측두하악관절장애의 진단과 치료 · 2011. 8. 10. · (temporomandibular joint) area in...

CLINICAL

PAIN VOL. 4, NO. 1, 2005

대한임상통증학회지 55

서 론

측두하악관절장애(TMD, Temporomandibular disorder)는

1934년 ENT의사 Costen에 의하여 이통, 이명, 현기증, 귀의

압박감, 충만감, 연하곤란 등의 증상을 동반하는 근막동통

증후군(MPDS, Myofascial pain disorder Syndrome)으로 제기

되었다. 그는 수직고경 소실로 인한 부정교합을 내재된 원

인으로 이해하고 수직고경에 변화를 줌으로써 치료를 도모

하 다. 이후 교합을 안정시키고 균형을 유지시키려는 술

식이 활발히 진행되었으나 1960년대 임상연구와 기초과학

연구수준이 정교해짐과 동시에 근신경생리학 및 관절생체

역학의 발전으로 과거 치의학의 주개념을 이루던 교합이상

은 이차적인 것이며 TMD의 주된 원인이 아니라는 견해가

제시되었다. 1970년대 이후 Tomography, Arthrography, CT,

MRI 등의 개발로 정확한 구조물의 관찰이 용이해지고 각

분야의 다양한 지식이 제시됨에 따라 구강안면동통은 관절

장애, 근신경장애, 신경장애, 신경혈관장애, 전신질환 및 행

동장애 등 복합적 요소가 관여하고 있다는 개념이 대두되

었다. 1982년 ADA에서 진단학적 분류, 진단기준 및 치료

체계가 확립됨에 따라 복합적인 치료 및 다양한 전문가의

협동치료가 요구되고, 최근에는 동통의 근원이나 특성에

따라 구강안면동통을 분류하고 있으며 교합안정이라는 방

법을 이용하여 정형적 안정(Orthopedic Stabilization)을 유도,

TMJ (측두하악관절, Temporomandibular Joint) 자체의 염증

변화를 정지시키고 치유된 연조직을 재형성시킴으로써 정

상 기능 회복에 주안점을 두고 있다. 동통의 존재가 항상

신체 일부의 이상을 암시한다는 개념에서 모든 동통은 신

체적 요소뿐 아니라, 심리적 요인에 의해서도 향을 받는

다는 개념으로 질환에 대한 인식이 변화되었으며 성공적

치료를 위해서 동통의 정신적 측면(stress 등)의 고려가 중요

시되었다. 최근 TMD는 급성이거나 치명적인 질환이 아니

라 자기 한정적이고 시간에 따라 굴곡을 갖는 만성질환으

로서 여러 가지 원인에 의하여 다양한 증상이 나타나는 복

합적인 치과질환으로 인식되고 있으며, 경조직 질환만이

아닌 연조직 질환의 일환으로 치료 후에도 100% 회복은 불

가능한 것으로 알려져 있다.

TMJ (측두하악관절, Temporomandibular

Joint)의 기능해부학

측두하악관절은 관절면이 초자연골이 아니라 치 한 무

혈관성의 섬유층으로 구성되며 치아의 수, 치아의 위치 및

교합상태가 관절구성요소의 모양과 기능에 향을 줄 수 있

다. 관절원판은 복합관절로 하악골의 복잡한 운동을 수행하

고 과두의 성장점이기도 하며 적응과 재형성을 반복한다.

1. 측두하악관절의 현미경적 구조

성장기 관절면은 섬유성 결합조직층, 세포치 증식층, 초

자연골층, 연골내골화층으로 나뉘며 성인의 관절면의 구조

는 섬유관절층, 증식층, 섬유연골층, 석회화연골층으로 나

Diagnosis and Treatment of Temporo-mandibular Disease (TMD)

Jung-Pyo Hong, D.M.D., M.S.D., Ph.D.

Department of Oral Medicine, College of Dentistry, Kyung

Hee University, Seoul, Korea

Clinically, many patients complain their pain on their TMJ (Temporomandibular joint) area in the stressful situation. The signs and symptoms of TMD seem to be very common in the general population. To manage TMD effectively, the clinician should recognize and understand its functional anatomy, general symptoms, causes, and diagnostic techni-ques etc. Although the definite mechanism of TMD is not clear yet, to understand the relationship between emotional stress and TMD will be implemented for the improved diagnostic and efficient therapeutic strategies. (J Korean Assoc Pain Med 2005;4:55-66)ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏKey W ords: Temporomandibular disease (TMD), Temporo-

mandibular joint (TMJ)

측두하악관절장애의 진단과 치료

경희대학교 치과대학 구강내과학교실

홍 정 표

접수일: 2005년 2월 1일, 게재승인일: 2005년 3월 17일

책임저자: 홍정표, 서울시 동대문구 회기동 1번지

ꂕ 130-702, 경희의료원 치과병원 구강내과

Tel: 02-958-9355,6 Fax: 02-968-2043

E-mail: [email protected]

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PAIN VOL. 4, NO. 1, 2005ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

Journal of The Korean Association of Pain Medicine56

뉜다(Fig. 1). 과두 전상면과 관절융기 후방경사면의 이 층

의 두께는 약 0.5 mm이고, 관절와와 과두의 후면은 약 0.1∼

0.2 mm이다(Fig. 2).

관절원판의 전방은 무혈관성 조직으로 이루어지고 중앙

부는 치 대를 구성하며 후방은 혈관성의 소성결합조직으

로 결합조직대를 형성하는데 상층부는 탄력섬유를 다량 함

유하고, 하층부는 지방세포를 함유한 혈관성의 풍부한 소

성결합조직으로 후관절대로 연결된다. 관절낭은 혈관이 풍

부한 소성교원결합조직으로 측두하악인대에 의하여 강화

되며 활막조직은 세포성의 혈관내막과 혈관을 많이 함유한

결합조직으로 탐식, 양, 윤활작용을 하는 활액을 생성한다.

