Уушигны сүрьеэ

Насанд хүрэгчдийн тасаг

2015

Б.Халиунаа

Сүрьеэ (англ. Tuberculosis) нь Mycobacterium tuberculosis,

M.bovis, M.africanum нянгаар үүсгэгддэг, янз бүрийн эрхтэн,

ялангуяа уушгинд үрэвслийн голомт үүсгэдэг амьсгалын

замаар тархдаг нийгмийн халдварт өвчин юм

TUBERCULOSIS (TB)

Pathogenesis of Tuberculosis

Introduction Etiology Epidemiology Pathophysiology Clinical features Diagnosis Treatment

ДЭМБ судалгаагаар 3 хүн тутмын нэг нь сүрьеэгийн нянгаар

халдварлагдсан байдаг. (WHO, 2008)

Дэлхий нийтийн нас баралтын шалтгааны 7%-г эзэлж байна.

АНУ-д, ойролцоогоор 13 сая хүн сүрьеэгийн нууц халдвартай/

positive skin test / боловч эмнэлзүйн шинж тэмдэггүй байдаг.

Тархвар зүй

Introduction Etiology Epidemiology Pathophysiology Clinical features Diagnosis Treatment

Pathogenesis of Tuberculosis

Дэлхийд жил бүр 8 сая орчим хүн шинээр сүрьеэгээр өвчилж

байна.

Жил бүр сүрьеэгийн улмаас 2 сая хүн нас барж байна.

Сүрьегээр өвдөх эрсдэл ДОХ-н вирусын халдвар авсан

хүмүүст тархмал байна.

Тархвар зүй

Introduction Etiology Epidemiology Pathophysiology Clinical features Diagnosis Treatment

Pathogenesis of Tuberculosis

Бага орлоготой хүмүүс

Давчуу зайд олуулаа амьдардаг байх

ДОХ-н халдвартай зэрэг дархлаа суларсан хүмүүс

Дархлаа дарангуйлах эмчилгээ хийлгэж байгаа өвчтөнүүд

Сүрьеэгийн өвчлөл ихтэй орон нутагт амьдардаг

Архидалт

Ойрын хугацаанд сүрьегээр өвдсөн (within last 2 years)

Эрсдэлт хүчин зүйл

Introduction Etiology Epidemiology Pathophysiology Clinical features Diagnosis Treatment

Pathogenesis of Tuberculosis

HIV халдвар нь сүрьеэгээр өвдөх өндөр эрсдэлт хүчин зүйл юм,

учир нь дархлаа суларсан өвчтөнүүдэд анхдагч халдвараас

хамгаалах хамгаалалт сул байдаг

АНУ-д сүрьегээр өвдсөн хүмүүсийн 10% нь HIV-н халдвартай

байдаг ба 20 % нь 25-44 насандаа халдвар авсан байдаг

HIV-н халдвартай хүмүүсийн өвдөх эрсдэл

Introduction Etiology Epidemiology Pathophysiology Clinical features Diagnosis Treatment

Pathogenesis of Tuberculosis

Уушигны TB (85% of all TB cases)

Уушигны бус • Lymph node

• Genito-urinary tract

• Bones & Joints

• Meninges

• Intestine

• Skin

Байрлал

Introduction Etiology Epidemiology Pathophysiology Clinical features Diagnosis Treatment

Kidney

Brain

BoneLarynx

Lymph node

Lung

Spine

Pathogenesis of Tuberculosis

Савханцар хэлбэр

Граммын аргаар сул эерэг

будагддаг

О2тэй орчинд үрждэг

Хүчилд тэсвэртэй/Mycolic acid

present in its cell

wall, makes it acid fast/

Хөдөлгөөнгүй бактер юм

M. TUBERCULOSIS

Introduction Etiology Epidemiology Pathophysiology Clinical features Diagnosis Treatment

Pathogenesis of Tuberculosis

M. TUBERCULOSIS

Эсийн хана:Пептидгликоны давхаргаЛипид/миколийн хүчил, микосид/

Миколийн хүчил-хими физикийн үйлчлэлд тэсвэртэй

Микосид- эд эсийг хордуулах, эсийн бүтэц үйлийг алдагдуулах, дархлааны үйлийг идэвхжүүлэх

Идэвхитэй хэлбэрийн уушигны

сүрьеэгээр өвдсөн хүнээс хүнд

амьсгалын замаар дамжина

Цөөн тохиолдолд:

M. Bovis нь ариутгаагүй сүүгээр

Хавьтлаар (in skin tuberculosis)

Ихэсээр (rare route)

Халдварлах зам

Introduction Etiology Epidemiology Pathophysiology Clinical features Diagnosis Treatment

Droplet nuclei containig tubercle

baccilli

Tubercle bacilli multiply in the alveoli

Pathogenesis of Tuberculosis

M.tuberculosis-н халдвар анх авсны дараа өвчин идэвхитэй

хэлбэрээр давшингуй явцтай явагдахыг УАС гэнэ.

