kastanjen

Socialstyrelsen

Avsändarens diarienummer

Anmälan görs till den tillsynsregion som har tillsyn över denverksamhet där det allvarliga missförhållandet har inträffat ellerrisken för ett allvarligt missförhållande har förelegat.

Anmälan görs av

Nämnd

.E< Enskild verksamhet Entreprenad Carema

3 Statens institutionsstyrelse

Kontaktperson

Carina JanssonArbetsplats

Kastanjens korttidsboendePostnr

177 31Telefon riktnr)

0733-27 17 21

SOCIALSTYRELSENREGION ÖST

Ink 2011 -11- 01pn,,,.,97 02_,07 t

are

Titel/funktion

VerksamheteschefUtdelningsadress

Birgittavägen 6Postort

JärfällaE-postadress

[email protected]

2011E, 7-2011E

ANMÄLAN - lex Sarahenligt 14 kap. 7 § SoL eller 24 f § LSS

ett allvarligt missförhållande

en påtaglig risk för ett allvarligt missförhållande

SocialstyrelsenRegionStockholm

kommun/landsting

Postort

Järfälla

(namnet på t.ex. bolaget, stiftelsen)

Var och när har det allvarliga missförhållandet inträffat eller risken för ett allvarligt missförhållande förelegatEnhet/avdelning Typ av verksamhet

Kastanjen, J. Äldreomsorg, korttidsboendeGatuadress Postnr

Birgittavägen 6 177 31Telefon (inkl. riktnr) Datum, veckodaq samt klockslag för det inträffade

0733-27 17 21

Kortfattad beskrivning av det allvarliga missförhållandet eller risken för ett allvarligt missförhållandeoch konsekvenserna för den enskilde

Verksamhetschefen har tagit emot muntliga klagomål från närstående 2011r Joch då upprättades avvikelser, bilaga 1.Uppföljningarna av dessa avvikelser skickades till kommunen och verksamhetschefen hade uppföljningssamtal 2011-L 7med närstående. Verksamhetschefen har haft ytterligare uppföljningssamtal med närstående efter det. Det har även komr-nitskriftliga klagomål via kommunen 2011- 1 bilaga 2. Verksamhetschefen har även informerat kommunens medicinsktansvariga sjuksköterska (MAS) om detta klagOmål. Klagomålen beskriver brister i bemötande, brister i respekten för denboendes behov och önskemål samt brister utifrån gällande rutiner.Delar av de inlämnade klagomålen har lett till missförhållanden och allvarliga missförhållanden för den boende utifrån bristeri bemötande och respekt för den boendes behov och önskemål. Det har även brustit i följsamheten till gällande rutiner.

Berörda enskilda har underrättats om anmälan om det allvarliga missförhållandet eller risken för ett allvarligtmissforhallande

Bifogade handlingar

Slutförd utredning enligt 14 kap. 6 § SoL

Slutförd utredning enligt 24 e § LSS

Gällande rutiner i verksamheten som är av betydelse for det aktuella missförhållandet

Övrigt Bilagor med skriftligt klagomål från närstående och utredning av verksamhetschefen.

Beskrivning av verksamhetens organisation och bemanningKastanjens korttidsboende bedriver korttidsvård på entreprenad åt Järfälla kommun sedan 2009.Kastanjen har 40 platser fördelat på 4 enheter varav två växelvårdsenheter en med inriktning mot personer med demensdiagnos samt en växelvårdsavd med somatisk inriktning. Två enheter bedriver korttidsvård där våra boenden kommer frånsjukhusen. Det finns en verksamhetschef och en biträdande verksamhetschef samt 3 gruppchefer som är undersköterskoroch fungerar som arbetsledare för övriga undersköterskor och vårdbiträden. Det finns en kurator på 50% tjänst iverksamheten. Tillgång till läkare dygnet runt, planerade besök 1,5 dag/vecka.Kastanjen är bemannad dygnet runt, sjuksköterska finns på plats dygnet runt.Bemanning på Kastanjen/avdelning:3 Omsorgs personal dag/kväll1 Omsorgspersonal/under natten1 sjuksköterska/natt, 2 sjuksköterskor kvällstid4 sjuksköterskor dagtid vardagar, helg 2 sjuksköterskor dag och kväll1 sjuksköterska/natt

Unnoifter om oersonalens utbildning, tjänstgöringstid och anställningsform ( på den berörda enheten), nedanstående personal tjänstgjorde under aktuell tid utifrån klagomålet:

13 aktuella undersköterskorna har varit tillsvidareanställda sedanl 31 undersköterska tillsvidarenställd sedanI iEtt vårdbiträde tillsvidareanställci sedanL nTre timanställda vikarier, anställda sedant. 3Eri siuksköterska tillsvidareanställd sedan£ -J. En sjuksköterska tillsvidareanställd sedanE 3 men tjänstgjort som,..,L i .En sjuksköterska tillsvidareanställd sedanr 1.Tre vikarierande sjuksköterskor som tjänstgjort sedan f_ jochL U

At ärder som har vidta its eller laneras i verksamheten för att förhindra att liknande missförhållanden inträffar i enSe bilagor av verksamhetschefens utredning.

Datum

2011-10-28

Den anmjäl

/

gsansvariges u derskrift/protokollsutdrag Namnförtydligande

ri 3

Uppgifter om den som skadats mm Typ av händelseEnhet

Kastan'enNamn Persnr

Berörd personal

Redogörelse av händelseförloppGällandeNärstående framför klagomål kring vistelsen på KastanjenDe känner sig otrygga i vården av sinBemötandet har upplevts varit under all kritik man har fått en känsla av att man stör inte blivit lyssnad phar upplevt det svårt attfå information har ej fått något förklarat för sig. Sjuksköterska som bemöt närtåendet med otrevlig ton

1. I kontaktar E J avdelningen dåt: lhar önskemål om att få samtala med sjuksköterka samt avdelningens läkare, samtaletmed sjuksköterska kändes otrevligt sjukS öterskan upplevdes mycket stressad man upplevde ingen förståelse för önskemålet,ingen läkare ringde upp den dagen.

Skada till följd av händelsen

Datum: 2011 t iNoterat avtC är informerad 11

Avvikelse nr 99110

Avvikelserapport

Utskrift 2011-1 0-2 7 Sidan I

Kategori Klagomål/Synpunkter

Typ av avvikelse Framfört av

anhörig/närstående/foreträdareRapportör Datum för händelse Tidpunkt

3 2011-r jMånda 2

Vad anser du vara orsak till det inträffade

Vad skulle kunna öras ör att motverka att det u re as

Uppföljning aV händelsen

Datum: 2011- 1 Noterat av: tÅtgärd: Rutin för-ankomst till enheten finns samt checklistor,dessa kommer att uppdateras på avdelningenAnsvarig sjuksköterska har samtal med den boende samt närstående om den boende tillåter.Under detta möte samlarsjuksköterskan in information samt ger information i HSL frågorVården kring den boende diskuteras samt planeras. Sjuksköterska informerar om hur han /hon planerarNärtsående tillfrågas hur de vill bli kontaktade/informerade detta noteras i ornvårdnadsjournalSamtal med berörd sjuksköterska har enomförts

