Choroby tarczycy i cukrzyca a ciąża

Katarzyna Pukajło

Katedra i Klinika Endokrynologii,

Diabetologii i Leczenia Izotopami

Choroby tarczycy w ciąży

1. Synteza i wydzielanie hormonów tarczycy

2. Metabolizm jodu

3. Reaktywność układu immunologicznego

Fizjologiczne zmiany hormonalne w ciąży a zaburzenia funkcji tarczycy

Hiperestrogenizm

• stały wzrost stężenia estrogenów w ciąży

• stymuluje wątrobową syntezę TBG (globuliny wiążącej

tyroksynę)

• podnosi pojemność białek wiążących hormony tarczycy

- zwiększenie puli białek nośnikowych dla hormonów

tarczycy

• czynnik bezpośrednio stymulujący zwiększenie syntezy

tyroksyny i trójjodotyroniny

Fizjologiczne zmiany hormonalne w ciąży a zaburzenia funkcji tarczycy

Gonadotropina kosmówkowa (hCG)

• działanie tyreotropinopodobne

Fizjologiczne zmiany hormonalne w ciąży a zaburzenia funkcji tarczycy

• Metabolizm jodu

Fizjologiczne zmiany hormonalne w ciąży a zaburzenia funkcji tarczycy

• Ciąża - okres zwiększonego zapotrzebowania na jod

• Od wczesnego okresu po zapłodnieniu wzrasta synteza

hormonów tarczycy u matki

• Tarczyca płodu podejmuje funkcję wydzielniczą w 10 hbd

• Wzrost klirensu nerkowego - wzrost zapotrzebowania na jod

• Łagodny niedobór jodu stymuluje gruczoł tarczycowy (wole)

• Znaczny niedobór może prowadzić do niedoczynności

tarczycy

Fizjologiczne zmiany immunologiczne w ciąży a zaburzenia funkcji tarczycy

• Spadek aktywności układu immunologicznego (od

II trymestru)

• Przechodzenie przez łożysko przeciwciał klasy

IgG

(np. przeciwciała przeciwko receptorowi TSH - TRAb,

antyperoksydazowe anty-TPO, antytyreoglobulinowe

anty-TG)

Choroby tarczycy w ciąży

• Nadczynność tarczycy

• Niedoczynność tarczycy

• Wole ciężarnych

• Nowotwory tarczycy

• Poporodowe zapalenie tarczycy

Choroby tarczycy w ciąży

U zdrowych ciężarnych kobiet występują objawy wzmożonego

metabolizmu (objawy nadczynności tarczycy):

• nietolerancja ciepła

• nerwowość

• przyspieszona akcja serca

Charakterystyczne dla niedoczynności tarczycy

• przyrost masy ciała, obrzęki

Choroby tarczycy w ciąży

Interpretacja badań laboratoryjnych:

• obniżenie stężenia TSH w surowicy w I trymestrze

ciąży (najniższa wartość występuje w 10 hbd)

• stężenia całkowitej tyroksyny, trójjodotyroniny –

wzrost w pierwszej połowie ciąży

• stężenie fT4 po przejściowym wzroście stopniowo

się obniża aż do rozwiązania

Nadczynność tarczycy w ciąży

• Choroba Gravesa–Basedowa (najczęściej)

• Tyreotoksykoza ciężarnych

• Wole wieloguzkowe toksyczne

Choroba Gravesa-Basedowa

• Objawy nadczynności tarczycy Tachykardia, nietolerancja ciepła, labilność emocjonalna, nadmierna

potliwość, brak przyrostu masy ciała

• Obraz w badaniu USG tarczycy Obniżona echogeniczność tarczycy, wzmożony przepływ naczyniowy

• Objawy oczne Orbitopatia

• Wyniki badań laboratoryjnych

TSH fT4, fT3

Przeciwciała przeciwko rec. TSH (anty TSHR; TRAb),

anty-TPO, anty-TG

• I trymestr ciąży

Tyreotoksykoza ciężarnych

• Nadczynność tarczycy związana z ciążą

• Nadmierne pobudzenie przez gonadotropinę

kosmówkową

• Niepowściągliwe wymioty ciężarnych

• Ustępuje pod koniec I trymestru ciąży

• Badania laboratoryjne

TSH fT3, fT4, brak przeciwciał p. tarczycowych

Leczenie

• Objawowe - propranolol

Wole wieloguzkowe toksyczne

• Zmiany guzkowe w tarczycy

• Pojedynczy guzek toksyczny

• Objawy nadczynności tarczycy

Tachykardia, nietolerancja ciepła, labilność emocjonalna, nadmierna

potliwość, brak przyrostu masy ciała

• Brak przeciwciał przeciwtarczycowych

Nadczynność tarczycy w ciąży

Powikłania

• Przełom hipermetaboliczny

• Niewydolność serca

• Nadciśnienie tętnicze

• Poronienie

• Objawy hipotrofii wewnątrzmacicznej

• Zwiększona śmiertelność okołoporodowa

Nadczynność tarczycy w ciąży - leczenie

• Tyreostatyki – najmniejsza skuteczna dawka

Propylotiouracyl 200 – 300 mg/dobę (I trymestr)

Tiamazol 20 – 30 mg/dobę

UWAGA – niedoczynność tarczycy u płodu !

