rinitis alérgica hormonal otras causas • nares (rinitis eosinofílica no alérgica) •...

INTRODUCCIÓN

El término rinitis engloba un grupo heterogéneo de trastor-nos nasales que se caracterizan por la presencia de uno o másde los siguientes síntomas: estornudos, prurito nasal, rinorrea yobstrucción. A lo largo de los años han ido surgiendo diversasclasificaciones de las rinitis, muchas de ellas fruto de consensosde expertos. Las de mayor trascendencia han sido la publicadapor la Academia Europea de Alergia en 1994(1), modificada pos-teriormente, en el año 2000(2), y la redactada por autores ame-ricanos en 1998(3). La más novedosa, sin embargo, es la pro-puesta en el documento ARIA(4) (Tabla I).

La rinitis alérgica se define como una enfermedad inflama-toria de la mucosa nasal, mediada por IgE y causada por la expo-sición a una gran variedad de alérgenos. En este proceso infla-matorio participan diversas células(5). Uno de los datoscaracterísticos es la infiltración por eosinófilos y la activación delos mastocitos. El reclutamiento tisular de eosinófilos es reflejode la secreción local de citocinas Th2, fundamentalmente deri-vadas de linfocitos T activados y mastocitos y de la consecuenteactivación de las células endoteliales con un aumento selectivode la expresión de las moléculas de adhesión. Esta liberación decitocinas da lugar también a la activación de las células epitelia-les. Los mediadores liberados de las células activadas, como losmastocitos, basófilos y eosinófilos, son los responsables de lasmanifestaciones clínicas por sus acciones sobre los nervios sen-sitivos, los componentes glandulares y las estructuras vascula-res nasales.

La rinitis ha sido considerada, tradicionalmente, como unaenfermedad leve y, en muchos casos, como un proceso trivial;sin embargo, en los últimos años ha quedado patente que cons-tituye una causa infravalorada de morbilidad, que puede con-llevar costos muy importantes para quien la sufre, impidiéndoleuna actividad diaria, un rendimiento laboral y una vida de rela-ción normales. La rinitis crónica puede tener, además, compli-caciones más serias, como la sinusitis, la otitis media, la apneadel sueño o, incluso, alteraciones en el desarrollo de la arcadadental. Por otra parte, cada vez es más evidente su importanciacomo factor de riesgo para el desarrollo del asma y su interac-ción con esta enfermedad, con la que comparte el mecanismoinmunopatogénico, habiéndose llegado a establecer el nuevoconcepto de una única enfermedad de la vía respiratoria.

CLASIFICACIÓN DE LA RINITIS ALÉRGICA

Habitualmente, la rinitis alérgica se ha clasificado, teniendoen cuenta el periodo de exposición al alérgeno(6), en rinitis alér-gica estacional (los síntomas aparecen típicamente durante unaestación concreta, en la cual los alérgenos son abundantes enla atmósfera, como ocurre con los pólenes y algunos hongos),rinitis alérgica perenne (los alérgenos responsables están pre-

A. Peláez, C. Morales

Rinitis alérgicacapítulo 28

IInnffeecccciioossaa• Vírica• Bacteriana• Otros agentes infecciosos

AAlléérrggiiccaa• Intermitente• Persistente

OOccuuppaacciioonnaall ((aalléérrggiiccaa yy nnoo aalléérrggiiccaa))• Intermitente• Persistente

IInndduucciiddaa ppoorr ffáárrmmaaccooss• Aspirina• Otros medicamentos

HHoorrmmoonnaall

OOttrraass ccaauussaass• NARES (rinitis eosinofílica no alérgica)• Sustancias irritantes• Alimentos• Origen emocional• Atrófica• Reflujo gastroesofágico

IIddiiooppááttiiccaa

TABLA I. Clasificación de la rinitis

sentes en el ambiente durante todo el año y generalmente sonalérgenos domésticos “de interior”, como los ácaros del polvo,epitelios de animales, hongos, cucarachas, etc.) y rinitis alérgicaocupacional (cuando el alérgeno está presente en el ambientelaboral).

Sin embargo, esta clasificación tiene algunos inconvenien-tes(4,6) pues, en determinadas zonas geográficas, los llamados“alérgenos estacionales” están presentes en la atmósfera durantela mayor parte del año. Por ejemplo, los mohos en los climas tro-picales, el polen de parietaria en el área mediterránea, etc. Porotra parte, los “alérgenos perennes” no siempre están presen-tes en el medio y el paciente puede exponerse a ellos de formaintermitente, o incluso su concentración puede sufrir variacio-nes estacionales, como ocurre con las poblaciones de ácaros.Asimismo, es cada vez más frecuente que los sujetos estén poli-sensibilizados y, por lo tanto, que presenten síntomas durantelargos periodos, no pudiendo diferenciarse claramente la rinitisperenne de la rinitis estacional(7).

Además, tampoco parece lógico subdividir el asma en fun-ción de la frecuencia e intensidad de los síntomas y no utilizarun criterio similar para clasificar la rinitis alérgica, si se acepta elconcepto de “una vía respiratoria, una sola enfermedad”(8).

En el año 2001, un grupo de expertos, el Allergic Rhinitisand its Impact on Asthma (ARIA) Workshop Expert Panel, encolaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS),elaboraron el documento ARIA(4). En él se recogen diversas reco-mendaciones y, entre ellas, se propone una nueva subdivisiónde la rinitis alérgica en “intermitente” y “persistente”. Esto hasupuesto un cambio conceptual importante, ya que esta sub-división no depende del alérgeno al que el paciente está sensi-bilizado, sino de la duración y de la frecuencia de los síntomas(número de días por semana y el número de semanas conse-cutivas al año durante las cuales el paciente tiene síntomas). Asu vez, la rinitis se clasifica en leve y moderada-grave, en fun-ción de la intensidad de las manifestaciones clínicas y de la reper-cusión sobre la calidad de vida (Tabla II).

Aunque, como se ha comentado, la separación de la rinitisalérgica en estacional y perenne no es del todo satisfactoria(7),se continúa empleando en la actualidad. La validez de la nuevaclasificación ARIA es desconocida(9) ya que, cuando fue pro-puesta, no contaba con el aval de su utilización en la prácticaclínica diaria, ni con el respaldo de estudios clínicos, epidemio-lógicos, etc. Recientemente han aparecido algunas publicacio-nes en este sentido(9-11), pero aún no se dispone de suficientesdatos para saber si con el tiempo la clasificación ARIA desban-cará la tradicional. Es importante hacer hincapié en que ambasclasificaciones no son análogas, es decir, perenne no es sinónimode persistente, ni estacional de intermitente. De hecho, segúnalgunos estudios realizados en países europeos(9,10), aproxima-damente el 50% de los pacientes diagnosticados de rinitis esta-cional tienen síntomas persistentes, y un 50% de los sujetos conrinitis perenne tienen clínica intermitente.

Como es lógico, los sujetos con rinitis perenne están sensi-bilizados principalmente a ácaros, epitelios, etc., y los pacientescon rinitis estacional a pólenes o mohos de exterior. En el estu-

dio realizado por Bauchau y cols.(10), el patrón de sensibilizacióntambién es diferente en la clasificación ARIA, los pólenes predo-minan en la rinitis persistente y los ácaros en la intermitente. Sinembargo, en un estudio realizado en nuestro Servicio en 2005(12),no encontramos diferencias significativas en la sensibilizacióna los diferentes alérgenos, en los sujetos con rinitis intermitentefrente a los sujetos con rinitis persistente.

Mientras que el asma se asocia con más frecuencia al diag-nóstico de rinitis alérgica perenne que al de rinitis estacional, nohay diferencias entre los pacientes diagnosticados de rinitis per-sistente o intermitente(10). En nuestra serie(12), la prevalencia deasma en los dos grupos también es idéntica. Esto quizás debe-ría hacer reconsiderar la recomendación del documento ARIAde que “los pacientes con rinitis alérgica persistente deberíanser evaluados sobre asma” y extender dicha recomendación atodos los pacientes con rinitis alérgica, ya sea intermitente o per-sistente. Lo que, además, es un reflejo de la práctica alergoló-gica habitual.

Aunque parece más razonable clasificar la rinitis en fun-ción de la duración, la frecuencia y la intensidad de los síntomas,son necesarios más estudios para identificar las característicasde los pacientes con rinitis intermitente y persistente y determi-nar la validez y la utilidad práctica de la clasificación propuestapor ARIA. Posiblemente los resultados de estos estudios con-lleven modificaciones para mejorar esta clasificación.

Es muy importante estandarizar y definir los criterios diag-nósticos de forma inequívoca para poder realizar estudios com-parativos, programar recursos, optimizar el tratamiento, etc.(11).Tal y como están definidos los términos “intermitente” y “per-sistente” en la subdivisión ARIA(4), no queda claro en qué cate-goría deberíamos incluir síntomas = 4 días, y/o durante exacta-mente 4 semanas (en intermitente se incluyen < 4 días o < de 4semanas y en persistente > de 4 días y más de 4 semanas, habríaque sustituir < por ≤, o bien > por ≥). Sería deseable que en la

494 Rinitis alérgica

““IInntteerrmmiitteennttee”” ssiiggnniiffiiccaa qquuee llooss ssíínnttoommaass eessttáánn pprreesseenntteess::• Menos de 4 días a la semana• durante menos de 4 semanas““PPeerrssiisstteennttee”” ssiiggnniiffiiccaa qquuee llooss ssíínnttoommaass eessttáánn pprreesseenntteess::• Más de 4 días a la semana• durante más de 4 semanas““LLeevvee”” ssiiggnniiffiiccaa qquuee nnoo eessttáánn pprreesseenntteess nniinngguunnaa ddee llaasscciirrccuunnssttaanncciiaass ssiigguuiieenntteess::• Trastornos del sueño• Deterioro de las actividades diarias, de ocio y/o deportivas• Impedimento de la asistencia a la escuela o al trabajo• Síntomas molestos““MMooddeerraaddaa--ggrraavvee”” ssiiggnniiffiiccaa qquuee eessttáánn pprreesseenntteess uunnaa ddee llaasscciirrccuunnssttaanncciiaass ssiigguuiieenntteess::• Trastornos del sueño• Deterioro de las actividades diarias, de ocio y/o deportivas• Impedimento de la asistencia a la escuela o al trabajo• Síntomas molestos

TABLA II. Clasificación de la rinitis alérgica

próxima revisión del documento ARIA se redefiniesen estos cri-terios.

EPIDEMIOLOGÍA

La rinitis alérgica representa un problema global de saludque afecta a entre el 10 y el 25% de la población(13-16), con cifrasmucho más altas en algunos países en los que cerca del 40% delos niños presentan sintomatología compatible con rinitis alér-gica(17,18). Se encuentra entre los diez primeros motivos de con-sulta de los médicos de atención primaria en los Estados Uni-dos(19). Existe una gran dispersión en las cifras de prevalenciapublicadas por los diferentes autores, atribuibles en muchoscasos a la disparidad de los métodos utilizados para su evalua-ción (cuestionario, información proporcionada por los padres,diagnóstico establecido a través de examen médico, pruebascutáneas, medición de IgE). Véase la Tabla III(20,21).

La mayoría de los datos disponibles se refieren a la rinitis alér-gica estacional, cuya prevalencia oscila entre el 3 y el 40% enlos distintos estudios, mientras que para la rinitis persistenteoscila del 1 al 13%(4). De acuerdo con los datos recogidos de losestudios llevados a cabo a partir de 1990 en ocho países y queengloban a más de 100.000 sujetos, la cifra media de prevalen-cia de la rinitis alérgica estacional fue del 15%, con un rangoentre 10,9 y 18,6%(20). En los Estados Unidos se calcula que larinitis alérgica afecta a unos 58 millones de personas(22).

Uno de los estudios epidemiológicos más ambiciosos es elISAAC(23), diseñado para describir la prevalencia y gravedad delasma, de la rinitis y del eccema en niños de diferentes países yregiones, mediante un cuestionario. En él participó una cohortede 721.601 niños en dos grupos de edad. En el grupo de 13-14años participaron 155 centros de 56 países con 463.801 niños,mientras que en el grupo de 6-7 años participaron 91 centrosde 38 países con 257.800 niños. Los resultados pusieron de mani-fiesto una gran dispersión de las cifras de prevalencia de rinitissegún países, que oscilaba desde el 1,4% hasta el 28,9%.

El estudio ECRHS fue diseñado inicialmente para estimarvariaciones en la prevalencia del asma pero, posteriormente, sucuestionario fue validado para la rinitis alérgica(24,25). En él parti-ciparon 127.500 adultos, con edades comprendidas entre 20 y44 años, apreciándose también una gran variación entre los datosobtenidos en los diferentes países(26), pero menor entre los dife-rentes resultados del mismo país, salvo en el caso de Alemaniadonde sorprendentemente las cifras de prevalencia de Ham-burgo, en la Alemania del Oeste, duplicaron las obtenidas enEffurt, de la Alemania del Este(27).

Otro estudio importante es el SAPALDIA, que incluía pobla-ción adulta suiza(28,29), y en él se evidenció una prevalencia derinitis alérgica del 13,5% (14,3% en hombres y 12,6% en muje-res), con una prevalencia de rinitis estacional del 9,1%.

