NECA - 정책수요기반연구

일차의료 중심의 만성질환관리 수가모형 개발

2016. 3. 31

주 의

1. 이 연구는 한국보건의료연구원 연구윤리심의위원회 승인(NECA

IRB 15-029-1)을 받은 연구사업입니다.

2. 이 보고서는 한국보건의료연구원에서 수행한 연구사업의 결과

보고서로 한국보건의료연구원 연구기획관리위원회(또는 연구심

의위원회)의 심의를 받았습니다.

3. 이 보고서 내용을 신문, 방송, 참고문헌, 세미나 등에 인용할

때에는 반드시 한국보건의료연구원에서 시행한 연구사업의 결

과임을 밝혀야 하며, 연구내용 중 문의사항이 있을 경우에는

연구책임자 또는 주관부서에 문의하여 주시기 바랍니다.

연 구 진

주관연구책임자

김 윤 서울대학교 의과대학 의료관리학교실 교수

공동연구책임자

김희선 한국보건의료연구원 정책연구 Unit 부연구위원

조비룡 서울대학교병원 가정의학과 교수

참여연구원

최용준 한림대학교 의과대학 사회의학교실 부교수

안아름 서울대학교병원 공공보건의료사업단 진료조교수

이지혜 서울대학교 의과대학 의료관리학교실 전공의

신호균 한국보건의료연구원 정책연구 Unit 연구원

차 례

요약문 ············································································································· i

Executive Summary ······················································································ iv

Ⅰ. 서론 ·········································································································· 1

1. 연구배경 ································································································ 1

2. 연구의 목적과 범위 ··············································································· 3

3. 연구 내용 및 방법 ················································································ 3

Ⅱ. 만성질환관리를 위한 수가모형의 이론적 고찰 ········································ 6

1. 수가모형 개발의 이론적 배경 ······························································· 6

2. 지불제도 유형별 특성 ··········································································· 8

Ⅲ. 만성질환관리를 위한 국외 수가 사례 조사 ··············································14

1. 미국 Comprehensive Primary Care (CPC) Initiative ··················· 14

2. 영국 Quality and Outcome Framework (QOF) ··························· 22

3. 호주 Practice Incentive Program (PIP) ········································· 33

4. 독일 Disease Management Programs (DMP) ····························· 42

5. 시사점 ··································································································· 48

Ⅳ. 국내 일차의료 중심의 만성질환관리 현황 및 문제점 ·······························52

1. 국내 주요 만성질환관리 성과 ····························································· 52

2. 일차의료 속성에 따른 국내 만성질환관리 현황 ·································· 60

3. 국내 만성질환관리 수가 프로그램 및 수가 항목 현황 ······················· 68

4. 시사점 ··································································································· 74

Ⅴ. 일차의료 중심의 만성질환관리를 위한 수가모형 개발 ···························· 76

1. 기본 원칙 ···························································································· 76

2. 수가모형의 틀 ····················································································· 79

3. 수가모형 구성 요소 ············································································ 80

4. 단계적 수가모형 개편 ········································································· 85

5. 1단계 수가모형 도입에 따른 의원 요양 급여비용 시뮬레이션 ················· 87

Ⅵ. 시범사업 2차 연도 초기 평가 수가 산정 ·················································90

1. 연구 배경 ···························································································· 90

2. 연구 목적 ···························································································· 90

3. 연구 방법 ···························································································· 90

4. 연구 결과 ···························································································· 95

5. 논의 ·································································································· 101

6. 소결 ·································································································· 106

Ⅶ. 참고문헌 ······························································································· 107

Ⅷ. 부록 ······································································································ 113

표 차례

표 Ⅱ-1. 기본 지불제도의 지불단위의 묶음 정도에 따른 분류 ········································ 9

표 Ⅱ-2. 기본 지불제도의 영향 ···················································································· 10

표 Ⅲ-1. QOF의 영역과 지표, 평가점수 2013/14 ····················································· 24

표 Ⅲ-2. 2013/14 QOF 임상영역의 20개 만성질환 질병군 ······································ 24

표 Ⅲ-3. 2013/14 QOF의 고혈압과 당뇨 성과 지표 ················································· 25

표 Ⅲ-4. PIP의 지불영역과 지불금액 ··········································································· 34

표 Ⅲ-5. 당뇨환자의 연간 진료주기에 따른 서비스 제공 최소 요건 ··································· 36

표 Ⅲ-6. PIP의 지불주기 ······························································································ 39

표 Ⅲ-7. 호주 CDM의 급여 항목 및 금액 ·································································· 41

표 Ⅲ-8. 영역별 DMPs의 주요 전략 ··········································································· 43

표 Ⅲ-9. 제2형 당뇨병 DMP의 의사 인센티브 사례 ························································· 45

표 Ⅳ-1. 통상적인 외래진료와 환자 중심 일차의료의 특성 비교 ································· 61

표 Ⅳ-2. 국내외 질병별 지속성 지표 비교 ··································································· 64

표 Ⅳ-3. 진료 의뢰-회송 수가 시범사업 수가수준(안) ················································· 70

표 Ⅳ-4. 관리환자 수 구간별 지급 금액 표 ································································· 71

표 Ⅳ-5. 만성질환관리에 대한 요양급여비용의 가산지급 결과 ····································· 72

표 Ⅳ-6. 수가모형 구성요소의 효과성과 실현가능성에 대한 전문가 의견 ····························· 73

표 Ⅵ-1. 초기 평가의 행위 정의 ·················································································· 93

표 Ⅵ-2. 의료 기관의 특성 ··························································································· 96

표 Ⅵ-3. 환자의 특성 ··································································································· 97

표 Ⅵ-4. 진료 시간 대푯값과 분포 ··············································································· 98

표 Ⅵ-5. 의료 기관 및 환자 특성에 따른 파일럿 환자 1+2차 진료 시간 ···························· 98

표 Ⅵ-6. 초기 평가 진료 시간 비교 ············································································· 99

표 Ⅵ-7. 진료 시간 비율을 이용한 초기 평가 수가 산정 결과 ·································· 100

표 Ⅵ-8. 2016년 현행 초진료와 진료 시간 비율 이용 산정 초기 평가 수가 비교 ··············· 102

표 Ⅵ-9. 진료 시간 비율을 이용한 초기 평가 수가 재산정 결과 ······························ 104

표 Ⅵ-10. 미국 메디케어 파트 B의 관계 수가 항목과 수가 수준 ····························· 105

표 Ⅵ-11. 대안별 초기 평가 수준 비교 ····································································· 106

그림 차례

그림 Ⅰ-1. 중장기 수가모형 개발 방법 ······················································· 5

그림 Ⅱ-1. 영국 일차의료에 대한 혼합 지불제도 ······································ 13

그림 Ⅲ-1. CMS 수가모형 프레임워크 ······················································ 15

그림 Ⅲ-2. 미국 보건성의 수가모형 개편 목표 ········································· 15

그림 Ⅲ-3. CMMI의 보조 수가모형 분류와 시범사업 계획 ······················ 16

그림 Ⅲ-4. CPC initiatives의 2개년도 성과 ············································ 19

그림 Ⅲ-5. 2007년 지표 개발안을 제시한 주체 ······································· 30

그림 Ⅲ-6. QOF 지표 개발 과정 ······························································ 31

그림 Ⅲ-7. PIP의 연령과 성별에 따른 가중치 ·········································· 38

그림 Ⅲ-8. 독일 DMP의 제도적 틀 ·························································· 42

그림 Ⅳ-1. 주요 만성질환 사망률 OECD 비교 ········································· 52

그림 Ⅳ-2. 우리나라의 회피가능 사망률 ···················································· 53

그림 Ⅳ-3. 한국 심혈관질환의 역설적인 결과 ··········································· 54

그림 Ⅳ-4. OECD 국가의 당뇨 유병률와 당뇨 입원과의 관련성 ·············· 56

그림 Ⅳ-5. OECD 국가의 COPD 및 천식으로 인한 입원률 ······················ 58

그림 Ⅳ-6. OECD 국가의 인구 천명 당 항우울제 복용률 ·························· 59

그림 Ⅳ-7. 의원 진료시간 현황 ································································· 62

그림 Ⅳ-8. 보건의료서비스 조정의 허브로서의 일차의료기관 ···················· 67

그림 V-1. 보건의료체계의 목표 ································································· 77

그림 V-2. 수가모형의 틀 ··········································································· 79

그림 V-3. 모듈 A. 행위별수가제 기반 급여 확대 ····································· 80

그림 V-4. 모듈B. 인당 정액 환자관리료 ··················································· 81

그림 V-5. 일차의료 중심의 만성질환관리를 위한 단계적 수가모형 ·················· 85

그림 Ⅵ-1. 시범 사업 서비스 모델 ···························································· 92

i

요 약 문

▢ 서 론

한국은 만성 질환의 질병 부담이 크고 인구 고령화로 이 경향은 가속될 전망이다.

그러나 만성 질환 관리는 여러 문제점을 안고 있다. 효과적으로 만성 질환을 관리하기

위해서는 일차의료가 강화되어야 한다. 기존 행위별 수가제 외 만성 질환 관리의 질

개선을 촉진하기 위한 보수 지불 방안 모색이 필요하다. 이 연구는 일차의료 중심의

만성 질환 관리 수준 개선을 위한 수가 모형을 개발하고 2차 연도 지역 사회 일차의

료 시범 사업에 적용할 초기 평가 수가를 산정하는 것을 목적으로 삼았다.

▢ 만성 질환 관리를 위한 수가 모형의 이론적 고찰

수가 모형은 경제학의 본인-대리인 모형을 배경 이론으로 삼는다. 보건의료라는 불

확실한 조건 하에서 의료 제공자의 보수를 공정하게 지불하고 의료의 질 개선을 촉진

하는 수가 모형은 대리인이 본인의 이익을 극대화하는 데 기여할 수 있다.

보건의료 지불 제도의 원형으로 행위별 수가제, 포괄 수가제, 인두제, 총액 예산제,

봉급제가 있다. 또 보조 지불 제도의 대표적 사례로 성과 연동 지불 제도와 비용 절감

공유 프로그램이 있다. 이들 지불 제도는 각각 장단점이 있으므로 어느 하나의 단점이

나 부작용을 보완하기 위하여 여러 지불 제도가 다양하게 혼용된다.

▢ 만성 질환 관리를 위한 국외 수가 사례 조사

미국 Comprehensive Primary Care Initiative는 일차의료 기관이 위험도에 따른

사례 관리를 비롯한 다섯 가지 일차의료 핵심 기능을 발휘하고 진료 효율성을 개선하

도록 보험자가 환자 일인당 월정액의 환자 관리료를 지불하고 의료비 절감분 일부를

의료 기관에 지급하는 4년짜리 시범 사업이다. 사업 중간 평가 결과 의료비는 절감되

지 않았으나 일차의료의 질이 일부 개선되었다.

영국 Quality and Outcomes Framework (QOF)는 일차의료에 적용된 대표적

성과 연동 지불 제도로서 가정의 일차의료 질 수준에 따라 금전 인센티브를 제공한다.

사업 평가 결과 QOF 도입 첫 해 가정의 수입은 25% 증가하였다. 건강 결과 면에서

사망률이 감소하지 않았으나 혈당 및 혈압 조절률 등에서는 눈에 띄는 개선이 있었다.

호주 Practice Incentive Program (PIP)는 행위별 수가제 하에서 포괄적인 일차

의료가 제공되지 못하는 문제점을 개성하기 위하여 도입된 인센티브 프로그램으로서

ii

만성 질환 관리에 관계 있는 것은 만성 질환 관리 인센티브와 서비스 인프라 인센티브

이다. 진료 과정의 개선이 있었으나 결과가 향상되었는지는 불분명하다.

독일 Disease Management Programs (DMPs)는 만성 질환 관리의 분절화를 개

선하기 위하여 도입된 프로그램으로 환자 교육과 근거 바탕 진료 등 만성 질환 관리

모형을 기초로 삼았다. DMPs는 만성 질환 관리를 개선하기 위하여 환자당 정액제와

행위별 수가제를 혼용하였다. 진료 과정이 개선되고 의료비가 절감되었으나 결과 개선

여부는 분명하지 않았다.

▢ 국내 일차의료 중심의 만성 질환 관리 현황 및 문제점

한국의 만성 질환 사망률과 회피 가능 사망률이 감소하고 있으나 국제 비교 시 여

전히 높은 수준이다. 특히 심뇌혈관 질환 사망률과 치명률이 서로 반대 방향으로 변화

하는 한국의 역설 현상은 비급성기 환자 관리에 문제가 있음을 시사한다.

일차의료 속성에 따라 만성 질환 관리 현황을 살펴본 결과, 비대면 서비스 접근성

향상, 교육·상담 제공을 위한 포괄성 향상, 종적 의뢰 체계 뿐만 아니라 횡적 의뢰 체

계와 지역 사회 네트워크 형성 등 조정성 향상이 정책 과제로 도출되었다.

만성 질환 관리 관계 사업이나 진료비 지불 제도로 지속성과 포괄성 면에서는 의원

급 만성 질환 관리제와 고혈압·당뇨병 등록 관리 시범 사업, 만성 질환 관리료, 조정

성 면에서는 진료 정보 제공료, 의료의 질 향상 면에서는 질 평가 정보 공개와 성과

인센티브, 의료비 관리 면에서는 처방·조제 의약품 절감 장려금이 있었다.

현재 만성 질환 관리 대상 질환 범위는 고혈압과 당뇨병에 머물러 있으나 향후 확

대할 필요가 있다. 제도의 수용성과 실현 가능성을 높이기 위해서 행위별 수가제를 바

탕으로 삼는 것이 필요하다. 진료 결과 피드백과 인센티브 제공도 필요하다.

▢ 일차의료 중심의 만성 질환 관리를 위한 수가 모형 개발

수가 모형 개발의 원칙으로 일차의료 속성 강화와 의료 시스템의 지속 가능성 개선

을 위한 가치 투자, 환자와 의료 제공자의 자발적 참여 유인을 제시하였다. 수가 모형

의 틀은 기존 행위별 수가제를 근간으로 행위별 수가제 바탕 급여 확대와 인당 정책

환자 관리료 도입, 질 향상 및 비용 절감 인센티브를 추가하여 구성하였다.

수가 모형 개편은 단계적 접근 방식을 제안하였다. 또 수가 모형 개편 1단계에 행

위별 수가제 바탕 급여 확대와 인당 정책 환자 관리료 도입, 2단계에 성과 평가 인센

티브, 3단계에 비용 절감 공유 프로그램을 시행하는 것을 제안하였다. 고혈압 및 당뇨

iii

병 환자 수를 1천만 명, 서비스 이용 환자 비율을 50%로 가정할 때 수가 모형 1단계

에 소요되는 연간 추가 급여비는 8,347억 원으로 의원 급여비의 9.8%, 총 급여비의

2.0%에 규모로 추정되었다.

▢ 시범 사업 2차 연도 초기 평가 수가 산정

2차 연도 지역 사회 일차의료 시범 사업에 적용할 초기 평가 수가를 산정하기 위하

여 진료 시간을 측정하고 일반 진료 시간 대비 고혈압 및 당뇨병 환자 초기 평가 시

간 비율을 이용하여 수가를 산정하였다. 초기 평가는 2차례의 진료로 구성되며 포괄적

환자 평가와 진단 의학 검사 지시, 검사 결과 확인과 건강 생활 실천 계획 수립이 이

루어진다. 수가 산정 결과, 초기 평가 수가는 65,799원으로 나타나 현행 초진료 2회

분 28,818원의 2.28배 수준이었다.

주요어

일차의료, 만성 질환 관리, 수가 모형

iv

Development of a payment model for chronic care in primary care

Yoon Kim1, Yong-jun Choi2, Ah Reum An3, Jeehye Lee1

1 Seoul National University College of Medicine

2 Hallym University College of Medicine

3 Seoul National University Hospital Public Health Medical Service

▢ Introduction

Burden of chronic diseases has increased due to aging in South Korea. But

chronic care has faced many challenges. Primary care should be

strengthened for effective chronic care. In addition to fee-for-service (FFS),

new payment methods should be applied to improve quality of chronic care.

This study aimed to develop a payment model for chronic care in primary

care and calculate a fee for initial assessment and planning (initial

assessment fee) which will be applied in the second year of

Community-Based Primary Care (CBPC) project.

▢ Theoretical considerations for chronic care payment models

Payment models are theoretically underpinned by principal-agent

relationship in economics. It can contribute to make an agent maximize its

principal’s benefit by paying providers fairly and helping improve care

quality under uncertain conditions of medical care.

Prototypes of payment methods encompass FFS, case payment, capitation,

global budget and salary. Additionally, there are ancillary payment methods,

such as pay-for-performance (P4P) and shared savings. Each payment

method has its own advantages and disadvantages, so a mixed payment

approach has been popular around the world because it can compensate for

the weakness of each payment model.

v

▢ Foreign experiences of chronic care payment models

The U.S. Comprehensive Primary Care Initiative is a 4-year demonstration

project where primary care providers are paid a monthly non-visit-based

care management fee and shared savings for strengthening 5 primary care

core functions and improving care efficiency. Interim evaluation of the

project revealed that there were some improvements in primary care quality,

but whether medical cost was contained was uncertain.

The British Quality and Outcomes Framework (QOF) was a typical P4P

applied to primary care, which provided financial incentives to general

practice according to the level of care quality. The first year of the QOF

introduction saw an increase of 25% in general practitioners’ income. There

were prominent improvements in blood sugar and pressure control while

mortality rate did not decrease.

The Australian Practice Incentive Program was an incentive program

aiming to help provide comprehensive primary care. It included incentives

for chronic care and service infra-structure. Its evaluation showed that there

were some improvements in care process with little favorable outcome

improvements.

The German Disease Management Programs (DMPs) was introduced to

tackle care fragmentation. It was based on Chronic Care Model of which

strategies include the use of evidence-based practice guidelines, patient

education, etc. DMPs employed a combination of per-member, per-quarter

payment and FFS. Care process was improved and cost containment was

achieved, but outcome improvement was uncertain.

▢ Current status and challenges of chronic care in primary care

The standardized mortality rates of major chronic disease and avoidable

mortality has been continuously decreasing, but international comparison

showed that higher mortality was observed in South Korea than in other

OECD countries. A so-called ‘Korean paradox’ implies chronic care’s

vi

weakness.

There were some challenges to chronic care in South Korea: making sure

access to non-visit services; ensuring comprehensive primary care;

establishing vertical and horizontal patient referral system.

The government of South Korea has implemented quality and payment

initiatives: reducing user charge of people with chronic disease at primary

care, community-based hypertension and diabetes registration program,

chronic care fee schedule for care continuity and comprehensiveness; paying

providers patient referral fee for care coordination; public disclosure of

patient outcomes and P4P for care quality; financial incentives for efficient

drug prescribing and dispensing.

Although it is currently just for people with hypertension and/or diabetes,

chronic care should embrace those with other chronic diseases in the future.

Using FFS as a basis of payment model can make a chronic care payment

model acceptable and feasible. Feedback and financial incentives will be

beneficial.

▢ Development of a payment model for chronic care in primary care

Principles of developing a payment model are strengthening primary care,

value investing for health system sustainability, and incentivising people and

providers to voluntarily participate in chronic care. A framework of the

payment model consists of FFS for additional services, per-patient payment

for chronic care, quality incentives, and shared savings with established FFS

scheme.

A step-by-step approach is proposed for payment model reform: in the 1st

step, FFS for additional services and per-patient payment for chronic care

will be introduced; P4P in the 2nd phase; shared savings in the 3rd phase.

Additional medical cost in the 1st phase will be about 835 billion won, 9.8%

of costs covered by the National Health Insurance Service (NHIS) at primary

care or 2.0% of total costs covered by the NHIS under health coverage when

the number of people with hypertension and/or diabetes is 10 million and

vii

service utilization rate is 50%.

▢ Initial assessment fee in the 2nd year of CBPC project

Initial assessment fee was calculated by measuring consultation time and

using a ratio of initial assessment time to usual consultation time. Initial

assessment is composed of two consultations, one for comprehensive patient

assessment and laboratory test order and the other for interpreting test

results and making care a plan with a patient. The fee was calculated to be

65,799 won, 2.28 times of the two-time new patient consultation fee, 28,818

won.

Keywords

: primary care, chronic care, payment model

1

Ⅰ 서론

1. 연구 배경

만성질환의 질병부담이 높은 상황이다. 전체 사망의 81%가 만성질환으로 인한 사망이

며, 사망원인 상위 10위 중 7개가 만성질환이다.1) 우리나라의 조기 사망에 따른 손실수

명년수(Years of Life Lost, YLL)의 가장 큰 원인은 뇌졸중이고, 4개의 주요 만성질환

인 심뇌혈관질환, 당뇨병, 만성 호흡기질환, 암이 전체 YLL의 50%에 해당한다.2) 만성질

환은 사회경제적인 부담도 크다. 비감염성 질환 진료비가 38조원으로 전체 진료비의

80%를 차지하고, 상병별 진료비 지출 순위 상으로도 고혈압과 당뇨병으로 인한 진료비

지출이 상위 1,2위이다.3)

인구 고령화로 인하여 만성질환 부담은 앞으로도 지속적으로 증가할 것으로 전망된다.

한국사회는 빠르게 고령화되고 있다. 2015년 65세 이상 인구는 662만 4천명으로 전체

의 13.1%이고, 2026년 20%, 2037년 30%, 2060년에는 40%대에 이를 것으로 전망된

다.4) 연령이 증가할수록 만성질환 유병률이 높아지는데, 건강보험심사평가원 환자표본조

사 2011년 자료를 활용한 연구결과에 따르면, 65세 이상 고령자의 95.3%가 1개 이상의

만성질환을 보유하고 있으며, 60.5%는 3개 이상의 만성질환을 보유하는 복합만성질환자

인 것으로 조사되었다.5) 2014년 건강보험 상 고령자 진료비는 전체의 35.5%를 차지하

는데, 만성질환 유병률이 높은 고령자 인구가 증가함에 따라 건강재정 부담도 커질 것으

로 예상된다.

만성질환 부담이 증가하는 것에 비하여 만성질환 관리에 대한 문제점들이 드러나고 있

1) 질병관리본부. 『만성질환 현황과 이슈』 주요 내용 요약. 20152) The Global Burden of Disease Study 2010. Access from: URL: http://www.healthdata.org/gbd3) 2013 건강보험통계연보4) 통계청. 2015 고령자통계.5) 정영호 등, 효과적인 만성질환 관리방안 연구, 한국보건사회연구원, 2013.

2

다. 국제적 비교 시 만성질환의 사망 및 회피 가능 사망률이 높은 편이고, 특히 당뇨병

과 뇌혈관질환으로 인한 사망률이 OECD 평균보다 높다. OECD가 보건의료질지표

(Health Care Quality Indicators, HCQI) 중 일차의료 지표로 7개의 예방 가능한 입

원율을 평가하는 데, 한국은 지표가 산출된 국가 중 5개 예방 가능한 입원율(천식 입원,

조절되지 않는 당뇨 입원, 당뇨 장기합병증 입원, 당뇨로 인한 하지 절단술, 만성폐쇄성

폐질환 입원)이 높은 편이다.6)

효과적인 만성질환 관리를 위해서는 일차의료의 기능이 중요하다. 하지만 한국의 의료

전달체계에서 일차의료 위축현상이 지속되고 있다. 일차의료기관의 외래 급여비 수입이

전체 건강보험의 외래 급여비 수입에서 차지하는 비중이 2005년 70%에서 2014년 58%

로 감소하였다.7)

한국의 일차의료 체계에 대한 거버넌스는 의료의 질을 핵심 우선순위로 충분히 강조하

고 있지 않다.8) 일차의료의 성과를 모니터링하고 향상시키기 위한 정책을 채택하고 있지

않다. 국민의 병원서비스 선호가 지속되는 현상은 자원과 서비스 질에 대한 국민이 전체

적으로 ‘큰 병원이 좋다’고 인식하는 것과 무관하다고 할 수 없다. 한국은 의료기관 평가

제도를 시행하고 있지만 병원급 이상의 의료기관이 평가 대상이며 결과적으로 국민들이

상급종합병원을 더욱 신뢰하도록 작용한다. 일차의료기관에 대한 환자의 신뢰를 구축할

수단을 모색할 필요가 있다.9)

한국의 지불보상제도는 행위별수가제에 크게 의존하고 있기 때문에 보건의료 공급자들

이 장기적 관점에서 환자 건강에 적합한 의료를 제공하기보다는 공급자 자신들이 할 수

있는 서비스를 제공하는 경우가 많다.10) 만성질환 관리에 있어서 일차의료의 기능을 강

화하고 만성질환 관리를 위한 의료서비스 질을 향상시키기 위해서는 이를 촉진시키기 위

한 지불제도 도입이 동반되어야 한다.11) 만성질환 환자의 자가관리를 향상시키고 지속적

이고 포괄적인 관리를 위한 지불보상 기전과 만성질환 관리의 질 향상에 따른 일차의료

의사 인센티브 등이 대표적이다.

6) OECD Health Care Quality Indicators: Primary Care, 2011. Available from: URL: http://www.oecd.org/els/health-systems/hcqi-primary-care.htm

7) 김계현 등. 의료전달체계 현황 분석 및 개선방안. 의료정책연구소. 20158) OECD Health Care Quality Review: Korea, 20129) 의료전달체계 재정립 방안. 의료정책포럼 2010. 8(2), 114-15110) OECD Health Care Quality Review: Korea, 2012 11) Ferrer RL, Hambidge SJ, Maly RC. The essential role of generalists in health care systems.

Annals of internal medicine. 2005 Apr 19;142(8):691-9.

3

2. 연구 목적과 범위

본 연구의 목적과 범위는 아래와 같다.

첫째. 일차의료 중심의 만성질환관리를 위한 수가모형을 개발을 목적으로 한다. 일차

의료 개선을 위해서는 만성질환관리 이외에도 건강증진 및 질병예방, 지역사회 역량 강

화 등을 포괄하여야 하겠으나,12) 본 연구는 만성질환관리 향상을 위한 수가모형 개발을

연구 범위로 한정하였다.

둘째, 고혈압∙당뇨 환자의 초기 평가 및 상담에 대한 수가 수준을 결정한다. 본 연구

의 제1 세부연구과제인 ‘일차의료 중심 만성 질환 관리 서비스 모형 개발 연구’가 개발

한 서비스를 ‘지역사회 일차의료 시범사업’ 2차 연도에 적용하기 위한 수가 산정을 목적

으로 삼는다.

3. 연구 내용 및 방법

수가모형 개발 연구와 ‘초기 평가 및 상담’ 수가 산정 연구는 병렬적인 과정으로 시행

하였다. 본 장에서는 수가모형 개발 연구 내용과 방법을 하술하였고, ‘초기 평가 및 상

담’ 수가 산정 방법은 Ⅵ 장에서 상세히 기술하였다.

3.1. 수가모형 개발

가. 문헌조사 및 국내외 현황 조사

수가모형 개발의 원칙과 구성요소, 우선순위 결정의 기준을 마련하기 위하여 수가모형

의 이론적 배경과 국외 수가 사례, 그리고 국내 일차의료 기반의 만성질환관리 현황과

12) 세계보건기구는 1978년 알마아타 선언에서 일차보건의료가 다음의 서비스를 포함한다고 하였다: ① 주요

건강문제와 이러한 문제를 예방, 관리하는 방법에 대한 교육, ② 음식공급과 적절한 영양의 증진, ③ 안전한

물의 적절한 공급과 기초적인 공중위생, ④ 가족계획을 포함한 모성과 아동건강관리, ⑤ 주요 전염병에 대한

면역(예방접종), ⑥ 지역 유행 질병에 대한 예방과 관리, ⑦ 흔한 질병과 외상에 대한 적절한 치료, ⑧ 필수

적인 약물 제공. 또한 적절한 교육을 통해 지역사회가 참여할 수 있는 능력을 발전시켜야 한다고 하였다.

4

문제점을 조사하였다.

1) 만성질환관리를 위한 수가모형의 이론적 고찰

만성질환관리를 위한 수가모형을 이론적으로 고찰하였다. 지불제도의 종류와 특성을

조사하였다.

2) 만성질환관리를 위한 국외 수가 사례 조사

일차의료의 만성질환관리 성과 향상을 목적으로 한 국외 수가 사례로서, 미국의

Comprehensive Primary Care (CPC) Initiative, 영국의 Quality and Outcomes

Framework (QOF), 호주의 Practice Incentive Program (PIP), 그리고 독일의

Disease Management Program (DMP)을 조사하였다.

영문으로 출간된 학술논문과 보고서, 정부기관 혹은 학회 웹사이트를 바탕으로 문헌조

사를 시행하였고, CPC Initiative에 대해서는 미국 현지 조사를 병행하였다.

3) 국내 일차의료 중심의 만성질환관리 현황 및 문제점 조사

국내 만성질환관리의 성과와 문제점을 조사하였고, 일차의료 속성에 따른 만성질환관

리의 장점과 단점을 파악하였다. 그리고 일차의료의 만성질환관리 향상을 위하여 지불되

는 기존 수가를 조사하였다.

문헌조사 후에는 국내 만성질환관리를 위해 개선이 필요한 일차의료의 속성과 수가모

형에 대한 전문가 의견을 모았다. 자문그룹은 일차의료전문가와 의료인-보건의료정책전

문가, 비의료인-보건의료정책전문가을 각각 2~3인으로 구성하였다.

나. 수가모형 개발

수가모형 개발의 원칙을 수립한 후에 수가모형과 요소를 설계하였다. 수가모형 개선의

중요성과 실현가능성에 따라 수가모형을 단계화 하였다. 수가모형 개발은 전문가 의견을

수렴하며 진행하였다.

5

그림 Ⅰ-1. 중장기 수가모형 개발 방법

6

Ⅱ 만성질환관리를 위한 수가모형의 이론적 고찰

1. 수가모형 개발의 이론적 배경

1.1. 대리인이론13)14)15)

수가모형 개발의 이론적 배경은 대리인이론(agent theory, principal-agent model)

에서 찾을 수 있다. 대리인이론은 M. Jensen과 W. Mackling(1976)에 의하여 처음 제

기되었으며 사회구성원의 관계를 주인(principals)과 대리인(agents) 간의 관계로 상정하

여, 시장경제를 주인(소유자, 구매자)과 대리인(근로자, 판매자) 간의 이해관계를 토대로

하는 계약관계로 설명한다. 대리인이론은 본래 시장경제의 주체 간의 관계를 설명하기

위하여 이론이었으나 현재는 국민과 정부 간의 관계를 설명하는 모델로도 이용되고 있으

며, 뿐만 아니라 보건의료시스템의 이해당사자 간 관계를 설명하는 데에도 유용한 설명

모델로서 활용된다.

보건의료시스템에서 본인(혹은 주인, 위임자)을 환자 혹은 보험자로, 대리인을 의사라

할 때, 대리인이론의 네 가지 가정 - ① 본인과 대리인의 이해관계는 서로 상충하는 경

우가 많다. ② 본인과 대리인은 모두 자신들의 이익, 즉 효용을 극대화하는 존재이다.③

본인은 대리인이 알고 있는 정보를 모르거나 대리인의 행동을 관찰할 수 없다. ④ 본인

과 대리인은 불확실한 환경 하에서 서로 업무에 대한 계약을 체결한다. - 은 보건의료시

13) Vermaas, A. Agency, managed care and financial-risk sharing in general medical practice.

200614) Eijkenaar F. Pay-for-performance for healthcare providers: Design, performance measurement,

and (unintended) effects. 2013 Nov 14.

15) Jensen MC. A Theory of the Firm: Governance. Residual Claims, and Organizational Forms, Cambridge, Mass: Harvard UP. 2000;

7

스템에도 적용 될 수 있다.

