ELECTROCARDIOGRAM ECG

ANATOMI JANTUNG

Jantung atau cor merupakan organ muskular berongga yang bentuknya mirip piramid dan terletak didalam perikardium di mediastinum. Jantung terletak di rongga toraks di antara paruparu. Lokasi ini dinamakan mediastinum. Jantung memiliki panjang kira-kira 12 cm (5 inch), lebar 9 cm (3,5 inch), dan tebal 6 cm (2,5 inch), dengan massa ratarata 250 gram pada wanita dewasa dan 300 gram pada pria dewasa. Dua pertiga massa jantung berada di sebelah kiri dari garis tengah tubuh. Pangkal jantung berada di bagian paling atas, di belakang sternum, dan semua pembuluh darah besar masuk dan keluar dari daerah ini. Apeks jantung yang dibentuk oleh ujung ventrikel kiri menunjuk ke arah anterior, inferior, dan kiri, serta berada di atas diafragma. Membran yang membungkus dan melindungi jantung disebut perikardium. Perikardium menahan posisi jantung agar tetap berada di dalam mediastinum, namum tetap memberikan cukup kebebasan untuk kontraksi jantung yang cepat dan kuat. Perikardium terdiri dari dua bagian, yaitu perikardium fibrosa dan perikardium serosa. Perikardium fibrosa terdiri dari jaringan ikat yang kuat, padat, dan tidak elastis. Sedangkan perikardium serosa lebih tipis dan lebih lembut dan membentuk dua lapisan mengelilingi jantung. Lapisan parietal dari perikardium serosa bergabung dengan perikardium fibrosa. Lapisan viseral dari perikardium serosa, disebut juga epikardium, melekat kuat pada permukaan jantung. Di antara perikardium parietal dan viseral terdapat cairan serosa yang diproduksi oleh sel perikardial. Cairan perikardial ini berfungsi untuk mengurangi gesekan antara lapisanlapisan perikardium serosa saar jantung berdenyut. Rongga yang berisi cairan perikardial disebut sebagai kavitas perikardial.

Dinding jantung terdiri dari tiga lapisan, yaitu epikardium (lapisan paling luar), miokardium (lapisan bagian tengah), dan endokardium (lapisan paling dalam). Seperti yang telah disebutkan di atas, lapisan epikardium merupakan lapisan viseral perikardium serosa yang disusun oleh mesotelium dan jaringan ikat lunak,sehingga tekstur permukaan luar jantung terlihat lunak dan licin. Miokardium merupakan jaringan otot jantung yang menyusun hampir 95% dinding jantung. Miokardium bertanggung jawab untuk pemompaan jantung. Meskipun menyerupai otot rangka, otot jantung ini bekerja involunter seperti otot polos dan seratnya tersusun melingkari jantung. Lapisan terdalam dinding jantung, endokardium, merupakan lapisan tipis endotelium yang menutupi lapisan tipis jaringan ikat dan membungkus katup jantung.

Jantung mempunyai empat ruangan. Dua ruangan penerima di bagian superior adalah atrium, sedangkan dua ruangan pemompa di bagian inferior adalah ventrikel. Atrium kanan membentuk batas kanan dari jantung dan menerima darah dari vena kava superior di bagian posterior atas, vena kava inferior, dan sinus koroner di bagian lebih bawah. Atrium kanan ini memiliki ketebalan sekitar 2-3 mm (0,08-0,12 inch). Dinding posterior dan anteriornya sangat berbeda, dinding posteriornya halus, sedangkan dinding anteriornya kasar karena adanya bubungan otot yang disebut pectinate muscles. Antara atrium kanan dan kiri ada sekat tipis yang dinamakan septum interatrial. Darah mengalir dari atrium kanan ke ventrikel kanan melewati suatu katup yang dinamakan katup trikuspid atau katup atrioventrikular (AV) kanan.

