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Un Programa de Medicare Advantage y Medicaid Advantage

VNSNY CHOICE Medicare Preferred (HMO SNP)

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MANUAL PARA MIEMBROS 2016: EVIDENCIA DE SU COBERTURA

VNSNY CHOICE Medicare

H5549_Preferred 2016 ANOCEOC_Sp Accepted 12282015

VNSNY CHOICE Medicare Servicios para Miembros del Plan Preferred Llame al: 1-866-783-1444 Las llamadas a este número son gratuitas. De lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. Los servicios de atención a miembros también cuentan con servicios de interpretación disponibles para las personas que no hablan inglés.

TTY: Por favor llame al Servicio de Retransmisiónde Nueva York al 711 y un operador lo comunicará.Este número requiere el uso de un equipo telefónicoespecial y es únicamente para personas que tienendificultades para escuchar o hablar. Las llamadas a este número son gratuitas. De lunes a viernes, de8 a.m. a 8 p.m.

Escriba a: VNSNY CHOICE MEDICARE 1250 Broadway, 11th FloorNew York, NY 10001

Sitio web: www.vnsnychoice.org

El Centro de Información de Seguro Médico y Programa de Asistencia (HIICAP) del Estado de Nueva Yorkes un programa que recibe dinero del gobierno federal para proveer asesoría gratis sobre los seguros de salud locales para las personas que tienen Medicare.

Llame al: 1-800-701-0501

TTY: Por favor llame al Servicio de Retransmisiónde Nueva York al 711 y un operador lo comunicará.Este número requiere el uso de un equipo telefónicoespecial y es únicamente para personas que tienendificultades para escuchar o hablar.

Escriba al: Department for the Aging (Departamento para las Personas Mayores)Two Lafayette Street, 16th Floor New York, NY 10007-1391

Sitio web: www.aging.ny.gov/HealthBenefits/Index.cfm

1 de enero al 31 de diciembre de 2016

Evidencia de cobertura:

Su cobertura de servicios y beneficios médicos y cobertura de medicamentos con recetamédica de Medicare como afiliado de VNSNY CHOICE Medicare Preferred (HMO SNP)

Este folleto le proporciona los detalles de su cobertura de atención médica y medicamentoscon receta médica de Medicare del 1 de enero al 31 de diciembre de 2016. Le explica cómoobtener cobertura para los servicios de atención médica y medicamentos con receta médicaque necesita. Este es un documento legal importante. Guárdelo en un lugar seguro.

Este plan, VNSNY CHOICE Medicare Preferred, es ofrecido por VNSNY CHOICE.(Cuando esta Evidencia de cobertura dice “nosotros”, “nos” o “nuestro” significaVNSNY CHOICE. Cuando dice “plan” o “nuestro plan,” significa VNSNY CHOICEMedicare Preferred).

VNSNY CHOICE Medicare Preferred es un plan de HMO con contrato de Medicare.La inscripción en VNSNY CHOICE Medicare depende de la renovación del contrato

Esta información está disponible en forma gratuita en otros idiomas.

Comuníquese con Servicios del afiliado al número 1-866-783-1444 para obtenerinformación adicional. (Los usuarios de TTY deben llamar al 711). Horario de atenciónde lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Servicios del afiliado también tienedisponibles servicios gratis de intérpretes de idiomas para personas que no hablan inglés(llámenos al número de teléfono que aparece en la contraportada de este folleto).

Este documento puede estar disponible en formatos alternos para los afiliados connecesidades especiales. Para obtener información adicional, llame a Servicios delafiliado al número de teléfono que se indicó anteriormente.

Es posible que los beneficios, el proveedor, la red de farmacias y los copagos/elcoaseguro cambien el 1 de enero de 2017.

H5549_Preferred 2016 ANOCEOC_Sp Accepted 12282015

Inserto en varios idiomas

Servicios de intérprete en varios idiomas

Inglés: We have free interpreter services to answer any questions you may haveabout our health or drug plan. To get an interpreter, just call us at 1-866-783-1444.Someone who speaks English/Language can help you. This is a free service.

Español: Tenemos servicios de intérprete sin costo alguno para responder cualquierpregunta que pueda tener sobre nuestro plan de salud o medicamentos. Para hablarcon un intérprete, por favor llame al 1-866-783-1444. Alguien que hable español lepodrá ayudar. Este es un servicio gratuito.

Mandarín: 我们提供免费的翻译服务，帮助您解答关于健康或药物保险的任何疑问。如果您需要此

翻译服务，请致电 1-866-783-1444。我们的中文工作人员很乐意帮助您。这是一项免费服务。

Cantonés: 您對我們的健康或藥物保險可能存有疑問，為此我們提供免費的翻譯服務。如需翻譯服

務，請致電 1-866-783-1444。我們講中文的人員將樂意為您提供幫助。這是一項免費服務。

Tagalogo: Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling-wika upang masagot anganumang mga katanungan ninyo hinggil sa aming planong pangkalusugan o panggamot.Upang makakuha ng tagasaling-wika, tawagan lamang kami sa 1-866-783-1444. Maaarikayong tulungan ng isang nakakapagsalita ng Tagalog. Ito ay libreng serbisyo.

Francés: Nous proposons des services gratuits d’interprétation pour répondre à toutesvos questions relatives à notre régime de santé ou d’assurance-médicaments. Pouraccéder au service d’interprétation, il vous suffit de nous appeler au 1-866-783-1444.Un interlocuteur parlant Français pourra vous aider. Ce service est gratuit.

Vietnamita: Chúng tôi có dịch vụ thông dịch miễn phí để trả lời các câu hỏi về

chýõng sức khỏe và chýõng trình thuốc men. Nếu quí vị cần thông dịch viên xin gọi 1-866-783-1444 sẽ có nhân viên nói tiếng Việt giúp đỡ quí vị. Ðây là dịch vụ miễn phí.

Alemán: Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu

unserem Gesundheits- und Arzneimittelplan. Unsere Dolmetscher erreichen Sieunter 1-866-783-1444. Man wird Ihnen dort auf Deutsch weiterhelfen. DieserService ist kostenlos.

Coreano:당사는의료보험또는약품보험에관한질문에답해드리고자무료통역서비스를

제공하고있습니다.통역서비스를이용하려면전화1-866-783-1444번으로문의해주십시오.

한국어를하는담당자가도와드릴것입니다.이서비스는무료로운영됩니다.

Ruso: Если у вас возникнут вопросы относительно страхового или медикаментного

плана, вы можете воспользоваться нашими бесплатными услугами переводчиков. Чтобы воспользоваться услугами переводчика, позвоните нам по телефону 1-866-783-1444. Вам окажет помощь сотрудник, который говорит по-pусски. Данная услуга бесплатная.

:Árabe إننا نقدم خدمات المترجم الفوري المجانیة لإلجابة عن أي أسئلة تتعلق بالصحة أو جدول األدویة لدینا. للحصول. سیقوم شخص ما یتحدث العربیة 1444-783-866-1على مترجم فوري، لیس علیك سوى االتصال بنا على

.بمساعدتك. ھذه خدمة مجانیة

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Italiano: È disponibile un servizio di interpretariato gratuito per rispondere a eventuali

domande sul nostro piano sanitario e farmaceutico. Per un interprete, contattare ilnumero 1-866-783-1444. Un nostro incaricato che parla Italianovi fornirà l'assistenzanecessaria. È un servizio gratuito.

Portugués: Dispomos de serviços de interpretação gratuitos para responder a qualquer

questão que tenha acerca do nosso plano de saúde ou de medicação. Para obter umintérprete, contacte-nos através do número 1-866-783-1444. Irá encontrar alguémque fale o idioma Português para o ajudar. Este serviço é gratuito.

Francés criollo: Nou genyen sèvis entèprèt gratis pou reponn tout kesyon ou ta genyen

konsènan plan medikal oswa dwòg nou an. Pou jwenn yon entèprèt, jis rele nou nan1-866-783-1444. Yon moun ki pale Kreyòl kapab ede w. Sa a se yon sèvis ki gratis.

Polaco: Umożliwiamy bezpłatne skorzystanie z usług tłumacza ustnego, który pomoże

w uzyskaniu odpowiedzi na temat planu zdrowotnego lub dawkowania leków. Abyskorzystać z pomocy tłumacza znającego język polski, należy zadzwonić pod numer 1-866-783-1444. Ta usługa jest bezpłatna.

Japonés: 当社の健康健康保険と薬品処方薬プランに関するご質問にお答えするために、無料の

通訳サービスがありますございます。通訳をご用命になるには 1-866-783-1444 にお電話くださ

い。日本語を話す人者が支援いたします。これは無料のサービスです。

Evidencia de cobertura 2016 para VNSNY CHOICE Medicare Preferred 1

Índice

Evidencia de cobertura para 2016

Índice

Esta lista de capítulos y números de página es su punto de partida. Si desea ayudapara buscar la información que necesita, consulte la primera página de cadacapítulo. Ahí encontrará una lista detallada de temas al principio de cadacapítulo.

Capítulo 1. Primeros pasos como afiliado ..............................................5

Explica lo que significa estar en un plan de salud de Medicarey cómo utilizar este folleto. Habla sobre los materiales que leenviaremos, su prima del plan, su tarjeta de afiliado y sobrecómo mantener actualizado su registro de afiliación.

Capítulo 2. Recursos y números de teléfono importantes ..................25

Le explica cómo comunicarse con nuestro plan (VNSNYCHOICE Medicare Preferred) y con otras organizacionesentre las que se encuentran Medicare, el Programa Estatal deAsistencia sobre Seguros de Salud (State Health InsuranceAssistance Program, SHIP), la Organización de Mejoría deCalidad, el Seguro Social, Medicaid (el programa estatal deseguro de salud para personas de bajos ingresos), programas queayudan a las personas a pagar por sus medicamentos con recetamédica y la Junta de Jubilación para Ferroviarios.

Capítulo 3. Cómo usar la cobertura del plan para susservicios médicos ................................................................49

Explica cosas importantes que debe saber sobre cómo obtenersu atención médica como afiliado de nuestro plan. Los temasincluyen el uso de proveedores en la red del plan y cómo obteneratención cuando tiene una emergencia.

Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubiertoy lo que usted paga).............................................................69

Proporciona los detalles acerca de cuáles tipos de atenciónmédica están cubiertos y cuáles no están cubiertos para ustedcomo afiliado de nuestro plan. Explica cuánto le tocará pagarcomo su parte del costo de la atención médica cubierta.


Índice

Capítulo 5. Cómo usar la cobertura del plan para susmedicamentos con receta médica de la Parte D .............122

Explica las normas que debe seguir cuando obtiene susmedicamentos de la Parte D. Trata sobre cómo usar la Lista demedicamentos cubiertos (Formulario) del plan para averiguarcuáles medicamentos están cubiertos. Explica qué tipos demedicamentos no están cubiertos. Explica varios tipos derestricciones que aplican a la cobertura de ciertos medicamentos.Explica dónde puede surtir sus medicamentos con receta médica.Habla sobre los programas del plan relacionados con laseguridad de los medicamentos y cómo manejarlos.

Capítulo 6. Lo que usted paga por sus medicamentos con recetamédica de la Parte D ..........................................................151

Habla sobre las cuatro etapas de cobertura de medicamentos(Etapa de deducible, Etapa de cobertura inicial, Etapa deperíodo sin cobertura, Etapa de cobertura catastrófica) y sobrecómo estas etapas afectarán lo que paga por sus medicamentos.

Capítulo 7. Cómo solicitarnos que le paguemos nuestra partede una factura que recibió por medicamentos oservicios médicos cubiertos .............................................177

Explica cuándo y cómo enviarnos una factura cuando deseasolicitarnos que le reembolsemos nuestra parte del costo de susservicios o medicamentos cubiertos.

Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades ..................................186

Explica los derechos y responsabilidades que tiene comoafiliado de nuestro plan. Explica lo que puede hacer si no seestán respetando sus derechos.


Índice

Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o reclamo(decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos) .........203

Le explica paso a paso qué hacer si tiene problemas oinquietudes como afiliado de nuestro plan.

Explica cómo solicitar decisiones de cobertura y presentarapelaciones si tiene problemas para obtener la atención médicao los medicamentos con receta médica que usted considera queestán cubiertos por nuestro plan. Esto incluye solicitarnos quehagamos excepciones a las normas o restricciones adicionalessobre su cobertura de medicamentos con receta médica ysolicitarnos que sigamos cubriendo la atención hospitalaria yciertos tipos de servicios médicos si considera que su coberturaterminará demasiado pronto.

Explica cómo presentar un reclamo sobre la calidad de laatención, los tiempos de espera, el servicio al cliente u otrosproblemas.

Capítulo 10. Cómo cancelar su afiliación en el plan...........................283

Explica cuándo y cómo puede cancelar su afiliación en el plan.Explica las situaciones en que nuestro plan se ve obligado acancelar su afiliación en el plan.

Capítulo 11. Avisos legales...................................................................293

Incluye avisos sobre la ley aplicable y la no discriminación.

Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes............................296

Explica los términos clave que se usan en este folleto.

Primeros pasos como afiliado


Capítulo 1. Primeros pasos como afiliado


SECCIÓN 1 Introducción ........................................................................7

Sección 1.1 Usted está inscrito en VNSNY CHOICE Medicare Preferred,el cual es un Plan Medicare Advantage especializado (Plan deNecesidades Especiales) .................................................................7

Sección 1.2 ¿De qué trata el folleto Evidencia de cobertura? ...........................8

Sección 1.3 Información legal de la Evidencia de cobertura ............................8

SECCIÓN 2 ¿Qué le hace elegible para ser un afiliado del plan?.......9

Sección 2.1 Sus requisitos de elegibilidad .........................................................9

Sección 2.2 ¿Qué son la Parte A y la Parte B de Medicare?............................10

Sección 2.3 ¿Qué es Medicaid?........................................................................10

Sección 2.4 Aquí está el área de servicio del plan para VNSNY CHOICEMedicare Preferred.......................................................................11

SECCIÓN 3 ¿Qué otros materiales recibirá de nosotros? ................11

Sección 3.1 Su tarjeta de afiliación al plan. Úsela para obtener toda laatención cubierta y los medicamentos con receta médicacubiertos ........................................................................................11

Sección 3.2 El Directorio de proveedores y farmacias: su guía de todos losproveedores de la red del plan ......................................................12

Sección 3.3 La Lista de medicamentos cubiertos del plan (Formulario) .........14

Sección 3.4 Los informes de la Explicación de beneficios de la Parte D(la “EOB de la Parte D”) con un resumen de pagos realizadospara sus medicamentos con receta médica de la Parte D .............15

SECCIÓN 4 Su prima mensual de VNSNY CHOICE MedicarePreferred ............................................................................15

Sección 4.1 ¿Cuál es su prima del plan? ..........................................................15

Sección 4.2 Si paga una multa por inscripción tardía a la Parte D,hay varias formas en que puede pagar su multa ...........................17

Sección 4.3 ¿Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año? ...19



SECCIÓN 5 Mantenga actualizado su registro de afiliaciónal plan.................................................................................20

Sección 5.1 Cómo ayudar a asegurarse de que tenemos su informacióncorrecta..........................................................................................20

SECCIÓN 6 Protegemos la privacidad de su informaciónpersonal de salud .............................................................21

Sección 6.1 Nos aseguramos de que su información de salud esté protegida..21

SECCIÓN 7 Cómo funcionan otros seguros con nuestro plan.........21

Sección 7.1 ¿Cuál plan paga primero cuando tiene otro seguro?.....................21



SECCIÓN 1 Introducción

Sección 1.1 Usted está inscrito en VNSNY CHOICE MedicarePreferred, el cual es un Plan Medicare Advantageespecializado (Plan de Necesidades Especiales)

Usted está cubierto tanto por Medicare como por Medicaid:

Medicare es el programa federal de seguro de salud para personas de 65 añosde edad o mayores, algunas personas menores de 65 años con discapacidadesy personas con enfermedad renal terminal (insuficiencia renal).

Medicaid es un programa gubernamental conjunto federal y estatal que ayudacon los costos médicos de ciertas personas con ingresos y recursos limitados.La cobertura de Medicaid varía dependiendo del estado y tipo de Medicaidque tiene. Algunas personas con Medicaid obtienen ayuda para pagar susprimas de Medicare y otros costos. Otras personas también obtienen coberturade servicios y medicamentos adicionales que no cubre Medicare.

Usted eligió obtener su cobertura de atención médica y medicamentos con recetamédica de Medicare a través de nuestro plan, VNSNY CHOICE Medicare Preferred.

Medicare cuenta con varios tipos diferentes de planes de salud. VNSNY CHOICEMedicare Preferred es un Plan Medicare Advantage especializado (un “Plan deNecesidades Especiales”), que significa que sus beneficios están diseñados parapersonas con necesidades especiales de atención médica. (Consulte el Capítulo 12para obtener una definición de “Plan de salud de Medicare, Plan MedicareAdvantage, Parte C y Plan de Necesidades Especiales”). VNSNY CHOICEMedicare Preferred está diseñado específicamente para las personas que tienenMedicare y que también tienen derecho a obtener asistencia de Medicaid.

Debido a que usted obtiene asistencia de Medicaid, pagará menos por algunos desus servicios de atención médica de Medicare. Medicaid también proporciona otrosbeneficios para usted ya que cubre servicios de atención médica que generalmenteno cubre Medicare. También recibirá Ayuda Adicional de Medicare para pagarlos costos de sus medicamentos con receta médica de Medicare. VNSNY CHOICEMedicare Preferred le ayudará a manejar todos estos beneficios para usted, para queobtenga los servicios de atención médica y la ayuda de pago a los que tiene derecho.



VNSNY CHOICE Medicare Preferred es manejado por una organización nolucrativa. Al igual que todos los Planes Medicare Advantage, este Plan deNecesidades Especiales de Medicare está autorizado por Medicare. Nos sentimoscomplacidos de proporcionarle cobertura de atención médica de Medicare,incluyendo su cobertura de medicamentos con receta médica.

Sección 1.2 ¿De qué trata el folleto Evidencia de cobertura?

Este folleto de Evidencia de cobertura le explica lo que debe hacer para quenuestro plan cubra sus medicamentos con receta médica y atención médicade Medicare. Además, explica sus derechos y responsabilidades, lo que estácubierto y lo que usted paga como afiliado del plan. (Consulte el Capítulo 12para obtener una definición de la “Evidencia de cobertura”).

Las palabras “cobertura” y “servicios cubiertos” se refieren a los servicios y laatención médica y los medicamentos con receta médica que están disponiblespara usted como afiliado de VNSNY CHOICE Medicare Preferred. (Consulteel Capítulo 12 para obtener una definición de “Servicios cubiertos”).

Es importante que sepa cuáles son las normas del plan y cuáles servicios estándisponibles para usted. Le exhortamos a que reserve un tiempo para leer estefolleto de Evidencia de cobertura.

Si está confundido o preocupado o simplemente tiene una pregunta, comuníquesecon Servicios del afiliado de nuestro plan (los números de teléfono están impresosen la contraportada de este folleto). (Consulte el Capítulo 12 para obtener unadefinición de “Servicios del afiliado”).

Sección 1.3 Información legal de la Evidencia de cobertura

Es parte de nuestro contrato con usted

Esta Evidencia de cobertura es parte de nuestro contrato con usted acerca decómo VNSNY CHOICE Medicare Preferred cubre su atención. Otras partes de estecontrato incluyen su formulario de inscripción, la Lista de medicamentos cubiertos(Formulario) y cualquier aviso que reciba de nuestra parte acerca de cambios a sucobertura o a las condiciones que afectan su cobertura. A estos avisos a veces seles llama “anexos” o “enmiendas”.



El contrato es válido durante los meses en que usted está inscrito en VNSNY CHOICEMedicare Preferred entre el 1 de enero de 2016 y el 31 de diciembre de 2016.

Cada año calendario, Medicare nos permite efectuar cambios a los planes queofrecemos. Esto significa que podemos cambiar los costos y los beneficios deVNSNY CHOICE Medicare Preferred después del 31 de diciembre de 2016.También podemos elegir dejar de ofrecer el plan u ofrecerlo en un área de serviciodiferente, después del 31 de diciembre de 2016.

Medicare debe aprobar nuestro plan cada año

Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) debe aprobar aVNSNY CHOICE Medicare Preferred cada año. Puede continuar recibiendocobertura de Medicare como afiliado de nuestro plan siempre que elijamoscontinuar ofreciendo el plan y Medicare renueva su aprobación del plan.

SECCIÓN 2 ¿Qué le hace elegible para ser un afiliado del plan?

Sección 2.1 Sus requisitos de elegibilidad

Usted es elegible para afiliarse a nuestro plan si cumple con los siguientes requisitos:

Tiene la Parte A y la Parte B de Medicare (la Sección 2.2 le da informaciónacerca de la Parte A y la Parte B de Medicare)

-- y -- vive dentro del área de servicio geográfica (la Sección 2.3 másadelante describe nuestra área de servicio)

-- y -- no tiene enfermedad renal terminal (End Stage Renal Disease, ESRD),con pocas excepciones, tal como si desarrolla la ESRD cuando ya es un afiliadodel plan que ofrecemos, o era un afiliado de otro plan que se canceló.

-- y -- usted cumple con los requisitos de elegibilidad especiales que sedescriben a continuación.

Requisitos especiales de elegibilidad para nuestro plan

Nuestro plan está diseñado para cumplir con las necesidades de las personas quereciben ciertos beneficios de Medicaid. (Medicaid es un programa gubernamentalconjunto federal y estatal que ayuda con los costos médicos de ciertas personascon ingresos y recursos limitados). Para ser elegible para nuestro plan, debe serelegible tanto para Medicare como para Medicaid.



Sección 2.2 ¿Qué son la Parte A y la Parte B de Medicare?

Cuando usted se inscribió en Medicare por primera vez, recibió información acercade los servicios que están cubiertos por la Parte A y la Parte B de Medicare. Recuerde:

La Parte A de Medicare generalmente ayuda a cubrir los servicios quesuministran los hospitales (pacientes hospitalizados, centros de enfermeríaespecializada o agencias de asistencia médica en el hogar).

La Parte B de Medicare es para la mayoría de los demás servicios médicos(como servicios del médico y otros servicios de paciente ambulatorio) yciertos artículos (como equipo médico duradero y suministros).

Sección 2.3 ¿Qué es Medicaid?

Medicaid es un programa gubernamental conjunto federal y estatal que ayuda conlos costos médicos y de atención de largo plazo para ciertas personas que tieneningresos y recursos limitados. Cada estado decide qué se considera como ingresosy recursos, quién es elegible, qué servicios se cubren y el costo de los servicios.Los estados también pueden decidir cómo administrar sus programas siempre ycuando sigan los lineamientos federales.

Además, existen programas que se ofrecen por medio de Medicaid que ayudan alas personas con Medicare a pagar sus costos de Medicare, tales como las primasde Medicare. Estos “programas de ahorros de Medicare” ayudan a las personas coningresos y recursos limitados a ahorrar dinero todos los años:

Beneficiario Calificado de Medicare (Qualified Medicare Beneficiary,QMB): ayuda a pagar las primas y otros costos compartidos (por ejemplo,deducibles, coaseguro y copagos) de la Parte A y la Parte B de Medicare.(Algunas personas con QMB también son elegibles para beneficioscompletos de Medicaid (QMB+).)

Beneficiario de Medicare con bajo ingreso especificado (SpecifiedLow-Income Medicare Beneficiary, SLMB): ayuda a pagar las primasde la Parte B. (Algunas personas con SLMB también son elegibles parabeneficios completos de Medicaid (SLMB+).)

Persona calificada (Qualifying Individual, QI): ayuda a pagar las primasde la Parte B.



Individuos Discapacitados y Empleados Calificados (Qualified Disabled& Working Individuals, QDWI): ayuda a pagar las primas de la Parte A.

Sección 2.4 Aquí está el área de servicio del plan para VNSNYCHOICE Medicare Preferred

Aunque Medicare es un programa federal, VNSNY CHOICE Medicare Preferredúnicamente está disponible para las personas que viven dentro del área de serviciode nuestro plan. Para seguir siendo un afiliado de nuestro plan, debe seguir siendoresidente de esta área de servicio. El área de servicio se describe a continuación.(Consulte el Capítulo 12 para obtener una definición de “Área de servicio”).

Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados en el estado de NuevaYork: Albany, Bronx, Kings (Brooklyn), Nassau, Nueva York (Manhattan),Queens, Rensselaer, Richmond (Staten Island), Saratoga, Schenectady, Suffolky Westchester.

Si piensa mudarse fuera del área de servicio, contacte a Servicios del afiliado (losnúmeros de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Cuando semuda, tiene un Período de inscripción especial que le permite cambiar a MedicareOriginal o inscribirse en un plan de salud o de medicamentos de Medicare que estédisponible en su nueva ubicación.

También es importante que llame al Seguro Social si se cambie de domicilio ocambia su domicilio postal. Puede encontrar los números de teléfono e informaciónde contacto del Seguro Social en la Sección 5 del Capítulo 2.

SECCIÓN 3 ¿Qué otros materiales recibirá de nosotros?

Sección 3.1 Su tarjeta de afiliación al plan. Úsela para obtenertoda la atención cubierta y los medicamentos conreceta médica cubiertos

Mientras sea un afiliado de nuestro plan, debe usar su tarjeta de afiliación siempreque reciba cualquier servicio cubierto por este plan y para los medicamentoscon receta médica que obtenga en las farmacias de la red. Este es un ejemplode muestra de una tarjeta de afiliado para mostrarle cómo se verá la suya:



Mientras esté afiliado a nuestro plan no debe utilizar su tarjeta de color rojo,blanco y azul de Medicare para obtener servicios médicos cubiertos (con laexcepción de estudios de investigación clínica de rutina y servicios de un programade cuidados paliativos). Guarde su tarjeta de color rojo, blanco y azul de Medicareen un lugar seguro en caso de que la necesite más adelante.

Esto es muy importante porque: si obtiene servicios cubiertos con su tarjetade color rojo, blanco y azul de Medicare en lugar de usar su tarjeta de afiliadode VNSNY CHOICE Medicare Preferred mientras está afiliado al plan, es posibleque usted tenga que pagar el costo completo.

Si su tarjeta de afiliado del plan se daña, se pierde o se la roban, llame de inmediatoa Servicios del afiliado y le enviaremos una nueva. (Los números de teléfono deServicios del afiliado están impresos en la contraportada de este folleto).

Sección 3.2 El Directorio de proveedores y farmacias: su guía detodos los proveedores de la red del plan

El Directorio de proveedores y farmacias es una lista de los proveedores denuestra red, una lista completa de las farmacias de nuestra red y proveedores deequipo médico durable. El Directorio de proveedores y farmacias también indicaaquellos proveedores que aceptan Medicaid.

¿Qué son los “proveedores de la red”?

Los proveedores de la red son los médicos y otros profesionales de atenciónmédica, grupos médicos, hospitales y otros centros de atención médica que tienenun acuerdo con nosotros para aceptar nuestro pago y cualquier costo compartidodel plan como pago completo. Hemos coordinado para que estos proveedoresproporcionen servicios cubiertos a los afiliados de nuestro plan. (Consulte elCapítulo 12 para obtener una definición de “Proveedor de la red”).

MUESTRA



¿Qué son las “farmacias de la red”?

Nuestro Directorio de proveedores y farmacias le proporciona una lista completade las farmacias de nuestra red. Las farmacias de la red son todas las farmacias quehan aceptado surtir medicamentos con receta médica a los afiliados de nuestro plan.(Consulte el Capítulo 12 para obtener una definición de “Farmacias de la red”).

¿Por qué necesita saber cuáles proveedores forman parte denuestra red?

Es importante saber cuáles proveedores son parte de nuestra red porque, con pocasexcepciones, mientras usted sea un afiliado de nuestro plan, debe utilizar a losproveedores de la red para obtener sus servicios y atención médica. Las únicasexcepciones son las emergencias, los servicios necesarios de urgencia cuando lared no está disponible (por lo general, cuando se encuentra fuera del área), losservicios de diálisis fuera del área y los casos en que VNSNY CHOICE MedicarePreferred autoriza el uso de proveedores que no pertenecen a la red. Consulteel Capítulo 3 (Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos) paraobtener información más específica acerca de la cobertura fuera del área, fuerade la red y en caso de emergencia. (Consulte el Capítulo 12 para obtener unadefinición de “Proveedor que no pertenece a la red”).

Es importante que conozca los proveedores participantes que aceptan Medicaid.Para aquellos servicios cubiertos por Medicaid, necesitará consultar a un proveedorque acepte Medicaid.

Si no tiene su copia del Directorio de proveedores y farmacias, puede solicitaruna copia a Servicios del afiliado (los números de teléfono están impresos en lacontraportada de este folleto). Puede pedir a Servicios del afiliado más informaciónacerca de nuestros proveedores de la red que incluya sus cualificaciones. Tambiénpuede consultar el Directorio de proveedores y farmacias en www.vnsnychoice.orgo descargarlo de este sitio web. Tanto los Servicios del afiliado como el sitioweb pueden proporcionarle la información más actualizada sobre los cambiosa los proveedores de nuestra red.

¿Por qué debe saber acerca de las farmacias de la red?

Puede usar el Directorio de proveedores y farmacias para buscar la farmacia dela red que desea usar. Un Directorio de proveedores y farmacias actualizado seencuentra en nuestro sitio web en www.vnsnychoice.org. Usted también puedellamar a Servicios del afiliado para obtener información actualizada sobre

http://www.vnsnychoice.org/



proveedores o para solicitar que le enviemos por correo un Directorio deproveedores y farmacias. Revise el Directorio de proveedores y farmacias de2016 para ver cuáles farmacias están en nuestra red. (Consulte el Capítulo 12para obtener una definición de una farmacia que no pertenece a la red).

Si no tiene el Directorio de proveedores y farmacias, puede obtener una copia enServicios del afiliado (los números de teléfono están impresos en la contraportadade este folleto). En cualquier momento, puede llamar a Servicios del afiliado paraobtener información actualizada de los cambios en la red de farmacias. Tambiénpuede encontrar esta información en nuestro sitio web en www.vnsnychoice.org.

Sección 3.3 La Lista de medicamentos cubiertos del plan(Formulario)

El plan tiene una Lista de medicamentos cubiertos (Formulario). La llamamosla “Lista de medicamentos” en forma abreviada. Esta lista especifica cuálesmedicamentos con receta médica de la Parte D están cubiertos por losbeneficios de la Parte D incluidos en VNSNY CHOICE Medicare Preferred.Los medicamentos en esta lista son seleccionados por el plan con la ayuda deun equipo de médicos y farmacéuticos. La lista debe cumplir con los requisitosestablecidos por Medicare. Medicare ha aprobado la Lista de medicamentos deVNSNY CHOICE Medicare Preferred. (Consulte el Capítulo 12 para obtener unadefinición de “Medicamentos cubiertos”).

Además de los medicamentos que cubre la Parte D, algunos medicamentoscon receta médica están cubiertos bajo sus beneficios de Medicaid. La Lista demedicamentos le explica cómo averiguar qué medicamentos cubre Medicaid.(Consulte el Capítulo 12 para obtener una definición de “Medicamentos de laParte D”).

La Lista de medicamentos también le indica si existen normas que restringen lacobertura de sus medicamentos.

Le enviaremos una copia de la Lista de medicamentos. Para obtener la informaciónmás completa y actualizada acerca de cuáles medicamentos están cubiertos,puede visitar el sitio web del plan (www.vnsnychoice.org) o llamar a Servicios delafiliado (los números de teléfono se encuentran en la contraportada de este folleto).



Sección 3.4 Los informes de la Explicación de beneficios de laParte D (la “EOB de la Parte D”) con un resumen depagos realizados para sus medicamentos con recetamédica de la Parte D

Cuando utiliza sus beneficios de medicamentos con receta médica de la Parte D,le enviaremos un informe resumido para ayudarle a entender y llevar control delos pagos por sus medicamentos con receta médica de la Parte D. A este informeresumido se le llama la Explicación de beneficios de la Parte D (o la “EOB dela Parte D”).

La Explicación de beneficios de la Parte D le especifica el monto total queusted ha gastado, o el que han gastado otras personas en su nombre, en susmedicamentos con receta médica de la Parte D y el monto total que nosotroshemos pagado por cada uno de sus medicamentos con receta médica de la Parte Ddurante el mes. El Capítulo 6 (Lo que usted paga por sus medicamentos conreceta médica de la Parte D) le brinda más información sobre la Explicaciónde beneficios y cómo esta puede ayudarle a llevar un control de su coberturade medicamentos.

Si lo desea, también puede solicitar un resumen de la Explicación de beneficios dela Parte D. Para obtener una copia, contacte a Servicios del afiliado (los númerosde teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

SECCIÓN 4 Su prima mensual de VNSNY CHOICE MedicarePreferred

Sección 4.1 ¿Cuál es su prima del plan?

Usted no paga una prima mensual aparte por VNSNY CHOICE Medicare Preferred.Debe seguir pagando su prima de la Parte B de Medicare (a menos que Medicaid uotra entidad pague su prima de la Parte B).

En algunas situaciones, su prima del plan puede ser mayor

En algunas situaciones, su prima del plan puede ser más del monto indicadoanteriormente en la Sección 4.1. Esta situación se describe más adelante.



Algunos afiliados deben pagar una multa por inscripción tardía porque nose inscribieron en un plan de medicamentos de Medicare cuando adquirieronelegibilidad inicialmente o porque tuvieron un periodo continuo de 63 díaso más en los que no tuvieron cobertura “acreditable” de medicamentoscon receta. (“Acreditable” significa que se espera que la cobertura demedicamentos pague, en promedio, por lo menos tanto como la coberturaestándar de medicamentos con receta médica estándar de Medicare). Paraestos afiliados, la multa por inscripción tardía se añade a la prima mensualdel plan. El importe de su prima será la prima mensual del plan más lacantidad de su multa por inscripción tardía.

o Si usted recibe “Ayuda Adicional” de Medicare para pagar susmedicamentos con receta médica, no tendrá que pagar una multapor inscripción tardía.

o Si, en algún momento, pierde su subsidio por bajos ingresos (“AyudaAdicional”), deberá mantener su cobertura de la Parte D o podría estarsujeto al pago de una multa por inscripción tardía, si desea inscribirseen la Parte D en un futuro.

o Si se requiere que pague la multa por inscripción tardía, el monto desu multa dependerá de la cantidad de meses que estuvo sin coberturade medicamentos después de que se determinó que usted calificaba.El Capítulo 6, en la Sección 10 explica la multa por inscripción tardía.

Algunos afiliados deben pagar otras primas de Medicare

Algunos afiliados deben pagar otras primas de Medicare. Como se explicóen la Sección 2 anterior, para ser elegible para nuestro plan, debe mantener suelegibilidad para Medicaid, al igual que tener derecho a la Parte A de Medicare yestar inscrito en la Parte B de Medicare. Para la mayoría de los afiliados de VNSNYCHOICE Medicare Preferred, Medicaid paga su prima de la Parte A (si no calificapara esta automáticamente) y su prima de la Parte B. Si Medicaid no paga susprimas de Medicare por usted, debe continuar pagando sus primas de Medicarepara seguir siendo afiliado del plan.

Algunas personas pagan un monto adicional por la Parte D debido a sus ingresosanuales; esto se conoce como Monto de ajuste mensual relacionado con losingresos, o IRMAA (Income Related Monthly Adjustment Amounts), por sussiglas en inglés. Si sus ingresos son mayores de $85,000 por una persona (opersonas casadas que presentan declaraciones de impuestos por separado) omayores de $170,000 para parejas casadas, usted debe pagar un monto adicional



directamente al gobierno (no al plan de Medicare) por su cobertura de la ParteD de Medicare.

Si tiene que pagar un monto adicional, el Seguro Social, no su planMedicare, le enviará una carta para indicarle cuál será ese monto adicional.Si pasó por un evento que le cambia la vida que ocasionó que sus ingresosdisminuyeran, puede pedir al Seguro Social que reconsidere su decisión.

Si se requiere que pague el monto adicional y no lo paga, se le cancelarála inscripción a este plan.

Si desea más información sobre las primas de la Parte D con base en losingresos, diríjase al Capítulo 6, Sección 11, de este folleto. También puedevisitar http://www.medicare.gov en Internet o llamar al 1-800-MEDICARE(1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuariosde TTY deben llamar al 1-877-486-2048. O puede llamar al Seguro Social al1-800-772-1213. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778.

Su copia de Medicare y usted 2016 le brinda información sobre estas primas enla sección llamada “Costos de Medicare 2016”. Todas las personas con Medicarereciben una copia de Medicare y usted cada año en el otoño. Aquellos que sonnuevos en Medicare lo reciben en un período de un mes después de afiliarse.También puede descargar una copia de Medicare y usted 2016 del sitio web deMedicare (http://www.medicare.gov). O, puede ordenar una copia impresa porteléfono al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 díasde la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Sección 4.2 Si paga una multa por inscripción tardía a la Parte D,hay varias formas en que puede pagar su multa

Si se determina que usted debe pagar una multa por inscripción tardía a la Parte D,hay tres formas en que puede pagar su multa. Si decide cambiar la forma en quepaga su multa por inscripción tardía, puede tomar hasta tres meses para que sunuevo método de pago tenga efecto. Mientras estamos procesando su solicitudpara un nuevo método de pago, usted es responsable de asegurarse de que sepague a tiempo su multa por inscripción tardía.

Opción 1: Puede pagar por cheque

Cada mes, recibirá un estado de cuenta de VNSNY CHOICE Medicare quele mostrará la multa por inscripción tardía que se debe al plan. Su pago vencemensualmente y debe ser recibido a más tardar el día 1 del mes.

http://www.medicare.gov/




El cheque deberá ser pagadero a VNSNY CHOICE Medicare.

Envíe el cheque para el pago de sus primas del plan a la siguiente dirección:VNSNY CHOICE MedicarePO Box 29136New York, NY10087-9136

Se aplicarán cargos por los cheques devueltos.

Opción 2: Retiro automático de su cuenta

Puede elegir que el monto de su prima se retire automáticamente de su cuenta decheques. Si selecciona esta opción, su prima se retirará antes del día 5 del mes.

Opción 3: Puede optar para que su multa por inscripción tardía seretire de su cheque mensual del Seguro Social

La multa por inscripción tardía se puede deducir de su cheque mensual del SeguroSocial. Comuníquese con Servicios del afiliado para obtener más informaciónsobre cómo pagar su multa mensual con este método. Será un gusto ayudarle conesto. (Los números de teléfono de Servicios del afiliado están impresos en lacontraportada de este folleto).

Qué hacer si tiene problemas para pagar su multa por inscripción tardía

El pago de su multa por inscripción tardía debe recibirse en nuestra oficina antesdel primer día del mes. Si no hemos recibido el pago de su multa antes del 15 delmes, le enviaremos una notificación para informarle que su afiliación al plan seterminará si no recibimos el pago por inscripción tardía dentro de los próximos2 meses. Si tiene que pagar una multa por inscripción tardía, debe pagarla paramantener su cobertura de medicamentos con receta médica.

Si tiene problemas para pagar su multa por inscripción tardía, comuníquese conServicios del afiliado para ver si podemos remitirle a programas que le ayuden consu multa. (Los números de teléfono de Servicios del afiliado están impresos en lacontraportada de este folleto).

Si cancelamos su afiliación porque usted no pagó su multa por inscripción tardía,usted comenzará a recibir la cobertura de Medicare Original. Mientras estérecibiendo la “Ayuda Adicional” con los costos de sus medicamentos con recetamédica, continuará teniendo la cobertura para medicamentos de la Parte D.



Medicare lo inscribirá en un nuevo plan de medicamentos con receta médicapara su cobertura de la Parte D.

En el momento en que cancelemos su afiliación, es posible que usted sigadebiéndonos dinero por la multa que no ha pagado. Tenemos el derecho de iniciarprocedimientos para el cobro del monto de la multa que nos debe. Si en el futurodesea inscribirse nuevamente en nuestro plan (o en otro plan que ofrezcamos),deberá pagar el monto que nos debe antes de poder inscribirse.

Si considera que hemos cancelado su afiliación por equivocación, usted tieneel derecho de solicitar que reconsideremos esta decisión presentando un reclamo.La Sección 11 del capítulo 9 describe cómo presentar un reclamo. Si a usted se lepresentó una circunstancia de emergencia que estaba fuera de su control y que nole permitió pagar sus primas dentro de nuestro período de gracia, puede solicitar queMedicare reconsidere esta decisión llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227),las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al1-877-486-2048.

Sección 4.3 ¿Podemos cambiar su prima mensual del plandurante el año?

No. No tenemos permitido empezar a cobrar una prima mensual del plan durante elaño. Si la prima del plan mensual cambia para el siguiente año, le indicaremos enseptiembre y el cambio entrará en vigencia el 1 de enero.

Sin embargo, en algunos casos, es posible que tenga que empezar a pagar o puedadejar de pagar una multa por inscripción tardía. (La multa por inscripción tardíapodría aplicar si tuvo un período continuo de 63 días o más en los que no tuvocobertura “acreditable” de medicamentos con receta médica). Esto podría ocurrirsi usted adquiere elegibilidad para el programa “Ayuda Adicional” o si pierde suelegibilidad para el programa “Ayuda Adicional” a lo largo del año:

Si actualmente paga la multa por inscripción tardía y se vuelve elegiblepara “Ayuda Adicional” durante el año, podrá dejar de pagar su multa.

Si, en algún momento pierde su “Ayuda Adicional”, deberá mantenersu cobertura de la Parte D o podría estar sujeto al pago de una multapor inscripción tardía.

Puede conocer más sobre el programa “Ayuda Adicional” en el Capítulo 2, Sección 7.



SECCIÓN 5 Mantenga actualizado su registro de afiliación al plan

Sección 5.1 Cómo ayudar a asegurarse de que tenemos suinformación correcta

Su registro de afiliación contiene información de su formulario de inscripción,incluidos su dirección y número de teléfono. El mismo muestra su coberturaespecífica del plan, incluido su proveedor de atención primaria.

Los médicos, hospitales, farmacéuticos y otros proveedores en la red del plannecesitan tener la información correcta de su persona. Estos proveedores de lared usan su registro de afiliación para saber qué servicios y medicamentosestán cubiertos y los montos de costos compartidos para usted. Es por estoque es muy importante que nos ayude a mantener actualizada su información.

Háganos saber de estos cambios:

Cambios a su nombre, dirección o número de teléfono

Cambios en cualquier otra cobertura de seguro médico que tenga (tal como desu empleador, el empleador de su cónyuge, compensación a los trabajadoreso Medicaid)

Si tiene alguna reclamación por responsabilidad civil, tal como lasreclamaciones por un accidente automovilístico

Si le ingresaron en un hogar de ancianos

Si recibe atención en un hospital o sala de emergencias fuera del área o fuerade la red

Si la parte responsable que designó (tal como un encargado del cuidado) cambia

Si está participando en un estudio clínico de investigación

Si algo de esta información cambia, llame a Servicios del afiliado para informarnos(los números de teléfono se encuentran impresos en la contraportada de este folleto).

También es importante que llame al Seguro Social si se cambie de domicilio ocambia su domicilio postal. Puede encontrar los números de teléfono e informaciónde contacto del Seguro Social en la Sección 5 del Capítulo 2.



Lea la información que le enviamos acerca de cualquier otracobertura de seguro que tenga

Medicare requiere que recolectemos información suya sobre cualquier otracobertura de seguro médico o de medicamentos que tenga. Eso es porque debemoscoordinar cualquier otra cobertura que tenga con sus beneficios bajo nuestro plan.(Para obtener más información sobre cómo funciona nuestra cobertura cuandotiene otro seguro, consulte la Sección 7 de este capítulo).

Una vez al año, le enviaremos una carta donde se enumera cualquier otra coberturade seguro médico o de medicamentos de la que estemos enterados. Lea estainformación detenidamente. Si es correcta, no es necesario que haga nada. Si lainformación es incorrecta, o si tiene otra cobertura que no aparece en dicha carta,llame a Servicios del afiliado (los números de teléfono se encuentran impresosen la contraportada de este folleto).

SECCIÓN 6 Protegemos la privacidad de su información personalde salud

Sección 6.1 Nos aseguramos de que su información de salud estéprotegida

Las leyes estatales y federales protegen la privacidad de sus expedientes médicos yde su información personal de salud. Nosotros protegemos su información personalde salud según lo requieren estas leyes.

Si desea más información sobre cómo protegemos su información personal de salud,consulte el Capítulo 8, Sección 1.4, de este folleto.

SECCIÓN 7 Cómo funcionan otros seguros con nuestro plan

Sección 7.1 ¿Cuál plan paga primero cuando tiene otro seguro?

Cuando usted tiene otro seguro (como cobertura médica colectiva del empleador),existen normas establecidas por Medicare que deciden si nuestro plan o su otroseguro pagan primero. Al seguro que paga primero se le llama el “pagadorprimario” y paga hasta los límites de la cobertura de ese seguro. El que pagasegundo, llamado el “pagador secundario”, solo paga si hay costos que la cobertura



primaria dejó sin cubrir. Es posible que el pagador secundario no pague todos loscostos no cubiertos.

Estas normas aplican para la cobertura de un plan de salud colectivo de sindicatoo de empleador:

Si usted cuenta con cobertura para jubilados, Medicare paga primero.

Si su cobertura de plan de salud colectivo está basada en su empleo actualo en el de un familiar, quién sea el pagador primario dependerá de su edad,de la cantidad de personas empleadas por su empleador y de si usted tieneMedicare por su edad, por una discapacidad o porque tiene una enfermedadrenal terminal (End-stage Renal Disease, ESRD):

o Si es menor de 65 años y tiene una discapacidad y usted o su familiaraún trabajan, su plan médico colectivo paga primero si el empleadortiene 100 empleados o más o al menos un empleador en un plan devarios empleadores tiene más de 100 empleados.

o Si es mayor de 65 años y usted o su cónyuge aún trabajan, el planmédico colectivo paga primero si el empleador tiene 20 empleados omás o al menos un empleador en un plan de varios empleadores tienemás de 20 empleados.

Si tiene Medicare por una ESRD, su plan de salud colectivo pagará primerodurante los primeros 30 meses después de que adquiere elegibilidad paraMedicare.

Estos tipos de cobertura generalmente pagan primero por los servicios relacionadoscon cada tipo:

Seguro independiente de culpabilidad (incluido seguro de automóvil)

Responsabilidad civil (incluido seguro de automóvil)

Beneficios por neumoconiosis

Compensación a los trabajadores

Medicaid y TRICARE nunca pagan primero por los servicios cubiertos porMedicare. Únicamente pagan después de que Medicare o los planes de saludcolectivos del empleador hayan pagado.



Si usted no tiene otro seguro, infórmelo a su médico, hospital y farmacia. Si tienepreguntas acerca de quién paga primero o si necesita actualizar la informaciónde su otro seguro, llame a Servicios del afiliado (los números de teléfonoestán impresos en la contraportada de este folleto). Es posible que tengaque proporcionar su número de identificación de afiliado del plan a susotros aseguradores (cuando haya confirmado la identidad de estos) para que susfacturas se paguen correctamente y a tiempo.

Recursos y números deteléfono importantes


Capítulo 2. Recursos y números de teléfono importantes


SECCIÓN 1 Contactos de VNSNY CHOICE Medicare Preferred(cómo comunicarse con nosotros, incluso cómocomunicarse con Servicios del afiliado del plan) ................26

SECCIÓN 2 Medicare (cómo obtener ayuda e informacióndirectamente del programa federal Medicare) ....................34

SECCIÓN 3 Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros deSalud (reciba gratis ayuda, información y respuestas asus preguntas sobre Medicare) ..........................................36

SECCIÓN 4 Organización de Mejoría de Calidad (Medicare lepaga para revisar la calidad de la atención que recibenlas personas con Medicare) ................................................37

SECCIÓN 5 Seguro Social ....................................................................38

SECCIÓN 6 Medicaid (un programa federal y estatal conjunto queayuda con los costos médicos de ciertas personas coningresos y recursos limitados) ............................................39

SECCIÓN 7 Información sobre programas que ayudan a laspersonas a pagar por sus medicamentos conreceta médica ....................................................................41

SECCIÓN 8 Cómo comunicarse con la Junta de Jubilaciónpara Ferroviarios...............................................................46

SECCIÓN 9 ¿Tiene usted un “seguro colectivo” u otro segurode salud de un empleador?..............................................47



SECCIÓN 1 Contactos de VNSNY CHOICE Medicare Preferred(cómo comunicarse con nosotros, incluso cómocomunicarse con Servicios del afiliado del plan)

Cómo comunicarse con Servicios del afiliado de nuestro plan

Si necesita ayuda con preguntas de la tarjeta de afiliado, reclamaciones o facturas,llame o escriba a Servicios del afiliado de VNSNY CHOICE Medicare Preferred.Será un gusto ayudarle.

Método Servicios del afiliado - Información de contacto

LLAME AL 1-866-783-1444

Las llamadas a este número son gratuitas. De lunes a viernesde 8:00 a. m. a 8:00 p. m.

Servicios del afiliado también cuenta con servicios gratuitosde intérprete de idiomas para personas que no hablan inglés.

TTY 711

Este número requiere el uso de un equipo especial para elteléfono y únicamente es para personas que tienen dificultadespara escuchar o para hablar.

Las llamadas a este número son gratuitas.

De lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.

ESCRIBA A VNSNY CHOICE Medicare1250 Broadway, 11th Floor

New York, NY 10001

SITIO WEB www.vnsnychoice.org



Cómo comunicarse con nosotros para solicitar una decisión decobertura sobre su atención médica

Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos en relación con susbeneficios y cobertura o con el monto que pagamos por sus servicios médicos.Si desea más información sobre cómo solicitar decisiones de coberturarelacionadas con su atención médica, vea el Capítulo 9 (Qué hacer si tieneun problema o reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)).

Puede llamarnos si tiene preguntas sobre nuestro proceso de toma de decisionesde cobertura.

Método Decisiones de cobertura de atención médica - Informaciónde contacto

LLAME AL 1-866-783-1444



TTY 711




ESCRIBA A VNSNY CHOICE MedicareAttn: Medical Management1250 Broadway, 11th FloorNew York, NY 10001




Cómo comunicarse con nosotros para presentar una apelación sobresu atención médica

Una apelación es una manera formal para solicitarnos que revisemos ycambiemos una decisión de cobertura que hemos tomado. Si desea másinformación sobre cómo presentar una apelación relacionada con su atenciónmédica, vea el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o reclamo(decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)).

Método Apelaciones de atención médica - Información de contacto

LLAME AL 1-866-783-1444



TTY 711




FAX 1-866-791-2213

ESCRIBA A VNSNY CHOICE MedicareGrievance and AppealsP.O. Box 445Elmsford, NY 10523




Cómo comunicarse con nosotros para presentar un reclamo sobre suatención médica

Puede presentar un reclamo sobre nosotros o uno de nuestros proveedores de lared, e incluso un reclamo sobre la calidad de su atención. Este tipo de reclamo noinvolucra las disputas de cobertura o pago. (Si su problema está relacionado conun pago o con la cobertura del plan, debe ver la sección anterior acerca de cómopresentar una apelación). Si desea más información sobre cómo presentar unreclamo relacionado con su atención médica, vea el Capítulo 9 (Qué hacer sitiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)).

Método Reclamos sobre atención médica - Información de contacto

LLAME AL 1-866-783-1444



TTY 711




FAX 1-866-791-2213

ESCRIBA A VNSNY CHOICE MedicareGrievance and AppealsP.O. Box 445

Elmsford, NY 10523

SITIO WEB DEMEDICARE

Puede presentar un reclamo sobre VNSNY CHOICE MedicarePreferred directamente a Medicare. Para enviar un reclamo enlínea a Medicare diríjase awww.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx.



Cómo comunicarse con nosotros para solicitar una decisión decobertura relacionada con sus medicamentos con receta médicade la Parte D

Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos en relación con susbeneficios y cobertura o con el monto que pagamos por sus medicamentoscon receta médica según el beneficio de la Parte D incluida en su plan.Si desea más información sobre cómo solicitar decisiones de coberturarelacionadas con sus medicamentos con receta médica de la Parte D, vea elCapítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura,apelaciones, reclamos)).

Método Decisiones de cobertura de medicamentos con recetamédica de la Parte D - Información de contacto

LLAME AL 1-888-672-7205 Las llamadas a este número son gratuitas.

Las 24 horas del día, los 7 días de la semana

TTY 711




FAX 1-858-357-2431

ESCRIBA A MedImpact Healthcare SystemsAttn: Appeals Coordinator10680 Treena StreetStop 5

San Diego, CA 92131




Cómo comunicarse con nosotros para presentar una apelaciónrelacionada con sus medicamentos con receta médica de la Parte D

Una apelación es una manera formal para solicitarnos que revisemos ycambiemos una decisión de cobertura que hemos tomado. Si desea másinformación sobre cómo presentar una apelación relacionada con susmedicamentos con receta médica de la Parte D, vea el Capítulo 9 (Qué hacer sitiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)).

Método Apelaciones de medicamentos con receta médica de laParte D - Información de contacto

LLAME AL 1-888-672-7205



TTY 711




FAX 1-858-790-6060

ESCRIBA A MedImpact Healthcare SystemsAttn: Appeals Coordinator10680 Treena StreetStop 5

San Diego, CA 92131




Cómo comunicarse con nosotros para presentar un reclamorelacionado con sus medicamentos con receta médica de la Parte D

Puede presentar un reclamo sobre nosotros o una de nuestras farmacias de la red,e incluso un reclamo sobre la calidad de su atención. Este tipo de reclamo noinvolucra las disputas de cobertura o pago. (Si su problema está relacionado conun pago o con la cobertura del plan, debe ver la sección anterior acerca de cómopresentar una apelación). Si desea más información sobre cómo presentar unreclamo relacionado con sus medicamentos con receta médica de la Parte D,consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o reclamo (decisionesde cobertura, apelaciones, reclamos)).

Método Reclamos de medicamentos con receta médica de la ParteD - Información de contacto

LLAME AL 1-866-783-1444



TTY 711




ESCRIBA A VNSNY CHOICE MedicareMedicare Grievance and AppealsP.O. Box 445

Elmsford, NY 10523

SITIO WEB DEMEDICARE

Puede presentar un reclamo sobre VNSNY CHOICE MedicarePreferred directamente a Medicare. Para enviar un reclamo enlínea a Medicare diríjase awww.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx.



A dónde enviar una solicitud para que paguemos nuestra parte del costode atención médica o de un medicamento que haya recibido

Si desea más información sobre situaciones en las que podría necesitar pedirnos unreembolso o que paguemos una factura que haya recibido de un proveedor, vea elCapítulo 7 (Cómo solicitarnos que le paguemos nuestra parte de una factura querecibido por medicamentos o servicios médicos cubiertos).

Tenga en cuenta: si nos envía una solicitud de pago y denegamos alguna parte desu solicitud, puede apelar nuestra decisión. Vea el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene unproblema o reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)) si desea másinformación.

Método Solicitud de pago - Información de contacto

LLAME AL 1-866-783-1444



TTY 711




ESCRIBA A Envíe las solicitudes de pago de la Parte C a:VNSNY CHOICE ClaimsP.O. Box 4498Scranton, PA 18501

Envíe las solicitudes de pago de la Parte D (medicamentoscon receta), incluido el formulario DMR (Reembolso Directoal Afiliado) y el recibo detallado a:MedImpact Healthcare Systems, Inc.P.O. Box 509108San Diego, CA 92150-9108

Fax: 858-549-1569Correo electrónico: [email protected]


mailto:[email protected]



SECCIÓN 2 Medicare (cómo obtener ayuda e informacióndirectamente del programa federal Medicare)

Medicare es el programa federal de seguro de salud para personas de 65 añosde edad o mayores, algunas personas menores de 65 años con discapacidadesy personas con enfermedad renal terminal (insuficiencia renal permanente querequiere diálisis o un trasplante de riñón).

La agencia federal a cargo de Medicare es los Centros de Servicios de Medicarey Medicaid (a veces llamada “CMS”). Esta agencia celebra contratos conorganizaciones de Medicare Advantage, entre las que estamos incluidos nosotros.(Consulte el Capítulo 12 para obtener una definición de los “Centros de Serviciosde Medicare y Medicaid”).

Método Medicare - Información de contacto

LLAME AL Llame al 1-800-MEDICARE o 1-800-633-4227.



TTY 1-877-486-2048


Las llamadas a este número son gratuitas

SITIO WEB http://www.medicare.gov

Este es el sitio web oficial del gobierno para Medicare.Le proporciona información actualizada sobre Medicare y temasactuales relacionados con Medicare. También tiene informaciónde hospitales, hogares de ancianos, médicos, organizaciones deatención médica y centros de diálisis. Incluye folletos que puedeimprimir directamente desde su computadora. También puedeencontrar contactos de Medicare en su estado.

El sitio web de Medicare también tiene información detalladasobre su elegibilidad para Medicare y las opciones deinscripción con las siguientes herramientas:

Medicare Eligibility Tool (Herramienta de elegibilidadpara Medicare): proporciona información del estado deelegibilidad para Medicare.




SITIO WEB(continuación)

Medicare Plan Finder (Buscador de planes Medicare):proporciona información personalizada sobre los planes demedicamentos con receta médica de Medicare disponibles,los planes de salud de Medicare, y pólizas de Medigap (Segurocomplementario de Medicare) en su área. Estas herramientasproporcionan un aproximado de lo que sus costos de desembolsodirecto podrían ser en diferentes planes de Medicare.

También puede usar el sitio web para informar a Medicaresobre cualquier reclamo que tenga acerca de VNSNY CHOICEMedicare Preferred:

Informe a Medicare sobre su reclamo: puedepresentar un reclamo sobre VNSNY CHOICE MedicarePreferred directamente a Medicare. Para presentar unreclamo a Medicare, vaya awww.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx.Medicare toma en serio sus reclamos y usará estainformación para ayudar a mejorar la calidad delprograma de Medicare.

Si no tiene una computadora, en su biblioteca local o centropara personas mayores podrían ayudarle a visitar este sitioweb. O, puede llamar a Medicare y decirles qué informaciónestá buscando. Ellos buscarán la información en el sitio web,la imprimirán y se la enviarán. (Puede llamar a Medicare al1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del día,los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamaral 1-877-486-2048).

Cobertura esencial mínima (Minimum essentialcoverage, MEC): la cobertura bajo este plancalifica como cobertura esencial mínima (Minimumessential coverage, MEC) y cumple con el requisitode responsabilidad compartida individual de la Leyde Protección al Paciente y Atención a Bajo Costo(Patient Protection and Affordable Care Act, ACA).Visite el sitio web del Servicio de Rentas Internas(Internal Revenue Service, IRS) enhttp://www.irs.gov/uac/Questions-and-Answers-on-the-Individual-Shared-Responsibility-Provision paraobtener más información sobre el requisitoindividual para MEC.

http://www.irs.gov/uac/Questions-and-Answers-on-the-Individual-Shared-Responsibility-Provision

http://www.irs.gov/uac/Questions-and-Answers-on-the-Individual-Shared-Responsibility-Provision



SECCIÓN 3 Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud(reciba gratis ayuda, información y respuestas a suspreguntas sobre Medicare)

El Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (State Health InsuranceAssistance Program, SHIP) es un programa del gobierno que tiene asesorescapacitados en cada estado. En el estado de Nueva York, al SHIP se le conocecomo el Programa de Información, Asesoría y Asistencia sobre Seguros Médicos(Health Insurance, Information, Counseling and Assistance Program, HIICAP).

HIICAP es independiente (no está conectado con ninguna compañía de segurosni plan de salud). Es un programa estatal que recibe dinero del gobierno federalpara brindar asesoría local gratuita sobre seguros de salud a personas que tienenMedicare.

Los asesores de HIICAP pueden ayudarle con sus preguntas o problemasde Medicare. Ellos pueden ayudarle a entender sus derechos de Medicare,a presentar reclamos sobre su tratamiento o atención médica y a solucionarproblemas con sus facturas de Medicare. Los asesores de HIICAP tambiénpueden ayudarle a entender sus opciones de planes Medicare y a responderpreguntas sobre cambios de plan.

Método Programa de Información. Asesoría y Asistenciasobre Seguros Médicos (Health Insurance InformationCounseling and Assistance Program, HICAAP) (SHIPdel estado de Nueva York) – Información de contacto

LLAME AL 1-800-701-0501

TTY Comuníquese con el Servicio de retransmisión del estado deNueva York al 711 y una operadora le conectará. Este númerorequiere el uso de un equipo especial para el teléfono yúnicamente es para personas que tienen dificultades paraescuchar o para hablar.

ESCRIBA A Department for the Aging2 Lafayette Street, 16th Floor

New York, NY 10007-1391

SITIO WEB http://www.aging.ny.gov/HealthBenefits/Index.cfm



SECCIÓN 4 Organización de Mejoría de Calidad(Medicare le paga para revisar la calidad de la atenciónque reciben las personas con Medicare)

Existe una Organización de Mejoría de Calidad para atender a los beneficiariosde Medicare en cada estado. En el estado de Nueva York, a la Organización deMejoría de Calidad se le llama Livanta. (Consulte el Capítulo 12 para obtener unadefinición de “Organización de Mejoría de Calidad”).

