lp_coag_stomato.ppt
TRANSCRIPT
![Page 1: LP_coag_stomato.ppt](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020506/563db803550346aa9a8fbee4/html5/thumbnails/1.jpg)
Coagulopatiile şi tratamentul dentar
![Page 2: LP_coag_stomato.ppt](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020506/563db803550346aa9a8fbee4/html5/thumbnails/2.jpg)
Hemostaza - definiţii
Cascada reacţiilor care încep cu leziunea endotelială şi sfârşesc cu formarea cheagului
Hipocoagulare: sângerare Hipercoagulare: tromboză
![Page 3: LP_coag_stomato.ppt](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020506/563db803550346aa9a8fbee4/html5/thumbnails/3.jpg)
Sângerare Tromboză
Balanţa hemostazei
![Page 4: LP_coag_stomato.ppt](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020506/563db803550346aa9a8fbee4/html5/thumbnails/4.jpg)
Hemostaza 1. Timpul vascular : vasoconstricţie, imediată 2. Timp plachetar : aderare & agregare plachetară, secunde
3. Coagularea : mai tardivă, activată pe calea extrinsecă & intrinsică
4. Fibrinoliza: eliberarea facorilor antitrombotici
primară
secundară
![Page 5: LP_coag_stomato.ppt](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020506/563db803550346aa9a8fbee4/html5/thumbnails/5.jpg)
Formarea trombusului alb
Vasoconstriction Platelet activation Aggregation Loose plug
![Page 6: LP_coag_stomato.ppt](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020506/563db803550346aa9a8fbee4/html5/thumbnails/6.jpg)
Hemostaza secundară (coagularea) Calea intrinsecă : iniţiată de activarea de contact a factorului XII
Calea extrinsecă : iniţiată de eliberarea de tromboplastină tisulară din ţesuturile lezate care va activa factorul VII
Antihemophilic factor; von Willebrand factor, VWF
Plasma thromboplastin component, PTC; Christmas factor
![Page 7: LP_coag_stomato.ppt](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020506/563db803550346aa9a8fbee4/html5/thumbnails/7.jpg)
Coagularea & Stabilizarea cheagului
Figure 16-13: The coagulation cascade
Protrombina Ca++ Fibrinogenul Fibrina Polimerizarea fibrinei
![Page 8: LP_coag_stomato.ppt](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020506/563db803550346aa9a8fbee4/html5/thumbnails/8.jpg)
![Page 9: LP_coag_stomato.ppt](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020506/563db803550346aa9a8fbee4/html5/thumbnails/9.jpg)
Fibrinoliza
Plasmin
t-PA
PG
PG
PL
t-PA
Plasmin
t-PA
PG
t-PAPG
PLFDPs
Plasminogen
Fibrin
FDPs
Plasminogen
FibrinFibrin
![Page 10: LP_coag_stomato.ppt](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020506/563db803550346aa9a8fbee4/html5/thumbnails/10.jpg)
Fibrinoliza = desfacerea enzimatică a fibrinei
Figure 16-14: Coagulation and fibrinolysis
Actionează asupra depozitelor de fibrină prevenind trombozele Repermeabilizarea peretelui vascular
![Page 11: LP_coag_stomato.ppt](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020506/563db803550346aa9a8fbee4/html5/thumbnails/11.jpg)
Anticoagulanţii naturali
Prostaglandine (PGI2): secretate de celula endotelială integră Antitrombina III (AT III): inactivează trombina Protein C: antitrombotic şi fibrinolitic (cofactor Pt S) – secretate în
ficat inactivează factorii V şi VIII Plasmina: activată de urokinază şi streptokinază
![Page 12: LP_coag_stomato.ppt](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020506/563db803550346aa9a8fbee4/html5/thumbnails/12.jpg)
Afecţiuni ale coagulării - sângerări
1. Purpura vasculară 2. Purpura trombocitară 3. Coagulopatii 4. Purpura fibrinolitică (CID)
![Page 13: LP_coag_stomato.ppt](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020506/563db803550346aa9a8fbee4/html5/thumbnails/13.jpg)
Purpura trombocitară
TrombopenieTrombopatie
Dgn : nr. Trombocite, TS, frotiu de sânge periferic
![Page 14: LP_coag_stomato.ppt](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020506/563db803550346aa9a8fbee4/html5/thumbnails/14.jpg)
Scăderea numărului de plachete:TROMBOCITOPENIE
Nr. Normal de trombocite 140-400
Crește TS <100
Sângerări spontane <20
![Page 15: LP_coag_stomato.ppt](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020506/563db803550346aa9a8fbee4/html5/thumbnails/15.jpg)
TROMBOCITOPENIEDeficit de producţie: infiltraţie tumorală sau
aplazie medulară, def. de trombopoietinăDistribuţie anormală : SplenomegalieDistrucţii exagerate :
Purpure imune (Ac antitrombocit) – idiopatice, posttransfuzionale, neonatale
Purpure nonimune (distrugere)
![Page 16: LP_coag_stomato.ppt](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020506/563db803550346aa9a8fbee4/html5/thumbnails/16.jpg)
Trombopatii dobîndite
MedicamenteAspirina, AINS,peniciline etc.
