의학과 인문사회의학

서울의대 의료관리학교실

이 진 석

의학은 과학인가?

학문의 성격은 그것이 사용하는 방법론에 크게 의존(강신익, 2002)

과학: 분석적 방법론을 활용

인문학: 규범적 언어와 직관을 활용하여 인간의 현실을 조명

의학을 과학으로만 규정

장점: 특정 질병의 원인과 경과 등을 과학적으로 규명하여 환자치료에 활용 가능

단점: 질병 과정에서 드러나는 환자의 경험과 실존의 문제를 간과

의학을 인간의 실존에 대한 해석과 그것을 극복해 나가는 기술적과정으로만 이해

장점: 모든 현상이 개별화되어 환자 개인의 필요와 요구에 부응

단점: 질병 현상의 보편성을 파악할 수 없어 인구집단의 질병관리에 한계

인문사회의학의 정의와 학문 영역

인문사회의학의 정의

‘인간의 질병 및 건강과 관련된 제반 측면을 생물학적 관점 뿐만 아니라심리적, 사회적, 문화적 측면 등에서 설명하려는 시도’

전체 사회 속에서의 의료를 바라보는 시각과 사고능력, 의료 내부의 문화적 측면, 의료의 근본적인 가치관 문제를 다루는 학문 분야

의학은 생활세계와 직결된 문제에서 출발하기 때문에, 순수 과학의 인식과는 판이한 문제의식을 가질 수 밖에 없음

인문사회의학의 제 영역

철학, 인류학, 윤리학, 역사학, 문화학, 사회학, 언론학, 정치학, 경영학 등

인문사회의학 교육의 배경과 필요성

의학계와 의료계가 사회적으로 직면한 문제의 본질

지식의 양이 부족해서 발생한 것이 아니라 사회를 폭넓게 바라보는능력, 통합적인 사고력, 근본적 가치관의 결핍에서 기인한 것

사회적 측면에서 현행 의학교육의 문제점(전우택 외, 2001)

의사들이 사회지도자로서의 의식과 능력을 가지도록 교육받지 못하고있음.

의사들이 종합적이고 깊이 있는 사고 능력을 가지도록 교육받지 못하고있음.

의사들이 도덕적, 윤리적 가치관 확립을 위한 훈련을 받지 못하고 있음.

의학과 인문사회의학 교과과정

건강과 질병에 대한 사회적, 경제적 이해

의학지식과 과학기술의 문화사회학

의료자원 배분의 원리와 실제

건강과 질병에 대한 문화적 이해

의료전문주의 보건의료정책

건강과 질병에 대한사회적, 경제적 이해

결핵의 원인은 무엇일까?

Mycobacterium tuberculosis

결핵 발생에 대한 역학 연구결과

1.0

2.7

1.0

5.8

1.0

6.8

1.0

6.6

1.0

4.7

0.0

1.0

2.0

3.0

4.0

5.0

6.0

7.0

8.0

낮음 높음 높음 낮음 낮음 높음 양호 열악 높음 낮음

육체노동자 비율

평균 가계소득 빈곤층 비율 주거 환경 교육수준

결핵

발생

의 상

대위

험도

(Source: Public Health Report, 2003)

결핵의 원인은 무엇일까?

가난한 사람은 모두 결핵에 걸리는가?부유한 사람은 전혀 결핵에 안 걸리는가?

집단간, 개인간 건강 상태의 차이가 발생하는 이유는?

Reverse causality

Differential susceptibility

Individual life-style

Physical environment

Social environment

Differential access to health care

사회경제적 특성으로 인해 질병이 발생하는 것이 아니라질병으로 인해 사회경제적 특성이 만들어진 것이다.

키나 용모가 출중한 사람이 선택적으로 더 나은 건강상태와사회경제적 지위를 획득하게 된다.

현대사회에서 만연한 만성질환의 상당수는 생활습관에서 기인그렇다면, 생활습관은 개인의 선택일까?

일상 생활에서 폭로되는 물리적, 화학적, 생물학적 위해요인산업국가의 경우, 질병부담의 25~33%가 환경에서 기인하는것으로 추정(EUROPA, 2004)

사회적 지지, 고립, 정서적 박탈감, 스트레스 등과 같은사회적, 정신적 요인

의료이용행태, 의료서비스에 대한 지리적·경제적·문화적접근성, 의료전달체계

건강과 질병에 영향을 미치는 요인

일반적인 사회, 경제적,문화적 및 환경적 조건

생활 및 근로조건

사회적 및 지역사회 네트워크

개인 생활양식 요인

연령, 성,유전적 요인

식품

교육

근로환경실업

물과 위생

보건의료서비스

주거

현대의학의 주된 관심 영역

COPD

Airway inflamm. & Pul. fnx ↓

Prenatal exposure : low birth wt.malnutrition etc.