Livanta cuenta con un grupo de médicos y otros profesionales de atención médicaque son pagados por el gobierno federal. Medicare le paga a esta organización pararevisar y ayudar a mejorar la calidad de la atención que reciben las personas conMedicare. Livanta es una organización independiente. No está conectada connuestro plan.

Comuníquese con Livanta en cualquiera de las siguientes situaciones:

Tiene un reclamo relacionado con la calidad de la atención que recibió.

Considera que la cobertura de su estancia en el hospital termina demasiadopronto.

Considera que la cobertura de su atención médica en el hogar, la atención enun centro de enfermería especializada o los servicios en un Centro Integralde Rehabilitación para Pacientes Ambulatorios (Comprehensive OutpatientRehabilitation Facility, CORF) terminan demasiado pronto.

Método Livanta (Organización de Mejoría de Calidad del Estadode Nueva York) – Información de contacto

LLAME AL 1-866-815-5440

TTY 1-866-868-2289


ESCRIBA A Livanta BFCC-QIO Program

9090 Junction Drive, Suite 10

Annapolis Junction, MD 20701

SITIO WEB www.BFCCQIOAREA1.com (Haga clic en el área 1)



SECCIÓN 5 Seguro Social

El Seguro Social es responsable de determinar la elegibilidad y encargarse de lainscripción en Medicare. Los ciudadanos estadounidenses de 65 años de edad omayores, o que tienen una discapacidad o enfermedad renal terminal y cumplencon ciertas condiciones, son elegibles para Medicare. Si usted ya recibe chequesdel Seguro Social, la inscripción en Medicare es automática. Si no recibecheques del Seguro Social, debe inscribirse en Medicare. El Seguro Social seencarga del proceso de inscripción en Medicare. Para solicitar inscribirse enMedicare, puede llamar al Seguro Social o visitar la oficina más cercana delSeguro Social.

El Seguro Social también es responsable de determinar quién tiene que pagarun monto adicional por su cobertura de medicamentos de la Parte D debido aque tiene ingresos mayores. Si recibió una carta del Seguro Social en donde sele indica que tiene que pagar el monto adicional y tiene preguntas sobre el monto,o si sus ingresos disminuyeron debido a un evento que cambia la vida, puedellamar al Seguro Social para pedir una reconsideración. (Consulte el Capítulo 12para obtener una definición de “Ingresos del Seguro Social”).

Si se muda o cambia su domicilio postal, es importante que se ponga en contactocon el Seguro Social para informarles.

Método Seguro Social - Información de contacto

LLAME AL 1-800-772-1213


Disponible de 7:00 a. m. a 7:00 p. m., de lunes a viernes.

Puede usar los servicios telefónicos automatizados del SeguroSocial para obtener información grabada y realizar ciertasoperaciones las 24 horas del día.

TTY 1-800-325-0778



Disponible de 7:00 a. m. a 7:00 p. m., de lunes a viernes.

SITIO WEB http://www.ssa.gov

http://www.ssa.gov/



SECCIÓN 6 Medicaid(un programa federal y estatal conjunto que ayuda conlos costos médicos de ciertas personas con ingresos yrecursos limitados)

Medicaid es un programa gubernamental conjunto federal y estatal que ayudacon los costos médicos de ciertas personas con ingresos y recursos limitados. Losafiliados de VNSNY CHOICE Medicare Preferred tienen tanto Medicare comoMedicaid. (Consulte el Capítulo 12 para obtener una definición de “Medicaid”).

Además, existen programas que se ofrecen por medio de Medicaid que ayudan alas personas con Medicare a pagar sus costos de Medicare, tales como las primasde Medicare. Estos “programas de ahorros de Medicare” ayudan a las personas coningresos y recursos limitados a ahorrar dinero todos los años:

Beneficiario Calificado de Medicare (Qualified Medicare Beneficiary,QMB): ayuda a pagar las primas y otros costos compartidos (por ejemplo,deducibles, coaseguro y copagos) de la Parte A y la Parte B de Medicare.(Algunas personas con QMB también son elegibles para beneficioscompletos de Medicaid (QMB+).)

Beneficiario de Medicare con bajo ingreso especificado (SpecifiedLow-Income Medicare Beneficiary, SLMB): ayuda a pagar las primas dela Parte B. (Algunas personas con SLMB también son elegibles parabeneficios completos de Medicaid (SLMB+).)

Persona calificada (Qualified Individual, QI): ayuda a pagar las primas dela Parte B.

Individuos Discapacitados y Empleados Calificados (Qualified Disabled &Working Individuals, QDWI): ayuda a pagar las primas de la Parte A.

Si tiene alguna pregunta sobre la ayuda que obtiene de Medicaid, comuníquese conel Departamento de Salud del Estado de Nueva York.



Método Departamento de Salud de Nueva York - Información decontacto

LLAME AL 1-800-541-2831

TTY 711


ESCRIBA A New York State Department of Health

Office of the Commissioner

Empire State Plaza Corning Tower

Albany, NY 12237

SITIO WEB http://www.health.ny.gov/

La Oficina para el Adulto Mayor del Estado de Nueva York ayuda a las personasinscritas en Medicaid con los problemas de servicio y facturación. Ellos puedenayudarle a presentar un reclamo o una apelación ante nuestro plan. La Oficina parael Adulto Mayor del Estado de Nueva York también ayuda a las personas a obtenerinformación sobre hogares de ancianos y a resolver problemas entre los hogaresde ancianos y los residentes o sus familias.

Método Oficina para el Adulto Mayor del Estado de Nueva York(Programa defensor) – Información de contacto

LLAME AL 1-800-342-9871

TTY 711

Este número requiere el uso de un equipo especial para elteléfono y únicamente es para personas que tienen dificultadespara escuchar o hablar.

ESCRIBA A New York State Office for the Aging

Agency Building #2

Empire State Plaza

Albany, NY 12223

SITIO WEB http://www.aging.ny.gov/



SECCIÓN 7 Información sobre programas que ayudan a laspersonas a pagar por sus medicamentos con recetamédica

Programa “Ayuda Adicional” de Medicare

Ya que usted es elegible para Medicaid, usted califica y obtiene “AyudaAdicional” de Medicare para pagar sus costos del plan de medicamentos conreceta médica. No necesita hacer nada más para obtener esta “Ayuda adicional”.(Consulte el Capítulo 12 para obtener una definición de “Ayuda Adicional oSubsidio por bajos ingresos”).

Si tiene alguna pregunta sobre “Ayuda Adicional”, llame a:

1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al1-877-486-2048, las 24 horas del día, los 7 días de la semana;

La Oficina del Seguro Social al 1-800-772-1213, entre 7:00 a. m. y 7:00 p. m.,de lunes a viernes. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778, o

Su Oficina Estatal de Medicaid (solicitudes) (Consulte la Sección 6 de estecapítulo para obtener la información de contacto).

Si considera que está pagando un monto incorrecto de costos compartidos cuandoobtiene su medicamento con receta médica en una farmacia, nuestro plan haestablecido un proceso que le permite a usted ya sea solicitar asistencia paraobtener comprobantes de su nivel de copago adecuado o, si ya tiene loscomprobantes, entregárnoslos.

Si considera que califica para recibir Ayuda Adicional con susmedicamentos con receta médica, llame a nuestro Departamento deServicios del afiliado para que le ayuden. CMS permite que los afiliadospresenten uno de varios documentos, incluso una copia de su tarjeta deMedicaid o un documento estatal que confirme su estado de Medicaid, paramostrar como comprobante de que califica para Ayuda Adicional. Serviciosdel afiliado le puede proporcionar la información específica que necesitaenviarnos y a dónde enviarla.

Cuando recibimos la evidencia que demuestra su nivel de copago,actualizamos nuestro sistema para que usted pueda pagar el copago correctocuando surta su siguiente receta médica en la farmacia. Si paga más que elmonto de su copago, le haremos un reembolso. Podemos enviarle un chequepor el monto que pagó de más o podemos compensarle copagos futuros. Si



la farmacia no le ha cobrado los copagos y estos copagos representan unpago que usted debe a la farmacia, nosotros podemos realizar el pagodirectamente a la farmacia. Si el estado pagó por usted, podemos pagardirectamente al estado. Comuníquese con Servicios del afiliado si tienealguna pregunta (los números de teléfono están impresos en la contraportadade este folleto).

Programa de Descuentos durante el Período sin Cobertura deMedicare

El Programa de Descuentos durante el Período sin Cobertura de Medicare (MedicareCoverage Gap Discount Program) proporciona descuentos de fabricante enmedicamentos de marca para las personas inscritas de la Parte D que han llegadoal período sin cobertura y que no están recibiendo “Ayuda Adicional”. Hay undescuento del 50% sobre el precio negociado (sin incluir el cargo de dispensación)para los medicamentos de marca de los fabricantes. El plan paga un 5% adicionaly usted paga el 45% restante por sus medicamentos de marca.

Si llega al período sin cobertura, el descuento le será aplicado directamente cuandosu farmacia le cobre los medicamentos de su receta y su Explicación de beneficiosde la Parte D (EOB de la Parte D) mostrará el descuento otorgado. Tanto el montoque usted pague como el monto del descuento del fabricante cuentan hacia suscostos de desembolso directo como si usted los hubiera pagado y le avanza por elperíodo sin cobertura. El monto pagado por el plan (5%) no cuenta para sus costosde desembolso directo.

También recibe cierta cobertura para medicamentos genéricos. Si llega al períodosin cobertura, el plan paga el 42% del precio de los medicamentos genéricos y ustedpaga el 58% restante del precio. Para los medicamentos genéricos, el monto pagadopor el plan (42%) no cuenta hacia sus costos de desembolso directo. Solamente elmonto que usted pague cuenta y le avanza por el período sin cobertura. También,el cargo de dispensación está incluido en el costo del medicamento.

Ya que usted obtiene “Ayuda Adicional” de Medicare para pagar sus costos delplan de medicamentos con receta médica, el Programa de descuentos durante elperíodo sin cobertura de Medicare no aplica para usted. Usted ya tiene coberturapara sus medicamentos con receta médica durante el período sin cobertura a travésdel programa “Ayuda Adicional”.

Para las personas que no obtienen “Ayuda Adicional”, el Programa de descuentosdurante el período sin cobertura de Medicare proporciona descuentos de fabricantessobre los medicamentos de marca para las personas inscritas de la Parte D que han



llegado al período sin cobertura. Estas personas inscritas también reciben ciertacobertura de medicamentos genéricos. Si tiene alguna pregunta sobre el Programade Descuentos durante el Período sin Cobertura de Medicare, comuníquese conServicios del afiliado (los números de teléfono están impresos en la contraportadade este folleto).

¿Qué sucede si usted tiene cobertura de un Programa Estatal de AsistenciaFarmacéutica (SPAP)?

Si está inscrito en un Programa Estatal de Asistencia Farmacéutica (StatePharmaceutical Assistance Program, SPAP), o en cualquier otro programa queofrezca cobertura para los medicamentos de la Parte D (aparte de Ayuda Adicional),usted aún recibe el 50% de descuento en medicamentos de marca cubiertos.También, el plan paga 5% de los costos de los medicamentos de marca en elperíodo sin cobertura. El 50% de descuento y el 5% pagado por el plan se aplicanal precio del medicamento antes de cualquier cobertura de SPAP u otra cobertura.

¿Qué sucede si usted tiene cobertura de un Programa de Asistencia para losMedicamentos para el SIDA (ADAP)?¿Qué es el Programa de Asistencia para los Medicamentos para el SIDA(ADAP)?

El Programa de Asistencia para los medicamentos para el SIDA (AIDS DrugAssistance Program, ADAP) ayuda a asegurar que las personas elegibles paraADAP que tienen VIH/SIDA tengan acceso a medicamentos vitales para el VIH.Los medicamentos con receta médica de la Parte D de Medicare que ADAP tambiéncubre califican para ayuda de los costos compartidos para los medicamentos conreceta médica del Programa de atención relacionada con el VIH (ADAP) parapersonas sin seguro del Estado de Nueva York - 1- 800-542-2437. Nota: paraser elegibles para el ADAP que opere en su estado, las personas deben cumplir conciertos criterios, los cuales incluyen un comprobante de residencia en el Estado y desu condición de VIH, bajos ingresos según lo define el Estado, y su condición comono asegurado o con un seguro insuficiente.

Si usted actualmente está inscrito en un ADAP, este puede continuar proporcionándoleayuda de costos compartidos para medicamentos con receta médica de la Parte D deMedicare en relación con los medicamentos incluidos en la lista de medicamentosde ADAP. Para asegurarse de que continúa recibiendo asistencia, notifíquele a sutrabajador local de inscripción en ADAP acerca de cualquier cambio en su nombrede plan o número de póliza de la Parte D de Medicare. Puede comunicarse con losProgramas de atención relacionada con el VIH para personas sin seguro (ADAP)del Estado de Nueva York al 1-800-542-2437.



Para obtener más información sobre los criterios de elegibilidad, medicamentoscubiertos o cómo inscribirse en el programa, llame al 1-800-542-2437.

¿Qué sucede si cuenta con “Ayuda Adicional” de Medicare para ayudarlea pagar sus costos de medicamentos con receta médica? ¿Puede recibir losdescuentos?

La mayoría de nuestros afiliados obtiene “Ayuda Adicional” de Medicarepara pagar los costos de su plan de medicamentos con receta médica. Si recibe“Ayuda Adicional”, el Programa de Descuentos durante el Período sin Coberturade Medicare no aplica para usted. Si recibe “Ayuda Adicional”, ya tiene coberturapara sus costos de medicamentos con receta médica durante el período sincobertura.

¿Qué sucede si no recibe un descuento y piensa que debió haberlo recibido?

Si piensa que ya llegó al período sin cobertura y no recibió un descuento cuandopagó por su medicamento de marca, debe revisar su próxima Explicación debeneficios de la Parte D (EOB de la Parte D). Si el descuento no aparece en suExplicación de beneficios de la Parte D, debe comunicarse con nosotros paraasegurarse de que sus registros de medicamentos con receta médica estén correctosy actualizados. Si no estamos de acuerdo con que le debemos un descuento, puedeapelar. Su Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP) puedeayudarle a presentar una apelación (los números de teléfono aparecen en la Sección3 de este Capítulo), o puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al1-877-486-2048.

Programas Estatales de Asistencia Farmacéutica

Muchos estados tienen Programas Estatales de Asistencia Farmacéuticaque ayudan a algunas personas a pagar los medicamentos con receta médicadependiendo de su necesidad financiera, edad, condición médica o discapacidades.Cada estado tiene normas diferentes para proporcionar cobertura de medicamentosa sus afiliados.

En el Estado de Nueva York, el Programa Estatal de Asistencia Farmacéutica esla Cobertura de Seguro Farmacéutico para Personas Mayores (Elderly PharmacyInsurance Coverage, EPIC).



Método Cobertura de Seguro Farmacéutico para PersonasMayores (EPIC)

(Programa Estatal de Asistencia Farmacéutica del estadode Nueva York) - Información de contacto

LLAME AL 1-800-332-3742

TTY 1-800-290-9138


ESCRIBA A EPIC

PO Box 15018

Albany, NY 11212-5018

SITIO WEB http://www.health.ny.gov/health_care/epic/index.htm



SECCIÓN 8 Cómo comunicarse con la Junta de Jubilación paraFerroviarios

La Junta de Jubilación para Ferroviarios es una agencia federal independiente queadministra programas integrales de beneficios para los trabajadores ferroviarios delpaís y sus familias. Si tiene preguntas relacionadas con sus beneficios de la Juntade Jubilación para Ferroviarios, comuníquese con la agencia.

Si usted recibe su Medicare a través de la Junta de Jubilación para Ferroviarios,es importante que les haga saber si se muda o cambia su domicilio postal.

Método Junta de Jubilación para Ferroviarios - Información decontacto

LLAME AL 1-877-772-5772


Disponible de 9:00 a.m. a 3:30 p.m., de lunes a viernes.

Si tiene un teléfono de tonos, hay información grabada yservicios automatizados disponibles las 24 horas del día,incluidos fines de semana y días festivos.

TTY 1-312-751-4701


Las llamadas a este número no son gratuitas.

SITIO WEB http://www.rrb.gov

http://www.rrb.gov/



SECCIÓN 9 ¿Tiene usted un “seguro colectivo” u otro seguro desalud de un empleador?

Si usted (o su cónyuge) obtiene beneficios de su empleador o grupo de jubilados(o el de su cónyuge) como parte de este plan, llame al administrador de beneficiosdel sindicato/empleador o a Servicios del afiliado si tiene alguna pregunta. Puedepreguntar sobre los beneficios de salud, las primas o el período de inscripción desu empleador o grupo de jubilados (o el de su cónyuge). (Los números de teléfonode Servicios del afiliado están impresos en la contraportada de este folleto). Tambiénpuede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227; TTY: 1-877-486-2048) sitiene preguntas relacionadas con su cobertura de Medicare dentro de este plan.

Si cuenta con otra cobertura de medicamentos con receta médica a través desu empleador o grupo de jubilados (o el de su cónyuge), comuníquese con eladministrador de beneficios de dicho grupo. El administrador de beneficiospuede ayudarle a determinar cómo funciona su cobertura de medicamentos conreceta médica actual con nuestro plan.

Cómo usar la cobertura del plan parasus servicios médicos


Capítulo 3. Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos

Capítulo 3. Cómo usar la cobertura del plan para susservicios médicos

SECCIÓN 1 Cosas que debe saber sobre cómo cubrir suatención médica como afiliado de nuestro plan ............51

Sección 1.1 ¿Qué son los “proveedores de la red” y los “servicioscubiertos”? ....................................................................................51

Sección 1.2 Normas básicas para obtener la atención médica que cubre elplan................................................................................................52

SECCIÓN 2 Cómo usar a los proveedores de la red del planpara obtener su atención médica....................................53

Sección 2.1 Debe elegir a un Proveedor de atención primaria (PCP) paraque le proporcione y supervise su atención ..................................53

Sección 2.2 ¿Qué tipos de atención médica puede recibir sin contar con laaprobación por anticipado de su PCP? .........................................55

Sección 2.3 Cómo obtener atención de especialistas y otros proveedoresde la red.........................................................................................56

Sección 2.4 Cómo obtener atención de proveedores que no pertenecena la red...........................................................................................58

SECCIÓN 3 Cómo obtener servicios cubiertos cuando tieneuna emergencia o necesita atención urgente odurante un desastre..........................................................58

Sección 3.1 Cómo obtener atención si tiene una emergencia médica..............58

Sección 3.2 Cómo obtener atención cuando necesita servicios urgentes.........60

Sección 3.3 Cómo obtener atención durante un desastre .................................61

SECCIÓN 4 ¿Qué sucede si le facturan directamente por elcosto completo de sus servicios cubiertos? .................61

Sección 4.1 Puede solicitar que paguemos nuestra parte del costo de susservicios cubiertos.........................................................................61

Sección 4.2 ¿Qué deberá hacer si nuestro plan no cubre los servicios?...........62



SECCIÓN 5 ¿Cómo se cubren sus servicios médicos cuandoparticipa en un “estudio clínico de investigación”? .....62

Sección 5.1 ¿Qué es un “estudio clínico de investigación”?............................62

Sección 5.2 Cuando participa en un estudio clínico de investigación, ¿quiénpaga qué? ......................................................................................64

SECCIÓN 6 Normas para recibir atención cubierta en una“institución religiosa para la atención de la saludno médica” ........................................................................65

Sección 6.1 ¿Qué es una institución religiosa para la atención de la saludno médica? ....................................................................................65

Sección 6.2 ¿Qué tipo de atención de una institución religiosa para laatención de salud no médica cubre nuestro plan?.........................66

SECCIÓN 7 Normas para poseer equipo médico duradero ..............67

Sección 7.1 ¿Será suyo el equipo médico duradero después de realizar uncierto número de pagos bajo nuestro plan?...................................67



SECCIÓN 1 Cosas que debe saber sobre cómo cubrir su atenciónmédica como afiliado de nuestro plan

Este capítulo explica cosas que debe conocer acerca de cómo usar el plan paracubrir su atención médica. Incluye definiciones de términos y explica las normasque deberá seguir para recibir servicios, tratamientos médicos y otra atenciónmédica cubiertos por el plan.

Para obtener detalles sobre cuál atención médica cubre nuestro plan y cuántopaga usted cuando recibe esta atención, utilice el cuadro de beneficios en elsiguiente capítulo, Capítulo 4 Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubiertoy lo que usted paga).

Sección 1.1 ¿Qué son los “proveedores de la red” y los “servicioscubiertos”?

Estas son algunas definiciones que pueden ayudarle a entender cómo obtener laatención y los servicios que tiene cubiertos como afiliado de nuestro plan:

“Proveedores” son los médicos y otros profesionales de atención médicacertificados por el estado para brindar atención y servicios médicos.El término “proveedores” también incluye hospitales y otros centrosde atención médica.

“Proveedores de la red” son los médicos y otros profesionales de atenciónmédica, grupos médicos, hospitales y otros centros de atención médica quetienen un acuerdo con nosotros para aceptar nuestro pago y el monto queusted paga de costo compartido como pago completo. Hemos coordinadopara que estos proveedores proporcionen servicios cubiertos a los afiliadosde nuestro plan. Los proveedores en nuestra red nos facturan directamentepor la atención que le brindan. Cuando visita a un proveedor de la red, ustedsolo paga su parte del costo de los servicios cubiertos.

“Servicios cubiertos” incluyen toda la atención médica, servicios deatención médica, suministros y equipo que cubre nuestro plan. Sus servicioscubiertos para la atención médica se enumeran en el cuadro de beneficios enel Capítulo 4.



Sección 1.2 Normas básicas para obtener la atención médica quecubre el plan

Como plan de salud de Medicare, VNSNY CHOICE Medicare Preferred debecubrir todos los servicios que cubre Medicare Original y debe seguir todas lasnormas de cobertura de Medicare Original.

VNSNY CHOICE Medicare Preferred generalmente cubrirá su atención médicasiempre y cuando:

La atención que reciba esté incluida en el Cuadro de beneficios del plan(este cuadro está en el Capítulo 4 de este folleto).

La atención que recibe se considera médicamente necesaria. “Médicamentenecesario” significa que los servicios, suministros o medicamentos sonnecesarios para la prevención, el diagnóstico o tratamiento de su condiciónmédica y cumplen con los estándares aceptados de la práctica médica.

Usted tiene un proveedor de atención primaria (un PCP) que estáproporcionando y supervisando su atención. Como afiliado de nuestroplan, debe elegir un PCP de la red (si desea más información sobre el tema,consulte la Sección 2.1 en este capítulo).

o En la mayoría de las situaciones, su PCP de la red debe proporcionarleuna aprobación por anticipado antes de que usted pueda usar otrosproveedores de la red del plan tales como especialistas, hospitales,centros de enfermería especializada o agencias de atención médicaen el hogar. A esto se le llama darle una “remisión”. Si desea másinformación sobre el tema, consulte la Sección 2.3 de este capítulo.

o La atención de emergencia y los servicios necesarios de urgencia nonecesitan remisiones de su PCP. También hay otros tipos de atenciónque puede recibir sin tener una aprobación por anticipado de su PCP(si desea más información sobre el tema, consulte la Sección 2.2 deeste capítulo).

Debe recibir su atención de un proveedor de la red (si desea másinformación sobre el tema, consulte la Sección 2 en este capítulo). Enla mayoría de los casos, la atención que recibe de un proveedor que nopertenece a la red (un proveedor que no es parte de la red de nuestro plan)no estará cubierta. Hay tres excepciones:



o El plan cubre la atención de emergencia o los servicios necesariosde urgencia que recibe de un proveedor que no pertenece a la red. Sidesea más información sobre el tema y para ver qué significa atenciónde emergencia o servicios necesarios de urgencia, consulte la Sección3 de este capítulo.

o Si necesita atención médica que Medicare o Medicaid requierenque nuestro plan cubra y los proveedores en nuestra red no puedenproporcionarla, puede obtenerla de un proveedor que no pertenece a lared. Antes de buscar dicha atención, debe obtener una autorización delplan. En esta situación, cubriremos estos servicios como si obtuvierala atención de un proveedor de la red. Si desea más información sobrecómo obtener una autorización para consultar a un médico que nopertenece a la red, consulte la Sección 2.4 en este capítulo.

o El plan cubre los servicios de diálisis que obtiene en un centro paradiálisis certificado por Medicare cuando está temporalmente fueradel área de servicio del plan.

SECCIÓN 2 Cómo usar a los proveedores de la red del plan paraobtener su atención médica

Sección 2.1 Debe elegir a un Proveedor de atención primaria(PCP) para que le proporcione y supervise suatención

¿Qué es un “PCP” y qué hace un PCP por usted?

¿Qué es un PCP?

Su PCP es un profesional de atención médica que cumple con los requisitosdel estado y que está capacitado para proporcionarle atención médica básica.La atención que le proporcionará el PCP es atención de rutina o básica.Su PCP también coordinará varios de los servicios cubiertos que recibecomo afiliado de nuestro plan. (Consulte el Capítulo 12 para obtener unadefinición de “Proveedor de atención primaria”).

¿Qué tipos de proveedores pueden ser un PCP?

Un PCP es un profesional de atención médica, ya sea un médico o unaenfermera profesional (nurse practitioner, en inglés), que usted elige paraque coordine su atención médica.



¿Cuál es el papel del PCP en VNSNY CHOICE Medicare Preferred?

Su PCP proporcionará la mayoría de su atención y le ayudará a coordinaru organizar varios de los servicios cubiertos que recibe como afiliado deVNSNY CHOICE Medicare Preferred. Esto puede incluir:

Rayos X

Exámenes de laboratorio

Terapias

Atención de médicos que son especialistas

Hospitalizaciones y

Atención de seguimiento

¿Qué es el papel del PCP en la coordinación de los servicios cubiertos?

Como afiliado de VNSNY CHOICE Medicare Preferred, su PCP coordinarávarios de los servicios cubiertos que usted recibe como afiliado del plan.“Coordinar” sus servicios incluye verificar o consultar con otros proveedoresdel plan sobre su atención y cómo va, y asegurarse de que sus servicioscumplan con sus necesidades médicas específicas.

¿Cuál es el papel del PCP al tomar decisiones acerca de u obtenerautorización previa?

El PCP participante que proporcionará el servicio al afiliado debehacer solicitudes para los servicios que requieren autorización previa.Las solicitudes se pueden hacer al comunicarse al Departamento deadministración médica de VNSNY CHOICE en el número de teléfonoque aparece en el Capítulo 2 de este folleto.

¿Cómo elige a su PCP?

Al momento de inscribirse en VNSNY CHOICE Medicare Preferred debeseleccionar un PCP. El Directorio de proveedores y farmacias de VNSNYCHOICE Medicare incluye una lista de los PCP que están dentro de la red denuestro plan. La información relacionada con su elección de PCP se incluye ensu solicitud de inscripción y en la tarjeta de identificación que recibirá una vezse convierta en afiliado de VNSNY CHOICE Medicare Preferred.



Cómo cambiar su PCP

Usted puede cambiar a su PCP en cualquier momento, por cualquier razón.Además, es posible que su PCP se retire de la red de proveedores de nuestroplan y que usted tenga que buscar un PCP nuevo.

Si necesita cambiar su PCP, llame a Servicios del afiliado y nosotrosconsultaremos para asegurarnos de que el médico está aceptando pacientes nuevos.Servicios del afiliado cambiará su registro de afiliación para mostrar el nombre desu nuevo PCP. Los cambios a su PCP entrarán en vigencia el primer día del mesposterior a la fecha de la solicitud.

Servicios del afiliado también le enviará una nueva tarjeta de afiliado con elnombre de su PCP nuevo.

VNSNY CHOICE Medicare también le hará saber si su PCP se retira de la red y leayudará a elegir otro PCP para que usted pueda seguir recibiendo servicios cubiertos.Si se encuentra bajo tratamiento por una lesión o enfermedad específica, hable conServicios del afiliado acerca de la atención para la transición. En algunos casos, esposible que pueda continuar recibiendo servicios del médico que se retira de la redde VNSNY CHOICE Medicare hasta que complete el curso de tratamiento actual.

Sección 2.2 ¿Qué tipos de atención médica puede recibir sincontar con la aprobación por anticipado de su PCP?

Puede recibir los servicios que se enumeran a continuación sin necesidad de unaaprobación por anticipado de su PCP.

Atención médica de rutina para la mujer, lo cual incluye exámenes de lossenos, mamografías de detección (rayos X de los senos), Papanicolaouy exámenes pélvicos siempre que los reciba de un proveedor de la red.

Vacunas contra la gripe y contra la neumonía siempre que las reciba de unproveedor de la red.

Servicios de emergencia de proveedores de la red o proveedores que nopertenecen a la red.

Servicios necesarios de urgencia de proveedores de la red o de proveedoresque no pertenecen a la red cuando los proveedores de la red estántemporalmente no disponibles o no están accesibles, por ejemplo,cuando usted está temporalmente fuera del área de servicio del plan.



Los servicios de diálisis renal que obtiene en un centro para diálisiscertificado por Medicare cuando está temporalmente fuera del área deservicio del plan. (De ser posible, llame a Servicios del afiliado antes desalir del área de servicio para que le ayudemos a coordinar la diálisis demantenimiento mientras está fuera del área de servicio. Los números deteléfono de Servicios del afiliado están impresos en la contraportada deeste folleto).

Atención de emergencia o necesaria de urgencia cuando viaja fuera de losEstados Unidos.

Sección 2.3 Cómo obtener atención de especialistas y otrosproveedores de la red

Un especialista es un médico que proporciona servicios de atención médicapara una parte del cuerpo o enfermedad específica. Existen muchos tipos deespecialistas. Estos son algunos ejemplos:

Los oncólogos atienden a pacientes con cáncer.

Los cardiólogos atienden a pacientes con condiciones cardíacas.

Los ortopedistas atienden a pacientes con ciertas condiciones de los huesos,las articulaciones o los músculos.

¿Cuál es el papel del PCP en la remisión de los afiliados a especialistasy otros proveedores?

Como afiliado de VNSNY CHOICE Medicare Preferred, no necesita unaremisión de su PCP para hospitales o especialistas de la red. Su PCP puedeproporcionarle asistencia si necesita ayuda para seleccionar a un especialistau hospital. En ciertos casos, su médico podría solicitar que se le realicenexámenes o procedimientos de diagnóstico adicionales. En estos casos,su médico deberá obtener una autorización previa de VNSNY CHOICEMedicare. Consulte el Capítulo 4, Sección 2.1, para obtener informaciónacerca de los servicios que requieren autorización previa. (Consulte elCapítulo 12 para obtener una definición de “Autorización previa”).

¿Cuál es el proceso para obtener autorización previa?

VNSNY CHOICE Medicare tomará decisiones relacionadas con laautorización previa. Si necesita un servicio que requiere autorización previa,llame a Servicios del afiliado de VNSNY CHOICE Medicare al número deteléfono que aparece en la contraportada de este folleto. Consulte el Capítulo



4, Sección 2.1, para obtener información acerca de los servicios querequieren autorización previa.

¿La elección de mi PCP hace que quede limitado a especialistas yhospitales específicos a los que ese PCP remite, como una subredo círculos en el que los proveedores se remiten entre ellos?

El PCP que elija no le limita a un grupo específico de especialistas uhospitales. Puede utilizar cualquier especialista u hospital que participe ennuestra red de servicios. Consulte su Directorio de proveedores y farmaciasdonde encontrará una lista de especialistas y hospitales participantes.

¿Qué sucede si un especialista u otro proveedor de la red se retirande nuestro plan?

Es posible que realicemos cambios en los hospitales, médicos y especialistas(proveedores) que forman parte de su plan durante el año. Existen muchas razonespor las cuales su proveedor podría dejar su plan, pero si su médico o especialistadeja su plan, usted tiene determinados derechos y protecciones que se resumena continuación:

Aunque es posible que nuestra red de proveedores cambie durante el año,Medicare requiere que le brindemos a usted acceso continuo a médicos yespecialistas calificados.

Cuando sea posible, le avisaremos con 30 días de anticipación si suproveedor dejará su plan, para que tenga tiempo para seleccionar a unNuevo proveedor.

Le ayudaremos a seleccionar a un nuevo proveedor calificado para quecontinúe atendiendo sus necesidades de atención médica.

Si usted está sometido a un tratamiento médico, tiene derecho a solicitar queel tratamiento médicamente necesario que usted recibe no se interrumpa ytrabajaremos con usted para garantizar que así sea.

Si considera que no se le ha brindado un proveedor calificado parareemplazar a su proveedor anterior o que su atención no ha sidoadministrada adecuadamente, tiene derecho a presentar una apelaciónde nuestra decisión.

Si usted se entera de que su médico o especialista dejará el plan,comuníquese con nosotros para que podamos ayudarlo a encontrar a unnuevo proveedor y a administrar su atención.



Si necesita ayuda, llámenos al número gratuito 1-866-783-1444, de lunes a viernesde 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. Los usuarios de TTY deben llamar al 711.

Sección 2.4 Cómo obtener atención de proveedores que nopertenecen a la red

Puede obtener servicios de proveedores fuera de la red en las siguientes situaciones: Se encuentra fuera del área de servicio y necesita diálisis.

Necesita algún servicio especial que no está disponible a través de uno de losproveedores de la red.

Tiene una emergencia o necesita atención urgente.

Excepto en una emergencia, debe obtener una autorización de VNSNY CHOICEMedicare. Comuníquese con Servicios del afiliado si desea más información o paracoordinar los servicios.

SECCIÓN 3 Cómo obtener servicios cubiertos cuando tiene unaemergencia o necesita atención urgente o duranteun desastre

Sección 3.1 Cómo obtener atención si tiene una emergenciamédica

¿Qué es una “emergencia médica” y qué debe hacer si tiene una?

Una “emergencia médica” es cuando usted, o cualquier otra persona normalprudente que tiene un conocimiento promedio de salud y medicina, considera queusted tiene síntomas médicos que requieren atención médica inmediata para evitarque fallezca, que pierda una extremidad o que pierda la función de una extremidad.Los síntomas médicos pueden ser enfermedad, lesión, dolor agudo o una condiciónmédica que empeora rápidamente. (Consulte el Capítulo 12 para obtener unadefinición de “Emergencia y Atención de emergencia”).



Si tiene una emergencia médica:

Busque ayuda lo más rápido posible. Llame al 911 para obtener ayuda odiríjase a la sala de emergencias u hospital más cercano. Llame para solicitaruna ambulancia si es necesario. No necesita primero una aprobación oremisión de su PCP.

Tan pronto como sea posible, asegúrese de que nuestro plan estéenterado de su emergencia. Debemos darle seguimiento a la atenciónde emergencia que le brinden. Usted o alguien más deben llamar parainformarnos sobre su atención de emergencia generalmente dentro deun período de 48 horas. Llame a Servicios del afiliado al 1-866-783-1444.Los usuarios de TTY deben llamar al 711. Nuestro horario de atención esde lunes a viernes de 8:00 a.m. - 8:00 p.m. También puede encontrar estainformación en la parte de atrás de su tarjeta de afiliado.

¿Qué está cubierto en caso de una emergencia médica?

La atención médica de emergencia cubierta la puede recibir siempre que la necesite,en cualquier lugar de los Estados Unidos o sus territorios. Nuestro plan cubre losservicios de ambulancia en situaciones en las que ir a la sala de emergencias encualquier otra forma podría poner su salud en peligro. Si desea más información,consulte el Cuadro de beneficios en el Capítulo 4 de este folleto.

También está cubierta la atención de emergencia y los servicios necesarios deurgencia cuando viaja fuera de los Estados Unidos. Consulte el Capítulo 4 si deseamás información.

Si tiene una emergencia, hablaremos con los médicos que le están proporcionandola atención de emergencia para ayudar a dirigir y dar seguimiento a su atención.Dichos médicos decidirán cuando su condición ya sea estable y cuando laemergencia médica haya terminado.

Después de que la emergencia ya no existe, usted tiene derecho a recibir atenciónde seguimiento para confirmar que su condición sigue siendo estable. Nuestroplan cubrirá la atención de seguimiento. Si quienes proporcionan la atención deemergencia son proveedores que no pertenecen a la red, intentaremos coordinarque sean proveedores de la red los que se encarguen de su atención tan prontocomo su condición médica y las circunstancias lo permitan.



¿Qué sucede si no era una emergencia médica?

A veces puede ser difícil saber si tiene una emergencia médica. Por ejemplo, ustedpodría entrar por una emergencia médica, pensando que su salud está en gravepeligro, y el médico podría decir que después de todo, no era una emergenciamédica. Si resulta que no era una emergencia, cubriremos la atención que lebrindaron, siempre y cuando usted haya creído razonablemente que su saludestaba en grave peligro.

Sin embargo, después de que el médico dijo que no era una emergencia,cubriremos servicios adicionales únicamente si los obtiene en una de estasdos formas:

Usted visita a un proveedor de la red para obtener la atención adicional.

– o – la atención adicional que recibe se considera “servicios necesariosde urgencia” y sigue las normas para obtener esta atención urgente (paraobtener más información sobre esto, vea la Sección 3.2 a continuación).

Sección 3.2 Cómo obtener atención cuando necesita serviciosurgentes

¿Qué son los “servicios necesarios de urgencia”?

Los “servicios necesarios de urgencia” son enfermedades, lesiones o afeccionesinesperadas, que no son una emergencia y que requieren atención médicainmediata. Los servicios necesarios de urgencia los pueden proporcionarproveedores de la red o fuera de la red cuando los proveedores de la red noestán disponibles o accesibles temporalmente. La condición inesperada podría,por ejemplo, ser un surgimiento inesperado de una condición conocida quepadezca. (Consulte el Capítulo 12 para obtener una definición de “Atenciónnecesaria de urgencia”).

¿Qué sucede si se encuentra en el área de servicio del plan cuandonecesita atención urgente?

Siembre debe intentar obtener servicios necesarios de urgencia de proveedoresde la red. Sin embargo, si los proveedores no están disponibles o accesiblestemporalmente y no es razonable esperar para obtener atención de su proveedorde la red cuando la red esté disponible, cubriremos los servicios necesarios deurgencia que obtenga de un proveedor fuera de la red.



Si requiere atención necesaria de urgencia, llame a su Proveedor de atenciónprimaria (PCP). Si su PCP no está disponible, llame a VNSNY CHOICE Medicarepara obtener instrucciones adicionales. El número de teléfono se encuentra en lacontraportada de este folleto.

¿Qué sucede si se encuentra fuera del área de servicio del plancuando necesita atención urgente?

Cuando está fuera del área de servicio y no puede obtener atención de unproveedor de la red, nuestro plan cubrirá los servicios necesarios de urgenciaque reciba de cualquier proveedor.

También puede obtener atención necesaria de urgencia cuando viaja fuera de losEstados Unidos. Consulte el Cuadro de beneficios en el Capítulo 4 si desea másinformación.

Sección 3.3 Cómo obtener atención durante un desastre

Si el gobernador de su estado, el Secretario de Salud y Servicios Humanos o elPresidente de los Estados Unidos declara un estado de desastre o emergencia en suárea geográfica, usted sigue teniendo derecho a obtener atención de nuestro plan.

Visite el siguiente sitio web: www.vnsnychoice.org para obtener información sobrecómo obtener atención necesaria durante un desastre.

Por lo general, durante un desastre, su plan le permitirá obtener atención deproveedores fuera de la red con costos compartidos de la red. Si no puede usar unafarmacia de la red durante un desastre, puede surtir sus medicamentos con recetamédica en una farmacia fuera de la red. Consulte el Capítulo 5, Sección 2.5, paraobtener información adicional.

SECCIÓN 4 ¿Qué sucede si le facturan directamente por el costocompleto de sus servicios cubiertos?

Sección 4.1 Puede solicitar que paguemos nuestra parte delcosto de sus servicios cubiertos

Si pagó sus servicios cubiertos o bien si pagó más que su parte por los servicioscubiertos o si recibió una factura por el costo total de los servicios médicoscubiertos, consulte el Capítulo 7 (Cómo solicitarnos que le paguemos nuestra



parte de una factura que recibido por servicios médicos o medicamentos cubiertos)para obtener información sobre qué hacer.

Sección 4.2 ¿Qué deberá hacer si nuestro plan no cubre losservicios?

VNSNY CHOICE Medicare Preferred cubre todos los servicios médicos que sonmédicamente necesarios, que aparecen en el Cuadro de beneficios del plan (estecuadro se encuentra en el Capítulo 4 de este folleto) y que se obtienen de acuerdocon las normas del plan. Usted es responsable de pagar el costo completo de losservicios que nuestro plan no cubre, ya sea porque no son servicios cubiertos porel plan o porque se obtuvieron fuera de la red y no estaban autorizados.

Si tiene alguna pregunta sobre si pagaremos los servicios o la atención médica queestá considerando obtener, tiene derecho a preguntarnos si los cubriremos antes deque los obtenga. También tiene derecho de solicitar esto por escrito. Si decimosque no cubriremos sus servicios, tiene derecho a apelar nuestra decisión.

El Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura,apelaciones, reclamos)) describe en más detalle qué hacer si quiere una decisión decobertura de parte nuestra o si desea apelar una decisión que ya tomamos. Tambiénpuede llamar a Servicios del afiliado para obtener más información (los númerosde teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

Para los servicios cubiertos que tienen un límite de beneficios, usted paga elcosto completo de cualquier servicio que reciba después de que haya consumidosu beneficio para ese tipo de servicio cubierto. Una vez que llega al límite debeneficios, los costos adicionales no cuentan para su desembolso directo máximo.Puede llamar a Servicios del afiliado cuando desee saber cuánto ha utilizado dellímite de sus beneficios.

SECCIÓN 5 ¿Cómo se cubren sus servicios médicos cuandoparticipa en un “estudio clínico de investigación”?

Sección 5.1 ¿Qué es un “estudio clínico de investigación”?

Un estudio clínico de investigación (llamado también un “ensayo clínico”) es unaforma en que los médicos y científicos evalúan nuevos tipos de atención médica,como por ejemplo, qué tan bien funciona un medicamento nuevo para el cáncer.



Ellos evalúan medicamentos o procedimientos de atención médica nuevos pormedio de buscar voluntarios para que colaboren con el estudio. Este tipo de estudioes una de las etapas finales de un proceso de investigación que ayuda a los médicosy científicos a averiguar si el método nuevo funciona y si es seguro.

No todos los estudios clínicos de investigación están abiertos para los afiliadosde nuestro plan. Primero, Medicare debe aprobar el estudio de investigación.Si participa en un estudio que Medicare no ha aprobado, usted será responsablede pagar todos los costos de su participación en el mismo.

Cuando Medicare aprueba el estudio, una persona que trabaja en el estudio secomunicará con usted para explicar más sobre el mismo y ver si cumple con losrequisitos establecidos por los científicos a cargo. Puede participar en el estudiosiempre y cuando cumpla con los requisitos y además entienda y acepte en sutotalidad lo que involucra su participación en el estudio.

Si participa en un estudio aprobado por Medicare, Medicare Original paga lamayoría de los costos de los servicios cubiertos que recibe como parte del estudio.Cuando participa en un estudio clínico de investigación, puede permanecer inscritoen nuestro plan y continuar recibiendo el resto de su atención (la atención que noestá relacionada con el estudio) a través de nuestro plan.

Si desea participar en un estudio clínico de investigación aprobado por Medicare,no necesita obtener nuestra aprobación ni la de su PCP. No es necesario quelos proveedores que le brindan la atención como parte del estudio clínico deinvestigación sean parte de la red de proveedores de nuestro plan.

Aunque no necesita nuestro permiso para participar en un estudio clínico deinvestigación, sí debe informarnos antes de que empiece su participaciónen el mismo. Le explicamos por qué:

1. Podemos hacerle saber si el estudio clínico de investigación está aprobadopor Medicare.

2. Podemos decirle cuáles servicios recibirá de los proveedores del estudioclínico de investigación y no de nuestro plan.

Si planea participar en un estudio de investigación clínica, comuníquese aServicios del afiliado (los números de teléfono están impresos en la contraportadade este folleto).



Sección 5.2 Cuando participa en un estudio clínico deinvestigación, ¿quién paga qué?

Una vez que ingresa a un estudio clínico de investigación aprobado por Medicare,está cubierto para servicios y artículos de rutina que recibe como parte del estudio,incluso:

Habitación y alimentos para una estancia en el hospital que Medicarepagaría incluso si usted no estuviera en un estudio.

Una operación u otro procedimiento médico si es parte del estudio deinvestigación.

Tratamiento de efectos secundarios y complicaciones por la atención nueva.

Medicare Original paga la mayoría del costo de los servicios cubiertos que recibecomo parte del estudio. Después de que Medicare paga su parte del costo de estosservicios, nuestro plan pagará el resto. Al igual que todos los servicios cubiertos,usted no pagará nada por los servicios cubiertos que recibe en el estudio clínico deinvestigación. Después de que Medicare paga su parte del costo de estos servicios,nuestro plan también pagará una parte de los costos. Nosotros pagaremos ladiferencia entre el costo compartido en Medicare Original y su costo compartidocomo afiliado de nuestro plan. Esto significa que usted pagará la misma cantidadpor los servicios que recibe como parte del estudio, en la forma en que lo haría sirecibiera estos servicios de parte de nuestro plan.

A continuación, un ejemplo de cómo funciona este costo compartido:Supongamos que parte del estudio de investigación incluye un examen delaboratorio que cuesta $100. Supongamos también que su parte del costopara este examen es $20 en Medicare Original, pero el examen sería solo$10 bajo los beneficios de nuestro plan. En este caso, Medicare Originalpagaría $80 por el examen y nosotros pagaríamos otros $10. Esto significaque usted pagaría $10, que es el mismo monto que pagaría según losbeneficios de nuestro plan.

Para que nosotros paguemos nuestra parte de los costos, usted deberá presentaruna solicitud de pago. Junto con su solicitud, deberá enviarnos una copia desu Resumen de Medicare u otros documentos que muestren cuáles servicios harecibido como parte del estudio y cuánto debe. Consulte el Capítulo 7 si deseamás información sobre cómo presentar solicitudes de pago.



Cuando participa en un estudio clínico de investigación, ni Medicare ni nuestroplan pagará por nada de lo siguiente:

En general, Medicare no pagará por el producto o servicio nuevo que elestudio está evaluando a menos que Medicare cubriría el producto o serviciosi usted no estuviera en el estudio.

Productos y servicios que el estudio le da a usted o a cualquier participanteen forma gratuita.

Productos o servicios que se proporcionan únicamente para recopilar datosy que no se usan en su atención médica directa. Por ejemplo, Medicare nopaga para que se realicen tomografías computarizadas mensuales como partedel estudio si su afección médica normalmente solo requiere una tomografíacomputarizada.

¿Desea saber más?

Para conocer más sobre cómo ingresar en un estudio clínico de investigación,lea la publicación “Medicare y los Estudios Clínicos de Investigación” en elsitio web de Medicare (http://www.medicare.gov). También puede llamar al1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del día, los 7 días de la semana.Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

SECCIÓN 6 Normas para recibir atención cubierta en una“institución religiosa para la atención de la saludno médica”

Sección 6.1 ¿Qué es una institución religiosa para la atención dela salud no médica?

Una institución religiosa para la atención de la salud no médica es un centro queproporciona atención para una condición que usualmente se trataría en un hospital o enun centro de enfermería especializada. Si recibir atención en un hospital o en un centrode enfermería especializada va contra las creencias religiosas de un afiliado, en su lugarproporcionaremos cobertura para que reciba atención en una institución religiosa parala atención de la salud no médica. Usted puede decidir si busca atención médica encualquier momento, por cualquier razón. Este beneficio se proporciona únicamente paralos servicios de pacientes hospitalizados de la Parte A (servicios de atención de la saludno médica). Medicare solo pagará por servicios de atención de la salud no médicaque proporcionan instituciones religiosas para la atención de la salud no médica.




Sección 6.2 ¿Qué tipo de atención de una institución religiosapara la atención de salud no médica cubre nuestroplan?

Para obtener atención de una institución religiosa para la atención de la salud nomédica debe firmar un documento legal que dice que, de forma consciente, ustedse opone a recibir tratamiento médico que es “no obligatorio”.

La atención o el tratamiento médico “no obligatorio” es cualquier atención otratamiento médico que es voluntario y no lo exige ninguna ley federal,estatal o local.

El tratamiento médico “obligatorio” es atención o tratamiento médico querecibe que no es voluntario o que lo exige la ley federal, estatal o local.

Para estar cubierta por nuestro plan, la atención que recibe de una instituciónreligiosa para la atención de la salud no médica debe cumplir con las siguientescondiciones:

El centro que proporciona la atención debe estar certificado por Medicare.

La cobertura de servicios que recibe de nuestro plan está limitada a aspectosno religiosos de la atención.

Si esta institución le proporciona servicios en su hogar, nuestro plan cubrirádichos servicios únicamente si su condición normalmente cumpliría conlas condiciones de cobertura de servicios que proporcionan las agencias desalud en el hogar que no son instituciones religiosas para la atención de lasalud no médica.

Si esta institución le proporciona servicios en un centro, aplican lassiguientes condiciones:

o Debe sufrir de una condición médica que le permitiría recibir servicioscubiertos de atención hospitalaria para pacientes hospitalizados oatención en un centro de enfermería especializada.

o – y – debe obtener aprobación por anticipado de nuestro plan antes deque le admitan al centro o su estancia no estará cubierta.

o También aplican los límites del hospital para pacientes hospitalizadosde Medicare. Consulte el Cuadro de beneficios en el Capítulo 4 sidesea más información.



SECCIÓN 7 Normas para poseer equipo médico duradero

Sección 7.1 ¿Será suyo el equipo médico duradero después derealizar un cierto número de pagos bajo nuestro plan?

El equipo médico duradero incluye artículos tales como equipo y suministros paraoxígeno, sillas de ruedas, andadores y camas de hospital que un proveedor ordenapara uso en el hogar. Ciertos artículos, como las prótesis, son siempre propiedaddel afiliado. En esta sección, discutimos otros tipos de equipo médico duraderoque debe alquilarse.

En Medicare Original, las personas que alquilan ciertos tipos de equipo médicoduradero son propietarias del equipo después de pagar copagos por el artículodurante 13 meses. Sin embargo, como afiliado de VNSNY CHOICE Preferred,usted normalmente no adquirirá la propiedad de artículos de equipo médicoduradero alquilado sin importar cuántos copagos realice por el artículo mientrassea afiliado de nuestro plan. Bajo ciertas circunstancias limitadas nosotrostransferiremos la propiedad del artículo del equipo médico duradero. Llamea Servicios del afiliado (los números de teléfono se encuentran impresos en lacontraportada de este folleto) para averiguar cuáles son los requisitos que debecumplir y cuáles documentos debe proporcionar.

¿Qué sucede con los pagos de equipo médicos duradero que harealizado si cambia a Medicare Original?

Si cambia a Medicare Original después de haber estado afiliado a nuestro plan:Si no adquirió propiedad del artículo de equipo médico duradero durante eltiempo que estuvo en nuestro plan, deberá hacer otros 13 pagos consecutivos porel artículo cuando esté en Medicare Original para poder adquirir propiedad delartículo. Los pagos que haya realizado cuando estaba en nuestro plan no cuentanpara estos 13 pagos consecutivos.

Si efectuó pagos por el artículo de equipo médico duradero bajo Medicare Originalantes de inscribirse en nuestro plan, estos pagos a Medicare Original tampococuentan para los 13 pagos consecutivos. Deberá hacer otros 13 pagos consecutivospor el artículo según Medicare Original para que sea suyo. No existen excepcionesa este caso cuando regresa a Medicare Original.

Cuadro de beneficios médicos (loque está cubierto y lo que usted paga)


Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)

Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y loque usted paga)

SECCIÓN 1 Explicación de sus costos de desembolso directopara servicios cubiertos...................................................70

Sección 1.1 Tipos de costos de desembolso directo que es posible quetenga que pagar por sus servicios cubiertos..................................70

Sección 1.2 ¿Cuánto es el máximo que pagará por servicios médicoscubiertos de la Parte A y Parte B de Medicare? ...........................70

Sección 1.3 Nuestro plan no permite que los proveedores le facturenpor saldos ......................................................................................71

SECCIÓN 2 Utilice el Cuadro de beneficios para conocer quétiene cubierto y cuánto pagará........................................72

Sección 2.1 Sus costos y beneficios médicos como afiliado del plan..............72

SECCIÓN 3 ¿Cuáles servicios no están cubiertos por el plan? .....117

Sección 3.1 Servicios que no están cubiertos por el plan...............................117



SECCIÓN 1 Explicación de sus costos de desembolso directopara servicios cubiertos

Este capítulo se enfoca en qué servicios se cubren y qué paga por estos servicios.Se incluye un Cuadro de beneficios que proporciona una lista de sus servicioscubiertos y le indica cuánto pagará por cada servicio cubierto como afiliadode VNSNY CHOICE Medicare Preferred. Más adelante en este capítulo, puedeencontrar información sobre servicios médicos que no están cubiertos. Tambiénexplica los límites sobre ciertos servicios.

Sección 1.1 Tipos de costos de desembolso directo que esposible que tenga que pagar por sus servicioscubiertos

Para entender la información de pago que le proporcionamos en este capítulo, debeconocer sobre los tipos de costos de desembolso directo que puede tener que pagarpor sus servicios cubiertos.

El “deducible” es el monto que debe pagar por servicios médicos antesde que nuestro plan empiece a pagar su parte. (Consulte el Capítulo 12 paraobtener una definición de “Deducible”).

Un “copago” es el monto fijo que paga cada vez que recibe ciertos serviciosmédicos que recibe. El copago se paga en el momento en el que recibe elservicio médico. (El Cuadro de beneficios en la Sección 2 le brinda másdetalles sobre sus copagos).

“Coaseguro” es el porcentaje que paga del costo total de ciertos serviciosmédicos. El coaseguro se paga en el momento en el que recibe el serviciomédico. (El Cuadro de beneficios en la Sección 2 le brinda más detallessobre su coaseguro).

Sección 1.2 ¿Cuánto es el máximo que pagará por serviciosmédicos cubiertos de la Parte A y Parte B deMedicare?

Nota: debido a que nuestros afiliados también reciben ayuda de Medicaid,muy pocos afiliados alcanzan este monto máximo de desembolso directo.



Debido a que está inscrito en un Plan Medicare Advantage, existe un límite decuánto tiene que pagar de desembolso directo cada año por servicios médicos queestán cubiertos por la Parte A y la Parte B de Medicare (consulte el Cuadro debeneficios médicos en la Sección 2 más adelante). A este límite se le llama montomáximo de desembolso directo por servicios médicos. (Consulte el Capítulo 12para obtener una definición de “Desembolso directo máximo”).

Como afiliado de VNSNY CHOICE Medicare Preferred, lo máximo que tendrá quepagar de desembolso directo por servicios de la Parte A y la Parte B en el 2016 es$6,700. Los montos que paga por copagos y coaseguro por servicios cubiertoscuentan para este monto máximo de desembolso directo. (Los montos que pagapor sus medicamentos con receta médica de la Parte D no cuentan para su montomáximo de desembolso directo). Si llega al monto máximo de desembolso directode $6,700, ya no tendrá que pagar más costos de desembolso directo durante elresto del año por servicios cubiertos de la Parte A y la Parte B. Sin embargo, debeseguir pagando la prima de la Parte B de Medicare (a menos que Medicaid u otropague su prima de la Parte B). (Consulte el Capítulo 12 para obtener una definiciónde Desembolso directo de Preferred).

Sección 1.3 Nuestro plan no permite que los proveedores lefacturen por saldos

Como afiliado de VNSNY CHOICE Medicare Preferred, una protección importantepara usted es que solo tiene que pagar el monto del costo compartido del plancuando obtiene servicios cubiertos por nuestro plan. (Consulte el Capítulo 12para obtener una definición de “Costos compartidos”). No permitimos que losproveedores agreguen cargos adicionales, llamados “facturación de saldo”. Estaprotección (que usted nunca paga más que el monto de su costo compartido) aplicaincluso si nosotros le pagamos al proveedor menos que los cargos del proveedor porun servicio, incluso si hay una disputa y no pagamos ciertos cargos del proveedor.

Esta protección funciona así:

Si su costo compartido es un copago (un monto fijo de dólares, por ejemplo,$15.00), entonces usted paga solo ese monto por cualquier servicio cubiertorecibido de un proveedor de la red.

Si su costo compartido es un coaseguro (un porcentaje de los cargos totales),entonces usted nunca paga más que ese porcentaje. Sin embargo, su costodepende del tipo de proveedor que visite:



o Si obtiene servicios cubiertos de un proveedor de la red, usted pagael porcentaje de coaseguro multiplicado por la tarifa de reembolso delplan (según se determina en el contrato entre el proveedor y el plan).

o Si obtiene servicios cubiertos de un proveedor que no pertenecea la red y que participa con Medicare, usted paga el porcentajede coaseguro multiplicado por la tarifa de pago de Medicare paraproveedores participantes. (Recuerde, el plan cubre los serviciosde los proveedores que no pertenecen a la red únicamente en ciertassituaciones, como cuando obtiene una remisión).

o Si obtiene servicios cubiertos de un proveedor que no pertenecea la red y que no participa con Medicare, usted paga el porcentajede coaseguro multiplicado por la tarifa de pago de Medicare paraproveedores no participantes. (Recuerde, el plan cubre los serviciosde los proveedores que no pertenecen a la red únicamente en ciertassituaciones, como cuando obtiene una remisión).

Si considera que un proveedor le “ha facturado el saldo” a usted, llamea Servicios del afiliado (los números de teléfono están impresos en lacontraportada de este folleto).

SECCIÓN 2 Utilice el Cuadro de beneficios para conocer quétiene cubierto y cuánto pagará

Sección 2.1 Sus costos y beneficios médicos como afiliado delplan

El Cuadro de beneficios en las siguientes páginas enumera los servicios queVNSNY CHOICE Medicare Preferred cubre y lo que usted paga de desembolsodirecto por cada servicio. Los servicios que se enumeran en el Cuadro debeneficios están cubiertos solo cuando se cumplen los siguientes requisitosde cobertura:

Sus servicios cubiertos de Medicare deben proporcionarse de acuerdo conlos lineamientos de cobertura establecidos por Medicare.

Sus servicios (incluidos el equipo, los suministros, los servicios y laatención médica) deben ser médicamente necesarios. “Médicamentenecesario” significa que los servicios, suministros o medicamentos sonnecesarios para la prevención, el diagnóstico o tratamiento de su condición



médica y cumplen con los estándares aceptados de la práctica médica.(Consulte el Capítulo 12 para obtener una definición de “médicamentenecesario”).

Recibe atención de un proveedor de la red. En la mayoría de casos, laatención que recibe de un proveedor que no pertenece a la red no estarácubierta. El Capítulo 3 brinda más información sobre los requisitos parausar proveedores de la red en las situaciones en las cuales cubriremos losservicios de un proveedor que no pertenece a la red.

Usted tiene un proveedor de atención primaria (un PCP) que estáproporcionando y supervisando su atención.

Algunos de los servicios enumerados en el Cuadro de beneficios estáncubiertos solo si su médico u otro proveedor de la red obtienen unaaprobación por anticipado (a veces llamada “autorización previa”) denuestra parte. Los servicios cubiertos que necesitan aprobación poranticipado están marcados en el Cuadro de beneficios con un asterisco.Además, los siguientes servicios que no se enumeran en el Cuadro debeneficios requieren autorización previa:

Los servicios que requieren una autorización incluyen lo siguiente,sin limitarse a ello:

Admisiones a hospitales electivos y no participantes, incluidas lasadmisiones por salud mental

Todas las admisiones a un centro de enfermería especializada Todos los procedimientos que se consideran

experimentales/investigativos que Medicare requiere que seanservicios cubiertos

Todos los trasplantes y evaluaciones para trasplantes Procedimientos reconstructivos que pueden considerarse cosméticos Todas las remisiones a proveedores no participantes Las cirugías siguientes:

o Cirugía bariátricao Cirugía para cáncer de senoo Histerectomíao Cirugía que pueda considerarse cosméticao Procedimientos experimentales/de investigacióno Ensayos clínicos

Servicios de enfermera a domicilio y de salud en el hogar



Ciertos servicios de Radiología, incluidas resonancias magnéticas(MRI y MRA) y tomografías PET

Cierto equipo médico duradero, así como prótesis y órtesis Ciertos procedimientos/servicios de infusión en el hogar Ciertos medicamentos de la Parte B de Medicare Transporte en ambulancia en situaciones que no son de emergencia Servicios que no pertenecen a la red (con excepción de atención de

emergencia)

Comuníquese con Servicios del afiliado de VNSNY CHOICE Medicare al númerode teléfono que se encuentra al dorso de este folleto para obtener un listadoactualizado de los servicios que necesitan autorización previa.

Otra información importante sobre su cobertura:

Como todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que cubreMedicare Original. (Si desea saber más sobre la cobertura y costos deMedicare Original, consulte su manual Medicare y usted 2016. Véaloen línea en http://www.medicare.gov o solicite una copia llamando al1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas al día, los 7 díasa la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048).