Ventrikel kanan membentuk pemukaan anterior jantung dengan ketebalan sekitar 4 5 mm (0,16 0,2 inch) dan bagian dalamnya dijumpai bubungan - bubungan yang dibentuk oleh peninggian serat otot jantung yang disebut trabeculae carneae. Ventrikel kanan dan ventrikel kiri dipisahkan oleh septum interventrikular. Darah mengalir dari ventrikel kanan melewati katup pulmonal ke arteri besar yang dinamakan trunkus pulmonal. Darah dari trunkus pulmonal kemudian dibawa ke paru paru. Atrium kiri memiliki ketebalan yang hampir sama dengan atrium kanan dan membentuk hampir keseluruhan pangkal dari jantung. Darah dari atrium kiri mengalir ke ventrikel kiri melewati katup bikuspid (mitral) atau katup AV kiri. Ventrikel kiri merupakan bagian tertebal dari jantung, ketebalan sekitar 10 15 mm (0,4 0,6 in.) dan membentuk apeks dari jantung. Sama dengan ventrikel kanan, ventrikel kiri mempunyai trabeculae carneae dan chordae tendineae yang menempel pada muskulus papilaris. Darah dari ventrikel kiri ini akan melewati katup aorta ke ascending aorta. Sebagian darah akan mengalir ke arteri koroner dan membawa darah ke dinding jantung.

SISTEM KONDUKSI JANTUNG

Jantung merupakan organ khusus karena jantung dilengkapi dengan suatu sistem khusus untuk mencetuskan impuls-impuls listrik ritmis yang menyebabkan kontraksi ritmis otot jantung dan menghantarkan impuls listrik tersebut. Jantung dihidupi oleh aktivitas listriknya. Aktivitas listrik jantung ada dua yaitu depolarisasi dan repolarisasi.

Depolarisasi adalah perubahan listrik sel jantung akibat dari pergeseran elektrolit pada membran sel. Perubahan ini menstimulasi serat otot jantung untuk berkontraksi. Repolarisasi adalah pompa kimiawi mengembalikan kondisi listrik sel-sel jantung.

Depolarisasirepolarisasi ini dipicu oleh sumber-sumber listrik, dan dihantarkan oleh jalur konduksi. Dari aksi jantung inilah terekam perubahan jejak-jejak listriknya. Aktivitas listrik jantung ini direkam oleh mesin ECG, dan lahirlah gambaran ECG. Jadi yang direkam ECG bukan kontraksi dan dilatasi jantung tapi depolarisasi dan repolarisasinya.

Didalam otot jantung terdapat jaringan khusus yang menghantarkan aliran listrik, jaringan tersebut mempunyai sifat-sifat yang khusus, yaitu sebagai berikut :

Otomatisasi : kemampuan menghasilkan impuls secara spontan

Ritmisasi : pembangkitan impuls yang teratur

Konduktifitas : kemampuan untuk menyalurkan impuls

Daya rangsang : kemampuan untuk menanggapi stimulasi

Berdasarkan sifat-sifat tersebut diatas, maka secara spontan dan teratur jantung akan menghasilkan impuls-impuls yang disalurkan melalui system hantar untuk merangsang otot jantung dan bisa menimbulkan kontraksi otot.

Supaya pemompaan jantung efektif maka perlu pengkoordinasian dari jutaan sel otot jantung. Kontraksi akan terjadi jika potential aksi yang berjalan menuju membran sel otot. Impuls yang diterima sel tersebut kemudian disalurkan ke sel selanjutnya melalui gap junction sehinnga jika ada rangsangan pada salah satu bagian saja maka bagian yang lain juga terangsang. Oleh karena itu, sel otot pada jantung diatur secara spesifik oleh frekuensi eksitasi jantung, jalur konduksi dan banyaknya eksitasi pada daerah tertentu. Komponen-komponen eksitasi dari jantung secara urut terdiri:

Nodus sinoatrial (NSA/SA node)

Bagian ini yang berperan paling dominan sebagai pemacu jantung, terletak aedikit diatas atrium kanan. Denyut normalnya antara 60-100 kali permenit.

Jalur Internodus (internodus pathway/ traktus internodus)

Jalur listrik antara nodus sinoatrial dan nodus atrioventrikular

Nodus Atrioventrikular (AV node/junction)

Bagian dari jaringan ikat AV. Konduksinya lambat, membuat sedikit jeda sebelum impuls menyebar ke ventrikel. Denyut intrinsiknya 40-60 kali per menit

Berkas HIS (HIS Bundle)

Mengirimkan impuls kepada cabang-cabang. Terletak dibawah nodus Atrioventrikular.

