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CHAPITRE 9 LES LOMBALGIES

STRATEGIE DEVALUATION ET PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE

Bndicte Jamard Arnaud Constantin et Yolande Esquirol

Plan du Chapitre A Stratgie dvaluation et prise en charge thrapeutique 1. Introduction 2. Epidmiologie

2.1. Frquence des lombalgies 2.2. Facteurs de risque des lombalgies 2.3. Facteurs de risque de passage la chronicit 2.4. Aspects socio-conomiques

3. Etiologies 4. Diagnostic diffrentiel 5. Lombalgie aigu ou lumbago

5.1. Dfinition de la lombalgie aigu ou lumbago 5.2. Lombalgie aigu symptomatique 5.3. La lombalgie aigu commune

6. Lombalgie chronique 6.1. Dfinition de la lombalgie chronique 6.2. Approche multifactorielle de lvaluation de la lombalgie chronique 6.3. Place de limagerie dans lvaluation de la lombalgie chronique 6.4. Evaluation socioprofessionnelle 6.5. Evaluation psychologique 6.6. Evaluation mdico-lgale 6.7. Principes de la prise en charge multidisciplinaire de la lombalgie chronique Annexes

B Traitement physique 1. La lombalgie aigu 2. La lombalgie chronique

I INTRODUCTION

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La lombalgie est un symptme trs frquent, en constante augmentation dans les pays

industrialiss. Lorigine anatomique et les mcanismes en cause dans la gense des phnomnes douloureux ne sont clairement individualiss que dans moins de 20 % des cas. Le premier temps de lvaluation dun patient lombalgique consiste liminer les rares lombalgies symptomatiques dune affection rachidienne fracturaire, tumorale, inflammatoire ou infectieuse. Le deuxime temps de cette valuation repose sur lidentification prcoce des facteurs de risque de chronicit. Dans le cadre des lombalgies dites communes, la plupart des pisodes aigus (lumbagos) voluent naturellement vers la gurison en quelques jours quelques semaines. Le mdecin a pour missions de rassurer le patient, de soulager la douleur et de favoriser une reprise rapide des activits quotidiennes, afin dviter le passage la chronicit. Au stade de lombalgie chronique (plus de 3 mois dvolution), une approche multifactorielle (valuations physique, fonctionnelle, socioprofessionnelle, psychologique et ventuellement mdico-lgale) et une prise charge multidisciplinaire semblent ncessaires. Elles ont pour objectifs ambitieux de contrler la douleur, damliorer les capacits fonctionnelles et de favoriser une rinsertion sociale et professionnelle. II - EPIDEMIOLOGIE

Les donnes pidmiologiques sont trs dpendantes du systme de sant de chaque pays. Un bon exemple en est la pratique de la chirurgie lombaire dans la lombalgie. Il a t montr que le nombre dinterventions chirurgicales lombaires dans un pays tait proportionnel au pourcentage par habitant de ce pays de chirurgiens orthopdiques et de neurochirurgiens. Aux USA, ce pourcentage est suprieur 40 % par rapport aux autres pays dvelopps. Ce pourcentage reprsente plus de 4 5 fois celui de lAngleterre. 2.1. Frquence des lombalgies

De 70 80 % de la population franaise a eu une lombalgie un moment de sa vie. Cette frquence est en augmentation constante depuis 40 50 ans dans tous les pays industrialiss. La prvalence annuelle est de 30 % en moyenne (de 15 45 %). Les lombalgies sont particulirement frquentes chez ladulte jeune avec un pic de frquence vers 40 ans. Cette frquence diminue ensuite chez lhomme alors que, chez la femme, il existe un nouveau pic de frquence partir de la soixantaine du fait de lostoporose post-mnopausique.

Une tude britannique de 1996, conduite chez des sujets de 25 64 ans montrait les chiffres suivants : 59 % de prvalence vie entire, 39 % de prvalence annuelle, 19 % de prvalence instantane et 4,7 % dincidence annuelle. Une tude canadienne, ralise chez 1300 hommes employs en secteur industriel arrive aux mmes chiffres : 60 % de prvalence vie entire et 11 % de prvalence instantane. Les rsultats dune tude franaise concernant une population de 725 salaris sont prsents dans le tableau I.

Tableau I : Prvalence des lombalgies au cours des 6 derniers mois dans une population de 725 salaris franais (daprs Ozguler et coll, 2000)

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Femmes

(n = 357) Hommes (n = 368)

Lombalgies au moins 1 jour (%) 45 41 Lombalgies au moins 30 jours (%) 19 16 Traitement de la lombalgie (%) 23 20 Consultation pour la lombalgie (%) 25 21 Arrt de travail pour la lombalgie (%) 8 10

2.2. Facteurs de risque des lombalgies

Les principaux facteurs de risque des lombalgies sont prsents dans le tableau II. La prise en compte de certains de ces facteurs, professionnels notamment, pourrait permettre la mise en place de mesures de prvention primaire des lombalgies .

Tableau II : Facteurs de risque des lombalgies

Facteurs de risque avrs Tabagisme (statistique faible mais significative, mais pas de lien de causalit retrouv) Alcoolisme Facteurs professionnels Biomcaniques (soulvement, manipulation, vibrations) Psychosociaux (monotonie et absence de plaisir du travail, mauvaise communication avec les collgues de travail, stress, bas niveau dinstruction et de qualification) Facteurs mdico-lgaux Facteurs psychologiques* (personnalit hystrique, symptmes psychosomatiques,

usage priodique de tranquillisants) Facteurs extra-professionnels ( jardinage,bricolage .. ; sport en comptition ..)

Facteurs de risque non avrs Facteurs anthropomtriques (dont lobsit ; et lamaigrissement namliore pas la

lombalgie) Anomalies rachidiennes congnitales

(anomalies transitionnelles lombo-sacres, spina bifida occulta) Anomalies rachidiennes acquises (dystrophie rachidienne de croissance,

spondylolisthsis lombosacr, scoliose) Arthrose lombaire * Ces facteurs semblent moins importants que les facteurs professionnels.

2.3. Facteurs de risque de passage la chronicit Plus de 90 % des pisodes de lombalgies aigus voluent naturellement vers la gurison en en moins de 3 mois. Au-del de cette priode, on parle de lombalgie chronique. Le pronostic est plus rserv, la demande de soins est importante et coteuse, labsentisme au travail lev et le taux dinvalidit lourd. Un certain nombre de facteurs de risque de passage la chronicit ont t dcrits en cas de lombalgie aigu, ils sont prsents dans le tableau III.

