정책동향

제11권 2호 2017년 03-04월

정책현안:

건강보험심사평가시스템 해외진출의 성과와 과제

● 국가보건의료시스템 첫 해외수출, 지금부터 시작이다.

● 건강보험심사평가시스템 바레인 진출 성과와 과제

● 국제표준 심사평가 메뉴얼(Medical Audits Toolkit)

개발의 의미와 시사점

● 건강보험심사평가시스템의 일본진출에 대해

● 한국의료의 성공적 해외진출을 위한 제언

HIRA 연구

● 공익목적 임상연구의 통상진료비용 건강보험 적용방안

● 국내의료기관의 전자의무기록시스템 현황 및 발전방향

진료경향분석

● 2015년 연간 의약품 소비량 및 판매액 현황

해외동향

● 주요 국가의 자동차보험 급여 관련 제도 소개

● 미국 호스피스 제도의 성과 평가 및 그 시사점

: MedPAC 보고서를 중심으로

발 행 일

발 행 인

편 집 인

편 집 위 원

편 집 간 사

실 무

기획·편집

디 자 인

인 쇄

2017년 3월 1일이윤태이윤태김보연, 명재일, 송현종, 안학준, 이규덕, 이태선(가나다 순)장 욱권오탁, 김운호심사평가연구소강원도 원주시 혁신로 60(반곡동) 우. 26465Tel : 033-739-0907 | www.hira.or.kr방형식디자인 Tel : 02-2082- 6388(사)한국장애인e-work협회 Tel : 02-2272-0307

정책동향 제11권 2호 2017년 03-04월

정책현안

HIRA 연구

진료경향분석

해외 동향

건강보험심사평가시스템 해외진출의 성과와 과제

국가보건의료시스템 첫 해외수출, 지금부터 시작이다. 05● 이윤태 건강보험심사평가원 심사평가연구소 소장

건강보험심사평가시스템 바레인 진출 성과와 과제 07● 류종수 건강보험심사평가원 국제협력부 단장

국제표준 심사평가 메뉴얼(Medical Audits Toolkit) 16개발의 의미와 시사점● 정영애 건강보험심사평가원 국제협력부 부장

건강보험심사평가시스템의 일본진출에 대해 26● 염종순 이코퍼레이션닷제이피 대표이사

한국의료의 성공적 해외진출을 위한 제언 33● 홍승욱 코리아메디컬 홀딩스 대표이사

공익목적 임상연구의 통상진료비용 건강보험 적용방안 43● 정설희 건강보험심사평가원 심사평가연구팀 연구위원● 조재영 건강보험심사평가원 자원정책연구팀 주임연구원

국내의료기관의 전자의무기록시스템 현황 및 발전방향 52 ● 박영택 건강보험심사평가원 자원정책연구팀 부연구위원

2015년 연간 의약품 소비량 및 판매액 현황 63● 선정연 건강보험심사평가원 의료정보분석부 주임연구원

주요 국가의 자동차보험 급여 관련 제도 소개 74● 채정미 건강보험심사평가원 심사평가연구팀 주임연구원

미국 호스피스 제도의 성과 평가 및 그 시사점 85: MedPAC 보고서를 중심으로● 진다빈 건강보험심사평가원 급여정책연구팀 주임연구원

「HIRA 정책동향」의 모든 내용은 개인의 의견으로 심사평가원의 공식 견해가 아님을 알려드립니다.

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정책동향 11권 2호 2017

정책현안

주요현안에 대한 관련 단체나 전문가의 다양한 의견,

전문가의 논평 또는 심층분석결과 등을 소개합니다.

건강보험심사평가시스템 해외진출의 성과와 과제

•국가보건의료시스템 첫 해외수출, 지금부터 시작이다.

•건강보험심사평가시스템 바레인 진출 성과와 과제

• 국제표준 심사평가 메뉴얼(Medical Audits Toolkits)

개발의 의미와 시사점

•건강보험심사평가시스템의 일본진출에 대해

•한국의료의 성공적 해외진출을 위한 제언

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정책현안

건강보험심사평가원(이하 심평원)이 1977년 이후 지속적으로 수행했던 국제협력 활동의 성과

는 2017년 심평원의 “건강보험심사평가시스템”(이하 HIRA시스템)이 해외로 진출하는 결과로 나

타났다. 그동안 심평원은 국외출장, 외국인방문단, 국제학술대회 및 개별 국가에 대한 맞춤형

컨설팅 등 일련의 국제협력 활동을 통해 국제사회로부터 HIRA시스템의 우수성을 인정받고 있

다. HIRA시스템은 진료비 지출관리를 위한 심사·평가 프로세스를 ICT 기술과 연계·결합함

으로써, 효율적이며 체계적인통합 솔루션 시스템으로 발전하였다. 그 결과 2006년 국내 특허에

이어 2007년부터 현재까지 일본, 호주, 싱가포르, 베트남, 미국 등으로부터 국제특허 등록을

완료하였거나 진행 중이다. 또한 심평원은 2014년 사우디아라비아의 국가 및 병원단위 질 평가

시범사업을 추진하였고, 2015년 이란 건강보험청과 진료비 관리에 관한 포괄적 MOU를 체결

하는 등 구체적 성과창출을 위해 끊임없이 노력하고 있다. 2016년 공동학습네트워크(JLN,Joint

Learning Network)는 “국제표준 심사평가 매뉴얼(Medical Audits Toolkit)”을 개발파트너로 심평

원을 선정하고, 2016년 3월부터 1년간 4만불의 연구비용을 지원하는 조건으로 공동연구 수행

을 제안하였다. 한편, 2016년 5월 바레인은 한국의 HIRA시스템을 자국에 도입하기 위한 타당

성 조사(Feasibility Study)를 착수했으며, 그 결과 2017년 3월 6일 HIRA시스템을 바레인에 적

용하기 위한 계약을 1,350만 달러에 체결하였다.

국가보건의료시스템 첫 해외수출, 지금부터 시작이다.

이윤태 소장건강보험심사평가원 심사평가연구소

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정책동향 11권 2호 2017

HIRA시스템의 우수성은 일본에서도 인정받고 있다. 현재 일본은 고령화로 인한 노인의료

비의 급속한 증가로 재정적자가 늘어나는 상황이다. 따라서 일본정부는 재정적자를 축소시키고

안정적 의료비용 관리를 위해 ICT시스템의 활용을 검토하고 있다. 이러한 이유에서 효율적인

진료비용의 심사와 의료의 질 향상을 이루고 있는 HIRA시스템에 관심을 보이고 있다.

이처럼 국제사회가 보여주고 있는 HIRA시스템에 대한 관심은 종국적으로 한국의 건강보험

체계의 세계화를 이끄는 근간이 될 수 있을 것이며 또한 국익 향상의 기초가 될 수 있을 것으로

판단된다. 따라서 이번 HIRA 정책동향에서는 심평원의 해외진출 과정을 살펴보고, 한국 HIRA

시스템이 보편적인 국제표준화로 거듭나기 위한 과제를 살펴봄으로써, 보건의료분야의 해외진

출 기반을 점검하는 계기가 되길 희망한다.

이와 같은 배경하에 이번호는 「건강보험심사평가시스템 해외진출의 성과와 과제」를 정책현

안 주제로 선정하였다. 심평원 국제협력부 류종수 단장은 ‘HIRA 시스템 바레인 진출 성과와 과

제’라는 주제로 심평원의 HIRA시스템의 해외로 진출 내용을 소개해 주었다. 또한 심평원 국제

협력부 정영애 부장은 공동학습네트워크(JLN) 회원국들과 수행한 ‘국제표준 심사평가 매뉴얼개

발’내용을 소개해주었다. 이코퍼레이션닷제이피 염종순 대표이사는 ‘건강보험시스템의 일본진출

에 대해’라는 주제로 일본정부의 재정적자 현황을 분석하고, 고효율 저비용 의료서비스 정책 방

향과 그에 따른 HIRA시스템의 일본 진출 가능성을 검토해 주었다. 코리아메디컬 홀딩스 홍승욱

대표이사는 ‘한국의료의 성공적 해외진출을 위한 제언’이라는 주제로 글로벌 헬스케어 시장의 현

황, 한국의료 해외진출 현황을 분석함으로써, 성공적인 의료 해외진출을 전략을 제시하였다.

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정책현안

1. 건강보험심사평가원의 해외진출사업

가. 지속가능한 개발목표(SDGs)와 보편적 건강보장(UHC)

2015년 9월, 제70차 국제연합(UN) 총회에서 193개의 회원국 정상들은 지난 15년간 추진해

온 새천년 개발계획(MDGs)에 이어 2016년부터 2030년까지 추진할 새로운 국제개발협력의 지

침으로 “지속가능한 개발목표(SDGs, Sustainable Development Goals)”를 채택하였다. 지속가능

한 개발목표는 총 17개의 목표와 169개의 세부목표로 구성되어 있다. 이 중 세 번째 목표는 모

든 인류의 건강과 안녕(Good health and wellbeing)을 달성하는 것이다. 질병으로부터 모든 인

류를 보호하는 것이 전 세계의 지속가능성을 위해 얼마나 중요한지를 보여주고 있다. 아울러 이

세 번째 목표를 달성하기 위한 세부목표로 보편적 건강보장(UHC, Universal Health Coverage)

이 선정되면서 국제사회는 보편적 건강보장이라는 아젠다(agenda)를 다시 주목하기 시작했다.

보편적 건강보장이란 모든 사람들이 경제적 어려움 없이 기본적인 의료서비스를 제공받을 수

있도록 보장하는 것을 의미한다. 보편적 건강보장의 달성을 위해서는 잘 다듬어진 의료보장제

도와 한정된 자원을 효과적으로 관리하기 위한 보건의료지출관리시스템이 필수적이다. 이런 이

유로 국제사회는 보편적 건강보장 달성의 핵심수단으로 대한민국의 건강보험제도와 건강보험

심사평가원(이하 ‘심평원’)의 보건의료지출관리시스템인 건강보험심사평가시스템(이하 ‘HIRA시스

템’)을 주목하고 있다. 12년이라는 단 기간 내에 전국민 건강보험제도를 이룬 대한민국의 경험

과 의료서비스의 비용효과성, 질, 접근성, 형평성을 실현하는 HIRA시스템은 자국의 보편적

건강보험심사평가시스템 바레인 진출 성과와 과제

류종수 단장건강보험심사평가원 국제협력부

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정책동향 11권 2호 2017

건강보장 달성을 위한 솔루션을 찾아 나선 해외보건당국들과 국제기구들에게 그 가치를 인정받

고 있는 것이다. 한편 세계은행은 17개의 지속가능한 개발목표 달성에 2030년까지 연간 2조 4

천억 달러가 추가 투자되어야 할 것으로 추산했다. 따라서 국제사회에서는 지속가능한 개발목

표를 둘러싼 시장을 누가 먼저 선점할 것인지에 대한 경쟁구도가 펼쳐지고 있다. 심평원 역시

HIRA시스템에 대한 국제사회의 높은 관심을 기회로 이 시장에 뛰어들어 해외진출사업을 시작

하였다.

나. 건강보험심사평가시스템 해외진출

보편적 건강보장의 중요성이 국제사회에서 재조명 되면서 심평원의 기능과 역할에 대한 관

심도 자연스럽게 증가하고 있다. 매년 평균 100여명 수준이던 방문자 수가 2011년부터 2016

년까지만 해도 1,200여명 이상으로 크게 늘었다. 효율적, 과학적 의료비지출관리를 통해 제한

된 자원으로 최상의 서비스 질을 보장하는 심평원의 노하우를 배워가기 위해서다. 또한 심평원

을 방문한 이들은 이 모든 심평원의 업무 기능이 유기적으로 동작하도록 구현된 첨단 정보통신

기술(ICT) 기반의 HIRA시스템에 놀라워한다. 이에 바레인, 이란, 멕시코, 페루 등 중동·중남

미 지역을 중심으로 HIRA시스템에 대한 협력 양해각서(MOU)를 체결한 국가도 늘고 있다. 지

금까지 심평원과 지식·경험을 공유하는 차원을 넘어 HIRA시스템을 직접 본국으로 가져가고

싶어 하는 수요가 높아지고 있는 것이다.

이러한 국제사회의 요구는 HIRA시스템이 글로벌 시장에서 하나의 상품으로서도 큰 가치를

가지고 있다는 것을 의미한다. HIRA시스템을 찾는 국가들은 이를 자신의 국가에 직접 이식(移植)

하여 그 안에 녹아있는 심평원의 지출효율화 경험을 함께 얻어갈 수 있다는 것에 가장 큰 가치

를 둔다. 심평원의 해외진출사업은 이렇게 HIRA시스템을 필요로 하는 국가에 ‘맞춤형 HIRA시

스템’을 심어주는 사업이다. 대상국의 관심과 필요에 맞춘 수요자 맞춤형 시스템을 제안하고,

이들이 당면한 과제들을 함께 분석하고 해결하는 과정에서 대상국의 건강보장시스템의 실질적

개선을 이뤄내는 것을 목표로 하고 있다.

2. 바레인 국가건강보험제도 개혁을 위한 협력 프로젝트

가. 바레인왕국의 건강보험제도개혁(SEHATI)

바레인왕국(Kingdom of Bahrain)은 페르시아만에 위치한 인구 138만 명 규모의 도서국가이

다. 중동 산유국 6개국으로 구성된 걸프협력회의(GCC, Gulf Cooperation Council) 일원이기도

하다. 바레인은 이제껏 오일머니 덕분에 다른 중동국가들과 마찬가지로 국민들에게 의료서비스

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정책현안

를 거의 무상으로 제공할 수 있었다. 심지어 자국민이 해외에서 수술 받는 비용까지 정부가 부

담해왔다. 그러나 계속되는 저유가 위기, 증가하는 의료비로 인한 국가재정 부담, 더 다양한 서

비스 제공을 요구하는 국민들의 수요, 인구 절반 이상을 차지하는 외국인거주자 등 변화하는 환

경에 맞춘 장기적 대책이 필요해졌다. 이 때문에 바레인 정부는 지속적이고 안정적인 보건의료

체계를 구축하기 위한 여러 대안들을 실행하기 시작했다. 그 중 하나가 「SEHATI(아랍어로 ‘건강’

이라는 의미)」라는 이름의 국가건강보험제도 개혁이다.

이 개혁을 통해 바레인은 국가보건서비스(NHS) 방식에서 국가건강보험(NHI)이라는 새로운

방식으로 변화된 의료보장체계를 운영하게 된다. 이 개혁의 특징은 보건의료정보의 수집과 활

용에 많은 초점을 맞추었다는 것이다. 바레인은 NHDD(National Health Data Dictionary)를 통

해 바레인 내에서 생산되는 모든 보건의료정보의 표준을 규정하며, 이를 기반으로 국가의 모든

보건의료데이터를 중앙으로 통합하는 NEMR(National Electronic Medical Record)을 구축할 예

정이다. 정치 및 이해관계 등 여러 제약 때문에 전체 데이터 중 청구 및 심사에 필요한 데이터

만 수집하고 있는 우리나라의 건강보험 데이터와는 달리, 바레인의 NEMR은 의료기관에서 발

생하는 모든 진료기록을 옮겨온다는 점에서 더 방대한 양의 데이터를 모으게 된다. 이 때문에

바레인에서는 더 다양하게 보건의료정보를 활용할 수 있다.

예를 들어 개인이 어느 의료기관을 내원하든 모든 진료기록 조회가 가능하기 때문에 질병의

예방과 개인의 건강관리 예측이 가능한 개인건강기록(Personal Health Record) 서비스도 가능하

다. 이 개혁이 완료되면 바레인에 거주하는 모든 사람들은 새로운 국가건강보험제도 하에서 보

건의료서비스를 받게 된다. 또한 민간의료기관들이 국가건강보험제도권 안으로 들어오면서 국

민들에게는 더 다양한 선택의 기회, 국가에게는 더 많은 자원들을 활용할 수 있는 기회가 생긴

다. 이는 바레인 정부가 건강보험이라는 새로운 재원 하에서 더욱 안정적으로 보편적 건강보장

을 확대해 나가는 기반이 될 것으로 기대된다.

나. 바레인 보건최고위와 심평원 간 협력 프로젝트

1) 프로젝트 개요

2017년 3월, 심평원은 HIRA시스템 해외진출 사업의 첫 성과로 바레인 국가보건최고위원

회(SCH, Supreme Council of Health)와 「바레인 국가건강보험제도 개혁을 위한 협력 프로젝트

(이하 ‘바레인 프로젝트’)」 계약을 체결하였다. 바레인 프로젝트의 목표는 바레인 국가건강보험개혁

의 기반이 되는 ICT 시스템을 구축하는 것이다. 향후 건강보험 도입에 따라 청구·심사와 같은

새로운 역할을 수행하고, 건강보험제도 관리영역에 포함되는 여러 자원들을 효율적으로 관리하

기 위해서다. 심평원은 몇 차례 현장조사를 통해 바레인의 정책적 요구와 보건의료환경에 적합

한 ‘바레인 맞춤형 HIRA시스템’을 설계하였다.

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정책동향 11권 2호 2017

이 시스템은 바레인 정부가 국가건강보험제도를 효율적으로 관리·운영하기 위한 세 가지

핵심 시스템-국가의약품관리시스템(DUR), 국가건강보험정보시스템(NHIIS), 국가보건의료정보

활용시스템(SUN)-으로 구성된다. 이에 더하여 심평원은 건강보험제도의 수립 및 정착을 위한

정책컨설팅도 지원하게 된다. 심평원은 시스템 구축에 앞서 법·제도, 조직, 업무 프로세스, 정

보시스템 측면에서 바레인 정부가 결정 해주어야 할 과제들을 제시했으나, 이 역시 심평원이 함

께 고민해나가야 하는 과제들이다. 급여목록 표준화와 급여기준 설정, 진료비지불제도와 본인

부담제도 설계, 심사 프로세스 설계 등 심평원에게는 일상적 업무이지만 바레인 정부로서는 생

소한 부분들이다. 급여목록을 만들려면 어떤 거버넌스가 필요한지, 어느 법·규정을 신설하거

나 개정해야 할지, 어떻게 급여를 확대해나가야 할지 등 심평원은 많은 노하우를 갖고 있다. 그

러므로 이 프로젝트를 통해 바레인에는 물리적인 ICT 시스템이 구축되는 것과 더불어 지금의

HIRA시스템을 구축하기까지 심평원이 축적해온 지식과 경험들이 함께 심어질 것이다. 이를 통

해 바레인 정부는 대한민국의 심평원처럼 국가 전체의 보건의료현장에서 일어나는 일들을 한

눈에 모니터링하면서 적재적소에 필요한 정책들을 수립할 수 있게 될 것이다.

2) 추진과정

심평원은 해외진출사업을 위한 큰 틀의 단계별 추진전략을 가지고 있으나, 실제 추진과정에

서는 대상국가 및 상황에 따라 조금씩 다르게 진행된다. 바레인의 경우, 바레인 보건최고위원회

의장의 강력한 의지로 양국이 협력 양해각서를 체결한 이후 1년 만에 본 계약까지 이루어진 유

례없는 사례로 평가된다.

▪심평원·건보공단 공동 주최「보편적 건강보장을 위한 국제회의」(대한민국, 서울) - 바레인 보건최고위와 심평원 간 협력 논의2016.1월

▪바레인 보건최고위와 양해각서(MOU) 체결(바레인, 마나마) - 바레인 건강보험개혁 지원, 건강보험 모니터링과 ICT 시스템 구축 등으로 협력분야 구체화2016.3월

▪바레인 현지 1차 현장조사(바레인, 마나마)▪바레인 프로젝트 제안서 전달

- HIRA시스템 중 세 가지 핵심 모듈시스템 제안

2016.5월 8월

▪심평원-바레인 간 사업수행의향서(LOI) 체결(대한민국, 서울)2016.10월

▪바레인 현지 2차 현장조사(바레인, 마나마)▪시스템 아키텍쳐 설계 및 사업수행계획서 전달

2016.11월 12월

▪「바레인 건강보험제도개혁을 위한 협력 프로젝트」본계약 체결2017.3월

•10 11•

정책현안

3) 구축 시스템

바레인 프로젝트의 ICT 시스템은 핵심 업무기능을 수행하는 3개의 메인 시스템으로 구성된

다. 이 메인시스템은 개념적 의미의 시스템으로 실제로는 5개의 하위시스템과 3개의 데이터베

이스로 구현된다. 또한 이 시스템들은 보건최고위 산하에 신설되는 보건의료정보지식센터

(Health Information and Knowledge Management Agency)에 구축·운영될 예정이다.

•국가의약품관리시스템(DUR, Drug Utilization Review)

바레인의 모든 의약품 유통정보를 추적관리하고, 처방과 조제시점에서 의약품 안전 점검을

지원하여 의약품의 안정적 공급 및 안전한 사용 환경을 조성하는 것을 목표로 한다. 또한 바레인

건강보험개혁 이후 원외로 분리될 약국을 고려한 전자처방 기능과 약국관리시스템도 지원한다.

•국가건강보험정보시스템(NHIIS, National Health Insurance Information System)

NHIIS은 국가건강보험 운영관리를 위하여 건강보험에 관련된 다양한 임상·재정 정보를

수집하고 처리하는 정보시스템이다. 가장 필수적인 청구·심사 기능을 기본으로 보건의료자원

및 급여기준 관리, 모니터링 및 감독 등 자원의 효율적 조달·배분이 가능하도록 구현한다.

•국가보건의료정보활용시스템(SUN, Smart Utilization of NEMR)

SUN은 바레인 정부가 구축 중인 NEMR에 축적되는 다양한 보건의료정보를 활용하는 시스

템이다. 적정성 평가와 진료비 지출관리, 국가보건의료정책 지원 등 심평원의 보건의료 데이터

그림 1. 바레인 프로젝트 ICT 시스템 개요

MainSystems

DataRepositories

SubSystems

NHIISDUR SUN

SEHATIPortal System

Drug SafetyCheck System

InternalBusiness

ManagementSystem

BusinessIntelligence

System

InterfaceSystem

DUR DB Analysis DB

NHDD

NEMR DB

SEHATI-ICT SYSTEM

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정책동향 11권 2호 2017

분석 경험을 토대로 정보의 가치를 극대화시킬 수 있는 수준 높은 보건의료정보 분석 및 개방서

비스와 개인건강기록(PHR) 서비스를 제공한다.

3. 해외진출사업의 기대효과

가. 건간보험심사평가시스템의 세계화 및 국제 표준화

이번 프로젝트를 계기로 바레인 보건최고위와 심평원은 건강보험시스템 수출사업을 본격

추진하기 위한 협력체(Joint Venture)를 발족할 계획이다. 심평원과 바레인의 협력 사례는 국가

보건의료서비스에서 국민건강보험으로의 전환을 고민하는 중동국가들에게 적지 않은 영향을

줄 것이기 때문이다. 심평원의 노하우, 바레인의 중동지역 인지도, 그리고 이번 프로젝트에서

보여줄 HIRA시스템의 성공적인 이식(移植) 사례가 합쳐진다면 아랍권, 아시아, 남미로 영역을

확대해 나갈 수 있는 충분한 가능성이 있다. 또한 세계화는 HIRA시스템이 세계 보건의료를 선

도하는 국제표준으로 자리매김하는 것을 의미한다. 이는 HIRA시스템과 함께 발전해 온 한국의

병원, 치료재료, 약제 등 관련 산업이 해외에 보다 쉽게 진출할 수 있는 초석이 된다. 2030년까

지 지속가능한 개발목표(SDG)와 보편적 건강보장(UHC)에 투자되는 수 조원의 재원을 고려해보

면, 이를 둘러싼 시장은 기회의 땅으로 볼 수 있다. 이는 경제침체와 성장둔화를 이어가고 있는

국가경제의 신(新) 성장 동력이 될 수 있다.

나. 대한민국과 바레인 보건의료시스템의 상호 발전

바레인 정부가 이 프로젝트를 통해 얻는 이점 중 하나는 국가건강보험개혁 과정에서 발생할

수 있는 시행착오들을 최소화 할 수 있다는 것이다. 심평원은 대한민국이 40년간 겪었던 다양

한 경험들을 바탕으로 바레인이 나아가야 할 최적·최상의 시나리오를 그려줄 수 있다. 이는 개

혁과정에서 발생할 수 있는 갈등을 최소화하고 새로운 제도가 안정적으로 정착하도록 할 것이

다. 대한민국의 입장에서도 바레인을 위시한 세계 여러 시스템들과의 교류는 한 단계 성장할 수

있는 기회가 될 수 있다. 다른 국가들과의 교류는 우리 시스템을 객관적으로 되짚어보는 계기가

될 뿐만 아니라 우리가 갖지 못했던 장점들을 흡수·융합할 수 있는 기회가 되기 때문이다. 한

편으로는 바레인을 심평원이 하얀 도화지에 새로운 그림을 그려볼 수 있는 좋은 장(場)으로 삼

을 수 있다. 기존 체계에서는 시도해보지 못했던 새로운 시나리오를 다시 써볼 수 있다. 이러한

점에서 바레인 프로젝트로 시작하는 해외진출사업은 심평원이 국민들에게 더욱 양질의 서비스

를 제공할 수 있는 새로운 초석이 될 것이다.

•12 13•

정책현안

다. 대한민국의 위상제고와 국가경쟁력 확보

HIRA시스템 해외진출사업을 통해 심평원과 대한민국은 국제사회가 주목하고 있는 보편적

건강보장 실현에 주도적인 역할을 하게 될 것으로 기대된다. 그리고 이러한 한국보건의료의 해

외진출은 K-pop, 한국드라마, 한식에 이은 새로운 한류(韓流)를 만들어 나갈 것이다. 하버드대

조셰프 나이 교수는 그의 저서에서 ‘21세기는 군사력, 경제력과 같은 하드파워(hard power)에

소프트파워(soft power)가 결합한 스마트파워(smart power)의 시대’라고 언급했다. 즉 군사력,

경제력 같은 하드파워보다 국가이미지를 앞세운 소프트파워가 국가의 핵심역량으로 주목받는

시대가 도래했다. 이러한 소프트파워는 직간접적인 체험을 통해 나타나기 때문에 하드파워보다

더 강하고 지속적인 영향력을 미친다. 따라서 HIRA시스템을 위시한 한국보건의료의 진출을 통

해 세계 속에 대한민국의 경쟁력 확보를 기대할 수 있다.

4. 도전과제

바레인 프로젝트는 그 간의 공적개발원조(ODA) 사업과는 달리 HIRA시스템 도입을 원하는

외국 정부가 자국 예산으로 시스템을 직접 구매한 최초의 사례이자 한국 건강보험 40년 역사 이

래 최초의 건강보험 수출 계약이다. 한국 건강보험과 HIRA시스템의 탁월함을 세계에서 인정받

게 된 것이다. 그러나 ‘첫 번째’라고 이름 붙은 사업들이 늘 그렇듯 이 프로젝트를 수행하는 것은

‘지도가 없는 길’을 탐험해나가는 것과 같다. 그 과정에서 예상되는 도전과제들은 다음과 같다.

가. 양국 문화 및 제도의 융합

한 국가의 제도와 정책은 그 나라의 역사와 발전과정에 기인한다. 우리나라의 건강보험제도

와 심평원의 업무프로세스, 개별 시스템들도 지난 40년의 발전과정에서 정치적·문화적·환경

적 특성이 반영된 결과이다. 한 예로 건강보험 도입 당시 의료접근성의 보편적 확보를 원했던

정부는 건강보험 의무가입과 요양기관 당연지정제라는 체계를 만들었으며, 심사의 전문성, 공

정성에 가치를 두면서 지금의 심평원이라는 독립기관을 세웠다. 이 외에 요양기관 전자청구율

이 97%를 상회하는 데에는 인터넷 속도·보급률 세계 1위로 대표되는 한국의 최상위 IT환경이

있었다는 것도 중요한 점이다. 이처럼 바레인의 사회문화와 보건의료제도가 어떤 맥락으로 발

전해왔는지 제대로 이해하는 것도 매우 중요하다. 바레인 프로젝트는 바레인 정부가 추진하고

있는 건강보험개혁과 동시다발적으로 이루어지기에 시스템 구축에 수반되는 건강보험법, 제도,

규정, 업무프로세스 등을 함께 만들어나가야 한다. 새로운 관리조직의 신설과 기관별 역할조

정, 정부의 관리영역 안으로 들어오게 될 민간의료기관 등 바레인 문화와 제도에 대한 이해없이

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정책동향 11권 2호 2017

제도를 설계하면 결국 이해관계자들 간 갈등을 초래할 수 있다. 또한 기존에 의료기관과 정부기

관들이 해오던 업무프로세스와 적절히 융화되지 못한다면 실제 현장에서는 효용가치가 없는 골

칫거리일 뿐이다. 이미 시행착오와 발전을 거듭한 대한민국의 경험으로 심평원이 지름길을 안

내할 수 있다는 점은 이 프로젝트에서 바레인이 가져갈 수 있는 최고의 이점이다. 그러나 대한

민국의 시스템 역시 완벽하다고는 할 수 없다. 저수가를 보전하기 위해 확대된 비급여 시장, 국민

들의 재난적 의료비와 보장성 강화 이슈, 비급여 내역은 수집되지 않는 건강보험데이터 등 여러

이해관계로 최선의 길을 선택하지 못하면서 파생된 된 문제점들도 있다. 따라서 우리 시스템의

한계를 인정하고 새로운 대안을 제시하는 결단력도 때로는 필요하다. 결론적으로 바레인 프로

젝트의 성패는 바레인이 추구하는 국가적 가치와 우선순위를 바르게 이해하고 올바른 방향성을

찾아줄 수 있느냐에 달려있다. 여기에 양국의 문화와 제도를 융합하여 어떤 시너지를 만들어낸

다면 금상첨화다. 이러한 과정은 앞으로 HIRA시스템이 어떤 국가에 진출하든 반드시 거쳐야 할

관문이다. 한 사람의 몸에 타인의 장기를 이식하는 것처럼 섬세하고 철저한 준비가 필요하다.

나. 국제화 시스템 구축

HIRA시스템은 그 자체로 주목받는 시스템이지만 우리나라 환경에 맞게 발전해왔기 때문에

국제화·세계화를 위한 노력들이 필요하다. 특히 시스템과 관련해 표준화, 모듈화, 그리고 IT

신기술과의 융합에 대한 이슈를 해결해야 할 것이다.

그 중 첫 번째 과제인 코드 표준화는 체계적인 IT시스템을 구축하기 위한 중요한 과제이다.

현재 국내에서 사용되는 진단명, 행위, 의약품 등에 대한 코드는 우리나라 실정에 맞도록 최적

화된 것들이다. 그러나 이번 프로젝트에서 바레인 정부는 KSI 의약품 코드, SNOMED CT,

HL7 통신규약 등 세계적으로 통용되는 국제표준을 적용한 시스템 구축을 요구하고 있다. 따라

서 HIRA시스템의 코드들을 이에 맞게 새로 교체해야하는 쉽지 않은 과제가 주어졌다. 이는 오

직 이번 프로젝트뿐만 아니라 향후 HIRA시스템의 세계화를 위해 반드시 거쳐야 하는 과정이

다. 이와 더불어 우리나라가 그랬듯 바레인의 시스템이 국제표준과 더불어 바레인 보건의료 환

경에 맞게 구현될 수 있도록 바레인 측과 긴밀한 협의를 통해 풀어나가야 할 것이다.