Bauchau y Durham(30) han publicado recientemente los resul-tados de un estudio multicéntrico encaminado a determinar laprevalencia de la rinitis alérgica entre los adultos europeos en elque participaron Bélgica, Francia, Alemania, Italia, el Reino Unido

y España. Entre febrero y abril de 2001 se llevaron a cabo 9.646entrevistas telefónicas, en el 13% de las cuales se estableció eldiagnóstico de presunción de rinitis alérgica. En una segundaetapa, llevada a cabo entre mayo y agosto de 2001, fueron some-tidos a estudio alergológico 725 sujetos, confirmándose el diag-nóstico de rinitis alérgica en 411 casos. Las cifras de prevalenciaobtenidas variaron según los distintos países, desde el 17% deItalia hasta el 29% de Bélgica, con un promedio del 23%. Unode los datos llamativos de este estudio fue que el 45% de lospacientes en los que se confirmó la presencia de rinitis alérgicano habían sido estudiados previamente y, por tanto, estaban sindiagnosticar.

Con respecto a la prevalencia en España, también las cifrasson muy variables. De acuerdo con los datos obtenidos de la pri-mera edición del estudio Alergológica(31) la sintomatología nasalfue el motivo de consulta del 57,4% de los pacientes atendidosen los servicios de alergia, confirmándose el diagnóstico de rini-tis en un 91% de los casos. En un estudio posterior, tambiénavalado por la Sociedad Española de Alergología e InmunologíaClínica(32), y llevado a cabo en todo el territorio nacional, la pre-valencia media fue del 10,1%, con una cifra máxima del 22%en el grupo de edad entre 15 y 30 años. De acuerdo con losdatos del ya comentado estudio multicéntrico europeo(30), la pre-valencia de rinitis alérgica en España es del 22%.

La prevalencia de la rinitis alérgica estacional es baja en losniños menores de 5 años, pero se incrementa rápidamente, alcan-zando su pico en los primeros años de la edad adulta, declinandoposteriormente conforme avanza la edad(20). Cuando el agentesensibilizante es un polen, su prevalencia es mayor en las zonasurbanas que en las rurales(33-35), con excepciones como la delReino Unido; en que la prevalencia es menor en las áreas urba-nas(36). La rinitis alérgica perenne es más frecuente en adultosque en niños(37).

Uno de los hechos más significativos en el campo de la aler-gología ha sido la constatación del aumento de la prevalenciade las enfermedades alérgicas acaecido en las dos últimas déca-das, de tal manera que, en el momento actual, las enfermeda-des alérgicas constituyen un serio problema de salud pública enla mayoría de los países industrializados(38). La rinitis alérgica es,sin duda, el proceso alérgico respiratorio más frecuente y, portanto, su prevalencia ha sufrido el mismo proceso evolutivo.Varios estudios han puesto de manifiesto este hecho en diver-sos países. En Suiza, donde se dispone de datos fiables de pre-valencia de rinitis alérgica estacional desde 1926, las cifras sefueron incrementando progresivamente desde el 0,82% de 1926al 4,8% en 1958, 9,6% en 1985 y 14,2% en 1995(39). En unestudio realizado en Suecia entre reclutas, la prevalencia de rini-tis alérgica estacional pasó del 4,4% en 1971 a 8,4% en 1981(40)

y al 14,6% en 1992. Estudios seriados en escolares de Aberdeenindican un incremento de la prevalencia de la rinitis alérgica del3,2% en 1964 al 11,9% en 1989(41). En un estudio publicadorecientemente, Latvala y cols.(42) analizan la prevalencia de rini-tis alérgica en reclutas finlandeses con edades de 18-19 añosdurante el periodo comprendido entre 1963 y el año 2000, enel que fueron examinados casi 1,4 millones de hombres. Las

495Enfermedades alérgicas de las vías respiratorias superiores


Estudio Año Nº pacientes Método Edad País Estacional Perenne

Hagy 1969 1.836 Exploración 16-21 Estados Unidos 21,1% 5,2%Aberg 1971 165.624 Cuestionario 18-20 Suecia 4,4%Broder 1974 9.226 Exploración 4-7 Estados Unidos 10,2%Strachan 1981 17.414 Cuestionario > 23 Reino Unido 16,5%M-Vautrin 1984 505 Exploración 4-14 Francia 3%Charpin 1984-87 8.261 Exploración 18-65 Francia 11,7%Varonier 1984 4.781 Exploración 5-6 Suiza 0,4% 0,5%Schata 1984 8.771 Exploración 10-18 Alemania 16,75Drosner 1985 511 Cuestionario 18-23 Alemania 19,6%Harf 1986 629 Cuestionario Adultos Francia 5,9%Sibbald 1986 5.349 Cuestionario 16-65 Reino Unido 10,9%Bakke 1987-88 4.492 Cuestionario 15-70 Noruega 10%Burr 1988 965 Cuestionario Niños Reino Unido 14,9%Ninan 1989 3.403 Cuestionario 8-13 Reino Unido 11,9%Howarth 1989 1.792 Cuestionario 16-20 Reino Unido 18%Kunz 1989 581 Cuestionario 5-6 Alemania 7,2%Hattewig 1990 1.654 Exploración 7 Suecia 8%Gönczi 1990-95 1.420 Exploración 14-18 Hungría 8,5%Bakke 1990 4.492 Cuestionario 15-70 Noruega 10%Ogino 1990 471 Exploración 18-22 Japón 32,7%Aberg 1991 7.163 Cuestionario 7-9 Suecia 8,8%Muñoz 1991 6.996 Cuestionario Niños España 4,9%Sibbald 1991 2.969 Cuestionario 16-65 Reino Unido 3% 13%Vervloet 1991 2.067 Exploración 20-60 Francia 18,5%Harf 1992 629 Cuestionario Adultos Francia 5,9%Varjonen 1992 1.712 Cuestionario 15-16 Finlandia 14%Richards 1992 813 Cuestionario 5-59 Reino Unido 29%Ninan 1992 1.989 Cuestionario 8-13 Reino Unido 11,9%Dold 1992 3.984 Cuestionario 9-11 Alemania 9,5%Ng 1994 2.868 Cuestionario 20-74 Singapur 4,5%Wright 1994 747 Cuestionario 6 Estados Unidos 42%Weiland 1994 2.050 Cuestionario 13-16 Alemania 22,7%Dotterud 1994 551 Cuestionario 7-12 Noruega 20,6%Varonier 1994 2.451 Exploración 15 Suiza 4,4% 1%Norrman 1994 1.112 Exploración 13-18 Suecia 17%Okuma 1994 1.013 Cuestionario 6-15 Japón 12,9%Strachan 1995 12.355 Cuestionario 23 Reino Unido 16,5%Wuttrich 1995 8.357 Exploración 16-60 Suiza 14,2%Aberg 1995 2.481 Cuestionario 7 Suecia 13%Pinto 1995 11.427 Cuestionario 13-14 Portugal 6,3%Droste 1996 2.167 Cuestionario 20-70 Holanda 6,6% 12,7%Goh 1996 6.238 Cuestionario 6-7 Singapur 13,4%Min 1997 9.069 Exploración Todas Corea 1,14%Matricardi 1997 1.649 Cuestionario Adultos Italia 13,3%Pariente 1997 35.615 Cuestionario > 18 Francia 4,1%Jones 1998 2.114 Cuestionario > 14 Reino Unido 19,8% 8,6%Astarita 1998 915 Cuestionario 9-15 Italia 13,1%Kalyoncu 1999 738 Cuestionario 6-13 Turquía 18,7%Azpiri 1999 2.216 Cuestionario 10-40 España 10,6%

TABLA III. Prevalencia de la rinitis alérgica. Estudios basados en cuestionario o exploración médica

cifras de prevalencia permanecieron por debajo del 1% hasta1970, en que se aprecia un incremento progresivo, que se hacemás acusado a partir de 1991, alcanzado el nivel máximo en elaño 2000 con un 8,9%. En el mismo país, Huurre y cols.(43) lle-varon a cabo un estudio en una cohorte de 2.269 adolescen-tes finlandeses nacidos en medio urbano en 1967 y seguidosal cabo de 16 y 32 años, apreciándose un cambio en la preva-lencia de la rinitis alérgica desde el 17,5% inicial al 26% al tér-mino del seguimiento, con unas cifras de incidencia de 13,4 pormil personas-año en los hombres y de 11,4 en las mujeres. Elestudio ISAAC ha puesto de manifiesto los mismos hechos y, deacuerdo con los resultados obtenidos en niños de 6-7 años resi-dentes en Hong Kong, las cifras de prevalencia de rinoconjunti-vitis pasaron del 13,6% en 1995 al 17,2% en 2001(44). Los resul-tados obtenidos en España dentro del mismo proyecto ISAACson muy similares(45), y, comparando las cifras de prevalencia dela fase I y la fase III llevadas a cabo entre los años 1993-1994 y2001-2002 en escolares de 6-7 años, se encontró una razón deincremento de prevalencia de rinoconjuntivitis del 1,61.

CALIDAD DE VIDA Y COSTES DE LA RINITIS

Desde siempre, la rinitis alérgica ha sido considerada comoun proceso patológico banal, tanto por los médicos como porlos propios pacientes, que con mucha frecuencia, en lugar deconsultar al médico, tratan la enfermedad automedicándose.Tanto es así que, en un reciente estudio llevado a cabo en 6 paí-ses europeos(30), se ha podido constatar que el 45% de los pacien-tes con rinitis alérgica estaban sin diagnosticar. Sin embargo, enlos últimos años, al igual que ha sido puesto de manifiesto elimportante aumento de la prevalencia, que en los países de-sarrollados se sitúa entre el 10 y el 25% de la población(13-16), seha demostrado el importante impacto de la enfermedad en lacalidad de vida de los pacientes y, por otra parte, su importanterepercusión económica, tanto en el consumo de recursos sani-tarios como en la pérdida de productividad.

La generalización del uso de los diversos cuestionarios decalidad de vida, tanto genéricos, como el SF36(46), como especí-ficos, del tipo del RQLQ(47), han permitido evaluar de una maneraobjetiva el impacto de la enfermedad sobre las actividades de lavida diaria de los pacientes. Utilizando el SF36, se ha constatadoque la rinitis alérgica perenne de moderada a grave afecta sig-nificativamente a la calidad de vida de los pacientes en com-paración con los sujetos sanos(48) y que lo mismo sucede, aun-que en menor grado, en el caso de la rinitis alérgica estacional(49).Por otra parte, hay datos sorprendentes, como el de que el dete-rioro de la calidad de vida que produce la rinitis perenne de mode-rada a grave(48) es similar al que produce el asma moderada agrave(50). En un estudio llevado a cabo en España en el ámbitode la atención primaria (estudio Freedom)(51) en el que fueronencuestados más de 1.300 sujetos, se puso de manifiesto queel 62% de los pacientes reconocían que su rinitis dificultaba suvida laboral; al 32% les perjudicaba a la hora de conducir; al45% en el momento de hacer ejercicio físico y al 56% en sus

ratos de ocio. Por otra parte, la afectación de la calidad de vidade estos pacientes es mayor que la que produce una enferme-dad tan importante como es la hipertensión arterial. Diversosestudios han demostrado que el mal control de los síntomas dela rinitis alérgica puede contribuir a que haya problemas de apren-dizaje durante la fase escolar, bien por interferencia directa conla atención o por interferencia en el sueño nocturno, que dalugar a fatiga durante el día(52,53).

Otro de los aspectos que hay que tener en cuenta es elimpacto de determinados tratamientos en las actividades delpaciente y, por tanto, su influencia en la calidad de vida. En estepunto es importante destacar el papel que juegan los antihista-mínicos de primera generación que, como es bien sabido, pre-sentan numerosos efectos adversos y, por otra parte, son amplia-mente utilizados por muchos pacientes que los compran sinreceta médica. En los niños se ha confirmado que los antihis-tamínicos sedantes agravan significativamente la reducción dela capacidad de aprendizaje que presentan los que están afec-tos de rinitis alérgica estacional(54,55). También ha quedado demos-trada su capacidad para reducir la productividad laboral(56). Seha estimado que el 50% de los pacientes con rinitis alérgica tra-tados con antihistamínicos de primera generación rendían al75% de su capacidad total durante 14 días al año(57) y que teníanmás probabilidades de sufrir lesiones durante el trabajo(58).

Con respecto al coste económico de la enfermedad, aunquesu cálculo preciso es difícil de establecer por la ausencia de datosestadísticos exactos y por las grandes diferencias entre los siste-mas sanitarios, se empieza ya a disponer de datos fiables quedan una idea de su magnitud. Los costes se dividen en directos,relativamente fáciles de calcular, que engloban los gastos pro-piamente médicos y la medicación, y los costes indirectos, muydifíciles de establecer, que abarcan fundamentalmente la pér-dida de días de trabajo o asistencia al colegio y la disminucióndel rendimiento, tanto escolar como laboral. Probablemente, enla mayoría de los estudios los costes estén infravalorados, debidoal uso frecuente de medicación sin receta y a la tendencia a aso-ciar en los estudios esta enfermedad con el asma(59).

De acuerdo con los datos publicados en el Libro Blanco dela Alergia en Europa(20), los costes producidos por la rinitis alér-gica en los países de Europa occidental durante el año 1993alcanzaron la cifra de 3.000 millones de euros, de los cuales1.286 correspondían a los costes directos y 1.722, a los indirec-tos. Con toda seguridad, en estos momentos tales cifras seránmucho más elevadas. En el mismo año 1993, Storms(60), en losEstados Unidos, estimaba la prevalencia de la rinitis alérgica enun 14,2%, lo que representa que 35,9 millones de personas lasufrían, y los costes directos se estimaron en 3.426 millones dedólares. En Japón, donde las características de su sistema sani-tario permiten establecer con mucha mayor fiabilidad los cos-tes, se calculó que, en 1994, los costes totales de la rinitis fue-ron de 1.150 millones de dólares, incluidos los costes directosy los indirectos, así como los de los medicamentos sin receta.El gasto anual medio fue de 118 dólares por paciente(61). Por otraparte, la rinitis alérgica aumenta los costes del tratamiento delasma y, así, en un estudio de Yawn publicado en 1999(62), se


constató que los costes anuales de atención médica fueron un46% mayores en los pacientes con rinitis y asma alérgicas simul-táneas que en los pacientes que únicamente padecían asma.