Ansvari che Tel nr Datum


Kastan'enNamn

Kategori Klagontal/Synpunkter

Persnr Typ av avvikelse Framfört av

anhöriff/närstående/företrädareBerörd personal

Avvikelserapport

Vad anser du vara orsak till det inträffade

Vad skulle kunna öras ör att motverka att det u re as

Uppföljning•Ev:händelseit

Daturn: 2011 r JNoteratavtVerksamhetschef tar emot detta klagomål muntligt avtÅterkopplar t 7per telefon [

r-

Ansvari che

Avvikelse nr 103514

Utskrift 2011-10-27 Sidan I

Rapportör Datum för händelse Tidpunkt

2011 t Månda

Redogörelse av händelseförloppe samt kommer till avd j J blev hänvisade till rummet och uppmanades att läsa

informations pärmen. Ingen mottagnings möte.Upptäcker tidigare natient personliga pärm i denna finns allt om föregående patients data samt anhöriga, uppgifter om

1sjukdomsbild j å ekar detta och lämnar ärm till verksamhetschef


Lovar att återkoppla inom en vecka

Datum: 2011 [ ,1 Noterat av C -IÅtgärd: Diskuterar i personal grupp samt med gruppchef vikten av att dagens arbetet skall planeras på morgonen planeringsschema skall användas. När ny boende skall komma till oss planeras på morgonen vem som tar emot samt avsätter tid för ettinformations samtal. Detta diskuteras å avdelin smöte med i.: .3Datum: 2011 r 3Noterat av 1 ,1,Åtgärd: Checklista för städning av rum skall användas för att förhindra att pärm inte blir tömdGrupp chef tar upp detta å avd möte

Tel nr Datum

Avvikelserapport



JBerörd personal

Redogörelse av händelseförloppkommer till J 08:00 I J ska på en undersökning på Karolinska sjukhuset. Transport är beställd tidigt

på morgonen morgonen blev onocugt stressig för då man ej planerat rätt och det blev kort om tidStödstrumpor var påsatt på avigan och var slarvigt klädd. blodoscker var lågt på morgonen 2,3mmol

Diskussion fördes mellan personalen om att skaffa fram en rullstol,där till slut en ur personalen sa att nu får det vara nog ochskaffade fram en rullstol kände en oro innför taxi resan då blodsockret var lågt. Sjuksköterskan slängde till dem ensmörgås samt några sockeroltar om det skulle behövas.Det visar sig att taxin var felbeställd taxin stannar utanför karolinska sjukhuset stora entren undersökningen skulle utföras påthora xkfinikent fick taxi chaufför att köra rätt, detta fördröjde samt skapade oro för 1,även hemresan blev hade vissa oklarheteroch resan måste beställas om fördrö'de hemresan


Vad anser du vara

Vad skulle kunna

orsak till det inträffade

öras ör att motverka att det u re as

Uppföljning av händelsen

Datum: 2011-1 JNoterat av:Återkopplat tDatum: 2011.1 JNoteratav fÅtgärd: Samtal med berörd personalSjuksköterskan skall kvällen innan informera berörd personal att tidig resa skall skePersonalen under kvällen ansvarar att de hjälpmedel som behövs finns på platsVid beställnin av resa ska u ifterna dubbel kontrolleras mot kallelse så att alla u

Datum: 2011 t Noterat av:E

g

S'uksköterska sköter om beställnin arna när det äller resor till och från ex besök på sjukhus

Ansvarig che

Avvikelse nr 103516

Tel nr Datum

Utskrift 2011-1 0-2 7 Sidan 1



anhöri2/närstående/företrädareRapportör Datum för händelse Tidpunkt

2011 E Tisdag C

'fier är korrekta

J I Si-citr


Kastan'enNamn

IBerörd personal

Redogörelse av händelseförloppNärstående känner sig otrygga i vården av [Bemötandet har upplevts varit under all kritik manliar fått en känsla av att man stör har upplevt det svårt att få information harej fått något förklarat för sig.Siuksköterska som beinött närstående med otrevlig ton.

r lkontaktar avdelningen då har önskemål om att få samtala med sjuksköterska samt avd läkare samtalet medsjuksköterska kändes otrevligt sjuksköterskan upplevdes stressad man upplevde inen förståelse för önskemåletIn en läkare rin de u den da en.


Vad anser du vara orsak

Vad skulle kunna öras

Uppföljning qv:händeken

Datum: 2011-t 3Noteratav:EÅtgärd Återkopplat

Avvikelserapport


Persnr Typ av avvikelse Framfört av

3 anhöri2/nårstående/företrädareRapportör Datum för händelse Tidpunkt

2011-E Onsdag

till det inträffade

ör att motverka att det u re as

Datum: 2011-1 ]Noterat av:Samtalat med berörd sjuksköterska om ovanståendeSjuksköterska framförde önskemål om närståendes önskan om samtal dock fanns ej tid för detta den dagendetta borde ansvari s'uksköterska framfört till närstående samt bokat ett samtal annan da er telefon eller möte nästa rond

Datum: 2011 .1.- J Noterat av:Åtgärd: Läkare uppmanas kontakta närstående vilket görs per telefon c gsamt läkar samtal på plats

samtal med avd läkare för justering av insulindos R/T mycket låga blodsockervärden,även smärtlindring justeras samt

Datum: 2011 r iNoterat av:

Ansvari che

Avvikelse nr 103521

[Jsamial kring kosten detta görs i samråd med t 3samt närståendes närvaro

Utskrift 2011-1 0-2 7 Sidan I

Åtgärd: Ansvarig sjuksköterska har samtal med boende samt närstående om boende tillåter under detta samtal samlarsjuksköterskan in information samt ger information i HSL frågorVården kring den boende diskuteras samt planeras Sjuksköterska informerar hur/han hon diskuterarNärstående informeras hur de vill bli kontaktade/informationen noteras i omvårdnadsjournalDetta är en unkt å sjuksköterskemöte

JTel nr Datum


Kastan'enNamn

Berörd personal

Redogörelse av händelseförloppr på besök en kväll upplever att det luktar urin oå rummet informerar personal om detta som svarar att det kan komma frånkroppen t j undrar vilken kompetens man harE j konstaterar att urin påsen läcker ber då en personal att kontrollerapåsenpersonen i fråga upptäcker inte först att påsen läcker men 3påvisar för personen att så är fallet och påsen byts. ber attgska få hiäln art duscha får då till svar att kontakt nersonen kommer att ta hand om duschning och att hon ej är på platsida Frå an då E ställer Om en boende har j får den då vänta tills kontakt ersonen är å lats




Avvikelserapport

Persnr




anhöri2/närstående/företrädareRapportör Datum för händelse Tidpunkt

2011C 3Onsdag L .]



Datum: 2011-1 Noterat av: EÅtgärd samtalat med berörd personal som inte kan redogöra hur hon tänkte med den kommentarenDetta är ej Kastanjens rutiner vi har brustit i detta fall

Ansvari che

Avvikelse nr 103522

Tel nr

Utskrift 2011-10-27 Sidan I

1 A)licDatum

Enhet


Berörd personal



Avvikelserapport

Uppgifter om den som skadats mm Typ av händelse

Redogörelse av händelseförloppär insulin diabetiker och har alltid skött sig perfekt gällande kosten.

