enfermedad renal cronica

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al menos durante 3 meses con independencia del nivel de FG se define como ERC. El motivo de esta definición radica en que la existencia de daño renal en sí misma aumenta el riesgo de dos factores pronóstico en estos pacientes: la enfermedad cardiovascular y la pérdida de la función renal. Por el contra-rio, un descenso leve del FG (60-89 ml/min/1,73 m2) sin

ACTUALIZACIÓN

Concepto

La enfermedad renal crónica (ERC) es definida por la pre-sencia de daño renal o disminución del filtrado glomerular (FG) por debajo de 60 ml/min/1,73 m2, durante 3 o más me-ses con independencia de la causa que lo produjo. El daño renal puede detectarse de forma directa mediante el estudio de biopsia renal o indirecta a través de alteraciones en el se-dimento urinario o en pruebas de imagen. De todos modos, el principal marcador de daño renal es una excreción urinaria elevada de proteínas o albúmina (cociente albúmina/creati-nina en micción única superior a 20 mg/g en varones y a 25 mg/g en mujeres), que además de marcador de daño renal resulta ser factor pronóstico y de progresión.

Las guías KDOQI del año 2002 (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative)1 proponen estimar la función renal me-diante fórmulas como la ecuación modificada del estudio MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) o la de Cock-croft-Gault2,3. Se utilizan de forma habitual, aunque sobres-timan el FG cuando es inferior a 15 ml/min, por resultar válidas para FG entre 15-60 ml/minuto. Recientemente se ha desarrollado una nueva ecuación de estimación del FG (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration [CKD-EPI]) que parece resultar más precisa que la de MDRD, sobre todo para mujeres de menos de 70 años y con FG superiores a 60 ml/min/1,73 m2 4. Ante la sospecha de ERC, las guías KDOQI 2002 establecen con el máximo grado de recomendación (A) la es-timación del FG mediante fórmulas y determinar la proteinuria o albuminuria en una muestra aislada de orina1,5.

Clasificación

En la tabla 1 se presenta la clasificación de las guías KDOQI 2002 en 5 estadios1 que incluyen desde un FG normal o au-mentado con marcador de daño renal asociado (estadio 1), hasta el que requiere tratamiento sustitutivo renal (estadio 5). De acuerdo con esta clasificación, la presencia de daño renal

Enfermedad renal crónica: clasificación,

etiopatogenia y factores pronósticos

C. Calderón-González y N. García-FernándezServicio de Nefrología. Clínica Universidad de Navarra. Pamplona. España.

PUNTOS CLAVE

Concepto. La ERC se define por la presencia de daño renal o FG < 60 ml/min/1,73 m2, durante 3 o más meses, independientemente de la causa.

Clasificación. Se clasifica en 5 estadios según el filtrado glomerular. Estadio 1: daño renal con FG normal o aumentado, FG ≥ 90; estadio 2: daño renal con FG ligeramente disminuido, FG 60-89; estadio 3: disminución moderada del FG, FG 30-59; estadio 4: disminución severa del FG, FG 15-29 y estadio 5: fallo renal, FG < 15 (o diálisis).

Etiología. Diabetes mellitus (22,4%), causas no filiadas (21,2%) y alteraciones vasculares (17,1%).

Factores de progresión de la ERC. Proteinuria, alteración en niveles de sustancias vasoactivas, profibróticas y/o citocinas, hiperlipidemia, hiperfosforemia, acidosis metabólica, hiperuricemia y factores genéticos determinantes de polimorfismos específicos.

Indicadores de gravedad. Grado de disminución del FG (estadios de K/DOQI) y nivel de albuminuria.

Factores desencadenantes. Diabetes mellitus, hipertensión arterial, enfermedades autoinmunes, infecciones o enfermedades sistémicas, infecciones u obstrucción urinaria, litiasis, fallo renal agudo y toxicidad farmacológica.

Fisiopatología. Alteraciones hemodinámicas; hipertensión arterial, hipertrofia glomerular e isquemia renal.

Historia natural. Progresión variable y dependiente de: enfermedad de base, fisiopatología compensadora, estado socioeconómico, genética, raza y presencia o no de otros (hipertensión arterial, bloqueo del eje renina-angiotensina-aldosterona y otras comorbilidades). La combinación de bajo FG con proteinuria aumenta el riesgo de progresión de la ERC.

