260 Metabolic Syndrome of the Elderly Living in Long-Term Care Facilities

Taiwan Geriatr Gerontol 2006. Vol. 2 No. 1

老年人罹患慢性阻塞性肺疾合併急性發作的個案報告

何明霖

摘要

費先生是一位七十五歲的農夫，長年咳嗽有痰一直沒有改善，主訴說七天前咳嗽有痰和呼吸困難的症狀更較以往加重，因此到某中部醫學中心急診部就醫。在過去病史方面，費先生每天抽一包菸，已經抽了五十年以上，半年多前才戒菸。三年前被醫師診斷患有慢性阻塞性肺病，當時的肺功能為中度呼吸道阻塞（FEV1/FVC < 70 %, predicted FEV1：60%），近一年來前曾因慢性阻塞性肺病合併急性發作而有一次住院病史。這一次到院時意識清楚，測出呼吸次數每分鐘超過 30 次，經由理學發現檢查肺部有瀰漫性喘鳴聲（diffuse wheezing），無濕鑼音，初步擬診為慢性阻塞性肺病合併急性發作。經由紅外線分析儀偵測室溫血氧濃度（SpO2: 91-92%）後，隨即醫療處置包括低流速氧氣（鼻翼管，氧氣流速= 2 L/min）、吸入型短效支氣管擴張劑與靜脈注射類固醇。之後，除了動脈血液氣體分析外，再安排的胸部 x 光並無呈現明顯的肺炎（pneumonia）跡象。在上述緊急處置後，急性發作的病情已得到初步緩解，費先生被轉送到急診觀察病房觀察，以評估是否進一步安排住院或是門診追蹤。隔日，費先生喘鳴仍不止，咳痰量反而增加。急診痰液檢體初報為格蘭氏陰性桿菌（+++）且膿性細胞大於 25 顆、表皮細胞小於 10 顆；儘管如此，根據急診病歷的記載，卻沒有給予經驗性的抗生素。因為持續發現患者手指呈現暗紅色 ， 經適當地評 估後 決定先給予非侵襲性 呼吸 器

(non-invasive ventilators，以下簡稱 NIPPV)，改善呼吸窘迫的現象。這樣的案例在急診或門診常常見到，但是可能一些醫院只作到短期處理，卻沒有針對病患的做長期性規劃。

彰化基督教醫院胸腔科 主治醫師

通訊作者：何明霖 通訊處：500 彰化市南投街 135 號 新化基督教醫院

〔病例報告〕 260

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討論

根據世界衛生組織資料（WHO，2001）顯示，全世界共有六億人口面對慢性阻塞性肺部疾病（chronic obstructive

pulmonary disease, COPD）的威脅。2001

年 4 月 4 日，全球慢性阻塞性肺病組織（Global Initiative for Chronic

Obstructive Lung Disease, GOLD）的科學家們公布了 COPD 診斷、醫治、及預防的指南。COPD 是一種常見的以氣道內氣流受限為特徵的呼吸系統疾病。這種氣流受限通常呈進行性進展，不完全可逆，多與肺部對有害顆粒物或有害氣體的異常炎症反應有關。現在已知造成COPD 的最主要原因是吸菸，另外空氣污染、長期在化學物質多的環境下工作、呼吸道感染等也都是危險因子。雖然不是每個吸菸者都會得到 COPD，一般認為約有 15～20％的吸菸者罹患 COPD，但戒菸卻是一個最重要的預防措施。

阻塞性氣道疾病的內容，依 1979 年版的國際病因分類(ICD-9)，可分成一般性支氣管炎(490)、慢性支氣管炎(491)、肺氣腫(492)、支氣管性哮喘(493)、支氣管擴張症(494)、外因性過敏性肺泡炎(495)和未歸類的慢性氣道阻塞(496)。