På kastanjen har E blivit severad söta desserter samt kaffe bröd och godisVi ett tillfälle serverades pannkaka med grädde och sylt och när närstående påpekade detta för personalen som serveradeu levdes det som man evar medveten om att lär diabetikerSkada till följd av händelsen




Datum: 2011-E Noterat av: E 1Åtgärd: När den boende kommer skall det upprättas en social journal samt HSL journal där information skall införas hur denboende vill ha det kring som i detta fall sin diabetes sjuksköterskan upprättar vårdplan utifrån de behov som föreligger ex kostblod socker kontrollerOvanstående kommer att fö dli as å avd möte

Datum: 2011- t Noterat av: tUnder höst/vinter kommer enhetschef att hålla intern utbildnin om diabetes och kost

Utskrift 2011-10-27 Sidan 1



anhörig/närstående/företrädareRapportör Datum för händelse Tidpunkt

2011f: Torsda

Datum: 2011 [ I Noterat av: 1.- gÅterkoppling till C j lit IDatum: 2011-i: 3 Noterat av: E. 1Kontaktperson har reviderat genomförande plan E I där det står om önskemål om kost, samt att dessert ej skall serverasSockerfria alternativ såsåom ex saft förvaras i E I kylskåpBoendeansvari sUksköterska samt enhetschef/s'uksköterska samtalar med närstående,C j krin kosten

t J fLc.)iit JAnsvari che

Avvikelse nr 103559

Tel nr Datum

Dokumentnamn:8.3 Rapportering om missförhållande Lex Sarah

Kapitel:8 Rapportering av händelserAvvikelsehantering

Giitigt inom organisation:Carema Care Dokumenttyp:Blankett

Dokumentansvarig: Godkänt av:Ansvang _kvalitetsutvecklare Ansvarig affärsområdeschef

Avsnitt:

Version: R2

Godkänt datum: 2011-07-04

Rapportering om missförhållande/risk för missförhållande (Lex Sarah)

Fylls i av den som upptäcker händelsen och lämnas till verksamhetschef (eller till annan chefom så är lämpligast)

x[I] enligt SoL 14 kap. 2§ E Risk för missförhållande

LIIenligt LSS 24 a §

Datum, klockslag for handelsen

2011-1: 1Namn på kund/vårdtagare

Adress

ePostnummer och ort Telefon

r IJärfällaUp giftslämnareNamn

Ty av händelse

Verksamhet

Kastanjens

xfl Brister i omsorg — Ange vilken/vilka typer av brister (flera alternativ är möjliga)xfl Personlig hygienfl Tand- och munhygienxfl Mathållningfl Brister i tillsynxr] Brister av annat slag — ange

vad. medicinering

Personnummer

[

Befattningnärstäende

xfl Brister i bemötande avser bemötandet som klart avviker från grundläggande krav på respekt försjälvbestämmande, integritet, trygghet och värdighet.

fl Övergrepp — Ange vilken/vilka typer av övergrepp (flera alternativ är möjliga)fl Fysiska (t.ex. slag, nypningar, hårda tag)fl Psykiska (t.ex. hot, bestraffningar, trakasserier, skrämsel, kränkningarfl Sexuellafl Ekonomiska (t.ex. stöld, utpressning, förskingring)fl Övergrepp eller kränkning av annat slag — ange vad.

1 (2)

Händelseförlopp:Beskriv händelsen och trolig orsak, eventuella skador som uppkommit, när och hur det inträffade upptäcktes:

Rapport muntligt mottagen frånC 3samt skriftligt via Järfålla kommunt se medskickad bilaga

Åtgärder akut/omgående (ange datum och om nödvändigt klockslag):Beskriv vad som gjordes när händelsen upptäcktes:

Datum för rapportering2011t jsamt2O11 t

Underskrift av rapportörMuntligt samt skriftligt från t

Namnförtydl igande

2 (2)

7

Giltigt inom organisation: Carema Care

Dokumentansvarig:

Ansvarig kvalitetsutvecklare

Personnummer

Verksamhet/Arbetsplats

Dokumentnamn 8.4 Utredning av rapportering om missförhållanden(Lex Sarah)

Kapitel: 8 Rapportering av händelser -Avvikelsehantering Dokumenttyp: Biankett Version R7

Ii

Godkänt av:

Ansvarig affärsområdeschef

Avsnitt:

Godkant datum: 2011-t

UTREDNING AV RAPPORTERING OM MISSFÖRHALLANDE (Lex Sarah)

Den nya Lex Sarah föreskriften gäller inom socialtjänsten, barn, unga och äldre (SoL), iverksamheter enligt lagstiftningen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) ochvid Statens institutionsstyrelse.Fyll i nedanstående uppgifter direkt på skärmen

Ange lagrum för ärendetSoL x LSSNamn på kund/vårdtagare

Rapporteringen inkom den och togsemot avCarina Jansson Verksamhetschef2011f: 3muntligt 2011t skriftligtvia kommunNär inträffade missförhållandet

1 (2)

KastanjentBirg ittav 611731 JärfällaNär och hur missförhållandetuppmärksammadesNärstående påtalar 2011 J Olika incidenter mellan

Rapporteringen gjordes av, ange namn, befattning, titel

NärståendeAnsvarig verksamhetschef för utredning och åtgärder

Carina JanssonRedogörelse för vad som har hänt eller risken för vad som skulle kunna ha hänt samtvilka konsekvenser det har fått eller kunde ha fått för kunden

Närstående upplevde att den information som finns att läsa om Kastanjen intestämmer överens med det de upplevde under tiden E j vårdades här De kändeen stark oro över hur personalen behandlade närstående samt boende har känt attde får kontrollera att personalen sköter sitt2 Felaktig vård och behandling: Närstående upplevde att sjuksköterskorna inte harkunskap om diabetesl. jblev enligt närstående serverad fel kost och inteanpassad insulin dos. Upplevde att man ej fick information eller kontakt medKastanjens läkare.3. Brister i arbetsrutiner: Närstående upplever att personalen ej arbetar efter sammarutiner.Man har upplevt att de som närstående fått informera om allt.

Redogörelse för orsaker till missförhållandet eller risken för missförhållande som haridentifierats

1. Enheten följde inte vid detta tillfälle rutinen för mottagande av ny boende2. Sjuksköterskor har brustit i information till boende samt närstående gällande

HSL3 Bristande dokumentation/ planering av vården kringE

Redogörelse för om något liknande har inträffat och i så fall varför det har inträffatigenIngen utredning i liknande fall har tidigare gjorts på KastanjenBedöm om något liknande skulle kunna inträffa igenRisken bedöms som minimerad nu då rutiner reviderats samt förtydligatsRedogörelse av de åtgärder som genomfördes vid missförhållandet eller risken förmissförhållandet. Ange tid för de olika åtgärdernaEfter samtal med närstående t I Samtalade verksamhetschefen med kontaktmansom samma kväll tar kontakt med närstående för ankomst samtal .Verksamhetschefgenomförde samtal i grupp och individuellt med inblandad personal på enheten-Ombemötande av boende samt närstående. Hur viktig planering av det dagliga arbetetär ,samt mottagande av ny boende.2.Samtal med sjuksköterske gruppen om information till boende samt närståendeAngående den vård man planerar så att boende har en delaktighet i sin vårdVerksamhetschef hade sista uppföljningssamtal med

J per telefonf jGenomförande plan detali oenomfördes jtillsammans med närstående ochboende,uppdateradestSjuksköterskans HSL dokumentation brister i vårdplan mest information antecknad istatus angående åtgärder Dessa rutiner förtydligades vi ett HSL möte

Se bilagaRedogör för planerade åtgärder för att förhindra att liknande missförhållande ellerrisken för missförhållande händer igenSe bilagorSammanfattning och bedömningDenna utredning har visat att Kastanjen skall arbeta aktivt med bemötande och attboende närstående ska känna delaktighet i vården .Vid återkoppling med

per telefon informerarE Aatt de har upplevt en förändring till det bättreefter vårt samtal denI lingaklagomål finns efter den javslutade sinvårdtid hos oss 2011 r=Jag anser detta vara ett allvarligt missförhållande då vi brustit i bemötande ochrespekt för den boendeAterkoppling med information till de berörda (ange även datum)

3Aterkoppling via telefon av verksamhetschef till C JSamt den1Information muntligt till tf Äldreomsorgs chef Karin Borgström att

utred-ning pågår r biståndshandläggare Jenny LööfSamtal med C angående återkoppling så fort dennautredning är klar.

