발간등록번호G000DY4-2015-137

의료질평가 지원금 2단계 모형 개발

- 의료의 질 영역 중심으로 -

2015. 11

건강보험심사평가원

서울대학교 산학협력단

제 출 문

건강보험심사평가원장 귀하

이 보고서를 “의료질평가 지원금 2단계 모형 개발 - 의료의 질 영역 중심

으로 -” 과제의 최종 보고서로 제출합니다.

2015년 11월

주관연구기관명 : 서울대학교 산학협력단책임연구원 : 김 윤(서울의대 의료관리학교실)연 구 원 : 조민우(울산의대 예방의학교실)

오무경(강원대학교병원)연구보조원 : 이채은 (서울의대 의료관리학교실)

옥민수 (울산의대 예방의학교실)

목 차

1. 연구 배경 및 목적 ·································································································· 1가. 배경 ····················································································································· 1나. 연구목적 ············································································································· 8

2. 연구내용 및 방법 ···································································································· 9가. 연구내용 ············································································································· 9나. 연구방법 ··········································································································· 12

3. 국외 의료질평가제도 고찰 ··················································································· 15가. 호주 National Health Reform Performance and Accountability Framework · 15나. 유럽 PATH project ······················································································· 23다. 유럽 EuroHOPE ··························································································· 26라. 미국 CMS Hospital Quality Initiative ···················································· 32마. 캐나다 Health System Performance Measurement Framework ·· 51바. 영국 NHS Outcomes Framework ··························································· 59

4. 의료질향상분담금 평가 목표 설정 ··································································· 118가. 의료질향상분담금 영역별 목표 설정 ························································ 118나. 목표별 현황 분석 ························································································· 142

5. 의료질 평가 지원금 설계 방안 ········································································· 215가. 설계 원칙 ····································································································· 215나. 델파이 조사 결과 ························································································· 220다. 의료기관 단위 평가결과 종합화 ································································ 242

6. 정책 제안 ·············································································································· 245가. 의료질향상분담금 영역별 목표 설정 ························································ 245나. 의료질평가 지원금 설계 방안 ···································································· 256다. 맺는 말 ········································································································· 260

7. 별첨 ······················································································································· 261

표 목 차

표 1. Framework의 병원 단위 평가지표 ··························································· 18표 2. Framework의 일차의료 (Medicare Local) 단위 평가지표 ················ 18표 3. PATH project의 평가영역 및 평가지표 ·················································· 25표 4. Hospitals eligible for the Hospital Inpatient Quality Reporting (IQR) Program ··········································································································· 41표 5. Hospital Value-Based Purchasing (HVBP) Scoring ·························· 47표 6. 등급별 정의 ···································································································· 49표 7. CIHI의 Health System Performance Measurement 영역 및 성과 52표 8. CIHI의 Health System Performance Measurement 성과별 평가지표 ·· 53표 9. CQUIN 목표에 따른 해당 지표 ·································································· 71표 10. 요로감염 평가기준 및 내용 (카테터 관련) ··············································· 81표 11. 정맥혈전색전증 평가기준 및 내용 ··························································· 82표 12. 욕창의 평가기준 및 내용 ·········································································· 83표 13. 낙상의 평가기준 및 내용 ············································································ 84표 14. CQUIN 지불제도의 원칙 ········································································· 92표 15. CQC의 평가결과 ······················································································· 116표 16. CQC 평가방식의 변화 ·············································································· 117표 17. 평가영역 및 세부영역, 목표, 지표 ·························································· 118표 18. 국가별 Health Care Performance의 평가영역 ·································· 119표 19. 의료질향상분담금 정책의 평가영역 및 세부영역 제안 ······················ 121표 20. NQF 핵심영역, 목표 ·················································································· 121표 21. CMS Quality Strategy 목적, 목표, 결과 ··········································· 123표 22. NQS 및 CMS 비교 ··················································································· 130표 23. ‘의료 질과 환자안전’ 영역의 목표 수정 과정 ······································· 136표 24. ‘공공성’ 영역의 목표 수정 과정 ···························································· 137표 25. ‘의료전달체계’ 영역의 목표 수정 과정 ·················································· 138표 26. 미국과 한국의 영역 및 목표 비교 ··························································· 139표 27. 의료관련 감염 발생 예방 관련 지표 리스트 ······································· 145표 28. 계획되지 않은 재입원 관련 지표 리스트 ············································· 148표 29. 주요 환자안전사고 발생 감소 관련 지표 리스트 ······························· 151

표 30. 중증입원질환에서의 근거기반 의료서비스 제공 관련 지표 리스트 ·· 154표 31. 다빈도 외래질환에서의 근거기반 의료서비스 제공 관련 지표 리스트 ·· 158표 32. 취약인구집단 및 질환에서 근거기반 의료서비스 제공 관련 지표 리스트 · 162표 33. 사망률 관련 지표 리스트 ·········································································· 166표 34. 건강보험심사평가원의 환자중심성 평가도구의 설문문항 중 환자중심성 관련 설문문항 ················································································································· 170표 35. 환자 중심의 의료서비스 제공을 통한 환자 경험과 만족도 향상 관련 지표 리스트 ··············································································································· 171표 36. 건강보험심사평가원의 환자중심성 평가도구의 설문문항 중 환자중심성 관련 설문문항 ················································································································· 175표 37. 의료서비스 제공 과정 상 환자 및 보호자의 의견 반영 관련 지표 리스트 · 176표 38. 환자의 자기 관리 능력 향상 관련 지표 리스트 ··································· 180표 39. 의료급여 관련 지표 리스트 ···································································· 184표 40. 의료급여사업 대상자 및 재원 추이 ······················································· 184표 41. 응급의료기관 법정기준 평가(‘12,’13) ····················································· 186표 42. 의료기관평가 기능 평가 중 구조 영역 세부 결과(‘12,’13) ················ 187표 43. 분만 취약지역 지방자치 시군구 ····························································· 189표 44. 필수의료 접근성 보장(응급의료) 관련 지표 리스트 ··························· 189표 45. 필수의료 접근성 보장(모자보건) 관련 지표 리스트 ··························· 190표 46. 미국의 응급의사수 및 외과계 진료과별 활동의사수 현황 ················ 191표 47. 모성 사망률, 영아 사망률 (OECD health data 2014년) ·················· 192표 48. 종별 장기요양형 입원분율의 비교 ························································· 194표 49. 주요사망원인별 사망 6개월 내 의료이용자 중 7일 이상 중환자실 이용 현황· 194표 50. CT, MRI, PET 중복촬영(30일 이내) 현황(단위 : 명, 100만원) ······· 195표 51. 연도별 인구10만명당 주요수술환자 추이 ··············································· 196표 52. 연도별 주요 수술 진료 비용 추이 ························································· 198표 53. 연도별 수술 건당 입원 일수 추이 ························································· 198표 54. 2013년도 상병별 진료비 ········································································· 199표 55. 재원일수 관련 지표 리스트 ···································································· 200표 56. ICU, ER 방문 관련 지표 리스트 ··························································· 201표 57. 특수의료기기촬영관련 지표 리스트 ······················································· 202표 58. 부적절한 수술 및 시술 지표 리스트 ····················································· 202표 59. 진료비 감소 지표 리스트 ·········································································· 203표 60. 질병별 재원일수 비교 (OECD health data 2011년) ························· 203

표 61. 말기 암환자 진료 현황 ············································································ 204표 62. 100만명당 기계수 (OECD health data 2014년) ································ 204표 63. 천명당 의료기기 사용량 (OECD health data 2014년) ······················ 204표 64. 10만명당 수술건수(OECD 국가 비교) (단위 : 건) ······························· 205표 65. OECD 국가 의료비 지출 ··········································································· 206표 66. 의료기관의 종류별 표준업무규정 ····························································· 207표 67. 중증질환 입원기능 정립 관련 지표 리스트 ··········································· 210표 68. 의료기관 간 협진체계 구축(환자 중심 의료연계 강화) 관련 지표 리스트 · 213표 69. 상대평가와 절대평가의 장단점 ······························································· 220표 70. 적정성 평가의 주요 지표 결과 분포 ····················································· 223표 71. Primary PCI 90분 내 실시율의 기준점별 의료기관 분포 ··············· 228표 72. 평가 등급 결정 방식의 장단점 ······························································· 232표 73. 의료질평가 지원금 평가 등급 계획 ······················································· 233표 74. 현 의료질평가 지원금 제도의 설계안과 델파이 조사 결과와의 비교 241표 75. 의료질 평가 지원금의 영역 및 지표별 가중치 ····································· 244표 76. 의료질향상분담금 평가 영역 및 세부 영역 ··········································· 245표 77. 의료 질 평가영역별 세부영역, 목표 및 목표별 지표 ························ 246표 78. 의료질평가 지원금 영역, 목표, 지표 (안) ·············································· 250표 79. 모니터링지표 적용 반대 이유 ··································································· 255