Tableau III : Facteurs de risque de passage la chronicit

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Age suprieur 45 ans Antcdents de lombalgie ou de chirurgie lombaire Prsentation initiale de la lombalgie :

Intensit de la douleur lombaire Irradiation douloureuse aux membres infrieurs Importance du handicap fonctionnel

Prise en charge initiale de la lombalgie : Prise en charge tardive Prescription de repos au lit strict Arrt de travail initial prolong Absence dinformations et de conseils

Contexte socioprofessionnel : Bas niveaux dducation et de ressources Statut familial dfavorable Poste de travail avec importantes contraintes mcaniques Insatisfaction au travail

Contexte psychologique : Troubles de la personnalit (hypochondriaque ou hystrique) Etat de dtresse psychologique Anomalies de la perception du handicap Stratgies adaptatives (coping) inappropries

Contexte mdico-lgal : Accident du travail Conflit mdico-lgal

2.4 Aspects socio-conomiques

Dans les pays industrialiss, du fait de la trs grande frquence dans la population gnrale, la lombalgie est un problme majeur de sant publique. Les dpenses en cots directs et en pertes de productivit sont normes. La comparaison avec les pays en voie de dveloppement est intressante : la frquence de la lombalgie y est moindre dans les populations rurales malgr les rudes contraintes physiques professionnelles, mais cette frquence augmente dans ces pays parmi les populations urbanises. Ceci souligne limportance des conditions de vie et de travail.

Les lombalgies reprsentent 9 % des motifs de consultation du gnraliste (2e rang) bien que seulement 1/4 des lombalgiques consultent pour leur mal au dos (tableau I), 7 % des arrts de travail (bien que seuls 22 % des lombalgiques sarrtent pour cela), 8 % des actes de radiodiagnostic, 3 % des prescriptions mdicamenteuses, 30 % des prescriptions de rducation et 13 % des invalidits (3e cause dinvalidit, 1e cause avant 45 ans).

Les cots mdicaux directs sont de 1,37 milliards deuros par an seulement pour le secteur libral, auxquels viennent sajouter environ 534 millions deuros annuels dincapacits temporaires ou dfinitives. On considre que les cots indirects (indemnits journalires, pensions dinvalidit, perte de production et pertes dopportunit demploi) reprsentent 62 93 % des cots totaux des lombalgies. Dans le seul cadre des accidents du travail, 13 % des arrts (environ 110 000) sont dus, chaque anne, des lombalgies, ce qui correspond la perte de 3,6 millions de journes de travail.

Le cot total de la lombalgie est estim 4,5 milliards deuros en Hollande, 9,1 au Royaume-Uni, 17,4 en Allemagne. ces cots tangibles sajoutent les cots indirects intangibles lis aux consquences psychologiques et sociales ou la rduction des capacits physiques des personnes souffrantes.

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Le poids socio-conomique de linvalidit pour lombalgies est en augmentation

exponentielle dans les pays industrialiss. titre dexemple, aux USA, entre les annes 60 et les annes 80, linvalidit lombalgique a augment 14 fois plus vite que la population et le cot dindemnisation a t multipli par 27 (alors que le cot de linvalidit toutes cause confondues ntait multipli que par 3,5). Ceci semble davantage d un changement dattitude des malades, des professionnels de sant et de la socit face la lombalgie qu une importante augmentation de la frquence de la maladie.

Surtout, on distingue classiquement les lombalgies aigus (moins de trois mois dvolution) qui reprsentent la majorit des cas, et les lombalgies chroniques (plus de trois mois dvolution) qui ne reprsentent que 7 % environ des lombalgies. Cependant, lessentiel du poids conomique des lombalgies est port par ces rares malades chroniques. Une enqute canadienne de 1988 montrait que 6,7 % seulement des arrts de travail pour lombalgies taient suprieurs 6 mois mais qu eux seuls ils reprsentaient plus de 75 % des cots dindemnisation et prs de 70 % des journes de travail perdues. La compensation pcuniaire a une influence ngative sur la longueur de lindisponibilit. Dans une tude dj ancienne, la dure moyenne darrt de travail tait de 14,5 mois en accident de travail et de 3,6 mois en maladie. Le type daccident, le diagnostic et les traitements spcifiques naffectaient pas le devenir des patients alors que les troubles psychologiques jouaient un rle dterminant (Sander et Meyers, Spine, 1986). Enfin, le cot global de la lombalgie est diffrent selon les pays. Aux USA, il est quatre fois plu important par habitant quen France ou en Hollande. Cette diffrence est explique en partie par lutilisation beaucoup plus importante des techniques dimagerie et des actes chirurgicaux.

Lvolution chronique des lombalgies dpend beaucoup plus des donnes dmographiques, psychosociales et professionnelles que des caractristiques mdicales de laffection, ce qui fait dire un spcialiste amricain de ces questions que les lombalgies sont plus un problme politique quun problme mdical . En pratique, il est essentiel dagir vite car les chances de reprise dune activit professionnelle diminuent trs vite avec la dure de larrt de travail : elles ne sont plus que de 50 % aprs 6 mois darrt, infrieures 30 % aprs un an et pratiquement nulles au del de 2 ans. III ETIOLOGIES La lombalgie nest quun symptme et non une maladie ; ce titre elle peut recouvrir de nombreuses tiologies. La rgion lombaire est anatomiquement riche et complexe, compose des vertbres, des disques intervertbraux, des articulations interapophysaires postrieures articulaires postrieures (avec leur capsule articulaire, leur synoviale et leurs cartilages articulaires), de nombreux ligaments (courts : reliant deux vertbres contigus ; et longs : passant en pont sur plusieurs vertbres), de multiples tendons et de leurs muscles (profonds et superficiels). La rgion est richement vascularise et surtout trs richement innerve, notamment par les rameaux terminaux des branches postrieures sensitives de chaque racine nerveuse. Toutes ces structures peuvent tre touches par un processus pathologique et donc tre responsables de douleurs (tableau IV).

Tableau IV : Causes certaines ou hypothtiques des lombalgies

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Structure anatomique

Causes possibles

Muscles Myopathies, traumas musculaires Tendons Tendinites Ligaments Entorses Articulations interapophyaires postrieures

Inflammatoires (spondylarthropathies) Dgnratives (arthrose)

Os Fracture vertbrale (ostoporotique ou traumatique) Tumeurs bnignes Tumeurs malignes primitives ou mtastases Maladie osseuse de Paget Ostite infectieuse

Disques intervertbraux

Dgnrescence discale, discarthrose Hernie discale

Enthses* Inflammatoires (spondylarthropathies) Dgnratives (hyperostose vertbrale)

Nerfs Priphrique : syndrome des branches postrieures Radiculaire : sciatique, crurale, autres radiculites Intra-canalaire : tumeurs du fourreau dural, rares pidurites infectieuses

* Enthse : zone dinsertion des tendons, ligaments ou capsules articulaires dans los

toutes ces atteintes anatomiques, il convient dajouter que la colonne lombaire est un lieu dinvestissement psychique important et donc une rgion de somatisation (dpression, conversion hystrique). On suppose que les douleurs lombaires sont alors un drivatif qui aide oublier ou supporter la dtresse psychique. Cette multitude de causes des lombalgies, de gravit, de pronostic et de traitement trs diffrents, ne doit pas cacher une quintuple ralit clinique : Nos moyens dinvestigations sont limits et radiographies, tomodensitomtire, IRM, scintigraphie osseuse, lectromyographie, ostodensitomtrie, ne pourront dtecter que certaines de ces causes (infections et tumeurs osseuses, hernie discale, arthrose, rhumatismes inflammatoires volus, radiculite, maladie de Paget, hyperostose vertbrale, tumeurs nerveuses, ostoporose, ) alors que dautres sont indtectables (tendinites, atteintes ligamentaires et musculaires) et donc ne sont que vraisemblables mais hypothtiques : le substratum anatomique des lombalgies reste trs souvent mystrieux. Il faut mettre en perspective ces diffrentes tiologies en fonction de leur frquence (tableau V) et donc bien comprendre que les causes graves que nous pouvons identifier ne reprsentent que moins de 10 % des lombalgies. Ce sont donc les causes hypothtiques qui recouvrent la vaste majorit des lombalgies et, en pratique, une tiologie nest retrouve que dans moins de 20 % des cas.