Cabang Berkas Kiri (Left Bundle Branch)

Mengkonduksi impuls yang mengalir ke ventrikel kiri

Cabang Berkas Kanan (Right Bundle Branch)

Mengkonduksi impuls yang mengalir ke ventrikel kananSerat Purkinje (Purkinje fiber)

Jaringan serat yang menyebarkan ompuls secara cepat melalui dinding ventrikel. Terletak pada terminal bindle branch

MENGENAL DASAR ELECTROCARDIOGRAM

Elektrokardiagram (EKG) adalah suatu alat pencatat grafis aktivitas listrik jantung. Jadi ECG adalah serangkain gambaran yang mencerminkan aktivitas listrik jantung. Pada EKG terlihat bentuk gelombang khas yang disebut sebagai gelombang P, QRS dan T, sesuai dengan penyebaran eksitasi listrik dan pemulihannya melalui sistem hantaran dan miokardium.

Mesin ECG merekam listrik jantung melalui kabel-kabel yang disebut dengan elektrode. Elektrode-elektrode ini dipasang pada 10 bagian tubuh tertentu. Setelah merekam listrik jantung, mesin akan mencetaknya diatas kertas atau monitor. Jika dicetak dalam kertas maka gambaran yang tercetak itu terdiri dari 12 bagian. Bagian ini disebut lead.

RA : tangan kanan

LA : tangan kiri

RL : kaki kanan

LL : kaki kiri

V1 : SIC 4, linea parasternal dextra

V2 : SIC 4, linea parasternal sinistra

V3 : antara V2 dan V4

V4 : SIC 5, linea midclavikula sinistra

V5 : sejajar V4, linea axillaris anterior

V6 : sejajar V5, line midaxillaris sinistra

Elektrokardiogram (ECG atau EKG) adalah tes non-invasif yang digunakan untuk mencerminkan kondisi jantung yang mendasarinya dengan mengukur aktivitas listrik jantung. Dengan posisi lead (listrik sensing perangkat) pada tubuh di lokasi standar, informasi tentang kondisi jantung yang dapat dipelajari dengan mencari pola karakteristik pada EKG.(2)

Elektrokardiogram, EKG atau ECG: Sebuah EKG adalah bagian penting dari evaluasi awal pasien yang diduga memiliki masalah jantung yang terkait. Elektrokardiogram tetap merupakan standar emas dalam mengidentifikasi adanya dan lokasi dari abnormalitas jantung itu sendiri. Hingga saat ini belum ada pemeriksaan baru yang dapat menggantikan peran elektrokardiogram (EKG). Meskipun bukan sebuah pemeriksaan dengan sensitifitas dan spesifisitas tinggi, informasi yang diperoleh bisa menjadi penentu tindakan yang akan kita ambil. Pada keadaan tertentu, alat diagnostik ini memiliki kekuatan diagnostik yang sangat penting seperti pada infark miokardium akut maupun bradi-takiaritmia.(1)

Bila dideteksi dini, banyak penyakit yang dapat ditolong pada waktu yang tepat untuk menghindari komplikasi jangka pendek maupun panjang, bahkan kematian. Tentu saja interpretasi EKG harus baik. Ditambah keterampilan mendapatkan riwayat penyakit (anamnesis) yang baik, tidak diragukan lagi bahwa interpretasi EKG akurat dapat menjadi senjata ampuh dalam diagnosis banyak penyakit.

KERTAS ECG

Keterangan:

Kotak kecil berukuran 1x1 mm. Umumnya, pada setiap 5x5 kotak kecil membentuk 1 kotak besar. Jika anda amati, kotak besar akan tampak lebih jelas karena biasanya dicetak dengan garis kotak lebih tebal.

Normalnya kecepatan berjalan kertas ECG adalah 25 mm/detik. Pada keadaan ini secara horizontal 1 kotak kecil panjang kertas senilai dengan 0,004 detik jadi jika dikalkulasikan 1 kotak besar senilai dengan 0,20 detik. Ukuran ini sangat penting dalam membaca ECG karena normal tidaknya gelombang-gelombang ECG dilihat dari ukuran-ukuran ini.

