NEPHROLÓGIAI DIETETIKA

1

Tudományos információk a tárgykörébõl

NEPHROLÓGIAI DIETETIKA

FreseniusKabi

INFOINFO

Fresenius Kabi INFO VI./21. 2004.

VI./21. 2004.

Fresenius Kabi INFO

Szerkesztõbizottság:

Belényesi Lívia, Dr. Kálmán István, Dr. Szijártó Tamás, Dr. Vánkos László

Cím:1036 Budapest, Lajos u 48-66. Tel: 250 83 71, Fax: 250 83 72 E-mail: info@fresenius-kabi.hu

Tartalom:

Az elsõ Ketosteril Nemzetközi Tanácsadó Testületi ülés

Róma, 2003. szeptember 23-24

II. rész

Az elsõ Ketosteril Nemzetközi Tanácsadó Testületi ülés részt-vevõi:

Nemzetközi Tanácsadó Testület:

Prof. William E. Mitch, M.D., President, American Society of Nephro-logy Edward Randall Professor of Medicine Chairman, Department of Medicine University of Texas, Galveston

Prof. Shantan Lin, M.D. Professor of Medicine Immediate-Past Presi-dent, Chinese Society of Nephrology Councilor, International Society of Nephrology Division of Nephrology Fudan University Huashan HospitalShanghai, P. R. China

Prof. Vladimír Teplan, MD, PhD, Dsc Head, Clinic of Nephrology Insti-tute for Clinical and Experimental Medicine and Institute for Postgra-duate Education, Videnska Prague, Czech Republik

Dr. Gabor Zakar, Euro Care Hungary Health Care Service PLC Dialysis Center No 9, Székesfehérvár, Hungary

Prof. Dr. Cengiz Utas, Erciyes University Medical Faculty Nephrology Clinic Kayseri, Turkey

Prof. Michel Aparicio, Hopitaux de Bordeaux Hopital Pellegrin & Hopital Saint André Bordeaux Cedex, France

Dr. Adamasco Cupisti, Nephrology Unit Department of Internal Medicine University of Pisa, Pisa, Italy

Prof. Rubén Darío Bonilla Aguirre, Chief of Nephrology Service Regional General Hospital Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) Guadalajara, Jalisco, México

Dr. Sergio Draibe, R. Pedro de Toledo, Sao Paulo , Brasil

Dr. Hans-Jürgen Schober-Halstenberg, QuaSi-Niere gemeinnützige GmbH, Berlin, Germany

Fresenius Kabi:

Claudia Brückner, Christina Cai, Dr. Martin Duque, Lamia Goulamaly, Jessica Jung, Dr. Anja Markant, Edwin Rant, Abidin Sonmez, Alfons Tipkämper, Frank Wang

Szónok: Dr. Hans-Jürgen Schober-Halstenberg

Továbbá: Dr. Wolfgang Schimetta

Tisztelt Kollégák!

A Fresenius Kabi INFO, a volumenterápia és a klinikai táplálás területén hat éve rendszeresen megjelenõ újságunk most második alkalommal jelentkezik a nephro-lógiai dietetika tárgykörében. Az ok a ke-todiéta kérdéseivel foglalkozó római kon-szenzus konferencia, melyen az Egyesült államoktól Kínáig a világ sok jelentõs nephrológusa cserélt eszmét.

A konferencia második része az elméleti kérdések tisztázásán túl, elsõsorban a napi gyakorlati kérdésekben foglalt állást és konszenzusra jutván segítséget nyújthat az Önök napi munkájában.

Tisztelettel kérjük és várjuk hozzászólá-saikat, javaslataikat, saját tapasztalataikat, melyeknek szívesen adunk helyt újságunk hasábjain.

11.Fresenius Kabi INFO VI./21. 2004.

PARENTERÁLIS TÁPLÁLÁS

Fresenius Kabi Hungary Kft. 1036 Budapest, Lajos u. 48-66.Tel: 250 8371, Fax: 250 8372; E-mail: info@fresenius-kabi.huRendelésfelvétel: 250 8350

®Nephrotect

F akut veseelégtelenségben

F krónikus veseelégtelenségben

F hemodialízisben

F peritoneális dialízisben

F nefrózis szindrómában

F az alultápláltság ellen

F a szövõdmények ellen

10%-os veseadaptált aminosavinfúzió glicil-L-tirozin dipeptiddel

®

tcetor

hp

e

N

Az elsõ Ketosteril Nemzetközi Tanácsadó Testületi ülés II. rész

2003. Szeptember 24.

A keto-aminosav terápia farmakológiai jellemzõi

Vladimir Teplan, Prága, Csehország

Csehországban hozzávetõeg 30.000 beteg (kb. 3000 beteg 1 millió lakosra) szenved krónikus ve-seelégtelenségben (CRF). A CRF elsõ jele a mik-

2roalbuminuria (mely már 100 ml/min/1,73 m krea-tinin clearance mellett is észlelhetõ), ellentétben a proteinuriával, mely csak a késõbbi stádiumok-ban jelentkezik. A progressziót elõsegítõ leggya-koribb faktorok a hipertenzió, a hosszú ideig tartó diabétesz, a proteinuria, másodlagos hiperparati-reózis, a diszlipidémia, metabolikus acidosis és a fehérjefogyasztás.