대리인이론이 던지는 물음은 ‘주인은 어떻게 하면 대리인으로 하여금 최대한 본인의

이익을 위하여 업무를 수행할 수 있도록 할 것인가?’ 이다. 의료시스템에서 이를 해결하

는 방안으로 일반적으로 의료서비스 공급자를 선택하는 방안, 통제하는 방안, 모니터링하

는 방안 세 가지가 있다. 이 중에서 의료서비스 공급자를 통제하기 위한 방안이 재정적

혹은 비재정적 인센티브이며, 적절한 인센티브는 의료서비스 공급자로 하여금 환자 혹은

보험자에게 이득이 되는 방향으로의 행동을 촉진할 수 있다.

1.2. 수가모형의 중요성

보건의료시스템 관점에서 의료서비스 공급자에게 수가를 지불하는 이유는 일차적으로

의료서비스 공급자의 노동에 대한 공정한 보상을 하기 위함이다. 제공되는 의료서비스의

비용을 충분히 반영함으로써 의료시스템의 지속성을 향상시킬 수 있다.

수가모형은 의료공급자의 행동에 영향을 미친다.16)17) 의료공급자가 제공하는 의료서

비스의 질, 환자 선별이나 다른 의료공급자에 대한 진료의뢰 양상에 영향을 미친다. 결과

적으로 인구집단의 건강수준 향상과 의료비 절감 여하에도 관여한다.

의료서비스 공급자가 서비스 공급에 필요한 비용에 대한 적절한 보상을 받지 못하는

경우, 기저 수가모형에 따라 여러 부작용이 발생할 수 있다.18)

Ÿ 공식적인 수가(formal payments)를 통한 불충분한 보상을 보충하기 위하여, 비공식

적인 수가(informal payments)를 부과할 수 있다.

Ÿ 중증 환자(sicker patients) 치료를 회피할 수 있다.

Ÿ 부적절한 진료의뢰 행태가 발생할 수 있다.

Ÿ 양질의 의료서비스가 제공되지 않을 수 있다.19)

Ÿ 의료서비스가 과소 혹은 과잉 제공될 수 있다.

16) Hillman AL, Pauly MV, Kerstein JJ. How do financial incentives affect physicians' clinical

decisions and the financial performance of health maintenance organizations?. New England

Journal of Medicine. 1989 Jul 13;321(2):86-92.17) Gosden T, Forland F, Kristiansen IS, Sutton M, Leese B, Giuffrida A, Sergison M, Pedersen L.

Impact of payment method on behaviour of primary care physicians: a systematic review.

Journal of health services research & policy. 2001 Jan 1;6(1):44-55.18) Waters HR, Hussey P. Pricing health services for purchasers—a review of methods and

experiences. Health Policy. 2004 Nov 30;70(2):175-84.19) 원문은 ‘Services provided may be of suboptimal quality.’으로 기술하였다.

8

2. 지불제도 유형별 특성

지불제도은 다양하게 분류할 수 있다. 본 절에서는 주로 Vermaas(2006)의 정리를 참

고하여 지불제도을 크게 기본 지불제도(basic payment systems)와 보조 지불제도

(ancillary payment systems)로 구분하였다.20) 보험자는 여러 기본 수가모형과 보조

수가모형이 갖는 다양한 유인(incentive) 간에 균형을 잡기 위하여 혼합 수가모형을 사

용할 수 있다.

2.1. 기본 지불제도

지불제도는 지불단위에 따라 분류할 수 있다. 의료서비스의 총 비용은 여러 종류의 항

목 별 비용의 총 합으로 구성된다. 항목 별 비용은 각각의 수가로 지불하거나, 일부 항

목에 대한 비용을 묶어서 지불할 수 있다.21)22) 예를 들어, 병원 DRG는 일반적으로 아

래의 주요 항목별 비용 중 3,4,5번에 대한 비용을 묶어서 지불한다.

1. 일차의료의사 진료비(Primary Care Physician Services)

2. 전문의 진료비(Specialist Physician Services)

3. 검사료(Diagnostic Services)

4. 약제와 의료장비 비용(Drugs and Medical Devices)

5. 단기 비의사 서비스 및 시설이용료 (Short-Term Non-Physician Services and Facilities. eg.,

hospitals, home health agencies, rehabilitation facilities, etc)

6. 장기 비의사 서비스 및 시설이용료 (Long-Term Non-Physician Services and Facilities. eg.,

hospitals, home health agencies, rehabilitation facilities, etc)

20) Vermaas, A. Agency, managed care and financial-risk sharing in general medical practice.

200621) Miller HD. Creating payment systems to accelerate value-driven health care: issues and

options for policy reform. Commonwealth Fund; 2007 Sep 24.22) Charlesworth A, Davies A, Dixon J. Reforming payment for health care in Europe to achieve

better value. London: Nuffield Trust. 2012 Aug.

9

표 Ⅱ-1. 기본 지불제도의 지불단위의 묶음 정도에 따른 분류

세분화(Unbundled) 묶음화(Bundled)

행위별수가제 일당진료비 방식에피소드 중심

지불제도포괄진료 지불제도

인두제 총액계약제

(Fee-for-Service)

(Per Day)(Episode-of-Care Payment)

(Comprehensive Care

Payment)(Capitation)

(Global Budgets)

각각의 단절된 의료서비스에 대하여 정해진 수가를 지불

하루 동안 제공되는 모든 의료서비스에 대한 1일당 수가를 지불

진료 에피소드에서 환자가 필요로

하는 모든 의료서비스에 단일 수가를

지불(예: DRG)

특정 질병 관리에 필요한

모든 의료서비스에 대하여 일회성 혹은 주기적 수가를 지불

환자에게 제공하는 모든 의료서비스에 대해서 1인당 정해진

수가를 지불

환자 수에 관계없이

주기적으로 정해진 총액을

지불

일차의료의사에 대한 대표적인 지불제도로는 행위별수가제(fee-for-service), 포괄수가

제(case payment), 인두제(capitation), 총액예산제(global budget), 봉급제(salary)가

있다.23)

Ÿ 행위별수가제: 진료에 소요되는 약제 또는 재료비 등을 별도로 산정하고, 의료공급자

가 제공하는 각각의 단절된 서비스마다 항목별로 정해진 수가를 지불하는 제도이다. 의

료공급자의 수입은 제공한 서비스 수와 서비스별로 책정된 수가에 따라 결정된다. 행위

별수가제는 의료공급자가 더 많은 서비스를 제공하도록 하는 유인이 있다.

Ÿ 포괄수가제: 일정하게 정의한 환례(case)별로 지불이 이루어진다. 행위별수가제와는

달리 개별 서비스가 아니라 서비스의 ‘묶음’에 대해 지불한다. 포괄수가제는 환례의

정의에 따라서 외래방문 건당으로 지불하는 외래포괄수가제, 입원 일당으로 지불하는

일당수가제, 입원 건당으로 지불하는 질병군별 포괄수가제(Diagnosis-related

group, DRG)으로 분류된다. 포괄수가제에서는 환례 수는 늘리고, 환례별 서비스 제

공량은 줄이려는 유인이 있다. 환례의 중증도에 따라 수가 수준에 차등이 있는 경우

에는 더 높은 수준의 수가가 책정된 진단그룹으로 상향코딩(up-coding)을 하고, 차

23) 각 지불제도에 대한 내용은 신영수∙김용익 외 저자가 지은 ‘의료관리’(2013)의 7.2장 진료비 지불제도와 건

강보험수가를 인용함. 해당 장은 대한예방의학회에서 발간한 ‘예방의학과 공중보건’(2010)의 제5장 4절 진

료비 지불 방법편을 저자가 재편집한 것임.

10

등이 없는 경우에는 고비용 환자를 회피할(cream skimming) 인센티브를 갖는다.

Ÿ 인두제: 정해진 기간 동안 등록한 사람 수에 따라 일정액의 보수를 기불하는 방식이

다. 의료공급자는 질병 예방과 건강수준 유지에 대한 유인을 갖는 반면 서비스의 질

을 낮추고(quality skimping), 환자를 다른 의료공급자에게 의뢰하며(cost shifting),

건강한 환자를 선택할(cream skimming) 유인을 갖는다.

Ÿ 총액예산제: 일정 기간 의료서비스 제공에 필요한 모든 비용을 총액으로 의료기관에

보상하는 방식이다. 개별 의료기관뿐 아니라 국가 전체 혹은 지역의 의사 진료비나

병원진료비를 대상으로 이루어지기도 한다. 이 경우 의사나 병원을 대표하는 단체와

보험자가 총액을 계약하고, 이 단체가 총액을 개별 의사나 병원에 배분한다. 총액예

산제는 총액을 초과하는 진료비에 대해서는 지불을 하지 않는 강제적 상한선을 가지

는 총액예산제(global budget with hard cap)와 총액을 초과하는 진료비에 대해

지불은 하지만 다음 연도 진료비 조정에 이를 반영하는 지출 목표 방식의 총액예산

제(global budget with soft cap)로 크게 구분할 수 있다. 총액예산제 하에서는 환

례 수와 환례별 서비스 제공량을 줄이려는 유인이 존재한다.

Ÿ 봉급제: 의료기관을 대상으로 한 총액예산제와 마찬가지로 의사 개인을 대상으로 한

정액 보상 제도라고 할 수 있다. 봉급제 하에서 의료공급자에게 서비스의 양을 늘리

거나 환자를 선택하려는 유인은 없다. 하지만 생산성이나 효율성, 의료의 질을 향상

시킬 유인 역시 작동하지 않는다.

표 Ⅱ-2. 기본 지불제도의 영향

지불제도 비용 절감과소 서비스로 인한

의료의 질 저하 가능성

고가 서비스에 대한

접근성관리의 어려움

행위별수가제 매우 낮음 없음* 매우 좋음 매우 어려움

포괄수가제 좋음 있음 보통 어려움

인두제 매우 좋음 있음 낮음 쉬움

총액예산제 매우 좋음 있음 낮음 쉬움

인용: 신영수∙김용익 외, 의료관리(2013)

* 급여 범위에 포함되지 않는 서비스에 대해서는 과소 제공 가능성이 있음을 추가함

11

2.2. 보조 지불제도(Ancillary payment systems)

보험자는 기본 지불제도에 추가적인 인센티브 제도를 사용할 수 있다. 이러한 보조 지

불제도는 의료공급자로 하여금 특정 서비스를 제공하도록 촉진할 수 있으며

(function-related fees), 비용효과적이거나 양질의 의료를 제공하도록 유인하기 위하여

도입되기도 한다(behavior-related or outcome-related fees). 전자와 달리 후자는 특

정한 서비스가 도입되었는지 혹은 그 결과가 어떠한지를 사후에 점검한다는 점이 차이점

이다.

Ÿ 기능관련 수가(function-related fees): 특정 서비스 제공을 촉진하기 위한 수가로

서, 서비스 제공의 결과를 사후에 점검하지 않는다.

Ÿ 행위관련 수가(behavior-related fees): 특정 서비스에 대한 수가를 제공하되, 서비

스 제공을 하였는지, 어떻게 하였는지를 점검한 후에 금액을 지불한다.

Ÿ 결과관련 수가(outcome-related fees): 수가 지불 전에 점검 단계(ex-post check)

가 있다는 점은 행위관련 수가와 동일하지만, 서비스 제공 자체를 평가하는 것이 아

니라 그 행위의 효과를 평가한다. 의료비용, 서비스의 양, 건강수준의 향상 등이 평

가 대상이 될 수 있다.

보너스 제도도 보조 수가모형의 한 형태로서 의료공급자가 경제적 혹은 비경제적인 어

떤 목표를 달성하면 추가적인 수가를 지급한다. 대표적으로 성과연동지불제도(pay for

performance, P4P)와 비용절감공유프로그램(Shared Savings program)이 있다.

가. 성과연동지불제도

성과연동지불제도는 근거기반의학(evidence-based medicine)에 기반하여, 진료 성과

에 대해 인센티브를 제공한다.

보건의료시스템의 성과(performance)는 임상영역 환자경험 및 만족도, 경제적 성과

등으로 구분된다. 임상영역의 성과는 구조(structure) 지표, 과정(process) 지표, 결과

(outcome) 지표를 통해 평가할 수 있다. 당뇨 환자 관리의 예를 들면 당뇨 환자 명부를

등록하고 관리하는 것은 구조 측면에서의 질 향상 활동이고, 진료지침을 따라 정기적으

로 혈당을 측정하는 것은 과정, 당뇨환자의 혈당 수치가 적정 범위 내에 유지되는 것은

결과에 해당한다.24)

12

성과연동지불제도는 기존의 지불제도를 대체하기 보다는 보완하는 지불제도이다. 행위

별수가제가 많은 서비스를 투입하는 것에 비례해서 상응하는 성과를 얻기 어려운 약점을

보완할 수 있고, 총액예산제하에서 의료의 질이 떨어질 우려가 있는 약점을 보완할 수

있다.

나. 비용절감공유프로그램

비용절감공유방식은 특정 인구집단의 의료에 대해 미리 산정한 총 의료비와 실제 발생

한 의료비의 차이에 따라 의료제공자를 보상 또는 처벌하는 것이다. 의료제공자의 의료

비 절감 성과에 따른 성과금은 받되 손실은 분담하지 않는 ‘단측 위험분담 방식

(one-sided risk model)’과 비용 절감분 발생 시 보상 비율이 높은 반면, 손실에 대한

책임도 지도록 하는 ‘양측 위험분담 방식(two-sided risk model)’이 있다.25) ‘미국의

메디케어의 비용절감공유 프로그램(Shared Savings program)이 대표적이다.

2.3. 혼합 지불제도

의료시스템에 적용되는 다양한 지불제도은 각기 장점과 단점을 달리한다. 지불제도에

따라 나타나는 부작용(incentives for undesirable behaviors)을 억제하기 위하여 적정

수준의 수가를 보장할 필요가 있을 뿐만 아니라, 다양한 지불제도를 혼합하여 부작용을

상호 보완할 필요가 있다. 이미 많은 국가들이 이러한 혼합 지불제도(mixed (blended)

payment systems)을 도입하고 있다.26)27)

기본 수가모형과 보조 수가모형은 다양한 형태로 혼합하여 사용할 수 있다. 예를 들어

영국의 일차의료는 인두제를 기본 수가모형으로 하지만, 예방접종 등의 특성 서비스

(enhanced services)에 대해서는 행위별수가제를, 그리고 Quality and Outcome

Framework (QOF)이라는 성과보상지불제도(Pay-for-Performance, P4P)를 혼합하고

있다.

24) Eijkenaar F. Pay-for-performance for healthcare providers: Design, performance measurement,

and (unintended) effects. 2013 Nov 14.25) 한국보건사회연구원. 오바마케어: 책임 의료. 글로벌 사회정책 브리프. 2016. 26) Vermaas, A. Agency, managed care and financial-risk sharing in general medical practice.

200627) Charlesworth A, Davies A, Dixon J. Reforming payment for health care in Europe to achieve

better value. London: Nuffield Trust. 2012 Aug.

13

그림 Ⅱ-1. 영국 일차의료에 대한 혼합 지불제도

(출처: nuffieldtrust, 2014)

14

Ⅲ 만성질환관리를 위한 국외 수가 사례 조사

1. 미국 Comprehensive Primary Care (CPC) Initiative

1.1. 도입 배경

가. 미국의 수가모형 개편 시범사업

미국은 사회보장법 1115A section28)에 근거하여 the Center for Medicare &

Medicaid Innovation (CMS Innovation Center 혹은 CMMI)을 설치하였다. CMS 혁

신센터는 의료서비스의 질을 유지하거나 향상시키면서 의료비 지출을 감소시킬 수 있는

새로운 진료비 지불 및 서비스 제공 방법을 개발, 평가한다.

CMS은 수가모형을 네 가지 카테고리로 분류하였다.29) Category 1은 단순 행위별수

가, Category 2은 질과 연동시킨 행위별수가, Category 3은 행위별수가에 보조 지불제

도를 결합한 형태, Category 4는 인구 기반의 수가모형이다.

미국 CMS은 전체 급여 중에서 질과 연동되지 않은 행위별수가(category 1.)로부터

점차 서비스 제공의 질 혹은 효율성에 따른 지불 금액 대한 보상을 하는 수가모형을 증

가시키는 것을 목표로 하고 있다. 보건성은 2015년 수가모형을 점차 가치 기반의 수가

모형으로 개편하려는 구체적인 목표를 발표하였다. Medicare 행위별수가 급여 중 질이

나 가치와 연동(category 2-4)되는 비율을 2016년에 85.0%까지, 2018년에 90.0%까지

확대할 계획이다. 또한 Medicare 급여의 30.0%(‘16년)~50.0%(’18년)을 보조 지불제도

와 결합하는 것을 목표로 하고 있다.30)

28) 법적 근거는 section 111A of the Social Security Act 이며 이것은 Affordable Care Act (ACA)의

section 3021에 추가된 것이다.29) Rajkumar R, Conway PH, Tavenner M. CMS—engaging multiple payers in payment reform.

JAMA. 2014 May 21;311(19):1967-8.

15

그림 Ⅲ-1. CMS 수가모형 프레임워크

자료원: Rajkumar R. (2014)

그림 Ⅲ-2. 미국 보건성의 수가모형 개편 목표

출처: CMS Innovation Center

30) Burwell SM. Setting value-based payment goals—HHS efforts to improve US health care. N

Engl J Med. 2015 Mar 5;372(10):897-9. 가치 기반 수가모형 개편 이외에도 팀워크와 포괄성 및 조정성

을 강화한 서비스 제공, 인구집단의 건강에 대한 관심 향상도 강조하고 있다.

16

보조 수가모형은 크게 Accountable Care Organizations (ACOs)와 bundled

payments, 그리고 Advanced Primary Care으로 분류된다. 이 중, bundled payment

는 주로 입원서비스에 대한 지불제도이며, ACOs와 Comprehensive Primary Care

(CPC) 등의 Advanced primary care 가 일차의료와 관련된 지불제도이다. ACOs가 비

용절감에 보다 초점을 맞춘다면,31) CPC는 서비스 내용을 강조한다.

그림 Ⅲ-3. CMMI의 보조 수가모형 분류와 시범사업 계획

출처: CMS Innovation Center

나. CPC initiative 개관

CPC initiative는 CMS Innovation Center의 7개 혁신 모델32) 영역 중 하나인

31) ACO는 병원, 의사, 전문가 등 제공자 집합체로 구성된, 다양한 의료서비스를 통합적으로 제공하기 위하여

의료서비스를 조정∙관리하는 조직이다. 전통적인 ACO는 환자본인부담금을 tiered pricing 하여 ACO 내

의료서비스 이용을 촉진하는 기전이 있었던 반면, 2016년 개편된 ACO는 환자의 자유로운 의료기관 선택을

보장하는 대신 ACO 내 의료서비스 이용에 대한 별도의 환자 인센티브를 지급한다.32) ①Accountable Care, ②Episode-based Payment Initiatives, ③Primary Care Transformation,

④Initiatives Focused on the Medicaid and CHIP Population, ⑤Initiatives Focused on the

Medicare-Medicaid Enrollees, ⑥Initiatives to Accerelate the Development and Testing of New

Payment and Service Delivery Models, ⑦Initiatives to Speed the Adoption of Best Practices

17

Primary Care Transformation33)에 포함되어 현재 진행 중인 혁신 모델이다. CMS의

수가모형 프레임워크 분류로는 category 3 중 Advanced Primary Care에 해당하며,

CMS 혁신센터의 가장 성공적인 수가모형으로 평가된다.

CPC initiative는 여러 보험자가 참여하는 4년 계획으로 일차의료 강화를 목적으로

삼는 사업이다. 각 일차의료 기관이 핵심 일차의료 기능을 발휘하여 진료를 개선하고 인

구 집단 건강 수준을 향상시키며 비용을 절감하는지를 평가하는 것이 핵심이다. 여러 보

험 지불자의 지불제도 개혁, 개선 활동 방향 설정을 위한 지속적 데이터 활용, 의료 정

보 기술 사용 등이 사업에 참여하는 일차의료 기관을 뒷받침한다.

CPC initiative는 2012년 10월에 시작되었으며, 2015년 10월 현재 사업에 참여하는

일차의료 기관 수는 7개 지역 445개로 이들 의료 기관에서 2,188명의 의료 제공자가

약 270만 명을 진료하고 있다. 그중 410,077명이 메디케어 및 메디케이드 수급자다. 또

이 사업에는 38개 공공 및 민간 지불자가 참여하고 있다.34) CPC initiative는 2016년

12월 종료 예정이다.

1.2. 지불 영역 및 지불 방법

CPC Initiative는 사업에 참여하는 일차의료 기관이 5가지 핵심 일차의료 기능을 발

휘할 수 있도록 환자관리료(A monthly non-visit based care management fee)를

지불하고 비용을 절감하면 그 일부를 의료 기관에 지불한다(shared savings). 이 때 5가

33) Primary Care Transformation 영역에 포함된 혁신 모델은 9개로 ①Advanced Primary Care

Initiatives (개발 중), ②Comprehensive Primary Care Initiatives (진행 중), ③FQHC Advanced

Primary Care Practice Demonstration (종료), ④Frontier Extended Stay Clinic Demonstration

(종료), ⑤Graduate Nurse Education Demonstration (진행 중), ⑥Independence at Home

Demonstration (진행 중), ⑦Medicare Coordinated Care Demonstration (종료), ⑧Multi-Payer

Advanced Primary Care Practice (진행 중), ⑨Transforming Clinical Practice Initiative (공표됨)

등이다. 34) 주 전체에서 사업이 진행되는 아칸소 주, 콜로라도 주, 뉴저지 주, 오레곤 주 등 4개 주와, 주 일부에서 사

업이 진행되는 뉴욕 주 Capital District-Hudson Valley Region, 오하이오 주 및 켄터키 주의

Cincinnati-Dayton Region, 오클라호마 주 Greater Tulsa Region 등 3개 지역 등 총 7개 지역에서 사

업이 진행되고 있다. 사업을 하는 일차의료 기관 수 및 현황, 사업을 하는 의료 제공자 수, 메디케어 및 메

디케이드 수급자 수, 관련 환자 수 등 상세 정보는 CMS 혁신센터에서 찾아볼 수 있다.

https://innovation.cms.gov/initiatives/Comprehensive-Primary-Care-Initiative/Seven-Regions.htm

l

18

지 핵심 일차의료 기능은 아래와 같다.

­ Risk-stratified Care Management

­ Access and Continuity

­ Planned Care for Chronic Conditions and Preventive Care

­ Patient and Caregiver Engagement

­ Coordination of Care across the Medical Neighborhood

가. 환자관리료

참여 일차의료 기관은 행위별 수가제 적용을 받는 Medicare 수급자에 대하여 매달

관리 수가를 받는다.35) 환자관리료는 행위별수가로 보상하기 어려운 의료서비스 혹은 인

프라 구축을 위한 지불보상이며, 이를 통해 보상되는 의료서비스는 대부분 면대면 서비

스가 아니라는 특성을 지닌다. 관리료에는 환자본인부담금이 없다.36) 환자 일인당 월관

리료는 해당 환자의 만성질환 관리 필요의 복잡성에 따라 다르게 지급된다. 사업 1-2차

연도(2013-4년)에는 평균 관리 수가가 수급자 일인당 매월 20불이었고 3-4차 연도

(2015-6년)에는 평균 15불이다.

나. 의료비 절감 수익

사업 참여 일차의료 기관이 메디케어 수급자 진료를 개선하여 의료비를 절감하면 그중

해당 의료 기관이 기여한 부분을 지급받을 수 있다. 2014-2016년 동안 매년 메디케어

절감분을 지역별로 계산한 후 의료 기관의 성과에 따라 배분한다.

1.3. 지불 제도의 성과

1차 연도 사업에는 492개 일차의료 기관이 참여하였는바 Medicare 수급자는 약

345,000명, 전체 환자는 총 250만 명 이상이었다. 1차 연도 사업 평가 결과, CPC

initiative는 CMS가 지불한 관리 수가를 충당할 정도의 의료비 절감을 달성하였다.37)

35) Non-visit based care Medicaid가 사업에 참여하는 지역의 경우 Medicaid 수급자에 대해서도 마찬가지

로 적용된다. 36) 환자가 CPC 사업에 참여하는 데에 장애요인으로 작용하지 않도록 하기 위해서, 그리고 추후 category 4

의 지불제도로의 변화를 위해 환자본인부담금을 부과하지 않도록 디자인되었다.37) Taylor EF, Dale S, Peikes D, Brown R, Ghosh A, Crosson J, Anglin G, Keith R, Shapiro R.

Evaluation of the Comprehensive Primary Care initiative: first annual report. Mathematica

19

하지만, 최근 발표된 CPC initiative 2개년도 성과 발표 논문은 CPC initiative 참여

기관과 미참여기관의 Medicare 수급자의 월별 평균 Medicare 지출액에 유의한 차이가

없다고 보고하였다. 첫 2년 동안 의사들이 지불받은 환자관리료는 의사 1인당 중앙값

$115,000이었는데, 추가로 지출되는 환자관리료를 보상하는 만큼의 다른 부분의 의료비

절감효과는 시범사업 2차년도까지는 관찰되지 않은 것이다. 다만, 고위험 환자 관리와

의료접근성 측면에서 일차의료 서비스의 질 향상이 보고되었다. 환자경험 측면에서 약물

복용에 대한 환자 참여 결정과 환자 자가관리에 대한 지원이 증가하였고, 시범사업 환자

가 일차의료기관 방문이 3% 더 적었다.38)

그림 Ⅲ-4. CPC initiatives의 2개년도 성과 평가: 환자관리료를 제외한 Medicare 지급액(환자의

특성을 보정한 값임)

출처: Dale SB (2016)

상기 연구 결과는 사업의 중간성과를 평가한 것이므로 주의하여 해석해야 한다. 이 사

업이 어떻게 비용과 의료의 질에 영향을 미쳤는지 평가하려면 후속 연구가 필요하다.

1.4. 특징

Policy Research (January 2015). 2015 Jan 30.38) Dale SB, Ghosh A, Peikes DN, Day TJ, Yoon FB, Taylor EF, Swankoski K, O’Malley AS,

Conway PH, Rajkumar R, Press MJ. Two-Year Costs and Quality in the Comprehensive

Primary Care Initiative. New England Journal of Medicine. 2016 Apr 13.

20

가. 의료기관 재설계 모델

CPC initiative는 사업 참여 일차의료 기관이 5가지 포괄적 일차의료 기능을 발휘하

도록 여러 자원을 제공한다.

(1) 접근성과 지속성(Access and Continuity)

의료 필요나 응급 상황은 의료 기관 운영 시간에만 발생하는 것이 아니므로 의료 기관

은 진료 지속성과 24/7 접근성을 보장해야 한다. 의료 기관은 의료 제공자나 패널에 따

른 진료 지속성을 추적한다.

(2) 만성질환에 대한 계획적인 관리와 예방의료 서비스(Planned Care for Chronic

Conditions and Preventive Care)

참여 일차의료 기관은 적극적으로 환자의 필요를 평가하여 적절하고 적시성 있는 만성

질환 관리와 예방 의료를 제공한다. 여기에는 약물 검토와 관리가 포함된다. 의료 제공자

는 고위험 환자에 대하여 개별화된 진료 계획을 수립하고 환자 필요를 효율적으로 충족

하기 위하여 행동 보건의료 서비스의 통합을 비롯한 팀 바탕 접근법을 취한다.

(3) 위험도에 따른 사례관리(Risk-Stratified Care Management)

심각한 질병이나 여러 질환이 있는 환자가 필요한 의료 서비스를 이용하거나 약물을

투여하려면 추가 지원이 필요하다. 참여 기관은 진료하는 환자 집단(whole practice

population)을 리스크에 따라 분류하여 필요가 큰 환자의 진료를 관리한다.

(4) 환자∙보호자의 참여(Patients and Caregiver Engagement)

참여 일차의료 기관은 환자와 가족을 진료 의사 결정에 참여시킨다. 이 의사 결정에는

진료 시스템 개선도 포함된다. 의료 기관은 문화적 다양성을 수용한 자가 관리 지원과

의사 결정 지원 도구 활용을 일상 진료에 통합한다.

(5) 조정(Coordination of Care Across the Medical Neighborhood)

참여 일차의료 기관은 다른 의료 제공자와 협력하여 조정 기능을 발휘, care

transition, 의뢰, 정보 교환 등을 관리한다.

21

CMS는 “Milestone”이라는 틀로 각 의료 기관의 5가지 일차의료 기능 수행을 안내하

며, 참여 의료 기관은 웹 포털을 통하여 Milestone progress를 정기적으로 보고한다.

전국 및 지역 학습 네트워크, 온라인 공동작업, CMS와의 계약을 통하여 직접적인 지원

을 하는 학계 및 임상 부서에 대한 접근성 보장을 통하여 Milestone 달성을 지원한다.

CMS는 지불자 간 학습을 지원하기 위하여 자료와 추세, 개선 전략을 검토, 토의하는 지

역적 및 전국적 회합을 열고 있다.

나. 다수 지불자의 참여

미국의 일차의료는 예전부터 투자가, 재원이 부족하였다. 중요한 다수 지불자가 함께

이 문제에 관심을 기울이지 않으면 일차의료 개혁을 촉진하는 의료 기관 변화에 필요한

재원을 조달하기 어렵다. 모든 보조 수가모형은 적은 비용으로 양질의 서비스를 제공하

는 것을 지향하는데, 이것이 성공하기 위해서는 보건의료체계의 의료제공자와 지불자가

매일 업무에서 질향상과 비용 절감을 위한 변화가 일어나야 한다. 지불제도 개편으로 인

한 의료제공자 행태 변화를 일으키기 위해서는 새로운 보조 수가모형을 도입하는 지불자

의 수가 많아야 한다. 수요를 독점하는 국민건강보험이 있는 한국의 사정과는 조금 다른

셈이다.

미국 보건성은 지불제도 학습 네트워크(the Health Care Payment Learning and

Action Network)를 설치하여, 가치 기반 수가모형과 보조 수가모형의 확산을 촉진을

지원하고 있다.

CPC initiative도 다수의 지불자가 협력하는 모델이다. 사업이 진행 중인 7개 지역은,

CPC initiative의 5개 핵심 일차의료 기능을 지원하기 위하여 진료비 지불 방식 변화를

도모할 용의가 있는 지불자의 점유율이 높은 지역 중에서 선정되었다. 2012년 중반에

공모와 경쟁을 거쳐 2012년 가을부터 사업에 참여할 각 지역의 일차의료 기관을 선정하

였다. 선정 기준은 의료 정보 기술 활용, 인증 기관에 의한 일차의료 인증 여부, 사업 참

여 보험 환자 진료 여부, 의료 기관 개선 활동 참여, 지리적 위치와 의료 기관 규모, 소

유 구조의 다양성 등이었다.

22

2. 영국 Quality and Outcomes Framework (QOF)

The Quality and Outcomes Framework (QOF)는 2004년 영국이 도입한 제도로

써, 일차의료 영역에서 가장 대표적인 국가적 성과연동지불제도이다. 매년 일반의

(General Practitioner, GP)의 진료성취 결과에 따라 경제적 인센티브를 제공한다.

