El dia de hoy vamos a reviar la Farmacologia correspondiente a los Diureticos

DIURETICOS

Dr. Castaeda

El da de hoy vamos a revisar la Farmacologa correspondiente a los Diurticos.

Qu son los diurticos?

Son frmacos que aumentan el volumen de la orina, disminuyen la absorcin del sodio, o sea el sodio se va eliminar con agua y el volumen de la orina aumenta.

Se pensaba de que algunos diurticos actuaban a nivel de la filtracin, o sea aumentaban la filtracin y como tal aumentan el volumen de orina, este mecanismo probablemente no es muy importante porque ustedes ven para aumentar, para doblar el volumen de orina tendran que hacer 2 veces la circulacin y doblar la irrigacin a nivel renal, el aporte de liquido, es decir si hay 180 litros tendra que duplicarse para aumentar el volumen de orina, en cambio es mucho mas fcil que se deje de reabsorber por ejemplo un 1% mas y de esa manera se duplica, de ah que se dice que todos los diurticos actuan a nivel tubular; cuando ustedes ingieren agua por ejemplo, hay un poco mas de volumen, de oferta de liquido, pero lo importante es que ah se va actuar a nivel de la reabsorcin de agua a nivel de los tubos distales, o sea la reabsorcin facultativa de agua es a travs de la produccin de la hormona antidiurtica, mas que el aumento del volumen que significa el aporte de liquido; evidentemente el diurtico mas simple es el agua pura.

Los Diurticos actuan sobre la membrana luminar, excepto los antagonistas de la aldosterona que actuan a nivel celular, los receptores de los corticoides son intracelulares, el resto va actuar a nivel de la membrana luminar.

En cuanto a la clasificacin de los diurticos, en realidad no hay una clasificacin muy clara, se a intentado varias clasificaciones, una de ellas es de acuerdo al nivel donde actuan los diurticos, o sea si actuan a nivel del tubulo contorneado proximal, asa de Henle, en el tubulo distal o en los tubulos colectores; otras veces se han clasificado de acuerdo a su naturaleza qumica, casi siempre lo nico que se hace es enumerar los diferentes grupos de los diurticos de acuerdo a sus modalidades y a la caracterstica de accin de cada uno de ellos.

Entonces hemos visto que el diurtico mas simple es el agua, porque adems de aumentar el volumen va disminuir un poco de la hormona antidiurtica, entonces de esa manera se elimina ms agua.

Los otros grupos son los DIURETICOS OSMOTICOS, para que una sustancia se considere como diurtico osmotico debe de reunir estas 3 condiciones que ustedes ven ah:

Que se eliminen exclusivamente por filtracin glomerular.

Que no se reabsorban a nivel tubular.

Que no se secreten a nivel tubular.

Estas son las 3 condiciones para un buen diurtico osmotico.

Existen varias sustancias que se consideran como diurticos osmticos como por ejemplo el manitol, la isosorbida, la glucosa, la urea, la glicerina; pero si vemos ac por ejemplo la glucosa que produce diuresis osmtica sobre todo en los diabticos, por eso el diabtico orina mucho, tiene mucha sed y come mucho: Poliurea, Polidipsia y Polifagia; tiene mucha sed porque se deshidrata.

Y porque se deshidrata?

Porque esta eliminando agua, esto es debido a que la glucosa no puede eliminarse sola, pero la glucosa no solamente se elimina por filtracin, sino que se reabsorbe a nivel tubular, de ah que hay una prueba que es el PM de glucosa, el trabajo mximo de reabsorcin de glucosa, prcticamente toda la glucosa que filtra a nivel del glomrulo se reabsorbe, salvo cuando las concentraciones son muy altas, entonces cuando hay por encima de 150 miligramos de glucosa % ya comienza a aparecer la eliminacin de glucosa por la orina, entonces ya hay glucosuria; y el PM es la capacidad mxima de reabsorcin de glucosa y es alrededor de 360, sto quiere decir que hasta 360 mg/min. puede reabsorber en todos los tubulos, pero eso no quiere decir que toda la glucosa que filtra se reabsorbe en su totalidad, no, eso es lo mximo que se puede reabsorber, pero ya parte de eso por la cantidad que hay puede ir eliminndose por eso es que les digo que a partir de 150 a 160 mg de glucosa % en la sangre ya comienza a aparecer Glucosuria, y si ustedes hacen su cuenta de acuerdo a la filtracin glomerular todava no llega a los 360 mg que es el PM de glucosa.

