LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN LIMFOMA

MALIGNA NON HODGKIN (LMNH)

Oleh :

Dhian Cattleya Putri

P.17420111048

PRODI DIII KEPERAWATAN SEMARANG JURUSAN KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN SEMARANG

2012

LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN LIMFOMA

MALIGNA NON HODGKIN (LMNH)

I. Pengertian

Limfoma Maligna Non Hodgkin adalah keganasan primer berupa gangguan

proliferative tidak terkendali dari jaringan limfoid (limfosit B dan sistem sel limfosit T).

II. Anatomi Sistem Limfatik

Sistem limfatik terdapat di seluruh bagian tubuh manusia, kecuali sistem saraf

pusat. Bagian terbesarnya terdapat di sumsum tulang, lien, kelenjar timus, limfonodi

dan tonsil. Organ-organ lain termasuk hepar, paru-paru, usus, jantung, dan kulit juga

mengandung jaringan limfatik.

Limfonodi berbentuk seperti ginjal atau bulat, dengan diameter sangat kecil

sampai dengan 1 inchi. Limfonodi biasanya membentuk suatu kumpulan (yang terdiri

dari beberapa kelenjar) di beberapa bagian tubuh yang berbeda termasuk leher, axilla,

thorax, abdomen, pelvis, dan inguinal. Kurang lebih dua per tiga dari seluruh kelenjar

limfe dan jaringan limfatik berada di sekitar dan di dalam tractus gastrointestinal.

Pembuluh limfe besar adalah ductus thoracicus, yang berasal dari sekitar

bagian terendah vertebrae dan mengumpulkan cairan limfe dari extremitas inferior,

pelvis, abdomen, dan thorax bagian inferior. Pembuluh limfe ini berjalan melewati

thorax dan bersatu dengan vena besar di leher sebelah kiri. Ductus limfatikus dextra

mengumpulkan cairan limfe dari leher sebelah kanan, thorax, dan extremitas bagian

superior kemudian menyatu dengan vena besar pada leher kanan.

Limpa berada di kuadran kiri atas abdomen. Tidak seperti jaringan limfoid

lainnya, darah juga mengalir melewati limpa. Hal ini dapat membantu untuk mengontrol

volume darah dan jumlah sel darah yang bersirkulasi dalam tubuh serta dapat membantu

menghancurkan sel darah yang telah rusak.

*Gambar terlampir

1

III. Etiologi

Penyebab LMNH belum jelas diketahui. Para pakar cenderung berpendapat

bahwa terjadinya LMNH disebabkan oleh pengaruh rangsangan imunologik persisten

yang menimbulkan proliferasi jaringan limfoid tidak terkendali. Diduga ada hubungan

dengan virus Epstein Barr terutama pada limfoma Burkitt. LMNH kemungkinan ada

kaitannya dengan faktor keturunan karena ditemukan fakta bila salah satu anggota

keluarga menderita LMNH maka risiko anggota keluarga lainnya terjangkit tumor ini

lebih besar dibanding dengan orang lain yang tidak termasuk keluarga itu (Gani, 1995).

IV. Patofisiologi

Ada empat kelompok gen yang menjadi sasaran kerusakan genetik pada sel-sel

tubuh manusia, termasuk sel-sel limfoid, yang dapat menginduksi terjadinya keganasan.

Gen-gen tersebut adalah proto-onkogen, gen supresor tumor, gen yang mengatur

apoptosis, gen yang berperan dalam perbaikan DNA.

Proto-onkogen merupakan gen seluler normal yang mempengaruhi pertumbuhan

dan diferensiasi, gen ini dapat bermutai menjadi onkogen yang produknya dapat

menyebabkan transformasi neoplastik, sedangkan gen supresor tumor adalah gen yang

dapat menekan proliferasi sel (antionkogen). Normalnya, kedua gen ini bekerja secara

sinergis sehingga proses terjadinya keganasan dapat dicegah. Namun, jika terjadi

aktivasi proto-onkogen menjadi onkogen serta terjadi inaktivasi gen supresor tumor,

maka suatu sel akan terus melakukan proliferasi tanpa henti.