그 림 목 차

그림 1. 질평가지원금 제도 로드맵 ········································································· 7그림 2. 연구흐름도 ···································································································· 9그림 3. 목표-세부목표-지표-Target 설정 예시 ················································ 10그림 4. 의료질향상분담금의 설계 ········································································· 11그림 5. 의료질평가 지원금 주요 설계 요소 ························································· 13그림 6. 수정 델파이 합의도출 방법 ····································································· 14그림 7. RoGS General Performance Framework ·········································· 17그림 8. National Health Performance Authority가 제공하는 Framework의 평가 결과 ······················································································································ 22그림 9. PATH project 평가영역의 이론적 모형 ················································ 24그림 10. EuroHOPE의 자료 수집 체계 ································································ 29그림 11. EuroHOPE 지표별 map 분포 ······························································ 30그림 12. EuroHOPE 국가별 비교 그래프 ·························································· 31그림 13. EuroHOPE 국가 및 지역별 비교 그래프 ··········································· 31그림 14. EuroHOPE 국가별 진료비용 비교 ······················································ 31그림 15. CMS 질 지표 개발 과정 ·········································································· 34그림 16. 기준 년도 성과의 기준점 ········································································· 43그림 17. 달성 점수 ·································································································· 44그림 18. 달성 점수 세부 ························································································ 44그림 19. 향상 점수 ·································································································· 45그림 20. 향상 점수 세부 ·························································································· 45그림 21. 영역 안 지표별 최고 점수 합산 ························································· 46그림 22. 영역 점수 계산 ······················································································ 46그림 23. 총 수행 점수 산출 ················································································ 47그림 24. Process for calculating the overall hospital quality star ratings ··· 49그림 25. Distribution of Hospital Mortality Group Score by dry Run Star Rating ··· 50그림 26. CIHI의 Health System Performance Measurement ···················· 51그림 27. NHS Outcomes Framework ······························································ 63그림 28. CQC's overall operating model ························································ 66그림 29. 영국 QOF 평가영역 ·············································································· 68

그림 30. Friends and Family Test - Implementation of Staff FFT ·········· 72그림 31. Friends and Family Test: Early Implementation ····················· 73그림 32. Friends and Family Test: Phased Expansion ·························· 74그림 33. Friends and Family Test: Increased Response Rate FFT in Acute Providers ····································································································· 75그림 34. Friends and Family Test: Increased Response Rate FFT in Acute Providers ··································································································· 76그림 35. A&E와 입원 서비스 공급자의 응답률에 따른 CQUIN 제도의 적용 77그림 36. FFT의 각 지표별 변화 - 공급자 유형에 따른 분류 ························ 78그림 37. NHS Safety Thermometer - Improvement Goal Specification ··· 79그림 38. NHS Safety Thermometer - Improvement Goal Specification ···· 80그림 39. NHS 안정성 지표 (NHS Safety Thermometer) ···························· 81그림 40. Dementia CQUIN: FAIR(Find, Assess and Investigate, Refer) ··· 85그림 41. Dementia - Find, Assess, Investigate ＆ Refer ························ 86그림 42. Dementia - Find, Assess, Investigate ＆ Refer ·························· 87그림 43. 치매 및 섬망 환자 치료 공급자의 경우 ············································· 88그림 44. Dementia - Clinical Leadership ····················································· 89그림 45. Dementia - Supporting Carers ····················································· 90그림 46. Cardio Metabolic Assessment for patients with Schizophrenia ··· 91그림 47. Cardio Metabolic Assessment for patients with Schizophrenia ···· 92그림 48. Patients on the CPA: Communication with General Practitioners ···· 93그림 49. Patients on the CPA: Communication with General Practitioners(계속) ··· 94그림 50. NHS의 행정체계 ························································································ 97그림 51. 영국 공공보건의료 체계(국가적, 지역적 차원으로 분류) ················ 98그림 52. 근거바탕의료(EBM) 및 보건의료기술평가(HTA)의 사용 ················ 100그림 53. NICE 환자와 대중의 참여 프로그램 ··················································· 102그림 54. CQC의 조직체계 ················································································· 103그림 55. National Peer Review Programme Process ································ 106그림 56. 일차의료진의 수입원 ·············································································· 112그림 57. 공급자에 따른 CQUIN 제도의 적용 ···················································· 113그림 58. 의료질향상분담금 평가영역과 주요국 질평가 영역 대입 ·············· 120그림 59. 급여종류별 입원환자 1인 1일당 평균진료비 ··································· 182그림 60. 급여종류별 외래환자 1인 1일당 평균진료비 ································· 182그림 61. 급여종류별 수술환자 1인 1일당 평균진료비 ································· 183

그림 62. 산모의 나이에 따른 고위험 산모 수 및 비중 ··································· 188그림 63. 상대평가에 대한 델파이 조사 평가 결과 ··········································· 221그림 64. 절대평가에 대한 델파이 조사 평가 결과 ··········································· 222그림 65. 기준점 설정에 대한 의견: 상급종합병원의 중앙값 ························ 224그림 66. 기준점 설정에 대한 의견: 전문가 합의 ·············································· 225그림 67. 기준점 설정에 대한 의견: 통계적 기준점 ·········································· 226그림 68. 기준점 설정에 대한 의견: 국립의료기관 성적 기준점 ·················· 227그림 69. 100%에 가까운 지표 값을 보이는 지표에서의 적절한 기준점 ······ 229그림 70. 각 지표별 단계적 기준점에 대한 의견 ··············································· 230그림 71. 종합점수의 단계적 기준점에 대한 의견 ··········································· 231그림 72. 평가 등급에 대한 의견: 전체 종합 점수 ············································ 234그림 73. 평가 등급에 대한 의견: 평가 항목별 부분합 점수 ·························· 235그림 74. 평가 등급에 대한 의견: 평가 지표별 점수 ········································ 236그림 75. 등급 산출 – 평가항목별 등급점수 ···················································· 237그림 76. 적절한 평가 등급 수에 대한 의견 ······················································· 238그림 77. 종합 점수 비례 방식에 대한 의견 ····················································· 239그림 78. 전체 건강보험 진료실적 중 지원금이 차지하는 비중에 대한 의견 240그림 79. 의료기관단위 평가 종합결과 산출 체계 ············································· 243그림 80. 가감지급 설계 ························································································ 259

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1. 연구 배경 및 목적

가. 배경

1) 낮은 의료의 질1)

o 의료 질 문제의 심각성¡ 현대의학의 눈부신 발전에도 불구하고 실제 환자에게 제공되는 의료의 질

은 그리 높지 않음. 이는 우리나라뿐만 아니라 선진국에서도 마찬가지임. ¡ 의료제공자간 의료 질 격차는 의학적으로 용인하기 어려울 만큼 크고, 많

은 환자들이 의학적인 근거에 부합하는 진료를 받지 못하고 있으며, 의료과오로 인한 사망은 주요 사망원인으로 자리매김하고 있음. 또한 낮은 질의 의료로 인해 적지 않은 의료비가 낭비되고 있음.

¡ 의료 질 문제의 유형별로 우리나라와 선진국의 주요 현황은 다음과 같음.

o 의료 질 격차¡ 우리나라 병원의 의료 질 격차는 매우 큼. 예를 들어 700병상 이상 대형

병원 간 입원환자 중증도 보정 사망률 격차는 4배에 달함.2) 이러한 사망률 격차는 선진국에 비해서 큼. 같은 방법론을 적용하였을 때, 영국 병원에서 사망률 격차 3배였으며, 더구나 이는 중소병원까지 포함한 결과임.

o 비과학적인 진료¡ 많은 환자들이 의학적인 근거에 기반한 과학적인 진료를 받지 못하고 있

음. 미국에서는 환자의 약 절반이 의학적으로 받아야 할 진료를 받지 못하고 있었고,3) 반대로 받아서는 안 되는 진료를 받고 있는 경우도 20~30%에 달하였음.4) 우리나라에서도 의학적 근거에 기반하지 않은 진료를 제공하는 비율이 높았음.

1) 이 글에서 의료의 질은 효과성, 환자중심성, 효율성, 형평성을 모두 포함하는 개념으로 사용한다. 2) Lee EJ, Hwang SH, Lee JA, Kim Y. Variations in the hospital standardized mortality ratios

in Korea. J Prev Med Public Health. 2014;47(4):206-15.3) McGlynn EA, Asch, S.M., Adams, J., Keesey, J., Hicks, J., DeCristofaro, A., Kerr, E.A. 2003.

The quality of health care delivered to adults in the United States. The New England Journal of Medicine 348(26):2635-2645.

4) Schuster MA, McGlynn EA, Brook RH. How good is the quality of health care in the United States? Milbank Q. 1998;76(4):517-63, 509.

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o 의료과오 ¡ 미국에서 의료과오 인해 매년 약 4~10만명이 사망하는 것으로 추정하고

있음. 의료과오로 인한 사망률에 대한 체계적 문헌검토 결과에 따르면 우리나라의 의료과오 사망자 수는 5,000~1만7,000명으로 추정되었음.5)6) 미국을 포함한 많은 나라에서 의료과오로 인한 예방가능한 합병증과 사망률에 대한 국가 수준의 연구가 이뤄졌지만, 우리나라에서는 여전히 연구가 이뤄지지 못하고 있음.

o 의료비 낭비¡ 의료의 질이 낮으면 의료비는 더 비싸짐.7) 의료의 질이 나쁘면 의료비가

낭비되기 때문임. 예방할 수 있는 합병증과 부작용을 치료하는 데 드는 의료비, 불필요한 수술이나 검사로 인한 의료비가 대표적인 예이다.