• Częste monitorowanie funkcji tarczycy (co 4 tyg.)

W chorobie Gravesa-Basedowa leczenie tyreostatyczne

można zakończyć w czasie trwania ciąży

W wolu wieloguzkowym należy leczyć przez cały okres

ciąży

• Leczenie operacyjne

Zła tolerancja tyreostatyków, duże wole (II trymestr)

Niedoczynność tarczycy w ciąży

• Autoimmunologiczne zapalenie tarczycy

(Hashimoto)

• Niedoczynność tarczycy wywołana jatrogennie

strumektomia, leczenie jodem radioaktywnym

• Niedobór jodu

• Badania laboratoryjne

TSH fT4 N, fT3

ew. przeciwciała anty-TPO, anty-TG

Niedoczynność tarczycy w ciąży

Powikłania

• Stan przedrzucawkowy, przedwczesne odklejenie

łożyska

• Zaburzenia rozwoju CUN płodu

• Poronienia (autoimmunologiczne zapalenie

tarczycy)

Niedoczynność tarczycy w ciąży

Leczenie:

• L-tyroksyna (zwiększenie dawki nawet o 50%)

pod kontrolą TSH, fT4 (co 4 – 6 tyg.)

Wole obojętne

Zwiększenie się objętości tarczycy występuje w

związku z

• Niedoborem jodu

• Nadmierną produkcją hormonów tarczycy

• Tyreotropowym działaniem hCG

Kryteria rozpoznania

• Powiększenie tarczycy w badaniu palpacyjnym i USG

• Prawidłowe stężenia TSH, fT3, fT4

• Brak przeciwciał przeciwtarczycowych

Wole obojętne - leczenie

• Preparaty jodu 150 – 250 µg/dobę

• L-tyroksyna 50 – 100 µg/dobę

• W przypadku stwierdzenia dodatniego miana

przeciwciał przeciwtarczycowych nie zaleca się

stosowania preparatów jodu

Nowotwory tarczycy w ciąży

• Rak tarczycy zróżnicowany – leczenie

operacyjne (totalna strumektomia)

• Rak brodawkowaty w stadium pT1aN0M0 –

strumektomia subtotalna

• Uzupełniające terapia jodem radioaktywnym –

po zakończeniu ciąży (karmienie piersią

przeciwwskazane)

Poporodowe zapalenie tarczycy

• Podłoże autoimmunologiczne – powrót pełnej

immunokompetencji po porodzie (w ciąży

mechanizmy przeciwzapalne)

• Rozwija się u 50% kobiet, które w I trymestrze miały

dodatnie miano przeciwciał przeciwtarczycowych

• Postacie klinicznie

Nadczynność tarczycy

Niedoczynność tarczycy

Nadczynność z następową niedoczynnością tarczycy

• Objawy najczęściej w ciągu 1 roku ustępuję – u 25%

rozwija się niedoczynność tarczycy

Poporodowe zapalenie tarczycy

• Należy różnicować z chorobą Gravesa-Basedowa

(brak przeciwciał TRAb, obniżona jodochwytność – nie

wykonywać u kobiet karmiących!

• Leczenie:

faza hipertyreozy – beta-bloker (np. propranolol)

niedoczynność tarczycy – L-tyroksyna (po roku można

podjąć próbę odstawienia leku)

Cukrzyca a ciąża

92

Podział cukrzycy wg P. White

Cukrzyca a ciąża

Klasyfikacja cukrzycy u kobiet w ciąży

• Cukrzyca przedciążowa (pregestational diabetes

mellitus PGDM)

• Hiperglikemia po raz pierwszy rozpoznana w ciąży

Cukrzyca przedciążowa

• Cukrzyca typu 1

• Cukrzyca typu 2

• Cukrzyca MODY

Antykoncepcja

Metody behawioralne: wkładki wewnątrzmaciczne, prezerwatywy

Antykoncepcja doustna (preparaty estro-progestagenowe o

zawartości etylenoestradiolu ≤ 35 µg, progestageny: lewonogestrel,

noretisteron): kobiety < 35 rż, niepalące tytoń, z BMI < 30 kg/m², z

dobrze wyrównaną cukrzycą

Opieka nad ciężarną chorą na cukrzycę

1. Opieka zespołu diabetologiczno-położniczego

2. Cele:

• Optymalizacja leczenia cukrzycy

• Ocena i ewentualne leczenie powikłań przewlekłych

• Ocena funkcji tarczycy (I trymestr TSH< 2,5 µIU/ml, II i

III trymestr TSH < 3,0 µIU/ml)