2. 육안적 구조

측두골은 인상부, 고실부, 추체부의 세 부분으로 구성된

다. 하악와의 모양, 깊이, 표면평활도는 개폐구 시 하악과두

의 이동 및 회전 경로와 깊은 관계를 가지고 있다. 하악와의

상방은 매우 얇아서 힘을 가하여 탐침을 하면 관통될 수도

있다. 하악와의 임상적 중요성은 관절원판이 전방으로 변

위되면 원판 구조물은 관절와의 전내측으로 존재한다는 데

있다(Fig. 3).

이에 따라 관절에서는 과두를 관절와의 후방으로 어내

는 하중의 변화가 관찰된다. 실제로 해부 시에 원판이 전방

으로 변위된 몇몇 표본에서 후방 관절와를 따라 골 증식체

가 관찰되기도 한다. 관절와가 깊고 관절융기가 비정상적

으로 급한 경사인 경우에는 하악이 전방으로 이동할 때 관

절와로부터의 저항이 예상된다. 관절와의 상방은 매우 얇

기 때문에 과두에 수직적인 골 증식이나 하악에 대한 인위

적인 수직 하중이 가해지면 위험이 야기될 가능성이 있다.

Fig. 1. 성인의 하악과두 관절면(① 관절원판, ② 섬유관절층,

③ 증식층, ④ 섬유연골층, ⑤ 석회화연골층).

1

245

3

Fig. 2. 관절원판(① 후방부, ② 중간부, ③ 전방부).

1

23

Fig. 3. 하악과두(① 협골궁, ② 하악와, ③ 관절융기, ④ 오훼돌

기, ⑤ 하악과두, ⑥ 하악절흔, ⑦ 하악지, ⑧ 하악각).

1

25

346

7

8

Fig. 4. 외측익돌근(① 외측익돌근 상두, ② 하악과두, ③ 외측

익돌근 하두).

1

2

3

홍정표: 측두하악관절장애의 진단과 치료 CLINICAL

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하악과두를 삼차원적으로 관찰해 보면 상부는 초승달 모양

의 타원형으로 전후방에 비해 내외측이 두 배 가량 길다.

과두의 각도는 일반적으로 내측으로 약 20o 정도 회전되어

있다. 과두는 회전하면서 외측으로 벗어나게 되어 측면에

서 보면 내측극이 외측극에 비해 실질적으로 약간 후방에

위치하고 있다. 측면에서 보면 과두는 전외측과 내외측으

로 모두 볼록하다. 과두형태는 매우 다양하다. 특히 무치악

표본에서 보면 외측극의 침식이 가장 심하며, 수직방향과

전방의 골 증식도 자주 관찰된다. 부리로 쪼는 모양의 전방

골 증식체는 과도한 신전이나 하중이 가해지는 곳과 일치

하며 외측 익돌근이 정지되는 곳과도 일치한다(Fig. 4). 과

두 관절면의 커다란 함요 부분은 무혈관성 괴사와 유사한

허혈반응의 증거로써 전방 관절원판 변위와 관계없이 관찰

된다. 오훼돌기(coronoid process)는(Fig. 3) 얇은 삼각형의 형

태로 전방에 위치하며 일반적으로 하악과두보다 약간 하방

에 위치한다. 오훼돌기의 높이가 하악과두보다 높은 경우

이는 특히 측두근 전방부의 두께가 1 cm 이상으로 과증식

된 경우에 관찰되며 무치악 표본에서도 쉽게 관찰된다. 과

두가 변성되거나 과두의 높이가 감소될 경우를 의미하기도

하므로 임상적 중요성을 띤다. 경상돌기(Fig. 5)는 고실부에

의해 형성된 막이 잠입된 측두골의 추체부 연장구조물로

하악각의 후방에 내측 전하방으로 돌출되어 있다. 경상돌

기는 경돌하악인대와 경돌설근, 경돌설골근, 경돌인두근 등

에 의한 힘의 효과에 의하여 전내측으로 증식이 가능하다.

Eagle's 증후군은 경상돌기가 전내방으로 신장되어 경부의

측방이나 회전기능을 제한하므로 동통을 야기시킨다. 접형

골은 측방으로 돌출된 두 개의 대익과 두 개의 소익으로

구성된다. 대익의 외측면에는 측두근이 부착되고 외측극

부위에는 접형하악인대가 부착된다. 측두하악관절의 관절

면은 교원섬유가 서로 평행하거나 경사진 방향으로 배열된

섬유연골다발로 이루어져 있다. 섬유연골은 정상적으로 신

경과 임파계가 없는 무혈관성 조직으로서 하악와와 과두의

기능부위에 가장 두껍게 피개되어 있어 하중을 잘 견디게

한다. 하악와는 관절융기의 후방경사면에서 관찰되며 과두

는 전방경사면에서 관찰된다. 관절원판은 무혈관성이며 신

경지배를 받지 않는 섬유연골 조직이다. 관절원판은 압박

시 수분이 활액으로 유출되어 관절원판의 윤활작용을 도와

주지만 이상기능이 오랜 기간 계속될 경우에는 관절원판의

형태이상, 관절음을 유발하기도 한다. 단층방사선 사진상

에서는 관절의 간격이 좁아지는 것을 관찰할 수 있다. 관절

원판 변위처럼 관절원판이 내측에서 오랜 기간의 압박을

받을 경우 관절 원판은 하악와에 혈관성 조직으로 유착되

어 관절이 유착될 가능성이 있다. 원판후조직-소성포상중

심층(loose alveolar central layer)-에는 풍부한 혈관과 신경이

Fig. 5. 측두골(① 측두골, ② 하악와, ③ 관절융기, ④ 유양돌기,

⑤ 경상돌기).