Datum vidöverlämnande tillkvalitetsavdelningen:Undertecknas avverksamhetschefeller annan:

Namnförtydligande: Carina Jansson

2011

0\AAAk, (LCII V1YA'

2 (2)

CRTC.cKastanjens tBirgittavägen 6177 31 Järfälla

Telefon: 0733-271721Telefax: 08-580-30-608www.caremacare.se

Händelse

care 2011-10-24

Då j tillsammans med kommer till Kastanjent: joch blir visade in på rummethittar tidigare patients personliga pänn.i denna finns allt om föregående patients data,anhörigas uppgifter, sjukdomsbild osv. ,3 lämna denna till personalen och påpekar derasmisstag. Den 3 hittar 3 pärmen åter på rummet utan att den tämts på sitt innehåll.

UtredningSamtalar med all personal på enheten kring detta Informerar att detta är mycket allvarligtFörklaring till att pännen åter placerades på rummet var ingen tog på sig ansvaret direkt attplocka ur pärmen och att den lades tillbaka på rummet i tron att den var tom

ÅtgärdVi har brustit i vår rutin Städning av boende rumChecklista har ej använtsGruppehef kommer att ha ansvar att kontrollera att checklistor städning av rum användsDessa checklistor skall sparas i en egen pärm på enheten så man kan kontrollera att rum ärstädat innan ny boende kommer Lokal rutin kommer att skrivas

renia careKastanjensBirgittavägen 6177 31 JärfällaTelefon: 0733-271721Telefax: 08-58030608www.caremacare.se

2011-10-24

Utredning av rapportering om missförhållande.

Felaktig information

1

t samt 3 kommer till t 3 kl 14,00. Blev hänvisad tillrummet och uppmanades att läsa informationspärmen.Inget mottagningsmöte. Man försöker prata med personalen om J mediciner meninget intresse från personalen.

-Närstående har upprepade gånger känt sig otrevligt bemötta av sjuksköterskornase medföljande bilaga.

Iringer verksamhetschef flera gånger men får upptages ton samt telefon svarare.r llänmar sitt telefon nummer.

Åtgärder: Verksamhetschef har efter detta haft samtal med berörd personal både i gruppoch enskilt.Då våra rutiner ej höll har vi reviderat våra lokala rutiner samt än förtydligat dessa ipersonal gruppen.För att säkerställa att bemötandet vid ankomsten till oss blir välkomnandeArbetsgruppen skall på morgonen planera sin dag vem som tar emot vid ankomst till ossGruppchef kornmer att kontrollera planeringen om den ordinarie gruppchefen är bortakommer den gruppchef som ersätter kontrollera att planering är gjord.

Sjuksköterskan skall avsätta tid för mottagningsbesök där boende och närstående kan gesamt få information gällande det medicinska.Sjuksköterskan skall erbjuda tid för uppföljningssamtal, hon skall dessutom anteckna ijournal hur närstående vill bli informerade.

Verksamhetschef samt enhetschef kommer att säkerställa vem av oss som välkomnarvåra nya boende samt närstående.

Vi kommer att ha ett löpande arbete med vårt koncept Den goda dagen där vi ska bemötavarje människa som den unika individ han eller hon är.Den goda dagen kommer att vara en stående punkt på avdelningens möte.Caremas värderingsspel kommer att spelas på varje möte.

Ett av våra motton är att vi ska vara nåbara och vi återkopplar.

Tyvärr hade vi under en tid problem med våra mobiltelefoner samtal kopplades ej framoch sms blev försenade vilket var orsakat av problem med en telefon mast .

2

carem ccreKastanjensBirgittavägen 6177 31 JärfällaTelefon:0733-271721Telefax: 08-580-30-608www.caremacare.se

Felaktig vård och behandling

2011-10-24

Sjuksköterska skall försäkra sig om att omsorgspersonalen har kunskap om hurstödstrumpor skall sättas på.

1

kommer till Isitter på sängkanten och äter frukost. t är inte kläddoch mår mycket dåligt och känner sig svag. Blodsockret ligger på 2,3 mmol j fårtjata sig till en rullstol och personalen är mycket otrevlig. Efter mycket krångel får vi enrullstol. är likblek och mår mycket illa. Sköterskan skickar med en smörgås ochsex sockerbitar med stor irritation när C jfrågar hur t ska göra. I bilen fryser

.1Har alldeles för lite kläder på sig.0 Jär orolig över sockret samt att skagöra en olycka i bilen då jej fått gå på toaletten innan resan.Sköterskan har beställt resan till fel adress (Karolinska sjukhuset huvudentre 'n istället förThorax) även vid hemresan ställde detta till problem. Vid återkomst till [upptäcker j J att I stödstrumpor sitter på avigsidan vilket lett till att de hasatned.

Utredninge hade på morgonen ett lågt blodsocker hade dock ätit frukost. Sjuksköterskankände sig osäker på om hon skulle skicka [ Itill undersökningen då blodsocker varlågt och ivar svag på benen. Då det påtalats hur viktig denna undersökning var förr valde .1 att skicka sjukhuset tillsammans med L Hon skickademed dem sockerbitar och en smörgås i bilen för att skulle ha möjlighet att ytterligarehöja sitt blodsocker under transporten. Transport var felbeställd. Oklart var detta felligger om det sagts fel vid bokning eller om taxibeställningen skrivit fel adress.Informationen gällande t tidiga resa förmedlades inte till den personal somtjänstgjorde under kvällen samt till personalen som tjänstgjorde under natten. Hade dettafungerat så hade personalen under kvällen förberett så att alla hjälpmedel var på plats påmorgonen samt att den personal som tjänstgjorde på natten hade väcktE j tidigare så

ej hade behövt jäkta.

ÅtgärdLokal rutin är nu utarbetad så att tjänstgörande sjuksköterska informerar personal om attresa skall ske och vilket klockslag. Ser till att informationen kommer fram till berördpersonal så de förberedelser som behövs är gjorda. Så den boende får en lugn start

cafiKestanjensBirgittav'ägen 6177 31 JärfäliaTel 0733-271721Telefax: 08-58030608

,03)I 11 01 re


2011-10-24

Närstående har upplevt att sjuksköterskorna samt omsorgs personal inte har tillräckligkunskap om diabetes.

lhar alltid skött sin diabetes med sträng diet och stor kontroll angående rätt insulindos.

Närstående hade tidigare velat haft kontakt med Kastanjens läkare för att diskuterasmärtlindring samt att man för sjuksköterska fick flera gånger förklara att läkare på Thoraxsagt att t måste få mer smärtlindring.

