Delirium, penurunan akut pada perhatian dan kognisi, adalah umum, sindrom klinis, dan berpotensi dicegah mengancam jiwa di antara orang-orang yang berusia 65 tahun atau lebih tua. Perkembangan delirium sering memulai kaskade kejadian yang berpuncak pada hilangnya kemerdekaan, peningkatan risiko morbiditas dan mortalitas, dan peningkatan pelayanan kesehatan costs.1-6 Delirium di rumah sakit pasien yang lebih tua telah diasumsikan penting karena perawatan rekening pasien tersebut selama lebih dari 49 persen dari semua rumah sakit days.7 Delirium mempersulit tinggal di rumah sakit selama setidaknya 20 persen dari 12,5 juta pasien 65 tahun atau lebih tua yang dirawat di rumah sakit setiap tahun dan meningkatkan biaya rumah sakit sebesar $ 2.500 per pasien, 8-10 sehingga sekitar $ 6900000000 (nilai dalam dolar AS pada tahun 2004) dari pengeluaran rumah sakit Medicare yang disebabkan delirium. Biaya tambahan yang cukup besar diperoleh setelah keluar rumah sakit karena kebutuhan untuk pelembagaan, layanan rehabilitasi, perawatan kesehatan di rumah formal, dan pengasuhan informal.

Epidemiologi dan Kriteria Diagnostik

Berbeda langsung ke demensia, yang merupakan keadaan bingung kronis, delirium adalah negara bingung akut. Tarif delirium adalah tertinggi di antara rumah sakit pasien yang lebih tua, dan harga bervariasi tergantung pada karakteristik pasien, pengaturan perawatan, dan sensitivitas metode deteksi. Prevalensi delirium di rumah sakit masuk berkisar 14-24 persen, dan kejadian delirium yang timbul selama rawat inap berkisar 6-56 persen di antara umum populations.11,12 rumah sakit Delirium terjadi dalam 15 sampai 53 persen dari pasien yang lebih tua postoperatively11 dan di 70 87 persen dari mereka di care.13 intensif Delirium terjadi pada hingga 60 persen pasien di panti jompo atau settings14,15 perawatan pasca-akut dan sampai 83 persen dari semua pasien pada akhir life.16,17 Meskipun prevalensi keseluruhan delirium di masyarakat hanya 1 sampai 2 persen, 18,19 meningkat prevalensi dengan usia, meningkat menjadi 14 persen di antara mereka berusia lebih dari 85 tahun. Selain itu, dalam 10 sampai 30 persen dari pasien yang lebih tua yang datang ke bagian gawat darurat, delirium adalah symptom11 yang sering bentara adanya kondisi yang mengancam jiwa. Tingkat kematian di antara pasien rawat inap dengan berbagai delirium 22-76 persen, 20 setinggi tarif antara pasien dengan infark miokard akut atau sepsis. Angka kematian satu tahun terkait dengan kasus delirium adalah 35 sampai 40 percent.21

Karakteristik klinis

Karena delirium tetap diagnosis samping tempat tidur, memahami fitur klinis (Fitur Tabel 1Table 1Clinical dari Delirium. Dan Lampiran Tambahan) sangat penting untuk diagnosis delirium. Delirium memiliki hypoactive dan bentuk hiperaktif (Tabel 1). Bentuk hypoactive delirium lebih umum di antara orang tua dan sering pergi tidak diakui.

Etiologi dan Faktor Risiko

Penyebab delirium biasanya multifactorial.25 Bahkan, pengembangan delirium melibatkan keterkaitan yang kompleks antara pasien rentan (satu dengan faktor predisposisi) (Tabel 2Table 2Predisposing Faktor Delirium.) Dan paparan faktor atau penghinaan berbahaya pencetus (Tabel 3Table 3Precipitating Faktor atau Penghinaan yang Bisa Berkontribusi Delirium.). 26,27 demikian, pada pasien yang sangat rentan terhadap delirium, seperti yang dengan demensia dan beberapa kondisi hidup bersama, mungkin berkembang sebagai akibat dari penghinaan yang relatif jinak, seperti satu dosis obat tidur. Sebaliknya, pada pasien yang tidak rentan terhadap delirium, berkembang setelah terpapar beberapa penghinaan berbahaya, seperti anestesi umum, operasi besar, dan obat-obatan psikoaktif. Mengatasi hanya satu faktor penyebabnya adalah tidak mungkin untuk menyelesaikan delirium pada orang tua; mereka semua harus ditangani bila memungkinkan.

