diagnóstico y tratamiento de la rinitis alérgica
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RESUMEN
La rinitis alérgica es una enfermedad de elevada prevalencia en lainfancia y adolescencia y en la que se ha apreciado, durante las últimasdécadas, un aumento en los países en desarrollo.Tiene una gran impor-tancia por el impacto sobre la calidad de vida y el rendimiento escolar.Se considera que es frecuentemente infratratada e infradiagnosticada. Eldiagnóstico de rinitis se basa en la clínica y en ocasiones en demostrarla IgE específica al alérgeno. Recientemente un consenso de expertos hapropuesto modificar la clasificación clásica de estacional y perenne porotra que considera, por un lado, la duración de los síntomas: intermi-tentes o persistentes y, por otro, la gravedad y el impacto sobre la cali-dad de vida: leve, moderada y grave. Los fármacos más eficaces en dis-minuir todos los síntomas son los corticoides intranasales y constituyenel tratamiento de primera línea. Otros fármacos de eficacia evidenciadason los antihistamínicos, cromoglicato y montelukast. No hay ensayos clí-nicos aleatorizados con montelukast en niños. La rinitis alérgica y el asmason enfermedades comórbidas; hay que investigar la presencia de asmaante una rinitis y al revés, es probable que el tratamiento adecuado conglucocorticoides nasales mejore la evolución del asma. Se ha propuesto,aunque no existe evidencia clara, que un correcto y precoz tratamientode la rinitis podría retrasar el comienzo del asma.
INTRODUCCIÓN
La rinitis alérgica (RA) se define clínicamente como un trastorno sin-tomático de la nariz inducido por una inflamación mediada por IgE delas membranas que la recubren después de la exposición a un determi-nado alérgeno1.
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Sábado 15 de octubre de 2005Mesa Redonda:
“Actualización de temas prevalentes en Pediatría de Atención Primaria”
Moderadora:Alfonsa Lora EspinosaPediatra, CS Ciudad Jardín, Málaga
� Diagnóstico y tratamiento de la rinitisalérgica Maite Callén BlecuaPediatra, CS de Bidebieta, San Sebastián
� Dolor musculoesquelético en pedia-tría de Atención PrimariaJaime de Inocencio ArocenaPediatra, CS Estrecho de Corea, Área 4, Madrid
� Estreñimiento crónicoGerardo Prieto BozanoPediatra, Hospital Infantil La Paz, Madrid
Textos disponibles en www.aepap.org
¿Cómo citar este artículo?
Callén Blecua M. Diagnóstico y tratamiento de larinitis alérgica. En: AEPap ed. Curso de Actualiza-ción Pediatría 2005. Madrid: Exlibris Ediciones;2005. p. 77-88.
Diagnóstico y tratamiento de la rinitis alérgica
Maite Callén Blecua Pediatra, CS de Bidebieta, San Sebastián.
Madrid 13 al 15 de octubre de 2005
www.aepap.org
Los síntomas más característicos son los estornudos,el prurito nasal, la rinorrea y la obstrucción nasal. Cuan-do persiste en el tiempo también puede provocar res-piración oral, ronquido, tos crónica, disminución de laaudición y epistaxis2. La rinosinusitis bacteriana es unacomplicación frecuente; la rinorrea purulenta, el goteopostnasal y la tos crónica en niños son los signos máscaracterísticos, pero individualmente ninguno de ellostiene la sensibilidad y especificidad suficientes como pa-ra diferenciar la sinusitis bacteriana de la rinitis viral oalérgica3.
Aunque la rinitis alérgica no es una enfermedad gra-ve, tiene gran importancia debido al impacto sobre lacalidad de vida y el rendimiento escolar de los niños,problema que se agrava al ser frecuentemente infra-diagnosticada e infratratada4.
El asma y la rinitis son enfermedades comórbidas quesugieren el concepto “una vía aérea una enfermedad”.Un alto porcentaje de pacientes con rinitis (20-40%)tienen asma, mientras que un 30-50% de asmáticos tie-nen rinitis. Se ha sugerido que un óptimo manejo de larinitis puede prevenir la aparición de asma o mejorar elasma coexistente5.
PREVALENCIA
La rinitis alérgica es una enfermedad de elevada pre-valencia en la infancia y adolescencia; durante las últimasdécadas se ha apreciado un aumento en los países endesarrollo6.