Para todos los servicios preventivos que están cubiertos sin ningún costobajo Medicare Original, también cubrimos el servicio sin ningún costopara usted.

Algunas veces, Medicare agrega cobertura bajo Medicare Original paralos servicios nuevos durante el año. Si Medicare agrega cobertura paracualquier servicio durante 2016, ya sea Medicare o nuestro plan cubriráesos servicios.

AVerá esta manzana al lado de los servicios preventivos en el cuadrode beneficios.




Cuadro de beneficios

Servicios cubiertos para ustedLo que debe pagar cuandorecibe estos servicios

Detección de aneurisma de la aorta abdominal

Un único ultrasonido para la detección en personasbajo riesgo. El plan cubre únicamente esta detección siusted obtiene una remisión como resultado de su visitade prevención de “Bienvenida a Medicare”.

Los beneficiarios que seanelegibles para este controlpreventivo no tienenobligación de pagar ningúncoaseguro, copago odeducible.

Acupuntura No hay copago hasta para 12visitas de rutina cada año.

*Pueden aplicar reglas deautorización. Comuníquesecon VNSNY CHOICEMedicare para obtener másinformación.

Servicios de ambulancia

Los servicios cubiertos de ambulancia incluyen alafija, ala giratoria y servicios de ambulancia terrestre,al centro apropiado más cercano que proporcionaatención solo si se proporcionan a un afiliadocuya condición médica es tal que otros mediosde transporte podrían poner en riesgo la saludde la persona o si están autorizados por el plan.

El transporte que no es de emergencia enambulancia es apropiado si está documentado quela condición del afiliado es tal que otros mediosde transporte podrían poner en peligro la saludde la persona y dicho transporte en ambulanciaes médicamente requerido.

Dependiendo de su nivelde ingresos y elegibilidad,usted paga 0% o 20% parabeneficios de ambulanciacubiertos de Medicare derecorridos de ida o de iday vuelta.

*Aplican las reglas deautorización. Comuníquesecon VNSNY CHOICEMedicare para obtener másinformación.




Visita de bienestar anual

Si ha tenido la Parte B durante más de 12 meses,puede obtener una visita de bienestar anual paradesarrollar o actualizar un plan de prevenciónpersonalizado basado en sus factores de riesgo ysalud actuales. Esto se cubre una vez cada 12 meses.

Nota: su primera visita de bienestar anual no se puedellevar a cabo en un período de 12 meses a partir desu visita preventiva de “Bienvenida a Medicare”. Sinembargo, no necesita haberse realizado una visita de“Bienvenida a Medicare” para estar cubierto paralas visitas de bienestar anuales después de que hayatenido Parte B durante 12 meses.

No hay coaseguro, copagoni deducible por la visitade bienestar anual.

Densitometría ósea

Para personas calificadas (generalmente, esto significapersonas en riesgo de perder masa ósea o en riesgo deosteoporosis), los siguientes servicios están cubiertoscada 24 meses o con más frecuencia si se consideramédicamente necesario: procedimientos para identificarla masa ósea, detección de la pérdida de masa óseao determinación de la calidad ósea, incluida unainterpretación de los resultados por parte de un médico.

No hay coaseguro, copago odeducible para una mediciónde masa ósea cubierta porMedicare.

Examen de detección de cáncer de seno(mamografías)

Los servicios cubiertos incluyen:

Una mamografía inicial entre los 35 y 39 años

Una mamografía de detección cada 12 mesespara mujeres de 40 años en adelante

Exámenes clínicos de los senos una vez cada24 meses

No hay coaseguro, copagoo deducible para lasmamografías de deteccióncubiertas.




Servicios de rehabilitación cardíaca

Los programas integrales de servicios derehabilitación cardíaca que incluyen ejercicios,educación y asesoría están cubiertos para los afiliadosque cumplan con ciertas condiciones con la orden deun médico. El plan también cubre los programas derehabilitación cardíaca intensiva que generalmente sonmás rigurosos o más intensos que los programas derehabilitación cardíaca.

Se le cubre un máximo de 2 sesiones de una hora pordía, hasta 36 sesiones en hasta 36 semanas.

Dependiendo de su nivel deingresos y elegibilidad, ustedpaga 0% o 20% del costopara lo cubierto porMedicare:

Servicios derehabilitacióncardíaca y

Servicios derehabilitacióncardíaca intensiva

Visita de reducción del riesgo de enfermedadcardiovascular (terapia para la enfermedadcardiovascular)

Cubrimos una visita por año con su médico deatención primaria para ayudarle a reducir el riesgode enfermedad cardiovascular. Durante esta visita,su médico puede discutir el uso de la aspirina (si esapropiado), tomará su presión arterial y le darásugerencias para asegurarse que está comiendo bien.

No hay coaseguro, copago odeducible para el beneficiode terapia conductualintensiva de prevención de laenfermedad cardiovascular.

Prueba de enfermedades cardiovasculares

Pruebas de sangre para la detección de enfermedadescardiovasculares

(o anormalidades asociadas con un riesgo elevado deenfermedades cardiovasculares) una vez cada 5 años(60 meses).

No hay coaseguro, copagoo deducible para laspruebas de enfermedadcardiovascular que estáncubiertas una vez cada5 años.




Prueba de detección de cáncer vaginal y cervical


Para todas las mujeres: examen de Papanicolaouy exámenes pélvicos una vez cada 24 meses

Si está en alto riesgo de cáncer cervical o hatenido un examen de Papanicolaou anormaly está en edad de concebir: un examen dePapanicolaou cada 12 meses

No hay coaseguro, copago odeducible por los exámenespélvicos y de Papanicolaoucubiertos por Medicare.

Servicios quiroprácticos


Solo cubrimos la manipulación de la columnavertebral para corregir una subluxación (cuandouno o más de los huesos de su columnavertebral se mueven fuera de posición)

No hay copago odeducible para las visitaspara quiropráctica cubiertaspor Medicare.

*Pueden aplicar reglas deautorización. Comuníquesecon VNSNY CHOICEMedicare para obtenermás información.




Examen de detección de cáncer colorrectal

Para personas de 50 años y mayores, se cubre losiguiente:

Sigmoidoscopia flexible (o enema de bario paradetección como una alternativa) cada 48 meses

Prueba de sangre oculta en heces cada 12 meses

Para personas en alto riesgo de cáncer colorrectal,cubrimos:

Colonoscopia de detección (o enema de bariopara detección como una alternativa) cada24 meses

Para personas que no están en alto riesgo de cáncercolorrectal, cubrimos:

Colonoscopia de detección cada 10 años(120 meses) pero no dentro del períodode 48 meses después de la sigmoidoscopiade detección

No hay coaseguro, copago odeducible para los exámenesde detección de cáncercolorrectal cubiertos porMedicare.

Servicios dentales

En general, los servicios preventivos dentales (comola limpieza, exámenes dentales de rutina y rayos Xdentales) no están cubiertos por Medicare Original.Cubrimos:

Un examen oral cada año

Una limpieza cada año

Un conjunto de rayos X dentales cada seis año

Un tratamiento de fluoruro cada año

No hay copago paralos servicios dentalespreventivos cubiertos deun proveedor participante.

Prueba de detección de la depresión

Cubrimos una prueba de detección para la depresióncada año. La detección se debe hacer en un entorno deatención primaria que puede proporcionar remisionesy tratamiento de seguimiento.

No hay coaseguro, copago nideducible por la visita anualde detección de la depresión.




Exámenes de detección de diabetes

Cubrimos este examen de detección (incluso laspruebas de glucosa en plasma en ayuno) si tiene algunode los siguientes factores de riesgo: presión arterialalta (hipertensión), historial de niveles anormales decolesterol y triglicéridos (dislipidemia), obesidad, oun historial de altos niveles de azúcar (glucosa) en lasangre. Es posible que los exámenes también esténcubiertos si cumple con otros requisitos, como tenersobrepeso y un historial familiar de diabetes.

Con base en los resultados de estos exámenes, esposible que sea elegible hasta para dos exámenesde detección de diabetes cada 12 meses.

No hay coaseguro, copago odeducible para las pruebasde detección de la diabetescubiertas por Medicare.




Capacitación para el autocontrol de la diabetes,servicios y suministros diabéticos

Para todas las personas que tienen diabetes (usuarioso no de insulina). Los servicios cubiertos incluyen:

Suministros para supervisar la glucosa ensangre: monitor de glucosa en la sangre, tirasreactivas de glucosa en la sangre, lancetas ydispositivos para lancetas y soluciones controlde glucosa para verificar la exactitud de las tirasreactivas y los monitores.

Para personas con diabetes que tienenenfermedad grave de pie diabético: un par dezapatos terapéuticos hechos a la medida cadaaño calendario (incluso los accesorios que seproporcionan con dichos zapatos) y dos paresadicionales de plantillas o un par de zapatosde profundidad y tres pares de plantillas(adicionales a las plantillas extraíbles estándarque se proporcionan con dichos zapatos). Lacobertura incluye el ajuste.

La capacitación para el autocontrol de ladiabetes está cubierta bajo ciertas condiciones.

No hay copago para lassiguientes coberturas deMedicare:

Capacitación parael autocontrol dela diabetes

Plantillas y zapatosterapéuticos

Suministros para elcontrol de la diabetes




Equipo médico duradero y suministrosrelacionados

(Encuentre la definición de “Equipo médico duradero”en el Capítulo 12 de este folleto).

Los artículos cubiertos incluyen, pero no se limitan a:sillas de ruedas, muletas, cama de hospital, bomba deinfusión intravenosa, equipo de oxígeno, nebulizadory andador.

Cubrimos todo el equipo médico duradero necesariomédicamente cubierto por Medicare Original. Sinuestro proveedor en su área no tiene una marca ofabricante específico, puede solicitarle que haga unpedido especial por usted.

Dependiendo de su nivel deingresos y elegibilidad, ustedpaga 0% o 20% del costopara los artículos del equipomédico durable cubierto porMedicare.

*Pueden aplicar reglas deautorización. Comuníquesecon VNSNY CHOICEMedicare para obtenermás información.




Atención de emergencia

La atención de emergencia se refiere a los serviciosque:

son proporcionados por un proveedor calificadopara brindar servicios de emergencia, y

son necesarios para evaluar o estabilizar unacondición médica de emergencia.

Una emergencia médica es cuando usted, ocualquier otra persona normal prudente que tieneun conocimiento promedio de salud y medicina,considera que usted tiene síntomas médicos querequieren atención médica inmediata para evitar quefallezca, que pierda una extremidad o que pierda lafunción de una extremidad. Los síntomas médicospueden ser enfermedad, lesión, dolor agudo o unacondición médica que empeora rápidamente.

Usted está cubierto hasta por $50,000 al año paraatención de emergencia y servicios necesarios deurgencia cuando viaja fuera de los Estados Unidos ysus territorios. Para obtener más información, consultela “Cobertura mundial”.

Dependiendo de su nivel deingresos y elegibilidad deMedicaid, usted paga 0% o20% del costo (hasta $75)por la atención deemergencia cubierto porMedicare.

Si le admiten en un hospitaldentro de las 24 horasdespués de la visita a la salade emergencias, usted paga$0 por la visita a la sala deemergencias.

Si recibe atención deemergencia en un hospitalfuera de la red y necesitaatención como pacientehospitalizado después deestabilizar su condición deemergencia, debe recibir laautorización del plan paraobtener su atención comopaciente hospitalizado en elhospital fuera de la red y sucosto es el costo compartidoque pagaría en un hospitalde la red.

Consulte la sección“Atención hospitalaria parapacientes hospitalizados”para obtener másinformación.




Programas de educación de bienestar y salud

Cuenta con cobertura para:

Materiales escritos de educación de la salud

Tecnologías de acceso remoto y una líneadirecta de enfermería, disponible las 24 horasdel día, los 7 días de la semana

No hay copago por losservicios descritos en estasección.

Membresía en un club de salud y clases grupales deejercicio

Usted cuenta con cobertura para un club de salud aen centros participantes, clases grupales de ejerciciosen el club de salud, parques locales y centros derecreación y una opción de cuatro conjuntos deprogramas en el hogar o cuando viaje. Los centrosparticipantes ofrecen orientación para demostrarcómo usar las instalaciones y el equipo del gimnasio.

Las ubicaciones se actualizan regularmente y estánsujetas a cambio; visite silversneakers.com paraobtener las últimas actualizaciones o llame sin costoal 1-866-584-7389.

No hay copago para esteservicio.

Servicios auditivos

Las evaluaciones de diagnóstico de audición y equilibriorealizadas por su proveedor para determinar si necesitatratamiento médico están cubiertas como atención depaciente ambulatorio cuando las proporciona un médico,audiólogo u otro proveedor calificado.

Dependiendo de su nivelde ingresos y elegibilidadde Medicaid, usted paga0% o 20% del costo porlos exámenes auditivos dediagnóstico cubiertos porMedicare.




Examen de detección de VIH

Para personas que solicitan un examen de detección deVIH o que están en mayor riesgo de infección de VIH,cubrimos:

Un examen de detección cada 12 meses

Para mujeres embarazadas, cubrimos:

Hasta tres exámenes de detección durante unembarazo

Los beneficiarios que seanelegibles para el controlpreventivo de detección deVIH cubierto por Medicareno tienen obligación depagar ningún coaseguro,copago o deducible.

Atención de una agencia de salud en el hogar

Antes de recibir servicios de salud en el hogar, unmédico debe certificar que necesita los servicios desalud en el hogar y ordenar los servicios de salud enel hogar proporcionados por una agencia de saluden el hogar. Debe estar confinado en su hogar, loque significa que salir del mismo implica un esfuerzomayor.

Los servicios cubiertos incluyen lo siguiente, sinlimitarse a ello:

Servicios de enfermería especializada y deasistente de atención médica en casa, de mediotiempo o intermitentes (para estar cubiertos bajoel beneficio de atención médica en el hogar, susservicios de enfermería especializada y deasistente de atención médica en el hogarcombinados deben sumar un total menor que8 horas al día y 35 horas a la semana)

Fisioterapia, terapia ocupacional y terapia delhabla

Servicios médicos y sociales

Suministros y equipo médico

No hay copago por lasvisitas médicas al hogarcubiertas por Medicare.





Atención en un programa de cuidados paliativos

Puede recibir atención de cualquier programa decuidados paliativos certificado por Medicare. Usted eselegible para obtener beneficio de cuidados paliativoscuando su médico y el director médico del programade cuidados paliativos le hayan proporcionado undiagnóstico terminal que certifique que usted tieneuna enfermedad terminal y 6 meses o menos de vidasi su enfermedad toma su curso normal. Su médico decuidados paliativos puede ser un proveedor de la red oun proveedor que no pertenece a la red. Los servicioscubiertos incluyen:

Medicamentos para el control de síntomasy alivio del dolor

Atención de relevo de corto plazo

Atención en el hogar

Para los servicios de un programa de cuidadospaliativos y para los servicios que están cubiertos porla Parte A o B de Medicare y que están relacionadoscon su diagnóstico terminal: Medicare Original (yno nuestro plan) pagará sus servicios de cuidadospaliativos relacionados con su diagnóstico terminal.Durante el tiempo que esté en el programa de cuidadospaliativos, su proveedor facturará a Medicare Originalpor los servicios que Medicare Original paga.

Para servicios que están cubiertos por la Parte A oB y no se relacionan con su diagnóstico terminal: sinecesita servicios que no sean de emergencia y que no serequieran con urgencia, que estén cubiertos bajo la ParteA o B de Medicare y que no estén relacionados con sudiagnóstico terminal, el costo de estos servicios dependede si utiliza un proveedor de la red de nuestro plan:

Cuando se inscribe enun programa de cuidadospaliativos certificado porMedicare, sus serviciosde cuidados paliativos yservicios de la Parte A yParte B relacionados consu diagnóstico terminal,son pagados por MedicareOriginal, no por VNSNYCHOICE MedicarePreferred.

No necesita cancelar suinscripción de VNSNYCHOICE Medicare Preferredsi recibe beneficios deun programa de cuidadospaliativos.

Consulte con VNSNYCHOICE Medicare Preferredantes de seleccionar elprograma de cuidadospaliativos.




Si obtiene los servicios cubiertos de un proveedorde la red, solo paga el monto de costo compartidodel plan por los servicios dentro de la red

Si obtiene los servicios cubiertos de unproveedor fuera de la red, usted paga el costocompartido bajo el programa Pago por serviciosde Medicare (Medicare Original)

Para los servicios que están cubiertos por VNSNYCHOICE Medicare Preferred pero no están cubiertospor la Parte A o B de Medicare: VNSNY CHOICEMedicare Preferred continuará cubriendo losservicios cubiertos por el pan que no están cubiertosbajo la Parte A o B ya sea que estén relacionados ono con su diagnóstico terminal. Usted paga su montode costos compartidos del plan por estos servicios.

Para medicamentos que pueden estar cubiertos por elbeneficio de la Parte D del plan: los medicamentosnunca son cubiertos por el programa de cuidadospaliativos y por nosotros al mismo tiempo. Paraobtener más información, consulte el Capítulo 5,Sección 9.4 (¿Qué sucede si está en un programa decuidados paliativos certificado por Medicare?).

Nota: si necesita atención que no es de un programade cuidados paliativos (atención que no estárelacionada con su diagnóstico terminal),comuníquese con nosotros para coordinar losservicios. Si obtiene su atención que no es decuidados paliativos a través de los proveedores de lared, reducirá su parte de los costos por los servicios.

Nuestro plan cubre servicios de consulta de cuidadospaliativos (una sola vez) para un enfermo terminal queno haya elegido el beneficio de cuidados paliativos.




Vacunas

Los servicios cubiertos de la Parte B de Medicareincluyen:

Vacuna contra la neumonía

Vacuna contra la gripe, una vez al año en otoñoo invierno

Vacuna contra la Hepatitis B si está en riesgoalto o intermedio de adquirir Hepatitis B

Otras vacunas si está en riesgo y cumple con lasnormas de cobertura de la Parte B de Medicare

También cubrimos algunas vacunas bajo nuestrobeneficio de medicamentos con receta médica de laParte D.

No hay coaseguro, copago odeducible para las vacunascontra la neumonía, la gripey la Hepatitis B.




Atención hospitalaria para pacientes hospitalizados

Incluye servicios para condiciones graves de pacienteshospitalizados, atención de hospital a largo plazoy otro tipo de servicios de hospital para pacienteshospitalizados. La atención de hospital para pacienteshospitalizados empieza el día en que usted esformalmente internado en el hospital con una ordendel médico. El último día como paciente hospitalizadoes el día antes al alta.


Habitación semiprivada (o una habitación privadasi es médicamente necesario)

Alimentación, incluso dietas especiales

Servicios regulares de enfermería

Costos de unidades de atención especial (tal comolas unidades de cuidados intensivos o de cuidadoscoronarios)

Medicinas y medicamentos


Rayos X y otros servicios de radiología

Suministros médicos y quirúrgicos necesarios

Uso de aparatos tales como sillas de ruedas

Costos de las salas de operaciones y de recuperación

Fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla

Servicios por abuso de sustancias para pacienteshospitalizados

Bajo ciertas condiciones, los siguientes tiposde trasplantes están cubiertos: de córnea, riñón,riñón-páncreas, corazón, hígado, pulmón,corazón/pulmón, médula ósea, células madre eintestinos/multivisceral. Si necesita un trasplante,

Dependiendo de su nivel deingresos y elegibilidad deMedicaid, usted paga lossiguientes montos paracada período de beneficio:

En el año 2015, los montospor cada período debeneficios fueron de $0 o:

$1,260 de deducible porcada período de beneficios.

De 1 a 60 días: $0 decoaseguro por día de cadaperíodo de beneficios.


A partir del día 91: $630 decoaseguro por cada día dereserva de por vida a partirdel día 90 por cada períodode beneficios (hasta 60 díasde su duración de por vida).

Días de reserva más alláde la duración de por vida:todos los costos.

20% del monto aprobadopor Medicare para losservicios de salud mentalque obtiene de los médicosy otros proveedoresmientras usted es unpaciente hospitalizado.

Estos montos puedencambiar para el año 2016.




haremos los arreglos para que su caso lo reviseun centro de trasplantes aprobado por Medicare,el cual decidirá si usted es un candidato para eltrasplante. Los proveedores de trasplantes puedenser locales

o fuera del área de servicio. Si los servicios detrasplante en nuestra red están en un lugar lejano,puede elegir obtenerlos localmente o en un lugarlejano siempre que los proveedores locales detrasplantes estén dispuestos a aceptar la tarifa deMedicare Original. Si VNSNY CHOICE MedicarePreferred proporciona servicios de trasplante enuna ubicación distante (fuera del área de servicio)y usted elige obtener el trasplante en estaubicación distante, nosotros coordinaremos opagaremos los costos de hospedaje y transportepara usted y un acompañante.

Sangre: incluso almacenamiento y administración.La cobertura de la sangre entera y glóbulos rojosempacados comienza únicamente con la cuartapinta de sangre que necesite; usted debe pagarlos costos de las primeras 3 pintas de sangre quereciba en un año calendario o que alguien máso usted mismo donen la sangre. Todos losotros componentes de la sangre están cubiertosempezando con la primera pinta que utilice.

Servicios de médicos

Nota: para que se le considere un pacientehospitalizado, su proveedor debe escribir una ordenpara ingresarle al hospital formalmente como pacientehospitalizado. Incluso si permanece en el hospitaldurante la noche, podría considerársele un “pacienteambulatorio”. Si no está seguro de si es un pacientehospitalizado o paciente ambulatorio, debe preguntarle

Un “período de beneficios”empieza el día en el queusted ingresa al hospital o aun centro de enfermeríaespecializada. El mismofinaliza cuando usted pasa60 días consecutivos sinhospitalización ni atenciónde enfermería especializada.Si ingresa al hospitaldespués de que hayaterminado un período debeneficios, empezará unperíodo de beneficios nuevo.

No hay límite para el númerode períodos de beneficiosque puede tener.

Si recibe atención autorizadacomo paciente hospitalizadoen un hospital que nopertenece a la red despuésde que se estabiliza suemergencia, su costo esel costo compartido quepagaría en un hospital dela red.

Nuestro plan también cubre60 “días de reservavitalicia”. Estos son días

Atención hospitalaria para pacientes hospitalizados(continuación)




al personal del hospital.

También puede encontrar más información en lahoja informativa de Medicare llamada “¿Es usted unpaciente interno o ambulatorio del hospital? Si tieneMedicare, ¡Pregunte!” Esta hoja informativa estádisponible en Internet en http://www.medicare.gov/Publications/Pubs/pdf/11435-S.pdf o al comunicarseal1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Puede llamara estos números gratuitos, las 24 horas del día, los7 días de la semana.

“adicionales” que cubrimos.Si su estadía en el hospitaldura más de 90 días, puedeusar estos días adicionales.Pero, una vez quehaya usado los 60 díasadicionales, su coberturade hospital como pacientehospitalizado se limitaráa 90 días.


Atención hospitalaria para pacientes hospitalizados(continuación)

http://www.medicare.gov/�Publications/Pubs/pdf/11435-S.pdf

http://www.medicare.gov/�Publications/Pubs/pdf/11435-S.pdf




Atención de salud mental para pacienteshospitalizados

Los servicios cubiertos incluyen servicios de saludmental que requieren una estancia en el hospital.

Los beneficiarios de Medicare están cubiertoscon un límite vitalicio de 190 días en un hospitalpsiquiátrico.

Los servicios hospitalarios psiquiátricos parapacientes hospitalizados cuentan para el límitevitalicio de 190 días únicamente si cumplenciertas condiciones.

Este límite de 190 días no aplica a serviciospsiquiátricos para pacientes hospitalizadosproporcionados en un hospital general.

Usted puede ser elegible para días ilimitados comopaciente psiquiátrico hospitalizado de Medicaid.

Dependiendo de su nivel deingresos y elegibilidad deMedicaid, usted paga lossiguientes montos para cadaperíodo de beneficio:

En el año 2015, los montospor cada período debeneficios fueron de $0 o:

$1,260 de deducible porcada período de beneficios.



A partir del día 91: $630 decoaseguro por cada día dereserva de por vida a partirdel día 90 por cada períodode beneficios (hasta 60 díasde su duración de por vida).

Días de reserva más alláde la duración de por vida:todos los costos.

20% del monto aprobadopor Medicare para losservicios de salud mentalque obtiene de los médicosy otros proveedoresmientras usted es unpaciente hospitalizado.

Estos montos puedencambiar para el año 2016.




Atención de salud mental para pacientes hospitalizados (continuación)

Un “período de beneficios”empieza el día en el queusted ingresa al hospital o auna instalación de cuidadosespecializados. El mismofinaliza cuando usted pasa60 días consecutivos sinhospitalización ni atenciónde enfermería especializada.Si ingresa al hospitaldespués de que hayaterminado un período debeneficios, empezará unperíodo de beneficios nuevo.

También se le cubren 60“días de reserva vitalicia”.Estos son días “adicionales”que cubrimos. Si su estadíaen el hospital dura más de90 días, puede usar estosdías de reserva. Pero, unavez que haya usado los60 días adicionales, sucobertura de hospital comopaciente hospitalizado selimitará a 90 días.

Servicios para pacientes hospitalizados cubiertosdurante una estancia como paciente hospitalizadono cubierta

Si ya agotó sus beneficios de paciente hospitalizadoo si la estancia como paciente hospitalizado no esrazonable y necesaria, no cubriremos dicha estancia.Sin embargo, en algunos casos cubriremos ciertosservicios que recibe mientras está en el hospital o

Dependiendo de su nivel deingresos y elegibilidad deMedicaid, usted paga lossiguientes montos de costocompartido:

0% o 20% del costo por losservicios médicos.

0% o 40% del costo por




en el centro de enfermería especializada (SNF). Losservicios cubiertos incluyen lo siguiente, sin limitarsea ello:

Servicios de médicos

Exámenes de diagnóstico (como exámenes delaboratorio)

Rayos X, terapia con radioisótopos, incluidoslos servicios y materiales del técnico

Vendajes quirúrgicos

Entablillado, yesos y otros aparatos que seutilizan para reducir las fracturas ydislocaciones

Prótesis y aparatos ortopédicos (aparte de losdentales) que remplazan todo o una parte deun órgano corporal interno (incluido el tejidocontiguo) o toda o una parte de la función deun órgano corporal interno que ya no funcionao que funciona mal, incluido el reemplazo olas reparaciones de dichos aparatos

Cabestrillos, collarines, corsés lumbares yaparatos para las piernas; bragueros, y piernas,brazos y ojos artificiales y los ajustes,reparaciones y reemplazos relacionadosnecesarios por motivo de rompimiento,desgaste, pérdida o cambio en la condiciónfísica del paciente

Fisioterapia, terapia del habla y terapiaocupacional

los servicios profesionalespsiquiátricos, abuso desustancias y salud mental.

Usted no paga nada por losservicios de laboratorio.

0% o 20% de costo por losservicios de radiología, rayosx de diagnóstico yterapéuticos, suministrosquirúrgicos y médicos (comovendajes, entablillados,yesos y otros dispositivosusados para reducir lasfracturas y dislocaciones).

0% o 20% del costo de lasprótesis y equipo médicoduradero.

0% o 20% del costo por losservicios de fisioterapia,terapia del habla y terapiaocupacional.

*A excepción de los serviciosdel médico, las normas deautorización aplican a todoslos otros servicios cubiertos yenumerados en esta sección.Comuníquese con VNSNYCHOICE Medicare paraobtener más información.

Servicios para pacientes hospitalizados cubiertos durante una estancia como paciente hospitalizado no cubierta (continuación)




Terapia médica nutricional

Este beneficio es para personas con diabetes,enfermedades renales (del riñón) (pero no diálisis)o después de un trasplante de riñón cuando lo ordenasu médico.

Cubrimos 3 horas de servicios de asesoría personaldurante el primer año que recibe los servicios deterapia de nutrición médica bajo Medicare (estoincluye nuestro plan, cualquier otro plan MedicareAdvantage o Medicare Original) y 2 horas cada añodespués de eso. Si su condición, su tratamiento o sudiagnóstico cambian, existe la posibilidad de recibirmás horas de tratamiento con una orden de un médico.Un médico debe recetar estos servicios y renovar suorden anualmente si necesita tratamiento el próximoaño calendario.

Los beneficiarios que seanelegibles para los serviciosde terapia médica nutricionalcubiertos por Medicare notienen obligación de pagarningún coaseguro, copago odeducible.

Medicamentos con receta médica de la Parte B deMedicare

Estos medicamentos están cubiertos de conformidadcon la Parte B de Medicare Original. Los afiliados denuestro plan reciben cobertura de estos medicamentosa través de nuestro plan. Los medicamentos cubiertosincluyen:

Los medicamentos que generalmente el pacienteno se administra por sí mismo y que se inyectano infusionan cuando recibe servicios de unmédico, de un centro quirúrgico ambulatorioo como paciente ambulatorio de un hospital

Los medicamentos que toma con un equipomédico duradero (como nebulizadores) quehayan sido autorizados por el plan

Factores de coagulación que se inyecta ustedmismo si tiene hemofilia

Dependiendo de su nivelde ingresos y elegibilidadde Medicaid, usted paga0% o 20% del costo porlos medicamentos dequimioterapia de la Parte Bde Medicare y otrosmedicamentos de la Parte B.




Medicamentos inmunosupresores, si estabainscrito en la Parte A de Medicare al momentodel trasplante del órgano

Medicamentos inyectables para osteoporosis,si usted está confinado a su casa, tiene unafractura de hueso que un médico certificaque estaba relacionada con una osteoporosisposterior a la menopausia y no se puedeadministrar usted mismo el medicamento

Antígenos

Ciertos medicamentos orales contra el cáncery medicamentos contra la náusea

Ciertos medicamentos para diálisis en el hogar,incluidos la heparina, el antídoto para heparinacuando es médicamente necesario, losanestésicos tópicos y agentes estimulantes deeritropoyesis (tales como Epogen, Procrit,Epoetin Alfa, Aranesp o Darbepoetin Alfa)

Medicamentos de la Parte B de Medicare,continuación

Inmunoglobulina intravenosa para eltratamiento en el hogar de las enfermedadesde inmunodeficiencia primaria. El Capítulo 5explica el beneficio de medicamentos con recetamédica de la Parte D, incluidas las normas quedebe seguir para que los medicamentos conreceta médica estén cubiertos. El Capítulo 6explica lo que paga por sus medicamentos conreceta médica de la Parte D a través de nuestroplan.




Asesoría nutricional

El programa de asesoría nutricional telefónica con unnutricionista certificado (Registered Dietician, RD)incluye tres sesiones personales de asesoría nutricionalpor teléfono.

La sesión 1 dura una hora, la sesión 2 dura treintaminutos y la sesión 3 dura veinte minutos.

No hay copago para elsiguiente beneficio deasesoría nutricional.

Prueba de detección de obesidad y la terapiapara promover una pérdida de peso sostenida

Si tiene un índice de masa corporal de 30 o más,cubriremos una asesoría intensiva para ayudarle aperder peso. Esta asesoría está cubierta si la recibeen un entorno de atención primaria, en donde puedecoordinarse con su plan de prevención integral. Hablecon su médico de atención primaria para averiguar más.

No hay coaseguro, copagoni deducible por la pruebade detección de la obesidady la terapia.




Exámenes de diagnóstico y servicios y suministrosterapéuticos para pacientes ambulatorios


Rayos X

Radioterapia (radio e isótopos) que incluyesuministros y materiales técnicos

Suministros quirúrgicos, tales como vendajes

Entablillado, yesos y otros aparatos quese utilizan para reducir las fracturas ydislocaciones


Sangre: incluso almacenamiento yadministración. La cobertura de la sangreentera y glóbulos rojos empacados comienzaúnicamente con la cuarta pinta de sangre quenecesite; usted debe pagar los costos de lasprimeras 3 pintas de sangre que reciba en unaño calendario o que alguien más o ustedmismo donen la sangre. Todos los otroscomponentes de la sangre están cubiertosempezando con la primera pinta que utilice.

Otros exámenes de diagnóstico para pacientesambulatorios

Pruebas y procedimientos dediagnóstico: Usted no paganada

Servicios de laboratorio:Usted no paga nada

Dependiendo de su nivel deingresos y elegibilidad deMedicaid, usted paga 0% o20% del costo por otrosservicios para pacienteambulatorio cubiertos porMedicare.





Servicios en un departamento de emergencia o clínica para pacientes ambulatorios, como servicios

de

observación

o

cirugía

para

pacientes

ambulatorios

Exámenes de laboratorio y laboratoriofacturados por el hospital

Atención de salud mental, incluida la atenciónen un programa de hospitalización parcial, siun médico certifica que el tratamiento comopaciente hospitalizado sería necesario sin ello

Rayos X y otros servicios de radiologíafacturados por el hospital

Suministros

médicos

tales

como

entablillados

y

yesos

Ciertos

exámenes

de

detección

y

servicios

preventivos

Ciertos medicamentos y productos biológicosque no se puede administrar a sí mismo

Nota: a menos que el proveedor haya escrito una ordenpara admitirle como paciente hospitalizado, usted esun paciente ambulatorio y paga los montos de costocompartido de los servicios hospitalarios para pacientesambulatorios. Incluso si permanece en el hospitaldurante la noche, podría considerársele un “pacienteambulatorio”. Si no está seguro de si es un pacienteambulatorio, debe preguntarle al personal del hospital.

También puede encontrar más información en lahoja informativa de Medicare llamada “¿Es ustedun paciente interno o ambulatorio del hospital?Si tiene Medicare – ¡Pregunte!”.

ambulatorio recibidos enun hospital de la red.

*Excepto en unaemergencia, debe obteneruna autorización deVNSNY CHOICE Medicare.Contacte al plan para obtenermás información.

Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios

Cubrimos los servicios médicamente necesarios querecibe en el departamento de pacientes ambulatoriosde un hospital para el diagnóstico o tratamiento de unaenfermedad o lesión.


Dependiendo de su nivel de ingresos y elegibilidad de Medicaid, usted paga 0% o 20% del costo por los servicios para paciente




Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios(continuación)

Esta hoja informativa está disponible en Internet enhttp://www.medicare.gov/Publications/Pubs/pdf/11435-S.pdf o al comunicarse al1-800-MEDICARE(1-800-633-4227). Puede llamar a estos númerosgratuitos, las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

Atención de salud mental para pacientesambulatorios


Servicios de salud mental proporcionados por unmédico o psiquiatra autorizado por el estado, unpsicólogo clínico, un trabajador social clínico, unespecialista en enfermería clínica, una enfermeraprofesional (nurse practitioner), un asistente médico(physician assistant) u otro profesional de la saludmental autorizado por Medicare de acuerdo con lopermitido bajo las leyes estatales aplicables.

Dependiendo de su nivel deingresos y elegibilidad deMedicaid, usted paga 0% o40% del costo por cadasesión de grupo o individualcubierta por Medicare.

*Excepto en unaemergencia, aplicannormas de autorización.Comuníquese con VNSNYCHOICE Medicare paraobtener más información.

http://www.medicare.gov/Publications/Pubs/pdf/11435-S.pdf

http://www.medicare.gov/Publications/Pubs/pdf/11435-S.pdf




Servicios de rehabilitación para pacientesambulatorios

Los servicios cubiertos incluyen: fisioterapia, terapiaocupacional y terapia del habla.

Los servicios de rehabilitación para pacientesambulatorios se proporcionan en diversos entornospara pacientes ambulatorios, tales como eldepartamento para pacientes ambulatorios de unhospital, consultorios de terapeutas independientes yCentros Integrales de Rehabilitación para PacientesAmbulatorios (CORF). (Consulte el Capítulo 12 paraobtener una definición de “CORF” y de “Servicios deRehabilitación”).

Dependiendo de su nivel deingresos y elegibilidad, ustedpaga 0% o 20% del costopara lo cubierto porMedicare: Visitas de fisioterapia Habla/lenguaje Visitas

a terapia Terapia ocupacional

visitas





Servicios por abuso de sustancias para pacientesambulatorios

Los servicios por abuso de sustancias y alcohol seproporcionan en un consultorio, entorno clínico, elhogar de una persona u otras ubicaciones adecuadaspara proporcionar los servicios. Los servicios sonproporcionados por un médico, un psicólogo clínico,un trabajador social clínico, una enfermera profesional(nurse practitioner), un especialista en enfermeríaclínica, una enfermera-partera certificada, un asistentemédico (physician assistant) u otros profesores deatención médica autorizados por Medicare.


Evaluación inicial y continua

Plan de atención individualizado con unenfoque claro de tratamiento con base enlas necesidades y respuesta al tratamiento

Psicoterapia individual y de grupo que se enfocaen comportamientos asociados con el usode alcohol y/o drogas como estilo de vida,actitudes, prevención de recaídas y habilidadespara hacer frente a las situaciones

Asesoría y participación de la familia cuandosea conveniente

Planificación de alta hospitalaria que incluyela identificación de criterios de alta realistas

Dependiendo de su nivel deingresos y elegibilidad deMedicaid, usted paga 0% o20% del costo por cadaconsulta de tratamiento parapaciente ambulatorio deabuso de sustanciasindividual o de grupocubierto por Medicare.





Cirugía de paciente ambulatorio, incluidos losservicios proporcionados en centros hospitalariospara pacientes ambulatorios y centros quirúrgicosambulatorios

Nota: si le harán una cirugía en un centro hospitalario,debe consultar con su proveedor si el procedimientose hará como paciente ambulatorio u hospitalizado.A menos que el proveedor escriba una orden paraadmitirle como paciente hospitalizado, usted es unpaciente ambulatorio y paga los montos de costocompartido de una cirugía de paciente ambulatorio.Incluso si permanece en el hospital durante la noche,podría considerársele un “paciente ambulatorio”.(Consulte el Capítulo 12 para obtener una definiciónde los centros quirúrgicos ambulatorios).

Dependiendo de su nivel deingresos y elegibilidad deMedicaid, usted paga 0% o20% del costo por cadaconsulta en un centrohospitalario para pacientesambulatorios o centroquirúrgico ambulatoriocubierto por Medicare.





Artículos médicos de venta libre

VNSNY CHOICE Medicare Preferred proporcionacobertura de productos médicos de venta libre (OTC,por sus siglas en inglés).

VNSNY CHOICE Medicare incluyóinformación en su “Kit de bienvenida”sobre cómo obtener acceso a este beneficio.

Los afiliados recibirán un catálogo de artículosaprobados.

También puede utilizar este beneficio paracomprar artículos para usted. No puedeutilizarlo para comprar artículos para susdependientes ni para alguien más.

El beneficio no se puede cambiar por efectivo.

Su saldo no se acumulará de un mes a otro.Cualquier monto no utilizado se devolveráa VNSNY CHOICE Medicare.

Algunos artículos están etiquetados como“Doble propósito” y únicamente se puedenpedir si su médico recomienda que los utilice.

Algunos productos de salud están disponiblesa través de Medicaid si utiliza su tarjeta debeneficios de Medicaid.

Nota: en el Catálogo de productos médicos deventa libre aparece un resumen de los Artículosmédicos de venta libre cubiertos y no cubiertospara el año 2016. Si no tiene una copia, llame aServicios del afiliado y solicite que le envíen una.

No paga nada por losproductos de venta libre(Over-the-counter, OTC)cubiertos.

Cubrimos un máximo de$85 al mes por los productosde venta libre (Over-the-counter, OTC) cubiertos.




Servicios de hospitalización parcial

“Hospitalización parcial” es un programa estructuradode tratamiento psiquiátrico activo proporcionado en unambiente hospitalario para pacientes ambulatorios opor un centro de salud mental comunitario, que es másintenso que la atención que se recibe en el consultoriode su médico o terapeuta y es una alternativa a lahospitalización.

Dependiendo de su nivel deingresos y elegibilidad deMedicaid, usted paga 0%,20% o 40% del costo por losservicios de hospitalizaciónparcial cubiertos porMedicare.





Servicios de médico/profesional, incluidas lasvisitas al consultorio del médico


Servicios quirúrgicos o de atención médica quesean médicamente necesarios proporcionados enel consultorio de un médico, un centro quirúrgicoambulatorio certificado, el departamento depacientes ambulatorios de un hospital o cualquierotra ubicación

Consulta, diagnóstico y tratamiento por unespecialista

Exámenes básicos de audición y equilibrorealizados por su PCP, si su médico los ordenapara saber si necesita tratamiento médico

Segunda opinión de otro proveedor de la red antesde una cirugía

Atención dental que no sea de rutina (los servicioscubiertos están limitados a una cirugía de lamandíbula o estructuras relacionadas, reduccionesde fracturas de los huesos faciales o de lamandíbula, extracción de dientes para prepararla mandíbula para tratamientos con radiación decáncer neoplásico o servicios que estarían cubiertoscuando los proporciona un médico).

Dependiendo de su nivel deingresos y elegibilidad deMedicaid, usted paga 0% o20% del costo por cadaconsulta con un médicoespecialista o atenciónprimaria por los beneficioscubiertos de Medicare.

No necesita una remisiónpara las visitas a un PCPo especialista.

*Ciertos serviciosespecíficos requierenautorización previa del plan.Comuníquese con VNSNYCHOICE Medicare paraobtener más información.




Servicios de podología


Diagnóstico y el tratamiento médico o quirúrgicode lesiones y enfermedades de los pies (tales comodedo en martillo o espolón calcáneo)

Cuidado de rutina de los pies para afiliados conciertas condiciones médicas de las extremidadesinferiores

No hay copago para lasvisitas de podología quecubre Medicare.

Las visitas de podiatríacubiertas por Medicare sonpara atención de los piesmédicamente necesaria.

Exámenes de detección de cáncer de próstata

Para hombres de 50 años y mayores, los servicioscubiertos incluyen lo siguiente, una vez cada 12 meses:

Examen rectal digital

Prueba de antígeno prostático específico (ProstateSpecific Antigen, PSA)

No hay coaseguro, copagoni deducible por la pruebaanual de PSA.




Dispositivos prostáticos y suministros relacionados

Los dispositivos (que no sean dentales) quereemplazan todo o parte de una función o parte delcuerpo. Estos incluyen lo siguiente, sin limitarse aello: bolsas de colostomía y suministros directamenterelacionados con el cuidado de la colostomía,marcapasos, aparatos ortopédicos, zapatosortopédicos, extremidades artificiales y prótesismamarias (incluso un sostén quirúrgico despuésde una mastectomía). Incluye ciertos suministrosrelacionados con las prótesis y la reparación o elreemplazo de estas prótesis. También incluye ciertacobertura después del retiro de cataratas o cirugía decataratas, consulte “Cuidado de la vista” más adelanteen esta sección para conocer más detalles.

Prótesis, aparatos ortopédicos y calzado ortopédicocubiertos por Medicaid. La cobertura de calzadocon receta médica está limitada al tratamiento de ladiabetes o cuando un zapato es parte de una piernaortopédica o si hay complicaciones de los pies en loshijos menores de 21 años.

Las medias de compresión y elásticas tienen coberturalimitada solamente por embarazo o tratamiento deúlceras por estasis venosa.

Dependiendo de su nivel deingresos y elegibilidad, ustedpaga 0% o 20% del costopara lo cubierto porMedicare:

Dispositivos prostáticos Suministros médicos

relacionados con prótesis,entablillados y otrosdispositivos.





Servicios de rehabilitación pulmonar

Los programas integrales de rehabilitación pulmonarestán cubiertos para afiliados que tienen unaenfermedad pulmonar obstructiva crónica (chronicobstructive pulmonary disease, COPD) entremoderada y muy grave y una orden de rehabilitaciónpulmonar del médico tratante de su enfermedadrespiratoria crónica.

Dependiendo de su nivel deingresos y elegibilidad deMedicaid, usted paga 0% o20% del costo por losservicios de rehabilitaciónpulmonar cubiertos porMedicare.


Prueba de detección y asesoría para reducir elabuso de alcohol

Cubrimos una detección por abuso de alcoholpara adultos con Medicare (incluyendo mujeresembarazadas) que abusan del alcoholo, pero queno son dependientes del alcohol.

Si su prueba de abuso de alcohol da positivo, puederecibir hasta 4 sesiones breves de asesoría en personapor año (si usted es competente y está alerta durantela asesoría) proporcionada por un médico de atenciónprimaria o profesional en un entorno de atenciónprimaria.

No hay coaseguro, copago odeducible por el beneficiopreventivo de análisis yasesoría para reducir elabuso de alcohol cubiertopor Medicare.




Prueba de detección por infecciones detransmisión sexual (ITS) y asesoría para prevenirlas ITS

Cubrimos análisis de detección de infecciones detransmisión sexual (ITS) para clamidia, gonorrea,sífilis y Hepatitis B. Estos análisis están cubiertos paramujeres embarazadas y para algunas personas quetienen mayor riesgo de contraer una ITS cuando unproveedor de atención primaria ordena las pruebas.Cubrimos estas pruebas una vez cada 12 meses o enciertos momentos durante el embarazo.

También cubrimos hasta 2 sesiones de asesoríaconductual de alta intensidad en persona, de 20 a30 minutos cada año para adultos sexualmente activoscon mayor riesgo de contraer ITS. Solo cubriremosestas sesiones de asesoría como un servicio preventivosi las proporciona un proveedor de atención primaria yocurren en un entorno de atención primaria, como elconsultorio de un médico.

No hay coaseguro, copago odeducible por el beneficiopreventivo de análisis dedetección de ITS y asesoríapara prevenir las ITScubierto por Medicare.

Servicios para tratar enfermedad renal y afecciones


Servicios de educación de enfermedades renales para enseñar sobre el cuidado de los riñones y ayudar a los afiliados a tomar decisiones informadas sobre su atención. Para los afiliados que tienen enfermedad renal crónica etapaIV cuando son remitidos por sus médicos, cubrimos hasta seis sesiones de servicios de educación de enfermedades renales de forma vitalicia.

Tratamientos de diálisis para pacientes ambulatorios (incluidos los tratamientos de diálisis cuando está temporalmente fuera del área de servicio, según lo que se explica en el Capítulo 3)

No hay copago para losservicios cubiertos porMedicare para tratarcondiciones y enfermedadesrenales.




Tratamientos de diálisis para pacienteshospitalizados (si se le admite como unpaciente hospitalizado en un hospital pararecibir atención especial)

Capacitación para autodiálisis (incluye lacapacitación para usted y cualquier personaque le ayude con sus tratamientos de diálisisen el hogar)

Equipo y suministros para diálisis en el hogar

Ciertos servicios de apoyo en el hogar (talescomo, cuando es necesario, visitas por parte detrabajadores de diálisis capacitados para revisarla diálisis en el hogar, para ayudar enemergencias y para revisar el equipo de diálisisy suministro de agua)

Algunos medicamentos para diálisis están cubiertospor su beneficio de medicamentos de la Parte B deMedicare. Para obtener más información sobre lacobertura de medicamentos de la Parte B, diríjase a lasección, “Medicamentos con receta médica de la ParteB de Medicare”.

Atención en un centro de enfermería especializada(SNF)

(Para obtener una definición de “Atención en uncentro de enfermería especializada”, consulte enel Capítulo 12 de este folleto. A los centros deenfermería especializada a veces se les llama “SNF”).Los servicios cubiertos incluyen lo siguiente, sinlimitarse a ello:

Habitación semiprivada (o una habitación privadasi es médicamente necesario)

Dependiendo de su nivel deingresos y elegibilidad deMedicaid, usted paga losiguiente según el períodode beneficio:

En 2015 los montos fueron$0 o

$0 por los primeros20 días de cada períodode beneficio

Servicios para tratar enfermedad renal y afecciones(continuación)




Alimentación, incluso dietas especiales

Servicios de enfermería especializada

Fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla

Medicamentos administrados como parte de suplan de atención. (Esto incluye sustancias que seencuentran en forma natural en el cuerpo, talescomo factores de coagulación).

Sangre: incluso almacenamiento y administración.La cobertura de sangre entera y eritrocitosconcentrados empieza solo con la cuarta pinta desangre que necesite - debe pagar los costos de lasprimeras 3 pintas de sangre que reciba en un añocalendario o que alguien o usted mismo hayadonado la sangre. Todos los otros componentes dela sangre están cubiertos empezando con laprimera pinta que utilice. Modifique según seanecesario si el plan empieza la cobertura con unapinta temprana.

Suministros médicos y quirúrgicos quenormalmente proporcionan los SNF

Exámenes de laboratorio que generalmenteproporcionan los SNF

Rayos X y otros servicios de radiología quenormalmente proporcionan los SNF

Uso de aparatos tales como sillas de ruedasque normalmente proporcionan los SNF

Servicios de un médico/profesional

$157.50 por día para losdías del 21 al 100 de cadaperíodo de beneficio.

Todos los costos por cadadía después del día 100del período de beneficio

Estos montos puedencambiar en 2016.

Usted está cubierto hasta por100 días en cada período debeneficios. No hay límite parael número de períodos debeneficios que puede tener.

No se requiere estanciaprevia en el hospital.

Un “período de beneficios”comienza el día que ingresaen el hospital o el centro deenfermería especializada. Elmismo finaliza cuando ustedpasa 60 días consecutivos sinhospitalización ni atenciónde enfermería especializada.





Atención en un centro de enfermería especializada(SNF) (continuación)

Por lo general, recibirá su atención de un SNF de uncentro de la red. Sin embargo, bajo ciertas condicionesque se enumeran a continuación, es posible quepueda obtener la atención de un centro que no esun proveedor de la red, si el centro acepta nuestrosmontos de pago del plan.

Un hogar de ancianos o comunidad de retiro conatención continua en donde vivía justo antes deir al hospital (siempre y cuando éste proporcioneatención de un centro de enfermeríaespecializada).

Un SNF donde vive su cónyuge cuando usted saledel hospital.

Dejar el uso del cigarrillo y el tabaco (asesoríapara dejar de fumar o el uso de tabaco)

Si utiliza tabaco, pero no tiene señales ni síntomas deenfermedades relacionadas con el tabaco: cubrimosasesoría para dos intentos para dejar de fumar en unperíodo de 12 meses como un servicio preventivo sincosto para usted. Cada asesoría incluye hasta cuatrovisitas en persona.

Si utiliza tabaco y ha sido diagnosticado conuna enfermedad relacionada con el tabaco o tomamedicamentos que el tabaco podría afectar:cubrimos los servicios de asesoría para dejar de fumar.Cubrimos asesoría para dos intentos para dejar defumar dentro de un período de 12 meses; sin embargo,pagará el costo compartido aplicable. Cada asesoríaincluye hasta cuatro visitas en persona.

No hay coaseguro, copago nideducible por los beneficiospreventivos para dejar defumar y de usar tabacocubiertos por Medicare.




Transporte

Usted tiene cubiertos hasta 32 viajes en una soladirección por año.

Máximo de 4 viajes de ida y vuelta mensualesa ubicaciones aprobadas por el plan

El medio de transporte es vehículo o ambulancia

No hay copago para losservicios de transporte.

Comuníquese con VNSNYCHOICE Medicare paraobtener un aviso, arregloe información adicional.


Servicios necesarios de urgencia

Los servicios necesarios de urgencia se proporcionanpara tratar enfermedades, lesiones o condicionesinesperadas, que no son una emergencia y querequieren atención médica inmediata. Los serviciosnecesarios de urgencia los pueden proporcionarproveedores de la red o fuera de la red cuando losproveedores de la red no están disponibles o accesiblestemporalmente.

Usted está cubierto hasta por $50,000 al año paraatención de emergencia y servicios necesarios deurgencia cuando viaja fuera de los Estados Unidos ysus territorios. Para obtener más información, consultela “Cobertura mundial”.

Dependiendo de su nivel deingresos y elegibilidad deMedicaid, usted paga 0% o20% del costo por lasconsultas de atención deurgencia necesaria cubiertaspor Medicare.




Para personas que tienen un alto riesgo de glaucoma, como las personas con un historial familiar de glaucoma, personas con diabetes y afroamericanos que tienen 50 años o más: exámenes de detección de glaucoma una vez al año.

Un par de anteojos o lentes de contacto después de cada cirugía de cataratas que incluya la inserción de un lente intraocular. (Si tiene dos operaciones separadas de catarata, no puede reservar el beneficio después de la primera cirugía y adquirir dos anteojos después de la segunda cirugía).

También está cubierto para:

Un examen de rutina de la vista todos los años.

Un par de anteojos (lentes y marcos) o un par delentes de contacto, pero no ambos.

Los exámenes de la vista se cubren cada 12 meses apartir de la última fecha de servicio. Se requiere denecesidad médica para todos los accesoriosrelacionados con la vista. Los lentes estándar incluyenlentes sencillos, bifocales y trifocales. Los lentesestándar no incluyen lentes especiales comotransición, entintados, progresivos y policarbonato.Los lentes de contacto estándar incluyen lentes de usodiario extendido, desechables, de uso diario estándar,tóricos o rígidos permeables a los gases.

enfermedades y afeccionesde los ojos.

$0 de copago para un(1) examen de la vista derutina al año, incluyendolas pruebas de detecciónde glaucoma anuales.

$0 de copago por loslentes/monturas correctivasnecesarios después de laoperación de catarata.

$0 de copago por un (1) parde anteojos o lentes decontacto cada año. Elplan cubre hasta $200 poranteojos o lentes de contactoal año.


Atención de la vista


Servicios de médico para pacientes ambulatorios para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades y lesiones de los ojos, incluyendo el tratamiento para degeneración macular relacionada con la edad. Medicare Original no cubre los exámenes de la vista de rutina (refracciones de ojo) para anteojos/lentes de contacto.

$0 de copago para losexámenes de la vistacubiertos por Medicare,incluyendo el diagnósticoy tratamiento para




Visita de prevención de “Bienvenida a Medicare”

El plan cubre la visita preventiva única de“Bienvenida a Medicare”. La visita incluye unarevisión de su salud, así como educación y asesoríasobre los servicios preventivos que necesita (incluidasciertas pruebas de detección y vacunas) y remisionespara otra atención si se necesita.

Importante: cubrimos la visita preventiva de“Bienvenida a Medicare” solo dentro de los primeros12 meses que tiene la Parte B de Medicare. Cuandohace su cita, informe en el consultorio de su médicoque desea programar su visita preventiva de“Bienvenida a Medicare”.

No hay coaseguro, copagoo deducible para la visitapreventiva de “Bienvenidaa Medicare”.

Cobertura de urgencia/emergencia a nivel mundial

Usted está cubierto para atención de emergencia yservicios necesarios de urgencia fuera de los EstadosUnidos y sus territorios.Si recibe atención de emergencia o atención necesariade urgencia fuera de los Estados Unidos, debepresentar un formulario para el reembolso. Ladocumentación de apoyo incluye:

Nombre del afiliado

Fecha del servicio

Nombre, tipo, dirección y número de teléfonodel proveedor

Descripción de los servicios

Monto pagado

No hay coaseguro, copago nideducible para los serviciosde urgencia o de emergenciacubiertos recibidos fuera delos Estados Unidos y susterritorios.

El plan cubre hasta$50,000 al año de atenciónde urgencia/emergencia anivel mundial.

Comuníquese con VNSNYCHOICE Medicare paraobtener más información.



SECCIÓN 3 ¿Cuáles servicios no están cubiertos por el plan?

Sección 3.1 Servicios que no están cubiertos por el plan

Esta sección le indica qué servicios están “excluidos”. Excluido significa que elplan no cubre estos servicios. En algunos casos, Medicaid cubre los artículos oservicios que excluye Medicare. Para obtener más información sobre los beneficiosde Medicaid, llame a Servicios del afiliado (los números de teléfono se encuentranimpresos en la contraportada de este folleto).

El cuadro a continuación describe algunos de los servicios y artículos que elplan no cubre bajo ninguna condición o están cubiertos por el plan solo bajocondiciones específicas.

No pagaremos los servicios médicos excluidos que aparecen en la tabla acontinuación excepto bajo las situaciones específicas enumeradas. La únicaexcepción: pagaremos si un servicio en la siguiente tabla está bajo apelaciónpara que sea un servicio médico que debimos haber pagado o cubierto debidoa su situación específica. (Para obtener más información sobre cómo apelaruna decisión que hayamos tomado para no cubrir un servicio médico, diríjaseal Capítulo 9, Sección 6.3, en este folleto).

Todas las exclusiones o limitaciones de servicios se describen en el Cuadro debeneficios o en la tabla que aparece a continuación.

Servicios que Medicare nocubre

No cubiertos bajoninguna situación

Cubiertos solo en situacionesespecíficas

Los servicios consideradosno razonables ninecesarios, de acuerdo conlos estándares de MedicareOriginal

√

Procedimientos médicosy quirúrgicos, equipoy medicamentosexperimentales.

Los elementos y

√Medicare Original los puedecubrir bajo un estudio clínicode investigación aprobado porMedicare o por nuestro plan.






procedimientosexperimentales sonaquellos elementos yprocedimientos quenuestro plan y MedicareOriginal han determinadoque, por lo general, nocuentan con la aceptaciónde la comunidad médica.

(Consulte el Capítulo 3, Sección5 para obtener más informaciónsobre los estudios clínicos deinvestigación).

Habitación privada en unhospital.

√Cubiertos solo cuando sonmédicamente necesarios.

Artículos personales en lahabitación en un hospitalo un centro de enfermeríaespecializada, como unteléfono o un televisor.

√

Atención de enfermera detiempo completo en su casa.

√

*Atención de apoyo es laatención de apoyo que seproporciona en un hogarde ancianos, programade cuidados paliativos uotro entorno cuando norequiere atención médicaespecializada o atención deenfermería especializada.

√

Los servicios de ama dellaves incluyen los cuidadosbásicos en el hogar, entre

√






los cuales están la limpiezadel hogar y la preparaciónde alimentos sencillos.

Cargos por atención quehacen sus familiaresinmediatos o miembrosde su hogar.

√

Cirugía o procedimientoscosméticos

√ Cubiertos en casos de

lesión accidental o paramejorar la función de unmiembro corporal condeformación.

Están cubiertas todas lasetapas de reconstrucciónpara un seno después dela mastectomía, así comotambién para el seno noafectado para produciruna apariencia simétrica.

Atención dental que no esde rutina.

√La atención dental que no es derutina que se requiere paratratar una enfermedad o lesiónpuede estar cubierta comoatención de pacienteambulatorio o pacientehospitalizado.






Zapatos ortopédicos √Si los zapatos son parte de unaprótesis de pierna y se incluyenen el costo de la prótesis o si loszapatos son para una personacon enfermedad de piediabético.

Aparatos de apoyo para lospies

√Zapatos ortopédicos oterapéuticos para personas conenfermedad de pie diabético.

Queratotomía radial,cirugía LASIK, terapia de lavista y otras ayudas para lavista deficiente.

√Están cubiertos el examen dela vista y un par de anteojos(o lentes de contacto) cada añoy después de cada cirugía decataratas.

Procedimientos parainvertir la esterilizaciónreproductiva y suministrosanticonceptivos norecetados.

√

Servicios de naturopatía(utiliza tratamientosnaturales o alternos).

√

*La atención de apoyo es atención personal que no requiere la atención continuade personal médico o paramédico calificado, como atención que le ayuda conactividades de la vida diaria, como bañarse o vestirse.