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ENFERMEDaD RENaL CRóNICa: CLaSIFICaCIóN, EtIOPatOGENIa y FaCtORES PRONóStICOS

daño renal se define como FG disminuido pero no es ERC. Esta situación es frecuente en niños y ancianos por la edad, pacientes vegetarianos, nefrectomías unilaterales y situacio-nes autolimitadas con compromiso de la perfusión renal. aunque, en estos casos, es planteable evitar factores que pue-den producir daño renal, como puede ser el uso de fármacos nefrotóxicos, no existen guías de actuación clínica definidas.

Puesto que ni el cálculo del FG ni el estudio de marca-dores de daño renal son completamente sensibles y específi-cos, se recomienda siempre su interpretación en el contexto clínico del paciente. En este sentido, resulta de especial rele-vancia vigilar a los pacientes con ERC estadio 2 que asocian hipertensión arterial u otros factores de riesgo de ERC. Se consideran factores de riesgo de ERC: una edad por encima de 60 años, hipertensión arterial, diabetes, enfermedad cardio-vascular, obesidad, dislipemia, tabaquismo, antecedentes fa-miliares de ERC, trasplante renal, bajo peso al nacer, masa renal reducida, FG entre 60 y 89 ml/min/1,73 m2, enferme-dades sistémicas (autoinmunes o no), infecciones o patología obstructiva del tracto urinario, litiasis renal, toma crónica de antiinflamatorios no esteroideos (aINE), nivel socioeconó-mico bajo y minorías raciales.

El uso clínico de esta clasificación permite definir un plan de actuación de prevención y/o tratamiento de la ERC y sus complicaciones en cada estadio5,1. En todos los estadios debe hacerse prevención cardiovascular y además del 1 (con FG superior a 90 ml/min con daño renal) al 4 se propone tratar las causas, intentar frenar la progresión de la ERC y mejorar la comorbilidad asociada. además, en los estadios 3 y 4 debe comenzar el tratamiento de las complicaciones se-cundarias a la ERC, como son la anemia y el hiperparatiroi-dismo, en el que debe participar el médico especialista. En pacientes de riesgo de ERC, conviene hacer un despistaje periódico de la ERC y un plan de acción sobre los factores de riesgo modificables.

Epidemiología e impacto socio-sanitario

La ERC es uno de los mayores problemas de salud pública a nivel mundial1,6, con un aumento de la prevalencia en los últimos años. Son varios los factores que influyen en este incremento: envejecimiento de la población (más del 25-35% de los mayores de 65 años cumplen criterios de ERC4) epidemia de diabetes mellitus tipo 2 y otros factores como un aumento del síndrome metabólico por obesidad y sedentaris-mo o un mejor tratamiento de las enfermedades cardiovascu-lares (mayor expectativa de vida y una mayor prevalencia de ERC).

afecta entre el 10-16% de la población adulta de asia, australia, Europa y Estados Unidos. además, conlleva un au-mento del riesgo de mortalidad de cualquier causa, de enfer-medad cardiovascular y de progresión a la ERC avanzada7.

La fuente de la mayoría de los datos epidemiológicos re-ferentes a la ERC durante años han sido los registros de diá-lisis y trasplante, documentando un aumento de prevalencia tanto en Estados Unidos como en la mayoría de los países de Europa, incluida España. En las figuras 1 y 2 se presentan los datos de incidencia y prevalencia de la ERC estadio 5 en Es-

paña tomados del registro del año 2007. La incidencia mayor se da en pacientes de más de 75 años, mien-tras que la mayor prevalencia se si-túa en el rango de edad entre 65 y 74 años. Respecto a las causas más frecuentes de ERC, destaca la dia-betes (22,4%), casi al mismo nivel que las causas no filiadas (21,2%), seguidas de las vasculares (17,1%)8.

Sin embargo, existen también datos recientes sobre la prevalencia de la ERC oculta en España, que incluye pacientes de estadio 1 a 5, mostrando que hasta un 9,16% de la población tiene ERC oculta, y de ellos el mayor porcentaje (6,53%) se encuentra en el estadio 3 (FG: 30-59 ml/min/1,73 m2)9. Estos datos resultan de gran interés si se tiene en cuenta el riesgo cardiovascular que asocia por sí misma la ERC y la

TABLA 1Clasificación de los estadios de la enfermedad renal crónica (ERC) según las Guías K/DOQI 2002 (National Kidney Foundation)

Estadios Descripción del daño renal FG (ml/min 1,73 m2)

1 FG normal o aumentado con evidencia de daño renal*

> 90

2 FG levemente disminuido con evidencia de daño renal*

60-89

3 FG moderadamente disminuido 30-59

4 FG gravemente disminuido 15-29

5 Considerar terapia de reemplazo renal < 15

FG: filtrado glomerular estimado por fórmulas.Se considera como daño renal las alteraciones patológicas o presencia de marcadores de daño renal (proteinuria o albuminuria, otras alteraciones en el sedimento urinario y/o alteraciones en las pruebas de imagen).Tomada de: National Kidney Foundation1.

