meal benefit income eligibility form

CHILD AND ADULT CARE FOOD PROGRAM

แบบฟอรมแจงรายไดเพอสมครคณสมบตรบผลประโยชนมออาหาร

คำาแนะนำาสำาหรบศนย Child and Adult Care Food Program องคกรสปอนเซอรและผใหบรการดแลครอบครวตอนกลางวน

แพคเกตนมฟอรมตนแบบ:

ขอมลทจำาเปนตองสงใหแกครอบครวและผใหบรการการดแลบานชวงกลางวน: จดหมายถงครวเรอน ผใหบรการดแลเดกชวงกลางวนและผใหบรการ Tier II และผใหบรการดแลผใหญชวง

กลางวน จดหมายถง Tier I และผใหบรการดแลครอบครวชวงกลางวน แบบฟอรมแจงรายไดเพอสมครคณสมบตรบผลประโยชนมออาหาร การบรการดแลเดกและผใหญชวงกลางวน

(พรอมดวยคำาแนะนำา)

หมายเหต รฐไมจำาเปนตองใชตนแบบทแนบมา แตตองตรวขสอบใหแนใจวาขอมลทมใหนนถกตอง

การตรวจสอบขอมลเกยวกบคณสมบต: การแจงการรบเลอกสำาหรบการตรวจสอบคณสมบต (สำาหรบโปรแกรมการตงราคาเทานน ): การบรการดแลเดก

และผใหญชวงกลางวน หนงสอผลการตรวจสอบ (สำาหรบโปรแกรมการตงราคาเทานน ): การบรการดแลเดกและผใหญชวงกลางวน

ขอมลใบสมครทเกยวของทอาจสงใหแกครอบครว ใชขอมลรวมกนกบ Medicaid และ SCHIP

หนาเวบถกออกแบบมาใหพมพบนกระดาษทมขนาด 8 " คณ 11" นว หนาบางหนาอาจจะพมพทงดานหนาและดานหลง [ bbbbbbbbb bbbbbbb ] ไดระบตำาแหนงแลววาคณจะตองใสขอมลเฉพาะของคณวาใครคอผทจะตดตอเพอขอความชวยเหลอและสถานทใดจะเปนทสำาหรบสงฟอรมทกรอกเสรจแลว คณควรใสชอรฐของคณสำาหรบ bb bbbbb bbbbbbbb bbbbbb ()หรอ bbbbbbbbb bbbbbbb bbbbbbb ’( ) และ / หรอ ถาม bbbbbbb bb bbbbbb bbbbbbbbbbbb bbbbbbb()

แพคเกจตนแบบนยงมขอมลเกยวกบการยกเวนเงนเบยเลยงทอยอาศยสำาหรบผทอาศยอยใน Military Housing Privatization Initiative หากชองขอมลเหลานไมตรงกบปญหา คณสามารถทจะลบมนออกได

หนวยงานรฐของคณอาจขอใหคณสงแพคเกจของคณมาเพอการขออนมต หากคณมคำาถาม กรณาตดตอ:

[State agency address]

May 2011 CACFP Meal Benefit Income Eligibility FormInstructions for Centers and Sponsors

of 1 - Thai

[Insert Center or Sponsoring Organization Letterhead]เรยนบดามารดา/ผปกครอง:จดหมายนมไวสำาหรบพอแมหรอผปกครองของเดกทสมครเจารวมในศนยบรการดแลเดก [ NameofCenter] บรการอาหารเพอสขภาพใหเดกทกคนทสมครเปนสวนหนงของกจกรรมของเรากบกรมวชาการเกษตรประจำาประเทศสหรฐอเมรกา ( USDA) ภายใต ChildandAdultCareFoodProgram(CACFP).CACFP ใหคาชดเชยคาใชจายสำาหรบอาหารเพอสขภาพและของวางทใหบรการแกเดกทเขารวมในบรการดแลเดก โปรดชวยใหเราปฏบตตามขอกำาหนดของ CACFP โดยกรอกแบบฟอรมแจงรายไดเพอสมครคณสมบตรบผลประโยชนมออาหารทแนบมา นอกจากน ดวยการกรอกแบบฟอรมน เราจะสามารถตรวจสอบไดวาบตรหลานของคณมคณสมบตไดอาหารฟรหรอลดราคาหรอไม

1 ฉนจำาเปนตองกรอกแบบฟอรมสทธประโยชนมออาหารสำาหรบบตรหลานแตละคนของฉนทอยในศนยบรการดแลชวงกลางวนหรอไม ? คณสามารถทจะกรอกและสงแบบฟอรมแจงรายไดเพอสมครคณสมบตรบผลประโยชนมออาหาร CACFP เพยงหนงใบสำาหรบเดกทกคนในครวเรอนของคณทเขารวมศนยบรการดแลเดก เฉพาะ ในกรณทเดกๆ ทกคนลงทะเบยนในศนยบรการดแลเดกเดยวกน เราไมสามารถอนมตแบบฟอรมทไมสมบรณ กรณาตรวจสอบใหแนใจวาไดอานคำาแนะนำาอยางถถวนและกรอกขอมลทจำาเปนทงหมดแลว คนใบสมครท : [(NameofCenter,address,phonenumber].

2 ใครสามารถรบอาหารฟรโดยไมตองใหขอมลรายได? เดก ใๆนครวเรอนทไดรบสทธประโยชนจาก Supplemental Nutrition Assistance Program (SNAP)(เดม Food Stamps), Temporary Assistance for Needy Families (TANF), หรอ Food Distribution Program on Indian Reservations (FDPIR) จะสามารถรบอาหารฟรไดโดยไมตองใหขอมลรายได เดกทถกอปถมภและเดกทเขาเรยนใน HeadStart กจะมคณสมบตรบอาหารฟรเชนกน เดกในครวเรอนทเขารวมใน WIC อาจ มคณสมบตไดรบอาหารฟรหรอลดราคา

3 ใครบางสามารถทจะไดรบอาหารลดราคา ? เดกของคณจะไดรบคาอาหารราคาตำา หากรายไดของครวเรอนของคณอยในวงเงนลดราคาของ หลกเกณฑรายไดของรฐทแสดงในใบสมครน เดกในครวเรอนทเขารวม WIC อาจ มคณสมบตไดรบอาหารฟรหรอลดราคา

4 ฉนจะสมครไดหรอไมหากสมาชกในครอบครวของฉนไมถอสญชาตอเมรกน ? ได คณหรอบตรหลานของคณไมจำาเปนจะตองเปนพลเมองของสหรฐฯในการมคณสมบตรบผลประโยชนอาหารทนำาเสนอใหกบศนยบรการดแลเดก

5 ใครบางทฉนควรจะรวมใหเปนสมาชกในครวเรอนของฉน ? คณจะตองรวมทกคนในครวเรอนของคณ (เชนปยาตายาย , ญาตหรอเพอนทอยกบคณ ) ผมสวนในรายไดและคาใชจายของครวเรอน คณจะตองรวมตวคณเองและเดกทกคนทอาศยอยกบคณ นอกจากนคณยงอาจรวมถงเดกถกอปถมภทอยกบคณ

6 ฉนจะรายงานขอมลรายไดและการเปลยนแปลงในสถานะการจางงานไดอยางไร? รายไดทคณจะรายงานจะตองเปนรายไดทงหมดของสมาชกทกคนในครวเรอนทไดรบเมอเดอนทแลวและแสดงตามแหลงทมาของรายได หากรายไดเดอนทผานมาไมสะทอนใหเหนถงสถานการณรายไดของคณ คณอาจจดใหมการประเมนของรายไดตอเดอนของคณใหกบเรา หากไมมการเปลยนแปลงทสำาคญเกดขน คณอาจจะใชรายไดจากเดอนทผานมาเปนพนฐานในการประเมนน หากรายไดของครวเรอนของคณมคาเทากบหรอนอยกวาจำานวนเงนทระบไวสำาหรบขนาดของครวเรอนของคณในแผนภมรายไดทแนบมา ทางศนยบรการจะไดรบคาชดเชยคาใชจายในระดบทสงขน เมอคณไดรบการอนมตอยางถกตองในการรบผลประโยชนอาหารฟรหรอลดราคา ไมวาจะผานทางการกำาหนดรายไดหรอการใหรหสกรณของ SNAPTANFFDPIR คณจะยงคงมคณสมบตไดรบสทธประโยชนดงกลาวเปนเวลา 12 เดอน คณควรจะแจงใหเราทราบ อยางไรกตาม หากคณหรอคนในครอบครวของคณไดกลายเปนผวางงานและสญเสยรายได เปนผลทำาใหรายไดของครวเรอนของคณอยในมาตรฐานทมคณสมบต

7 จะทำาอยางไรถารายไดของฉนไมสมำาเสมอกน ? จงกรอบจำานวนรายไดทคณไดรบโดยปกต ตวอยางเชนถาคณไดรบรายไดแตละเดอนเปนจำานวน 1000$ , แตคณ พลาดงานบางอยางเมอเดอนทแลวและไดเพยง 900$ จงกรอก 1000$ ตอเดอน ถาคณไดรบคาทำางานลวงเวลา จงรวมมนไวดวยกน แตอยารวมไวหากคณทำางาน

ลวงเวลาในบางครงเทานน 8 จะทำาอยางไรหากฉนมลกอปถมภ? เดกทถกอปถมภทอยในความรบผดชอบตามกฎหมายของหนวยงานดแลสงเสรมหรอศาลมคณสมบตรบอาหารฟร เดกทถกอปถมภใน

ครวเรอนใดๆกตามนนกจะไดรบอาหารฟรโดยไมตองคำานงถงรายไดของครอบครวนนๆ ครวเรอนอาจรวมเดกทถกอปถมภในแบบฟอรมผลประโยชนสำาหรบมออาหาร แตไมจำาเปนตองรวมเงนทไดรบสำาหรบการดแลเดกทถกอปถมภไปเปนรายไดดวย ครวเรอนทประสงคจะใชประโยชนดงกลาวเพอเดกทถกอปถมภควรตดตอ [name,address,phonenumber].

9 เราอยในคายทหาร เราจะตองรวมเงนเบยเลยงสงเสรมและเบยเลยงทอยอาศยของเราเปนรายไดหรอไม ? หากทอยอาศยของคณเปนสวนหนงของ MilitaryHousing Privatization Initiative และคณยงไดรบเบยงเลยงการสงเสรมครอบครว จงอยารวมคาเบยเลยงเหลานเปนรายได นอกจากน เกยวกบสมาชกกองทพทถกสงไปรบ สวน

ของรายไดทสมาชกกองทพทถกสงไปรบเหลานนอนญาตใหครอบครวใชหรอใชในนามจากรายไดเสรมเทานนทจะถกนบเปนรายไดใหกบครวเรอน คาสรบ รวมทง Deployment Extension IncentivePay(DEIP) กไดรบการยกเวนเชนกนและจะไมถกนบเปนรายไดของครวเรอน เงนรายไดอน ๆ ทงหมดจะตองรวมอย

ในรายไดรวมของคณ

10 (โปรแกรมการตงราคาเทานน ) ขอมลทฉนใหจะถกตรวจสอบหรอไม ? อาจจะ เราอาจขอใหคณสงหลกฐานเปนลายลกษณอกษรเพอการตรวจสอบขอมลทคณสงมาในแบบฟอรม ตองทำาอยางไรหากฉนไมเหนดวยกบการตดสนใจเกยวกบขอมลทฉนกรอกในแบบฟอรมน คณควรจะพดคยกบ [Centeror

SponsoringOrganization].

May 2011 CACFP Meal Benefit Income Eligibility FormLetter to Households (Child Care Centers)

Page 1 of 1 - Thai

[Insert Center or Sponsoring Organization Letterhead] ในการดำาเนนงานของโปรแกรมการใหอาหารเดก จะไมมบคคลใดทจะถกเลอกปฏบตดวยเพราะสผว ชาตกำาเนด เพศ อาย หรอความพการทแตกตาง

หากคณมคำาถามอน ๆ หรอตองการความชวยเหลอ โปรดโทร [phonenumber].