Tableau V : Frquence des causes graves et identifies des lombalgies rcentes

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Tassements vertbraux (le plus souvent ostoporotiques) 4,00 % Hernie discale conduisant la chirurgie 2,00 % Cancers osseux ou mtastases rachidiennes 0,70 % Spondylodiscites 0,01 %

La dissociation anatomoclinique : des lsions objectives peuvent nentraner aucune lombalgie et se voir chez des individus nayant jamais eu mal au dos (hernie discale, arthrose rachidienne, anomalies osseuses, congnitales ou acquises). linverse, toutes les explorations prcites peuvent tre normales chez un authentique lombalgique. On peut donc avoir des anomalies sans souffrir ou souffrir sans anomalie (dtectable). En pratique, devant une lombalgie rcente, il faut se mfier dattribuer certaines lsions visibles la cause de la douleur (cf. tableau sur les facteurs de risques). Limmense majorit des lombalgies aigus gurissent spontanment et rapidement : 90 % des gurisons se font en moins de 2 semaines mme en labsence de tout traitement. 40 50 % des lombalgies rpertories en milieu professionnel durent moins de 24 heures. Les rcidives sont cependant frquentes (prs 50 % de rechute dans lanne suivant le premier pisode). Nos moyens thrapeutiques sont la hauteur de nos connaissances tiologiques : dtecter une infection, une ostoporose, une maladie de Paget, une spondylarthrite ankylosante, une tumeur dbouche sur des propositions thrapeutiques spcifiques. Dans tous les autres cas, nous sommes rduits lemploi de traitements symptomatiques. De ces constats dcoule une attitude pragmatique face la prise en charge des lombalgiques : sur le plan diagnostique, il faut sattacher dtecter les causes prcises, bien identifies et accessibles un traitement spcifique. On qualifie ces lombalgies de symptomatiques . Elles sont cependant les plus rares. Toutes les autres lombalgies seront qualifies de communes et partagent une mme volution vers la gurison rapide ; elles ne ncessitent donc pas dexplorations pousses puisquelles vont disparatre, que ces explorations seraient ngatives ou faussement positives et que les thrapeutiques sont purement symptomatiques. IV DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL Les douleurs de la rgion lombaire peuvent tre en rapport avec des affections extra-rachidiennes (tableau VI). Dans ce cas, lexamen physique du rachis lombaire est normal, mais un examen plus complet permet le plus souvent didentifier des signes extra-rachidiens vocateurs de ces affections.

Tableau VI : Affections extra-rachidiennes pouvant occasionner des lombalgies

Appareil ou rgion

Maladies

Appareil digestif Lombalgies hautes : ulcre gastro-duodnal, pancratite Lombalgies basses : colite, diverticulose, cancer colique

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Rgion rtropritonale

Colique nphrtique, fibrose et tumeurs rtropritonales Anvrysme de laorte abdominale.

Rgion pelvienne Lombalgies basses ou douleurs sacres : douleurs menstruelles, endomtriose, tumeurs utrines, grossesse.

Appareil osto-articulaire de voisinage

Sacroiliite Fractures et tumeurs du sacrum Coxopathies

V LOMBALGIE AIGU OU LUMBAGO

5.1. Dfinition de la lombalgie aigu ou lumbago

On parle de lombalgie aigu ou lumbago en cas de douleurs de la rgion lombosacre, pouvant irradier dans les fesses ou la face postrieure des cuisses sans dpasser les genoux, voluant depuis mois de trois mois.

5.2. Lombalgie aigu symptomatique

On parle de lombalgie symptomatique chaque fois quil existe une cause fracturaire, tumorale, infectieuse ou inflammatoire aux douleurs lombaires rapportes par le patient. Un certain nombre de signes dalerte, relevs linterrogatoire ou lexamen physique, doivent systmatiquement voquer le caractre symptomatique dune lombalgie (tableau VII).

Tableau VII : Elments devant faire suspecter une lombalgie symptomatique

ge de dbut des symptmes avant 20 ans ou aprs 55 ans Antcdent de maladie noplasique Toxicomanie, immunodpression (VIH, traitement immunosupresseur) Corticothrapie gnrale Traumatisme violent (choc direct ou chute dune hauteur importante) Douleur non mcanique : Douleur du matin suprieure la douleur du soir Raideur matinale de plus de 15 30 minutes Rveils nocturnes non lis au changement de positions Altration de ltat gnral (quelle que soi sa nature) : Amaigrissement inexpliqu Fivre Sueurs nocturnes Raideur lombaire persistante, dformation rachidienne importante Signes neurologiques dpassant le mtamre atteint (en cas de sciatique) Atteinte bilatrale, troubles sphinctriens A tteinte pyramidale Signes devant faire suspecter une pathologie vasculaire Terrain poly vasculaire Notion de pathologie anvrysmale aortique Douleur thoracique associe la douleur lombaire.

Si lissue de lexamen clinique initial, il existe des signes dappel en faveur dune lombalgie symptomatique, on pourra saider dexamens complmentaires. La numration formule sanguine, la vitesse de sdimentation, la CRP constituent les examens biologiques demander en premire intention. Les radiographies du rachis lombaire, de face et de profil, ventuellement compltes par un clich du bassin de face (en cas de suspicion de

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spondylarthropathie inflammatoire) sont les examens dimagerie demander en premire intention. En cas de doute persistant sur le caractre symptomatique de la lombalgie (origine infectieuse ou tumorale), lexamen dimagerie de deuxime intention doit tre une IRM du rachis lombaire. La scanographie et la scintigraphie osseuse conservent leur place en cas de contre-indication ou dinacessibilit de lIRM afin dliminer une lombalgie non commune. 5.3 La lombalgie aigu commune 5.3.1. valuation initiale

L'examen clinique initial pour objectif daffirmer lorigine rachidienne des douleurs (cf.

diagnostic diffrentiel), puis dliminer une lombalgie symptomatique dune affection fracturaire, tumorale, infectieuse ou inflammatoire. Lidentification de lorigine anatomique et des mcanismes en cause dans la gense des phnomnes douloureux de la lombalgie commune na pas dintrt ce stade, puisquelle ne modifiera pas la prise en charge thrapeutique (tableau VIII).

