건강증진

경북의대 예방의학교실

감 신

강의 순서

• 서론

• 건강증진의 개념

• 건강증진을 위한 주요 원칙과 기본 조건

• 건강증진 접근법과 윤리적 문제

• 건강증진에 있어서 함께 일하기

• 건강증진사업 평가에서의 딜레마

• 외국 건강증진사업의 실례와 우리나라에서의건강증진사업

우리나라에서의 ‘치료에서 건강증진으로’

• 1977년 7월 1일 사회보험방식 의료보험도입

• 1980년 12월 농어촌 등 보건의료를 위한 특별조치법 제정

• 1989년 7월 1일 전국민의료보험

• 1995년 1월 국민건강증진법 제정

• 1995년 12월 보건소법을 지역보건법으로 전면 개정

• 1999년 2월 국민건강보험법 제정 – 2000년 7월 1일 시행 – 2003년 7월 1일 재정 통합

지역사회

• 동질성(homogeneity): '특정 장소나 지역에 살고 있으면서 대개공동 이해관계로 연결되어 있는 사람들', '한 나라(혹은 지역)의전체 주민, 구성원 전체가 똑같이 소속되어 있는 보편적 집단, 대중', 혹은 '특정 지역, 대개 하나의 마을이나 도시·읍 등에 함께 사는 개인 및 가족 집단' 등

• 일차보건의료에 관한 국제회의 보고서: '어떤 유형의 사회조직 및결집 속에서 함께 살고 있는 사람들'

• 이질성(heterogeneity): '단지 지리적인 것으로서, 계급이나 기타노선에 따라 심각한 갈등을 안고 있다', '집단·이해관계·자원의 계층 배열로 파악함으로써 일부가 다른 일부보다 더 많은 권력, 더높은 신분을 지니고 있는 것으로 보아야 한다' 등.

• 오르도네스(1985): 지역사회란 집단의 요구를 충족시킨다는 개념과 내적인 힘이 문제해결을 위한 결정을 내릴 때 통합되어 구체화하는 사회공간.

초기 건강증진 개념의 대두 배경

• 생의학적 모형에 기초한 의학의 한계

• 높은 의료비로 인한 사회적, 국가적부담

• 건강에 대한 개인의 책임을 강조하는 사회적, 정치적 분위기 등

초기 건강증진 개념

• 캐나다 Lalonde 보고서(1974) : 건강의장(場) 개념 – 생물학적 요인, 환경, 생활양식, 의료체계

• 미국 Healthy People(1979) : 개인의 부주의한 습관 및 오염된 환경과 유해한 사회적 환경이 인간의 생명을 위협

‘보건의 장 이론’의 4요소가 사망에 미치는영향(미국, 1976)

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심장질환

암

뇌혈관질환

교통사고

인플루엔자

당뇨병

자살

선천성기형

* 일부 생략

생물학적요인

환경생활습관보건의료분포사망원인

생활습관(생활양식, Life Style)

• Lalonde M(Health Field Concept, 1974, 1976)– 생활양식이란 개인이 내리는 결정들로서 건강에 영

향이 있고, 어느 정도는 스스로 통제 가능한 것을지칭함

– 환경은 개인이 통제하기 어려움

• 미국의 경우 사망에 미치는 기여도 중 생활양식이 43%(Alan Dever, 1976)

• 생활양식은 건강과 불건강 현상의 원인 혹은위해요소로 작용함

초기 건강증진의 한계

• 개인의 책임을 강조하며, 개인의 능력과요구 등을 고려하지 않음

• 의료전문가에 의한 새로운 의료서비스의확대: 지방흡입술, 식이요법, 금연상담등 -> 결과적으로 보건의료분야의 새로운 투자유발

• 대안적 개념이 필요함

건강증진에 관한 오타와 헌장

• 1986년 11월 제 1차 건강증진에 대한 국제대회

• 건강증진은 ‘사람들로 하여금 자신의 건강에대한 통제를 증가시키고 개선하게 과정’이라고정의

• 5대 우선순위 활동 요소 : 1) 건강한 공공정책, 2) 지원적 환경 창출, 3) 지역사회 활동 강화, 4) 개인적 기술 개발, 5) 기존 보건의료체계 방향 재설정 -> 건강을 위한 장(settings for health) 이론 소개