Entonces de las 3 caractersticas que hay, de stos el que rene esas condiciones es fundamentalmente el MANITOL, el mejor diurtico osmotico es el MANITOL.

Qu hacen los diurticos osmticos?

Disminuyen la reabsorcin de sodio y agua; cuando el organismo tiene mecanismos compensatorios para ahorrar sodio, si ustedes le dan una dieta sin sodio al sujeto, a los 5 das van a ver que no se elimina sodio por la orina, todo el sodio se esta reabsorbiendo, pero para reabsorberlo se va intercambiar con el potasio o con el calcio o con los iones hidrgenos.

Entonces as como hay disminucin de la reabsorcin del sodio, se esta eliminando potasio, calcio, magnesio, cloro, los fosfatos.

Aumentan el volumen del lquido extracelular.

Disminuyen la viscosidad sangunea, inhiben la liberacin de renina.

Por qu aumenta el volumen del lquido extracelular?

Porque saca agua de las clulas, como estas sustancias estn a nivel fundamentalmente del compartimiento vascular, entonces al aumentar la osmolaridad el agua de las clulas va saliendo, entonces la clula se va deshidratando, y por eso dice ac que aumenta el volumen del lquido extracelular y disminuye la viscosidad sangunea.

Inhibe la liberacin de renina, ste es un aspecto importante que no se presenta con todos los diurticos, pero los diurticos osmticos si disminuyen la produccin de renina.

Aumentan el flujo sanguneo renal.

Su accin mas importante se hace a nivel del asa de Henle, pero tambin actuan en el tubulo contorneado proximal, o sea tiene 2 niveles de accin siendo el ms importante a nivel del asa de Henle.

INDICACIONES:

Cules son las indicaciones de los Diurticos Osmticos?

En el diagnostico de las oligurias, la oliguria significa que el sujeto comienza a producir menos cantidad de orina, cuando el volumen de orina disminuye por debajo de 500 cc. ya comienza a haber retensin nitrogenada, hasta los 500 si el rin esta funcionando bien todava puede eliminar todo el material nitrogenado, todava no hay retensin nitrogenada.

Entonces cuando un paciente comienza a disminuir el volumen de orina puede deberse a 2 razones:

1. Que le falta el aporte de lquido.

2. Que tiene una alteracin renal.

Entonces lo que nosotros querremos saber cual es la causa porque dependiendo de eso se dar el tratamiento; si le falta liquido lo que hay que darle es volumen, le ponen mas suero por venoclisis o le dan de tomar liquido si es que no hay ninguna contraindicacin, pero si es por problema renal y le comienzan a dar mas liquido comienza a producir edema, entonces ah tienen que hacer un balance hidroelectrolitico ustedes.

Entonces como se yo si es por dao renal o es por falta de liquido?

Pues simplemente se hidrata al paciente y luego se le administra manitol, si aumenta el volumen de la orina significa de que era por falta de volumen, entonces ya pueden continuar el tratamiento aumentando el volumen; si esto no sucede entonces restringen el volumen haciendo un balance hidroelectrolitico exacto.

En algunos casos de cirugas para prevenir el dao renal por ejemplo en pacientes que vana ser operados de la vescula o de obstruccin de las vas biliares y que estn ictricos, se ha demostrado en ese tipo de pacientes, si no se prepara al paciente hacen un SINDROME HEPATO RENAL, hacen una insuficiencia renal y una insuficiencia heptica.

Porque?

Porque la reabsorcin del pigmento biliar y de las sales biliares a travs del rin produce lesin a nivel tubular, entonces para prevenir eso en el preoperatorio, un da antes de la operacin se hidrata al paciente y se le da un diurtico osmotico para forzar un poco la diuresis y evitar de esa manera que se produzca dao en el acto quirrgico.

Igualmente en el glaucoma, en la Hipertensin Endocraneana, stos son probablemente los usos mas frecuentes actualmente.