ETIOPATOGENIA Y FISIOPATOLOGÍA

La nariz es la puerta de entrada de las vías respiratorias y estáexpuesta a irritantes, agentes infecciosos, alérgenos, cambiosde temperatura, de humedad, etc. Por lo tanto, su función fisio-lógica más importante es analizar el aire inspirado para detec-tar los irritantes que pueden dañar la vía aérea y acondicionar elaire para que llegue a los pulmones en condiciones óptimas.Toda la arquitectura nasal está eficientemente diseñada para rea-lizar estos cometidos. En la nariz, el aire se filtra, se humedecey se atempera y las respuestas reflejas protegen las vías respi-ratorias inferiores de la inhalación de irritantes(63).

A excepción del vestíbulo nasal y de la región olfatoria, lasfosas nasales y los senos están recubiertos por la mucosa pitui-taria, que comprende un epitelio de tipo respiratorio, cilíndrico,seudoestratificado, constituido por células ciliadas y células cali-ciformes que, por medio de la membrana basal, descansa en uncorion de tejido conectivo rico en fibras elásticas, tejido linfoide,glándulas mucosas, serosas, vasos sanguíneos (capilares y ple-xos venosos) y en terminaciones nerviosas. Este delicado epite-lio está protegido por una capa de moco que previene su dese-cación e interviene en el acondicionamiento del aire(64).

La rinitis alérgica se define clínicamente como un trastornonasal sintomático debido a una inflamación mediada por IgE trasla exposición a un alérgeno(4). Como se puede observar, estadefinición es análoga a la definición del asma bronquial y, aun-que la rinitis y el asma alérgicas se siguen estudiando por sepa-rado en la mayoría de los tratados, es necesario hacer hincapiéen que no deben ser consideradas como entidades independien-tes, sino como manifestaciones clínicas en diferentes órganosde un mismo proceso, la alergia(65).

Para que se produzca una respuesta IgE, es necesario un antí-geno capaz de inducir la síntesis de IgE, un individuo “suscepti-ble” y que el antígeno sea presentado al sistema inmunitario deforma apropiada.

AlérgenosAunque la mayoría de las proteínas son inmunógenas, sólo

unas pocas son capaces de inducir una respuesta IgE y es evi-dente que algunas proteínas son más alergénicas que otras(66).

Para que una proteína sea alergénica, es necesario que tengaepítopos para células B, a los cuales se pueda unir la inmuno-globulina E (IgE) y epítopos para células T capaces de inducir unarespuesta de linfocitos T colaboradores (helper) del tipo 2 (Th2)(66)

(Figura 1).La presencia de los epítopos apropiados es una condición

necesaria pero no suficiente para convertir una proteína en aler-génica. Posiblemente sea muy importante la actividad bioquí-mica inherente asociada al antígeno(66,67) (Figura 2). Se ha demos-trado que algunos alérgenos con actividad proteolítica, como

los de Dermathophagoides pteronyssinus y D. farinae, inducenla liberación de factores quimiotácticos para los mastocitos porlas células epiteliales(68) y aumentan la permeabilidad del epite-lio por hidrólisis de las uniones intercelulares(69,70), lo que permiteque el alérgeno penetre con mayor facilidad en la mucosa, dondeaccederá a las células presentadoras del antígeno, mastocitos,etc.(70). Además, son capaces de activar directamente los mas-tocitos y basófilos(67,71) provocando su degranulación y estimu-lando la síntesis y la secreción de interleucina 4 (IL-4) y de otrascitocinas Th2, en ausencia de IgE específica (Figura 2)(67,71) y esteefecto puede bloquearse por el cromoglicato disódico, un esta-bilizador de la membrana de los mastocitos(71). Este hallazgo esde gran importancia, ya que podría explicar cuál es el origencelular inicial de la IL-4, citocina que participa en la diferencia-ción de los linfocitos vírgenes (naïve) Th0 en linfocitos Th2 y pro-mueve la síntesis de IgE por los linfocitos B (Figura 3).

Las citocinas que se encuentran en el medio cuando se rea-liza la presentación del antígeno al linfocito T virgen van a con-dicionar el tipo de respuesta inmunológica. Para que se induzcauna respuesta IgE es necesaria la presencia de la IL-4 (Figuras 1,2), y el origen celular de esta IL-4 inicial podrían ser los masto-


FIGURA 1. RReessppuueessttaa mmeeddiiaaddaa ppoorr IIggEE.. Sensibilización: elantígeno es presentado por la célula presentadora (APC) al lin-focito T CD4+ virgen (Th0) que, en presencia de IL-4, se dife-rencia a fenotipo Th2, el cual induce la síntesis de IgE especí-fica por los linfocitos B (LB). Entre los linfocitos B y T se produceuna interacción física, el linfocito T reconoce el antígeno pre-sentado por la célula B a través del receptor para el antígenode la célula T (TCR) pero, para que el linfocito B sea estimu-lado para producir IgE, es necesaria una segunda señal esti-muladora, no específica de antígeno, que la proporciona lainteracción entre CD40 en el linfocito B y su ligando, el CD40L en la célula T. La IgE segregada se fija a través de un recep-tor de membrana (FcεR) en la superficie de los mastocitos(MAS) y otras células. Reacción alérgica: si se produce un nuevocontacto con el alérgeno, los anticuerpos IgE se unen a éste,lo que provoca la activación celular, con liberación de diversosmediadores y participación de otras células inflamatorias.Eo: eosinófilo; ECP: proteína catiónica del eosinófilo; MPB: pro-teína mayor básica; LTs: leucotrienos; PGs: prostaglandinas.

citos activados por el alérgeno por un mecanismo no inmuno-lógico. De hecho, en estudios experimentales la co-inmuniza-ción con Der p1 es capaz de modificar la respuesta inmunitariafrente a un antígeno, dando lugar a una respuesta IgE, debidoa su capacidad de inducir la liberación de citocinas Th2(72).

Los alérgenos inhalados o aeroalérgenos son aquellos a losque el sujeto se expone de forma natural por vía inhalatoria ygeneralmente son los responsables de la rinitis y del asma alér-gicas. Pueden clasificarse, según su origen, en varios grupos:ácaros, pólenes, epitelios de animales, hongos, insectos y otros(73).La prevalencia de sensibilización a los diferentes aeroalérgenosvaría en función del área geográfica.

Reacción alérgicaEn un sujeto con rinitis alérgica, la exposición al alérgeno

pone en marcha una respuesta inmunológica compleja en la cualla IgE desempeña un papel fundamental y en la que participannumerosas células, mediadores, citocinas, etc. (Figura 1). En lamucosa nasal se observa una infiltración del epitelio por masto-citos, eosinófilos, basófilos y linfocitos T. Los eosinófilos pasan ala luz y pueden detectarse en el moco y en el lavado nasal. Los

basófilos también pueden pasar a las secreciones, pero su escasonúmero y la ausencia de un anticuerpo monoclonal específicopara estas células hasta hace relativamente poco tiempo ha difi-cultado su identificación. En la submucosa se acumulan eosinó-filos, neutrófilos, basófilos y linfocitos. Existen hiperplasia de lasglándulas seromucosas y edema del tejido intersticial. Todaslas células muestran signos de activación y, a diferencia de loque ocurre en el asma bronquial, no se observa denudación epi-telial(74).

CélulasMastocitos

Los mastocitos son las células más importantes en la pato-genia de la rinitis alérgica ya que, además de ser las principalescélulas efectoras (Figura 1), mantienen la inflamación, inducenla síntesis de IgE y su participación parece ser también muy impor-tante en la fase de sensibilización, ya que proporcionan la IL-4necesaria para que los linfocitos CD4+Th0 se diferencien enCD4+Th2 y para que, en los linfocitos B, productores de inmu-noglobulinas, se produzca el cambio al isotipo de IgE (Figura2)(75).

Los mastocitos son un grupo heterogéneo de células resi-dentes en los tejidos con múltiples funciones. Participan en pro-cesos tan diversos como las reacciones alérgicas, la infestaciónparasitaria, la inflamación, la reestructuración tisular y la angio-


FIGURA 2. EEffeeccttooss nnoo mmeeddiiaaddooss ppoorr IIggEE ddee llooss aalléérrggee--nnooss.. Los alérgenos con actividad proteolítica: 1) inducen laliberación de TGFβ por las células epiteliales, con efecto qui-miotáctico sobre los mastocitos. 2) Hidrolizan la ocludina delas uniones intercelulares, aumentando la permeabilidad delepitelio. 3) Activan a los mastocitos, en ausencia de IgE espe-cífica, estimulando la síntesis y la secreción de IL-4. 4) Cuandoel alérgeno es presentado por la APC al linfocito T CD4+ enpresencia de IL-4, se produce una diferenciación de los linfo-citos Th0 a Th2. 5) En presencia de IL-4 se promueve en ellinfocito B el cambio al isotipo de IgE. 6) El aumento de lapermeabilidad epitelial permite que el alérgeno penetre conmayor facilidad en la mucosa donde accederá a las APC y alos mastocitos.APC: célula presentadora del antígeno; MAS: mastocito; LB:linfocito B; Th0: linfocito T helper 0; Th2: linfocito T helper2; PLAS: plasmocito; IL-4: interleucina 4; IgE: inmunoglobu-lina E; TGFβ: factor de crecimiento transformante beta (trans-forming growth factor-β).

FIGURA 3. IImmppoorrttaanncciiaa ddee llooss mmaassttoocciittooss eenn llaa iinnffllaammaa--cciióónn ccrróónniiccaa.. Los mastocitos (MAS): 1) atraen y activan otrascélulas como los eosinófilos (Eo), que participan en la res-puesta tardía. 2) Activan las células epiteliales, que segreganfactores quimiotácticos que reclutan y retienen los mastoci-tos y eosinófilos en el epitelio. 3) Inducen la síntesis de IgEpor las células B (LB) localmente, en respuesta a la estimu-lación con el antígeno ya que, además de proporcionar lascitocinas necesarias, expresan en su membrana CD40L que,al unirse a la molécula de CD40 de la membrana de la célulaB, proporciona la señal co-estimuladora necesaria para queel linfocito B sintetice IgE.TGFβ: factor de crecimiento transformante beta (transfor-ming growth factor-β); TNFα: factor de necrosis tumoral-α;LB: linfocito B; IL-4: interleucina 4; IL-5: interleucina 5; IL-13:interleucina 13; IgE: inmunoglobulina E; CD40L: ligando parael CD40.

génesis(76). Son células de origen hematopoyético, que emigrana los tejidos como precursores inmaduros, donde se diferencianbajo la influencia de factores microambientales, adquiriendo susgránulos característicos y el receptor de alta afinidad para la IgE(FcεRI), lo que permite su identificación(76-78). En los gránulosde los mastocitos se almacenan mediadores formados previa-mente, como la histamina, triptasa, quimasa; citocinas, como laIL-4, IL-5, IL-8, IL-13 y el factor de necrosis tumoral alfa (TNFα),etc.

En el hombre existen al menos dos fenotipos de mastoci-tos que están presentes en todos los tejidos y pueden distin-guirse por su contenido en proteasas neutras(76,79). Los masto-citos MT contienen sólo triptasa y los MTC, triptasa, quimasa,carboxipeptidasa, catepsina G (Tabla IV)(76). Estas dos subpo-blaciones difieren también en el perfil de citocinas que produ-cen, y la interleucina 5 (IL-5), que es fundamental para la madu-ración, activación y supervivencia de los eosinófilos, parece estarrestringida a los mastocitos MT, población que se encuentra regu-lada por los linfocitos T. En los mastocitos de la mucosa respira-toria, la IL-6 también está restringida a los mastocitos MT

(80). Ade-más, parece existir una heterogeneidad funcional entre losmastocitos de los diferentes tejidos, que es independiente de sucontenido en proteasas(76).

Los mastocitos son células residentes en la vía respiratoria y,en condiciones normales, se encuentran localizados en la sub-mucosa, donde se han identificado los dos subtipos(80). En lossujetos con rinitis alérgica perenne o estacional los mastocitosMT infiltran el epitelio durante el periodo de exposición natu-ral al alérgeno y muestran signos de activación(81,82). Los masto-citos activados liberan los productos contenidos en sus gránu-los y también sintetizan, a partir de los fosfolípidos de lamembrana, leucotrienos y prostaglandinas, principalmente PGD2

(Figura 4); estos mediadores pueden detectarse en la secre-ción nasal(5,75,83). La emigración de los mastocitos al epitelio trasla exposición al alérgeno es considerada la base patogénica del“cebado” (priming) de la mucosa(75,84). El efecto “cebado” fuedescrito en 1969 por Connell(85), quien observó que, en sujetoscon polinosis estudiados fuera de la estación polínica, las pro-vocaciones repetidas con el alérgeno “acondicionaban” la

mucosa para responder cada vez con menos concentración depolen. El “cebado” también favorece la respuesta a estímulosinespecíficos.