Gen lain yang berperan dalam terjadinya kanker yaitu gen yang mengatur

apoptosis dan gen yang mengatur perbaikan DNA jika terjadi kerusakan. Gen yang

mengatur apoptosis membuat suatu sel mengalami kematian yang terprogram, sehingga

sel tidak dapat melakukan fungsinya lagi termasuk fungsi regenerasi. Jika gen ini

mengalami inaktivasi, maka sel-sel yang sudah tua dan seharusnya sudah mati menjadi

tetap hidup dan tetap bisa melaksanakan fungsi regenerasinya, sehingga proliferasi sel

menjadi berlebihan. Selain itu, gagalnya gen yang mengatur perbaikan DNA dalam

memperbaiki kerusakan DNA akan menginduksi terjadinya mutasi sel normal menjadi

sel kanker.

V. Klasifikasi

2

Klasifikasi Limfoma Menurut Ann Arbor yang telah dimodifikasi oleh

Costwell:

Keterlibatan/Penampakan

Stadium

I Kanker mengenai 1 regio kelenjar getah bening atau 1 organ ekstralimfatik

(IE)

II Kanker mengenai lebih dari 2 regio yang berdekatan atau 2 regio yang

letaknya berjauhan tapi masih dalam sisi diafragma yang sama (IIE)

III Kanker telah mengenai kelenjar getah bening pada 2 sisi diafragma

ditambah dengan organ ekstralimfatik (IIIE) atau limpa (IIIES)

IV Kanker bersifat difus dan telah mengenai 1 atau lebih organ ekstralimfatik

Suffix

A Tanpa gejala B

B Terdapat salah satu gejala di bawah ini:

Penurunan BB lebih dari 10% dalam kurun waktu 6 bulan sebelum

diagnosis ditegakkan yang tidak diketahui penyebabnya

Demam intermitten > 38° C

Berkeringat di malam hari

X Bulky tumor yang merupakan massa tunggal dengan diameter > 10 cm, atau

, massa mediastinum dengan ukuran > 1/3 dari diameter transthoracal

maximum pada foto polos dada PA

VI. Pathway

*Terlampir

VII. Komplikasi

Ada dua jenis komplikasi yang dapat terjadi pada penderita limfoma maligna,

yaitu komplikasi karena pertumbuhan kanker itu sendiri dan komplikasi karena

penggunaan kemoterapi. Komplikasi karena pertumbuhan kanker itu sendiri dapat

berupa pansitopenia, perdarahan, infeksi, kelainan pada jantung, kelainan pada paru-

paru, sindrom vena cava superior, kompresi pada spinal cord, kelainan neurologis,

obstruksi hingga perdarahan pada traktus gastrointestinal, nyeri, dan leukositosis jika

penyakit sudah memasuki tahap leukemia. Sedangkan komplikasi akibat penggunaan

3

kemoterapi dapat berupa pansitopenia, mual dan muntah, infeksi, kelelahan, neuropati,

dehidrasi setelah diare atau muntah, toksisitas jantung akibat penggunaan doksorubisin,

kanker sekunder, dan sindrom lisis tumor.

VIII. Terapi

Terapi terpilih untuk penderita dengan penyakit ekstranodal yang terbatas

adalah radiasi, radioterapi lokal atau radioterapi dengan lapangan yang luas terutama

pada kasus limfoma histiositik difus. Penderita penyakit stadium II difus memerlukan

kombinasi kemoterapi dan radiasi. Agen kemoterapeutik yang sering dipakai pada LNH

adalah:

Obat Pemberia

n

Toksisitas

Generik Dangang Akut Jangka Panjang

Agen Alkil:Cyclophospamide

Antibiotik:Doxorubicin

Alkaloid alam:Vincristin

Adrenokortikoid:Prednison

Cytoxan, Endoxan

Adriamycin

Oncovin

Orasone, Deltasone

IV, Oral

IV

IV

Oral

Nausea

Vesikel berat dengan nekrosis jaringan, nausea

Flebitis lokal, nausea

Gangguan saluran cerna, retensi air

Alopesia, sistitis hemo-ragik, miolosupresi, imunosupresi, amenorea, steril pada pria.

