はじめに

心疾患患者のめまいは不整脈や心拍出量の低下が原

因で一過性に全身の血圧が低下することにより生じ

る。その程度がさらに増悪すれば失神発作や心臓突然

死を惹起する可能性があり注意を要する。ここでは，

日常診療において比較的頻度の高い疾患を中心にその

診断と治療について実際の症例を提示し解説する。

症状のとらえ方

めまいは患者の自覚的訴えであるため，その性状は

さまざまである。問診ではめまいが眼振を伴うような

回転性のめまい（回転型）か，床がふわふわする感じ

（動揺型）か，気が遠くなるような失神や立ちくらみ

（失神型）なのかを区別することが大切である。回転

型や動揺型のめまいは前庭系の障害で頻度が高く，随

伴症状で耳鳴，難聴，耳閉感などがあれば末梢前庭系

（内耳，前庭神経）の障害，複視，構音障害，嚥下障

害などを伴う場合は中枢前庭系（前庭神経核，脳幹，

小脳）の障害が推定される。一方，失神型のめまいは

心疾患，起立性低血圧，自律神経障害，血液疾患，代

謝性疾患など全身疾患を念頭においたアプローチが必

要である。

検査の進め方と診断

日常診療では問診で得られた情報から障害部位を推

定し検査を進める。失神型のめまいを訴え，特に動悸

や胸部症状を伴う患者では心疾患の関与を疑うが，前

駆症状を認めないことも多く，高齢者や冠危険因子を

有する患者では心疾患のスクリーニング検査が必要で

ある。

１．胸部レントゲン写真

心拡大（心胸郭比 > 50%）や肺動脈の拡張を認める

場合は心エコー検査を行う。大動脈石灰化や縦隔陰影

の拡大に注意し，大動脈瘤が疑われる場合は CT検査

を行う。

２．心電図

心肥大（高電位差，ST-T変化），虚血性変化（異常

Q波，ST-T異常）を認める場合は心エコー検査を行

う。またδ波の有無（WPW症候群），QT時間（QT

延長症候群）などを確認する。不整脈はめまいの原因

として頻度が高いが，非発作時には異常所見を認めな

いことが多いので，24時間ホルター心電図で症状と

心電図所見を照らし合わせる。また，不整脈や虚血の

誘発を目的とする運動負荷心電図は危険を伴うので専

門医に依頼する。

３．心エコー検査

器質的心疾患の有無を確認するために必須の検査で

ある。重症の大動脈弁狭窄症や閉塞性肥大型心筋症は

心拍出量の低下が失神の原因となる。僧帽弁狭窄症で

は塞栓症を生ずることがあるので経食道心エコー検査

を行い左房内血栓の有無を確認する。心筋梗塞や拡張

型心筋症は左室壁運動障害を認める。低心機能患者で

は，持続性不整脈が心臓突然死のリスクとなるため，

より積極的な検査が必要となる。

これらのスクリーニング検査で異常を認めても心疾

患の存在とめまいが直接関連するかは基礎心疾患の重

症度や心機能を評価して慎重に判断する。また不整脈

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聖マリアンナ医科大学横浜市西部病院　循環器内科

心疾患とめまい・失神

橋本はしもと

信行のぶゆき

シンポジウム「各科におけるめまい疾患ならびにその取り扱い」聖マリアンナ医科大学雑誌Vol. 30, pp.501–505, 2002

は証拠を捉えることが困難なことが多いことから，不

整脈が強く疑われた場合は心臓電気生理学検査により

誘発を試みる。

４．心臓電気生理学検査（electrophysiologic study:

EPS）

めまいの症状と，洞機能不全，房室ブロックによる

徐脈との因果関係が不明な場合や，頻脈性不整脈が疑

われる場合に行う。また左心機能低下を認め心室頻拍

を伴う原因不明の失神発作や心停止蘇生例，失神の既

往あるいは突然死の家族歴のある Brugada症候群，先

天性QT延長症候群など致死的不整脈の高リスク患者

の評価目的で行う。

５．心臓カテーテル検査

虚血性心疾患では発作時の血圧低下や不整脈がめま

いの原因となることがある。心電図や心エコー検査で

虚血性心疾患が疑われた場合は冠動脈造影検査を行

う。原因不明の心機能低下患者は心筋生検を行い心筋

障害の組織診断を行う。重症の流出路閉塞性障害（大

動脈弁狭窄症，閉塞性肥大型心筋症）は圧較差の測定

を行い外科的治療の適応を検討する。

めまい・失神の原因となる心疾患を表 1に示す 1）。

症例１

患　者： 73歳，女性。

主　訴：眼前暗黒感，失神。

既往歴：高血圧，高脂血症。

現病歴： 1年前より突然気の遠くなる感じを自覚し

ていた。1ヵ月前より眼前暗黒感，失神を数回認め受

診した。

経　過：来院時に自覚症状はなく，血圧 130/80

mmHg，脈拍 50／分・整，胸部聴診所見に異常を認め

なかった。外来でホルター心電図を施行したところ発

作性心房細動を認め心房細動停止時に約 8秒間の洞停

止を認めた（図 1）。同時にめまいの症状が出現して

おり，洞機能不全症候群と診断しペースメーカ植込み

術を行った。

ペースメーカ治療はめまい，失神，息切れ，易疲労

感などが洞結節機能低下に基づく徐脈，洞房ブロック，

洞停止あるいは運動時の心拍応答不全によるものであ

ることが確認された洞機能不全症候群，明らかな臨床

症状を有する第 2度，高度または第 3度房室ブロック

が適応となる。日常診療においては薬剤起因性（β遮

断薬，ジギタリス製剤，一部の Ca拮抗薬）や電解質

橋本　信行502

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表 1 めまい・失神の原因となる心疾患

Ⅰ．不整脈

洞機能不全症候群

房室ブロック

心室頻拍

発作性上室性頻拍

心房粗動・細動

WPW症候群

QT延長症候群

Ⅱ．流出路閉塞性障害

大動脈弁狭窄症

閉塞性肥大型心筋症

僧帽弁狭窄症

粘液腫

Ⅲ．他の心疾患

狭心症

急性心筋梗塞

肺塞栓症

心タンポナーデ

図 1 ホルター心電図：心房細動停止直後から約 8秒間の洞停止を認める．

異常（下痢，利尿剤）による徐脈がしばしば経験され

るので必ず確認する。

症例２

患　者： 71歳，男性。

主　訴：動悸，ふらつき。

既往歴：陳旧性心筋梗塞，高脂血症，高尿酸血症。

現病歴： 1週間前より動悸，ふらつきを自覚し受

診，心電図で頻脈性不整脈を認め入院となる。

経　過：入院時意識清明，血圧 80/50 mmHg，脈拍

150／分，心電図は心房粗動（atrial flutter: AF）を示し

（図 2），直流除細動（direct current shock: DC）で発作

を停止した。EPS検査を行い AFに対してカテーテル

アブレーション（経皮的カテーテル心筋焼灼術）療法

を試みたが不成功のため，房室接合部を焼灼し人為的

な房室ブロックを形成すると同時にペースメーカ植込

み術を行い脈拍コントロールした。

頻脈性不整脈の治療は発作時に血行動態が保たれて

いる場合は薬物治療を試みるが，めまいや失神を伴う

上室性頻拍や心室頻拍ではDCを選択する。非発作時

には薬物治療有効例は予防的投与で経過観察をし，薬

物治療が困難，または高リスク群ではカテーテルアブ

レーションや植込み型除細動器（implantable cardioverter

defibrillator: ICD）を考慮する。カテーテルアブレー

ションは頻脈性不整脈の発生源にカテーテルを介して

高周波により心筋を焼灼し，不整脈を根治させる。カ

テーテルアブレーションの適応疾患はWPW症候群，

房室結節リエントリー性頻拍，心房粗動，特発性持続

性心室頻拍で成功率は 80～ 90%であるが心房細動や

基礎心疾患（とくに心筋梗塞）を有する心室頻拍に対

各科におけるめまい疾患ならびにその取り扱い 503

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図 2 入院時心電図：脈拍 150 ／分，2:1房室伝導の心房粗動．