Se conoce poco de los mecanismos implicados en la atrac-ción y retención de los mastocitos en el epitelio. Algunas qui-miocinas, como la eotaxina o el RANTES(75) y el factor de las célu-las madre (SCF)(5), tienen actividad quimiotáctica, aunque elprincipal responsable del reclutamiento y la retención de los mas-tocitos en el epitelio es el factor beta transformador del creci-miento (TGF-β), producido por las células epiteliales. A su vez,el TNF-α segregado de los mastocitos estimula la síntesis y laliberación del TGF-β, y, probablemente, las interacciones entrelos mastocitos y las células epiteliales tienen un papel inmuno-modulador muy importante(77).


Mastocitos asociados al sistema inmune (MT) Mastocitos no asociados al sistema inmune (MTC)

PPrrootteeaassaass PPrrootteeaassaassTriptasa Triptasa

QuimasaCarboxipeptidasaCatepsina G

CCaarraacctteerrííssttiiccaass ddeell ddeessaarrrroolllloo CCaarraacctteerrííssttiiccaass ddeell ddeessaarrrroollllooPredominan en superficies mucosas Predominan en el tejido conectivoAumentados alrededor de los sitios de activación Th2 Aumentados en la enfermedad fibróticaAumentados en las enfermedades alérgicas o parasitarias No cambian en las enfermedades alérgicas y parasitariasDisminuidos en el SIDA o en las inmunodeficiencias crónicas No cambian en el SIDA o en las inmunodeficiencias crónicas

Tomado de Church MK, Levi-Schaffer F. J Allergy Clin Immunol 1977; 99: 155-60.

TABLA IV. Características de las poblaciones de mastocitos

FIGURA 4. Metabolitos del ácido araquidónico por la víade la ciclooxigenasa (COX) y de la lipooxigenasa (5LO).MAS: mastocito; Eo: eosinófilo; PLA2: fosfolipasa A2; FLAP:proteína activadora de la 5-lipooxigenasa; 5-HPETE: ácido 5-hidroxiperoxieicosatetraenoico; LT: leucotrieno; PG: prosta-glandina; TX: tromboxano. MPB: proteína básica principal;ECP: proteína catiónica del eosinófilo; EPO: peroxidasa deleosinófilo.

En los sujetos con rinitis alérgica, las células epiteliales expre-san los tres isotipos de TGF-β (TGF-β1,TGF-β2, TGF-β3) en mayorproporción que en los sujetos sanos o en los atópicos sin clínicade rinitis y, de forma paralela, se observa un aumento de la expre-sión de los receptores para TGF-β (TGF-β RI y TGF-β RII) en lamembrana de los mastocitos(75).

Los alérgenos con actividad proteolítica, como los ácaros,también pueden estimular la liberación del TGF-β mediante hidró-lisis(77).

Los mastocitos pueden contribuir a la cronicidad de la infla-mación en los sujetos con rinitis alérgica perenne, no sólo por-que constituyen una fuente importante de citocinas (IL-4, IL-5,IL-6, TNFα, IL-13)(78,82), que atraen y activan otras células, comolos eosinófilos, linfocitos y basófilos, que participan en la llamadarespuesta tardía, sino también porque inducen la síntesis de IgEpor las células B en respuesta a la estimulación con el antígenoespecífico(78) ya que, además de proporcionar las citocinas nece-sarias (IL-4 e IL-13), generan la “segunda señal” estimuladora alexpresar CD40L en su membrana (Figura 3). Esto apoya un papelnuevo y crítico de los mastocitos perpetuando la inflamacióncrónica alérgica por amplificación y mantenimiento de la sínte-sis de IgE a nivel local(78).

Células epitelialesLas células epiteliales producen potentes factores quimiotác-

ticos para los mastocitos, como el TGF-β, y para los eosinófi-los, como la eotaxina y el RANTES. Segregan citocinas, comoel factor estimulador de colonias de granulocitos y macrófagos(GM-CSF), y producen el factor de las células madre (SCF). ELSCF es un importante factor de crecimiento de los mastocitos,imprescindible para su maduración y su supervivencia, que tam-bién tiene actividad quimiotáctica(75). La interacción del SCF conlos mastocitos se realiza a través de un receptor específico, elreceptor c-kit tirosina cinasa(5).

Células endotelialesLas células endoteliales participan activamente en la respuesta

inflamatoria; tras su activación liberan citocinas, quimiocinas yexpresan moléculas de adhesión que permiten la atracción alfoco de otras células, fundamentalmente eosinófilos. En los suje-tos con rinitis alérgica existe un aumento de la expresión de lasmoléculas de adhesión en las células endoteliales y en los eosi-nófilos(86).

BasófilosLos basófilos son células de origen hematopoyético (CD34+)

que, a diferencia de los mastocitos, completan su diferenciaciónen la médula ósea y entran en la circulación como células madu-ras. En condiciones normales no se encuentran en los tejidos,pero emigran a éstos cuando se ha producido una reacción infla-matoria(78,87,88). Tienen receptores de alta afinidad para la IgE ysus gránulos citoplasmáticos contienen histamina como los mas-tocitos, pero pertenecen a un linaje hematopoyético distinto.

Los basófilos pueden activarse por un mecanismo inmuno-lógico (expresan en su superficie receptores de alta [FcεRI] y baja

afinidad [FcεRII] para la IgE) y por otros estímulos, como las ana-filotoxinas (C5a y C3a), el péptido bacteriano f-met-leu-phe, elfactor activador de las plaquetas (PAF), la proteína básica prin-cipal del eosinófilo (MBP), diversas citocinas y algunos fármacos.Y son más “susceptibles” que los mastocitos a esta activaciónno inmunológica(87,88).

Estas células son escasas en la mucosa nasal normal pero,en los sujetos con rinitis alérgica, infiltran la mucosa tras la expo-sición natural al alérgeno. Tras la provocación nasal, puedendetectarse a los 60 minutos en el epitelio y en la lámina propiay persisten hasta una semana(89). También pueden detectarse enel lavado nasal. Participan en la fase tardía de la reacción alér-gica y potencian la síntesis de IgE, ya que liberan IL-4 e IL-13. Nosintetizan PGD2, pero generan LTC4 en cantidad similar a losmastocitos(5).

EosinófilosLos eosinófilos se desarrollan a partir de una célula madre

hematopoyética pluripotencial (CD34+) y comparten linaje conlos basófilos. La diferenciación se realiza en la médula ósea enrespuesta a citocinas eosinopoyéticas, principalmente la IL-5,que es un factor de crecimiento específico de los eosinófilos. Enlos sujetos con rinitis alérgica, tras la exposición al alérgeno, sedetectan células progenitoras de los eosinófilos en la mucosanasal que completan su maduración a nivel local(90,91).

Los eosinófilos se localizan fundamentalmente en la médulaósea y en los tejidos, donde su vida es de sólo unos 2 a 5 días.Tienden a distribuirse, junto con los mastocitos, en las superfi-cies mucosas que están expuestas al medio externo, como eltubo digestivo, el útero y los bronquios, lo que sugiere su par-ticipación en la respuesta inmune de las mucosas(92).

En los sujetos con rinitis alérgica, los eosinófilos infiltran lasubmucosa y el epitelio y se detectan en la secreción nasal. Lapresencia de eosinófilos en el moco y su relación con la activi-dad de la enfermedad es conocida desde antiguo. Incluso ya en1977 se observó que uno de los efectos de las vacunas de alér-genos era la disminución de la eosinofilia en la citología del exu-dado nasal(93).

Diversos factores quimiotácticos atraen los eosinófilos a lamucosa nasal, como la IL-5, el RANTES; posiblemente, la másimportante sea la eotaxina. La eotaxina es una quimiocina pro-ducida por las células epiteliales activadas por citocinas Th2 comola IL-4, la IL-13 y el TNFα(86), que se une a un receptor específicode la membrana, el CCR3, que se ha identificado en los mas-tocitos, basófilos, neutrófilos, linfocitos Th2, células presenta-doras del antígeno (APC) y eosinófilos(75). En los sujetos con rini-tis alérgica, la mayoría de las células que expresan el receptorCCR3 son eosinófilos(75). La eotaxina se puede detectar en ellavado nasal y su concentración se correlaciona con el númerode eosinófilos y con la concentración de α2-macroglobulina, estaúltima como expresión de exudación plasmática(86). La eota-xina “arrastraría” los eosinófilos hacia la luz favoreciendo la eli-minación de estas células de los tejidos, y podría ser un meca-nismo fisiológico de eliminación de los eosinófilos, sobre todocuando la apoptosis está inhibida.


Los eosinófilos de los pacientes con rinitis alérgica están acti-vados(81,94), lo que provoca cambios en su morfología y en su fun-ción. La liberación del contenido de sus gránulos puede realizarsepor exocitosis, paulatinamente o bien de forma brusca por citó-lisis(94). La citolisis es inducida de forma activa en células viablesdurante la reacción alérgica, provocando la liberación de gran-des cantidades de proteínas citotóxicas contenidas en los gránu-los. La citolisis también podría ser un mecanismo que contribu-yera localmente a la eliminación de la eosinofilia tisular(94).

Los gránulos de los eosinófilos contienen proteínas citotóxi-cas(92), como la proteína básica principal (MBP), la peroxidasa delesoinófilo (EPO), la proteína catiónica del eosinófilo (ECP), la neu-rotoxina derivada del eosinófilo (END), etc. Tras la provocaciónnasal con alérgeno se observa un aumento de la ECP en lamucosa y en el lavado nasal. Por microscopia electrónica se obje-tiva que la ECP en la mucosa está asociada con gránulos de eosi-nófilos libres y no se observan eosinófilos en reposo ni apopto-sis(94). Tras la activación, también se produce la síntesis demetabolitos del ácido araquidónico, principalmente LTC4, y laliberación de diversas citocinas(92).

Los eosinófilos desempeñan un papel importante en la res-puesta tardía y en la inflamación crónica(83,95).

LinfocitosLos linfocitos regulan y controlan la respuesta inmunológica.

En los sujetos con rinitis alérgica persistente se observa unaumento de los linfocitos CD4+ e incluso de linfocitos B, quedemuestran signos de activación (CD25+), junto con un incre-mento de las citocinas Th2 (IL-4, IL-5, IL-13)(96).

Sin embargo, en los sujetos con rinitis polínica, algunos auto-res no encuentran diferencias con los sanos en el número totalde leucocitos (CD45+), de linfocitos T o de sus subpoblaciones(CD3+, CD4+, CD8+, CD25+), de neutrófilos (elastasa), ni demacrófagos (CD68+) o en la tinción para HLA-DR+(97).

Mediadores de la inflamaciónLa mayoría son sintetizados por diferentes células y sus accio-

nes sobre los vasos sanguíneos, terminaciones nerviosas y glán-dulas de la mucosa nasal van a dar lugar a las manifestaciones clí-nicas: estornudos, prurito, rinorrea y obstrucción nasal.

Un mediador puede ocasionar todos los síntomas, como ocu-rre con la histamina. Y un síntoma puede estar provocado pordiferentes mediadores y por distintos mecanismos, por ejemplo,la obstrucción nasal, que es la consecuencia de la vasodilatación,la exudación de plasma y el edema. La vasodilatación puede pro-ducirse por la acción directa de los mediadores (histamina, PGD2,LTC4, LTD4 y LTE4, cininas, etc.) sobre los vasos sanguíneos a tra-vés de receptores específicos. O bien, estos mediadores puedenestimular la liberación de neuropéptidos por las fibras nerviosassensitivas, que actuarán directamente sobre los vasos, o porun reflejo axónico estimularán el parasimpático o inhibirán eltono simpático (Figura 5).

Sólo se analizarán con más detalle algunos de éstos. Tras laprovocación con nasal con alérgeno, la concentración de his-tamina, triptasa y leucotrienos aumenta rápidamente en el lavado

nasal, siendo máxima al cabo de 1, 5 y 10 minutos, respectiva-mente, retornando al nivel basal a los 30 minutos. El picor ylos estornudos comienzan en unos segundos y persisten 5 minu-tos, la rinorrea y la obstrucción comienzan unos minutos des-pués de la provocación y pueden mantenerse durante 1 hora(83).También se incrementa la concentración de PGD2

(98).

HistaminaEstá presente en los gránulos de mastocitos y basófilos en can-

tidades equiparables. Tras su liberación es rápidamente metabo-lizada en la circulación, en 1 ó 2 minutos, por la histamina-N-metil-transferasa (70%) y la diamino-oxidasa (histaminasa) (30%).

La provocación nasal con histamina reproduce todos los sín-tomas de la rinitis alérgica: prurito, estornudos, rinorrea y con-gestión nasal. Ejerce sus acciones a través de receptores especí-ficos, de los que se han descrito cuatro tipos, H1, H2, H3, H4,aunque la mayoría de los efectos de la histamina en las reaccio-nes alérgicas están mediados por el receptor H1. La acción de lahistamina sobre las terminaciones nerviosas sensoriales produceprurito y estornudos, ocasiona vasodilatación, extravasación deplasma y aumento de la secreción glandular por acción directao a través de un mecanismo reflejo indirecto. Los antihistamí-nicos H1 bloquean todos los efectos de la histamina excepto laobstrucción, posiblemente porque parte de estos efectos esténmediados a través de otro tipo de receptor, como el receptor H3,presente en las terminaciones nerviosas(5).