1

3

5

4

2

Fig. 7. 관절면(① 관절융기, ② 관절후돌기, ③ 관절면, ④ 인상

고실열, ⑤ 비관절면).

Fig. 6. 원판후조직(① 상관절강, ② 관절원판, ③ 하관절강, ④

하악과두, ⑤ 원판후조직 상층, ⑥ 원판후조직 하층, ⑦ 정맥

총).

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3

4

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7

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분포하고 있다(Fig. 6). 상층조직은 후방 또는 수직방향으로

진행하여 관절후방의 내측인 상부하악와에 부착되며 하층

조직은 후방과 내측으로 진행하여 관절면 하방의 후방과두

에 부착된다. 활막부는 원판후조직의 상부에서 관찰된다.

원판후조직이 원판을 후방으로 당기는 역할에 대해서는 의

심스럽고, 악관절 가동술을 시행할 때 이 후방접합부가 그

리 효과적으로 작용되지는 못할 것으로 생각된다. 원판후

조직은 관절낭의 내측으로는 인상고실열(Fig. 7)과 외측으

로는 추체고실열에까지 걸쳐 하악와에 후상방으로 부착되

고, 하방으로는 원판후조직의 하층이 과두의 경부에 부착

된다(Fig. 4).

측두하악관절장애의 일반증상 및 특징

대다수의 TMD 환자들이 호소하는 증상으로는 두경부와

턱근육의 통증, 측두하악관절의 통증, 개구제한, 관절음 및

좌우 얼굴의 비대칭 그리고 두통, 이명, 이통, 경부근육과

안면근육의 통증, 비정형적인 치아통증이 있다. 측두하악관

절장애는 급성이거나 치명적인 질환이 아니며, 자기 한정

적이고 시간에 따라 굴곡을 갖는 만성질환이고 여러 가지

원인에 의해 다양한 증상이 나타나는 복합적인 치과질환이

라는 특성을 가진다. 또한 경조직 질환만이 아닌 연조직 질

환의 일환이며 치료 후에 100% 회복이 불가능한 특성을 가

진다.

측두하악관절장애의 원인

TMD의 원인으로 외상, 유전적 발생학적 생리, 병리적 요

소가 제기되고 있으며 환경변화, 습관 등도 매우 중요한 요

소로 대두되고 있다. 적절한 진단과 치료를 위해서는 임상

적으로 관련되리라 생각되는 기여요인들에 대한 복합적 사

고가 요구된다. TMD의 발병원인으로 제기된 여러 요인들

은 소인, 촉진인자, 지속인자로 나눌 수 있다.

소인은 발병의 위험을 증가시키는 인자로 저작계의 구조

적 결함, 신경장애, 혈관장애, 양장애, 대사장애 등의 생

리적 장애, 전신질환, 감염, 종양, 정형적 불균형, 행동장애

와 스트레스, 이갈이, 이 악물기 등의 부적절한 습관을 들

수 있으며, 촉진인자는 직접적으로 질병을 유발시키지는

않으나 발병의 위험을 증가시키는 것으로 외상이나 의원성

외상 또는 감염이나 특발성 요인 등을 들 수 있다. 지속인자

는 질병의 치유를 방해하거나 진행을 촉진시키는 인자들로

여러 가지 요인들이 서로 복합적으로 작용하며 근강직-동

통-근강직의 악순환을 예로 들 수 있다.

위의 인자들은 동통에 대해 직접적 또는 간접적으로

향을 줄 수 있다. 직접 기여인자는 신체의 동통진단과 직접

적인 인과관계가 있으며 간접 요인은 직접적으로 동통을

유발하지는 않지만 동통을 일으키거나 치료를 어렵게 할

수 있다.

일반적인 기여인자의 역할에 대한 적절한 연구가 부족하

기 때문에, 이들을 병인이라고 하지는 않으나 향후 원인으

로서의 중요성이 증명되면 병인이라는 용어가 사용될 것이

다. 여기서 기여요인을 직접/간접으로 분류하는 것은 단지

실용적인 이유일 뿐이고 환자의 이해를 돕기 위해 행동요

인, 생물학적 요인, 환경요인은 직접 기여요인으로, 사회요

인, 인지요인, 정서요인은 간접 기여요인으로 간주한다.

측두하악관절장애의 진단학적분류

목과 머리, 턱의 통증과 하악의 운동장애와 관절잡음, 안

면의 형태이상과 두통, 이통, 치통, 경부통의 여러 가지 임

상증상으로 표현되는 측두하악관절장애는 두통, 두개신경

통, 안면 동통을 위한 국제 두통 학회의 분류에 의하면 두

개, 경부, 눈, 귀, 코, 상악동, 치아, 구강 또는 다른 안면이나

두개구조물 장애와 연관된 두통이나 안면 동통으로 분류되

며 하악을 포함한 두개골장애, 관절원판 내장장애와 탈구,

관절낭염, 활막염 등을 포함하는 관절장애와 근막동통, 근

염, 근경련 등의 근육장애로 크게 나누어진다.