Hay que tener en cuenta tambin como el manitol esta a nivel vascular, esta aumentando tambin la volemia, entonces en pacientes de edad avanzada puede desencadenar cuadros de Insuficiencia Cardiaca y puede producir Edema Agudo del Pulmn, entonces el medico tiene que evaluar, tiene que controlar y tener presente estas posibilidades para poder actuar adecuadamente.

Y porque en paciente de tercer edad?

Porque en l la reserva del miocardio puede estar disminuida sobre todo si es un paciente que tiene disminucin de la capacidad cardiaca, la posibilidad de que pueda desencadenar un cuadro de Insuficiencia Cardiaca es mayor, entonces esto hay que tener en cuenta con los diurticos osmticos.

Cul es el riesgo del uso de los diurticos osmticos?

Ya hemos dicho la expansin o el aumento del volumen extracelular que se distribuye en el compartimiento extracelular y extrae agua del intracelular, o sea produce una deshidratacin de la clula.

Puede haber Hipernatremia en uso excesivo si es que no hay una reposicin adecuada de lquidos y la Insuficiencia Cardiaca que hemos mencionado.

El efecto del manitol es diferente si se administra por va oral o se administra por va endovenosa, como diurtico aqu estamos administrando por va endovenosa, si administramos por va oral el manitol no se absorbe y entonces va producir efectos a nivel del tracto digestivo, entonces el manitol es una sustancia excelente para preparar al paciente en ciruga por ejemplo de colon donde se tiene que limpiar el colon, y el cirujano indica desde 3 das antes le apliquen enemas al paciente (enema de limpieza del colon), pero aun as es imposible, por mas que le pongan enemas no se puede limpiar, por ejemplo la parte del colon derecho muchas veces no se puede limpiar con los enemas; pacientes que tienen un Dolicosigmoides, es decir un sigmoides muy largo igualmente no se pueden limpiar con los enemas, entonces paralelamente hay que prepararlo al paciente con una dieta liquida para disminuir los residuos e ir limpiando gradualmente el colon, y una de la formas muy practicas es utilizando Manitol, 200 gramos de Manitol en 20 minutos y con 1 litro mas de suero se le da de tomar y el paciente tiene una preparacin excelente del colon, claro que hay que tener en cuenta que no vaya a haber una obstruccin del colon en cuyo caso no se le puede administrar, pero sino la manera de limpiar el colon con manitol es esencial, el nico problema es de que el manitol en el colon por accin de las bacterias pueden producir gas y algunos cirujanos utilizan mucho el Electroinsulina, entonces ese gas al momento de abrir, puede salir y puede producir explosin, entonces al cirujano hay que confirmarle o indicarle de que la presentacin a sido con manitol, entonces la primera abertura del colon tiene que ser con un bistur no elctrico, una vez que a pasado eso no hay problema.

ACIDIFICANTES:

El otro grupo de Diureticos son los Acidificantes.

Estos son diureticos muy debiles, no tienen una buena potencia diuretica y casi nunca se utilizan como diureticos solos.

Por qu tienen efecto diuretico los acidificantes?

Porque disminuyen la HIDROFILIA CELULAR, es decir la celula tiene menos afinidad por el agua, es decir suelta el gua, libera el agua.

Fundamentalmente hay 3 sustancias que se utiliza para acidificar y producir Diuresis que son:

Cloruro de calcio.

Cloruro de amonio.

Nitrato de amonio.

La accion diuretica como les decia es debil, hay eliminacin de sodio, potadio y cloro.

El beneficio de este grupo de diureticos es de que pueden potenciar a otros diureticos, por ejmplo potencian a los diureticos mercuriales, o sea dicho sea de paso ahora ni siquiera lo vamos a tratar los mercuriales porque ya no se usan porque son muy toxicos; pero los mercuriales como las sales organicoas de mercurio son los diureticos mas potentes que hay y hoy dia se han dejado de lado por su toxicidad y porque han sido superados por otro grupo de frmacos como vamos a ver que tienen mejores ventajas, menos riesgo y mayor beneficio que los diureticos mercuriales.

Entonces la importancia de los Diureticos acidificantes es de que pueden potenciar a otro grupo de diureticos.

Hemos dicho que disminuyen la hidrofilia celular.

Producen la alterfacion de equilibrio acido base porque estan acidificando el medio, producen una Acidosis Metabolica.

TIACIDICOS:

El otro grupo de Diureticos y que ustedes ya lo han visto al reviasar los antihipertensivos son los diureticos Tiazidicos o las TIAZIDAS.