두 번째로 HIRA시스템을 기능별 모듈화하는 작업이 필요하다. HIRA시스템은 심평원 역할

의 확대와 그 궤를 같이하며 발전해 현재의 대규모의 시스템이 되었다. 이 과정에서 다양한 기

능들이 유기적으로 연계되어 어느 한 가지 기능으로 떼어놓기가 쉽지 않다. 하지만 HIRA시스

템 해외진출 시에는 대상국들은 자신들의 당면과제와 보건의료체계에의 적용가능성을 고려하

여 기능별로 접근해야 한다. 바레인 프로젝트에서도 그들의 니즈에 맞는 세 가지 모듈시스템이

적용되었다. 이에 지속적인 해외 진출을 위해서는 HIRA시스템이 진출하는 대상국의 다양한 이

슈에 대응 할 수 있도록 단위기능별로 시스템을 모듈화하는 준비 작업을 계속 해나가야 한다.

•14 15•

정책현안

마지막으로는 신기술에 대한 이슈를 해결해야 한다. 세계는 이른바 클라우드의 시대다. 클

라우드 컴퓨팅 기반의 시스템은 전산센터를 설치하고 사용하는 기존 방식과는 달리 비용효과성

이 높아 국내를 포함한 전 세계 기업들이 클라우드로 이동하고 있다. 이를 언제 도입하느냐의

차이일 뿐 궁극적으로는 대부분의 기업들이 클라우드를 선택하는 방향으로 가게 될 것이다. 바

레인의 건강보험개혁 프로젝트 역시 이러한 추세에 발맞추어 가고 있다. 프로젝트가 완료된 이

후에는 3개의 메인 서비스 전체를 클라우드 기반으로 완성하게 될 것이다. 물론 이를 위해서 몇

가지 어려움을 극복해야 한다. 기존에 심평원이 시도하지 않았던 신기술인 클라우드 컴퓨팅에

대한 부족한 경험을 극복해야 하며, 민감한 개인정보를 안전하게 처리해야 하는 보안이슈도 있

다. 무엇보다 전환 비용이라는 가장 큰 어려움이 예상된다. 기존방식대로 구축된 우리원의 시스

템을 클라우드 컴퓨팅에 맞게 구축하기 위해서는 엄청난 비용과 시간이 필요하기 때문이다. 이

를 효과적으로 극복하기 위해 심평원은 자체역량을 내재화 하며 해당 기술에 대한 경험이 풍부

한 시스템 개발 사업자를 선정할 예정이다. 여기에 심평원이 국내 최고 수준의 보안 시스템을

구축한 경험과 노하우를 살린다면, 클라우드 컴퓨팅에 대한 기술적인 약점은 어렵지 않게 극복

할 수 있을 것이다. 심평원에게 있어 신기술에 대한 이슈가 큰 도전이지만 한편으로는 세계가 동

참하는 급격한 디지털 변혁에 먼저 앞서 나갈 수 있는 기회로서 적극적으로 대응해 나갈 것이다.

5. 맺음말

세계 유일하게 원조수혜국에서 공여국으로 발돋움한 대한민국이 이제는 지구촌 인류의 보

편적 건강보장이라는 세계 공동목표에 기여하기 시작했다. 바레인 프로젝트를 시작하며 꿈 꾼

HIRA시스템의 국제표준화, 세계 속의 상생발전, 대한민국의 국가경쟁력도 더 이상 훗날의 이

야기가 아닌 날이 올 것이다. 이를 위해서는 바레인 프로젝트를 시작으로 후속 성공사례들을 차

례로 만들어나가야 한다. 모든 일에는 타이밍(timing)이 중요하다. 전 세계가 보편적 건강보장

에 집중하는 15년(2016~2030)이라는 시간은 HIRA시스템의 해외진출이 새로운 국면을 맞이할

수 있는 절호의 기회이다. 지금의 명품 건강보험제도와 HIRA시스템을 이끌어온 정부 및 보건

의료전문가들의 노력, IT에 대한 국가적 차원의 투자, 병원들의 질 향상 의지 등 모두의 협력이

필요하다.

•16 17•

정책동향 11권 2호 2017

1. 들어가며

국제사회에서 보편적 건강보장(UHC, Universal Health Coverage) 및 보건의료비용의 합리

적 지출관리가 핵심 이슈로 부각됨에 따라 개발도상국 및 이를 지원하는 국제기구에서는 건강

보험심사평가원(이하 ‘심평원’)이 구축한 심사평가체계와 이의 운영경험 및 노하우를 배우고자 하

는 수요가 증가하고 있다. 공동학습네트워크 또한 예외가 아니다. 공동학습네트워크의 회원국

들은 심평원이 보유한 우수한 심사평가체계에 대해서 학습하기를 희망해왔다. 2015년 11월 공

동학습네트워크는 심평원이 의료심사평가협의체(Medical Audit Collaborative)를 주관할 것을

제안하였다. 심평원은 지난 1년간 의료심사평가협의체 주관기관으로 또한 퍼실리테이터로서의

역할을 충실히 수행해왔다. 이제 공동학습네트워크 회원국들과 함께 개발한 의료심사평가매뉴

얼 발간을 눈앞에 두고 있다. 이 글에서는 우리에게 다소 생소한 공동학습네트워크에 대해 소개

하고 의료심사평가매뉴얼 개발과정을 살펴보면서 향후 국제사회에서의 심평원의 역할을 제시

해 보고자 한다.

국제표준 심사평가 메뉴얼(Medical Audits Toolkit) 개발의의미와 시사점

정영애 부장건강보험심사평가원 국제협력부

•16 17•

정책현안

2. 공동학습네트워크(JLN, Joint Learning Network for UHC)

가. 목적

JLN은 보편적 건강보장 달성을 목적으로 2010년에 설립된 국제네트워크이다. 2009년 5월

가나, 인도, 태국과 국제기구 전문가들은 UHC 달성을 위해 각 국가가 가지고 있는 경험과 지식

을 공유할 기회가 부족한 것에 대해 토론할 기회를 가졌다. 이 모임은 결국 공동학습네트워크

창설의 계기가 되었으며, 2010년 2월에 록펠러재단 후원으로 가나, 인도, 인도네시아, 필리핀,

태국, 베트남 대표들은 공동학습 워크샵을 시범적으로 개최하였다. 30억 명 이상의 사람들에게

건강보장을 확대하고 재정적으로 보호한다는 목표를 설정하였으며, 이를 위해 4가지 세부목표

를 제시하고 있다. 첫 번째는 인구보장, 특히 빈곤층과 비공식영역의 보장성을 확대하는 것, 두

번째는 일차의료와 같은 필수의료서비스에 대한 접근성을 증가시키는 것, 세 번째는 보건의료

의 질과 환자안전을 향상하는 것, 마지막으로 재정의 지속가능성을 증진하는 것이다.

나. 거버넌스

JLN은 회원국가 외에 운영그룹(steering group), 국가핵심그룹(country core group), 파트너

기관 등으로 구성된다. 한국을 포함한 27개 국가가 정회원 또는 준회원국가로 가입1)되어 있으

며 지역별로는 아프리카 11개국, 아시아 11개국, 유럽 및 라틴아메리카 5개국이 가입되어 있

다. 회원국들 중 한국, 일본 등 일부 국가를 제외하고는 저개발국가 중심으로 이루어져 있다.

운영그룹은 사업 우선순위 설정, 전략수립 등 JLN의 주요 사항을 결정하는 기구로서 정회원 국

가, 재정지원기관, 파트너기관 대표들로 구성된다. 16개 정회원국가 중 가나, 인도네시아, 말레

이시아, 필리핀, 한국 등 12개국 대표가 포함되어 있다. 한국은 2017년 3월 준회원국가에서 정

회원국가로 승격된 직후 운영그룹의 위원으로 선출되었다.

파트너기관은 JLN 활동을 효율적으로 운영하기 위해 행정 및 기술지원을 담당하는 기술파

트너기관과 재정지원기관을 포함한다. 기술파트너기관은 ACCESS Health International,

Results for Development Institute 등2)이 있다. 주요 재정지원기관은 세계보건기구, 세계

1) 정회원국가(16개국) : 가나, 나이지리아, 말레이시아, 말리, 멕시코, 몽골, 방글라데시, 베트남, 수단, 세네갈, 에티오피아, 인도, 인도네시아, 케냐, 필리핀, 한국준회원국가(11개국) : 나미비아, 라이베리아, 몰도바, 모로코, 바레인, 이집트, 일본, 예멘, 콜롬비아, 코소보, 페루

2) 파트너기관: ACCESS Health International(ACCESSHI), Harmonization for Halth in Africa(HHA), Institute for Healthcare Improvement, International Decision Support Initiative(IDSI), Japan International Coperation Agency(JICA), NICE International, PATH, Pharm Access, Results for Development(R4D), USAID Health Finance and Governance Project

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정책동향 11권 2호 2017

은행, 록펠러재단, 빌 & 멀린다게이츠 재단, GIZ이다. 국가핵심그룹은 국가단위에서의 JLN 활

동을 조정하기 위한 조직으로 각 협의체 참여자 선정, 운영그룹 참여, 지식공유 활동 지원 등의

역할을 담당한다.

운영그룹

코디네이터

공동학습기금

협의체 협의체 협의체 협의체

파트너기관

국가핵심그룹

퍼실리데이터 퍼실리데이터 퍼실리데이터 퍼실리데이터

대표자기금흐름협력

다. 주요 활동

JLN은 각 나라의 유용한 경험과 지식이 서로 공유되지 않아 실질적인 실행이 이루어지지

않는 한계를 극복하기 위해 회원국 간 혁신적인 아이디어와 경험을 공유하고 이를 확산하는 것

을 기본으로 하며, 두 가지 핵심 원칙을 제시하고 있다. 첫 번째는 “회원국 주도방식(Country

ownership)”으로 회원국가들은 상호협력관계 속에서 네트워크를 강화하고 개혁과정을 주도하

며 적극적 참여의 의무가 있다. 두 번째는 이 네트워크의 명칭에서 잘 나타내고 있듯이 “공동학

습(Joint Learning)”이다. 각 나라는 경제적, 정치적 환경 및 특성, 건강보험제도의 수준, 성숙도

등과 무관하게 서로 배우고 가르칠 수 있으며 함께 하는 과정에서 보다 빠르게 공동의 해결책을

찾을 수 있게 되고 이는 곧 혁신과 새로운 지식의 창출로 이어지게 된다는 것이다. JLN의 활동

은 협의체를 통해서 이루어지며, 일차보건의료, 진료비지불제도, 인구보장, 질, 정보기술 등 6

개 영역, 18개의 협의체가 있다. 각 협의체는 회원국가를 대표하는 전문가들로 구성되고, 파트

너기관 및 퍼실리테이터로부터 기술적 지원을 받아 진행된다. 예를 들어 2012년부터 진료비 지

불을 위한 의료서비스 가격설정 협의체(Costing Collaborative) 활동을 통해 10단계로 이루어진

의료서비스 가격설정 지침을 제작했다. 이 지침은 주된 가격설정 방법론을 설명하고 관련 템플

릿을 제시했다. 또한, 회원국의 가격설정 노력 등 사례 연구를 포함하였다.

그림 1. 공동학습네트워크 거버넌스

•18 19•

정책현안

표 1. 공동학습네트워크 영역별 협의체

영역 협의체

일차보건의료

일차의료-자가평가민간부문의 일차의료 전달체계 참여일차의료의 건강보험 급여정책일차의료 성과 측정과 개선일차의료의 재정과 지급모델

진료비지불제도가격설정진료비 지불제도 시스템 모니터링을 위한 데이터 분석일차의료의 재정과 지급모델

인구 보장 저소득층과 비공식 부문 근로자의 보험적용개인정보를 통한 보험가입 여부 확인과정에서의 경험

질 보건의료 질 거버넌스에서 기관의 역할과 관계의료심사평가

정보기술

보건의료 데이터 사전보건의료 관리 시스템 상호운용성국가 건강보장을 위한 표준진료비 지불제도 모니터링을 위한 데이터 분석

보건 재정(신규) 국내자원의 운용(미정)현존 자원의 효율적 관리(미정)

각 협의체는 (1) 공동의 문제 확인, (2) 문제해결방법 모색, (3)새로운 지식의 합성, (4) JLN

회원국가 활용, (5) 비회원국가에 지식 확산의 과정을 거치게 된다. 이러한 사업방식은 회원국가

들의 우선순위를 잘 반영하고, 실용적인 툴(Tools)과 지식을 생산하게 하는 등의 장점이 있다.

3. 의료심사평가매뉴얼(Medical Audit Toolkit)3) 개발

가. 배경 및 목적

JLN의 여러 회원국들은 각 국가의 보건의료 질 모니터링에 대한 우려를 표명해왔다. 이러

한 국가들에게 의료심사평가체계의 구축 및 강화는 최우선과제 중 하나이다. 여러 국가의 효과

적인 심사평가체계에 대해 학습하고 더욱 효과적인 심사평가체계를 만들도록 지원할 수 있도록

의료심사평가매뉴얼을 제작하는 것이 동 사업의 목적이다. 이 매뉴얼 개발과정에서 참가국들은

서로에게 교훈을 얻을 뿐 아니라 이미 자리 잡은 심평원의 심사평가체계를 직접 경험하게 된다.

이를 통해 참가국의 심사평가체계 향상에 도움이 될 것을 기대한다.

3) 툴킷(toolkit)이란 특정 절차나 체계의 고찰 및 개발, 관리를 위한 실용적인 지침으로 모범사례를 다루며, 어느 수준으로 더욱 도 더욱 발전시킬 수 있는 방법을 단계별로 제시한다.

•20 21•

정책동향 11권 2호 2017

나. 추진체계

의료심사평가협의체에는 의료심사평가체계 설계 및 관리에 관련 있는 각 회원국의 전문가

가 참여하였으며, 이들은 각 나라의 심사평가체계현황, 경험 및 도전과제에 대한 정보를 공유하

고 학습하며, 의료심사평가매뉴얼 개발에 참여한다. 심평원은 협의체를 개최하고 기술적 자문

을 위한 퍼실리테이터로서의 역할을 하며, ACCESSHI는 코디네이터로서 운영지원을 담당했

다. 퍼실리테이터는 본 주제 관련 국가 간 학습을 전문적으로 지원하고 효과적인 심사평가체계

에 대한 기본적인 이해를 돕기 위한 설명, 매뉴얼 개발을 관리하는 역할을 한다. 다른 협의체와

달리 의료심사평가기관의 전문가를 퍼실리테이터로 지정하고 해당기관에 전문협의체 운영을

유상으로 위탁하는 방식은 JLN에서도 처음 시도한 방식이다. 심평원의 가치를 인정하지 않으면

시도할 수 없는 것으로 심사평가전문기관으로서 심평원의 국제적 위상을 가늠해 볼 수 있겠다.

그림 2. 의료심사평가협의체 추진체계

다. 추진과정

1) 참여국 및 참여자 선정

JLN 운영그룹에서는 회원국, 파트너기관 등을 통해 사업우선순위를 설정하고 있으며, 의료

심사평가는 질(Quality) 영역에 해당한다. 사업을 담당하는 기술파트너기관은 필요성, 목적, 절

차 및 내용 등을 회원국에 제안하고, 각 회원국은 참여자를 신청하며, 기술파트너기관에서 최종

선정하였다. 8개국 23명으로 건강보장기관의 심사·평가 전문가, 보건부 공무원, 대학교수, 연

구자, 변호사 등이 참여하였다.

* 가나, 케냐, 나이지리아, 콜롬비아, 인도, 인도네시아, 말레이시아, 필리핀

심사평가매뉴얼

공동학습을 통한 참여국가 주도하에 개발

심사평가 전문협의체

개별국가 심사평가 시스템

콜롬비아 가나 인도 인도네시아 케냐 말레이시아 나이지리아 필리핀 한국

•20 21•

정책현안

2) 주제선정

퍼실리테이터는 한국의 건강보험제도 및 심평원에서 수행하고 있는 업무를 간략히 소개하

였고, 참여자 설문조사를 통해 주제를 선정하였다. 1차 대면회의시 최종 선정된 주제는 심사,

평가, 현지조사, DUR(Drug Utilization Review)이었다. 이후 논의 과정에서 DUR은 매뉴얼에 포

함되지 않았으나 참여자들은 약제안전 및 전염병 관리에의 활용측면에서 큰 관심을 가졌다.

3) 회의개최

2016년 3월부터 12월까지 3회의 대면 협의체회의가 심평원 원주 본원에서 개최되었고, 대

면 협의체회의 중간에는 수십 차례의 웹세미나를 진행하였다. 참여자들은 모두 각 나라에서 현

업에 종사하는 전문가들로 사업추진의 효율성을 높이기 위한 방안으로 웹세미나를 활성화하였

고, 세부주제별로 소그룹을 구성하여 매뉴얼 개발 초안 작성에 참여토록 하였다.

정의 지표 조치기준 현지조사 질평가 기능적조건인력/교육

과정

거버넌스

구조

질향상/개선

결과

그림 3. 소그룹 구성현황

협의체 회의는 의료심사평가(Medical Audit)의 정의, 심평원 사례 소개를 시작으로 점차 구체

적이고 체계적인 단계로 나아갔다. 각 회의시마다 주제발표 이후 그룹토의를 통해 각 나라의 현

황에 비추어 도전과제를 도출하고 해결방안을 논의하였다. 각 단계별 주요 내용 및 목표는 다음

과 같다.

- 1단계 (1차 협의체 회의, ’16.3.29~4.1) : 퍼실리테이터가 효과적인 의료심사평가체계의

구조와 절차에 대해서 소개를 하며 특히 한국의 체계에 대해서 중점적으로 다룬다. 협의

체의 모든 참여자들은 각 국가의 현 심사평가체계, 도전과제 및 개선 목표에 대해서 정보

를 공유한다. 의료심사평가매뉴얼 개요를 작성하고, 매뉴얼에 포함될 요소의 우선순위 설

정 및 개발 절차에 대한 합의를 이룬다. 또한, 2차 협의체 회의 중 더욱 깊이 있게 다루어

야 할 부분의 우선순위를 설정한다.

- 2단계 (2차 협의체 회의, ’16.8.29~9.2) : 한국의 심사평가 절차 등에 대해 보다 깊이 있

는 이해를 위해 학습하며, 소그룹별 검토한 매뉴얼 초안을 퍼실리테이터의 도움을 받아

추가적으로 작성한다.

- 3단계 (3차 협의체 회의, ’16.12.6~12.9) : 2차 회의 이후 소그룹별로 개발된 매뉴얼을

재검토한다.

•22 23•

정책동향 11권 2호 2017

라. 단계별 세부 논의 내용

1) 1단계 (‘16.3.29~4.1)

한국의 건강보험제도, 심사, 평가, 현지조사, DUR에 대하여 배경, 목적, 정의 등의 개요,

업무주체, 법적근거, 관련 전산시스템 등의 구조, 업무처리절차 및 과정, 성과 및 도전과제를

소개함으로써 한국의 심사평가제도 전반에 대한 이해와 더불어 각 나라의 현황과 비교하여 개

선하거나 극복해야 할 과제가 무엇인지에 대해 파악할 수 있도록 하였다. 그룹토론에서는 주로

의료심사평가(Medical Audits)의 목표, 성과 및 과제, 수행주체 등을 다루었다. 의료심사평가의

목표로는 환자 안전 증대, 합리적인 의료비 지출 보장, 요양기관의 근거 기반 의료 지침 설정,

부당 의료행위 제한 등이며, 향후 과제로는 공통적으로 통일된 의료심사평가 수행 기관의 부재,

표준화된 의료 지침 부재, 건강보험의 비의무화, 미약한 관련 법 체계, 보건의료 전문가 부족

등을 꼽았다. 특히, 심사와 관련해서는 청구 자료의 소실가능성, 자료의 부정확성, 처리 시간의

지체 등의 문제점이 있으며, 이의 해결을 위해서는 IT 시스템 개발, 전산청구 시스템 도입, 진

료비 청구서 양식 표준화, JLN 플랫폼을 이용한 역량 강화, 전산청구를 위한 투자위원회 형성

등을 해결방안으로 제시하였다. 그러나, 높은 투자비용, 전문 인력 부족, 전산청구 시스템 관리

지속의 어려움, 정치적 의지 부족 등을 추진상의 걸림돌로 인식하였다. 현지조사와 관련해서는

인력 및 재정 부족, 부정확한 기록과 수집된 자료 활용의 저조, 불완전한 진료 기록, 조사자의

신뢰성 문제 및 이해당사자 간 충돌 발생 가능 등을 어려운 점으로 제시하였다. 특히, 현지조사

전 사전예고에 대한 찬반토론이 가장 활발히 이루어진 것이 흥미롭다 하겠다. 매뉴얼 작성을 위

해 현지조사, 기능적 필요조건, 심사자료 분석, 정의, 지표, 활용 등으로 세부주제를 나누고 참

여자를 각 그룹에 배정하여 매뉴얼 초안을 작성, 검토키로 하였다. 의미 있는 결과로는 1차 회

의 이후 참여자들은 자국으로 돌아가 수행한 직원교육 등 지식공유 활동을 보고하였다. 또한,

가나의 경우 청구자료에 기반한 모니터링 지표를 dashboard로 구현할 계획을 수립하고, 케냐,

나이지리아, 필리핀 등은 자국의 매뉴얼 재정비 또는 개발에 활용할 계획임을 밝혔다.

4) A medical audit system is a “quality improvement process that seeks to improve patient care and outcomes through systematic review of care against explicit criteria and the implementation of change. Aspects of the structure, process, and outcomes of care are selected and systematically evaluated against explicit criteria. Where indicated, changes are implemented at an individual, team, or service level and further monitoring is used to confirm improvement in healthcare delivery.

•22 23•

정책현안

2) 2단계 (‘16.8.29~9.2)

의료심사평가의 정의는 1차 회의에서도 논의가 되었으나 쉽게 결론을 내리지 못한 부분이

었다. 논의에 앞서 심평원을 비롯한 일부 국가의 정의가 제시되었다. 논의결과 영국 NICE의 정

의4)를 바탕으로 하되, 지불자, 정책결정자, 구매자 또는 수혜자 측면을 포함해야 하고, 의료의

질을 향상시키고 비용을 감소시킨다는 두 가지 목적에 초점을 맞춘 포괄적인 정의가 타당하다

는 결론에 도달하였다. 2차 회의에서는 심평원의 업무를 보다 깊이 있게 다루었다. 구조부분에

서는 조직구성, 인력구성, 전문인력 교육 프로그램 등을, 과정부분에서는 지표(요양기관 모니터링

지표 및 질 지표) 개발 과정, 이상치 선정 기준, 모니터링 방법 및 활용 등을 소개하였다. 심평원의

축적된 자료가 어떻게 활용되는지를 보다 쉽게 설명하기 위해 고가도지표 등을 활용하여 청구

이상기관을 파악하고 축적된 청구자료를 추가분석하여 심사조정, 심사기준변경, 현지확인심사

등으로 활용하는 방법을 구체적인 사례를 통해 제시하였다. 특히, 필리핀의 청구자료를 제공받

아 연령 불일치 상병 점검, 성별 불일치 상병 점검 등 기재점검을 시뮬레이션하였으며, 고가도

지표를 생성하여 그 결과를 보여주고 의료기관별 과다 또는 과소진료의 가능성에 대해 심층분

석할 필요가 있음을 제안하였다. 타 국가의 실제 청구자료를 가지고 심평원의 점검기준 등을 적

용해 보임으로써 심평원의 시스템이 타 국가로 활용될 가능성을 보여준 좋은 사례라 할 수 있

다. 각 나라가 현재 사용하고 있는 지표를 수집하여 정의, 산출식, 이상치 기준설정, 절대지표/

상대지표 등으로 분석하여 제시하였으며, 의료심사평가의 구체적 지표들을 선택하기 위해 합의

된 공통된 기준에 따른 지표들을 확인하는 논의를 진행하였다. 의료심사평가의 정의에 기반하

여 효과성, 환자만족도, 형평성, 효율성 등 9개 목표를 설정하고 목표에 따른 적절한 지표를 제

시하였다.

표 2. 그룹 토의에서 정한 지표의 예시

목표 지표

형평성 •취약계층 의료이용률•도시/농촌간 의료시설 분포

효과성 •진료결과 (사망률, 재입원률, 합병증 발생률)•적정 시간 응급처치실시율

효율성 •이용률•평균입원일수

2차 회의 이후 각 나라는 심사평가체계와 관련하여 어떤 계획을 가지고 있는지 공유하였는

데, 가나의 경우 전산청구 관리시스템 개발자와 계약을 앞두고 있어 심평원의 조언이 도움이 될

것으로 기대하였다. 필리핀은 정보의 활용성을 높이기 위해 정보 관리와 데이터 오류점검이 가

장 우선순위에 있으며 이를 위해 별도의 데이터 관리팀을 구성할 계획으로 심평원의 점검 시연

결과에 매우 만족하였다.

•24 25•

정책동향 11권 2호 2017

3) 3단계 (‘16.12.6~12.9)

3차 회의는 2차 회의 이후 웹세미나 등을 통해 소그룹별로 개발된 매뉴얼의 내용을 재검토

하기 위한 최종 회의였다. 구조, 과정, 결과 분야의 세부주제별 토론이 이루어졌으며, 전체적으

로 이 매뉴얼 사용자가 다양한 수준의 국가사례를 참고할 수 있도록 국가별 사례를 추가키로 하

고 기술의 일관성을 유지토록 하였다. 거버넌스의 경우 단일보험자, 다보험자인 경우 모두를 포

괄하고, 심사평가체계를 도입하거나 개선하려는 국가에서 실질적으로 활용할 수 있도록 보다

구체적인 내용과 실용적인 기술방법을 사용키로 하였다.

아래의 그림은 의료심사평가매뉴얼 구성틀이다. 의료심사평가의 목적은 질 향상과 재정지

속성이며, 구성요소로 형평성, 효과성, 효율성 등 8개를 제안했다. 지표는 목적을 달성했는지

측정할 수 있는 변수로서 미리 설정된 기준(규칙)을 벗어난 경우 이상치로 간주하게 된다. 심사,

평가, 현지조사 등의 활동의 결과 심사조정, 가감지급, 현지조사처분 등이 발생하며, 이러한 일

련의 과정을 통해 질 향상 등 성과(outcome)를 나타낼 수 있다.

매뉴얼은 이러한 구성 틀을 근간으로 하여 구성되었다.

그림 4. 매뉴얼 구성틀

Input

Process Outcome

Medical Audit System

Structural preconditions to enable the Medical Audit SystemGovernance - Administration - Human Resources - Capacity Building

Indicators andRules

Indicator:Measurablevariables for goals

Rules: Definitionof triggers

Claims and Review DataQuality Assessment Data

Opinion/ Grievances by citizens. administration, government, medical association, provider staff

Trigger leading toa specific action

Claim review

Investigations:-Onsite(administrative/clinical)-Offsite

Clinicalverification

Cost mediation

Information provision

Administrative/ legal measures

Quality improvement measures

Who will take these actions?

Links with overall definition

Continuous quality improvement

Financial sustainability

Triggers forMedical Audits

Activities forScrutiny Actions Outcomes

Goal: Quality Improvement and Financial Sustainability

ComponentsQuality improvement - Customer satisfaction - Financial sustainability - Financial risk protection - Fraud detection - Equity - Effectiveness - Efficiency

Data Source

•24 25•

정책현안

4. 나가며

각 나라마다 정치적·문화적·경제적·제도적 특성 등이 다양하여 보편적 건강보장이라는

길 위에 서 있는 위치 또한 다르지만 다른 나라들의 경험과 지식을 공유하고 함께 학습해 나간

다면 보다 수월하게 목표점에 도달할 수 있게 될 것이다. 이런 점에서 지난 수십년간 축적된 지

식과 경험을 지니고 있으며 ICT 기반의 효율적인 심사평가체계를 이루어낸 심평원은 2030년까

지 전세계가 달성하고자 힘쓰고 있는 보편적 건강보장을 향한 길목에서 중요한 역할을 할 것으

로 기대된다. JLN의 의료심사평가 매뉴얼 개발 사업을 통해 그 가능성을 확인하게 되었다. 일

례로 참여국가 중 전산청구 및 심사를 위해 가장 적극적인 활동을 하고 있는 가나의 경우 의료

기관에 제공하는 dashboard를 개발 중에 있으며, 심평원의 지침을 활용하여 전자청구데이터를

확장하고 이를 개선하겠다고 밝혔다. 케냐는 심평원과 같은 심사평가기관을 설립할 계획에 있

으며 심사평가시 의료심사평가매뉴얼을 활용할 예정이라고 했다.

JLN이라는 플랫폼은 국가 간 네트워크를 넘어 실질적이고도 실용적인 접근방식을 택하고

있다. 공유된 지식과 경험은 매뉴얼 또는 지침화 되어 회원국가 뿐 아니라 전 세계 어느 국가라

도 활용하여 자국의 심사평가체계 발전에 활용할 수 있다. 또한, 국가핵심그룹을 통해 실제 정

책에 반영될 수 있도록 지원하고 있다. 한번 만들어진 매뉴얼은 지속적으로 업데이트 되어야하

며, 개별 국가가 이를 활용하는 과정에서 심평원의 컨설팅을 요청할 가능성이 크다. 어느 국가

도 완벽한 제도는 없다. 심평원 역시 전문심사평가기관으로서 핵심적인 역할을 담당하고자 한

다면 심사평가체계를 지속적으로 발전시키고 개선해야 한다. 모든 경험을 국제사회와 나누고

상생하는 것, 이것이 국제사회에서 심평원이 요구받는 역할이라 할 것이다.

•26 27•

정책동향 11권 2호 2017

1. 들어가며

건강보험심사평가시스템의 일본 진출 이야기에 앞서 일본의 국가재정 악화가 눈에 뜨이게

악화되고 있다. 일본국 재무성의 홈페이지에 의하면 2016년 11월 현재 일본국의 GDP대비 국

가채무비율은 세계에서 1위로서 232.4%를 기록하고 있는 것을 알 수 있다. 2017년 현재 세계

통화기금이 발표한 일본국채 발행 총액은 1,306,817십억 엔이며 매년 재정적자가 수십조 엔씩

증가하고 있어서 국가재정 건전화가 무엇보다 시급한 과제이다.

일본 188.8 193.2 209.4 215.4 220.3 226.1 229.2 232.4

미국 93.5 102.7 108.3 111.4 111.4 111.6 110.6 111.4

영국 81.7 93.0 106.9 111.2 106.4 116.8 116.4 115.5

독일 75.6 84.2 83.6 86.3 81.4 82.1 78.5 75.0

프랑스 93.2 96.9 100.8 110.5 110.1 119.1 120.1 121.3

이탈리아 127.3 126.0 119.4 138.1 145.0 158.7 160.7 159.9

캐나다 87.4 89.5 93.1 95.9 92.3 94.6 94.8 94.8

그리스 135.2 128.6 111.2 166.2 182.0 181.3 190.0 200.0

http://www.mof.go.jp/tax_policy/summary/condition/007.htm

건강보험심사평가시스템의 일본진출에 대해

염종순 대표이사이코퍼레이션닷제이피

•26 27•

정책현안

이러한 상황 가운데 일본정부는 국가적 혁신을 통하여 국가경영의 효율화를 기하고 예산의

획기적인 절감을 실천하기 위해 사회 전 분야에 걸쳐 여러가지 혁신적 대책을 강구하고 있다.

그중에서도 매년 큰 폭으로 증가하고 있는 의료비문제는 일본정부에 재정건전화에 심각한 타격

을 주고 있는 요소 중에 하나이다. 2015년 기준 일본의 개략적 의료비 총액은 41.5조 엔을 돌파

하였고 앞으로도 의료기술의 향상으로 인해 연명치료가 늘어나고 전국민의 고령화가 급격하게

진행되고 있어 혁신적 대책이 수립되지 않는다면 앞으로도 더욱 더 어려운 지경에 이르게 될 것

으로 우려되는 상황이다.

