あさひかわ緩和ケア講座 2014 - asahikawa medical...

あさひかわ緩和ケア講座 2014 あさひかわ緩和ケア講座 2014

あさひかわ緩和ケア講座 2014

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第７講看護ケアⅠ （疼痛・便秘・呼吸困難）

旭川医科大学病院看護部６階西ナースステーション緩和ケア認定看護師

笹田豊枝


前回第6講アンケートより

• 当院では疼痛の程度をNRSで評価していますが、疼痛が強い患者さんは1～10の数字で評価することができない場合があります。

• 第6講でも環境整備や調整が重要であることを知りました。疼痛に対して、便秘に対して、呼吸困難に対して重要とされる点を教えてください。共通点や相違点を知りたいです。

ありがとうございます！盛り込みます！


痛みの閾値を上げるケア

5

痛みの定義（国際疼痛学会）

■実際に何らかの組織損傷が起こった時、

あるいは組織損傷が起こりそうな時、

あるいはそのような損傷の際に表現される、

不快な感覚体験および情動体験

(日本緩和医療学会緩和医療ガイドライン作成委員会, 2010)


末梢神経終末の侵害受容器が刺激されて発生した活性電位が、神経線維を通り大脳まで伝達

伝わる経路は、外側脊髄視床路（一次痛）と内側脊髄視床路（二次痛）の２つがあり、伝わる速度が違う

痛みの伝わり方

一歩進んだがん疼痛マネジメント．109ページより引用改変 2007

内臓刺激

イタッ！痛ーい！

プレゼンター

プレゼンテーションのノート

痛みの伝わり方には2通りのルートがあります。まず、皮膚に痛みの刺激が伝わると、末梢から脊髄後角に伝わります。脊髄後角から2つの伝導路に分かれ、1つは外側脊髄視床路、もう１つは内側脊髄視床路を通り中枢に伝わります。それぞれを一次痛・二次痛といいます。


下行性抑制系意識のある人が痛みを我慢することにより痛みが和らぐことがある。

→下行性抑制系

• 視床下部→中脳水道周囲灰白質→大縫線核・大細胞性網様核→脊髄後角

• 青斑核→脊髄後角

7 生理学教室（疼痛）：http://homepage2.nifty.com/uoh/kiso/fig/kakou_a.gif

痛みを抑制するメカニズム

プレゼンター


今まで話をしてきた以外に、物質によって痛みを抑制する神経路があり、それを下行性抑制系といいます。例えば、足の小指をタンスの角にぶつけたとき、すごく痛いけれども、じっと我慢することで次第に痛みが和らいできて、ふーっという気持ちになります。


事例１

子宮がん、骨転移（腰椎１、２、３）病名・予後告知あり Ⅹ+４年再発

抗がん治療が奏功せず中止骨転移の痛みでロキソプロフェン３錠／３×を内服しているが、痛みが増強している。痛みで夜も眠れない、トイレに行くのも辛いと外来を受診した。

A氏 60歳代女性

→どのように痛みをアセスメントしますか

9

全人的苦痛（トータルペイン）

(淀川キリスト教病院ホスピス, 2001)

全人的苦痛 (total pain)

精神的苦痛社会的苦痛

スピリチュアルな苦痛

不安

いらだち

孤独感

恐れ

うつ状態

怒り

経済的な問題

仕事上の問題

家庭内の問題

人間関係

遺産相続

人生の意味への問い

価値体系の変化

苦しみの意味

罪の意識

死への恐怖

神の存在への追及

死生観に対する悩み

痛み

他の身体症状

日常生活動作の支障

身体的苦痛

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痛みのアセスメントの基本

■患者が体験している痛みを理解する大前提

客観的に把握できる身体面のアセスメント

■痛みは主観的な症状であり、痛みを感じている

患者の表現なしにアセスメントはできない

(梅田, 2007a)