이 중 정복성 관절원판변위는 일반적으로 하악의 개구운

동과 폐구운동 동안 여러 위치에서 재현성있는 관절잡음이

나타나고 연조직 상에서 턱의 개구 동안에 그 위치가 개

선되는 변위된 관절원판을 보여야 하며, 경조직 상에서

광범위한 퇴행성 변화가 없어야 한다. 또한 관절운동에 의

해 통증이 유발되고 관절음의 발생과 일치하는 운동의 편

위가 일어나며 하악운동의 제한이 없고 우발적이고 순간적

으로 개구(35 m 이내) 동안에 멈출 수 있으나 수의적으로

재위치 시킴으로써 정복할 수 있다. 이에 대해 비정복성 관

절원판변위는 급성으로 발병하는 병력과 함께 나타나는 지

속적이고 현저한 개구제한(35 m 이하)이 있으며 편측성 장

애인 경우 개구 시 이환측으로 편위되고 반대측 측방운동

이 현저하게 제한된다. 연조직 상에서 비정복성으로 변

위된 관절원판이 보여야 하고, 경조직 상에서는 광범위

한 골관절염성 변화가 나타나지 않아야 한다. 개구 시 통증

과 관절음 중지 병력, 동측의 과다교합, 이환측 관절 촉진

시 동통 등의 증상을 동반할 수 있다. 만성일 경우 4개월

이전에 급성 개구제한이 나타난 병력이 있으며 통증이 존

재할 때에는, 이것이 급성기보다는 현저히 감소되어 있으

며, 대개 뻑뻑한 느낌 정도로만 나타나고 개구제한이 점차

적으로 해소된다.

염증성 장애인 활막염과 관절낭염의 경우 기능 도중, 특

히 상방과 후방의 관절 부하와 촉진에 의해서 국소적인 측




두하악관절 통증이 악화되나 경조직 상에서 광범위한 골

관절염성 변화가 없어야 한다. 이와 함께 안정 시 국소적인

측두하악관절 통증과 운동제한이 나타나며 동측 구치부 교

합을 어렵게 하는 파동성 종창이 있고 귀에 통증이 있다.

저작근 장애 중 근막동통은 국부적이고 둔하고 쑤시는

통증으로 저작근이 침범된 경우는 하악의 기능에 의해서

통증이 악화되고 근육이나 근막의 단단한 띠 내에 있으면

서 촉진할 때 흔히 발통점(trigger point)이 나타난다. 발통점

을 자극하면 통증의 호소 정도가 달라지고 종종 여러 양식

의 연관통(referred pain)을 보여 준다. 발통점은 근육의 뻑뻑

한 느낌과 귀의 증상, 이명, 현훈, 치통, 긴장성 두통이 나타

나거나 연관통이 있는 부위에서 통각과민이 동반될 수 있

으며. 이 발통점은 냉각제 분사나 국소마취제 주사 후의 신

장에 의해서 50% 이상의 통증이 감소된다. 전체근육에 걸

쳐 광범위한 압통이 나타나는 근염은 손상이나 감염에 따

르는 국소적인 근육부위에 지속적 통증이 있으며 저작근을

침범한 경우, 하악의 운동으로 인해 통증이 증가하고 통증

과 종창으로 인해 운동 범위가 제한되기도 한다. 근경련은

기능 시 뿐만 아니라 안정 시 통증이 갑자기 나타나며 지속

적인 불수의적 근수축으로 인해 운동범위가 현저히 감소하

며 저작근이 침범된 경우에 턱기능이 심하게 제한되고 종

종 급성부정교합이 나타난다.

측두하악관절장애의 평가와 진단

치과적이나 의과적 평가는 악관절 질환을 정확히 지적하

고 개인적 치료 방법을 계획하는 첫 단계이다. 치과병력은

전체적인 건강에 대한 정보와, 이전에 경험했던 증상의 종

류와 유발원인에 대한 정보를 준다. 신체검사(진찰)는 당신

의 악관절에 관계된 증상(예: 관절통, 소리, 또는 움직임의

장애)을 확진하는 것에 도움을 준다. 진단검사는 악관절장

애를 일으키는 원인을 지적하고 가장 최상의 치료가 무엇

인지를 결정하는 데 중요하다. 진단모형은 치아들 간의 교

합이 정상인지, 관절과 주위근육에 교합이 어떤 향을 받

는지를 아는 데 도움을 준다.

1. 치과적 의과적 병력

치과병력은 의사가 증상과 전반적인 건강, 그리도 가족

의 병력과 관계된 어떤 문제점에 대한 정보를 모으는 것을

도와준다. 환자의 대답으로 의사는 질병의 원인을 결정하

기 시작한다. 그러기 위해서 환자는 “직장이나 가정에서 스

트레스를 받는가?”, “이를 악 물거나 이를 가는가?”, “씹는

데 문제가 있거나 관절에 문제가 있었던 적이 있나?”에 대

답해야 할 것이다.

2. 신체검사(진찰)

의사는 환자의 증상을 확인하기 위해 검사를 한다. 그 중

한 방법은 악관절과 근육을 ‘꾹’누르는 것이다. 통증의 정

도를 측정하고, 근육의 긴장과 부드러움을 측정하기 위해

의사는 작은 손가락을 귓속에 넣고 악관절이 부드럽게 움

직이는지를 알아본다. 청진기로 관절에서 나는 마찰음을

듣고 자 같은 도구로 얼마나 입을 벌릴 수 있는지를 알아본다.

3. 진단검사

다양한 진찰은 악관절장애를 확증하거나 배재하는데 도

움을 준다. 단층촬 (Tomographic)이나 횡두개 방사선사진

(Transcranial x-ray), 두경부 방사선사진(Head x-ray)은 골의

상과 관절의 손상, 골절 또는 종양 등을 기록할 수 있다.

자기공명 상진단(Magnetic resonance imaging)으로 연조직

의 상을 정확히 볼 수 있게 하여 관절원판이나 인대의 손상

을 파악할 수 있다. 전기근전도기(Electro myograph)는 근육

의 긴장도를 측정할 수 있다. 이외에도 다른 검사들이 필요

하다.

4. 치과모형 제작

치과모형은 특별한 교합장애를 진단하는 데 도움을 주는

치아모형이다. 이것은 의사가 환자의 교합과 치열을 자세

히 볼 수 있게 한다. 의사는 구강 내의 인상을 떠서 석고로

모형을 만든 후에 교합기에 장착한다. 이 장치는 환자의 하

악의 운동을 재현할 수 있다.

