運用擬真推動病安

醫院評鑑暨醫療品質策進會廖熏香副執行長

2015年12月26日台灣擬真醫學教育學會暨學術研討會

更貼近實境的病安學習-擬真教學

• 個人的臨床表現– 團隊成員、排班、交班、人力、授權、政策與規範、督導及訓練

– 與外在實體環境諸多因素影響而造成的壓力、干擾及疲勞等情境下相互作用的表現

– Technical+ Clinical decision + Situations (co-workers, family ,errors,luck…)

• 擬真訓練的導入大大避免了醫療人員實務學習的可能錯誤發生在病人身上,同時亦減輕學生直接面對病人的壓力。讓醫療人員準備好再上,是擬真很重要的任務。

• 這樣的訓練模式不只適用於學生,對於已在線上服務同仁的在職訓練亦是相當重要的

• 依學習需求決定:擬多少?真多少?

2

Simulation its role in providing safe reliable care

• Improve patient safety without endangering actual patients and to practice high risk, low volume situations where error is more likely to occur

• Practice without risk, curricular standardization, and pedagogic efficiency

• Imitates reality, offers almost limitless opportunities to have things “go wrong,” and provides corrective feedback as a guide to future action

• Migrate the basic training of hazardous procedures from the patient until skill is attained

• Address skills, communication issues that will not be fixed (and may get worse) with automation

• Create an environment of psychological safety – where everyone and anyone feels comfortable to raise a concern

2014年台灣病安通報事件原因

4

列標籤 病人 系統 人為 器材 溝通 環境 用藥 其他 不知道 未填 手術 事件數

藥物事件 432 6,844 12,377 1,472 879 － － 3,065 541 112 － 19,290

跌倒事件 11,073 465 1,463 737 － 2,298 2,369 528 80 14 － 12,928

手術事件 － 890 959 81 373 － － 28 11 0 － 1,112

輸血事件 － 351 431 － 101 － － 16 16 0 － 535

醫療事件 311 1,586 1,613 124 964 － － 20 27 0 － 1,762

公共意外 － － － 609 － 175 － 103 74 0 － 845

傷害行為 1,477 － 76 － 577 － － 21 11 1 － 1,647

管路事件 6,303 3,007 3,824 － 2,651 － － 446 151 22 － 9,329

心跳停止 373 29 85 8 30 － － 11 69 13 － 504

麻醉事件 19 21 23 5 6 － 4 1 1 0 3 44

檢查檢驗 27 2,386 3,149 220 566 15 － 68 49 128 － 3,739

總計 20,015 15,579 24,000 3,256 6,147 2,488 2,373 4,307 1,030 290 3 51,735

＊46%與人為(Human Factor)相關加上溝通相關因素,則近60%

5

Human Factors Violations:Drivers of Human Error

• Fatigue• Lack of sleep• Illness• Drugs or alcohol• Boredom, frustration• Cognitive shortcuts• Fear • Stress• Shift work• Reliance on memory• Reliance on vigilance

• Interruptions & distractions• Noise• Heat• Clutter• Motion• Lighting• Too many handoffs• Unnatural workflow• Procedures or devices

designed in an accident prone fashion

What Can You Do?

• Conduct human factors audits

– Noise levels; distractions; design of workspace; label format; work hours review; shift reviews

• Train staff: Self-awareness of human factors issues

– Staff in position to monitor ongoing situations

– Information overload

– Back to back shifts or only short breaks between shifts

First Office: Don’t you think it rains

more? In this area, here. = Hint

Captain. You have committed us to visual approach, with no

backup plan, and the weather outside is terrible. You think that we

will break out of the clouds in time to see the runway. But what if

we don’t? It’s pitch-black outside and pouring rain and the glide

scope is down.

Malcolm Gladwell. Outliers: The Story of Success. Penguin Books 2008

韓航 Flight 801 於1997墬機事件

病安作為-Speak Up 於東方文化的限制

Make simulation Link to Operations

• Start with human factors

• Build a multidisciplinary team– Charged to improve their unit

• Train entire teams

• Experienced providers

• Direct linkage to unit leaders– Purpose: Find and fix system problems-

The Unit Manager records the debriefings

擬真可協助診斷

Future Vision of Simulation in Healthcare回到未來,檢視今日台灣擬真的現況

• Systematic training and assessment – a major priority.

• Simulation training will be applied to individuals, teams, work units, and organisations.

• Simulation will be an important "bottom up" tool for

– creating a culture of safety and

– for fostering changes in work procedures and systems.

• Facilitate competency focused clinical training and practice.