Tableau VIII : Quelques ides fausses en matire de lombalgie aigu

Diagnostiques

Scanner et IRM permettent toujours de dtecter la cause de la

lombalgie Faire une radiographie du rachis lombaire devant toute

lombalgie Thrapeutiques

La hernie discale impose la chirurgie Les lombalgies obligent arrter toute activit Le repos au lit est la base du traitement

Prise en charge Les lombalgies aigus ou chroniques peuvent faire lobjet dune dclaration au titre des maladies professionnelles indemnisables

Etiologiques

Les lombalgies sont toujours dues un traumatisme ou un soulvement de lourdes charges

La douleur est d'installation brutale ou progressive, au pire empchant le

redressement (malade pli en deux). Elle peut tre impulsive la toux, lternuement, la dfcation. Lintensit de la douleur nest pas proportionnelle la gravit de la lsion causale. Elle est souvent dclenche par un effort de soulvement ou une mise en tension de la rgion lombo-sacre, un trajet prolong en voiture, un faux mouvement du rachis.

A l'examen physique, la raideur lombaire est manifeste, parfois accompagne dune dviation antalgique du rachis lombaire, mais lexamen neurologique des membres infrieurs est en rgle normal. La palpation de la rgion lombaire, malade allong en dcubitus ventral, rveille des points douloureux variables dans leur topographie et leur intensit. Dans ce tableau aigu rcent, ils nont gure de valeur smiologique. De mme, une contracture musculaire paravertbrale nest que le reflet de la contracture antalgique rflexe : elle est secondaire et disparatra en mme temps que la douleur. Aucun examen complmentaire nest indiqu ce stade, en dehors des rares cas o il

existe des signes vocateurs de lombalgie symptomatique. Si des radiographies standard taient ralises, elle montreraient un rachis lombaire normal ou des signes dgnratifs banals, tels que des discopathies, avec ou sans ostophytose, ou des signes darthrose interapophysaire postrieure, qui ne modifieraient en rien le pronostic ou la prise charge thrapeutique de lpisode de lumbago.

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5.3.2. Prise en charge thrapeutique

La plupart des pisodes de lumbagos voluent naturellement vers la gurison en

quelques jours quelques semaines. Le mdecin a pour missions de rassurer le patient, de soulager la douleur et de favoriser le maintien des activits quotidiennes, afin dviter le passage la chronicit. On admet actuellement quil existe une priode risque au cours de laquelle le pronostic passe rapidement de bon mauvais. Cette priode se situe entre 6 semaines et 3 mois dvolution. On parle alors de lombalgie subaigu ou de lombalgie persistante.

Les diffrents traitements disponibles nont globalement pas fait lobjet dvaluations de bonne qualit et reposent en grande partie sur les pratiques professionnelles.

5.3.3. Traitements mdicamenteux Les antalgiques de classe 1 type paractamol ont un bon rapport efficacit / tolrance. Les anti-inflammatoires non strodiens (AINS) sont une alternative possible au prix deffets indsirables plus marqus et plus frquents. Les AINS sont tous quivalents en terme defficacit mais certains sont grevs de plus deffets secondaires que dautres. Il nest pas dmontr que les morphinomimtiques (classe 2 de lOMS) soient plus efficaces que le paractamol ou les AINS, mais leurs effets secondaires sont plus frquents. Les dcontracturants ou myorelaxants ont une efficacit suprieure un placebo ; nutiliser que sur de brves priodes (pas plus de deux semaines) pour viter le risque de dpendance physique (pour les benzodiazpines). Lefficacit des corticodes, des antidpresseurs, de la colchicine nest pas dmontre.

5.3.4. Traitements non mdicamenteux Le repos strict (avec arrt de travail ventuel) est rduire au strict minimum contrairement aux ides reues antrieures. Il faut ainsi proscrire lalitement systmatique et limiter sa dure au minimum ncessaire lorsque lintensit de la douleur le rend indispensable. Il faut au contraire conseiller au patient de maintenir un certain degr dactivits quotidiennes, qui doit tre adapt au cas par cas, lintensit des douleurs. Le port dune ceinture de maintien lombaire est probablement utile pour prvenir une rechute de lombalgie et rduire limpact fonctionnel des symptmes chez les patients dont lactivit professionnelle impose le soulvement frquent de charges. Il doit tre transitoire, mme si latrophie musculaire dont on a accus son port prolong na jamais t prouve.

Les conseils dhygine orthopdique du rachis sont raisonnables (mais jamais tests) : viter les ports de charges lourdes, les stations assises prolonges. Les exercices visant renforcer la sangle abdominale et les muscles rachidiens nont pas defficacit dmontre mais peuvent prvenir la dgradation des capacits physiques au cours du premier mois. Ils sont surtout un moyen dviter ou de diminuer le risque de rechute.

Une manipulation vertbrale peut tre indique dans les lombalgies aigus communes, mcaniques, sans conflit disco-radiculaire, pendant le premier mois dvolution. Le risque, rare, est de transformer un lumbago banal en sciatique ou syndrome de la queue de cheval.

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Diffrentes techniques de physiothrapie (diathermie, massages, ultra-sons), le laser cutan, les stimulations lectriques, la neuro-stimulation transcutane, les techniques de biofeed back, diverses injections loco dolenti nont pas prouv leur intrt ; les infiltrations pidurales de corticodes non plus dans la lombalgie commune sans sciatique. Les coles du dos peuvent tre un appoint utile en rduisant la dure des arrts de travail lorsquelles sont mises en uvre sur le lieu du travail. Aucune tude na dmontr leur efficacit dans dautres cadres. Le port dune talonnette dans la chaussure ne peut tre ventuellement propose que si lingalit de longueur des membres infrieurs est suprieure 2 cm (trs rare). VI LOMBALGIE CHRONIQUE

6.1. Dfinition de la lombalgie chronique La lombalgie chronique fait le plus souvent suite des lumbagos ou apparat de faon progressive. On parle de lombalgies chroniques en cas de douleurs lombosacres, pouvant irradier dans les fesses ou la face postrieure des cuisses sans dpasser les genoux, voluant depuis plus de trois mois, sans tendance lamlioration. Ces lombalgies chroniques ne reprsentent que 7 % des lombalgies mais elles sont responsables de plus de 75 % des dpenses lies cette affection. Lvaluation dun patient lombalgique chronique doit se faire selon une approche multifactorielle. La prise en charge thrapeutique doit se faire selon une approche multidisciplinaire.

6.2. Approche multifactorielle de lvaluation de la lombalgie chronique (tableau IX) - Evaluation physique et fonctionnelle La douleur constitue la principale plainte des patients lombalgiques chroniques. Elle doit tre value de faon multidimensionnelle : approche qualitative et quantitative dune part, apprciation du retentissement fonctionnel, socioprofessionnel et psychologique dautre part. Linterrogatoire permet de prciser les caractristiques de la douleur : sige, irradiation ventuelle, mode dinstallation (brutal, progressif), dure dvolution, horaire (mcanique, inflammatoire, mixte), type (excs de nociception, neuropathique, mixte), facteurs dclenchant et calmant.

