可改善此風險但此條碼又僅可進行藥品核
對無法進行病人時間用法等之核對是本研究之限制
70
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74
附件一 護理人員滿意度調查表（系統測試版）
親愛的護理同仁您好
感謝您們平日對藥劑部的支持與協助護理人員一直是病人照護體系中重要的成員為了增
進病人用藥安全務必請您協助完成此份調查問卷作為我們改善病人給藥相關作業之依據謝
謝您的合作
護理人員對住院病人給藥作業之滿意度調查表 護理人員核藥系統（測試版）測試調查
填表日期 年 月 日
請問您目前上班之班別日班 小夜班 大夜班 彈性班
請您依據您平常於此班別執行護理業務情形回答以下問題
1 請問您此班別需照顧的病人床數為 床
處方更新作業
2 請問您對此護理人員核藥系統病人給藥處方更新作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
3 請問您覺得此護理人員核藥系統之病人給藥處方更新方式與原列印給藥單作業方
式比較
較節省時間人力 處方更新即時又正確 其他
4 請問您覺得此護理人員核藥系統之病人給藥處方更新方式尚待改善之處
無線網路系統不夠穩定 其他
備藥作業
5 請問您對此護理人員核藥系統核對處方藥品備藥作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
6 請問您覺得此護理人員核藥系統之核對處方藥品備藥作業方式與原作業方式比
較
較節省時間人力 處方藥品資訊查詢方便 其他
7 請問您覺得此護理人員核藥系統之核對處方藥品備藥作業方式尚待改善之處
給藥作業
8 請問您對此護理人員核藥系統住院病人給藥作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
9 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式與原作業方式比較
較節省時間人力 隨時得知最新病人給藥處方 其他
10 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式尚待改善之處
背面還有問題ㄛ⋯謝謝您
75
處方執行紀錄 sign on 作業
11 請問您對此護理人員核藥系統住院病人給藥作業之電腦執行(sign on)方式滿意
嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
12 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥電腦執行(sign on)作業方式與原
作業方式比較
較節省時間人力 給藥與電腦執行(sign on)同步賬目正確 其他
13 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式尚待改善之處
能與 Web HIS 系統整合 其他
處方藥物諮詢
14 請問您對此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
15 請問您覺得此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊與原提供方式比較
可及時得知處方藥物資訊 其他
16 請問您覺得此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊尚待改善之處
提供藥品資訊不夠充足（尚缺
乏 ）
其他
總結
17 您對此護理人員核藥系統之整體滿意度
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
18 請問您對藥劑部發展護理人員核藥系統之相關建議
（1） 單一劑量藥車配送（處方藥物皆有調碼）
（2） 首日及臨時處方小藥袋配送（尚無條碼）
您的基本資料
1年齡 歲
2性別 女性 男性
3學歷 高職 專科 大學 碩士以上
4您在本院服務年資 年
5您在本護理站服務年資 年
~您的寶貴意見與參與是我們進步的最大助力謝謝您~
50
圖 4-2藥事作業系統操作畫面（續）
可隨時選
取不同的
負責病房
出現不同
病房的病
人清單
選點「配藥
作業」功能則
出現病人即
時用藥明細
51
圖 4-3藥師配藥作業系統功能示意圖
藥師調劑記錄
即時記錄核對藥物時發現之錯誤型式藥師應配出藥品數量
選點藥名可聯結至藥品資料庫（圖檔與文字檔）
將處方藥品予以分類便於藥師調劑螢幕只顯示藥師應配出之藥
品其餘藥品採隱藏式按鍵
52
二 護理作業系統操作
護理作業系統乃將住院病人用藥記錄單電子化透過無線網路傳
輸至行動護理車讓護理人員依據線上處方以條碼自動核對單一劑
量藥車上之藥品（圖 4-4）
完成之護理作業系統有數個操作步驟包括密碼登入護理人
員責任病房設定給藥作業作業完成等步驟（圖 4-5）操作畫面
可聯結至藥品圖檔與電子藥典方便護理人員對藥品有疑問時進行
查詢（圖 4-6）並可於進行床邊給藥時利用條碼技術自動進行處
方藥品辨識若條碼掃瞄到不正確藥品則電腦會記錄異常給藥情
形供管理者分析（圖 4-7）
護理人員進行床邊給藥時若遇見特殊情形（如病人不在病房
內醫療處置前不能服藥病人拒絕等）可直接在電腦記錄未給藥
之原因完成給藥程序
圖 4-4 護理作業系統操作示意圖
53
圖 4-5 護理作業系統操作畫面
使用者 密碼登入
使用者 可設定照
顧病人之
床號
進入「給藥
作業」系統自
動判別責任
區內病人的
給藥時間點
54
圖 4-5 護理作業系統操作畫面（續）
選點欲給藥
時間點電
腦會出現該
時間點應給
藥病人
選點欲給藥
病人會出
現該病人該
時間點應使
用之藥物
55
圖 4-6 護理給藥作業系統功能示意圖
條碼掃入欄位護理人員給藥記錄
即時記錄未正常給藥原因
如NPO病人拒服等
選點藥名可聯結至藥品資料庫（圖檔與文字檔）
為配合單一劑量給藥給藥時只
顯示單一給藥時間之藥品明細
56
圖 4-7 條碼自動判別藥品與處方內容是否相符功能示意圖
螢幕上之處方名稱
自動變色表示正確
螢幕上出現錯誤的警語
掃瞄藥品包裝條碼後
電腦自動核對處方內容
與藥包條碼是否相符
正確藥品
不正確藥品
（錯誤的病人
錯誤的用藥時間）
電腦自動判定錯誤型態
並記錄供分析
57
三 管理系統操作
系統管理與警示功能包括使用者密碼建檔管理毒劇藥品相
似藥名外觀相似藥品冷藏藥品之建檔管理報表統計管理等（圖
4-8）
因為病人的病歷與藥歷都必須保密不能隨便讓人查閱因此要
進入本系統的藥師與護理人員必須經過管理系統的使用者密碼建檔
管理後才允許登入
另外系統附屬的警示功能也一一建檔毒劇藥品如強心劑
Digoxin支氣管括張劑降血糖藥等藥名相似如Griseofulvin amp
GlucophageAvendia amp Ativan等外觀相似如Eltroxin amp Lanoxin
Stilnox amp Semi-nax等各醫院可按使用品項分別鍵入系統群組提
醒使用者注意達到正確給藥的目的
58
圖 4-8 管理系統操作畫面
管理者可
進行藥師
與護理人
員密碼建
檔作業
管理者 可依藥品
特性進行
藥品群組
分類
管理者可
依外觀相
似藥名相
似將藥品
建檔
59
圖 4-8 管理系統操作畫面（續）
建檔完成之
冰箱藥品可
提醒藥師與
護理人員藥
品需冷藏
藥品用法
等基本功
能建檔方
便管理者
更改
管理者將
用法與給
藥時間建
檔完成
60
四 報表作業系統操作與記錄分析
使用者操作本系統時本系統會記錄使用者操作之結果包括藥
師使用記錄與護理人員使用記錄可將電腦系統記錄之資料轉換為
Excel檔案供管理者查看與進行分析（圖 4-9）
圖 4-9 報表作業系統操作畫面
管理者可 隨時查詢 區間使用者
之配藥與 給藥記錄
系統可直 接將資料 轉換成 Excel 供管理 者分析
61
圖 4-9 報表作業系統操作畫面（續）
系統記 錄藥師配
藥記錄
藥師配藥
記錄轉成
Excel供管理者分析
系統測試
護理人員給
藥錯誤時系
統會自動判
別並記錄錯
誤型態
62
系統於 2005 年 7月9月2006 年 2月針對配置行動護理車與
架設無線網路之特定護理站舉辦三次「條碼核藥系統操作說明會」
以因應條碼導入迫使給藥流程改變對護理人員造成操作不便並藉
此凝聚對「病人安全」重要性之共識並於 2005 年 8月進行使用
測試
於 2005 年 8~10月測試護理人員給藥共 10天電腦報表作業系
統記錄共 96人（744筆給藥記錄）見表四血液腫瘤病人 73人（652
筆給藥記錄）平均實際給藥時間比預定給藥時間慢了 10分鐘眼科
病人 24 人（92 筆給藥記錄）平均實際給藥時間比預定給藥時間快
了 3 分鐘而只有血液腫瘤科 23的給藥筆數符合預定給藥時間
顯示多數護理人員無法在預定時間完成給藥
於 2005 年 8~10 月進行藥師調劑測試共 10 次系統記錄共 133
人（306筆配藥紀錄）包括血液腫瘤病人 86人（221筆）平均每
張處方有 59種藥物眼科病人 47人（85筆）平均每張處方有 33
種藥物（表五）
63
表四 護理人員給藥系統測試結果
科別 血液腫瘤科 眼科 總計 病人數（） 73 （753） 24（247） 97 （100）給藥次數（） 652（876） 92（124） 744（100）
實際給藥時間比預定給藥時間快
的給藥筆數（） 252（387） 66（717） 318（427）
實際給藥時間與預定給藥時間相
同的給藥筆數（） 15 （23） 0 15 （2）
實際給藥時間比預定給藥時間慢
的給藥筆數（） 385（590） 26（283） 411（553）
實際給藥時間與預定給藥時間 相差 30分鐘以內的給藥筆數（）
510（782） 60（652） 570（766）
平均實際給藥時間與預定給藥時
間相差時間（分）plusmn 標準差 100plusmn263 -30plusmn253 84plusmn265
表五 藥師調劑系統測試結果
科別 血液腫瘤科 眼科 病人數 86 47 調劑處方數 221 85
性別人數（） 調劑處方數（）
女33（384）83（376）
男53（616）138（624）
女17（362）27（318）
男30（638）58（682）
年齡人數
25歲以下335
26~35歲9105
36~45歲11128
46~55歲17198
56~65歲20233
65歲以上26302
25歲以下7149
26~35歲243
36~45歲9191
46~55歲9191
56~65歲8170
65歲以上12255
平均每張處方 藥品筆數 plusmn 標準差
59plusmn27 33plusmn20
平均藥師每天 調劑藥品筆數
1295 313
64
第二節 護理人員滿意度調查
滿意度問卷調查於使用前發放 46份使用後發放 63份調查完
後全數回收使用前與使用後之「處方更新方式」與「給藥方式」滿
意度以 Kolmogorov-Smirnov 檢定結果呈非常態（plt0001）再檢定
使用前與使用後之「處方更新方式」與「給藥方式」滿意度結果使
用前與使用後之滿意度並無顯著性相關因此採用 Mann-Whitney二
個獨立樣本來檢定滿意度前後的差異
見表六護理人員在「處方更新方式」滿意度由使用前 25plusmn07
上升至 36plusmn07（plt005）在「給藥方式」滿意度由使用前 25plusmn05
上升至 36plusmn06（plt005）
表六 護理人員基本資料與滿意度調查
滿意度調查時間 使用前 使用後 6個月內 護理人員人數 46 44
系統操作次數（問卷回收份數） 46 63 平均年資（年）plusmn標準差 84plusmn45 560plusmn50 平均年齡（歲）plusmn標準差 314plusmn40 314plusmn73 學歷
專科 大學 研究所
26人 20人 0人
22人 20人 2人
平均每人照顧床數（床）plusmn標準差 5plusmn14 116plusmn49 「處方更新方式」
滿意度 25plusmn07 36plusmn07
「給藥方式」 滿意度
25plusmn05 36plusmn06
註使用前 vs使用後plt005
65
第五章 結論與研究方向
第一節 結論
條碼系統的開發乍看之下並不複雜實際上附加於系統的功
能如毒劇藥品警示藥品使用說明連結相似藥品警示等將使
得條碼核藥系統的功能更完整且更具價值而使用者之操作記錄報
表則不僅提供管理者分析與管理對於日後醫療責任的釐清與歸
屬將更清晰與方便
如本研究之「護理人員給藥記錄」（表四）結果顯示平均實際
給藥時間比理論給藥時間慢了約 8分鐘而 766護理人員的給藥時
間與預定給藥時間相差 30分鐘之內234差距在 30分鐘以上原
因是有些護理人員因為不熟悉新流程導致給藥時忘記掃瞄條碼事
後才進行補掃條碼或是因為照顧床數太多導致備藥給藥時間太長
所致而護理人員在血液腫瘤科病人的給藥中平均給藥時間比預定
給藥時間慢了約 10 分鐘眼科病人給藥的平均給藥時間則比預定給
藥時間快約 3分鐘則是與處方藥品筆數或病人病情變化嚴重度有關
所致根據 2006 年的一份觀察報告指出護理人員在進行給藥時
確實會有一些未能預期的事（如病人不在病房內病人還要做其他
治療病人處方藥品筆數多等）導致護理人員無法即時給藥或給藥
時間變長 27即便如此仍可看出護理人員給藥時間的落點仍有改
66
善的空間也因此在國外給藥系統設計上就有針對「給藥時間」加
以設計若病人給藥時間已到系統設定之提示時間而護理人員尚未
給藥時電腦會列印提醒單據若再超過 10 分鐘則電腦會停止給
藥功能並記錄護理人員未給藥以督促護理人員給藥但是護理人員
工作忙碌突發狀況多是否調整「即時給藥」的定義至 plusmn30分鐘
以增加使用者的可近性則應視各病房特性而定
由護理人員之滿意度調查結果（表六）得知使用前到使用後護
理人員「每人照顧床數」由 5 床人增加到 116 床人顯示出
在全民健保給付的壓力下護理人員工作量確實增加不少而在工作
量增加同時護理人員在「處方更新方式」滿意度由使用前 25上升
至 36在「給藥方式」滿意度由使用前 25上升至 36顯示護理人
員普遍認同條碼給藥系統希望藉由科技技術來協助她們龐大的工作
量另外少數不滿意的護理人員主要原因是行動護理車電池續航
力不足無線網路品質不穩定等問題本研究收集護理人員與藥師回
報關於操作系統的問題做為日後改進的方向（表七）
67
表七 條碼給藥系統的問題與對策
問 題 對 策
無線網路品質不穩定 更新無線網路發射器 增設發射點以減少死角
平板電腦螢幕字體太小 考慮使用大螢幕（目前使用 101吋） 但需經費
行動護理車 電池續航力不足
檢查並汰換老舊與接觸不良的電池
藥袋條碼常刷不出 加強色帶與藥袋列印品質 色帶規定只使用一次
考慮採用大型固定式掃瞄器 不相信無線網路傳輸內容 配合院方Web化後即可解決
目前Web已在測試階段 行動護理車備藥不便 在行動護理車加裝放置
單一劑量藥盒抽屜（尚待解決）
68
第二節 未來研究方向
雖然本系統於測試期間內尚未記錄到足夠異常給藥記錄供分
析但系統測試時透過條碼能正確辨識藥品並記錄護理人員給藥
是否正確如果發生條碼掃瞄錯誤時是何種型態的錯誤系統會自
動判定是拿錯別床藥品或是拿到正確病人還是錯誤的給藥時間
點等不同錯誤型態且系統即時在螢幕上顯示相關警語提醒護理人
員及其他功能本系統警示未設計發出聲響原因是怕護理人員在床
邊進行給藥時萬一拿錯藥包造成系統警示而發出聲響時可能造
成病人恐慌因此本系統設計成出現警語電腦處方底色不變色來
警示（掃瞄正確時處方底色變成藍色）測試結果顯示本系統在臨
床給藥時確實可達到提醒警示與二次核對給藥之功能就目前護
理人員給藥時無法進行二次核對的情況而言確實有推廣此系統的必
要
鑑於美國在「病人安全」上使用科技導入醫療國內各大醫院
（如台北榮民總醫院三軍總醫院秀傳醫院臺北醫大附醫等）
紛紛投入研發各種科技在醫療之導入甚至已傳出有計劃在醫院中導
入企業資源規劃（Enterprise Resource Planning ERP）重點鎖定在
RFID可想而知在不久的將來國內勢必有更多醫院會跟進將新
科技運用在醫療方面 28~33
69
其實條碼給藥系統只是資訊系統導入醫療的一小部份其原意是
希望流程簡化操作便利協助醫護人員作業但是由於系統設計重
點離不開「病人安全」與「降低人為疏失」等難免在系統中出現許
多為此設計的程序使得實際操作起來時間不見得縮減這種情形
與國外報告相同但考量病人照護與護理記錄的完整性未來設計可
考慮在住院病人完成整個住院療程時將護理人員每日給藥記錄完整
列印並置放於病歷上作為永久記錄以增加病歷之完整性
醫院之間的醫療照護品質競爭已經白熱化而品質內容更離不開
「病人安全」也因此日後將資訊技術導入醫療照護勢必如雨後春
筍因此系統設計如何平衡病人安全與醫護人員需求將是各醫院未
來值得探討的議題
第三節 研究限制
國內藥品目前尚未完成全面條碼化使得本研究尚必須自行列印
針劑條碼標籤以手工黏貼至針劑包裝外此一流程仍舊存在調劑
疏失之風險因此若衛生署之「藥品全面條碼化」計劃完成後改由
掃瞄針劑外包裝條碼應可改善此風險但此條碼又僅可進行藥品核
對無法進行病人時間用法等之核對是本研究之限制
70
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74
附件一 護理人員滿意度調查表（系統測試版）
親愛的護理同仁您好
感謝您們平日對藥劑部的支持與協助護理人員一直是病人照護體系中重要的成員為了增
進病人用藥安全務必請您協助完成此份調查問卷作為我們改善病人給藥相關作業之依據謝
謝您的合作
護理人員對住院病人給藥作業之滿意度調查表 護理人員核藥系統（測試版）測試調查
填表日期 年 月 日
請問您目前上班之班別日班 小夜班 大夜班 彈性班
請您依據您平常於此班別執行護理業務情形回答以下問題
1 請問您此班別需照顧的病人床數為 床
處方更新作業
2 請問您對此護理人員核藥系統病人給藥處方更新作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
3 請問您覺得此護理人員核藥系統之病人給藥處方更新方式與原列印給藥單作業方
式比較
較節省時間人力 處方更新即時又正確 其他
4 請問您覺得此護理人員核藥系統之病人給藥處方更新方式尚待改善之處
無線網路系統不夠穩定 其他
備藥作業
5 請問您對此護理人員核藥系統核對處方藥品備藥作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
6 請問您覺得此護理人員核藥系統之核對處方藥品備藥作業方式與原作業方式比
較
較節省時間人力 處方藥品資訊查詢方便 其他
7 請問您覺得此護理人員核藥系統之核對處方藥品備藥作業方式尚待改善之處
給藥作業
8 請問您對此護理人員核藥系統住院病人給藥作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
9 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式與原作業方式比較
較節省時間人力 隨時得知最新病人給藥處方 其他
10 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式尚待改善之處
背面還有問題ㄛ⋯謝謝您
75
處方執行紀錄 sign on 作業
11 請問您對此護理人員核藥系統住院病人給藥作業之電腦執行(sign on)方式滿意
嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
12 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥電腦執行(sign on)作業方式與原
作業方式比較
較節省時間人力 給藥與電腦執行(sign on)同步賬目正確 其他
13 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式尚待改善之處
能與 Web HIS 系統整合 其他
處方藥物諮詢
14 請問您對此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
15 請問您覺得此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊與原提供方式比較
可及時得知處方藥物資訊 其他
16 請問您覺得此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊尚待改善之處
提供藥品資訊不夠充足（尚缺
乏 ）
其他
總結
17 您對此護理人員核藥系統之整體滿意度
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
18 請問您對藥劑部發展護理人員核藥系統之相關建議
（1） 單一劑量藥車配送（處方藥物皆有調碼）
（2） 首日及臨時處方小藥袋配送（尚無條碼）
您的基本資料
1年齡 歲
2性別 女性 男性
3學歷 高職 專科 大學 碩士以上
4您在本院服務年資 年
5您在本護理站服務年資 年
~您的寶貴意見與參與是我們進步的最大助力謝謝您~
51
圖 4-3藥師配藥作業系統功能示意圖
藥師調劑記錄
即時記錄核對藥物時發現之錯誤型式藥師應配出藥品數量
選點藥名可聯結至藥品資料庫（圖檔與文字檔）
將處方藥品予以分類便於藥師調劑螢幕只顯示藥師應配出之藥
品其餘藥品採隱藏式按鍵
52
二 護理作業系統操作
護理作業系統乃將住院病人用藥記錄單電子化透過無線網路傳
輸至行動護理車讓護理人員依據線上處方以條碼自動核對單一劑
量藥車上之藥品（圖 4-4）
完成之護理作業系統有數個操作步驟包括密碼登入護理人
員責任病房設定給藥作業作業完成等步驟（圖 4-5）操作畫面
可聯結至藥品圖檔與電子藥典方便護理人員對藥品有疑問時進行
查詢（圖 4-6）並可於進行床邊給藥時利用條碼技術自動進行處
方藥品辨識若條碼掃瞄到不正確藥品則電腦會記錄異常給藥情
形供管理者分析（圖 4-7）
護理人員進行床邊給藥時若遇見特殊情形（如病人不在病房
內醫療處置前不能服藥病人拒絕等）可直接在電腦記錄未給藥
之原因完成給藥程序
圖 4-4 護理作業系統操作示意圖
53
圖 4-5 護理作業系統操作畫面
使用者 密碼登入
使用者 可設定照
顧病人之
床號
進入「給藥
作業」系統自
動判別責任
區內病人的
給藥時間點
54
圖 4-5 護理作業系統操作畫面（續）
選點欲給藥
時間點電
腦會出現該
時間點應給
藥病人
選點欲給藥
病人會出
現該病人該
時間點應使
用之藥物
55
圖 4-6 護理給藥作業系統功能示意圖
條碼掃入欄位護理人員給藥記錄
即時記錄未正常給藥原因
如NPO病人拒服等
選點藥名可聯結至藥品資料庫（圖檔與文字檔）
為配合單一劑量給藥給藥時只
顯示單一給藥時間之藥品明細
56
圖 4-7 條碼自動判別藥品與處方內容是否相符功能示意圖
螢幕上之處方名稱
自動變色表示正確
螢幕上出現錯誤的警語
掃瞄藥品包裝條碼後
電腦自動核對處方內容
與藥包條碼是否相符
正確藥品
不正確藥品
（錯誤的病人
錯誤的用藥時間）
電腦自動判定錯誤型態
並記錄供分析
57
三 管理系統操作
系統管理與警示功能包括使用者密碼建檔管理毒劇藥品相
似藥名外觀相似藥品冷藏藥品之建檔管理報表統計管理等（圖
4-8）
因為病人的病歷與藥歷都必須保密不能隨便讓人查閱因此要
進入本系統的藥師與護理人員必須經過管理系統的使用者密碼建檔
管理後才允許登入
另外系統附屬的警示功能也一一建檔毒劇藥品如強心劑
Digoxin支氣管括張劑降血糖藥等藥名相似如Griseofulvin amp
GlucophageAvendia amp Ativan等外觀相似如Eltroxin amp Lanoxin
Stilnox amp Semi-nax等各醫院可按使用品項分別鍵入系統群組提
醒使用者注意達到正確給藥的目的
58
圖 4-8 管理系統操作畫面
管理者可
進行藥師
與護理人
員密碼建
檔作業
管理者 可依藥品
特性進行
藥品群組
分類
管理者可
依外觀相
似藥名相
似將藥品
建檔
59
圖 4-8 管理系統操作畫面（續）
建檔完成之
冰箱藥品可
提醒藥師與
護理人員藥
品需冷藏
藥品用法
等基本功
能建檔方
便管理者
更改
管理者將
用法與給
藥時間建
檔完成
60
四 報表作業系統操作與記錄分析
使用者操作本系統時本系統會記錄使用者操作之結果包括藥
師使用記錄與護理人員使用記錄可將電腦系統記錄之資料轉換為
Excel檔案供管理者查看與進行分析（圖 4-9）
圖 4-9 報表作業系統操作畫面
管理者可 隨時查詢 區間使用者
之配藥與 給藥記錄
系統可直 接將資料 轉換成 Excel 供管理 者分析
61
圖 4-9 報表作業系統操作畫面（續）
系統記 錄藥師配
藥記錄
藥師配藥
記錄轉成
Excel供管理者分析
系統測試
護理人員給
藥錯誤時系
統會自動判
別並記錄錯
誤型態
62
系統於 2005 年 7月9月2006 年 2月針對配置行動護理車與
架設無線網路之特定護理站舉辦三次「條碼核藥系統操作說明會」
以因應條碼導入迫使給藥流程改變對護理人員造成操作不便並藉
此凝聚對「病人安全」重要性之共識並於 2005 年 8月進行使用
測試
於 2005 年 8~10月測試護理人員給藥共 10天電腦報表作業系
統記錄共 96人（744筆給藥記錄）見表四血液腫瘤病人 73人（652
筆給藥記錄）平均實際給藥時間比預定給藥時間慢了 10分鐘眼科
病人 24 人（92 筆給藥記錄）平均實際給藥時間比預定給藥時間快
了 3 分鐘而只有血液腫瘤科 23的給藥筆數符合預定給藥時間
顯示多數護理人員無法在預定時間完成給藥
於 2005 年 8~10 月進行藥師調劑測試共 10 次系統記錄共 133
人（306筆配藥紀錄）包括血液腫瘤病人 86人（221筆）平均每
張處方有 59種藥物眼科病人 47人（85筆）平均每張處方有 33
種藥物（表五）
63
表四 護理人員給藥系統測試結果
科別 血液腫瘤科 眼科 總計 病人數（） 73 （753） 24（247） 97 （100）給藥次數（） 652（876） 92（124） 744（100）
實際給藥時間比預定給藥時間快
的給藥筆數（） 252（387） 66（717） 318（427）
實際給藥時間與預定給藥時間相
同的給藥筆數（） 15 （23） 0 15 （2）
實際給藥時間比預定給藥時間慢
的給藥筆數（） 385（590） 26（283） 411（553）
實際給藥時間與預定給藥時間 相差 30分鐘以內的給藥筆數（）
510（782） 60（652） 570（766）
平均實際給藥時間與預定給藥時
間相差時間（分）plusmn 標準差 100plusmn263 -30plusmn253 84plusmn265
表五 藥師調劑系統測試結果
科別 血液腫瘤科 眼科 病人數 86 47 調劑處方數 221 85
性別人數（） 調劑處方數（）
女33（384）83（376）
男53（616）138（624）
女17（362）27（318）
男30（638）58（682）
年齡人數
25歲以下335
26~35歲9105
36~45歲11128
46~55歲17198
56~65歲20233
65歲以上26302
25歲以下7149
26~35歲243
36~45歲9191
46~55歲9191
56~65歲8170
65歲以上12255
平均每張處方 藥品筆數 plusmn 標準差
59plusmn27 33plusmn20
平均藥師每天 調劑藥品筆數
1295 313
64
第二節 護理人員滿意度調查
滿意度問卷調查於使用前發放 46份使用後發放 63份調查完
後全數回收使用前與使用後之「處方更新方式」與「給藥方式」滿
意度以 Kolmogorov-Smirnov 檢定結果呈非常態（plt0001）再檢定
使用前與使用後之「處方更新方式」與「給藥方式」滿意度結果使
用前與使用後之滿意度並無顯著性相關因此採用 Mann-Whitney二
個獨立樣本來檢定滿意度前後的差異
見表六護理人員在「處方更新方式」滿意度由使用前 25plusmn07
上升至 36plusmn07（plt005）在「給藥方式」滿意度由使用前 25plusmn05
上升至 36plusmn06（plt005）
表六 護理人員基本資料與滿意度調查
滿意度調查時間 使用前 使用後 6個月內 護理人員人數 46 44
系統操作次數（問卷回收份數） 46 63 平均年資（年）plusmn標準差 84plusmn45 560plusmn50 平均年齡（歲）plusmn標準差 314plusmn40 314plusmn73 學歷
專科 大學 研究所
26人 20人 0人
22人 20人 2人
平均每人照顧床數（床）plusmn標準差 5plusmn14 116plusmn49 「處方更新方式」
滿意度 25plusmn07 36plusmn07
「給藥方式」 滿意度
25plusmn05 36plusmn06
註使用前 vs使用後plt005
65
第五章 結論與研究方向
第一節 結論
條碼系統的開發乍看之下並不複雜實際上附加於系統的功
能如毒劇藥品警示藥品使用說明連結相似藥品警示等將使
得條碼核藥系統的功能更完整且更具價值而使用者之操作記錄報
表則不僅提供管理者分析與管理對於日後醫療責任的釐清與歸
屬將更清晰與方便
如本研究之「護理人員給藥記錄」（表四）結果顯示平均實際
給藥時間比理論給藥時間慢了約 8分鐘而 766護理人員的給藥時
間與預定給藥時間相差 30分鐘之內234差距在 30分鐘以上原
因是有些護理人員因為不熟悉新流程導致給藥時忘記掃瞄條碼事
後才進行補掃條碼或是因為照顧床數太多導致備藥給藥時間太長
所致而護理人員在血液腫瘤科病人的給藥中平均給藥時間比預定
給藥時間慢了約 10 分鐘眼科病人給藥的平均給藥時間則比預定給
藥時間快約 3分鐘則是與處方藥品筆數或病人病情變化嚴重度有關
所致根據 2006 年的一份觀察報告指出護理人員在進行給藥時
確實會有一些未能預期的事（如病人不在病房內病人還要做其他
治療病人處方藥品筆數多等）導致護理人員無法即時給藥或給藥
時間變長 27即便如此仍可看出護理人員給藥時間的落點仍有改
66
善的空間也因此在國外給藥系統設計上就有針對「給藥時間」加
以設計若病人給藥時間已到系統設定之提示時間而護理人員尚未
給藥時電腦會列印提醒單據若再超過 10 分鐘則電腦會停止給
藥功能並記錄護理人員未給藥以督促護理人員給藥但是護理人員
工作忙碌突發狀況多是否調整「即時給藥」的定義至 plusmn30分鐘
以增加使用者的可近性則應視各病房特性而定
由護理人員之滿意度調查結果（表六）得知使用前到使用後護
理人員「每人照顧床數」由 5 床人增加到 116 床人顯示出
在全民健保給付的壓力下護理人員工作量確實增加不少而在工作
量增加同時護理人員在「處方更新方式」滿意度由使用前 25上升
至 36在「給藥方式」滿意度由使用前 25上升至 36顯示護理人
員普遍認同條碼給藥系統希望藉由科技技術來協助她們龐大的工作
量另外少數不滿意的護理人員主要原因是行動護理車電池續航
力不足無線網路品質不穩定等問題本研究收集護理人員與藥師回
報關於操作系統的問題做為日後改進的方向（表七）
67
表七 條碼給藥系統的問題與對策
問 題 對 策
無線網路品質不穩定 更新無線網路發射器 增設發射點以減少死角
平板電腦螢幕字體太小 考慮使用大螢幕（目前使用 101吋） 但需經費
行動護理車 電池續航力不足
檢查並汰換老舊與接觸不良的電池
藥袋條碼常刷不出 加強色帶與藥袋列印品質 色帶規定只使用一次
考慮採用大型固定式掃瞄器 不相信無線網路傳輸內容 配合院方Web化後即可解決
目前Web已在測試階段 行動護理車備藥不便 在行動護理車加裝放置
單一劑量藥盒抽屜（尚待解決）
68
第二節 未來研究方向
雖然本系統於測試期間內尚未記錄到足夠異常給藥記錄供分
析但系統測試時透過條碼能正確辨識藥品並記錄護理人員給藥
是否正確如果發生條碼掃瞄錯誤時是何種型態的錯誤系統會自
動判定是拿錯別床藥品或是拿到正確病人還是錯誤的給藥時間
點等不同錯誤型態且系統即時在螢幕上顯示相關警語提醒護理人
員及其他功能本系統警示未設計發出聲響原因是怕護理人員在床
邊進行給藥時萬一拿錯藥包造成系統警示而發出聲響時可能造
成病人恐慌因此本系統設計成出現警語電腦處方底色不變色來
警示（掃瞄正確時處方底色變成藍色）測試結果顯示本系統在臨
床給藥時確實可達到提醒警示與二次核對給藥之功能就目前護
理人員給藥時無法進行二次核對的情況而言確實有推廣此系統的必
要
鑑於美國在「病人安全」上使用科技導入醫療國內各大醫院
（如台北榮民總醫院三軍總醫院秀傳醫院臺北醫大附醫等）
紛紛投入研發各種科技在醫療之導入甚至已傳出有計劃在醫院中導
入企業資源規劃（Enterprise Resource Planning ERP）重點鎖定在
RFID可想而知在不久的將來國內勢必有更多醫院會跟進將新
科技運用在醫療方面 28~33
69
其實條碼給藥系統只是資訊系統導入醫療的一小部份其原意是
希望流程簡化操作便利協助醫護人員作業但是由於系統設計重
點離不開「病人安全」與「降低人為疏失」等難免在系統中出現許
多為此設計的程序使得實際操作起來時間不見得縮減這種情形
與國外報告相同但考量病人照護與護理記錄的完整性未來設計可
考慮在住院病人完成整個住院療程時將護理人員每日給藥記錄完整
列印並置放於病歷上作為永久記錄以增加病歷之完整性
醫院之間的醫療照護品質競爭已經白熱化而品質內容更離不開
「病人安全」也因此日後將資訊技術導入醫療照護勢必如雨後春
筍因此系統設計如何平衡病人安全與醫護人員需求將是各醫院未
來值得探討的議題
第三節 研究限制
國內藥品目前尚未完成全面條碼化使得本研究尚必須自行列印
針劑條碼標籤以手工黏貼至針劑包裝外此一流程仍舊存在調劑
疏失之風險因此若衛生署之「藥品全面條碼化」計劃完成後改由
掃瞄針劑外包裝條碼應可改善此風險但此條碼又僅可進行藥品核
對無法進行病人時間用法等之核對是本研究之限制
70
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74
附件一 護理人員滿意度調查表（系統測試版）
親愛的護理同仁您好
感謝您們平日對藥劑部的支持與協助護理人員一直是病人照護體系中重要的成員為了增
進病人用藥安全務必請您協助完成此份調查問卷作為我們改善病人給藥相關作業之依據謝
謝您的合作
護理人員對住院病人給藥作業之滿意度調查表 護理人員核藥系統（測試版）測試調查
填表日期 年 月 日
請問您目前上班之班別日班 小夜班 大夜班 彈性班
請您依據您平常於此班別執行護理業務情形回答以下問題
1 請問您此班別需照顧的病人床數為 床
處方更新作業
2 請問您對此護理人員核藥系統病人給藥處方更新作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
3 請問您覺得此護理人員核藥系統之病人給藥處方更新方式與原列印給藥單作業方
式比較
較節省時間人力 處方更新即時又正確 其他
4 請問您覺得此護理人員核藥系統之病人給藥處方更新方式尚待改善之處
無線網路系統不夠穩定 其他
備藥作業
5 請問您對此護理人員核藥系統核對處方藥品備藥作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
6 請問您覺得此護理人員核藥系統之核對處方藥品備藥作業方式與原作業方式比
較
較節省時間人力 處方藥品資訊查詢方便 其他
7 請問您覺得此護理人員核藥系統之核對處方藥品備藥作業方式尚待改善之處
給藥作業
8 請問您對此護理人員核藥系統住院病人給藥作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
9 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式與原作業方式比較
較節省時間人力 隨時得知最新病人給藥處方 其他
10 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式尚待改善之處
背面還有問題ㄛ⋯謝謝您
75
處方執行紀錄 sign on 作業
11 請問您對此護理人員核藥系統住院病人給藥作業之電腦執行(sign on)方式滿意
嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
12 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥電腦執行(sign on)作業方式與原
作業方式比較
較節省時間人力 給藥與電腦執行(sign on)同步賬目正確 其他
13 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式尚待改善之處
能與 Web HIS 系統整合 其他
處方藥物諮詢
14 請問您對此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
15 請問您覺得此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊與原提供方式比較
可及時得知處方藥物資訊 其他
16 請問您覺得此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊尚待改善之處
提供藥品資訊不夠充足（尚缺
乏 ）
其他
總結
17 您對此護理人員核藥系統之整體滿意度
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
18 請問您對藥劑部發展護理人員核藥系統之相關建議
（1） 單一劑量藥車配送（處方藥物皆有調碼）
（2） 首日及臨時處方小藥袋配送（尚無條碼）
您的基本資料
1年齡 歲
2性別 女性 男性
3學歷 高職 專科 大學 碩士以上
4您在本院服務年資 年
5您在本護理站服務年資 年
~您的寶貴意見與參與是我們進步的最大助力謝謝您~
52
二 護理作業系統操作
護理作業系統乃將住院病人用藥記錄單電子化透過無線網路傳
輸至行動護理車讓護理人員依據線上處方以條碼自動核對單一劑
量藥車上之藥品（圖 4-4）
完成之護理作業系統有數個操作步驟包括密碼登入護理人
員責任病房設定給藥作業作業完成等步驟（圖 4-5）操作畫面
可聯結至藥品圖檔與電子藥典方便護理人員對藥品有疑問時進行
查詢（圖 4-6）並可於進行床邊給藥時利用條碼技術自動進行處
方藥品辨識若條碼掃瞄到不正確藥品則電腦會記錄異常給藥情
形供管理者分析（圖 4-7）
護理人員進行床邊給藥時若遇見特殊情形（如病人不在病房
內醫療處置前不能服藥病人拒絕等）可直接在電腦記錄未給藥
之原因完成給藥程序
圖 4-4 護理作業系統操作示意圖
53
圖 4-5 護理作業系統操作畫面
使用者 密碼登入
使用者 可設定照
顧病人之
床號
進入「給藥
作業」系統自
動判別責任
區內病人的
給藥時間點
54
圖 4-5 護理作業系統操作畫面（續）
選點欲給藥
時間點電
腦會出現該
時間點應給
藥病人
選點欲給藥
病人會出
現該病人該
時間點應使
用之藥物
55
圖 4-6 護理給藥作業系統功能示意圖
條碼掃入欄位護理人員給藥記錄
即時記錄未正常給藥原因
如NPO病人拒服等
選點藥名可聯結至藥品資料庫（圖檔與文字檔）
為配合單一劑量給藥給藥時只
顯示單一給藥時間之藥品明細
56
圖 4-7 條碼自動判別藥品與處方內容是否相符功能示意圖
螢幕上之處方名稱
自動變色表示正確
螢幕上出現錯誤的警語
掃瞄藥品包裝條碼後
電腦自動核對處方內容
與藥包條碼是否相符
正確藥品
不正確藥品
（錯誤的病人
錯誤的用藥時間）
電腦自動判定錯誤型態
並記錄供分析
57
三 管理系統操作
系統管理與警示功能包括使用者密碼建檔管理毒劇藥品相
似藥名外觀相似藥品冷藏藥品之建檔管理報表統計管理等（圖
4-8）
因為病人的病歷與藥歷都必須保密不能隨便讓人查閱因此要
進入本系統的藥師與護理人員必須經過管理系統的使用者密碼建檔
管理後才允許登入
另外系統附屬的警示功能也一一建檔毒劇藥品如強心劑
Digoxin支氣管括張劑降血糖藥等藥名相似如Griseofulvin amp
GlucophageAvendia amp Ativan等外觀相似如Eltroxin amp Lanoxin
Stilnox amp Semi-nax等各醫院可按使用品項分別鍵入系統群組提
醒使用者注意達到正確給藥的目的
58
圖 4-8 管理系統操作畫面
管理者可
進行藥師
與護理人
員密碼建
檔作業
管理者 可依藥品
特性進行
藥品群組
分類
管理者可
依外觀相
似藥名相
似將藥品
建檔
59
圖 4-8 管理系統操作畫面（續）
建檔完成之
冰箱藥品可
提醒藥師與
護理人員藥
品需冷藏
藥品用法
等基本功
能建檔方
便管理者
更改
管理者將
用法與給
藥時間建
檔完成
60
四 報表作業系統操作與記錄分析
使用者操作本系統時本系統會記錄使用者操作之結果包括藥
師使用記錄與護理人員使用記錄可將電腦系統記錄之資料轉換為
Excel檔案供管理者查看與進行分析（圖 4-9）
圖 4-9 報表作業系統操作畫面
管理者可 隨時查詢 區間使用者
之配藥與 給藥記錄
系統可直 接將資料 轉換成 Excel 供管理 者分析
61
圖 4-9 報表作業系統操作畫面（續）
系統記 錄藥師配
藥記錄
藥師配藥
記錄轉成
Excel供管理者分析
系統測試
護理人員給
藥錯誤時系
統會自動判
別並記錄錯
誤型態
62
系統於 2005 年 7月9月2006 年 2月針對配置行動護理車與
架設無線網路之特定護理站舉辦三次「條碼核藥系統操作說明會」
以因應條碼導入迫使給藥流程改變對護理人員造成操作不便並藉
此凝聚對「病人安全」重要性之共識並於 2005 年 8月進行使用
測試
於 2005 年 8~10月測試護理人員給藥共 10天電腦報表作業系
統記錄共 96人（744筆給藥記錄）見表四血液腫瘤病人 73人（652
筆給藥記錄）平均實際給藥時間比預定給藥時間慢了 10分鐘眼科
病人 24 人（92 筆給藥記錄）平均實際給藥時間比預定給藥時間快
了 3 分鐘而只有血液腫瘤科 23的給藥筆數符合預定給藥時間
顯示多數護理人員無法在預定時間完成給藥
於 2005 年 8~10 月進行藥師調劑測試共 10 次系統記錄共 133
人（306筆配藥紀錄）包括血液腫瘤病人 86人（221筆）平均每
張處方有 59種藥物眼科病人 47人（85筆）平均每張處方有 33
種藥物（表五）
63
表四 護理人員給藥系統測試結果
科別 血液腫瘤科 眼科 總計 病人數（） 73 （753） 24（247） 97 （100）給藥次數（） 652（876） 92（124） 744（100）
實際給藥時間比預定給藥時間快
的給藥筆數（） 252（387） 66（717） 318（427）
實際給藥時間與預定給藥時間相
同的給藥筆數（） 15 （23） 0 15 （2）
實際給藥時間比預定給藥時間慢
的給藥筆數（） 385（590） 26（283） 411（553）
實際給藥時間與預定給藥時間 相差 30分鐘以內的給藥筆數（）
510（782） 60（652） 570（766）
平均實際給藥時間與預定給藥時
間相差時間（分）plusmn 標準差 100plusmn263 -30plusmn253 84plusmn265
表五 藥師調劑系統測試結果
科別 血液腫瘤科 眼科 病人數 86 47 調劑處方數 221 85
性別人數（） 調劑處方數（）
女33（384）83（376）
男53（616）138（624）
女17（362）27（318）
男30（638）58（682）
年齡人數
25歲以下335
26~35歲9105
36~45歲11128
46~55歲17198
56~65歲20233
65歲以上26302
25歲以下7149
26~35歲243
36~45歲9191
46~55歲9191
56~65歲8170
65歲以上12255
平均每張處方 藥品筆數 plusmn 標準差
59plusmn27 33plusmn20
平均藥師每天 調劑藥品筆數
1295 313
64
第二節 護理人員滿意度調查
滿意度問卷調查於使用前發放 46份使用後發放 63份調查完
後全數回收使用前與使用後之「處方更新方式」與「給藥方式」滿
意度以 Kolmogorov-Smirnov 檢定結果呈非常態（plt0001）再檢定
使用前與使用後之「處方更新方式」與「給藥方式」滿意度結果使
用前與使用後之滿意度並無顯著性相關因此採用 Mann-Whitney二
個獨立樣本來檢定滿意度前後的差異
見表六護理人員在「處方更新方式」滿意度由使用前 25plusmn07
上升至 36plusmn07（plt005）在「給藥方式」滿意度由使用前 25plusmn05
上升至 36plusmn06（plt005）
表六 護理人員基本資料與滿意度調查
滿意度調查時間 使用前 使用後 6個月內 護理人員人數 46 44
系統操作次數（問卷回收份數） 46 63 平均年資（年）plusmn標準差 84plusmn45 560plusmn50 平均年齡（歲）plusmn標準差 314plusmn40 314plusmn73 學歷
專科 大學 研究所
26人 20人 0人
22人 20人 2人
平均每人照顧床數（床）plusmn標準差 5plusmn14 116plusmn49 「處方更新方式」
滿意度 25plusmn07 36plusmn07
「給藥方式」 滿意度
25plusmn05 36plusmn06
註使用前 vs使用後plt005
65
第五章 結論與研究方向
第一節 結論
條碼系統的開發乍看之下並不複雜實際上附加於系統的功
能如毒劇藥品警示藥品使用說明連結相似藥品警示等將使
得條碼核藥系統的功能更完整且更具價值而使用者之操作記錄報
表則不僅提供管理者分析與管理對於日後醫療責任的釐清與歸
屬將更清晰與方便
如本研究之「護理人員給藥記錄」（表四）結果顯示平均實際
給藥時間比理論給藥時間慢了約 8分鐘而 766護理人員的給藥時
間與預定給藥時間相差 30分鐘之內234差距在 30分鐘以上原
因是有些護理人員因為不熟悉新流程導致給藥時忘記掃瞄條碼事
後才進行補掃條碼或是因為照顧床數太多導致備藥給藥時間太長
所致而護理人員在血液腫瘤科病人的給藥中平均給藥時間比預定
給藥時間慢了約 10 分鐘眼科病人給藥的平均給藥時間則比預定給
藥時間快約 3分鐘則是與處方藥品筆數或病人病情變化嚴重度有關
所致根據 2006 年的一份觀察報告指出護理人員在進行給藥時
確實會有一些未能預期的事（如病人不在病房內病人還要做其他
治療病人處方藥品筆數多等）導致護理人員無法即時給藥或給藥
時間變長 27即便如此仍可看出護理人員給藥時間的落點仍有改
66
善的空間也因此在國外給藥系統設計上就有針對「給藥時間」加
以設計若病人給藥時間已到系統設定之提示時間而護理人員尚未
給藥時電腦會列印提醒單據若再超過 10 分鐘則電腦會停止給
藥功能並記錄護理人員未給藥以督促護理人員給藥但是護理人員
工作忙碌突發狀況多是否調整「即時給藥」的定義至 plusmn30分鐘
以增加使用者的可近性則應視各病房特性而定
由護理人員之滿意度調查結果（表六）得知使用前到使用後護
理人員「每人照顧床數」由 5 床人增加到 116 床人顯示出
在全民健保給付的壓力下護理人員工作量確實增加不少而在工作
量增加同時護理人員在「處方更新方式」滿意度由使用前 25上升
至 36在「給藥方式」滿意度由使用前 25上升至 36顯示護理人
員普遍認同條碼給藥系統希望藉由科技技術來協助她們龐大的工作
量另外少數不滿意的護理人員主要原因是行動護理車電池續航
力不足無線網路品質不穩定等問題本研究收集護理人員與藥師回
報關於操作系統的問題做為日後改進的方向（表七）
67
表七 條碼給藥系統的問題與對策
問 題 對 策
無線網路品質不穩定 更新無線網路發射器 增設發射點以減少死角
平板電腦螢幕字體太小 考慮使用大螢幕（目前使用 101吋） 但需經費
行動護理車 電池續航力不足
檢查並汰換老舊與接觸不良的電池
藥袋條碼常刷不出 加強色帶與藥袋列印品質 色帶規定只使用一次
考慮採用大型固定式掃瞄器 不相信無線網路傳輸內容 配合院方Web化後即可解決
目前Web已在測試階段 行動護理車備藥不便 在行動護理車加裝放置
單一劑量藥盒抽屜（尚待解決）
68
第二節 未來研究方向
雖然本系統於測試期間內尚未記錄到足夠異常給藥記錄供分
析但系統測試時透過條碼能正確辨識藥品並記錄護理人員給藥
是否正確如果發生條碼掃瞄錯誤時是何種型態的錯誤系統會自
動判定是拿錯別床藥品或是拿到正確病人還是錯誤的給藥時間
點等不同錯誤型態且系統即時在螢幕上顯示相關警語提醒護理人
員及其他功能本系統警示未設計發出聲響原因是怕護理人員在床
邊進行給藥時萬一拿錯藥包造成系統警示而發出聲響時可能造
成病人恐慌因此本系統設計成出現警語電腦處方底色不變色來
警示（掃瞄正確時處方底色變成藍色）測試結果顯示本系統在臨
床給藥時確實可達到提醒警示與二次核對給藥之功能就目前護
理人員給藥時無法進行二次核對的情況而言確實有推廣此系統的必
要
鑑於美國在「病人安全」上使用科技導入醫療國內各大醫院
（如台北榮民總醫院三軍總醫院秀傳醫院臺北醫大附醫等）