Эсийн дархлааны үр дүнд өвчтөнд онцын шинж тэмдэг

илэрдэггүй ч зарим тохиолдолд халуурах, хуурай ханиалгах,

цээжний рентген шинжилгээнд өөрчлөлт илэрч болно

Уушигны дунд болон доод талбайд үрэвслийн нэвчдэс илэрнэ Эмчилгээг зохих ёсоор хийгээгүй тохиолдолд 50-60%-д сүрьеэгийн

процесс ахин идэвхждэг.

Идэвхитэй хэлбэрийн үед цэрний наалдац-20%, цэр өсгөвөрлөх-

50%-д нян илэрнэ.

PRIMARY TUBERCULOSIS

Introduction Etiology Epidemiology Pathophysiology Clinical features Diagnosis Treatment

Pathogenesis of Tuberculosis

Урьд нь халдвар авч байгаагүй хүнд

тохиолдоно.

Амьсгалын замаар орсон сүрьеэгийн

савханцар дээд дэлбэнгийн доод хэсэгт,

доод дэлбэнгийн дээд хэсэгт голлон

байрлана.

1-1.5 cm бүхий үрэвслийн нэвчдэс үүсэх ба

үүнийг Ghon бүрдэл гэнэ.

PRIMARY TUBERCULOSIS

Ghon’s complex: орчны эдээс тусгаарлагдсан шохойжсон голомт юм. Энэ нь уушигны уг орчмын шохойжилттой хавсарвал RANK бүрдэл гэнэ.

Introduction Etiology Epidemiology Pathophysiology Clinical features Diagnosis Treatment

Pathogenesis of Tuberculosis

PRIMARY TUBERCULOSIS

Introduction Etiology Epidemiology Pathophysiology Clinical features Diagnosis Treatment

Pathogenesis of Tuberculosis

Урьд нь халдвар авч байгаагүй хүнд

тохиолдоно.

Амьсгалын замаар орсон сүрьеэгийн

савханцар дээд дэлбэнгийн доод

хэсэгт, доод дэлбэнгийн дээд хэсэгт

голлон байрлана.

1-1.5 cm бүхий үрэвслийн нэвчдэс

үүсэх ба үүнийг Ghon бүрдэл гэнэ.Ghon’s complex: орчны эдээс тусгаарлагдсан шохойжсон голомт юм. Энэ нь уушигны уг орчмын шохойжилттой хавсарвал RANK бүрдэл гэнэ.

Introduction Etiology Epidemiology Pathophysiology Clinical features Diagnosis Treatment

1. M. tuberculosis enters macrophages by endocytosis mediated by several macrophage receptors: mannose receptors bind lipoarabinomannan, a glycolipid in the bacterial cell wall2. Inside the macrophage, M. tuberculosis replicates within the phagosome by blocking phaglysosome formation

• Inhibition of Ca2+ signals and blocking recruitment

• Assembly of the proteins which mediate phagosome-lysosome fusion

Pathogenesis of Tuberculosis

Introduction Etiology Epidemiology Pathophysiology Clinical features Diagnosis Treatment

1. About 3 weeks after infection, a TH1 response against M. tuberculosis is mounted that activates macrophages to become bactericidal.2. Differentiation of TH1 cells depends on the presence of IL-12, which is produced by antigen presenting cells

3. Mature TH1 cells, both in lymph nodes and lung, produce IFN-γ. IFN-γ is the critical mediator which drives macrophages to become competent to contain the M. tuberculosis infection.

Pathogenesis of Tuberculosis

Эмгэг гистологид илрэх байдал: Грануломатоз үрэвсэл нь үхжилт болон үхжилт

бус хэлбэрийн товрууг /caseating tubercles

үүсгэнэ

Туберкулёзын гранулома нь дараах онцлогтой:1. Rounded outlines2. Central caseous necrosis3. Transformed macrophages called epithelioid cells4. Lymphocytes, plasma cells, and fibroblasts

PRIMARY TUBERCULOSIS

Introduction Etiology Epidemiology Pathophysiology Clinical features Diagnosis Treatment

Tubercle bacilli

Pathogenesis of Tuberculosis

PRIMARY TUBERCULOSIS

Гранулома:. Дугуй хэлбэртэй. Төв хэсгээрээ Langhans-н аварга олон бөөмт эстэй. Грануломийн гол бүрэлдэхүүн болох хувирсан макрофаг эс буюу эпителойд эс, лимфоцит, сийвэнт эс болон фибробласт эстүүд байна. Дээрх грануломууд нь дархлалын систеийн үйл идэвхитэй явагдаж байгааг илэрхийлнэ.

