降低門診給藥數量錯誤率 東勢鎮農會附設農民醫院藥劑科

陳麗娟、林于淑、吳沛儀、吳翔偉、詹素雯、謝明傑、顏麗鳳、劉佳玲、劉玲莉 藥劑師、藥劑師、藥劑師、藥劑師、藥劑師、藥劑師、藥劑師、助理、助理

前言

落實病人用藥安全不僅是日常應盡之責，更需定期檢討與改善其不足之處，若因調劑錯誤而導致病患權益或身心受損，所產生的後續效應無法估量。為持續提升醫療服務品質，建立以病人為中心之安全醫療環境，本院藥劑科自94年度起，開始針對調劑錯誤進行記錄與分析，且每月於科內會議進行分析報告，期間改善最多的是因外觀相似而導致的調劑錯誤。經持續追蹤後，97年度發現給藥數量錯誤為門診調劑錯誤發生率的50%，且佔了總調劑錯誤率0.23%，故自97年11月到98年8月期間進行品管圈活動。

問題分析、改善計畫或方法 1. 改善前資料收集：97年12月29日~98年01月25日

2. 門診給藥數量錯誤率：30/11883=0.25% (錯誤處方處/門診處方數)

3. 目標設定：參考同儕值及衡量同仁之圈能力後，訂定改善目標為0.1%。

4. 真因驗證：採用魚骨圖做要因分析，並以查檢表進行真因驗證後，

依80/20原則確認以下四個主要要因及其所佔之錯誤率，

4.1 改善前「數錯藥品顆粒數」錯誤率：0.062%

4.2 改善前「總表藥品數量看錯欄位」錯誤率：0.053%

4.3 改善前「拿錯預包數」錯誤率：0.044%

4.4 改善前「藥品破損」錯誤率：0.027%

成效 1. 效果確認：98年4月針對各要因確認成效如下，

1.1改善後「數錯藥品顆粒數」錯誤率：0.024%

1.2改善後「總表藥品數量看錯欄位」錯誤率：0.032%

1.3改善後「拿錯預包數」錯誤率：0.016%

1.4改善後「藥品破損」錯誤率：0.008%

2.改善前、改善後、效果維持之門診給藥數量錯誤率：

2.1(98年2月)改善前錯誤率：0.25%

2.2(98年4月)改善後錯誤率：降至0.12%

2.3(98年8月)改善後效果維持：降至0.07%

3.因改善後效果維持良好，故將改善對策納入『門診調劑作業規範』

及『補藥及上架作業規範』內，以維持病人用藥之安全。

4.門診給藥數量錯誤率之後續年度效果維持：

4.1 99年度月平均：0.04%

4.2 100年度月平均：0.04%

4.3 101年度月平均：0.05%

5.改善對策： 5.1「數錯藥品顆粒數」之改善對策： 5.1.1購買膠囊數藥盤。 5.1.2依醫師常用量設立預包數量。 5.2「總表藥品數量看錯欄位」之改善對策：不看總表調劑，依藥袋逐筆調劑。 5.3「拿錯預包數」之改善對策： 5.3.1 依不同顏色夾鍊袋區分預包顆粒數。例如：黃色-14顆、黑色-21顆、 綠色-28顆、紅色-42顆。 5.3.2依不同數量之預包設置固定專櫃。 5.4「藥品破損」之改善對策： 5.4.1易碎藥品於放入藥盒前，先過篩。 5.4.2補藥時，以補8分滿為原則。 5.4.3設專人檢查包裝後藥品有無破損。

同數量預包，固定專櫃置放

易碎藥品放入藥盒前先過篩 補藥以補8分滿為原則 設專人檢查是否有破損藥品

購買膠囊數藥盤 不看總表，依藥袋逐筆調劑

圈的介紹 圈 名：呼拉圈 圈名意義：呼啦圈具有健康瘦身 的作用，希望針對工作各項 業務中，改善不當的藥物及耗材使用，因而降低 資源浪費。 圈徽意義：呼啦圈形圓且具有瘦身作用，中間的漩渦 是pharmacy旋轉而成，希望從而精簡成本，圓滿 達成任務。呼啦圈英文名：a hula hoop，簡稱 A.H.H。更進一步希望呼啦圈的活動使我們醫院 成為 A＋ Healthy Hospital。