Mielosupresi, Alopesia, Toksisitas pada jantung dengan dosis kumulatif

Neuropati perifer, miopati, alopesia.

Gangguan sal. cerna, diabetes kimiawi, retensi air, osteoporosis, psikosis.

IX. Manifestasi klinis

Tanda maupun gejala limfoma non-hodgkin dapat dilihat pada tabel berikut ini :

Anamnesis Pemeriksaan fisik

Asimtomatik limfadenopati

Gejala sistemik (demam intermitten,

keringat malam, BB turun)

Mudah lelah

Melibatkan banyak kelenjar perifer

Cincin Waldeyer dan kelenjar mesenterik

sering terkena

Hepatomegali & Splenomegali

4

Gejala obstruksi GI tract dan Urinary tract Massa di abdomen dan testis

X. Fokus Pengkajian

a. Pengkajian Riwayat Keperawatan

Berdasarkan klasifikasi Doenges dkk. (2000) riwayat keperawatan yang perlu

dikaji adalah:

1. Aktivitas/istirahat:

Gejala:

- Kelelelahan, kelemahan atau malaise umum

- Kehilangan produktivitas dan penurunan tolenrasi aktivitas

- Kebutuhan tidur dan istirahat lebih banyak

Tanda:

- Penurunan kekuatan, bahu merossot, jalan lamban, dan tan-tanda lain

yang menunjukkan kelelahan.

2. Sirkulasi:

Gejala:

- Palpitasi, nyeri dada

Tanda:

- Takikardia, disritmia

- Sianosis wajah akibat obstruksi drainase vena karena pembesaran

kelenjar limfe (jarang terjadi)

- Ikterus sklera/umum akibat kerusakan hati dan obstruksi duktus empedu

(tanda lanjut)

- Pucat (anemia), diaforesis, keringat malam.

3. Integritas ego:

Gejala:

- Gejala-gejala stres yang berhubungan dengan ancaman kehilangan

pekerjaan, perubahan peran dalam keluarga, prosedur diagnostik dan

terapi serta masalah finansial (biaya pemeriksaan dan pengobatan,

kehilangan pekerjaan)

Tanda:

- Perilaku menarik diri, marah, pasif-agresif

5

4. Eliminasi:

Gejala:

- Perubahan karakteristik urine dan atau feses

- Riwayat obstruksi usus, sindrom malabsobsi (infiltrasi kelj.limfe

retroperitoneal)

Tanda:

- Nyeri tekan kuadran kanan atas, hepatomegali

- Nyeri tekan kuadran kiri atas, splenomegali

- Penurunan haluaran urine, warna lebih gelap/pekat, anuria (obstruksi

uretral, gagal ginjal)

- Disfungsi usu dan kandung kemih (kompresi spinal cord pada gejala

lanjut)

5. Makanan dan cairan:

Gejala:

- Anoreksia

- Disfagia (tekanan pada esofagus)

- Penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan ≥ 10 % dalam 6 bulan

tanpa upaya diet pembatasan.

Tanda:

- Pembengkakan pada wajah, leher, rahang, atau ekstremitas atas

(kompresi vena cava superior)

- Edema ekstremitas bawah, asites (kompresi vena cava inferior oleh

pembesaran kelj.limfe intraabdominal)

6. Neurosensori:

Gejala:

- Nyeri saraf (neuralgia) yang menunjukkan terjadinya kompresi akar saraf

oleh pembesaran kelenjar limfe pada brakial, lumbar dan pleksus sakral

- Kelemahan otot, parestesia.

Tanda:

- Status mental letargi, menarik diri, kurang minat/perhatian terhadap

keadaan sekitar.