2.1. 도입 배경

1948년 설립된 영국의 National Health Service (NHS)은 의료에 대해 단일 지불자

로서 보편적 건강보장을 제공하고 있다. NHS는 일차의료 중심의 의료전달체계는 시스템

의 효율성과 비용절감으로 전세계적으로 훌륭한 제도라고 인정된다. 그러나 일차의료 서

비스 질 향상의 필요성, 전문의에 비하여 낮은 일반의의 수입과 그에 따른 일반의 모집

의 어려움, 영국 정부의 보건의료 재정 투입이 적다는 비판이 맞물려, 2004년 노동당 정

부는 보건의료 재정을 증가시키고 일차의료부문에 대하여 성과에 근거한 새로운 계약 방

식 - Quality and outcomes Framework (QOF) -을 도입하였다. 직업문화적, 학술

적, 정치적 맥락을 하술 하였다.39)40)

(1) 직업 문화적 맥락(the professional context)

1990년, 일반의 봉급에 진료 성과와 연관된 두 가지 인센티브 제도가 도입되었다. 이

중 하나는 관리하는 환자들의 예방접종률과 정기적인 자궁경부 세포진 검사 수검률에 대

한 것으로, 인센티브 제도 도입 이후 예방접종률과 자궁경부 세포진 검사율이 증가하였

고 지역별 형평성도 향상되었다. 또 다른 인센티브제도는 일반의가 건강증진클리닉을 개

설하는 데에 대한 보수로서 예방 의료서비스와 생활습관관리를 장려하기 위하여 도입되

었다. 후자는 효과에 대한 근거가 불충분하고 일반의가 각자의 관심에 따라 클리닉을 다

양하게 운영함에 따라 1990년대 중반에 건강증진클리닉 관련 인센티브는 폐지되었다.

2004년 이전에 영국의 일반의들은 증가한 업무량에 직면하여 있었다. 만성질환 관리

요구 증가와 주7일 24시간 진료가 요구되었다. 반면 일반의의 수입은 전문의에 비하여

39) Martin Roland D. Linking physicians’ pay to the quality of care—a major experiment in the

United Kingdom. N Engl J Med. 2004 Sep 30;351:1448-54.40) Cashin C. United Kingdom: Quality and Outcomes Framework (QOF). Washington: The World

Bank. 2011 Mar 29.

23

낮은 수준이었으며 일반의 모집과 유지에 어려움이 나타나고 있었다.

(2) 학술적 맥락(the academic context)

1980년대까지만 해도 일반의들이 의료의 질 평가에 대하여 거부를 하였으며, 낮은 질

의 의료가 존재함을 부정하는 보호주의가 상당히 있었다. 1990년대 근거 중심 의학 시

대가 도래하여 의료전문가들이 의료서비스에 질적 차이가 있음을 인정하게 되었다. 나아

가 양질의 의료서비스를 정의하고 의료서비스의 질을 평가하는 기술이 개발되었다.

(3) 정치적 맥락(the political context)

의사의 봉급에 의료의 질을 반영하는 것에는 정치적인 저항이 있었다. 영국의사협회

(the British Medical Association)는 일부 회원의 봉급이 낮아질 것을 우려하여 협상

에 소극적이었다. 하지만 2000년대에 영국 정부가 보건의료 재정을 증가시키기로 결정

하면서 새로운 국면을 맞이하였다. 영국 정부는 공공서비스의 질에 대한 대중의 불안과

다른 나라에 비하여 정부의 보건의료 재정 투입이 매우 낮다는 인식, 영국 의료의 질이

낮다고 평가된 연구결과에 따라 보건의료 재정을 증가시켰다.

(4) 협상 과정

의사들은 향상된 표준에 따른 재정적 보상을 원하였고 정부는 의료서비스 성과가 향상

된다는 근거가 있으면 추가적인 자원을 투입할 의지를 가지고 있었다. 지불제도 개선의

협상 주체는 영국의학회와 국민보건서비스(NHS)였다. 총 18개월 간 진행된 협상 과정을

통하여 QOF를 개발하였다.

2003년 6월 영국 일반의들이 새로운 봉급 계약에 대하여 투표를 하였다. 70%가 투표

하고 79%가 찬성함으로서 2004년 QOF가 도입되기에 이른다.

2.2. 지불 영역

QOF는 크게 임상 영역, 공중보건 영역, 부가서비스 영역, 질과 생산성 영역, 환자 경

험 영역 다섯 가지 영역을 평가한다. 각 영역에는 의료서비스 질을 평가하는 지표와 평

가점수의 최대값이 규정되어 있다. 2013/14 QOF는 다섯 개 영역에 걸쳐 총 121개의

지표를 평가하였으며 최대 900점을 부여하였다.

24

표 Ⅲ-1. QOF의 영역과 지표, 평가점수 2013/14

영역 내용 지표 수 최고 점수

임상 영역 20개의 질병군을 포함1) 93 610

공중보건 영역4가지 임상 분야로 구분-혈압, 심혈관질환 일차예방, 비만, 흡연

9 113

부가서비스 영역4가지 서비스 분야로 구분-자궁경부암검진, 아동건강검진, 피임서비스, 산전서비스

9 44

질과 생산성 영역 응급실 이용에 대한 평가 등 9 100

환자 경험 영역 단일 지표(진료 대기시간) 1 33

1) 간질, 갑상선기능저하증, 뇌졸중 및 일과성 허혈성 발작, 일차성 고혈압, 골다공증, 당뇨, 류마티스관절염, 만성신장질환, 만성폐쇄성폐질환, 말초동맥질환, 심방세동, 심부전, 심혈관질환의 이차 예방, 암, 완화의료, 정신건강, 천식, 치매, 학습장애

다섯 개 영역 중에서 만성질환관리에 해당하는 임상영역의 질 평가 지표를 자세히 살

펴보겠다. 2013/14 QOF는 임상역역으로 20개의 만성질환을 포함하였다.

표 Ⅲ-2. 2013/14 QOF 임상영역의 20개 만성질환 질병군

1. Asthma

2. Atrial fibrillation

3. Cancer

4. Chronic kidney disease

5. Chronic obstructive pulmonary disease

6. Dementia

7. Depression

8. Diabetes mellitus

9. Epilepsy

10. Heart failure

11. Hypertension

12. Hypothyroidism

13. Learning disabilities

14. Mental health

15. Osteoporosis: secondary prevention of fragility

fractures

16. Palliative care

17. Peripheral arterial disease

18. Rheumatoid arthritis

19. Secondary prevention of coronary heart

disease

20. Stroke and transient ischaemic attack

질병군 한 개당 ① 기록(records) ② 조기 진단 ③ 지속적인 관리(ongoing

management)에 대한 지표를 산출한다. 모든 질병군이 과정과 결과 지표를 모두 포함

하고 있지는 않으며 일부 지표만 사용하는 경우도 있다.41)

2013/14 QOF의 고혈압과 당뇨 지표는 다음과 같았다.

41) 신현웅 등. 건강보험 가치기반 성과보상 지불제도(VBP) 도입방안. 한국보건사회연구원. 2014.

25

지표 점수

고혈압

기록(Records)

HYP001. 고혈압환자 명부의 등록·관리 6

지속적 관리(Ongoing management)

HYP002. 고혈압 환자 중 지난 9개월 간 측정한 마지막 혈압이 150/90 mmHg 이하인 환자의 비율 10

HYP003. 79세 이상인 고혈압환자 중 지난 9개월 간 측정한 마지막 혈압이 140/90 mmHg 이하인 환자의 비율

50

HYP004. 16세 이상 75세 미만인 고혈압 환자 중 지난 12개월 내에 GPPAQ를 이용하여 신체활동을 평가한 환자의 비율

5

HYP005. 지난 12개월 내 GPPAQ 평가 결과 ‘less than active’로 평가된 16세 이상 75세 미만인 고혈압 환자 중 단기개입 기록이 있는 환자의 비율

6

당뇨

기록(Records)

DM001. 당뇨병 유형이 확진된 17세 이상의 모든 당뇨환자 명부의 등록·관리 6

지속적 관리(Ongoing management): 등록된 당뇨 환자 중…

DM002. 지난 12개월 간 측정한 마지막 혈압이 150/90 mmHg 이하인 환자의 비율 8

DM003. 지난 12개월 간 측정한 마지막 혈압이 140/80 mmHg 이하인 환자의 비율 10

DM004. 지난 12개월 간 측정한 마지막 총 콜레스테롤이 193 mg/dl 이하인 환자의 비율 6

DM005. 지난 12개월 간 알부민:크레아티닌 비를 측정한 환자의 비율 3

DM006. 신병증을 진단받았거나 미세알부민뇨가 있는 등록된 당뇨 환자 중 현재 ACEI 혹은 ARB를 투약 하고 있는 환자의 비율

3

DM007. 지난 12개월 간 측정한 마지막 HbA1c가 7.5% 이하인 환자의 비율 17

DM008. 지난 12개월 간 측정한 마지막 HbA1c가 8.0% 이하인 환자의 비율 8

DM009. 지난 12개월 간 측정한 마지막 HbA1c가 9.0% 이하인 환자의 비율 10

DM010. 지난 9월1일부터 3월31일까지 인플루엔자 예방접종을 받은 환자의 비율 3

DM011. 지난 12개월 동안 망막 검진 기록이 있는 환자의 비율 5

DM012. 발검진과 위험등급 기록이 있는 환자의 비율 – 위험등급: 1) 저위험 2) 위험증가 3) 고위험 4) 지난 12개월 이내의 족부궤양

4

DM013. 지난 12개월 동안 적합한 전문가에 의해 식이습관을 검토 받은 기록이 있는 환자의 비율 3

DM014. 지난 4월1일부터 3월31일 동안 새로 당뇨병을 진단받은 환자 중에서, 당뇨환자 명부 등록 후 9개월 이내에 체계적인 교육 프로그램을 위해 의뢰된 기록이 있는 환자의 비율

11

DM015. 등록된 남자 당뇨 환자 중에서 지난 12개월 동안 발기부전에 대한 문진 기록이 있는 환자의 비율 4

DM016. 등록된 남자 당뇨 환자 중에서 발기부전 기록과 함께 기여요인과 치료옵션에 대한 지난 12개월 이내의 평가와 상담 기록이 있는 환자의 비율

6

표 Ⅲ-3. 2013/14 QOF의 고혈압과 당뇨 성과 지표

26

2.3. 지불 방법

QOF는 각 평가 영역에 대해서 성취 목표에 따른 점수를 산출하고, 점수를 화폐로 변

환하여 지불한다.

가. 점수 산출

각 지표는 성취 여부를 평가하거나 성취 정도를 퍼센트로 평가한다. 성취 여부를 평가

하는 지표는 지표 달성을 증빙하여 지표에 부여된 점수를 부여한다. 성취 정도를 퍼센트

로 평가하는 지표는 대부분 매년 최소·최대 역치가 정해져 있다. 이를 바탕으로 다음 두

단계를 거쳐 점수를 산출한다.42)

① 지표 달성 비율 산출

지표달성비율 해당 질환군에 해당하는 인원 수 예외 보고로 선정된 인원 수해당 질환군에 해당하는 인원 중 주어진 지표를 당성한 인원 후

② 지표 별 점수 산출

지표 점수 최대 역치 최소 역치지표 달성 비율 최소 역치

해당 지표의 총점

나. 1점 당 지불 금액

1점당 지불보상금액은 매년 진료소와 정부 간 협상을 통해 책정된다. QOF 첫 해에는

1점당 120파운드이었다. 1점당 지불금액은 지역마다 다르게 적용되어, 2013년 기준으로

잉글랜드는 1점당 156.92파운드, 웨일즈 지역은 1점당 154.83파운드, 스코틀랜드는 1

점당 133.47파운드, 북아일랜드 지역은 1점당 145.35파운드였다.43)

다. 지불 방법 및 지불 주기

QOF에 따른 수당은 1년 단위로 지급하며, 4월 1일부터 다음 해 3월 31일까지를를 1

년 단위로 보고 있다. 매년 4월 기준으로 진료소가 향후 1년에 달성하겠다고 제출한 점

42) 영국의사협회. 2013. Focus on QOF Payments43)

http://bma.org.uk/practical-support-at-work/contracts/gp-contracts-and-funding/independent-c

ontractors/qof-guidance/qof-payments

27

수를 산출하여 QOF 계획서를 제출하면 목표 점수의 70%에 해당하는 금액을 다음해 4

월까지 월 단위로 나누어 지급하고(Aspiration payment). 1년이 지난 후 최종 달성한

성과 점수에 따라 잔액을 지급하면 총 지불이 완료된다(Achievement payment).

① 목표 점수에 따른 지불

목표 점수에 따른 지불(Aspiration Payment)는 두 가지 방법으로 산출된다.

기존에 QOF를 계약한 일반의는 70% methods를 적용한다. 해당 일반의가 작년에 달

성한 원점수의 약 70%에 해당하는 점수를 기준으로 지불보상을 하되 1점당 지불금액과

최대총점 변동을 보정하고, 이를 12개월에 걸쳐 나누어 지급한다.

연간 목표 점수에 따른 지불

전년도 지불 금액전년도 점당 지불 금액당해년도 점당 지불금액

전년도 최대 총점당해년도 최대 총점

새로 QOF에 계약한 일반의는 Aspiration Points Total Methods으로 지급액을 산

출한다. 향후 1년간 달성하고자 하는 목표 점수를 3으로 나누고 1점당 금액과

CPI(Contractor Population Index) 지수를 곱한 금액을 12개월에 나누어 지급한다.

전국진료소당등록되어진료하는평균환자수 Pr 일차진료소당진료하는환자수Pr

연간목표점수에따른지불

향후년간달성목표점수 점당지불금액

② 성과 점수에 따른 지불

1년 동안 서비스를 제공하면서 달성한 지표를 근거로 지불할 총액이 결정되면, 이에

목표 점수에 따라 지불한 금액(Aspiration Payment)를 제하여 성과 점수에 따른 지불

(Achievement Payment) 금액을 정한다.

라. GP 수입 변화

2004년 QOF 도입 당시 정부는 10억 파운드($1.8 억)를 투입하였다. 이는 이전 일반

의 봉급 예산의 20% 이상에 해당하는 금액이었다. QOF 도입 첫 해에 모든 성과지표에

28

최고점을 받으면 일반의 1명당 ￡42,000 (약 $77,000)의 수입 증가가 일어날 것으로 추

산되었다. 실제 QOF 도입 첫해에 일반의 수입이 25% 증가한 것으로 나타났다.

2.4. 지불제도의 성과

중단기 결과로 분석한 질 개선에 대한 인센티브를 주는 QOF로 조사망률이 줄지는 않

았다고 한다.44) 그러나 효과는 지역의 박탈수준이나 위치 등에 의해 다르게 나타났다.

중간 결과 지표인 혈당 조절률과 콜레스테롤 조절률, 혈압 조절률에는 눈에 띄는 향상

이 있었다. Anna Dixon에 의하면 의원간 질적 수준의 차이는 많이 줄었으나, 인구집

단의 건강 수준을 올리고 불평등을 줄였다는 증거는 제한적이다.45)

가. 한계, 도전, 제한

QOF의 시행을 통해 단기간에 성과 지표에 해당하는 만성 상태의 질 향상을 가져왔지

만, 일단 목표치에 다다르게 되면 질 향상 정도는 더디게 되며, QOF를 통해 보상을 받

지 않는 질병군에서는 의료의 질이 떨어지고, 전체적인 진료의 연속성도 감소하는 것으

로 보고되고 있다. 도식의 복잡함 때문에 의사들이 척도를 완전히 이해하지 못하는 문제

가 발생할 수 있다. 일부는 중요한 영역임에도 불구하고 도식에 포함되지 못할 수 있고

성과에 좋지 않은 영향을 미칠 수 있는 환자나 진료를 배제할 가능성이 있다. 그러나 매

년 영역과 지표를 정하고 피드백을 반영하는 동적인 시스템으로 작동하고 있다.

44) Kontopantelis E, Springate DA, Ashworth M, Webb RT, Buchan IE, Doran T. Investigating the

relationship between quality of primary care and premature mortality in England: a spatial

whole-population study. BMJ. 2015 Mar 2;350:h904.45) Dixon A, Khachatryan A, Wallace A, Peckham S, Boyce T, Gillam S. Impact of Quality and

Outcomes Framework on health inequalities. London: The King's Fund. 2011 Apr.

29

2.5. 특징

가. 지표 개발의 투명성과 다양한 이해관계자의 참여46)47)

지표개발은 2009년 이전에는 대학 중심으로 운영되는 Expert Panel Process에서

담당하였고, 2009년부터는 National Institute for Clinical Excellence(NICE)가 QOF

의 임상 및 공중보건 영역의 지표들을 개발하고 관리하는 역할을 한다.48) 이해관계자들

은 지표개발과정에 참여할 뿐만 아니라, 웹사이트를 통해 QOF의 지표를 평가하고 견해

를 밝힐 수도 있다. 의도치 않는 결과에 대한 근거, 근거 중심의 지표에 대한 중대한 변

화, 최근 의원의 변화 등에 대한 내용이 포함되며, 위의 내용은 NHC employers와

GPC사이의 협상에서 반영된다.

1) 2009년 이전의 지표 개발

2009년 이전까지는 전문가 패널(일차의료 전문가)이 임상의의 도움을 받아 새로운

QOF 지표를 개발하였다. 2005년과 2007년에 두 차례 ‘call for evidence’를 통해 지

표 개발 분야를 모집하였으며 500개가 넘는 주제가 제안되었다. 제안된 의견들은 보건부

(the Department of Health)와 일반의 위원회(General Practitioners Committee,

GPC)가 우선순위를 정하였으며, 선정된 분야에 대하여 최신 근거를 검토하였다.

46) Lester H, Campbell S. Developing Quality and Outcomes Framework (QOF) indicators and the

concept of'QOFability'. Quality in primary care. 2010 Apr 1;18(2):103-9.47) Cashin C. United Kingdom: Quality and Outcomes Framework (QOF). Washington: The World

Bank. 2011 Mar 29.48) NICE는 의료서비스 표준 제공의 필요성이 증가함에 따라 1999년 설립되었다.

30

그림 Ⅲ-5. 2007년 지표 개발안을 제시한 주체

출처: Lester (2010)

2007년에는 이후 지표 선정 과정에 다음이 추가되었다. 먼저 지표개발안의 제안자들

과 회의를 소집하여, 전문가 패널의 제안 이유에 대한 이해를 도모하고 또한 QOF 지표

에 포함되지 않는 의견에 대해서는 그 이유를 설명하도록 하였다. 근거가 부족한 지표에

대해서는 변형된 델파이 기법을 도입하여 전문가 의견을 수집하였다. 후보 지표는 일차

의료에 적용 가능성에 대하여 국가적인 환자 조직과 general practice clinical

systems experts의 자문을 받았다. 최종 QOF 지표를 두고 보건부와 영국의학회가 협

상하였다.

2) 2009년 이후의 지표 개발

2009년 이후로는 NICE가 QOF 지표 개발을 담당하였다.49) NICE는 QOF에 적합한

지표 목록(menu)을 개발하는 역할을 한다. NHS England/NHS Northen

Ireland/NHS Scotland/NHS Wales는 NICE가 제공하는 QOF 지표 목록 중에서 각

지역에 적용할 지표를 선정하고 일반의 위원회(GPC)와 협상을 하며, NICE는 협상과정

에는 참여하지 않는다.

49) http://www.nice.org.uk/standards-and-indicators. NICE는 특정 주제나 질평가 방법에 대한 정치적 압력으로부터 중립적인 독립조직이다. 또한 업무 문서를 대중이 열람할 수 있도록 웹사이트에 공개하여 투명한 조직이라는 명성이 있다.

31

그림 Ⅲ-6. QOF 지표 개발 과정

* owner: NHS England/NHS Scotland/NHS Wales/NHS Northern Ireland

* HSCIC: the Health and Social Care Information Centre

* PHE: Public Health England

32

구체적인 지표개발과정은 아래 그림 Ⅲ-6 과 같다. NICE quality standards 등을 바

탕으로 지표 개발 영역을 규정한다. 우선순위는 다양한 이해관계자로 구성된 the NICE

Indicator Advisory Committee가 정한다. Advisory Committee는 일반의, 연구자,

공중보건 전문가, 의료 질 향상 전문가, 일반인 등 NICE에 독립적인 위원들로 구성된다.

이후 NICE가 주도적으로 지표를 개발한다. 개발한 지표에 대해서는 사전조사를 시행하

는데, 이때는 반구조화 인터뷰, 워크샵, the Health and Social Care Information

Centre(HSCIC)와 협업 하에 자료 분석 등을 시행한다. 지표 개발 과정에는 비용효과분

석(cost-effectiveness analysis)과 비용영향분석(cost-impact analysis), 평가기준 검토

(thresholds review)가 포함되기도 한다. 지표에 대한 보증(indicator assurance) 과정

을 거친 후에 새롭게 편입될 가능성이 있는 지표들에 대하여 4주 동안 대중의 의견을 받

는다(public consultation). The NICE Indicator Advisory Committee가 지표 개발

결과와 public consultation 결과를 검토하여 NICE menu에 포함시킬 새로운 지표를

선정하면, NICE Guidance Executive 승인을 거쳐 지표 목록를 NICE 웹사이트에 공

개한다.

33

3. 호주 Practice Incentive Program (PIP)50)

3.1. 도입 배경

호주의 의료비로 OECD 평균보다 조금 더 많은 의료비가 지출되고 있지만 의료비 증

가를 잘 조절하고 있는 것으로 평가된다.51) 기대수명은 2007년에 OECD 국가 중 일본,

스위스에 이어 세 번째로 높았다.52)

그러나 이런 성과에도 불구하고 의료의 질과 예방 및 치료를 포괄한 관리에 대한 염려

가 증가하는 실정이다. 당뇨병과 같은 만성질환이 급속히 확산되었고, 병원의 질과 안전

이 문제되기 시작했다. 호주의 국가적인 보험 시스템인 Medicare Benefits schedule

(MBS)의 행위별 수가 구조에서 많은 수의 짧은 상담과 진찰이 양산되었고, 질 향상이나

예방적인 활동에 있어서 보상이 충분히 되지 않았다.

일차의료개혁의 일환으로, 행위별 수가제 하에서 일차의료가 포괄적으로 제공되지 못

하는 문제를 해결하기 위해, 호주정부는 1998년 Practice Incentive Program (PIP)를

도입하였다. PIP는 General practices에서 행위별수가제로 지불보상을 하기 어려운 서

비스에 대한 보상을 제공하기 위한 혼합지불방식으로 설계되었다. 이 프로그램은 호주

보건부의 rural incentive program, mental health, nurse incentive program,

GPII scheme 등의 인센티브 프로그램 중 하나이다.53)

3.2. 지불 영역

PIP는 quality of care, capacity, rural support의 13개의 인센티브 영역으로 구성

되어 있다. GP practice는 13개의 인센티브 영역 중 참여 영역을 고를 수 있다.

모든 인센티브가 성과와 연관된 것은 아니다. 어떤 영역은 특정 서비스를 practice에

서 집행하기 위한 조건부 현금 이전(conditional cash transfer)의 성격을 갖고 있다.

50) 호주 사례는 본문에 다른 참고 문헌을 인용하지 않은 경우 Cashin C. Major Developments in

Results-based Financing (RBF) in OECD Countries: Country Summaries and Mapping of RBF

Programs. World Bank, Washington, DC. 2011.에서 인용하였음을 밝힌다.51) OECD 200952) OECD Health data, 200953) Cashin C. Major Developments in Results-based Financing (RBF) in OECD Countries: Country

Summaries and Mapping of RBF Programs. World Bank, Washington, DC. 2011.

34

표 Ⅲ-4. PIP의 지불영역과 지불금액

35

출처: Medicare Australia, 2010

가. 만성질환관리 인센티브

만성질환관리서비스는 위의 영역 중 quality stream을 통하여 질을 평가하고 보상한

다. Quality stream incentive는 근거 기반 임상진료지침을 따르는 서비스에 대해 지불

하고(과정 평가), 결과 향상에 대한 평가 및 인센티브는 없다. PIP가 성과에 따라 지불보

상을 하는 만성질환은 당뇨와 천식이다.

1) 당뇨 인센티브(Quality Prescribing Diabetes Incentive)

① Sign-On Payment : 당뇨 환자에 대해서 등록체계 내에서 수행하는 진료에 대한 일

회성 인센티브로, 등록체계 내에서는 recall and reminder system을 활용한다.

② Outcome Payment : 등록된 당뇨 환자의 50%의 이상에서 1년 진료 주기를 완료할

36

경우, 의원의 환자 중 최소 2%의 환자를 당뇨로 진단할 경우에 지급한다.

③ Service incentive payment : 진단된 당뇨환자에 각각의 연간 진료주기를 완료했을

때 지급한다.

표 Ⅲ-5. 당뇨환자의 연간 진료주기에 따른 서비스 제공 최소 요건

Activity Frequency and description

Assess diabetes control by

measuring HbA1c

At least once.

Carry out a comprehensive

eye examination

The patient must have had at least one comprehensive eye

examination over the current and previous cycle of care. The

examination isn’t needed if the patient is blind or doesn’t have

both eyes.

Measure weight and height

and calculate Body Mass Index

(BMI)

Measure height and weight and calculate the BMI on the

patient’s first visit and weigh them at least twice more.

Measure blood pressure At least twice.

Examine feet At least twice. This isn’t needed if the patient doesn’t have

both feet.

Measure total cholesterol,

triglycerides and HDL

cholesterol

At least once.

Test for microalbuminuria At least once.

Measurement of the patient’s

estimated Glomerular Filtration

Rate (eGFR).

At least once.

Provide self-care education Provide patient education about diabetes management.

Review diet Review the patient’s diet and give them information on

appropriate dietary choices.

Review levels of physical

activity

Review the patient’s physical activity and give them

information on appropriate levels of physical activity.

Check smoking status Encourage the patient to stop smoking.

Review medication Review patient’s medicine.

Note: activities needed twice in a cycle of care must be performed at least five months apart.

2) 천식 인센티브(Asthma Incentive)

37

① Sign-on Payment : 천식 환자에 대해서 등록체계 내에서 수행하는 진료에 대한 일

회성 인센티브로, 등록체계 내에서는 recall and reminder system을 활용한다.

② Service incentive payment : 중증에서 심한 천식을 가진 환자들에 대해서 연간 진

료를 완료할 경우 각 환자 당 $100을 지급한다. 천식환자에게는 연간 진료 주기에는

최소 다음의 서비스를 제공해야 한다.

­ 최소 12개월 내에 천식의 중등도과 관련된 상담

­ 최소 1회 이상 재방문(재상담)

­ 천식의 조절단계와 중등도에 대한 문서화된 진단 및 평가

­ 천식약과 관련된 약품이나 장치에 대한 환자의 이용 및 접근에 대한 평가

­ 환자에 대한 작성된 활동계획 제공(만약 환자가 이것을 사용할 수 없는 경우에는 액션

플랜 제공방법과 사용에 대하여 환자와 상의하도록 한다.)

­ 환자에 대한 천식의 자가 관리교육과 문서화된 액션플랜에 대한 평가

나. 서비스 제공 인프라 구축을 위한 인센티브 제공

PIP는 양질의 의료서비스 제공을 위한 인프라를 구축하는 데에 인센티브를 지급한다.

Capacity stream incentives 중 eHealth incentive와 practice nurse incentive가

포함되어, 전산화와 practice nurse 고용을 촉진한다.

3.3. 지불 방법

Quality stream incentive 중 Service Incentive Program은 각 항목의 특정 기준

에 맞으면 일시불로 지불하고 Sign-on Payment나 Outcome payment는 SWPE에 각

항목에 해당하는 계수를 곱해서 지불한다. 예를 들면 자궁경부암 검사에 등록하면 일시

불로 얼마를 지급받는다. 그 후에는 각 환자당 등록한 서비스의 특정 분율을 달성하면

보너스로 지급을 받을 수 있다.

가. Standardized Whole Patient Equivalent(SWPE)

PIP는 Standardized Whole Patient Equivalent(SWPE)라는 계산법으로 지불된다.

SWPE는 Medicare Australia의 그 전 해의 청구자료를 바탕으로 나이와 성별로 가중치

를 부여하여 계산한다. SWPE의 계산은 다음과 같다.

먼저 각각의 환자에서 Whole Patient Equivalent를 계산한다. 예를 들면, 12개월동

안 한 명의 환자가 A 의원에서 $100, B 의원에서 $400, total $500의 MBS benefits

38

를 받았다면 A 의원은 $100/$500에 해당하는 그 환자의 care에서 0.2를 할당받게 된

다. B 의원은 $400/$500, 즉 그 환자의 care에서 0.8을 할당받게 된다. 각 환자에 대

한 총 care는 1이고 이것이 Whole patient Equivalent이다. WPE는 환자 한 명당

consultation 횟수로 계산되지 않는다. WPE는 그 의원의 크기를 반영하게 된다.

SWPE는 WPE에 그 환자의 연령과 성에 해당하는 보정 계수를 곱한 값이다. 각 환자

의 SWPE를 합하여 의원의 총 SWPE을 산출한다. 전일제 의원들은 평균 연간 1000

SWPE를 본다고 한다.54)55)

그림 Ⅲ-7. PIP의 연령과 성별에 따른 가중치(2009년)

나. 지불 금액

표 Ⅲ-4.에서 보다시피 각 영역별로 지불방법이 다르다. 만성질환 영역의 Service incentive payment에서는 환자 한 명당 특정 금액을 계산, Sign-On

54) 이 계산법은 의원에 효과적으로 재정적 지원을 하는 수단이지만 몇 가지 단점이 있다. 먼저 각 의원은

Medicare Local의 정보에 접근하지 못하기 때문에 의원들은 PIP를 통한 재정적 보상을 예상하지 못한다.

또한 새로운 의원이 PIP에 참여하기 위한 승인을 받기 위해서는 많은 투자가 필요하고 1년 동안 환자 진료

에 따른 청구 기록이 쌓일 때까지 PIP에 참여할 수 없다. 즉 SWPE로 보상받기에는 16개월이 공백이 있는

것이다. SWPE는 새로 개원한 의원에게는 불리한 제도로, 상대적으로 의원이 부족한 지역에서는 의원의 개

설을 장려하지 못해, 의도치 않은 결과를 낳을 가능성이 있다.55) Australian National Audit Office (2010) Practice Incentives Program. Audit Report No. 5 2010–11.

39

Payment과 Outcome payment에서는 환자의 SWPE에 특정 금액을 계산하여 지불한다.

PIP는 세계에서 가장 큰 인센티브 프로그램 중 하나로 2008-9년에는 practice 당 평

균 A$61,600을 인센티브를 지급하였다.

다. 지불 주기

Quality Stream의 Sign-on payment에서 등록 후 한 번에 지불한 후에는 천식, 자

궁경부검사, 당뇨에 대하여 다음과 같은 스케줄로 지불한다.

표 Ⅲ-6. PIP의 지불주기

Quarterly

payment

month

Quarterly payment period ‘Point in time’

assessment of

eligibility

SWPE value reference period

February November to 31 January January October to 30 September

May February to 30 April April January to 31 December

August May to 31 July July April to 31 March

November August to 31 October October July to 30 June

3.4. 지불 제도의 성과

2009년 5,000개의 GP practice가 PIP에 참여하였고, 전체 practice의 2/3에 해당

하였다. PIP에 참여한 GP practitioners의 수는 21,000명이었다. 82%의 GP 환자가

PIP를 통해 진료 받고 있다고 추정되었다.56)

PIP는 인센티브와 질 향상 및 개선된 결과의 연관성은 알 수 없다. 의원은 PIP에 참

여하기 위해 승인을 받고, 가이드라인에 따라 서비스를 제공하면 인센티브를 받게 되어

있을 뿐, 결과 지표로 이 프로그램을 모니터하도록 설계되어 있지 않다. Australian

National Aidit Office에 의하면 호주 보건부는 PIP에 참여하는 GP가 높은 의료의 질

을 나타낸다고 하지만 경험적 정보에 의하면 이것은 옳지 않다고 지적하고 있다. 이는

지불제도를 설계할 당시부터 질 평가 시 결과지표를 포함하여야 함을 시사한다.57)

PIP는 MBS의 행위별수가제가 보상해 주지 못하는 영역에 대한 일차의료의 보상을 위

56) Australian Government Department of Health and Ageing, 200957) Australian National Audit Office (2010) Practice Incentives Program. Audit Report No. 5 2010–11.

