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预立医嘱ADVANCE DIRECTIVE (SIMPLIFIED CHINESE)

这份指南包含各步骤，帮助您为未来作出医疗护理共享决策

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充分利用您的预立医嘱

为什么每一个成年人都应有预立医嘱年满 18 岁时，我们便有投票权、需服兵役，并且能选择自己希望获得的医疗护理内容。但除此之外，我们所有人无论在什么年龄，都可能面临严重疾病或伤害。

若您的亲朋好友需要为您作出关键的护理决定，有了预立医嘱便可减轻他们的压力。

祝贺您迈出了订立预立遗嘱的第一步。通过本文件，您可以指定一位代表，在您无法亲口主张自己的意愿时代替您提出您的意愿。该代表将确保尊重并遵从您的意愿。

Swedish 认为，所有年满 18 岁的人士都应有自己的预立医嘱。向您的医生和家人提供的关键信息包括：

• 您希望接受哪种类型的治疗

• 若您无法亲自作出决定，可由谁为您作出决定

内心的平静预立医嘱可以很简单，也可以很详细。此小册子帮助您决定此事。

您可以简单地指定一位代表来代您作出决定。或者，您可以在其中说明治疗的类型，例如心肺复苏 (CPR)、机械通气（呼吸机）或插入喂食管。

若您日后对预立医嘱中的某项决定改变主意，您可随时修改该文件。

若您希望确保自己的观念、偏好和优先考虑事项得到尊重，预立医嘱可助您实现这一点。

与身边至亲的人谈一谈。与您的家人和亲密好友谈一谈是十分重要的。他们可以在决策的过程中提供帮助，但请记住，您才是最了解哪些方面对自己最为重要的人。告诉他们这些信息。立即与他们分享您的想法和选择——在不可预料的状况出现之前便做好准备。

与您的医生谈一谈。与您的医生谈一谈，确保其了解您对未来任何护理的偏好和目标。最简单的方式通常是从基础内容开始。在您接下来的其中一次就诊时，谈谈对于您的健康和医疗护理，哪些方面对您来说是重要的。

此外，讨论您可能会受到的任何治疗和护理相关的目标，这一点一直都很重要。如果您的健康状况有所变化，或者正在接受针对某种病症的治疗，这一点便尤其重要。您的医生和其他医疗护理提供者可以确保他人了解并遵循您的意愿，但仅在您提供这些信息后，他们才能够这样做。

记录您的意愿。一旦您选定您的医疗护理代表，并且决定了您对未来护理的偏好或护理目标，请使用此小册子中的表格来记录您的决定。

填写您的预立医嘱。记录您的医疗护理代表和/或偏好之后，请务必对该文件进行见证或公证。

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提交您填妥的预立医嘱。您和您的见证人（或公证人）在指定之处签名后，请影印多份副本。请确保您的意愿记录到我们的病历记录系统中。向您的主诊医生以及您的医疗护理代表各提供一份副本。若您曾接受住院治疗，请确保您或您的医疗护理代表向您的医疗护理团队提供一份副本。

向其他人提供您的预立医嘱时，仅限提供影印副本或扫描版本。请将原件放在安全易取用的地方。

继续对话。您和您的医生可能会就您的医疗护理进行多次对话。您的意愿和目标可能会随着时间而改变。继续对话可确保每个人都了解您目前的偏好。

您可能随时会改变主意，希望变更您的医疗护理代表以及您的医疗护理偏好。若要更新您的相关数据，请填写新的预立医嘱。告诉您的医疗护理代表、家人和医生，您修改了相应表格。与先前做法相同，应向您的

医疗护理代表、您的医生以及医院病历档案各提供一份更新的表格副本。

重新考虑您的目标和意愿，并无太早或太迟之分。

出现以下情况时，应更新您的预立医嘱：生活状况发生变化时，建议重新检视一下您的医疗护理选择。您可能会发现有必要因应新情况而调整各项选择。下列为生活中的一些里程碑，有理由在这些时候重新检视您的医疗护理意愿。我们称之为“五 D”：

1. 十年 (Decade)：当您迎来新的十年生活，或者您经历重大的人生变化时，例如子女年满 18 岁时

2. 死亡 (Death)：当您经历亲人离世时

3. 离婚 (Divorce)：当您经历离婚或其他重大的家庭变动时

4. 诊断 (Diagnosis)：当医生诊断您患有严重疾病时

5. 下降 (Decline)：当您的健康状况显著下降，尤其当您变得无法独自生活时

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倘若我并未选择医疗代表，会怎么样？倘若您病得太严重，无法亲自作出决定时，您的医生会请您的家人、朋友或法官来为您作出决定。若您没有医疗护理代表，这些人可能会为您作出不符合您意愿的选择。