Introduction Etiology Epidemiology Pathophysiology Clinical features Diagnosis Treatment

Захаар: лимфоцит

эсийн хуримтлал

Төвийн казеоз үхжил

Аварга, олон бөөмт эс

(langhans type

Эпителойд эсийн

хуримтлал

PRIMARY TUBERCULOSIS

Occasionally, even in immunocompetent individuals, tubercular granulomas might not show central caseation

In immunosuppressed individuals, tuberculosis may not elicit a granulomatous response ("nonreactive tuberculosis"); instead, sheets of foamy histiocytes are seen, packed with mycobacteria that are demonstrable with acid-fast stains

Introduction Etiology Epidemiology Pathophysiology Clinical features Diagnosis Treatment

Идэвхижилгүй хэлбэр/no progression/ Фиброз болон шохойжилт үүсч эдгэнэ

“Ghons” бүрдэл нь фиброзон хэлбэр цааш

радиологийн шинжилгээгээр мэдэгдэхүйц

шохойжилт үүсгэх ба үүнийг Ranke бүрдэл

гэнэ.

Идэвхитэй хэлбэрийн сүрьеэ:

Анхдагч милиар сүрьеэ

Бусад эрхтэнд тархах /liver, spleen,

kidney, ..etc./

Анхдагч сүрьеэ өвчний тавиланIntroduction Etiology Epidemiology Pathophysiology Clinical features Diagnosis Treatment

Tubercle bacilli escape and multiply

Pathogenesis of Tuberculosis

Introduction Etiology Epidemiology Pathophysiology Clinical features Diagnosis Treatment

Pathogenesis of Tuberculosis

Хоёрдогч уушигны сүрьеэ

Уушигны дээд хэсэгт: • Цагаан-саарал хэсгүүд нь ээдмэнцэрт үрэвсэл /Gray-white areas of

caseation/

• Олон тооны нүхжилт үүсэх /Multiple areas of softening and cavitation/

Introduction Etiology Epidemiology Pathophysiology Clinical features Diagnosis Treatment

Pathogenesis of Tuberculosis

Фиброзон сорив болон шохойжилтоор эдгэх

Сүрьеэгийн үед үүссэн эмгэг өөрчлөлтүүд нь хоорондоо

нийлж, том талбайг хамарсан сүрьеэгийн хатгаа үүсгэх бөгөөд

цаашид уушигны болон уушигны бус эмгэг өөрчлөлт үүсгэнэ:

Tuberculous caseous pneumonia

Fibrocaseous tuberculosis

Miliary tuberculosis

Хоёрдогч уушигны сүрьеэгийн тавилан

Introduction Etiology Epidemiology Pathophysiology Clinical features Diagnosis Treatment

Pathogenesis of Tuberculosis

Анхдагч сүрьеэгийн үр дүнд болон сүрьеэгийн процессд дахин

идэвхжихэд үүсгэнэ. Эсийн дархлаа хямарсан хүмүүст цөөн

тохиолдолд цусаар халдвар тархсанаас үүснэ.

Милиар сүрьеэ

Introduction Etiology Epidemiology Pathophysiology Clinical features Diagnosis Treatment

Pathogenesis of Tuberculosis

Милиар сүрьеэ

Өвчний эхлэл нуугдмал явцтай: Халуурах, бие сулрах, хоолонд дургүй болох,

турах Ханиалгах болох амьсгаадах шинж ховор Далд: рентгенд өөрчлөлт илрэхгүй, эмнэлзүйд

нийтлэг бус шинж илэрнэ-80% үхлээр төгсөнө Хүнд тохиолдолд: амьсгалын дистресс

хамшинж, СДТБ

Милиар сүрьеэ оношилгоо Цэрний бактериоскопи болон өсгөвөрлөлт-

ХТН 30 % илэрнэ. Бронхоскопи хийж, трансбронхиаль биопси

авч шинжлэхэд ХТН-70 % илэрнэ. Элэгний биопси: гранулёмт өөрчлөлт- 60 %

илэрнэ Ясны чөмөгнөөс авсан шинжилгээнд- 30%

эерэг Радиологи

Радиологи оношилгоо

MILIARY TUBERCULOSIS

Miliary tuberculosis of the spleen

The cut surface shows numerous gray-white

granulomas

Introduction Etiology Epidemiology Pathophysiology Clinical features Diagnosis Treatment