2. 일본의 의료보험 재정의 동향

일본의 후생 노동성이 2016년 9월 13일 발표 한 2015년도 일본국민의 개략적 의료비 총액

은 41.5 조엔. 전년도대비 1.51 조원, 비율로 3.8% 증가했다. 대략적인 의료비가 40조 엔을 넘

는 것은 2016년이 처음으로, 과거 최고를 갱신하는 것은 13년 연속이다.

후생 노동성이 이번에 발표한 의료비는 의료기관에서의 진료 보수 청구에 근거 속보치. 공적

의료 보험과 공비 부담 의료(생활 보호 등)를 커버하고 있지만, 산재 및 전액 자비의 의료비는 포

함되어 있지 않으므로 ‘대략 의료비’라고 한다.

대략적인 의료비 증가로는 12 ~ 14년도 2% 안팎의 성장에 머물러 있었지만, 15년도 추세

로 보았을 때 큰 성장으로 전환했다. 3% 대의 성장이 되는 것은 11년도 이후, 4년 만에 3% 대

후반이 되는 것은 10년 이후 5년만이다.

자료: 후생노동성 「의료비의 이동」을 바탕으로 작성

조엔45

40

35

30

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20

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0

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%

06 07 08 09 10 11 12 13 14 15

추정 의료비 추의

추정 의료비

년도

신장률

추정의료비

신장률

•28 29•

정책동향 11권 2호 2017

또한 대략적인 의료비 내역은 ‘입원’이 16.4조 엔으로 전체의 39.5%를 차지, ‘외래 입원’은

14.2조엔(34.3%), ‘조제’가 7.9조원(19.0%), ‘치과’가 2.8조 엔(6.8%) 등 이다. 특히 급격한 증가로

눈에 뜨이는 것은 조제부분으로 전년도보다 6800억 엔(9.4%)이 증가했다. 조제 의료비의 증가가

예상 의료비 전체를 끌어 올리는 큰 요인이라고 보여진다. 조제기본료 및 조제비용 등의 ‘기술

료’와 ‘약값’ 등이 포함 된 조제의료비는 최근 몇 년간 전체 의료비의 증가보다 빠른 속도로 증가

하고 있다. 요인으로는 ▽ 고령화에 따른 환자 증가와 원외 처방전을 발행하는 의료기관의 증가

에 따라 처방전 매수가 증가 ▽ 기술료 및 약제비용의 상승으로 처방전 1장당 단가가 상승하는

현상 등을 들 수 있지만 다음의 그래프를 봐도 알 수 있듯 2015년도는 지난 10년간 가장 큰 증

가폭을 보였다.

자료: 후생노동성 「조제의료비의 이동」을 바탕으로 작성

이에 따라 일본정부는 여럿 타분야는 물론 특히 의료분야에서도 지속가능한 고효율 저비용

의 의료서비스를 국민들에게 제공하기 위하여 여러가지 정책을 추진하고 있다. 이와 관련하여

후생성은 환자들의 전자카르테 혹은 건강진단정보 등 각종 의료정보 빅데이터를 적극 활용, 질

병발생후의 치료에서 질병발병전의 사전예방 개념의 의료서비스를 제공하기 위해 의료분야의

정보화를 적극 추진하고 있다. 또한 의료비의 효율적 집행 및 관리 등을 실현하기 위하여 2016

년 4월에 “데이터 헬스 시대의 질 높은 의료의 실현을 위한 전문가회의”를 설치하여 각계 각층

의 전문가들로 하여금 금후(今後)의 나아갈 방향에 대해서 정책적 기본 방침을 확정하였다.

05

조엔9

8

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3

2

1

0

10

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8

7

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%

06 07 08 09 10 11 12 13 14 15

조제 의료비 추의

조제 의료비

2015년도7조 8,743억엔전년도비 9.4% 중

신장률

조제의료비

신장률

년도

•28 29•

정책현안

첫 번째, 심사기관의 심사업무의 효율화, 심사기준의 통일화를 실시 두 번째, 빅데이터를 활

용한 보험자기능의 강화 및 의료의 질 향상, 세 번째로, 첫 번째와 두 번째의 목표를 달성하기

위해 지불기금의 조직과 체제 혁신방안 등이 거론되고 있다. 심사기관의 심사업무의 효율화, 심

사기준의 통일화의 관점으로 볼 때 현재 대부분의 심사는 의사 및 의료관계자의 목시검사로 이

루어지고 있으므로 이를 컴퓨터를 활용한 자동심사시스템으로 전환하여 신속·정확하며 저렴한

비용으로 심사처리가 이루어지도록 해야 하는 과제이다. 또한 마이넘버 도입으로 인한 각종 의

료데이터의 정비와 또한 개인정보보호법 등과 관련된 프라이버시 침해문제를 고려한 의료데이

터의 2차사용 관련법 제정비가 필요하다고 제안하였다. 한편 지불기금과 국보련으로 나눠진 보

험청구 심사체제에 대해서는 통합의 필요성과 당위성은 인식하나 여러가지 장애요인 등을 고려

하여 당분간은 전국일원화 및 블록단위의 통합보다 컴퓨터 심사의 기준 혹은 지역별 차이 등을

파악한 후 전문가 등의 협의를 거쳐 향후 통일화 준비를 진행하는 것으로 정리되었다.

필자는 이러한 일본의 의료보험 심사평가체제의 혁신작업에 있어서 한국의 건강보험심사평

가원의 역할과 심평원이 보유한 건강보험심사평가시스템(이하 HIRA시스템) 등이야 말로 적극적

벤치마킹의 대상이며 To Be모델이 될 것으로 예상하고 일본정부 요인에게 수차례에 걸쳐 제안

을 하였다. 그로 인해 수년간 후생성 대신을 비롯하여 일본정부 요인 및 업계관계자들이 심평원

을 방문하여 벤치마킹을 실시한 것으로 알고 있다. 그러한 연유로 인해 대한민국의 건강보험심

사평가원의 조직구성 및 업무내용 그리고 심평원이 보유한 정보시스템은 의료분야의 비용을 파

격적으로 줄이며 의료서비스를 향상시켜 나가야 하는 일본정부의 입장에서 우리의 토털시스템

은 상당히 매력적인 패키지임을 주장할 수 있다. 그러한 의미에서 일단 일본의 의료보험제도 운

영현황과 의료보험제도에 관련된 단체들의 현황을 검토해 볼 필요가 있다.

3. 일본의 의료보험 제도의 개요

현재 일본의 의료보험1) 가입자는 국민건강보험조합 1,880개, 가입자 3700만 명, 전국건강

보험협회 관장건강보험(구정관건보) 가입자 3,600만 명, 조합관장건강보험조합1,409개소, 가입

자 2,900만 명 및 공제조합 85개소 가입자 900만 명 등이 가입되어 있으며 75세 이상의 고령자

만을 가입자로 하는 후기고령자의료보험조합47개소, 가입자가 1500만 명으로 전 국민이 건강

보험에 가입되는 전국민건강보험 제도를 실시하고 있다. 한편 이들에게 의료서비스를 제공하고

있는 의료서비스 제공자2)를 살펴보면 병원8,493(병상수총계 1,568,261)과 진료소(병상수총계

1) 의료보험조합 수는 2015년 3월말 기준, 의료보험가입자는 2014년 3월말 기준 후생성발표2) 병원, 진료소, 치과진료소는 2014년 후생성 의료시설조사에 준거, 약국은 2014년 후생성 위생행정보고서

•30 31•

정책동향 11권 2호 2017

112,364),치과진료소(68,592), 약국(57,784)로 구성되어 있고 이들 의료기관에 종사하는 종사자수

는 의사 311,205명, 치과의사 103,972명, 약제사 288,151명, 간호사 11,142,319명, 보건사

59,156명, 조산사 37,572명 등으로 구성되어 있다. (1)일본의 의료보험 운영형태를 보면 한국

과 유사한 형태로서 각기 의료보험조합에 가입된 피보험자가 의료기관에서 진료를 받게되면

(2)의료기관은 의료보험 심사지불기관에 의료보험료를 청구하고 심사지불기관은 심사가 종료되

면 의료기관에 보험료를 지불하는 형식으로 운영되고 있다. 현재 일본의 심사지불기관은 국민건

강보험연합회(이후 국보련으로 호칭)와 사회보험진료보수지불기금(이후 지불기금으로 호칭) 2개 기관

으로 나뉜다. 또한 2개의 기관은 각기 전국 47개 광역지방자치단체에 각기 사무소를 운영하고

있어 전국의 의료기관들은 소재지의 각각의 사무소에 의료보험청구를 실시한다.

이들이 처리하는 보험청구 내용을 살펴보면 다음과 같다

구분 지불기금 국보련

보험청구건수(2014기준)연간 약 9.8억 건월평균8,120만 건

연간 약 10.1억 건월평균 8,440만 건

지불금액(2014기준)연간 약11조1,129억 엔

월평균9,260억 엔연간 약 23조51억 엔월평균 1조9,170억 엔

한편 심사지불기관의 개요는 다음과 같다.

가. 사회보험진료보수지불기금의 개요

설립근거 사회보험진료보수지불기금법에 의건하여 설립된 민간법인

법인성격 및 임원구성임원은4자구성(보험자, 피보험자, 진료담당자, 공익재단)이며 보험자로부터 독립된 중립적 성격(지불기금법제10조2항)

조직 본부(동경도), 47개 도도부현(광역자치단체)에 지부

직원수 약4,300명(2015년 기준) 본부에 약300명, 지부4,000명

연혁

지불기금창설이전 →심사는 의사회 또는 치과의사회에 위탁 →보험의지도위원회, 지불은 도도부현보험과 →사회보험협회(정관)각 조합 →건보련(건강보험연합회)1948년 9월 기금법에 의해 특수법인으로 설립 심사의원회에 의한 심사개시(설립 다음해부터 진료담당자, 보헙자 및 학식경험자의 3자구성)2003년 10월 기금법개정에 따라 민간법인화

•30 31•

정책현안

나. 국민건강보험단체연합회의 개요

설립근거 국민건강보험법에 의해 설립된 공익법인

법인성격 및 임원구성보험자(시정촌 등의 기초자치 단체)가 공동으로 설립한 보험자단체라는 성격(국민건강보험법83조1항)

조직 각 도도부현(광역자치단체)별로 설립된 47개 단체

직원수 약 5,100명(2015년 기준)

연혁

1938년 - 1942년 →국보연합회가 전국적으로 순차적 설립 →당시의 심사는 도도부현 의사회 등에 설립된 심사위원회가 실시1948년 →국민건강보험이 기초자치단체로 이양되면서 현행명칭으로 개칭1951년 →심사위원회 설치가 법정화

향후 대한민국의 HIRA시스템을 수출을 위해 노력한다면 어떠한 고려사항이 있는지를 충분

히 검토하여 추진할 필요가 있다. 그러기 위해 고려해야할 몇가지 요소들을 짚어보자. 먼저 일

본정부의 의료보험재정의 현재 상황으로 볼 때 대한민국의 HIRA시스템의 도입이 무척이나 매

력적임에는 틀림이 없다. 특히 일본의 의료보험청구시스템과 가장 유사한 형태로 만들어진 시스

템이며 일본의 실질적인 적용가능성 측면과 경제적 측면 또한 데이터웨어 하우스 등을 이용한

최첨단 기능 등의 여러가지 측면에서 일본정부는 한국의 HIRA시스템에 매력을 느낄 것이고 실

질적으로도 검토를 추진 중인 것으로 알고 있다. 그러나 아무리 매력적인 제안이라도 일본정부

가 이를 검토하기 위해서는 여러가지 전제조건이 따르리라 본다. 필자는 2013년부터 일본정부

로부터 “정부정보시스템혁신검토위원회 구성원” 혹은 “전자정부 전문원”으로 위촉되어 일본정

부의 정보시스템 쇄신 및 전자정부 추진에 관여해 오고 있다. 또한 광역자치단체인 사가현의

“정보기획감”으로 7년간 재직, 기초지방자치단체인 아오모리시의 “정보정책조정감” 등으로 13

년간 재직하며 현직공무원으로서 지방자치단체의 정보화에 관여한 경험을 가지고 있다. 그런 제

경험을 바탕으로 본 프로젝트를 성공적으로 이끌어나가기 위해서 필요한 몇 가지 조언을 드리고

자 한다.

첫 번째, 당해 시스템은 일국의 의료보험체계를 뒤흔드는 거대한 프로젝트인 관계로 민간레

벨의 영업차원에서 수행될 수 있는 사업은 아니며 정부차원의 협력이 수반되어야하는 사업이라

생각한다. 따라서 양국의 정상회담이나 후생성과 한국의 보건복지부 차원의 협력 어젠더로 채택

되는 것이 중요한 선결과제로 사료된다. 또한 의료정보화의 강력한 저항세력이라고 하는 일본의

사회의 설득도 중요한 과제중에 하나이므로 정보화의 역작용과 부작용만을 염려하는 이들을

•32 33•

정책동향 11권 2호 2017

설득하기 위해서는 한국의사회의 협력을 얻을 수만 있다면 강력한 무기를 얻는 것이라고 생각

한다.

두 번째, 한국의 심평원 조직과는 달리 일본의 경우 지불기금이나 국보련 등에는 정보시스템

전문가가 부재한 관계로 현행시스템에 대한 실질적 업무노하우는 기존 시스템밴더가 보유하고

있어서 지불기금 등의 의지만으로는 프로젝트를 추진할 수도 없고 성공시킬 수도 없는 것이 현

실이다. 수년전에 있었던 일본 특허청의 특허정보시스템의 쇄신작업의 실패사례는 이와 같다.

해당기관의 시스템담당자는 업무 노하우가 일천하고 시스템을 개발하고 유지보수해온 기존 벤

더들은 기득권을 유지하기 위해서 시스템 쇄신을 협력하지 아니하고 다시 한번 일깨워준 사건인

만큼 시스템 쇄신시의 기존벤더의 활용 가능성에 대해 많은 고려가 필요하다.

따라서 후생성이나 지불기금 등의 관련 당사자들로서는 상당한 리스크를 각오하고 일을 추

진하여야 하므로 이러한 불안요소를 불식시킬 필요가 있다. 그러한 이유에서 당해 프로젝트를

추진하기 위해서는 심평원의 각 부서의 전문가들의 적극적인 지원이 필요로 할 것으로 사료되며

또한 이를 적극적으로 일본 측에 어필해야 할 필요가 있다고 생각한다. 상기 이유로 볼 때 가장

원만한 추진방안은 심평원과 지불기금등의 협력하에 일본의 시스템 벤더가 심평원시스템을 바

탕으로 새로운 시스템을 구축 혹은 심평원과 지불기금의 협력하에 양국의 시스템벤더가 협력하

는 모습이 가장 성공 가능성을 높일 수 있는 형태가 아닐까 생각한다. 시간이 지나면 지날수록

일본 측의 국가재정악화와 의료보험 재정악화는 심해질 것으로 사료되므로 양국기관 간에 신뢰

구축과 협력의 분위기 조성을 위한 인적교류 등을 추진해 나가면서 점진적으로 당해 프로젝트를

추진해 나간다면 반드시 좋은 결과를 가져올 것으로 사료된다.

•32 33•

정책현안

1. 머리말

2000년 이후 본격화된 한국의료기관의 해외진출 프로젝트 수는 2011년 12개국 79건에서

2016년 21개국 155건으로 연평균 성장률 14.4%의 성장세를 보이며 양적으로 급속히 증가해

왔다2). 특히, 지난 3월 심평원과 바레인 정부 간의 ‘건강보험정보시스템·의약품관리시스템·

의료정보활용시스템 수출계약(총 155억 원 규모)’은 그동안 의료기관이나 병원정보시스템의 수출

등에 한정되었던 한국의료수출의 외양을 질적으로 한 단계 업그레이드 시켰다는 평가를 받고

있다. 즉, 그동안 우리의 뛰어난 의료기술과 병원운영에 대한 노하우 수출에서 더 진보하여 우

리가 직접 시행착오를 겪으며 제도화시킨 효율적인 보건의료시스템 정책을 의료수출의 한 분야

로 만들며 새로운 비즈니스 모델을 개발했다는 점을 높이 평가하는 것이다. 이번 수출을 계기로

보건의료시스템의 현대화와 효율화를 추구하는 여러 개발도상국 등에게 한국의 다양한 보건의

료 관련 각종 인프라(하드웨어)와 소프트웨어 모두를 진출시킬 수 있는 좋은 기회로 삼아야 할 것

이며, 동시에 관련 산업들의 동반 성장 또한 기대할 수 있을 것이다. 이에 본문에서는 글로벌

헬스케어 시장의 현황과 한국의료의 해외 진출 현황을 살펴보고, 성공적인 의료 해외진출을 위

해 정부차원에서 어떠한 지원이 필요한지 살펴보고자 한다.

한국의료의성공적 해외진출을 위한 제언

홍승욱 대표이사코리아메디컬 홀딩스(Korea Medical Holdings) 1)

1) 한국의료의 해외진출을 위해 지난 2013년 준정부기관과 의료기관의 합작투자로 설립된 전문 컨설팅회사로 의료 해외진출 사업 관련 Project Development & Consulting, Operation & Management, Medical Procurement 등의 사업을 수행하고 있다.

2) 2016년 의료해외진출 현황분석, 보건산업Brief vol. 233, 한국보건산업진흥원, 2017.

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정책동향 11권 2호 2017

2. 본문

가. 글로벌 헬스케어 시장의 현황과 한국의료 해외진출 현황

아시아, 중동, 러시아·CIS, 중남미 등 신흥경제개발도상국을 중심으로 의료특구 조성, 해

외 의료자본·인력의 유치를 위한 투자 등 각국 정부와 민간 차원의 의료 인프라 확충과 현대화

노력이 점차 확대되고 있다. 중국은 2020년까지 건강서비스산업 규모를 8조 위안(1.2조 달러) 규

모로 확대할 계획이며 이를 위해 민간이나 외국자본의 유치를 통해 의료특구를 조성할 계획이

며, 러시아도 모스크바 및 극동·시베리아 지역 내 국제 의료 인프라 유치를 위한 국제 의료특

구 조성을 추진 중에 있다. 우즈베키스탄은 이미 한국 의료인 면허를 인정해주었고 의료기기·

의약품 인허가 절차를 간소화하여 한국의 우수한 의료기술과 시스템 등을 배우기 위해 다양한

사업을 진행하고 있다. 중동지역 역시 높은 성인병 발생과 꾸준한 인구 증가에 따른 양질의 의

료서비스에 대한 국민들의 요구가 지속되자, 부족한 의료 인프라 확충을 위해 해외의 의료선진

국으로 송출(위탁치료)하는 환자의 수를 줄이고 의료 자급체제를 구축하기 위한 헬스케어산업

육성에 공을 들이고 있다. 특히 이란은 향후 5년간 병원 20개(총 11만 5천 병상, 20조원 규모)를 비

롯하여, 암센터와 진단센터 등의 설립을 추진 중에 있다. 중남미 지역도 의료 인프라 현대화 프

로젝트를 통하여 해외의 의료기술과 건강보험심사평가시스템 도입을 적극적으로 추진하고 있

는데, 페루의 경우에는 200여개의 병원(170개 지역병원, 23개 주립병원, 11개 국립병원) 신규건립과

시설개선 등으로 약 30억 달러 투자 계획을 갖고 있다3).

이러한 다양한 수요에 발맞추어 한국의료의 진출도 증가하고 있다. 2016년을 기준으로 한

국의료가 해외로 진출한 국가는 중국 56건(36.1%), 미국 40건(25.8%), 베트남 9건(5.8%) 등의 순

이었으며, 방글라데시(1건), 카타르(1건), 페루(1건)와 같이 새로운 국가에 대한 진출도 이루어졌

다. 진출 유형별로는 프랜차이징 53건(34%), 단독투자 26건(17%), 합자·합작 22건(14%), 라이

센싱 22건(14%) 순이었는데, 이는 우리 의료기관이 초기 투자위험이 적은 프랜차이징 형태의

진출을 보다 선호하는 것으로 파악할 수 있을 것이다. 또한 ‘위탁경영’의 형태로 진출한 케이스

도 총 10건이 있었는데 이는 2015년(4건) 대비 150%나 증가한 것이다. 기타계약의 형태로는

‘운영컨설팅’ 이나 ‘의료정보시스템 수출’의 케이스가 있었다(총 11건). 진료과목별로 보면, 피

부·성형 57건(37%), 치과 33건(21%), 한방 22건(14%)의 순이었으며, 특히 치과의 경우에는 미

국 내 한인밀집지역에 네트워크형 치과의 가맹점이 많이 진출하였는데 이는 2015년(18건) 대비

83%나 증가한 것으로 파악되고 있다4).

3) 한국보건산업진흥원 미발간 내부보고서, 2016.4) 2016년 의료해외진출 현황분석, 보건산업Brief vol. 233, 한국보건산업진흥원, 2017.

•34 35•

정책현안

나. 성공적인 의료 해외진출을 위한 정부의 지원

의료서비스의 해외진출 사업은 국내 의료기관의 재정상황, 의료기술, 마케팅이나 경영 노하

우 등 내생변수에도 민감하지만 국제환율이나 국제유가의 변동, 지속적인 인플레이션, 국가 간

정치적 갈등과 대립 등 국제 정치경제의 상황변화와 같은 외생변수에 더 민감하게 반응한다. 따

라서 민간부문의 경험과 노하우 부족, 비영리의료법인의 해외 투자와 관련한 제도적 한계와 이

를 보완하기 위한 법제화 수준의 미흡, 글로벌 정치경제적 변수의 영향 등으로 인해 기진출한

기관의 철수 또한 다수 발생하고 있는 것도 사실이다5). 이제는 단순히 의료기관의 해외진출 수

에 근거한 양적인 성장 외에도 질적인 성장을 위해 국가차원에서 지원해야 하는 내용이 무엇인

지 점검해 볼 필요가 있다. 이에 다음에서는 의료 해외진출 사업의 각 과정을 보다 자세히 살펴

보고 성공적인 의료 해외진출을 위해 필요한 부분이 무엇인지 최근 시행된 관계법률 등의 내용

을 통해 알아보고자 한다.

1) 의료 해외진출 사업의 단계6)

의료 해외진출 사업화 과정은 크게 기획·추진·실행 등 총 삼단계로 나누어 볼 수 있다.

‘기획단계’는 진출 국가 선정에서부터 사업계획이 수립되기까지 사전조사·사업전략 수립·사

업적 네트워크 구축 등 진출을 준비하는 단계이다. ‘예비타당성 조사(Preliminary Study)’를 통해

사업의 목적과 내용에 맞추어 진출국과 진출분야를 선정하고, 이에 대한 시장의 수요와 공급현

황을 분석하여 추진하고자 하는 사업의 전략과 효율적인 비즈니스 모델을 수립 한다. 이 과정을

거친 후에는 ‘사업타당성 조사(Feasibility Study)’를 통해 본격적인 사업 착수를 위한 준비를 해야

하는데, 세부사업 계획을 수립하기 위한 법무·경제·기술적 분야에서의 보다 상세한 조사와

함께 자금조달·구매·조직 및 인력에 대한 계획은 물론 마케팅 전략까지도 수립한다. 경우에

따라서는 사업타당성 조사의 결과 실제 수익사업으로 연계시키기에 리스크가 너무 큰 경우에는

발주처(진출국)에서 사업 추진을 중단하는 경우도 있으며, 사업에 참여하는 기관(의료기관 또는 건

설사 등)에서 사업 참여를 철회하는 경우도 발생한다7). 따라서 실제 해외진출 사업의 첫걸음은

사업타당성 조사에 달려있다고 해도 과언이 아니므로, 이 분야에서 다양한 경험과 해박한 전문

5) 2013년부터 2016년까지 철수한 프로젝트는 총 51건으로 중국(27건, 63%), 미국(8건, 16%) 등으로 나타나고 있다. 진출실패의 재발방지를 위해 철수한 배경과 그 이유에 대한 냉철한 분석과 함께 해외진출 사례에 대한 각종 자료 수집과 동시에 진출 선도기관의 경험과 성공 노하우를 공유하고 지속적인 수익창출 모델 개발을 하는 등 정부차원의 적극적인 관심과 지원이 필요하다.

6) 한국의료 해외진출 안내서, 복지부·한국보건산업진흥원, pp 18~54, 2016.7) 중국이나 동남아시아 국가 등 개발도상국의 일부 사업주(발주처)들은 사업타당성 조사와 같은 전문적인 컨설팅업무에

대한 이해와 인식부족으로 꽤 많은 비용과 기간이 소요되는 이 업무를 생략하자고 하는 경우도 있으나, 위에서 살펴본 것처럼 사업타당성 조사가 정확하게 이루어져야만 발주처와 수행기관 모두 손해를 보지 않고 서로 윈윈할 수 있는 토대를 만들 수 있으므로 반드시 진행해야 할 것이다.

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정책동향 11권 2호 2017

지식 또 현지 네트워크를 갖춘 역량 있는 기관이 책임을 지고 타당성조사를 해야 할 것이다. ‘추

진단계’는 사업운영계획부터 최종 계약체결과 실제운영 전 준비까지의 단계로써, 병원 건설부

터 병원정보시스템·의료기기 및 장비·제약품 조달, 의료인 연수와 교육, 운영과 관리에 대한

행정직원들의 훈련 등이 이루어진다. 실제적인 교육과 훈련이라는 인적교류가 이루어지는 단

계이므로, 사업 참여기관들의 모든 기술과 노하우 또는 시스템이 전수되는 중요한 시기이기도

하다.

따라서 중요한 기술이나 경영상의 비밀과 같은 민감한 부분은 철저한 보안과 함께, 이에 대

한 상호 의무조항들을 계약서에 담아 나중에 문제가 발생했을 때에 법적으로 보호 받을 수 있는

안전장치들을 미리 마련해 놓아야 할 것이다. 마지막으로 ‘실행단계’는 현지에서 의료행위가 실

제로 발생하는 단계로 병원을 운영하고 관리하면서 그 실적에 대한 분석을 통해 전략을 보완하

는 등 각종 사업에 대한 지원과 컨설팅이 이루어지는 단계이다. 또한 일정 시간이 지난 후에는

각종 장비와 병원정보시스템의 사후관리 등을 포함하여, 인사관리와 재무관리 등 지속적인 교

육과 훈련 역시 이 단계에서 이루어진다. 한편 기획이나 추진단계에서 예상하지 못했던 일들-

그것이 문화적 차이에서 발생한 문제이던, 갑작스런 외부 환경변화에 의해 발생하는 문제이

던-이 실제로 많이 발생하므로, 다양한 시행착오를 겪으면서 사안이 발생할 때 마다 각 사안에

대한 문제점과 그 해결책을 반드시 매뉴얼화하여 관리해야 한다. 이는 후속사업 진행 중 유사한

문제가 발생했을 때에 반드시 큰 도움이 될 것이다. 의료 해외진출 사업의 각 단계를 보다 구체

적으로 살펴보면 다음의 표와 같다.

표 1. 의료 해외진출의 사업별 단계

출처 : KMH 내부문건, 2017

·타당성 조사분석(F/S)·세부 사업 계획 수립·Network 구축·자금 조달 컨설팅·조직 및 인력 구성·운영 메뉴얼 정립·마케팅 전략 수립

사업 기획 및 F/S

·병원 건설·해외 의료 진출·병원정보 시스템 수출·의료기기/장비 조달·의료기기공장 건설·제약품 조달·제약공장 건설·의료 연수,교육, 훈련·병원 운영과 관리·원격 의료 사업

사업 수행과 운영

·마케팅 전략지원·기술이전, 교육/훈련· 운영과 관리 실적 분석을 통한 전략 강화

· 장비/기기/병원정보 시스템의 A/S

·지원 및 컨설팅

사후 경영지원(O&M)

KMH의역할

사업 단계

·예비타당성 조사(P/S)· 진출국, 진출 분과, 진출 품목 선정

· 시장의 수요/공급/ 정책 조사를 통한진출 결정

·사업계획 수립·제안 및 협상·진출 전략 수립·Biz-Model 수립·자금 계획 컨설팅

사업 기획 및 P/S

•36 37•

정책현안

8) 제2조(정의) 이 법에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다. 1. ‟의료 해외진출”이란 해외에서 보건의료서비스를 제공하기 위하여 하는 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 행위를 말한다. 가. 국외 의료기관의 개설·운영 나. 국외 의료기관의 수탁 운영 또는 운영에 대한 컨설팅 다. 국외 의료기관에 대한 보건의료인 등 관련 종사자의 파견 라. 국외 의료기관 또는 의료인에 대한 의료기술 또는 정보시스템 등의 이전 마. 국외에서 보건의료서비스 제공에 필요한 의약품, 의료기기 등의 제공 바. 그 밖에 국외에서 보건의료서비스를 제공하기 위하여 하는 행위로서 대통령령으로 정하는 행위

9) 제17조(금융 및 세제 지원) ① 국가는 의료 해외진출 지원을 위하여 제4조에 따라 신고한 의료기관에게 「한국수출입은행법」 제18조제1항에 따른 중소기업 대상 자금공급 등 관계 법령에서 정하는 금융 또는 세제 지원을 할 수 있다. ② 제1항에 따른 지원 내용, 대상 및 요건 등은 대통령령으로 정한다. 이 경우 지원대상은 규모 및 소유와 경영의 실질적 독립성 등을 고려하여야 한다.

10) 제12조(의료 해외진출 및 외국인환자 유치 지원 사업) 보건복지부장관은 의료 해외진출 및 외국인환자 유치를 지원하기 위하여 다음 각 호의 사업을 할 수 있다. 1. 해외 의료시장에 대한 정보 수집, 분석 및 제공 2. 의료 해외진출을 위한 정보 제공, 상담·자문 및 협상·협약 지원 3. 해외 정부와의 환자 송출, 보건의료제도 컨설팅 또는 의료인 면허 인정 등 인허가 관련 협약 4. 해외 마케팅 및 홍보 활동

2) 의료 해외진출 및 외국인환자 유치지원에 관한 법률 시행

의료 해외진출 사업의 특징은 현지 정부기관의 도움이 절대적이라는 점과 민간차원에서 진

행하기에는 정부에서 하는 것보다 비용과 시간이 더 많이 소요되는 부분이 있다는 점, 투자와

관련하여 일반적으로 여러 금융·세제지원의 도움이 필요하다는 점 등이 있다. 예를 들어, 의사

면허인정이나 의료기기·의약품의 인허가 절차 등 현지 법·제도에 따른 애로사항이 발생하면

정부 간 협상 등을 통해 각종 의료규제로 인한 진출 장벽을 완화시켜줄 필요가 있다. 또한 진출

추진단계에서 현지 법·제도에 대한 이해부족이나 법적용에 어려움이 발생하면, 정부가 현지

법·제도에 능통한 전문가들을 활용하여 해외진출 컨설팅 서비스를 제공하는 등 개인이 준비할

때 보다 상대적으로 저렴한 비용으로 보다 효율적인 지원이 가능하도록 해야 한다. 글로벌 마케

터와 코디네이터 등 해외진출 관련 전문 인력의 양성 또한 민간 차원에서 진행하기에는 교육의

질이나 커리큘럼의 타당성·효과성 측면에서 그 실효성을 담보하기에는 어려움이 있다. 이 경

우에도 정부차원에서 전문 인력을 양성하기 위한 교육기관을 지정하고 양질의 프로그램과 교재

를 개발하며 지속적인 검정시험을 통해 글로벌 시장에서 경쟁력 있는 전문가들을 배출하도록

해야 할 것이다. 또한 의료 해외진출 사업의 효율적인 관리와 관련 정책의 수립 및 효과적인 집

행을 위해 컨트롤 타워역할의 전문기관을 지정할 필요가 있다. 이 기관들을 활용하여 전 세계

각 지역별 헬스케어 관련 수요와 현지 니즈를 분석하고, 이를 반영한 의료 해외진출 비즈니스모

델을 개발하며, 국가별 또는 사업유형별 특화된 진출 전략을 수립하도록 한다. 이러한 맥락에서

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정책동향 11권 2호 2017

지난 2015년 12월에 제정되고, 2016년 6월에 시행된 ‘의료 해외진출 및 외국인환자유치 지원

에 관한 법률’은 참여기관들의 사업을 활성화하고 제도적으로 이들을 지원하며, 공정한 시장경

제 질서를 확립하는 데에 큰 도움이 될 것으로 기대된다. 법에 의하면, 해외진출8)을 하는 의료

기관 개설자(개인 또는 법인)는 복지부에 그 사실을 반드시 신고해야 하고, 신고한 기관들 중에서

법이 정한 요건을 충족한 기관들은 한국수출입은행이나 KDB 산업은행, 신용보증기금 등 정책

금융기관의 금융상품을 이용하거나 세제지원을 받을 수 있다9). 또한 정부는 해외의료시장에 대

한 정보 수집과 분석, 해외진출을 위한 전문 컨설팅 등10)은 물론 전문 인력양성을 위한 사업11)

도 지원해야 한다. 이외에도 의료 해외진출을 위한 종합계획을 수립12)하고, 지원기관을 지정하여

관련업무를 위탁할 수 있다13).