FIGURA 5. IInneerrvvaacciióónn ddee llaa mmuuccoossaa nnaassaall.. Sistema sim-pático. Sistema parasimpático y sistema no adrenérgico, nocolinérgico (NANC): nervios sensitivos.Los mediadores liberados por los mastocitos estimulan lasterminaciones nerviosas sensitivas, lo que ocasiona la libera-ción de neuropéptidos que provocarán degranulación de losmastocitos, activación de las células ciliadas, aumento de lasecreción glandular y vasodilatación. Y, por vía refleja, esti-mulación del parasimpático, que provoca vasodilatación yaumento de la secreción glandular, o inhibición del simpá-tico provocando vasodilatación.NorA: noradrenalina; NPY: neuropéptido Y; ACh: acetilco-lina; VIP: péptido intestinal vasoactivo; SP: sustancia P; CGRP:péptido relacionado con el gen de la calcitonina; NKA: neu-roquinina A.

TriptasaEs una serina-endoproteasa presente en los gránulos secre-

torios de todos los mastocitos, donde está almacenada y esliberada tras su activación, en forma de tetrámero enzimáti-camente activo (134 kDa) formado por cuatro subunidades(de 31 a 35 kDa), cada una de las cuales tiene un sitio activo.El complejo se estabiliza por la unión iónica con la heparina yquizás con los proteoglucanos, también presentes en los grá-nulos.

Aunque la triptasa se libera junto con la histamina, tras laactivación de los mastocitos, su aparición en la circulación esmás tardía, presumiblemente porque difunde más lentamentedesde los tejidos. Estas diferencias de difusión son debidas almayor tamaño del complejo macromolecular triptasa-heparina(M 134.000) en comparación con la histamina (M 111), que esrelativamente mucho más soluble y, posiblemente, también estérelacionada con la interacción de la enzima con los compo-nentes de la matriz extracelular(99,100).

Existen dos isoenzimas de la triptasa, la alfa y la beta trip-tasa(101). La β-triptasa parece constituir esencialmente toda latriptasa activa; se almacena en los gránulos secretorios de losmastocitos hasta que la célula es degranulada, por lo que su pre-sencia en suero indica activación celular.

La α-triptasa es inactiva y es segregada por los mastocitosen condiciones basales. Es la forma predominante en el suero oen el plasma en condiciones normales (que no implican activa-ción celular). Puede detectarse en todos los sujetos y está ele-vada de forma significativa, con respecto a los individuos sanos,en pacientes con mastocitosis sistémica durante los periodosasintomáticos (en ausencia de brotes agudos).

La triptasa activa las células epiteliales, induce la degranula-ción de los mastocitos y de los eosinófilos y degrada algunosneuropéptidos, como el péptido intestinal vasoactivo (VIP) y elpéptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP).

Metabolitos del ácido araquidónicoLos metabolitos del ácido araquidónico (Figura 4) son de ori-

gen celular muy diverso, ejercen sus efectos a través de recep-tores específicos localizados en las células endoteliales y célu-las inflamatorias. Inducen vasodilatación y extravasación deplasma, lo que provoca obstrucción nasal.

Prostaglandina D2 (PGD2): principal mediador generado porla vía de la ciclooxigenasa, tras la activación inmunológica de losmastocitos. Es degradado rápidamente a 9α,11β-PGF2 (amboscon potente acción broncoconstrictora)(76). Se metaboliza rápi-damente tras su liberación, que se produce entre 5 y 30 minu-tos después de la activación del mastocito. En la mucosa nasalproduce vasodilatación, aumento de la permeabilidad vasculary es quimiotáctica para los neutrófilos.

Leucotrienos: el LTC4 es un mediador lipídico producido porla vía de la lipooxigenasa, tras la activación de los mastocitos,basófilos y de otros tipos celulares. Por ejemplo, los eosinófilosactivados producen grandes cantidades de LTC4

(5,95). En el medioextracelular se metaboliza de forma rápida a LTD4 activo y des-pués a LTE4 inactivo. El LTC4, el LTD4 y el LTE4 producen vasodi-

latación y broncoconstricción(5). El leucotrieno B4 es un potentefactor quimiotáctico.

Neuropéptidos: inervación de la vía respiratoriaLa inervación de la vía respiratoria juega un importante papel

modulador en la patogenia de la rinitis alérgica(5,102) (Figura 5).En los sujetos con rinitis alérgica se observa un aumento

de la expresión de neuropéptidos en la mucosa y en el lavadonasal tras la exposición natural al alérgeno o tras la provocaciónnasal(103,104).

Las terminaciones nerviosas sensitivas de la mucosa nasalpueden estimularse por la histamina, serotonina, bradicinina,triptasa, etc. (Figura 5), provocando la liberación de sustanciaP (SP), del CGRP y de la neurocinina A (NKA)(103-105).

La sustancia P produce un aumento de la secreción glan-dular y aumento del aclaramiento mucociliar, vasodilatación conextravasación de plasma e induce la degranulación de los mas-tocitos. Además, por reflejo axónico, estimula el parasimpáticoy la liberación del VIP(104).

Tras la provocación nasal con histamina, en el lavado nasalsólo aumenta el péptido intestinal vasoactivo. De lo que se deduceque la histamina induce un reflejo colinérgico, ya que el VIP esliberado por el sistema simpático(103).

FisiopatologíaLos síntomas que acompañan a la rinitis alérgica (prurito,

estornudos, rinorrea y obstrucción) son consecuencia de la accióndirecta o por vía refleja de los mediadores inflamatorios libera-dos sobre los vasos sanguíneos, terminaciones nerviosas y glán-dulas de la mucosa nasal.

Prurito y estornudosLa estimulación de las terminaciones nerviosas sensitivas por

la histamina, cininas, serotonina, etc., produce la sensación deprurito y provoca, por vía refleja, los estornudos(5,102) (Figura 5).

La inervación sensitiva de la nariz está principalmente pro-porcionada por el nervio olfatorio y el nervio trigémino. El ner-vio olfatorio actúa como un quimiorreceptor a distancia, anali-zando los odorantes que contiene el aire inspirado. El nerviotrigémino proporciona las sensaciones de tacto, dolor, calor, frío,picor, así como la sensación de flujo aéreo, la cual es percibidacomo una sensación fría en la inspiración. El nervio trigéminotambién detecta sustancias químicas como el amoniaco, el dió-xido de sulfuro y varias sustancias orgánicas, como el mentol, laacetona o la piridina(63).

Los estímulos físicos o químicos del epitelio nasal pueden ini-ciar un potente reflejo respiratorio y cardiovascular, a través dela estimulación del trigémino, provocando espiración con apnea,cierre de la laringe y bradicardia. Los estímulos más leves provo-can estornudos e hipersecreción nasal. Las respuestas reflejasprotegen las vías respiratorias inferiores de la inhalación de irri-tantes químicos o físicos. Los estornudos pueden iniciarse pormuchos factores, como la estimulación mecánica del epitelionasal, el enfriamiento de la piel, una luz brillante en los ojos, laprovocación con un alérgeno, causas psicógenas, etc.(63).


RinorreaLa rinorrea se produce por estimulación directa o refleja de

las células caliciformes, estimulación de las glándulas seromu-cosas y extravasación de proteínas plasmáticas debido a la vaso-dilatación(63).

La secreción de moco por las células caliciformes está con-trolada por factores locales tales como los neuropéptidos libe-rados por las terminaciones nerviosas sensitivas, los mediadorescelulares, los cambios en la osmolaridad, etc. Las glándulas sero-mucosas tienen una inervación colinérgica y su estimulacióncausa secreción acuosa.

El fluido que recubre el epitelio nasal está compuesto, ade-más de por las secreciones de las glándulas seromucosas y delas células caliciformes, por componentes del plasma exuda-dos a través de los capilares, secreciones y restos celulares de losleucocitos y de las células epiteliales.

Obstrucción nasalEn la obstrucción nasal está implicada principalmente la vaso-

dilatación producida por la acción de los mediadores inflamato-rios y por vía refleja, la extravasación de proteínas plasmáticasque provoca edema y el aumento de la secreción.

La vascularización de la nariz es compleja pero, de formapráctica, se pueden distinguir unos vasos de “resistencia” y lossenos venosos(5,63,102) (Figura 6). Los vasos de “resistencia” tie-nen una densa inervación adrenérgica, cuya estimulación pro-duce vasoconstricción y disminución del flujo. Un hecho espe-cial de la vascularización nasal es que el epitelio nasal contienegrandes senos venosos. Este tejido venoso eréctil está muy de-sarrollado en el extremo anterior del cornete inferior, y el edemade este tejido eréctil en esta región controla la resistencia al flujoaéreo nasal. El tejido eréctil tiene una inervación adrenérgicamuy abundante y la congestión y constricción de este tejido estáregulada por los nervios simpáticos.

Los capilares subepiteliales son fenestrados, como los sinu-soides hepáticos y la permeabilidad de dichos vasos es enorme,lo que permite la extravasación de plasma. El factor determi-nante para controlar el volumen de la exudación es el tono arte-

riolar. La vasodilatación arteriolar facilita la exudación por aumentodel flujo y aumento de la presión vascular capilar.

CLÍNICA

Los síntomas fundamentales de la rinitis alérgica son el pru-rito nasal, los estornudos, la rinorrea y la obstrucción, que semanifiestan de forma aislada o conjunta. De una manera sim-ple, los pacientes con rinitis han sido divididos en pacientes con“estornudos y rinorrea” y pacientes con “obstrucción”. Gene-ralmente, los pacientes con rinitis alérgica pueden ser englo-bados en el grupo de pacientes con “estornudos y rinorrea”.Con frecuencia, a los síntomas clásicos de la rinitis se asocianotros como el prurito ocular y el lagrimeo, el prurito ótico y elfaríngeo. Los estornudos, la obstrucción y la destilación nasaldebidos a la rinitis alérgica son más intensos durante la mañanaen el 70% de los casos, aproximadamente(106,107).

Aunque en el momento actual es evidente que la clasifica-ción tradicional de las rinitis en estacional y perenne no es equi-valente a la propuesta por el documento ARIA de intermitentey persistente(4), aquí vamos a seguir utilizando la clasificación tra-dicional puesto que aún sigue siendo la más aceptada.

Rinitis alérgica estacionalComo su nombre indica, su característica fundamental es la

aparición de la sintomatología durante periodos de tiempo con-cretos. Tradicionalmente, ha estado asociada a la alergia al polen,“la llamada fiebre del heno o polinosis”; sin embargo, otros alér-genos, como los hongos, pueden ser responsables de este tipode rinitis y, además, debe tenerse en cuenta que, en ocasio-nes, los ácaros pueden tener una cierta estacionalidad. La rini-tis estacional polínica es la más frecuente y se calcula que puedellegar a constituir el 75% de todas las rinitis alérgicas(108).

Los pólenes más importantes en nuestro país son los de lasgramíneas, el olivo, la parietaria, el plátano de sombra, las cupre-sáceas y las quenopodiáceas, entre otros. Aunque, tradicional-mente, la alergia al polen se asocia a la primavera, no siempre esasí, de manera que el polen de algunos árboles, como las cupre-sáceas, suele producir síntomas en invierno y el de plantas, comolas quenopodiáceas, da síntomas en pleno verano. Por otra parte,algunos pólenes, como el de la parietaria, pueden producir clí-nica, de mayor o menor intensidad, casi a lo largo de todo el año.

Algunos hongos de exterior del género Cladosporium o Alter-naria presentan claras variaciones climáticas en la producción deesporas y, por tanto, en el desencadenamiento de los síntomas,que suelen ser más intensos en el otoño y la primavera.

Los síntomas fundamentales de este tipo de rinitis son el pru-rito y la irritación nasales, los estornudos y la rinorrea acuosa,frecuentemente asociados a la obstrucción. Además, en las fasesagudas, suele aparecer prurito palatino, ótico y ocular, con lagri-meo. Los síntomas suelen ser más intensos si la exposición al airelibre ha sido prolongada, especialmente si es a las horas de mayorpolinización (entre las 6 y 10 horas y entre las 19 y 22 horas), yaumentan en los días soleados y de viento, mejorando los días


FIGURA 6. Esquema de la vascularización de la mucosa nasal.

lluviosos. En el caso de la alergia a los pólenes de gramíneas seha comprobado que existe una relación directa entre los índicespluviométricos de otoño e invierno y la intensidad de la polini-zación en la siguiente primavera.

El prurito oculonasal, la hidrorrea y los estornudos son másintensos y habituales que en la rinitis perenne, al contrario de loque sucede con la obstrucción. Los síntomas oculares con enro-jecimiento conjuntival, prurito, lagrimeo y fotofobia, son mani-festaciones habituales en la rinitis estacional, transformándoseentonces en las llamadas rinoconjuntivitis polínicas.

No debe olvidarse la frecuente aparición de sintomatologíaderivada de la afectación de las vías respiratorias inferiores, comoson las manifestaciones características de la hiperreactividadbronquial y la propia asma bronquial. La frecuencia con que apa-recen estas manifestaciones varía según las zonas y el tipo dealérgeno, destacando la Alternaria, que da lugar a manifesta-ciones bronquiales en gran número de casos.

La presencia e intensidad de los síntomas se relacionan deforma directa con los niveles atmosféricos de aeroalérgenos ode pequeñas partículas de alérgenos derivadas de las plantas ode los propios pólenes(109). Es, pues, importante que, tanto elalergólogo como el paciente, estén informados de las caracte-rísticas aerobiológicas de su zona y tengan la posibilidad de obte-ner información inmediata de la evolución de los niveles atmos-féricos de los diferentes pólenes. Para ello, son de inestimableutilidad los datos proporcionados por las diversas redes aerobio-lógicas, como la de la Sociedad Española de Alergología e Inmu-nología Clínica (SEAIC).