一般認為 COPD 患者常見的三大症狀是『咳』、『痰』、『喘』。 我們可以用「Ａ、Ｂ、Ｃ」來說明：Ａ (Age)：四十歲以上，吸菸者或曾有吸菸的歷史。B

（Breathlessness）：呼吸困難, 即使只是輕微的日常活動也感覺呼吸困難。C

（Chronic cough with sputum）：慢性咳嗽

及多痰。如果 COPD 患者發生咳嗽、咳痰量、咳膿性痰或喘息症狀中的兩項較平時加重或其中某一項明顯加重，並且持續 24 小時以上，則可定義為慢性阻塞性肺疾病急性惡化 (chronic obstructive

pulmonary disease with acute exacerbation,

AECOPD)。

簡易的老年 COPD 病患診斷方法，首先要從病史詢問開始。肺氣腫（emphysema）患者大多有吸菸，症狀以漸進性運動性呼吸困難 (progressive

exertional dyspnea) 為主。慢性支氣管炎（chronic bronchitis）患者大多也是吸菸者，過去病史至少要兩年以上，每年也要有三個月咳嗽有痰，時常感冒或對溫度變化敏感。慢性氣喘（asthma）患者經常是以夜間陣發性喘鳴發作為特色。事實上，臨床工作者實在無法單單以外觀症狀就可以區分清楚。有時遇見的慢性阻塞性肺病病患常合併有肺氣腫及支氣管炎或同時有氣喘。因為這樣的病患大多為長期吸菸者，因此其呼吸道病理學上的常見有黏膜下水腫、呼吸道阻塞、黏性分泌物增加與發炎細胞增加等等的變化。儘管臨床表現與病理學是不盡相同的，但是我們在面對慢性阻塞性肺疾病急性惡化的病患所採取的緊急措施卻是大部份相同，而僅有很小的差異，難怪有人把 COPD 重新定義為 Confusion

Over Patients Diagnosis。

不論穩定或急性發作 COPD 病患，醫療處置要遵守三大原則。第一點是要先了解 COPD 病患的呼吸道有不可逆病變（ir-reversible factors） (如老化、彈性

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恢復力減少、肺泡破壞、右心衰竭/心肺症等) 與可逆性病變（reversible factors）（如急性之支氣管筋攣、呼吸道慢性發炎、黏性分泌物增加與發炎細胞增加、續發性的細菌感染、營養不良或貧血等）。 第二點是找出每位病患可能的可逆性病變而針對此加以治療、達成急性緩解、並減少發作的頻率和嚴重度；針對不可逆性病變而言，定期監測肺功能FEV1 與安排呼吸復健運動是個很好建議。最後一點是病人的藥物及非藥物的衛教工作，重點包括戒菸。

關於病患常用支氣管擴張劑的用藥選擇及時機方面，支氣管擴張劑常指乙型交感神經刺激劑（以下簡稱beta-agonist），尤其具乙二型交感神經刺激劑（beta2-agonist）。Beta2-agonist 一般可分成短效乙二型交感神經興奮劑

( short-acting β2-agonist, SABA )或長效乙二型交感神經興奮劑 ( long-acting

β2-agonist, LABA )。常見之副作用為手抖、心悸、及失眠。SABA 目前常用的藥物有 Berotec、Bricanyl、Ventolin，此類藥物在吸入三至五分鐘後立即奏效，十五分鐘後藥效會達到最高點；除了口服外，另有好幾種吸入的方式，例如定劑量吸入器 (MDI)、噴霧器、乾粉吸入器 (DPI)。SABA 為 AECOPD 病患第一線用藥。而 LABA 對於呼吸道支氣管擴張，具有高度局部選擇性，極少有全身的副作用。目前在市面上有兩種藥物：Salmeterol（Serevent®）及 Formoterol

（Oxis®），時間可以持續 12 小時，由於藥效維持較長，通常一天使用二次，

一般而言，LABA 不適用於 AECOPD，要等到急性緩解後再使用。事實上，吸入性之 Salmeterol 及 Formoterol 雖同為長效擴張劑，但兩者有一明顯不同處是Salmeterol 之作用開始時間慢，不可作為發作時之緩解藥物；然而，Formoterol

屬作用時間和 SABA 一樣，單方吸入後 2

小時達最大效果，作用持續 8-12 小時，發作時可作為緩解藥物。要注意的是高劑量的 Beta2-agonist 有導致低血鉀的危險，必須加以監測。長期口服Beta2-agonist 並不建議使用，除非病患無法使用吸入劑來治療。