제 2차 건강증진에 관한 국제회의

• 1988년 4월 호주 아데레이드

• 우선순위 높은 4대 영역 : 1) 여성 건강의 개선, 2) 식량과 영양, 3) 담배와 알코올, 4) 지원적 환경의 창출

제 3차 건강증진에 관한 국제대회

• 1991년 6월 스웨덴 선드볼

• 건강증진은 건강을 결정하는 여러 요소들을 종합적으로 다루어야 한다

• 고려할 요소들로는 교육, 식량과 영양, 가정과 이웃, 직업, 교통, 사회적 지원과돌봄

제 4차 건강증진에 관한 국제대회

• 1997년 7월 인도네시아 자카르타

• 개발도상국 개최, 민간부문이 동반자임• ‘건강은 가치 있는 투자’• 우선적 실천과제 : 1) 건강을 위한 사회적 책임

촉진, 2) 보건분야 개발을 위한 투자 증가, 3) 건강을 위한 동반자 관계 확대, 4) 지역사회의역량과 개인 능력 강화, 5) 건강증진을 위한 하부구조 확보

• 건강을 위한 역량의 강화

건강증진에 대한 다양한 이해

• 개개인의 생활양식을 변화시키기 위해 그들을설득하거나 영향을 미치려는 시도(Gott와O'Brien, 1990)

• 건강의 성취와 질환의 예방을 촉진하기 위해고안된 법적·재정적·경제적·환경적·조직적 수행과 교육의 조화(Tones, 1990)

• 개인의 선택과 독립이 가치 있다고 격려하고건강에 영향을 미치는 요인의 다양성을 고려한건강관리의 접근방법과 철학이다(Wilson과Barnett, 1993)

건강증진의 정의 I

• 건강증진은 보건교육과 종종 혼용되어서 사용되어 왔는데, 건강증진은 보건교육을 포괄하는용어로서 보건교육보다 훨씬 광범위한 개념이다.

• Tones(1990): '건강을 증진시키고 질병을 다루기 위해 신중하게 고안된 모든 방법을 통합한다. 건강증진의 주요 특징은 입법, 재정적, 경제적, 환경공학의 여러 다양한 방식을 통해사회를 변화시킬 수 있는 건강에 좋은 공공정책이 중요하다는 것이다'.

건강증진의 정의 II

• WHO는 건강증진의 정의를 특이 질환의 예방이나 위험군의 발견으로부터 모든 사람들의 건강과 안녕으로 변화시켰다.

• WHO는 보건요원이 업무를 통해서 건강을 증진시킬 수 있는 3가지 방법을 제시한다.

• 1) 옹호(advocacy): 취약한 집단의 이익(관심)을 대변하는 것을의미하며, 그들을 대신하여 말하고 정책에 영향을 미치기 위하여로비를 하는 것을 의미한다.

• 2) 가능화(enablement): 건강증진은 현재의 건강의 차이를 줄이는 것과 모든 사람들이 건강의 잠재력을 이룰 수 있도록 평등한기회를 부여하는 것을 목적으로 한다.

• 3) 조정(mediation): 건강증진은 많은 기관과 부문에서 조화와 협조가 필요하다

건강증진의 정의 III

• 오타와 헌장(1986): ‘사람들로 하여금 자신의건강에 대한 통제를 증가시키고 개선하게 하는과정’

• 건강증진은 대상으로서의 범위로 그 내용을 한정할 수 있는 것이 아니라, 건강문제 해결의 접근방법으로서 이해되어야 할 것이며 접근 방법의 핵심은 개인과 환경을 포괄하는 ‘건강을 위한 역량 강화’라고 할 수 있다.