• Wizyty 1 raz w miesiącu (modyfikowanie insulinoterapii,

ocena funkcji nerek, masy ciała, RR, wzroku)

• Kobiety z nadciśnieniem tętniczym: RR 110-129/65-79

mmHg

Opieka nad ciężarną chorą na cukrzycę

3. Ciąża nie jest zalecana u kobiet chorujących na

cukrzyce powikłaną:

• Niekontrolowanym, opornym na leczenie nadciśnieniem

tętniczym

• Ciężką retinopatią proliferacyjną

• Aktywną chorobą niedokrwienną serca, po przebytym

zawale serca

• Neuropatią autonomiczną

Cukrzyca a ciąża

Pierwsza wizyta u ginekologa:

• glikemia na czczo < 92 mg/dl

• kobiety z grupy ryzyka - OGTT (75 g glukozy) ciąża po 35 rż, w wywiadzie porody dzieci o dużej m.c. > 4000 g, urodzenie

noworodka z wadą rozwojową, zgony wewnątrzmaciczne w wywiadzie,

nadciśnienie tętnicze, nadwaga, otyłość, wywiad rodzinny, cukrzyca ciążowa w

poprzednich ciążach, wielorództwo

Powtórzenie testu OGTT w 24 – 28 hbd lub gdy wystąpią

pierwsze objawy sugerujące cukrzycę

Kobiety bez czynników ryzyka – OGTT w 24 – 28 hbd

Cukrzyca a ciąża

Hiperglikemia po raz pierwszy rozpoznana w

trakcie ciąży

• Cukrzyca w ciąży

• Cukrzyca ciążowa

Cukrzyca w ciąży

• Glikemia na czczo ≥ 126 mg/dl (7,0 mmol/l)

• Lub w 2 godz. OGTT ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l)

• Lub glikemia przygodna ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l)

+ objawy hiperglikemii

Cukrzyca ciążowa

W teście OGTT (75 g glukozy) – spełnione 1 z

poniższych kryteriów

• Glikemia na czczo 92 – 125 mg/dl

• Glikemia w 60 min. testu ≥ 180 mg/dl

• Glikemia w 120 min. testu 153 – 199 mg/dl

Leczenie hiperglikemii w ciąży

Leczenie hiperglikemii w ciąży

Cele

• Glikemia na czczo i przed posiłkami 60 – 90 mg/dl

• Maksymalna glikemia w 1. godz. po posiłku < 120 mg/dl

• Między godziną 2:00 a 4:00 glikemia > 60 mg/dl

• HBA1c < 6,0%

Leczenie cukrzycy w ciąży

• Dieta

- 40 – 50% węglowodany (o niskim indeksie

glikemicznym)

- 30% białko

- zapotrzebowanie energetyczne 35 kcal/kg

należnej masy ciała (1500 – 2400 kcal)

- prawidłowy przyrost masy ciała około 8 – 12 kg

- sztuczne środki słodzące dozwolone (wyjątek

sacharyna)

• Wysiłek fizyczny o umiarkowanym nasileniu

Leczenie cukrzycy w ciąży

• Insulinoterapia – metoda wielokrotnych wstrzyknięć

lub ciągły podskórny wlew insuliny

Insuliny ludzkie

Insulina aspart, detemir (bezpieczeństwo insuliny

lispro i glargliny w badaniach obserwacyjnych)

• Doustne leki przeciwcukrzycowe nie są zalecane

Poród u chorej na cukrzycę

• Cięcie cesarskie:

Masa płodu > 4200 g, ryzyko dystocji barkowej, cukrzyca

powikłana nefropatią i/lub retinopatią proliferacyjną

• Postępowanie w czasie porodu:

- insulina krótkodziałająca lub analog szybkodziałający

w pompie infuzyjnej

- dożylny wlew 10% glukozy (125 ml/h)

- utrzymywanie stężenia glukozy 100 – 130 mg/dl

- u pacjentek z GDM podanie insuliny gdy glikemia >

130 mg/dl

Powikłania hiperglikemii w ciąży

• Powikłania matczyne

nadciśnienie tętnicze indukowane ciążą, EPH-gestoza,

zakażenia dróg moczowo-płciowych, wielowodzie,

cięcie cesarskie, uraz porodowy, poród instrumentalny

• Powikłania płodu i noworodka

makrosomia (LGA), mikrosomia (IUGR), śmierć

wewnątrzmaciczna i okołoporodowa, uraz

okołoporodowy, wady wrodzone, powikłania

poporodowe – zespół zaburzeń oddychania,

hipoglikemia (hiperinsulinemia płodu)

Dziękuję za uwagę!