Según datos del estudio ISAAC7 (Internacional Study ofAsthma and Allergy in Childhood) la prevalencia actual desíntomas de rinitis alérgica en los niños españoles de 6-7años varía mucho según el área geográfica, desde 9,3% enBarcelona hasta 19,5% y 21,8% en Asturias y Madrid. Larinitis es grave (presencia de problemas nasales quehayan impedido realizar sus actividades diarias en muchasocasiones) en 2,1% y 9,3% de los casos respectivamente.Se ha observado en este grupo de edad una tendenciacreciente de los síntomas de rinitis alérgica respecto a lafase I del estudio realizada en 1993-94, destacando la
razón de prevalencia de rinoconjuntivitis en los últimos12 meses, 1,61 (IC 95%: 1,48-1,76).
CLASIFICACIÓN
La rinitis alérgica tradicionalmente se dividía en esta-cional, cuando los síntomas de manera típica ocurrensólo en ciertas épocas del año, y rinitis perenne, con sín-tomas a lo largo de todo el año. Un consenso de exper-tos en colaboración con la OMS ha sugerido una nuevaclasificación1 según la duración de los síntomas “intermi-tente” o “persistente” y según la gravedad de los mis-mos y el impacto sobre la calidad de vida de los pacien-tes en “leve”, “moderada” y “grave” (Figura 1).
No hay en la actualidad ensayos clínicos publicadosen los que se haya utilizado esta clasificación; todos losestudios a los que haremos referencia están hechossegún la clasificación de rinitis estacional o perenne.
FISIOPATOLOGÍA
Entre las células involucradas en la inflamación de larinitis alérgica destacan los linfocitos, los mastocitos y loseosinófilos. Los alérgenos durante la fase de sensibiliza-ción inducen a los linfocitos Th2 a producir una serie decitocinas que estimulan la síntesis de IgE especifica, la cualse fija a los receptores específicos de los mastocitos;cuando se vuelve a poner en contacto con el alérgeno,se produce la degranulación de los mastocitos y la libe-ración de mediadores incluyendo la histamina y los leu-cotrienos responsables de la fase inmediata de la res-puesta alérgica; simultáneamente se produce una infiltra-ción de la mucosa nasal por eosinófilos, cuya activaciónlibera proteínas citotóxicas que causan la fase tardía de lainflamación alérgica y la inflamación crónica nasal8. Los sín-tomas de la rinitis alérgica son la consecuencia de laexposición a un alérgeno en un individuo sensibilizado;estos alérgenos son los pólenes de gramíneas, árboles yplantas en primavera-otoño, y los ácaros, los animales decompañía y los hongos en la rinitis perenne9.
El objetivo de este artículo es responder a una seriede preguntas sobre el diagnóstico, tratamiento y pro-
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nóstico de la rinitis alérgica, buscando las mejores prue-bas disponibles que nos ayuden en cada caso a tomarla decisión más adecuada.
Esto se hace siguiendo un proceso explícito10:
1. Elaboración de una pregunta precisa que inclu-ya los siguientes componentes: paciente o pro-blema, intervención o comparación, resultadosde la intervención. Una vez determinada la pre-gunta se decide el tipo de estudio más adecua-do para responderla.
2. Búsqueda bibliográfica comenzando por las basesde datos:Trip Database, Clinical Evidence, Coch-rane Library, Bestbest y continuando con Medline.
3. Lectura crítica de los artículos seleccionados si-guiendo un proceso formal y estructurado, utili-zando el programa CASPe11 (programa de habi-lidades de lectura crítica).
4. Evaluación de la evidencia de acuerdo a unoscriterios predeterminados y respuesta a la pre-gunta formulada.
DIAGNÓSTICO
• ¿Es importante diferenciar la rinitis alérgica de lano alérgica? ¿Cambia el tratamiento o el pro-nóstico?
• ¿Hay alguna prueba imprescindible para diag-nosticar o excluir la rinitis alérgica?
No hay estudios dirigidos a responder específicamentesi es importante diferenciar la rinitis alérgica de la no alér-gica (RNA), pero el tratamiento es diferente y puede in-fluir en las complicaciones. El pronóstico de la rinitis alér-gica es distinto dada su frecuente asociación con el asma12.
No hay estudios prospectivos de diagnóstico en ni-ños dirigidos a conocer cuál es la prueba diagnósticamás simple para diferenciar la rinitis alérgica de la noalérgica12.
