左心耳封堵术的应用现状和前景 - fumed · 药物管理: 抗凝药物1 疗效:...

浙江大学医学院附属第二医院

王建安

The Needs of The Patients and The Customers Come First

左心耳封堵术的应用现状和前景


Outlines

心血管研究左心耳封堵术

左心耳封堵术的应用现状

单中心经验

左心耳封堵术的前景


房颤现状 (atrial fibrillation，AF)

AF 是最常见的心律失常疾病1. 全球3350万AF患者，影响 0.5% 的普通

人群预测与老龄化人口稳步增长

2. 房颤患者中风风险高出5倍3. 中风起源

3.1 超出87%的中风是血栓栓塞3.2 大于90%的血栓形成起源于左心耳(LAA)

4. 房颤相关的中风由于其血栓大小因素更易使人瘫痪

5. 中风是长期致残的首要原因，也是房颤病人第三大死因

Heart Disease and Stroke Statistical Update: 2009 Update Circulation 1-27-09 AHA Statistical Update: Heart Disease and Stroke Statistics-2008 Update; NHLBI and ARIC Circulation 1-29-08

Hylek EM, et.al. NEJM. 2003; 349: 1019-1026Johnson. Eur J Cardiothoracic Surg 2000;17

房颤中风风险非房颤中风风险

非血栓栓塞性中风

87%13%

血栓栓塞性中风

90%

左心耳起源血栓

10%

非左心耳

> 5 X

1.

2.

3.1 3.2


20%的卒中发生于房颤患者

(1) Hart RG, Halperin JL. Atrial fibrillation and thromboembolism: a decade of progress in stroke prevention. Ann Intern Med. 1999. (2) Holmes DR, Atrial Fibrillation and Stroke Management: Present and Future, Seminars in Neurology 2010;30:528–536(3) Yang G, et al. Rapid health transition in China, 1990-2010. Lancet 2013;381(9882):1987–2015.

房颤所致脑卒中具有高致残率、高病死率及高复发率的特点3

第一年死亡率高达50%；第一年严重致残率高达73%；

第一年累计复发率高达 6.9%。

高发病率1、高致残率和高死亡率2,3，

给家庭社会造成的巨额经济负担，

卒中的风险控制和房颤病人的血栓管理的必要性已经成为各界共识


左心耳与卒中

Setting N LAA LA body Reference

TEE 317 66 1 Stoddard:JACC1995

TEE 233 34 1 Manning: Circ 1994

Autopsy 506 35 12 Aber: Acta Med Scan 1964

TEE 52 2 2 Tsai: JFMA 1990

TEE 48 12 1 Klein: Int J Card 1993

TEE & Operation 171 8 3 Manning: Circ 1994

SPAF III TEE 359 19 1 Klein: Circ 1994

TEE 272 19 0 Leung: JACC 1994

TEE 60 6 0 Hart: Stroke 1994

Total 2018 201 21

对于非瓣膜性房颤的血栓定位•12.6%的患者发现血栓•90% 的血栓位于左心耳内

Blackshear JL, Odell JA. Appendage obliteration to reduce stroke in cardiac surgical patients with atrial fibrillation. Ann Thorac Surg 1996;61:755–9.


非瓣膜性房颤患者，90%的血栓来自于左心耳

左心耳血栓栓塞的几率极高

高致死、致残率

90%的血栓来自于左心耳


左心耳血栓脱落往往造成灾难性后果

左心耳血栓左心耳血栓脱落至脑卒中

左心耳血栓脱落至下肢动脉栓塞

左心耳血栓左心耳血栓脱落至脑卒中


预防卒中的治疗措施

药物管理: 抗凝药物1

疗效: 降低67%的卒中风险

主要并发症: 出血

外科切除左心耳2

存在残余血流: 10%

由于病例筛选不充分导致的结果不一致

可能产生囊袋，导致血液滞留

高侵入性

经皮左心耳封堵

创面小

封堵器专为经皮封堵术所设计

一种降低卒中风险的治疗方案

1. Mobius-Winler, et al. Interventional treatments for stroke prevention in atrial fibrillation, Curr Opin Neurol. 2008;21(1):64-9.