患者の主観を大切にしながら、画像データなどの客観的な情報と患者の主観的な情報を関連づけていくことが重要である

11

痛みのアセスメントに影響を与える患者側の要因

■年齢：小児・高齢者

■認知障害・意識状態

■痛みの否定

■文化

■経済的な問題

■薬物の中毒歴

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痛みのアセスメント項目：＜痛みの特徴＞

日常生活への影響

痛みのパターン

痛みの強さ

痛みの部位

痛みの経過

痛みの性状

(日本緩和医療学会緩和医療ガイドライン作成委員会, 2010)

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2

3

4

痛みの増悪因子と軽快因子

現在行っている治療の反応

レスキュー・ドースの効果と副作用

痛みの意味

7

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痛みのアセスメント項目：＜痛みの原因＞

■身体所見：

●皮膚の状態、皮膚感覚の異常、痙攣や筋委縮、

筋力低下、外傷、圧痛など

■画像・血液検査所見：

●レントゲン、CT、MRI、

骨シンチなど

■神経学的所見：

●知覚障害、運動障害（図：デルマトーム参照）

図：デルマトーム

あさひかわ緩和ケア講座 2014 中村惠子監修：ＣＬＮＩＣＡＬＳＵＰＰＯＲＴＢＯＯＫ。2008年。東京法令出版株式会社より引用一部改変

15

痛みのアセスメントを行うためのコミュニケーション

■患者とのコミュニケーション

●患者が主観的な痛みを、客観的に

表現できるように援助する

■多職種チーム内のコミュニケーション

●痛みの強さ、活動制限、治療への反応を

明確に記録に残し、チーム内で情報共有

できるように工夫する

あさひかわ緩和ケア講座 2014 16

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

痛みなしこれ以上耐えられないほどひどい

●NRS（Numerical Rating Scale：数値的評価スケール）

客観的に痛みが表現できるよう支援する

痛みがとっても強い時には、痛みがおさまってからお聞きしますねと話してます


客観的に痛みが表現できるよう支援する


事例１つづき


抗がん治療が奏功せず中止骨転移の痛みでロキソプロフェン３錠／３×に加え医療用の麻薬のオキシコンチンが（5mg）２錠／２×処方されるが、「麻薬を飲むくらい病気が進行しているのか、怖くて本当は飲みたくない」とA氏は担当看護師に話した。

A氏 60歳代女性

→痛みを緩和する妨げには何が考えられますか？

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痛みの緩和のバリア

■ 具体的なバリア

医療スタッフのバリア痛みのアセスメントの知識不足など

医療システムのバリア痛みの治療の優先度が低いなど

患者・家族のバリア医療用麻薬に関する誤解など

(Davis GC et al., 2002; Ersek M, 1999; Gunnarsdottir S et al., 2002; McCaffery M & Pasero C, 1999; Miaskowski C et al., 2005; Paice JA & Fine PG, 2005)

■ 患者・家族とバリアについて話し合うことが重要である

＜痛みの緩和のバリア＞痛みを緩和するうえで障壁（妨げ）となるもの

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医療用麻薬の使用を躊躇する要因

Barrier Questionnaire

精神依存（麻薬中毒）になる

徐々に効果がなくなる

副作用が強い

痛みは病気の進行を示す

注射がこわい

痛みを治療しても緩和することができない

痛みを訴えない患者はよい患者であり、よい患者でありたい

医療スタッフは痛みの話をすることを好まない

(Ward SE et al., 1993)