40

해 설계되었다. 이 목표는 효과적으로 이루어지고 있다. 또한 GP practices는 PIP에 참

여하기 위해 승인을 받아야 하는데 이 역시 PIP의 성과로 평가되고 있다. 이는 PIP.

인센티브 항목 중 Practice Nurse Incentive는 일반진료와 농촌 및 원거리 지역의

주민을 대상으로 한 의료서비스를 제공할 간호사 및 실무자 고용을 격려하기 위한 목적

으로 제공되는 인센티브이다. Practice Nurse Incentive와 Asthma Incentive는 긍정

적인 결과가 보고되었다.

3.5. 특징

가. PIP 참여 조건

PIP는 호주 일차의료의사학회(Royal Australian College of General Practitioners,

RACGP)의 일차의료기관 표준안(Standards for general practice) 인증을 받은 일차의

료기관들이 참여할 수 있다. 참여는 자발적이며 강제하지 않는다. 인증은 정부의 허가를

받은 기관에 의해 이루어지며 다음의 사항을 평가한다.58)

Ÿ 환자의 건강 기록Ÿ 의원의 문서 – 의원의 내규, 문서, 과정에 관한 지침서, 백신이 보관된 냉장고

의 온도 기록, 직원에 관한 문서, 질 향상 및 전문성 신장에 대한 기록, 건강보험자료, 예약 일정

Ÿ 환자의 피드백에 대한 문항 및 기록Ÿ 의원의 팀원이나 승인 기관의 감독관과 토의 자료

나. PIP 이외의 만성질환관리 관련 수가

만성질환관리와 관련된 메디케어 프로그램 및 메디케어 수가 항목으로는 PIP 이외에

도 만성질환관리(Chronic Disease Manamenent, CDM)가 있다. CDM은 다학제 팀에

의한 복잡한 관리를 받을 필요가 있는 만성질환 혹은 말기 환자를 위하여 2005년에 도

입하였다. 만성질환의 종류보다는 관리의 복잡성에 따라 대상자가 규정된다. 당뇨병, 심

혈관질환, 뇌졸중, 천식, 암, 근골격질환 등 다양한 만성질환자가 대상이 될 수 있으며,

특정 질환으로 한정하지는 않았다. 대신 GP 관리계획(GP Management Plan, GPMP)

수립과 다학제 팀에 의한 지속적인 관리(Team Care Arrangements, TCAs)를 필요로

58) Accreditation against the Standards. The Royal Australian College of General Practitioners.

Available from: URL: http://www.racgp.org.au/your-practice/standards/resources/accreditation/

41

하는 환자를 위해 개발된 프로그램이다.59) 서비스의 내용은 단순 진료 내지 치료에 국한

하지 않고 관리계획의 수립, 치료 내지는 관리에 참여 그리고 관리계획이나 치료결과 등

의 검토 등이다. 지불 보상이 이루어지는 여섯 가지 CDM 서비스는 아래 표와 같다.60)

표 Ⅲ-7. 호주 CDM의 급여 항목 및 금액

항목 내용최소

청구 주기금액

GPMP 준비(Item 721)

GP 관리계획 준비: 평가, 관리 목적에 대한 환자의 동의, 관리계획 수립, 환자에게 요구되는 행동변화 파악, 제공 치료법 파악, 문서 작

성

12개월Fee: A$144.25Benefit: 75.0% = A$108.20

100.0% = A$144.25

GPMP 검토(Item 732)

GP 관리계획에 대한 포괄적 검토: GPMP 검토, 변경사항에 대한 문서 작성

3개월Fee: A$72.05Benefit: 75.0% = A$54.05

100.0% = A$72.05

TCAs 조정(Item 723)

셋 이상의 서비스제공자로부터 지소적인 관리가 필요한 만성질환자 혹은 말기 환자에 대한 다학제팀 관리 준비:

12개월Fee: A$114.30Benefit: 75.0% = A$85.75

100.0% = A$114.30

TCAs 검토(Item 732)

TCAs에 대한 포괄적 검토 3개월Fee: A$72.05Benefit: 75.0% = A$54.05

100.0% = A$72.05

타 서비스제공자에 의한 다학제적 관리 계획 기여

(Item 729)

다른 서비스제공자에 의한 다학제 관리 계획 준비 혹은 검토에 대한 기여(단, 노인요양시설 거주자 대상 서비스는 제외)

3개월Fee: A$70.40Benefit: 100.0% = A$70.40

노인요양시설 거주자에 대한 다학제적 관리 계획

기여(Item 731)

노인요양시설 거주자에 대한 타 서비스제공자의 다학제 관리 계획 준비 혹은 검토에 대한 기여

3개월Fee: A$70.40Benefit: 100.0% = A$70.40

출처: Australian Government. Department of Health (2014)

금액은 Medicare Benefits Schedule (MBS; http://www.mbsonling.gov.au/ 에서 확인하였다.)

59) Chronic Disease Management-Provider Information. Department of Health (2014). Available from:

U R L :

http://www.health.gov.au/internet/main/publishing.nsf/Content/mbsprimarycare-factsheet-chronicdiseas

e.htm60) 이평수. 호주의 보건의료제도 고찰-한국에 대한 시사점을 중심으로. 의료정책연구소. 2014.

42

4. 독일 Disease Management Programs (DMP)61)

4.1. 도입 배경

지난 20년간 독일 의료의 관심사 중 하나는 의료의 분절화, 특히 통원 진료와 병원

의료 간 의료의 분절화다. 독일 정부는 이를 개선하기 위하여 2001년 ‘위험구조보상개혁

법’을 근거로 2002년 질병 관리 프로그램(Disease Management Programs, DMPs)을

도입하였다. DMPs의 목적은 만성 질환 관리의 질을 개선하여 의료비를 절감하는 것이

다. DMPs에는 여러 이해 당사자들이 관여한다(그림 Ⅲ-9).

그림 Ⅲ-8. 독일 DMP의 제도적 틀

출처: Chi Y-L. Germany: disease management programmes. In: Cashin C, Chi Y-L, Smith P,

Borowitz M, Thomson S, editors. Paying for performance in health care: implications for

health system performance and accountabiluty. Maidenhead: Open University Press; 2014. p.

161.

의료 보험 조합은 참여 의사를 교육하고 정보를 관리한다. 연방보험청(Federal

Insurance Agency)은 DMPs에 활용되는 진료 지침을 승인하고 DMPs 운영에 관하여

의료 보험 조합을 감독하며 질 평가를 수행한다. 보험 의사 협회는 진료 지침을 보급하

61) 독일 사례는 본문에 다른 참고 문헌을 인용하지 않은 경우 Erler A, Fullerton B, Nolte E. Germany.

In: Nolte E, Knai C. Assessing chronic disease management in European health systems.

Country reports. WHO Regional Office for Europe; 2015. p.55-67에서 인용하였음을 밝힌다.

43

고 의사 연수 프로그램을 운영한다. 참여 의사들은 환자의 의무 기록을 3개월마다 보험

의사 협회로 보내고 협회는 이를 근거로 개별 의사에 대한 평가 결과 보고서를 작성하여

의사 및 병원에 피드백한다.

DMPs는 개별 의료 보험 조합 단위로 시행되지만 의료 보험 조합의 협상 대상은 개별

의료 제공자가 아닌 전체 의료 제공자 단체, 즉 연방 보험 의사 협회를 대상으로 한다.

따라서 의료 보험 조합에 상관없이 환자 상태가 동일하면 동일한 진료 지침과 문서 양식

을 적용받는다. 지침은 연방공동위원회(Federal Joint Committee)가 제공한다. 연방공

동위원회는 2004년 설립된 최고 의사 결정 기구이며로 의사, 치과 의사, 병원과 의료 보

험 조합, 환자를 대표하는 조직이다. 7천만 명에 이르는 사회 의료 보험 가입자들의 보

험 급여 및 의료 서비스에 관한 결정을 내린다.

DMPs는 의료 보험이 운영하며 환자나 의료 제공자 모두 자발적으로 참여한다. 만성

질환이 있고 의료 보험에 가입되어 있으면 참여가 가능하다. DMPs 참여를 원하는 환자

는 조정 역 담당 의사(coordinating physician)를 정하는데 자신의 주치의인 가정의를

선택하는 것이 일반적이다. 만성 질환 관리 모형(chronic care model, CCM)의 구성

요소에 따라 DMPs의 주요 전략을 요약하면 표 Ⅲ-7과 같다.

영역 주요 전략 비고

자가 관리 지원 환자 교육 프로그램 의무 사항회당 90분, 4-5회교육 리마인드 서비스 제공

전화 지원 서비스 일부 의료 보험 제공

전달 시스템 디자인 조정 역 의사와 전문 의료, 입원 의료

환자 의뢰 규정 존재지표 확인 위해 3-6개월마다 추구 관리전문의도 조정 역 의사 가능 예) 유방암 DMPs-산부인과 의사

의사 결정 지원 근거 바탕 지침 사용

의사 연수 표준 충족 의무 사항

연수 및 질 향상 활동 의무 사항

임상 정보 시스템 문서화 표준 준수 전자 문서 이용 의무화 의료 보험 및 DMPs 파트너에 자료 제출

피드백 보고서 수령

표 Ⅲ-8. 영역별 DMPs의 주요 전략

이상의 DMPs 전략을 조정 역 의사의 역할로 구체화할 수 있는바 라인란트 및 함부르

44

크 지방 DMPs를 사례 삼아 연방합동위원회(Federal Joint Committee) 지침에 따라

조정 역 의사의 역할을 열거하면 다음과 같다.62)

• 전문의에게로 환자 의뢰, 당뇨병 전문의나 영양사 등 계약을 맺은 전문가 조정

• 임상 지침에 따라 환자에게 정보를 제공하고 상담하면 DMPs에 가입

• 환자의 건강 상태에 관한 정보를 정해진 환자 파일에 수집

• 질 표준과 임상 지침 준수(compliance), 특히 비용-효과적 치료 방침 준수

• 환자에 대한 이학적 검사와 진단 의학 검사 조정

• 바람직하지 않은 치료 상호 작용과 약물 부작용을 피하기 위하여 동반 상병이 있는

환자의 여러 치료 방침 검토

• 환자 교육을 위한 문서 제공

독일에서는 지금까지 유방암, 제1형 및 2형 당뇨병, 관상 동맥 질환, 천식과 만성 폐

쇄성 폐 질환, 만성 심부전에 대하여 DMPs가 도입되었다. 2013년 1월 현재 독일에는

134개 의료 보험 조합이 있고 각 의료 보험은 하나 이상의 DMPs를 제공한다. 2013년

말 현재 독일에는 질병별로 1,700-1,800개씩 총 10,500개의 DMPs가 있다. DMPs의

구조와 내용은 전국 차원에서 규제되므로 비슷한 면이 많다.

4.2. 지불 영역 및 방법

DMPs에서는 환자와 의료 제공자에게 인센티브를 제공한다. 환자에 대해서는 분기별

첫 의사 방문에 대하여 내야 하는 본인 부담금(€10.00)이 면제된다. 일부 다른 의료 서

비스나 처방 의약품에 대한 본인 부담금이 일부 감면되는 경우도 있다. 의료 제공자에게

는 DMP 환자 1인당 €15.00가 분기마다 지급되며 초기 문서화, 추구 관리, 환자 교육

등 개별 서비스에 대하여 별도의 인센티브가 지불된다. 표 Ⅲ-8에 라인란트 및 함부르크

지방의 제2형 당뇨병 DMP의 의사 인센티브 사례를 제시하였다.63) 인센티브 금액은 지

62) Chi Y-L. Germany: disease management programmes. In: Cashin C, Chi Y-L, Smith P,

Borowitz M, Thomson S, editors. Paying for performance in health care: implications for

health system performance and accountabiluty. Maidenhead: Open University Press; 2014. p.

162.63) Chi Y-L. Germany: disease management programmes. In: Cashin C, Chi Y-L, Smith P,

Borowitz M, Thomson S, editors. Paying for performance in health care: implications for

health system performance and accountabiluty. Maidenhead: Open University Press; 2014. p.

162.

45

방마다 달라서 수준이 상당히 높은 경우도 있다.

분류 서비스 내용 수가

분기별 문서화 및 조정 정보 제공, 조언, 등록, 초기 문서화 준비 €25.00추구 관리 문서 초안 작성 €10.00

환자 추구 관리 분기별 진료(지속성) 및 제2형 당뇨병 환자 치료 €22.50

추가 서비스에 대한 비용 지불 당뇨병성 신경병증 진단을 위한 포괄적 진찰 €38.35당뇨병성 발 병변 관리(한 쪽 발) €16.70신장 내과 의사에게 의뢰 €2.05안구 검사 결과 문서화 €5.11

교육에 대한 비용 지불 인슐린 치료 없는 환자 치료와 교육 프로그램(최대 환자 4명인 그룹의 4주간 4세션)

€25.00(최대 €100)

교육 지원 자료 €9.00고혈압이 있는 환자 치료와 교육 프로그램 €25.00

(최대 €100)

표 Ⅲ-9. 라인란트 및 함부르크 지방의 제2형 당뇨병 DMP의 의사 인센티브 사례

4.3. 지불 제도의 성과

가. 환자 만족도와 탈락율

독일 베스트팔렌-리페 지방 AOK가 COPD DMPs에 환자를 상대로 한 전화 설문 결

과 환자 만족도가 높았다. 응답자 99%가 DMPs에 참여하여 의사 진료 시간이 길어졌다

고 하였고 97%는 질병과 치료법을 더 잘 알게 되었다고 하였다.64)

북라인과 북뷔르템베르크, 헤센 지방 제2형 당뇨병 DMP 환자 10,989명을 상대로 조

사한 결과, 관찰 기간 동안의 탈락율이 5.5%였다. 은퇴 유무, 동반 상병 개수 등이 가입

시점의 탈락 예측 요인으로 지적되었다.65)

나. 과정 측면의 의료의 질

의료 보험의 하나인 GEK 가입자 중 제2형 당뇨병 DMPs 가입자와 미가입자를 상대

로 과정 측면의 의료의 질을 설문한 결과, 당뇨병 교육 참석, 연간 4회 이상 의사 진료,

연간 1회 이상 발 검사, 1회 이상 안과 의사에 의뢰, 당뇨병 수첩 보유 면에서 통계적으

64) Chi Y-L. Germany: disease management programmes. In: Cashin C, Chi Y-L, Smith P,

Borowitz M, Thomson S, editors. Paying for performance in health care: implications for

health system performance and accountabiluty. Maidenhead: Open University Press; 2014. p.

167.65) Fullerton B, Erler A, Pöhlmann B, Gerlach FM. Predictors of dropout in the German disease

management program for type 2 diabetes. BMC health services research. 2012 Jan 10;12(1):1.

46

로 의미 있는 차이가 있었다.66)

또 만성 질환 관리 모형(CCM)에 기초한 진료를 받고 있는지 환자용 만성 질환 관리

평가 도구(Patient Assessment of Chronic Illness Care)를 이용하여 평가한 결과, 환

자 활성화, 전달 시스템 디자인, 목표 설정, 문제 해결, 추구 관리 등 척도 전 영역의 점

수가 DMPs 미가입자보다 가입자에서 높았다.67)

2006-2010년 간 바바리아 지방에서 천식 DMP에 가입한 환자의 의무 기록을 분석한

결과 경구 코르티코스테로이드 처방률과 입원율이 감소하였고 천식 자가 관리 교육 이수

율과 천식 관리 계획 사용률이 증가하였다.68)

제2형 당뇨병 DMP 가입 전후 진료 과정 및 결과 변화를 분석한 결과, 혈압 및 당화

혈색소 측정율은 증가하였으나 지질 측정률은 변화가 없었다. 또 안지오텐신 전환 효소

억제제와 경구 당뇨병 치료제, 인슐린 처방률이 증가하였다.69)

다. 결과 측면의 의료의 질

앞서 인용한 Schäfer 등(2010)은 주관적 건강 상태, 당화 혈색소 값, 혈압 등 결과

지표 면에서는 제2형 당뇨병 DMPs 가입자와 미가입자 간에 통계적으로 의미 있는 차이

는 없었다. 또 역시 앞에서 인용된 Berthold 등(2011)도 LDL 콜레스테롤 감소 외에 결

과 지표 개선은 없었다고 하였다.

DMP 가입 유무에 따라 2006년부터 3년 간의 제2형 당뇨병 환자 사망률을 분석한

결과, 가입자 사망률이 11.3%로 미가입자 14.4%보다 통계적으로 유의한 감소를 보였다.

이 결과가 명백하게 DMP의 영향인지는 분명하지 않았다.70)

66) Schäfer I, Kuver C, Gedrose B, Hoffmann F, Russ-Thiel B, Brose HP, et al. The disease

management program for type 2 diabetes in Germany enhances process quality of diabetes

care - a follow-up survey of patient's experiences. BMC Health Serv Res. 2010;10:55.67) Szecsenyi J, Rosemann T, Joos S, Peters-Klimm F, Miksch A. German diabetes disease

management programs are appropriate for restructuring care according to the chronic care

model: an evaluation with the patient assessment of chronic illness care instrument. Diabetes

Care. 2008;31(6):1150-4.68) Mehring M, Donnachie E, Mutschler R, Hofmann F, Keller M, Schneider A. Disease

management programs for patients with asthma in Germany: a longitudinal population-based

study. Respir Care. 2013;58(7):1170-7.69) Berthold HK, Bestehorn KP, Jannowitz C, Krone W, Gouni-Berthold I. Disease management

programs in type 2 diabetes: quality of care. Am J Manag Care. 2011;17(6):393-403.70) Miksch A, Laux G, Ose D, Joos S, Campbell S, Riens B, et al. Is there a survival benefit

within a German primary care-based disease management program? Am J Manag Care.

2010;16(1):49- 54.

47

라. 비용 절감

제2형 당뇨병 DMP의 수명 연장 효과의 경제성 분석 결과, DMP가 비용 효과적인 것

으로 나타났다. 비용에 가장 큰 영향을 미치는 요인은 연령으로서 DMP 비용은 수명 연

장에 따라 증가하였으나 환자당 비용은 감소하여 점증적 비용 효과 비는 DMP가 경제성

이 있는 것으로 나타났다.71)72)

바바리아와 색스니, 슈린지아 지방 AOK의 제2형 당뇨병 DMP 가입자와 미가입자의

비용을 비교한 결과, 통원 진료 비용은 증가하였으나 입원 진료 비용이 감소하여 전체

의료 비용이 감소한 것으로 나타났다.73)

의료 보험 Techniker Krankenkasse 가입자 청구 자료를 이용, 성향 점수 짝짓기 방

법을 활용하여 분석한 결과, DMP 가입자가 미가입자보다 응급 입원 빈도가 낮았고 입

원 진료비 수준도 낮았다. 반면 의약품 처방 빈도나 의사 진료 횟수는 미가입자보다 더

많았다.74)

마. 의료 제공자의 반응75)76)

DMPs 도입 과정은 정치 및 정책 요소가 반영되었다. 2002년 집권 사회민주당-녹색

당 연립 정부가 DMPs 대상 질병에 유방암을 포함한 것은 여성 표를 의식한 면이 있었

다. 또 의사 단체가 법안 통과 후 DMPs 도입을 반대한 것은 당시 여론 조사에서 집권

71) Chi Y-L. Germany: disease management programmes. In: Cashin C, Chi Y-L, Smith P,

Borowitz M, Thomson S, editors. Paying for performance in health care: implications for

health system performance and accountabiluty. Maidenhead: Open University Press; 2014. p.

167.72) Drabik A, Buscher G, Sawicki PT, Thomas K, Graf C, Muller D, et al. Life prolonging of

disease management programs in patients with type 2 diabetes is cost-effective. Diabetes

research and clinical practice. 2012;95(2):194-200.73) Stock S, Starke D, Altenhofen L, Hansen L. Disease-management programs can improve

quality of care for the ill, even in a weak primary care system: a case study from Germany.

New York: The Commonwealth Fund; 2011.74) Linder R, Ahrens S, Koppel D, Heilmann T, Verheyen F. The benefit and efficiency of the disease management

program for type 2 diabetes. Dtsch Arztebl Int. 2011;108(10):155-62.

75) Tuffs A. Chronic disease management programmes are criticised by doctors. BMJ. 2002;325

(7360):356.76) Chi Y-L. Germany: disease management programmes. In: Cashin C, Chi Y-L, Smith P,

Borowitz M, Thomson S, editors. Paying for performance in health care: implications for

health system performance and accountabiluty. Maidenhead: Open University Press; 2014. p.

168-9.

48

당을 앞서고 있던 야당이 집권 후 DMPs 정책이 불투명해진 것을 우려했기 때문이었다.

지침에 따른 진료로 인한 의료의 질 저하 우려, 환자 정보 유출에 대한 걱정도 반대의

중요한 근거였다. 그러나 사회민주당-녹색당이 총선에서 다시 승리한 후 의사 단체는

DMPs 반대가 오해였다면서 정책 협력을 천명하였고 정부도 처음 도입 예정인 당뇨병

DMPs의 제출 요구 자료 범위를 수정하였다.

4.4. 특징

본문에서 언급되지 않았으나 독일에서 초기에 DMPs가 빨리 확산될 수 있었던 것은

DMPs 가입자가 늘 때마다 가입 의료 보험에 일인당 정액의 인센티브를 제공하였기 때

문이었다. 그러나 이후 DMPs 운영 비용 충당 수준으로 감액되었다.

DMPs의 핵심 전략은 CCM 구성 요소에 바탕을 두되, 특히 근거 바탕 진료 지침 사

용, 환자 교육 강화, 전자 의무 기록 도입 등이 두드러지는 전략의 특징이다. 또 프로그

램 결과에 대한 평가가 꾸준하게 이루어지고 있다는 점도 눈여겨볼 만하다.

의사에 대한 DMPs의 보수 지불은 행위별 수가제를 기본으로 삼되 일부 정액 지급 방

식을 결합한 형태였다. 즉 환자에게 제공하는 서비스에 대해서는 행위당 일정 수가를 지

불한 반면, 기록 작성 등 비대면 활동에도 분기별 정액을 지불하였다.

5. 시사점

5.1. 수가모형의 틀: 혼합 지불제도

각국은 만성질환관리 성과 향상을 위하여 기존 지불제도의 단점을 보완하기 위해 보완

적인 지불제도를 도입하였다. 일차의료 영역의 기본 지불제도가 인두제인 영국은 GP에

의한 지속적인 의료서비스가 보장되었고 비용절감이 우수하다고 평가되었다. 하지만 의

료서비스의 질 향상의 필요성에 의하여 기존 수가모형에 새로운 수가 프로그램을 추가하

였다. 특별히 성과 향상을 위해 성과연동지불제도 방식의 수가 프로그램을 도입하였다.

행위별수가제를 근간으로 하는 국가는 행위별수가제의 한계를 보완하기 위한 다른 보완

적인 지불제도를 도입하였다. 비대면 서비스와 다학제적 관리에 대한 보상을 위하여 환

자관리료와 같은 정액제 수가를 도입하거나, 서비스의 질을 평가하여 그에 대한 인센티

49

브를 제공하는 성과연동지불제도를 도입한 사례도 있었다. 그리고 의료비용 증가에 대한

유인을 감소시키기 위한 보조적인 수가를 도입하기도 하였다.

수가모형 개편이 단계적으로 이루어지기도 하였다. 미국은 수가모형을 카테고리 1부

터 4까지 네 가지 유형으로 규정하고, 2018년까지 카테고리 3 혹은 4 수가모형에 의한

지불 규모를 50%까지 확대할 것이라는 구체적인 목표를 제시하였다. 호주는 1998년

PIP를 도입한 이후, 복합적인 관리가 필요한 만성질환자를 대상으로 한 만성질환관리

(CDM)을 2005년 추가로 도입하였다.

우리나라의 일차의료에 대한 지불보상은 대부분 행위별수가제를 기반으로 행위당 수가

를 지급하고 있다. 일차의료 중심의 만성질환관리를 향상시키기 위하여 행위별수가제 기

반으로 급여를 확대하고 수가를 증액하는 것이 바람직할지, 혹은 보완적인 지불제도를

추가로 도입할지 검토를 필요하다. 이는 국내 일차의료의 만성질환관리에 대한 성과를

평가함으로써, 한계를 보완하기 위해 바람직한 지불제도가 무엇인지 해담을 얻을 수 있

을 것이다.

5.2. 수가모형 구성 요소의 디자인

가. 행위별수가제 기반 급여확대와 기타 지불제도를 통한 급여확대

행위별수가제를 기반으로 하는 경우, 급여확대가 필요한 서비스에 대하여 행위당 일정

수가를 지불하여 급여를 확대하거나 다른 보조적인 기불제도를 도입하여 급여를 확대한

사례들이 있었다. 예를 들어 독일의 질병관리 프로그램(DMPs)은 초기 문서화, 포괄적 진

찰, 환자 교육 등 개별 서비스에 대해서는 개별적 수가를 지불하고, 기록 작성 등 비대

면 활동에도 분기별 정액을 지불하였다. 미국의 CPC Initiative도 행위별수가로 보상하

기 어려운 의료서비스 혹은 인프라 구축을 위한 지불보상을 위하여 일당 정액의 환자관

리료를 지급하였다. CPC Initiative의 환자관리료는 월별로 지불되었다.

환자당 정액제와 같은 묶음수가(case payment)는 건강한 환자를 선택할 유인(cream

skimming)을 갖는다. 특히, 미국의 CPC Initiative는 환자관리료를 환자의 위험도에 따

라 차등 지급하였다. 우리나라도 행위별수가제로 급여확대를 하기 어려운 비대면 서비스

등을 보상하기 환자관리료 도입을 검토할 수 있을 것이다. 환자관리료를 도입한다면, 모

든 만성질환자에 대하여 획일화된 정액을 산정하지 않고, 고위험 환자에 대한 관리 수가

를 더 높게 책정해야 할 것이다.

50

나. 성과연동지불제도

만성질환관리의 성과 향상을 목적으로 국외 여러 국가가 성과연동지불제도(P4P)를 도

입하였지만, 인센티브로 인하여 실제 질 향상이 되었는지 근거가 약하다. P4P 도입을 통

하여 만성질환관리 성과를 향상시키고자 한다면 효과를 높일 수 있는 디자인을 해야 한

다. EijKenaar77)에 따르면 효과적인 P4P는 다음과 같은 특징을 갖는다.

- 의사 개인이나 작은 규모의 그룹에 인센티브를 제공한다.(큰 규모의 그룹이나 기관에

대한 지불 대비)

- 기대하는 행위가 수행하기에 구체적이고 쉽다.

- 절대 평가 결과를 바탕으로 인센티브를 제공한다.(상대 평가 대비)

- 큰 금액의 수가를 지급한다.

- 성과 측정 시점과 인센티브 지급 시점과의 간격이 짧다.

- 의료제공자와 협력적으로 인센티브제도를 설계한다.(하향식 도입 대비)

근거에 기반한 만성질환관리를 확산시키기 위하여 진료지침을 사용하고 환자 교육을

강화시키며 전자 의무기록을 활성화하는 등의 노력을 함께 기울였다는 점도 염두해야 한

다.

다. 비용절감공유프로그램

행위별수가제는 의료 비용 절감 효과가 낮은 지불제도이다. 우리나라는 노인인구비중

이 빠르게 증가하고 있어 만성질환으로 인한 의료 비용이 앞으로 상승할 것이라 전망되

므로, 의료 비용 상승을 완화시킬 수 있는 수가모형 디자인이 필요하다. 미국 Medicare

의 비용절감공유프로그램(Shared Savings Program)과 같이 의료비 절감 액수에 대한

인센티브를 직접 보상하는 것을 수가모형에 도입할 수 있을 것이다.

5.3. 환자와 의료제공자의 자발적 참여 유도

환자의 자발적 참여를 유도하고, 만성질환관리에 대한 순응도를 높이기 위하여 미국

CPC Initiative가 환자관리료에 환자본인부담금을 책정하지 않았다는 것을 참고할 필요

77) Eijkenaar F. Pay-for-performance for healthcare providers: Design, performance measurement,

and (unintended) effects. 2013 Nov 14.

51

가 있다. 독일 DMPs는 분기별 첫 의사 방문에서 내야하는 환자 본인부담금을 면제하고,

다른 서비스에 대한 본인부담금을 일부 감면하기도 하였다. 또한 CPC Initiative와 호주

PIP는 모두 환자의 의료기관 이용을 특정 의료기관으로 제한하지 않았다. 자유로운 의료

기관 이용을 보장하되 청구데이터 분석을 통하여 의료기관에 지불한 수가를 후향적으로

계산하였다.

호주의 PIP나 독일의 DMP가 의료제공자의 참여를 자율에 맡긴다는 점도 특징적이다.

그리고 영국 QOF에서는 지표를 선정하는 과정에 의료제공자가 의견을 개진할 수 있고

일반의 위원회를 통하여 협상자로 참여할 수 있다.

우리나라도 일차의료의 수가모형을 개선하는 과정에 환자와 의료제공자의 자발적 참여

를 유도하기 위한 디자인이 필요하다.

52

Ⅳ 국내 일차의료 중심의 만성질환관리

현황 및 문제점

1. 국내 주요 만성질환관리 성과

심뇌혈관질환, 악성 신생물과 같은 주요 만성질환으로 인한 표준화 사망률은 지속적으

로 감소하고 있고,78) 효과적인 보건정책을 통해 예방∙치료할 수 있는 회피 가능 사망률

도 감소하고 있다.79) 하지만 여전히 만성질환의 질병부담이 매우 높아서 만성질환으로

인한 사망이 전체 사망의 81%를 차지하고 있고, 국제적 비교 시 만성질환의 사망 및 회

피 가능 사망률이 여전히 높은 수준이다.

그림 Ⅳ-1. 주요 만성질환 사망률 OECD 비교 (단위: 인구 10만 명당 사망률)

자료원: 통계청. 사망원인 2013; 재인용: 질병관리본부. 2015 만성질환 현황과 이슈.

78) 통계청. 사망원인 통계79) 정영호. 우리나라의 회피가능 사망분석. 보건복지포럼. 2014.

53

우리나라의 2010년 회피가능사망률은 전체 사망자 중 38.8%를 차지하는데 비하여,

잉글랜드와 웨일즈는 24.0%(2007~2009)으로 우리나라가 14.8%p 더 취약한 것으로 나

타났다. 치료가능 사망비중은 우리나라와 잉글랜드/웨일즈가 각각 14.4%와 13.5%로 차

이가 별로 나지 않은 반면, 예방가능 사망비중은 각각 28.6%와 17.8%로 우리나라가

10.8%p 더 높은 비중을 보였다. 즉, 우리나라 회피가능 사망의 취약성은 예방가능 사망

의 취약성에서 기인하는 것으로 풀이된다. 이러한 예방관련 취약성은 우리나라의 회피가

능 사망의 추이에서도 관찰되었다. 2000년에 비해 2010년에 질병에 기인한 치료가능

사망률은 23.8% 감소하였으나, 질병에 기인한 예방 가능 사망률은 동 기간에 16.0% 감

소에 그쳤다.

그림 Ⅳ-2. 우리나라의 회피가능 사망률

자료원: 정영호(2014)

1.1. 심뇌혈관질환

우리나라와 다른 OECD 국가들의 심뇌혈관질환 사망률과 치명률을 비교하였을 때에도

질병 예방에 대한 취약성이 드러난다. 대다수 OECD 국가는 급성 심근 경색이든 뇌졸중

이든 병원 내 치명률이 좋으면 둘 다 좋고 나쁘면 둘 다 나쁘다. 인구 집단 사망률도 비

슷한 양상을 보인다. 하지만 한국은 모든 경향성이 반대로 나타난다. 2011년 OECD 보

건자료 분석결과에 따르면 허혈성 심장질환 사망률은 가장 낮은 수준이지만, 급성심근경

54

색증 입원 후 30일 내 병원 내 치명률은 OECD 평균에 비하여 높았다. 반면, 뇌졸중으

로 인한 사망률은 OECD 국가 평균보다 높은 반면, 병원 입원환자의 치명률은 매우 낮

았다. OECD는 이를 ‘한국의 역설(paradox)’라 지칭하였다.80)

그림 Ⅳ-3. 한국 심혈관질환의 역설적인 결과

출처: OECD(2012)

80) OECD. 2012. OECD Reviews of Health Care Quality: Korea – Raising Standards, OECD

Publishing.

