1

mcqعشان ساعات بتج ف ال segmentsتمانة عبارة عن Liver ان ال Liver anatomyبالنسبة لل

وال blood sinusoids بن ال space هو بتاع دس space خل بالك ان فه ال histologyبالنسبة لل

hepatocytes

blood monocytes جاة من ال tissue macrophages ه ال الل kupffer cellsاوع تنس الحاجة التانة

storage of vit. A وه مشهورة بانها بتعمل space of Disse ه موجودة جوا ال ito cellsعندك كام متنساش ال

من ال % 25حوال hepatic arteryبنما ال % 75 بدي حوال portal veinال blood flowنج بالنسبة لل

blood flow بس النسبة لالكسجن supply هنالق ال hepatic artery من االكسجن %50بدي حوال supply

نخش بعد كده على بداة الكالم المهم

liver function test

ا دول Prothrombin timeوال serum albumin المقصود بها مهم جدا ال Liver fuction testخل بالك ال

liver الل اعرؾ بها ال Investigation ج قولك مثال اه ال synthesitic function of the liverجماعة ال

compensating or decompensated انت بقا تقوله ال serum albumin وال prothrombin time اي

investigation تانة ملهاش دعوة ونضؾ علهم ال serum billrubin ف حاالت chronic liver disease

لما ج قولك مرض عنده

chronic liver disease الل هما cirrhosis بانواعها وال hepatitis انت عاز تعرف ال liver compensated

or not؟؟؟ تحب تشوف من ؟؟؟

serum billrubin باالضافة الى prothrombin time وال serum albumin تقوله

طولة relatively half life بتاعته بتكون حوال تلت اسابع وقولنا ان دي half life احنا اتفقنا ان ال albuminال

دي sever والزم بقا chronic liver disease بأنه قل إال ف حاالت ال serum albuminوبالتال ال تأثر ال

chronicity + severityعالمة ال

سؤال هنا

؟؟؟ acute liver disease ممكن قل ف حالة serum albuminهل ممكن ال

usually ال

؟؟؟ Liver compensated or notعادة ال تأثر بس احانا بردو بتأثر انت تعرؾ منن ان ال

فهو very short half life مزته انه هو كبروتن prothrombin time عشان ال prothrombin timeالجأ الى

acute liver diseaseسرع التأثر جدا ف ال

ده Liver شددة وانا عاز اطمن ال viral hepatitis وال acute viral hepatitis فلو واحد جالك وبقولك عنده

compensated or decompensated هاقوله prothrombin time انما ال serum albmin مش هنفع

biliary مع اي prolonged with cholestasis فه عب شوة انه ممكن كون prothrombin timeال

obstruction ازاي انت بقا differniate between ال prothrombin time ده prolonged نتجة ال

cholestasis وال نتجة ال بارنكمال decompensation انت الزم تدي vit.k injection وبعدن تعمل

assesment لل prothrombin time فلما تعملassesment لل prothrombin time بعد ال vit.K injection

decompensation بقا عالمة من عالمات ال prothrombin time prolongedوال زال ال

2

vit.K بتاع ال absorption دي مهمة عشان ال bile وكلنا عارفن ان ال obstructive jaundiceلكن لو واحد عنده

عادة ال vit.K injection فلو خد prothrombin time prolonged وال cholestasisفلو واحد عنده

prothrombin time هتحسن

decompensatedلكن لو متحسنش بقا

فه حاجة liver خالا ال hepato cellular damageاختبارات بقا االنزمات وكده ال دلوا إال على شء واحد

بتكسرها

؟؟؟ liverسؤال هنا اه الحاجات الل بتكسر خالا ال

virus B وال virus C وال drugs وال cupper والحدد وهكذا

hepato cellular damage عالة بقا فه trans aminesكل الل همنا لو لقت

؟؟؟ compensated or not ؟؟؟ هل هو wt about the liverطب

prothrombin time وال albumin واشوؾ ال Liver بتاعت ال synthestic functionنرجع لل

prothrombinواط وال albumin هتالق ال decompensated لو كان chronic liver diseaseخل بالك ال

time prolonged

hepatic damage لل more sensitive وكمان more specific وده ALTاسمه SGPTكلنا عارفن

حاجة ووجودهم ف rise لكن ال tissues موجودن كانزمات ف العدد من ال SGPT & SGOTخلوا بالكم ا اوالد ال

مكان تان حاجة تانة خالص

hepato cellular damage بقا once SGPT highعن

myocardial infraction وكمان ف حاالت ال hepato cellular damageبعل ف ال SGOT وكمان متنساش

علطول لما تج تعمله متابعة بتالقه نزل acute hepatitis عشان كده الل عنده short half lifeوده حلو ف انه

بفضل معلق شوة على بال ما نزل SGPTلكن ال علطول

ممكن احانا تالقها trans amines normalممكن تالق ال liver cirrhosis عن ال examplesفه بعض ال

mild elevation ال chronic hepatitis كلما كانتmild form كانت mild elevation ال sever form تالقها

ترتفع الى تلت او اربع اضعاؾ

ارقام عجبة فعال لو 700 تتضاعف مة مرة ارقام عجبة كده liver enzymes الزم ال acute hepatitisلكن ال

acute viral hepatitisكان

Alkaline phosphatase هل دل على ال function state of the liver ؟؟؟

وال ال ؟؟؟ cholestasis دل على كلمة واحدة هل هناك liver بالنسبة لل alkaline phosphataseال ال

احنا درسناها فن ؟؟ cholestasisطب ال

stone in واحد عنده significant cholestasisاذا كان هناك biliary obstruction عن cholestasisال

3

common bile duct الحاجات الل بره ال extra hepatic حصوة stricture وهكذا cancer pancreas عادة

viral تضاعؾ اكتر من اربعة الى ستة اضعاؾ لكن المرض الل عنده alkaline phosphataseبنالق ال

hepatitis سواء كان acute or chronic بنالق فه element of swelling of hepatocyte وده بعمل نوع من

mild biliary بس ببقا intarhepatic biliary obstrcution فعمل bile canaliculi لل narrowingال

obstrcution فرتفع ال alkaline phosphatase mildy

acute viralاكتر من ست مرات ف مرض ال alkaline phosphataseجلك هنا سؤال ؟؟؟ هل تضاعف ال

hepatitis ؟؟؟

االجابة ال بقا ممكن تضاعؾ مرة مرتن

وانا اخص significant biliary obstructionلكن حنما تضاعؾ ست مرات وال اربع مرات واكتر بقا هناك

الل ه االسباب الجراحة بقا mechanicalالحاجات ال

cancer pancreas حصوة stricture الحاجات الل بنسمها extra hepatic biliary obstruction

بقا bile salts عال وال direct billirubin مهم اوي ا والد طبعا ببان ان ال cholestasisخل بالك مع ال

retain in blood عن هل عندما رتفع ال alkaline phosphatase رتفع ال direct billirubin ؟؟؟

اون

؟؟bile salt retention in blood حصل alkaline phosphataseهل عندما رتفع ال

اون

ما كل دي معلومات كلها زي بعضها

alkalineترفع ال liverاخرى ممكن المتستازس ف ال برتفع اضا ف حاجات alkaline phosphataseال

phosphatase ال ممكنamebic liver abscess رفع ال Alkaline phophatase بتاع ال liver

بقا العضم من alkaline phosphataseطبعا فه حاجات بتعل ال

Placenta وال Intestine وبطلع من ال bone ومن ال Liver بطلع من ال alkaline phosphataseخل بالكم ال

خل بالك من هذا الكالم ده مهم

نروح عاملنله Liverنتاكد انه خارج من ال بقا ا شباب عال alkaline phosphataseبالتال لما تالق واحد عنده ال

GammaGT لو كان elevated بقا أكد ال alkaline phosphatase ده elevated بسبب hepatic disorder or

biliary obstruction

برتفع أضا ف حاالت الناس الل بتشرب الكحولات gamma GTخل بالك ان ال

عن لو انا راجل بشرب كحول hepato cellular damageبترتفع عندهم دون حدث الكحول gamma GTودول ال

الكحول بخل enzyme inducer عالة ألن الكحول gamma GT هتالق alcoholic hepatitisمن ؼر ما جل

عل لوحده gamma GTال

ارتفاعا شددا gamma GT رتفع ال alcoholic hepatitisانما الكحول لو عمل كمان

4

؟؟؟ liver دل على اه ف ال gamma Gtطب ال

cholestasis بدل بردو على ال alkaline phosphatase ما ال cholestasisدل على

؟؟؟ more sensitiveبقا من الل فهم ال

very mild biliary obstruction عن لو واحد مثال جالك وعنده gammaGT فهم الحققة more sensitiveال

تحب تعمله اه ؟؟؟

بعد كده وال حاجة alkaline phosphatase االول وبعدن ال gamma GTانا اعمله االول

خل بالك مهم

عالة اكتر من ال trans aminesعال وال alkaline phosphatase عالة وال trans aminesلما تالق ال

alkaline phosphatase ده شر الى مرض ف ال liver بارنكما

alkaline phosphatase mildعالة اوي وتالق ال trans amines تالق ال hepatitisعن واحد عنده

elevaltion والعكس بقا ال biliary obstruction هتالق ال alkaline phosphatase markdly elevated بس

trans aminesبردو فه زادة ف ال

ببقا bile ال retention of billirbin inside the liver بتعمل biliary obstructionخل بالك ا دكتور ان

contact with hepato cyte

trans amines تطلع منها hepatocytes لل irritation بعمل bile ال retentionوحتى لو محصلش

اعل عن حاجة trans aminesعال بس ال alkaline phosphataseعالة وال trans aminesفانت لما تالق ال

ف البارنكما

biliary obstruction فانت لو عندك blie وبنزل مع ال Liver هو بتخلق ف ال cholesterolحتة بقا ال

liver بكل محتواتها ف ال bile لل retentionهحصلك

billirubin فتالق المرض blood ترجع الى ال bile كل محتوات ال vascular ما هو اال Liverومعروف ان ال

اضا رتفعcholesterol وال blood تعل ف ال bile saltsعل ال

سؤال ؟؟

؟؟؟ biliary obstruction؟؟ ال hyper cholestrolemia هل أحد أسباب ال

اون طبعا

hyper او hyper lipidemia رهب وبعمل biliary obstruction بعمل liverاكتر مرض ف ال

cholesterolemial شددة ال primary biliary cirrhosis عشان تكون عارف

وشوة ال الجلوبلن albumin ه عبارة عن مجموع ال total plasma protienنج نشوؾ ال

خدنا قاعدة ثابتة

عمره ما على albuminأن ال

normalمفش مرض بعله لوطى الما فضل

بقا الزم تعرؾ ان الجلوبلن ه العالة total plasm protein highفلما ج قولك

اه اكتر الجلوبلن بتعل ف معظم الناس ؟؟ الجاما جلوبلن

5

chronic liver عموما ما احنا متفقن ان المرض بتاع ال chronic liver diseaseطب الجاما جلوبلن بتعلى ف ال

disease بتكون الكوفر cells بتاعته ضعفة وال reticulo endothelial system ف ال liver ضعؾ مبقدرش

reticulo فده بخل ال blood الموجودة ف ال antigens وال organismsلل phagocytosisعمل

endothelial system بشكل عام حصله hyperplasia ف كل الجسم فده بعمل excessive production of

gamma globulin

bloodفه مرض مهم جدا هندرسه ان شاء هللا ف ال

problems بقا خل بالك لما ج اه كل ال multiplemyeloma وحاجة اسمها gamma pathiesحاجة اسمها

جم قالوا اه ؟؟ multiple myelomaالل جابوها عن ال

old male bony ache وال ESR فوق المة والtotal plasma protein عالة

multiple myelomaاول ما تالق النؽمة دي ف مسالة وال حاجة علطلول شك

gamma globulin high عالة عن total plasma proteinوكان

المتعددة chronic liver diseaseالحققة الجاما جلوبلن بتكون مرتفعة ف ال

تلت امراض مهمن

alcoholic liver disease بعل ال IgAوقال ان ال alcolic liver disease بكون unable to remove IgA من

peripheral blood

نزل IgA عشان execretion in bile وبتعمله serum من ال IgA لل uptake انها بتعمل Liverاحد وظائؾ ال

GITالى

مش مشكلة IgGال

primary biliary cirrhosis مهم جدا IgMال

unconjugated عن ال unconjugated hyper billirubinemiaه حتة اسمها ؾ billirubinبالنسبة لل

billirubin من ال % 80 هو الل عال اوي ومثلtotal billirubin واكتر سسبب بعل ال unconjugated

billirubin هو ال hemolysis

الل قولنا علها ؟؟ hemolysisطب ما ه اختبارات ال

قولنا تلت حاجات

1 -Low hemoglubin

2 -high indriect billirubin

3 -high reticulocytic count

suspect ولقت انزمات الكبد كلها كوسة خالص hemolysisفلو لقت الكالم ده مش موجود وال فه اي دلل على ال

وهنرجعله مرة تانة ان شاء هللا syndromeجلبرت

بكون مرتفع ف حالتن conjugation ال conjugated billirubinemiaبالنسبة بقا لل

hepatocellularfailure او حاالت ال biliary obstructionاما ال

6

low serum albumin الراجل ده عنده prothrombin timeprolongedتبص بقا على باق التحلل لو لقت ال

hepato cellular failure شكله كده مع ال decompensated ده ا معلم Liverواضح ان ال

عال وانا شاؾ gamma GT عال وال alkaline phosphataseعال وال direct billirubinلكن لما تالق الراجل

كوس بقا شكلها serum albumin كوس وال prothrombin time عن ال liver compensated ان ال

biliary obstructionحاجة مش ف البارنكما دي شكلها

حسب مجموع ال obstructive وال hepato cellular اذا كانت jaundiceاذا انت تقدر تمز وتفرق بن ال

investigation الل بدهالك هتالق معاها alkaline phosphatase االق الGamma GT بقا ده

obstruction االق معاها prothrombin time prolonged تالق معاها hypo albuminemia ده غالبا

liver cell failure

ا اوالد bilirubin ال acute liver disease هو ف ال serum bilirubin بتاع ال behaviorخل بالك من ال

cholestasisرتفع نتجة

ان hepatocyte سببه تورم ف ال cholestasis بقا سببه acute hepatitis ف ال bilirubinعن اذا ارتفع ال

بقا كوس bilirubin وال subside swellingشاء هللا الورم ده بقا روح

عال هذه bilirubin اذا كانت موجودة وال liver cirrhosis وعلى راس القائمة ال chronic liver diseaseلكن ال

bad sign تدل على decompensated liver

اكتب ) وطبعا ال بد انه وصل والزم كون بالمئات alpha feto ptn انا همن ال tumor markerفانا لما اعمل

( مئات او االؾ hepatocellular carcinomaف ال

بعل ف بعض امراض cirrhosis ساعات ف ال hepatitis ممكن على ساعات ف ال alpha feto ptnطبعا ال

hepatoma طالما عدى المئات واألالؾ بقا ده ؼالبا هبقا اخرى بس مبوصلش لهذا الحد

ؼرب بطلع metabolite له Des-y-carbaxy prothrombin تان بس مش حلو اوي الل هو اسمه markerفه

alphafetoptn عن ال more specific وهو الحققة malignant liverمن ال

alpha feto ptn صؽرة ترتفع hepatoma مجرد انه كون فه sensitive مزتها انها alpha feto ptnبس ال

Dubinتست قدم بس ما زال اكادم ستخدم ف تشخص مرض Bromsulphthalein(BSP)clearance testال

Johnson syndrome النه بعتمد على ال Bromsulphthalein dye الل انا بدها للمرض ال Liver بعمل اه لل

dye ؟؟؟؟

Uptake ثم excretion فورا فانا لو ادتك حقنة من ال dye بتاع ال Bromsulphthalein باج بعد ساعة او ساعة

excretion وكمان عملها uptake عملها liverعندك بقا ال blood ؼر موجودة ف ال dyeاال ربع واالق ال

7

تالق ال retention in liver حصلها dye بالتحدد هتالق ال secretion عند المرض ف ال defectلو فه

Liver عمل uptake لل dye ج عمل excrete لل dye معرفش فتنزنق فرجع ال dye بص لها . للدم تان

Dubin Johnson syndromeبعدن ف

وقدر شخص ال Lesion بتاعه وقدر شخص ال Pattern وكمان ال Liver size بشوؾ ال sonarفه ال

cirrhosis عن حاجات كثرة جدا

حاجة مهمة جدا

فن extra hepatic biliary obstruction معناها فه Intrahepatic biliary dilatationلو مرض لقت عنده

common bile duct؟؟؟ ؼالبا ف ال

common bile duct الل فقس ال investigationاه ال

ERCP (Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreatography)

common bile ductفادته الرئسة انه بجب ال

طب امتى اعمله ؟؟؟

alkaline مرتفع وكمان ال direct bilirubin اي ان ال obstructive وتكون jaundiceالزم المرض كون عنده

phosphatase مرتفع وال Gamma GT مرتفع

؟؟؟؟ obstructive jaundiceتعمل اه ف مرض ال

خالص الراجل ده عنده بقاIntrahepaticbiliary dilatation لما تعمله وتالق abdominal sonarالزم تعمله

ERCP التال هو ال investigation بقا ال common bile ductمشكلة ؼالبا ف ال

انت بوتك والفكرة prophylactic هما احانا بدوا pancreatitis ساعات بعمل infection ساعات بعمل ERCPال

ampulla of vater لل canulation وعمل duodenal لل stomach لل esophagusبتاعته انه بدخل من ال

رسم البنكراس pancreatic duct ف ال dye و common bile duct ف ال dyeراشش وروح طالع باالسطرة

common bile duct وال pancreatic ductوال

مهم liver biopsyنج بقا لل

امتى تعمله ؟؟؟

Persistent elevation of trans aminases مش عارفن سببه واحد عنده hepatomegalyواحد عنده

اه المفروض الل نعمله ؟؟ elevation of trans aminasesمثال واحد عنده

واحد ج قولك ا دكتور االنزمات عندي لقتها مة زاد شوة

HCantibody باالضافة الى HAantibody وكمان ال HBsAg التالتة الرئسن viral markerتبدي تعمله ال

االول عشان فرس ب والتان عشان فروس اه والثالث عشان فرس س بقا انا كده ؼطت شوة فروسات

من االلؾ للاء markerلكن عندك فه دكاترة مبترحمش روح طالب كل ال

cupper and iron prolife ثم اطلب ال ANA وعلى رأسهم autoimmunemarkerثم ابتدي اطلب ال

8

ما هو السؤال هنا ا دكتور

؟؟؟؟ high level of transaminases ما معنى كلمة

وال auto immune وال viral ده damageفانت بتطلب عشان تعرؾ ال hepato cellular damage فها معناها

cupper وال بسبب iron overload ؟؟؟؟

hepto toxic خدها ممكن خد حاجة history of any medicationوبعدن متنساش تسال المرض عن

بتاعنا approachده تقربا ال

طب وبعدن لما انت تالق السبب هتعالجه

follow upافرض ملقتش السبب ومش قادر توصل له تعمل اه ؟؟؟ تعمل

سبه ست شهور متابعة لو لقنا االنزمات راحت وانخفضت بقا الراجل ده كان عنده حاجة احنا مش عارفنها

.وراحت ومتشؽلش بالك

لكن لو كانتpersistent elevated وعدى ست شهور هذا indication of liver biopsy

auto immune marker و viral markerاصل جلك ا دكتور انا االنزمات كانت عالة عندي مة وعملت

واالدوة وعن anesthesia والدكتور قعد سالن عن ال iron profile باالضافة الى cupper profileوكمان

وقال متاخدش اي hepatic supportوعن وقال خالص مش مهم وقعد دن ادوة زي السلمارن واالدوة ال

دوا من وراا وقعد عمل متابعة وانا بقال على كده سبع شهور وما زالت االنزمات مرتفعة فالدكتور رجع قال احنا

unexplained persistent elevation of liver enzymes هذا معنى كلمة Liver biopsyعازن نعمل

لو انت شاكك انها hepatoma ما عدا ال Indication of liver biopsy برده liver ف ال focallesionsال

hepatoma ال داع لل biopsy عشان ال biopsy بعملMore dissemination وبعمل seeding

فوق المة الؾ وال plateletsانك كون عندك ال liver biopsy ف ال Precautionاهم حاجة بس ال

prothrombin time معقول ومبقاش عنده bleeding tendency وال حاجة وفه methods of liver biopsy

trucut or Menghini needle through an intercostal space, in mid axillary line during فه ال

expiration using local analgesia

والحاجات دي bleeding ال injury بقا قولك complicationفه

وساعات بقا حصل common bile duct وحصل نزؾ جوا ال liver عن الدكتور عور الhemobiliaكلمة

infection

وكمان اذا كان هناك شك ف ال bleedingtendency للمرض هو ال contra indicationالحققة ال

hepatoma لو انت عندك focal lesion in sonar انا بعمل اه علطول ؟؟؟ انا بكون عاز اعرؾ ال focal

lesion

؟؟؟ Malignant وال benignدي

9

انا بحقنه technetium-99mعبارة عن ( radio isotopesالل هو ) عبارة عن اه ؟؟؟liverالمسح الذري بتاع ال

radio activity وتقس ال Gamma camera وتج ال uptake بعمله liver ال intra venousللمرض

of the liver

liver ف كل ال diffuse ومرض liver cirrhosis مشهورن اوي Liverعندي فه مرضن ف ال

ا اوالد ؟؟؟؟reticulo endothelial system بعمل اه ف Liver cirrhosis ال

-technetium ال Liver cirrhosis بقا تعبان اوي ف ال reticulo endothelial systemبخله باظ عن ال