진단은 병력청취와 검사과정에서 얻어지는 정보를 주의

깊게 평가함으로써 이루어진다. 이 정보로 특별한 형태의

기능장애를 규명할 수 있어야 한다. 통증이 일차 증상인 경

우는 통증의 근원을 규명하는 것이 무엇보다 중요하다. 통

증이 원발성 통증이라면 통증의 근원과 통증발현 부위가

같기 때문에 진단이 어렵지 않으며, 환자는 통증의 근원을

바로 지적할 것이다. 그러나 통증이 이소통(heterotopic pain)

이라면 환자는 통증의 실제 근원에서 멀리 떨어진 부위를

지적할 것이므로 치료는 항상 통증 부위가 아니라 통증의

근원에 대해 시행하여야만 효과가 있다. 통증의 근원을 찾

는 한 가지 방법은 국소적 유발이 통증을 악화시킨다는 사

실을 이용하는 것이다. 이러한 원칙이 항상 적용되는 것은

아니나 국소유발자극에 의해 통증이 증가되지 않았을 때에

는 이소통을 의심해 보아야 한다. 통증양상이 복잡할 때는

통증의 근원과 발현부위를 감별하기 위하여 조직에 대한

선택적인 국소마취를 사용할 필요가 있다. 통증의 근원부

위에 국소마취를 하면 통증의 근원에서 유발된 유해수용

정보를 차단할 수 있기 때문에 적어도 일시적으로 증상을

제거할 수 있다. 통증발현부위에서는 유해수용정보가 유발

CLINICAL

PAIN VOL. 4, NO. 1, 2005

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되지 않으므로 통증발현부위에 대한 국소마취 시에는 증상

이 제거되지 않는다. 이소통은 멀리 떨어져 있는 유해수용

성 자극에 의해 유발된 뇌간의 중추성 흥분효과에 의한 결

과라는 사실을 기억해야 한다. 고유한 관절통을 다른 통증

과 감별하기 위하여 측두하악관절을 마취하는 방법이 자주

도움이 된다. 감별이 필요할 경우, 관절 자체에 자입으로 인

한 손상만 야기되지 않는다면 이 방법이 가장 좋으나 이개

측두신경(auriculotemporal nerve)이 관절에 도달하기 전에

신경섬유를 전달 마취함으로써 관절에 대한 외상을 피할

수 있다. 만약 마취 후 통증의 근원이 관절이라면 통증은

5분 이내에 완전히 제거되거나 크게 감소할 것이다.

근육장애와 관절장애는 몇 가지 공통된 임상소견을 가지

며 따라서 다음과 같은 사항에 따라 감별 진단하여야 한다.

먼저 병력에 대해 조사하는데 관절이 외상을 받았다면 증

상은 외상과 연관되어 시작하 을 것이며, 시간경과에 따

라서 비교적 일정하거나 더 악화되기도 한다. 한편 근육장

애는 분명한 유발사건 없이 유동성을 보이며, 심한 증상에

서 약한 증상으로 변하는 주기성을 보인다. 근육장애는 정

서적 스트레스 수준의 변화와 더욱 관련이 있으므로, 스트

레스 수준이 낮은 기간에 완전히 해소되는 경우가 많다. 개

구제한과 편심운동의 제한은 관절장애와 근육장애 모두에

서 올 수 있다. 그러나 하악 운동 제한의 특징은 서로 다르

다. 관절원판내장 때문에 생기는 개구제한은 일반적으로

25∼30 mm에서 나타난다. 이 지점에서 가벼운 수동적인 힘

을 가할 경우에도 개구량이 증가하지 않는다. 이때 느끼게

되는 ‘딱딱한 종말감(hard end feel)’은 일반적으로 과두의

활주를 가로막는 전위된 관절원판 때문이다. 근육장애로

인해 나타나는 개구제한은 개구하는 중의 어느 부위에서나

일어날 수 있다. 근육에 의해 개구가 제한될 때는 가벼운

수동적 힘을 가하면 근육이 약간 신장되어서 개구량이 약

간 증가한다. 이것을 ‘부드러운 종말감(soft end feel)’이라

하며 근육장애에 의한 개구제한의 특징이다. 위의 사항에

서도 감별이 어려울 경우 vapor coolant나 ice를 이용하여 근

육의 afferent nerve에서 올라가는 통증을 차단한 후 수동적

힘을 가하면 개구량이 약간 증가를 보이기도 한다. 급성부

정교합은 대개 근육장애로 인한 2차적으로 발생하는 갑작

스런 교합의 변화이다. 근육장애 때문에 일어나는 급성 부

정교합의 양상은 관련된 근육에 따라 다양하다. 만약 외측

익돌근 하두가 경련으로 짧아진 경우는 과두가 약간 전방

으로 이동할 것이다. 따라서 동측 구치의 이개와 반대측 견

치의 강한 접촉이 일어날 것이다. 만약 관절원판이 갑자기

변위되거나 관절낭 내 염증으로 인해 부종이 발생되면 동

측의 구치접촉이 상실된다. 만약 관절원판이 전위된다면

관절원판강이 붕괴되어 과두가 원판후조직을 압박할 것이

다. 그러면 환자는 동측의 구치부 접촉이 강해졌다고 호소

할 것이다. 이 상태가 계속되면 원판후조직염이 발생하고,

원판후조직은 종창과 같은 염증이 생긴다. 이렇게 발생되

는 급성 부정교합은 동측 구치부접촉의 상실이 특징인 교

합이 나타난다.

측두하악장애의 치료

측두하악장애를 정확하게 진단하고 치료하는 것은 어렵

고 혼란스러울 수 있다. 이는 환자의 증상들이 하나의 분류

항목에 항상 부합되지 않기 때문이다. 많은 경우 환자는 하

나 이상의 장애를 가지고 있으므로, 여러 분류가 적절하다.