15-44 años

36

45-64 años

Incidencia por grupo de edad

145

65-74 años

373

+75 años

405

Incidencia 125 pmpInci

denc

ia (p

mp)

450

400

350

300

250

200

150

100

50

0

Fig. 1. Incidencia por grupos de edad en la enfermedad renal crónica con tratamiento sustitutivo en España. Tomada de Informe de Diálisis y Trasplante 20078.

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ENFERMEDaDES DEL SIStEMa NEFROURINaRIO

necesidad de reconocer el problema individual en cada sujeto para aplicar las medidas de prevención adecuadas. En la tabla 2 se presentan datos sobre mortalidad en relación con la dis-minución del FG10.

En cuanto a la mortalidad global en la ERC estadio 5 (incluyendo pacientes en hemodiálisis, diálisis peritoneal y trasplante) en el registro del año 2007 era del 8,02%, en he-modiálisis el 14,17%, en diálisis peritoneal el 7,8% y en tras-plantados el 1,6%. En todos los grupos la tasa más alta de mortalidad estaba en los mayores de 75 años, acercándose la de la diálisis peritoneal (19,6%) a la hemodiálisis (22,3%)8. Respecto a la morbilidad, aunque el paciente con nefropatía crónica tiene sobre todo un mayor riesgo cardiovascular, existe también un riesgo aumentado de otras enfermedades no cardiovasculares (infecciones, neoplasias, etc.) que exige protocolos de prevención y tratamiento de forma general11,12. Estudios observacionales han mostrado un incremento en la morbilidad, en la estancia hospitalaria y en los costes en los pacientes en estadios de ERC 4-5 que son remitidos de for-ma tardía a las consultas de nefrología13.

En cuanto a la influencia de la edad, tanto en prevalencia como en mortalidad, se ha publicado que la prevalencia de la ERC aumenta con la edad, y que la mortalidad se incremen-ta con la progresión de la ERC, a excepción de los mayores de 75 años, en los que disminuye14.

Respecto al coste, hay que refe-rir que el coste de la terapia susti-tutiva renal supone una gran parte de los presupuestos sanitarios y plantea un reto a los sistemas de salud. En Europa, el tratamiento con diálisis supone alrededor del 2% del presupuesto sanitario desti-nado a una población menor al 1%, aunque los cálculos suelen ser sólo aproximaciones por la limitación de ajustar el coste de cada parte que interviene en el proceso, espe-cialmente del personal. En España, un análisis realizado en el año 2000 estima el coste anual de un pacien-te en hemodiálisis convencional en 26.676 euros, sin incluir los costes derivados de las hospitalizaciones. a esto habría que añadir el coste del trasplante renal, que ya supone el 48,7% de los pacientes en tera-

pia sustitutiva renal15.En resumen, la ERC es un problema de gran relevancia

epidemiológica, por sí misma y por sus importantes implica-ciones cardiovasculares, que conlleva un alto coste sanitario.

Etiopatogenia

La ERC tiene muchas posibles causas16, cuya incidencia varía en los distintos grupos de población, destacando en primer lugar como ya se ha referido la diabetes. De forma didáctica, si se tiene en cuenta la parte del riñón dañada en el inicio de la ERC se pueden distinguir procesos de afectación1.

Glomerular

Incluye las glomerulonefritis primarias y secundarias (enfer-medades autoinmunes, infecciones sistémicas, neoplasias, fármacos y situaciones que determinan hiperfiltración como la obesidad).

Tubulointersticial

trastornos primarios hereditarios como la hipercalciuria fa-miliar o las poliquistosis y secundarios a tóxicos (fármacos y metales pesados), infecciones, uropatía obstructiva, isquemia renal y algunas enfermedades sistémicas (del tejido conectivo y granulomatosis).

Vascular

Enfermedad de grandes vasos asociada a la arteroesclerosis y el envejecimiento, y enfermedad de pequeño vaso (microan-giopatía y vasculitis).