Cómo usar la cobertura del plan parasus medicamentos con receta

médica de la Parte D


Capítulo 5. Cómo usar la cobertura del plan parasus medicamentos con receta médica de la Parte D


SECCIÓN 1 Introducción ....................................................................125

Sección 1.1 Este capítulo describe su cobertura para los medicamentos dela Parte D.....................................................................................125

Sección 1.2 Normas básicas de la cobertura de medicamentos de la Parte D...126

SECCIÓN 2 Cómo surtir sus medicamentos con receta médicaen una farmacia de la red o a través del servicio deenvío por correo del plan ...............................................127

Sección 2.1 Para que su receta médica esté cubierta, utilice una farmaciade la red.......................................................................................127

Sección 2.2 Cómo buscar farmacias de la red................................................128

Sección 2.3 Uso de los servicios de pedido por correo del plan ....................129

Sección 2.4 ¿Cómo puede obtener un suministro de largo plazo demedicamentos?............................................................................130

Sección 2.5 ¿Cuándo puede utilizar una farmacia que no esté en la reddel plan? ......................................................................................131

SECCIÓN 3 Sus medicamentos deben estar en la “Lista demedicamentos” del plan ................................................132

Sección 3.1 La “Lista de medicamentos” le indica cuáles medicamentosde la Parte D están cubiertos.......................................................132

Sección 3.2 ¿Cómo puede saber si un medicamento específico está en laLista de medicamentos?..............................................................133

SECCIÓN 4 Existen restricciones en la cobertura de ciertosmedicamentos.................................................................134

Sección 4.1 ¿Por qué algunos medicamentos tienen restricciones?...............134

Sección 4.2 ¿Qué tipos de restricciones? .......................................................135

Sección 4.3 ¿Alguna de estas restricciones aplica a sus medicamentos? ......136



SECCIÓN 5 ¿Qué sucede si uno de sus medicamentos no estácubierto en la manera que le gustaría que estuvieracubierto?..........................................................................136

Sección 5.1 Hay cosas que puede hacer si su medicamento no estácubierto de la manera que le gustaría que estuviera cubierto .....136

Sección 5.2 ¿Qué puede hacer si su medicamento no está en la Lista demedicamentos o si el medicamento está restringido de algunamanera? .......................................................................................137

SECCIÓN 6 ¿Qué sucede si la cobertura de uno de susmedicamentos cambia? .................................................140

Sección 6.1 La Lista de medicamentos puede cambiar durante el año ..........140

Sección 6.2 ¿Qué sucede si la cobertura cambia para un medicamentoque está tomando?.......................................................................141

SECCIÓN 7 ¿Qué tipos de medicamentos no están cubiertospor el plan?......................................................................142

Sección 7.1 Tipos de medicamentos que no cubrimos...................................142

SECCIÓN 8 Muestre su tarjeta de afiliación del plan cuandosurta una receta médica.................................................144

Sección 8.1 Muestre su tarjeta de afiliación...................................................144

Sección 8.2 ¿Qué sucede si no lleva su tarjeta de afiliación con usted? ........144

SECCIÓN 9 Cobertura de medicamentos de la Parte D ensituaciones especiales ...................................................145

Sección 9.1 ¿Qué sucede si está en un hospital o un centro de enfermeríaespecializada para una estancia que está cubierta por el plan? ..145

Sección 9.2 ¿Qué sucede si es residente en un centro de atención de largoplazo (long-term care, LTC)? .....................................................145

Sección 9.3 ¿Qué sucede si también tiene cobertura de medicamentos deun empleador o un plan de grupo de jubilados? .........................146

Sección 9.4 ¿Qué sucede si está en un programa de cuidados paliativosaprobado por Medicare? .............................................................147



SECCIÓN 10 Programas sobre seguridad de los medicamentosy manejo de medicamentos ...........................................148

Sección 10.1 Programas para ayudar a los afiliados a utilizar losmedicamentos de manera segura ................................................148

Sección 10.2 Programa de Administración de terapia con medicamentos(Medication Therapy Management, MTM) para ayudar a losafiliados a administrar sus medicamentos ..................................148



qu ¿Cómo puede obtener información sobre los costos demedicamentos si recibe “Ayuda Adicional” con sus costosde medicamentos con receta Parte D?Ya que usted es elegible para Medicaid, usted califica y obtiene “AyudaAdicional” de Medicare para pagar sus costos del plan de medicamentoscon receta médica. Debido a que usted está en el programa de “AyudaAdicional”, es posible que cierta información en esta Evidencia decobertura relacionada con los costos de los medicamentos con recetamédica de la Parte D no aplique a usted. Hemos incluido un documentoseparado llamado “Anexo de la Evidencia de cobertura para personas quereciben Ayuda Adicional para pagar por sus medicamentos con recetamédica” (que también se conoce como el “Anexo de subsidio por ingresosbajos” o el “Anexo LIS”), que le indica sobre su cobertura de medicamentos.Si no tiene este documento, llame a Servicios del afiliado y pida el “AnexoLIS”. (Los números de teléfono de Servicios del afiliado están impresos enla contraportada de este folleto).


Sección 1.1 Este capítulo describe su cobertura para losmedicamentos de la Parte D

Este capítulo explica las normas para usar su cobertura para los medicamentosde la Parte D. El siguiente capítulo le indica qué es lo que paga por losmedicamentos de la Parte D (Capítulo 6, Lo que paga usted por sus medicamentoscon receta médica de la Parte D).

Además de su cobertura de medicamentos de la Parte D, VNSNY CHOICEMedicare Preferred también cubre algunos medicamentos bajo los beneficiosmédicos del plan. Nuestro plan cubre generalmente los medicamentos que se ledan durante las estancias cubiertas en el hospital o en un centro de enfermeríaespecializada a través de su cobertura de beneficios de la Parte A de Medicare.A través de la cobertura de los beneficios de la Parte B de Medicare, nuestro plancubre medicamentos incluyendo ciertos medicamentos de quimioterapia, ciertasinyecciones de medicamentos que recibe durante una visita al consultorio ymedicamentos que recibe en un centro de diálisis. El Capítulo 4 Cuadro debeneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga). le indica losbeneficios y los costos de los medicamentos durante una estancia en el centro



de enfermería especializada u hospital cubierto, así como sus beneficios y loscostos de los medicamentos de la Parte B.

Sus medicamentos pueden estar cubiertos por Medicare Original si usted seencuentra en un programa de cuidados paliativos de Medicare. El plan solo cubrelos servicios y medicamentos de las Partes A, B y D de Medicare que no estánrelacionados con su diagnóstico terminal y condiciones relacionadas y por lotanto no están cubiertos bajo el beneficio de cuidados paliativos de Medicare.Para obtener más información, consulte la Sección 9.4 (¿Qué sucede si está enun programa de cuidados paliativos aprobado por Medicare?). Para obtener másinformación sobre la cobertura de cuidados paliativos, consulte el Capítulo 4Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga).

La siguiente sección explica la cobertura de sus medicamentos bajo las normas debeneficios de la Parte D del plan. La Sección 9, Cobertura de medicamentos de laParte D en situaciones especiales incluye más información sobre su cobertura dela Parte D y Medicare Original.

Además de los medicamentos que cubre Medicare, algunos medicamentos conreceta médica están cubiertos para usted de acuerdo con los beneficios de Medicaid.Comuníquese con el plan para obtener más información sobre los medicamentoscon receta médica que cubre Medicaid.

Sección 1.2 Normas básicas de la cobertura de medicamentos dela Parte D

El plan generalmente cubrirá sus medicamentos siempre y cuando siga estasnormas básicas:

Debe tener un proveedor (un médico, dentista u otra persona autorizada pararecetar) que le dé una receta médica.

La persona que le escriba sus recetas deberá aceptar Medicare o bienpresentar documentación a CMS que demuestre que está calificada paraescribir recetas o se negará su reclamo de la Parte D. La próxima vez quelas llame o que vaya a una consulta, debe consultarles a las personas quele escriben recetas si cumplen con esta condición. Si no lo hace, tenga encuenta que tomará tiempo para que la persona que le escriba las recetaspresente la documentación necesaria y que esta se procese.



Generalmente debe utilizar una farmacia de la red para surtir su recetamédica. (Consulte la Sección 2, Cómo surtir sus medicamentos con recetamédica en una farmacia de la red o a través del servicio de envío por correodel plan).

Su medicamento debe estar en la Lista de medicamentos cubiertos(Formulario) del plan (a la que llamamos “Lista de medicamentos” en formaabreviada). (Consulte la Sección 3, Sus medicamentos deben estar en la“Lista de medicamentos” del plan).

Su medicamento debe utilizarse para una indicación médicamente aceptada.Una “indicación médicamente aceptada” es un uso del medicamento queestá aprobado por la Administración de Medicamentos y Alimentos (Foodand Drug Administration, FDA) o que está respaldado por ciertos libros dereferencia. (Consulte la Sección 3 para obtener más información sobre unaindicación médicamente aceptada). (Consulte el Capítulo 12 para obteneruna definición de “indicación médicamente aceptada”).

SECCIÓN 2 Cómo surtir sus medicamentos con receta médica enuna farmacia de la red o a través del servicio de envíopor correo del plan

Sección 2.1 Para que su receta médica esté cubierta, utilice unafarmacia de la red

En la mayoría de los casos, sus recetas médicas están cubiertas únicamente sise surten en farmacias de la red del plan. (Consulte la Sección 2.5 para obtenerinformación sobre cuándo cubriremos los medicamentos con receta médicasurtidos en las farmacias que no pertenecen a la red).

Una farmacia de la red es una farmacia que tiene un contrato con el planpara proporcionar sus medicamentos con receta médica cubiertos. El término“medicamentos cubiertos” significa todos los medicamentos con receta médicade la Parte D que están cubiertos en la Lista de medicamentos del plan.



Sección 2.2 Cómo buscar farmacias de la red

¿Cómo busca una farmacia de la red en su área?

Para encontrar una farmacia de la red, puede buscar en su Directorio deproveedores y farmacias, visitar nuestro sitio web (www.vnsnychoice.org)o comunicarse con Servicios del afiliado (los números de teléfono aparecenimpresos en la contraportada de este folleto).

Puede ir a cualquiera de nuestras farmacias de la red. Si cambia de una farmaciade la red a otra y necesita un nuevo surtido de un medicamento que haya tomado,puede pedir una nueva receta médica escrita por un proveedor o que su recetamédica se transfiera a su nueva farmacia de la red.

¿Qué sucede si la farmacia que ha estado utilizando se retira de la red?

Si la farmacia que ha estado utilizando se retira de la red del plan, tendrá quebuscar una farmacia nueva que esté en la red. Para buscar otra farmacia de la reden su área, puede obtener ayuda de Servicios del afiliado (los números de teléfonoestán impresos en la contraportada de este folleto) o puede utilizar el Directorio deproveedores y farmacias. También puede buscar información en nuestro sitio weben www.vnsnychoice.org.

¿Qué sucede si necesita una farmacia especializada?

Algunos medicamentos con receta médica deben surtirse en una farmaciaespecializada. Las farmacias especializadas incluyen:

Farmacias que suministran medicamentos para terapia de infusión enel hogar.

Farmacias que suministran medicamentos para residentes de un centro deatención de largo plazo (Long-term care, LTC). Generalmente, un centro deatención de largo plazo (como un hogar de ancianos) tiene su propiafarmacia. Si se encuentra en un centro LTC, debemos asegurarnos de queusted pueda recibir de manera rutinaria sus beneficios de la Parte D a travésde las farmacias LTC de la red que, por lo general, es la farmacia que usa elcentro LTC. Si tiene alguna dificultad para obtener acceso a sus beneficiosde la Parte D en un centro LTC, comuníquese con Servicios del afiliado.



Las farmacias que sirven el Programa de Salud para los Indígenas/deSalud para Indígenas Tribales/Urbanos (no está disponible en Puerto Rico).Excepto en emergencias, solo los indígenas nativos o los nativos de Alaskatienen acceso a estas farmacias en nuestra red.

Las farmacias que surten medicamentos que están restringidos por la FDApara ciertas ubicaciones o que necesitan de un manejo especial, coordinacióndel proveedor o educación sobre su uso. (Nota: esta situación sucede conpoca frecuencia).

Para localizar una farmacia especializada, busque en su Directorio de proveedoresy farmacias o llame a Servicios del afiliado (los números de teléfono estánimpresos en la contraportada de este folleto).

Sección 2.3 Uso de los servicios de pedido por correo del plan

Para ciertas clases de medicamentos, puede usar los servicios de envío por correode la red del plan. Por lo general, los medicamentos que se proporcionan porservicio de envío por correo son medicamentos que toma de forma regular, parauna condición médica de largo plazo o crónica. Los medicamentos que no estándisponibles a través del servicio de envío por correo se indician con “NM” ennuestra Lista de medicamentos.

El servicio por correo de nuestro plan le permite hacer el pedido de un suministropara hasta 90 días.

Para obtener los formularios de pedidos y la información sobre cómo surtir susrecetas médicas por correo, revise la información incluida en su Kit de bienvenidao llame a Servicios del afiliado para solicitar una copia del formulario de pedidopor correo. Si utiliza una farmacia de envío por correo que no está en la red del plan,su receta médica no estará cubierta.

Generalmente, un pedido de farmacia de envío por correo le llegará en menos de10 días. Sin embargo, algunas veces es posible que su envío por correo se retrase.Si la entrega de sus medicamentos con receta médica de envío por correo se atrasa,comuníquese con Servicios del afiliado.

Recetas médicas nuevas que la farmacia recibe directamente del consultorio desu médico. Después de que la farmacia recibe una receta médica de un proveedor



de atención médica, esta se comunicará con usted para saber si desea que elmedicamento se surta inmediatamente o más adelante. Esto le dará la oportunidadde asegurarse de que la farmacia enviará el medicamento correcto (incluyendo laconcentración, cantidad y presentación) y, si es necesario, le permitirá detener oretrasar el pedido antes de que se le facture y envíe. Es importante que respondacada vez que la farmacia se comunique con usted para hacerles saber qué hacercon la nueva receta médica y evitar cualquier retraso en el envío.

Nuevos surtidos de recetas con pedido por correo. Para nuevos surtidos, contactea su farmacia 10 días antes del día en que se le acabarán los medicamentos quetiene, para asegurarse de que le envíen su próximo pedido a tiempo.

A fin de que la farmacia pueda contactarlo para confirmar su pedido antes de hacerel envío, asegúrese de proporcionarle a la farmacia la información acerca de cuál esla mejor forma de contactarlo, incluido su número de teléfono en el formulario depedido por correo

Sección 2.4 ¿Cómo puede obtener un suministro de largo plazode medicamentos?

El plan ofrece dos maneras para obtener un suministro de largo plazo (tambiénconocido como “suministro prolongado”) de los medicamentos de mantenimientoque están en nuestra Lista de medicamentos. (Los medicamentos de mantenimientoson medicamentos que toma de forma regular, para una condición médica de largoplazo o crónica). Puede ordenar este suministro a través de un pedido por correo(consulte la Sección 2.3) o puede acudir a una farmacia minorista.

1. Algunas farmacias minoristas de nuestra red le permiten obtener unsuministro de largo plazo de medicamentos de mantenimiento. Su Directoriode proveedores y farmacias le indica qué farmacias de nuestra red le puedenproporcionar un suministro de largo plazo de medicamentos de mantenimiento.Puede comunicarse con Servicios del afiliado para obtener más información(los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

2. Para ciertas clases de medicamentos, puede usar los servicios de envío porcorreo de la red del plan. Los medicamentos que no están disponibles através de nuestro servicio de envío por correo se indican con “NM” ennuestra Lista de medicamentos. Consulte la Sección 2.3 para obtener másinformación sobre el uso de nuestros servicios de envío por correo.



Sección 2.5 ¿Cuándo puede utilizar una farmacia que no esté enla red del plan?

Su receta médicas puede estar cubierta en ciertas situaciones

Generalmente, cubrimos los medicamentos surtidos en una farmacia fuera de lared únicamente cuando no puede utilizar una farmacia de la red. Para ayudarle,contamos con farmacias de la red fuera de nuestra área de servicio donde puede surtirsus medicamentos con receta médica como un afiliado de nuestro plan. Si no puedeusar una farmacia de la red, a continuación se encuentran las circunstancias en las quepodríamos cubrir las recetas médicas que se surten en una farmacia fuera de la red:

Un afiliado no puede obtener un medicamento de la Parte D cubierto enuna manera oportuna dentro del área de servicio del plan ya que no hay unafarmacia de la red disponible dentro de una distancia de conducción razonable.

Un medicamento de la Parte D que haya sido surtido por una farmaciainstitucional que no pertenece a la red cuando un afiliado está en la salade emergencias.

Un afiliado, cuando está fuera del área de servicio, se enferma o se queda sinsus medicamentos y no tiene acceso a una farmacia de la red.

Surtir una receta médica de un medicamento de la Parte D cubierto yese medicamento no está en existencias con regularidad en una farmaciaaccesible de la red.

En estas situaciones, consulte primero con Servicios del afiliado para ver si hayuna farmacia de la red cerca. (Los números de teléfono de Servicios del afiliadoestán impresos en la contraportada de este folleto). Es probable que deba pagar ladiferencia entre lo que usted paga por el medicamento en una farmacia fuera de lared y el costo que cubrimos en una farmacia de la red.

¿Cómo solicita un reembolso al plan?

Si debe utilizar una farmacia que no pertenece a la red, generalmente tendrá quepagar el costo total (en lugar de su parte normal del costo compartido) al momentode surtir su receta médica. Puede solicitar que le reembolsemos nuestra parte delcosto compartido. (El Capítulo 7, Sección 2.1, explica cómo solicitarle al plan quele reembolse).



SECCIÓN 3 Sus medicamentos deben estar en la “Lista demedicamentos” del plan

Sección 3.1 La “Lista de medicamentos” le indica cuálesmedicamentos de la Parte D están cubiertos

El plan tiene una “Lista de medicamentos cubiertos (Formulario)”. En estaEvidencia de cobertura, la llamamos la “Lista de medicamentos” en formaabreviada.

Los medicamentos en esta lista son seleccionados por el plan con la ayuda deun equipo de médicos y farmacéuticos. La lista debe cumplir con los requisitosestablecidos por Medicare. Medicare ha aprobado la Lista de medicamentos del plan.

Los medicamentos en la Lista de medicamentos incluyen los medicamentoscubiertos por la Parte D de Medicare (la Sección 1.1 de este capítulo explica acercade los medicamentos de la Parte D). Además de los medicamentos que cubreMedicare, algunos medicamentos con receta médica están cubiertos para usted deacuerdo con los beneficios de Medicaid. Comuníquese a Servicios del afiliado paraobtener más información acerca de las recetas médicas cubiertas por Medicaid.

Por lo general, cubriremos un medicamento en la Lista de medicamentos delplan siempre y cuando siga las otras normas de cobertura que se explican en estecapítulo y el uso del medicamento sea una indicación médicamente aceptada. Una“indicación médicamente aceptada” es un uso del medicamento que está, ya sea:

aprobado por la Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA).(Es decir, la Administración de Medicamentos y Alimentos aprobó elmedicamento para el diagnóstico o condición para el cual se recetó).

-- o -- respaldado por algunos libros de referencia. (Estos libros de referenciason American Hospital Formulary Service Drug Information, el Sistema deinformación DRUGDEX y USPDI o su sucesor; y para cáncer, la NationalComprehensive Cancer Network y Clinical Pharmacology o sus sucesores).



La Lista de medicamentos incluye medicamentos de marca y genéricos

Un medicamento genérico es un medicamento con receta médica que tienelos mismos ingredientes activos que un medicamento de marca. Por lo general,funciona tan bien como el medicamento de marca y con frecuencia cuesta menos.Muchos medicamentos de marca tiene sustitutos genéricos disponibles. (Consulteel Capítulo 12 para obtener una definición “Medicamentos de marca y genéricos”).

Medicamentos de venta libre

Nuestro plan también cubre ciertos medicamentos de venta libre. Algunosmedicamentos de venta libre son menos costosos que medicamentos con recetamédica y funcionan igual de bien. Para obtener más información llame a Serviciosdel afiliado (los números de teléfono están impresos en la contraportada de estefolleto).

¿Qué no está en la Lista de medicamentos?

Los medicamentos que cubre Medicaid no se incluyen en esta lista. Los afiliadosse pueden comunicar con el plan para obtener más información.

El plan no cubre todos los medicamentos con receta médica.

En algunos casos, la ley no permite que ningún plan de Medicare cubradeterminados tipos de medicamentos (para obtener más información sobreesto, consulte la Sección 7.1 en este capítulo).

En otros casos, nosotros hemos decidido no incluir un medicamentodeterminado en nuestra Lista de medicamentos.

Sección 3.2 ¿Cómo puede saber si un medicamento específicoestá en la Lista de medicamentos?

Hay tres maneras para averiguarlo:

1. Consulte la Lista de medicamentos más reciente que le enviamos por correo.

2. Visite el sitio web del plan (www.vnsnychoice.org). La Lista de medicamentosen el sitio web siempre es la más actual.

3. Comuníquese con Servicios del afiliado para averiguar si un medicamentodeterminado está en la Lista de medicamentos del plan o solicite una copia



de la lista. (Los números de teléfono de Servicios del afiliado están impresosen la contraportada de este folleto).

SECCIÓN 4 Existen restricciones en la cobertura de ciertosmedicamentos

Sección 4.1 ¿Por qué algunos medicamentos tienen restricciones?

Para ciertos medicamentos con receta médica, existen normas especialesque restringen el cómo y cuándo el plan los cubre. Un equipo de médicos yfarmacéuticos desarrolló estas normas para ayudar a nuestros afiliados a utilizar losmedicamentos en formas más eficaces. Estas normas especiales también ayudan acontrolar los costos totales de los medicamentos, lo que mantiene la cobertura desus medicamentos más accesible.

En general, nuestras normas le exhortan a que obtenga un medicamento quefunciona para su condición médica y que es seguro y eficaz. Siempre que unmedicamento seguro y de costo más bajo funcione tan bien como un medicamentode costo alto, las normas del plan están diseñadas para motivarle a usted y a suproveedor a utilizar esa opción de costo más bajo. También debemos cumplir conlas normas y regulaciones de Medicare para la cobertura de medicamentos y elcosto compartido.

Si su medicamento tiene restricciones, eso generalmente significa que ustedo su proveedor tendrán que tomar pasos adicionales para que nosotroscubramos el medicamento. Si desea que nosotros le anulemos la restricción,deberá usar el proceso de decisión de cobertura y solicitarnos que hagamos unaexcepción. Es posible que aceptemos anularla, o no. (Consulte el Capítulo 9,Sección 7.2, para obtener información sobre cómo solicitar excepciones).

Tenga en cuenta que a veces, un medicamento puede aparecer más de una vezen nuestra lista de medicamentos. Esto se debe a que es posible que se apliquendistintas restricciones o costos compartidos sobre la base de factores como laconcentración, la cantidad o la formulación del medicamento recetado por suproveedor de atención médica (por ejemplo, 10 mg frente a 100 mg; uno por díafrente a dos por día; comprimido frente a líquido).



Sección 4.2 ¿Qué tipos de restricciones?

Nuestro plan utiliza diferentes tipos de restricciones para ayudar a nuestros afiliadosa utilizar los medicamentos en las maneras más efectivas. Las siguientes seccionesexplican más sobre los tipos de restricciones que utilizamos para ciertos medicamentos.

Restricción de medicamentos de marca cuando hay una versióngenérica disponible

Por lo general, un medicamento “genérico” funciona en la misma manera que unmedicamento de marca y con frecuencia el costo es menor. En la mayoría de loscasos, cuando está disponible una versión genérica de un medicamento demarca, nuestras farmacias de la red le proporcionarán la versión genérica.Generalmente no cubrimos el medicamento de marca cuando hay una versióngenérica disponible. Sin embargo, si su proveedor nos indica la razón médicapor la cual el medicamento genérico no funcionará para usted O escribe “Nosubstitutions” (Sin sustituciones) en su receta médica para un medicamento demarca O nos indica la razón médica por la cual ni un medicamento genérico niotro medicamento cubierto que trate la misma condición funcionará para usted,entonces cubriremos el medicamento de marca. (Su parte del costo compartidoserá mayor para el medicamento de marca que para el medicamento genérico).

Cómo obtener una aprobación por anticipado del plan

Para ciertos medicamentos, usted o su proveedor deben obtener la autorizacióndel plan antes de que aceptemos cubrir el medicamento. A esto se le conoce como“autorización previa”. Algunas veces el requisito de obtener la aprobación poranticipado sirve para alentar el uso apropiado de ciertos medicamentos. Si noobtiene esta autorización, es posible que el plan no cubra su medicamento.

Pruebe primero un medicamento diferente

Este requisito le motiva a probar un medicamento menos costoso pero igual deefectivo antes de que el plan cubra otro medicamento. Por ejemplo, si el MedicamentoA y el Medicamento B tratan la misma condición médica, es posible que el plan lesolicite que primero pruebe el Medicamento A. Si el Medicamento A no funcionapara usted, el plan cubrirá entonces el Medicamento B. Este requisito de primeroprobar un medicamento diferente se conoce como “tratamiento alternativo”.(Consulte el Capítulo 12 para obtener una definición de “Tratamiento alternativo”).



Límites de cantidad

Para ciertos medicamentos, limitamos la cantidad de medicamento que puede teneral limitar cuánto medicamento puede obtener cada vez que surta su receta médica.Por ejemplo, si se considera normalmente seguro tomar únicamente una píldorapor día de cierto medicamento, limitaremos la cobertura de su receta médica a nomás de una píldora por día. (Consulte el Capítulo 12 para obtener una definición de“Límites de cantidad”).

Sección 4.3 ¿Alguna de estas restricciones aplica a susmedicamentos?

La Lista de medicamentos del plan incluye información sobre las restriccionesdescritas arriba. Para averiguar si alguna de estas restricciones aplica a unmedicamento que toma o desea tomar, consulte la Lista de medicamentos. Paraver la información más actualizada, comuníquese con Servicios del afiliado (losnúmeros de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto) o visitenuestro sitio web (www.vnsnychoice.org).

Si su medicamento tiene restricciones, eso generalmente significa que ustedo su proveedor tendrán que tomar pasos adicionales para que nosotroscubramos el medicamento. Si existe una restricción sobre el medicamentoque quiere tomar, debe comunicarse con Servicios del afiliado para conocer quénecesita usted o su proveedor para obtener la cobertura para el medicamento. Sidesea que nosotros le anulemos la restricción, deberá usar el proceso de decisiónde cobertura y solicitarnos que hagamos una excepción. Es posible que aceptemosanularla, o no. (Consulte el Capítulo 9, Sección 7.2, para obtener informaciónsobre cómo solicitar excepciones).

SECCIÓN 5 ¿Qué sucede si uno de sus medicamentos no estácubierto en la manera que le gustaría que estuvieracubierto?

Sección 5.1 Hay cosas que puede hacer si su medicamento noestá cubierto de la manera que le gustaría queestuviera cubierto

Esperamos que la cobertura de su medicamento funcione bien para usted. Esposible que haya un medicamento con receta médica que está tomando, o uno que



usted o su proveedor piensan que debería tomar que no está en nuestra Lista demedicamentos o está pero con restricciones. Por ejemplo:

El medicamento podría no estar cubierto en absoluto. O quizá esté cubiertauna versión genérica del medicamento pero la versión de marca que deseano está cubierta.

El medicamento está cubierto, pero hay normas y restricciones adicionalesen la cobertura de ese medicamento. Como se explicó en la Sección 4,algunos de los medicamentos cubiertos por el plan tienen normas adicionalesque restringen su uso. Por ejemplo, es posible que primero deba probar unmedicamento diferente para ver si funcionará antes de que el medicamentoque desea tomar esté cubierto para usted. O, es posible que existan límitessobre la cantidad de medicamento (número de píldoras, etc.) cubiertodurante un período determinado de tiempo. En algunos casos, tal vezquiera que anulemos la restricción para usted.

Hay cosas que puede hacer si su medicamento no está cubierto de la manera que legustaría que estuviera cubierto.

Si su medicamento no está en la Lista de medicamentos o si su medicamentoestá restringido, consulte la Sección 5.2 para saber lo que puede hacer.

Sección 5.2 ¿Qué puede hacer si su medicamento no está enla Lista de medicamentos o si el medicamento estárestringido de alguna manera?

Si su medicamento no está en la Lista de medicamentos o está restringido, haycosas que puede hacer:

Puede obtener un suministro temporal del medicamento (únicamente losafiliados en ciertas situaciones pueden obtener un suministro temporal). Estoles dará a usted y a su proveedor tiempo para cambiar a otro medicamento opara presentar una solicitud de cubrir el medicamento.

Puede cambiar a otro medicamento.

Puede solicitar una excepción y pedir que el plan cubra el medicamento oque retire las restricciones del medicamento.



Puede obtener un suministro temporal

Bajo ciertas circunstancias, el plan puede ofrecer un suministro temporal deun medicamento para usted cuando su medicamento no esté en la Lista demedicamentos o cuando esté restringido de alguna manera. Esto le da tiempo parahablar con su proveedor sobre el cambio en la cobertura y determinar qué hacer.

Para ser elegible para un suministro temporal, debe cumplir con los dos requisitossiguientes:

1. El cambio en la cobertura de su medicamento debe ser uno de los siguientestipos de cambio:

El medicamento que ha estado tomando ya no está en la Lista demedicamentos del plan.

-- o -- el medicamento que ha estado tomando ahora está restringido dealguna manera (la Sección 4 en este capítulo le explica las restricciones).

2. Debe estar en una de las situaciones que se describen a continuación:

Para aquellos afiliados que son nuevos o que estuvieron en el plan el añopasado y no se encuentran en un centro de atención de largo plazo (LTC):

Cubriremos un suministro temporal de su medicamento durante losprimeros 90 días de su afiliación en el plan si usted es nuevo y durantelos primeros 90 días del año calendario si usted estuvo en el plan el añopasado. Este suministro temporal será, como máximo, un suministro de30 días. Si su receta está escrita para menos días, permitiremos variossurtidos hasta un máximo de un suministro de 30 días del medicamento.La receta médica debe surtirse en una farmacia de la red.

Para aquellos afiliados que son nuevos o que estuvieron en el plan elaño pasado y se encuentran en un centro de atención de largo plazo(LTC):

Cubriremos un suministro temporal de su medicamento durante losprimeros 90 días de su afiliación en el plan si usted es nuevo y durantelos primeros 90 días del año calendario si usted estuvo en el plan elaño pasado. El suministro total equivaldrá, como máximo, a un suministrode 91 días por lo menos y podrá ser de hasta 98 días de acuerdo con elincremento del suministro. Si su receta está escrita para menos días,



permitiremos varios surtidos hasta un máximo de un suministro de 91 díaspor lo menos del medicamento y puede ser hasta un suministro de 98 díasdel medicamento. (Tenga en cuenta que la farmacia de atención a largoplazo puede proporcionar el medicamento en cantidades menores a la vezpara evitar desperdicio).

Para aquellos afiliados que han estado en el plan por más de 90 días yresiden en un centro de atención de largo plazo (LTC) y necesitan unsuministro de inmediato:

Cubriremos un suministro de 31 días de un medicamento en particular, omenos si su receta médica está escrita para menos días. Esto es adicionalal suministro de transición de atención de largo plazo que se indica arriba.

Si experimenta un cambio en su nivel de atención, como un traslado de unhospital a un hogar, y necesita un medicamento que no está en nuestra listade medicamentos cubiertos o si su capacidad para obtener medicamentos eslimitada, pero ya pasaron los primeros 90 días de su afiliación en nuestroplan, cubriremos un suministro temporal único hasta por 30 días (o 31 díassi es residente en un centro de atención de largo plazo) cuando va a unafarmacia de la red. Durante este período, debe utilizar el proceso deexcepciones del plan si desea tener una cobertura continua del medicamentodespués de terminarse el suministro temporal.

Para solicitar un suministro temporal, puede comunicarse con Servicios del afiliado(los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

Durante el tiempo en que obtiene un suministro temporal de un medicamento, debehablar con su proveedor para decidir qué hacer cuando se le agote. Puede cambiara un medicamento diferente cubierto por el plan o solicitar al plan que haga unaexcepción para usted y que cubra su medicamento actual. Las siguientes seccionesle explican más sobre estas opciones.

Cambiar a otro medicamento

Empiece por hablar con su proveedor. Quizá existe un medicamento diferente queel plan cubre y que también podría funcionarle. Puede comunicarse con Serviciosdel afiliado para solicitar una lista de los medicamentos cubiertos que tratan lamisma condición médica. Esta lista puede ayudar a que su proveedor encuentreun medicamento cubierto que podría funcionarle. (Los números de teléfono deServicios del afiliado están impresos en la contraportada de este folleto).



Solicitar una excepción

Usted y su proveedor pueden solicitar al plan que haga una excepción para ustedy cubra el medicamento en la manera que le gustaría que estuviera cubierto. Sisu proveedor dice que existen razones médicas que justifican que nos solicite unaexcepción, su proveedor puede ayudarle a solicitar una excepción a la norma. Porejemplo, puede solicitar al plan que cubra un medicamento incluso si no está en laLista de medicamentos del plan. O, puede solicitar al plan que haga una excepcióny cubra el medicamento sin restricciones.

Si usted y su proveedor desean solicitar una excepción, el Capítulo 9, Sección 7.4le indica cuáles son los pasos a seguir. Ahí se explican los procedimientos y fechaslímite que Medicare ha establecido para asegurarse de que su solicitud se manejede manera rápida y justa.

SECCIÓN 6 ¿Qué sucede si la cobertura de uno de susmedicamentos cambia?

Sección 6.1 La Lista de medicamentos puede cambiar duranteel año

La mayoría de los cambios en la cobertura de medicamentos ocurre al principio decada año (1 de enero). Sin embargo, durante el año, el plan podría sufrir cambiosen la Lista de medicamentos. Por ejemplo, el plan podría:

Agregar o eliminar medicamentos de la Lista de medicamentos. Nuevosmedicamentos se vuelven disponibles, incluidos medicamentos genéricos.Quizá el gobierno haya aprobado un uso nuevo para un medicamentoexistente. Algunas veces, un medicamento se retira del mercado y decidimosno cubrirlo. O quizá eliminamos de la lista un medicamento ya que sedeterminó que no era eficaz.

Agregar o retirar una restricción en la cobertura de un medicamento(para obtener más información sobre las restricciones de cobertura, consultela Sección 4 en este capítulo).

Reemplazar un medicamento de marca por un medicamento genérico.



En la mayoría de los casos, debemos obtener autorización de Medicare para loscambios que hacemos a la Lista de medicamentos del plan.

Sección 6.2 ¿Qué sucede si la cobertura cambia para unmedicamento que está tomando?

¿Cómo sabrá si cambió la cobertura de su medicamento?

Si hay un cambio en la cobertura por un medicamento que está tomando, el plan leenviará un aviso para informarle. Normalmente le haremos saber por lo menoscon 60 días de anticipación.

De vez en cuando, un medicamento se retira del mercado de forma repentinaya que se considera inseguro o por otras razones. Si esto sucede, el plan retirará elmedicamento inmediatamente de la Lista de medicamentos. Le haremos saber deeste cambio de inmediato. Su proveedor también estará enterado de este cambioy puede trabajar con usted para encontrar otros medicamentos para su condición.

¿Los cambios a la cobertura afectan de inmediato a su medicamento?

Si alguno de los siguientes tipos de cambios afecta un medicamento que estátomando, el cambio no le afectará sino hasta el 1 de enero del siguiente año sicontinúa en el plan:

Si ponemos una nueva restricción sobre el uso del medicamento.

Si eliminamos su medicamento de la Lista de medicamentos, pero no debidoa un retiro repentino del mercado ni debido a que un nuevo medicamentogenérico lo ha reemplazado.

Si alguno de estos cambios afecta un medicamento que está tomando, el cambio noafectará su uso o lo que usted paga como parte del costo compartido hasta el 1 deenero del siguiente año. Hasta esa fecha, probablemente no verá ningún incrementoen sus pagos ni se agregará ninguna restricción al uso del medicamento. Sinembargo, el 1 de enero del siguiente año, los cambios sí le afectarán.

En algunos casos, se verá afectado por el cambio de cobertura antes del 1 de enero:



Si un medicamento de marca que está tomando se reemplaza por unnuevo medicamento genérico, el plan le dará un aviso con un mínimo de60 días de anticipación o le dará un surtido para 60 días de su medicamentode marca en una farmacia de la red.

o Durante este período de 60 días, debe trabajar con su proveedor paracambiar al medicamento genérico o a uno diferente que cubramos.

o O, usted y su proveedor pueden solicitarle al plan que haga unaexcepción y continuar con la cobertura del medicamento de marca.Para obtener más información sobre cómo solicitar una excepción,consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o reclamo(decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)).

De nuevo, si un medicamento se retira del mercado de forma repentinaporque se descubrió que no era seguro o por otras razones, el plan retiraráinmediatamente el medicamento de la Lista de medicamentos. Le haremossaber de este cambio de inmediato.

o Su proveedor también estará enterado de este cambio y puede trabajarcon usted para encontrar otros medicamentos para su condición.

SECCIÓN 7 ¿Qué tipos de medicamentos no están cubiertos porel plan?

Sección 7.1 Tipos de medicamentos que no cubrimos

Esta sección le indica qué tipos de medicamentos con receta médica están“excluidos”. Esto significa que Medicare no paga por estos medicamentos.

No pagaremos por los medicamentos que estén enumerados en esta sección. Laúnica excepción: si el medicamento solicitado se encuentra bajo apelación para serun medicamento que no esté excluido bajo la Parte D y deberíamos haberlo pagadoo cubierto debido a su situación específica. (Para obtener información sobrecómo apelar una decisión que tomamos de no cubrir un medicamento, consulteel Capítulo 9, Sección 7.5, en este folleto). Si el medicamento que excluye nuestroplan también lo excluye Medicaid, debe pagarlo usted.



Estas son tres normas generales de los medicamentos que los planes demedicamentos de Medicare no cubrirán bajo la Parte D:

Nuestra cobertura de medicamentos de la Parte D del plan no puede cubrir unmedicamento que estaría cubierto bajo la Parte A o la Parte B de Medicare.

Nuestro plan no puede cubrir un medicamento que se haya comprado fuerade los Estados Unidos y sus territorios.

Nuestro plan generalmente no puede cubrir el uso para indicaciones noautorizadas. El “uso para indicaciones no autorizadas” es cualquier uso delmedicamento que no sea el indicado en una etiqueta del medicamento segúnlo aprobado por la Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA).

o Generalmente, la cobertura para el “uso para indicaciones noautorizadas” se permite únicamente cuando el uso tiene el respaldode determinados libros de referencia. Estos libros de referencia sonAmerican Hospital Formulary Service Drug Information [AHFS DI],el Sistema de información DRUGDEX, para cáncer, la NationalComprehensive Cancer Network y Clinical Pharmacology o sussucesores. Si ninguno de estos libros de referencia respalda el usodel medicamento, entonces nuestro plan no puede cubrir el “uso paraindicaciones no autorizadas”.

Además, de acuerdo a la ley, las categorías de medicamentos enumeradosa continuación no están cubiertos por Medicare. Sin embargo, algunos deestos medicamentos pueden estar cubiertos para usted bajo su cobertura demedicamentos de Medicaid. Comuníquese con Servicios del afiliado para obtenermás información sobre los medicamentos cubiertos bajo su beneficio de Medicaid.

Medicamentos sin receta médica (también conocidos como medicamentosde venta libre)

Medicamentos cuando se utilizan para promover la fertilidad

Medicamentos cuando se utilizan para el alivio de los síntomas de la tos oel resfriado

Medicamentos cuando se utilizan para propósitos cosméticos o parapromover el crecimiento del cabello

Productos de vitaminas y minerales con receta médica, excepto las vitaminasprenatales y las preparaciones con flúor



Medicamentos cuando se utilizan para el tratamiento de disfunción eréctil osexual, como Viagra, Cialis, Levitra y Caverject

Medicamentos cuando se utilizan para el tratamiento de anorexia, pérdida depeso o aumento de peso

Medicamentos para pacientes ambulatorios para los cuales el fabricantebusca que la compra de servicios de control o las pruebas asociadas se hagaexclusivamente del fabricante como una condición de venta

SECCIÓN 8 Muestre su tarjeta de afiliación del plan cuando surtauna receta médica

Sección 8.1 Muestre su tarjeta de afiliación

Para surtir su receta médica, muestre su tarjeta de afiliación del plan y la tarjeta deMedicaid en la farmacia de la red que elija. Cuando muestra su tarjeta de afiliacióndel plan, la farmacia de la red le facturará automáticamente al plan por nuestraparte de costo compartido del costo de su medicamento con receta médica cubierto.Será necesario que pregunte en la farmacia para que facturen su parte del costo deMedicaid.

Sección 8.2 ¿Qué sucede si no lleva su tarjeta de afiliación conusted?

Si no lleva su tarjeta de afiliación del plan cuando surte su receta médica, solicitea la farmacia que se comunique con el plan para obtener la información necesaria.

Si la farmacia no puede obtener la información necesaria, es posible quetenga que pagar el costo total de la receta médica cuando la recoja.(Puede solicitarnos que le reembolsemos nuestra parte. Consulte el Capítulo 7,Sección 2.1, para obtener información sobre cómo solicitarle el reembolso al plan).



SECCIÓN 9 Cobertura de medicamentos de la Parte D ensituaciones especiales

Sección 9.1 ¿Qué sucede si está en un hospital o un centro deenfermería especializada para una estancia que estácubierta por el plan?

Si ingresa en un hospital o un centro de enfermería especializa para una estanciacubierta por el plan, generalmente cubriremos el costo de sus medicamentoscon receta médica durante su estancia. Cuando salga del hospital o centro deenfermería especializada, el plan cubrirá sus medicamentos siempre y cuandoel medicamento cumpla con todas las normas de cobertura. Consulte las partesprevias de esta sección que indican sobre las normas para obtener cobertura demedicamentos. El Capítulo 6 (Lo que usted paga por sus medicamentos con recetamédica de la Parte D) le da más información sobre la cobertura de medicamentosy lo que paga.

Sección 9.2 ¿Qué sucede si es residente en un centro de atenciónde largo plazo (long-term care, LTC)?

Generalmente, un centro de atención de largo plazo (LTC) (como un hogar deancianos) tiene su propia farmacia o una farmacia que surte los medicamentospara todos sus residentes. Si usted es un residente en un centro de atención de largoplazo, puede obtener sus medicamentos con receta médica a través de la farmaciadel centro siempre y cuando esta sea parte de nuestra red.

Revise su Directorio de proveedores y farmacias para averiguar si la farmaciade su centro de atención de largo plazo es parte de nuestra red. Si no lo es, o sinecesita más información, comuníquese con Servicios del afiliado (los númerosde teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

¿Qué sucede si usted es un residente en un centro de atención delargo plazo (LTC) y se convierte en un afiliado del plan?

Si necesita un medicamento que no está en nuestra Lista de medicamentos oestá restringido de alguna manera, el plan cubrirá un surtido temporal de sumedicamento durante los primeros 90 días de su afiliación. El suministro total será,como máximo, un suministro de 91 días por lo menos y hasta 98 días de acuerdo



con el incremento del suministro, o menos si su receta está escrita para menos días.(Tenga en cuenta que la farmacia de atención a largo plazo puede proporcionar elmedicamento en cantidades menores a la vez para evitar desperdicio). Si ha sidoafiliado del plan por más de 90 días y necesita un medicamento que no está ennuestra Lista de medicamentos o si el plan tiene alguna restricción en la coberturadel medicamento, cubriremos un suministro de 31 días, o menos si su recetamédica está escrita para menos días.

Durante el tiempo en que obtiene un suministro temporal de un medicamento,debe hablar con su proveedor para decidir qué hacer cuando se le agote.Quizá existe un medicamento diferente que el plan cubre y que también podríafuncionarle. O usted y su proveedor pueden solicitar al plan que haga unaexcepción y cubra el medicamento en la manera que le gustaría que estuvieracubierto. Si usted y su proveedor desean solicitar una excepción, el Capítulo 9,Sección 7.4, le indica qué hacer.

Sección 9.3 ¿Qué sucede si también tiene cobertura demedicamentos de un empleador o un plan de grupode jubilados?

¿Tiene (usted o su cónyuge) actualmente otra cobertura de medicamentos con recetamédica a través de su empleador o grupo de jubilados? Si es así, comuníquese con eladministrador de beneficios de ese grupo. Él o ella pueden ayudarle a determinarcómo funcionará su cobertura actual de medicamentos con receta médica.

En general, si actualmente está empleado, la cobertura de medicamentos conreceta médica que obtiene de nosotros será secundaria a su cobertura de grupo dejubilados o empleador. Eso significa que su cobertura colectiva pagaría primero.

Aviso especial sobre la ‘cobertura acreditable’:

Cada año su empleador o grupo de jubilados debe enviarle un aviso que le indiquesi su cobertura de medicamentos con receta médica para el siguiente año calendarioes “acreditable” y las opciones que tiene para la cobertura de medicamentos.

Si la cobertura del plan colectivo es “acreditable”, eso significa que el plan tienecobertura de medicamentos que se espera que pague, en promedio, por lo menostanto como la cobertura estándar de medicamentos con receta médica estándar deMedicare.



Guarde estos avisos sobre cobertura acreditable ya que los podría necesitaren el futuro. Si se inscribe en un plan de Medicare que incluye la cobertura demedicamentos de la Parte D, es posible que necesite estos avisos para demostrarque ha mantenido la cobertura acreditable. Si no recibió un aviso sobre la coberturaacreditable de parte de su plan de grupo de jubilados o empleador, puede obteneruna copia del administrador de beneficios del plan de jubilados o empleador, o delempleador o el sindicato.

Sección 9.4 ¿Qué sucede si está en un programa de cuidadospaliativos aprobado por Medicare?

Los medicamentos nunca son cubiertos por el programa de cuidados paliativos ypor nosotros al mismo tiempo. Si usted está inscrito en un programa de cuidadospaliativos de Medicare y necesita medicamentos contra las náuseas, medicamentoslaxantes o medicamentos contra el dolor que no estén cubiertos por su programade cuidados paliativos porque no se relacionan con su enfermedad terminal y lascondiciones relacionadas, nuestro plan debe recibir una notificación, ya sea dequien le escribe las recetas o de su proveedor de cuidados paliativos, en la quese explique que el medicamento no está relacionado, antes de que nuestro planpueda cubrir el medicamento. Para prevenir demoras en la recepción de cualquiermedicamento no relacionado que debería cubrir nuestro plan, puede pedirle a suproveedor de cuidados paliativos o a quien le escribe las recetas que se asegurede que recibamos la notificación en la que se explica que el medicamento no estárelacionado con su enfermedad terminal antes de que usted solicite a una farmaciaque surta su receta médica.

Si usted revocara su elección del programa de cuidados paliativos o si fuera dadode alta de dicho programa, nuestro plan debe cubrir todos sus medicamentos. Paraprevenir demoras en una farmacia cuando finalicen sus beneficios del programa decuidados paliativos de Medicare, debe llevar su documentación a la farmacia paraque verifiquen su revocación o su condición de alta. Consulte las partes anterioresde esta sección acerca de las reglas para obtener cobertura de medicamentos bajo laParte D; el Capítulo 6 (Lo que usted paga por sus medicamentos con receta médicade la Parte D) proporciona más información acerca de la cobertura de medicamentosy lo que usted paga.



SECCIÓN 10 Programas sobre seguridad de los medicamentosy manejo de medicamentos

Sección 10.1 Programas para ayudar a los afiliados a utilizar losmedicamentos de manera segura

Hacemos revisiones sobre el uso de los medicamentos para ayudar a nuestrosafiliados a garantizar que están obteniendo una atención segura y apropiada. Estasrevisiones son especialmente importantes para los afiliados que tienen más de unproveedor que receta sus medicamentos.

Hacemos una revisión cada vez que surte una receta médica. También revisamosnuestros registros de manera regular. Durante estas revisiones, buscamosproblemas potenciales como:

Posibles errores de medicamentos

Medicamentos que es posible que no sean necesarios ya que está tomandootro medicamento para tratar la misma condición médica

Medicamentos que no son seguros ni apropiados debido a su edad o sexo

Ciertas combinaciones de medicamentos que podrían dañarle si los toma almismo tiempo

Recetas médicas escritas para medicamentos que tienen ingredientes a loscuales usted es alérgico

Posibles errores en la cantidad (dosis) de un medicamento que está tomando.

Si vemos un posible problema en cómo usa los medicamentos, trabajaremos con suproveedor para corregir el problema.

Sección 10.2 Programa de Administración de terapia conmedicamentos (Medication Therapy Management,MTM) para ayudar a los afiliados a administrar susmedicamentos

Contamos con un programa que puede ayudar a nuestros afiliados con necesidadesmédicas complejas. Por ejemplo, algunos afiliados tienen varias afeccionesmédicas, toman diferentes medicamentos al mismo tiempo y tiene costos altos demedicamentos.



Este programa es voluntario y gratuito para los afiliados. Un equipo defarmacéuticos y médicos desarrolló el programa para nosotros. Este programapuede ayudar a garantizar que nuestros afiliados obtengan el mayor beneficiode los medicamentos que toman. Nuestro programa se llama programa deAdministración de terapia con medicamentos (MTM). Algunos afiliados quetoman medicamentos para diferentes afecciones médicas pueden obtener serviciosa través del programa MTM. Un farmacéutico u otro profesional de la salud haráncon usted una revisión integral de todos sus medicamentos. Usted puede hablarsobre cómo tomar mejor sus medicamentos, sus costos o cualquier problema opregunta que tenga acerca de sus recetas médicas y los medicamentos de ventalibre. Usted recibirá un resumen escrito de esta revisión. El resumen tiene un plande acción médico que recomienda lo que puede hacer para usar mejor susmedicamentos y tendrá espacio para que usted haga sus anotaciones o escribacualquier pregunta que tenga de seguimiento. También obtendrá una lista personalde medicamentos que incluirá todos los medicamentos que está tomando y por quélos toma.

Es una buena idea que revisen sus medicamentos antes de su visita anual de“Bienestar”, para poder hablar con su médico acerca de su plan de acción y su listade medicamentos. Lleve su plan de acción y su lista de medicamentos a su visitao en cualquier momento en el que hable con sus médicos, farmacéuticos y otrosproveedores e atención médica. Lleve consigo, además, su lista de medicamentos(por ejemplo, junto con sus documentos de identificación) si va al hospital o a lasala de emergencias.

Si tenemos un programa que se ajusta a sus necesidades, le inscribiremosautomáticamente en el programa y le enviaremos información. Si decide noparticipar, notifíquenos y le retiraremos del programa. Si tiene alguna preguntasobre estos programas, comuníquese con Servicios del afiliado (los números deteléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

Lo que usted paga por susmedicamentos con receta médica de

la Parte D


Capítulo 6. Lo que usted paga por sus medicamentos con receta médica de laParte D

Capítulo 6. Lo que usted paga por sus medicamentos con recetamédica de la Parte D


Sección 1.1 Use este capítulo junto con otros materiales que explican sucobertura de medicamentos ........................................................154

Sección 1.2 Tipos de costos de desembolso directo que es posible quetenga que pagar por sus medicamentos cubiertos.......................155

SECCIÓN 2 Lo que paga por un medicamento depende de encuál “etapa de pago de medicamentos” seencuentra cuando obtiene el medicamento .................156

Sección 2.1 ¿Cuáles son las etapas de pago de medicamentos para losafiliados de VNSNY CHOICE Medicare Preferred? ..................156

SECCIÓN 3 Le enviamos informes que explican los pagos desus medicamentos y en cuál etapa de pago seencuentra.........................................................................158

Sección 3.1 Le enviamos un informe mensual llamado la “Explicación debeneficios de la Parte D” (la “EOB de la Parte D”) ...................158

Sección 3.2 Ayúdenos a mantener actualizada nuestra información sobresus pagos de medicamentos ........................................................159

SECCIÓN 4 Durante la Etapa de deducible, usted paga el costototal de sus medicamentos............................................160

Sección 4.1 Usted permanece en esta etapa de deducible hasta que hayapagado $360 por sus medicamentos ...........................................160

SECCIÓN 5 Durante la Etapa de cobertura inicial, el plan pagasu parte de sus costos de medicamentos y ustedpaga su parte...................................................................161

Sección 5.1 Lo que paga por un medicamento depende del medicamento yde dónde surte su receta médica .................................................161

Sección 5.2 Cuadro que muestra sus costos por el suministro de un mes deun medicamento ..........................................................................161



Sección 5.3 Si su médico le receta menos del suministro de un mescompleto, es posible que no tenga que pagar el costo delsuministro de todo el mes ...........................................................162

Sección 5.4 Cuadro que muestra sus costos para un suministro de 90 díasde largo plazo de un medicamento.............................................163

Sección 5.5 Usted continúa en la Etapa de cobertura inicial hasta que loscostos totales de sus medicamentos del año lleguen a $3,310 ...164

SECCIÓN 6 Durante la Etapa de período sin cobertura, ustedrecibe un descuento en los medicamentos demarca y paga no más del 58% de los costos de losmedicamentos genéricos...............................................165

Sección 6.1 Permanece en la Etapa de período sin cobertura hasta que loscostos de desembolso directo llegan a $4,850............................165

SECCIÓN 7 Durante la Etapa de cobertura catastrófica, el planpaga casi todos los costos de sus medicamentos......166

Sección 7.1 Cuando está en la Etapa de cobertura catastrófica, permaneceráen esta etapa por el resto del año ................................................166

SECCIÓN 8 Lo que usted paga por las vacunas cubiertas por laParte D depende de cómo y dónde las obtiene ...........166

Sección 8.1 Nuestro plan puede tener una cobertura separada por elmedicamento de la vacuna en sí de la Parte D y por el costode aplicarle la vacuna..................................................................166

Sección 8.2 Le recomendamos que llame a Servicios del afiliado antes derecibir una vacuna .......................................................................168

SECCIÓN 9 ¿Debe pagar la “multa por inscripción tardía” de laParte D? ...........................................................................169

Sección 9.1 ¿Qué es la “multa por inscripción tardía” de la Parte D? ...........169

Sección 9.2 ¿Cuánto es la multa por inscripción tardía de la Parte D?..........170

Sección 9.3 En algunas situaciones, puede inscribirse tarde y no tener quepagar la multa..............................................................................171

Sección 9.4 ¿Qué puede hacer si no está de acuerdo con su multa porinscripción tardía?.......................................................................172



SECCIÓN 10 ¿Tiene que pagar un monto adicional de la Parte Ddebido a sus ingresos?..................................................172

Sección 10.1 ¿Quién paga un monto adicional de la Parte D debido a susingresos? .....................................................................................172

Sección 10.2 ¿Cuánto es el monto adicional de la Parte D? ............................173

Sección 10.3 ¿Qué puede hacer si no está de acuerdo con pagar un montoadicional de la Parte D? ..............................................................175

Sección 10.4 ¿Qué sucede si no paga el monto adicional de la Parte D? ........175



¿Cómo puede obtener información sobre los costosde medicamentos?Ya que usted es elegible para Medicaid, usted califica y obtiene “AyudaAdicional” de Medicare para pagar sus costos del plan de medicamentoscon receta médica. Debido a que usted está en el programa de “AyudaAdicional”, es posible que cierta información en esta Evidencia decobertura relacionada con los costos para los medicamentos conreceta médica de la Parte D no aplique para usted. Hemos incluido undocumento separado llamado “Anexo de la Evidencia de cobertura parapersonas que reciben Ayuda Adicional para pagar por sus medicamentoscon receta médica” (que también se conoce como el “Anexo de subsidiopor ingresos bajos” o el “Anexo LIS”), que le indica sobre su cobertura demedicamentos. Si no tiene este documento, llame a Servicios del afiliadoy pida el “Anexo LIS”. (Los números de teléfono de Servicios del afiliadoestán impresos en la contraportada de este folleto).


Sección 1.1 Use este capítulo junto con otros materiales queexplican su cobertura de medicamentos

Este capítulo se enfoca en lo que usted paga por sus medicamentos con recetamédica de la Parte D. Para mantener las cosas simples, utilizamos la palabra“medicamento” en este capítulo para referirnos a un medicamento con recetamédica de la Parte D. Según lo explicamos en el Capítulo 5, no todos losmedicamentos son medicamentos de la Parte D, algunos medicamentos estánexcluidos de la cobertura de la Parte D por ley. Algunos de los medicamentos quese excluyen de la cobertura de la Parte D están cubiertos por la Parte A o la Parte Bde Medicare o bajo Medicaid.

Para comprender la información de pago que brindamos en este capítulo, debeconocer lo fundamental de cuáles medicamentos están cubiertos, donde surtir susrecetas médicas y qué normas seguir cuando obtiene sus medicamentos cubiertos.Estos materiales explican los aspectos básicos:

La Lista de medicamentos cubiertos del plan (Formulario). Parasimplificar, le llamamos la “Lista de medicamentos”.



o Esta Lista de medicamentos indica cuáles medicamentos estáncubiertos para usted.

o Si necesita una copia de la Lista de medicamentos, comuníquese conServicios del afiliado (los números de teléfono están impresos en lacontraportada de este folleto). También puede encontrar la Lista demedicamentos en nuestro sitio web en www.vnsnychoice.org. LaLista de medicamentos en el sitio web siempre es la más actual.

Capítulo 5 de este folleto. El Capítulo 5 le da detalles sobre su coberturade medicamentos con receta médica, incluidas las normas que debe seguircuando obtiene sus medicamentos cubiertos. El Capítulo 5 también indicaqué tipos de medicamentos con receta médica no cubre nuestro plan.

El Directorio de proveedores y farmacias del plan. En la mayoría delas situaciones, debe utilizar una farmacia de la red para obtener susmedicamentos cubiertos (consulte el Capítulo 5 para obtener detalles). ElDirectorio de proveedores y farmacias tiene una lista de las farmacias quepertenecen a la red del plan. También le indica qué farmacias de nuestra redpueden darle un suministro de largo plazo de un medicamento (como surtiruna receta médica para un suministro de tres meses).

Sección 1.2 Tipos de costos de desembolso directo que esposible que tenga que pagar por sus medicamentoscubiertos

Para entender la información de pago que le proporcionamos en este capítulo, debeconocer sobre los tipos de costos de desembolso directo que puede tener que pagarpor sus servicios cubiertos. El monto que usted paga se llama “costo compartido”y existen tres modos en los que se le puede solicitar el pago.

El “deducible” es el monto que debe pagar por medicamentos antes de quenuestro plan empiece a pagar su parte.

“Copago” significa que paga un monto fijo cada vez que surte una recetamédica.

“Coaseguro” significa que paga un porcentaje del costo total delmedicamento cada vez que surte una receta médica.



SECCIÓN 2 Lo que paga por un medicamento depende de en cuál“etapa de pago de medicamentos” se encuentracuando obtiene el medicamento

Sección 2.1 ¿Cuáles son las etapas de pago de medicamentospara los afiliados de VNSNY CHOICE MedicarePreferred?

Como se muestra en el siguiente cuadro, existen “etapas de pago demedicamentos” para su cobertura de medicamentos con receta médica de laParte D de Medicare de conformidad con VNSNY CHOICE Medicare Preferred.Cuánto paga por un medicamento depende de en cuál de estas etapas está en elmomento en que obtiene un surtido o nuevo surtido de una receta médica.



Etapa 1

Etapade deducible

anual

Etapa 2

Etapa decobertura inicial

Etapa 3

Etapa de períodosin cobertura

Etapa 4

Etapa decobertura

catastrófica

Durante estaetapa, ustedpaga el costototal de susmedicamentos.

Ustedpermaneceen esta etapahasta que hayapagado $360.

Durante estaetapa, el planpaga su partedel costocompartidode susmedicamentos yusted paga suparte del costocompartido.

Permaneceen esta etapahasta quesus “costostotales demedicamentos”del año ala fecha (suspagos máscualquier pagodel plan de laParte D) sumanun total de$3,310.

(Encuentredetalles en laSección 5 deeste capítulo).

Durante estaetapa, ustedpaga el 45% delprecio de losmedicamentos demarca (más unaporción del cargode dispensación)y 58% delprecio de losmedicamentosgenéricos. Ustedpermanece enesta etapa hastaque sus “costosde desembolsodirecto” (suspagos) del añoa la fecha lleguena $4,850. Estemonto y lasreglas paracómo cuentan loscostos para estemonto han sidoestablecidaspor Medicare.(Encuentredetalles en laSección 6 de estecapítulo).

Durante estaetapa, el planpagará lamayoría de loscostos de susmedicamentospor el resto delaño calendario(hasta el 31 dediciembre del2016).

(Encuentredetalles en laSección 7 deeste capítulo).



SECCIÓN 3 Le enviamos informes que explican los pagos de susmedicamentos y en cuál etapa de pago se encuentra

Sección 3.1 Le enviamos un informe mensual llamado la“Explicación de beneficios de la Parte D” (la “EOB dela Parte D”)

Nuestro plan lleva un control de los costos de sus medicamentos con receta médicay de los pagos que ha hecho cuando obtiene sus surtidos o nuevos surtidos demedicamentos con receta médica en la farmacia. De esta manera, podemosindicarle cuando haya pasado de una etapa de pago de medicamentos a la siguiente.En particular, existen dos tipos de costos de los que llevamos control:

Llevamos control de cuánto ha pagado. Esto se conoce como su costo de“desembolso directo”.

Llevamos control de sus “costos totales de medicamentos”. Este es elmonto que paga de desembolso directo o que otros pagan en nombre suyo,más el monto que paga el plan.

Nuestro plan preparará un informe escrito que se llama la Explicación debeneficios de la Parte D (algunas veces llamado la “EOB de la Parte D”) cuandoha surtido una o más recetas médicas a través del plan durante el mes anterior.Esto incluye:

Información de ese mes. Este informe le da los detalles de pago de losmedicamentos con receta médica que ha surtido durante el mes anterior.Muestra los costos totales de medicamentos, lo que pagó el plan y lo queusted y otros pagaron en su nombre.

Totales para el año desde el 1 de enero. Esto se conoce como lainformación del “del año a la fecha”. La información muestra los costostotales de medicamentos y los pagos totales de sus medicamentos desdeque empezó el año.



Sección 3.2 Ayúdenos a mantener actualizada nuestrainformación sobre sus pagos de medicamentos

Para llevar control de sus costos de medicamentos y los pagos que realiza por susmedicamentos, utilizamos registros que obtenemos de las farmacias. Así es comopuede ayudarnos a mantener su información correcta y actualizada:

Muestre su tarjeta de afiliación cuando surta una receta médica. Paraestar seguros de que estamos enterados de las recetas que surte y de cuántoestá pagando, muestre su tarjeta de afiliación del plan cada vez que surta unareceta médica.