図 3 心電図モニター記録中，R on Tの心室性期外収縮から心室頻拍，心室細動に至った心電図．

図 4 植込み型除細動器を植込み後の胸部レントゲン写真．

して現時点では安定した成績を得ていない 2）。

症例３

患　者： 76歳，男性。

主　訴：労作時呼吸困難，易疲労感。

既往歴：心不全，陳旧性心筋梗塞，糖尿病。

現病歴：外来通院中に心不全の内服治療を自己中断

したため心不全が増悪し入院となる。

経　過：入院治療により心不全は改善しリハビリ

テーションを行っていたが夜間に突然の意識レベル低

下を認め，心電図モニター上心室細動であった（図

3）。直ちにDCを施行し洞調律に回復した。低心機能

患者は不整脈による突然死の高リスク群であり ICD

植込み術を行い退院した（図 4）。

ICDは心室頻拍や心室細動による突然死の予防に電

気的除細動器を体内へ植込み可能としたもので，致死

的不整脈が臨床的に確認されている場合や EPSに

よって致死的不整脈が誘発され，薬物治療が無効また

は使用できない場合に適応を検討する。基礎心疾患に

伴う致死的不整脈では抗不整脈療法よりも予後は良好

である 3）。

症例４

患　者： 67歳，女性。

既往歴：高血圧。

主　訴：めまい，労作時呼吸困難。

現病歴： 5年前から労作時呼吸困難を自覚してい

た。3ヵ月前からめまいを伴うようになり受診した。

経　過：胸部聴診所見で I音亢進，拡張期ランブル

を聴取，胸部レントゲン写真で両側胸水貯留と心拡大

認めた。心エコー検査で左房内に移動性を有す巨大な

腫瘤を認めた。左房粘液腫と診断し外科的切除を行っ

た。

粘液腫は比較的まれな疾患であるが，多彩な全身症

状（全身倦怠感，労作時呼吸困難，熱発，体重減少な

ど）がある場合に念頭におく必要がある。診断には心

エコー，心臓 CT，心臓MRI検査（図 5）が有用であ

る。血行動態への影響はめまいや失神の原因となる。

腫瘍表面の血栓や腫瘍の一部が塞栓の原因となるため

手術の適応となる。

症例５

患　者： 67歳，男性。

主　訴：失神。

既往歴：糖尿病，心房細動（ジギタリス製剤内服

中）。

現病歴：散歩中に突然失神があり外来を受診し，徐

橋本　信行504

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図 5 心臓MRI所見：左房内に T2★強調画像で高吸収域を呈する境界明瞭な腫瘤（粘液腫）を認める．

ab図 6 冠動脈造影：左冠動脈（a）前下行枝 seg7と右冠動脈（b）seg1に 90%の狭窄病変を認め冠動脈ステントを留置した．

脈を認めたためジギタリスの中止を指示され帰宅し

た。その後ランニング中と起床時にも失神を認め精査

目的で入院となる。

経　過：入院時血圧 120/70 mmHg，脈拍 52／分・不

整，頭部MRI，脳波検査は異常を認めなかった。起

立試験で収縮期血圧が 80 mmHgに低下し糖尿病性の

自律神経調節障害を認めたが失神の再現性がなく，労

作時の失神より虚血性心疾患を疑い心臓カテーテル検

査を行った。結果は重症 2枝病変を有する無症候性の

狭心症で，経皮的冠動脈形成術（percutaneous coro-

nary intervention: PCI）を施行した（図 6）。PCI治療後

には失神を認めていない。

一般に狭心症は胸痛を伴うが，糖尿病患者や高齢者

では無症候性のことがあり注意を要する。PCI治療は

技術的進歩と新しいデバイスの発達により比較的安全

に施行できるようになり，今まではバイパス手術の適

応とされてきた病変にも適応が拡大されてきている。

虚血性心疾患は患者の生命予後に重大な影響を与える

疾患であり冠危険因子を有する患者は積極的なスク

リーニング検査を行う。

検査の流れを図 7にまとめる。

文　　献1） 是恒之宏. 循環器疾患患者のめまい. 治療 1997;

79: 825-828.

2） 中沢潔, 松本直樹, 桝井良裕, 戸兵雄子, 赤城格, 江渡史彦, 村山正博, 須階二郎. 聖マリアンナ医科大学ハートセンターにおける上室性頻拍に対するカテーテル・アブレーションの成績 . 心臓ペーシング 1994; 10: 168-170.

3） The Antiarrhythmics versus Implantable Defibrillators

(AVID) Investigators: A comparison of antiarrhythmic-

drug therapy with implantable defibrillators in patients

resuscitated from near-fatal ventricular arrhythmias.

N Engl J Med 1997; 337: 1576-1583.

各科におけるめまい疾患ならびにその取り扱い 505

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図 7 診断・治療のフローチャート．