紛紛投入研發各種科技在醫療之導入甚至已傳出有計劃在醫院中導
入企業資源規劃（Enterprise Resource Planning ERP）重點鎖定在
RFID可想而知在不久的將來國內勢必有更多醫院會跟進將新
科技運用在醫療方面 28~33
69
其實條碼給藥系統只是資訊系統導入醫療的一小部份其原意是
希望流程簡化操作便利協助醫護人員作業但是由於系統設計重
點離不開「病人安全」與「降低人為疏失」等難免在系統中出現許
多為此設計的程序使得實際操作起來時間不見得縮減這種情形
與國外報告相同但考量病人照護與護理記錄的完整性未來設計可
考慮在住院病人完成整個住院療程時將護理人員每日給藥記錄完整
列印並置放於病歷上作為永久記錄以增加病歷之完整性
醫院之間的醫療照護品質競爭已經白熱化而品質內容更離不開
「病人安全」也因此日後將資訊技術導入醫療照護勢必如雨後春
筍因此系統設計如何平衡病人安全與醫護人員需求將是各醫院未
來值得探討的議題
第三節 研究限制
國內藥品目前尚未完成全面條碼化使得本研究尚必須自行列印
針劑條碼標籤以手工黏貼至針劑包裝外此一流程仍舊存在調劑
疏失之風險因此若衛生署之「藥品全面條碼化」計劃完成後改由
掃瞄針劑外包裝條碼應可改善此風險但此條碼又僅可進行藥品核
對無法進行病人時間用法等之核對是本研究之限制
70
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74
附件一 護理人員滿意度調查表（系統測試版）
親愛的護理同仁您好
感謝您們平日對藥劑部的支持與協助護理人員一直是病人照護體系中重要的成員為了增
進病人用藥安全務必請您協助完成此份調查問卷作為我們改善病人給藥相關作業之依據謝
謝您的合作
護理人員對住院病人給藥作業之滿意度調查表 護理人員核藥系統（測試版）測試調查
填表日期 年 月 日
請問您目前上班之班別日班 小夜班 大夜班 彈性班
請您依據您平常於此班別執行護理業務情形回答以下問題
1 請問您此班別需照顧的病人床數為 床
處方更新作業
2 請問您對此護理人員核藥系統病人給藥處方更新作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
3 請問您覺得此護理人員核藥系統之病人給藥處方更新方式與原列印給藥單作業方
式比較
較節省時間人力 處方更新即時又正確 其他
4 請問您覺得此護理人員核藥系統之病人給藥處方更新方式尚待改善之處
無線網路系統不夠穩定 其他
備藥作業
5 請問您對此護理人員核藥系統核對處方藥品備藥作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
6 請問您覺得此護理人員核藥系統之核對處方藥品備藥作業方式與原作業方式比
較
較節省時間人力 處方藥品資訊查詢方便 其他
7 請問您覺得此護理人員核藥系統之核對處方藥品備藥作業方式尚待改善之處
給藥作業
8 請問您對此護理人員核藥系統住院病人給藥作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
9 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式與原作業方式比較
較節省時間人力 隨時得知最新病人給藥處方 其他
10 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式尚待改善之處
背面還有問題ㄛ⋯謝謝您
75
處方執行紀錄 sign on 作業
11 請問您對此護理人員核藥系統住院病人給藥作業之電腦執行(sign on)方式滿意
嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
12 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥電腦執行(sign on)作業方式與原
作業方式比較
較節省時間人力 給藥與電腦執行(sign on)同步賬目正確 其他
13 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式尚待改善之處
能與 Web HIS 系統整合 其他
處方藥物諮詢
14 請問您對此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
15 請問您覺得此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊與原提供方式比較
可及時得知處方藥物資訊 其他
16 請問您覺得此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊尚待改善之處
提供藥品資訊不夠充足（尚缺
乏 ）
其他
總結
17 您對此護理人員核藥系統之整體滿意度
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
18 請問您對藥劑部發展護理人員核藥系統之相關建議
（1） 單一劑量藥車配送（處方藥物皆有調碼）
（2） 首日及臨時處方小藥袋配送（尚無條碼）
您的基本資料
1年齡 歲
2性別 女性 男性
3學歷 高職 專科 大學 碩士以上
4您在本院服務年資 年
5您在本護理站服務年資 年
~您的寶貴意見與參與是我們進步的最大助力謝謝您~
53
圖 4-5 護理作業系統操作畫面
使用者 密碼登入
使用者 可設定照
顧病人之
床號
進入「給藥
作業」系統自
動判別責任
區內病人的
給藥時間點
54
圖 4-5 護理作業系統操作畫面（續）
選點欲給藥
時間點電
腦會出現該
時間點應給
藥病人
選點欲給藥
病人會出
現該病人該
時間點應使
用之藥物
55
圖 4-6 護理給藥作業系統功能示意圖
條碼掃入欄位護理人員給藥記錄
即時記錄未正常給藥原因
如NPO病人拒服等
選點藥名可聯結至藥品資料庫（圖檔與文字檔）
為配合單一劑量給藥給藥時只
顯示單一給藥時間之藥品明細
56
圖 4-7 條碼自動判別藥品與處方內容是否相符功能示意圖
螢幕上之處方名稱
自動變色表示正確
螢幕上出現錯誤的警語
掃瞄藥品包裝條碼後
電腦自動核對處方內容
與藥包條碼是否相符
正確藥品
不正確藥品
（錯誤的病人
錯誤的用藥時間）
電腦自動判定錯誤型態
並記錄供分析
57
三 管理系統操作
系統管理與警示功能包括使用者密碼建檔管理毒劇藥品相
似藥名外觀相似藥品冷藏藥品之建檔管理報表統計管理等（圖
4-8）
因為病人的病歷與藥歷都必須保密不能隨便讓人查閱因此要
進入本系統的藥師與護理人員必須經過管理系統的使用者密碼建檔
管理後才允許登入
另外系統附屬的警示功能也一一建檔毒劇藥品如強心劑
Digoxin支氣管括張劑降血糖藥等藥名相似如Griseofulvin amp
GlucophageAvendia amp Ativan等外觀相似如Eltroxin amp Lanoxin
Stilnox amp Semi-nax等各醫院可按使用品項分別鍵入系統群組提
醒使用者注意達到正確給藥的目的
58
圖 4-8 管理系統操作畫面
管理者可
進行藥師
與護理人
員密碼建
檔作業
管理者 可依藥品
特性進行
藥品群組
分類
管理者可
依外觀相
似藥名相
似將藥品
建檔
59
圖 4-8 管理系統操作畫面（續）
建檔完成之
冰箱藥品可
提醒藥師與
護理人員藥
品需冷藏
藥品用法
等基本功
能建檔方
便管理者
更改
管理者將
用法與給
藥時間建
檔完成
60
四 報表作業系統操作與記錄分析
使用者操作本系統時本系統會記錄使用者操作之結果包括藥
師使用記錄與護理人員使用記錄可將電腦系統記錄之資料轉換為
Excel檔案供管理者查看與進行分析（圖 4-9）
圖 4-9 報表作業系統操作畫面
管理者可 隨時查詢 區間使用者
之配藥與 給藥記錄
系統可直 接將資料 轉換成 Excel 供管理 者分析
61
圖 4-9 報表作業系統操作畫面（續）
系統記 錄藥師配
藥記錄
藥師配藥
記錄轉成
Excel供管理者分析
系統測試
護理人員給
藥錯誤時系
統會自動判
別並記錄錯
誤型態
62
系統於 2005 年 7月9月2006 年 2月針對配置行動護理車與
架設無線網路之特定護理站舉辦三次「條碼核藥系統操作說明會」
以因應條碼導入迫使給藥流程改變對護理人員造成操作不便並藉
此凝聚對「病人安全」重要性之共識並於 2005 年 8月進行使用
測試
於 2005 年 8~10月測試護理人員給藥共 10天電腦報表作業系
統記錄共 96人（744筆給藥記錄）見表四血液腫瘤病人 73人（652
筆給藥記錄）平均實際給藥時間比預定給藥時間慢了 10分鐘眼科
病人 24 人（92 筆給藥記錄）平均實際給藥時間比預定給藥時間快
了 3 分鐘而只有血液腫瘤科 23的給藥筆數符合預定給藥時間
顯示多數護理人員無法在預定時間完成給藥
於 2005 年 8~10 月進行藥師調劑測試共 10 次系統記錄共 133
人（306筆配藥紀錄）包括血液腫瘤病人 86人（221筆）平均每
張處方有 59種藥物眼科病人 47人（85筆）平均每張處方有 33
種藥物（表五）
63
表四 護理人員給藥系統測試結果
科別 血液腫瘤科 眼科 總計 病人數（） 73 （753） 24（247） 97 （100）給藥次數（） 652（876） 92（124） 744（100）
實際給藥時間比預定給藥時間快
的給藥筆數（） 252（387） 66（717） 318（427）
實際給藥時間與預定給藥時間相
同的給藥筆數（） 15 （23） 0 15 （2）
實際給藥時間比預定給藥時間慢
的給藥筆數（） 385（590） 26（283） 411（553）
實際給藥時間與預定給藥時間 相差 30分鐘以內的給藥筆數（）
510（782） 60（652） 570（766）
平均實際給藥時間與預定給藥時
間相差時間（分）plusmn 標準差 100plusmn263 -30plusmn253 84plusmn265
表五 藥師調劑系統測試結果
科別 血液腫瘤科 眼科 病人數 86 47 調劑處方數 221 85
性別人數（） 調劑處方數（）
女33（384）83（376）
男53（616）138（624）
女17（362）27（318）
男30（638）58（682）
年齡人數
25歲以下335
26~35歲9105
36~45歲11128
46~55歲17198
56~65歲20233
65歲以上26302
25歲以下7149
26~35歲243
36~45歲9191
46~55歲9191
56~65歲8170
65歲以上12255
平均每張處方 藥品筆數 plusmn 標準差
59plusmn27 33plusmn20
平均藥師每天 調劑藥品筆數
1295 313
64
第二節 護理人員滿意度調查
滿意度問卷調查於使用前發放 46份使用後發放 63份調查完
後全數回收使用前與使用後之「處方更新方式」與「給藥方式」滿
意度以 Kolmogorov-Smirnov 檢定結果呈非常態（plt0001）再檢定
使用前與使用後之「處方更新方式」與「給藥方式」滿意度結果使
用前與使用後之滿意度並無顯著性相關因此採用 Mann-Whitney二
個獨立樣本來檢定滿意度前後的差異
見表六護理人員在「處方更新方式」滿意度由使用前 25plusmn07
上升至 36plusmn07（plt005）在「給藥方式」滿意度由使用前 25plusmn05
上升至 36plusmn06（plt005）
表六 護理人員基本資料與滿意度調查
滿意度調查時間 使用前 使用後 6個月內 護理人員人數 46 44
系統操作次數（問卷回收份數） 46 63 平均年資（年）plusmn標準差 84plusmn45 560plusmn50 平均年齡（歲）plusmn標準差 314plusmn40 314plusmn73 學歷
專科 大學 研究所
26人 20人 0人
22人 20人 2人
平均每人照顧床數（床）plusmn標準差 5plusmn14 116plusmn49 「處方更新方式」
滿意度 25plusmn07 36plusmn07
「給藥方式」 滿意度
25plusmn05 36plusmn06
註使用前 vs使用後plt005
65
第五章 結論與研究方向
第一節 結論
條碼系統的開發乍看之下並不複雜實際上附加於系統的功
能如毒劇藥品警示藥品使用說明連結相似藥品警示等將使
得條碼核藥系統的功能更完整且更具價值而使用者之操作記錄報
表則不僅提供管理者分析與管理對於日後醫療責任的釐清與歸
屬將更清晰與方便
如本研究之「護理人員給藥記錄」（表四）結果顯示平均實際
給藥時間比理論給藥時間慢了約 8分鐘而 766護理人員的給藥時
間與預定給藥時間相差 30分鐘之內234差距在 30分鐘以上原
因是有些護理人員因為不熟悉新流程導致給藥時忘記掃瞄條碼事
後才進行補掃條碼或是因為照顧床數太多導致備藥給藥時間太長
所致而護理人員在血液腫瘤科病人的給藥中平均給藥時間比預定
給藥時間慢了約 10 分鐘眼科病人給藥的平均給藥時間則比預定給
藥時間快約 3分鐘則是與處方藥品筆數或病人病情變化嚴重度有關
所致根據 2006 年的一份觀察報告指出護理人員在進行給藥時
確實會有一些未能預期的事（如病人不在病房內病人還要做其他
治療病人處方藥品筆數多等）導致護理人員無法即時給藥或給藥
時間變長 27即便如此仍可看出護理人員給藥時間的落點仍有改
66
善的空間也因此在國外給藥系統設計上就有針對「給藥時間」加
以設計若病人給藥時間已到系統設定之提示時間而護理人員尚未
給藥時電腦會列印提醒單據若再超過 10 分鐘則電腦會停止給
藥功能並記錄護理人員未給藥以督促護理人員給藥但是護理人員
工作忙碌突發狀況多是否調整「即時給藥」的定義至 plusmn30分鐘
以增加使用者的可近性則應視各病房特性而定
由護理人員之滿意度調查結果（表六）得知使用前到使用後護
理人員「每人照顧床數」由 5 床人增加到 116 床人顯示出
在全民健保給付的壓力下護理人員工作量確實增加不少而在工作
量增加同時護理人員在「處方更新方式」滿意度由使用前 25上升
至 36在「給藥方式」滿意度由使用前 25上升至 36顯示護理人
員普遍認同條碼給藥系統希望藉由科技技術來協助她們龐大的工作
量另外少數不滿意的護理人員主要原因是行動護理車電池續航
力不足無線網路品質不穩定等問題本研究收集護理人員與藥師回
報關於操作系統的問題做為日後改進的方向（表七）
67
表七 條碼給藥系統的問題與對策
問 題 對 策
無線網路品質不穩定 更新無線網路發射器 增設發射點以減少死角
平板電腦螢幕字體太小 考慮使用大螢幕（目前使用 101吋） 但需經費
行動護理車 電池續航力不足
檢查並汰換老舊與接觸不良的電池
藥袋條碼常刷不出 加強色帶與藥袋列印品質 色帶規定只使用一次
考慮採用大型固定式掃瞄器 不相信無線網路傳輸內容 配合院方Web化後即可解決
目前Web已在測試階段 行動護理車備藥不便 在行動護理車加裝放置
單一劑量藥盒抽屜（尚待解決）
68
第二節 未來研究方向
雖然本系統於測試期間內尚未記錄到足夠異常給藥記錄供分
析但系統測試時透過條碼能正確辨識藥品並記錄護理人員給藥
是否正確如果發生條碼掃瞄錯誤時是何種型態的錯誤系統會自
動判定是拿錯別床藥品或是拿到正確病人還是錯誤的給藥時間
點等不同錯誤型態且系統即時在螢幕上顯示相關警語提醒護理人
員及其他功能本系統警示未設計發出聲響原因是怕護理人員在床
邊進行給藥時萬一拿錯藥包造成系統警示而發出聲響時可能造
成病人恐慌因此本系統設計成出現警語電腦處方底色不變色來
警示（掃瞄正確時處方底色變成藍色）測試結果顯示本系統在臨
床給藥時確實可達到提醒警示與二次核對給藥之功能就目前護
理人員給藥時無法進行二次核對的情況而言確實有推廣此系統的必
要
鑑於美國在「病人安全」上使用科技導入醫療國內各大醫院
（如台北榮民總醫院三軍總醫院秀傳醫院臺北醫大附醫等）
紛紛投入研發各種科技在醫療之導入甚至已傳出有計劃在醫院中導
入企業資源規劃（Enterprise Resource Planning ERP）重點鎖定在
RFID可想而知在不久的將來國內勢必有更多醫院會跟進將新
科技運用在醫療方面 28~33
69
其實條碼給藥系統只是資訊系統導入醫療的一小部份其原意是
希望流程簡化操作便利協助醫護人員作業但是由於系統設計重
點離不開「病人安全」與「降低人為疏失」等難免在系統中出現許
多為此設計的程序使得實際操作起來時間不見得縮減這種情形
與國外報告相同但考量病人照護與護理記錄的完整性未來設計可
考慮在住院病人完成整個住院療程時將護理人員每日給藥記錄完整
列印並置放於病歷上作為永久記錄以增加病歷之完整性
醫院之間的醫療照護品質競爭已經白熱化而品質內容更離不開
「病人安全」也因此日後將資訊技術導入醫療照護勢必如雨後春
筍因此系統設計如何平衡病人安全與醫護人員需求將是各醫院未
來值得探討的議題
第三節 研究限制
國內藥品目前尚未完成全面條碼化使得本研究尚必須自行列印
針劑條碼標籤以手工黏貼至針劑包裝外此一流程仍舊存在調劑
疏失之風險因此若衛生署之「藥品全面條碼化」計劃完成後改由
掃瞄針劑外包裝條碼應可改善此風險但此條碼又僅可進行藥品核
對無法進行病人時間用法等之核對是本研究之限制
70
參考文獻
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74
附件一 護理人員滿意度調查表（系統測試版）
親愛的護理同仁您好
感謝您們平日對藥劑部的支持與協助護理人員一直是病人照護體系中重要的成員為了增
進病人用藥安全務必請您協助完成此份調查問卷作為我們改善病人給藥相關作業之依據謝
謝您的合作
護理人員對住院病人給藥作業之滿意度調查表 護理人員核藥系統（測試版）測試調查
填表日期 年 月 日
請問您目前上班之班別日班 小夜班 大夜班 彈性班
請您依據您平常於此班別執行護理業務情形回答以下問題
1 請問您此班別需照顧的病人床數為 床
處方更新作業
2 請問您對此護理人員核藥系統病人給藥處方更新作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
3 請問您覺得此護理人員核藥系統之病人給藥處方更新方式與原列印給藥單作業方
式比較
較節省時間人力 處方更新即時又正確 其他
4 請問您覺得此護理人員核藥系統之病人給藥處方更新方式尚待改善之處
無線網路系統不夠穩定 其他
備藥作業
5 請問您對此護理人員核藥系統核對處方藥品備藥作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
6 請問您覺得此護理人員核藥系統之核對處方藥品備藥作業方式與原作業方式比
較
較節省時間人力 處方藥品資訊查詢方便 其他
7 請問您覺得此護理人員核藥系統之核對處方藥品備藥作業方式尚待改善之處
給藥作業
8 請問您對此護理人員核藥系統住院病人給藥作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
9 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式與原作業方式比較
較節省時間人力 隨時得知最新病人給藥處方 其他
10 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式尚待改善之處
背面還有問題ㄛ⋯謝謝您
75
處方執行紀錄 sign on 作業
11 請問您對此護理人員核藥系統住院病人給藥作業之電腦執行(sign on)方式滿意
嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
12 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥電腦執行(sign on)作業方式與原
作業方式比較
較節省時間人力 給藥與電腦執行(sign on)同步賬目正確 其他
13 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式尚待改善之處
能與 Web HIS 系統整合 其他
處方藥物諮詢
14 請問您對此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
15 請問您覺得此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊與原提供方式比較
可及時得知處方藥物資訊 其他
16 請問您覺得此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊尚待改善之處
提供藥品資訊不夠充足（尚缺
乏 ）
其他
總結
17 您對此護理人員核藥系統之整體滿意度
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
18 請問您對藥劑部發展護理人員核藥系統之相關建議
（1） 單一劑量藥車配送（處方藥物皆有調碼）
（2） 首日及臨時處方小藥袋配送（尚無條碼）
您的基本資料
1年齡 歲
2性別 女性 男性
3學歷 高職 專科 大學 碩士以上
4您在本院服務年資 年
5您在本護理站服務年資 年
~您的寶貴意見與參與是我們進步的最大助力謝謝您~
54
圖 4-5 護理作業系統操作畫面（續）
選點欲給藥
時間點電
腦會出現該
時間點應給
藥病人
選點欲給藥
病人會出
現該病人該
時間點應使
用之藥物
55
圖 4-6 護理給藥作業系統功能示意圖
條碼掃入欄位護理人員給藥記錄
即時記錄未正常給藥原因
如NPO病人拒服等
選點藥名可聯結至藥品資料庫（圖檔與文字檔）
為配合單一劑量給藥給藥時只
顯示單一給藥時間之藥品明細
56
圖 4-7 條碼自動判別藥品與處方內容是否相符功能示意圖
螢幕上之處方名稱
自動變色表示正確
螢幕上出現錯誤的警語
掃瞄藥品包裝條碼後
電腦自動核對處方內容
與藥包條碼是否相符
正確藥品
不正確藥品
（錯誤的病人
錯誤的用藥時間）
電腦自動判定錯誤型態
並記錄供分析
57
三 管理系統操作
系統管理與警示功能包括使用者密碼建檔管理毒劇藥品相
似藥名外觀相似藥品冷藏藥品之建檔管理報表統計管理等（圖
4-8）
因為病人的病歷與藥歷都必須保密不能隨便讓人查閱因此要
進入本系統的藥師與護理人員必須經過管理系統的使用者密碼建檔
管理後才允許登入
另外系統附屬的警示功能也一一建檔毒劇藥品如強心劑
Digoxin支氣管括張劑降血糖藥等藥名相似如Griseofulvin amp
GlucophageAvendia amp Ativan等外觀相似如Eltroxin amp Lanoxin
Stilnox amp Semi-nax等各醫院可按使用品項分別鍵入系統群組提
醒使用者注意達到正確給藥的目的
58
圖 4-8 管理系統操作畫面
管理者可
進行藥師
與護理人
員密碼建
檔作業
管理者 可依藥品
特性進行
藥品群組
分類
管理者可
依外觀相
似藥名相
似將藥品
建檔
59
圖 4-8 管理系統操作畫面（續）
建檔完成之
冰箱藥品可
提醒藥師與
護理人員藥
品需冷藏
藥品用法
等基本功
能建檔方
便管理者
更改
管理者將
用法與給
藥時間建
檔完成
60
四 報表作業系統操作與記錄分析
使用者操作本系統時本系統會記錄使用者操作之結果包括藥
師使用記錄與護理人員使用記錄可將電腦系統記錄之資料轉換為
Excel檔案供管理者查看與進行分析（圖 4-9）
圖 4-9 報表作業系統操作畫面
管理者可 隨時查詢 區間使用者
之配藥與 給藥記錄
系統可直 接將資料 轉換成 Excel 供管理 者分析
61
圖 4-9 報表作業系統操作畫面（續）
系統記 錄藥師配
藥記錄
藥師配藥
記錄轉成
Excel供管理者分析
系統測試
護理人員給
藥錯誤時系
統會自動判
別並記錄錯
誤型態
62
系統於 2005 年 7月9月2006 年 2月針對配置行動護理車與
架設無線網路之特定護理站舉辦三次「條碼核藥系統操作說明會」
以因應條碼導入迫使給藥流程改變對護理人員造成操作不便並藉
此凝聚對「病人安全」重要性之共識並於 2005 年 8月進行使用
測試
於 2005 年 8~10月測試護理人員給藥共 10天電腦報表作業系
統記錄共 96人（744筆給藥記錄）見表四血液腫瘤病人 73人（652
筆給藥記錄）平均實際給藥時間比預定給藥時間慢了 10分鐘眼科
病人 24 人（92 筆給藥記錄）平均實際給藥時間比預定給藥時間快
了 3 分鐘而只有血液腫瘤科 23的給藥筆數符合預定給藥時間
顯示多數護理人員無法在預定時間完成給藥
於 2005 年 8~10 月進行藥師調劑測試共 10 次系統記錄共 133
人（306筆配藥紀錄）包括血液腫瘤病人 86人（221筆）平均每
張處方有 59種藥物眼科病人 47人（85筆）平均每張處方有 33
種藥物（表五）
63
表四 護理人員給藥系統測試結果
科別 血液腫瘤科 眼科 總計 病人數（） 73 （753） 24（247） 97 （100）給藥次數（） 652（876） 92（124） 744（100）
實際給藥時間比預定給藥時間快
的給藥筆數（） 252（387） 66（717） 318（427）
實際給藥時間與預定給藥時間相
同的給藥筆數（） 15 （23） 0 15 （2）
實際給藥時間比預定給藥時間慢
的給藥筆數（） 385（590） 26（283） 411（553）
實際給藥時間與預定給藥時間 相差 30分鐘以內的給藥筆數（）
510（782） 60（652） 570（766）
平均實際給藥時間與預定給藥時
間相差時間（分）plusmn 標準差 100plusmn263 -30plusmn253 84plusmn265
表五 藥師調劑系統測試結果
科別 血液腫瘤科 眼科 病人數 86 47 調劑處方數 221 85
性別人數（） 調劑處方數（）
女33（384）83（376）
男53（616）138（624）
女17（362）27（318）
男30（638）58（682）
年齡人數
25歲以下335
26~35歲9105
36~45歲11128
46~55歲17198
56~65歲20233
65歲以上26302
25歲以下7149
26~35歲243
36~45歲9191
46~55歲9191
56~65歲8170
65歲以上12255
平均每張處方 藥品筆數 plusmn 標準差
59plusmn27 33plusmn20
平均藥師每天 調劑藥品筆數
1295 313
64
第二節 護理人員滿意度調查
滿意度問卷調查於使用前發放 46份使用後發放 63份調查完
後全數回收使用前與使用後之「處方更新方式」與「給藥方式」滿
意度以 Kolmogorov-Smirnov 檢定結果呈非常態（plt0001）再檢定
使用前與使用後之「處方更新方式」與「給藥方式」滿意度結果使
用前與使用後之滿意度並無顯著性相關因此採用 Mann-Whitney二
個獨立樣本來檢定滿意度前後的差異
見表六護理人員在「處方更新方式」滿意度由使用前 25plusmn07
上升至 36plusmn07（plt005）在「給藥方式」滿意度由使用前 25plusmn05
上升至 36plusmn06（plt005）
表六 護理人員基本資料與滿意度調查
滿意度調查時間 使用前 使用後 6個月內 護理人員人數 46 44
系統操作次數（問卷回收份數） 46 63 平均年資（年）plusmn標準差 84plusmn45 560plusmn50 平均年齡（歲）plusmn標準差 314plusmn40 314plusmn73 學歷
專科 大學 研究所
26人 20人 0人
22人 20人 2人
平均每人照顧床數（床）plusmn標準差 5plusmn14 116plusmn49 「處方更新方式」
滿意度 25plusmn07 36plusmn07
「給藥方式」 滿意度
25plusmn05 36plusmn06
註使用前 vs使用後plt005
65
第五章 結論與研究方向
第一節 結論
條碼系統的開發乍看之下並不複雜實際上附加於系統的功
能如毒劇藥品警示藥品使用說明連結相似藥品警示等將使
得條碼核藥系統的功能更完整且更具價值而使用者之操作記錄報
表則不僅提供管理者分析與管理對於日後醫療責任的釐清與歸
屬將更清晰與方便
如本研究之「護理人員給藥記錄」（表四）結果顯示平均實際
給藥時間比理論給藥時間慢了約 8分鐘而 766護理人員的給藥時
間與預定給藥時間相差 30分鐘之內234差距在 30分鐘以上原
因是有些護理人員因為不熟悉新流程導致給藥時忘記掃瞄條碼事
後才進行補掃條碼或是因為照顧床數太多導致備藥給藥時間太長
所致而護理人員在血液腫瘤科病人的給藥中平均給藥時間比預定
給藥時間慢了約 10 分鐘眼科病人給藥的平均給藥時間則比預定給
藥時間快約 3分鐘則是與處方藥品筆數或病人病情變化嚴重度有關
所致根據 2006 年的一份觀察報告指出護理人員在進行給藥時
確實會有一些未能預期的事（如病人不在病房內病人還要做其他
治療病人處方藥品筆數多等）導致護理人員無法即時給藥或給藥
時間變長 27即便如此仍可看出護理人員給藥時間的落點仍有改
66
善的空間也因此在國外給藥系統設計上就有針對「給藥時間」加
以設計若病人給藥時間已到系統設定之提示時間而護理人員尚未
給藥時電腦會列印提醒單據若再超過 10 分鐘則電腦會停止給
藥功能並記錄護理人員未給藥以督促護理人員給藥但是護理人員
工作忙碌突發狀況多是否調整「即時給藥」的定義至 plusmn30分鐘
以增加使用者的可近性則應視各病房特性而定
由護理人員之滿意度調查結果（表六）得知使用前到使用後護
理人員「每人照顧床數」由 5 床人增加到 116 床人顯示出
在全民健保給付的壓力下護理人員工作量確實增加不少而在工作
量增加同時護理人員在「處方更新方式」滿意度由使用前 25上升
至 36在「給藥方式」滿意度由使用前 25上升至 36顯示護理人
員普遍認同條碼給藥系統希望藉由科技技術來協助她們龐大的工作
量另外少數不滿意的護理人員主要原因是行動護理車電池續航
力不足無線網路品質不穩定等問題本研究收集護理人員與藥師回
報關於操作系統的問題做為日後改進的方向（表七）
67
表七 條碼給藥系統的問題與對策
問 題 對 策
無線網路品質不穩定 更新無線網路發射器 增設發射點以減少死角
平板電腦螢幕字體太小 考慮使用大螢幕（目前使用 101吋） 但需經費
行動護理車 電池續航力不足
檢查並汰換老舊與接觸不良的電池
藥袋條碼常刷不出 加強色帶與藥袋列印品質 色帶規定只使用一次
考慮採用大型固定式掃瞄器 不相信無線網路傳輸內容 配合院方Web化後即可解決
目前Web已在測試階段 行動護理車備藥不便 在行動護理車加裝放置
單一劑量藥盒抽屜（尚待解決）
68
第二節 未來研究方向
雖然本系統於測試期間內尚未記錄到足夠異常給藥記錄供分
析但系統測試時透過條碼能正確辨識藥品並記錄護理人員給藥
是否正確如果發生條碼掃瞄錯誤時是何種型態的錯誤系統會自
動判定是拿錯別床藥品或是拿到正確病人還是錯誤的給藥時間
點等不同錯誤型態且系統即時在螢幕上顯示相關警語提醒護理人
員及其他功能本系統警示未設計發出聲響原因是怕護理人員在床
邊進行給藥時萬一拿錯藥包造成系統警示而發出聲響時可能造
成病人恐慌因此本系統設計成出現警語電腦處方底色不變色來
警示（掃瞄正確時處方底色變成藍色）測試結果顯示本系統在臨
床給藥時確實可達到提醒警示與二次核對給藥之功能就目前護
理人員給藥時無法進行二次核對的情況而言確實有推廣此系統的必
要
鑑於美國在「病人安全」上使用科技導入醫療國內各大醫院
（如台北榮民總醫院三軍總醫院秀傳醫院臺北醫大附醫等）
紛紛投入研發各種科技在醫療之導入甚至已傳出有計劃在醫院中導
入企業資源規劃（Enterprise Resource Planning ERP）重點鎖定在
RFID可想而知在不久的將來國內勢必有更多醫院會跟進將新
科技運用在醫療方面 28~33
69
其實條碼給藥系統只是資訊系統導入醫療的一小部份其原意是
希望流程簡化操作便利協助醫護人員作業但是由於系統設計重
點離不開「病人安全」與「降低人為疏失」等難免在系統中出現許
多為此設計的程序使得實際操作起來時間不見得縮減這種情形
與國外報告相同但考量病人照護與護理記錄的完整性未來設計可
考慮在住院病人完成整個住院療程時將護理人員每日給藥記錄完整
列印並置放於病歷上作為永久記錄以增加病歷之完整性
醫院之間的醫療照護品質競爭已經白熱化而品質內容更離不開
「病人安全」也因此日後將資訊技術導入醫療照護勢必如雨後春
筍因此系統設計如何平衡病人安全與醫護人員需求將是各醫院未
來值得探討的議題
第三節 研究限制
國內藥品目前尚未完成全面條碼化使得本研究尚必須自行列印
針劑條碼標籤以手工黏貼至針劑包裝外此一流程仍舊存在調劑
疏失之風險因此若衛生署之「藥品全面條碼化」計劃完成後改由
掃瞄針劑外包裝條碼應可改善此風險但此條碼又僅可進行藥品核
對無法進行病人時間用法等之核對是本研究之限制
70
參考文獻
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74
附件一 護理人員滿意度調查表（系統測試版）
親愛的護理同仁您好
感謝您們平日對藥劑部的支持與協助護理人員一直是病人照護體系中重要的成員為了增
進病人用藥安全務必請您協助完成此份調查問卷作為我們改善病人給藥相關作業之依據謝
謝您的合作
護理人員對住院病人給藥作業之滿意度調查表 護理人員核藥系統（測試版）測試調查
填表日期 年 月 日
請問您目前上班之班別日班 小夜班 大夜班 彈性班
請您依據您平常於此班別執行護理業務情形回答以下問題
1 請問您此班別需照顧的病人床數為 床
處方更新作業
2 請問您對此護理人員核藥系統病人給藥處方更新作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
3 請問您覺得此護理人員核藥系統之病人給藥處方更新方式與原列印給藥單作業方
式比較
較節省時間人力 處方更新即時又正確 其他
4 請問您覺得此護理人員核藥系統之病人給藥處方更新方式尚待改善之處
無線網路系統不夠穩定 其他
備藥作業
5 請問您對此護理人員核藥系統核對處方藥品備藥作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
6 請問您覺得此護理人員核藥系統之核對處方藥品備藥作業方式與原作業方式比
較
較節省時間人力 處方藥品資訊查詢方便 其他
7 請問您覺得此護理人員核藥系統之核對處方藥品備藥作業方式尚待改善之處
給藥作業
8 請問您對此護理人員核藥系統住院病人給藥作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
9 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式與原作業方式比較
較節省時間人力 隨時得知最新病人給藥處方 其他
10 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式尚待改善之處
背面還有問題ㄛ⋯謝謝您
75
處方執行紀錄 sign on 作業
11 請問您對此護理人員核藥系統住院病人給藥作業之電腦執行(sign on)方式滿意
嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
12 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥電腦執行(sign on)作業方式與原
作業方式比較
較節省時間人力 給藥與電腦執行(sign on)同步賬目正確 其他
13 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式尚待改善之處
能與 Web HIS 系統整合 其他
處方藥物諮詢
14 請問您對此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
15 請問您覺得此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊與原提供方式比較
可及時得知處方藥物資訊 其他
16 請問您覺得此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊尚待改善之處
提供藥品資訊不夠充足（尚缺
乏 ）
其他
總結
17 您對此護理人員核藥系統之整體滿意度
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
18 請問您對藥劑部發展護理人員核藥系統之相關建議
（1） 單一劑量藥車配送（處方藥物皆有調碼）
（2） 首日及臨時處方小藥袋配送（尚無條碼）
您的基本資料
1年齡 歲
2性別 女性 男性
3學歷 高職 專科 大學 碩士以上
4您在本院服務年資 年
5您在本護理站服務年資 年
~您的寶貴意見與參與是我們進步的最大助力謝謝您~
55
圖 4-6 護理給藥作業系統功能示意圖
條碼掃入欄位護理人員給藥記錄
即時記錄未正常給藥原因
如NPO病人拒服等
選點藥名可聯結至藥品資料庫（圖檔與文字檔）
為配合單一劑量給藥給藥時只
顯示單一給藥時間之藥品明細
56
圖 4-7 條碼自動判別藥品與處方內容是否相符功能示意圖
螢幕上之處方名稱
自動變色表示正確
螢幕上出現錯誤的警語
掃瞄藥品包裝條碼後
電腦自動核對處方內容
與藥包條碼是否相符
正確藥品
不正確藥品
（錯誤的病人
錯誤的用藥時間）
電腦自動判定錯誤型態
並記錄供分析
57
三 管理系統操作
系統管理與警示功能包括使用者密碼建檔管理毒劇藥品相
似藥名外觀相似藥品冷藏藥品之建檔管理報表統計管理等（圖
4-8）
因為病人的病歷與藥歷都必須保密不能隨便讓人查閱因此要
進入本系統的藥師與護理人員必須經過管理系統的使用者密碼建檔
管理後才允許登入
另外系統附屬的警示功能也一一建檔毒劇藥品如強心劑
Digoxin支氣管括張劑降血糖藥等藥名相似如Griseofulvin amp
GlucophageAvendia amp Ativan等外觀相似如Eltroxin amp Lanoxin
Stilnox amp Semi-nax等各醫院可按使用品項分別鍵入系統群組提
醒使用者注意達到正確給藥的目的
58
圖 4-8 管理系統操作畫面
管理者可
進行藥師
與護理人
員密碼建
檔作業
管理者 可依藥品
特性進行
藥品群組
分類
管理者可
依外觀相
似藥名相
似將藥品
建檔
59
圖 4-8 管理系統操作畫面（續）
建檔完成之
冰箱藥品可
提醒藥師與
護理人員藥
品需冷藏
藥品用法
等基本功
能建檔方
便管理者
更改
管理者將
用法與給
藥時間建
檔完成
60
四 報表作業系統操作與記錄分析
使用者操作本系統時本系統會記錄使用者操作之結果包括藥
師使用記錄與護理人員使用記錄可將電腦系統記錄之資料轉換為
Excel檔案供管理者查看與進行分析（圖 4-9）
圖 4-9 報表作業系統操作畫面
管理者可 隨時查詢 區間使用者
之配藥與 給藥記錄
系統可直 接將資料 轉換成 Excel 供管理 者分析
61
圖 4-9 報表作業系統操作畫面（續）
系統記 錄藥師配
藥記錄
藥師配藥
記錄轉成
Excel供管理者分析
系統測試
護理人員給
藥錯誤時系
統會自動判
別並記錄錯
誤型態
62
系統於 2005 年 7月9月2006 年 2月針對配置行動護理車與
架設無線網路之特定護理站舉辦三次「條碼核藥系統操作說明會」
以因應條碼導入迫使給藥流程改變對護理人員造成操作不便並藉
此凝聚對「病人安全」重要性之共識並於 2005 年 8月進行使用
測試
於 2005 年 8~10月測試護理人員給藥共 10天電腦報表作業系
統記錄共 96人（744筆給藥記錄）見表四血液腫瘤病人 73人（652
筆給藥記錄）平均實際給藥時間比預定給藥時間慢了 10分鐘眼科
病人 24 人（92 筆給藥記錄）平均實際給藥時間比預定給藥時間快
了 3 分鐘而只有血液腫瘤科 23的給藥筆數符合預定給藥時間
顯示多數護理人員無法在預定時間完成給藥
於 2005 年 8~10 月進行藥師調劑測試共 10 次系統記錄共 133
人（306筆配藥紀錄）包括血液腫瘤病人 86人（221筆）平均每
張處方有 59種藥物眼科病人 47人（85筆）平均每張處方有 33
種藥物（表五）
63
表四 護理人員給藥系統測試結果
科別 血液腫瘤科 眼科 總計 病人數（） 73 （753） 24（247） 97 （100）給藥次數（） 652（876） 92（124） 744（100）
實際給藥時間比預定給藥時間快
的給藥筆數（） 252（387） 66（717） 318（427）
實際給藥時間與預定給藥時間相
同的給藥筆數（） 15 （23） 0 15 （2）
實際給藥時間比預定給藥時間慢
的給藥筆數（） 385（590） 26（283） 411（553）
實際給藥時間與預定給藥時間 相差 30分鐘以內的給藥筆數（）
510（782） 60（652） 570（766）
平均實際給藥時間與預定給藥時
間相差時間（分）plusmn 標準差 100plusmn263 -30plusmn253 84plusmn265
表五 藥師調劑系統測試結果
科別 血液腫瘤科 眼科 病人數 86 47 調劑處方數 221 85
性別人數（） 調劑處方數（）
女33（384）83（376）
男53（616）138（624）
女17（362）27（318）
男30（638）58（682）
年齡人數
25歲以下335
26~35歲9105
36~45歲11128
46~55歲17198
56~65歲20233
65歲以上26302
25歲以下7149
26~35歲243
36~45歲9191
46~55歲9191
56~65歲8170
65歲以上12255
平均每張處方 藥品筆數 plusmn 標準差
59plusmn27 33plusmn20
平均藥師每天 調劑藥品筆數
1295 313
64
第二節 護理人員滿意度調查
滿意度問卷調查於使用前發放 46份使用後發放 63份調查完
後全數回收使用前與使用後之「處方更新方式」與「給藥方式」滿
意度以 Kolmogorov-Smirnov 檢定結果呈非常態（plt0001）再檢定
使用前與使用後之「處方更新方式」與「給藥方式」滿意度結果使
用前與使用後之滿意度並無顯著性相關因此採用 Mann-Whitney二
個獨立樣本來檢定滿意度前後的差異
見表六護理人員在「處方更新方式」滿意度由使用前 25plusmn07
上升至 36plusmn07（plt005）在「給藥方式」滿意度由使用前 25plusmn05
上升至 36plusmn06（plt005）
表六 護理人員基本資料與滿意度調查
滿意度調查時間 使用前 使用後 6個月內 護理人員人數 46 44
系統操作次數（問卷回收份數） 46 63 平均年資（年）plusmn標準差 84plusmn45 560plusmn50 平均年齡（歲）plusmn標準差 314plusmn40 314plusmn73 學歷
專科 大學 研究所
26人 20人 0人
22人 20人 2人
平均每人照顧床數（床）plusmn標準差 5plusmn14 116plusmn49 「處方更新方式」
滿意度 25plusmn07 36plusmn07
「給藥方式」 滿意度
25plusmn05 36plusmn06
註使用前 vs使用後plt005
65
第五章 結論與研究方向
第一節 結論
條碼系統的開發乍看之下並不複雜實際上附加於系統的功
能如毒劇藥品警示藥品使用說明連結相似藥品警示等將使
得條碼核藥系統的功能更完整且更具價值而使用者之操作記錄報
表則不僅提供管理者分析與管理對於日後醫療責任的釐清與歸
屬將更清晰與方便
如本研究之「護理人員給藥記錄」（表四）結果顯示平均實際
給藥時間比理論給藥時間慢了約 8分鐘而 766護理人員的給藥時
間與預定給藥時間相差 30分鐘之內234差距在 30分鐘以上原
因是有些護理人員因為不熟悉新流程導致給藥時忘記掃瞄條碼事
後才進行補掃條碼或是因為照顧床數太多導致備藥給藥時間太長
所致而護理人員在血液腫瘤科病人的給藥中平均給藥時間比預定
給藥時間慢了約 10 分鐘眼科病人給藥的平均給藥時間則比預定給
藥時間快約 3分鐘則是與處方藥品筆數或病人病情變化嚴重度有關
所致根據 2006 年的一份觀察報告指出護理人員在進行給藥時
確實會有一些未能預期的事（如病人不在病房內病人還要做其他
治療病人處方藥品筆數多等）導致護理人員無法即時給藥或給藥
時間變長 27即便如此仍可看出護理人員給藥時間的落點仍有改
66
善的空間也因此在國外給藥系統設計上就有針對「給藥時間」加
以設計若病人給藥時間已到系統設定之提示時間而護理人員尚未
給藥時電腦會列印提醒單據若再超過 10 分鐘則電腦會停止給
藥功能並記錄護理人員未給藥以督促護理人員給藥但是護理人員
工作忙碌突發狀況多是否調整「即時給藥」的定義至 plusmn30分鐘
以增加使用者的可近性則應視各病房特性而定
由護理人員之滿意度調查結果（表六）得知使用前到使用後護
理人員「每人照顧床數」由 5 床人增加到 116 床人顯示出
在全民健保給付的壓力下護理人員工作量確實增加不少而在工作
量增加同時護理人員在「處方更新方式」滿意度由使用前 25上升
至 36在「給藥方式」滿意度由使用前 25上升至 36顯示護理人
員普遍認同條碼給藥系統希望藉由科技技術來協助她們龐大的工作
量另外少數不滿意的護理人員主要原因是行動護理車電池續航
力不足無線網路品質不穩定等問題本研究收集護理人員與藥師回
報關於操作系統的問題做為日後改進的方向（表七）
67
表七 條碼給藥系統的問題與對策
問 題 對 策
無線網路品質不穩定 更新無線網路發射器 增設發射點以減少死角
平板電腦螢幕字體太小 考慮使用大螢幕（目前使用 101吋） 但需經費
行動護理車 電池續航力不足
檢查並汰換老舊與接觸不良的電池
藥袋條碼常刷不出 加強色帶與藥袋列印品質 色帶規定只使用一次
考慮採用大型固定式掃瞄器 不相信無線網路傳輸內容 配合院方Web化後即可解決
目前Web已在測試階段 行動護理車備藥不便 在行動護理車加裝放置
單一劑量藥盒抽屜（尚待解決）
68
第二節 未來研究方向
雖然本系統於測試期間內尚未記錄到足夠異常給藥記錄供分
析但系統測試時透過條碼能正確辨識藥品並記錄護理人員給藥
是否正確如果發生條碼掃瞄錯誤時是何種型態的錯誤系統會自
動判定是拿錯別床藥品或是拿到正確病人還是錯誤的給藥時間
點等不同錯誤型態且系統即時在螢幕上顯示相關警語提醒護理人
員及其他功能本系統警示未設計發出聲響原因是怕護理人員在床
邊進行給藥時萬一拿錯藥包造成系統警示而發出聲響時可能造
成病人恐慌因此本系統設計成出現警語電腦處方底色不變色來
警示（掃瞄正確時處方底色變成藍色）測試結果顯示本系統在臨
床給藥時確實可達到提醒警示與二次核對給藥之功能就目前護
理人員給藥時無法進行二次核對的情況而言確實有推廣此系統的必
要
鑑於美國在「病人安全」上使用科技導入醫療國內各大醫院
（如台北榮民總醫院三軍總醫院秀傳醫院臺北醫大附醫等）
紛紛投入研發各種科技在醫療之導入甚至已傳出有計劃在醫院中導
入企業資源規劃（Enterprise Resource Planning ERP）重點鎖定在
RFID可想而知在不久的將來國內勢必有更多醫院會跟進將新
科技運用在醫療方面 28~33
69
其實條碼給藥系統只是資訊系統導入醫療的一小部份其原意是
希望流程簡化操作便利協助醫護人員作業但是由於系統設計重
點離不開「病人安全」與「降低人為疏失」等難免在系統中出現許
多為此設計的程序使得實際操作起來時間不見得縮減這種情形
與國外報告相同但考量病人照護與護理記錄的完整性未來設計可
考慮在住院病人完成整個住院療程時將護理人員每日給藥記錄完整
列印並置放於病歷上作為永久記錄以增加病歷之完整性
醫院之間的醫療照護品質競爭已經白熱化而品質內容更離不開
「病人安全」也因此日後將資訊技術導入醫療照護勢必如雨後春
筍因此系統設計如何平衡病人安全與醫護人員需求將是各醫院未
來值得探討的議題
第三節 研究限制
國內藥品目前尚未完成全面條碼化使得本研究尚必須自行列印
針劑條碼標籤以手工黏貼至針劑包裝外此一流程仍舊存在調劑
疏失之風險因此若衛生署之「藥品全面條碼化」計劃完成後改由
掃瞄針劑外包裝條碼應可改善此風險但此條碼又僅可進行藥品核
對無法進行病人時間用法等之核對是本研究之限制
70
參考文獻
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74
附件一 護理人員滿意度調查表（系統測試版）
親愛的護理同仁您好
感謝您們平日對藥劑部的支持與協助護理人員一直是病人照護體系中重要的成員為了增
進病人用藥安全務必請您協助完成此份調查問卷作為我們改善病人給藥相關作業之依據謝
謝您的合作
護理人員對住院病人給藥作業之滿意度調查表 護理人員核藥系統（測試版）測試調查
填表日期 年 月 日
請問您目前上班之班別日班 小夜班 大夜班 彈性班
請您依據您平常於此班別執行護理業務情形回答以下問題
1 請問您此班別需照顧的病人床數為 床
處方更新作業
2 請問您對此護理人員核藥系統病人給藥處方更新作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
3 請問您覺得此護理人員核藥系統之病人給藥處方更新方式與原列印給藥單作業方
式比較