99m بحلصهuptake بال reticulo endothelial system of the liver فانا لو عندي Liver cirrhosis

diffuse low uptakeهتج نتجة المسح الذري

وبتبقا خالة من ال Liver ف ال focal lesion بتكون hepatoma ال hepatomaلكن المرض الل عنده

reticulo endothelial system وبالتال بقا هنا هكون فه low uptake بس بطرقة focal

هذا غالبا diffuse low uptake ولقت فه Liverبقا انا النهاردا جت عملت مسح ذري على ال

cirrhosisهبقا

suggest ده بقا Low uptake فها focal area كوس وبتاع وكده بس فه Liverلكن لما ج وقولك ال

عالة alpha feto ptn خصوصا الراجل الل عنده virus c خاصة الراجل الل عنده ال hepatomaال

ومز هل ال liver ف ال focal lesion هو بقا الل قدر شوؾ ال MRI وكمان ال CT scanعاز بقا تتاكد بقا

focal lesion دي benign or malignant ؟؟؟؟

ودي ممكن تكون بروبلم Liver ف ال focal lesionبقا احنا جنا مرة كتبنا مرض عنده

انت تتصرف معاه ازاي ؟؟؟ liver ف ال focal lesionطب اه راك ف ال

focal lesion قولك السونار

malignant وما بن ال benign الل بمزوا ما بن ال MRI أو CT scanالخطوة التالة

alphafetoptnوكمان بص على ال

وامراض ال peritonealdisease ده ملوش قمة اوي عندنا اال ف مسائل ال laparoscopyطبعا خل بالك من ال

peritoneum معروفة ال T.B. peritonitis وال mesothelioma بتاعت ال peritoneum وأي malignant

malignant deposition in الل بعمل cancer ovary وانا اخص ال peritoneum ف ال depositبعمل

peritoneum بقا انت اول ما تشك انه فه حاجة ال peritoneum ملهاش حل اال laparoscope وتاخد biopsy

فورا lesionمن ال

Acute Hepatitisنج بعد كده على موضوع ال

Inflammation of liver parenchyma معناها انه فه Hepatitisكلمة

اقلمن ستة اشهرAcuteوكلمة

EBV اما ال hepato tropic virus والقصة دي اسمها A,B,C والفروسات معروفة viralاهم سبب لها الصراحة ال

Non hepato tropic viruses دول CMV وال Herpesوال

10

Liver وقد ال صبوا ال Liverعن قد صبوا ال

بتاعه من اسبوعن لست incubation period ال RNA virus picorna=entero virusهو virus Aطبعا ال

feco oralاسابع وكمان

؟؟؟؟ fulminationهل ممكن عمل

ف المة نصاون بنسبة

carrierملوش chronicity وملوش malignancyملوش

اكتر جامدة جدااا cholestasis بعمل acute hepatitisخل بالك ا دكتور انه فروس اه هو فرس مشهور لما بعمل

بتاعه ممكن طول قعد فترة ووصل cholestasis ومع ذلك قالوا ان ال A هو فروس cholestasisفروس عمل

!!! cirrhosisالمرض ل

cirrhosisال ابدا حدث

مفش انت جن antibody هو ال virus A بقا بتاع ال markerال

وانتهناIg G old infectionكانت لو recent infection بقا دي IgM لو antibody of the virusلو موجود

inactivated virus بتاعه عبارة عن vaccineال

بتاخد للناس الل هم مرفهن vaccineوال

vaccine شهر بعدها كده ده لو انا عاز اخد ال 12 من ستة الى booster doseبتاخد جرعة وبعدن

ممكن عال لو فاف اوووي

اسمه دلع vaccineده

اه المشكلة عن ؟؟ تعلم وبقا جدعfulminant hepatitis سب الولد نشؾ وجله

ف الناس الل Mainly بنسبة عالة جدا وبوصل لمدة عشر سنوات وال حاجة وبتاخد protectionهو بعمل

اخدوا الفاكسن بتاع هذا الفروس زي الناس االجانب وهم جان عندنا endemic areasراحن

بتكون جاهزة بتتاخد للناس الل عندهم Gamma globulin الل بتكون Immune globulinفه بقا ال

recent exposure

انا اخاؾ على اخوا لكون حصله Hepatitis A جه قعد اكل مع الواد جاره الل عنده لو اخوك الصغر

infection لو انا ظبته النهاردا ا دله ال Immune globulin ستحسن بدري وهو valid تدهوله لمدة خمس

ست اام على االكثر

Perfect بقا كده

لكن لو مسافر وهقعد Gamma globulin ممكن بردو اخد ال فترة قصرة وهقعد فها endemic لو واحد مسافر لبلد

vaccineفترة طولة بقا اخد ال

بس ده اشهر بقا ده من اتنن لست شهور بعمل A بتاعته زي الفروس incubation period معروؾ ال Bالفروس

malignancy وكمان chronicity عن هنا داما ف المة50الفروس س بوصل على عكس خمسة ف المة وده

11

؟؟؟ اه acute hepatitis عن عاز قولك فروس س هل بعمل rule هو ال chronic hepatitis of Cقولك ال

chronicبعمل بس محدش بحس بها وؼالبا بكون

الن فروس ب بكون rule الن هذا هو ال chronic hepatitis ؼالبا ve in blood+واي مرض عنده فروس س

ان شاء هللا هخؾ هخؾ acute viral hepatitis B ف المة عن الل بجله 5بنسبة

بردو وارد carrier وارد وال fulminationطبعا ال

بس normal وكل حاجة normal طبعا االنزمات completely healthy carrier ده carrierخل بالك ان هذا ال

ال اكثر وال اقل surface antigen positiveال

Virus؟؟؟ عندك معلومة بتقول resolution امتى المرض حصله بص معاا Immune responseحتة بقا ال

A&B are not directly cytopathic عن اه الكالم ده ؟؟؟

خل immune reaction مباشرة دا بحصل Liverزي ما تقول الفروس ب لما خش الدم بتاعك هو مبضربش ال

بس ازاي بقا resolution بتاعك حلو عارؾ هحصل اه ؟؟؟ هحصل immune systemبالك فانت النهاردا لو ال

؟؟؟ الزم حصل خناقة االول

بتاعك عشان عنؾ راح ماسك الفروس immune system عن الفروس دخل ف جسمك راح ال resolutionال

كا hepatitis الت تؤدي الى Immune response الخناقة دي ه ال Liverمتخانق معاه خناقة جامدة جوا ال

pathology بقا هنا ال viral hepatitis B هو مش ال Invasion بتاع ال viral لل liver ال ده ال Immune

reaction الل حصل نتجة دخول الفروس الى الLiver هذا ال Immune reaction لو كان قوي وال immune

system بتاعك عنؾ النتجة من هذه المعركة hepatitis بس تنته بأمر هللا لصالح ال Immune system ثم حدث

clearance لهذا الفروس

من الخناقة زي ما حصل Hepatitisالمرض حصله فعال good immune response معناها resolutionبقا كلمة

اتنن اتخانقوا مع بعض جوا االوضة كسروا االوضة بس ف االخر صاحب المكان طرد الراجل الؽرب بره ومشاه هو ده

resolutionفكرة ال

كوس immune system ماع بس مش معناها انه ضعؾ ال ال immune system ببقا فه ماعة ال carrierال

قولك ال سبه immune system اوي بالفروس عن ممكن الفروس ج دخل جسمك ال interestedبس هو مش

مش هاعمله حاجة

هو مش مداقن وفضل المرض حامل لهذا الفروس واالنزمات طبعة وكل حاجة طبع بس هو كده !!! له ؟؟؟؟

هحصل هفضل الفروس قاعد سنوات طولة ان لم كن علطلول clearanceمفش

بتاعه ضعؾ مش Immune system تالق ال chronic Hepatitisالمرض بقا الل بكون بن البنن الل هو ال

لما ج تخانق مع الفروس تخانق خناقة ضعفة in-competent بتاعه قوله عله Immune systemضعؾ ال

له ؟؟؟؟ الخناقة عشان بسطة لم تؤدي الى chronic بس بقا hepatitisالخناقة البسطة الل كانت نتجتها انه حصل

clearance لهذا الفروس

له واحد حصله chronic له حصله resolutionالكالم ده محدش هسالك فه بس عشان تفهم له ده حصله

carrier وهكذا ه مسالة ال degree بتاعت ال immune response وقدرة ال Immune system على ال

clearance لهذا الفروس

12

المهم بص وخالص وبطل لماضة ناقص انزلها كمان ف ) ف الرسومات الل ادامك ف اي كتاب markerطبعا ال

(التفرػ

خد بالك تجد انه فه core antigen DNA polymerase جوا وفه ال DNA وفه ال surface antigenفه

surface antigen وكمان فه core ال core هو القلب الل DNA & DNA polymerase

علطول بعد viral hepatitis ف ال positive ا اوالد بكون Hepatitis B surface antigen ال markerاول

بعدة اشهر علطلول infectionال

اداه positive هقعد positive هبقا surface antigen ال acute viral hepatitis Bطب سؤال لو واحد جاله

clearance حصله surface antigen؟؟؟؟ حوال ست شهور بعد الست شهور كل االنزمات تنزل والمفروض ال

او chronicبقا الراجل ده اما ... فضل معلق ف الدم لمدة اكتر من ستة اشهر surface antigenطب لو ال

carrier وهتفرق ازاي ؟؟؟

واخد انت بالك ازاي liver enzymesبال

ده ف ال hepatocyte almost within normal بكون فه تالق ال biopsy ال biopsyساعات بتوصل لل

carrier لكن ف ال chronic هتبان ال manifestations

acute viralhepatitisB واحد عنده transaminases قبل ما ترتفع ال positive بقا surface antigenطبعا ال

viremia عال ألن طبعة الحال الفروس بدخل االول بعمل surface antigenقبل ما االنزمات ما تعلى تالق ال

على transaminasesعل ثم بعد كده بقا بعد كده ال surface antigenاالول وبتدي ال

بتاعه كوس وانه ان شاء هللا طول Immune system هنا بقا لو طلع ده معناه ان المرض ال surface antibodyال

كوس هذا معناه ان الراجل ده ان شاء هللا مش هكون عرضة مرة تانة انه جله surface antibodyما ال

vaccine عشان كده دي فكرة ال infectionفروس ب

اه فكرته ؟؟؟ vaccineال

surface antibody عشان الجسم طلع ال genetically engineered الل هو surface antigenان انا بدي ال

خل بالك

فه فرق كبر اووي بن وخل بالك ف الوقت الحال immune بقا انت positive طالما surface antibodyال

Hepatitis B antibody وال Hepatitis C antibody وال Hepatitis A antibodyال

ال عن اي شء positive لما بقا Hepatitis C antibodyال

لكن هل معناه ان ال virus C مش معناه اال حاجة واحدة انه جاله Hepatitis C antibody positiveلو واحد عنده

Immune system جد هل معناه انه Immune من الفروس س ؟؟؟؟ ال ال ال الالالال

بالفعل Immune هذا عن انه Positive ده فعال لو كان Hepatitis B surface antibody لكن ال

Hepatitis B بتاع ال surface antibody بتاعه هو ال release ال effective الل anti-bodyبقا من ال

13

زي ما قولنا قبل كده ان hepatocyteا اوالد موجود جوا الفروس وبالتال بكون موجود جوا ال core anti genال

core antigen بقا ال hepatocyte بتاعه جوا ال coreال Inject وبعمل hepatocyteالفروس بقرب من ال

Ig M & Ig G ده الل هدور عله وده منه خل بالك نوعن core antibodyانا مش هادور عله لكن ال

core anti body Ig Mتالق فها خط مالها من فوق ده بتاع ال window gapعندك فه فترة اسمها ال

فروس ب ؟؟؟؟ Infectionبقا انت النهاردا ا دكتور ازاي تشخص

؟؟؟ negative قولك لو طلع surface antigenتقوله ا به انا اعمل

؟؟؟؟ negative قولك لو طلع surface antibodyتقوله ا به انا ممكن اعمل

window gap ف ال positiveمزته أنه بكون core antibody Ig Mبقا انت هتتضطر تعمل ال

؟؟؟ core antibody Ig M اه الفرق بنه وبن ال core antibody Ig Gهروح سألك ال

recent infection of virus Bهو الوحد الل دل على core antibody Ig Mال

هو اه ؟؟؟ markers من ال marker بنعرفها ب viral B بال recent infectionخل بالك ا دكتور لما اج اقولك

positive ف واحد طب انت هتعرؾ انه Positive لما بقا surface antigen ال اصل ال surface antigenال

بقاله اد اه ؟؟؟؟

؟؟؟؟ معرفش positive النهاردا بدأ من امتى ال positiveطب هو ... مش هاعرؾ

بقاله اد اه ؟؟؟؟ معرفش positive ده surface antibodyطب ال

الل طلع بدري ولمدة محدودة وختف بدري core antibody Ig Mلكن ال

core لكن ال recent infection هذا معناه core antibody Ig M positiveعن انت لو ظبت واحد ال

antibody Ig G positive بطلع متاخر وال دل اال على Old infection

هذا صحح core antibody Ig M بوجود ال acute Hepatitis B infection correlatedفلما اج اقولك

هذا صحح core antibody Ig G القدمة دي ممكن جبها بال Past infection او ال chronic infectionلكن ال

بقا تعمل activeوال مش active بقا بتاعت الفروس لو انت عاز تعرؾ الفروس eAntigenنج بقا للحتة بتاعت

e Antigen

PCR بال Hepatitis B DNAوبقا انت تعمل

دي النقاط المهمة

بنعرفه منن ؟؟؟؟؟ chronic hepatitis موجود انه الفه جزء هنا

core antibody Ig G وال surface antigenبال

Hepatitis B بقا ده معناه انه عنده surface antigen positiveعن حضرتك لو عملت لواحد مرة ولقت ال

infection طب انا لو عاز اعرؾ ه Infection دي acute وال بقالها مدة طولة دي هتعرفها عن طرق core

antibody وتشوؾ لو طلع Ig G بقا دي Infection e' long duration عشان كده لما قولك ال core antibody

Ig G بقا positive وده بكون positive late الزم ال surface antigen كون cleared لو ال surface

14

antigen فضل positive وما زال ال core antibody Ig G positive ده معناه persistent elevated

Hepatitis B surface antigen وده بحصل على فكرة مع ال chronic ومع ال carrier

االتنن بكونوا كده

لكن markers االتنن بتساوا كا chronic hepatitis زي ال almost بتاعته تقربا marker ال carrierعشان ال

biopsy لوفرض وخدنا pathology وبفرقوا ف ال transaminases وفرقوا ف ال Presentationبفرقوا ف ال

Prophylaxisنج بقا لحتة ال

vaccine وهناك كالم كتر ف ال 6-1-0 معروؾ انه vaccine وال vaccineالمعروؾ اننا بندي

والناس الل هما للدكاترة تصنع بالهندسة الوراثة وده ف الحققة بتاخد surface antigen عبارة عن vaccineالمهم ال

hemodialysis والل الناس الل بتعملهم bloodtransfusionباخدوا

بتاعهم ضعؾ شوة فهو قول مأثور ستحب immune system ال hemodialysisبالمناسبة الناس الل بعملوا

double the dose in immune compromised patients تاخد vaccineال

وبؽسل المرض ده المفروض وزارة الصحة فضلوا لفوا على chronic renal failureعن لو عندك مرض وعندك

ازاي ؟؟ وممكن دي doseالمراكز قول ورن التطعمات بتوع المرضى بتوعك عملتلهم تطعم فروس ب ؟؟ ادتهم ال

مفش مشكلة 0-1-6

فه شخص مهم جدا الزوج والزوجة

مش وارد اووي وطالما الزوج او الزوجة ال sexual intercourse انتقال الفروس س ال سالل عنده فروس

PCR بتاعه negative او ف الوقت الحال low viremia ف الوقت الحال بقا ان شاء هللا مفش اي transmission

بتاع فروس س عال ساعات بنحب نخل المرض ستخدم عازل RNAاحانا ستخدم لو فه فترة من الفترات لو ال

vaccineبالنسبة لفروس ب للزوج او الزوجة لو حد منهم عنده فروس ب بقا التان الزم اخد ال

وهو مفهوش حاجة طب كوس بقا خالص اتجوزه مفش مشكلة carrierعشان بس قولك هو عنده فروس ب بس هو

HIVهو انت القة عرسان عن انت ممكن ترفضه جلك واحد تان

vaccine 0-1-6طب اه الحوار ا دكتور ؟؟؟ اتوكل على هللا وخدي بس ال

recent exposure ده بتاخد ف ال Hepatitis immunoglobulin الل هو HBIGنج بقا لل

It should be given within 24 hours or at most a week from exposure to infected blood.

سواء Positive لو C antibody ال Cantibody احنا بنعرفه ازاي ا اوالد ؟؟؟؟ بنعرفه من ال نج بقا الفروس س

ولكن خل بالك دي نقطة مهمة اوي infection with virus C ال عن اال RIBA او ال ELISAبال

؟؟؟؟ active or not هل الفروس liverمقدرش اعرف اه الل بحصل ف ال ان

15

عشان اعرؾ هل هو فعال Quantitativeبقا هنا ا اوالد كمان نبؽ انه PCRوال PCR is mandatoryبقا ال

active اوي وال ال ؟؟؟ وطبعا المرض ده بعمل chronicity او اكتر طبعا ال % 50 بنسبةmalignancy بحصل ال

carrier عالمة استفهام

عن نادر sexual transmissionال

fulmination مشهور اوي ف الحوامل بعمل معاها A شبه ال Eالفروس

تعبان بستلؾ ال core هو عبارة عن B بس هو بشوؾ نفسه مع فروس ( Hepatitis D virus)الدلتا عتبر عبط جدا

coat بتاع الفروس B وتحول الى pathogenic virus

super infection و Co-infectionهناك

دخلوا ف العان ف وم واحد ودي بتبقا Delta وفروس ال B ا أوالد معناها الفروس Co-infectionال ***

dangerous ممكن تعمل للعان fulmination

لفترة وبعدن بقا خد نقل دم او اتعرض لحاجة virus B infection بتبقا واحد اصال عنده super infectionلكن ال ***

deltaملوثة ودخلت ف ال

عمل اه ؟؟؟ super infectionطب ال

بقا delta لو دخلت ال mild form وكانت Hepatitis B chronicلو انا راجل عندي مثال for exampleوهللا

super infection ممكن بقا sever form

clinicalخل بالك من الفروق دي عشان االسئلة بتاعت ال fulminationه الل بتعمل co-infectionانما ال

pathology والكالم دهو

؟؟ super infection من ال co-infectionالحققة بعرؾ ازاي ال

Ig M هتكون delta antibody عن تالق الrecent عن IgM كلها Markersال co-infectionهتالق ف ال

recentعن

Ig Mبتاع الفروس ب هتالق Core antibodyالفروس الل هو

بقا االتنن جداد بقا االتنن دخلوا مع بعض Ig M بقا االتنن ***

قدم بتاع الفروس ب الزم بقا markerالزم ال super infectionلكن ال

ألنه قدم اما الحدث هكون IgG الل هو ال B بتاع الفروس core anti bodyالفروس ب من زمان فببقا عنده ال

delta antibody الل هو Ig M

ا hepatocyte ال Inflammatory cells فها portal tract خال بالك ا دكتور ال acute viral hepatitisال

.centizonal necrosis (zone 3) و narrowing وكمان swellingدكتور فها

acute عشان هو ببان كده وطبعا دي حاجة centizonal necrosisدي كلمة مهمة اووي بتاعت

معلش اوي bilirubin ال non icteric الictericو non ictericفه

كده ؟؟؟ common عارؾ من الل بكون مببناش عله حاجة ودي مصبةسوداوالمرض

بكون كده acute virus C بكون كده الل هو سالفروس

بهذا المنظر usually بكون C ببقا كده بردو لكن الفروس B بكون كده وساعات الفروس Aوساعات الفروس

16

او اكتر من تالتة فالراجل مجالوش 2.5 ما علش اكتر من bilirubin ده ال nonictericطب من الل بجله

jaundice ابن اإله

كان عنده نزلة برد flu likeأعراض طب هو هطرأ عله

بقا الزم بردو ا دكتور تقول انه عنده bone acheبس أنا قولتلك أي مرض بسخن بقا عنده نزلة برد او عنده

viremiaوتسال نفسك هل ال viremia دي viral hepatitis وال infectious mononucleosis وال CMV وال

هربس وال وال وال اه

طب إه الل بمزه ؟؟؟

حاجات لدي الطبب بتشككه ف وتالقه مش طاق رحة األكلمش طاق رحة السجارanorexiaالل بمزه هنا انه عنده

SGPT عشان كده اطلب علطول viral hepatitisال

روح قالب ب chronic وداخل ف ال بالمنظر دهو acute بخؾ من ال فه ناس كترة بتكون بالمنظر دهو

cirrhosis ا باشا وتبقا cirrhosis مجهولة الهوة

تالق عنده فروس س وفروس ب فدي نقطة مهمة اوووي retro gradeوتج

لبسة bone marrow لبس ف ال A وكان فروس Non icteric زي ما قولتلك فه مرض عن كان بهذا المنظر

فبقا manifested e' anemia والواد كان جاي bone marrow aplasiaبنت تت عمله

Investigationالهموجلوبن عمال وطى وطى ودورا اه الل عامل انما مش عارفن لحد ما فن وفن لغاة ما ال

دي خالص اال انه كان viral hepatitis من ال manifestation والواد وال عنده اي viral hepatitis اظهرت انه

feverish حبة والم من ال bone marrow aplasia عن بتبقا حاجات غربة جداا

ولذلك فه قول ماثور قولك

The commonest cause of bone marrow aplasia viral infection عشان تبقا عارفها

الموضوع عدي transient بس متخفش هتكون bone marrow aplasiaاي فروس لو دخل ف جسمك ممكن عمل

الل ه مرحلة ما قبل الصفرا ما احنا قولنا ان الفروس بخش االول ف جسمك بعمل pre icteric بتكون ictericال

والكالم ده malaise وكمان Headache و fever وعمل viremiaاه ف جسمك بلؾ ف جسمك وبعمل اه؟؟؟ بعمل