- Paraplegia (kompresi batang spinal, ketelibatan diskus intervertebralis,

6

kompresi suplai darah terhadap batang spinal)

7. Nyeri dan Kenyamanan:

Gejala:

- Nyeri/nyeri tekan pada nodus yang terkena misalnya pada sekitar

mediastinum, nyeri dada, nyeri punggung (kompresi vertebral), nyeri

tulang (keterlibatan tulang limfomatus)

Tanda:

- Fokus pada diri sendiri, perilaku hati-hati.

8. Pernapasan:

Gejala:

- Dispnea pada saat aktivitas atau istirahat, nyeri dada.

Tanda:

- Dipnea, takipnea

- Batuk nonproduktif

- Tanda-tanda distres pernapsan (frekuensi dan kedalaman pernapasan

meningkat, penggunaan otot bantu pernapsan, stridor, sianosis)

- Parau (paralisis laringeal akibat tekanan pembesaran kelj. Limfe terhadap

saraf laringeal)

9. Keamanan:

Gejala:

- Riwayat infeksi (sering terjadi) karena abnormalitas sistem imun seperti

infeksi herpes sistemik,TB, toksoplasmosis atau infeksi bakterial.

- Riwayat ulkus/perforasi/perdarahan gaster.

- Demam Pel Ebstein (peningkatan suhu malam hari sampai beberapa

minggu), diikuti demam menetap dan keringat malam tanpa menggigil.

- Integritas kulit: kemerahan, pruritus umum, vitiligo (hipopigmentasi).

Tanda:

- Demam (suhu tubuh > 380C) menetap dengan etiologi yang tidak dapat

dijelaskan, tanpa gejala infeksi

- Kelj. limfe asimetris, tak nyeri, membengkak/membesar terutama kelj.

limfe servikal (kiri > kanan), nodus aksila dan mediastinum

7

- Pembesaran tonsil

- Pruritus umum

- Sbagian area kehilangan melanin (vitiligo)

10. Seksualitas:

Gejala:

- Masalah fertilitas, kehamilan dan penurunan libido akibat efek terapi.

11. Penyuluhan/pembelajaran:

Gejala:

- Pengetahuan tentang faktor risiko dalam keluarga.

- Pengetahuan tentang faktor risiko lingkungan (pemajanan agen

karsinogenik kimiawi)

b. Pengkajian Data Diagnostik

Tes diagnostik yang dilakukan diuraikan pada tabel berikut:

Jenis Pemeriksaan Interpretasi Hasil

Hitung Darah Lengkap:-SDP

-Diferensial SDP

-SDM dan Hb/Ht

Eritrosit:-Morfologi SDM

-LED

-Kerapuhan eritrosit osmotik

-Trombosit

-Test Coomb

Serum:-Besi serum dan TIBC-Alkalin fosfatase-Kalsium serum

Variasi normal, menurun atau meningkat secara nyata.

Neutofilia, monosit, basofilia dan eosinofilia mungkin ditemukan. Limfofenia sebagai gejala lanjut.

Menurun

Normositik, hipokromik ringan sampai sedang.

Meningkat selama tahap aktif (inflamas, malignansi)

Meningkat

Menurun (sum sum tulang digantikan oleh limfoma atau hipersplenisme)

Reaksi positif (anemia hemolitik), reaksi negatif pada tahap lanjut.

MenurunMeningkat pada eksaserbasiMungkin meningkat bila tulang terkenaMeningkat (destruksi nukleoprotein,

8

-Asam urat serum

-BUN-Globulin

Foto thoraks, vertebtara, ekstremitas proksimal, pelvis dan area tulang nyeri tekan.

CT Scan dada, abdominal, tulang

USG abdominal

Biopsi sum-sum tulang

Biopsi nodus limfe

Mediatinoskopi.

keterlibatan hati dan ginjal)Mungkin meningkat bila ginjal terlibat.Hipogammaglobulinemia umum dapat terjadi pada penyakit lanjut.

Dilakukan untuk area yang terkena dan membantu penetapan stadium penyakit.