較節省時間人力 處方更新即時又正確 其他
4 請問您覺得此護理人員核藥系統之病人給藥處方更新方式尚待改善之處
無線網路系統不夠穩定 其他
備藥作業
5 請問您對此護理人員核藥系統核對處方藥品備藥作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
6 請問您覺得此護理人員核藥系統之核對處方藥品備藥作業方式與原作業方式比
較
較節省時間人力 處方藥品資訊查詢方便 其他
7 請問您覺得此護理人員核藥系統之核對處方藥品備藥作業方式尚待改善之處
給藥作業
8 請問您對此護理人員核藥系統住院病人給藥作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
9 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式與原作業方式比較
較節省時間人力 隨時得知最新病人給藥處方 其他
10 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式尚待改善之處
背面還有問題ㄛ⋯謝謝您
75
處方執行紀錄 sign on 作業
11 請問您對此護理人員核藥系統住院病人給藥作業之電腦執行(sign on)方式滿意
嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
12 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥電腦執行(sign on)作業方式與原
作業方式比較
較節省時間人力 給藥與電腦執行(sign on)同步賬目正確 其他
13 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式尚待改善之處
能與 Web HIS 系統整合 其他
處方藥物諮詢
14 請問您對此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
15 請問您覺得此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊與原提供方式比較
可及時得知處方藥物資訊 其他
16 請問您覺得此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊尚待改善之處
提供藥品資訊不夠充足（尚缺
乏 ）
其他
總結
17 您對此護理人員核藥系統之整體滿意度
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
18 請問您對藥劑部發展護理人員核藥系統之相關建議
（1） 單一劑量藥車配送（處方藥物皆有調碼）
（2） 首日及臨時處方小藥袋配送（尚無條碼）
您的基本資料
1年齡 歲
2性別 女性 男性
3學歷 高職 專科 大學 碩士以上
4您在本院服務年資 年
5您在本護理站服務年資 年
~您的寶貴意見與參與是我們進步的最大助力謝謝您~
56
圖 4-7 條碼自動判別藥品與處方內容是否相符功能示意圖
螢幕上之處方名稱
自動變色表示正確
螢幕上出現錯誤的警語
掃瞄藥品包裝條碼後
電腦自動核對處方內容
與藥包條碼是否相符
正確藥品
不正確藥品
（錯誤的病人
錯誤的用藥時間）
電腦自動判定錯誤型態
並記錄供分析
57
三 管理系統操作
系統管理與警示功能包括使用者密碼建檔管理毒劇藥品相
似藥名外觀相似藥品冷藏藥品之建檔管理報表統計管理等（圖
4-8）
因為病人的病歷與藥歷都必須保密不能隨便讓人查閱因此要
進入本系統的藥師與護理人員必須經過管理系統的使用者密碼建檔
管理後才允許登入
另外系統附屬的警示功能也一一建檔毒劇藥品如強心劑
Digoxin支氣管括張劑降血糖藥等藥名相似如Griseofulvin amp
GlucophageAvendia amp Ativan等外觀相似如Eltroxin amp Lanoxin
Stilnox amp Semi-nax等各醫院可按使用品項分別鍵入系統群組提
醒使用者注意達到正確給藥的目的
58
圖 4-8 管理系統操作畫面
管理者可
進行藥師
與護理人
員密碼建
檔作業
管理者 可依藥品
特性進行
藥品群組
分類
管理者可
依外觀相
似藥名相
似將藥品
建檔
59
圖 4-8 管理系統操作畫面（續）
建檔完成之
冰箱藥品可
提醒藥師與
護理人員藥
品需冷藏
藥品用法
等基本功
能建檔方
便管理者
更改
管理者將
用法與給
藥時間建
檔完成
60
四 報表作業系統操作與記錄分析
使用者操作本系統時本系統會記錄使用者操作之結果包括藥
師使用記錄與護理人員使用記錄可將電腦系統記錄之資料轉換為
Excel檔案供管理者查看與進行分析（圖 4-9）
圖 4-9 報表作業系統操作畫面
管理者可 隨時查詢 區間使用者
之配藥與 給藥記錄
系統可直 接將資料 轉換成 Excel 供管理 者分析
61
圖 4-9 報表作業系統操作畫面（續）
系統記 錄藥師配
藥記錄
藥師配藥
記錄轉成
Excel供管理者分析
系統測試
護理人員給
藥錯誤時系
統會自動判
別並記錄錯
誤型態
62
系統於 2005 年 7月9月2006 年 2月針對配置行動護理車與
架設無線網路之特定護理站舉辦三次「條碼核藥系統操作說明會」
以因應條碼導入迫使給藥流程改變對護理人員造成操作不便並藉
此凝聚對「病人安全」重要性之共識並於 2005 年 8月進行使用
測試
於 2005 年 8~10月測試護理人員給藥共 10天電腦報表作業系
統記錄共 96人（744筆給藥記錄）見表四血液腫瘤病人 73人（652
筆給藥記錄）平均實際給藥時間比預定給藥時間慢了 10分鐘眼科
病人 24 人（92 筆給藥記錄）平均實際給藥時間比預定給藥時間快
了 3 分鐘而只有血液腫瘤科 23的給藥筆數符合預定給藥時間
顯示多數護理人員無法在預定時間完成給藥
於 2005 年 8~10 月進行藥師調劑測試共 10 次系統記錄共 133
人（306筆配藥紀錄）包括血液腫瘤病人 86人（221筆）平均每
張處方有 59種藥物眼科病人 47人（85筆）平均每張處方有 33
種藥物（表五）
63
表四 護理人員給藥系統測試結果
科別 血液腫瘤科 眼科 總計 病人數（） 73 （753） 24（247） 97 （100）給藥次數（） 652（876） 92（124） 744（100）
實際給藥時間比預定給藥時間快
的給藥筆數（） 252（387） 66（717） 318（427）
實際給藥時間與預定給藥時間相
同的給藥筆數（） 15 （23） 0 15 （2）
實際給藥時間比預定給藥時間慢
的給藥筆數（） 385（590） 26（283） 411（553）
實際給藥時間與預定給藥時間 相差 30分鐘以內的給藥筆數（）
510（782） 60（652） 570（766）
平均實際給藥時間與預定給藥時
間相差時間（分）plusmn 標準差 100plusmn263 -30plusmn253 84plusmn265
表五 藥師調劑系統測試結果
科別 血液腫瘤科 眼科 病人數 86 47 調劑處方數 221 85
性別人數（） 調劑處方數（）
女33（384）83（376）
男53（616）138（624）
女17（362）27（318）
男30（638）58（682）
年齡人數
25歲以下335
26~35歲9105
36~45歲11128
46~55歲17198
56~65歲20233
65歲以上26302
25歲以下7149
26~35歲243
36~45歲9191
46~55歲9191
56~65歲8170
65歲以上12255
平均每張處方 藥品筆數 plusmn 標準差
59plusmn27 33plusmn20
平均藥師每天 調劑藥品筆數
1295 313
64
第二節 護理人員滿意度調查
滿意度問卷調查於使用前發放 46份使用後發放 63份調查完
後全數回收使用前與使用後之「處方更新方式」與「給藥方式」滿
意度以 Kolmogorov-Smirnov 檢定結果呈非常態（plt0001）再檢定
使用前與使用後之「處方更新方式」與「給藥方式」滿意度結果使
用前與使用後之滿意度並無顯著性相關因此採用 Mann-Whitney二
個獨立樣本來檢定滿意度前後的差異
見表六護理人員在「處方更新方式」滿意度由使用前 25plusmn07
上升至 36plusmn07（plt005）在「給藥方式」滿意度由使用前 25plusmn05
上升至 36plusmn06（plt005）
表六 護理人員基本資料與滿意度調查
滿意度調查時間 使用前 使用後 6個月內 護理人員人數 46 44
系統操作次數（問卷回收份數） 46 63 平均年資（年）plusmn標準差 84plusmn45 560plusmn50 平均年齡（歲）plusmn標準差 314plusmn40 314plusmn73 學歷
專科 大學 研究所
26人 20人 0人
22人 20人 2人
平均每人照顧床數（床）plusmn標準差 5plusmn14 116plusmn49 「處方更新方式」
滿意度 25plusmn07 36plusmn07
「給藥方式」 滿意度
25plusmn05 36plusmn06
註使用前 vs使用後plt005
65
第五章 結論與研究方向
第一節 結論
條碼系統的開發乍看之下並不複雜實際上附加於系統的功
能如毒劇藥品警示藥品使用說明連結相似藥品警示等將使
得條碼核藥系統的功能更完整且更具價值而使用者之操作記錄報
表則不僅提供管理者分析與管理對於日後醫療責任的釐清與歸
屬將更清晰與方便
如本研究之「護理人員給藥記錄」（表四）結果顯示平均實際
給藥時間比理論給藥時間慢了約 8分鐘而 766護理人員的給藥時
間與預定給藥時間相差 30分鐘之內234差距在 30分鐘以上原
因是有些護理人員因為不熟悉新流程導致給藥時忘記掃瞄條碼事
後才進行補掃條碼或是因為照顧床數太多導致備藥給藥時間太長
所致而護理人員在血液腫瘤科病人的給藥中平均給藥時間比預定
給藥時間慢了約 10 分鐘眼科病人給藥的平均給藥時間則比預定給
藥時間快約 3分鐘則是與處方藥品筆數或病人病情變化嚴重度有關
所致根據 2006 年的一份觀察報告指出護理人員在進行給藥時
確實會有一些未能預期的事（如病人不在病房內病人還要做其他
治療病人處方藥品筆數多等）導致護理人員無法即時給藥或給藥
時間變長 27即便如此仍可看出護理人員給藥時間的落點仍有改
66
善的空間也因此在國外給藥系統設計上就有針對「給藥時間」加
以設計若病人給藥時間已到系統設定之提示時間而護理人員尚未
給藥時電腦會列印提醒單據若再超過 10 分鐘則電腦會停止給
藥功能並記錄護理人員未給藥以督促護理人員給藥但是護理人員
工作忙碌突發狀況多是否調整「即時給藥」的定義至 plusmn30分鐘
以增加使用者的可近性則應視各病房特性而定
由護理人員之滿意度調查結果（表六）得知使用前到使用後護
理人員「每人照顧床數」由 5 床人增加到 116 床人顯示出
在全民健保給付的壓力下護理人員工作量確實增加不少而在工作
量增加同時護理人員在「處方更新方式」滿意度由使用前 25上升
至 36在「給藥方式」滿意度由使用前 25上升至 36顯示護理人
員普遍認同條碼給藥系統希望藉由科技技術來協助她們龐大的工作
量另外少數不滿意的護理人員主要原因是行動護理車電池續航
力不足無線網路品質不穩定等問題本研究收集護理人員與藥師回
報關於操作系統的問題做為日後改進的方向（表七）
67
表七 條碼給藥系統的問題與對策
問 題 對 策
無線網路品質不穩定 更新無線網路發射器 增設發射點以減少死角
平板電腦螢幕字體太小 考慮使用大螢幕（目前使用 101吋） 但需經費
行動護理車 電池續航力不足
檢查並汰換老舊與接觸不良的電池
藥袋條碼常刷不出 加強色帶與藥袋列印品質 色帶規定只使用一次
考慮採用大型固定式掃瞄器 不相信無線網路傳輸內容 配合院方Web化後即可解決
目前Web已在測試階段 行動護理車備藥不便 在行動護理車加裝放置
單一劑量藥盒抽屜（尚待解決）
68
第二節 未來研究方向
雖然本系統於測試期間內尚未記錄到足夠異常給藥記錄供分
析但系統測試時透過條碼能正確辨識藥品並記錄護理人員給藥
是否正確如果發生條碼掃瞄錯誤時是何種型態的錯誤系統會自
動判定是拿錯別床藥品或是拿到正確病人還是錯誤的給藥時間
點等不同錯誤型態且系統即時在螢幕上顯示相關警語提醒護理人
員及其他功能本系統警示未設計發出聲響原因是怕護理人員在床
邊進行給藥時萬一拿錯藥包造成系統警示而發出聲響時可能造
成病人恐慌因此本系統設計成出現警語電腦處方底色不變色來
警示（掃瞄正確時處方底色變成藍色）測試結果顯示本系統在臨
床給藥時確實可達到提醒警示與二次核對給藥之功能就目前護
理人員給藥時無法進行二次核對的情況而言確實有推廣此系統的必
要
鑑於美國在「病人安全」上使用科技導入醫療國內各大醫院
（如台北榮民總醫院三軍總醫院秀傳醫院臺北醫大附醫等）
紛紛投入研發各種科技在醫療之導入甚至已傳出有計劃在醫院中導
入企業資源規劃（Enterprise Resource Planning ERP）重點鎖定在
RFID可想而知在不久的將來國內勢必有更多醫院會跟進將新
科技運用在醫療方面 28~33
69
其實條碼給藥系統只是資訊系統導入醫療的一小部份其原意是
希望流程簡化操作便利協助醫護人員作業但是由於系統設計重
點離不開「病人安全」與「降低人為疏失」等難免在系統中出現許
多為此設計的程序使得實際操作起來時間不見得縮減這種情形
與國外報告相同但考量病人照護與護理記錄的完整性未來設計可
考慮在住院病人完成整個住院療程時將護理人員每日給藥記錄完整
列印並置放於病歷上作為永久記錄以增加病歷之完整性
醫院之間的醫療照護品質競爭已經白熱化而品質內容更離不開
「病人安全」也因此日後將資訊技術導入醫療照護勢必如雨後春
筍因此系統設計如何平衡病人安全與醫護人員需求將是各醫院未
來值得探討的議題
第三節 研究限制
國內藥品目前尚未完成全面條碼化使得本研究尚必須自行列印
針劑條碼標籤以手工黏貼至針劑包裝外此一流程仍舊存在調劑
疏失之風險因此若衛生署之「藥品全面條碼化」計劃完成後改由
掃瞄針劑外包裝條碼應可改善此風險但此條碼又僅可進行藥品核
對無法進行病人時間用法等之核對是本研究之限制
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18 Bates DW Cullen DJ Laird N et al Incidence of adverse drug events
and potential adverse drug events implications for prevention JAMA
1995 274 29-34
19 Lazarou J Pomeranz BH Corey PN Incidence of adverse drug
reactions in hospitalized patients a meta-analysis of prospective
studies JAMA 1998 279 1200-5
20 Miller GC Britth HC Valenti L Adverse Drug Events in general
practice patients in Australia MJA 2006 184 321-4
21 Thomas MR Holquist C Philip J Med error reports to FDA show a
mixed bag Drug Topics 1 2001 145(19) 23
httpwwwfdagovCDERDRUGMedErrorsmixedpdf
22 Mahmud A Phillips J Holquist C Stemming drug errors form
abbreviations FDA safety Page Drug Topics 2002
httpwwwfdagovcderdrugMedErrorsnameAbbreviationspdf
23 Mayo AM Duncan D Nurse Perceptions of Medication Errors What
We Need to Know J Nurs Care Qual 2004 19(3) 209-17
24 東森新聞網 httpwwwettodaycom2002120923-1385460htm
聯合新聞網 httpudncomNEWSTODAYNEWSFLASH1107291shtml
TVBS-N httpwwwtvbscomtwnewsnews_listaspno=kenneth20021209185850
自由電子新聞網 httpwwwlibertytimescomtw2002newnov30today-t1htm
Accessed April 10 2007
25 張秉宜(2004) 護理給藥錯誤之研究 臺灣大學醫療機構管理研究
73
所碩士論文
26 廖熏香羅恆廉曾慧萍張穎貞薛亞聖石崇良(2004)建立安全的醫
療環境－病人安全架構之規劃研究成果報告 行政院衛生署九十
二年度補助研究計畫 財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會
27 Patterson ES Rogers ML Chapman RJ Render ML Compliance
With Intended Use of Bar Code Medication Administration in Acute
and Long-Term Care An Observational Study Hum Factors 2006
48(1) 15-22
28 Bodenheimer T Grumbach K Electronic Technology~ A Spark to
Revitalize Primary Care JAMA 2003 290(2) 259-64
29 Bates DW Gawande AA Improving Safety with Information
Technology N Engl J Med 2003 348(25) 2526-34
30 Reichley RM Seaton TL Resetar E Micek ST Scott KL Fraser VJ
Dunagan WC Bailey TC Implementing a Commercial Rule Base as a
Medication Order Safety Net J Am Med Inform Assoc 2005 12(4)
383-9
31 Cohen MM Kimmel NL Benage MK Cox MJ Sanders N Spence D
Chen J Medication safety program reduces adverse drug events in a
community hospital Qual Saf Health Care 2005 14(3) 169-74
32 Schuerenberg BK Versatile PDAs Pick up RFID Bar Codes Health
Data Manag 2005 13(12) 56-8
33 Ursprung R Gray JE Edwards WH Horbar JD Nickerson J Plsek P
Shiono PH Suresh GK Goldmann DA Real time patient safety audits
improving safety every day Qual Saf Health Care 2005 14(4) 284-9
74
附件一 護理人員滿意度調查表（系統測試版）
親愛的護理同仁您好
感謝您們平日對藥劑部的支持與協助護理人員一直是病人照護體系中重要的成員為了增
進病人用藥安全務必請您協助完成此份調查問卷作為我們改善病人給藥相關作業之依據謝
謝您的合作
護理人員對住院病人給藥作業之滿意度調查表 護理人員核藥系統（測試版）測試調查
填表日期 年 月 日
請問您目前上班之班別日班 小夜班 大夜班 彈性班
請您依據您平常於此班別執行護理業務情形回答以下問題
1 請問您此班別需照顧的病人床數為 床
處方更新作業
2 請問您對此護理人員核藥系統病人給藥處方更新作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
3 請問您覺得此護理人員核藥系統之病人給藥處方更新方式與原列印給藥單作業方
式比較
較節省時間人力 處方更新即時又正確 其他
4 請問您覺得此護理人員核藥系統之病人給藥處方更新方式尚待改善之處
無線網路系統不夠穩定 其他
備藥作業
5 請問您對此護理人員核藥系統核對處方藥品備藥作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
6 請問您覺得此護理人員核藥系統之核對處方藥品備藥作業方式與原作業方式比
較
較節省時間人力 處方藥品資訊查詢方便 其他
7 請問您覺得此護理人員核藥系統之核對處方藥品備藥作業方式尚待改善之處
給藥作業
8 請問您對此護理人員核藥系統住院病人給藥作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
9 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式與原作業方式比較
較節省時間人力 隨時得知最新病人給藥處方 其他
10 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式尚待改善之處
背面還有問題ㄛ⋯謝謝您
75
處方執行紀錄 sign on 作業
11 請問您對此護理人員核藥系統住院病人給藥作業之電腦執行(sign on)方式滿意
嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
12 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥電腦執行(sign on)作業方式與原
作業方式比較
較節省時間人力 給藥與電腦執行(sign on)同步賬目正確 其他
13 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式尚待改善之處
能與 Web HIS 系統整合 其他
處方藥物諮詢
14 請問您對此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
15 請問您覺得此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊與原提供方式比較
可及時得知處方藥物資訊 其他
16 請問您覺得此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊尚待改善之處
提供藥品資訊不夠充足（尚缺
乏 ）
其他
總結
17 您對此護理人員核藥系統之整體滿意度
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
18 請問您對藥劑部發展護理人員核藥系統之相關建議
（1） 單一劑量藥車配送（處方藥物皆有調碼）
（2） 首日及臨時處方小藥袋配送（尚無條碼）
您的基本資料
1年齡 歲
2性別 女性 男性
3學歷 高職 專科 大學 碩士以上
4您在本院服務年資 年
5您在本護理站服務年資 年
~您的寶貴意見與參與是我們進步的最大助力謝謝您~
57
三 管理系統操作
系統管理與警示功能包括使用者密碼建檔管理毒劇藥品相
似藥名外觀相似藥品冷藏藥品之建檔管理報表統計管理等（圖
4-8）
因為病人的病歷與藥歷都必須保密不能隨便讓人查閱因此要
進入本系統的藥師與護理人員必須經過管理系統的使用者密碼建檔
管理後才允許登入
另外系統附屬的警示功能也一一建檔毒劇藥品如強心劑
Digoxin支氣管括張劑降血糖藥等藥名相似如Griseofulvin amp
GlucophageAvendia amp Ativan等外觀相似如Eltroxin amp Lanoxin
Stilnox amp Semi-nax等各醫院可按使用品項分別鍵入系統群組提
醒使用者注意達到正確給藥的目的
58
圖 4-8 管理系統操作畫面
管理者可
進行藥師
與護理人
員密碼建
檔作業
管理者 可依藥品
特性進行
藥品群組
分類
管理者可
依外觀相
似藥名相
似將藥品
建檔
59
圖 4-8 管理系統操作畫面（續）
建檔完成之
冰箱藥品可
提醒藥師與
護理人員藥
品需冷藏
藥品用法
等基本功
能建檔方
便管理者
更改
管理者將
用法與給
藥時間建
檔完成
60
四 報表作業系統操作與記錄分析
使用者操作本系統時本系統會記錄使用者操作之結果包括藥
師使用記錄與護理人員使用記錄可將電腦系統記錄之資料轉換為
Excel檔案供管理者查看與進行分析（圖 4-9）
圖 4-9 報表作業系統操作畫面
管理者可 隨時查詢 區間使用者
之配藥與 給藥記錄
系統可直 接將資料 轉換成 Excel 供管理 者分析
61
圖 4-9 報表作業系統操作畫面（續）
系統記 錄藥師配
藥記錄
藥師配藥
記錄轉成
Excel供管理者分析
系統測試
護理人員給
藥錯誤時系
統會自動判
別並記錄錯
誤型態
62
系統於 2005 年 7月9月2006 年 2月針對配置行動護理車與
架設無線網路之特定護理站舉辦三次「條碼核藥系統操作說明會」
以因應條碼導入迫使給藥流程改變對護理人員造成操作不便並藉
此凝聚對「病人安全」重要性之共識並於 2005 年 8月進行使用
測試
於 2005 年 8~10月測試護理人員給藥共 10天電腦報表作業系
統記錄共 96人（744筆給藥記錄）見表四血液腫瘤病人 73人（652
筆給藥記錄）平均實際給藥時間比預定給藥時間慢了 10分鐘眼科
病人 24 人（92 筆給藥記錄）平均實際給藥時間比預定給藥時間快
了 3 分鐘而只有血液腫瘤科 23的給藥筆數符合預定給藥時間
顯示多數護理人員無法在預定時間完成給藥
於 2005 年 8~10 月進行藥師調劑測試共 10 次系統記錄共 133
人（306筆配藥紀錄）包括血液腫瘤病人 86人（221筆）平均每
張處方有 59種藥物眼科病人 47人（85筆）平均每張處方有 33
種藥物（表五）
63
表四 護理人員給藥系統測試結果
科別 血液腫瘤科 眼科 總計 病人數（） 73 （753） 24（247） 97 （100）給藥次數（） 652（876） 92（124） 744（100）
實際給藥時間比預定給藥時間快
的給藥筆數（） 252（387） 66（717） 318（427）
實際給藥時間與預定給藥時間相
同的給藥筆數（） 15 （23） 0 15 （2）
實際給藥時間比預定給藥時間慢
的給藥筆數（） 385（590） 26（283） 411（553）
實際給藥時間與預定給藥時間 相差 30分鐘以內的給藥筆數（）
510（782） 60（652） 570（766）
平均實際給藥時間與預定給藥時
間相差時間（分）plusmn 標準差 100plusmn263 -30plusmn253 84plusmn265
表五 藥師調劑系統測試結果
科別 血液腫瘤科 眼科 病人數 86 47 調劑處方數 221 85
性別人數（） 調劑處方數（）
女33（384）83（376）
男53（616）138（624）
女17（362）27（318）
男30（638）58（682）
年齡人數
25歲以下335
26~35歲9105
36~45歲11128
46~55歲17198
56~65歲20233
65歲以上26302
25歲以下7149
26~35歲243
36~45歲9191
46~55歲9191
56~65歲8170
65歲以上12255
平均每張處方 藥品筆數 plusmn 標準差
59plusmn27 33plusmn20
平均藥師每天 調劑藥品筆數
1295 313
64
第二節 護理人員滿意度調查
滿意度問卷調查於使用前發放 46份使用後發放 63份調查完
後全數回收使用前與使用後之「處方更新方式」與「給藥方式」滿
意度以 Kolmogorov-Smirnov 檢定結果呈非常態（plt0001）再檢定
使用前與使用後之「處方更新方式」與「給藥方式」滿意度結果使
用前與使用後之滿意度並無顯著性相關因此採用 Mann-Whitney二
個獨立樣本來檢定滿意度前後的差異
見表六護理人員在「處方更新方式」滿意度由使用前 25plusmn07
上升至 36plusmn07（plt005）在「給藥方式」滿意度由使用前 25plusmn05
上升至 36plusmn06（plt005）
表六 護理人員基本資料與滿意度調查
滿意度調查時間 使用前 使用後 6個月內 護理人員人數 46 44
系統操作次數（問卷回收份數） 46 63 平均年資（年）plusmn標準差 84plusmn45 560plusmn50 平均年齡（歲）plusmn標準差 314plusmn40 314plusmn73 學歷
專科 大學 研究所
26人 20人 0人
22人 20人 2人
平均每人照顧床數（床）plusmn標準差 5plusmn14 116plusmn49 「處方更新方式」
滿意度 25plusmn07 36plusmn07
「給藥方式」 滿意度
25plusmn05 36plusmn06
註使用前 vs使用後plt005
65
第五章 結論與研究方向
第一節 結論
條碼系統的開發乍看之下並不複雜實際上附加於系統的功
能如毒劇藥品警示藥品使用說明連結相似藥品警示等將使
得條碼核藥系統的功能更完整且更具價值而使用者之操作記錄報
表則不僅提供管理者分析與管理對於日後醫療責任的釐清與歸
屬將更清晰與方便
如本研究之「護理人員給藥記錄」（表四）結果顯示平均實際
給藥時間比理論給藥時間慢了約 8分鐘而 766護理人員的給藥時
間與預定給藥時間相差 30分鐘之內234差距在 30分鐘以上原
因是有些護理人員因為不熟悉新流程導致給藥時忘記掃瞄條碼事
後才進行補掃條碼或是因為照顧床數太多導致備藥給藥時間太長
所致而護理人員在血液腫瘤科病人的給藥中平均給藥時間比預定
給藥時間慢了約 10 分鐘眼科病人給藥的平均給藥時間則比預定給
藥時間快約 3分鐘則是與處方藥品筆數或病人病情變化嚴重度有關
所致根據 2006 年的一份觀察報告指出護理人員在進行給藥時
確實會有一些未能預期的事（如病人不在病房內病人還要做其他
治療病人處方藥品筆數多等）導致護理人員無法即時給藥或給藥
時間變長 27即便如此仍可看出護理人員給藥時間的落點仍有改
66
善的空間也因此在國外給藥系統設計上就有針對「給藥時間」加
以設計若病人給藥時間已到系統設定之提示時間而護理人員尚未
給藥時電腦會列印提醒單據若再超過 10 分鐘則電腦會停止給
藥功能並記錄護理人員未給藥以督促護理人員給藥但是護理人員
工作忙碌突發狀況多是否調整「即時給藥」的定義至 plusmn30分鐘
以增加使用者的可近性則應視各病房特性而定
由護理人員之滿意度調查結果（表六）得知使用前到使用後護
理人員「每人照顧床數」由 5 床人增加到 116 床人顯示出
在全民健保給付的壓力下護理人員工作量確實增加不少而在工作
量增加同時護理人員在「處方更新方式」滿意度由使用前 25上升
至 36在「給藥方式」滿意度由使用前 25上升至 36顯示護理人
員普遍認同條碼給藥系統希望藉由科技技術來協助她們龐大的工作
量另外少數不滿意的護理人員主要原因是行動護理車電池續航
力不足無線網路品質不穩定等問題本研究收集護理人員與藥師回
報關於操作系統的問題做為日後改進的方向（表七）
67
表七 條碼給藥系統的問題與對策
問 題 對 策
無線網路品質不穩定 更新無線網路發射器 增設發射點以減少死角
平板電腦螢幕字體太小 考慮使用大螢幕（目前使用 101吋） 但需經費
行動護理車 電池續航力不足
檢查並汰換老舊與接觸不良的電池
藥袋條碼常刷不出 加強色帶與藥袋列印品質 色帶規定只使用一次
考慮採用大型固定式掃瞄器 不相信無線網路傳輸內容 配合院方Web化後即可解決
目前Web已在測試階段 行動護理車備藥不便 在行動護理車加裝放置
單一劑量藥盒抽屜（尚待解決）
68
第二節 未來研究方向
雖然本系統於測試期間內尚未記錄到足夠異常給藥記錄供分
析但系統測試時透過條碼能正確辨識藥品並記錄護理人員給藥
是否正確如果發生條碼掃瞄錯誤時是何種型態的錯誤系統會自
動判定是拿錯別床藥品或是拿到正確病人還是錯誤的給藥時間
點等不同錯誤型態且系統即時在螢幕上顯示相關警語提醒護理人
員及其他功能本系統警示未設計發出聲響原因是怕護理人員在床
邊進行給藥時萬一拿錯藥包造成系統警示而發出聲響時可能造
成病人恐慌因此本系統設計成出現警語電腦處方底色不變色來
警示（掃瞄正確時處方底色變成藍色）測試結果顯示本系統在臨
床給藥時確實可達到提醒警示與二次核對給藥之功能就目前護
理人員給藥時無法進行二次核對的情況而言確實有推廣此系統的必
要
鑑於美國在「病人安全」上使用科技導入醫療國內各大醫院
（如台北榮民總醫院三軍總醫院秀傳醫院臺北醫大附醫等）
紛紛投入研發各種科技在醫療之導入甚至已傳出有計劃在醫院中導
入企業資源規劃（Enterprise Resource Planning ERP）重點鎖定在
RFID可想而知在不久的將來國內勢必有更多醫院會跟進將新
科技運用在醫療方面 28~33
69
其實條碼給藥系統只是資訊系統導入醫療的一小部份其原意是
希望流程簡化操作便利協助醫護人員作業但是由於系統設計重
點離不開「病人安全」與「降低人為疏失」等難免在系統中出現許
多為此設計的程序使得實際操作起來時間不見得縮減這種情形
與國外報告相同但考量病人照護與護理記錄的完整性未來設計可
考慮在住院病人完成整個住院療程時將護理人員每日給藥記錄完整
列印並置放於病歷上作為永久記錄以增加病歷之完整性
醫院之間的醫療照護品質競爭已經白熱化而品質內容更離不開
「病人安全」也因此日後將資訊技術導入醫療照護勢必如雨後春
筍因此系統設計如何平衡病人安全與醫護人員需求將是各醫院未
來值得探討的議題
第三節 研究限制
國內藥品目前尚未完成全面條碼化使得本研究尚必須自行列印
針劑條碼標籤以手工黏貼至針劑包裝外此一流程仍舊存在調劑
疏失之風險因此若衛生署之「藥品全面條碼化」計劃完成後改由
掃瞄針劑外包裝條碼應可改善此風險但此條碼又僅可進行藥品核
對無法進行病人時間用法等之核對是本研究之限制
70
參考文獻
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32 Schuerenberg BK Versatile PDAs Pick up RFID Bar Codes Health
Data Manag 2005 13(12) 56-8
33 Ursprung R Gray JE Edwards WH Horbar JD Nickerson J Plsek P
Shiono PH Suresh GK Goldmann DA Real time patient safety audits
improving safety every day Qual Saf Health Care 2005 14(4) 284-9
74
附件一 護理人員滿意度調查表（系統測試版）
親愛的護理同仁您好
感謝您們平日對藥劑部的支持與協助護理人員一直是病人照護體系中重要的成員為了增
進病人用藥安全務必請您協助完成此份調查問卷作為我們改善病人給藥相關作業之依據謝
謝您的合作
護理人員對住院病人給藥作業之滿意度調查表 護理人員核藥系統（測試版）測試調查
填表日期 年 月 日
請問您目前上班之班別日班 小夜班 大夜班 彈性班
請您依據您平常於此班別執行護理業務情形回答以下問題
1 請問您此班別需照顧的病人床數為 床
處方更新作業
2 請問您對此護理人員核藥系統病人給藥處方更新作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
3 請問您覺得此護理人員核藥系統之病人給藥處方更新方式與原列印給藥單作業方
式比較
較節省時間人力 處方更新即時又正確 其他
4 請問您覺得此護理人員核藥系統之病人給藥處方更新方式尚待改善之處
無線網路系統不夠穩定 其他
備藥作業
5 請問您對此護理人員核藥系統核對處方藥品備藥作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
6 請問您覺得此護理人員核藥系統之核對處方藥品備藥作業方式與原作業方式比
較
較節省時間人力 處方藥品資訊查詢方便 其他
7 請問您覺得此護理人員核藥系統之核對處方藥品備藥作業方式尚待改善之處
給藥作業
8 請問您對此護理人員核藥系統住院病人給藥作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
9 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式與原作業方式比較
較節省時間人力 隨時得知最新病人給藥處方 其他
10 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式尚待改善之處
背面還有問題ㄛ⋯謝謝您
75
處方執行紀錄 sign on 作業
11 請問您對此護理人員核藥系統住院病人給藥作業之電腦執行(sign on)方式滿意
嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
12 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥電腦執行(sign on)作業方式與原
作業方式比較
較節省時間人力 給藥與電腦執行(sign on)同步賬目正確 其他
13 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式尚待改善之處
能與 Web HIS 系統整合 其他
處方藥物諮詢
14 請問您對此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
15 請問您覺得此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊與原提供方式比較
可及時得知處方藥物資訊 其他
16 請問您覺得此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊尚待改善之處
提供藥品資訊不夠充足（尚缺
乏 ）
其他
總結
17 您對此護理人員核藥系統之整體滿意度
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
18 請問您對藥劑部發展護理人員核藥系統之相關建議
（1） 單一劑量藥車配送（處方藥物皆有調碼）
（2） 首日及臨時處方小藥袋配送（尚無條碼）
您的基本資料
1年齡 歲
2性別 女性 男性
3學歷 高職 專科 大學 碩士以上
4您在本院服務年資 年
5您在本護理站服務年資 年
~您的寶貴意見與參與是我們進步的最大助力謝謝您~
58
圖 4-8 管理系統操作畫面
管理者可
進行藥師
與護理人
員密碼建
檔作業
管理者 可依藥品
特性進行
藥品群組
分類
管理者可
依外觀相
似藥名相
似將藥品
建檔
59
圖 4-8 管理系統操作畫面（續）
建檔完成之
冰箱藥品可
提醒藥師與
護理人員藥
品需冷藏
藥品用法
等基本功
能建檔方
便管理者
更改
管理者將
用法與給
藥時間建
檔完成
60
四 報表作業系統操作與記錄分析
使用者操作本系統時本系統會記錄使用者操作之結果包括藥
師使用記錄與護理人員使用記錄可將電腦系統記錄之資料轉換為
Excel檔案供管理者查看與進行分析（圖 4-9）
圖 4-9 報表作業系統操作畫面
管理者可 隨時查詢 區間使用者
之配藥與 給藥記錄
系統可直 接將資料 轉換成 Excel 供管理 者分析
61
圖 4-9 報表作業系統操作畫面（續）
系統記 錄藥師配
藥記錄
藥師配藥
記錄轉成
Excel供管理者分析
系統測試
護理人員給
藥錯誤時系
統會自動判
別並記錄錯
誤型態
62
系統於 2005 年 7月9月2006 年 2月針對配置行動護理車與
架設無線網路之特定護理站舉辦三次「條碼核藥系統操作說明會」
以因應條碼導入迫使給藥流程改變對護理人員造成操作不便並藉
此凝聚對「病人安全」重要性之共識並於 2005 年 8月進行使用
測試
於 2005 年 8~10月測試護理人員給藥共 10天電腦報表作業系
統記錄共 96人（744筆給藥記錄）見表四血液腫瘤病人 73人（652
筆給藥記錄）平均實際給藥時間比預定給藥時間慢了 10分鐘眼科
病人 24 人（92 筆給藥記錄）平均實際給藥時間比預定給藥時間快
了 3 分鐘而只有血液腫瘤科 23的給藥筆數符合預定給藥時間
顯示多數護理人員無法在預定時間完成給藥
於 2005 年 8~10 月進行藥師調劑測試共 10 次系統記錄共 133
人（306筆配藥紀錄）包括血液腫瘤病人 86人（221筆）平均每
張處方有 59種藥物眼科病人 47人（85筆）平均每張處方有 33
種藥物（表五）
63
表四 護理人員給藥系統測試結果
科別 血液腫瘤科 眼科 總計 病人數（） 73 （753） 24（247） 97 （100）給藥次數（） 652（876） 92（124） 744（100）
實際給藥時間比預定給藥時間快
的給藥筆數（） 252（387） 66（717） 318（427）
實際給藥時間與預定給藥時間相
同的給藥筆數（） 15 （23） 0 15 （2）
實際給藥時間比預定給藥時間慢
的給藥筆數（） 385（590） 26（283） 411（553）
實際給藥時間與預定給藥時間 相差 30分鐘以內的給藥筆數（）
510（782） 60（652） 570（766）
平均實際給藥時間與預定給藥時
間相差時間（分）plusmn 標準差 100plusmn263 -30plusmn253 84plusmn265
表五 藥師調劑系統測試結果
科別 血液腫瘤科 眼科 病人數 86 47 調劑處方數 221 85
性別人數（） 調劑處方數（）
女33（384）83（376）
男53（616）138（624）
女17（362）27（318）
男30（638）58（682）
年齡人數
25歲以下335
26~35歲9105
36~45歲11128
46~55歲17198
56~65歲20233
65歲以上26302
25歲以下7149
26~35歲243
36~45歲9191
46~55歲9191
56~65歲8170
65歲以上12255
平均每張處方 藥品筆數 plusmn 標準差
59plusmn27 33plusmn20
平均藥師每天 調劑藥品筆數
1295 313
64
第二節 護理人員滿意度調查
滿意度問卷調查於使用前發放 46份使用後發放 63份調查完
後全數回收使用前與使用後之「處方更新方式」與「給藥方式」滿
意度以 Kolmogorov-Smirnov 檢定結果呈非常態（plt0001）再檢定
使用前與使用後之「處方更新方式」與「給藥方式」滿意度結果使
用前與使用後之滿意度並無顯著性相關因此採用 Mann-Whitney二
個獨立樣本來檢定滿意度前後的差異
見表六護理人員在「處方更新方式」滿意度由使用前 25plusmn07
上升至 36plusmn07（plt005）在「給藥方式」滿意度由使用前 25plusmn05
上升至 36plusmn06（plt005）
表六 護理人員基本資料與滿意度調查
滿意度調查時間 使用前 使用後 6個月內 護理人員人數 46 44
系統操作次數（問卷回收份數） 46 63 平均年資（年）plusmn標準差 84plusmn45 560plusmn50 平均年齡（歲）plusmn標準差 314plusmn40 314plusmn73 學歷
專科 大學 研究所
26人 20人 0人
22人 20人 2人
平均每人照顧床數（床）plusmn標準差 5plusmn14 116plusmn49 「處方更新方式」
滿意度 25plusmn07 36plusmn07
「給藥方式」 滿意度
25plusmn05 36plusmn06
註使用前 vs使用後plt005
65
第五章 結論與研究方向
第一節 結論
條碼系統的開發乍看之下並不複雜實際上附加於系統的功
能如毒劇藥品警示藥品使用說明連結相似藥品警示等將使
得條碼核藥系統的功能更完整且更具價值而使用者之操作記錄報
表則不僅提供管理者分析與管理對於日後醫療責任的釐清與歸
屬將更清晰與方便
如本研究之「護理人員給藥記錄」（表四）結果顯示平均實際
給藥時間比理論給藥時間慢了約 8分鐘而 766護理人員的給藥時
間與預定給藥時間相差 30分鐘之內234差距在 30分鐘以上原
因是有些護理人員因為不熟悉新流程導致給藥時忘記掃瞄條碼事
後才進行補掃條碼或是因為照顧床數太多導致備藥給藥時間太長
所致而護理人員在血液腫瘤科病人的給藥中平均給藥時間比預定
給藥時間慢了約 10 分鐘眼科病人給藥的平均給藥時間則比預定給
藥時間快約 3分鐘則是與處方藥品筆數或病人病情變化嚴重度有關
所致根據 2006 年的一份觀察報告指出護理人員在進行給藥時
確實會有一些未能預期的事（如病人不在病房內病人還要做其他
治療病人處方藥品筆數多等）導致護理人員無法即時給藥或給藥
時間變長 27即便如此仍可看出護理人員給藥時間的落點仍有改
66
善的空間也因此在國外給藥系統設計上就有針對「給藥時間」加
以設計若病人給藥時間已到系統設定之提示時間而護理人員尚未
給藥時電腦會列印提醒單據若再超過 10 分鐘則電腦會停止給
藥功能並記錄護理人員未給藥以督促護理人員給藥但是護理人員
工作忙碌突發狀況多是否調整「即時給藥」的定義至 plusmn30分鐘
以增加使用者的可近性則應視各病房特性而定
由護理人員之滿意度調查結果（表六）得知使用前到使用後護
理人員「每人照顧床數」由 5 床人增加到 116 床人顯示出
在全民健保給付的壓力下護理人員工作量確實增加不少而在工作
量增加同時護理人員在「處方更新方式」滿意度由使用前 25上升
至 36在「給藥方式」滿意度由使用前 25上升至 36顯示護理人
員普遍認同條碼給藥系統希望藉由科技技術來協助她們龐大的工作
量另外少數不滿意的護理人員主要原因是行動護理車電池續航
力不足無線網路品質不穩定等問題本研究收集護理人員與藥師回
報關於操作系統的問題做為日後改進的方向（表七）
67
表七 條碼給藥系統的問題與對策
問 題 對 策
無線網路品質不穩定 更新無線網路發射器 增設發射點以減少死角
平板電腦螢幕字體太小 考慮使用大螢幕（目前使用 101吋） 但需經費
行動護理車 電池續航力不足
檢查並汰換老舊與接觸不良的電池
藥袋條碼常刷不出 加強色帶與藥袋列印品質 色帶規定只使用一次
考慮採用大型固定式掃瞄器 不相信無線網路傳輸內容 配合院方Web化後即可解決
目前Web已在測試階段 行動護理車備藥不便 在行動護理車加裝放置
單一劑量藥盒抽屜（尚待解決）
68
第二節 未來研究方向
雖然本系統於測試期間內尚未記錄到足夠異常給藥記錄供分
析但系統測試時透過條碼能正確辨識藥品並記錄護理人員給藥
是否正確如果發生條碼掃瞄錯誤時是何種型態的錯誤系統會自
動判定是拿錯別床藥品或是拿到正確病人還是錯誤的給藥時間
點等不同錯誤型態且系統即時在螢幕上顯示相關警語提醒護理人
員及其他功能本系統警示未設計發出聲響原因是怕護理人員在床
邊進行給藥時萬一拿錯藥包造成系統警示而發出聲響時可能造
成病人恐慌因此本系統設計成出現警語電腦處方底色不變色來
警示（掃瞄正確時處方底色變成藍色）測試結果顯示本系統在臨
床給藥時確實可達到提醒警示與二次核對給藥之功能就目前護
理人員給藥時無法進行二次核對的情況而言確實有推廣此系統的必
要
鑑於美國在「病人安全」上使用科技導入醫療國內各大醫院
（如台北榮民總醫院三軍總醫院秀傳醫院臺北醫大附醫等）
紛紛投入研發各種科技在醫療之導入甚至已傳出有計劃在醫院中導
入企業資源規劃（Enterprise Resource Planning ERP）重點鎖定在
RFID可想而知在不久的將來國內勢必有更多醫院會跟進將新
科技運用在醫療方面 28~33
69
其實條碼給藥系統只是資訊系統導入醫療的一小部份其原意是
希望流程簡化操作便利協助醫護人員作業但是由於系統設計重
點離不開「病人安全」與「降低人為疏失」等難免在系統中出現許
多為此設計的程序使得實際操作起來時間不見得縮減這種情形
與國外報告相同但考量病人照護與護理記錄的完整性未來設計可
考慮在住院病人完成整個住院療程時將護理人員每日給藥記錄完整
列印並置放於病歷上作為永久記錄以增加病歷之完整性
醫院之間的醫療照護品質競爭已經白熱化而品質內容更離不開
「病人安全」也因此日後將資訊技術導入醫療照護勢必如雨後春
筍因此系統設計如何平衡病人安全與醫護人員需求將是各醫院未
來值得探討的議題
第三節 研究限制
國內藥品目前尚未完成全面條碼化使得本研究尚必須自行列印
針劑條碼標籤以手工黏貼至針劑包裝外此一流程仍舊存在調劑
疏失之風險因此若衛生署之「藥品全面條碼化」計劃完成後改由
掃瞄針劑外包裝條碼應可改善此風險但此條碼又僅可進行藥品核