Costs of simulation based training will vary depending on its complexity.

Benefits of simulation may be hard to measure.

Key drivers of simulation include public, insurers, professional societies, accrediting organisations, & regulatory agencies.

D M Gaba. Qual Saf Health Care 2004;13:i2-i10

An overview of research priorities in surgical simulation: what the literature shows has been achieved during the 21st century and what remains

• Excellent progress has been made in the assessment of individual and teamwork skills in simulation

• The best methods of feedback and debriefinghave not yet been established

• Progress in answering more complex questions related to competence and transfer of training is slower than other questions.

• A link between simulation training and patient outcomes remains elusive.

10

The American Journal of Surgery (2015)

• Calls to National attention: Simulation needs & opportunities

• Identifies simulation as National effort & priority

• Legitimizes simulation as science to be developed

• Empowers consensus conferences for standards

• Signal to federal agencies: Important area to conduct research

• Accelerates development of simulators

• Indicates to business a long-term commitment

• Facilitate multi-institutional validation studies

Ways we may work together

醫策會105~108年使命、願景、核心價值

13

第16屆醫療品質獎

（一）

主題類

※主題改善組※主題改善菁英組※社區醫療照護組

（二）

系統類

※單位推行組

※機構推行組

（三）

實證醫學類

※文獻查證組

(新人、用藥、臨床、菁英)

※臨床運用(知識轉譯)組

（四）

擬真情境類

※急症照護組

※急症照護新人組

※高危妊娠組

（五）

智慧醫療類

※智慧醫院組

（醫療照護、品質指標、成本

效益、教學研究、整合型專案)

※產業應用組

14

透過競賽發掘標竿、激勵典範引領方向、營造共識

15

第17屆醫療品質獎賽制預告

第17屆醫療品質獎

（一）

主題類

主題改善組

主題改善菁英組

社區醫療照護組

（二）

系統類

卓越醫療服務組、

卓越機構組

（三）

實證醫學類

文獻查證組

(

新人、用藥、臨床、菁英)

臨床運用(知識轉譯)

組

（四）

擬真情境類

依競賽題目類型分組

（五）

智慧醫療類

智慧醫院組（醫療照護、

品質指標、成本效益、

教學研究、整合型專案）

產業應用組

2015擬真競賽-急重症新人組(14個團隊)

• 模擬主題：Life-threatening Arrhythmias and Severe Hyperkalemia

• 主要學習目標:

– 應用TRM守望工具，守望病患異常檢查值

– 提升醫療照護人員間的有效溝通:ISBAR、Check back、Closed-loop communication、call out

– 高血鉀的藥物處理

• 次要學習目標

• 與病人家屬建立合作夥伴關係

• Ventricular Fibrillation的處理

16

情境簡述

• 病人是本院內科主任的朋友，因為左腳腫痛前來就診，初步診斷是Cellulitis，下午時直接由門診收內科病房住院，預計住院打抗生素

• 白班護理師（SP飾演）用ISBAR 交班病情給小夜班護理師（比賽隊員之PGY護理師），白班學姐護理師特別提醒PGY學妹要注意追病人的CBC 生化等抽血報告。

• 交班完畢後，PGY護理師使用電腦查閱病人的CBC 生化等抽血報告。剛查完報告時，病人女兒發現病人呼吸越來越不順，按鈴呼叫PGY護理師，護理師到Bedside進行護理評估，發現病人呼吸很喘，意識開始變化，決定call 值班PGY醫師過來看病人.

• 同時PGY護理師請求另一位參賽護理師隊友，推急救車前來支援。

• PGY醫師前來診察病人，在檢查病人與收集資料時，病人突然失去意識，停止呼吸，EKG 顯示VF

• PGY 醫師必需啟動CPR, 並且Call 二線值班醫師（隊友）,前來協助(一律1分鐘後到達現場)，PGY醫師需快速簡報病情給二線醫師，並轉移指揮權給二線醫師

• 急救團隊嘗試插管，發現病患屬於困難呼吸道，必須繼續維持呼吸道，以Ambu給氧，同時請求麻醉科醫師支援

• 比賽隊員必需發揮Teamwork 急救病患，並安輔驚慌失措的女兒

17

競賽評分結果分析-團隊合作

18

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10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

競賽結果-團隊合作

達成度

1 PGY護理的狀況警覺

2 PGY護理通報求援

3 PGY護醫交接

4 PGY醫師有效溝通資訊

5 團隊與家屬溝通與安撫

6 初步處置PGY合作

7 醫師hand off

8 急救團隊建立

9 主治醫師急救領導

10急救過程團隊溝通

11急救過程守望相助

12困難插管情境警覺

13困難插管求援

14團隊整體領導

15團隊整體溝通

16團隊整體守望相助

競賽評分結果分析-專業項目

19

0%

10%

20%

30%

40%

50%

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1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