Kecepatan berjalannya kertas dapat dipercepat atau diperlambat untuk kebutuhan tertentu. Perubahan kecepatan akan merubah tolok ukur normal tidaknya ECG yang tercetak.

Secara vertikal tinggi kotak mereprentasikan voltase listrik jantung. Keatas satu kotak kecil senilai dengan 0,1 mV, oleh akrena itu tinggi 10 kotak kecil atau 2 kotak besar senilai dengan 1 mV. Ini berguna untuk mengukur voltase listrik yang dihasilkan jantung.Gambaran gelombang ECG

1. Gelombang P merekam peristiwa depolarisasi dan kontraksi atrium bagian pertama gelombang P menggambarkan aktivitas atrium kanan, bagian kedua mencerminkan aktivitas atrium kiri.

2. Sewaktu aliran listrik sampai pada nodus AV, akan timbul masa istirahat yang singkat, dan gambaran EKG akan menghilang.

3. Gelombang depolarisasi menyebar sepanjang sistem konduksi ventrikel dan keluar menuju ke miokardium ventrikel. Bagian ventrikel yang pertama kali terdepolarisasi adalah septum interventrikuler dan proses depolarisasi ventrikel inilah yang menimbulkan gelombang QRS.

4. Gelombang T merekam repolarisasi ventrikel. Repolarisasi atrium tidak tampak dalam rekaman EKG.

5. Berbagai segmen dan interval menyatakan jarak dan waktu antara peristiwa berikut ini :

a.Interval PR mengukur waktu dari permulaan depolarisasi atrium sampai pada saat mulainya depolarisasi ventrikel.

b.Segmen ST merekam waktu dari akhir depolarisasi ventrikel sampai mulainya repolarisasi ventrikel.c. Interval QT mengukur waktu dari mulainya depolarisasi ventrikel sampai pada akhir repolarisasi ventrikel

penilaian gelombang ECG

1. Gelombang P (P Wave)

P wave merupakan suatu gelombang kecil yang terekam sewaktu atrium mengadakan depolarisasi. Karena SA node terletak pada atrium kanan maka atrium kanan akan memulai dan mengakhiri repolarisasi lebih dulu daripada atrium kiri.

Setengah bagian pertama gelombang P mewakili depolarisasi atrium kanan dan setengah bagian lainnya mewakili depolarisasi atrium kiri. Setelah kedua atrium mengalami depolarisasi, pada saat tersebut tidak ada aktivitas bioelektrik di jantung dan ECG akan mencatat sebuah garis lurus yang disebut garis isoelektrik.

Sesuai dengan depolarisasi atrium. Rangsangan normal untuk depolarisasi atrium berasal dari nodus sinus. Namun, besarnya arus listrik berhubungan dengan eksitasi nodus sinus terlalu kecil untuk dapat terlihat pada ECG. Gelombang P dalam keadaan yang normal berbentuk melengkung dan arahnya ke atas pada kebanyakan hantaran. Pembesaran antrium dapat meningkatkan amplitudo atau lebar gelombang P, serta mengubah bentuk gelombang P. Disritmia jantung juga dapat mengubah konfigurasi gelombang P. Misalnya, irama yang bersal dekat perbatasan AV dapat menimbulkan inversi gelombang P, karena arah depolarisasi atrium terbalik

Gelombang P yang normal dapat berupa :

a. Defleksi positif pada sadapan lateral (L1, aVL, V5, V6) dan sadapan inferior (aVF)

b. Defleksi negatif pada sadapan aVR dan biasanya di V1c. Bervariasi pada sadapan (L III, V2-V4)

d. Tingginya kurang dari 2.5 kotak kecil e. Lebarnya kurang dari 3 kotak kecil 2. INTERVAL PR

Interval PR menggambarkan waktu dari saat mulainya depolarisasi atrium sampai permulaan depolarisasi ventrikel. Interval ini juga menggambarkan perlambatan penjalaran yang terjadi di nodus AV. Interval PR ini normalnya antara 0.12 0.20 detik ( 3 5 kotak kecil ).

