laporan pendahuluan distosia

RSU dr. H. Koesnadi

Bondowoso

STANDART ASUHAN KEPERAWATANPADA DISTOSIA

PPN PSIK Universitas

JemberNo. Dokumen No. Revisi Halaman

1/9

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal TerbitDITETAPKAN

Direktur RSU dr. H. Koesnadi Kabupaten Bondowoso

Dr. Agus Suwardjito, M. Kes.NIP. 19640920 199011 1 002

PENGERTIAN Distosia adalah persalinan yang sulit dan terkarakterisasi oleh kemajuan persalinan yang lambat secara abnormal. Distosia dapat terjadi karena salah satu maupun kombinasi dari empat abnormalitas berikut:

1. Abnormalitas tenaga ekspulsif. Kontraksi uterus mungkin tidak cukup kuat atau tidak terkoordinasi degan baik untuk mendatarkan dan melebarkan serviks, yang disebut disfungsi uterus. Selain itu, mungkin juga terjadi usaha otot ibu secara volunteer (mengejan) yang tidak cukup selama kala II persalinan,

2. Abnormalitas presentasi, posisi, atau perkembangan janin,

3. Abnormalitas tulang pelvis ibu,4. Abnormalitas jaringan lunak dari saluran reproduksi yang

membentuk hambatan penurunan janin.TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah melakukan asuhan

keperawatan pada pasien dengan distosiaKEBIJAKAN Pasien dengan distosia menjadi salah satu dari 5 penyakit

terbanyak pada 12 bulan terakhir di ruang paviliun mawarPROSEDUR A. Pengkajian

a. Keluhan masa lalu:1) Pengkajian psikologi klien2) Kapan ketuban pecah3) Gerakan aktif janin dalam 24 jam terakhir

b. Keluhan sekarangc. Pengkajian pola fungsional:

1) Aktifitas/istirahat: keletihan, kurang energi, letargi, penurunan penampilan.

2) Sirkulasi: peningkatan tekanan darah, pengobatan magnesium sulfat untuk hipertensi karena kehamilan

3) Eliminasi: adanya distensi usus atau kandung kemih.

4) Integritas ego: cemas dan ketakutan.

RSU dr. H. Koesnadi Bondowoso with Mahasiswa PPN Manajemen Keperawatan PSIK UNEJ 2012

RSU dr. H. Koesnadi

Bondowoso




2/9

5) Nyeri atau ketidaknyamanan : pemberiannarkotika atau anastesi pada awal proses kehamilan, kontraksi jarang, dengan intensitas ringan sampai sedang, dapat terjadi sebelum awitan persalinan atau sesudah persalinan terjadi, fase laten dapat memanjang,

6) Keamanan: serviks kaku atau tidak siap, pemeriksaan vagina dapat menunjukkan janin dalam malposisi, penurunan janin kurang dari 1 cm/jam pada nulipara, kurang dari 2 cm/jam pada multipara, atau bahkan tidak ada kemajuan, dapat mengalami versi eksternal setelah gestasi 34 minggu dalam upaya mengubah presentasi bokong menjadi presentasi kepala.

7) Seksualitas: primigravida atau grand multipara, uterus mungkin distensi berlebihan karena hidramnion, gestasi multipel, janin besar atau grand multiparis.

d. Pengkajian fisik Pengkajian dapat dilakukan dengan pengkajian tanda-tanda vital, pada pengkajian fisik tekanan darah, denyut jantung, suhu, pernapasan biasanya meningkat. Selain itu pengkajian fisik dapat juga dilakukan dengan palpasi yaitu palpasi letak janin dalam kandungan, apakah normal atau malposisi.

e. Prosedur diagnostik1) Tes pranatal: memastikan polihidramnion, janin

besar atau gestasi multipel.2) Tes stres kontraksi/tes nonstres: mengkaji

kesejahteraan janin.3) Ultrasound atau pelvimetri sinar X: mengevaluasi

arsitektur pelvis, presentase janin, posisi dan formasi.

4) Pengambilan sampel kulit kepala janin: mendeteksi atau mengesampingkan asidosis.

B. Diagnosa Keperawatan

1. Resiko tinggi cedera terhadap maternal (ibu) b.d penurunan tonus otot/pola kontraksi otot, obstruksi mekanis pada penurunan janin, keletihan maternal.

