Intra CerebralIntra CerebralHemorrhageHemorrhage

ד"ר עפרה פלגד"ר עפרה פלגטיפול נמרץ ביילודטיפול נמרץ ביילוד

הדסההדסה

INTRAVENTRICULAR HEMORRHAGE - IVHINTRAVENTRICULAR HEMORRHAGE - IVH

(NEONATALNEONATAL) הדימום התוך מוחי השכיח ביותר ביילודהדימום התוך מוחי השכיח ביותר ביילוד •

שבועות להריון שבועות להריון3232אופייני לפגים שנולדו לפני תום אופייני לפגים שנולדו לפני תום •

לפגיעה מוחית משמעותית בפגיםלפגיעה מוחית משמעותית בפגים הגורםהגורם •

10%10% - -50%50%שכיחות : שכיחות : •20-25%20-25% גר' - גר' - 15001500 < <

45%45% גר' - גר' - 500-700500-700

((90%90% השעות הראשונות לחיים ) השעות הראשונות לחיים )7272מתרחש ב-מתרחש ב- • ימים לאחר הלידה. ימים לאחר הלידה.55עד עד

INTRAVENTRICULAR INTRAVENTRICULAR

HEMORRHAGE HEMORRHAGE IVHIVH

• PerivantricularPerivantricular PVHPVH

• IntraventricularIntraventricular IVHIVH

• IntracerebralIntracerebral ICHICH

IVHIVH - - נוירופתולוגיהנוירופתולוגיה

Subependymal germinal matrixSubependymal germinal matrix מתחת לאפנדימה מתחת לאפנדימה CAUDATE NUCLEUSCAUDATE NUCLEUSמיקום : על ראש ה- מיקום : על ראש ה- •

להריון להריון2020- - 1010המקור לנוירובלסטים משבוע המקור לנוירובלסטים משבוע • להריון להריון3636 - - 3535 מתנוון בשבוע מתנוון בשבוע

צפיפות הגבוהה ביותר במוח צפיפות הגבוהה ביותר במוח - - עשיר בכלי דם קפילרייםעשיר בכלי דם קפילריים•העוברהעובר

תכונות רקמתיות ייחודיות ושונות מהמוח העובריתכונות רקמתיות ייחודיות ושונות מהמוח העוברי• אספקת דם ייחודית ובעיתיתאספקת דם ייחודית ובעיתית•

IVHIVH --פתוגנזה רב סיבתית פתוגנזה רב סיבתית germinal matrixב- גורמים רקמתייםגורמים רקמתיים

קפילרות עדינות בסביבה רופפתקפילרות עדינות בסביבה רופפתשטח וסקולרי גדול

מיטה קפילרית המשנה גודלה וצורתההעדר דפנות המשכיים של כלי הדם

רגישות לפגיעה היפוקסית איסכמיתרגישות לפגיעה היפוקסית איסכמית

אזורי גבול של כלי דם סופייםצריכת חמצן מוגברת

פגיעות לרדיקלים חמצניים

Astrocytes end feetAstrocytes end feet Ensheath cerebral vasculature – form BBB

Provide structural integrity to blood vessels Contain GFAP- glial fibrillary acidic protein GM contain less astrocytes (+) to GFAP

Basal membraneBasal membrane contain less fibronectin proteins

PericytesPericytes wrap around endothelial cells - less dense in GM

IVHIVH --פתוגנזה רב סיבתית פתוגנזה רב סיבתית גורמים תוך וסקולרייםגורמים תוך וסקולריים

Pressure Passive CirculationPressure Passive Circulation

אבדן העצמאות של כלי הדם המוחיים אבדן העצמאות של כלי הדם המוחיים בקביעתבקביעת

זרימת הדם בהםזרימת הדם בהם

עקומות לחץ דם

וזרימה מוחית

IVHIVH -- פתוגנזה רב סיבתיתפתוגנזה רב סיבתיתגורמים תוך וסקולרייםגורמים תוך וסקולריים

( זרימת דם מוחית תנודתית( זרימת דם מוחית תנודתית11

, מונשם., מונשם.RDSRDSתינוק חולה ב – תינוק חולה ב – • (שיפור ניכר עם שימוש במכשירי הנשמה סינכרוניים) (שיפור ניכר עם שימוש במכשירי הנשמה סינכרוניים)

•HypovolemiaHypovolemia •HypercarbiaHypercarbia אי שקטאי שקט ••PDAPDA

עליה בזרימת הדם המוחיתעליה בזרימת הדם המוחית (2 (2יתר לחץ דם סיסטמייתר לחץ דם סיסטמי