Diukur dari permukaan gelombang P hingga awal kompleks QRS. Dalam interval ini tercakup juga penghantaran impuls melalui antrium dan hambatan impuls pada nodus AV. Perpanjangan interval PR yang abnormal menandai adanya gangguan hantaran impuls, yang disebut blok jantung tingkat pertama.3. KOMPLEKS QRS

Kompleks ini memiliki arti klinis yang terpenting dari seluruh gambaran EKG karena kompleks ini mewakili depolarisasi ventrikel atau penyebaran impuls di seluruh ventrikel.(10,11)Ada tiga komponen yang membentuk kompleks ini:

a. Gelombang Q yaitu bagian defleksi negatif sebelum suatu defleksi positif. Lebarnya < 1 kotak kecil dan dalam < 2 kotak kecil.b. Gelombang R yaitu defleksi positif yang pertama muncul, disertai atau tanpa gelombang Q. Tingginya < 27 kotak kecil.c. Gelombang S yaitu defleksi negatif setelah gelombang R

Pada keadaan normal gelombang R berdefleksi positif pada semua sadapan ekstremitas kecuali pada aVR. Pada sadapan prekordial dikenal istilah R-wave progression yaitu defleksi positif gelombang R yang semakin membesar dari sadapan V1-V6. Interval QRS normalnya kurang dari 3 kotak kecil atau 0.12 detik.

Irama jantung abnormal dari ventrikel seperti takikardia ventrikel juga akan memperlebar dan mengubah bentuk kompleks QRS oleh sebab jalur khusus yang mempercepat penyebaran impuls melaui ventrikel di pintas. Hipertropi ventrikel akan meningkatkan amplitudo kompleks QRS karena penambahan massa otot jantung. Repolarisasi atrium terjadi selama ventrikel. Tetapi besarnya kompleks QRS tersebut akan menutupi gambaran pemulihan atrium yang tercatatdi elektrokardiografi.4. SEGMEN ST

Segmen ST normalnya pada seluruh sadapan berbentuk horizontal dan isoelektrik atau sedikit menanjak landai. Segmen ini menggambarkan waktu antara akhir depolarisasi ventrikel sampai pada permulaan repolarisasi ventrikel.

Penurunan abnormal segmen ST dikaitkan dengan iskemia miokardium sedangkan penigkatan segmen ST dikaitkan dengan infark. Penggunaan digitalis akan menurungkan segmen ST.

5. GELOMBANG T

Gelombang T merupakan gambaran fase repolarisasi ventrikel. Gelombang ini muncul sesaat sesudah berakhirnya segmen ST.

Ada dua hal yang harus diperhatikan pada gelombang T yaitu arah defleksi dan bentuk gelombang T. Pada keadaan normal gelombang T ditemukan positif pada sadapan I, II dan sadapan prekordial yang terletak di atas ventrikel kiri ( V3 V6), negatif pada sadapan aVR, sedangkan arahnya bervariasi pada sadapan lain.Tinggi gelombang T minimum adalah 1 mm, dan bila kurang dari 1 mm dianggap gelombang T tidak ada (Flat T). Gelombang T pada sadapan prekordial tidak boleh melebihi 10 mm (1 mV), sedangkan pada ekstremitas tidak boleh melebihi 5 mm (0.5 mV). Bentuk gelombang T yang berbentuk sedikit asimetris, di mana defleksi positif terjadi secara perlahan sampai mencapai titik puncak dan kemudian menurun secara curam. Interval QT memanjang pada pemberian obat-obat anti disritmia seperti kunidin, prokainamid, setalol (betapace), dan amidaron (cordarone).CARA MEMBACA ECG

1. Menghitung frekuensi2. Menilai ritme

3. Mengenali jenis irama

4. Menentukan zona transisi

5. Menentukan aksis

6. Mengenali morfologi gelombang

Penjelasan

1. Menghitung frekuensi

Frekuensi adalah jumlah kemunculan gelombang ECG dalam 1 menit. Ini merepresentasikan Heart Rate yang merupakan jumlah denyut jantung per menit. Biasanya, frekuensi yang dihitung adalah repolarisasi ventrikel. Meskipun demikian, pada kelainan tertentu misalnya AV block total dimana atrium dan ventrikel tidak terkoordinasi, frekuensi tidak bisa hanya didapatkan dari ventrikel yang artinya harus dihitung sendiri-sendiri antara atrium dan ventrikel. Frekuensi normal = 60-100 kali per menit.