1. PGY護理師有做基本vital signs護理評估

2 PGY護理師有針對病人喘做護理評估

3 PGY護理師有針對病人喘做護理處置

4 PGY護理師用ISABR通知醫師病人狀況

5 團隊醫護人員有調高氧氣濃度

6 團隊醫護人員有進行聽診檢查

7 持續評估確認病人狀況

8 有要求抽 arterial blood gas (ABG)&electrolyte

9 有將ABG、electrolyte報告告訴團隊隊員

10 接口頭醫囑作覆誦，回讀藥名、劑量及途徑之確認

11 Calcium Gluconate-10mL 10%注超過2-3min,

12 Insulin-10-20單位的RI (regular insulin)

13 NaHCO3(sodium bicarbonate)-3 ampules NaHCO3(150mEq)

14B2-Adrenal agonist-Albuterol(Ventolin) 10-20mg 持續吸入治療30-60分鐘

20

15 啟動BLS:叫-叫- C-A-B順序正確

16 壓胸與換氣比正確 (30:2)

17 壓胸速度正確 (每分鐘>100下)

18 壓胸中斷時間不超過10秒

19 能判斷 EKG是 VF (ventricular fibrillation)

20 電擊器的使用時機正確

21 電擊器的電擊焦耳數正確 (200焦耳)

22 電擊器的使用有注意到團隊成員的安全

23 病患成功ROSC

24 急救過程團隊有人安撫家屬

25 護理師正確插管用物準備

26 困難插管時護理師依指示緊急連絡麻醉科支援

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競賽評分結果分析-專業項目(續)

知與行的落差、求援的訊息提供、Aware and Communicate

Debriefing 的重要

智慧醫療—組別及定義

• 提升醫療人員工作效率、降低錯誤、提升品質或任何有助於醫療照護之相

關資訊科技運用。• 如：利用RFID協助病人辨識及輸血安全

醫療照護

• 提升品質指標收集、分析或應用之相關資訊科技運用。• 如：與臨床作業結合的指標收集系統

品質指標

• 提升醫院管理成效之相關資訊科技作為，如運用資訊輔助決策分析、降低

醫療成本……等。• 如：醫療耗材管理系統

成本效益

• 提升醫療教學或研究之相關資訊作為。• 如：文獻智能蒐集系統

教學研究

• 為提升整體醫療就醫環境，運用資訊技術整合相關醫療系統，提升就醫便

利性之相關資訊作為。• 以雲端科技提供高品質及高可近性的末期病患居家照顧

整合型專案

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• 定義：利用資訊科技將人力、設備以及工作整合，協助提升職場工作效能及病人就醫環境• 分組：2013~2014僅有智慧醫院組，下分以下5個參賽領域

醫療心職人！醫界穩定的力量

♥投入該專業10年

♥創新或有特殊成就

♥正向與人本態度

♥具傳承精神

♥受服務對象或同儕肯定

職業/ 專業/ 志業

2015品質突破系列課程（Breakthrough Series, BTS）建立醫療糾紛警訊偵測、預防及處理機制

營造安心執業環境

預防注射

•危機徵兆雷達•回溯性分析醫糾案件•前瞻性預警系統

•醫療促進溝通

症狀處理

• 建立通報機制

• 病人求援制度

• 醫療人員通報系統

• 關懷小組•制定危機處理程序

•處理危機事件

• Open Disclosure

急救處理

• 關懷小組• 醫療糾紛案處理模式

• 醫療糾紛案件處理原則

第一次 第二次 第三次(12/1高雄、12/9台北) 第四次

教學內容

臨床支持系統 關懷小組組成與運作危機處理小組、Open Disclosure、溝通應變力(Resilience)體驗

調解醫糾案例分析教學導入(擬真訓練)MBSR

法律專家醫糾法歷程醫院支持及互助機制

演練教材 －角色扮演Open Disclosure

個案討論、討論分享、醫糾案例－

分享回饋 － 臨床支持系統 關懷小組以及危機處理小組執行情況 成果分享與投票

醫糾案例學習分析架構

醫糾模擬案例-案情概要 (患者為55歲男性)