Az értékek javítása magában foglalja a vérnyomás, hiperglikémia, proteinuria és a diétás kezelés, a metabolikus zavarok ellenõrzését és gondozását. A keto-aminosav terápia magában foglalja a fehér-jefogyasztás csökkentését ugyanúgy, mint a CRF betegek számára esszenciális ketosavakkal törté-nõ kiegészítést. A ketosavak nitrogénmentes ami-nosav-analógok, melyeket az emberi szervezet kb. 70% mennyiségben képes átalakítani (transzami-nálni) a megfelelõ aminosavvá.A ketosavak nemcsak a nekik megfelelõ aminosav bevitelét képesek helyettesíteni és a nitrogén egyensúlyt ily módon fenntartani, hanem egyéb kívánatos hatással is bírnak:

1. Az aminocsoportok ketosavakra történõ átvi-tele által történõ nitrogénmentés a karbamid-szintézis gátlását eredményezi. A gátlás az elá-gazó szénláncú aminosavak transzferáz enzim-jének megnövekedett aktivitásával áll kapcso-latban, mely az elágazó szénláncú ketosavak oxidativ dekarboxiláció számára való kisebb hozzáférhetõségét eredményezi.

2. A ketosavak képesek a fehérjeszintézis ser-kentésére és a fehérje lebontás gátlására. Fõ-leg a ketoleucin, és valószínûleg a leucin képes a fehérjeszintézis fokozására a poliriboszómák megnövekedett aggregációjának kiváltásával. A ketoleucin képes még az aminotranszferáz aktivitás fokozására is.

3. A ketosavak alkalmazása urémiás betegeknél az aminosav-profil részleges korrekciójához

vezethet, mely szintén kívánatos, ugyanúgy, mint a metabolikus acidosis korrekciója, mely a kén-tartalmú aminosavak csökkentett fogyasztásával magyarázható.

Az amino/ketosavval kiegészített fehérjeszegény ét-rend mellett tapasztalható, vizelettel történõ fehérjeki-választás csökkenése együtt jár a szérum albumin szint emelkedésével és a tápláltsági állapotjelzõk normál szinten tartásával. A többi aminosavval összehasonlítva a ketosavak nem stimulálják a vese hiperfiltrációját. El-ágazó szénláncú aminosavak (BCAA) ketosavaival tör-ténõ kezelést követõen pankreász glukagon kiválasztás fokozódás és az egyidejû glukagon-által indukált máj cAMP termelés, mely az aminosavak adása után jellem-zõ, hiányzik.

A metabolikus acidózis a hidrogén ionok kiválasztásá-nak zavarából adódik. A hidrogén ionok túlnyomórészt a kéntartalmú aminosavak metabolizmusából származ-nak. Ez az acidózis számos kedvezõtlen hatással jár, nevezetesen a fehérje anyagcserére, a glukóz tolera-nciára és a csont anyagcserére.

Csak az állati eredetû fehérjebevitel szigorú csökken-tése járhat a metabolikus acidózis csökkenésével. Mivel a metabolikus acidózis az elágazó szénláncú aminosavak lebontását fokozza, továbbá csökkenti az albumin szin-tézist, ennek a zavarnak a megszüntetése különösen fontos azoknál a betegeknél, akiknél a fehérjebevitelt korlátozzák.

Az állatifehérje mentes, fehérjeszegény étrend csök-®

kenti a foszforbevitelt, a calcium jelenlét (a Ketosteril a ketoanalógok kalcium sója) további jótékony hatással bír a kalcium/foszfát anyagcserére és a szekunder hiper-paratireózisra. A keto-aminosav terápia képes az uré-miás szénhidrát-anyagcserezavarok legtöbbjének korrekciójára. A jótékony hatások magukban foglalják a szövetek inzulin érzékenységének javulását, az inzulin metabolikus clearance-ének fokozódása általi csökkent inzulin szintet, és az inzulin endogén glukóz termelés gátló hatásának fokozódását. Az inzulin rezisztencia és a hiperinzulinémia csökkenése és az energia-termelés fokozódása a keto-aminosavakat az urémiás betegek ke-zelésének jelentõs tényezõjévé teszi fõleg az obes, nem-inzulin dependens, krónikus veseelégtelen bete-geknél. A keto-aminosav terápiának a lipid-anyagcse-rezavarok területén is számos jótékony hatása van, fõ-ként a triglicerid szintek csökkenése és a HDL kolesz-terin szint emelkedése tekintetében. Ezek az ered-mények az urémiában gyakran észlelhetõ atherosclero-sis miatt figyelemre méltóak.

Fresenius Kabi INFO VI./21. 2004. 3

4

A prágai Klinikai és Kísérleti Egyetem Nephro-lógiai osztálya által elõírt diéta 0,6 g fehérjét, 1,3 g lipidet, 4,4 g szénhidrátot, és 140 kJ energiabevitelt tartalmaz naponta, testsúlykilogrammonként, 100

®mg/ kg/nap Ketosteril tablettával kiegészítve. Az elegendõ energiabevitel és a fehérjebevitel mennyisége mellett az állati/növényi fehérje ará-nya (1:1 kívánatos) is fontos az alacsony fehér-

®jetartalmú, Ketosteril kiegészítésû diétánál. A Cseh Köztársaságban sok beteg nem képes elfogadni az erõsen fehérjeszegéy (0,3 g/kg/nap),

®Ketosteril adással kiegészített étrendet, mely fõleg növényi eredetû. A ketosav alkalmazás néhány kontraindikációja az inadekvát kalóriabevitel, a terápia-rezisztens ma-gas vérnyomás túlhidrált állapottal, és az 5 ml/min/

21,73 m alatti kreatinin clearance.