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あさひかわ緩和ケア講座 2014 21

患者さんの目線とエビデンスを取り入れたがん疼痛治療１．オピオイド導入編監修：加賀谷肇、森田達也、久原幸


ポイント１．オピオイド導入時の指導では生活の向上を目標にする

麻薬を使用する患者の不安に対応する

患者が生活の中で痛みのために困っていることを改善するために服薬することを理解してもらう

監修加賀谷肇、森田達也、久原幸：患者さんの目線とエビデンスを取り入れたがん疼痛治療１．オピオイド導入編；P6より引用一部改変


「この薬をのむと楽になります」という表現

麻薬を使用する患者の不安に対応する

患者と医療者の間では、ひとつの言葉から誤解が生じることがある。患者がどのように受け止めているかに配慮しながら丁寧に説明をすすめる。

ポイント２．

監修加賀谷肇、森田達也、久原幸：患者さんの目線とエビデンスを取り入れたがん疼痛治療１．オピオイド導入編；P7より引用一部改変

楽って？


ポイント．オピオイドの服用に消極的または否定的な患者に対しては、服用を説得するのではなく、患者が服用しない理由を尋ねてみる

患者の背景にある理由を知る

監修加賀谷肇、森田達也、久原幸：患者さんの目線とエビデンスを取り入れたがん疼痛治療１．オピオイド導入編；P9～11より引用一部改変


Ｑ：がん疼痛マネジメントを受けている患者に、疼痛マネジメントについて教育を行うことは有効か？

2014/10/17 25

１Ａ（強い推奨、高いエビデンスレベル）

日本緩和医療学会緩和医療ガイドライン作成委員会（編）：がん疼痛の薬物療法に関するガイドライン2010年版．金原出版株式会社．2010.

Ａ：★がん疼痛マネジメントについて患者教育を行うことで、痛みは緩和する ★がん疼痛マネジメントについて患者教育を行う


事例１つづき


抗がん治療が奏功せず中止骨転移の痛みでロキソプロフェン３錠／３×に加え医療用の麻薬のオキシコンチンが（5mg）２錠／２×処方されるが、「麻薬を飲むくらい病気が進行しているのか、怖くて本当は飲みたくない」とA氏は担当看護師に話した。

A氏 60歳代女性

→薬物療法以外の痛みの感じ方（閾値）を上げるケアは？


痛みの閾値とは？

痛みの感じやすさをいう痛みを感じる最小の刺激レベル（程度）

痛みの閾値が下がる →痛みが感じ痛みの閾値が上がる →痛みが感じ

やすくなる

にくくなる


痛みの感じ方=閾値 •

痛みの閾値に影響する因子

不快不眠

疲労不安

恐怖怒り

悲しみうつ状態

倦怠感

内向的心理

孤独感

社会的地位喪失

症状緩和

睡眠休憩

周囲の人々の共感

理解

人とのふれあい

気晴らし行為

不安減退

気分高揚

鎮痛薬抗不安薬抗うつ薬

Twycross, et al 著, 武田文和訳：末期患者の診療マニュアル, 第2版, 1991

これらを高めることを考える

プレゼンター


痛みを強めたり弱めたりする様々な因子があることを示す。痛みの閾値を挙げる（痛みを感じにくくなる）方法を考えることをスタッフとともに考えていくことを強調する。


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疼痛マネジメントに役立つケア

痛みの閾値を上げるケア患者を支えるコミュニケーションマッサージポジショニング（体位調整）罨法（温罨法、冷罨法）

文献2より引用一部改変

プレゼンター


痛みの閾値を上げるケアとは疼痛マネジメントに役立つ重要なケアであります。疼痛マネジメントに役立つ他のケアとしては、痛みを持つ患者とのコミュニケーション（接し方）：たとえば、　その人の痛みを信じてわかろうとかかわるなどですね。マッサージポジショニングが挙げられます。


一人の人間として尊重するできる限り普段と同じような生活ができるような支援

【例】散歩をして大好きなコーヒーを飲む馴染みの写真や置物を持ってきても良いあまり動かなくても物がとれるように配置

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１、日常性の維持


プレゼンター


痛みの閾値を上げるケアを具体的にひとつひとつ説明いたします。まず、はじめに・・・スライド読む


DoingからBeingへ意識的・意図的に患者の側にいることの意義は大きい

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２、側にいること（ｐresence)


プレゼンター


次に・・・スライドを読む


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ケアリング

患者の側にいること（presence)

＊分かちあい

＊観察

＊傾聴

＊なぐさめ

＊付き添うこと

＊コミュニケーョン

＊共感

＊カウンセリング

＊触れること

＊希望

＊教育

＊元気づけること

＊支え



一種の感覚遮断の手段聴覚、視覚、触覚など、痛覚以外に意識を集中させることにより痛みの感覚から自己を遮断する方法テレビを観る、読書、会話、散歩、リハビリ、ユーモア、笑い等