Rinitis alérgica perenneSu característica fundamental es que la sintomatología apa-

rece durante gran parte del año y ello es debido a que está pro-ducida por alérgenos presentes en el ambiente de manera habi-tual. Generalmente, la desencadenan los llamados alérgenos deinterior y, entre ellos, pueden considerarse como importantes ennuestro medio los ácaros del polvo doméstico, los epitelios deanimales domésticos y los hongos de interior. En áreas concre-tas, algunos pólenes pueden aparecer durante muchos mesesal año, dando lugar a una clínica casi perenne; este es el casode la parietaria en algunas zonas del Mediterráneo. Por otraparte, en muchas ocasiones, la sintomatología presenta unacierta estacionalidad; así, la rinitis por ácaros suele empeorar enel otoño y mejorar significativamente en el verano.

Las manifestaciones clínicas son las mismas que las de lasrinitis estacionales, pero aquí la obstrucción nasal es mucho másfrecuente y se acompaña en menos ocasiones de rinorrea, quesuele ser serosa o seromucosa y de estornudos, generalmenteen forma de salvas matutinas o desencadenadas por la exposi-ción a los alérgenos responsables. La afectación ocular es menosfrecuente que en las rinitis polínicas pero es habitual en el casode alergia a los derivados epidérmicos de animales (gato, perro,hámsteres y otros roedores, así como caballos) y tras las exposi-ciones intensas a alérgenos, como los ácaros.

La asociación con el asma o con síntomas de hiperreactivi-dad bronquial es más frecuente que en el caso de la rinitis esta-

cional. Además, ocasionalmente, aparecen otras manifestacio-nes, como el goteo retronasal, la anosmia/hiposmia, la respira-ción bucal, los ronquidos o las manifestaciones característicasde la afectación sinusal.

DIAGNÓSTICO

Exploración físicaDebe comenzar por la inspección nasofacial, es decir, de la

cara y la parte externa de la nariz. Con frecuencia se observauna coloración oscura bajo los párpados inferiores y, a veces, undiscreto edema de estos tejidos. Cuando la obstrucción nasal esintensa, se puede observar que el paciente mantiene siempre laboca abierta. Debido al prurito nasal, se tiende a frotar la narizen sentido ascendente, con un gesto llamado saludo alérgico loque, con frecuencia, da lugar a un pliegue transversal en eltercio inferior de la nariz.

La exploración nasal convencional aporta pocos datos patog-nomónicos, pero debe realizarse siempre porque nos permite,en muchas ocasiones, evidenciar alteraciones estructurales comoson la presencia de pólipos, de desviaciones del septum nasalo de tumores. La rinoscopia anterior, usando un espéculo y unespejo frontal da información a veces limitada, pero sigue siendoun método apropiado para estudiar las principales alteracionesque se observan en la mayoría de los casos de rinitis alérgica.

En las fases asintomáticas, es decir, cuando no hay exposi-ción al alérgeno, la mucosa suele tener un aspecto normal, aun-que puede producirse un edema crónico en los pacientes quehan sufrido la rinitis durante algunos años.

Durante las fases de exposición al alérgeno, suele apreciarseun edema bilateral, localizado habitualmente en el cornete infe-rior, que aparece inflamado y cubierto de secreciones acuosas.La coloración habitual suele ser rosa pálido, pero puede llegar aser de color púrpura. Generalmente, se aprecia también unaumento de la vascularización. A veces, las alteraciones se loca-lizan exclusivamente en la parte posterior del cornete inferior yrequieren la exploración con un endoscopio(110). En algunas oca-siones, el edema es tan intenso que hace imposible la explora-ción.

La endoscopia nasal mediante fibroendoscopio permite explo-rar ciertas zonas de las fosas nasales, como los meatos inferiory medio, cuya completa visualización es difícil con la exploraciónconvencional. Sin embargo, en el estudio de la rinitis alérgica noes una exploración de uso habitual.

Exploraciones complementariasPuesto que el mecanismo patogénico de la rinitis alérgica es

una reacción de hipersensibilidad inmediata, es imprescindible,para establecer su diagnóstico, poner en evidencia la presenciade IgE especifica, libre o fijada a células, mediante técnicas invitro e in vivo. El diagnóstico de la alergia ha mejorado extra-ordinariamente en los últimos años gracias a la estandariza-ción de los alérgenos, con lo que se han conseguido extractossatisfactorios de la mayoría de los alérgenos inhalados.


Pruebas cutáneasSon el instrumento fundamental para demostrar una reac-

ción alérgica IgE mediada. Si se realizan adecuadamente, apor-tan evidencias que permiten confirmar el diagnóstico de unaalergia específica sin embargo, puesto que su realización e inter-pretación son muy complejas, deben ser llevadas a cabo por pro-fesionales entrenados(111).

Para su realización existen diversas técnicas pero, desde haceaños, la prueba intraepidérmica (prick) es el método de referen-cia por su relativa sencillez técnica, comodidad para el pacientey su alta correlación con los síntomas y las pruebas de provo-cación. Se basa en la prueba modificada de Pepys(112) y cuen-tan con el aval de la Academia Europea de Alergología e Inmu-nología Clínica(113) y del Consejo de Asma y Alergia e Inmunologíade Estados Unidos(114,115) como prueba principal para el diagnós-tico de las enfermedades alérgicas mediadas por IgE. Sus por-menores son analizados detalladamente en otro capítulo de estetratado.

La interpretación adecuada de los resultados de las pruebascutáneas requiere un conocimiento profundo de la historia clí-nica, de los síntomas y de los hallazgos de la exploración física.Una prueba cutánea, por sí sola, únicamente indica la reactivi-dad frente a un alérgeno. En lo que se refiere a los alérgenosinhalados, las pruebas cutáneas representan uno de los méto-dos diagnósticos de primera línea y, cuando se correlacionan conla historia clínica, las pruebas in vitro pueden no ser necesa-rias(113,114). La correlación entre las pruebas cutáneas y la cuanti-ficación de IgE específica depende de la calidad y estandariza-ción del extracto utilizado en ambos tipos de pruebas. Las peorescorrelaciones se han obtenido con los extractos de hongos y deescamas dérmicas de animales no estandarizados. Las correla-ciones son buenas cuando las pruebas cutáneas son muy posi-tivas o totalmente negativas pero, cuando la positividad de laspruebas cutáneas es muy baja, con frecuencia no se detecta IgEsérica específica(28).

Provocación nasalLas pruebas de provocación se usan en investigación y muy

pocas veces en la práctica clínica. Son, sin embargo, importan-tes para el diagnóstico de las rinitis ocupacionales. En otro capí-tulo de este tratado se analizan con detalle sus aspectos másimportantes. Existen diversos métodos para valorar la respuestaal alérgeno: la rinomanometría anterior activa, la rinomanome-tría posterior activa, la rinomanometría anterior pasiva, la rino-metría acústica y la medición del pico de flujo inspiratorio nasal,pero ninguno de ellos es aceptado completamente por todos losinvestigadores, aunque, hasta ahora, la rinomanometría anterioractiva es la técnica mejor evaluada y estandarizada(4). En 1999,un subcomité del Comité Internacional para la Valoración Obje-tiva de las Vías Respiratorias ha publicado guías para realizar laspruebas de provocación nasal, donde se describen las indica-ciones técnicas y los sistemas de evaluación de las mismas(116).

En general, las pruebas de provocación nasal con alérge-nos están indicadas cuando existen discrepancias entre la histo-ria clínica y el resultado de las pruebas o entre el resultado de

las diferentes pruebas y en los sujetos polisensibilizados(117). Esdecir,cuando existe una clara duda diagnóstica. Quizá la más jus-tificada de sus indicaciones sea el diagnóstico de certeza de lasrinitis ocupacionales(118). Otra de las posibles indicaciones seríapara confirmar fehacientemente el diagnóstico antes de iniciaruna inmunoterapia, sobre todo en el caso de las rinitis peren-nes, puesto que se trata de un tratamiento costoso y prolon-gado, y también para su monitorización. Por último, se trata deuna técnica ampliamente utilizada con fines de investigación.

En la práctica, existen una serie de problemas que limitan lautilidad del test de provocación nasal(119-121), entre las que cabedestacar la gran diversidad de técnicas existentes que imposi-bilita la comparación de los resultados, la ausencia de estanda-rización en los protocolos de trabajo de cada método, la exis-tencia de una gran variabilidad intraindividual de los parámetrosnasales utilizados y la necesidad de contar con personal expertopara su correcta realización e interpretación.

La correlación entre las provocaciones nasales, las pruebascutáneas y la IgE específica son variables, debido, fundamental-mente, a la hiperreactividad inespecífica. Generalmente, es muybuena cuando la positividad de las pruebas cutáneas y los nive-les de IgE son elevados; por el contrario, suele ser mala cuandola positividad de las pruebas cutáneas y los niveles de IgE espe-cífica son bajos, cuando se utilizan extractos no estandariza-dos y cuando existe discrepancia entre la historia clínica y laspruebas cutáneas.

Técnicas in vitroComo en cualquier otro proceso de naturaleza alérgica

mediada por un mecanismo inmunológico de hipersensibilidadinmediata, las pruebas diagnósticas in vitro de mayor utilidadson las basadas en la determinación de la inmunoglobulina Ey, en segundo lugar, aquellas que se fundamentan en las con-secuencias de la interacción entre el alérgeno y la IgE específicafijada a la superficie de las células sanguíneas sensibilizadas,como son la prueba de degranulación de los basófilos y la pruebade liberación de histamina.

IgE sérica totalSu determinación es llevada a cabo por diversos métodos de

inmunoanálisis y, aunque en un principio se utilizaron casi exclu-sivamente las técnicas isotópicas de radioinmunoanálisis (RIA),hoy en día la mayoría de los laboratorios utilizan el enzimoin-munoanálisis ya que, en la práctica, es igual de eficaz, con laventaja de no precisar isótopos. En la actualidad se emplean, enla mayoría de los laboratorios, métodos automatizados, comoel UniCap® de PHADIA.

El interés de la cuantificación de los niveles de IgE sérica totalen la rinitis alérgica es escaso. Se calcula que del 20 al 30% depacientes, como mínimo, presentan cifras dentro del rango dela normalidad(122). En un estudio de Stevens(123), únicamente el49% de pacientes afectos de rinitis alérgica presentaban nive-les elevados de IgE total, que también se encontraba elevada enel 28% de aquellos que sufrían rinitis no alérgica. En general,las cifras suelen ser superiores en aquellos pacientes que aso-


cian un asma a su rinitis. La posibilidad de hallar valores altosaumenta con la proximidad del contacto alergénico.

En conclusión, la determinación de los niveles de IgE totaltiene muy poca especificidad y es de escasa utilidad, por lo queno debe emplearse rutinariamente en el estudio de las rinitisalérgicas.

IgE sérica específicaEl primer método empleado para su determinación fue el

RAST (Radioallergosorbent test) del laboratorio Pharmacia pero,en estos momentos, existen otros muchos aunque, en nuestromedio, quizás el más utilizado es el CAP, una modificación delRAST que le aventaja en sensibilidad, manteniendo una ade-cuada especificidad. Como en el caso de la IgE total, suele uti-lizarse más ampliamente la variante enzimática, en detrimentode la isotópica.

Su determinación es de una mayor utilidad que la de la IgEtotal. Correlaciona bien con las pruebas de provocación nasaly con el resultado de las pruebas cutáneas si se utilizan extrac-tos alergénicos estandarizados, pero, en general, su sensibilidades menor, aunque ocasionalmente puedan encontrarse tantofalsos positivos como falsos negativos(124).

En conclusión, la determinación de la IgE sérica específica esun método complementario de las pruebas cutáneas a las queno puede sustituir. Su cuantificación no es necesaria cuando eldiagnóstico es claro, basándose en la anamnesis y el resultadode las pruebas cutáneas. Tiene utilidad, sin embargo, cuandono es posible realizar las pruebas cutáneas (necesidad de admi-nistración de medicación que interfiere con ellas) o su interpre-tación es difícil (dermopatías graves). Puede ser también de uti-lidad en los pacientes multisensibilizados, a la hora de determinarla importancia relativa de cada uno de los alérgenos con vistasal establecimiento de la inmunoterapia.

IgE específica nasalCon fines fundamentalmente de investigación, se han lle-

vado a cabo determinaciones de los niveles de IgE específica enlas secreciones nasales, habiéndose encontrado una buena corre-lación entre las pruebas cutáneas, los niveles de IgE sérica espe-cífica y el RAST en las secreciones nasales. Parece claro que lamucosa nasal es capaz de sintetizar IgE específica(125,126) y, desdeel punto de vista teórico, es posible que un paciente con sinto-matología alérgica de inicio reciente presente las pruebas cutá-neas e IgE sérica en niveles normales, pero cifras de IgE en secre-ción nasal elevadas.

De todos modos, en la práctica y en el momento actual, ladeterminación de los niveles de IgE específica en secreción nasalno se utiliza rutinariamente con fines diagnósticos dado su costey laboriosidad técnica.

Degranulación de los basófilosEste método diagnóstico fue introducido en 1962 por She-

lley(127) y se basa en la pérdida de las granulaciones de los basó-filos, de característico color rojo-violáceo, tras su incubación conel correspondiente alérgeno específico.

Su correlación con los niveles de IgE sérica específica y laspruebas cutáneas es muy buena para los ácaros(128), pólenes(129)

y otros alérgenos, siempre que su calidad sea óptima.A pesar de todo, y dada su complejidad técnica, no puede

ser considerada una prueba de rutina, sino únicamente útil confines de investigación.

Prueba de liberación de histaminaCuando se incuban basófilos de pacientes alérgicos con el

alérgeno específico al que están sensibilizados, se produce unadegranulación y, por tanto, liberación de mediadores, entre ellosla histamina, que puede ser medida por métodos fluorométri-cos o de radioinmunoanálisis.