Diagnosis delirium terutama klinis dan didasarkan pada pengamatan samping tempat tidur cermat fitur kunci. Meskipun kriteria terus berkembang, 22,23 algoritma diagnostik yang paling banyak digunakan disajikan dalam Lampiran (tersedia dengan teks lengkap artikel ini pada www.nejm.org). Delirium sering tidak disadari oleh dokter pasien dan perawat, 1,24 sebagian karena sifat berfluktuasi nya, tumpang tindih dengan demensia, kurangnya penilaian kognitif formal, underappreciation konsekuensi klinis, dan kegagalan untuk mempertimbangkan diagnosis penting.

Laporan ini mengkaji praktik klinis saat ini di delirium, mengidentifikasi daerah kontroversi, dan menyoroti area untuk penelitian masa depan.

Patogenesis

Patofisiologi delirium masih kurang dipahami. Studi telah menunjukkan perlambatan elektroensefalografik menyebar aktivitas latar belakang kortikal, yang tidak berkorelasi dengan causes.28 mendasari neuropsikologis dan studi neuroimaging mengungkapkan gangguan umum dalam fungsi kortikal yang lebih tinggi, dengan disfungsi di korteks prefrontal, struktur subkortikal, thalamus, ganglia basal, frontal dan temporoparietal korteks, korteks fusiform, dan lingual gyri, terutama pada dominan yang side.29,30 Hipotesis terkemuka untuk patogenesis delirium fokus pada peran neurotransmisi, peradangan, dan stres kronis.

Bukti yang luas mendukung peran defisiensi kolinergik. Pemberian obat antikolinergik dapat menyebabkan delirium pada manusia dan hewan, dan aktivitas antikolinergik serum meningkat pada pasien dengan delirium. Physostigmine membalikkan delirium berhubungan dengan obat antikolinergik, dan inhibitor cholinesterase tampaknya memiliki beberapa manfaat bahkan dalam kasus delirium yang tidak disebabkan oleh drugs.15,29,31

Dopaminergik kelebihan juga muncul untuk berkontribusi delirium, mungkin karena pengaruh regulasi pada rilis acetylcholine.29 obat dopaminergik (misalnya, levodopa dan bupropion) diakui pencetus delirium, dan antagonis dopamin (misalnya, agen antipsikotik) secara efektif mengobati gejala delirium .

Gangguan neurotransmiter lain, seperti norepinefrin, serotonin, asam γ-aminobutyric, glutamat, dan melatonin, juga mungkin memiliki peran dalam patofisiologi delirium, tapi bukti-bukti yang kurang baik developed.1,29,32 Neurotransmiter ini mungkin mengerahkan mereka pengaruh melalui interaksi dengan kolinergik dan dopaminergik jalur.

Sitokin, termasuk interleukin-1, interleukin-2, interleukin-6, tumor necrosis factor α (TNF-α), dan interferon, dapat berkontribusi untuk delirium1,29,33 dengan meningkatkan permeabilitas penghalang darah-otak dan mengubah neurotransmisi. Akhirnya, stres kronis yang disebabkan oleh penyakit atau trauma mengaktifkan sistem saraf simpatik dan aksis hipotalamus-hipofisis-adrenocortical, mengakibatkan peningkatan tingkat sitokin dan hypercortisolism.34 hiperkortisolisme kronis kronis memiliki efek merusak pada serotonin hippocampal (5-hydroxytryptamine [5-HT] ) reseptor 5-HT1A, yang dapat berkontribusi untuk delirium.29,35,36 Mengingat heterogenitas klinis dan sifat multifaktorial dari delirium, ada kemungkinan bahwa beberapa mekanisme patogenik berkontribusi pada pengembangan delirium

Pendekatan Evaluasi

Sebuah flowchart untuk pencegahan dan pengelolaan delirium dari saat penerimaan dari pasien yang lebih tua ditunjukkan pada Gambar 1Figure 1Prevention dan Pengelolaan Delirium pada Pasien Lama Rawat .. Pendekatan ini, berdasarkan pedoman klinis saat ini dan pendapat ahli, 9,20 harus dipandu oleh sejarah pasien individu medis, temuan pada pemeriksaan fisik dan neurologis, dan pengaturan klinis. Meskipun penyediaan prosedur rinci adalah di luar lingkup laporan ini, kita akan menyoroti perangkap umum untuk menghindari. Ketika seorang pasien dengan kebingungan diakui, menentukan ketajaman dari perubahan status mental adalah penting langkah pertama. Mengabaikan langkah ini adalah alasan utama untuk hilang diagnosis delirium. Jika tidak ada sejarah dapat diperoleh, maka pasien harus diasumsikan mengigau sampai terbukti sebaliknya. Setiap rumah sakit pasien yang lebih tua harus menjalani tes kognitif singkat tapi formal dengan penggunaan instrumen seperti Mini-Mental State Examination dan Kebingungan Metode Penilaian, karena delirium halus sering terlewat. Pasien yang lebih tua harus terangsang selama putaran dan dievaluasi setiap hari untuk bentuk hypoactive delirium, yang sering diabaikan.