３、気分転換（注意転換法）


マッサージ深呼吸法漸進的筋肉置換法平和で穏やかな過去のことを想起

するイメージ法



４、リラクセーション




情動と感情を司る大脳辺縁系に影響し、精神生理学的反応を生じさせる

その場の雰囲気を変える患者の気分転換になる痛みのために心を閉ざしている時の一

種の風穴としての作用がある

５、音楽療法


芳香成分を含む精油を吸入・入浴・マッサージなどによって体内に吸収→不安や緊張を緩和エビデンスレベルはB（行うよう勧められる）

-日本緩和医療学会：がん補完代替医療ガイドライン第1版-

実施前には必ず、患者の希望の有無を確認実施に当たっては、専門家の指導のもとで行うのが望ましい

６、アロマテラピー療法




当院緩和ケアチームでの活用例１、エッセンシャルオイルの購入・・・純度分析証明書 Purity Analysis Certificate 精油に右記のような純度分析証明書が発行されたり公開されているものを使用する

アロマテラピー療法の活用の例


２、マッサージなど身体に使用する場合 ①精油は、原則として希釈しないで身体には使用しない。１％希釈にしている（キャリアオイルに精油を混ぜる）


1％ 2％ 3％キャリアオイル 5ｍｌ

精油 1滴 2滴 3滴

10ｍｌ 2滴 4滴 6滴 20ｍｌ 4滴 8滴 12滴

※精油1滴を0.05ｍｌとして計算

希釈早見表


２、②簡易パッチテスト肌に使用する場合は、キャリアオイルで希釈したものを1滴、キャリアオイルのみのものを1滴、腕の内側に塗り、30分以上しても炎症やアレルギー反応が起こらないか確認してからマッサージに使用している



３、芳香浴アロマブリーズティッシュやハンカチなどにアロマオイル原液を数滴しみこませて使用４、原則は個室で実施 ※入院中で大部屋の場合、当該病棟師長、看護スタッフの許可を得てから更に同室者の許可を得てから実施


アロマブリーズ


患者を支えるコミュニケーション援助者になるためには

１、安心（守秘）

２、軽蔑されない

３、いつも援助者になってくれる

４、わかってもらえる



マッサージ

マッサージとは、軟部組織に対して、手指でさする、揉む、圧迫するなどの刺激を与えること


知覚神経の興奮

発痛物質の産生･遊離

組織酸素欠乏代謝産物蓄積

血管攣縮筋緊張亢進

交感神経および運動神経の興奮

末梢循環障害

マッサージは筋肉の攣縮を抑え、毛細血管の血流を改善することで代謝産物の蓄積を抑えるため下記の痛みの悪循環を断ち切る

痛み刺激が加わる

43

マッサージ

プレゼンター


何らかの原因で痛みが発生します。痛みの刺激で交感神経が興奮し、カテコラミンが分泌され、その効果で血管や筋肉が収縮します。収縮した部位の血流が減少し、末梢循環障害を起こします。組織が酸素不足となると発痛物質が産生されます。この発痛物質の刺激によってカテコラミンが分泌され、さらに血管が収縮しそしてさらに･･･と痛みの悪循環につながります。


マッサージのエビデンス痛みの閾値の上昇、関節可動域の改善、筋肉の緊張緩和、血行やリンパドレナージの改善、リラクセーション効果がある

・Gatlin CG et al:When medication is not enough:nonpharma-

cologic management of pain,Clin J Oncol Nurs 2007 ・Casslileth BR et al:Massage therapy for symptom control:Outcome study at a major canser center.J Pain Symptom Manage 2004 複数の無作為試験で（RCT）では、10～50分間のマッサージにより、直後の痛みのスコアが有意に下がったという報告がある

マッサージ


スキンシップやコミュニケーションを図ることができるリスクは少ないが、リンパ節切除を行った患者、リンパ節転移のある患者、下肢に血栓症や塞栓症のある患者では、患側へのマッサージは控える骨転移、出血傾向のある患者には強い圧迫や叩打は控える実施前にはマッサージに専念できる時間を確保して行う実施者の手のあたたかさに留意する