A ketosav terápia további javallata a dialízis alatti használat és a nem-gyakori dialízis terápiája. A di-alízis csoportban egy ketoaminosavval kiegészített alacsony fehérjetartalmú étrend a foszfát megkö-tését segíti, továbbá hozzájárul a tápláltsági állapot megõrzéséhez és a dialízissel töltött túlélési idõ megnöveléséhez.

Egy másik lehetõség a nem-gyakori dialízis. A vég-stádiumú veseelégtelen betegek egy héten általá-ban 3 hemodialízisben részesülnek, szabadon vá-lasztott, csak káliumban, nátriumban és vízbevitel-ben korlátozott táplálkozás mellett. A dialízis és a keto-aminosav terápia méregtelenítõ hatásának összegzése által a maradék vesefunkció fennma-rad, és a dialízis gyakoriságát csökkenteni lehet. Ugyanakkor ez a módszer csak a magasan képzett és motivált betegek számára biztosíthatja a mara-dék vesemûködés fennmaradását, a dialízisek szá-mának csökkenését, és az életminõség javulását azáltal, hogy több idõ marad munkára és utazásra.

Nefrológia Kínában

Shanyan Lin, Kína

Kínában kb. 1,259 milliárd ember él. Sajnos nin-csenek pontos adatok a végstádiumú vesebetegség elõfordulási arányáról. A sanghai mintából számol-va körülbelül 18 millió krónikus veseelégtelen él kínában. A végstádiumú veseelégtelenség évi inci-denciája Sanghaiban 2000-ben 122/1 millió ember,

2002-ben 174/1 millió ember volt. A Kína kü-lönbözõ területeirõl érkezõ, elégtelen információk alapján a számok 95 és 185 millió ember között változ-nak. Jelenleg körülbelül 80.000-100.000 beteget dia-lizálnak és további 100.000 új, végstádiumú veseelég-telen beteget észlelnek. Az elmúlt években a dialízis kezelés ugrásszerû növekedése tapasztalható (pl. 1999-ben 34.250, 2000-ben 46.796). A legtöbb dialízis hemo-dialízis, a hemodialízis költségei (az EPO kezeléssel együtt)

Kínában az alacsony fehérjetatalmú diéta széles körben ismert, de csak súlyos veseelégtelenség esetén dialízis alternatívájaként (fõleg, ha a beteget nem tudjuk dia-lizálni, vagy nem akarja a dialízist).

®1992 óta Kínában is használatos a Ketosteril számos tanulmányt végeztek a keto-aminosavak krónikus vese-betegség progressziójára, tápláltsági állapotra, szekun-der hiperparatireózisra és a metabolikus acidózisra ki-fejtett hatásáról.

A ketosavakkal kiegészített alacsony fehérjetartalmú diéta kedvezõ jövõje Kínában azért is valószínû, mert a dialízis nem mindenhol egyformán hozzáférhetõ, és a kulturális háttér (a dialízissel kapcsolatos kórháztól való függõség népszerûtlen, a dialízist úgy tekintik, mint a reménytelen helyzetben végzett végsõ beavatkozást) valamint a hagyományos kínai étrend (az alacsony fehér-jetartalmú étrend megvalósítása nem nehéz) a ketosav diéta mellett szól.

A jövõben szükséges néhány fontos szempont tisztá-zása: a ketosavval kiegészített alacsony fehérjetartalmú étrend alkalmazása proteinúriás betegeknél, diabéte-szes nefropátiában és dialízis (HD/PD) mellett.

Kiegészítésképpen meg kell határozni a különbözõ ve-seelégtelenségi fokozatok esetén megengedhetõ fehér-jebevitel mennyiségét, továbbá speciális menüket kell

6.202-11.669 US$/ fõ/év nagyságúak.

A diabéteszes nefropátia, mint a hosszú ideig tartó dia-bétesz következménye Kínában egyre fontosabb. Elõ-fordulása a 80-as években észlelt 3%-ról 10-20%-ra emelkedett napjainkra, igaz, a tartományok között van-nak különbségek.

A Sanghajban mûködõ Rujin Kórház Nefrológiaia Osztá-lyán a krónikus veseelégtelen betegek ketosavval kie-gészített alcsony fehérjetartalmú diétájának hatásait is tanulmányozták. Ez az étrend javította a metabolikus acidózist és csökkentette ezen betegek emelkedett kor-tizon szintjét.

Fresenius Kabi INFO VI./21. 2004.

5Fresenius Kabi INFO VI./21. 2004.

összeállítani a betegek jobb compliance-ének el-érése céljából. További farmako-ökonómiai ada-tokat kell szolgáltatni, hogy meggyõzhessük nefro-lógusainkat a ketosavakkal kiegészített alacsony fehérjetartalmú étrend használatának gazdasági elõnyeirõl is.

Táplálási szempontból biztonságosak-e az alacsony fehérjetartalmú diéták?