Lchelle visuelle analogique (EVA) permet de quantifier son intensit de faon simple. Il sagit dune mthode valide, possdant de bonnes proprits mtrologiques. La formulation de la question doit tre prcise sur la nature de la douleur value : circonstances (spontane, repos, effort), intensit (maximale, minimale, moyenne), sige (lombaire, irradiation dans les membres infrieurs). Les scores obtenus ont une valeur descriptive pour un individu donn et permettent un suivi, mais ils ne permettent pas de comparaisons interindividuelles. Lchelle de Dallas (Dallas Pain Questionnaire) permet dexplorer limpact de la douleur dans quatre dimensions : activits quotidiennes, travail et loisirs, dpression-anxit et comportement social. Sa version franaise, dnomme chelle de douleur du rachis auto-questionnaire de Dallas (DRAD) a rcemment t valide chez les patients lombalgiques chroniques. Lchelle DRAD possde de bonnes qualits mtrologiques chez le lombalgique chronique. Elle se prsente sous la forme dun auto-questionnaire compos de seize questions dont les rponses se font sous forme dchelles visuelles, qui peuvent tre remplies en trois cinq minutes, avec un rsultat chiffr obtenu en moins dune minute.

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Lexamen clinique gnral, osto-articulaire et neurologique constitue une tape

incontournable dans lvaluation initiale dun patient lombalgique chronique. Il permet de sassurer de labsence de signes gnraux (asthnie, amaigrissement, fivre) en faveur dune lombalgie symptomatique. Il est utile pour confirmer labsence de signes dficitaires des membres infrieurs et du pelvis (anesthsie en selle, troubles sphinctriens) ou de positivit de la manuvre de Lasgue, qui sils taient prsents feraient sortir le patient du cadre de la simple lombalgie chronique. Il permet enfin de rechercher une douleur provoque la pression des pineuses ou des rgions paravertbrales et dapprcier la mobilit du rachis dans les diffrents plans de lespace (flexion, extension, inflexions latrales). Cependant, lutilit de lexamen clinique pour distinguer les patients lombalgiques chroniques des sujets normaux reste dmontrer en dehors du cadre de protocoles de recherche clinique. De mme, il semble extrmement dlicat de prciser cliniquement la structure anatomique (disque intervertbral, articulations interapophysaires postrieures, ligaments, ou muscles) ou la lsion (pincement discal, ostophytose, arthrose interaphophysaire postrieure, spondylolisthsis) responsable des douleurs. Ainsi, lexamen clinique reste indispensable pour liminer une lombalgie symptomatique ou une complication neurologique dorigine rachidienne. Par contre, en raison des intrications existant entre les dimensions physique et psychologique, il ne contribue pas lvaluation de la svrit, il oriente rarement la dmarche thrapeutique et il ne permet pas le suivi des patients lombalgiques chroniques. Plusieurs instruments ont t labors et sont utiliss pour lvaluation spcifique de lincapacit fonctionnelle des lombalgiques : Oswestry Disability Questionnaire, Roland-Morris Disability Questionnaire, Million Visual Analog Scale et Wadell Disability Index. Une version franaise du Roland-Morris Disability Questionnaire existe et a t valide dans la lombalgie aigu, il sagit de lchelle dincapacit fonctionnelle pour lvaluation des lombalgies (chelle EIFEL). Elle se prsente sous la forme dun auto-questionnaire compos de vingt-quatre questions concernant les rpercussions de la douleur lombaire sur les activits de la vie quotidienne : locomotion, activits domestiques, confort corporel et rpercussions sociales ou psychologiques. Cet auto-questionnaire peut tre complt par le patient en quelques minutes, un rsultat chiffr est obtenu immdiatement, avec un score maximal possible de vingt-quatre correspondant une incapacit majeure et un score minimal de zro traduisant labsence dincapacit.

Tableau IX : Approche multifactorielle de lvaluation dun lombalgique chronique

Evaluation de la douleur et de son retentissement Interrogatoire : caractristique de la douleur Echelle visuelle analogique (EVA) : intensit de la douleur Echelle de douleur du rachis : auto-questionnnaire de Dallas Examen clinique gnral, osto-articulaire et neurologique Evaluation de lincapacit fonctionnelle Echelle dincapacit fonctionnelle pour lvaluation des lombalgies (EIFEL) Evaluation socioprofessionnelle Niveaux dducation et de ressource Statut familial Importance des contraintes mcaniques au poste de travail Niveau de satisfaction au travail Evaluation psychologique Recherche dune composante anxieuse Recherche dune composante dpressive Evaluation ventuelle des stratgies adaptatives Evaluation mdico-lgale Prcision du contexte : accident de travail

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Recherche dun conflit mdico-lgal

6.3. Place de limagerie dans lvaluation de la lombalgie chronique

Dans le cadre de la lombalgie commune, il na pas t identifi dans la littrature dlments permettant de valider une stratgie prcise dans lenchanement des prescriptions dimagerie. Les structures anatomiques et les lsions dgnratives potentiellement impliques dans la gense des douleurs tant nombreuses, leur responsabilit respective est difficile tablir. De plus, ces lsions dgnratives sont frquemment retrouves chez des sujets asymptomatiques. Cette absence de corrlation anatomo-clinique et labsence dexamen de rfrence reprsentent autant dobstacles lvaluation diagnostique et pronostique des examens dimagerie dans la lombalgie chronique.

Une rcente revue de la littrature avait pour objectif de rechercher une relation de causalit entre les donnes issues des radiographies standard et la lombalgie commune. Les signes de dgnrescence discale (pincement discal, ostophytose et ostosclrose) semblent associs la lombalgie avec des odds ratios compris entre 1,2 et 3,3. Dautres lsions, telles que spondylolyse, spondylolisthsis, spina bifida, anomalies transitionnelles et squelles de maladie de Scheuermann ne semblent pas associes la lombalgie. En raison de la grande variabilit de la qualit mthodologique des tudes prise en compte dans cette revue de la littrature, les auteurs ne concluent pas quant la prsence ou labsence de relation de causalit entre les donnes issues des radiographies standard et la lombalgie chronique.

Sur les radiographies dynamiques, il est difficile dtablir une relation entre lamplitude du mouvement suppos anormal entre deux vertbres et la symptomatologie clinique. De ce fait, il nexiste pas de preuve suffisante de lintrt des radiographies dynamiques, quelle que soit la mthode de mesure, dans lvaluation de la lombalgie chronique.

Pour ce qui concerne lIRM, la constatation de signes de dgnrescence discale est

frquente (6 85%) chez des sujets asymptomatiques. Un certain nombre dtudes cas-tmoins, de qualit mthodologique variable, ont conclu une association entre signes de dgnrescence discale et lombalgie commune. Il faut cependant souligner que 18 44% des tmoins (sujets asymptomatiques) inclus dans ces tudes prsentent au moins un disque intervertbral considr comme dgnratif par les radiologues contre 27 60% des cas (patients lombalgiques). Ainsi, bien que lIRM soit un examen sensible pour mettre en vidence des signes de dgnrescence, de protrusion ou de hernie discale, il est difficile voir impossible dtablir une relation de causalit entre les donnes issues de lIRM et les symptmes dcrits par les patients lombalgiques.