كله

وبتدي حصل هنا Inflammed وكون swelling بقا liver فال liverثم الفروس نقض على ال

cholestasis خل بالك الjaundice هنا اهو متقولش علها hepatocellular jaundice قول علها انها

cholestatic jaundice عن ال jaundice هنا ا اوالد سببها ال cholestasis ولس hepatocellular jaundice

طبعا

clay stool و dark urineلكون هنا ان المسالة بهذا المنظر بقا المرض عنده

؟؟؟؟ clay stool؟؟؟؟؟ وله عنده dark urineطب له عنده

هنا bilirubin ما هو خالص ال clay stool بنزل طبعا ال direct bilirubin ال dark urine(bilirubinuria )ال

بعد كده Intestine هو الل بتحول ف ال direct bilirubin فال intestine فمبنزلش الى ال cholestasisفه

وبالتال العان بقا عنده هذا الكالم stercobilinالى

ودي قاعدة هامة جداااا jaundiceطبعا اول ما تظهر ال

fever subsideتالق ال

17

؟؟؟ jaundice و causes of feverفلما اج اقولك

االجابةخطأ viral hepatitisتقول

ف ان واحد fever and jaundiceولست jaundice ثم feverا ابو الكباتن النها بتج

ممعش المذكرة ) فها تجمعات من الخلؾ general بقا هتالقها ف مذكرة ال jaundice مع ال feverوهتشوؾ ال

(دي

On examination هتالق ال liver is enlarged و هبقى tender شوة هبقى soft ال spleen ممكن كبر شوة

RES hyper plasiaك

اه possibilities قول ال spleen just palpable ال on examination و feverاكتب دي بروبلم واحد عنده

ف هذا المرض ؟؟؟؟

tarns esophagealوستحب بقا اه تقوله echo & blood culture طبعا تكتب تحتها endocarditisهتحط ال ***

echo احانا عشان لو small vegetation

***Viral hepatitis تعمله اه ؟؟؟؟؟

Transaminases & viral marker

brucella agglutination test هنعمل اه ؟؟؟ brucellaال ***

paul panel test اسمه test ممكن تعمله اه ؟؟؟ فه mononucleosisال ***

EBV antibody Ig G and Ig M سهل اوي الل هو test و mono spot test اسمه testو

widal testالتفود ؟؟؟ دي طبعا ***

؟؟؟؟ differential diagnosis of fever with splenomegalyممكن ج قولك

differential diagnosis of fever with just palpable spleen ؟؟؟؟؟

clinical هتكتب عنها paragraphتروح كاتب االربعة الخمسة الل فاتوا وكل واحدة تروح كاتب عنها

manifestation و investigation

differential diagnosisده ال

؟؟؟ management of a case of fever and just palpable spleenطب لو جه قالك

treatment و investigation و clinical pictureترص االسباب وتمسك كل سبب وتكتب عله اه ؟؟؟

treatment و diagnosis عن اه ؟؟؟ managementما هو ال

investigation و clinical picture تروح قال differential diagnosisلما اج اقولك

typical infective endocarditisفانا مثال جبتلك سؤال حالة زي الل فاتت وروح جابلك

بقا المرض بتدي تحسن post ictericال

18

انه انزم بقل ف االول ا اوالد ؟؟؟

؟؟؟؟ SGPT وال SGOTال

short life span بنزل ف االول عشان SGOTال

خل بالك من الهنت ده

مشهور اوووي MCQ وده سؤال ,acute hepatitis A is less severe than acute hepatitis Bبقولك ال

جامد ؟؟؟ cholestasisطب من الل بعمل ال

بعمل جامد اووي Aعلى فكرة ال

وال arthalagia الل هو متمثلة ف ال serum sickness like وبعمل more severe بكون طبعا Bال

vasculitis والحاجات الل ه complication دي

خالص acute pass un noticed لألسؾ الشدد ال Cاما الفروس

؟؟؟ viral hepatitis الل بتحصل complicationالاه

fulminant بقا acute وال cirrhosis بقا chronic وال chronic هتبقى acuteهتقوله ال

؟؟؟؟ signs of fulminationطب اه ال

بقا دي نقطة مهمة prothrombin time prolonged وتالق ال hepatic encephalopathyالعان تالقه دخل ف

جدا

الل هو الواحد بتوهم انه مرض وهو زي ما قولنا post hepatitis syndrome وال relapse وال cholestasisال

وطلع فعال عنده حاجة ف ال Liver او شك عنده حاجة ف ال Liverاي واحد فنا حس ف لحظة انه عنده حاجة ف ال

Liver وخؾ من الحاجة دي بفضل توهم عن symptoms

very bad sequel عملا عن بتكون hepatomaطبعا حتة ال

viral hepatitis ده مشهور اوووي وقولنا ان جلبرت ده موجود ف المجتمع كتر فلو جلبرت جاله جلبرتطبعا االستاذ

هو المرتفع unconjugatedbilirubinوعمل متابعة ؼالبا كل شء هنخفض وعود للحالة الطبعة وظل ال

problem solving وه كلها extra hepatic manifestationال

aplastic anemiaانا شاؾ بقا

bone marrow aplasia عادة وفها viral hepatitisجبلك

arthritis وفها viral hepatitisجبلك

Cryoglobulinemia دي اشتهرت اووي ا اوالد ف ال hepatitis C

الل C زي ما قولنا وبالذات ف ال B & C معروؾ ف ال immune complex glomerulonephritisوبص بقا ال

هو اه الل بحصل ؟؟؟

عن عبارة عن cryoglobulin بتعمل hepatitis Cبقولك انه ال (انا مسمعتش الكالم ده )زي ما قولتلك

antibody عادة بس in vitro بتبقا very active ف ف الحرارة المنخفضة جدا very low temperature

19

الجسم بتضرب cryoglobulin بس هذه ال virus C طالعة من ال antibody ه cryoglobulinعشان كده سموها

كثرة جدااا provoke immune reactionبتعمل glomerulonephritis وتعمل vasculitisبتعمل

cryoglobulin عن طرق ال glomerulonephritis عمل ازاي Cونخص بالذكر فروس

( خر )هنا هنقع ف مشكلة

بس انا ببقا عاز ادله انترفرون Cإه رأك لما العان لما بجلك عنده فروس

دي هتكون محتاجة glomerulonephritis وكمان positive cryoglobulin وعنده Cطب لو هو عنده فروس

كورتزون

!!!طب هدي كورتزون وهو فروس ؟؟

كوتزون + بقا عشان كده هاضطر ان ادي انترفرون

تحب تعمل اه proteinuria طلع فه زالل urine analysis ال Cبقا انا عازك تاخد بالك قولك مرض عنده فرس

االتة ؟؟؟ investigationمن ال

cryoglobulin وال cryoglobulin هو الل بعمل C اون عشان الفروس cryoglobulin in bloodفتالقه كاتبلك

glomerulonephritisدي ه الل بتعمل

عشان تبقا فاهم steroidهذه الحالة هتحتاج الى انترفرون و

poly arteritisnodosa الشهرة vascultitisاوعتنس ال immune complex vasculitisاوع تنس ا دكتور

عشان كده ج ف C واحانا مع ال Hepatitis B infectionالل كلنا فاكرنها وحافظنها انها كانت كانت بتج مع ال

اون positive hepatitis B surface antigen ممكن نالق معاها poly arteritis nodosa قولك ال MCQال

بكون معاها

ده transaminasesعالة بس خل بالك ال transaminasesوال bilirubin كلها عادة ال investigationال

markedly elevated وال serum bilirubin اخباره اه ؟؟؟ normal وال alkalinephosphatase اخباره اه ؟؟؟

بسطة عشان تكون cholestasis فه شوة parenchyma له ؟؟؟؟ ألن ده مرض ف ال mild elevationهكون

واخد بالك

ده acute hepatitis عال ف prothrombin time لو كان ال normal ده بكون prothrombin timeطبعا ال

bad prognosis معناها اه ؟؟؟؟ fulmination

مفش فه مجال للكالم ف العالج عن non specificالعالج كله كالم

بص ا دكتور احنا بنقول للمرض كل الل انت عازه fat مهمة تدله كربوهدرات متدلوش dietفه ناس قعدت تقول

acute viral الحققة تالق واد عنده common هو مش common mistakeوالل داقك متاكلهوش بس هنا ال

hepatitis وتالق الدكتور بمنعه انه اكل لحوم اول ما تسمع كده تعرؾ ان الدكتور ده اهبل اوووي عبط

عن liver decompensated وارمة بس مش ال hepatocyte ال acute viral hepatitisدي

20

وال liver cirrhosis حتى الل عنده hepatic encephalopathy ف ال restrictionانت تمنع البروتن وكون

Liver compensated اكل بروتن طبع

؟؟؟؟ عن رجله وارمة decompensated عن اه االول Liver decompensated وال liver cirrhosisالل عنده

عال شوة عن فاضله كمان دقة ودخل ف ال prothrombin time واط وال albumin وال ascitesوعنده

hepatic encephalopathy اعمل ترشد للبروتن متفترش فه

جامد للبروتن restriction انت الزم تعمل encephalopathy انت دخلت ف ال onceلكن

Immune دخلك ف malnutritionانا لما بقلل البروتن ا دكتور البروتن لما تمنع وقل بشكل كبر بعمل

deficiency ثم Infection وبقا خلص عشان تبقا عارؾ بقا

بالظبط وفه بردو C دي حاجة وهم كده شوة بس انتوا افتكروا انه ببقا فروس شبه الفروس hepatitis G طبعا ال

carrier وفه fulmination و acute و chronic وانترفرون عن نفس الكالم بالتمام والكمال

CHRONIC HEPATITIS

chronic liver اكتر من ست شهور خل بالك بقا ال Liver ف ال inflammation ه chronic hepatitisال

disease هو ال chronic hepatitis وال cirrhosis

خل بالك B&C الل بتعمل كده ال الفروسات

auto immune hemolytic anemia و auto immune hepatitisده مشهور بعمل alpha methyl dopaال

؟؟؟ hepatitis بعمل Wilsonطب مرض

بالظبط chronic وتبقى زي ال episodes of hepatitis قعد Liver على ال irritant نفسه cupperطبعا ألن ال

cirrhosisوبتنته بالنهاة الى

االلتهاب بكون فن ا اوالد ؟؟؟؟ mild form of chronic hepatitisال

بس اهم حاجة انه ال mildinflammation in hepatic lobule بره وبقىportal tractااللتهاب بكون ف ال

Liver architecture ومفش الكلمتن الل بخوفونا بتوع ال ال تغر ابدا activity بتاعت ال sever form of

hepatitis

preoperative investigation عن واحد راح عمل عملة وبعمل accidentlyوزي ما قولنا هذا المرض شخص

طب انا هامش معاه ازاي ده ؟؟؟؟ transaminases ف ال mild elevationالمفروض انه عنده

اه ا ابا الحكاة ؟؟؟ elevation of transaminasesفاكرن لما انا ملتكم واحد جالك عنده

واالسئلة عن ال iron profile تعمل cupper تعمل auto immune marker اعمل viral markerتعمل

medication لو فاكر

mild form chronic hepatitis نالق العان طلع biopsy مبتوصلناش لحاجة فبنقوله اعمله markerوساعات ال

اي حاجة من دول وساعات ف حاالت Viral B طلع viral C بقا هتالق العان ده عنده retrogradeانت لما تعمل

الصراحة محرة idiopathicبتكون

للمرض follow upطب العالج هنا

هنا بقا mild from chronic hepatitis للمرض وثبت انه biopsyطالما عملت بص

21

No need for interference اعمل بس متابعة للمرض وخالص

زي hepatic support وبتدي hepato toxic drugs ال avoid للعان و reassurance طبعا بتعمل

Silymarin الل احنا قولنا عله

anti-oxidantsممكن تدي بردو

ومتابعة

المتابعة هنا له ؟؟؟؟؟

ه دي بس المشكلة sever formممكن قلب الى Mild formعشان هذا ال

طب اه المثال الل ممكن قلبه القلبة دي ؟؟؟

ه دي بس المشكلة super infection وبقا deltaخشلهBانه كون فروس

بقا ه الل علها العن sever formال

شكله اه ؟؟ biopsyهتالق ال

بقا زحفت Inflammatory cellsوتالق ال Portal tractهتالقها فن ؟؟؟ ف ال inflammatory cellsهتالق

piece mealوبعدن bridgingnecrosis فتبتدي تعمل المنظر ده الل اسمه Liver بتاع ال central veinراحة لل

necrosis

central متجهة الى ال portal tract من ال inflammatory cells ؟؟؟؟ عبورال bridging necrosisبقا ما هو ال

vein

عمالة تتاكل Liver parenchymaهتالق اجزاء ف ال piece meal necrosis التانة

signs of activity in sever formهم دول ال

امتى ادي انترفرون لهذا المرض او اتدخل بالعالج بقوة ؟؟؟ biopsyبقا انا لو عملت

bridging او فه piece mealاذا كان هناك

liver cirrhosis وتقلب بعد كده الى rosette appearanceطبعا بعد كده بتالق ال

jaundice هتالق الراجل مثال عنده chronicity وال hepatitis هتالقها بتجمع ما بن ال clinical pictureال

والحكاة بقالها فترة طولة وممكن روح قالب ب tender وكمان liver enlarged وتالق ال malaiseوعنده

cirrhosis علطلول

له بقا ا extra hepatic manifestation لها chronic viral hepatitis وال auto immuneبس هنا ال

دكتور ؟؟

عن chronic دي حاجة chronic ه كمان فها الن ال chronic بس ال extra hepatic فها Acuteما ه ال

long standing انا عندي مثال chronic viral c ممكن حصله اه مثال

تالق arthopathy وممكن تالق عنده extra hepatic manifestation of chronic viral infectionهتالق

وبتعمل C الل بتكون موجودة مع فروس cryoglobulin متنساش ال chronic glomerulonephritisعنده

glomerulonephritis اسمها اه ؟؟؟؟

22

membrane proliferative دي على فكرة عاز اقولك ا دكتور فه احصائة بتقول ان ال

commonestglomerulonephritis in Egypt is membrane proliferative بسبب الفروس C

renal لو جت عملت cryoglobulin فه blood وعنده ف ال Cالنهاردا لما اج اقولك مرض عنده فروس

biopsy تتوقع من تالقه ؟؟؟؟

membrane proliferativeقوله اتوقع

membranous glomerulonephritis اتوقع اكتر ال hepatitis Bال

زي polyarthritis زي auto immune الحاجات زي بتاعت ال extra hepatic manifestationنج نشوؾ ال

ا دكتور متنساش بقا لما Grave's disease وال auto hemolytic anemia وال Hashimoto's thyroiditisال

problem solvingجبلك بقا ف

auto immune عشان ال femaleؼالبا هقولك

Problem ::: female 40 yrs e' enlarged liver enzymes elevated,

thyroid وجب معاها arthropthayوبعدن قعد جبلك

بقا ده اه ؟؟؟؟

auto immune بقى Liver مع ال auto immune كلها بالصالة على النب thyroidامراض ال

؟؟؟ فه ناس بتساله auto immune hepatitis انواع ال writtenسؤال

positive فه ANAالل فه ال lupoid hepatitisفه نوع *****

antismooth muscle Abوبتاع تان كده منل اسمه

شوة فالبنات common وده positive LKM ( Liver, Kidney, microsomal Ab)النوع التان الل فه ******

soluble liver antigen +ve SLA( من عندي كلمة منل )وكمان منل

والنوع التان لكم سالم ANA وجت كتبت عله lupoidبقا انا جت قولتلك النوع االول بتاع ال

انا لكم سالم

ANA=انا

LKM=لكم

SLA=سالم

أنا اسما لكم سالم تعدل المحرر

SLA LKM ASmAb ANA

قولك ا دكتور acute hepatitis او chronic hepatitis عشان كده لما ج واحد مبقولش انا عندي markersدي

انا تعبان وانا همدان

CBC العامة الل ه تحلل سكر ووظائؾ الكلى والكبد وال investigationsانت تعمله ال

23

عال تروح انت عامله اه ؟؟؟ SGPT ده ال اه ده ..... اي كالم كده

ا ابن positive طلع LKM اه ده ال LKM طب antisoomth muscle طب ANA طب اعمله A ,B,Cفروس

رازعه كورتزون خالص خلص الموضوع تروح auto immune type 2االه انت

تفتكر ان الموضوع صعب عن ؟؟؟

الطب بالممارسة بقا مش محتاج كل المعلومات دي بس المهم كون عاقل كده وكام بدلة على كام كرفتة ولمع الجزمة

سبحان هللا وبحمده سبحان هللا العظم

قولك البروفسور راح والبروفسور جه

تعال نشوؾ ا به العالج

العالج كورتزون

وال عشرن هو تالتن مل جرام البداة ثم ابتدي 60 محبش ادله 30 تقوله doseالمهم الممتحن حبك لما سالك عن ال

ست شهور على العشرة الى خمستاشر مل جرام maintenance الى النص تقربا ونعمل dose لل reductionاعمل

ونشوؾ بقا العان بتحسن بقا فل الفل biochemical check up و clinicalونقعد بقا

remission سنتن وساعات تلت سنن وحصل maintenance استمر على ال full remission واخد بالك لو فه

خالص

وساعات نسبها كفاة بقا ا حاجة انت تعبت من الكورتزون تابع بقا

تج بعد اربع خمس سنن ندها كورتزون تان احنا ورانا اه ادنا قاعدن

و hyper tension و myopathy وكمان osteoporosisبس بردو فه مشكلة السترود كتره تالق الست بدأ حصلها

diabetes mellitus

نعالجها ازاي داما ؟؟؟؟ auto immune diseaseعشان كده احنا داما لنا ساسة ف عالج ال

تالق الست حصلها low dose maintenance وبعدن gradual withdrawalندي جرعة كورتزون حلوة وبعدن

remission السنادي اقولها معلش ا حاجة كمل كمان ست سبع اشهر كمان احنا ورانا اه وبعدن انت تروح ساحب

الكورتزون

وتعدي علا SGPTوكل شهر ا ست الكل تعملل

خالص ارجع خدي الكورتزون تان هو ده النظام عن ..... على SGPTا دكتور الحق ال

العان لما بسمع اسم الدوا التان ده االسم التجاري تجنن azathioprineلو متحسنتش على الكورتزون ادلها معاه

اصل (او ست الكل ما علنا )قولك ا دكتور هو ده عالج كماوي قوله ا عم هو مش كماوي اوي بص ا سد الكل

العالج ده بكون مثبط للجهاز المناع انا مش بده هنا ككماوي

بس ه هتروح تقرا النشرة الداخلة هتالق كل السرطانات مكتوبة طبعا بتاع كماوي تروح سباه وتقعد تلؾ على الناس

التانن والناس تانن مش اد كده

ملوش الخواص العنفة عن محطوش انا ف (دواء لطؾ ) azathioprineوهو فه ناس كتر مبتستجبش اال لما اخد ال

cyclophosphamideمقارنة مع من ؟؟ ال

24

او شابة كورتزون فتقعد ه اول ما وشها نفخ من الكورتزون تبتدي ه Lupusداما انا لما اج ادي لواحدة ست مثال

تعطلك ه عازة الكورتزون نزل

هو الدواء الل اسمه reduction of the dose of steroidانت الدوا الل ممكن تده مع الكورتزون عشان عمل

azathioprine هو رائع ف كده ومتخفش منه وتده لطوب االرض ومحصلش حاجة وال methotrexate باخدوه

مبعملش حاجة ا عم rheumatoidبالهبل بتاع ال

دوا عنؾ الصراحة cyclophosphamideلكن الل بعمل هو

conventional بندي hepatitis B طبعا ال hepatitis C وhepatitis B عندنا فه hepatitis بقا ف الاالنترفرون

Interferon المكتوب عشرة ملون وحدة every other day بالنسبةhepatitis B 16 بنده لمدة weeks ال

hepatitis C طبعا ببقا تالتة ملون وحدة لمدة سنة وم ووم

بطل almost ده conventional Interferonال

ولسه موجود بس ببقا باظ

الكثر ف السوق وهناك منه pegasys افكركم به على السرع اسمه pegylated interferonالنهاردا كله بدي ال

مكرو جرام تحت الجلد مرة اسبوعا لمدة سنة ف الفروس س ولمدة 180 االمبولة الواحدة one ampuleبندي

اربع شهور ف الفروس ب كفاة

Ribavirinف الفروس س الزم احط معاه

؟؟؟ interferon الل تخلن ادي indicationاه ال

DNA polymerase او positive كون HB e Ag عن replicating الزم أتاكد ان الفروس hepatitis Bال

enzyme كون positive او ال DNA نفسه كون positive عن طرق ال PCR

activity فه biopsyوال

اعم الحج ؟؟؟ activityعن اه

piece meal وكون فه bridging

؟؟؟ biopsyهو احنا الزم نعمل

high عالة بردو ا رت تكتب other transaminasesالصح الزم بس احنا بندلع العانن فمبنعملش بنعتمد على

transaminases وال viral marker بقولك Positive وال viral replication

biopsyطب مفش داع ا دكتور تعمل

عن انا النهاردا ممكن high transaminases وبردو biopsy وال positive PCR نفس الكالم كون hepatitis Cال

بقا انت محتاج تاخد انترفرون high viremia اه و positive اه PCR عالة وال transaminasesاقول ال

طب االنترفرون ده بكلف كام ا اوالد ؟؟؟

ده بكلؾ العان اربعن الؾ خمسن الؾ

25

عشان تصرفله biopsyبس تكون عارؾ بتصرؾ على نفقة الدولة دلوقت بس بعض المستشفات بتؽلس وتقولك عمل

وكمان depression وتالق arthralgia العان عنده زي نزلة برد شوة وبعدن flu like هتالق side effectsال

neuropathy وكمان عمل bone marrow depression عن بعملك حاجات حلوة

هنا السؤال هنا ا دكتور

من من العانن الل همون ؟؟؟

قانون وكل الس ؼالبا هحتاجوا ف وم الى االنترفرون بقا الزم اتاكد ان chronicityبتاع فروس س عشان ال