2. Dawson, et al., Should patients undergoing cardiac surgery with AF have LAA exclusion? Interactive Card Vasc and Thoracic Surgery 10 (2010);306–11.

3. J O 2014 Illustrated techniques for performing the Cox-Maze IV procedure through a right mini-thoracotomy. Ann Cardiothorac Surg. 2014 Jan;3(1):105-16. doi: 10.3978/j.issn.2225-

319X.2013.12.11.

3

The Needs of The Patients and The Customers Come FirstPage * of 32

NOACs: Novel Anticoagulants (Dabigatran, Apixaban, Rivaroxaban)

AF: Atrial Fibrillation

• 一劳永逸、有效降低卒中风险

• 无需终身抗凝

• 无需担心用药出血

WATCHMAN™

左心耳封堵技术

一次性解决房颤患者的血栓管理

The Needs of The Patients and The Customers Come First11

左心耳封堵术工作原理

右心房左心房

通过穿刺房间隔途径植入

堵闭左心耳，防止血栓形成及脱落

达到血栓管理的目的


Outlines



单中心经验



临床研究


PROTECT AF 4年随访数据

WATCHMAN

（100患者/年）Warfarin（100患者/年）减少率(对比 Warfarin)

Primary Endpoint 2.3 3.8 40% SUPERIOR

CV Death 1.0 2.4 60% SUPERIOR

All-cause Death 3.2 4.8 34% SUPERIOR

PROTECT AF 不良事件发生率（2,621 患者/年）

Ra

te p

er

10

0 p

ati

en

t ye

ars

PS > 82.5%

减少40% 减少32% 减少60%

Ps = Posterior Probability for Superiority

减少34%

P=0,0379P=0.0045PS = 0.96

WATCHMAN Group

N=463

Warfarin Group

N=244Reddy, et al., HRS LBCT 2013

最新临床数据

证实优于华法林


不良事件发生率%

PROTECT AF

1st Half 2nd Half

n=232 n=231 n=566 n=269 n=579

Learning

Curve

~50% New Operators

in PREVAIL

最新临床数据

术后7天器械及手术相关不良事件发生率

最新的Ewolution注册研究（N>1000）充分证明了Watchman的安全性


最新临床数据

Study 45-day 12-month

PROTECT AF 87% >93%

CAP 96% >96%

PREVAIL 92% >99%

随着术者手术经验的增加，器械植入成功率已达到98.5%，12月后停用华法林比例已超过99%

器械植入成功率


WatchmanProtect AF

Watchman中国经验

ACP LAmbre

研究背景 59个中心463例患者

93个中心1010例患者



年龄（岁） 71.7 69 73.7 69

CHADS2 2.2 3.7 - 2.5

LAA口部直径(mm) - - 19.7 24.4

植入成功率 91% 99% 96% 100%

封堵器渗漏 32% - - 14.2%

严重心脏压塞 4.8% 1.3% 3.5% 1.9%

封堵器脱落栓塞 0.2% 0.2% 1.4% 0

围术期卒中 1.1% 0 2.1% 0.6%

左心耳封堵术中国临床数据

随着术者经验的提高及器械改进，WATCHMAN在中国并发症率明显较早期降低

Hoes DR,et al.2009;374(9689);534-42

Park JW,et al.Catheter Cardiovasc Interv.2011;77(5);700-6


最新JACC推荐LAAC适应征：非瓣膜性房颤

中风风险高（CHA2DS2-

VASc≥2）同时出血风险高（HAS-BLED≥3）

可以耐受口服抗凝药物（NOAC或华法林），也可以行左心耳封堵术

中风风险高（CHA2DS2-

VASc≥2），且药物抗凝已经失败或者预估失败

使用华法林或NOAC反复出血

NOAC或华法林使用禁忌

无法耐受NOAC或者华法林

抗凝治疗期间仍然发生中风或者TIA

NOAC或者华法林依从性差

不愿意接受抗凝治疗

可以考虑行左心耳封堵术（左心耳解剖结构适合且充分评估手术风险获益）

Oluseun Alli, et al. Strategies to Incorporate Left Atrial Appendage Occlusion Into Clinical Practice. JACC 2015;