我的医疗护理代表是否会负责我的医疗费用？否。

我是否需要律师处理此事？否。根据法律规定，完成预立医嘱时无需律师的参与。两名见证人或公证人在场足以。

假如我改变主意怎么办？您可以随时变更您所做的选择。进行变更的最佳方式是完成新的预立医嘱，包括签名以及见证人和/或公证人。通知所有相关人士，让他们都知悉您订立了新的预立医嘱。

若我不想采取作出医疗护理选择（或生前遗嘱）的步骤，该怎么办？没关系。您选择您的医疗护理代表（或代理人）时，与他们讨论您的意愿。

预立医嘱与 POLST 表格有什么分别？POLST 代表“维持生命治疗医嘱”。 POLST 表格作为预立医嘱的补充内容，并非旨在替代预立医嘱。建议任何年龄的严重疾病患者均使用 POLST 表格。此表格提供了针对目前治疗的医疗命令，以指导救护车工作人员或急诊医疗技术人员所采取的行动。此表格亦可选择在住院治疗的情况下使用，以指导住院治疗的各项决定。

医疗护理专业人士与患者谈话之后，填写该表格；医生及该患者（或其医疗护理代表）须在 POLST 表格上签名，该表格方可生效。

填写该表格预立医嘱填写预立医嘱，通过五个简单步骤即可完成：

步骤 1：选择您的医疗护理代表。

步骤 2：作出您的医疗护理选择。

步骤 3：概述您的医疗护理代表所具有的权限。

步骤 4：签署表格。

步骤 5：提交已完成的预立医嘱之副本。

常见问题

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此预立医嘱属于：（请在横线上以正楷书写您的姓名）出生日期此预立医嘱及指定医疗护理代表书符合华盛顿州《自然死亡法》（Natural Death Act，经修订的《华盛顿法典》第 70.122 章）和《统一委托书法》（Uniform Power of Attorney Act，经修订的《华盛顿法典》第 11.125 章）以及经修订的《华盛顿法典》第 71.32 章的相关规定。

华盛顿州预立医嘱

步骤 1：选择您的医疗护理代表。指定您信任的一个人，倘若您将来无法亲自作出决定时，则由其为您作出医疗护理选择。考虑一下您一生中重要的人——您的家人和亲密好友。选择一个人作为您的医疗护理代表。询问该人士是否愿意为您做这件事。