15-44 años

407

45-64 años

Prevalencia por grupo de edad

1.488

65-74 años

2.403

+75 años

2.072

Prevalencia 1009 pmp

Prev

alen

cia

(pm

p)

2.500

2.000

1.500

1.000

500

0

Fig. 2. Prevalencia por grupos de edad de la enfermedad renal crónica con tratamiento sustitutivo en España. Tomada de Informe de Diálisis y Trasplante 20078.

TABLA 2Influencia del valor del filtrado glomerular FG (≥ o < 60 ml/min/1,73 m2) en el riesgo de mortalidad global y cardiovascular

Filtrado glomerularFrecuencias %

< 60 ml/min/1,73 m2 60 ml/min/1,73 m2

Complicaciones cardiovasculares 10,1 5,3

Ictus 7,5 2,8

Mortalidad global 23,0 8,1

n = 1.664 n = 20.970

Tomada de: Weiner DE, et al10.

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En cuanto a la patogenia, aunque el mecanismo de daño inicial es distinto en cada caso, en la mayoría de los pacientes existe una tendencia a la progresión de la ERC, independien-te de la causa y dependiente de factores comunes a los distin-tos procesos. Factores de progresión de la ERC son: proteinuria, alteración en los niveles de sustancias vasoactivas, profibróti-cas y/o citocinas, hiperlipidemia, hiperfosforemia, acidosis metabólica, hiperuricemia y factores genéticos determinan-tes de polimorfismos especificos de factores implicados en la nefropatía17 (enzima convertidora de la angiotensina, apoE, etc.).

La proteinuria determina la progresión del daño renal por mecanismo de toxicidad mesangial, sobrecarga e hiper-plasia de células tubulares, toxicidad tubular de compuestos unidos a la albúmina (hierro, ácidos grasos) filtrada e induc-ción de moléculas proinflamatorias y fibróticas18.

La producción de angiotensina II, además del efecto he-modinámico renal, interviene en la fibrosis tubulointersticial mediando el aumento de expresión de factores inflamatorios (quimoquinas) y pro-fibróticos como el tGF, CtGF, EGF19.

La dislipemia es frecuente en la ERC y distintos estudios han mostrado que niveles elevados de lípidos promueven la progresión de la nefropatía, mientras el tratamiento con al-gunos hipolipemiantes frena la progresión. El mecanismo de daño renal de la hiperlipidemia podría ser por aumento de la presión intraglomerular y la activación de las células mesan-giales a través de su receptor de LDL con proliferación se-cundaria y producción de factores quimiotácticos, fibronec-tina, colágeno IV y especies reactivas de oxígeno20,21.

En la ERC hay una tendencia al balance positivo de fós-foro que es compensado en fases iniciales por un aumento de la fosfaturia mediado entre otros por el FGF-23. Sin embar-go, en la ERC estadios 4-5 este mecanismo compensador no es suficiente y se observa un aumento del fósforo sérico y del producto calcio x fósforo, que inciden en la progresión de la nefropatía. Se postula que el mecanismo de daño sea la pre-cipitación intersticial de ambos con reacción inflamatoria local, fibrosis intersticial y atrofia tubular22. En la figura 3 se observa una biopsia de un riñón con nefropatía crónica por nefritis tubulointersticial.

En la medida que disminuye el número de nefronas fun-cionantes, disminuye la capacidad de excreción de ácidos con la consiguiente acidosis metabólica y el aumento local de amonio, que puede activar directamente el complemento y determinar un daño tubulointersticial secundario23.

Respecto a la hiperuricemia, cada vez hay más publica-ciones en las que se propone que el aumento del ácido úrico en la ERC no es sólo una consecuencia de esa situación, sino que también podría estar implicado en la progresión de la nefropatía por estimular la proliferación de las células mus-culares lisas de las arteriolas aferentes y disminuir la perfu-sión renal24.

Indicadores de gravedad

La gravedad de la ERC25 en la práctica clínica viene definida por el grado de disminución del FG (estadios de KDOQI) y el nivel de albuminuria, factores además determinantes de un mayor riesgo cardiovascular. De hecho, son muchos los estudios que muestran la asociación entre estas variables y el pronóstico clínico de los pacientes. además, recientemente se ha publi-cado un metaanálisis sobre esta asociación, ajustando tam-bién para grupos de edad y nivel de FG, que muestra como el FG inferior a 60 ml/min/1,73 m2 y la albuminuria mayor o igual de 10 mg/g, nivel de riesgo aún menor que el defini-do hasta la actualidad, son predictores independientes de mortalidad de cualquier causa.