11) 제13조(전문인력의 양성) ① 국가 또는 지방자치단체는 의료 해외진출 및 외국인환자 유치를 지원하기 위하여 필요한 전문인력을 양성하여야 한다. ② 보건복지부장관은 외국인환자와 국내 의료인 간 원활한 의사소통을 지원하기 위하여 의료 통역서비스 제공인력의 양성, 보수교육 및 의료 통역능력 검정을 할 수 있다. ③ 보건복지부장관은 전문인력 양성 및 의료 통역능력 검정을 위하여 적절한 인력과 시설을 갖춘 기관을 양성기관으로 지정할 수 있다. ④ 국가는 예산의 범위에서 양성기관의 사업 수행에 필요한 경비의 전부 또는 일부를 지원할 수 있다.

12) 제18조(종합계획의 수립) ① 보건복지부장관은 제19조에 따른 정책심의위원회의 심의를 거쳐 의료 해외진출 및 외국인환자 유치 지원 종합계획(이하 "종합계획"이라 한다)을 5년마다 수립하여야 한다. ② 종합계획에는 의료 해외진출 및 외국인환자 유치 지원에 대한 다음 각 호의 사항이 포함되어야 한다. 1. 목표 및 추진방향 2. 투자재원의 조달 및 활용계획 3. 기반 조성 4. 국제교류 및 협력 5. 국내 보건의료서비스에 미치는 영향 및 외국인환자 권익 보장 6. 그 밖에 대통령령으로 정하는 사항

13) 제21조(지원기관의 지정 및 업무의 위탁 등) ① 보건복지부장관은 의료 해외진출 및 외국인환자 유치 지원을 효율적으로 수행하기 위하여 다음 각 호의 업무의 전부 또는 일부를 대통령령으로 정하는 인력 및 시설을 갖춘 법인으로서 보건복지부장관이 지정하는 기관 또는 단체(이하 "지원기관"이라 한다)에 위탁할 수 있다. 1. 제4조에 따른 의료 해외진출 신고 접수 및 신고확인증 발급 업무 2. 제6조에 따른 외국인환자 유치에 대한 등록신청의 접수, 신청내용의 확인 및 등록증 발급 업무 3. 무상 보건의료서비스 제공 등 제12조에 따른 의료 해외진출 및 외국인환자 유치 지원 사업 4. 제14조에 따른 유치기관 평가 및 지정 업무 5. 그 밖에 대통령령으로 정하는 업무 ② 국가는 지원기관에 대하여 예산의 범위에서 제1항 각 호의 사업을 수행하는 데 필요한 경비의 전부 또는 일부를 지원할 수 있다.

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정책현안

14) 2017년 1월, 의료 해외진출 경험이 있는 의료기관 및 전문가 30명 응답(중복 응답 포함)

3) 전문 지원기관의 역할

의료 해외진출 사업의 효율적인 사업관리와 효과적인 정책 집행을 위해 해외진출 지원 전문

기관의 역할을 강화할 필요가 있다. 이는 최근 KMH(Korea Medical Holdings)에서 의료 해외진

출 사업자들을 대상으로 자체적으로 실시한 설문조사14)를 통해서도 잘 나타나고 있는데, 이들

은 사업초기부터 전문기관의 도움을 필요로 하고 있다.

표 2. 의료 해외진출관련 지원 전문기관에 관한 수요조사

의료해외진출을 위해정부나 정책기관에서 제공받고 싶은 분야

해외 시장조사 G2G·G2B 협력 확대프로젝트 지원금융 및 세제지원

15

13 11

7

파트너 지원 수요 분야

FI모집 등 투자유치 지원컨설팅 등 수행지원 실용적인 전략 제시프로젝트 참여기간 관 PM

1511

109

KMH와 프로젝트 진행 시 협력 필요 시점사업 발굴 시작 초기 컨설팅 단계 사업 계획 수립 및 Pre F/S 단계

2718

KMH만이 전문적으로 할 수 있는 사업

F/S등 사업 타당성 검토 지원

해외시장·국제입찰 정보 수집 및 제공프로젝트 참여기관간의 코디네이션

국제 입찰 수주

1412

1010

KMH의 향후 전략 우선순위 국가

중국중앙아시아·러시아동남아시아중동

1614

128

사업기회의 발굴에서부터 실행 지원 전 과정에 걸쳐 의료기관·제약사·건설 및 설계감리

회사·ICT기업·의료기기 회사·투자사 등 참여기관들을 구성하고, 그들의 역할 분담과 조율

그리고 해당 프로젝트의 관리자 또는 리더로서 사업 전반을 주도해 나아가는 역할, 즉 ‘Control

Tower’ 역할은 매우 중요하다. 현재 한국보건산업진흥원(KHIDI)이나 대한무역투자진흥공사

(KOTRA)와 같은 기관들이 이 업무를 담당하고 있다. 이 기관들에게는 진출국의 정부관계자나

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정책동향 11권 2호 2017

보건의료 관계자들과의 긴밀한 네트워크는 물론 국제 업무에 있어서 대외적 협상능력이 절대적

으로 필요하고, 사업 참여기관들의 갈등 조정 능력과 적극적인 리더쉽, 프로젝트에 대한 해박한

전문지식을 바탕으로 하는 연구능력 또한 필요하다. 양 기관은 사업발굴과 추진 전략 설정의 기

반이 되는 각종 데이터의 집적과 관리, 기관간의 정보 공유를 위한 플랫폼을 운영15)하고 있으

며, 이를 통해 진출국에 대한 정보 수집과 분석, 해외진출의 성공과 실패사례 분석 등 효율적인

비즈니스 모델 정립을 위한 많은 정보들을 제공하고 있다. 이외에도 각종 컨설팅회사, 대학이나

기업연구소, 로펌, 회계법인 등의 전문기관을 통해 해외진출 기관의 사업기획 역량을 보완할 필

요가 있다. 이들 기관들은 사업실행 이전 단계의 수주를 위한 영업과 현지 발주처와의 협상은

물론 내·외부 환경을 고려한 사업타당성 조사, 금융·법률·재무와 연계한 실제 사업계획서

검토와 적정한 맞춤형 실행전략을 수립하는 데에 많은 도움을 줄 수 있을 것이다16).

3. 맺음말

산업혁명이 인간의 육체노동을 기계로 대체하였다면, 4차 산업혁명은 인간의 지적노동을

기계로 대체하는 것이다. 자체적인 학습능력을 갖춘 AI의 발달로 인해 질병의 진단을 의사가

아닌 컴퓨터와 같은 하이테크놀로지 영역의 새로운 기술이 대체할 것으로 보이며, 이러한 문명

의 혜택은 저개발 국가에게도 자본만 있다면 그들의 부족한 의료기술과 미숙련 의료인의 역할

을 보완해 줄 것으로 기대할 수 있다. 그러나 과학기술이 아무리 발달한다 해도 의료서비스 분

야에서 보건의료 시스템의 하드웨어적인 인프라와 함께 환자를 케어하는 의료인의 역할은 여전

히 중요하기 때문에 이에 대한 수요는 줄어들지 않을 것으로 전망된다. 또한 인구의 고령화와

의학기술의 발전으로 인해 인간의 기대수명은 연장되고 있고, 만성질환자의 증가와 함께 웰니

스 등 헬스케어에 대한 관심의 증대는 결국 국민 총 의료비의 급격한 상승의 원인이 되고 있다.

각국 정부는 장기적인 세계 경제 불황 속에서 치솟는 총 의료비의 관리 문제가 이제 더 이상 개

인의 문제가 아니라 사회적, 국가적 차원의 문제라고 인식하고 있으며 이에 대한 보다 근원적인

해결을 위해 고민하고 있다.

15) 대한무역투자진흥공사(http://www.kotra.or.kr), 2017. 4. 20일 방문 한국보건산업진흥원(http://www.khidi.or.kr/kohes), 2017. 4. 20일 방문, 참고문헌 (14)~(16).

16) 의료기관 해외진출 지원 전문기업 등 지원 인프라구축 연구용역 결과보고서, 삼일회계법인, 한국보건산업진흥원, pp 142~160, 2013.

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정책현안

국제적 수준의 뛰어난 의료기술과 효율적인 건강보험체계 그리고 세계 최고수준의 정보통

신 기술을 활용한 병원정보시스템을 갖춘 한국의료는 지난 2009년부터 시작된 외국인환자 유

치사업을 성공적으로 수행17)하고 있으며, 의료 해외진출 건수도 외견적으로는 성장세를 보이고

있다. 이러한 사업들을 통해 한국의료는 종교와 문화, 인종이 서로 다른 세계 각국 환자들의 질

병치료에 대한 다양한 경험과 노하우를 자연스럽게 습득할 수 있었고, ‘외국의료인 연수 사업

(Medical Korea Academy)’을 통해 외국의료인 연수에 대한 각종 프로그램과 교재의 개발은 물론

효율적인 수련노하우 등을 축적하며 동시에 해외 여러 나라 의료인들과 긴밀한 네트워크를 구

축할 수 있었다. 이렇게 실제적이고 다양한 경험을 축적하고 있는 나라는 전 세계에서도 몇 나

라 되지 않을 것이다. 그동안 쌓아온 실전감각과 자신감이 세계 각국의 한국의료에 대한 신뢰와

기대와 맞물려져 한국의료 해외진출의 수요를 지속적으로 창출하고 있다. 여기에 우리 정부의

적극적인 사업 지원과 국민적 관심이 힘을 더한다면 한국의료의 해외 진출 전망은 그 어떤 나라

들보다도 밝을 것으로 예상된다.

참고문헌

2016년 의료해외진출 현황분석, 보건산업Brief vol. 233, 한국보건산업진흥원, 2017. 한국의료 해외진출 안내서, 복지부·한국보건산업진흥원, 2016.의료기관 해외진출 지원 전문기업 등 지원 인프라구축 연구용역 결과보고서, 삼일회계법인, 한국보건산업진흥원, 2013.한국보건산업진흥원 미발간 보고서, 2016.KMH 내부문건, 2017.대한무역투자진흥공사 http://www.kotra.or.kr한국보건산업진흥원 http://www.khidi.or.kr/kohes

17) 대한무역투자진흥공사(http://www.kotra.or.kr), 2017. 4. 20일 방문. 한국보건산업진흥원(http://www.khidi.or.kr/kohes), 2017. 4. 20일 방문.

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HIRA 연구

건강보험심사평가원 업무와 관련하여

내·외부에서 수행된 연구결과를 소개합니다.

• 공익목적 임상연구의 통상진료비용 건강보험 적용방안

• 국내의료기관의 전자의무기록시스템 현황 및 발전방향

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1. 들어가며

2015년, 보건복지부는 우리나라 보건산업의 시장규모를 2017년도에 세계 7위로 성장시키

기 위한 추진전략의 하나로 ‘보건산업 활성화를 위한 인프라 구축 방안’을 제시한 바 있다. 이

방안에서는 첨단의료복합단지, 연구중심병원, 임상시험 등 보건산업 전주기 인프라 조성이 제

시되었으며(한국보건산업진흥원, 2015; 보건복지부, 2015), 이와 관련하여 보건복지부는 임상시험 글

로벌 경쟁력 강화방안을 발표하였다(2015.8). 여기에 보험급여의 확대·적용을 통해 국민들의

신약접근성을 제고하기 위한 임상시험 건강보험 적용 확대 계획이 포함되었다. 그러나 보건산

업 발전 전략과는 별개로 그간 임상연구에 대한 건강보험 적용이 제한됨에 따라 국민의 치료기

회 확대를 위한 임상시험이 활성화되지 못한다는 지적이 있었다. 또한 임상적 근거의 생성 측면

에서도 임상연구에 대한 통상진료비용의 건강보험 적용이 필요하다는 주장이 제기되고 있다.

산업계는 임상시험 산업의 경쟁력 강화를 위한 제도 지원으로, 임상시험에 수반되는 표준치료

의 건강보험 적용을 요구하고 있다(대한항암요법연구회, 2012). 여기에서 통상진료비(routine care

cost)란 표준적 치료과정으로서 제공되는 진료 관련 비용을 의미하는 것이다. 통상진료는 건강

보험에서 급여로 제공하는 항목 및 서비스로, 의사방문, 약제, 영상 검사, 진단 검사 등이 포함

될 수 있다. 임상연구의 통상진료에 대한 건강보험 급여 적용은 「국민건강보험 요양급여의 기준

에 관한 규칙 : 별표 1」에 근거한다. 동 규칙에서는 “각종 검사를 포함한 진단 및 치료행위는 진

료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하여야 하며 연구의 목적으로 하여서는 아니된다.”고 규정

공익목적 임상연구의 통상진료비용건강보험 적용방안

정설희 연구위원건강보험심사평가원 심사평가연구팀

조재영 주임연구원건강보험심사평가원 자원정책연구팀

정책동향 11권 2호 2017

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하고 있다. 「첨단의료복합단지 지정 및 지원에 관한 특별법」은 첨단의료복합단지 내 지정 의료

기관에서 시행되는 임상연구는 요양급여 또는 비급여로 인정할 수 있다고 하였다. 주요 외국의

경우, 승인된 임상시험에 대해서 통상진료비용(routine care cost)을 건강보험에서 인정하고 있

다. 미국은 일정 요건을 갖춘 임상시험의 통상진료비를 메디케어 급여로 적용하고 있고, 일본은

원칙적으로 혼합진료를 금지하고 있으나 치험(治驗)의 진료를 혼합진료로 허용하면서, 급여 항

목에 대해서는 건강보험에서 부담하는 것으로 파악되고 있다. 본 연구는 통상진료에 대한 건강

보험 재원 투입이 필요한 임상연구의 범위를 설정하고, 이에 대한 건강보험 적용방안을 마련하

는 것을 목적으로 하였다.

2. 연구 주요내용 및 방법

본 연구에서는 임상연구의 개념과 유형, 외국사례를 확인하기 위해 국내외 문헌 고찰 및 전

문가 자문회의를 실시하였으며, 국내 기관생명윤리위원회(IRB) 운영 및 임상연구 수행 현황 파

악을 위하여 의료기관에 설치된 기관생명윤리위원회 대상 현황조사를 실시하였다. 이를 바탕으

로 임상연구 관련 통상진료비용의 건강보험 적용 타당성 검토 및 건강보험 적용방안 마련을 위

하여 임상연구 및 정책 전문가 및 유관기관 담당자 대상 자문회의를 실시하였다.

3. 외국의 사례

미국, 일본, 영국, 캐나다, 호주 등은 승인된 임상연구에 대해 의료보장 제도에서 통상진료

비를 지원하고 있다. 다만 이러한 선진국가들은 임상연구 자체에 대한 국가 지원이 활성화되어

있으며, 임상적 표준치료가 대부분 급여로 포함되어 있는 점을 감안할 필요가 있다. 본 고에서

는 미국, 일본, 영국의 사례를 소개하고자 한다. 미국 메디케어에서는 통상진료비를 임상시험

에 참여하지 않은 사람들에게 통상적으로 급여되는 건강보험에서 제공하는 급여범위 내의 모든

물품과 서비스 비용으로 정의하고 있다(CMS, 2016). 다만 통상진료 제외 대상으로 탐색 목적의

물품, 장비, 서비스, 자료 수집과 분석을 위해 제공되고 환자의 직접적인 임상관리에 사용되지

않는 물품과 서비스, 해당 진단에 대한 기존 진료 기준(standards)과 명확하게 일치하지 않는 서

비스를 정하고 있다(PPACA Sec. 2709). 통상진료비용 급여 적용을 위한 요건으로 첫째, 임상시

험의 주제나 목적이 메디케어 급여 범위에 포함되는 물품이나 서비스에 대한 평가여야 한다(예,

의사의 서비스, 의료보장구, 진단 검사). 둘째, 독성이나 질병의 병태생리 시험만을 목적으로 하는 것은

제외하며, 반드시 임상시험은 치료적 목적으로 시행되어야 한다. 셋째, 치료적 시술(therapeutic

interventions)에 대한 시험일 경우에는 해당 질병을 진단받은 사람이 참여해야 한다. 진단적 시

술의 임상시험에는 적절한 대조군을 확보하기 위해 건강한 사람도 시험에 참여가 가능하다

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(CMS, 2016). 일본은 후생성 및 의약품의료기기종합기구의 승인을 받은 치험(治驗)1)에 대한 통상

진료비용을 건강보험 급여로 인정한다. 다만 의뢰자 주도 연구2)는 연구자 주도 연구3)에 비해

통상진료비용 적용 범위가 제한적이다. 의약품 연구를 예로 들면, 의뢰자 주도 연구는 검사, 영

상진단 비용, 피험약물, 대조약물 등의 투약 및 주사비용은 급여 적용에서 제외되며, 연구자 주

도 연구는 피험 약물 및 대조 약물의 투약 및 주사비용만 제외된다(후생노동성, 2016).

그림 1. 일본 의약품 치험의 건강보험 적용 제외 영역

주: 환자부담분도 의뢰자 지원에 의해 이루어질 수 있음자료: http://www.med.osaka-u.ac.jp/pub/hp-crc/summary/pdf_news/news_11.pdf

영국은 각 지역의 NHS R&D Office의 연구 승인 절차를 통과한 비상업적 임상연구(non-

commercial studies)를 지원 대상으로 한다(Department of Health, 2005). 연구에 소요되는 비용

을 진료비용(treatment cost), 지원비용(support cost), 연구비용(research cost)로 구분하고, 이

중 진료비용(treatment cost)을 NHS 진료비로 지원한다. 진료비용에 해당하는 사항은 이미 환

자 진료 서비스에 대해 상정된 가격이 있는 진료활동으로, 영국의 급여 승인 절차를 거쳐 충족

된 활동을 의미한다. 다만 표준적인 진료비용을 초과하는 경우(초과 진료비용, Excess Treatment

Cost) 일반적인 급여 승인 절차를 통해 심의 후 지원될 수 있다(NHS England, 2015).

1) 시판허가 목적의 임상시험(안병진 외, 2010).2) 주로 기업의 의뢰로 이루어지는 연구임. 연구의 개시, 관리 책임, 결과에 대한 권한이 의뢰자에게 있음.3) 연구의 개시, 관리 책임과 결과에 대한 권한이 연구자에게 있음.

기본 지료로 검사 영상진단 약 처치, 수술, 마취 등

보험부담환자부담

일반진료

기본 지료로 검사 영상진단약

치험약처치, 수술,

마취 등연구자주도

치험

보험 제외보험부담환자부담

기본 지료로 검사 영상진단약

치험약처치, 수술,

마취 등외뢰자주도

치험

보험 제외보험부담환자부담

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그림 2. 영국의 임상연구 관련 비용 분류

주: 1) 서비스지원비용 : 환자에 대한 진료의 의무로써 수행되는 활동 관련 비용(예: 환자 동의를 얻는 과정, 환자 안전을 위한 환자사정/검사의 결과에 대한 의료진 피드백 등)

2) 연구 주제에 대한 질문사항을 해결하기 위해 수행되는 연구활동과 관련, 환자진료와 직접적 관련이 없는 활동 (예: 자료 수집, 플라시보의 적용 등)

자료: Department of Health. AcoRD. 2012. Figure 1 재구성

4. 건강보험 적용방안

가. 급여적용 대상 임상연구의 정의

임상연구 분야는 관련 용어 및 연구 유형 분류 등의 개념이 명확히 정립되지 않아 이해관계

자들간 이해의 정도가 상이하고 의사소통이 어려운 상황이다. 건강보험에서 임상연구를 제도화

하기 위해서는 임상연구에 대한 명확한 정의와 인정 기준 설정이 필수적으로 요구된다. 따라서

건강보험 적용 대상 임상연구는 다음과 같은 특성을 갖는 연구로 정의할 것을 제안한다. 첫째,

기획주체 측면에서 연구자가 주도하는 임상연구(Investigator-initiated Research)이다. 의료기

기 및 제약산업의 이익을 배제하고, 국민에게 혜택이 부여되는 방향 하에서는 학술적 목적이 강

한 “연구자주도 임상연구” 중심으로 적용하는 것이 적절한 것으로 판단된다. 기업주도 임상연

구(Company-initiated research)4)는 제외하되, 예외적으로 희귀난치 질환 대상 연구 및 공공위

4) 시판허가 전문가 의견에 따르면, 의뢰자주도연구(Sponsor Initiated Trial, SIT)의 용어는 부적절함. 연구자도 의뢰자가 될 수 있기 때문임. 기업주도(Company-initiated)연구라는 용어가 적절함.

연구의 맥락에서 볼 때, 환자의 케어 니드에 기여하는 차원에서

NHS에 의해 또는 NHS를 대신해서서비스를 제공하는 활동인가?

진료비용(Treatment Cost)

서비스지원비용(Service Support Cost)

환자진료비용(patient care cost)

진료(또는 진단) 제공에필수적인 확동인가?

직접적으로 환자 진료에 기여하지 않으므로

연구비용(Research Cost)

Yes

Yes

No

No

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기를 초래하여 긴급한 개발이 필요한 신종질환 대상 연구 등에 대해서는 제한된 범위 내에서 인

정할 필요가 있다. 둘째, 연구비 출처 측면에서 연구자주도 임상연구에 대한 기업의 후원은 허

용한다. 대부분의 연구자주도 임상연구는 기업의 후원(support)을 받으므로, 이를 인정하지 않

는다면 건강보험 적용의 실효성이 없을 우려가 있기 때문이다. 우리나라의 경우 국가적 지원이

거의 없어, 기업 후원 없이는 연구 추진이 어려운 실정이다. 다만 영리적 악용 방지를 위한 대

책 마련이 필수적으로 요구된다. 리베이트성 연구를 제외하는 절차 마련이 필요하며, 악용 시

강력한 제재조치가 이루어져야 할 것이다. 셋째, 연구와 관련된 진료가 환자의 ‘치료’ 또는 진료

과정상의 개선을 목적으로 실시되는 활동이어야 한다. 건강한 사람을 대상으로 하는 경우는 건

강보험 급여 인정이 어려우나, 진단, 경과 관찰 등 환자의 진료 과정상의 개선 목적의 경우는

적용될 수 있다. 넷째, ‘환자 치료 또는 진료과정상의 개선’ 목적인 경우 연구단계와 관계없이

허용한다. 최근 연구경향을 감안하면 연구단계(phaseⅠ~Ⅴ)별로 그 특성이 명확히 구분되기 어

렵기 때문이다. 다섯째, 연구 설계 측면에서는, 사전적으로 계획된 프로토콜에 따라 전향적으로

시행되는 연구이다. 즉 사전적인 계획 하에 연구참여자 또는 연구참여자의 환경에 대한 중재가

발생하거나, 일반적인 진료과정에 따른 결과를 관찰하여 수행하는 연구가 대상이 된다.

표 3. 통상진료비용의 건강보험 적용 대상 임상연구

구분 내용

기획 주체 ・ 연구자주도 임상연구(Investigator-initiated Research)・ 일부 기업주도 임상연구(Company-initiated research)의 예외적 인정

연구비 출처 ・ 기업의 후원(support) 허용

연구 관련 진료 목적 ・ 연구 관련 진료가 환자의 치료 목적 또는 진료과정상의 개선을 목적으로 수행되는 경우

연구 단계(phase) ・ 연구단계와 관계없이 허용

연구 설계(design) ・ 사전적으로 계획된 프로토콜에 따라 전향적으로 시행되는 연구

나. 통상진료비용의 정의

원칙적으로 통상진료란 임상연구 참여여부와 관계없이 제공되는 현 건강보험 급여 기준에

부합하는 진료를 의미한다(CMS, 2016). 따라서 통상진료비용은 「건강보험법령에서 정한 요양급

여비용」으로 정의할 수 있으며 시험군 및 대조군과 관계없이 제공되는 진료를 대상으로 한다.

반대로 통상진료에 해당하지 않는 사항은 건강보험 급여기준의 초과사항 및 건강보험 급여원리

에 부적합한 사항(비급여) 등이 된다. 예를 들어 자료수집이나 분석상의 목적으로만 사용되고,

환자 치료에 필수적이지 않는 자료수집 목적의 검사, 임상연구 관련 환자상담 등에 대해서는 제

외하는 것이 타당하다.

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다. 임상연구 건강보험 적용 대상 기관

임상연구의 건강보험 적용 타당성 판단은 각 연구별 세부사항을 검토하여야 가능하다. 연구

프로토콜 및 재정 지원 출처 등 확인을 통하여, 건강보험 적용 원칙에 맞지 않는 연구(리베이트성

연구 등)에 대한 선별이 필요하기 때문이다. 그러나 모든 연구의 세부사항을 검토하는 것은 관리

운영상의 부담으로 작용할 수 있다. 따라서 각 의료기관의 기관생명윤리위원회(IRB)를 활용할

필요가 있다. IRB 승인을 최소 요건으로 하되, 구체적인 지침 마련 및 제공, 위원회 운영의 질

적 수준 충족이 요구된다. 국내 기관생명윤리위원회(IRB) 운영 현황조사 결과, 국내 위원회의

질적 편차가 매우 큰 것으로 확인되었다. 따라서 건강보험 적용 대상 기관에 대해서는 기존에

소속기관에 관계없이 자유롭게 연구를 수행해왔듯이 기관 제한 없이 적용하는 방안 뿐만 아니

라 단기적으로 특정 조건을 갖춘 기관으로 제한하는 방안도 검토해 볼 수 있다. 그러나 기존 규

정과의 부합성, 임상연구에 대한 건강보험 적용 방침을 고려하면 대상 기관을 축소 또는 제한하

는 것은 바람직하지 않으나 연구의 과학적·윤리적 타당성, 대상자 보호 등 판단의 일관성 확보

가 필요하다. 이를 위한 심의체계와 절차, 기준 등의 마련을 통하여, 위원회 운영의 질적 수준

충족이 필요할 것이다.

표 4. 기관생명윤리위원회 운영 현황

구분 구분 기관수 비율(%)

국제인증 취득

없음 109 77.9

있음 31 22.1

합계 140 100

기관생명윤리위원회 운영 형태

자체운영 140 95.2

협약운영 : 타기관 6 4.1

협약운영 : 공용위원회 1 0.7

합계 147 100

위원회 개최(정규) 횟수별

기관분포(2015년)

0~3회 28 19.0

4~11회 47 32.0

12~24회 52 35.4

25~50회 16 10.9

50회 초과 4 2.7

합계 147 100

자료: 기관생명윤리위원회 운영 및 임상연구 수행현황 조사5)

5) 조사기간: 2016.08.19-09.06 조사방법: 이메일을 활용한 구조화된 자기기입식 설문 응답기관 현황 : 대상기관 236개소, 응답기관 168개소, 분석대상 기관 147개소(대상기관의 62.3%).

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표 5. 임상연구 수행 현황

구분중재연구(21.2%) 관찰연구(78.8%)

기관수 건수 비율(%) 기관수 건수 비율(%)

전체응답기관 92 1,875 100 107 6,967 100

상급종합병원 28 1,350 72.0 29 5,926 85.1

종합병원 38 406 21.7 45 832 11.9

병원 26 119 6.3 33 209 3.0

자료: 기관생명윤리위원회 운영 및 임상연구 수행 현황조사

라. 연구 심의 및 승인 절차

연구 심의 및 승인을 위한 절차는 앞서 제안한 바와 같이, 1차적으로 각 의료기관의 기관생

명윤리위원회를 활용하는 것이 적절할 것이다. 이때 각 기관생명윤리위원회는 가이드라인에 따

라 임상연구의 사전 심사기능을 수행하도록 한다. 2차 심사기구로는 (가칭)임상연구급여평가위

원회를 구성할 필요가 있다. 이 위원회에서는 예외적으로 허용되는 기업주도 임상연구, 적용 요

건 미충족 기관의 연구자주도임상연구, 기관생명윤리위원회에서 심사가 어렵다고 판단한 연구

에 대한 사전 심사를 수행하도록 한다. 뿐만 아니라 이 위원회에서는 승인기준 및 가이드라인

제·개정, 사후심사를 담당하도록 한다. 사후심사에서는 윤리성 검증이 필요한 안건 발생 시 급

여 적합성에 대한 판단, 기관 승인 취소 결정 등의 제재 조치 권고 기능을 할 필요가 있다.(그림 3

참조)

마. 결과 관리

연구결과 관리를 위해서는 기존 연구정보등록시스템을 활용할 필요가 있다. 연구 계획 및

승인을 받았다면 해당 연구에 대한 정보를 임상연구정보서비스(CRIS, Clinical Research

Information Service)6)에 등록하도록 한다. CRIS에 연구를 등록하면 연구등록번호가 발급되므

로 진료에 대한 요양급여비용 청구 시 해당 환자의 참여 연구등록번호를 청구프로그램에 입력

하도록 한다.(그림 4 참조) 모니터링, 급여기준 개선 등 사후관리 및 제도 개선 근거 마련을 위한

연구자료를 확보할 수 있도록 임상연구 종료 시 그 결과를 CRIS에 등록하도록 할 필요가 있다.

뿐만 아니라 사후심사 이슈가 발생하여 (가칭)임상연구급여평가위원회 심의가 필요한 경우, 기

관생명윤리위원회는 각 의료기관의 임상연구 승인 관련 자료를 제출하도록 해야 할 것이다.

6) 국내에서 수행되는 임상연구의 온라인 등록시스템으로 질병관리본부에서 운영 (https://cris.nih.go.kr).

