PEMERINTAHAN KABUPATEN B ANYUWANGIKECAMATAN ROGOJAMPI

KAI\TOR KEPALA DESA GLADAGJl. Sritaniung No' 04 TelePon -

Gladag 68462

xo*ffi. lz2lr7:42e sol 'a6l2o1s1. Yang bertanda tangan dibawah ini' kami :

: A. CHAIDIR SIDQI, S Sos

: Kepala Desa

dengan ini menerangkan bahwa' seorang :

a. Nama : SUGIYONO

b. Tempat/ Tgl' Lahir : Banyiwangil07-05-1962

a. Namab. Jabatan

c. Jenis kelamind. Agama

. Laki-laki

: Islam

e. Kewarganegaraan ' Indonesia

f Nomer KTP : 3510130705620007Status Perkawinan : Kawin

Pekeriaan : PetaniPendidikan : SLTAJSederajat

o

h.

i.

i Tempat Tinggal ' RT' 003 RW' 008 Dusun KrajanDesa Gladag Kecamatan RogoiamPi

KabuPaten BanYuwangi

z. orang tersebut diatas adaiah benar-benar penduduk Desa Gladag yaog menurut keterangannya

t .ualun sosial ekonominya Sedung'

3. Surat keterangan ini dikeluarkan akan dipergunakan untuk :..PERSYARATAN PENGAJUAI{ BIASISWA ANAKNYA NAMA IIENI JAYANTI

SEKOLAH

TTNIYERSTTAS JEMBER ( UNEJ }'4. Demikian untuk menjadikan periksa adanya'

2015