Dilakukan bila terjadi adenopati hilus dan memastikan keterlibatan nodus limfe mediatinum, abdominal dan keterlibatan tulang.

Mengevaluasi luasnya keterlibatan nodus limfe retroperitoneal

Menentukan keterlibatan sum sum tulang, invasi sum sum tulang terlihat pada tahap luas

Memastikan klasifikasi diagnosa limfoma.

Mungkin dilakukan untuk membuktikan keterlibatan nodus mediatinal.

XI. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa Keperawatan yang mungkin terjadi antara lain :

a. Ketidak-efektifan pola nafas b/d obstruksi trakeo bronkhial akibat pembesaran

kelenjar limfe servikal, mediastinum.

b. Gangguan rasa nyaman nyeri b/d agen injuri biologi

c. Hyperthermia b/d tidak efektifnya termoregulasi sekunder terhadap inflamasi.

d. Keletihan b/d peningkatan kebutuhan metabolik (proses keganasan) dan perubahan

kimiawi tubuh sebagai efek kemoterapi.

e. Perubahan membran mukosa oral b/d efek samping agen kemoterapi dan radiasi

f. Kerusakan integritas kulit/jaringan b/d efek radiasi dan kemoterapi

g. Perubahan pola seksualitas b/d kelelahan, kecemasan dan efek kemoterapi/radiasi.

h. Kurang pengetahuan tentang penyakit, prosedur diagnostik dan terapi b/d kurangnya

pemaparan informasi.

i. Kurang nutrisi b/d anoreksia, nausea, disfagia

j. Gangguan konsep diri (gambaran diri) b/d perubahan bentuk/struktur tubuh

(pembesaran kelenjar limfe)

k. Risiko tinggi terhadap infeksi b/d ketidakadkuatan sistem imunitas tubuh dan terapi

9

imunosupresif (supresi sum-sum tulang belakang)

l. Risiko tinggi terhadap konstipasi/diare b/d iritasi mukosa gastrointestinal (efek dari

kemoterapi, radiasi).

XII. Intervensi Keperawatan

NO Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi

1 Ketidak-efektifan

pola napas b/d

obstruksi trakeo

bronkhial akibat

pembesaran kelenjar

limfe servikal,

mediastinum.

Ketidak-efektifan

pola nafas dapat

teratasi setelah

dilakukan tindakan

keperawatan selama

2x24jam.

Pola nafas pasien

teratur. RR:18-

24kali/menit. Tidak

terdapat

dispnea,takipnea,

dan penggunaan

otot-otot

asesoris.Tidak

timbul sianosis pada

bibir maupun

ektremitas pasien.

Dengan kriteria

hasil:

K=pasien mengerti

tentang teknik napas

dalam.

A=Pasien kerap

1. Kaji/awasi frekuensi pernapasan,

kedalaman, irama, adanya dispnea,

penggunaan otot bantu pernapasan

dan gangguan ekspansi dada.

- Rasional : Perubahan

seperti takipnea, dispnea,

penggunaan otot aksesori dapat

mengindikasikan berlanjutnya

keterlibatan kelenjar limfe

mediastinal yang membutuhkan

intervensi lebih lanjut.

2. Atur pasien pada posisi semi

fowler.

3. Ajarkan teknik napas dalam

(pernapasan bibir atau pernapasan

diafragmatik abdomen bila

diindikasikan)

4. Kaji/awasi warna kulit,

perhatikan adanya tanda

pucat/sianosis)

- Rasional : Proliferasi SDP

dapat menurunkan kapasitas

10

berada pada posisi

semi fowler.

P=Pasien terampil

dalam

mempraktekkan

teknik napas dalam.

P=

RR;18-24kali/menit.

Tidak terdapat

dispnea,takipnea,

dan penggunaan

otot-otot

asesoris.Tidak

timbul sianosis pada

bibir maupun

ektremitas.

pembawa oksigen darah dan dapat

menimbulkan hipoksemia.