Lung fnx.↓, respiratory infection and asthmain children and adults

Respiratory infectionduring infancy

Associated geographicallywith mortality from COPD

Smoking

Housing : poor condition, dampness,gas stove usage, household crowding

Social class

OccupationalExposure, education

Diet : fresh fruit,fish oil

Damage mediated by oxidants

경제적 수준과 건강

1.00 1.02

1.31

1.97 2.00

2.37

0.00

0.50

1.00

1.50

2.00

2.50

250만원 이상 200-249만원 150-199만원 100-149만원 50-99만원 50만원 미만

사망

위험

상대

비

(자료: 한국보건사회연구원, 2004)

가난해서 불건강해지는 것일까?

불건강해서 가난해지는 것일까?

가난해서 불건강해지는 것이라면, 탈빈곤 정책이 가장 근원적인 ‘건강정책’그렇다면, 건강을 위한 의료인의 역할을 무엇일까?

불건강해서 가난해지는 것이라면, 사전 예방적인 건강증진∙질병예방과 질병관리 활동이가장 근원적인 ‘탈빈곤정책’그렇다면, 건강증진∙질병예방∙질병관리를 위한 의료인의 활동이가지는 사회적 의미는 무엇일까?

사회경제적 수준과 의료이용: 왜 가난한 사람의 말기암 진단비율이 더 높을까?

16

22

41

7

13

30

35

23

4

8

0

10

20

30

40

50

I IIA IIB III IV

진단

당시

의 암

병기

구성

비율

(%)

저소득층 중산층 이상

(Source: Hoffman, 1998)

5년 생존율: 90% 이상 5년 생존율: 20% 수준I 기에 비해 진료비 4배 지출

교육 수준과 건강

(자료: 손미아, 2006)

교육기간이 1년 길어질수록 수명은 8~9년 연장(Valkonen, 1989)

비슷한 소득수준의 사회를 비교할 때, 교육수준이 높은 곳에서 더 낮은 영아사망률

직업적 지위와 건강: 영국 공무원을 대상으로 한 대규모 추적관찰 연구

(Source: Marmot, 1986, 1988)

거주환경과 건강

세계보건기구에서는 거주환경을 건강결정요인 중의 하나로규정

사회적 유대 관계와 건강

0

10

20

30

40

50

60

70

낮음 중간 높음

사회적 유대 관계의 수준

감기

발생

률(%

)

(Source: Cohen et al., 1997)

사회적 자본과 건강

‘사회적 자본’의 의미

조화로운 행동을 촉진함으로써 사회의 효율성을 높일 수 있는 사회조직의 특성: 상호간의 신뢰 수준, 호혜주의, 상부상조의 규범, 네트워크 등

사회적 자본이 건강에 영향을 미치는 기전

건강정보의 확산 촉진

일탈적인 건강행동에 대한

사회적 지지와 규제

사회심리적 지지

공공서비스에 대한 접근성

인간 개발에 대한 재원 투입

확대(정책의 우선순위)

(Source: Kawachi et al., 1997)

(자료: 한겨레21. 빈곤과 죽음의 이중나선 기획기사. 2011)

경상남도 시군구별 사망률(연령 보정)

사망률이 높은 지역

의료기관 공백 지역

동일 광역지자체 내에서도의료자원의 불균형 분포 심각

I I

0

5

10

15

20

25

30

35

17.3 17.6

20.0 20.3 20.321.1 21.7

24.6 25.226.1 26.3

27.5 27.929.5

31.1 31.3

응급

환자

의응

급실

도착

시간

(분)

119 신고 후 응급실 도착까지 소요된 시간

(자료: 질병관리본부, 2009)

응급의료서비스에 대한 지역 간 접근성 차이

접근성 영역

0.69～3.7 (42)0.31～0.69 (41)

-0.22～0.31 (41)-0.78～-0.22 (42)-2.22～-0.78 (43)

(자료: 김윤 등, 2010)

0.8 1.0 1.2 1.3 1.7 1.8 2.2 2.4 2.5 2.6 3.1 3.5 4.0 4.55.3 5.7

0

5

10

15

20

25

30

35

충남 경북 경남 전남 충북 전북 대구 울산 제주 부산 강원 경기 광주 인천 대전 서울

심장마비환자의생존율

(%)

선진국의 심장마비 환자 생존율(15-30%)

심장마비 환자가 생존해서병원을 퇴원한 비율(전국 평균: 3.0%)

(자료: 질병관리본부, 2011)

서울시의 각 구별 건강 현황

* 통계청 사망원인 통계(’09년), 인구 10만명 당 사망률

200

250

300

350

400

450

500

서울

제주

경기

대전

광주

인천

충남

대구

전북

부산

경북

전남

경남

강원

울산

충북

전국평균(420.5)

전국 연령 표준화 사망률

전국평균에비해서사망률은낮은수준,그러나각구별사망률격차는매우큰편 361.3

475.8

200

250

300

350

400

450

500

서초

강남

송파

광진

용산

동작

양천

도봉

성동

종로

성북

서대

문

마포

영등

포

강서

강동

은평

관악

동대

문

강북

구로

중구

노원

중랑

금천

서울평균(361.3)

서울 연령 표준화 사망률

280.4

399.5

25

각 구별 월 평균 가구 소득과 사망률

소득수준과사망률은유의한반비례관계,사망률뿐만이아니라대부분의건강지표에서

비슷한경향성을보이고있음.

