FA G D A G S A N D N E S S J Ø E N – 2 5 . 0 4 . 1 9

M O N A S TA U T L A N D : R Å D G I V E R A V D . H E L S E & O M S O R G / I N T E N S I V S Y K E P L E I E R

1

DISPOSISJON

• Definisjon

• Diabetes type 1 og 2

• Kartlegging hos gamle

• Behandling

• Komplikasjoner

DEFINISJON• Diabetes er en alvorlig sykdom som

skyldes mangel på insulin, og for

mange også nedsatt insulinvirkning

– insulinresistens

3

Diabetes

Ingen sykdomsbilder er like

Ulike varianter:• DIA 1• DIA 2• MODY - Maturity Onset Diabetes of the Young• LADA - Latent Autoimmune Diabetes of Adults• Svangerskapsdiabetes

FOREKOMST HOS ELDRE

• Ca. 10% av innbyggere >70 år

• Ved type 2 diabetes sannsynligvis store mørketall

• Sterkt økende forekomst hos eldre

• Innebærer betydelig tap av helse og leveår i form av koronarsykdom,

hjerneslag, nyresvikt, blindhet og underekstremitetsamputasjoner

TYPE 1 DIABETES

• Kan debutere i alle aldre, men oftest før 30 års alder

• Skyldes insulinmangel forårsaket av en autoimmun destruksjon av

betaceller i de langerhanske øyer i pankreas

• Klinisk debut er ofte akutt

• Insulinbehovet kan være lavt i starten

• Arv spiller en rolle

TYPE 2 DIABETES

• Insulinresistens og utilstrekkelig insulinproduksjon

• Kan debutere i alle aldre, men oftest etter 30 års alder

• Ses ofte ved fedme

• Bør måles planlagt og til faste tider

• Måles ved endringer i pasientens tilstand

• Måles ved klinisk mistanke om høyt eller lavt blodsukker

• Ulike apparat – ulik bruksmåte

• Fare for feilmålinger

MÅLING AV BLODSUKKER

https://www.diabetes.no/leksikon/h/hba1c/

MÅLING AV HbA1c

• Generell anbefaling om at HbA1c måles hver 2-6 mnd.

• Individuelle variasjoner

• HbA1c måles nå i mmol/mol

• Ble tidligere målt i %

• Gjenspeiler bl.s siste 6-8 uker før prøvetakingen

Diagnosekriterier for diabetes mellitus

Fastende plasma glukose over eller lik 7,0

eller

Bl.s over eller lik 11,1 etter inntak av 75 g glukose

eller

Bl.s over eller lik 11,1 ved tilfeldig plasma glukose-måling eller symptomer

eller

HbA1c over eller lik 48 (obs ny måleenhet)

KARTLEGGING HOS GAMLE MED DIABETES, I

• Hvor lenge har pasienten hatt diabetes

• Siste HbA1c-verdier

• Tidligere og aktuell behandling av diabetes

• Matvaner og vektutvikling

• Pasientens innsikt i sykdommen og grad av egenomsorg

KARTLEGGING HOS GAMLE MED DIABETES, II

Status for senkomplikasjoner:

• Makroangiopati(gangren/sår/hjerteinfarkt/hjerneslag)

• Nefropati (nyresvikt)

• Retinopati (nedsatt syn)

• Nevropati (nerveskade)

• Diabetiske fotproblemer

• Diabetiske tannskader

12

BEHANDLINGSMÅL

• Viktig å ta utgangspunkt i den enkeltes ståsted

• Sette realistiske mål/tiltak

• Målet hos de sykeste pasientene i sykehjem og hjemmesykepleien,

er å unngå hypoglykemi og symptomatisk hyperglykemi

• Streng glykemisk kontroll anbefales dersom forventet levetid er

minst 5 år og det ikke foreligger mye komorbiditet og problem med

føling

• Sikre pasienten høyest mulig grad av livskvalitet og velvære -

restriksjoner skal i størst mulig grad unngås

KOSTRÅD

• Måltidene skal være et høydepunkt i

hverdagen

• Kostrådene vi gir må ikke redusere

matgleden

• Målet er å sikre et balansert

næringsinntak

14

KOST - UTFORDRINGER HOS GAMLE

• Mange underernærte

• Utsatt for D-vitamin mangel

• Mange får i seg for lite kalsium, jern og vitamin C

• Dårlig appetitt er vanlig

• Svelgvansker

• Mange trenger assistanse under måltidet

KOSTRÅD TIL DIA-PAS. PÅ SYKEHJEM

• Regelmessige måltid (hovedmåltid og mellommåltid)

• Ofte nødvendig med multivitamin-mineraltilskudd og

tran

• Behandling bør i størst mulig grad tilpasses

pasientens kosthold, ikke omvendt

FYSISK AKTIVITET

• Gunstig for de fleste sykdommer og

spesielt DIA

• Viktig for trivsel

• Grad av aktivitet tilpasses

pasientens tilstand

• Husk: Selv litt aktivitet hos de

sykeste er gunstig!!