Prof. Aparicio, Bordeaux, Franciaország

Aggodalomra adott okot, hogy a fehérjebevitel megszorítása, még inkább a szupplementált, igen alacsony fehérjetartalmú diéta (SVLPD) a króni-kus veseelégtelen predializált betegeknél alultáp-láltságot okozhat, ráadásul ezen betegek tápláltsági állapota már eredetileg is rosszabb lehet a fehérje- és energiabevitel spontán csökkenése miatt. Mivel az alultápláltság a dializált betegek morbiditását és mortalitását fokozza, a predialízis fázisban alkalma-zott SVLPD a vesepótló kezelésre kerülõ betegek élrtkilátásaira káros hatással lehet.

Számos tanulmány bizonyította, hogy a diétás fe-hérjemegszorításhoz az egészséges és a szövõd-ménymentes veseelégtelen betegek anyagcseréje is képes metabolikusan alkalmazkodni. Ennek kö-szönhetõen a nitrogénmérleg hosszú ideig alkal-mazott SVLPD mellett is egyensúlyban tartható.

Egyre növekvõ számú bizonyíték gyûlik arra vo-natkozóan, hogy hosszú ideig tartó SVLPD mellett normális szérum fehérje szintek és antropomertiai adatok tarthatók fenn.

Tudnunk kell azonban, hogy mind egészségesek, mind krónikus veseelégtelenek esetében megfi-gyelhetõ egy kezdeti súlyvesztés a csökkentett fe-hérjetartalmú diétára való átálláskor Ez a súly-vesztés izomfehérje-vesztésnek tekinthetõ. A nit-rogén vesztés lassan áll át, ilymódon egy átmeneti negatív nitrogénegyensúllyal járó periódus figyel-hetõ meg, mely hozzávetõleg 90 nap alatt éri el az egyensúlyi állapotot.

Egy Bordeauxban, 1985-tõl 1997-ig végzett retro-spektív tanulmányban az SVLPD (0,3 g fehérje, 35 kcal és 5-7 mg szervetlen foszfát/kg/nap, Keto-

®steril kiegészítés) klinikai kimenetelre és a táp-láltsági állapotra gyakorolt hatását vizsgálták 239, elõrehaladott krónikus veseeelégtelen beteg pre-

dialízis kezelésében és a vesepótló kezelés megkez-dését követõ idõszakban.

Az SVLPD folyamán a tápláltsági állapotjelzõk, úgymint a testtömeg index és a szérum albumin szint változatlan maradtak. 20 beteg megszakította ezt a kezelést, 14 be-teg meghalt, de a halál a tápláltsági állapottól függet-lenül következett be. 165 betegnél indult hemodialízist 29,8–23,1 hónap SVLPD után,átlag 5,8±1,5 ml/min GFR mellett.

A vesepótló kezelés elkezdésének idejére létezõ álta-lános ajánlás 10,5 ml/min GFR. Ökonómiai szempontból a hemodialízis elkezdésének kitolódása (a 10,5 ml/min GFR és a dialízis elkezdése között eltelt átlagos idõ-tartam 18,6±13,2 hónap volt) hozzávetõleg 10 000 000 $ megtakarítást jelentett. A hemodialízis átlagosan 54 hó-napja alatt a mortalitás alacsony volt (2,4% 1 év után) és csak az életkorral volt összefüggésben, az SVLPD befe-jezésekor észlelt tápláltsági állapottal nem. A 66 transz-plantált betegnél hasonló eredmények voltak meg-figyelhetõk.

Megállapítható, hogy az SVLPD krónikus veseelégtelen betegek meghatározott, szorosan ellenõrzött csoport-jánál biztonságosan használható még katabolizmus ese-tén is (nefrózis szindróma, diabéteszes nefropátia, kró-nikus rejekció) bármilyen a betegek klinikai, illetve táp-láltsági állapotára gyakorolt hátrányos hatás nélkül.

A tápláltsági állapot megõrzése és az urémiás tünetek javítása által ezeknél a betegeknél a dialízis határozottan késõbb vált szükségessé. A vesepótló kezelésben ré-szesülõ betegek sorsának kimenetele nem volt össze-függésbe hozható a predialízises idõszakban végzett SVLPD terápiával.

Kerekasztal vita(NTT elnök: Mitch)

Kérdés:

IGAZ-E, HOGY A KORMÁNYOK MÉG AZ ELÕTT “KIFOGYNAK A PÉNZBÕL”, MIELÕTT MINDEN BETEGNÉL, AKINEK ERRE SZÜKSÉGÜK VAN, KELKEZDENÉK A RENDSZERES DIALÍZIS KEZELÉST?

Lin: Legalábbis Kínában az összes végstádiumú vese-elégtelen dialízis kezelése lehetetlen. Szükséges a keto-

6

Mitch: A Ketosteril használatával kapcsolatban gond, hogy bevétele nem kellemes (rossz az íze…). Szük-séges lenne a Fresenius Kabi részérõl még további megoldások keresése az összetétel javítására.

Cupisti: Lényeges, hogy a vesebetegek ellátásában képzett dietetikus kapcsolatban álljon a nefrológussal és a beteggel.

Nemzetközi Tanácsadó Testület:

Egyetértés van a tekintetben, hogy ennek a terápiának általánosságában nincs kockázata, beleértve, hogy nincs alultápláltsági kockázata.

Kérdés:

IGAZ-E, HOGY NINCSENEK NINCSENEK JÓ, ÁLTALÁNOSAN HASZNÁLHATÓ NEMZETKÖZI IRÁNYELVEK? MIK A SZÜKSÉGES IRÁNYELVEK?