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그림 3. 대상연구 적용 원칙 및 심의 절차

그림 4. 임상연구 참여환자의 요양급여 신청 과정

인간 대상 연구

대상연구 적용 원칙

심의

절차

환자 진료 목적

진료가 발생하는 전향적 연구

연구자 주도 연구 희귀, 난치, 긴급 신종 질환 대상 기업주도임상연구

적용 기관 요건 적합

의료기관의 기관생명윤리위원회(IRB)

(가칭) 임상연구 급여평가위원회

통상진료비용 급여 적용

의료기관의 기관생명윤리위원회(IRB)

인체유래물 대상 실험실 연구

주된 연구대상이 건강한 사람인 연구

후향적(관찰)연구• 진료기록 이용 등

제품 판매 허가 관련 기업주도 임상연구

(희귀난치, 긴급신종질환 외)

IRB 승인 및 급여 종료

예

예

예

예

예

아니오

아니오

아니오

아니오

아니오

아니오

연구등록번호발급

연구등록번호입력

연구계획 연구자 : 임상연구 계획

진료 실시 통상진료(보험급여) 발생

연구승인 기관생명윤리위원회 승인(필요시 임상연구급여평가위원회)

연구등록 질병관리본부 임상연구정보서비스 등록(https://cris.nih.go.kr)

요양급여비용 청구 청구프로그램에 해당 환자의 참여 연구등록번호 입력

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5. 나가며

임상연구는 근거창출을 통해, 신기술 등 조기도입에 따른 의료접근성 확대에 기여할 수 있

으나, 상업적 이해관계가 존재하고 연구참여 환자의 건강과 직결되는 사안이므로 건강보험 지

원이 타당한 임상연구의 범위에 대한 명확한 대한 판단이 요구된다. 이에 본 연구는 임상연구

관련 통상진료비용의 건강보험 적용에 대한 원칙과 방향성을 마련하기 위하여 수행되었다. 최

근 진료 상 필요한 경우 연구참여자에 대한 건강보험 급여 적용이 가능하다는 입법예고가 이루

어졌으며(’16.11월), 현재 후속연구에서 제도 개선을 위한 구체적 실행방안을 마련 중에 있다. 우

리나라의 현실 여건상 임상연구 관리를 위한 인프라 구축이 시작단계에 있고, 선진국에 비해 연

구개발에 대한 국가적 투자 수준이 미흡한 상태이다. 제도의 연착륙을 위해서는 건강보험 영역

뿐만 아니라 임상연구에 대한 안전, 질 관리 등에 대한 관련 부처 및 기관의 관심과 노력이 수

반되어야 할 것이다. 임상적 근거를 통해 국민건강 향상에 기여하고, 미래 보건의료의 발전 기

반으로서의 역할을 하는 제도로 거듭나길 기대해본다.

참고문헌

국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표 1].대한항암요법연구회. 임상시험산업 경쟁력 강화를 위한 제도적 지원방안 연구. 2012.보건복지부 보도자료. 2020 임상시험 5대 강국 도약을 위한 「임상시험 글로벌 경쟁력 강화방안」 발표. 2015.8.28.안병진, 임지연, 나가타 류지, 최민정, 김희정, 이종태, 임현우, 김성묵, 전신수. 일본의 연구자주도 치험(治驗). 임상약리 학회지. 18(2):96-108. 2010.첨단의료복합단지 지정 및 지원에 관한 특별법한국보건산업진흥원. 2014 보건산업백서. 2015.후생노동성. 의료규칙 및 약 규칙 및 약 기준에 따라 후생 노동 대신이 정하는 사항 등」및 「보험 외 병용 요양비에 관한 후생 노동 대신이 정하는 의약품 등」의 실시상의 유의 사항"의 일부 개정에 대해(「療担規則及び薬担規則並びに

療担基準に基づき厚生労働大臣が定める掲示事項等」及び「保険外併用療養費に係る厚生労働大臣が定める医薬品等」の実施上の留意事項について」の一部改正について). 2016.3.4 (http://www.jmacct.med.or.jp/plan/files/exp160404_1.pdf)

CMS. Medicare Coverage _ clinical Trials : Final National Coverage Decision. available from https://www.cms. gov/Medicare/Coverage/ClinicalTrialPolicies/downloads/finalnationalcoverage.pdf(2016.4.19 접속)Department of Health. AcoRD(Attributing the cost of health and social care Research & Development). 2012.Department of Health. Research Governance Framework for Health and Social Care. 2nd edition. 2005 (Department of Health 웹사이트. 2016.6.14 접속).NHS England. Guidance on Excess Treatment Costs. 2015.The Patient Protection and Affordable Care Act(PPACA). 2013.http://www.med.osaka-u.ac.jp/pub/hp-crc/summary/pdf_news/news_11.pdf

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국내의료기관의 전자의무기록시스템현황 및 발전방향

박영택 부연구위원건강보험심사평가원 자원정책연구팀

1. 들어가며

보건의료정보통신기술의 발달로 인하여 전산시스템이 환자진료에 많이 이용되고 있다. 의

료기관에 있어서 이러한 전산시스템의 핵심은 전자의무기록(Electronic Medical Records: 이하

“EMR”)시스템이라고 할 수 있다. EMR시스템은 전자건강기록(Electronic Health Records: 이하

“EHR”)시스템과 용어차이를 보이는데, EMR은 환자가 내원하였을 때 발생하는 환자의 진료기

록을 전자적인 형태로 내원진료기록 단위, 즉 하나의 에피소드(an episode)로 기록한 것을 말하

며, EHR은 EMR 뿐만 아니라 다른 기관이나 환자 본인으로부터 받은 모든 기록을 포함한 것을

말한다. 유럽에서는 전자환자기록(Electronic Patient Records: 이하 “EPR”)이라는 용어로도 쓰

이는데, 이들 모두는 환자진료와 관련된 전산시스템의 기록이기 때문에 일반적으로 구분 없이

혼용(interchangeable)되고 있다. 다만, 우리나라의 경우는 EMR, 외국의 경우는 EHR이라는 용

어가 일반적이다. 이러한 시스템에 저장되어 있는 환자에 대한 진단, 과거병력, 검사결과 등은

환자진료시 법적테두리 안에서 의료진에 의해 편리하게 이용될 수 있다. 과거 종이차트에 비해

저장이 용이하고, 다양한 정보를 저장할 수 있는 편리함이 있다. 의료기관이 이러한 환자진료를

전산화 하는 이유는 그 편의성 뿐만 아니라 진료시 여러 가지 의사결정에 필요한 정보를 지원받

을 수 있으며, 인터넷과의 연결 또한 가능하기 때문이다. 외국의 자료를 보면 전자의무기록시스

템은 의료서비스의 질을 개선시킬 수 있을 뿐만 아니라 행정적인 편의를 가져온다는 연구결과

가 다수 있다(Chaudhry, et. al., 2006; Campanella, et al., 2015). 물론, 의료인이 환자의 진료

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기록을 입력하는데 더 시간을 소비하며, 의료서비스의 질에 있어서도 커다란 차이를 보이지 않

는다는 연구결과도 있다(Poissant, 2005; Meyerhoefer, 2013). 그러나 이러한 우려에도 불구하

고 부정적인 측면보다는 긍정적인 연구결과가 다수이며, 국내·외적으로 진료에 EMR시스템의

활용이 많이 장려되고 있다. 우리나라도 정부와 민간에서 전자의무기록시스템의 도입, 표준화,

정보교류를 지원하기 위하여 많은 노력을 한 바 있다(이강희, 2015; 건강보험심사평가원, 2015). 이

렇게 정부가 관심을 갖는 이유는 전술한 바와 같이, 의료서비스의 질 개선, 전산화에 따르는 행

정적인 비용절감, 기타 정보교류에 따르는 중복검사를 예방함으로써 의료비의 절감을 간접적으

로 기대할 수 있기 때문이다. 의료기관에 저장된 환자의 정보가 표준화된 형태로 구축되어 있

고, 전자의무기록시스템의 형태에 관계없이 정보를 교류 및 공유하고, 필요시 열람할 수 있다면

아마도 이상적인 형태의 진료전달체계가 구축될 것이다. 본 원고는 2015년도 말에 수행된 국내

의료기관의 표준화된 전자의무기록시스템 도입지원방안의 일부로서, 국내의 EMR시스템 현황

과 관련된 도입, 정보교류, 표준화, 정부의 지원방안 등에 대한 사항을 담고 있다. 본 원고는 보

고서의 일부를 원고의 편집방향에 맞추어 발췌한 내용으로 구체적인 사항은 보고서를 참고하기

바란다.

2. 국내 의료기관의 EMR시스템 도입현황

국내 의료기관의 EMR시스템 도입현황 조사에 참여한 총 1,985개 의료기관의 현황을 살펴

보면, 치과를 포함한 도입률은 92.1%였으며, 치과를 제외할 경우 95.0%정도로 많은 의료기관

들이 EMR시스템을 도입하고 있었다. 전반적으로 도입하고 있는 기관은 58.0%, 부분적1)으로

도입하고 있는 기관은 34.1%였다. 병원급의 도입률은 95.4%로 전반적 및 부분적으로 도입하

고 있다고 답한 기관은 각각 64.6%와 30.8%였다. 유럽의 전자의무기록시스템 도입률과 비교

하여, 유럽의 병원과 의원급 의료기관의 EMR도입률은 각각 84.0%와 93.9%로, 우리나라의 도

입률과 비교하였을 때 병원급은 낮았고 의원급은 비슷한 수준을 보여주었다(Codagnone, 2013;

E.C., 2014). 우리나라 의료기관의 종별 EMR도입률 현황은 표 1과 같다.

표1. 의료기관 종별 전자의무기록시스템의 도입현황(단위: 개, %)

구분상급종합 종합병원 병원 의원 치과병원 치과의원

기관수 % 기관수 % 기관수 % 기관수 % 기관수 % 기관수 %

도입 32 84.2 193 72.6 183 63.5 614 67.8 28 56.0 175 40.0

부분도입 6 15.8 70 26.3 93 32.3 253 27.9 15 30.0 198 45.3

도입안함 0 0.0 3 1.1 12 4.2 39 4.3 7 14.0 64 14.6

전체 38 100.0 266 100.0 288 100.0 906 100.0 50 100.0 437 100.0

정책동향 11권 2호 2017

•54 55•

3. EMR시스템을 통한 정보교류 현황

국내 의료기관의 EMR시스템을 통한 정보교류 현황을 파악하기 위하여 2015년도 8월 한

달간 전국의 의료기관을 대상으로 설문조사2)를 실시하였다. 총 691개 의료기관이 설문에 참여

하였다. 무응답 및 정보교류가 거의 없는 의원급을 제외한 분석결과에 따르면 전체적으로 병원

급 이상 의료기관의 7.1%가 외부기관과 정보교류가 가능하다고 답하였다. 의료기관 종별로 정

보교류가 가능하다고 응답한 비율은 상급종합병원에서 33.3%로 가장 높았고, 그 다음으로 치

과병원 8.0%, 종합병원 6.7%, 병원 3.5% 순이었다(표 2).

표2. 의료기관의 EMR시스템을 통한 정보교류 가능 현황(단위: 개, %)

구분상급종합 종합병원 병원 치과병원 전체

기관수 % 기관수 % 기관수 % 기관수 % 기관수 %

교류가능 10 33.3 13 6.7 7 3.5 2 8.0 32 7.1

교류불가능 20 66.7 181 93.3 196 96.5 23 92.0 420 92.9

전체 30 100.0 194 100.0 203 100.0 25 100.0 452 100.0

주: 무응답 및 의원급 제외 분석결과임

4. EMR시스템 관련 표준화 현황

가. 의료기관

EMR시스템을 통한 정보교류 현황조사에 응답한 총 691개 기관을 대상으로 의료기관 전산

담당자의 의료정보화 관련 용어 표준화 인지도를 살펴보았다. 조사결과 의학용어, 진단, 의료

영상 분야에 쓰고 있는 용어들에 대하여 어느 정도 인식은 하고 있는 것으로 조사되었다. 그러

나 임상관찰, 약품, 시술 관련 용어에 대한 인지도는 상대적으로 다른 항목에 비하여 낮았다(표 3).

표 3. 의료기관 전산담당자의 의료정보화 용어표준화 인지도 현황*(단위: %)

구분 상급 종합 병원1 의원2

의학용어

① Unified Medical Language System (UMLS) 72.7 41.2 13.9 6.6

② Systematized Nomenclature of Medicine-Clinical Terms (SNOMED-CT) 78.8 36.0 12.4 7.6

③ 한국보건의료표준용어(KOSTOM)(Korea Standard Terminology of Medicine) 54.6 39.0 28.2 19.8

1) “부분적 도입”은 전자차트와 종이차트를 같이 쓰는 기관이 체크하도록 하였다.2) 건강보험심사평가원의 RTS디자인 팀에서 2015년도 8월에 수행한 조사이다.

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구분 상급 종합 병원1 의원2

의학용어 ④ Read codes 15.2 11.4 11.7 6.6

진단

① International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 9th Revision (ICD-9) 78.8 45.6 23.2 13.2

② International Classification of Diseases, Ninth Revision Clinical Modification (ICD-9-CM) 69.7 41.7 18.2 12.3

③ International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10th Revision (ICD-10) 84.9 47.8 23.2 11.3

④ International Classification of Diseases, Tenth Revision, Clinical Modification (ICD-10-CM) 66.7 34.2 17.0 8.5

임상관계 ① Logical Observation Identifiers Names and Codes (LOINC, or Korea-LOINC 포함) 42.4 12.7 10.2 4.7

의료영상 ① Digital Imaging and Communication in Medicine (DICOM) 75.8 59.2 31.2 19.8

간호기록① International Classification for Nursing Practice (ICNP) 63.6 20.2 12.0 5.7

② Nursing Minimum Data Set (NMDS) 36.4 14.9 9.9 5.7

의무기록서식

① HL7 V2 Message 57.6 29.0 12.0 3.8

② HL7 V3 CDA/CCD/CCR 51.5 28.5 10.8 3.8

약품

① RxNorm 6.1 9.2 7.4 3.8

② Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) 36.4 24.6 10.2 4.7

③ National Drug File (NDF) 0.0 10.5 9.0 3.8

시술

① ICD-9-CM Volume 3 (subset of ICD-9-CM) 63.6 40.8 14.2 4.7

② ICD-10 Procedure Coding System 51.5 25.9 13.0 4.7

③ Healthcare Common Procedure Coding System (HCPCS) 12.1 14.5 9.6 3.8

④ Current Procedure Terminology (CPT) 24.2 11.0 9.3 4.7

* %: 해당 용어를 알고 있다고 답한 응답자수/해당종별 전체 기관수×100, 1: 치과병원포함, 2:치과의원 포함

이러한 표준용어들이 전자의무기록시스템에 어느 정도 적용이 되고 있는지 그 비율을 살펴

보았다. 적용비율이 낮을 것으로 예상되어, 종별구분 없이 병원급과 의원급으로 구분하여 결과

를 산출하였다. 분석결과 표준용어들이 EMR에 적용되는 비율은 매우 낮았다. 의학영상이나 진

단코드(예. ICD-9-CM)를 제외하면 적용비율은 10%를 넘는 것이 거의 없었다(표 4).

표 4. 의료기관의 의료정보 용어표준화 EMR시스템 반영여부*(단위: %)

구분 병원급¹ 의원급²

의학용어

① Unified Medical Language System (UMLS) 7.4 0.9

② Systematized Nomenclature of Medicine-Clinical Terms (SNOMED-CT) 5.5 0.9

③ 한국보건의료표준용어(KOSTOM)(Korea Standard Terminology of Medicine) 7.4 6.6

④ Read codes 2.2 2.8

정책동향 11권 2호 2017

•56 57•

구분 병원급¹ 의원급²

진단

① International Statistical Classification of Diseases and Related Health Prob-lems 9th Revision (ICD-9) 10.9 2.8

② International Classification of Diseases, Ninth Revision Clinical Modification (ICD-9-CM) 13.3 5.7

③ International Statistical Classification of Diseases and Related Health Prob-lems 10th Revision (ICD-10) 18.3 2.8

④ International Classification of Diseases, Tenth Revision, Clinical Modification (ICD-10-CM) 7.0 2.8

임상관찰 ① Logical Observation Identifiers Names and Codes (LOINC, or Korea-LOINC 포함) 3.6 0.9

의료영상 ① Digital Imaging and Communication in Medicine (DICOM) 29.2 9.4

간호기록① International Classification for Nursing Practice (ICNP) 6.3 0.9

② Nursing Minimum Data Set (NMDS) 2.9 1.9

의무기록서식

① HL7 V2 Message 3.6 0.9

② HL7 V3 CDA/CCD/CCR 3.1 0.9

약품

① RxNorm 2.1 0.9

② Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) 9.7 1.9

③ National Drug File (NDF) 2.7 0.9

시술

① ICD-9-CM Volume 3 (subset of ICD-9-CM) 15.4 0.9

② ICD-10 Procedure Coding System 4.3 0.9

③ Healthcare Common Procedure Coding System (HCPCS) 1.5 0.9

④ Current Procedure Terminology (CPT) 1.9 0.9

* %: 해당 용어를 EMR에 적용하고 있다고 답한 응답자 수/해당종별 전체 기관 수×100, 1: 치과병원포함, 2:치과의원 포 함

나. EMR시스템 개발업체

국내 EMR개발회사들의 의료관련 표준용어 인지도와 실제 시스템 적용도 현황을 파악하기

위하여 설문조사를 실시하였다. 모집단에 대한 정보가 없기 때문에 진료비청구프로그램을 개발

하는 개발업체를 대상으로 하였다. 조사기간은 ’15년 8월 1일에서 9월 30일까지 2개월로 하였

으며, 조사대상 165개소 중 42개 개발업체가 설문에 참여하였다(응답률 25.5%). 다양한 의료관

련 용어 표준화 인지도 질문에 의료영상, 진단 순으로 ‘잘 알고 있다’고 답하였고, 이러한 표준

화가 시스템에 실제 적용되고 있는지를 질의한 결과, 의료영상, 진단용어 순으로 ‘그렇다’고 답

하였다(표 5).

•56 57•

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표 5. EMR개발업체의 의료표준용어 인지도 및 시스템 적용여부(N=42) (단위: %)

구분 들어본 적이 있는지

시스템에 응용되고 있는지

의학용어

① Unified Medical Language System (UMLS) 8 (19.0%) 3 (19.0%)

② Systematized Nomenclature of Medicine-Clinical Terms (SNOMED-CT) 7 (16.7%) 0 ( 0.0%)

③ 한국보건의료표준용어(KOSTOM) (Korea Standard Terminology of Medicine) 10 (23.8%) 1 ( 2.4%)

④ Read codes 3 ( 7.1%) 0 ( 0.0%)

진단

① International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 9th Revision (ICD-9) 12 (28.6%) 4 ( 9.5%)

② International Classification of Diseases, Ninth Revision Clinical Modification (ICD-9-CM) 11 (26.2%) 5 (11.9%)

③ International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10th Revision (ICD-10) 12 (28.6%) 9 (21.4%)

④ International Classification of Diseases, Tenth Revision, Clinical Modification (ICD-10-CM) 9 (21.4%) 2 ( 4.8%)

임상관찰

① Logical Observation Identifiers Names and Codes (LOINC, or Korea-LOINC 포함) 4 ( 9.5%) 0 ( 0.0%)

의료영상 ① Digital Imaging and Communication in Medicine (DICOM) 17 (40.5%) 12 (28.6%)

간호기록① International Classification for Nursing Practice (ICNP) 8 (19.0%) 3 ( 7.1%)

② Nursing Minimum Data Set (NMDS) 4 ( 9.5%) 2 ( 4.8%)

의무기록서식

① HL7 V2 Message 12 (28.6%) 2 ( 4.8%)

② HL7 V3 CDA/CCD/CCR 9 (21.4%) 2 ( 4.8%)

약품

① RxNorm 2 ( 4.8%) 0 ( 0.0%)

② Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) 4 ( 9.5%) 5 (11.9%)

③ National Drug File (NDF) 1 ( 2.4%) 1 ( 2.4%)

시술

① ICD-9-CM Volume 3 (subset of ICD-9-CM) 10 (23.8%) 7 (16.7%)

② ICD-10 Procedure Coding System 8 (19.0%) 2 ( 4.8%)

③ Healthcare Common Procedure Coding System (HCPCS) 2 ( 4.8%) 0 ( 0.0%)

④ Current Procedure Terminology (CPT) 3 ( 7.1%) 0 ( 0.0%)

* %: 해당 용어를 알고(EMR에 적용하고) 있다고 답한 응답자 수/해당종별 전체 기관 수×100

5. 미국의 표준EMR시스템 관리 및 승인체계

미국의 연방정부법(Code of Federal Regulation: CFR, Title 45)은 표준EMR의 기준을 정하

고, 이의 승인에 관한 사항을 다루고 있다. 여기에는 보건의료정보기술 표준화, 표준기능, 표준

EMR, 표준EMR 승인절차, 표준EMR 신임기구, 검증기구 등에 관한 구체적인 사항을 기술하

고 있다(표 6).

정책동향 11권 2호 2017

•58 59•

표 6. 연방정부의 표준 EMR시스템에 관한 규정(법)

연방정부법령(Code of Federal Regulation: CFR)

제목 45 공공복지(Title 45 Public Welfare)

부제목 A. 연방정부보건부(Subtitle A. Department of Health and Human Services)

부속장D 보건의료정보기술(Sub-chapter D. Health Information Technology)

170항. 보건의료정보기술표준, 실행요건, 보건의료정보기술 인증기준 및 인증프로그램(Part 170. Health Information technology standards, implementation specifications, and certification criteria and certification programs for health information technology)

개략적으로 보면 이러한 표준화를 담당하는 연방정부기관은 국가보건의료정보기술조정국

(the Office the National Coordinator for Health Information Technology: ONC)이다. 이 조정국

은 표준EMR검증기관 인증기구(ONC-Approved Accreditor: ONC-AA)를 지정하고, 이 기관으

로 하여금 표준EMR시스템에 대한 ONC지정 EMR검증기관(ONC-Authorized Certification

Body: ONC-ACB) 역할을 하도록 한다. 이 검증기관에는 실제 표준EMR이 연방정부에서 요청

하는 사항을 충족시키고 있는지 검증, 즉 검사하고, 승인하는 역할을 한다(그림 1). 연방정부는

의사가 이러한 승인된 표준EMR시스템을 의미있게 사용할 경우에 인센티브를 주고 있다(김화선

등, 2011; CMS, 2017).

· Title 45 → Subtitle A. → Sub-chapter D. → Part170 (보건의료정보기술표준, 실행요건, 보건의료정보기술 인증 기준 및 인증프로그램)

· Subpart A : General Provisions· Subpart B : Standards and Implementation Specifications for Health Information Technology

· Subpart C : Certification Criteria for Health Information Technology (표준 EMR 인증기준 수록)

· Subpart D : (Reserved)· Subpart E : ONC HIT Certification Program

연방정부법령Code of Federal Regulation : CFR

*CHPL(ONC's Certified Health IT Product List, ONC 인증보건 IT 제품 목록

검증인증기구 지정

검증인증기구 지정 검증 후 CHPL* 등재 신청

검증 및 인증 요청 검증 및 인증

연방정부 표준 EMR 관장기구The Office of the National Coordinator for Health Information

Technology, ONC

· 3년마다 계약 갱신· 2011년 ANSI(American National Standard Institute)로 선정· 2014년 ANSI로 재선정

표준 EMR 검증기관 인증 기구ONC- Approved Accreditor, ONC-AA

민간 EMR 개발업체

· 매 3년마다 계약 갱신· 3개 업체 선정 1. Drummond Group 2. ICSA Labs 3. InforGrad Laboratories, Inc.

표준 EMR 검증기관ONC-Authorized Certification Body, ONC-ACB

그림 1. 미국 연방정부의 표준 EMR시스템 인증체계

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6. 국내 의료기관의 표준EMR시스템 발전방향

위에서 국내 의료기관의 EMR시스템 도입현황, 정보교류, 표준화, 미국정부의 보건의료정

보기술 (표준EMR승인체계 포함) 관련 법 및 관리 현황 등을 간략하게 살펴보았다. 국내 의료기관

의 EMR도입률은 외국과 비교하여 높은 수준을 보여 주었다. 국내 의료기관의 높은 EMR도입

률에도 불구하고 주요 문제점은 (1) EMR시스템 또는 보건의료ICT 관련 정부부처내 독립적 전

담부서 부재, (2) 표준EMR시스템 승인조직 부재, (3) 정부의 민간지원 미약, (4) 진료를 목적으

로 의료정보이용을 활성화 시키는 법적 지원 부족, (5) 낮은 환자진료정보교류, (6) 낮은 EMR

표준화 인지도 및 시스템 적용률 등이 있었다. 반면, 외국의 사례고찰은 세 가지 정책적 시사점

을 우리에게 주는데, (1) 우리나라와 비교해 보았을 때 높은 환자진료정보 교류비율, (2) 정부의

보건의료ICT 전담기구 존재, (3) 높은 보건의료ICT 표준화 수준을 들 수 있었다. 외국의 시사

점은 본 원고에는 제시하고 있지 않으나, 원본 보고서에는 제시되어 있기 때문에 필요시 원보고

서를 참고하기 바란다.

이러한 현황 및 문제점을 바탕으로 국내 의료기관의 표준EMR시스템 확산을 위한 발전방향

은 (1) 정부전담기구 신설, (2) 표준EMR시스템 승인기관 신설 및 운영, (3) 의료기관의 환자진

료정보교류에 대한 진료비용지불보상(급여화), (4) 표준EMR시스템 개발지원금 조성, (5) 진료

목적 건강정보이용 법 도입, (6) 정보교류 수가개발과 관련된 건강보험심사평가원의 역할 강화

등을 들 수 있다(그림 2). 정부의 전담기구와 관련하여 최근 보건복지부는 의료정보정책과를 정

식 직제로 신설할 것을 추진한다고 밝힌바 있다(의협신문, 2017). 그러나 이러한 정식직제의 업무

는 원격진료(의료)에 국한되고 있어, 그 업무가 국내 보건의료정보기술의 표준화, 정책지원,

EMR표준화 지원방안 등으로 확장될 필요성이 있다.

시사점

표준 EMR시스템 도입 지원방안

표준 EMR 승인 기관 신설 및 운영

진료정보교류 급여화

건강정보이용법 신설

정부 전담 기구 신설

SW개발지원기금 조성 (장기저리융자)

건강보험심사평가원의 역할 강화

표준 EMR 시스템 활용강화

1. 정부지원 현황

국내

외국

현황

3. 도입 및 이용현황

7. 도입 및 이용 현황

5. 표준화 현황

9. 정부지원

2. 법/제도화 현황

4. 정보교류현황

8. 정보교류

6. EMR 개발업체 현황

10. 표준화

독립적 정부부서 부재

문제점

민간지원 미약

외부자료이용한계, 낮은 정보교류

표준 EMR승인 조직 부재

의료정보이용 법적 근거 부족

낮은 표준화 인지도 / 적용률

정부 전담기구 존재

높은 정보 교류

높은 보건의료 ICT 표준화 수준

그림 2. 표준 EMR 시스템 도입지원 방안 요약

정책동향 11권 2호 2017

•60 61•

위의 발전방향에 포함된 표준EMR시스템 승인기관은 표준EMR시스템에 관한 구체적인 내

용을 개발 및 공시하고, 그리고 기준에 따라서 개발된 제품 상호간에 정보교류가 가능한지를 검

증하는 역할을 하도록 한다. 예로, 건강보험심사평가원의 진료비청구프로그램과 같은 것을 들

수 있다. 현재 건강보험심사평가원은 진료비청구프로그램의 기술적 요건(technical specifications)

을 제시하고 있으며, 개발업체가 개발하여 건강보험심사평가원에 승인을 신청하면, 건강보험심

사평가원은 이를 테스트하여 검증된 것에 한해 승인번호를 부여하고 있다. 승인된 진료비청구

프로그램은 어느 의료기관에서 사용하든 진료비명세서에 있는 정보를 의료기관에서 건강보험

심사평가원으로 안전하게 전달시키는 역할을 한다. EMR시스템의 경우도 표준EMR시스템 승

인기관이 이러한 역할을 하여야 한다. 승인기관은 건강보험심사평가원이 될 수도 있고, 지속적

으로 이를 지원할 수 있는 정부가 지정하는 기관이 될 수도 있다. 국내 의료기관이 표준EMR시

스템을 도입하고 있지 못하는 이유는 기술적인 수준이 낮아서가 아니라 표준EMR에 대한 요건

이 제시되지 못하고, 이를 승인하고 주관하는 관련 기관이 부재하기 때문이다.

7. 나가며

지금까지 국내의료기관의 EMR시스템 관련 현황, 외국사례와 그 시사점, 그리고 표준EMR

시스템의 발전방향을 살펴보았다. 앞서 제시한 바화 같이 국내 의료기관의 표준EMR시스템 도

입 관련 주요 문제점을 기준으로 볼 때, 표준EMR시스템의 도입 및 확산방안으로 (1) 정부 관련

부처내 전담부서 설치, (2) 표준EMR시스템 승인기관 신설 (3) 진료정보교류에 따른 진료비지

불보상, (4) 건강보험기금을 활용한 표준EMR개발 기금조성 및 장기저리 융자지원, (5) 진료목

적 진료정보교류 활성화를 위한 관련 법 신설, (6) 표준EMR시스템 도입지원 관련 건강보험심

사평가원의 역할강화(예, 진료정보교류 표준수가 개발)를 제시하고자 한다. 환자진료정보교류

를 통한 의료서비스 질 개선 및 의료비절감, 행정업무의 효율성을 위해서는 표준화된 전자의무

기록시스템의 도입이 반드시 필요하다. 표준EMR시스템의 검증 및 승인업무를 수행하는 공적

기관은 반드시 지정이 되어야 할 것이다. 이 기관은 건강보험심사평가원의 진료비청구명세서

승인체계와 유사한 형태로 운영되기를 제안한다. 이러한 조직은 정부와 유관기관과의 사회적

합의를 통하여 빠른 시일내에 구성되기를 기대한다. 건강보험심사평가원이 환자진료에 대해 확

인을 하고 진료비지불결정을 하는 것처럼, 향후 의미(meaningful)있는 환자진료정보교류의 유용

성 증명, 환자진료정보교류에 따른 진료비지불보상 수가개발 등은 지금부터 구체적인 방안을

마련해야 할 것이다. 본 연구에서 제안하는 표준EMR시스템의 승인체계는 당장 시작하는 것은

아니라, 공적기관이 표준EMR시스템에 대한 기준요건을 공시하면, 의료기관은 해당 기관의 기

존 EMR시스템 보강 또는 업그레이드시 공시내용을 반영하는 표준EMR시스템을 개발하는 것

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A 연

구

을 전제로 한다. 따라서 정부의 직접적인 재정지원 및 시장간섭과 같은 어떠한 강제적 요인도

수반하지 않는다. 정부의 재정지원은 표준EMR개발에 대해 건강보험재정을 통한 장기저리융자

또는 정보교류에 따르는 수가보상을 생각할 수 있다. 끝으로, 본 연구에서 제안하고 있는 내용

및 연구에 포함된 표준화된 EMR시스템의 지원방안에 대해서는 연구자의 개인적인 의견이며,

향후 사회 여러 분야에서 추가적인 다양한 논의가 진행되기를 기대해 본다.