건강증진사업 과정에 포함되어야하는 내용

• 건강한 생활양식을 기르는 것

• 보건의료서비스에 대한 접근성과 건강결정에의 참여를 강화하는 것

• 건강을 위한 선택이 더 쉬운 선택이 되도록 하는 환경을 조장하는 것

• 신체와 건강을 유지증진하는 것에 대해교육을 하는 것

건강증진을 위한 주요 원칙(WHO, 1977)

· 건강증진은 특정 질환에 위험이 있는 인구집단에 중점을 두기보다는 일상생활이라는 맥락으로서 전체 인구집단을 포함

• 건강증진은 건강의 결정요인이 개인차원을 넘어선, 전체적인 환경을 보장하는 것이라는 것에 초점을 두어야 함

• 건강증진은 의사소통, 교육, 입법, 재정, 조직변화, 지역개발과 건강 위해에 대응하는 지역사회의 자발적 활동과 같은 다양하면서상호 보완하는 방법 또는 접근법으로 구성됨

• 건강증진은 자조 운동의 원칙을 지지하고 지역사회 주민 스스로가 지역사회의 건강을 관리하는 방법을 찾도록 격려하는 효과적인 대중 참여를 목표로 함

• 건강증진은 건강과 사회분야에서의 기본적인 활동이다. 보건전문가들은 건강증진을 양성하고 가능하게 하는 중요한 역할을 함

건강증진을 위한 기본 조건(WHO, 1985)

• 평화와 전쟁의 공포로부터의 자유

• 모두에게 동등한 기회와 사회정의

• 식품, 수입(income), 안전한 식수와 위생, 주택, 안정된 직장, 사회에서의 만족스런역할을 포함한 기본 요구 만족

• 정치적 책임과 대중적지지

건강증진 접근법

사회적 규정정책개발, 법제정, 압력, 재정

건강의 불평등을 설명

사회적 변화

고객들의 능력배양

옹호, 협상, 망조직화, 장려

요구 위해 함께일함

역량강화

전문가 주도정보제공건강생활 지식과 기술 증가

교육적

전문가 주도설득건강한 생활양식 선택장려

행태변화

전문가 주도의료진 의뢰질병위험자 파악

의학적

활동가/고객방법목적접근

지역사회 건강증진사업과 지역사회내 건강증진사업

• 지역사회 건강증진사업– 지역사회 전체 인구집단 대상으로 적지만 전체적인

변화 유도

– 규범적, 정책적 지원 등으로 강력한 변화 유도

– 많은 자원, 정치적 역량 필요

• 지역사회내 건강증진사업– 특정 인구집단 대상으로 강한 변화 유도

– 접근성, 기존 자원 활용, 사업의 연속성, 동료압력

– 파급효과 있음

– 다른 주민에 대한 대책 필요

건강증진을 위한 장 중심 접근법

• ‘건강을 증진하는 학교’, ‘건강을 증진하는 직장’, ‘건강을 증진하는 병원’ 등

• 전통적 건강증진사업의 문제 지향적 접근법의 제한점에 대한 반성에서 출발

• 장 중심 접근법은 인구 집단의 보건문제들이란 특정한사회적 환경, 개인이 속한 집단, 집단과 관련이 되는개인의 여러 요인 등이 상호 작용하여 일어나는 결과로 봄

• 장(settings)은 특정 인구집단이 생활하고, 일하며, 서비스를 이용하는 물리적 환경이 되는 지역은 물론이고, 거기에 존재하는 지역사회와 모든 조직체, 그리고 그들의 역동성까지 포괄함

• 문제 지향(쟁점)을 무시하지는 않음

PRECEDE-PROCEED 모형

윤리론

• 의무론(Deontology) – 인간에게는 보편

타당한 도덕률이 있고 그에 기반하여 행동할 의무가 있다.