Lin, Draibe, Teplan, Zakar, Utas: A napi fehérjebevi-tel nem haladhatja meg a 0,6 g/kg/nap mennyiséget.

Aparicio: A napi fehérjebevitel nem haladhatja meg a 0,4 g/kg/nap mennyiséget.

Cupisti: A napi fehérjebevitel nem haladhatja meg a 0,5 g/kg/nap mennyiséget. Draibe, Aparicio, Cupisti, Mitch: Legtöbb esetben alacsonyabb (pl. 0,3-0,4 g/kg/nap) fehérjebevitelt kell elõírnunk, hogy biztosak legyünk abban, hogy a fehér-jebevitel nem haladja meg a 0,6 g/kg/nap mennyiséget.

Zakar: Magyarországon a betegek jól képzettek, ezért nem kell elõírnunk kevesebb mennyiéget csak azért, hogy biztosan ne haladjuk meg a 0,6 g/kg/nap fehérjebevitelt.

Mitch: A testsúly mindig az ideális testsúlyt jelenti.

Teplan: A fehérjebevitel összetétele is fontos.

Teplan: A nagyon alacsony fehérjebevitel (0,3 g/kg/nap) csak a vegetariánusoknál érhetõ el.

sav diéta gazdasági és hatékonyságai adatainak elemzése.

Utas: Törökországban szükséges további gazda-sági alternatívák felkutatása.

Brückner: Még Németországban is szükséges az alternatívák keresése a limitált egészségügyi rendszeri lehetõségek miatt.

Teplan: A Cseh Köztársaságban jelenleg elégsé-ges a kapacitás, de természetesen a pénz megta-karítására szükség van (a nyomás a biztosítók fe-lõl érkezik).

Zakar: A Magyarországi kapacitás 3-5 év múlva kimerül. A szakembereknek harcolniuk kell az ellen a “gyermekmese” ellen, hogy a dialízis ké-nyelmes és magasabb életminõséget kínál, mint a ketodiéta. A ketodiéta költségei a dialízis költ-ségeinek 1/10-ét teszik ki.

Schober: Általánosságban, a Németországhoz hasonló helyzetû országokban elegendõ pénz áll rendelkezésre, a probléma az egészségügyi ve-zetés meggyõzése arról, hogy ezt az összeget mely egészségügyi beavatkozásokra költse.

Kérdés:

IGAZ-E, HOGY A KETO-(V)LPD DIÉTÁT TARTALMAZÓ GYÓGYMÓDNAK NINCS KOCKÁZATA?

Mitch: Szükséges lesz a különbözõ országokra szabott étel ajánlások és szakácskönyvek kidol-gozása.

Draibe: A kockázatok kizárásának feltétele a die-tetikusok bevonása. Teplan: Ez az állítás csak a diétára vonatkozik, nem a ketosav-kiegészítésre.

Zakar: Számításba kell vennünk, hogy a ketosa-vak használatának enyhe mellékhatása lehet pél-dául a szérum kreatinin szint emelkedése. Ez a mellékhatás klinikailag nem jelentõs, de az or-vosnak tudnia kell, hogy mi történhet.

Fresenius Kabi INFO VI./21. 2004.

7Fresenius Kabi INFO VI./21. 2004.

Zakar: Amikor 0,6 g/kg/nap fehérjebevitel a cé-lunk, számításba kell vennünk a beteg tûrõké-pességének határait ( 0,5-0,7 g/kg/nap).

Nemzetközi Tanácsadó Testület:

FEHÉRJEBEVITEL

Egyetértés van abban, hogy a fehérjebevitel alacsony fehérjetartalmú diéta ketosavval történõ kiegészítése mellett ne haladja meg a 0,6 g/kg/nap mennyiséget még jobb, ha nem haladja meg a 0,4 g/kg/nap mennyiséget.

Zakar, Utas, Teplan, Bonilla, Cupisti, Lin: A ®

ketosavak (Ketosteril ) adagjának 0,1 g/kg/nap-nak kellene lennie.

Nemzetközi Tanácsadó Testület:

®Ketosteril ADAGOLÁS

Egyetértés van abban, hogy a ketosavak (Ketoste-ril) javasolt adagja 0.1 g/kg/nap.

Zakar, Utas, Teplan, Bonilla, Lin, Cupisti: A kontrollvizsgálatok gyakorisága az elsõ idõben nagyobb legyen (havi egy vizsgálat), mint késõbb (2-4 havonta egy vizsgálat).

Nemzetközi Tanácsadó Testület:

A KONTROLLVIZSGÁLATOK GYAKORISÁGA

-Egyetértés van abban, hogy a ketoacid (Ketoste®

ril ) kiegészítésû alacsony fehérjetartalmú diéta -elkezdését követõ elsõ 3 hónapban a kontroll vizs

gálatok elvégzése havonta javasolt, ezt követõen kontroll vizsgálatok 2-3 havonta történjenek.

Nemzetközi Tanácsadó Testület:

KONTROLL PARAMÉTEREK

Egyetértés van abban, hogy a következõ paraméterek ellenõrzése javasolt: 24 órás gyûjtött vizelet, karbamid nitrogén, testsúly, elektrolit-szintek, kalcium, foszfát, PTH, szérum kreatinin, kreatinin clearance, sav-bázis háztartás (Astrup), bikarbonát, vérkép, hemoglobin- szint, lipidek, vércukor, transzferrin (csak kezdetben)

Draibe: Szükségesetén a szérum albumin és CRP szintet is vizsgáljuk.