17

DM TYPE I – STANDARD BEHANDLING I

Middels langtidsvirkende insulin:

• NPH-insulin

• Settes subkutant

• Effekt etter ca. 1,5 timer

• Maksimal virketid: 4-12 timer

• Brukes som basalinsulin

• Settes om kvelden og eventuelt om morgenen

DM TYPE I – STANDARD BEHANDLING II

Hurtigvirkende insulin (NovoRapid / Humalog)

• God effekt etter 15 minutter

• Virketid: Ca. 4 timer

• Kan settes 30 minutt før måltid

• Kan også gis som infusjon blandet m/ Glucose 5%

DM TYPE I – STANDARD BEHANDLING III

Langtidsvirkende insulin:

• Forsøkes dersom NPH insulin ikke stabiliserer blodsukkeret godt nok

• Settes subkutant x 1 daglig

• Effekt 16-24 timer

INSULININJEKSJONER I

God injeksjonsteknikk er viktig for å sikre stabil absorpsjon av insulin

Ved god injeksjonsteknikk oppnår man:

• At insulinet settes subkutant og ikke intramuskulært

• Å forebygge infiltrat

• At en får riktig dose insulin

INSULININJEKSJONER II

• Blakket/uklar insulin må blandes før injeksjonen

• Sett på ny nål

• Få ut eventuelle luftbobler

• Still inn aktuell insulindose

• Velg riktig område for injeksjon - variasjon

• Hurtigvirkende insulin på magen

• Middels langtidsvirkende insulin på låret

DM II MEDIKAMENTELL BEHANDLING

Metformin kombineres ofte med annen diabetesmedisin

• Sulfonylurea (Minidiab, Amaryl) kombinert med Metformin gir moderat risiko for hypoglykemi

• Metformin kombinert med basalinsulin gir høy risiko forhypoglykemi

• Oppstart av insulin i tillegg til metformin er helt nødvendig dersom blodsukkeret er svært høyt eller ustabiltFoto: Metodebok for sykehjemsleger

DIABETES OG …

• Demens

• Nyresvikt

• Hjertesvikt

• Kols

• Fall

24

DIABETES OG DEMENS

• God diabetesbehandling ser ut til å være gunstig for kognisjonen, men

for streng behandling av gamle gir muligens økt risiko for demens

• Hypo- og hyperglykemi kan utløse delir

• Gamle med moderat og alvorlig demens vil i liten grad kunne ta ansvar

for sin diabetes

DIABETES OG NYRESVIKT

• Insulin regnes som det tryggeste

medikamentet for diabetes ved alvorligere

grader av nyresvikt

• Metformin kan brukes i redusert dose ved

lettere grader av nyresvikt

• Viktig å monitorere nyrefunksjonen ved hjelp

av regelmessige blodprøver

26

DIABETES OG HJERTESVIKT

• Metformin kan dersom sterk indikasjon

vurderes brukt i redusert dose

• Glitazoner er kontraindisert ved hjertesvikt

• Viktig å unngå hypoglykemi → stor belastning

på hjertet

• Alvorlig hjertesvikt gir ofte vekttap og dermed

fallende behov for antidiabetika

27

DIABETES OG KOLS

• Hyperglykemi bør unngås – disponerer for pneumoni

• Pasienter med kols bruker ofte prednisolon → ugunstig virkning på blodsukkeret

• Kols medfører ofte mye angstplager som kan forverres av hyppige følinger

• Kols i sene stadier gir ofte vekttap og derav fallende behov for antidiabetika

28

DIABETES OG FALL

• Eldre med diabetes kan ha økt risiko for fall

• Kartlegging av fallrisiko viktig

• Sørg for nødvendige hjelpemidler for å

redusere fallrisiko

29

OPPFØLGING - DIABETES FOTPLAGER

• Pleiepersonale må være oppmerksom på om pasienter som har

alvorlig nevropati og/eller dårlig sirkulasjon i beina

• Endringer i hud og smertenivå rapporteres straks

• Bør ha tilbud om regelmessig oppfølging av fotterapeut

• Lege må undersøke beina regelmessig og ved endringer i

tilstanden

AKUTTE KOMPLIKASJONER

• Hypoglykemi

• Hyperglykemi:

Ketoacidose

Hyperosmolært koma

31

HYPOGLYKEMI

• Defineres ulikt i litteraturen

• De vanligste grensene: Blodsukker < 3,5 - 4 mmol/l

• Bivirkning av diabetesbehandlingen

• Må i størst mulig grad unngås

• Skrøpelige eldre tåler dårlig hypoglykemi

• Ofte færre symptomer ved hypoglykemi når en har hatt diabetes lenge

HYPOGLYKEMI - RISIKOFAKTORER

• Antidiabetika

• Høy alder

• Langvarig diabetes

• Komorbiditet (spesielt nyre- og lever-svikt)

• Polyfarmasi

• Tidligere hypoglykemi

• Underernæring

• Akutt sykdom

• Regelmessige og hyppige måltid

• Inntak av karbohydrater tilsvarende insulindosen

• Hurtigvirkende insulin som behovsdoser umiddelbart etter matinntak dersom matinntaket er

variabelt

• Hyppig blodsukkerkontroll

• Prøv å unngå at blodsukkeret faller < 6 mmol/l

• Reduser dose eller seponer sulfonylurea dersom dette har gitt føling

• Rapporter episoder med hypoglykemi til lege for evt. justering av medisiner

FOREBYGGING - HYPOGLYKEMI

SYMPTOMER - LETT/MODERAT HYPOGLYKEMI

• Konsentrasjonsvansker

• Blekhet

• Skjelving, risting

• Parestesier i lepper/tunge

• Hjertebank

• Hodepine

• Sult/tørst

• Forandringer i oppførsel

• Kvalme

SYMPTOMER - ALVORLIG HYPOGLYKEMI

• Talevansker

• Synsforstyrrelser

• Forvirring

• Sterkt unormal oppførsel

• Voldsom oppførsel

• Koma

BEHANDLING - LETT/MODERAT HYPOGLYKEMI

• Ved første forvarsel tilføres minimum ca. 10 g sukker

• Når adekvat dose er gitt, vent 5-10 minutt

• Når pasienten kommer seg litt → mellommåltid

BEHANDLING - ALVORLIG HYPOGLYKEMI I

Bevisstløs pasient med kjent diabetes

→ Tenk hypoglykemi inntil det motsatte er bevist!

Stabilt sideleie og frie

luftveier!

BEHANDLING - ALVORLIG HYPOGLYKEMI II

• Forsøk Hypostop eller honning smurt på innside kinn

• Gi 1 mg Glukagon intramuskulært

• Dersom ingen effekt etter få minutter → ny dose Glukagon og

ring etter ambulanse

• 10 – 20 ml konsentrert glukose (500 mg/ml) iv

• Suppler med noe karbohydratholdig når pasienten våkner

OPPFØLGING AV PASIENT ETTER HYPOGLYKEMI

• Sykehusinnleggelse er sjelden nødvendig dersom pasienten våkner opp

etter hypoglykemiepisoden

• Innleggelse må vurderes ved alvorlig hypoglykemi under behandling med

sylfonylurea

• Hypoglykemifare ved bruk av sulfonylurea, glinider og insulin

Hyperglykemi

• Blodsukkeret bør helst ikke

være for ofte over 10 mmol/l

Foto: Colourbox

41

HYPERGLYKEMI- ÅRSAKER

• Infeksjoner

• For lav

insulindosering

• Insulinseponering

• Psykososiale årsaker

• Kognitiv svikt

• Nyoppdaget diabetes

• Akutt

koronarsyndrom

• Traume eller kirurgi

• Legemidler som

glukokortikoider og

tiazider

HYPERGLYKEMI- SYMPTOMER

• Trøtt/slapp

• Hyppig vannlating

• Tørste

• Psykisk nedstemthet

• Hyppige infeksjoner

• Dårlig sårtilheling

• Kløe og svie nedentil

TILTAK FOR Å UNNGÅ HYPERGLYKEMI

• Kan være nødvendig å begrense et høyt inntak av sukkerholdig drikke

• Forklar beboer og pårørende formålet med kostrådene

• Administrer forordnet medikament, evt. vurdere behovsmedisin

Medisinsk behandling tilpasses kosten i størst mulig grad, ikke motsatt!!

HYPERGLYKEMI VED AKUTT SYKDOM

• De fleste akutte tilstander medfører blodsukkerstigning hos pasienter med

diabetes

• Hyppig blodsukkermåling er viktig!!