¡ 미국에서는 전체 의료비의 약 1/3 정도가 낭비되는 것으로 추정되며, 그 중 과잉진료, 환자진료 조정 실패, 의료과오와 같은 의료 질문제로 인한 낭비가 약 40%를 차지함.8)

¡ 우리나라에서도 의료 질이 낮아서 많은 의료비가 낭비되고 있는 것으로 추정됨. 한 연구에서는 입원환자 사망률이 높은 병원에서 오히려 진료비가 1.8배 더 높은 것으로 나타났음.9)

2) 의료질가산제도와 의료질향상

o 진료비 지불제도와 의료질가산제도¡ 의료 질 문제는 진료비 지불제도의 결함과 밀접한 관련이 있음. 의료서비

스를 많이 제공할수록 더 많은 진료비를 보상하는 행위별 수가제는 필연적으로 과잉진료를 유발함. 물론 인두제는 반대로 과소진료를 유발함.

¡ 과잉진료와 과소진료 모두 의료의 질을 떨어뜨림. 따라서 진료비 지불제도

5) 청년의사. 환자안전 사각지대…매년 최대 1만7천명 사망. 2013. 3. 12. http://www.docdocdoc.co.kr/news/newsview.php?newscd=2013031100052

6) 우리나라 의료사고 사망자 수는 환자안전에 대한 체계적 문헌검토결과를 근거로 추정한 것이다. 이 연구는 지난 1991년부터 미국, 호주, 영국 등 5개국 8개 연구를 종합한 것으로 2007년 Qual Safety Health Care에 발표되었다(The incidence and nature of in-hospital adverse event: a systemic review). 이 논문에서 입원 환자의 의료사고 발생 가능성은 9.2%, 사망사고 발생 가능성은 7.4%, 예방가능성은 43.5%로 추계된다.

7) Harrington HJ. Poor-Quality Cost, American Society for Quality. 19878) Berwick DM, Hackbarth AD. Eliminating waste in US health care. JAMA.

2012;307(14):1513-6. 9) 황수희. 입원진료비와 위험도보정 사망비의 상관관계. 서울대학교 대학원. 2012.

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에 좋은 질의 의료에 대해 보상하는 기전이 없이는 의료의 질은 개선되기 어려움.

o 미국의 경험 ¡ 이러한 인식을 배경으로 미국에서 2000년대 초반부터 의료의 질평가 결과

에 따라 진료비를 가감하는 의료질가산제도(P4P, pay-for-performance)가 민간부문을 중심으로 널리 사용되기 시작함. 하지만 본격적으로 도입된 것은 2003년 CMS(Center for Medicare and Medicaid) 주도로 병원 대상 의료질가산제도 시범사업이 시작되면서부터였음.

¡ 급성심근경색을 포함한 5개 질환을 대상으로 모두 34 평가지표를 적용하였다. 병원별 평가결과에 상위 10%에는 2%, 상위 10~20%에는 1%, 하위 10~20%에는 –1%, 하위 10% -2%를 가산 또는 감산하였음.

¡ 단, 감산기준은 시범사업 시작연도의 하위 평가등급 점수의 절대값을 기준으로 했기 때문에 실제 감산은 일어나지 않았음. 모든 병원의 평가결과가 시작연도 하위 평가등급 점수 이상으로 개선되었기 때문임.

¡ 이후 미국 CMS는 의료질가산제도를 단계적으로 확대해 나간다. 먼저 2005년 의료질평가에 필요한 정보를 제출하는 병원에 재정적 유인을 제공하는 P4R(Pay for reporting)제도를 도입하였음. 2012년에는 의원을 대상으로 P4R 제도를 도입한다. 2013년에는 모든 급성기 병원을 대상으로 의료질가산제도를 도입하였고, 이후 이를 요양병원, 재활병원, 호스피스로 확대할 예정임.

¡ 이와 별도로 2008년에는 병원감염, 욕창, 수혈사고와 같이 예방가능한 합병증을 치료하는 데 사용된 진료비를 지불하지 않는 제도를 도입하였음(Payment Denial for Hospital Acquired Conditions, HAC).

o 영국의 경험 ¡ 미국은 병원 대상 의료질가산제도를 먼저 도입했던 데 반해 영국은 일차

의료에 의료질가산제도인 QOF(Quality and Outcomes Framework)를 먼저 도입함. ‑ 2004년 도입된 QOF는 만성질환관리, 예방서비스 제공, 모자보건 등 4

개 영역에 대한 148개 지표로 일차의료의 질을 평가하였음. ‑ 개원의는 평가결과에 따라 전체 수입의 약 25% 차지하는 큰 규모의 성

과급을 받았음.

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¡ 이후 영국은 입원환자진료에 대한 의료질가산제도인 CQUIN (Commissioning for Quality and Innovation) 프레임워크와 임상진료지침에 따라 진료할 경우 보상하는 Best Practice Tariffs를 도입하였음.

¡ 미국과 영국에서 시작된 의료질가산제도는 여러 OECD 국가들과 호주, 캐나다를 포함한 고소득 국가에서 뿐만 아니라 중국, 필리핀, 탄자니아와 같은 중소득 및 저소득 국가에서도 사용되고 있음.10)11)

o 평가 ¡ 의료질가산제도가 빠르게 확산되고 있지만 이 제도의 효과에 근거는 부족

함. ‑ 의료질가산제도의 효과에 대한 체계적 문헌검토에 따라면 임상적 효과

와 형평성을 개선한다는 근거는 상대적으로 명확하나, 진료의 조정, 연속성, 환자중심의료, 비용효과성을 개선한다는 근거는 부족함.12)

‑ 뿐만 아니라 중환자를 기피하거나 평가대상이 아닌 영역을 간과하는 등의 부작용도 발생하고 있음.

¡ 이처럼 의료질가산제도의 효과에 대한 근거가 부족하고 부작용 사례가 있음에도 불구하고 널리 사용되고 있는 이유는 직관적으로 매우 설득력이 있는 제도이기 때문임. ‑ 재정적 유인이 의료제공자의 행태를 변화시키는 데 효과적이며, 이를

통해 의료의 질을 향상시킬 수 있다는 논리가 갖는 설득력 때문임. ‑ 이와 함께 최근 의료질가산제도에 대한 연구성과가 축적되면서 이를 각

나라의 보건의료제도 맥락에 맞게 적절하게 설계하면 성공적일 수 있다는 견해가 점점 더 설득력을 얻고 있음.

o 설계¡ 의료질가산제도의 성패는 제도를 어떻게 설계하느냐에 달려있다고 할 수

있음. 여러 문헌에서 제안하고 있는 다양한 설계 요소 중 대표적인 것 하나를 예로 들면 다음과 같음.13)

10) OECD/WHO. Paying for Performance in Health Care: Implications for Health System Performance and Accountability. 2014.

11) Eijkenaar F. Pay-for-performance for healthcare providers Design, performance measurement, and (unintended) effects. 2013

12) Van Herck P, De Smedt D, Annemans L, Remmen R, Rosenthal MB, Sermeus W. Systematic review: Effects, design choices, and context of pay-for-performance in health care. BMC Health Serv Res. 2010;10:247.

13) Rosenthal MB, Dudley RA. Pay-for-performance: will the latest payment trend improve

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¡ 첫째, 영향력이 큰 지표를 선정해야 한다. 흔하고 중증도가 높은 질병이나 시술, 개선가능성이 큰 것, 과학적인 근거가 명확한 지표가 영향력이 크다고 할 수 있음.

¡ 둘째, 가산의 크기와 주기가 적절해야 한다. 가산금액이 너무 작으면 변화를 유인하지 못하고, 너무 크면 부작용이 커짐. 예를 들어 월단위와 같이 자주 가산해주는 것이 연단위로 가산해주는 것보다 효과적임.

¡ 셋째, 평가결과 좋은 의료제공자 뿐만 아니라 평가결과가 크게 개선된 제공자에게도 유인을 줘야 함. 평가결과가 좋은 의료제공자에게만 보상을 해주면 평가결과가 좋지 않은 병원과 의사는 포기하기 쉽고 결국 의료질향상을 기대할 수 없기 때문임. 평가결과가 나쁜 병원과 의사에서 개선의 여지가 더 크다는 점도 고려해야 함.

¡ 넷째, 병원, 의료팀, 개별 의사 중 누구에게 재정적 유인을 주느냐도 중요한 결정사항임. 대부분의 의료질가산제도는 개별 의사보다는 의료팀이나 병원에 재정적 유인을 줌. 현재 의료에서 의료의 질이 개인 의사의 역량보다는 조직과 팀의 중요성이 점점 강조되고 있기 때문임.

¡ 다섯째, 형평성을 높이기 위해 취약계층에서 의료 질이 개선되도록 해야 함. 대개 의료 질이 좋은 병원은 잘 사는 동네에 있는 많은 반면 좋지 않은 병원은 못 사는 동네에는 많음. 의료질가산제도로 의료 질이 좋은 병원만이 재정적 유인을 받게되면 악순환이 일어남. 잘 사는 동네는 더 좋은 질의 서비스를 받고, 못 사는 동네는 더 나쁜 질의 서비스를 받을 수 있기 때문임.

3) 의료질향상분담금 제도 도입

o 선택진료비 개편에 따른 의료질향상분담금 제도 시행¡ 1963년 국립의료기관 의료진의 저임금보전을 위하여 특별진료라는 명목으

로 도입된 선택진료비는 병원급 이상 의료기관에서 선택진료 의사로부터 진료를 받는 경우 건강보험수가 이외의 추가 비용을 환자가 전액 부담하는 비급여 제도로 현재까지 적용되고 있음.