ขอแสดงความนบถอ

[signature]

May 2011 CACFP Meal Benefit Income Eligibility FormLetter to Households (Child Care Centers)

Page 1 of 1 - Thai

[Insert Sponsoring Organization Letterhead]เรยนบดามารดา/ผปกครอง:

จดหมายนมไวสำาหรบพอแมหรอผปกครองของเดกทสมครไวกบบานดแลครอบครวชวงกลางวน [Nameofdaycarehome] ใหบรการอาหารเพอสขภาพเดกทงหมดทเปนสวนหนงในกจกรรมของเรากบกรมวชาการเกษตรประจำาประเทศสหรฐอเมรกา ( USDA) ภายใต ChildandAdultCareFoodProgram(CACFP).CACFP ใหคาชดเชยคาใชจายสำาหรบอาหารเพอสขภาพและของวางทใหบรการแกเดกทเขารวมในบรการดแลเดก โปรดชวยใหเราปฏบตตามขอกำาหนดของ CACFP โดยกรอกแบบฟอรมแจงรายไดเพอสมครคณสมบตรบผลประโยชนมออาหารทแนบมา

1 ฉนจะตองกรอกแบบฟอรมแจงรายไดเพอสมครคณสมบตรบผลประโยชนมออาหารทแนบมาเพอใหบตรหลานของฉนไดรบสทธประโยชน CACFP ใชมย ? ไม แตถาคณเลอกทจะทำาเชนนนอ ผใหบรการของคณอาจไดรบคาชดเชยการใชจายทสงขนสำาหรบคาอาหารใหบรการแกบตรหลานของทาน หากคณกรอกแบบฟอรมน คณมทางเลอกทจะคนมนใหกบผใหบรการของคณโดยตรงหรอใหกบสปอนเซอรของผใหบรการของคณ [Sponsor’sName]หากคณตองการทจะใหแบบฟอรมของคณไปยงสปอนเซอรโดยตรง ใหคนฟอรมทกรอกเสรจไปท: [name,address,phonenumber]

___กรอกชอยอทนถาคณยนยอมให [Provider’sName]เกบรวบรวมแบบฟอรมของคณและจดสงใหกบสปอนเซอร [Provider’sName] จะไมตรวจสอบแบบฟอรมของคณ

2 ฉนตองกรอกแบบฟอรมสทธประโยชนมออาหารสำาหรบบตรหลานแตละคนของฉนทอยในศนยบรการดแลชวงกลางวนหรอไม ? คณสามารถทจะกรอกและสงแบบฟอรมแจงรายไดเพอสมครคณสมบตรบผลประโยชนมออาหาร CACFP เพยงหนงใบสำาหรบเดกทกคนในครวเรอนของคณทเขารวมรายการบรการดแลเดก เฉพาะในกรณทเดกๆทก คนลงทะเบยนในศนยบรการดแลเดกเดยวกน เราไมสามารถอนมตแบบฟอรมทไมสมบรณ กรณาตรวจสอบใหแนใจวาไดอานคำาแนะนำาอยางถถวนและกรอกขอมลทจำาเปนทงหมดแลว

3 ใครมคณสมบตในรบคาชดเชยคาใชจายทสงขนโดยไมตองใหขอมลรายได? ผใหบรการของคณจะไดรบคาชดเชยคาใชจายทสงขนสำาหรบอาหารทเสรฟใหเดกทถกอปถมภและเดกในครวเรอนทไดรบประโยชนจาก SupplementalNutritionAssistanceProgram(SNAP) (เดม FoodStamps),TemporaryAssistanceforNeedy

Families (TANF), หรอ FoodDistributionProgramon IndianReservations(FDPIR) เดกในครวเรอนทเขารวมใน WIC กอาจมคณสมบตไดรบคาชดเชยคาใชจายทสงขนเชนกน

4 ใครมคณสมบตในการรบคาชดเชยคาใชจายทสงขนบนพนฐานของรายได ผใหบรการของคณอาจไดรบคาชดเชยคาใชจายทสงขนสำาหรบอาหารทเสรฟใหกบบครหลานของคณ หากรายไดครวเรอนของคณอยในขดจำากดการไดรบราคาลดของ

หลกเกณฑรายไดของรฐทแสดงในใบสมครน เดกในครวเรอนทเขารวมใน WIC กอาจ มคณสมบตไดรบ คาชดเชยคาใชจายทสงขนเชน

5 ฉนจะสมครไดหรอไมหากสมาชกในครอบครวของฉนไมถอสญชาตอเมรกน ? ไดคณหรอบตรหลานของคณไมจำาเปนจะตองเปนพลเมองของสหรฐฯในการมคณสมบตรบผลประโยชนอาหารทนำาเสนอใหกบศนยบรการดแลชวงกลางวน

6 ใครบางทฉนควรจะรวมใหเปนสมาชกในครวเรอนของฉน ? คณจะตองรวมทกคนในครวเรอนของคณ (เชนปยาตายาย , ญาตหรอเพอนทอยกบคณ ) ผมสวนในรายไดและคาใชจายของครวเรอน คณจะตองรวมตวคณเองและเดกทกคนทอาศยอยกบคณ นอกจากนคณยงอาจรวมถงเดกถกอปถมภคนไหนกไดทอาศยอยกบคณ

7 ฉนจะรายงานขอมลรายไดและการเปลยนแปลงในสถานะการจางงานไดอยางไร? รายไดทคณจะรายงานจะตองเปนรายไดทงหมดของสมาชกทกคนในครวเรอนทไดรบเมอเดอนทแลวและแสดงตามแหลงทมาของรายได หากรายไดเดอนทผานมาไมสะทอนใหเหนถงสถานการณรายไดของคณ คณอาจจดใหมการประเมนของรายไดตอเดอนของคณใหกบเรา หากไมมการเปลยนแปลงทสำาคญเกดขน คณอาจจะใชรายไดจากเดอนทผานมาเปนพนฐานในการประเมนน หากรายไดของครวเรอนของคณมคาเทากบหรอนอยกวาจำานวนเงนทระบไวสำาหรบขนาดของครวเรอนของคณในแผนภมรายไดทแนบมา ทางบานบรการดแลครอบครวชวงกลางวนจะไดรบคาชดเชยคาใชจายในระดบทสงขน เมอคณไดรบการอนมตอยางถกตองในการรบคาชดเชยคาใชจายทสงขน ไมวาจะผานทางการกำาหนดรายไดหรอการใหรหสกรณของ SNAPTANF หรอ FDPIR คณจะยงคงมคณสมบตไดรบสทธประโยชนดงกลาวเปนเวลา 12 เดอน คณควรจะแจงใหเราทราบหากคณหรอคนในครอบครวของคณไดกลายเปนผวางงานและสญเสยรายได เปนผลทำาใหรายไดของครวเรอนของคณอยในมาตรฐานการมคณสมบต

8 จะทำาอยางไรถารายไดของฉนไมสมำาเสมอกน ? จงกรอบจำานวนรายไดทคณไดรบโดยปกต ตวอยางเชนถาคณไดรบรายไดแตละเดอนเปนจำานวน b1, 000 แตคณพลาดงานบางอยางเมอเดอนทแลวและไดเพยง b 900 จงกรอก b 1000 ตอเดอน ถาคณไดรบคาทำางานลวงเวลา จงรวมมนไวดวยกนแตอยารวมไวหากคณทำางานลวงเวลาในบางครงเทานน

9 จะทำาอยางไรหากฉนมลกอปถมภ? เดกทถกอปถมภทอยในความรบผดชอบตามกฎหมายของหนวยงานดแลการอปถมภหรอศาลมคณสมบตรบคาชดเชยคาใชจายทสงขนโดยอตโนมต เดกทถกอปถมภในครวเรอนใดๆกตามนนกจะไดรบคาชดเชยคาใชจายทสงขนโดยไมตองคำานงถงรายไดของครอบครวนนๆ ครวเรอนอาจรวมเดกทถกอปถมภในแบบฟอรมผลประโยชนสำาหรบมออาหาร แตไมจำาเปนตองรวมเงนทไดรบสำาหรบการดแลเดกทถกอปถมภไปเปนรายไดดวย ครวเรอนทประสงคจะใชประโยชนดงกลาวเพอเดกทถกอปถมภควรตดตอ [name,address,phonenumber].

May 2011 CACFP Meal Benefit Income Eligibility FormLetter to Households (Tier II Day Care Homes)

Page 1 of 1 - Thai

[Insert Sponsoring Organization Letterhead] 10 เราอยในคายทหาร เราจะตองรวมเงนเบยเลยงสงเสรมและเบยเลยงทอยอาศยของเราเปนรายไดหรอไม ? หากทอยอาศยของคณเปนสวนหนงของ MilitaryHousing

Privatization Initiative และคณยงไดรบเบยงเลยงการสงเสรมครอบครว จงอยารวมคาเบยเลยงเหลานเปนรายได นอกจากน เกยวกบสมาชกกองทพทถกสงไปรบ สวนของรายไดทสมาชกกองทพทถกสงไปรบเหลานนอนญาตใหครอบครวใชหรอใชในนามจากรายไดเสรมเทานนทจะถกนบเปนรายไดใหกบครวเรอน คาสรบ รวมทง Deployment

Extension IncentivePay(DEIP) กไดรบการยกเวนเชนกนและจะไมถกนบเปนรายไดของครวเรอน เงนรายไดอน ๆ ทงหมดจะตองรวมอยในรายไดรวมของคณ ในการดำาเนนงานของโปรแกรมการใหอาหารเดก จะไมมบคคลใดทจะถกเลอกปฏบตดวยเพราะสผว ชาตกำาเนด เพศ อาย หรอความพการทแตกตาง หากคณมคำาถามอน ๆ หรอตองการความชวยเหลอ โปรดโทร [phonenumber].


[signature]

May 2011 CACFP Meal Benefit Income Eligibility FormLetter to Households (Tier II Day Care Homes)

Page 1 of 1 - Thai

[Insert Center or Sponsoring Organization Letterhead]

เรยนบดามารดา/ผปกครอง: ทาง CACFP ไดนำาเสนอคาชดเชยคาใชจายมออาหารใหกบศนยบรการดแลผใหญชวงกลางวนทมการใหบรการครอบคลมสำาหรบผใหญทไมไดอาศยอย

ประจำาซงมปญหาเดนเหนไมสะดวกหรอเปนผสงอาย 60 ปขนไป โดยการกรอกแบบฟอรมแจงรายไดเพอสมครคณสมบตรบผลประโยชนมออาหาร ทางศนยจะสามารถรบคาชดเชยคาใชจายซงขนอยกบจำานวนของผใชบรการทมคณสมบตรบอาหารฟรหรอราคาลด

1 ฉนจำาเปนตองกรอกแบบฟอรมสทธประโยชนมออาหารสำาหรบผใหญแตละคนของฉนทอยในการบรการการดแลชวงกลางวนหรอไม ? คณสามารถทจะกรอกและสงแบบฟอรมแจงรายไดเพอสมครคณสมบตรบผลประโยชนมออาหาร CACFP เพยงหนงใบสำาหรบผใหญทกคนในครวเรอนของคณทเขารวมรายการบรการดแล ชวงกลางวน เฉพาะ ใ นกรณทพวกเขาไดลงทะเบยนเรยนในศนยบรการดแลเดกเดยวกน เราไมสามารถอนมตแบบฟอรมทไมสมบรณ กรณาตรวจสอบใหแนใจวาไดอานคำาแนะนำาอยางถถวนและกรอกขอมลทจำาเปนทงหมดแลว คนใบสมครท : [(Center)atname,address,

phonenumber].