Un meta-análisis de 200413 que evalúa posibles estrate-gias diagnósticas de RA sugiere que las pruebas alérgicas(Prick, RAST y Phadiatop) son menos útiles entre los pa-cientes con una alta probabilidad pretest de tener RA se-gún la historia. La presencia de factores de riesgo, historia
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Figura 1. Clasificación de la duración y gravedad de la rinitis alérgica (ARIA 2001)1
Intermitente– < 4 días a la semana– o < 4 semanas
Leve– Sueño normal– No se altera la actividad diaria, deporte, tiempo libre– Escuela, trabajo normales– Sin síntomas molestos
Persistente– > 4 días a la semana– y > 4 semanas
Moderada-graveUno o más puntos– Sueño alterado– Alteración de la actividad diaria, deporte, tiempo libre– Escuela, trabajo alterados– Síntomas molestos
personal o familiar de enfermedades atópicas y una clararelación entre la exposición a neumoalérgenos y los sínto-mas se asocian con un aumento de probabilidad de RA.
Conclusiones
• Es importante diferenciar la RA de la RNA por-que el tratamiento y el pronóstico son distintos.
• No se ha determinado cuál es la prueba diag-nóstica mínima para diferenciarlas.
TRATAMIENTO
1. Medidas preventivas
Van dirigidas a disminuir la hiperrespuesta nasal evi-tando el humo de tabaco, olores fuertes, aire acondi-cionado, cambios bruscos de temperatura y a evitar laexposición a alérgenos
¿Son eficaces las medidas antiácaros en el tratamientode la rinitis persistente por ácaros?
Aunque en la práctica diaria parece que algunas medi-das como las fundas antiácaros y lavar la ropa de cama a60º pueden ser útiles, en una revisión Cochrane14 y en unestudio posterior15 no ha sido posible demostrarlo. Loscuatro estudios que incluye la revisión son de pequeñotamaño y mala calidad, no se pudo realizar un análisisadecuado debido a la heterogeneidad de los pacientesestudiados. Los revisores concluyen que es difícil con laspruebas actuales hacer recomendaciones al respecto.
2.Tratamiento farmacológico
Sintomático
Antihistamínicos
• ¿Son eficaces los antihistamínicos (AH) frente aplacebo en el tratamiento de la rinitis alérgica delniño para disminuir los síntomas o mejorar la cali-dad de vida?
• ¿Son más eficaces los antihistamínicos nasales quelos orales?
• ¿Son más eficaces los nuevos antihistamínicos (des-loratadina, levoceterizina) que los de segunda ge-neración.
• ¿Qué efectos secundarios tienen los antihistamí-nicos?
Efecto frente a placebo
Numerosos ensayos clínicos aleatorizados con grupocontrol (ECA) encontraron que los antihistamínicos ora-les (acrivastina, bromfeniramina, azatadina, cetirizina, lora-tadina o mizolastina) comparados con placebo me-joraban los síntomas de la rinitis alérgica estacional16.
Orales o nasales
No hay ensayos que hagan comparaciones directasentre los antihistamínicos orales y nasales. La levocasti-na intranasal, comparada con placebo, mejoraba los sín-tomas de la rinitis alérgica estacional16.
Los resultados son contradictorios respecto a la aze-lastina intranasal versus placebo.
Nuevos antihistamínicos
Dos ECA recientes17,18 demuestran que la deslorata-dina es segura en niños mayores de dos años; la levo-cetirizina es segura y eficaz en niños frente a placebo,disminuye la congestión nasal y mejora la calidad devida en un estudio de 6 semanas.
La levocetirizina es un enantiómero de la cetirizinaque tiene el doble de afinidad por los receptores H1. Nohay estudios comparándolas en la rinitis alérgica esta-cional. La desloratadina es el principal metabolito de laloratadina, no hay ensayos comparando una frente aotra. No hay suficiente evidencia que confirme si en lapráctica estos antihistamínicos tienen alguna ventaja so-bre los de segunda generación19.
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Efectos secundarios
Los efectos adversos observados regularmente fue-ron la sedación y la somnolencia16.
