Gruźlica Gruźlica [tuberculosis][tuberculosis]

a) obraz klinicznya) obraz kliniczny

b) gruźlicy płuc i b) gruźlicy płuc i pozapłucnapozapłucna

d) gruźlica u zakażonych d) gruźlica u zakażonych HIVHIV

e) mykobakteriozye) mykobakteriozy

tuberculosis

Mycobacterium tuberculosis: 1882 Robert Koch

M.tuberculosis complex: M.tuberculosis, M.bovis, M.africanum, M.microti, M.caneti

tuberculosis

M.tuberculosis: Gram-dodatnie pałeczki, kwasooporne (zabarwione na gorąco fuksyną, oporne na odbarwienie alkoholem, kwasami), bez otoczki i rzęsek, nie tworzą zarodników, tlenowce

1.3-40.3-0.6 mT: 37-42 °CpH: 6.5-7.5

tuberculosis

Lipidy (ściana komórkowa) 11-35% masyWolne lipidy:gliko-, sulfo-, dimikolany

trehalozy (cord factor: MCP1, MIP1, IL8, IL12, INF, TNF), woski

Kwasy mykolowe – podjednostki pentaarabinozowe arabinogalaktanu – peptydoglikan, lipoarabinomannan LAM

DNA

tuberculosis

M.tuberculosis: powolny wzrost na podłożach sztucznych (do 8-10 tygodni)

podziały 1/20-24 h

tuberculosis

> 8 mln nowych zachorowań/rok3 mln zgonów/rok95% występuje w krajach

rozwijających się (niepewne leczenie, infekcje HIV)

zakażenie: 19-43% populacji (RP: 30%-40%, USA 15 mln)

chorobowość: 16 mln

tuberculosis

Zakażenie: wniknięcie i rozwój biologicznego czynnika chorobotwórczego w organizmie żywym

Zachorowanie: objawy choroby

tuberculosis

TBC: choroba zakaźna1 chory: zakażenie 10-20 osób

BK[+]BK[-]

tuberculosis

Aktywne namnażanie pozakomórkowe w obojętnym pH, ściany jam gruźliczych [1 x 109]

namnażanie wewnątrz makrofagów, w ogniskach świeżej martwicy serowatej (pH kwaśne; 1 x 106)

stałe masy martwicy serowatej, zmiany włókniste

Grupy ryzyka tbc (3-5 x)

Domowy kontakt z chorymZawodowy kontakt z chorymOsoby ze zmianami bliznowatymi w

płucachimigranci z krajów o dużej

zapadalności na gruźlicęalkoholicy, bezdomni, narkomani

Czynniki ryzyka

Zakażenie HIVChoroba nowotworowaPrzewlekła sterydoterapia,

chemioterapianiewydolność nerekstan po resekcji żołądkaprzewlekły zespół złego wchłaniania

Drogi zakażenia

Droga inhalacyjnaDroga pokarmowaDroga kontaktowagruźlica wrodzona: ujawnienie zmian w

1 tygodniu życia, brak kontaktu z chorym po urodzeniu, zmiany w łożysku lub układzie moczowym matki, zmiany gruźlicze w wątrobie

zakażenie

Odpowiedź immunologiczna miejscowa: makrofagi, limfocyty

Odpowiedź immunologiczna ogólna: reakcja nadwrażliwości typu opóźnionego (6-8 tygodni)

Zakażenie: powietrze (cząstki 1-5 m/1-3 M.tb)

liczba bakterii wydalona do otoczenia

stężenie bakterii w otoczeniudługość ekspozycjistan immunologiczny pacjenta wietrzenie, UV, leczenie

tuberculosis

Impalntacja w oskrzelikach oddechowych i pęcherzykach

2-12 tyg > 1000-10000 bakterii> odpowiedź immunologiczna> odczyn tuberkulinowy

tuberculosis

Makrofagi:prezentacja, IL12, TNFNK: INF, zabijanie makrofagów z

prątkamiLimfocyty BLimfocyty T : γ/δ, NK, CD8CD4 Th1 – INF gamma, IL2, TNFTh2: IL4,5,6,10,13

tuberculosis

Metoda konwencjonalnaBactec 460TbMGITSepti-Chek AFBKolorymetryczny system MB/BacTMetody genetyczne (PCR, LCx, RFLP)Metody serologiczne (ELISA; A60, 38kD)

tuberculosis

PlwocinaPopłuczyny krtaniowe, żołądkowe, oskrzeloweBALPłyn z jamy opłucnej, otrzewnej, m-rMoczBioptatySzpikkrew

tuberculosis

Kryteria kliniczneKryteria radiologiczneKryteria bakteriologiczneKryteria immunologiczne

Rozsiew wczesny (przed reakcją immunologiczną)