對無法進行病人時間用法等之核對是本研究之限制
70
參考文獻
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10 Brennan TA Leape LL Laird NM Hebert L Localio AR Lawthers
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11 Leape LL Brennan TA Laird N Lawthers AG Localio AR Barnes
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Shiono PH Suresh GK Goldmann DA Real time patient safety audits
improving safety every day Qual Saf Health Care 2005 14(4) 284-9
74
附件一 護理人員滿意度調查表（系統測試版）
親愛的護理同仁您好
感謝您們平日對藥劑部的支持與協助護理人員一直是病人照護體系中重要的成員為了增
進病人用藥安全務必請您協助完成此份調查問卷作為我們改善病人給藥相關作業之依據謝
謝您的合作
護理人員對住院病人給藥作業之滿意度調查表 護理人員核藥系統（測試版）測試調查
填表日期 年 月 日
請問您目前上班之班別日班 小夜班 大夜班 彈性班
請您依據您平常於此班別執行護理業務情形回答以下問題
1 請問您此班別需照顧的病人床數為 床
處方更新作業
2 請問您對此護理人員核藥系統病人給藥處方更新作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
3 請問您覺得此護理人員核藥系統之病人給藥處方更新方式與原列印給藥單作業方
式比較
較節省時間人力 處方更新即時又正確 其他
4 請問您覺得此護理人員核藥系統之病人給藥處方更新方式尚待改善之處
無線網路系統不夠穩定 其他
備藥作業
5 請問您對此護理人員核藥系統核對處方藥品備藥作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
6 請問您覺得此護理人員核藥系統之核對處方藥品備藥作業方式與原作業方式比
較
較節省時間人力 處方藥品資訊查詢方便 其他
7 請問您覺得此護理人員核藥系統之核對處方藥品備藥作業方式尚待改善之處
給藥作業
8 請問您對此護理人員核藥系統住院病人給藥作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
9 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式與原作業方式比較
較節省時間人力 隨時得知最新病人給藥處方 其他
10 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式尚待改善之處
背面還有問題ㄛ⋯謝謝您
75
處方執行紀錄 sign on 作業
11 請問您對此護理人員核藥系統住院病人給藥作業之電腦執行(sign on)方式滿意
嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
12 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥電腦執行(sign on)作業方式與原
作業方式比較
較節省時間人力 給藥與電腦執行(sign on)同步賬目正確 其他
13 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式尚待改善之處
能與 Web HIS 系統整合 其他
處方藥物諮詢
14 請問您對此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
15 請問您覺得此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊與原提供方式比較
可及時得知處方藥物資訊 其他
16 請問您覺得此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊尚待改善之處
提供藥品資訊不夠充足（尚缺
乏 ）
其他
總結
17 您對此護理人員核藥系統之整體滿意度
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
18 請問您對藥劑部發展護理人員核藥系統之相關建議
（1） 單一劑量藥車配送（處方藥物皆有調碼）
（2） 首日及臨時處方小藥袋配送（尚無條碼）
您的基本資料
1年齡 歲
2性別 女性 男性
3學歷 高職 專科 大學 碩士以上
4您在本院服務年資 年
5您在本護理站服務年資 年
~您的寶貴意見與參與是我們進步的最大助力謝謝您~
59
圖 4-8 管理系統操作畫面（續）
建檔完成之
冰箱藥品可
提醒藥師與
護理人員藥
品需冷藏
藥品用法
等基本功
能建檔方
便管理者
更改
管理者將
用法與給
藥時間建
檔完成
60
四 報表作業系統操作與記錄分析
使用者操作本系統時本系統會記錄使用者操作之結果包括藥
師使用記錄與護理人員使用記錄可將電腦系統記錄之資料轉換為
Excel檔案供管理者查看與進行分析（圖 4-9）
圖 4-9 報表作業系統操作畫面
管理者可 隨時查詢 區間使用者
之配藥與 給藥記錄
系統可直 接將資料 轉換成 Excel 供管理 者分析
61
圖 4-9 報表作業系統操作畫面（續）
系統記 錄藥師配
藥記錄
藥師配藥
記錄轉成
Excel供管理者分析
系統測試
護理人員給
藥錯誤時系
統會自動判
別並記錄錯
誤型態
62
系統於 2005 年 7月9月2006 年 2月針對配置行動護理車與
架設無線網路之特定護理站舉辦三次「條碼核藥系統操作說明會」
以因應條碼導入迫使給藥流程改變對護理人員造成操作不便並藉
此凝聚對「病人安全」重要性之共識並於 2005 年 8月進行使用
測試
於 2005 年 8~10月測試護理人員給藥共 10天電腦報表作業系
統記錄共 96人（744筆給藥記錄）見表四血液腫瘤病人 73人（652
筆給藥記錄）平均實際給藥時間比預定給藥時間慢了 10分鐘眼科
病人 24 人（92 筆給藥記錄）平均實際給藥時間比預定給藥時間快
了 3 分鐘而只有血液腫瘤科 23的給藥筆數符合預定給藥時間
顯示多數護理人員無法在預定時間完成給藥
於 2005 年 8~10 月進行藥師調劑測試共 10 次系統記錄共 133
人（306筆配藥紀錄）包括血液腫瘤病人 86人（221筆）平均每
張處方有 59種藥物眼科病人 47人（85筆）平均每張處方有 33
種藥物（表五）
63
表四 護理人員給藥系統測試結果
科別 血液腫瘤科 眼科 總計 病人數（） 73 （753） 24（247） 97 （100）給藥次數（） 652（876） 92（124） 744（100）
實際給藥時間比預定給藥時間快
的給藥筆數（） 252（387） 66（717） 318（427）
實際給藥時間與預定給藥時間相
同的給藥筆數（） 15 （23） 0 15 （2）
實際給藥時間比預定給藥時間慢
的給藥筆數（） 385（590） 26（283） 411（553）
實際給藥時間與預定給藥時間 相差 30分鐘以內的給藥筆數（）
510（782） 60（652） 570（766）
平均實際給藥時間與預定給藥時
間相差時間（分）plusmn 標準差 100plusmn263 -30plusmn253 84plusmn265
表五 藥師調劑系統測試結果
科別 血液腫瘤科 眼科 病人數 86 47 調劑處方數 221 85
性別人數（） 調劑處方數（）
女33（384）83（376）
男53（616）138（624）
女17（362）27（318）
男30（638）58（682）
年齡人數
25歲以下335
26~35歲9105
36~45歲11128
46~55歲17198
56~65歲20233
65歲以上26302
25歲以下7149
26~35歲243
36~45歲9191
46~55歲9191
56~65歲8170
65歲以上12255
平均每張處方 藥品筆數 plusmn 標準差
59plusmn27 33plusmn20
平均藥師每天 調劑藥品筆數
1295 313
64
第二節 護理人員滿意度調查
滿意度問卷調查於使用前發放 46份使用後發放 63份調查完
後全數回收使用前與使用後之「處方更新方式」與「給藥方式」滿
意度以 Kolmogorov-Smirnov 檢定結果呈非常態（plt0001）再檢定
使用前與使用後之「處方更新方式」與「給藥方式」滿意度結果使
用前與使用後之滿意度並無顯著性相關因此採用 Mann-Whitney二
個獨立樣本來檢定滿意度前後的差異
見表六護理人員在「處方更新方式」滿意度由使用前 25plusmn07
上升至 36plusmn07（plt005）在「給藥方式」滿意度由使用前 25plusmn05
上升至 36plusmn06（plt005）
表六 護理人員基本資料與滿意度調查
滿意度調查時間 使用前 使用後 6個月內 護理人員人數 46 44
系統操作次數（問卷回收份數） 46 63 平均年資（年）plusmn標準差 84plusmn45 560plusmn50 平均年齡（歲）plusmn標準差 314plusmn40 314plusmn73 學歷
專科 大學 研究所
26人 20人 0人
22人 20人 2人
平均每人照顧床數（床）plusmn標準差 5plusmn14 116plusmn49 「處方更新方式」
滿意度 25plusmn07 36plusmn07
「給藥方式」 滿意度
25plusmn05 36plusmn06
註使用前 vs使用後plt005
65
第五章 結論與研究方向
第一節 結論
條碼系統的開發乍看之下並不複雜實際上附加於系統的功
能如毒劇藥品警示藥品使用說明連結相似藥品警示等將使
得條碼核藥系統的功能更完整且更具價值而使用者之操作記錄報
表則不僅提供管理者分析與管理對於日後醫療責任的釐清與歸
屬將更清晰與方便
如本研究之「護理人員給藥記錄」（表四）結果顯示平均實際
給藥時間比理論給藥時間慢了約 8分鐘而 766護理人員的給藥時
間與預定給藥時間相差 30分鐘之內234差距在 30分鐘以上原
因是有些護理人員因為不熟悉新流程導致給藥時忘記掃瞄條碼事
後才進行補掃條碼或是因為照顧床數太多導致備藥給藥時間太長
所致而護理人員在血液腫瘤科病人的給藥中平均給藥時間比預定
給藥時間慢了約 10 分鐘眼科病人給藥的平均給藥時間則比預定給
藥時間快約 3分鐘則是與處方藥品筆數或病人病情變化嚴重度有關
所致根據 2006 年的一份觀察報告指出護理人員在進行給藥時
確實會有一些未能預期的事（如病人不在病房內病人還要做其他
治療病人處方藥品筆數多等）導致護理人員無法即時給藥或給藥
時間變長 27即便如此仍可看出護理人員給藥時間的落點仍有改
66
善的空間也因此在國外給藥系統設計上就有針對「給藥時間」加
以設計若病人給藥時間已到系統設定之提示時間而護理人員尚未
給藥時電腦會列印提醒單據若再超過 10 分鐘則電腦會停止給
藥功能並記錄護理人員未給藥以督促護理人員給藥但是護理人員
工作忙碌突發狀況多是否調整「即時給藥」的定義至 plusmn30分鐘
以增加使用者的可近性則應視各病房特性而定
由護理人員之滿意度調查結果（表六）得知使用前到使用後護
理人員「每人照顧床數」由 5 床人增加到 116 床人顯示出
在全民健保給付的壓力下護理人員工作量確實增加不少而在工作
量增加同時護理人員在「處方更新方式」滿意度由使用前 25上升
至 36在「給藥方式」滿意度由使用前 25上升至 36顯示護理人
員普遍認同條碼給藥系統希望藉由科技技術來協助她們龐大的工作
量另外少數不滿意的護理人員主要原因是行動護理車電池續航
力不足無線網路品質不穩定等問題本研究收集護理人員與藥師回
報關於操作系統的問題做為日後改進的方向（表七）
67
表七 條碼給藥系統的問題與對策
問 題 對 策
無線網路品質不穩定 更新無線網路發射器 增設發射點以減少死角
平板電腦螢幕字體太小 考慮使用大螢幕（目前使用 101吋） 但需經費
行動護理車 電池續航力不足
檢查並汰換老舊與接觸不良的電池
藥袋條碼常刷不出 加強色帶與藥袋列印品質 色帶規定只使用一次
考慮採用大型固定式掃瞄器 不相信無線網路傳輸內容 配合院方Web化後即可解決
目前Web已在測試階段 行動護理車備藥不便 在行動護理車加裝放置
單一劑量藥盒抽屜（尚待解決）
68
第二節 未來研究方向
雖然本系統於測試期間內尚未記錄到足夠異常給藥記錄供分
析但系統測試時透過條碼能正確辨識藥品並記錄護理人員給藥
是否正確如果發生條碼掃瞄錯誤時是何種型態的錯誤系統會自
動判定是拿錯別床藥品或是拿到正確病人還是錯誤的給藥時間
點等不同錯誤型態且系統即時在螢幕上顯示相關警語提醒護理人
員及其他功能本系統警示未設計發出聲響原因是怕護理人員在床
邊進行給藥時萬一拿錯藥包造成系統警示而發出聲響時可能造
成病人恐慌因此本系統設計成出現警語電腦處方底色不變色來
警示（掃瞄正確時處方底色變成藍色）測試結果顯示本系統在臨
床給藥時確實可達到提醒警示與二次核對給藥之功能就目前護
理人員給藥時無法進行二次核對的情況而言確實有推廣此系統的必
要
鑑於美國在「病人安全」上使用科技導入醫療國內各大醫院
（如台北榮民總醫院三軍總醫院秀傳醫院臺北醫大附醫等）
紛紛投入研發各種科技在醫療之導入甚至已傳出有計劃在醫院中導
入企業資源規劃（Enterprise Resource Planning ERP）重點鎖定在
RFID可想而知在不久的將來國內勢必有更多醫院會跟進將新
科技運用在醫療方面 28~33
69
其實條碼給藥系統只是資訊系統導入醫療的一小部份其原意是
希望流程簡化操作便利協助醫護人員作業但是由於系統設計重
點離不開「病人安全」與「降低人為疏失」等難免在系統中出現許
多為此設計的程序使得實際操作起來時間不見得縮減這種情形
與國外報告相同但考量病人照護與護理記錄的完整性未來設計可
考慮在住院病人完成整個住院療程時將護理人員每日給藥記錄完整
列印並置放於病歷上作為永久記錄以增加病歷之完整性
醫院之間的醫療照護品質競爭已經白熱化而品質內容更離不開
「病人安全」也因此日後將資訊技術導入醫療照護勢必如雨後春
筍因此系統設計如何平衡病人安全與醫護人員需求將是各醫院未
來值得探討的議題
第三節 研究限制
國內藥品目前尚未完成全面條碼化使得本研究尚必須自行列印
針劑條碼標籤以手工黏貼至針劑包裝外此一流程仍舊存在調劑
疏失之風險因此若衛生署之「藥品全面條碼化」計劃完成後改由
掃瞄針劑外包裝條碼應可改善此風險但此條碼又僅可進行藥品核
對無法進行病人時間用法等之核對是本研究之限制
70
參考文獻
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74
附件一 護理人員滿意度調查表（系統測試版）
親愛的護理同仁您好
感謝您們平日對藥劑部的支持與協助護理人員一直是病人照護體系中重要的成員為了增
進病人用藥安全務必請您協助完成此份調查問卷作為我們改善病人給藥相關作業之依據謝
謝您的合作
護理人員對住院病人給藥作業之滿意度調查表 護理人員核藥系統（測試版）測試調查
填表日期 年 月 日
請問您目前上班之班別日班 小夜班 大夜班 彈性班
請您依據您平常於此班別執行護理業務情形回答以下問題
1 請問您此班別需照顧的病人床數為 床
處方更新作業
2 請問您對此護理人員核藥系統病人給藥處方更新作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
3 請問您覺得此護理人員核藥系統之病人給藥處方更新方式與原列印給藥單作業方
式比較
較節省時間人力 處方更新即時又正確 其他
4 請問您覺得此護理人員核藥系統之病人給藥處方更新方式尚待改善之處
無線網路系統不夠穩定 其他
備藥作業
5 請問您對此護理人員核藥系統核對處方藥品備藥作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
6 請問您覺得此護理人員核藥系統之核對處方藥品備藥作業方式與原作業方式比
較
較節省時間人力 處方藥品資訊查詢方便 其他
7 請問您覺得此護理人員核藥系統之核對處方藥品備藥作業方式尚待改善之處
給藥作業
8 請問您對此護理人員核藥系統住院病人給藥作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
9 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式與原作業方式比較
較節省時間人力 隨時得知最新病人給藥處方 其他
10 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式尚待改善之處
背面還有問題ㄛ⋯謝謝您
75
處方執行紀錄 sign on 作業
11 請問您對此護理人員核藥系統住院病人給藥作業之電腦執行(sign on)方式滿意
嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
12 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥電腦執行(sign on)作業方式與原
作業方式比較
較節省時間人力 給藥與電腦執行(sign on)同步賬目正確 其他
13 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式尚待改善之處
能與 Web HIS 系統整合 其他
處方藥物諮詢
14 請問您對此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
15 請問您覺得此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊與原提供方式比較
可及時得知處方藥物資訊 其他
16 請問您覺得此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊尚待改善之處
提供藥品資訊不夠充足（尚缺
乏 ）
其他
總結
17 您對此護理人員核藥系統之整體滿意度
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
18 請問您對藥劑部發展護理人員核藥系統之相關建議
（1） 單一劑量藥車配送（處方藥物皆有調碼）
（2） 首日及臨時處方小藥袋配送（尚無條碼）
您的基本資料
1年齡 歲
2性別 女性 男性
3學歷 高職 專科 大學 碩士以上
4您在本院服務年資 年
5您在本護理站服務年資 年
~您的寶貴意見與參與是我們進步的最大助力謝謝您~
60
四 報表作業系統操作與記錄分析
使用者操作本系統時本系統會記錄使用者操作之結果包括藥
師使用記錄與護理人員使用記錄可將電腦系統記錄之資料轉換為
Excel檔案供管理者查看與進行分析（圖 4-9）
圖 4-9 報表作業系統操作畫面
管理者可 隨時查詢 區間使用者
之配藥與 給藥記錄
系統可直 接將資料 轉換成 Excel 供管理 者分析
61
圖 4-9 報表作業系統操作畫面（續）
系統記 錄藥師配
藥記錄
藥師配藥
記錄轉成
Excel供管理者分析
系統測試
護理人員給
藥錯誤時系
統會自動判
別並記錄錯
誤型態
62
系統於 2005 年 7月9月2006 年 2月針對配置行動護理車與
架設無線網路之特定護理站舉辦三次「條碼核藥系統操作說明會」
以因應條碼導入迫使給藥流程改變對護理人員造成操作不便並藉
此凝聚對「病人安全」重要性之共識並於 2005 年 8月進行使用
測試
於 2005 年 8~10月測試護理人員給藥共 10天電腦報表作業系
統記錄共 96人（744筆給藥記錄）見表四血液腫瘤病人 73人（652
筆給藥記錄）平均實際給藥時間比預定給藥時間慢了 10分鐘眼科
病人 24 人（92 筆給藥記錄）平均實際給藥時間比預定給藥時間快
了 3 分鐘而只有血液腫瘤科 23的給藥筆數符合預定給藥時間
顯示多數護理人員無法在預定時間完成給藥
於 2005 年 8~10 月進行藥師調劑測試共 10 次系統記錄共 133
人（306筆配藥紀錄）包括血液腫瘤病人 86人（221筆）平均每
張處方有 59種藥物眼科病人 47人（85筆）平均每張處方有 33
種藥物（表五）
63
表四 護理人員給藥系統測試結果
科別 血液腫瘤科 眼科 總計 病人數（） 73 （753） 24（247） 97 （100）給藥次數（） 652（876） 92（124） 744（100）
實際給藥時間比預定給藥時間快
的給藥筆數（） 252（387） 66（717） 318（427）
實際給藥時間與預定給藥時間相
同的給藥筆數（） 15 （23） 0 15 （2）
實際給藥時間比預定給藥時間慢
的給藥筆數（） 385（590） 26（283） 411（553）
實際給藥時間與預定給藥時間 相差 30分鐘以內的給藥筆數（）
510（782） 60（652） 570（766）
平均實際給藥時間與預定給藥時
間相差時間（分）plusmn 標準差 100plusmn263 -30plusmn253 84plusmn265
表五 藥師調劑系統測試結果
科別 血液腫瘤科 眼科 病人數 86 47 調劑處方數 221 85
性別人數（） 調劑處方數（）
女33（384）83（376）
男53（616）138（624）
女17（362）27（318）
男30（638）58（682）
年齡人數
25歲以下335
26~35歲9105
36~45歲11128
46~55歲17198
56~65歲20233
65歲以上26302
25歲以下7149
26~35歲243
36~45歲9191
46~55歲9191
56~65歲8170
65歲以上12255
平均每張處方 藥品筆數 plusmn 標準差
59plusmn27 33plusmn20
平均藥師每天 調劑藥品筆數
1295 313
64
第二節 護理人員滿意度調查
滿意度問卷調查於使用前發放 46份使用後發放 63份調查完
後全數回收使用前與使用後之「處方更新方式」與「給藥方式」滿
意度以 Kolmogorov-Smirnov 檢定結果呈非常態（plt0001）再檢定
使用前與使用後之「處方更新方式」與「給藥方式」滿意度結果使
用前與使用後之滿意度並無顯著性相關因此採用 Mann-Whitney二
個獨立樣本來檢定滿意度前後的差異
見表六護理人員在「處方更新方式」滿意度由使用前 25plusmn07
上升至 36plusmn07（plt005）在「給藥方式」滿意度由使用前 25plusmn05
上升至 36plusmn06（plt005）
表六 護理人員基本資料與滿意度調查
滿意度調查時間 使用前 使用後 6個月內 護理人員人數 46 44
系統操作次數（問卷回收份數） 46 63 平均年資（年）plusmn標準差 84plusmn45 560plusmn50 平均年齡（歲）plusmn標準差 314plusmn40 314plusmn73 學歷
專科 大學 研究所
26人 20人 0人
22人 20人 2人
平均每人照顧床數（床）plusmn標準差 5plusmn14 116plusmn49 「處方更新方式」
滿意度 25plusmn07 36plusmn07
「給藥方式」 滿意度
25plusmn05 36plusmn06
註使用前 vs使用後plt005
65
第五章 結論與研究方向
第一節 結論
條碼系統的開發乍看之下並不複雜實際上附加於系統的功
能如毒劇藥品警示藥品使用說明連結相似藥品警示等將使
得條碼核藥系統的功能更完整且更具價值而使用者之操作記錄報
表則不僅提供管理者分析與管理對於日後醫療責任的釐清與歸
屬將更清晰與方便
如本研究之「護理人員給藥記錄」（表四）結果顯示平均實際
給藥時間比理論給藥時間慢了約 8分鐘而 766護理人員的給藥時
間與預定給藥時間相差 30分鐘之內234差距在 30分鐘以上原
因是有些護理人員因為不熟悉新流程導致給藥時忘記掃瞄條碼事
後才進行補掃條碼或是因為照顧床數太多導致備藥給藥時間太長
所致而護理人員在血液腫瘤科病人的給藥中平均給藥時間比預定
給藥時間慢了約 10 分鐘眼科病人給藥的平均給藥時間則比預定給
藥時間快約 3分鐘則是與處方藥品筆數或病人病情變化嚴重度有關
所致根據 2006 年的一份觀察報告指出護理人員在進行給藥時
確實會有一些未能預期的事（如病人不在病房內病人還要做其他
治療病人處方藥品筆數多等）導致護理人員無法即時給藥或給藥
時間變長 27即便如此仍可看出護理人員給藥時間的落點仍有改
66
善的空間也因此在國外給藥系統設計上就有針對「給藥時間」加
以設計若病人給藥時間已到系統設定之提示時間而護理人員尚未
給藥時電腦會列印提醒單據若再超過 10 分鐘則電腦會停止給
藥功能並記錄護理人員未給藥以督促護理人員給藥但是護理人員
工作忙碌突發狀況多是否調整「即時給藥」的定義至 plusmn30分鐘
以增加使用者的可近性則應視各病房特性而定
由護理人員之滿意度調查結果（表六）得知使用前到使用後護
理人員「每人照顧床數」由 5 床人增加到 116 床人顯示出
在全民健保給付的壓力下護理人員工作量確實增加不少而在工作
量增加同時護理人員在「處方更新方式」滿意度由使用前 25上升
至 36在「給藥方式」滿意度由使用前 25上升至 36顯示護理人
員普遍認同條碼給藥系統希望藉由科技技術來協助她們龐大的工作
量另外少數不滿意的護理人員主要原因是行動護理車電池續航
力不足無線網路品質不穩定等問題本研究收集護理人員與藥師回
報關於操作系統的問題做為日後改進的方向（表七）
67
表七 條碼給藥系統的問題與對策
問 題 對 策
無線網路品質不穩定 更新無線網路發射器 增設發射點以減少死角
平板電腦螢幕字體太小 考慮使用大螢幕（目前使用 101吋） 但需經費
行動護理車 電池續航力不足
檢查並汰換老舊與接觸不良的電池
藥袋條碼常刷不出 加強色帶與藥袋列印品質 色帶規定只使用一次
考慮採用大型固定式掃瞄器 不相信無線網路傳輸內容 配合院方Web化後即可解決
目前Web已在測試階段 行動護理車備藥不便 在行動護理車加裝放置
單一劑量藥盒抽屜（尚待解決）
68
第二節 未來研究方向
雖然本系統於測試期間內尚未記錄到足夠異常給藥記錄供分
析但系統測試時透過條碼能正確辨識藥品並記錄護理人員給藥
是否正確如果發生條碼掃瞄錯誤時是何種型態的錯誤系統會自
動判定是拿錯別床藥品或是拿到正確病人還是錯誤的給藥時間
點等不同錯誤型態且系統即時在螢幕上顯示相關警語提醒護理人
員及其他功能本系統警示未設計發出聲響原因是怕護理人員在床
邊進行給藥時萬一拿錯藥包造成系統警示而發出聲響時可能造
成病人恐慌因此本系統設計成出現警語電腦處方底色不變色來
警示（掃瞄正確時處方底色變成藍色）測試結果顯示本系統在臨
床給藥時確實可達到提醒警示與二次核對給藥之功能就目前護
理人員給藥時無法進行二次核對的情況而言確實有推廣此系統的必
要
鑑於美國在「病人安全」上使用科技導入醫療國內各大醫院
（如台北榮民總醫院三軍總醫院秀傳醫院臺北醫大附醫等）
紛紛投入研發各種科技在醫療之導入甚至已傳出有計劃在醫院中導
入企業資源規劃（Enterprise Resource Planning ERP）重點鎖定在
RFID可想而知在不久的將來國內勢必有更多醫院會跟進將新
科技運用在醫療方面 28~33
69
其實條碼給藥系統只是資訊系統導入醫療的一小部份其原意是
希望流程簡化操作便利協助醫護人員作業但是由於系統設計重
點離不開「病人安全」與「降低人為疏失」等難免在系統中出現許
多為此設計的程序使得實際操作起來時間不見得縮減這種情形
與國外報告相同但考量病人照護與護理記錄的完整性未來設計可
考慮在住院病人完成整個住院療程時將護理人員每日給藥記錄完整
列印並置放於病歷上作為永久記錄以增加病歷之完整性
醫院之間的醫療照護品質競爭已經白熱化而品質內容更離不開
「病人安全」也因此日後將資訊技術導入醫療照護勢必如雨後春
筍因此系統設計如何平衡病人安全與醫護人員需求將是各醫院未
來值得探討的議題
第三節 研究限制
國內藥品目前尚未完成全面條碼化使得本研究尚必須自行列印
針劑條碼標籤以手工黏貼至針劑包裝外此一流程仍舊存在調劑
疏失之風險因此若衛生署之「藥品全面條碼化」計劃完成後改由
掃瞄針劑外包裝條碼應可改善此風險但此條碼又僅可進行藥品核
對無法進行病人時間用法等之核對是本研究之限制
70
參考文獻
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adverse events in hospitalized patients results of the Harvard Medical
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and negligence in hospitalized patients results of the Harvard Medical
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and negligence in hospitalized patients Results of the Harvard
Medical Practice Study I N Engl J Med 1991 324 370-6
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adverse events and negligence in hospitalized patients Results of the
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improving safety every day Qual Saf Health Care 2005 14(4) 284-9
74
附件一 護理人員滿意度調查表（系統測試版）
親愛的護理同仁您好
感謝您們平日對藥劑部的支持與協助護理人員一直是病人照護體系中重要的成員為了增
進病人用藥安全務必請您協助完成此份調查問卷作為我們改善病人給藥相關作業之依據謝
謝您的合作
護理人員對住院病人給藥作業之滿意度調查表 護理人員核藥系統（測試版）測試調查
填表日期 年 月 日
請問您目前上班之班別日班 小夜班 大夜班 彈性班
請您依據您平常於此班別執行護理業務情形回答以下問題
1 請問您此班別需照顧的病人床數為 床
處方更新作業
2 請問您對此護理人員核藥系統病人給藥處方更新作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
3 請問您覺得此護理人員核藥系統之病人給藥處方更新方式與原列印給藥單作業方
式比較
較節省時間人力 處方更新即時又正確 其他
4 請問您覺得此護理人員核藥系統之病人給藥處方更新方式尚待改善之處
無線網路系統不夠穩定 其他
備藥作業
5 請問您對此護理人員核藥系統核對處方藥品備藥作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
6 請問您覺得此護理人員核藥系統之核對處方藥品備藥作業方式與原作業方式比
較
較節省時間人力 處方藥品資訊查詢方便 其他
7 請問您覺得此護理人員核藥系統之核對處方藥品備藥作業方式尚待改善之處
給藥作業
8 請問您對此護理人員核藥系統住院病人給藥作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
9 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式與原作業方式比較
較節省時間人力 隨時得知最新病人給藥處方 其他
10 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式尚待改善之處
背面還有問題ㄛ⋯謝謝您
75
處方執行紀錄 sign on 作業
11 請問您對此護理人員核藥系統住院病人給藥作業之電腦執行(sign on)方式滿意
嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
12 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥電腦執行(sign on)作業方式與原
作業方式比較
較節省時間人力 給藥與電腦執行(sign on)同步賬目正確 其他
13 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式尚待改善之處
能與 Web HIS 系統整合 其他
處方藥物諮詢
14 請問您對此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
15 請問您覺得此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊與原提供方式比較
可及時得知處方藥物資訊 其他
16 請問您覺得此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊尚待改善之處
提供藥品資訊不夠充足（尚缺
乏 ）
其他
總結
17 您對此護理人員核藥系統之整體滿意度
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
18 請問您對藥劑部發展護理人員核藥系統之相關建議
（1） 單一劑量藥車配送（處方藥物皆有調碼）
（2） 首日及臨時處方小藥袋配送（尚無條碼）
您的基本資料
1年齡 歲
2性別 女性 男性
3學歷 高職 專科 大學 碩士以上
4您在本院服務年資 年
5您在本護理站服務年資 年
~您的寶貴意見與參與是我們進步的最大助力謝謝您~
61
圖 4-9 報表作業系統操作畫面（續）
系統記 錄藥師配
藥記錄
藥師配藥
記錄轉成
Excel供管理者分析
系統測試
護理人員給
藥錯誤時系
統會自動判
別並記錄錯
誤型態
62
系統於 2005 年 7月9月2006 年 2月針對配置行動護理車與
架設無線網路之特定護理站舉辦三次「條碼核藥系統操作說明會」
以因應條碼導入迫使給藥流程改變對護理人員造成操作不便並藉
此凝聚對「病人安全」重要性之共識並於 2005 年 8月進行使用
測試
於 2005 年 8~10月測試護理人員給藥共 10天電腦報表作業系
統記錄共 96人（744筆給藥記錄）見表四血液腫瘤病人 73人（652
筆給藥記錄）平均實際給藥時間比預定給藥時間慢了 10分鐘眼科
病人 24 人（92 筆給藥記錄）平均實際給藥時間比預定給藥時間快
了 3 分鐘而只有血液腫瘤科 23的給藥筆數符合預定給藥時間
顯示多數護理人員無法在預定時間完成給藥
於 2005 年 8~10 月進行藥師調劑測試共 10 次系統記錄共 133
人（306筆配藥紀錄）包括血液腫瘤病人 86人（221筆）平均每
張處方有 59種藥物眼科病人 47人（85筆）平均每張處方有 33
種藥物（表五）
63
表四 護理人員給藥系統測試結果
科別 血液腫瘤科 眼科 總計 病人數（） 73 （753） 24（247） 97 （100）給藥次數（） 652（876） 92（124） 744（100）
實際給藥時間比預定給藥時間快
的給藥筆數（） 252（387） 66（717） 318（427）
實際給藥時間與預定給藥時間相
同的給藥筆數（） 15 （23） 0 15 （2）
實際給藥時間比預定給藥時間慢
的給藥筆數（） 385（590） 26（283） 411（553）
實際給藥時間與預定給藥時間 相差 30分鐘以內的給藥筆數（）
510（782） 60（652） 570（766）
平均實際給藥時間與預定給藥時
間相差時間（分）plusmn 標準差 100plusmn263 -30plusmn253 84plusmn265
表五 藥師調劑系統測試結果
科別 血液腫瘤科 眼科 病人數 86 47 調劑處方數 221 85
性別人數（） 調劑處方數（）
女33（384）83（376）
男53（616）138（624）
女17（362）27（318）
男30（638）58（682）
年齡人數
25歲以下335
26~35歲9105
36~45歲11128
46~55歲17198
56~65歲20233
65歲以上26302
25歲以下7149
26~35歲243
36~45歲9191
46~55歲9191
56~65歲8170
65歲以上12255
平均每張處方 藥品筆數 plusmn 標準差
59plusmn27 33plusmn20
平均藥師每天 調劑藥品筆數
1295 313
64
第二節 護理人員滿意度調查
滿意度問卷調查於使用前發放 46份使用後發放 63份調查完
後全數回收使用前與使用後之「處方更新方式」與「給藥方式」滿
意度以 Kolmogorov-Smirnov 檢定結果呈非常態（plt0001）再檢定
使用前與使用後之「處方更新方式」與「給藥方式」滿意度結果使
用前與使用後之滿意度並無顯著性相關因此採用 Mann-Whitney二
個獨立樣本來檢定滿意度前後的差異
見表六護理人員在「處方更新方式」滿意度由使用前 25plusmn07
上升至 36plusmn07（plt005）在「給藥方式」滿意度由使用前 25plusmn05
上升至 36plusmn06（plt005）
表六 護理人員基本資料與滿意度調查
滿意度調查時間 使用前 使用後 6個月內 護理人員人數 46 44
系統操作次數（問卷回收份數） 46 63 平均年資（年）plusmn標準差 84plusmn45 560plusmn50 平均年齡（歲）plusmn標準差 314plusmn40 314plusmn73 學歷
專科 大學 研究所
26人 20人 0人
22人 20人 2人
平均每人照顧床數（床）plusmn標準差 5plusmn14 116plusmn49 「處方更新方式」
滿意度 25plusmn07 36plusmn07
「給藥方式」 滿意度
25plusmn05 36plusmn06
註使用前 vs使用後plt005
65
第五章 結論與研究方向
第一節 結論
條碼系統的開發乍看之下並不複雜實際上附加於系統的功
能如毒劇藥品警示藥品使用說明連結相似藥品警示等將使
得條碼核藥系統的功能更完整且更具價值而使用者之操作記錄報
表則不僅提供管理者分析與管理對於日後醫療責任的釐清與歸
屬將更清晰與方便
如本研究之「護理人員給藥記錄」（表四）結果顯示平均實際
給藥時間比理論給藥時間慢了約 8分鐘而 766護理人員的給藥時
間與預定給藥時間相差 30分鐘之內234差距在 30分鐘以上原
因是有些護理人員因為不熟悉新流程導致給藥時忘記掃瞄條碼事
後才進行補掃條碼或是因為照顧床數太多導致備藥給藥時間太長
所致而護理人員在血液腫瘤科病人的給藥中平均給藥時間比預定
給藥時間慢了約 10 分鐘眼科病人給藥的平均給藥時間則比預定給
藥時間快約 3分鐘則是與處方藥品筆數或病人病情變化嚴重度有關
所致根據 2006 年的一份觀察報告指出護理人員在進行給藥時
確實會有一些未能預期的事（如病人不在病房內病人還要做其他
治療病人處方藥品筆數多等）導致護理人員無法即時給藥或給藥
時間變長 27即便如此仍可看出護理人員給藥時間的落點仍有改
66
善的空間也因此在國外給藥系統設計上就有針對「給藥時間」加
以設計若病人給藥時間已到系統設定之提示時間而護理人員尚未
給藥時電腦會列印提醒單據若再超過 10 分鐘則電腦會停止給
藥功能並記錄護理人員未給藥以督促護理人員給藥但是護理人員
工作忙碌突發狀況多是否調整「即時給藥」的定義至 plusmn30分鐘
以增加使用者的可近性則應視各病房特性而定
由護理人員之滿意度調查結果（表六）得知使用前到使用後護
理人員「每人照顧床數」由 5 床人增加到 116 床人顯示出
在全民健保給付的壓力下護理人員工作量確實增加不少而在工作
量增加同時護理人員在「處方更新方式」滿意度由使用前 25上升
至 36在「給藥方式」滿意度由使用前 25上升至 36顯示護理人
員普遍認同條碼給藥系統希望藉由科技技術來協助她們龐大的工作
量另外少數不滿意的護理人員主要原因是行動護理車電池續航
力不足無線網路品質不穩定等問題本研究收集護理人員與藥師回
報關於操作系統的問題做為日後改進的方向（表七）
67
表七 條碼給藥系統的問題與對策
問 題 對 策
無線網路品質不穩定 更新無線網路發射器 增設發射點以減少死角
平板電腦螢幕字體太小 考慮使用大螢幕（目前使用 101吋） 但需經費
行動護理車 電池續航力不足
檢查並汰換老舊與接觸不良的電池
藥袋條碼常刷不出 加強色帶與藥袋列印品質 色帶規定只使用一次
考慮採用大型固定式掃瞄器 不相信無線網路傳輸內容 配合院方Web化後即可解決
目前Web已在測試階段 行動護理車備藥不便 在行動護理車加裝放置
單一劑量藥盒抽屜（尚待解決）
68
第二節 未來研究方向
雖然本系統於測試期間內尚未記錄到足夠異常給藥記錄供分
析但系統測試時透過條碼能正確辨識藥品並記錄護理人員給藥
是否正確如果發生條碼掃瞄錯誤時是何種型態的錯誤系統會自
動判定是拿錯別床藥品或是拿到正確病人還是錯誤的給藥時間
點等不同錯誤型態且系統即時在螢幕上顯示相關警語提醒護理人
員及其他功能本系統警示未設計發出聲響原因是怕護理人員在床
邊進行給藥時萬一拿錯藥包造成系統警示而發出聲響時可能造
成病人恐慌因此本系統設計成出現警語電腦處方底色不變色來
警示（掃瞄正確時處方底色變成藍色）測試結果顯示本系統在臨
床給藥時確實可達到提醒警示與二次核對給藥之功能就目前護
理人員給藥時無法進行二次核對的情況而言確實有推廣此系統的必
要
鑑於美國在「病人安全」上使用科技導入醫療國內各大醫院
（如台北榮民總醫院三軍總醫院秀傳醫院臺北醫大附醫等）
紛紛投入研發各種科技在醫療之導入甚至已傳出有計劃在醫院中導
入企業資源規劃（Enterprise Resource Planning ERP）重點鎖定在
RFID可想而知在不久的將來國內勢必有更多醫院會跟進將新
科技運用在醫療方面 28~33
69
其實條碼給藥系統只是資訊系統導入醫療的一小部份其原意是
希望流程簡化操作便利協助醫護人員作業但是由於系統設計重
點離不開「病人安全」與「降低人為疏失」等難免在系統中出現許
多為此設計的程序使得實際操作起來時間不見得縮減這種情形
與國外報告相同但考量病人照護與護理記錄的完整性未來設計可
考慮在住院病人完成整個住院療程時將護理人員每日給藥記錄完整
列印並置放於病歷上作為永久記錄以增加病歷之完整性
醫院之間的醫療照護品質競爭已經白熱化而品質內容更離不開
「病人安全」也因此日後將資訊技術導入醫療照護勢必如雨後春
筍因此系統設計如何平衡病人安全與醫護人員需求將是各醫院未
來值得探討的議題
第三節 研究限制
國內藥品目前尚未完成全面條碼化使得本研究尚必須自行列印
針劑條碼標籤以手工黏貼至針劑包裝外此一流程仍舊存在調劑
疏失之風險因此若衛生署之「藥品全面條碼化」計劃完成後改由
掃瞄針劑外包裝條碼應可改善此風險但此條碼又僅可進行藥品核
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Systems httpwwwahcprgovclinicptsafetychap10htm Accessed
April 6 2006
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Strom BL Role of Computerized Physician Order Entry Systems in
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10 Brennan TA Leape LL Laird NM Hebert L Localio AR Lawthers
AG Newhouse JP Weiler PC Hiatt HH Incidence of adverse events
and negligence in hospitalized patients Results of the Harvard
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BA Hebert L Newhouse JP Weiler PC Hiatt H The nature of
adverse events and negligence in hospitalized patients Results of the
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12 Kaushal R Bates DW Landrigan C McKenna KJ Clapp MD
Federico F Goldmann DA Medication Errors and Adverse Drug
Events in Pediatric Inpatients JAMA 2001 285(16) 2114-20
13 Guchelaar HJ Colen HB Kalmeijer MD Hudson PT Teepe-Twiss IM
Medication Errors Hospital Pharmacist Perspective Drugs 2005
65(13) 1735-46
14 Runciman WB Roughead EE Semple SJ Adams RJ Adverse drug
events and medication errors in Australia International Journal for
Quality in Health Care 2003 15( Suppl ) 49-59
15 Morimoto T Gandhi TK Seger AC Hsieh TC Bates DW Adverse
drug events and medication errors detection and classification
methods Qual Saf Health Care 2004 13 306-14
16 Gandhi TK Weingart SN Borus J Seger AC Peterson J Burdick E
Seger DL Shu K Federico F Leape LL Bates DW Adverse Drug
72
Events in Ambulatory Care N Engl J Med 2003 348 1556-64
17 httpwwwiomeduCMS38092252635939aspx Accessed April 10
2007
18 Bates DW Cullen DJ Laird N et al Incidence of adverse drug events
and potential adverse drug events implications for prevention JAMA
1995 274 29-34
19 Lazarou J Pomeranz BH Corey PN Incidence of adverse drug
reactions in hospitalized patients a meta-analysis of prospective
studies JAMA 1998 279 1200-5
20 Miller GC Britth HC Valenti L Adverse Drug Events in general
practice patients in Australia MJA 2006 184 321-4
21 Thomas MR Holquist C Philip J Med error reports to FDA show a
mixed bag Drug Topics 1 2001 145(19) 23
httpwwwfdagovCDERDRUGMedErrorsmixedpdf
22 Mahmud A Phillips J Holquist C Stemming drug errors form
abbreviations FDA safety Page Drug Topics 2002
httpwwwfdagovcderdrugMedErrorsnameAbbreviationspdf
23 Mayo AM Duncan D Nurse Perceptions of Medication Errors What
We Need to Know J Nurs Care Qual 2004 19(3) 209-17
24 東森新聞網 httpwwwettodaycom2002120923-1385460htm
聯合新聞網 httpudncomNEWSTODAYNEWSFLASH1107291shtml