Utredning.E zeftermuntligt klagomål samt komplettering efter skriftlig anmälan efter

1

kommer till Kastanjen den t jfrån Danderyds sjukhus där man bland annat harjusterat insulin dos då blodsocker svängt samt insatt smärtstillande läkemedel med god effekt.Under de första dygnen svänger t blodsocker kontakt med jourläkare under natten förmedicinjustering. Läkare på Thorax meddela inte Kastanjen om ändrad dos smärtlindringdock flnns i journal dokumenterat att smärtstillande läkemedel har givits enligt vid behovsordination . Kastanjens läkare kontaktades vid ett flertal tillfällen för medicinjusteringargällande insulin dos samt smärtlindring. Kastanjens läkare hade denE samtal mednärstående per telefon första gången.t besvärades i början av illamående. Läkemedel mot detta ordinerades och gav gottresultat.r aptit var nedsatt pga av sjukdomstillstånd samt som utryckte detsjälv ville ej bli tjock. Samtal med om vikten att få i sig näring samt energi .När man serveradeL j mat var tanken i första hand att ikulle äta. Att kosten var rättenligt tidigare strikta diet tänkte man inte på.Sjuksköterska borde ha samtalat med j 2samt närstående kring E kost. Hur Lhar skött sin diabetes samt hur ville ha det idag. Under detta samtal kunde sjuksköterskanha förklarat hur hon tänkte kring den mat som serverades. Det saknas ordentliga vårdplanervilket försvårade för sjuksköterskoma att arbeta likadant vilket också gjorde att närståendekände sig otrygga.

Kastanjens t-Bigittavägen 6177 31 JärfällaTelefon:0733-271721Telefax: 08-580 30 608www.caremacare.se

2011-10-24


Kateterpåsen läcker. j j stödstrumpor och sockor är blöta av kiss.r säger tillpersonalen. Personalen säger att det inte läcker. E jvisar att det skvätter tom på

säger du känner väl att det luktar kiss.Personalen svara: jag har känt att det luktar kissmen gamla människor luktar kiss från kroppen. L lber att 1ska fåduscha.Personalen säger att kontaktpersonen till C j är ledig så jkan inte få någondusch

Utredning/ åtgärdEnskilt samtal med berörd personal om allvaret i ovanståendeBerörd personal kan inte ge någon förklaring till ovanstående kommentarDetta är ej Kastanjens rutiner vi har brustit i detta fall.

1

ica a careGiltigt inom organisation: Carema Care Dokumenttyp: Blankett

Dokumentansvarig:

Ansvarig kvalitetsutvecklare

Beslut/ställningstagande till om händelsen var ett allvarligtmissförhållande

Namn 3Personnummer

Kvalitetsutvecklare från Carema Cares kvalitetsavdelning gör bedömning

Beslut/ställningstagande från kvalitetsutvecklare:

Inget missförhållande

Risk för missförhållande

Missförhållande

Påtaglig risk för allvarligt missförhållande

Allvarligt missförhållande X

Kontakt med Socialstyrelsen: Ja Nej X Datum:

Kontaktperson påSocialstyrelsen.

Ska anmälan skickas till Socialstyrelsen: Ja X Nej Datum: 2. C 1 E

Kommentar till beslut/ställningstagandeDelar av de inlämnade klagomålen har lett till missförhållanden och allvarligamissförhållanden utifrån brister i bemötande och respekt för den boendes behov ochönskemål. Det har även brustit i följsamheten till gällande rutiner.

Datum förbeslut/ställningstagande: 2011t

Kvalitetsutvecklare:

Namnförtydligande: Christina Undberg

Dokumentnamn:Beslut/ställningstagande till om händelsen var ett allvarligtmissförhållande

Kapitel:

Godkänt av:

Ansvarig Ansvarig affärsområdeschef

Avsnitt:

Version: R2

Godkänt datum:

2011

1 (2)

111111 5.Ukt. 2011 1U:il

ein

Hej!

jääffigännaun

Med vilnliga hälsningar

olec49,60

.-5L.n.47<gw

BiståndshandläggareÄldreenhetenJärfälla kommunVibblabyvägen 3177 80 Järfä[email protected]

2011-10-05

Till: Kastanjens

Järfdlla kommun BesöksadressSodalförvallningen VibbIabyvagen 3, JakobsbergÄldreenheten Telefon / Fax

177 80 JÄRFÄLLA 08-580 285 00 vx 1 08-580 280 96

E-postadresssocia1namndengarfalla,seWebbplatsw".Jarfalla.se

11! r. UOYI 0. 1

Sänder över ett klagomål som gäller din enhet. Jag vill ha ett Skriftligt svar från digsenast 11j:

Nr: 2.011/50

5. Ukt, 2011 IU: I UOYI L

diiiii(läffännzun

Utredning av inkommen synpunkt/klagomålVi har mottagit ett klagomål/synpunkt som gäller er verksamhet.Vi vill att ansvarig chefbesvarar klagomålet/synpunkten inom 14 dagarfrån ankomstdaturn och sedan skickar svaret till nedansffiende adress (mottagare).

Det är viktigt att ni beskriver genomförda och planerade åtgärder.

1. Motta are av s n unkt/kla omål:Namn

Senn LööwVerksamhetlenhet

Äldreenheten

2. Vem har framfört s n unkt/kla omål?

Befattning

Biståndshan.dlä are

1 Kund [X] Anhörig [1 Förelrädare M Annan

Namn

Adress Telefon

Järfälla

3. Verksamhet/enhet som omfattas av s n unkt/kla omålNamn Ansvarig chef

Kastanjens EAdress Telefon

Bir ittavä en 6 0733271721

4. Beskrivning av synpunktIklagomålSe bifogad fil.

1 (2)

DiarienummerSon 2011/506

Datum

n E

5. Okt. 2011 10:31

diiiMff(nnzniun

5. Orsak tll synpunktiklagomål?Att fler individer inte skall råka ut fbr samma sak.

6. Vidtagen åtgärd (genomförda och planerade åtgärder)

Har den person som lämnat synpunktIklagat fått information om• Ja 1Nejvidtagna åtgärder?

8. Underakrift av ansv ari chefDatum

Namnteckning Namnförtyagande

Uö91

2 (2)

OlarlenummerSon 2011/506

Anmälan gällande Kastanjens Yärfälla,

-Nedanståendo punkter anser anhörigaatt Kastanjens

anmälan:

e Fehartiginformation till anhöriga och nårstAendc "1(astanjens C

vänder sig till-dig som E 1omsorg hela dygnet runt.

Dinvistelse å Kastanjen. handlar om dig. Vi somarbetar här finns tilI dr att stötta

och hjälpa cng att uppfylla dinaegna mål och aMbitioner grundat på ditt

biståndsbeslut. Här finns vi alltid till handsmen du gör mycket av arbetet själv"

"En av våra enheter är inriktad mot personer men minnesfunktionsnedsättning, medan

tre enheter vänder sig tillpersonermed allMän ornaorgsbehov, En av deSsa enheter

inriktad mot regelbunden avlastnine (citaten är hämtado från Kastanjens

e. ihemsida)infoimationsfilmen om boendet utlovar man entrygghet och J för anhöriga.

Kornmentar:Vi anhörigakänneg Mte att denna informationstämmer. Vi känner en

stark oro överhurpårsonal6iibehar41ar de boende och öss anhöriga.Vi har haft

kontakt med andra anhöriga somkönner på. sanuna sätt, Alla anhöriga har inte styrkan

att förSvara sina ntira och kära eftersom man söm anhörigre,dan är i en svår situation

'där man sökt EVkkänner inte pånågotsätt av vi harblivitt Vi far kontröllera att personalen

sköter sitt, till och med vid livsviktiga sittiationer sasom medicinering och

dietföreskrifier, För oss har dottyvärr blivit en ytteeligare belastningi stället fbr en

• relaktig vård och behandliug—

• Brister i arbetsrutiner

i Järfälla fiSranleder en

Kornmentar: Skötergkornapå boendet har inte kunskap om.Diabetes 1 Vi får flera

gånger förklara vad detta innebär,t 3harhaft diabetes i mer än femtio år.