Por otro lado, el tipo y grado de lesión anatomopatoló-gica en algunas glomerulonefritis primarias y en nefropatías asociadas a enfermedades sistémicas pueden tener un valor pronóstico importante. En este sentido, tiene gran interés por ejemplo la clasificación anatomopatológica de la nefritis lúpica de la Sociedad Internacional de Nefrologia y Patolo-gía Renal (ISN/RPS) del año 2003, que proporciona datos de cronicidad, actividad y gravedad de las lesiones26. De la ne-fropatía Iga, enfermedad glomerular más frecuente, se ha publicado recientemente una clasificación internacional con el objetivo de identificar rasgos histológicos específicos que puedan predecir mejor el pronóstico de la enfermedad27. Por su parte, el Comité de Investigación de la Sociedad de Pato-logía renal ha publicado en el año 2010 la clasificación de la nefropatía diabética incluyendo la diabetes tipo 1 y 2. En la clasificación describen por un lado cuatro grados de lesiones glomerulares con una valoración independiente de las tubu-lointersticiales y vasculares. Pretende discriminar lesiones por grado de severidad para facilitar el uso clínico generali-zado28.

La disminución del FG conlleva un amplio número de complicaciones clínicas a otros niveles (hipertensión arterial, malnutrición, anemia, enfermedad del metabolismo óseo y mineral, neuropatía, etc.) que por asociar un peor pronóstico de los pacientes pueden ser considerados marcadores de gra-vedad de la ERC. además, estos pacientes tienen un gran número de comorbilidades, definidas como condiciones de enfermedad distintas de la ERC y de sus complicaciones. Se-gún las KDOQI resulta útil considerar tres tipos de comor-bilidades: las causantes de la ERC (hipertensión, diabetes, etc.), las independientes del la ERC (neoplasias, demencia,

Fig. 3. Biopsia renal de enfermedad renal crónica por nefritis tubulointersticial. Fibrosis, glomérulos esclerosados e infiltrado de linfocitos.

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ENFERMEDaDES DEL SIStEMa NEFROURINaRIO

enfermedad pulmonar obstructiva crónica, etc.) y las cardio-vasculares, para definir un plan de tratamiento ajustado al paciente renal que evite una mayor disminución del FG1.

Identificación de factores desencadenantes

La existencia de factores de riesgo de desarrollar ERC (ver más arriba) en cuanto factores que determinan una mayor sus-ceptibilidad, no conlleva seguro una ERC, pero la hace más probable en presencia de factores potencialmente desencade-nantes. En sentido general, en las KDOQI1 se enumeran entre otros los siguientes factores desencadenantes: diabetes, hiperten-sión arterial, enfermedades autoinmunes, infecciones o enfer-medades sistémicas, infecciones urinarias, litiasis, obstrucción urinaria, fallo renal agudo y toxicidad farmacológica. así, por ejemplo, en pacientes mayores de 60 años con patología vas-cular renal latente, la toma de bloqueadores del eje renina-angiotensina-aldosterona puede desencadenar un deterioro en la función renal. algo semejante es posible que ocurra con la toma de los aINE o la administración de contraste intraveno-so en poblaciones de riesgo renal como los diabéticos.

Factores farmacológicos

Distintos fármacos1 pueden inducir o facilitar la progresión de la ERC, aunque en muchos casos el efecto depende de la toma crónica del mismo y/o la concomitancia de otros facto-res de riesgo. De forma general, la ERC asociada a la toma de fármacos suele derteminar en el inicio un daño renal is-quémico o tóxico con progresión a la fibrosis tubulointersti-cial y un daño glomerular secundario. Se describen como los más importantes por su uso frecuente y el alto riesgo que conllevan en algunas poblaciones como los ancianos (más de 60 años) y diabéticos: los aINE, el contraste intravenoso uti-lizado en las pruebas radiológicas y los bloqueadores del eje renina-angiotensina-aldosterona a distintos niveles (blo-queadores del receptor de la renina, inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina [IECa] y antagonistas del re-ceptor de angiotensina II [aRaII]). Los fármacos pueden causar insuficiencia renal por distintos mecanismos: altera-ción del flujo renal y/o daño en la barrera glomerular (anti-calcineurínicos, aINE, IECa y aRaII, contraste intraveno-so, bevacizumab), daño tubulointersticial directo u obtrucción intratubular (aminoglucósidos, anfotericina B, aciclovir, sul-famidas, quimioterápicos de la familia del cisplatino y el litio) y nefritis intersticial alérgica (aINE penicilinas, cefalospori-nas y otros). Otras situaciones son la rabdomiólisis grave por fármacos o abuso de drogas (estatinas, cocaína y etanol) y cuadros de microangiopatía trombótica (anticonceptivos, mitomicina C y otros).