TVBS-N httpwwwtvbscomtwnewsnews_listaspno=kenneth20021209185850
自由電子新聞網 httpwwwlibertytimescomtw2002newnov30today-t1htm
Accessed April 10 2007
25 張秉宜(2004) 護理給藥錯誤之研究 臺灣大學醫療機構管理研究
73
所碩士論文
26 廖熏香羅恆廉曾慧萍張穎貞薛亞聖石崇良(2004)建立安全的醫
療環境－病人安全架構之規劃研究成果報告 行政院衛生署九十
二年度補助研究計畫 財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會
27 Patterson ES Rogers ML Chapman RJ Render ML Compliance
With Intended Use of Bar Code Medication Administration in Acute
and Long-Term Care An Observational Study Hum Factors 2006
48(1) 15-22
28 Bodenheimer T Grumbach K Electronic Technology~ A Spark to
Revitalize Primary Care JAMA 2003 290(2) 259-64
29 Bates DW Gawande AA Improving Safety with Information
Technology N Engl J Med 2003 348(25) 2526-34
30 Reichley RM Seaton TL Resetar E Micek ST Scott KL Fraser VJ
Dunagan WC Bailey TC Implementing a Commercial Rule Base as a
Medication Order Safety Net J Am Med Inform Assoc 2005 12(4)
383-9
31 Cohen MM Kimmel NL Benage MK Cox MJ Sanders N Spence D
Chen J Medication safety program reduces adverse drug events in a
community hospital Qual Saf Health Care 2005 14(3) 169-74
32 Schuerenberg BK Versatile PDAs Pick up RFID Bar Codes Health
Data Manag 2005 13(12) 56-8
33 Ursprung R Gray JE Edwards WH Horbar JD Nickerson J Plsek P
Shiono PH Suresh GK Goldmann DA Real time patient safety audits
improving safety every day Qual Saf Health Care 2005 14(4) 284-9
74
附件一 護理人員滿意度調查表（系統測試版）
親愛的護理同仁您好
感謝您們平日對藥劑部的支持與協助護理人員一直是病人照護體系中重要的成員為了增
進病人用藥安全務必請您協助完成此份調查問卷作為我們改善病人給藥相關作業之依據謝
謝您的合作
護理人員對住院病人給藥作業之滿意度調查表 護理人員核藥系統（測試版）測試調查
填表日期 年 月 日
請問您目前上班之班別日班 小夜班 大夜班 彈性班
請您依據您平常於此班別執行護理業務情形回答以下問題
1 請問您此班別需照顧的病人床數為 床
處方更新作業
2 請問您對此護理人員核藥系統病人給藥處方更新作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
3 請問您覺得此護理人員核藥系統之病人給藥處方更新方式與原列印給藥單作業方
式比較
較節省時間人力 處方更新即時又正確 其他
4 請問您覺得此護理人員核藥系統之病人給藥處方更新方式尚待改善之處
無線網路系統不夠穩定 其他
備藥作業
5 請問您對此護理人員核藥系統核對處方藥品備藥作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
6 請問您覺得此護理人員核藥系統之核對處方藥品備藥作業方式與原作業方式比
較
較節省時間人力 處方藥品資訊查詢方便 其他
7 請問您覺得此護理人員核藥系統之核對處方藥品備藥作業方式尚待改善之處
給藥作業
8 請問您對此護理人員核藥系統住院病人給藥作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
9 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式與原作業方式比較
較節省時間人力 隨時得知最新病人給藥處方 其他
10 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式尚待改善之處
背面還有問題ㄛ⋯謝謝您
75
處方執行紀錄 sign on 作業
11 請問您對此護理人員核藥系統住院病人給藥作業之電腦執行(sign on)方式滿意
嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
12 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥電腦執行(sign on)作業方式與原
作業方式比較
較節省時間人力 給藥與電腦執行(sign on)同步賬目正確 其他
13 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式尚待改善之處
能與 Web HIS 系統整合 其他
處方藥物諮詢
14 請問您對此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
15 請問您覺得此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊與原提供方式比較
可及時得知處方藥物資訊 其他
16 請問您覺得此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊尚待改善之處
提供藥品資訊不夠充足（尚缺
乏 ）
其他
總結
17 您對此護理人員核藥系統之整體滿意度
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
18 請問您對藥劑部發展護理人員核藥系統之相關建議
（1） 單一劑量藥車配送（處方藥物皆有調碼）
（2） 首日及臨時處方小藥袋配送（尚無條碼）
您的基本資料
1年齡 歲
2性別 女性 男性
3學歷 高職 專科 大學 碩士以上
4您在本院服務年資 年
5您在本護理站服務年資 年
~您的寶貴意見與參與是我們進步的最大助力謝謝您~
62
系統於 2005 年 7月9月2006 年 2月針對配置行動護理車與
架設無線網路之特定護理站舉辦三次「條碼核藥系統操作說明會」
以因應條碼導入迫使給藥流程改變對護理人員造成操作不便並藉
此凝聚對「病人安全」重要性之共識並於 2005 年 8月進行使用
測試
於 2005 年 8~10月測試護理人員給藥共 10天電腦報表作業系
統記錄共 96人（744筆給藥記錄）見表四血液腫瘤病人 73人（652
筆給藥記錄）平均實際給藥時間比預定給藥時間慢了 10分鐘眼科
病人 24 人（92 筆給藥記錄）平均實際給藥時間比預定給藥時間快
了 3 分鐘而只有血液腫瘤科 23的給藥筆數符合預定給藥時間
顯示多數護理人員無法在預定時間完成給藥
於 2005 年 8~10 月進行藥師調劑測試共 10 次系統記錄共 133
人（306筆配藥紀錄）包括血液腫瘤病人 86人（221筆）平均每
張處方有 59種藥物眼科病人 47人（85筆）平均每張處方有 33
種藥物（表五）
63
表四 護理人員給藥系統測試結果
科別 血液腫瘤科 眼科 總計 病人數（） 73 （753） 24（247） 97 （100）給藥次數（） 652（876） 92（124） 744（100）
實際給藥時間比預定給藥時間快
的給藥筆數（） 252（387） 66（717） 318（427）
實際給藥時間與預定給藥時間相
同的給藥筆數（） 15 （23） 0 15 （2）
實際給藥時間比預定給藥時間慢
的給藥筆數（） 385（590） 26（283） 411（553）
實際給藥時間與預定給藥時間 相差 30分鐘以內的給藥筆數（）
510（782） 60（652） 570（766）
平均實際給藥時間與預定給藥時
間相差時間（分）plusmn 標準差 100plusmn263 -30plusmn253 84plusmn265
表五 藥師調劑系統測試結果
科別 血液腫瘤科 眼科 病人數 86 47 調劑處方數 221 85
性別人數（） 調劑處方數（）
女33（384）83（376）
男53（616）138（624）
女17（362）27（318）
男30（638）58（682）
年齡人數
25歲以下335
26~35歲9105
36~45歲11128
46~55歲17198
56~65歲20233
65歲以上26302
25歲以下7149
26~35歲243
36~45歲9191
46~55歲9191
56~65歲8170
65歲以上12255
平均每張處方 藥品筆數 plusmn 標準差
59plusmn27 33plusmn20
平均藥師每天 調劑藥品筆數
1295 313
64
第二節 護理人員滿意度調查
滿意度問卷調查於使用前發放 46份使用後發放 63份調查完
後全數回收使用前與使用後之「處方更新方式」與「給藥方式」滿
意度以 Kolmogorov-Smirnov 檢定結果呈非常態（plt0001）再檢定
使用前與使用後之「處方更新方式」與「給藥方式」滿意度結果使
用前與使用後之滿意度並無顯著性相關因此採用 Mann-Whitney二
個獨立樣本來檢定滿意度前後的差異
見表六護理人員在「處方更新方式」滿意度由使用前 25plusmn07
上升至 36plusmn07（plt005）在「給藥方式」滿意度由使用前 25plusmn05
上升至 36plusmn06（plt005）
表六 護理人員基本資料與滿意度調查
滿意度調查時間 使用前 使用後 6個月內 護理人員人數 46 44
系統操作次數（問卷回收份數） 46 63 平均年資（年）plusmn標準差 84plusmn45 560plusmn50 平均年齡（歲）plusmn標準差 314plusmn40 314plusmn73 學歷
專科 大學 研究所
26人 20人 0人
22人 20人 2人
平均每人照顧床數（床）plusmn標準差 5plusmn14 116plusmn49 「處方更新方式」
滿意度 25plusmn07 36plusmn07
「給藥方式」 滿意度
25plusmn05 36plusmn06
註使用前 vs使用後plt005
65
第五章 結論與研究方向
第一節 結論
條碼系統的開發乍看之下並不複雜實際上附加於系統的功
能如毒劇藥品警示藥品使用說明連結相似藥品警示等將使
得條碼核藥系統的功能更完整且更具價值而使用者之操作記錄報
表則不僅提供管理者分析與管理對於日後醫療責任的釐清與歸
屬將更清晰與方便
如本研究之「護理人員給藥記錄」（表四）結果顯示平均實際
給藥時間比理論給藥時間慢了約 8分鐘而 766護理人員的給藥時
間與預定給藥時間相差 30分鐘之內234差距在 30分鐘以上原
因是有些護理人員因為不熟悉新流程導致給藥時忘記掃瞄條碼事
後才進行補掃條碼或是因為照顧床數太多導致備藥給藥時間太長
所致而護理人員在血液腫瘤科病人的給藥中平均給藥時間比預定
給藥時間慢了約 10 分鐘眼科病人給藥的平均給藥時間則比預定給
藥時間快約 3分鐘則是與處方藥品筆數或病人病情變化嚴重度有關
所致根據 2006 年的一份觀察報告指出護理人員在進行給藥時
確實會有一些未能預期的事（如病人不在病房內病人還要做其他
治療病人處方藥品筆數多等）導致護理人員無法即時給藥或給藥
時間變長 27即便如此仍可看出護理人員給藥時間的落點仍有改
66
善的空間也因此在國外給藥系統設計上就有針對「給藥時間」加
以設計若病人給藥時間已到系統設定之提示時間而護理人員尚未
給藥時電腦會列印提醒單據若再超過 10 分鐘則電腦會停止給
藥功能並記錄護理人員未給藥以督促護理人員給藥但是護理人員
工作忙碌突發狀況多是否調整「即時給藥」的定義至 plusmn30分鐘
以增加使用者的可近性則應視各病房特性而定
由護理人員之滿意度調查結果（表六）得知使用前到使用後護
理人員「每人照顧床數」由 5 床人增加到 116 床人顯示出
在全民健保給付的壓力下護理人員工作量確實增加不少而在工作
量增加同時護理人員在「處方更新方式」滿意度由使用前 25上升
至 36在「給藥方式」滿意度由使用前 25上升至 36顯示護理人
員普遍認同條碼給藥系統希望藉由科技技術來協助她們龐大的工作
量另外少數不滿意的護理人員主要原因是行動護理車電池續航
力不足無線網路品質不穩定等問題本研究收集護理人員與藥師回
報關於操作系統的問題做為日後改進的方向（表七）
67
表七 條碼給藥系統的問題與對策
問 題 對 策
無線網路品質不穩定 更新無線網路發射器 增設發射點以減少死角
平板電腦螢幕字體太小 考慮使用大螢幕（目前使用 101吋） 但需經費
行動護理車 電池續航力不足
檢查並汰換老舊與接觸不良的電池
藥袋條碼常刷不出 加強色帶與藥袋列印品質 色帶規定只使用一次
考慮採用大型固定式掃瞄器 不相信無線網路傳輸內容 配合院方Web化後即可解決
目前Web已在測試階段 行動護理車備藥不便 在行動護理車加裝放置
單一劑量藥盒抽屜（尚待解決）
68
第二節 未來研究方向
雖然本系統於測試期間內尚未記錄到足夠異常給藥記錄供分
析但系統測試時透過條碼能正確辨識藥品並記錄護理人員給藥
是否正確如果發生條碼掃瞄錯誤時是何種型態的錯誤系統會自
動判定是拿錯別床藥品或是拿到正確病人還是錯誤的給藥時間
點等不同錯誤型態且系統即時在螢幕上顯示相關警語提醒護理人
員及其他功能本系統警示未設計發出聲響原因是怕護理人員在床
邊進行給藥時萬一拿錯藥包造成系統警示而發出聲響時可能造
成病人恐慌因此本系統設計成出現警語電腦處方底色不變色來
警示（掃瞄正確時處方底色變成藍色）測試結果顯示本系統在臨
床給藥時確實可達到提醒警示與二次核對給藥之功能就目前護
理人員給藥時無法進行二次核對的情況而言確實有推廣此系統的必
要
鑑於美國在「病人安全」上使用科技導入醫療國內各大醫院
（如台北榮民總醫院三軍總醫院秀傳醫院臺北醫大附醫等）
紛紛投入研發各種科技在醫療之導入甚至已傳出有計劃在醫院中導
入企業資源規劃（Enterprise Resource Planning ERP）重點鎖定在
RFID可想而知在不久的將來國內勢必有更多醫院會跟進將新
科技運用在醫療方面 28~33
69
其實條碼給藥系統只是資訊系統導入醫療的一小部份其原意是
希望流程簡化操作便利協助醫護人員作業但是由於系統設計重
點離不開「病人安全」與「降低人為疏失」等難免在系統中出現許
多為此設計的程序使得實際操作起來時間不見得縮減這種情形
與國外報告相同但考量病人照護與護理記錄的完整性未來設計可
考慮在住院病人完成整個住院療程時將護理人員每日給藥記錄完整
列印並置放於病歷上作為永久記錄以增加病歷之完整性
醫院之間的醫療照護品質競爭已經白熱化而品質內容更離不開
「病人安全」也因此日後將資訊技術導入醫療照護勢必如雨後春
筍因此系統設計如何平衡病人安全與醫護人員需求將是各醫院未
來值得探討的議題
第三節 研究限制
國內藥品目前尚未完成全面條碼化使得本研究尚必須自行列印
針劑條碼標籤以手工黏貼至針劑包裝外此一流程仍舊存在調劑
疏失之風險因此若衛生署之「藥品全面條碼化」計劃完成後改由
掃瞄針劑外包裝條碼應可改善此風險但此條碼又僅可進行藥品核
對無法進行病人時間用法等之核對是本研究之限制
70
參考文獻
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1999
2 Leape LL Berwick DM Five Years After To Err Is Human What
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adverse events in hospitalized patients results of the Harvard Medical
Practice Study II N Engl J Med 1991 324 (6) 377-84
4 Brennan TA Leape LL Laird NM Hebert L Localio AR Lawthers
AG Newhouse JP Weiler PC Hiatt HH Incidence of adverse events
and negligence in hospitalized patients results of the Harvard Medical
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21 2004
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Hallisey R Ives J Laird N Laffel G et al Systems analysis of adverse
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10 Brennan TA Leape LL Laird NM Hebert L Localio AR Lawthers
AG Newhouse JP Weiler PC Hiatt HH Incidence of adverse events
and negligence in hospitalized patients Results of the Harvard
Medical Practice Study I N Engl J Med 1991 324 370-6
11 Leape LL Brennan TA Laird N Lawthers AG Localio AR Barnes
BA Hebert L Newhouse JP Weiler PC Hiatt H The nature of
adverse events and negligence in hospitalized patients Results of the
Harvard Medical Practice Study II N Engl J Med 1991 324 377-84
12 Kaushal R Bates DW Landrigan C McKenna KJ Clapp MD
Federico F Goldmann DA Medication Errors and Adverse Drug
Events in Pediatric Inpatients JAMA 2001 285(16) 2114-20
13 Guchelaar HJ Colen HB Kalmeijer MD Hudson PT Teepe-Twiss IM
Medication Errors Hospital Pharmacist Perspective Drugs 2005
65(13) 1735-46
14 Runciman WB Roughead EE Semple SJ Adams RJ Adverse drug
events and medication errors in Australia International Journal for
Quality in Health Care 2003 15( Suppl ) 49-59
15 Morimoto T Gandhi TK Seger AC Hsieh TC Bates DW Adverse
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methods Qual Saf Health Care 2004 13 306-14
16 Gandhi TK Weingart SN Borus J Seger AC Peterson J Burdick E
Seger DL Shu K Federico F Leape LL Bates DW Adverse Drug
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Events in Ambulatory Care N Engl J Med 2003 348 1556-64
17 httpwwwiomeduCMS38092252635939aspx Accessed April 10
2007
18 Bates DW Cullen DJ Laird N et al Incidence of adverse drug events
and potential adverse drug events implications for prevention JAMA
1995 274 29-34
19 Lazarou J Pomeranz BH Corey PN Incidence of adverse drug
reactions in hospitalized patients a meta-analysis of prospective
studies JAMA 1998 279 1200-5
20 Miller GC Britth HC Valenti L Adverse Drug Events in general
practice patients in Australia MJA 2006 184 321-4
21 Thomas MR Holquist C Philip J Med error reports to FDA show a
mixed bag Drug Topics 1 2001 145(19) 23
httpwwwfdagovCDERDRUGMedErrorsmixedpdf
22 Mahmud A Phillips J Holquist C Stemming drug errors form
abbreviations FDA safety Page Drug Topics 2002
httpwwwfdagovcderdrugMedErrorsnameAbbreviationspdf
23 Mayo AM Duncan D Nurse Perceptions of Medication Errors What
We Need to Know J Nurs Care Qual 2004 19(3) 209-17
24 東森新聞網 httpwwwettodaycom2002120923-1385460htm
聯合新聞網 httpudncomNEWSTODAYNEWSFLASH1107291shtml
TVBS-N httpwwwtvbscomtwnewsnews_listaspno=kenneth20021209185850
自由電子新聞網 httpwwwlibertytimescomtw2002newnov30today-t1htm
Accessed April 10 2007
25 張秉宜(2004) 護理給藥錯誤之研究 臺灣大學醫療機構管理研究
73
所碩士論文
26 廖熏香羅恆廉曾慧萍張穎貞薛亞聖石崇良(2004)建立安全的醫
療環境－病人安全架構之規劃研究成果報告 行政院衛生署九十
二年度補助研究計畫 財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會
27 Patterson ES Rogers ML Chapman RJ Render ML Compliance
With Intended Use of Bar Code Medication Administration in Acute
and Long-Term Care An Observational Study Hum Factors 2006
48(1) 15-22
28 Bodenheimer T Grumbach K Electronic Technology~ A Spark to
Revitalize Primary Care JAMA 2003 290(2) 259-64
29 Bates DW Gawande AA Improving Safety with Information
Technology N Engl J Med 2003 348(25) 2526-34
30 Reichley RM Seaton TL Resetar E Micek ST Scott KL Fraser VJ
Dunagan WC Bailey TC Implementing a Commercial Rule Base as a
Medication Order Safety Net J Am Med Inform Assoc 2005 12(4)
383-9
31 Cohen MM Kimmel NL Benage MK Cox MJ Sanders N Spence D
Chen J Medication safety program reduces adverse drug events in a
community hospital Qual Saf Health Care 2005 14(3) 169-74
32 Schuerenberg BK Versatile PDAs Pick up RFID Bar Codes Health
Data Manag 2005 13(12) 56-8
33 Ursprung R Gray JE Edwards WH Horbar JD Nickerson J Plsek P
Shiono PH Suresh GK Goldmann DA Real time patient safety audits
improving safety every day Qual Saf Health Care 2005 14(4) 284-9
74
附件一 護理人員滿意度調查表（系統測試版）
親愛的護理同仁您好
感謝您們平日對藥劑部的支持與協助護理人員一直是病人照護體系中重要的成員為了增
進病人用藥安全務必請您協助完成此份調查問卷作為我們改善病人給藥相關作業之依據謝
謝您的合作
護理人員對住院病人給藥作業之滿意度調查表 護理人員核藥系統（測試版）測試調查
填表日期 年 月 日
請問您目前上班之班別日班 小夜班 大夜班 彈性班
請您依據您平常於此班別執行護理業務情形回答以下問題
1 請問您此班別需照顧的病人床數為 床
處方更新作業
2 請問您對此護理人員核藥系統病人給藥處方更新作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
3 請問您覺得此護理人員核藥系統之病人給藥處方更新方式與原列印給藥單作業方
式比較
較節省時間人力 處方更新即時又正確 其他
4 請問您覺得此護理人員核藥系統之病人給藥處方更新方式尚待改善之處
無線網路系統不夠穩定 其他
備藥作業
5 請問您對此護理人員核藥系統核對處方藥品備藥作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
6 請問您覺得此護理人員核藥系統之核對處方藥品備藥作業方式與原作業方式比
較
較節省時間人力 處方藥品資訊查詢方便 其他
7 請問您覺得此護理人員核藥系統之核對處方藥品備藥作業方式尚待改善之處
給藥作業
8 請問您對此護理人員核藥系統住院病人給藥作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
9 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式與原作業方式比較
較節省時間人力 隨時得知最新病人給藥處方 其他
10 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式尚待改善之處
背面還有問題ㄛ⋯謝謝您
75
處方執行紀錄 sign on 作業
11 請問您對此護理人員核藥系統住院病人給藥作業之電腦執行(sign on)方式滿意
嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
12 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥電腦執行(sign on)作業方式與原
作業方式比較
較節省時間人力 給藥與電腦執行(sign on)同步賬目正確 其他
13 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式尚待改善之處
能與 Web HIS 系統整合 其他
處方藥物諮詢
14 請問您對此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
15 請問您覺得此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊與原提供方式比較
可及時得知處方藥物資訊 其他
16 請問您覺得此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊尚待改善之處
提供藥品資訊不夠充足（尚缺
乏 ）
其他
總結
17 您對此護理人員核藥系統之整體滿意度
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
18 請問您對藥劑部發展護理人員核藥系統之相關建議
（1） 單一劑量藥車配送（處方藥物皆有調碼）
（2） 首日及臨時處方小藥袋配送（尚無條碼）
您的基本資料
1年齡 歲
2性別 女性 男性
3學歷 高職 專科 大學 碩士以上
4您在本院服務年資 年
5您在本護理站服務年資 年
~您的寶貴意見與參與是我們進步的最大助力謝謝您~
63
表四 護理人員給藥系統測試結果
科別 血液腫瘤科 眼科 總計 病人數（） 73 （753） 24（247） 97 （100）給藥次數（） 652（876） 92（124） 744（100）
實際給藥時間比預定給藥時間快
的給藥筆數（） 252（387） 66（717） 318（427）
實際給藥時間與預定給藥時間相
同的給藥筆數（） 15 （23） 0 15 （2）
實際給藥時間比預定給藥時間慢
的給藥筆數（） 385（590） 26（283） 411（553）
實際給藥時間與預定給藥時間 相差 30分鐘以內的給藥筆數（）
510（782） 60（652） 570（766）
平均實際給藥時間與預定給藥時
間相差時間（分）plusmn 標準差 100plusmn263 -30plusmn253 84plusmn265
表五 藥師調劑系統測試結果
科別 血液腫瘤科 眼科 病人數 86 47 調劑處方數 221 85
性別人數（） 調劑處方數（）
女33（384）83（376）
男53（616）138（624）
女17（362）27（318）
男30（638）58（682）
年齡人數
25歲以下335
26~35歲9105
36~45歲11128
46~55歲17198
56~65歲20233
65歲以上26302
25歲以下7149
26~35歲243
36~45歲9191
46~55歲9191
56~65歲8170
65歲以上12255
平均每張處方 藥品筆數 plusmn 標準差
59plusmn27 33plusmn20
平均藥師每天 調劑藥品筆數
1295 313
64
第二節 護理人員滿意度調查
滿意度問卷調查於使用前發放 46份使用後發放 63份調查完
後全數回收使用前與使用後之「處方更新方式」與「給藥方式」滿
意度以 Kolmogorov-Smirnov 檢定結果呈非常態（plt0001）再檢定
使用前與使用後之「處方更新方式」與「給藥方式」滿意度結果使
用前與使用後之滿意度並無顯著性相關因此採用 Mann-Whitney二
個獨立樣本來檢定滿意度前後的差異
見表六護理人員在「處方更新方式」滿意度由使用前 25plusmn07
上升至 36plusmn07（plt005）在「給藥方式」滿意度由使用前 25plusmn05
上升至 36plusmn06（plt005）
表六 護理人員基本資料與滿意度調查
滿意度調查時間 使用前 使用後 6個月內 護理人員人數 46 44
系統操作次數（問卷回收份數） 46 63 平均年資（年）plusmn標準差 84plusmn45 560plusmn50 平均年齡（歲）plusmn標準差 314plusmn40 314plusmn73 學歷
專科 大學 研究所
26人 20人 0人
22人 20人 2人
平均每人照顧床數（床）plusmn標準差 5plusmn14 116plusmn49 「處方更新方式」
滿意度 25plusmn07 36plusmn07
「給藥方式」 滿意度
25plusmn05 36plusmn06
註使用前 vs使用後plt005
65
第五章 結論與研究方向
第一節 結論
條碼系統的開發乍看之下並不複雜實際上附加於系統的功
能如毒劇藥品警示藥品使用說明連結相似藥品警示等將使
得條碼核藥系統的功能更完整且更具價值而使用者之操作記錄報
表則不僅提供管理者分析與管理對於日後醫療責任的釐清與歸
屬將更清晰與方便
如本研究之「護理人員給藥記錄」（表四）結果顯示平均實際
給藥時間比理論給藥時間慢了約 8分鐘而 766護理人員的給藥時
間與預定給藥時間相差 30分鐘之內234差距在 30分鐘以上原
因是有些護理人員因為不熟悉新流程導致給藥時忘記掃瞄條碼事
後才進行補掃條碼或是因為照顧床數太多導致備藥給藥時間太長
所致而護理人員在血液腫瘤科病人的給藥中平均給藥時間比預定
給藥時間慢了約 10 分鐘眼科病人給藥的平均給藥時間則比預定給
藥時間快約 3分鐘則是與處方藥品筆數或病人病情變化嚴重度有關
所致根據 2006 年的一份觀察報告指出護理人員在進行給藥時
確實會有一些未能預期的事（如病人不在病房內病人還要做其他
治療病人處方藥品筆數多等）導致護理人員無法即時給藥或給藥
時間變長 27即便如此仍可看出護理人員給藥時間的落點仍有改
66
善的空間也因此在國外給藥系統設計上就有針對「給藥時間」加
以設計若病人給藥時間已到系統設定之提示時間而護理人員尚未
給藥時電腦會列印提醒單據若再超過 10 分鐘則電腦會停止給
藥功能並記錄護理人員未給藥以督促護理人員給藥但是護理人員
工作忙碌突發狀況多是否調整「即時給藥」的定義至 plusmn30分鐘
以增加使用者的可近性則應視各病房特性而定
由護理人員之滿意度調查結果（表六）得知使用前到使用後護
理人員「每人照顧床數」由 5 床人增加到 116 床人顯示出
在全民健保給付的壓力下護理人員工作量確實增加不少而在工作
量增加同時護理人員在「處方更新方式」滿意度由使用前 25上升
至 36在「給藥方式」滿意度由使用前 25上升至 36顯示護理人
員普遍認同條碼給藥系統希望藉由科技技術來協助她們龐大的工作
量另外少數不滿意的護理人員主要原因是行動護理車電池續航
力不足無線網路品質不穩定等問題本研究收集護理人員與藥師回
報關於操作系統的問題做為日後改進的方向（表七）
67
表七 條碼給藥系統的問題與對策
問 題 對 策
無線網路品質不穩定 更新無線網路發射器 增設發射點以減少死角
平板電腦螢幕字體太小 考慮使用大螢幕（目前使用 101吋） 但需經費
行動護理車 電池續航力不足
檢查並汰換老舊與接觸不良的電池
藥袋條碼常刷不出 加強色帶與藥袋列印品質 色帶規定只使用一次
考慮採用大型固定式掃瞄器 不相信無線網路傳輸內容 配合院方Web化後即可解決
目前Web已在測試階段 行動護理車備藥不便 在行動護理車加裝放置
單一劑量藥盒抽屜（尚待解決）
68
第二節 未來研究方向
雖然本系統於測試期間內尚未記錄到足夠異常給藥記錄供分
析但系統測試時透過條碼能正確辨識藥品並記錄護理人員給藥
是否正確如果發生條碼掃瞄錯誤時是何種型態的錯誤系統會自
動判定是拿錯別床藥品或是拿到正確病人還是錯誤的給藥時間
點等不同錯誤型態且系統即時在螢幕上顯示相關警語提醒護理人
員及其他功能本系統警示未設計發出聲響原因是怕護理人員在床
邊進行給藥時萬一拿錯藥包造成系統警示而發出聲響時可能造
成病人恐慌因此本系統設計成出現警語電腦處方底色不變色來
警示（掃瞄正確時處方底色變成藍色）測試結果顯示本系統在臨
床給藥時確實可達到提醒警示與二次核對給藥之功能就目前護
理人員給藥時無法進行二次核對的情況而言確實有推廣此系統的必
要
鑑於美國在「病人安全」上使用科技導入醫療國內各大醫院
（如台北榮民總醫院三軍總醫院秀傳醫院臺北醫大附醫等）
紛紛投入研發各種科技在醫療之導入甚至已傳出有計劃在醫院中導
入企業資源規劃（Enterprise Resource Planning ERP）重點鎖定在
RFID可想而知在不久的將來國內勢必有更多醫院會跟進將新
科技運用在醫療方面 28~33
69
其實條碼給藥系統只是資訊系統導入醫療的一小部份其原意是
希望流程簡化操作便利協助醫護人員作業但是由於系統設計重
點離不開「病人安全」與「降低人為疏失」等難免在系統中出現許
多為此設計的程序使得實際操作起來時間不見得縮減這種情形
與國外報告相同但考量病人照護與護理記錄的完整性未來設計可
考慮在住院病人完成整個住院療程時將護理人員每日給藥記錄完整
列印並置放於病歷上作為永久記錄以增加病歷之完整性
醫院之間的醫療照護品質競爭已經白熱化而品質內容更離不開
「病人安全」也因此日後將資訊技術導入醫療照護勢必如雨後春
筍因此系統設計如何平衡病人安全與醫護人員需求將是各醫院未
來值得探討的議題
第三節 研究限制
國內藥品目前尚未完成全面條碼化使得本研究尚必須自行列印
針劑條碼標籤以手工黏貼至針劑包裝外此一流程仍舊存在調劑
疏失之風險因此若衛生署之「藥品全面條碼化」計劃完成後改由
掃瞄針劑外包裝條碼應可改善此風險但此條碼又僅可進行藥品核
對無法進行病人時間用法等之核對是本研究之限制
70
參考文獻
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15 Morimoto T Gandhi TK Seger AC Hsieh TC Bates DW Adverse
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19 Lazarou J Pomeranz BH Corey PN Incidence of adverse drug
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21 Thomas MR Holquist C Philip J Med error reports to FDA show a
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26 廖熏香羅恆廉曾慧萍張穎貞薛亞聖石崇良(2004)建立安全的醫
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improving safety every day Qual Saf Health Care 2005 14(4) 284-9
74
附件一 護理人員滿意度調查表（系統測試版）
親愛的護理同仁您好
感謝您們平日對藥劑部的支持與協助護理人員一直是病人照護體系中重要的成員為了增
進病人用藥安全務必請您協助完成此份調查問卷作為我們改善病人給藥相關作業之依據謝
謝您的合作
護理人員對住院病人給藥作業之滿意度調查表 護理人員核藥系統（測試版）測試調查
填表日期 年 月 日
請問您目前上班之班別日班 小夜班 大夜班 彈性班
請您依據您平常於此班別執行護理業務情形回答以下問題
1 請問您此班別需照顧的病人床數為 床
處方更新作業
2 請問您對此護理人員核藥系統病人給藥處方更新作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
3 請問您覺得此護理人員核藥系統之病人給藥處方更新方式與原列印給藥單作業方
式比較
較節省時間人力 處方更新即時又正確 其他
4 請問您覺得此護理人員核藥系統之病人給藥處方更新方式尚待改善之處
無線網路系統不夠穩定 其他
備藥作業
5 請問您對此護理人員核藥系統核對處方藥品備藥作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
6 請問您覺得此護理人員核藥系統之核對處方藥品備藥作業方式與原作業方式比
較
較節省時間人力 處方藥品資訊查詢方便 其他
7 請問您覺得此護理人員核藥系統之核對處方藥品備藥作業方式尚待改善之處
給藥作業
8 請問您對此護理人員核藥系統住院病人給藥作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
9 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式與原作業方式比較
較節省時間人力 隨時得知最新病人給藥處方 其他
10 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式尚待改善之處
背面還有問題ㄛ⋯謝謝您
75
處方執行紀錄 sign on 作業
11 請問您對此護理人員核藥系統住院病人給藥作業之電腦執行(sign on)方式滿意
嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
12 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥電腦執行(sign on)作業方式與原
作業方式比較
較節省時間人力 給藥與電腦執行(sign on)同步賬目正確 其他
13 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式尚待改善之處
能與 Web HIS 系統整合 其他
處方藥物諮詢
14 請問您對此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
15 請問您覺得此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊與原提供方式比較
可及時得知處方藥物資訊 其他
16 請問您覺得此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊尚待改善之處
提供藥品資訊不夠充足（尚缺
乏 ）
其他
總結
17 您對此護理人員核藥系統之整體滿意度
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
18 請問您對藥劑部發展護理人員核藥系統之相關建議
（1） 單一劑量藥車配送（處方藥物皆有調碼）
（2） 首日及臨時處方小藥袋配送（尚無條碼）
您的基本資料
1年齡 歲
2性別 女性 男性
3學歷 高職 專科 大學 碩士以上
4您在本院服務年資 年
5您在本護理站服務年資 年
~您的寶貴意見與參與是我們進步的最大助力謝謝您~
64
第二節 護理人員滿意度調查
滿意度問卷調查於使用前發放 46份使用後發放 63份調查完
後全數回收使用前與使用後之「處方更新方式」與「給藥方式」滿
意度以 Kolmogorov-Smirnov 檢定結果呈非常態（plt0001）再檢定
使用前與使用後之「處方更新方式」與「給藥方式」滿意度結果使
用前與使用後之滿意度並無顯著性相關因此採用 Mann-Whitney二
個獨立樣本來檢定滿意度前後的差異
見表六護理人員在「處方更新方式」滿意度由使用前 25plusmn07
上升至 36plusmn07（plt005）在「給藥方式」滿意度由使用前 25plusmn05
上升至 36plusmn06（plt005）
表六 護理人員基本資料與滿意度調查
滿意度調查時間 使用前 使用後 6個月內 護理人員人數 46 44
系統操作次數（問卷回收份數） 46 63 平均年資（年）plusmn標準差 84plusmn45 560plusmn50 平均年齡（歲）plusmn標準差 314plusmn40 314plusmn73 學歷
專科 大學 研究所
26人 20人 0人
22人 20人 2人
平均每人照顧床數（床）plusmn標準差 5plusmn14 116plusmn49 「處方更新方式」
滿意度 25plusmn07 36plusmn07
「給藥方式」 滿意度
25plusmn05 36plusmn06
註使用前 vs使用後plt005
65
第五章 結論與研究方向
第一節 結論
條碼系統的開發乍看之下並不複雜實際上附加於系統的功
能如毒劇藥品警示藥品使用說明連結相似藥品警示等將使
得條碼核藥系統的功能更完整且更具價值而使用者之操作記錄報
表則不僅提供管理者分析與管理對於日後醫療責任的釐清與歸
屬將更清晰與方便
如本研究之「護理人員給藥記錄」（表四）結果顯示平均實際
給藥時間比理論給藥時間慢了約 8分鐘而 766護理人員的給藥時
間與預定給藥時間相差 30分鐘之內234差距在 30分鐘以上原
因是有些護理人員因為不熟悉新流程導致給藥時忘記掃瞄條碼事
後才進行補掃條碼或是因為照顧床數太多導致備藥給藥時間太長
所致而護理人員在血液腫瘤科病人的給藥中平均給藥時間比預定
給藥時間慢了約 10 分鐘眼科病人給藥的平均給藥時間則比預定給
藥時間快約 3分鐘則是與處方藥品筆數或病人病情變化嚴重度有關
所致根據 2006 年的一份觀察報告指出護理人員在進行給藥時
確實會有一些未能預期的事（如病人不在病房內病人還要做其他
治療病人處方藥品筆數多等）導致護理人員無法即時給藥或給藥
時間變長 27即便如此仍可看出護理人員給藥時間的落點仍有改
66
善的空間也因此在國外給藥系統設計上就有針對「給藥時間」加
以設計若病人給藥時間已到系統設定之提示時間而護理人員尚未
給藥時電腦會列印提醒單據若再超過 10 分鐘則電腦會停止給
藥功能並記錄護理人員未給藥以督促護理人員給藥但是護理人員
工作忙碌突發狀況多是否調整「即時給藥」的定義至 plusmn30分鐘
以增加使用者的可近性則應視各病房特性而定
由護理人員之滿意度調查結果（表六）得知使用前到使用後護
理人員「每人照顧床數」由 5 床人增加到 116 床人顯示出
在全民健保給付的壓力下護理人員工作量確實增加不少而在工作
量增加同時護理人員在「處方更新方式」滿意度由使用前 25上升
至 36在「給藥方式」滿意度由使用前 25上升至 36顯示護理人
員普遍認同條碼給藥系統希望藉由科技技術來協助她們龐大的工作
量另外少數不滿意的護理人員主要原因是行動護理車電池續航
力不足無線網路品質不穩定等問題本研究收集護理人員與藥師回
報關於操作系統的問題做為日後改進的方向（表七）
67
表七 條碼給藥系統的問題與對策
問 題 對 策
無線網路品質不穩定 更新無線網路發射器 增設發射點以減少死角
平板電腦螢幕字體太小 考慮使用大螢幕（目前使用 101吋） 但需經費
行動護理車 電池續航力不足
檢查並汰換老舊與接觸不良的電池
藥袋條碼常刷不出 加強色帶與藥袋列印品質 色帶規定只使用一次
考慮採用大型固定式掃瞄器 不相信無線網路傳輸內容 配合院方Web化後即可解決
目前Web已在測試階段 行動護理車備藥不便 在行動護理車加裝放置
單一劑量藥盒抽屜（尚待解決）
68
第二節 未來研究方向
雖然本系統於測試期間內尚未記錄到足夠異常給藥記錄供分
析但系統測試時透過條碼能正確辨識藥品並記錄護理人員給藥
是否正確如果發生條碼掃瞄錯誤時是何種型態的錯誤系統會自
動判定是拿錯別床藥品或是拿到正確病人還是錯誤的給藥時間
點等不同錯誤型態且系統即時在螢幕上顯示相關警語提醒護理人
員及其他功能本系統警示未設計發出聲響原因是怕護理人員在床
邊進行給藥時萬一拿錯藥包造成系統警示而發出聲響時可能造
成病人恐慌因此本系統設計成出現警語電腦處方底色不變色來
警示（掃瞄正確時處方底色變成藍色）測試結果顯示本系統在臨
床給藥時確實可達到提醒警示與二次核對給藥之功能就目前護
理人員給藥時無法進行二次核對的情況而言確實有推廣此系統的必
要
鑑於美國在「病人安全」上使用科技導入醫療國內各大醫院
（如台北榮民總醫院三軍總醫院秀傳醫院臺北醫大附醫等）
紛紛投入研發各種科技在醫療之導入甚至已傳出有計劃在醫院中導
入企業資源規劃（Enterprise Resource Planning ERP）重點鎖定在
RFID可想而知在不久的將來國內勢必有更多醫院會跟進將新
科技運用在醫療方面 28~33
69
其實條碼給藥系統只是資訊系統導入醫療的一小部份其原意是
希望流程簡化操作便利協助醫護人員作業但是由於系統設計重