マッサージ


ポジショニング（体位調整）

体位調整は、褥瘡予防だけではなく、安楽の保持、循環や知覚・筋肉・認知を刺激する


レスキューの効果的使用個々の患者が好む体位の把握するクッション、枕、バスタオル、スポンジなどの使用体動で痛みが悪化する場合、複数のスタッフで愛護的に行う患者に痛みのある部位を把握していること、それに配慮しながら行うことを事前に伝えてからの実施（恐怖感の低減）

ポジショニング（体位調整）：コツ


• ホットパックや蒸しタオル、温熱毛布などで温めて症状を緩和する方法

罨法：温罨法

痛み筋緊張

温罨法（加温）

痛みの減弱（？）

関節拘縮

・筋肉の弾力性増加・関節拘縮軽減

・皮膚の血行改善、血管拡張・組織の酸素・栄養供給促進



• 冷罨法は、コールドパックやアイス枕で冷やすことで症状を緩和する方法

罨法：冷罨法


炎症物質産生炎症血管拡張、透過性亢進

発熱発赤腫脹

痛み

冷罨法（冷却）

痛みの減弱（？）

代謝・酸素消費・腫脹・発痛物質・乳酸の減少酵素活動

の破壊


痛みの閾値を上げるケア：まとめ痛みは“情動体験”であり、“痛みの意味”は個人によって様々である。“痛みの意味”や“痛みを装飾している因子”をアセスメントすることは痛みのマネジメントに有効である

薬物療法以外の疼痛マネジメントに有効なケアは、日常的に自然と看護師が行っているものが多い

エビデンスレベルの高い疼痛緩和技術はほとんどないのが現状だが、がん疼痛マネジメントについて患者教育を行うことは強く推奨、高いエビデンスがある

個々の患者に合わせて心地よいと思うケアを提供することが痛みの閾値を上げ、緩和することに役立つため、意識的、意図的に行う


便秘のケア


事例２

がん、骨転移（腰椎１、２、３） Ⅹ年+1年

抗がん治療中であるオキシコンチン４０ｍｇ/2×で内服しているもともと便秘傾向で、2日に1回の硬便であったオキシコンチン開始とともにマグラックス3錠/3×、プルゼニド2錠/就寝前で内服開始しているが、排便が4日ない

B氏成人女性

→薬物治療のほかにどのような非薬物ケアをしますか？


便秘とは、一般的に排便回数や量の減少（３～4日以上排便がないなど）とされているが明確な定義はない排便習慣は個人差が大きいため、これまでの習慣に比べて回数減少、苦痛を伴う場合便秘とみなす

便秘


がん患者の多くにみられる進行がん患者の約50％、末期がん患者の75％にみられる便秘は、食欲不振、悪心・嘔吐、腹痛、不眠など、他の症状を伴うことがあり、生活の質を低下させる要因のひとつ

がん患者の便秘


腸閉塞との鑑別補正が可能な高カルシウム血症、低カリウム血症、甲状腺機能低下症、糖尿病の影響を除外することが必要→医師にフィードバック薬物療法が主体になることが多いが、その効果を高めるためにも非薬物療法を並行して行う