االنترفرون خدن ومضرنش

؟؟؟ investigationsفانا جت اقولك انت تعمل اه

PCRوتعمل Liver enzymes اوك بعد تلت شهور من بداة االنترفرون

كمل او قل اوي اقوله negative بقا PCRعن انا النهاردا لو لقت العان استجاب بعد تلت شهور ان شاء هللا ولقت ال

من شخص الخر فدي نقطة مهمة variable لو مستجبش ؼالبا مش هتسجب الن االستجابة عملة االنترفرون

العان بكون حظه حلو الحمد هلل

وتالق العان الحمد اتحسن paracetamol بتروح علطول ممكن تدله flu like , arthralgia , fever موضوع ال

لومنفعش بقا مش هكمل respondingو

hepatitis C مع االنترفرون ف ال combination مهم جدا جدا الزم تاخد كا Ribavirinطبعا كلنا عارفن ان ال

حلو اوي لفروس ب عن الفروس ب ممكن اخد ا انترفرون وممكن اخد antiviral ده lamivudineخل بالك ال

lamivudine وده مزته انه بتاخد oral بس بقعد ماش عله حوال ممكن سنتن او اكتر

سبحان هللا وبحمده سبحان هللا العظم

Bilharziasis

عن مفش no hepatic loss ofarchitecture وهنا peri portal fibrosis بتعمل bilharziasisعندك ال

cirrhosis ا اوالد

والمراسدم والسركارا لقوا فها bilhazia انهم لقوا ان ال liver cirrhosis العالقة بنها وبن ال bilharziasisال

فروس س جوا عشان كده بقا فه عالقة بن البلهارسا وبن الفروس س

hepatitisطبعا زمان حقن التار تار امتك والناس الل خدتها لسه عاشة كان الحقن ؼر معقمة نتجتها انها عملت

خل بالك ا دكتور cirrhosis ولس fibrosis عندهم pure bilharziasisعن الناس الل عندهم

؟؟؟؟ Late وال early فه decompensated ببقا Liver ال pure bilharzial liverسؤال موجه لك ال

portal hypertension بس فبتبقا المشكلة قائمة على ال Peri portal fibrosis ألن مشكلتهم بتكون so lateبكون

عن عنده bilharzial mixed with post hepatic cirrhosisبكون endemicبس ؼالبة العانن عندنا عشان بلدنا

26

Portal ال Liver cirrhosisفروس س او فروس ب فعمل عشان كده بمش ف الكورس الطبع بتاع ال

hypertension مع ال liver cell failure

so late بكون liver cell failure وال portal hyper tension بكون pure ال bilharzialلكن ال

سؤوال مهم جداااااااا hepato toxic drugsال

زي ال chronic hepatitis وال INH وال halothane زي ال acute hepatitisفه ادوة بتعمل

alphamethyldopa وال INH

هرموناتومهدئاتوادوةالسكر افتكروا cholestasisال

fatty liver والكورتزون بعمل anti-epileptic كا Na valproate اوع تنسى ال fatty liverال

anabolic steroid الل ه androgen دا ال Peliosis hepatis او ال hepaticpeliosisال

الل هو انتحار paracetamol toxicity بحصل ف ال fulmination الل هو بمعنى هنا hepatic necrosisال

دي حاجة معروفة Contraceptive pills و Budd chiariال

؟؟؟ Liver وجاب سرة ال contraceptive pills بتاخد femaleودا بروبلم اول ما اقولك

بتعمل حاجتن ؟؟ contra captive pillsال

cholestasis او Budd chiari وساعات تعمل adenoma بقا خل بالك من ال female under contra captive

pills عالقتها بال liver اه

Danazol بقا كانت hepatomaال

Halothane hepatitis زي الهالوثن افتكر البنج بتاع الهالوثن بعمل idiosyncrasyال

ؼرب هذا metabolite ال medication حاجة خاصة بالشخص هذا المرض جسمه بحول ال idiosyncrasyال

هو الل بعمل هذه المشكلة metaboliteال

كلمة أخرى عن انا باخد الدواء الدواء hyper sensitivityال hyper sensitivityعن دي ملهاش دعوة بال

broncho بعمل urticaria عمل anaphylaxis بعمل type one hyper sensitivity عندي provokeب

spasm دي قصة تانة لكن ال idiosyncrasy دا شء خاص بالشخص نفسه نتجة تفاعالت معنة ف جسمه ه الل

ؼرب metaboliteبتحول الدوا الى

على فكرة Problem تعتبر Post-operative jaundiceفه حتة

ا ترى العان خد Halothane ا ترى ده jaundiceممكن جبلك واحد راجل عامل عملة وبعد العملة حصله

hepatotoxic drugs ا ترى الدكتور عملهaccidently ligation of common bile duct كل دي حاجات

دي حاجة هافةspontaneous bacterial peritonitis SBPفه حتة الل اسمها

27

نتجة عدم التعقم الى Infection خل بالك ثبت ال tapping دي لو انا عملتلها ascites وال ascitesواحد عنده

peritonitis لكن مشspontaneous

infection ولالسف حصله ascites وعنده Liver cirrhosisهو اصال spontaneous bacterial peritonitisال

وصل organism المهم فه lymphatic عن طرق ال bloodعن طرق ال blood born infectionبتكون حاجة

هذا peritonitis ملان مة وملان خرات فبخش فها ف حالة peritoneal cavity وال Peritoneumالى ال

ascites وعنده liver cirrhosis المرض الل عنده

hepatic encephalopathy و fever ثم دخل ف ascites وعنده liver cirrhosisلما ج قولك مرض عنده

spontaneous bacterial peritonitis هو diagnosisال

positive ده ا اوالد هبقا gram staining ال gram staining واعمل بزلوطبعا انا عشان اشخص الزم انا اعمل

تكون عارف الرقمن الزم fluid جوا االستك WBCs بتاع ال countاعد الكرات البضا ال وبعدن فه طرقة تانة انن

250 فوق ال poly morph او ال neutrophils او ال 500 على بعضه فوق ال total leucocytic countدول

SBPبقا هو ده

3rd generation cephalosporinوالعالج

portal vein thrombosisعازك تاخد فكرة عن ال

حاجات زي ال blood disease وكون مثال polythythemia حصل فه جلطة portal veinاه الل خل ال

pancreatic tumors ساعات بقا ا اوالد تج ف ال umbilicusلما حصل فها infection بتعمل portal

pyemia عن حصلbacteremia او نقول bacteremia احسن ال bacteremia تروح لل portal vein وتبتدي

عموما بشكل عام operation ف ال umbilical sepsis هتالقوا ف الجراحة ف ال phlebitisتعمل

ممكن تحصل زي ما اتفقنا سوا ascitesخل بالك هنا ال portal hyper tension لو اتقفل هعمل Portal veinال

لو تاخدوا بالكم hypo albuminemiaو portal hypertension تحصل الزم كون فه ascitesعشان ال

فالزم حصل acute sever portal hyper tension عنده portal vein thrombosisطب الراجل ده عنده

ascites شوة ف االول ثم اول ما تفتح ال collateral تالق ال Proto systemic shunt والحاجات دي بتدي ال

portal pressure subside شوة فال ascites بتبقا absorbed فلما ج قولك

؟؟؟؟؟ ascites لوحدها تعمل Portal vein thrombosis هل ال

transient ascitesال بس بتبقى

contra captive pills رائعة وجبهالك بالصرح ومستجرش اال بال Problem عن الحققة طلع Budd chiariال

عشان قولك دي مسالة مفهومة

ونقط Pain in Rt hypo chondrium بتبقا عندها female هذه ال female under contra captive pillsقولك

Budd chiari وكده بقا خالص ده enlarged كان Liverونقط وال

مرض ف الدم الل هو common وحط كمان فه polythythemiaبج بردو مع ال Budd chiariوال

paroxysmal nocturnal hemoglobuinuria هذا المرض الل احد انواع ال hemolytic anemia الل معاها

vascular occlusion

28

negativeي بالك من كلمة خل Liver enlarged and tender ا دكتور بتالق ال Budd chiari syndromeال

hepato jugular reflux عن انا لو اي واحد فنا نام على ظهره ودوست على بطنه الزم الدم هتعصر من ال

abdomen وهخش على ال portal vein الدم هروح لل Liver وخرج من ال Liver عن طرق Hepatic vein

hepato jugular ده بقا الل اسمه right side of the heart وروح لل blood to inferior vena cavaوروح ال

reflux دوست على بطنك حصلك abdmonial compression الدم كله ف بطنك squeeze هروح ال Portal

vein to the liver خرج من ال Liver عن طرق ال hepatic vein روح لل right side of the heart لو ال

hepatic vein مسدود بقا هذا ال hepato jugular reflux بكون negative

liver enlarged بخل ال contra captive pills بتج مع ال Budd chiari syndromeعشان ج قولك

negative ال ده بكون positive hepato jugular reflux وبخل فه tenderوكمان

writtenفه بردو الل شبهه اوووي سؤوال

Enlarged tender liver ممكن جلك مرض مثال ودا سؤال عادي عن common مرض عندهpain in the

right hypo chondrium وعند ال examination ال Liver enlarged وكمان tender كل دي differential

diagnosis

abemic وال hepatomaوالright side failure وال Budd chiari syndrome وال Hepatitisهتقول بقا ال

liver كل ده نفع معانا

central على مستوى ال occulsion بالظبط بس ببقى ال Budd chiariزي ال veno occlusive diseaseطبعا ال

vein

Liver transplantationفه حتة صؽرة الل كانت

split liver الل هوliving donor كله على بعضه او الما تاخد من cadaver تاخد من liverقولنا انه الما ال

transplantation الل هو Left lobe مثال

كله زي بعض wilson's disease وال biliary atresia جمع امراض الكبد المزمنة زي ال indicationsال

hepato cellular carcinomaبس خل بالك كمان من ال

واخد انت بالك انت ازاي Liver transplantation بردو بنعملها hepatomaال

بنعمله بردو ولسونمرض

موجودة الى اخره وزي ما قولنا ا اوالد قاعدة infection موجودة metastasisالوحدة اي contra indicationال

الزرع

عن بقا كوس brain وال بقا كوس heart وال تبقا كوسة kidney لواحد الزم ال Liverلما تج تزرع

تعبانة Organs وسط Organمنفعش ان ازرع

والعان blood group وال HLA typing الزم نعمل receiver وال donor الpre-operativeوطبعا الزم ال

prednisolone وال azathioprine وعلى ال cyclosporineمش على ال

29

expensive شؽال كوس االام دي بس عبه بس انه ما زال Liverطبعا زرع ال

fulminant liver افكركم بها المرض الل كان عنده auxiliary liver transplantation كان فه حاجة اسمها

failure انا عندي hope انه خؾ بس عبه انه ممكن موت ف الوسط بس عبه انه لو عاش شهر شهرن تالتة كده باذن

auxiliary liver مؤقت هو ال Liver طب ما تج نزرعله normal بتاعه رجع liverهللا تعال ال

الل تعبان Liver جنب ال Left lobe الل تعبان ان شاء هللا حتى liver زارعنهلو جنب ال Liverروح جابن

fulminant liver failure بقت كوسة والعان بدأ عش تلت اربع اشهر على بال ما ال liver functionهتالق ال

chemo-therapy المزروع المزة اننا مبناخدش ال Liver الل هو auxiliary liverروح نروح جان شالن ال

اال لمدة شهور بسطة graft rejectionلمنع ال

ا بن sonar وطلع ال Liver على ال sonar قولك مرض عمل مثال written وال oralفه سؤال ممكن تسال

فانت هتحط شوة احتماالت focal lesionعبارة عن

granuloma ال focal lesionومن ضمن ال

؟؟؟؟ focal lesions in liverما اه ه ال

adenomaوcarcinomaوhemangiomaكمان وفه granuloma ودي رصة بقا

؟؟ focal lesionعن اه

تالتة اربعة سم Liver كده مدورة ف ال mass كده coinعن حاجة كده زي ال

بقا نعمله sonar دي ف ال focal lesion المفروض نعمله اه ؟؟؟؟ ما احنا اتفقنا liver ف ال focal lesionالل عنده

MRI او CT scan ونعمل بردو alpha feto ptn والحاجات دي

كوس hemangioma وقدر عرؾ ال malignant من ال benign بمز اووي CT scan وال MRIعلى فكرة ال

اه اسبابها ؟؟؟ liver ف ال granulomaفه ناس بقا تسالك

leprosyال تعلم على tuberculosis وتروح انت معلم على ال infection بقا ف ال granulomaفتمسك انت بقا ال

primary وال hepato biliary disorder وبعدن انزل تحت شوة ال Liver قولنا لما بج ف ال syphilisال

biliary cirrhosis مهمة بردو

granuloma دي ؟؟؟ دي تعتبر primary biliary cirrhosisاه ال

Granuloma فن ؟؟؟ ف ال portal tract بره فتعمل fibrosis حوالن ال bile duct وبعدن drugs زي ال

allopurinol

وحتى فه cyst calcified in the liverوهو تسم بأنه Echinococcus granulosus هو ؟؟؟ ال hepatic cystاهم

calcified فعال شوة liver كان ال radiology ف ال CT scanانتوا شوفتوا ف ال

Liver & pregnancy

عادي بس خل بالك الست الل B خل بالك ا دكتور بتج ف الحمل العادي وال hepatitis Aالستات الحوامل ال

عن لو فه vaccineال + HB Ig ممكن تنقل للطفل الفروس بعد الوالدة فالواد اول ما تولد ندله Hepatitis Bعندها

vaccineال + HB Ig ادها hepatitis Bواحدة حاملة وولدت وه

30

دي اهم حاجة fulmination قولنا مشكلته ف الحمل ال B virusال

دي حاجات ملهاش دعوة بالحمل خالص لكن ما ه االمراض الت لها عالقة بالحمل ؟؟؟

cholestasis of pregnancy ده ا دكتور عملة وراثة والcholestasis ده منفهمش له ؟؟؟ فه ناس بتقول ان

وتج ف الستات الحوامل تالق الست تهرش وتعمل وبتاع hepatocyte لل swelling هو الل بعمل االستروجن

وان شاء هللا الولد هبقا كوس بس benign condition شددة ان شاء هللا دي Puritis وتالق trimesterف اخر

هحصلها كده عشان انت بس pregnancyومع بتاع النسا وتعمل حسابك ان كل liverه عازة متابعة مع بتاع ال

تكون عارؾ دي مشكلة

وده بحصل ف الحوامل اضا pre-eclampsia ده مع HELLP syndromeده وحش ال HELLP syndromeل ا

Hemolysis معناها Hال

Elevated Liver enzymes معناها EL ال

Low Platelet count معناها LPثم

بسرعة للطفل delivery شددة وعالجها Pre-eclampsia الحققة معناه HELLP syndromeال

Acute fatty liver of pregnancy 3تالق واحدة ست حامل ومش عارفن له ف الrd trimester الست بدأت بان

الل هو حالة تدهور الوع والتخرؾ كأنها encephalopathy الل هو الهذان الل هو حالة ال derliumعلها

عامل ازاي encephalopathyسكرانة زي ما هنشوؾ ال

دي لو لحقوها fulminant failure نالقها داخلة ف investigationتقعد تصوت وتعمل حاجات ؼربة نج نعملها

fatalونزلوا العل بقا كوس دي ساعات بتكون

قال ان (انا مال بااللفاظ دي ) مش مشكلة دي عبارة عن واحدة ست بتستفرغ كتر hyperemesis gravidarumال

Liver enzymesالقء الى حد ما برفع ال

تبقا حامل وتخلؾ Liver ممكن جدا جدا الل زرعت pregnancy in liver transplant recipientفه نقطة مهمة ال

immune مستقرة وال graftوكل حاجة بس بعد عملة الزرع بسنة عن انت زرعت تستن سنة لؽاة ما تكون حالة ال

system مستقر وكله تمام انت تقدري تبق Pregnant تمام عادي خالص

الرئس child classificationالهدؾ من ال function state of the liver هو ال child classificationعندك ال

كوسة وال مش كوسة دي بس الهدؾ ببساطة function state of the liverالعان هل عنده ال

التالتة دول هم Prothrombintime وال serum bilirubin والserum albuminعشان كده احنا بنبص على ال

وبناء عله الزم نعمله liver cirrhosis ف حاالت ال function state of the liverالل بحددوا ال

وال ال ؟؟ ascites وال ال فه encephalopathyطبعا المرض بنشوف فه

A بقا Mildكل الحاجات دي ما تكون

B هكون moderate ال

C هكون sever ال

31

ده Prothrombin time وال bilirubin وال albumin لو انت بصت على ال Liver cirrhosisبقا اي مرض عنده

كفنا تماما جدا جدا انك تشوؾ هذا الكالم ده بكون كفاة اوي انك تشخص العان

LIVER CIRRHOSIS

ده ا دكتور سؤال haemochromatosis ال haemochromatosis الل هو ال liver cirrhosisاول نوع من ال

written و problem solving ف نفس الوقت كبداة

طبعا هو هنا فه اه ا دكتور haemochromatosis ا دكتور الحاالت ال haemochromatosisالناس الل عندهم

العب منن ؟؟؟ excessive iron deposition in tissue؟؟؟

excessive absorptionاوي الكالم ده لحد النهاردا الكالم بدأ ختلؾ شوة بس المشكلة جاة من ال Liverالعب مش ال

iron from intestine بقا ال Primary حاالت ال haemochromatosis الوراثة ال defect فن ؟؟؟ ف ال

small intestine مالها ؟؟؟

ده العب excessive absorption of ironبتعمل

autosomal recessiveالمرض ده

female اكتر من ال maleمختلفة الزم تاخد بالك ان ال tissues كتر ترسب ف absorbed هبقا ironطب ال

والزم سن المرض كون menstruation ده قلل عشان ال iron overload بردو حتة ان جلها femaleالن ال

منفعش بقا شاب لسه صؽر اووي وعل صؽر اوووي ولحق جله المرض دا عن تالتنات واربعناتكبر شوة

بالمعنى المفهوم عاز سنوات طولة haemochromatosisعلى بال ما وصل لل

هنا enlarged وال زال cirrhosis بكون فه liverوفه سمة مهمة اوي ان ال liver enlargedتج بقا تالق ال

shrunken كون liverصعب ان ال

تقوله مع ال shrunken مش liver وال Liver cirrhosis long standingدا حتى ج قولك امتى انه كون فه

haemochromatosis نتجة ال iron overload او iron infiltration

وقالوا كالم الناس اتلخبطوا فه وحلوا المسالة Problemخال بالك جت مرة cardiomyopathy بكون فه heartال

تعبان heart والناس افتكرت ببساطة ال diabetes وبعدن المسالة حاطة ان العان Heart failureعلى اساس انها

pituitary gland بكون ف ال iron deposition بس ال gonads normal تعبان البنكراس تعبان وال Liverوال

بالتحدد عشان gonado trophins بأثر على ال adult ضئل الل ف الhypo pituitarismوبحصل نوع من ال

hyper واكتب جنب ال hyper pigmented بكون skin شوة زائد ان ال hypo gonadismكده هنا عنده

pigmented skin انه ساعات ال skin sometimes grayish in color كلمة grayish in color دي الل لخبطت

diabetic فالعال لقوا واحد dark skin سمعوا hyper pigmentation هما متعودن انهم سمعوا كلمة !!! العال

وناس nephrotic syndrome وناس كتبت diabetic nephropathy سنة وجسمه ورم فه ناس كتبت بقا 47عنده

وعملك ischemic heart disease بقا cardiac مش عارفن اه ده شكله orthopnea و dyspneaقالت راجل

heart failure

مطلقا طالما انا رأ الحالة كذا وبكتب الحثات بتاعت بص طالما انا حاطط حثة على فكرة كل دول ما خدوش اصفار

فه طلبة بكتبوا حلول مبتبقاش مكتوبة ف االوبشن الل متقدمة قولك فه واحد كاتب حل لوجك جدا انا هادله تسعة من

عشرة

32

وممكن ده بقا داخل liver enlarged وطبعا hepatic وكمان diabeticلكن فه ناس بتاخد بالها بسرعة انه المرض

فتالق الدنا ؼمقت هنا مع العال Liver congested تعبان وال right sided و heart failureف

grayish color relatively بس كلمة hyper pigmentation هو هنا قصد كلمة grayish colorالل خد باله كلمة

لونها بقا رمادي ازاي عن ؟؟؟ grayishكلمة ؼلط الصراحة مع ان فه كتب كتباها كده هو مببقاش

لون رمادي ازاي والبس بقا قمص ازرق ؟؟ صعب شوة

hepatomegaly و diabetic اول ما حط كلمتن هو ملزم بهم diabetesبقا هنا متنساش

fatty liver عمل type 2السكر

skin وال diabetes وجاب معاه liverمن الواقع انه جاب حالة glycogen infiltration بعمل type 1السكر

dark وعمال بقا قسم علك زي ما انت شاؾ كل item من دول ممكن عملك عله شؽالنة خل بالك

B عن فروس Liver دلوقت اصبحت وطدة اووي بال joints اوي بس خلوا بالكم ان ال Jointsمش مهم ال

arthopathy عمل lupoid hepatitis ال arthopathy عملوا Cوفروس

وال Wilson مرض arthropathy معاها Lupoid hepatitis ال arthopathy عموما بعمل viral hepatitisال