Habian un gran numero de Tiazidicos que ya poco a poco han ido desapareciendo del mercado, creo que hoy dia van a encontrar ustedes la Hidroclorotiazida y probablemente la Clortalidona, el resto ya no encuentran.

Cuando salieron estos Diureticos los Cardiologos fundamentalmente ylos pacientes Hipertensin fueron los que tubieron mayores esperanzas porque dijeron que con esto iban a solucionar el problema de la dieta en los hipertenson, porque la dieta como ustedes recordaran es baja en sal, la sal es cloruro de sodio, entonces con los Diureticos Tiazidicos se elimina la misma cantidad de sodio y cloro, es decir se esta eliminando cloruro de sodio, por eso a este grupo de diureticos se les conoce tambien como SAL DIURETICOS.

Entonces es muy difcil por ejmplo una dieta sin sal, los pacientes no cumplen con la dieta, entonces aca se le decia al paciente que simplemte tenia que reducir un poco la sal, pero no es necesario que elimine la sal, lo que se hace es adicionarle un diuretico Tiazidico y de esa manera se esta garantizando de que no haya mayor retension de sal en el organismo.

Mejor el tratamiento de los Hipertensos, pero no soluciono el problema porque el control del metabolismo de las sales no depende solamnente del rion, sino que esto es mucho mas complejo.

Cul es el mecanismo de accion?

Estos frmacos inhiben el Simporte Sodio Cloro, actuan fundamentalmente en el tubulo contorneado distal, es decir actuan en la zona dilucional de la nefrona.

Tienen una moderada accion diuretica, es decir no son los mas potentes.

Aumentan la eliminacin de potasio e hidrogeno, ste es probablemente el efecto mas importante a tener en cuenta como efecto efecto secundario; al eliminar potasio van a producir como consecuencia una Hipocalemia o Hipopotasemia, como hay eliminacin tambien de hidrogeniones que se intercambian con el sodio, el potasio y los hidrogeniones se van a intercambiar con el sodio porque el organismo trata de ahorrar sodio, entonces hay una Hipocalemia y una orina acida; en el organismo se produce una alteracin opuesta, si la orina es acida se va producir una alcalosis de tipo metabolica.

Hay una reduccion de la eliminacin de calcio.

porque?

Porque el calcio tambien se intercambia con el sodio.

Reducen la concentrqcion de sodio en la celula.

Aumentan la gradiente de sodio a traves de la membrana basolatetral, y de esta manaera el sodio puede eliminarse por la orina.

Igualmente hay el intercambio de sodio y calcio como hemos mencionado, y por eso es que hay una reduccion de la eliminacin del calcio; ustedes recuerdan que los glucocorticoides favorecen la eliminacin del calcio; los diureticos tiazidicos mas bien retienen el calcio, tienen efectos opuestos a los corticoides.

FARMACOCINETICA:

En cuanto a la Farmacocintica los diureticos tiacidicos se absorven, y administrados por via oral tienen una buena absorcin.

Difieren en su metabolismo, les decia que probablemente solamente van a encontrar 2 diureticos y que deben de saberlos manejar: La Hidroclorotiazida y la Clortalidona, la diferencia es que la Clortalidona ademas de ser menos liposoluble, tiene un perido de duracion de accion mucho mas prolongado que la Hidroclorotiazida; la absorcin es lenta y tiene mayor efecto de duracion como lo ven ustedes aca.

La Indapamida que mayormente no lo van a encontrar tiene una mayor excrecion por via biliar, esto seria importante por ejemplo en pacientes con disminucin de la funcion renal.

Todos son secretados por el sistema de secrecion tubular.

Son acidos organicos, igual que los acidos organicos se eliminan por secrecion tubular, pero como son acidos organicos pueden competir por los fenmenos de secrecion tubular con acidos organicos que normalmente se eliminan como por ejmplo como el acido urico, entonces en vez de eliminarse acido urico se elimina el diuretico y el acido urico se puede retener, y eso puede llevar a un incremento del acuido urico desencadenando cuadros de GOTA, entonces hay que tener en cuenta cuando se usa este grupo de diureticos en pacientes con GOTA porque se puede incrementar la concentracion de acido urico.