55

OECD는 우리나라 심뇌혈관질환의 사망률과 치명률이 보이는 역설은 비급성기 환자관

리 실패로 해석하였다. 건강보험심사평가원이 수집한 심뇌혈관질환 의료서비스 과정 지

표에 따르면, 적절한 병원에 도착한 후 제공하는 급성기 의료의 질은 매우 높은 수준이

다. 따라서 급성심근경색증 환자의 높은 치명률은 병세가 상당히 진전되었거나 복잡한

상태의 환자로 입원 환자가 구성되기 때문이라고 설명될 수 있을 것이다. 즉, 병원 밖(일

차의료 기반의 만성질환 예방과 관리, 급성기 이후 재활)에서의 보건의료 질이 낮은 것이

낮은 병원 성과의 원인으로 추정되었다.

1.2. 당뇨병

질병관리본부가 시행하는 국민건강영양조사의 2013년 조사결과를 바탕으로 우리나라

당뇨병 환자의 관리 현황을 파악하였다.81) 30대 이상 성인의 당뇨병 인지율(유병자82)

중 의사 진단자)은 73.1% 이었으며, 특히 30대과 40대의 인지율이 45.7%와 55.6%에

그쳤다.

당뇨병 유병자 중 치료83)를 받고 있는 환자는 64.0%이었고, 당뇨병 인지자 중 치료를

받는 환자는 87.7%이었는데, 약물치료를 받고 있더라도 비약물요법을 병행하는 사람은

20.9%에 불과하였다. 남자 당뇨병 환자의 46.9%는 여전히 현재 흡연 중이고, 22.9%는

고위험 음주를 하고 있었으며, 남녀 전체 당뇨병 환자의 54.2%가 신체활동이 부족한 것

으로 조사되었다.

당뇨병 유병자의 혈당 조절률은 당화혈색소 6.5 기준 26.9%, 당화혈색소 7.0 기준

46.9% 수준이었고, 혈압 조절률(140/80 mmHg 미만)은 54.9%, 콜레스테롤 조절률

(LDL 콜레스테롤 100mg/dL 미만)은 43.1% 수준에 머물렀다.

건강보험심사평가원이 시행한 2014년 당뇨병 적정성 평가를 통해 관리의 과정 상 질

을 살펴보면, 당뇨병환자의 치료지속성은 비교적 양호 하였다.84) 의원에서 진료를 받는

당뇨병 환자의 92.7%가 3개월마다 1회 이상 동일 의원을 방문하였고 처방일수율도

88.3%으로 높은 편이었다. 반면 당뇨 합병증을 예방하고 조기발견 및 치료하기 위해 권

81) 질병관리본부. 2015. 만성질환 현황과 이슈82) 공복혈당 ≥ 126 mg/dL 혹은 의사 진단 혹은 혈당 강하제 복용자 혹은 인슐린 주사 투여자 83) 혈당 강하제 복용 혹은 인슐린 주사 투여84) 건강보험심사평가원. 2016. 2014년 당뇨병 적정성 평가결과

56

장하는 검사 시행에 있어서는 개선이 필요하였다. 당뇨 환자의 1/4 가량이 당화혈색소

검사와 지질 검사를 시행하지 않은 것으로 조사되었는데, 종합병원이나 병원에서 진료

받는 환자에 비하여 의원에서 진료를 받는 환자에서 검사 미시행률이 더 높았다. 특히

안저검사 시행률은 전체 의료기관이 42.2%, 의원은 37.0%에 그쳐 개선이 필요한 것으

로 나타났다.

일차의료기반의 당뇨병 관리의 성과를 대변하는 당뇨로 인한 입원률 지표를 다른

OECD 국가와 비교하면, 우리나라 당뇨병 관리의 취약성이 더 극명하게 드러난다. 2013

년 OECD 보건자료 결과에 따르면 우리나라 당뇨 입원 건수는 인구 10만 명당 310.7로

24개 국가 중 세 번째로 당뇨 입원률이 높았다.85) 더욱이 당뇨 유병률을 보정한 후에도

조절되지 않는 당뇨로 인한 입원 건수가 많았다.86)

그림 Ⅳ-4. OECD 국가의 당뇨 유병률와 조절되지 않는 당뇨로 인한 입원과의 관련성

출처: 2011 OECD 보건자료와 국제당뇨연합(2009) 자료분석; 재인용: OECD(2012)

85) OECD. Health Quality Indicators. Access at: https://stats.oecd.org86) OECD. 2012. OECD Reviews of Health Care Quality: Korea – Raising Standards, OECD

Publishing.

57

1.3. 고혈압

질병관리본부에 따르면 30대 이상 성인의 고혈압 인지율(유병자87) 중 의사 진단자)은

65.9% 이었으며, 특히 30대과 40대의 인지율이 19.1%와 43.2%에 그쳤다. 고혈압 유병

자 중 치료88)를 받고 있는 환자는 60.9%(고혈압 인지자 중 88.0%)이었고, 혈압이 140

mmHg / 90 mmHg 미만으로 조절되는 사람은 유병자의 42.4%, 치료자 중 68.7%에

불과하였다.89)

고혈압환자의 치료지속성은 당뇨병의 치료지속성과 마찬가지로 양호하였다. 의원에서

진료를 받는 당뇨병 환자의 88.7%가 3개월마다 1회 이상 동일 의원을 방문하였고 처방

일수율도 82.0%으로 비교적 높게 나타났다.90)

하지만, 남자 당뇨병 환자의 41.6%는 여전히 현재 흡연 중이고, 27.2%는 고위험 음

주를 하고 있었으며, 남녀 전체 고혈압 환자의 53.3%가 신체활동이 부족하고, 88.9%가

나트륨을 과잉섭취하고 있어, 우리나라 고혈압 환자는 약물치료 이외의 생활습관관리가

미약한 실정이다.

1.4. 기타 만성질환

다른 만성질환도 상황은 좋지 않다. 당뇨병과 더불어 대표적인 외래 민감성 질환

(Ambulatory Care Sensitive Disease, ACSC)인 만성폐쇄성폐질환(chronic

obstructive pulmonary disease, COPD)과 천식으로 인한 입원률이 모두 OECD 국가

에 비하여 높은 편이다.91)

우리나라 40세 이상 성인의 13.5%, 65세 이상 성인의 31.5%가 COPD 환자로 파악

되지만,92) 이들 중 2.9%만이 유병 사실을 인지하고 있다.93) 하지만 높은 COPD 유병률

에도 불구하고, 전체 의원 중 폐기능 검사 장비를 보유한 기관은 14.2% 뿐이었으며,

COPD가 이용한 의원으로 한정해도 그 비율이 40.0%에 그쳤다(2011년 기준).94) 만성폐

87) 수축기혈압 ≥ 140 mmHg 이상 혹은 이완기혈압 ≥ 90 mmHg 이상 혹은 고혈압 약물 복용 88) 혈압 강하제를 한달에 20일 이상 복용89) 질병관리본부. 2015. 만성질환 현황과 이슈90) 건강보험심사평가원. 2016. 2014년 고혈압 적정성 평가결과91) OECD. Health at a Glance 2015: OECD Indicators, OECD Publishing, Paris; 2015.92) 폐기능 검사 결과 기류 제한(FEV1/FVC < 7.0)이 있는 분율93) 질병관리본부. 2015. 만성질환 현황과 이슈

58

쇄성폐질환의 조기진단과 관리를 위한 폐기능검사 장비 보급과, 약제 처방의 적정성 강

화가 필요하다.

천식환자의 검사 및 약제 처방에 대한 적정성 역시 저조하게 나타나고 있다. 천식 환

자의 폐기능검사 시행률이 24.9%(의원 18.1%)이었고, 필수약제95) 처방 환자비율은

61.1%(의원 54.5%)이었으며, 흡입스테로이드 없이 지속성베타2항진제 혹은 속효성베타2

항진제를 처방받은 환자의 비율이 의원에서 더 높은 것으로 나타났다.96)

그림 Ⅳ-5. OECD 국가의 COPD 및 천식으로 인한 입원률

출처: OECD(2015), Health at a Glance 2015: OECD Indicators

한편, 아직 국내에서 만성질환관리사업의 주요 대상으로 활발하게 언급되고 있지는 않

지만, 자살률이 매우 높은 국내 상황에서 우울증 등 정신질환 관리가 강화되어야 한다.

보건복지부의 심리부검 결과, 자살자의 상당수가 정신건강 문제를 가지고 있지만, 약물치

료를 꾸준히 받은 비율은 15.0%에 불과하였으며, 오히려 복통 등 신체적 불편감이나 수

면 곤란 등에 대한 대증적인 치료를 위해 의원 등에 방문했던 경우(28.1%)가 더 많은

것으로 나타났다.97) 이와 더불어 항우울제에 대한 낮은 투약순응도를 고려하였을 때 우

울증과 같은 정신질환의 선별검사 및 관리 강화가 필요하다.

94) 건강보험심사평가원. 2014. 만성폐쇄성폐질환 평가방안 연구95) 흡입스테로이드, 류코트리엔조절제96) 건강보험심사평가원. 2015. 2014년 천식 적정성 평가결과97) 보건복지부. 보도자료. 2016. 그들은 도움의 신호를 보냈지만 우리는 알지 못했다.

59

그림 Ⅳ-6. OECD 국가의 인구 천명 당 항우울제 복용률

출처: OECD(2015), Health at a Glance 2015: OECD Indicators

60

2. 일차의료 속성에 따른 국내 만성질환관리 현황

미국의학원(1994년)은 일차의료를 “대부분의 건강 필요를 해결하고, 환자와의 지속적

인 동반 관계를 이루면서 가족과 지역사회 맥락에서 활동하는 임상의사에 의해 통합적이

고 접근 가능한 보건의료 서비스를 제공하는 것”으로 정의하였다.98) 한국에서는 일차의

료연구회가 전문가 델파이 조사를 통해 다음과 같이 일차의료를 정의했다.99) “건강을 위

하여 가장 먼저 대하는 보건의료를 말한다. 환자의 가족과 지역사회를 잘 알고 있는 주

치의가 환자-의사 관계를 지속하면서, 보건의료 자원을 모으고 알맞게 조정하여 주민에

게 흔한 건강 문제들을 해결하는 분야이다. 일차의료 기능을 효과적으로 수행하기 위해

서는 여러 분야 보건의료인들의 협력과 주민의 참여가 필요하다.”

일차의료는 접근성, 지속성, 포괄성, 조정성 등의 속성을 가지며,100)101) 일차의료는 6

가지 기전(필요 서비스에 대한 접근성 향상, 양질의 의료서비스, 질병예방 강조, 건강문

제에 대한 조기 관리, 주요 일차의료 속성의 복합적인 효과, 불필요하거나 잠재적인 위험

이 있는 전문의 진료 감소)을 통하여 대상 집단의 건강을 향상시키고 격차를 줄이며 의

료비는 감소시킨다.102) 세계보건기구는 일반적인 외래진료와 환자 중심적인 일차의료를

아래와 같이 비교하였다.103)

98) Institute of Medicine (US). Division of Health Care Services. Committee on the Future of

Primary Care. Defining primary care: an interim report. National Academy Press; 1994.99) Lee, JH. Choi, YJ, Volk, RJ, Kim, SY, Park, HK, et al. Defining the concept of primary care in

South Korea using a delphi method. Fam Med 2007;39:425-431.100) Starfield B. Primary Care: Concept, Evaluation, and Policy. New York, NY: Oxford University

Press; 1992. 101) 김수영. 일차의료에 대한 새로운 정의. 가정의학회지 1996;17(2):114-124.102) Starfield B, Shi L, Macinko J. Contribution of primary care to health systems and health.

Milbank quarterly. 2005 Sep 1;83(3):457-502.103) World Health Organization. 2008. The World Health Report 2008, Now more than ever.

61

표 Ⅳ-1. 통상적인 외래진료와 환자 중심 일차의료의 특성 비교

통상적인 외래진료 질병관리 프로그램 환자 중심 일차의료

질환(illness)과 치료를 강조 질병(disease)를 강조 건강 필요(health needs)를 강조

진료시간에 관계가 한정됨 프로그램 시행 중으로 관계가 한정됨 개인적인 관계로 지속

에피소드적인 치료를 위한 진료 프로그램으로 정의된 질병관리 중재 포괄적, 지속적, 환자중심적 진료

진료시간에 환자에게 효과적이고 안전한 조언을 하는 것으로 책임이 제한됨

대상집단의 질병관리목표에 대해 책임이 제한됨

생애주기 전반에 걸친 지역사회의 모든 사람의 건강에 책임이 있음; 건강 결정요인에 대한 책임이 있음

의료이용자는 제공되는 서비스의 소비자임

인구집단이 질병관리 프로그램의 목표대상(targets)이 됨

환자는 자신의 건강과 지역사회를 관리할 파트너임

출처: WHO(2008)

2.1. 접근성

접근성은 환자가 어떤 건강문제에 대해서 진료실에서든지 혹은 전화를 이용든지 의사

와 쉽게 상호작용을 시작할 수 있다는 것을 의미한다. 이는 지리적, 행정적, 재정적, 문

화적, 언어적 장벽을 제거하는 노력을 포함한다.104)

우리나라의 일차의료 서비스에 대한 지리적 접근성은 대체적으로 양호한 수준이지만

지역적인 편차가 있다. 이태호 등이 전국을 3,479개 읍면동을 기준으로 일차의료 접근성

을 분석하였을 때, 일차의료기관의 30분 내 서비스구역에 속하지 못하는 인구비율이

30% 이상인 지역은 총 35곳(1.0%)에 불과하였다. 반면 총 의료이용 건 중에서 일차의료

이용 기준시간인 30분 내에 이용한 건의 비율(기준시간내 의료이용률, TRI, %)이 30%

미만인 지역은 총 309곳(8.9%)으로, 거주지에 가까운 의료기관이 있지만, 30분 이상 떨

어진 의료기관을 이용하는 사람이 많았다.105)

104) Institute of Medicine (US). Division of Health Care Services. Committee on the Future of

Primary Care. Defining primary care: an interim report. National Academy Press; 1994.105) 이태호 등. 2014년 의료취약지 모니터링 연구. 보건복지부. 2014.

62

우리나라 의원급 의료기관의 야간, 일요, 공휴일의 시간적 접근성은 높지 않은 것으로

나타난다. 한국소비자원에 따르면 국내 응급의료기관의 응급실 이용자 중 38.8%가 비응

급환자였고, 야간 이용자가 60.4%였는데, 야간에는 진료하는 의료기관이 많지 않아 응급

실을 이용할 수 밖에 없다는 문제점이 드러나기도 하였다.106) 실제로 2011년 대한의사

협회가 시행한 의원 경영실태 조사에 따르면 우리나라 의원급 의료기관(응답자 1,031명)

은 주 평균 50.1시간을 진료하고, 주6일 진료가 일반화되어 있음을 알 수 있었다. 응답

자의 98.9%가 토요일에 진료를 한다고 응답하였으나 진료 시간은 평균 5.6시간이었으

며, 일요일 혹은 공휴일에 진료를 한다는 응답자는 각각 8.5%와 32.3% 수준이었다. 야

간 및 공휴일 진료를 하는 이유로는 직장인 등 환자 배려 차원이라는 응답이 46.9%으로

가장 높았고, 의원의 경영수익 증대 목적이 31.%, 의원 환자가 많기 때문이라는 응답이

15.8%으로 뒤를 이었다.

그림 Ⅳ-7. 의원 진료시간 현황

출처: 임금자 등(2011). 2011년 의원의 경영실태 조사 분석

본 연구의 전문가 자문회의에서도 일차의료 서비스에 대한 접근성이 향상될 필요성이

제기되었다. 특히, 전화나 이메일 등을 통하여 환자가 의료기관을 직접 방문하지 않더라

도 건강문제에 대해 상담을 받을 수 있어야 하는데, 의료제공자 측에서는 현재 전화상담

에 대해 진료비를 적게 받을 것이라는 우려가 있기 때문에 전화상담 등에 대해 수용성이

낮다고 지적되었다.

106) 강병모. 병원 응급실 이용의 문제점 및 개선방안. 한국소비자원. 2012.

63

2.2. 지속성

지속성은 보건의료제공자나 보건의료 팀이 시간의 흐름에 따라 의료서비스를 제공하는

것(“clinician continuity”) 혹은 건강정보에 대해 효과적이고 시기적절하게 의사소통하

는 것(“record continuity”)을 의미한다.107) Starfield는 “continuity” 대신

“longitudinality”라는 용어를 사용하였는데, 장기간에 걸친 환자-의사 관계의 지속성을

표현하기 위하여 “longiuidinality”가 보다 적합하다는 주장이 있다

국외 연구에 따르면 진료의 지속성이 높으면 사망률을 줄이고(all-cause mortality).

진료의 접근성이 향상되며, 재입원과 응급실 이용이 감소하고, medical intervention에

따른 부작용을 잘 감지한다.108) 우리나라에서도 만성질환환자의 치료 지속성이 높은 성

과로 이어진다는 연구결과들이 보고되었다. 건강보험자료로 당뇨병환자의 외래이용 지속

성이 건강결과와 의료비에 미치는 영향을 분석한 연구에서, 외래방문 지속성이 2년간 유

지되지 않은 환자는 2년간 유지된 환자에 비하여 2005년의 입원율이 1.29, 사망률이

1.75배, 고비용률이 1.34배 높았고, 단일기관을 주기적으로 방문하는 환자일수록 입원,

사망, 고비용이 발생할 확률이 더 낮았다.109)

앞서 ‘3. 국내 주요 만성질환 관리 성과’에서 살펴보았듯이, 우리나라 만성질환 관리의

지속성은 비교적 양호하다. 지속성은 환자의 의료이용 자료를 바탕은 Continuity of

care index (COC), Modified modified continuity index (MMCI), Most Frequent

Provider Continuity (MFPC) 와 같은 지속성 지표를 사용하여 측정할 수 있으며, 각각

의 지표는 0 내지 1의 값을 가지는데 1에 가까울수록 지속성 수준이 높은 것으로 해석

된다. 조민우 등(2013)이 질환별로 만성질환 관리 지속성을 측정한 연구를 정리한 자료

를 살펴보면, 국내 만성질환의 지속성 수치는 모두 1에 근접한 수치를 보이고, 해외의

지속성 지표와 비교해도 떨어지지 않는다.110)

107) Institute of Medicine (US). Division of Health Care Services. Committee on the Future of

Primary Care. Defining primary care: an interim report. National Academy Press; 1994.108) World Health Organization. 2008. The World Health Report 2008, Now more than ever.109) 김재용 등. 우리나라 당뇨병환자의 외래이용 지속성이 건강결과 (health outcome)와 의료비에 미치는 영

향: 건강보험자료 분석결과. 당뇨병. 2006;30(5):377-387.110) 조민우 등. 한국형 일차의료의 확립을 위한 발전전략 2013. 대한개원내과의사회. 2013.

64

표 Ⅳ-2. 국내외 질병별 지속성 지표 비교

대상 질병 대상자수 의원 비율 COC MMCI MFPC

안이수(2009)당뇨병 92,345명 100.0% 0.739 0.886 0.802

고혈압 315,791명 100.0% 0.743 0.887 0.804

홍재석(2010)

당뇨병 315,791명 64.6% 0.709 - -

고혈압 858,927명 55.4% 0.735 - -

COPD 131,512명 72.1% 0.700 - -

조원숙(2011) 고혈압 210,620명 81.5% 0.8 - -

김유리(2012) COPD 49,635명 44.4% 0.8998 0.9337 0.9692

캐나다(Knight et al., 2009)

당뇨병65세 이상1,143명

- 0.82 - -

대만(Chan et al., 2012)

주요 복합 만성질환

145,455명 -

기관중심: 0.8495

의사중심:0.6689

- -

재인용: 조민우 등(2013)

전문가 자문 결과, ‘지속성’은 만성질환관리를 잘 하기 위한 수단으로서 가치를 지니

며, 국내 만성질환 환자 진료의 지속성은 비교적 양호하다고 평가되었다. 환자들은 이사

나 출장 등의 사유가 아니면 병원을 옮기지 않고, 병원쇼핑은 제도적 문제보다는 환자

개인의 특성에 기인한다는 의견이 있었다.

2.3. 포괄성

진료의 포괄성은 환자의 생애주기의 어떤 단계에서나 어떤 건강문제이든지 다룬다는

것을 의미한다.111) 포괄적 진료는 보다 좋은 건강 결과를 도출하고, 고혈압 선별검사, 유

방촬영술, 자궁경부세포검사 등 질병 중심 예방 서비스의 활용을 증가시킨다. 또한 만성

질환자에게 포괄적 진료를 제공함으로써 예방 가능한 합병증으로 인한 입원률을 낮출 수

있다.112)

국내의 행위별수가제 하에서 건강보험수가가 별도로 정해져 있지 않거나 낮게 설정되

어 있는 진료 항목들은 소홀히 하기 쉽다. 따라서 진료시간이 짧아서 서비스가 분절화되

111) Institute of Medicine (US). Division of Health Care Services. Committee on the Future of

Primary Care. Defining primary care: an interim report. National Academy Press; 1994.112) World Health Organization. 2008. The World Health Report 2008, Now more than ever.

65

고, 포괄성이 떨어지며 자원의 적절한 기능을 수행하기 어려워진다.113) 질병관리본부가

발표한 2014년 국민건강통계에 따르면 우리나라 국민의 영양교육 및 상담 경험률은 19

세 이상 3.7%이었고, 65세 이상 노인으로 한정해도 4.5%으로 저조하였다.114)

노인 만성 질환자에 대한 질적 연구에서 노인 만성 질환자는 의사로부터 충분한 교육

이나 상담 등을 받지 못하는 것으로 인식하고 있었다.115) 다른 연구에서도 환자는 추구

관리를 위한 의원의 리마인드·리콜 서비스나 환자 교육의 필요성을 피력하였다.116)

의사 역시 환자 교육 등의 필요성을 인정하였으나 적절한 보상과 인프라 부족을 지적

하였다.117) 개원 내과 의사를 대상으로 시행한 설문조사에서 95.3%가 생활 습관 개선을

위한 환자 교육이 필요하다고 답하였으나 30.5%이 방문 환자 모두를 교육하는바 환자

교육의 어려움으로 수가 부재(95.7%), 인력과 인프라 부족(90.8%), 시간 부족(89.3%)을

꼽았다고 하였다. 또 63.5%가 만성 질환자 리마인드·리콜 서비스 필요성에 공감하였으

나 인력 부족(95.7%), 개인 정보 활용 동의 문제(92.9%), 광고 오인(87.3%) 등을 주요

이유로 꼽았다.118)

본 연구의 전문가 자문위원들은 ‘포괄성’ 역시 만성질환관리를 잘 하기 위한 수단으로

써, 만성질환 합병증 예방과 다른 만성질환을 예방하는 데에 중요하다고 강조하였다. 하

지만 교육∙상담 등의 서비스는 잘 시행되고 있지 않은데, 그 이유로 의사 숙련도 부족,

환자의 낮은 순응도, 수가 미비가 지적되었다. 또한 복합 만성질환자가 질병별로 다른 병

원에서 진료를 받아 서비스가 분절적으로 제공되는 문제의식이 있었으며, 포괄성은 범위

를 복지까지 넓혀서 장기요양가지 아울러야 한다는 지적도 있었다.

113) 이재호, 고병수, 임종한, 이상일. 일차의료 표준모형과 질평가체계. J Korean Med Assoc.

2013;56(10):86-880.114) 질병관리본부. 2014 국민건강통계. 2014.115) Kang M, Kim J, Bae SS, Choi YJ, Shin DS. Older adults’ perception of chronic illness

management in South Korea. J Prev Med Public Health 2014;47(4):236-43.116) Ock M, Kim JE, Jo MW, Lee HJ, Kim HJ, Lee JY. Perceptions of primary care in Korea: a

comparison of patient and physician focus group discussions. BMC Fam Pract 2014;15:178.117) Ock M, Kim JE, Jo MW, Lee HJ, Kim HJ, Lee JY. Perceptions of primary care in Korea: a

comparison of patient and physician focus group discussions. BMC Fam Pract 2014;15:178.118) Lee JY, Eun SJ, Ock M, Kim HJ, Lee HJ, Son WS, Jo MW. General internists’ perspectives

regarding primary care and currently related issues in Korea. J Korean Med Sci

2015;30(5):523-32.

66

2.4. 조정성

조정성은 환자의 필요를 채우기 위해 보건의료서비스와 정보의 조합을 제공하는 것이

며, 지역사회 자원을 포함한 보건의료서비스를 연결해 주거나 합리적인 이용 순서를 정

해주는 것이다. 119)120)

미국의 Kaiser-Permanente health care plan과 영국의 National Health Service

(NHS)를 비교할 때, Kaiser-Permanente의 낮은 입원율과 비용은 일차의료 의사와 전

문의 간의 조정성을 강화한 결과다.121) 일차의료 의사는 의료뿐 아니라 다른 전문 서비

스나 단체, 기관의 지원을 조정하여 포괄적 책임을 다하여야 한다. 다만 조정성은 일차의

료의 다른 속성과 달리 보험 청구 자료 등으로 측정하기 어렵다.

일차의료 기관 이용 환자를 상대로 한 정현진 등(2008)등의 설문 결과에 따르면 응답

자들은 조정성을 낮게 평가하였다. 보건 관련 자원을 소개하는지에 대해서는 응답자의

26.5%, 전문의 진료 필요 시 추천 받는지에 대해서는 18.4%, 진료 의뢰 후 일차의료 의

사가 그 결과에 관심을 갖는 지에 대해서는 36.0%가 긍정하였다. 내과 개원의들은 조정

을 위한 시스템과 관행이 확립되지 않은 까닭에 의뢰는 의사의 개인적 판단에 의존하며

환자 중심보다 의원/의사 중심의 조정이 대부분이라고 보고하였다. 보건소 외에 영양사,

심리 치료사, 복지 기관 등의 지역사회 자원 연계도 없었다.122)

전문가들은 만성질환관리를 위해 ‘조정성’이 중요하다고 강조하였다. 조정성은 향상시

키기 가장 어려운 성격을 가지지만, 만성질환관리 성과를 위해 포기해서는 안된다고 하

였다. 의료기관 간 의료서비스를 조정하는 문제는 일차의료기관과 상급 의료기관의 종적

의료전달체계도 있지만, 일차의료기관 간의 횡적 의료전달체계도 중요하다고 하였다. 우

리나라는 일차의료기관이 병원과 경쟁하는 체계이기 때문에 진료의 조정성은 만성질환

관리체계를 갖춤으로 해결되는 문제의 범위를 넘어선다. 우리나라는 전문의 개업이 보편

119) Institute of Medicine (US). Division of Health Care Services. Committee on the Future of

Primary Care. Defining primary care: an interim report. National Academy Press; 1994.120) World Health Organization. 2008. The World Health Report 2008, Now more than ever.121) Feachem RG, et al., Getting more for their dollar: a comparison of the NHS with

California's Kaiser Permanente. Bmj. 2002;324(7330):135-43. 캘리포니아 지역의 Kaiser

Permanente는 영국 NHS와 유사한 점이 많지만, 같은 medical groups 내에 일차의료의사와 전문의가 포

함되어 있으며, Kiser 전문의는 해당 시스템 외부에서는 진료할 수 없다는 특징이 있다.122) 조민우 등. 한국형 일차의료의 확립을 위한 발전전략 2013. 대한개원내과의사회. 2013.

67

적이기 때문에 만성질환자가 전문과목 진료가 필요로 할 때 큰 병원으로 의뢰하지 않고

동네 의원으로 의뢰하는 횡적 의뢰체계 및 네트워크를 구축을 통해 만성질환자를 보다

효과적으로 관리할 수 있을 것이라는 전망이 제기되었다. 그리고 일차의료기관 사이의

네트워크 뿐만 아니라 지역사회 보건복지 자원의 조정과, 환자의 운동을 위한 체육시설

이나 적절한 식단을 위한 식당 등의 지역사회 시설과의 연계 및 의뢰 체계도 중요하다고

하였다. 이러한 전문가들의 주장은 WHO(2008년)가 주장한 “Primary care as a hub

of coordination” 개념에 부합하였다.123)

조정성을 포괄성과 연관해서 생각하였을 때 보건의료서비스 제공자가 팀으로 서비스를

제공하는 것이 중요하므로, 일차의료 제공자의 개념이 확장되어야 한다는 주장도 있었다.

그림 Ⅳ-8. 보건의료서비스 조정의 허브로서의 일차의료기관

출처: WHO(2008)

123) World Health Organization. 2008. The World Health Report 2008, Now more than ever.

68

3. 국내 만성질환관리 수가 프로그램 및 수가 항목 현황

우리나라에서 만성질환관리를 위해 도입된 건강보험수가와 시범사업의 수가모형의 특

징을 정리하였다.

3.1. 지속성 및 포괄성 강화

가. 의원급 만성질환 관리제

보건복지부장관이 정하는 질병의 환자가 의원에서 보건복지부장관이 정하는 절차나 방

법에 따라 외래진료를 받겠다는 의사를 표시하는 경우, 해당 질병에 대하여 그 다음 진

료부터는 (진찰료 총액 x 20/100) + {(요양급여비용 총액 – 진찰료 총액) x 30/100}에

해당하는 금액을 본인부담액으로 한다. 즉, 진찰료에 대한 본인부담율을 30%보다 낮은

20%로 하는 것이므로, 결국 2015년 기준 재진진찰료 본인부담금 3000원을 2000원으로

1천원 감면하는 것이다. 단, 요양급여를 받는 사람이 65세 이상인 경우는 요양급여비용

총액이 보건복지부령으로 정하는 금액을 넘지 않으면 보건복지부령으로 정하는 금액을

본인부담액으로 한다.

현재 ‘의원급 만성질환관리제’ 형태로 고혈압(I10)과 당뇨병(E11) 환자에 대한 재진진

찰료 본인부담률 경감이 적용되고 있다.

나. 고혈압·당뇨 등록관리 시범사업

보건복지부 질병관리본부가 운영하는 시범사업이다. 고혈압·당뇨병 환자가 거주하는

지역의 일차의료기관에 등록하는 등록 기반의 만성질환관리프로그램이다. 참여하는 환자

에게 재정적/비재정적 인센티브를 제공하고 있다. 재정적 인센티브는 65세 이상에만 해

당하며, 진료비중 본인부담금(방문 당 1,500원)을 면제받고 약제비 중 일부(방문 당

2,000원)를 감하고, 비재정적 인센티브로는 모든 환자에게 별도 설치된 등록교육센터에

서 질병관리서비스를 제공한다. 매달 의료기관 방문 날짜를 안내하고, 방문이 지연되면

전화와 문자서비스로 반복 안내한다(리콜·리마인드 서비스). 전화 또는 직접 내원하여

필요한 상담을 받을 수도 있다. 등록된 환자가 1차와 2차에 걸쳐 2회 표준화된 프로그

램에 따라 질병관리에 필요한 교육을 이수하면 수료증을 받으며, 지역사회에서 실시되는

당뇨환자 걷기대회, 음식 만들기 대회 등 각종 질병 예방관리 행사에 참가하여 활동 할

수도 있다.

69

다. 만성질환관리료

고혈압, 당뇨병 등의 상병으로 당해 의료기관에 지속적으로 내원하는 재진환자에 대하

여 교육·상담 등을 통하여 환자가 자신의 질병을 이해하고, 합병증을 예방할 수 있도록

관리체계를 수립한 경우에 산정한다.

