台灣老誌 老年鎖骨下竊血症候群病例報告 第 6 卷第 2 期

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老年鎖骨下竊血症候群病例報告

李牧芳1 彭莉甯2,3

摘 要

鎖骨下竊血症候群(subclavian steal syndrome)是鎖骨下動脈近端發生

阻塞或有狹窄的情形，導致血液無法順暢地通過同側椎動脈，因而在椎

動脈造成逆向的血流，大部分的病人並無不適症狀，但少部分的人會出

現如頭暈、暈眩或不平衡等症狀，在進行血壓測量時可以發現兩隻手的

上臂血壓差極大，因此可藉由測量兩側上臂血壓作為基本的篩選工具。

此案例報告提出一位91歲的高齡長者，抱怨近三個月頭暈和步態不穩，

過去病史包括失智與高血壓且長期規律服用降壓藥物治療，此次因步態

不穩與跌倒而入院，並於入院檢查發現兩側上臂收縮壓差達50mmHg，血

管磁振造影檢查後診斷為左側鎖骨下竊血症候群，而腦血流循環不足的

狀況因降血壓藥物使用而惡化，病患於停止降壓藥使用後臨床症狀有明

顯的改善。

（台灣老年醫學暨老年學雜誌 2011；6(2)：130-137）

關鍵詞：鎖骨下動脈竊血症候群、頭暈、高血壓、脊椎腦底動脈循環不全

〔病例報告〕

1台北榮民總醫院家庭醫學部、2台北榮總高齡醫學中心、3國立陽明大學醫學系 通訊作者：彭莉甯 通訊處：台北市石牌路二段 201 號（台北榮總高齡醫學中心） 電話：(886) 2-28757830 傳真：(886) 2-28757711 Email: hfpeng@vghtpe.gov.tw