Haemochromatosis اضا معاه arthopathy امراض الكبد لها عالقة وطدة بالمفاصل

Investigationال

ال iron overload لل Investigation قللة وقولت احلى iron binding capacityعال ال ironانا هالق ال

transferrin saturation

علطول biopsyال biopsy المة اعمل 200طبعا عاز تتاكد

بعرفوا مزوا هذا المرض بسهولة شددة CT scan والالرنن

االول ساعات على فكرة ال haemochromatosis الزم تفكر ف ال cirrhosis وال pigmentationخل بالك ال

primary biliary تعمل كده بقا hyper pigmented شوة

من جسمه ؟؟؟ بقا انا الزم اشد منه دم Ironالمهم انا ازاي اخل العان ده فقد

Iron مل جرام من ال 250 فها blood مل متر من ال 500كل

؟؟؟ iron فه اد اه adultاحنا قولنا ان الجسم بن ادم ال

خمسة جرام جسمك كله فه حدد خمسة جرام خل بالك

بوصل حوال ف Iron بقولك ال haemochromatosisطب انا دلوقت الراجل ده على فكرة هنفترض جدال انه ال

بقا انا كل ما اخد منك كس دم هشل ربع جرام فقط شوف بقا انت عاز تشوف اد اه جرام 60الجسم الى

او كل تلت اسابع على مر سنتن كل اسبوعن او اسبوعاللعان مش عاز اقولك veno sectionعشان كده انا هاعمل

او تالتة عشان تكون عارؾ

شوة فانا طبعا anemic كام ؟؟؟ والهموجلوبن اد اه ؟؟ حاسب للعان انه كون Iron profile ال follow upفه بقا

blood ال blood مرة تانة لل iron ال release تبتدي iron storesبروح ساحب الدم منه النهاردا تبص تالق ال

بقل لحد ما iron overload وروح ساحب منه تان وتالت ورابع وف االخر ال ironمن هذا ال RBCsبتدي عمل

مرة كل شهر ونفضل ماشن على هذا veno section ابتدي اقوله انا هاعملك satisfactory resultاوصل الى

المنوال علطول خل بالك دي الطرقة المثلى للموضوع

33

ه دي cardio myopathy او hepato cellular carcinoma الموت بتاعه بكون haemochromatosisال

العملة كلها

desferrioxamine ( desferal )زي ال (كالتور النطق الصح ) بساعدنا chelatorفه ال

عن المرض وراث haemochromatosisطبعا كلمة ال

خدناها ف االطفال زي ال common acquired hemosidrosis اه الحاجة ال acquired دي hemosidrosisال

chronic hemolytic anemia الل عنده thalassemia الل عمال اخد نقل دم والدم تكسر واخد نقل دم والدم

تتكسر الهموجلوبن RBCs ال hemolysisتكسر والدم الل بتكسر بروح فن ؟؟ خل بالك كل ما كون االنسان عنده

باخدوا الحدد ده وروحوا hemopexin وال haptoglobin لو تفتكروا فتالقوا ال ironهطلع الهموجلوبن فه

ما عدا حد Iron overload عنده definitely ده chronic hemolytic anemiaبقا الل عنده RESرامنه ف ال

لكن ال organ parenchyma ولس ف الRES بترسب فن ؟؟؟ ف iron بس ال iron overloadمعن بس ؼالبتهم

primary haemochromatosis تراكم ال iron in organ parenchyma وبالتال هو more injurious than

hemosidrosis عن انت مش هتالق ولد عنده ال thalassemia ف االطفال تحس انه عنده ال liver function

دخل ف thalassemia مش هتالق واد عنده viral hepatitis اووي ال هتبوظ من ال thalassemiaباظة من ال

cardio myopathy مش هتالق الحاجات دي

هحصل له ؟؟؟ قوله haemochromatosis لكن ال hypogonadism عنده thalassemiaمش هتالق ولد عنده

organ ولست ال organ بتاعت ال RES اون بس ف ال organ ف ال iron over load ال thalassemiaال

parenchyma ده الفرق بن ال haemochromatosis و hemosidrosis

علطول Problem وكمان written ده Wilson بردو Wilsonالفرق زه بالظبط

خل بالك involuntary movement و jaundice وشوة Liver enlarged هج قولك اه ؟؟ Wilsonطبعا ال

تمام كده

وقعد flapping tremors هو مش ساعات الواحد قعد عمل Liver cell failureفه واحد سأل عن ا دكتور هو ال

عمل حركات كده ؟؟؟ ممكن

Involuntary وحطط انزمات وحاجات زي كده عالة وقالك وكان هناك liver enlargedبس طالما حط ف المسألة

movement عن ال بد انك تقولWilson

فاهم انت بقا الفكرة ازاي؟؟؟

كان داما الراجل ده بنزل االمتحانات وراجل عجوز بس كان لما تج Parkinsonismكان فه عان زمان كان عنده

وبتاع cirrhosis فه كدا Liverتفحصه تالق ال

وسنه كبر عن مفش عالقة بنهم parkinsonism وبعدن ربنا جابله Liver cirrhosisما هو راجل من الرؾ عنده

عن

لهذا المرض examinationبتدي الراجل ناقشك ف ال

وال عشان ه حالة abdomen ف هذا المرض انت فحصت ال abdominal examinationما رأك ف ال

neuro سبت ال abdomen خل بالك انت ف حالة النورو تعملgeneral examination عادي ثم comment on

heart and chest and abdomen طب ازاي انا اعملcomment بسرعة على systems زي دي ؟؟

مش Murmurs وال additional sounds كوسة مفش اي heart soundsال heart just auscultationال

والحاجات دي انا ف حالة نورو النهاردا Neck vein وال Heartهاقعد بقا امسك ال

34

وعاز اشوؾ cardiologyخل بالك عشان تبقا فاهم عن انت ادامك دلوقت حالة مش abdomenاج افحص ال

القلب اخباره اه ؟؟

auscultation بسرعة مش هتالق فه حاجة ؼالبا

ا ابن االه دا همك مرمر الحالة كده عن فاهم ازاي anemicاصل انت !!! ا خبر murmurلقت فه

مفش طب crepitation فه تزق فه auscultation ؟؟؟ هتشوؾ ال chestالحالة مثال نورو هتشوؾ اه ف ال

والحالة نورو انت chestعلى ال Percussion و TVFخالص تمام الحمد هلل رب العالمن مش هافضل اقعد اعمل ال

عبط ؟؟؟

هتشوؾ فها اه ؟؟ abdomenالطب

liver, spleen and ascites بس

general examination من ال Part دول كا systemsه دي ازاي تفحص التالتة

فتج انت مثال لما تقول ا سالم الكالم ده ف حالة نورو

ما الحاجات بتجب طب اه المهم ف كده ف حالة نورو مثال عن حالة زي الباركنسون مرض زي الولسون عن

بعضها

اه القصة ؟؟ Wilson بقا عاز افكركم كان بحصل اه ف ال cupper ال Wilsonطبعا

عندي بطلع مادة اسمها Liver ال Liver رح راح لل duodenum نزل ف معدت راح ال cupperانا كلت ال

ceruloplasmin تروح ماسكة ال cupper وتودي ال cupper الى الجهات المعنة الل جسمك عازها

على ال bile ؟؟ مع ال Liver الزادة عن الجسم بنزل ازاي من ال cupperف نقطة مهمة اوووي طب ال

intestine على ال stool

؟؟؟ Wilson االساس ف defectاه ال

Liver مبخرجش من ال cupper بقا ال in ability of the liver to excrete the cupperالزم تقول كده اهو

Liver فتراكم ف ال bileمع ال

liverبقا العب هنا ف من ؟؟ ف ال

بردو Liver بس هو طلع فه عب ف ال intestine حتى األن اعتبروا ان العب ف ال haemochromatosisال

مش مهم دلوقت

Liver مبحتجش كتر Haemochromatosis عشان كده انتوا هتالحظوا ان ال Liver العب ف ال cupperلكن ال

transplantation لكن ال Wilson محتاج ان اؼر ال Liver

مبصنعش Liver عن ال liverمبطلعش من ال ceruloplasmin؟؟ ان ال Wilsonطب اه المشكلة التانة ف ال

ceruloplasmin بقى حبة الcupper الل ف الدم free شوة فترسب ف أماكن خطأ

فبتراكم ف ال copper ال to excrete مش قادر liverال اول حاجة ان two abnormalities in Wilsonبقا ال

Liver والcopper ممعهوش ceruloplasmin كاف عشان حط ال cupper ( لو طلع الspelling ؼلط معلش

35

ترسب ف حتتن ؼلط ترسب ف العن ف منطقة cupperف األماكن الصح قوم ال (يا عم كتر خيرك- دي ؼلطة من

وتتراكم ف ال slit lamp ودي بتتشاؾ بال Kayser Fleischer ring الل ه اسمها cornea scleral junctionال

basal ganglia ا عم تقوم تعملك involuntary movement

بتاعه ازاي ؟؟ Presentationبس ولسون بقا بج ال

recurrent attack of hepatitis هج قولك قاعدة

واد تمانة وعشرن تالتنات عن مثال جالك شاب صؽر الشاب ده بكون ف حدود كده recurrent hepatitisأي

الدكتور قعد (الدكتور أي كالم )سنة تالتن عن قولك ا دكتور انا جال كذا مرة االنزمات تعلى واروح للدكتور

دن ادوة هبانوكس والحاجات دي وقعد تابعن االنزمات نزلت الموضوع ده اتكرر تان روحت راحله تان راح

؟؟ كان الزم viral markerاه الدكتور الؽرب ده مش فه انزمات عالة عمل )مدن نفس العالج نزلت اتكرر تان

hepatocellular طب اه الل عمل negative ولو طلعوا auto immune marker وعمل viral markerعمل

damage ؟؟؟ تساله انت ا بن بتاخد دوا ا ابن بتشرب خمرة ا بن ؟؟ بتعمل عملات جراحة كل تلت شهور اربع

شهور وبتشم هالوثان ؟؟

وتفضل وراه (؟؟؟ امال االنزمات لما تبقا عالة نعمل اه ؟؟؟؟ cupper profile؟؟؟ عملت ال iron profileعملت ال

involuntaryلحد ما تفقسه ولسون تعال هنا اقفشتك لوسبت الواد كذا مرة هتالق المرة الرابعة الواد جاي ازاي ؟؟

movement ال basal ganglia باظت

diagnosisوبعدن قولك ذهب المرض الى طبب الرمد فطبب الرمد عرف ال

ان طبب الرمد بص ف عنه عرؾ التشخص بتاعه Problemجابوها مرة ف

الن ال اوع تنسى دي ا وال urine high ف ال blood low ف ال cupperتان خل بالك ال Wilsonنرجع لل

cupper اصالfree in blood مفش ceruloplasmin فبترسب فن ؟؟؟ ف ال tissues فتالق ال cupper بقى

فبنزل ف البول freeواه تان بقا ؟؟؟ وألنه tissuesقلل ف الدم النه بترسب ف ال

Low in blood and high in urine بكون cupperفتالق ال

Low احانا بكون ceruloplasminوال

دا سؤال تروح ضاربله الحاجات الل فاتت discuss iron and cupper overload قولك writtenوهنا سؤال بقا

MCQ ال عشان ساعات بج ف ال cupper over load عال ف الدم لكن ال iron تالق ال iron overloadال

اخباره اه ؟؟ cupperال

قول الجملة دي صح وال ؼلط haemochromatosisخل بالك من الراجل الل عنده

صح وال ؼلط glucosuriaلو قولت فه

لما بنزل free cupper ال Wilson لكن ف مرض diabeticفه جلوكوز ف البول وال ال ؟؟ فه عشان هو عنده

tubular defect فهذا glycosuria فتالق عنده tubular injuryبعمل

لما بنزل free cupper ال Wilson لكن ف مرض diabeticفه جلوكوز ف البول وال ال ؟؟ فه عشان هو عنده

urine تحصل ف ال glycosuria بقا ال tubular defect فهذا glycosuria فتالق عنده tubular injuryبعمل

post gasterectomy ؟؟؟ بتحصل

36

؟؟؟ بتحصل Haemochromatosisتحصل مع ال . تحصل مع ولسون؟؟؟ تحصل

urine الجلوكوز بنزل ف ال glycosuriaكل دي

very mild بس بتكون Wilson بحصل مع مرض hemolysisفه بردو

ا وال ؟؟؟؟ cupper بتاع ال chelatorاه ال

على الجسم ابن كلب very toxic ده بقا penicillamine بس ال penicillamineالل هو

زي ما احنا قولنا zinc acetateبقا ستحب من بقا ؟؟ ستحب ال

كوس ؟؟؟؟ أه تمام Liver transplantationطب ال

خل بالك حاجة من تالتة او اربعة alcoholic liver diseaseال

No.1 fatty liver

هشتك من اه ؟؟؟ مش fatty liverسؤال ا دكتور هو الل عنده . ولو المرض اتفقس Mild بتبقا fatty liver وال

Liver ساعات تج تفحص تالق ال heaviness in right hypo chondriumهشتك أو ممكن قولك انا عندي

enlarged شوة some-times ممكن بقا tender شوة خفؾ

Liver parenchyma without ف ال neutral fat عن تراكم الدهون ال fatty liverوخل بالك ا دكتور كلمة

inflammatory process ألن فه حاجة اسمها ال NASH هتج بعد شوة الل ه بتكون Nonalcoholic steato-

hepatitis

بكلمة fatty liver دا عنده hepatic steatosis لما اج اقولك عنده fatty liver ه بمعنى كلمة steatosisكلمة

واحدة

واالنزمات تعلى هنا inflammatory process تقوم تعمل Liver parenchymaساعات الدهون تتراكم بقوة ف ال

NASH زي ما هنشوؾ القصة بتاعت ال steato hepatitisبقا دخلنا ف حاجة اسمها اه بقا ؟؟؟ حاجة اسمها

لو الراجل ده بطل الخمرة الموضوع هبقا كوس ان شاء هللا بقا مفش مشكلة هتحسن علطول

احانا Mild elevation ؟؟؟ ساعات بتعلى fatty liverطب هل ممكن االنزمات تعلى ف ال

عن bright liverقولك liver is brightال هتالق فه fatty liver can be diagnosed by sonar على فكرة ال

تبان ف ال organ parenchyma خلوا بالكم ا اوالد ال Liver parenchyma كده ومبض من الدهون ألن ال منور

sonar وال CT scan لونهم grayish لكن هنا هبض من كتر ال fat الل موجود

hepatitis بقا ا دكتور دي بقا لما العان اخد كمات أكبر ولمدد أطول بان عله طبعا ال Alcoholic hepatitisال

الل احنا قولناها هنا investigationخل بالك من ال

من االنزمات ؟؟؟؟ alcoholic hepatitisقولك ازاي تشك أن دي ال

بالكحول suppressed انزم هو انزم ببقى SGPT الضعؾ واحنا قولنا ال SGPT هبقا من اعلى ال SGOTتقول ال

SGPT بخل ال alcohol intake وبقولوا البودوكسن لما بقل ف ال deficiencyالكحول بعمل نوع من البودكسن

content in the liver قلل

النسبة هتكون اكتر من اتنن الى واحد SGPT الى ال SGOT هتالق ال liverبقا اذا لو الخمرة جت ضربت ال

المفروض االتنن علوا بشكل كده فه اتزان

37

الكحول scientific بقا حاجة من اتنن الحاجة ال SGPT ضارب اوي لفوق عن ال SGOTلما انت تالق ال

دي بتدل على ال SGPT اذا ارتفع بشدة عن ال SGOT اوي بس فه ناس بتقول علها ال scientificفه حاجة مش

sever hepato cellular damage له ؟؟؟

cytoplasm متركز اكتر ف ال SGPT وال mitochondria؟؟؟ جوا ال hepatocyte مكانه فن ال SGOTألن ال

ومن release from mitochondria حصله SGOT تنضرب ضربة جامدة اوووي تالق ال hepatocyteفلما ال

الحتة دي مش كل الكتب موافقة علها SGPTعن ال more high بقا SGOTالستوبالزم تالق ال

alcohol بتزد ف ال ratioلكن كله متفق على أن ال

Gamma GTاه االنزم التان الل بسب مع الخمرة ؟؟؟

High Ig Aاه العالمة األخرى ؟؟؟؟

عبارة عن Mallory's hyaline متنساش بقا ال Mallory's hyaline؟؟؟؟ biopsyاه المنظر ف ال

hyalinematerial محمرة جوا ال hepatocyte نفسها خل بالك ودي بتدي منظر وتبان ف ال alcoholic liver

disease وبحصل ف الولسون وبحصل اضا ف ال primary biliary cirrhosis

macrocytic non megalo blastic وتكتب انها macrocytic فبتبقا RBCsاما ال

Non megalo blastic macrocytosis بعمل alcoholic liver diseaseال::: قاعدة عامة

دي بتترسب Lipid احانا وال blood عال شوة ف ال lipidه الفكرة الناس الل بشربوا خمرة بكون عندهم ال

تمام كده ا دكتور megalo blastic بس مش macrocytic بتخل شكلها RBCsعلى سطح ال

بردو ببقا chronic liver disease بردو عن اي macrocytosis بوجه عام عمل chronic liver diseaseال - 2

RBCsفه تراكم كده وخالص للدهون على سطح ال

؟؟ chronic liver disease تانة خاص بال RBCsمن قول شكل لل

الل ه acanthocyte بقا شكلها اه ؟ ها؟؟؟ ال RBCs ال chronic advanced liver disease نكتب بقا

acanthocytosis تالق شكلها ف مذكرة ال blood وبتبقا ال RBCs شكلها كده لها قرون تالق ال RBCs خارج منها

spikes عشان كده بسموها acanthocyte

ده بقا عادي خالص alcoholic cirrhosisال

Hepato cellular carcinomaللvery susceptible بعبها انها بتخل المرض alcoholic cirrhosisخل بالك

؟؟؟؟ كلهم بعملوا hepatoma تعمل cirrhosisخل بالك معاا انه

بس من hepatoma تعمل B بتاعت ال hepatoma تعمل الفروس س بتاعت post hepatitis cirrhosisال

اربع اضعاف C؟؟؟ ال C وال ال B اكتر ال hepatomaالل عمل

hepatoma تعمل haemochromatosisطب واه كمان ؟؟؟ ال

hepatomaتعمل alcoholic cirrhosis ال

38

مش اوي primarybiliarycirrhosisال

مش اوي cupper overloadال

بقولك هل معرفش لمحتوها وال ال ؟؟ Wilsonعشان كده فه جملة مكتوبة بس ه جملة معناها ترقة الل ه ف ال

؟؟؟؟ دي جملة قصدنا بها زي ما بعض الناس كاتبن cupper protective for the liver against hepatomaال

وال اه ؟؟؟ هو بترق مش عارفن cupper protectiveف المجالت الطبة قولك هو ال

ال ؟؟ دي نقطة مهمة جدا Wilson وال hepatoma بجله haemochromatosisله ال

alcoholic liver ؟؟ او ال very liable to alcoholic cirrhosis الل بتخل المرض factorsتعال نشوؾ اه ال

disease ال dose ال duration وال male اكتر من ال female الناس الل عندهم malnutrition قال حاجة

viralعن المفروض الناس الل عندهم Hepatitis B surface antigen positiveؼربة جدا كلما كان المرض

hepatitis مشربش الخمرة خالص لحد ما الفروس روح زي ما بقولوا

واالدوة دي كلها لسه colchicine زي ال anti fibrogenesisطبعا األدوة الل احنا ذكرناها . المهم ادي عالجات

دي عشان fibrogenesisلالسؾ الشدد عن لم تحقق الؽرض بتاعها بس هو ف المستقبل عن هطلع ادوة مضادة لل

Liver cirrhosisتمنع ال

لل specific عن مفش دوا هنا هبقا good nutrition amino acidsالعالج بقا كله وقف الكحول ادي

alcoholic liver disease اال انه بس وقف العالج

portalhyper ؟؟؟ هتقعد تقوله complications of liver cirrhosisخل بالك ممكن ج قولك سؤال اه ه ال

tension وال Portal hyper tension هعمل اه ؟؟؟ هروح عامل جنبها rupture varcies ؼر الascites طبعا

كل ده كالم ممكن تكتب Hepatoma وال hepatic encephalopathyمشكلة ال

واحنا تقربا كلنا خالص عرفناها وه ؟؟ تحس انه كاتب ال poor prognostic indicator in liver cirrhosisفه بقا

child classification عن انت النهاردا لما تج تقول انا باباا او عم عندهLiver cirrhosis اقولك ا بن عنده

ascites ؟؟؟ تقول ال عندهLower limb edema ؟؟؟ تقول ال عندهJaundice ؟؟ تقول ال الbilirubin كوس ؟؟ اه

؟؟؟ ال عن مفش مشكلة encephalopathy كوس ؟؟ اه عنده Prothrombin time كوس ؟؟ اه ال albuminال

كل فه ناس عندها كل البالوي دي بقا

مرض ال Problemبنج بقا ا دكتور نشوؾ مرض مهم اوووي ودي بقا بتبقا

primary biliary cirrhosis

دي خل female ال Itching دي واحدة ست وعندها itching وعندها female هتبقا problemعبارة عن اه ؟؟؟ ال

فلما جنا عملنا ال Inflammatory cells عملنا ال Portaltract وجنا ف ال Hepatic lobuleبالك رسمنا

inflammatory cells رحنا قولنا علها دي granuloma وقولنا ال granuloma دي chronic specific

inflammation وال granuloma داما تنته بال fibrosis قوم ال fibrous tissue روح ضاؼط على ال bile

duct فروح عامل cholestasis ( biliaryobstruction ) الObstruction ده Intra-hepatic حصل جوا ال

hepatic lobule بس ف ال Peripheries عند ال portal tract بره

39

bile بتدي ال hepatocyte مع ال contact هتفضل bile رهبة ال cholestasisلكن طبعا ده هنا هبتدي عمل

irritate the hepatocyte and provoke chemical inflammation نته ف النهاة الى liver cirrhosis

وعندها female 45 yrsفانت لما جلك وقولك jaundiceسبق ال itching اهم حاجة ان ال manifestationال

itching ال ستجب للعالج و On examination لقت ال Liver enlarged وكده دي شكلها primary biliary

cirrhosis

بقا intestine مبتنزلش ال bile هتتأثر له بقا ا دكتور ؟؟؟ مش ال fatsoluble vitaminsطبعا العان بقا ال