65(21):2337–44.


• 全球近2万台植入• 超过55国批准上市• 2009-2014年，五年全球累计植入1.3万例。仅2015年一年，全球植入7000

例。

澳大利亚：2009年上市,目前植入约500

例

德国领先开展，年植入量2000例

WATCHMAN全球手术量

中国2014上市目前植入超过1000例

加拿大每年植入100例

美国FDA2015年3月批准上市,全年植入

3000例

东南亚、香港、台湾、韩国，皆已开展，总计约600例


• 全球1万台植入• ACP仅欧洲开展尚可

澳大利亚：2009年上市,目前植入约300

例

09年欧洲上市，年手术量2000例。

ACP全球手术量

中国2016年1月上市，全国植入接近40例

加拿大每年植入80例


Outlines



单中心经验



单中心经验

浙江大学附属第二医院心内科2014年3月18日率先在国内

开展WATCHMANTM左心耳封堵术

目前已完成121例手术（超过中国总量百分之十），男性

69例，女性病人52例，无围手术期严重并发症发生

国内首例完成房颤消融+左心耳封堵术，目前共完成31例

目前完成WATCHMANTM左心耳封堵例数最多的医院之

一

参加了乐普医疗LEFORT左心耳封堵临床研究，完成13例


左心耳封堵病例资料分析

病例 112男/女 59/53年龄（岁） 69.42±5.23 Cha2ds2-vascu评分 4.21±0.59Has-bled评分 3.23±0.49 左心耳颈部直径（mm) 21.10±2.48 植入封堵器

21mm(例) 1124mm(例） 3527mm(例） 3830mm(例） 1633mm(例） 12


左心耳封堵手术数据分析

X线曝光时间(分钟） 7.53±2.80

造影剂用量（毫升） 87.00+24.41

平均左房压力（mmHg) 12.21+7.45

术中心包积液 9例(均少至微量，无心包填塞发生）

封堵器压缩比（%) 20.18±4.99

术中存在小于3mm残余血流束 21例（20.6%）

平均封堵器释放次数 1.11次（79人一次成功，半回收21人，

29次，全回收12人，16次）

手术时间（分钟） 53.35±10.57


左心耳封堵术浙医二院创新点

左心房CTA在术前病人筛选中的应用

透视下房间隔穿刺

局麻+全麻相结合，全麻时不行气管插管，进一步

减少了病人的创伤和全麻手术时间


左心房CTA对左心耳宽度测量


左心房CTA对左心耳深度测量


X线透视下房间隔穿刺


局麻下鞘管操作及左心耳造影


全麻下食道监测及封堵器释放


浙医二院单中心左心耳封堵术经验总结

左心耳封堵的具有非常高的手术成功率，围手术期并发症低

对于有抗凝指征同时合并抗凝高出血风险的患者或不愿意长期接受抗凝治疗的患者，左心耳封堵是预防非瓣膜性房颤脑卒中的合理治疗手段

左心房CTA作为术前筛选左心耳封堵病例是可行的

局麻+全麻下行左心耳封堵，可进一步减少患者创伤及全麻相关并发症

左心耳封堵术后，应加强术后TEE随访


Outlines



单中心经验



目前房颤治疗方案

And

Or消融药物转律心室率控制

药物治疗血栓处理

手术结扎 LAA 切除介入 LAAC

介入治疗药物

(Warfarin)