¡ 하지만 환자들의 실질적 선택권 부재, 과도한 진료비 부담, 의료서비스 질과의 관련성 미흡 등의 문제점이 선택진료비의 문제점으로 끊임없이 제기되고 있음.

care? JAMA. 2007;297:740–744.

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¡ 이에 건강보험심사평가원에서는 선택진료비를 단계적으로 축소하는 개편 계획을 수립하였고, 이로 인한 의료기관의 손실을 보상하기 위한 의료질향상분담금 제도를 도입하기로 계획하였음. 의료질향상분담금 제도는 전체적인 의료의 질 관리를 도모하기 위하여 양질의 의료를 제공하는 우수한 의료기관에 경제적 보상을 하여 의료기관들이 자발적 질 향상을 유도하는 것을 골자로 한 성과기반지불제도(pay for performance, 이하 P4P)의 일종임.

¡ 1단계 의료질향상분담금 평가모형 연구로써 “선택진료비 개편에 따른 의료질향상분담금 제도 시행방안 개발 연구”가 진행되었으며 2015년부터 시행된 의료질향상분담금 제도의 기본적인 평가영역, 평가지표, 평가방법 등을 마련하였음.

4) 2단계 의료질향상분담금 평가모형 개발 필요성

o 평가지표 개발 ¡ 2015년에 시행되는 1단계 의료질향상분담금은 현실적인 제약으로 인하여

기존에 사용되고 있던 평가지표 중 일부를 선정하여 평가모형을 개발함.¡ 즉, 평가영역은 크게 의료의 질, 공공성, 전달체계, 연구와 교육수련 영역으

로 하되, 구체적인 평가지표는 기존에 사용하고 있던 심평원 적정성 평가, 의료기관평가인증, 응급의료기관평가, 상급종합병원 지정평가 등의 지표 또는 기준 중 개선가능성, 변별력, 임상적 중요성을 기준으로 일부 지표 선정하여, 영역별 가중치를 부여하여 종합점수를 산출하였음(구체적 사항은 선택진료비 개편에 따른 의료질향상분담금 제도 시행방안 개발 연구 참고).

¡ 하지만 의료질향상분담금 제도를 통한 그 효과를 극대화하기 위해서는 현재 생산되고 있는 지표 이외에 국내에 중요한 영역, 목표, 지표를 파악하고, 현실적 조건 및 제도의 합리적 운영 등을 함께 고려한 2단계 의료질향상분담금 평가모형을 개발할 필요가 있음. 즉, 2016년부터 시행될 2단계 의료질향상분담금 제도의 경우 선진국의 평가 제도를 고찰하여 국내 영역 및 목표 중 빠져있는 부분은 확인하고 추가하며, 이에 관련된 지표들을 확인하고 국내 적용의 필요성, 가능성 등에 대해서 논의가 필요함.

o 수가모형 개발 ¡ 2015년에 시행되는 1단계 의료질향상분담금은 약 1천억 원 규모이지만,

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2016년부터 시행될 2단계 의료질향상분담금은 그 규모가 5천억 원으로 크게 확대될 예정이며, 향후 이 비중은 더 확대될 가능성이 있음.

¡ 따라서 의료질향상분담금의 규모가 커짐에 따라 이에 대한 각계의 관심이 증대될 것이 자명하고, 그 평가영역, 평가지표, 평가방법 등 제도의 구체적인 설계에 대한 관심 또한 증가할 것임. 2단계 평가영역 및 지표가 확대될 가능성이 있는바 좀 더 타당한 제도의 설계를 위해서 2단계 의료질향상분담금 수가모형의 개발 및 그 검토가 필요한 상황이고, 이에 따라 1단계 의료질향상분담금의 수가모형도 개선이 필요할 것임.

o 전문가 및 이해당사자 참여에 기반한 합의¡ 2단계 의료질향상분담금의 규모, 여러 이해당사자들의 관계 구도, 기존 성

과기반지불제도에 대한 평가 논란 등을 고려했을 때, 1단계 의료질향상분담금 수가모형과 마찬가지로 2단계 의료질향상분담금 수가모형의 경우에도 제도의 설계 및 시행 방안 마련에 있어 신중한 접근이 필요한 사항임.

¡ 따라서 여러 이해당사자들의 의견을 모아 2단계 의료질향상분담금 제도를 설계 및 도입할 필요가 있겠음. 즉, 의학회, 관련 전문가와 함께 제도 설계에 대한 충분한 논의를 거친 후에 사회적으로 합의된 평가 및 수가 모형을 도출할 필요가 있음.

그림 1. 질평가지원금 제도 로드맵

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나. 연구목적

o 의료질 평가의 영역, 목표, 지표 설정 및 평가 방향 제안¡ 평가가 필요한 영역을 확인하고 현재 평가되고 있는 영역을 재구성함.¡ 평가영역별 정책 목표를 설정하고 의료질향상분담금 제도의 장기적인 평

가 방향을 제시함.¡ 설정된 목표 달성을 위해 필요한 새로운 평가 지표를 확인하고 기존 평가

지표의 타당성을 검토하여 새로운 평가 내용을 구성함.

o 국내 현실에 부합한 평가 방향을 제시하고 평가결과의 종합화 방안개발¡ 평가대상, 평가영역, 평가지표 등을 고려한 가중치를 적용하여 평가점수의

종합화 방안, 등급화 방안을 강구함.¡ 의료질향상분담금의 정책목표와 부합한 지급 방안을 마련함.

o 전문가 및 일반 대중 등 다양한 이해당사자들의 참여와 합의에 기반한 평가 모형을 도출함.

¡ 전문가 자문, 임상현장에서 근무하는 의사들의 의견 조사를 통해 관련 이해당사자의 의견을 수렴함.

¡ 의료질 평가 영역 및 평가 목표, 평가 지표, 가중치 등 평가 내용에 관한 의견수렴과 의료질향상분담금의 지급 범위 및 방향 등 지급방안에 관한 의견을 수렴하고 이해당사자들의 합의를 이끌어냄.

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2. 연구내용 및 방법

o 본 연구는 의료질향상분담금의 정책목표를 중심으로 평가 영역, 목표, 지표, 선정과 평가결과의 종합화 방안을 개발하고 이에 대하여 전문가 및 일반 대중 등 이해당사자의 의견을 종합하여 최종안을 제시하는 것임.

그림 2. 연구흐름도

가. 연구내용

1) 평가영역, 목표, 지표 설정 및 평가 방향 제안o 의료질향상분담금 평가에 포함될 평가영역, 목표, 지표 확대방안 마련¡ 의료질평가에 관한 주요국의 정책 및 평가지표를 고찰하고 적용가능성을

평가함.‑ 의료질향상분담금 제도의 평가영역별 세부 목표 수립을 위한 국외의 의

료질평가 정책 현황 및 정책 목표를 고찰함. ‑ 평가지표별 분석을 통해 개별 지표가 지향하는 정책목표를 파악함.

¡ 기본적으로 1단계 의료질향상분담금 제도의 평가영역 및 지표를 기반으로 하되, 국내외 현황 파악에서 추가된 영역, 목표, 지표에 대하여 다음과 같은 사항에 대하여 확인함.‑ 중요성: 발생 빈도가 높은가? 중증도가 높은가? 부담해야할 진료비가

큰가? 사망 또는 질병부담이 큰가?과학적으로 근거가 존재하는가?‑ 측정가능성: 현재 측정하고 있는가? 방법론이 개발되었는가? 측정 가능

한 데이터가 존재하는가? ‑ 개선가능성: 진료비를 줄일 수 있는 여지가 있는가? 외국의 지표 값과

비교하였을 때 개선 가능성이 큰가?

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o 위의 과정을 거친 후 의료질향상분담금 정책목표를 기반으로 평가 영역을 세분화 하고 이에 따른 지표를 제시하며, 추후 이 자료를 토대로 건강보험심평원에서 지표별 목표(Target)을 설정하여 이를 달성 할 수 있도록 유도함.

그림 3. 목표-세부목표-지표-Target 설정 예시

2) 평가결과의 종합화 방안 개발

o 2015년도의 경우 손실보전 및 제도의 연착륙을 주목적으로 설계되었다면 2016년 이후에는 의료질 향상을 주도할 수 있는 설계로의 변환이 필요함. 의료질향상분담금의 설계를 하기위해서는 다음과 같은 내용에 대하여 고려가 필요함.

¡ 평가 주요 내용‑ 평가지표영역의 선정‑ 평가단위 선정‑ 참여대상 의료기관 선정방법‑ 보상형태‑ 평가방법‑ 평가기준‑ 보상주기

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‑ 보상크기‑ 평가(보상) 등급

¡ 이를 통하여 다음과 같은 항목에 대한 평가결과 종합화 방안을 마련함.‑ 임상적 효과 평가에서 구조-과정-결과 평가영역 점수의 종합화 방안 ‑ 임상적 효과, 환자경험, 효율성 등 평가영역별 점수의 종합화 방안 ‑ 평가 점수의 등급화 방안‑ 평가 결과에 따른 의료질향상분담금 지급 방안

그림 4. 의료질향상분담금의 설계

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나. 연구방법

o 국내ㆍ외 현황 파악하기 위하여 선험국의 제도 및 P4P에 대하여 문헌고찰 실시

¡ 국내외 사례(평가, 문헌)를 확인하여 평가를 하고 있는 영역 및 지표 등을 확인하여 전체 의료 질 영역을 파악함.