がん患者の便秘


触れる視る聴く

便秘の観察とアセスメント

57

便秘の原因

(恒藤他, 2007c; 本田, 2008)を一部改変

心因性 ●不適切な環境、抑うつ

神経因性 ●脊髄神経圧迫

食事性 ●食事・食物繊維・水分の摂取減少

全身性 ●全身衰弱、活動性低下、腹圧低下

電解質異常 ●高カルシウム血症、低カリウム血症

消化管異常 ●腸管内腔の狭窄・閉塞、腸管外からの圧迫

薬剤性 ●オピオイド、抗うつ薬、利尿薬など

58

便秘のアセスメントの視点

(本田, 2008)を一部改変

■ 排便状態、排ガスの有無

■ 排便困難感や残便感の有無、程度

■ 便秘の原因・誘因

■ 腸蠕動音の有無、程度

■ 画像データ、直腸指診、腹部触診

■ これまでの排便習慣・排泄方法

■ 患者自身の取り組み

■ 食事・水分の摂取状況

■ 随伴症状の有無、程度

■ 排便に対する患者の思い


便の種類

60

便秘に対する主な治療

原因の治療

●消化管閉塞への対応

●代謝・電解質異常への対応

●原因となる薬物の検索など

対症療法

●個人の排便習慣を把握して予防的に関わる

●薬物療法

便が硬い時：浸透圧性下剤

硬さは良いが出ない時：大腸刺激性下剤

(木澤, 2010b)を一部改変


便秘の看護介入のポイント

下剤の内服方法の説明食事内容や摂取方法の工夫水分摂取排便習慣腸蠕動促進への援助腹圧を高めるような工夫適度な運動


オピオイド内服時の便秘

オピオイドによる便秘の機序耐性がつかない・・・便秘の戦略が必要

肛門括約筋の緊張

オピオイド

大腸蠕動運動の抑制

水分が吸収されて便が硬くなる

さらに蠕動運動が低下する


下剤調節のポイント

下剤の種類（製品名）

主な効果ポイント

便の硬さの調節

浸透圧性下剤・ラクツロース® ・マグミット® など

便を軟らかくする

硬い時は増やす、緩い時は減らす、ということを指導し患者自身が調節できるようにする

腸の運動の調節

刺激性下剤・プルゼニド® ・アローゼン® ・ラキソベロン® など

腸蠕動を亢進させる

一日の排便量、排便間隔によって調節する普通～軟便が＊２～３日に1回はでることを

目標に調節する（＊患者自身と具体的に話し合う）



下剤の内服方法の説明

食事内容や摂取方法の工夫

水分摂取

排便習慣

腸蠕動促進への援助

腹圧を高めるような工夫

適度な運動


水分摂取の効果

水分負荷のエビデンス寝たきり老人への約370ｍｌの水分負荷は、便秘を改善した

Ｆｕｋａｉ，ｅｔａｌ．：Ｅｆｆｅｃｔｏｆｆｌｕｉｄｉｎｔａｋｅｏｎｂｏ

ｗｅｌｈａｂｉｔｓｉｎｔｈｅｅｌｄｅｒｌｙ．ＫａｗａｓａｋｉＪｏｕｒｎａｌｏｆＭｅｄｉｃａｌＷｅｌｆａｒｅ

健康女性に500ｍｌの水分負荷を行った結果、腸音出現頻度が約30分間有意に増加した

深井、他：水または運動負荷と温罨法の健康女性に及ぼす

影響.川崎医療福祉学会誌,6：99-106,1996．



下剤の内服方法の説明

食事内容や摂取方法の工夫

水分摂取

排便習慣


腹圧を高めるような工夫

適度な運動


温罨法マッサージ：「の」の字つぼの刺激：便秘点、大腸愈など


臍より１横指左、そこから 3横指下が便秘点

第4、第5腰椎棘突起の間の外側2横指のところが大腸愈

文献9より引用・改変


便秘：まとめ

便秘は、がん患者の多くに見られ、生活の質を低下させる要因の一つであるがん患者の便秘は、排便の有無を観察するのみではなく、便秘を包括的にアセスメントし、薬物療法と非薬物療法を並行し、症状を緩和することが重要


呼吸困難のケア


Ｘ+2年泌尿器がん、多発肺転移、多発リンパ節転移、多発肝転移増大倦怠感と呼吸困難感が増強し入院労作時息切れがあるが、ＳＰＯ２90％代後半入院後の検査で、がん性リンパ管症と診断

事例３

Ｃ氏男性

→薬物治療のほかにどのような非薬物ケアをしますか？

プレゼンター


喀痰喀出の度に悪心が増強するということで　呼吸困難のケアを開始。呼吸困難感は体動時に出現あり。ＳＰＯ２90％代で低下なし。

72

呼吸困難の定義

＜呼吸困難＞

●「呼吸時の不快な感覚」という主観的な症状

＜呼吸不全＞

●「酸素分圧( PaO2)≦60Torr」という客観的な病態

呼吸困難は、呼吸不全と必ずしも一致しない

呼吸困難

呼吸不全

73

呼吸困難の頻度と患者に与える影響

■呼吸困難の頻度は、がん患者の19～35%である

■呼吸困難がある場合、不安や抑うつも見られることが多い

■呼吸困難の重症度が高いと、QOLは低下する

■呼吸困難は、進行がん患者の「生きる意欲」を阻害する

（Morita T et al., 2005）

(Tanaka K et al., 2002)