2 ใครสามารถรบอาหารฟร ผใหญในครวเรอนทไดรบสทธประโยชนจาก SupplementalNutritionAssistanceProgram(SNAP) (เดม FoodStamp), FoodDistributionProgramon IndianReservations(FDPIR),SupplementalSecurity Income(SSI) หรอ Medicaid สามารถรบอาหารฟรได

โดยไมตองใหขอมลรายได ผใหญในครวเรอนทเขารวมใน WIC กอาจมคณสมบตไดรบอาหารฟรหรอลดราคา

3 ใครบางสามารถทจะไดรบอาหารลดราคา ? ผใหญของคณจะไดรบคาอาหารคาใชจายตำา หากรายไดของครวเรอนของคณอยในวงเงนลดราคาของ หลกเกณฑรายไดของรฐทแสดงในใบสมครน ผใหญในครวเรอนทเขารวม WIC อาจมคณสมบตไดรบอาหารฟรหรอลดราคา

4 ฉนจะสมครไดหรอไมหากสมาชกในครอบครวของฉนไมถอสญชาตอเมรกน ? ได คณหรอผใหญในความดแลของคณไมจำาเปนจะตองเปนพลเมองของสหรฐฯในการรบสทธผลประโยชนอาหารทนำาเสนอใหโดยศนยบรการ

5 ใครบางทฉนควรจะรวมใหเปนสมาชกในครวเรอนของฉน ? คณสามารถทจะรวมถงผใหญในการดแลของคณ คสมรสของเขาหรอเธอ ผทอยในการอปการะของเขาหรอเธอทมการแบงปนรายไดและคาใชจายรวมกนเทานน

6 ฉนจะรายงานขอมลรายไดและการเปลยนแปลงในสถานะการจางงานไดอยางไร? รายไดทคณจะรายงานจะตองเปนรายไดทงหมดของสมาชกทกคนในครวเรอนทไดรบเมอเดอนทแลวและแสดงตามแหลงทมาของรายได หากรายไดเดอนทผานมาไมสะทอนใหเหนถงสถานการณรายไดของคณ คณอาจจดใหมการประเมนของรายไดตอเดอนของคณใหกบเรา หากไมมการเปลยนแปลงทสำาคญเกดขน คณอาจจะใชรายไดจากเดอนทผานมาเปนพนฐานในการประเมนน หากรายไดของครวเรอนของคณมคาเทากบหรอนอยกวาจำานวนเงนทระบไวสำาหรบขนาดของครวเรอนของคณในแผนภมรายไดทแนบมา ทางบานบรการดแลผใหญชวงกลางวนจะไดรบคาชดเชยคาใชจายในระดบทสงขน เมอคณไดรบการอนมตอยางถกตองในการรบผลประโยชนอาหารฟรหรอลดราคา ไมวาจะผานทางการกำาหนดรายไดหรอการใหรหสกรณของ

SNAP,FDPIR หรอ SSI หรอ Medicaid คณจะยงคงมคณสมบตไดรบสทธประโยชนดงกลาวเปนเวลา 12 เดอน คณควรจะแจงใหเราทราบ หากคณหรอคนในครอบครวของคณไดกลายเปนผวางงานและสญเสยรายได เปนผลทำาใหรายไดของครวเรอนของคณอยในมาตรฐานการมคณสมบต

7 จะทำาอยางไรถารายไดของฉนไมสมำาเสมอกน ? จงกรอบจำานวนรายไดทคณไดรบโดยปกต ตวอยางเชนถาคณไดรบรายไดแตละเดอนเปนจำานวน $1, 000

แตคณพลาดงานบางอยางเมอเดอนทแลวและไดเพยง $ 900 จงกรอก $ 1000 ตอเดอน ถาคณไดรบคาทำางานลวงเวลาตามปกต ซงรวมถงแตไมจำากดเพยงหากคณทำางานลวงเวลาในบางครงเทานน หากคณสญเสยงานหรอมชวโมงการทำางานหรอคาจางทลดลง ใหใชรายไดปจจบนของคณ

8 เราอยในคายทหาร เราจะตองรวมเงนเบยเลยงทอยอาศยของเราเปนรายไดหรอไม ? หากทอยอาศยของคณเปนสวนหนงของ MilitaryHousing Privatization Initiative และคณยงไดรบเบยงเลยงการสงเสรมครอบครว จงอยารวมคาเบยเลยงเหลานเปนรายได นอกจากน เกยวกบสมาชกกองทพทถกสงไป

รบ สวนของรายไดทสมาชกกองทพทถกสงไปรบเหลานนอนญาตใหครอบครวใชหรอใชในนามจากรายไดเสรมเทานนทจะถกนบเปนรายไดใหกบครวเรอน คาสรบ รวมทง DeploymentExtension IncentivePay(DEIP) กไดรบการยกเวนเชนกนและจะไมถกนบเปนรายไดของครว เงนรายไดอน ๆ ทงหมดจะตองรวมอยในรายไดรวมของคณ

9 ( โปรแกรมการตงราคา เทานน ) ขอมลทฉนใหจะถกตรวจสอบหรอไม ? อาจจะ เราอาจขอใหคณสงหลกฐานเปนลายลกษณอกษรเพอการตรวจสอบขอมลทคณสงมาในแบบฟอรม ตองทำาอยางไรหากฉนไมเหนดวยกบการตดสนใจเกยวกบขอมลทฉนกรอกในแบบฟอรมน คณควรจะพดคยกบ [CenterorSponsoring Organization] . นอกจากนคณยงอาจขอใหมการขนศาลโดยการเรยกหรอเขยนมาท : [name,address,phonenumber]

ในการดำาเนนงานของโปรแกรม CACFP จะไมมบคคลใดทจะถกเลอกปฏบตดวยเพราะสผว ชาตกำาเนด เพศ อาย หรอความพการทแตกตาง


May 2011 CACFP Meal Benefit Income Eligibility FormLetter to Households (Adult Day Care)

Page 1 of 1 - Thai

[Insert Center or Sponsoring Organization Letterhead]


[signature]

May 2011 CACFP Meal Benefit Income Eligibility FormLetter to Households (Adult Day Care)

Page 1 of 1 - Thai

[Insert Sponsor Letterhead]

เรยนผใหบรการ:

ในการมคณสมบตสำาหรบคาชดเชยคาใชจาย Tier I หรอหากคณตองการทจะรบคาทดแทนสำาหรบมออาหารทเสรฟใหบตรหลานของคณภายใตกรมวชาการการเกษตรและ ChildandAdultCareFoodProgram(CACFP) คณจะตองกรอก เซนและคนแบบฟอรมแจงรายไดเพอสมครคณสมบตรบผลประโยชนมออาหารใหกบเรา

1 ฉนจะรบสทธสำาหรบคาชดเชยคาใชจายของ Tier I เพอมออาหารทเสรฟใหกบบครหลานในครวเรอนของฉนทสมครไวไดอยางไร ? คณจำาเปนจะตอง (ก ) อาศยอยในพนททมคณสมบตบนพนฐานของความตองการทางเศษฐกจทตงไวโดยการสมครของโรงเรยนหรอการสำารวจสำามะโนประชากร หรอ (ข ) การกอใหมความตองการทางเศษฐกจจจากการใหขอมลบนแบบฟอรมแจงรายไดเพอสมครคณสมบตรบผลประโยชนมออาหาร

2 ใครเปนผตดสนวาฉนเปนบานใหบรการดแลชวงกลางวนทมคณสมบตสำาหรบการรบคาชดเชยคาใชจาย Tier I หรอไม ?สำานกงานของเราจะเปนตวกำาหนดสถานะการมคณสมบตของคณ เราจะใชขอมลทคณใหในแบบฟอรมผลประโยชนอาหาร กรณาตรวจสอบวาคณไดกรอกและลงชอในแบบฟอรม รายงานรายไดของครวเรอนทงหมด (ไมใชเฉพาะรายไดจากบานใหบรการดแลชวงกลางวนของคณ ) และใหขอมลทเหมาะสมของรายไดของคณ คนฟอรมทกรอกเสรจแลวและสงเอกสารอน ๆมาท : [ atname,address,phonenumber].

3 ระเบยนประเภทใดทฉนควรจะสงดวยกนกบแบบฟอรมผลประโยชนอาหารของฉน ? หากคณมกจการบานใหบรการดแลครอบครวชวงกลางวน กรณาแนบสำาเนาหลกฐานการคนถาษรวมถง ScheduleC หากวาหลกฐานการคนถาษหรอ ScheduleC ไมสามารถระบรายไดของคณ คณอาจจะสงเอกสารเกยวกบรายไดและรายจายในปจจบนมา ในการทำาเชนน ใหรวมหลกฐานการชำาระเงนสำาหรบการทำางานและรายไดรปแบบอน ๆมาดวย เอกสารทคณสงจะตองแสดงชอของผทไดรบรายได วนททไดรบ ไดรบเทาไหร และวธการทมกจะไดรบมน

4 ฉนจะไดรบคาชดเชยคาใชจายสำาหรบอาหารทเสรฟใหกบเดกๆของฉนเองอยางไร? คณตองตามกฎหมายในการกรอกแบบฟอรมนหากคณตองการทจะเรยกรองคาชดเชยคาใชจายสำาหรบอาหารทเสรฟใหกบเดกของคณเอง แมวาคณจะอยในพนทซงระบวาเปนหนงในพนททมความจำาเปนทางเศรษฐกจ หรอวาคณไดรบการจดระดบใหเปน tier I อยแลว คณกจะตองกรอกแบบฟอรมน ออฟฟศของเรา อาจจะ ตรวจสอบขอมลรายไดทคณสงมาใหเรา

5 ถาฉนไมไดอาศยอยในพนททมความตองการทางเศรษฐกจ หรอฉนไมตองการจะสงแบบฟอรมสำาหรบอาหารผลประโยชน ฉนมทางเลอกอะไรบางในการสมครรบคาชดเชยคาใชจาย? คณจะไดรบคาชดเชยคาใชจายสำาหรบอาหารทเสรฟใหเดกทอยในบานใหบรการดแลครอบครว

กลางวนของคณในอตราทลดลง 6 ขอมลทฉนจะใหจะมการตรวจสอบหรอไม อาจจะ เราอาจขอใหคณสงหลกฐานเปนลายลกษณอกษรเพอการตรวจสอบ

ขอมลทคณสงมาในแบบฟอรม ตองทำาอยางไรหากฉนไมเหนดวยกบการตดสนใจเกยวกบขอมลทฉนกรอกในแบบฟอรมน คณควรพดคยกบองคกรสปอนเซอรของคณ

7 ใครบางทฉนควรจะรวมใหเปนสมาชกในครวเรอนของฉน ? คณจะตองรวมทกคนในครวเรอนของคณ (เชนปยาตายาย ,ญาตหรอเพอนทอยกบคณ ) ผมสวนในรายไดและคาใชจายของครวเรอน คณจะตองรวมตวคณเองและเดกทกคนทอาศยอยกบคณ