La sensibilidad de la prueba es similar a la de las pruebascutáneas(130,131) y superior a la del RAST(132), pero adolece delmismo problema que la prueba de degranulación de los basófi-los, su gran complejidad técnica, que la hace poco útil en la prác-tica clínica, quedando reservada casi exclusivamente a fines deinvestigación.

Mediadores secretados durante las reacciones alérgicasEl desarrollo de inmunoanálisis muy específicos y sensibles

ha hecho posible la determinación de diversos mediadores libe-rados durante la reacción alérgica, PGD2, leucotrienos cisteiní-licos, cininas y ECP, que pueden ser medidos en sangre, orina ysecreciones nasales. Estos mediadores pueden cuantificarse ini-cialmente o tras la estimulación con el alérgeno(133). Constituyenun instrumento de investigación importante pero no se aplicadicho método al diagnóstico sistemático de la alergia.

Citología nasalExisten diversas técnicas para la obtención de muestras para

el estudio de las células nasales pero, generalmente, se lleva acabo mediante el estudio de las secreciones nasales o el lavadonasal. La valoración de estas muestras debe realizarse por per-sonal experimentado. Su interés clínico es, generalmente, escasopor lo que no es utilizada como técnica de rutina en el diagnós-tico de las rinitis alérgicas(134). Sin embargo, puede ser útil paradistinguir las rinopatías inflamatorias de las no inflamatorias, dis-tinguir entre rinitis alérgica, no alérgica e infecciosa, diferenciarentre rinitis víricas y bacterianas y seguir la respuesta al trata-miento(135). En la rinitis alérgica suele existir una marcada eosi-nofilia, pero su ausencia no la descarta, puesto que esta dependede factores como la exposición al alérgeno y, por tanto, es varia-ble en el tiempo.

Determinación de eosinofilia sanguíneaEl resultado del recuento de eosinófilos sanguíneos es de

poca utilidad para el diagnóstico de las rinitis alérgicas, puestoque estadísticamente no existen diferencias significativas en com-paración con el grupo control de sujetos no alérgicos. Cuandola rinitis se asocia al asma, sí se aprecian cifras significativamenteelevadas con respecto al grupo control, aunque casi siempre enporcentajes comprendidos entre el 10 y el 20% del total delinfocitos circulantes. Ocasionalmente, cuando el paciente se


encuentra en una fase de agudización clínica grave, puedendetectarse eosinofilias elevadas en pacientes efectos de rinitisalérgicas, incluso en aquellos que no padecen asma.

Técnicas de diagnóstico por la imagenLos métodos radiológicos utilizados actualmente para el estu-

dio de la patología nasosinusal son la radiografía simple, la tomo-grafía computarizada y la resonancia magnética. La primera delas técnicas tiene la ventaja de ser económica y fácilmente acce-sible, mientras que las otras dos son más costosas y menos acce-sibles.

Radiología simpleAporta muy poca información y, por tanto, no está indicada

en el diagnóstico de la rinitis alérgica, ni tampoco en las sinusi-tis(4), salvo en algunas sinusitis agudas en las que la proyecciónde Waters (naso-mento-placa) permite apreciar un nivel líquidoen el antro afectado, aunque la ausencia de un nivel antral nodescarta sinusitis aguda afectando a otros senos. El hallazgo másfrecuente en los pacientes con rinitis alérgica es un discreto engro-samiento de la mucosa de los senos maxilares.

Tomografía computarizadaOfrece excelentes detalles de los tejidos blandos y del hueso,

y es la mejor técnica para obtener imágenes de la enfermedadinflamatoria sinonasal. Por ello se ha convertido en la principaltécnica de estudio radiológico para los trastornos importantessinonasales pero, sin embargo, su uso es limitado en el diagnós-tico de la rinitis alérgica(136,137). Sus indicaciones serían para des-cartar otras enfermedades(138,139), para descartar la sinusitis cró-nica, para diagnosticar complicaciones de la rinitis, en pacientes

que no responden al tratamiento y en pacientes con rinitis uni-lateral.

Resonancia magnética nuclearOfrece un excelente detalle de los tejidos blandos, pero no

representa las paredes finas óseas de los senos. Está indicadapocas veces como instrumento diagnóstico(140). Puede ser útilen circunstancias concretas, como en el caso de las sinusitis fún-gicas.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

El término de rinitis engloba un grupo heterogéneo de tras-tornos nasales (Tabla I)(4). Algunas de estas entidades pueden serfácilmente identificadas; sin embargo, en otras, el diagnósticodiferencial es muy difícil debido a la similitud de las manifesta-ciones clínicas, como ocurre entre la rinitis alérgica y la rinitisidiopática (Tabla V).

A la hora de plantear el diagnóstico diferencial, es necesa-rio tener en cuenta que: a) en un mismo sujeto pueden coexis-tir diferentes tipos de rinitis, por ejemplo, las relacionadas conel reflujo gastroesofágico, los irritantes o los fármacos, que pue-den complicar o empeorar una rinitis preexistente; b) la presen-cia de IgE específica en sujetos con síntomas nasales no signi-fica necesariamente que la sensibilización sea la causa de lasmanifestaciones clínicas(5); c) otras enfermedades pueden mani-festarse con síntomas nasales(4,5) (Tabla VI).

La prevalencia de los diferentes trastornos que ocasionansíntomas nasales varía con la edad(141); por ejemplo, los cuerposextraños son más frecuentes en la infancia, la rinitis atrófica enla vejez, la rinitis ocupacional durante la vida laboral, la rinitiseosinofílica no alérgica en el adulto, etc. En todos los grupos deedad, la rinitis alérgica es la causa más frecuente de rinitis cró-nica(3,142) por lo que llevar a cabo su correcto diagnóstico es desuma importancia.


Alérgica Eosinofílica Idiopática

EEddaadd ddee ccoommiieennzzoo < 35 años Adultos Adultos

SSíínnttoommaass• Prurito ++++ + ±• Estornudos ++++ ++ ±• Rinorrea ++++ +++ 0/++++• Obstrucción ++ +++ 0/++++• Descarga retronasal Moderada Marcada Marcada• Anosmia Ocasional Frecuente Ocasional• Conjuntivitis ++++ ± ±• Asma +++ +++ ±

EExxaammeenn ffííssiiccoo• Edema de cornetes +/+++ - +/+++• Secreción Acuosa Mucosa Acuosa• Aspecto mucosa Pálida Pálida Hiperémica• Pólipos Raramente Frecuentes Ausentes• Citología nasal Eosinófilos Eosinófilos -

EEsstt.. aalleerrggoollóóggiiccoo• Pruebas cutáneas Positivas Negativas Negativas• IgE específica Presente Ausente Ausente• Provocación nasal Positiva Negativa Negativa

TABLA V. Características de los principales tipos de rinitis

PPóólliippoossFFaaccttoorreess mmeeccáánniiccooss• Desviación septal• Hipertrofia adenoidea• Cuerpo extraño• Atresia de coanasTTuummoorreess• Benignos• MalignosGGrraannuulloommaass• Granulomatosis de Wegener• Sarcoidosis• Infecciones• Granuloma destructivo maligno de la línea mediaDDeeffeeccttooss cciilliiaarreessRRiinnoorrrreeaa cceerreebbrrooeessppiinnaall

TABLA VI. Diagnóstico diferencial de la rinitis con otros procesos

Rinitis infecciosasRinitis víricas

La rinitis vírica o catarro común es la causa más frecuente desíntomas nasales a escala mundial(4) y afecta a todos los gru-pos de edad. Es un proceso agudo que, en general, no entrañacomplicaciones en el diagnóstico diferencial. Los virus general-mente implicados son los adenovirus, el virus sincitial respira-torio, el virus de la influenza y los rinovirus. Cursa con rinorreaprofusa, estornudos y obstrucción y, habitualmente, es autoli-mitada, con una duración de 7 a 10 días. El paciente refiere sen-sación de escozor o quemazón de la mucosa nasal en lugar deprurito, la mucosa está congestiva; pueden asociarse fiebre yotros síntomas constitucionales.

Rinitis bacterianasLas infecciones bacterianas pueden ocurrir de novo pero, en

la mayoría de los casos, suelen ser secundarias a las virales y cur-san generalmente con afectación de los senos paranasales, dandolugar a obstrucción nasal, secreción espesa y dolor facial. La cito-logía del exudado nasal muestra predominio de neutrófilos. Lasbacterias implicadas con mayor frecuencia son el Streptococcuspneumoniae y el Haemophilus influenzae(143). Pueden estar pro-ducidas por gérmenes específicos, como el de la tuberculosis(Mycobacterium tuberculosis), la lepra (M. leprae), la sífilis (Tre-ponema pallidum) o el rinoescleroma (Klebsiella rhinoscleroma-tis), pero este tipo de infecciones son raras en nuestro medio.

Diversos hongos también pueden producir infecciones nasa-les y sinusales, especialmente en los pacientes inmunocompro-metidos. Los más frecuentemente implicados son los del géneroAspergillus(144).

Cuando los síntomas persisten más de 8 a 12 semanas, laafectación de los senos paranasales es prácticamente constante,estableciéndose el diagnóstico de rinosinusitis infecciosa crónica,que suele cursar con intensa congestión nasal, rinorrea predo-minantemente mucopurulenta, tensión y dolor facial, alteracio-nes del olfato, cefalea, tos y, ocasionalmente, fiebre.

Las alteraciones en la función mucociliar, las inmunodeficien-cias y la alergia pueden actuar como factores predisponentes delas infecciones rinosinusales crónicas. Las alteraciones del acla-ramiento mucociliar pueden ser de origen congénito, como enla fibrosis quística o en la discinesia ciliar primaria, o secunda-rias a infecciones.

Rinitis ocupacionalSe desencadena en respuesta a la inhalación de agentes pre-

sentes en el puesto de trabajo. Muchas de ellas pueden incluirseen la categoría de rinitis alérgica puesto que son de mecanismoinmunológico, por sensibilización a diversos alérgenos, como ani-males de laboratorio (ratas, ratones, cobayas, etc.), harinas decereales o enzimas, como en el caso de los panaderos, polvo demadera (ukola, cedro rojo, iroko, mahogany, etc.), látex, etc. Enotras ocasiones, el mecanismo es farmacológico o desconocido,como en el caso de las sustancias de baja masa molecular del tipode los disolventes, sales de platino, isocianatos, etc. Generalmente,este tipo de rinitis suele ir asociada a un asma ocupacional.

La historia clínica es típica, los síntomas aparecen en relacióncon el ambiente laboral, con mejoría los fines de semana y envacaciones. Cuando la exposición es crónica, pueden requerirseperiodos más prolongados para notar la mejoría.

Rinitis inducida por fármacosPuede estar producida por un gran número de medicamen-

tos entre los que se encuentran los hipotensores, como la reser-pina(145), guanetidina, fentolamina, metildopa y los IECAs(146), losantagonistas de los receptores alfa, los betabloqueantes tópicosoculares(147), la clorpromacina, los anticonceptivos, la aspirina ylos antiinflamatorios no esteroideos.

Una forma especifica y muy frecuente de este tipo de rini-tis es la rinitis medicamentosa, que aparece como consecuenciade la utilización durante largo tiempo de los vasoconstrictorestópicos nasales(148) y se caracteriza por una hipertrofia inflama-toria de la mucosa nasal y una obstrucción intensa como sín-toma fundamental. Obedece a la inducción de una reducciónde los receptores alfa, que los hace menos sensibles a la nora-drenalina endógena y a los propios vasoconstrictores. La cocaí-na, administrada por vía nasal, puede dar lugar también a unarinitis por mecanismo irritativo e, incluso, a perforaciones deltabique nasal(149).

Rinitis hormonalLas causas más frecuentes de rinitis hormonales son el emba-

razo(150), el hipotiroidismo(151) y la acromegalia. Aproximadamente,un 18% de las embarazadas sufren, a partir del segundo mesde gestación, síntomas de rinitis, fundamentalmente congestiónnasal y rinorrea, que ceden rápidamente tras el parto. Tantolos estrógenos como la progesterona producen un aumento dela actividad de las glándulas seromucosas y aumentan el volu-men sanguíneo nasal, produciendo obstrucción. También pue-den coincidir con el embarazo otros tipos de rinitis, como lasalérgicas, infecciosas y, sobre todo, las medicamentosas porabuso de vasoconstrictores nasales utilizados para tratar la pro-pia rinitis hormonal.

En los hipotiroidismos avanzados y en el 45-60% de los casosincipientes, aparecen síntomas de rinitis, con obstrucción, goteoretronasal y, a veces, sequedad faríngea.

Síndrome de rinitis no alérgica con eosinofilia (NARES)Suele aparecer a partir de las edades medias de la vida y se

caracteriza por intensa eosinofilia en el moco nasal y síntomasperennes en forma de estornudos en salvas, prurito nasal, rino-rrea y, frecuentemente, pérdida del olfato(152,153). El mecanismoetiopatogénico es desconocido, descartándose la sensibilizaciónalérgica, tanto por la negatividad de las pruebas cutáneas, comopor la ausencia de niveles elevados de IgE específica. En algu-nos casos, se trata de estadios iniciales del síndrome de intole-rancia a la aspirina(154) y los antiinflamatorios no esteroideos. Enel 50% de los pacientes sin clínica de asma es posible ponerde manifiesto hiperreactividad bronquial inespecífica(155). Confrecuencia, se acompaña de pólipos nasales. También recibe elnombre de rinitis intrínseca.


