FORMULIR LAPORAN VERIFIKATOR JAMKESMAS TAHUN 2012

PROVINSI : ACEHKABUPATEN/KOTA : KOTA LHOKSEUMAWERUMAH SAKIT : RSU PMI LHOKSEUMAWEVERIFIKATOR : NURMITANo HP : 0852 7702 0243 Tanda tangan :BULAN :JANUARIKlaim yang dikerjakan Verifikator Rekap AbsensiPs.RJ Nilai Ps.RI Nilai Cuti Sakit Izin Absen85 Rp. 12,216,264,53 402 Rp. 873,555,989,62 1 26

Catatan Verifikator :

Catatan Tim PPJK kab/Kota :

Mengetahui :

Tim Pengelola Dinkes Kota Medan :

Nama Tanda Tangan No HPDr. Ellizar 0813 6040 2181

ABSENSI BULANAN VERIFIKATOR JAMKESMAS

PROVINSI : ACEHKABUPATEN/KOTA : KOTA LHOKSEUMAWERUMAH SAKIT : RSU PMI LHOKSEUMAWEVERIFIKATOR : NURMITABULAN :

Tanggal Jam Masuk Jam Pulang Paraf VIJ Paraf PJ RS123456789

10111213141516171819202122232425262728293031

Rekap ;Cuti Sakit Izin Absen hari hari hari hari

Mengetahui Penaggung Jawab RS :

Catatan :

Nama Tanda Tangan No.HP

LINDA WATI 0852 6000 2223