8 ฉนจะรายงานขอมลรายไดและการเปลยนแปลงในสถานะการจางงานไดอยางไร? รายไดทคณจะรายงานจะตองเปนรายไดทงหมดของสมาชกทกคนในครวเรอนทไดรบเมอเดอนทแลวและแสดงตามแหลงทมาของรายได หากรายไดเดอนทผานมาไมสะทอนใหเหนถงสถานการณรายไดของคณ คณอาจจดใหมการประเมนของรายไดตอเดอนของคณใหกบเรา หากไมมการเปลยนแปลงทสำาคญเกดขน คณอาจจะใชรายไดจากเดอนทผานมาเปนพนฐานในการประเมนน หากรายไดของครวเรอนของคณมคาเทากบหรอนอยกวาจำานวนเงนทระบไวสำาหรบขนาดของครวเรอนของคณในแผนภมรายไดทแนบมา คณจะไดรบคาชดเชยคาใชจายในระดบทสงขน เมอคณไดรบการอนมตอยางเปนทางการในการรบผลประโยชนอาหารฟรหรอลดราคา ไมวาจะจากการใชรายไดหรอการแสดงหลกฐานในการเปนผถกสนบสนนใน Sup

plementalNutritionAssistanceProgram(SNAP) (เดม FoodStamp),FoodDistributionProgramon IndianReservations (FDPIR) ดวยรหสกรณ คณจะมคณสมบตรบผลประโยชนเหลานเปนเวลาไมเกน 12 เดอน คณควรจะแจงใหเราทราบ หากคณหรอคนในครอบครวของคณไดกลายเปนผวางงานและสญเสยรายได เปนผลทำาใหรายไดของครวเรอนของคณอยในมาตรฐานการมคณสมบต

9 ฉนจะสมครไดหรอไมหากสมาชกในครอบครวของฉนไมถอสญชาตอเมรกน ? ได คณหรอบตรหลานของคณไมจำาเปนจะตองเปนพลเมองของสหรฐฯ

10จะทำาอยางไรหากฉนมลกอปถมภ? เดกทถกอปถมภมคณสมบตไดรบอาหารฟรโดยไมคำานงถงตวบคคลหรอรายไดของครวเรอนของผทพวกเขาอาศยอยดวย ครวเรอนทประสงคจะใชเพอประโยชนดงกลาวเพอเดกทถกอปถมภควรตดตอ [name,address,phonenumber] . เดกทถกอปถมภอนๆกอาจไดรบการนบรวมเปนสมาชกในครวเรอนทตองการสมครรบสทธไดอาหารฟรและมราคาลดลงของเดกคนอน ๆ ในครวเรอน

May 2011 CACFP Meal Benefit Income Eligibility FormLetter to Provider (Tier I or Provider’s Own Children)

Page 1 of 1 - Thai

[Insert Sponsor Letterhead] 11 เราอยในคายทหาร เราจะตองรวมคาเบยเลยงทอยอาศยของเราเปนรายไดหรอไม ? หากทอยอาศยของคณเปนสวนหนงของ

MilitaryHousingPrivatization Initiative และคณยงไดรบเบยงเลยงการสงเสรมครอบครว จงอยารวมคาเบยเลยงเหลานเปนรายได นอกจากน เกยวกบสมาชกกองทพทถกสงไปรบ สวนของรายไดทสมาชกกองทพทถกสงไปรบเหลานนอนญาตใหครอบครวใชหรอใชในนามจากรายไดเสรมเทานนทจะถกนบเปนรายไดใหกบครวเรอน คาสรบ รวมทง DeploymentExtension IncentivePay (DEIP) กไดรบการยกเวนเชนกนและจะไมถกนบเปนรายไดของครวเรอน เงนรายไดอน ๆ ทงหมดจะตองรวมอยในรายไดรวมของคณในการดำาเนนงานของ CACFP จะไมมบคคลใดทจะถกเลอกปฏบตดวยเพราะสผว ชาตกำาเนด เพศ อาย หรอความพการทแตกตาง


ขอแสดงความนบถอ[signature]

May 2011 CACFP Meal Benefit Income Eligibility FormLetter to Provider (Tier I or Provider’s Own Children)

Page 1 of 1 - Thai

คำาแนะนำาในการกรอกแบบฟอรม CACFP แบบฟอรมแจงรายไดเพอสมครคณสมบตรบผลประโยชนมออาหาร (สำาหรบผดแลเดก)

โปรดทำาตามคำาแนะนำาเหลานหากครวเรอนของคณไดรบ SNAPTANF หรอ FDPIR: สวนท 1 เรยงรายชอทงหมดของเดกและสมาชกในครวเรอนทไดลงทะเบยนไว สวนท 2 โปรด เขยนรหสกรณสำาหรบสมาชกในครวเรอนใดๆ (รวมถงผใหญ ) ทไดรบผลประโยชน [ ] หรอ [ ] หรอ []

สวนท 3 ขามสวนนไป สวนท 4 ขามสวนนไป สวนท 5 เซนชอในเอกสาร ไมจำาเปนตองใชหมายเลขสหลกสดทายของหมายเลขบตรประกนสงคม สวนท 6 ตอบคำาถามนถาคณตองการ

ถาคณกำาลงสมครใหเดกทถกอปถมภ ใหทำาตามคำาแนะนำาเหลาน หากเดกทกคนทคณจะกำาลงสมครใหเปนเดกทถกอปถมภ หรอถาคณกำาลงสมครรบสทธประโยชนเพอเดกทถกอปถมภเพยงคนเดยว:

สวนท1 โปรดเขยนรายชอเดกทถกอปถมภทกคน เลอกชองทระบวาเดกเปนเดกอปถมภ สวนท 2 ขามสวนนไป สวนท 3 ขามสวนนไป สวนท 4 ขามสวนนไป สวนท 5 เซนชอในเอกสาร ไมจำาเปนตองกรอกหมายเลขบตรประกนสงคม สวนท 6 ตอบคำาถามขอนถาคณเลอกทจะตอบ

หากบางสวนของเดกในบานเเปนดกอปถมภ สวนท1 เรยงรายชอทงหมดของเดกและสมาชกในครวเรอนทไดลงทะเบยนไว สำาหรบผใดกตาม รวมทงเดกๆ ทไมมรายได คณจะตองเลอกชอง"ไมมราย

ได " เลอกชองนถาเดกเปนเดกอปถมภ สวนท 2 หากครวเรอนของคณยงไมมรหสกรณ ใหขามสวนนไป สวนท 3 หากเดกคนไหนทคณสมครใหเปนเดกไรทอยอาศย ตางชาต หรอหนออกจากบาน โปรดเลอกชองทเหมาะสมและตดตอ [your school,

homeless liaison, migrant coordinator]. ถาไมใช ใหขามสวนนไป สวนท 4 กรณาทำาตามคำาแนะนำาเหลานเพอรายงานรายไดสวนรวมของครวเรอนตงแตเดอนนหรอเดอนทผานมา

คอลมน ก -- ชอ: โปรดเขยนเฉพาะนามสกลของผทอาศยอยในครวเรอนของคณแตละคน ทมสวนแบงในรายไดและคาใชจายรวมกนเทานน ไมวาจะ เกยวของกนหรอไม (เชนปยาตายาย , ญาตหรอเพอนทอยกบคณ ) ทมรายได คณจะตองรวมตวเองและเดกทกคนทอาศยอยกบคณ แนบแผนกระดาษอก

ใบหากคณตองการ

คอลมน ข -- รายไดรวมและความถในการไดรบรายได : สำาหรบสมาชกในครวเรอนแตละคน ใหเรยงรายการประเภทของรายไดทไดรบในเดอนนนๆ คณตองบอกเราวาคณมกจะไดรบเงนทกสปดาห ทกสองสปดาห เดอนละสองครง หรอทกเดอน

ชองท 1: โปรดเขยนรายการรายไดรวม ไมใชเงนททางบานไดนำามาใชหลงการหกภาษ รายไดรวมเปนจำานวนเงนทไดรบกอนการหกภาษและการหกเงนอน ๆ คณควรจะสามารถคนหาไดในบลรายไดหรอสอบถามเจานายของคณทสามารถบอกคณได

ชองท 2: โปรดเขยนรายการจำานวนเงนคาสวสดการ คาสนบสนนดแลเดก และคาเลยงชพ ทสมาชกครอบครวแตละคนไดในแตละเดอน ชองท 3: โปรดเขยนรายไดคาเกษยณอาย ประกนสงคม รายไดเสรมประกนสงคม ( ) ทหารผานศก ( VA) และสทธประโยชนสำาหรบคนพการ

ชอง ท4: โปรดเขยนแหลงรายไดอนทงหมดรวมถงคาตอบแทนคนงาน คาตอบแทนผวางงานและผประทวงหยดงาน รายไดปกตจากผทไมได

May 2011 CACFP Meal Benefit Income Eligibility Form Child Care Instructions

Page 1 of 2 - Thai


อาศยอยในครวเรอนของคณและรายไดอนใด ใหปอนขอมลรายไดหลงจากคาใชจายในชองท 1 สำาหรบผประกอบอาชพอสระเทานน ชองท 4สำาหรบธรกจ ฟารม หรอทรพยสนใหเชาของคณ โปรดอยารวมรายไดจาก SNAPFDPIR WIC หรอประโยชนการศกษาของรฐ หากคณอยใน M

ilitaryHousingPrivatization Initiative หรอไดรบคาสรบ อยารวมคาเบยเลยงสำาหรบทอยอาศยเหลานเปนรายได

สวนท 5 สมาชกในครวเรอนทเปนผใหญจะตองเซนชอในเอกสาร และปอนขอมลตวเลขสหลกสดทายของหมายเลขบตรประกนสงคมของพวกเขา หรอเลอกชองน ถาเขา/เธอไมมหมายเลขบตรประกนสงคม

สวนท 6 ตอบคำาถามนถาคณตองการ


Page 2 of 2 - Thai


ครวเรอนอน ๆ ทงหมด รวมทงครวเรอน WIC ใหทำาตามคำาแนะนำาเหลาน สวนท 1 เรยงรายชอทงหมดของเดกและสมาชกในครวเรอนทไดลงทะเบยนไว สำาหรบผใดกตาม รวมทงเดกๆ ทไมมรายได คณจะตองเลอกชอง"ไมมราย

ได "

สวนท 2 ขามสวนนไป


สวนท 4 กรณาทำาตามคำาแนะนำาเหลานเพอรายงานรายไดสวนรวมของครวเรอนตงแตเดอนนหรอเดอนทผานมา

คอลมน ก -- ชอ: โปรดเขยนเฉพาะนามสกลของผทอาศยอยในครวเรอนของคณแตละคนทมสวนแบงในรายไดและคาใชจายรวมกนเทานน ไมวาจะเกยวของกนหรอไม (เชนปยาตายาย , ญาตหรอเพอนทอยกบคณ ) ทมรายได คณจะตองรวมตวเองและเดกทกคนทอาศยอยกบคณ แนบแผนกระดาษอกใบหากคณตองการ

คอลมน ข -- รายไดรวมและความถในการไดรบรายได : สำาหรบสมาชกในครวเรอนแตละคน ใหเรยงรายการประเภทของรายไดทไดรบในเดอนนนๆ คณตองบอกเราวาคณมกจะไดรบเงนทกสปดาห ทกสองสปดาห เดอนละสองครง หรอทกเดอน

ชองท 1: โปรดเขยนรายการรายไดรวม ไมใชเงนททางบานไดนำามาใชหลงการหกภาษ รายไดรวมเปนจำานวนเงนทไดรบกอนการหกภาษและการหกเงนอน ๆ คณควรจะสามารถคนหาไดในบลรายไดหรอสอบถามเจานายของคณทสามารถบอกคณได

ชองท 2: โปรดเขยนรายการจำานวนเงนคาสวสดการ คาสนบสนนดแลเดก และคาเลยงชพ ทสมาชกแตละคนไดในแตละเดอน ชองท 3: โปรดเขยนรายไดคาเกษยณอาย ประกนสงคม รายไดเสรมประกนสงคม ( ) ทหารผานศก (VA) และสทธประโยชนสำาหรบคนพการ ชองท4: โปรดเขยนแหลงรายไดอนทงหมดรวมถงคาตอบแทนคนงาน คาตอบแทนผวางงานและผประทวงหยดงาน รายไดปกตจากผทไมได