Detta hart klatat bra tack vare sträng diet och stor kontroll angående-rätt

insulindos. t Ihar vid fiertaltillfällen serverats fel kost och inte anpassad

insulindos,3har nyligen fått Vetaatt t jhar lungeancer.t j har smärtor och b ehöver

stnärtlindring, Vi anhörigafiekförklara flera gånger att läkaren påTtkorax har sagt att

E 3måste far mer smärtlindring, Vi har bett sköterskan att vi vill ha kontakt med

läkaten på boondet, Men det har vi inte fått Efter samtal med verksamhets ehefea som

vi begärdeett möte med, så ändrades dosen.

Kornmentar: Personalens överrapp orterin g är bristfällig eftersom vi anhöriga får

informeta all personal om allt. Det förelcomrner även att den information de har om

fel,

ulk 1. LV I I IV. JL

Måndag 7

r. 1,./U I 0.

• t 3 odh J kommer till t det ca ld 14.00. Blev

hänvisade till raramet och uppmanadeatt läsa i informationspärmen.

Inget mottagningsmöte.

e Upptäckertidigares patients personliga pärm. I demia finns allt om

föregående patients data, anhörigas uppgifter, sjukdomsbild osv,

lämnar över den. till personalen och påpekar deras misstag,

• Försöker prata med personalenornt Amedieiner. Inget intresse

frånpersonalen.t. och jag blir oroliga, Vi båda vet att det är

mycket viktigt med 1 mediciner om allt ska fungera.

* E 3 ska till Thorax på lugnröntgen tidigt nästa dag. har haftdenna tid inbokad sedan Inge och har väntat på.denna viktigaundersökning och samtal med läkare,E har lovat följamed.

Sköterskan ber r att beställa färdtjänst för morgondagen.

C. ]insisterar på atte 2får göra det. Sköferskan säger attr. Dar

mycket att göra och har inte tid, mycketotrevlig! Sköterskan, beställer

färdtjänst till morgondagen kl.8.50 .

Tisdage

• 1 J kommer till t 7 8.00,E sitter på sängkanten och åter

frukost.[ gär inte påklädd och mår mycket dåligt och Unner sig svag,Modsockret ligger pA 2,3. [ J kan inte stå på benen, får

tjata sig till en. rullstol och personalen är mycketotrevlig. Efter mycket

krångel så. far vi en rullstol som jag får låna ner till entrén. L j år

likblek och mårmycketiila. Sköterskan skickar med en smörgås och sex

sockerhitar medstor irritationnår 1 j frågar hur jskagöra,

• I bilen fryser alldeles för lite ldäder på sigt är orolig

över sockret och att1 jska göra en olyelea" 1 bilen eftersom C linte

fick gå på toaletten innan åkte. Vi hann knappt in så fick vi uppsökaen toalettl

Sköterskan har beställt till fel adress. (ICarolinska Sj huvudentre

istället för Thorax.) Mycket krångel innan vi kom på rätt plats

• Stor förvirring vid hemresan eftersom sköterskan även då harbeställt till fel adress.Lång väntan och många samtal till färdtjänst innan

vi efter en och en halv timme kan åka hetn. Åter igen stämmer inte

•-• L.' V t 1 IV JL .fl III VU.fi

medicin och matrutinerna ettersom vi blev mycket försenade medhentesari.

• Tillbakatill ] upptäcker attEstödstrumpor sitter på avigsidan vilket gör att de har suttit fel underdagen och har hasat ner

OnsdagenE• r får ett telefonsamtal 13:46 till arbetet:Mycketotrevlig

sköterska tinger och talar om attt: 5.ska till Thorax förundersökning dent Afårinte prata till punkt ochsköterskan säger att vi anhöriga ska åka med 3Under sanitalet skerstoraspråkförbristningar oche försöker förtydliga sina frågorangående vad 3 kan hjälpa oss anhöriga med eftersom

arbetar heltid , Sköterskan svarar att hon är myeket upptagen .

och vill att vi r ska hfälpatill. L 1frågar varför hon är så

aggressiv och inte låter mig tala till punkt. Kommentarer från sköterslcan

som skrov ner under satntalet; " Förstår att du som anhörig ärledsen och därför upplever du migaggressiv","Vi kan inte ta hand om

Du fårprata med vår läkare." 3 ber.e JElera

gånger .att läkaren ska kontaktar• t 3ringer kuratorn på boendet, Talar in sitt mobilnummer.

Kuratorn har semester t.om i morgon• ringerverksamhetschefen flera gånger men får upptagetston

och telefonsvarare,f lämnar sitt mobilnummer.• r kommer till 17,00,-e_ smärtor japplever att

r jnte får hjälp.

• Blodsockretligger på 12.r: jsäger: Oj Sköterskan blir myeketirriterad och säger att det är bra, t i ber att få prata med.henne oxnbl.a.[ 3 sniärtlindring och annan medicinering. Hon svararati honär upptagen.

• Kateterpåsen lä eker. stödstmmpor och sockor är blötaav kiss,säger till personalen. Personalen säger att det inte läcker, t

säger: Du känner väl att3visar ochdetskvätter tom pådet luktar kiss, Personalen svarar:"Jag har känt att ddluktar inen

garnla människor luktar kiss från kroppen"

J. Vt\l LV 1 IV JL ulo vv,

• t 2ber att r iska få duscha, Personalen säger attkontaktpersonen till [ j är ledig såL, J kan inte få någon dusch.

• t 1får medicin. r: Zkräks upp. [ j säger till sköterskan att

I gmedicin kanske kom upp. Sköterska nonchalerar [ j får

själv kontrollera om tabletterna ligger i kräkpåsen.

Torsdag J,

• C IJfårpannkakor med sötad sylt.t 1säger till personalen att

det år fel diet till r Personalen säger att _INTOG fick det för attblodsockret Iåg lågt i morse. Under natten hade det varit 1ågt menblodsockret ligger nu I-TÖGT!

« r I medicin. 3frågar vad det är fdr medicin. Personalen

svarar att det är t- "två-medicin". Personalen kan inte svara på

vadför medicin det är och tar heller inte reda på det. —* r j försöker nå verksamhetschefen igen. Inget svar, Talar in -

meddelande igen• t ringer kurator Får tid för samta1 kl. 14.00 samma dag.

• samtalmed kurator: Vi anhöriga berättar om våra upplevelser.Vi frågar .

ota det är vanligt med denna dåliga behandling på. detta boende„Kuratorn svarar att hon har tystnadsplikt. Hon ringer verksatnhetschefen

och ber henne komma. Hon har inte tid. Kuratorn insisterar på att hönmåste komrna, Verksamhetschefen kommer, Vi anhöriga pratar orti våraupplevelser och berättar att vi kommer att göra en annibilan. VI lämnar

också över den personliga pännen från föregående patient soni återigen haninat på rund !! Vi anhöriga sa att det är inte bara Vårfamilj som blir kränkta överL behandling och bemötandet avoss anhöriga.Vi upplever att även föregående patient och anhöriga är

kränkta med att låta så klnslig information ligga öppet för vein somhelstl Verksamhetschefensvarar att hon inte Unner igen förfarandet och

ska omedelbart prata med personalen både enskilt och i grupp, Honsäger att hon ska göra en LexSara anmälan.