• Lege må sette opp plan for insulindosering

• Forsøk å opprettholde inntak av karbohydrat om mulig

ANBEFALINGER -AKUTT SYKDOM VED DM TYPE 1

• Mål ketoner i urin ved sterkt økende

blodsukker

• Juster insulindose i forhold til

blodsukkermålingene

• Vurder sykehusinnleggelse om

tilstanden forverres

46

ANBEFALINGER – AKUTT SYKDOM VED DM TYPE 2

• Seponer midlertidig eventuell behandling med metformin, ACE-hemmere

ved risiko for dehydrering → evt. oppstart med insulin

• Juster antidiabetisk behandling etter blodsukkermålinger

• Hyppige blodsukkermålinger

• Vurder sykehusinnleggelse dersom tegn til forverring

Bruk av intravenøs

glukose/insulininfusjon ved akutte

tilstander som medfører vedvarende

hyperglykemi, kan vurderes i sykehjem

som bruker intravenøs behandling

regelmessig

Glukose / insulininfusjon

48

HYPERGLYKEMI - DIABETISK KETOACIDOSE

• Mangel på insulin →manglende glukose intracellulært →

kroppen forbrenner fett for å lage energi

• Akutt tilstand som kan føre til koma og død

• Fryktet komplikasjon ved diabetes type 1 (type 2)

• Trenger ikke være «skyhøyt» bl.s

Syre fjernes gjennom respirasjonen ved lav pH

DIABETISK KETOACIDOSE –SYMPTOMER OG FUNN I

• Tørste

• Magesmerter

• Kvalme og oppkast

• Hyperventilering

• Acetonlukt av munnen

• Nedsatt bevissthet

51

• Dehydrering

• Elektrolyttforstyrrelser

• Lav pH i blod

• Hypotensjon

• Takykardi

• Ketoner i urinen

• Høyt blodsukker

DIABETISK

KETOACIDOSE –

SYMPTOMER OG FUNN II

52

DIABETISK KETOACIDOSE - BEHANDLING

• Personale i sykehjem og hjemmesykepleien må kjenne til denne

tilstanden

• Utstyr til å måle ketoner i urinen skal være på plass

• Ved mistanke om ketoacidose → kontakt lege umiddelbart!

• Rask innleggelse i sykehus

DIABETISK KETOACIDOSE-FORBEREDELSE FØR SYKEHUSINNLEGGELSE

1. PVK

2. Start væskebehandling etter legeordinasjon

3. Hurtigvirkende insulin?

4. Urinkateter

5. Observere vitale parameter:

Bevissthet

BT/puls

Respirasjon: frekvens, mønster og Sp02

DIABETISK KETOACIDOSE- SYKEHUS

• Pas. blir innlagt på spesialavd.

• Krever tett observasjon/overvåking

✓ Vitale tegn (bevissthet, sirk/resp)

✓ Hyppig arteriell syre-base

✓ Urinproduksjon

✓ Ketoner i urin

• Væskebehandling

• Kaliumtilskudd

• Insulininfusjon

• Glukoseinfusjon ved raskt fall i

blodsukker

• Evt. Tribonat

HYPERGLYKEMI - HYPEROSMOLÆRT KOMA

• Forekommer relativt sjelden

• Ses ved type 2 diabetes

• Som oftest hos pas > 70 år

• Utløses ofte av akutte tilstander eller bruk av medikamenter som vanndrivende eller prednisolon eller stort sukkerinntak

• Tilstanden utvikler seg ofte langsomt

HYPEROSMOLÆRT KOMA –SYMPTOMER OG FUNN

• Redusert bevissthet

• Dehydrert

• Høyt blodsukker >30

• Normal pH i blod

• Ikke ketoner i urinen

• Lav kalium?

Tilstanden er livstruende og det er vanligvis indikasjon for sykehusinnleggelse

DIABETES OG KORT FORVENTET LEVETID

• For pasienter i terminal fase blir diabetesbehandlingen nedprioritert

• Bør unngå hypoglykemi og symptomgivende hyperglykemi

• Et passende blodsukkernivå kan være 8-14 mmol/l

• Blodsukkermålingen bør begrenses

OPPSUMMERING - DIABETES

• Sterkt økende forekomst hos eldre

• Viktig med individuell behandlingsplan

• Kan gi en rekke senkomplikasjoner

• Vær oppmerksom på utvikling av ketoacidose, hyperosmolært koma

og alvorlige hypoglykemiepisoder!!!

REFERANSER

• Guldbrandsen, T., Stubberud, D.G. (2015) Intensivsykepleie. Oslo: Cappelen Damm Akademisk

• Wyller, T.B. (2018). Geriatri En medisinsk lærebok. Oslo: Gyldendal Akademisk

• Norsk legemiddelhåndbok

• Legevakthåndboken

• Store medisinske leksikon

• Informasjon på nett fra Diabetesforbundet

• Artikler som omhandler diabetes for sykehjemsbeboere, tilgjengelig fra helsebiblioteket

• Metodebok for sykehjemsleger Bergen kommune 2015

• Nasjonal faglig retningslinje for diabetes (2017), Helsedirektoratet

• E.B. Larson (2017). Risk factors for cognitive decline and dementia. www.UpToDate.com. Emnet sist oppdatert

15.12.2017.