Fisiopatología

La fisiopatología general del daño renal crónico conlleva de for-ma resumida alteraciones hemodinámicas con hipertensión e

hipertrofia glomerular y normalmente, en un segundo tiempo, isquemia renal29. Por este motivo, los cambios histológicos en la ERC avanzada suelen ser semejantes en los distintos pacientes: esclerosis glomerular, fibrosis tubulointersticial y engrosamien-to de la pared de los vasos con disminución de la luz30.

La hipertensión e hipertrofia glomerular se explica por la respuesta compensadora de las nefronas intactas. La hiper-tensión glomerular está determinada por la vasodilatación renal preglomerular que se produce en procesos como la dia-betes y la obesidad, y en relación con la activación del feedback tubuloglomerular. Como consecuencia aumenta el flujo plasmático por nefrona y la presión capilar glomerular. La hipertrofia glomerular forma parte de la respuesta com-pensadora de las nefronas intactas, siendo un dato constante en la biopsia de pacientes con ERC secundaria a obesidad o diabetes. La hipertensión glomerular induce un daño endo-telial renal análogo al que produce la hipertensión a nivel sistémico, así como daño podocitario y de las células mesan-giales que conllevan aumento de la permeabilidad de la ba-rrera glomerular y liberación de mediadores inflamatorios y fibrogénicos locales.

todas las formas de ERC, incluso las de origen glomeru-lar, evolucionan a fibrosis tubulointersticial (dilatación y atrofia tubular con fibrosis intersticial), que tiene un mejor valor predictivo de la función renal a largo plazo que la pro-pia gravedad del daño glomerular31 Entre los factores impli-cados en la fibrosis renal, se incluye la alteración en el meta-bolismo del óxido nítrico (con aumento de sus inhibidores endógenos), la hipoxia como regulador de genes responsa-bles de diversos factores de crecimiento y la generación de renina-angiotensina-aldosterona.

Historia natural

El daño renal inicial puede manifestarse desde hematuria y/o proteinuria asintomáticas durante mucho tiempo hasta una progresión tan rápida de la insuficiencia renal que requiera diálisis en un breve plazo de tiempo. El principal factor de-terminante de la evolución de la ERC es el tipo y la actividad de la enfermedad de base y los mecanismos fisiopatológicos compensadores a nivel renal. De forma general, como ya se ha comentado, existen cambios adaptativos en la hemodiná-mica renal que tratan de compensar el daño. Pero la hiperfil-tración inicial adaptativa que resulta beneficiosa en el inicio determina a largo plazo un daño renal progresivo. Las pautas dirigidas a evitar factores agravantes de la nefropatía, el con-trol óptimo de la hipertensión arterial y el bloqueo precoz y completo del eje renina-angiotensina-aldosterona son medi-das que pueden enlentecer la progresión de la ERC.

Otros factores que pueden influir en el curso natural de la ERC son la presencia o ausencia de comorbilidades, el estado socioeconómico, factores genéticos y la raza.

Según datos epidemiológicos, se calcula que el grado de pro-gresión de la ERC con FG estimados entre 15-60 ml/minutos sería de 1,5% por año aproximadamente y por encima de 60 ml/minu-tos de 0,5%32. La combinación de bajo FG con proteinuria respecto a la presencia de sólo uno de los dos aumenta el riesgo de progresión de la ERC33.

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En gran parte de los casos, la progresión de la ERC sue-le ser asintomática durante tiempo, siendo constante la nic-turia, y sólo en estadios 4-5 aparecen los síntomas y signos característicos del síndrome urémico (astenia crónica, ano-rexia, náuseas, insomnio, calambres nocturnos, edemas, xero-sis y/o prurito cutáneo, etc.).

además de los valores evolutivos de creatinina en sangre y estimación del FG mediante formulas, el recíproco del va-lor de creatinina puede ayudar a predecir la progresión de la nefropatía. Este concepto fue definido por Walser y Match34. teniendo en cuenta que el FG varía de forma inversa con el recíproco del valor de creatinina sérica (1/Cr), un gráfico del 1/Cr frente al tiempo sería linear si la disminución de la fun-ción renal fuera linear y la diferencia entre la generación de creatinina y su eliminación tubular y extrarrenal fueran cons-tantes. Conviene saber que, aunque puede orientar sobre el grado de progresión de la ERC, tiene limitaciones: no predi-ce con seguridad el momento de requerir diálisis, puesto que a veces viene determinado por el estado clínico del paciente y no por el valor del FG; no siempre el descenso del FG es linear ni resulta constante la generación de creatinina y su eliminación tubular y extrarrenal y no es válido para rangos pequeños de variación de creatinina cuando está cercana a la normalidad. Sería aceptable cuando la creatinina es superior a 2,5 mg/dl35,36.

