中心導管照護品質提升獎補助計畫執行經驗分享

報告人: 黃耀清 醫師

103年4月1日

本院推行活動之歷程

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大事紀摘要

∗三軍總醫院種子教官培訓:1次(3人次)

∗醫策會外部稽核員培訓:1次(2人次)

∗三軍總醫院蒞院實地督導:2次

∗北區院際交流會:5次

∗專家蒞院演講:2次

∗醫策會外部稽核員蒞院稽查:3次

∗醫策會外部稽核員至外院稽查:6人次

∗『中心導管照護品質提升計畫』觀摩營:1次

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本院參與單位簡介

急性一般病房:B66病房,病床數43床.

收治外科.骨科為主.

加護病房:不分科綜合型,病床數20床.

專案工作小組

102年2月成立,分成醫療與行政工作小組

推展初期每2周~穩定後每3個月開會1次

每季於感染管制委員會後召開

副召集人於每月院務會議報告進度(加分)

成立醫品圈

參考過往經驗

相關專案

實施：99年

實施地點：加護病房

特色：專人置放

清潔皮膚

消毒液等30秒

最大無菌面( 病人鋪蓋上半身)

護理照顧

否

置放中心靜脈導管準備

核對醫囑

準備用物CVP車、CVP盤包抗菌CV、PS包

洗手

穿戴防護設備: 外科口罩、手套、隔離帽、手術衣

護理人員以Hibscrub清洗穿刺部位

以無菌技術執行中心靜脈導管護理

置放中心靜脈導管完成

會診麻醉科

穿刺部位消毒

酒精→碘酒→使用計時器計時30秒→酒精

以無菌技術置放中心靜脈導管

中心靜脈導管護理準備

準備用物OP-site、紙膠、生理食鹽水優碘、棉枝、請洗手貼紙

洗手

穿戴防護設備外科口罩

手套、隔離帽

使用棉枝撕除原敷料以N/S清除分泌物範圍至少五公分

中心靜脈導管護理完成

優碘環狀消毒至少五公分→使用計時器計時30秒

N/S環狀擦拭至少五公分

等待30秒後覆蓋穿刺部位

紀 錄想、看、問、記

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成立專責CVP team：會診麻醉科醫師

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以小貼紙

<請洗手>提醒

請洗手

床頭卡插入<想看問記>的牌子，以利護理人員

提醒醫師評估導管留置

需要性

<想>：想一想要不要<看>：看一看有沒有紅腫

<問>：問醫師要不要留

<記>：寫記錄並確實交班

實施成果

結果:1. BSI下降顯著5.82‰(98年)0.99‰(99年) 1.58‰（101年）→已經內化成組織文化之一

2. 加護病房住院天數減少3.9天3. 同仁對導管置入與照護滿意度

62.5%93.3%

4. 推估抗生素使用減少31753元

特點

1.事前經過文獻閱讀與腦力激盪，已將bundle概念融入計劃內容。

2.已經有過程面查核與結果面資料收集的呈獻置放：14個指標，照護：12個指標

3.有成員的創意發想與成果展現

4.內容：已經包含後來的CVC bundle部分條文

102年參考CVC bundle後採取的新措施

1.大面積的洞巾加上治療巾組合

原本的布單不足以從頭到腳覆蓋全身

1717

大面積的洞巾加上治療巾組合比較

bundle實施前(PS包)

第一代 第二代

使用時間

102.2月之前

(鋪半身)

102.2月~5月

(因應從頭蓋到腳)

102.5月迄今

布單規格

眼科洞巾:122cm×106cm

治療巾: (4條)81cm×53cm

眼科洞巾:122cm×106cm治療巾:(4條) DC

中單:178cm×140cm

單層小剖腹單:183cm×142cm中單:178cm×140cm

檢討 無全身覆蓋 太重

只能有3條組合

大洞巾不能緊貼皮膚時, 可先鋪小洞巾

2.改以2% CHG消毒穿刺皮膚

*102年3月底起取代酒精性優碘

*置放與照護均採用為常規消毒劑

改以2% CHG消毒穿刺皮膚

護理技術修訂99年 102年

1.原本中心靜脈導管置入後第4天開始每天詢問導管留置需要性改為導管置入後次日開始詢問導管留置需要性

2.原來的SOP制訂生理食鹽水及優碘三消傷口處改以2% CHG消毒管路置入處傷口，並等待其自然乾燥

SOP稽核

稽核中心導管置放情形(醫師)

中心導管置放情形之稽核機制:

1.每次中心導管置放時，由護理站當班leader負責稽核。

2.專案小組護理師與感管護理師不定期至參與病房稽核護理人員協助置放情形。

管路照護稽核(護理站)

中心導管每日照護情形之稽核機制:

1.參與病房遴選一位(ICU2位)專責護理師負責實地稽核，每位臨床護理師每月至少受檢一次

2.專案小組護理師與感管護理師不定期至參與病房實地稽核。

內部稽核員(專案小組護理師)

1.2種CHECK LIST填寫:完整性與正確性

2.檢查裝備可近性

表格填寫

基本資料(月份)

病房單位(科別)1

病房資料2 中心導管使用情形 設備 稽核7

急性一般病床

加護病床

亞急性呼吸照護病床

放置支數3 照護支數4

中心導管工作車/設備車5

中心導管工作包6

中心導管置放情形實地稽核件數

中心導管照護情形實地稽核件數

放置支數

查檢表完成案件數

單位內放置非單位內放

置

照護支數

評估表完成案件數

照護支數

評估表完成案件數

ICU-2月(範例)