最近美國藥物食品管理局(FDA)警告醫療人員關於長期單用長效型吸入性beta2-agonist 會增加嚴重氣喘惡化及死亡的案例。這是因為，因為 LABA 本身只有輕微抗發炎作用，所以不可以單獨使用於氣喘病患。但在目前 2006 年全球慢性阻塞性肺病組織（GOLD）治療共識上，對於治療慢性阻塞性肺疾病方面，可用於穩定且中度到嚴重程度肺功能障礙的病人身上，LABA 療效可與抗乙醯膽鹼藥物（anticholinergics） 並列，而且效果持續較久且醫囑性更佳。因此若像費先生平時屬於穩定狀態之中度COPD 病患（FEV1/FVC < 70 %，50% <

FEV1< 80%），一但急性期緩解後，就可以考慮 LABA 作為維持療法。評估使用支氣管擴張劑是否有效，除了依靠肺功能的數值變化之外，也要依靠臨床症狀的改善，同時還要注意是否有副作用出現，需要整體的評量病人是否需要使用這個支氣管擴張劑。

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COPD 患者，尤其是中、重度之患者，雖長期使用藥物控制病情，但偶而仍會有急性惡化之現象，就像本文的費先生一樣。此時，吸入型 SABA 合併使用 anticholinergics 為第一線用藥，療效有協同效果而副作用並不會增加。給藥方式可經由定量噴霧劑加上吸入輔助器給予或是氣霧器給予。

類固醇(俗稱美國仙丹)可用於治療呼吸道的慢性發炎，有許多文章均提到COPD 使用類固醇，但 COPD 有複雜的病理機轉，並非單用類固醇就能控制。若是 AECOPD 發作，則須以靜脈注射類固醇（常用中效型類固醇，如Methylprednisolone）搭配 SABA 為第一線用藥。一篇綜論性文獻 (Stoller, 2002)

建議每六小時靜脈注射Methyl-prednisolone 至少三天，待約三到五日穩定後，則須改用口服或吸入型類固醇為佳，端視病患使用配合度而定，以個案的狀況找出病人的可逆性病變。再來就是評估到底要不要長期口服或吸入型類固醇的適應症存在與否，已決定是否長期使用類固醇。

根據 2006 年 GOLD 準則病患可長期使用吸入型類固醇的適應症：首先是極重度(COPD, stage IV) 病患或是有經常發作的重度(COPD, stage III) 病患，且有對已用肺量計證實對類固醇有反應，需要用抗生素或口服類固醇的病人，才可以規則使用吸入性類固醇。

目前的 COPD 研究課題是放在COPD 患者接受吸入性類固醇治療時，他們發生缺血性心臟疾病的機率可能比較

低。從一些文獻資料中，分析 COPD 患者身上看到的高敏感度 C-反應蛋白（high

sensitivity C-reaction protein, hsCRP）上升，可能是心血管疾病發生的原因之一。其中一種可能性是吸入性類固醇，例如 Budesonide，可能降低 COPD 患者肺部中釋放全身性發炎因子的數量，其中包括 hsCRP。

對於無法使用吸入劑型藥物或使用效果不好之病患可考慮給與茶鹼類藥物（Theophylline, Aminophylline）。但是茶鹼類藥物在 AECOPD 治療的地位大不如前，已趨向非第一線治療藥物。短效型製劑容易生副作用，病況穩定後可考慮改為長效型的口服劑型，夜間服用可預防夜間發作。

本案例有 AECOPD，其主要誘導因素應該還是感染所致。經驗上，大部分(占75%~80%) AECOPD 是由感染引起，其中細菌感染 (占 40~50%)，主要是肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等，較為少見的是病毒和其他革蘭陰性菌，近年來副流感嗜血桿菌、非典型病原菌（如黴漿菌和披衣菌感染）也有增多趨勢。因此對AECOPD 的抗感染治療應合理選擇能夠涵蓋以上病原體的抗菌藥。這樣合理的抗菌治療對於使 AECOPD 患者能儘快恢復至急性惡化前肺功能程度是非常重要的。根據藥物經濟學的分析，針對AECOPD 患者提早且合理的抗生素使用將可以減少住院日數、惡化的嚴重度與疾病死亡率。R. Pistelli 等人 (2003) 指出常見影響老年人 COPD 病患存活的有三大危險因素，一是慢性黏液的過度分

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泌；二是黏液造成續發性的感染；三是COPD 所導致的心血管疾病（如急性冠狀動脈疾病、右心衰竭/心肺症）；一般而言，輕度 COPD 病患的 25~39%死因是來自心血管疾病，而中、重度 COPD 病患主要死因是來自感染。