點離不開「病人安全」與「降低人為疏失」等難免在系統中出現許
多為此設計的程序使得實際操作起來時間不見得縮減這種情形
與國外報告相同但考量病人照護與護理記錄的完整性未來設計可
考慮在住院病人完成整個住院療程時將護理人員每日給藥記錄完整
列印並置放於病歷上作為永久記錄以增加病歷之完整性
醫院之間的醫療照護品質競爭已經白熱化而品質內容更離不開
「病人安全」也因此日後將資訊技術導入醫療照護勢必如雨後春
筍因此系統設計如何平衡病人安全與醫護人員需求將是各醫院未
來值得探討的議題
第三節 研究限制
國內藥品目前尚未完成全面條碼化使得本研究尚必須自行列印
針劑條碼標籤以手工黏貼至針劑包裝外此一流程仍舊存在調劑
疏失之風險因此若衛生署之「藥品全面條碼化」計劃完成後改由
掃瞄針劑外包裝條碼應可改善此風險但此條碼又僅可進行藥品核
對無法進行病人時間用法等之核對是本研究之限制
70
參考文獻
1 Kohn KT Corrigan JM Donaldson MS To Err Is Human Building a
Safer Health System Washington DC National Academy Press
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and negligence in hospitalized patients results of the Harvard Medical
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9 Leape LL Bates DW Cullen DJ Cooper J Demonaco HJ Gallivan T
Hallisey R Ives J Laird N Laffel G et al Systems analysis of adverse
drug events JAMA 1995 274 35-43
10 Brennan TA Leape LL Laird NM Hebert L Localio AR Lawthers
AG Newhouse JP Weiler PC Hiatt HH Incidence of adverse events
and negligence in hospitalized patients Results of the Harvard
Medical Practice Study I N Engl J Med 1991 324 370-6
11 Leape LL Brennan TA Laird N Lawthers AG Localio AR Barnes
BA Hebert L Newhouse JP Weiler PC Hiatt H The nature of
adverse events and negligence in hospitalized patients Results of the
Harvard Medical Practice Study II N Engl J Med 1991 324 377-84
12 Kaushal R Bates DW Landrigan C McKenna KJ Clapp MD
Federico F Goldmann DA Medication Errors and Adverse Drug
Events in Pediatric Inpatients JAMA 2001 285(16) 2114-20
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Medication Errors Hospital Pharmacist Perspective Drugs 2005
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14 Runciman WB Roughead EE Semple SJ Adams RJ Adverse drug
events and medication errors in Australia International Journal for
Quality in Health Care 2003 15( Suppl ) 49-59
15 Morimoto T Gandhi TK Seger AC Hsieh TC Bates DW Adverse
drug events and medication errors detection and classification
methods Qual Saf Health Care 2004 13 306-14
16 Gandhi TK Weingart SN Borus J Seger AC Peterson J Burdick E
Seger DL Shu K Federico F Leape LL Bates DW Adverse Drug
72
Events in Ambulatory Care N Engl J Med 2003 348 1556-64
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and potential adverse drug events implications for prevention JAMA
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19 Lazarou J Pomeranz BH Corey PN Incidence of adverse drug
reactions in hospitalized patients a meta-analysis of prospective
studies JAMA 1998 279 1200-5
20 Miller GC Britth HC Valenti L Adverse Drug Events in general
practice patients in Australia MJA 2006 184 321-4
21 Thomas MR Holquist C Philip J Med error reports to FDA show a
mixed bag Drug Topics 1 2001 145(19) 23
httpwwwfdagovCDERDRUGMedErrorsmixedpdf
22 Mahmud A Phillips J Holquist C Stemming drug errors form
abbreviations FDA safety Page Drug Topics 2002
httpwwwfdagovcderdrugMedErrorsnameAbbreviationspdf
23 Mayo AM Duncan D Nurse Perceptions of Medication Errors What
We Need to Know J Nurs Care Qual 2004 19(3) 209-17
24 東森新聞網 httpwwwettodaycom2002120923-1385460htm
聯合新聞網 httpudncomNEWSTODAYNEWSFLASH1107291shtml
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自由電子新聞網 httpwwwlibertytimescomtw2002newnov30today-t1htm
Accessed April 10 2007
25 張秉宜(2004) 護理給藥錯誤之研究 臺灣大學醫療機構管理研究
73
所碩士論文
26 廖熏香羅恆廉曾慧萍張穎貞薛亞聖石崇良(2004)建立安全的醫
療環境－病人安全架構之規劃研究成果報告 行政院衛生署九十
二年度補助研究計畫 財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會
27 Patterson ES Rogers ML Chapman RJ Render ML Compliance
With Intended Use of Bar Code Medication Administration in Acute
and Long-Term Care An Observational Study Hum Factors 2006
48(1) 15-22
28 Bodenheimer T Grumbach K Electronic Technology~ A Spark to
Revitalize Primary Care JAMA 2003 290(2) 259-64
29 Bates DW Gawande AA Improving Safety with Information
Technology N Engl J Med 2003 348(25) 2526-34
30 Reichley RM Seaton TL Resetar E Micek ST Scott KL Fraser VJ
Dunagan WC Bailey TC Implementing a Commercial Rule Base as a
Medication Order Safety Net J Am Med Inform Assoc 2005 12(4)
383-9
31 Cohen MM Kimmel NL Benage MK Cox MJ Sanders N Spence D
Chen J Medication safety program reduces adverse drug events in a
community hospital Qual Saf Health Care 2005 14(3) 169-74
32 Schuerenberg BK Versatile PDAs Pick up RFID Bar Codes Health
Data Manag 2005 13(12) 56-8
33 Ursprung R Gray JE Edwards WH Horbar JD Nickerson J Plsek P
Shiono PH Suresh GK Goldmann DA Real time patient safety audits
improving safety every day Qual Saf Health Care 2005 14(4) 284-9
74
附件一 護理人員滿意度調查表（系統測試版）
親愛的護理同仁您好
感謝您們平日對藥劑部的支持與協助護理人員一直是病人照護體系中重要的成員為了增
進病人用藥安全務必請您協助完成此份調查問卷作為我們改善病人給藥相關作業之依據謝
謝您的合作
護理人員對住院病人給藥作業之滿意度調查表 護理人員核藥系統（測試版）測試調查
填表日期 年 月 日
請問您目前上班之班別日班 小夜班 大夜班 彈性班
請您依據您平常於此班別執行護理業務情形回答以下問題
1 請問您此班別需照顧的病人床數為 床
處方更新作業
2 請問您對此護理人員核藥系統病人給藥處方更新作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
3 請問您覺得此護理人員核藥系統之病人給藥處方更新方式與原列印給藥單作業方
式比較
較節省時間人力 處方更新即時又正確 其他
4 請問您覺得此護理人員核藥系統之病人給藥處方更新方式尚待改善之處
無線網路系統不夠穩定 其他
備藥作業
5 請問您對此護理人員核藥系統核對處方藥品備藥作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
6 請問您覺得此護理人員核藥系統之核對處方藥品備藥作業方式與原作業方式比
較
較節省時間人力 處方藥品資訊查詢方便 其他
7 請問您覺得此護理人員核藥系統之核對處方藥品備藥作業方式尚待改善之處
給藥作業
8 請問您對此護理人員核藥系統住院病人給藥作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
9 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式與原作業方式比較
較節省時間人力 隨時得知最新病人給藥處方 其他
10 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式尚待改善之處
背面還有問題ㄛ⋯謝謝您
75
處方執行紀錄 sign on 作業
11 請問您對此護理人員核藥系統住院病人給藥作業之電腦執行(sign on)方式滿意
嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
12 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥電腦執行(sign on)作業方式與原
作業方式比較
較節省時間人力 給藥與電腦執行(sign on)同步賬目正確 其他
13 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式尚待改善之處
能與 Web HIS 系統整合 其他
處方藥物諮詢
14 請問您對此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
15 請問您覺得此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊與原提供方式比較
可及時得知處方藥物資訊 其他
16 請問您覺得此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊尚待改善之處
提供藥品資訊不夠充足（尚缺
乏 ）
其他
總結
17 您對此護理人員核藥系統之整體滿意度
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
18 請問您對藥劑部發展護理人員核藥系統之相關建議
（1） 單一劑量藥車配送（處方藥物皆有調碼）
（2） 首日及臨時處方小藥袋配送（尚無條碼）
您的基本資料
1年齡 歲
2性別 女性 男性
3學歷 高職 專科 大學 碩士以上
4您在本院服務年資 年
5您在本護理站服務年資 年
~您的寶貴意見與參與是我們進步的最大助力謝謝您~
65
第五章 結論與研究方向
第一節 結論
條碼系統的開發乍看之下並不複雜實際上附加於系統的功
能如毒劇藥品警示藥品使用說明連結相似藥品警示等將使
得條碼核藥系統的功能更完整且更具價值而使用者之操作記錄報
表則不僅提供管理者分析與管理對於日後醫療責任的釐清與歸
屬將更清晰與方便
如本研究之「護理人員給藥記錄」（表四）結果顯示平均實際
給藥時間比理論給藥時間慢了約 8分鐘而 766護理人員的給藥時
間與預定給藥時間相差 30分鐘之內234差距在 30分鐘以上原
因是有些護理人員因為不熟悉新流程導致給藥時忘記掃瞄條碼事
後才進行補掃條碼或是因為照顧床數太多導致備藥給藥時間太長
所致而護理人員在血液腫瘤科病人的給藥中平均給藥時間比預定
給藥時間慢了約 10 分鐘眼科病人給藥的平均給藥時間則比預定給
藥時間快約 3分鐘則是與處方藥品筆數或病人病情變化嚴重度有關
所致根據 2006 年的一份觀察報告指出護理人員在進行給藥時
確實會有一些未能預期的事（如病人不在病房內病人還要做其他
治療病人處方藥品筆數多等）導致護理人員無法即時給藥或給藥
時間變長 27即便如此仍可看出護理人員給藥時間的落點仍有改
66
善的空間也因此在國外給藥系統設計上就有針對「給藥時間」加
以設計若病人給藥時間已到系統設定之提示時間而護理人員尚未
給藥時電腦會列印提醒單據若再超過 10 分鐘則電腦會停止給
藥功能並記錄護理人員未給藥以督促護理人員給藥但是護理人員
工作忙碌突發狀況多是否調整「即時給藥」的定義至 plusmn30分鐘
以增加使用者的可近性則應視各病房特性而定
由護理人員之滿意度調查結果（表六）得知使用前到使用後護
理人員「每人照顧床數」由 5 床人增加到 116 床人顯示出
在全民健保給付的壓力下護理人員工作量確實增加不少而在工作
量增加同時護理人員在「處方更新方式」滿意度由使用前 25上升
至 36在「給藥方式」滿意度由使用前 25上升至 36顯示護理人
員普遍認同條碼給藥系統希望藉由科技技術來協助她們龐大的工作
量另外少數不滿意的護理人員主要原因是行動護理車電池續航
力不足無線網路品質不穩定等問題本研究收集護理人員與藥師回
報關於操作系統的問題做為日後改進的方向（表七）
67
表七 條碼給藥系統的問題與對策
問 題 對 策
無線網路品質不穩定 更新無線網路發射器 增設發射點以減少死角
平板電腦螢幕字體太小 考慮使用大螢幕（目前使用 101吋） 但需經費
行動護理車 電池續航力不足
檢查並汰換老舊與接觸不良的電池
藥袋條碼常刷不出 加強色帶與藥袋列印品質 色帶規定只使用一次
考慮採用大型固定式掃瞄器 不相信無線網路傳輸內容 配合院方Web化後即可解決
目前Web已在測試階段 行動護理車備藥不便 在行動護理車加裝放置
單一劑量藥盒抽屜（尚待解決）
68
第二節 未來研究方向
雖然本系統於測試期間內尚未記錄到足夠異常給藥記錄供分
析但系統測試時透過條碼能正確辨識藥品並記錄護理人員給藥
是否正確如果發生條碼掃瞄錯誤時是何種型態的錯誤系統會自
動判定是拿錯別床藥品或是拿到正確病人還是錯誤的給藥時間
點等不同錯誤型態且系統即時在螢幕上顯示相關警語提醒護理人
員及其他功能本系統警示未設計發出聲響原因是怕護理人員在床
邊進行給藥時萬一拿錯藥包造成系統警示而發出聲響時可能造
成病人恐慌因此本系統設計成出現警語電腦處方底色不變色來
警示（掃瞄正確時處方底色變成藍色）測試結果顯示本系統在臨
床給藥時確實可達到提醒警示與二次核對給藥之功能就目前護
理人員給藥時無法進行二次核對的情況而言確實有推廣此系統的必
要
鑑於美國在「病人安全」上使用科技導入醫療國內各大醫院
（如台北榮民總醫院三軍總醫院秀傳醫院臺北醫大附醫等）
紛紛投入研發各種科技在醫療之導入甚至已傳出有計劃在醫院中導
入企業資源規劃（Enterprise Resource Planning ERP）重點鎖定在
RFID可想而知在不久的將來國內勢必有更多醫院會跟進將新
科技運用在醫療方面 28~33
69
其實條碼給藥系統只是資訊系統導入醫療的一小部份其原意是
希望流程簡化操作便利協助醫護人員作業但是由於系統設計重
點離不開「病人安全」與「降低人為疏失」等難免在系統中出現許
多為此設計的程序使得實際操作起來時間不見得縮減這種情形
與國外報告相同但考量病人照護與護理記錄的完整性未來設計可
考慮在住院病人完成整個住院療程時將護理人員每日給藥記錄完整
列印並置放於病歷上作為永久記錄以增加病歷之完整性
醫院之間的醫療照護品質競爭已經白熱化而品質內容更離不開
「病人安全」也因此日後將資訊技術導入醫療照護勢必如雨後春
筍因此系統設計如何平衡病人安全與醫護人員需求將是各醫院未
來值得探討的議題
第三節 研究限制
國內藥品目前尚未完成全面條碼化使得本研究尚必須自行列印
針劑條碼標籤以手工黏貼至針劑包裝外此一流程仍舊存在調劑
疏失之風險因此若衛生署之「藥品全面條碼化」計劃完成後改由
掃瞄針劑外包裝條碼應可改善此風險但此條碼又僅可進行藥品核
對無法進行病人時間用法等之核對是本研究之限制
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參考文獻
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10 Brennan TA Leape LL Laird NM Hebert L Localio AR Lawthers
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and negligence in hospitalized patients Results of the Harvard
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11 Leape LL Brennan TA Laird N Lawthers AG Localio AR Barnes
BA Hebert L Newhouse JP Weiler PC Hiatt H The nature of
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14 Runciman WB Roughead EE Semple SJ Adams RJ Adverse drug
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15 Morimoto T Gandhi TK Seger AC Hsieh TC Bates DW Adverse
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Seger DL Shu K Federico F Leape LL Bates DW Adverse Drug
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18 Bates DW Cullen DJ Laird N et al Incidence of adverse drug events
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19 Lazarou J Pomeranz BH Corey PN Incidence of adverse drug
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21 Thomas MR Holquist C Philip J Med error reports to FDA show a
mixed bag Drug Topics 1 2001 145(19) 23
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22 Mahmud A Phillips J Holquist C Stemming drug errors form
abbreviations FDA safety Page Drug Topics 2002
httpwwwfdagovcderdrugMedErrorsnameAbbreviationspdf
23 Mayo AM Duncan D Nurse Perceptions of Medication Errors What
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24 東森新聞網 httpwwwettodaycom2002120923-1385460htm
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Accessed April 10 2007
25 張秉宜(2004) 護理給藥錯誤之研究 臺灣大學醫療機構管理研究
73
所碩士論文
26 廖熏香羅恆廉曾慧萍張穎貞薛亞聖石崇良(2004)建立安全的醫
療環境－病人安全架構之規劃研究成果報告 行政院衛生署九十
二年度補助研究計畫 財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會
27 Patterson ES Rogers ML Chapman RJ Render ML Compliance
With Intended Use of Bar Code Medication Administration in Acute
and Long-Term Care An Observational Study Hum Factors 2006
48(1) 15-22
28 Bodenheimer T Grumbach K Electronic Technology~ A Spark to
Revitalize Primary Care JAMA 2003 290(2) 259-64
29 Bates DW Gawande AA Improving Safety with Information
Technology N Engl J Med 2003 348(25) 2526-34
30 Reichley RM Seaton TL Resetar E Micek ST Scott KL Fraser VJ
Dunagan WC Bailey TC Implementing a Commercial Rule Base as a
Medication Order Safety Net J Am Med Inform Assoc 2005 12(4)
383-9
31 Cohen MM Kimmel NL Benage MK Cox MJ Sanders N Spence D
Chen J Medication safety program reduces adverse drug events in a
community hospital Qual Saf Health Care 2005 14(3) 169-74
32 Schuerenberg BK Versatile PDAs Pick up RFID Bar Codes Health
Data Manag 2005 13(12) 56-8
33 Ursprung R Gray JE Edwards WH Horbar JD Nickerson J Plsek P
Shiono PH Suresh GK Goldmann DA Real time patient safety audits
improving safety every day Qual Saf Health Care 2005 14(4) 284-9
74
附件一 護理人員滿意度調查表（系統測試版）
親愛的護理同仁您好
感謝您們平日對藥劑部的支持與協助護理人員一直是病人照護體系中重要的成員為了增
進病人用藥安全務必請您協助完成此份調查問卷作為我們改善病人給藥相關作業之依據謝
謝您的合作
護理人員對住院病人給藥作業之滿意度調查表 護理人員核藥系統（測試版）測試調查
填表日期 年 月 日
請問您目前上班之班別日班 小夜班 大夜班 彈性班
請您依據您平常於此班別執行護理業務情形回答以下問題
1 請問您此班別需照顧的病人床數為 床
處方更新作業
2 請問您對此護理人員核藥系統病人給藥處方更新作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
3 請問您覺得此護理人員核藥系統之病人給藥處方更新方式與原列印給藥單作業方
式比較
較節省時間人力 處方更新即時又正確 其他
4 請問您覺得此護理人員核藥系統之病人給藥處方更新方式尚待改善之處
無線網路系統不夠穩定 其他
備藥作業
5 請問您對此護理人員核藥系統核對處方藥品備藥作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
6 請問您覺得此護理人員核藥系統之核對處方藥品備藥作業方式與原作業方式比
較
較節省時間人力 處方藥品資訊查詢方便 其他
7 請問您覺得此護理人員核藥系統之核對處方藥品備藥作業方式尚待改善之處
給藥作業
8 請問您對此護理人員核藥系統住院病人給藥作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
9 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式與原作業方式比較
較節省時間人力 隨時得知最新病人給藥處方 其他
10 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式尚待改善之處
背面還有問題ㄛ⋯謝謝您
75
處方執行紀錄 sign on 作業
11 請問您對此護理人員核藥系統住院病人給藥作業之電腦執行(sign on)方式滿意
嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
12 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥電腦執行(sign on)作業方式與原
作業方式比較
較節省時間人力 給藥與電腦執行(sign on)同步賬目正確 其他
13 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式尚待改善之處
能與 Web HIS 系統整合 其他
處方藥物諮詢
14 請問您對此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
15 請問您覺得此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊與原提供方式比較
可及時得知處方藥物資訊 其他
16 請問您覺得此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊尚待改善之處
提供藥品資訊不夠充足（尚缺
乏 ）
其他
總結
17 您對此護理人員核藥系統之整體滿意度
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
18 請問您對藥劑部發展護理人員核藥系統之相關建議
（1） 單一劑量藥車配送（處方藥物皆有調碼）
（2） 首日及臨時處方小藥袋配送（尚無條碼）
您的基本資料
1年齡 歲
2性別 女性 男性
3學歷 高職 專科 大學 碩士以上
4您在本院服務年資 年
5您在本護理站服務年資 年
~您的寶貴意見與參與是我們進步的最大助力謝謝您~
66
善的空間也因此在國外給藥系統設計上就有針對「給藥時間」加
以設計若病人給藥時間已到系統設定之提示時間而護理人員尚未
給藥時電腦會列印提醒單據若再超過 10 分鐘則電腦會停止給
藥功能並記錄護理人員未給藥以督促護理人員給藥但是護理人員
工作忙碌突發狀況多是否調整「即時給藥」的定義至 plusmn30分鐘
以增加使用者的可近性則應視各病房特性而定
由護理人員之滿意度調查結果（表六）得知使用前到使用後護
理人員「每人照顧床數」由 5 床人增加到 116 床人顯示出
在全民健保給付的壓力下護理人員工作量確實增加不少而在工作
量增加同時護理人員在「處方更新方式」滿意度由使用前 25上升
至 36在「給藥方式」滿意度由使用前 25上升至 36顯示護理人
員普遍認同條碼給藥系統希望藉由科技技術來協助她們龐大的工作
量另外少數不滿意的護理人員主要原因是行動護理車電池續航
力不足無線網路品質不穩定等問題本研究收集護理人員與藥師回
報關於操作系統的問題做為日後改進的方向（表七）
67
表七 條碼給藥系統的問題與對策
問 題 對 策
無線網路品質不穩定 更新無線網路發射器 增設發射點以減少死角
平板電腦螢幕字體太小 考慮使用大螢幕（目前使用 101吋） 但需經費
行動護理車 電池續航力不足
檢查並汰換老舊與接觸不良的電池
藥袋條碼常刷不出 加強色帶與藥袋列印品質 色帶規定只使用一次
考慮採用大型固定式掃瞄器 不相信無線網路傳輸內容 配合院方Web化後即可解決
目前Web已在測試階段 行動護理車備藥不便 在行動護理車加裝放置
單一劑量藥盒抽屜（尚待解決）
68
第二節 未來研究方向
雖然本系統於測試期間內尚未記錄到足夠異常給藥記錄供分
析但系統測試時透過條碼能正確辨識藥品並記錄護理人員給藥
是否正確如果發生條碼掃瞄錯誤時是何種型態的錯誤系統會自
動判定是拿錯別床藥品或是拿到正確病人還是錯誤的給藥時間
點等不同錯誤型態且系統即時在螢幕上顯示相關警語提醒護理人
員及其他功能本系統警示未設計發出聲響原因是怕護理人員在床
邊進行給藥時萬一拿錯藥包造成系統警示而發出聲響時可能造
成病人恐慌因此本系統設計成出現警語電腦處方底色不變色來
警示（掃瞄正確時處方底色變成藍色）測試結果顯示本系統在臨
床給藥時確實可達到提醒警示與二次核對給藥之功能就目前護
理人員給藥時無法進行二次核對的情況而言確實有推廣此系統的必
要
鑑於美國在「病人安全」上使用科技導入醫療國內各大醫院
（如台北榮民總醫院三軍總醫院秀傳醫院臺北醫大附醫等）
紛紛投入研發各種科技在醫療之導入甚至已傳出有計劃在醫院中導
入企業資源規劃（Enterprise Resource Planning ERP）重點鎖定在
RFID可想而知在不久的將來國內勢必有更多醫院會跟進將新
科技運用在醫療方面 28~33
69
其實條碼給藥系統只是資訊系統導入醫療的一小部份其原意是
希望流程簡化操作便利協助醫護人員作業但是由於系統設計重
點離不開「病人安全」與「降低人為疏失」等難免在系統中出現許
多為此設計的程序使得實際操作起來時間不見得縮減這種情形
與國外報告相同但考量病人照護與護理記錄的完整性未來設計可
考慮在住院病人完成整個住院療程時將護理人員每日給藥記錄完整
列印並置放於病歷上作為永久記錄以增加病歷之完整性
醫院之間的醫療照護品質競爭已經白熱化而品質內容更離不開
「病人安全」也因此日後將資訊技術導入醫療照護勢必如雨後春
筍因此系統設計如何平衡病人安全與醫護人員需求將是各醫院未
來值得探討的議題
第三節 研究限制
國內藥品目前尚未完成全面條碼化使得本研究尚必須自行列印
針劑條碼標籤以手工黏貼至針劑包裝外此一流程仍舊存在調劑
疏失之風險因此若衛生署之「藥品全面條碼化」計劃完成後改由
掃瞄針劑外包裝條碼應可改善此風險但此條碼又僅可進行藥品核
對無法進行病人時間用法等之核對是本研究之限制
70
參考文獻
1 Kohn KT Corrigan JM Donaldson MS To Err Is Human Building a
Safer Health System Washington DC National Academy Press
1999
2 Leape LL Berwick DM Five Years After To Err Is Human What
Have We Learned JAMA 2005 293(19) 2384-90
3 Leape LL Brennan TA Laird N Lawthers AG Localio AR Barnes
BA Hebert L Newhouse JP Weiler PC Hiatt H The nature of
adverse events in hospitalized patients results of the Harvard Medical
Practice Study II N Engl J Med 1991 324 (6) 377-84
4 Brennan TA Leape LL Laird NM Hebert L Localio AR Lawthers
AG Newhouse JP Weiler PC Hiatt HH Incidence of adverse events
and negligence in hospitalized patients results of the Harvard Medical
Practice Study I N Engl J Med 1991 324(6) 370-6
5 台北榮民總醫院 醫療品質暨病人安全審議委員會rdquo2005 年
JCAHO 病人安全目標rdquo
httpwwwvghtpegovtw~hcqawork3-3htm Accessed December
21 2004
6 Murray MD Shojania KG Chapter 10 Unit-Dose Drug Distribution
Systems httpwwwahcprgovclinicptsafetychap10htm Accessed
April 6 2006
7 Paparella S Automated Medication Dispensing Systems Not Error
Free Journal of Emergency Nursing 2006 32(1) 71-4
8 Koppel R Metlay JP Cohen A Abaluck B Localio AR Kimmel SE
Strom BL Role of Computerized Physician Order Entry Systems in
71
Facilitating Medication Errors JAMA 2005 293(10) 1197-1203
9 Leape LL Bates DW Cullen DJ Cooper J Demonaco HJ Gallivan T
Hallisey R Ives J Laird N Laffel G et al Systems analysis of adverse
drug events JAMA 1995 274 35-43
10 Brennan TA Leape LL Laird NM Hebert L Localio AR Lawthers
AG Newhouse JP Weiler PC Hiatt HH Incidence of adverse events
and negligence in hospitalized patients Results of the Harvard
Medical Practice Study I N Engl J Med 1991 324 370-6
11 Leape LL Brennan TA Laird N Lawthers AG Localio AR Barnes
BA Hebert L Newhouse JP Weiler PC Hiatt H The nature of
adverse events and negligence in hospitalized patients Results of the
Harvard Medical Practice Study II N Engl J Med 1991 324 377-84
12 Kaushal R Bates DW Landrigan C McKenna KJ Clapp MD
Federico F Goldmann DA Medication Errors and Adverse Drug
Events in Pediatric Inpatients JAMA 2001 285(16) 2114-20
13 Guchelaar HJ Colen HB Kalmeijer MD Hudson PT Teepe-Twiss IM
Medication Errors Hospital Pharmacist Perspective Drugs 2005
65(13) 1735-46
14 Runciman WB Roughead EE Semple SJ Adams RJ Adverse drug
events and medication errors in Australia International Journal for
Quality in Health Care 2003 15( Suppl ) 49-59
15 Morimoto T Gandhi TK Seger AC Hsieh TC Bates DW Adverse
drug events and medication errors detection and classification
methods Qual Saf Health Care 2004 13 306-14
16 Gandhi TK Weingart SN Borus J Seger AC Peterson J Burdick E
Seger DL Shu K Federico F Leape LL Bates DW Adverse Drug
72
Events in Ambulatory Care N Engl J Med 2003 348 1556-64
17 httpwwwiomeduCMS38092252635939aspx Accessed April 10
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18 Bates DW Cullen DJ Laird N et al Incidence of adverse drug events
and potential adverse drug events implications for prevention JAMA
1995 274 29-34
19 Lazarou J Pomeranz BH Corey PN Incidence of adverse drug
reactions in hospitalized patients a meta-analysis of prospective
studies JAMA 1998 279 1200-5
20 Miller GC Britth HC Valenti L Adverse Drug Events in general
practice patients in Australia MJA 2006 184 321-4
21 Thomas MR Holquist C Philip J Med error reports to FDA show a
mixed bag Drug Topics 1 2001 145(19) 23
httpwwwfdagovCDERDRUGMedErrorsmixedpdf
22 Mahmud A Phillips J Holquist C Stemming drug errors form
abbreviations FDA safety Page Drug Topics 2002
httpwwwfdagovcderdrugMedErrorsnameAbbreviationspdf
23 Mayo AM Duncan D Nurse Perceptions of Medication Errors What
We Need to Know J Nurs Care Qual 2004 19(3) 209-17
24 東森新聞網 httpwwwettodaycom2002120923-1385460htm
聯合新聞網 httpudncomNEWSTODAYNEWSFLASH1107291shtml
TVBS-N httpwwwtvbscomtwnewsnews_listaspno=kenneth20021209185850
自由電子新聞網 httpwwwlibertytimescomtw2002newnov30today-t1htm
Accessed April 10 2007
25 張秉宜(2004) 護理給藥錯誤之研究 臺灣大學醫療機構管理研究
73
所碩士論文
26 廖熏香羅恆廉曾慧萍張穎貞薛亞聖石崇良(2004)建立安全的醫
療環境－病人安全架構之規劃研究成果報告 行政院衛生署九十
二年度補助研究計畫 財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會
27 Patterson ES Rogers ML Chapman RJ Render ML Compliance
With Intended Use of Bar Code Medication Administration in Acute
and Long-Term Care An Observational Study Hum Factors 2006
48(1) 15-22
28 Bodenheimer T Grumbach K Electronic Technology~ A Spark to
Revitalize Primary Care JAMA 2003 290(2) 259-64
29 Bates DW Gawande AA Improving Safety with Information
Technology N Engl J Med 2003 348(25) 2526-34
30 Reichley RM Seaton TL Resetar E Micek ST Scott KL Fraser VJ
Dunagan WC Bailey TC Implementing a Commercial Rule Base as a
Medication Order Safety Net J Am Med Inform Assoc 2005 12(4)
383-9
31 Cohen MM Kimmel NL Benage MK Cox MJ Sanders N Spence D
Chen J Medication safety program reduces adverse drug events in a
community hospital Qual Saf Health Care 2005 14(3) 169-74
32 Schuerenberg BK Versatile PDAs Pick up RFID Bar Codes Health
Data Manag 2005 13(12) 56-8
33 Ursprung R Gray JE Edwards WH Horbar JD Nickerson J Plsek P
Shiono PH Suresh GK Goldmann DA Real time patient safety audits
improving safety every day Qual Saf Health Care 2005 14(4) 284-9
74
附件一 護理人員滿意度調查表（系統測試版）
親愛的護理同仁您好
感謝您們平日對藥劑部的支持與協助護理人員一直是病人照護體系中重要的成員為了增
進病人用藥安全務必請您協助完成此份調查問卷作為我們改善病人給藥相關作業之依據謝
謝您的合作
護理人員對住院病人給藥作業之滿意度調查表 護理人員核藥系統（測試版）測試調查
填表日期 年 月 日
請問您目前上班之班別日班 小夜班 大夜班 彈性班
請您依據您平常於此班別執行護理業務情形回答以下問題
1 請問您此班別需照顧的病人床數為 床
處方更新作業
2 請問您對此護理人員核藥系統病人給藥處方更新作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
3 請問您覺得此護理人員核藥系統之病人給藥處方更新方式與原列印給藥單作業方
式比較
較節省時間人力 處方更新即時又正確 其他
4 請問您覺得此護理人員核藥系統之病人給藥處方更新方式尚待改善之處
無線網路系統不夠穩定 其他
備藥作業
5 請問您對此護理人員核藥系統核對處方藥品備藥作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
6 請問您覺得此護理人員核藥系統之核對處方藥品備藥作業方式與原作業方式比
較
較節省時間人力 處方藥品資訊查詢方便 其他
7 請問您覺得此護理人員核藥系統之核對處方藥品備藥作業方式尚待改善之處
給藥作業
8 請問您對此護理人員核藥系統住院病人給藥作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
9 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式與原作業方式比較
較節省時間人力 隨時得知最新病人給藥處方 其他
10 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式尚待改善之處
背面還有問題ㄛ⋯謝謝您
75
處方執行紀錄 sign on 作業
11 請問您對此護理人員核藥系統住院病人給藥作業之電腦執行(sign on)方式滿意
嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
12 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥電腦執行(sign on)作業方式與原
作業方式比較
較節省時間人力 給藥與電腦執行(sign on)同步賬目正確 其他
13 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式尚待改善之處
能與 Web HIS 系統整合 其他
處方藥物諮詢
14 請問您對此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
15 請問您覺得此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊與原提供方式比較
可及時得知處方藥物資訊 其他
16 請問您覺得此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊尚待改善之處
提供藥品資訊不夠充足（尚缺
乏 ）
其他
總結