020

0 4 4 11 11 1 1 Y Y 1 2

1、參與單位(病房)中心導管照護執行概況(月)

製作醫師置放與護理人員協助

標準流程與稽核表

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制定導管照護標準流程與稽核表

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中心導管工作車介紹

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點班制度

包布內容種類

醫策會要求

臨床需求

相關教育訓練與會議

※辦理教育訓練：19場次.365人次

※接受院外訓練課程：2場次.5人次

※院外專家教育訓練：2場次

※「中心導管照護品質提升計畫」醫療協調

工作小組會議召開11次

※「中心導管照護品質提升計畫」行政協調

工作小組會議召開2次

圈徽設計

∗內部稽核項目

1.CHECK LIST填寫2.各項技術

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海報設計

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『 5C圈』代表了中心靜脈導管組合式照護的5大原則：

1.『C』lean表示確實執行手部衛生；

2.『C』hoose則是謹慎選取置放部位，避免由股靜脈置入；

3.『C』over則是醫師與病人皆要全身防護；

4.『C』為使用2%的Chlorhexidine消毒劑；

5.『C』heck表示每日評估，不必要的導管早日拔除

這些都和執行者的雙手息息相關。

而圓形可謂世界上最完美的圖形，如同奧運的五圓圈標誌，因此圖上五個圓圈亦代表五

個需完美執行之作業。

101年ICU及B66中心靜脈導管相關血流感染分析表

※中心靜脈導管相關血流感染原因分析

針對101年ICU及B66病房發生中心導管相關血流感染8人進行個案資料分析：

1.平均年齡均大於75歲。

2.疾病嚴重度以Apache II 評分大於15分者有6人。

3.導管留置天數均大於7天。

4.導管留置出現感染天數平均為11.25天

5.有5人執行輸血處置。

6.有2人注射中心靜脈營養處置。

7.有6人因至少兩種以上需持續藥物注射給予(如Dopamin、Dobutrex、Isoket)而使用

3-way架接同一管路，造成管路分接多的問題。

圈徽及圈名意義

設定102年中心靜脈導管相關血流感染密度目標值維持低於同儕醫院。

依據醫策會提供給外部稽核員的稽核表單設計『中心導管組合式照護措施遵從性』、『每

日照護流程正確性』以及『中心導管置放裝備查核表』，查檢中心靜脈導管置放術、中心

靜脈導管護理技術以及設備可近性。

◎原因分析

一、盤包裡洞巾不夠大

二、無菌鋪單未從頭鋪到腳，只有到腰部

三、原來CVC的SOP制訂酒精及酒精性優碘三消

四、原來CVC的SOP制訂導管置入後第4天才開始詢問導管留置需要性

五、未使用酒精消毒輸液連接管銜接處及3-way接頭

六、不知道使用輸液連接管銜接處及3-way接頭時要消毒

◎對策擬定

一、重新設置大面積的洞巾加上治療巾組合

二、播放疾管局之教學影片

三、配合醫策會計畫，改以2% CHG消毒穿刺皮膚，並等待其自然乾燥

四、改為導管置入後隔天開始詢問導管留置需要性，並維持「想看問記」的牌子插

入床頭卡並呈現於護理記錄

五、配合醫策會計畫，改以2% CHG消毒管路置入處傷口，並等待其自然乾燥

六、於晨間及病房會議時宣導使用酒精消毒3-way接頭及輸液連接管

七、修訂CVC護理技術SOP

◎行動方案

一、制定中心導管置入車查核表、中心導管組合式照護措施遵從性、每日照護

流程正確性，進行單位同仁稽核。

二、預計103年將水平推展至其他治療性病房。

◎有形成果

一、中心導管置入車查核表：

改善前、後的稽核成績均為100%

二、中心導管組合式照護措施遵從性：

改善前、後的稽核成績均為100%

三、每日照護評估項目流程正確性：

改善前稽核成績為98.2%，改善後

稽核成績為100%

四、中心靜脈導管相關血流感染密度：

ICU與B66兩個單位均為0‰

◎附加效益

降低使用中心靜脈導管留置天數。

◎無形成果（雷達圖）

現況把握

目標設定

解 析

效果確認

對策實施

檢討與改進本次活動結果發現，運用組合式照護能確實確實降低中心靜脈導管相關血流感染密度。因應未來水平推展，將修訂院內「協助中心靜脈導管插入及測壓法」、「中心靜脈導管護理技術」之標準作業流程。

下期活動主題選定 ◎ 降低導尿管相關泌尿道感染密度

選題理由：一、對病人而言：提升照護品質，降低住院天數

二、對同仁而言：提升護理人員照護的自信心與成就感

三、對院方而言：降低抗生素使用醫療成本

楊淑玲護理長 鄭綉霞護理師

陳宏梅護理師 賴孟瑜護理師

姚婉君護理師 製作群

總結經驗

既有基礎上發展，阻力最小

依據CVC bundle修改成可行模式

邊做邊修正流程與查核方式

參考他院經驗

檢討與改進

參考102年他院經驗分享，改進流程與引進更多資源，作水平推展與記錄資訊化

報告完畢

敬請指教