Drogi limfatyczne - do węzłów chłonnych

krew - narządy odległeOUN, nerki, szpik, kości

Tbc primaria

Infectio tuberculosa asymptomaticatbc lymphadeno-pulmonalis :

complexus primarius tbc, lymphadenitis tbc, lymphadenitis tbc cum perturbationes respiratoriae, disseminatio bronchiorum

pneumonia caseosatbc miliarispleuritis tbc

Tbc primaria

Tbc primaria

Tbc primaria

Odpowiedź immunologiczna [Th1]

Lokalizacja prątków w centrum gruzełka

5-10% zakażonych zachorowuje na TBC

50% zakażonych M.tb i HIV zachorowuje w ciągu 2 lat

superinfectio egzogenesreinfectio endogenes

Objawy TBC

T (37-80%)utrata apetytu i masy ciała

(20%)osłabienie (20%)poty (14%)

Objawy tbc

leukocytozaanemia (10%)pancytopeniahiponatremia (11%)inne choroby: alkoholizm,

ch.metaboliczne, ch.nerek, uzależnienia, HIV

Objawy TBC

Kaszel (30-90%)kaszel wilgotny (30%)krwioplucie (5-10%): bronchitis

tbc, broniectases, fibrosis, aneurysma Rasmuseni, grzybica

duszność (5%)bóle w klatce piersiowej (10-15%)przebieg bezobjawowy (50%)

Objawy tbc

Tachycardia (5%)dolegliwości żołądkowo-jelitowe (2.5-

8%)objawy grypopodobnezaburzenia miesiączkowaniaobjawy przypominające chorobę

Gravesa Basedovaanemia

Badanie fizykalne

niecharakterystyczneczęsto bez istotnych zmiancechy nacieku

TBC primaria

nacieki i rozsiewy w polach środkowych i dolnych

adenopatiaatelectasisjamy (progressive primary

tuberculosis)

TBC (reactivatio endo- egzogenes)

Nacieki i rozsiewy w polach górnych

jamyzwłónieniagruźlica włóknisto-jamista

przewlekła

TBC pozapłucna

Pleuritis tbctbc węzłów chłonnychtbc jamy brzusznejtbc osierdziatbc narządów moczowo-płciowychtbc kościtbc OUN

Pleuritis tbc

wysięk [kryteria Lighta]: stężenie białka w płynie/stężenie białka w

surowicy > 0.5 stężenie dehydrogenazy kwasu mlekowego

w płynie/ stężenie dehydrogenazy kwasu mlekowego w płynie > 0.6

stężenie dehydrogenazy kwasu mlekowego w płynie większa niż 2/3 górnej granicy normy dla surowicy

Pleuritis tbc

W płynie pochodzenia gruźliczego stwierdza się obniżenie stężenia glukozy (poniżej 60 mg%), a cytoza wynosi zwykle 1000-2500 komórek/ml. W rozmazie dominują limfocyty, i tylko w początkowym, 24 h okresie choroby mogą przeważać neutrofile.

Powikłania pleritis tbc

zgrubienia i zrosty opłucnejmarskość płuca opłucnopochodnaprzetoka oskrzelowo-opłucnowaropniak opłucnej

Gruźlica krwio- i chłonkokrwiopochodnaGruźlica odoskrzelowa

grużlica płucgruźlica pozapłucna

Gruźlicz ostraGruźlica przewlekła

tuberculosis

tuberculosis

Gruźlica z dodatnim rozmazem plwociny (2+, 1+, 1+p+)

gruźlica z ujemnym rozmazem plwociny (1-p+, -/-)

gruźlica potwierdzona bakteriologiczniegruźlica niepotwierdzona

bakteriologicznie

tuberculosis

Nowy przypadek gruźlicywznowa gruźlicyniepowodzenie leczenialeczenie po przerwaniu leczeniagruźlica przewlekła

Rozpoznanie tbc

Wykrywanie bierne: objawy wykrywanie czynne: radiogram +

badanie bakteriologiczne

Tuberculosis RTG

Zmiany naczyniowo-pochodneZmiany naciekoweJamypłyn w jamie opłucnejmarskość płuca

Zmiany RTG [>90%]

Zacienienie rozlanezacienienie ograniczone: cienie

plamiste (guzkowe)cienie pasmowate i smużastezwapnienia Przejaśnienia

tuberculosis

Gruźlica płucGruźlica rozsianagruźlicze serowate zapalenie płucgruźlica płuc włóknisto-jamista

przewlekła i marskość płuc pogruźlicza

różnicowanie

Gruźlicachoroba nowotworowabakteryjne zapalenie płuc

grzybicasarcoidozainne

Rtg: naciek

Rtg: naciek

Rtg: jama

Rtg: jama

Rtg: jama

Rtg: tbc

Rtg: późne formy

Tbc: późne formy