(자료: 통계청 사망원인 통계 2009년, 서울시 가구조사 2008년)

250

300

350

400

450

200 250 300 350 400 450 500

사망률

(인구

10만명당

)

월 가구 소득(만원)

서초

강남

송파

금천중랑

소득 격차와 사망률

26

(자료: 질병관리본부. 2009년 지역사회건강조사. 2010)27

0

20

40

60

80

100

자동제세동기배치현황

(’10년

) 자동제세동기 배치 현황(‘10)

200

250

300

350

400

450

500

서초

강남

송파

광진

용산

동작

양천

도봉

성동

종로

성북

서대문

마포

영등포

강서

강동

은평

관악

동대문

강북

구로

중구

노원

중랑

금천

서울평균(361.3)

서울 연령 표준화 사망률(’09)

280.4

399.5

135.1

116.2

0

25

50

75

100

125

150

서초 금천

보건소예산

('11년

, 억원

)

94

81

보건소 예산(‘11)

서울시의지역간의료자원불균형분포

[건강 불평등 발생 모형]

사회계층화

사회계층화 완화

위험요인 폭로 감소

취약성 감소

불평등한 결과 예방

불평등한 결과 예방

폭로 차이

취약성 차이

결과 차이

결과 차이사회계층화 심화

우리나라의 Health Plan 2020

스웨덴 국립 공중보건위원회의 19대 건강정책 목표

지니계수를 0.25 미만으로유럽연합의정의에따른빈곤층비율을 4% 미만으로; 사회복지빈곤선이하소득층의비율을 7% 미만으로; 사회부조에장기적으로의존하는어린이가있는가구의비율을절반으로감소사회복지에장기의존하는사람들의비율을 1% 미만으로총선거투표율이 60%보다낮은지역의투표율 5% 증가; 외국시민권자의투표율 10% 증가자살자수를 25% 감소고용률을 75%에서 85%로증가, 장기실업은 1.4%에서 0.5%로감소 25세이상노동력의 40%를적어도매년작업일의 5일을교육을받도록함자신의노동의형식과내용에대한의사결정에참여하는사람의비율을 73%에서 90%로증가; 새로운기술을학습하고직업상개발이허용되는비율을 53%에서 75%로증가; 무거운물체를드는작업에종사하는사람의비율을 25%에서 15%로감소; 초과근무를하는부모들의비율을남녀모두 20%까지감소하고, 유연한노동시간을가지는사람들의비율을 75%로증가취약한지역에서자라는어린이의비율을 10% 미만으로감소; 취학전, 재학중, 일차의료, 치안및여가부문의자원을필요수준에따라배분불완전한최종성적으로의무교육과정또는중등학교를떠나는아이들이없도록장기이환과작업능력이손상된 20-64세사람들의고용률을 53%에서 70%로증가장기이환상태의사람들과노인중, 적어도 1년에한번건강증진목적으로사회서비스나보건의료전문가의가정방문을받는대상자의비율증가공공장소에서흡연피해를받는사람이없도록; 라돈수치가 400Bq/m3이넘는가정이없도록; 모든가정의 75%가만족할만한환기가되도록장애보정생존년수(DALYs)로측정한교통사고로인한질병부담을매년 5% 감소매일흡연하는인구비율을매년 1% 감소; 임신부와 19세미만의흡연을 0으로총평균알코올섭취를 25% 감소, 연간 1인당알코올섭취를 8리터에서 6리터로감소식이지방에의한에너지섭취를 30% 감소; 탄수화물에의한에너지섭취는 55%까지증가; 과일과야채는매일 1인당 600kg까지증가하루에한번운동하는사람의비율을 50%에서 70%로증가심한과체중성인의비율을 8%에서 5%로감소; 중등도의과체중인 16세이하어린이의비율을 17%에서 5% 미만으로

실습진행

10시까지 MDL로 이동한 후, 조별토론 시작(총 12개조)

각 조별로 주제 1~4, 종합토의 주제 토론 진행(12시까지)

개인 리포트는 6월 28일 1교시 시작 전에 강의실 앞으로제출 “건강 형평성 개선을 위한 과제”