Alte afecţiuni : IRC, leucemii etc
![Page 17: LP_coag_stomato.ppt](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020506/563db803550346aa9a8fbee4/html5/thumbnails/17.jpg)
Trombopatii congenitale
TTrombastenia Glanzmann’srombastenia Glanzmann’s =defect al glicoproteinei IIb/IIIa=
(agregabilitate plachetară↓)
SSiindromndromulul Bernard-Soulier Bernard-Soulier =defect al glicoproteinei Ib/V/IX=
(adezivitate plachetară ↓)
![Page 18: LP_coag_stomato.ppt](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020506/563db803550346aa9a8fbee4/html5/thumbnails/18.jpg)
Boala von Willebrand (VWD)
Deficit de factor von Willebrand (VWF)
Sângerări cutaneomucoase moderateEchimozeEpistaxisMenoragii
![Page 19: LP_coag_stomato.ppt](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020506/563db803550346aa9a8fbee4/html5/thumbnails/19.jpg)
Deficit major de anticoagulanți naturali
Antitrombine (ATIII)
Protein C
Protein S
Stare de hiper coagulabilitate,tromboze
![Page 20: LP_coag_stomato.ppt](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020506/563db803550346aa9a8fbee4/html5/thumbnails/20.jpg)
Peteşii
Nu dispar la vitropresiune
(tipic pt. Dezordini plachetare)
![Page 21: LP_coag_stomato.ppt](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020506/563db803550346aa9a8fbee4/html5/thumbnails/21.jpg)
Coagulopatii
1. congenitale : hemofilie A (deficit de factor VIII) hemofilie B, b. Christmas (deficit de factor IX) b. von Willebrand (deficit al complexului factor
VIII - fvW)
2. dobândite : boli hepatice def. de vitamină K anticoagulante (heparina, antivitamine K, etc.)
![Page 22: LP_coag_stomato.ppt](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020506/563db803550346aa9a8fbee4/html5/thumbnails/22.jpg)
Artropatie hemofilică
![Page 23: LP_coag_stomato.ppt](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020506/563db803550346aa9a8fbee4/html5/thumbnails/23.jpg)
Antivitaminele K—Mecanism de acţiune
Vitamin KVitamin K
WarfarinWarfarin
VIIVIIIXIX
XX
IIII
Vitamin K Utilization Reduced
![Page 24: LP_coag_stomato.ppt](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020506/563db803550346aa9a8fbee4/html5/thumbnails/24.jpg)
Evaluarea bolnavului cu afecţiuni ale coagulării
1. Istoricul bolii, antecedente familiale şi personale
2. Examen fizic 3.Teste de laborator
![Page 25: LP_coag_stomato.ppt](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020506/563db803550346aa9a8fbee4/html5/thumbnails/25.jpg)
Istoricul Bolii
Sângerări diverse, spontane (epistaxis)
Sângerări după operaţii, extracţii dentare, traumatisme
Administrare de anticoagulante sau AINS în antecedentele recente
![Page 26: LP_coag_stomato.ppt](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020506/563db803550346aa9a8fbee4/html5/thumbnails/26.jpg)
Examenul Clinic
Icter Peteşii < 0.2 cm Purpura 0.2 cm-1 cm Echimoze : > 1 cm Angioame stelate Ulceraţii orale Hiperplazii gingivale Hemartroze
![Page 27: LP_coag_stomato.ppt](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020506/563db803550346aa9a8fbee4/html5/thumbnails/27.jpg)
Teste Screening
1. Nr. de trombocite 2. TS (Timp de sângerare)
3. PT (Timp de protrombină) 4. aPTT (active Partial Thrombopastin Time) 5. TT (Timp de trombină)
H. primară
H. secundară
![Page 28: LP_coag_stomato.ppt](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020506/563db803550346aa9a8fbee4/html5/thumbnails/28.jpg)
Nr. de trombocite