-oesteo بقا عنده D لفتامن absorptionمفش bleeding tendency بقا عنده K لفتامن absorptionمفش

dystrophy هو ده بقا الhepatic oesteo-dystrophy فانا لما اج اقولك اه hepatic oesteo-dystrophy

primary biliary cirrhosis حدث ف اي مرض من االمراض االتة بقا تختار Dنتجة نقص الفتامن

Primary biliary cirrhosis الشددة hyperlipidemia ال

هم دول مشهورن بالكالم دهو عشان تكون عارؾ

وال دي bile acids in blood عن ال bile salts in blood لل retention هل هو مش عارفن سببه Itchingال

مادة بتكون زادة ف هذا المرض واحنا مش opioid like قولنا على ما بدو فه مادة ؟؟؟central mechanismحاجة

بشكل مؤقت تسبب ال opioid receptorعارفن اه ه المادة دي وال جاة منن وناس بتقول شكلها شؽالة على ال

Itching وكان الدلل اه هو ؟؟؟ الدلل ان العان ده ف مرة من التارخ زار واحدة ست ا عن اصل الهرش الجامد

ده ا دكتور ممكن خل االنسان تجنن

رمى نفسه من الشباك اه العشة الل عاشها دي وهو هتجنن itchingان فه ناس انتحرت بسبب ال !!! عن هل تعلم

راح انتحر

بسبب الهرش ده ا عن راح مدنها حاجة عشان (إنا كل شء خلقناه بقدر )الظاهر انه فه واحدة ست قعدت تلعب الصدفة

للمورفن anti-dote كا Naloxone خدت ال Naloxone خدت جرعات جامدة فكانت هتفطس ادوها تنخمد فالولة

(إنا كل شء خلقناه بقدر )الهرش توقؾ بالقدر

opioid من الجن االزرق طلعت معرفش منن بتطلع وبتروح لل liverفقالوا على ما بدوا فه مادة بتطلع من ال

receptors بتشتؽل عله

مش مهم simply bile salt retentionمش بقولوا علها والموضوع central mechanismاهم حاجة تقوله هناك

ماش ا عم mechanismبقا اه ال

حلوة على dataوده السؤال الل جه ف االمتحان وجابوا الست الل كانت بتهرش وكانت االجابة بصراحة مكنش مدي

بس primary biliary cirrhosisالمسالة فقالك واحدة خمسة واربعن وبتهرش وكده وبتاع فالعال قالوا هه

خل بالك وانت لما تالق Possibilities بردو احسن بردو انه كون عندك شوة differential diagnosisهناك

نفسك متحر

انت ببقا عندك بعض ال One diagnosis فرضنا انه طلب كده خالص one diagnosisافترضنا انه جالك قوله

possibilities لو انت حاسس ان التشخص بتاعك مش قادر تقول حاجة واحدة وتحلؾ علها وكده خالص لتقول لكذا لكذا

حلوة دي اقولك ا سدي اتنن وهو اختار مبوصلش للدرجادي one عن Oneهو خالص عن

40

ماشة logic وتبقا Most likely؟؟؟ عن عازك تقوله حاجة what is the most likely diagnosisساعات بقولك

بوجه عام بتعمل ال obstructive jaundice خالص عن مثال هنا فه اسباب اخرى ال Logicمع المسألة خد حاجة

Primary biliary cirrhosis بتعمل ال renal failure بتعمل واللوكما ال lymphoma كل ده بعمل

خالص بقا دي محسوس وبتاع عن Liver وخمسة واربعن سنة وهرش وفها femaleطبعا عن لما قولك

primary biliary cirrhosis وحد قولك اه ا دكتور راحت من على بال خالص ال primary biliary cirrhosis

مش ؼلط لوكما او Lymphoma دي ممكن تبقا spleen و liverوبعدن لقت بقا فه

؟؟؟؟ primary biliary cirrhosisالزم تبقا spleen ال Liver الل بتهرش وال femaleوهو عن ال

عشان بان انك مصحصح ولو عاز تقول primary biliary cirrhosisالالالالالالالالالالالالال بس كان نفس تقول

differential diagnosis تضربل lymphoma تحت تضربل لوكما انا موافق الن االتنن بكبروا ال liver وال

spleen فاهمن وال ال ؟؟؟

(لزمة الدكتور اسامة ) فاهم انت ازاي

anti-body ده اهم Anti- mitochondrial anti-body هنا ؟؟؟ specific الل anti-bodyإه ال

خل بالكم ده سؤال جه مرة

Immune mediated liver disease انت معندكش اال ال auto immune hepatitis والprimary biliary

cirrhosis

الل هو ال Ursodeoxycholateاورثو دي اوكس كولت هتدي بقا diagnostic طبعا liver biopsyوال

Ursofalk بحسن ال الل قولتلكم علهcholestasis لعلمك طب اه راك الل عندهacute hepatitis خل بالك

اكتب المعلومة cholestasis التالتة عندهم Liver cirrhosis وال chronic hepatitis وال acute hepatitisال

cholestasis mildدي بس

cholestasis بقا عندهم liver cirrhosis وال chronic hepatitis وال acute hepatitis ال

بتاع gall bladderعلى اسم ال Ursogall وفه شركة منزاله باسم sever you can give Ursofalk فلو العملة

التأمن الصح

دي عبارة عن Xanthomaوال Xanthelasma معلش ال clinical pictures لوبصت ف ال Xanthelasmaال

Xanthelasma او Xanthoma عمل Liverبقا اكتر مرض ف الLipid depositاه ا عال ؟؟؟ دي عبارة عن

؟؟؟ هو المرض ده

على ال erupted Xanthoma بجلهم حاجة كمان lipid deposit on eye lid بتبقا Xanthelasmaوعلى ال

palmer aspect وعلى ال creases واكتب some times on buttocksانت بقا ال تخل buttocks كلها fat

deposit حاجة رهبة مرض ابن لذنة

عشان bile salt in intestine لل chelator ودهCholestyramine وتدي supplement Vit. Kطب وبعدن هتدي

entero hepatic circulationقطع اه ا وال ؟؟؟ قطع ال

effectiveلألسؾ الشدد الكورتزون مش

41

oesteo malciaعنده oesteo-dystrophy رأكم اه ؟؟؟ المرض ده عنده اه عب الكورتزون ف المرض ده ؟؟

الكورتزون عشان تكون عارؾ effectiveالكورتزون ومش ووجع دماغ بقا من oesteoprosisممكن خش بقا ف ال

وف االخر cyclosporine زي ال azathioprine زي ال other immune suppressive drugsنضطر ندله

Liver transplantationبترسى ؼالبا على ال

vanishing duct syndromeانتوا عارفن كلمة sclerosing cholangitisفه مرض شبهه اسمه

فالعال vanishing duct syndromeف مرة احنا سؤال ف الدكتوراة بقولك عشان بقا مخك كده حلو جالهم سؤال

مكتبوش فه حاجة دكتوراة واخد بالك انت من كلمة عال

والمرض الل تحته primary biliary cirrhosisفاتضح ان ده اسم طالع جدد لل

مبقتش موجودة اتقفلت بس كده liver بتاعت ال duct عن ال vanishing ductهو

بص هو لعب بااللفاظ بس كله ده عادي hepatic ducto peniaجه بعدها بتلت سنن راح واحد منزل بردو

بردو عن فها ال auto immune فها حاجات Primary biliary cirrhosisخل بالك ا دكتور بفكرك ال

arthopathy ونفس الكالم بردو فواضح ان ال liver ملان بردو ما شاء هللا

االتنن عشان تبقا extra hepatic وال intra hepaticبص ا دكتور تالق ال sclerosing cholangitisاه بقا ال

بس عمال لتهب ودق biliary cyst وده مرض مش معروؾ سببه سبحان هللا تالق ال obstructedعارؾ ببقوا

female وال Male مرض بج ف ال sclerosing cholangitis وال Primary biliary cirrhosisمرض ؼر ال

ANCA فاكرن الANCAبس علم انه بكون معاه ال

جمل granuloma , vasculitis ف أي مرض ؟؟؟ positive ده كان ANCAال

Liver cell failure (LCF)

hypo بسبب ال Ascitesهاقول حتة صؽرة كده المرض عنده حاجة مسمعتهاش كوس وعنده

albuminemiaوالportal hyper tension دي مهمة

طبعا ال مهمن اوووويcardiovascular وال pulmonaryخل بالك ا جمل من الحتة دي بقا ال مؤاخذة عن ال

blood معروفة microcytic hypochromic ممكن كون chronic blood loss ممكن كون normocytic

normochromic ف حاالت ال hypersplenism ممكن كون macrocytic ال خل بالك ا دكتورMacrocytic

advanced liver فه شباب قعد ألؾ قولك أصل Non megaloblastic بتكون chronic liver diseaseف ال

disease والفتامن B12 بتخزن ف ال liver والfolic acid بتخزن ف ال Liver بس عمر ما ..... ما احنا خدنا كده

بقا megaloblastic anemia عمره ما عمل B12 or folic acid deficiency عمل Liver diseaseال

macrocytic non megaloblastic له ؟؟؟ عشان ال deposit of fat على سطح ال RBCs دي صفة من صفات

RBCs وروح ترسب على سطح ال Liver كده اهو فالت من ال fats تالق فه chronic liver diseaseال

ماله ا جمل ؟؟؟ cardio vascular systemال

vaso active intestinal حبك اوي ف دي وال nitric oxide (NO) بسبب من ؟؟؟ ال vasodilatation فه

peptide (VIP) كل دول عملوا hyper dynamic circulation وال سخنةوحلوةبقا المرض اده Pulse بتاعه

42

hyper dynamic فه bigpulse volume حلو طبعا هذا ال vaso dilatation لو زاد اوووي هبتدي المرض بقا

hypotensive ودي badsign (بعد الشر عن وهللا ابوه مات هللا رحمه متزعلش ) عن تج تقول انا باباا Liver

cell failure مبعدش اه دي بقا تسعنستن وضؽطه خالص bad sign نتجة ال vaso dilatation

هاسألكم سؤال فه ذكاوة شوة

قولنا بحصل اه ا أوالد ؟؟؟ Pulmonary manifestationsال

centralcyanosis

Opening of the intra pulmonary shunts عن اه intra pulmonary shunts ؟؟؟؟ عن دم ال venous

therapy اه رأكم فها تستجب وتتحسن باألكسجن cyanosisال فقول ا جمل ؟؟؟ هذه arterialبروح على دم ال

وال ال تسجب ؟؟؟

therapyال تستجب باالكسجن

دي .N.Bخل بالك من ال

Hypoxia( or cyanosis ) due to Fallot , eisenmenger's opening of the intra pulmonary shunts

وال eisenmenger's وال Fallot دا ه ؟؟؟ بتاعت hypoxia دا ه ؟؟؟ اه ا اخوا ال cyanosis اه ا اخوا ال

intra pulmonary shunts ده هنا فه mix ما بن ال venous blood and arterial blood خالص الدم ال

venous وال arterial مخلبطن بقا هنا No response to oxygen therapy

متحسنش دي قاعدة arterial مع ال venousمهما تدي اوكسجن ما ال

بس ممكن فه hypoxia االكسجن حسن ال Usually المفروض chest conditionسببها hypoxiaاما اذا كانت ال

بقولك لما بنوصل لمنتهاه االكسجن مش هحسنه عن chestمرض درسناه ف ال

عشان كده therapy ف االخر مش هتحسن باالكسجن adult respiratory distress syndromeممكن اجبلك

جواه بتقلب الدم ال shunt وندله اكسجن مبتحسنش له ؟؟؟ اوع كون فه hypoxiaقولك اه ده ؟؟ الراجل ده عنده

venous على ال arterial زي الحاجات الل قولتها فوق وال العان ده advanced بقا chest disease

central ده بج eisenmenger's بلخبطنا عشان كده ما ال eisenmenger's syndromeوعشان كده مرض ال

cyanosis وتالق مفش shunt واضحة عند العان فأقوم انا اتخلبط وافتكره مرض ف ال chest وال حاجة او حاجة

زي كده عشان كده دي بتبقا من االشارات الهامة

وفه الكالم ده كله palmar erythema وفه spider navei طبعا فه ال skin manifestationال

Marked opacity بحصل فه nail bed له ؟؟؟ نتجة ان ال white nail ده Terry's nailفه كمان

HepaticEncephalopathy ديproblem وسؤال written

liver اشهر واحدة من ؟؟؟ Liver على مرض ال psychiatric manifestions او neurologicalه اي أعراض

cirrhosis with precipitatingfactor دي اشهر واحدة

وتالق sleeprhythmال كده ف reversal تالق المرض عنده كده pre coma ال Pre coma and comaال

زود كمان ا جمل flappingtermors الل ه Asterixis تالق عنده foetor hepaticusالمرض عنده

dysarthia زود chorea

43

دون ان كون هناك involuntary movement ممكن حصل liver cell failureوطبعا ج سؤال ؼتت ف ال

Wilson ؟؟؟ نعم كورا قولك اه الmechanism ؟؟؟ تقوله معرفش ابعد عن بقا اه الرخامة دي

بس اكتر ف renalfailure وكمان ف ال liverال بقا الزؼطة بتحصل ف hiccoughطب العان بجله زؼطة

Liver قعد قولك هل المرض بتاوب ؟؟ اه فه ناس كتر بتتاوب ومعندهمش yawing وبتاوب عن renal failureال

disease وال حاجة كتر اوووي تالقه ملقح كده

همن معلش الوالد عشان لقمة العش لكن البنات مهمنش نام ا بت انت وه مهمكوش لما تجب تقدر هتعمل به اه

بتضحك تعدي السنن وهتفتكرعن ؟؟؟

شؽال الصبح دكتور وبلل شؽال ف فرن

Grades of hepatic encephalopathyنج بقا ا دكتور ل

تالق الراجل بقا تركزه وحش decline of intellectualfunctions وبكون فها subclinical دي gradezeroفه

ومبقدرش عمل حاجات محتاجة مخ مصحصح

متنح apathy تالق العان grade oneفه بعد كده

verbal stimuli ستجب لل lethargy تالق العان gradetwoفه بعد كده

vigorous stimuli ستجب لل stupor تالق العان gradethreeفه بعد كده

respond early to painهنا ممكن coma وال coma ال gradefourالثم

واحد واتنن ؟؟؟ stage كده عند early hepatic encephalopathyكؾ تتوصل الى

مرسوم ف الكتاب تعمله نجمة بعدان كبرت وتقوله اعمله النجمة دي constructional apraxia testهتعمله البتاع ده

مش هعرؾ number connection testمعرفش اعمل

الزم hepatic encephalopathy لما تالق الحاجات دي موجودة قوله علطول انت flapping tremorsوال

علطول ننبه على اقارب المرض

ف الناس دول ؟؟ Hepatic encephalopathyطب اه الل بقا بعمل

metaboliteتطلع ال ... metaboliteطلعت ال....البكترا فلورا اشتؽلت .... اللحمة نزلت القولون ..... كلنا اللحمة

metabolite وفه مصبة تانة ال detoxification بتاعنا تعبان مش هقدر عمل Liverال ... Liverعلى ال

عن systemic circulation وتروح لل portal vein to bypass the liver وتج عند ال Liverهتهرب من ال

رقم metabolite فهو مش قادر تعامل مع ال Liver disease No1 بقا هنا ال porto systemic shuntطرق ال

portal hyper tension عشان ال bypassاتنن بقا

44

agitation على فكرة ا اوالد بتعمل االمونا ؟؟؟ هتقول toxins metabolitesهتطلب منك قول امثلة لهذه ال

utilizationوبالتال بقولك االمونا بتعمل صعوبة بالؽة ف ال interfere with kerb's cycle in brainرهب النها

of glucose بالنسبة للمخ خل بالك

ولذلك utilization مع الجلوكوز Interfere اه الؽذاء بتاعه ؟؟؟ الجلوكوز ملوش ؼذا تان االمونا بقا brainما ال

hypoglycemic وكأنه excitedالمرض بكون

بتزد وال aromatic amino acids زي ما قولنا الfalseneurotransmitter ال Mercaptansبعد كده ال

branched amino acids طلع ترامن بتقل عن بحصل لخفنة فتج المخ صلح حاجات ؼلط طلع

بزد والجابا هو سمع الكالم ده منك false neurotransmitterاوكتابامن

abnormal وبقولوا للعال اه ؟؟ واحد عنده hepatic encephalopathy جابه مرة واحد problemقولك ف ال

behavior وكمان excited وعندهtremors ومش مركز وبتاع ومراته بتقول انه history انه اصال عنده chronic

liver disease ده hepatic encephalopathy فاهم ازاي

liver ألنه هو Hepatic encephalopathy الل ممكن تكون دخلته ف precipitatingfactors فجه قالك اذكر ال

cirrhosis ؟؟؟

liverالعشرة دول هم الل بقسموا وسط المرض بتاع ال

بقول للعال مرة اه بقولهم قول Problem ج قولك زي ما جه ف GIT bleeding ألن ال GITbleedingالل هم

اوي Liver cirrhosis frank ان هذا المرض عن كان جاب مسالة consequences of GIT bleedingاه ال

وبعدن راجل بسال وبقولك اه الل ممكن حصل وترتب على العان دهو اذا نزؾ ؟؟

ألن الدم ده بروتن زي ما قولنا hepatic encephalopathy واه تان هخش ف shockedهاقوله وهللا هبقا

ف منته الخطورة diruetics الل بعملها ال hypokalemia زي ما قولنا ال dirueticsال

high protein dietال

Infectionال

accumulation of ascites عشان تبزل أي مرض الزم تتأكد بأمر هللا إن محصلش أي بزل ا دكتور بصوالبزل

عن انا شلت من بطنه خمسة لتر مش عاز بقا الخمسة لتر دول تجمعوا تان عشان لو اتجمعوا هتجمعوا منن ؟؟؟؟

قل والضؽط عمال وطى والعان بقع volumeهتجمعوا من البالزما ف خالل اربعة وعشرن ساعة هتالق البالزما

منك

من هنا البزل ببوظ الدنا diruetics والراجل بشرب من هنا وبتدله electrolytedisturbancesخل بالك

عشان انا اتجنب مشاكل البزل الزم اعمل اه ؟؟؟

re للمرض وابزل بطرقة معنة حتى ال حدث مشكلة بالنسبة لل infusionالبومنال بد وحتما انن ادي

accumulation

ا دكتور ممنوع constipation طبعا ا دكتور اوع تنس ان ال

45

ممنوعة infectionال

دي مهمة اوووي ascitesف حاالت ال spontaneous bacterial peritonitisوحاسب من ال

شارب شوة زي الل excited الل هو اه ا دكتور ؟؟؟ انسان وعه متدهور بس deliriumعازن عان الل بسموه

trivial trauma وتج مع common in old age ودي subduralhaematoma بالظبط اهم حاجة تعمل كده خمرة

معناها انا اتخبطت ف دماؼ خبطة انا ملحظتهاش زي ما انت بتتخبط ف باب العربة trivial head injury او اسمها

تج تمش تروح مخبوط الخبطات الهافة بتاعتنا

مش مظبوط فه اه ا أبا ؟؟؟ مالك ا اأبا ؟؟؟ behavior تالق الراجل ال sub duralلو جت ف واحد كبر تعمل

sub شوؾ تالق CTscan كما مفش وتالق واحد قولك اعمله investigationsتالق الراجل ملخبط وتقعد تعمله

dural ه الل عاملة كده وده اتخبط ف دماؼه خبطة صؽرة

دول اهم اتنن عندنا hypoglycemiaالل شبهه اووي ال

ده بكون محتاج اه alcohol withdrawal ال alcoholwithdrawalالعلى فكرة ا جماعة عشان نكون عارفنها

diazepam؟؟؟ بكون محتاج

Sub dural ده محتاج conservative treatment wait and see

glucose injection عازة hypo glycemiaال

ده غبوبة مدا الحاة diazepam وخد Hepatic encephalopathyلو هو

:::العالج

Control الprecipitatingfactorsوادي للعان قلاللبروتن eradication of bacterialflora ال Neomycin

وبالتال هبقا partiallyabsorbedدلوقت هو لسه مبطلش بتكتب ف الكتب بس احنا دلوقت مبنحبوش ألنه

nephrontoxic ا أستاذ بقا منفعش والزم تكتب كمان جنب ال control of precipitating factors تكتب

stopthediruetics مثال ادي injectionscelrotherapyوقؾ ال diruetics خالص

3rd ولعلمك بقا عارؾ الروتن دلوقت بقنا بنعمل اه ؟؟؟ بندي عمان الفالجل هادي بداله اه ؟؟؟ Neomycinطب ال

generation cephalosporin injection انا معرفش عندهspontaneous bacterial peritonitis زفت وال ال

3rd ف اي مصبة ادي ا ابا ادي وساعات بندي بدالها اه ؟؟؟؟ اما ال Infection؟؟؟ وممكن ا اخوا عنده

generation cephalosporin ال اوciprofloxacin عشان العان تظبط هو انا لسه هادور ا عم ادي ا عم

الحقنة الشرجة احنا عارفن enemaثم تدي

بس تكتب عله وقف عند حدوث االسهال ده تده lactulose طبعا ال lactuloseتدي

الموضحة عشان تحصل على انه dose انت الزم تدي ال lactulose اوقؾ ال diarrheaعن المرض لوقلبت معاه ب

وال بقا hard متماسك كده وال حاجة وال بقا stool مرتن ف الوم وال حاجة عشان بقا معقول وكون stoolجب

watery

46

precipitate and انت دلوقت هتعمل hypo kalemia و hypo volumia بقا انت بتعمله اه ؟؟؟ diarrheaلوعمل

aggregate the encephalopathy خل بالك وبعدن ف االخر تروح ال L-dopa ما احنا عارفن

recent trends in treatment of hepatic encephalopathy وبعدن عندك ال

وكان فه بتاع كده اسمها المارس مش مهم عن haemoperfusionال

قوم المرض بقا حلو كده وماسك toxinبس الفلتر ده هشل ال dialysis عشان عملوا filterدلوقت عمالن صعنوا