然而近年來，由於對 β-內醯胺酶

（β-lactamase）類抗藥性的肺炎鏈球菌不斷增多[4]（台灣抗藥性肺炎鏈球菌的發生率為 38.7%，排名全球第六名。），以及流感嗜血桿菌也產生 β-lactamase，使得 β-lactamase 類藥物治療 AECOPD 的療效降低，因此有必要選擇更為安全和有效的抗生素。這是因為細菌具備β-lactamase 這種酵素，可破壞 β-lactamase

型抗生素（如盤尼西林）的環狀結構使其失去活性，而影響抗生素的效果。

新一代 Quinolone 類抗生素藥物主要用於下呼吸道感染，特別是社區型肺炎(community- acquired pneumonia) 和慢性支氣管炎急性發作(acute

exacerbation of chronic bronchitis, AECB)

的抗感染治療。美國胸科學會(ATS) 推薦第三、四期 COPD 患者如果出急性惡化可首選新一代 Quinolone 類藥物治療。這樣的方式可以延長兩次 AECOPD

急性加重的間隔時間，因此可作為AECOPD 細菌性感染的常規治療的一個重要選擇之ㄧ。

同時要考慮的是疑為細菌感染的AECOPD 住院患者，肺功能與不同細菌感染之間是有關係的。不同肺功能患者細菌感染的確存在差異。在 FEV1>50%

( COPD, stage II ) 的 AECOPD 患者主要

是肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等，少見假單孢菌（Pseudomonas spp.）感染；而35%<FEV1<50% ( COPD, stage III ) 的AECOPD 患者，50%上的患者為假單孢菌感染；當 FEV1< 35% ( COPD stage,

IV )，假單孢菌占 80%以上。因此，臨床上可以根據患者先前肺功能損害的嚴重程度（severity in COPD）來經驗性選擇抗生素。由於病原診斷需要四到七天，使得需要尋找某種可以反映細菌或病毒感染的特異指標，讓臨床醫師能提早合理地選擇抗生素。其中近幾年來，有不少的論文提到 hsCRP 在住院 AECOPD 患者中的診斷和預後價值有很重要的關連性。這一方面的論述將在以後再提及。

傳統處理急性呼吸衰竭的方法，除了治療造成急性呼吸衰竭的原來病因外，近幾年來，使用非侵襲性呼吸器 (NIPPV)

於 AECOPD 導致的急性呼吸衰竭正是當下治療的優先選擇。因為在 AECOPD 發作期，NIPPV 可大大降低患者的死亡率、氣管插管率以及住院時間日數。這是因為 NIPPV 對嚴重穩定的 COPD 患者能改善夜間通氣，和降低呼氣末肺容積；也能降低上氣道阻力，改善睡眠品質，而且改善休息時呼吸肌功能。

AECOPD 患者經急診室處理出院回家後，20%的患者在 2 週內會發生再度急性復發。復發有關的危險因素，包括慢性因素(即過去的急診次數、吸菸史)，和急性因素（即日常生活的受限程度、就診時的呼吸頻率與咳痰量）。臨床醫師在急診室或門診作決定時，就必須對這些病史因素加以考慮，減輕症狀、改善呼

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吸道的阻塞或肺功能（FEV1/PEFR）、降低治療的失敗率（死亡、插管或再住院）及縮短住院日數。

醫界預測在未來的二、三十年間，COPD 將發展成為衝擊人類健康的一項主要疾病。根據 GOLD 統計，COPD 在全球居十大死亡原因站第六位、美國則為第四位，台灣衛生署統計（2003 年）該病已居台灣第十一位。台灣目前接受插管呼吸照護治療病患多數因慢性阻塞性肺病惡化所致，每年需花費約二百億元健保經費。可見得慢性阻塞性肺病之重要，值得大家重視。

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[Original Article]

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Risk Factors for Nephrotoxicity Associated with Once-daily Aminoglycosides in the Elderly

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1Chen-Pei Chen 2Chia-Ming Chang 1Yea-Huei Kao Yang 3Hui-Shan Tsai

Abstract

1 Institute of Clinical Pharmacy, National Cheng Kung University, Tainan, Taiwan 2 Department of Internal Medicine and 3Department of Pharmacy, National Cheng Kung University Hospital, Tainan,

Taiwan Address：No. 1, University Rd., Tainan 7010, Taiwan Institute of clinical pharmacy N.C.K.U.