Evaluarea funcţiei plachetare Normal (140,000 to 400,000/mm3) Trombocitopenia : < 140,000/mm3 Scăderea TS : <50,000/mm3 Sângerări spontane : <20,000/mm3
![Page 29: LP_coag_stomato.ppt](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020506/563db803550346aa9a8fbee4/html5/thumbnails/29.jpg)
TS (metoda Duke)
Testează faza plachetară şi vasculară Un număr normal de plachete menţine integritatea peretelui
vascular Normal ( 2-4 minute )
![Page 30: LP_coag_stomato.ppt](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020506/563db803550346aa9a8fbee4/html5/thumbnails/30.jpg)
TQ (Timp de protrombină) Timpul de coagulare al plasmei în prezenţa tromboplastinei calcice Testează calea extrinsecă ( factor VII ) şi comună a coagulării
( I,II,V,X ) Normal ( 11-15sec ) Alungit în afecţiuni hepatice şi administrarea de antivitamine K
(Sintrom (R), Trombostop (R)) Utilizat în monitorizarea tratamentului cu antivitamine K International normalized ratio= INR, INR = RISI
(1) se poate interveni chirurgical INR< 3.0 (2) INR=3.0-3.5, consult medical (3) interzise manevrele sângerânde INR>3.5 INR = 2 – 2,5 OK
![Page 31: LP_coag_stomato.ppt](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020506/563db803550346aa9a8fbee4/html5/thumbnails/31.jpg)
Activated PTT (aPTT)
Timpul de coagulare al plasmei în prezenţa Calciului, activat de kaolin
Testează calea intrinsecă şi comună a coagulării Normal ( 25-35 sec ) Utilizat în monitorizarea terapiei cu heparină aPTT peste 50-65 sec necesită administrare de AT III
![Page 32: LP_coag_stomato.ppt](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020506/563db803550346aa9a8fbee4/html5/thumbnails/32.jpg)
TT (Timp de trombină)
Timpul de coagulare al plasmei în prezenţa trombinei
Testează formarea cheagului de fibrină Normal ( 9 - 13 seconds )
![Page 33: LP_coag_stomato.ppt](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020506/563db803550346aa9a8fbee4/html5/thumbnails/33.jpg)
1. Fără sângerări în antecedente
3. Terapie cu Aspirină
4. antivitamine K
6. Boli hepatice
7. Leucemie8. Terapie cu antibiotice prelungită
5. Dializă renală (heparină)
2. Sângerări în antecedente
9. Afectiuni ale peretelui vascular
10. Neoplazii (fibrinoliză)
Se urmează procedura chirurgicală
TQ, aPTT, TT, TS
TS, aPTTTQ
aPTTTS, TQ
TSTQ
TS
TT
Dental management la pacienţii cu probleme medicale
![Page 34: LP_coag_stomato.ppt](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020506/563db803550346aa9a8fbee4/html5/thumbnails/34.jpg)
8. Trombocitopenie
2. Antivitamine K
4. Boli hepatice
7. Defect vascular
9. Hemofilie
1. Aspirină
nr. de trombocite
5. Leucemia
6. Antibiotice
3. Heparină
10. Fibrinoliză
+
-
+
++
-
-
++
-
-
TS
+-
++
+
-
+
++
-
-
PTT
+
++++++
-
++
-
-
++
+
TQ
+
++-++
-
++
-
-
-
+
TT
-
--++
-
++
-
-
-
++-: normal, +: poate fi anormal , ++: anormal
![Page 35: LP_coag_stomato.ppt](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020506/563db803550346aa9a8fbee4/html5/thumbnails/35.jpg)
Pacient cu risc scăzut
1. pacient fără sângerări în antecedente, examen clinic normal, fără medicaţie care afectează coagularea, teste paraclinice în limite normale
2. pacient cu sângerări minore în antecedente, teste paraclinice în limite normale (TQ, aPTT, TS, nr. trombocite)
![Page 36: LP_coag_stomato.ppt](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020506/563db803550346aa9a8fbee4/html5/thumbnails/36.jpg)