17 您對此護理人員核藥系統之整體滿意度
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
18 請問您對藥劑部發展護理人員核藥系統之相關建議
（1） 單一劑量藥車配送（處方藥物皆有調碼）
（2） 首日及臨時處方小藥袋配送（尚無條碼）
您的基本資料
1年齡 歲
2性別 女性 男性
3學歷 高職 專科 大學 碩士以上
4您在本院服務年資 年
5您在本護理站服務年資 年
~您的寶貴意見與參與是我們進步的最大助力謝謝您~
67
表七 條碼給藥系統的問題與對策
問 題 對 策
無線網路品質不穩定 更新無線網路發射器 增設發射點以減少死角
平板電腦螢幕字體太小 考慮使用大螢幕（目前使用 101吋） 但需經費
行動護理車 電池續航力不足
檢查並汰換老舊與接觸不良的電池
藥袋條碼常刷不出 加強色帶與藥袋列印品質 色帶規定只使用一次
考慮採用大型固定式掃瞄器 不相信無線網路傳輸內容 配合院方Web化後即可解決
目前Web已在測試階段 行動護理車備藥不便 在行動護理車加裝放置
單一劑量藥盒抽屜（尚待解決）
68
第二節 未來研究方向
雖然本系統於測試期間內尚未記錄到足夠異常給藥記錄供分
析但系統測試時透過條碼能正確辨識藥品並記錄護理人員給藥
是否正確如果發生條碼掃瞄錯誤時是何種型態的錯誤系統會自
動判定是拿錯別床藥品或是拿到正確病人還是錯誤的給藥時間
點等不同錯誤型態且系統即時在螢幕上顯示相關警語提醒護理人
員及其他功能本系統警示未設計發出聲響原因是怕護理人員在床
邊進行給藥時萬一拿錯藥包造成系統警示而發出聲響時可能造
成病人恐慌因此本系統設計成出現警語電腦處方底色不變色來
警示（掃瞄正確時處方底色變成藍色）測試結果顯示本系統在臨
床給藥時確實可達到提醒警示與二次核對給藥之功能就目前護
理人員給藥時無法進行二次核對的情況而言確實有推廣此系統的必
要
鑑於美國在「病人安全」上使用科技導入醫療國內各大醫院
（如台北榮民總醫院三軍總醫院秀傳醫院臺北醫大附醫等）
紛紛投入研發各種科技在醫療之導入甚至已傳出有計劃在醫院中導
入企業資源規劃（Enterprise Resource Planning ERP）重點鎖定在
RFID可想而知在不久的將來國內勢必有更多醫院會跟進將新
科技運用在醫療方面 28~33
69
其實條碼給藥系統只是資訊系統導入醫療的一小部份其原意是
希望流程簡化操作便利協助醫護人員作業但是由於系統設計重
點離不開「病人安全」與「降低人為疏失」等難免在系統中出現許
多為此設計的程序使得實際操作起來時間不見得縮減這種情形
與國外報告相同但考量病人照護與護理記錄的完整性未來設計可
考慮在住院病人完成整個住院療程時將護理人員每日給藥記錄完整
列印並置放於病歷上作為永久記錄以增加病歷之完整性
醫院之間的醫療照護品質競爭已經白熱化而品質內容更離不開
「病人安全」也因此日後將資訊技術導入醫療照護勢必如雨後春
筍因此系統設計如何平衡病人安全與醫護人員需求將是各醫院未
來值得探討的議題
第三節 研究限制
國內藥品目前尚未完成全面條碼化使得本研究尚必須自行列印
針劑條碼標籤以手工黏貼至針劑包裝外此一流程仍舊存在調劑
疏失之風險因此若衛生署之「藥品全面條碼化」計劃完成後改由
掃瞄針劑外包裝條碼應可改善此風險但此條碼又僅可進行藥品核
對無法進行病人時間用法等之核對是本研究之限制
70
參考文獻
1 Kohn KT Corrigan JM Donaldson MS To Err Is Human Building a
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and negligence in hospitalized patients results of the Harvard Medical
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Strom BL Role of Computerized Physician Order Entry Systems in
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9 Leape LL Bates DW Cullen DJ Cooper J Demonaco HJ Gallivan T
Hallisey R Ives J Laird N Laffel G et al Systems analysis of adverse
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10 Brennan TA Leape LL Laird NM Hebert L Localio AR Lawthers
AG Newhouse JP Weiler PC Hiatt HH Incidence of adverse events
and negligence in hospitalized patients Results of the Harvard
Medical Practice Study I N Engl J Med 1991 324 370-6
11 Leape LL Brennan TA Laird N Lawthers AG Localio AR Barnes
BA Hebert L Newhouse JP Weiler PC Hiatt H The nature of
adverse events and negligence in hospitalized patients Results of the
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12 Kaushal R Bates DW Landrigan C McKenna KJ Clapp MD
Federico F Goldmann DA Medication Errors and Adverse Drug
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13 Guchelaar HJ Colen HB Kalmeijer MD Hudson PT Teepe-Twiss IM
Medication Errors Hospital Pharmacist Perspective Drugs 2005
65(13) 1735-46
14 Runciman WB Roughead EE Semple SJ Adams RJ Adverse drug
events and medication errors in Australia International Journal for
Quality in Health Care 2003 15( Suppl ) 49-59
15 Morimoto T Gandhi TK Seger AC Hsieh TC Bates DW Adverse
drug events and medication errors detection and classification
methods Qual Saf Health Care 2004 13 306-14
16 Gandhi TK Weingart SN Borus J Seger AC Peterson J Burdick E
Seger DL Shu K Federico F Leape LL Bates DW Adverse Drug
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18 Bates DW Cullen DJ Laird N et al Incidence of adverse drug events
and potential adverse drug events implications for prevention JAMA
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19 Lazarou J Pomeranz BH Corey PN Incidence of adverse drug
reactions in hospitalized patients a meta-analysis of prospective
studies JAMA 1998 279 1200-5
20 Miller GC Britth HC Valenti L Adverse Drug Events in general
practice patients in Australia MJA 2006 184 321-4
21 Thomas MR Holquist C Philip J Med error reports to FDA show a
mixed bag Drug Topics 1 2001 145(19) 23
httpwwwfdagovCDERDRUGMedErrorsmixedpdf
22 Mahmud A Phillips J Holquist C Stemming drug errors form
abbreviations FDA safety Page Drug Topics 2002
httpwwwfdagovcderdrugMedErrorsnameAbbreviationspdf
23 Mayo AM Duncan D Nurse Perceptions of Medication Errors What
We Need to Know J Nurs Care Qual 2004 19(3) 209-17
24 東森新聞網 httpwwwettodaycom2002120923-1385460htm
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TVBS-N httpwwwtvbscomtwnewsnews_listaspno=kenneth20021209185850
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Accessed April 10 2007
25 張秉宜(2004) 護理給藥錯誤之研究 臺灣大學醫療機構管理研究
73
所碩士論文
26 廖熏香羅恆廉曾慧萍張穎貞薛亞聖石崇良(2004)建立安全的醫
療環境－病人安全架構之規劃研究成果報告 行政院衛生署九十
二年度補助研究計畫 財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會
27 Patterson ES Rogers ML Chapman RJ Render ML Compliance
With Intended Use of Bar Code Medication Administration in Acute
and Long-Term Care An Observational Study Hum Factors 2006
48(1) 15-22
28 Bodenheimer T Grumbach K Electronic Technology~ A Spark to
Revitalize Primary Care JAMA 2003 290(2) 259-64
29 Bates DW Gawande AA Improving Safety with Information
Technology N Engl J Med 2003 348(25) 2526-34
30 Reichley RM Seaton TL Resetar E Micek ST Scott KL Fraser VJ
Dunagan WC Bailey TC Implementing a Commercial Rule Base as a
Medication Order Safety Net J Am Med Inform Assoc 2005 12(4)
383-9
31 Cohen MM Kimmel NL Benage MK Cox MJ Sanders N Spence D
Chen J Medication safety program reduces adverse drug events in a
community hospital Qual Saf Health Care 2005 14(3) 169-74
32 Schuerenberg BK Versatile PDAs Pick up RFID Bar Codes Health
Data Manag 2005 13(12) 56-8
33 Ursprung R Gray JE Edwards WH Horbar JD Nickerson J Plsek P
Shiono PH Suresh GK Goldmann DA Real time patient safety audits
improving safety every day Qual Saf Health Care 2005 14(4) 284-9
74
附件一 護理人員滿意度調查表（系統測試版）
親愛的護理同仁您好
感謝您們平日對藥劑部的支持與協助護理人員一直是病人照護體系中重要的成員為了增
進病人用藥安全務必請您協助完成此份調查問卷作為我們改善病人給藥相關作業之依據謝
謝您的合作
護理人員對住院病人給藥作業之滿意度調查表 護理人員核藥系統（測試版）測試調查
填表日期 年 月 日
請問您目前上班之班別日班 小夜班 大夜班 彈性班
請您依據您平常於此班別執行護理業務情形回答以下問題
1 請問您此班別需照顧的病人床數為 床
處方更新作業
2 請問您對此護理人員核藥系統病人給藥處方更新作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
3 請問您覺得此護理人員核藥系統之病人給藥處方更新方式與原列印給藥單作業方
式比較
較節省時間人力 處方更新即時又正確 其他
4 請問您覺得此護理人員核藥系統之病人給藥處方更新方式尚待改善之處
無線網路系統不夠穩定 其他
備藥作業
5 請問您對此護理人員核藥系統核對處方藥品備藥作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
6 請問您覺得此護理人員核藥系統之核對處方藥品備藥作業方式與原作業方式比
較
較節省時間人力 處方藥品資訊查詢方便 其他
7 請問您覺得此護理人員核藥系統之核對處方藥品備藥作業方式尚待改善之處
給藥作業
8 請問您對此護理人員核藥系統住院病人給藥作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
9 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式與原作業方式比較
較節省時間人力 隨時得知最新病人給藥處方 其他
10 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式尚待改善之處
背面還有問題ㄛ⋯謝謝您
75
處方執行紀錄 sign on 作業
11 請問您對此護理人員核藥系統住院病人給藥作業之電腦執行(sign on)方式滿意
嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
12 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥電腦執行(sign on)作業方式與原
作業方式比較
較節省時間人力 給藥與電腦執行(sign on)同步賬目正確 其他
13 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式尚待改善之處
能與 Web HIS 系統整合 其他
處方藥物諮詢
14 請問您對此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
15 請問您覺得此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊與原提供方式比較
可及時得知處方藥物資訊 其他
16 請問您覺得此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊尚待改善之處
提供藥品資訊不夠充足（尚缺
乏 ）
其他
總結
17 您對此護理人員核藥系統之整體滿意度
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
18 請問您對藥劑部發展護理人員核藥系統之相關建議
（1） 單一劑量藥車配送（處方藥物皆有調碼）
（2） 首日及臨時處方小藥袋配送（尚無條碼）
您的基本資料
1年齡 歲
2性別 女性 男性
3學歷 高職 專科 大學 碩士以上
4您在本院服務年資 年
5您在本護理站服務年資 年
~您的寶貴意見與參與是我們進步的最大助力謝謝您~
68
第二節 未來研究方向
雖然本系統於測試期間內尚未記錄到足夠異常給藥記錄供分
析但系統測試時透過條碼能正確辨識藥品並記錄護理人員給藥
是否正確如果發生條碼掃瞄錯誤時是何種型態的錯誤系統會自
動判定是拿錯別床藥品或是拿到正確病人還是錯誤的給藥時間
點等不同錯誤型態且系統即時在螢幕上顯示相關警語提醒護理人
員及其他功能本系統警示未設計發出聲響原因是怕護理人員在床
邊進行給藥時萬一拿錯藥包造成系統警示而發出聲響時可能造
成病人恐慌因此本系統設計成出現警語電腦處方底色不變色來
警示（掃瞄正確時處方底色變成藍色）測試結果顯示本系統在臨
床給藥時確實可達到提醒警示與二次核對給藥之功能就目前護
理人員給藥時無法進行二次核對的情況而言確實有推廣此系統的必
要
鑑於美國在「病人安全」上使用科技導入醫療國內各大醫院
（如台北榮民總醫院三軍總醫院秀傳醫院臺北醫大附醫等）
紛紛投入研發各種科技在醫療之導入甚至已傳出有計劃在醫院中導
入企業資源規劃（Enterprise Resource Planning ERP）重點鎖定在
RFID可想而知在不久的將來國內勢必有更多醫院會跟進將新
科技運用在醫療方面 28~33
69
其實條碼給藥系統只是資訊系統導入醫療的一小部份其原意是
希望流程簡化操作便利協助醫護人員作業但是由於系統設計重
點離不開「病人安全」與「降低人為疏失」等難免在系統中出現許
多為此設計的程序使得實際操作起來時間不見得縮減這種情形
與國外報告相同但考量病人照護與護理記錄的完整性未來設計可
考慮在住院病人完成整個住院療程時將護理人員每日給藥記錄完整
列印並置放於病歷上作為永久記錄以增加病歷之完整性
醫院之間的醫療照護品質競爭已經白熱化而品質內容更離不開
「病人安全」也因此日後將資訊技術導入醫療照護勢必如雨後春
筍因此系統設計如何平衡病人安全與醫護人員需求將是各醫院未
來值得探討的議題
第三節 研究限制
國內藥品目前尚未完成全面條碼化使得本研究尚必須自行列印
針劑條碼標籤以手工黏貼至針劑包裝外此一流程仍舊存在調劑
疏失之風險因此若衛生署之「藥品全面條碼化」計劃完成後改由
掃瞄針劑外包裝條碼應可改善此風險但此條碼又僅可進行藥品核
對無法進行病人時間用法等之核對是本研究之限制
70
參考文獻
1 Kohn KT Corrigan JM Donaldson MS To Err Is Human Building a
Safer Health System Washington DC National Academy Press
1999
2 Leape LL Berwick DM Five Years After To Err Is Human What
Have We Learned JAMA 2005 293(19) 2384-90
3 Leape LL Brennan TA Laird N Lawthers AG Localio AR Barnes
BA Hebert L Newhouse JP Weiler PC Hiatt H The nature of
adverse events in hospitalized patients results of the Harvard Medical
Practice Study II N Engl J Med 1991 324 (6) 377-84
4 Brennan TA Leape LL Laird NM Hebert L Localio AR Lawthers
AG Newhouse JP Weiler PC Hiatt HH Incidence of adverse events
and negligence in hospitalized patients results of the Harvard Medical
Practice Study I N Engl J Med 1991 324(6) 370-6
5 台北榮民總醫院 醫療品質暨病人安全審議委員會rdquo2005 年
JCAHO 病人安全目標rdquo
httpwwwvghtpegovtw~hcqawork3-3htm Accessed December
21 2004
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Systems httpwwwahcprgovclinicptsafetychap10htm Accessed
April 6 2006
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8 Koppel R Metlay JP Cohen A Abaluck B Localio AR Kimmel SE
Strom BL Role of Computerized Physician Order Entry Systems in
71
Facilitating Medication Errors JAMA 2005 293(10) 1197-1203
9 Leape LL Bates DW Cullen DJ Cooper J Demonaco HJ Gallivan T
Hallisey R Ives J Laird N Laffel G et al Systems analysis of adverse
drug events JAMA 1995 274 35-43
10 Brennan TA Leape LL Laird NM Hebert L Localio AR Lawthers
AG Newhouse JP Weiler PC Hiatt HH Incidence of adverse events
and negligence in hospitalized patients Results of the Harvard
Medical Practice Study I N Engl J Med 1991 324 370-6
11 Leape LL Brennan TA Laird N Lawthers AG Localio AR Barnes
BA Hebert L Newhouse JP Weiler PC Hiatt H The nature of
adverse events and negligence in hospitalized patients Results of the
Harvard Medical Practice Study II N Engl J Med 1991 324 377-84
12 Kaushal R Bates DW Landrigan C McKenna KJ Clapp MD
Federico F Goldmann DA Medication Errors and Adverse Drug
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14 Runciman WB Roughead EE Semple SJ Adams RJ Adverse drug
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15 Morimoto T Gandhi TK Seger AC Hsieh TC Bates DW Adverse
drug events and medication errors detection and classification
methods Qual Saf Health Care 2004 13 306-14
16 Gandhi TK Weingart SN Borus J Seger AC Peterson J Burdick E
Seger DL Shu K Federico F Leape LL Bates DW Adverse Drug
72
Events in Ambulatory Care N Engl J Med 2003 348 1556-64
17 httpwwwiomeduCMS38092252635939aspx Accessed April 10
2007
18 Bates DW Cullen DJ Laird N et al Incidence of adverse drug events
and potential adverse drug events implications for prevention JAMA
1995 274 29-34
19 Lazarou J Pomeranz BH Corey PN Incidence of adverse drug
reactions in hospitalized patients a meta-analysis of prospective
studies JAMA 1998 279 1200-5
20 Miller GC Britth HC Valenti L Adverse Drug Events in general
practice patients in Australia MJA 2006 184 321-4
21 Thomas MR Holquist C Philip J Med error reports to FDA show a
mixed bag Drug Topics 1 2001 145(19) 23
httpwwwfdagovCDERDRUGMedErrorsmixedpdf
22 Mahmud A Phillips J Holquist C Stemming drug errors form
abbreviations FDA safety Page Drug Topics 2002
httpwwwfdagovcderdrugMedErrorsnameAbbreviationspdf
23 Mayo AM Duncan D Nurse Perceptions of Medication Errors What
We Need to Know J Nurs Care Qual 2004 19(3) 209-17
24 東森新聞網 httpwwwettodaycom2002120923-1385460htm
聯合新聞網 httpudncomNEWSTODAYNEWSFLASH1107291shtml
TVBS-N httpwwwtvbscomtwnewsnews_listaspno=kenneth20021209185850
自由電子新聞網 httpwwwlibertytimescomtw2002newnov30today-t1htm
Accessed April 10 2007
25 張秉宜(2004) 護理給藥錯誤之研究 臺灣大學醫療機構管理研究
73
所碩士論文
26 廖熏香羅恆廉曾慧萍張穎貞薛亞聖石崇良(2004)建立安全的醫
療環境－病人安全架構之規劃研究成果報告 行政院衛生署九十
二年度補助研究計畫 財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會
27 Patterson ES Rogers ML Chapman RJ Render ML Compliance
With Intended Use of Bar Code Medication Administration in Acute
and Long-Term Care An Observational Study Hum Factors 2006
48(1) 15-22
28 Bodenheimer T Grumbach K Electronic Technology~ A Spark to
Revitalize Primary Care JAMA 2003 290(2) 259-64
29 Bates DW Gawande AA Improving Safety with Information
Technology N Engl J Med 2003 348(25) 2526-34
30 Reichley RM Seaton TL Resetar E Micek ST Scott KL Fraser VJ
Dunagan WC Bailey TC Implementing a Commercial Rule Base as a
Medication Order Safety Net J Am Med Inform Assoc 2005 12(4)
383-9
31 Cohen MM Kimmel NL Benage MK Cox MJ Sanders N Spence D
Chen J Medication safety program reduces adverse drug events in a
community hospital Qual Saf Health Care 2005 14(3) 169-74
32 Schuerenberg BK Versatile PDAs Pick up RFID Bar Codes Health
Data Manag 2005 13(12) 56-8
33 Ursprung R Gray JE Edwards WH Horbar JD Nickerson J Plsek P
Shiono PH Suresh GK Goldmann DA Real time patient safety audits
improving safety every day Qual Saf Health Care 2005 14(4) 284-9
74
附件一 護理人員滿意度調查表（系統測試版）
親愛的護理同仁您好
感謝您們平日對藥劑部的支持與協助護理人員一直是病人照護體系中重要的成員為了增
進病人用藥安全務必請您協助完成此份調查問卷作為我們改善病人給藥相關作業之依據謝
謝您的合作
護理人員對住院病人給藥作業之滿意度調查表 護理人員核藥系統（測試版）測試調查
填表日期 年 月 日
請問您目前上班之班別日班 小夜班 大夜班 彈性班
請您依據您平常於此班別執行護理業務情形回答以下問題
1 請問您此班別需照顧的病人床數為 床
處方更新作業
2 請問您對此護理人員核藥系統病人給藥處方更新作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
3 請問您覺得此護理人員核藥系統之病人給藥處方更新方式與原列印給藥單作業方
式比較
較節省時間人力 處方更新即時又正確 其他
4 請問您覺得此護理人員核藥系統之病人給藥處方更新方式尚待改善之處
無線網路系統不夠穩定 其他
備藥作業
5 請問您對此護理人員核藥系統核對處方藥品備藥作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
6 請問您覺得此護理人員核藥系統之核對處方藥品備藥作業方式與原作業方式比
較
較節省時間人力 處方藥品資訊查詢方便 其他
7 請問您覺得此護理人員核藥系統之核對處方藥品備藥作業方式尚待改善之處
給藥作業
8 請問您對此護理人員核藥系統住院病人給藥作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
9 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式與原作業方式比較
較節省時間人力 隨時得知最新病人給藥處方 其他
10 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式尚待改善之處
背面還有問題ㄛ⋯謝謝您
75
處方執行紀錄 sign on 作業
11 請問您對此護理人員核藥系統住院病人給藥作業之電腦執行(sign on)方式滿意
嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
12 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥電腦執行(sign on)作業方式與原
作業方式比較
較節省時間人力 給藥與電腦執行(sign on)同步賬目正確 其他
13 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式尚待改善之處
能與 Web HIS 系統整合 其他
處方藥物諮詢
14 請問您對此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
15 請問您覺得此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊與原提供方式比較
可及時得知處方藥物資訊 其他
16 請問您覺得此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊尚待改善之處
提供藥品資訊不夠充足（尚缺
乏 ）
其他
總結
17 您對此護理人員核藥系統之整體滿意度
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
18 請問您對藥劑部發展護理人員核藥系統之相關建議
（1） 單一劑量藥車配送（處方藥物皆有調碼）
（2） 首日及臨時處方小藥袋配送（尚無條碼）
您的基本資料
1年齡 歲
2性別 女性 男性
3學歷 高職 專科 大學 碩士以上
4您在本院服務年資 年
5您在本護理站服務年資 年
~您的寶貴意見與參與是我們進步的最大助力謝謝您~
69
其實條碼給藥系統只是資訊系統導入醫療的一小部份其原意是
希望流程簡化操作便利協助醫護人員作業但是由於系統設計重
點離不開「病人安全」與「降低人為疏失」等難免在系統中出現許
多為此設計的程序使得實際操作起來時間不見得縮減這種情形
與國外報告相同但考量病人照護與護理記錄的完整性未來設計可
考慮在住院病人完成整個住院療程時將護理人員每日給藥記錄完整
列印並置放於病歷上作為永久記錄以增加病歷之完整性
醫院之間的醫療照護品質競爭已經白熱化而品質內容更離不開
「病人安全」也因此日後將資訊技術導入醫療照護勢必如雨後春
筍因此系統設計如何平衡病人安全與醫護人員需求將是各醫院未
來值得探討的議題
第三節 研究限制
國內藥品目前尚未完成全面條碼化使得本研究尚必須自行列印
針劑條碼標籤以手工黏貼至針劑包裝外此一流程仍舊存在調劑
疏失之風險因此若衛生署之「藥品全面條碼化」計劃完成後改由
掃瞄針劑外包裝條碼應可改善此風險但此條碼又僅可進行藥品核
對無法進行病人時間用法等之核對是本研究之限制
70
參考文獻
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10 Brennan TA Leape LL Laird NM Hebert L Localio AR Lawthers
AG Newhouse JP Weiler PC Hiatt HH Incidence of adverse events
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11 Leape LL Brennan TA Laird N Lawthers AG Localio AR Barnes
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12 Kaushal R Bates DW Landrigan C McKenna KJ Clapp MD
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13 Guchelaar HJ Colen HB Kalmeijer MD Hudson PT Teepe-Twiss IM
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14 Runciman WB Roughead EE Semple SJ Adams RJ Adverse drug
events and medication errors in Australia International Journal for
Quality in Health Care 2003 15( Suppl ) 49-59
15 Morimoto T Gandhi TK Seger AC Hsieh TC Bates DW Adverse
drug events and medication errors detection and classification
methods Qual Saf Health Care 2004 13 306-14
16 Gandhi TK Weingart SN Borus J Seger AC Peterson J Burdick E
Seger DL Shu K Federico F Leape LL Bates DW Adverse Drug
72
Events in Ambulatory Care N Engl J Med 2003 348 1556-64
17 httpwwwiomeduCMS38092252635939aspx Accessed April 10
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18 Bates DW Cullen DJ Laird N et al Incidence of adverse drug events
and potential adverse drug events implications for prevention JAMA
1995 274 29-34
19 Lazarou J Pomeranz BH Corey PN Incidence of adverse drug
reactions in hospitalized patients a meta-analysis of prospective
studies JAMA 1998 279 1200-5
20 Miller GC Britth HC Valenti L Adverse Drug Events in general
practice patients in Australia MJA 2006 184 321-4
21 Thomas MR Holquist C Philip J Med error reports to FDA show a
mixed bag Drug Topics 1 2001 145(19) 23
httpwwwfdagovCDERDRUGMedErrorsmixedpdf
22 Mahmud A Phillips J Holquist C Stemming drug errors form
abbreviations FDA safety Page Drug Topics 2002
httpwwwfdagovcderdrugMedErrorsnameAbbreviationspdf
23 Mayo AM Duncan D Nurse Perceptions of Medication Errors What
We Need to Know J Nurs Care Qual 2004 19(3) 209-17
24 東森新聞網 httpwwwettodaycom2002120923-1385460htm
聯合新聞網 httpudncomNEWSTODAYNEWSFLASH1107291shtml
TVBS-N httpwwwtvbscomtwnewsnews_listaspno=kenneth20021209185850
自由電子新聞網 httpwwwlibertytimescomtw2002newnov30today-t1htm
Accessed April 10 2007
25 張秉宜(2004) 護理給藥錯誤之研究 臺灣大學醫療機構管理研究
73
所碩士論文
26 廖熏香羅恆廉曾慧萍張穎貞薛亞聖石崇良(2004)建立安全的醫
療環境－病人安全架構之規劃研究成果報告 行政院衛生署九十
二年度補助研究計畫 財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會
27 Patterson ES Rogers ML Chapman RJ Render ML Compliance
With Intended Use of Bar Code Medication Administration in Acute
and Long-Term Care An Observational Study Hum Factors 2006
48(1) 15-22
28 Bodenheimer T Grumbach K Electronic Technology~ A Spark to
Revitalize Primary Care JAMA 2003 290(2) 259-64
29 Bates DW Gawande AA Improving Safety with Information
Technology N Engl J Med 2003 348(25) 2526-34
30 Reichley RM Seaton TL Resetar E Micek ST Scott KL Fraser VJ
Dunagan WC Bailey TC Implementing a Commercial Rule Base as a
Medication Order Safety Net J Am Med Inform Assoc 2005 12(4)
383-9
31 Cohen MM Kimmel NL Benage MK Cox MJ Sanders N Spence D
Chen J Medication safety program reduces adverse drug events in a
community hospital Qual Saf Health Care 2005 14(3) 169-74
32 Schuerenberg BK Versatile PDAs Pick up RFID Bar Codes Health
Data Manag 2005 13(12) 56-8
33 Ursprung R Gray JE Edwards WH Horbar JD Nickerson J Plsek P
Shiono PH Suresh GK Goldmann DA Real time patient safety audits
improving safety every day Qual Saf Health Care 2005 14(4) 284-9
74
附件一 護理人員滿意度調查表（系統測試版）
親愛的護理同仁您好
感謝您們平日對藥劑部的支持與協助護理人員一直是病人照護體系中重要的成員為了增
進病人用藥安全務必請您協助完成此份調查問卷作為我們改善病人給藥相關作業之依據謝
謝您的合作
護理人員對住院病人給藥作業之滿意度調查表 護理人員核藥系統（測試版）測試調查
填表日期 年 月 日
請問您目前上班之班別日班 小夜班 大夜班 彈性班
請您依據您平常於此班別執行護理業務情形回答以下問題
1 請問您此班別需照顧的病人床數為 床
處方更新作業
2 請問您對此護理人員核藥系統病人給藥處方更新作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
3 請問您覺得此護理人員核藥系統之病人給藥處方更新方式與原列印給藥單作業方
式比較
較節省時間人力 處方更新即時又正確 其他
4 請問您覺得此護理人員核藥系統之病人給藥處方更新方式尚待改善之處
無線網路系統不夠穩定 其他
備藥作業
5 請問您對此護理人員核藥系統核對處方藥品備藥作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
6 請問您覺得此護理人員核藥系統之核對處方藥品備藥作業方式與原作業方式比
較
較節省時間人力 處方藥品資訊查詢方便 其他
7 請問您覺得此護理人員核藥系統之核對處方藥品備藥作業方式尚待改善之處
給藥作業
8 請問您對此護理人員核藥系統住院病人給藥作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
9 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式與原作業方式比較
較節省時間人力 隨時得知最新病人給藥處方 其他
10 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式尚待改善之處
背面還有問題ㄛ⋯謝謝您
75
處方執行紀錄 sign on 作業
11 請問您對此護理人員核藥系統住院病人給藥作業之電腦執行(sign on)方式滿意
嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
12 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥電腦執行(sign on)作業方式與原
作業方式比較
較節省時間人力 給藥與電腦執行(sign on)同步賬目正確 其他
13 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式尚待改善之處
能與 Web HIS 系統整合 其他
處方藥物諮詢
14 請問您對此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
15 請問您覺得此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊與原提供方式比較
可及時得知處方藥物資訊 其他
16 請問您覺得此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊尚待改善之處
提供藥品資訊不夠充足（尚缺
乏 ）
其他
總結
17 您對此護理人員核藥系統之整體滿意度
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
18 請問您對藥劑部發展護理人員核藥系統之相關建議
（1） 單一劑量藥車配送（處方藥物皆有調碼）
（2） 首日及臨時處方小藥袋配送（尚無條碼）
您的基本資料
1年齡 歲
2性別 女性 男性
3學歷 高職 專科 大學 碩士以上
4您在本院服務年資 年
5您在本護理站服務年資 年
~您的寶貴意見與參與是我們進步的最大助力謝謝您~
70
參考文獻
1 Kohn KT Corrigan JM Donaldson MS To Err Is Human Building a
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2 Leape LL Berwick DM Five Years After To Err Is Human What
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adverse events in hospitalized patients results of the Harvard Medical
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4 Brennan TA Leape LL Laird NM Hebert L Localio AR Lawthers
AG Newhouse JP Weiler PC Hiatt HH Incidence of adverse events
and negligence in hospitalized patients results of the Harvard Medical
Practice Study I N Engl J Med 1991 324(6) 370-6
5 台北榮民總醫院 醫療品質暨病人安全審議委員會rdquo2005 年
JCAHO 病人安全目標rdquo
httpwwwvghtpegovtw~hcqawork3-3htm Accessed December
21 2004