¡ 국내외 질 관련 연구기관에서 발표한 문헌들을 검색하고 검토, 정리함. 또 Pubmed, SCOPUS 등의 의학검색전문 웹사이트와 google과 같은 일반검색 웹사이트에서 질(quality), 성과(performance), 지표(indicator), 성과기반지불제도(p4p) 등의 검색어를 조합하여 문헌 검토를 위한 자료를 수집하고, 검토 및 정리함.

o 시뮬레이션을 통한 평가 결과 확인¡ 주요 항목에 대한 지표 값의 최소, 최대, 평균, 표준편차 제시¡ 각 기관들의 종합점수 대비 손실액(억원) 분포 분석¡ 기준점 및 종합점수 등급별 결과 제시

o 의료질향상분담금 평가의 대외수용도 및 투명성 제고를 위한 각계 전문가 및 이해당사자 의견 수렴

¡ 각 영역별 전문가들과 자문회의를 개최하여 평가방법, 종합점수 등급 등 평가결과의 종합화 방안 개발에 대한 델파이조사를 실시함. ‑ 대학의학회/보건복지부/건강보험심사평가원 관계자

o 델파이 조사는 전문가 및 이해당사자의 참여에 기반한 의료질평가 지원금 제도 모형의 수립을 모색하는 데에 그 목적이 있었음.

¡ 델파이 조사의 참여자는 대한의학회를 통한 주요 학회(대한외과학회, 대한응급의학회, 대한내분비학회 등)의 추천 인사로 하였음‑ 최종적으로 델파이 조사에서는 11명의 학회 추천 인사와 1명의 연구진

이 참여하였음.¡ 델파이 조사에서는 의료질평가 지원금의 주요 설계 요소에 대한 의견을

확인하였음.‑ 의료질평가 지원금을 아래 그림과 같은 주요 설계 요소로 구분했을 때

이번 델파이 조사에서는 평가방법(상대평가, 절대평가 등), 평가 등급(적

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절한 등급 수), 보상 크기(적절한 보상 규모 등)에 대한 구체적인 의견을 확인하였음.

그림 5. 의료질평가 지원금 주요 설계 요소

¡ 델파이 조사는 modified Delphi method를 이용하였고, 응답 척도는 ‘매우 적절하지 않음’인 1점부터 ‘매우 적절함’이라는 9점까지 사용하였음. ‑ 우선순위 높음: 응답 중위수 7점∼9점 ‑ 우선순위 중간: 응답 중위수 4점∼6점 ‑ 우선순위 낮음: 응답 중위수 1점∼3점, 패널 간 합의에 도달하지 못한

경우¡ 합의 도달 여부는 다음과 같은 기준을 가지고 판단하였음

‑ 평가점수의 분포가 3점 이내이거나 중위수를 포함한 우선순위 응답 영역을 벗어난 패널 수가 2인 미만인 경우 합의가 될 때까지 각 항목에 대한 의견 평가를 진행하였지만, 3차 평가에서도 합의가 되지 않는 경우 더 이상의 평가를 진행하지 않았음.

‑ 하지만 합의가 된 경우라도 참여자들 간 의견을 청취한 후 다시 평가하는 것이 필요할 것으로 판단되는 경우 추가적인 평가를 진행하기도 하였고, 2차 평가까지 합의가 되지 않았지만, 더 이상의 평가가 무의미하

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다고 판단되는 경우 더 이상의 합의를 위한 평가를 진행하지는 않았음.

그림 6. 수정 델파이 합의도출 방법

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3. 국외 의료질평가제도 고찰

가. 호주 National Health Reform Performance and Accountability

Framework

1) 배경 및 목적

o 2011년 호주 정부의 특별위원회 (Council of Australian Governments, COAG)와 National Health Reform Agreement (NHRA)는 국가보건의료의 투명성과 책임성 제고를 위한 National Health Reform Act를 수립하고 이를 담당할 독립적인 위원회(National Health Performance Authority)를 설치함.

o 위원회는 기존의 성과평가체계인 COAG의 성과 모니터링 및 평가 활동, National Health Performance Framework, Review of Government Service Provision process 등과 연계된 Performance and Accountability Framework (Framework)을 제안함.

o Framework은 다음과 같은 원칙 아래 개발됨. ¡ 대중은 informed choice에 필요한 보건의료 공급자에 관한 최신의 관련

정보를 제공받아야 함.¡ 지역병원연합체(Local Health Networks, LHNs), 병원, 의원, 일차의료기

관에서의 의료서비스는 지속적인 질 향상을 촉진할 수 있는 비교가능한 임상적 성과자료와 함께 제공되어야 함.

¡ 정부와 민간병원의 관리기구에는 강력한 책임을 보장하고 보건의료체계를 감독할 수 있는 추가적인 자료가 제공되어야 함.

¡ COAG Reform Council과 같이 현재 이뤄지고 있는 질 공개 체계와 연계되고 서로 지지할 수 있어야 함.

o Framework의 주요 목표는 투명성과 책임성 향상을 통해 지역수준(local level)에서의 안전하고 질 높은 의료체계를 구축하는데 있음. 다음과 같은

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보건의료정책의 목표 달성을 위해 설계됨.¡ 보건의료체계의 안전성과 질의 지속적인 향상¡ 적극적인 자료 수집과 모니터링, 보고체계를 통한 효율성과 지속성의 확보¡ 일차보건의료와 병원 단위 기관 간 연계 향상¡ 성과 향상을 위한 공공과 민간 영역의 비교 평가 등 호주 보건의료체계

내의 모든 영역 간의 비교성 향상

2) 평가영역 및 지표

가) 평가영역

o Framework은 보건의료 서비스 제공의 형평성, 효과성, 효율성의 세 영역(domain)에서 그 성과를 평가함.

¡ Framework의 평가영역은 기존의 성과평가체계인 COAG의 성과 모니터링 및 평가 활동, National Health Performance Framework(NHPF), Review of Government Service (RoGS) Provision process 등과 연계되어 개발되었음.‑ NHPF가 인구집단의 건강수준 평가가 목적인 반면 Framework은 의료

기관 단위의 질 평가를 목적으로 함.‑ RoGS는 정부 서비스의 효과와 효율성, 정책 간 균형을 평가하는 도구

로 Framework이 평가하는 형평성, 효과성, 효율성의 기본 틀이 됨.

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그림 7. RoGS General Performance Framework

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구분 영역 세부영역 평가지표

Output 효과성 질과 안전성 Ÿ 특정 질환 및 시술의 예방가능 입원율Ÿ 주치의사(주기적으로 관리 받는 의사)를 가

표 2. Framework의 일차의료 (Medicare Local) 단위 평가지표

구분 영역 세부영역 핵심 지표

Output

효과성

질과 안전성Ÿ [안전성] 의료관련감염률Ÿ [연속성] 정신질환 입원환자의 퇴원 후 7

일 이내 지역사회 연계율환자 경험 Ÿ 환자 경험 조사

접근성 Ÿ 응급환자의 응급실 대기 시간Ÿ 예정 수술 대기 시간Ÿ 암 관리-암 치료 대기 시간적절성

지속성(Sustainability) Ÿ [지표 개발 필요]

형평성 접근성 Ÿ 의료서비스 종류별 필요 대비 접근성Ÿ [지표 개발 필요] 특정 필요 인구 집단

효율성 효율성과 재정적 성과

Ÿ Relative Stay IndexŸ 비응급환자의 수술 후 입원일Ÿ 비용(Cost weighted separation)Ÿ 행위기반예산(Activity Funded budget)

대비 재정적 성과

OutcomeŸ HSMRŸ 저위험 DRGs 환자의 사망률Ÿ 특정 질환 및 시술의 원내 사망률Ÿ 특정 질환 및 시술의 재입원율

표 1. Framework의 병원 단위 평가지표

나) 지표

o 형평성, 효과성, 효율성의 평가영역별 지표가 평가대상(병원 및 Medicare locals)별로 개발됨.

¡ 병원 단위의 평가지표는 다음과 같음.

¡ Medicare locals 단위의 평가지표는 다음과 같음.

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구분 영역 세부영역 평가지표

진 당뇨환자 분율Ÿ 천식 관리 계획을 가진 천식 환자 분율Ÿ 특정 암질환자의 예방가능한 사망률(연령

표준화) 및 5년 생존율환자 경험 Ÿ 환자 경험 조사

접근성

Ÿ 서비스를 제공받는 GP의 유형Ÿ Allied service type 이용 Ÿ 전문의 이용Ÿ GP로부터 서비스를 받기 위한 대기 시간Ÿ 지역사회 서비스를 이용하기 위한 대기 시

간Ÿ 유방암, 자궁경부암, 기타 장기의 암 검진

율Ÿ 아동 예방백신 접종률Ÿ 노인거주시설 거주 노인의 GP 이용Ÿ 임신 첫 3개월 동안 적어도 1회 이상 산전

검사를 받은 여성의 수Ÿ 아동발달검사를 받은 3세 이하 아동의 분

율Ÿ 아동, 청소년의 정신질환 관련 일차의료

이용률Ÿ 정신질환 관련 일차의료를 이용하는 인구의

분율

형평성 접근성

Ÿ 의료서비스 종류별 필요 대비 접근성Ÿ 근무 시간 외(After hour) GP 이용Ÿ 일차의료질환으로 인한 응급실 방문

(Primary care type EM attendance)Ÿ [지표 개발 필요] 특정 필요 인구 집단

효율성 재정적 성과 Ÿ 예산 대비 재정적 성과

Outcome

Ÿ 특정 암의 발생률Ÿ 허혈성심질환 발생률Ÿ 당뇨병 유병률Ÿ 흡연율Ÿ 과체중 및 비만 유병률Ÿ 말기신장질환 발생률Ÿ 출생 시 기대여명Ÿ 영아/유소아 사망률Ÿ 저체중 출생아 분율

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3) 평가체계

가) 거버넌스

o 위원회는 국가적 정책 목표와 일치하고 지역 단위와 연계된 성과평가를 통해 호주 국민들에게 건강과 병원에 관한 정보를 제공하기 위함임. 위원회는 성과평가를 통해 정보를 수집하고 그 결과를 대중공개 함.