Bibliografía

• Importante •• Muy importante

✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión

✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica

✔ Epidemiología

✔1. •• National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guideli-nes for chronic kidney disease: evaluation, classification, and strati-fication. Am J Kidney Dis. 2002;39Suppl1:S1-266.

✔2. • Levey AS, Bosch JP, Lewis JB, Greene T, Rogers N, Roth D, for the Modification of Diet in Renal Disease Study Group. A more accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine: a new prediction equation. Ann Intern Med. 1999; 130:461-70.

✔3. Cockcroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron 1976;16:31-41.

✔4. Levey aS, Stevens, La, Schmid SH, Zhang y, Castro aF, Feldman HI, et al. for the CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collabora-tion). a New Equation to Estimate Glomerular Filtration Rate. ann In-tern Med. 2009;150:604-12.

✔5. •• Levey AS, Coresh J, Balk E, Kausz AT, Levin A, Steffes MW, et al. National Kidney Foundation Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification, and Stratification. Ann Intern Med. 2003;139:137-47.

✔6. Levey aS, atkins R, Coresh J, Cohen EP, Collins aJ, Eckardt KU, et al. Chronic kidney disease as a global public health problem: approaches and initiatives—a position statement from Kidney Disease Improving Global Outcomes. Kidney Int. 2007;72:247-59.

✔7. Zhang QL, Rothenbacher D. Prevalence of chronic kidney disease in population-based studies: systematic review. BMC Public Health. 2008; 8:117.

✔8. Informe de diálisis y trasplante 2007. Registro Español de Enfermos Re-nales. Organización Macional de trasplantes. XXXVIII Congreso de la Sociedad Española de Nefrología, 4-7 de Octubre, San Sebastián.

✔9. • Otero A, de Francisco A, Gayoso P, García F on behalf of the EPIR-CE Study Group. Prevalencia de la insuficiencia renal crónica en Es-paña: Resultados del estudio EPIRCE. Nefrología. 2010;30:78-86.

✔10. •• Weiner DE, Tighiouart H, Amin MG, Stark PC, MacLeod B, Griffith JL, et al. Chronic kidney disease as a risk factor for cardio-vascular disease and all-cause mortality: a pooled analysis of com-munity-based studies. J Am Soc Nephrol. 2004;15:1307-15.

✔11. Snyder JJ, Collins aJ. association of preventive health care with atheros-clerotic heart disease and mortality in CKD. J am Soc Nephrol. 2009; 20:1614-22.

✔12. Wong G, Hayen a, Chapman JR, Webster aC, Wang JJ, Mitchell P, et al. association of CKD and cancer risk in older people. J am Soc Nephrol. 2009;20:1341-50.

✔13. Winkelmayer WC, Owen WF Jr, Levin R, avorn J. a propensity analysis of late versus early nephrologists referral and mortality on dialysis. J am Soc Nephrol. 2003;14:486-92.

✔14. Lozano L, Sánchez R, Navarro J, alcázar R. ¿Es la enfermedad renal cró-nica (ERC) un problema de gran relevancia epidemiológica? Nefrología. 2008;28Supl5:99-103.

✔15. Górriz JL, Otero a. Impacto socio sanitario de la enfermedad renal cró-nica avanzada. En: Guías SEN: Enfermedad renal crónica avanzada y pre-diálisis. Nefrología. 2008;28Supl3:7-15.

✔16. • Rennke HG, Anderson S, BrennerBM. The progression of renal disease: structural and functional correlations. En: Tisher CC, Bren-ner BM, editors. Renal pathology with clinical and functional corre-lations. 2.a ed. Philadelphia: JP Lippincott Co; 1994. p. 116-42.

✔17. Nordfors L, Lindholm B, Stenvinkel P. End-stage renal disease—not an equal opportunity disease: the role of genetic polymorphisms. J Intern Med. 2005;258:1-12.