Rinitis por irritantesEs secundaria a la inhalación de vapores irritantes, bien sea

por causa de la profesión, contaminación, etc. Aparece en suje-tos con membranas mucosas sensibles e incluso en personasnormales, si la concentración del desencadenante químico essuficientemente alta(156). Es frecuente en el medio urbano.

Rinitis por alimentosLos alimentos pueden producir rinitis por diversos mecanis-

mos. La alergia alimentaria puede dar lugar a síntomas de rini-tis, pero casi nunca aislados, sino asociados a manifestacionesgastrointestinales, cutáneas o sistémicas. El alcohol produce unavasodilatación y congestión nasal fisiológicas que pueden serconfundidas con una rinitis. Existe una forma de rinitis desenca-denada por la ingestión de alimentos calientes o fuertementeespeciados que recibe el nombre de rinitis gustatoria(157), es demecanismo vagal y cursa con rinorrea acuosa profusa y, a veces,enrojecimiento facial con sudoración.

Rinitis emocionalEl estrés y la excitación sexual pueden desencadenar sínto-

mas nasales, probablemente a través de la estimulación delsistema nervioso autónomo.

Rinitis atróficaCursa con congestión nasal, hiposmia y mal olor constante

en la nariz. Es más frecuente en edades avanzadas y se caracte-riza por la progresiva atrofia de la mucosa y el hueso de los cor-netes así como por la producción de abundantes costras malo-lientes. Las fosas nasales aumentan de tamaño, a pesar de locual el sujeto tiene sensación de obstrucción que no se objetivapor rinomanometría. Su etiología es desconocida, aunque hasido atribuida a infección por diversas bacterias. Recibe tambiénel nombre de ocena.

Reflujo gastroesofágicoPuede causar o agravar la rinitis o rinofaringitis, sobre todo

en los niños(158,159). El diagnóstico es difícil ya que requiere pHme-tría a niveles esofágico y faríngeo.

Rinitis idiopáticaEs la denominación actual de la llamada hasta hace poco

rinitis vasomotora o colinérgica. Las denominaciones anterioreshacían referencia a unos teóricos mecanismos patogénicos queno han podido ser demostrados. Se caracteriza por una acusadahiperrespuesta nasal frente a irritantes inespecíficos, como losolores intensos, el humo del tabaco, los escapes de coche, elpolvo, las luces brillantes y, sobre todo, frente a los cambios detemperatura o humedad, aunque también puede ser desenca-denada por otros factores como el estrés y el ejercicio. El meca-nismo patogénico exacto es aún desconocido.

Comprende a un grupo heterogéneo de pacientes con sin-tomatología generalmente perenne profusa, pero en ocasio-nes episódica, que presentan, en unos casos, rinorrea anteriorcomo síntoma fundamental mientras que, en otros, la obstruc-

ción es el síntoma capital con secreción nasal mínima o ausente;los estornudos y el prurito no suelen ser frecuentes.

Diagnóstico diferencial de la rinitis alérgicaEl diagnóstico diferencial de la rinitis alérgica suele ser sen-

cillo pero también puede, en ocasiones, ser dificultoso y com-plejo. Se fundamenta en una cuidadosa anamnesis que debeincluir una historia alergológica, basada en una historia perso-nal y familiar, aspectos clínicos recientes y tratamientos anterio-res. Además, debe investigarse siempre la posible presencia deafectación del tracto respiratorio inferior, así como la existen-cia de síntomas cutáneos y de alergias alimentarias relacionadascon pólenes, ya que todos estos procesos se asocian frecuen-temente a la rinitis. La sintomatología clásica de la rinitis alér-gica consta de prurito, estornudos, rinorrea y obstrucción, aun-que debe tenerse en cuenta que, en algunos casos, no aparecetodo el complejo sintomático y que, en algunos pacientes, pre-domina la rinorrea, mientras que en otros la obstrucción es elsíntoma fundamental. Cuando se lleva a cabo la anamnesis, esnecesario recoger las características específicas de los síntomas,definiendo su inicio y duración, haciendo hincapié en la posiblerelación con factores estacionales o del modo de vida, como elcambio de residencia o trabajo y la adquisición de un nuevo ani-mal doméstico. Es necesario también recoger, además de los sín-tomas habituales, los posibles síntomas oculares, como prurito,lagrimeo o hinchazón, así como los faríngeos, en forma de pru-ritos palatino y faríngeo, dolor y carraspeo y la existencia de doloru opresión a nivel sinusal. Debe intentarse identificar los facto-res de exacerbación, como los alérgenos estacionales o peren-nes o los irritantes inespecíficos (humo del tabaco, aire frío, cam-bios bruscos de temperatura, vapores químicos). También esnecesario identificar otras posibles enfermedades alérgicas aso-ciadas, como el asma o la dermatitis atópica, así como los ante-cedentes familiares de diátesis alérgica. Por último, debe obte-nerse una relación de la medicación prescrita y de su eficacia,así como de su posible asociación con fármacos, como la aspi-rina o los vasoconstrictores nasales.

La exploración nasal es imprescindible y aporta datos que, aveces, son únicamente orientativos, como el aspecto de la mucosay, en otras ocasiones, definitivos, como la apreciación de póli-pos.

Las técnicas de diagnóstico por la imagen tienen una escasautilidad y no deben ser utilizadas rutinariamente. La radiologíade los senos paranasales no está indicada en el estudio de la rini-tis alérgica(4). Únicamente la TAC aporta información relevante,pero su uso es limitado en el diagnóstico de la rinitis alérgica(160,161).Debe ser utilizada fundamentalmente para descartar otras enfer-medades(162,163), siendo de elección cuando se sospechan altera-ciones de los senos paranasales o la existencia de pólipos y, tam-bién, cuando no hay respuesta al tratamiento o se trata depacientes con rinitis unilateral.

El diagnóstico definitivo debe ser establecido mediante lacoordinación de los datos de la anamnesis y exploración física yel resultado de las pruebas diagnósticas encaminadas a la detec-ción de la IgE específica, bien fijada a las células, mediante las


pruebas cutáneas, bien libre mediante la cuantificación de losniveles de IgE sérica.

El diagnóstico diferencial debe establecerse, en primer lugar,con aquellos procesos que, aunque afectan a la nariz y presen-tan algún síntoma similar, no cumplen los criterios estableci-dos en la definición de rinitis (Tabla VI), quizá con la excepciónde las poliposis, puesto que éstas sí parecen obedecer a un pro-ceso inflamatorio crónico y presentan síntomas similares. En estoscuadros el síntoma predominante es la obstrucción.

El diagnóstico de las rinitis alérgicas estacionales no plantea,en su mayoría, grandes dudas, especialmente cuando el pacientepresenta síntomas lo suficientemente intensos, o bien las moles-tias se hayan repetido en temporadas anteriores. El diagnósticoes más difícil en el caso de las rinitis perennes, especialmentecon las rinitis eosinofílicas y las idiopáticas.

El diagnóstico diferencial se basa en los mismos tipos de cri-terios diagnósticos, es decir, criterios clínicos, criterios derivadosde la exploración nasal y criterios derivados de la exploracióninmunológica (Tabla V).

Con respecto a los criterios clínicos, la sintomatología de lostres tipos de rinitis es común y consiste en estornudos, rino-rrea y obstrucción, pero existen algunas peculiaridades que pue-den orientarnos. En las rinitis alérgicas, con frecuencia, los estor-nudos acompañados de intenso prurito son la primeramanifestación, apareciendo después la rinorrea y la obstrucciónnasal. La rinorrea es más frecuente en las rinitis estacionales,mientras que la obstrucción es más frecuente en las rinitis alér-gicas perennes(164) (Tabla VII). En el 70% de los pacientes, apro-ximadamente, los estornudos, la obstrucción y la destilaciónnasal debidos a la rinitis alérgica son más intensos durante lamañana(165). El prurito nasofaríngeo, ótico y palatino, así comola afectación conjuntival, suelen ser evidentes, sobre todo en lasrinitis polínicas y en las fases de agudización de las perennes. Enmuchas ocasiones, es evidente la existencia de desencadenan-tes específicos. La edad de comienzo de la enfermedad tambiénpuede ser un dato orientativo, puesto que las rinitis alérgicasgeneralmente se inician en edades tempranas de la vida mien-tras que, tanto las idiopáticas como las no alérgicas eosinofíli-cas, suelen aparecer a partir de las edades medias. Últimamente,parece existir una tendencia a la aparición de rinitis alérgicas enedades mucho más elevadas y, por tanto, este dato tiene menosvalor. Por otra parte, en un gran número de casos, la rinitis alér-

gica se asocia al asma bronquial al que suele preceder, aunqueeste hecho también se da, con frecuencia, en las rinitis no alér-gicas eosinofílicas.

Las rinitis idiopáticas suelen presentar una clara exacerba-ción de los síntomas en relación con estímulos como los peque-ños cambios de temperatura, las corrientes de aire, los agen-tes irritantes e incluso los cambios posicionales. Los síntomasfundamentales son la obstrucción nasal, que es habitualmentecambiante, en báscula, y la rinorrea profusa de tipo acuoso. Enunos pacientes predomina la obstrucción y, en otros, la rinorrea.Este tipo de rinitis no se asocia al asma bronquial.

En las rinitis eosinofílicas, los estornudos son menos llama-tivos, siendo la obstrucción nasal, en muchos casos, el síntomapredominante. No es infrecuente la hidrorrea. El prurito nasal esmuy poco llamativo; sin embargo, la anosmia es un dato muyfrecuente y significativo. Se trata de una pérdida de capacidadolfativa que aparece de manera continua, incluso en las fasescon escasa o nula sintomatología, a diferencia de lo que sucedeen el resto de rinitis crónicas, donde únicamente puede estarpresente en las fases agudas donde la obstrucción es muy intensa.Cuando, como sucede frecuentemente, se asocian pólipos, laanosmia es aún más característica.

Con respecto a los criterios de la exploración física, debedecirse que su utilidad para establecer un diagnóstico diferen-cial es relativa, salvo en el caso de las rinitis eosinofílicas, queasocian poliposis nasal. El aspecto pálido de la mucosa nasal apa-rece tanto en las rinitis alérgicas como en las eosinofílicas, mien-tras que, en las rinitis idiopáticas, la mucosa nasal presenta unaspecto más congestivo. Como ya se ha apuntado, la presenciade pólipos es muy típica en las rinitis eosinofílicas, mientras quees rara en las alérgicas y no se da nunca en las rinitis idiopáticas.

En lo que se refiere a las exploraciones complementarias, lasalteraciones radiológicas de los senos paranasales son más fre-cuentes en las rinitis eosinofílicas que en los otros tipos de rini-tis. La presencia de engrosamiento de la mucosa o poliposis naso-sinusal son hallazgos frecuentes en las rinitis eosinofílicas,pudiendo aparecer en más del 70% de los casos(166).

Otra de las exploraciones complementarias es el estudio delexudado nasal; aunque generalmente no se utiliza de manerarutinaria por su escaso interés clínico(167), puede ser de gran uti-lidad para establecer el diagnóstico de las rinitis no alérgicas eosi-nofílicas(168), en las que, como su nombre indica, la existencia deuna elevada cifra de eosinófilos en la secreción nasal es el datocaracterístico. En las rinitis alérgicas existe generalmente unamarcada eosinofilia que está ausente en las rinitis idiopáticas.Cifras de eosinófilos en el exudado nasal superiores incluso al50% del total de la celularidad son hallazgos frecuentes en lasrinitis eosinofílicas(166). La presencia de pólipos nasales acentúala eosinofilia. La ausencia de eosinofilia no descarta la rinitis alér-gica, puesto que ésta depende de factores como la exposiciónal alérgeno y, por tanto, es variable en el tiempo.

Los criterios inmunológicos, junto con los criterios clínicos,son la base del diagnóstico diferencial de las rinitis alérgicas.Hasta ahora, todos los intentos encaminados a encontrar unabase inmunológica en las rinitis eosinofílicas y en las idiopáticas


Síntomas RA estacionales RA perennes

Prurito ++++ ++Estornudos ++++ ++Rinorrea ++++ ++++Obstrucción ++ ++++Prurito ótico-faríngeo ++++ ++Síntomas oculares Intensos Leves o ausentes

TABLA VII. Diferencias clínicas entre las rinitis alérgicas (RA)estacionales y perennes

han sido infructuosos. En las rinitis alérgicas, por el contrario, esla condición sin la cual no se puede emitir dicho diagnóstico. Portanto, en las rinitis alérgicas hay que objetivar, mediante prue-bas cutáneas o cuantificación de niveles de IgE específica, quela clínica se debe a una sensibilización alérgica. Cuando su corre-lación con la anamnesis es buena, las pruebas intraepidérmi-cas son suficientes para establecer un diagnóstico de cer-teza(169,170). Por su sensibilidad, especificidad, costo razonable,escasa incomodidad para el paciente y rapidez de obtención deresultados, son el método de elección. La cuantificación de IgEespecífica mediante CAP(171) tiene también una alta eficacia diag-nóstica, pero con el inconveniente de un alto coste económico.La determinación de los niveles séricos de IgE total, por su escasasensibilidad, no es útil para establecer el diagnóstico diferen-cial(3).

Las pruebas de provocación nasal con alérgenos se usan fun-damentalmente con fines de investigación y, en mucho menorgrado, en la práctica clínica. Sin embargo, son de gran utilidadpara establecer el diagnóstico de las rinitis alérgicas ocupacio-nales(172-174).

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rinitis alérgica hormonal otras causas • nares (rinitis eosinofílica no alérgica) •...

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