Un ECA20 cruzado, aleatorizado, compara el efectoen 24 niños de la cetirizina frente a placebo y clorfeni-ramina. Miden el tiempo de respuesta cerebral a unestímulo auditivo. Un retraso significativo, > 5 % (clíni-camente relevante), se obtuvo cuando tomaban cetiri-zina y clorfeniramina en uno de cada tres niños; sin em-bargo, ninguno relató somnolencia.
El astemizol oral se asocia a una prolongación delintervalo QTc y puede producir arritmias ventricula-res16.
La terfenadina oral prescrita junto a un macrólido,agentes antimicóticos orales o zumo de pomelo puedeprovocar toxicidad cardiaca fatal16.
Descongestivos
Orales
La pseudoefedrina oral combinada con antihistamíni-cos orales mejora globalmente los síntomas de la rinitis;esta combinación fue más eficaz que ambos fármacospor separado. Los efectos secundarios son la cefalalgiay el insomnio16.
Nasales
Disminuyen la obstrucción nasal pero no son reco-mendables por el efecto rebote a partir de los 3-4días21.
Antiinflamatorio
Glucocorticoides nasales
• ¿Son más eficaces los glucocorticoides nasales(GCN) que los antihistamínicos orales en el tra-tamiento de la rinitis alérgica?
• ¿Tienen efectos secundarios los glucocorticoi-des nasales sobre el crecimiento o sobre el ejesuprarrenal en los niños?
Eficacia frente a antihistamínicos
Un meta-análisis22 responde esta pregunta; se evaluó laefectividad del tratamiento por la diferencia en una esca-la de severidad de síntomas, representada como “dife-rencia estandarizada de medias” (DME). Los esteroidesinhalados fueron: beclometasona, budesonida, flunisolida,fluticasona, mometasona y triamcinolona. Los antihistamí-nicos incluían: desclorfeniramina, terfenadina, astemizol,loratadina y cetirizina. Los esteroides inhalados son máseficaces en prácticamente todos los síntomas de la rinitisalérgica (congestión nasal, rinorrea, estornudos, pruritonasal y goteo postnasal) con una DME para el total desíntomas de: -0,42 (IC 95%: -0,53 a -0,31) e igual de efi-caces en el alivio de los síntomas oculares. No se evalú-an los efectos secundarios de ambas medicaciones. Noconsideran estudios que comparen los diferentes este-roides inhalados entre sí. La edad media de los 2.267pacientes era 32 años (12 a 75) .
Un reciente ECA23 que compara en 100 pacientes (12a 50 años) la fluticasona sola versus fluticasona más cetiri-zina o versus cetirizina más montelukast no encuentra nin-gún beneficio añadido con estas combinaciones en el tra-tamiento de la rinitis estacional.
La Cochrane Library actualmente está haciendo unarevisión sistemática sobre los GCN en el tratamientode la rinitis alérgica en los niños24.
Efectos secundarios
Numerosos estudios han valorado el efecto de losGCN sobre el crecimiento y el eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal (HHS), sin encontrar efectos relevantes alas dosis recomendadas21.
Un estudio de cohortes25 evaluó el crecimiento duran-te tres años de 60 niños menores de 10 años con RApersistente y tratados con beclometasona (168 mcg, 2
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veces al día). Se comparó el percentil de talla al comienzoy al final del tratamiento y se calculó la velocidad de cre-cimiento. Ningún niño bajó de su curva de crecimientoinicial. Un ECA26 anterior observó una disminución delcrecimiento con la beclometasona intranasal. Este efectono se ha observado con otros GCN21.
En un estudio reciente27, grupos paralelos, doble ciegocon grupo control, con 78 niños de 2-5 años que reci-bieron budesonida nasal 160 mcg durante 6 semanas,no se observó ningún efecto en el eje HHS, se midió elnivel de cortisol matutino en sangre y la respuesta alestímulo.
No se ha encontrado atrofia de la mucosa nasal enlas biopsias realizadas al cabo de 5 años de tratamientocon GCN21.
Cromonas
¿Es eficaz el cromoglicato frente a placebo?
Las cromonas (cromoglicato sódico y nedocromil)son usadas como tratamiento profiláctico por su efectosobre mastocitos, neutrófilos, macrófagos y eosinófilos.
Hay fuerte evidencia sobre la eficacia del cromoglica-to disódico tópico para disminuir los síntomas de la rini-tis alérgica12.
Leucotrienos
¿Son eficaces los antagonistas de los receptores de los leucotrienos en el tratamiento de la RA frentea placebo, antihistamínicos, corticoides nasales?