อาศยอยในครวเรอนของคณและรายไดอนใด ใหปอนขอมลรายไดหลงจากคาใชจายในชองท 1 สำาหรบผประกอบอาชพอสระเทานน ชองท 4สำาหรบธรกจ ฟารม หรอทรพยสนใหเชาของคณ โปรดอยารวมรายไดจาก SNAPFDPIR WIC หรอประโยชนการศกษาของรฐ หากคณอยใน Mi

litaryHousing Privatization Initiative หรอไดรบคาสรบ อยารวมคาเบยเลยงสำาหรบทอยอาศยเหลานเปนรายได



ขอมลสวนนจะอธบายถงวธการทเราจะใชขอมลทคณใหเรา

คำาแถลงการไมแบงแยก : สวนนจะอธบายวาคณตองทำาอยางไรถาคณเชอวาคณไดรบการบรการทไมเปนธรรม


Page 3 of 2 - Thai

คำาแนะนำาในการกรอกแบบฟอรม CACFP แจงรายไดเพอสมครคณสมบตรบผลประโยชนมออาหาร (สำาหรบผดแลผใหญ)

โปรดทำาตามคำาแนะนำาเหลานหากครวเรอนของคณไดรบ SNAP,FDPIR,SSI หรอ Medicaid: สวนท 1 เรยงเฉพาะรายชอผเขารวมทเปนผใหญ สวนท 2 โปรดเขยนรายการรหสกรณของสมาชกในครวเรอนทไดรบสทธประโยชนจาก [ ] หรอ [] หรอ [] หรอ [Medicaid] สวนท 3 ขามสวนนไป สวนท 4 เซนชอในเอกสาร ไมจำาเปนตองใชหมายเลขสหลกสดทายของหมายเลขบตรประกนสงคม สวนท 5 ตอบคำาถามนถาคณตองการ

ครวเรอนอน ๆ ทงหมด ใหทำาตามคำาแนะนำาเหลาน สวนท 1 เรยงเฉพาะรายชอผเขารวมทเปนผใหญ สำาหรบผใดกตามทไมมรายได คณจะตองเลอกชอง" ไมมรายได "


สวนท 3 กรณาทำาตามคำาแนะนำาเหลานเพอรายงานรายไดสวนรวมของครวเรอนตงแตเดอนนหรอเดอนทผานมา

คอลมน ก -- ชอ: โปรดเขยนรายชอและนามสกลของผมสวนรวมทเปนผใหญ คสมรสของเขาหรอเธอ และผทตองพงพาเขาหรอเธอในครวเรอนทมสวนในรายไดและรายจายรวมกน

คอลมน ข -- รายไดรวมและความถในการไดรบรายได: สำาหรบสมาชกแตละครวเรอนทเปนผมสวนรวม คสมรสของเขาหรอเธอ หรอผทพงพาผมสวนรวม ใหเรยงรายการประเภทของรายไดทไดรบสำาหรบทกเดอน คณตองบอกเราวาคณมกจะไดรบเงนทกสปดาห ทกสองสปดาห เดอนละสองครง หรอทกเดอน

ชองท1: โปรดเขยนรายการรายไดรวม ไมใชเงนททางบานไดนำามาใชหลงการหกภาษ รายไดรวมเปนจำานวนเงนทไดรบกอนการหกภาษและการหกเงนอน ๆ คณควรจะสามารถคนหาไดในบลรายไดหรอสอบถามเจานายของคณทสามารถบอกคณได

ชองท 2: โปรดเขยนรายการจำานวนเงนคาสวสดการ คาสนบสนนดแลเดก และคาเลยงชพ ทสมาชกแตละคนไดในแตละเดอน ชองท 3: โปรดเขยนรายการประโยชนคาเกษยณอาย ประกนสงคม สทธประโยชนทหารผานศก (VA) และสทธประโยชนสำาหรบคนพการ

ชอง ท4: โปรดเขยนแหลงรายไดอนทงหมดรวมถงคาตอบแทนคนงาน คาตอบแทนผวางงานและผประทวงหยดงาน รายไดปกตจากผทไมไดอาศยอยในครวเรอนของคณและรายไดอนใด ใหปอนขอมลรายไดหลงจากคาใชจายในชองท 1 สำาหรบผประกอบอาชพอสระเทานน ชองท 4สำาหรบธรกจ ฟารม หรอทรพยสนใหเชาของคณ โปรดอยารวมรายไดจาก SNAPFDPIR WIC หรอประโยชนการศกษาของรฐ หากคณอยใน Mi

litaryHousing Privatization Initiative หรอไดรบคาสรบ อยารวมคาเบยเลยงสำาหรบทอยอาศยเหลานเปนรายได



ขอมลสวนนจะอธบายถงวธการทเราจะใชขอมลทคณใหเรา

May 2011 CACFP Meal Benefit Income Eligibility Form Adult Care Instructions

Page 1 of 1 - Thai

คำาแนะนำาในการกรอกแบบฟอรม CACFP แจงรายไดเพอสมครคณสมบตรบผลประโยชนมออาหาร (สำาหรบผดแลผใหญ)

คำาแถลงการไมแบงแยก : สวนนจะอธบายวาคณตองทำาอยางไรถาคณเชอวาคณไดรบการบรการทไมเปนธรรม

May 2011 CACFP Meal Benefit Income Eligibility Form Adult Care Instructions

Page 1 of 1 - Thai

แบบฟอรมแจงรายไดเพอสมครคณสมบตรบผลประโยชนมออาหาร CACFP (สำาหรบผดแลเดก)

สวนท 1 สมาชกในครวเรอนทงหมดชอของเดกทไดลงทะเบยนแลว:

ชอของสมาชกทกคนในครวเรอน (ชอ , ชอกลางยอ , นามสกล)

เลอกชองนหากวาเดกคอเดกทถกอปถมภ (ความรบผดชอบทางกฎหมายของหนวยงานสวสดการหรอศาล)

* ถาเดกทงหมดทระบไวดานลางเปนเดกทถกอปถมภใหขามไปทสวนท 5 และเซนชอในแบบฟอรมน

เลอกชองนหากไมมรายได

สวนท 2 สทธประโยชน : หากสมาชกในครวเรอนของคณไดรบประโยชนจาก [State SNAP], [FDPIR], หรอ [State TANF cash assistance], ใหปอนขอมลชอและรหสกรณของผ ทไดรบผลประโยชน หากไมมใครกำาลงรบประโยชนเหลาน ใหขามไปยงสวนท 3.

ชอ:_________________________________________________ รหสกรณ: _________________________________

สวนท 3. หากเดกคนไหนทคณสมครใหเปนเดกไรทอยอาศย ตางชาต หรอหนออกจากบาน โปรดเลอกชองทเหมาะสมและตดตอ [Your School, Homeless Liaison, Migrant Coordinator at Phone #]

ไรทอยอาศย ตางชาต หนออกจากบาน

สวนท 4. ยอดรวมรายไดของครวเรอน – คณตองบอกเราวามมากเทาไหรและมความถในกนรบอยางไรก. ชอ(เรยงเฉพาะรายชอสมาชกในครวเรอนทมรายได )

ข . ยอดรวมรายไดและความถทมกจะไดรบมา 1 รายไดจากการทำางาน

กอนการหกเงน 2 คาสวสดการ คาสงเสรมเลยงด บตร คาเลยงชพ

3 คาบำานาญ คาเกษยณ คา ประกนสงคม SSI VA

4 รายไดอน ๆทงหมด

(ตวอยาง ) Jane Smith b 200/ ตอสปดาห b150/ ทกสองสปดาห b 100/ ตอสปดาห $______/________

$ $ $ $

$ $ $ $

$ $ $ $

$ $ $ $

$ $ $ $

May 2011 CACFP Meal Benefit Income EligibilityChild Care Form

Page 1 of 2 - Thai


สวนท 5 เซนชอและปอนขอมลหมายเลขสหลกสดทายของหมายเลขบตรประกนสงคม (ผใหญจำาเปนตองเซนชอ) สมาชกในครวเรอนทคนทเปนผใหญจะตองเซนชอบนใบสมคร หากสวนท 3 เสรจสนแลว ผใหญทเซนชอบนใบสมครยงตองกรอกหมายเลขสหลกสดทายของหมายเลขบตร

ประกนสงคมของเขาหรอเธอ หรอเลอกชอง"ขาพเจาไมมบตรประกนตวประจำาสงคม" (กรณาตรวจสอบคำาแถลงการณไดทหลงหนาน) ขาพเจาขอรบรองวาขอมลในแบบฟอรมนเปนความจรงและรายไดทงหมดไดถกรายงานแลว ขาพเจาเขาใจวาศนยใหบรการการดแลชวงกลางวนจะไดรบเงนของรฐบาลกลางขนอย

กบขอมลทขาพเจาให ขาพเจาเขาใจวาเจาหนาท CACFP อาจตรวจสอบขอมล ขาพเจาเขาใจวาถาขาพเจาจงใจใหขอมลทเปนเทจ ผเขารวมอาจสญเสยผลประโยชนอาหารและขาพเจาอาจถกดำาเนนคด

เซนชอทน: _____________________________________________________ พมพชอ:______________________________________________________

วนท:________________________________________________________

ทอย:_________________________________________________________ หมายเลขโทรศพท:________________________________________________

เมอง:________________________________________________________ รฐ:_________________________ รหสไปรษณย:______________________

สหลกสดทายของหมายเลขบตรประกนสงคม: * * * - * * - ___ ___ ___ ___ ฉนไมมหมายเลขบตรประกนสงคม


Page 2 of 2 - Thai


สวนท 6 ชาตพนธและเชอชาตของผเขารวม (เลอกกรอกหากตองการ)เลอกอตลกษณทางชาตพนธหนงชนด: เลอกหนงหรอหลายอตลกษณทางเชอชาต: ชาวสเปนและโปรตเกสหรอลาตนไมใชชาวสเปนและโปรตเกสหรอลาตน

เอเชย ชาวอเมรกนอนเดยนแดงหรอชาวพนเมองอลาสกา คนขาว ชาวพนเมองฮาวายหรอชาวเกาะแปซฟกอน ๆ แอฟรกนอเมรกน

ไมตองกรอกขอมลในสวนน This is for official use only.Annual Income Conversion: Weekly x 52, Every 2 Weeks x 26, Twice A Month x 24, Monthly x 12

Total Income: ____________ Per: Week, Every 2 Weeks, Twice A Month, Month, Year Household size: _________

Categorical Eligibility: ___ Date Withdrawn: ________ Eligibility: Free___ Reduced___ Denied___ Tier I_____ Tier II____

Reason: _____________________________________________________________________________________________________

Temporary: Free_____ Reduced_____ Time Period: ______________________________(expires after _____ days)

Determining Official’s Signature: _______________________________________________________________ Date: ______________

Confirming Official’s Signature: ________________________________________________________________ Date: ______________

Follow-up Official’s Signature: _________________________________________________________________ Date:______________

ผมสวนรวมในศนยใหบรการดแลชวงกลางวนอาจมคณสมบตไดรบอาหารฟร

หรอลดราคา ถารายไดของครวเรอนของคณอยภายในขอบเขตของกราฟน

กฎหมายอาหารกลางวนโรงเรยนแหงชาต รชารด บ รสเซล จะตองใชขอมลในใบสมครน คณไมจำาเปนทจะตองใหขอมลดงกลาว แตหากคณไมใหขอมลกบเรา เราจะไมสามารถอนมตใหผสมครของคณไดอาหารฟรหรอลดราคา คณจะตองกรอกหมายเลขสหลกสดทายของหมายเลขบตรประกนสงคมของสมาชกในครวเรอนทเปนผใหญทเซนชอในใบสมคร คณไมจำาเปนตองใชหมายเลขสหลกสดทายของหมายเลขบตรประกนสงคมนหากคณกรอกใบสมครนในนามของเดกทถกอปถมภ หรอหากคณไดใหขอมลรหสกรณของผเขารวม bbbbbbbbbbbb bbbb

ition Assistance Program (SNAP), Temporary Assistance for Needy Families (TANF) Program หรอ bbbb bbbb bb bbbbbb bbbbbbbbbbbb bbbbbbb () ขอมล วธระบการมสวนรวม ( ) อนๆ หรอเมอคณระบวาผใหญในครวเรอนทเซนชอไวไมมหมายเลขบตรประกนสงคม เราจะใชขอมลของคณเพอตรวจสอบวาผสมครของคณมคณสมบตไดอาหารฟรหรอลดราคาหรอไม และสำาหรบการบรหารและการบงคบใชของโครงการอาหารกลางวนและอาหารเชา