¡ 호주의 보건의료체계는 연방주의 전통 하에 각 주마다 다양하게 발전하였음. 주정부는 자체의 법에 따라 연방정부와 재정 등을 협상하여 자치적으로 보건의료서비스를 제공함. 연방정부의 재정지원으로 주정부가 책임지는 내용은 다음과 같음.‑ 공공 급성기 병원 및 정신병원의 재정조달 및 운영‑ 지역사회 및 공공보건서비스를 위한 재정 조달 및 서비스 제공‑ 보건의료 전문 인력의 등록 관리‑ 공공 및 민간병원의 허가‑ 지방정부에 대한 특정 보건의료서비스 재정 지원

¡ 이에 따라 Framework의 평가는 연방, 주, 민간영역별로 관리자(system manager)의 역할과 책임을 부여하여 운영됨. 관리자별 대상 기관은 다음과 같음.‑ 주정부(states and territories): 공공병원‑ 연방정부(Commonwealth): 일차의료 (Medicare Locals)‑ 민간병원의 관리기구: 담당 영역

Medicare Locals

호주의 일차의료는 GP(General Pratice)가 담당하며, 호주 의료행위의 60%를 차지하고 있음. GP들은 대부분 자영업자로 소규모 의원을 경영하고 있음.

연방정부는 이들의 지식과 기술을 향상시키고 다른 보건인력과 협력하고 건강증진활동을 통하여 GP에 의한 진료의 질 향상을 꾀하기 위하여 1999년 일반의 진료단(Division of General Practice)을 설립하고 재정을 지원함. 일반의진료단은 동일 지역의 100∼300명의 GP로 구성되고 지역주민의 의료요구도와 실적에 따라 재정이 지급됨. 2005년 기준 94%의 GP가 참여하고 있음.

2011년 Medicare Locals로 전환되면서 지역사회의 추가적인 보건의료서비스를 계획하고 제공하는 기능을 함께 수행하게 되고 지역의 의료인, 사업가, 소비자 등 지역 대표들이 운영과 의사결정에 참여하게 됨.

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나) 평가

o 위원회는 평가지표에 따라 의료기관의 성과를 평가함. 평가내용은 다음과 같음.

¡ 평가기준에 따른 평가¡ LHNs과 Medicare Locals의 성과 향상 수준¡ 유사 지역(Metro, Regional, Rural) 및 기관 간의 성과와 비교 평가

4) 결과 공개

o 위원회는 자체적으로 발행하는 Hospital Performance Reports를 통해 병원(공공과 민간 모두)의 성과를 공개하고 Health Communities Report를 통해 지역의 Medicare locals의 성과를 공개함14)15).

¡ 위원회는 병원과 지역 수준(Local level)의 성과를 공개하되, 개별 의사 단위의 성과는 공개하지 않음.

14) Available URL at: http://www.myhospitals.gov.au/15) Available URL at: http://www.myhealthycommunities.gov.au/

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그림 8. National Health Performance Authority가 제공하는 Framework의 평가 결과

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나. 유럽 PATH project

1) 배경 및 목적

o 병원의 성과 향상에 대한 관심이 높아지고 있는 상황에서, WHO 유럽 사무국은 병원의 질 관리와 성과 향상을 지원하고자 PATH(Performance Assessment Tool for quality improvement in Hospitals) project를 개발, 시행함. 구체적인 목적은 다음과 같음16).

¡ PATH project는 병원이 스스로 성과를 평가하고, 그 결과를 분석하여 이것이 병원의 성과 향상 노력으로 이어질 수 있도록 지원하는 것을 목적으로 함.

¡ 이를 위해 병원이 자체적으로 성과를 평가할 수 있는 도구를 제공하고, 참여병원을 지원하며, 병원 간 네트워크를 구축하여 질 평가의 성과를 공유할 수 있도록 함.

2) 평가영역 및 지표

가) 평가영역

o PATH는 높은 수준의 병원성과(hospital performance)를 이끌기 위한 요건으로 전문적인 지식과 기술, 자원의 적용과 관련된 전문적인 능력, 자원 사용의 효율성, 환자 위험의 최소화, 환자에 대한 책임성, 건강 결과에 대한 최적의 기여와 더불어 지역사회 필요에 대한 반응과 건강증진에 대한 책임을 제안하고 이를 토대로 6개의 평가영역을 구분함.

¡ 임상적 효과성(clinical effectiveness)¡ 안전성(safety)¡ 환자 중심성(patient centredness)¡ 공공정책에 대한 부응성(responsive governance)¡ 직원 친화성(staff orientation)

16) Veillard J, Champagne F, Klazinga N, Kazandjian V, Arah OA, Guisset AL. A performance assessment framework for hospitals: the WHO regional office for Europe PATH project. International Journal for Quality in Health Care 2005; 17(6): 487-496.

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¡ 효율성(efficiency)

o 이 가운데 안전성과 환자 중심성은 다른 4개의 영역을 아우르는 평가영역임17).

그림 9. PATH project 평가영역의 이론적 모형

나) 평가 세부영역 및 지표

o 실제 병원 평가지표는 6개의 평가영역을 5개로 묶고, 그 아래 세부 영역을 설정하여 평가지표를 선정함. 평가지표는 핵심지표와 tailored indicator로 구분됨18).

¡ 핵심지표는 질 향상 관련 보편적으로 적용되어야 하는 17개 지표로서 PATH에 참여하는 모든 병원이 필수적으로 측정해야 함.

¡ tailored indicator는 일부 영역에만 적용할 수 있는 지표로서 총 24개임. 병원이 자율적으로 지표의 측정 여부를 결정할 수 있음.

17) Groupe de recherche interdisciplinaire en santé. The performance assessment tool for quality improvement in hospitals(PATH project). 2005.

18) WHO Regional Office for Europe, Division of Country Health Systems, Performance Assessment Tool for Quality Improvement in Hospitals, 2007.

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영역 세부영역 핵심 지표

임상적 효과성 및 안전성

치료의 적절성 Ÿ 제왕절개분만율진료 과정의 적합성 Ÿ 예방적 항생제 사용률

진료 결과 및 안전성 과정

Ÿ 특정 질환 및 시술의 사망률Ÿ 특정 질환 및 시술의 재입원율Ÿ 특정 시술의 당일 수술 후 입원율Ÿ 특정 질환과 시술의 48시간 이내

중환자실 이용률서비스의 적절성 Ÿ 특정 시술에 대한 당일 수술

효율성생산성 Ÿ 특정 시술의 재원일수

역량의 사용 Ÿ 수술실 사용률재정적 성과 -

직원 친화성 및 안전성

경제적 요인 -업무 환경 -

개인 필요에 대한 인식 Ÿ 직원 교육·훈련 비용건강 증진 및 안전 Ÿ 직원 흡연율

직원 경험 -행동반응 Ÿ 결근율

직원 안전 Ÿ 침습적 손상Ÿ 직원 초과 근무시간

공공정책에 대한 부응성 및 환경 안전

시스템의 통합성 및 지속성 Ÿ 진료연속성공공의료 중심: 접근성 -

공공의료 중심: 건강증진 Ÿ 퇴원 시 모유수유형평성, 인종 -

환경에 대한 관심 -

환자 중심성

전체 인식/만족

Ÿ 환자경험 조사대인관계 측면

고객 중심: 접근성, 쾌적함 포괄성, 정보와 권한,

지속성 등

표 3. PATH project의 평가영역 및 평가지표

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3) 평가체계(평가와 보고)

o PATH는 병원의 자발적인 참여와 내부 평가를 통한 질 향상을 목적으로 하며, 타 기관과의 비교를 위한 자료 생산과 외부기관으로의 결과보고 이뤄지지 않음.

¡ 초기 평가결과와 비교하여 연도별 질 향상 수준을 확인하거나 내부 동료 평가의 자료로 활용함.

다. 유럽 EuroHOPE (European Health Care Outcomes,

Performance and Efficiency)

1) 배경 및 목적

o EuroHOPE는 유럽 보건의료체계의 성과 평가를 위한 주요 질환의 평가체계임19).

¡ 결과(outcome), 질(quality), 자원 이용(use of resources), 비용(cost)의 관점에서 European health care system의 performance를 평가하기 위해 2010-2013 수행된 연구 프로젝트.

¡ EuroHOPE는 health service와 health care policy를 진료 과정의 결정 요인으로 보고 진료 과정을 분석함. 이러한 접근은 특정 질환의 진료 과정에 대한 데이터를 통해 재정, 조직 구조, 의료 기술 선택 등의 interconnected aspect를 조망하여 health system performance를 분석하는 것을 아이디어로 함.