גירויים מזיקיםגירויים מזיקיםבדיקת בטןבדיקת בטן

טיפול שגרתי )מדידת חום (טיפול שגרתי )מדידת חום (שאיבה תוך קניתשאיבה תוך קנית

חזה אויר )בזמן הניקוז(חזה אויר )בזמן הניקוז(התכווצויותהתכווצויות

סיבות אחרותסיבות אחרות הזרקה מהירה של מרחיבי נפחהזרקה מהירה של מרחיבי נפח

גבוהיםגבוהים PPCO2CO2ערכי ערכי ירידת המוגלובין וגלוקוז בדםירידת המוגלובין וגלוקוז בדם

טיפול בפרסוריםטיפול בפרסורים

ירידה בזרימת הדם המוחיתירידה בזרימת הדם המוחית ) )33לחץ דם סיסטמי נמוךלחץ דם סיסטמי נמוך

היפוקסיה - איסכמיה פרינטאליתהיפוקסיה - איסכמיה פרינטאלית•

אפניאה וברדיקרדיהאפניאה וברדיקרדיה•

מצבי חסר נפחמצבי חסר נפח•

חזה אויר (פנוימוטורקס(חזה אויר (פנוימוטורקס(•

ייחחעלית לחץ ורידי מועלית לחץ ורידי מו (4 (4

אנטומיה ורידיתאנטומיה ורידית במסלול הזרימה הורידית במסלול הזרימה הורידיתUUסיבובי סיבובי

תהליך לידה ולידה נרתיקיתתהליך לידה ולידה נרתיקיתדפורמציה של הגולגולת וחסימה ורידית בלידה ארוכהדפורמציה של הגולגולת וחסימה ורידית בלידה ארוכה

שעות שעות1010 מ- מ- הפרעות נשימה בפגהפרעות נשימה בפג

לחצי הנשמה גבוהיםלחצי הנשמה גבוהים סינכרוניזציה עם מכשיר ההנשמהסינכרוניזציה עם מכשיר ההנשמהאא

שאיבה תוך קנית שאיבה תוך קנית חזה אויר חזה אויר

גורמים דלקתייםגורמים דלקתיים

Modulators of CBFModulators of CBF : COX – 2 systemCOX – 2 system

PGsPGs

induced by hypoxia, hypotension, GFs, IL-6, IL-1β

TNF-∝,NFkappa >>>> prostanoidsprostanoids >>>> VEGFVEGF >>>> angiogenesisangiogenesis

>>>> activation of microglia>>>> endothelial damageendothelial damage (ROS)

Evidence of polymorphism & genetic factorsEvidence of polymorphism & genetic factors

גורמים תוך וסקולרייםגורמים תוך וסקולרייםהפרעות בקרישההפרעות בקרישה

משמעותי רק בחלק מהפגיםמשמעותי רק בחלק מהפגים• בפגים קטנים בפגים קטנים 100,000100,000 <<טרומבוציטים טרומבוציטים •

מאדמאד התפקיד של הפרעות בקרישה לא ברורהתפקיד של הפרעות בקרישה לא ברור•

IVH - IVH - Grading system (Papille)Grading system (Papille)

• Grade I - Periventricular hemorrhage

• Grade II - Ventricular hemorrhage

• Grade III- Ventricular hemorrhage + Ventricular dilatation

• Grade IV - Intracerebral hemorrhage, Hemorrhagic infarction

ופגותופגות - - נזק משארינזק משארי IVHIVH

אחוזים זהים לקבוצתאחוזים זהים לקבוצת - - II,, IIII 10% -10% - 15% 15% דרגהדרגה

ללא דימום.ללא דימום. הביקורת הביקורת

מיוחס לדימום בלבד.מיוחס לדימום בלבד. - - IIIIII 30% -30% - 50%50% דרגהדרגה

מיוחס לדימום בלבד.מיוחס לדימום בלבד. - - IVIV 70% - 90% 70% - 90% דרגהדרגה

IVHIVHסימנים קלינייםסימנים קליניים - -

הידרדרות נשימתית , הפסקות נשימההידרדרות נשימתית , הפסקות נשימה•ירידת המוגלוביןירידת המוגלובין•עלית בילירוביןעלית בילירובין•DICDICתרומבוציטופניה, תרומבוציטופניה, •חמצת מטבוליתחמצת מטבולית•היפונתרמיההיפונתרמיה•COMACOMAהתכווצויות, התכווצויות, •

הטיפול - תומך בלבד!הטיפול - תומך בלבד!