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一、前言

頭暈是一般門診常見的主訴，相較

於成年人，發生於老年人中的頭暈，除

了盛行率較高之外，症狀持續的時間也

較長，且其背後的原因也常常是多樣化

的。頭暈的患者容易合併有平衡方面的

問題，有步態不穩(unsteady gait)和不平

衡感(disequilibrium)，因而增加跌倒的風

險。對於老年人來說，一次摔倒意外引

起的傷害及併發症，很容易就導致日常

生活功能的急速衰退，對整體健康狀況

有很大的威脅，因此，老年病患的頭暈

需要深入探討。頭暈病因的鑑別診斷相

當繁雜，尤其在老年人族群中又更加的

困難，在繁瑣的診斷過程中首要的工作

是詳細的病史詢問及理學檢查。例如：

不同姿勢的血壓測量可以幫助診斷姿勢

性頭暈、耳鳴或聽力喪失加上一些耳鼻

喉科學的檢查可能指出耳部問題導致的

頭暈(otologic dizziness)、過去中樞神經

疾病的病史如中風，配合神經理學檢

查，可鑑別中樞性的頭暈，唯有根據可

能的病因來探討，才能達到有效的治療。

鎖骨下竊血現象 (subclavian steal

phenomenon)是造成頭暈的一個少見的

原因。以下報告的是一位以頭暈合併步

伐不穩為主訴的老年男性，經檢查後發

現左側鎖骨下動脈狹窄的一位鎖骨下竊

血 症 候 群 病 患 (subclavian steal

syndrome)。

二、病例報告

一位91歲男性榮民，過去被診斷有

高血壓已逾十年，合併良性攝護腺肥

大，無糖尿病史但患有輕微高血脂症，

僅靠飲食控制，幾年前曾經有一次小中

風的經驗但並無明顯的運動感覺後遺

症，他於自2002年起就因為漸進性的記

憶力衰退、判斷及定向力失常、日夜顛

倒及情緒難以控制等等症狀被診斷為失

智症，目前規則於神經內科追蹤及服

藥，近期服用的藥物主要是失智症藥物

(Rivastigmine 6mg每日早晚各一顆)及降

血壓藥物(Valsartan 160mg和 Doxazosin

4mg，每日早上各服用一顆)。病患無抽

菸習慣，過去30年來平日有小酌習慣，

但失智症病發後已很少再喝酒，近年皆

規則接種流感及肺炎鏈球菌疫苗。

病患近三個月來常常抱怨頭暈，偶

爾有耳鳴現象，家人觀察發現近日病患

走路步態不穩，平衡感較差需要旁人攙

扶，因而漸漸不願意行走移動，大部分

時間都坐在椅子上，導致日常生活功能

急速下降，幾天前曾經有一次起身如廁

時在家中廁所門口跌倒，所幸並無造成

大傷害。病患因急速身體功能退化與跌

倒而至本院高齡醫學門診就診，進而住

進高齡醫學病房進一步檢查與治療。

病患住院時的理學檢查顯示：身高

165公分、體重73公斤、意識清楚，營養

狀況良好，結膜無蒼白，呼吸心跳規則，

心跳速率每分鐘70下，無心雜音亦無頸

動脈嘈音(carotid bruit)，腹部柔軟無疼

痛部位，雙下肢輕微水腫，左側橈動脈

較右側微弱，但雙下肢足動脈左右並無

差別。測量不同姿勢時的上臂(右臂)血

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壓分別為：躺姿 121/49mmHg、坐姿

118/48mmHg、站姿126/62mmHg，顯示

血壓並無明顯的姿態性變化，然而當護

理人員進一步測量左上臂不同姿勢的血

壓 為 ： 躺 姿 69/46mmHg 、 坐 姿

73/48mmHg、站姿78/55mmHg，由此可

發現左臂的血壓在不同姿勢下皆明顯的

比右上臂低了許多，但無其他明顯的麻

痛無力等神經學症狀。實驗室檢查結果

發現無貧血，血糖、肝功能在正常範圍

內，膽固醇及三酸甘油，酯稍高、腎臟

功能略差(serum creatinine: 1.9mg/dL)，

心電圖為正常竇性心律。住院期間持續

監測左右側上臂的血壓，發現左側血壓

皆低於右側血壓，兩側收縮壓可差達

50mmHg，於是安排頭頸部至上胸的血

管磁振造影掃描 (magnetic resonance

angiography, MRA)，發現左側鎖骨下動

脈有嚴重的阻塞(如圖1、2)，合併左側

的椎動脈(left vertebral artery)血液流速

緩慢微弱。更進一步為病患安排頸部血

管都卜勒超音波檢查以了解血液動力情

況，發現左側椎動脈為反向血流(Reverse

flow)(如圖3)，並且於上臂運動時反向血

流的流速更為增加(如圖4)。綜合上述狀

況，此病患左側鎖骨下動脈嚴重阻塞，

影響到同側椎動脈使得血液逆流，造成

竊血現象，而且此竊血現象會因為手臂

的運動而加重 [1,2]，同時因為病患長期

服用降血壓藥物，使得脊椎腦底動脈循

環不全(vertebrobasilar insufficiency)，可

能是導致病患頭暈與平衡障礙的原因。

圖1

圖2

圖1、2：核磁共振血管攝影檢查發現左鎖骨下動脈近端僅有微弱且不連續的顯影，證實左鎖骨下動脈近端狹窄 (箭頭指出左鎖骨下動脈狹窄處)

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圖3: 頸部血管都卜勒超音波檢查發現左側椎動脈為反向血流(Reverse flow)