참고문헌

건강보험심사평가원, 삼일회계법인. 진료정보 활용 방안 컨설팅 중간보고. 2015.8.19.김화선, 조훈, 이인근. 의료정보 표준에 기반한 EHR 플랫폼의 설계 및 개발. 한국지능시스템학회 논문지, 2011; 21(4): 456-462.의협신문. 복지부, 원격의료 전담 ‘의료정보정책과’신설추진. 2017.3.8.이강희. 제43회 보건의 날 기념 WHO-FIC 한국협력센터 세미나 발표자료. 보건복지부 보건의료제도개선팀. 2015.4.9.Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS). Electronic Health Records (EHR) Incentive Program, Avaliable: https://www.cms.gov/Regulations-and-Guidance/Legislation/EHRIncentivePrograms/index.

html?redirect=/EHRIncentiveprograms/ [Accessed: April 10, 2017]Cristiano Codagnone. Benchmarking Information and Communication Technologies in Health Systems: Adoption of e-Health among General Practitioners. Joint EC-OECD Workshop. Brussels at the European

Parliament. 2013.4.18-19.Basit Chaudhry, Jerome Wang, et al., Systematic Review: Impact of Health Information Technology on Quality, Efficiency, and Costs of Medical Care. Ann Intern Med. 2006;144:742-752.Chad D. Meyerhoefer, Mary E. Deily, et al., The Impact of Electronic Health Record Adoption and Integration on Physician Productivity and Health Outcomes. November 2013.European Commission (E.C.), PwC, Joint Research Center. European Hospital Survey: Benchmarking Deployment of eHealth Services(2012-2013). Final Report. Luxembourg: Publications Office of the

European Union. 2014.Lise Poissant, Jennifer Pereira, et al., The Impact of Electronic Health Records on Time Efficiency of Physicians and Nurses: A Systematic Review. J Am Med Inform Assoc. 2005;12:505–516.Paolo Campanella, Emanuela Lovato, et al., The impact of electronic health records on healthcare quality: a systematic review and meta-analysis. European Journal of Public Health, 2015, Vol. 26, No. 1, 60–64.

정책동향 11권 2호 2017

•62 63•

진료경향분석

건강보험심사평가원이 정기적으로 수행하는

의료이용 및 진료비에 관한 분석 내용을 소개합니다.

•2015년 연간 의약품 소비량 및 판매액 현황

•62 63•

진료경향분석

1. 들어가며

세계적으로 인구의 고령화 추세에 따른 노인성질환에 대한 치료 수요 증가와 만성질환자의

증가, 소득 증대 및 생활 패턴의 변화 등 삶의 질 향상으로 건강증진 및 유지를 위한 의료분야

의 지출이 증가하는 추세이다.

세계 의약품 시장은 산업 환경의 변화로 그 규모가 급격하게 확대되고 있고, 국내 의약품 시

장 또한 연간 4~5%대의 꾸준한 성장률을 보이고 있다. 4대 중증질환의 보장성 강화 정책 및

신약에 대한 위험분담제 시행 등 의약품 정책 변화로 인해 국민의 의약품 접근성이 확대되어 의

약품 소비는 지속적으로 증가할 것으로 예상된다.

본 분석에서는 국내에서 소비되는 의약품을 세부적으로 파악하기 위해 WHO에서 정의한

해부·치료·화학적 분류별(Anatomical Therapeutic Chemical Classification, ATC)로 의약품의

소비량 및 판매액을 추정하여 산출하였다. 국내 의약품 소비에 대한 산출 결과를 OECD 국가들

의 의약품 소비량과 비교하여 의약품 적정성사용평가 자료와 의약관련 정책마련을 위한 근거자

료로 활용하고, 인구 고령화와 관련된 질병 및 만성질환 치료 약제 수요에 대한 현황을 파악하

고자 한다.

2015년 연간 의약품 소비량 및판매액 현황

선정연 주임연구원

건강보험심사평가원 의료정보분석부

정책동향 11권 2호 2017

•64 65•

2. 분석자료 및 방법

가. 분석자료

건강보험심사평가원의 의약품 유통정보 자료, 건강보험·의료급여·보훈 청구자료, 자동차

보험 청구자료, 근로복지공단의 산업재해 청구자료를 사용하였다. 청구자료의 경우, 2015년 의

약품 청구내역을 추출하였고 공급자료와 청구자료는 요양기관과 의약품 정보를 연계하여 분석

하였다.

의약품통계 산출

• 진료비 청구자료(합) - 심평원 : 건강보험, 의료급여, 보훈, 자동차 보험 청구자료 - 근로복지공단 : 산업재해 청구자료

급여

• 의약품 공급내역 자료와 급여사용내역으로부터 추정• 의약품 안심사용서비스(DUR) 검증

비급여

그림 1. 의약품 통계 산출 자료원

나. 분석방법

의약품 유통정보 자료와 의약품 청구자료(건강보험, 의료급여, 보훈, 자동차보험, 산업재해)를 이용

하여 분석 대상 의약품 목록을 선정하였다. 의약품 소비량 산출을 위해 WHO에서 ATC/DDD

index를 구매하여 의약품 공급 및 청구 자료에 일일상용량(DDD) 정보를 연계하였다.

국내 의약품의 전체 소비량 및 판매액 산출은 전체 의약품을 급여 의약품과 비급여 의약품

으로 구분하여 각각 다른 추정방법을 사용하였다.

1) 급여 의약품 추정

급여 의약품은 청구자료에 기반하여 개별 의약품의 사용률 패턴에 따라 8개의 그룹(초과, 시

장퇴출, 비급여전환, 시장확대, 시장확대(비급여), 안정, 시장축소, 이상)으로 분류하였다. 군집분석을 통

해 분기별 사용률 패턴에 따라 8개의 그룹으로 분류를 하고 군집분석에서 안정그룹에 포함된 의

약품 중 변동계수가 0.2보다 작은 의약품을 최종적으로 안정그룹으로 정의하였다. 안정그룹에

•64 65•

진료경향분석

포함되지 않은 의약품은 개별 의약품 알고리즘(그림2)을 통해 나머지 8개의 그룹으로 최종 분류

하였다.

안정

비급여 전환

초과

시장 퇴출

1차 Clustering

2차 Clustering

연간사용률 > 1?

연간사용률 ≤ 0?

분기사용률 변동계수0.2 > ?

분기사용률 변동계수0.2 > ?

공급 ≤ 0?

3년 누적 사용률 > 1개별 판정 대상

연간사용률 > 1?

연간사용률 ≤ 0?

시장 확대(비급여)

시장 축소 이상

시장 확대사용액 증가?공급액 증가?

사용액 증가?

패턴 Group 생성 목적 : 동일 패턴 그룹 생성을 위한 Clustering - 입력 변수 : 분기별 / ∑사용률

사용액 추정 목적 : 사용률 그룹 구분을 위한 Clustering - 1차 Clustering으로 생성된 Pattern Group 내에서 사용률 기준의 Clustering- 입력 변수 : 분기별 사용 금액 / 분기별 공급 금액

NoYes

그림 2. 추정 그룹 판정 로직

최종 분류된 의약품 그룹의 특성에 따라 표1과 같은 추정식을 적용하여 급여 의약품의 판매

액을 추정하였다.

표 1 . 급여 의약품 그룹별 판매액 추정식

그룹 추정식초과 급여 사용액

시장퇴출 급여 사용액 + (급여 사용액* ATC(최하위 단계) 안정 그룹 급여대비 비급여 사용비중)비급여 전환 공급액*ATC(최하위 단계) 안정 그룹 공급대비 비급여 사용비중시장 확대 급여 사용액 + (급여 사용액* ATC(최하위 단계) 안정 그룹 급여대비 비급여 사용비중)

시장확대(비급여) 공급액안정 공급액

시장축소 급여 사용액 + (급여 사용액*ATC (최하위 단계) 안정 그룹 급여대비 비급여 사용비중)이상 급여 사용액 + (급여 사용액*ATC(최하위 단계) 안정 그룹 급여대비 비급여 사용비중)

정책동향 11권 2호 2017

•66 67•

2) 비급여 의약품 추정

비급여 의약품은 사용내역에 대한 자료원이 존재하지 않기 때문에 급여 의약품의 사용 패턴

과 동일하다는 가정 하에 사용률을 추정하였다. 데이터마이닝 방법 중 하나인 의사결정나무 분

석을 통해 급여 의약품의 사용률 정보를 기반으로 모형을 설정하였고, 해당 모형을 비급여 의약

품에 적용하여 사용률를 추정하였다. 의사결정나무 모형 설정에 사용된 변수는 표 2에 제시하

였다.

표 2. 의사결정나무 사용 변수

활용 변수 설명 의미

Input 해당 요양기관 종 공급 비율 해당 품목의 요양기관 공급액 / 품목 전체 공급액 요양기관 공급 비중 반영

Input 동일 성분 내 공급 비중 해당 품목 공급액 / ATC기준 동일 성분 공급액 ATC기준 공급 비중 반영

Input 공급액변동계수 표준편차 / 평균 공급액(n=분기) 공급 변동률 반영

Input 공급변동 (공급 최대값-공급 최소값) / 공급 최대값 공급의 변동 크기 반영

Input 반품률 연간 총 반품액 / 연간 총 출고액 반품 특성 반영

Input 사용 후 경과 기간 비급여 or 급여 최초 등록 후 경과월 사용 기간 반영

Input 폐기율 연간 총 폐기액 / 연간 총 출고액 품목의 폐기 특성 반영

Input 2015년 신규등재여부 2015년 신규등재여부(Yes/No) 신규 등재 품목 특성 반영

Input 연간 총공급 구분 총 공급량의 부호(1/0) (-)공급에 의한 영향 반영

Input 공급 금액 변동 추세 평균(공급/공급(n-1)) 공급액 변동 방향 반영 (증가/감소)

Input ATC Category 3단계 ATC Category 구분코드 성분에 따른 차이 반영

Input ATC Category 4단계 ATC Category 구분코드 성분에 따른 차이 반영

Input ATC Category 5단계 ATC Category 구분코드 성분에 따른 차이 반영

Input 상한가 공급 단가 그룹 공급 단가 특성 반영

Target 사용률

3. 분석결과

가. 의약품 일일상용량(DDD) 부여

2015년에 공급 또는 사용 내역이 있었던 29,756품목에 대해 2016년 기준 WHO ATC별

DDD 정보를 매칭하여 최종 13,411품목(전체 의약품의 45.1%)의 DDD를 부여하였다. DDD가 부

여된 품목은 ATC별로 차이가 있었다. 소화기관 및 신진대사(A), 혈액 및 조혈기관(B)의 경우

DDD가 부여된 품목의 비율이 각각 30.0%, 27.2%로 가장 낮았고, 전신성 호르몬제(H)의 경우

DDD 부여 비중이 94.9%로 가장 높게 나타났다.

•66 67•

진료경향분석

표 3. 의약품별 DDD 정보부여 내역: ATC별 DDD 부여 품목수 및 비중(단위: 개, %)

ATC DDD 부여 DDD 미부여항목 품목수 품목수 비율 품목수 비율전체 29,756 13,411 45.1 16,345 54.9

A 6,755 2,027 30.0 4,728 70.0

B 1,735 480 27.7 1,255 72.3

C 3,553 2,121 59.7 1,432 40.3

G 982 668 68.0 314 32.0

H 296 281 94.9 15 5.1

J 3,061 2,720 88.9 341 11.1

M 2,690 1,470 54.6 1,220 45.4

N 3,332 2,026 60.8 1,306 39.2

R 2,885 1,097 38.0 1,788 62.0

기타 4,467 521 11.7 3,946 88.3

나. 분석 의약품 특성

2015년에는 총 29,756품목의 의약품이 공급·사용되었다. 그 중에서 소화기관 및 신진대

사가 6,755개(약 23%)로 가장 많았고, 성호르몬 및 인슐린을 제외한 전신성 호르몬제가 296개

(약 1%)로 가장 적었다.

표 4. 공급 또는 사용이 있었던 의약품 품목 수(단위: 개, %)

ATC 2014년 2015년 2015 구성비A 6,994 6,755 22.7

B 1,745 1,735 5.8

C 3,389 3,553 11.9

G 883 982 3.3

H 291 296 1.0

J 3,015 3,061 10.3

M 2,678 2,690 9.0

N 3,326 3,332 11.2

R 2,858 2,885 9.7

기타 4,688 4,467 15.0

총 합계 29,867 29,756 100.0

구입사업자 구분별 의약품 공급액은 약국이 약 12조원(63.3%)으로 가장 높았고, 개인 의약

품 및 편의점 안전상비의약품이 각각 약 138억(0.1%), 237억원(0.1%)으로 가장 적게 나타났다.

정책동향 11권 2호 2017

•68 69•

표 5. 의약품 구입사업자 구분별 공급액(2015년)(단위: 개, %)

구분 공급액 비중

전체 199,313 100.0

요양기관

종합병원급 43,485 21.8

병원 11,945 6.0

의원 14,263 7.2

약국 126,111 63.3

기타 2,551 1.3

군납용 582 0.3

안전상비용 237 0.1

개인용 138 0.1

ATC 분류별 공급액 비중은 1단계를 기준으로 요양기관의 공급액 비중은 소화기관 및 신진

대사, 심혈관계 순으로 높았다. 군납용 의약품의 경우 전신성 항감염약(J, 65.5%) 비중이 가장

높고, 개인용 의약품의 경우 혈액 및 조혈긱관(B, 99.4%) 비중이 가장 높았다. 감기약 및 해열

진통제로 구성된 안전상비의약품은 타이레놀이 포함된 신경계(N, 28.2%) 비중이 가장 높게 나

타났다.

표 6. 요양기관, 군납용, 개인용, 안전상비의약품 공급액(2015년)(단위: 억원, %)

ATC항목

요양기관 군납용 개인용 안전상비의약품

공급액 비중 공급액 비중 공급액 비중 공급액 비중

A 35,634 18.0 31 5.4 0.119 0.09 37 15.6

B 20,057 10.1 9 1.6 137 99.4 - -

C 29,491 14.9 13 2.3 0.017 0.01 - -

G 7,036 3.5 2 0.4 0.040 0.03 - -

H 2,530 1.3 1 0.1 0.003 0.002 - -

J 27,984 14.1 382 65.5 0.013 0.01 - -

M 12,877 6.5 36 6.1 0.021 0.02 43 18.0

N 20,585 10.4 21 3.6 0.034 0.02 91 38.2

R 10,060 5.1 25 4.2 0.270 0.20 67 28.2

기타 32,102 16.2 63 10.8 0.296 0.22 - -

계 198,355 100.0 582 100.0 138 100.0 237 100.0

•68 69•

진료경향분석

다. 의약품 판매액

의료기관 및 약국의 조제료 등 관련 행위료를 포함한 의약품 연간 판매액은 2013년 22조

5,567억 원에서 2014년 32조 6,662억 원, 2015년 24조 5,591억 원으로 2015년은 전년 대비

약 4%(8,929억원) 증가하였다. 이는 2014년 증가율(약 5%)과 유사한 수준이다.

ATC 1단계 분류별 판매액 비중은 소화기관 및 신진대사(A)가 15.1%로 가장 많았고, 전신

성 호르몬제(H)가 1.1%로 가장 적었다.

표 7. ATC 분류별 의약품 판매액: 2013-15년(연간)(단위: 억원, %)

ATC항목 항목명

판매액 증감률 (전년대비)

2013년 2014년 2015년 2014년 2015년

전체 (조제료 등 관련 행위료 포함) 225,567 236,662 245,591 4.9 3.8

전체 190,598 199,336 206,994 4.6 3.8

A 소화기관 및 신진대사 33,512 35,083 37,056 4.7 5.6

B 혈액 및 조혈기관 18,525 19,674 20,930 6.2 6.4

C 심혈관계 29,100 29,597 30,478 1.7 3.0

G 비뇨생식기계 및 성호르몬 6,466 7,065 7,427 9.3 5.1

H 전신성 호르몬제 2,519 2,543 2,591 1.0 1.9

J 전신성 항감염약 27,959 28,402 29,081 1.6 2.4

M 근골격계 12,917 13,528 13,601 4.7 0.5

N 신경계 18,915 20,064 21,237 6.1 5.8

R 호흡기계 9,513 10,261 10,484 7.9 2.2

기타 31,171 33,119 34,108 6.2 3.0

기타 (조제료 등 관련 행위료 포함) 66,140 70,444 72,705 6.5 3.2

우리나라의 1인당 의약품 연간 판매액은 428.5 USD/명으로 2014년 OECD 회원국 평균

429.4 USD/명과 유사한 수준이며, 자료를 제출한 29개 국가 중 15번째로 높은 수준을 보였다.

정책동향 11권 2호 2017

•70 71•

표 8. OECD 국가의 의약품 판매액 비교(단위: 1인당 $)

ATC항목 항목명 우리나라

(2015)

OECD 회원국최저-최고

(2013-2014 기간중)평균

(2014)중앙값(2014)

제출국가수

전체(조제료 등 관련 행위료 포함) 428.5 (92.9~791) 429.4 433 29

A 소화기관 및 신진대사 64.7 (4.4~115) 52.5 51.6 29

B 혈액 및 조혈기관 36.5 (2.2~59.9) 29.9 31.3 29

C 심혈관계 53.2 (2.3~123.3) 56.5 53.7 29

G 비뇨생식기계 및 성호르몬 13.0 (0.8~47.1) 18.1 15.3 29

H 전신성 호르몬제 4.5 (0.6~17.8) 9.2 10 29

J 전신성 항감염약 50.7 (5.2~69.7) 34.7 29.9 29

M 근골격계 23.7 (0.7~51.1) 18.5 18.4 28

N 신경계 37.1 (3.2~162.5) 70.8 69.9 29

R 호흡기계 18.3 (1.4~68.4) 32.5 32.8 29

기타(조제료 등 관련 행위료 포함) 126.9 (0~248.7) 114.2 132.7 17

라. 의약품 소비량

2013년 의약품 소비량은 약 185억 DDD, 2014년은 약 206억 DDD, 2015년은 약 196억

DDD로 2015년의 의약품 소비량은 감소하였다. 2015년 전체 의약품 중에서 ATC 1단계 분류

별 소비량 비중은 소화기관 및 신진대사(A)가 34.8%로 가장 높고, 심혈관계(C)가 20.0%로 그

다음으로 높았다. 반면, 비뇨생식기계 및 성호르몬(G)의 소비량 비중은 3.6%로 가장 낮았다.

연도별 소비량 증감률 폭이 큰 ATC 1단계 분류군은 소화기관 및 신진대사(A)로 2014년에

비해 2015년에 약 12% 감소하였다.

표 9. ATC 분류별 의약품 소비량: 2013-15년(연간)(단위: 백만 DDD, %)

ATC항목 항목명

소비량 증감률 (전년대비)2013년 2014년 2015년 2014년 2015년

전체 18,491 20,564 19,646 11.2 -4.5

A 소화기관 및 신진대사 6,066 7,783 6,836 28.3 -12.2

B 혈액 및 조혈기관 1,652 1,770 1,619 7.1 -8.5

C 심혈관계 3,990 3,902 3,929 -2.2 0.7

G 비뇨생식기계 및 성호르몬 603 660 701 9.5 6.2

H 전신성 호르몬제 780 777 740 -0.4 -4.8

J 전신성 항감염약 707 746 738 5.5 -1.1

M 근골격계 1,195 1,262 1,322 5.6 4.8

N 신경계 1,765 1,862 1,942 5.5 4.3

R 호흡기계 1,509 1,563 1,577 3.6 0.9

기타 224 239 242 6.7 1.3

•70 71•

진료경향분석

표 10. ATC 분류별 의약품 소비량 비중: 2013-15년(연간)(단위:%)

ATC항목 항목명

소비량 비중

2013 2014 2015

A 소화기관 및 신진대사 32.8 37.8 34.8

B 혈액 및 조혈기관 8.9 8.6 8.2

C 심혈관계 21.6 19 20

G 비뇨생식기계 및 성호르몬 3.3 3.2 3.6

H 전신성 호르몬제 4.2 3.8 3.8

J 전신성 항감염약 3.8 3.6 3.8

M 근골격계 6.5 6.1 6.7

N 신경계 9.5 9.1 9.9

R 호흡기계 8.2 7.6 8

기타 1.2 1.2 1.2

ATC 분류별 소비량은 소화기관 및 신진대사(A)가 370.0 DDD/1,000명/일로 가장 많으며

OECD 평균인 232.2 DDD/1,000명/일보다 높았다. 심혈관계(C), 신경계(N) 소비량은 각각

212.7 DDD/1,000명/일, 105.1 DDD/1,000명/일로 OECD 회원국 중 최저 수준을 보였다.

표 11. ATC 분류별 의약품 소비량(OECD 제출단위): 2013-15년(연간)(단위: DDD/1,000명/일,%)

ATC항목 항목명

소비량 증감률 (전년대비)

2013년 2014년 2015년 2014년 2015년

전체 1008.8 1117.3 1063.4 10.8 -4.8

A 소화기관 및 신진대사 330.9 422.9 370.0 27.8 -12.5

B 혈액 및 조혈기관 90.1 96.2 87.6 6.8 -8.9

C 심혈관계 217.7 212.0 212.7 -2.6 0.3

G 비뇨생식기계 및 성호르몬 32.9 35.9 37.9 9.1 5.6

H 전신성 호르몬제 42.5 42.2 40.1 -0.7 -5

J 전신성 항감염약 38.6 40.5 39.9 4.9 -1.5

M 근골격계 65.2 68.6 71.5 5.2 4.2

N 신경계 96.3 101.2 105.1 5.1 3.9

R 호흡기계 82.3 84.9 85.4 3.2 0.6

기타 12.2 13.0 13.1 6.6 0.8

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정책동향 11권 2호 2017

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4. 나가며

본 분석에서는 의약품 공급, 청구 자료를 자료원으로 하여 OECD가 제시한 ATC 분류에 따

라 의약품 소비량 및 판매액 통계를 산출하였다. 건강보험 청구자료 뿐만 아니라 산업재해 및

자동차보험 청구자료를 포함하여 의약품 사용에 대한 전수자료를 확보하였고 의약품 공급자료

는 요양기관 공급내역과 안전상비의약품, 군납용, 개인용 의약품 공급내역을 포괄하여 자료의

신뢰성, 객관성, 비용-효율성을 확보하였다.

의약품 공급자료와 청구내역 자료를 통해 국내 의약품 소비에 대한 규모를 파악한 결과, 우

리나라의 1인당 의약품 연간 판매액은 428.53 USD/명(조제료 등 관련 행위료 포함, 2015년)으로

2014년 OECD 회원국 평균 429.4 USD/명과 유사한 수준을 보였다. OECD 국가 간 의약품의

연간 판매액 비교는 해당 국가의 약가수준과 사용량에 영향을 받기 때문이 이를 종합적으로 평

가하여 비교해야 할 것이다.

OECD 국가와 의약품의 소비량을 비교하기 위해서는 ATC별 해당 질환의 유병률에 따른 의

약품 소비량, 의약품의 DDD 존재여부 및 DDD가 존재하는 의약품의 소비량 비중을 고려하여

비교해야 할 것이다. 심혈관계 의약품의 경우 복합제 사용량 비중은 높으나, DDD 부여율이 낮

아 소비량 산출 시 과소 추계될 가능성이 있다. 이러한 경우, 단일제 DDD의 합으로 소비량을

산출하면 사용량 기준으로 당뇨병 치료제는 약 5억 DDD, 고혈압 치료제는 약 21억 DDD, 고지

혈증 치료제는 약 2억 6천 DDD가 증가하게 된다. 따라서 DDD 부여 의약품 항목을 늘리기 위

하여 WHO에 DDD 부여를 위한 참고 자료를 제공하는 등 적극적인 노력이 요구된다.

참고문헌

이소영, 임은영, 정희주, 조아라, 김경훈, 조도연 등. 2013년 의약품 소비량 및 판매액 통계 생산. 건강보험심사평가원. 2015. 이소영, 김동원, 임은영, 김경훈, 조은영, 조도연 등. 2014년 의약품 소비량 및 판매액 통계 생산. 건강보험심사평가원. 2015. 김동원, 선정연, 김경훈, 이소영, 이다희, 정희주 등. 2015년 의약품 소비량 및 판매액 통계 생산. 건강보험심사평가원. 2016. 김잔디. 고혈압치료제 대세는 복합제. 연합뉴스 2016년 9월 28일자.OECD. 2013. 한눈에 보는 보건의료 2013. OECD. 2014. OECD health statistics 2014. Definitions, sources and methods: Pharmaceutical consumption / sales. OECD. 2015. OECD health statistics 2015. Definitions, sources and methods: Pharmaceutical consumption / sales.OECD. 2015. Health at a glance 2015.

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해외동향

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해외동향

외국의 최근 보건의료정책 및 연구동향을

소개합니다.

•주요 국가의 자동차보험 급여 관련 제도 소개• 미국 호스피스 제도의 성과 평가 및 그 시사점

: MedPAC 보고서를 중심으로

정책동향 11권 2호 2017

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1. 들어가며

자동차보험의 급여범위, 진료수가, 지불제도, 심사방법이 각 나라의 의료보장제도에 따라

각기 다름에도 불구하고 주요 국가에서는 교통사고 환자도 건강보험에 가입되어 있기 때문에

건강보험에서 급여를 제공해야 한다는 원칙에 따라 상해에 대해서는 건강보험으로 우선 치료한

다. 하지만 우리나라는 상해사고의 경우 그 원인에 따라 지불하는 주체(자동차보험, 산재보험)가

달라지고 지불 주체에 따라 수가, 본인부담수준, 급여범위 등이 다르다. 우리나라 ‘자동차보험

진료수가에 관한 기준’에 따르면 자동차보험은 ‘교통사고 환자의 조속한 원상회복을 위하여 필

요한 진료에 최선을 다하되 그 진료는 의학적으로 인정되는 범위 안에서 보편·타당한 방법·

범위 및 기술 등에 따라 행하여야 한다’고 명시되어 있다. 진료수가 인정범위에 있어, 자동차보

험은 건강보험에서 규정하지 않은 사항 중 ‘요양급여로 정하지 않은 진료항목에 대한 사항1)을

별도로 정하고 있다. 즉, 자동차보험에서는 건강보험에서 급여화 되지 않는 부분(이하 건강보험

비급여2)라고 함)까지 보장하고 있다. 이에, 이 글에서는 주요국의 자동차보험 급여와 관련된 수가

및 심사체계와 건강보험에서 인정되지 않는 항목의 지불여부 및 지불주체 등을 살펴보고 우리

나라 자동차보험 수가체계 및 비급여 항목의 관리 방안을 마련하는데 참고하고자 한다.

주요 국가의 자동차보험급여 관련 제도 소개

채정미 주임연구원건강보험심사평가원 심사평가연구팀

1) 자동차보험진료수가에 관한 기준.2) 건강보험에서 비급여이지만 자동차보험에서는 급여로 인정되고 있는 항목.

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해외동향

2. 국민건강보험 방식(National Health Insurance, NHI)

국민건강보험 방식(이하 NHI) 국가에서는 교통사고나 산재 진료비를 건강보험에서 우선하여

처리한 후, 각 보험자 간의 분담은 사후 정산하는 방식으로 처리하고 있다. 따라서 자동차보험

이나 산재 진료를 위한 별도의 수가가 존재하지 않는다. 즉 모든 진료수가는 건강보험수가로 일

원화되어 있다는 의미이다. 대표적인 국가로는 미국, 독일, 오스트리아, 대만 등이 있다.

가. 미국

미국의 자동차책임보험은 대부분의 주에서 의무 가입하도록 하고 있으며, 최소 보험 보상금

액3) 기준은 주마다 다소 달리 정하고 있다. 보험보상 범위를 초과하는 피해의 경우, 운전자가

책임져야 하는 것이 일반적이다. 자동차보험의 보험료 수준과 급여범위는 각 보험회사가 자율

적으로 정하도록 하고 있어 매우 다양하며, 교통사고에 적용되는 별도의 진료수가는 없다. 이

는 자동차보험 진료수가와 건강보험 진료수가가 다르지 않다는 의미다. 의사들의 치료행위는

대부분 Current Procedural Terminology4)(이하 CPT)에 포함되어 있으며 교통사고 역시 CPT

에 명시되어 있는 내용에 따라 지불한다. 책임보상은 모든 운전자가 의무 가입해야 하는데, 주

마다 법으로 최소한의 책임보상의 종류와 범위를 규정하고 있다. 예를 들어 뉴저지 주의 경우

교통사고 입원환자에 대한 별도의 수가체계가 없다. 다만, 의사수가와 의료보조 장비수가, 장

기요양기관수가, 가정간호서비스 그리고 구급차 사용료를 정하고 있다. 의료공급자는 계약된

보험회사의 환자만을 선택할 수 있으며, 계약되지 않은 보험회사 사고환자의 입원치료를 거부

할 수도 있다. 미국 뉴욕 주에서는 자동차를 등록할 때 표1의 3가지 의무보험에 가입하도록 규

정하고 있다.

3) 참고: 우리나라 자동차의무책임보험 대인배상Ⅰ(자동차손해배상보장법 시행령에 따라 최고한도 1억 5천만원).4) 의사와 기타 보건의료전문가(healthcare professionals)가 제공하는 의료 서비스와 시술을 확인하기 위해 미국의사

협회가 유지 관리하는 알파벳과 숫자로 조합된 청구코드.

정책동향 11권 2호 2017

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표 1. 미국 뉴욕주 의무자동차보험의 보장내용

구분 내용

무과실을 원칙으로 부상에 대한 보상 (no-fault, Personal Injury Protection)

(가) 사고에 의한 의료비, 재활비(수가에 따라 보상함)(나) 소득의 80% 보상, 최대 월 $2000을 3년간 보장함.(다) 뉴욕주의 산재근로자보상(New York State Disability, Worker’s Com-

pensation)과 연방정부의 장애수당(Federal Social Security disability benefit)에 의함.

(라) 일 $25까지의 가사, 치료를 위한 교통비(마) $2,000~$50,000의 사망수당

책임보험(liability insurance) - 장애 및 재산피해에 대한 보상

(바) 차량피해 시 $10,000(사) 신체장애가 생길 경우 사고당 최소 $25,000(아) 사망할 경우 사고당 최소$50,000(자) 하나의 사고로 여러명이 부상당할 경우 최소 $50,000(차) 하나의 사고로 여러명이 부상당할 경우 최소 $100,000

무보험자 피해보상 (uninsured motorist) (카) 무보험자에 의한 교통사고 발생 시 부상에 대한 보상

출처: 김진현 등(2015)

교통사고 환자는 과실 여부에 상관없이 본인의 진료비를 지불하여야 한다. 즉, 건강보험에

가입한 환자가 자동차보험과 계약하지 않은 병원에서 진료를 받으면 건강보험에서 진료비를 지

급하고 건강보험에 가입되지 않은 환자는 본인이 부담하게 된다. 하지만 자동차보험과 계약된

의료공급자에게 진료를 받는다면 의료공급자는 자신이 제공한 진료비를 환자의 자동차보험회

사에 청구하게 되며 자동차보험회사는 청구된 진료비를 심사하여 지급하는 방식이다. 교통사고

진료비는 다른 건강보험에 가입되어 있는 경우라도 일차적으로 자동차보험에서 지급하게 된다.

진료비 심사 및 지불 방식은 ① 손해사정인이 진료비의 이중청구 및 오류 여부를 간략히 확인한

후 지불하는 방법, ② CPT코드 오류, 치료행위 적절성 등 의료진과 진료내역을 검토한 후 지불

하는 방법, ③ 보험자와 의료공급자 간 협상을 통해 이미 계약한 치료방법과 수가에 의거하여

지불하는 방법이 있다. 심사체계는 보험회사별로 다양하다.