Pathogenesis of Tuberculosis

Miliary tuberculosis of the lung

In tissues or organs seeded hematogenously Commonly involved organs include:

Intestinal tuberculosis (Primary, Secondary and hyperplastic)

Meninges (Tuberculous meningitis)

Kidneys (Renal tuberculosis)

Adrenals (Addison disease)

Bones (Osteomyelitis)

Vertebrae (Pott disease)

Fallopian tubes (Salpingitis)

Уушигны бус сүрьеэ

Introduction Etiology Epidemiology Pathophysiology Clinical features Diagnosis Treatment

Pathogenesis of Tuberculosis

Эмнэлзүйн илрэл Идэвхитэй хэлбэрийн уушигны сүрьеэгийн үед илрэх эмнэлзүйн илрэл: Ханиалгах Турах/ анорекси Халуурах Шөнө хөлрөх Цустай цэр гарах Цээжээр өвдөх(can also result from tuberculous 

acute pericarditis) Ядарч сульдах

Introduction Etiology Epidemiology Pathophysiology Clinical features Diagnosis Treatment

Pathogenesis of Tuberculosis

Сүрьеэгийн менингит: 2-3 долоо хохогийн турш үе үе давтагдах эсвэл байнгын толгой

өвдөлт Сэтгэцийн байдал өөрчлөшдөх, цаашлаад өвчтөн хэд хоногоос

долоо хоногийн турш комын байдалтай байх

Ясны сүрьеэ: Нуруу өвдөх, хөших Доод мөчдийн саажил, түүнчлэн өвчтөнүүдийн хагаст нь

Pott disease байх Сүрьеэгийн артрит нь ихэвчлэн зөвхөн нэг үеийг хамардаг (most

often the hip or knee, followed by the ankle, elbow, wrist, and shoulder)

Introduction Etiology Epidemiology Pathophysiology Clinical features Diagnosis Treatment

Бөр шээсний замын сүрьеэ: Хэвлийн өвдөлт/хавирганы нумаас ташаа хүртэлх хэсэгт үл

мэдэгдэх өвдөлт/ Дизури Ойр ойрхон шээх Эрэгтэйчүүдэд төмсөг орчим өвдөлттэй масс үүсэх, простатит,

орхит эпипидидит/ epididymitis/ Эмэгтэйчүүдэд: бага аарцгийн үрэвсэлт эмгэг төст шинжээр

ХБЗамын сүрьеэ: Ам болон анус хэсэгт эдгэрэл муу шарх үүсэх Залгихад төвөгтэй байх (with esophageal disease) Ходоодны шарх төст хэвлийн өвдөлт өгөх (with gastric or

duodenal infection) Хоолны шингэц хямрах (with infection of the small intestine) Өвдөлт, суулгалт, цустай баах (with infection of the colon)

Introduction Etiology Epidemiology Pathophysiology Clinical features Diagnosis Treatment

Бодит үзлэгАль эрхтэн тогтолцоог хамарснаас хамаарна. Эмгэг амьсгал сонсогдоно. Ялангуяа уушигны дээд дэлбэнд болон

хамрагдсан хэсэг Гуурсан хоолойн амьсгал сонсогдох Уушигны бус сүрьеэ нь аль эрхтэн тогтолцоог хамарснаас шалтгаалан: Орон цагийн баримжаа алдагдах /Confusion/ Кома Мэдрэлийн эмгэг өөрчлөлтүүд /Neurologic deficit/ Хориоретинит /Chorioretinitis/ Lymphadenopathy Зөөлөн эдийн эмгэг өөрчлөлтүүд /Cutaneous lesions/ Хэдий дээрх шинжүүд илэрдэг ч дархлаа дарангуйлагдсан болон

настай өвчтөнүүдэд классик шинжүүд илрэх нь ховор байдаг

Оношилгоо

Screening methods for TB include the following: Mantoux tuberculin skin test  нь идэвхитэй болон далд

хэлбэрийн сүрьеэгийн оношилгооны анхдагч арга юм. Цэрэнд хүчилд тэсвэртэй нян тодорхойлох:наалдцын

болон өсгөвөрлөх аргаар ХТН илрүүлнэ. Бронхоскопи хийж, трансбронхиаль биопси авч ХТН

илрүүлэх Наалдцын шинжилгээ эерэг гарсан тохиолдолд

микобактерыг шууд тодорхойлох арга буюу нуклейн хүчлийн бүтцийг тодорхойлох шинжилгээ хийнэ /Nucleic acid amplification/