환자의 평가와 치료에서 다양한 측두하악장애의 상호관련

성을 항상 고려하여야 한다.

최적치료는 직접 질환의 원인요소를 제거하거나 변경시

키는데 목적을 두고 있다. 예를 들면, 관절원판의 전방변위

에 대한 최적치료는 적절한 과두-원판 관계를 재수립하는

것이다. 이것은 원인에 초점을 두고 있으므로 정확한 진단

이 필수적이다.

통상적인 측두하악관절장애의 치료는 환자교육, 약물치

료, 물리치료, 운동요법, 교합장치치료 등의 보존적이고 가

역적인 치료가 우선적으로 선택되어야 한다. 그리고 악관

절장애는 심리적인 문제를 포함하여 기여요인이 다양하고

만성으로 진행될수록 심리적 동통(psychogenic pain)의 정도

가 증가하므로 환자교육, 인지행동조절 등이 중요한 의미

를 갖는다.

1. 환자의 교육

환자의 교육과 자가 치료를 통해 환자의 동기유발, 협조,

승낙 등을 얻어내고 환자에게 임상소견, 진단자료, 치료법

및 예후 등을 설명하여 치료될 수 있다는 신뢰감을 심어주

는 것이 중요하다. 그리고 측두하악관절장애의 원인 중 하

나인 이갈이 등의 불량한 습관이나 행동을 조절하는 인지

행동조절도 치료에 많은 향을 준다.

2. 약물치료

약물치료를 포괄적 치료법의 일부로 사용하면 환자를 안

락하게 하고 재활시켜주는 촉매제가 될 수 있다. 측두하악

관절장애의 치료에 가장 유용한 약물로는 진통제, 비스테

로이드성 항염증제, 코티코스테로이드, 근이완제, 항우울제

등이 있다.

3. 물리치료

물리치료는 감각유입을 변화시키고, 염증을 감소시키며,

근활성을 감소시키거나 강화시킴으로써 조화를 이루게 하

여 조직의 회복과 재생을 증진시킴으로써 근골격성 동통을




완화시키고 정상기능을 회복시키는 데 도움을 준다. 물리

치료에는 온열요법, 냉습요법, 전기자극요법, 침술, 저수준

레이저, 건침요법 등이 있다. 온열요법은 근육을 이완시키

고 조직의 혈액순환을 증가시켜 줌으로써 동통의 완화 및

하악의 기능을 임시적으로 회복시켜 주는 방법으로 습열요

법과 초음파 등을 사용한다. 습열요법은 조직의 온도를 상

승시킴으로써 혈액순환을 증가시켜 대사활동을 증가시키

며 또한 근육의 신장도를 증가시키는데 1회에 10∼15분 정

도 사용하는 것이 효과적이다. 초음파는 조직에 조사되면

조직의 성질, 즉 조직의 강도, 두께 및 조사방법에 따라 흡

수 및 반사의 정도가 다르게 일어나며 이 때 열이 발생한다.

Fig. 8. 초음파요법(A: 초음파겔, : 초음파기기, C: 실제 치료모습).

Fig. 9. 냉자극요법-얼음.

Fig. 10. A: 에틸클로라이드 분사, B: 에틸클로라이드.

CLINICAL



즉, 조직 내의 깊숙한 부위에 심부열이 발생한다(Fig. 8). 또

한 기계적 작용으로는 심부 세포조직에 기계적인 긴장, 압

력, 가속운동 등으로 조직세포를 micromassage 함으로써 조

직세포에 요동과 분산을 일으킨다. 초음파의 유효투과심도

는 1MHz의 경우 인체 표면으로부터 약 2∼5 cm 사이에 있

으며 초음파는 조직에 흡수, 반사되므로 초음파의 발생기

로부터 거리가 멀수록 강도가 작아진다. 즉 0.1 W/cm2의 에

너지를 조사한 경우, 신체 표면에서 약 5 cm 거리에 있는

조직은 약 0.2oC/min 정도로 가열된다. 이 때 반드시 초음파

를 조직 내로 전달하는데 유효한 전도 매질을 사용하여야

한다. 초음파의 작용에 의해 막투과성의 증대 및 확산성의

가속으로 혈관확장과 임파류의 가속현상이 일어나서 조직

내 세포 간에 큰 파괴력의 작용으로 삼출물을 기계적으로

제거하고 조직의 pH 변화, 기체 교환량의 변화로 인해 대사

활동이 촉진된다. 또한 비세균성의 염증반응을 억제되고

동통의 역치가 상승되고 근육 경축의 감퇴되어 진통작용을

도와준다. 냉습요법은 강직이 있는 근육을 차게 하여 가볍

게 신장시킴으로써 근육의 원래 길이를 찾아 주어 근육을

Fig. 12. TENS (A: TENS 본체, B: 도자, C: 치료모습).

Fig. 11. EAST.