（Smith EL et al., 2001)

(Chochinov HM et al., 1999)

74

呼吸困難の原因

(茅根他, 2010)

呼吸機能の低下

●換気機能の低下 ●ガス交換能の異常 ●肺循環の異常など

精神的要因 ●不安、恐怖 ●環境 ●過換気症候群

全身状態の変化

●全身衰弱 ●呼吸筋麻痺 ●腹部病変による横隔膜運動の制限 ●貧血 ●水分出納のアンバランスなど

75

呼吸困難のアセスメントの視点

(茅根他, 2010)を一部改変

■ 呼吸困難の原因、誘因

■ 呼吸困難の程度、発生状況

■ 身体症状

■ 日常生活動作

■ 精神状態

■ 現在の病状・病期と予後予測

■ 治療効果と副作用の程度

■ 呼吸困難に対する患者・家族の思い


なぜ「きく」ことが大切か１、呼吸困難は主観的な症状→本人にしかわからない２、症状の他者評価は自己評価とは異なる３、「息苦しい」という表現だけが呼吸困難ではない例：息が吸えない、息が吐ききれない空気が薄い、空気が足りない、胸が重い切ない、身のおきどころがない

患者の訴えをきくこと(言語的・非言語的）がマネジメントの第一歩

呼吸困難の訴えをきく


呼吸困難の悪循環

呼吸困難＋説明不足 ⇩ 不安＋恐怖 ⇩ 呼吸数の増加 ⇩ 呼吸困難の悪化


呼吸困難に対する非薬物療法

• 呼吸困難の治療を最初の段階から支えていく

プレゼンター


このように多職種によるチームアプローチを行うことで、患者さんの苦痛を評価することが可能になるのではないかと思います。さらに重要なことは、評価するのは「苦痛」だけではないということです。患者さんの希望や価値観、これまでのコーピングスタイル、家族の支えなどを含め患者さんの全体像を捉えようとしていくことが「包括的アセスメント」です。苦痛を少なくし、そして支えとなることを増やしていくことが緩和ケア、いや「医療」と言えるのではないでしょうか？



療養環境の調整呼吸理学療法酸素療法中の配慮姿勢の工夫不安への対応便秘の予防口腔ケア

プレゼンター



80

呼吸困難に対するケア

● 低温、気流（外気、うちわ、扇風機）

●酸素をしながら動けるように部屋を整備する

●ナースコール・薬を手元におく

●そばにいる ●タッチング ●十分な説明

●においなどの不快感に対処

●乾燥しやすいので、いつでも水分を取れるようにする

● 酸素チューブの長さ

●起座位 ●患者の楽な姿勢 ●クッションや枕の使用

姿勢の工夫

環境調整

不安への対応便秘の予防

口腔ケア

酸素療法中の配慮



療養環境の調整


姿勢の工夫

不安への対応

呼吸理学療法

便秘の予防

口腔ケア

プレゼンター




• 低温、気流（外気、うちわ、扇風機）

• 酸素をしながら動けるように部屋を整備

• ナースコール・薬を手元におく

呼吸困難のケア：環境調整

プレゼンター


呼吸困難に伴う不安、恐怖を理解し、患者への関心を寄せ、可能な限りそばに付き添う。また、頓用の抗不安薬の使用も検討する。睡眠の確保：睡眠の重要性をお話しする。眠ってしまっても、呼吸が止まることがないことや、常に呼吸状態について観察することを伝え、安眠を促す。リラックス・気分転換：呼吸困難があると、呼吸に意識が集中しそのことが呼吸困難を増強させることがあるので、他に集中できること、リラックスにつながることなどを話し合う。