Pacient cu risc moderat
1. Pacient care ia medicaţie anticoagulantă (antivitamine K) – INR!
2. Pacient care primeşte terapie cronică cu aspirină sau alte AINS – TS, nr. trombocite!
![Page 37: LP_coag_stomato.ppt](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020506/563db803550346aa9a8fbee4/html5/thumbnails/37.jpg)
Pacient cu risc crescut
1. Pacient cunoscut cu afecţiune hemoragică TrombopenieTrombopatieCoagulopatie
2. Pacient fără afecţiuni hemoragice în antecedente dar cu teste de coagulare anormale: nr. de trombocite, TS, TQ, aPTT
![Page 38: LP_coag_stomato.ppt](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020506/563db803550346aa9a8fbee4/html5/thumbnails/38.jpg)
Dental management în afecţiuni hemoragice
Terapie de substituţie : 1. concentrat plachetar : trombocitopenie ( 1 unit=
30,000/ uL) 2. Plasmă proaspătă congelată : boli hepatice, hemofilie
B, vWD tip III 3. Factor VIII, IX concentrat : hemofilie A ( 1 unit /kg
/2%, so 50 unit /kg / 100% ) 4. Factor IX concentrat : hemofilie B 5. 1-desamino-8-darginine vesopressin (DDAVP) :
hemofilie A, vWD tip I, II Antifibrinolitice: 1. E-aminocaproic acid (EACA, Plaslloid) 2. Tranexamic acid (AMCA, Transamin)
![Page 39: LP_coag_stomato.ppt](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020506/563db803550346aa9a8fbee4/html5/thumbnails/39.jpg)
Metode de hemostază locală
Splints (atele!), tampoane compresive, sutură;
Gel cu trombină, (Gelaspon), microfibrillar collagen (avitene),
Factor antihemofilic administrat topic
![Page 40: LP_coag_stomato.ppt](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020506/563db803550346aa9a8fbee4/html5/thumbnails/40.jpg)
Heparina (anticoagulant)
Inhibă factorii IXa, Xa, XIa, XIIa Utilizată în caz de tromboze venoase,
dializă Monitorizare prin aPTT: 50-65 sec Antidot - Sulfate de protamină
![Page 41: LP_coag_stomato.ppt](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020506/563db803550346aa9a8fbee4/html5/thumbnails/41.jpg)
Antivitamine K
Inhibă acţiunea Vit K şi sinteza factorilor II,VII,IX,X) Urmează terapiei cu heparină Monitorizare prin TQ: INR 1.5-2.5 INR > 2.5, scăderea dozei de vit. K Antidot – vitamina K
![Page 42: LP_coag_stomato.ppt](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020506/563db803550346aa9a8fbee4/html5/thumbnails/42.jpg)
Aspirina (antiplachetar)
Inhibă ciclooxigenaza şi formarea de TxA2 → inhibă funcţia plachetară
Profilaxia infarctului, 100 mg/zi Teste - TS, aPTT Consult medical în caz de teste anormale Se opreşte aspirina 10 zile, terapie alternativă
recomandată de internist
![Page 43: LP_coag_stomato.ppt](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020506/563db803550346aa9a8fbee4/html5/thumbnails/43.jpg)
Trombocitopenie
Scăderea nr. de plachete circulante
Nu este indicat tratamentul stomatologic când nr. Trombocite < 20000/mm3, sângerări
Tratament : Steroizi, masă plachetară, transfuzii
![Page 44: LP_coag_stomato.ppt](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020506/563db803550346aa9a8fbee4/html5/thumbnails/44.jpg)
Boala von Willebrand
Mutaţie genetică a factorului Von Willebrand tip I : FvW ↓, F VIII ↓, FAg ↓ tip II :FvW ↓, F VIII, FAg =N, ↓ tip III : FvW ↓ ↓, F VIII ↓ ↓, FAg ↓ ↓, formă severă
inactivă la DDAVP
![Page 45: LP_coag_stomato.ppt](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020506/563db803550346aa9a8fbee4/html5/thumbnails/45.jpg)
Hemofilie
Boală recesivă X linkată aPTT alungit, TS,TQ normal hemofilie A (deficit de factor VIII) hemofilie B , boala Christmas (deficit de factor IX) forme :
severe <1%, moderate 1-5%, uşoare 6-30%
Trat : crioprecipitat sau concentrat de factor VIII sau plasmă proaspătă,
agenți antifibrinolitici (DDAVP; EACA – în caz de extracţii dentare)
![Page 46: LP_coag_stomato.ppt](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020506/563db803550346aa9a8fbee4/html5/thumbnails/46.jpg)
Hemartroză
![Page 47: LP_coag_stomato.ppt](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020506/563db803550346aa9a8fbee4/html5/thumbnails/47.jpg)
Hemartroză (acut)
![Page 48: LP_coag_stomato.ppt](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020506/563db803550346aa9a8fbee4/html5/thumbnails/48.jpg)
Hematom al coapsei
![Page 49: LP_coag_stomato.ppt](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020506/563db803550346aa9a8fbee4/html5/thumbnails/49.jpg)
Echimoze
![Page 50: LP_coag_stomato.ppt](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020506/563db803550346aa9a8fbee4/html5/thumbnails/50.jpg)
Istoricul tratametului în hemofilie
1950’s – lipsa tratament, durata de viaţă 15 ani
1960’s/70’s – plasmă proaspătă congelată, crioprecipitat
1980’s – factor derivaţi din plasmă, contaminare virală!