✔18. Hirschberg R, Wang S. Proteinuria and growth factors in the develop-ment of tubulointerstitial injury and scarring in kidney disease. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2005;14:43.

✔19. Ruiz-Ortega M, Rupérez M, Esteban V, Rodríguez-Vita J, Sánchez-López E, Carvajal G, et al. angiotensin II: a key factor in the inflammatory and fibro-tic response in kidney diseases. Nephrol Dial transplant. 2006;21:16-20.

✔20. Gröne EF, Gröne HJ. Does hyperlipidemia injure the kidney? Nat Clin Pract Nephrol. 2008;4:424-5.

✔21. Fried LF. Effects of HMG-Coa reductase inhibitors (statins) on progres-sion of kidney disease. Kidney Int. 2008;74:571-6.

✔22. Schwarz S, trivedi BK, Kalantar-Zadeh K, Kovesdy CP. association of disorders in mineral metabolism with progression of chronic kidney di-sease. Clin J am Soc Nephrol. 2006;1:825-31.

✔23. Nath Ka, Hostetter MK, Hostetter tH. Pathophysiology of chronic tu-bulo-interstitial disease in rats. Interactions of dietary acid load, ammo-nia, and complement component C3. J Clin Invest. 1985;76:667-75.

✔24. Weiner DE, tighiouart H, Elsayed EF, Griffith JL, Salem DN, Levey aS. Uric acid and incident kidney disease in the community. J am Soc Ne-phrol. 2008;19:1204-11.

✔25. •• Chronic Kidney Disease Prognosis Consortium, Matsushita K, van der Velde M, Astor BC, Woodward M, Levey AS, de Jong PE, et al. Association of estimated glomerular filtration rate and albuminuria with all-cause and cardiovascular mortality in general population co-horts: a collaborative meta-analysis. Lancet. 2010;375(9731):2073-81.

✔26. Weening JJ, D’agati VD, Schwartz MM, Seshan SV, alpers CE, appel GB, et al. the classification of glomerulonephritis in systemic lupus erythematosus revisited. Kidney Int. 2004;65:521-30.

✔27. Working Group of the International Iga Nephropathy Network and the Renal Pathology Society, Roberts IS, Cook Ht, troyanov S, alpers CE, amore a, Barratt J. the Oxford classification of Iga nephropathy: pathology definitions, correlations, and reproducibility. Kidney Int. 2009;76:546-56.

✔28. tervaert tW, Mooyaart aL, amann K, Cohen aH, Cook Ht, Drachen-berg CB, et al. Pathologic classification of diabetic nephropathy. Renal Pathology Society. J am Soc Nephrol. 2010;21:556-63.

✔29. Rennke HG. How does glomerular epithelial cell injury contribute to progressive glomerular damage? Kidney Int Suppl. 1994;45:S58-63.

✔30. • Praga M. Causas de insuficiencia renal crónica y sus mecanismos de progresión. En: Hernando Avendaño L, editor. Nefrología clíni-ca. 3.a ed. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2009:806-10.

✔31. Meyer tW. tubular injury in glomerular disease. Kidney Int. 2003;63:774-87.

✔32. • Fox CS, Larson MG, Leip EP, Culleton B, Wilson PW, Levy D. Predictors of new-onset kidney disease in a community-based po-pulation. JAMA. 2004;18;291:844-50.

✔33. • Ishani A, Grandits GA, Grimm RH, Svendsen KH, Collins AJ, Prineas RJ, et al. For the MRFIT Research Group. Association of Single Measurements of Dipstick Proteinuria, Estimated Glomeru-lar Filtration Rate, and Hematocrit with 25-Year Incidence of End-Stage Renal Disease in the Multiple Risk Factor Intervention Trial. J Am Soc Nephrol. 2006;17:1444-52.

✔34. Mitch WE, Walser M, Buffington Ga, Lemann J Jr. a simple method of estimating progression of chronic renal failure. Lancet. 1976;2:1326-8.

✔35. Viberti GC, Bilous RW, Mackintosh D, Keen H. Monitoring glomerular function in diabetic nephrology: a prospective study. am J Med. 1983; 74:256-64.

✔36. Bleyer aJ. a reciprocal graph to plot the reciprocal serum creatinine over time. am J Kidney Dis. 1999;34:576.

Páginas web

www.kidney.org/professionals/KDOQI/guidelines www.ndt-educational.org www.senefro.org

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enfermedad renal cronica

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