Asegúrese de que tengamos la información que necesitamos. Habrámomentos en que es posible que pague por medicamentos con receta médicacuando no obtengamos automáticamente la información que necesitamospara llevar control de sus costos de desembolso directo. Para ayudarnos allevar control de sus costos de desembolso directo, puede darnos copias desus recibos de los medicamentos que ha comprado. (Si se le factura por unmedicamento cubierto, puede solicitar a nuestro plan que paguemos nuestraparte del costo para el medicamento. Para obtener instrucciones sobrecómo hacer esto, consulte el Capítulo 7, Sección 2 de este folleto).Aquí presentamos algunas situaciones en las que le aconsejamos que nosproporcione copias de sus recibos de medicamentos para estar seguros de quetengamos un registro completo de lo que ha gastado en sus medicamentos:

o Cuando compra un medicamento cubierto en una farmacia de la red aun precio especial o utiliza una tarjeta de descuento que no es parte denuestro beneficio del plan.

o Cuando realiza un copago por los medicamentos que se proporcionanbajo un programa de asistencia a los pacientes del fabricante delmedicamento.

o Cualquier ocasión en que haya adquirido medicamentos cubiertos enfarmacias que no pertenecen a la red u otras ocasiones en que hayapagado el precio completo por un medicamento cubierto bajocircunstancias especiales.

Envíenos información sobre los pagos que otros han realizado por usted.Los pagos realizados por otras ciertas personas y organizaciones tambiéncuentan para sus costos de desembolso directo y le ayudan a calificar para la



cobertura catastrófica. Por ejemplo, los pagos que efectúa un ProgramaEstatal de Asistencia Farmacéutica, un programa de asistencia demedicamentos para SIDA, el Programa de Salud para los Indígenas y lamayoría de las organizaciones de beneficencia cuentan para sus costos dedesembolso directo. Debe mantener un registro de estos pagos y enviárnoslopara que podamos llevar control de sus costos.

Revise el informe escrito que le enviamos. Cuando reciba una Explicaciónde beneficios de la Parte D (una EOB de la Parte D) en el correo, revíselapara asegurarse de que la información esté completa y sea correcta. Si creeque falta algo en el informe o si tiene alguna pregunta, comuníquese connosotros a Servicios del afiliado (los números de teléfono están impresos enla contraportada de este folleto). Asegúrese de guardar estos informes; sonun registro importante de sus gastos de medicamentos.

SECCIÓN 4 Durante la Etapa de deducible, usted paga el costototal de sus medicamentos

Sección 4.1 Usted permanece en esta etapa de deducible hastaque haya pagado $360 por sus medicamentos

Debido a que la mayoría de nuestros afiliados recibe “Ayuda Adicional” con suscostos de medicamentos con receta médica, la Etapa de deducible no aplica a lamayoría de los afiliados. Si usted recibe “Ayuda Adicional”, esta etapa de pago noaplica para usted.

Si no recibe “Ayuda Adicional”, la etapa de deducible es la primera etapa depago de su cobertura de medicamentos. Esta etapa empieza cuando surte su recetamédica por primera vez en el año. Cuando se encuentra en esta etapa de pago, debepagar el costo total de sus medicamentos hasta que alcance el monto del deducibledel plan, que es de $360.

• Su “costo total” es normalmente menor que el precio normal total delmedicamento, ya que nuestro plan ha negociado costos más bajos para la mayoríade los medicamentos.

• El “deducible” es el monto que debe pagar por sus medicamentos de laParte D antes de que nuestro plan empiece a pagar su parte.



Después de que ha pagado los $360 por sus medicamentos, deja la Etapa dededucible y pasa a la siguiente etapa de pago de medicamentos, la Etapa decobertura inicial.

SECCIÓN 5 Durante la Etapa de cobertura inicial, el plan paga suparte de sus costos de medicamentos y usted pagasu parte

Sección 5.1 Lo que paga por un medicamento depende delmedicamento y de dónde surte su receta médica

Durante la Etapa de cobertura inicial, el plan paga su parte del costo de susmedicamentos con receta médica cubiertos y usted paga su parte (su monto decoaseguro). Su parte del costo variará según el medicamento y según dónde surtasu receta médica.

Sus opciones de farmacia

Cuánto paga por un medicamento depende de si obtiene el medicamento de:

Una farmacia minorista que está en la red de nuestro plan

Una farmacia que no esté en la red del plan

La farmacia de pedido por correo del plan

Para obtener más información sobre estas opciones de farmacia y sobre cómo surtirsus medicamentos con receta médica, consulte el Capítulo 5 en este folleto y elDirectorio de proveedores y farmacias del plan.

Sección 5.2 Cuadro que muestra sus costos por el suministro deun mes de un medicamento

Durante la Etapa de cobertura inicial, su parte del costo de un medicamentocubierto será un coaseguro.

“Coaseguro” significa que paga un porcentaje del costo total delmedicamento cada vez que surte una receta médica.



Tenga en cuenta:

Cubrimos los medicamentos con receta médica que se surten en farmaciasque no pertenecen a la red únicamente en situaciones limitadas. Consulte elCapítulo 5, Sección 2.5 para obtener información sobre cuándo cubriremosuna receta médica que surtió en una farmacia que no pertenece a la red.

Su parte del costo cuando obtiene un suministro de un mes de unmedicamento con receta médica de la Parte D cubierto:

Costocompartidonormalen ventasminoristas(dentrode la red)

(hasta unsuministrode 30 días)

Costocompartidode pedidopor correo


Costocompartidode atencióna largo plazo(LTC)


Costo compartidofuera de la red

(La cobertura estálimitada a ciertassituaciones;consulte elCapítulo 5 paraobtener detalles).(hasta unsuministrode 30 días)

Costocompartido

25% 25% 25% 25%

Sección 5.3 Si su médico le receta menos del suministro de unmes completo, es posible que no tenga que pagar elcosto del suministro de todo el mes

Generalmente, el monto que usted paga por un medicamento con receta médicacubre el suministro de un mes completo de un medicamento cubierto. No obstante,su médico puede recetar menos del suministro de un mes completo de losmedicamentos. Podría haber ocasiones en las que quiera pedir a su médico que lerecete menos del suministro de un mes de un medicamento (por ejemplo, cuandoestá probando un medicamento por primera vez y se sabe que este tiene efectossecundarios graves). Si su médico le receta un suministro para menos de un



mes completo, no tendrá que pagar el suministro de un mes completo de ciertosmedicamentos.

Si es responsable de pagar coaseguro, paga un porcentaje del costo total delmedicamento. Usted paga el mismo porcentaje sin importar si el medicamentoes para el suministro de un mes completo o para unos cuantos días. Sinembargo, como el costo total del medicamento será menor si obtiene menosdel suministro de un mes completo, el monto que paga será menor.

También puede solicitarle a su médico que le recete y a su farmacéutico que lesurta los medicamentos para menos de un mes completo, si esto le ayudará aplanificar mejor la fecha de surtido para diferentes medicamentos con recetamédica de tal manera que deba acudir menos a la farmacia. El monto que ustedpaga dependerá del suministro para la cantidad de días que reciba.

Sección 5.4 Cuadro que muestra sus costos para un suministrode 90 días de largo plazo de un medicamento

Para algunos medicamentos, puede obtener un suministro de largo plazo (tambiénconocido como “suministro prolongado”) cuando surte su receta médica. Unsuministro de largo plazo es un suministro de 90 días. (Para obtener detalles sobredónde y cómo obtener un suministro de largo plazo de un medicamento, consulteel Capítulo 5, Sección 2.4).

El siguiente cuadro muestra lo que paga cuando obtiene un suministro de largoplazo (90 días) de un medicamento.

Su parte del costo cuando obtiene un suministro de largo plazo de unmedicamento con receta médica de la Parte D cubierto:

Costo compartido normalen ventas minoristas (dentrode la red)

(hasta un suministro de90 días)

Costo compartidode pedido porcorreo

(hasta un suministrode 90 días)

Costo compartido 25% 25%



Sección 5.5 Usted continúa en la Etapa de cobertura inicial hastaque los costos totales de sus medicamentos del añolleguen a $3,310

Usted continúa en la Etapa de cobertura inicial hasta que el monto total de losmedicamentos con receta médica que ha surtido y resurtido llegue al límite de$3,310 para la Etapa de cobertura inicial.

Su costo total de medicamentos se basa en la suma de lo que usted pagó y lo que elplan de la Parte D pagó:

Lo que usted ha pagado por todos los medicamentos cubiertos que haobtenido desde que empezó con su primera compra de medicamento del año.(Consulte la Sección 6.2 para obtener más información sobre cómoMedicare calcula sus costos de desembolso directo). Esto incluye:

o Los $360 que pagó cuando estaba en la Etapa de deducible.

o El total que usted pagó como su parte del costo de sus medicamentosdurante la Etapa de cobertura inicial.

El total que pagó el plan como su parte del costo de sus medicamentosdurante la Etapa de cobertura inicial. (Si estaba inscrito en un plan de ParteD diferente en cualquier momento durante 2016, el monto que dicho planpagó durante la Etapa de cobertura inicial también cuenta hacia el costo totalde sus medicamentos).

Le ofrecemos cobertura adicional en algunos medicamentos que normalmente noestán cubiertos en un plan de medicamentos con receta médica de Medicare. Esposible que los pagos que se hacen por estos medicamentos no cuenten para sulímite de cobertura inicial o para los costos de desembolso directo totales. Además,proporcionamos algunos medicamentos de venta libre exclusivamente para su uso.Estos medicamentos de venta libre se le proporcionan sin ningún costo para usted.Para averiguar cuáles medicamentos cubre su plan, consulte la Lista demedicamentos cubiertos.

La Explicación de beneficios de la Parte D (EOB de la Parte D) que le enviamosle ayudará a llevar control de cuánto han gastado usted y el plan, como así tambiéncualquier tercero, en sus medicamentos a lo largo del año. Muchas personas nollegan al límite de $3,310 en un año.



Le informaremos si llega a este monto de $3,310. Si llega a este monto, saldrá de laEtapa de cobertura inicial y pasará a la Etapa de período sin cobertura.

SECCIÓN 6 Durante la Etapa de período sin cobertura, ustedrecibe un descuento en los medicamentos de marcay paga no más del 58% de los costos de losmedicamentos genéricos

Sección 6.1 Permanece en la Etapa de período sin coberturahasta que los costos de desembolso directo llegana $4,850

Cuando está en la Etapa de período sin cobertura, el Programa de Descuentosdurante el Período sin Cobertura de Medicare proporciona descuentos de fabricanteen medicamentos de marca. Usted paga el 45% del precio negociado (excepto porel cargo de dispensación) para los medicamentos de marca. Tanto el monto queusted pague como el monto del descuento del fabricante cuentan hacia sus costosde desembolso directo como si usted los hubiera pagado y le avanza por el períodosin cobertura.

También recibe cierta cobertura para medicamentos genéricos. Usted paga no másde 58% del costo de los medicamentos genéricos y el plan paga el resto. Para losmedicamentos genéricos, el monto pagado por el plan (42 %) no cuenta hacia suscostos de desembolso directo. Solamente el monto que usted pague cuenta y leavanza por el período sin cobertura.

Usted continúa pagando el precio con descuento de los medicamentos de marcay no más del 58% de los costos de los medicamentos genéricos hasta que suspagos anuales de desembolso directo lleguen a un monto máximo estipuladopor Medicare. En 2016, dicho monto es de $4,850.

Medicare tiene normas sobre lo que cuenta y lo que no cuenta como sus costosde desembolso directo. Cuando llega a un límite de desembolso directo de $4,850,sale de la Etapa de período sin cobertura y pasa a la Etapa de cobertura catastrófica.



SECCIÓN 7 Durante la Etapa de cobertura catastrófica, el planpaga casi todos los costos de sus medicamentos

Sección 7.1 Cuando está en la Etapa de cobertura catastrófica,permanecerá en esta etapa por el resto del año

Usted califica para la Etapa de cobertura catastrófica cuando sus costos dedesembolso directo llegan al límite de $4,850 para el año calendario. Cuando estáen la Etapa de cobertura catastrófica, permanecerá en esta etapa de pago hasta elfinal del año calendario.

• Su parte del costo de un medicamento con cobertura será ya sea el coaseguroo un copago, lo que sea el monto mayor:

o – ya sea – coaseguro de 5% del costo del medicamento

o –o – $2.95 por un medicamento genérico o un medicamento que se tratacomo genérico y $7.40 por todos los demás medicamentos.

• Nuestro plan paga el resto del costo. Consulte el inserto separado (“cláusulaLIS”) para obtener información sobre sus costos durante la Etapa de coberturacatastrófica.

SECCIÓN 8 Lo que usted paga por las vacunas cubiertas por laParte D depende de cómo y dónde las obtiene

Sección 8.1 Nuestro plan puede tener una cobertura separada porel medicamento de la vacuna en sí de la Parte D y porel costo de aplicarle la vacuna

Nuestro plan proporciona cobertura de varias vacunas de la Parte D. Tambiéncubrimos vacunas que se consideran beneficios médicos. Puede averiguar sobre lacobertura de estas vacunas en el Cuadro de beneficios en el Capítulo 4, Sección 2.1.

Nuestra cobertura de vacunas de la Parte D consiste en dos partes:

La primera parte de la cobertura es el costo del medicamento de la vacunaen sí. La vacuna es un medicamento con receta médica.



La segunda parte de la cobertura es por el costo de aplicarle la vacuna.(A esto a veces se le llama “administración” de la vacuna).

¿Qué paga usted por una vacuna de la Parte D?

Lo que paga por una vacuna de la Parte D depende de tres cosas:

1. El tipo de vacuna (para lo que se le va a vacunar).

o Algunas vacunas se consideran beneficios médicos. Puede averiguarsobre su cobertura de estas vacunas en el Capítulo 4¸ Cuadro debeneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga).

o Otras vacunas se consideran medicamentos de la Parte D. Puedeencontrar estas vacunas enumeradas en la Lista de medicamentoscubiertos (Formulario) del plan.

2. Dónde obtiene el medicamento de la vacuna.

3. Quién le administra la vacuna.

Lo que paga en el momento que recibe la vacuna de la Parte D puede variardependiendo de las circunstancias. Por ejemplo:

Algunas veces cuando recibe la vacuna, tendrá que pagar por el costo completotanto del medicamento de la vacuna como de la administración de la misma.Puede pedirle a nuestro plan que le reembolsemos nuestra parte del costo.

Otras veces, cuando recibe el medicamento de la vacuna o la vacuna, pagaráúnicamente su parte del costo.

Para mostrar cómo funciona, estas son tres formas comunes en las que puedeobtener una vacuna de la Parte D. Recuerde que usted es responsable de todos loscostos asociados con las vacunas (incluida su administración) durante la Etapa deperíodo sin cobertura y deducible de su beneficio

Situación 1: Compra la vacuna de la Parte D en la farmacia y le administranla vacuna en la farmacia de la red. (Esta opción depende de dóndevive. Algunos estados no permiten que las farmacias administrenuna vacuna).

Tendrá que pagar a la farmacia el monto de su coasegurode la vacuna y el costo de la administración de la vacuna.



Nuestro plan pagará el resto de los costos.

Situación 2: Obtiene la vacuna de la Parte D en el consultorio de su médico.

Cuando recibe la vacuna, pagará el costo total de la vacunay la administración.

Puede solicitarle a nuestro plan que le reembolsemos nuestraparte del costo al utilizar los procedimientos que sedescriben en el Capítulo 7 de este folleto (Cómo solicitarnosque le paguemos nuestra parte de una factura que recibidopor medicamentos o servicios médicos cubiertos).

Le reembolsaremos la cantidad que pagó menos su coaseguronormal por la vacuna (incluyendo la administración).

Situación 3: Usted compra la vacuna de la Parte D en su farmacia y luego lalleva al consultorio de su médico donde se la administran.

Tendrá que pagar a la farmacia el monto de su copago de lavacuna en sí.

Cuando su médico le administra la vacuna, pagará el costototal por este servicio. Luego puede solicitarle a nuestro planque le reembolsemos nuestra parte del costo usando losprocedimientos que se describen en el Capítulo 7 de estefolleto.

Se le reembolsará el monto que cobre el médico poradministrar la vacuna.

Sección 8.2 Le recomendamos que llame a Servicios del afiliadoantes de recibir una vacuna

Las normas para la cobertura de las vacunas son complicadas. Estamos paraayudarle. Recomendamos que nos llame primero a Servicios del afiliado cuandoplanee recibir una vacuna. (Los números de teléfono de Servicios del afiliado estánimpresos en la contraportada de este folleto).

Le podemos decir cómo cubre nuestro plan su vacuna y explicarle su partedel costo.

Le podemos decir cómo mantener bajo su propio costo al utilizar losproveedores y las farmacias en nuestra red.



Si no puede utilizar una farmacia y un proveedor de la red, podemosindicarle lo que necesita hacer para solicitarnos que le paguemos nuestraparte del costo.

SECCIÓN 9 ¿Debe pagar la “multa por inscripción tardía” de laParte D?

Sección 9.1 ¿Qué es la “multa por inscripción tardía” de laParte D?

Nota: si usted recibe “Ayuda Adicional” de Medicare para pagar sus medicamentoscon receta médica, no tendrá que pagar una multa por inscripción tardía.

Si, en algún momento, pierde su subsidio por bajos ingresos (“Ayuda Adicional”),deberá mantener su cobertura de la Parte D o podría estar sujeto al pago de unamulta por inscripción tardía, si desea inscribirse en la Parte D en un futuro.

La multa por inscripción tardía es un monto que se le agrega a su prima de laParte D. Es posible que usted deba una multa por inscripción tardía si, en cualquiermomento después de que finalizó su período de inscripción inicial, hay unperíodo de 63 días seguidos o más en los que no tuvo Parte D ni ninguna otracobertura acreditable de medicamentos con receta. (La “Cobertura acreditable demedicamentos con receta médica” es una cobertura que cumple con las normasmínimas de Medicare pues se espera que pague, en promedio, por lo menos tantocomo la cobertura estándar de medicamentos con receta médica de Medicare).El monto de la multa depende de cuánto tiempo esperó para inscribirse en unplan con cobertura acreditable de medicamentos con receta médica en cualquiermomento después de que finalizó su periodo inicial de inscripción o cuántos mesescalendario estuvo sin cobertura acreditable de medicamentos con receta médica.Tendrá que pagar esta multa mientras tenga la cobertura de la Parte D.

La multa por inscripción tardía se agrega a su prima mensual. Cuando se inscribepor primera vez en VNSNY CHOICE Medicare Preferred le hacemos saber elmonto de la multa.

Su multa por inscripción tardía se considera parte de su prima del plan. Si no pagala multa por inscripción tardía, podría perder sus beneficios de medicamentos conreceta médica por no cumplir con el pago de su prima mensual.



Sección 9.2 ¿Cuánto es la multa por inscripción tardía de laParte D?

Medicare determina el monto de la multa. Así es como funciona:

Primero cuente el número de meses totales que se retrasó con la inscripciónen un plan de medicamentos de Medicare, después que haya adquiridoelegibilidad para inscribirse. O cuente el número de meses totales en loscuales no tuvo cobertura acreditable de medicamentos con receta médica, sila interrupción en la cobertura fue de 63 días o más. La multa es del 1% porcada mes que no tuvo cobertura acreditable. Por ejemplo, si pasa 14 mesessin cobertura, la multa será de 14%.

Luego Medicare determina el monto de la prima promedio mensual de losplanes de medicamentos de Medicare en la nación del año anterior. Para el2016, este monto de prima promedio es de $34.10.

Para calcular su multa mensual, multiplique el porcentaje de la multa y laprima mensual promedio y luego redondee a los 10 céntimos más cercanos.En el ejemplo aquí sería 14% por $34.10, lo que equivale a $4.77. Esto seredondea a $4.80. Esta cantidad se agregaría a la prima mensual para unapersona con una multa por inscripción tardía.

Hay tres cosas importantes para tomar en cuenta sobre esta multa mensual porinscripción tardía:

Primero, la multa podría cambiar cada año, ya que la prima mensualpromedio puede cambiar cada año. Si la prima promedio nacional (según lodetermina Medicare) aumenta, su multa aumentará.

Segundo, continuará con el pago de una multa cada mes durante el tiempoque esté inscrito en un plan que tenga beneficios de medicamentos de laParte D de Medicare.

Tercero, si usted es menor de 65 años y actualmente recibe los beneficios deMedicare, la multa por inscripción tardía se restablecerá cuando cumpla 65.Después de los 65, su multa por inscripción tardía se basará únicamenteen los meses que no tenga cobertura después de su periodo inicial deinscripción por pasar a Medicare debido a su edad.



Sección 9.3 En algunas situaciones, puede inscribirse tarde y notener que pagar la multa

Incluso si ha retrasado la inscripción en un plan que ofrece una cobertura de laParte D de Medicare cuando adquirió elegibilidad por primera vez, a veces no tieneque pagar la multa por inscripción tardía.

No tendrá que pagar una multa por inscripción tardía si está en alguna deestas situaciones:

Si ya tiene una cobertura de medicamentos con receta médica que se esperaque pague, en promedio, por lo menos tanto como la cobertura estándar demedicamentos con receta médica de Medicare. Medicare le llama a esto“cobertura acreditable de medicamentos”. Tenga en cuenta:

o La cobertura acreditable podría incluir la cobertura de medicamentosde un sindicato o empleador previo, TRICARE o el Departamento deAsuntos de Veteranos. Su asegurador o su departamento de recursoshumanos le indicarán cada año si su cobertura de medicamentos esuna cobertura acreditable. Esta información puede enviársele en unacarta o incluirse en un boletín del plan. Guarde esta informaciónya que es posible que la necesite si se inscribe en un plan demedicamentos de Medicare en el futuro.

Tenga en cuenta: si recibe un “certificado de coberturaacreditable” cuando su cobertura de salud termina, nonecesariamente significa que su cobertura de medicamentoscon receta médica era acreditable. El aviso debe decir que teníacobertura “acreditable” de medicamentos con receta médicaque se esperaba que pagara tanto como paga el plan estándarde medicamentos con receta médica de Medicare.

o La siguiente no es una cobertura acreditable de medicamentos conreceta médica: tarjetas de descuento de medicamentos con recetamédica, clínicas gratuitas y sitios web de descuento por medicamentos.

o Para obtener información adicional sobre la cobertura acreditable,busque en su Manual Medicare y usted 2016 o comuníquese conMedicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Puede llamar aestos números gratuitos, las 24 horas del día, los 7 días de la semana.



Si estuvo sin cobertura acreditable, pero no la tuvo por menos de 63 díasconsecutivos.

Si recibe “Ayuda Adicional” de Medicare.

Si, en algún momento, pierde su subsidio por bajos ingresos (“AyudaAdicional”), deberá mantener su cobertura de la Parte D o podría estar sujetoal pago de una multa por inscripción tardía, si desea inscribirse en la Parte Den un futuro.

Sección 9.4 ¿Qué puede hacer si no está de acuerdo con su multapor inscripción tardía?

Si no está de acuerdo con su multa por inscripción tardía, usted o su representantepueden solicitar una revisión de la decisión sobre la misma. Generalmente, usteddebe solicitar esta revisión en un término de 60 días a partir de la fecha de la cartaque recibió, en la cual se indica que debe pagar una multa por inscripción tardía.Llame a Servicios del afiliado para averiguar más sobre cómo hacer esto (losnúmeros de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

Importante: no deje de pagar su multa por inscripción tardía mientras esperauna revisión de la decisión sobre su multa por inscripción tardía. Si lo hace, suinscripción cancelada podría ser cancelada por falta del pago de sus primas del plan.

SECCIÓN 10 ¿Tiene que pagar un monto adicional de la Parte Ddebido a sus ingresos?

Sección 10.1 ¿Quién paga un monto adicional de la Parte D debidoa sus ingresos?

La mayoría de personas paga una prima mensual estándar de la Parte D. Sinembargo, algunas personas pagan un monto adicional debido a sus ingresosanuales. Si sus ingresos son de $85,000 o más por una persona (o personas casadasque presentan declaraciones de impuestos por separado) o $170,000 o más paraparejas casadas, usted debe pagar un monto adicional directamente al gobierno porsu cobertura de la Parte D de Medicare.



Si tiene que pagar un monto adicional, el Seguro Social, no su plan de Medicare,le enviará una carta indicándole cuál será ese monto adicional y cómo pagarlo.El monto adicional será retenido de su cheque de beneficios del Seguro Social,de la Junta de Jubilación para Ferroviarios o de la Oficina de Administración dePersonal, independientemente de cómo paga usualmente la prima de su plan, amenos que su beneficio mensual no sea suficiente para cubrir el monto adicionaladeudado. Si su cheque de beneficios no es suficiente para cubrir el montoadicional, recibirá una factura de Medicare. Debe pagar el monto adicionalal gobierno. No se puede pagar con la prima mensual de su plan.

Sección 10.2 ¿Cuánto es el monto adicional de la Parte D?

Si sus ingresos brutos ajustados modificados (modified adjusted gross income,MAGI), según lo reportó en su declaración de impuestos ante el IRS (Servicio deRentas Internas), se encuentra sobre un monto determinada, usted pagará un montoadicional además de su prima mensual del plan.

El cuadro siguiente muestra el monto adicional con base en sus ingresos.



Si presentóuna declaraciónde impuestosindividual y susingresos en el2015 fueron:

Si estuvocasado, peropresentó unadeclaraciónde impuestosseparada ysus ingresosen el2015 fueron:

Si presentó unadeclaración deimpuestos conjuntay sus ingresos en el2015 fueron:

Este es el costomensual de sumonto adicionalde la Parte D (quepagará ademásde la prima de suplan)

Iguales omenores que$85,000



$0

Mayor que$85,000 y menosque o igual a$107,000

No aplica Mayor que$170,000 ymenos que oigual a$214,000

$12.70

Mayor que$107,000 ymenos que oigual a $160,000

No aplica Mayor que$214,000 ymenos que oigual a$320,000

$32.80

Mayor que$160,000 ymenos que oigual a $214,000

Mayor que$85,000 ymenos que oigual a$129,000

Mayor que$320,000 ymenos que oigual a$428,000

$52.80

Mayores que$214.00

Mayores que$129,000

Mayores que$428,000

$72.90



Sección 10.3 ¿Qué puede hacer si no está de acuerdo con pagarun monto adicional de la Parte D?

Si no está de acuerdo con pagar un monto adicional debido a sus ingresos, puedepedir al Seguro Social que revise la decisión. Para conocer más sobre cómo hacerlo,comuníquese con el Seguro Social al 1-800-772-1213 (TTY 1-800-325-0778).

Sección 10.4 ¿Qué sucede si no paga el monto adicional de laParte D?

El monto adicional se paga directamente al gobierno (no a su plan de Medicare)por la cobertura de su Parte D de Medicare. Si se requiere que pague el montoadicional y no lo paga, se le cancelará la inscripción a este plan. Mientras estérecibiendo la “Ayuda Adicional” con los costos de sus medicamentos con recetamédica, continuará teniendo la cobertura de la Parte D, pero no de nuestro plan.

Cómo solicitarnos que le paguemosnuestra parte de una factura que

recibió por medicamentos o serviciosmédicos cubiertos


Capítulo 7. Cómo solicitarnos que le paguemos nuestra parte de una factura querecibió por medicamentos o servicios médicos cubiertos

Capítulo 7. Cómo solicitarnos que le paguemos nuestra parte de unafactura que recibió por medicamentos o servicios médicos cubiertos

SECCIÓN 1 Situaciones en las que usted debería pedirnos quepaguemos sus servicios o medicamentoscubiertos..........................................................................178

Sección 1.1 Si paga sus servicios o medicamentos cubiertos, o si recibeuna factura, puede solicitarnos el pago.......................................178

SECCIÓN 2 Cómo pedirnos que le devolvamos el pago o quepaguemos una factura que usted recibió .....................181

Sección 2.1 Cómo y a dónde enviarnos su solicitud de pago ........181

SECCIÓN 3 Consideraremos su solicitud de pago y le diremossí o no ..............................................................................182

Sección 3.1 Verificamos si debemos cubrir el servicio o medicamento ycuánto debemos...........................................................................182

Sección 3.2 Si le indicamos que no pagaremos todo o una parte de laatención médica o el medicamento, puede presentar unaapelación .....................................................................................183

SECCIÓN 4 Otras situaciones en las que deberá guardar susrecibos y enviarnos las copias......................................184

Sección 4.1 En algunos casos, nos deberá enviar las copias de sus recibospara ayudarnos a llevar un control de los costos de desembolsodirecto de sus medicamentos ......................................................184



SECCIÓN 1 Situaciones en las que usted debería pedirnos quepaguemos sus servicios o medicamentos cubiertos

Sección 1.1 Si paga sus servicios o medicamentos cubiertos, o sirecibe una factura, puede solicitarnos el pago

Los proveedores de nuestra red facturan al plan directamente por sus servicios omedicamentos cubiertos. Si recibe una factura por el costo total de atención médicao medicamentos que ya recibió, debe enviarnos esta factura para que podamospagarla. Cuando nos envíe la factura, la veremos y decidiremos si se deben cubrirlos servicios. Si decidimos que debemos cubrirlos, pagaremos directamente alproveedor.

Si ya pagó los servicios o medicamentos que cubre el plan, puede pedirle anuestro plan que le devuelva el pago (devolverle el pago con frecuencia sellama “reembolso”). Usted tiene derecho a que nuestro plan le devuelva el pago,siempre que usted haya pagado más que su parte del costo por los medicamentoso servicios médicos que cubre nuestro plan. Cuando nos envía una factura que yapagó, la veremos y decidiremos si se deben cubrir los servicios o medicamentos.Si decidimos que deberían cubrirse, le devolveremos el pago por los servicios omedicamentos.

A continuación encontrará ejemplos de situaciones en las que puede ser que ustednecesite pedirle a nuestro plan que le devuelva el pago o que pague una factura queusted recibió.

1. Cuando usted ha recibido atención médica de emergenciao necesaria de urgencia de un proveedor que no pertenecea la red de nuestro plan

Puede recibir los servicios de emergencia de cualquier proveedor, sin importarsi el proveedor forma parte de nuestra red. Cuando recibe los servicios deemergencia o necesarios de urgencia de un proveedor que no es parte de nuestrared, deberá pedirle al proveedor que facture al plan.

Si usted paga el monto completo en el momento en el que recibe laatención, debe pedirnos que le devolvamos el pago de nuestra parte delcosto. Envíenos la factura, junto con la documentación de cualquier pagoque haya realizado.



A veces puede recibir una factura del proveedor para solicitarle un pagoque usted considera que no debe. Envíenos esta factura, junto con ladocumentación de cualquier pago que ya haya realizado.

o Si se le debe algo al proveedor, le pagaremos directamente alproveedor.

o Si usted ya pagó más que su parte del costo del servicio, nosotrosdeterminaremos cuánto debía y le devolveremos el pago por nuestraparte del costo.

2. Cuando un proveedor de la red le envía una factura que ustedconsidera que no debe pagar

Los proveedores de la red siempre deben facturar directamente al plan. Pero,algunas veces, cometen errores, y le piden que pague más que su parte del costo.

Solo tiene que pagar el monto de su costo compartido cuando recibe losservicios que están cubiertos por nuestro plan. No permitimos que losproveedores agreguen cargos adicionales, llamados “facturación de saldo”.Esta protección (que usted nunca paga más que el monto de su costocompartido) aplica incluso si nosotros le pagamos al proveedor menos quelos cargos del proveedor por un servicio, incluso si hay una disputa y nopagamos ciertos cargos del proveedor. Para obtener más información sobrela “facturación del saldo”, diríjase al Capítulo 4, Sección 1.3.

Cuando recibe una factura de un proveedor de la red que considere que esmás de lo que usted debe pagar, envíenos la factura. Nos comunicaremosdirectamente con el proveedor y resolveremos el problema de facturación.

Si ya pagó una factura a un proveedor de la red, pero considera que pagódemasiado, envíenos la factura junto con la documentación de cualquierpago que haya hecho. Debe solicitarnos que le devolvamos el pago por ladiferencia entre la cantidad que pagó y la cantidad que debe según el plan.

3. Si se inscribe retroactivamente en nuestro plan.

Algunas veces la inscripción de una persona en el plan es retroactiva.(Retroactivo significa que el primer día de inscripción ya pasó. La fechade inscripción pudo haber sido el año pasado).

Si se inscribió retroactivamente en nuestro plan y pagó con desembolso directocualquiera de sus medicamentos o servicios cubiertos después de la fecha de su



inscripción, puede pedirnos que le devolvamos el pago de nuestra aparte de loscostos. Deberá presentar la documentación para que nos encarguemos delreembolso. Llame a Servicios del afiliado para obtener información adicionalsobre cómo solicitarnos que le devolvamos el pago y las fechas de vencimientopara realizar su solicitud. (Los números de teléfono de Servicios del afiliadoestán impresos en la contraportada de este folleto).

4. Cuando utiliza una farmacia que no pertenece a la red parasurtir una receta médica

Si acude a una farmacia que no pertenece a la red e intenta utilizar su tarjetade afiliación para surtir una receta médica, puede ser que la farmacia no puedaenviarnos directamente la reclamación. Cuando eso sucede, usted tendrá quepagar el costo total de su receta médica. (Cubrimos los medicamentos conreceta médica surtidos en farmacias que no pertenecen a la red únicamenteen unas cuantas situaciones especiales. Consulte el Capítulo 5, Sec. 2.5 paraconocer más). Guarde su recibo y envíenos una copia cuando solicite que lepaguemos nuestra parte del costo compartido.

5. Cuando paga el costo total de una receta médica debido aque no tiene su tarjeta de afiliación al plan

Si no tiene su tarjeta de afiliación al plan, puede pedir a la farmacia que llame alplan o que busque la información de su inscripción en el plan. Sin embargo, sila farmacia no puede obtener de inmediato la información sobre la inscripciónque necesita, es posible que usted tenga que pagar el costo total delmedicamento con receta médica. Guarde su recibo y envíenos una copia cuandosolicite que le paguemos nuestra parte del costo compartido.

6. Cuando paga el costo total de una receta médica en otrassituaciones

Puede pagar el costo total de la receta médica por que se da cuenta de que elmedicamento no está cubierto por alguna razón.

Por ejemplo, puede ser que el medicamento no se encuentre en la Lista demedicamentos cubiertos (Formulario) del plan; o podría tener un requisito ouna restricción del que usted no tenía conocimiento o que no considera quedebería aplicar a usted. Si decide obtener el medicamento inmediatamente,puede ser que tenga que pagar el costo total por del mismo.



Guarde su recibo y envíenos una copia cuando nos solicite que ledevolvamos el pago. En algunas situaciones, es posible que necesitemosobtener más información de su médico para devolverle el pago de nuestraparte del costo del medicamento.

Cuando nos envía una solicitud de pago, revisaremos su solicitud ydecidiremos si el servicio o medicamento se debería cubrir. A esto se lellama una “decisión de cobertura”. Si decidimos que se debería de cubrir,pagaremos nuestra parte del costo del servicio o medicamento. Sirechazamos su solicitud de pago, usted puede apelar nuestra decisión.El Capítulo 9 de este folleto (Qué hacer si tiene un problema o reclamo(decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)) tiene información sobrecómo realizar una apelación.

SECCIÓN 2 Cómo pedirnos que le devolvamos el pago o quepaguemos una factura que usted recibió

Sección 2.1 Cómo y a dónde enviarnos su solicitud de pago

Envíenos su solicitud de pago junto con su factura y documentación de cualquierpago que haya hecho. Le recomendamos que haga una copia de su factura y susrecibos para sus registros.

Para la Parte C (Reclamaciones médicas) envíenos su solicitud de pago juntocon cualquier factura o recibo por correo a esta dirección:

VNSNY CHOICE ClaimsPO Box 4498Scranton, PA 18505

Debe enviarnos su reclamación dentro de los 60 días a partir de la fecha en querecibió el servicio o el artículo.

Para la Parte D (reclamaciones de medicamentos con receta médica)

Para asegurarse de que nos da toda la información que necesitamos para tomar unadecisión, puede rellenar nuestro formulario de reclamación para realizar unasolicitud de pago.



No tiene que usar el formulario, pero nos ayudará a procesar la informaciónmás rápidamente.

Puede descargar una copia del formulario desde nuestro sitio web(www.vnsnychoice.org) o comunicarse con Servicios del afiliado parasolicitar el formulario. (Los números de teléfono de Servicios del afiliadoestán impresos en la contraportada de este folleto).

Envíe el formulario de Parte D completado y el recibo o los recibos a:

MedImpact Healthcare Systems, Inc.P.O. Box 509108San Diego, CA 92150-9108Fax: 858-549-1569Correo electrónico: [email protected]

Debe enviarnos su reclamación dentro de los 3 años a partir de la fecha enque recibió el medicamento.

Comuníquese con Servicios del afiliado si tiene alguna pregunta (los números deteléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Si no sabe qué teníaque haber pagado o si recibe facturas con las que no sabe qué hacer, podemosayudarle. También puede llamar si desea proporcionarnos más información sobreuna solicitud de pago que ya nos envió.

SECCIÓN 3 Consideraremos su solicitud de pago y le diremos sío no

Sección 3.1 Verificamos si debemos cubrir el servicio omedicamento y cuánto debemos

Cuando recibamos su solicitud de pago, le indicaremos si necesitamos informaciónadicional de su parte. De lo contrario, consideraremos su solicitud y tomaremosuna decisión de cobertura.

Si decidimos que la atención médica o medicamento está cubierto y ustedsiguió todas las normas para obtener la atención o el medicamento,pagaremos nuestra parte del costo por el servicio. Si usted ya pagó el servicioo el medicamento, le enviaremos el reembolso de nuestra parte del costo porcorreo. Si todavía no ha pagado el servicio o medicamento, le enviaremos el



pago por correo directamente al proveedor. (El Capítulo 3 explica las normasque debe seguir para que le cubran sus servicios médicos. El Capítulo 5explica las normas que debe seguir para que le cubran sus medicamentoscon receta médica de la Parte D).

Si decidimos que la atención médica o medicamento no están cubiertos o nosiguió todas las normas, no pagaremos nuestra parte del costo de la atencióno el medicamento. En su lugar, le enviaremos una carta que explica lasrazones por las que no le enviaremos el pago que solicitó y sus derechospara apelar esa decisión.

Sección 3.2 Si le indicamos que no pagaremos todo o una partede la atención médica o el medicamento, puedepresentar una apelación

Si considera que cometimos un error al rechazar su solicitud de pago o no estáde acuerdo con el monto que le estamos pagando, puede presentar una apelación.Si presenta una apelación, significa que nos está solicitando que cambiemos ladecisión que tomamos cuando rechazamos su solicitud de pago.

Para obtener los detalles sobre cómo realizar esta apelación, diríjase al Capítulo 9de este folleto (Qué hacer si tiene algún problema o reclamo (decisiones decobertura, apelaciones, reclamos)). El proceso de apelaciones es un procesoformal con procedimientos detallados y fechas límite importantes. Si no tieneexperiencia en presentar apelaciones, es importante que empiece por leer laSección 5 del Capítulo 9. La Sección 5 es una sección de introducción que explicael proceso para las decisiones de coberturas y apelaciones y proporciona lasdefiniciones de los términos como “apelación”. Luego, después de haber leído laSección 5, puede dirigirse a la sección en el Capítulo 9 que indica qué hacer ensu situación:

Si desea presentar una apelación sobre la devolución de un pago por unservicio médico, consulte la Sección 6.3 en el Capítulo 9.

Si desea presentar una apelación sobre la devolución de un pago por unmedicamento, consulte la Sección 7.5 en el Capítulo 9.



SECCIÓN 4 Otras situaciones en las que deberá guardar susrecibos y enviarnos las copias

Sección 4.1 En algunos casos, nos deberá enviar las copias desus recibos para ayudarnos a llevar un control de loscostos de desembolso directo de sus medicamentos

Existen algunas situaciones en las que deberá informarnos sobre los pagos que hahecho por sus medicamentos. En estos casos, no nos solicita el pago. En cambio,usted nos indica sobre sus pagos para que podamos calcular correctamente suscostos de desembolso directo. Esto puede ayudarle a calificar más rápido para laEtapa de cobertura catastrófica.

A continuación se encuentra un ejemplo de una situación en la que deberáenviarnos las copias de los recibos para indicarnos los pagos que ha realizadopor sus medicamentos:

Cuando obtiene un medicamento a través de un programa deasistencia a los pacientes del fabricante del medicamento

Algunos afiliados se inscriben en un programa de asistencia a pacientes queofrece un fabricante de medicamentos que está fuera de los beneficios del plan.Si obtiene algún medicamento a través de un programa que ofrece un fabricantede medicamentos, usted puede pagar un copago al programa de asistencia a lospacientes.

Guarde su recibo y envíenos una copia para que podamos hacer que susgastos de desembolso cuenten para que califique para la Etapa de coberturacatastrófica.

Tenga en cuenta: debido que obtiene su medicamento a través delprograma de asistencia al paciente y no a través de los beneficios del plan,no pagaremos ninguna parte del costo de este medicamento. Pero si nosenvía una copia del recibo, eso nos permite calcular correctamente suscostos de desembolso directo y le puede ayudar a calificar para la Etapade cobertura catastrófica de manera más rápida.

Ya que no está solicitando el pago en los casos descritos anteriormente, estasituación no se considera una decisión de cobertura. Por lo tanto, no puedepresentar una apelación si no está de acuerdo con nuestra decisión.

Sus derechos y responsabilidades


Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades


SECTION 1 Nuestro plan debe respetar sus derechos comoafiliado del plan...............................................................187

Sección 1.1 Nosotros debemos brindarle información en una forma quefuncione para usted (en idiomas diferentes al Inglés, en braille,en letra legible u otros formatos alternativos, etc.) ......................188

Sección 1.2 Debemos tratarle con justicia y respeto en todo momento.........189

Sección 1.3 Debemos asegurarnos de que usted obtenga acceso oportunoa sus medicamentos y servicios cubiertos ..................................190

Sección 1.4 Debemos proteger la privacidad de su información personalde salud .......................................................................................190

Sección 1.5 Debemos proporcionarle información sobre el plan, su red deproveedores y sus servicios cubiertos.........................................192

Sección 1.6 Debemos apoyar su derecho a tomar decisiones sobre suatención .......................................................................................194

Sección 1.7 Tiene derecho a presentar reclamos y pedirnos quereconsideremos las decisiones que hemos tomado.....................196

Sección 1.8 ¿Qué puede hacer si considera que se le está tratandoinjustamente o que no se están respetando sus derechos? ..........197

Sección 1.9 Cómo obtener más información sobre sus derechos ..................197

SECCIÓN 2 Como afiliado del plan, usted tiene algunasresponsabilidades ..........................................................198

Sección 2.1 ¿Cuáles son sus responsabilidades?............................................198



SECTION 1 Nuestro plan debe respetar sus derechos comoafiliado del plan

Section 1.1 We must provide information in a way that works foryou (in languages other than English, in Braille, inlarge print, or other alternate formats, etc.)

To get information from us in a way that works for you, please call MemberServices (phone numbers are printed on the back cover of this booklet).

Our plan has people and free language interpreter services available to answerquestions from non-English speaking members. This document may be available inSpanish and Chinese. We can also give you information in Braille, in large print, orother alternate formats if you need it. If you are eligible for Medicare because of adisability, we are required to give you information about the plan’s benefits that isaccessible and appropriate for you. To get information from us in a way that worksfor you, please call Member Services (phone numbers are printed on the backcover of this booklet).

If you have any trouble getting information from our plan because of problemsrelated to language or a disability, please call Medicare at 1-800-MEDICARE(1-800-633-4227), 24 hours a day, 7 days a week, and tell them that you want tofile a complaint. TTY users call 1-877-486-2048.



Sección 1.1 Nosotros debemos brindarle información en unaforma que funcione para usted (en idiomasdiferentes al Inglés, en braille, en letra legible uotros formatos alternativos, etc.)

Para obtener información de nosotros de manera que sea funcional para usted,llame a Servicios del afiliado (los números de teléfono están impresos en lacontraportada de este folleto).

Nuestro plan cuenta con personas y servicios gratuitos de interpretación de idiomasdisponibles para responder a las preguntas de los afiliados que no hablan inglés.Este documento puede estar disponible en español y en chino. También podemosproporcionarle información en Braille, en letra grande u otros formatos alternativos,si necesita. Si es elegible para Medicare debido a una discapacidad, debemosproporcionarle información sobre los beneficios del plan que son accesibles yapropiados para usted. Para obtener información de nosotros de manera que seafuncional para usted, llame a Servicios del afiliado (los números de teléfono estánimpresos en la contraportada de este folleto).

Si tiene problemas para obtener la información sobre nuestro plan debido aproblemas relacionados con el idioma o una discapacidad, llame a Medicareal 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 horas al día, 7 días a la semana ydígales que desea presentar un reclamo. Los usuarios de TTY deben llamar al1-877-486-2048.



1.1 我們必須以適合您的方式提供信息（包括英語以外的其他

語言、盲文、大號字體、或其他各式等）

如需我們以適合您的方式提供信息，請致電會員服務部（電話號碼印於本冊

封底）。

我們有工作人員和免費的口譯員服務回答非英語母語會員的問題。本文檔有

西班牙語和中文版本。如您需要，我們也可用布萊葉盲文、大號字體或其他

各式向您提供信息。如果您由於殘疾，符合 Medicare 的參保資格，我們也必

須向您提供該項目中您可用并適用的福利相關信息。如需我們以適合您的方

式提供信息，請致電會員服務部（電話號數印於本冊子封底）

如您由於語言或殘疾方面的障礙，無法獲得我們的項目信息，請通過

1-800-MEDICARE（1-800-633-4227）致電 Medicare，并告知您想提出一項投

訴。該電話全天候全年無休。電話助聽機 TTY 用戶請致電 1-877-486-2048。

Sección 1.2 Debemos tratarle con justicia y respeto en todomomento

Nuestro plan debe acatar las leyes que le protegen de la discriminación y el tratoinjusto. No discriminamos a las personas con base en la raza, etnia, nacionalidad,religión, sexo, edad, discapacidad mental o física, estado de salud, experiencia conreclamaciones, historial médico, información genética, evidencia de carencia deseguro o ubicación geográfica dentro del área de servicio.

Si desea obtener más información o tiene alguna inquietud sobre discriminacióno trato injusto, llame a la Oficina de Derechos Civiles del Departamento deServicios Humanos al 1-800-368-1019 (TTY 1-800-537-7697) o a su Oficinade Derechos Civiles local.

Si tiene alguna discapacidad y necesita ayuda para obtener acceso a atención,llámenos a Servicios del afiliado (los números de teléfono están impresos en lacontraportada de este folleto). Si tiene un reclamo, tal como un problema conacceso para sillas de rueda, Servicios del afiliado le puede ayudar.



Sección 1.3 Debemos asegurarnos de que usted obtenga accesooportuno a sus medicamentos y servicios cubiertos

Como afiliado a nuestro plan, tiene el derecho de elegir un proveedor de atenciónprimaria (primary care provider, PCP) que se encuentre dentro de la red del planpara proporcionar y coordinar sus servicios cubiertos (el Capítulo 3 explica másacerca de esto). Llame a Servicios del afiliado para saber qué médicos aceptanpacientes nuevos (los números de teléfono están impresos en la contraportada deeste folleto). También tiene derecho a visitar a un especialista en la salud de lamujer (como un ginecólogo) sin una remisión. No es necesario que obtenga unaremisión para ir a los proveedores de la red.

Como afiliado del plan, tiene derecho a obtener las citas y servicios cubiertos dela red de proveedores del plan dentro de un período de tiempo razonable. Estoincluye el derecho de obtener servicios oportunos de especialistas cuando necesitaesa atención. También tiene derecho de surtir o volver a surtir sus recetas médicasen cualquiera de nuestras farmacias de la red sin atrasos prolongados.

Si considera que no obtiene la atención médica o los medicamentos de la Parte Ddentro de un período de tiempo razonable, el Capítulo 9, Sección 11, de estefolleto le indica qué hacer. (Si negamos la cobertura por su atención médica omedicamentos y usted no está de acuerdo con nuestra decisión, el Capítulo 9,Sección 5, le dice qué hacer).

Sección 1.4 Debemos proteger la privacidad de su información personalde salud

Las leyes estatales y federales protegen la privacidad de sus expedientes médicos yde su información personal de salud. Nosotros protegemos su información personalde salud según lo requieren estas leyes.

Su “información personal de salud” incluye la información personal quenos proporcionó cuando se inscribió en este plan, al igual que su expedientemédico y otra información médica y de salud.

Las leyes que protegen su privacidad le proporcionan derechos relacionadoscon obtener información y controlar cómo se utiliza su información de salud.Le entregamos un aviso escrito llamado “Aviso de prácticas de privacidad”que habla sobre estos derechos y explica cómo protegemos la privacidad desu información de salud.



¿Cómo protegemos la privacidad de su información de salud?

Nos aseguramos de que las personas que no están autorizadas no vean nimodifiquen sus registros.

En la mayoría de las situaciones, si le damos su información de salud acualquier persona que no le proporcione atención o que no pague su atención,primero debemos obtener su autorización por escrito. El permiso escritopuede entregarlo usted o cualquier persona a quien usted le haya dadoautoridad legal para tomar decisiones por usted.

Existen ciertas excepciones que no requieren que obtengamos primero supermiso escrito. Estas excepciones las permite o requiere la ley.

o Por ejemplo, debemos divulgar la información de salud a las agenciasdel gobierno que verifican la calidad de la atención.

o Debido a que usted es afiliado de nuestro plan a través de Medicare,debemos proporcionarle a Medicare su información de salud, incluidala información sobre sus medicamentos con receta médica de la ParteD. Si Medicare divulga su información para usos de investigación uotros, esto se hará de acuerdo con los estatutos y regulaciones federales.

Puede consultar la información en su expediente y saber cómo secompartió con otras personas

Usted tiene derecho a ver su expediente médico que guarda el plan y obtener unacopia. Tenemos permitido cobrarle por reproducir copias. También tiene derechode pedirnos que agreguemos o corrijamos información en su expediente médico. Sinos pide que lo hagamos, trabajaremos con su proveedor de atención médica paradecidir si se deben realizar los cambios.

Tiene derecho a saber cómo se ha compartido su información de salud con otraspersonas para cualquier propósito que no sea rutinario.

Si tiene preguntas o inquietudes acerca de la privacidad de su información personalde salud, llame a Servicios del afiliado (los números de teléfono están impresos enla contraportada de este folleto).



Sección 1.5 Debemos proporcionarle información sobre el plan,su red de proveedores y sus servicios cubiertos

Como afiliado de VNSNY CHOICE Medicare Preferred, usted tiene derecho aobtener varios tipos de información de nosotros. (Como se explicó anteriormenteen la Sección 1.1, usted tiene derecho de obtener información de nosotros demanera que sea funcional para usted. Esto incluye obtener la información enotros idiomas además de inglés y en letra grande u otros formatos alternativos).

Si desea cualquiera de los siguientes tipos de información, llame a Serviciosdel afiliado (los números de teléfono están impresos en la contraportada deeste folleto):

Información sobre nuestro plan. Esto incluye, por ejemplo, informaciónsobre la condición financiera del plan. También incluye información sobreel número de apelaciones hechas por los afiliados y las calificaciones dedesempeño del plan, incluido cómo lo han calificado los afiliados y cómo secompara con otros planes de salud de Medicare.

Información sobre nuestros proveedores de la red incluidas nuestrasfarmacias de la red.

o Por ejemplo, usted tiene derecho a obtener información de nosotrossobre las cualidades de los proveedores y las farmacias en nuestra redy cómo pagamos a los proveedores en nuestra red.

o Para obtener una lista de los proveedores y farmacias en la red delplan, consulte el Director de proveedores y farmacias de VNSNYCHOICE Medicare.

o Para obtener información detallada sobre nuestros proveedores ofarmacias, llame a Servicios del afiliado (los números de teléfonoestán impresas en la contraportada de este folleto) o visite nuestrositio web en www.vnsnychoice.org.

Información sobre su cobertura y normas que debe seguir cuandoutiliza su cobertura.

o En los Capítulos 3 y 4 de este folleto explicamos qué serviciosmédicos están cubiertos para usted, cualquier restricción a sucobertura y qué normas debe seguir para obtener sus serviciosmédicos cubiertos.



o Para obtener los detalles sobre su cobertura de medicamentos conreceta médica de la Parte D, consulte los Capítulos 5 y 6 de estefolleto más la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan.Estos capítulos, junto con la Lista de Medicamentos cubiertos(Formulario), le indican qué medicamentos están cubiertos y explicanlas normas que debe seguir y las restricciones a su cobertura paradeterminados medicamentos.

o Si tiene preguntas acerca de las normas o restricciones, llame aServicios del afiliado (los números de teléfono están impresos enla contraportada de este folleto).

Información sobre por qué algo no está cubierto y qué puede haceral respecto.

o Si un servicio médico o un medicamento de la Parte D no estáncubiertos para usted o si su cobertura está restringida de algunamanera, puede pedirnos una explicación por escrito. Tiene derechoa obtener esta explicación aún si recibe el servicio médico omedicamento de un proveedor o farmacia que no pertenece a la red.

o Si no está satisfecho o si no está de acuerdo con una decisión quetomamos sobre qué atención médica o medicamento de la Parte Dtiene cubierto, tiene derecho a pedirnos que cambiemos la decisión.Puede pedirnos que cambiemos la decisión por medio de unaapelación. Para obtener detalles sobre qué hacer si algo no estácubierto para usted de la manera en que cree que debería cubrirse,consulte el Capítulo 9 de este folleto. Ese capítulo le proporciona losdetalles sobre cómo presentar una apelación si desea que cambiemosnuestra decisión. (El Capítulo 9 también le indica cómo realizar unreclamo sobre la calidad de la atención, tiempos de espera y otrasinquietudes).

o Si desea pedir que nuestro plan pague nuestra parte de una factura queusted ha recibido por la atención médica o un medicamento con recetamédica de la Parte D, consulte el Capítulo 7 de este folleto.



Sección 1.6 Debemos apoyar su derecho a tomar decisionessobre su atención

Usted tiene derecho a conocer sus opciones de tratamiento yparticipar en las decisiones sobre su atención médica

Tiene derecho a obtener información completa de sus médicos y otros proveedoresde atención médica cuando busca atención médica. Sus proveedores debenexplicarle su condición médica y sus opciones de tratamiento de manera queusted pueda comprender.

También tiene derecho a participar de lleno en las decisiones sobre su atenciónmédica. Para ayudarle a tomar decisiones con sus médicos sobre qué tratamientoes mejor para usted, sus derechos incluyen lo siguiente:

Conocer todas sus opciones. Esto significa que tiene derecho de quele digan todas las opciones de tratamiento que se recomiendan para sucondición, sin importar lo que cuestan o si están cubiertos por nuestro plan.También incluye que le hablen sobre los programas que ofrece nuestro planpara ayudar a los afiliados a manejar sus medicamentos y utilizarlos deforma segura.

Conocer los riesgos. Usted tiene derecho de que le hablen sobre cualquierriesgo involucrado en su atención. Se le debe informar anticipadamente sialgún tratamiento o atención médica propuesta es parte de un experimentode investigación. Siempre tiene la opción de rechazar cualquier tratamientoexperimental.

El derecho a decir “no”. Usted tiene derecho de rechazar cualquiertratamiento recomendado. Esto incluye el derecho a retirarse de un hospital uotro centro médico, aún si su médico le recomienda que no lo haga. Tambiéntiene derecho a dejar de tomar sus medicamentos. Por supuesto, si rechazael tratamiento o deja de tomar sus medicamentos, usted acepta toda laresponsabilidad de lo que le suceda a su cuerpo como resultado de su decisión.

Recibir una explicación si le rechazan la cobertura de atención.Tiene derecho de recibir una explicación de nuestra parte si un proveedorle ha negado la atención que considera debería recibir. Para recibir estaexplicación, debe solicitarnos una decisión de cobertura. El Capítulo 9 deeste folleto indica cómo solicitar al plan una decisión de cobertura.



Usted tiene derecho a dar instrucciones sobre lo que se haría si nopuede tomar decisiones médicas por sí mismo

Algunas veces, las personas no pueden tomar decisiones sobre la atención médicapor sí mismas a causa de accidentes o enfermedades graves. Usted tiene derecho adecir lo que desea que suceda si se encuentra en esta situación. Esto significa que,si lo desea, puede:

Llenar un formulario escrito para otorgar a alguien la autoridad legal detomar decisiones médicas por usted si alguna vez queda imposibilitadopara tomar decisiones por sí mismo.

Entregar instrucciones escritas a sus médicos sobre cómo desea quemanejen su atención médica si quedara imposibilitado para tomar decisionespor sí mismo.

Los documentos legales que puede utilizar para entregar sus indicaciones poranticipado en estas situaciones se llaman “instrucciones anticipadas”. Existendiferentes tipos de instrucciones anticipadas y tienen diferentes nombres. Losdocumentos llamados “testamento en vida” y “mandato para atención médica”son ejemplos de las instrucciones anticipadas.

Si desea utilizar una “instrucción anticipada” para dar sus instrucciones, esto es loque debe hacer:

Obtenga el formulario. Si desea realizar una instrucción anticipada, puedeobtener un formulario de su abogado, de un trabajador social o de algunastiendas de suministros para oficina. Algunas veces, puede obtener losformularios de instrucciones anticipadas de organizaciones que proporcionaninformación sobre Medicare. También puede comunicarse con Servicios delafiliado para pedir los formularios (los números de teléfono están impresosen la contraportada de este folleto).

Llénelo y fírmelo. Sin importar de dónde obtenga este formulario, tengapresente que es un documento legal. Deberá considerar obtener la ayudade un abogado para prepararlo.

Proporcione copias a las personas apropiadas. Debe entregarles unacopia del formulario a su médico y a la persona que nombre en el formulariocomo la encargada de tomar decisiones por usted si usted no lo puede hacer.Es posible que quiera dar copias a sus amigos cercanos o miembros de lafamilia también. Asegúrese de guardar una copia en casa.



Si sabe anticipadamente que será hospitalizado y firmó una instrucción anticipada,llévese una copia al hospital.

Si le admiten en el hospital, le preguntarán si ya firmó un formulario deinstrucciones anticipadas y si lo tiene con usted.

Si no ha firmado uno, el hospital tiene formularios disponibles y lepreguntará si desea firmarlo.

Recuerde, usted decide si desea llenar un formulario de instruccionesanticipadas (incluyendo si desea firmarlo si se encuentra en el hospital).De acuerdo con la ley, nadie puede negarle atención ni discriminarle si ustedfirmó o no una instrucción anticipada.

¿Qué pasa si no se siguen sus instrucciones?

Si firmó una instrucción anticipada y considera que un médico u hospital nosiguió las instrucciones que allí se indican, puede presentar un reclamo anteel Departamento de Salud de Nueva York.

La información de contacto es:The New York State Department of HealthOffice of the CommissionerEmpire State Plaza Corning TowerAlbany, NY 12237

Número de teléfono: 1-800-541-2831

Sección 1.7 Tiene derecho a presentar reclamos y pedirnos quereconsideremos las decisiones que hemos tomado

Si tiene algún problema o inquietud sobre sus servicios o atención cubiertos, elCapítulo 9 de este folleto le indica qué puede hacer. Le proporciona los detallessobre cómo tratar todo tipo de problemas y reclamos. Lo que debe hacer para darseguimiento a un problema o inquietud depende de la situación. Puede ser quenecesite pedirle a nuestro plan que tomemos una decisión de cobertura para usted,presentarnos una apelación para cambiar una decisión de cobertura o presentar unreclamo. No importa lo que haga, pedir una decisión de cobertura, presentar unaapelación o presentar un reclamo, debemos tratarlo con justicia.



Usted tiene derecho a obtener un resumen de la información sobre las apelacionesy reclamos que otros afiliados han presentado en contra de nuestro plan en elpasado. Para obtener esta información, comuníquese con Servicios del afiliado(los números de teléfono están impresas en la contraportada de este folleto).

Sección 1.8 ¿Qué puede hacer si considera que se le estátratando injustamente o que no se están respetandosus derechos?

Si se trata de discriminación, llame a la Oficina de Derechos Civiles

Si considera que se le trató injustamente o no se respetaron sus derechos debidoa su raza, discapacidad, religión, sexo, salud, etnia, credo (creencias), edad onacionalidad, deberá llamar a la Oficina de Derechos Civiles del Departamento deSalud y Servicios Humanos al 1-800-368-1019 o TTY 1-800-537-7697, o llame asu Oficina de Derechos Civiles local.

¿Se trata de algo más?

Si considera que se le ha tratado injustamente o que no se han respetado susderechos, y no se trata de discriminación, puede obtener ayuda para tratar elproblema que tiene:

Puede llamar a Servicios del afiliado (los números de teléfono estánimpresos en la contraportada de este folleto).

Puede llamar al Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud.Para obtener detalles sobre esta organización y cómo comunicarse con ellos,consulte el Capítulo 2, Sección 3.

O bien, puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY debenllamar al 1-877-486-2048.

Sección 1.9 Cómo obtener más información sobre sus derechos

Hay varios lugares en donde puede obtener más información sobre sus derechos:




Puede llamar al Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud.Para obtener detalles sobre esta organización y cómo comunicarse con ellos,consulte el Capítulo 2, Sección 3.