• 1(1,17:47 får vi anhöriga samtal från kontaktperson att vi ska ha

möte fredag k1.15 ;00.Fem dagar senare än när Vi borde haft mötet!

• Vi får förklara för sköterskan vilken sorts diabetes har.

Det tog en bra stund innan hon förstod att [ j INTE haråldersdiabetes.

'J\H. L I J I 1

Lördag

• En personal idag har hett oss att gå vidare med detta och vädiar attvi gör eii anmälan. Hon säger att detta inte är ovanligt1I

Fredag 3• Vi möter ytterligare en sköterska som Inte har förstått vilken sorts

diabeteå [ har.• Rutinerna angående hur maten ska serveras, blodsockretkontrolleras och

insulinets tas r olika för varje måltid.• Rutinerna för när medicinernaska tas är inte konstant. Idag fick vi veta att

"två-medicinen" är idag "fyra-medicin" men jficksin medicinklockan 17.00 efter att t j påminner personalen.

• Välkomstmötet fem dagar för sent med kontaktperson: orutinerat ochsväit att hålla den röda tråden, Vi anhöriga fick tolka rubrikerna fleragånger. t J berättaratt jhar fått veta från personalen atte järför kräVande. Detta harbåde [ och t fått höra,

• Ytterligare en personal ber oss idag att vi ska göra en anmälan ochpratar om missförhållandet på boendet.Hon bekräftar att fiera avpersonalen mår dåligt. Hon och fier av personeaen hade hörttelefonsanitalet raellan [ j öch sktiterska i onsdags därsköterskan varit väldigt otrevlig. Personalen hade upplev samtalet(obehagligt oth att skötersItan varit väldigt aggressiv.

• Vi frågade ytterligare en personal idag om de trodde attverksainbtschefenkomtner att göra en LexSara anniälån. Vi fick ettstarkt nej från hennes kroppsspråk. När vi säger att" vi ser medkroppen att du säger nej" Hon nickar ja attvi har förstått rätt.

• Till lunchen fick 3 2 glas tillmaten och konserverad frukt medgrädde til1 efterrätt. j blir också erbjuden. godis! De har fortfarandeinte förstått vilken sorts diabetes j har.

• Rutinen med blodsockerkontroll och insulinet fungerar inte idag. Nyrutin: kontroll och medicin gavs UNDER lunchen.

I hör samtali korridoren idag mellanen anhörig till en annanpatient och personal: De påpekar att rutinerna är dåliga på boendet ochatt bl.a vikten av atthjälpa deras med hörselapparaten trotstidigare påtryckningar inte fungerar. Detta försämrar att den anhörigas

ZU I I ll):)2. II I. VUJI V.

r j konnnunikation medperscnalen,. Ett knvert med pengar komocl.cså på. tal som hade legat på rummet hade eirsvunnit ochpersonalenkunde inte svara på vat pengarna var. anhöriga hade också köpt nyabyxor till siniz j som också var försvunna,*-•1: kommer till [ j 16,30 och frågar omE iharfått 16-medicinen. berättade attt 3hade frågat eiter medieinen runt16.00 och hade då fått svar från sköterskan "oj, den skulle du haftk1.14.00". När skat Jha sin medicin? Förvirrat för bådeC joå E

j Var är rutinerna?

Söndag

• Anhörig till en av grannar på boendet är upprörd överhörapparaten sorn inte kommit till rätta. 1ämnar telefon ochnamn til1 anhöriga. Viyratar en stund om misären på boen.det. Denanhöriga känner I tvärtom .De kämpar att få sin

till annat boende. Man fror inte detta är sant!• r JJoch jpratade med sköterskan om 4 diabetes igen1

De kan inte ordinera ratt eftersom läkaren har ordinerat???1! Vi beratt läkaren ska ringa upp oss anhöriga imorgon, Vi frågar omverksamhetschefen har pratat med henne men hon säger nej,

• rt_ j blir erbjuden risgrynsgröt till middag! Ingen kontroll på dietenl• Idag har flertal av personalen inte kunnat kommunicera med pga

att svenskan har varit

Giltigt inom organisation:Carema Care

Dokumentansvarig:Carina Jansson

Dokumentnarnn:samtal närståendeKapitel: Avsnitt:

Dokumenttyp:Lokal rutinGodkänt av:

Samtal närstående

Version: P1,2,3 eller R1,2,

Godkänt datum: 2011 t

Sjuksköterska skall erbjuda närstående till nyinflyttade boende ettsamtal under de första dagarna på Kastanjen.

Där skall sjuksköterskan presentera sig ,informera om hursjuksköterskan kan kontaktas enklast och om hur vi arbetar pårespektive enhet.

Samtycke till detta samtal skall in hämtas från den boende.Samtycke samt att samtal har skett skall dokumenteras i journalen

Om samtal ej kan genomföras på enheten kan det göras per telefon

Viktig att anhöriga känner sig trygga med sin närståendes vård

Dokumentnamn:Vårdplan diabetesKapitel:

Giltigt inom organisation:Carema Care Dokumenttyp:Lokal rutin

Dokumentansvarig:Carina Jansson Godkänt av:

Vårdplan diabetes

Avsnitt:

Version: P1,2,3 eller R1,2,3

Godkänt datum: 2011

Boende med diabetes skall ha ett samtal med sjuksköterska och man

skall tillsammans med den boende utforma en vårdplan över hur

personen vill ha sin diabetesbehandling upplagd samt gå igenom

vilken typ av kost som personen vill eller inte vill äta pga sin

sjukdom. Skall dokumenteras i journal så att samtliga sjuksköterskor

gör likadant

arem a careGiltigt inom organisation: Carerna Care

Dokumentansvarig: Carina Jansson

Dokumentnamn:

Kapitel: Lokal rutin

Dokumenttyp:

Godkänt av: NN

Mottagande av ny boende.

Avsnitt:

Version: P1,2,3 eMer R1,2,3

Godkänt datum: 2010-C

Kontaktman eller vice kontaktman har avsatt tid för att mötaden nya boende.

Visar den boende till rummet, namn utanför ska finnasuppsatt.

Verksamhetschef hälsar välkommen om hon icke på plats ärdetta delegerat till enhetschef, gruppchef.

Visa, samt gå igenom välkomstpärmen med den boende samtmedföljande närstående.

Om kontaktman ej på plats, försäkra dig om att den boendesamt närstående har fått information sanit uppfattat namnen påkontaktman samt vice kontaktman

Boka en tid för ankomst samtal redan nu.

Informera om att hembesök konmier att erbjudas och omtillfället tillåter boka in en tid för detta

-741 rei a careGiltigt inom organisation:CaremaCare


Dokumentnamn:

Kapitel: Lokal rutin

Dokumenttyp:

Godkänt av: NN

Avsnitt:

Version: P1,2,3eller R1,2,3

Godkänt datum: 2010-1-

Planering inför boendes ankomst till enheten

Sjuksköterskan informerar omvårdnadspersonalen att en nyboende ska komma.

Informerar vilken tid under dagen som ankomsten är planerad.

Rapporterar kort om den boende.

Under morgonplaneringen bestämmer man vem somvälkomnar den nya boenden, om kontakt person eller vicekontakt person är på plats är det dessa som tar emot.

Den boendes namn sätts upp utanför dörren.

Kapitel:

Giltigt inom organisation:Carema Care Dokumenttyp:Lokal rutin


Dokumentnamn:Checklista stacining av rum

Godkänt av:

Checklista städning av rum.