Y en aquellos en el que la GOTA esta controlada puede haber un ataque agudo importante por efecto de los diureticos Tiacidicos.

Igual es importante quizas ver que este grupo de diureticos son los mas importantes de todo el grupo de diureticos en el tratamiento de la Hipertensin arterial, porque asi como eliminan sodio disminuyendo la reabsorcin de sodio a nivel tubular, tambien disminuyen la concentracion de sodio en la celula, y la disminucin del sopdio en la celuila de la fibra muscular lisa de los vasos hace que esa fibra responda menos a las catecolaminas, y como las catecolaminas produce vasoconstriccin, entonces al responder menos se produce Vasodilacion, se produce una disminucin de la resistencia vascualr periferica contribuyendo a la disminucin de la presion arterial.

EFECTOS SECUNDARIOS:

Igualmente los diureticos tiacidicos tienen una serie de efectos secundarios por lo que su uso es muhco mas restringido, entonces tendran en cuenta dependiendo en el tipo de pacientes que van a utilizar, por ejmplo producen alcalosis metabolica hipocalemica hiperurisemica porque hemos dicho que hay menor eliminacin de acido urico y eso eso puede contribuir a incrementar el acido urico, hay una eliminacin de potasio, y esto es el efecto constante que se presenta con la mayoria de diureticos excepto los ahorradores de potasio que vamos a ver.

Producen alteraciones metabiolicas tanto en el metabolismo de los carbohidratos como de los lipidos.

Aumentan la concentracion de glucosa, o sea pueden producir diabetes de tipo metapancreatica.

Igualmente hay un aumento del colesterol y de los triglicridos, esto puede ser un gran inconveniente en pacientes Hipertensos y que ademas tengan aumento de triglicridos por el colesterol sanguineo, entonces en este caso a pesar que los diureticos son los mas importantes en el tratamiento de la Hipertensin, en este tipo de pacientes no sera un tratamiento de primera eleccion.

Igualmente producen disfuncion sexual en el varon.

Pueden producir vasculitis, y si ese cuadro de Vasculitis se produce en el pncreas por ejmplo se podra producir Pancreatitis, se dan descrito incluso casos de necrosis de intestino en forma segmentaria debido a una vasculitis a nivel del intestino delgado, pero felizmente estos efectos no son muy frecuentes, son muy raros, pero de todas maneras en pacientes que tengan algunas alteraciones es bueno tenerlos en cuenta.

INDICACIONES:

En la Insuficiencia Cardiaca.

Cirrosis.

Hipertensin Arterial.

Sndrome Nefrotico.

Ya hemos dicho que en la Hipertensin Arterial es el grupo preferido siempre en cuando no haya contraindicaciones relacionadas con alteracin del metabolismo de carbohidratos o de lipidos, por ejmplo en los hipertensos Diabeticos no seran los mas indicados porque en ellos hay tanto alteracin en el metabolismo de lipidos como de carbohidratos.

Entonces es importante ver, como estan viendo ustedes en el desarrollo de farmacologa no hay ningun frmaco inocuo, y esto es importante que ustedes sepan, incluso hasta los placebos producen efectos secundarios, ni los productos naturales son inocuos, todos tienen un riezgo y un beneficio, entonces lo que tiene que hacer ustedes es poner en una balanza los factores de riezgo y de beneficio y decidirse cual van a utilizar, hoy mas que nunca es importante que ustedes sepan eso y puedan conversar con sus pacientes e indicarle las posibilidades de algun efecto secundario que podria tener, por supuesto tampoco se trata que ustedes preocupen demasiado al paciente en un momento dado, la posibilidad que tenga es minima, no lo que esta sucediendo ahora con la pldora del dia siguiente que simplemente colegas lo hablan con desparpajo y dicen que es abortivo.