5. Kaji respon pernapasan terhadap

aktivitas

- Rasional : Penurunan

oksigenasi seluler menurunkan

toleransi aktivitas, istirahat

menurunkan kebutuhan oksigen dan

mencegah kelelahan dan dispnea.

6. Observasi distensi vena leher,

nyeri kepala, pusing, edema

preorbital, dispnea, stridor.

- Rasional : Klien LMNH

dengan sindrom vena cava superior

dan obstruksi jalan napas

menunjukkan kedaruratan

onkologis.

7. Kolaborasikan pemberian

oksigen.

8. Awasi pemeriksaan laboratorium

(mis: GDA, oksimetri)

2 Gangguan rasa

nyaman nyeri b/d

agen injuri biologi

Gangguan rasa

nyaman nyeri akan

berkurang setelah

diberikan asuhan

keperawatan selama

3x24jam.

Dengan Kriteria

1. Kaji skala nyeri dengan PQRST.

2. Ajarkan klien teknik relaksasi

dan distraksi.

3.  Kolaborasi dalam pemberian

obat analgetik.

11

Haslil :

K= pasien

mengerti

tentang teknik

relaksasi dan

distraksi.

A=wajah klien

tidak meringis

(sebagai tanda

adanya nyeri).

   Klien tidak

memegang

daerah nyeri.

P= pasien selalu

menggunakan

teknik relaksasi

dalam

manajemen

nyeri.

P= Skala nyeri 0-

3.3 Hyperthermia b/d

tidak efektifnya termoregulasi sekunder terhadap inflamasi.

Hipertermi dapat

teratasi setelah

diberikan asuhan

keperawatan selama

1x24jam.

Dengan kriteria

hasil :

K= pasien

mengetahui tentang

cara kompres yang

benar.

A= pasien mulai

berinisiatif untuk

mengkompres

1. Observasi suhu tubuh klien.

2.  Berikan kompres hangat pada

dahi, aksila, perut dan lipatan

paha.

3. Anjurkan dan berikan minum

yang banyak kepada klien

(sesuai dengan kebutuhan

cairan tubuh klien)

4. Kolaborasi dalam pemberian

antipiretik

12

ketika suhu

tubuhnya dirasa

naik.

P= pasien patuh

mencukupi

kebutuhan

minumnya.

P= suhu tubuh

dalam batas normal

(35,9-37,5 derajat

celcius).

XIII. Evaluasi

a. Nyeri klien dapat teratasi sehingga kebutuhan kenyamanan klien

terpenuhi

b. Klien mampu menunjukan tidak adanya tanda-tanda hipertermy, suhu

tubuh klien dalam rentang normal

c. Kebutuhan nutrisi terpenuhi dan poliphagi dapat dicegah sehingga tubuh

tidak kekurangan nutrient hasil metabolisme dalam bentuk glucagon

dalam otot

d. Pernafasan klien bisa kembali normal baik dari frekuensi pernafasan,

kedalaman, irama pernafasan klien

e. Klien mampu memberikan gambaran baik secara umum maupun khusus

mengenai masalah kesehatannya. Sehingga klien kooperatif dalam

perawatan yang didapat

LAMPIRAN

Anatomi Sistem Limfatik

13

Pathway

14

DAFTAR PUSTAKA

15

Brunner & Suddart. 2003. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Edisi Vol 2. Jakarta : EGC.

Kumar. V. Cotran. R.S., Robbins. S.L., 2007. Buku ajar Patologi. EGC : Jakarta.

Doengoes, M. E. 2004. Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman Untuk Perencanaan

dan Pendokumentasian Perawatan Pasien Edisi 3. Jakarta : EGC

Vinjamaram, S. 2010. Lymphoma, Non-Hodgkin. [serial online].

http://emedicine.medscape.com/article/203399-overview. [25 Juli 2010].

Price, S.A dan Wilson, L.M. 2005. “Pathophysiology: Clinical Concepts of Disease

Processes, Sixth Edition”. Alih bahasa Pendit, Hartanto, Wulansari dan

Mahanani. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit Edisi 6. Jakarta:

EGC

16