Ketika dokter mencari penyebab delirium, mereka harus menyadari kemungkinan presentasi okultisme atau atipikal banyak penyakit pada orang tua, termasuk infark miokard, infeksi, dan kegagalan pernafasan, karena delirium sering satu-satunya manifestasi yang serius yang mendasari penyakit. Semua preadmission dan saat ini obat harus ditinjau; bahkan lama obat dapat berkontribusi untuk delirium dan harus dievaluasi ulang. Jika perubahan obat jangka panjang sesuai setelah indikasi dan rasio risiko-manfaat telah ditimbang dengan hati-hati, rumah sakit merupakan tempat yang ideal untuk membuat perubahan ini. Riwayat medis harus cermat diperoleh untuk mendeteksi klenik alkohol atau benzodiazepine digunakan, yang dapat berkontribusi untuk delirium

Electroencephalography memiliki peran yang terbatas dalam diagnosis delirium , karena tingkat negatif palsu sebesar 17 persen dan tingkat positif palsu dari 22 percent12 ; hal ini sangat berguna untuk

mendeteksi kejang gaib dan membedakan delirium dari gangguan kejiwaan . Studi neuroimaging memiliki hasil klinis yang rendah ( jumlah hasil positif dibagi dengan jumlah total studi yang dilakukan ) dalam evaluasi delirium dan harus disediakan untuk pasien dengan tanda-tanda neurologis fokal baru , mereka yang memiliki riwayat atau tanda-tanda trauma kepala , mereka dengan demam dan akut perubahan status mental di antaranya ensefalitis dicurigai, atau mereka yang tidak ada penyebab lain yang dapat diidentifikasi dari delirium.12 Namun , neuroimaging harus dipertimbangkan ketika sejarah tidak dapat diperoleh atau pemeriksaan neurologis tidak dapat diselesaikan ( misalnya , ketika pasien agresif ) agar tidak ketinggalan kondisi umum yang mengancam jiwa namun dapat diobati , seperti perdarahan subarachnoid dan ensefalitis.

Pencegahan dan Manajemen

Mencegah delirium adalah strategi yang paling efektif untuk mengurangi frekuensi dan komplikasi. Strategi pencegahan yang sukses termasuk pendekatan multikomponen untuk mengurangi faktor risiko. Karena delirium memiliki banyak penyebab, pendekatan multikomponen mewakili yang paling efektif dan relevan secara klinis. The Yale Delirium Pencegahan Trial8 menunjukkan efektivitas protokol intervensi ditargetkan terhadap enam faktor risiko: orientasi dan kegiatan terapi untuk gangguan kognitif, mobilisasi dini untuk mencegah imobilisasi, pendekatan nonfarmakologis untuk meminimalkan penggunaan obat psikoaktif, intervensi untuk mencegah kurang tidur, metode komunikasi dan peralatan adaptif (terutama kacamata dan alat bantu dengar) untuk penglihatan dan gangguan pendengaran, dan intervensi dini untuk penurunan volume. Sebuah uji klinis acak yang melibatkan pasien yang menderita patah tulang pinggul menunjukkan efektivitas strategi multikomponen untuk konsultasi geriatri ditargetkan 10 domains38: pengiriman oksigen ke otak, cairan dan keseimbangan elektrolit, manajemen nyeri, pengurangan penggunaan obat psikoaktif, usus dan fungsi kandung kemih, gizi, mobilisasi dini, pencegahan komplikasi pasca operasi, rangsangan lingkungan yang tepat, dan pengobatan gejala delirium.