选择一位家庭成员或朋友，其应满足下列条件：

• 年满 18 岁，而且对您非常了解

• 愿意为您做这件事

• 能够根据您的意愿作出艰难的决定

• 会有效地将您在此信息包中提供的信息传达给医疗护理提供者以及家庭成员

您指定的代表不得是您的医生或您正在接受护理的医院或诊所的工作人员，除非对方是您的家庭成员。

指定您的医疗护理代表。1) 若我无法亲自作出决定，我希望该人士为我作出医疗决定：

名字姓氏关系

住宅/手提电话工作电话电邮

街道地址市州邮政编码

若指定的第一个人无法为我作出医疗决定，则我希望指定以下人士为我作出医疗决定：

名字姓氏关系

住宅/手提电话工作电话电邮


2) 在您同意的一项旁边写上 X：仅在我变得无法亲自作出决定之后，我的医疗护理代表才会为我作出决定。

抑或在我签署此表格之后，我的医疗护理代表可立即为我作出决定。

您的医疗护理代表可以：

• 决定您将在何处接受护理

• 选择或解雇医疗护理提供者

• 对药物、测试、治疗选择接受/拒绝

• 决定您死后如何处理您的遗体和器官

• 采取所需的法律行动以履行您的意愿



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步骤 2：作出您的医疗护理选择。

哪些方面让您觉得人生是值得的？1) 我的人生（选择 A 或 B）：

A) 无论我病得多严重，始终是值得的

B) 在满足以下条件的情况下才是值得的（勾选对您来说正确的各项）：

我可以与亲朋好友说话

我可以从昏迷中醒来

我可以自行进食、洗澡或照顾自己

我可以免于疼痛

我可以不依赖仪器而生活

我不确定

2) 我认为，自己临终前有必要身处（选择一项）：

家中

医院或其他护理中心

无论护理场所是何处，对我来说并不重要

宗教或精神信仰1) 宗教或精神信仰对您来说是否重要？

是否

2) 您是否有宗教或信仰传统？如是，具体是什么信仰？

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3) 关于您的宗教或精神信仰，您的医生应了解什么内容？

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步骤 2：作出您的医疗护理选择（续）。

生命维持生命维持程序可能会用来让您继续活着。该程序包括：

心肺复苏，亦称 CPR——可能涉及：• 用力按压胸部，以维持供血循环• 电击，以刺激您的心脏跳动• 静脉中注入药物

呼吸机或机械通气——该仪器将空气泵入您的肺部，并通过插在喉咙处的管子来帮助您呼吸。使用该仪器辅助呼吸时，您无法说话或进食。

透析——若您的肾脏停止运作，此仪器将净化您的血液。

喂食管——若您无法吞咽食物，可通过喂食管提供身体所需的食物。喂食管会穿过喉咙，通入到胃部。也可通过手术放置。

输血——将血液输送到您的静脉。

手术和/或药物

请在您最同意的一项旁边写上 X。若我病得非常严重，可能即将死亡：

尝试我的医生们认为可能有帮助的所有生命维持治疗。若治疗无效，而且好转的机会甚微，即使我身受痛苦，也希望继续使用生命维持仪器。

尝试我的医生们认为可能有帮助的所有生命维持治疗。若治疗无效，而且好转的机会甚微，我并不希望继续使用生命维持仪器。若我身受痛苦，我希望停止维持生命的治疗，让我可以温和地离世。

我不希望获得维持生命的治疗。我希望以自己的舒适感受为重。我宁愿自然死亡。

我希望由我的医疗护理代表作出决定。

我不确定自己希望怎样做。



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捐赠器官您的医生可能会询问关于您死后进行器官捐赠和尸检的事宜。捐赠器官可帮助拯救生命。在您最同意的一项选择旁边写上 X 。

我希望捐献器官：

任何器官，所有可能有用的器官。

仅限某些器官（请指明您希望捐献的器官或组织）。

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_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

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我并不希望捐献我的任何器官。



尸检可在死亡后进行尸检，以查明死亡原因。这是一项外科程序。可能需耗费几天时间。在某些情况下，根据法律要求可能必须进行尸检。在您最同意的一项选择旁边写上 X 。

我希望进行尸检。

我并不希望进行尸检。

我希望仅在对我的死因有疑问时才进行尸检。



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其他需考虑的事宜还有其他哪些重要的意愿，对您死后是很重要的？例如，关于如何处理您的遗体，您的医疗护理团队应了解哪些有关文化、宗教或精神信仰的事宜？

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关于丧礼或下葬的意愿，您是否有应联系的人？

是否

如是，是谁？ _____________________________________________________________________



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步骤 3：概述您的医疗护理代表所具有的权限。您的医疗护理代表可帮助您作出以下决定：

生命维持治疗——助您延长寿命的医疗护理服务：• 心肺复苏，亦称 CPR • 输血• 呼吸机或机械通气 • 手术• 透析 • 药物• 喂食管

临终关怀若您可能即将死亡，您的医疗护理代表可以：• 通知一名精神领袖前来 • 决定是否可以捐献您的器官• 决定让您在家中还是在医院离世 • 决定您应在何处下葬或火葬• 决定是否进行尸检

您希望您的医疗护理代表如何遵循您的医疗意愿？在您最同意的一项旁边写上 X ：

完全灵活度：若与我的医生交谈后，认为另一种做法最适合我当时的状况，则我的医疗护理代表可以改变我所作的任何医疗决定。

部份灵活度：若与我的医生谈话后，认为另一种做法最适合我当时的状况，我的医疗护理代表可以改变我所作的部份医疗决定。

最低灵活度：我希望我的医疗护理代表尽可能完全遵循我的医疗意愿。即使医生另有建议，亦请尊重我的决定。

请回答以下问题，如有必要可另附纸张。这些是我着实希望得到尊重的一些意愿：

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写下您并不希望您的医疗护理代表作出的决定：

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步骤 4：签署表格。

您的签名

要使此表格生效，您必须：• 若您年满 18 岁，请在此表格上签名• 由两名见证人签署此表格，抑或由一名公证人进行公证• 在见证人面前签署此表格，抑或由公证人确认您已在表格上签名

签署您的姓名并写下日期。

签名日期

正楷书写姓名


见证人要使此表格生效，须由两名见证人签署此表格，抑或由一名公证人进行公证。

您的见证人必须：您的见证人不可：• 至少年满 18 岁 • 作为您指定的医疗护理代表• 认识您 • 作为您的医生或其他医疗护理提供者• 亲眼看到您签署这份表格 • 作为您所在的医疗中心或医疗护理提供者的工作人员 • 在您居住的地方工作 • 与您有任何关系 • 在您死后会获得经济上的利益（有资格获得任何金钱或财产）