Page 3 of 2 - Thai

ขนาดของครวเรอน รายป

12345678

สมาชกทเพมมาแตละคน:


คำาแถลงการไมแบงแยก : สวนนจะอธบายวาคณตองทำาอยางไรถาคณเชอวาคณไดรบการบรการทไมเปนธรรม "ตามกฏหมายของรฐบาลกลางและของนโยบายของกรมวชาการเกษตรประจำาประเทศสหรฐอเมรกา สถาบนนถกหามใหดำาเนนการบนพนฐานของการเหยยดเชอชาต สผว ชาตกำาเนด เพศ อาย หรอความพการ หากตองการยนเรองรองเรยนเกยวกบการแบงแยก กรณาตดตอ USDA, Director, Office

of Adjudication, 1400 Independence Avenue, SW, Washington, D.C. - 202509410 หรอโทรตดตอฟรทาง - 866 6329992( ) ( Voice) บคคลใดทมปญหาการไดยนหรอเปนใบ สามารถตดตอ USDA ผานบรการการถายทอดของรฐท

-800 8778339( ) ; หรอ - 800 8456136( ) (ภาษาสเปน ). USDA เปนผใหและผจางทนำาเสนอโอกาสทเทาเทยมกนกบทกคน."


Page 4 of 2 - Thai

แบบฟอรมแจงรายไดเพอสมครคณสมบตรบผลประโยชนมออาหาร CACFP (สำาหรบผดแลผใหญ) สวนท 1 สมาชกในครวเรอนทงหมด

ชอของสมาชกครอบตรวทไดลงทะเบยนแลว:

ชอของผใหญในครวเรอนทเขารวม (ชอ , ชอกลางยอ , นามสกล)

เลอกชองนหากไมมรายได

สวนท 2 สทธประโยชน : หากสมาชกในครวเรอนของคณไดรบประโยชนจาก [State SNAP], [FDPIR], [State SSI] หรอ [Medicaid], ใหปอนขอมลชอ และรหสกรณของผทไดรบผลประโยชน หากไมมใครกำาลงรบประโยชนเหลาน ใหขามไปยงสวนท 3.

ชอ:_________________________________________________ รหสกรณ: _________________________________ สวนท 3. ยอดรวมรายไดของครวเรอน – คณตองบอกเราวามมากเทาไหรและมความถในกนรบอยางไร

ก . ชอ(เรยงเฉพาะ ผเขารวมรายการ คสมรสและบตรของพวกเขาเทานน)

ข . ยอดรวมรายไดและความถทมกจะไดรบมา

1 รายไดจากการทำางานกอนการหกเงน

2 คาสวสดการ คาสงเสรมเลยงด บตร คาเลยงชพ

3 คาบำานาญ คาเกษยณ คา ประกนสงคม SSI VA

4 รายไดอน ๆทงหมด

(ตวอยาง ) Jane Smith b 200/ ตอสปดาห b150/ ทกสองสปดาห b 100/ ตอสปดาห $______/________

$ $ $ $$ $ $ $$ $ $ $$ $ $ $

สวนท 4 เซนชอและปอนขอมลสหลกสดทายของหมายเลขบตรประกนสงคม : สมาชกในครวเรอนทคนทเปนผใหญจะตองเซนชอบนใบสมคร หากสวนท 3 เสรจสนแลว ผใหญทเซนชอบนใบสมครยงตองกรอกหมายเลขสหลกสดทาย

ของหมายเลขบตรประกนสงคมของเขาหรอเธอ หรอเลอกชอง"ขาพเจาไมมบตรประกนตวประจำาสงคม" (กรณาตรวจสอบคำาแถลงการณไดทหลงหนาน)

ขาพเจาขอรบรองวาขอมลในแบบฟอรมนเปนความจรงและรายไดทงหมดไดถกรายงานแลว ขาพเจาเขาใจวาศนยใหบรการการดแลชวงกลางวนจะไดรบเงนของ รฐบาลกลางขนอยกบขอมลทขาพเจาให ขาพเจาเขาใจวาเจาหนาท CACFP อาจตรวจสอบขอมล ขาพเจาเขาใจวาถาขาพเจาจงใจใหขอมลทเปนเทจ ผเขารวมอาจ

สญเสยผลประโยชนอาหารและขาพเจาอาจถกดำาเนนคด

เซนชอทน: _____________________________________________________ พมพชอ:______________________________________________________

วนท:________________________________________________________

ทอย:_________________________________________________________ หมายเลขโทรศพท:________________________________________________

เมอง:________________________________________________________ รฐ:_________________________ รหสไปรษณย:______________________

สหลกสดทายของหมายเลขบตรประกนสงคม: * * * - * * - ___ ___ ___ ___ ฉนไมมหมายเลขบตรประกนสงคม

สวนท 5 ชาตพนธและเชอชาตของผเขารวม (เลอกกรอกหากตองการ)เลอกอตลกษณทางชาตพนธหนงชนด: เลอกหนงหรอหลายอตลกษณทางเชอชาต: ชาวสเปนและโปรตเกสหรอลาตนไมใชชาวสเปนและโปรตเกสหรอลาตน

เอเชย ชาวอเมรกนอนเดยนแดงหรอชาวพนเมองอลาสกา คนขาว ชาวพนเมองฮาวายหรอชาวเกาะแปซฟกอน ๆ แอฟรกนอเมรกน

May 2011 CACFP Meal Benefit Income Eligibility Adult Care Form

Page 1 of 2 - Thai

แบบฟอรมแจงรายไดเพอสมครคณสมบตรบผลประโยชนมออาหาร CACFP (สำาหรบผดแลผใหญ) ไมตองกรอกขอมลในสวนน This is for official use only.

Annual Income Conversion: Weekly x 52, Every 2 Weeks x 26, Twice A Month x 24, Monthly x 12

Total Income: ____________ Per: Week, Every 2 Weeks, Twice A Month, Month, Year Household size: _________

Categorical Eligibility: ___ Date Withdrawn: ________ Eligibility: Free___ Reduced___ Denied___ Tier I_____ Tier II____

Reason: _____________________________________________________________________________________________________

Temporary: Free_____ Reduced_____ Time Period: ______________________________(expires after _____ days)

Determining Official’s Signature: _______________________________________________________________ Date: ______________

Confirming Official’s Signature: ________________________________________________________________ Date: ______________

Follow-up Official’s Signature: _________________________________________________________________ Date:______________

ผมสวนรวมในศนยใหบรการดแลชวงกลางวนอาจมคณสมบตไดรบอาหารฟร

หรอลดราคา ถารายไดของครวเรอนของคณอยภายในขอบเขตของกราฟน

กฎหมายอาหารกลางวนโรงเรยนแหงชาต รชารด บ รสเซล จะตองใชขอมลในใบสมครน คณไมจำาเปนทจะตองใหขอมลดงกลาว แตหากคณไมใหขอมลกบเรา เราจะไมสามารถอนมตใหผสมครของคณไดอาหารฟรหรอลดราคา คณจะตองกรอกหมายเลขสหลกสดทายของหมายเลขบตรประกนสงคมของสมาชกในครวเรอนทเปนผใหญทเซนชอในใบสมคร คณไมจำาเปนตองใชหมายเลขสหลกสดทายของหมายเลขบตรประกนสงคมนหากคณไดใหขอมลรหสกรณของผเขารวม Supplemental Nutrition Assistance Program (SNAP), Temporar bbb bbbbb bbbbbbbb bbbbbb bbbbbbb () หรอ bbbbbbb bb bbbbbb bbbbbbbbbbbb bbbbbbb () ขอมล วธระบการมสวนรวม ( ) อนๆ หรอเมอคณระบวาผใหญในครวเรอนทเซนชอไวไมมหมายเลขบตรประกนสงคม เราจะใชขอมลของคณเพอตรวจสอบวาผสมครของคณมคณสมบตไดอาหารฟรหรอลดราคาหรอไม และสำาหรบการบรหารและการบงคบใชของโครงการอาหารกลางวนและอาหารเชา

คำาแถลงการไมแบงแยก : สวนนจะอธบายวาคณตองทำาอยางไรถาคณเชอวาคณไดรบการบรการทไมเปนธรรม "ตามกฏหมายของรฐบาลกลางและของนโยบายของกรมวชาการเกษตรประจำาประเทศสหรฐอเมรกา สถาบนนถกหามใหดำาเนนการบนพนฐานของการเหยยดเชอชาต สผว ชาตกำาเนด เพศ อาย หรอความพการ หากตองการยนเรองรองเรยนเกยวกบการแบงแยก กรณาตดตอ USDA, Director, Office

of Adjudication, 1400 Independence Avenue, SW, Washington, D.C. - 202509410 หรอโทรตดตอฟรทาง - 866 6329992( ) ( Voice) บคคลใดทมปญหาการไดยนหรอเปนใบ สามารถตดตอ USDA ผานบรการการถายทอดของรฐท -800 8778339( ) ; หรอ - 800 8456136( ) (ภาษาสเปน ). USDA เปนผใหและผจางทนำาเสนอโอกาสทเทาเทยมกนกบทกคน."

May 2011 CACFP Meal Benefit Income Eligibility Adult Care Form

Page 2 of 2 - Thai

ขนาดของครวเรอน รายป12345678

สมาชกทเพมมาแตละคน:

คณตองสงขอมลทเราตองการ หรอตดตอ[name ] ในวนท [date] หรอศนยของเราจะไมไดรบคาชดเชยคาใชจายหรออาหารฟรหรอลดราคาทเสรฟใหกบบตรหลานของคณอกตอไป

ศนย / หนวยงานสปอนเซอร : [ Name _ ]

[Date]

เรยน [Name]:

เรากำาลงตรวจสอบแบบฟอรมแจงรายไดเพอสมครคณสมบตรบผลประโยชนมออาหาร bbbbb ของคณ เราตองทำาเชนนเพอใหแนใจวา bbbbb ใหประโยชนเฉพาะกบผทมคณสมบต คณตองสงขอมลใหเราเพอพสจนวา [name(s) of participant(s)] มคณสมบต

ถาเปนไปได ใหสงสำาเนาเอกสารแทนตนฉบบ หากคณจะสงตนฉบบ พวกมนจะถกสงกลบมาใหคณเฉพาะในกรณทคณขอ โปรดอยาสงบตร EBT หรอบตรสำาหรบรบประโยชนอนๆทคณจะตองใช

1 หากคณไดรบ SNAP,TANF หรอ FDPIR เมอคณสมครรบอาหารฟรหรอลดราคา หรอสมครโครงการเหลานหลงจากนน กรณาสงสำาเนาเหลานใหเรา:

ประกาศรบรอง bbbb bbbb หรอ bbbbb ซงแสดงวนทของการรบรอง จดหมายจาก bbbb หรอสำานกงานสวสดการทแจงวาคณไดรบการอนมตเพอใหรบสทธประโยชนจาก bbbb หรอ bbbb

2 ถาคณไดรบจดหมายฉบบนสำาหรบเดกอปถมภ :

กรณาใหขอมลชอและทตดตอสำาหรบเจาหนาทหนวยงานหรอศาลทสามารถยนยนไดวาเดกเปนความรบผดชอบทางกฎหมายของหนวยงานหรอศาล

3 หากคณไมไดรบ SNAP TANF หรอ FDPIR: ใหสงหนานพรอมกบเอกสารทแสดงใหเหนจำานวนเงนทครวเรอนของคณไดรบจากแหลงทมาของรายไดแตละอยางแหลง เอกสารทคณสงจะตองแสดงชอของบคคลทไดรบรายได วนท ทไดรบ จำานวน ทไดรบและความถในการรบรายไดนน กรณาสงขอมลไปยง : [address].