Avsnitt:

Version: P1,2,3 eller R1,2,3

Godkänt datum: 2011C

Checklista städning av rum skall alltid användas då rum städas efterboendes utskrivning.

Särskilt viktigt är att kontrollera att boende pärmen är utplockad

Dessa checklistor skall sparas i pärm märkt checklista städning av rum

Detta för att alla ska kunna kontrollera att städning är utförd innan nyboende flyttar in

Ansvarig gruppchef kontrollera att detta utförs

Giltigt inom organisation:Carema Care


Så att den boende får en lugn start

Dokumentnamn:Rutin vid sjukbesök

Kapitel:

Dokumenttyp:Lokal rutinGodkänt av:

Planering vid sjukbesök.

Avsnitt:

Version: P1,2,3 eller R1,2,3--

Godkänt datum: 2011c

Tjänstgörande sjuksköterska informerar enhetens personal om att resaskall ske och vilket klockslag

Tjänstgörande sjuksköterska ansvarar för att informationen kommerfram till berörd personal så att förberedelser som behövs är gjorda

Dokumentnamn:Rutin vid sjukbesökKapitel: Avsnitt:

Giltigt inom organisation: Carema Care Dokumenttyp:Lokal rutin

Dokumentansvarig:Carina Jansson Godkänt av:

Så att den boende får en lugn start

Planering vid sjukbesök.

Godkänt datum: 2011rVersion: P1,2,3 eller R1,2,3

Tjänstgörande sjuksköterska informerar enhetens personal om att resaskall ske och vilket klockslag

Tjänstgörande sjuksköterska ansvarar för att informationen kommerfram till berörd personal så att förberedelser som behövs är gjorda

Dokumentnamn:Användande av dagplaneringKapitel: Avsnitt

Giltigt inom organisation: Carema Care Dokumenttyp: Lokal rutin Version: P1,2,3 eller R1,2,3

Dokumentansvarig:Carina Jansson Godkänt av: Godkänt datum: 2011r:

Användande av dagplanering.

Dagens arbete skall planeras på morgonen på anvisad dagplaneringsblad.

Där skall dokumenteras vem som ansvarar för vilka boende

Vem som ansvarar för att de boende kommer till våra aktiviteter påMingla

Vem som ansvarar för att ta emot ny boende samt närstående

Vem som ansvarar för att följa med boende på ex sjukbesök

Ansvarig grupp chef kontrollerar att denna planering utförs varjemorgon.

Om ansvarig gruppchef är ledig eller av annan orsak från varandeskall den gruppchef som är på plats kontrollera planeringen

Dokumentnamn:2.1 Kontaktmannens ansvar

Kapitel:2 Omsorg med omtanke

Giltigt inom organisation:Carema care 1 Dokumenttyp:StyrdokumentÄldreornsorg

Avsnitt:

Version: R2

Dokumentansvarig:Ansvarig Godkänt av: Ansvarig affärsområdeschef Godkänt datum: 2O10 gkvalitetutvecklare

KONTAKTMANNENS ANSVARKontaktmannaskapet innebär att kunden har en egen kontaktman med huvudansvar för just den kunden. Detger kunden kontinuitet, trygghet och förtroende.

Verksamhetschefen utser kontaktman vid första hembesöket utifrån kundens önskemål. Om inte relationenfungerar mellan kund och kontaktman genomförs ett byte av kontaktman.

o Kontaktmannen har huvudansvaret för kontakten och kommunikationen med kunden, närstående ochgod man (i förekommande fall) för att ge möjlighet till ett gott samarbete och delaktighet.Kontaktmannen ansvarar för att upprätta genomförandeplan i samverkan med kunden

o Kontaktmannen ska dokumentera händelser av vikt i social journal.D Kontaktmannen ansvarar för att upprätta Hempärm enligt styrdokument Hempärm.o Kontaktmannen ansvarar för att övriga i arbetslaget informeras om eventuella förändringar sompåverkar kundens insatser.

O Kontaktmannen ansvarar för att ha dokumenterad uppföljning utifrån genomförandeplanentillsammans med kund minst två gånger per år.o När kontaktmannen är ledig, sjuk eller har semester ska denne ersättas av en och samma person ellerså få personer som möjligt. Ersättaren ska vara känd av kunden.

Härmed bekräftar jag att jag har läst och förstått mitt ansvar som kontaktrnan:

Namn: Datum:

Dokumentnarnn: Checklista Välkomstmapp KastanjensKapitel:2 Inflyttning

Avsnitt:Giltigt inom organisation:Carema omsorg / Dokumenttyp:ChecklistaVersion: R1

ÄldreomsorgDokumentansvarig:Lena Ritzån Jonsson Godkänt av: Linus Elmgren Godkänt datum: 2007-f—

CHECKLISTA VÄLKOMSTMAPP

Goda exempel på innehåll i Välkomstmappeno Informationsblad om enheten(har delats ut av biståndshandläggaren)D Läkarinformationsbroschyro Viktiga telefonnummer

o Checklista för kund och/eller närstående om nödvändiga saker att ta med(finns i enhetensinformationsblad)

Ge även muntlig information om följandeo Åtaganden enligt Den Goda Dagen111 Kontaktmannaskapet

O De olika rådsfunktionerna

o Informationsmöten och anslagstavla till de närståendeo Hantering av synpunkter och klagomålO Nycklar

O Egna inköp

o Telefon

o Parkering

O Besök (besökstider)

D övernattning för närstående

D Besök till läkare/tandläkare mm

•

Lägenhetsstädning vid utflytt

Observera att checklistan kan innehålla aktiviteter som ejpassar de lokala förhållandena på enheten, i dessafall bör checklista anpassas.

RUM: UTFÖRT AV: DATUM:

tLft.11.

f

Gilugt inom organisation: Carerna omsorg /Äldreornsorg

Dokumentansvarig: Lena Ritzån Jonsson Godkänt av: Linus Elmgren

Dokumentnamn:g74Checklista Rum innan ny kund anländer till

korttidsboende Kastan'ens—

Kapitel:2 Inflyttning Avsnitt:

Dokumenttyp:Checklista Version: P1

CHECKLISTA RUM INNAN NY KUND ANLÄNDER TILL

Godkänt datum: 2007-

o att "Välkomstmappen"finns framlagd på bordet (se exempel på vad som bör finnas där i "Checklista

välkomstmapp")

o Välkomstblomma eller choklad finns vid mappen

O att namnet på kunden har satts upp utanför dörren, om inte sekretess föreligger

o att rummet är städat och vädrat

D att det finns nödvändigt möblemang

111 att rätt hjälpmedel finns, exempelvis: dävert,

D att sängen fungerar och är bäddadTänkpå att sängen ska vara lämpligt placerad med hänsyn till den boendes diagnos

o att handdukar är framlagda på sängen

D att det finns väggklocka som går rätt

o att alla lampor fungerar

D att larmet fungerar

o att det finns fjärrkontroll till tv:n och tangentbord till datorn rengjort

o att gardiner och persienner är i ordning

o att alla blanka ytor inklusive säng och madrass är avtorkade'med ytdesinfektion

(obs! att detta inte gäller för golvet).

O att garderober och medicinskåp har ytdesinficerats

o att kylskåpet är rent och luktar fräscht

o .att extra soppåsar är påfyllt

D att toalettskåpet är rent och påfyllt med tvättlappar

o att toapapper är påfyllt i badrummet

o att golvbrunnar och avlopp är rensade i duschen

RUM: UTFÖRT AV: DATUM:

J

kastanjen

Documents