若您并无两名见证人，则可由一名公证人在第 13 页上签署。



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步骤 4：签署表格（续）。

多位见证人签名

让您的见证人填写此页。

签署后即表示，我保证我亲眼看到 ________________________________________________签署此表格。

我相信他/她当时头脑清晰，并非被迫签署此表格。

我亦保证：• 我认识此人，而且他/她能够证明他/她的身份• 我至少年满 18 岁• 我并不是他/她的医疗护理代表• 我并不是他/她的医疗护理提供者• 我并不是他/她的医疗护理提供者之员工• 我并不在他/她居住的地方工作• 我与他/她并无任何关系• 他/她死后，我并不会在经济上受益（有资格获得任何金钱或财产）

见证人一

签名日期

正楷书写姓名


见证人二

签名日期

正楷书写姓名


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— 仅供内部使用 —

步骤 4：签署表格——公证人签署（必要时）。公证人将要求您携带有相片的身份证件，例如驾驶执照或护照。

华盛顿州

县 ____________________________________________

本人证明，我知悉或有适当证据证明

________________________________________________________________________________（姓名）

当面到场，并且该人士承认他/她签署了此文书，并承认此为其自由自愿行为，以进行该文书中所述用途及目的。

日期： ______________________________________________________

_____________________________________________________________（公证人签署）

头衔： ______________________________________________________

我的任期到期日： ___________________________________________

（公证人公章）



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步骤 5：提交已完成的预立医嘱之副本。您签署了您的预立医嘱，且预立医嘱已获得见证或公证之后，请保留原件，并影印第 5-14 页作为副本提供给下列各方：

• 医疗护理代表• 医疗提供者• 医院• 家人及朋友

可通过以下方式，提交已填写完毕的预立医嘱：下次就诊时，请向您首选的瑞典医疗服务 (Swedish Health Services) 医生、初级护理诊所或医院提交一份影印副本。

您亦可使用带有回邮地址并已贴邮票的信封（如有向您提供）提交一份影印副本。

欲了解如何填写或提交您的预立医嘱之更多信息，请浏览下列 Swedish 及 Providence 网站：• www.swedish.org/AD

• www.swedish.org/patient-visitor-info（按下链接 “Advance Directive” 了解预立医嘱）• www.providence.org/InstituteForHumanCaring

若您有其他疑问，请联系您首选的瑞典医疗服务 (Swedish Health Services)医生、初级护理诊所或医院。

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我们遵守适用的联邦民权法，不因种族、肤色、原国籍、年龄、残障情况或性别而歧视任何人。我们不会因种族、肤色、原国籍、年龄、残障情况或性别而排斥或区别对待任何人。我们将会：

(1) 为身患残障的人士提供免费援助和服务，以让其可与我们进行有效沟通，如：(a) 合格的手语传译员；以及 (b) 其他格式的书面信息（大字版本、音频、可存取电子格式、其他格式）。

(2) 为主要语言不是英语的人士提供免费的语言服务，如：(a) 合格的传译员；以及 (b) 以其他语言书写的信息。

如果您需要上述任何服务，请联系下方适当的民权协调员。如果您需要电信中继服务，请拨打电话 1-800-833-6384 或 7-1-1。

如果您认为 Swedish 未能提供这些服务或以其他方式因种族、肤色、原国籍、年龄、残障情况或性别而对您进行歧视，您可通过联系下方所列的您服务地点的民权协调员来向我们提出申诉：

服务地点民权协调员除 Swedish 埃特蒙德 (Edmonds) 院区以外的所有地点

Civil rights coordinator, 101 W. 8th Ave., Spokane, WA 99204电话：1-844-469-1775；传译员专线：1-888-311-9127电邮：[email protected]

Swedish 埃特蒙德院区 Civil rights coordinator (Bed Control), 21601 76th Ave.W. Edmonds, WA 98026电话：1-844-469-1775；传译员专线：1-888-311-9178电邮：[email protected]

年长者服务 Civil rights coordinator, 2811 S. 102nd St., Suite 220, Tukwila, WA 98168电话：1-844-469-1775；传译员专线：1-888-311-9127 电邮：[email protected]

您可当面或通过邮寄、传真或电子邮件来提出申诉。如果您需要帮助来提出申诉，上述民权协调员中的任何一个人均可为您提供帮助。

您同样可以电子形式通过民权办公室投诉门户网站（网址为 https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf）向美国卫生与公共服务部、民权办公室提交民权投诉，或通过以下方式以邮寄或电话方式投诉：

U.S. Department of Health and Human Services200 Independence Ave.SWRoom 509F, HHH Building Washington, DC 202011-800-368-1019，800-537-7697 (TDD)。

可通过 http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html 获取投诉表格。

非歧视及无障碍权利通告

1616

We do not discriminate on the basis of race, color, national origin, sex, age, or disability in our health programs and activities.

1717763 Swedish 01/17

NU-18-0223-CHINESE-SIMPLIFIED REV 9/19

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