Dos ECA extensos en población > de 15 años en-contraron que el montelukast oral comparado con pla-cebo mejoraba la puntuación de la sintomatología nasaldiurna en la RA estacional16.
El resultado de combinar montelukast con loratadinaoral fue superior en dos ECA en cuanto a mejorar lacalidad de vida, pero con resultados contradictorios al
comparar la combinación con cada uno de los trata-mientos por separado16.
En un meta-análisis28 que evalúa 11 estudios en RA es-tacional (N = 4.210 adolescentes y adultos), los antago-nistas de los receptores de los leucotrienos fueron infe-riores a los GCN en la disminución de síntomas diurnos,nocturnos, en la escala total de síntomas y en la valora-ción de la calidad de vida por cuestionario. Fueron leve-mente superiores a placebo y similares a los AH. No hayestudios en rinitis perenne ni en niños.
3. Inmunoterapia
¿Es eficaz la inmunoterapia en el tratamiento de la rinitis alérgica frente a placebo, antihistamínicos y corticoides nasales?
Los dos consensos más recientes sobre tratamiento,EACI-2000 y ARIA- 20011, establecen que la inmunotera-pia subcutánea está indicada en pacientes con rinitis alér-gica monosensibilizados en los que las medidas preventi-vas y el tratamiento farmacológico no ha sido eficaz.
En un meta-análisis29 la inmunoterapia específica me-jora el control de los síntomas y disminuye la necesidadde medicación hasta tres años después del tratamiento.Los ECA son de pequeño tamaño, de baja calidad; lapoblación es reclutada en consultas de alergología, locual supone un sesgo importante, lógicamente serán lospacientes más graves, lo cual va en contra de la validezexterna del estudio.
No se identificaron ECA que comparen la inmunote-rapia con AH o con GCN en el tratamiento de la RAestacional o perenne.
La Cochrane Library30 publica una revisión sobre laeficacia de la inmunoterapia sublingual frente a placeboen la rinitis alérgica. Incluye 22 ECA de los que sieteincluían sólo a niños; éstos, al contrario que los queincluían también a adultos, no encontraron disminuciónsignificativa de los síntomas ni de la necesidad de medi-cación, pero el número de niños incluidos era demasia-
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do pequeño para obtener diferencias. Analizados todoslos ECA hay una reducción en la escala de síntomas,diferencia estandarizada de medias (DME) -0,34 (-0,69a -0,15) y en la necesidad de medicación DME -0,43 (IC95%: 0,63 a -0,23).
Otro meta-análisis reciente31, siete ECA que engloban a256 niños < 14 años, observa diferencias significativas enel baremo de síntomas de asma y una mejoría no esta-dísticamente significativa para los síntomas de rinitis y con-juntivitis. No se apreciaron reacciones sistémicas.
Homeopatía
¿Es eficaz la homeopatía?
Dos ECA pequeños32,32, con preparados a base delprincipal alérgeno del paciente, sugieren que puede teneralgún efecto beneficioso. Son necesarios ensayos con ma-yor número de pacientes para confirmar esto.
Conclusiones
• Hay pocos ECA realizados en niños; aquellosque incluyen a niños y adultos no hacen un sub-grupo de análisis específico.
• No hay evidencia suficiente para afirmar que lasmedidas antiácaros son eficaces en el tratamien-to de la RA.
• Los antihistamínicos orales son eficaces en algu-nos de los síntomas de la RA.
• No hay evidencia en la práctica de que los nue-vos antihistamínicos (desloratadina, levocetirizi-na) sean superiores a los de segunda generación.
• Los glucocorticoides nasales son más efectivosque los antihistamínicos orales en el tratamien-to de la rinitis alérgica.
• Los glucocorticoides nasales no alteran el creci-miento final de los niños ni tienen efectos clíni-
cos relevantes sobre el funcionamiento del ejehipotálamo-hipófiso-suprarrenal.
• El cromoglicato es eficaz en la disminución delos síntomas de la RA.
• Los leucotrienos son menos eficaces que losGCN, tan eficaces como los AH y levemente máseficaces que el placebo en el tratamiento de la RAen > 15 años.
• La inmunoterapia mejora los síntomas y dismi-nuye la necesidad de medicación en los niñoscon RA grave.