Nemzetközi Tanácsadó Testület:

TOVÁBBI ÉTRENDI KIEGÉSZÍTÉSEK

Egyetértünk abban, hogy a vitaminok és a vas az alacsony fehérjetartalmú étrend fontos kie-gészítõi. Cupisti: Az alacsony fehérjetartalmú, alacsony foszfáttartalmú étrend mellett calcium karbonát (1-3 g/nap) pótlás is szükséges lenne.

TOVÁBBI ÉTRENDI AJÁNLÁSOK

Egyetértünk abban, hogy a foszfát bevitel ne haladja meg a 800 mg/nap mennyiséget, az optimális fosz-forbevitel 5-7 mg/kg/nap között van. A napi sóbevitel 100 mmol nátrium-kloridnál nem lehet lényegesen több.

A TALÁLKOZÓ KONSZENZUS-NYILATKOZATÁNAK ELÕKÉSZÍTÉSE (Az összes résztvevõ)

MILYEN INFORMÁCIÓ GYÕZHETI MEG A KRÓNIKUS VESEEELÉGTELEN BETEGEKET A KETOSAV TERÁPIA ELKEZDÉSÉNEK SZÜKSÉGESSÉGÉRÕL?

Utas: A betegek felé a legfontosabb információ az ala-csony fehérjetartalmú, ketosavval kiegészített diéta lé-nyegérõl az, hogy a dialízist késleltetni lehet, a ketosav diéta biztonságos, és javítja az életminõséget. Ugyan-akkor a betegek, orvosok és dietetikusok összefogása szükséges.

Zakar: A betegeknek tudniuk kell, hogy a ketosav diéta mellett a maradék vesemûködés további vesztése le- lassul.

Cupisti: A beteget tájékoztatjuk arról, hogy az étrendi megszorítások lényeges összetevõi a predialízis idõ-szak konzervatív kezelésének. Nevezetesen, számos kóros eltérést képes az étrend korrigálni, a dialízis elkezdését késlelteti, és a dialízis gyakoriságát csökkenti. Ugyanakkor a kezelés sikere nagyban függ az elõírások betartásától.

Teplan: A beteget (és amennyiben lehetséges, a fér-jét/feleségét) tájékoztatni kell a terápia mindennapi életre/munkavégzésre kifejtett elõnyös és hátrányos hatásairól ketosav diéta, dialízis, illetve transzplantáció esetén. A tájékoztatást személyes beszélgetés (nem csoportfoglalkozás) keretében kell megadni. Aparicio: A beteget a ketosav diéta elõnyeirõl és hát-rányairól is tájékoztatni kell.

Draibe: A krónikus veseeelégtelenség korai szakaszá-ban a betegnek tudnia kell, hogy a ketosav diéta a vese-funkció megõrzését szolgálja, késõbbi stádiumokban tudniuk kell, hogy a ketosav diéta a tüneteket enyhíti, és egyfajta “hídként” szolgál a jelenlegi betegség és a késõbbi transzplantáció között.

Lin: A ketosav diéta az egyedüli alacsony fehérje-tartalmú diétánál jobb, és a tápláltsági állapotra kifejtett hatása sem kedvezõtlen, de a betegtõl több alkalmaz-kodási készséget követel. Ráadásul a beteget tájé-koztatni kell arról, hogy a csökkentett napi fehérjebe-vitel mit is jelent valójában (étrendi tanácsokat, pél-dákat is adnunk kell).

Bonilla: A ketosav diéta a complex predialízis kezelés része, egyik jelentõs elõnye a krónikus veseeelég-telenség kezelési költségének csökkentése.

Draibe: A ketosav diéta hozzájárul a vesemûködés megõrzéséhez, és az összes betegnél alkalmazható.

Aparicio: A ketosav diéta alatti fehérjebevitelt szigorúan szabályozni kell (javasolt a 0,3 0,4 g/kg/nap, a megengedett maximális bevitel 0,6 g/kg/nap). A keto-sav diéta sok beteg kezelésére lenne jó, de a betegek kiválasztását körültekintõen kell végezni (a végstádiu-mú veseelégtelen betegeknek feltehetõen csak a 30%-a alkalmas). A ketosav diéta nem okoz alultáplált-ságot, és késlelteti a dialízis elkezdését, ráadásul jobb életminõséget biztosít. Jövõbeni célunk az orvosok meggyõzése arról, hogy ez egy fiziológiás, biztonságos és hatékony terápiás eszköz.

Teplan: A betegek speciális csoportjaira, úgymint a diabéteszes, illetve idõs emberekre is figyelmet kell fordítani. Az orvosoknak és a dietetikusoknal megfelelõen képzetteknek kell lenniük. Ugyanak-kor szükségesek további, kimenetelt vizsgáló ta-nulmányok és kísérletek. Teplan: A nagyon alacsony fehérjetartalmú, keto-savakkal kiegészített étrend az alultápláltság meg-elõzésének valóban jó eszköze. A dialízis program integráns részének kellene lennie. Utas: A ketosav diéta biztonságos, nem okoz alul-tápláltságot, jól mûködõ csapatmunkát igényel és a dializált betegek kezelésének is része. Zakar, Teplan: Lényeges annak hangsúlyozása,

®hogy a ketosavak (Ketosteril ) a dializált betegek részére is hasznosak lehetnek, legalább a táplált-sági állapot javítása által.