圖四：左側椎動脈的反向血流在上臂運動時更加明顯

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在找出可能造成頭暈不平衡的原因

之後，治療團隊立刻停止降血壓藥物的

使用，並且將有降血壓效果的Doxazosin

換 成 對 泌 尿 系 統 專 一 性 較 高 的

Tamsulosin，在告知家屬左側大血管阻

塞對腦部血流的影響及可能造成缺血性

症狀的風險，並與家屬討論有關手術或

是 血 管 內 支 架 置 放 (endovascular

stenting)的可行性，然而因為病患本身已

91歲高齡並罹患失智症，家屬仍希望採

取保守性療法。在藥物調整之後，病患

的頭暈主觀症狀獲得立即改善，步態不

穩的情形也日漸回復原來數個月前的水

準，之後持續監測血壓，左側上臂的收

縮壓約維持在85~100mmHg，右側上臂

的收縮壓約為140~155mmHg。病患在診

斷確立與治療計畫調整後出院，出院後

的門診追蹤狀況良好，建議持續控制血

脂肪，定期回診接受血管影像學的追蹤。

三、討論

造成鎖骨下竊血現象的原因是因為

鎖骨下動脈狹窄或阻塞，使得同側的椎

動脈有反向的血流 (retrograde blood

flow)，而這個「竊血」狀況，有可能造

成暫時性或持續性的脊椎腦底動脈循環

不全，引起一些腦部缺血性的神經學症

狀例如頭暈，此時稱作鎖骨下竊血症候

群 [3]。

在流行病學的統計上，雖然約有

20~25%的老年人有動脈阻塞的疾病，但

下肢動脈影響比上肢動脈較為常見，而

左側的鎖骨下動脈阻塞又較右側常見。

美國的研究顯示，鎖骨下動脈阻塞的發

生率大約為17%，然而其中約只有5%左

右的阻塞病患具有鎖骨下阻塞的竊血症

狀，白種人又較易罹患。大部分的患者

都是沒有症狀的，原因是因為有豐富的

側枝循環代償，當阻塞嚴重或代償不足

時，將會出現缺血的神經學症狀，例如

頭昏、眩暈、昏厥、運動失調(ataxia)、

失語(dysarthria)，或是一些視覺症狀。

然而，這些偶發性的缺血性症狀，僅有

少部分機會可能進展成大範圍的腦部缺

血性梗塞 [4]。

診斷方面，血管攝影仍然是診斷的

黃金標準，然而礙於血管攝影為侵入性

檢查，目前其他非侵入性的血管影像如

血管斷層掃描 (CTA)或血管磁振造影

(MRA)較常被使用，而血管都卜勒超音

波 (Doppler ultrasound)可以獲得血流動

態性的資訊，為診斷鎖骨下竊血現象的

標準非侵入性檢查。治療方面，保守的

治療著重於危險因子的改善；鎖骨下動

脈阻塞的原因大部分仍為粥狀動脈硬

化，因此控制血糖與血脂肪以及戒菸、

改變生活型態等等，則為最重要的方法

[5]。大部分的鎖骨下動脈竊血症狀為良

性的，接受保守性治療合併影像學定期

追蹤即可，但若嚴重竊血現象導致無法

使用藥物緩解的症狀，甚至影響到腦部

血液循環，可考慮使用手術治療；相較

於早期的分流手術(bypass surgery)，血

管腔內手術 (Endovascular intervention)

例如血管支架置放 (primary stenting)因

為併發症少恢復快等等優點，現今較常

被使用，研究顯示成功率可達到 90%

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上，而後續追蹤1~4年的血管再狹窄率低

於16% [6,7]。

鎖骨下竊血現象是造成頭暈的原因

中較少見的一種，較為特殊的臨床症狀

為手部運動時因為手部需要的血液循環

更多，使得竊血的現象加重因而頭暈等

症狀惡化；再者，根據臨床文獻統計，

大部分患有鎖骨下竊血現象的患者，左

右手臂的血壓差約達15-20mmHg以上，

因此臨床上若懷疑病患有鎖骨下竊血現

象，亦可藉由測量兩手臂的血壓差來做

初步的篩選，若兩臂血壓差達20mmHg

以上，則建議安排進一步的檢查如都卜

勒超音波檢查，來排除鎖骨下竊血症候

群的可能性 [8]。本病例報告提出之病

患，主訴頭暈和平衡感失常，也許因為

受限於失智症而無法明確表達其他可能

症狀如視力障礙，也無法進一步確定主

觀的頭暈感和手部運動是否有直接關

聯，但很明顯的兩手收縮壓血壓差高達

50mmHg，臨床上應將鎖骨下動脈狹窄

列入考量，而病患主訴頭暈、不平衡等

基底灌流不足的症狀，也應和上臂血壓

差連結而推論具有鎖骨下動脈竊血症候

群的可能，進而安排血管影像學檢查來

診斷；另一方面，此位病患無論在家中

自己測量血壓或是來醫院就診，長期習

慣只測量右手的上臂血壓卻忽略了左側

上臂血壓測量，因此被診斷具有高血壓

及服用降血壓藥物，使得左側上臂的平

均收縮壓大約只維持在70~80mmHg之

間，惡化了脊椎腦底動脈循環不足的狀

況，一經診斷出鎖骨下竊血症候群之後

立即停用降血壓藥物，對於臨床症狀即

有顯著的改善。

此病例的提出主要目的是提醒臨床

醫師，面對高齡長者合併有高血壓、高

血脂、吸菸、糖尿病、有心血管疾病或

中風病史等等多重動脈硬化危險因子的

情況下，頭暈的主訴背後，尚須將鎖骨

下動脈竊血症候群列入鑑別診斷。此

外，血壓的控制在此類病人格外重要，

臨床醫師應慎選降壓藥物的使用，同時

考量兩側血液循環，密切監測兩手血

壓，並且根據病患的臨床症狀嚴重度適

時的調整藥物，配合危險因子的改善，

定期安排檢查追蹤，針對病人的個別狀

況選擇適合的治療計畫。

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[Case Report]

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Subclavian Steal Syndrome: A Case Report

Mu-Fang Lee,1 Li-Ning Peng2,3

Abstract

Patients with subclavian steal syndrome have retrograde blood flow in the

vertebral artery associated with proximal ipsilateral subclavian artery stenosis.

Most patients are symptomatic while some neurological symptoms such as

dizziness, vertigo and imbalance remain uncommon. An obvious difference (on

average, 45mmHg) in the brachial systolic blood pressure betweens the patient’s

bilateral arms may serve as the indicator of the subclavian steal phenomenon. We

report a 91-year-old man with dizziness and unsteady gait, diagnosed with

hypertension and treated with regular anti-hypertensive agents for several years.

His anti-hypertensive agents was stopped after subclavian steal syndrome was

found, and his clinical condition reported significant improvement thereafter.

(Taiwan Geriatr Gerontol 2011; 6(2): 130-137)

Key words: subclavian steal syndrome, dizziness, hypertension, vertebrobasilar

insufficiency

1Department of Family Medicine, 2Center for Geriatrics and Gerontology, Taipei Veteran General Hospital; and 3National Yang Ming University School of Medicine Correspondence to: Li-Ning Peng No.201, Sec. 2, Shipai Rd., Beitou District, Taipei, Taiwan 11217 Tel: (886) 2-28757830 Fax: (886) 2-28757711 Email: hfpeng@vghtpe.gov.tw