東勢鎮農會附設農民醫院 Dongshih Farmers’ Hospital

成為山城高品質的醫院 ‧建構安全與健康的社區 「 TCHA品質指標措施暨品質持續改善海報成果發表會 」2013.08.31

總表藥品數量看錯欄位

膠囊未填裝藥品

修改處方

罐裝顆粒數不正確

鋁箔藥內未填裝藥品

印表機列印品質不佳

拿錯預包數

夾帶

零散藥當成完整1片

藥品容量大

不專心

計算錯誤

數錯藥品顆粒數

重複調劑

燈管數不夠 藥品多掉

藥品破損

藥品漏掉

無法封口

色帶破損

卡紙

設備 環境

流程

印字頭毀損

同時做多件事

人力不足

漏印處方

程式漏洞

夾鏈袋品質不良

袋子破損 包藥機包藥異常

粉塵多感應不良

光線不佳

燈泡壞了

燜熱

空調未開

空調控制不良

擺設不佳

空間擁擠

沒默契

分錯包數

剪錯

排裝數目無規則性

生病

睡眠不足

漏給

藥品遺漏在數藥盤

補藥忘記給 藥品未釘牢

藥品未調劑給空藥袋

未發覺藥品由數藥盤掉出

未遵守double check

整合處方不確實

不會使用數藥盤

未確認總筆數

材料

人員

藥品包裝不良

診間給錯處方箋

表示經查檢表找出之真因。 98/01/12~98/03/02 吳翔偉、陳麗娟製

為 何 門 診 給 藥 數 量 不 正 確

27%

80%

69%

92%88%

50%

0

0.05

0.1

0.15

0.2

數

錯

藥

品

顆

粒

數

總

表

藥

品

數

量

看

錯

欄

位

拿

錯

預

包

數

藥

品

破

損

零

散

藥

當

成

完

整

1片

排

裝

數

目

無

規

則

性

其

他

錯

誤

率

%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

累

計

百

分

比

27%

73%60%

87%80%

47%

0

0.05

0.1

0.15

0.2

總

表

藥

品

數

量

看

錯

欄

位

數

錯

藥

品

顆

粒

數

拿

錯

預

包

數

零

散

藥

當

成

完

整

1片

藥

品

破

損

排

裝

數

目

無

規

則

性

其

他

錯

誤

率

%

0%

100%

累

計

百

分

比

改

善

前

柏

拉

圖

改

善

後

柏

拉

圖

降幅48％

98年1月 98年2月 98年3月 98年4月 98年5月 98年6月 98年

7~12月

99年1~6

月

99年

7~12月

100年

1~6月

100年

7~12月

101年

1~6月

101年

7~12月

錯誤率％ 0.25 0.23 0.19 0.12 0.18 0.06 0.07 0.04 0.03 0.02 0.06 0.05 0.05

總處方數 11883 11290 12333 12349 12109 11915 11840 11317 11351 11055 10736 10449 10625.33

錯誤處方數 30 26 23 15 22 7 9 4.3 3.8 1.8 6.7 5.2 5.5

0.25 0.23

0.19

0.12 0.18

0.06

0.07 0.04 0.03 0.02

0.06 0.05 0.05

0.00

0.05

0.10

0.15

0.20

0.25

0.30

0.35

0.40

0.45

0.50錯

誤

率(

%)

門診給藥數量不正確推移圖

改善後 改善中 改善前 效果維持

結論

從本研究結果得知，數錯藥品顆粒數及其他三個原因確實為導致給藥數量錯誤之主因，為杜絕調劑藥師計算錯誤，利用防呆法進行流程改善。整個品管圈的活動過程雖看似繁複，但實為步驟分明且能提升思考邏輯之品管手法。該次活動不僅提供藥師一個共同集思廣益的機會，也讓同仁主動面對目前確實存在的問題。透過品管圈的改善手法，除了能提升正確收集數據與分析的技巧，亦能藉由參與活動跳出以個人思考的舊有模式，轉化成團隊合作模式，求得三贏(病患、同仁、院方)的局面。最後卻也是最重要的是，有效策略的維持與不斷的改進，才能真正達成安全用藥的目標。

制定項目 原作業 標準方法 增訂、修訂 標準編號 制定日期

門診調劑作業規範標準書 未規定 依藥袋逐筆調劑 增訂 OOOO-S-OOO 980610修訂完成

補藥及上架作業規範標準書 未規定 補藥最多補至藥盒八分滿 增訂 OOOO-S-OOO 980610修訂完成

標準化 自98年7月起，錯誤率、總處方數以及錯誤處方數，均採每半年平均值作呈現