Teplan: A jövõben azt is tanulmányozni kell majd, hogy a ketosavak sikerrel használhatók-e akut ve-seelégtelenség esetén is (talán segítenek a vese-mûködés helyreállításában).

Nemzetközi Tanácsadó Testület:

Egyetértünk abban, hogy a ketosav diéta biztonsá-gos és egészséges, különösen, mert nem okoz alultápláltságot; de fontos, hogy a ketosav diéta a krónikus veseelégtelenség kezelés complex programjának része legyen. A ketosav diéta képes az anyagcsere kóros elváltozásainak korrekciójára. A sikeres ketosav diéta megvalósításához team munka (orvos, táplálási szakember, beteg) szük-séges. A ketosav diéta késleltet(het)i,a dialízist és javítja az életminõséget (pl. az urémiás tünetek enyhítésével), kifizetõdõ kezelés. A ketosav keze-lés használata dializált és nefrózisos betegek köré-ban további vizsgálatot igényel.

MENNYI A JAVASOLT ENERGIABEVITEL?

Nemzetközi Tanácsadó Testület: Egyetértünk abban, hogy az energiabevitel javasolt mennyisége 35 kcal/kg/nap.

8 Fresenius Kabi INFO VI./21. 2004.

A KRÓNIKUS VESEELÉGTELENSÉG MELY SZAKÁBAN IDOKOLT A KETOSAVDIÉTA?

Lin: A ketosav diéta a krónikus veseelégtelen-2

ségben akkor indokolt, ha a GFR 25 ml/min/1,73 m 2(esetleg 45-50 ml/min/1,73 m ) értéket ér el.

Bonilla: Az alacsony fehérjetartalmú étrend 2

50 ml/min/1,73 m kreatinin clearance-nél in-dokolt.

2Draibe: 60 ml/min/1,73 m kreatinin clearance esetén alacsony fehérjetartalmú diéta, 20-25

2ml/min/1,73 m -nél ketosav diéta indokolt.

Aparicio, Utas: Alacsony fehérjetartalmú diéta 2 50 ml/min/1,73 m GFR-nél, ketosav diéta 25

2ml/min/ 1,73 m GFR-nél javasolt.

Teplan: Diabéteszes betegeknél a ketosav diéta 2

50 ml/min/1,73 m GFR elérése esetén javasolt, 2nem diabéteszeseknél 40 ml/min/1,73 m . GFR

esetén.

Zakar: Az alacsony fehérjetartalmú diéta 50 ml/ 2

min/1,73 m kreatinin clearance elérése esetén javasolt. Ha a kreatinin clearance havi csökkenése

2több, mint 0,5 ml/min/1,73 m , a ketosav diéta in-dokolt.

Cupisti: Az alacsony fehérjetartalmú diéta 50 2ml/min/1,73 m kreatinin clearance esetén, a keto-

2sav diéta 20 ml/min/1,73 m kreatinin clearance esetén javasolt, fõleg progresszív veseelégtelen-ség esetén.

Nemzetközi Tanácsadó Testület:

2Egyetértünk abban, hogy 50 ml/min/1,73m krea-tinin clearance elérésekor javasolt az alacsony fe-hérjetartalmú étrend elkezdése, és ketosav diéta akkor javasolt, ha a kreatinin clearance havi csök-

2kenése a 0,5 ml/min/1,73 m -t meghaladja.

A GFR MILYEN ÉRTÉKÉNÉL INDOKOLT A KETOSAV DIÉTA LEÁLLÍTÁSA?

Cupisti: Amikor a diétás elõírások betartása nem sikerül, illetve amikor az urémiás tünetek, vagy a só-víz retenció tünetei jelentkeznek. Amikor

2a kreatinin clearance 10 ml/min/1,73 m alá esik, a heti egyszeri dialízis program megfontolása javasolt.

2Zakar: A kreatinin clearance 10 ml/min/1,73m értéke nem mindig jelenti a dialízis elkezdésének szükséges-ségét, bizonyos körülmények között (pl. az urémiás tünetek hiányzása) alacsonyabb kreatinin clearance ér-tékek is elfogadhatók.

Draibe: Urémiás tünetek, fertõzés, neuropátia, illetve súlyvesztés esetén a ketosav diétát le kell állítani.

MELYEK A JÖVÕBENI CÉLJAINK?

Ennek, az elsõ Nemzetközi Tanácsadó Testületi össze-jövetelnek a tapasztalata alapján a további kulcsfontos-ságú területek vizsgálata szükséges:

Draibe: A ketosavak anyagcsere hatásait tovább kell vizsgálni.

Zakar: A ketosavak további kutatásában az oxidativ stresszre és a hatásmehanizmusra kell összpontosítani.

Mitch: Ugyanakkor az egyik legfontosabb cél az, hogy bizonyítsuk, hogy a ketosav diéta lassítja a GFR csök-kenését, ilymódon a krónikus veseelégtelenség prog-resszióját és nincs káros hatással a tápláltsági állapotra.