• 8/2

– 病人因腹痛、便秘，至A醫院急診就診，採灌腸處置稍改善後回家。

• 8/8

– 病人噁心、嘔吐及腹瀉至A醫院進行大腸鏡檢查，醫師告知沒有病變。

• 8/9

– 18：30 病人回A醫院急診室就診。經住院醫師詢問，病人主訴自昨日有接受大腸鏡檢查後腹痛加劇，病歷記載住院醫師予以身體診察發現病人腹部腹脹、無反彈痛，有廣泛性壓痛。病人當時脈搏124次/分、 體溫38.5℃。

– 19：00 抽血檢查，照射胸部及腹部Ｘ光片

– 19：30 因病史顯示病人曾於8.2至急診灌腸有改善，住院醫師看完X光片之後仍認為可能是便秘造成腸子脹氣, 於是開立醫囑對病人施行灌腸處置，護理師進行灌腸時，病人自述憋不住，灌腸液全流出。

─ 19：50 護理師電話聯絡開立灌腸醫囑的住院醫師，電話囑咐再灌腸一次之後護理師施行第二次灌腸處置。

• 8/9

– 21：10 抽血檢查報告（19：00）顯示白血球高達2萬4、嗜中性球比率為85%、發炎指數異常升高(CRP 24)。

– 21：30 病人腹痛加劇，主治醫師診視後囑咐再照一次胸部Ｘ光片，結果發現右側橫隔膜下方有游離空氣，主治醫師於探視病人後緊急做腹部電腦斷層掃描。

– 23：15 電腦斷層掃描發現腹腔內有游離空氣，懷疑腸道破裂，緊急會診外科主治醫師，住院醫師告知曾灌腸處置，外科醫師告知既然做大腸鏡後腹痛加劇，灌腸會有危險，住院醫師十分擔憂。

• 8/20

– 病人術後於外科加護病房照護, 因吻合處發生滲漏及持續腹膜炎合併敗血症….8/23病人宣告不治死亡

醫糾模擬案例-案情概要 (患者為55歲男性)

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我們會像航空業馬上停飛檢查嗎？

我們會像航空業及時召回複訓嗎？

醫療共享決策SDM提升醫病溝通

影音工具主題影片收集數量

34家試辦機構選用主題

大腸鏡檢查 10 24

心導管檢查 13 25

氣球擴張術 3 20

血管支架置入術 2 21

冠狀動脈繞道手術 3 16

羊膜穿刺術 5 17

退化性關節炎 4 23

植皮手術 1 14

扁桃腺切除術 1 12

腺樣體切除術 0 8

闌尾切除術 1 13

腰椎椎間盤退化性背痛

4 21

總計 47 -

鼓勵醫療人員透過工具的輔助來向病

人說明病情，與病人共同做出最符合

其價值觀之醫療決策，故將籌劃醫療

共同決策模式（shared decision

making, SDM）試辦方案。

9月說明會、10月資料蒐集、11月

試辦、12月意見回饋。

共蒐集47影片，34家機構試辦。

醫病共享決策（shared decision making, SDM）

─ 1982年美國以病人為中心照護的共同福祉計畫上，為促進醫病相互尊重與溝通而提出

─ 1997年由Charles提出操作型定義• 至少有醫師和病人雙方共同參與

• 醫師提出各種不同處置之實證資料，病人提出個人喜好和價值觀，彼此交換資訊討論

• 醫病溝通討論，共同達成最佳可行之治療選項

─ 兼具知識、溝通和尊重此三元素

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醫療決策輔助工具

協助醫師和病人了解，以共同決策

以最新的實證醫學證據

以病人能理解的方式說明

提升醫病溝通的效率

• 協助病人能了解疾病、臨床進程、治療選擇的意義

• 利用資訊軟體工具，幫助病人隨時隨地思考臨床選擇。

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研究顯示，使用以實證醫學為基礎之決策輔助工具的病人，較接受一般常規照護的病人，更了解治療方案的優點與風險，參與醫療決策的認知程度也比較高。

發揮擬真的價值！

• 持續創新、研究與精進擬真專業

• 降低門檻、打破擬真很貴的刻版印象

• Out reach開發合作機會

– 走出臨床技能中心

– May I help you!與各部門合作

– Introduce yourself 讓別人認識我們的能耐

– 除了學生,請考量線上同仁

– 除了專業同仁,病人的需求亦可被考量

• 發展區域整合與合作機制-Reginal centers

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Mobile Simulation car

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http://www.bodyinteract.com/#

Virtual Reality Can Change The Hospital Experience - The Medical Futurist

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https://www.youtube.com

/watch?v=zJiCt_VYxPY

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讓我們合作前進!透過擬真提升照護品質