เอกสารทยอมรบไดรวมถง :

งาน : ตนขวหรอซองจดหมายเชคสงจายทแสดงจำานวนเงนและวธการจายเงน จดหมายจากนายจางทระบคาจางขนตนและความถทจะไดรบเงน หรอใหเตรยมเอกสารทางธรกจหรอการทำาฟารม เชนบญชแยกประเภทหรอหนงสอภาษ

ประกนสงคม คาบำานาญ หรอคาเกษยณอาย : จดหมายประกนสงคมหลงเกษยณอาย คำาสงของผลประโยชนทไดรบ หรอหนงสอแจงคาบำานาญขาราชการ

วางงาน พการ หรอคอมพคนงาน: หนงสอแจงสทธจากสำานกงานคณะกรรมการประกนการจางงานของรฐ ตนขวเชคหรอหนงสอจากคาตอบแทนของคนงานการชำาระเงนคาสวสดการ: หนงสอการไดรบประโยชนจากหนวยงานสวสดการคาสงเสยเลยงดบตรหรอคาเลยงชพ: คำาสงศาล ขอตกลง หรอสำาเนาเชคทไดรบ

รายไดอน ๆ (เชนรายไดคาเชา): ขอมลทแสดงจำานวนเงนของรายไดทไดรบ ความถทไดรบ และวนทไดรบ

May 2011 CACFP Meal Benefit Income Eligibility Form Letter of Verification (Child)

Page 1 of 2 - Thai

ไมมรายได: บนทกสน ๆ เพออธบายวธทคณไดอาหาร เสอผา และทอยอาศย สำาหรบครวเรอนของคณและเมอคณคาดหวงวาจะมรายไดMilitary Housing Privatization Initiative: หนงสอหรอสญญาเชาทพกอาศยของคณซงแสดงใหเหนวาทพกของคณเปนสวนหนงใน Military Housing Privatization Initiative

กรอบเวลาของเอกสารรายไดทยอมรบ: โปรดสงเอกสารทแสดงรายไดในเวลาทคณสมครเพอรบประโยชน หากคณไมไดมขอมลเหลาน คณอาจสงเอกสารจากชวงเวลาทคณกรอกแบบฟอรมแจงรายไดเพอสมครคณสมบตรบผลประโยชนมออาหาร bbbbb จนถงเวลาการตรวจสอบขอมล

หากคณมคำาถามหรอตองการความชวยเหลอ กรณาตดตอ [name] ท [phone number].


[signature]

กฎหมายอาหารกลางวนโรงเรยนแหงชาต รชารด บ รสเซล จะตองใชขอมลในใบสมครน คณไมจำาเปนทจะตองใหขอมลดงกลาว แตหากคณไมใหขอมลกบเรา เราจะไมสามารถอนมตใหผสมครของคณไดอาหารฟรหรอลดราคา คณจะตองกรอกหมายเลขสหลกสดทายของหมายเลขบตรประกนสงคมของสมาชกในครวเรอนทเปนผใหญ รวมทงผทเขารวมการดแลเดกคณไมจำาเปนตองใชหมายเลขบตรประกนสงคมนหากคณกรอกใบสมครนในนามของเดกทถกอปถมภหากคณไดใหขอมล bbbbbbbbbbbb bbbbbbbbb

Assistance Program (SNAP), Temporary Assistance for Needy Families (TANF) Program, Food Distrib bb bbbbbb bbbbbbbbbbbb bbbbbbb bb bbbbb bbbbb () อนๆสำาหรบผเขารวมทไดรบผลประโยชนทางมออาหาร หรอเมอคณระบวาผใหญในครวเรอนทเซนชอไวไมมหมายเลขบตรประกนสงคม เราจะใชขอมลของคณเพอตรวจสอบวาผสมครของคณมคณสมบตไดอาหารฟรหรอลดราคาหรอไม และสำาหรบการบรหารและการบงคบใชของโครงการ bbbbb

คำาแถลงการไมแบงแยก : สวนนจะอธบายวาคณตองทำาอยางไรถาคณเชอวาคณไดรบการบรการทไมเปนธรรม "ตามกฏหมายของรฐบาลกลางและของนโยบายของกรมวชาการเกษตรประจำาประเทศสหรฐอเมรกา สถาบนนถกหามใหดำาเนนการบนพนฐานของการเหยยดเชอชาต สผว ชาตกำาเนด เพศ อาย หรอความพการ หากตองการยนเรองรองเรยนเกยวกบการแบงแยก กรณาตดตอ

USDA, Director, Office of Adjudication, 1400 Independence Avenue, SW, Washington, D.C.- 202509410 หรอโทรตดตอฟรทาง - 866 6329992( ) ( Voice) บคคลใดทมปญหาการไดยน

หรอเปนใบ สามารถตดตอ USDA ผานบรการการถายทอดของรฐท -800 8778339( ) ; หรอ 800 84( )- 56136 (ภาษาสเปน ). USDA เปนผใหและผจางทนำาเสนอโอกาสทเทาเทยมกนกบทกคน."

May 2011 CACFP Meal Benefit Income Eligibility Form Letter of Verification (Child)

Page 2 of 2 - Thai

คณตองสงขอมลทเราตองการ หรอตดตอ[name ] ในวนท[date] หรอศนยของเราจะไมไดรบคาชดเชยคาใชจายหรออาหารฟรหรอลดราคาทเสรฟใหกบผสมครทเปนผใหญของคณอกตอไป

ศนย / หนวยงานสปอนเซอร : [ Name _ ]

[Date]

เรยน [Name]:

เรากำาลงตรวจสอบแบบฟอรมแจงรายไดเพอสมครคณสมบตรบผลประโยชนมออาหาร bbbbb ของคณ เราตองทำาเชนนเพอใหแนใจวา bbbbb ใหประโยชนเฉพาะกบผทมคณสมบต คณตองสงขอมลใหเราเพอพสจนวา [name(s) of participant(s)] มคณสมบต

ถาเปนไปได ใหสงสำาเนาเอกสารแทนตนฉบบ หากคณจะสงตนฉบบ พวกมนจะถกสงกลบมาใหคณเฉพาะในกรณทคณขอ โปรดอยาสงบตร EBT หรอบตรสำาหรบรบประโยชนอนๆทคณจะตองใช

1 หากคณไดรบ SNAP,FDPIR,SSIหรอ Medicaid เมอคณสมครรบอาหารฟรหรอลดราคา หรอสมครโครงการเหลานหลงจากนนกรณาสงสำาเนาเหลานใหเรา:

ประกาศรบรอง bbbb bbbbb bbb หรอ Medicaid ซงแสดงวนทของการรบรอง จดหมายจาก bbbb หรอสำานกงานสวสดการทแจงวาคณไดรบการอนมตเพอใหรบสทธประโยชนจาก SNAP.

2 หากคณไมไดรบ SNAP FDPIR SSI หรอ Medicaid: ใหสงหนานพรอมกบเอกสารทแสดงใหเหนจำานวนเงนทครวเรอนของคณไดรบจากแหลงทมาของรายไดแตละอยางแหลง เอกสารทคณสงจะตองแสดงชอของบคคลทไดรบรายได วนททไดรบ จำานวนทไดรบ และความถในการรบรายไดนน กรณาสงขอมลไปยง : [address].

เอกสารทยอมรบไดรวมถง :

งาน : ตนขวหรอซองจดหมายเชคสงจายทแสดงจำานวนเงนและวธการจายเงน จดหมายจากนายจางทระบคาจางขนตนและความถทจะไดรบเงน หรอใหเตรยมเอกสารทางธรกจหรอการทำาฟารม เชนบญชแยกประเภทหรอหนงสอภาษ

ประกนสงคม คาบำานาญ หรอคาเกษยณอาย : จดหมายประกนสงคมหลงเกษยณอาย คำาสงของผลประโยชนทไดรบ หรอหนงสอแจงคาบำานาญขาราชการ

วางงาน พการ หรอคอมพคนงาน: หนงสอแจงสทธจากสำานกงานคณะกรรมการประกนการจางงานของรฐ ตนขวเชคหรอหนงสอจากคาตอบแทนของคนงานการชำาระเงนคาสวสดการ: หนงสอการไดรบประโยชนจากหนวยงานสวสดการคาสงเสยเลยงดบตรหรอคาเลยงชพ: คำาสงศาล ขอตกลง หรอสำาเนาเชคทไดรบ

รายไดอน ๆ (เชนรายไดคาเชา): ขอมลทแสดงจำานวนเงนของรายไดทไดรบ ความถทไดรบ และวนทไดรบไมมรายได: บนทกสน ๆ เพออธบายวธทคณไดอาหาร เสอผา และทอยอาศย สำาหรบครวเรอนของคณและเมอคณคาดหวงวาจะมรายไดMilitary Housing Privatization Initiative : หนงสอหรอสญญาเชาทพกอาศยของคณซงแสดงใหเหนวาทพกของคณเปนสวนหนงใน Military Housing Privatization Initiative

May 2011 CACFP Meal Benefit Income Eligibility Form Letter of Verification (Adult)

Page 1 of 2 - Thai

กรอบเวลาของเอกสารรายไดทยอมรบ: โปรดสงเอกสารทแสดงรายไดในเวลาทคณสมครเพอรบประโยชน หากคณไมไดมขอมลเหลาน คณอาจสงเอกสารจากชวงเวลาทคณกรอกแบบฟอรมแจงรายไดเพอสมครคณสมบตรบผลประโยชนมออาหาร bbbbb จนถงเวลาของการตรวจสอบขอมล

หากคณมคำาถามหรอตองการความชวยเหลอ กรณาตดตอ [name] ท [phone number].


[signature]

กฎหมายอาหารกลางวนโรงเรยนแหงชาต รชารด บ รสเซล จะตองใชขอมลในใบสมครน คณไมจำาเปนทจะตองใหขอมลดงกลาว แตหากคณไมใหขอมลกบเรา เราจะไมสามารถอนมตใหผสมครของคณไดอาหารฟรหรอลดราคา คณจะตองกรอกหมายเลขสหลกสดทายของหมายเลขบตรประกนสงคมของสมาชกในครวเรอนทเปนผใหญ รวมทงผทเขารวมการดแลผใหญชวงกลางวน คณไมจำาเปนตองใชหมายเลขสหลกสดทายของหมายเลขบตรประกนสงคมนหากคณไดใหขอมลรหสกรณของผเขารวม bbbbbbbbbbbb

Nutrition Assistance Program (SNAP), Food Distribution Program on Indian Reservations (FDPIR) หรอขอมล วธระบการมสวนรวม bbbbb อนๆ bbb หรอ Medicaid หรอเมอคณระบวาผใหญในครวเรอนทเซนชอไวไมมหมายเลขบตรประกนสงคม เราจะใชขอมลของคณเพอตรวจสอบวาผสมครของคณมคณสมบตไดอาหารฟรหรอลดราคาหรอไม และสำาหรบการบรหารและการบงคบใชของโครงการ bbbbb

คำาแถลงการไมแบงแยก : สวนนจะอธบายวาคณตองทำาอยางไรถาคณเชอวาคณไดรบการบรการทไมเปนธรรม "ตามกฏหมายของรฐบาลกลางและของนโยบายของกรมวชาการเกษตรประจำาประเทศสหรฐอเมรกา สถาบนนถกหามใหดำาเนนการบนพนฐานของการเหยยดเชอชาต สผว ชาตกำาเนด เพศ อาย หรอความพการ หากตองการยนเรองรองเรยนเกยวกบการแบงแยก กรณาตดตอ US

DA, Director, Office of Adjudication, 1400 Independence Avenue, SW, Washington, D.C.- 202509410 หรอโทรตดตอฟรทาง - 866 6329992( ) ( Voice) บคคลใดทมปญหาการไดยน

หรอเปนใบ สามารถตดตอ USDA ผานบรการการถายทอดของรฐท -800 8778339( ) ; หรอ 800 84( )- 56136 (ภาษาสเปน ). USDA เปนผใหและผจางทนำาเสนอโอกาสทเทาเทยมกนกบทกคน."