Puede comunicarse a Medicare.

o Puede visitar el sitio web de Medicare para leer o descargarla publicación “Sus Derechos y Protecciones en Medicare”.(La publicación se encuentra disponible en:http://www.medicare.gov/Pubs/pdf/11534-S.pdf).

o O, puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horasdel día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al1-877-486-2048.

SECCIÓN 2 Como afiliado del plan, usted tiene algunasresponsabilidades

Sección 2.1 ¿Cuáles son sus responsabilidades?

A continuación se indican las cosas que debe hacer como afiliado del plan. Sitiene alguna pregunta, llame a Servicios del afiliado (los números de teléfonoestán impresos en la contraportada de este folleto). Estamos aquí para ayudarle.

Familiarícese con sus servicios cubiertos y las normas que debe seguirpara obtener estos servicios cubiertos. Utilice este folleto de Evidenciade cobertura para conocer lo que está cubierto para usted y las normas quenecesita seguir para obtener sus servicios cubiertos.

o Los Capítulos 3 y 4 proporcionan los detalles sobre sus serviciosmédicos, incluido lo que está cubierto, lo que no está cubierto,las normas a seguir y qué es lo que usted paga.

o Los Capítulos 5 y 6 proporcionan los detalles sobre su coberturade medicamentos con receta médica de la Parte D.

Si tiene alguna otra cobertura de seguro médico o cobertura demedicamentos con receta médica además de nuestro plan, nos lo debeindicar. Comuníquese con Servicios del afiliado para informarnos (losnúmeros de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

http://www.medicare.gov/Pubs/pdf/11534-S.pdf



o Debemos seguir las normas que establecen Medicare y Medicaid paraasegurarnos de que está utilizando toda su cobertura en combinacióncuando obtiene sus servicios cubiertos de parte de nuestro plan. A estose le llama “coordinación de beneficios” debido a que involucra lacoordinación de beneficios médicos y de medicamentos que obtiene denuestro plan con cualquier otro beneficio médico y de medicamentosdisponible para usted. Le ayudaremos a coordinar sus beneficios.(Para obtener más información sobre la “Coordinación de beneficios”,consulte el Capítulo 1, Sección 7).

Indíquele a su médico y a otros proveedores de atención médica queusted es afiliado de nuestro plan. Muestre su tarjeta de afiliación del plancada vez que obtenga atención médica o medicamentos con receta médicade la Parte D.

Ayude a sus médicos y a otros proveedores a que le ayuden por mediode proporcionarles información, hacer preguntas y llevar control desu atención.

o Para ayudar a que sus médicos y otros proveedores médicos leproporcionen la mejor atención, aprenda todo lo que pueda sobre susproblemas médicos y proporcióneles la información que necesitansobre usted y su salud. Siga los planes e instrucciones del tratamientoque usted y sus médicos acordaron.

o Asegúrese de que sus médicos conozcan todos los medicamentosque está tomando, incluidos los medicamentos de venta libre,las vitaminas y los suplementos.

o Si tiene alguna pregunta, asegúrese de hacerla. Sus médicos y otrosproveedores de atención médica deben explicarle las cosas de maneraque usted pueda comprender. Si hace una pregunta y no comprendela respuesta que le dan, pregunte de nuevo.

Sea considerado. Esperamos que todos nuestros afiliados respeten losderechos de los otros pacientes. También esperamos que actúe de maneraque ayude a que las cosas en el consultorio de su médico, los hospitalesy otras oficinas funcionen sin problemas.



Pague lo que adeuda. Como afiliado del plan, usted es responsable de hacerestos pagos:

o Para ser elegible para nuestro plan, debe tener la Parte A y la Parte Bde Medicare. Para la mayoría de los afiliados de VNSNY CHOICEMedicare Preferred, Medicaid paga su prima de la Parte A (si nocalifica automáticamente) y su prima de la Parte B. Si Medicaid nopaga sus primas de Medicare por usted, debe continuar pagando susprimas de Medicare para seguir siendo afiliado del plan.

o Para la mayoría de nuestros servicios médicos y medicamentoscubiertos por el plan, usted debe pagar su parte del costo cuandoobtiene el servicio o medicamento. Este será un copago (un montofijo). El Capítulo 4 le indica lo que debe pagar por sus serviciosmédicos. El Capítulo 6 le indica lo que debe pagar por susmedicamentos con receta médica de la Parte D.

o Si obtiene cualquier servicio médico o medicamentos que no estáncubiertos por nuestro plan ni por otro seguro que tenga, debe pagarel costo total.

Si no está de acuerdo con nuestra decisión de rechazar lacobertura de un servicio o medicamento, puede presentar unaapelación. Consulte el Capítulo 9 de este folleto para obtenerinformación sobre “Cómo presentar una apelación”.

o Si tiene que pagar una multa por inscripción tardía, debe pagarla paramantener su cobertura de medicamentos con receta médica.

o Si se requiere que usted pague el monto adicional por la Parte Ddebido a sus ingresos mayores (según lo informó en su últimadeclaración de impuestos), debe pagar el monto adicionaldirectamente al gobierno para seguir siendo afiliado del plan.

Indíquenos si se muda. Si se va a mudar, es importante que nos lo indiquede inmediato. Llame a Servicios del afiliado (los números de teléfono estánimpresos en la contraportada de este folleto).

o Si se muda fuera del área de servicio de nuestro plan, no puedeseguir siendo afiliado de nuestro plan. (El Capítulo 1 le indica sobrenuestra área de servicio). Podemos ayudarle a determinar si se mudaráfuera de nuestra área de servicio. Si usted se retira de nuestra áreade servicio, tendrá un Período de inscripción especial durante el cual



puede afiliarse a otro plan de Medicare disponible en su nueva área.Le podemos informar si tenemos un plan en su nueva área.

o Si se muda dentro de nuestra área de servicio, aún lo necesitamossaber para que podamos mantener su registro de afiliación al día ysaber cómo comunicarnos con usted.

o Si se muda, también es importante informar al Seguro Social (o a laJunta de Jubilación para Ferroviarios). Puede encontrar los númerosde teléfono e información de contacto de estas organizaciones en elCapítulo 2.

Llame a Servicios del afiliado para obtener ayuda si tiene preguntas oinquietudes. También agradecemos cualquier sugerencia que pueda tenerpara mejorar nuestro plan.

o Los números de teléfono y el horario de atención telefónica paraServicios del afiliado se encuentran impresos en la contraportadade este folleto.

o Para obtener más información sobre cómo comunicarse con nosotros,incluida nuestra dirección de correo, consulte el Capítulo 2.

Qué hacer si tiene un problemao reclamo (decisiones de cobertura,

apelaciones, reclamos)


Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o reclamo(decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)


ANTECEDENTES....................................................................................207


Sección 1.1 Qué hacer si tiene algún problema o inquietud ..........................207

Sección 1.2 Explicación de los términos legales............................................207

SECCIÓN 2 Puede obtener ayuda de organizacionesgubernamentales que no tienen relacióncon nosotros ...................................................................208

Sección 2.1 En dónde obtener más información y ayuda personalizada .......208

SECCIÓN 3 Para solucionar su problema, ¿qué proceso debeutilizar? ............................................................................210

Sección 3.1 ¿Debe utilizar el proceso para los beneficios de Medicare ode Medicaid?...............................................................................210

PROBLEMAS ACERCA DE SUS BENEFICIOS DE MEDICARE ..........211

SECCIÓN 4 Manejo de los problemas sobre sus beneficios deMedicare ..........................................................................211

Sección 4.1 ¿Debe utilizar el proceso para las decisiones de coberturay apelaciones? O, ¿debe utilizar el proceso para presentarreclamos? ....................................................................................211

SECCIÓN 5 Una guía para los aspectos básicos sobre lasdecisiones de cobertura y apelaciones ........................212

Sección 5.1 Cómo solicitar decisiones de cobertura y presentarapelaciones: una visión amplia ...................................................212

Sección 5.2 Cómo obtener ayuda cuando solicita una decisión decobertura o presenta una apelación.............................................214

Sección 5.3 ¿Qué sección de este capítulo le proporciona detalles sobresu situación?................................................................................215



SECCIÓN 6 Su atención médica: cómo solicitar una decisiónde cobertura o presentar una apelación.......................216

Sección 6.1 Esta sección le indica qué hacer si tiene problemas paraobtener la cobertura de atención médica o si desea que ledevolvamos su parte por su atención ..........................................216

Sección 6.2 Paso a paso: cómo pedir una decisión de cobertura (cómopedir que nuestro plan autorice o proporcione la coberturade atención médica que desea)....................................................218

Sección 6.3 Paso a paso: cómo presentar una Apelación de Nivel 1(cómo pedir la revisión de una decisión de cobertura deatención médica que tomó nuestro plan) ....................................222

Sección 6.4 Paso a paso: cómo presentar una Apelación de Nivel 2 .............227

Sección 6.5 ¿Qué sucede si nos solicita que le reembolsemos nuestraparte de una factura que recibió por atención médica? ..............229

SECCIÓN 7 Sus medicamentos con receta médica de la ParteD: cómo solicitar una decisión de cobertura opresentar una apelación.................................................231

Sección 7.1 Esta sección le indica qué hacer si tiene problemas paraobtener un medicamento de la Parte D o si desea que ledevolvamos el pago de un medicamento de la Parte D ..............231

Sección 7.2 ¿Qué es una excepción?..............................................................234

Sección 7.3 Cosas importantes que debe saber sobre la solicitud deexcepciones .................................................................................235

Sección 7.4 Paso a paso: cómo solicitar una decisión de cobertura, incluidauna excepción..............................................................................236

Sección 7.5 Paso a paso: cómo presentar una Apelación de Nivel 1(cómo pedir la revisión de una decisión de cobertura quetomó nuestro plan) ......................................................................241

Sección 7.6 Paso a paso: cómo presentar una Apelación de Nivel 2 .............245



SECCIÓN 8 Cómo pedir que cubramos una estancia en elhospital más larga si considera que el médico leestá dando de alta muy pronto......................................248

Sección 8.1 Durante su estancia en el hospital, recibirá un aviso escritode Medicare que le informa sus derechos...................................248

Sección 8.2 Paso a paso: cómo presentar una Apelación de Nivel 1 paracambiar su fecha de alta del hospital ..........................................250

Sección 8.3 Paso a paso: cómo presentar una Apelación de Nivel 2 paracambiar su fecha de alta del hospital ..........................................254

Sección 8.4 ¿Qué sucede si no cumple con la fecha límite para presentarsu Apelación de Nivel 1? ............................................................256

SECCIÓN 9 Cómo solicitarnos que sigamos cubriendo ciertosservicios médicos si considera que su coberturaterminará muy pronto.....................................................260

Sección 9.1 Esta sección es únicamente sobre tres servicios: Atenciónmédica en el hogar, Centro de enfermería especializada yservicios del Centro Integral de Rehabilitación para PacientesAmbulatorios (Comprehensive Outpatient RehabilitationFacility, CORF)...........................................................................260

Sección 9.2 Le informaremos por anticipado cuándo se terminará sucobertura .....................................................................................261

Sección 9.3 Paso a paso: cómo presentar una Apelación de Nivel 1 paraque nuestro plan cubra su atención por más tiempo...................262

Sección 9.4 Paso a paso: cómo presentar una Apelación de Nivel 2 paraque nuestro plan cubra su atención por más tiempo...................265

Sección 9.5 ¿Qué sucede si no cumple con la fecha límite para presentarsu Apelación de Nivel 1? ............................................................267

SECCIÓN 10 Cómo llevar su apelación al Nivel 3 y nivelesposteriores ......................................................................271

Sección 10.1 Niveles de Apelación 3, 4 y 5 para apelaciones de serviciosmédicos .......................................................................................271

Sección 10.2 Niveles de apelaciones 3, 4 y 5 para apelaciones demedicamentos de la Parte D........................................................273



SECCIÓN 11 Cómo presentar un reclamo sobre la calidad de laatención, los tiempos de espera, el servicio alcliente u otros problemas ..............................................275

Sección 11.1 ¿Qué tipo de problemas maneja el proceso de reclamos? ..........275

Sección 11.2 El nombre formal para “hacer un reclamo” es “presentaruna queja” ...................................................................................278

Sección 11.3 Paso a paso: cómo presentar un reclamo ....................................278

Sección 11.4 También puede presentar reclamos sobre la calidad de laatención ante la Organización de Mejoría de Calidad................280

Sección 11.5 También puede informar a Medicare sobre su reclamo .............280

PROBLEMAS ACERCA DE SUS BENEFICIOS DE MEDICAID............281

SECCIÓN 12 Manejo de los problemas sobre sus beneficios deMedicaid...........................................................................281



ANTECEDENTES


Sección 1.1 Qué hacer si tiene algún problema o inquietud

Este capítulo explica el proceso para manejar los problemas y las inquietudes.El proceso que utilice para manejar su problema depende de dos cosas:

1. Ya sea que su problema se trate de sus beneficios cubiertos por Medicareo Medicaid. Si quisiera recibir ayuda para decidir si utiliza el proceso deMedicare o el de Medicaid, o ambos, comuníquese con Servicios del afiliado(los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

2. El tipo de problema que tiene:

o Para ciertos tipos de problemas, debe utilizar el proceso para lasdecisiones de cobertura y las apelaciones.

o Para otros tipos de problemas, usted necesita utilizar el proceso parapresentar reclamos.

Estos procesos están aprobados por Medicare. Para garantizar justicia y unmanejo inmediato de sus problemas, cada proceso tiene un conjunto de normas,procedimientos y fechas límite que debemos respetar usted y nosotros.

¿Cuál utiliza usted? La guía en la Sección 3 le ayudará a identificar el procesocorrecto a utilizar.

Sección 1.2 Explicación de los términos legales

Existen términos legales técnicos para algunas de las normas, procedimientos ytipos de fechas límite que se explican en este capítulo. Muchos de estos términosson desconocidos para la mayoría de personas y pueden ser difíciles decomprender.

Para facilitar las cosas, este capítulo explica las normas y procedimientos legalesque utilizan palabras más simples en lugar de ciertos términos legales. Por ejemplo,este capítulo generalmente dice “presentar un reclamo” en lugar de “presentar una



queja”, “decisión de cobertura” en lugar de “determinación de la organización”o “determinación de cobertura” y “Organización de Revisión Independiente” enlugar de “Entidad de Revisión Independiente”. También utiliza la menor cantidadposible de abreviaturas. (Consulte el Capítulo 12 para obtener una definición de“Determinación de la organización”, “Determinación de cobertura” y “Quejas”).

Sin embargo, puede ser útil, y algunas veces de mucha importancia, que conozcalos términos legales correctos para la situación en la que se encuentra. Conocerqué términos utilizar le ayudará a comunicarse con más claridad y precisión cuandoestá tratando con su problema y obtendrá la ayuda o información correctas parasu situación. Para ayudarle a conocer qué términos utilizar, incluimos los términoslegales cuando proporcionamos los detalles para manejar tipos específicos desituaciones.

SECCIÓN 2 Puede obtener ayuda de organizacionesgubernamentales que no tienen relacióncon nosotros

Sección 2.1 En dónde obtener más información y ayudapersonalizada

Algunas veces puede ser confuso iniciar o continuar el proceso para solucionarun problema. Esto puede ser especialmente cierto si no se siente bien o tiene pocaenergía. En otras ocasiones, puede ser que no tenga el conocimiento necesario paradar el siguiente paso.

Busque ayuda de una organización gubernamental independiente

Siempre estamos disponibles para ayudarle. Pero en algunas situaciones tambiénpuede ser que desee ayuda o asesoramiento de alguien que no tenga relación connosotros. Siempre puede comunicarse con su Programa Estatal de Asistenciasobre Seguros de Salud (SHIP). Este programa gubernamental tiene asesorescapacitados en todos los estados. El programa no tiene relación con nosotros ni conninguna compañía de seguros o plan de salud. Los asesores en este programa lepueden ayudar a comprender qué proceso debería utilizar para manejar el problemaque tiene. También pueden responder a sus preguntas, proporcionarle másinformación y ofrecerle orientación sobre qué hacer.



Los servicios de los asesores de SHIP son gratuitos. Encontrará los números deteléfono en el Capítulo 2, Sección 3, de este folleto.

También puede obtener ayuda e información de Medicare

Para obtener más información y ayuda para solucionar un problema, tambiénpuede comunicarse con Medicare. A continuación encuentra dos formas paraobtener información directamente de ellos:

Puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del día,los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Puede visitar el sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov).

También puede obtener ayuda e información de Medicaid

Si tiene alguna pregunta sobre sus beneficios de Medicaid, llame al Departamentode Salud del Estado de Nueva York. La información de contacto es:

Teléfono - 1-800-541-2831TTY - 711 (Este número requiere el uso de un equipo especial para el teléfono yúnicamente es para personas que tienen dificultades para escuchar o para hablar).

Dirección:New York State Department of HealthOffice of the CommissionerEmpire State PlazaCorning TowerAlbany, NY 12237

Sitio web: http://www.health.ny.gov/




SECCIÓN 3 Para solucionar su problema, ¿qué proceso debeutilizar?

Sección 3.1 ¿Debe utilizar el proceso para los beneficios deMedicare o de Medicaid?

Debido a que tiene Medicare y obtiene asistencia de Medicaid, usted tienediferentes procesos que puede utilizar para manejar su problema o reclamo. Quéprocesos utiliza depende de si el problema es sobre los beneficios de Medicare ode Medicaid. Si su problema es sobre un beneficio cubierto por Medicare, entoncesdebe utilizar el proceso de Medicare. Si su problema es sobre un beneficio cubiertopor Medicaid, entonces deberá utilizar el proceso de Medicaid. Si quisiera recibirayuda para decidir si utiliza el proceso de Medicare o el de Medicaid, comuníquesecon Servicios del afiliado (los números de teléfono están impresos en lacontraportada de este folleto).

Los procesos de Medicare y de Medicaid se describen en diferentes partes de estecapítulo. Para saber qué parte debe leer, utilice el siguiente cuadro.



Para determinar qué parte de este capítulo le ayudará con su problema o inquietuden específico, INICIE AQUÍ.

¿Su problema es sobre los beneficios de Medicare o de Medicaid?

(Si quisiera recibir ayuda para decidir si su problema es sobre los beneficiosde Medicare o Medicaid, comuníquese con Servicios del afiliado. Los númerosde teléfono de Servicios del afiliado están impresos en la contraportada de estefolleto).

Mi problema está relacionado con los beneficios de Medicare.

Consulte la siguiente sección de este capítulo, Sección 4,“Cómo manejar los problemas relacionados con sus beneficiosde Medicare”.

Mi problema está relacionado con la cobertura de Medicaid.

Puede adelantarse a Sección 12 de este capítulo, “Manejo de losproblemas sobre sus beneficios de Medicaid”.

PROBLEMAS ACERCA DE SUS BENEFICIOS DE MEDICARE

SECCIÓN 4 Manejo de los problemas sobre sus beneficios deMedicare

Sección 4.1 ¿Debe utilizar el proceso para las decisiones decobertura y apelaciones? O, ¿debe utilizar el procesopara presentar reclamos?

Si tiene un problema o inquietud, solo necesita leer las partes de este capítuloque aplican a su situación. El siguiente cuadro le ayudará a encontrar la seccióncorrecta de este capítulo para tratar los problemas y quejas sobre los beneficiosque cubre Medicare.



Para determinar qué parte de este capítulo le ayudará con su problema o inquietudsobre sus beneficios de Medicare, utilice esta tabla:

¿Su problema o inquietud se relaciona con los beneficios o la cobertura?

(Esto incluye problemas sobre si la atención médica o los medicamentos conreceta médica en particular tienen cobertura o no, la forma en la que estáncubiertos y problemas relacionados con el pago de la atención médica omedicamentos con receta médica).

Sí. Mi problema es sobre los beneficios o cobertura.

Consulte la siguiente sección de este capítulo, Sección 5, “Una guía paralos aspectos básicos sobre las decisiones de cobertura y apelaciones”.

No. Mi problema no es sobre los beneficios o cobertura.

Puede adelantarse a la Sección 11 al final de este capítulo. “Cómopresentar un reclamo sobre la calidad de la atención, los tiemposde espera, el servicio al cliente u otras inquietudes”.

SECCIÓN 5 Una guía para los aspectos básicos sobre lasdecisiones de cobertura y apelaciones

Sección 5.1 Cómo solicitar decisiones de cobertura y presentarapelaciones: una visión amplia

El proceso para solicitar decisiones de cobertura y presentar apelaciones tratacon los problemas relacionados con sus beneficios y cobertura, incluidos losproblemas relacionados con pagos. Este es el proceso que usted utiliza para losasuntos como si algo está cubierto o no y la forma en la que algo está cubierto.

Cómo solicitar decisiones de cobertura

Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos en relación con susbeneficios y cobertura o con el monto que pagamos por sus servicios médicoso medicamentos. Estamos tomando una decisión de cobertura cada vez quedecidimos qué está cubierto para usted y cuánto pagamos. Por ejemplo, su médicode la red del plan toma una decisión de cobertura (favorable) para usted, cada vez



que recibe atención médica de él o ella o si su médico de la red lo remite a unespecialista médico. Usted o su médico también se puede comunicar con nosotrosy solicitarnos una decisión de cobertura si su médico no está seguro de sicubriremos un servicio médico en particular o se rehúsa a proporcionarle atenciónmédica que usted considera que necesita. En otras palabras, si desea saber sicubriremos un servicio médico antes de que lo reciba, puede pedirnos quetomemos una decisión de cobertura para usted.

En algunos casos, podemos decidir sobre si un servicio o medicamento estáncubiertos o si Medicare ya no los cubre para usted. Si no está de acuerdo con estadecisión de cobertura, puede presentar una apelación.

Cómo presentar una apelación

Si tomamos una decisión de cobertura y no está satisfecho con esa decisión, puede“apelar” la decisión. Una apelación es una manera formal para solicitarnos querevisemos y cambiemos una decisión de cobertura que hemos tomado. (Consulteel Capítulo 12 para obtener la definición de una “Apelación”).

Cuando apela una decisión por primera vez se llama Apelación de Nivel 1. Enesta apelación revisamos la decisión de cobertura que tomamos para confirmarsi seguimos todas las normas apropiadamente. Su apelación la manejan revisoresdiferentes a los que tomaron la decisión original desfavorable. Cuando hayamoscompletado la revisión, le damos nuestra decisión. En ciertas circunstancias, quediscutiremos más adelante, puede solicitar una “decisión de cobertura rápida” oexpedita o apelación rápida de una decisión de cobertura.

Si denegamos toda o una parte de su Apelación de Nivel 1, puede continuar conuna Apelación de Nivel 2. La Apelación de Nivel 2 la realiza una organizaciónindependiente que no está relacionada con nosotros. (En algunas situaciones,su caso se enviará automáticamente a la organización independiente para unaApelación de Nivel 2. Si esto sucede, se lo haremos saber. En otras situaciones,deberá solicitar una Apelación de Nivel 2). Si no está satisfecho con la decisiónen la Apelación de Nivel 2, puede continuar a través de varios niveles adicionalesde apelación.



Sección 5.2 Cómo obtener ayuda cuando solicita una decisión decobertura o presenta una apelación

¿Desea ayuda? Estos son los recursos que pueden serle útiles si decide solicitarcualquier clase de decisión de cobertura o apelar una decisión:

Puede llamarnos a Servicios del afiliado (los números de teléfono estánimpresos en la contraportada de este folleto).

Para obtener ayuda gratuita de una organización independiente que notenga relación con nuestro plan, comuníquese con su Programa Estatal deAsistencia sobre Seguros de Salud (consulte la Sección 2 de este capítulo).

Su médico puede presentar la solicitud por usted.

o Para atención médica, su médico puede solicitar una decisión decobertura o una Apelación de Nivel 1 en su nombre. Si su apelaciónse deniega en el Nivel 1, se enviará automáticamente al Nivel 2. Parasolicitar cualquier apelación después del Nivel 2, se debe nombrar asu médico como su representante.

o Para los medicamentos con receta médica de la Parte D, su médico uotra persona encargada de emitir recetas médicas puede solicitar unadecisión de cobertura o una apelación de Nivel 1 o de Nivel 2 en sunombre. Para solicitar una apelación después del Nivel 2, se debenombrar a su médico u otra persona encargada de emitir recetasmédicas como su representante.

Puede pedirle a alguien que le represente. Si lo desea, puede nombrara otra persona para que actúe como su “representante” para solicitar unadecisión de cobertura o presentar una apelación.

o Puede haber alguien que ya esté legalmente autorizado para actuarcomo su representante bajo la ley estatal.

o Si desea que un amigo, familiar, su médico u otro proveedor, uotra persona sean su representante, llame a Servicios del afiliado(los números de teléfono se encuentran en la contraportada de estefolleto) y pida un formulario de “Appointment of Representative”(Nombramiento de representante). (El formulario también estádisponible en el sitio web de Medicare enhttp://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf o en

http://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf



nuestro sitio web en www.vnsnychoice.org). El formulario autorizaa esa persona para que le represente. Debe estar firmado por ustedy por la persona a quien le gustaría que actúe en su nombre. Debeproporcionarnos una copia del formulario firmado.

También tiene derecho a contratar a un abogado para que le represente.Puede comunicarse con su propio abogado u obtener el nombre de unabogado de su colegio de abogados local u otro servicio de referencia.También existen grupos que le proporcionan servicios legales gratuitos, sicalifica. Sin embargo, no es necesario que contrate a un abogado para pedirninguna clase de decisión de cobertura o apelar una decisión.

Sección 5.3 ¿Qué sección de este capítulo le proporciona detallessobre su situación?

Hay cuatro tipos diferentes de situaciones que involucran decisiones de cobertura yapelaciones. Ya que cada situación tiene diferentes normas y fechas límite, leproporcionamos los detalles de cada una en una sección separada:

Sección 6 de este capítulo: “Su atención médica: cómo solicitar una decisiónde cobertura o presentar una apelación”

Sección 7 de este capítulo: “Sus medicamentos con receta médica de la ParteD: cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación”

Sección 8 de este capítulo: “Cómo pedirnos que cubramos una estadía en elhospital para pacientes hospitalizados más prolongada si usted considera queel médico le está dando de alta muy pronto”

Sección 9 de este capítulo: “Cómo solicitarnos que sigamos cubriendo ciertosservicios médicos si considera que su cobertura terminará muy pronto”(Aplica únicamente a estos servicios: servicios de atención médica en el hogar,atención en un centro de enfermería especializada y un Centro Integral deRehabilitación para Pacientes Ambulatorios (CORF)).

Si no está seguro sobre qué sección debe utilizar, llame a Servicios del afiliado(los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).También puede obtener ayuda o información de las organizacionesgubernamentales tales como su Programa Estatal de Asistencia sobre SegurosMédicos (el Capítulo 2, Sección 3, de este folleto incluye los números deteléfono para este programa).



SECCIÓN 6 Su atención médica: cómo solicitar una decisión decobertura o presentar una apelación

que¿Leyó la Sección 5 de este capítulo (Una guía para los aspectosbásicos sobre las decisiones de cobertura y apelaciones)? Si no,le recomendamos que la lea antes de empezar esta sección.

Sección 6.1 Esta sección le indica qué hacer si tiene problemaspara obtener la cobertura de atención médica o sidesea que le devolvamos su parte por su atención

Esta sección se trata de sus beneficios de servicios y atención médica. Estosbeneficios se describen en el Capítulo 4 de este folleto: Cuadro de beneficiosmédicos (lo que está cubierto y lo que usted paga). Para facilitar las cosas,generalmente hablamos sobre “cobertura de atención médica” o “atención médica”en el resto de esta sección, en lugar de repetir “atención, tratamiento o serviciosmédicos” cada vez.

En esta sección se explica qué puede hacer si está en cualquiera de las siguientescinco situaciones:

1. No está obteniendo determinada atención médica que desea y considera queesta atención está cubierta por nuestro plan.

2. Nuestro plan no aprobará la atención médica que su médico u otro proveedormédico desea proporcionarle y considera que esta atención está cubierta porel plan.

3. Usted recibió atención médica o servicios que considera deberían estarcubiertos por el plan, pero hemos dicho que no pagaremos por esta atención.

4. Usted recibió y pagó los servicios o atención médica que considera deberíacubrir el plan y desea pedir a nuestro plan que le reembolse esta atención.

5. Se le indicó que la cobertura para determinada atención médica que haestado recibiendo y que aprobamos anteriormente, será reducida o detenida y,considera que reducir o detener esta atención podría dañar su salud.

NOTA: si la cobertura que se detendrá es por atención hospitalaria,atención médica en el hogar, atención en un centro de enfermería oservicios de un Centro Integral de Rehabilitación para Pacientes



Ambulatorios (CORF), necesita leer una sección separada de estecapítulo debido a que normas especiales aplican a este tipo de atención.Esto es lo que debe leer en estas situaciones:

o Capítulo 9, Sección 8: Cómo pedir que cubramos una estancia en elhospital más larga si considera que el médico le está dando de altamuy pronto.

o Capítulo 9, Sección 9: Cómo solicitarnos que sigamos cubriendociertos servicios médicos si usted considera que su coberturaterminará muy pronto. Esta sección es únicamente sobre tresservicios: servicios de atención médica en el hogar, atenciónen un centro de enfermería especializada y un Centro Integralde Rehabilitación para Pacientes Ambulatorios (CORF).

Para todas las otras situaciones que involucran que le digan que laatención médica que ha estado recibiendo se detendrá, utilice esta sección(Sección 6) como su guía para saber qué debe hacer.

¿En cuál de estas situaciones está usted?

Si se encuentra en esta situación: Esto es lo que puede hacer:

¿Desea saber si cubriremos laatención médica o los serviciosque desea?

Puede pedirnos que tomemos una decisiónde cobertura para usted.

Diríjase a la siguiente sección de estecapítulo, Sección 6.2.

¿Le hemos dicho que nocubriremos o pagaremos unservicio médico en la forma enque desea que se cubra o pague?

Puede presentar una apelación. (Estosignifica que nos está pidiendo que loreconsideremos).

Puede adelantarse a la Sección 6.3 de estecapítulo.

¿Desea solicitar que le reembolsemosla atención médica o los serviciosque ya recibió y pagó?

Puede enviarnos la factura.




Sección 6.2 Paso a paso: cómo pedir una decisión de cobertura(cómo pedir que nuestro plan autorice o proporcionela cobertura de atención médica que desea)

Términos legales

Cuando una decisión de coberturainvolucra su atención médica, sellama una “determinación deorganización” (organizationdetermination, en inglés).

Paso 1: Usted le solicita a nuestro plan que tome una decisión decobertura sobre la atención médica que está solicitando. Si su saludnecesita una respuesta rápida, debe solicitarnos que tomemos unadecisión de cobertura rápida.

Términos legales

Una “decisión de cobertura rápida”se llama una “determinaciónexpedita” (expediteddetermination, en inglés).

Cómo solicitar la cobertura de la atención médica que desea

Empiece por llamar, escribir o enviar un fax a nuestro plan pararealizar su solicitud para que le autoricemos o proporcionemoscobertura de la atención médica que desea. Usted, su médico o surepresentante pueden hacerlo.

Para obtener detalles sobre cómo comunicarse con nosotros, diríjase alCapítulo 2, Sección 1, y busque la sección llamada Cómo comunicarsecon nosotros cuando está solicitando una decisión de cobertura sobresu atención médica.



Generalmente, utilizamos fechas límite estándar para darle nuestra decisión

Cuando damos nuestra decisión, utilizamos las fechas límite “estándar” a menosque hayamos acordado utilizar las fechas límite “rápidas”. Una decisión decobertura estándar significa que le daremos una respuesta en un plazo de14 días calendario después de recibir su solicitud.

Sin embargo, podemos tomar hasta 14 días calendario más si ustedsolicita más tiempo, o si necesitamos información (tal como expedientesmédicos de proveedores fuera de la red) que podría beneficiarle. Sidecidimos tomar días adicionales para tomar la decisión, se lo haremossaber por escrito.

Si usted cree que no deberíamos tomar días adicionales, puedepresentar un “reclamo rápido” sobre nuestra decisión para tomardías adicionales. Cuando presente un reclamo rápido, le daremos unarespuesta dentro de un plazo de 24 horas. (El proceso para presentarun reclamo es diferente del proceso de apelaciones y decisionesde cobertura. Para obtener más información sobre el proceso parapresentar reclamos, incluidos los reclamos rápidos, consulte la Sección11 de este capítulo).

Si su condición de salud lo requiere, solicite que le demos una “decisión decobertura rápida”

Una decisión de cobertura rápida significa que le responderemosdentro de un plazo de 72 horas.

o Sin embargo, podemos tomar hasta 14 días calendario más sideterminamos que falta información que puede beneficiarle (comoexpedientes médicos de proveedores fuera de la red) o si necesitatiempo para obtener información para que nosotros la revisemos.Si decidimos tomar días adicionales, se lo indicaremos por escrito.

o Si usted cree que no deberíamos tomar días adicionales, puedepresentar un “reclamo rápido” sobre nuestra decisión para tomardías adicionales. (Para obtener más información sobre el procesopara presentar reclamos, incluidos los reclamos rápidos, consultela Sección 11 de este capítulo). Le llamaremos tan pronto comotomemos la decisión.



Para obtener una decisión de cobertura rápida, debe cumplir condos requisitos:

o Puede obtener una decisión de cobertura rápida únicamente sisolicita cobertura de atención médica que no ha recibido. (Nopuede obtener una decisión rápida si su solicitud es sobre el pagode atención médica que ya recibió).

o Puede obtener una decisión de cobertura rápida únicamente si usarlas fechas límite estándar puede ocasionar un daño grave a susalud o afectar su capacidad para funcionar.

Si su médico nos indica que su salud requiere una “decisión decobertura rápida”, automáticamente aceptaremos darle unadecisión de cobertura rápida.

Si solicita una decisión de cobertura rápida por su cuenta, sin el apoyo desu médico, decidiremos si su salud requiere que le demos una decisión decobertura rápida.

o Si decidimos que su condición médica no cumple con los requisitosde una decisión de cobertura rápida, le enviaremos una carta dondese le indique (y en vez de eso utilizaremos las fechas límite estándar).

o Esta carta le explicará que si su médico solicita una decisión decobertura rápida, automáticamente le daremos una decisión decobertura rápida.

o La carta también le dirá cómo puede presentar un “reclamo rápido”sobre nuestra decisión de darle una decisión de cobertura estándar enlugar de la decisión de cobertura rápida que solicitó. (Para obtenermás información sobre el proceso para presentar reclamos, incluidoslos reclamos rápidos, consulte la Sección 11 de este capítulo).

Paso 2: Consideramos su solicitud de cobertura de atención médica yle damos nuestra respuesta.

Fechas límite para una decisión de cobertura “rápida”

Generalmente, para una decisión de cobertura rápida, le daremos nuestrarespuesta dentro de un plazo de 72 horas.



o Como se explicó anteriormente, podemos tomarnos hasta 14 díascalendario adicionales bajo ciertas circunstancias. Si decidimostomar días adicionales para tomar la decisión de cobertura, se loindicaremos por escrito.

o Si usted cree que no deberíamos tomar días adicionales, puedepresentar un “reclamo rápido” sobre nuestra decisión para tomardías adicionales. Cuando presente un reclamo rápido, le daremosuna respuesta dentro de un plazo de 24 horas. (Para obtener másinformación sobre el proceso para presentar reclamos, incluidos losreclamos rápidos, consulte la Sección 11 de este capítulo).

o Si no le proporcionamos nuestra respuesta dentro del plazo de72 horas (o si existe un período de tiempo extendido, al final de eseperíodo), tiene derecho de apelar. La Sección 6.3 a continuaciónexplica cómo se presenta una apelación.

Si nuestra respuesta es sí a parte o a todo lo que solicitó, debemosautorizar o proporcionar la cobertura de atención médica que acordamosproporcionar en un término de 72 horas después de haber recibido susolicitud. Si ampliamos el tiempo necesario para tomar nuestra decisiónde cobertura, le autorizaremos o proporcionaremos la cobertura al finalde ese período extendido.

Si nuestra respuesta es negativa a una parte de o todo lo que solicitó,le enviaremos una declaración escrita detallada que explique la razón porla cual dijimos que no.

Fechas límite para una decisión de cobertura estándar

Generalmente, para una decisión de cobertura estándar, le daremosnuestra respuesta en un plazo de 14 días calendario después de haberrecibido su solicitud.

o Podemos tomarnos hasta 14 días calendario adicionales (“un períodode tiempo extendido”) bajo ciertas circunstancias. Si decidimostomar días adicionales para tomar la decisión de cobertura, se loindicaremos por escrito.

o Si usted cree que no deberíamos tomar días adicionales, puedepresentar un “reclamo rápido” sobre nuestra decisión para tomardías adicionales. Cuando presente un reclamo rápido, le daremosuna respuesta dentro de un plazo de 24 horas. (Para obtener más



información sobre el proceso para presentar reclamos, incluidoslos reclamos rápidos, consulte la Sección 11 de este capítulo).

o Si no le damos nuestra respuesta dentro de un plazo de 14 díascalendario (o si hay un período de tiempo extendido, al final de eseperíodo), tiene derecho de apelar. La Sección 6.3 a continuaciónexplica cómo se presenta una apelación.

Si nuestra respuesta es positiva a parte de o a todo lo que solicitó,debemos autorizar o proporcionar la cobertura que acordamosproporcionar dentro de un plazo de 14 días calendario después de haberrecibido su solicitud. Si ampliamos el tiempo necesario para tomarnuestra decisión de cobertura, le autorizaremos o proporcionaremosla cobertura al final de ese período extendido.

Si nuestra respuesta es negativa a parte o todo lo que solicitó, leenviaremos una declaración escrita que explique la razón por la cualdijimos que no.

Paso 3: Si denegamos su solicitud de cobertura a la atención médica,usted decide si desea presentar una apelación.

Si respondemos que no, usted tiene derecho a pedirnos quereconsideremos –y posiblemente cambiemos– esta decisión medianteuna apelación. Presentar una apelación significa hacer otro intento paraobtener la cobertura de atención médica que desea.

Si decide presentar una apelación, significa que continuará hacia el Nivel1 del proceso de apelaciones (consulte la Sección 6.3 a continuación).

Sección 6.3 Paso a paso: cómo presentar una Apelación de Nivel 1(cómo pedir la revisión de una decisión de coberturade atención médica que tomó nuestro plan)

Términos legales

Una apelación al plan sobreuna decisión de coberturade atención médica se llamauna “reconsideración”(reconsideration, en inglés) del plan.



Paso 1: Comuníquese con nosotros y presente su apelación. Sisu salud requiere una respuesta rápida, debe solicitar una “apelaciónrápida”.

Qué hacer

Para iniciar una apelación, usted, su médico o su representantedeben comunicarse con nosotros. Para obtener detalles sobre cómocontactarnos para cualquier propósito relacionado con su apelación,en el Capítulo 2, Sección 1, busque la sección “Cómo comunicarse connosotros para presentar una apelación sobre su atención médica”.

Si solicita una apelación estándar, presente su apelación estándarpor escrito mediante una solicitud.

o Si otra persona que no sea su médico apelará nuestra decisión en sunombre, la apelación debe incluir un formulario de Nombramientode representante que autoriza a esta persona para que le represente.(Para obtener el formulario, llame a Servicios del afiliado (losnúmeros de teléfono están impresos en la contraportada de estefolleto) y pida el formulario “Appointment of Representative”(Nombramiento de representante). También está disponible en elsitio web de Medicare enhttp://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf oen nuestro sitio web en www.vnsnychoice.org). Aunque podemosaceptar una solicitud de apelación sin el formulario, no podemoscomenzar ni completar nuestra revisión hasta que lo recibamos.Si no recibimos el formulario en un plazo de 44 días calendariodespués de recibir su solicitud de apelación (nuestra fecha límitepara tomar una decisión sobre su apelación), su solicitud deapelación será descartada. Si sucediera esto, le enviaremos un avisopor escrito con una explicación de su derecho a solicitar que unaOrganización de Revisión Independiente revise nuestra decisión.

Si solicita una apelación rápida, presente su apelación por escritoo llámenos al número de teléfono que se muestra en el Capítulo 2,Sección 1 (Cómo comunicarse con nosotros cuando está presentandouna apelación sobre su atención médica).

Debe presentar su solicitud de apelación dentro de un períodode 60 días calendario a partir de la fecha en la notificación escritaque enviamos para indicarle nuestra respuesta a su solicitud de una

http://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf



decisión de cobertura. Si no cumple con la fecha límite y tiene un buenmotivo, podemos darle más tiempo para que presente su apelación.Algunos ejemplos de un buen motivo para no cumplir con la fechalímite incluyen si tuvo una enfermedad grave que le evitó comunicarsecon nosotros o si le proporcionamos información incorrecta oincompleta sobre la fecha límite para solicitar una apelación.

Puede solicitar una copia de la información relacionada con sudecisión médica y agregar más información para apoyar suapelación.

o Tiene derecho a solicitarnos una copia de la informaciónrelacionada con su apelación. Tenemos permitido cobrarpor la copia y el envío de esta información.

o Si lo desea, usted y su médico pueden darnos informaciónadicional para apoyar su apelación.

Si su salud lo requiere, solicite una “apelación rápida” (puede hacer lasolicitud con una llamada)

Términos legales

Una “apelación rápida” tambiénse llama una “reconsideraciónexpedita” (expeditedreconsideration, en inglés).

Si apela una decisión que tomamos sobre la cobertura de atención queusted todavía no ha recibido, usted o su médico deberán decidir sinecesita una “apelación rápida”.

Los requisitos y procedimientos para obtener una “apelación rápida” sonlos mismos que para obtener una “decisión de cobertura rápida”. Parasolicitar una apelación rápida, siga las instrucciones para solicitar unadecisión de cobertura rápida. (Estas instrucciones se proporcionan antesen esta sección).

Si su médico nos indica que su salud requiere una “apelación rápida”, ledaremos una apelación rápida.



Paso 2: Consideramos su apelación y le damos nuestra respuesta.

Cuando revisamos su apelación, cuidadosamente volvemos a ver todala información sobre su solicitud de cobertura de atención médica.Verificamos si seguimos todas las normas cuando denegamos su solicitud.

De ser necesario, recopilamos más información. Podemos comunicarnoscon usted o con su médico para obtener más información.

Fechas límite para una apelación “rápida”

Cuando utilizamos las fechas límite rápidas, debemos entregarle nuestrarespuesta en el término de 72 horas después de que recibamos suapelación. Le daremos nuestra respuesta más rápido si su salud así lorequiere.

o Sin embargo, si solicita más tiempo o si necesitamos recopilar másinformación que pueda beneficiarle, podemos tomar hasta 14 díascalendario más. Si decidimos tomar días adicionales para tomar ladecisión, se lo haremos saber por escrito.

o Si no le damos una respuesta dentro de un plazo de 72 horas (ocuando termine el período de tiempo ampliado, si nos tomamos díasadicionales), debemos enviarle automáticamente su solicitud parael Nivel 2 del proceso de apelaciones, en donde una organizaciónindependiente revisará la solicitud. Más adelante en esta sección,hablamos sobre esta organización y le explicamos lo que sucedeen el Nivel 2 del proceso de apelaciones.

Si nuestra respuesta es sí a parte o a todo lo que solicitó, debemosautorizar o proporcionar la cobertura que acordamos proporcionar en untérmino de 72 horas después de haber recibido su apelación.

Si nuestra respuesta es negativa a una parte o todo lo que ustedsolicita, le enviaremos una notificación de denegación escrita dondese le informa que hemos enviado automáticamente su apelación a laOrganización de Revisión Independiente para una Apelación de Nivel 2.

Fechas límite para una apelación “estándar”

Si estamos utilizando fechas límite estándar, debemos darle nuestrarespuesta en un término de 30 días calendario después de querecibamos su apelación si esta se trata de cobertura por servicios que



no ha recibido. Le daremos nuestra decisión más rápido si su condiciónde salud lo requiere.

o Sin embargo, si solicita más tiempo o si necesitamos recopilar másinformación que pueda beneficiarle, podemos tomar hasta 14 díascalendario más.

o Si usted cree que no deberíamos tomar días adicionales, puedepresentar un “reclamo rápido” sobre nuestra decisión para tomardías adicionales. Cuando presente un reclamo rápido, le daremosuna respuesta dentro de un plazo de 24 horas. (Para obtener másinformación sobre el proceso para presentar reclamos, incluidoslos reclamos rápidos, consulte la Sección 11 de este capítulo).

o Si no le damos una respuesta para la fecha límite anterior (ocuando termine el período de tiempo ampliado si nos tomamosdías adicionales), debemos enviarle su solicitud para el Nivel 2 delproceso de apelaciones, en donde una organización independienteexterna revisará la solicitud. Más adelante en esta sección, hablamossobre esta organización de revisión y le explicamos lo que sucede enel Nivel 2 del proceso de apelaciones.

Si nuestra respuesta es positiva a parte de o a todo lo que solicitó,debemos autorizar o proporcionar la cobertura que acordamosproporcionar dentro de un plazo de 30 días calendario después dehaber recibido su solicitud.

Si nuestra respuesta es negativa a una parte o todo lo que ustedsolicita, le enviaremos una notificación de denegación escrita dondese le informa que hemos enviado automáticamente su apelación a laOrganización de Revisión Independiente para una Apelación de Nivel 2.

Paso 3: Si nuestro plan responde no a parte o a toda su apelación,su caso se enviará automáticamente al siguiente nivel del procesode apelaciones.

Para asegurar que hayamos seguido todas las normas cuando denegamossu apelación, debemos enviar su apelación a la “Organización deRevisión Independiente”. Cuando hacemos esto, significa que suapelación pasará al siguiente nivel del proceso de apelaciones, el cual esel Nivel 2.



Sección 6.4 Paso a paso: cómo presentar una Apelación de Nivel 2

Si denegamos su Apelación de Nivel 1, su caso se enviará automáticamente al siguientenivel del proceso de apelaciones. Durante la Apelación de Nivel 2, la Organizaciónde Revisión Independiente revisa la decisión que tomamos para su primera apelación.Esta organización decide si se debe cambiar la decisión que tomamos.

Términos legales

El nombre formal de la“Organización de RevisiónIndependiente” es la “Entidadde revisión independiente”(Independent Review Entity,en inglés). Algunas veces se ledenomina “IRE”.

Paso 1: La Organización de Revisión Independiente revisa suapelación.

La Organización de Revisión Independiente es una organizaciónindependiente que contrata Medicare. Esta organización noestá vinculada con nosotros y no es una agencia del gobierno. Estaorganización es una compañía que elige Medicare para encargarse deltrabajo de ser la Organización de Revisión Independiente. Medicaresupervisa su trabajo.

Enviaremos la información de su apelación a esta organización.Esta información se conoce como su “expediente del caso”. Tieneel derecho de solicitarnos una copia de su expediente del caso.Tenemos permitido cobrarle por la copia y el envío de esta información.

Tiene derecho a brindarle información adicional a la Organización deRevisión Independiente para respaldar su apelación.

Los revisores en la Organización de Revisión Independiente revisarándetenidamente toda la información relacionada con su apelación.



Si en el Nivel 1 tuvo una apelación “rápida”, también tendrá una apelación“rápida” en el Nivel 2

Si tenía una apelación rápida para nuestro plan en el Nivel 1,automáticamente recibirá una apelación rápida en el Nivel 2. Laorganización de revisión debe darle una respuesta a su Apelaciónde Nivel 2 en el término de 72 horas de cuando recibe su apelación.

Sin embargo, si la Organización de Revisión Independiente necesitarecopilar más información que podría beneficiarle, puede tomar hasta14 días calendario más.

Si en el Nivel 1 tuvo una apelación “estándar”, también tendrá una apelación“estándar” en el Nivel 2

Si tenía una apelación estándar para nuestro plan en el Nivel 1,automáticamente recibirá una apelación estándar en el Nivel 2. Laorganización de revisión debe darle una respuesta a su Apelaciónde Nivel 2 en el término de 30 días de cuando recibe su apelación.

Sin embargo, si la Organización de Revisión Independiente necesitarecopilar más información que podría beneficiarle, puede tomar hasta14 días calendario más.

Paso 2: La Organización de Revisión Independiente le da su respuesta.

La Organización de Revisión Independiente le informará su decisión por escritoy explicará las razones de la misma.

Si la organización de revisión responde positivamente a parte otodo lo que solicitó, debemos autorizar la cobertura de atención médicaen el término de 72 horas o proporcionar el servicio dentro de 14 díascalendario después de que recibamos la decisión de la organizaciónde revisión.

Si esta organización rechaza parte o toda su apelación, significaque están de acuerdo con nuestro plan de que su solicitud (o parte desu solicitud) de cobertura para atención médica no deberá ser aprobada.(Esto se conoce como “respaldar la decisión”. También como “rechazarsu apelación”).



o Si la Organización de Revisión Independiente “respalda ladecisión” usted tiene derecho a una apelación de Nivel 3. Sinembargo, para presentar otra apelación de Nivel 3, el valormonetario de la cobertura de atención médica que está solicitandodebe alcanzar un mínimo determinado. Si el valor monetario de lacobertura que está solicitando es demasiado bajo, no puede realizarotra apelación, lo que significa que la decisión en el Nivel 2 esdefinitiva. El aviso que usted recibe de la Organización deRevisión Independiente le indicará el valor en dólares necesariopara continuar con el proceso de apelaciones.

Paso 3: Si su caso cumple con los requisitos, usted decide si deseacontinuar con su apelación.

Existen tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones después delNivel 2 (para un total de cinco niveles de apelaciones).

Si su Apelación de Nivel 2 es denegada y cumple los requisitos paracontinuar con el proceso de apelaciones, debe decidir si desea continuaral Nivel 3 para una tercera apelación. Los detalles sobre cómo hacerlose encuentran en el aviso escrito que recibió después de su Apelaciónde Nivel 2.

Un Juez de Derecho Administrativo se encarga de la Apelación de Nivel 3.La Sección 10 en este capítulo profundiza más sobre los Niveles 3, 4 y5 del proceso de apelaciones.

Sección 6.5 ¿Qué sucede si nos solicita que le reembolsemosnuestra parte de una factura que recibió por atenciónmédica?

Si desea solicitarnos el pago de atención médica, empiece por leer el Capítulo 7de este folleto: Cómo solicitarnos que le paguemos nuestra parte de una facturaque haya recibido por medicamentos o servicios médicos cubiertos. El Capítulo 7describe las situaciones en las que puede que tenga que solicitar el reembolso o elpago de una factura que recibió de un proveedor. También indica cómo enviarnosla documentación que nos solicita el pago.



Solicitar un reembolso es solicitar una decisión de cobertura denuestra parte

Si nos envía la documentación que solicita el reembolso, nos está solicitando quetomemos una decisión de cobertura (para obtener más información sobre lasdecisiones de cobertura, consulte la Sección 5.1 de este capítulo). Para tomar estadecisión de cobertura, verificaremos si la atención médica que pagó es un serviciocubierto (consulte el Capítulo 4: Cuadro de beneficios médicos (lo que estácubierto y lo que usted paga). También verificaremos si siguió todas las normaspara utilizar su cobertura de atención médica (estas normas se proporcionan en elCapítulo 3 de este folleto: Cómo usar la cobertura del plan para sus serviciosmédicos).

Responderemos sí o no a su solicitud

Si la atención médica que pagó está cubierta y siguió todas las normas, leenviaremos el pago de nuestra parte del costo de su atención médica dentrode un plazo de 60 días calendario después que recibamos su solicitud. O, sino ha pagado los servicios, enviaremos el pago directamente al proveedor.Cuando enviamos el pago, es igual que decir sí a su solicitud de una decisiónde cobertura).

Si la atención médica no está cubierta o no siguió todas las normas, nole enviaremos el pago. En cambio, le enviaremos una carta que indicaque no pagaremos los servicios y las razones por que en detalle. (Cuandorechazamos su solicitud del pago, es igual que decir no a su solicitud deuna decisión de cobertura).

¿Qué pasa si solicita el pago y decimos que no pagaremos?

Si no está de acuerdo con nuestra decisión de rechazarlo, puede presentar unaapelación. Si presenta una apelación, significa que nos está solicitando quecambiemos la decisión que tomamos cuando rechazamos su solicitud de pago.

Para presentar esta apelación, siga el proceso para apelaciones que describimosen la parte 5.3 de esta sección. Consulte esta parte para obtener las instruccionespaso a paso. Cuando siga estas instrucciones, recuerde:



Si presenta una apelación para reembolso, debemos darle nuestra respuestadentro de un plazo de 60 días calendario después de que recibamos suapelación. (Si nos solicita que le devolvamos el pago de la atención médicaque ya recibió y pagó usted mismo, no puede solicitar una apelación rápida).

Si la Organización de Revisión Independiente revierte nuestra decisiónde rechazar el pago, debemos enviarle el pago que solicitó a usted o alproveedor dentro de un plazo de 30 días calendario. Si la respuesta a suapelación es positiva en cualquier etapa del proceso de apelaciones despuésdel Nivel 2, debemos enviarle el pago a usted o al proveedor en el términode 60 días calendario.

SECCIÓN 7 Sus medicamentos con receta médica de la Parte D:cómo solicitar una decisión de cobertura o presentaruna apelación

¿Leyó la Sección 5 de este capítulo (Una guía para los aspectosbásicos sobre las decisiones de cobertura y apelaciones)? Si no,le recomendamos que la lea antes de empezar esta sección.

Sección 7.1 Esta sección le indica qué hacer si tiene problemaspara obtener un medicamento de la Parte D o sidesea que le devolvamos el pago de un medicamentode la Parte D

Sus beneficios como afiliado de nuestro plan incluyen la cobertura de muchosmedicamentos con receta médica. Consulte la Lista de medicamentos cubiertos(Formulario) de nuestro plan. Para que esté cubierto, su medicamento debe utilizarsepara una indicación médicamente aceptada. (Una “indicación médicamenteaceptada” es un uso del medicamento que está aprobado por la Administraciónde Medicamentos y Alimentos (Food and Drug Administration, FDA) o que estárespaldado por ciertos libros de referencia. Consulte el Capítulo 5, Sección 3 paraobtener más información sobre una indicación médicamente aceptada).

Esta sección trata únicamente sobre los medicamentos de la Parte D.Para facilitar las cosas, generalmente decimos “medicamento” en el restode esta sección, en lugar de repetir “medicamento con receta médica cubiertopara pacientes ambulatorios” o “medicamento de la Parte D” cada vez.



Para obtener detalles sobre lo que queremos decir con medicamentoscon receta médica de la Parte D, la Lista de medicamentos cubiertos(Formulario), normas y restricciones sobre la cobertura e información sobreel costo, consulte el Capítulo 5 (Cómo usar la cobertura del plan para susmedicamentos con receta médica de la Parte D) y Capítulo 6 (Lo que ustedpaga por sus medicamentos con receta médica de la Parte D).

Apelaciones y decisiones de cobertura de la Parte D

Como se discutió en la Sección 5 de este capítulo, una decisión de cobertura esuna decisión que tomamos sobre sus beneficios y cobertura sobre el monto quepagaremos por sus medicamentos.

Términos legales

Una decisión de cobertura inicialsobre sus medicamentos de la ParteD se llama una “determinación decobertura” (coveragedetermination, en inglés).

A continuación encontrará unos ejemplos de decisiones de cobertura que nossolicita que tomemos con relación a sus medicamentos de la Parte D:

Nos solicita que hagamos una excepción, que incluye:

o Solicitarnos que cubramos un medicamento de la Parte D que no estáen la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan

o Solicitarnos que anulemos una restricción en la cobertura del planpara un medicamento (tal como límites sobre las cantidades demedicamento que puede obtener)

Nos pregunta si un medicamento está cubierto para usted y si cumple con losrequisitos de cobertura. (Por ejemplo, cuando su medicamento se encuentraen la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan pero necesitaobtener nuestra aprobación antes de que lo cubramos).

o Tenga en cuenta: si su farmacia le indica que su receta médica no puedesurtirse tal y como está escrita, obtendrá un aviso escrito que le explicacómo comunicarse con nosotros para pedir una decisión de cobertura.



Nos solicita que paguemos un medicamento con receta médica que yacompró. Esta es una solicitud de una decisión de cobertura sobre el pago.

Si no está de acuerdo con una decisión de cobertura que ya tomamos, puede apelarnuestra decisión.

Esta sección le explica cómo solicitar decisiones de cobertura y cómo presentaruna apelación. Utilice el siguiente cuadro para determinar qué parte tieneinformación para su situación:

¿En cuál de estas situaciones está usted?

Si se encuentra en esta situación: Esto es lo que puede hacer:

¿Necesita un medicamento que noestá en nuestra Lista demedicamentos o necesita queanulemos una norma o restricciónsobre un medicamento que cubrimos?

Puede solicitarnos que hagamos unaexcepción. (Este es un tipo de decisiónde cobertura).

Inicie con la Sección 7.2 de este capítulo.

¿Desea que cubramos unmedicamento que se encuentra ennuestra Lista de medicamentos yconsidera que usted cumple concualquier norma o restricción delplan (tal como obtener la aprobaciónanticipada) para el medicamento quenecesita?

Nos puede solicitar una decisión decobertura.


¿Desea solicitarnos que ledevolvamos el pago de unmedicamento que ya recibió y pagó?

Nos puede solicitar que le devolvamosel pago. (Este es un tipo de decisión decobertura).


¿Ya le indicamos que no cubriremoso no pagaremos un medicamento dela manera en la que usted desea quelo cubramos o paguemos?

Puede presentar una apelación. (Estosignifica que nos está pidiendo que loreconsideremos).




Sección 7.2 ¿Qué es una excepción?

Si un medicamento no está cubierto en la forma en que le gustaría que esté cubierto,puede solicitarnos que hagamos una “excepción”. Una excepción es un tipo dedecisión de cobertura. Similar a otros tipos de decisiones de cobertura, si rechazamossu solicitud de excepción, puede apelar nuestra decisión.

Cuando solicita una excepción, su médico u otra persona que emita una recetamédica deberán explicar las razones médicas por las que necesita que se apruebela excepción. Entonces, consideraremos su solicitud. Estos son tres ejemplosde excepciones que usted o su médico y otra persona que emite recetas médicaspueden pedirnos que hagamos:

1. Cubrir un medicamento de la Parte D para usted que no está en nuestraLista de medicamentos cubiertos (Formulario). (La llamamos la “Lista demedicamentos” en forma abreviada).

Términos legales

Solicitar la cobertura de unmedicamento que no se encuentraen la Lista de medicamentos algunasveces se le llama solicitar una“excepción al formulario”(formulary exception, en inglés).

Si aceptamos hacer una excepción y cubrir un medicamento que no estáen la Lista de medicamentos, deberá pagar el monto del costo compartidoque aplica a todos nuestros medicamentos. No puede pedir una excepcióndel monto de copago o coaseguro que necesitamos que pague por elmedicamento.



Términos legales

Solicitar la eliminación de unarestricción sobre la cobertura de unmedicamento, se le llama algunasveces solicitar una “excepción alformulario” (formulary exception,en inglés).

Las normas y restricciones adicionales a la cobertura de determinadosmedicamentos incluyen:

o Que se le solicite utilizar la versión genérica de un medicamentoen lugar de un medicamento de marca.

o Obtener la aprobación del plan por anticipado antes queaceptemos cubrir su medicamento por usted. (Algunas veces se lellama “autorización previa”).

o Que se le solicite que intente primero un medicamento diferenteantes de que aceptemos cubrir el medicamento que está solicitando.(Algunas veces se le llama “tratamiento alternativo”).

o Límites de cantidad. Para algunos medicamentos, hay restriccionesen la cantidad del medicamento que puede recibir.

Si aceptamos hacer una excepción y anulamos una restricción para usted,puede solicitar una excepción al monto de copago o coaseguro que lerequerimos pagar por el medicamento.

Sección 7.3 Cosas importantes que debe saber sobre la solicitudde excepciones

Su médico debe decirnos las razones médicas

Su médico u otra persona encargada de emitir recetas médicas deben darnos unadeclaración que explique las razones médicas para solicitar una excepción. Parauna decisión más rápida, incluya esta información médica de su médico u otrapersona encargada de emitir recetas médicas cuando solicite la excepción.

2. Eliminación de una restricción en nuestra cobertura para un medicamentocubierto. Existen normas o restricciones adicionales que aplican adeterminados medicamentos en nuestra Lista de medicamentos cubiertos(Formulario) (para obtener más información, diríjase al Capítulo 5 y vea laSección 4).



Normalmente, nuestra Lista de medicamentos incluye más de un medicamento para tratar una condición en particular. Estas posibilidades diferentes se llaman medicamentos “alternativos”. Si un medicamento alternativo fuera tan efectivo como

el

medicamento

que

está

solicitando

y

no

ocasiona

más

efectos

secundarios

u

otros

problemas

médicos,

generalmente

no

aprobaríamos

su

solicitud

para

una

excepción.

Podemos responder sí o no a su solicitud

Si aprobamos su solicitud de una excepción, nuestra aprobación usualmentees válida hasta el final del año del plan. Esto es cierto siempre que su médicocontinúe recetándole el medicamento y ese medicamento continúe siendoseguro y eficaz para tratar su condición.