2. Resiko tinggi cedera terhadap janin b.d persalinan lama, malpresentasi janin, hipoksia/asidosis jaringan,


RSU dr. H. Koesnadi

Bondowoso




3/9

abnormalitas pelvis ibu.3. Kekurangan volume cairan b.d status hipermetabolik,

muntah, diaforesis hebat, pembatasan masukan oral, diuresis ringan.

4. Koping individu tidak efektif b.d krisis situasi, kerentanan pribadi, harapan persepsi tidak realistis, ketidakadekuatan sistem pendukung.

5. Ansietas b.d persalinan dan kurang informasi.

C. Rencana Tindakan Keperawatan

1. Resiko tinggi cedera terhadap maternal (ibu) b.d penurunan tonus otot/pola kontraksi otot, obstruksi mekanis pada penurunan janin, keletihan maternal.Tujuan: Mencegah adanya resiko cedera pada ibuIntervensi:a. Tinjau ulang riwayat persalinan, awitan dan

durasi.Rasional: Membantu dalam mengidentifikasi kemungkinan penyebab, kebutuhan pemeriksaan diagnostik dan intervensi yang tepat

b. Catat waktu/jenis obat.hindari pemberian narkotik dan anastesi blok epidural sampai serviks dilatasi 4 cm.Rasional: Sedatif yang diberikan terlalu dini dapat menghambat atau menghentikan persalinan.

c. Evaluasi tingkat keletihan yang menyertai, serta aktifitas dan istirahat, sebelum awitan persalinan.Rasional: Kelelahan ibu yang berlebihan menimbulkan disfungsi sekunder, atau mungkin akibat dari persalinan lama.

d. Kaji pola kontraksi uterus secara manual atau secara elektronikRasional: Disfungsi kontraksi dapat memperlama persalinan, meningkatkan resiko komplikasi maternal/janin.

e. Catat kondisi serviks, pantau tanda amnionitis, catat peningkatan suhu atau jumlah sel darah putih, catat bau dan rabas vagina.Rasional: Serviks kaku atau tidak siap tidak akan dilatasi, menghambat penurunan janin/kemajuan persalinan. terjadi amniositis secara langsung dihubungkan dengan lamanya persalinan sehingga


RSU dr. H. Koesnadi

Bondowoso




4/9

melahirkan harus terjadi dalam 24 jam setelah pecah ketuban

f. Catat penonjolan,posisi janin dan presentase janinRasional: Digunakan sebagai indikator dalam mengidentifikasi persalinan yang lama

g. Anjurkan klien berkemih setiap1-2 jam, kaji terhadap penuhan kandung kemih di atas simfisis pubis.Rasional: Kandung kemih dapat menghambat aktifitas uterus dan mempengaruhi penurunan janin

h. Tempatkan klien pada posisirekumben lateral dan anjurkan tirah baring atau ambulasi sesuai toleransiRasional: Ambulasi dapat membantu kekuatan gravitasi dalam merangsang pola persalinan normal dan dilatasi serviks

i. Bantu dengan persiapan seksio sesaria sesuai indikasi untuk malposisi, CPD atau cincin bandRasional: Melahirkan seksio sesari segera diindifikasikan untuk cincin bandl untuk distres janin karena CPD

j. Siapkan untuk melahirkan dengan forsep (bila perlu)Rasional: Melahirkan secara forsep dilakukan pada ibu yang lelah berlebihan dan tidak mampu untuk mengedan lagi

2. Resiko tinggi cedera terhadap janin b.d persalinan lama, malpresentasi janin, hipoksia/asidosis jaringan, abnormalitas pelvis ibu.Tujuan : Mencegah adanya resiko cedera pada bayiIntervensi :a. Kaji denyut jantung janin secara manual dan

elektronik,dan kaji irama jantung janin.Rasional: Bradikardi dan takikardi pada janin dapat disebabkan oleh stres, hipoksia, asidosis, atau sepsis.

b. Perhatikan tekanan uterus selama istirahat dan fase kontraksi melalui kateter tekanan intrauterus bila tersedia.Rasional: Tekanan dan kontraksi yang besar dapat menggangu oksigenasi dalam ruang intravilos.