대상환자는 의원급 요양기관(보건의료원 포함)의 외래에서 진료하는 환자로서 고혈압,

정신 및 행동장애, 심장질환, 대내혈관질환, 신경계 질환, 악성신생물, 갑상선의 장애, 간

의 질환, 만성신부전증을 주상병명으로 하는 자에 한한다.

기관 당 한 환자에 대하여 연간 12회 이내(단 월 2회 이내)로 산정할 수 있으며, 만성

질환관리료의 상대가치점수는 24.24점으로, 2015년 기준 1회 당 1,800원, 환자 당 최

대 연당 21,600원의 진료비가 발생할 수 있다.

3.2. 조정성 강화

가. 진료정보제공료(진료의뢰수가): 협력기관 간 진료 의뢰-회송 수가 시범적용

‘국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙’ 제2조에 의거 환자가 상급종합병원에서

2단계 요양급여를 받고자 하는 때에는 상급종합병원에서의 요양급여가 필요하다는 의사

소견이 기재된 건강진단·건강검진결과서 또는 1단계 요양급여를 제공한 기관에서 발급한

요양급여의뢰서를 제출하도록 되어 있다. 하지만 진료의뢰에 대한 건강보험 수가는 산정

되어 있지 않았고, 일차의료기관 간의 진료의뢰에 대해서는 법적 기반조차 부재한 실정

이다.

보건복지부는 2016년 1월 상급종합병원 중심의 협력 병∙의원과의 진료 의뢰-회송 수

가 시범사업 계획을 발표하였다. 지역단위의 진료의뢰 내실화 모형은 적용방안에 대한

의견수렴을 추가적으로 거쳐 추진하기로 하였고, 우선 회송 활성화를 위한 상급종합병원

중심 모형부터 착수하였다. 상급종합병원과 그 병원이 지정한 협력 병·의원을 대상으로

하되, 서울지역 쏠림 우려를 고려하여 시범 적용 대상 협력 병·의원은 서울 지역 이내로

만 한정하였다. 의뢰하는 기관은 의뢰 건별 약 1만원 수준의 의뢰수가124)를, 회송하는

기관은 회송 건 별로 약 4만원 수준의 회송수가125)를 산정하였다. 회송 후 환자관리 단

124) 현행 의뢰수가는 없으며, 재진진찰료 수준의 의뢰 수가를 산정하였다.125) 현행 회송수가(1만원)을 대체한다.

70

계에서 실시간 전화/화상 협진 이루어지는 경우 의뢰·회송 기관 양측에 실시간 원격 자

문 수가를 산정126)하였고, 실시간이 아닌 진료정보교류 시스템 상 의사 간 자문의 경우

우선은 수가를 미적용하였다. 본 시범사업은 2월 시작으로 공표되었다.127)

표 Ⅳ-3. 진료 의뢰-회송 수가 시범사업 수가수준(안)

구분수가수준

지역 병의원 상급종합병원진료 의뢰 수가 약 1만원 -

회송 수가 - 약 4만원회송 후 실시간 전화 협진 11,920원 16,570원회송 후 실시간 화상 협진 21,780원 40,300원

회송 후 진료정보교류 수가 미적용 수가 미적용

3.3. 의료서비스 질 향상

가. 질 평가 정보공개: 건강보험심사평가원 병원평가정보

건강보험심사평가원이 시행하는 병원평가 중에서 일부 만성질환(고혈압, 당뇨병, 천식,

만성폐쇄성폐질환)은 의원이 평가 대상 기관에 포함된다. 고혈압과 당뇨병, 천식은 평가

결과가 양호한 의원만 “양호” 등급으로, 만성폐쇄성폐질환은 5개 등급 및 등급제외로 분

류하여, 건강보험심사평가원 홈페이지(http://www.hira.or.kr)에 공개하고 있다.

나. 성과 관련 인센티브: 만성질환관리에 대한 요양급여비용의 가산지급

‘의원급 만성질환관리제도’의 일환으로 의료기관 인센티브 지급 사업이 시행되고 있다.

고혈압ㆍ당뇨병의 적정성 평가결과를 활용하여 평가결과 양호한 기관에 요양급여비용을

가산하고, 요양급여적정성 평가 주기에 따라 고혈압은 반기별, 당뇨병은 연간별로 실시한

다. 적정성 평가결과가 양호한 기관에는 ①기본금액과 ②건강보험 관리 환자 수 30인 이

상일 때 지급하는 구간별 지급 금액을 합산하여 지급할 인센티브 금액을 산정하고 있다

(단, 가산 최대 범위는 외래요양급여비용 총액에 대한 공단부담액의 5% 이내).

표 Ⅳ-4. 관리환자 수 구간별 지급 금액 표

126) 현재 시범적용 중인 응급의료기관 간 실시간 원격협진수가를 적용하였다. 127) 보건복지부. 2016. 진료 의뢰-회송 수가 시범적용 계획(안): 상급종합병원 모형 중심.

71

관리환자 수

(건강보험 단일기관 이용 환자 수)

지급금액

반기 (명) 연간 (명)

30≤ n ≤50 100,000 200,000

50< n ≤100 250,000 500,000

100< n ≤150 400,000 800,000

150< n ≤200 550,000 1,100,000

200< n ≤250 700,000 1,400,000

250< n ≤300 850,000 1,700,000

300< n ≤400 1,000,000 2,000,000

400< n ≤500 1,300,000 2,600,000

500< n ≤600 1,600,000 3,200,000

600< n ≤700 1,900,000 3,800,000

700< n ≤800 2,200,000 4,400,000

800< n ≤1,000 2,500,000 5,000,000

n >1,000 3,100,000 6,200,000

2014년도 상반기 고혈압 적정성 평가는 2014년 상반기 외래 진료분을 대상으로 고혈

압을 진료한 17,739개소의 의료기관을 대상으로 시행되었고, 이 중 5,176개소가 '양호'

기관으로 평가 받았다. 가산금 지급은 지급제외조건을 적용하여 5,033개 기관에 총 54

억원이었다. 기관 당 가산지급 금액은 평균 약 1백만원이었으며, 최소 10만원부터 최대

320만원을 지급하였다.128)

2013년 당뇨병 적정성 평가결과에 따라서는 3,010개 의원에 약 34억원의 인센티브가

제공되었다. 2013년 당뇨를 진료한 13,543개소의 의료기관을 대상이 평가 대상이었고,

이 중 3,110개소의 ‘양호‘기관 중 지급제외조건을 적용한 기관에 최소 10만원부터 최대

630만원(평균 약 115만원)을 지급하였다.129)

128) 보건복지부. 보도자료. 2015. 만성질환 국가관리, 효과 나타나 <① 고혈압 평가>129) 보건복지부. 보도자료. 2015. 만성질환 국가관리, 효과 나타나 <② 당뇨병 평가>

72

(단위 : 개소, 천원, %)

구분전체

의원

평가대상

기관

(A)

양호

기관

(B)

가산지급기관 가산지급 금액

기관수

(C)

비율 총

지급금액

평균

지급금액

최소

지급금액

최대

지급금액C/A C/B

2014년 상반기

고혈압 평가

가산지급

28,673 17,739 5,176 5,033 28.4 97.2 5,416,000 1,076 100 3,200

2013년 당뇨병

평가 가산지급28,673 13,543 3,110 3,010 22.2 96.8 3,477,100 1,155 100 6,300

표 Ⅳ-5. 만성질환관리에 대한 요양급여비용의 가산지급 결과

3.4. 의료비 증가 완화

가. 비용절감 공유 프로그램: 처방․조제 약품비 절감 장려금

‘외래처방 인센티브 제도’는 의사가 비용효과적인 약을 처방하거나 약품목수를 적정화

하는 방법 등으로 약품비를 절감하면 절감액의 일부를 해당 병·의원에 인센티브로 돌려

주는 제도다. ‘08.7~’09.6 「처방총액절감 인센티브」 시범사업을 시작으로 ‘10년 10월

「의원 외래처방 인센티브 사업」이 본격적으로 시행되었으며, 이후 ’12년에 병원급 이상

으로 확대되었다. 본 제도의 도입으로 기대 약품비 대비 실제 약품비 절감 기관 비중이

증가하고 약품비 절감액이 증가하였으며, 인센티브 수령기관의 처방행태 개선가 개선되

었다고 보고되었으나, 젊은 연령층 의사의 낮은 정책 수용도와 약 처방에 대한 환자 요

구를 거부하기 어렵다는 점이 한계가 있다.130)

2014년에는 외래처방 인센티브 제도를 입원까지 확대하고 ‘저가구매 인센티브 제도’와

통합하여 ‘처방·조제 약품비 절감 장려금’ 제도로 정비하였다. 즉 처방·조제 약품비 절감

장려금은 저가구매 장려금과 사용량 감소 장려금으로 구성되어 있다. 그중 의약품을 직

접 구매하지 않고 원외 처방전을 발급하는 의원급 의료 기관은 사용량 감소 장려금만을

지급받는데 장려금 크기는 약품비 절감액 × 지급률(10-50%)로 결정된다. 약품비 절감액

은 기대 약품비와 실제 약품비를 비교하여 산출하며 지급률은 약품비 고가도 지표

(prescribing costliness index, PCI)에 따라 결정된다. 기대 약품비와 실제 약품비,

PCI의 산출식은 보건복지부 고시 제2014-143호 장려금의 지급에 관한 기준 별표 4 장

려금 산출 지표, PCI에 따른 지급률은 별표 5 고가도 지표별 처방·조제 장려금 지급률

130) 건강보험심사평가원. 2014. ‘의원 외래처방 인센티브 사업 이후 개원의 처방행태 변화연구‘

73

일차의료 속성과

보건의료체계 성과수가모형 구성요소 효과성과 실현가능성

지속성∙포괄성 강화

만성질환 등록 기반 관리

Ÿ ‘등록’을 기반으로 한 수가모형은 국내 의료공급자 순응도가 낮은 방법이다.

만성질환 교육·상담·관리

수가

Ÿ 만성질환 교육·상담·관리 수가는 필요하다. 하지만 묶음수가보다는 행위별수가 형태가 국내 도입에 더 용이할 것이다.

Ÿ 지속성은 양호한 편이니, 행위별수가제에서 수가 신설만으로도 포괄성을 향상시킬 수 있을 것이다.

조정성 강화

다수 의료기관에 대한 묶음수가

Ÿ 민간의료기관이 다수를 차지하는 국내 의료체계에는 도입이 어려울 것이다.

진료정보제공료(진료의뢰수가)

Ÿ 일차의료체계 내에서의 횡적의뢰와 지역사회 비의료서비스에 대한 의뢰체계가 필요하다.

질 향상질 평가 정보공개

및 성과 관련 인센티브

Ÿ 의료공급자: 질평가, 평가결과의 피드백, 이를 기반으로 한 인센티브는 수용 가능하나, 질평가 결과의 대중적인 결과 공개는 조심스러운 측면이 있다.

Ÿ 의료소비자: 등록 기반의 만성질환관리 서비스가 도입된다면, 합리적인 의료기관 선택을 위하여 질 평가 정보공개가 필요하다.

의료비 증가 완화비용절감 공유

프로그램Ÿ 보류

기타

취약계층 만성질환 관리 수가 가산

Ÿ ‘취약계층’보다는 복합만성질환자에 대한 수가 가산이 필요하다. 미국 CPC Initiative에서 risk-stratification 결과에 따른 PMPM 지불금액 산정을 참고할 수 있을 것이다.

Ÿ 복합만성질환자에 대한 진료비 가산을 해준다면 제도의 수용성이 굉장히 클 것이다. 또한 polypharmacy에 대한 문제가 없어진다.

환자 본임부담금 차등화

Ÿ 본인부담금 낮춰서 인센티브를 주는 것은 당연하다. 환자에게 부담을 덜어주는 것으로 정책의 수용성을 높여야 한다.

에 제시되어 있다.

3.5. 수가모형 구성요소의 만성질환관리 효과성과 실현가능성에 대한 전문

가 의견

일차의료 중심의 만성질환관리를 위한 수가모형의 구성요소에 있어서 국내 도입 시 만

성질환관리 효과와 실현가능성을 전문가에게 물었다. 이에 대한 전문가의 의견을 아래

표에 정리하였다.

표 Ⅳ-6. 수가모형 구성요소의 효과성과 실현가능성에 대한 전문가 의견

74

4. 시사점

4.1. 만성질환관리 대상 질환

국내 만성질환관리 성과에 대한 문헌고찰을 통하여 일차의료 중심의 만성질환관리 강

화 필요성 재확인하였다. 높은 뇌졸중 사망률과 급성심근경색증 치명률의 원인으로 일차

의료 서비스의 낮은 질이 지적되고 있다. OECD 국가 중에서 당뇨, 만성폐쇄성폐질환,

천식으로 인한 입원률이 높은 편이다. 검사나 약제 처방에 대한 적정성도 개선이 필요하

다.

현재 ‘지역사회 일차의료 시범사업’을 비롯한 국내의 여러 만성질환관리 프로그램은

대부분 고혈압과 당뇨병 환자를 대상으로 하고 있다. 하지만 국내 만성질환관리 성과를

검토하였을 때, 만성질환관리 수가 프로그램을 적용할 대상 환자의 범위가 확대될 필요

가 있다.

4.2. 일차의료 속성 강화를 위한 수가모형 개발

비대면서비스에 대한 접근성 향상, 교육∙상담 제공을 위한 포괄성 향상, 종적 의뢰체

계 뿐만 아니라 횡적 의뢰체계와 지역사회와의 네트워크로 확장한 조정성 향상이 해결

과제로 도출되었다.

4.3. 수가모형 틀과 구성 요소

수가모형의 수용성과 실현가능성을 높이기 위해 행위별수가제를 기반으로 하고, 급여

확대가 필요한 서비스에 대해서 가급적 행위별수가제를 수가 보상을 하는 것이 바람직할

것이다. 환자관리료를 책정할 때에는 복합만성질환자 등 위험도에 따라 수가를 차등화하

는 것이 바람직하다. 만성질환관리를 위한 수가 프로그램은 환자 본인부담금을 낮게 책

정하여 환자의 정책 수용성을 높여야 한다.

질 평가 인센티브는 이미 국내에서 고혈압∙당뇨병에 대하여 ‘만성질환관리에 대한 요

양급여비용의 가산지급’을 하고 있으므로 이와 같은 성과연동지불제도에 수용성이 있으

리라 판단된다. 의료소비자의 알 권리를 충족시키고 합리적인 의료이용을 촉진하기 위하

75

여 질 평가 결과 공개가 필요하다. 단, 평가 결과의 환류와 인센티브 도입을 먼저 한 다

음에 평가 결과를 도입하는 것이 바람직할 것이다.

76

Ⅴ 일차의료 중심의 만성질환관리를 위한

수가모형 개발

1. 기본 원칙

수가모형 개발은 궁극적으로 보건의료체계 목표 달성을 지향해야 한다. 보건의료체계

의 최종목표는 국민의 건강수준을 향상시키고 국민을 의료비 부담으로부터 보호하는 것

이며, 접근성∙양질의 의료∙효율성∙형평성 등이 중간목표로 설정된다.131) 수가모형은 이

를 달성하기 위한 여러 정책 중 하나로서, 국민 건강수준 향상과 환자 만족, 의료비 부

담으로부터의 보호라는 최종 목표를 가지고 중장기 수가모형을 개발하였다.

1.1. 일차의료 속성 강화

공적 재원으로 국민에게 질 좋은 보건의료서비스를 보장하려면 보건의료서비스를 적절

히 단계화해야 한다. 의료기관 종별 기능을 정립하고 분화하여 각 기관의 특성에 맞는

의료서비스를 제공할 때 보건의료체계의 효율성을 증진시킬 수 있기 때문이다.

일반적으로 의료기관은 1차∙2차∙3차로 단계화한다. 3차 의료기관은 중증환자 입원진

료∙보건의료인력 교육훈련∙연구를 수행하고, 2차 의료기관은 경증환자의 입원진료를 담

당하는 데 비하여, 1차 의료기관은 모든 환자에 대해 최초 진료에 기반을 둔 포괄적인

서비스를 제공하고 환자가 필요로 하는 다양한 의료 및 지역사회서비스를 조정하는 것이

바람직하다.132)133)

131) WHO(2000)의 World health report 2000. Health systems: Improving performance. World

Health Organization, Strengthening health systems to improve health outcomes. World Health

Organization와 European Observatory for Health Systems and Policies.(2012)의 Observatory

Glossary, Commonwealth Fund Commission on a High Performace Health System (2006)의

Framework for a high performance health system for United States를 참고하였다.

77

일차의료기관이 본연의 기능을 효과적으로 수행하기 위해서는 접근성(First Contact

Care)과 지속성(Longitudinally), 포괄성(Comprehensiveness and Benefit

Packages), 조정성(Coordination and the Processes of Referral)과 같은 속성을 갖

추어야 하고,134) 양질의 의료서비스를 제공해야 한다. 이러한 맥락 하에서 ‘일차의료 중

심의 만성질환관리를 위한 중장기 수가모형’은 의료공급자와 환자의 행태 변화를 유도하

여 일차의료 속성 강화를 촉진할 수 있도록 개발하였다.

그림 V-1. 보건의료체계의 목표(Control Knobs Framework*을 수정한 것임)

† 의료서비스 내용과 과정으로서의 질; ‡ 효과성, 안전을 포괄하는 결과로서의 질

인용(*): Roberts MJ, Hsiao WC, Berman P, Reich MR. 2003. Getting Health Reform Right. New

York: Oxford University Press.

1.2. 의료체계의 중장기적인 지속가능성을 높이기 위한 가치 투자

132) 신영수, 김용익 외. 의료관리. 서울대학교출판문화원; 2013.133) 보건복지부고시 제2011-69호. 의료기관의 종류별 표준업무규정134) Starfield B. Primary Care: Concept, Evaluation, and Policy. New York, NY: Oxford University

Press; 1992. 일차의료의 속성은 다양하게 정의되지만, 본 연구에서는 Barbara Starfield가 제시한 네 가

지 속성(four elements of primary care)을 차용하였다)

78

일차의료의 속성을 강화하기 위하여 급여를 확대하거나 인센티브를 지급하면 단기적으

로는 재정 지출이 늘어난다. 하지만 이로 인하여 만성질환관리 성과가 향상되어 중장기

적으로 재정지출을 절감할 수 있는 영역에 대해서는 건강보험과 정부 재정을 추가로 투

입하도록 하였다.

예를 들어 기존의 행위별수가제 하의 항목별 수가를 인상하는 것으로 의사의 진료행태

변화나 일차의료의 속성 강화를 유도하기는 어렵다. 대신 만성질환관리에 효과가 있다고

알려져 있음에도 불구하고 수가가 없어서 시행되지 않았던 서비스에 대해서 급여를 지급

하는 것은 가치에 대한 투자라 할 수 있다.

1.3. 환자와 의료제공자의 자발적 참여 유도

환자와 의료제공자의 자발적 참여를 유도하는 수가모형을 개발하였다. 정부의 직접적

인 규제를 최소화하고 의료전문가의 자율과 인센티브를 기반으로 하여 수가모형의 수용

성을 높였다.

의료제공자의 자발적 참여를 유도하기 위해서 의료제공자의 수용성이 높은 지불제도와

수가 구성요소를 채택하였다. 수가모형을 국내 보건의료체계의 최종목표 달성을 위해 중

요하지만 단기간에 실행이 어렵거나, 교육이나 인프라 구축과 같은 사전 준비가 필요한

지불제도는 점진적으로 도입하도록 하기 위하여 수가모형을 총 3단계로 개발하였다.

환자의 자발적 참여를 유도하기 위한 모형을 고안하였다.

첫째, 일차의료를 기반으로 한 만성질환관리 서비스 질 향상을 촉진하도록 하였다. 기

존 행위별수가제로 보상이 되지 않던 서비스에 대한 급여 확대와 질 평가 인센티브를 수

가모형에 포함하였다.

둘째, 서비스의 질 향상에도 불구하고 환자 본인부담금은 증가는 방지하거나 최소화

하도록 하였다. 환자 본인부담금 수준을 결정하는 방안으로는 연간 본인부담금 총액을

현 수준으로 유지, 외래 방문당 본인부담금을 현 수준으로 유지, 신설할 수가에 대한 본

인부담률을 낮게 책정하거나 면제하는 방안이 있다. 본 연구는 마지막 방안을 채택하여,

최소한 경제적 문제로 인한 서비스 이용 저하를 방지하였다.

셋째, 환자의 자율적인 의료기관 이용을 보장하기 위하여 게이트키핑은 모형에 포함시

키지 않았다.

79

2. 수가모형의 틀

개별 서비스에 대한 수가를 각각 신설하거나, 만성질환관리 패키지에 대한 묶음 수가

(예: 포괄진료지불제도, 인두제)로 지불제도를 개편함으로써 급여를 확대할 수 있다. 전자

는 의료제공자의 수용성이 높은 장점이 있으며, 후자는 지속성과 책무성을 높이는 장점

이 있다.

본 연구에서는 수가모형의 수용성이 일차의료 개편에 중요하다는 판단 하에 행위별수

가제를 기본 지불제도로 유지하였다. 그리고 가능한 한 행위별수가제를 기반으로 개별

서비스에 대한 급여를 확대하는 방식을 채택하였다.

행위별수가제로 수가화하기 어려운 서비스에 대한 급여 확대나 행위별수가제의 한계를

보완하기 위하여 보완적인 지불제도를 단계적으로 추가하였다. 비대면 활동의 지불보상

을 위한 인당 정액의 환자관리료, 질 향상 혹은 비용 절감에 따른 인센티브를 모형에 포

함하였다.

그림 V-2. 수가모형의 틀

3. 수가모형 구성 요소

80

3.1. 모듈 A: 행위별수가제 기반 급여 확대

그림 V-3. 모듈 A. 행위별수가제 기반 급여 확대

가. 지불제도

행위별수가제를 기반으로 한다.

나. 지불영역

현재 급여대상이 아니지만 포괄적인 만성질환관리를 위해 수가보상이 필요한 서비스

중 행위별수가제로 수가 신설이 가능한 대면 서비스로 한다. 심층적인 포괄평가와 관리

계획수립, 생활습관관리를 포함한 질병관리교육, 의뢰와 회송(진료의뢰수가, 진료정보제공

료), 왕진 등이 이에 해당한다.

다. 환자 본인부담금 및 인센티브

검사료 혹은 약제와 의료장비 비용이 발생하는 항목에 대해서만 환자 본인부담금을 부

과하고, 교육과 상담과 같은 활동에는 환자본인부담금을 부과하지 않는다.

연 1회 포괄평가와 관리계획수립의 일환으로 시행하는 필수검사에 대해서만 환자 본인

81

부담금을 부과한다. 단 환자 본인부담률을 30%보다 낮게 설정할 수 있다. 또한 환자의

만성질환관리 순응도를 높이기 위하여 지속적으로 진료를 받고 질병관리교육을 받는 환

자에게는 ‘건강 마일리지’를 부여하고, 1년치 ‘건강마일리지’로 연간 포괄 평가 및 계획

수립에 발생하는 본인부담금을 감면받을 수 있도록 한다.

생활습관관리를 포함한 질병관리교육에는 환자본인부담금을 무료로 한다. 단, 포괄적인

만성질환관리서비스의 급여적용 기관 유형과 연간 횟수를 제한하여 의료쇼핑을 억제할

수 있는 기전을 마련한다.

3.2. 모듈 B: 인당 정액 환자관리료

그림 V-4. 모듈B. 인당 정액 환자관리료

가. 지불제도

포괄수가제에 해당한다.

나. 지불영역

비대면 서비스에 대하여 지불보상을 한다. 환자 사례관리(recall 서비스 등)와 전화 및

이메일 상담에 포함될 수 있다.

다. 환자 본인부담금

82

환자 본인부담금은 부과하지 않는다.

라. 지불금액의 차등화

만성질환관리의 복잡성에 따라 환자관리료 수가를 차등화 한다. 의료제공자가 환자의

위험도를 분류하여 고위험군 환자에게 보다 많은 자원을 투입하여 진료하도록 하고, 보

험자는 고위험군 환자에 대한 복합적인 사례관리를 보상하기 위하여 환자관리료를 더 높

은 금액으로 지급한다. 환자의 위험도는 임상적 특성(복합만성질환자, 정신질환 중복 이

환 등)과 사회적 결정요인(차상위계층, 독거노인 등), 의료기관이용행태(빈번한 입원 혹은

응급실 이용 등) 등을 바탕으로 책정할 수 있다.

마. 지불 조건: 등록 방법

대부분의 만성질환관리는 “등록”을 기반으로 한다. 이때 등록은 두 가지 형태로 운영

될 수 있다. 첫째, 만성질환관리를 특정 의료기관에서만 받도록 의료기관 이용을 제한하

여 게이트피킹을 강화하는 기전으로서의 등록이다. 둘째, 정보의 집적과 관리를 위한 등

록이다. 두 가지 개념의 등록은 모두 1개 기관으로만 제한하지 않고 다수 기관에 등록하

는 형태로도 적용할 수 있다. 영국은 인두제를 기반으로 하여 주치의를 통해 만성질환관

리를 하는 성과 평가를 통한 인센티브를 지급하므로, 넓은 의미에서 첫 번째 의미의 등

록이 적용된다고 볼 수 있다. 반면 호주와 미국은 게이트키핑 기능 없이 정보관리를 위

한 등록을 시행하고 있다.

두 가지 중 어느 형태의 등록을 적용할지에 따라서 환자관리료 지급 방법이 달라진다.

특정한 의료기관에서 만성질환관리를 받도록 하면 등록 의료기관에 환자관리료를 지급하

면 되기 때문에 수가 지급의 조건 확인 절차가 단순하고 관리가 용이하고 의료기관의 환

자관리 책임성이 증가한다는 이점이 있다. 즉, 특정 서비스 제공을 촉진하기 위해 서비스

제공의 결과를 사후에 점검하지 않고 전향적으로 수가를 지급할 수 있다. 성과보상지불

제도 역시 등록 환자에 대한 서비스의 질을 평가하고 인센티브를 지급하는 방식으로 설

계할 수 있다.

반면 어느 의료기관에서든 만성질환관리를 받을 수 있도록 하면 환자관리료와 질 평가

결과에 따른 인센티브의 지급 조건을 별도로 개발하고 관리해야 한다. 예를 들어, 환자는

의료기관을 자율적으로 이용하지만 만성질환관리에 대한 상용치료원과 환자관리 서비스

제공 내역을 후향적으로 점검하여 해당 의료기관에 환자관리료를 지급하고, 질 평가 결

과에 따른 인센티브도 호주 진료 인센티브 프로그램(Practice Incentive Program,

83

PIP)의 SWPE (Standardized Whole Patient Equivalent)135)와 같이 각 환자에 대한

의원별 진료기여도를 측정하여 그 비중에 따라 인센티브를 나누어 배분하는 등의 수가

지급 방법을 개발해야 한다.

만성질환관리를 어떤 형태의 등록 기반으로 할지 여부는 보험자와 환자, 의료제공자

간 합의가 필요하다. 본 연구는 정보의 집적과 관리를 위한 등록을 채택하고, 환자의 의

료기관 이용의 자율성을 보장하였다.

바. 만성질환관리 지원서비스 제공 인력 조정과 확충

양질의 서비스를 제공하고, 특히 고위험군에게 복합적인 사례관리를 제공하기 위해서

집단 개업(group practice) 장려가 고려된다. 집단 개업은 자원 동원과 동료 평가 수행

에 유리하고, OECD 국가 사례로 볼 때 의료서비스 조정과 질 향상에 도움이 된다.136)

단독 개원 의사들을 조직화하여 서비스 통합 의향이 있는 의료제공자에게 재정적 지원을

하는 방안을 검토할 수 있다.

의사 이외의 인력확충이 필요하다. 일차의료기관이 자체적으로 인력을 채용하도록 하

는 방안이 있고, 공공기관이 인력을 고용하고 일차의료기관에 파견 근무를 하도록 하는

방안이 있다. 일차의료기관이 자체적으로 인력을 채용하도록 하기 위해서는 practice

nurse와 같은 인력채용에 따른 구조적 인센티브를 제공하거나, 영양교육이나 심리상담

등의 의료인 외 전문인력이 필요한 분야에 대해서는 서비스 제공에 따른 인센티브를 제

공할 수 있다. 1개 의료기관이 1명의 영양사나 임상심리사를 확보하는 것이 비용효과적

이지 않은 경우에는 다수의 의료기관과 공동으로 계약한 인력이 각 의료기관에 순환하여

근무하여 서비스를 제공하도록 촉진할 수 있을 것이다.

3.3. 모듈 C: 성과 평가 인센티브

가. 지불제도

성과연동지불제도에 해당한다.

나. 지불영역

135) 본 보고서의 III. 국외 만성질환 관리를 위한 수가모형 사례 조사 참조136) OECD. 2012. OECD Reviews of Health Care Quality: Korea – Raising Standards, OECD

Publishing.

84

만성질환관리의 구조와 과정, 결과를 평가하고 이에 따른 인센티브를 지급한다. 구조

지표로는 성과평가 참여 여부(환자명부 관리, 자료제출 등)가 있으며 과정 지표로는 임상

진료지침에 기반한 필수 진료 수행률 혹은 적정 약물 투약률, 지속처방률이 있다. 결과

지표는 궁극적인 건강수준의 향상이며 단기적으로는 혈압 조절률과 같은 지표를 평가한

다. 성과연동지불제도를 통하여 실제적인 건강수준의 향상을 달성하기 위해서는 결과 지

표의 평가와 이에 따른 인센티브 제공이 필요하다.

다. 성과 평가 결과의 환류와 공개

성과 평가 활동을 통하여 실제 서비스 질 향상 효과를 얻기 위해서는 의료공급자가 본

프로그램에 능동적으로 참여해야 한다. 그리고 평가 결과에 따라 인센티브만 제공에만

활용하는 것을 넘어서, 결과를 의료공급자에게 환류하고, 대중에게도 정보를 공개하여 환

자의 알권리와 선택권을 보장해야 한다.

단, 의료공급자의 정책 순응도를 고려하여 단계적인 도입이 필요하다.

­ 1단계: 먼저 성과 평가를 도입하고 결과를 의료기관에 환류한다.

­ 2단계: 성과 평가에 따라 인센티브를 제공한다.

­ 3단계: 성과 평가 결과를 공개한다.

라. 일차의료서비스 질향상 지원사업

수가모형 개편은 의료 질 향상을 위한 여러 수단 중 하나이다. 일차의료서비스의 질

향상을 도모하기 위해서는 수가모형 개편과 더불어 일차의료서비스에 대한 임상진료지침

과 의사결정도구 등을 개발하고 보급해야 한다. 양질의 의료를 확산시키기 위해 일차의

료기관 대상 교육과 자문을 수행하고, best practice 공유 등의 서비스 제공도 동반되어

야 한다.

3.4. 모듈 D: 비용절감공유프로그램

비용절감공유방식은 특정 인구집단의 의료에 대해 행위별수가제로 미리 산정한 총 의

료비와 실제 발생한 의료비의 차이에 따라 의료제공자를 보상 또는 처벌하는 것이다. 의

료제공자의 의료비 절감 성과에 따른 성과금은 받되 손실은 분담하지 않는 ‘단측 위험분

담 방식(one-sided risk model)’과 비용 절감분 발생 시 보상 비율이 높은 반면, 손실

에 대한 책임도 지도록 하는 ‘양측 위험분담 방식(two-sided risk model)’이 있다.137)

85

‘단측 위험분담 방식’만 도입하거나, 미국 CMS의 Medicare Sahred Savings Program

과 같이 ‘단측 위험분담 방식’을 확산시킨 후, 차츰 ‘양측 위험분담 방식’으로 옮겨가는

단계적 도입을 검토할 수 있다.