نفسه بس لسه مش قادرن حبكوها

hepatic لما بعل ف GABA ال hepatic encephalopathy ا جمل بتاع ال anti bodyاه ال

encephalopathy بشتؽل على ال benzodiazpine من ال symptoms وكأنه المرض واخد diazepam

او بشتؽل على ال GABA بشتؽل ازاي ؟؟؟ هتقول بزود ال diazepamهو ده لما أج أسالك سؤال ؟؟؟ هو ال

GABA receptor طب اه رأك إن أخنا ده عنده حاجتن ال GABA عال وال GABA receptor hyper sensitive

أروح مدله الدواء الل اسمه GABA receptor بشتؽل عن طرق ال valium بقا اكنهم واخدن حقنة فالوم ونام وال

Anexate الل اسمه التجاري flumazinelاه ؟؟؟

ودي عملة صعبة culture ف viable hepatocyteوطبعا بردو فه الل تمرر الدم بتاع المرض على انابب فها

لواحنا هنعمله عن transplantationالصراحة والكالم ده ممكن تعمل قبل ال

MCQ وال ال ؟؟ ده سؤال sedationالمرض اخد

ساعات المرض ا اوالد نخش ف اي قسم تالق العان sedation mandatory واذا كان ال sedation اخد ممنوع

دول ساعات تج تركبلهم كانوال وساعات encephalopathy دا صوت جوا وزعق انتوا ا ؼجر الحقون

فنبدله المرضى دول ببقوا عضل عن متقدرش تعمله حاجة تج تمسكه روح عامل كده اهو مطر تالتة

midazolam ومزته انه short acting benzodiazepine عن عشان مطولش معاا مسافة ف ادا ال

flmazinel انت دوت اصل العار فلت ماش ا عم الحج

Fulminant Hepatic failure عن اه ؟؟؟

ف مدة اقل hepatic encephalopathy بس دخله بسرعة ف acute liver disease معناها ان المرض دخل ف

normal عن واحد زي حاالتنا normal كان originallyمن تمن اسابع والمرض

؟؟؟ دخل acute viral hepatitis كانت النتجة اه لما جاله acute viral hepatitis زي حاالتنا جاله Normalواحد

hepatic encephalopathyف خالل ست اسابع ف

بردو عشان تكون عارؾ بردو written ودي مهمة ألن ده سؤال fulminant liver failureفده بقا اسمه

ده acute ال acute liver failure قول fulminant مقولش كلمة acute liver failureفه ناس ساعات تسمه

fatty liver of عندك فه toxicityالكحول عندك فه خمستاشرجرام لو خد البارستمول زي drugs فه viralقولنا فه

pregnancy وال reye syndrome وزي ما اتفقنا انه طفل صؽرfeverish وانت مش عارؾ ال fever سببها اه

متدش اسبرن للطفل

من االطفال الل باخدوا اسبرن ؟؟

ا والد اه عرفنه ؟؟؟Kawasaki و rheumatic feverفه تلت اطفال باخدوا اسبرن

47

Kawasaki ده مرض ف ال far east مرض ابان طبعا مصر فه حاالت Kawasaki كتر ف االطفال تخل ؟؟؟

بردو باخد اسبرن والروماتود باخد اسبرن مخدتوش حاجة زي كده ف االطفال

Para influenza وال influenza وال chicken pox ونخص viral infectionبقا اه الشرط اوع تتاكد انه مش

كبرت شوة cervical lymph node اه مشكلة تالق الواد بجله سخونة وعنه احمرت وال kawasakiاصل ال

coronary المشكلة انه بعمل Investigationمفاصل تعبانة منظر ابن تت ملوش منظر وال له اي

vasculitis ف العل فلو المرض متعرفش الواد ممكن وصل الى myocardial infraction

لكن هتقوله عندك التهابات مناعة وخالص ف االوعة الدموة Kawasakiلما تج تكلم العان مش هتقوله انت عندك

ومجاش ف حد ف مصر اال ابنك انت والكالم ده تخش بقا ف مشاكل very rareومتقولوش بقا انه مرض

اه ا كباتن ؟؟؟ ها encephalopathy نوع ال hepatic encephalopathy العان عنده fulminant failureال

عن بجله acute بقولك فه نوع منها hepatic encephalopathyالبتضحكوا ؟؟؟ هات الصفحة الل قبلها

hepatic encephalopathy من غر precipitating factor انما ال hepatic encephalopathy الشهرة ام

liver cirrhosis محتاجة ال precipitating factors

اعم الحج fulminant failure ؟؟؟ acute encephalopathyطب من ا اخوا الل

Investigation وال بكل ما تحمل الكلمة من معنى encephalopathy بتاعت العان هو clinical picturesاه ال

ممكن بردو احانا وط albumin عال ال prothrombintime عال زودل bilirubinتالق ال

sonar اام وعملته ال3 حجمه صؽر لو عدت liver للعان ده اهو تالق الsonarطبعا قولك عارؾ انت لو عملت

Liver بدوا تكنشم تالق ال Radioisotopescanتان تالق حجمه صؽر اكتر وكنا قولولنا كده دلوقت بقوا بعرفوه

no uptake at allخالص الLiver فلس خالص ده Necrosis هموت بس لو عش شهرن تالتة رجع ال liver

regenerate تان لو عاش بقا

hypo و hypo natremia و hypo kalemia وعنده مشاكل encephalopathy عنده العالجعشان كده بقا بص

glycemia و bleeding tendency و brain edema ا إله بس اكتب على ال brain edema with low

papilledema عشان بان اصل ده مش space occupying lesion ا وال

waste productsما الحاجات الل زي دي اصل هو ال papilledema بس مجلوش brain edemaده كون عنده

ف المخ edema تعمل نوع من ال blood brain barrier لل damage بتعمل brain capillariesبتطلع على ال

papilledemaدون ان حدث brain edemaفالنتجة تبقا

معاها brain edema مش ال Increased intra cranial tension دي عازة واحد عنده papilledemaال

papilledema انت بتضحك علا انت سكران

lacticacidosisطبعا بحصل بردو

liverتحس ان الراجل محاصر عن الراجل ملوش حل اال ان انا احارب كده شوة وكده شوة لكن بره روح جابلك

الموضوع fulminant failure اصل ده هموت ا دكتور اول ما تسمع Liver transplantationبسرعة وعلطول

صعب

بتاعه شتؽل ونشله ال liver لؽاة ما الراجل قوم قام تمام الحمد هلل رب العالمن والauxiliaryliverساعات بنحطله

auxiliary liver بعد كده

48

اكتب السؤال ده Ascitesال

causes of ascites in absence of intra hepatic liver disease ( intrinsic liver disease) من ؼر ما كون

Liver diseaseفه

كتر اوووي Non hepatic causes of ascitesانت قول اه الل عمل

right side failure الل هو congestiveheartfailureممكن تقول

واي .T.B وال mesothelioma زي ال peritoneal disease ممكن تقول nephrotic syndromeممكن تقول

malignantdeposit زي ال cancerovary ممكن بردو lymph node واالحسن lymphaticobstruction

ده مرض ف ال Budd chiari هتقول ان ال Buddchiariوالacutepancreatitis وال mexedemaوكمان فه ال

Liver ؟؟؟ ال ده vascular disease

Important causesهذه ه ال

؟؟؟ اه االول تقول اشك ف Lower limb edemaمعندوش وascitesمتنساش ا دكتور قولتلكوا حتة اه الل عنده

عشان (ال مؤاخذة ) وحاة أم Problem solvingخل بالك ممكن تجلك عن من العانن االوائل Localحاجة

بقا انت رقم واحد انت تشك ف اه lower limb edema ا بن ومعندوش ascitesتكون عارف قولك الراجل عنده

مش كده وال اه mesothelioma وال peritonitis ده ا وال ؟؟؟ فه ال local disease اه ال Local disease؟؟

او كده Malignancy in peritoneum عن عنده malignantوال

constrictive ماش ف حاالت ال ascites precoxالحاجة التانة اه الل عمل كده بردو زي ما قولنا ؟؟

pericarditis واه كمان ؟؟

ال Localization هتالق رجله تكش وتفضل بطنه وارمة ألن بطنه فها diuretics وباخد Liver cirrhosisاي

Portal hyper tension جمل

داما ألنه فه right sided pleural effusionببقا عنده ascitesاوع تنسى الكالم ده ان الل عنده

naturalchannel بن ال peritoneum وما بن ال pleura خل بالك دي نقطة مهمة جدا

ovarian وعادة ال ovarian tumor ده ؟؟؟ ده Meig's syndrome اه الMeig'ssyndrome فه حاجة اسمها

tumor بكون fibroma بص بقا هو syndrome وهم بصراحة بس اهو ovarian tumor والسالم وف نفس

Meig's syndrome هذا هو ال right sided pleural effusion واكتب معاه كمان ascitesالوقت اه ؟؟ معاه

هتاخدوه ف النسا

والسونارووووLiverfunctions الل هو investigationsال تان الل هو ascitesنج للكالم المهم ف ال

لو انت شاكك ف من ؟؟؟ Laparoscopyامتى تعمل

خل بالك من القصة ان احنا Malignantdeposit او peritonealcarcinoma ا دكتور زي ال local causeف

peritoneal fluid كام ف ال albuminمبعتمدش انا على الtransudate وال exudateبنزل المرض وبنشوؾ هو

ده albumin gradient ولو انت مش فاكره او كده قوله ا دكتور ال albumin gradientال بعتمد على حاجة اسمها

له ا دكتور له ؟؟ Level of ascetic albumin and plasma albuminبدرس العالقة بن ال

49

serum albumin على االخر وال advanced (بعد الشر عن ) Liver cirrhosisافكرك بحكمة انا النهاردا لو عندي

(بعد الشر بردو ) ف بطن مثال دلوقت Malignancy جرام طب لو جال مثال 2 عندي اصال

هم االتنن عن اه اصال ؟؟ exudate وال transudateخل بالك من الجدول بتاع ال

tansudate عن Liver cirrhosis عن heart failure عن nephrotic syndrome ده الراجل عنده

generalized edema ومرشحة ف ال peritoneum عن transudation

اد albumin level فكانوا بقولولنا شوفنا ال malignant ألما حاجة Inflammatory ألما حاجة exudate لكن ال

جرام بالدس لتر كانوا 3 معدي ال ascetic fluid ف ال albumin level فلو لقت ال ascetic fluidاه ف ال

exudateقولولنا ده خالص

عندي اتنن جرام لو serum albumin دلوقت وال Liver cirrhosisما انا ا دكتور نحسبها بالعقل انا راجل عندي

هتبقا فها تالتة ونص جرام البومن بنما malignant ascetic fluid دلوقت ازاي ال malignant ascitesجال

!! مفهوش اال اتنن جرام بس ؟؟ serumال

كام plasma albumin كام وال ascetic albuminال شوؾ transudate وال exudateال عشان انت تعرؾ ال

plasma بن ال differences واخد بالك الل هو ال albumin gradientواعمل معادلة كده اهو الل اسمها

albumin and ascetic albumin وعلى ارقام معنة بقا نشوفها

ما انا بفرغ بقا هو نفس الكالم الل لسه كاتبه من شوه Differential diagnosis of cirrhotic ascitesال

وسابوا differential diagnosis of ascitesعن لما اج اقولك زي ما جابوها مرة سؤال ف منته الرخامة وقالهم

العال

وهاهتم etiology واكتب ال definitionالكده بصراحة هاكتب management of ascitesوجابوا سؤال تان

واقعد اكتب فها كل الل الكالم الل انا عارفه عنها ثم اروح ماسك الحاجات الل cirrhosisبتاعت الascitesبالاوووي

وبس عن وخالص بس كلمتن mexedemaكلمتنبس زي كذا وكذا malignant ascitesتحت ألن فه حاجات اسمها

كده اهو

constrictive pericarditisممكن تحط بردو

ا خبر liver cirrhosis سببها الوحد ascites وكأن ال ascitesالطلبة سنتها كانت الؽلطة عندهم انهم كلهم كاتبوا ال

وال ؼرها دماغ أبوك pancreatitis وال ال right sided heart failureانا مكتبتش ال

Treatment of Ascites الالزم بالترتب الزمrest وال salt restriction وال fluid restriction وزي ما قولنا

كفاة ملح الطعام

very بتكون gynecomastia بس بعبه ال spironolactone األول ال spironolactoneبال ابدأ diureticsال

painful gynecomastia وبتكون tender ثم

diuretics هتخش ف مشكلة وعشان كده بقولك وقؾ ال otherwise وبراحة Lasix حط عله spironolactoneال

لو الصودوم قلل Lasixبالذات ال

بزل ثم ف االخر مفش فادة اعمل البومن

وكل لتر تسحبه من بطنه ادي عله عشرة او ستة جرام البومن sessionsابزله ف صورة ا دكتور البزل

بقا albumin infusionفه

50

بس انا بقوله بص ا ابا وم بعد وم اشل مثال كل وم بعد وم مثال تالتة لتر اصل فه واحد تالق بطنه حوال تالتن لتر

re عشان محصلش replacement of albuminبقا منظر الصراحة صعب فاحنا بنشل بالتدرج وبنعمل

accumulation ومن هنا جت ال criteria بتاعت البزل االمن safe paracentesis عشان لما تج تبزل المرض

هتالق شؽلك كله ببقا متحدد ف حاجات معنة systemsمتتحسبش والحاجات دي خل بالك لما تشتؽل ف اماكن فها

دي لو مبزلتهاش او انت criteria وعاز تبزلها بقا تبزلها بال ascitesعن انت قاعد ا ابن اهو ولما تجلك حالة

دي فه حساب والحساب بكون مرتبك وبكون ف عشتك وممكن مشك احنا مش جان نهزر criteriaفوتت ال

على الحطان امال اه criteriaالعملة مش عازة علم الحاجات دي معروفة وماشن علها لدرجة ناس بتكون حاطة ال

system

Lower limb edema من ؼر ال ascites ووجود ال lowerlimbedema ألنه كان عنده tenseانا بزلته ألنه كان

فانا لم ابزله انا كده بعرضه للخطر عشان تكون عارؾ دي نقطة مهمة الراجل ده مفهوش مة كتر ف جسمه بقول ان

اوووي

؟؟ ال edemaتالق المرض بزل من هنا راح من هنا وانت تسال بعد كده كان عنده

اوووي tense اخبارها اه ؟؟؟ مكنتش ascitesطب ال

هتراجع كل حاجة مكتوبة فه fileامال بزلته له ؟؟ شوفت والكالم ده بكون مكتوب وفه

moderate ascites كانت ascites وال ال ال Lower limb edemaمكتوب فه

طب بزلته له الراجل مات طب تعال

او بتدفع الدة بس بتكون كبرة اووووي اربع خمس سنن المرتب بتاعك ده الدة ده ؼر لو ف دولة عربة بقا فه سجن

تقربا

Serumbilirubinوال اقلمنعشرة Platelets عشان النزؾ فوق االربعن الف

تشله sessionوكل hepato renal failure خش ف حاجة اسمها otherwiseمعقول ببقا serum creatinineال

مناتننلتالتة لتر كل لتر مقابله تروح رازعه االلبومن

والراجل الل انا hypoalbuminemia وال Salt retention دي بطلع سببها ال ascites refractoryفه بقا بتكون

ج مع الوقت تالق الصودوم عمال قل عنده diuretic مبطل الملح وعمال ارزع ف salt restrictionقاله اعمل

بشتؽل ازاي ؟؟ diuretics عنده ما ال مش هتشتغل diureticsفلما الصودوم هقل عنده ال

Low salt syndrome طب الصودوم مش موجود ف جسمه بقا الراجل ده عنده water ومعاه Na excretionبعمل

diuretics بقا مش هستجب لل

ومن diuretics جامد ووقؾ الfluid restrictionطب اعمل اه ؟؟؟ اكله ملح ؟؟؟ ال مش هاكله ملح لكن اقوله اعمل

هتالق الصودوم بدأ بقا كوس ورجع ستجب مرة اخرى

malignantascitesو ا T.B. peritonitisممكن عدم االستجابة انه كون

بدخل طرؾ االسطرة ف Le veen shunt طبعا الultrafiltration وال Le veen shunt هو ال lineاخر بقا

زي ما احنا شافن peritoneumالوالطرؾ التان ف jugular veinال

دي هنقولها ان شاء هللا TIPSSوف النهاة عازك تعرؾ ال

51

خل بالك portal hyper tension ال relieve ؟؟ اون ألنه ها ascites عالج للTIPSSسألك وقولك هل ال

Liver decompensated مش كده ال ascites دي هل المرض لما كون عنده TIPSSهتج تقول ا دكتور ما ال

؟؟؟ اون

؟؟؟ ال contra indicated ف الوقت ده TIPSSطب هل ال

portalhyper ال relieve كوسةوب TIPSSال الل انت متخلها ال encephalopathy مبتعملش ال TIPSSال

tension وف النهاة كوساوووي livertransplantation دي اكتر حاجة

عن اه ؟؟؟ written ده سؤال مهم ممكن ج سؤال Refractory ascitesال

التانة بتاعت Ascitesال cirrhotic ascites خل بالك ا دكتور ان هذا الكالم مقصود به ال refractory ascitesال

دي حاجات تانة ا دكتور ملناش دعوة بها nephrotic وال constrictive pericarditis وال mexedemaال

fluid restriction عن الراجل عمله diuretic resistance ا دكتور ه refractory ascitesال

lasix مل جرام وال400 حوال full dose spironolactone وبعدن وبعدن روحت كمان ادتله saltrestrictionو

diuretic resistance عن refractory اكتر من كده انا وصلت للقمة والراجل مبستجبش انت كده 160 وصل ل

البزل االمن ال albumin infusion الل ه اه بقا ؟؟؟ diureticsطب اعمله بقا ؟؟ اروح عامله العالجات الت بعد ال

Le veen shunt ال Ultrafiltration & reinfusion عشان تبقا عارؾ بردو الالعان بموت فها دي تقربا TIPSS

transplantationوال

صعب عالجها له ؟؟؟ كل ما اعمله بزل كل ما اج ادله ascites؟؟؟؟ دي Intractable ascitesعن اه

diuretics روح داخل ف encephalopathy خالص اول ما تلمسه ب diuretics علطول روح داخل ف

liver transplantation ده منفعش معاه حاجة خالص ده encephalopathyال

محتاجة حاجات اخري refractory diuretic resistanceلكن ال

portal hyper tensionال

presinusoidalاالسباب

Periportalfibrosis بعد البلهارسا

Portalveinthrombosis

خل بالك sarcoidosisالبص بقا فه اسباب ؼربة زي

Congenitalhepaticfibrosis ال دي بتج فMCQ قولك presinusoidal portal hypertension حدث ف

حاالت طبعا البلهارسا اهم حاجة

ألنها primarybiliary cirrhosis فها اضا presinusoidalportalhypertension كون cirrhosisطب انه

granuloma in portal tract

sinusoidal portal hyper tensionال

Livercirrhosisالدي بقا ف

52

دي بقا postsinusoidalال

hepaticveinocclusion (BuddChiarisyndrome )الل

Centralveinocclusion (veno-occlusive & alcoholic liver disease)

اضا الل هو ال Portal hypertension بتساعد على حدوث ال humoral materialطبعا اتضح انه هناك

enothelin ده من الحاجات االساسة ده vaso constrictor عموم

Nitric oxide بسبب ال systemic circulationالل بحصل ف ال vaso dilatationالحاجة تانة ا اوالد انه

دي حاجات بتعزز شوة rennin angiotensin aldosterone system لل stimulationوالحاجات دي ده بعمل

Portal hyper tensionحدوث ال

complication ofممكن ج قولك ال complication بقا ا جمل ال portal hyper tensionانا همنا ف ال

portal hypertension ؟؟؟

هكون pan cyto penia هكون فه Hypersplenism التانة rupturevarices متنساش بقا ا دكتور اول مصبة

bypass الل ه toxins وال rupture varices هتج منن ؟؟؟؟ من ال renal failure طب الrenalfailureفه

the liver ما انا النهاردا عندي portal hyper tension حصل rupture varices بقت انا shocked ممكن

دي نقطة مهمة جدا من النزفacutetubularnecrosis ممكن جل renal failureجل ب

porto) هنا ا اوالد Hepatic encephalopathy اسمها اه ال Hepatic encephalopathy وال ascitesال

systemic encephalopathy ) خل بالك عن انا لوعندي Portal hyper tension هحصل اه ؟؟ هاكل لحمة

وعندك فه ... portal vein من القولون تخش ال metaboliteهتطلع االمونا وال... اللحمة هتروح للقولون ...

portal hypertension بقا هحصل bypass the liver وهروح راح طالعة علطول على ال systemic

circulation بقا الراجل ده هقولك اه ؟؟؟ انه خرؾ او بتوه كل ما باكل لحوم عشان كده عندي three types of

hepatic encephalopathy

او بكت infection ب precipitatingfactors لما حصله livercirrhosisالمن الشهرة بتاعنا الل كنا حافظنها

وكت

Hepatic encephalopathy acute without precipitating الل ه عبارة عن fulminantfailureوال

factors

hepatic encephalopathy قولك ال written عن ممكن جلك سؤال chronicportosystemicshuntوال

الل تعرفهم hepatic encephalopathyوناس كفة تقولك قول أنواع ال

وبلهارسا ومرة Liverف الحتة دي ج قولك واحد جاله مثال عنده Problem solvingالعالج هو االساس وهنا