나. 독일

독일의 자동차책임보험은 대인배상과 대물배상 모두 의무가입으로 운용되고 있다. 그 종류

로는 대인배상, 대물배상, 자기차량사고담보, 자기신체사고 및 무보험차량사고를 담보하는 보

험 등 우리나라와 상당히 유사하다고 할 수 있다. 의사들은 건강보험조합(질병금고)으로부터 보

수를 지불받으므로 의학적 필요에 따라 행한 치료에 대해서는 모두 청구할 수 있다. 또한 교통

사고 환자라 하더라도 일반 환자와 차별이 없으며, 사고피해자 또한 손해를 최소화할 의무가

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해외동향

있으며 무분별한 비용을 유발해서는 안 된다. 그렇듯 상해 원인 및 기왕증 여부에 따른 환자의

치료에 차이가 없고 진료수가도 동일하게 적용된다. 교통사고로 부상당한 경우 피해자는 진료

비 및 진료관련 비용, 수입결손, 위자료 등을 청구할 수 있으며 가사보조, 외과용 보조기구, 식

이요법, 간병인 등과 같이 건강보험에서 보상하지 않는 진료비는 자동차보험에서 배상한다. 자

동차보험 환자의 진료비 청구에 대해서는 일반 환자와 동일하게 심사한다. 진료비의 지불은 건

강보험조합이 의료공급자에게 우선 지불하고 사후 건강보험조합이 자동차보험으로부터 상환

받게 된다.

다. 오스트리아

운전자는 대인보상과 대물배상을 포괄하고 있는 책임보험에 가입하고 그 밖의 자기차량손

해, 대물배상, 대인배상과 관련한 임의보험에 가입하도록 하고 있다. 독일과 같이 일반환자와

교통사고 환자의 진료수가의 차이가 없다. 진료 수가는 주마다 상이하여 지역적인 차이를 보인

다. 비급여 진료에 대해서는 피해자 본인 또는 피해자가 가입한 보험이 부담하며, 가해자의 자

동차보험과는 무관하다. 피해자는 불필요한 치료행위를 하지 않아야 하며 진료비용을 최소화할

의무가 있다. 진료수가와 심사체계가 건강보험조합을 중심으로 일원화 되어 있다. 교통사고 진

료비는 건강보험이 의료공급자에 우선 지급하고 사후에 건강보험조합이 자동차보험으로부터

상환 받는 방식이어서 진료비 심사도 건강보험조합(질병금고)과 계약한 의료공급자간에 이루어

진다. 자동차 사고와 인과관계가 인정되고 의학적 필요에 따라 행한 의사의 치료는 모두 지불하

는 지불원칙을 가지고 있다. 오스트리아에서는 자동차보험 가입자가 교통사고의 가해자인지 피

해자인지 여부에 관계없이 교통사고 시 진료비에 대해 자동차보험회사에서 65%, 건강보험조합

에서 35%를 부담하는 일괄계약방식도 운용되고 있다.

라. 일본

일본은 ‘자동차손해배상보장법’과 ‘자동차손해배상보장법시행령’에서 자동차손해배상과 관

련된 것을 규정하고 있다. ‘자동차손해배상보장법’은 자동차의 운행에 따른 손해배상을 보장하

는 목적으로 하고 있으며 ‘자동차손해배상책임보험급여기준’에서 보험금 및 손해배상액에 대한

기준을 정하고 있다. 손해보험사들은 자동차손해배상책임보험급여기준에 따라 보험금을 지급

하고 있다. 일본의 경우 자동차 보험 진료수가 기준이 별도로 존재하여 진료수가가 이원화 되어

있다. 자동차배상책임보험의 진료수가 가산율은 건강보험의 140% 이다. 치료비와 관련된 상해

로 인한 손해 기준을 다음과 같이 제시하였다.

정책동향 11권 2호 2017

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자동차손해배상책임보험급여기준5)은 자동차보험의 보험금 등의 지급은 자동차손해배상보장법시행령 기준에 따른다.보험금액은 자동차손해배상보장법시행령에 정하는 금액으로 한다. 여러 자동차에 의한 사고에 대한 보험금을 지급하는 경우는 각각의 보험계약에 관한 보험금액을 합산한 금액을 한도로 한다. 자동차손해배상책임보험급여기준에 대해 구체적인 내용은 다음과 같다.

1. 상해로 인한 직접손해 : 직접치료비 및 치료와 관련된 제증명수수료 비용 포함 등, 휴업 손해 및 위자료를 포함한다.상해로 인한 치료비는(1) 치료관련비용①응급 처치 비용 ②진찰료 ③입원료 ④투약 및 수술 비용 ⑤통원비, 입원비, 퇴원비용(퇴원에 필요한 교통비 등) ⑥ 입원 중 간병비 및 통원 간병비 ⑦ 제잡비(요양에 직접 필요가 있는 여러 물품 구입비 또는 임대료, 의사의 지시에 따라 섭취 한 영양의 구입 비용, 통신비 등) ⑧ 안마, 마사지, 지압사가 실시하는 시술비용 ⑨의안, 안경, 보청기, 보철 등의 비용 ⑩진단서 등의 비용 등(2) 문서료 교통사고 증명서, 피해자 측의 인감 증명서, 주민등록 등본 등 필요한 문서비용 등 (3) 기타비용: ① 치료관련비용 ② 문서료 이외의 손해로서 사고 발생 장소에서 의료기관까지 피해자를 이송하기 위한 비용 등

2. 상해로 인한 휴업손해

3. 상해로 인한 위자료

자동차보험수가기준을 우선 적용하고 자동차보험 진료비를 청구한다. 청구형태는 ①의료공

급자가 자동차보험회사에 진료비를 청구하는 방식 ②피해자가 자동차보험회사에 보상금을 청

구하면서 진료비를 의료공급자에 지불 요청하는 방식 ③ 자동차보험과 임의보험 모두에게 청구

권이 있을 때 손해보험회사가 일괄지불하고 사후에 자동차보험회사에 청구하는 방식이 있다.

마. 대만6)

대만은 ‘강제자동차책임보험법(Compulsory Automobile Liability Insurance Act, 이하 CALI

Act)’과 ‘강제자동차책임보험법시행규칙’에서 자동차손해배상과 관련된 것을 규정하고 있다. ‘강

제자동차책임보험법’은 자동차의 운행에 따른 손해배상을 보장하는 목적으로 하고 있으며 ‘강제

자동차책임보험의지급기준’에서 보험금 및 손해배상액에 대한 기준을 정하고 있다. 보험자는

자동차 사고로 인하여 상해를 입은 환자에게 필요한 진료비에 대해서만 상해보상진료비를 지불

하고 사고로 인한 진료비 총액은 한 사고 당 NT $ 200,000/인으로 제한한다. 대만의 강제자동

차책임보험의 진료비는 피해자의 건강보험 가입여부에 따라 급여범위가 달라진다. ① 국민건강

5) http://www.giroj.or.jp/service/jibaiseki/shiharai/kijun.html6) http://www.cali.org.tw/en/regulations.aspx

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해외동향

보험에 가입한 환자의 경우, 국민건강보험 급여항목과 건강보험 비급여 항목을 제공받을 수 있

다. ② 피해자가 건강보험에 가입하지 않은 경우, 진료비는 ‘자기부담금의 건강보험 환급 규정

(Regulations for NHI Reimbursement of the Self-advanced Medical Expenses)’에 따라 의원이나

병원의 일 평균지급액을 초과할 수 없다. 건강보험에 가입한 환자의 경우, 건강보험에서 우선

지불하고 사후 건강보험이 자동차보험에 상환을 요구한다. 건강보험을 제외한 추가 금액은 자

동차보험에서 지불한다.

제1항 강제자동차책임보험의지급기준은 강제자동차책임보험법 제27항 2호 기준에 따른다.제2항 교통사고 환자에게 실제로 발생된 합리적인 진료비에 대해서 지불해야 한다. 환자의 총 진료비는 사고 당 1인당 NT $ 200,000로 제한한다. 이와 관련된 진료비 경비는 다음과 같다. 1호 응급치료비: 구조, 회송, 구급차 및 구급차 직원 경비 2호 진료비용 (1) 피해자가 국민건강보험에 가입 한 경우 : A : 건강보험의 급여 지불 B : 비급여 지불: 병동 경비, 등록비, 의료보증금, 식비, 장애보장구 등의 공제 비용, 의료 재활 비용(보충 장

비 포함), 의사가 인증한 기타 보호 장비 (2) 피해자가 국민건강보험에 가입하지 않은 경우: 진료비는 ‘Regulations for NHI Reimbursement of the

Self-advanced Medical Expenses’에 따라 의원이나 병원의 일 평균지급액을 초과할 수 없다. 다만, 피해자가 건강보험의 항목과 기준에 부합하는 전체 진료비를 제공할 수 있다면 모든 의료비는 국민건강보험료 납부기준에 준용한다.

3호 운송비 : 합리적인 왕복 교통비 등 4호 간호비용 : 상해로 입원 시 간호비용을 의미하며 가정간호의 필요성은 의사가 인증해야한다.

제2항 2호에 규정된 진료비 지불은 다음과 같이 제한되어 있다. 1. 병실 공제비용: 상한(ceiling)비용은 NT $ 1,500/일 2. 식비 : 상한비용은 NT $ 180/일 3. 사지 보장구 공제비용 : 상지 또는 하지 당 NT $ 50,000 상한(ceiling) 4. 의치 비용 : 치아 당 NT $ 10,000의 상한 및 치아가 5개 이상인 경우 NT $ 50,000의 상한. 5. 의안 : 상한비용은 하나의 눈 당 NT $ 10,000. 6. 필요한 의료 재료(보충 장비 포함) 및 보호 장비에 대한 기타 비용 : NT $ 20,000. 제2항 3호의 왕복 교통비는 NT $ 20,000 한도로 제한된다제2항 4호의 간호 비용은 NT $ 1,200/일 상한과 30일까지로 제한된다. 교통사고 환자가 국민건강보험 급여를 받은 후 건강보험 보험자는 ‘국민건강보험법’ 제95조의 규정에 따라 자동차보험회사에 교통사고 환자의 경비를 보상받을 수 있는 권리를 대신할 수 있다.그러나 대위(Subrogation) 금액은 청구인에게 보험의 혜택으로 공제되는 NT $ 200,000의 잔액으로 제한된다. 보상기금(Compensation Fund)에 의한 상해진료비는 건강보험에서 제공되는 혜택에 포함되지 않는다.

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3. 국민보건서비스 방식(National Health Service, NHS7)

국민보건서비스방식(이하 NHS) 국가에서는 자동차보험이 교통사고 진료비 충당을 의해 미리

일정분담액을 NHS에 지급한다. 이에 따라 자동차 사고 관련한 진료비용은 전부 NHS가 부담

을 한다. 자동차보험의 분담액이 실제 진료비보다 적을 수 있지만 이는 교통사고 환자 역시

NHS 하에서 조세를 부담하고, 사실상 모든 국민이 교통사고 위험에 노출되기에 교통사고 환자

는 국민의 한사람으로서 급여를 제공해야 한다는 원칙에 근거한다. NHS에 납부되는 비율은 자

동차보험회사와 NHS간의 협약에 의해 매년 조정된다. 대표적인 국가로는 영국, 이탈리아, 캐

나다, 호주, 뉴질랜드 등이 있다.

가. 영국

영국의 자동차보험은 19세기 마차 또는 증기기관차로 인한 사고의 손해를 배상하기 위한

목적으로 시작하였다. 1930년 의무책임보험 ‘도로교통법 1930’을 명문화하였으며, 오늘날 이

법은 ‘도로교통법 1988’로 규정되어 자동차를 운전하는 사람은 ‘제3자 책임보험’에 가입하지 않

으면 운전할 수 없게 하였다. ‘제3자 책임보험’은 대인배상에 대해서는 무한으로 정하고 있다.

교통사고로 인한 피해보상 등에 대해서는 ‘도로교통법’에 명시되어 있다. 구체적으로 제157조

병원진료비의 보상, 제158조 교통사고로 인한 응급치료의 보상, 제159조 치료를 위한 보험의

보충 규정이 있다. NHS는 일반조세를 재원으로 하고 있어 교통사고 환자도 조세를 내고 있기

때문에 자동차 미가입자나 가해자가 사고 후 도주한 경우를 제외한 모든 교통사고 환자의 진료

는 NHS에서 지불한다. 특히, 1997년 7월 이전 교통사고 환자에 대한 진료비 한도8)가 정해져

있었으나 1999년 ‘도로교통법’ 개정이후 모든 진료비는 NHS에서 부담하고 있다. NHS에서 제

공하는 치료는 사고와 관련하여 필요하다고 인정되는 모든 치료를 의미하고, 간병서비스도 이

에 포함된다. 또한 진료비 심사 및 진료수가체계가 일원화 되어 있다.

나. 이탈리아

이탈리아는 자동차보험이 건강보험에 의존하기 때문에 교통사고 환자라는 개념은 존재하지

않고 교통사고 환자들 모두 건강보험환자로 취급된다. 교통사고 환자의 비급여 진료는 개인이

7) 조세가 주 재원으로 모든 국민에게 국가가 직접 의료를 제공.

8) 1997년 7월 2일 이전 발생한 사고는 통원치료 ￡295, 입원치료 ￡2,949를 보상받는다.

•80 81•

해외동향

먼저 지불한 다음 자동차보험에 청구하는 것이 일반적이다. 자동차보험에서는 치료가 필수적인

것으로 판단될 경우 환자에게 지불금액을 보상한다. 이탈리아의 국민건강보험은 지방자치제이

므로 동일질환 동일서비스라 하더라도 지방에 따라 가격이 다르게 책정될 수 있다. 일반적으로

자동차보험회사는 지방정부가 운영하는 건강보험에 일정액을 납부하여야 하는데 결국 이 재원

은 지방정부가 운영하는 병원으로 지불되는 것이다. 이는 자동차보험에 NHS의 진료비가 포함

되어 있는 체계라고 할 수 있다. 자동차보험회사는 자동차보험료의 10.5%에 해당하는 금액을

교통사고 환자의 진료비 명목으로 NHS에 이체시킨다. 이는 결국 교통사고 환자를 위한 별도의

심사체계는 필요하지 않다는 의미이다.

다. 캐나다

캐나다는 주별로 독자의 자동차보험 체계를 갖고 있는데, 자동차 소유자는 제3자 책임보험

과 사고급여에 대해서는 의무 가입해야 한다. 의무 가입해야 하는 자동차보험은 그 보상범위,

보상수준 및 운영형태가 다양하다. NHS가 교통사고로 인한 대인보상을 담당하는 경우가 있고

자동차보험이 담당하는 경우가 있다. 다만 진료비는 우선적으로 NHS가 심사하여 지불하고 자

동차보험은 초과분에 대해서만 부담하도록 하고 있다. 자동차보험의 추가 보상범위는 건강보험

에서 보상하는 범위를 초과하는 진료비, 치과치료, 심리치료, 구급차, 카이로프랙틱(척추교정) 및

물리치료, 마사지치료, 작업치료, 침술, 보철치료, 간병비 등이 있다. 캐나다 역시, 교통사고 진

료를 위한 별도의 진료비 지불체계나 심사기관이 존재하지 않는다.

라. 호주

호주의 자동차관련 보험으로는 대인배상보험, 종합보험, 대물배상보험, 자동차도난보험 등

이 있다. 대인배상(Compulsory Third Party, 이하 CTP)은 자동차를 소유한 사람은 의무 가입해야

한다. 주정부에서 관할하는 대인배상보험기관에서 교통사고와 관련한 인명 피해배상을 전담하

고 그 외 자동차 보험은 대물보상만을 담당하는 보험시장으로 나누어져 있다. 대인과 대물로 구

분되는 이원화된 체제이다. CTP의 급여범위는 승객, 보행자, 자전거운행자 및 기타 도로사용

자의 진료비 및 기타비용을 포함한다. 그러나 도로이용 기본규칙을 따르지 않은 경우 보상하지

않는, 즉 과실이 있는 운전자에 대해서는 급여를 제공하지 않는 것을 원칙으로 하고 있다. 호주

의 일부 주에서는 ‘무과실주의’를 따르고 있으나 그렇지 않은 주에서는 관습법(Common law)에

따라 가해자와 피해자를 분리하여 보상책임을 묻는다. 관습법을 따르는 주에서는 자신의 과실

이 없는 부분에 한해 보상을 청구할 수 있다. 보상 청구방법은 사고발생 18개월 이후부터 피해

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자가 겪고 있는 손상의 정도를 측정하게 된다. 무과실주의를 따르는 주에서는 교통사고 발생에

대한 과실 여부에 상관없이 교통사고로 인해 발생한 진료비, 소득손실분, 재활비용, 진료비용

등을 규정하고 한도 내에서 제공한다. 호주 빅토리아주의 보상서비스는 의료 및 지원서비스(치료

서비스, 보조기구, 가사지원, 육아지원), 교통비, 소득지원, 일시금 보상 등이 있다. 무과실주의 하에

서는 원칙적으로 보험자가 진료비 청구를 수용하면 치료와 관련한 비용 등을 지급받게 된다. 공

공병원에서 제공되는 대부분의 의료서비스는 CTP 보험자와 의료공급자간의 협약에 의해 보상

된다. 따라서 보험가입자가 비용을 지불하고 사후 보험자가 청구를 수용하면 상환 받는 방법과

보험자가 청구를 수용할 때까지 의료공급자가 대기하도록 요청할 수도 있다. 보험자의 청구 수

용 거부는 결국 지불의 책임이 보험가입자에 돌아간다.

마. 뉴질랜드 9) 10)

자동차보험은 영국과 대체로 유사한 체계로 운영되고 있다. 자동차보험회사는 차량에 대한

손해만 처리하고, 대인사고에 대한 진료비는 뉴질랜드 사고보상 공사(Accident Compensation

Corporation, 이하 ACC)에서 지불한다. ACC는 자동차사고 뿐 아니라 모든 상해 및 질병을 보상한

다. 따라서 교통사고가 나면 차량에 대한 보험은 자동차보험회사에 청구하지만 대인사고에 대

해서는 자동차보험회사에 책임을 물을 수 없고 가해자에게 보상을 요구할 수 없다. 대인사고에

대한 모든 보상을 ACC에서 담당함으로 치료비 외 보상금 지불은 없고 포괄적인 무과실주의를

따른다. ACC에서 신체상해와 관련된 진료비 및 보상을 전담하고 있어 건강보험, 산재보험, 자

동차보험 구분이 없고 진료수가는 일원화되어 있다. ACC 적용대상은 시민권자, 영주권자, 방

문자 등 뉴질랜드에서 발생한 사고 모두 적용된다. ACC 재원은 세금의 형태로 징수한다. 자동

차운전면허 수수료, 자동차 등록을 갱신할 때에도 등록세의 일부가 ACC 부과금이다. 상해에

대한 구체적인 정의는 ‘사고보상법 2001’에 있으며 사고로 인한 진료비는 ACC에서 직접 의료

기관에 지급한다. 치료비 산정도 환자의 요청이 아니라 의사의 판단에 따라 치료여부를 결정하

며 보상 가능한 진료는 일반의사(GP) 서비스, 정형외과와 같은 전문의서비스, 치과, 방사선촬

영, 지압, 물리치료, 침술, 물리치료 등이다.

9) http://www.acc.co.nz/index.htm

10) 뉴질랜드 자동차협회(AA) : http://www.aa.co.nz/

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해외동향

11) 자동차보험 진료수가는 1964년 자동차보험이 도입된 당시 일정한 기준이 없는 상태에서 일반수가를 적용하였으며 1989년 7월 전 국민의료보험확대 적용되었음에도 법정수가 정해지지 않았다.

4. 소결

상기의 내용에서 볼 수 있듯이, 자동차보험은 재원이 건강보험과 상이함에도 불구하고 많은

국가들에서 교통사고 환자에 대한 진료범위와 수가는 일원화되어 있는 것을 확인할 수 있었다.

선행연구에서 이들 국가의 건강보험이 자동차보험보다 먼저 도입되어 교통사고 환자의 진료비

를 일차적으로 건강보험에서 전담하게 된 것에서 기인한 것으로 판단하고 있다.

이들 국가의 자동차보험 운영방식에서 주목해야할 점은 사고발생 원인에 따라 진료범위가

정해지는 것이 아니라 환자의 회복을 우선으로 생각하고 있다는 점이다. 교통사고 환자의 치료

비는 건강보험(또는 보건의료서비스)에서 보상하는 진료범위이면 NHI(또는 NHS)에서 우선 지불하

고, 보상범위를 초과하는 경우(건강보험 비급여)에는 자동차보험, 피해자, 피해자의 개인보험 등

에서 보상하고 있었다. 반면 우리나라는 자동차보험회사에서 건강보험급여여부와 상관없이 ‘자

동차보험진료수가기준’으로 의료기관에 지불하고 있었다.

표 2. 국가별 건강보험(또는 NHS)에서 보장하지 않는 보상범위의 지불주체

구분 국가 지불주체

NHI

독일 자동차보험

오스트리아 피해자 본인 또는 피해자의 보험(민간의료보험, 사고보험 등)

대만 자동차보험

NHS

영국 자동차보험회사에 직접 청구

이탈리아 개인이 지불 후 자동차보험에 청구

캐나다 자동차보험

5. 나가며

현재 우리나라는 자동차보험수가11) 체계가 형성된 이후 건강보험이 도입되었기 때문에 두

제도가 별도로 발전되어 이원화된 수가체계를 가지고 있다. 특히, 자동차보험의 진료수가기준

은 ‘건강보험기준’과 ‘건강보험에서 달리 정하는 사항’으로 명시되어 건강보험보다 진료수가 인

정범위가 넓다. 자동차보험은 건강보험과 달리 사고자의 경제적 손실의 ‘보상’을 주요 목적으로

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참고문헌

건강보험심사평가원. 2017년 건강보험심사평가원 기능과 역할. 고수경, 박다진, 김진현. 주요국 건강보험·산재보험·자동차보험의 진료비 지불 및 심사체계에 대한 연구. 건강보험심사 평가원. 2005.12.김은영. 자동차보험제도 개선을 위한 국내외 법·제도 비교연구. 국회입법조사처. 2016.12.김진현. 진료비 심사일원화와 공보험 수가체계 개선. 히라정책동향. 2014; 8(4):56-66.김진현, 조수진, 이아랑, 배현지. 보험사 자문업무의 전문성 및 공정성 강화를 위한 개선방안. 손해보험협회. 2015.김현수, 김재현, 호아진태, 김대환. 자동차보험 심사위탁 효과 분석. 순천향대학교 산학협력단, 건강보험심사평가원. 2016. 박범진 자동차보험 제도의 법적 문제점과 개선방안에 관한 연구. 성균관대학교 석사학위논문. 2012.송기민, 최호영, 김진현. 건강보험과 자동차보험의 선택적 우선적용에 대한 고찰. 의료법학. 2009; 10(2):287-307.이규식. 의료보장론 인로과 세계 동향. 계축문화사. 2016.이용재. 한국 국민의료비 관리의 문제점 분석: 건강보험, 산재보험, 자동차보험을 중심으로. 한국콘텐츠학회논문집. 2011; 11(4):263-272.조용운, 서대교, 김미화. 보험종류별 진료수가 차등적용 개선방안. 보험연구원. 2010.4.http://www.aa.co.nz/http://www.acc.co.nz/index.htmhttp://www.cali.org.tw/en/regulations.aspxhttp://www.giroj.or.jp/service/jibaiseki/shiharai/kijun.htmlhttp://www.qp.alberta.ca/1266.cfm?page=1972_352.cfm&leg_type=Regs&isbncln=0779751140&display=html

하고 있어 사고자의 경제적 손실을 판단하는 기준으로 이용되어 진료비가 많이 발생하면 차후

보상(금)을 많이 받을 수 있는 하나의 요인으로 작용하고 있다. 이 글은 주요국에서도 건강보험

에서 급여로 인정되지 않는 항목의 일부를 지불하고 있음을 확인하였다는 것에 대해 의의가 있

으나 세부적인 비급여 항목을 살펴보지 못한 한계점이 있다. 향후 우리나라 자동차보험 비급여

항목의 관리방안 마련을 위하여 주요국가의 건강보험 비급여 항목 특히, 진료부분의 비급여 항

목을 살펴보는 연구가 필요할 것이다.

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해외동향

1. 들어가며

오늘날 삶의 질에 대한 관심이 증가하면서, 삶을 마무리하는 순간에도 존엄하게 생을 마감

하고 싶어하는 ‘웰다잉(well-dying)’을 추구하는 환자들의 수 또한 증가하고 있다. 그로 인해 미

국에서는 호스피스 이용이 메디케어(Medicare) 환자들 사이에서 지속적으로 증가하고 있는 추세

이며, 총 비용의 규모는 2000년 $29억에서 2014년을 기준으로 $151억까지 약 5배나 증가하였

다(MedPAC, 2016). 또한 계속되고 있는 인구 고령화 현상으로 환자 규모 자체 역시 증가하고 있

다. 미국에서 호스피스 급여가 시작된 것은 1983년으로 2015년에야 입원형 호스피스 본 사업

이 실시된 우리나라보다 32년이나 앞섰으며, 일찍 서비스가 시행된 만큼 제도의 성과 평가가

여럿 실시되었다. 대표적으로 이를 실시한 기관에는 호스피스완화의료협회(National Hospice

and Palliative Care Organiztion)와 MedPAC(Medicare Payment Advisory Commission)이 있다.

호스피스완화의료협회는 주로 호스피스 기관에서 제공하는 서비스의 질에 대한 측정을 통해 성과

평가를 실시한다. 호스피스완화의료협회에서 현재 측정하고 있는 환자 성과(patient outcomes)

지표에는 최초 평가 이후 48시간 이내의 고통 완화 정도, 원치 않는 입원 및 심폐소생술 시행이

포함된다. 그 밖에는 호스피스 케어에 대한 환자 가족의 만족도, 사별관리(bereavement services)에

미국 호스피스 제도의 성과 평가 및 그 시사점: MedPAC 보고서를 중심으로

진다빈 주임연구원건강보험심사평가원 급여정책연구팀

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대한 환자 가족의 만족도 측정 등이 이루어진다. MedPAC은 메디케어 서비스 및 의료공급자에

대한 보험 지불에 대한 의회 자문기관으로, 매년 메디케어 개선을 위한 권장사항에 대한 보고서

를 작성하여 의회에 제출하는데, 보고서에는 호스피스에 대한 지불의 적정성에 대한 평가 내용

또한 포함된다.

이에 본고에서는 먼저 미국 호스피스 제도 수가에 대해 소개하고, MedPAC의 최신 호스피

스 성과 평가 보고서를 통해 미국의 호스피스 제도 시행의 성과를 파악하고, 발견된 문제점에

대해 살펴보고자 한다. 그리고 더 나아가 미국 호스피스 제도 성과 평가가 우리나라에 미치는

시사점에 대해 간략히 제시하고자 한다.

2. 미국 호스피스 수가 개요1)

가. 호스피스 등록2)

메디케어 호스피스 서비스를 받기 위해서는 우선 호스피스 기관이 참여 조건(Condition of

Participation, CoP) 평가3)등의 필요조건을 충족하는 인증된 기관이어야 한다. 그리고 환자 개인

은 Medicare Part A(입원서비스 보장)의 자격을 갖추고 있어야 하며, 말기 환자임이 증명되어야

한다. 말기 환자의 기준은 정상적으로 질환이 진행될 경우 기대수명이 6개월 이하일 것으로 예

상되는 환자로 의사에 의해 그것이 증명되어야 한다4). 증명을 위해서는 환자의 증명(certification)

과 재증명(recertification)이 이루어져야 한다. 환자의 증명 및 재증명은 호스피스의 메디컬 디

렉터(medical director) 또는 IDG(interdisciplinary group) 소속 의사, 그리고 주치의5)가 있을 경

우, 주치의의 구두 또는 서면 인증을 획득하여야 하며, 환자의 최초 호스피스 서비스 증명 및

재증명은 늦어도 서비스 시작 후 역일(calendar day) 기준 2일까지(서비스 제공 3일째까지) 제공되

어야 한다. 질환에 따른 세부기준은 암, 비암 환자에 따라 다르며, 그 대표적 지표로는 환자의

보행, 섭취, 활동 가능 여부 등에 따라 환자의 상태를 구분한 PPS(Palliative Performance Scale)

등이 있다.

1) CMS. Medicare Benefit Policy Manual. 2015.

2) Ross et al. Hospice eligibility card. 2008.

3) 미국 연방규정집(Code of Federal Regulations, CFR) 중 42 CFR part 418에서는 CoP의 기준 및 호스피스의 등록 등에 대해 상세히 명시하고 있다.

4) 미국 사회보장법 Section 1814(a)(7)에서는 호스피스 메디컬 디렉터 또는 IDG의 의사, 그리고 개인의 주치의 등에 의한 환자 개인의 질환의 정상적인 진행을 가정한 임상적 판단 기반의 말기 질환의 증명에 대해 명시하고 있다.

5) 주치의란 주에 의해 법적으로 투약 또는 수술이 인가된 의학 박사 또는 정골요법 박사, 임상간호사 중 환자가 호스피스 케어를 선택할 시기에 개인의 의학적 치료 및 결정에 중요한 역할을 차지한 것으로 환자 개인에 의해 확인된 자를 의미한다.