4. 단계적 수가모형 개편

4.1. 수가모형 구성 요소의 단계적 도입

각각의 수가모형 개발 요소의 중요성과 수용성, 실행가능성 등을 고려하여 수가모형의

점진적인 개편을 위한 1~3단계 수가모형을 개발하였다.

그림 V-5. 일차의료 중심의 만성질환관리를 위한 단계적 수가모형

가. 1단계 수가모형

만성질환관리 서비스의 포괄성을 강화하는 측면으로 심층적인 환자 평가 및 관리계획

수립과 생활습관관리를 포함한 질병관리교육을 위한 급여를 행위별수가제 하에서 신설하

는 것을 1단계로 하였다. 조정성 강화를 위한 진료의뢰수가도 추가할 수 있을 것이다.

포괄성과 접근성 향상을 목적으로 환자관리료도 1단계 모형으로 추가하였다. 행위별수

가제로 수가를 책정하기 어려운 성격의 환자사례관리, 전화∙이메일 상담과 같은 서비스

137) 한국보건사회연구원. 오바마케어: 책임 의료. 글로벌 사회정책 브리프. 2016.

86

제공을 위해 필요한 인력의 인건비 혹은 IT 등 인프라 구축과 유지에 소요되는 비용을

보상하기 위한 수가이다. 의료제공자가 건강한 환자를 선택할(cream skimming) 유인을

감소시키기 위하여 만성질환관리의 복잡성에 따라 환자관리료 수가를 차등화 하는 것이

바람직할 것이다. 환자관리료에 대한 본인부담금은 책정하지 않았다.

나. 2단계 수가모형

일차의료서비스의 성과 향상을 위한 성과 평가 인센티브를 2단계 수가모형으로 추가하

였다.

다. 3단계 수가모형

3단계 수가모형으로 비용절감공유프로그램을 추가하여 의료비 증가를 완화하도록 하였

다.

4.2. 대상자 확대

수가모형 적용 대상 질환 범위 설정을 위한 합의가 필요하다. 고혈압∙당뇨병 환자를

대상으로 할 경우, 질 관리에 유리한 측면이 있지만 의료제공자의 진료행태에 미치는 영

향이나 사회적 영향은 적을 것이다. 반면, 대상 만성질환을 확대하고 나아가 모든 노인을

대상으로 한 서비스로 확대한다면 진료행태 및 사회적 영향이 클 것이나, 질관리에 어려

움이 있을 것으로 예상된다.

현재 국내 만성질환관리 프로그램 대부분이 고혈압과 당뇨병 환자에 초점을 맞추고 있

으므로, 수가모형 개편도 초기에는 고혈압과 당뇨병 환자를 대상으로 시작하면 일차의료

공급자의 수용도를 높일 수 있을 것이다. 하지만, 국내 만성질환관리 성과를 고려하여 만

성폐쇄성폐질환과 천식, 우울증 등으로 차츰 대상 질환을 확장시키는 것이 바람직하다.

대상 질환이 확대되면 복합 만성질환자를 위한 수가모형의 개편을 검토해야 할 것이다.

5. 1단계 수가모형 도입에 따른 의원 요양 급여비 시뮬레이션

5.1. 가정

87

검사 항목 급여 수가 (원) 고혈압 당뇨

혈색소(Hb) 1,299 ★

공복혈당(FBS) 1,327 ★ ★

가. 환자 수

고혈압 혹은 당뇨환자를 대상으로 하였다. 전체 고혈압∙당뇨 환자 수는 전체 1천만 명

이라 추산하였다.138) 전체 고혈압∙당뇨 환자 중 의원에서 진료를 받고 신설하는 서비스

를 이용하는 환자의 비율을 50%으로 가정하였다. 결론적으로 500만 명을 1단계 수가모

형 적용 대상자로 산정하였다.139)

나. 신설 수가

1) 포괄평가 수가

연1회의 포괄평가 수가 신설을 가정하였다. 본 연구보고서의 Ⅵ장에서 제시한 진료 시

간 비율을 이용한 수가 산정 방식을 감안하였다. 만성질환환자를 포괄평가하는 데에 필

요한 수가가 신설되더라도, 그 시간 동안에 일반환자를 진료하지는 못하므로 건강보험공

단 입장에서는 진찰료 지급이 감소하게 된다. 즉, 이론적으로 포괄평가 수가 지급으로 인

한 연 급여비용에 증감은 없다.

한편 포괄평가에 다른 필수 검사를 수행하기 위한 검사비용이 약 4만 5천원 가량이

추가로 소요되는데(표 V-1),140) 기존의 검사 수행률 약 70%이 90%으로 증가하는 것을

가정하여 약 20%의 검사가 더 수행된다는 것을 가정하였다.

연간 필수검사에 대한 환자본인부담금은 다른 검사와 마찬가지로 30%으로 책정하지만

대상자 100%가 ‘건강마일리지‘로 본인부담금을 대체한다고 가정하였다.

표 V-1. 고혈압∙당뇨병 환자의 초기 검사 항목 검사 비용

138) 윤희숙(2013)은 ‘고령화를 준비하는 건강보험 정책의 방향’에서 2010~11년도 고혈압 혹은 당뇨병 유병자

는 1,070만 명이고, 2040년에는 1,840만 명 수준으로 증가한다고 추산하였다.139) 건강보험심사평가원의 ‘14년도 상반기 고혈압 적정성 평가 ’에 따르면 의료기관 한 곳만을 이용한 고혈압

환자 575만 명 중 의원을 이용한 환자는 365만 명이었고, ‘13년 당뇨병 적정성 평가’의 평가대상자 중 의

원을 이용하는 당뇨병 환자는 ‘’13년 약 115만 명이었다.140) 본 연구의 1세부과제인 ‘일차의료 중심의 만성질환관리 서비스 모델 개발’에서 개발한 서비스 내용을 기준

으로 하였다.

88

당화혈색소(HbA1c) 7,933 ★

혈중 칼륨(K) 1,292 ★

혈청 크레아티닌(Cr), 추정 사구체여과율(eGFR) 1,283 ★ ★

혈청 요산(Uric acid) 1,370 ★

총콜레스테롤(T-chol) 1,687 ★ ★

중성지방(TG) 3,592 ★ ★

고밀도 지단백 콜레스테롤(HDL) 6,156 ★ ★

저밀도 지단백 콜레스테롤(LDL) 6,785 ★ ★

소변분석검사 (U/A) 2,165 ★

소변 알부민-크레아티닌 비율 (UACR) 16,871 ★ ★

총액 (원) 51,762 43,828 45,634

* 초기 검사 항목 출처: 본 연구의 1세부과제인 ‘일차의료 중심의 만성질환관리 서비스 모델 개발’에서 도출한

고혈압∙당뇨병 환자의 초기 검사 항목이다. 소변 알부민-크레아티닌 비율 검사 시행이 불가능한 의료기관의 경

우 소변분석검사 (U/A) 결과를 활용하여 단백뇨를 평가한다.

* 검사 항목의 급여 수가 산출 근거: ‘건강보험요양급여비용 2015년 3월판’의 상대가치점수와 ‘건강보험요양급

여비용의 내역’(보건복지부 고시 제2014-189호, 2014.10.27.) 개정 (2015.11.5.)에 따른 의원의 점수당 단가

76.6원을 곱한 값을 근거로 하였다.

2) 교육수가

현재 ‘지역사회 일차의료 시범사업’에서 산정한 질병교육상담급여 8,700원을 기준으로

하였다.141) 본 수가를 최대 연4회 인정하며, 대상자 모두 최대 횟수만큼 교육을 받는다

고 가정하였다.

3) 환자관리료

환자 1인당 평균 1만원142)을 매월 지급하는 것으로 가정하였다. 환자 본인부담금은

무료로 하였다.

141) ‘지역사회 일차의료 시범사업’은 질병교육상담료로 8,700원을 최대 연4회 인정하고, 건강교육상담료

4,350원을 최대 연4회 인정하였다. 142) 임의로 책정한 금액이다. 미국 CPC initiative에서는 평균 환자 일인당 $15을 월별로 지급하고 있다.

89

5.2. 건강보험공단의 의원 연 급여비용 증가분

가. 연간 포괄평가 및 계획 수립

위의 가정에 따라 500만 명의 고혈압∙당뇨병 환자에게 추가로 지불되는 금액은 약

45,000백만 원으로 추산된다.

+ {필수 검사비용 공단부담금 = 인당 45,000원 * 500만명 * 20.0%}

= 45,000 백만원

나. 교육수가

대상 고혈압∙당뇨병 환자가 연간 최대 수가인정 횟수의 교육을 모두 받으면 교육수가

로 지불되는 약 174,000백만 원으로 추산된다.

{질병교육상담 = 8,700원 * 4회 * 500만 명 * 100.0%}

= 174,000 백만원

다. 환자관리료

연간 환자관리료 총액은 600,000 백만 원으로 추산된다.

{환자관리료 = 월 10,000원/월 * 12월 * 500만 명}

= 600,000 백만원

라. 연간 급여비용 총 증가분

위에서 산출한 금액을 모두 가감하면 연간 총 819,000 백만원이 추가로 소요되는 것

으로 추산된다.

{1. 연간 포괄 평가 및 계획 수립으로 인한 급여비 증가분 = 45,000 백만원}

+ {2. 교육 수가로 인한 급여비 증가분 = 174,000 백만원}

+ {3. 환자관리료로 인한 급여비 증가분 = 600,000 백만원}

= 819,000 백만원

‘14년도 의원 급여비 8,516,483 백만원, 총 급여비 40,792,084 백만원을 기준으로

하면,143) 1단계 수가모형 도입에 따라 의원 급여비는 약 9.6%가 증가한고, 총 급여비는

143) 2014 건강보험통계연보

90

2.0%가 증가한다.

91

Ⅵ 시범사업 2차 연도

초기 평가 수가 산정

1. 연구 배경

이 연구의 제1 세부 연구 과제인 일차의료 중심 만성 질환 관리 서비스 모형 개발 연

구는 지역 사회 일차의료 시범 사업(이하 ‘시범 사업’으로 줄임) 2차 연도에 적용할 서비

스 모형을 개발하였다. 이것을 시범 사업에 적용하려면 서비스 패키지의 수가 수준을 결

정해야 한다.

2. 연구 목적

이 연구는 서비스 패키지 구성 요소 중 초기 평가 및 상담(이하 ‘초기 평가’로 줄임)

시간을 측정하여 이를 바탕으로 수가를 산정하는 것을 목적으로 삼는다.

3. 연구 방법

3.1. 진료 시간 측정 대상

가. 의료 기관

진료 시간 측정 대상 환자를 모집하기 위하여 시범 사업에 참여하고 있는 서울 중랑구

의 의원급 의료 기관 다섯 군데를 섭외하였다. 실제 섭외는 시범 사업 사무국에서 담당

92

하였다. 사무국은 조사의 실행 가능성을 감안하여 “사업을 잘 이해하고 협조도 잘 되는”

의원으로 섭외하였다고 하였다.

1월 25일까지 섭외 완료된 의원은 가정의학과 1개소, 신경과 1개소, 내과 3개소였다.

그 밖의 의료 기관 특성은 연구 결과에 제시하였다. 1월 29일, 연구진 중 1명이 의료

기관을 방문하여 의사에게 조사 목적 및 방법을 설명하였다.

나. 환자

진료 시간 측정 대상 환자는 고혈압이나 당뇨병, 또는 두 질병이 모두 있는 환자거나

진료 결과 그렇게 진단받은 환자(이하 ‘파일럿 환자’로 줄임)다. 환자를 시범 사업 등록

환자로 제한하지 않았으나 등록 여부는 따로 기록하였다.144) 또 이들 환자의 1차 진료가

있는 날, 해당 의료 기관이 이들 환자 외에 진료한 환자(이하 ‘일반 환자’로 줄임) 전체

에 대하여 진료 시간을 측정하여 비교 대상으로 삼았다.

이들 환자는 해당 의료 기관 의사가 선정하되 환자 수와 진료 여건을 감안하여 의료

기관당 10명, 총 50명을 상대로 진료 시간을 측정하기로 하였다. 실제로는 1차 진료 시

44명, 2차 진료 시 38명 환자 진료 시간을 측정하였다.

다. 대상 의료 행위

이 연구에서 진료 시간을 측정한 의료 행위는 두 차례에 걸친 초기 평가 행위다. 제1

세부 연구 과제에 개발한 일차의료 중심 만성 질환 관리 서비스 모형 전체 속에서 초기

평가의 위치는 그림 Ⅵ-1에서 확인할 수 있다.

144) 진료 시간 측정 대상 환자의 시범 사업 등록 유무를 파악하려고 하였다. 그러나 일부 코딩 오류 등으로

자료의 정확성을 확신할 수 없어 결과 표에 조사 결과를 제시하지 않았다.

93

그림 Ⅵ-1. 시범 사업 서비스 모델

출처: 조비룡, 일차의료 중심 만성 질환 관리 서비스 모델 개발, 2015. 12. 13.

그림 Ⅵ-1에서 보는 바와 같이 초기 평가는 두 차례 통원 진료로 구성되며 첫 번째

진료는 검사 의뢰 및 포괄적 평가, 두 번째 진료는 검사 결과 확인 및 건강 실천 계획

작성으로 이루어진다. 아직 2차 연도 시범 사업이 시작되지 않았으므로 참여 의료 기관

이나 의사는 초기 평가에 익숙하지 못하다. 따라서 연구진은 초기 평가를 정의하여 조사

안내문(부록 참고)에 포함시켰고 사전 방문을 통하여 의사에게 이 내용을 전달하였다. 안

내문에 포함된 행위 정의를 표 Ⅵ-1에 제시하였다.

94

1차 진료 2차 진료

① 대상 환자를 선별한다.② 시범 사업 안내서를 제공하고 사업을 소개한다.

③ 참여 신청서와 개인 정보 이용 제공 동의서를

제공하고 작성된 서류를 접수한다.④ 시범 사업 전산 시스템 열기⑤ [대상자 관리]-[서비스 관리] 화면의 환자<신상

정보>란 입력⑥ 작성된 건강 위험 평가 설문을 토대로 문진을 비롯한

진찰을 시행하고 전산에 입력한다.

- 건강 위험을 체크리스트([붙임 1] 참고)에 따라

평가하고 문서에 기입한다.

⑦ 필요한 신체 계측을 시행하고 전산에 입력한다.

- [대상자 관리] - [서비스 관리] 화면의 <검사 정보>란

입력⑧ 필요한 진단 의학 검사([붙임 2] 참고)를 해당 의원의

OCS를 활용해서 시행하거나 의뢰한다.⑨ 진찰이나 신체 계측, 검사 의뢰 등 시행한 의료

행위의 의미를 환자에게 설명한다.⑩ 잠정 평가 결과와 향후 계획을 환자에게 설명한다.

⑪ 2차 진료를 약속한다.

- [대상자 관리] - [서비스 관리] 화면의 <다음 내원일>

입력

① 검사 결과를 확인하고 환자에게 설명한다.② 잠정 평가 결과와 검사 결과를 종합하여 최종 평가를

내리고 그 결과를 환자에게 설명한다.③ 확진된 질병의 특성을 설명한다.④ 시범 사업 전산 시스템 열기⑤ [대상자 관리] - [서비스 관리] 화면 접근⑥ 최종 평가 결과에 따라 건강 실천 계획을 수립한다.⑦ 건강 실천 계획을 환자에게 설명한다.⑧ 건강 실천 계획을 작성([붙임 3-4] 참고)하고 환자에

게 제공한다.

⑨ 다음 진료를 약속한다.

- [대상자 관리] - [서비스 관리] 화면의 <다음 내원일>

입력

출처: 지역 사회 일차의료 시범사업 수가 산정 근거용 파일럿 조사 안내문(부록)

표 Ⅵ-1. 초기 평가의 행위 정의

초기 평가는 환자를 시범 사업에 등록할 때 시행하는 의료 행위지만 만약 환자가 1년

동안 해당 의료 기관을 이용하면 등록 후 1년 시점의 ‘Annual Visit’과 내용 면에서 동

일하다. 물론 이들 환자는 초진 환자가 아니며 1년간 해당 의료 기관에서 진료를 받았으

므로 초기 평가에 비하여 소요 시간이 짧을 개연성이 있다.

3.2. 진료 시간 측정 방법

가. 조사원

95

이번 조사에 참여한 조사원은 3명이었다. 조사 전에 이들을 상대로 조사 취지와 목적,

조사 대상과 방법, 조사 동의서 설명 방법 등을 교육하였다. 이들 조사원은 조사 대상

의료 기관에서 의사 설문 배포, 진료 시간 측정, 환자 정보 입력을 하였고 연구진이 개

발한 코딩 지침에 따라 조사 결과를 엑셀 파일에 입력하였다.

나. 진료 시간 측정

진료 시간 측정은 두 가지 방법 중 하나를 택하여 측정하게끔 하였다. 하나는 환자가

진료실에 들어갈 때부터 나올 때까지의 시간을 스톱워치로 측정하는 것이며, 다른 하나

는 환자의 진료실 입장 시각과 퇴장 시각을 기록하고 그 차이를 계산하여 측정하는 것이

었다. 실제로는 스톱워치로 진료 시간을 측정하는 방법을 택했다.

파일럿 환자 1차 진료 시간과 일반 환자 진료 시간은 2016년 2월 12일, 16일, 18일,

24일에 측정하였고 파일럿 환자 2차 진료 시간은 2월 18일, 19일, 23일, 25일, 3월 2

일에 측정하였다. 예약된 2차 진료에 나타나지 않은 파일럿 환자 3명의 2차 진료 시간

은 의원에서 측정하였다.

1차 진료를 받은 파일럿 환자가 44명, 예약 날짜에 2차 진료를 받은 환자가 35명, 예

약일에 나타나지 않았으나 3월 2일 전의 다른 날에 2차 진료를 받은 환자가 38명이었

다. 그 결과 2차 진료 예약 부도율은 2차 진료 예약 부도율은 2차 진료 예약일 기준

20.5% {=(44-35)÷44}, 3월 2일 기준 13.6% {=(44-38)÷44}였다.

3.3. 의사 설문

진료 의사를 상대로 설문을 하였다. 설문은 연구원이 조사 전 의료 기관 사전 방문 시

시행한 사전 설문과, 조사원이 진료 시간을 측정한 후 배포한 사후 설문으로 구분되었다.

사전 설문에는 의사 기본 정보, 1차 및 2차 진료의 전형적 사례, 즉 성별, 연령, 증상

등 환자 정보, 행위 시행 장소, 소요 시간에 대한 예상 의견을 묻는 문항이 포함되었다.

사후 설문에는 파일럿 조사 참여 경험을 바탕으로, 그리고 파일럿 조사와 같은 서비스

내용이 실제 시범 사업에 적용되었을 때를 가정하여 1차 및 2차 진료의 전형적 사례, 즉

성별, 연령, 증상 등 환자 정보, 행위 시행 장소, 소요 시간을 묻는 문항이 포함되었다.

3.4. 수가 산정 방법

측정한 진료 시간을 이용하여 수가를 산정하기 위하여 일반 환자 초진 시간 대비 측정

진료 시간 비율을 적용하여 수가를 산정하였다.

96

건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대 가치 점수 고시에 있는 기본 진료료

상대 가치 점수와, 이 연구에서 조사한 일반 환자 초진 시간과 파일럿 환자 초기 평가

시간의 비율을 활용하였다. 즉 일반 환자 초진 시간 대비 파일럿 환자 초기 평가 시간

비율을 기본 진료료 중 외래 진찰료-초진 진찰료- 의원, 보건의료원 내의 의과의 상대

가치 점수 188.11점, 수가 14,409원에 적용하였다.

3.5. 전문가 등의 자문

위에서 기술한 방법으로 초기 평가 수가를 산정하고 그 결과를 전문가에게 제시하여

의견을 구하였다. 자문한 전문가는 일차의료 의사 1명, 의료관리학 전공 교수 2명이었다.

4월 7일 전문가 자문 회의를 열어 의견을 구하였다. 또 진료 시간 측정 조사에 참여한

일차의료 기관 의사 2명이 지역 사회 일차의료 시범 사업 사무국을 통하여 초기 평가 진

료 시간에 관한 의견을 제시하였다.

4. 연구 결과

4.1. 의료 기관의 특성

진료 시간 측정 조사에 참여한 의료 기관 및 의사의 특성은 표 Ⅵ-2와 같다. 의료 기

관 명칭 기준 표시 과목 및 의사 설문 결과의 기준 진료 과목을 참고하여 추정하면 진료

의사는 내과 전문의 3명, 가정의학과 전문의 1명, 신경과 전문의 1명이었을 것이다.

97

A B C D E

의사 성별 남 남 남 남 남

의사 연령 50세 60세 56세 52세 50세

표시 과목* 내과외과 내과 내과 일반 신경과

진료 과목† 내과 내과 내과 가정의학과 내과

전문의 취득 후 임상 경력 26년 30년 30년 19년 17년

주중 일평균 진료 시간 8시간 30분 8시간 8시간 30분 9시간 8시간 30분

주중 일평균 환자 수 100명 60명 80명 65명 50명

의사 수 1명 1명 1명 1명 1명

개원 형태 단독 개원 단독 개원 단독 개원 단독 개원 단독 개원

하루 진료 환자 수‡ 77명 43명 91명 70명 40명*의료 기관 명칭 기준, †의사 설문 결과 기준, ‡1차 진료 시간 측정일 진료 환자 수

표 Ⅵ-2. 의료 기관의 특성

4.2. 환자의 특성

진료 시간을 측정한 환자의 특성은 표 Ⅵ-3와 같다. 1차 진료 기준 파일럿 환자 중

45세 미만이 1명(2.6%), 45-64세가 18명(46.2%), 65세 이상이 20명(51.3%)이었고 초

진 환자가 1명(2.6%), 재진 환자가 38명(97.4%)이었다. 또 고혈압만 있는 환자가 23명

(59.0%), 당뇨병만 있는 환자가 6명(15.4%), 고혈압과 당뇨병이 모두 있는 환자(25.6%)

가 10명이었다.

98

파일럿 환자(n = 44*)

일반 환자(n = 281)

의료 기관(하루 진료 환자 수, 명) A (내과, 77†) B (내과, 43) C (내과, 91) D (가정의학과, 70) E (신경과, 40)

91010105

( 20.5)( 22.7)( 22.7)( 22.7)( 11.4)

7233816035

( 25.6)( 11.7)( 28.8)( 21.4)( 12.5)

성별 남성 여성 결측값

2717-

( 61.4)( 38.6) -

123156

2

( 43.8)( 55.5)( 0.7)

연령 < 45 45-64 65 ≤ 결측값

21824-

( 4.6)( 40.9)( 54.6) -

321069845

( 11.4)( 37.7)( 34.9)( 16.0)

초진 및 재진 초진 재진 결측값

143-

( 2.3)( 97.7) -

4019645

( 14.2)( 69.8)( 16.0)

질병 유무 없음 고혈압 당뇨병 고혈압 및 당뇨병 결측값

0267

11-

( 0.0)( 59.1)( 15.9)( 25.0) -

14053162745

( 49.8)( 18.9)( 5.7)( 9.6)( 16.0)

*1차 진료 기준, †의원 A의 파일럿 환자 4명은 다른 날짜에 진료받았음.

표 Ⅵ-3. 환자의 특성

4.3. 진료 시간

환자 진료 시간 측정 결과는 표 Ⅵ-4와 같다. 파일럿 환자의 1차 진료 시간과 일반

환자의 진료 시간 분포는 정규 분포를 따르지 않았다. 파일럿 환자의 평균 1차 진료 시

간은 382초, 즉 6분 22초(n=44), 평균 2차 진료 시간은 546초, 즉 9분 6초(n=38), 평

균 1차+2차 진료 시간은 934초, 즉 15분 34초(n=38)였다. 일반 환자 평균 초진 시간은

205초, 즉 3분 25초였다.

99

파일럿 1차 진료(n = 44)

파일럿 2차 진료(n = 38)

파일럿 1+2차 진료(n = 38)

일반 환자 초진(n = 40)

평균(표준 편차) 382 (162)* 546 (160) 934 (251)† 205 (116)‡

중앙값(사분위 범위) 358.5 (236) 527 (197) 924 (427) 174.5 (147)*p = 0.01, †p = 0.047, ‡p = 0.007 for Shapiro-Wilk W test for normal data

표 Ⅵ-4. 진료 시간 대푯값과 분포단위: 초

파일럿 환자의 1차 및 2차 진료 시간 합의 평균과 표준 편차를 의료 기관 및 환자 특

성에 따라 제시하였다(표 Ⅵ-5). ANOVA 검정 결과, 의료 기관별로 파일럿 환자 1+2차

진료 시간에 통계적으로 유의한 차이가 있었다(p=0.0001).

빈도 평균(표준 편차) P Scheffe*

의료 기관(하루 진료 환자 수, 명) A (내과, 77) B (내과, 43) C (내과, 91) D (가정의학과, 70) E (신경과, 40)

89975

915712

1,146822

1,136

(172)(156)( 59)(197)(361)

0.0001† B < CC > DE > B

성별 남성 여성

2513

905989

(219)(305)

0.3‡

연령 < 45 45-64 65 ≤

11819

1,103925933

-(278)(234)

-*

초진 및 재진 초진 재진

137

1,214926

-(250)

-*

질병 유무 고혈압 당뇨병 고혈압 및 당뇨병

226

10

907866

1,033

(272)(315)(121)

0.3†

*post-hoc test, †for ANOVA test, ‡for t-test

표 Ⅵ-5. 의료 기관 및 환자 특성에 따른 파일럿 환자 1+2차 진료 시간

직접 측정 진료 시간과 조사 참여 의료 기관 의사가 예상한 진료 시간을 표 Ⅵ-6에

보였다. 평균 실측 시간 대비 평균 조사 전 예상 시간 비율은 2.2였으나 평균 조사 후

평가 시간 비율은 1.5, 평균 시범 사업 시 예상 시간 비율은 1.7이었다.

100

평균 A B C D E

실측 시간 1차 진료 2차 진료 1차+2차 진료(a)

6.4분9.1분

15.6분

8.1분7.2분

15.3분

4.0분8.0분

11.9분

7.7분11.4분19.1분

4.4분9.6분

13.7분

9.4분9.5분

18.9분

조사 전 예상 시간 1차 진료 2차 진료 1차+2차 진료(b)

16분18분34분

10분20분30분

15분15분30분

15분*

15분*

30분

25분†

25분†

50분

15분*

15분*

30분

b / a 2.2

조사 후 평가 시간 1차 진료 2차 진료 1차+2차 진료(c)

10.9분12분

22.9분

17.5분‡

15분32.5분

6분10분16분

10분13분23분

-12분

-

10분10분20분

c / a 1.5

시범 사업 시 예상 시간 1차 진료 2차 진료 1차+2차 진료(d)

11.5분14분

26.5분

20분20분40분

6분10분16분

10분20분30분

-10분

-

10분10분20분

d / a 1.7*10-20분의 중앙값, †20-30분의 중앙값, ‡20-25분의 중앙값

표 Ⅵ-6. 초기 평가 진료 시간 비교

4.4. 수가 산정 결과

진료 시간 비율을 이용 수가 산정 방법은 일반 환자 평균 초진 시간과 현행 초진료를

이용하여 분당 초진료 수가를 계산한 후 파일럿 환자 초기 평가, 즉 1차+2차 진료 시간

을 곱하여 수가를 산정하는 것이다. 이 때의 가정은 파일럿 환자 초기 평가에 소요되는

시간만큼 일반 환자 초진을 하지 못한다는 것이다.

표 Ⅵ-7에서 진료 시간 비율 이용 수가 산정 결과를 제시하였다. 1차+2차 진료 수가

는 1차 및 2차 진료를 모두 받은 파일럿 환자 38명의 평균 진료 시간을 이용하여 산정

한 것과 1차 진료 수가와 2차 진료 수가를 합한 것을 따로 제시하였다. 전자는 65,799

원, 후자는 65,372원이었다.145)

145) 초기 평가는 2회에 걸친 연속적인 진료이므로 1회 진료 수가와 2회 진료 수가를 따로 산정하여 더하는

것보다 1차 및 2차 진료를 모두 받은 환자에 대하여 수가를 선정하는 것이 논리적으로 더 타당하다. 즉

65,372원보다 65,799원이 더 건전한 수가 산정 방법을 적용하였다고 할 것이다.

101

산정 요소일반 환자 초진

(n=40)

파일럿 환자

1차 진료(n=44)

2차 진료(n=38)

1차+2차 진료(n=38)

진료 시간(분) 3.409 6.371 9.095 15.567

상대 가치 점수(점) 188.11*

2016년 환산 지수(원/점) 76.6

수가(원) 14,409 26,929 38,443 65,799

65,372†

분당 수가(원/분) 4,227*2015년 건강보험 요양 급여 비용 상의 상대 가치 점수†1차 진료 수가와 2차 진료 수가의 합

표 Ⅵ-7. 진료 시간 비율을 이용한 초기 평가 수가 산정 결과

4.5. 전문가 등의 자문 결과

4월 7일 개최된 전문가 자문 회의에서 참석 전문가들은 초기 평가 수가 산정 방법 및

결과에 관하여 다음과 같은 의견을 제시하였다.

• 초기 평가 수가 산정 방법으로 진료 시간 비율 이용 방법만 제시하는 것이 바람직하

다. 수가 산정 방법으로 진료 시간 비율 이용 방법뿐 아니라 기존 상대 가치 이용 방법

이 제시되었으나146) 후자는 상대 가치 산정 요소의 타당성에 문제가 있다.

• 권고 수가 수준을 진료 시간 비율 이용 산정 결과와, 미국 메디케어 등 외국의 진찰

료 및 만성 질환 관리 수가 중간쯤으로 제시하는 것을 제안한다. 이는 진료 시간 비율을

이용한 산정된 수가가 의사의 시간 비용을 충분히 보상하여 적정 진료 시간을 보장하기

에는 부족하다는 판단에 기초한 것이다.

• 산정한 수가 수준을 그대로 제시하기보다 의료의 질을 개선하거나 정책 수용성을 향

상하기 위한 인센티브를 추가하는 것을 고려해야 한다. 만성 질환 관리 연수 등 교육 프

로그램을 지속 이수하는 의사에게는 산정 수가에 인센티브를 추가하고 그렇지 않은 의사

에게는 산정 수가만 지급하는 방안을 예로 들 수 있다.

146) 2016년 3월 10일 한국보건의료연구원 7층 회의실에서 열린 지역 사회 일차의료 시범 사업 추진 위원회

제6차 회의에서 발표된 중간 연구 결과 발표 내용에는 기존 상대 가치 이용 수가 산정 결과가 포함되었다.

당시 그렇게 산정된 수가는 27,074원(발표 자료에는 27,185원으로 되어 있으나 계산에 착오가 있었음)으로

현행 초진료 기준 28,818원보다 낮았다.

102

• 실측 진료 시간 대신 표준 진료 시간을 기준으로 수가를 산정하는 것을 검토할 필요

가 있다. 즉 초기 평가 진료 시간을 1차 진료 10분, 2차 진료 10분 등 총 20분으로 정

하여 적정 수가를 보장함으로써 충분한 진료 시간을 보장하자는 것이다. 이 경우 표 Ⅵ

-7의 분당 수가를 이용하면 수가 수준은 84,540원이 된다.

한편 진료 시간 측정 조사에 참여한 일차의료 기관 의사 2명이 지역 사회 일차의료

시범 사업 사무국을 통하여 초기 평가 소요 시간에 관한 의견을 제시하였다. 그 요지는

다음과 같다.

“원만한 조사를 위해 이미 진료를 받고 있던 재진 환자를 주로 섭외하였기 때문에 실

제 시범 사업의 ‘초진’ 환자보다 진료 시간이 짧았을 것이다.”