• 결과론(Consequentialism) – 어떠한 행동의 옳고 그름은 그 행동의 결과에 근거하여 판단한다는 것을 전제

‘행동과 태만(acts and omissions)’독트린

• 나쁜 결과를 예방할 수 있는 행동을 태만한(또는 빠뜨린) 경우가 같은 결과를 초래할 수 있는 행동을 취한 것보다 도덕적으로 덜 비난 받는다

일반적 윤리원칙

• 자율성 존중(개인의 권리와 스스로의 삶을 결정할 권리 존중)

• 유익행위

• 위해를 피하는 행위

• 공정 또는 정의(공평하고 형평함)

건강증진의 윤리도표(Seedhouse, 1988)

• 보건의료활동의 핵심조건: 자율성, 평등, 필요를 우선

• 보건의료활동의 주요 원칙: 선, 진실

• 보건의료활동의 결과: 사회에 도움, 나 자신의이익

• 보건의료활동을 위한 그 밖의 고려사항: 법적인 연관성, 개입에 따른 위험, 효과적이고 효율적인 방법, 개입의 근거, 사람들의 견해와 희망사항, 행동의 정당화

건강증진에 있어 함께 일하기

• 세계보건기구는 의료서비스는 건강향상에 매우 제한적인 기여를 해 왔으며 따라서 부문간 협조가 핵심적으로 중요하다고 결론지었다: '인류 모두에게 건강을(Health For All)은 관계되는 모든 부문의 협조적인 행동을 요구한다.

• 보건당국은 해결되어야 할 문제들의 일부를 다룰 수있을 뿐이며 다부문간 협조가 건강을 위한 필요조건을효과적으로 확보하는 유일한 방법이며, 보건정책을 향상시키고 신체적, 경제적·사회적 환경에서의 위험들을감소시키는 유일한 방법이다'(WHO, 1985).

건강증진에 있어 함께 일하기

• 영국의 ‘국민건강(Health of Nation)’ 전략에서는 ‘국민의 건강과 안녕에 영향을 미치는 요인들에 대해 그들의 영향력을 증가시킬 수 있도록 하는 조직들과 개인들의 파트너쉽으로 정의되는 건강연대의 창설을 제안

• ‘캐나다에서의 건강증진을 위한 활동’에서는제휴라는 용어를 사용. 제휴란 공동의 목표를공유하는 상이한 조직들간에 연합과 동반관계를 형성하는 것을 의미 -> 상승작용 유발

• 우리나라 금연종합대책(보건복지부, 01. 11) -> 강의자료 참조

함께 일하는 것의 장점

• 건강이 치료 중심의 접근만 아니라 전체적인 접근이 강조되는 것을 의미한다.

• 해당 조직들의 서로에 대한 지식과 이해를 증진시켜 역할을 명확히 하고 대립관계를 극복할 수 있다.

• 협력적인 서비스계획은 지역의 필요에 대한 포괄적 소견에 기반하는데, 이것은 격차를 해소하는데 도움이 될 것이다.

• 광범위한 자문과 종합적 지식 그리고 지역의 요구에 대한 이해에근거하여 정확한 서비스 목표를 설정할 수 있다.

• 파트너쉽으로 일하는 것은 자원을 좀 더 효율적으로 활용할 수 있게 한다.

• 대중에게 모순되지 않은 일관된 메시지를 전달할 수 있다.

• 단지 증상이 아니라 불건강의 근본 원인이 해결될 수도 있다. 또한 불건강의 결정요인에 대한 인식이 증가될 수 있다.

함께 일하는 것의 장애

• 상위 수준에서의 위임 부족

• 견해 및 전망의 차이

• 전문가들의 경쟁의식, 특히 지위의 차이가 있을 경우

• 연대를 위한 자원조달에 있어서 기여도의 불균형

• 새로운 파트너들의 배제

• 적절한 기술의 부족

• 성취가능한 공동 목적의 부족

• 다양한 조직의 문화에 대한 이해부족과 다른 조직에대한 강제

• 서로 다른 지리적 범위

• 실질적인 성취의 부족 등

전문가간의 함께 일하는 것의 장애

• 일의 가치와 방법에 대한 전문가의논리적 근거들의 경쟁

• 사적인 삶에서의 파트너쉽과 같이우의와 신의에 의존하는 대인 관계(Beattie, 1994)