Setelah delirium terjadi, langkah-langkah kunci dalam manajemen untuk mengatasi semua penyebab jelas, memberikan perawatan suportif dan mencegah komplikasi, dan mengobati gejala perilaku. Karena delirium dapat menjadi darurat medis, tujuan pertama dari manajemen adalah untuk mengatasi predisposisi dan faktor pencetus segera (Gambar 1). Perawatan suportif harus mencakup melindungi jalan napas pasien, mempertahankan hidrasi dan nutrisi, posisi dan memobilisasi pasien untuk mencegah dekubitus dan trombosis vena dalam, menghindari penggunaan pengekangan fisik, dan mendukung kebutuhan sehari-hari pasien perawatan. Pendekatan nonfarmakologis untuk mengelola gejala delirium harus dilembagakan dalam setiap pasien. Pendekatan ini termasuk membuat tenang, nyaman lingkungan dengan penggunaan berorientasi pengaruh, seperti kalender, jam, dan benda-benda asing dari rumah; komunikasi Persatuan yang teratur dengan anggota staf; melibatkan anggota keluarga dalam perawatan suportif; membatasi ruang dan staf perubahan; mengkoordinasikan jadwal untuk memberikan obat-obatan, mendapatkan tanda-tanda vital, dan melakukan prosedur untuk memungkinkan pasien periode terganggu untuk tidur di malam hari dengan rendahnya tingkat kebisingan dan pencahayaan; dan mendorong yang normal siklus tidur-bangun dengan membuka tirai

dan mendorong terjaga dan mobilitas pada siang hari. Sejak delirium dapat mengambil beberapa minggu atau bulan untuk menyelesaikan, pasien harus dirawat di pengaturan diawasi. Tutup klinis tindak lanjut setelah debit diperlukan, terutama karena prognosis jangka panjang yang buruk terkait dengan delirium.

Manajemen farmakologis harus disediakan untuk pasien yang gejala delirium akan mengancam keselamatan mereka sendiri atau keselamatan orang lain atau akan mengakibatkan gangguan terapi penting, seperti ventilasi mekanis atau kateter vena sentral. Strategi pengobatan farmakologis diuraikan pada Tabel 4

Hubungan antara Delirium dan Demensia

Delirium dan demensia sangat terkait, namun sifat keterkaitan mereka tetap diperiksa buruk. Meskipun penyebab-dan-efek hubungan belum ditetapkan antara delirium dan demensia, investigasi persimpangan mereka dapat menghasilkan wawasan penting yang akan memajukan pemahaman kita tentang kedua kondisi (lihat Tabel 3 pada Lampiran Tambahan). Demensia adalah faktor risiko utama untuk delirium, dan sepenuhnya dua pertiga dari kasus delirium terjadi pada pasien dengan dementia.1,39 demikian, kerentanan yang mendasari otak pada pasien dengan demensia mungkin mempengaruhi mereka untuk pengembangan delirium akibat penghinaan terkait dengan penyakit akut medis, obat-obatan, atau gangguan lingkungan. Penelitian terbaru menunjukkan delirium yang berlangsung lebih lama dari yang diyakini sebelumnya, 4,40-44 dengan gejala pada banyak pasien bulan atau tahun berlangsung. Keberadaan entitas baik dijelaskan dari delirium4,40-44 gigih dan dementia45 reversibel mengaburkan batas-batas antara kondisi ini. Selain itu, penelitian telah menunjukkan bahwa delirium dan demensia keduanya berhubungan dengan metabolisme menurun otak, kekurangan kolinergik, dan peradangan, 46 mencerminkan mereka tumpang tindih klinis, metabolik, dan mekanisme seluler. Bahkan, delirium dan demensia dapat mewakili titik sepanjang kontinum gangguan kognitif, bukan dua conditions.39 sama sekali terpisah

Apakah delirium berkontribusi demensia? Meskipun tidak mungkin bahwa delirium itu sendiri menyebabkan perubahan patologis dari demensia, tidak ada pertanyaan bahwa delirium kontribusi untuk memburuknya status fungsional, hilangnya kemerdekaan, dan hasil yang lebih buruk di antara pasien dengan demensia. Pandangan berdiri lama-tradisional adalah bahwa delirium dan demensia adalah dua kondisi yang terpisah; Namun, bukti yang muncul telah menyoroti tumpang tindih mereka. Pertama, studi epidemiologi telah mendokumentasikan penurunan kognitif jangka panjang pada pasien dengan delirium, setelah mengendalikan Kedua covariates.47 relevan, beberapa penyebab delirium mungkin tidak sepenuhnya reversibel, terutama yang mengakibatkan cedera neuronal dan gejala sisa kognitif permanen, seperti hipoksia berkepanjangan atau hypoglycemia.39 Ketiga, studi neuroimaging menunjukkan daerah hipoperfusi pada pasien dengan delirium.48 demikian, delirium mungkin pemberita timbulnya demensia dalam banyak hal. Keempat, dementia dengan badan Lewy, yang

mencakup berfluktuasi kognisi dan halusinasi visual sebagai tanda inti, menggambarkan tumpang tindih delirium dan demensia.