1990’s – factor recombinat, risc rezidual de infecţii
![Page 51: LP_coag_stomato.ppt](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020506/563db803550346aa9a8fbee4/html5/thumbnails/51.jpg)
Chirurgia şi hemofilia
•Administrare de factor antihemofilic pre şi postoperator
•Dozare factori – confirmă creşterea nivelului
•Nu se întrerupe administrarea deoarece postoperator nivelul factorilor scade dramatic
•Fără injecţii intramusculare
•Fără aspirină şi alte AINS
![Page 52: LP_coag_stomato.ppt](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020506/563db803550346aa9a8fbee4/html5/thumbnails/52.jpg)
Tratamentul sângerărilor
•Administrarea medicaţiei antihemofilie – doar i.v.
•Administrare promptă pt. a opri sângerarea
•Administrarea corectă – a factorului deficitar
•Repaus la pat
•Gheaţă
•Analgezie corespunzătoare
![Page 53: LP_coag_stomato.ppt](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020506/563db803550346aa9a8fbee4/html5/thumbnails/53.jpg)
Hemofilie-dental management
Prevenţie 1. periaj dentar, flossing, rubber cup prophylaxis & fluoruri topic, supragingival scaling 2. terapie de substituţie Controlul durerii 1. Anestezie tronculară : factor >50% 2. Se evită aspirina şi alte AINS (Ibuprofen, Nurofen, Diclofenac,
etc) şi analgetice din aceiaşi grupă
![Page 54: LP_coag_stomato.ppt](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020506/563db803550346aa9a8fbee4/html5/thumbnails/54.jpg)
Hemofilie-dental management
Tratament ortodontic : 1. fără contraindicaţii la cazurile bine documentate 2. grijă la plasarea benzilor şi sârmelor Manevre stomatologice 1. instrumentar cu cauciuc pentru a preveni dilacerarea
ţesuturilor 2. Instrumentele de imobilizare vor fi plasate astfel încât să
preotejeze şi să retracte papila
![Page 55: LP_coag_stomato.ppt](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020506/563db803550346aa9a8fbee4/html5/thumbnails/55.jpg)
Hemofilie-dental management
Terapia pulpară 1. Preferabilă extracţiei 2. De evitat folosirea de instrumentar în exces
(traumatizant) Terapia periodondată 1. Nu sunt contraindicaţii pentru sondaj, lavaj
supragingival 2. Chiuretajul şi manevrele chirurgicale necesită
terapie de substituţie
![Page 56: LP_coag_stomato.ppt](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020506/563db803550346aa9a8fbee4/html5/thumbnails/56.jpg)
Hemofilie-dental management
Chirurgie orală : 1. Extracţii dentare : nivel factor 40%-50% 2. Chirurgie maxilofacială (inclusiv implant):
nivel factor 80-100% 3. Terapie antifibrinolitică, hemostază locală 4. A se evita intervenţiile asupra ţesutului
lingual în regiunea molarului inferior – risc suplimentar de aspiraţie a sângelui în căile respiratorii
![Page 57: LP_coag_stomato.ppt](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020506/563db803550346aa9a8fbee4/html5/thumbnails/57.jpg)
De reţinut!
Istoric complet, examen fizic, teste de laborator Consultarea cu medicul internist Antibiotice pentru prevenirea infecţiilor
postoperatorii ? De evitat aspirina şi alte AINS în terapia durerii
dentare Măsurile hemostatice locale sunt de foarte
mare importanţă!
![Page 58: LP_coag_stomato.ppt](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020506/563db803550346aa9a8fbee4/html5/thumbnails/58.jpg)
LOVELOVE == HEMOSTASISHEMOSTASISEverybody talks about it, Everybody talks about it, nobody understands it.nobody understands it.JH Levy 2000JH Levy 2000