6 Murray MD Shojania KG Chapter 10 Unit-Dose Drug Distribution
Systems httpwwwahcprgovclinicptsafetychap10htm Accessed
April 6 2006
7 Paparella S Automated Medication Dispensing Systems Not Error
Free Journal of Emergency Nursing 2006 32(1) 71-4
8 Koppel R Metlay JP Cohen A Abaluck B Localio AR Kimmel SE
Strom BL Role of Computerized Physician Order Entry Systems in
71
Facilitating Medication Errors JAMA 2005 293(10) 1197-1203
9 Leape LL Bates DW Cullen DJ Cooper J Demonaco HJ Gallivan T
Hallisey R Ives J Laird N Laffel G et al Systems analysis of adverse
drug events JAMA 1995 274 35-43
10 Brennan TA Leape LL Laird NM Hebert L Localio AR Lawthers
AG Newhouse JP Weiler PC Hiatt HH Incidence of adverse events
and negligence in hospitalized patients Results of the Harvard
Medical Practice Study I N Engl J Med 1991 324 370-6
11 Leape LL Brennan TA Laird N Lawthers AG Localio AR Barnes
BA Hebert L Newhouse JP Weiler PC Hiatt H The nature of
adverse events and negligence in hospitalized patients Results of the
Harvard Medical Practice Study II N Engl J Med 1991 324 377-84
12 Kaushal R Bates DW Landrigan C McKenna KJ Clapp MD
Federico F Goldmann DA Medication Errors and Adverse Drug
Events in Pediatric Inpatients JAMA 2001 285(16) 2114-20
13 Guchelaar HJ Colen HB Kalmeijer MD Hudson PT Teepe-Twiss IM
Medication Errors Hospital Pharmacist Perspective Drugs 2005
65(13) 1735-46
14 Runciman WB Roughead EE Semple SJ Adams RJ Adverse drug
events and medication errors in Australia International Journal for
Quality in Health Care 2003 15( Suppl ) 49-59
15 Morimoto T Gandhi TK Seger AC Hsieh TC Bates DW Adverse
drug events and medication errors detection and classification
methods Qual Saf Health Care 2004 13 306-14
16 Gandhi TK Weingart SN Borus J Seger AC Peterson J Burdick E
Seger DL Shu K Federico F Leape LL Bates DW Adverse Drug
72
Events in Ambulatory Care N Engl J Med 2003 348 1556-64
17 httpwwwiomeduCMS38092252635939aspx Accessed April 10
2007
18 Bates DW Cullen DJ Laird N et al Incidence of adverse drug events
and potential adverse drug events implications for prevention JAMA
1995 274 29-34
19 Lazarou J Pomeranz BH Corey PN Incidence of adverse drug
reactions in hospitalized patients a meta-analysis of prospective
studies JAMA 1998 279 1200-5
20 Miller GC Britth HC Valenti L Adverse Drug Events in general
practice patients in Australia MJA 2006 184 321-4
21 Thomas MR Holquist C Philip J Med error reports to FDA show a
mixed bag Drug Topics 1 2001 145(19) 23
httpwwwfdagovCDERDRUGMedErrorsmixedpdf
22 Mahmud A Phillips J Holquist C Stemming drug errors form
abbreviations FDA safety Page Drug Topics 2002
httpwwwfdagovcderdrugMedErrorsnameAbbreviationspdf
23 Mayo AM Duncan D Nurse Perceptions of Medication Errors What
We Need to Know J Nurs Care Qual 2004 19(3) 209-17
24 東森新聞網 httpwwwettodaycom2002120923-1385460htm
聯合新聞網 httpudncomNEWSTODAYNEWSFLASH1107291shtml
TVBS-N httpwwwtvbscomtwnewsnews_listaspno=kenneth20021209185850
自由電子新聞網 httpwwwlibertytimescomtw2002newnov30today-t1htm
Accessed April 10 2007
25 張秉宜(2004) 護理給藥錯誤之研究 臺灣大學醫療機構管理研究
73
所碩士論文
26 廖熏香羅恆廉曾慧萍張穎貞薛亞聖石崇良(2004)建立安全的醫
療環境－病人安全架構之規劃研究成果報告 行政院衛生署九十
二年度補助研究計畫 財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會
27 Patterson ES Rogers ML Chapman RJ Render ML Compliance
With Intended Use of Bar Code Medication Administration in Acute
and Long-Term Care An Observational Study Hum Factors 2006
48(1) 15-22
28 Bodenheimer T Grumbach K Electronic Technology~ A Spark to
Revitalize Primary Care JAMA 2003 290(2) 259-64
29 Bates DW Gawande AA Improving Safety with Information
Technology N Engl J Med 2003 348(25) 2526-34
30 Reichley RM Seaton TL Resetar E Micek ST Scott KL Fraser VJ
Dunagan WC Bailey TC Implementing a Commercial Rule Base as a
Medication Order Safety Net J Am Med Inform Assoc 2005 12(4)
383-9
31 Cohen MM Kimmel NL Benage MK Cox MJ Sanders N Spence D
Chen J Medication safety program reduces adverse drug events in a
community hospital Qual Saf Health Care 2005 14(3) 169-74
32 Schuerenberg BK Versatile PDAs Pick up RFID Bar Codes Health
Data Manag 2005 13(12) 56-8
33 Ursprung R Gray JE Edwards WH Horbar JD Nickerson J Plsek P
Shiono PH Suresh GK Goldmann DA Real time patient safety audits
improving safety every day Qual Saf Health Care 2005 14(4) 284-9
74
附件一 護理人員滿意度調查表（系統測試版）
親愛的護理同仁您好
感謝您們平日對藥劑部的支持與協助護理人員一直是病人照護體系中重要的成員為了增
進病人用藥安全務必請您協助完成此份調查問卷作為我們改善病人給藥相關作業之依據謝
謝您的合作
護理人員對住院病人給藥作業之滿意度調查表 護理人員核藥系統（測試版）測試調查
填表日期 年 月 日
請問您目前上班之班別日班 小夜班 大夜班 彈性班
請您依據您平常於此班別執行護理業務情形回答以下問題
1 請問您此班別需照顧的病人床數為 床
處方更新作業
2 請問您對此護理人員核藥系統病人給藥處方更新作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
3 請問您覺得此護理人員核藥系統之病人給藥處方更新方式與原列印給藥單作業方
式比較
較節省時間人力 處方更新即時又正確 其他
4 請問您覺得此護理人員核藥系統之病人給藥處方更新方式尚待改善之處
無線網路系統不夠穩定 其他
備藥作業
5 請問您對此護理人員核藥系統核對處方藥品備藥作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
6 請問您覺得此護理人員核藥系統之核對處方藥品備藥作業方式與原作業方式比
較
較節省時間人力 處方藥品資訊查詢方便 其他
7 請問您覺得此護理人員核藥系統之核對處方藥品備藥作業方式尚待改善之處
給藥作業
8 請問您對此護理人員核藥系統住院病人給藥作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
9 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式與原作業方式比較
較節省時間人力 隨時得知最新病人給藥處方 其他
10 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式尚待改善之處
背面還有問題ㄛ⋯謝謝您
75
處方執行紀錄 sign on 作業
11 請問您對此護理人員核藥系統住院病人給藥作業之電腦執行(sign on)方式滿意
嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
12 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥電腦執行(sign on)作業方式與原
作業方式比較
較節省時間人力 給藥與電腦執行(sign on)同步賬目正確 其他
13 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式尚待改善之處
能與 Web HIS 系統整合 其他
處方藥物諮詢
14 請問您對此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
15 請問您覺得此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊與原提供方式比較
可及時得知處方藥物資訊 其他
16 請問您覺得此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊尚待改善之處
提供藥品資訊不夠充足（尚缺
乏 ）
其他
總結
17 您對此護理人員核藥系統之整體滿意度
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
18 請問您對藥劑部發展護理人員核藥系統之相關建議
（1） 單一劑量藥車配送（處方藥物皆有調碼）
（2） 首日及臨時處方小藥袋配送（尚無條碼）
您的基本資料
1年齡 歲
2性別 女性 男性
3學歷 高職 專科 大學 碩士以上
4您在本院服務年資 年
5您在本護理站服務年資 年
~您的寶貴意見與參與是我們進步的最大助力謝謝您~
71
Facilitating Medication Errors JAMA 2005 293(10) 1197-1203
9 Leape LL Bates DW Cullen DJ Cooper J Demonaco HJ Gallivan T
Hallisey R Ives J Laird N Laffel G et al Systems analysis of adverse
drug events JAMA 1995 274 35-43
10 Brennan TA Leape LL Laird NM Hebert L Localio AR Lawthers
AG Newhouse JP Weiler PC Hiatt HH Incidence of adverse events
and negligence in hospitalized patients Results of the Harvard
Medical Practice Study I N Engl J Med 1991 324 370-6
11 Leape LL Brennan TA Laird N Lawthers AG Localio AR Barnes
BA Hebert L Newhouse JP Weiler PC Hiatt H The nature of
adverse events and negligence in hospitalized patients Results of the
Harvard Medical Practice Study II N Engl J Med 1991 324 377-84
12 Kaushal R Bates DW Landrigan C McKenna KJ Clapp MD
Federico F Goldmann DA Medication Errors and Adverse Drug
Events in Pediatric Inpatients JAMA 2001 285(16) 2114-20
13 Guchelaar HJ Colen HB Kalmeijer MD Hudson PT Teepe-Twiss IM
Medication Errors Hospital Pharmacist Perspective Drugs 2005
65(13) 1735-46
14 Runciman WB Roughead EE Semple SJ Adams RJ Adverse drug
events and medication errors in Australia International Journal for
Quality in Health Care 2003 15( Suppl ) 49-59
15 Morimoto T Gandhi TK Seger AC Hsieh TC Bates DW Adverse
drug events and medication errors detection and classification
methods Qual Saf Health Care 2004 13 306-14
16 Gandhi TK Weingart SN Borus J Seger AC Peterson J Burdick E
Seger DL Shu K Federico F Leape LL Bates DW Adverse Drug
72
Events in Ambulatory Care N Engl J Med 2003 348 1556-64
17 httpwwwiomeduCMS38092252635939aspx Accessed April 10
2007
18 Bates DW Cullen DJ Laird N et al Incidence of adverse drug events
and potential adverse drug events implications for prevention JAMA
1995 274 29-34
19 Lazarou J Pomeranz BH Corey PN Incidence of adverse drug
reactions in hospitalized patients a meta-analysis of prospective
studies JAMA 1998 279 1200-5
20 Miller GC Britth HC Valenti L Adverse Drug Events in general
practice patients in Australia MJA 2006 184 321-4
21 Thomas MR Holquist C Philip J Med error reports to FDA show a
mixed bag Drug Topics 1 2001 145(19) 23
httpwwwfdagovCDERDRUGMedErrorsmixedpdf
22 Mahmud A Phillips J Holquist C Stemming drug errors form
abbreviations FDA safety Page Drug Topics 2002
httpwwwfdagovcderdrugMedErrorsnameAbbreviationspdf
23 Mayo AM Duncan D Nurse Perceptions of Medication Errors What
We Need to Know J Nurs Care Qual 2004 19(3) 209-17
24 東森新聞網 httpwwwettodaycom2002120923-1385460htm
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25 張秉宜(2004) 護理給藥錯誤之研究 臺灣大學醫療機構管理研究
73
所碩士論文
26 廖熏香羅恆廉曾慧萍張穎貞薛亞聖石崇良(2004)建立安全的醫
療環境－病人安全架構之規劃研究成果報告 行政院衛生署九十
二年度補助研究計畫 財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會
27 Patterson ES Rogers ML Chapman RJ Render ML Compliance
With Intended Use of Bar Code Medication Administration in Acute
and Long-Term Care An Observational Study Hum Factors 2006
48(1) 15-22
28 Bodenheimer T Grumbach K Electronic Technology~ A Spark to
Revitalize Primary Care JAMA 2003 290(2) 259-64
29 Bates DW Gawande AA Improving Safety with Information
Technology N Engl J Med 2003 348(25) 2526-34
30 Reichley RM Seaton TL Resetar E Micek ST Scott KL Fraser VJ
Dunagan WC Bailey TC Implementing a Commercial Rule Base as a
Medication Order Safety Net J Am Med Inform Assoc 2005 12(4)
383-9
31 Cohen MM Kimmel NL Benage MK Cox MJ Sanders N Spence D
Chen J Medication safety program reduces adverse drug events in a
community hospital Qual Saf Health Care 2005 14(3) 169-74
32 Schuerenberg BK Versatile PDAs Pick up RFID Bar Codes Health
Data Manag 2005 13(12) 56-8
33 Ursprung R Gray JE Edwards WH Horbar JD Nickerson J Plsek P
Shiono PH Suresh GK Goldmann DA Real time patient safety audits
improving safety every day Qual Saf Health Care 2005 14(4) 284-9
74
附件一 護理人員滿意度調查表（系統測試版）
親愛的護理同仁您好
感謝您們平日對藥劑部的支持與協助護理人員一直是病人照護體系中重要的成員為了增
進病人用藥安全務必請您協助完成此份調查問卷作為我們改善病人給藥相關作業之依據謝
謝您的合作
護理人員對住院病人給藥作業之滿意度調查表 護理人員核藥系統（測試版）測試調查
填表日期 年 月 日
請問您目前上班之班別日班 小夜班 大夜班 彈性班
請您依據您平常於此班別執行護理業務情形回答以下問題
1 請問您此班別需照顧的病人床數為 床
處方更新作業
2 請問您對此護理人員核藥系統病人給藥處方更新作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
3 請問您覺得此護理人員核藥系統之病人給藥處方更新方式與原列印給藥單作業方
式比較
較節省時間人力 處方更新即時又正確 其他
4 請問您覺得此護理人員核藥系統之病人給藥處方更新方式尚待改善之處
無線網路系統不夠穩定 其他
備藥作業
5 請問您對此護理人員核藥系統核對處方藥品備藥作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
6 請問您覺得此護理人員核藥系統之核對處方藥品備藥作業方式與原作業方式比
較
較節省時間人力 處方藥品資訊查詢方便 其他
7 請問您覺得此護理人員核藥系統之核對處方藥品備藥作業方式尚待改善之處
給藥作業
8 請問您對此護理人員核藥系統住院病人給藥作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
9 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式與原作業方式比較
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10 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式尚待改善之處
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11 請問您對此護理人員核藥系統住院病人給藥作業之電腦執行(sign on)方式滿意
嗎
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因 ）
12 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥電腦執行(sign on)作業方式與原
作業方式比較
較節省時間人力 給藥與電腦執行(sign on)同步賬目正確 其他
13 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式尚待改善之處
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處方藥物諮詢
14 請問您對此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊滿意嗎
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因 ）
15 請問您覺得此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊與原提供方式比較
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16 請問您覺得此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊尚待改善之處
提供藥品資訊不夠充足（尚缺
乏 ）
其他
總結
17 您對此護理人員核藥系統之整體滿意度
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
18 請問您對藥劑部發展護理人員核藥系統之相關建議
（1） 單一劑量藥車配送（處方藥物皆有調碼）
（2） 首日及臨時處方小藥袋配送（尚無條碼）
您的基本資料
1年齡 歲
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Events in Ambulatory Care N Engl J Med 2003 348 1556-64
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2007
18 Bates DW Cullen DJ Laird N et al Incidence of adverse drug events
and potential adverse drug events implications for prevention JAMA
1995 274 29-34
19 Lazarou J Pomeranz BH Corey PN Incidence of adverse drug
reactions in hospitalized patients a meta-analysis of prospective
studies JAMA 1998 279 1200-5
20 Miller GC Britth HC Valenti L Adverse Drug Events in general
practice patients in Australia MJA 2006 184 321-4
21 Thomas MR Holquist C Philip J Med error reports to FDA show a
mixed bag Drug Topics 1 2001 145(19) 23
httpwwwfdagovCDERDRUGMedErrorsmixedpdf
22 Mahmud A Phillips J Holquist C Stemming drug errors form
abbreviations FDA safety Page Drug Topics 2002
httpwwwfdagovcderdrugMedErrorsnameAbbreviationspdf
23 Mayo AM Duncan D Nurse Perceptions of Medication Errors What
We Need to Know J Nurs Care Qual 2004 19(3) 209-17
24 東森新聞網 httpwwwettodaycom2002120923-1385460htm
聯合新聞網 httpudncomNEWSTODAYNEWSFLASH1107291shtml
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Accessed April 10 2007
25 張秉宜(2004) 護理給藥錯誤之研究 臺灣大學醫療機構管理研究
73
所碩士論文
26 廖熏香羅恆廉曾慧萍張穎貞薛亞聖石崇良(2004)建立安全的醫
療環境－病人安全架構之規劃研究成果報告 行政院衛生署九十
二年度補助研究計畫 財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會
27 Patterson ES Rogers ML Chapman RJ Render ML Compliance
With Intended Use of Bar Code Medication Administration in Acute
and Long-Term Care An Observational Study Hum Factors 2006
48(1) 15-22
28 Bodenheimer T Grumbach K Electronic Technology~ A Spark to
Revitalize Primary Care JAMA 2003 290(2) 259-64
29 Bates DW Gawande AA Improving Safety with Information
Technology N Engl J Med 2003 348(25) 2526-34
30 Reichley RM Seaton TL Resetar E Micek ST Scott KL Fraser VJ
Dunagan WC Bailey TC Implementing a Commercial Rule Base as a
Medication Order Safety Net J Am Med Inform Assoc 2005 12(4)
383-9
31 Cohen MM Kimmel NL Benage MK Cox MJ Sanders N Spence D
Chen J Medication safety program reduces adverse drug events in a
community hospital Qual Saf Health Care 2005 14(3) 169-74
32 Schuerenberg BK Versatile PDAs Pick up RFID Bar Codes Health
Data Manag 2005 13(12) 56-8
33 Ursprung R Gray JE Edwards WH Horbar JD Nickerson J Plsek P
Shiono PH Suresh GK Goldmann DA Real time patient safety audits
improving safety every day Qual Saf Health Care 2005 14(4) 284-9
74
附件一 護理人員滿意度調查表（系統測試版）
親愛的護理同仁您好
感謝您們平日對藥劑部的支持與協助護理人員一直是病人照護體系中重要的成員為了增
進病人用藥安全務必請您協助完成此份調查問卷作為我們改善病人給藥相關作業之依據謝
謝您的合作
護理人員對住院病人給藥作業之滿意度調查表 護理人員核藥系統（測試版）測試調查
填表日期 年 月 日
請問您目前上班之班別日班 小夜班 大夜班 彈性班
請您依據您平常於此班別執行護理業務情形回答以下問題
1 請問您此班別需照顧的病人床數為 床
處方更新作業
2 請問您對此護理人員核藥系統病人給藥處方更新作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
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備藥作業
5 請問您對此護理人員核藥系統核對處方藥品備藥作業方式滿意嗎
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給藥作業
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11 請問您對此護理人員核藥系統住院病人給藥作業之電腦執行(sign on)方式滿意
嗎
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12 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥電腦執行(sign on)作業方式與原
作業方式比較
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13 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式尚待改善之處
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處方藥物諮詢
14 請問您對此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
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15 請問您覺得此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊與原提供方式比較
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16 請問您覺得此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊尚待改善之處
提供藥品資訊不夠充足（尚缺
乏 ）
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總結
17 您對此護理人員核藥系統之整體滿意度
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
18 請問您對藥劑部發展護理人員核藥系統之相關建議
（1） 單一劑量藥車配送（處方藥物皆有調碼）
（2） 首日及臨時處方小藥袋配送（尚無條碼）
您的基本資料
1年齡 歲
2性別 女性 男性
3學歷 高職 專科 大學 碩士以上
4您在本院服務年資 年
5您在本護理站服務年資 年
~您的寶貴意見與參與是我們進步的最大助力謝謝您~
73
所碩士論文
26 廖熏香羅恆廉曾慧萍張穎貞薛亞聖石崇良(2004)建立安全的醫
療環境－病人安全架構之規劃研究成果報告 行政院衛生署九十
二年度補助研究計畫 財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會
27 Patterson ES Rogers ML Chapman RJ Render ML Compliance
With Intended Use of Bar Code Medication Administration in Acute
and Long-Term Care An Observational Study Hum Factors 2006
48(1) 15-22
28 Bodenheimer T Grumbach K Electronic Technology~ A Spark to
Revitalize Primary Care JAMA 2003 290(2) 259-64
29 Bates DW Gawande AA Improving Safety with Information
Technology N Engl J Med 2003 348(25) 2526-34
30 Reichley RM Seaton TL Resetar E Micek ST Scott KL Fraser VJ
Dunagan WC Bailey TC Implementing a Commercial Rule Base as a
Medication Order Safety Net J Am Med Inform Assoc 2005 12(4)
383-9
31 Cohen MM Kimmel NL Benage MK Cox MJ Sanders N Spence D
Chen J Medication safety program reduces adverse drug events in a
community hospital Qual Saf Health Care 2005 14(3) 169-74
32 Schuerenberg BK Versatile PDAs Pick up RFID Bar Codes Health
Data Manag 2005 13(12) 56-8
33 Ursprung R Gray JE Edwards WH Horbar JD Nickerson J Plsek P
Shiono PH Suresh GK Goldmann DA Real time patient safety audits
improving safety every day Qual Saf Health Care 2005 14(4) 284-9
74
附件一 護理人員滿意度調查表（系統測試版）
親愛的護理同仁您好
感謝您們平日對藥劑部的支持與協助護理人員一直是病人照護體系中重要的成員為了增
進病人用藥安全務必請您協助完成此份調查問卷作為我們改善病人給藥相關作業之依據謝
謝您的合作
護理人員對住院病人給藥作業之滿意度調查表 護理人員核藥系統（測試版）測試調查
填表日期 年 月 日
請問您目前上班之班別日班 小夜班 大夜班 彈性班
請您依據您平常於此班別執行護理業務情形回答以下問題
1 請問您此班別需照顧的病人床數為 床
處方更新作業
2 請問您對此護理人員核藥系統病人給藥處方更新作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
3 請問您覺得此護理人員核藥系統之病人給藥處方更新方式與原列印給藥單作業方
式比較
較節省時間人力 處方更新即時又正確 其他
4 請問您覺得此護理人員核藥系統之病人給藥處方更新方式尚待改善之處
無線網路系統不夠穩定 其他
備藥作業
5 請問您對此護理人員核藥系統核對處方藥品備藥作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
6 請問您覺得此護理人員核藥系統之核對處方藥品備藥作業方式與原作業方式比
較
較節省時間人力 處方藥品資訊查詢方便 其他
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給藥作業
8 請問您對此護理人員核藥系統住院病人給藥作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
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9 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式與原作業方式比較
較節省時間人力 隨時得知最新病人給藥處方 其他
10 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式尚待改善之處
背面還有問題ㄛ⋯謝謝您
75
處方執行紀錄 sign on 作業
11 請問您對此護理人員核藥系統住院病人給藥作業之電腦執行(sign on)方式滿意
嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
12 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥電腦執行(sign on)作業方式與原
作業方式比較
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13 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式尚待改善之處
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處方藥物諮詢
14 請問您對此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
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15 請問您覺得此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊與原提供方式比較
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16 請問您覺得此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊尚待改善之處
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其他
總結
17 您對此護理人員核藥系統之整體滿意度
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
18 請問您對藥劑部發展護理人員核藥系統之相關建議
（1） 單一劑量藥車配送（處方藥物皆有調碼）
（2） 首日及臨時處方小藥袋配送（尚無條碼）
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1年齡 歲
2性別 女性 男性
3學歷 高職 專科 大學 碩士以上
4您在本院服務年資 年
5您在本護理站服務年資 年
~您的寶貴意見與參與是我們進步的最大助力謝謝您~
74
附件一 護理人員滿意度調查表（系統測試版）
親愛的護理同仁您好
感謝您們平日對藥劑部的支持與協助護理人員一直是病人照護體系中重要的成員為了增
進病人用藥安全務必請您協助完成此份調查問卷作為我們改善病人給藥相關作業之依據謝
謝您的合作
護理人員對住院病人給藥作業之滿意度調查表 護理人員核藥系統（測試版）測試調查
填表日期 年 月 日
請問您目前上班之班別日班 小夜班 大夜班 彈性班
請您依據您平常於此班別執行護理業務情形回答以下問題
1 請問您此班別需照顧的病人床數為 床
處方更新作業
2 請問您對此護理人員核藥系統病人給藥處方更新作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
3 請問您覺得此護理人員核藥系統之病人給藥處方更新方式與原列印給藥單作業方
式比較
較節省時間人力 處方更新即時又正確 其他
4 請問您覺得此護理人員核藥系統之病人給藥處方更新方式尚待改善之處
無線網路系統不夠穩定 其他
備藥作業
5 請問您對此護理人員核藥系統核對處方藥品備藥作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
6 請問您覺得此護理人員核藥系統之核對處方藥品備藥作業方式與原作業方式比
較
較節省時間人力 處方藥品資訊查詢方便 其他
7 請問您覺得此護理人員核藥系統之核對處方藥品備藥作業方式尚待改善之處
給藥作業
8 請問您對此護理人員核藥系統住院病人給藥作業方式滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
9 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式與原作業方式比較
較節省時間人力 隨時得知最新病人給藥處方 其他
10 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式尚待改善之處
背面還有問題ㄛ⋯謝謝您
75
處方執行紀錄 sign on 作業
11 請問您對此護理人員核藥系統住院病人給藥作業之電腦執行(sign on)方式滿意
嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
12 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥電腦執行(sign on)作業方式與原
作業方式比較
較節省時間人力 給藥與電腦執行(sign on)同步賬目正確 其他
13 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式尚待改善之處
能與 Web HIS 系統整合 其他
處方藥物諮詢
14 請問您對此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
15 請問您覺得此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊與原提供方式比較
可及時得知處方藥物資訊 其他
16 請問您覺得此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊尚待改善之處
提供藥品資訊不夠充足（尚缺
乏 ）
其他
總結
17 您對此護理人員核藥系統之整體滿意度
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
18 請問您對藥劑部發展護理人員核藥系統之相關建議
（1） 單一劑量藥車配送（處方藥物皆有調碼）
（2） 首日及臨時處方小藥袋配送（尚無條碼）
您的基本資料
1年齡 歲
2性別 女性 男性
3學歷 高職 專科 大學 碩士以上
4您在本院服務年資 年
5您在本護理站服務年資 年
~您的寶貴意見與參與是我們進步的最大助力謝謝您~
75
處方執行紀錄 sign on 作業
11 請問您對此護理人員核藥系統住院病人給藥作業之電腦執行(sign on)方式滿意
嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
12 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥電腦執行(sign on)作業方式與原
作業方式比較
較節省時間人力 給藥與電腦執行(sign on)同步賬目正確 其他
13 請問您覺得此護理人員核藥系統之住院病人給藥作業方式尚待改善之處
能與 Web HIS 系統整合 其他
處方藥物諮詢
14 請問您對此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊滿意嗎
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
15 請問您覺得此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊與原提供方式比較
可及時得知處方藥物資訊 其他
16 請問您覺得此護理人員核藥系統提供之處方用藥資訊尚待改善之處
提供藥品資訊不夠充足（尚缺
乏 ）
其他
總結
17 您對此護理人員核藥系統之整體滿意度
非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意（原
因 ）
18 請問您對藥劑部發展護理人員核藥系統之相關建議
（1） 單一劑量藥車配送（處方藥物皆有調碼）
（2） 首日及臨時處方小藥袋配送（尚無條碼）
您的基本資料
1年齡 歲
2性別 女性 男性
3學歷 高職 專科 大學 碩士以上
4您在本院服務年資 年
5您在本護理站服務年資 年
~您的寶貴意見與參與是我們進步的最大助力謝謝您~