房颤

房颤治疗貌似手段很多，其实缺乏一种理想的治疗方法


新指南强调导管消融不能代替抗凝治疗

Recommendations COR LOE

AF catheter ablation should not be

performed in patients who cannot be

treated with anticoagulant therapy

during and following the procedure

III C

AF catheter ablation to restore sinus

rhythm should not be performed with

the sole intent of obviating the need for

anticoagulation

III C

→对于术中和术后不能

接受抗凝治疗的患者不可以行经导管消融术

→不推荐仅仅为了避免

服用抗凝药而使用经导管消融维持窦律

●导管消融从未作为预防卒中的治疗手段●导管消融无论成功与否，抗栓治疗取决于患者的血栓-栓塞风险评估●CABANA和EAST研究有望回答导管消融对卒中等事件的影响


左心耳封堵术器械品牌概览

进口品牌

WATCHMAN

（BSCI）

ACP

（SJM）

国产品牌

Lambre

（深圳先健）

Lefort

（北京乐普）

在售未上市

目前我国在使用的左心耳封堵装置


左心耳封堵术器械品牌概览

进口品牌

WATCHMAN

（BSCI）

ACP

（SJM）

国产品牌

Lambre

（深圳先健）

Lefort

（乐普医疗）

在售未上市

目前我国在使用的左心耳封堵装置


WATCHMAN ACP Lefort Lambre 说明

随机对照试验

2无已经发表

文献无无

前瞻性随机对照研究是我们所有临床研究中证据最强的

注册研究

26(n>1000) 2(n=52,n=90) 未完成已完成注册研究为我们提供了在现实情况中

的数据支持

总患者数

>3000 >380 >160 154更多的随访患者数更证明了watchman

数据的有效性

随访病人年数

>4800No long term

follow-up

No long term

follow-up

No long term

follow-up

更长的随访时间充分证明了watchman临床的远期效果

国产左心耳装置-临床证据


左心耳封堵术-我国指南推荐- IIa类推荐

Cha2ds2-VASC≥2分的非瓣膜房颤患者

具有下列情况之一：

1，不适合长期规范抗凝治疗

2，长期规范抗凝基础上仍然发生脑卒中或栓塞事件

3，HAS-BLED评分≥3分（心房颤动：目前的认识和治疗建议—2015）

中华心律失常杂志2015,19（5）：321-384


WATCHMANTM VS 新型抗凝药经济效益比

药品商品名公司价格日花费 5年花费

利伐沙班拜瑞妥拜耳 419 83.8 152935

阿哌沙班艾乐妥施贵宝 460 92 167900

达比加群酯泰毕全勃林格殷格翰 198 40 73000

新型抗凝药：

☺出血风险与华法林相差无几，约3%

☺患者依然存在用药依从性问题

☺服用新型口服抗凝药，每年需花费2-4万元，病人自费

☺没有拮抗剂！0

20000

40000

60000

80000

100000

120000

140000

160000

180000

1年 2年 3年 4年 5年

利伐沙班

阿哌沙班

达比加群酯

WATCHMAN


从浙医二院经验看左心耳封堵的未来

2014年1-3月，免费提供封堵器，大多数病人不接受，宣传、推广，2014年下半年起，患者逐步接受自费植入封堵器

浙医二院近三年，左心耳封堵例数逐步加速，2014年从每月1-2例，目前每周稳定在2-3例

2014年（21例） 2015年（64例） 2016至今（36例）


NOACs: Novel Anticoagulants (Dabigatran, Apixaban, Rivaroxaban)

AF: Atrial Fibrillation

• 一劳永逸、有效降低卒中风险

• 无需终身抗凝

• 无需担心用药出血

左心耳封堵技术

小结


感谢聆听！

左心耳封堵术的应用现状和前景 - fumed · 药物管理: 抗凝药物1 疗效:...

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