Si denegamos su solicitud de una excepción, puede pedir una revisiónde nuestra decisión mediante una apelación. La Sección 7.5 indica cómopresentar una apelación si decimos que no.

La siguiente sección le explica cómo solicitar una decisión de cobertura, incluidauna excepción.

Sección 7.4 Paso a paso: cómo solicitar una decisión decobertura, incluida una excepción

Paso 1: Usted nos solicita que tomemos una decisión de coberturasobre los medicamentos o pago que necesita. Si su salud requiereuna respuesta rápida, debe solicitarnos que tomemos una “decisiónde cobertura rápida”. No puede solicitar una decisión de coberturarápida si nos solicita que le reembolsemos el pago de unmedicamento que ya compró.

Qué hacer

Solicite el tipo de decisión de cobertura que desea. Empiece porllamarnos, escribirnos o enviarnos un fax para realizar su solicitud. Usted,su representante o su médico (u otra persona que emita recetas médicas)pueden hacerlo. También puede tener acceso al proceso de decisiónde cobertura en nuestro sitio web. Para obtener los detalles, diríjase alCapítulo 2, Sección 1, y busque la sección llamada Cómo comunicarsecon nosotros cuando está solicitando una decisión de cobertura sobresus medicamentos con receta médica de la Parte D. O bien, si nos solicitaque le devolvamos el pago de un medicamento, diríjase a la sección



llamada, A dónde enviar una solicitud que nos pide pagar nuestra partedel costo para la atención médica o un medicamento que usted recibió.

Usted o su médico o alguien más que esté actuando en su nombrepuede solicitar una decisión de cobertura. La Sección 5 de este capítuloexplica cómo puede otorgar un permiso escrito a otra persona para queactúe como su representante. También puede tener un abogado que lerepresente.

Si desea solicitarnos que le devolvamos el pago de un medicamento,empiece por leer el Capítulo 7 de este folleto: Cómo solicitarnosnuestra parte de una factura que haya recibido por medicamentoso servicios médicos cubiertos. El Capítulo 7 describe las situacionesen las que puede necesitar pedir un reembolso. También indica cómoenviarnos la documentación que nos solicita que le devolvamos el pagode nuestra parte del costo de un medicamento que usted pagó.

Si solicita una excepción, proporcione la “declaración de respaldo”.Su médico u otra persona encargada de emitir recetas médicasdebe proporcionarnos las razones médicas para la excepción delmedicamento que está solicitando. (A esto le llamamos “declaraciónde respaldo”.) Su médico u otra persona encargada de emitir recetasmédicas pueden enviarnos por fax o correo la declaración. O, sumédico u otra persona encargada de emitir recetas médicas puedenindicarnos por teléfono y luego enviar por fax o correo una declaraciónescrita, de ser necesario. Consulte las Secciones 6.2 y 6.3 para obtenermás información sobre las solicitudes de excepción.

Debemos aceptar todas las solicitudes por escrito, inclusolas solicitudes que se presenten en el formulario de solicitud dedeterminación de cobertura modelo de CMS, que está disponibleen nuestro sitio web.



Términos legales

Una “decisión de cobertura rápida”se llama una “determinación decobertura expedita” (expeditedcoverage determination, en inglés).

Cuando damos nuestra decisión, utilizamos las fechas límite “estándar”a menos que hayamos acordado utilizar las fechas límite “rápidas”.Una decisión de cobertura estándar significa que le daremos unarespuesta dentro de un plazo de 72 horas después de que recibimos ladeclaración de su médico. Una decisión de cobertura rápida significaque le responderemos en un plazo de 24 horas a partir de querecibamos la declaración de su médico.

Para obtener una decisión de cobertura rápida, debe cumplir condos requisitos:

o Puede obtener una decisión de cobertura rápida únicamente sisolicita un medicamento que no ha recibido aún. (No puede obteneruna decisión de cobertura rápida si nos solicita que le devolvamosel pago de un medicamento que ya compró).

o Puede obtener una decisión de cobertura rápida únicamente si usarlas fechas límite estándar puede ocasionar un daño grave a su saludo afectar su capacidad para funcionar.

Si su médico u otra persona autorizada para emitir recetasmédicas nos indican que su salud requiere una “decisión decobertura rápida”, automáticamente aceptaremos darle unadecisión de cobertura rápida.

Si solicita una decisión de cobertura rápida por su cuenta (sin el apoyode su médico u otra persona encargada de emitir recetas médicas),decidiremos si su salud requiere que le demos una decisión decobertura rápida.

o Si decidimos que su condición médica no cumple con los requisitosde una decisión de cobertura rápida, le enviaremos una carta que selo indica (y en vez de eso utilizaremos las fechas límite estándar).

Si su condición de salud lo requiere, solicite que le demos una “decisión de cobertura rápida”



o Esta carta le dirá que si su médico u otra persona encargada deemitir recetas médicas solicitan una decisión de cobertura rápida,automáticamente le daremos una decisión de cobertura rápida.

o La carta también le explicará cómo puede presentar un reclamosobre nuestra decisión de darle una decisión estándar en lugar de ladecisión de cobertura rápida que solicitó. Le explica cómo presentarun reclamo “rápido”, lo que significa que obtendría nuestrarespuesta a su reclamo dentro de un plazo de 24 horas despuésde recibir el reclamo. (El proceso para presentar un reclamo esdiferente del proceso de apelaciones y decisiones de cobertura. Paraobtener más información sobre el proceso para presentar reclamos,consulte la Sección 11 de este capítulo).

Paso 2: Consideramos su solicitud y le damos nuestra respuesta.

Fechas límite para una decisión de cobertura “rápida”

Si estamos utilizando las fechas límite rápidas, debemos darlenuestra respuesta en un término de 24 horas.

o Generalmente, esto significa dentro de un período de 24 horasdespués de que recibimos su solicitud. Si solicita una excepción, ledaremos nuestra respuesta dentro de un período de 24 horas despuésde que recibamos la declaración de su médico que apoya su solicitud.Le daremos nuestra respuesta más rápido si su salud requiere que lohagamos.

o Si no cumplimos con esta fecha límite, debemos enviar su solicitudal Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será revisada por unaorganización independiente externa. Más adelante en esta sección,nos referimos a esta organización de revisión y le explicamos lo quesucede en el Nivel 2 de apelaciones.

Si nuestra respuesta es positiva a una parte de o a todo lo que solicitó,debemos proporcionar la cobertura que acordamos proporcionar dentrode un plazo de 24 horas después de haber recibido su solicitud o ladeclaración del médico que apoya su solicitud.

Si nuestra respuesta es negativa a una parte de o a todo lo quesolicitó, le enviaremos una declaración escrita que explica el motivopor el cual dijimos que no y cómo apelar nuestra decisión.



Fechas límite para una decisión de cobertura estándar sobre un medicamentoque todavía no ha recibido

Si estamos utilizando las fechas límite estándar, debemos darle nuestrarespuesta en un término de 72 horas.

o Generalmente, esto significa dentro de un período de 72 horasdespués de que recibimos su solicitud. Si solicita una excepción,le daremos nuestra respuesta dentro de un período de 72 horasdespués de que recibamos la declaración de su médico que apoyasu solicitud. Le daremos nuestra respuesta más rápido si su saludrequiere que lo hagamos.

o Si no cumplimos con esta fecha límite, debemos enviar su solicitudal Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será revisada poruna organización independiente. Más adelante en esta sección,nos referimos a esta organización de revisión y le explicamoslo que sucede en el Nivel 2 de apelaciones.

Si nuestra respuesta es afirmativa a una parte de o todo lo quesolicitó:

o Si aprobamos su solicitud de cobertura, debemos proporcionar lacobertura que hemos acordado proporcionar dentro de un plazo de72 horas después de que recibamos su solicitud o la declaración delmédico que apoya su solicitud.

Si nuestra respuesta es negativa a una parte de o a todo lo quesolicitó, le enviaremos una declaración escrita que explica el motivopor el cual dijimos que no y cómo apelar nuestra decisión.

Las fechas límite para una decisión de cobertura estándar sobre el pago de unmedicamento que ya recibió

Debemos darle nuestra respuesta en un término de 14 días calendariodespués de que recibamos su solicitud.

o Si no cumplimos con esta fecha límite, debemos enviar susolicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde serárevisada por una organización independiente. Más adelanteen esta sección, nos referimos a esta organización derevisión y le explicamos lo que sucede en el Nivel 2 deapelaciones.



Si nuestra respuesta es sí a parte o todo lo que solicitó, tambiénnecesitamos realizarle el pago en un término de 14 días calendario despuésde que recibamos su solicitud.

Si nuestra respuesta es negativa a una parte de o a todo lo que solicitó,le enviaremos una declaración escrita que explica el motivo por el cualdijimos que no y cómo apelar nuestra decisión.

Paso 3: Si denegamos su solicitud de cobertura, usted decide sidesea presentar una apelación.

Si denegamos su solicitud, tiene derecho a presentar una apelación.Presentar una apelación significa que solicita que reconsideremos,y posiblemente cambiemos, la decisión que tomamos.

Sección 7.5 Paso a paso: cómo presentar una Apelación de Nivel 1(cómo pedir la revisión de una decisión de coberturaque tomó nuestro plan)

Términos legales

Una apelación al plan sobreuna decisión de cobertura de unmedicamento de la Parte D sellama una “reconsideración”(reconsideration, en inglés) del plan.

Paso 1: Comuníquese con nosotros y presente su Apelación de Nivel 1.Si su salud requiere una respuesta rápida, debe solicitar una “apelaciónrápida”.

Qué hacer

Para iniciar su apelación, usted (o su representante o su médicou otra persona encargada de emitir recetas médicas) debencomunicarse con nosotros.

o Para obtener detalles sobre cómo contactarnos por teléfono, faxo correo para cualquier propósito relacionado con su apelación,consulte el Capítulo 2, Sección 1 y busque la sección Cómo



comunicarse con nosotros para presentar una apelación sobresus medicamentos con receta médica de la Parte D.

Si solicita una apelación estándar, preséntela mediante unasolicitud escrita.

Si solicita una apelación rápida, puede presentar su apelación porescrito o puede llamarnos al número de teléfono que se muestra enel Capítulo 2, Sección 1 (Cómo comunicarse con nuestro plan cuandoestá presentando una apelación sobre sus medicamentos con recetamédica de la Parte D).

Debemos aceptar todas las solicitudes por escrito, inclusolas solicitudes que se presenten en el formulario de solicitud dedeterminación de cobertura modelo de CMS, que está disponibleen nuestro sitio web.

Debe presentar su solicitud de apelación dentro de un períodode 60 días calendario a partir de la fecha en la notificación escritaque enviamos para indicarle nuestra respuesta a su solicitud de unadecisión de cobertura. Si no cumple con la fecha límite y tiene un buenmotivo, podemos darle más tiempo para que presente su apelación.Algunos ejemplos de un buen motivo para no cumplir con la fechalímite incluyen si tuvo una enfermedad grave que le impidiócomunicarse con nosotros o si le proporcionamos informaciónincorrecta o incompleta sobre la fecha límite para solicitar unaapelación.

Puede solicitar una copia de la información en su apelacióny agregar más información.

o Tiene derecho a solicitarnos una copia de la informaciónrelacionada con su apelación. Tenemos permitido cobrarpor la copia y el envío de esta información.

o Si lo desea, usted y su médico u otra persona encargada de emitirrecetas médicas pueden darnos información adicional para apoyarsu apelación.



Si su salud lo requiere, solicite una “apelación rápida”

Términos legales

Una “apelación rápida” tambiénse llama una “reconsideraciónexpedita” (expeditedreconsideration, en inglés).

Si está apelando una decisión que tomamos sobre un medicamento quetodavía no ha recibido, usted y su médico u otra persona encargada deemitir recetas médicas deberá decidir si necesita una “apelación rápida”.

Los requisitos para obtener una “apelación rápida” son los mismosque los requisitos para obtener una “decisión de cobertura rápida” enla Sección 7.4 de este capítulo.

Paso 2: Consideramos su apelación y le damos nuestra respuesta.

Cuando revisamos su apelación, detenidamente volvemos a ver toda lainformación sobre su solicitud de cobertura. Verificamos si seguimos todaslas normas cuando denegamos su solicitud. Podemos comunicarnos conusted, su médico u otra persona encargada de emitir recetas médicas paraobtener más información.

Fechas límite para una apelación “rápida”

Si utilizamos las fechas límite rápidas, debemos entregarle nuestrarespuesta en el término de 72 horas después de que recibamossu apelación. Le daremos nuestra respuesta más rápido si su saludcondición así lo requiere.

o Si no le damos una respuesta dentro de un plazo de 72 horas,debemos enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelacionesdonde será revisada por una Organización de RevisiónIndependiente. Más adelante en esta sección, hablamos sobre estaorganización de revisión y le explicamos lo que sucede en el Nivel 2del proceso de apelaciones.

Si nuestra respuesta es sí a parte o a todo lo que solicitó, debemosproporcionar la cobertura que acordamos proporcionar en un términode 72 horas después de haber recibido su apelación.



Si nuestra respuesta es negativa a parte o todo lo que solicitó, leenviaremos una declaración escrita que explica el motivo por el cualdijimos que no y cómo apelar nuestra decisión.

Fechas límite para una apelación “estándar”

Si utilizamos las fechas límite estándar, debemos entregarle nuestrarespuesta en el término de 7 días calendario después de que recibamossu apelación. Le daremos nuestra decisión más pronto si no ha recibidoel medicamento todavía y su condición médica requiere que lo hagamos.Si considera que su salud lo requiere, debe pedir una “apelación rápida”.

o Si no le damos una decisión dentro de un período de 7 díascalendario, debemos enviar su solicitud al Nivel 2 del procesode apelaciones donde la revisará una Organización de RevisiónIndependiente. Más adelante en esta sección, hablamos sobre estaorganización de revisión y le explicamos lo que sucede en el Nivel 2del proceso de apelaciones.

Si nuestra respuesta es afirmativa a una parte de o todo lo quesolicitó:

o Si aprobamos una solicitud para cobertura, debemos proporcionarla cobertura que acordamos proporcionar tan pronto como su saludlo requiera, pero no más tarde de 7 días calendario después de querecibamos su apelación.

o Si aprobamos una solicitud de devolverle el pago de unmedicamento que usted ya compró, debemos enviarle le pagoen un término de 30 días calendario después de que recibamossu solicitud de apelación.

Si nuestra respuesta es negativa a parte o todo lo que solicitó, leenviaremos una declaración escrita que explica el motivo por el cualdijimos que no y cómo apelar nuestra decisión.

Paso 3: Si respondemos negativamente a su apelación, usted decidesi desea continuar con el proceso de apelación y presentar otraapelación.

Si denegamos su apelación, puede elegir aceptar esta decisión o continuarcon otra apelación.



Si decide presentar otra apelación, eso significa que su apelacióncontinuará hacia el Nivel 2 del proceso de apelaciones (consulte acontinuación).

Sección 7.6 Paso a paso: cómo presentar una Apelación de Nivel 2

Si denegamos su apelación, puede elegir aceptar esta decisión o continuar con otraapelación. Si decide continuar con una Apelación de Nivel 2, la Organización deRevisión Independiente revisa la decisión que tomamos cuando denegamos suprimera apelación. Esta organización decide si se debe cambiar la decisión quetomamos.

Términos legales


Paso 1: Para presentar una Apelación de Nivel 2, debe comunicarse(usted o su representante, su médico u otra persona que emite lareceta) con la Organización de Revisión Independiente y solicitaruna revisión de su caso.

Si denegamos su Apelación de Nivel 1, el aviso escrito que le enviamosincluirá instrucciones sobre cómo presentar una Apelación de Nivel 2con la Organización de Revisión Independiente. Estas instrucciones leindican quién puede presentar esta Apelación de Nivel 2, qué fechaslímite debe seguir y cómo comunicarse con la organización de revisión.

Cuando presenta una apelación ante la Organización de RevisiónIndependiente, enviaremos a esta organización la información quetenemos sobre su apelación. Esta información se conoce como su“expediente del caso”. Tiene el derecho de solicitarnos una copia de suexpediente del caso. Tenemos permitido cobrarle por la copia y el envíode esta información.



Tiene derecho a brindarle información adicional a la Organización deRevisión Independiente para respaldar su apelación.

Paso 2: La Organización de Revisión Independiente realiza unarevisión de su apelación y le da una respuesta.

La Organización de Revisión Independiente es una organizaciónindependiente que contrata Medicare. Esta organización noestá vinculada con nosotros y no es una agencia del gobierno. Estaorganización es una compañía que Medicare elige para revisar nuestrasdecisiones sobre los beneficios de la Parte D que tiene con nosotros.

Los revisores en la Organización de Revisión Independiente revisarándetenidamente toda la información relacionada con su apelación. Laorganización le comunicará su decisión por escrito y le explicará lasrazones para tal decisión.

Fechas límite para una apelación “rápida” en el Nivel 2

Si su salud lo requiere, solicite a la Organización de RevisiónIndependiente que le dé una “apelación rápida”.

Si la organización de revisión acepta otorgarle una “apelación rápida”,la organización de revisión debe darle una respuesta a su Apelación deNivel 2 dentro de un período de 72 horas después de que reciba susolicitud de apelación.

Si la Organización de Revisión Independiente dice sí a todo o partede lo que solicitó, debemos proporcionar la cobertura de medicamentosque aprobó la organización de revisión dentro de un período de 24horas después de recibir la decisión de la organización de revisión.

Fechas límite para una apelación “estándar” en el Nivel 2

Si tiene una apelación estándar en el Nivel 2, la organización de revisióndebe darle una respuesta a su Apelación de Nivel 2 dentro de unperíodo de 7 días calendario después de que reciba su apelación.

Si la Organización de Revisión Independiente dice sí a todo o unaparte de lo que solicitó:



o Si la Organización de Revisión Independiente aprueba una solicitudde cobertura, debemos proporcionar la cobertura de medicamentosque aprobó la organización de revisión dentro de un período de72 horas después de recibir la decisión de la organización de revisión.

o Si la Organización de Revisión Independiente aprueba una solicitudde reembolso de un medicamento que ya compró, estamos obligadosa enviarle el pago dentro de un período de 30 días calendariodespués de recibir la decisión de la organización de revisión.

¿Qué sucede si la organización de revisión deniega su apelación?

Si esta organización deniega su apelación, eso significa que la organización estáde acuerdo con nuestra decisión de no aprobar su solicitud. (Esto se conoce como“respaldar la decisión”. También como “rechazar su apelación”).

Si la Organización de Revisión Independiente “respalda la decisión” usted tienederecho a una apelación de Nivel 3. Sin embargo, para presentar otra apelaciónen el Nivel 3, el valor en dólares de la cobertura de medicamentos que ustedestá solicitando debe cumplir con un monto mínimo. Si el valor en dólares de lacobertura de medicamentos que solicita es demasiado bajo, no puede presentar otraapelación y la decisión en el Nivel 2 es definitiva. El aviso que usted recibe de laOrganización de Revisión Independiente le indicará el valor en dólares necesariopara continuar con el proceso de apelaciones.

Paso 3: Si el valor en dólares de la cobertura que está solicitandocumple con el requisito, usted escoge si desea llevar su apelacióna otro nivel.

Existen tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones después delNivel 2 (para un total de cinco niveles de apelaciones).

Si su Apelación de Nivel 2 es denegada y cumple los requisitos paracontinuar con el proceso de apelaciones, debe decidir si desea continuaral Nivel 3 para una tercera apelación. Si usted decide presentar unatercera apelación, los detalles sobre cómo hacerlo los encuentra enel aviso por escrito que recibió luego de su segunda apelación.

Un Juez de Derecho Administrativo se encarga de la Apelación de Nivel 3.La Sección 10 en este capítulo profundiza más sobre los Niveles 3, 4 y5 del proceso de apelaciones.



SECCIÓN 8 Cómo pedir que cubramos una estancia en el hospitalmás larga si considera que el médico le está dandode alta muy pronto

Cuando se le admite en un hospital, tiene derecho a obtener todos los servicioshospitalarios cubiertos que sean necesarios para diagnosticar y tratar suenfermedad o lesión. Para obtener más información sobre nuestra cobertura desu atención hospitalaria, incluidas las limitaciones de esta cobertura, consulte elCapítulo 4 de este folleto: Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y loque usted paga).

Durante su estancia cubierta en el hospital, el médico y el personal del hospitaltrabajarán con usted para prepararle para el día que salga del hospital. Tambiénle ayudarán a organizar la atención que pueda necesitar después de salir.

El día que deja el hospital se conoce como su “fecha de alta”.

Su médico o el personal del hospital le harán saber la fecha de alta cuandola misma se haya decidido.

Si considera que se le está pidiendo que salga del hospital muy pronto,puede solicitar una estancia en el hospital más larga y evaluaremos susolicitud. Esta sección le indica cómo hacerlo.

Sección 8.1 Durante su estancia en el hospital, recibirá un avisoescrito de Medicare que le informa sus derechos

Durante su estancia cubierta en el hospital, se le entregará un aviso escrito quese conoce como Un mensaje importante de Medicare sobre sus derechos. Todapersona con Medicare recibe una copia de este aviso cada vez que se le admiteen un hospital. Alguna persona en el hospital (por ejemplo, un trabajador socialo enfermera) debe entregárselo dentro de un período de dos días después desu admisión. Si no recibe el aviso, solicítelo a cualquier empleado del hospital.Si necesita ayuda, llame a Servicios del afiliado (los números de teléfonoestán impresos en la contraportada de este folleto). También puede llamar al1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del día, los 7 días de la semana.Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.



1. Lea este aviso detenidamente y siéntase en la libertad de hacercualquier pregunta si no lo entiende. Ahí se explican sus derechoscomo paciente del hospital, incluidos:

Su derecho a recibir servicios cubiertos por Medicare durante y despuésde su estancia en el hospital, según lo ordene su médico. Esto incluye elderecho a saber cuáles son estos servicios, quién pagará por ellos y dóndelos puede obtener.

Su derecho a participar en cualquier decisión sobre su estancia en elhospital y saber quién va a pagar por ello.

Dónde reportar cualquier preocupación que tenga sobre la calidad de suatención hospitalaria.

Su derecho a apelar la decisión respecto a su alta si considera que se leestá dando de alta del hospital muy pronto.

Términos legales

El aviso por escrito de Medicare leindica cómo puede “solicitar unarevisión inmediata” (request animmediate review, en inglés).Solicitar una revisión inmediata esuna manera formal y legal desolicitar un atraso en su fecha de altade manera que cubramos la atenciónhospitalaria por más tiempo. (LaSección 8.2 a continuación le indicacómo puede solicitar una revisióninmediata).

2. Debe firmar el aviso escrito para demostrar que lo recibió y queentiende sus derechos.

Usted o alguien que actúe en su nombre deben firmar el aviso. (LaSección 5 de este capítulo explica cómo puede otorgar un permisoescrito a otra persona para que actúe como su representante).



Firmar el aviso indica únicamente que ha recibido la información sobresus derechos. El aviso no indica la fecha de alta (su médico o el personaldel hospital le informarán la fecha de alta). Firmar el aviso no significaque usted está de acuerdo en una fecha de alta.

3. Guarde su copia del aviso firmado para que tenga disponible lainformación sobre cómo presentar una apelación (o reportar unapreocupación sobre la calidad de la atención) si la necesita.

Si firma el aviso más de dos días antes del día de salida del hospital,recibirá otra copia antes de su fecha programada de alta.

Para ver una copia de este aviso por adelantado, puede llamar a Serviciosdel afiliado (los números de teléfono está impresos en la contraportadade este folleto) o al 1-800 MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horasdel día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al1-877-486-2048. También puede verlo en línea enhttp://www.cms.gov/Medicare/Medicare-General-Information/BNI/HospitalDischargeAppealNotices.html

Sección 8.2 Paso a paso: cómo presentar una Apelación de Nivel 1para cambiar su fecha de alta del hospital

Si desea solicitar que cubramos sus servicios hospitalarios como pacientehospitalizado por un tiempo más largo, tendrá que utilizar el proceso deapelaciones para hacer esta solicitud. Antes de empezar, entienda lo quedebe hacer y cuáles son las fechas límite.

Siga el proceso. Cada paso en los dos primeros niveles del proceso deapelaciones se explica más adelante.

Cumpla con las fechas límite. Las fechas límite son importantes.Asegúrese de que entiende y respeta las fechas límite que aplicana las cosas que debe hacer.

Pida ayuda si lo necesita. Si tiene preguntas o necesita ayuda encualquier momento, comuníquese con Servicios del afiliado (los númerosde teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). O,comuníquese con su Programa Estatal de Asistencia sobre Segurosde Salud, una organización gubernamental que proporciona asistenciapersonalizada (consulte la Sección 2 de este capítulo).

http://www.cms.gov/Medicare/Medicare-General-Information/BNI/HospitalDischargeAppealNotices.html

http://www.cms.gov/Medicare/Medicare-General-Information/BNI/HospitalDischargeAppealNotices.html



Durante una Apelación de Nivel 1, la Organización de Mejoría de Calidadrevisa su apelación. La misma comprueba si la fecha de alta planificada esmédicamente apropiada para usted.

Paso 1: Póngase en contacto con la Organización de Mejoría deCalidad de su estado y solicite una “revisión rápida” de su alta delhospital. Debe actuar rápido.

Una “revisión rápida” también se conoce como una “revisión inmediata”.

¿Qué es la Organización de Mejoría de Calidad?

Esta organización es un grupo de médicos y otros profesionales de lasalud a quienes les paga el gobierno federal. Estos expertos no son partede nuestro plan. Medicare le paga a esta organización para revisar yayudar a mejorar la calidad de la atención que reciben las personas conMedicare. Esto incluye revisar las fechas de alta del hospital para laspersonas con Medicare.

¿Cómo puede comunicarse con esta organización?

El aviso por escrito que recibió (Un mensaje importante de Medicaresobre sus derechos) le indica cómo comunicarse con esta organización.(O busque el nombre, la dirección y el número de teléfono de laOrganización de Mejoría de Calidad de su estado en el Capítulo 2,Sección 4, de este folleto).

Actúe rápido:

Para presentar su apelación, debe contactar a la Organización de Mejoríade Calidad antes de dejar el hospital y no después de su fecha de altaplanificada. (Su “fecha de alta planificada” es la fecha establecida paraque salga del hospital).

o Si cumple con esta fecha límite, se le permite permanecer en elhospital después de su fecha de alta sin realizar ningún pagomientras espera la decisión sobre su apelación de la Organizaciónde Mejoría de Calidad.



o Si no cumple con esta fecha límite, y decide permanecer en elhospital después de la fecha de alta planificada, podría tener quepagar todos los costos de la atención hospitalaria que recibadespués de la fecha de alta.

Si la fecha límite para ponerse en contacto con la Organización deMejoría de Calidad respecto a su apelación vence, usted puede en sulugar, presentar su apelación directamente a nuestro plan. Para obtenerdetalles sobre esta otra forma para presentar su apelación, consulte laSección 8.4.

Solicite una “revisión rápida”:

Debe solicitar a la Organización para la Mejora de la Calidad una“revisión rápida” de su alta. Solicitar una “revisión rápida” significaque usted le solicita a la organización que le permita usar las fechaslímite “rápidas” para una apelación en lugar de utilizar las fechas límiteestándar.

Términos legales

Una “revisión rápida” también seconoce como “revisión inmediata”(immediate review, en inglés) o una“revisión expedita” (expeditedreview).

Paso 2: La Organización de Mejoría de Calidad lleva a cabo unarevisión independiente de su caso.

¿Qué sucede durante esta revisión?

Los profesionales de la salud en la Organización de Mejoría de Calidad(les llamamos “los revisores” para abreviar) le preguntarán a usted (o a surepresentante) el motivo por el cual cree que debe continuar la coberturapor los servicios. No tiene que preparar nada por escrito, pero puedehacerlo si así lo desea.

Los revisores también revisarán su información médica, hablarán con sumédico y revisarán la información que el hospital y nosotros les hemosproporcionado.



Al mediodía del día siguiente en que los revisores informan anuestro plan sobre su apelación, usted también recibirá un avisopor escrito que le proporciona su fecha de alta y le explica endetalle las razones por las cuales su médico, el hospital y nosotrosconsideramos que la fecha de alta que se le dio es correcta(médicamente apropiada).

Términos legales

A esta explicación por escrito se leconoce como “Aviso detallado dealta” (Detailed Notice of Discharge,en inglés). Puede obtener una copiade este aviso al llamar a Serviciosdel afiliado (los números de teléfonoestán impresos en la contraportadade este folleto) o 1-800-MEDICARE(1-800-633-4227), 24 horas al día, los7 días de la semana. (Los usuarios deTTY deben llamar al1-877-486-2048). O, puede ver unejemplo del aviso en línea enhttp://www.cms.hhs.gov/BNI/

Paso 3: El día después de que haya obtenido toda la informaciónnecesaria, la Organización de Mejoría de Calidad le dará la respuestarespecto a su apelación.

¿Qué sucede si la respuesta es afirmativa?

Si la organización de revisión dice sí a su apelación, debemos seguirproporcionando sus servicios hospitalarios cubiertos como pacientehospitalizado por el tiempo que estos servicios sean médicamentenecesarios.

Tendrá que seguir pagando su parte de los costos (como deducibles ocopagos, si aplican). Además, puede haber limitaciones en sus servicioshospitalarios cubiertos. (Consulte el Capítulo 4 de este folleto).

http://www.cms.hhs.gov/BNI/



¿Qué sucede si la respuesta es negativa?

Si la organización de revisión deniega su apelación, lo que están diciendoes que la fecha de alta es médicamente apropiada. Si esto ocurre, nuestracobertura de sus servicios hospitalarios como paciente hospitalizadoterminará al medio día del día siguiente a que la Organización deMejora de Calidad le da la respuesta respecto a su apelación.

Si la organización de revisión deniega su apelación y usted decidepermanecer en el hospital, entonces podría tener que pagar el costototal de la atención hospitalaria que reciba después del mediodía del díasiguiente a que la Organización de Mejoría de Calidad proporciona surespuesta respecto a su apelación.

Paso 4: Si la respuesta a su apelación de Nivel 1 es no, usted decidesi desea presentar otra apelación.

Si la Organización de Mejoría de Calidad rechazó su apelación, y ustedpermanece en el hospital después de la fecha de alta planificada, entoncespuede presentar otra apelación. Presentar otra apelación significa quepasa al “Nivel 2” h del proceso de apelaciones.

Sección 8.3 Paso a paso: cómo presentar una Apelación de Nivel2 para cambiar su fecha de alta del hospital

Si la Organización de Mejoría de Calidad rechazó su apelación, y usted permaneceen el hospital después de la fecha de alta planificada, entonces puede presentar unaApelación de Nivel 2. Durante una Apelación de Nivel 2, usted solicita a laOrganización de Mejoría de Calidad que revise nuevamente la decisión quetomaron en la primera apelación. Si la Organización de Mejoría de Calidad rechazasu Apelación de Nivel 2, es posible que tenga que pagar el costo total de suestancia después de la fecha de alta.

Estos son los pasos del Nivel 2 del proceso de apelaciones:



Paso 1: Comuníquese de nuevo con la Organización de Mejoría deCalidad y solicite otra revisión.

Debe solicitar esta revisión dentro de un período de 60 días calendariodespués de que la Organización de Mejoría de Calidad haya denegado suApelación de Nivel 1. Puede solicitar esta revisión solo si permaneció enel hospital después de la fecha en que su cobertura de atención terminó.

Paso 2: La Organización de Mejoría de Calidad hace una segundarevisión de su situación.

Los revisores en la Organización de Mejoría de Calidad volverán arevisar detenidamente toda la información relacionada con su apelación.

Paso 3: En un período de 14 días calendario después de recibir susolicitud para una segunda revisión, los revisores de la Organizacióndecidirán sobre su apelación y le comunicará su decisión.

Si la respuesta de la organización es sí

Debemos reembolsarle parte de los costos de la atención hospitalariaque recibió desde el mediodía del día siguiente a la fecha en que laOrganización de Mejoría de Calidad denegó su primera apelación.Debemos seguir proporcionando la cobertura de su atenciónhospitalaria como paciente hospitalizado durante el tiempo quesea médicamente necesario.

Usted debe continuar pagando su parte de los costos y es posible queapliquen limitaciones de cobertura.

Si la respuesta de la organización es no:

Esto significa que ellos están de acuerdo con la decisión que tomaronrespecto a su Apelación de Nivel 1 y no la cambiarán.

El aviso que recibe le indica por escrito lo que puede hacer si deseacontinuar con el proceso de revisión. Le proporcionará los detalles sobrelos pasos a seguir en el siguiente nivel de apelación, el cual estará a cargode un juez.



Paso 4: Si la respuesta es negativa, tendrá que decidir si deseacontinuar con la apelación e ir al Nivel 3.

Existen tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones después delNivel 2 (para un total de cinco niveles de apelaciones). Si la organizaciónde revisión rechaza su Apelación de Nivel 2, usted puede elegir si acepta esadecisión o pasar al Nivel 3 y presentar otra apelación. En el Nivel 3, un juezrevisa su apelación.

La Sección 10 en este capítulo profundiza más sobre los Niveles 3, 4 y 5 delproceso de apelaciones.

Sección 8.4 ¿Qué sucede si no cumple con la fecha límite parapresentar su Apelación de Nivel 1?

En lugar de eso puede apelar a nosotros

Como se explicó anteriormente en la Sección 8.2, usted debe actuar rápido paracomunicarse con la Organización de Mejoría de Calidad para comenzar su primeraapelación respecto a su alta del hospital. (“Rápido” significa antes de salir delhospital y antes de la fecha de alta planificada). Si no cumple con la fecha límitepara comunicarse con esta organización, hay otra forma para presentar su apelación.

Si utiliza esta otra forma para presentar su apelación, los primeros dos niveles deapelación son diferentes.

Paso a paso: cómo presentar una Apelación de Nivel 1 alterna

Si no cumple con la fecha límite para comunicarse con la Organización de Mejoríade Calidad, puede apelar solicitándonos una “revisión rápida”. Una revisión rápidaes una apelación que utiliza las fechas límite rápidas en lugar de fechas límiteestándar.

Términos legales

Una revisión “rápida” (o “apelaciónrápida”) también se conoce comouna “apelación expedita”(expedited appeal, en inglés).



Paso 1: Comuníquese con nosotros y solicite una “revisión rápida”.

Para obtener más información sobre cómo ponerse en contacto connosotros, consulte el Capítulo 2, Sección 1, y busque la sección Cómocomunicarse con nuestro plan para presentar una apelación sobre suatención médica.

Asegúrese de solicitar una “revisión rápida”. Esto significa que nosestá pidiendo una respuesta con fechas límite “rápidas” en lugar de fechaslímite “estándar”.

Paso 2: Hacemos una revisión “rápida” de la fecha de alta planificadapara comprobar si era médicamente apropiada.

Durante esta revisión, se revisará toda la información de su estancia enel hospital. Verificamos si su fecha de alta planificada era médicamenteapropiada. Verificamos si la decisión acerca de cuándo debe dejar elhospital fue justa y si se siguieron todas las normas.

En esta situación, usaremos las fechas límite “rápidas” en lugar de lasfechas límite estándar para darle una respuesta a esta revisión.

Paso 3: Le damos nuestra decisión dentro de un período de 72 horasdespués de que solicita una “revisión rápida” (“apelación rápida”).

Si la respuesta a su apelación rápida es positiva, significa que estamosde acuerdo con que necesita permanecer en el hospital más tiempo despuésde la fecha de alta y le seguiremos brindando los servicios hospitalarioscomo paciente hospitalizado cubiertos por el tiempo que sea médicamentenecesario. También significa que hemos acordado reembolsarle nuestraparte de los costos de atención que recibió desde la fecha cuando dijimosque terminaba su cobertura. (Debe pagar su parte de los costos y existe laposibilidad de que apliquen limitaciones de cobertura).

Si la respuesta a su apelación rápida es negativa, lo que estamosdiciendo es que la fecha de alta fue médicamente apropiada. Nuestracobertura de sus servicios hospitalarios como paciente hospitalizadotermina a partir del día que dijimos que la cobertura terminaría.

o Si permaneció en el hospital después de su fecha de alta planificada,entonces podría tener que pagar el costo total de la atenciónhospitalaria que recibió después de la fecha de alta.



Paso 4: Si denegamos su apelación rápida, su caso se enviaráautomáticamente al siguiente nivel del proceso de apelaciones.

Para confirmar que hayamos seguido todas las normas cuandodenegamos su apelación, debemos enviar su apelación a la“Organización de Revisión Independiente”. Cuando hacemos esto,significa que usted pasa automáticamente al Nivel 2 del proceso deapelaciones.

Paso a paso: proceso alternativo de apelaciones de Nivel 2

Si denegamos su Apelación de Nivel 1, su caso se enviará automáticamente alsiguiente nivel del proceso de apelaciones. Durante la Apelación de Nivel 2, unaOrganización de Revisión Independiente revisa la decisión que tomamos cuandodenegamos su “apelación rápida”. Esta organización decide si se debe cambiar ladecisión que tomamos.

Términos legales


Paso 1: Automáticamente enviamos su caso a la Organización deRevisión Independiente.

Debemos enviar la información de su Apelación de Nivel 2 a laOrganización de Revisión Independiente dentro de un período de24 horas a partir del momento en que le indicamos que denegamos suprimera apelación. (Si considera que no cumplimos con esta fecha límiteu otras fechas límite, puede presentar un reclamo. El proceso de reclamoes diferente al proceso de apelaciones. La Sección 11 de este capítulodescribe cómo presentar un reclamo).



Paso 2: La Organización de Revisión Independiente realiza una“revisión rápida” de su apelación. Los revisores le dan una respuestadentro de un período de 72 horas.

La Organización de Revisión Independiente es una organizaciónindependiente que contrata Medicare. Esta organización no estávinculada con nuestro plan y no es una agencia del gobierno. Estaorganización es una compañía que elige Medicare para encargarse deltrabajo de ser la Organización de Revisión Independiente. Medicaresupervisa su trabajo.

Los revisores en la Organización de Revisión Independiente revisarándetenidamente toda la información relacionada con su apelación del altadel hospital.

Si la respuesta de la organización a su apelación es positiva, debemosreembolsarle (devolverle) nuestra parte de los costos de la atenciónhospitalaria que recibió desde la fecha de su alta planificada. Tambiéndebemos continuar la cobertura del plan de servicios hospitalarios comopaciente hospitalizado durante el tiempo que sea médicamente necesario.Usted debe seguir pagando su parte de los costos. Si existen límites decobertura, estos podrían limitar cuánto debemos reembolsar o durantecuánto tiempo debemos continuar cubriendo sus servicios.

Si la repuesta de la organización a su apelación es negativa, estosignifica que ellos están de acuerdo con nosotros respecto a que su fechade alta planificada era médicamente apropiada.

o El aviso que recibe de la Organización de Revisión Independientele indica por escrito lo que puede hacer si desea continuar con elproceso de revisión. Le da los detalles sobre cómo pasar a unaApelación de Nivel 3, la cual será manejada por un juez.

Paso 3: Si la Organización de Revisión Independiente deniega suapelación, usted escoge si desea llevar su apelación a otro nivel.

Existen tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones después delNivel 2 (para un total de cinco niveles de apelaciones). Si la respuesta delos revisores a su Apelación de Nivel 2 es negativa, usted decide si aceptasu decisión o pasa al Nivel 3 y presenta una tercera apelación.



La Sección 10 en este capítulo profundiza más sobre los Niveles 3, 4 y5 del proceso de apelaciones.

SECCIÓN 9 Cómo solicitarnos que sigamos cubriendo ciertosservicios médicos si considera que su coberturaterminará muy pronto

Sección 9.1 Esta sección es únicamente sobre tres servicios:Atención médica en el hogar, Centro de enfermeríaespecializada y servicios del Centro Integral deRehabilitación para Pacientes Ambulatorios (CORF)

Esta sección trata sobre los siguientes tipos de cuidado únicamente:

Servicios de atención médica en el hogar que está recibiendo.

Atención de enfermería especializada que está recibiendo como pacienteen un centro de enfermería especializada. (Para conocer los requisitos paraque se le considere un “centro de enfermería especializada”, consulte elCapítulo 12, Definiciones de palabras importantes).

Servicios de rehabilitación que está recibiendo como paciente ambulatorioen un Centro Integral de Rehabilitación para Pacientes Ambulatorios (CORF)aprobado por Medicare. Por lo general, esto significa que usted estárecibiendo tratamiento por una enfermedad o accidente, o que se estárecuperando de una cirugía mayor. (Para obtener más información sobre estetipo de centro, consulte el Capítulo 12, Definiciones de palabras importantes).

Cuando obtiene alguno de estos tipos de atención, usted tiene derecho a seguirrecibiendo los servicios cubiertos para ese tipo de atención durante el tiempo queel cuidado sea necesario para diagnosticar y tratar su enfermedad o lesión. Paraobtener más información sobre sus servicios cubiertos, incluida su parte del costo ycualquier limitación a la cobertura que pueda aplicar, consulte el Capítulo 4 de estefolleto: Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga).

Cuando decidimos que es momento de dejar de cubrir cualquiera de los tres tiposde atención para usted, estamos obligados a informárselo con anticipación. Cuandola cobertura para esa atención termina, dejaremos de pagar nuestra parte del pagode los costos de su atención.



Si considera que estamos terminando la cobertura de su atención demasiado pronto,puede apelar nuestra decisión. Esta sección le explica cómo presentar unaapelación.

Sección 9.2 Le informaremos por anticipado cuándo se terminarásu cobertura

1. Usted recibirá un aviso por escrito. Por lo menos dos días antes de quenuestro plan deje de cubrir su atención, usted recibirá un aviso.

El aviso escrito le indica la fecha en que dejaremos de cubrir su atención.

El aviso escrito también le indica lo que puede hacer si quiere solicitarlea nuestro plan que cambie esta decisión respecto a cuándo terminar suatención, y para continuar cubriéndola por un período de tiempo más largo.

Términos legales

Al informarle lo que puede hacer, el aviso porescrito le informa cómo puede solicitar una“apelación acelerada” (fast-track appeal, eninglés). Solicitar una apelación acelerada es unamanera formal y legal de solicitar un cambio ennuestra decisión de cobertura acerca de cuándodejaremos de cubrir su atención. (La Sección 9.3a continuación le explica cómo puede solicitaruna apelación acelerada).

A este aviso por escrito se le conoce como“Aviso de no cobertura de Medicare” (Noticeof Medicare Non-Coverage). Para obtener unacopia de muestra, llame a Servicios del afiliado(los números de teléfono están impresos en lacontraportada de este folleto) o1-800-MEDICARE (1-800-633-4227, 24 horasal día, los 7 días a la semana. Los usuarios deTTY deben llamar al 1-877-486-2048). O bien,vea una copia en línea enhttp://www.cms.hhs.gov/BNI/

http://www.cms.hhs.gov/BNI/



2. Debe firmar el aviso escrito para demostrar que lo recibió.

Usted o alguien que actúe en su nombre deben firmar el aviso. (LaSección 5 explica cómo puede otorgar un permiso escrito a otra personapara que actúe como su representante).

Firmar el aviso indica únicamente que ha recibido la información sobrecuándo terminará su cobertura. Firmarlo no significa que esté deacuerdo con el plan respecto a que es momento de dejar de recibirla atención.

Sección 9.3 Paso a paso: cómo presentar una Apelación de Nivel 1para que nuestro plan cubra su atención por mástiempo

Si desea solicitarnos que cubramos su atención por un período tiempo más largo,tendrá que utilizar el proceso de apelaciones para hacer esta solicitud. Antes deempezar, entienda lo que debe hacer y cuáles son las fechas límite.

Siga el proceso. Cada paso en los dos primeros niveles del proceso deapelaciones se explica más adelante.

Cumpla con las fechas límite. Las fechas límite son importantes.Asegúrese de que comprende y respeta las fechas límite que aplican alas cosas que debe hacer. También existen fechas límite que nuestro plandebe seguir. (Si considera que no cumplimos con nuestras fechas límite,puede presentar un reclamo. La Sección 11 de este capítulo explica cómopresentar un reclamo).

Pida ayuda si lo necesita. Si tiene preguntas o necesita ayuda encualquier momento, comuníquese con Servicios del afiliado (los númerosde teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). O,comuníquese con su Programa Estatal de Asistencia sobre Segurosde Salud, una organización gubernamental que proporciona asistenciapersonalizada (consulte la Sección 2 de este capítulo).

Durante una Apelación de Nivel 1, la Organización de Mejoría de Calidadrevisa su apelación y decide si cambia la decisión que tomó nuestro plan.



Paso 1: Presente su Apelación de Nivel 1: comuníquese con laOrganización de Mejoría de Calidad de su estado y solicite unarevisión. Debe actuar rápido.

¿Qué es la Organización de Mejoría de Calidad?

Esta organización es un grupo de médicos y otros expertos de la saluda quienes les paga el gobierno federal. Estos expertos no son parte denuestro plan. Ellos verifican la calidad de la atención que reciben laspersonas con Medicare y revisan las decisiones del plan sobre cuándoes el momento para dejar de cubrir ciertos tipos de atención médica.

¿Cómo puede comunicarse con esta organización?

El aviso escrito que recibió le indica cómo comunicarse con estaorganización. (O busque el nombre, la dirección y el número de teléfonode la Organización de Mejoría de Calidad de su estado en el Capítulo 2,Sección 4, de este folleto).

¿Qué debe solicitar?

Solicite a esta organización una “apelación rápida” (fast-track appeal, eninglés, es decir, que haga una revisión independiente) sobre si esmédicamente apropiado que nosotros terminemos la cobertura de susservicios médicos.

Su fecha límite para comunicarse con esta organización.

Usted debe contactar a la Organización de Mejoría de Calidad parainiciar su apelación a más tardar el mediodía del día después de recibirel aviso por escrito que le indica cuándo dejaremos de cubrir su atención.

Si vence la fecha límite para ponerse en contacto con la Organización deMejoría de Calidad respecto a su apelación, puede en cambio,presentarnos su apelación directamente a nosotros. Para obtener detallessobre esta otra forma para presentar su apelación, consulte la Sección 9.5.



Paso 2: La Organización de Mejoría de Calidad lleva a cabo unarevisión independiente de su caso.

¿Qué sucede durante esta revisión?

Los profesionales de la salud en la Organización de Mejoría de Calidad(les llamamos “los revisores” para abreviar) le preguntarán a usted (o a surepresentante) el motivo por el cual cree que debe continuar la coberturapor los servicios. No tiene que preparar nada por escrito, pero puedehacerlo si así lo desea.

La organización de revisión también revisará su información médica,hablará con su médico y revisará la información que nuestro plan le haproporcionado.

Al final del día en que los revisores nos informen respecto a suapelación usted también recibirá un aviso por escrito de nuestraparte que explica en detalle nuestras razones para dar por terminadanuestra cobertura de sus servicios.

Términos legales

A esta explicación del aviso sele conoce como “Explicacióndetallada de no cobertura”(Detailed Explanation ofNon-Coverage, en inglés).

Paso 3: El día después de que ellos cuenten con toda la informaciónque necesitan, los revisores le informarán su decisión.

¿Qué sucede si la respuesta de los revisores a su apelación es positiva?

Si los revisores dicen sí a su apelación, entonces debemos seguirproporcionando sus servicios cubiertos por el tiempo que seamédicamente necesario.

Tendrá que seguir pagando su parte de los costos (como deducibles ocopagos, si aplican). Además, puede haber limitaciones en sus servicioscubiertos (consulte el Capítulo 4 de este folleto).



¿Qué sucede si la respuesta de los revisores a su apelación es negativa?

Si la respuesta de los revisores a su apelación es negativa, entonces sucobertura terminará en la fecha que le hemos indicado. Dejaremos depagar nuestra parte de los costos de esta atención en la fecha que apareceen el aviso.

Si decide continuar recibiendo la atención médica en el hogar o centro deenfermería especializada o servicios del Centro Integral de Rehabilitaciónpara Pacientes Ambulatorios (CORF) después de esta fecha cuando sucobertura termina, entonces tendrá que pagar el costo total de estaatención.

Paso 4: Si la respuesta a su apelación de Nivel 1 es no, usted decidesi desea presentar otra apelación.

La primera apelación que presenta es en el “Nivel 1” del proceso deapelaciones. Si los revisores deniegan su Apelación de Nivel 1 y usteddecide continuar recibiendo atención después de que su cobertura deatención ha terminado, entonces usted puede presentar otra apelación.

Presentar otra apelación significa que pasa al “Nivel 2” h del proceso deapelaciones.

Sección 9.4 Paso a paso: cómo presentar una Apelación de Nivel 2para que nuestro plan cubra su atención por mástiempo

Si la Organización de Mejoría de Calidad rechazó su apelación y usteddecide continuar recibiendo atención después de que su cobertura de atenciónha terminado, entonces puede presentar una Apelación de Nivel 2. Durante unaApelación de Nivel 2, usted solicita a la Organización de Mejoría de Calidad querevise nuevamente la decisión que tomaron en la primera apelación. Si rechazamossu Apelación de Nivel 2, es posible que tenga que pagar todos los costos de suatención médica en el hogar o en un centro de enfermería especializada o losservicios en un Centro Integral de Rehabilitación para Pacientes Ambulatorios(CORF) después de la fecha en que le indicamos que finalizaría su cobertura.



Estos son los pasos del Nivel 2 del proceso de apelaciones:

Paso 1: Comuníquese de nuevo con la Organización de Mejoría deCalidad y solicite otra revisión.

Debe solicitar esta revisión dentro de un período de 60 días despuésde que la Organización de Mejoría de Calidad haya denegado suApelación de Nivel 1. Puede solicitar esta revisión solo si continuórecibiendo atención después de la fecha en que su cobertura de atenciónterminó.

Paso 2: La Organización de Mejoría de Calidad hace una segundarevisión de su situación.

Los revisores en la Organización de Mejoría de Calidad volverán arevisar detenidamente toda la información relacionada con su apelación.

Paso 3: En un período de 14 días después de recibir su solicitud deapelación, los revisores decidirán sobre su apelación y le comunicarásu decisión.

¿Qué sucede si la organización de revisión dice sí a su apelación?

Debemos reembolsarle nuestra parte de los costos de atención querecibió desde la fecha cuando indicamos que terminaba su cobertura.Debemos seguir proporcionando la cobertura de su atención duranteel tiempo que sea médicamente necesaria.

Usted debe continuar pagando su parte de los costos y existe laposibilidad de que apliquen limitaciones de cobertura.

¿Qué sucede si la respuesta de la organización de revisión es negativa?

Esto significa que ellos están de acuerdo con la decisión que tomamosrespecto a su Apelación de Nivel 1 y no la cambiarán.

El aviso que recibe le indica por escrito lo que puede hacer si deseacontinuar con el proceso de revisión. Le proporcionará los detalles sobrelos pasos a seguir en el siguiente nivel de apelación, el cual estará a cargode un juez.



Paso 4: Si la respuesta es negativa, usted tendrá que decidir si deseacontinuar con la apelación.

Existen tres niveles adicionales de apelación después del Nivel 2,para un total de cinco niveles de apelación. Si los revisores rechazansu Apelación de Nivel 2, usted puede elegir si acepta esa decisión o sipasa al nivel 3 y presenta otra apelación. En el Nivel 3, un juez revisasu apelación.


Sección 9.5 ¿Qué sucede si no cumple con la fecha límite parapresentar su Apelación de Nivel 1?

En lugar de eso puede apelar a nosotros

Como se explicó anteriormente en la Sección 9.3, usted debe actuar rápido paracomunicarse con la Organización de Mejoría de Calidad para comenzar su primeraapelación (dentro de un período de un día o dos, como máximo). Si no cumple conla fecha límite para comunicarse con esta organización, hay otra forma parapresentar su apelación. Si utiliza esta otra forma para presentar su apelación, losprimeros dos niveles de apelación son diferentes.

Paso a paso: cómo presentar una Apelación de Nivel 1 alterna

Si no cumple con la fecha límite para comunicarse con la Organización de Mejoríade Calidad, puede apelar solicitándonos una “revisión rápida”. Una revisión rápidaes una apelación que utiliza las fechas límite rápidas en lugar de fechas límiteestándar.

Estos son los pasos para una Apelación de Nivel 1 alterna:

Términos legales

Una revisión “rápida” (o “apelaciónrápida”) también se conoce comouna “apelación expedita”(expedited appeal, en inglés).



Paso 1: Comuníquese con nosotros y solicite una “revisión rápida”.

Para obtener más información sobre cómo ponerse en contacto connosotros, consulte el Capítulo 2, Sección 1, y busque la sección Cómocomunicarse con nuestro plan para presentar una apelación sobre suatención médica.

Asegúrese de solicitar una “revisión rápida”. Esto significa que nosestá pidiendo una respuesta con fechas límite “rápidas” en lugar de fechaslímite “estándar”.

Paso 2: Hacemos una revisión “rápida” de la decisión que tomamosrespecto de cuándo dar por terminada la cobertura de sus servicios.

Durante esta revisión, volveremos a revisar toda la información de sucaso. Verificamos si seguimos todas las normas cuando fijamos la fechapara dar por terminada la cobertura del plan para los servicios que estabarecibiendo.

Utilizaremos las fechas límite “rápidas” en lugar de las fechas límiteestándar para darle una respuesta a esta revisión.

Paso 3: Le damos nuestra decisión dentro de un período de 72 horasdespués de que solicita una “revisión rápida” (“apelación rápida”).

Si nuestra respuesta a su apelación rápida es positiva, eso significaque estamos de acuerdo con que usted necesita los servicios más tiempoy le seguiremos brindando los servicios cubiertos por el tiempo quesea médicamente necesario. También significa que hemos acordadoreembolsarle nuestra parte de los costos de atención que recibió desdela fecha cuando dijimos que terminaba su cobertura. (Debe pagar su parte delos costos y existe la posibilidad de que apliquen limitaciones de cobertura).

Si nuestra respuesta a su apelación rápida es negativa, su coberturaterminará en la fecha que le hemos indicado y no pagaremos después deesta fecha.

Si continuó recibiendo atención médica en el hogar, en un centrode enfermería especializada o servicios en un Centro Integral deRehabilitación para Pacientes Ambulatorios (CORF) después de la fechacuando su cobertura terminó, entonces usted tendrá que pagar el costototal de esta atención.



Paso 4: Si denegamos su apelación rápida, su caso se enviaráautomáticamente al siguiente nivel del proceso de apelaciones.

Para asegurar que hayamos seguido todas las normas cuando denegamossu apelación, debemos enviar su apelación a la “Organización deRevisión Independiente”. Cuando hacemos esto, significa que ustedpasa automáticamente al Nivel 2 del proceso de apelaciones.

Paso a paso: proceso alternativo de apelaciones de Nivel 2

Si denegamos su Apelación de Nivel 1, su caso se enviará automáticamente alsiguiente nivel del proceso de apelaciones. Durante la Apelación de Nivel 2, laOrganización de Revisión Independiente revisa la decisión que tomamos cuandodenegamos su “apelación rápida”. Esta organización decide si se debe cambiar ladecisión que tomamos.

Términos legales

El nombre formal de la “Organizaciónde Revisión Independiente” es la“Entidad de revisión independiente”(Independent Review Entity, en inglés).Algunas veces se le denomina “IRE”.

Paso 1: Automáticamente enviamos su caso a la Organización deRevisión Independiente.

Debemos enviar la información de su Apelación de Nivel 2 a laOrganización de Revisión Independiente dentro de un período de24 horas a partir del momento en que le indicamos que denegamos suprimera apelación. (Si considera que no cumplimos con esta fecha límiteu otras fechas límite, puede presentar un reclamo. El proceso de reclamoes diferente al proceso de apelaciones. La Sección 11 de este capítulodescribe cómo presentar un reclamo).



Paso 2: La Organización de Revisión Independiente realiza una“revisión rápida” de su apelación. Los revisores le dan una respuestadentro de un período de 72 horas.

La Organización de Revisión Independiente es una organizaciónindependiente que contrata Medicare. Esta organización no estávinculada con nuestro plan y no es una agencia del gobierno. Estaorganización es una compañía que elige Medicare para encargarse deltrabajo de ser la Organización de Revisión Independiente. Medicaresupervisa su trabajo.

Los revisores en la Organización de Revisión Independiente revisarándetenidamente toda la información relacionada con su apelación.

Si la respuesta de la organización a su apelación es positiva, debemosreembolsarle (devolverle) nuestra parte de los costos de la atención querecibió desde la fecha cuando indicamos que terminaba su cobertura.Debemos seguir proporcionando la cobertura de su atención durante eltiempo que sea médicamente necesario. Usted debe seguir pagando suparte de los costos. Si existen límites de cobertura, estos podrían limitarcuánto debemos reembolsar o durante cuánto tiempo debemos continuarcubriendo sus servicios.

Si la respuesta de esta organización a su apelación es negativa, estosignifica que ellos están de acuerdo con la decisión de nuestro planrespecto a su primera apelación y no la cambiarán.

o El aviso que recibe de la Organización de Revisión Independientele indica por escrito lo que puede hacer si desea continuar con elproceso de revisión. Le proporcionará los detalles sobre cómopasar a una Apelación de Nivel 3.

Paso 3: Si la Organización de Revisión Independiente deniega suapelación, usted escoge si desea llevar su apelación a otro nivel.

Existen tres niveles adicionales de apelación después del Nivel 2, paraun total de cinco niveles de apelación. Si la respuesta de los revisoresa su apelación de Nivel 2 es negativa, usted puede elegir si acepta esadecisión o si pasa al Nivel 3 y presenta otra apelación. En el Nivel 3,un juez revisa su apelación.




SECCIÓN 10 Cómo llevar su apelación al Nivel 3 y nivelesposteriores

Sección 10.1 Niveles de Apelación 3, 4 y 5 para apelaciones deservicios médicos

Esta sección podría ser apropiada para usted si presentó una Apelación de Nivel 1y una Apelación de Nivel 2 y ambas fueron denegadas.

Si el valor en dólares del artículo o servicio médico que apeló cumple con ciertosniveles mínimos, es posible que pueda pasar a otros niveles de apelación. Si elvalor en dólares es menor que el nivel mínimo, no puede apelar más. Si el valor endólares es lo suficientemente alto, la respuesta escrita que recibe por su Apelaciónde Nivel 2 le explica con quién comunicarse y qué debe hacer para solicitar unaApelación de Nivel 3.

Para la mayoría de situaciones que involucran apelaciones, los últimos tres nivelesde apelaciones funcionan de forma muy parecida. Aquí puede ver quién se encargade revisar su apelación en cada uno de estos niveles.

Apelación de Nivel 3 Un juez que trabaja para el gobierno federal revisa suapelación y le da una respuesta. A este juez se le conocecomo un “Juez de Derecho Administrativo”.

Si la respuesta del Juez de Derecho Administrativo a su apelación espositiva, el proceso de apelaciones podría haber terminado o no. Nosotrosdecidiremos si apelar esta decisión en el Nivel 4. A diferencia de unadecisión en el Nivel 2 (Organización de Revisión Independiente), tenemosel derecho de apelar una decisión de Nivel 3 que sea favorable para usted.

o Si decidimos no apelar la decisión, debemos autorizar o proporcionarleel servicio dentro de los 60 días calendario después de recibir ladecisión del juez.



o Si decidimos apelar la decisión, le enviaremos una copia de la solicitudde Apelación de Nivel 4 con la documentación necesaria. Podemosesperar la decisión de la Apelación de Nivel 4 antes de autorizar oproporcionar el servicio en cuestión.

Si la respuesta del Juez de Derecho Administrativo a su apelación esnegativa, el proceso de apelaciones podría haber terminado o no.

o Si decide aceptar esta decisión que deniega su apelación, el proceso deapelaciones termina.

o Si no desea aceptar la decisión, puede continuar al siguiente nivel delproceso de revisión. Si el Juez de Derecho Administrativo deniega suapelación, el aviso que recibe le indica lo que debe hacer si decidecontinuar con su apelación.

Apelación de Nivel 4 El Consejo de Apelaciones revisará su apelación y le daráuna respuesta. El Consejo de Apelaciones trabaja para elgobierno federal.

Si la respuesta es afirmativa o si el Consejo de Apelaciones denieganuestra solicitud de revisar una decisión favorable de la Apelación deNivel 3, el proceso de apelaciones podría haber terminado o no. Nosotrosdecidiremos si apelamos esta decisión en el Nivel 5. A diferencia de unadecisión en el Nivel 2 (Organización de Revisión Independiente), tenemosel derecho de apelar una decisión de Nivel 4 que sea favorable para usted.

o Si decidimos no apelar la decisión, debemos autorizar o proporcionarleel servicio dentro de los 60 días calendario después de recibir ladecisión del Consejo de Apelaciones.

o Si decidimos apelar la decisión, se lo haremos saber por escrito.