Dalam membaca ECG metode yang dipilih bervariasi ada 3 metode yang biasa digunakan yaitu menghitung kotak kecil, menghitung kotak besar, dan menghitung jumlah gelombang dalam 6 detik.

Metode menghitung kotak kecil

Hitung jumlah kotak kecil antara gelombang R hingga gelombang R berikutnya

Frekuensi = 1500/ jumlah kotak kecil

Metode menghitung kotak besar

Hitung jumlah kotak besar antara gelombang R hingga gelombang R berikutnya

Frekuensi = 300/jumlah kotak besar

Metode 6 detik ECG

Karena frekuensi adalah jumlah komplek gelombang yang muncul dalam 60 detik atau 1 menit, maka dengan mengetahui jumlah komplek QRS (depolarisasi ventrikel) dalam 6 detik, frekuensi dapat diketahui

Frekuensi = jumlah komplek QRS dalam 6 detik x 10

Catatan metode menghitung kotak kecil dan metode menghitung kotak besar hanya bisa digunakan jika jarak gelombang R ke gelombang R selanjutnya relatif sama atau reguler, untuk ritme ireguler gunakan metode 6 detik ECG.

2. Menilai ritme

Menghitung interval R-R dan P-P

3. Mengenal irama jantungIni akan membantu menentukan kelainan pada aliran dan konduksi jantung. Perbedaan sumber utama pemacu jantung berakibat terjadinya perbedaan gambaran ECG. Jantung yang denyutnya dipacu oleh SA node atau nodus sinoatrial tentu gambaran ECGnya berbeda dengan denyut jantung yang pemacunya selain SA node atau Nodus Sinoatrial.

Jenis jenis irama jantung

Irama sinus

Irama atrial

Irama junctional

Irama ventrikuler

Bagaimanapun juga yang normal hanyalah irama sinus, yaitu pemacu jantung utamanya adalah Nodus Sinoatrial maka irama jantung selain daripada itu digolongkan dalam aritmia meskipun gelombang-gelombang tersebut ritmis.4. Zona transisi

Normalnya gelombang QRS mengalami progresi dari lead V1-V6 dengan ditandai R bertambah tinggi dan S bertambah pendek. Zona transisi adalah area dimana panjang gelombang positif R dan negatif S tampak relatif sama. Biasanya zona transisi normal berada antara V3/V4.

Zona transisi ini menunjukkan posisi Septum interventrikular. Pergeseran zona transisi menunjukkan terjadinya rotasi jantung, dilihat dari bawah jantung. Hal ini juga berguna untuk menduga adanya kelainan yang lainnya.

5. Menilai aksis jantung

Aksis listrik jantung adalah sudut yang dibentuk oleh vektor listrik terhadap garis horizontal. Analisis terhadap aksis dapat membantu menemukan bentuk dan lokasi kelainan yang terjadi pada jantung misalkan pada hipertrofi, bundle branch block dan kelainan posisi jantung.Aksis normal pada jantung adalah -30 sampai +90

Kurang dari -30 deviasi kiri

Lebih dari +90 deviasi kanan

Lebih dari +180 deviasi kanan ekstrim

Jika lead IJika lead aVFArah aksis

+_Deviasi kiri

++Normal

_+Deviasi Kanan

__Deviasi Kanan Ekstrim

DAFTAR PUSTAKA1. Pakpahan HA. Elektrokardiografi ilustratif. Jakarta : Balai Penerbit Fakultas kedokteran Universitas Indonesia; 2012; 1-22. Alim AM. Pocket ECG. Yogyakarta : Penerbit Intan Cendikia Anggota IKAPI; 2009; 6-8 51-62 77-1093. Thaler MS. Satu-satunya buku EKG yang anda perlukan. Jakarta : Hipokrates; 2000 ; 8-15 33-384. Karo, Santoso, Rahajo A, dkk. Buku Panduan Kursus Bantuan Hidup JantungLanjut. Jakarta : Perhimpunan DokterSpesialis Kardiovaskuler Indonesia; 2008