Entonces eso no quiere decir que si se le da a una mujer gestante no va producir el aborto, es decir en que porcentaje, si hay 0,1 % de posibilidad de que produzca aborto, eso no quiere decir que sea abortivo; la implantacin del ovulo fecundado se produce en menos del 30%, esto quiere decir que el 70% del ovulo fecundado mas o menos se elimina, no se implanta, o sea no se produce la gestacion, y aborto es solamente cuando el ovulo esta implantado; los otros son Progestagenos y al contrario favorecen la gestacion, pero si a ustredes les dicen que un cierto frmaco puede producir una Pancreatitis, pero puede producir 1 en 1 millon, es diferente que yo les diga que si puede producir Pancreatitis; puede darse en uno de 1 millon, pero eso no quiere decir que ese frmaco produzca pancreatitis, entonces cuando uno da un frmaco tiene que ser claro con los pacientes y decirles cuales son las posibilidades de este medicamente, tampoco no le puedes decir que no le va pasar nada porque de repente le pasan, todo tiene un riesgo en la vida, hasta caminar por la calle es un riezgo, pero eso no quiere decir que caminar por la calle le va producir la muerte.

DE ASA:

El otro grupo de diureticos probablemenbte mas importante dentro de los diureticos son los DIURETICOS DE ASA llamados tambien de alto techo o de alto Dintel.

Aca tenemos que el mas importante de ellos es la furosemida y cuyo nombre comercial es LASIX, despus tienen el acido etacrinico, la Bumetanida y la Torasemida; el mas importante de este grupo es la FUROSEMIDA.

Estos son los diaureticos mas potentes de uso clinico, despus de los diureticos mercuriales, estos son los mas potentes, tienen mas o menos el 95% de la potencia de los diureticos mercuriales.

Actuan en el asa ascendente de Henle, esta asa ascendente de Henle es el lugar donde normalmente se va absorber la parte del sodio, es decir alrededor del 25%, y estos diurticos pueden disminuir la reabsorcin entre el 15 y el 25%, o sea casi la totalidad del sodio, y eso hace que su efecto diuretico sea mas potente que todos ellos.

Reducen la tonicidad del intersticio medular inhibiendo la reabsorcin de agua en el tubulo colector.

El mecanismo de accin es inhibiendo el simporte del sodio potasio y cloro tanto a nivel de la membrana luminar del asa ascendente de Henle.

Disminuye tambien la reabsorcuion de calcio y magnesio.

El efecto mas importante de este grupo de diureticos es la Hipocalemia, o sea la eliminacin de potasio, en segundo lugar la Hipomagnesemia, muchas veces esto el medico no tiene en cuenta esto y restituye el potasio, pero se olvida del magnesio, entonces el paciente todava tiene una serie de alteraciones que no ceden si no se le administra magensioe n pequeas cantidades; el magnesio y el calcio son 2 iones antagonicos que tienen importancia tambien en la fisiologia del sistema muscular y el sistema nervioso.

Aumentan el flujo renal, esto si es importante a dioferencia de las Tiazidas, las Tiazidas mas bien producen vasoconstriccin de las arterias renales y de esa manera disminuyen el flujo siendo un ionconveniente en pacientes con disminucin de la funcion renal, en cambio los diurticos de asa mas bien producen una dilatacin de esas arterias mejorando el flujo renal.

Aumentan la capacitancia venosa, aumentan la liberacin de renina y observen que aqu si hay una diferencia con los diureticos osmoticos, los diureticos osmoticos disminuyen la liberacin de renina; los diureticos de Asa mas bien favorecen la liberacin de renina.

Inhiben el sodio potasio ATP asa a nivel renal.

Alteran la glicolisis.

Disminuyen la actividad de la Adenilciclasa, la fosfodiesterasa, la prostaglandina deshidrogenasa y la bomba de calcio, o sea tienen acciones muy determinadas sobre diferentes sistemas enzimaticos que explican los efectos que podemos encontrar por el uso de estos diureticos.

Lo importante de estos diureticos sobre todo la furosemida es que puede ser administrado por todas las vias, ustedes pueden dar Furosemida por via oral, por via subcutanea, por via intramuscular o por via endovenosa, son muy poco toxicos; la dosis normalmente varia entre 20 y 40 mg, pero en algunso casos se pueden administrar hasta 200 o 400 mg y el unico peligro es la eliminacin de potasio, si ustedes controlan la Hipocalemia contrarrestan el efecto prcticamente de este grupo de frmacos.

Etnocnes se absorben por todas las vias.

Se ligan en forma importante a las proteinas plasmaticas.

Se eliminan por secrecion tubular, por filtracin y tambien la 1/3 parte de estos diureticos se eliminan a traves de las vias biliares, por las heces.