Markant: A továbbiakban a ketosavak farmakológiai hatásainak vizsgálata lényeges, különösen az esszen-ciális aminosavakkal történõ összehasonlítás terén.

Sonmez: Fõleg a klinikai hatás bizonyítása céljából (ke-tosav diéta mellett a krónikus veseelégtelenség prog-ressziója lassul) kettõs vak, placebo-kontrollált vizsgá-latok végzése megfontolandó.

Teplan: A ketosavak hatásának tanulmányozásában a felszívódási viszonyok tanulmányozása is lényeges (az emésztésben és a felszívódásban pl. diabéteszeseknél észlelhetõ változások miatt).

Draibe: A konszenzusban a sürgõsségi dialízis anyagi terheinek megelõzésére is utalnunk kell.

Mitch, Draibe: Észben kell tartanunk, hogy a fehérje-fogyasztásnak csak az étkezési napló alapján történõ ellenõrzése nem elegendõ. Elõnyben kell részesíteni a 24 órás gyûjtött vizelet karbamid/karbamid nitrogén vizsgálatát a fehérjefogyasztás pontosabb vizsgálata céljából.

9Fresenius Kabi INFO VI./21. 2004.

10. Fresenius Kabi INFO VI./21. 2004.

A NEMZETKÖZI TANÁCSADÓ TESTÜLET KONSZENZUS NYILATKOZATA:

1. A ketosavval kiegészített fehérjeszegény étrend terápia a kezelési program részeként biztonságos, nem okoz alulápláltságot, és javíthatja azokat a metabolikus eltéréseket, melyek a veseelégtelenséggel kapcso-latosak, lassíthatja a progressziót és késlelteti az urémiás tünetek gyógyítása miatt szükségessé váló dialízist.

2. Az összes, gyógyításban résztvevõ – orvos/dietetikus/táplálási szakember – team munkája szükséges.

3. A ketosav kiegészítésû fehérjeszegény étrend költséghatékony terápiás lehetõség, és javíthatja a predialízis stádiumban lévõ betegek életminõségét.

4. A ketosavval kiegészített alacsony fehérjetartalmú étrenddel kapcsolatban a következõ nemzetközi irány-elvek, javaslatok kerültek meghatározásra:

> ketosavval kiegészített alacsony fehérjetartalmú étrend esetén a napi fehérjebevitel nem haladhatja meg a 0,6 g/kg/nap mennyiséget, az optimális fehérjebevitel mennyisége 0,3-0,4 g/kg/nap

®> a ketosavak (Ketosteril ) javasolt adagja 0,1 g/kg/ nap

> 35 kcal/kg/nap kalóriabevitel javasolt

2> alacsony fehérjetartalmú (0,6 g fehérje/kg/nap) étrend javasolt 50 ml/min/1,73 m kreatinin clearance

2elérésekor, ketosav diéta javasolt, ha a kreatinin clearance havi romlása a 0,5 ml/min/1,73 m értéket meghaladja

®> a ketosavakkal (Ketosteril ) kiegészített (nagyon) alacsony fehérjetatalmú diéta elsõ 3 hónapjában

havonkénti kontrollvizsgálatok szükségesek, ezt követõen 2-3 havonta kell kontrollvizsgálatot végezni

> a következõ paraméterek kontrollvizsgálata szükséges: 24-órás gyûjtött vizelet karbamid nitrogén, testsúly, elektrolitszintek, calcium, foszfát, PTH, szérum kreatinin, kreatinin clearance, sav-bázis háztartás (Astrup), bikarbonát, vérkép, hemoglobin, lipid szintek, vércukor, transzferrin (csak az elején)

> alacsony fehérjetartalmú étrend mellett fontos a vitamin és vas kiegészítés

> a foszfátbevitel 5-7 mg/kg/nap körül legyen (maximum 500 - 800 mg/nap)

> a napi sóbevitel legyen 100 mmol nátriumklorid mennyiség körül, azt túlzottan ne haladja meg

5. A klinikai tanulmányok számára szükséges paraméterekben meg kell egyezni.

Fresenius Kabi Hungary Kft. 1036 Budapest, Lajos u. 48-66.Tel: 250 8371, Fax: 250 8372; E-mail: info@fresenius-kabi.huRendelésfelvétel: 250 8350

K E T O D I É T A

lassítja a krónikus veseelégtelenségprogresszióját

javítja a renális osteodystrophiatüneteit

csökkentiaz urémiatüneteit

javítja a tápláltságiállapotot

Táplálás és terápia a vesebetegek életminõségének javítására

Vesebetegek speciális, banán ízû tápszere.

Energiadús,

alacsony fehérjetartalmú,

csökkentett nátrium-, kálium-

és foszfáttartalmú italpor.

®Survimed renal

Ba ánturmix je le û ta k s ít s :n l g i l é z é e 1 ta ak a á í û it l o (8 g) s b n n z a p r 02 0 m víz0 l

z n menergia fehérje kálium fos for átriu szénhidrát zsír3 g m 30 kcal 5,2 g 60 mg 42 mg 52 m 69 g 3,8 g

a talma za o ábbá a sze vez t m kö éséh z n l ü ö het t en vitaminokaT r z t v r e û d e é k l z e l tés á v nyi a yago at. s á n k

asak r i er .A t ta talmát hideg v zzel, habverõvel kb. 2 percig lassan kev jük

ENTERÁLIS TÁPLÁLÁS