이완시키고, 구심성 신경이 중추신경계로 가는 통로를 차

단함으로써 동통을 완화시킬 수 있으며, 치아의 운동범위

를 증가시킬 수 있다. 얼음(Fig. 9), ethyl chloride (Fig. 10)

및 fluorimethane 등이 사용된다. 특히 얼음(Ice pack)을 사용

하는 경우 표피에서는 혈관이 수축하나, 심부에서는 혈관

을 확장시키는 기전을 이용하는데 통상 5분 간 massage하며

이를 초과할 경우는 표피부위의 감각신경 마비가 올 수 있

으므로 주의해야 하고 즉시 초음파나 온습포 등을 사용하

여 표피부위의 혈류를 회복시켜 예방해야 한다. 전기자극

요법은 인체의 피부에 규칙적인 전기자극을 가함으로써 근

경련을 제거하며 동통을 제거 또는 완화시키는 방법으로,

전기근자극과 경피성 신경자극이 있다(Fig. 11, 12). 전기근

자극은 EGS (electro-galvanic stimulation)와 같은 높은 전압,

미세전류를 이용하여 규칙적인 근수축을 일으켜 근경련을

제거하며 혈류를 증가시켜 증상을 완화하는 방법이다. 이

는 손상이나 구강외과 수술 후 만성 기능장애로 인하여 제

한된 측두하악관절 부위의 운동 및 동통 시, 근육경련, 아관

긴급, 운동근육의 수의적 조절이 상실된 경우 그리고 부종

등에 적용가능하다. 경피성 전기신경자극[Transcutaneous

electrical nerve stimulation (TENS)]은 반복적이며 규칙적인

저전류성 전기자극을 경피신경에 가함으로써 동통을 제거

또는 완화시키며, 혈류를 증가시켜 부종을 감소시킨다. 또

한 해당신경의 지배를 받고 있는 근경련을 제거 또는 완화

시킨다.

4. 운동요법

아래에 나열되어 있는 운동법과 자세들은 염증이 존재할

경우와 운동범위의 제한 혹은 과다가 존재할 때 여러 물리

치료법들과 동반되어 사용할 수 있는 방법으로 증상의 개

선과 기능의 회복에 많은 향을 미치게 된다. 단, 운동법의

경우 관절이나 인대에 염증이 존재하거나 구조적 이상이

존재하여 동통을 야기할 염려가 있는 경우는 피하는 것이

좋다.

1) 혀의 거상/치아의 이개/호흡/연하(Tongue up/Teeth apart

/Breath/Swallowing, TTBS): 이 운동법은 주간의 비정상적

기능을 조절하기 위하여 환자에게 교육된다. 이것은 하악

골의 휴지기와 활동기에 나타나는 근활성을 정상으로 조절

시키며, 환자가 스스로 실시할 수 있도록 교육시킨다. 혀의

거상 위치는 안정위 때 혀의 위치이며, 이때 구개에 닿게

된다. 혀의 전상방 부위는 대부분 상악중절치 후방의 구개

에 닿으며, 적어도 혀의 절반 정도가 되어야 한다. 환자들은

거의 이 위치로 혀를 대지 못하므로 혀를 구개에 닿게 할

때에는 “면과 면 사이를 평평하게” 하라고 가르친다. 이 위

치에서 대부분 혀의 후방부는 인두의 전방벽에 위치한다.

혀의 안정위는 혀 근육의 긴장도를 안정시킬 뿐 아니라 하

악골의 거상근들도 안정시킨다. 만일 환자가 상악에 교합

장치를 장착한다면 가능한 한 구개를 덮지 않아야 한다. 장

치에 의해 구개가 덮이는 경우 혀의 안정위에 향을 미치

기 때문이다. 구치부를 이개하는 것이 저작근의 과운동을

줄이는 치료에 있어서 항상 필요하다는 것을 환자에게 인

식시켜야 한다. 비호흡은 공기가 폐에 도달하기 전에 따뜻

해지고, 습하게 되며, 깨끗하게 해준다. 또 이상적인 횡경막

운동을 유도하여 폐의 적절한 환기를 가져오며 전신을 이

완시키는데 매우 중요한 역할을 한다. 이 때 혀의 안정위도

정상적인 위치로 유도된다. 반대로 구호흡은 횡경막호흡의

효과를 감소시키고 호흡 시 부근육[사각근(Trapezius)] 및

흉쇄유돌근(SCM)]의 사용을 증가시키게 된다. 음식과 음료

수, 그리고 타액의 연하는 하루 내내 일어난다. 과도한 저작

근 활성은 혀 내 기 등에 의한 연하과정의 변화를 가져온

다. 연하 시 혀 내 기는 대부분 전치 사이 또는 전치를 미

는 혀 돌출과 과도한 구치부 주위 근육의 활성을 동반한다.

구강 내에서 경추의 비정상적인 운동과 자세에 의해서 혀

의 운동과 자세가 향을 받는다는 사실이 알려졌다. 이설

근(genioglossus)은 혀를 내미는데 주된 근육이다. 구개에 혀

를 대고 연하하는 경우 머리를 신전시키고 연하를 하면 연

하하기 힘들뿐 아니라 완전하게 연하가 되지 않고 치아가

힘들게 닿는다. 어떤 보고에 의하면 이것은 좋은 경추운동

과 위치에서 연하 시 치아가 닿지 않는다고 한다.

2) 개구의 제한(Do not open wide): 환자에게 입을 너무 많

이 벌리는 것을 피하도록 지시한다. 하품, 노래, 고성, 큰 음

식물을 먹는 것, 혹은 치과치료와 같이 입을 많이 벌리는

것을 조장하는 행동을 환자에게 인식시키는 것을 도와야

한다. 위에 나열된 행동 중 하품은 의식이 되지 않는 수준에

서 가장 자주 나타나며, 조절이 가장 어렵다.

3) 혀를 올린 채 하품함(yawning with tongue up): 하품을

할 때 혀를 위로 유지시키는 것에 의해 소대(점막)는 개구

량을 제한하는 역할을 한다. 개구 동안 혀를 위로 하는 것은

과두의 회전만 허용을 하고 활주운동은 최소로 한다. 이 방

법으로 하품을 하는 것은 크게 하품하는 것에 동반되는 어

떤 만족감을 부족하게 할 수 있지만 동통에 대한 가능성을

피할 수 있다는 것을 이해시켜야 한다.