¡ 진료과정 전체의 effectiveness와 efficiency를 평가하기 위해 급성심근경색, 뇌졸중, 고관절 골절, 유방암, 저체중출산아 라는 다섯 개의 주요 public health problem 을 선정하고, 병원, 지역, 국가 수준에서의 variation을 확인함.

19) http://www.eurohope.info/

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2) 평가 영역 및 지표

가) 평가영역

¡ 급성심근경색, 뇌졸중, 고관절 골절, 유방암, 저체중출산아의 5개 평가 영역을 설정하여 각각 기본 환자 특성, 진료과정 지표, 진료결과 지표를 설정하고 비용계산식을 개발하여 평가함.

¡ 각 질환별 병원 퇴원 자료, 사망 자료, 외래 자료, 요양원 등 기관 자료, 약 사용 자료를 환자 고유번호로 연결하여 이용함.

나) 지표o 급성심근경색¡ 기본환자지표: 나이, 성, 동반질환¡ 진료과정지표:　환자별 첫 번째 입원 재원기간, 환자별 급성심근경색 이후

첫 1년 중 총입원기간, 첫 번째 입원 90일 이내 재원기간 및 재원횟수, 첫 번째 입원 중 PCI 받은 환자수, 첫 번째 입원 중 CABG 받은 환자수, 서로 다른 센터에서 첫 번째 입원 치료받은 환자수, 입원 후 1년간 관련약 처방받은 환자수

¡ 진료결과지표: 입원 후 30/90/365일 사망률, 30/90/365일 이내 재입원율, 첫 번째 입원 중 부작용 발생 (폐색전증, 뇌졸중)

o 뇌졸중¡ 기본환자지표: 나이, 성, 동반질환¡ 진료과정지표: 환자별 첫 번째 입원 재원기간, 환자별 뇌졸중 이후 첫 1년

중 총입원기간, 첫 번째 입원 90일 이내 재원기간 및 재원횟수, 첫 번째 입원 중 arteria carotis endarterectomy 받은 환자수, 첫 번째 입원 중 thrombolysis 받은 환자수, 서로 다른 센터에서 첫 번째 입원 치료받은 환자수, 입원 후 1년간 관련약 처방받은 환자수

¡ 진료결과지표: 입원 후 30/90/365일 사망률, 30/90/365일 이내 재입원율, 첫 번째 입원 중 부작용 발생 (폐색전증, 급성심근경색, 혈전증, 폐렴)

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o 유방암¡ 기본환자지표: 나이, 병기, 동반질환¡ 진료과정지표: 수술, 첫 번째 입원 재원기간, 추적관찰기간 중 입원 기간,

2년 추적관찰 중 입원기간, 첫 번째 입원 중 비용, 추적관찰기간 중 비용.¡ 진료결과지표: 수술 후 30일 사망률/생존율, 진단 후 1/5년 사망률, 추적

관찰기간 중 재발률, 추적관찰기간 중 재입원률.

o 저체중출생아¡ 기본 출생아지표:　재태연령, 체중, 성별, apgar score¡ 진료과정지표: 첫 번째 입원 재원기간, 첫 번째 입원 중 transfer

/back-transfer, 출생 후 1년 동안 총 입원 기간, 첫 번째 입원 90일 이내 입원기간, 첫 번째 입원에서 catheterization을 받은 환자수, 첫 번째 입원에서 인공호흡기 치료를 받은 환자수, 첫 번째 입원에서 CPAP을 적용받은 환자수

¡ 진료결과지표: 출생 후 1/7/30/365일 사망률, 첫 번째 입원 중 morbidity (RDS, 신생아황달, 빈혈, PDA, 기타 호흡기질환, BPD, IVH, 미숙아망막병증, NEC)

o 지표 개발 방법¡ 본 프로젝트는 지역간, 나라간, 개인간 variation을 보여주는데 연구 초점

이 있으므로 각 나라 의료제도에 대한 이해 및 임상 지식, 경제학, 역학, 통계학, 데이터 처리 지식이 필요함. 연구에 사용된 지표들은 각 분야의 임상 전문가 및 보건경제학, 역학자, 통계학자와 협동하여 개발되었음.

3) 평가 체계

가) 거버넌스

o 다국적 평가 조직 체계와 참여기관¡ 핀란드, 헝가리, 이탈리아, 네덜란드, 노르웨이, 스코틀랜드, 스웨덴 7개

국가의 8개 연구소 (National institute for Health and Welfare, Karolinska Institutet, Sweden; Ragnar Frisch Centre for Economic Research, Norway; University of Oslo, Norway; University of

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Edinburgh, UK (Scotland); Universita Commerciale Luigi Bocconi, Italy; Semmelweis university, Hungary; National Institute of Public Health and the Environment, Netherlands)가 참여하고 있음.

¡ 핀란드의 National Institute for Health and Welfare가 coordinator 역할을 수행함.

¡ 유럽연합 7th framework programme for research, technological development and demonstration에서 연구비를 지원받았음.

나) 평가 방식

¡ 이 프로젝트는 연구에 참여한 7개국의 국가 통계 데이터와 가능한 환자 레벨 데이터를 연결하여 이루어졌으며, standardized risk adjustment 과정을 통해 단일하게 정의된 환자 그룹의 자료를 이용하여 outcome을 평가하도록 함.

¡ 질환, 지역, 국가 레벨의 performance variation을 평가할 수 있는 지표들을 선정하여 분석하며, 질환 레벨에서는 서로 다른 intervention이 어떤 효과를 나타내는지에 초점을 맞추어 분석하였고, 다른 단계에서는 health care sub-sector가 어떻게 구성되었는지, 어떻게 작동하는지에 초점을 맞추어 분석함.

그림 10. EuroHOPE의 자료 수집 체계

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¡ 평가 단위 선정: 의료기관‑ 2008-2009년 동안 160개의 급성기 병원에서 각 diagnosis-related

group (DRG)에서 병원 진료비용과 환자 정보를 수집함. ¡ 평가 방법: 절대 평가¡ 평가기준: variation의 존재를 확인하는 것이 주된 목적으로 향상 또는 달

성은 평가하지 않음.¡ 보상형태, 보상주기, 보상크기, 보상등급: 보상이 연계되지 않은 연구과제

형식.

4) 결과 공개

o EuroHOPE 홈페이지에서 자료 제공¡ lengh of stay, mortality 등 주요 지표를 비교해서 볼 수 있게 지도 형

식으로 정보 제공.

그림 11. EuroHOPE 지표별 map 분포

¡ 국가별/지역별 사망률, 입원기간, 진료질 비교 그래프 제공

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그림 12. EuroHOPE 국가별 비교 그래프

그림 13. EuroHOPE 국가 및 지역별 비교 그래프

¡ 국가별 진료비용 비교표 제공

그림 14. EuroHOPE 국가별 진료비용 비교

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¡ 선정된 5개 질환에서 질환별로 discussion paper를 만들어 배포¡ 연구결과 발표회 개최

라. 미국 CMS Hospital Quality Initiative

1) 배경 및 목적20)

o CMS’ Quality Initiatives¡ 보건의료의 질에 대한 국민들의 관심이 높아짐에 따라 HHS와 CMS는

2001년에 미국의 전국민 의료질 보장을 위하여 Quality Initiative를 시작하였음.

¡ Quality Initiatives는 요양병원(nursing homes), 가정 건강관리 기관(home health agencies), 병원(hospital), 신장 투석 의료기관(kidney dialysis facilities) 등 보건의료 시스템의 많은 영역의 의료 질 평가 및 공개를 하고 있음.

o CMS’ Quality Initiatives 중 하나인 Hospital quality initiative은 입원 및 외래 환자의 의료 관련 질 지표 측정과 공개에 관한 업무를 처리하고 있으며 세부 내용은 아래와 같음.

¡ Inpatient Measure¡ Hospital compare¡ Hospital inpatient quality reporting program¡ Hospital outpatient quality reporting program¡ HCAHPS: Patients’ Perspectives of Care Survey¡ Medicare Payment and Volume Information for Consumers

20) https://www.cms.gov/Medicare/Quality-Initiatives-Patient-Assessment-Instruments/QualityInitiativesGenInfo/index.html

https://www.cms.gov/Medicare/Quality-Initiatives-Patient-Assessment-Instruments/HospitalQualityInits/HospitalRHQDAPU.html

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2) 평가 영역 및 지표

o CMS는 지표 개발, 이행, 유지의 과정을 포함하는 지표 관리시스템(Measures management system)을 이용하여 지표를 개발하고 관리하고 있음. 지표 관리 시스템은 Value based purchasing initiatives를 포함한 다양한 질적 프로그램과 보고에 사용되고 있음. 지표 도입 시 NQF(National Quality Forum)에서 요구하고 있는 기준을 따르고 있음. 지표 개발 과정을 요약하면 다음과 같음21).

¡ 지표 개발 계획 구상 ¡ 측정을 해야 할 세부 주제에 대하여 정의함. 우선순위 영역을 확인하여 질

측정이 필요한 부분을 확인함. ¡ 다양한 주제에 대한 전문가들로 구성되어 잇는 기술 전문 패널(Technical

Expert Panel)을 소집하여 지표가 개발되는 모든 과정에 투입시킴.¡ 정보 수집을 통하여 지표의 적절성, 기존 지표 및 후보 지표에 대한 고찰,

과학적 근거 등에 대하여 확인함. ¡ 후보 지표들을 모으고, 지표의 정의, 분자, 분모 등을 포함한 정보 설정하

고 기술 전문 패널 및 대중의 의견(Public Comment)을 수렴한 후, 세부 사항을 수정하여 지표에 대한 테스트를 실시함.