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해외동향

표 1. Palliative Performance Scale(PPS)

% 보행 활동 및 질환의 징후 자가케어 섭취 의식수준

100 완전 보행 정상 활동, 징후 없음 완전한 자가케어 보통 온전 상태

90 완전 보행 정상 활동, 징후 없음 완전한 자가케어 보통 온전 상태

80 완전 보행 간신히 정상적인 활동 가능, 일부 징후 발견

완전한 자가케어

보통 또는감소됨 온전 상태

70 감소됨 정상 업무 불가능, 일부 징후 발견 완전한 자가케어

보통 또는감소됨 온전 상태

60 감소됨 취미활동 및 일부 가사 불가능, 심각한 징후

때때로도움이 필요함

보통 또는감소됨

온전 상태 또는혼란 상태

50 주로 앉거나 누움 어떤 일도 수행 불가능, 질환의 악화 상당한

도움이 요구됨보통 또는감소됨

온전 상태 또는혼란 상태

40 주로 병상에 있음 어떤 일도 수행 불가능, 질환의 악화 주로 도움 보통 또는

감소됨온전 상태,몽롱한 상태또는 혼란 상태

30 완전히 병상에 있음 어떤 일도 수행 불가능, 질환의 악화 전적인 도움 감소됨

온전 상태,몽롱한 상태또는 혼란 상태

20 완전히 병상에 있음 어떤 일도 수행 불가능, 질환의 악화 전적인 도움 최소한의

몇 모금온전 상태,몽롱한 상태또는 혼란 상태

10 완전히 병상에 있음 어떤 일도 수행 불가능, 질환의 악화 전적인 도움 구강관리만 몽롱한 상태

또는 혼수 상태

0 사망

자료: Ross et al, 2008, Hospice eligibility card

표 2. 호스피스 자격 기준

질환 조건

암(Cancer)

- 다음을 모두 충족하는 환자 · 증상의 악화, 악화된 검사 결과, 전이된 질환의 증거에 근거한 진행성의 넓게 퍼진 악성 종양

의 임상적 결과· PPS 70% 이하· 추가적인 연명 치료를 거부하거나 명확한 치료에도 불구하고 상태가 계속 악화되는 경우

일반적 말기 질환(General terminalillness)

- 단일 특정 질환으로 기인할 수 없는 말기 상태- 지난 3-6개월 동안의 급격한 악화: 증상, 징후 & 검사 결과에 근거한 질환의 진행·PPS 50% 이하로의 악화·10%를 초과하는 비자발적인 체중 감소, 알부민(albumin) < 2.5

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질환 조건

성인 성장장애(Adult failure to thrive)

- 다음을 모두 충족하는 환자·PPS 40% 이하·BMI(Body Mass Index) 22미만· 장관 또는 장관외 영양을 거부하거나 적절한 칼로리 섭취에도 불구하고 이러한 영양 실시에 반응하지 않는 환자

치매(Dementia)

- ①과 ②를 모두 충족하는 환자 ① FAST(Functional Assesment Scale)의 7C 단계(보행 불능) 또는 그 이상 ② 12개월 이내에 다음 중 하나 이상이 해당하는 경우·흡인성 폐렴·신우신염·패혈증·복합적인 압박성 궤양·재발된 고열 중 하나 이상의 질환· 지난 6개월 간 충분한 수분과 칼로리 섭취 유지의 어려움을 나타내는 다른 중요한 상태(10%의 체중 감소 또는 알부민 2.5gm/dl 미만)

심장 질환(Heart disease)

- ①과 ② 또는 ①과 ③을 충족하는 환자 ① 뉴욕심장학회(NYHA) Class Ⅳ의 울혈성 심부전 증상과 더불어 휴식할 때에도 증상이 심각

하며, 그 어떤 신체활동에도 호흡곤란이나 협심통이 동반되는 경우 ② 환자가 최적으로 치료되고 있는 경우(이뇨제, 혈관 확장제, 안지오텐신피복효소억제물질

(Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor, ACEI), 또는 히드랄라진과 질산염) ③ 환자가 휴식할 때에도 협심증이 발생하고, 표준의 질산염 치료에 저항하며, 침습적 처치가

감소하지 않을 경우

HIV/AIDS

- 환자는 ①-[A] 또는 ①-[B], 그리고 ②, ③을 모두 충족하여야 함. ①-[A] CD4+세포(AIDS 바이러스 항원 수용체 기능) 수치 25cells/mcL 미만 ①-[B] 바이러스 수치 100,000 초과 ② 다음 중 적어도 하나 충족·중추신경계 림프종·치료되지 않았거나 난치의 소모성 질환(33% 이상 몸무게의 감소), ·(상완위)균혈증·진행성 다병성 백질 뇌증·전신 림프종·내장 카포시육종·혈액투석 없는 신부전 ·크립토스포리디움 감염·난치성 톡소플라즈마증 ③ PPS 50% 미만

간 질환(Liver disease)

- ①과 ②를 모두 충족하는 환자 ① [A] 또는 [B] 및 [C]로 입증된 말기의 간 질환 : [A]: Prothrombin Time(혈액응고계 검사 방법의 하나) > 5초 [B]: International Normalized Ratio(항응고정도를 나타내는 지표) > 1.5 [C]: 혈청 알부민 < 2.5gm/dl ② 다음 조건 중 하나 이상·난치의 복수·자발성 세균성 복막염의 병력·간신 증후군·난치의 간성 뇌증·재발성 정맥류 출혈 병력

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해외동향

질환 조건

폐 질환(Pulmonary disease)

- 심각한 만성 폐 질환 환자로써 ①, ②, ③의 조건에 대한 문서가 충족된 경우 ① 다음의 조건을 모두 가지고 있어야 함.·휴식시 호흡 곤란·기관지 확장제에 대한 반응이 거의 없음.·기능적 능력 감소((예)침대에서 의자까지의 생활, 피로 및 기침) ② 최근의 오피스, 집 또는 응급실 방문 증가로 입증되는 폐 감염 또는 호흡 부전에 대한 질병의

진행 병력 ③ 지난 3개월 이내의 다음과 관련된 문서 1개 이상· 실내 공기((동맥혈 가스에 의한)산소분압 < 55mmHg , 또는 산소 포화도 < 88%)에서 휴식 중 저산소증 발생

·이산화탄소분압 > 50mmHg로 입증되는 과탄산혈증

신경 질환(Neurologic disease)

- ① 또는 ②의 A 또는 ②의 B를 충족시켜야 함. ① 다음의 모두를 포함하는 치명적인 호흡 능력 장애·휴식시 호흡 곤란·생체 능력 < 30 % ·휴식시 산소 필요·환자가 인공 환기 장치를 거부하는 경우 ② 아래의 A 또는 B 중 하나와 함께 다음과 같은 급속한 질병의 진행 ·독립적인 보행에서 휠체어 또는 병상에 의존하는 상태·거의 이해할 수 없거나 알아듣기 어려운 대화·정상에서 갈아서 먹는 식이요법·대부분의 독립적인 ADL에서 모든 ADL에서 많은 도움 필요 [A]: 지난 12개월 동안 다음의 모든 것에 의해 입증된 중대한 영양 장애·삶을 유지하기에 부족한 영양소와 수분의 경구 섭취·계속되는 체중 감소·탈수 또는 혈액량 감소·인공 수유 방법의 부재 [B]: 지난 12개월 동안 생명을 위협하는 합병증이 1개 이상·재발성 흡인성 폐렴·신우신염·패혈증·재발성 발열·3단계 또는 4단계 압력성 궤양

신부전(Renal failure)

- 환자는 ①, ②, ③을 모두 충족함. ① 환자는 투석이나 신장 이식을 구하지 않는 상태 ② 크레아티닌 클리어런스(신사구체 기능 검사 중 하나) 수치가 10cc/min 미만(당뇨병 환자

의 경우 15cc/min 미만) ③ 혈청 크레아티닌 8.0mg/dl 초과(당뇨병 환자의 경우 6.0mg/dl 초과)

뇌졸중 또는 혼수(Stroke or Coma)

- 환자는 ①과 ② 모두를 충족함. ① 형편없는 기능적인 상태 PPS ≤ 40% ② 충분한 체액 및 칼로리 섭취량 유지가 불가능한 형편없는 영양 상태가 다음 중 하나 이상·지난 6개월 동안 ≥ 10%의 체중 감소·지난 3개월 동안 ≥ 7.5%의 체중 감소·혈청 알부민 < 2.5gm/dl· 연하 장애를 개선하고 흡인 사고를 줄이기 위한 치료 중재에 효과적인 반응이 없는 폐 흡인의 병력

자료: Ross et al, 2008, Hospice eligibility card 재구성

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환자는 자유롭게 호스피스를 취소 및 변경할 수 있다. 환자는 호스피스 단위 기간6)에 한 번

호스피스 케어를 받기로 지정된 호스피스를 변경할 수 있으며, 이것은 취소가 아닌 이송으로 간

주된다. 한 번 승인된 환자가 호스피스를 결정하면 기관의 재량에 따라 퇴원시킬 수 없으며, 호

스피스 공급자의 선택보다도 환자의 권리가 우선시된다. 만일 환자가 중간에 서비스를 중단하

였다가 다시 신청할 경우, 일정 기간이 지나야 신청이 가능하다.

나. 호스피스 제공 서비스와 그 수가 7) 8)

최초의 호스피스 급여 기간은 90일이며, 환자의 기대수명이 6개월 이하임이 증명될 경우 추

가적인 90일과 그 이후 60일 단위의 서비스를 제한없이 제공 받을 수 있다. 호스피스에서 제공

하는 서비스 유형은 서비스의 종류가 아니라 서비스 제공 장소 및 서비스의 강도에 따라 구분된

다. 호스피스에서 일반적으로 제공하는 서비스의 종류는 다음과 같다.

표 3. 미국의 호스피스 제공 서비스

서비스 종류 내용

1. 간호서비스 (Nursing Care)

- 환자평가, 약물, 기타 치료- 지속적인 재택 간호- 일반 입원 치료 등의 필요성을 결정하기위한 통증 및/ 또는 증상 평가, 가족 상담, 약물 투여 등

2. 의료사회서비스 (Medical Social Services)

- 환자의 질병, 치료의 필요성, 치료에 대한 반응 및 치료에 대한 조정과 관련된 사회적 및 정서적 요인의 평가

- 환자의 가정 상황, 재정 자원 및 지역 사회 자원의 가용성에 대한 환자의 의료 및 간호 요구 사항의 관계 평가- 환자의 문제 해결을 돕기 위해 이용 가능한 지역 사회 자원을 확보하기 위한 적절한 조치 - 환자가 요구하는 상담 서비스- 환자의 가족 또는 간병인에게 단기간 제공되는 의료 사회 서비스

3. 의사 서비스 (Physicians' Services)

- 서비스 제공에 대한 결정- 환자에 대한 판정, 진단, 증명 등

4. 상담 서비스 (Counseling Services) - 환자 및 유가족 상담

5. 약품을 포함한 의료기기 용품 제공 (Medical Appliances and Supplies)6. 환자 보조 및 가사 서비스

(Hospice Aide and Homemaker Services)

- 가정 내 환경 정리, 기타 가사 업무 등

7. 물리치료, 작업치료, 언어치료 (Physical Therapy, Occupational Therapy, and Speech-Language Pathology)

8. 기타 메디케어에서 지불할 수 있는 품목 및 서비스

자료: CMS(2015), Medicare Benefit Policy Manual.

6) 호스피스의 단위 기간은 최초의 90일 단위 기간, 재증명 후 추가로 주어지는 90일 단위 기간, 그 이후 연장된 60일 단위의 기간을 의미한다.

7) MedPac. Report to the Congress: Medicare Payment Policy. 2016.

8) CMS. Hospice Payment System. 2016.의미한다.

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해외동향

메디케어에서 제공하는 서비스에는 일반 가정간호(Routine Home Care, RHC), 지속적 가정

간호(Continuous Home Care, CHC), 일반 입원간호(General Inpatient Care, GIC), 보호자 휴식

을 위한 입원간호(Inpatient Respite Care, IRC)가 있으며, 유형에 따라 다른 수가 지불이 이루어

진다. 일반 가정간호는 가장 기본적인 호스피스 케어로 모든 호스피스 서비스의 95% 이상을 차

지한다. 지속적 가정간호는 가정에서 단기적으로 환자에게 위기가 닥쳐 집중적인 케어가 필요

한 경우 실행하며, 1일당 적어도 8시간 이상의 케어가 제공되어야 한다. 1일 8시간이라고 해서

반드시 연속 8시간일 필요는 없으며 아침 4시간, 저녁 4시간과 같이 시간을 쪼개는 것도 가능

하다. 호스피스에서 해당 환자가 지속적 가정간호의 요건을 충족한다고 판단한 경우 그 필요성

및 일정 수준의 케어 계획 준수에 대한 적절한 문서가 뒷받침되어야 한다. 일반 입원간호는 단

기에 기본으로 하여 가정에서 환자의 케어가 어려울 때 시설에서 서비스를 제공하는 것을 말한

다. 보호자휴식을 위한 입원간호는 약 5일 정도까지 원래 환자를 돌보던 가족, 친구 등의 비공

식적인 돌봄 제공자에게 휴식을 제공하며, 그 동안 기관에서 케어를 제공하는 유형이다. 기본적

으로 호스피스 등록 이후 다른 서비스들이 제공되고 있지 않은 상태라면 호스피스 제공자는 등

록된 환자에 대한 방문 여부와 관계없이 일당 일반 가정간호의 요금 지불을 받는다. 이는 말기

환자의 예후와 관련된 케어 서비스에 따라 호스피스 기관이 갖게 되는 재정적인 위험을 가정하

기 때문이다. 또한 환자 사망 전 7일 동안 간호사와 사회복지사의 방문서비스에 대한 추가 지불

이 이루어지는데, 이때는 지속적 가정간호의 시간당 수가가 산정되며 일당 최대 4시간의 산정

이 가능하다.

표 4. 2017년 미국 호스피스 수가

구분 USD($)

일반 가정간호1~60일 191

61일+ 150

지속적 가정간호1hr 40.19

최대 24hr 965 (40.19×24)

일반 입원간호 734

보호자 휴식을 위한 입원간호 171

자료: CMS(2016), Updates to the Hospice Payment Rates, Hospice Cap, Hospice Wage Index, and Hospice Pricer for Fiscal Year 2017

다. 호스피스 상한(cap) 설정을 통한 급여 비용 통제

미국 의회에서는 호스피스 급여 비용의 절감을 위해, 2가지 상한을 두었다. 먼저 첫 번째 상

한은 입원일수에 대한 것으로 기관에서 제공하는 입원일수는 그것의 총 환자 케어일수의 20%

를 넘을 수 없다. 두 번째는 비용에 대한 상한으로, 2017년 기준 $28,405를 환자 수와 곱하였

정책동향 11권 2호 2017

•92 93•

을 때, 총 메디케어 지불이 이를 초과할 경우 호스피스 기관은 초과된 금액을 메디케어에 다시

지불해야만 한다.

3. 미국 호스피스 지불제도의 성과 평가 9)

앞서 언급하였듯, 미국의 MedPAC은 전년도 지불액 대비 차년도 적정 지불금액을 결정하기

위해 여러 지표에 대한 검토를 수행한다. 초기 호스피스 평가에 사용된 지표는 단순한 지출비용

이었으나, 현재는 환자의 접근성, 호스피스의 공급, 시간에 걸쳐 제공되는 서비스 양의 변화,

서비스의 질, 공급자의 자본 접근성, 메디케어 지불액과 공급자 비용 간의 관계를 등의 지표까

지 그 범위가 확대되었으며, 각 지표에 대한 조사를 통해 호스피스에 대한 메디케어의 지불적정

성을 평가한다. MedPAC의 2017년 보고서에 따르면 전반적으로 호스피스 공급자를 위한 메디

케어의 지불적정성 지표는 긍정적인 것으로 나타났으나, 해당부분 일부의 문제점 또한 제시되

었다.

표 5. MedPAC의 호스피스 성과 평가 지표

구분 지표

환자의 서비스에 대한 접근성 - 메디케어 사망자의 호스피스 이용률

서비스의 공급 - 호스피스 공급자 수

서비스의 양- 호스피스 서비스를 이용하는 메디케어 환자 수- 호스피스 사망자의 평균 재원일수- 호스피스 총 지출 비용

서비스의 질

- 치료 우선권- 호흡곤란 관찰- 호흡곤란 처치- 통증 관찰- 관장- 신념과 가치- 통증 평가- 호스피스 환자들의 생존 퇴원 비율

자본에 대한 공급자의 접근성 - 영리 목적의 공급자 수

메디케어 지불과 호스피스 비용 - 호스피스 비용- 호스피스 이윤(margin)

9) MedPAC(2017), Report to the Congress: Medicare Payment Policy.

•92 93•

해외동향

가. 환자의 서비스에 대한 접근성

메디케어 환자 중 2015년의 호스피스 이용률은 48.6%로 호스피스 사용이 증가하여 2014년의

47.9%, 2000년 22.9%에 비해 지속적으로 증가하는 추세를 보였다. 호스피스 이용은 연령, 성

별 및 인종 등 특성에 따라 일부 다르지만 모든 그룹에서 그 수가 증가하는 모습을 보였다.

표 6. 호스피스 이용의 증가

구분호스피스를 이용한 메디케어 사망자 비율(%)

2000 2012 2013 2014 2015 2000-2014 평균 수치 변화

2014-2015 수치변화

모든 환자 22.9 46.7 47.3 47.9 48.6 1.8 0.7

연령

65세 미만 17.0 29.2 29.2 29.5 29.9 0.9 0.4

65-74세 25.4 40.6 40.7 40.8 41.2 1.1 0.4

75-84세 24.2 47.8 48.2 49.0 49.5 1.8 0.5

85세 이상 21.4 54.0 55.0 56.1 57.1 2.5 1.0

인종

백인 23.8 48.6 49.2 49.8 50.5 1.9 0.7

흑인 17.0 36.8 37.3 37.6 38.3 1.5 0.7

히스패닉 21.1 39.4 40.2 41.4 41.9 1.5 0.5

아시아인 15.2 31.8 32.0 33.8 35.4 1.3 1.6

북아메리카 원주민 13.0 34.0 34.1 34.8 35.0 1.6 0.2

성별남성 22.4 42.8 43.3 43.9 44.5 1.5 0.6

여성 23.3 50.2 50.9 51.5 52.3 2.0 0.6

자료: MedPAC(2017), Report to the Congress: Medicare Payment Policy 표 12-2 재구성

나. 서비스의 공급

메디케어 환자에 대한 호스피스 기관의 수는 10년이 넘게 계속 증가하고 있으며, 호스피스

공급의 계속된 증가는 비영리 목적 공급자가 일부 감소한 것에 비해 영리 목적의 공급자가 큰

폭으로 증가한 것에 의한 것이라고 할 수 있다. 2014년에서 2015년 사이에 증가한 서비스 공급

기관 중 독립적인 호스피스기관이 대부분을 차지하였다. 이 기간 동안 독립적인 호스피스 공급

자 수는 약 4% 증가하였으며, 반면 병원 기반 호스피스는 약 2% 감소하였다. 그 외 홈 헬스

(Home Health) 기반 호스피스는 약 1% 증가하였고, 전문간호시설(Skilled Nursing Facility,

SNF) 기반 호스피스는 23개에서 24개로 단 1개의 기관 수가 증가하였다.

정책동향 11권 2호 2017

•94 95•

표 7. 호스피스 공급자 수의 증가

구분기관 수 2014-2015

비율변화(%)2000 2007 2013 2014 2015

전체 호스피스 2,255 3,250 3,925 4,092 4,199 2.6

시설 유형

영리 목적 672 1,676 2,418 2,588 2,715 4.9

비영리 목적 1,324 1,337 1,309 1,305 1,293 -0.9

정부 257 237 198 199 185 -7.0

시설 기반

독립적 1,069 2,103 2,844 3,024 3,138 3.8

병원 기반 785 683 553 535 523 -2.2

홈 헬스 기반 378 443 503 510 514 0.8

SNF 기반 22 21 25 23 24 4.3

주: SNF의 경우 일부 제공 업체의 누락된 데이터로 인해 일부 카테고리가 합계되지 않았다.자료: MedPAC(2017), Report to the Congress: Medicare Payment Policy 표 12-3 재구성

다. 서비스의 양

2015년 기준 호스피스 서비스를 받는 메디케어 환자의 수는 계속 증가하였다. 2015년 136만

명이 넘는 메디케어 환자가 호스피스 서비스를 이용하였으며 이는 2014년의 132만 명에서

4.3%가 증가한 수치이다. 2015년 사망자 중 호스피스 평균 재원일수는 86.7일로 전년도의

88.2일보다 1.7% 감소하였으며 이는 호스피스 환자 중 가장 오래 머무른 호스피스 환자의 재

원일수 감소로 인한 것으로 보인다. 그 증거로 2014년부터 2015년까지 90번째 백분위 수의 재

원일수는 247일에서 240일로 감소하였다. 대조적으로, 그 기간 동안 하위 백분위 수에서의 재

원일수는 거의 변하지 않았다.

표 8. 호스피스 이용자 수 및 총 지출, 재원일수의 변화

구분 2000 2013 2014 2015 2014-2015 비율변화(%)

호스피스 이용자 수(백만 명) 0.534 1.315 1.324 1.381 4.3

총 지출(10억 달러) 2.9 15.1 15.1 15.9 5.5

사망자 평균 재원일수 53.5 87.8 88.2 86.7 -1.7

사망자 재원일수 중앙값 17 17 17 17 0.0

주: 평균 재원일수는 사망 또는 사망 전 호스피스를 사용하는 사망자에 대해 계산되며, 사망자가 평생 동안 메디 케어 호스피스 혜택에 등록 된 총 일수를 반영하였다. 호스피스 이용자 수, 총 지출 및 테이블에 표시된 평균 재원일수는 사사오입하였다.

자료: MedPAC(2017), Report to the Congress: Medicare Payment Policy 표 12-4 재구성

•94 95•

해외동향

호스피스 이용의 증가로 병원에서 사망하는 환자의 비율은 감소하였으나, 기존보다 줄어든

치료의 강도로 인해 중환자실 이용과 재입원 환자 수는 증가하게 되었으며, 이는 호스피스의 해

결과제로 남아 있다.

또한, MedPAC에서는 호스피스의 너무 짧거나 너무 긴 재원일수에 대한 염려를 표하고 있

다. 호스피스 사망자의 4분의 1 이상이 사망 1주일 전에 호스피스에 등록하고 있으며, 이러한

짧은 재원은 넓은 범위의 질환에 걸쳐 두루 발생하고 있다. 그 원인으로 전문가들은 임상서비스

를 제공하는 의사들의 호스피스를 기피하는 경향으로 임종이 가까워서야 환자를 이송하는 점에

대해 지적하였다. 호스피스 재원일수의 장기화에 대해서는 현재의 호스피스 지불제도가 일정수

준 이상 입원할 경우 재원일수가 길수록 호스피스에 이윤이 남기 때문에 환자의 상태가 오랜 재

원에 적합하지 않음에도 호스피스 기관에서 장기 입원을 유도할 수 있다는 점을 그 원인으로 들

었다. 또한 호스피스 이용의 특이한 패턴 중 하나는 12.2%의 호스피스 공급자가 총 지불 상한

을 초과하고 있다는 점으로, 이는 작년 보고서의 10.7%보다도 더욱 증가한 수치이다. 더욱이

이런 기관들은 재원 및 퇴원 환자들의 생존율이 비정상적으로 높은 기관들로 이들이 지불 상한

을 초과하고 있다는 것은 호스피스 자격 기준에 부합하지 못하는 환자들을 초과적으로 수용하고

있음을 의미하는 것이기도 하다. 이에 MedPAC에서는 CMS(Centers for Medicare & Medicaid

Services)의 추가 조사를 권고하고 있다.

라. 서비스의 질

CMS는 몇 년 동안 호스피스 질보고 프로그램을 진행해 왔다. 회계연도 2014년부터는 질

관련 데이터를 보고하지 않는 호스피스 기관에 대해 매년 업데이트되는 호스피스 지불의 2% 포

인트를 감소의 페널티를 주는 등 질 관련 데이터 보고 체계 구축을 위한 노력을 하고 있다. 그

결과, 개별 호스피스에 대한 공개 데이터보고는 아직 이루어지지 않았지만 이제는 CMS 계약자

보고서를 통해 질보고 프로그램의 첫 집계 데이터를 사용할 수 있게 되었다. 이 보고서에 따르

면 대부분의 호스피스가 7개 지표 중 6개 지표에서는 높은 점수를 받았지만, 통증 평가 지표에

대해서는 성과가 낮고, 호스피스마다 편차가 큰 것으로 나타났다.

2017년 4월부터는 보다 효과적인 기관의 질 측정을 위해 아래 7가지 지표 외에 임종 3일 이

내 간호사, 의사 등의 방문이 있었던 환자 비율, 임종 7일 이내 사회복지사, 성직자 등의 방문이

있었던 환자 비율의 2가지 지표가 추가되었다.

정책동향 11권 2호 2017

•96 97•

표 9. 7가지 질 지표에 대한 호스피스 수준 점수 분포

구분 평균(%)백분위수(%)

25th 50th 75th

치료 우선권 (Treatment preferences) 98.3 98.7 100.0 100.0

호흡곤란 관찰 (Dyspnea screening) 97.6 94.5 99.2 100.0

호흡곤란 처치 (Dyspnea treatment) 94.4 93.4 97.6 99.8

통증 관찰 (Pain screening) 93.9 92.5 97.1 99.2

장 섭생 (bowel regimen) 93.6 91.4 96.8 100.0

신념과 가치 (Beliefs and values) 93.0 92.7 97.9 99.9

통증 평가 (Pain assessment) 75.4 64.5 79.5 91.8

주: 차트의 숫자는 호스피스가 적절한 조치를 취한 시간의 백분율을 나타낸다.자료: MedPAC(2017), Report to the Congress: Medicare Payment Policy 표 12-9

그 외 호스피스 환자들의 생존 퇴원 비율(live-discharge rates)도 질의 지표가 될 수 있는데,

이는 요건을 갖추지 못한 환자의 입원이나 환자를 만족시키지 못하는 호스피스가 해당하기 때

문에 부정적인 지표라고 할 수 있다. 미국의 최근 몇 년간 호스피스 환자들의 생존 퇴원 비율은

점차 감소하고 있는 추세로 서비스의 질이 다소 향상되고 있음을 알 수 있다.

마. 자본에 대한 공급자의 접근성

일반적으로 호스피스는 다양한 범위의 물적 인프라가 필요하지 않기 때문에 다른 제공자 유

형만큼 자본집약적이지 않다는 특성을 가지고 있다. MedPAC에 따르면, 전반적으로 영리 목적

의 의료 제공자의 지속적인 진입은 호스피스를 위한 자본에 대한 접근성 측면에서 적절한 것으

로 나타났다. 2015년에 자본에 접근 할 수 있음을 나타내는 영리 목적의 서비스 공급자 수가 약

5% 증가하였으며, 대부분의 공개적으로 거래된 호스피스 회사들 또한 2016년 중반에 입원의

증가 및 매출 성장 등 좋은 성과를 보였다.

바. 메디케어 지불과 호스피스 비용

1) 호스피스 비용

1일당 호스피스 비용은 제공자 유형에 따라 크게 다르며, 이는 유형별 호스피스 이윤(margin)

차이의 원인 중 하나이다. 2014년에 모든 호스피스 제공자에 대한 1일당 호스피스 비용은 평균

약 149달러였으며 이는 전년 대비 약 1.3% 증가한 수치였다. 독립적 호스피스는 공급자 기반

호스피스(홈 헬스 기반 호스피스, 병원 기반 호스피스 등 다른 의료기관을 기반으로 한 호스피스)에 비해 일

•96 97•

해외동향

당 비용이 낮았다. 이러한 기관간의 일당 비용의 차이는 주로 평균 체류 기간과 간접 비용의 차

이를 반영한 것이다. 메디케어 비용 보고서 데이터 분석 결과, 모든 호스피스 유형에서 평균 재

원일수가 길면 평균 비용이 낮아지는 것으로 나타났다. 독립적 호스피스는 서비스 제공 업체 기

반 호스피스보다 재원일수가 길다는 점에서 일당 비용 차이의 일부를 설명할 수 있다. 또 다른

중요한 요소는 공급자 기반 호스피스 간접 비용의 수준이 높다는 것이다. 간접 비용에는 관리

및 행정 업무가 포함된다. 2014년 총비용에 대한 간접 비용의 비율이 40%였던 홈 헬스 기반 호

스피스와 42%였던 병원 기반 호스피스와는 대조적으로, 독립적 호스피스에 대한 간접 비용은

32% 밖에 되지 않았다. 이는 공급자 기반 호스피스의 구조적인 특징에 따른 것으로, 예를 들어

병원이나 홈 헬스 기관과 같은 상위 공급 업체의 관리 직원 임금이 더 높거나 공급자 기반의 호

스피스가 상위 공급 업체보다 더 많은 관리 자원을 소비하는 경우 공급자 기반 호스피스는 독립

공급 업체보다 간접 비용이 더 높을 수 있다. 이에 MedPAC은 공급자 중심의 호스피스 중 높은

간접 비용의 출처와 상관없이 지불 정책이 메디케어 환자에게 서비스를 효율적으로 제공하는

데 초점을 맞추어야 할 것을 강조하였다.

2) 호스피스 이윤(margin)

호스피스 메디케어 이윤은 2013년에서 2014년 사이 8.5%에서 8.2%로 약간 감소하였는데,

이는 미국 정부의 예산 통제 정책의 효과가 일부 반영된 것이라고 볼 수 있다. 메디케어 이윤의

추정치는 호스피스 상한에 대한 초과 지불금을 제외하고 다른 메디케어 부문에서의 접근 방식

과 일치하는 메디케어 로부터의 보상 기준으로 계산한 것이며, 이윤 계산에서 비급여 유가족 관

리 비용, 비급여 자원 봉사 비용, 기부금 수입 등을 제외하였다. 호스피스 유형별로 이윤은 다

양하였으나, 호스피스의 수익성은 환자 수 및 재원일수와 밀접한 관련이 있다는 특징을 보였다.

환자 수가 많고 환자들의 재원일수가 긴 기관이 더 이윤이 높았다.

4. 나가며

미국의 호스피스는 환자의 수요에 따라 입원형과 가정형 서비스간의 용이한 서비스 전환 시

스템을 갖추고 있으며, 매해 평가를 통해 운영성과를 파악하고 있다. MedPAC에서 실시한 환

자 평가에 사용된 지표로 환자의 접근성, 공급 수준, 제공되는 서비스의 양과 질, 공급자의 자

본접근성, 메디케어 지불 및 호스피스 비용 등이 사용되었다. 전반적으로 미국 호스피스 제도는

올바른 지불적정성을 보이고 있는 것으로 보고되고 있다. 상한이라는 제한을 두는 등 비용 통제

의 노력을 하고 있었고, 2016년 보고서와 비교하였을 때 줄어든 이윤, 평균 재원일수의 감소,

지속적으로 증가하는 호스피스 환자 수 및 제공 기관 수 등은 이러한 노력의 긍정적인 결과라고

할 수 있을 것이다. 하지만 상한을 초과하는 기관 수의 증가, 여전히 너무 짧거나 너무 긴 재원

정책동향 11권 2호 2017

•98 99•

일수와 같은 문제점은 여전히 개선해야 할 문제로 남아 있으며, 이러한 문제들의 해결을 위해

효과적인 방안을 강구하여야 할 것이다. 우리나라에서는 입원형 호스피스 본사업이 시행중이

며, 가정형 호스피스는 시범사업 중에 있다. 평가와 관련하여서는 국립암센터에서 말기암환자

정보시스템을 구축하여 계량적 데이터를 수집하고 있으며, 서비스 질의 변이 수준 및 서비스에

대한 만족도 파악을 위해 사별가족을 대상으로 2010년부터 매년 사별가족대상 만족도 조사를

실시하고 있다. 추후 우리나라에서 모든 유형의 호스피스 사업이 본격적으로 실시되었을 때, 우

선 환자 중심적인 서비스 제공을 위해 다른 유형의 서비스간 원활한 연계 시스템이 구축되어야

할 것이다. 이와 더불어 미국 MedPAC의 경우처럼 성과에 대한 보다 체계적인 평가가 필요할

것이다. 현재 미국에서 이미 체계적으로 자리잡은 호스피스 성과 평가는 앞으로 우리나라에서

진행할 호스피스 성과 평가의 기준 및 방향 설정에 일부 시사점을 주고 있다. 미국에서는 자료

수집이 수월한 계량적 지표에서 서비스의 질 관련 지표까지 그 범위를 확대하고 있으며, 보다

정확한 질 측정에 대한 노력을 계속하고 있다. 우리나라의 호스피스 평가도 최종적으로는 호스

피스의 궁극적인 목적인 서비스 질 향상을 위한 방향으로 진행되어야 할 것으로 보인다. 미국에

서 호스피스 성과 평가에 사용한 지표 중 환자의 접근성 및 서비스의 공급, 양과 관련된 지표의

경우 암센터의 호스피스 환자 등록 정보와 심평원의 청구자료 연계를 통해서 확인할 수 있을 것

이다. 서비스의 질 지표의 경우 수치화 및 상호간의 비교가 어렵기 때문에 지표 선정 후 지속적

인 보완이 필요할 것으로 보인다. 그리고 이를 토대로 재정지속적이고 양질의 호스피스 서비스

가 국민들에게 제공될 수 있도록 노력하여야 할 것이다.

참고문헌

CMS. Medicare Benefit Policy Manual. 2015.CMS. Medicare Claims Processing Manual. 2016.CMS. Hospice Payment System. 2016.Providence Hospice and Palliative Care. Tools and Guidelines for Determining Eligibility for Hospice. Ross et al. Hospice eligibility card. 2008.MedPAC. Report to the Congress: Medicare Payment Policy. 1999.MedPAC. Report to the Congress: Medicare Payment Policy. 2016.MedPAC. Report to the Congress: Medicare Payment Policy. 2017.국립암센터. 2015 호스피스완화의료 지원사업 현황. 2016.미국 호스피스완화의료협회 홈페이지(www.nhpco.org).

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