성공적인 협력체계의 특징

• 공동 업무 또는 목적

• 조직원들은 특정한 전문적 능력이 있기 때문에 선택된다

• 조직원들은 자신들의 역할뿐만 아니라 다른 사람들의역할에 대해서도 파악하고 있다

• 조직원들은 업무에서 서로를 지원해 준다

• 조직원들은 기술과 퍼스낼리티에 있어서 서로를 보완해 준다

• 조직원들은 업무를 달성하는데 몰두한다

• 조율하고 책임을 질 지도자가 있다

• 기준 및 근거를 가지기도 한다

우리나라 건강증진사업에 있어서의 협력네트워크의 예

• ‘국민건강 2010’에서의 보건소 절주사업을 위한 지역자원 연계내용– 민간의료기관

– 사회복지부문

– 학교, 사업장

– 경찰서, 주류판매업소

– 지역주민 조직, 지역언론

– 보험회사(자동차 등), 건강보험지사 등

• 체계와 내용은 강의자료참조

• 대구광역시 고혈압당뇨병관리사업을 위한 지역사회 보건의료협력네트워크– 지방정부조직

– 민간의료부문(의사, 약사)

– 보건의료관련 조직

– 보건의료관련 단체

– 사업장

– 지역주민조직, 언론

– 기타(음식점, 주류업 등)

• 내용은 강의자료참조

건강증진사업평가에서의 딜레마

• 무엇을 측정할 것인가?

• 결과가 사업에 의한 것이라고 어떻게 확신할 수 있는가?

• 언제 평가할 것인가?

• 성공의 요소는 무엇인가?

• 평가에 대한 노력은 가치 있는 일인가?

노스 카렐리아 심혈관계질환예방사업

노스 카렐리아 - 정보제공

• 지역 대중매체를 통해 홍보 및 교육: 5년간 지역신문에 심혈관계질환의 위험요인과 예방법, 프로그램에 대한 기사가 1,509회 게재됨

• 각종 리플렛, 팜플렛, 포스터, 스티커, 교육자료 배부

• 다양한 그룹과 조직을 통해 교육자료를 전달하고 건강교육모임을 지지(총 251회 모임, 2만명주민이 참여- 학교, 직장, 상점, 클럽, 자원봉사자 모임)

노스 카렐리아 - 각종 예방서비스의 통합, 재정비

• 주부조직을 통해 건강요리 조리실습, 저녁식사에 가족 초대(“Party for Long Life” 344회, 15,000명 참가)

• 금연교실

• 심혈관계질환자 재활모임

노스 카렐리아 - 지역 인적 자원훈련

• 지역의료인, 교사, 자원봉사자, 지역사회지도자들에 대한 훈련

• 지역사회 지도자 주말교육프로그램 운영(1,000명 이상 참여)

노스 카렐리아 - 환경개선

• 저지방 식료품 공급증가: 소시지 공장(고기 대신 버섯 이용)

• 금연구역의 확대• 주말 지역지도자 모임 토의: ‘어떻게 좋은 환경

을 만들 것인가?’• 새로운 상품이나 서비스에 대한 소비자 수요를

창출(예: 저지방 우유 수요 증가)

• 자발적인 금연운동으로 1977년에는 담배제한에 관한 법이 제정됨

노스 카렐리아 - 환자 등록관리

• 고혈압

• 심혈관계질환

• 뇌졸중 등

우리나라 건강증진사업 전개과정

• 제 7차 경제사회발전 5개년 계획과 신경제 5개년 계획 :1) 의료이용수준 향상에서 건강수준 향상으로, 2) 전염병예방에서 건강한 생활습관형성을 통한 만성퇴행성질환과 각종 사고의 예방으로, 3) 질병진료체계에서 건강증진체계로

• 1996년 운동을 포함한 10개 분야의 건강증진목표와전략 수립

• 1998년 9월부터 2001년까지 일부 보건소에서 건강증진시범사업 추진(7개 보건소 -> 18개 보건소)