• La homeopatía puede tener algún efecto benefi-cioso sobre la RA, pero las pruebas son limitadas.
• En nuestro medio es razonable iniciar el trata-miento de la rinitis alérgica con un esteroide na-sal.
• La elección del corticoide deberá hacerse si-guiendo criterios de costo-beneficio.
PRONÓSTICO
• ¿El tratamiento de la rinitis alérgica previene laaparición de asma?
• ¿Qué impacto tiene el tratamiento de la rinitisen el control del asma?
Tratamiento de la rinitis para prevenir el asma
Como se observa en dos estudios de cohortes, larinitis precede en muchos casos a la aparición clínicadel asma; en la cohorte de Tucson34 los niños que pre-sentan síntomas de rinitis el primer año de vida tie-nen muchas probabilidades de ser asmáticos mástarde. Linna et al35 observan que el 34% de los niñoscon RA perenne tuvieron asma frente al 12,7% conestacional.
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Sabemos también que en ausencia de síntomas de as-ma los pacientes con rinitis alérgica tienen una hiperres-puesta bronquial (HRB) en las pruebas de provocacióncon metacolina.Todo esto hace pensar que hablamos dela misma vía aérea y de la misma enfermedad. La inmu-noterapia (método clásico de inducir tolerancia inmuno-lógica) se ha utilizado con la finalidad de controlar la rini-tis y prevenir o retrasar el desarrollo de asma en pacien-tes con rinitis alérgica.
En un estudio36 realizado en niños con rinitis estacio-nal por polen, la inmunoterapia retrasó el comienzo delasma. La inmunoterapia sublingual administrada durante3 años a 113 niños con RA estacional produjo al segun-do año una disminución en la necesidad de medicacióny en los síntomas de rinitis; el desarrollo de asma esta-cional en el grupo control fue 3,8 veces más frecuente(IC 95%: 1,5-10)37.
Aunque los GCN disminuyen la HRB y parece quemejoran los síntomas del asma, ni en las bases de datossecundarias ni en Medline se han encontrado estudiosdirigidos a responder si el tratamiento de la rinitis actualpuede prevenir el desarrollo posterior de asma.
Tratamiento de la rinitis con GCN para controlar el asma
Las guías recientes sobre rinitis sugieren que el trata-miento óptimo de la misma puede mejorar el asma co-existente1 ya que son muchas las similitudes en lo que serefiere a los mecanismos fisiopatológicos responsables, losalérgenos implicados, el papel de los mastocitos y eosinó-filos y de los mediadores que liberan en la respuesta infla-matoria.
Una revisión Cochrane38 analiza el efecto de los cor-ticoides intranasales para el control del asma en pacien-tes con asma y rinitis coexistentes. Se incluyeron 14ECA de niños y adultos que comparaban la eficacia delos GCN con placebo o con otros tratamientos para elasma. Como resultados se midieron síntomas (clínicos yutilización de Beta2), medidas de empeoramiento delasma (ingresos, consultas y absentismo laboral/escolar)
y variables de función pulmonar (VEF1, FEM y test deprovocación con metacolina). El número de participan-tes en cada ensayo en general fue pequeño (rango 11a 72) y la mayoría fueron de duración corta o interme-dia. Tres ensayos evaluaron a niños, cinco evaluaron auna población con rinitis perenne y 9 a una poblacióncon rinitis alérgica estacional. En general eran asmáticosleves. No se demuestra ninguna diferencia, existiendouna tendencia a favor de los GCN en la medida delFEV1, DME 0,31 (IC 95%: -0,04 a 0,65) y en los sínto-mas de asma DME 0,61 (IC 95%: -0,04 a 1,26), el restoson resultados contradictorios39.
Conclusiones
• La rinitis alérgica precede en muchos casos al as-ma.
• No hay estudios dirigidos a conocer si el trata-miento precoz de la rinitis alérgica con GCN pue-de prevenir el asma.
• En dos ECA en niños con rinitis alérgica al polenla inmunoterapia retrasó la aparición de asma.
• La eficacia de los GCN sobre el control del as-ma en los individuos con asma y rinitis es aúnincierta. Hay tendencias a favor pero se necesi-tan otros estudios adicionales.
MANEJO DE LA RINITIS ALÉRGICA EN ATENCIÓN PRIMARIA
En base a las pruebas y las conclusiones obtenidasproponemos un esquema de diagnóstico y tratamiento(Figura 2) basado en la eficacia y seguridad de los dis-tintos fármacos (Tablas I y II) .