c. Perhatikan frekuensi kontaksi uterus. Beri tahu


RSU dr. H. Koesnadi

Bondowoso




5/9

dokter bila frekuensi dua menit atau kurang.Rasional: Kontraksi yang terjadi setiap 2 menit atau kurang tidak memungkinkan oksigenasi adekuat dari ruang intravilous

d. Kaji malposisi dengan menggunakan manuver Leopold dan temuan pemeriksaan internal.tinjau ulang hasil USGRasional: Menentukan pembaringan janin,posisi,dan persentase dapat mengidentifikasi faktor-faktor yang memperberat disfungsional persalinan

e. Pantau penurunan janin pada jalan lahir dalam hubungannya dengan kolumna vertebralis iskial Rasional: Penurunan jalan lahir merupakan tanda CPD atau malposisi

f. Perhatikan warna dan jumlah cairan amnion bila pecah ketubanRasional: Kelebihan cairan amnion yang berlebihan menyebabkan distensi uterus dihubungkan dengan anomali janin

g. Perhatikan bau dan perubahan warna cairan amnion pada pecah ketuban lama. Dapatkan kultur bila temuan abnormal.Rasional: Infeksi asenden dan sepsis disertai dengan takikardia dapat terjadi pada pecah ketuban lama.

h. Berikan antibiotik pada klien sesuai indikasi.Rasional: Mencegah /mengatasi infeksi asenden dan juga akan melindungi janin

i. Siapkan untuk melahirkan pada posisi posterior,bila janin gagal memutar dari oksiput posterior ke anteriorRasional: Melahirkan janin dalam posisi posterior mengakibatkan insiden lebih tinggi dari laserasi maternal

j. Siapkan untuk kelahiran secara sesaria bila presentasi bokong terjadiRasional: Untuk menghindari cedera pada kolumna vertebralis bila melahirkan pervagina dari bokong

3. Kekurangan volume cairan b.d status hipermetabolik, muntah, diaforesis hebat, pembatasan masukan oral, diuresis ringan.Tujuan : mempertahankan keseimbangan cairan,dan


RSU dr. H. Koesnadi

Bondowoso




6/9

bebas dari komplikasiIntervensi :a. Pantau masukan dan keluaran cairan

Rasional: Untuk membandingkan apakah pemasukan dan pengeluaran seimbang sehingga tidak terjadi dehidrasi

b. Lakukan tes urine untuk mengetahui adanya ketonRasional: Ketidakadekuatan masukan glukosa mengakibatkan pemecahan lemak dan adanya keton pada urin

c. Pantau tanda vital. Catat laporan pusing pada perubahan posisiRasional: Peningkatan frekuensi nadi dan suhu ,dan perubahan tekanan darah ortostatik dapat menandakan penurunan volume sirkulasi

d. Kaji elastisitas kulitRasional: Kulit yang tidak elastis menandakan terjadi dehidrasi

e. Kaji bibir dan membran mukosa oral dan derajat salivaRasional: Membran mukosa atau bibir yang kering dan penurunan saliva adalah indikator lanjut dari dehidrasi

f. Perhatikan respon denyut jantung janin yang abnormalRasional: Dapat menunjukkan efek dehidrasi maternal dan penurunan perfusi

g. Berikan masukan cairan adekuat melalui pemberian minuman > 2500 literRasional: Mengurangi dehidrasi

h. Berikan cairan secara intravena Rasional: Larutan parenteral mengandung elektrolit dan glukosa dapat memperbaiki atau mencegah ketidakseimbangan maternal dan janin serta apat menurunkan keletihan maternal

i. Tinjau ulang hemoglobin dan hematokritRasional: Peningkatan Ht menunjukkan dehidrasi

j. Tinjau ulang kadar elektrolit serum dan glukosa serum Rasional: Kadar elektrolit serum mendeteksi terjadinya ketidakseimbangan elektrolit, kadar glukosa serum mendeteksi hipoglikemia

3. Koping individu tidak efektif b/d krisis situasi,


RSU dr. H. Koesnadi

Bondowoso




7/9

kerentanan pribadi, harapan persepsi tidak relistis,ketidakadekuatan sistem pendukungTujuan: mengungkapkan pemahaman tentang apa yang terjadi dan menggunakan teknik koping yang efektif.Intervensi:a. Tentukan kemajuan persalinan