¡ 지표의 실행가능성 현실성에 대한 테스트를 실시하며 이에 대한 대중들의 의견을 받아 최종적으로 지표의 세부안을 확정함.

21) CMS. Quality Measures Development Overview.(https://www.cms.gov/Medicare/Quality-Initiatives-Patient-Assessment-Instruments/QualityIniti

ativesGenInfo/index.html)

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그림 15. CMS 질 지표 개발 과정

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o Hospital Quality initiative는 총 27개 지표를 가지고 있으며, 24개의 과정 지표와 3개의 결과 지표를 포함함. 과정지표는 급성심근경색(AMI), 심부전(HF), 폐렴(PN), 수술 향상 및 수술 감염 예방(SCIP/SIP)관련하여 지표가 구성되어 있으며, 결과지표는 30일 내 위험 표준화 사망, 30일 내 위험 표준화 재입원, AHRQ 환자 안전 지표로 구성되어 있음. HCAHPS에서 수행하는 10개의 환자 만족도 관련 지표도 존재함.

o 과정지표¡ 급성 심근경색(AMI: Acute Myocardial Infarction)

‑ AMI-1· 심근경색 환자 병원 도착시 아스피린 처방(Aspirin at arrival)

‑ AMI-2· 심근경색 환자 병원 퇴원시 아스피린 처방(Aspirin prescribed at

discharge)‑ AMI-3

· 좌심실 수축 기능 장애 심근경색 환자의 ACE 억제제 또는 앤지오텐신 수용기 차단제 사용(ACE inhibitor (ACE-I) or Angiotensin Receptor Blocker (ARBs) for left ventricular systolic dysfunction)

‑ AMI-4· 성인 금연 권고 및 상담(Adult smoking cessation advice/counseling)

‑ AMI-5· 퇴원환자 베타블로커 처방(Beta blocker prescribed at discharge)

‑ AMI-6 · 병원도착시 베타블로커 처방(Beta blocker at arrival)

‑ AMI-7a· 병원도착 30분이내 혈전용해제투여(Thrombolytic agent received

within 30 minutes of hospital arrival)‑ AMI-8a

· 병원도착 90분 이내 P.PCI실시(Primary Percutaneous Coronary Intervention (PCI) received within 90 minutes of hospital arrival)

· 30일내 급성심근경색 환자 사망(30-day AMI mortality)

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¡ 심부전(HF: Heart Failure)‑ HF-1

· 퇴원지도(Discharge instructions)‑ HF-2

· 좌심실 기능 평가(Left ventricular function assessment)‑ HF-3

· 좌심실 수축 기능 장애 심부전 환자의 ACE 억제제 또는 앤지오텐신 수용기 차단제 사용(ACE inhibitor (ACE-I) or Angiotensin Receptor Blocker (ARBs) for left ventricular systolic dysfunction)

‑ HF-4 · 성인 금연 권고 및 상담(Adult smoking cessation advice/counseling)· 30일내 심부전 환자 사망(30-day HF mortality)

¡ 폐렴(PN: Pneumonia)‑ PN-1

· 산소화 사정(Oxygenation assessment)‑ PN-2

· 폐렴구균 백신(Pneumococcal vaccination status)‑ PN-3b

· 병원의 첫 번째 항생제투여 전 혈액배양 검사(Blood culture performed in emergency department before first antibiotic received in hospital)

‑ PN-4· 성인 금연 상담(Adult smoking cessation advice/counseling)

‑ PN-5b· 병원도착 4시간 이내 초기 항생제 투여(Initial antibiotic received

within 4 hours of hospital arrival)‑ PN-6

· 적절한 항생제 선택(Appropriate initial antibiotic selection)‑ PN-7

· 독감백신(Influenza vaccination status, Collected but not reported earlier due to vaccine shortage in 2004)

· 30일이내 폐렴 사망(30-day Pneumonia mortality, pending NQF endorsement)

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¡ 수술 향상 및 수술 감염 예방(SCIP/SIP: Surgical Care Improvement/Surgical Infection Prevention)‑ SCIP-Inf-1

· 수술 절개 전 1시간 이내 예방적 항생제 투여(Prophylactic antibiotic received within 1 hour prior to surgical incision)

‑ SCIP-Inf-2· 수술환자 예방적 항생제 투여(Prophylactic antibiotic selection for

surgical patients. Collected but not reported earlier due to measure revision)

‑ SCIP-Inf-3· 수술 종료 24시간 이내 예방적 항생제 중단(Prophylactic antibiotics

discontinued within 24 hours after surgery end time)‑ SCIP-VTE-1

· 수술환자 중 혈전 색전증 발생 환자(Surgery patients with recommended venous thromboembolism prophylaxis ordered)

‑ SCIP-VTE-2· 수술환자중 24시간 이내 혈전색전증 예방 치료(Surgery patients

with recommended venous thromboembolism prophylaxis received within 24 hours prior to or after surgery)

o 결과지표¡ 30일 이내 중증도 보정 사망(30-day risk-standardized mortality

measures) ‑ 급성 심근경색(Acute Myocardial Infarction)‑ 심부전(Heart Failure)‑ 폐렴(Pneumonia)

¡ 30일 이내 중증도 보정 재입원(30-day risk-standardized readmission measures)‑ 급성 심근경색(Acute Myocardial Infarction)‑ 심부전(Heart Failure)‑ 폐렴(Pneumonia)‑ 고관절 및 무릎(Hip/Knee)

¡ 환자안전지표(AHRQ Patient Safety Indicators, PSIs)‑ 치료가능한 합병증를 가진 수술환자중 사망자 수(PSI 04 - Death

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among surgical inpatients with serious treatable complications)‑ 중증 합병증 환자 안전지표 통합값(PSI 90 Composite -

Complication/patient safety for selected indicators)

o 환자 만족도 조사(HCAHPS Survey) 지표¡ Composite Topics

‑ 간호사 커뮤니케이션(Nurse Communication, Question 1, Q2, Q3) ‑ 의사커뮤니케이션(Doctor Communication, Q5, Q6, Q7) ‑ 병원 직원들의 반응성(Responsiveness of Hospital Staff, Q4, Q11) ‑ 통증치료(Pain Management, Q13, Q14) ‑ 진료 커뮤니케이션(Communication About Medicines, Q16, Q17) ‑ 퇴원 정보(Discharge Information, Q19, Q20)

¡ Individual Items ‑ 병원 청결(Cleanliness of Hospital Environment, Q8) ‑ 병원 정숙(Quietness of Hospital Environmen, Q9)

¡ Global Items ‑ 전반적인 병원 평가(Overall Rating of Hospita, Q21) ‑ 병원 추천 여부(Willingness to Recommend Hospital, Q22)

3) 평가 체계

가) 거버넌스

o CMS의 임상 기준 및 질 센터(CCSQ: CMS’ Center for Clinical Standards & Quality)

¡ CMS(Centers for Medicare & Medicaid Services), HHS(Department of Health and Human Services)을 지원하며 의료 결과, 의료에 대한 만족도, 공중 보건의 향상 및 의료비용 절감을 목표로 함.

¡ CMS의 주요 의료관련 전문가와 CCSQ 리더쉽팀(CMS Chief Medical Officer and the CCSQ Leadership Team)으로 구성되어 있으며, 이들은 임상, 과학, 공중보건, 법, IT, 프로젝트 관리, 학계, 업무 집행 관련한 전문가들임. CCSQ에 소속된 그룹은 다음과 같음.‑ Business operations group

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‑ Clinical standards group‑ Coverage and analysis group‑ Information system group‑ Quality improvement and innovation group‑ Quality measurement and value-based incentives group‑ Survey and certification group

o 관련 조직 체계와 참여기관은 다음과 같음22).¡ 정부 및 정부 산하기관

‑ Center for Medicare & Medicaid Services (CMS)‑ Children’s Health Insurance Program (CHIP) agencies ‑ Quality Improvement Council (QIC)‑ Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ)‑ Veterans Health Administration (VHA)‑ Centers for Disease Control and Prevention (CDC)‑ Office of the Assistant Secretary for Planning and Evaluation

(ASPE)‑ Medicare Payment Advisory Commission (MedPAC)‑ Office of Legislation (OL)‑ Office of the National Coordinator for Health Information

Technology (ONC)¡ 비정부 기관

‑ Joint Commission‑ National Committee for Quality Assurance (NCQA)‑ American Medical Association‑ American Hospital Association

22) CMS Quality Strategy 2013- Beyond. 2013

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나) 평가 방식23)24)25)

(1) 평가 단위 선정: 의료기관¡ 의료기관을 대상으로 평가가 이루어짐.

(2) 참여대상의료기관 선정방법: 자발적¡ 입원환자 질 보고 프로그램(IQR: Hospital inpatient Quality Reporting

Program)의 경우 2016년 기준 약 93.9%의 병원이 전체 참여, 3.3%가 부분참여, 2.8%가 비참여하기로 함26).

¡ 총 3,345개 기관 중 참여기관(APU Eligible) 3,142기관, 부분 참여 기관(Not receiving full APU) 110기관, 비참여 기관(Not participating) 93기관임.