Si la respuesta es negativa o si el Consejo de Apelaciones deniega lasolicitud de revisión, el proceso de apelaciones podría haber terminado o no.


o Si no desea aceptar la decisión, es posible que pueda continuar alsiguiente nivel del proceso de revisión. Si el Consejo de Apelacionesrechaza su apelación, el aviso que reciba le informará si las normasle permiten pasar a una Apelación de Nivel 5. Si las normas le



permiten continuar, el aviso escrito le indica también con quién debecomunicarse y qué debe hacer si decide continuar con su apelación.

Apelación de Nivel 5 Un juez en el Tribunal de distrito federal revisa suapelación.

Este es el último paso del proceso administrativo de apelaciones.

Sección 10.2 Niveles de apelaciones 3, 4 y 5 para apelaciones demedicamentos de la Parte D

Esta sección podría ser apropiada para usted si presentó una Apelación de Nivel 1y una Apelación de Nivel 2 y ambas fueron denegadas.

Si el valor del medicamento que apeló cumple un cierto monto en dólares, es posibleque pueda pasar a otros niveles de apelación. Si el monto en dólares es menor, nopuede apelar más. La respuesta escrita que recibe por su Apelación de Nivel 2 leexplica con quién comunicarse y qué debe hacer para solicitar una Apelaciónde Nivel 3.

Para la mayoría de situaciones que involucran apelaciones, los últimos tres nivelesde apelaciones funcionan de forma muy parecida. Aquí puede ver quién se encargade revisar su apelación en cada uno de estos niveles.

Apelación de Nivel 3 Un juez que trabaja para el gobierno federal revisa suapelación y le da una respuesta. A este juez se le conocecomo un “Juez de Derecho Administrativo”.

Si la respuesta es afirmativa, el proceso de apelaciones termina.Se aprobó lo que solicitó en la apelación. Debemos autorizar oproporcionar la cobertura de medicamentos que aprobó el Juez deDerecho Administrativo dentro de un período de 72 horas (24 horas paraapelaciones expeditas) o hacer el pago a más tardar 30 días calendariodespués de haber recibido la decisión.

Si la respuesta es negativa, el proceso de apelaciones podría haberterminado o no.




o Si no desea aceptar la decisión, puede continuar al siguiente nivel delproceso de revisión. Si el Juez de Derecho Administrativo deniega suapelación, el aviso que recibe le indica lo que debe hacer si decidecontinuar con su apelación.

Apelación de Nivel 4 El Consejo de Apelaciones revisará su apelación y le daráuna respuesta. El Consejo de Apelaciones trabaja para elgobierno federal.

Si la respuesta es afirmativa, el proceso de apelaciones termina. Seaprobó lo que solicitó en la apelación. Debemos autorizar o proporcionar lacobertura de medicamentos que aprobó el Consejo de Apelaciones dentrode un período de 72 horas (24 horas para apelaciones expeditas) o hacer elpago a más tardar 30 días calendario después de haber recibido la decisión.

Si la respuesta es negativa, el proceso de apelaciones podría haberterminado o no.


o Si no desea aceptar la decisión, es posible que pueda continuar alsiguiente nivel del proceso de revisión. Si el Consejo de Apelacionesrechaza su apelación o deniega su solicitud de revisar la apelación,el aviso que reciba le informará si las normas le permiten pasar a unaApelación de Nivel 5. Si las normas le permiten continuar, el avisoescrito le indica también con quién debe comunicarse y qué debe hacersi decide continuar con su apelación.

Apelación de Nivel 5 Un juez en el Tribunal de distrito federal revisa suapelación.

Este es el último paso del proceso de apelaciones.



SECCIÓN 11 Cómo presentar un reclamo sobre la calidad de laatención, los tiempos de espera, el servicio al clienteu otros problemas

Si su problema es sobre decisiones relacionadas con beneficios,cobertura o pagos, esta sección no es para usted. En cambio,debe utilizar el proceso de decisiones de cobertura yapelaciones. Consulte la Sección 5 de este capítulo.

Sección 11.1 ¿Qué tipo de problemas maneja el proceso dereclamos?

En esta sección se explica cómo utilizar el proceso para presentar reclamos. Elproceso de reclamos se utiliza únicamente para ciertos tipos de problemas. Estoincluye problemas relacionados con la calidad de la atención, los tiempos deespera y el servicio al cliente que recibe. Estos son algunos ejemplos de los tiposde problemas que maneja el proceso de reclamos.



Si usted tiene cualquiera de estos tipos de problema, puede“presentar un reclamo”

Reclamos Ejemplo

Calidad de suatención médica

¿Está insatisfecho con la calidad de la atención que harecibido (incluida la atención en el hospital)?

Respeto a suprivacidad

¿Considera que alguien no respetó su derecho a laprivacidad o compartió su información que consideraconfidencial?

Falta derespeto, malservicio alcliente u otroscomporta-mientosnegativos

¿Alguien ha sido grosero o irrespetuoso con usted?

¿Está insatisfecho con la forma en que Servicios del afiliadole ha tratado?

¿Considera que le está exhortando a retirarse del plan?

Tiempos deespera

¿Está teniendo problemas para conseguir una cita o debeesperar demasiado tiempo para conseguirla?

¿Le ha tocado esperar demasiado tiempo a los médicos,farmacéuticos u otros profesionales de la salud? ¿O porServicios del afiliado u otro personal en el plan?

Los ejemplos incluyen esperar demasiado tiempo en elteléfono, en la sala de espera, cuando le dan una recetamédica o en la sala de exámenes médicos.

Limpieza ¿Está insatisfecho con la limpieza o condición de unaclínica, hospital o consultorio de un médico?

Informaciónque recibe denosotros

¿Considera que no le hemos dado un aviso que estamosobligados a darle?

¿Piensa que es difícil entender la información escrita que lehemos dado?



Reclamos Ejemplo

Puntualidad(Estos tipos dequejas estánrelacionadas conla puntualidadde nuestrasaccionesrespecto dedecisiones decobertura yapelaciones)

El proceso para solicitar una decisión de cobertura y presentarapelaciones se explica en las secciones 4 a 10 de este capítulo.Si solicita una decisión o presenta una apelación, se utiliza eseproceso, no el proceso de reclamos.

Sin embargo, si ya nos solicitó una decisión de coberturao presentó una apelación y considera que no estamosrespondiendo con la suficiente rapidez, también puede presentarun reclamo sobre nuestra lentitud. Estos son algunos ejemplos:

Si usted nos solicitó que le proporcionemos una “decisiónde cobertura rápida” o una “apelación rápida” y le dijimosque no, puede presentar un reclamo.

Si considera que no cumplimos con las fechas límite paradarle una decisión de cobertura o una respuesta a unaapelación que presentó, usted puede presentar un reclamo.

Cuando se revisa una decisión de cobertura que hicimosy se nos informa que debemos cubrir o reembolsar ciertosservicios médicos o medicamentos, aplican ciertas fechaslímite. Si considera que no cumplimos con estas fechaslímite, puede presentar un reclamo.

Cuando no le damos una decisión a tiempo, estamosobligados a enviar su caso a la Organización de RevisiónIndependiente. Si no lo hacemos dentro de las fechas límiterequeridas, usted puede presentar un reclamo.



Sección 11.2 El nombre formal para “hacer un reclamo” es“presentar una queja”

Términos legales

Lo que esta sección llama“reclamo” también se le conocecomo “queja”.

Otro término para “presentarun reclamo” es “presentaruna queja”.

Otra manera para decir “utilizarel proceso de reclamos” es“utilizar el proceso parapresentar una queja”.

Sección 11.3 Paso a paso: cómo presentar un reclamo

Paso 1: Póngase en contacto con nosotros pronto, ya sea porteléfono o por escrito.

Por lo general, el primer paso es llamar Servicios del afiliado. Sihay algo más que tenga que hacer, Servicios del afiliado se lo hará saber.Comuníquese con Servicios del afiliado al 1-866-783-1444, de lunes aviernes de 8:00 a.m. - 8:00 p.m. Los usuarios de TTY deben llamar al 711.

Si no desea llamar (o si llamó y no quedó satisfecho), puede presentarsu reclamo por escrito y enviárnoslo. Si presenta su reclamo por escrito,le responderemos por escrito.

VNSNY CHOICE Medicare investiga todos los reclamos a fin decomprender y corregir los problemas que usted identifica.

o Debemos informarle de nuestra decisión sobre su queja tanpronto como sea necesario según su estado de salud, pero a mástardar 30 días después de recibir su reclamo.



o Podemos extender el plazo por hasta 14 días si solicitala extensión o si nosotros justificamos la necesidad deinformación adicional y la demora le beneficia. Si tenemosque ampliar la fecha límite, se le informará de ello por escrito.

o Si denegamos su queja en su totalidad o en parte, nuestradecisión por escrito le explicará por qué la denegamos y leinformaremos acerca de las opciones de resolución de disputasque tiene.

Ya sea que llame o escriba, debe comunicarse con Servicios del afiliadode inmediato. El reclamo debe presentarse dentro de 60 días calendariodespués de haber tenido el problema del cual quiere quejarse.

Si presenta un reclamo porque rechazamos su solicitud de una “decisiónde cobertura rápida” o una “apelación rápida”, automáticamente ledaremos un reclamo “rápido”. Si usted tiene un reclamo “rápido”,significa que le daremos una respuesta en un período de 24 horas.

Términos legales

Lo que esta sección llama “reclamorápido” (fast complaint, en inglés)también se le conoce como “quejaexpedita” (expedited grievance).

Paso 2: Analizamos su reclamo y le damos nuestra respuesta.

De ser posible, le responderemos de inmediato. Si nos llama con unreclamo, podríamos darle una respuesta en la misma llamada telefónica. Sisu condición de salud requiere que le respondamos con rapidez, lo haremos.

La mayoría de los reclamos se responde en 30 días calendario. Sinecesitamos más información y la demora es en su beneficio o si ustedsolicita más tiempo, podemos tardar hasta 14 días calendario más (44 díasen total) para responder a su reclamo.

Si no estamos de acuerdo con una parte de o todo su reclamo o noasumimos la responsabilidad por el problema del cual se presenta el reclamo,se lo haremos saber. Nuestra respuesta incluirá las razones de esta respuesta.Debemos responder si estamos de acuerdo con el reclamo o no.



Sección 11.4 También puede presentar reclamos sobre la calidadde la atención ante la Organización de Mejoría deCalidad

Puede presentar su reclamo sobre la calidad de la atención que recibió de nosotrosa través del proceso paso a paso descrito arriba.

Si su reclamo es sobre calidad de la atención, tiene dos opciones adicionales:

Puede presentar su reclamo ante la Organización de Mejoría deCalidad. Si lo prefiere, puede presentar su reclamo sobre la calidad de laatención que recibió directamente a dicha organización (sin presentarnosel reclamo a nosotros).

o La Organización de Mejoría de Calidad es un grupo de médicospracticantes y otros expertos en el cuidado de la salud a quienes elgobierno federal les paga para revisar y mejorar la atención a lospacientes de Medicare.

o Para buscar el nombre, la dirección y el número de teléfono de laOrganización de Mejoría de Calidad de su estado, vea el Capítulo 2,Sección 4 de este folleto. Si presenta un reclamo ante estaorganización, trabajaremos con ellos para resolver su reclamo.

O, puede presentar su reclamo a ambos al mismo tiempo. Si lo desea,puede presentarnos su reclamo sobre la calidad de la atención y presentarlotambién a la Organización de Mejoría de Calidad.

Sección 11.5 También puede informar a Medicare sobre su reclamo

Puede presentar un reclamo sobre VNSNY CHOICE Medicare Preferreddirectamente a Medicare. Para presentar un reclamo a Medicare, vaya awww.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. Medicare toma enserio sus reclamos y usará esta información para ayudar a mejorarla calidad delprograma de Medicare.

Si tiene algún otro comentario o inquietud, o si considera que el plan no estátratando su problema, llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuariosde TTY/TDD pueden llamar al 1-877-486-2048.



PROBLEMAS ACERCA DE SUS BENEFICIOS DE MEDICAID

SECCIÓN 12 Manejo de los problemas sobre sus beneficios deMedicaid

Si tiene problemas con sus beneficios de Medicaid y desearía presentar unaqueja o apelación, comuníquese con Servicios del afiliado. Podemos ayudarleproporcionándole la información de contacto para solucionarlos. Si considera quele rechazaron un servicio que Medicaid debería haber cubierto, también puedesolicitar una audiencia imparcial. Puede hacer esto de varias maneras:

1) Teléfono: Puede llamar al número gratuito de todo el estado: 800-342-3334; O

2) Número de fax: (518) 473-6735; O

3) En línea: Llene y envíe el formulario de solicitud en línea en:http://www.otda.state.ny.us/oah/forms.asp, O

4) Escriba: A Fair Hearing Section: New York State Office of Temporary andDisability Assistance, P.O. Box 1930 Albany, New York 12201

Cómo cancelar su afiliación enel plan


Capítulo 10. Cómo cancelar su afiliación en el plan



Sección 1.1 Este Capítulo se enfoca en la cancelación de su afiliación ennuestro plan.................................................................................284

SECCIÓN 2 ¿Cuándo puede usted cancelar su afiliación ennuestro plan? ..................................................................284

Sección 2.1 Puede cancelar su afiliación en cualquier momento...................284

Sección 2.2 ¿Dónde puede obtener más información acerca de cuándopuede cancelar su afiliación? ......................................................285

SECCIÓN 3 ¿Cómo cancela su afiliación en nuestro plan?............286

Sección 3.1 Por lo general, usted cancela su afiliación cuando se inscribeen otro plan .................................................................................286

SECCIÓN 4 Hasta que termine su afiliación, usted debecontinuar recibiendo sus servicios médicos ymedicamentos a través de nuestro plan.......................289

Sección 4.1 Hasta que termine su afiliación, usted sigue siendo un afiliadode nuestro plan ............................................................................289

SECCIÓN 5 VNSNY CHOICE Medicare Preferred debe cancelarsu afiliación en el plan en ciertas situaciones .............289

Sección 5.1 ¿Cuándo debemos cancelar su afiliación en el plan? .................289

Sección 5.2 No podemos solicitarle que se retire de nuestro plan porningún motivo relacionado con su salud ....................................290

Sección 5.3 Usted tiene derecho a presentar un reclamo si cancelamos suafiliación en nuestro plan............................................................291




Sección 1.1 Este Capítulo se enfoca en la cancelación de suafiliación en nuestro plan

Cancelar su afiliación en VNSNY CHOICE Medicare Preferred puede servoluntario (su propia elección) o involuntario (no es su propia elección):

Puede dejar nuestro plan porque usted ha decidido que quiere dejarlo.

o Puede cancelar su afiliación al plan en cualquier momento. LaSección 2 le indica los tipos de planes en los que se puede inscribiry cuándo iniciará su inscripción en su nueva cobertura.

o El proceso para terminar voluntariamente su afiliación varíadependiendo del tipo de cobertura nueva que elige. La sección 3 leindica cómo cancelar su afiliación en cada situación.

También hay unas cuantas situaciones en las que usted no elige retirarse,pero nos vemos obligados a cancelar su afiliación. La Sección 5 explica lassituaciones en las que debemos cancelar su afiliación.

Si usted se retira de nuestro plan, debe continuar recibiendo su atención médicaa través de nuestro plan hasta que finalice su afiliación.

SECCIÓN 2 ¿Cuándo puede usted cancelar su afiliación ennuestro plan?

Sección 2.1 Puede cancelar su afiliación en cualquier momento

Puede cancelar su afiliación en VNSNY CHOICE Medicare Preferred en cualquiermomento.

¿Cuándo puede cancelar su afiliación? La mayoría de las personas conMedicare pueden cancelar su afiliación solo durante ciertas épocas del año.Sin embargo, debido a que obtiene asistencia de Medicaid, usted puedecancelar su afiliación en VNSNY CHOICE Medicare Preferred encualquier momento.



¿A qué tipo de plan puede cambiarse? Si decide cambiar a un plan nuevo,puede escoger cualquiera de los siguientes tipos de planes de Medicare:

o Otro plan de salud de Medicare. (Puede escoger un plan que cubra losmedicamentos con receta médica o uno que no cubra losmedicamentos con receta médica).

o Medicare Original con un plan separado de medicamentos con recetamédica de Medicare.

Si cambia a Medicare Original y no se inscribe en un planseparado de medicamentos con receta médica de Medicare,Medicare puede inscribirle en un plan de medicamentos, amenos que haya elegido no participar en la inscripciónautomática.

Nota: si cancela su afiliación a la cobertura de medicamentos conreceta médica de Medicare y queda sin cobertura “acreditable” demedicamentos con receta médica, es posible que tenga que pagar unamulta por inscripción tardía si posteriormente se afilia a un plan demedicamentos de Medicare. (“Acreditable” significa que la coberturade medicamentos se espera que pague, en promedio, por lo menos tantocomo la cobertura estándar de medicamentos con receta médica estándarde Medicare). Consulte el Capítulo 6, Sección 10 para obtener másinformación sobre la multa por inscripción tardía.

Comuníquese con la Oficina de Medicaid de su estado para conocersobre sus opciones de plan de Medicaid (los números de teléfono seencuentra en el Capítulo 2, Sección 6 de este folleto).

¿Cuándo terminará su afiliación? Por lo general, su afiliación termina elprimer día del mes después de que recibamos su solicitud de cambio de plan.Su inscripción en el nuevo plan también se iniciará ese día.

Sección 2.2 ¿Dónde puede obtener más información acerca decuándo puede cancelar su afiliación?

Si tiene alguna pregunta o desea obtener más información sobre cuándo puedecancelar su afiliación:




Puede obtener información en el folleto Medicare y usted 2016.

o Todas las personas con Medicare reciben una copia de Medicare yusted cada otoño. Aquellos que son nuevos en Medicare lo recibenen un período de un mes después de afiliarse.

o También puede descargar una copia del sitio web de Medicare(http://www.medicare.gov). O, puede solicitar una copia impresallamando a Medicare al número que aparece a continuación.

Puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamaral 1-877-486-2048.

SECCIÓN 3 ¿Cómo cancela su afiliación en nuestro plan?

Sección 3.1 Por lo general, usted cancela su afiliación cuando seinscribe en otro plan

Usualmente, para cancelar su afiliación en nuestro plan, simplemente inscríbase enotro plan de Medicare. Sin embargo, si desea cambiar de nuestro plan a MedicareOriginal pero no ha seleccionado un plan de medicamentos con receta médica deMedicare separado, debe pedir que le cancelemos la inscripción en nuestro plan.(Consulte el Capítulo 12 para obtener una definición de “Cancelar inscripción” o“Cancelación de inscripción”). Hay dos maneras para solicitar que se cancele suinscripción:

Puede presentarnos una solicitud por escrito. Comuníquese con Servicios delafiliado si necesita más información sobre cómo hacerlo (los números estánimpresos en la contraportada de este folleto).

-- o -- Puede comunicarse con Medicare al 1-800-MEDICARE(1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana.Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

El siguiente cuadro explica cómo debe cancelar su afiliación en nuestro plan.




Si desea cambiar de nuestroplan a: Esto es lo que debe hacer:

Otro plan de salud de Medicare. Inscríbase en el nuevo plan de saludde Medicare.Su inscripción en VNSNY CHOICEMedicare Preferred se cancelaautomáticamente cuando empiezala cobertura de su nuevo plan.

Medicare Original con un planseparado de medicamentos conreceta médica de Medicare.

Inscríbase en el nuevo plan demedicamentos con receta médicade Medicare.Su inscripción en VNSNY CHOICEMedicare Preferred se cancelaautomáticamente cuando empiezala cobertura de su nuevo plan.



Si desea cambiar de nuestroplan a: Esto es lo que debe hacer:

Medicare Original sin un planseparado de medicamentos conreceta médica de Medicare.o Si cambia a Medicare

Original y no se inscribeen un plan separado demedicamentos con recetamédica de Medicare,Medicare puede inscribirleen un plan de medicamentos,a menos que haya elegido noparticipar en la inscripciónautomática.

o Si cancela su inscripción dela cobertura de medicamentoscon receta médica deMedicare y continúa sin unacobertura de medicamentoscon receta acreditable, esposible que deba pagar unamulta por inscripción tardíasi se une a un plan demedicamentos de Medicareposteriormente. Consulte elCapítulo 6, Sección 10 paraobtener más informaciónsobre la multa por inscripcióntardía.

Envíenos una solicitud por escritopara cancelar la inscripción.Comuníquese con Servicios delafiliado si necesita más informaciónsobre cómo hacerlo (los números estánimpresos en la contraportada de estefolleto).

También puede llamar a Medicare al1-800-MEDICARE (1-800-633-4227),las 24 horas del día, los 7 días de lasemana, y solicitar que se cancelesu inscripción. Los usuarios de TTYdeben llamar al 1-877-486-2048.

Su inscripción en VNSNY CHOICEMedicare Preferred se cancelarácuando inicie su cobertura de MedicareOriginal.



SECCIÓN 4 Hasta que termine su afiliación, usted debe continuarrecibiendo sus servicios médicos y medicamentos através de nuestro plan

Sección 4.1 Hasta que termine su afiliación, usted sigue siendoun afiliado de nuestro plan

Si usted se retira de VNSNY CHOICE Medicare Preferred, puede tomar algúntiempo antes de que termine su afiliación y su nueva cobertura de Medicareentre en vigencia. (Consulte la Sección 2 para obtener información sobre cuándocomienza su nueva cobertura). Durante este tiempo, debe continuar recibiendosu atención médica y medicamentos con receta médica a través de nuestro plan.

Debe seguir usando nuestras farmacias de la red para surtir sus recetashasta que termine su afiliación en nuestro plan. Por lo general, susmedicamentos con receta médica están cubiertos solo si se surten en unafarmacia de la red, incluido nuestro servicio de farmacia de envío por correo.

Si se le hospitaliza el día en que finaliza su afiliación, su estancia enel hospital por lo general la cubrirá nuestro plan hasta que sea dadode alta (incluso si se le da de alta después que inicie su nueva coberturade salud).

SECCIÓN 5 VNSNY CHOICE Medicare Preferred debe cancelar suafiliación en el plan en ciertas situaciones

Sección 5.1 ¿Cuándo debemos cancelar su afiliación en el plan?

VNSNY CHOICE Medicare Preferred debe cancelar su afiliación en el plan siocurre cualquiera de las siguientes situaciones:

Si no mantiene una inscripción continua en la Parte A y Parte B de Medicare.

Si ya no es elegible para Medicaid. Como se indicó en el Capítulo 1, Sección2.1, nuestro plan es para personas que son elegibles para Medicare y tambiénMedicaid. Si ya no califica para Medicaid, será necesario que cancele suinscripción de VNSNY CHOICE Medicare Preferred.

Si se muda fuera de nuestra área de servicio.

Si se encuentra fuera del área de servicio por más de seis meses.



o Si se muda o hace un viaje largo, debe llamar a Servicios del afiliadopara averiguar si el lugar al que se muda o viaja está en el área denuestro plan. (Los números de teléfono de Servicios del afiliado estánimpresos en la contraportada de este folleto).

Si lo aprisionan (va a la cárcel).

Si miente o retiene información sobre otro seguro que tiene que incluyecobertura de medicamentos con receta médica.

Si intencionalmente nos da información incorrecta cuando se inscribe ennuestro plan y esa información afecta su elegibilidad para nuestro plan.(No podemos hacer que se retire de nuestro plan por esta razón a menosque tengamos autorización de Medicare primero).

Si continuamente se comporta de una manera que es perjudicial y eso haceque nos sea difícil brindarle atención médica a usted y a otros afiliados denuestro plan. (No podemos hacer que se retire de nuestro plan por esta razóna menos que tengamos autorización de Medicare primero).

Si usted permite que alguien use su tarjeta de afiliación para recibir atenciónmédica. (No podemos hacer que se retire de nuestro plan por esta razón amenos que tengamos autorización de Medicare primero).

o Si cancelamos su afiliación por esta razón, Medicare podría hacer queel Inspector General investigue su caso.

Si se requiere que pague un monto adicional por la Parte D debido a suingreso y no lo paga, Medicare cancelará su inscripción a nuestro plan.

¿Dónde puedo obtener más información?

Si tiene preguntas o desea obtener más información sobre cuándo podemoscancelar su afiliación:

Puede comunicarse con Servicios del afiliado para obtener más información(los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

Sección 5.2 No podemos solicitarle que se retire de nuestro planpor ningún motivo relacionado con su salud

A VNSNY CHOICE Medicare Preferred no se le permite pedirle que deje nuestroplan por ninguna razón relacionada con su salud.



¿Qué debe hacer si esto sucede?

Si usted considera que le están pidiendo que deje nuestro plan por una razónrelacionada con la salud, debe llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE(1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.Puede llamar las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

Sección 5.3 Usted tiene derecho a presentar un reclamo sicancelamos su afiliación en nuestro plan

Si cancelamos su afiliación en nuestro plan, debemos informarle por escritonuestras razones para darla por terminada. También debemos explicar cómo puedepresentar un reclamo sobre nuestra decisión de cancelar su afiliación. Tambiénpuede buscar en el Capítulo 9, Sección 11, información sobre cómo presentar unreclamo.

Avisos legales


Capítulo 11. Avisos legales


SECCIÓN 1 Aviso sobre la ley aplicable ...........................................294

SECCIÓN 2 Aviso sobre la no discriminación..................................294

SECCIÓN 3 Aviso sobre los derechos de subrogación delPagador secundario de Medicare..................................294



SECCIÓN 1 Aviso sobre la ley aplicable

Muchas leyes aplican a esta Evidencia de cobertura y algunas disposicionesadicionales pueden aplicar debido a que la ley lo requiere. Esto puede afectar susderechos y responsabilidades aunque las leyes no se incluyan ni expliquen en estedocumento. La ley principal que aplica a este documento es el Título XVIII de laLey del Seguro Social y las regulaciones creadas bajo la Ley del Seguro Social porlos Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, o CMS. Además, pueden aplicarotras leyes federales y, bajo ciertas circunstancias, las leyes del estado en el quevive.

SECCIÓN 2 Aviso sobre la no discriminación

Nosotros no discriminamos por motivos de raza, discapacidad, religión, sexo, salud,origen étnico, credo, edad o nacionalidad. Todas las organizaciones que ofrecenPlanes Medicare Advantage, como nuestro plan, deben obedecer las leyes federalescontra la discriminación, incluido el Título VI de la Ley de derechos civiles de1964, la Ley de rehabilitación de 1973, la Ley de discriminación por edad de 1975,la Ley para los estadounidenses con discapacidades, todas las otras leyes queaplican a las organizaciones que reciben fondos federales, y cualquier otra leyy norma que aplique por cualquier otra razón.

SECCIÓN 3 Aviso sobre los derechos de subrogación delPagador secundario de Medicare

Tenemos el derecho y responsabilidad de cobrar por los servicios cubiertos porMedicare para los cuales Medicare no es el principal pagador. De acuerdo conlas regulaciones de CMS en las secciones 422.108 y 423.462 de 42 CFR, VNSNYCHOICE Medicare Preferred, como Organización de Medicare Advantage,ejercerá los mismos derechos de recuperación que ejerce la Secretaría bajo lasregulaciones de CMS en las sub-partes B a la D de la parte 411 de 42 CFR y lasreglas establecidas en esta sección reemplazan cualquier ley estatal.

Definiciones de palabras importantes


Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes


Afiliado (Afiliado de nuestro plan o “Afiliado del plan”): una persona conMedicare que es elegible para recibir servicios cubiertos, que se inscribió ennuestro plan y cuya inscripción está confirmada por los Centros de Servicios deMedicare y Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS). Consulteel Capítulo 1 para obtener información adicional.

Apelación: una apelación es algo que se hace si usted está en desacuerdo connuestra decisión de denegar una solicitud de cobertura de los servicios de atenciónmédica o medicamentos con receta médica o el pago por servicios o medicamentosque ya recibió. También puede presentar una apelación si no está de acuerdo connuestra decisión de suspender los servicios que está recibiendo. Por ejemplo, puedesolicitar una apelación si no pagamos por un medicamento, artículo o servicio queconsidera que debería recibir. El Capítulo 9 explica las apelaciones, incluido elproceso para presentar una apelación.

Área de servicio: un área geográfica donde un plan de salud acepta afiliados silimita la afiliación según el lugar donde vive la gente. Para los planes que limitanqué médicos y hospitales puede usar, generalmente también es el área dondepuede obtener servicios de rutina (no de emergencia). El plan puede cancelarsu inscripción si se muda permanentemente fuera del área de servicio del plan.Consulte el Capítulo 1 para obtener información adicional.

Asistente de atención médica en el hogar: un asistente de atención médicaen el hogar ofrece servicios que no necesitan las habilidades de una enfermeracertificada o un terapeuta, como ayuda para el cuidado personal (por ejemplo,bañarse, ir al baño, vestirse, o realizar los ejercicios recetados). Los asistentes deatención médica en el hogar no tienen una licencia de enfermería ni brindan terapia.Consulte el Capítulo 4 para obtener información adicional.

Atención de apoyo: la atención de apoyo es atención personal que se proporcionaen un hogar de ancianos, programa de cuidados paliativos u otro entorno cuandono necesita atención médica especializada o atención de enfermería especializada.Atención de apoyo es el cuidado personal que puede ser proporcionado porpersonas que no tienen habilidades o formación profesionales, tales como ayudacon actividades diarias como bañarse, vestirse, comer, entrar o salir de la cama osilla, moverse y usar el baño. También puede incluir el tipo de atención relacionadacon la salud que la mayoría de las personas se brindan a sí mismas, como la



aplicación de gotas para los ojos. Medicare no paga por la atención de apoyo.Consulte el Capítulo 4 para obtener información adicional.

Atención de emergencia: los servicios cubiertos que: 1) los presta un proveedorcalificado para proporcionar servicios de emergencia, y 2) son necesarios paraevaluar o estabilizar una condición de emergencia médica. Consulte el Capítulo 3para obtener información adicional.

Atención en un centro de enfermería especializada (skilled nursing facility,SNF): servicios de enfermería especializada y rehabilitación provistos sobre unabase continua y diaria en un centro de enfermería especializada. Algunos ejemplosde atención en un centro de enfermería especializada incluyen la fisioterapia oinyecciones intravenosas que solo puede administrarlas una enfermera o un médico.Consulte el Capítulo 4 para obtener información adicional.

Autorización previa: la aprobación por adelantado para obtener servicios ociertos medicamentos que pueden o no estar en nuestra lista de medicamentoscubiertos. Algunos de los servicios médicos de la red se cubren solo si su médicoo proveedor de la red obtienen una “autorización previa” de nuestro plan. Losservicios cubiertos que necesitan autorización previa están marcados en el Cuadrode beneficios en el Capítulo 4. Algunos de los medicamentos se cubren solo si sumédico o proveedor de la red obtienen una “autorización previa” por parte nuestra.Los medicamentos cubiertos que requieren autorización previa están marcados en lalista de medicamentos. Consulte el Capítulo 3 para obtener información adicional.

Ayuda Adicional: un programa de Medicare para ayudar a las personas coningresos y recursos limitados a pagar por los costos del programa de medicamentoscon receta médica de Medicare, tales como primas, deducibles y coaseguros.Consulte el Capítulo 2 para obtener información adicional.

Cancelar inscripción o Cancelación de inscripción: el proceso de dar porterminada su afiliación en nuestro plan. La cancelación de inscripción puede servoluntaria (elección propia) o involuntaria (no por elección propia). Consulte elCapítulo 10 para obtener información adicional.

Cargo de dispensación: un cargo que se cobra cada vez que se dispensa unmedicamento cubierto para pagar por el costo de surtir una receta médica. Elcargo por receta cubre costos tales como el tiempo del farmacéutico para preparary empacar la receta médica. Consulte el Capítulo 2 para obtener informaciónadicional.



Centro Integral de Rehabilitación para Pacientes Ambulatorios(Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility, CORF): un centro queofrece principalmente servicios de rehabilitación después de una enfermedad olesión y que ofrece una variedad de servicios incluyendo fisioterapia, serviciossociales o psicológicos, terapia respiratoria, terapia ocupacional y servicios depatología del habla-lenguaje y servicios de evaluación del ambiente en el hogar.Consulte el Capítulo 4 para obtener información adicional.

Centro quirúrgico ambulatorio: un centro quirúrgico ambulatorio es una entidadque opera exclusivamente con la finalidad de proporcionar servicios quirúrgicosambulatorios para pacientes que no requieren hospitalización y que se espera quela estancia en el centro no sea superior a 24 horas. Consulte el Capítulo 4 paraobtener información adicional.

Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare &Medicaid Services, CMS): la agencia federal que administra Medicare. ElCapítulo 2 explica cómo comunicarse con CMS.

Coaseguro: un monto que se le puede pedir que pague como su parte del costo delos servicios o los medicamentos con receta médica después de que haya pagadocualquier deducible correspondiente. El coaseguro es generalmente un porcentaje(por ejemplo, el 20%). Consulte el Capítulo 4 para obtener información adicional.

Cobertura acreditable de medicamentos con receta médica: cobertura demedicamentos con receta médica (por ejemplo, de un empleador o sindicato)que se espera que pague, en promedio, por lo menos tanto como la cobertura demedicamentos con receta médica estándar de Medicare. Las personas que tieneneste tipo de cobertura cuando adquieren elegibilidad para Medicare, generalmentepueden mantener esa cobertura sin pagar una multa, si deciden inscribirse en lacobertura de medicamentos con receta médica de Medicare más adelante. Consulteel Capítulo 10 para obtener información adicional.

Cobertura de medicamentos con receta médica de Medicare (Parte D deMedicare): seguro para ayudar a pagar por los medicamentos con receta médica,vacunas, productos biológicos y otros suministros no cubiertos por la Parte A o laParte B de Medicare. Consulte el Capítulo 6 para obtener más información.



Copago: un monto que se le puede pedir que pague como su parte del costo de unservicio o suministro médico, como una visita al médico, una consulta externa enel hospital o un medicamento con receta médica. Un copago es un monto fijo y noun porcentaje. Por ejemplo, usted podría pagar $10 o $20 por cada consulta médicao medicamento con receta médica. Consulte el Capítulo 4 para obtenerinformación adicional.

Costo compartido: costo compartido se refiere al monto que un afiliado tieneque pagar cuando recibe servicios o medicamentos. El costo compartido incluyecualquier combinación de los siguientes tres tipos de pagos: (1) cualquier montodeducible que el plan pueda imponer antes de cubrir los servicios o medicamentos,(2) cualquier monto fijo de “copago” que un plan requiere cuando se recibe undeterminado servicio o medicamento o (3) cualquier monto de “coaseguro”, unporcentaje del monto total que se paga por un servicio o medicamento, que un planrequiere cuando se recibe un servicio o medicamento específico. Se puede aplicaruna “tasa de costo compartido diario” cuando su médico le recete menos delsuministro de un mes completo de ciertos medicamentos y usted deba efectuarun copago. Consulte el Capítulo 4 para obtener información adicional.

Costos de desembolso directo: vea la definición de “costos compartidos” arriba.La obligación de costo compartido de los afiliados de pagar una parte de losservicios o medicamentos recibidos también se conoce como requisito de costo de“desembolso directo” del afiliado. Consulte el Capítulo 2 para obtener informaciónadicional.

Cuidados paliativos: un afiliado que tiene 6 meses de vida o menos tiene elderecho de elegir un programa de cuidados paliativos. Nosotros, como su plan,debemos proporcionarle una lista de programas de cuidados paliativos es su áreageográfica. Si elige un programa de cuidados paliativos y continúa pagando primas,usted continúa siendo un afiliado de nuestro plan. Eso quiere decir que puedeseguir obteniendo todos los servicios médicamente necesarios, como así tambiénlos beneficios adicionales que ofrecemos. El programa de cuidados paliativos lebrindará un tratamiento especial para su estado. Consulte el Capítulo 4 paraobtener información adicional.

Deducible: el monto que usted debe pagar por la atención médica o recetasmédicas antes de que nuestro plan comience a pagar. Consulte el Capítulo 4para obtener información adicional.



Desembolso directo máximo: el monto máximo que usted paga en desembolsodirecto durante el año calendario para los servicios cubiertos de la Parte A y ParteB. Los montos que paga por las primas de la Parte A y la Parte B de Medicare y losmedicamentos con receta médica no cuentan para el monto máximo de desembolsodirecto. (Nota: debido a que nuestros afiliados también reciben ayuda de Medicaid,muy pocos afiliados alcanzan este monto máximo de desembolso directo).Consulte el Capítulo 4, Sección 1.2, para obtener información acerca de su montomáximo de desembolso directo.

Determinación de cobertura: una decisión sobre si un medicamento que le hanrecetado está cubierto por el plan y el monto, en su caso, que usted está obligadoa pagar. En general, si usted lleva su receta médica a una farmacia y la farmaciale informa que su plan no cubre la receta médica, eso no es una determinaciónde cobertura. Debe llamar o escribir a su plan para solicitar una decisión formalacerca de la cobertura. En este folleto, a las determinaciones de cobertura se lesconoce como “decisiones de cobertura”. El Capítulo 9 explica cómo solicitarnosuna decisión de cobertura.

Determinación de la organización: el plan Medicare Advantage hace unadeterminación de la organización, cuando toma una decisión sobre si los serviciosestán cubiertos o cuánto tiene que pagar usted por los servicios o artículoscubiertos. El proveedor o centro de la red del plan Medicare Advantage también hatomado una determinación de la organización cuando le proporciona un artículo oservicio, o cuando lo remite a un proveedor fuera de la red para obtener un artículoo servicio. En este folleto, a las determinaciones de la organización se les conocecomo “decisiones de cobertura”. El Capítulo 9 explica cómo solicitarnos unadecisión de cobertura.

Emergencia: una emergencia médica es cuando usted, o cualquier otra personanormal prudente que tiene un conocimiento promedio de salud y medicina,considera que usted tiene síntomas médicos que requieren atención médicainmediata para evitar que fallezca, que pierda una extremidad o que pierda lafunción de una extremidad. Los síntomas médicos pueden ser enfermedad, lesión,dolor agudo o una condición médica que empeora rápidamente. Consulte elCapítulo 3 para obtener información adicional.

Equipo médico duradero: cierto equipo médico que su médico solicita para usoen el hogar. Algunos ejemplos son andadores, sillas de ruedas o camas de hospital.



Estancia en el hospital como paciente hospitalizado: una estancia en el hospitalcuando ha sido admitido formalmente en el hospital para recibir servicios médicosespecializados. Incluso si permanece en el hospital durante la noche, podríaconsiderársele un “paciente ambulatorio”. Consulte el Capítulo 4 para obtenerinformación adicional.

Etapa de cobertura catastrófica: la etapa en el Beneficio de medicamentosde la Parte D en la cual usted no paga ningún copago ni coaseguro por susmedicamentos después de que usted u otras personas calificadas en su nombrehayan gastado $4,850 en medicamentos cubiertos durante el año cubierto.Consulte el Capítulo 6 para obtener información adicional.

Etapa de cobertura inicial: esta es la etapa en la que sus costos totales demedicamentos, incluidos los montos que usted ha pagado y los que su plan hapagado en su nombre por este año no han alcanzado aún los $3,310. Consulteel Capítulo 6 para obtener información adicional.

Evidencia de cobertura (Evidence of Coverage, EOC) e Información dedivulgación: este documento, junto con su formulario de inscripción y cualquierotro documento adjunto, anexo u otra cobertura opcional elegida, que explica sucobertura, lo que debemos hacer, sus derechos y lo que tiene que hacer comoafiliado de nuestro plan. Consulte el Capítulo 1 para obtener información adicional.

Excepción: un tipo de determinación de cobertura que, de aprobarse, le permiteobtener un medicamento que no está en la lista de medicamentos cubiertos delpatrocinador de su plan (una excepción a la lista de medicamentos) u obtener unmedicamento no preferido en un nivel menor de costo compartido (una excepción denivel). También puede solicitar una excepción si el patrocinador de su plan requiereque pruebe otro medicamento antes de recibir el medicamento que está solicitando,o si el plan limita la cantidad o la dosis del medicamento (una excepción a la listade medicamentos). Consulte el Capítulo 5 para obtener información adicional.

Facturación del saldo: una situación en la que un proveedor (por ejemplo,un médico u hospital) le factura a un paciente por un monto mayor que elcosto compartido de los servicios. Como afiliado de VNSNY CHOICE MedicarePreferred, usted solo tiene que pagar el monto del costo compartido del plancuando recibe servicios cubiertos por el plan. No permitimos que los proveedores“facturen por saldos” o que le cobren de otro modo más de la cantidad de costocompartido que su plan dice que usted debe pagar. Consulte el Capítulo 4, Sección1.3, para obtener información adicional.



Farmacia de la red: una farmacia donde los afiliados de nuestro plan puedenrecibir sus beneficios de medicamentos con receta médica. Las llamamos“farmacias de la red” porque tienen un contrato con nuestro plan. En la mayoríade los casos, sus recetas médicas están cubiertas solo si se surten en una de nuestrasfarmacias de la red. Consulte el Capítulo 1 para obtener información adicional.

Farmacia que no pertenece a la red: una farmacia que no tiene un contrato connuestro plan para coordinar o proporcionar medicamentos cubiertos a los afiliadosde nuestro plan. Como se explica en esta Evidencia de Cobertura, la mayoría delos medicamentos que recibe de farmacias que no pertenecen a la red no estáncubiertos por nuestro plan, a menos que apliquen ciertas condiciones. Consulteel Capítulo 2 para obtener información adicional.

Indicación médicamente aceptada: el uso de un medicamento aprobado porla Administración de Medicamentos y Alimentos (Food and Drug Administration,FDA) o que tiene el respaldo de ciertos libros de referencia. Consulte el Capítulo 5,Sección 3, para obtener más información sobre una indicación médicamente aceptada.

Límite de cobertura inicial: el límite máximo de cobertura de acuerdo a la etapade cobertura inicial. Consulte el Capítulo 6 para obtener información adicional.

Límites de cantidad: una herramienta de gestión que se ha diseñado para limitarel uso de ciertos medicamentos por razones de calidad, seguridad o uso. Loslímites pueden ser sobre la cantidad del medicamento que cubrimos por recetamédica o para un período de tiempo definido. Consulte el Capítulo 5 para obtenerinformación adicional.

Lista de medicamentos cubiertos (Formulario o “Lista de medicamentos”):una lista de los medicamentos cubiertos por el plan. El plan selecciona losmedicamentos en esta lista con la ayuda de médicos y farmacéuticos. La listaincluye tanto medicamentos de marca como genéricos. Consulte el Capítulo 1para obtener información adicional.

Medicaid (o Asistencia Médica): un programa federal y estatal conjunto queayuda con los costos médicos de ciertas personas con ingresos y recursos limitados.Los programas Medicaid varían de estado a estado, pero la mayoría de los costosde atención están cubiertos si usted califica para Medicare y Medicaid. Consulteel Capítulo 2, Sección 6, para obtener información sobre cómo ponerse en contactocon Medicaid en su estado.



Médicamente necesario: servicios, suministros o medicamentos que sonnecesarios para la prevención, el diagnóstico o el tratamiento de su condiciónmédica y cumplen con los estándares aceptados de la práctica médica. Consulteel Capítulo 3 para obtener información adicional.

Medicamento de marca: un medicamento con receta médica que lo fabrica yvende la compañía farmacéutica que originalmente investigó y desarrolló elmedicamento. Los medicamentos de marca tienen una fórmula con un ingredienteactivo igual al de la versión genérica del medicamento. Sin embargo, losmedicamentos genéricos los fabrican y venden otros fabricantes de medicamentosy generalmente no están disponibles sino hasta después de que la patente delmedicamento de marca ha caducado. Consulte los Capítulos 5 y 6, para obtenerinformación adicional.

Medicamentos cubiertos: el término que utilizamos para referirnos a todos losmedicamentos recetados cubiertos por nuestro plan. Consulte el Capítulo 1 paraobtener información adicional.

Medicamentos de la parte D: medicamentos que se pueden cubrir bajo la Parte D.Es posible que ofrezcamos o no todos los medicamentos de la Parte D. (Consulte lalista de medicamentos para conocer una lista específica de medicamentoscubiertos). El Congreso excluyó ciertas categorías de medicamentos de lacobertura de medicamentos de la Parte D. Consulte el Capítulo 1 para obtenerinformación adicional.

Medicamento genérico: un medicamento con receta médica que está aprobado porla Administración de Medicamentos y Alimentos (Food and Drug Administration,FDA) que tiene el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. Por logeneral, un medicamento “genérico” funciona en la misma manera que unmedicamento de marca y con frecuencia el costo es menor. Consulte el Capítulo 5para obtener información adicional.

Medicare Original (“Medicare Tradicional” o Medicare de “Pago por Servicio”):Medicare Original es ofrecido por el gobierno y no es un plan de salud privadocomo los planes de Medicare Advantage y los planes de medicamentos con recetamédica. De acuerdo con Medicare Original, los servicios de Medicare se cubren alpagar a los médicos, hospitales y otros proveedores de atención médica, los montosde pago que establece el Congreso. Puede consultar a cualquier médico, hospitalu otro proveedor de atención médica que acepta Medicare. Usted debe pagar eldeducible. Medicare paga su parte del monto que aprueba Medicare y usted paga



su parte. Medicare Original tiene dos partes: Parte A (seguro de hospital) y Parte B(seguro médico) y está disponible en todos los Estados Unidos.

Medicare: es el programa federal de seguro de salud para personas de 65 años de edado mayores, algunas personas menores de 65 años con discapacidades y personas conenfermedad renal terminal (generalmente aquellas con insuficiencia renal permanenteque requiere de diálisis o de un trasplante de riñón). Las personas con Medicarepueden obtener su cobertura de salud a través de Medicare Original o un PlanMedicare Advantage. Consulte el Capítulo 2 para obtener información adicional.

Monto de ajuste mensual relacionado al ingreso (Income Related MonthlyAdjustment Amount, IRMAA): si sus ingresos superan un cierto límite, usteddeberá pagar un monto de ajuste mensual relacionado con el ingreso además depagar su prima del plan. Por ejemplo, los individuos que reciben ingresos mayoresque $85,000 y las parejas casadas cuyos ingresos superan los $170,000 debenpagar un monto mayor para la Parte B de Medicare (seguro médico) y un montomayor de la prima de cobertura de medicamentos con receta de Medicare. Estemonto adicional se denomina “monto de ajuste mensual relacionado al ingreso”.Menos de un 5% de las personas con Medicare se ven afectadas, por lo que lamayoría de las personas no deberá pagar una prima mayor. Consulte el Capítulo 1para obtener información adicional.

Multa por inscripción tardía: un monto que se suma a su prima mensual de lacobertura de medicamentos de Medicare si pasa sin cobertura acreditable(cobertura que se espera que pague, en promedio, al menos tanto como la coberturaestándar para medicamentos con receta médica de Medicare) durante un períodocontinuo de 63 días o más. Usted paga este monto más alto mientras tenga un plande medicamentos de Medicare. Hay algunas excepciones. Por ejemplo, si ustedrecibe “Ayuda Adicional” de Medicare para pagar sus medicamentos con recetamédica, no tendrá que pagar una multa por inscripción tardía.

Organización de Mejoría de Calidad (Quality Improvement Organization,QIO): es un grupo de médicos practicantes y otros expertos en el cuidado de lasalud a quienes el gobierno federal les paga para revisar y mejorar la atención a lospacientes de Medicare. Consulte el Capítulo 2, Sección 4 para obtener informaciónsobre cómo ponerse en contacto con la QIO de su estado.

Parte C: vea “Plan Medicare Advantage (Medicare Advantage, MA)”.Consulte el Capítulo 4 para obtener información adicional.



Parte D: el programa voluntario de beneficios de medicamentos con receta médicade Medicare. (Para facilitar la consulta, nos referiremos al programa de beneficiosde medicamentos con receta médica como la Parte D). Consulte el Capítulo 1 paraobtener más información.

Período de beneficios: la forma en que tanto nuestro plan como Medicare Originalmiden su uso de los servicios hospitalarios y en los centros de enfermeríaespecializada (SNF). Un período de beneficios comienza el día que ingresa enun hospital o un centro de enfermería especializada. El período de beneficiostermina cuando usted no ha recibido ninguna atención hospitalaria (o atenciónespecializada en un SNF) durante 60 días seguidos. Si ingresa al hospital o a uncentro de enfermería especializada después de que haya terminado un períodode beneficios, empezará un período de beneficios nuevo. No hay límite para elnúmero de períodos de beneficios. Consulte el Capítulo 4 para obtener informaciónadicional.

Período de inscripción inicial: cuando adquiere elegibilidad para Medicare porprimera vez, el período de tiempo en el que puede inscribirse en la Parte B deMedicare. Por ejemplo, si usted es elegible para la Parte B cuando cumple 65 años,el período de inscripción inicial es el período de 7 meses que comienza 3 mesesantes del mes en que cumple 65 años, incluye el mes en que cumple 65 años, ytermina 3 meses después del mes en que cumple 65 años. Consulte el Capítulo 6para obtener información adicional.

Persona doblemente elegible: una persona que califica para cobertura deMedicare y Medicaid. Consulte el Capítulo 4 para obtener información adicional.

Plan de necesidades especiales: un tipo especial de Plan Medicare Advantage queofrece atención médica más enfocada a grupos específicos de personas, tales comoaquellos que tienen Medicare y Medicaid, los que residen en un hogar de ancianoso que sufren de ciertas condiciones médicas crónicas. Consulte el Capítulo 1 paraobtener información adicional.

Plan de Organización de Proveedores Preferidos (Preferred ProviderOrganization, PPO): un Plan de organización de proveedores preferidos esun Plan Medicare Advantage que tiene una red de proveedores contratados quehan acordado atender a los afiliados del plan por un monto de pago especificado.Un plan PPO debe cubrir todos los beneficios del plan ya sea que se recibande proveedores de la red o de proveedores que no pertenecen a la red. El costocompartido de los afiliados generalmente será mayor cuando los beneficios del



plan se reciban de los proveedores que no pertenecen a la red. Los planes PPOtienen un límite anual para los costos de desembolso directo por los serviciosrecibidos de los proveedores de la red (preferidos) y un límite superior más altopara los costos de desembolso directo totales combinados por los servicios tanto deproveedores de la red (preferidos) como de proveedores que no pertenecen a la red(no preferidos).

Plan de salud Medicare: un plan de salud Medicare que ofrece una empresaprivada que tiene un contrato con Medicare para proporcionar beneficios de laParte A y la Parte B a personas con Medicare que se inscriben en el plan. Estetérmino incluye todos los Planes Medicare Advantage, los Planes de Costo deMedicare, Programas de demostración/piloto y Programas de Cobertura Total deSalud para Ancianos (PACE, por sus siglas en inglés). Consulte el Capítulo 1 paraobtener información adicional.

Plan Institucional de Necesidades Especiales (SNP): un plan de necesidadesespeciales que inscribe a las personas elegibles que residen continuamente o quese espera que residan de forma continua, durante 90 días o más, en un centro deatención de largo plazo (long-term care, LTC). Estos centros de atención de largoplazo pueden incluir un centro de enfermería especializada (SNF); centro deenfermería (NF); (SNF/NF); un centro de cuidados intermedios para personas conretraso mental (ICF/MR), o un hospital psiquiátrico para pacientes hospitalizados.Para atender a los residentes de Medicare en los centros de atención de largo plazo,un Plan institucional de necesidades especiales debe contar con un acuerdocontractual con (o ser su dueño y operador) el centro de atención de largo plazoespecífico. Consulte el Capítulo 1 para obtener información adicional.

Plan institucional de necesidades especiales equivalente (SNP): un Planinstitucional de necesidades especiales que inscribe a las personas elegibles queviven en la comunidad pero que requieren cierto nivel institucional de atenciónbasado en la evaluación del Estado. La evaluación debe realizarse con la mismaherramienta de evaluación del nivel de atención estatal respectiva y deberárealizarla una entidad distinta a la organización que ofrece el plan. Este tipo dePlan de necesidades especiales puede restringir la inscripción a personas queresiden en un centro de vivienda asistida (ALF, por sus siglas en inglés) contratadosi es necesario para garantizar la prestación uniforme de la atención especializada.



Plan Medicare Advantage (Medicare Advantage, MA): en ocasiones llamadoMedicare Parte C. Un plan ofrecido por una empresa privada que tiene un contratocon Medicare para brindarle todos los beneficios de la Parte A y Parte B deMedicare. Un Plan Medicare Advantage puede ser una HMO, PPO, un Planprivado de pago por servicio (PFFS, por sus siglas en inglés) o un Plan de cuentade ahorros médicos (MSA, por sus siglas en inglés) de Medicare. Cuando ustedestá inscrito en un Plan Medicare Advantage, los servicios de Medicare se cubren através del plan y no se pagan bajo Medicare Original. En la mayoría de los casos,los Planes Medicare Advantage también ofrecen la Parte D de Medicare (coberturade medicamentos con receta médica). Estos planes se denominan Planes MedicareAdvantage con cobertura de medicamentos con receta médica. Todas las personasque tienen la Parte A y la Parte B de Medicare son elegibles para inscribirse encualquier plan de salud Medicare que se ofrece en su área, excepto las personascon enfermedad renal en etapa terminal (a menos que apliquen ciertas excepciones).Consulte el Capítulo 2 para obtener información adicional.

Póliza “Medigap” (Seguro complementario de Medicare): seguro suplementariode Medicare que venden las compañías de seguro privadas para llenar las“brechas” en Medicare Original. Las pólizas Medigap solo funcionan conMedicare Original. (Un Plan Medicare Advantage no es una póliza Medigap).Consulte el Capítulo 2 para obtener información adicional.

Prima: el pago periódico a Medicare, a una compañía de seguros o a un plan deatención médica para cobertura de salud o cobertura de medicamentos con recetamédica.

Programa de Descuento durante el Período sin Cobertura de Medicare: unprograma que ofrece descuentos en la mayoría de los medicamentos de marcacubiertos para personas inscritas en la Parte D que han alcanzado el período sincobertura y que no están recibiendo “Ayuda Adicional”. Los descuentos se basanen acuerdos entre el gobierno federal y algunos fabricantes de medicamentos. Poresta razón, la mayoría, pero no todos los medicamentos de marca tienen undescuento. Consulte el Capítulo 2 para obtener información adicional.

Prótesis y aparatos ortopédicos: estos son aparatos médicos que ordena sumédico u otro proveedor de atención médica. Los artículos cubiertos incluyen, perono se limitan a, soportes para el brazo, espalda y cuello, extremidades artificiales,ojos artificiales, y dispositivos necesarios para reemplazar una parte o funcióninterna del cuerpo, incluyendo suministros de ostomía y terapia de nutrición enteraly parenteral.



Proveedor de atención primaria (Primary Care Provider, PCP): su proveedorde atención primaria es el médico u otro proveedor a quien usted visita primeropara la mayoría de los problemas de salud. Él o ella se aseguran de que ustedreciba la atención que necesita para mantenerse sano. Él o ella también puedenhablar con otros médicos y proveedores de atención médica acerca de su atención yremitirle a ellos. En muchos planes de salud de Medicare, usted debe ir con suproveedor de atención primaria antes de ir con cualquier otro proveedor deatención médica. Consulte el Capítulo 3, Sección 2.1, para obtener másinformación acerca de los proveedores de atención primaria.

Proveedor de la red: “proveedor” es el término general que usamos para losmédicos, otros profesionales de la salud, hospitales y otros centros de atenciónde salud que están autorizados o certificados por Medicare y por el Estado paraproporcionar servicios de atención médica. Los llamamos “proveedores de la red”cuando tienen un acuerdo con nuestro plan para aceptar nuestro pago como pagototal, y en algunos casos, para coordinar y proporcionar los servicios cubiertos alos afiliados de nuestro plan. Nuestro plan paga a los proveedores de la red conbase en los acuerdos que tiene con los proveedores o si los proveedores están deacuerdo en proporcionarle los servicios cubiertos por el plan. A los proveedoresde la red también se les llama “proveedores del plan”.

Proveedor que no pertenece a la red o Centro que no pertenece a la red: unproveedor o centro con el que no hemos negociado para coordinar o proporcionarservicios cubiertos a los afiliados de nuestro plan. Los proveedores que nopertenecen a la red son proveedores que no son empleados, no pertenecen nioperan en nuestro plan ni se encuentran bajo contrato para proporcionarle a ustedservicios cubiertos. El uso de proveedores o centros que no pertenecen a la red seexplica en el Capítulo 3 de este folleto.

Queja: un tipo de reclamo que usted hace sobre nosotros o uno de nuestrosproveedores o farmacias de la red, incluido un reclamo sobre la calidad de suatención. Este tipo de reclamo no involucra las disputas de cobertura o pago.Consulte el Capítulo 9 para obtener información adicional.

Reclamo: el nombre formal para “hacer un reclamo” es “presentar una queja”.El proceso de reclamos se utiliza únicamente para ciertos tipos de problemas.Esto incluye problemas relacionados con la calidad de la atención, los tiemposde espera y el servicio al cliente que recibe. Consulte también “Queja” en estalista de definiciones.



Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI): un beneficio mensual pagado por elSeguro Social a personas con ingresos y recursos limitados que estándiscapacitadas, ciegas o que tienen 65 años de edad o más. Los beneficios de SSIno son los mismos que los del Seguro Social. Consulte el Capítulo 2 para obtenerinformación adicional.

Servicios cubiertos por Medicare: servicios cubiertos por la Parte A y la Parte Bde Medicare. Todos los planes de salud de Medicare, incluido nuestro plan, debencubrir todos los servicios que están cubiertos por la Parte A y la Parte B deMedicare. Consulte el Capítulo 9 para obtener más información.

Servicios cubiertos: el término general que usamos para referirnos a todos losservicios de atención médica y los suministros que cubre nuestro plan. Consulteel Capítulo 1 para obtener información adicional.

Servicios necesarios de urgencia: se proporcionan para tratar enfermedades,lesiones o condiciones inesperadas, que no son una emergencia y que requierenatención médica inmediata. Los servicios necesarios de urgencia los puedenproporcionar proveedores de la red o fuera de la red cuando los proveedores de lared no están disponibles o accesibles temporalmente. Consulte el Capítulo 3 paraobtener información adicional.

Servicios de rehabilitación: estos servicios incluyen fisioterapia, terapia del hablay lenguaje, y terapia ocupacional. Consulte el Capítulo 4 para obtener informaciónadicional.

Servicios del afiliado: un departamento dentro de nuestro plan responsable deresponder a sus preguntas acerca de su afiliación, beneficios, quejas y apelaciones.Consulte el Capítulo 2 para obtener más información sobre cómo comunicarse conServicios del afiliado.

Si, en algún momento, pierde su subsidio por bajos ingresos (“Ayuda Adicional”),deberá mantener su cobertura de la Parte D o podría estar sujeto al pago de unamulta por inscripción tardía, si desea inscribirse en la Parte D en un futuro.

Subsidio por bajos ingresos (Low Income Subsidy, LIS): consulte “AyudaAdicional”. Consulte el Capítulo 2 para obtener información adicional.



Tasa diaria de costo compartido: se puede aplicar una “tasa de costo compartidodiario” cuando su médico le recete menos del suministro de un mes completode ciertos medicamentos y usted deba efectuar un copago. Una tasa de costocompartido diario es el copago dividido entre el número de días en el suministrode un mes. Se presenta, a continuación, un ejemplo: Si su copago por el suministrode un mes de un medicamento es de $30, y el suministro de un mes de su plan esde 30 días, entonces su “tasa de costo compartido diario” es de $1 por día. Estosignifica que usted paga $1 por el suministro de cada día cuando surte su recetamédica. Consulte el Capítulo 6 para obtener información adicional.

Tratamiento alternativo: una herramienta de utilización que requiere que primeropruebe otro medicamento para tratar su condición médica antes de que cubramos elmedicamento que su médico le había recetado inicialmente. Consulte el Capítulo 5para obtener información adicional.

Un Programa de Medicare Advantage y Medicaid Advantage

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VNSNY CHOICE Medicare Servicios para Miembros del Plan Preferred Llame al: 1-866-783-1444 Las llamadas a este número son gratuitas. De lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. Los servicios de atención a miembros también cuentan con servicios de interpretación disponibles para las personas que no hablan inglés.

TTY: Por favor llame al Servicio de Retransmisión de Nueva York al 711 y un operador lo comunicará. Este número requiere el uso de un equipo telefónico especial y es únicamente para personas que tienen dificultades para escuchar o hablar. Las llamadas a este número son gratuitas. De lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m.

Escriba a: VNSNY CHOICE MEDICARE 1250 Broadway, 11th Floor New York, NY 10001

Sitio web: www.vnsnychoice.org

El Centro de Información de Seguro Médico y Programa de Asistencia (HIICAP) del Estado de Nueva Yorkes un programa que recibe dinero del gobierno federal para proveer asesoría gratis sobre los seguros de salud locales para las personas que tienen Medicare.

Llame al: 1-800-701-0501

TTY: Por favor llame al Servicio de Retransmisión de Nueva York al 711 y un operador lo comunicará. Este número requiere el uso de un equipo telefónico especial y es únicamente para personas que tienen dificultades para escuchar o hablar.

Escriba al: Department for the Aging (Departamento para las Personas Mayores) Two Lafayette Street, 16th Floor New York, NY 10007-1391

Sitio web: www.aging.ny.gov/ HealthBenefits/Index.cfm

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