IVHIVH תוצאות נוירופתולוגיות - תוצאות נוירופתולוגיות -

Germinal matrixGerminal matrixהרס ה - הרס ה - •

אוטם באזור הסביב חדרי אוטם באזור הסביב חדרי•

הרחבת חדרים והידרוצפלוס הרחבת חדרים והידרוצפלוס•

IVH GRADE 3 - 4IVH GRADE 3 - 4

• 5-10% seizures5-10% seizures

• 50% post hemorrhagic hydrocephalus50% post hemorrhagic hydrocephalus

• 45-86% - Major cognitive handicap45-86% - Major cognitive handicap

• 75% - special education75% - special education

IVHIVHניהולניהול -- מניעה טרום לידתיתמניעה טרום לידתית

של לידה מוקדמת של לידה מוקדמתמניעהמניעה•

"הסעה" בתוך הרחם"הסעה" בתוך הרחם•

התערבות תרופתית טרום לידתיתהתערבות תרופתית טרום לידתית•

(סטרואידים להבשלת הראות( (סטרואידים להבשלת הראות(

טיפול אופטימלי בחדר הלידהטיפול אופטימלי בחדר הלידה•

IVHIVH - - ניהולניהולמניעה לאחר הלידהמניעה לאחר הלידה

היפוקסיה, היפרקרביההיפוקסיה, היפרקרביה- יש להימנע מיש להימנע מ•הזרקת תמיסות היפרטוניות הזרקת תמיסות היפרטוניות

(ביקרבונט((ביקרבונט(

הזלפה מהירה של קולואידיםהזלפה מהירה של קולואידים

יש להשתמש בהנשמה סינכרוניתיש להשתמש בהנשמה סינכרונית•

•"minimal minimal stimulationstimulation" ?? תרופותתרופות•)Indomethacin ,Phenobarbital, Ethamsylate, Vit E)

indomethacinindomethacin

• Inhibits of cyclooxygenase)cox-1,cox-2Inhibits of cyclooxygenase)cox-1,cox-2((

which reduces PG synthesiswhich reduces PG synthesis

• BluntsBlunts hyperemia & improves autoregulationhyperemia & improves autoregulation

• Promotes microvessel maturation in GMPromotes microvessel maturation in GM

• Inhibits alteration in BBB that result from IschemiaInhibits alteration in BBB that result from Ischemia

• BoysBoys react better than react better than girlsgirls to indomethacin to indomethacin

הידרוצפלוסהידרוצפלוס

סוגים :1) COMMUNICATING

2) NON COMMUNICATING

טיפול:ניקורים מותניים חוזרים

Subgaleal shuntExternal reservoir

VP SHUNT

PVHPVH RightRight

חתך סגיטליחתך סגיטלי

USUS - ראש - ראש IVHIVH דרגה דרגה IIII

IVH GRADE IIIIVH GRADE III

IVH GRADE IIIIVH GRADE III

USUS ראש ראש -- IVH IVH IVIV )דמום בחדרי המוח + אוטם המורגי )דמום בחדרי המוח + אוטם המורגי

משמאל(משמאל(

USUS הרחבת חדרים + יצירת ציסטה באזור - הרחבת חדרים + יצירת ציסטה באזור ראש ראש -האוטם האוטם

ARRESTED HYDROCEPHALUSARRESTED HYDROCEPHALUS

HYDROCEPHALUSHYDROCEPHALUS

HYDROCEPHALUSHYDROCEPHALUS

Periventricular Periventricular LeukomalaciaLeukomalacia

( CPהסיבה הקשה והשכיחה לשיתוק מוחין )•בתינוקות ששרדו פגות

קשר סיבתי לא ברור לאירועים אחר לידתיים• )ולכן קשר לאירועים שלפני הלידה? (

נמק של החומר הלבן בפיזור אופייני, " סביב •חדרי "

אזור הפגיעה פגיע במיוחד לשינויים בפרפוזיה •בגלל אספקת הדם בצורת "קו פרשת מים"

PVL – PVL – גורמי סיכוןגורמי סיכון

27-3027-30שכיח בגיל הריון שכיח בגיל הריון •

שעות לפני שעות לפני 1212ירידת מים של יותר מ-ירידת מים של יותר מ-•הלידההלידה

זיהום תוך רחמיזיהום תוך רחמי•

שילוב של ירידת מים ממושכת וזיהום שילוב של ירידת מים ממושכת וזיהום •תוך רחמי תוך רחמי

PERIVENTRICULAR LEUKOMALACIA (early)PERIVENTRICULAR LEUKOMALACIA (early)

PVL (early)PVL (early)

PVLPVL

P V LP V L

PVLPVL

PVLPVL

PVLPVL

PVLPVL