Rasional: Persalinan yang lama yang berakibat keletihan dapat menurunkan kemampuan klien untuk mengatasi/mengatur kontraksi

b. Kaji derajat nyeri dalam hubungannya dengan dilatasi/penonjolanRasional: Peningkatan nyeri bila serviks tidak dilatasi/membuka dapat menandakan terjadinya disfungsi.nyeri hebat menandakan terjadinya aniksia sel-sel uterus

c. Kenali realitas keluhan klien akan nyeri/ketidaknyamananRasional: Ketidaknyamanan dan nyeri dapat disalahartikan pada kurangnya kemajuan yang tidak dikenali sebagai masalah disfungsional

d. Anjurkan klien untuk mengungkapkan nyeri/ketidaknyamanannya dan dengarkan keluhan klienRasional: Dengan mengungkapkan nyeri/ ketidaknyamanannya, dapat menurunkan ketidaknyamanan dan membantu klien rileks dalam mengatsi situasi

e. Tentukan tingkat ansietas klien dan pelatihRasional: Ansietas yang berlebihan meningkatkan aktivitas adrenal/pelepasan katekolamin menyebabkan ketidakseimbangan endokrin sehingga menurunkan ketersediaan glukosa untuk sintesis ATP yang diperlukan untuk kontraksi uterus

f. Diskusikan kemungkinan kepulangan klien kerumah sampai mulainya persalinan aktifRasional: Klien mungkin merasa lebih rileks bila berada di lingkungan yang dikenalnya sehingga mengurangi ansietas pada klien

g. Berikan kenyamanan berupa pengaturan posisi dan penggunaan relaksasi dan pernapasanRasional: Relaksasi dan pengaturan posisi dapat menurunkan ansietas yang nantinya dapat


RSU dr. H. Koesnadi

Bondowoso




8/9

berpengaruh pada janinnyah. Berikan dorongan pada upaya klien atau pasangan

untuk berkencanRasional: Memperbaiki kesalahan konsep bahwa klien terlalu bereaksi terhadap persalinan

i. Berikan informasi faktual tentang apa yang terjadiRasional: Dapat membantu reduksi dan meningkatkan koping

j. Perhatikan adanya frustasiRasional: Frustasi dapat menghambat adanya persalinan

5. Ketakutan, ansietas b/d ancaman yang akan dirasakan oleh klien/janin dan kurang informasiTujuan: mengurangi kecemasan dan menambah pengetahuan klienIntervensi:a. Kaji status psikologis dan emosional klien

Rasional: Adanya ansietas dan gangguan gangguan emosional klien dapat menghambat kerja sama klien dengan perawat dalam melakukan persalinan

b. Anjurkan pengungkapan perasaanRasional: Pengungkapan perasaan dapat menugrangi ansietas

c. Dengarkan keterangan klien yang menandakan kehilangan harga diriRasional: Membantu klien meyakini adanya intervensi untuk membantu proses persalinan adalah refleks negatif pada kemauan dirinya sendiri

d. Anjurkan penggunaan tehnik pernapasan dan latihan relaksasiRasional: Membantu menurunkan ansietas dan memungkinkan klien untuk berpartisipasi secara aktif

e. Berikan kesempatan kepada klien untuk memberi masukan pada proses pengambilan keputusanRasional: Dapat meningkatkan rasa kontrol klien meskipun kebanyakan dari apa yang terjadi diluar kontrolnya

f. Jelaskan prosedur dan tindakan yang akan dilakukan sehubungan dengan distosiaRasional: Pemahaman yang baik mengenai prosedur atau tindakan dapat mengurangi ansietas


RSU dr. H. Koesnadi

Bondowoso




9/9

g. Beritahukan mengenai kontraindikasi pemberian oksitosin kepada klienRasional: Kecemasan klien berkurang apabila terjadi kontraindikasi oksitosin pada klien

h. Demonstrasikan dan jelaskan penggunaan peralatanRasional: Pengetahuan dapat menghilangkan kecemasan dan memberi rasa kontrol terhadap situasi

i. Gunakan terminologi positif, hindari penggunaan istilah yang menandakan ketidaknormalan persalinanRasional: Membantu klien/pasangan menerima situasi tanpa menuduh dirinya sendiri

j. Bila diperlukan kelahiran melalui sesaria (Jelaskan prosedur)Rasional: Untuk menetukan pilihan klien dan menghindari kecemasan

D. Implementasi Implementasi dilakukan sesuai dengan intervensi keperawatan

E. Evaluasi Evaluasi: Subjektif, Objektif, Analisa, Planing (SOAP)

UNIT TERKAIT Unit keperawatan gawat darurat, kamar operasi, rawat jalan, rawat inap, perinatologi, Intensive care unit dan Kamar bersalin


laporan pendahuluan distosia

Documents