Sinergizan con otros diureticos excepto con el acido etacrinico, porque el acido etacrinico tiene el mismo mecanismo, pertece al mismo grupo de diureticos, pero ustedes pueden asociar por ejmplo la furosemida con un diuretico ahorrador de potasio, y de esa manera contrarresta el efecto de Hipocalemia que presentan estos frmacos.

Ya hemos visto que inhiben la ATPasa sodio potasio a nivel renal, igualmente tambien a la COX, la glicolisis, la fosfodiesterasa y la calcio ATPasa que hemos mencionado.

Producen una alcalosis de tipo metablica.

porque?

Porque esta produciendo una orina de tipo acida.

TOXICIDAD:

Qu cosa presenta la toxicidad?

Pede presentar parestesias, o sea especies de adormecimientos, RASH, alteraciones gastrointestinales, neutropenia, Trombocitopenia, esto es importante, la Ototoxiciddad, sobre todo cuando lo asocian con otros frmacos que tambien producen Ototoxicidad por ejmplo los aminoglucosidos que son antibioticos, uno de los efectos de los aminoglucosidos es la Ototoxicidad, entonces hay pacientes que tienen un cuadro septico por ejemplo y que necesitan forzarles un poco la Diuresis, entonces estan recibiendo aminoglucosidos y reciben diureticos, entonces en ese caso hay que tener en cuenta porque podria incrementarse la Ototoxicidad de ambos grupos, un sinergismo a ese nivel.

Ademas pueden producir Hiperuricemia, Hipomagnesemia que hemos mencionado, y un exceso de dosis podria llevar a una deshidratacin marcada con Hiponatremia del paciente, estos son efectos importantes que hay que tener en cuenta, pero que son de muy facil manejo por lo que a los diureticos de Asa y en particular a la Furosemida se consideran como los diuretuicos mas seguros y de mas facil manejo.

INHIBIDORES DE ANHIDRASA CARBONICA:

El otro grupo importantge de los diureticos son los inhibidores de la anhidrasa carbonica, aqu tenemos a la Acetazolamida que es el Diamox (nombre comercial), hay otros como Diclorfenamida, Etoxolamida, Matazolamida, pero yo creo que yo creo que ustedes recuerden de este primero que es la Acetazolamida que es el representante del grupo de los inhibidores de la anhidrasa carbonica.

Estos diureticos son metaloenzimas que tienen zinc en su molcula y que hay hay 2 tipos de anhidrasa carbonica:

La anhidrasa carbonica IV que esta en la lamina basal.

La anhidrasa carbonica II que esta en el citoplasma.

El sitio de accion de estos diureticos es fundamentalmente en el tubulo contorneado proximal y en forma secundaria en los tubulos colectores, a diferencia de los osmoticos (stos actuan mas en los tubulos colectores y secundariamente en el tubulo proximal).

Se absorben bien por via oral.

Tienen un periodo de latencia corto.

La excrecion es tubular.

Igualmente como casi todos los diureticos aumentan la eliminacin de potasio y de fosforo, casi en todos los diureticos es importante la eliminacin de potasio excepto los diureticos ahorradores del potasio como ya les dije.

No tienen efecto sobre el calcio y el magnesio.

Producen una orina alcalina porque lo que estan eliminando fundamentalmente es bicarbonato a traves de la orina, solo en forma de bicarbonato; asi como la orina es alcalina en el organismo se produce una alteracin del equilibrio acido base en el sentido opuesto, una acidosis.

Son muy poco potentes, y despus de unos 3 o 4 dias disminuye marcadamente el efecto diuretico, sin embargo la administracin de bicarbonato de sodio puede restituir nuevamente en efecto de diuresis.

porque?

Porque hemos dicho que el efecto diuretico es fundamentalmente por la eliminacin de sodio en forma de bicarbonato, entonces se esta produciendo una deplesion del bicarbonato y ya no tiene mecanismo de acion, entonces si no hay bicarbonato, su efecto diuretico disminuye, el aporte del bicrnonato restituye el efecto diuretico.

Disminuye el humor acuoso y la secrecion gastrica y tambien pancreatica.

Su absorcin es oral.

Y su eliminacin es reanl.

En nuetro medio solamente hay la absorcion oral, en Estados Unidos hay Acetazolamida para la administracin por via parenteral, en nosotros solamente es por via oral

5AEMH - SMP