• 건강증진기금 건강증진사업 보건소 - 2002년 100개보건소, 2003년 150여개 보건소 선정– 흡연예방과 금연, 절주, 운동, 영양개선 부문 등

우리나라 건강증진사업의 문제점

• 건강증진에 대한 개념의 미정립• 건강증진 사업내용과 실천전략 부재• 보건소의 사업수행능력 미비• 형평성의 문제• 지역사회 참여방안 부족, 민간부문과 연계미비• 지방자치단체와 주민의 관심 부족• 지역적 특성 부재• 행정적, 기술적, 재정적 지원 부족

건강증진사업 추진전략

• 건강은 삶의 궁극적 목적이 아니라는 점 인식

• 건강에 대한 관심은 주민과 전문가가 일치하나관리방법에는 이견이 있음

• 주민참여

• 지역적 특성 고려

• 지역사회/지역사회내 건강증진사업

• 사업의 평가

• 민간부문 등 타 부문과의 연계

주민참여의 발전 단계

• 고립 또는 무시

• 이용

• 자원의 분배

• 지역주민에 의한 통제

지역주민 참여 촉진 원칙

• 직접적 참여 : 1) 주민들의 참여 능력 신뢰, 전통적인 건강신념과 실천 존중, 2) 보건문제에관한 토론에서 보건요원이 중요 역할, 3) 주민들이 실시한 지역사회진단에 기반, 4) 주민들이 이해하고 관리할 수 있는 사업 소개, 주민들자신의 통제 유지, 5) 보건사업의 민주적 운영

• 사회적 참여 : 1) 보건문제의 원인들에 대한 비판적 토론에 참여, 2) 주민들이 보건의료서비스를 비판적으로 검토하도록 권장

우리나라 건강증진사업의 개선방안

• 건강증진에 대한 개념이 명확하게 정립되어 있지 않고가치관과 실천 전략이 없으므로 무엇보다도 우선적으로 올바른 건강증진 개념이 정립되어야 하겠다

• 자카르타 선언에서와 같이 '건강은 가치 있는 투자'라는 대전제하에 보건분야 개발을 위한 투자를 증가하여야 한다

• 지금까지 건강증진사업은 공공 보건의료, 즉 보건소에서만 하는 사업으로 인식되어 왔다. 민간 부문이 동등한 지위의 동반자로 참여하도록 하여야 하겠다

• 지금까지 보건소 중심으로 진행되어온 건강증진사업이 활성화되어 전 국민으로 확산되도록 하는 모델을개발하여야 할 것이다

건강증진의 가치관과 실천 전략(캐나다)

• 가치관– 모든 개인은 존엄성 가짐

– 개인의 자유 존중 -> 자유간 갈등 시에는 공동의 선 우선

– 공공의 선을 확인하는 과정에는 일반인 참여 보장

– 취약계층에 우선 순위

– 건강상의 불형평성이 감소되도록 하는 사회적 정의 추구

– 미래 세대의 건강을 희생하여서는 아니됨

• 실천 전략– 개인적, 사회적, 환경적 요인의 상호작용 규명 및 대처

– 전체론적 접근 방법

– 장기적 전망

– 중앙과 지방분권

– 건강증진에 관여하는 부문은 다양함

– 다양한 과학적 이론과 실천적 경험에서 지식 습득

– 개인책임도 강조

웰빙(well-being)과 건강증진

• 최근 웰빙이라는 단어가 바쁜 일상생활이나 인스턴트 식품에서 벗어나 건강한 육체나 정신을추구하는 라이프 스타일 또는 문화코드로 새롭게 각인되고 있음

• 그러나 상업적으로 현혹되어 막연히 값비싼 유기농산물을 먹거리로 하고 요가나 명상 같은정신 수양을 하는 것만이 웰빙족이 되는 것으로 생각하는 사람들이 많음

• 우리가 알고 있는 건강생활양식을 지속적으로실천하고 자신과 주변인(나아가 환경)과의 조화와 안정을 추구하는 것이 웨빙의 삶일 것임

감사합니다