Enfin, la scanographie, la mylographie ou la scintigraphie nont pas dutilit dmontre dans lvaluation de la lombalgie commune.

En conclusion, les examens dimagerie sont indiqus en cs de suspicion de lombalgie symptomatique. Dans ce cas, on ralise des radiographies standard, puis une IRM, voire une scanographie ou une scintigraphie en cas de contre-indication la ralisation de lIRM. Pour ce qui concerne la lombalgie commune voluant sur un mode chronique, lANAES reconnat licite la ralisation dune IRM aprs radiographie standard quand il existe un retentissement grave dans la vie professionnelle et/ou quun traitement invasif est envisag. Cependant, quelle que soit la gravit du retentissement dans la vie professionnelle, lIRM napportant pas dlment diagnostique ou pronostique valid dans la lombalgie commune, elle ne semble pas avoir sa place dans le cadre de lvaluation multidisciplinaire de la lombalgie chronique.

6.4. Evaluation socioprofessionnelle

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Un certain nombre de facteurs socioprofessionnels interviennent en tant que facteurs de

risque de chronicit. Ils doivent systmatiquement tre recherchs et analyss avec le patient au cours de lentretien. Le statut familial et les niveaux dducation et de ressource doivent tre pris en compte. Pour ce qui concerne le statut professionnel, on ne doit pas se contenter de noter la profession du patient, mais on doit essayer dvaluer sa qualification professionnelle, son anciennet au poste de travail, les contraintes mcaniques inhrentes ce poste, la formation ventuelle aux gestes et postures, les amnagements ventuels du poste de travail, la capacit de lentreprise en terme de formation professionnelle. Il faut enfin rester suffisamment lcoute du patient pour essayer dvaluer son niveau de satisfaction au travail, soit directement en linterrogeant ce sujet, soit indirectement en lui demandant de dcrire son environnement professionnel et hirarchique.

6.5. Evaluation psychologique

Toute douleur ressentie par un sujet saccompagne immanquablement de modifications relationnelles avec son environnement, mais aussi de changements de la perception que ce sujet a de lui-mme. Au cours de lentretien, il est recommand de rechercher une composante anxieuse et/ou dpressive (tristesse de lhumeur, inhibition psychomotrice et modification de lhumeur ou des conduites alimentaires) ventuellement associe la symptomatologie douloureuse. Dans le cadre de la recherche clinique, on peut utiliser des tests psychomtriques analysant plus particulirement certains traits de personnalit, notamment anxieux et dpressifs, tels que la version franaise de linventaire de Beck (Beck Anxiety Inventory) ou lchelle de Hamilton (Hamilton depression rating scale). Dautres tests psychomtriques permettent dvaluer les stratgies adaptatives. Enfin, certains thrapeutes proposent une approche psychosomatique qui trouve son fondement dans la thorie psychanalytique.

6.6. Evaluation mdico-lgale

Enfin, au cours de lvaluation dun lombalgique chronique, lentretien doit systmatiquement rechercher un ventuel conflit mdico-lgal. Si un tel conflit existe, il faut prciser la situation du patient vis--vis des diffrents rgimes susceptibles daccorder une ventuelle compensation financire : rgime assurance maladie, rgime accident du travail, rgime du droit Commune et COTOREP.

6.7. Principes de la prise en charge multidisciplinaire de la lombalgie chronique (tableau X)

Tableau X : Principes de la prise en charge multidisciplinaire dune lombalgie chronique

Indications de la prise en charge multidisciplinaire Lombalgie persistante et lombalgie chronique Composition de lquipe multidisciplinaire Mdecin comptent dans la prise en charge des affections du rachis Psychiatre et/ou psychologue Kinsithrapeute

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Mdecin du travail et/ou assistante sociale Objectifs de la prise en charge multidisciplinaire Contrle et gestion de la douleur Amlioration des capacits fonctionnelles Corrections dventuels troubles psychologiques Rinsertion sociale et professionnelle Modalits thrapeutiques de la prise en charge multidisciplinaire

Prise en charge de la composante douloureuse : traitements mdicamenteux par voie orale et par voie locale ; traitements non mdicamenteux

Prise en charge de la composante fonctionnelle : programmes de reconditionnement leffort

Prise en charge de la composante psychologique : antidpresseurs tricycliques ou srotoninergiques anxiolytiques, relaxation, thrapie comportementale, psychothrapie

Prise en charge de la composante socioprofessionnelle : mi-temps thrapeutique, changement dunit de travail, formation professionnelle, reclassement professionnel

Modalits de suivi de la prise en charge multidisciplinaire Rvaluation rgulire et prolonge selon une approche multidirectionnelle Quantification objective des rsultats de lintervention multidisciplinaire

6.7.1. Notion de multidisciplinarit On parle de multidisciplinarit lorsque plusieurs professionnels de sant, dorigines et/ou de comptences diffrentes, soccupent dun mme problme mdical. Lquipe assurant la prise en charge multidisciplinaire de la lombalgie chronique devrait idalement comporter : un mdecin ayant une comptence reconnue dans la prise ne charge des affections du rachis (rhumatologue ou mdecin physique), un psychiatre et/ou un psychologue, un kinsithrapeute, un mdecin du travail et/ou une assistante sociale et un secrtariat form laccueil des douloureux chroniques.

6.7.2. Objectifs gnraux Les objectifs de la prise en charge multidisciplinaire de la lombalgie chronique doivent tre fixs avec le patient lissue de lvaluation initiale. Ils visent permettrent au patient de contrler et de grer sa douleur, damliorer ses capacits fonctionnelles, de corriger dventuels troubles psychologiques et enfin favoriser sa rinsertion sociale et professionnelle le plus rapidement possible.

6.7.3. Prise en charge de la composante douloureuse

Antalgiques type paractamol jusqu une dose totale de 4 g/jour. En cas de pousse douloureuse : AINS, soins de physiothrapie. Infiltrations des articulaires postrieures en cas darthrose et de syndrome de ces articulaires. Son efficacit reste discute. Une amlioration transitoire peut conduire une rhizolyse lombaire ou thermocoagulation per-cutane des branches sensitives postrieures, dont lefficacit varie aussi de 20 70 % selon les quipes.

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Pour ce qui concerne les traitements non mdicamenteux vise antalgique, le repos au lit nest pas recommand et lintrt dune contention lombaire reste dmontrer. Les massages et la balnothrapie peuvent tre proposs pour leur effet antalgique court terme, avec lobjectif de pouvoir dbuter plus tt la rducation. Lexercice est efficace court terme dans le traitement vise antalgique. Les manipulations vertbrales peuvent tre proposes pour leur effet antalgique court terme. Elles constituent un acte mdical qui doit tre prcd dun bilan clinique et paraclinique. Enfin, il faut souligner ici que la place de la chirurgie dans le traitement de la lombalgie chronique reste dfinir. Au vu des recommandations de lANAES, il nexiste pas ce jour dintrt clairement dmontr de larthrodse dans la lombalgie chronique isole et en ltat actuel des connaissances les prothses discales ne doivent pas tre proposes.