May 2011 CACFP Meal Benefit Income Eligibility Form Letter of Verification (Adult)

Page 2 of 2 - Thai

เราไดตรวจสอบผลประโยชนอาหาร CACFP ของคณแลวรายละเอยดตามแบบฟอรมรายไดทมคณสมบต (สำาหรบผดแลเดก)

ศนย / หนวยงานสปอนเซอร : [ Name ]

[ Date: ]

เรยน [ Name ]:

เราไดตรวจสอบขอมลทคณสงใหเราเพอพสจนวา [name(s) of participant] จะมคณสมบตรบอาหารฟรหรอลดราคาในศนยของเราแลว และไดตดสนใจวา: ผสมครของคณมคณสมบตทไมเปลยนแปลง

เรมตงแต [date]ผสมครของคณมคณสมบตไดรบอาหารจากเดมลดราคาเปนฟร เพราะรายไดของคณอยภายใตขอกำาหนดการรบอาหารฟร ผสมครของคณจะไดรบอาหารทไมมคาใชจาย

เรมตงแต [date]ผสมครของคณมคณสมบตไดรบอาหารจากเดมฟรเปนลดราคา เพราะรายไดของคณอยนอกขอกำาหนดการรบอาหารฟร

เรมตน [วนท] ผเขารวมไมมคณสมบตไดรบฟรหรอลดราคา ดวยเหตผลดงตอไปน (s): ___ ระเบยนแสดงวาคณไมไดรบ bbbb bbbb หรอ bbbbb ___ รายไดของคณเกนขดจำากดสำาหรบการไดรบอาหารฟรหรอลดราคา ___ คณไมไดระบ : ________________________________________________________________________________ ___ คณยงไมไดตอบคำาถามของเรา

หากรายไดของครวเรอนของคณตำาลงหรอขนาดของครวเรอนของคณเพมขน คณอาจจะสมครใหมโดยการกรอกแบบฟอรมแจงรายไดเพอสมครคณสมบตรบผลประโยชนมออาหาร bbbbb อกใบ หากคณไมไดแสดงหลกฐานการมคณสมบตในปจจบน คณจะถกขอใหทำาเชนนนถาคณสมครใหม

หากคณไมเหนดวยกบการตดสนใจครงน คณอาจพดคยกบ [name] ท [phone] . นอกจากนคณยงมสทธทจะฟงคำาพจารณาทเปนธรรม หากคณขอขนศาลในวนท [date] ผสมครของคณจะยงคงไดรบการลดราคาอาหารหรอไดอาหารฟรจนถงคำาสงศาลอยางเปนทางการจะมการตกลง นอกจากนคณยงอาจขอใหมการขนศาลโดยการโทรหรอเขยนมาท: [name] , [address] , [p

hone number].


[signature]

คำาแถลงการไมแบงแยก: สวนนจะอธบายวาคณตองทำาอยางไรถาคณเชอวาคณไดรบการบรการทไมเปนธรรม "ตามกฏหมายของรฐบาลกลางและของนโยบายของกรมวชาการเกษตรประจำาประเทศสหรฐอเมรกา สถาบนนถกหามใหดำาเนนการบนพนฐานของการเหยยดเชอชาต สผว ชาตกำาเนด เพศ อาย หรอความพการ หากตองการยนเรองรองเรยนเกยวกบการแบงแยก กรณาตดตอ US

DA, Director, Office of Adjudication, 1400 Independence Avenue, SW, Washington, D.C.202- 509410 หรอโทรตดตอฟรทาง - 866 6329992( ) ( Voice) บคคลใดทมปญหาการไดยนหรอเปนใบ

May 2011 CACFP Meal Benefit Income Eligibility Form Letter of Verification Results (Child) (Pricing programs only) Page 1 of 1 - Thai

เราไดตรวจสอบผลประโยชนอาหาร CACFP ของคณแลวรายละเอยดตามแบบฟอรมรายไดทมคณสมบต (สำาหรบผดแลเดก)

สามารถตดตอ USDA ผานบรการการถายทอดของรฐท -800 8778339( ) ; หรอ -800 84561( ) 36 (ภาษาสเปน ). USDA เปนผใหและผจางทนำาเสนอโอกาสทเทาเทยมกนกบทกคน ."

May 2011 CACFP Meal Benefit Income Eligibility Form Letter of Verification Results (Child) (Pricing programs only) Page 1 of 1 - Thai

เราไดตรวจสอบผลประโยชนอาหาร CACFP ของคณแลวรายละเอยดตามแบบฟอรมรายไดทมคณสมบต (สำาหรบผดแลผใหญ)

ศนย / หนวยงานสปอนเซอร : [ Name ]

[ Date: ]

เรยน [ Name ]: เราไดตรวจสอบขอมลทคณสงใหเราเพอพสจนวา [name(s) of participant] จะมคณสมบตรบอาหารฟรหรอลดราคาใน

ศนยของเราแลว และไดตดสนใจวา: ผสมครของคณมคณสมบตทไมเปลยนแปลง

เรมตงแต [date]ผสมครของคณมคณสมบตไดรบอาหารจากเดมลดราคาเปนฟร เพราะรายไดของคณอยภายใตขอกำาหนดการรบอาหารฟร ผสมครของคณจะไดรบอาหารทไมมคาใชจาย

เรมตงแต [date]ผสมครของคณมคณสมบตไดรบอาหารจากเดมฟรเปนลดราคา เพราะรายไดของคณอยนอกขอกำาหนดการรบอาหารฟร

เรมตน [วนท] ผเขารวมไมมคณสมบตไดรบฟรหรอลดราคา ดวยเหตผลดงตอไปน (s): ___ ระเบยนแสดงวาคณไมไดรบ bbbb bbbbb bbb หรอ Medicaid. ___ รายไดของคณเกนขดจำากดสำาหรบการไดรบอาหารฟรหรอลดราคา ___ คณไมไดระบ : ________________________________________________________________________________ ___ คณยงไมไดตอบคำาถามของเรา

หากรายไดของครวเรอนของคณตำาลงหรอขนาดของครวเรอนของคณเพมขน คณอาจจะสมครใหมโดยการกรอกแบบฟอรมแจงรายไดเพอสมครคณสมบตรบผลประโยชนมออาหาร bbbbb อกใบ หากคณไมไดแสดงหลกฐานการมคณสมบตในปจจบน คณจะถกขอใหทำาเชนนนถาคณสมครใหม

หากคณไมเหนดวยกบการตดสนใจครงน คณอาจพดคยกบ [name] ท [phone] . นอกจากนคณยงมสทธทจะฟงคำาพจารณาทเปนธรรม หากคณขอขนศาลในวนท [date] ผสมครของคณจะยงคงไดรบการลดราคาอาหารหรอไดอาหารฟรจนถงคำาสงศาลอยางเปนทางการจะมการตกลง นอกจากนคณยงอาจขอใหมการขนศาลโดยการโทรหรอเขยนมาท: [name] , [address] , [p

hone number].ขอแสดงความนบถอ

[signature]

คำาแถลงการไมแบงแยก: สวนนจะอธบายวาคณตองทำาอยางไรถาคณเชอวาคณไดรบการบรการทไมเปนธรรม "ตามกฏหมายของรฐบาลกลางและของนโยบายของกรมวชาการเกษตรประจำาประเทศสหรฐอเมรกา สถาบนนถกหามใหดำาเนนการบนพนฐานของการเหยยดเชอชาต สผว ชาตกำาเนด เพศ อาย หรอความพการ หากตองการยนเรองรองเรยนเกยวกบการแบงแยก กรณาตดตอ US

DA, Director, Office of Adjudication, 1400 Independence Avenue, SW, Washington, D.C.202- 509410 หรอโทรตดตอฟรทาง - 866 6329992( ) ( Voice) บคคลใดทมปญหาการไดยนหรอเปนใบ

สามารถตดตอ USDA ผานบรการการถายทอดของรฐท -800 8778339( ) ; หรอ -800 84561( ) 36 (ภาษาสเปน ). USDA เปนผใหและผจางทนำาเสนอโอกาสทเทาเทยมกนกบทกคน."

May 2011 CACFP Meal Benefit Income Eligibility Form Letter of Verification Results (Adult) (Pricing programs only) Page 1 of 1 - Thai

ใชขอมลรวมกนกบ Medicaid / SCHIP

เรยนบดามารดา/ผปกครอง:หากบตรหลานของคณมสทธไดรบมออาหารฟรหรอในราคาลด พวกเขายงอาจจะสามารถรบสทธประโยชนประกนสขภาพฟรหรอในราคาลดไดจาก Medicaid หรอ State Children's Health Insurance Program ดวย ( ) เดกทมประกนสขภาพมแนวโนมทจะไดรบการดแลสขภาพทปกตและมโอกาสนอยทจะเจบปวย

เนองจากประกนสขภาพเปนสงสำาคญสำาหรบสขภาพของเดกๆ กฎหมายไดอนญาตใหเราแจง Medicaid และ SCHIP วาบตรหลานของคณมคณสมบตไดอาหารฟรหรอลดราคาเวนแตคณจะบอกเราวาอยาแจงขอมลนนๆ Medicaid และ bbbbb จะใชขอมลเพอระบตวเดกทอาจมคณสมบตในการเขารวมโครงการของพวกเขาเทานน เจาหนาทโครงการสามารถตดตอคณไดเพอเสนอใหลงทะเบยนบตรของคณ อยางไรกตาม การกรอกขอมลในแบบฟอรมแจงรายไดเพอสมครคณสมบตรบผลประโยชนมออาหาร bbbbb นนไมไดเปนการลงทะเบยนบตรของทานในการประกนสขภาพโดยอตโนมต

หากคณไมตองการใหเราเปดเผยขอมลของคณกบ Medicaid หรอ bbbbb ใหกรอกแบบฟอรมดานลางและสงแบบฟอรมทมคณสมบตรายไดของคณไปท [address] ในวนท [date] . การสงใบสมครนจะไมเปลยนแปลงการทบตรหลานของคณจะไดรบอาหารฟรหรอลดราคาลงหรอไม

ไม ! ขาพเจาไมตองการใหขอมลบนแบบฟอรมแจงรายไดเพอสมครคณสมบตรบผลประโยชนมออาหาร bbbbb ของขาพเจาในถกแบงปนใหกบ Medicaid หรอ State Children's Health Insurance Program

หากคณตอบไม ใหกรอกแบบฟอรมดานลาง

ชอเดก : ___________________________________________________________________________________________

ชอเดก : ___________________________________________________________________________________________

ชอเดก : ___________________________________________________________________________________________

ชอเดก : ___________________________________________________________________________________________

ลายเซนของบดามารดา / ผปกครอง : _____________________________________________________________________

วนนวนท __________________________________________________________________________________________

พมพชอของคณ : ____________________________________________________________________________________ทอย : ____________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________

หากตองการขอมลเพมเตม กรณาตดตอ [name] ท [phone]

May 2011 CACFP Meal Benefit Income Eligibility FormSharing Information with Medicaid/SCHIP

Page 1 of 1 - Thai

meal benefit income eligibility form

Documents