Delirium dapat mengubah jalannya suatu demensia yang mendasari, dengan dramatis memburuknya lintasan penurunan kognitif, sehingga kemajuan yang lebih cepat dari kerugian fungsional dan hasil jangka panjang yang lebih buruk. Fenomena ini telah diakui secara klinis pada pasien usia lanjut dengan demensia: dokter dan anggota keluarga telah mencatat bahwa pasien "tidak pernah kembali ke dasar" setelah episode delirium. Dalam studi tindak lanjut, pasien yang delirium berkembang memiliki hasil yang lebih buruk dibandingkan dengan demensia saja, 49 termasuk memburuk fungsi kognitif dan peningkatan tingkat rawat inap, pelembagaan, dan death.49-52

Delirium dapat berfungsi sebagai model penting untuk penelitian dengan menawarkan pendekatan yang unik untuk memajukan pemahaman umum kita gangguan kognitif dan demensia (lihat Tabel 3 pada Lampiran Tambahan). Perkembangan delirium pada orang tertentu dapat membantu untuk mengidentifikasi orang-orang yang rentan terhadap penurunan kognitif melalui predisposisi genetik atau melalui kehadiran demensia awal atau kerusakan kognitif ringan yang lain mungkin tetap tidak teridentifikasi. Selain itu, pemahaman yang lebih baik dari patogenesis delirium dapat membantu menjelaskan faktor-faktor yang mengarah langsung ke cedera neuronal dan, dengan demikian, untuk gejala sisa kognitif permanen. Studi menyelidiki patogenesis delirium dengan penggunaan tes neuropsikologis, metode neuroimaging, metode elektrofisiologi, spidol laboratorium, penelitian genetik, dan pendekatan neuropathological sangat diperlukan. Investigasi delirium memberikan kesempatan penting untuk memperjelas hubungan antara patofisiologi otak dan manifestasi perilaku, yang mungkin memiliki implikasi yang lebih luas untuk gangguan kognitif dan kejiwaan lainnya. Prospek baru untuk terapi meliputi strategi untuk meningkatkan aktivitas asetilkolin di otak (misalnya, melalui penggunaan agen procholinergic dan menghindari obat yang sangat antikolinergik), penggunaan antagonis dopamin selektif yang mempengaruhi D1, D2, D3, dan D4 reseptor berbeda, dan penggunaan obat untuk meningkatkan aliran serebrovaskular (misalnya, agen antiinflamasi atau antiplatelet). Akhirnya, menargetkan delirium dengan pendekatan terapi baru mungkin menawarkan kesempatan untuk intervensi awal, pelestarian kapasitas kognitif-cadangan, dan pencegahan kerusakan kognitif permanen, yang dapat berpotensi menunda atau mereda pengembangan utama demensia.

Delirium sebagai Indikator Kualitas Pelayanan Kesehatan

Delirium merupakan salah satu yang paling umum efek samping dicegah antara orang tua selama hospitalization53,54 dan memenuhi kriteria Williamson untuk indikator kualitas care55 kesehatan: kondisi umum, sering iatrogenik, dan integral terkait dengan proses perawatan. Meskipun banyak kasus delirium mungkin tidak dapat dihindari, trials8,38 klinis memberikan bukti kuat bahwa setidaknya 30 sampai 40 persen dari kasus dapat dicegah. Banyak aspek perawatan rumah sakit berkontribusi pada pengembangan delirium, termasuk efek samping obat, komplikasi prosedur invasif, imobilisasi, malnutrisi, dehidrasi, penggunaan kateter kandung kemih, dan deprivation.9 tidur Delirium saat

dimasukkan sebagai penanda kualitas perawatan dan keselamatan pasien dengan Tindakan Kualitas Nasional Clearinghouse Badan Kesehatan Penelitian dan Kualitas (seperti yang dijelaskan di www.qualitymeasures.ahrq.gov/). Setelah disesuaikan untuk campuran kasus, tingkat delirium tinggi diperkirakan akan berkorelasi dengan kualitas yang lebih rendah dari perawatan di rumah sakit. The Menilai Perawatan Rentan Sesepuh Proyek telah peringkat delirium antara tiga kondisi yang kualitas pelayanan perlu improved.56 Jumlah biaya nasional yang berkaitan dengan efek samping dicegah diperkirakan antara $ 17 miliar dan $ 29000000000 per tahun, 57 dan delirium dapat menjelaskan setidaknya seperempat dari ini costs.53,54,57,58 Perubahan yang diperlukan untuk mengurangi timbulnya delirium pada skala nasional akan memerlukan perubahan dalam kebijakan lokal dan nasional dan perubahan sistem-lebar untuk memberikan kualitas tinggi merawat persons.9 tua