6.7.4. Prise en charge de la composante fonctionnelle Elle fait appel aux mthodes et techniques kinsithrapiques. Leurs objectifs sont la recherche dune action antalgique court terme, le dveloppement des capacits dautosdation, le renforcement de la musculature abdomino-lombaire, la rducation de la mobilit lombaire et pelvi-fmorale, lamlioration de la proprioceptivit lombo-pelvienne et lamlioration de la condition physique gnrale. Les programmes dexercices physiques vise fonctionnelle donnent des rsultats positifs court terme chez des patients motivs et observants. Il est impossible de conclure sur lventuelle supriorit dun type dexercice par rapport lautre (flexion ou extension). La preuve de lefficacit des coles du dos ne comportant quun programme dducation nest pas faite dans la lombalgie chronique. Par contre, les programmes de reconditionnement leffort comportant des sances dducation et de conseils et surtout des programmes de renforcement et dtirement musculaires, donnent des rsultats positifs long terme sur le plan fonctionnel et semblent favoriser la reprise des activits socioprofessionnelles

6.7.5. Prise en charge de la composante psychologique Elle peut faire appel aux traitements mdicamenteux tels que les anxiolytiques ou les antidpresseurs tricycliques ou srotoninergiques en cas de contexte dpressif. Il faut signaler que les antidpresseurs tricycliques exercent par ailleurs un effet antalgique modeste chez le lombalgique. Des approches non mdicamenteuses peuvent tre proposes par le psychothrapeute aprs un ou plusieurs entretiens : simple relaxation, thrapie comportementale, approche psychiatrique ou approche psychothrapique dinspiration psychanalytique

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6.7.8. Prise en charge de la composante socioprofessionnelle ( Figure 1) La prise en charge dun patient lombalgique ncessite une collaboration multidisciplinaire pour rpondre aux besoins de prvention, de traitement, et des dmarches socio-professionnelles . Le mdecin de Travail se prononcera sur ladquation entre ltat de sant du patient et son poste de travail par un avis daptitude individuel et un accs au milieu de travail. Quand solliciter le Mdecin du travail par lintermdiaire du salari : Visite de pr-reprise : linitiative du patient , du mdecin traitant, du mdecin conseil ; lorsque le handicap laisse prsager une impossibilit de rinsertion au poste antrieur , contacter le mdecin du travail avant la fin des droits , permettra danticiper sur les stratgies daction mener pour effectuer son un amnagement de poste ou un reclassement . Aprs 8 jours darrt en accident du Travail (obligatoire) Aprs 21 jours darrt maladie (obligatoire) Pour absences rptes La reprise dune activit professionnelle doit tre la plus prcoce possible afin dviter d enkyster le patient dans sa maladie. Il en rsultera un prise en charge plus globale mettant en jeu des diffrents acteurs (assistantes sociales, ergonomes, ingnieurs, employeurs).

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Arrt de maladie ou AT

Priode de Traitement Fin des indemnits journalires

Reprise au poste antrieur

Visite de reprise du mdecin du Travail

Apte

Poste amnag Mi-temps thrapeutique Temps partiel

Reclassement

Inapte au poste

mutation

Formation professionnelle Formation spcifique Travailleurs Handicaps (COTOREP)

Maintien dans lentreprise licenciement

ANPE

Apte au travail

COTOREP

ANPE

COTOREP

Inapte tout travail

COTOREP

Demande dinvalidit (assurance maladie)

Reclassement Services sociaux

Non

Obligatoire si : AT>8jours arrt maladies

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EN PRATIQUE Les lombalgies reprsentent un vritable problme de Sant Publique. Elles imposent une stratgie dvaluation et une prise en charge thrapeutique standardise (figure 2). Devant un lumbago (< 3 mois) Affirmer lorigine rachidienne des phnomnes douloureux Eliminer une lombalgie symptomatique :

Par linterrogatoire (altration de ltat gnral ? anamnse ?) Par lexamen physique (signes neurologiques, signes extra-rachidiens ?) Par le suivi (reconsidrer le problme si absence damlioration au bout

dune deux semaines et faire les radiographies standard et le bilan biologique)

Rechercher des facteurs de risque de passage la chronicit Traiter la douleur de faon symptomatique Eviter le repos strict et les arrts de travail prolongs Favoriser un maintien des activits Rassurer le malade (Tableau XI) Rvaluer la situation au cours du premier mois dvolution pour tout mettre en

uvre en cas de lombalgie persistante (6 semaines 3 mois dvolution Devant des lumbagos rcidivants, en dehors des crises, gymnastique, conseils dhygine orthopdique du rachis, cole du dos. Devant une lombalgie chronique (< 3 mois)

Raliser une valuation selon une approche multifactorielle Envisager une prise en charge multidisciplinaire

o De la douleur o Du dconditionnement leffort o Du retentissement psychologique o Du retentissement socioprofessionnel

Pour en savoir plus Agence Nationale dAccrditation et dEvaluation en Sant. Limagerie dans la lombalgie commune de ladulte. Paris : ANAES ;1998. www.anaes.fr Agence Nationale dAccrditation et dEvaluation en Sant. Diagnostic, prise en charge et suivi des malades atteints de lombalgie chronique. Paris : ANAES ;2000. www.anaes.fr

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Figure 1 : Arbre diagnostique des lombalgies

(daprs Dubourg et Wrona, 1995)

Lombalgie

aigu (< 3 mois)

chronique (> 3 mois)

cf. chapitre

Scanner IRM

scintigraphie PL pas dexamen

Rx standard scintigraphie

VS, lectro- phorse calcmie

phosphormie Rx standardcf. chapitre

liminer une origine viscrale projete

lombalgie inflammatoire (VS, Rx standard)

lombalgie mcanique

liminer une spondylodiscite

(si vocateur : IRM,biopsie vertbrale)

pathologie : discale

art. post. autre

> 50 ans : mtastase, mylome

jeune : spondyl-

arthropathie

causes rares : O. ostode neurinome mningite angiome

jeune : lumbago

> 60 ans tassement

fissure sacre

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Tableau XI : Elments retenir et indiquer au malade, devant une lombalgie aigu

Les symptmes les plus intenses samliorent toujours considrablement en quelques jours. Les symptmes les plus lgers peuvent persister, ventuellement plusieurs mois. Le maintien dune activit adapte la douleur doit tre conseill. La plupart des patients ont des rcidives de leurs douleurs de temps en temps. Elles sont habituelles et ne signifient pas une aggravation des lsions rachidiennes existantes ou lapparition dune nouvelle pathologie. 10 % des patients ont des symptmes persistants un an aprs une lombalgie aigu. La plupart dentre eux peuvent nanmoins reprendre leurs activits antrieures ; grce cela, ils se sentent en meilleure sant, ont un meilleur moral et consomment moins de mdicament contre la douleur. Plus linterruption de travail du fait de la lombalgie aigu est prolonge, plus les chances de reprise du travail sont faibles. Les douleurs lombaires naugmentent pas en gnral avec lge.