؟؟؟؟ ؼالبا hepatic ف هذا المرض ال hematemesis خل بالك اه سبب ال hematemesisواحدة راح مطلع

rupture varices او peptic ulcer خل بالك

Metabolized in ببقا gastrin hormone عشان تكون عارؾ ال peptic ulcers لل Liableهنا الناس دول اصال

liver فالناس الل عندهم advanced liver disease ال gastrin ببقا عال فتالق المرض بحصله الحكاة دي

peptic ulcerفتالق المرض جاله

53

طب سؤال لك ا برنس ا الل بتقرأ

؟؟ hematemesis لما تعمل peptic ulcer وال rupture varices بن ال presentationsاه الفرق ف ال

تالق المرض برجع دم وقولك بطن بتوجعن most painful hematemesis قولوا عله peptic ulcerقولنا ال

peptic ulcerا دكتور ماسك بطنه اووي وبعدن تج انت تدوس صعب اوووي بص بقا انت عندك

painless لكن التان

؟؟ نافورة واتفتحت ؟؟؟ profuse bleedingبكونلكن من الل

rupture varices عن المنظر هتنخض من العانن لما طرقع وال حاجة تالق مرم على السرر دم امال اه ؟؟

طب العالج اه ؟؟؟

systemic vaso ده pitressinبال بنقلله Portalhypertensionقلاللencephalopathyالshockالعالج

constriction مش لذذ ال terlipressin احسن خل بالك ال octreotide ال كذلك اهoctreotide ده

stomatostan دي حاجات بتج ف ال MCQ

اون له ؟؟؟ ruptureبنفع ف عالج ال

امال هم بعملوا اه كل دول vaso constrictionألنه هو بردو بعمل

الل blood flow بقا ال vaso constricted بتبقا intestine الل راح لل mesenteric arteriole ف الرسمة ال

هبقا قلل بقا ال Portal vein الى Intestine الل راجع من ال venous drainage قلل بقا ال intestineراح لل

portal pressure هبقا low هو مش vaso constrictor على ال portal vein ال هو vaso constrictor على

prophylaxis بنفع ف ال indral بس الindral وعارؾ من الل بعمل كده كمان ال mesenteric arterioleال

cardiac outعشان عبه انه بقلل ال اوي large dose بس بشرط متدش indral Prophylaxisاحسن دوا هو ال

put فبتدي ال Liver الل هو cirrhotic بقا ischemic فتبقا سالح ذو حدن انه فه عب انل

tachy cardia هنا مش هحصل tachy cardiaانا لما انزؾ المفروض حصل

بقا وضعه مش لذذ مش هلحق القلب سعفه B blockerالل بنزؾ وباخد

وخالص عاز تعرؾ sclerosing material اسمها اه المادة ؟؟؟ injection sclerotherapyالعالج حقن الدوال

histoacrylالالل هو bucrylateالحاجة الكوسة

زي ما انت شاؾ احسن حاجة

انا بعملها لحن وصول transient عن momentary دي عملة Sanfgestaken or Minnesotatubeال

المرض القرب مكان اعمله حقن دوال

injection sclerotherapy ؟؟؟ هو ال rupture varices ل best treatmentما هو ال

ونروح فاقعه المنظار بتاع الدوال لو المنظار مش kالمرض خش المستشف ا دكتور روح مدنه محالل وفتامن

واالمر إلى هللا Sangstaken or Minnesota tubeمتاح بقا ال

54

هنا فكرتها الراجل بخش TIPSS ال TIPSS دي عملات بنت تت زي الportosystemicshuntالطبعا

ثم نزل الى right atrium ثم الى superior vena cava دككها الى internaljugularveinالباالسطرة من

inferior vena cava ثم خش ال hepatic vein وج روح حاطط ال stent ال لو تبص كده واصلhepatic vein

portal vein tributaryب

طب اه راك ا دكتور كده عمل اه ؟؟؟؟

ما هو كده عمل heptic vein الى ال portal vein خد جزء من ال portosystemic shuntعمل

encephalopathy وال ال ؟؟؟ theoreticallyعمل ألن ال Portal vein فه toxins هتروح كده لل hepatic

vein بس خل بالك هنا واخد branch او tributary من ال portal vein مخدش ال portal vein الكبر لبسه ف

Liver او اذا كان ال Liver cell failureج قولك هل ال دا خد جزءصؽر عشان كده hepatic veinال

decompensated وغالبا الراجل دهdecompensated هل ال TIPSS ال مش ممنوعة ال دي هتفدنا عشان ممنوعة

liver transplantation وف النهاة portal hyper tensionال

sclerotherapy ؟؟؟ بقا رقم واحد acute attackاه االدوة الل بتنفع ساعة ال

كده Ligation بعملوا banding in acute attackال

TIPSSالوكمان

In between attack خل بالك بردو التالتة نفعوا

خل بالك من السؤال prophylaxis of hematemesisعن انا لو جت قولتلك

؟؟؟ اوه ممكن injectionsclerotherpayبال ؟؟ اه ممكن نعمله bandingبال ممكن نعمله rupturevaricesالمن

؟؟؟ بردو اوه TIPSSاعمله با

؟؟ attack ف الحال ساعة ال portal hypertensionبس اه الدواء الل بوط ال

pitressinوالterlipressinوالoctreotide الل هو somatostan خل بالكم

صح وال ال ؟؟ اه B blocker؟؟؟ ال attack ما بن ال portal pressureلكن الدواء الل بوط ال

؟؟؟ liver ف ال benign tumors اه ال tumorsال

اسمها وحمة على hemangioma اه ا اوالد ؟؟؟ benigntumor in liverاشعhemangiomaوالadenomaال

الكبد

CT scanوحمة بس تعمل رنن أو انا حاسس انها sonarال

haemochromatosisال متنساش Hepatitis CوhepatitisB بقا ا دكتور مهمة من الل هجبها hepatomaال

الل احنا قولنا علها واالفالتكسون اوي common مش Wilson متحطش هناالولسون والكحول

؟؟؟ clinical picturesاه ه ال

بتزد ascitesوال Liver cirrhosis فقول ا دكتور انا باباا عنده وحالته بتتدهور liver cirrhosisمرض عنده

زادت ومش عاز اكل عمال خس ما دا تطور طبع للمرض jaundiceعمال خس بطنه بتوجعه ال

بس هو مكنش كده كان كوس لحد شهرن فاتوا بس

55

وال وال وال Infection وال عنده diureticsفالراجل ال نزف وال خد aggravating factorsفانا عمال ادور على ال

تالق فه تان تج تقوله اعمل سونار normal بقاله اكتر من اربع شهو رsonarهفضل لفوا حوالن بعض ما عامل

focal lesioninliverل واalpha feto protein عالة هتطلب بعد كده CTscan وال MRI هقولك دي

hepatoma خل بالك

وتعمل erythropoietin like ساعات تطلع hepatoma ال para malignant syndromeطبعا فه

polycythemia ساعات تطلع insulin like material وتعمل hypo glycaemia وساعات parathyroid

عشان تكون عارؾ problem solving و written دي hepatomaال

بتعمل malignant cells الل بتطلع وال insulin like material ا وال ؟؟؟ الhypo glycaemiaله بحصل

excessive consumption of glucose

الل focal lesion السونار قال فه Liver لقته عال ال alpha feto protein بقا انا عملت الinvestigationال

spiral CT scan وال MRI ال malignant من ال benignبعرؾ

فضل ان احنا biopsyالlocalarea withlow uptake هتالق hepatoma منطقة الliverscanطب لو عملت

hepatomaمنرحلوش طالما متاكدن انها

خش كده باالسطرة كوس لحد ما خش على Embolizationالعالج شوؾ العالج الطب مش حلو بص شوؾ عندك فه

كده اهو gel foam وحقن hepatoma الل بؽذي المنطقة الل فها arteryال

والمرض Liver compensated كوس عن ال liver لو ال Localizedلو الورم surgical resectionوفه

Localized ممكنpartial hepatoectomy

Recent non-surgical treatment of hepato cellular carcinoma

بقا ا دكتور ومتنساش Localized بشرط اه ؟؟ ان الورم بقا اه ؟؟؟ radiofrequencyالInjection الل هو االثانول

tumors of the liverلما قولك

Malignant و benignتقوله

Secondary , primary

متنساش الحاجات دي ا دكتور fibrolamellarcarcinomaمتنساش

وال لها دعوة B وال ال hepatitis Cبقا مزتها انها بتج ف اي سن ملهاش دعوة خالص بال دي fibrolamellarال

better prognosis than hepatoma وال حاجة خالص بس دي بتكون markerخالص بال

differential diagnosis of focal lesion in the liver الل ه Hepatic noduleال

differential diagnosis of mass in the liverاو

Causes 1. Nodular hyperplasia. 2.Adenoma.

56

3. Haemangioma. 4. Hepatoma. 5. Fibrolamellar carcinoma. 6. Abscess either pyogenic or amoebic. 7. Granulomas (see later). Nodular regenerative hyperplasia Small hepatocyte nodules unassociated with fibrosis. It is associated with many conditions such as connective tissue diseases, blood diseases, & steroids therapy, the condition usually presents as an abdominal mass, liver biopsy is diagnostic. Prognosis is good but hepatocellular carcinoma may occur. Focal nodular hyperplasia It is a subcapsular liver nodule with central fibrosis. It is almost always asymptomatic

Fatty liver (Hepatic steatosis )اخر حاجة

macrovesicular او microvesicularفه

داما هما قولوا كده diabetes type 2 بس بص diabetes وال obesityالكحولوال الل هو كوسmacroال

اكمن الواد typeoneال لكن fatty liver عمل diabetes type 2قوله ؟؟؟ liver بعمل اه ف ال diabetesال

بتاع type 2عشان كده قولك Liverباخد انسولن تالق كل حقنة انسولن تحول الجلوكوزالى جلكوجن ف ال

fattyliver وحاجات زي كده جله hyperlipidemic بقا obese بكون المرض diabetesال

دا glycogen storage disease متقولش بقا ال glycogen liver infiltration جله type one diabtesلكن

مرض تان ا ابن

وال fattyliver of pregnancy ألن فه خطر اكتب عله دا microvesicularال

Reye'ssyndromeوالtetracyclinetoxicityوحط على ال microcvesicular ده انه ممكن حصله

fulminantfailureوف االخر كله العالج بكون lipotropic drugs : choline بس اكتب بردو

والكربوهدراتfatللrestrictionنعمل

fatty liver عن اه ا دكتور ؟؟؟ عن خل بالك ا دكتور ال Nonalcoholic steato hepatitis الل هو NASHوال

او الدهون اتراكمت fatty changes لو ال fatty changes عن فه hepatic steatosis االسم التان بتاعه اسمه

steato واالنزمات بدأت ترتفع جدا دا معناه ال inflamed بدأت تبقا hepatocyte لدرجة ان ال Liverف ال

hepatitis الل هو ال NASH الل احانا بتنته ب liver cirrhosis

jaundice بقا عازنه الل هو ال Itemاخر

unconjugated hyper bilirubinemiaاه الل عمل causes of indirect hyperbilirubinemiaعازن ال

ف defect لو فه gilbert اال هو uptake ف ال defect بقا فه Hemolysis نمرة واحد لو مفش hemolysis؟؟؟

مبنحبوش اويCrigler-Najjar syndrome بقا conjugationال

57

causes of direct hyperbilirubinemiaبعد كده ال

بتحصل مع pre hepatic jaundice او بسموها hemolytic jaundice بس ال jaundiceخلنا ف انواع ال

hemolysisال

مبنزلش ف البول ادكتورله indirectbilirubinوال indirect bilirubin؟؟؟ هزود ال hemolysisاه رأك ف ال

مبنزلش ف البول بقا (الدكتور اسامة قال ؼر كده ) تان ال ذوب ف الماء له albuminماسك ف ال؟؟؟ عشان هو

لون البول ما تؽرش

له ؟؟؟ hemolysis هزد الزم ف حاالت ال stercobilin هزد والurobilinogenطبعاال

كتر uptake كتر ال indirect bilirubin كتر ال hemolysis هتالق ال path wayألنك لما ترجع لل

intestine كتر فنزل على ال conjugated bilirubin الل هو directbilirubinالكتر هتالق conjugationال

كتر urobilinogenبقا Liver وروح لل stercobilinogenالى Intestineكتر فتحول ف ال

colorless ده urobilinogenخل بالك ال

بالظبط عن فها biliarycirrhosisال الل ه كانك بتقول cholestaticال او Obstructive jaundiceفه بقا ال

biliaryتدل على Investigationال كل scleraolivegreenوالclaystoolوالpainوالdarkurineوالItchingال

obstruction

ال obstruction بتاعت ال data ودك كل ال obstructive jaundiceخل بالك ممكن جبلك مسألة زي كده

bilirubin عال انهbilirubin ؟؟؟؟ الdirect وحطلك ال alkaline phosphatase عال والGamma gt عال

بقا فه حصوة ف extra hepatic biliary obstruction بقا فه intra hepatic biliary dilatationوقولك لقنا

بقا دا 150 او مثال البنكراس او حاجة وروح مكمل المسألة والكراتنن اربعة والورا بقت common bile ductال

water soluble هو نفسه direct bilirubinألن ال bilirubin nephropathyدخل ف حاجة اسمها اه ا اوالد ؟؟؟

وكل حاجة بس dark فلما عل اوي ف العان روح نازل ف البول خل لون البول albuminهو نفسه مبمسكش ف ال

احنا بنسمها اصال nephropathy عن عمل kidney tubules على ال endogenous toxin criteriaهو

acute tubular necrosis

قولتلكم الل سجل رقم عال ؟؟؟ كان بالظبط بس انا obstructiveال ه ه زي hepatocellularjaundiceال

جابت خمسن عن اه اعظم hepatocellularال لكن تالتناتواربعناتجاب obstructive jaundiceزمان قولولنا ال

jaundice تدي رقم ؟؟؟

conjugation وال uptake ف ال defect بقا فه hepatocellular وال hepatocellular تقوله ال

secretionوال

فلما كون فه bilirubin لل handling مش عارفة تعمل hepatocyte عن ال hepatocellularخالص كلمة

defect in uptake ال unconjugated bilirubin عل

بردو عل unconjugated bilirubin ال defect in conjugationلما كون فه

هو الل عل conjugated bilirubin بقا الsecretionال ف defectطب

58

ف ال step ك secretion ألن الObstructive زي ال unconjugated اعل من ال conjugatedطب له ال

liver metabolism بكون verydifficult وبالتال لما ال Liver بكون فه failure بتالقه بعمل حبة uptake

direct بس ال two fraction ألنها خطوة صعبة فرتفع ال secretion بس مش قادر عمل conjugationوحبة

indirectاكتر من ال

طب انا كده هاكون شبه من ا عال ؟؟؟

اعرف ازاي ؟؟؟؟ وهللا امسك العان على بعضه دا العان عنده obstructionكده هاكون شبه ال

obstructiveعال دا كت دا كت بقا ده شكله Gammagt عال دا الalkalinephosphataseال

بان عله clinically والعان شكله واطserumalbuminال عال وعنده prothrombintimeالال دا العان عنده

hepatocellularjaundice دي liver cell failureال

دي mainly direct تالتن bilirubin نفسه اعرف دي اه ؟؟؟ انا واحد عنده ال bilirubinمقدرش انا من ال

obstructive وال hepatocellular ؟؟ معرفش انا الزم اشوف باق

investigationال

Gilbert مهم ده Partial defect in uptakeوmild defect in conjugation خل بالك هنا فه defect in

conjugation عشان الحتة دي بتج ف ال MCQ

؟؟؟ اه conjugation ؟؟ اه وال uptakeقولك هو جلبرت مشكلته ف ال

بس عل ارتفاع طفؾ Indirect bilirubinبقا النتجة من الل هعل ؟؟؟ ال

recessiveولسautosomal dominantخل بالك هو علم عله

وقولك الجلبرت ده اه ؟؟؟ MCQعشان بتج ف ال

autosomal dominant

انا هاشك فه هاعمله اه ؟؟؟ indirect ال Mild rise in bilirubinالجلبرت بعمل

هاقوله or reticulocytosis مش هطلع فها انما normal هتلطع اه ؟؟؟ hemolysis بتاعت ال Investigationال

gilbert انت by exclusionانت

عن اخوانا ف شهر رمضان الل عندهم fasting بعل مع ال bilirubin ال MCQالجلبرت دي مشهورة ف ال

عندهم بعل bilirubinجلبرت هتالق ال

ومش محتاج عالج normal liver functionجلبرت

بقا conjugated bilirubin؟؟؟؟ ال secretion of whatالdefect in secretion ده Dubin-Johnsonال

قعد على قلبه فبقا conjugated bilirubin قوم ال conjugated bilirubin مش عارؾ خرج ال Liverال

absorbed in circulation كون شبه ال obstructiveوشبه ال hepatocellular jaundice ومفشother

criteria of biliary obstruction كأنه مرض gilbert isolated defect in uptake و ال Dubin-Johnson ده

isolated defect in secretion لكن ال Liver normal نعمله تماما لما بbiopsy نالق فهpigment غربة ف

uptakeهعمل Liver ال Dubin-Johnson قول بقا الbromsulphthalein (BSP) مش عارفنها فاكرن ال Liverال

؟؟؟ وال مش هعمل ؟؟؟ هعمل

59

Liver بقا ال blood مش موجودة ف ال dye اج بعد ثالث ارباع الساعة االق الbromsuphthaleinبقا انا ادله

بقا حصل circulation راجعة تانة مرة اخرى لل dye معرفش راحت ال secretion جه عمل uptakeعمل اه

drop of dye بعد ال injection ثم بعد شوة رجعت ال dye بقا حصل uptake محصلش secretion وعشان كده

Dubin-Johnson ده معدش بستخدم بس ما زال له عالقة بتشخص ال Bromsulphthaleinال

وراحت تقوله jaundice وراحت وجاتله jaundice هامة جدا للؽاة قولك واحد جاله recurrentjaundiceال

hemolyticال مع الصام ولسونجلبرتgallstoneله ا دكتور ؟؟؟ الحصوة تروح نازلة من ال gall bladder

وبعد كده تان وم روح ربنا مسهل تروح نازلها common bile ductوساعات تروح تسد ال

common bile duct وتسب ال common bile ductالمرض ممكن حصل الحصوة تبقا صؽرة تروح نازلة ف ال

بسكوبان فربنا رد ان العملة تفك فتروح الحصوة معدة buscopan انا ادي للعان ده spasmوتعمل

periampullarycarcinomaفه حاجة اسمها

painless jaundiceوال painful jaundiceوال familial jaundiceوال recurrent jaundiceكل تجمعات ال

غاة ف االهمة

Amoebic liver abscessاخر حاجة

االمبا موجودة ف القولون ف انه قولون عن الشمال وال المن؟؟؟ موجودة ف problem solving و writtenده

عن طرق right lobe of the liver تروح لل portal vein فاالمبا توصل عن طرق الcecumالمن

بحث انها التار بتاع portal vein جوا ال compartment وتمش ف cecum ماشة من ال streaming effectال

right lobe of the liver ناحة ال amoebaالدم حدؾ ال

تبتدي right hypo chondrim ف الجعر من االلم تالق واحد جاي فمصرendemicالمرض ا دكتور ده مرض

Lower border of واحنا ان ال هنا مبكبرش اوووي liverبس خل بالك ال tendernessانت تكشؾ عله تالق فه

the liver بتبقا تحت ال right costal margin فالنتجة لما تقعد تدوس كده فمتحسش بسنتمتر او سنتمتر ونص

fist ألن الخراج بكون فوق تحت الضلوع تروح انت حاطط ادك على ضلوعه كده تروح عامل tendernessب

percussion

fist الدكتور اندهش جدا على فكرة فه fist percussionفه مرة طالب بقول لدكتور معلش ا دكتور انا اسؾ جدا

percussion والدكتور قعد ترق على الطالب وهللا انا زعلت

جامد جدا tenderدي تالق المرض عنده

intercostal عارؾ انت لما تقعد تدوس بصوابعك على ال Intercostal tendernessفه نقطة مهمة جدا الل ه

space بقا انت بقا بتؽز ال Liver صعبة بس ال fist percussion كوس

Investigationsال

خل بالك ا واد polymorph وتكتب leukocytosisفه

بعل مش عارفن له ؟؟alkalinephosphataseال

60

اسحب هتالق cyst بتتاثر وطبعا السونار right pleura تالق ال right sided pleural effusionوقلنا

Anchovysauce واخلص

ascitesال right pleura ضرب ف ال amoebic liver ال pleural effusion مع ال Liver diseaseمهم اوي

left sided pleural ولقنا عنده advanced liver cirrhosis لو واحد عنده rigth pleuraعموما تضرب ف ال

effusion مش الزم كون من

commonest cause of pleural effusion is pneumoniaفه عندك قاعدة ال

.T.B خل بالك من ال cirrhotic و hepatic الل تج ف واحد pneumoniaطب اه ال

broadspectrumantibioticوinfusionالفالجلوأخرا انا بدي

ابن ستن ف سبعن MCQفه سؤال

Jaundice + leukocytosisواكتب ا جمل ال leucocyotsis هنا polymorph

Neutrophilia

اوة له ا دكتور ؟؟؟؟ Leucocytosis بتعمل fulminant liver failure بقولك اه ؟ ال MCQف مرة جه سؤال

واي tissue damage والnecrosis in liver like myocardial infractionحصل fulminant failure؟؟؟ اصل

tissue damage جامدة بتعمل Leucocytosis العال مباخدوش بالهم

leukocytosis neutrophils بعمل amoebic liverالعان بتاع

leukocytosis بتاعت الفار بتعمل leptospirosisال

multiple gall stone in bladder ج قولك مرض عنده gall stone الل عنده ascendingcholangitisال

common لو الحصوة سدت ال common bile duct ؟؟؟ اون ألن الحصوة تنزل ف ال jaundiceهل ممكن جله

bile duct تعمل ساعات stagnation جوال biliary system وتبقا Infection جوا ال biliary system من

ascending cholangitis تسم stoneال

انته الشرط بحمدهللا تعال سبحانك اللهم وبحمدك اشهد أن ال اله اال انت استغفرك واتوب الك