4) 혀를 올린 채 빠르게 개폐구 할 것(Tongue up and Open

and Close with Speed): 이 운동은 염증의 존재 후나 운동범

위가 제한되어 있는 경우에 사용되는데 이 운동을 하는 목

적은 과두의 활주운동은 피하고 과두를 고정시키게 되는

데, 개구량은 20∼25 mm로 제한된다. 이것은 관절을 안정

시키고 이차적으로 저작근의 이완을 돕는 이점이 있다. 또

어떤 보고에 의하면 이 운동을 통해 관절음이 70% 정도 감

소한다고 한다.

5) Cotton Roll Distraction: 편안히 앉아서 1/4 inch dia-

CLINICAL



meter의 dental roll을 이환측 구치부로 물고, 손바닥을 턱 아

래에 다른 손은 머리 위에 얹고, 턱을 충분히 이완시킨 상태

에서 턱 아래 손으로 상방을 향해 약하게 가압하고 다른

손은 머리 고정하여 dental roll을 중심으로 pivot 형성한 후

과두를 관절면으로부터 이개 되는 느낌으로 시행한다. 통증

부위의 부하를 감소시킬 수 있다.

6) Tongue Up and Wiggle: 하악을 bracing하는 습관(치아

이개한 채로 저작근 과활성)을 교정한다. 일단 저작근 과활

성의 확인을 위해 촉진을 시행하고 교합면 마모도 거의 없

거나 미약한 것을 확인한다. 대부분의 환자는 낮 동안의 이

상 기능 활동을 부정한다. 방법은 Tongue up, Teeth apart 자

세에서 양측방으로 하악을 진자운동처럼 흔드는 것으로 이

때 작은 범위 내에서 운동하도록 인지를 턱에서 1 mm 정도

떨어뜨려 유지시키고 운동한다. 만약 과도하게 측방운동을

하면 반대측 과두의 활주 또는 관절원판 변위가 가능하므

로 조심한다.

5. 교합장치요법

교합장치를 함으로써 교합부조화를 제거하고 교합력을

재분배하며 저작근 동통 및 기능장애 치료를 돕는다. 또한

치아의 마모나 동요를 방지하고 이갈이, 이 악물기 등의 구

강악습관을 제거하며 측두하악관절의 구조적 관계를 개선

할 수 있다. 환자는 장치를 착용하면서 구강악습관에 대해

인지를 할 수 있게 되고 더불어 위약효과를 기대해 볼 수도

있다. 주요 장치로는 교합안정장치(SS, Stabilization Splint)

와 전방재위치장치(ARS, Anterior Repositioning Splint) 등이

있다.

6. 행동조절 및 스트레스 관리

측두하악장애의 또 다른 흔한 원인으로는 정서적 스트레

스의 증가가 있다. 이런 상태가 의심될 때 스트레스를 감소

시키는 치료가 최적의 치료가 된다. 정서적 스트레스의 수

준이 증가하면, 안정 시 활성도나, 이갈이를 증가시키거나,

이 두 가지 모두를 유발해서 근기능에 향을 줄 수 있다.

정서적 스트레스의 증가는 교감신경계를 활성화 시킬 수도

있는데 그 자체가 근동통의 원인이 되기도 한다. 임상가들

은 이들의 관계를 인지하고 적절하게 치료를 변경하는 것

이 중요하다. 정서적 스트레스를 완화시킬 수 있는 방법으

로는 환자의 인지, 자발적 회피, 이완요법, 대치이완요법,

능동이완요법 등이 있다. 구강안면동통이나 저작계 기능장

애가 있는 많은 사람들이 이 문제와 정서적 스트레스 간에

관계가 있을 수 있다는 것을 잘 모르고 있다. 환자가 근 활

성 과다와 접한 관련이 있는 증상을 가지고 치과의사를

찾아왔을 때 첫 번째 단계의 치료는 정서적 스트레스나 근

활성 과다와 환자의 문제점 간의 관계에 대해 설명해 주는

것이다. 치료를 시작하기 전에 이러한 것을 인식시켜 주어

야 한다. 이상 기능 활동이 주로 잠재의식 하에서 일어나므

로 환자는 그 사실을 모르고 있다. 그들은 흔히 이를 악물거

나 이를 간다는 사실을 부인할 것이다. 또한 그들의 생활이

스트레스를 높인다는 것도 부인할 것이다. 이럴 때에는 환

자로 하여금 스트레스란 일상적인 경험이며, 신경증이나

심인성 질환이 아니라는 것을 인식하게 한다. 스트레스의

원인이 일단 확인되면, 가능한 이를 피하도록 환자를 고무

시킨다. 그러나 모든 스트레스원을 다 피할 수도 없고 피하

지도 말아야 한다. 스트레스 요인을 완전히 피할 수 없다면,

노출되는 빈도와 기간을 줄여야 한다. 혹은 스트레스원을

다른 것으로 대치하거나 스트레스원 사이에 무엇인가를 개

재시킴으로써 환자에 가해지는 충격을 감소시키는 것이다.

이것을 행동수정(behavioral modification)이라고 하며 환자

가 스트레스를 많이 느끼는 상황으로부터 벗어나는 어떠한

행위도 여기에 속할 수 있다.

근활성 과다를 감소시키는 또 하나의 방법은 음성바이오

피드백을 이용하는 것이다. 전극을 교근 위에 부착한 다음

추적할 수 있는 기기에 연결시킨다. 피드백의 역치는 말을

하거나 침을 삼킬 때의 기능적 활동에서는 반응하지 않도

록 조정한다. 만일 이를 악물거나 갈면, 피드백 기전이 나타

나 큰 소리가 들리게 되며 환자의 이상 기능 활동을 의식수

준으로 일깨워 좀 더 쉽게 이상 기능을 조절할 수 있다.

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측두하악관절장애의 진단과 치료 · 2011. 8. 10. · (temporomandibular joint) area in...

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