1. El diagnóstico se hace en base a los síntomas ylos factores de riesgo. En caso de duda hacer unPrick test.
2. Medidas básicas de control ambiental para mini-mizar la exposición al alérgeno.
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3. Los GCN son la primera línea de tratamientopara la RA; otros fármacos deberían ser consi-derados como alternativas. Utilizar siempre ladosis mínima eficaz. Los efectos pueden ser adi-tivos cuando se usan otros corticoides.
4. Los GCN están disponibles en forma de solu-ción acuosa y en aerosol con freón como pro-pelente; éstos pueden causar epistaxis, seque-dad y costras. El tratamiento puede fracasar sien presencia de mucosidad no se limpia bien
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Figura 2. Rinitis alérgica. Propuesta de diagnóstico y tratamiento
Evitar alérgenos, Glucocorticoides nasalesAlternativas en < 4 años(Cromoglicato, Montelukast)
PRICK Test o RAST
¿Rinitis alérgica confirmada?
Otras causasConsiderar rinoscopia, TAC...
Reevaluar el diagnósticoDerivar especialistaPosible inmunoterapia
Sí
Sí
Dudosa
No
Sí
No
No
AÒadi r antihistamínicos
Historia compatible con rinitis alérgica y factores de riesgo asociados
Mejoran los síntomas y la calidad de vida Tratamiento
Mejoran los síntomas y la calidad de vidaSí
Tratamiento
Tabla I. Eficacia de los fármacos en los síntomas de rinitis alérgica. Modificada de ARIA1
Rinorrea Estornudos Picor Obstrucción Síntomas ojos
Glucocorticoide nasal +++ +++ +++ +++ ++
Antihistamínico oral ++ ++ ++ + ++
Cromoglicato nasal + + + + +
Leucotrienos ++ ++ ++ + +
Descongestivo nasal 0 0 0 ++++ 0
+++ muy eficaz; + poco eficaz.
la nariz previamente a la administración delGCN.
5. Aunque no se ha observado alteración del cre-cimiento, éste debe ser monitorizado.
6. Cuando no hay una respuesta adecuada al trata-miento inicial está indicado tratamiento combina-do, GCN y un antihistamínico. Una vez alcanzadoel control volver a un solo fármaco.
7. Otras alternativas son: el cromoglicato, más efi-caz como prevención y montelukast.
8. Los descongestivos nasales tópicos no están in-dicados como tratamiento continuo porqueproducen rinitis medicamentosa, pueden ser úti-les durante 2-3 días cuando hay un gran compo-nente obstructivo, administrados antes delGCN.
9. En las ocasiones en que hay una sinusitis bacte-
riana asociada, comenzar con el tratamientoantibiótico adecuado.
10. En los casos no controlados se debería reeva-luar el diagnóstico o valorar la inmunoterapia.
11. La inmunoterapia en niños mayores de 5 añosestá indicada si hay un fracaso o mala toleranciaal tratamiento con fármacos.
12. En niños menores de cuatro años la RA es rara.No hay GCN aprobados en ficha técnica en estaedad, la fluticasona lo está en > 4 años y la bude-sonida en > 6 años (la FDA admite la mometa-sona en > 2 años).Alternativas son los AH, el cro-moglicato o el montelukast (aprobado por la FDApara el tratamiento en la rinitis alérgica estacionalen niños > 2 años). Antihistamínicos de segundageneración: la cetirizina se puede usar en niños >6 meses y loratadina en > 2 años.
13. Investigar siempre la presencia de asma.
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Tabla II. Tratamientos. Evidencia de la recomendación. Según clasificación SIGN 2001
Recomendación Tratamiento Comentarios
A Corticoides Superiores a los AHnasales No claras las diferencias entre ellos
A Antihistamínicos Menos eficaces que los GCN en casi todos los síntomas
A Cromoglicato disódico Menos eficaz que los GCN en todos los síntomas.
A Inmunoterapia Puede tener beneficio clínico a largo plazo
A Antagonistas receptores leucotrienos Menos eficaz que GCN. No ECA(1) en niños
B Descongestivos orales Menos eficaces que los AH, muchos ECA son en combinación
ECA(1)= Ensayos clínicos aleatorizados
Bibliografía
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