Annexe I : Rfrences mdicales opposables (JO du 12 juillet 1998)

Imagerie dans larthrose rachidienne

Algies rachidiennes communes

Masso-kinsithrapie dans les lombalgies communes

Il ny a pas lieu de demander ou de pratiquer un scanner et/ou une IRM, pour le diagnostic ou la surveillance dune arthrose rachidienne, en dehors des cas o les donnes cliniques et/ou para-cliniques et les radios standard font craindre une complication ou une pathologie rachidienne dune autre nature.

Il ny a pas lieu de demander ou de pratiquer un scanner et/ou une IRM, devant une lombalgie aigu ou un lumbago deffort, en dehors des cas o les donnes cliniques et/ou font craindre une lombalgie symptomatique (infectieuse, inflammatoire, tumorale ou extra-rachidienne).

Il ny a pas lieu, dans la lombalgie aigu, de prescrire des sances de rducation fonctionnelle. Il ny a pas lieu de prescrire en premire intention, plus de quinze sances de masso-kinsithrapie dans la lombalgie chronique.

Annexe II : Les recommandations et Rfrences Mdicales de lANAES

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Masso-kinsithrapie dans les lombalgies communes Les mthodes de masso-kinsithrapie dites effet antalgique direct sont le plus souvent perues comme sdatives par le patient, notamment le massage et le rchauffement local. Il nexiste cependant aucune preuve de leur efficacit durable dans le traitement de la lombalgie chronique. (Ces mthodes) ne sont quadjuvantes et ne doivent donc pas rsumer la sance de masso-kinsithrapie. Les soins de masso-kinsithrapie ne peuvent qutre prescrits aprs une valuation mdicale orientant vers des objectifs thrapeutiques prcis et qui seront pris en compte dans lapprciation des rsultats. Mais au-del, lobjectif est beaucoup plus global. Il cherche amliorer la gestion de la douleur et diminuer le retentissement fonctionnel, consquence directe de la lombalgie, sa rpercussion dans les actes de la vie courante quil sagisse des activits quotidiennes ordinaires, professionnelles, de loisirs, voire sportives. Le choix de la mthode de rducation dpend des donnes de lvaluation mdicale et du bilan paramdical. Une notion importante est la position lombopelvienne qui habituellement aggrave ou soulage la lombalgie (). Il nexiste pas suffisamment de preuves pour recommander un traitement de masso-kinsithrapie dans la lombalgie aigu. Il ne faut pas recommander un programme dcole du dos dans la lombalgie aigu. Il existe suffisamment de preuves pour conseiller la prescription de masso-kinsithrapie dans la lombalgie chronique. Quinze sances sont suffisantes pour juger du rsultat de la masso-kinsithrapie. Le programme initial doit tre poursuivi par une auto-rducation. La prescription de courtes sries de sances dans les mois ou les annes qui suivent peut tre justifie. Il nexiste pas suffisamment de preuves pour gnraliser le principe des coles du dos dans le traitement de la lombalgie chronique en attendant de nouvelles valuations.

Annexe III : diagnostic, prise en charge et suivi des malades atteints de lombaire chronique (ANAES, dcembre 2000). www.anaes.fr

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Tableau rcapitulatif des traitements et de leur efficacit dans la lombalgie chronique selon leur grade de recommandation

Modalit thrapeutique

Critre de jugement

Grade de la recommandation

Recommandation

Exercices physiques Douleur Grade B Recommands Programmes multi disciplinaires

Douleur, fonction et rinsertion professionnelle

Grade B Recommands

Thrapies comportementales

Douleur Grade C Recommandes

Paractamol Douleur Non valu Peut tre propos cole du dos Douleur Pas d'efficacit

isolment Grade B si associe des exercices physiques

Peut tre propose en association avec des exercices physiques

Manipulations vertbrales

Douleur Grade B Peuvent tre proposes

Thermalisme Douleur et fonction

Grade B Peut tre propose vise antalgique et pour restaurer la fonction

Antalgiques opiodes (niveau II)

Douleur Grade B Peuvent tre proposs vise antalgique

Myorelaxants (ttrazpam)

Douleur Grade B Peuvent tre prescrits vise antalgique (courte dure)

Balnothrapie Douleur Grade C Peut tre propose vise antalgique

TENS Douleur Grade C Peuvent tre proposs vise antalgique. Place dterminer dans la prise en charge des lombalgiques

lectro-acupuncture Douleur Grade C Peut tre propose vise antalgique. Place dterminer dans la prise en charge des lombalgiques

AINS (doses antiinflammatoires)

Douleur Grade C Peuvent tre prescrits vise antalgique (courte dure)

Massages Douleur Efficacit non dmontre

Peuvent tre proposs en dbut de sance

Acide actylsalicylique Douleur Non valu Peut tre propos vise antalgique (courte dure)

AINS (doses antalgiques)

Douleur Non valus Peuvent tre prescrits (information du patient sur les risques digestifs)

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Acupuncture Douleur Efficacit non dmontre

Peut tre propose

Antidpresseurs tricycliques

Douleur Grade C valuer le bnfice/risque avant prescription en dehors d'un contexte de dpression

Infiltrations pidurales de corticodes

Douleur Grade B (mlange lombalgies/lombosciatiques)

Ne doit pas tre un traitement de premire intention

Thermocoagulation de la branche mdiale du rameau dorsal postrieur du nerf spinal

Douleur (population slectionne)

Grade B

Ne doit pas tre un traitement de premire intention

Infiltrations intra-articulaires postrieures de corticodes

Douleur Grade C (population slectionne)

Ne doit pas tre un traitement de premire intention

Antalgiques opiodes (niveau III)

Douleur Grade C Peuvent tre envisags au cas par cas

Stimulation des zones gchettes

Douleur Grade C Peut tre propose vise antalgique. Place dterminer dans la prise en charge des lombalgiques

Contention lombaire Douleur Non value Peut tre propose.Ne doit pas tre un traitement de premire intention

Arthrodse lombaire Douleur Non value Indications exceptionnelles Repos au lit Douleur Non valu Non recommand

Phytothrapie Douleur Efficacit non

dmontre Non recommande

Corticodes Douleur Non valus Non recommands Ionisations, ondes lectromagntiques et laser

Douleur Efficacit non dmontre

Non recommands

Tractions vertbrales Douleur Efficacit non dmontre

Non recommandes

Prothses discales Douleur Non values Pas d'indication

*En l'absence de grade spcifi, il s'agit d'un simple accord professionnel

Plan du ChapitreStructure anatomiqueTableau V : Frquence des causes graves et identifies des lombalgies rcentesTableau VIII : Quelques ides fausses en matire de lombalgie aigu

Masso-kinsithrapie dans les lombalgies communes