5. 논의

이 연구는 시범 사업에 참여하는 중랑구 의원 5개소의 파일럿 환자를 상대로 한 초기

평가 시간을 측정하고 이를 이용하여 초기 평가 수가를 산정하였다. 연구 결과 파일럿

환자의 평균 1차 진료 시간은 6.4분, 평균 2차 진료 시간은 9.1분, 평균 1차 및 2차 진

료 시간은 15.6분이었다. 또 이를 바탕으로 수가를 산정한 결과, 진료 시간 비율 이용

시 1차 진료 수가가 26,929원, 2차 진료 수가가 38,443원, 1차 및 2차 진료를 포함한

초기 평가 수가가 65,799원이었다.

표 Ⅵ-8은 2016년 환산 지수 적용 현행 초진료와, 이 연구에서 산정한 초기 평가 수

가를 비교한 것이다. 현행 초진료의 갑절을 초기 평가 수가의 비교 대상으로 삼았다. 이

는 시범 사업의 초기 평가가 2회에 걸쳐 이루어지며 초기 평가의 2회 진료는 그 성격상

모두 초진으로 보는 것이 타당하기 때문이다.

103

1차 진료 2차 진료 1차+2차 진료

2016년 현행 초진료 14,409 (1.00) 14,409 (1.00) 28,818 (1.00)

진료 시간 비율 이용 26,929 (1.87) 38,443 (2.67) 65,799 (2.28)

65,372† (2.27)*2016년 현행 초진료 대비 산정 수가 비율†1차 진료 수가와 2차 진료 수가의 합

표 Ⅵ-8. 2016년 현행 초진료와 진료 시간 비율 이용 산정 초기 평가 수가 비교단위: 원(수가 비율*)

진료 시간 비율을 이용하여 산정한 초기 평가 수가는 현행 초진료 대비 2.28배에 이

르렀다. 일반 환자 초진 시간 3.409분에 대하여 현행 초진료 14,409원이 지불되는 반면

초기 평가 진료 시간이 6.371분(1차 진료), 9.095분(2차 진료), 15.567분(1차 및 2차

진료)일 때 더 높은 수가가 산정되었기 때문이다.

이와 같은 결과는 수가 산정의 중요 요소인 의사 업무량 상대 가치가 진료 시간에 비

례한다는 점, 즉 진료 행위의 복잡성을 차치한다면 진료비가 진료 시간에 비례할 것이라

는 직관에 부합한다. 또 고혈압 및 당뇨병 환자의 초기 평가 시간 동안 일반 환자 초진

을 보지 못한다는 점을 감안하여 기회비용 개념을 어느 정도 반영한다는 점에서 설득력

이 있다.

한편 이번 연구에서 조사한 초기 평가 시간이 대표성을 지니고 있냐는 문제 제기가 가

능하다. 파일럿 환자 44명(1차 진료) 또는 38명(2차 진료 또는 1차 및 2차 진료), 일반

환자 40명, 참여 의료 기관 5개소 등 표본 수가 작았다. 특히 표 Ⅵ-5에서 보듯 의료

기관별 파일럿 환자 1차 및 2차 진료 시간은 통계적으로 유의한 차이가 있었다. 따라서

모집단을 구체적으로 정의하고 대표성 있는 표본을 추출, 조사한다면 조사 결과의 대표

성을 개선할 수 있을 것이다.

둘째, 이번 연구에서 측정한 초기 평가 진료 시간이 과소 평가되었을 개연성이 있다.

전술하였듯이 진료 시간 측정 조사에 응한 의료 기관은 정해진 조사 일정에 맞추고 조사

에 대한 환자의 동의를 원만하게 얻기 위하여 재진 환자를 파일럿 환자로 섭외하였다고

하였다. 그 결과 진짜 초진 환자에 비하여 초기 평가에 소요되는 시간이 짧았을 수 있

다. 다만 초기 평가는 그림 Ⅵ-1의 ‘Annual visit’과 시기는 다르지만 내용상 동일하므

로 수가 수준을 동일하게 정해도 무리가 없고 Annual visit의 주체는 재진 환자이므로

과소 평가 정도는 크지 않았을 것으로 본다.147)

147) 그 외에도 초기 평가 숙련도, 초기 평가 지원 임상 정보 및 의사 결정 지원 시스템 유무, 진료 관행 변화

104

셋째, 진료 시간 비율에 비례하여 상대 가치 점수를 계산하여 수가를 산정하는 것의

방법론적 문제점을 지적할 수 있다. 이것은 현행 초진료 상대 가치 점수 자체가 상대 가

치 연구 결과에 바탕을 둔 것이 아닌 임의적인 것이라는 현실에서 비롯된 것으로서, 수

가 산정의 방법론적 문제라기보다는 불가피한 현실적 제약으로 봐야 할 것이다. 또 이

같은 수가 산정 방법은, 전술하였듯이, 기회비용 개념을 반영함으로써 직관에 부합하는

산정 방법이라는 점에서 설득력이 있다.

넷째, “만성 질환자에 대한 초기 평가를 하는 시간만큼 초진 환자를 진료할 수 없다는

가정이 타당한가?”라는 문제 제기가 가능하다. 의료 기관이나 의사가 만성 질환자 초기

평가를 하지 않는다고 그 시간에 초진 환자를 진료할 것이라고 보기는 어렵다. 재진 환

자를 볼 수도 있고 내원 환자가 없을 수도 있다. 후자의 경우 현재 연구진이 갖고 있는

정보로는 수가 재산정이 어려우나 전자의 대해서는 초진 및 재진 환자 비율을 이용, 수

가를 재산정할 수 있다.

이 연구에서 수행한 조사에서 조사 당일 4개 의원148)의 일반 환자 209명 중 초진 환

자는 40명(19.1%), 재진 환자는 169명(80.9%)이었으며 평균 진료 시간은 각각 3.409

분, 2.402분이었다. 또 2015년 기준 재진 상대 가치가 134.47점이었다. 이들 자료를 표

Ⅵ-7에 적용하여 수가를 재산정하면 표 Ⅵ-9에서 보인 바와 같다. 수가 재산정 결과, 표

Ⅵ-7이 제시한 수가보다 조금 높게 나타났다. 이는 재산정한 상대 가치 점수가 초진 상

대 가치 점수보다 낮은 반면 재진 시간이 초진 시간에 비해 짧은 만큼, 분당 수가가 조

금 높게 나오기 때문이다(분당 4,273원 > 4,227원).

등 진료 시간 과소 내지 과대 평가에 영향을 미칠 만한 요인은 많을 것이다. 148) 조사 대상 5개 의원 중 의원 A는 하루 진료 환자 77명 중 초진 환자가 1명, 재진 환자가 31명, 결측값이

45명이므로 제외하였다.

105

산정 요소일반 환자 진료

(n=209)

파일럿 환자

1차 진료(n=44)

2차 진료(n=38)

1차+2차 진료(n=38)

진료 시간(분) 2.595* 6.371 9.095 15.567

상대 가치 점수(점) 144.74†

2016년 환산 지수(원/점) 76.6

수가(원) 11,087 27,221 38,860 66,513

66,081‡

분당 수가(원/분) 4,273

표 Ⅵ-7의 수가(원) 14,409 26,929 38,443 65,799

65,372‡

표 Ⅵ-7의 분당 수가(원/분) 4,227*평균 초진 시간(3.409분) × 초진 비율(19.1%) + 평균 재진 시간(2.402분) × 재진 비율(80.9%)†초진 상대 가치(188.11점) × 초진 비율(19.1%) + 재진 상대 가치(134.47점) × 재진 비율(80.9%)‡1차 진료 수가와 2차 진료 수가의 합

표 Ⅵ-9. 진료 시간 비율을 이용한 초기 평가 수가 재산정 결과

이상에서 산정한 초기 평가 수가 수준을 가늠하기 위하여 미국의 관계 진찰료 수가를

알아본다. 미국의 수가와 이 연구의 결과를 비교할 때 미국은 의료 시스템의 여러 면에

서 한국과 차이가 있다는 점을 염두에 두어야 한다.

미국의 관계 진찰료 수가는 노인에게 적용되는 메디케어 파트 B의 진찰료 및 만성 질

환 관리 관계 수가를 참고할 수 있다. 메디케어 파트 B는 의원 진찰을 초진과 재진149)

으로 구분한 뒤 각각을 진료 강도를 기준으로 다섯 수준(level)으로 나누어 수가를 정해

놓았다. 어떤 진찰 행위가 다섯 level 중 어디에 해당하느냐는 병력 청취, 이학적 검사,

의학적 의사 결정 등의 key components와, 통상적 진료 시간 등 contributory

factors의 조합으로 결정된다. 또 진료 시간의 절반 이상이 상담이나 진료 조정에 쓰인

다면 통상 진료 시간이 level을 정하는 기준이 된다. 진찰 시간이 통상적인 대면 진찰

시간 기준을 일정 시간 이상 초과하면 추가 산정할 수 있는 수가 항목도 있다.150)

149) 미국 메디케어 파트 B의 초진은 한국의 초진과 의미가 다르다. 메디케어 파트 B에 적용되는 CPT

(current procedural terminology)의 정의에 따르면 초진 환자(new patient)란 “지난 3년간 같은 의사

또는 같은 그룹 프랙티스에 속한 같은 전문 과목 의사에게서 진료를 받은 적 없는 환자”를 말한다(Hill E.

Understanding when to use the new patient E/M codes. Fam Pract Manag. 2003;10(8):33–6).150) 진료비 청구 시 의료 기관이 해당 진찰 행위의 level을 정하는 것을 돕기 위해 미국 메디케어는 문서화

지침(documentation guideline)을 만들었다. 이에 따라 의무 기록이 상세하게 작성돼야 한다. 세부 설명은

이 연구의 범위를 넘어서므로 그에 대해서는 1997 Documentation guidelines for evaluation and

management services를 참조하라.

106

한편 메디케어에서는 만성 질환 관리(Chronic Care Management, CCM) 수가가

2015년부터 적용되었다. 이것은 만성 질환이 둘 이상인 환자를 상대로 접근성 개선, 케

어 플랜 활용, 케어 조정 등 여덟 가지 요소로 구성된 만성 질환 관리 서비스를 제공하

고 그 기록을 전자 의무 기록에 남기면 한 달에 한 차례 청구할 수 있다. 이 수가 항목

은 비대면(non-face-to-face) 활동에 적용된다.151)

이상을 상대 가치 점수와 미국 달러 및 한국 원화 기준 수가를 표 Ⅵ-10에 요약하였

다. 이것을 Ⅵ-8과 비교할 때에는 초기 평가 수가가 일 년에 한 차례 청구하는 데 비하

여 메디케어 수가는, 초진 및 재진 진찰료는 진찰 시마다, 만성 질환 관리 수가는 대면

진료 없이 한 달에 한 번씩 청구할 수 있다는 점에 유의해야 한다.

Patient class Level CPT code

Typical time

(min)

Fee level (2016)

US dollar* Korean won†

New 1 99201 10 44.04 50,557

2 99202 20 75.19 86,317

Established 2 99212 10 43.68 50,146

3 99213 15 73.40 84,262

Chronic disease (≥2) 20‡ 40.82 46,858*Conversion factor is 35.8043. †Exchange rate is 1,148 (₩/$) on April 15, 2016. ‡Clinical staff time directed by a physician or other qualified health care professional.

표 Ⅵ-10. 미국 메디케어 파트 B의 관계 수가 항목과 수가 수준

미국 메디케어가 초진 혹은 만성질환관리에 따른 활동의 최소 시간 기준을 10분으로

산정한 것을 참고하여 초기 평가에 따른 표준 시간을 1,2차 진료에 모두 10분씩으로 산

정하여 수가를 도출하였다. 결과는 84,540원이었다.

이상 수가에 관한 논의와, 4.5. 전문가 등의 자문 결과를 바탕으로 초기 평가 수가 수

준의 여러 대안을 요약하면 표 Ⅵ-11과 같다.

151) Moore KJ. Chronic Care Management and Other New CPT Codes. Fam Pract Manag.

2015;22(1): 7–12.

107

대안 수가 비고

1. 진료 시간 비율 이용(총 15.6분 기준) 65,799원

2. 표준 진료 시간 설정(총 20분 기준) 84,540원 조건: 연수교육 이수

표 Ⅵ-11. 대안별 초기 평가 수준 비교

5.1. 연구의 제한점

이상에서 논의한 바를 바탕으로 이 연구의 제한점을 요약하면 다음과 같다.

첫째, 이 연구의 표본은 한국 일차의료 기관 전체는 물론이거니와 지역 사회 일차의료

시범 사업에 참여하는 의원급 의료 기관을 대표하지 못한다. 이 연구에서 측정한 고혈압

및 당뇨병 환자의 초기 평가 시간과, 이를 바탕으로 산정한 수가 역시 타당하다고 보기

어려울 것이다. 하지만 연구진이 요청 받은 연구의 주요 내용과, 연구진이 직면한 재정

적·시간적 제약을 감안하면 이 연구에 표본 대표성을 기대할 수는 없다. 그와 같은 연구

가 필요하다면 별도의 연구가 이루어져야 한다. 그러나 초기 평가의 내용 구성에 비추어

볼 때, 연구진의 판단으로는 이번 연구의 초기 평가 시간 조사 결과가 과대평가 또는 과

소평가된 것 같지는 않다.

둘째, 진찰료 상대 가치 점수 연구에 대한 선행 연구가 없었으므로 진료 시간 비율을

이용한 수가 산정이 불가피하였다. 주지하다시피 의료 행위에 대한 현행 국민건강보험

수가는 의료 행위의 상대 가치 점수와 환산 점수에 의해 산정된다. 국민건강보험의 급여

대상 의료 행위 대부분에 대하여 상대 가치 점수가 연구되어 수가 산정에 활용되고 있으

나 이 연구의 초기 평가와 관계있는 외래 진찰료 상대 가치 점수는 그렇지 않다. 즉 건

강보험 수가 항목 중 하나로 외래 진찰료 상대 가치 점수가 있지만 그것은 상대 가치 점

수 연구 결과는 아니다. 2006년 상대 가치 점수 연구152)는 외래 진찰료를 포함한 기본

진료료 항목을 연구 범위에서 제외하였으며 2009년 대한의사협회의 외래 진찰료 재평가

연구153) 결과는 수가 산정에 활용되지 않았다. 더욱이 2009년 의사협회 연구는 진료 시

간을 실측하는 대신 의사 설문으로 조사하였으므로 연구 결과의 타당성에 의문이 있다.

사정이 이러하므로 이번 연구의 초기 평가 수가 산정 방법으로 기존 상대 가치 점수 연

152) 이충섭, 강길원, 변성애, 건강보험심사평가원 상대가치점수연구개발단. 상대 가치 점수 개정 연구 보고서.

서울: 건강보험심사평가원; 2006.153) 전철수, 박효길, 염욱, 홍승봉, 최종욱, 이원표, 지영건, 김영재, 양훈식, 장석일, 대한의사협회. 기본 진료

료(외래 진찰료) 재평가 연구 보고서. 서울: 대한의사협회·건강보험심사평가원; 2009.

108

구 결과를 활용하는 것은 불가능하였다. 상대 가치 점수 연구는 의사 업무량 상대 가치,

진료 비용, 상대 가치, 위험도 상대 가치 연구를 포괄하므로 상대 가치 점수에 바탕을

둔 수가 산정이 필요하다면 이 역시 별도 연구가 필요할 것이다. 반면 이 연구에서 채택

한 진료 시간 비율 수가 산정 방법은 수가가 진료 시간에 비례한다는 직관, 고혈압 및

당뇨병 초기 평가 시간 동안 다른 환자를 진료하지 못한다는 기회비용 개념에 부합한다

는 점에서 설득력이 있다.

셋째, 초기 평가를 위한 인프라나 의사 숙련도, 의사 교육이 충분하지 않으므로 수가

가 과대 또는 과소 산정되었을 개연성이 있다. 그러나 그 방향을 단언하기는 어렵다. 이

연구에서는 초기 평가 시간을 측정하기 전연구자가 조사 대상 의료 기관을 방문하여 의

사에게 초기 평가 프로토콜과 관계 자료를 제공하고 초기 평가와 진료 시간 측정 조사에

관하여 설명하였다. 따라서 조사에서 측정된 초기 평가 시간은 의사 숙련도가 개선되면

짧아질 가능성이 있다. 또 조사 당시 의사가 건강 실천 계획을 작성할 때 전산 시스템을

이용하지 못하였으므로 향후 전산 시스템이 개발되어 이용할 수 있게 된다면 초기 평가

시간이 짧아질 가능성도 있다. 반면 의사 교육이 체계적으로 이루어진 것이 아니므로 초

기 평가 시 빠뜨린 내용이 있을 수 있고 이 경우 진료 시간이 규범적인 경우보다 짧은

것으로 측정될 수 있다. 일차의료 기관을 상대로 초기 평가 시간을 측정하기에 앞서 같

은 프로토콜에 따라 대학 병원 가정의학과 전임의가 4명의 환자를 상대로 초기 평가 중

1차 진료를 수행하였을 때 소요 시간을 15-20분으로 보고한 바 있다. 이것은 이 연구에

서 조사된 초기 평가 1차 진료 평균 시간 6.4분보다 갑절 이상 긴 시간이다. 이처럼 조

사된 초기 평가 시간에 영향을 미치는 요인이 많으므로 이 연구에서 산정한 수가가 지나

치게 높다거나, 거꾸로 지나치게 낮다고 단언할 수는 없다.

6. 소결

이 연구는 지역 사회 일차의료 시범 사업에 참여한 의원을 상대로 고혈압 및 당뇨병

환자의 초기 평가 시간을 측정, 현행 진찰료를 대신하는 초기 평가 행위의 수가를 산정

하였다. 산정 결과, 초기 평가 수가가 65,799원으로 나타나 현행 초진료 28,818원과 비

교할 때 2.28배 수준이었다.

또 전문가 자문 결과 산정 수가를 그대로 지불하는 것보다 의료의 질 개선과 정책 수

용성 향상을 위하여 ①메디케어 수가와 산정 수가 중간쯤에서 수가 수준을 정하는 방법,

109

②의사 지속 연수 유무에 따라 수가 수준을 달리하는 방법, ③표준 진료 시간을 설정하

고 그에 따른 수가를 지불하는 방법 등을 제시하였다. 이 연구에서는 이들 방법을 적용

한 수가 시산 결과를 논의 부분에서 서술하였다.

이 연구의 수가 산정 결과에 대하여 자료의 대표성과 신뢰성 등에 문제를 제기할 수

있다. 그러나 이는 이 연구의 범위를 넘어서는 것으로서 별도 연구를 수행하거나 이런

종류의 연구의 전제로서 의원 외래 진찰료 산정 연구가 선행되어야 개선이 가능할 것이

다. 또 이 연구에서 산정한 초기 평가 수준과, 현행 진찰료 수준 차이가 커서 양자를 어

떻게 제도적으로 조화시켜 나갈 것인지도 중요한 과제일 것이다. 이와 같은 제약을 전제

한다면 이번 연구 결과는 현재 시점에서 시범 사업 2차 연도 초기 평가 수가를 정하는

기초로 활용될 수 있을 것이다.

110

Ⅶ 참고문헌

강병모. 병원 응급실 이용의 문제점 및 개선방안. 한국소비자원. 2012.

건강보험심사평가원. 2014. ‘의원 외래처방 인센티브 사업 이후 개원의 처방행태 변화연구‘

건강보험심사평가원. 2014. 만성폐쇄성폐질환 평가방안 연구

건강보험심사평가원. 2015. 2014년 천식 적정성 평가결과

건강보험심사평가원. 2016. 2014년 고혈압 적정성 평가결과

건강보험심사평가원. 2016. 2014년 당뇨병 적정성 평가결과

국민건강보험공단. 건강보험통계연보, 각 연도

김계현 등. 의료전달체계 현황 분석 및 개선방안. 의료정책연구소. 2015

김수영. 일차의료에 대한 새로운 정의. 가정의학회지 1996;17(2):114-124.

김재용 등. 우리나라 당뇨병환자의 외래이용 지속성이 건강결과 (health outcome)와 의료비에 미치는 영향: 건강보험자료 분석결과. 당뇨병. 2006;30(5):377-387.

보건복지부. 2016. 진료 의뢰-회송 수가 시범적용 계획(안): 상급종합병원 모형 중심.

보건복지부. 보도자료. 2015. 만성질환 국가관리, 효과 나타나 <① 고혈압 평가>

보건복지부. 보도자료. 2015. 만성질환 국가관리, 효과 나타나 <② 당뇨병 평가>

보건복지부. 보도자료. 2016. 그들은 도움의 신호를 보냈지만 우리는 알지 못했다.

보건복지부고시 제2011-69호. 의료기관의 종류별 표준업무규정

신영수, 김용익 외. 의료관리. 서울대학교출판문화원; 2013.

신현웅 등. 건강보험 가치기반 성과보상 지불제도(VBP) 도입방안. 한국보건사회연구원. 2014.

윤희숙. 고령화를 준비하는 건강보험 정책의 방향. 한국개발연구원. 2013.

의료전달체계 재정립 방안. 의료정책포럼 2010. 8(2), 114-151

이재호, 고병수, 임종한, 이상일. 일차의료 표준모형과 질평가체계. J Korean Med Assoc. 2013;56(10):86-880.

이충섭, 강길원, 변성애, 건강보험심사평가원 상대가치점수연구개발단. 상대 가치 점수 개정 연구 보고서. 서울: 건강보험심사평가원; 2006.

이태호 등. 2014년 의료취약지 모니터링 연구. 보건복지부. 2014.

이평수. 호주의 보건의료제도 고찰-한국에 대한 시사점을 중심으로. 의료정책연구소. 2014.

정영호 등, 효과적인 만성질환 관리방안 연구, 한국보건사회연구원, 2013.

111

정영호. 우리나라의 회피가능 사망분석. 보건복지포럼. 2014.

전철수, 박효길, 염욱, 홍승봉, 최종욱, 이원표, 지영건, 김영재, 양훈식, 장석일, 대한의사협회. 기본 진료료(외래 진찰료) 재평가 연구 보고서. 서울: 대한의사협회·건강보험심사평가원; 2009.

조민우 등. 한국형 일차의료의 확립을 위한 발전전략 2013. 대한개원내과의사회. 2013.

질병관리본부, 보건복지부. 2014 국민건강통계. 질병관리본부, 보건복지부, 세종시, 충청북도 청주시:2015

질병관리본부. 2015. 만성질환 현황과 이슈. 충청북도 청주시: 질병관리본부: 2015

통계청. 고령자통계.

통계청. 사망원인 통계.

Accreditation against the Standards. The Royal Australian College of General Practitioners. Available from: URL: http://www.racgp.org.au/your-practice/standards/resources/accreditation/

Jensen MC. A Theory of the Firm: Governance. Residual Claims, and Organizational Forms, Cambridge, Mass: Harvard UP. 2000;

Australian National Audit Office. Practice Incentives Program. Audit Report No. 5 2010–11.

Berthold HK, Bestehorn KP, Jannowitz C, Krone W, Gouni-Berthold I. Disease management programs in type 2 diabetes: quality of care. Am J Manag Care. 2011;17(6):393-403.

British Medical Association. 2013. Focus on QOF Payments

Cashin C. Major Developments in Results-based Financing (RBF) in OECD Countries: Country Summaries and Mapping of RBF Programs. World Bank, Washington, DC. 2011.

Cashin C. United Kingdom: Quality and Outcomes Framework (QOF). Washington: The World Bank. 2011 Mar 29.

Charlesworth A, Davies A, Dixon J. Reforming payment for health care in Europe to achieve better value. London: Nuffield Trust. 2012 Aug.

Chi Y-L. Germany: disease management programmes. In: Cashin C, Chi Y-L, Smith P, Borowitz M, Thomson S, editors. Paying for performance in health care: implications for health system performance and accountabiluty. Maidenhead: Open University Press; 2014.

Chronic Disease Management-Provider Information. Department of Health (2014). Available from: URL: http://www.health.gov.au/internet/main/publishing.nsf/Content/mbsprimarycare-factsheet-chronicdisease.htm

Commonwealth Fund Commission on a High Performace Health System. Framework for a high performance health system for the United States. Commonwealth

112

Fund; 2006.

Dale SB, Ghosh A, Peikes DN, Day TJ, Yoon FB, Taylor EF, Swankoski K, O’Malley AS, Conway PH, Rajkumar R, Press MJ. Two-Year Costs and Quality in the Comprehensive Primary Care Initiative. New England Journal of Medicine. 2016 Apr 13.

Dixon A, Khachatryan A, Wallace A, Peckham S, Boyce T, Gillam S. Impact of Quality and Outcomes Framework on health inequalities. London: The King's Fund. 2011 Apr.

Drabik A, Buscher G, Sawicki PT, Thomas K, Graf C, Muller D, et al. Life prolonging of disease management programs in patients with type 2 diabetes is cost-effective. Diabetes research and clinical practice. 2012;95(2):194-200.

Eijkenaar F. Pay-for-performance for healthcare providers: Design, performance measurement, and (unintended) effects. 2013 Nov 14.

Erler A, Fullerton B, Nolte E. Germany. In: Nolte E, Knai C. Assessing chronic disease management in European health systems. Country reports. WHO Regional Office for Europe; 2015.

Feachem RG, Dixon J, Berwick DM, Enthoven AC, Sekhri NK, White KL. Getting more for their dollar: a comparison of the NHS with California's Kaiser PermanenteCommentary: Funding is not the only factorCommentary: Same price, better careCommentary: Competition made them do it. Bmj. 2002 Jan 19;324(7330):135-43.

Ferrer RL, Hambidge SJ, Maly RC. The essential role of generalists in health care systems. Annals of internal medicine. 2005 Apr 19;142(8):691-9.

Fullerton B, Erler A, Pöhlmann B, Gerlach FM. Predictors of dropout in the German disease management program for type 2 diabetes. BMC health services research. 2012 Jan 10;12(1):1.

Global Social Policy Brief - 정기간행물 - 발간자료 - 한국보건사회연구원 [Internet]. [cited 2016 Sep 30]. Available from: https://www.kihasa.re.kr/web/publication/brief/view.do?menuId=53&tid=38&bid=991&aid=10

Gosden T, Forland F, Kristiansen IS, Sutton M, Leese B, Giuffrida A, Sergison M, Pedersen L. Impact of payment method on behaviour of primary care physicians: a systematic review. Journal of health services research & policy. 2001 Jan 1;6(1):44-55.

Hillman AL, Pauly MV, Kerstein JJ. How do financial incentives affect physicians' clinical decisions and the financial performance of health maintenance organizations?. New England Journal of Medicine. 1989 Jul 13;321(2):86-92.

Institute of Medicine (US). Division of Health Care Services. Committee on the Future of Primary Care. Defining primary care: an interim report. National Academy Press; 1994.

Kang M, Kim J, Bae SS, Choi YJ, Shin DS. Older adults’ perception of chronic illness management in South Korea. J Prev Med Public Health 2014;47(4):236-43.

113

Kontopantelis E, Springate DA, Ashworth M, Webb RT, Buchan IE, Doran T. Investigating the relationship between quality of primary care and premature mortality in England: a spatial whole-population study. BMJ. 2015 Mar 2;350:h904.

Lee JY, Eun SJ, Ock M, Kim HJ, Lee HJ, Son WS, Jo MW. General internists’ perspectives regarding primary care and currently related issues in Korea. J Korean Med Sci 2015;30(5):523-32.

Lee, JH. Choi, YJ, Volk, RJ, Kim, SY, Park, HK, et al. Defining the concept of primary care in South Korea using a delphi method. Fam Med 2007;39:425-431.

Lester H, Campbell S. Developing Quality and Outcomes Framework (QOF) indicators and the concept of'QOFability'. Quality in primary care. 2010 Apr 1;18(2):103-9.

Linder R, Ahrens S, Koppel D, Heilmann T, Verheyen F. The benefit and efficiency of the disease management program for type 2 diabetes. Dtsch Arztebl Int. 2011;108(10):155-62.

Martin Roland D. Linking physicians’ pay to the quality of care—a major experiment in the United Kingdom. N Engl J Med. 2004 Sep 30;351:1448-54.

Mehring M, Donnachie E, Mutschler R, Hofmann F, Keller M, Schneider A. Disease management programs for patients with asthma in Germany: a longitudinal population-based study. Respir Care. 2013;58(7):1170-7.

Miksch A, Laux G, Ose D, Joos S, Campbell S, Riens B, et al. Is there a survival benefit within a German primary care-based disease management program? Am J Manag Care. 2010;16(1):49- 54.

Miller HD. Creating payment systems to accelerate value-driven health care: issues and options for policy reform. Commonwealth Fund; 2007 Sep 24.

Moore KJ. Chronic Care Management and Other New CPT Codes. Fam Pract Manag. 2015;22(1): 7–12.

Ock M, Kim JE, Jo MW, Lee HJ, Kim HJ, Lee JY. Perceptions of primary care in Korea: a comparison of patient and physician focus group discussions. BMC Fam Pract 2014;15:178.

OECD Health Care Quality Indicators: Primary Care, 2011. Available from: URL: http://www.oecd.org/els/health-systems/hcqi-primary-care.htm

OECD. Health at a Glance 2015: OECD Indicators, OECD Publishing, Paris; 2015.

OECD. Health Quality Indicators. Access from: URL: https://stats.oecd.org

OECD. OECD Reviews of Health Care Quality: Korea – Raising Standards, OECD Publishing; 2012.

Rajkumar R, Conway PH, Tavenner M. CMS—engaging multiple payers in payment reform. JAMA. 2014 May 21;311(19):1967-8.

Schäfer I, Kuver C, Gedrose B, Hoffmann F, Russ-Thiel B, Brose HP, et al. The disease management program for type 2 diabetes in Germany enhances process quality of diabetes care - a follow-up survey of patient's experiences. BMC Health Serv Res. 2010;10:55.

114

Starfield B, Shi L, Macinko J. Contribution of primary care to health systems and health. Milbank quarterly. 2005 Sep 1;83(3):457-502.

Starfield B. Primary Care: Concept, Evaluation, and Policy. New York, NY: Oxford University Press; 1992.

Stock S, Starke D, Altenhofen L, Hansen L. Disease-management programs can improve quality of care for the ill, even in a weak primary care system: a case study from Germany. New York: The Commonwealth Fund; 2011.

Szecsenyi J, Rosemann T, Joos S, Peters-Klimm F, Miksch A. German diabetes disease management programs are appropriate for restructuring care according to the chronic care model: an evaluation with the patient assessment of chronic illness care instrument. Diabetes Care. 2008;31(6):1150-4.

Taylor EF, Dale S, Peikes D, Brown R, Ghosh A, Crosson J, Anglin G, Keith R, Shapiro R. Evaluation of the Comprehensive Primary Care initiative: first annual report. Mathematica Policy Research (January 2015). 2015 Jan 30.

The Global Burden of Disease Study 2010. Access from: URL: http://www.healthdata.org/gbd

Tuffs A. Chronic disease management programmes are criticised by doctors. BMJ. 2002;325 (7360):356.

Vermaas, A. Agency, managed care and financial-risk sharing in general medical practice. 2006

Waters HR, Hussey P. Pricing health services for purchasers—a review of methods and experiences. Health Policy. 2004 Nov 30;70(2):175-84.

World Health Organization. 2000. World health report 2000. Health systems: Improving performance. World Health Organization, Strengthening health systems to improve health outcomes.

World Health Organization. 2008. The World Health Report 2008, Now more than ever.

- 115 -

Ⅷ 부록

- 116 -

- 117 -

- 118 -

- 119 -

- 120 -

- 121 -

- 122 -

- 123 -

- 124 -

발행일 2016. 0. 00

발행인 임태환

발행처 한국보건의료연구원

이 책은 한국보건의료연구원에 소유권이 있습니다.

한국보건의료연구원의 승인 없이 상업적인 목적으로

사용하거나 판매할 수 없습니다.

ISBN :