Introduction Etiology Epidemiology Pathophysiology Clinical features Diagnosis Treatment

Рентген The following patterns may be seen: Хөндий үүссэн байх: идэвхитэй халдварыг илэрхийлнэ Шохойжилтгүй дугуй хэлбэрийн нэвчдэс: уушигны хавдраас

я/оношилно Нэгэн төрлийн шохойжсон голомт: (ихэвчлэн 5-20 mm): туберкулома,

хуучин халдварыг илэрхийлнэ. Анхдагч сүрьеэ: ихэвчлэн уушигны дунд болон доод хэсэгт хатгаа төст

нэвчдэс үүснэ. Дахин идэвхжсэн сүрьеэ: баруун уушигны дээд дэлбэнгийн ар хэсэг

болон зүүн уушигны дээд дэлбэнгийн apicoposterior хэсэгт болон 2 уушигны доод дэлбэнд эмгэг өөрчлөлт тодорхойлогдох.

ДОХ- сүрьеэ: тодорхой хэвшинжит бус эсвэл хэвийн рентген Эдгэсэн эсвэл далд хэлбэрийн сүрьеэ: уушигны уг эсвэл дээд дэлбэнд

нягтрал бүхий зангилаа тодорхойлогдох Милиар сүрьеэ: олон тоонб, жижиг, зангилаат өөрчлөлт энэ нь будаа

цацсан мэт байдаг Плеврийн сүрьеэ: эмпием, плеврит /Empyema may be present, with

associated pleural effusions/

Introduction Etiology Epidemiology Pathophysiology Clinical features Diagnosis Treatment

Chest radiographs in pulmonary tuberculosis

Introduction Etiology Epidemiology Pathophysiology Clinical features Diagnosis Treatment

Pathogenesis of Tuberculosis

A. Infiltrates in left lungB. Ghon’s complex (Primary tuberculosis)C. Bilateral advanced pulmonary tuberculosis and cavitation in apical area of right lung

A BC

Идэвхитэй хэлбэрийн сүрьеэгийн үед хүүхэд болон насанд

хүрэгчдэд 6 сарын стандарт эмчилгээ хийдэг: эхний 2 сард

изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол 4 эмийн

хослолоор, дараагийн 18 долоо хоногт изониазид,

рифампицин-р үргэлжлүүлэн эмчилнэ.

DOTS (Directly Observed Treatment Short-course ) шууд

хяналтан дор богино хугацаанд эмчлэх заримыг баримтлана.

Олон эмэнд дасалтай сүрьеэгийн үед сүрьеэгийн эмчийн

зөвлөгөө авна.

Эмчилгээ Introduction Etiology Epidemiology Pathophysiology Clinical features Diagnosis Treatment

Pathogenesis of Tuberculosis

REFERENCES

Introduction Etiology Epidemiology Pathophysiology Clinical features Diagnosis References

Pathogenesis of Tuberculosis

1. www.Medscape.com2. www.univadis.co.uk 3. “Амьсгалын эрхтний өвчин эмгэгүүд” Д.Ичинноров 2009 он4. www.sildeshare.net 5. Charles A. Peloquin. Tuberculosis. In: Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach, 7th ed. Dipiro JT, 6. Talbert RL, Yee GC, et al., eds. New York: McGraw-Hill; 2008:1839–1856..7. Cotran RS, Kumar V, Collins T. Tuberculosis. In: Cotran RS, Kumar V, Collins T, 7th eds. Robbins’ 8. Pathologic Basis of Disease. Philadelphia: WB Saunders, 1999: 260–328.9. CDC. Guidelines for preventing the transmission of Mycobacterium tuberculosis in health-care settings,

2005. 10. MMWR 2005; 54 (No. RR-17). www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5417a1.htm?s_cid=rr5417a1_e11. World Health Organization Report on the Global Tuberculosis Epidemic. Geneva: WHO, 2008.12. Pathology and therapeutics for pharmacist: A B for clinical pharmacy practice-Green and Harris,

Thank you for your attention

PATHOGENESIS OF TUBERCULOSIS

Tuberculosis

Introduction Etiology Epidemiology Pathogenesis

M.Tuberculosis Aersols,Ingestion

Local Lns(Primary complex)

Blood generalized TB

(miliary TB)

Macrophage killed some TB1st week

Aggregation of macrophage

(Tubercle form)

Fibrous capsule

and caseated

center

With or without calcification and

liquification

Contagious extension via blood vessels to bronchi

and viscera

T-lymphocyte mediated reaction(Tissue damage)